Faculta de Medicina Escuela de Terapia Ocupacional
Forma Ocupacional, Desempeño Ocupacional Un Marco Conceptual para yla Ocupación Terapéutica. David L. Nelson y Julie Jepson – Thomas.
TRADUCCIÓN NO OFICIAL PARA USO INTERNO CON FINES DOCENTES
Traducido por: Castro D, Daniela. Terapeuta Ocupacional Docente Escuela Universidad Mayor Martínez S, Lorena. Terapeuta Ocupacional Docente Escuela Universidad Mayor Constantinescu P, Jasna. Estudiante Terapia Ocupacional- Universidad Mayor
Agradecimientos a Silva A, Paula. Terapeuta Ocupacional
Santiago de Chile, 2010
Kramer, P., J, & Royeen, C.B. (2003). Perspectives in Human Occupation: Participation in life. Philadelphia: Lippincott, Williams, and Wilkins. Occupational Form, Occupational Performance, and a conceptual framework for Therapeutic Occupation David L. Nelson y Julie Jepson – Thomas.
Forma Ocupacional, Desempeño Ocupacional y un Marco Conceptual para la Ocupación Terapéutica. _________________________________________________________________________ Objetivos: Este capítulo lo orientará respecto de los siguientes aspectos: Caracterizar la ocupación de acuerdo al marco conceptual para las ocupaciones terapéuticas, utilizando los siguientes conceptos claves: Forma ocupacional, estructura de desarrollo, significado y propósito, desempeño ocupacional y la relación dinámica entre estos elementos. Definir y contrastar la ocupación terapéutica de la ocupación natural de las personas. Explicar los roles de la adaptación, compensación y prevención, en la síntesis ocupacional terapéutica. Aplicar el marco conceptual para la ocupación terapéutica en situaciones prácticas. Identificar diversas fuentes de ideas para el marco conceptual de la ocupación terapéutica.
ACERCA DE LOS AUTORES David Nelson es un hombre altamente entusiasta acerca de su profesión, la Terapia Ocupacional. Él cree fuertemente en los aportes de la disciplina, ya que piensa que es bueno para la gente y debiese ser un ámbito de mayor expresión en nuestra civilización. ―Siento que tengo una responsabilidad personal de intentar, de ayudar, de que ocurra tanto como yo pueda..... De eso se trata mi trabajo..... Tratar de expandir las aplicaciones de la Terapia Ocupacional‖. David se describe a sí mismo como alguien que está interesado en vivir una buena vida, y él basa su idea de una buena vida en términos de las relaciones interpersonales. Lo más importante para él es su esposa Ingrid, sus hijos y sus hermanas. Cuidar de otros, involucrarse con ellos y sus vidas y establecer buenas amistades enriquece la vida. Su carrera como Terapeuta Ocupacional comienza en la Universidad de Nueva York con Frieda Behlen, Anne C. Mosey. Ambas lo influenciaron poderosamente. Mosey lo convenció que había un rol en la Terapia Ocupacional para alguien que se siguiera cuestionando lo que había a su
alrededor. Ella le hizo saber que mientras la profesión fuera práctica, siempre habría espacio para alguien que fuese menos práctico, que quisiera ser teórico y que quisiera desarrollar ideas que pudieran tener un efecto en el largo plazo en la profesión y su práctica. Su trabajo inicial con niños autistas estimuló sus pensamientos acerca del significado y el propósito, así como las conexiones entre percepción, interpretación simbólica, habilidades sensorias motoras, lenguaje y la forma en que las personas forman o adquieren una identidad social en la vida. Durante su trabajo Doctoral, David pasó tiempo con Jean Ayres, y aunque nunca se convirtió en un experto en integración sensorial, el estaba impresionado con ―La total dedicación hacia la
integración de la teoría con la investigación práctica. Allí comprendió que la integración de estos impresionó como proponía elementos un modelo cómo ser profesional; y e stodemeotros Jean Ayres.sonTambién fue de influenciado por los escritos líderes mucho‖ de la profesión. David tomó un cargo académico en la Universidad de Boston y esto le ayudó a unir la ciencia con la teoría y la práctica. ―Todos e stábamos tratando de resolver cómo hacerlo, cómo desarrollar e identificar una metodología científica, y cómo ellas se ajustarían para explorar los asuntos de Terapia Ocupacional‖. La germinación de las ideas de esta etapa sirvió como base de algunos de sus trabajos por los próximos 10 a 15 años.
David cree firmemente que los estudiantes necesitan comprender, que junto con desarrollar una mirada acerca de la investigación, deben reconocer la naturaleza crítica acerca del hacer activo, cómo esto define a una persona y la ayuda a desarrollar su futuro. Cuando ya hay una comprensión de la ocupación, uno puede enfocarse en cómo la ocupación está presentada en todos los modelos de práctica, aún si el término es ocupado indirectamente. Por ello, los estudiantes debiesen comparar y contrastar todos los modelos para tener el sentido de la profesión como un todo. Finalmente los estudiantes pueden aplicar estos constructos en el trabajo de campo, lo cual es crítico para el proceso de aprendizaje, y se espera entonces que se vea el potencial para usar ese entendimiento en la investigación. Aunque David reconoce que el marco de trabajo conceptual para las ocupaciones terapéuticas es sólo una perspectiva, es aquella con la cual está comprometido. Él ve la ocupación no sólo como un rol en el largo plazo para la gente, sino como un método que puede ser usado de manera terapéutica con un individuo. Aunque las ideas fundamentales no han cambiado desde la publicación srcinal de esta perspectiva, estas han sido profundizadas y detalladas. El espera que en el futuro se conviertan en una manera práctica de analizar situaciones clínicas, guiar razonamiento clínico, y para desarrollar modelos adicionales de práctica y marcos de referencia que la gente pueda usar. Desde la perspectiva de David, es crítico que los estudiantes y futuros colegas estén más preocupados acerca del núcleo de la esencia de la profesión y su teoría, así como sobre la investigación, su interpretación y la aplicación de éstas en sus prácticas. Aunque ellos no estén de acuerdo con su orientación teórica, él espera que sirva como modelo de rol, para ver si hay lugar para alguien que quiera desarrollar teoría, aún cuando esto tome mucho tiempo y esfuerzo para llevar la profesional hacia delante. La esperanza de David en el largo plazo para la profesión, es que pueda crecer de manera impactante, y desde muchas áreas diferentes, como la comunidad y el bienestar, siempre incorporando a la ocupación. Esto se podría aplicar en aquellas personas que viven en la
comunidad con ciertas limitaciones y para aquellos que la tienen pero de manera no tan evidente. ―Existe una gran necesidad..... Yo pienso que hay una tremenda oportunidad de crecimiento‖.
David sigue desarrollando, refinando y puliendo su modelo teórico en la Escuela Medical de Ohio con su colega Julie Jepson-Thomas. Julie Jepson-Thomas comenzó su carrera como Terapeuta Ocupacional en la Armada a comienzo de la década de los 70. Ella esperaba tener un rol activo en la enseñanza práctica de los estudiantes y los asistentes de Terapia Ocupacional, así como trabajar con los pacientes que ve diariamente. El rol de profesor calzaba con sus intereses. Ella participó en la investigación, lo que encontró fascinante y descubrió que quería ser académica. Una combinación de práctica permanente, un master y un doctorado le dieron la suficiente experiencia y herramientas que necesitaba para comenzar a guiar investigaciones y formar futuros terapeutas. Ella encontró una gran alegría y satisfacción personal en el rol académico. Ella espera entregar, como un pilar, la importancia de la práctica y la sed por nuevos conocimientos. Ella ha sido beneficiada por muchos maestros (demasiados para ser nombrados aquí) durante cada etapa de su carrera. Paralelamente David Nelson, entregó un vocabulario para nuestra disciplina y modelos para la investigación. Ella está muy agradecida del conocimiento y la pasión compartida con muchos colegas. La colaboración con colegas talentosos alimenta su creencia acerca de las valiosas contribuciones que la terapia Ocupacional hace a la sociedad. Ella ha sido bendecida por una maravillosa y apoyadora familia, que comprende que la vida académica no sólo está limitada al horario de trabajo regular. Junto con su esposo Stephen equilibran sus respectivas vidas profesionales con jardinería intensa y terapéutica, experimentando con nuevos restaurantes, viajando a ciudades extranjeras cerca de playas tibias, visitando la familia extendida y el servicio comunitario. Sus Hijos Jeffrey y Elliot la ayudan a entender que la satisfacción total viene de unas vidas conectadas estrechamente. Ella continúa fortaleciendo los vínculos familiares, aunque sus hijos ya tienen sus propias vidas lejos de casa. Julie siente que es un momento excitante para ser un Terapeuta Ocupacional, lleno de posibilidades. Con una consideración cuidadosa de distintos puntos de vista, ella cree que los Terapeutas Ocupacionales serán mejores cuando ―no sólo se ubiquen sobre los hombros de aquellos que vinieron antes de nosotros, sino que colectivamente comprendamos fuertemente nuestro futuro‖.
DEFINIENDO OCUPACION
Ocupación es el concepto central de nuestra profesión de Terapia Ocupacional. La razón para el inicio de la profesión fue el uso de la ocupación como un método para mejorar la vida humana (Sociedad Nacional para la Promoción de la Terapia Ocupacional, 1917; Meyer, 1922; Slagle, 1922). (El lector está invitado a revisar la historia de la ocupación terapéutica en la conferencia Eleanor Clarke Slagle de 1996 [Nelson, 1997]). El foco de nuestra profesión es la ocupación como método terapéutico, lo cual hace única a la profesión y valiosa para la sociedad. Dada la importancia crítica del término ―Ocupación‖ es destacable que este concepto ha sido discutido rara vez en profundidad en la literatura profesional de 1950 a 1960. Una creciente profesión llamada ―Terapia Ocupacional‖ rara vez usó el término ocupación. No hay que extrañarse entonces queTerapia otros Ocupacional. profesionales Christiansen de la salud (1990, no entendieran porque la hubo Terapia Ocupacional se llamaba p262) definió que un un buen tramo de la profesión sin que se desarrollara una definición completa de Ocupación. Buena parte de éste capítulo está dedicado básicamente a la definición de ocupación. Esta definición es esencialmente la misma que se publicó anteriormente (Nelson 1988, 1994). Los cambios que han aparecido en la redacción refleja lo que hemos aprendido a lo largo de los años intentando comunicar la esencia de la ocupación como la vemos. En algún momento alrededor de 1995, empezamos a usar la frase ―Marco de trabajo conceptual para la ocupación Terapéutica‖
para categorizar estas definiciones y su relación con la profesión de Terapia Ocupacional. La ocupación es un constructo complejo, formado por muchos conceptos interrelacionados, cada uno de los cuales es complejo en sí mismo. Cada vez que nosotros definimos un término debemos ver como se hizo la definición srcinal. Definir un constructo complejo como la ocupación podría ser como abrir una caja en la que uno se va a encontrar con muchas cajas más pequeñas para ser abiertas. Si se ven esas pequeñas cajas en una suerte de belleza lógica, usted ¡tal vez ya tiene un prerrequisito para convertirse en un teórico! Mas adelante en este capítulo, se explica cómo esta definición es útil para comprender cómo se analiza y usa la ocupación en Terapia. No es la idea de este capítulo citar las referencias de cada una de las ideas presentadas. En realidad lo que se intenta hacer una lectura lo más amena posible y en un tono coloquial, dada la complejidad de las ideas. Este intento se hizo en base al requerimiento explícito de estudiantes y otras personas que trataron de leer nuestros artículos en el pasado sin el beneficio de una conversación simultánea. Las anteriores publicaciones (Nelson 1988, 1996, 1997) entregan suficientes referencias. Hacia el final de este capítulo hay una sección que incluye las fuentes de las ideas que apoyaron el desarrollo de este marco de trabajo. Los futuros estudiosos continuaran trabajando para identificar las relaciones entre este marco conceptual y los trabajos de otros terapeutas ocupacionales, así como de filósofos, antropólogos, lingüistas, sociólogos, psicólogos y metodólogos científicos. Una última palabra antes que comencemos con la definición: no creemos que esta sea la única definición posible de ocupación, reconocemos que hay otras que están tomando otros enfoques. Nosotros sólo esperamos que este marco de trabajo contribuya al diálogo y desarrollo de nuestra profesión.
Una definición de ocupación : La ocupación es una relación dinámica entre una forma ocupacional, una persona con una estructura de desarrollo único, significados subjetivos y propósitos, y un desempeño ocupacional resultante.
Esta definición tan abstracta requiere de mucha explicación ¿Qué es forma ocupacional?, ¿Qué queremos decir con estructura de desarrollo?, ¿Qué es desempeño ocupacional? Comenzaremos por definir y revisar el término Forma Ocupacional. Un primer punto de análisis es que la ocupación, como se define aquí, es el hacer actual de una persona real en un momento particular. Cuando hablamos de ocupación, no sólo estamos hablando acerca de los tipos de cosas que las personas hacen; estamos hablando acerca de la vida real de un ser humano individual. Cada ocupación es única y actual.
FORMA OCUPACIONAL Una definición de forma ocupacional: La forma ocupacional es el conjunto objetivo de circunstancias físicas y socioculturales, externas a la persona, en un momento dado. La forma ocupacional guía, estructura o sugiere que es lo que debe ser hecho por la persona. Para entender esta definición primero revisemos la frase ―externo a la persona‖. Todo lo que rodea a la persona es parte de su forma ocupacional y todo lo que sea parte de la persona no es la forma ocupacional. Entonces los objetos que rodean a la persona son parte de la forma ocupacional, como su ropa; pero el cuerpo, las capacidades y las acciones de la persona no son parte de su forma ocupacional. La forma ocupacional es objetiva. La objetividad implica que los científicos y otros observadores cuidadosos pueden independientemente llegar a un cierto grado de acuerdo acerca de la forma ocupacional de la persona (con algunas diferencias mínimas). En contraste, los pensamientos y sentimientos de la persona no son objetivos. Los pensamientos y sentimientos son subjetivamente experimentados por la persona y nadie tiene acceso directo a ellos. Entonces, podemos decir que, un juego de mesa para comer es parte de la forma ocupacional, pero los pensamientos y sentimientos de la persona acerca de la situación de comer no son parte de la forma ocupacional. La forma ocupacional tiene una dimensión física y una dimensión sociocultural. La tabla 5.1 muestra los componentes de estas dimensiones (Nelson 1994)
Tabla 5-1 DIMENSIONES DE LA FORMA OCUPACIONAL Dimensión Física Dimensión Sociocultural Formas Aspectos temporales Símbolos Niveles Sociales
Tamaños Distancia Posiciones relativas Pesos Texturas Colores Brillos Sonidos Presencia física de otros Etc.
Son los cambios momento a momento en todos los factores físicos
Normas Sanciones Roles Usos típicos Variaciones típicas Reglas del lenguaje etc.
Universal Cultural Subcultural Nacional Regional/comunidad Institucional Organizacional Vecindario Familia Otros grupos
Dimensión Física Un científico físico o un ingeniero pueden medir y describir la dimensión física de una forma ocupacional. La dimensión física de una forma ocupacional incluye los contextos presentes, sus características espaciales (Alto, largo y ancho), su posición relativa en posición a otros, sus pesos, las texturas de su superficie, los sonidos que hace, y los aspectos de fondo como iluminación y temperatura del aire. Por ejemplo, tomemos la ocupación de poner una carga de ropa en la secadora. Los factores importantes a considerar son los aspectos físicos de la secadora (¿tamaño? ¿Tipo de puerta? ¿Tipo de controles? ¿Tipos de mecanismo de acción?), la naturaleza física de la ropa (¿cantidad? ¿Peso cuando está seca o mojada? ¿Colores? ¿Telas?) y otros aspectos del ambiente circundante (¿lavandería, cocina o sótano? ¿Iluminación? ¿Olores? ¿Funcionamiento de la máquina de lavar adyacente?). Todos estos aspectos físicos van a afectar la ocupación del individuo. Las personas son sensibles a los aspectos físicos de sus formas ocupacionales. La altura del escritorio puede afectar la productividad, la forma del asiento, del auto puede hacer la diferencia en cuan frecuente se usa. La adecuada iluminación y temperatura son necesarias para la mayoría de las ocupaciones humanas. Un principio de muchos restaurantes es ―la presentación lo es todo‖.
Cuando analizamos formas ocupacionales, algunas veces debemos ser muy precisos acerca de los aspectos físicos, como la altura, firmeza y soporte de una silla, así como el ancho y contraste de colores en un pasillo con alta circulación. La disposición física de los juguetes puede hacer la diferencia entre juego productivo o actividad sin propósito. Otra faceta de la dimensión física es su aspecto temporal, eso es, los cambios momento a momento en los materiales en el transcurso de la ocupación. En el transcurso de un partido de tenis, la forma ocupacional encontrada por el jugador está cambiando continuamente. La pelota se mueve de un lugar a otro a diferentes velocidades y trayectorias, un oponente se mueve en diferentes ubicaciones, e incluso la temperatura cambia al pasar las horas. En contraste, algunas cosas se mantienen relativamente estacionarias o sin cambios en el transcurso del juego (la red, las líneas de demarcación, y la cerca rodeando la cancha). Todas las características físicas enlistadas en la columna izquierda de la tabla 5-1 (ej., forma, tamaño, peso) están sujetas a cambios temporales en el transcurso de una ocupación. En algunas ocupaciones, los cambios
claves momento a momento implican la transformación física de materiales (como en la elaboración de una artesanía o una cena). En otras ocupaciones, los cambios momento a momento más importantes implican los movimientos de otros (ej., baile de salón) o el discurso de otros (ej., asistir a una conferencia). Este concepto de aspectos temporales es a menudo difícil de entender para los estudiantes del Marco Conceptual para la Ocupación Terapéutica. Una manera de representar los aspectos temporales de una forma ocupacional es que los estudiantes se imaginen a sí mismos como fantasmas. Los estudiantes pueden entonces representar mentalmente los cambios en los objetos que los rodean. El truco es separar los cambios en la forma ocupacional de las reacciones de la persona (veremos lasocupacional reacciones alrededor de la persona sonpersona desempeños ocupacionales, no formasy ocupacionales). La que forma de una está continuamente cambiando proporcionando nuevos desafíos.
Dimensión Sociocultural La otra gran parte de una forma ocupacional es su dimensión sociocultural. Los temas culturales y sociales impregnan la mayoría de las situaciones. Por ejemplo, en una ocupación de cocina, hay temas de srcen étnico, finanzas, y expectativas del rol (ej., el rol que se espera de un padre/madre en la preparación de la comida para los niños). La cultura del golfista del club de campo es diferente de la cultura del jugador de futbol, y las expectativas sociales para un ejecutivo de negocios son diferentes a las de un conductor de autobús. Los temas socioculturales son tan penetrantes y familiares en nuestras formas ocupacionales diarias que los adultos sanos a menudo son inconscientes de ello. Observaciones de interacciones sanas entre padre/madre e hijo pueden ayudarnos a ser más conscientes de las redes socioculturales en las que vivimos. El padre/madre de un niño pequeño señala las reglas para la vestimenta y discurso apropiado. El padre/madre de padre/madre un niño de de 8 un años comunicapersistentemente la importancia (y de con la escuela como una forma ocupacional. El adolescente gran paciencia) señala las reglas con respecto al toque de queda, transporte, ingesta de sustancias, y cortesía. En este Marco Conceptual para la Ocupación Terapéutica, la dimensión sociocultural de una forma ocupacional es inseparable de su dimensión física. Sin embargo, pese a que en la tabla 5-1, podemos hacer columnas de palabras en la izquierda que enlista características físicas, y columnas en la derecha que enlista características socioculturales, en el mundo real las dos dimensiones son mutuamente dependientes la una de la otra. Los aspectos socioculturales de una forma ocupacional siempre tienen una manifestación física. Consideremos un símbolo simple: un letrero de pare. Físicamente, el letrero es metálico, octagonal, plano, de aproximadamente 60cm de diámetro, montado en un poste de metal a una altura de cerca de 2mt, y localizado en una intersección de tal forma que su cara roja y blanca es perpendicular al camino. Socioculturalmente, ¿Cuál es el mensaje de este objeto físico en su contexto apropiado? La regla es que el conductor de un vehículo debe detenerse en el lugar apropiado; mirar a ambos lados; y proceder con precaución después de asegurarse que el camino es seguro. Implícito en la forma ocupacional un conjunto de sanciones punitivas que el conductor puede no son seguidases(fuerza policiaca, el potencial de herirse a si mismo o aesperar otros, si y las los reglas cambios potenciales en las tarifas del seguro). El punto aquí, es que la significancia sociocultural del letrero de pare está impregnado en su naturaleza física. La sociedad ha decidido que el rojo y
blanco deben ser los colores del letrero de pare. Sin los patrones rojo y blanco (y sin todas las otras características físicas esenciales de la forma ocupacional), el mensaje para detenerse y todos los otros mensajes en el letrero de pare pueden no ser comunicados efectivamente. La transmisión de la cultura depende del mundo físico, ya sea a través de letreros, artefactos, la palabra impresa, transmisiones electrónicas, o las ondas de sonido hechas por el discurso humano. Aunque la dimensión sociocultural de la forma ocupacional depende de la dimensión física, la dimensión sociocultural no puede ser reducida a características físicas. En este punto, es importante indicar que todavía estamos discutiendo el mundo que es externo al individuo. Cuando discutimos los aspectos socioculturales de la forma ocupacional, no estamos describiendo que la experiencia de una persona individual. Estamos describiendo la Al realidad sociocultural rodea a un individuo y que existe independientemente del individuo. igual que un científico físico puede medir y describir los aspectos físicos de las formas ocupacionales, un científico social puede medir y describir las características socioculturales de las formas ocupacionales. Los aspectos socioculturales de una forma ocupacional pueden ser identificados al descubrir lo que los adultos sanos en la cultura tienen que decir acerca de la forma ocupacional. ¿Cuál es la típica interpretación de esta situación? ¿Qué es lo que los materiales físicos insinúan en cuanto a lo que se supone se debe hacer? ¿Los materiales físicos sugieren que esto es un lugar de fiesta, un lugar de trabajo, o un lugar de adoración? Independientemente de si el individuo vive a la altura de las expectativas sociales en la forma ocupacional, la forma está objetivamente presente (se asume que dos o más observadores independientes que están familiarizados con la cultura pueden estar de acuerdo en cuanto a la situación sociocultural). Símbolos
Para dar ejemplos acerca de cada uno de los factores nombrados en la dimensión sociocultural de la tabla 5-1 permítanos considerar la ocupación de una persona que maneja su auto hacia su trabajo. Ya hemos descrito el signo pare como un símbolo, con sus reglas socioculturales que están impregnadas en sus características físicas. Otros símbolos que se encontrarán son los anuncios que se encuentran en la periferia de la forma ocupacional. Signos en las tiendas y camiones, carteles publicitarios y mensajes de radio no sólo anuncian un objeto, sino un estilo de vida. Los expertos en comunicaciones logran excelentes sueldos diseñando mensajes que definen el estilo de vida Americano. Los avisos comerciales son poderosos ejemplos de cuán importante es modelar los aspectos físicos de la forma ocupacional dentro de un todo coherente que sugiere un mensaje: ―compra esto y disfruta de la felicidad, el placer y el pres tigio‖. Generalmente, uno no compra un auto sólo por sus propiedades mecánicas, ni tampoco una hamburguesa por sus cualidades nutritivas. Los símbolos que presentan un diseño que integran cuidadosamente los aspectos físicos y los mensajes socioculturales son los que lideran las ventas. Normas
Una norma es una expectativa regulada socioculturalmente, una norma refleja algo que se supone que debemos hacer. Por ejemplo, el conductor que va hacia su trabajo debe detenerse en la luz roja y cumplir con todas las otras normas de conducción. Las normas no sólo se remiten a aspectos legales, sino también a toda clase de expectativas sociales. Por ejemplo; puede que no sea ilegal ir haciendo gestos obscenos hacia otros conductores, pero podría ser considerado como inapropiado en la mayoría de las comunidades. Es importante distinguir entre la palabra
―normas‖ como se aplica en la eval uación profesional y cuando se aplica a los aspectos
socioculturales de las formas ocupacionales. Una norma de evaluación simplemente resume el desempeño típico de las personas que han sido medidas en el pasado. Una norma social es una expectativa de una ocupación futura. Las sanciones involucran los beneficios o castigos socialmente administrados asociados con la adherencia o no adherencia con ciertas normas. Por ejemplo, al cruzar con luz roja puede llevar a una multa y parte. La violación de un tabú lleva a sanciones negativas. Por otro lado, las sanciones positivas pueden ser experimentadas si el conductor llega puntualmente a trabajar. A una mayor escala, el sueldo puede ser visto como una sanción positiva administrada por el lugar de trabajo. Las están sanciones formales o informales.como Las sanciones legales oy las laborales porpueden escrito,ser pero las (codificadas) sanciones informales, la aprobación desaprobación de los amigos y la familia, también son aspectos importantes de la forma ocupacional. Roles
Un rol social es un conjunto de expectativas que involucran a otros. Por ejemplo, la persona que se sienta detrás del manubrio de un auto está cumpliendo el rol de conductor. El conductor, tal como se ve en el ejemplo previo, también está tratando de lidiar con las demandas de tener un rol como trabajador (llegar a tiempo al trabajo). Hay muchos tipos de roles, algunos permanentes y otros temporales. El conductor puede estar lidiando con los roles familiares (como padre, hijo, esposo o pariente) así con una variedad de otros roles (ciudadano, amigo, miembro de un club, etc.). Cada uno de ellos, asociados con expectativas socioculturales. Es importante hacer notar que aún no estamos hablando acerca de cómo un individuo acepta o rechaza un rol o responsabilidad social, aún estamos hablando acerca de la forma ocupacional externa de un individuo. Usos Típicos y Variaciones
La mayoría de los objetos físicos encontrados en la vida diaria tienen usos típicos, por ejemplo, las plumillas, los frenos y la rueda de repuesto han sido claramente diseñadas para un cierto uso. La cultura incluso define usos típicos para ambientes naturales (por ejemplo, el lugar ideal para un picnic). Las herramientas constituyen una clase especial de objetos que son usados en la modificación de otros objetos. Sin embargo, los objetos definidos socioculturalmente algunas veces tienen usos múltiples o alternativos. Las variaciones típicas en el uso de un objeto son comunes, aún en el cuidado básico de sí mismo. En una clase de aproximadamente treinta estudiantes de Terapia ocupacional se identifican once maneras distintas de usar un suéter, las cuales pueden ser identificadas en la vida diaria de los estudiantes. Otros ejemplos de variaciones típicas de usos esperados en una forma ocupacional, pueden ser vistos en la escritura a mano. Algunas personas en la cultura estadounidense sostienen que la prensión trípode dinámica es el método preferido para la escritura a mano, pero el hecho es que muchos americanos habitualmente son efectivos pese a usar otro tipo de prensiones. Considere las múltiples maneras de escribir a mano, bailar o manejar una casa. Por lo tanto, las formas ocupacionales no están siempre rígidamente estructuradas, ya que a menudo presentan alternativas y opciones. Algunas veces las sanciones culturales positivas también tienen muchas alternativas, y algunas veces la
cultura define márgenes acerca de que es lo apropiado y que no. Cuando hablemos de lo que es apropiado, estaremos hablando acerca de los aspectos socioculturales de una forma ocupacional. Todas las culturas trazan líneas claras acerca de lo que es apropiado y de lo que no. Cuando el uso de un objeto afecta los derechos de los otros, se puede esperar una sanción negativa. Lenguaje
El lenguaje es el conjunto por excelencia de símbolos de una cultura y a menudo es una parte crítica de la forma ocupacional de una persona. El lenguaje, implica un conjunto complejo de normas de vocabulario, gramática y sintaxis. Un conjunto de reglas dominan el lenguaje escrito, y otro conjunto hablado, incluyendo pronunciación. Muchas esas reglas ejemplo, en unelvocabulario no hay unalarelación inherente entre eldeobjeto físico son y la arbitrarias. palabra quePor lo nombra. A través de los consensos construidos en el transcurso del tiempo, la cultura decide llamar rosa a una rosa, aunque cualquier otra etiqueta habría funcionado igual de bien. Debido a la complejidad y arbitrariedad de las reglas lingüísticas, toma muchos años lograr el pleno dominio de un idioma. Como otros símbolos definidos socioculturalmente, el lenguaje, en tanto forma ocupacional, tiene el poder de comunicar las relaciones complejas de las formas representativas, lo cual es similar a discutir acerca de los objetos físicos que están siendo revisados, que pueden no estar presentes. Aún así el lenguaje como una forma ocupacional, siempre incluye una manifestación física: las ondas de sonido al hablar, los trazos en el papel o el texto en la pantalla del computador, o los movimientos de las manos al usar lenguaje de señas. Cómo ya se explico anteriormente, los aspectos socioculturales de la forma ocupacional, siempre tienen una manifestación física.
