BAB I PENDAHULUAN
Keselarasan oklusi gigi geligi penting dalam fungsi dasar baik fungsi pengunyahan, menelan, berbicara. Fungsi tersebut tidak hanya tergantung pada posisi gigi tetapi juga hubungan gigi antagonisnya pada keadaan oklusi yang harmonis yang sangat dipengaruhi dengan gerakan mandibula. Gerakan utama mandibula terdiri dari gerakan membuka, menutup, gerakan rahang ke kiri dan ke kanan (gerak lateral), protrusi dan retrusi. Gerakan lateral, protrusi dan retrusi dikenal sebagai gerakan excursive. excursive. Ada tiga tipe hubungan gigi-geligi saat terjadi gerakan excursive dan excursive dan fungsional, yaitu:
1
1. Bilateral balanced occlusion / articulation articulation (oklusi seimbang). Oklusi seimbang adalah kontak oklusal gigi anterior dan posterior secara simultan dan bilateral pada posisi sentrlk dan eksentrik. 2. Unilateral balanced occlusion ( group group function). function ). Group function adalah sejumlah gigi- geligi mandibula dan maksila pada sisi kerja saat gerak lateral yang mana kontak sejumlah gigi yang simultan bertindak sebagai suatu grup untuk mendistribusikan kekuatan oklusal. 3. Mutually protected articulation (cuspid protected ). ). Adalah bentuk artikulasi yang saling melindungi dan menguntungkan yang mana overlap vertikal dan horizontal gigi caninus mencegah gigi-geligi posterior berkontak saat gerakan excursive mandibula. excursive mandibula. Hal inilah yang menyebabkan fungsi oklusi dalam kedokteran gigi sangat penting. Penyesuaian oklusi adalah proses yang paling sering kita jumpai j umpai dan kita lakukan dalam praktik sehari-hari. Misalnya dalam mengurangi tambalan yang overfilled , meninggikan tambalan yang underfilled yang underfilled dan dan menyesuaikan mahkota gigi saat dilakukan uji coba mahkota gigi tiruan. Proses ini dilakukan sampai pasien dapat menutup mulutnya dengan rasa nyaman dimana TMJ pada posisi yang normal. 2
1
Terdapat banyak hal yang dapat mengganggu keharmonisan oklusi dari gigi termasuk adanya occlusal interference interference baik secara fisiologis maupun patologis yang dapat menyebabkan kerusakan dan gangguan pada jar ingan periodontal, Otot kunyah, bahkan gangguan temporo mandibular joint (TMJ).2 Tindakan penyesuaian oklusal merupakan suatu prosedur menghilangkan struktur gigi yang menyebabkan interference interference (sangkutan atau gangguan) pada daerah oklusal gigi. Tindaan ini bersifat irreversible. Oleh sebab itu, sebelum dilakukan occlusal adjustment harus benar-benar ada komitmen yang baik dari pihak pasien pasien maupun pihak dokter. Selain itu prosedur prosedur occlusal adjustment maupun maupun occlusal equilibration equilibration harus terencana dan tepat. Sebuah prosedur occlusal adjustment yang lemah atau tidak lengkap seringkali memberikan hasil yang lebih buruk daripada tanpa occlusal adjustment sama sekali. Oleh karena itu, sebelum memulai perawatan dibutuhkan komitmen untuk menyelesaikan prosedur terapi ini dengan baik.
3
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Trauma oklusi, interference, oklusal habitual, bruxism
Trauma oklusi adalah kelainan patologis atau perubahan adaptif dari jaringan periodontal oleh karena daya berlebihan yang dihasilkan oleh otot kunyah dan interveren dari segala arah saat oklusi. Gigi sangat bergantung pada jaringan periodontal untuk tetap berada pada rahang. Kekuatan oklusal tidak meningkat menjadi traumatis jika periodonsium dapat menahan tekanan tersebut. Trauma oklusi digambarkan terbagi atas (komplikasi) faktor primer atau sekunder dalam etiologi kerusakan jaringan periodontal. Trauma oklusi mengacu pada cedera jaringan periodontal, Inflamasi periodontal dan trauma oklusi sering terjadi bersama-sama sehingga sulit untuk menentukan mana yang lebih dahulu terjadi. 2
Gambar 1. Tekanan oklusal (Carranza, 2012)
3
2.1.1 Trauma oklusi primer Trauma oklusi primer yaitu trauma oklusi yang disebabkan oleh perubahan lokal pada gigi yang mengakibatkan terjadinya kontak prematur. Adapun beberapa contoh yang menyebabkan cedera periodonatal yaitu: 1. Tambalan overhang. Restorasi puncak bonjol yang terlalu tinggi dengan permukaan oklusal yang tidak harmonis ketinggiannya dengan gigi-gigi tetanggany akan mengalami kontak prematur dengan gigi antagonisnya ketika rahang dalam keadaan menutup. 2. Alat prostetik Mahkota artifisial yang menciptakan kekuatan yang berlebih pada gigi sandaran dan gigi antagonis setelah dilakukan insersi karena bentuk permukaan anatomi mahkota artifisial yang tidak beradaptasi dengan baik pada gigi-gigi yang berkontak, sehingga menciptakan prematur kontak. 3. Drifting Pada gigi yang hilang, contohnya gigi molar pertama yang hilang dan terlambat untuk diganti dengan gigi tiruan sehingga rentan waktu daerah yang kosong akan diisi oleh gigi molar kedua yang drifting akibat tidak adanya gigi tetangga pada daerah mesial. Perubahan posisi gigi molar kedua yang rebah ke mesial ini berdampak pada gigi antagonisnya yang kehilangan keselarasan dalam oklusi, sehingga timbul kontak prematur. 4. Daya berlebih. Pada perawatan ortodonti terjadi aktivitas menggerakkan gigi ke posisi yang dikehendaki agar tercapai susunan yang harmonis antara gigi-gigi. Pergerakan gigi yang dikenai daya berlebih dapat mengakibatkan gigi bergerak ke arah yang tidak diharapkan. Sebagai contoh, Pergerakan tersebut mengakibatkan disharmonisasi pada saat oklusi atau bahkan menciptakan oklusi baru yang mampu menimbulkan kontak prematur bahkan berpengaruh buruk pada sendi temporo mandibula.
