Motor Skills Lois Bly
Neonato - 12 meses
EL NEONATO: DEL NACIMIENTO A LOS 10 DIAS El RN de término llega a este mundo entre las 38 y 42 semanas de desarrollo fetal, habiendo sido influenciado primariamente por el código genético y la maduración del sistema nervioso. El infante ha tenido una mínima experiencia con los factores medioambientales extrauterinos (como la gravedad, el sonido y la luz), los cuales comenzaran ahora a tener un potente efecto sobre el desarrollo. El neonato de término esta controlado por la gravedad, con muchos movimientos azarosos de las extremidades pero con un control independiente pequeño de algún segmento de su cuerpo. La postura es dominada por la flexión de las EEs. El codo, la cadera, las rodillas y los tobillos tienen un gran tono flexor el que causa un arrastre en flexión de las EEs cuando son extendidas pasivamente. Aunque fisiológicamente este tono flexor es normal, es el resultado de la maduración del SNC durante la vida fetal, el cual no es suficiente para resistir o superar la fuerza de gravedad. Consecuentemente, el tono flexor será reducido por la gravedad y por el desarrollo del control de la musculatura extensora durante el desarrollo de maduración del SNC. La activación muscular extensora permite a los músculos flexores ser sistemáticamente elongados. Esta elongación ocurre antes que el control flexor antigravitatorio se desarrolle. El efecto de la gravedad en la postura fetal es primero visto proximalmente en el cuello, hombros y caderas, la cabeza esta rotada hacia un lado, y en las EEs se favorece mas la rotación externa y la abducción. El efecto de la fuerza de la gravedad es mas obvio cuando el bebé esta en reposo. De repente los movimientos hacia atrás de la cabeza de los infantes elicitan una reacción propioceptiva en los músculos del cuello, el reflejo Moro, el cual resulta en una amplia abducción y extensión de las EESS, seguidas de aducción y flexión. Los RN no son pasivos. Ellos están usualmente moviéndose cuando despiertan. Esto es especialmente obvio en las EEs, las cuales se mueven azarosamente, en un amplio rango, exageradamente y con movimientos vigorosos. Estos movimientos son vistos primariamente en supino donde las EEs están posicionadas óptimamente para los movimientos independientes. Otros movimientos pueden ser altamente organizados y semejantes, o ser parte de movimientos mas complejos (como lo son reptar o caminar) vistos después durante el desarrollo. Las EEIIs del neonato de término están usualmente mas activas y tienen un tono muscular mayor que el de las EESSs. El tono muscular en el feto y bebe prematuro se desarrolla con una progresión caudo-cefálica, comenzando en los tobillos a las 28 semanas de gestación y progresando hacia las EESSs a las 37 semanas. Esta dirección del desarrollo muscular y activación antigravitatoria es inversa a lo que ocurre en los niños de termino que tienen contacto con la gravedad. Los movimientos de la cabeza tienen una influencia significativa en el desarrollo motor subsiguiente. A través del movimiento de la cabeza, se inicia la movilidad espinal. Si la cabeza gira en forma vigorosa o sostenidamente, puede generar un giro del bebe sobre el lugar. Desde el nacimiento, la rotación de cabeza en supino es usada por el bebé para localizar la fuente de alimento. Esto es una acción refleja causada por la estimulación táctil del área perioral, la
que es vital para la sobrevivencia del bebe. La rotación de cabeza en prono es también una reacción de seguro de vida, ya que previene la asfixia. La columna del neonato esta generalmente flectada. Cailliet atribuye esta postura curvada a la ausencia de disco intervertebral. Sin embargo, también se puede relacionar a la posición in-útero y a la inactividad de los músculos paraespinales (extensores de cuello y espalda). La movilidad de columna en el neonato esta limitada a la columna cervical y lumbar. La forma del tórax y la posición horizontal de las costillas limitan la movilidad vertebral toráccica. La movilidad cervical permite levantar y girar la cabeza en prono. La flexión espinal permite la movilidad rotacional y lateral entre las vértebras lumbares y la unión lumbo-sacra., la cual no es posible cuando la columna esta en extensión. Debido a que con esta flexión espinal, el bebe es capaz de asumir muchas posturas asimétricas de sus EEIIs en prono, estas se pierden con el incremento de la extensión lumbar. La