NEURODERMATITIS

BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

REFERAT OKTOBER 2011

NEURODERMATITIS

.

DISUSUN OLEH : IBNUL BARAKAH

110206027

INDAH TRIAYU IRIANTI

110207018

DIAN WAHYUNI

110207110

PEMBIMBING dr. Armansiah Dara Sjahruddin SUPERVISOR dr. Alwi Mappiasse, Ph.D, Sp.KK

DIBAWAKAN DALAM RANGKA KEPANITERAAN KLINIK PADA BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2011

HALAMAN PENGESAHAN Yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa : Nama

: 1. Ibnul barakah (110206027) 2. Indah Triayu Irianti (110207018) 3. Dian Wahyuni (110207110)

Fakultas

: Kedokteran

Universitas

: Universitas Muslim Indonesia

Judul Referat

: NEURODERMATITIS

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.

Makassar, Oktober 2011 Supervisor,

(dr. Alwi Mappiasse, Ph.D, Sp.KK)

Pembimbing,

(dr. Armansiah Dara Sjahruddin)

DAFTAR ISI

Halaman judul…………………………………………………………………………..i Halaman pengesahan…………………………………………………………………...ii Daftar isi………………………………………………………………………………..iii Defenisi………………………………………………………………………….……...1 Epidemiologi……………………………………………………………………….…...1 Eitologi…………………………………………………………………………….……2 Patogenesis……………………………………………………………………………...2 Gejala klinis……………………………………………………………………………..3 Pemeriksaan penunjang…………………………………………………………………6 Diagnosis………………………………………………………………………………..7 Diagnosis banding……………………………………………………………………....8 Penatalaksanaan………………………………………………………………………...12 Prognosis………………………………………………………………………………..14 Kesimpulan……………………………………………………………………………..15 Daftar pustaka…………………………………………………………………………..16 Lampiran

NEURODERMATITIS I.

DEFENISI Neurodermatitis sirkumskripta atau juga dikenal dengan liken simpleks kronis adalah penyakit

peradangan kronis pada kulit, gatal, sirkumskripta, dan khas ditandai dengan likenifikasi. Likenifikasi timbul sebagai respon dari kulit akibat gosokan dan garukan yang berulang-ulang dalam waktu yang cukup lama, atau kebiasaan menggaruk pada satu area tertentu pada kulit sehingga garis kulit tampak lebih menonjol menyerupai kulit batang kayu. Secara histologis, karakteristik likenifikasinya adalah akantosis dan hyperkeratosis dan secara klinis muncul penebalan dari kulit, utamanya pada permukaan kulit.1,2,3 Gejala dan tanda yang khas seperti gatal, terlikenifikasi, dan sirkumskripta yang dapat muncul di berbagai tempat dari tubuh merupakan karakteristik dari liken simpleks kronik yang juga dikenal sebagai neuroderamtitis sirkumskripta. Penyakit ini memiliki predileksi di punggung, leher, dan ekstremitas terutama pergelangan tangan dan lutut. 3,4 Neurodermatitis sirkumskripta merupakan proses yang sekunder ketika seseorang mengalami sensasi gatal pada daerah kulit yang spesifik dengan atau tanpa kelainan kulit yang mendasar yang dapat mengakibatkan trauma mekanis pada kulit yang berakhir dengan likenifikasi. Penyakit ini biasanya timbul pada pasien dengan kepribadian yang obsessif, dimana selalu ingin menggaruk bagian tertentu dari tubuhnya.1,2,5

II.

EPIDEMIOLOGI Neurodermatitis sirkumskripta jarang ditemukan pada anak-anak. Biasanya terjadi pada orang

dewasa. Puncaknya ditemukan antara umur 30 sampai 50 tahun. Lebih banyak ditemukan pada wanita dibandingkan pria. Insidens tertinggi didapatkan pada bangsa ras Asia. 2,6

III.

