Mukokel
A. Definisi Mukokel adalah Lesi yang umum terjadi pada mukosa oral yang terjadi akibat pecahnya saluran kelenjar saliva, sehingga musin tumpah masuk ke jaringan lunak disekitarnya. (Neville, 2002). Menurut Kruger, 1994 mukokel merupakan Kista retensi yang terbentuk akibat obstruksi saluran kelenjar. Mukokel bukanlah kista sebenarnya karena tidak memiliki dinding epitel. Mukokel berisi akumulasi mucin yang menyebabkan pembengkakan.
B. Gambaran Klinis Secara klinis mukokel berbentuk bulat pada mukosa. Pembengkakan berkisar antara 1-2mm sampai beberapa CM . Paling sering terjadi pada anak dan dewasa muda.Hal ini kemungkinan terjadi karena orang yang lebih muda lebih sering terkena trauma. Namun Mukokel dilaporkan terjadi di semua umur termasuk bayi baru lahir, dan orang tua. Mucin yg keluar pada permukaan mukosa terlihat berwarna transparan, kebiruan karena pembengkakan mukosa. Walaupun mucocel yg lebih dalam bisa berwarna normal sama dg sekitar. Karakteristik lesi yaitu fluktuan, namun beberapa mukokel terasa lunak saat palpasi. Durasi lesi dilaporkan dapat bervariasi dapat beberapa hari sampai beberapa tahun namun sebagian besar pasien melaporkan lesi ini terjadi beberapa minggu. Banyak pasien mukokel memiliki riwayat pembengkakan reccurent, ruptur sendiri secara periodik dan pengeluaran cairan. Berdasarkan etiologi, patogenesis, dan secara umum mukokel dapat diklasifikasikan menjadi dua, yaitu mucocele ekstravasasi mukosa yang sering disebut sebagai mucocele superfisial dimana etiologinya trauma lokal atau mekanik, dan mucocele retensi mukosa atau sering disebut kista retensi mukus dimana etiologinya plug mukus akibat sialolith atau inflamasi pada mukosa mulut yang menyebabkan duktus glandula saliva tertekan dan tersumbat secara tidak langsung
Ekstravasasi
Retensi
Area bibir bawah adalah area yang paling umum untuk mukokel. Sebanyak 75% dari seluruh kasus. Mukokel biasanya ditemukan pada lateral sampai midline. Area yang cukup sering adalah mukosa bukal, anterior lidah, dan dasar mulut yang sering disebut ranula. Palatum dan area retromolar adalah area yang jarang terjadi mukokel. Menurut kedalamannya mukokel dibagi menjadi : 1. Superficial mukokel Mukokel ini dapat single atau multipel. Sering terjadi pada palatum dan area retromolar. Berukuran diameter antara 1-4 mm. Lesi ini sering meedak dan meninggalkan dangkalan. Rekurensi jarang sekali terjadi pada area ini. Bagian Pathology harus teliti karena lesi ini secara mikroskopik hampir mirip dengan Vesiculobullus dissorder terutama cicatrix (mucous membrane ) Pemphigoid. 2. Classical mucocele classic mucocele yang letaknya tepat di atas lapisan submukosa dengan diameter lebih kecil dari 1 cm, 3. Deep mucocele yang letaknya lebih dalam dari kedua mukokel sebelumnya. Dikenal pula tipe mucocele kongenital yang etiologinya trauma pada proses kelahiran bayi.
C. Gambaran Histopathologis Gambaran mikroskopik mukokel menunjukkan area keluarnya mucin dikelilingi oleh jaringan granulasi. Sel sel inflammasi termasuk banyak neutrofil dan foamy histiosit di beberapa kasus kelenjar, ductus saliva yang rupture dapat diidentifikasi. Kelenjar saliva terdiri dari infiltrasi sel inflamasi kronik dan dilatasi ductus. a. Ekstravasasi Area yang mengandung musin dengan bagian tepinya berupa jaringan granulasi Pada inflamasi terdapat infiltrasi foamy histiocytes ( makrofag)
b. Retensi •
Mukokel dilapisi epitel toraks bertingkat dengan sel goblet
D. Treatment dan prognosis Beberapa mukokel merupakan lesi short lived yang rupture dan dapat sembuh sendiri. Namun pada lesi yang kronik, diperlukan sugical excision. Untuk meminimalisir resiko rekurency dokter bedah mengambil kelenjar saliva minor yang mengeluarkan mucin ke lesi. namun tetap diperlukan pemeriksaan mikroskopik untuk diagnosa pasti.