Cambios Culturales Los seres humanos construyen lasrápidos culturasque y las sociedades. Cada cultura está en un estado del de permanente cambio (algunos más otros). En nuestra época las culturas alrededor mundo están rápidamente adaptando los estilos de vida, prácticas de negocios, tecnologías de la comunicación, música y comida de otras zonas. Sólo unas pocas generaciones atrás, la mayoría de la personas alrededor del mundo tenían un acceso muy limitado a las normas culturales de otros grupos. Un ejemplo de cambio cultural dentro de la vida de los autores ha sido la reconstrucción radical de las relaciones de género, las que han cambiado los roles masculinos y femeninos. La cultura como un todo no puede ser vista como algo estático o rígido, aún cuando ciertos valores dentro de la cultura pueden ser permanentes. El individuo a través de la ocupación puede tener un efecto sobre la cultura de alguien (mas adelante en el texto llamaremos a esta clase de efecto ―IMPACTO‖ en los términos del Marco Conceptual de la Ocupación Terapéutica). Si bien la cultura es muy poderosa y omnipresente en las formas ocupacionales, el individuo puede contribuir a la cultura de muchas maneras. Por ejemplo, un individuo puede escribir una novela que influencia a otras, hacer una contribución a la ciencia o vivir una vida ejemplar que impacte la vida de aquellas personas que lo rodean. Trabajando la persona puedeEnescribir leyes,más ir a pequeña la luna otodos ponerlosuna nueva involucran tecnología en las manoscon deotros, billones de personas. una escala trabajos alguna clase de impacto social. Las potenciales contribuciones de las ocupaciones de un
individuo a las formas ocupacionales van a ser especialmente claras en la próxima sección, en la cual se revisan los niveles más pequeños de organización cultural.
Niveles Sociales La columna derecha de la tabla 5.1 sugiere que la dimensión sociocultural de la forma ocupacional puede ser interpretada en muchos niveles diferentes dentro de una cultura o sociedad. Los símbolos, normas, sanciones, roles, usos típicos y variaciones en el uso de los objetos dependen en parte del nivel social. Las influencias culturales impregnan todo, y sólo unas pocas cosas pueden ser interpretadas de la misma manera de una cultura a otra. El más alto nivel social descrito en el cuadro 5.1 es el nivel universal. Alguien podría argumentar que ciertos aspectos de la forma ocupacional son interpretados universalmente en todas las culturas. Por ejemplo, a través de las culturas el agua fresca es para beber, el aire fresco ayuda a respirar, el sol provee calor y luz, y la tierra permite que crezcan las plantas. La universalidad de los símbolos básicos orientados a la sobrevivencia, como el agua, el sol y la tierra parecen claros. Sin embargo, aún estos símbolos tan básicos pueden ser coloreados por la cultura. Una cultura puede desarrollar un conjunto único de rituales centrados en el agua, y otra cultura puede adorar al sol como un Dios. Por ejemplo, se puede argumentar que toda la cultura universalmente brinda una vital importancia a las relaciones familiares. Sin embargo, una cultura puede enfatizar en la familia extendida mientras que otra lo hace en la nuclear. En el nivel subcultural las expectativas sociales son definidas por la cultura y modificadas por las personas en una minoría dada. Por ejemplo, se espera que muchos mexicanos–americanos adopten las reglas lingüísticas del inglés en lugares de trabajo y espacios públicos, pero que usen las reglas propias del español mexicano en el ámbito privado y la recreación. Se espera que los miembros una minoría vivanambigüedades de acuerdo a dos conjuntos de¿Prevalece reglas distintas, por lo que se deespera tambiéno subcultura que aparezcan y conflictos. la norma mexicana de mantenerse cerca de la familia extendida para un recién casado, o se aplica la norma americana de alejarse de la familia de srcen?, ¿Es preferible una partera a una matrona y bajo qué circunstancias? Como ya se estableció antes, el nivel cultural siempre esta fluyendo y está bajo la influencia constante de las decisiones que toman las personas. Los cambios en el nivel subcultural suelen ser aún más rápidos. En el nivel nacional (y otros niveles del gobierno) las normas y sanciones suelen estar codificadas en leyes. Un ejemplo relevante, es que los derechos legales y recursos para la población mayor varían considerablemente de una jurisdicción política a otra. En Suecia, las personas mayores tienen el derecho legal a que su hogar se modifique si presenta barreras arquitectónicas y carece de apoyos. A diferencia con la ley actual de Estados Unidos, que no garantiza este tipo de asistencia. Las leyes nacionales a menudo codifican las sanciones negativas (castigos). Por ejemplo, la pena capital no es una sanción legal en muchos países. Las leyes pueden ser vistas como partes inherentes de la forma ocupacional. Una vez más existe una relación entrefísicos los aspectos socioculturales unaejemplo forma evidencias ocupacional (la ley en abstracto)necesaria y los aspectos de una forma ocupacionalde(por físicas).
La dimensión sociocultural de una forma ocupacional a menudo varía por región y por comunidad. Por ejemplo, hay especialidades regionales en la mayoría de los países que se expresan en la comida y en el acento al hablar. También podemos reconocer símbolos de una comunidad en particular que tienen una repercusión especial para sus miembro s (por ejemplo, ―la gran manzana‖ o las ferias campestres).
Las instituciones y organizaciones, tienen sus propias maneras de interpretar situaciones en el mundo social. Las instituciones religiosas a menudo proveen mandatos detallados acerca de símbolos, normas, sanciones y roles. Una universidad en particular podría proveer beneficios especiales de su curriculum único. Podemos identificar expectativas sociales que son particular a una organización profesional específica: todounquien ha sido formado en la profesión de Terapia Ocupacional interpreta de manera especial periodo de clases dedicadas a las manualidades, como la carpintería, que es diferente de las interpretaciones de quienes no están familiarizados con la historia y tradiciones de la Terapia Ocupacional. Las fraternidades 1 tienen reglas y expectativas complejas, algunas de las cuales son mantenidas deliberadamente en secreto para enfatizar la naturaleza única de la membrecía. Los niveles sociales con sus propios símbolos especiales y normas pueden ser localizados y ser bastante pequeños. En un barrio el cartero puede ser conocido por su amabilidad, una tienda puede ser conocida por ser muy económica para ciertas cosas y costosa para otras, y una parte dada de un parque, puede ser utilizada sólo por madres y niños pequeños. Aún más importante debe considerarse el nivel familiar. Una familia en particular puede tener una broma especial que se espera que todos recuerden y entienden. Una familia extendida puede tener ciertas normas aceptadas de cómo se desarrollan las reuniones familiares. Las expectativas de rol para los miembros de la familia varían tremendamente de una familia a otra, incluso dentro de un mismo vecindario. Por ejemplo, una familia la madre puede esperar desayuno en cama los domingos, y otra, tener una manera única de celebrar el 4 de Julio 2. En el nivel íntimo de la familia es a menudo difícil separar la forma ocupacional de los individuos. Sin embargo, por definición la forma ocupacional siempre es externa de la persona. Una manera de hacer la diferencia es observar lo que ocurre en la unidad social de la familia cuando un individuo se vuelve incapaz de vivir de acuerdo a las normas familiares o de interpretar los símbolos familiares (por ejemplo, la broma familiar), en una manera predecible. Algunas veces es más fácil observar lo que está impregnado socioculturalmente en la forma ocupacional, cuando las normas son violadas más que cuando son seguidas rutinariamente. Finalmente, las normas y símbolos de otros grupos que afectan al mundo del individuo deben ser consideradas. Al contrario de las organizaciones formales, los grupos informales no tienen las reglas escritas, pero aún así las expectativas pueden ser muy poderosas. Los compañeros de departamentos, los amigos del Bowling, los compañeros de clases o las parejas que se reúnen frecuentemente para cenar, constituyen grupos sociales importantes que impactan el contexto habitual de la persona. Cada uno de los grupos tiene sus propios símbolos, normas, sanciones y roles. Un grupo no es sólo un conjunto de individuos – pasado el tiempo construye su propia identidad. Incluso un grupo de corto plazo, como un pelotón de entrenamiento en una base militar, puede evolucionar rápidamente hacia poderosas formas ocupacionales. 1 2
Nota del T raductor: Comunidades de estudiantes propias de las universidades norteamericanas Nota del T: Fiestas nacionales de Estados Unidos, día de la independencia.
Conflictos que atraviesan los niveles y ambigüedades en la forma ocupacional Ya hemos definido que los aspectos culturales de las formas ocupacionales generalmente fluyen, así como los individuos tienen efectos en su propia cultura. También hemos definido que las formas ocupacionales a menudo se presentan de múltiples maneras al individuo, para que escojan entre varias alternativas posibles la acción. Ahora, necesitamos discutir el hecho que las formas ocupacionales frecuentemente son ambiguas e incluso contradictorias en los mensajes que se entregan a los individuos. Los diferentes niveles sociales a menudo asumen estas ambigüedades y contradicciones. Un nivel social puede prohibir lo que en otro nivel social se alienta. Por ejemplo, las películas y televisión americana muestran fascinación por la vida familiar de los gánster. En el nivel gubernamental, por supuesto, el estilo de vida gansteril viola las normas básicas de una manera flagrante. Sin embargo, a nivel de grupo pequeño y de la familia las reglas están codificadas de una manera un poco distintas (el asesinato de un tío es ―sólo negocios‖). Esta tensión entre las normas culturales y los niveles superiores de jerarquía, descritos en el cuadro 5.1, y los niveles más bajos suele ser fuente de inspiración para las artes narrativas como una suerte de conflictos en la vida de los individuos. Por ejemplo, el niño puede aprender sobre los males del racismo en la escuela pero experimenta una norma de discriminación racial en su barrio. Otro ejemplo, sería el caso de los inmigrantes a países occidentales que podrían confundirse por las leyes que rigen el divorcio y los derechos de las mujeres a tomar sus propias decisiones. Estas ambigüedades que atraviesan los niveles sociales pueden ser particularmente confusas cuando se combinan con el hecho de que las grandes culturas y las subculturas están continuamente en transición. En nuestra cultura ¿qué es exactamente un vestido apropiado? En otro apartado de ese texto vamos a ver estas preguntas que generan problemas especiales en las personas con discapacidad.
Forma Ocupacional como una unidad compleja Mas allá de que a veces existan conflictos entre las demandas de distintos niveles sociales, y más allá de las interpretaciones cambiantes de las culturas sobre la realidad física, la mayoría de las formas ocupacionales que encontramos en la vida diaria están bastante estructuradas de modos predefinidos. Cada pieza en una casa típica tiene un conjunto claro y reconocible de usos típicos (dos o más observadores independientes podrían llegar a la misma conclusión). Los restaurantes son para cenar fuera (o para trabajar). Los autos son para movilizarse de acuerdo a un conjunto de reglas estructuradas. Los jardines, salas de clases, sinagogas, patios, salas de eventos, oficinas y cruceros están más o menos estructurados para facilitar desempeños ocupacionales predecibles. Cada individuo va a poner un toque personal en cualquier ambiente dado (dependiendo de los significados y propósitos de las personas como lo veremos más adelante), pero el mundo de las formas ocupacionales está bastante bien estructurados. Generalmente los aspectos físicos y socioculturales de una forma ocupacional necesitan de una respuesta unificada. Esta idea de la forma ocupacional como una entidad relativamente organizada y estructurada es distinta a la idea que el ambiente hecho de físicos aislados (objetos o naturalistas estímulos). Una cultura no de organiza los estilosestá aislados de aspectos otros, las formas ocupacionales consisten en una integración de normas y materiales. Por ejemplo, la silla, la mesa, el suelo y la luz crean un conjunto integrado: este es un lugar para hacer cosas en una posición sentada.
Cuando analizamos las partes de una forma ocupacional debemos ser cuidadosos para no ver las partes aisladas del todo. La altura de la silla está integralmente relacionada con la altura de la mesa, la superficie plana del suelo, el tipo de cosas que uno puede esperar hacer mientras se está sentado. Aunque la forma ocupacional frecuentemente presenta opciones (nadie nos está forzando a sentarnos en la mesa) las opciones no son estímulos aislados. En la terminología del Marco Conceptual para la Ocupación Terapéutica, la unidad de la forma ocupacional es comunicada a través de un rótulo (nombre) antes de analizar los detalles. Por ejemplo, una etiqueta podría ser ―un juego de beisbol‖ o ―cena en la casa de la hermana‖, o ―charla de kinesiología de la mano‖. Una vez más , es importante focalizar que la forma
ocupacional está en separada la persona o siente. Desde aquí la forma ocupacional podría ser ―cena la casade delolaque hermana‖ perohace la persona podría estar muy enferma o enojada como para comer algo, más allá de las expectativas socioculturales de esa situación. El rótulo simplemente indica que es lo que se espera o cuáles son las alternativas que se esperan (como lo indicarían observadores objetivos familiarizados con la cultura). Los observadores objetivos deben ver la realidad física abarcando a la persona y hacer una interpretación. La importancia de esto refleja el principio del Marco Conceptual para la Ocupación Terapéutica, de que todas las culturas proveen formas ocupacionales complejas e integradas que sostienen el desempeño humano. Ver las partes aisladas de una forma ocupacional separada de las otras es una condición patológica y disfuncional para el ser humano. Por lo tanto, cada vez que analizamos una forma ocupacional en extremo detalle, nunca debemos olvidar el potencial para expresar un desempeño ocupacional unificado.
LA ESTRUCTURA DE DESARROLLO DE LA PERSONA El lector debe dirigirse nuevamente a la definición de ocupación del Marco Conceptual para la Ocupación Terapéutica (pág. 5 de este documento). El próximo gran concepto de esa definición después de ―forma ocupacional‖ es ―una persona con una estructura de desarrollo‖. La ocupación
depende no sólo de la forma ocupacional externa de la persona, sino que también de la singularidad de cada persona.
Una definición de estructura de desarrollo: la estructura de desarrollo de una persona consiste en sus habilidades y características sensorio motoras, cognitivas y sicosociales. El término “desarrollo” implica que la estructura es el producto final de un proceso a largo plazo influenciado tanto por la maduración (cambios físicos asociados a la expresión de la carga genética) y por las adaptaciones ocupacionales pasadas (experiencias personales).
Concepto de estructura de desarrollo
El término ―estructura‖ implica que la persona no es sólo ―una página en blanco‖ para que ―escriban en ella‖ a través de la forma ocupacional. La persona no está bajo el ―control de la forma ocupacional‖. El desempeño ocupacional depende tanto de la forma ocupacional como de las habilidades únicas, o estructura, que el individuo pone en la situación. No habrá dos personas
que resuelvan exactamente igual como hacer algo complejo, incluso si la forma ocupacional (en el ambiente) es aproximadamente la misma para ambos. El ser humano es increíblemente complejo. ¿Cómo podemos analizar lo que una persona pone en la ocupación? Una manera de empezar a analizar la unidad compleja y adaptabilidad del ser humano es usar la terminología uniforme de Terapia Ocupacional, tercera edición (TU III) 3
(AsociacióndeAmericana Terapia (1) Ocupacional 1994) . Este documento describe tresCognitiva grandes categorías habilidadesdehumanas: Componentes sensoriomotores (2) Integración y componentes cognitivos (simplemente llamados ―componentes cognitivos‖ en este documento) y (3) Componentes sicológicos y habilidades sicosoc iales (simplemente llamados ―componentes sicosociales‖ aquí). Dentro de cada componentes existen subcategorías y dentro de estas una lista de habilidades y características específicas.
Características y habilidades sensoriomotoras, cognitivas y sicosociales. Para dar un ejemplo, las habilidades sensorio motoras específicas usadas en una ocupación, vamos a imaginarnos a una persona (con una estructura de desarrollo de un niño de 14 años) jugando futbol. En términos de procesamiento sensorial el usa sus órganos propioceptivos y vestibulares con el correspondiente estímulo visual y su propio movimiento al correr (coordinación motora gruesa). Vamos a asumir que la percepción de su posición en el espacio y su percepción de la profundidad son superiores si le compara con la mayoría de los niños de su edad; por lo tanto, es capaz de patear la pelota con gran precisión hacia posiciones que no están cardiovascular ocupadas porresistir sus rivales. a asumir también que su capacidad que de él es capaz de todo Vamos el partido sin fatigarse. El utiliza sus praxias cuando él es es tal, capaz adaptarse a una situación inusual (cuando una pelota es pateada hacia sus manos, y en lugar de quebrar las reglas del juego que le impide tomarla, el mueve su cabeza hacia una postura extraña y logra cabecear la pelota).
En el área de las habilidades cognitivas él tiene que usar su memoria a largo plazo para recordar la estrategia aprendida en el entrenamiento y su memoria a corto plazo para llevar el conteo del marcador y las posiciones de sus oponentes. La resolución de problemas es requerida para adoptar las estrategias adecuadas bajo circunstancias de juego cambiantes. La generalización del aprendizaje es evidente, siendo capaz de aplicar lo que el entrenador le enseñó en el pasado. Después del juego las síntesis del aprendizaje y la formación de conceptos son requeridas cuando el entrenador y el equipo discuten nuevas estrategias posibles cuando jueguen con un equipo similar en el futuro.
Nota del T: Asociación Americana de Terapia Ocupacional, conocida como AOTA es su sigla en inglés. La Terminología uniforme cuenta con ediciones mas actualizadas al momento de la publicación de este documento. Por ejemplo, en la última versión (disponible en AJOT, volumen 62, número 6, noviembre7 diciembre 2008) las habilidades humanas están categorizadas dentro de las habilidades del desempeño, las cuales son: motoras y práxicas, senso perceptuales, de regulación emocional, cognitivas y sociales y de comunicación. 3
En términos de habilidades sicosociales ha mostrado un fuerte interés en el futbol como deporte, y los desafíos que ha enfrentado siendo jugador de futbol, a través de los años, ha contribuido a su autoconcepto. El sabe como asumir el rol como miembro de un equipo, y esto lo basa en su habilidad de mantener una conducta social apropiada a ese rol. Los valores se relacionan con ―jugar limpio‖ y respetar a los miembros del otro equipo. El autocontrol y las habilidades de afrontamiento aparecen cuando el equipo del niño pierde un partido. En la mayoría de las ocupaciones se requieren muchas habilidades distintas. De hecho las áreas sicosociales, cognitivas y motoras están casi siempre involucradas en cada ocupación. Un análisis aún más detallado de la ocupación del niño, dado anteriormente, podría mostrar que usó habilidades la da terminología uniforme III (TU III).cuando Esto también demostrar que la TU IIIadicionales no siempreennos todo el detalle que necesitamos estamos podría describiendo las habilidades usadas en una ocupación. Por ejemplo, la TU III no describe adecuadamente las habilidades involucradas en el lenguaje humano, por lo cual tienen que empezar a lidiar con la explicación del amplio rango de expresión emocional que el ser humano tiene. Más adelante veremos en el texto que los modelos de práctica en el ejercicio de la Terapia Ocupacional, tiene sus maneras propias de enfatizar las distintas facetas del ser humano, y cada modelo tiene sus conceptos propios. Por ejemplo, los modelos de terapia ocupacional para personas con discapacidad cognitivas, especificarán muchas más habilidades cognitivas que las listadas en la TU III. Entonces un análisis detallado de la ocupación requiere mucho más detalle que el que se obtiene desde la TU III. Por ahora la TU III nos da un punto de partida para entender la relación entre la estructura de desarrollo de la persona y la forma ocupacional en la cual la persona se encuentra.
Sistemas corporales y estructura de desarrollo Quienes estudian el Marco Conceptual para la Ocupación Terapéutica, particularmente aquellos interesados en los modelos de terapia ocupacional basados en la neurociencias, frecuentemente preguntan ―¿Dónde calza el sistema nervioso y otros sistemas corporales en el Marco Conceptual para la Ocupación Terapéutica?‖, la respuesta es que los sistemas corporales conforman la estructura de desarrollo. Estos sistemas constituyen la estructura. Las habilidades y características sensoriomotoras, cognitivas y sicosociales de la estructura de desarrollo revelan la organización fisiológica de la persona. En cualquier momento de la vida de la persona, todas estas características están presentes en sus sistemas corporales. El sistema nervioso es la más importante fuente de estas habilidades (por ejemplo, sensoriales, perceptuales, cognitivas, sicosociales), pero los otros sistemas como el músculo esquelético y tejido conectivo también son muy importantes. Desde la perspectiva del Marco Conceptual para la Ocupación Terapéutica no es técnicamente correcto decir que los sistemas corporales causan las habilidades. En el Marco Conceptual para la Ocupación Terapéutica los sistemas corporales son las habilidades. Un objetivo final de la ciencia de los sistemas las habilidades humanas.haber Por muchas razones éticas ycorporales técnicas es el explicar proceso laes fisiología lento. Porde cada habilidad debiese alguna representación fisiológica de algún tipo. Sin embargo los modelos simplificados de la relación cerebro-conducta han probado ser inadecuados. Aunque la fisiología de los procesos de memoria
y almacenamiento de la información no están del todo comprendidos, se ha avanzado notablemente en este aspecto. Tomará muchos años en desarrollar una teoría fisiológica coherente acerca de las habilidades humanas complejas, como la tendencia de las personas a estar interesadas en ciertos tipos de formas ocupacionales. A medida que el tiempo avanza, sin embargo, podemos esperar que las características de las habilidades de la estructura de desarrollo van a ir siendo progresivamente discutidas en términos neurológicos y fisiológicos. ¿Significa esto que la ocupación humana puede ser reducida a la fisiología? Aquí la respuesta es ―no‖. La estructura de desarrollo de la persona refleja la fisiología, pero otros aspectos de la
ocupación no pueden ser reducidos a la fisiología. Más adelante vamos a empezar a discutir los aspectos experienciales de la ocupación. Cuandocon unauna persona una estructura de desarrollo única (organizada fisiológicamente) se encuentra formacon ocupacional, entonces ocurre la experiencia. En el Marco Conceptual para la Ocupación Terapéutica, la experiencia humana no puede ser reducida a la fisiología, aunque la fisiología de la estructura de desarrollo hace la experiencia posible.
SIGNIFICADO Y OCUPACION El significado es el próximo aspecto clave en la definición de ocupación. Por favor considere la siguiente definición.
Una definición de Significado: el significado es la experiencia interpretativa completa comprometida en el encuentro entre un individuo y una forma ocupacional. El significado involucra la interpretación perceptual, la interpretación simbólica y el afecto.
El significado tiene que ver con la interpretación, esto es cómo extraer cosas o dar el sentido a la forma ocupacional. También tiene que ver con los sentimientos expresados en el contexto de la forma ocupacional (significados afectivos). El significado es un proceso activo del individuo y el tipo de significado asignado a una forma ocupacional depende de la estructura de desarrollo única de cada individuo. La figura 5.1 muestra de manera gráfica la relación entre forma ocupacional, la estructura de desarrollo de la persona y el significado. En un tiempo y en un espacio dado, una persona real con una estructura de desarrollo, se encuentra con una forma ocupacional. El resultado de este encuentro es la experiencia del significado. La persona asigna significados a la forma ocupacional. Esto es un proceso activo. La forma ocupacional no determina el significado, pero la estructura única de desarrollo en conjunto con la forma ocupacional contribuye al significado. La misma forma ocupacional va a producir distintos significados en distintas personas. Además, la misma persona tener diferentes significados formas ocupacionales. Por lo tanto, en la figura 5.1,va el asignificado es presentado comocon unadistintas interacción entre la forma ocupacional y la persona.
Forma Ocupacional Significado Estructura Desarrollo
de
Figura 5.1 Significado Por ejemplo, vamos a considerar los significados de una niña de 6 años en un juego de Hockey. Los significados de la niña incluyen su percepción de los jugadores, la cancha, el público, los puestos de venta, los vendedores y los miembros de su familia. Parte del significado para esta niña es haber crecido con la imagen de estos hombres grandes usando ropa suelta y patinando en el hielo que ella no podía ver debido a la altura de la gente delante de ella. Otra parte del significado es que ella se empezó a interesar en el libro para pintar que su padre le regaló. El significado de la situación es una oportunidad para pintar mientras espera que el aburrido juego de hockey se acabe. Cada cierto tiempo ella debe resolver que hacer con los intentos de su padre para interesarla en el juego, pero la única otra cosa que a ella le interesa es poder comer las cosas que están prohibidas en casa. Como puede verse en el ejemplo, el significado es una cosa personal. Una persona dará un significado a una forma ocupacional (por ejemplo, al padre le encanta ver cuando se ejecuta un penal) mientras que para otra persona (la niña de 6 años) no entiende lo que es un penal y no le importa. Como se estableció en la figura 5.1. el significado depende de la interacción entre la estructura de desarrollo de la persona y la forma ocupacional. La estructura de desarrollo del padre incluye los recuerdos de hockey anteriores y un período de atención extendido, con una apreciación de los detalles finos, mientras que la estructura de desarrollo de la niña está orientada a la acción, sin tener las habilidades cognitivas para apreciar las sutilezas implícitas en el juego.
Significado perceptuales Los significados perceptuales involucran la interpretación de los aspectos físicos de una forma ocupacional. Uno o todos los sistemas sensoriales dentro de la estructura de desarrollo pueden ser llamados a interpretar una forma ocupacional. Por ejemplo, el significado perceptual de un hombre ensamblando en una línea de producción incluye las representaciones mentales de formas, tamaños y número de objetos en la línea de ensamblaje así como su velocidad (perceptualmente el trabajador debe ser capaz de predecir la velocidad con que se moverá el objeto en elincluyen momento siguiente depara poder tomarlo). yOtros significados involucrados la percepción espacio del trabajador su relación entre las perceptuales partes de su cuerpo y los objetos en movimiento. Por lo tanto la experiencia de la propiocepción en sus receptores somatosensoriales es parte del significado como se ha definido en el Marco
Conceptual para la Ocupación Terapéutica. Su percepción de la vibración es parte del significado perceptual. Los ruidos de las máquinas y herramientas contribuyen a sus significados auditivos. En resumen, sus significados perceptuales incluyen el procesamiento visual, auditivo y somatosensorial, todo ello posible gracias a sistemas sensoriales intactos en su estructura de desarrollo. Las experiencias gustativas y olfatorias también contribuyen a una interpretación sensorial de muchas situaciones (los significados asignados a muchas situaciones). El significado perceptual es un proceso activo, en el cual el individuo selecciona elementos de una forma ocupacional de una manera activa, no pasiva. Algunas partes de la forma ocupacional pueden estar presentes de una manera objetiva, pero la persona puede ignorarlos debido a su irrelevancia percibida (estoelesmismo una pérdida significado). Por sin ejemplo el movimiento palo de hockey es objetivamente para ladeniña y el padre, embargo el padre esdelcapaz reconocer los detalles en su uso, pero que para la niña pasan desapercibidos.