ETIOLOGI

Penyebab neurodermatitis sirkumskripta belum diketahui secara pasti. Namun ada berbagai faktor yang mendorong terjadinya rasa gatal pada penyakit ini, faktor penyebab dari neurodermatitis sirkumskripta dapat dibagi menjadi dua, yaitu : 4,6

1. Faktor eksterna 1.1 Lingkungan Faktor lingkungan seperti panas dan udara yang kering dapat berimplikasi dalam menyebabkan iritasi yang dapat menginduksi gatal. Suhu yang tinggi memudahkan seseorang berkeringat sehingga dapat mencetuskan gatal, hal ini biasanya menyebabkan neurodermatits sirkumskripta pada daerah anogenital.2,6 1.2 Gigitan Serangga Gigitan seranga dapat menyebabkan reaksi radang dalam tubuh yang mengakibatkan rasa gatal.3 2. Faktor Interna 2.1 Dermatitis Atopik Asosiasi antara neurodermatitis sirkumskripta dan gangguan atopik telah banyak dilaporkan, sekitar 26% sampai 75% pasien dengan dermatitis atopik terkena neurodermatits sirkumskripta. 2,3 2.2 Psikologis Anxietas telah dilaporkan memiliki prevalensi tertinggi yang mengakibatkan neurodermatitis sirkumsripta. Anxietas sebagai bagian dari proses patologis dari lesi yang berkembang. Telah dirumuskan bahwa neurotransmitter yang mempengaruhi perasaan, seperti : dopamine, serotonin, atau peptide opioid, memodulasikan persepsi gatal melalui penurunan jalur spinal.2,3

IV.

PATOGENESIS Stimulus untuk perkembangan neurodermatitis sirkumskripta adalah pruritus. Pruritus sebagai

dasar dari gangguan kesehatan dapat berhubungan dengan gangguan kulit, proliferasi dari nervus, dan tekanan emosional. Pruritus yang memegang peranan penting dapat dibagi dalam dua kategori besar, yaitu pruritus tanpa lesi dan pruritus dengan lesi. Pasien dengan neurodermatitis mempunyai gangguan metabolik atau gangguan hematologik. Pruritus tanpa kelainan kulit dapat ditemukan pada penyakit sistemik, misalnya gagal ginjal kronik, obstruksi kelenjar biliaris, Limfoma Hodgkins, polisitemia rubra vera, hipertiroidisme, gluten-sensitive enteropathy, dan infeksi imunodefisiensi.

Pruritus yang disebabkan oleh kelainan kulit yang terpenting adalah dermatitis atopik, dermatitis kontak alergi, dermatitis statis, dan gigitan serangga. 1,2 Pada pasien yang memiliki faktor predisposisi, garukan kronik dapat menimbulkan penebalan dan likenifikasi. Jika tidak diketahui penyebab yang nyata dari garukan, maka disebut neurodermatitis sirkumskripta.Adanya garukan yang terus-menerus diduga karena adanya pelepasan mediator dan aktivitas enzim proteolitik. Walaupun sejumlah peneliti melaporkan bahwa garukan dan gosokan timbul karena respon dari adanya stress. Adanya sejumlah saraf mengandung immunoreaktif CGRP (Calsitonin Gene-Related Peptida) dan SP (Substance Peptida) meningkat pada dermis. Hal ini ditemukan pada prurigo nodularis, tetapi tidak pada neurodermatitis sirkumskripta. Sejumlah saraf menunjukkan imunoreaktif somatostatin, peptide histidine, isoleucin, galanin, dan neuropeptida Y, dimana sama pada neurodermatitis sirkumskripta, prurigo nodularis dan kulit normal. Hal tersebut menimbulkan pemikiran bahwa proliferasi nervus akibat dari trauma mekanik, seperti garukan dan goresan. SP dan CGRP melepaskan histamin dari sel mast, dimana akan lebih menambah rasa gatal. Membran sel schwann dan sel perineurium menunjukkan peningkatan dan p75 nervus growth factor, yang kemungkinan terjadi akibat dari hyperplasia neural. Pada papilla dermis dan dibawah dermis alpha-MSH (Melanosit Stimulating Hormon) ditemukan dalam sel endotel kapiler. 1,2,8

V.

GEJALA KLINIS Gatal yang berat merupakan gejala dari liken simpleks kronik. Gatal bisa paroksismal, terus-

menerus, atau sporadik. Menggosok dan menggaruk mungkin disengaja dengan tujuan menggantikan sensasi gatal dan nyeri, atau dapat secara tidak sengaja yang terjadi pada waktu tidur. Keparahan gatal dapat diperburuk dengan berkeringat, suhu atau iritasi dari pakaian. Gatal juga dapat bertambah parah pada saat terjadi stress psikologis.2 Pada liken simpleks kronik, penggosokan dan penggarukan yang berulang menyebabkan terjadinya likenifikasi (penebalan kulit dengan garis-garis kulit semakin terlihat) plak yang berbatas tegas dengan ekskoriasis, sedikit edematosa, lambat laun edema dan eritema menghilang. Bagian tengah berskuama dan menebal, sekitarya hiperpigmentasi, batas dengan kulit normal tidak jelas. Biasanya, hanya satu plak yang tampak, namun dapat melibatkan lebih dari satu tempat.2 Tempat yang biasa terjadi liken simpleks kronik adalah kulit kepala, tengkuk leher (terutama pada wanita) pergelangan kaki, eksremitas ekstensor, dan region anogenital. Daerah genital yang sering terkena adalah labia mayora pada wanita dan skrotum pada laki-laki. Pada pasien dengan eczema