4
5. Anatomi -
Hubungan kontak proksimal
-
Bentuk mahkota gigi yang tidak pada umumnya seperti, mulberry teet h, gigi konus, gigi molar dengan bentuk mahkota premolar, dan sebagainya. Walaupun pada akhirnya keadaan gigi-gigi yang lain seiring berjalannya waktu akan melakukan adaptasi saat oklusi, kontak prematur tetap terjadi jika dilakukan pemeriksaan dengan tes kertas artikulasi pada saat dilakukan oklusi sentrik. 2,5 2.1.2 Trauma oklusi sekunder Trauma oklusi sekunder. Trauma dari oklusi yang disebabkan terjadinya
inflamasi pada ligamen periodontal yang disebabkan oleh bakteri pemicu penyakit periodontal,
hal
ini
menyebabkan terjadinya
migrasi,
ekstrusi
sehingga
mengakibatkan puncak bonjol atau puncak insisal melewati batas curve of spee sehingga terciptanya kontak prematur.2 Pasien yang mengalami trauma oklusi, dapat dilihat pada pemeriksaan adanya tanda-tanda sebagai berikut: 1. Pelebaran Ligamen periodontal Pada pemeriksaan klinis adanya tanda-tanda trauma oklusi biasanya tidak terlalu terlihat sehingga terkadang membingungkan, karena secara klinis trauma oklusi tidak memperlihatkan suatu kelainan dan terkadang tanpa inflamasi pada jaringan periodontal. Tetapi jika diperiksa dengan foto radiografi maka akan terlihat adanya pelebaran ligament periodontal sebagai tanda awal trauma oklusi. 2. Temporo Mandibula disorder jika berlanjut Temporo mandibula sangat dipengaruhi oleh keadaan rongga mulut terutama gigi geligi dimana disaat terjadi trauma oklusi dalam jan gka waktu yang lama dan terus menerus maka sistem artikulasi dan sistem pengunyahan terganngu sehingga sering menyebabkan tekanan berlebih pada sendi TMJ yang pada akhirnya pasien sering mengeluh sakit (pain)
5
pada daerah TMJ tanpa terlihat tanda-tanda inflamasi pada daerah gigi dan penyangga gigi sehingga terkadang penyebab dari sakit tidak diketahui secara pasti padahal hal ini disebabkan oleh adanya trauma oklusi. 3. Otot kunyah Terjadi rasa sakit dan kelelahan otot sering dirasakan oleh pasien jika terjadi trauma oklusi. Otot massester dan temporalis diuji dari dua sisi dengan tekanan jari yang moderate. Lokasi otot yang sakit harus dilokalisir dan dicatat dengan kriteria mild, moderate, dan severe yang disesuaikan dengan diagram anatomi. Kebanyakan kesalahan umum adalah terletak pada kurangnya tekanan, sehingga pasien diharapkan untuk bisa membedakan antara tidak enak dengan sakit. Pasien juga diminta untuk membandingkan di segala sisi untuk tujuan kalibrasi. 2 Oklusi
habitual
adalah
trauma
oklusi
disebabkan
oleh
tekanan
parafungsional yang berulang ulang ( Bruxism, Clamping dan Cleanching ). Terjadinya diastem, gigi intrusi, gigi ekstrusi, gigi rotasi, protusi gigi, retrusi gigi dan lain sebagainya. Kelainan kelainan ini dapat dili hat pada curve of spee, dimana jika pada pemeriksaan tinggi dari gigi terdapat bagian yang lebih tinggi dari kurve of spee maka dapat dicurigai adanya kontak prematur dari gigi tersebut. 2
Gambar 2. Tinggi gigi terhadap curve of spee
6
2.1.3 Bruxism Bruxism (termasuk clamping dan clencing ) merupakan suatu yang umum karena kebiasaan yang dimiliki oleh pasien tetapi pasien tidak merasakan adanya jejas dari hal tersebut. Bruxism didapat dari trauma jaringan perodonsium, muskular , temporo mandibular joint karena oklusi. Oklusal yang prematur, ketegangan otot yang berlebih dan faktor emosional secara bersamaan dapat mengakibatkan terjadinya bruxism. Kunci dari perawatan bruxism adalah occlusal adjustment yaitu dengan memperbaiki prematur oklusal, kebiasaan dan sentrik yang mampu memicu kebiasaan bruxism. Keparahan kontak prematur yang dapat memicu