Significados Simbólicos Los significados simbólicos, por otra parte, involucran la interpretación de los aspectos socioculturales de la forma ocupacional. Simbólicamente el trabajador ve que la línea de ensamblaje le provee de desafíos laborales y la oportunidad de recibir ingreso. El observador de un juego de hockey entiende (encuentra el significado simbólico en este) que la reglas son aplicadas en varias situaciones. La interpretación simbólica también tiene que ver con la interpretación de las palabras escritas o habladas de acuerdo a las reglas del sistema lingüístico. Estamos rodeados de una serie de signos y símbolos que debemos interpretar para ser exitosos. Verbal o no verbalmente, cada uno de nosotros necesita ―leer‖ las situaciones a las cuales nos enfrentamos. La lectura de estas pistas socioculturales es el significado simbólico. Esto puede ser un proceso creativo, cuando interpretamos el arte, o puede ser relativamente mundano cuando pensamos como sacar una ventana para una mantención de rutina. En inglés algunas palabras comunes para describir la experiencia de significado simbólico incluyen entender, comprender, pensar acerca de, reconocer y dar sentido. Vamos a ver que en el Marco Conceptual para la Ocupación Terapéutica tiene su propia gramática. Por ejemplo en la frase ―el entiende las reglas del juego‖, ―el‖ se refiere a la estructura de desarrollo, ―entiende‖ se refiere al significado simbólico y ―las reglas del juego‖ se refiere a l a forma ocupacional. En el inglés cotidiano a veces la misma palabra puede referirse al significado simbólico en algunos contextos y el perceptual en otros. Por ejemplo en la frase ―ella ve el cielo‖ el significado perceptual está implícito la palabra ―ve‖. Sin embargo en la frase ―ella ve el tema del discurso‖ el significado simbólico esta implícito en la palabra ve. El verbo ―percibir‖ también puede referirse
al significado perceptual o simbólico dependiendo del contexto. Una complicación mayor puede ser vista en la frase ―el escuchó atentamente el discurso‖ aquí la palabra ―escuchó‖
probablemente se refiere a ambos significados, al perceptual (escuchando los sonidos) y al simbólico (entendiendo la importancia social del discurso). En el Marco Conceptual para la Ocupación Terapéutica, no es tan importante distinguir entre significado perceptual y simbólico. Lo importante esAfectivos tratar de entender la experiencia de la persona. Significados
El significado afectivo, es la emoción experimentada por la persona cuando él o ella se encuentran con una forma ocupacional. Por ejemplo, ya hablamos de la niña que está aburrida en el juego de hockey, pero está interesada en su libro para colorear. La experiencia del aburrimiento o del interesarse involucran el significado afectivo. Los significados afectivos abarcan el amplio rango de las emociones humanas, desde la alegría a la tristeza, del amor al odio, desde la felicidad a la depresión. Los afectos tiñen toda la percepción humana y la interpretación simbólica, en algunas ocasiones con mayor intensidad que en otras. La estructura de desarrollo está hecha para experimentar afectos intensos, dependiendo de la forma ocupacional. De hecho, continuamente estamos experimentando sentimientos, positivos o negativos, típicos de la existencia humana. Los significados afectivos acompañan los significados perceptivos y los simbólicos (no son independientes, ni están separados entre sí). Por ejemplo, para la mayoría de la gente, la experiencia de ser tocado sin aviso (un significado perceptivo táctil) está ligado con un significado afectivo de temor o el sentimiento de ser sorprendido. En otro ejemplo, la percepción de calor en un día cálido, está usualmente ligado a la experiencia de un sentimiento positivo. El dolor es un significado perceptual que casi siempre está acompañado de un afecto negativo. Los significados simbólicos también suelen estar acompañados por los afectivos. Por ejemplo, una persona en particular puede estar indignada leyendo un ensayo político (el significado afectivo de la persona acompaña sus interpretaciones simbólicas). Los símbolos pueden inspirar temor, rabia, tedio o alegría, dependiendo de la estructura de desarrollo de la persona. Los símbolos poderosos (en la forma ocupacional) generan pensamientos poderosos (significados simbólicos) y emociones poderosas (significados afectivos).
Diferencia entre Significado y Estructura de Desarrollo En el Marco Conceptual la Ocupación Terapéutica, la estructura de desarrollo de la persona se encuentra con para una forma ocupacional, se crea cuando el significado. El significado es vivido, experimentado en un momento determinado. La estructura de desarrollo de una persona hace que el significado sea posible, pero éste es distinto de la estructura. La estructura de desarrollo consiste en las habilidades y características que conforman a la persona. Estas habilidades y características sensorio motoras, cognitivas y sicosociales pueden ser vistas como potenciales, pero no como experiencias reales. Por ejemplo, en la piel de la persona, están los receptores de dolor, y estos hacen parte de la estructura de desarrollo. El dolor real no es experimentado (el significado no ocurre) hasta que algún estímulo provoque al receptor. En otro ejemplo, una persona puede tener un recuerdo de su abuela en su estructura de desarrollo, pero ese recuerdo no se convierte en una experiencia vivida de significado hasta que algo en la forma ocupacional (una foto, una cena o un jardín) gatille ese recuerdo. La experiencia del recuerdo de la abuela, con todos los sentimientos asociados, es diferente del potencial acumulado de memoria en la estructura de desarrollo. La experiencia humana de significado, como se describe en la Figura 5.1, resulta de la interacción entre la forma ocupacional y la estructura de desarrollo. En el Marco Conceptual para la Ocupación Terapéutica, el significado no es algo acumulado en la persona, como la memoria, el significado es una experiencia activa que es sentida por la persona.
Diferencia entre Significado y Forma Ocupacional
Entre los estudiosos del Marco Conceptual para la Ocupación Terapéutica un error común es confundir la idea de significado con los aspectos socioculturales de la forma ocupacional. Por ejemplo un estudiante puede confundir el dibujo de un estanque con la percepción de la figura del estanque, o el estudiante puede confundir las expectativas para la acción en la línea de ensamblaje con la comprensión del trabajador acerca de dichas expectativas. Este error es particularmente común cuando se describe la ocupación de los adultos sanos, porque ellos tienden a ser competentes en la interpretación de las formas ocupacionales. De hecho esto es parte de lo que significa ser un adulto sano: dar sentido a las expectativas culturales. El adulto sano es capaz de ver lo que se necesita hacer, por lo que hay un buen encaje entre las expectativas de la forma ocupacional y la comprensión del adulto acerca de estas. Un buen encaje entre la forma ocupacional y el no mundo significaenque sean de lo la mismo. Toda la atención los humana es selectiva. La imagen quesignificado tenemos del el ―ojo mente‖ no consideran detalles del mundo real que son irrelevantes para la persona. Aunque los adultos sanos tienden a interpretar las formas ocupacionales comunes de manera similar, cada persona le va a dar un toque único de significado a la situación. Por ejemplo, una persona que ama a otra va a ver algo en el ser amado que no es percibido por los otros. Otro ejemplo, en nuestra cultura los adultos sanos van a comprender en términos generales lo que se supone que se debe hacer en un almacén de ropa, pero cada persona ve los potenciales del almacén de manera distinta. Es importante también considerar que hasta los adultos sanos a veces cometen errores perceptuales o simbólicos. Por ejemplo un error perceptual común es creer que las cosas de gran tamaño son pesadas cuando en realidad son livianas. En el área de significado simbólico, las situaciones de evaluación (forma ocupacional) a menudo involucran algunas preguntas que no son correctamente entendidas por los estudiantes. Incluso en los adultos sanos es importante remarcar la diferencia entre lo correcto o incorrecto de manera objetiva y lo que es experimentado por la persona. Otra razón por la que el Marco Conceptual para la Ocupación Terapéutica enfatiza la diferencia entre significado y forma ocupacional es porque hay cierto grupo de persona que mal interpretan formas ocupacionales comunes. No todos son adultos sanos y bien educados. Pueden identificarse 3 grupos: personas con inmadurez, personas no educadas o que no conocen la cultura y personas con discapacidad. Los niños a menudo cometen errores de significado perceptual y simbólico. El niño a menudo mal interpreta la realidad objetiva de la gravedad y comete errores de significado perceptual (se cae). El niño de 4 años a menudo no encuentra una diferencia significativa entre un ―p‖ y ―q‖, aunque hay una diferencia objetiva en la forma ocupacional. En el área de significado simbólico los niños comúnmente no entienden lo que es políticamente correcto en las formas ocupacionales comunes. Además dependiendo de su edad ellos van a tener problemas entendiendo y aplicando las reglas de manera justa. Se espera que los niños cometan errores de significado y cuidamos de ellos mientras se comprometen en un largo periodo de apropiación de su cultura, mientras van aprendiendo las formas ocupacionales más típicas en ese contexto. Una persona no necesariamente por ser joven esta poco apropiada de su cultura, los adultos que no están familiarizados con la cultura de otros, también tienden a cometer errores de significado. Por ejemplo, un conductor que vive en Toledo-Ohio probablemente va a cometer errores de significado cuando trate de manejar por las calles de Toledo en España, porque las calles son mas
angostas, la señalética es distinta, los peatones caminan por el medio de la calle y los conductores locales tienen su propio concepto del derecho a usar la vía. Las reglas de la calle para Toledo España son objetivas, tengan o no sentido para los turistas americanos. El idioma, una de las expresiones más importantes de la cultura, tiene reglas claras, pero la persona que no está familiarizada con la cultura sólo va a escuchar ruidos (a menudo el hablante nativo no es capaz de percibir los sonidos precisamente). Los problemas de apropiación de la cultura pueden ocurrir en todos los niveles sociales discutidos antes. La persona que no es ―conocedora‖ de la Terapia Ocupacional puede mal interpretar una clase de Terapia Ocupacional que incluye artesanías. Una persona que no es miembro de una familia puede no entender las bromas de los parientes y puede mal interpretar por qué todos se están riendo. El tercer grupo que comete errores de significado son las persona con discapacidad. La persona con discapacidades sensoriales van a encontrar significados perceptuales distintos de lo que otros encuentran en la misma forma ocupacional. Por ejemplo, la persona con defensividad táctil a menudo se va a sentir molesta con telas comunes o la persona con negligencia a causa de un accidente vascular puede no ver objetos importantes desde el lado izquierdo. La persona con discapacidad cognitiva, a menudo, no asigna los mimos significados simbólicos, por ejemplo una persona con daño frontal a causa de un traumatismo de cráneo no va a tener las reglas acerca de tocar a otros o hablar de una forma adecuada. La persona con daño orgánico puede no reconocer a miembros de su familia. Las personas con discapacidad sicosociales generalmente tienden a no experimentar los mismos significados afectivos que otros en las mismas formas ocupacionales. Por ejemplo, un gesto amistoso puede ser interpretado como siniestro por una persona con esquizofrenia paranoide. Más adelante en el capítulo vamos a ver que la falta de concordancia entre las interpretaciones culturales acordadas de las formas ocupaciones y los significados reales asignados a dichas formas por las personas con discapacidad son a menudo el foco de la intervención de Terapia Ocupacional. Los terapeutas ocupacionales están particularmente preocupados por las personas con discapacidad, con inmadurez o que no se adaptan a su cultura. También están muy preocupados de la particularidad de cada uno y de cómo viven sus experiencias. Por lo tanto, es crítico ir distinguiendo de manera sistemática la diferencia entre formas ocupacionales (realidad física objetiva y expectativas socioculturales definidas) y la experiencia de significado.
PROPÓSITO Y OCUPACIÓN Una definición de propósito: el propósito es la experiencia de desear algo (tener un motivo) cuando una persona con una estructura de desarrollo única interpreta la forma ocupacional (significado) a manudo él o ella quieren hacer algo acerca de esto (propósito). Cuando una En persona en unaleforma, un sentido sentido adelapropositividad es posible (figura 5.2). otras encuentra palabras lasignificado persona primero da algún situación y luego quiere hacer algo al respecto. Los verbos implicados en el propósito incluyen desear, querer, tratar y buscar. Los sustantivos implicados en el propósito incluyen motivo, intención, razón y
orientación al objetivo. Cuando decimos que alguien está altamente o bajamente motivado estamos hablando acerca de su nivel de propósito. Propósito da la energía para el desempeño ocupacional. Tal como el significado, el propósito es una experiencia que se siente caracterizada por una emoción. También como el significado, el propósito es subjetivo y no es observable objetivamente por otros. El significado y el propósito tienen lugar dentro de la persona. Aunque la persona puede decir o hacer cosas que indican significado y propósito para otros, el significado y propósito de una persona no puede ser experimentado por nadie más
Forma Ocupacional Significado
Propósito
Estructura de Desarrollo Personal Figura 5.2. Propósito Por ejemplo, vamos a considerar el caso de un estudiante que sospecha que su compañero esta copiando sus respuestas. Los significados simbólicos del estudiante incluyen la sospecha de que la copia está ocurriendo, el juicio de que si la copia realmente está ocurriendo es que se están quebrando las reglas de lo correcto, la idea de que su interpretación de la situación podría estar incorrecta, los sentimientos acerca de los otros estudiantes y la consideración de posibles conflictos futuros con los estudiantes y el temor de que el profesor crea de que se pusieron de acuerdo para engañarlo. Dado estos significados sus propósitos podrían incluir querer impedir la copia si es posible bloqueando la vista al compañero con el cuerpo, buscando evitar las dificultades con sus compañeros y profesores, querer tener un resultado exitoso en la prueba y en general querer ―hacer lo correcto‖. En este ejemplo, el propósito tiene un alto nivel para la situación y los significados asociados son estresantes. A través de este ejemplo, podemos ver que el propósito es posible sólo después que se establece el significado, y se pueden identificar por separado. A diferencia del significado que es una reflexión del pasado, el propósito tiene una orientación a futuro orientado a un resultado que se busca. El significado tiene que ver con imaginarse la situación. Una vez que la situación se ha imaginado se pueden construir distintos propósitos dependiendo de la persona. Después que el estudiante interpreta que la copia podría estar ocurriendo, podría haber desarrollado otros propósitos. Podría haber querido que su compañero fuera castigado o haber querido enfrentar a la persona que copiaba por no estudiar o pretender que nada estaba pasando.
Multidimensionalidad del propósito
Generalmente el propósito viene directamente de lo que es más significativo. Sin embargo, los significados que se encuentren en una forma ocupacional para una persona pueden ser complejos y contradictorios. Obtenemos ― mensajes mezclados‖. Algunas veces los propósitos de las personas no pueden calzarse por todos los significados contradictorios. Por ejemplo, los significados asociados con el conocer las reglas acerca del engaño están en conflictos con los significados asociados con la mantención de una buena relación con los compañeros de clases. El propósito y el consiguiente desempeño ocupacional pueden dar respuesta a algunos significados pero no a todos. Algunas veces cuando uno se encuentra ante una situación compleja, no hay una solución perfecta. De hecho las formas ocupacionales son percibidas como situaciones en que uno necesariamente va a perder, que pueden llevar al propósito de evadir la situación y a buscar otros objetivos. El propósito puede ser un compromiso interno. La Multidimensionalidad del propósito también puede ser vista en términos de la etapa de la persona. Algunos propósitos son a corto plazo (por ejemplo, el estudiante dando la prueba tiene el deseo de tener una buena respuesta en la pregunta siguiente) otros propósitos son a largo plazo (por ejemplo, el hecho de contestar bien la siguiente pregunta ya que está motivado por el deseo de ser exitoso en la carrera, e incluso de ser exitoso en la vida). En el mismo momento y en la misma ocupación la persona puede experimentar propósitos a corto y largo plazo. En los adultos sanos los propósitos a corto plazo (por ejemplo; querer ir al trabajo en un día en particular) están ligados a los de largo plazo (querer tener seguridad financiera). El deseo de querer ir al trabajo debe ser entendido en término de los objetivos a largo plazo de la persona. Algunos propósitos humanos tienen periodos muy breves. Cuando alguien está respondiendo una prueba, esa persona experimenta un propósito inmediato de mover su mano de forma que el lápiz se desplace de manera legible por el papel, si la persona no quiere mover la mano, la mano no se va a mover. Así que todo tiene que ver con la conducta voluntaria. Los pequeños movimientos y la mantención de la postura refleja los propósitos inmediatos. Estos propósitos están relacionados con propósitos a largo plazo, y estos a su vez con otros aún mayores, los que a su vez establecen a una serie de relaciones que conducen a los propósitos principales de la persona. Una característica de la experiencia humana se da en la conexión entre los objetivos de la persona, en la forma ocupacional inmediata y sus propósitos fundamentales, cualquiera que estos sean (por ejemplo, religiosos o familiares). La característica de un enfoque ocupacional para entender a la persona debe considerar la interconexión entre los múltiples propósitos interrelacionados.
Estructura de la Motivación Los propósitos de un individuo también dependen de su estructura de desarrollo. Algunas personas tienden a tener una estructura motivacional distinta de la de otros. Por ejemplo, algunas personas disfrutan con explorar nuevos lugares, mientras otros prefieren mantenerse en lugares familiares. Algunas personas buscan experiencias sensoriales intensas, mientras otros encuentran gran disfrute en hacer las tareas con maestría. Algunas personas hacen las cosas para obtener aprobación de los otros, mientras otras personas rechazan las estructuras de recompensas propias de algunas formas ocupacionales. Estosdepropósitos de lasLas experiencias y de la maduración fisiológica de la estructura desarrollodependen de la persona. teorías de pasadas la personalidad plantean el análisis de este tipo de tendencias dentro de la estructura de desarrollo.
En la figura 5.3, la nueva flecha desde la estructura de desarrollo al propósito indica el efecto de la estructura motivacional en el propósito. El propósito entonces, puede ser visto como una interacción entre los significados experimentados y la estructura motivacional, en el aquí y el ahora, y la personalidad bien establecida. Así como la estructura de desarrollo hará que la persona encuentre ciertos significados en una forma ocupacional, también hará que la persona encuentre cierto tipo de propósitos en la forma ocupacional. En los próximos diagramas, la flecha desde la estructura de desarrollo no será dibujada, para evitar confusiones. Sin embargo, debemos reconocer los efectos de la estructura motivacional en el propósito, aunque los diagramas no siempre incluyan estas flechas.
Forma Ocupacional Significado
Propósito
Estructura de Desarrollo Personal Figura 5.3. Efectos de la estructura Motivacional personal y el propósito.
Tipos de Propósitos Hay muchas clases de propósitos humanos y muchas maneras de clasificar los tipos de propósito. propósito intrínseco o motivación intrínseca. El Una importante clase de propósito propósito intrínseco implica hacer algoesporelsu propio bien, como en querer explorar y/o dominar la forma ocupacional. Aquí, una persona se compromete en la ocupación, simplemente por el bien de comprometerse en la ocupación, sin segundas intenciones. Por ejemplo, un niño pequeño podría querer derribar bloques apilados sólo para ver qué pasará después o un estudioso podría querer pasear a través de los libros apilados de una biblioteca por el puro placer de ver si algún material de lectura interesante resalta en su campo perceptivo. Estos son propósitos exploratorios. Los propósitos orientados al dominio incluyen el deseo del niño pequeño de construir una torre de bloques lo más alta posible o el deseo del estudioso de escribir un artículo académico publicable.
En contraste hay propósitos extrínsecos o motivadores extrínsecos. El propósito extrínseco implica hacer algo por una razón que es externa a la ocupación. Un propósito extrínseco es un intento de calificar para alguna ocupación subsiguiente, a diferencia de hacer algo por su propio bien. Por ejemplo, a una persona le puede disgustar la experiencia de preparar un informe en el trabajo, pero podría buscar la alabanza que vendrá más tarde por parte del supervisor. Otro ejemplo propósito una muchacha limpiando evitar ser castigada.deElunquerer recibirextrínseco pago por es el trabajo, querer ser validadosupordormitorio las figuraspara autoritarias y querer evitar castigos, son ejemplos de propósitos extrínsecos.
Los propósitos extrínsecos son sentidos y experimentados dentro de la persona, tal como lo son los propósitos intrínsecos. Un propósito extrínseco tiene que ver con una intención de obtener o lograr algo que no se corresponde directamente con la ocupación misma que se está desempeñando, pero a la vez, no es totalmente extrínseco o externo a la persona. Por ejemplo, un niño está limpiando su habitación porque siente un deseo personal de salir con sus amigos después de terminar el desagradable trabajo de limpiar su habitación, esto sería un propósito extrínseco. Si en cambio hace lo mismo, por el deseo de ver ordenado y limpio su cuarto, correspondería a uno de tipo intrínseco. Ambos propósitos son vivenciados por el individuo. Cuando la forma ocupacional implica coerción, los propósitos extrínsecos se pueden sentir intensamente dentro de la persona. Por ejemplo, cuando un asaltante amenaza la vida de una personacumplir en la demanda dinero, ladel persona experimenta un intenso deseo de y por lodiario, tanto quiere con las de demandas asaltante para escapar del peligro. En vivir, el lenguaje decimos que la persona ―no tenía opción‖ debido a la coerción. Esto no es realmente verdadero, sin embargo, la ocupación voluntaria siempre implica una construcción activa de significado y propósito (opción). En efecto, en la misma situación de asalto, una persona diferente podría tratar de luchar contra el asaltante, y sin embargo otra persona podría intentar huir. Otra clase de propósito implica la búsqueda de placeres sensoriales. Por ejemplo, la comida sabrosa proporciona la oportunidad de placeres gustatorios, olfatorios, táctiles, y visuales. Los saunas y spa proporcionan placer sensorial, al igual que la ―euforia del corredor‖ experimentada
después del ejercicio aeróbico. El deseo por placer sensorial a menudo ocurre simultáneamente con otros propósitos. Por ejemplo, una persona tomando una ducha podría estar buscando placer táctil del agua caliente, mientras que simultáneamente, busca cumplir con las normas sociales respecto a la limpieza. Un corolario de la búsqueda de placer sensorial como un propósito, es la evitación de incomodidad sensorial y dolor. La evitación del dolor puede ser un propósito poderoso (ej., una mujer con artritis puede estar altamente motivada para aprender técnicas de simplificación de trabajo para evitar el dolor). Otras clases de propósito implican valores y/o moralidad. Por ejemplo, un hombre anciano podría querer hacer un juguete por el bien de un niño desaventajado, o una mujer de mediana edad podría querer participar en una sociedad religiosa. Como se indicó anteriormente, los propósitos están frecuentemente relacionados con las profundas convicciones espirituales arraigadas en la persona. Una clase de propósito que a menudo está atado a valores fundamentales es tan variado como la humanidad en sí misma. Desafortunadamente, están aquellos que quieren destruir o controlar a otros. Otros están motivados principalmente por el altruismo. Hay muchas clases de propósito, a muchos niveles, y una sola ocupación puede ser motivada por varios propósitos. Por otra parte, una persona podría experimentar conflictos entre diferentes clases de propósito.
Propósitos Conscientes e Inconscientes Un individuo está a menudo altamente consciente de sus propósitos, pero a veces una persona tiene propósitos que escapan del conocimiento consciente. Los propósitos inconscientes, al igual que los significados inconscientes, frecuentemente en ocupaciones que son habituales. ejemplo, consideremos la ocupación de conducirocurre un auto. En la conducción de rutina,Por el individuo mueve el volante hacia delante y hacia atrás sin conocimiento consciente del propósito. Aun así, el propósito está presente. El propósito tiene que estar ahí; de lo contrario, la persona no
se comprometerá en el desempeño ocupacional voluntario de mover el volante hacia delante y hacia atrás. Los hábitos con propósitos inconscientes contribuyen con la eficiencia global de una persona; los propósitos inconscientes permiten a la persona a atender a otros significados y propósitos. Así, en vez de dedicar atención consciente a los movimientos de conducción, la persona puede pensar acerca de trabajar más tarde en el día, escuchar la radio, o comprometerse en una conversación. Los mismos principios se aplican a otras ocupaciones rutinarias de la vida diaria. Cepillarse los dientes se hace sin revisar todos los propósitos inmediatos y a largo plazo para hacerlo. Un padre/madre se preocupa por un niño sin preguntarse el por qué a diario. Una ocupación de hábito es aprendida con el tiempo. En las etapas tempranas del aprendizaje, los propósitos son conscientes. conductor principiante enfocarse en sus propósitos, en los pequeñosElmovimientos de operar debe el volante o loscuidadosamente frenos. Sólo cuando aprendido se convierte en hábito, el propósito se vuelve inconsciente. No obstante, los propósitos inconscientes y habituales, a veces pueden precipitarse en la conciencia cuando ocurren sorpresas en la forma ocupacional. Por ejemplo, si un pequeño animal corre inesperadamente hacia el frente del auto, el conductor se vuelve sumamente consciente de los motivos. O, si la pasta de dientes regular de una persona no está disponible y sólo cuenta con polvo dental, la persona se vuelve consciente de nuevos propósitos inmediatos en la regulación del movimiento efectivo.
Propósito Versus las Metas y Expectativas de Otros El propósito es siempre una experiencia personal sentida, de una persona real en un tiempo particular. La meta que otra persona tiene por la persona es enteramente diferente del propósito de la persona. Por ejemplo, una madre podría querer que su hija sea una virtuosa en el piano. Este es el propósito de la madre, pero el propósito de la hija es divertirse con sus amigos. En Terapia Ocupacional, tenemos una responsabilidad de ser especialmente cuidadosos para diferenciar el propósito persona,incluyen el clientemetas o paciente, propósito de la ver otraque persona, el terapeuta. propósitosdedelunaterapeuta que eldel terapeuta espera el paciente logre. Los Sin embargo, el cliente o paciente podría o no tener las mismas metas que el terapeuta. De hecho, es bastante posible que el paciente tenga propósitos enteramente diferentes en la situación. Por ejemplo, un paciente podría comprometerse en una situación sólo por el propósito extrínseco de querer cumplir con la solicitud de una figura de autoridad (―haré lo que sea para complacer a estas personas para que pueda irme a casa‖). A veces el paciente podría comprometerse en una
ocupación por su placer intrínseco, a diferencia de tener la clase de meta terapéutica que podría aparecer en el historial médico.
Propósito: Una Cuestión de Grado Desde el punto de vista del Marco Conceptual para la Ocupación Terapéutica, es un error decir que algunos desempeños humanos tienen propósito y otros no. Dada la definición de propósito del Marco Conceptual para la Ocupación Terapéutica, una persona no puede comprometerse en ninguna ocupación a no ser que haya un mínimo nivel de propósito. Por ejemplo, incluso cuando se aburre mientras ve un pobre programa de televisión, una persona debe tener algún nivel de propósito; si no, la observación no tendría lugar. La idea misma de un propósito no intencional, el desempeño voluntario no tendría sentido.
El propósito es un continuo que puede variar en intensidad del máximo al mínimo. A veces una persona está haciendo algo con mínimo interés, y si una alternativa surge en la forma ocupacional, la atención y propósito son rápidamente redirigidos. En otros tiempos, como al tratar de sobrevivir a un accidente o al tratar de proteger a un niño, el propósito puede volverse extremadamente poderoso. El nivel general de propósito puede ser pensado como un camino final común de múltiples propósitos de diferentes tipos, diferentes marcos de tiempo, y diferentes niveles de intensidades.
DESEMPEÑO OCUPACIONAL Una definición de Desempeño Ocupacional : Desempeño ocupacional es el hacer activo de la persona en el contexto de la forma ocupacional. El Desempeño Ocupacional es el hacer activo del individuo. Después de que la persona interpreta la forma ocupacional y quiere hacer algo al respecto, el hacer voluntario de la persona es el desempeño ocupacional (Fig. 5.4).
