MIOPIA DALAM KEHAMILAN PENDAHULUAN:
Berbagai perubahan yang timbul pada tubuh kita selama hamil dan melahirkan, termasuk pada mata. Ada berbagai macam perubahan fisiologis dan patologis yang terjadi pada mata yang dapat timbul selama kehamilan dan melahirkan.1 Berdasarkan hasil penelitian Jain dan Singh, insiden myopia pada klinik mata di India sekitar 15%, dan 1 dari 200 kasus myopia adalah penderita myopia berat, sehingga hal ini penting untuk dideteksi.2 Prevalensi miopia bervariasi antar negara dan etnis, tampak memiliki predileksi lebih tinggi pada keturunan Cina, Yahudi, dan Jepang. Angka kejadiannya 2 kali lipat pada perempuan dibanding laki-laki. Keturunan kulit hitam biasanya bebas dari d ari kelainan ini. Sekitar 148 juta atau 51% penduduk di Amerika Serikat mengalami gangguan refraksi, dengan pengguna lensa kontak mencapai 34 juta orang. Angka kejadian rabun jauh meningkat sesuai dengan pertambahan usia. Jumlah penderita rabun jauh di Amerika Serikat berkisar 3% usia 5-7 tahun, 8% usia 8-10 tahun, 14% usia 11-12 tahun, dan 25% usia 12-17 tahun. Studi nasional Taiwan menemukan sebanyak 12% usia 6 tahun, dan 84 % usia 16-18 tahun. Angka yang sama juga dijumpai di Singapura, Jepang, dan di beberapa negara Asia. Di Jepang diperkirakan lebih satu juta penduduk mengalami gangg ganggua uann pengl penglih ihat atan an yang yang terk terkai aitt deng dengan an miopi miopiaa ting tinggi gi.. Selai Selainn mengg menggan anggu ggu penglihatan, miopia juga membebani ekonomi. Di AS, biaya terapi miopia mencapai US$ 250 juta/tahun. Prevalensi miopia simpel maupun patologis meningkat tiap tahun. Karena tidak tidak ada terapi terapi dapat dapat menorm menormalk alkan an peruba perubahan han strukt struktura urall pada pada miopia miopia patolo patologis gis,, pencegahan miopia telah lama menjadi tujuan penelitian para ahli.12,13 1
Wanita dengan miopi diatas -4 memiliki risiko yang lebih besar untuk mengalami ablasio retina saat persalinan. Ablasio retina disebabkan tekanan pada retina mata saat proses mengejan jika pengejanan terlalu keras. ( Prof. Sanyoto)3
Insiden ablasio retina adalah 1 dari 15.000 orang, dengan insiden pertahun ratarata 1 dari 10.000 atau sekitar 1 dari 300 dari populasi pernah mengalaminya. Sumber lain mengatakan bahwa insidennya sekitar 12,5 kasus per 100.000 orang pertahun atau 28.000 kasus pertahun di Amerika Serikat.9
ANATOMI MATA: Gambar 1: Bola mata dan otot-otot mata, dinding lateral
kavitas orbita disingkirkan, pandangan lateral.4
HISTOLOGI MATA:
Gambar 2: histologi dan fungsi retina.14
2
a HUMOUR AQUEOUS
KORNEA IRIS
KONJUNGTIVA
ZONULA CILIARIS M. CILIARIS
LENSA
M. RECTUS MEDIALIS HUMOUR VITREUS
M.RECTUS LATERALIS KOROID RETINA
SKLERA
AXIS OPTICUS
AXIS BULBI
FOVEA CENTRALIS
BLIND SPOT
N. OPTICUS
b Gambar 3a: Bola mata, bulbus okuli, potongan skematik secara horizontal setinggi
nervus optic.4 Gambar 3b: Struktur bilik mata depan.10 ANATOMI UTERUS: Gambar 4: Uterus dan fetus, pelvis dipotong pada
garis median, dinding uterus sangat tipis menjelang akhir masa kehamilan.4
3
KLASIFIKASI MIOPIA:
Miopia dapat disebabkan oleh panjang bola mata anteroposterior yang terlalu besar atau kekuatan pembiasan pada media refraksi terlalu kuat.5 Dikenal dua bentuk miopia, yaitu:5 1. Miopia refraktif, yang disebabkan oleh pertambahan indeks bias atau kekuatan pembiasan pada media penglihatan. 2. Miopia aksial, yang disebabkan oleh pertambahan panjang sumbu anteroposterior mata. Menurut derajat beratnya, myopia dapat dibagi menjadi 3 stadium, yaitu:5 1. Miopia ringan, dengan ukuran lebih kecil dari 3 dioptri. 2. Miopia sedang, dengan ukuran antara 3-6 dioptri. 3. Miopia berat, dengan ukuran lebih besar dari 6 dioptri. Menurut perjalanannya, miopia dikenal dalam 3 bentuk:5 1. Miopia stasioner/simpleks, miopia yang menetap setelah dewasa. 2. Miopia progresif, miopia yang bertambah terus pada usia dewasa karena pertambahan panjang bola mata. 3. Miopia maligna/progresif/degeneratif/patologik, miopia yang berjalan secara progresif, dapat mengakibatkan ablasi retina dan kebutaan. Miopia degeneratif atau miopia maligna apabila miopia lebih dari 6 dioptri disertai kelainan pada fundus okuli (penipisan epitel pigmen retina dan koroid) dan panjangnya bola mata (umumnya > 26,5 cm).5,15
4
Berikut ini adalah apa yang dapat ditemukan pada pemeriksaan mata miopia patologik:12 •
Gambaran pada segmen anterior serupa dengan miopia simpleks
•
Gambaran yang ditemukan pada semen posterior berupa kelainan-kelainan pada : o
Badan kaca: dapat ditemukan pendarahan atau degenerasi yang terlihat sebagai floaters, atau benda-benda yang mengapung dalam badan kaca. Kadang-kadang ditemukan ablasio badan kaca yang dianggap belum jelas hubungannya dengan keadaan miopia.
o
Papil saraf optik: terlihat pigmentasi peripapil, cresent miopia, papil terlihat lebih pucat yang meluas terutama ke bagian temporal. Cresent miopia dapat ke seluruh lingkaran papil sehingga seluruh papil dikelilingi
oleh daerah koroid yang atrofi dan pigmentasi yang tidak teratur. o
Makula: berupa pigmentasi di daerah retina, kadang-kadang ditemukan perdarahan subretina pada daerah makula.
o
Retina bagian perifer: berupa degenerasi kista retina bagian perifer.
Gambar 5: Miopia patologik dengan disk yang miring, atrofi epitel pigmen retina dan
koroid peripapiler. Lacquer’s crack terlihat di makula. Hal lain yang dapat dilihat adalah
5
scleral crescent dan fundus yang berwarna kekuningan yang memungkinkan terlihatnya
pembuluh darah koroid.15
PATOFISIOLOGI:
Ablasio retina adalah pemisahan antara lapisan retina dan koroid. Koroid adalah membran yang mengandung pembuluh darah dan sel pigmen yang berada diantara retina dan sklera. Pemisahan antara retina dan koroid timbul melalui 4 mekanisme dasar: 9,14 1. Lubang, robekan, atau kerusakan lapisan retina yang memungkinkan cairan vitreus masuk dan memisahkan retina dan koroid. 2. Tarikan pada retina karena membrane fibrotik inflamatorik yang terbentuk di vitreus. 3. Eksudasi cairan (darah, lemak, cairan serous) yang terakumulasi ke celah subretinal dari pembuluh darah retina karena hipertensi, oklusi vena retina sentral, vaskulitis, edema papil atau coat’s disease. 4. Ablasio retina karena tumor mata Dari 4 jenis ablasio retina, jenis ablasio retina robekan (rhegmatogenous) yang paling sering, dimana cairan vitreus masuk ke antara retina dan koroid melalui robekan dan memisahkannya.9 Ablasio retina dapat dihubungkan dengan malformasi congenital, sindrom metabolik, trauma mata (termasuk riwayat operasi mata), penyakit vaskuler, tumor koroid, miopia yang berat, kelainan pada vitreus, atau degenerasi pada mata.9 Sekitar 7% orang dewasa mengalami ablasio retina. Insidennya meningkat seiring umur, dengan puncak insidennya bervariasi antara 50-70an tahun, dengan insiden tahunan 1 per 10.000 orang, dengan prevalensi pertahun 0,4% pada orang lanjut usia. 6