E. Diagnosa Banding Beberapa penyakit mulut memiliki kemiripan gambaran klinis dengan mukokel, diantaranya hemangioma, lipoma dan mixed tumor. Untuk dapat membedakan mucocele dengan penyakit-penyakit tersebut maka dibutuhkan riwayat timbulnya massa dan gambaran klinis yang jelas yang menggambarkan ciri khas mukokel yang tidak dimiliki oleh penyakit mulut lain, dan dibutuhkan hasil pemeriksaan fisik dan hasil pemeriksaan pendukung lain yang akurat seperti pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan radiografi. 1. Hemangioma Kavernosus – Persamaan: berbentuk nodul; letak (bibir, mukosa bukal, palatum); berwarna merah kebiruan – Perbedaan: dilatasi pembuluh darah; - Mucocele : dilatasi saluran kelenjar saliva tidak berfluktuasi
- Mucocele : berfluktuasi 2. Mixed Tumor – Persamaan berbentuk nodul; letak (bibir, mukosa bukal, palatum) – Perbedaan palpasi keras - Mucocele: berfluktuasi
3. Lipoma – Persamaan berbentuk nodul; letak (bibir, mukosa bukal, palatum) – Perbedaan berwarna kekuningan - Mucocele : berwarna merah kebiruan lembut - Mucocele: berfluktuasi
Ranula A. Definisi Menurut Neville, 1995. Ranula adalah istilah yang digunakan untuk mucocel yang terletak di dasar mulut. Nama Mukokel berasal dari bahasa latin kata ‘Rana’ yang berarti ‘Katak’ karena pembengkakan terlihat seperti perut katak yang translucent. Kata ranula juga digunkan untuk menjelaskan pembengkakan yang lain termasuk true salivary duct cyst, dermoid cyst dan cystic hygromas. Walaupun sumber keluarnya mucin biasanya kelenjar sublingual, ranula dapat timbul dari ductus submandibular atau mungkin kelenjar saliva minor pada dasar mulut.
B. Clinical Features
Ranula tampak biru, bulat, fluktuan dan bengkak pada dasar mulut. Lesi yang lebih dalam dapat normal warnanya. Ukuran diameter ranula dapat membesar dan mempengaruhi lidah. Lokasi ranula biasanya terletak di samping sampai midline. Seperti halnya ranula, mukokel dapat ruptur dan mucin keluar dengan sendirinya. Karakteristik ranula yaitu ukuran lebih dari 2mm. Pada dasar mulut unilateral (Verma,2013). Prevalensi ranula yaitu 0,2 kasus per 1000 orang dan berjumlah 6%
dari semua sialocysts. Frekuensi paling banyak terjadi di dekade kedua dalam hidup. (verma, 2013). Variasi yang lain ranula yaitu plugging atau cervical ranula, yang terjadi ketika mucin memotong otot mylohyoid dan menyebabkan pembengkakan pada dasar mulut.(Neville,1995). Plugging ranula dan sublingual plugging ranula menyebabkan pembengkakan di leher dengan 4 mekanisme: 1. Glandula sublingualis mengeluarkan mucin ke muskulus mylohyoid. Ada sumber yang melaporkan ektopic salivary gland disekitar muskulus mylohyoid. Sekresi mukus pada glandula yang ektopik membuat pengeluaran saliva secara langsung ke massa leher. Otot mylohyoid longgar akibat akumulasi mucous. 2. Adanya defek/ Adanya Variasi anatomis menunjukkan kejadian ranula meningkat pada Opening mylohyoid muscle dimana artery submental, pembuluh limfe, artery sublingual dan vena melintas. Defek ini diobservasi pada aspek lateral pada anterior 2-3 dari otot. Mucous dari glandula sublingualis melewati defek ini dan menyentuh soace submandibular. 3.