bruxism tergantung pada status emosional individu yang berdampak pada perngaruh tingkat agresifitas respon muskular. Hal ini berarti beberapa pasien butuh dampingan secara psikologi, tetapi langkah awal dari perawatan bruxism adalah penyesuaian oklusi dan dapat dilakukan pemakaian night guard .2 2.1.4 Peran Stres (Psikologi) pada oklusi Pengaruh stres terhadap terjadinya gangguan sendi temporomandibula pada umumnya dapat digambarkan sebagai berikut, stres psikologis yang terjadi pada individu akan menyebabkan terjadinya perubahan pada tubuh yang pada dasarnya adalah mempersiapkan otot tubuh (termasuk otot temporomandibula) untuk menghadapi segala bentuk ancaman atau beban yang melebihi kemampuan normalnya. Perubahan pada otot tersebut berupa adanya peningkatan aktivitas otot. (Hiperaktifitas). Keadaan hiperaktifitas yang berlangsung lama atau terusmenerus akan memicu kelelahan otot yang akan diikuti oleh terjadinya kekejangan otot. Kekejangan otot inilah yang kemudian akan memicu terjadinya perubahan perubahan pada pola pengunyahan, disharmoni hubungan gigi-gigi rahang atas dan rahang bawah, ketidakseimbangan distribusi beban atau pembebanan yang berlebihan pada sendi, yang bila berlangsung lama atau terus-menerus akan menyebabkan terjadinya gangguan bahkan kerusakan lebih lanjut pada sendi temporomandibula dan daerah sekitarnya. 6
7
Stress juga dapat memicu terjadinya oklusal habitual (bruxism) oleh karena pada saat stress biasanya pasien sering menggeretakkan gigi-giginya, otot otot rahang menegang serhingga dalam waktu lama akan menyebabkan atrisi pada gigi yang mengalami bruxism.
2
2.1.5 Indikasi Oklusal adjustment dan Occlusal Equilibration Pada prinsipnya prosedur terapi occlusal adjustment dengan occlusal Equilibration hampir serupa bahkan beberapa ahli menyatakan sama yaitu penyesuaian oklusi dengan selective grinding tetapi ada beberapa perbedaan dalam melakukan kedua prosedur ini oleh karena tujuan yang berbeda yaitu kesesuai dengan keseimbang. Seperti yang telah dibahas sebelumnya, karena occlusal adjustment dan occlusal equilibration bersifat irreversible maka diagnosis dan rencana perawatan harus diputuskan dengan tepat. Berikut adalah beberapa indikasi occlusal adjustment dan occlusal equilibration, yaitu: 4 1. Trauma oklusi. Kebutuhan akan occlusal adjustment pada trauma oklusi harus didasarkan pada diagnosis masalah. Jika rencana occlusal adjustment direncanakan dengan sangat baik, maka terapi ini dapat menjadi terapi pilihan pada kasuskasus trauma oklusi. 2. Pergerakan terbatas pada mandibula. Beberapa pasien memiliki pergerakan mandibula terbatas akibat dari menghidari rasa sakit saat melakukan gerakan pengunyahan. Dalam beberapa kasus hal Ini disebabkan oleh kontak prematur dan occlusal interferences. Hal ini dapat disebabkan oleh.
Hilangnya dimensi vertikal
Hilangnya gigi
8
Tindakan restoratif dan prosedur koreksi yang kurang tepat (termasuk perawattn ortodontik, restorasi, pembedahan, alat intra oral dan prosthesa)
Bruxism dan parafunctional habit
Kegoyangan gigi akibat hilangnya jaringan periodontal
Karies
Kegagalan occlusal adjustment dan occlusal equilibration
3. Kelainan pada sistem mastikasi. Occlusal adjustment dapat membantu kestabilan dan fungsi mastikasi. 4. Post
perawatan
ortodontik,
pembedahan
ortognatik
dan
koreksi
pembedahan. Terkadang, beberapa dokter gigi merekomendasikan untuk dilakukannya tindakan occlusal adjustment setelah dilakukan perawatan tersebut di atas. Tujuannya adalah untuk memperoleh kestabilan dan menghindari terjadinya relaps. 5. Pre restorative dentistry. 6. Selama perawatan periodontal.