Forma Ocupacional Significado
Propósito
Desempeño Ocupacional
Estructura Desarrollo de Personal Figura 5.4. Lo básico de una ocupación
Desempeño Ocupacional Visible versus Desempeño Ocupacional Encubierto Visible significa que el desempeño ocupacional es potencialmente observable. Si bien las personas no necesitan estar presentes, pero si estuvieran presentes, ellas podrían llegar independientemente a un acuerdo acerca de la naturaleza del movimiento. El Desempeño ocupacional visible implica al sistema neuromuscular voluntario. Por ejemplo, imaginemos a una persona lanzando una pelota de beisbol con habilidad. Aquí, el desempeño ocupacional consiste en una compleja y coordinada serie de movimientos y restricciones de movimiento que involucran músculos del cuerpo. Estos movimientos pueden ser analizados en gran detallelosenprincipales términos biomecánicos y kinesiológicos (ej., flexión, extensión, abducción, aducción, rotación, y fuerzas ejercidas en términos del centro de gravedad). Todo lo que sabemos acerca del desempeño motor humano voluntario, puede ser relevante en el análisis del desempeño
ocupacional visible. Esto incluye el mantenimiento voluntario de la postura y el mantenimiento de la co–contracción activa, incluso en la ausencia de movimiento. El desempeño ocupacional visible incluye el habla, expresiones faciales y la dirección de la mirada, porque están bajo el control voluntario de los músculos. Debemos ser cuidadosos en el análisis de estos movimientos, porque son usualmente confundidos con otras cosas. Por ejemplo, el habla es un desempeño ocupacional, pero técnicamente las palabras producidas en el discurso consisten en ondas de sonido que son externas a la persona (parte de la forma ocupacional del orador). En efecto, la retroalimentación que las personas obtienen por escuchar (construcción del significado) sus propias palabras (forma ocupacional) es importante para la regulación de un más Mientras adelante una en el capí tulo). futuro discurso (discutiremos esto confundidas como una ―adaptación‖ Las expresiones faciales son a menudo con significados. expresión facial, como sonreír, puede indicar placer (un significado), el placer en sí mismo no es directamente observable y objetivo, mientras que el sonreír es un hecho objetivo. Más adelante discutiremos como extraer inferencias razonables sobre el significado y sobre la observación del desempeño ocupacional. En cuanto a la dirección de la mirada, esto es clasificado como desempeño ocupacional porque implica movimientos voluntarios de los músculos extraoculares, el cuello, y los ajustes posturales. Sin embargo, la experiencia de ver algo es significado (significado perceptivo), no es desempeño ocupacional. La experiencia subjetiva de la vista no es lo mismo que dirigir la mirada, incluso si algunas palabras en la lengua inglesa ambiguamente impliquen ambas cosas (ej., ―mirar‖).
En contraste, los desempeños ocupacionales encubiertos no son observables y reflejan una serie de imágenes mentales mediante las cuales la persona imagina que sus acciones (desempeños) están causando paso a paso cambios en el ambiente imaginado. Por ejemplo, una persona podría jugar un juego completo de ajedrez mentalmente. Los únicos desempeños ocupacionales visibles para la persona encubiertamente jugando ajedrez puede ser el mantenimiento voluntario de la postura sentada, ajustes posturales ocasionales, y el movimiento voluntario de los ojos. Los desempeños ocupacionales encubiertos serían los movimientos imaginados, causando paso a paso cambios en los lugares imaginados de las piezas de ajedrez (a pesar de que no hay un cambio real en los lugares). Un error común es confundir significado o propósito con desempeño ocupacional encubierto. Significado, propósito, y desempeño ocupacional encubierto son, por definición, similares en que reflejan procesos mentales e imágenes que no son observables directa y objetivamente por otros. Desde la perspectiva del Marco Conceptual para la Ocupación Terapéutica, sin embargo, se diferencian en que el desempeño ocupacional encubierto siempre implica una serie de múltiples pasos de transformaciones mentales, cada paso que conduce a una nueva situación imaginada requiriendo un nuevo desempeño ocupacional encubierto. Por ejemplo, después del primer desempeño ocupacional encubierto de mover la reina a un nuevo cuadrado, y después de la respuesta imaginada del oponente, hay un nuevo desempeño ocupacional encubierto de mover la torre a un nuevo cuadrado, y así sucesivamente. Las piezas de ajedrez imaginadas siguen cambiando de lugares y siguen creando nuevos problemas a los que el jugador debe responder en una secuencia ordenada. En contraste, no necesitamos depender del concepto de desempeño ocupacional encubierto para describir la ocupación de un jugador de ajedrez principiante con piezas de ajedrez real y un oponente real en la forma ocupacional. Aquí, una forma ocupacional objetivamente observable (las ubicaciones relativas de las piezas de ajedrez en el tablero y las
reglas del juego) adquiere significados y propósitos para el jugador, conduciendo a un desempeño ocupacional visible y a un cambio objetivo en la forma ocupacional. Aunque los significados y propósitos del jugador podrían haber implicado la consideración encubierta de movimientos alternativos, el concepto de desempeño ocupacional encubierto no es necesario. El concepto de desempeño ocupacional encubierto es necesario sólo si el jugador va más allá del nivel de juego para principiantes y comienza a imaginar una serie de múltiples pasos de desempeños, cambios efectuados en la situación y nuevos problemas para hacer frente. Los desempeños ocupacionales encubiertos son importantes en juegos de ajedrez de nivel avanzado y a veces son importantes en otras ocupaciones con múltiples pasos que involucran estrategia. Sin embargo, si los ocupacional materiales están disponibles paraelabora ser transformados, la mayoría la gente elegirá el desempeño visible aun cuando estrategia. Por ejemplo,de el escritor continuamente responde abiertamente a las palabras cambiantes en la pantalla del computador y a los esquemas previamente ideados. Las palabras cambiantes son aspectos temporales de una forma ocupacional real externos al escritor, no imaginando vívidamente las situaciones cambiantes como en nuestro ejemplo de juego de ajedrez imaginado. De la misma manera, el estudiante militar típicamente estudia batallas de múltiples pasos, analizándolos un paso a la vez, a través del cambio de materiales simulados. En estos ejemplos, la idea de desempeño ocupacional encubierto es innecesaria, porque en cada paso del proceso hay cambios reales en una forma ocupacional que puede ser percibida (significado) y que pueden ser respondidas (desempeño ocupacional visible). De hecho, el argumento puede hacer que el desempeño ocupacional encubierto sea bastante raro. El desempeño ocupacional encubierto es definitivamente restringido a aquellos con fuertes habilidades cognitivas de imágenes y secuencia, de tal manera que una serie de situaciones cambiantes y reacciones pueden ser imaginadas. La mayoría de nosotros pasamos la mayor parte de nuestro tiempo enfocándonos en formas ocupacionales reales, en los cambios en esas formas, los significados y propósitos que tienen para nosotros, y en las respuestas voluntarias de nuestro sistema neuromuscular. Muchos de nosotros estamos bastante atados al mundo físico alrededor de nosotros, y si perdemos contacto con el mundo real de las formas ocupacionales (como en la privación sensorial), comenzamos a comprometernos en alucinaciones y sentimos confusión, en oposición a comprometerse en los desempeños ocupacionales encubiertos. En conclusión, al estudiante del Marco Conceptual para la Ocupación Terapéutica y de la ocupación, se le insta a regular el uso del concepto de desempeños ocupacionales encubiertos, estableciendo la diferencia, y a su vez, la relación con los desempeños ocupacionales abiertos u observables. Por favor tenga en mente que esto no se aplica a otras ocupaciones con múltiples pasos que producen transformación en curso de materiales y la oportunidad para la retroalimentación. En las secciones restantes de este capítulo, el término desempeño ocupacional se referirá a desempeños visibles a menos que se especifique lo contrario.
Forma y Desempeño
Las definiciones de forma ocupacional y desempeño ocupacional son complementarias entre sí: un término no puede ser entendido sin entender el otro. Por ejemplo, consideremos la ocupación de una niña poniéndose su zapato. La forma ocupacional incluye el zapato y las normas socioculturales para vestirse. Si hay una concordancia entre los significados del niño y los aspectos físicos y socioculturales de la forma ocupacional, y si el niño tiene un mínimo nivel de propósito, ella se comprometerá en el desempeño ocupacional de poner el zapato en su pie. La forma ocupacional es una situación que llama a un desempeño ocupacional específico. La forma ocupacional implica algo por hacer, y el desempeño ocupacional implica el hacer. Estas dos cosas son diferentes aunque complementarias. Ambas son necesarias en la ocupación: la ocupación implica el hacer (desempeño) algo (la forma). Otra manera de decir es que la ocupación implica una forma, o formato, que es desempeñado (o realizado). La Tabla 5.2 proporciona otros ejemplos de las relaciones entre formas ocupacionales y desempeños ocupacionales, y comienza a sugerir muchas variedades de ocupación humana. Se debe tener en mente que las ocupaciones enumeradas en la Tabla 5.2 son sobre simplificaciones. Una descripción adecuada de una forma ocupacional completa o desempeño ocupacional tomaría muchas páginas, y los elementos subjetivos de significado y propósito están siempre implicados en la ocupación.
Tabla 5.2 VARIEDAD DE OCUPACIONES Parte de una forma ocupacional Un juego de futbol Un ritual religioso Un banana split Un jardín Una puerta Una situación ambigua Un circulo Una habitación desordenada Una barra con pesas Una sinfonía Un centavo Una profesión Un niño
Parte de un desempeño ocupacional Es jugado Es llevado a cabo Es comido Es cosechado Es abierta Es improvisada Es dibujado Es limpiada Es presionada Es conducida Es descartado Es practicada Es criado
Como se puede ver en la Tabla 5.2, algunas formas ocupacionales son bastante estructuradas para un desempeño específico, mientras que otras son desestructuradas o ambiguas. Algunas ocupaciones implican desempeños a corto plazo, mientras que otras implican muchos años. Algunas son relativamente triviales en el gran esquema de cosas (muchas personas encontrarán un significado y propósito mínimos en ciertas formas ocupacionales), mientras que otras tienden a implicar altos niveles de significado y propósito. Algunas son altamente complejas y requieren gran habilidad en la estructura de desarrollo, mientras que otros son bastante simples. Un factor que todos los ejemplos de la Tabla 5.2 tienen en común es que el formato en la forma ocupacional sugiere un desempeño ocupacional un tanto predecible. Sin embargo, hay que tener en mente de que siempre es posible para una persona en particular encontrar un significado único
en una forma ocupacional y responder de una manera altamente impredecible, el hecho es que gran parte del comportamiento humano es bastante predecible en determinadas situaciones. Los conceptos de forma ocupacional y desempeño ocupacional reflejan la previsibilidad general mientras que reconoce la importancia de respuestas únicas.
Movilidad No Ocupacional Un problema en definir ocupación es lidiar con la relación entre reflejos y desempeños ocupacionales. Los reflejos, por definición, no están bajo el control voluntario del individuo. Por lo tanto, desde la perspectiva del Marco Conceptual para Ocupación Terapéutica, las respuestas reflejas no son ocupacionales. Hay respuestas automáticas al estimulo; que no son respuestas voluntarias a una forma ocupacional. En un nivel neurológico, los reflejos pueden ser simples o más bien complejos, pero el término ―hard-wired‖4 usualmente ha sido usado para describir su automaticidad. Ejemplos de reflejos incluye actividades cardiovasculares y digestivas, los reflejos de estiramiento que ocurren cuando un músculo es elongado repentinamente, el nistagmos (el movimiento de los ojos siguiendo ciertos estímulos vestibulares y/o visuales), los reflejos tónicos del cuello exhibidos en el desarrollo normal de los infantes, y las reacciones protectoras de equilibrio exhibidas cuando caen. Una de las dificultades en distinguir entre reflejos y desempeños ocupacionales es que muchos reflejos implican los mismos músculos y patrones de movimiento usados en el desempeño ocupacional voluntario. Por ejemplo, el nistagmos implica los mismos músculos extra oculares usados en la dirección voluntaria de la mirada, y un adulto sano puede fácilmente imitar el reflejo tónico asimétrico del cuello. La distinción siempre se reduce a contestar la pregunta: ¿Fue el movimiento el resultado de una respuesta involuntaria a un estimulo, o fue el resultado de encontrar voluntariamente el significado y el propósito en una forma ocupacional? Los reflejos deben ser distinguidos de los hábitos, que son ocupacionales por naturaleza. En algunas maneras, los hábitos parecen similares a los reflejos, porque parecen tener una cualidad automática, inconsciente. En efecto, en el lenguaje cotidiano, las personas a veces lo llaman ―buenos reflejos‖ al describir hábitos a ltamente especializados, como al atrapar una pelota de beisbol o reaccionar rápidamente en una situación de conducción peligrosa. Neurológicamente, no hay atrapada de la pelota de beisbol o reflejos de conducción. Una diferencia crítica entre las ocupaciones especializadas de hábito y los reflejos es que los hábitos fueron aprendidos por largos periodos. En las primeras etapas del aprendizaje del hábito, la atención consiente a los detalles de la forma ocupacional es necesaria. Sólo después de mucho éxito y reforzamiento del aprendizaje, el significado y propósito se vuelven inconscientes. En contraste, los reflejos no son aprendidos. Otra diferencia es que la cualidad inconsciente de las ocupaciones de hábito desaparece rápidamente cuando algo sorprendente ocurre en la forma ocupacional. Por ejemplo, si el jugador de beisbol pierde de vista la pelota por unas luces brillantes, el jugador tiende a abandonar rápidamente el ―piloto automático‖ de habito y se vuelve agudamente consiente de los pequeños detalles. Esta adaptabilidad no es característica de la actividad refleja. Otro ejemplo de motilidad humana no ocupacional es el movimiento pasivo del cuerpo como resultado de fuerzas físicas externas. El movimiento de una persona o de una parte del cuerpo de 4
Nota del T: el término no es posible traducir al español de manera directa, pero puede ser entendido como una conexión eléctrica, correspondiente a lo que sería el arco reflejo.
un lado a otro como el resultado de ser empujado o jalado por otros, por máquinas, o por la gravedad (como al caer) no es desempeño ocupacional. Tal movimiento no es voluntario y por lo tanto, no encaja en la definición de desempeño ocupacional. No estamos diciendo que los reflejos y el movimiento pasivo no son importantes en el desarrollo humano. Al contrario, los reflejos son usualmente necesarios para sobrevivir, y el movimiento pasivo es un hecho de vida importante. Simplemente estamos diciendo que estos fenómenos no son ocupacionales. Otro punto que debe ser tratado es que la motilidad no ocupacional frecuentemente interactúa con el desempeño ocupacional. Hay muchos reflejos que operan en estrecha coordinación con el desempeño ocupacional. Por ejemplo, la primera parte de la la comida llega a un Bajo punto ciertas en la garganta, el reflejo de deglución es se voluntaria, hace cargo.pero Otrocuando ejemplo es la respiración. condiciones podemos hacernos cargo del control voluntario de la respiración (o no respiración); sin embargo, si perdemos la conciencia el reflejo de respiración comienza de nuevo. En efecto, hay informes verificables que algunas personas, a través de entrenamiento intensivo, pueden ejercer un control consiente sobre actividades cardiovasculares. Cuando lo hacen, están comprometidos en el desempeño ocupacional. De la misma manera, hay muchas interacciones complejas entre movimiento pasivo y ocupación. Una caída implica movimiento pasivo, pero los movimientos voluntarios de la persona que llevan a la caída y los movimientos voluntarios de la persona para protegerse a si misma mientras cae son desempeños ocupacionales. Para otro ejemplo, si una persona le pide a otra persona que mueva un brazo, el pedir es ocupacional; la colocación voluntaria del brazo en posición, de modo que la otra persona pueda moverlo es ocupacional; la relajación voluntaria de las co-contracciones para que el brazo pueda ser movido es ocupacional; el mantenimiento de la postura sentada es ocupacional; y el compromiso en la conversación durante el movimiento pasivo del brazo es ocupacional. Sin embargo, el movimiento pasivo causado por otra persona no es ocupacional. En el Marco Conceptual para Ocupación Terapéutica, la distinción entre movimiento ocupacional y no ocupacional depende de los conceptos de significado y propósito, que implican que el movimiento es voluntario.
Desempeño Ocupacional e Inferencias acerca de Significado y Propósito El Significado y propósito son subjetivamente experimentados por una persona y no es directamente observable por otra persona. Por lo tanto, ¿cómo una persona aprende acerca de los significados y propósitos de otra? La respuesta es que una persona puede hacer inferencias razonables acerca de los significados y propósitos de otra persona al observar el desempeño ocupacional en el contexto de una forma ocupacional. Usualmente, la mejor manera de aprender acerca de los significados y propósitos de otra persona es escuchar lo que la persona tiene que decir o informar. Uno de los grandes beneficios del lenguaje es su uso en la descripción de estados subjetivos internos, incluyendo percepciones, sentimientos y motivos. Estos auto informes implican desempeño ocupacional observable (discurso, escritura o firma), y en el sistema legal pueden ser usados como evidencia. Sin embargo, puedey tomar otros de acercamientos la comprensión empáticay y precisa un de observador los significados propósitos una persona.razonables Una gran acantidad de significados propósitos pueden ser comunicados no verbalmente, eso es, por como la persona dirige la mirada, por las expresiones faciales, por el tono de voz y por la postura. Además, el desempeño
ocupacional de la persona y las elecciones entre las formas ocupacionales indicará mucho acerca de los significados y propósitos de la persona. Por ejemplo, el esfuerzo sustancial en el desempeño ocupacional es usualmente interpretado como un alto nivel de propósito. El observador espera un grado de consistencia entre el desempeño ocupacional verbal y el desempeño ocupacional no verbal, como una imagen profunda de los propósitos y significados revelados por la persona. Para la mayoría de los adultos sanos, los autoinformes referente a los significados y propósitos son considerablemente los indicadores más importantes de los estados internos. Sin embargo, los auto informes tienen límites. A veces una persona trata de ocultar sus sentimientos a otros. Hay muchos propósitos para informar erróneamente significados propósitos. Por ejemplo, quererposibles evitar sanciones negativas, la personaacerca puede de no los querer agobiar ayotra persona o puede creer que los pensamientos y sentimientos no son de la incumbencia de nadie más. A veces una persona (ej., un niño pequeño) no puede encontrar las palabras adecuadas para describir los motivos. A veces una persona no sabe, o todavía no sabe, como él o ella se siente. Todos hemos tenido la experiencia de adquirir nuevos conocimientos acerca de nuestros sentimientos pasados y reinterpretando cómo nos sentimos en épocas anteriores. El desempeño ocupacional de hablar sobre sentimientos toma lugar después de los sentimientos de por sí; cuanto más largo sea este intervalo, mayor será la probabilidad de que el auto informe sea incompleto. Desarrollar una comprensión empática de los significados y propósitos de otra persona es un logro especial. Se requiere sensibilidad, observación cuidadosa y humildad. Uno tiene que atender muy cuidadosamente a lo que la persona dice y hace, y uno tiene que buscar retroalimentación constante de la persona acerca de la precisión de estas observaciones. Uno debe estar dispuesto a admitir que las corazonadas de uno acerca de los significados y propósitos de otra persona pueden estar equivocadas si la situación lo demanda; el hecho es que ninguna persona tiene directo y absoluto conocimiento de los pensamientos y sentimientos de otro. Cada persona tiene privacidad en su vida interior. De hecho, la empatía exacta usualmente toma lugar sobre periodos extensos. Una definición de intimidad es la experiencia reciproca de la empatía exacta. En el Marco Conceptual para la Ocupación Terapéutica, la ocupación tiene características subjetivas y objetivas. Por lo tanto, para entender una ocupación, es esencial tratar de entender los significados y propósitos de la persona, así como los hechos objetivos (desempeño en el contexto de la forma). Este intento de entender y enfatizar, siempre debe llevarse a cabo con humildad y una apreciación de la vida interior privada del otro. Más adelante en el capítulo veremos que algunos modelos de la práctica en Terapia Ocupacional enfatizan factores subjetivos y otros enfatizan factores objetivos. Aunque el énfasis se puede dar a uno u a otro, dependiendo de los tipos de destinatarios de los servicios, sería un error enfocarse sólo en los factores objetivos, sin considerar significado y propósito, y sería un error enfocarse sólo en los factores subjetivos sin prestar atención a lo que la persona realmente hace. Un abordaje ocupacional para entender a una persona requiere la consideración de toda la persona, incluyendo la experiencia y el desempeño de la persona.
IMPACTO
Hemos descrito cómo la ocupación implica el hacer significativo, con propósito, por una persona única en relación a una forma ocupacional. Anteriormente, definimos ocupación (ver página 5 definición de ocupación) como una relación dinámica entre una forma ocupacional, una persona con una estructura de desarrollo única, significados y propósitos subjetivos, y un desempeño ocupacional como resultado. Así, hemos definido todos los conceptos principales en la definición de ocupación, excepto por el término ―relación dinámica‖. Ahora comenzamos a discutir las
dinámicas de la ocupación. Hemos visto cómo una forma ocupacional puede conducir a un desempeño ocupacional. Ahora veremos cómo el desempeño ocupacional, a su vez, afecta otras partes del sistema. Cualquier definición de ocupación debe dar cuenta de los efectos del desempeñola ocupacional persona no es sólo la que responde al estímulo; persona tienedeununa granpersona impactoenenelelmundo. mundo La físico y sociocultural.
Una definición de Impacto: Impacto es el efecto del desempeño ocupacional en la forma ocupacional subsecuente de la persona y en la forma ocupacional de otros.
El impacto de una ocupación a menudo sirve para establecer la siguiente ocupación. Por ejemplo, consideremos un estudiante universitario, recientemente admitido en su nuevo dormitorio, que tiene la oportunidad de establecer su espacio de vida como a él le guste. Su trabajo de preparar la habitación es un desempeño ocupacional que resulta en un impacto (la nueva disposición, con camas en el desván y espacio extra para entretenimiento) que en el futuro provocará y apoyará las clases de ocupación que él encuentre significativas y con propósito. La Figura 5.5 muestra el rol del impacto en la definición de ocupación en el Marco Conceptual para la Ocupación Terapéutica. Tenga en cuenta que la Figura 5-5 usa abreviaciones para los términos que ya hemos definido. Una de las ideas representada en la figura, es que la primera ocupación en una serie (ocupación1) establece la segunda ocupación (ocupación 2). El primer desempeño ocupacional (DO1) resulta en un impacto (impacto 1) que afecta la siguiente forma ocupacional (FO2). El segundo desempeño ocupacional entonces tiene un impacto en la FO 3. La Figura 5.5 también muestra que el desempeño ocupacional de una persona puede impactar las formas ocupacionales de otras personas. Por ejemplo, el nuevo compañero de cuarto del estudiante universitario tiene una forma ocupacional algo diferente debido a los esfuerzos del joven. Un punto importante en el Marco Conceptual para la Ocupación Terapéutica, es que el desempeño ocupacional de una persona nunca afecta directamente los significados y propósitos de la otra persona. El desempeño ocupacional de otro puede tener efectos dramáticos en la forma ocupacional de uno, pero esta forma ocupacional debe ser significativa y con propósito para el individuo para que tenga un efecto sobre el desempeño ocupacional. En efecto, la persona podría ignorar los efectos de la otra persona en el ambiente o podría reaccionar ante ella de una manera imprevista.
Otras FO
Otras FO FO2
FO1 S1
P1
DO1
Impacto 1
FO3 S2
P2
DO2
Impacto 2
ED, estructura de desarrollo; Figura 5.5. DO, Impacto. ocupacional; Desempeño Ocupacional; P, PropósitoI, impacto; S, Significado; FO, Forma Ocasionalmente una persona tiene un impacto directo en la estructura de desarrollo de otro (pero no en los significados y propósitos de la persona, que son activos por naturaleza, no pasivos). Por ejemplo, una persona podría dañar a otra persona o podría proveer una intervención médica. Veremos que esta clase de impacto de una persona en otra puede ser ocupacional desde el punto del que lo hace, pero no ocupacional desde el punto de vista de la persona afectada. En la Figura 5.5, la línea entre DO e Impacto no es una flecha. Por favor, imagínese una flecha desplazándose desde DO a la nueva FO, donde el Impacto está en el medio de esa flecha. La idea es que el impacto no es realmente una cosa separada de la nueva forma ocupacional emergente . El Impacto es la parte de la nueva forma ocupacional que es ocasionada por el desempeño ocupacional propio de la persona.
Tipos de Impacto Algunas ocupaciones tienen impactos obvios, mientras que otras ocupaciones tienen impactos sutiles. Por ejemplo, el niño construyendo un mono de nieve y el arquitecto diseñando un edificio de oficinas, tienen productos definidos que reflejan sus esfuerzos. En contraste, el único impacto del bailarín solista consiste en sus nuevos alrededores (las cambiantes relaciones espaciales de la forma ocupacional en relación a su cuerpo) y los cambios bastante triviales en la superficie del suelo y sus zapatos. En algunos casos, el impacto es principalmente temporal, como se puede ver al jugar un juego de mesa que es guardado al final del juego sin ningún impacto duradero en los materiales. Sin embargo, los impactos temporales que ocurren en el medio del juego, como los cambios de ubicación de las piezas del tablero y el intercambio de dinero ficticio, pueden ser importantes. Estos impactos temporales (los cambios causados por la persona en la forma ocupacional de momento a momento) proporcionan la estructura necesaria para el continuo desarrollo del juego, aunque los únicos impactos duraderos desde el inicio del juego hasta el final son bastante triviales (ej., mínimo desgaste y deterioro de los materiales del juego). El uso de un equipo de ejercicio es (las otropartes ejemplo tipo de oocupación la mayoría los impactos son sólo temporales de de unaunmáquina los pesos en vandonde de adelante haciadeatrás, pero permanecen sin transformarse desde el inicio del juego hasta el final). Cada repetición en un ejercicio puede
ser pensada como una breve ocupación, y los cambios de ubicación del equipo proveen retroalimentación (nuevos significados con respecto al desempeño personal).
Otras Influencias en las Formas Ocupacionales (sin impacto) Hemos descrito la importancia de una persona teniendo un impacto en su mundo futuro (forma ocupacional). Sin embargo, debemos ser precavidos para evitar la idea de que las personas pueden o deben estar totalmente en control con sus formas ocupacionales. El hecho es que las formas ocupacionales de un individuo son influenciadas no sólo por el desempeño ocupacional propio, sino que también por los desempeños ocupacionales de otros y por la naturaleza. Por ejemplo, un hombre se compromete en muchos desempeños (incluso balanceando sus palosjugando de golf)golf y tiene muchos impactos (ej., propulsión deocupacionales la bola). Sin embargo, las fuerzas naturales como el viento interactúan con sus impactos e influencian las ubicaciones de la bola. Además, otros pueden influenciar la forma. Por ejemplo, el cuidador del campo de golf podría haber puesto el ―tee5‖ en una parte incomoda del césped. El hablar de su compañero de golf en el medio de su balanceo hacia atrás para tomar impulso puede influenciar aun más su forma ocupacional y distraerlo, de modo que él balancee mal. Las formas ocupacionales son continuamente influenciadas por otros y por la naturaleza, así como por las acciones propias de uno (desempeños). A veces estamos relativamente controlando la forma ocupacional, pero en otras ocasiones las personas proveen nuevas oportunidades o problemas. La Figura 5-6 muestra esta idea gráficamente.
Naturaleza del DO de Otros
Naturaleza del DO de Otros
FO2
FO1 S1
P1
ED1 .....
DO1
Impacto 1
FO3 S2
P2
DO2
Impacto 2
ED2 Tiempo
.....
Figura 5.6. Otros efectos de la forma ocupacional emergente. ED, estructura de desarrollo; I, impacto; S, Significado; FO, Forma ocupacional; DO, Desempeño Ocupacional; P, Propósito
ADAPTACION 5
Nota del T: ―tee‖ corresponde al pequeño soporte que se clava en la tierra y sobre el cual se pone la bola, es
utilizado exclusivamente para este primer golpe de cada hoyo.
La ocupación no sólo tiene un impacto en el mundo externo de la persona, sino que también tiene un efecto dinámico en la propia estructura de desarrollo de la persona. En otras palabras, haciendo algo la persona realmente cambia el yo. Por favor vea la definición de adaptación (más abajo). La adaptación puede tener lugar en cualquiera de las principales áreas de la estructura de desarrollo (el área sensoriomotora, área cognitiva, o área psicosocial). Por ejemplo, el caminar rutinario en el golf (no usando los carros) resulta en adaptaciones en el área de resistencia. Resolver problemas en algebra y geometría mejora las habilidades de lógica deductiva. Participar en una exitosa tarea de grupo, como el voluntariado para construir una casa, puede resultar en nuevas perspectivas sobre las relaciones interpersonales. La habilidad de la persona para adaptarse refleja la plasticidad del sistema nervioso humano. Una definición de Adaptación: Adaptación es el efecto del desempeño ocupacional en la estructura de desarrollo de la persona . Las adaptaciones pueden ser pequeñas o grandes. Aquí hay ejemplos de adaptaciones relativamente pequeñas pero aun así importantes. En el área cognitiva, cada vez que una persona se compromete en una ocupación, existe la oportunidad para una memoria del evento, y esta memoria es una adaptación. En el área sensoriomotora, el caminar que una persona hace naturalmente cada día cambia la estructura de desarrollo, a diferencia de lo que sería si la persona estuviera confinada a la cama. En el área psicosocial, el estado de ánimo de uno es a menudo afectado por la ocupación. Las adaptaciones grandes también ocurren. El desarrollo de la identidad de una persona es en gran parte el resultado de la participación en una serie de ocupaciones, particularmente en la infancia. Los intereses, valores, sentido de justicia, moralidad, y la habilidad de amar de uno son formadas por la ocupación. En efecto, gran parte del desarrollo humano es el resultado de lo que se define aquí como adaptación ocupacional. I1
FO1 S1
P1
FO2
DO1
S2 Adaptación 1
ED1 .....
