MOU TBC

PERJANJIAN KERJASAMA  ANTARA PUSKESMAS DENGAN KLINIK PRAKTIK SWASTA DALAM TATALAKSANA ATALAKSANA TUBERKULOSIS DENGAN DEN GAN STRA STR ATEGI DOTS DOT S

Pada hari ini, hari hari ....tanggal.... ....tanggal.... bertempat di..... kami yang yang bertanda bertanda tangan di bawah ini : 1.  H. FIRMAN SKM Kepala Puskesmas Setu  dalam  dalam hal ini bertindak dalam jabatannya, untuk dan atas nama Puskesmas Setu 1 yang berkedudukan di Kabupaten Bekasi selanjutnya disebut PIHAK P!"A#A $. NENENG SITI FATIMAH adalah TIMAH  adalah Pemilik Klinik SI"I %A&H!'H , yang berpraktek diwilayah kerja Puskesmas Setu 1 selanjutnya disebut PIHAK K()A. Selanjutnya kedua belah pihak sepakat untuk saling mengikatkan diri dalam suatu perjanjian kerja sama untuk memberikan dukungan dan saling membantu dalam hal "A"A*AKSA+A ")B!K)*'SIS (+A+ S"!A"I ('"S dengan ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1 !)A+ *I+K)P P!-A+-IA+ !uang lingkup perjanjian kerjasama ini adalah dalam rangka pelayanan International pengbatan tuberkulsis tuberkulsis dengan strategi ('"S dan memenuhi International Standards for TB Care (ISTC)

Pasal $  "A+)+  "A+)+ -A/A -A/AB B 1.

PIHAK P!"A#A P!"A#A bertanggung jawab untuk : a.

b. 0. d.

e.

#emberikan dukungan dukungan kepada kepada PIHAK K()A dalam dalam prses prses diagnsis diagnsis dengan menerima rujukan baik suspek maupun pemeriksaan dahak sesuai prsedur prgram serta memberikan umpan balik kepada PIHAK K()A #en0atat #en0atat setiap setiap pasien"B pasien"B yang yang dibati dibati leh PIHAK PIHAK K()A K()A di "B 2 )PK 3di klm keterangan ditulis nama PIHAK K()A4 #enerima #enerima pasien pasien "B yang yang dirujuk dirujuk pinda pindah h dari PIHAK PIHAK K()A K()A untuk untuk melanjutkan pengbatannya. pengbatannya. #ela0ak #ela0ak pasien pasien mangkir mangkir dari PIHAK K()A, K()A, bila bila ada permintaa permintaan n dari PIHAK K()A baik se0ara langsung maupun melalui (inas Kesehatan Kabupaten dan memberikan umpan balik hasil pela0akan kepada PIHAK K()A #emberikan #emberikan pembi pembinaan naan teknis teknis kepad kepada a PIHAK K()A K()A

5. #enyediakan 5rmulir yang dibutuhkan leh PIHAK K()A g. #enyediakan 'bat Anti "B 3'A"4 Prgram sesuai kebutuhan PIHAK K()A h. #elakukan mnitring dan e6aluasi dan memberikan umpan balik kepada PIHAK K()A

2.

PIHAK K()A bertanggung jawab untuk: a. #elakukan prses diagnsis "B sesuai dengan pedman +asinal Penanggulangan "B dengan ketentuan: I. #enjaring suspek sebanyak 7 banyaknya II. Bila merujuk suspek "B ke puskesmas : 7 PIHAK K()A men0atat suspek "B di Buku Bantu "B 8 7 PIHAK K()A mengirim suspek "B dengan menggunakan surat rujukan3bisa menggunakan "B.94 7 PIHAK K()A menuliskan umpan balik dari puskesmas di Buku Bantu"B 8 III. Bila merujuk pemeriksaan dahak ke puskesmas 7 PIHAK K()A men0atat suspek di Buku Bantu "B 8. 7 Permintaan pemeriksaan dahak ke puskesmas menggunakan 5rm  "B  7 #en0atat hasil pemeriksaan dahak di Buku Bantu "B.8, menetapkan diagnsis, klasi;kasi dan tipe pasien 7 Bila pasien didiagnsis "B :  -ika dirujuk ke puskesmas menggunakan "B 9  -ika dibati sendiri wajib melakukan sebagaimana Pasal $ ayat 2 pin B b. #elakukan pengbatan "B sesuai strategi ('"S, dengan ketentuan: 7 #en0atat pengbatan pada "B 1 dan "B $ sesuai pedman 7 #engirimkan 5t kpi "B 1 ke PIHAK P!"A#A setiap 1 bulan sekali 7 #emantau pasien "B selama pengbatan sesuai prsedur 7 #emastikan pasien "B menelan bat dengan menunjuk Pengawas #enelan 'bat 3P#'4 yang disepakati dengan pasien 7 Bila pasien di tengah pengbatan dirujuk ke puskesmas<5askes ('"S lainnya maka (P# wajib menggunakan 5rm "B 9, 5t kpi "B 1, dan sisa 'A" disertakan 7 #emberikan in5rmasi kepada PIHAK P!"A#A bila ada pasien "B yang mangkir melalui S#S atau alat kmunikasi lain yang memungkinkan 7 Pengbatan "B yang tidak menggunakan 'A" prgram wajib ditatalaksana sesuai strategi ('"S • •

Pasal 2 K"!S(IAA+ 'A" 3P!'!A#4 (A+ ='!#A" "B 1.

PIHAK K()A dapat mengakses 'A" paket prgram dan 5rmat "B baku 3"B 1, "B $, "B , "B 8 dan "B 94 dari PIHAK P!"A#A $. Permintaan 'A" leh PIHAK K()A sesuai dengan jumlah pasien dan disiapkan leh PIHAK P!"A#A sesuai dengan berat badan pasien "B. PIHAK

K()A menyampaikan in5rmasi katagri pengbatan dan berat badan pasien "B. .

Pasal >  -A+KA /AK") K!-ASA#A Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk waktu yang tidak terbatas.

Pasal  *AI+7*AI+  Apabila ada hal7hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan ditindaklanjuti kembali leh kedua belah pihak dengan sepengetahuan (inas Kesehatan Kabupaten Bekasi dan bila perlu akan dibuatkan suatu addendum yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari perjanjian ini. Surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap $ 3dua4 masing7masing ditanda tangani leh PIHAK P!"A#A dan PIHAK K()A di atas materai yang 0ukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama, 1 3satu4 rangkap untuk PIHAK P!"A#A dan 1 3satu4 rangkap untuk PIHAK K()A.

PIHAK P!"A#A PIHAK K()A Kepala Puskesmas Setu 1 SI"I %A&H!'H

H. FIRMAN SKM SITI FATIMAH Am. Ke!

? #engetahui Kadinkes Kabupaten Bekasi

Klinik

NENENG