2.2 Occlusal Adjustment
Occlusal adjustment adalah pembentukan hubungan fungsional yang baik untuk jaringan periodonsium dengan berbagai macam prosedur sebagai berikut: membentuk kembali gigi dengan grinding , spheroiding dan pointing, restorasi gigi dan menggerakkan gigi.2 Tindakan penyesuaian oklusal merupakan suatu prosedur menghilangkan struktur gigi yang menyebabkan interference (sangkutan atau gangguan) pada daerah oklusal gigi. Tindaan ini bersifat irreversible. Oleh sebab itu, sebelum dilakukan occlusal adjustment harus benar-benar ada komitmen yang besar baik dari pihak pasien maupun pihak dokter. Selain itu prosedur occlusal adjustment
9
harus terencana dan tepat. Sebuah prosedur occlusal adjustment yang lemah atau tidak lengkap seringkali memberikan hasil yang lebih buruk daripada tanpa occlusal adjustment sama sekali. Oleh karena itu, sebelum memulai perawatan dibutuhkan komitmen untuk menyelesaikan prosedur occlusal adjustment dengan baik.3 2.2.1 Teknik Occlusal adjustment Semua metode occlusal adjustment adalah sesuatu yang didasari atas pengalaman dan merupakan koreksi oklusal yang abnormal tanpa harus mempengaruhi faktor-faktor penyebabnya. Teknik occlusal adjustment fleksibel dan tepat untuk perbaikan terhadap asal-usul kelai nan oklusi yang terjadi. Terdapat banyak metode occlusal adjustment dan dua diantaranya adalah sebagai berikut: 4 1. Teknik Fungsional 2. Teknik Schuyler
Gambar 3. Armamentarium (Glickman, 1972)
10
A. Teknik Fungsional Untuk mencapai tujuan teknik ini, oklusal prematur sentris dan oklusi prematur diklasifikasikan ke dalam tiga kelas yaitu sebagai berikut: 1. Prematur Kelas I: Permukaan bukal dari bonjol bukal molar dan premolar mandibula, terhadap inklinasi lingual dari bonjol bukal molar dan premolar maksila (Gambar 4) dan permukaan fasial gigi anterior rahang bawah terhadap permukaan lingual gigi maksila antagonis. 2. Prematur Kelas II: Permukaan lingual bonjol lingual molar dan premolar rahang atas, terhadap inklinasi bukal dari bonjol lingual gigi molar dan premolar mandibula (Gambar 4). 3.
Prematur Kelas III: inklinasi bukal dari bonjol lingual molar dan premolar maxilla, terhadap inklinasi lingual dari bonjol bukal molar dan premolar mandibula (Gambar 4). 2
Gambar. Class I, Class II, dam Clas III Prematuriti (Glickman, 1972)
Ada beberapa cara grinding pada gigi yang mengalami kontak prematur yaitu: 1. Grooving terdiri atas perbaikan kedalaman developmental groove, dibuat lebih dangkal dari oklusal wear . Hal ini dilakukan dengan memakai tapered diamond point secara perlahan-lahan diputar pada groove sampai tercapai kedalaman yang diinginkan.
11
Gambar 5. Grooving (Glickman,1972)
2. Spheroiding yaitu mengurangi kontak prematur dan memperbaiki kontur gigi asli. Mulai 2 atau 3 mm pada bagian mesial atau distal dengan kontak prematur, gigi dikontur dari margin oklusal dengan jarak 2 atau 3 mm dengan menandai apikal Hal ini dilakukan dengan light stroke " Paintbrush" secara bertahap pada daerah kontak prematur dengan permukaan gigi yang berdekatan. Sebuah upaya khusus yang dilakukan untuk menjaga ketinggian dari bonjol oklusal.