I2
ED2 Tiempo
P2
DO2
FO3
Adaptación 2
ED3 .....
Figura 5.7. Adaptación Ocupacional. A, Adaptación, ED, estructura de desarrollo; I, impacto; S, Significado; FO, Forma ocupacional; DO, Desempeño Ocupacional; P, Propósito La Figura 5.7 muestra las relaciones entre adaptación y otros conceptos del Marco Conceptual para la Ocupación Terapéutica que ya han sido definidos. Primero, una persona única con una estructura de desarrollo compleja (ED1) encuentra una forma ocupacional (FO1). De este encuentro surge la experiencia de significado (S 1): una interpretación mental activa con contenido perceptivo, simbólico, y afectivo. Una vez que algún tipo de significado es establecido, la persona desarrolla un sentido de propósito (P1) y se compromete voluntariamente en un
desempeño ocupacional (DO1). La persona tiene un impacto (I1) en el mundo alrededor de él y a menudo crea nuevas oportunidades en la nueva forma ocupacional (FO2). El desempeño ocupacional de la persona también resulta en un cambio en uno mismo (Adaptación 1). Una persona algo cambiada (ED2) entonces encuentra una FO2 y construye nuevos significados (S 2), nuevos propósitos (P2), y nuevos desempeños ocupacionales (DO 2), ocasionando nuevos impactos (I2) y nuevas adaptaciones (Adaptación2) en el desarrollo continuo de la persona (ED 3). Por ejemplo, digamos que la primera ocupación (ir a una caminata en el parque) resulta en un nuevo estado de ánimo (una adaptación en el área psicosocial de la estructura de desarrollo). Ahora que la persona está de mejor ánimo, el significado encontrado en una tarea de trabajo difícil (la previa nueva de forma esPara positivo y diferente de lo quea hubiera sidoa sin la ocupación tomarocupacional) una caminata. otro ejemplo, consideremos la niña que, través del juego, desarrolla habilidades de conservación (ella no se confunde con los objetos que tiene apretados o sueltos, ya que están organizados espacialmente cuando ella está jugando agrupar por cantidad). Esta adaptación en una ocupación hace más probable que ella desarrollará otras habilidades de conservación en ocupaciones futuras, tales como la habilidad para conservar volumen cuando se enfrente con varios contenedores para medir líquidos. Una adaptación ocupacional beneficiosa conduce a la siguiente. Un error común es confundir impactos y adaptaciones. En el lenguaje cotidiano, uno puede decir que una experiencia tenía un ―impacto‖ en una persona, y uno puede decir que una persona ―adaptó‖ el ambiente. Sin embargo, una regla de oro en el Marco Conceptual para la Ocupación
Terapéutica es que no puede haber superposición entre los términos del Marco Conceptual para la Ocupación Terapéutica. Ciertamente, un cambio en la persona debido a la ocupación es una cosa, y un cambio en el ambiente (forma ocupacional) debido a la ocupación es una cosa diferente. Si son cosas diferentes, deberían ser etiquetadas diferentemente. En caso de duda, el estudiante es instado a volver a las definiciones cuando se utilicen los términos impacto y adaptación en el Marco Conceptual para la Ocupación Terapéutica.
Adaptación, Propósito, y Desempeño Ocupacional La Figura 5.7 muestra que la adaptación ocurre debido al desempeño ocupacional. Sin embargo, a veces la adaptación puede empezar a ocurrir incluso antes que el desempeño ocupacional. Un ejemplo de una adaptación comenzando a ocurrir como el resultado de un propósito justo antes de que el desempeño ocupacional, se puede ver, en un niño desarrollando un nuevo plan motor cuando se enfrenta con un túnel plástico en una pista de obstáculos (la forma ocupacional). Incluso antes de que el niño realmente consiga meterse en el túnel (incluso antes del desempeño ocupacional), el propósito del niño implica el desarrollo de un plan para saber cómo arrastrarse a través del túnel (con los codos un poco flectados a fin de evitar golpear su cabeza en la parte superior del túnel). Este nuevo plan es el comienzo de una nueva habilidad motora. El nuevo esquema motor es reforzado cuando el niño exitosamente pasa a través del túnel (después del desempeño ocupacional). La Figura 5.7 muestra esta relación entre desempeño y adaptación, pero no muestra como la ocupacional. adaptación de la estructura de desarrollo comienza a tomar lugar incluso antes del desempeño
Aprendizaje y Otros Tipos de Adaptación
Todo el aprendizaje implica adaptación, independientemente o no si la adaptación comienza antes del desempeño ocupacional. El aprendizaje es siempre el resultado de la ocupación activa, ya sea si este toma lugar en ámbitos formales, tales como una sala de juegos o un ambiente de trabajo. El aprendizaje puede implicar la adquisición de habilidades motoras, habilidades cognitivas, o habilidades psicosociales. El aprendizaje siempre resulta en algún tipo de nueva capacidad en la estructura de desarrollo, de modo que la misma vieja forma ocupacional que previamente confundió a la persona ahora tiene sentido para la persona. Esto no es decir que el aprendizaje es siempre permanente. El olvido también es una adaptación; el olvido tiende a ocurrir cuando el desempeño ocupacional de una persona no tiene nada que ver con lo que ha sido aprendido. Aunque todoque el aprendizaje es adaptación, no toda es aprendizaje. Un ejemplo de una adaptación no llamaremos aprendizaje es adaptación el desarrollo de fuerza física después del desempeño ocupacional repetitivo contra resistencia en la forma ocupacional. Otros ejemplos incluyen cambios en el estado de ánimo o en el nivel de excitación debido al compromiso en una ocupación.
Inadaptación La adaptación no es siempre una cosa beneficiosa. Desafortunadamente, el desempeño ocupacional puede resultar en una estructura de desarrollo debilitada o menos competente. Por ejemplo, un hombre anciano deja una tienda en un estado de humillación cuando no puede oír lo que la cajera le ha dicho. Él se adapta (inadapta) al comprometerse en evitar cualquier tipo de ocupaciones en el futuro (ej., él evita ir a la tienda y evita participar en otras formas ocupacionales que podrían resultar humillantes). Aquí, un problema en la estructura de desarrollo (pérdida de la audición) conduce a otra. Para otro ejemplo, una serie de fracasos a través del desempeño ocupacional puede resultar en un sentido de desamparo aprendido, de manera que la persona espera fracaso (significado) que inactivo él o ellapuede encuentran forma ocupacional. Un eltercer ejemplo es que uncada estilovez de vida llevar auna una nueva disminución de la resistencia fisiológica. Al igual que cualquiera de las tres áreas principales de la estructura de desarrollo pueden ser reforzadas a través del desempeño ocupacional, cualquiera de ellas puede ser debilitada también. Esta clase de adaptación puede ser llamada inadaptación.
Adaptabilidad, Plasticidad, y sus Límites Biológicamente, el ser humano es altamente estructurado por la adaptación ocupacional. La adaptabilidad es construida en nuestro sistema nervioso. Sin embargo, hay límites en la plasticidad de los sistemas corporales, particularmente en algunas áreas. Algunos sistemas corporales son relativamente plásticos (para la mayoría de nosotros, la fuerza de un músculo puede ser aumentada a cualquier edad). Otros son relativamente estables (ej., temperamento fundamental). Incluso en las áreas consideradas relativamente adaptables y plásticas, cada uno de nosotros tiene límites en términos de nuestra habilidad para cambiar. La persona con una sección de la médula espinal no puede recuperar el control motor de la extremidad inferior a través de la ocupación sin importar cuán Hay durodiferencias ella o él trate (aquí dejamos abiertadelapersona posibilidad para una futura intervención médica). individuales sustanciales a persona en términos de la habilidad para aprender abstracciones, la habilidad de mejorar el tiempo de reacción, y la habilidad para aprender cómo ganar una precisa empatía con otro. Por lo tanto,
aunque el ser humano está estructurado para la adaptabilidad, hay límites definidos en la adaptación ocupacional por sistemas corporales y por la estructura de desarrollo individual.
Maduración, Enfermedad, e Intervenciones Médicas La adaptación ocupacional es una fuerza poderosa en el desarrollo humano, pero hay otros factores que influyen en la estructura de desarrollo de una persona (Fig. 5.8). La Maduración es el cambio de la fisiología endógena en la estructura de desarrollo como resultado del despliegue de potencial genético. Todos los sistemas corporales cambian a lo largo del ciclo vital como resultado fuerzas biológicas. Porlaejemplo, nervioso apoyando la cognición se caracteriza por eldecrecimiento radical en infanciaelysistema niñez temprana. Después de un periodo de estabilidad, los cambios basados en la maduración vuelven a ocurrir en la vida adulta. La maduración también explica gran parte del desarrollo sensorial, desarrollo motor, y desarrollo perceptivo. La maduración frecuentemente interactúa con la adaptación ocupacional en promover el desarrollo humano. El desempeño ocupacional de un infante en una forma ocupacional restringida inhibirá la maduración cerebral. El sistema músculoesquelético proporciona otro ejemplo de la interacción entre maduración y adaptación ocupacional: el desarrollo del hueso y el músculo, en parte como resultado de la ocupación activa del niño y en parte como resultado de la maduración. La nutrición es otro factor que interactúa con la ocupación activa en el desarrollo humano. Preparar comida y comer los alimentos es ocupacional, pero los procesos digestivos y metabólicos subyacentes a la nutrición no son ocupacionales. Una falta de nutrientes adecuados a nivel biológico pueden inhibir el desarrollo humano en múltiples maneras. Los procesos de la enfermedad, incluyendo el trauma, constituyen importante categoría de fuerzas no ocupacionales actuando en la estructura de desarrollo. Porotra ejemplo, una lesión cerebral traumática puede resultar en importantes cambios sensoriomotores, cognitivos, y psicosociales en el individuo. Una infección viral del oído puede afectar las habilidades perceptivas y la resistencia de una persona. La enfermedad psicosomática proporciona un ejemplo de una interacción entre las fuerzas ocupacionales y no ocupacionales actuando en la estructura de desarrollo. Por ejemplo, desafíos reiterados en las formas ocupacionales de una persona puede resultar en ulceras estomacales, que a su vez pueden resultar en dolor y evitación de cualquier tipo de ocupaciones. Una cuarta categoría de efectos no ocupacionales en la estructura de desarrollo implica esas intervenciones médicas en donde el paciente es el receptor pasivo del tratamiento. La característica distintiva de este tipo de cuidado médico es la intención de producir un efecto directo en el tejido corporal del paciente. Por ejemplo, el cirujano ortopédico puede tener un efecto directo en el rango de movimiento, fuerza, tono muscular, o percepción somatosensorial. El medicamento prescrito por el internista puede tener un efecto específico en la percepción visual, prescripción del de psiquiatra tener intervienen un efecto en la ansiedad.enEnla adición a los médicos,y la otros profesionales la saludpuede a menudo directamente estructura de desarrollo. Por ejemplo, el fisioterapeuta puede ayudar a despejar los pulmones de un niño con fibrosis cística a través de técnicas de drenaje postural. Aunque el paciente frecuentemente debe
comprometerse en la ocupación para recibir el tratamiento médico (ej., debe conducir al hospital), el tratamiento en sí mismo es no ocupacional por naturaleza (ej., el paciente pasivamente recibe terapia).
I1
FO1 S1 ED1
P1
FO2
DO1
I2 S2
P2
A1
DO2 A2
ED2 Maduración 0 Nutrición 0 Enfermedad 0 Intervención Médica 0
FO3
Maduración 1 Nutrición 1 Enfermedad 1 Intervención Médica 1
ED3 Maduración 2 Nutrición 2 Enfermedad 2 Intervención Médica 2
Figura 5.8. Efectos no ocupacionales en la estructura de desarrollo. A, Adaptación, ED, estructura de desarrollo; I, impacto; S, Significado; FO, Forma ocupacional; DO, Desempeño Ocupacional; P, Propósito La Figura 5.8 muestra que todos estos cuatro factores pueden tener un efecto en la estructura de desarrollo en maneras que no pueden ser explicadas por la adaptación ocupacional a través del desempeño ocupacional activo. Una vez que la estructura de desarrollo es influenciada por estos factores, las ocupaciones futuras pueden ser afectadas en maneras importantes. En la Figura 5.8 en ED2, asumamos que la maduración ha resultado en miembros más largos y poderosos. Dado este cambio en la estructura de desarrollo, el niño encuentra nuevos significados en las mismas viejas formas ocupacionales que antes parecían fuera del alcance, y el niño es capaz de comprometerse en una serie de desempeños ocupacionales conduciendo a nuevas adaptaciones perceptivas, cognitivas, e interpersonales. Por lo tanto, la maduración puede conducir en última instancia, pero no directamente, a adaptaciones ocupacionales. De forma paralela, la maduración en personas mayores puede incluir declinaciones en la memoria a corto plazo, que conduce en última instancia a inadaptaciones ocupacionales. La misma línea de lógica se aplica a los cambios en la estructura de desarrollo debido a la nutrición, enfermedad, e intervenciones médicas. En todos los casos, estos cambios son no ocupacionales en ED 2, pero ellos pueden ocasionar cambios importantes en puntos posteriores en el despliegue dinámico de futuras ocupaciones y adaptación ocupacional.
ÉXITO, FRACASO, FUNCION Y DISFUNCION
El suceso o el fracaso implican un juicio acerca de la calidad del desempeño ocupacional y/o su impacto. La pregunta es: ¿Quién hace el juicio? En el Marco Conceptual para la Ocupación Terapéutica, hay dos clases de éxito o fracaso, en donde cada uno de ellos pueden ser factores importantes en la comprensión de la ocupación. La primera clase implica el juicio personal del individuo; la segunda trata el éxito o el fracaso como una cuestión sociocultural.
Éxito o Fracaso Personal Definición de Éxito Personal y Fracaso Personal: el éxito o el fracaso personal es un juicio con el acerca objetivodel de grado uno. en que el propio desempeño ocupacional y/o impacto coincide
El éxito personal implica un juicio de sí mismo, no un juicio de la sociedad. Un ejemplo de éxito personal es la apreciación que tiene el pintor de su propio trabajo cuando lo mira. La mujer percibe la pintura como hermosa y juzga que ella ha logrado lo que se propuso hacer cuando comenzó la pintura. En el éxito personal, los juicios de otros (ej., el ―mundo del arte‖) son irrelevantes. Lo que importa es si el individuo logra su propia meta. Un ejemplo de un fracaso personal puede ser visto en el disgusto de un niño consigo mismo después de batear la pelota hacia afuera en un juego de béisbol. El hecho de que incluso grandes jugadores de béisbol a veces bateen la pelota hacia afuera puede ser irrelevante en un juicio de fracaso personal. Es a menudo el impacto del desempeño ocupacional el que proporciona evidencia concreta, o retroalimentación, de éxito o fracaso. Por ejemplo, un adulto saludable fácilmente puede evaluar si un documento escrito para una clase nocturna coincide con sus intenciones. Cuando se juzga el éxito o el fracaso, los individuos a menudo son sensibles los materiales y productos actuales del desempeño ocupacional. En los juicios de éxito o fracasoa personal, sólo la opinión del individuo sobre la calidad importa. El éxito o fracaso personal a menudo no es un juicio categórico de todo o nada. Un desempeño ocupacional puede ser juzgado como un éxito parcial o como un éxito mixto. Dependiendo de los valores de la persona en la estructura de desarrollo, el documento escrito para una clase nocturna puede ser juzgado exitosamente en srcinalidad pero más bien sin éxito en términos de documentación académica. Una persona puede tener estándares muy altos y por lo tanto ser reacia para designar cualquier cosa como un éxito total, mientras que otra persona puede ser lo opuesto. En efecto, un individuo puede olvidar o negar cuáles eran sus propósitos en la ocupación y por lo tanto ver algo como un éxito aunque no coincida con los propósitos anteriores. El individuo también puede cambiar el criterio para juzgar después del hecho. Por ejemplo, un adolescente podría juzgar su primera cita como un total fracaso, pero en la adultez mayor apreciar la memoria de su primera cita, especialmente la temprana ingenuidad que era imposible de aceptar como adolescente. El principal punto aquí es que el éxito o fracaso personal depende de la compleja y cambiante estructura de desarrollo del individuo.
Éxito o Fracaso Sociocultural
Definición de Éxito (Función) o Fracaso (Disfunción) Sociocultural: El éxito o fracaso sociocultural (función o disfunción) es el grado en que el desempeño ocupacional y/ o impacto de una persona coincide con las normas socioculturales.
Un ejemplo de éxito sociocultural es la construcción de un hogar que es reconocido como ideal en los periódicos de la comunidad. Un ejemplo de fracaso sociocultural es construir un hogar que no cumple con los códigos de construcción del gobierno local. Las leyes definen algunos fracasos socioculturales (crímenes), pero hay ejemplos mucho menos dramáticos de éxito y fracaso sociocultural. Un sueldo decente es una marca de éxito sociocultural para un adulto, y la falta de usar una camisa y unos zapatos en un restaurante es frecuentemente juzgado como una violación a las normas sociales. el éxito o fracaso personal, éxito o fracaso es a menudo un asunto deComo nivel.en Por ejemplo, el trabajo con el calificación ―C 6‖ sociocultural de un estudiante graduado es técnicamente una calificación aprobatoria en muchas universidades, pero a menudo existe un límite en la cantidad de calificaciones ―C‖ que pueden ser r ecibidas antes que el estudiante sea despedido del programa. Las normas socioculturales a veces son claras, pero a veces son vagas o en transición. Por ejemplo, el asesinato de un político es condenado en nuestra sociedad, y las sanciones para tal ocupación son severas. Sin embargo, el asesinato de un político colaborando con un poder opresivo puede ser considerado un éxito en la sociedad (considere la Europa ocupada en la II Guerra Mundial). Un ejemplo menos extremo es que las normas respecto al uso de los teléfonos celulares cuando se conduce y cuando se cena están actualmente en transición. En este momento en nuestra cultura las normas están cambiando rápidamente es muchos asuntos. Desde beber alcohol a el contenido de la televisión, desde corporaciones transnacionales a el cuidado de los niños. Frecuentemente, un nivel de la sociedad considera un desempeño ocupacional a ser normativo mientras que otro nivel de la sociedad lo encuentra inaceptable. Por ejemplo, a nivel del gobierno de la ciudad, conducir una silla de ruedas en el costado de la calle puede ser contrario a los códigos del tráfico, pero a nivel de las organizaciones para personas con discapacidades, conducir una silla de ruedas en el costado de la calle puede ser sancionado positivamente como la única manera de salir y hacer cosas en la comunidad. Esto no es decir que todo es relativo. Una nación o una comunidad no podrían existir por mucho tiempo si no hubiera un cierto nivel de acuerdo acerca de que constituye el éxito en vivir a la altura de las expectativas sociales y que constituye el fracaso social. Consideremos el vestir y la higiene. Cada cultura y subcultura tiene reglas definidas acerca de cubrir partes del cuerpo, y usualmente hay diferencias de género. Incluso dentro de una cultura, las reglas varían de forma ocupacional a forma ocupacional (ej., días de vestuario informal en la oficina). La ropa sucia puede ser apropiada al final del día de un obrero o al final de una comida del bebé, pero sería indicativo de fracaso en la mayoría de otras situaciones sociales. La moda varía de clase social a clase social, y de generación en generación, pero algunos tipos de ropa son rápidamente percibidos como señal de fracaso social. Una persona vestida extrañamente es casi inmediatamente notoria en un lugar público. Para esta clase de desempeño ocupacional e impacto, no hay castigo formal (no hay ninguna ley en contra de tener mal gusto). Sin embargo, 6
Nota de T: En algunos países se utiliza como calificación una escala de notas basado en letras, generalmente la
calificación ―C‖ es considerada como regular, aprueba pero con baja calificación, esto correspon de aproximadamente
a un 4.0 en el caso de Chile.
es probable que ser informal conlleve sanciones negativas sustanciales (ej., la evasión, negarse a ayudar, o la risa). En resumen, la cultura es poderosa con respecto a las ocupaciones cotidianas tales como el vestir y la higiene, y el entendimiento de una cultura es necesario para hacer juicios con respecto al éxito o fracaso sociocultural.
Función o Disfunción En el Marco Conceptual para la Ocupación Terapéutica, el éxito sociocultural es un sinónimo para función, y el fracaso sociocultural es un sinónimo para disfunción. En otras palabras, cuando el desempeño ocupacional o impacto de una persona es consistente con las expectativas socioculturales, decimos que la el persona desempeño ocupacional funcional. También que la persona tiene función o que es funcional. Enesforma paralela, cuandodecimos el desempeño ocupacional o impacto de una persona no coincide con las expectativas sociales, decimos que la persona tiene una disfunción. El problema con los términos función y disfunción es que ellos se pueden aplicar a muchas otras cosas – desde el desempeño humano al desempeño de un automóvil, y desde procesos psicológicos (ej., función cardiovascular o función endocrina) a eventos físicos que no tienen nada que ver con las personas o la sociedad (ej., las funciones de las matemáticas o la física). Debido a que el término función puede ser fácilmente aplicable a fenómenos no voluntarios e incluso no humanos, tiene una connotación mecánica. Por otro lado, nuestro sistema de salud se ha comprometido con el término función y a términos relacionados como el resultado funcional. Es importante ser capaz de traducir términos ocupacionales específicos para la profesión de Terapia Ocupacional en términos usados en el gran sistema de salud. Por lo tanto, sugerimos que la función es equivalente al desempeño ocupacional socioculturalmente exitoso. El lado positivoocupacional del sistemallamamos de salud ocupación. enfocado en la función, su énfasis está en lo que nosotros en Terapia Otro beneficio es que el concepto de resultado ocupacional apoya el desarrollo de medidas sensibles, confiables y validas de la ocupación.
Relaciones entre los Dos Tipos de Fracaso y Éxito El éxito personal a menudo ocurre simultáneamente con el éxito sociocultural (función); a veces no. Un ejemplo de éxito personal y sociocultural simultáneo es un producto de trabajo terminado por una persona que cree que todos sus objetivos han sido realizados y quien también recibe reconocimiento formal por el trabajo por parte de sus pares. Otro ejemplo es el jardín de flores de una mujer mayor que es autosatisfactorio mientras que también cumple con los criterios publicados para un jardín modelo. Por otro lado, a menudo sucede que un desempeño ocupacional cumple todos los criterios personales de uno, mientras que no cumple con todos los estándares sociales. Por ejemplo, un individuo puede juzgar que su higiene personal es adecuada, aunque otros podrían discrepar. Es también posible que una ocupación sea juzgada como un fracaso personal, mientras que es juzgado un éxito socialmente. Una persona con baja autoestima rara vez puede ver la calidad de su propio esfuerzo, aunque ellos puedan ser universalmente admirados entre la sociedad.
Desafíos: Desafíos Bajos, Desafíos Altos, y Desafíos Adecuados En el Marco Conceptual para la Ocupación Terapéutica, la idea de un desafío tiene que ver con el balance entre el nivel de dificultad en la forma ocupacional y el nivel de competencias en la estructura de desarrollo. Una forma ocupacional con el apropiado nivel de dificultad proporciona un desafío adecuado a la estructura de desarrollo. El éxito es el resultado (este éxito puede ser éxito personal y/o éxito sociocultural). Por ejemplo, un vaso con tapa y bombilla (forma ocupacional) proporciona el desafío adecuado para un niño pequeño, cuyo control motor (en la estructura de desarrollo) es lo suficientemente competente para el levantamiento bilateral, pero no suficientemente competente para prevenir derrames. Un desafío alto implica un desequilibrio, así como el nivel de dificultad en la forma ocupacional excede las competencias en la estructura de desarrollo. El fracaso personal y/o sociocultural es el resultado. Por ejemplo, una nueva cocina con artefactos modernos en una residencia de vivienda asistida puede ser un desafío alto para una mujer mayor acostumbrada a la disposición y artefactos en su antigua casa. Un desafío bajo también refleja un desequilibrio. Aquí la forma ocupacional es demasiado fácil para una persona. El fracaso a menudo ocurre, si bien no al principio, si con el tiempo. Por ejemplo, bajas expectativas para el éxito escolar por parte de los padres y profesores puede resultar en un bajo rendimiento por un adolescente talentoso. En el Marco Conceptual para la Ocupación Terapéutica, un desafío siempre se srcina en la forma ocupacional, no en la persona. Por ejemplo, en el Marco Conceptual para la Ocupación Terapéutica sería incorrecto decir que la parálisis cerebral de una niña la desafía. La parálisis cerebral es parte de la estructura de desarrollo de la niña. Sus desafíos no son sus problemas sensoriomotores en formaaltos aislada, los obstáculos en sus formas ocupacionales diarias. Los escalones en sino un autobús escolarqueo encuentra los comentarios insensibles de sus compañeros de clase pueden ser un desafío alto para ella, pero no debemos asumir que el desafío alto yace en su estructura de desarrollo sin la debida consideración de las dificultades en sus formas ocupacionales.
Éxito/ Fracaso Sociocultural y Terapia Esta discusión sobre éxito y fracaso anticipa nuestra discusión de ocupación terapéutica. Generalmente, es la persona experimentando el fracaso sociocultural o la persona en riesgo de fracaso sociocultural la que es candidata para terapia en nuestra sociedad. En otras palabras, es la persona con disfunción o la persona en riesgo de disfunción la que es referida a terapia. Objetivamente los aumentos mesurados en el éxito sociocultural son a menudo pensados para justificar los recursos sociales dedicados a la terapia. La Terapia Ocupacional a menudo debería preocuparse si los pacientes o clientes pueden vivir a la altura de los estándares de la comunidad y la familia para las ocupaciones de la vida diaria y para el trabajo. Sin embargo, muchos modelos para la práctica de Terapia Ocupacional también enfatizan la importancia del éxito personalmente definido en la ocupación. Algunos de nosotros sostendríamos que la meta de la terapia y la rehabilitación debería preocuparse exclusivamente en
cumplir con las expectativas socioculturales. También debemos conocer y respetar el criterio personal para el éxito que nuestros pacientes tienen cuando conducen sus ocupaciones.