Insiden pertahun ablasio retina pada orang emetropia (tidak ada kelainan refraksi) adalah 0,2%, dibandingkan dengan insiden 7% pada orang dengan myopia diatas 10 D (Gerhard, New York 2000).14 Hasil diatas bertentangan dengan hasil penelitian di Polandia (OddziaÅ U. dkk, 1996) yang melibatkan 42 pasien miopia tinggi dan 4 pasien miopia tinggi dengan ablasio retina pada salah satu matanya; dan penelitian John Landau dkk. (1995) yang melibatkan 10 ibu hamil yang pernah mengalami ablasio retina pada salah satu atau kedua matanya, diteliti matanya sejak trimester ketiga kehamilan hingga periode postpartum, menghasilkan kesimpulan tidak ada hubungan antara ablasio retina dan miopia tinggi, dan miopia tinggi bukan merupakan indikasi sectio caesarea, maupun kontraindikasi melahirkan pervaginam.16,17
HUBUNGAN MIOPIA DAN KEHAMILAN:
Miopia yang didapat (acquired myopia) adalah peningkatan rabun jauh, yang dapat disebabkan oleh proses fisiologis atau dapat disebabkan oleh proses patologis. Peningkatan miopia pada kehamilan dapat bersifat de novo atau dapat merupakan manifestasi sebagai perubahan kelainan refraktif subklinis, misalnya peningkatan miopia atau penurunan hipermetropia. Miopia yang diperoleh seperti miopia fisiologis dan kongenital, disebabkan oleh kelainan refraksi dimana cahaya yang paralel (berasal dari jarak tak terhingga) difokuskan didepan retina dan cahaya yang bersudut (sumber cahaya dekat) difokuskan tepat di retina sehingga menghasilkan penglihatan jauh yang buram dan penglihatan dekat yang jelas.6
7
Pengurangan volume vitreus yang normal terjadi pada proses penuaan, dapat menyebabkan penarikan pada retina yang akan menyebabkan ablasio retina. Faktor resikonya mencakup: miopia, ablasio retina pada mata sebelahnya, trauma mata, dan mempunyai riwayat keluarga dengan ablasio retina. Meskipun demikian, hanya 10% pasien dengan faktor resiko tersebut yang mendapatkan ablasio retina. Apabila pasien telah datang dengan ablasio retina, pasien ini dapat ditangani dengan laser atau cryopexy disekeliling ablasio retinanya untuk menginduksi adhesi retina disekeliling robekan. Selain itu, ablasio retina juga dapat ditangani secara bedah dengan vitrectomy dan scleral buckling .8 Gambar 6: robekan retina yang terlokalisasi dikelilingi
parut laser.8
Berdasarkan data statistik, terdapat beberapa faktor predisposisi yang dapat memudahkan terjadinya komplikasi pada penderita miopia yang hamil, yaitu:7 1. Memiliki kelainan mata rabun yg cukup besar, terutama minus 4-7. 2. Mengalami robekan retina pada salah satu mata. 3. Memiliki riwayat keluarga yang menderita robekan retina. 4. Memiliki kelainan mata jenis lainnya spt gangguan retina, cairan bola mata merembes, dll 5. Pernah operasi katarak 6. Pernah mengalami trauma dan benturan cukup keras di mata.
8
7. Memiliki aktivitas rutin yang menyebabkan peningkatan tekanan dlm bola mata seperti: Mengangkat barang berat, sulit BAB. Meskipun demikian, hubungan dan patogenesis antara kehamilan itu sendiri dengan miopia masih belum jelas. Fletcher dan Brandon mengemukakan hubungan tersebut merupakan komplikasi dari fibroplasia retrolental pada kehamilan terutama bentuk abortif, tapi hingga kini masih dipertentangkan.2 Selain miopia, terdapat berbagai perubahan secara fisiologis dan patologis pada mata karena kehamilan, yaitu:1 1. Perubahan fisiologis: •
Kornea: sensitifitas kornea menurun dan peningkatan kelengkungan kornea pada kebanyakan ibu hamil trimester ketiga dan kembali normal setelah melahirkan, yang berhubungan dengan penebalan ringan pada kornea karena edema kornea.