Gambar 6. Sheroiding dengan tetap mempertahankan puncak bonjol (Glickman,1972)
3. Pointing mengarah pada perbaikan titik kontur bonjol (Gambar. 10). Hal ini dilakukan untuk membentuk kembali gigi dengan bur diamond point. 4
Gambar 7. A. Gigi yang mengalami atrisi B. Pointing pada gigi tersebut (Glickman, 1972)
12
B. Teknik dasar occlusal adjustment fungsional Tujuan dari teknik fungsional occlusal adjustment adalah 1. Untuk menciptakan hubungan oklusal fungsional 2. Membuang kontak prematur pada posisi oklusi sentrik dan habitual 3. Mempertahankan kontur asli dari gigi dan mempertahankan dimensi vertikal. C. Tahap Kerja occlusal adjustment 1. Pasien duduk pada posisi tegak lurus dan sandaran disesuaikan dengan nyaman. Operator pertama kali memperlihatkan cara meretrusikan dagunya sendiri kemudian menginstruksikan pasien untuk melakukan pada rahangnya sejauh mungkin dengan posisi gigi yang sedikit menjauh. Pasien kemudian diinstruksikan untuk membuka dan menutup rahang berulang kali seperti yang dilakukannya tadi, operator menempatkan ibu jari dan telunjuk pada dagu dan memberikan tekanan lembut di daerah tersebut. Mandibula posisi retruded dan proses ini diulang sampai pasien dapat membuka dan menutup dalam posisi retruded tanpa bantuan(Gambar 8.A). 2. Pertama lilin (wax) ditempatkan pada molar dan premolar maxilla. Gigi dikeringkan dan strip dari 30 gauge wax, dilekatkan pada satu sisi yang ditempatkan diatas permukaan oklusal dan posisi menekan kuat pada sisi perekat di gigi. Pasien menjaga permukaan lilin tidak basah agar tetap menempel pada gigi rahang bawah kemudian diinstruksikan untuk membuka dan menutup secara cepat dengan rahang retruded, dibantu oleh operator jika diperlukan, agar dapat memastikan dalam posisi sentris. Pergerakan gigi akan stabil dengan bantuan jari sehingga didapatkan gambaran kontak prematur pada lilin dan tidak berpindah posisi (Gambar 8B). 3. Jika tidak ada hambatan di permukaan gigi saat oklusi sentris pada rahang, lilin akan terlihat gambaran transparan yang seragam di daerah kontak bonjol dan fossa gigi antagonis. Jika ada prematur klas III maka muncul pada inklinasi bukal dari bonjol lingual, terlihat batas daerah yang menipis
13
dengan lilin menumpuk pada pinggiran (Gambar. 8C). Lilin tidak perlu sampai berlubang. Prematuriti ditandai pada gigi melalui gambaran lilin dengan memakai pensil, dan strip lilin dikeluarkan (Gambar. 8D). 4. Koreksi Prematur Klas III Pada Oklusi Sentris. Tapered diamond point ditempatkan pada mesial atau distal pada gambaran prematur dan setelah kedalaman groove diperbaiki, kemudian stone dipindahkan ke bagian triangular ridge, mengurangi prematurity dan memperbaiki kontur pada ujung bonjol (Gambar. 8E). Prosedur koreksi diulang dengan strip wax yang baru sampai hanya ujung bonjol dan bagian bawah fossa tercetak transparan pada wax. Untuk menghindari grinding yang berlebihan gigi rahang atas diparlukan frekuensi koreksi yang lebih banyak dibandingkan gigi rahang bawah. Strip wax diletakkan pada gigi rahang bawah yang berlawanan: sisa dari klas III prematur dalam oklusi sentrik harus tercatat pada aspek lingual dari bonjol bukal mandibular dan harus terkoreksi 5. Semua permukaan gigi harus dihaluskan dan dipoles. Catatan diambil dari oklusi habitual dengan wax pada rahang atas dan kemudian dengan wax pada rahang bawah. Pada tahap ini Occlusal Adjustment telah selesai, wax harus menunjukkan area transparan di ujung bonjol pada saat oklusi, pada dasar fossa disaat oklusi dan didalam insisal edge dari gigi anterior. Catatan wax ditujukan untuk referensi (Gambar. 8F). 2
14
Gambar 8.A-E Proses occlusal adjustmen pada klas III (Glickman, 1972)
D. Teknik Schuyler Teknik Shuyler ini didasari dari oklusi sentrik, pergerakan lateral dan protusi pada mandibula. Pergerakan lateral untuk melihat keseimbangan secara bilateral, bagian yang dikurangi di daerah kontak pada balancing side karena berpotensi terjadinya trauma oklusi. Teknik ini disampaikan dengan variasi yang sedikit.2 Tehnik schuyler pada occlusal adjustment inilah yang mirip dengan prosedur occlusal equilibration sehingga ada yang menganggap bahwa occlusal adjustment dengan occlusal equilibration. Langkah 1: Eliminasi seluruh disharmoni daerah oklusal pada teknik Shuyler a. Gigi ekstrusi Grinding dan reshaping pada gigi ekstruksi sesuai dengan batas occlusal plane disesuaikan pada posisi pulpa pada gigi. Apabila area yang dikurangi cukup luas pada permukaan gigi, diindikasikan untuk pembuatan mahkota yang sesuai dengan hubungan oklusal.