OCUPACIONES RECIPROCAS ENTRE OTROS Interacción Diádica Un principio del Marco Conceptual para la Ocupación Terapéutica es que cada ocupación refleja el esfuerzo de una persona en particular en un tiempo en particular. No hay tal cosa como una ocupación de grupo o una ocupación compartida. Para cada persona involucrada, hay una ocupación diferente. Dos o más personas pueden tener ocupaciones reciprocas en relación el uno con el otro. La Figura 5.9 muestra una interacción entre dos personas, en donde cada uno de ellos está comprometido en una serie de ocupaciones. Por favor, note que las posiciones relativas de la estructura de desarrollo (ED) y la forma ocupacional (FO) se invierten para la Persona A, por el bien de la conveniencia gráfica. La idea central de la Figura 5.9, es que dos personas pueden influenciar la forma ocupacional del otro al comprometerse en el desempeño ocupacional y al tener impacto. Por lo tanto, el primer desempeño ocupacional e impacto resultante por la Persona-B (DOb1 e Ib1) influencia la segunda forma ocupacional de la Persona-A (FO a2 e I a2). La reciprocidad ocurre cuando el desempeño ocupacional y el impacto de la Persona-A (DOa2 e Ia2) tienen un impacto en la siguiente forma ocupacional de la Persona-B (FO b3). Un ejemplo de una simple interacción como se muestra en la Figura 5.9, puede ser vista en un juego de cartas de rummy entre dos personas. La Persona-B coloca tres reinas boca arriba y desecha una carta a la pila (DO b1 e Ib1). La carta desechada presenta una oportunidad (FOa2) para la Persona-A, quien elige la carta desechada, coloca todas las cartas boca arriba, y dice, ―Rummy‖ (DOa2 e Ia2). El juego ha terminado (FO b3). Aunque esto es una simple interacción, varios puntos importantes se pueden hacer acerca de este juego de cartas, con implicaciones para interacciones mucho más importantes entre las personas. Primero, la forma ocupacional de cada persona depende en parte del desempeño propio de uno y en parte en el desempeño de la otra persona. El juego se habría resuelto diferentemente si la Persona-B hubiera desechado una carta diferente. Un segundo punto es que el éxito reciproco depende de los significados y propósitos que cada persona asigna a la forma ocupacional. Si cualquier persona no entendiera las reglas del juego (problemas de significado) o si cualquier persona no quisiera continuar jugando el juego (una falta de propósito), el juego no habría podido ser concluido exitosamente. Por supuesto, la vida interpersonal es a menudo más compleja que un juego de cartas, pero la interacción exitosa de todos los tipos depende de los significados y propósitos de cada persona. Un tercer punto es que ni la Persona-A ni la Persona-B tenían un efecto directo en los significados, propósitos, desempeños ocupacionales, o adaptaciones el uno del otro. Sin embargo, cada persona influenció la forma ocupacional de la otra, de tal manera que fue significativa y llena de propósito para el individuo. A través de la ocupación, podemos influenciarnos el uno al otro de maneras profundas, aún cuando el efecto es indirecto.
Cuando interactuamos en una manera ocupacional, cada persona tiene su propia multiplicidad de ocupaciones, con sus propios significados y propósitos personalmente construidos. Vale la pena señalar que hay otras maneras de tener efecto en otros en suma a las ocupaciones recíprocas. Si una persona físicamente mueve a una segunda persona, la estructura de desarrollo de la segunda persona puede ser afectada en una manera pasiva, no ocupacional. Por lo tanto, una persona puede dañar la estructura de desarrollo de la otra a través del trauma, o una persona puede ayudar a la estructura de desarrollo de la otra a través de la intervención médica. Este punto es consistente con nuestra discusión anterior de los efectos de la enfermedad y la intervención médica en la estructura de desarrollo. Persona
ED a2
ED a3 A a2
...................... .
A a1 S a2
P a2
DO
...................... .
a2
I a1 I a2 FO a2
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FO b1 A b1
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ED
2
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ED
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Persona B
Figura 5.9. Ocupaciones recíprocas. A, Adaptación, ED, estructura de desarrollo; I, impacto; S, Significado; FO, Forma ocupacional; DO, Desempeño Ocupacional; P, Propósito.
Grupos y Cultura
Un punto final es que las situaciones de grupo son extensiones lógicas de la Figura 5.9. No sería fácil de dibujar, pero imaginemos que los desempeños ocupacionales de cada persona en el grupo se vuelven componentes de las nuevas formas ocupacionales de cada otra persona en el grupo. Un grupo coherente y exitoso tenderá a consistir de individuos que encuentran significados similares en sus formas ocupacionales superpuestas. Con el tiempo, cada individuo contribuye a través del desempeño ocupacional a la formación de una cultura de grupo, con sus propios símbolos, normas, y sanciones. Esta cultura a su vez se vuelve parte de las formas ocupacionales de todos aquellos en el grupo. La formación de cultura en niveles más altos de la sociedad, como en organizaciones, naciones, y subculturas, refleja los mismos procesos básicos de la formación de cultura en un grupo pequeño, pero sobre pedazos más largos de ocupaciones y a través de más oparticipantes. al cambio. En suma, a través de la ocupación, cada persona contribuye a la estabilidad cultural
SUB-OCUPACIONES Niveles de Ocupación Las ocupaciones que tienen lugar durante periodos extensos tienden a consistir de subocupaciones, cada una de ellas es una ocupación por derecho propio. Por ejemplo, consideremos la ocupación de una persona lavando ropa. Dentro de esa ocupación hay varias sub-ocupaciones identificables, como reunir la ropa, operar la lavadora, operar la secadora, doblar la ropa limpia, y guardarla en cajones y armarios. Cada una de las sub-ocupaciones también se componen de subocupaciones (podemos llamarlas sub-sub-ocupaciones). Por ejemplo, para esta ocupación, operar la lavadora seleccionar consiste enlosponer la ropa en la máquina, losCada materiales limpieza apropiados, controles apropiados, y vaciar laaplicar máquina. una de de las sub-subocupaciones, a su vez, se compone de sub-sub-sub-ocupaciones. Por ejemplo, cada cúmulo de ropa mojada es una ocupación en si misma mientras la persona vacía la máquina. Cada vez que la persona se agacha para buscar más ropa de la lavadora, hay una forma ocupacional, hay significado y propósito, y hay desempeño ocupacional. Por lo tanto, coger un cúmulo de ropa para lavar tiene todos los componentes necesarios para ser una ocupación. Así como lavar la ropa en una tarde consiste de sub-ocupaciones, lavar la ropa también puede ser una sub-ocupación de alguna ocupación de alto nivel. Por ejemplo, desde el punto de vista de esta persona, este lavado de ropa podría ser una parte inherente de ―hacer las tareas del día sábado‖. Otras sub-ocupaciones en esta ocupación de alto nivel podrían ser las compras de supermercado, limpiar la casa, y el embellecimiento de la mascota. ¿Cuáles son las reglas para determinar cuándo una ocupación comienza y termina, y para determinar si una ocupación particular es una sub-ocupación de otro? Así como hay dos conjuntos para determinar el éxito y elPrimero, fracaso, una hay dos de reglas para determinardelasreglas relaciones entre sub-ocupaciones. puedeconjuntos ser la perspectiva del individuo comprometido en la ocupación. ¿Él o ella ven la ocupación comenzando en el punto de reunir la ropa, o él o ella lo ven comenzando con el llenado de la lavadora? ¿Él o ella ven el lavar
la ropa como parte de algo ll amado ―hacer las tareas de día sábado‖? Segundo, uno puede usa r las normas socioculturales para juzgar las relaciones entre sub-ocupaciones. ¿Cómo la mayoría de la gente en una cultura, o en nivel social particular, juzga estos asuntos? En esta clase de determinación objetiva, la regla de acuerdo inter evaluador entre evaluadores independientes volvería a ser nuevamente la manera práctica de juzgar estos asuntos.
Ocupaciones Discontinuas Las ocupaciones no son siempre continuas. En nuestro ejemplo anterior de lavar la ropa, hay una ruptura en el tiempo entre encender la máquina y vaciarla. Asumamos que esta persona se compromete en ocupaciones no relacionadas durante este intervalo (ej., hablar por teléfono con una hermana y revisar su e-mail). Cuanto más larga sea la ocupación, es más probable que las discontinuidades existirán. Por ejemplo, la persecución de una persona por un posgrado es una ocupación claramente identificable que tiene lugar durante un periodo de años. Las subocupaciones que componen la ocupación general del graduado de escuela están marcadas por muchos intervalos durante lo cual la vida familiar, el ocio, un empleo remunerado, la manutención, y otras ocupaciones comprometen a la persona.
Cadenas de Sub-Ocupaciones Las sub-ocupaciones pueden ser pensadas como eslabones en una cadena, con el impacto de una ocupación anterior ayudando a establecer la siguiente forma ocupacional de la siguiente subocupación. Por ejemplo, consideremos a un hombre preparando el almuerzo para sus hijos (Tabla 5.3). Por favor, tenga en cuenta que no estamos describiendo completamente la ocupación del hombre, sólo estamos destacando algunas de sus formas ocupacionales y desempeños ocupacionales en una manera simplificada. Por favor, note que los desempeños ocupacionales implican muchas clases diferentes de movimiento. En efecto, en esta breve parte de una ocupación, la mayoría de los músculos del cuerpo son usados de una manera u otra. El análisis de las unidades cada vez más pequeñas de las sub-ocupaciones es especialmente útil cuando el foco está en la calidad del movimiento y el control motor. Abrir la puerta del refrigerador es sólo una de siete ocupaciones en el Tabla 5.3. Comencemos a considerar la complejidad de breves unidades de ocupación analizando la abertura de la puerta del refrigerador más detalladamente. Aunque el hombre parece abrir la puerta del refrigerador en un patrón uniforme, un análisis cuidadoso sugiere que incluso el movimiento de jalar tiene cuatro fases importantes, como se indica en la Tabla 5. 4. Estos movimientos son a menudo sutiles. Por ejemplo, él debe ―disminuir‖ su forma de jalar una vez que la puerta comience a abrirse; de otra forma, la puerta en sus bisagras de baja fricción se estrellaría por al lado. El hombre debe ajustes cuidadosos en respuesta a los cambios de momento a momento en la forma ocupacional de algo que implica una considerable resistencia a algo que implica poca resistencia. Esto implica la co-contracción dinámica de los músculos agonistas y antagonistas de su extremidad superior y requiere una programación cuidadosa en relación a los aspectos temporales de la forma ocupacional. Tabla 5.3 SUB OCUPACIONES DENTRO DE LA OCUPACIÓN DE PREPARACIÓN DEL ALMUERZO
Desempeñ o Ocupacional
Aspectos de la F or ma Ocupaci onal
Camina hacia Se abre Busca Recoge Empuja o cierra Camina hacia Pide
El refrigerador La puerta del refrigerador Sobrantes y jugo de naranja Sobrantes y jugo de naranja La puerta del refrigerador microonda Verter jugo de la hija
Tabla 5.4 SUB OCUPACIONES DENTRO DE LA OCUPACIÓN DE ABRIR LA PUERTA oDEL REFRIGERADOR Desempeñ Ocupacional
Aspectos de la F or ma Ocupaci onal
Llega a Agarra (patrón cilíndrico) Tira firmemente
El mango El mango El mango (rígidamente conectados a la puerta con superficies de goma que se adhieren firmemente al marco) Sigue tirando al mismo tiempo "mayor El mango moderación" Deja de tirar La manija que abre la puerta
Análisis de las Sub-ocupaciones y un acercamiento Holístico a la Ocupación Algunos acercamientos a la Terapia Ocupacional tienden a enfocarse en unidades de ocupación algo más breves. Por ejemplo, el análisis de pequeñas unidades de movimiento podría ser importante para entender los problemas diarios de una persona con artritis. Otros acercamientos recomendados en Terapia Ocupacional se enfocan en ocupaciones a largo plazo, como llevar a cabo el rol propio en la crianza de una familia, trabajar y participar en la comunidad. Los acercamientos con cualquier tipo de foco pueden ser analizados usando los términos del Marco Conceptual para la Ocupación Terapéutica, porque las ocupaciones breves y las ocupaciones a largo plazo se componen de formas ocupacionales, significado, propósito, desempeño ocupacional, adaptación, e impacto. Independientemente de que el foco principal esté en el corto plazo o en el largo plazo, un acercamiento holístico para entender las ocupaciones de una persona requiere por lo menos alguna apreciación de los enlaces entre el corto plazo y el largo plazo. Ciertamente puede ser reduccionista y muy detallista enfocarse en cómo se mueve el dedo de una pequeña, cómo la persona ha usado ese dedo en el pasado y cómo la persona planea usar ese dedo en el futuro. El movimiento del dedo visto en la evaluación, debiera ser visto como una sub-ocupación dentro de la configuración ocupacional más grande de la persona. De la misma manera, es ingenuo analizar las ocupaciones de los roles a largo plazo de la persona, sin atender a las realidades del día a día y de momento a momento que componen el desempeño del rol a largo plazo. Un acercamiento ocupacional holístico implica el hacer de cosas en el las aquícosas. y ahora, a diferencia debreve una exclusiva dependencia en hablar acercareal de cómo se hacen La sub-ocupación provee información invaluable acerca de la configuración total de las ocupaciones en la vida de la persona.
Breves unidades de ocupación no pueden ser entendidas totalmente sin la referencia a ocupaciones de nivel superior, y las ocupaciones de nivel superior no pueden ser entendidas totalmente sin la referencia a breves unidades de ocupación. Los propósitos de personas comprometidas en breves ocupaciones usualmente incluyen metas futuras que van más allá de la ocupación inmediata. En otras palabras, la persona no sólo está moviendo el dedo para mover el dedo. La persona probablemente está moviendo el dedo porque la ocupación inmediata de mover el dedo llevará a un impacto que se relaciona con metas a corto plazo, mientras las metas a corto plazo se relacionan con metas a largo plazo. Por ejemplo, el estudiante que está tomando apuntes en una clase tiene un propósito de mover ese dedo, pero la persona también tiene el propósito de quereruna pasar el curso, que se con los propósitos de querer finales graduarse, a trabajar, criar familia, etc.,lotodo lo relaciona cual se relaciona con los propósitos en salir la vida de ese estudiante. Para entender el movimiento del dedo holísticamente, uno debe entender los propósitos a largo plazo de la persona y como la persona ve los enlaces entre las subocupaciones. Para entender bien los roles a largo plazo, debemos entender holísticamente las breves unidades de ocupación (como tomar buenos apuntes) en donde el éxito en los roles a largo plazo depende.
OCUPACION TERAPEUTICA Hasta este punto el foco ha sido el estudio de la ocupación como sucede en la vida diaria. Este capítulo se ha dedicado a una comprensión en profundidad de la ocupación que se da naturalmente como un prerrequisito para comprender la ocupación como un medio terapéutico. La ocupación terapéutica tiene características especiales pero es ante todo una ocupación, con significado, propósito, desempeño ocupacional e impacto.
Síntesis Ocupacional Terapéutica Definición de síntesis ocupacional terapéutica: La síntesis ocupacional es el diseño de una forma ocupacional terapéutica por parte del terapeuta ocupacional en colaboración con el receptor de los servicios de terapia ocupacional. La síntesis ocupacional involucra el razonamiento clínico a la vez que es guiado por un modelo de práctica de terapia ocupacional. La síntesis ocupacional requiere del análisis de los aspectos físicos y socioculturales de la forma ocupacional en los términos que correspondan a la estructura de desarrollo del receptor de los servicios. El terapeuta ocupacional establece predicciones acerca de los significados, propósitos y desempeños ocupacionales que la persona experimentará y mostrará en el contexto de la forma ocupacional. En la ocupación terapéutica, el terapeuta ocupacional sintetiza (por ejemplo, diseña o agrupa) la forma colaboración con elresidente, receptor de los servicios Terapia Ocupacional, puede ocupacional ser llamado,en paciente, cliente, consumidor o de estudiante dependiendo que del encuadre y del modelo de práctica. Por ejemplo en una residencia geriátrica el residente del terapeuta ocupacional podría sintetizar una situación de autocuidado para trabajarlo como un
objetivo terapéutico. Como en toda ocupación la forma debe tener significado y debe explicitar un propósito para el residente a fin de que se convierta en una ocupación terapéutica. La síntesis ocupacional es lo que cada terapeuta ocupacional ―hace para vivir‖ esa es la
ocupación esencial para un terapeuta ocupacional. El término de síntesis es usado porque muchos factores deben ser considerados simultáneamente cuando se ponen en común una forma ocupacional dada por la persona con el desafío preciso para su estructura de desarrollo. La figura 5.10 muestra la síntesis ocupacional como una colaboración entre el terapeuta ocupacional y el receptor de servicio. El desempeño ocupacional del propio receptor tiene un impacto colaborativo en la Porinfluencia ejemplo, cuando la persona deseos, esto es un desempeño ocupacional quesíntesis. tiene una en el diseño de laexpresa próximasusforma ocupacional, además el desempeño ocupacional no verbal de la persona puede tener una influencia en la síntesis o en la próxima forma ocupacional. Por ejemplo, si el cliente logra la ocupación con facilidad al primer intento, el terapeuta ocupacional aumenta la dificultad de la siguiente, haciéndola de alguna manera más desafiante. Un aspecto crítico de la ocupación terapéutica, es que la persona que recibe terapia ocupacional es un intérprete activo de la situación terapéutica, en lugar de un receptor pasivo del cuidado. En otras palabras la persona debe encontrar significado personal en la forma ocupacional si es que la ocupación terapéutica va a ocurrir o se va a presentar. Esto hace que la ocupación terapéutica sea diferente a la mayoría de los tratamientos médicos. Por favor recuerde que en la figura anterior la intervención médica fue presentada teniendo un efecto directo no ocupacional en la estructura de desarrollo de la persona. Por ejemplo, un cirujano ortopedista puede tener un efecto poderoso en la estructura de la persona, instalando una articulación de hombro artificial. Después de esta intervención médica el terapeuta ocupacional puede sintetizar las formas ocupacionales terapéuticas con el paciente (por ejemplo, cómo vestir de manera segura el tren superior). Para que esto métodos propuestos de autocuidado sean verdaderamente terapéuticos, el paciente debe encontrar el significado y propósito en ellas. Si bien el cirujano ortopedista influencia directamente los tejidos corporales mientras el paciente permanece pasivo, la herramienta de síntesis del terapeuta ocupacional va a afectar el desempeño ocupacional sólo si el paciente encuentra de manera activa significado y propósito de la situación. En la ocupación terapéutica, el receptor de terapia ocupacional es verdaderamente un participante activo, no es un conjunto pasivo de sistemas corporales. Los receptores de terapia ocupacional son cada uno diferentes en sus capacidades para colaborar en la síntesis ocupacional. Algunos de ellos son capaces de sintetizar sus propias formas mientras reciben un mínimo apoyo del terapeuta. Algunos de ellos no tienen actualmente la capacidad de colaborar verbal o no verbalmente en la síntesis, ya sea debido a una inmadurez o a una discapacidad en las áreas cognitivas y/o sicosociales. Algunos se encuentran en algún punto en el medio (por ejemplo, son capaces de comprometerse de manera constructiva en el diseño de la forma ocupacional pero requieren la guía del terapeuta). Los distintos modelos de práctica ponen distintos grados de énfasis en esta colaboración. Una orientación universal puede ser que el receptor de terapia ocupacional esté involucrado lo más posible en el proceso. De hecho, un
Terapeuta Ocupacional ED a1
ED a2
A a1
S a1
P a1
DO
a1
......................... ..... I a1
FO a1
FO a2
Síntesis FO b1 FO b2
FO b3
I b1 Sb1
Pb1
Ib2 Sb2
DO b1 A b1
ED b1
Pb2
DO b2
S b3
Pb3
DO b3
A b2
EDb3 ED b2
Receptor de Servicios Figura 5.10. Síntesis Ocupacional Terapéutica Colaborativa. A, Adaptación, ED, estructura de desarrollo; I, impacto; S, Significado; FO, Forma ocupacional; DO, Desempeño Ocupacional; P, Propósito.
aumento en la autodeterminación es a menudo uno de los objetivos más importantes. La figura 5.10 muestra que el terapeuta ocupacional también está comprometido en ocupaciones con significados, propósitos, desempeños, impactos y adaptaciones. Como parte de la forma ocupacional el terapeuta tiene un rol socialmente definido con responsabilidades éticas e institucionales. Una forma esencial de la forma ocupacional del terapeuta ocupacional es el conocimiento socialmente establecido a la base de la profesión, especialmente los modelos de práctica. El razonamiento clínico del terapeuta refleja tanto la subjetividad como la objetividad de los esfuerzos para establecer y mantener una relación terapéutica. En el devenir continuo de ocupaciones y subocupaciones, el terapeuta ocupacional en se la adapta las necesidades del receptor la vezla que tiene un impacto colaborativo formaaocupacional de la persona. Por loa tanto, terapia ocupacional es un caso especial de ocupaciones recíprocas entre dos personas.
Proceso de Evaluación Ocupacional Definición del proceso de evaluación ocupacional: El proceso de evaluación ocupacional implica la observación directa e indirecta (reportada) por parte del terapeuta de los desempeños ocupacionales de la persona y sus impactos en el contexto de las formas ocupacionales sintetizadas, y el establecimiento de las inferencias acerca de la estructura de desarrollo de la persona y/o de las configuraciones ocupacionales (b).
La evaluación involucra o implica la obtención de información acerca de la estructura de desarrollo del receptor de los servicios. Un tipo de desempeño ocupacional que a menudo es considerado una parte esencial del proceso de evaluación es el auto reporte de la persona que está recibiendo servicios.yLamiedos descripción patrones pasados de ocupación y la manifestación de suslosesperanzas acercade delsus futuro ayudan al terapeuta a construir un cuadro amplio acerca de la estructura de desarrollo individual y la configuración ocupacional. La evaluación ocupacional habitualmente involucra otros tipos de desempeño ocupacional a demás de conversar. Una de las grandes ideas de la terapia ocupacional (como lo definió Meyer en 1922) es que las personas habitualmente van a revelar sus habilidades y sus no habilidades no verbalmente, cuando están comprometidas activamente en una ocupación. Lo que es revelado en la transformación voluntaria de los materiales puede ser distinto del auto reporte verbal que hace el individuo con un bajo insight o conciencia de sí mismo. Por ejemplo, es una característica de las personas con un trastorno de personalidad limítrofe sonar mucho más exitosos ocupacionalmente de lo que realmente son. Los problemas de las personas a menudo son revelados en el contexto de confeccionar una artesanía o jugar un juego. Además hay algunos clientes que tienen dificultades con el lenguaje, ya sea por dificultades motoras o cognitivas. El contexto de una ocupación significativa y con propósito brinda una oportunidad ideal para obtener un aprendizaje acabado acerca de las habilidades de las personas. Los reportes que hacen otros, como los familiares, son observaciones indirectas acerca de lo que el cliente hace. Por ejemplo, la madre de un niño autista podría informar acerca del desempeño ocupacional de su hijo en una variedad de ambientes en los cuales el terapeuta
ocupacional podría no tener acceso inmediato (por ejemplo, su interacción con los vecinos o su reacción a la hora de alimentarse). En otro ejemplo el esposo de una mujer con enfermedad de Alzheimer podría ayudar al terapeuta ocupacional a entender los cambios ocupacionales de su esposa a lo largo del tiempo. La evaluación directa es un proceso de resolución de problemas. Cuando esta sintetizando la forma ocupacional el terapeuta ocupacional esta consiente de los desafíos que generalmente entregan la estructura de desarrollo para esa forma ocupacional en particular. Por ejemplo, el terapeuta sabe que una receta en particular desafía las habilidades del individuo para seguir instrucciones y secuencia. Si la persona logra hacerlo exitosamente sinterapeuta apoyo (desempeño impacto ocupacional) yinferir si la receta fue aprendida en el pasado, el ocupacionale puede razonablemente que lano persona tiene un cierto nivel y habilidad para seguir secuencias en su estructura de desarrollo. Entonces el terapeuta ocupacional puede seguir evaluando otras áreas. Sin embargo, si el paciente falla en la ocupación el terapeuta ocupacional comienza con un proceso de resolución de problemas, tratando de encontrar la fuente del problema, como por ejemplo, si fue una pérdida de habilidad para seguir las secuencias, o si pudiesen haber otro problema o problemas, como una incapacidad para leer instrucciones o un problema motor, lo que causó los errores que cometió el paciente cuando estaba tratando de completar la receta. Para responder esta inquietud el terapeuta ocupacional posteriormente sintetiza una segunda forma ocupacional que requiere un nivel equivalente de la habilidad para seguir secuencias, pero no incluye instrucciones escritas o movimientos complejos. Incluso el terapeuta ocupacional puede evaluar la capacidad del paciente para leer instrucciones y observar su coordinación bilateral en otras formas ocupacionales. Este es el patrón básico de resolución de problemas pero el terapeuta ocupacional usualmente está observando e infiriendo cosas acerca de más de una habilidad de una vez. Por ejemplo, en la observación del autocuidado maternal el terapeuta ocupacional puede observar los desempeños o impactos que guiarán sus inferencias acerca de las habilidades motoras, memoria a corto plazo, habilidades sensoriales, valores, intereses, habilidad para enfrentar situaciones, lenguaje receptivo y muchos otros factores. Los test estandarizado o formales trabajan de una manera similar como observación informal: Síntesis, Observación e inferencia. Una diferencia evidente es que los sectores del test han entregado evidencia científica acerca de los desafíos presentados en varios ítems. En otras palabras los autores de un test validado ya se enfrentaron a un proceso de resolución de problemas, por lo que las instrucciones presentan un desafío menor, o los individuos que no son capaces de entender las instrucciones quedan excluidos de tomar el examen. Por ejemplo, hay muchos test estandarizados de habilidades motoras gruesas para niños en edad escolar. Cada ítem en cada test ha sido pensado y diseñado cuidadosamente en su síntesis ocupacional. Por ejemplo, la forma ocupacional de una prueba para ver la velocidad a la que el niño corre consiste en instrucciones verbales explícitas, un espacio bajo techo de por lo menos de 10 x 3mt de una superficie apropiada para correr, un marca de meta ubicada a 7,5mts desde el punto de partida y un cronómetro. Todo los ítems del test están estructurados (las formas ocupacionales están sintetizadas) de una manera en que un niño saludable sin problema de cognitivo, de lenguaje y sensación básica pueda realizarla sin mayor dificultad. Además, en las instrucciones del test se le indica al evaluador para que tipo de niños ese test resulta válido. Entonces el proceso de resolución de problemas es
simplificado para el terapeuta que está aplicando la evaluación. El punto central aquí es que los test estandarizados siguen la misma lógica de todas las evaluaciones ocupacionales directas descritas en la figura 5.11: Una forma ocupacional es sintetizada (un ítem del test) y el evaluador infiere acerca de la estructura de desarrollo del individuo basándose en el desempeño ocupacional y su impacto. Actualmente la mayoría de la información que los terapeutas ocupacionales obtienen acerca de sus clientes proviene de observaciones informales de sus clientes cuando están comprometidos en una ocupación. Los test actualmente disponibles pueden no ser sensibles a todos los factores que le preocupan a un terapeuta ocupacional. Aún más la evaluación es un proceso continuo que no se el alta cómo de la persona. El terapeuta esta siemprey observando cuidadosamente al detiene cliente hasta e infiriendo van cambiando sus habilidades su configuración ocupacional. La evaluación no se detiene sólo porque comienza la intervención.
La Adaptación Ocupacional como Terapia Definición de Adaptación Ocupacional como Terapia La adaptación ocupacional involucra la síntesis de una forma ocupacional que coincide exactamente con la estructura de desarrollo de la persona, por lo tanto este cambio positivo en el desarrollo se lleva a cabo de acuerdo a un modelo de práctica. La posibilidad de una adaptación ocupacional a través de una relación terapéutica estructurada es probablemente la razón por la que existe la profesión de Terapia Ocupacional. Aunque ellos no utilizaron los mismos sistemas, los fundadores de nuestra profesión, creyeron de queotra unapersona persona(paciente), (el terapeuta ayudar aa sintetizar la forma ocupacional conocupacional), tal de ayudarpuede al paciente, realizar un cambio positivo por su propio bien. Como en toda ocupación terapéutica, una síntesis colaborativa ocupacional conduce al paciente a una forma ocupacional. El terapeuta ocupacional espera y predice que la forma ocupacional brindará un correcto desafío a la estructura de desarrollo y así obtener significados positivos y objetivos claros, encabezando el comportamiento activo ocupacional y lograr una adaptación favorable. Un ejemplo de adaptación ocupacional es el aumento en habilidades de coordinación de extremidades superiores, en una mujer mayor de edad con hemiplejia izquierda. De acuerdo con un modelo motor de trabajo, el terapeuta ocupacional sintetiza un estilo ocupacional en la cocina adaptada del servicio de rehabilitación. La forma ocupacional involucrará una amplia variedad de utensilios, una esponja dentro del recipiente lleno de agua jabonosa, además de las instrucciones para lavar los utensilios, y luego colocarlos en una batea con agua para enjuagarlos. Asumamos que a la paciente estas instrucciones y el resto de su forma ocupacional le han hecho sentido y que ella haincluye utilizado su los forma ocupacional deizquierda, un modoutilizando útil. Suvarios comportamiento ocupacional agarrar platos con su mano patrones de agarre (que varía de acuerdo a la forma y porte del objeto), mientras que simultáneamente
Terapeuta Ocupacional ED a1
FO a3
ED a2
Ia2
A a1 S a1
P a1
S a2
DO a1
Pa2
DO a2
I a1
S a3
A a2 FO a2
FO a1
DO a3
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Inferencias EDa3
Síntesis FO b1
FO b2
FO b3
I b1 Sb1
Pb1
Ib2 Sb2
DO b1
Pb2
DO b2
A b1 ED b1
S b3
Pb3
DO b3
A b2
EDb3 ED b2
Receptor de Servicios Figura 5.11. Proceso de evaluación Ocupacional Directa . A, Adaptación, ED, estructura de desarrollo; I, impacto; S, significado; FO, Forma ocupacional; DO, Desempeño Ocupacional; P, Propósito.