movilidad lumbar también permite al tronco inferior girar en prono. Cuando el bebe es arrastrado a sentarse, el neonato no es capaz de ayudarse. Al infante se le queda la cabeza atrás, no se opone a la extensión de codos y presenta además una posición en flexión de las EEII. Una vez sentado, la cabeza cae hacia delante, aunque el neonato puede hacer un fugaz intento por levantarla. La espalda esta redondeada pero la pelvis es perpendicular, permitiéndole soportar el peso en las tuberosidades isquiáticas. Cuando es puesto en la posición erecta, el neonato trata de extender las piernas y soportar el peso en ellas (permanencia primaria). Si subsecuentemente se inclina hacia adelante en posición de pie, el neonato responderá con buena organización, con movimientos recíprocos de marcha en las EEII (marcha automática). En el bebe de termino, estos dos actividades, 1º permanecer de pie y 2º marcha automática, usualmente están inactivas alrededor de los 4 meses de vida. Los neonatos no están muy interesados en los juguetes pero atenderán a los patrones de contraste negro-blanco. Ellos disfrutan la estimulación táctil y vestibular. Están interesados principalmente en comer y ser cuidados, acariciados y tomados. Esta es la etapa durante la cual ellos desarrollan seguridad en sus cuidadores. Supino En supino, la postura del neonato esta dominada por la flexión, especialmente en los tobillos, rodillas, caderas y codos. Las EEs están usualmente ayudando al acercamiento del cuerpo, y la cabeza esta suavemente girada hacia un lado. (figura 0.1) Cabeza: En la mayoría de los neonatos de termino, la cabeza descansa en una posición levemente rotada debido a su forma y a la carencia de control muscular suficiente para mantenerse en la línea media (figura 0.1). Los bebes con poco tono muscular tienen mas movilidad, por lo tanto su cabeza con frecuencia gira hacia un lado. Durante el giro activo de cabeza, un neonato puede actualmente girar hacia el lado debido a la reacción de ajuste del cuello neonatal. Esta reacción ocurre como resultado de la posición de cabeza y cuello en relación al resto del
cuerpo y a la carencia de disociación entre el cuello y el tronco. La rotación de la cabeza y cuello produce que el cuerpo siga un patrón de giro en bloque. No hay segmentos en el cuerpo durante el giro. Ahí puede existir una razón kinesiológica para esta respuesta total del cuerpo. A esta edad, el cuello no esta disociado del tronco, y la movilidad rotacional espinal es limitada. Por lo tanto, la rotación de cabeza causa una rotación concurrente inmediata de los músculos espinales cervicales y subsecuentemente de todo el tronco. La reacción de ajuste del cuello no ocurre tan espontánea ni dramáticamente en bebes con tono muscular bajo o laxitud ligamentosa porque hay tejido o resistencias estructurales al movimiento. Sin embargo, puede elicitarse en una situación de examen. El arraigo es uno de los primeros estímulos para el giro de cabeza. Esta reacción refleja ocurre como resultado de la estimulación táctil en el área perioral. Tal estimulación causa en el bebe la orientación de la cabeza, boca y lengua hacia el sitio del estimulo, esto permite al bebe tomar del pecho de la mama o de la mamadera. Los movimientos de la cabeza del bebe pueden incluir flexión, extensión y rotación, dependiendo de cual área es estimulada, demostrando así la habilidad del RN para mover la cabeza en todas las direcciones. Según Mueller esta respuesta es integrada alrededor de los tres meses. Aquellos bebes que no hacen o no pueden demostrar esta respuesta refleja en todas las direcciones, deberán ser observados. Visión: Es mas fácil para el bebe la orientación visual cuando esta en supino con la cabeza apoyada. El RN puede fijar y rastrear un objeto brevemente. Es mas fácil para un neonato fijarse y mover un objeto lateral y verticalmente. Por lo tanto, para rastrear es mejor capturar la visión del bebe en el lugar y luego llevarlo desde allí a la línea media. Según Allen los bebes ven mejor cuando un objeto esta lejos por 8 a 9 seg. El RN se fija mejor en los objetos con gran contraste, preferentemente blanco y negro. EESSs: Durante los periodos de quietud, las EESSs del neonato usualmente descansan con una leve aducción y rotación externa de hombros, flexión de codos y pronación de antebrazos. Los brazos serán rápidamente afectados por la fuerza de gravedad. Las manos están holgadamente flectadas. (figura 