15
b. Plunger cusp Plunger cusp adalah ujung bonjol yang mendesak ke daerah ruang interproksimal kedua gigi lawannya yang disebabkan impaksi makanan. Ujung bonjol ini harus dibulatkan dan dibuat lebih pendek, jika tidak adekuat, ruang interproksimal gigi lawan diperbaiki dengan splinting pada gigi yang berdekatan. c. Marginal ridge yang tidak rata pada gigi yang berdekatan Perbedaan ketinggian marginal ridge pada gigi yang bersebelahan dapat mengakibatkan impkasi makanan dan sebaiknya diperbaiki dengan cara mengurangi salah satu marginal ridge yang tinggi atau menambah ketinggian marginal ridge yang rendah dengan aplikasi restorasi. d. Rotasi, malposisi dan gigi miring Gigi yang berotasi ke arah fasial atau lingual dapat mengganggu pergerakan mandibula yang menyebabkan akumulasi dan impaksi. dikoreksi dengan prosedur ortodonti, reshaping dengan grinding, atau melakukan restorasi hubungan oklusal dan proksimal dari gigi. e. Facet dan oklusal datar karena aus Facet adalah permukaan datar dikarenakan permukaan gigi yang cembung, dengan ukuran dan bentuk bervariasi. f. Oklusal datar karena aus.2
Langkah 2. Eliminasi prematur kontak Tujuan dari langkah ini untuk mengeliminasi gangguan prematur pada saat mandibula oklusi sentrik untuk menyeimbangkan kontak pada saat geligi dalam keadaan intercuspated. Daerah kontak yang normal pada saat oklusi sentrik merupakan acuan bagi daerah sentrik yang harus diperbaiki. Daerah centric maintenance pada rahang atas dan rahang bawah. Oklusi sentrik, bonjol bukal pada gigi rahang bawah (titik hitam) bertemu dengan daerah tengah gigi posterior rahang atas (titik putih). Bonjol lingual dari gigi rahang atas (titik hitam) bertemu dengan daerah tengah dari gigi posterior rahang bawah (titik
16
putih). Puncak insisal dari gigi anterior rahang bawah (teraan hitam) berkontak dengan permukaan palatal gigi anterior rahang atas (teraan putih). (Gambar 9).
Gambar 9. Centric maintenant (Glickman,1972)
Langkah 3. Posisi protrusif dan ekskursi Ekskursi protusif merupakan jalur pergerakan mandibula yang bergerak ke arah anterior, posterior dan membentuk hubungan edge ot edge pada saat oklusi sentrik dilihat dari gigi anterior. Biasanya dikenal dengan nama posisi protusif. Posisi protusif dan ekskursi dikoreksi secara terpisah dan dibawah panduan. 1. Koreksi posisi protusif Koreksi posisi protusif dengan mengarahkan kontak puncak insisal dari gigi anterior maksila dan mandibula mencapai kontak maksimal. 2. koreksi protusif ekskursi Ekskursion
protusif
adalah
pemeriksaan
pergerakan
bebas
dan
keseimbangan kontak antara geligi mandibula dan maksila ketika mandibula bergerak mundur, diantara oklusi sentrik dan protusif. Permukaan lingual anterior maksila sebagai “incisal guidance” pada pergerakan mandibula ke arah protusif. Langkah 4. Ekskursi lateral Ekskrusif lateral adalah gerakan ke samping dan gerakan balik dari mandibula dari oklusi sentrik ke posisi dimana bonjol bukal pada gigi molar dan premolar dari maksila dan mandibula cusp-to-cusp (lateral position). Kombinasi dari gerakan ke samping dan gerakan ke depan dan mandibula disebut lateral
17
protrusive excursion. Di sisi dengan mandibula bergerak disebut working side. Sisi lain di seberangnya disebut balancing side, meskipun keseimbangan bilateral tidak lagi dilakukan pada occlusal adjustment karena dapat menimbulkan jejas jaringan periodontal. Ketika mandibula bergerak ke arah lateral, bonjol bukal mandibula bergerak sepanjang bidang lingual menuju bonjol bukal maksila dan bonjol lingual dari gigi maksila berkontak dengan dataran bonjol bukal mandibular. Seharusnya tidak ada kontak pada balancing side.
Gambar 10. Pergerakan lateral kiri dan kanan. A. Sentrik oklusi. Area sentrik yang baik ditunjukkan oleh titik hitam. B dan C, gerakan lateral kanan dan kiri. Di masing -masing gerakan tercipta kontak pada working side.(Glickman, 1972)
2.3 Occlu sal equil ibr ation
2.3.1 Tujuan perawatan occlusal equilibration Meskipun occlusal equilibration adalah membentuk kembali gigi-gigi tapi prosedur ini haruslah dimulai dengan menentukan posisi musculoskeletal yang stabil (relasi sentrik) dari kondilus sehingga nantinya akan didapatkan keadaan yang seimbang. Tujuan perawatar occlusal equilibration adalah: 3
18
1. Saat kondilus pada posisi musculoskeletal stabil (relasi sentrik) dan diskus artikularis berada tepat pada posisinya, semua kontak yang mungkin pada gigi posterior cukup rata dan berkesinambungan antara ujung cusp sentrik dan permukaan datar pada posisi antagonisnya. 2. Saat mandibula bergerak ke lateral, kontak laterotrusif pada gigi anterior disocclude gigi posterior. 3. Saat mandibula protrusif kontak gigi anterior disocclude gigi posterior. 4. Pada posisi makan tegak lurus gigi-gigi posterior kontak lebih berat daripada gigi-gigi anterior.