atopi, intervensi kulit lebih berlikenifikasi dan serotik. Pada pasien non atopi, tana kutaneus dari penyakit sistemik atau limfadenopati dapat terjadi.1,7

Gambar

:

glikenifikasi,hipopigmen

hiperpigmentasi pada scrotum. dikutip dari kepustakaan (2)

dan

Gambar 2 Likenifikasi pada daerah tengkuk. dikutip dari kepustakaan (15)

Gambar : Plak liken simpleks kronis dengan memperlihatkan lesi yang berbatas tegas kepustakaan (15)

dikutip dari

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

I. Tes Laboratorium Pada pemeriksaan laboratorium tidak ada tes yang spesifik untuk neurodermatitis sirkumskripta. Tetapi walaupun begitu, satu studi mengemukakan bahwa 25 pasien dengan neurodermatitis sirkumskripta positif terhadap patch test. Pada dermatitis atopik dan mikosis fungiodes bisa terjadi likenefikasi generalisata oleh sebab itu merupakan indikasi untuk melakukan patch test. Pada pasien dengan pruritus generalisata yang kronik yang diduga disebabkan oleh gangguan metabolik dan gangguan hematologi, maka pemeriksaan hitung darah harus dilakukan, juga dilakukan tes fungsi ginjal dan hati, tes fungsi tiroid, elechtroporesis serum, tes zat besi serum, tes kemampuan pengikatan zat besi (iron binding capacity), dan foto dada. Kadar immunoglobulin E dapat meningkat pada neurodermatitis yang atopik, tetapi normal pada neurodermatitis nonatopik. Bisa juga dilakukan pemeriksaan potassium hydroksida pada pasien liken simpleks genital untuk mengeleminasi tinea cruris.7,8

II. Histopatologi Pemeriksaan histopatologi untuk menegakkan diagnosis neurodermatitis sirkumskripta adalah menunjukkan proliferasi dari sel schwann dimana dapat membuat infiltrasi selular yang cukup besar. Juga ditemukan neural hyperplasia.

Didapatkan adanya hiperkeratosis dengan area yang

parakeratosis, akantosis dengan pemanjangan rete ridges yang irregular, hipergranulosis dan perluasan dari papillo dermis. Spongiosis bisa ditemukan, tetapi vesikulasi tidak ditemukan. Papilomatosis kadang-kadang ditemukan. Ekskoriasi, dimana ditemukan garis ulserasi punctata karena adanya jaringan nekrotik bagian superficial papillary dermis.

Fibrin dan neutrofil bisa

ditemukan, walaupun keduanya biasanya ditemukan pada penyakit dermatosis yang lain. Pada papillary dermis ditemukan peningkatan jumlah fibroblas.9

Gambar : dikutip dari kepustakaan 8

VII.

DIAGNOSIS Diagnosis untuk liken simpleks kronis dapat ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisis,

dan pemeriksaan penunjang. Pasien dengan neurodermatitis sirkumskripta mengeluh merasa gatal pada satu daerah atau lebih. Sehingga timbul plak yang tebal karena mengalami proses likenifikasi. Biasanya rasa gatal tersebut muncul pada tengkuk, leher, ekstensor kaki, siku, lutut, pergelangan kaki. Eritema biasanya muncul pada awal lesi. Rasa gatal muncul pada saat pasien sedang beristirahat dan hilang saat melakukan aktivitas dan biasanya gatal timbul intermiten.2 Pemeriksaan fisis menunjukkan plak yang eritematous, berbatas tegas, dan terjadi likenifikasi. Terjadi perubahan pigmentasi, yaitu hiperpigmentasi.1,2,3

Pada pemeriksaan penunjang histopatologi didapatkan adanya hiperkeratosis dengan area yang parakeratosis, akantosis dengan pemanjangan rete ridges yang irregular, hipergranulosis dan perluasan dari papil dermis.7

VIII.