0.1) El neonato frecuentemente lleva sus manos a la boca. Esto es posible gracias a la flexión de cuello y rotación de cabeza. La reacción de manos a la boca es el resultado de una gran manifestación oral, la cual estimula la flexión de EESSs hacia el lugar al cual la boca esta orientada, tanto en prono como en supino. Aunque los brazos están en una postura cercana al cuerpo, durante los momentos de quietud el neonato es capaz de hacer amplios movimientos originados en los hombros. Aunque estos amplios movimientos son tradicionalmente descritos como movimientos azarosos, von Hofsten sugiere que los movimientos de los brazos con frecuencia son coordinados con la fijación visual en un blanco, pudiendo ser esto el comienzo de la coordinación ojo-mano. Los movimientos de codo, muñeca y dedos tanto de flexión como de semiextención ocurren, pero rara vez se da una extensión competa de codos o
una rotación externa completa de hombros. La posición de las manos debe variar entre el comienzo de la flexión y el comienzo de una apertura holgada. Los movimientos de las manos están usualmente relacionados con los de los brazos. Cuando los brazos son sostenidos cerrados hacia el cuerpo, los dedos están flexiónados y aducidos. La extensión de muñeca y dedos con la abducción aumenta cuando se extiende el codo y se abduce el hombro. Según von Hofsten, los movimientos de los brazos y manos de los RN son sinergicamente acoplados. Así cuando se extienden los brazos, las manos se abren y cuando los brazos se flectan, las manos se cierran. La gran flexión de dedos ocurre cuando la estimulación táctil es aplicada en la palma de la mano, especialmente en el lado cubital. Esta respuesta se desarrolla tempranamente en la vida fetal y se puede elicitar en un niño prematuro de 28 semanas. Esta respuesta es llamada reflejo de garra palmar. Una segunda parte de este reflejo ocurre como respuesta a la tracción. Cuando la tracción se aplica a los brazos de los bebes, el miembro completo responde con contracción de los músculos flexores, y el bebe puede ser capaz de levantarse desde la superficie. Según Twitchell, la flexión de dedos que ocurre con la tracción de los brazos del bebe no es una verdadero reflejo de garra pero es el resultado de la flexión sinérgica de todas las articulaciones del brazo y mano. EEIIs: El neonato posee tejidos delgados y apretados los cuales sostienen a las caderas en flexión, abducción y rotación externa, las rodillas en flexión y los tobillos en dorsiflexión. (figura 0.1) La flexión puede aumentar con la actividad y/o el estrés. Durante los momentos de quietud, sin embargo, los pies usualmente descansan en la superficie con las rodillas y muslos suspendidos en el aire (figura 0.1) En esta posición de no carga, las EEIIs son vulnerables a la fuerza de gravedad. Debido al tono flexor fisiológico en las EEIIs, hay una resistencia y un retroceso de las caderas, rodillas y tobillos cuando ellos son pasivamente extendidos. Durante los periodos activos, las piernas de los bebes patalean vigorosamente con patrones rítmicos y recíprocos. Los movimientos alternados entre las cadera y el tobillo, son de flexión y semiextención mientras mantienen algún grado de abducción y rotación externa de cadera. La dorsiflexión de los tobillos usualmente son un remanente constante de los pataleos. Aunque el tejido delgado y apretado mantiene las caderas en una posición de flexión, abducción y rotación externa, las características esqueléticas de las caderas incluyen la torsión femoral medial, la anteversión femoral, la inclinación femoral, la coxa valga y la profundidad del acetábulo. Otras características esqueléticas de las EEIIs del neonato incluyen genu varo, varo tibial, torsión tibial, calcáneo varo, antepié varo, y ocasionalmente metatarso aducido. Prono En posición prona, el neonato descansa con la cabeza rotada hacia el lado pero es capaz de levantarla y rotarla. Debido a que el movimiento rotatorio del cuello es limitado, es usualmente la mejilla y no la oreja, la que descansa en la superficie. En prono, la elevación y rotación de la cabeza ayuda a