Terapeuta Ocupacional ED a1
ED a2 A a1
S a1
P a1
DO a1
……………………………………………………………… …………………………………. .
I a1 FO a2
FO a1
Síntesis FO b1 FO b2
FO b3
I b1 Sb1
Pb1
Ib2 Sb2
DO b1
Pb2
DO b2
A b1 ED b1
S b3
Pb3
DO b3
A b2
ED b2
Adaptación
EDb3
Receptor de Servicios Figura 5.12. Adaptación Terapéutica. A, Adaptación, ED, estructura de desarrollo; I, impacto; S, significado; FO, Forma ocupacional; DO, Desempeño Ocupacional; P, Propósito.
está frotando los platos con una esponja con su mano derecha. Esta es la primera vez que la mujer ha lavado platos desde su infarto cerebral, y está dentro de sus habilidades. Después de la ocupación, la mujer ha hecho una pequeña, pero significativa adaptación terapéutica para llegar a una habilidad mejorada, que implica el usar sus dos extremidades superiores de manera coordinada. Promoción de desarrollo y la recuperación (rehabilitación) son dos formas de adaptación ocupacional. En la promoción del desarrollo, se desarrolla una habilidad que antes nunca estuvo presente en la estructura del desarrollo. Un ejemplo puede ser visto en un niño con desorden del desarrollo que aprende a vestirse solo. No así el recuperar, que implica el recuperar una del destreza quedeantes estuvo enPor la estructura desarrollo de lade persona, antes del comienzo proceso enfermedad. lo tanto, elderestablecimiento la habilidad para comer por sí solo, luego de un infarto cerebral es un ejemplo del recuperar.
Compensación Ocupacional como terapia Una definición de Compensación Ocupacional como Terapia La compensación ocupacional involucra 4 elementos; una estructura de desarrollo caracterizada por un problema irremediable y capacidades latentes, síntesis de una forma ocupacional algo atípico, comportamiento ocupacional substituto y un impacto comparable.
La compensación está siempre alrededor del problema. En la mayoría de los modelos de intervención, el abordaje compensatorio es utilizado sólo cuando algunas deficiencias no pueden ser cambiadas. En otras palabras, alguna parte de la estructura de desarrollo es incapaz de adaptarse. Por ejemplo, un joven con una lesión medular a nivel cervical. El terapeuta sintetiza, realizando un puntero el contexto de utilizar el teclado delocupacional PC, que tiene un sentido y un propósito clarobucal paraen el joven, aun cuando es una forma ocupacional algo atípica. Atípico o artificial es lo opuesto a natural o de cada día; la artificialidad o naturalidad de un estilo ocupacional, es parte de su aspecto sociocultural. Mucha gente de nuestra sociedad no usa un puntero bucal, por lo que eso vendría siendo una forma ocupacional atípica. El puntero le hace posible al joven meterse en un comportamiento ocupacional substituto, el flectar y extender su cabeza, substituyendo (compensando) los movimientos de sus extremidades superiores. Sus patrones de movimiento tienen un impacto comparable en que las letras en el teclado son apretadas y las palabras van apareciendo en la pantalla del computador. A esto le llamamos impacto comparable, porque es similar al impacto que una persona tendría con control de sus extremidades superiores. Como en toda ocupación terapéutica, el éxito de una ocupación compensatoria dependerá de una construcción activa del significado y los propósitos, de parte de quien recibe los servicios (paciente). Aunque un dispositivo puede aparecer como algo biomecánicamente ―perfecto‖, la persona puede verlo (sentido) como algo insultante, sin senti do o muy caro. Por lo tanto, la persona podrá no querer usarlo (propósito) o sólo usarlo en la intimidad. El
rol fundamental del TO es el atender a lo que le hace sentido al individuo, al igual que a los propósitos de quien está recibiendo el servicio.
Terapeuta Ocupacional ED a1
ED a2 A a1
S a1
P a1
……………………………………………………………………………………..
DO a1 I a1
FO a2
FO a1
Forma Ocupacional Atípica
Síntesis
FO b1
FO b2 I b1 Sb1
Pb1
Sb2
DO b1
A b1 ED b1
Impacto Comparable Desempeño Ib2 Ocupacional Sustituto Pb2
FO b3
DO b2
S b3
Pb3
DO b3
A b2
EDb3 ED b2
Problema intratable en la estructura del desarrollo Receptor de Servicios Figura 5.13. Compensación Ocupacional como Terapia. A, Adaptación, ED, estructura de desarrollo; I, impacto; S, significado; FO, Forma ocupacional; DO, Desempeño Ocupacional; P, Propósito
Otro ejemplo de compensación ocupacional puede ser visto en terapia ocupacional para una mujer mayor que recientemente ha sido operada de una cadera. El terapeuta ocupacional le muestra como utilizar un bastón de alcance para favorecer el vestuario, el cual le permitirá subir su ropa a través de su pie y pierna sin flectar la cadera en más de 90 º. El bastón hace algo atípico a su forma ocupacional. El comportamiento ocupacional substituto o compensatorio involucra los movimientos de la mano y del hombro supliendo el aumento de la flexión de cadera a más de 90º. El impacto comparable es que su ropa está en su cuerpo. A veces lo atípico de la forma ocupacional es muy sutil. Por ejemplo, por favor consideren la movilidad en la cama de un lesionado medular. Su comportamiento ocupacional substituto involucra el arrastrase como una compensación al movimiento de sus extremidades inferiores. El impacto comparable consiste en los nuevos entornos, luego del movimiento. En este ejemplo, lo atípico de la forma ocupacional es el patrón inusual de la relación de su cama con su cuerpo, a medida que la ocupación se despliega. Otro ejemplo puede ser visto en los movimientos de conservación de energía de una mujer adulta con artritis reumatoide, al empujar una olla a través del mostrador de la cocina, como substituto a tomarla. Aquí la forma ocupacional atípica es la olla siendo deslizada a través del mostrador. Dispositivos de asistencia o ayudas técnicas incluyendo sillas de ruedas, dispositivos de comunicación aumentativa, muchas prótesis, muchos sistemas de posicionamiento y otros sistemas tecnológicos de asistencia son sintetizados para promover la ocupación compensatoria. Aunque el dispositivo de ayuda es fabricado o diseñados para su uso, aun podemos decir que es sintetizado por el terapeuta ocupacional, ya que el terapeuta debe introducir cada dispositivo de acuerdo a las necesidades del individuo. Aunque la adaptación terapéutica es definitivamente un proceso diferente al de la compensación terapéutica, los dos procesos pueden ocurrir dentro de una terapia para un mismo paciente. Cuando al paciente se le presenta un dispositivo de asistencia, el cual le puede ayudar, generalmente hay un periodo de aprendizaje o de adaptación, que se debe llevar a cabo antes que la persona pueda usarla de una manera eficiente. Por ejemplo, un paciente con un brazo inmovilizado a quien se le entrega un abotonador debe aprender cómo insertarlo a través del ojal, antes de enganchar el botón. Este aprendizaje (desarrollo de una nueva memoria) es una adaptación de la estructura de desarrollo. Una vez que esta adaptación está hecha, el dispositivo servirá como una compensación. Algunas veces esta orientación inicial puede ser muy compleja, como lo es el aprender en una estación de trabajo robótica o una prótesis mioeléctrica de extremidad superior. Muchas adaptaciones sensoriomotoras, cognitivas o psicosociales pueden ser necesarias antes de dar un uso efectivo a este tipo de dispositivos. La ocupación compensatoria puede también conducir finalmente (en ocupaciones posteriores) a la adaptación. Por ejemplo, un niño con parálisis cerebral que usa un tablero de comunicación está compensando su imposibilidad de hablar. El impacto que tiene el niño en el mundo puede implicar una poderosa retroalimentación, y esto puede llevar al niño a adaptar su propio autoconcepto y en su sentido de dominio y maestría. Esta
adaptación, en cambio, puede llevar al niño a una futura buena disposición a probar nuevos dispositivos y a emplearlo en otras ocupaciones terapéuticas y compensaciones.
Modelos de Práctica Un modelo de práctica proporciona una pauta para la síntesis ocupacional. Actualmente hay muchos modelos de práctica en Terapia Ocupacional. Algunos son relativamente bien desarrollados y proporcionan una pauta específica que es consistente con los resultados de la investigación; otros están en las primeras etapas de formación. El modelo de práctica y el esquema de preguntas respondidas por un modelo completo de práctica (Figura 5.14) se basa en fue graninfluenciado medida en por el marco Kielhofner, su vez, Moseyproporcionado (1981), quienpor usoKielhofner el término (1997). marco de referenciaque paraa describir pautas para la práctica en Terapia Ocupacional.
Una definición del Modelo de Practica de Terapia Ocupacional: Un modelo de práctica de Terapia Ocupacional proporciona pautas basadas en la teoría para la práctica de la Terapia Ocupacional. Un modelo de práctica consiste en (a) una teoría que describe las relaciones entre ocupación y salud, y (b) en pautas basadas en la teoría para la ocupación terapéutica.
Dos modelos de práctica serán usados como ejemplos. El lector deberá tener en mente que todos los modelos de práctica en Terapia Ocupacional pueden ser analizados en términos de las ideas presentadas en la Figura 5-14. La teoría que describen las relaciones entre ocupación y salud derivan de disciplinas
académicas (como la antropología, sociología, psicología académica o la biología), de otras profesiones la medicina, psicología aplicada o laAyres educación), desde dentro de la (como profesión de Terapiafisioterapia, Ocupacional. Por ejemplo, A. Jean (1972) oarticuló un modelo de práctica, integración sensorial, que se basa en las neurociencias, psicología del desarrollo e ideas previas de médicos, fisioterapeutas y Terapeutas Ocupacionales (ej., Herman Kabat, Margaret Knott, y Margaret Rood). Para otro ejemplo, Gary Kielhofner (1995) desarrolló su Modelo de Ocupación Humana desde una base interdisciplinaria incluyendo ramas humanistas de la filosofía, psicología (especialmente psicología social y psicología del desarrollo), sociología, antropología, figuras tempranas en la historia de la Terapia Ocupacional (especialmente el médico Adolph Meyer), así como Mary Reilly, Janice Burke, y otros terapeutas ocupacionales. El dominio de interés de un modelo puede ser deducido desde la base interdisciplinaria del conocimiento teórico. Por ejemplo, el modelo de práctica de integración sensorial (IS) se enfoca especialmente en los sistemas somatosensoriales (el vestibular, propioceptivo, y táctil) como las bases del desarrollo en donde los sistemas visual y auditivo y las funciones cognitivas superiores dependen. El modelo de IS también tiene un punto de vista focal que es de desarrollo por naturaleza, con un énfasis(MOHO) en la plasticidad del especialmente sistema nerviosos la persona. El Modelo de Ocupación Humana se enfoca en de áreas psicosociales, especialmente lo que Kielhofner llama ―volición‖ (esto es, causalidad
personal, valores, e intereses). El MOHO también ve a la persona como capaz de la adapta -
un punto de partida para pensar acerca la estructura de desarrollo de la persona. Modelos de de Práctica I. Teoría que describe las relaciones entre Ocupación y Salud ¿Cuál es el dominio de interés?
¿Qué disciplinas y profesiones contribuyen a la teoría? A. Dinámicas de Ocupación Saludable (Terminología del Marco Conceptual para la Ocupación Terapéutica [MCOT]) ¿Cómo es conceptualizada la estructura de desarrollo de la persona? ¿Qué es el desempeño ocupacional exitoso? ¿Qué es la adaptación beneficiosa? ¿Qué clases de significados y propósitos estás asociados con la ocupación saludable? ¿Cómo contribuye la ocupación a la salud? ¿Cómo contribuye la salud a la configuración ocupacional? ¿Cuál es el apoyo de la investigación para lo anterior? ¿Qué investigación adicional es necesaria? B. Amenazas a la Ocupación Saludable (en la terminología del MCOT) ¿Cuáles son las relaciones entre impedimentos, discapacidades y ocupación? ¿Qué es disfunción (desempeño ocupacional infructuoso)? ¿Qué es mala adaptación? ¿La ocupación (o su carencia) contribuye a la disfunción o a la mala adaptación? ¿Qué clase de significados y propósitos están asociados con la disfunción y/o la mala adaptación? ¿Cuál es el apoyo de la investigación para lo anterior? ¿Qué investigación adicional es necesaria?
II. Ocupación Terapéutica A. Principios y Tecnología para la Síntesis Ocupacional Terapéutica 1. Principios y Tecnología para la Evaluación de Terapia Ocupacional ¿Para qué tipo de personas es apropiado este modelo (ej., cuales son los criterios de selección o de referencia y los procesos)? ¿Cuales ocupaciones o componentes de la estructura de desarrollo son evaluados? ¿Cómo el terapeuta decide evaluar o no evaluar en un área en particular? ¿Cuál es la secuencia utilizada en la evaluación inicial? ¿Las partes de la evaluación inicial sirven como antecedentes para la evaluación posterior? ¿Cómo es utilizada la síntesis ocupacional en la evaluación? ¿Son las técnicas no-ocupacionales utilizadas en la evaluación? ¿Cómo son considerados los significados y propósitos de la persona en el proceso de evaluación? ¿Cómo contribuye el equipo interdisciplinario al proceso y contenido de la evaluación? ¿Cómo contribuyen los miembros de la familia/otras personas significativas al proceso y contenido de la evaluación? ¿Cómo contribuye la persona al proceso y contenido de la evaluación? ¿Cuales evaluaciones son utilizadas? ¿Cuál es la fiabilidad, validez, y sensibilidad de estos instrumentos? Cuál es la investi ación ara a o ar las evaluaciones? Figura 5.14. Esquema para los modelos de práctica de terapia ocupacional.
Modelos de Practica (continuación) ¿Cuando son administradas o re-administradas las evaluaciones? ¿La observación clínica en curso de la ocupación contribuye a la evaluación? ¿Cómo es documentada la evaluación? ¿Cómo contribuye la evaluación de terapia ocupacional al equipo interdisciplinario? ¿Cuáles son las cuestiones de reembolso referentes a la evaluación? En general, ¿Cómo son los principios y tecnología de evaluación consistentes con la teoría subyacente (véase el punto I)? 2. Principios y Tecnología para el Establecimiento de Metas de Terapia Oc upacional ¿Cómo el terapeuta decide establecer una meta en un área en particular? ¿Cómo contribuye la evaluación al proceso de establecimiento de metas? ¿Cómo se priorizan las metas? ¿Cuál es la secuencia de establecimiento de metas en el transcurso de la terapia? ¿Cómo involucra el modelo la adaptación ocupacional, compensación ocupacional, prevención ocupacional, mantención ocupacional, y/o la promoción de la salud ocupacional? Si más de un modo es utilizado, ¿cómo se priorizan las metas entre los modos? ¿Para cuales ocupaciones o componentes de la estructura de desarrollo son establecidas las metas? ¿Como un terapeuta decide en la magnitud de la meta (ej., el grado de cambio predicho del estado actual)? ¿Cuál es el marco de tiempo para cada meta, y cuáles son las relaciones entre metas relativamente a corto plazo y metas relativamente a largo plazo? ¿Cómo es usado el análisis ocupacional en el establecimiento de metas? ¿Las metas son establecidas en términos del desempeño ocupacional o en términos de los componentes de la estructura de desarrollo? ¿Son citadas las metas no-ocupacionales? ¿Cómo contribuye el equipo interdisciplinario al proceso y contenido del establecimiento de metas? ¿Cómo contribuyen los miembros de la familia/otras personas significativas al proceso y contenido del establecimiento de metas? ¿Cómo contribuye la persona al proceso y contenido del establecimiento de metas? Cómo son considerados los significados y propósitos de la persona en el proceso de establecimiento de metas? ¿Cómo y por qué son cambiadas las metas? ¿Existe investigación para apoyar el proceso de establecimiento de metas? ¿Cómo es documentado el establecimiento de metas? ¿Cómo contribuye el establecimiento de metas de terapia ocupacional al equipo interdisciplinario? En general, ¿cómo los principios y tecnología del establecimiento de metas son consistentes con la teoría subyacente (véase el punto I)? 3. Principios y Tecnología para Métodos de Terapia Ocupacional ¿Qué clases de formas ocupacionales son sintetizadas en el modelo de práctica? ¿Existen diferentes tipos de formas utilizadas para diferentes tipos de metas? ¿Existen diferentes formas (o variaciones en las formas) utilizadas para la misma meta? ¿Puede una sola forma tratar múltiples metas? ¿Cómo se utiliza la clasificación y el análisis ocupacional como base para la síntesis ocupacional?
Modelos de Practica (continuación) ¿Cuál es el rol de la auto-conciencia del terapeuta en el proceso de razonamiento clínico? Clínicamente, ¿Cómo decide el terapeuta ocupacional acerca de la eficacia de la síntesis ocupacional para una persona en particular? ¿Qué es el proceso de re-síntesis? ¿Es usado el aparato específico? Si es así, ¿cómo? ¿El modelo involucra protocolos para ser seguidos en situaciones específicas? ¿Cuál es la investigación aplicada en apoyo a la eficacia de los métodos? En general, ¿Cómo los principios y tecnología de la síntesis ocupacional son consistentes con la teoría subyacente? B. Consideraciones Generales en la Implementación del Modelo de Práctica 1. Cuestiones Conceptuales ¿Cuál es la historia de la aplicación de este modelo de práctica (incluyendo sus componentes)? ¿El modelo tiene sub-modelos para diferentes tipos de personas o diferentes tipos de entornos? ¿El modelo de práctica puede o debería ser usado en conjunto con otros modelos de práctica, y por qué? ¿Es el modelo incompatible con otro modelo? ¿Cuán bien desarrollado es el modelo, y cuáles son los pasos necesarios a futuro en el desarrollo del modelo? ¿El modelo implica problemas éticos especiales? 2. Cuestiones de la Programación ¿En qué tipos de entornos es apropiado este modelo? ¿Cómo se refiere a la persona (ej., paciente, cliente, consumidor, estudiante, residente, etc.)? ¿Cuál es el proceso para la iniciación de la intervención? ¿Cuál es el proceso para la terminación de la intervención? ¿Cuál es el rol del terapeuta ocupacional en asistir a la persona y la familia en la transición a otro servicios o para ser dado de alta de todos los servicios? ¿Cuáles son los aspectos prácticos de la síntesis ocupacional (ej., costo, espacio. requerimientos, sin tiempo de inactividad durante la intervención)? ¿Cuáles son las cuestiones relacionadas a la financiación y el reembolso? ¿El modelo implica problemas especiales de manejo? ¿Cómo son documentadas las evaluaciones, el establecimiento de metas, y los métodos? ¿Cuáles son las competencias necesitadas para la práctica independiente en este modelo? ¿El modelo tiene pautas específicas para entrenar a los terapeutas o para niveles graduales de supervisión? ¿Cuál es el rol del asistente de terapia ocupacional en este modelo?
ción; de hecho, la persona es conceptualizada como un improvisador quien está continuamente actualizando su narrativa de vida. Aunque ambos modelos identifican un dominio de interés específico, esto no quiere decir que ellos ignoran otras partes de la
estructura de desarrollo de la persona. La IS considera las áreas cognitiva y psicosocial, y el MOHO considera las áreas sensoriomotora y cognitiva. Para tener un dominio de interés no significa que el modelo debe ser de alcance limitado; más bien, proporciona un punto de vista focal que es un punto de partida para pensar acerca de la estructura de desarrollo de la persona. Cada modelo también define las dinámicas de la ocupación saludable y las amenazas a la ocupación saludable. Por ejemplo, el modelo de práctica de IS enfatiza que la información somatosensorial debe ser procesada y modulada antes de que el aprendizaje eficiente en la escuela sea posible. Si la información somatosensorial no es propiamente modulada, una discapacidad de aprendizaje tiende auna ocurrir (una amenaza a la ocupación saludable). Ende el modelo de práctica de Kielhofner, dinámica de ocupación saludable es un sentido causalidad personal que promueve el desempeño ocupacional exitoso y adaptaciones positivas; por otro lado, la creencia de que el propio destino está siendo controlado por otros promoverá el fracaso en el desempeño ocupacional. El éxito o fracaso repetido puede conducir a ciclos benignos o viciosos de ocupación saludable o mala adaptación. La segunda mayor parte de un modelo de practica implica discusiones de la ocupación terapéutica. Esto es lo aplicado, la parte práctica de un modelo de práctica, y debe ser consistente con la teoría. Como se postula en el Marco Conceptual para la Ocupación Terapéutica, las síntesis ocupacionales terapéuticas están en el corazón del razonamiento clínico de la terapia ocupacional. Los principios y la tecnología para la evaluación, establecimiento de metas, e intervención, todas implican síntesis ocupacional, la ocupación esencial del terapeuta ocupacional. Un ejemplo de síntesis terapéutica en el modelo de práctica de integración sensorial es el siguiente: Juego autodirigido involucrando vigorosa estimulación vestibular, táctil, y propioceptiva puede mejorar la coordinación motora bilateral. En este ejemplo, el terapeuta ocupacional sintetiza una forma ocupacional que tiene las características socioculturales de un juego mientras obtiene los significados perceptuales deseados. Un ejemplo del MOHO es el siguiente: La presencia de opciones reconocibles en la forma ocupacional alienta la autodirección y el desarrollo de un sentido de causalidad personal. Los principios de la ocupación terapéutica pueden ser deducidos desde la base interdisciplinaria y debe ser lógicamente consistente con las descripciones de éxito, fracaso, adaptación, y mala adaptación del modelo. El énfasis debe estar en la adaptación terapéutica, compensación terapéutica, o en la prevención terapéutica, dependiendo del punto de vista focal del modelo. La tecnología utilizada en la evaluación, establecimiento de metas, y en la intervención, involucra temas prácticos, como procedimientos y equipamiento necesario para llevar a cabo las ocupaciones terapéuticas. El modelo de Ayre proporciona los Test de Integración Sensorial y Praxis (Ayres, 1989), un set de instrumentos estandarizados rutinariamente usados como parte del proceso de evaluación junto con una variedad de observaciones específicas. El modelo de Ayres también toma ventaja de algunos equipamientos ingeniosos (formas ocupacionales) específicamente diseñados para proporcionar input somatosensorial en un contexto de juego (ej., redes colgantes, bolsters o almohadas cilíndricas, y tablas con ruedas). En el MOHO, las herramientas de evaluación incluyen la Entrevista Histórica del Desempeño Ocupacional y la Autoevaluación Ocupacional, para nombrar algunas. Una técnica primordial en el MOHO es usar entornos naturalistas,
cotidianos, como contextos para la terapia. Las muchas descripciones de los programas del MOHO con poblaciones específicas, proporciona terapeutas con intervenciones específicas. Las técnicas y herramientas de un modelo para la evaluación y la intervención deben ser consistentes con los principios que guían la intervención. En el formato del Marco Conceptual para la Ocupación Terapéutica para un modelo de práctica, la investigación es integrada en todo. Investigación relevante a la teoría subyacente es presentada en la primera mayor parte del modelo, y la investigación aplicada acerca de la instrumentación y la eficacia de la intervención está presente en las discusiones de las síntesis ocupacionales. El modelo de práctica debería abogar por la investigación, comprobación, y expansión cadalaaspecto del modelo. ejemploy de investigación de integración sensorial aplicadaensería comprobación de laUn fiabilidad validez de los Test de Integración Sensorial y Praxis. Un ejemplo pertinente para el MOHO sería la investigación del programa de evaluación conducido en un escenario particular (ej., un programa de retorno al trabajo basado en la comunidad) con una población particular (trabajadores con dolor de espalda crónico). El formato del Marco Conceptual para la Ocupación Terapéutica también llama a una discusión de temas conceptuales y de programación. Tal discusión hace el modelo más práctico para los terapeutas.
Diferencias y Similitudes entre los Modelos de Práctica De los muchos modelos de práctica de terapia ocupacional, algunos están orientados a poblaciones o entornos específicos, y algunos son generales. Por ejemplo, la versión de terapia ocupacional del modelo de práctica psicoanalítico (Mosey, 1986) está orientado específicamente a pacientes con tipos particulares de desordenes psiquiátricos. En contraste, el modelo de desarrollo abogado por Llorens (1970) es potencialmente aplicable a todas las entre personas cualquier cronológico de desarrollo identificable. Otra diferencia los en modelos de nivel práctica es que yalgunos son relativamente bien desarrollados, mientras que otros están en las etapas tempranas de desarrollo. Por ejemplo, algunos modelos tienden a ser orientados a la técnica y parecen estar en búsqueda de la teoría subyacente, mientras que otros modelos son altamente de principios pero más bien vagos cuando se trata de técnicas reproducibles. En nuestra opinión, el elemento principal que todos los modelos de práctica de terapia ocupacional tienen en común que están enfocados en la ocupación y en la síntesis ocupacional. A pesar de como la estructura de desarrollo de la persona es conceptualizada, y a pesar de como los patrones de ocupación saludables y no saludables son definidos, todos nuestros modelos de práctica implican una correspondencia de formas ocupacionales hacia una persona. Todo implica una predicción de los significados, propósitos, y desempeños ocupacionales de la persona. En resumen, todo implica la ocupación terapéutica.