DIAGNOSIS BANDING Kasus-kasus primer yang umumnya menyebabkan likenifikasi adalah :

a. Dermatitis kontak alergi Dermatitis kontak alergi adalah inflamasi dari kulit yang diinduksi oleh bahan kimia yang secara langsung merusak kulit dan oleh sensitifitas spesifik pada kasus penderita umumnya mengeluh gatal. Kelainan kulit tergantung pada keparahan dermatitis dan lokalisasinya. Pada yang akut dimulai dengan bercak eritematous yang berbatas jelas kemudian diikuti dengan edema, papulovesikel, vesikel atau bulla. Vesikel atau bulla dapat pecah menimbulkan erosi dan eksudasi.5,8,10

Gambar : dermatitis kontak alergi disebabkan alergi pada kancing dari celana jeans dikutip dari kepustakaan (8)

b. Plak psoriasis Psoriasis merupakan gangguan peradangan kulit yang kronik, dengan karakteristik plak eritematous, berbatas tegas, berwarna putih keperakan, skuama yang kasar, berlapis-lapis, transparan, disertai fenomena tetesan lilin, auspitz dan kobner. Lokasi terbanyak ditemukan di daerah ekstensor. Penyebabnya belum diketahui secara pasti, tetapi beberapa hipotesa telah mendapatkan bahwa penyakit ini bersifat autoimun, dan residif,11

Gambar : Psoriasis : plak ekstensif dikutip dari kepustakaan (8)

c. Dermatitis seboroik Dermatitis seboroik merupakan gangguan papuloskuamosa yang terdapat pada daerah kaya sebum seperti kulit kepala, wajah dan punggung. Dermatitis ini berhubungan dengan malassezi, abnormalitas imunologis, dan aktivasi dari komplemen. Berhubungan erat dengan keaktifan glandula sebasea. Biasa terjadi pada bayi umur bulan pertama dan mencapai puncak pada umur 18-40 tahun. Kelainan kulit terdiri atas eritema dam skuama yang berminyak dan agak kekuningan, batasnya agak kurang tegas.12

Gambar : Dermatitis seboroik aktiv pada wajah dikutip dari kepustakaan (8)

Gambar : Dermatitis seboroik pada bayi dikutip dari kepustakaan (8)

d. Liken Planus Lesi yang pruritis, erupsi popular yang dikarakteristikkan dengan warna kemerahan berbentuk polygonal, dan kadang berbatas tegas. Sering ditemukan pada permukaan fleksor dari ekstremital, genitalia dan membrane mukus. Mirip dengan reaksi mediasi imunologis. Liken planus ditandai dengan papul-papul yang mempunyai warna dan konfigurasi yang khas. Papul-papul berwarna merah biru, berskuama, dan berbentuk siku-siku.13

Gambar : Liken planus : “stiking kobner” pada lengan. dikutip dari kepustakaan (8) e. Dermatitis atopi Peradangan kulit kronis yang residif disertai gatal, yang umumnya sering terjadi selama masa bayi dan anak-anak. Sering

berhubungan

dengan

peningkatan kadar IgE dalam serum dan riwayat atopi pada keluarga atau penderita. Kelainan kulit berupa papul gatal, yang kemudian mengalami ekskoriasi dan likenifikasi, distribusinya di lipatan. Gambaran lesi kulit pada remaja dan dewasa dapat berupa plak papuler, eritematosa, dan berskuama atau plak likenifikasi yang gatal.14

Gambar : Dermatitis atopi pada anak : terdapat pada sekitar mata akibat garukan.dikutip dari kepustakaan (8)

IX. PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan

dari

neurodermatitis sirkumskripta secara primer adalah menghindarkan pasien dari kebiasaan menggaruk dan menggosok secara terus-menerus. Ini dapat dilakukan dengan berbagai cara, seperti memotong kuku pasien, memberikan antipruritus, glukokortikoid topikal atau intralesional, atau produk-produk tar, konsultasi psikiatrik, dan mengobati pasien dengan cryoterapi, cyproheptadine, atau capsaicin.,15 a. Steroid topikal Merupakan pengobatan pilihan karena dapat mengurangi peradangan dan gatal serta perlahanlahan menghaluskan hiperkeratosisnya. Karena lesinya kronik. Pentalaksanaannya biasanya lama. Pada lesi yang besar dan aktif, steroid potensi sedang dapat digunakan untuk mengobati inflamasi akut. Tidak direkomendasikan untuk kulit yang tipis (vulva, skrotum, axilla dan wajah). Steroid potensi kuat digunakan selama 3 minggu pada area kulit yang lebih tebal.15 1. Clobetasol Topical steroid super poten kelas 1: menekan mitosis dan menambah sintesis protein yang mengurangi peradangan dan menyebabakan vasokonstriksi. 2. Betamethasone dipropionate cream 0,05%.15