45% plugging ranula terjadi secara iatrogenik sebagai hasil dari operasi untuk membuang ranula tersebut. Telah dilaporkan plugging ranula dapat berkembang setelah prosedur operasi seperti pembuangan sialolith, implant placement dan transposisi ductus.
4. Ductus dari glandula sublingual dan glandula submandibula dapat terjadi penyatuan pada ductusnya. Komusikasi yang abnormal ini menyebabkan stasis pada flow saliva yang akan menyebabkan ekstravasasi saliva ke leher di regio submandibula.
C. Gambaran HPA
Gambaran mikroskopik ranula hampir mirip dengan mucocel. Terdapat mucin yang di kelilingi jaringan Granulasi yang terdiri dari foamy histiosit dan neutrofil.(Neville, 1995) Central cystic space terdiri dari mucin dan dinding pseudocyst, jaringan konnktiv yang tervaskularisasi. Predominan histiosit akan menghilang seiring lamanya ranula, tidak ada jaringan epitel pada ranula. Pemeriksaan biopsy dinding kista direkomendasikan bukan hanya untuk diagnosis HPA namun untuk melihat adanya kemungkinan SSC yang berasal dari dinding kista dan papillary cystadenocarcinoma pada glandula sublingual. D. Klasifikasi Berdasarkan letaknya ranula dibedakan menjadi dua, yaitu ranula simpel dan ranula plunging. Ranula simpel yang juga disebut dengan oral ranula merupakan ranula yang terbentuk karena obstruksi duktus glandula saliva tanpa diikuti dengan rupturnya duktus tersebut. Letaknya tidak melewati ruang submandibula, dengan kata lain tidak berpenetrasi ke otot milohioideus. Sedangkan ranula plunging atau sering disebut ranula diving merupakan massa yang terbentuk akibat rupturnya glandula saliva tanpa diikuti rupturnya ruang submandibula yang kemudian menimbulkan plug pseudokista yang meluas hingga ke ruang submandibula atau dengan kata lain berpenetrasi ke otot milohioideus. Ranula juga dapat dibedakan atas fenomena ekstravasasi mukus dan kista retensi mukus. Ekstravasasi mukus merupakan akibat dari trauma, sedangkan kista retensi mukus terjadi akibat obstruksi duktus glandula saliva. Selain tipe ranula di atas, dikenal pula ranula kongenital, yaitu ranula yang
diakibatkan anomali kongenital, misalnya atresia duktus saliva atau kegagalan pada proses pembentukan kanal/duktus ekskresi, tetapi kasus seperti ini sangat jarang ditemui.
E. Diagnosis Ranula Diagnosa ranula sangat penting karena lesi benign dan malignant hampir mirip secara klinis. Tidak ada tes yang spesifik untuk ranula. Differensial diagnosis harus berdasarkan history lesi. Pada umumnya ranula terlihat seperti fluctuan cystic yang bertambah ukurannya seiring dengan waktu. Salivary amilase dan protein dapat membedakan darimana lesi berasal. Dari glandula sublingual ataukah dari glandula submandibula. Ranula yang berasal dari glandula sublingual memiliki konsentrasi protein yang lebih tinggi daripada yang berasal dari glandula submandibular. Ultrasonography glandula saliva sublingual biasanya tidak meyakinkan lokasinya. Pada computed Tomography, simple ranula terlihat berbentuk lesi ovoid cystik dengan dinding tipis tau bahkan tidak terlihat dindingnya. Ranula sublingual memiliki posisi disekitar muskulus mylohyoid dan muskulus lateral genioglossus. Kemudian bisa meluas ke anterior sampai ke belakang symphysis mandibula. , di sekitar muskulus genioglossus dan muskulus gniohyoid. Magnetic resonance Imaging (MRI) adalah methode yang paling sensitiv pada pemeriksaan glandula sublingual. Pada MRI karakteristik ranula di dominasi dengan isi yang berupa cairan. . namun gambaran MRI akan mirip dengan kista ductus thyroglossus, lymphangioma dan inflammed lymph Node. Pada gambaran MRI harus ditulis Diferential diagnosis berupa Lipoma, kista dermoid dan Epidermoid.