2.3.2 Teknik Occlusal Equilibration Menurut Dawson Teknik ini mencari sangkutan oklusal (occlusal interference) melalui posisi relasi sentrik dengan meletakkan kertas artikulasi. Operator memandu pasien untuk melakukan relasi sentrik sampai teraan pada bagian oklusal gigi-gigi rahang atas dan rahang bawah tercatat. Kemudian pada bagian gigi yang teraannya tebal dilakukan grinding (Gambar 11).
Gambar 11. Tanda teraan kertas artikulasi pada gigi (Dawson,2007)
19
Prinsip MUDL Prinsip dasar melakukan grinding untuk mengoreksi hubungan anterior adalah menggunakan prinsip MUDL (Mesial Upper-Distal Lower).
Gambar 12. Prinsip MUDL (Dawson, 2007)
Kemudian dalam melakukan grinding, perlu memperhatikan hal-hal berikut ini: 1. Melakukan perampingan pada stamp cusp terlebih dahulu sebelum membentuk fossa. Stamp cusp adalah lereng bonjol yang menyentuh fossa gigi lawannya saat posisi relasi sentrik. Perampingan cusp ini dilakukan, karena biasanya pada keadaan dimana terdapat occlusal interference bentuk cusp menjadi memiliki kontur yang lebih lebar. Dengan melakukan perampingan lereng bonjol ini dapat menyebabkan bonjol lebih mudah mencapai fossa gigi lawannya.
Gambar 13. Stamp cusp (Dawson, 2007)
2. Tidak diperbolehkan membuat cusp menjadi lebih pendek. Tujuan dari merampingkan lereng bonjol adalah lebih memudahkan cusp menempati
20
fossa gigi lawan tanpa menciptakan gesekan pada gigi lawan yang apabila dibiarkan terus- menerus dapat menyebabkan gigi lawan mengalami rotasi. Oleh karena itu jika cusp dipendekkan, selain dapat menyebabkan dentin menjadi terbuka, juga akan menyebabkan bentuk cusp tidak ramping lagi. 3. Jika masih terdapat sangkutan, boleh dipertimbangkan untuk melakukan reshaping pada fossa gigi lawannya.
Gambar 14. A, pergerakan cusp tip oleh selektif grinding. B, Grinding fossa atas tidak boleh mengurangu posisi ujung cusp dan memutilasi gigi atas. C, Grinding bukal posisi tip yang lebih rendah di tengah. (Dawson, 2007)
Dengan menggunakan prinsip MUDL, menyebabkan jaringan email yang diambil lebih sedikit. Hal ini diharapkan agar dentin masih dilindungi lapisan email, sehingga pasien tetap merasa nyaman. 2.3.3 Prinsip BULL Teknik ini paling banyak dilakukan oleh dokter gigi selama praktik seharihari. Saat melakukan grinding, bagian oklusal gigi yang digerinda adalah pada bagian bukal rahang atas dan lingual rahang bawah.
Gambar 15. Teknik BULL (Dawson, 2007)
21
Selain dua teknik penyesuaian oklusal seperti diatas, terdapat metode lain yang dapat dilakukan. Pasien menutup gigi-gigi pada relasi sentrik dan relasi gigi anterior. Kemudian ditentukan apakah kaninus atau kelompok fungsi sebagai pedoman. Jika suatu grup fungsi diperlukan maka gigi yang bisa membantu guidance haruslah dipilih. Pasien menggerakkan mandibula ke berbagai gerakan lateral dan protrusif untuk melihat kontak yang diinginkan. Kontak mediotrusif sebenarnya disocclude gigi anterior dan sulit untuk dilihat sebagai pedoman ( guidance) yang terbaik. Saat hal ini terjadi disarankan untuk menghilangkan kontak mediotrusif sebelum menentukan relasi pedoman terbaik.
Gambar 16. Teraan kertas artikulating pada gerakan lateral protrusif anterior (Dawson, 2007) Sekali pedoman kontak yang diinginkan telah ditentukan kemudian dihaluskan dan kontak eksentrik yang ada dihilangkan. Untuk memastikan kontak relasi sentrik yang sudah ada tidak berubah digunakan 2 kertas penanda (marking papers). Setelah gigi-gigi dikeringkan lalu kertas biru diletakkan diantaranya. Pasien menutup mulut dan mengetuk (menyentuh) gigi-gigi posterior. Kemudian dari posisi relasi sentrik suatu gerakan ekskursi kanan dibuat lalu kembali ke posisi awal (relasi sentrik) diikuti dengan ekskursi kiri lalu kembali lagi ke posisi awal.