Untuk peradangan kulit yang berespon baik terhadap steroid. Bekerja mengurangi peradangan dengan menekan migrasi leukosit polimorfonuklear dan memeperbaiki permeabilitas kapiler. 15 3. Triamcinolone 0,025 %, 0.1%, 0.5 % atau ointment Untuk peradangan kulit yang berespon baik terhadap steroid. Bekerja mengurangi peradangan dengan menekan migrasi leukosit polimorfonuklear dan memeperbaiki permeabilitas kapiler.15 4. Fluocinolone cream 0.1 % atau 0.05% Topical kortikosteroid potensi tinggi yang menghambat proliferasi sel. Mempuyai sifat imonusupresif dan sifat anti peradangan.15 b. Obat oral anti anxietas dan sedasi Obat oral dan anti anxietas dapat dipertimbangkan pada beberapa pasien. Menurut kebuthan individual, penatalaksanaan dapat dijadwalkan setiap hari, pada saat pasien tidur, atau keduanya. Antihistamin seperti dipenhydramine dan hidroxyzine biasa digunakan. Doxepin dan clonazepam dapat dipertimbangkan pada beberapa kasus. 15 c. Agen anti pruritus Obat oral dapat mengurangi gatal dengan memblokir efek pelepasan histamine secara endogen. Gatal berkurang, pasien merasa tenang atau sedative dan merangsang untuk tidur. Obat topical menstabilisasi membrane neuron dan mencegah inisiasi dan transmisi implus saraf sehingga memberi aksi anestesi lokal.15 1. Dipenhidramin, Untuk meringankan gejala pruritus yang disebabkan oleh pelepasan histamine.15 2. Cholorpheniramine Bekerja sama dengan histamine atau permukaan reseptor H1 pada sel efektor di pembuluh darah dan traktus respiratori.15 3. Hidroxyzine Reseptor H1 antagonis diperifer. Dapat menekan aktifitas histamine di region subkortikal system saraf pusat.15 4. Klonazepam Untuk anxietas yang disertai pruritus. Berikatan dengan reseptor- reseptor di SSP, termasuk sistem limbik dan pembentukan retikular. Efeknya bisa dimediasi melalui reseptor GABA.15

d. Agen imunosupresor Tacrolimus, Mekanisme kerjanya pada liken simpleks kronik tidak diketahui. Dapat mengurangi gatal dan peradangan dengan menekan pelepasan sitokin dari sel T. juga menghambat transkripsi gen yang mengkode IL-3, IL-4, IL5, GM-CSF, dan TNF- alfa, yang semuanya terlibat dalam aktivasi sel T derajat dini. Juga dapat menghambat pelepasan mediator sel mast dan basofil kulit dan mengurangi regulasi ekspresi FCeRI pada sel langerhans. Obat dari kelas ini lebih mahal dari kortikosteroid topical. Terdapat dalam bentuk ointment dalam konsentrasi 0.03% dan 0.1%. indikasi apabila pilihan terapi yang lain tidak berhasil.15 e. Immunodilator Berasal dari ascomycin, suatu bahan alami yang diproduksi oleh jamur streptomyces hygroscopicus var asmyeticus, bekerja menghambat produksi dan pelepasan sitokin inflamasi dari sel T teraktivasi secara selektif dan berikatan dengan reseptor imunofilin sitosolik makrofilin 12 (cytosolic immunophili receptor macrophilin-12). Menghambat kompleks yang menghambat kalsineurin fofatase, yang kemudian memblokir aktivasi sel T dan pelepasan sitokin. Atropi kutaneus tidak didapati pada percobaan klinis yang merupakan kelebihan terhadap kortikosteroid topical. Indikasi apabila pilihan terapi yang lain tidak berhasil.15

X.

PROGNOSIS

Prognosis untuk penyakit liken simpleks kronis adalah : a. Lesi bisa sembuh dengan sempurna.8 b. Rasa gatal dapat diatasi, likenifikasi yang ringan dan perubahan pigmentasi dapat diatasi setelah dilakukan pengobatan.8 c. Relaps dapat terjadi, apabila dalam masa stress atau tekanan emosional yang meningkat.8 d.