Sialographic di anjurkan oleh takimoto, sebagai tehnik radiologi yang simple namun tehnik ini tidak dapat menunjukkan adanya hubungan lesi dengan sistem ductus. Pada glandula. Pada gambaran radiologis akan ditemui adanya massa yang radiopak dan berbatas tegas.
F. Diagnosa Banding Sama halnya dengan mukokel, ada beberapa penyakit mulut yang memiliki kemiripan gambaran klinis dengan ranula, diantaranya kista dermoid, kista branchial, dan lain-lain. Untuk dapat membedakan ranula dengan penyakit-penyakit tersebut maka dibutuhkan riwayat timbulnya massa atau pembengkakan yang jelas, gambaran klinis yang jelas yang menggambarkan ciri khas ranula yang tidak dimiliki oleh penyakit mulut lain, dan dibutuhkan hasil pemeriksaan fisik dan hasil pemeriksaan pendukung lain yang akurat seperti pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan radiografi.
G. Treatment and Prognosis Perawatan Ranula terdiri dari Marsupialisasi dan pembuangan sumber glandula sublingual. Marsupialisasi memerlukan pembuangan atap lesi Intraoral, Pilihan perawatan untuk kasus Ranula yaitu : 1. Exsisi ranula 2. Marsupialisasi dengan atau tanpa cauterisasi lining lesion 3. Exsisi ranula dengan glandula sublingual atas kadang glandula submandibular 4. Insisi dan drainase lesi lewat intraoral 5. Insisi dan Drainase lewat Ekstraoral 6. Kombinasi dengan eksisi glandula sublingual pada beberapa kasus. Walaupun pilihan perawatan yang bermacam-macam, banyak pasien menunjukkan rekurensi dan bahkan lesi nya bisa lebih besar daripada lesi yang sebelumnya. Sampai sekarang eksisi merupakan perawatan yang paling diterima dengan rekurensi yang paling jarang.
Pertimbangan pemilihan perawatan Enukleasi atau Marsupialisasi pada ranula
1. Menurut International Journal of scientific and research publication dengan judul A case report of Ranula treated with Marsupialisation and low level laser theraphy.Kumar,vineet dkk. 10 Oktober 2014. Pada case report Laki-laki 22 tahun dengan 1 bulan pembengkakan pada area submandibular. Pembengkakan tersebut asimptomatic dan memiliki ukuran yang bertambah secara intermitten. Marsupialisasi merupakan pilihan perawatan yang simple, konservatif dan tidak berhubungan dengan kerusakan anatomi yang penting. Namun eksisi glandula sublingual merupakan pilihan yang paling efektif untuk Ranula. Prosedur eksisi ranula sangat sulit dan kemungkinan besar rupture. Terdapat resiko injury nervus lingualis dan ductus sublingualis. Hence marsupialisation adalah treatmen yang efektif untuk ranula Intraoral.
2. Menurut International journal of dental linics 20113(3) 2011 79-80. Dengan Judul Management of Ranula. Rakurrensi pada berbagai macam treatment yaitu: a. Insisi dan drainase : 100% b. Simple marsupialisation : 61% c. Enukleasi: 0% 3. Jurnal Annals of pediatric Surgery vol 4 No 3&4 july 2008. Dengan Judul: Surgical Treatment of Ranula: Comparison between Marsupialisation and Sublingual Sialadenectomy in pediatric patients
Pilihan perawatan ranula yaitu: marsupialisasi, eksisi glandula sublingual atau kombinasi eksisi ranula sekaligus glandula sublingual, treatment yang lain seperti
injeksi OK 432, hydrosection, crosurgery dan Laser CO2. Pilihan perawatan masih menjadi perdebatan dan kontroversial. Pada usia anak-anak, treatment surgical seperti lesi kistik lebih sulit daripada pada pasien dewasa. Hal ini kemungkinan karena bidang operasi yang lebih kecil, dinding yang lebih tipis, lebih rapuh, dan lebih dekat dengan struktur vital di dasar mulut seperti ductus submandibularis, nervus lingualis dan artery lingualis. Injeksi agen skleroterapik seperti OK 432 efektif pada ranula intraoral. Banyak penelitian yang menunjukkan terapi ini merupakan pilihan kedua yang efektif dimana yang pertama merupakan surgical eksisi dengan tingkat kekambuhan 0-2%.. Marsupialisasi merupakan treatment yang digunakan untuk melindungi glandula sublingualis dan jaringan disekitarnya, namun memiliki tingkat reccurensi yang tinggi yaitu 61-89%.