•
Tekanan intraokuler: penurunan tekanan intraokuler dapat timbul selama kehamilan dan kadang bertahan hingga beberapa bulan setelah melahirkan. Berbagai teori telah dikemukakan untuk menjelaskan mekanisme ini, tapi sampai sekarang masih belum ada yang memuaskan. Penurunan tekanan intraokuler inilah yang dipercaya meningkatkan insiden ablasio retina pada persalinan ibu hamil pervaginam yang menderita miopia sedang-berat.
•
Perubahan lapangan pandang: terdapat spekulasi yang meluas mengenai stadium dan mekanisme defek lapangan pandang yang dapat timbul pada ibu hamil. Defek lapangan pandang ini dapat berupa defek bitemporal, konsentrik,
9
atau pembesaran bintik buta. Apabila defek lapangan pandang menjadi berat, dibutuhkan pemeriksaan yang lebih lanjut dan teliti.
2. Perubahan patologis: •
Pada pre-eklampsia: pada satu dari tiga kasus, terdapat kelainan pada mata, dimana pasien dapat mengeluhkan pandangan buram, silau, skotoma, dan penglihatan ganda. Kelainan ini dapat bermanifestasi menjadi retinopati hipertensi, neuropati optik, ablasio retina, perubahan kortikooccipital, dan kebutaan kortikal.
•
Retinopati sentral berat: kebanyakan timbul pada trimester ketiga, dan sembuh pada beberapa bulan setelah melahirkan dan akan kambuh kembali pada kehamilan
berikutnya, pada mata yang sama, dimana mekanisme
penyebabnya masih tidak jelas. •
Peningkatan tekanan intrakranial: umumnya timbul pada ibu hamil yang obese dan berumur 30-an tahun, tapi dapat pula timbul pada wanita yang tidak hamil.
•
Kelainan vaskuler oklusif: disebabkan oleh keadaan darah ibu hamil yang hiperkoagulasi, yang mencakup berbagai perubahan pada platelet, faktor pembekuan, dinamika aliran darah pada arteriovena. Kelainan tersebut dapat menyebabkan sumbatan pada arteri dan vena retina, Disseminated Intravascular Coagulation, purpura trombositopenik trombotik , emboli cairan ketuban, dan trombosis vena cerebral.
10
•
Kelainan lain: pada beberapa kasus, dapat terjadi ptosis yang unilateral setelah persalinan pervaginam.
•
Kehamilan dapat memperberat sejumlah kelainan yang sudah ada sebelumnya, seperti: retinopati diabetik, adenoma pituitari, meningioma, penyakit grave, retinitis pigmentosa; sedangkan pada myopia berat dapat menetap; dan pada Vogt-Koyanagi-Harada syndrome menjadi lebih ringan, bahkan dapat sembuh sempurna.
PENCEGAHAN DAN PENANGANAN:
Cara Mencegah komplikasi miopia (pada miopia > 6 D):7 1. Jangan mengejan saat BAB, perbanyak serat. 2. Jangan mengangkat benda berat. 3. Sebelum persalinan tiba, pastikan anda memeriksakan dan mendiskusikan kondisi mata ke dokter spesialis mata dan dokter ahli kandungan, sehingga dapat menentukan pilihan bersalin yang aman. Defenisi mengangkat benda berat adalah mengangkat beban yang beratnya melebihi aturan yang ditetapkan ILO sebagai berikut:11 1. Laki-laki dewasa
40
kg
2. Wanita dewasa
15-20 kg
3. Laki-laki (16-18 thn)
15-20 kg
4. Wanita (16-18 thn)
12-15 kg
Pencegahan dan penghambat progresifitas miopia:12
11
1. Bila membaca atau melakukan kerja jarak dekat secara intensif, istirahatlah tiap 30 menit. Selama istirahat, berdirilah dan memandang ke luar jendela atau objek jauh lainnya. 2. Bila membaca, pertahankan jarak baca yang cukup dari buku (±30cm). 3. Pencahayaan yang cukup untuk membaca. 4. Batasi waktu bila menonton televisi dan main video game. Duduk minimal 5-6 kaki dari televisi.