Pengobatan untuk pencegahan pada stadium-stadium awal dapat membantu untuk mengurangi proses likenifikasi.8

Biasanya prognosis berbeda-beda, tergantung dari kondisi pasien, apabila ada gangguan psikologis dan apabila ada penyakit lain yang menyertai.1 Pengobatan yang teratur dapat meringankan kondisi pasien. Penyebab utama dari gatal dapat hilang, atau dapat muncul kembali. Pencegahan pada tahap awal dapat menghambat proses penyakit ini.8

XI.

KESIMPULAN

Neurodermatitis sirkumskripta atau juga disebut dengan liken simpleks kronik merupakan penyakit gatal-gatal lokal yang berlangsung kronik, lesi disebabkan garukan dan gosokan berulang, dengan gambaran likenifkasi berbatas tegas. umumnya mengenai orang dewasa, kebanyakan pada umur 30-50 tahun. lebih sering terjadi pada wanita dibanding pria. Patofisiologi yang mendasari penyakit ini tidak diketahui tetapi mungkin melibatkan perubahan pada system saraf yang menerima dan memproses sensasi gatal. Gatal yang berat merupakan gejala dari liken simplek kronik. Gatal bisa paroksismal, terus menerus, atau sporadik. Penggosokan dan penggarukan berulang menyebabkan terjadinya likenifikasi( penebalan kulit dengan garis-garis kulit semakin terlihat), plak yang berbatas tegas dan ekskoriasi, sedikit edematous, lambat laun eritema dan edema menghilang, bagian tengah berskuama dan menebal, sekitarnya hiperpigmentasi, batas dengan kulit normal tidak jelas. Liken simplek kronik dapat didiagnosis banding dengan dermatitis atopi, dermatitis seboroik, dermatitis kontak alergi, dan liken planus. Terapi yang dapat diberikan pada liken simplek kronik adalah steroid topical, antiaxietas, dan antibotik topical bila sudah terjadi infeksi sekunder.

DAFTAR PUSTAKA

1. Holden AC,Berth-jones J. in : Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, Editors.Rooks textbook of dermatology ; Eczema, prurigo, lichenification, and erithroderma.7th.Italy : Blackwell scienc:2004.P. 1741-1743 2. Soter NA. Numular Eczema and Lichen Simpleks Chronicus/Prurigo Nodularis in : Freedberg IM, Eizen AZ, Wollf K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI, eds. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 7th ed. New York : Mc. Graw Hill ; 2003. p. 160-162 3. Pakistan association, Linchen Simpleks Kronikus. Dermatology. 2006; 16:60, 62-64. Cited on October 7th 2011. Available at http://indianjmedsci.org/journal /1123423-overview#showall 4. Anderws’. Diseases of the Skin Clinical Dermatology. 9th ed.Philadelphia(USA) ; 2000.p.58 5. Champion RH, Burton JL, Ebling FJG. Textbook of Dermatology. 5th ed. London : Blackwell Scientific Publications ; 1992. p. 578-580

6. Hogan JD. Lichen Simplex Chronicus. Cited on October 7th 2011. available at http://emedicine.medscape.com/article/1123423-overview#showall 7. Habif TP. Clinical Dermatology. 4th ed. Edinburgh : Mosby ; 2004. p. 54-65 8. Hunter John, John Savin, Marck Dahl editors. Clinical dermatology: eczema and dermatitits.3rd edition Blackwell publishing 2002.p.70 9. Elder DE, Elenitsas R, Johnson BL, Murphy GF. Lichen Simpleks Chronicus in Lever’s Histophatology of The Skin. 9th ed. Philadelphia : A Wolters Kluwer Company ; 2005. p. 250 10. Hogan JD. Allergic Contac dermatitis. Cited on October 7th 2011. Available at http://emedicine.medscape.com/article/1049216-overview 11. Zaidi Zohra, Lanigan SW. Dermatology in Clinical Practice; Lichen Simpleks Chronicus. United Kingdom: Springer Wien New York; 2010.p.174-176 12. Samuel Selden. Medscape. Seborrheic Dermatitis. Cited on October 7th 2011 Available at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000963.htm 13. Hertl Michael, Autoimmun Disease of the Skin.3rd edition. Germany: Springer Wien New York: 2011.p.373-388 14. Ring. J. Przybilla B, Ruzicka T, Handbook of Atopic Eczcema 2nd edition. Germany: Springer Wien New York: 2006.p.3-7 15. Hogan JD. Lichen Simplex Chronicus. Cited on October 7th 2011. Available : http://emedicine.medscape.com/article/1123423-treatment