4. Menurut Jurnal ACOFS oleh Gaurav Verma, Vol I issue III dengan judul Ranula: A Review Of Literature Banyak pilihan perawatan yang di lakukan pada ranula. Contohnya eksisi ranula, marsupialisasi dengan atau tanpa kauterisasi lining, eksisi sebagian ranula dengan sublingual atau jarang sekaligus submandibula, insisi dan drainase lewat Intra Oral, eksisi lewat ekstraoral, kombinasi eksisi glandula sublingual. Walaupun dengan berbagai macam pilihan perawatan, Banyak pasien yang mengalami kekambuhan. Bahkan kadang-kadang pada kejadian berikutnya memiliki lesi yang lebih besar. Eksisi ranula adalah perawatan yang paling dapat diterima karena dengan rekurensi yang paling jarang. Tehnik micromarsupialisasi dipublikasikan oleh Morton dan Bartley pada 1995. Yang mengatakan bahwa ranula dapat di rawat dengan menempatkan jahitan silk pada atap kista. Kemudian Delbem et al mengatakan tehnik ini dimulai dengan penempatan lokal anastesi pada lesi selama 3 menit kemudian menggunakan silk 4.0 melalui bagian internal lesi sepanjang lebar diameter, Jahitan dilepas setelah 7 hari. Sandrini et al mengatakan bahwa perawatan micromarsupialisasi ini lebih baik digunakan pada pasien anak-anak. Karena prosedur yang simpel Baurmash mengatakan bahwa radical surgery harus dilakukan hanya pada Plugging ranula dan kasus ranula yang reccurent. Baurmash tidak mengindikasikan eksisi glandula dan pembuangan glandula sebagai pilihan pertama perawatan ranula.
Ia menyarankan marsupialisasi dengan mengurangi tekanan dalam ranula merupakan perawatan yang utama. Pandit dan Park mengatakan menejemen radical pada seluruh ranula dengtan eksisi sekaligus dengan glandula sublingual untuk mencegah rekurensi. Pandit dan park juga menyarankan diseksi ductus submandibular dengan relokasi untuk mencegah exposure ke dasar mulut. Bridger dan Catone et al merekomendasikan eksisi glandula sublingual sebagai terapi utama namun tergantung dengan ukuran lesi. Crysdale et al menyarankan lesi yang berukuran lebih dari 1 cm di rawat dengan pembuangan glandula.
Kesimpulan Pertimbangan pemilihan perawatan sangat bervariasi pada setiap Operator. Pemilihan perawatan tergantung pada : 1. Lokasi lesi secara Anatomis 2. Usia Pasien 3. Hubungan dengan Struktur penting 4. Paparan pertama / sudah terjadi rekurensi 5. Intra Oral Ranula/ Plugging ranula
Daftar Pustaka
a. Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE. Oral & Maxillofacial Pathology : Salivary Gland Pathology. 2nd ed. W.B. Saunders Co, 2002:389-93. b. Verma, Gaurav. Ranula: a Review of Literature. Archieves of CranioOroFacial Sciences, October-November 201;1(3):44-49. c. Balaji SM. Textbook of Oral and Maxillofacial Surgery. India:Elsevier. 2007. 340-357 d. Darby H, Leonardi M. Comprehensive Riview of Dental Hygiene : Head and Neck Anatomy and Phisiology.6th ed. Mosby’s Elsevier,2006:163-4. e. Regezi JA, Sciubba J. Oral Pathology: Clinical pathologic correlations, 3rd ed. Philadelphia. Saunders. 1999. f. Ali, J Ata, dkk. Oral mucocele: review of the literature. J Clin Exp Dent. 2010; 2 (1) : e 18-21.