Penanggulangan:7,8,12 1. Jika
pada
persalinan
sebelumnya
terdapat
penipisan
retina,
lakukan
tindakan pelekatan kembali ( skleral buckling , vitrectomy, laser atau cryopexy) jauh sebelum hari persalinan. Bila berhasil dilekatkan dengan baik kemungkinan bisa melahirkan normal. 2. Pertimbangan boleh melahirkan normal atau tidak tergantung minus mata., besarnya janin, luas panggul, dan faktor lain yang berhubungan dengan keberadaan penyulit persalinan. Secara statistik, resiko ablasio retina partus pervaginam pada ibu hamil dengan miopia 0 D s/d - 4,75 D sekitar 1/6662, pada 5D s/d -9,75 D resiko meningkat menjadi 1/1335. Dan lebih dari -10 D resiko ini menjadi 1/148. Dengan kata lain, penambahan faktor resiko pada miopia rendah tiga kali sedangkan pada miopia tinggi meningkat menjadi 300 kali. 3. Jika ada kecekungan, pendataran dan penipisan retina cukup parah, persalinan harus dilakukan secara seksio caesarea.
12
4. Jika
terjadi
ablasio
retina
saat
hamil
atau
bersalin,
retina
harus
dilekatkan kembali secepatnya melalui operasi. Paska operasi harus berbaring tengkurap minimal 5 hari agar pelekatan retina sempurna. 5. Jika ada gejala ablasio retina, persalinan alami masih boleh dilakukan dengan bantuan pada kala 2. DAFTAR PUSTAKA
1. Somani S., MD, FRCSC, Bhatti A., BSc, Ahmed IIK., MD, FRCSC, http://emedicine.medscape.com/ophthalmology#unclassified, eMedicine, Nov 4, 2008 2. Jain IS, Garg PK, http://www.ijo.in/text.asp?1970/18/3/89/35071 Department of Ophthalmology, Postgraduate Institute of Medical Education and Research Chandigarh, India, 1970 3. Hidayat W, http://wicakhidayat.blogdetik.com/2008/03/12/rabun-jauh-dan-risiko persalinan-normal 12 March 2008 4. Putz RV., Univ-Prof. Dr. Med., Pabst R., Univ-Prof. Dr. Med., Atlas Anatomi Manusia Sobotta jilid 1 edisi 21, Urban & Schwarzenberg, translated by EGC Indonesia 2003 5. Ilyas HS., Prof. dr. SpM, Ilmu Penyakit Mata edisi ketiga, Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 2004 6. Dempsey B. http://www.medrounds.org/ophthalmology-pearls/2009/02/causesof-myopic-shift-acquired-myopia.html The University of New Mexico School of Medicine February 02, 2009
13
7. Ayahbunda http://keluargasehat.wordpress.com/2008/10/22/luka-mata Oktober 22, 2008 8. www.australiandoctor.com.au 3 June 2005 9. Larkin GL., MD, MSPH, MSEng, FACEP http://www.emedicine.com/emerg/OPHTHALMOLOGY.htm April 11, 2006 10. Netter F. MD., Interactive Atlas of Human Anatomy 3.0 11. Pusat Kesehatan Kerja departemen Kesehatan RI, Ergonomi. 18 Februari 2009 12. Shafa, dr., http://drshafa.wordpress.com/2010/03/09/miopia March 9, 2010 13. http://www.klikdokter.com Copyright © 2008 klik Dokter 14. Gerhard K. Lang, M. D., page 328-33 Degenerative Retinal Disorders in: Ophthalmology, Thieme Stuttgart · New York 2000 15. Section 12, subchapter III, topic IV Pathologic myopia (High Myopia, Degenerative Myopia) in: Basic & Clinical Science Course 2003-2004 On CDROM, copyright © 2003 American Academy of Ophthalmology, all rights reserved. 16. OddziaÅ‚U. Okulistyki CZD. W. Warszawie file:///D:/portal/utils/pageresolver.fcgi? recordid=1272600629783162 1996 Feb
17. Landau D., Seelenfreund MH., et. Al., file:///D:/content/p081447167g053v7/fulltext.pdf Volume 233, Number 9 / September, 1995
14