FUENTES DE IDEAS DEL MARCO CONCEPTUAL PARA LA OCUPACIÓN TERAPÉUTICA Es usualmente difícil identificar las fuentes exactas del pensamiento. Una educación liberal, libros incluyendo novelas, buenas conversaciones, y una educación básica en terapia ocupacional indudablemente contribuye a muchas de las ideas en este marco conceptual. Ideas interesantes no siempre vienen con un nombre y una fecha, y a veces las fuentes de las ideas son olvidadas. Algunas ideas, o al menos como las ideas son puestas juntas, son srcinales. Sin embargo, hay ciertas fuentes que son identificables. La breve discusión a continuación no es un intento de discutir el trabajo de los académicos en cualquier detalle. Su único propósito es ayudarTerapéutica. al lector a entender algunas de las raíces del Marco Conceptual para la Ocupación Ciertamente John Dewey (1916, 1966), el eminente filósofo y educador americano, tenía una mayor influencia en el desarrollo de las ideas en este capítulo. Su filosofía del pragmatismo postulaba que el desarrollo humano es el resultado de las ocupaciones activas, y él incluso usó el término ocupación. Leyendo a los primeros terapeutas ocupacionales (ej., Dunton, 1928; Sagle, 1922; Tracy, 1910) y al eminente psiquiatra y defensor de la terapia ocupacional, Meyer (1922), confirmó la importancia del pragmatismo de Dewy en la nueva profesión de terapia ocupacional. Slage y Dunton también discutieron las ideas del análisis y la clasificación ocupacional, que implica la correspondencia entre varias posibilidades ocupacionales, por un lado, y la fuerza y debilidad del paciente, por otro lado. El Marco Conceptual para la Ocupación Terapéutica puede ser pensado como una extensión lógica del sistema de análisis ocupacional de Slage. Los fundadores de la profesión tienen una poderosa creencia en el potencial de las ocupaciones cuidadosamente planeadas (ej., sintetizadas) para restaurar la salud. Slage también mencionó la posibilidad de usar la ocupación como una medida de prevención de la enfermedad. Meyer (1922) usó la palabra adaptación en la manera que es usada en el Marco Conceptual para la Ocupación Terapéutica, pero la idea de adaptación a través del hacer activo de Piaget fue más influenciable en el desarrollo de las ideas del Marco Conceptual para la Ocupación Terapéutica que de los primeros terapeutas ocupacionales. Por ejemplo, los dos tipos de adaptación de Piaget, asimilación y acomodación (Piaget, 1981), están reflejadas en la noción del Marco Conceptual para la Ocupación Terapéutica de que parte de la adaptación puede ocurrir dentro del proceso del desarrollo de un propósito, incluso antes del desempeño ocupacional mismo. Los colegas se preguntarán si la idea de forma ocupacional está en deuda con la psicología ecológica de J.J. Gibson (1979). Gibson sostuvo que la percepción es directa, eso es, que la persona mira el mundo en términos de lo que ofrece para hacer. De alguna manera, esto es similar al concepto del Marco Conceptual para la Ocupación Terapéutica de que el mundo está en gran parte estructurado en formas ocupacionales y que la persona crea significado al tratar de interpretar estas formas. embargo, las definiciones del Marco Conceptual la Ocupación Terapéutica fueronSinmás influenciadas por la fenomenología que porpara la psicología ecológica. Fenomenólogos, como Husserl (1931) e Ihde (1977), postularon que toda percepción es percepción de algo. El ―mundo vivido‖ es el algo de ser percibido. El
―cuerpo vivido‖ es el perceptor. La ―intencionalidad‖ es la relación creada entre el cuerpo
vivido y el mundo vivido. Estos conceptos de la fenomenología fueron conscientemente considerados en la redacción del primer documento publicado en el Marco Conceptual para la Ocupación Terapéutica (Nelson, 1988). De alguna manera, el cuerpo vivido es similar a las ideas de significado y estructura de desarrollo del Marco Conceptual para la Ocupación Terapéutica. De alguna manera, el mundo vivido es similar a la forma ocupacional. Finalmente, de alguna manera, la intencionalidad es similar al propósito. Sin embargo, hay muchas diferencias, y la mayoría de los fenomenólogos cuestionarían el compromiso del Marco Conceptual para la Ocupación Terapéutica a la idea de objetividad en la forma ocupacional y en el desempeño ocupacional, y a la idea de un análisis experimental de estas objetividades.en Las lecturas en antropología (ej., Campbell, 1988) también para fueron influyentes la definición de forma ocupacional en el Marco Conceptual la Ocupación Terapéutica como un conjunto de normas socioculturales y símbolos incrustados en el mundo físico. Reilly (1962) fue influyente en enfatizar una reconsideración de los orígenes de la profesión y en enfatizar la terminología ocupacional. Mosey (1981) proporcionó la idea de que la profesión involucra múltiples marcos de referencia, con práctica en cada uno de ellos guiados por la teoría subyacente. Kielhofner (1997) enfatiza la necesidad de investigación básica y aplicada para refinar y probar la teoría y la práctica, y sugirió que la profesión tiene un paradigma central que puede ser aplicado a todos los modelos conceptuales de práctica. Otras fuentes incluyen la metodología experimental y psicología del comportamiento (ej., el énfasis en el acuerdo entre evaluadores como una medida de objetividad). También es importante reconocer a los estudiantes como fuentes de ideas, especialmente como fuentes de como presentar ideas. El mayor cambio entre este trabajo y el publicado en 1994 es el uso de nuevos diagramas, y la primera discusión de estos diagramas tomo lugar en salas de clases de terapia ocupacional en Nueva York, Michigan, y Ohio. Todos esos estudiantes quienes contribuyen a las ideas del Marco Conceptual para la Ocupación Terapéutica merecen reconocimiento si estas ideas se convierten en promotoras de las ocupaciones terapéuticas que realmente ayudan a la gente. Sin embargo, no merecen ninguna culpa si las ideas no funcionan.
CONTROVERSIAS OCUPACIONAL
EN
LA
TERMINOLOGIA
DE
TERAPIA
Entre los teóricos en terapia ocupacional, hay muchos acercamientos diferentes a la ocupación. Términos importantes son utilizados en diferentes maneras, y esto puede ser confuso para los terapeutas ocupacionales y para otros. En nuestra opinión, intentos pasados y actuales patrocinados dentro de la Asociación Americana de Terapia Ocupacional para eliminar la confusión términos uniformes se handesumado a la confusión. Tratar de crear teoría poralelproporcionar comité conduce a muchos problemas lógica interna en el intento de hacer compromisos entre diferentes puntos de vista. También, hay un tema de imparcialidad cada vez que hay un intento de forzar un consenso en favor de un
conjunto de términos a la expensa de todos los otros. En nuestra opinión, nuestra profesión está en la etapa en la que cada marco conceptual debiera esforzarse por la consistencia interna de lógica, plenitud, y usabilidad. Con el tiempo, más de un consenso en el campo se desarrollará naturalmente en la literatura, pero el consenso no puede ser forzado por el voto mayoritario.
Forma Ocupacional Como el término ―forma ocupacional‖ se usa cada vez más en la profesión, se vuelve cada vez más controversial. Surge la pregunta: ¿Por qué inventar un término como ―forma ocupacional‖? ¿Por qué no usar una etiqueta que es usada más ampliamente, como ―ambiente‖, ―estimulo‖, ―contexto‖, ―situación‖, o ―estructura‖? Esta es una pregunta
válida. El mundo no necesita más jerga. Como una regla en reducir la jerga, es mejor usar un término fácilmente reconocido si el significado es equivalente. El problema es ninguno de estos otros términos es totalmente equivalente para el uso del término ―forma ocupacional‖ en este capítulo. De hecho, las connotaciones son bastante diferentes. Estas
connotaciones son discutidas en Nelson (1997). Hay otra razón para comprometernos con el término forma ocupacional. Esta razón tiene que ver con la etiqueta de nuestra profesión: Somos terapeutas ocupacionales. Eso significa que la ocupación es nuestro foco. Necesitamos reafirmar que la ocupación es nuestro método de terapia y nuestra razón para existir. Aunque los terapeutas ocupacionales no son siempre claros acerca de qué significa su título, un término con la palabra ocupación (―desempeño ocupacional‖) ha sido usada por muchos años — por ejemplo, en varios de los documentos oficiales de la Sociedad Americana de Terapia Ocupacional (ej., AOTA, 1995). Dado el generalizado uso del término desempeño ocupacional, ¿cómo deberíamos llamar alalapalabra estructura la palabra desempeño. Latín, percontextual significa de ir ese ―a desempeño? través de‖. Analicemos En la palabra desempeño, ―per‖ En es inmediatamente seguido por ―forma‖. Así, desempeño literalmente significa ir ―a través de una forma‖. En otras palabras, para que haya un desempeño, debe haber una forma que
pasa a través. Por lo tanto, el término forma ocupacional es el término perfecto para coincidir con el término desempeño ocupacional. Otra controversia con respecto a la forma ocupacional es que otros teóricos en la profesión han empezado a usar el término, pero lo han definido en diferentes maneras. Por ejemplo, Kielhofner (1997) define forma ocupacional como sólo una parte del ambiente. Para Kielhofner, la forma ocupacional tiene que ver con expectativas socioculturales, no con objetos, entornos, e interacciones sociales en el ambiente. El argumento del Marco Conceptual para la Ocupación Terapéutica en contra de la definición de Kielhofner es la unidad integrada de los aspectos físicos de una situación y de las expectativas socioculturales. Es recomendable que el lector regrese a la discusión de unidad en la sección de forma ocupacional. Además, la idea de forma ocupacional del Marco Conceptual la Ocupación Terapéutica simplifica el rol esencial del terapeuta ocupacional: para para sintetizar las formas ocupacionales.
Ocupación Versus Actividad Sentirse cómodo con la terminología ocupacional requiere que consideremos palabras alternativas para las ocupaciones o sub-ocupaciones. El término alternativo más común para ocupación es actividad, y actividad tiende a ser especialmente usada en describir breves unidades del hacer humano (que son llamadas sub-ocupaciones en el Marco Conceptual para la Ocupación Terapéutica). Darnell y Heater (1994) dan dos razones para eludir el término actividad en nuestra literatura. Primero, el término actividad es excesivamente amplio en lo que se refiere a muchos eventos reflexivos e incluso inanimados. Considerar los términos actividad refleja, actividad cardiovascular, actividad molecular,seactividad atómica, actividadcosa volcánica, y actividad solar. hecho, el el término término actividad puede referir a cualquier que se está moviendo. En De contraste, ocupación siempre se refiere a un hacer con propósito y significado de un ser humano real.
Segundo, los fundadores de la profesión de terapia ocupacional escogen el nombre cuidadosamente, pero con el paso del tiempo el significado del término ocupacional en nuestro título se ha perdido en la mente del público, e incluso en nuestras propias mentes. Esto ha creado un problema de identidad. Si comenzamos a usar términos como ocupación, análisis ocupacional, y síntesis ocupacional con confianza, entonces el público se dará cuenta de la esencia de nuestra profesión. Si no usamos la palabra ocupación con comodidad, ¿cómo podemos esperar que el público entienda nuestra profesión? Sería conveniente si nuevos términos pudieran ser identificados para cada nivel de subocupación, y varios términos como actividad y acción han sido propuestos. A pesar de la aparente utilidad de su aproximación, creemos que es imposible usar el mismo esquema de clasificación jerárquica para todas las ocupaciones. Las verdaderas ocupaciones son demasiado diferentes unas de otras. Una ocupación puede tener siete niveles identificables de sub-ocupaciones, otra alto, puederoles tenera largo solo cinco. Algunas ocupaciones encajar muy bien en un nively más plazo en la vida, pero otros parecen no. Cuando las ocupaciones son definidas como compuestos de una serie de actividades, resulta imposible determinar claramente cuáles son las ocupaciones y cuáles son las actividades. ¿Donde exactamente está la línea a ser trazada? Cada ocupación tiene su propia configuración de sub-ocupaciones, y el Marco Conceptual para la Ocupación Terapéutica postula que estas sub-ocupaciones pueden ser definidas tanto en términos de criterio sociocultural y criterios personalmente definidos. Adaptación y compensación
En la literatura de terapia ocupacional, el termino adaptación y términos relacionados como adaptar, adaptativo, y adaptado son frecuentemente usados en una manera que es contraria a la definición del Marco Conceptual para la Ocupación Terapéutica. Por ejemplo, el termino dispositivo adaptativo es comúnmente utilizado en vez del término dispositivo asistido preferido por el Marco Conceptual para la Ocupación Terapéutica. Además, los terapeutas acercan de adaptar el ambiente. algunos teóricos 1991) han hablan utilizado el termino adaptación comoDeunhecho, sinónimo para lo que(ej., el Toglia, Marco Conceptual para la Ocupación Terapéutica quiere decir con el término compensación. Como se indica en una sección anterior, escogimos la palabra adaptación para etiquetar el
cambio en una persona debido a su propio hacer, porque importantes figuras históricas en la terapia ocupacional (ej., Meyer, 1922) y en otros campos (ej., Piaget, 1981) han usado la palabra de la misma manera. En biología y psicología, el organismo se adapta al ambiente, en contraposición al organismo adaptando el ambiente. Además, los términos dispositivo asistido, tecnología asistida, y compensación son ampliamente usados en rehabilitación y gerontología de la misma manera como se define en el Marco Conceptual para la Ocupación Terapéutica. La regla básica de terminología en el Marco Conceptual para la Ocupación Terapéutica es que un solo término debería tener un solo y único significado. Si el término adaptación se refiere a un cambio en la persona debido al desempeño ocupacional, no debiera significar también un cambio en el ambiente o un dispositivo mecánico. Otras Controversias
Para algunos en terapia ocupacional, propósito se refiere a los estándares de la sociedad por importancia, mientras que significado refleja la experiencia subjetiva. Para otros, el significado es algo que es almacenado dentro de la persona. Otra controversia es entre el término marco de referencia y modelo de práctica. Sería interesante ver cómo se desarrolla un consenso con el paso del tiempo en relación a estas controversias así como con otras. Mientras se reconoce que actualmente hay muchas aproximaciones a la terminología en terapia ocupacional, ofrecemos el Marco Conceptual para la Ocupación Terapéutica como una aproximación que cuidadosamente define cada término relaciona ese término con cada otro término en el marco conceptual de una manera precisa. Pensamos que el Marco Conceptual para la Ocupación Terapéutica es útil en analizar ocupaciones cotidianas, en describir y enseñar razonamiento clínico en terapia ocupacional, y en analizar la investigación. Esa es nuestra opinión, pero depende de personas como tú, el lector, de decidir si este marco conceptual es válido y útil en nuestro campo.
UN FORMATO PARA EL ANALISIS OCUPACIONAL La Figura 5.15 presenta un breve formato para realizar un análisis de la ocupación terapéutica desde los conceptos y perspectivas del Marco de Conceptual para la Ocupación Terapéutica. El formato se podría mirar rápidamente, pero la realización del formato requiere de una gran habilidad de observación, de un cuidadoso razonamiento clínico, a través de un completo entendimiento de todos los términos del Marco Conceptual para la Ocupación Terapéutica, comprensión de los modelos de práctica de terapia ocupacional y excelentes habilidades de escritura. Llevar a cabo este formato de la mejor manera permite avanzar al próximo paso para alcanzar un dominio acabado del Marco Conceptual para la Ocupación Terapéutica. Cuando se usa como técnica de enseñanza este formato puede ser presentado por una serie de videos breves sobre ocupaciones realizadas. El profesor a cargo debe necesariamente revisar los conceptos del Marco Conceptual para la Ocupación Terapéutica en la clase así como cada parte del formato.
Analizando una ocupación terapéutica a) b) c) d)
Nombre (solamente) el modelo de práctica usado con una referencia primaria (no secundaria) Breve resumen de la evaluación (aspectos relevantes de las ocupaciones planificadas) Objetivos terapéuticos a corto plazo La forma ocupacional planificada, incluyendo las instrucciones planificadas y los aspectos temporales (sea muy específico y detallado acerca de los detalles relevantes) y los resultados esperados en términos de significados, propósitos, desempeños, impactos y adaptaciones /compensaciones e) La forma ocupacional presente al comienzo de la ocupación (nota: una descripción es necesaria sólo si las circunstancias requieren un cambio desde el plan srcinal) f) Los desempeños ocupacionales observados realmente y los cambios temporales en la forma ocupacional a lo largo del curso de la ocupación (subraye en otra sección aquellas palabras que se refieren a la forma ocupacional) g) Inferir los propósitos y significados (estos debiesen relacionarse con los desempeños e impactos observables) h) Adaptaciones y/o compensaciones hechas por el paciente o cliente y cualquier información de evaluación obtenida a través de la observación del desempeño ocupacional (nota: la adaptación de una sesión en particular son usualmente pequeñas y pueden ser descritas pro frases como ― comenzó a aprender‖…. O ―tomo un paso inicial hacia‖)
i)
Cómo y por qué usted resintetizaría la forma ocupacional en el futuro
Nota: cuando describo la forma ocupacional, describo los aspectos más relevantes primero. Primero nombro la forma ocupacional pendiéndola entre comillas (por ejemplo ―afeitarse‖). Cuando estoy describiendo los aspectos más relevantes, no sólo nombre la dimensión (por ejemplo longitud) sino que sea específico (por ejemplo ―aproximadamente 12 pulgadas‖). El uso de información a escala corporal es a menudo apropiado (por ejemplo ―aproximadamente del largo del antebrazo‖). Permita que el lector asuma ciertos factores sin necesidad de mencionarlo (por ejemplo, iluminación adecuada) a menos que este factor sea particularmente relevante en esta ocupación (por ejemplo ―el sol de mediodía creaba encandilamiento‖).
Figura 5.15 Formato de análisis de la ocupación terapéutica.
CONCLUSIÓN La ocupación es el centro de nuestra profesión, de hecho nuestro título es Terapeuta Ocupacional. Nosotros somos los expertos en el uso de la ocupación como método terapéutico. Eso es lo que nos hace únicos. Eso nos da una identidad potencialmente mucho más clara respecto de la identidad de otras profesiones. Se esperaba que este capítulo ayudara a definir y pensar sobre algunos de nuestros conceptos y principios más elementales. Motivando al lector a dar sugerencias para que todos los modelos de práctica (pasados, presente y futuros) puedan ser descritos en términos ocupacionales. Tal vez este capítulo ha ayudado al lector a cumplir los objetivos planteados por nuestros fundadores como se estableció en el capítulo 1, sección 3 de La Constitución de la Sociedad Nacional de la Promoción de la Terapia Ocupacional (1917).
“El objeto de la sociedad debiese ser el avance de la ocupación como una medida terapéutica; el estudio de la ocupación como ser humano y la diseminación del conocimiento científico de este tema”
ACTIVIDAD DE APRENDIZAJE ---- NIVEL BASICO ===================== 5.1 Nelson y Jepson-Thomas definen la ocupación como un constructo. ¿Qué significa? 5.2
Defina cada uno de los siguientes conceptos y de un ejemplo Estructura de desarrollo Desempeño ocupacional Forma ocupacional
5.3 Uno de los puntos centrales de este capítulo es la siguiente afirmación ―cada ocupación es única y actual,‖ ¿Qué significa esto para usted? 5.4 Compare objetiva y subjetivamente y relacione los siguientes términos Estructura de desarrollo Desempeño ocupacional Forma ocupacional 5.5A Identifique una forma ocupacional que usted haya desempañado esta semana, más allá de la forma ocupacional describa cada uno de los siguientes aspectos: Dimensión física que incluye:
Objetos Presencia de otros Aspecto temporal Dimensión social que incluye:
Raza Consideraciones financiera Expectativas del rol Signos y símbolos y sus significados Normas Usos típico y sus variaciones Idioma 5.5B Tome nuevamente la forma ocupacional que identificó en el punto 5.5A y describa su base cultural o encuadre de la forma. Hipotetice como la forma ocupacional podría ser distinta en otra cultura. 5.5C Reflexione acerca de la siguiente afirmación: una norma social es una expectativa para las ocupaciones futuras.
5.6 Dentro de su propia vida, ¿Qué cambios culturales ha observado? Puede comenzar pensando en un ejemplo simple como internet. ¿Cómo ha cambiado durante el tiempo que usted lo ha usado?, ¿Cómo puede un cambio cultural como este influenciar el desempeño y la forma ocupacional? 5.7 Existen dimensiones socioculturales para las formas ocupacionales. Para la forma que usted identificó en 5.5A analícela en términos de los siguientes niveles sociales: Subcultural Nacional Institucional Organizacional Vecindario Sub grupos
5.8 ¿Cómo las leyes o los aspectos legales juegan un rol en las formas Ocupacionales? 5.9 Explique ¿cómo una forma ocupacional puede ser ambigua o contradictoria? 5.10 Mentalmente camine por lugares donde usted vive. Para cada pieza o cuarto haga una lista con las formas ocupacionales asociadas a ese espacio. Compare esa lista con un compañero de clases ¿qué es similar?, ¿qué es distinto? 5.11 Mentalmente camine por lugares donde ha estado hoy día. Para cada pieza o cuarto haga una lista con las formas ocupacionales asociadas a ese espacio. Compare esa lista con un compañero de clases ¿qué es similar?, ¿qué es distinto? 5.12 Considera e identifique al menos 3 formas ocupacionales que le gustaría desarrollar. Etiquete cada forma ocupacional como escenarios, tal como los autores lo hicieron en este capítulo. Explique su análisis para seleccionar cada forma ocupacional. 5.13 ¿Cómo un desempeño ocupacional completa o integra una forma ocupacional? 5.14 Explique ¿por qué el desempeño ocupacional es distinto para dos personas que están participando o completando aproximadamente la misma forma ocupacional? De acuerdo a Nelson y Jepson-Thomas, podrían ellos haber experimentado el mismo desempeño ocupacional. Explique el análisis que hiso en su respuesta. 5.15 ¿En qué consiste una estructura de desarrollo?. Piense ¿cómo la estructura de desarrollo cambia a lo largo de la vida? 5.16 Defina cada uno de los siguientes tipos de significados asociados a una forma ocupacional particular: Afectivo Simbólico Perceptual
5.17 El significado de una forma Ocupacional y el propósito de un desempeño ocupacional son invisibles. ¿Cómo puede uno inferir el significado y el propósito?, ¿cómo puede uno validar una hipótesis acerca de los propósitos y significados de una persona? 5.18 Otro punto importante planteado en este capítulo es que una característica de un enfoque ocupacional es entender a una persona como una red interconectada de múltiples niveles interrelacionados de propósito. ¿Qué significa esto para usted?, ¿cómo puede ponerse en manifiesto un enfoque como éste? 5.19 Diferencie propósito y motivación intrínseca de propósito y motivación extrínseca. 5.20 ¿Por qué es importante diferenciar el propósito del cliente del propósito del terapeuta Ocupacional? 5.21 Diferencie entre desempeño Ocupacional abierto y encubierto. Deun ejemplo de cada uno. 5.22 De acuerdo a los autores, la ocupación involucra el hacer (desempeño) y algo (forma). Si este es el caso especule acerca de lo siguiente: Si alguien está haciendo algo que es nuevo o no etiquetado, ¿es una forma ocupacional? 5.23
¿Por qué los reflejos no son ocupacionales?
5.24
¿Por qué los hábitos son ocupacionales?
5.25 ¿Por qué y cómo el desempeño ocupacional y las elecciones ocupacionales dentro de las formas ocupacionales nos informa acerca de los significados y propósitos de la persona? 5.26
¿Qué es humildad?
5.27
¿Qué es un enfoque Ocupacional?
5.28
¿Cómo el autor define función y disfunción?
5.29 Los autores no creen en las ocupaciones compartidas. Explique su análisis 5.30 Explique cómo un foco en la ocupación y en la síntesis ocupacional es común en los modelos de práctica de Terapia ocupacional
ACTIVIDAD DE APRENDIZAJE ---- NIVEL AVANZADO ================== 5.31 ¿De qué manera los conceptos de este capítulo se entrelazan con la antropología? ¿De qué manera los conceptos de este capítulo se distinguen o son únicos en la antropología?
5.32 La terminología uniforme es mencionada en este capítulo. Recientemente una alternativa actualizada lla mada ―marco de trabajo para la práctica‖ ha sido asumida por la asamblea de representantes. Obtenga una copia del marco de trabajo y analícelo en términos de forma y desempeño ocupacional. 5.33 Argumente los pro y los contra relacionados a la siguiente afirmación: La tendencia de una persona hacia una cierta forma ocupacional es heredada. 5.34
¿Cómo puede el proyecto de genoma humano relacionarse con el desempeño
ocupacional? 5.35 Pueden los significados afectivos, simbólicos y perceptuales ser adscritos al desempeño ocupacional. Explique. 5.36 Lo autores identificaron personas con inmadurez, personas que no están cultivadas7, y personas con discapacidad como tres grupos de persona que tienden a mal interpretar las formas ocupacionales comunes. ¿Qué otro grupo de personas podrían deliberadamente tender a mal interpretar formas ocupacionales y por qué? 5.37 Compare el hacer voluntario de algo (desempeño ocupacional), pensando ¿cómo podría llamarse el hacer algo de forma compulsiva? 5.38
¿Por qué el concepto de desempeño voluntario sin propósito es impensable?
5.39 Los autores especulan acerca de ocupaciones, subocupaciones y sub sub ocupaciones. Está de acuerdo con estos conceptos. ¿Por qué si o por qué no? 5.40 Los autores no creen en las ocupaciones compartidas. Argumente ¿por qué esta afirmación es falsa y por qué es verdadera? 5.41
¿Qué es ocupación terapéutica?
5.42
Explique síntesis ocupacional
Agradecimientos Especiales agradecimientos a nuestros colegas y estudiantes Medical College Ohio, quienes incorporaron las ideas y terminologías de este capítulo en su curriculum de formación. Agradecemos a nuestros colegas y estudiantes alrededor del mundo que están invirtiendo sus recurso ocupacionales en tratar de entender y aplicar las ideas del Marco Conceptual para la Ocupación Terapéutica ,…Estamos interesados en sus comentarios y aplicaciones. 7
N del T: persona que no está cultivada se refiere a aquella persona que no comprenden o desconoce las reglas y códigos de comportamientos implícitos y explícitos de la cultura donde está inmersa.
Referencias American Occupational Therapy Association (1994). Uniform terminology for occupational therapythird edition. American Journal of Occupational Therapy, 48, 1047-1054. American Occupational Therapy Association (1995). Position paper: Occupational performance: Occupational; Occupational therapy’s definition
of function. American Journal of Occupational Therapy, 49, 1019-1020. Ayres, A.J.(1972). Sensory Integration and learning disorders. Los Angeles: Western Psychological Ayres,services A.J. (1989). Sensory integration and praxis tests. Los Angeles: Western Psychological Services. Campbell, B.G (1988). Humankind emerging (5th ed.).). New York: Harper Collins Christiansen, c: (1990). The perils of plurality. Occupational Therapy Journal of research, 10,259-265. Darnell, L.L. & Heater, S.L. (1994). Occupational therapists or activity therapist – Which do you choose to be?. American Journal of Occupational Therapy, 48, 467-468. Dewey, J (1916,1966). Democracy and education (1966 free press ed.) New York: Macmillan. Dunton, W.R.,Jr. (1928)Prescribing occupational therapy. Springfield, IL: Charles C. Thomas. Gibson. J.J (1979). The theory of affordances. In R. Shaw and J. Bransford (eds.). Perceiving, acting, an knowing: Toward an ecological psychology (pp.67-82). Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum. Husserl, E. (1931) (ideas). (W.R.B. Gibson, trans.). New York: MacMillan. Ihde, D. (1977). Experimental phenomenology: An introduction. New York: Putnam. Kielhofner, G (Ed.). (1995). A model of human occupation: Theory an application (2 nd ed). Baltimore, MD: Williams & Wilkins Kielhofner, G (1997). Conceptual foundations of occupational therapy (2 nd ed). Philadelphia, PA: F.A. Davis. Llorens, L.A. (1970). Facilitating growth and development: The promise of occupational therapy. American Journal of Occupational Therapy. 24,93-101 Meyer, A. (1922) The philosophy of occupational therapy. Archives of Occupational Therapy, 1,110. Mosey, A.C. (1981). Occupational therapy: configuration of a profession. New York: Raven. Mosey, A.C. (1986). Psychosocial components of occupational therapy. New York: Raven. National Society for the Promotion of Occupational Therapy. (1917). Constitution. Baltimore, MD: Sheppard Hospital. (BoxTherapy 1, FileAsosociation 2 of the American Occupational Archives, Rockville, MD). Nelson, D.L. (1988). Occupation: Form an performance. American Journal of Occupational Therapy, 42,633-641.
Nelson, D.L. (1994). Occupational form, occupational performance, and therapeutic occupation. In C.B. Royeen (Ed.), AOTA self study series: The practice o the future: Putting occupation back into therapy, Lesson 2 (99.9-48). Rockville, MD: American Occupational Therapy Association. Nelson, D.L. (1996). Therapeutic occupation: A definition. American Journal of Occupational Therapy, 50.755-782. Nelson, D.L. (1997). The 1996 Eleanor Clarke Stagle Lecture. Why the profession of occupational therapy will continue to flourish in the twentyfirst century. American Journal of Occupational Therapy 51,11-24. Nelson, D.L., Stucky, C. (1992). The roles of occupational therapy in preventing further disability of elderly persons in long-term care facilities. In J. Rothman and R.Levine (Eds.), Prevention practice: Strategies for physical and occupational therapy (pp. 19-35). Philadelphia, PA: W.B. Saunders. Piaget, J. (1981). The psychology of intelligence. Totowa, N.J: Littlefield, Adams & Co. Reilly, M. (1962). Occupational Therapy can be one os the great ideas of 20 th century medicine. American Journal of occupational Therapy, 16,19. Slagle, E.C. (1922). Training aides for mental patients. Archives of Occupational Therapy, 1,11-17. Toglia, J.P. (1991). Generalization of treatment. A multicontext approach to cognitive perceptual impairment in adults with brain injury. American Journal of Occupational Therapy, 45,505-516. Tracy, S.E. (1910). Studies in invalid occupation: A manual for nurses an attendants. Boston, MA: Whitcomb & Barrows.