22
Akhirnya gerakan protrusif dilakukan dan balik lagi ke awal. Mulut lalu dibuka lalu kertas biru dilepas dan diganti dengan kertas merah lalu pasien menutup mulut dan menggigit pada posisi relasi sentrik. Semua posisi kontak eksentrik berwarna biru dan kontak relasi sentrik berwarna merah. Kontak biru eksentrik ditambahkan untuk bertemu dengan kondisi pedoman yang telah ditentukan tanpa adanya penambahan kontak merah relasi sentrik. Titik merah dengan suatu garis biru memanjang. Selama gerakan lateral, kontak laterotrusif bisa terjadi antara inklinasi dalam cusp bukal maksila dengan inklinasi luar cusp bukal mandibula. Juga bisa terjadi antara inklinasi luar cusp lingual maksila dengan cusp dalam mandibula. kontak mediotrusif bisa terjadi antara inklinasi dalam bonjol lingual maksila dengan inklinasi dalam bonjol bukal mandibula. Saat permukaan oklusal gigi-gigi posterior dilihat ada beberapa area gigi-gigi yang berkontak.
3
Gambar 17. Teraan kertas artikulating pada gerakan lateral posterior terdapat spot yang lebih tebal (Dawson,2007)
23
2.4 Terapi Bruxism dengan Occlusal adju stment
Bruxism (termasuk clamping dan clencing ) merupakan suatu yang umum karena kebiasaan yang dimiliki oleh pasien tetapi pasien tidak merasakan adanya jejas dari hal tersebut. Bruxism didapat dari trauma jaringan perodonsium, muskular, temporomandibular joint karena oklusi. Oklusal yang prematur, ketegangan otot yang berlebih dan faktor emosional secara bersamaan dapat mengakibatkan terjadinya bruxism. Kunci dari perawatan bruxism adalah occlusal adjustment yaitu dengan memperbaiki prematur oklusal kebiasaan dan sentrik yang mampu memicu kebiasaan bruxism. Keparahan kontak prematur yang dapat memicu bruxism tergantung pada status emosional individu yang berdampak pada perngaruh tingkat agresifitas respon muskular. Hal ini berarti beberapa pasien butuh dampingan secara psikologi, tetapi langkah awal dari perawatan bruxism adalah penyesuaian oklusi. Occlusal adjustment dikombinasikan dengan terapi psikologi belum tentu efektif untuk semua pasien. Bite guard digunakan sebagai perawatan paliatif pada kasus resisten. Bite guard adalah sebuah pesawat akrilik lepasan yang menutupi daerah oklusal dan insisal memanjang ke arah fasial dan lingual maksimal pada daerah yang paling menonjol. Proteksi jaringan periodonsium diberikan dari permukaan bahan yang keras dan halus untuk melindungi gigi agar tidak ke arah lateral dikarenakan tekanan dari pergerakan mandibula. Digunakan pada malam hari dipakai pada permukaan maksila dan mandibula, pada pasien yang tidak dapat memakai keduanya dianjurkan untuk memakai salah satunya saja. Permukaan oklusal dari splint harus merupakan permukaan yang halus dan datar, single splint harus diperiksa secara rutin untuk mengeliminasi lekukan yang dibuat dari gigi lawannya.
24
Gambar 18. Bite guard untuk pasien bruxism. A. Mula-mula sebelum diinsersikan pada gigi -gigi rahang atas. B. Bite guard telah diinserikan. (Glicman, 1972)
25
BAB III KESIMPULAN
Occlusal adjustment atau occlusal equilibration merupakan salah satu pilihan dalam terapi oklusal yang bertujuan untuk mendapatkan kestabilan oklusi. Hal ini dapat membantu pasien dalam melakukan relasi sentrik sehingga pada saat terjadi hubungan intercuspa pasien tetap merasa nyaman karena tidak ada sangkutan pada daerah oklusal gigi- geliginya. Occlusal adjustment dan occlusal equilibration yang tepat dapat memperbaiki hubungan oklusi gigi- geligi, mencegah terjadinya trauma oklusi dan interference yang akan merusak jaringan pendukung di sekitar gigi tersebut dan akan membentuk lingkungan yang harmonis antara otot-otot leher dan kepala dengan sendi temporomandibular serta sistem neuromuskular. Berbagai teknik yang dapat dilakukan pada penyesuaian oklusal terdapat bermacam-macam, seperti occlusal adjustment dengan teknik fungsional dan Schuyler atau occlusal equilibration. Pilihan teknik yang digunakan sepenuhnya ditentukan oleh dokter gigi sebagai operator, teknik mana yang lebih disukai atau teknik apa yang paling memberikan hasil terbaik berdasarkan pengalaman. Oleh karena itu dokter gigi harus terus meningkatkan pengetahuan serta keterampi lannya dalam hal mendiagnosis keadaan oklusi.
26