prevenir el ahogo y genera estimulación sensorial la que produce un feedback durante el traslado de peso que ocurre cuando la cabeza es levantada o rotada. Al pendiente con la progresión antigravitatoria céfalo-caudal del neonato ( in útero la dirección es al revés), los extensores de cabeza y cuello son los primeros músculos en exhibir la activación antigravitatoria. Así la hiperextensión de cabeza y el cuello son los primeros componentes del control postural antigravitatorio. Levantar y girar la cabeza (extensión y rotación) parece ejercitar a los músculos extensores de cabeza y cuello, activar a los extensores espinales bajos, proveer estimulación vestibular, e iniciar el proceso de rotación espinal, los cuales son críticos en el desarrollo ulterior del bebe. Además, la extensión de cabeza produce un leve traslado de peso a posterior, y la rotación de cabeza produce a su vez un traslado lateral de peso en el tronco. EESSs: En prono, la posición de las EESSs del neonato cambia muy poco porque el peso es trasferido sobre ellas. Sin embargo, la mayoría de los neonatos en algún momento asumen la postura en flexión y aducción, con las EESSs aproximadas, si no aducidas bajo el cuerpo. Los codos se encuentran marcadamente flectados así que las manos se encuentran cercanas a los hombros. Cuando el bebe descansa, el antebrazo y las manos pueden estar en contacto con la superficie, o solo las manos pueden mantenerse en contacto, con los antebrazos y codos levemente elevados (figura 0.2). Cuando las EESSs están aducidas y flectadas se acercan al cuerpo y el peso se traslada hacia anterior por la elevación de la pelvis, la inclinación hacia delante de la escápula, causa un redondeo de los hombros. La inclinación hacia delante de la escápula se acompaña de elevación, aducción y rotación inferior. La rotación inferior de la escápula causa un arrastre hacia posterior y abajo de la fosa glenoidea, la cual subsecuentemente influye sobre el humero, rotándolo a interno e hiperextendiéndolo. Esto causa elevación del codo y antebrazo (figura 0.2), el que luego traslada mas peso sobre la manos. Los músculos que rodean el hombro parecen proveer la estabilidad sinérgica para la elevación y giro de la cabeza. Debido a la posición elevada de las caderas, el peso del bebé es trasladado sobre los hombros y la cara. Por lo tanto, para elevar la cabeza, el bebé puede trasladar el peso posteriormente. El peso es trasladado hasta la faja del hombro, y los hombros y el tórax son presionados sobre la superficie de soporte. Las demostraciones del neonato marcan el esfuerzo que provee la estabilidad muscular para elevar la cabeza, por lo tanto, los movimientos azarosos vigorosos y exagerados en las EEIIs frecuentemente acompañan la rotación de cabeza. Esta acción durante la elevación y rotación de cabeza constituye un sutil traslado de peso y de este modo un feedback sensorial a los músculos y partes del cuerpo involucradas. La depresión del hombro en la superficie de soporte causa un arrastre escapular, el que subsecuentemente causa elevación de los codos de la superficie y extensión de la muñeca así las manos presionan en la superficie. Las manos, por lo tanto, también pueden actuar como un fulcro durante la elevación y rotación de la cabeza.
EEIIs: En prono, las caderas de los neonatos están permanentemente flectadas, levemente abducidas, y rotadas externamente. Las rodillas están flexionadas y los tobillos están fuertemente dorsiflectados (figura 0.2). La posición flexionada de las EEIIs causa elevación de la pelvis, traslado del peso hacia adelante, a la cara, hombros, EESSs y manos del bebé. Este peso anterior permite traspasar mas movimientos azarosos a las EEIIs que a las EESSs. Los bebés con tono muscular bajo serán capaces de mayor abducción y rotación externa de cadera. Ellos igual pueden tener suficiente movilidad para permitirle a la pelvis descansar en la superficie. Así, el peso no es trasladado hacia delante en el tronco pero se distribuye mas homogéneamente. Los pataleos azarosos pueden causar al bebé deslizamiento hacia delante o pivoteo en circulo. El deslizamiento puede ocurrir si los ortejos del bebé contactan en una superficie firme durante el pataleo. El pivoteo es usualmente un resultado del contacto de los pies cuando la pelvis es inclinada lateralmente. Estos movimientos al disminuir o aumentar la extensión de caderas y columna lumbar cambian la posición de las EEIIs. Según aumente la extensión de cadera, los pies no están mucho tiempo en una posición favorable para empujar. Sentado El test de arrastre a la posición sentada es una vía útil, de análisis progresivo del desarrollo de la musculatura flexora antigravitatoria, tan buena como el reconocimiento del bebé y la respuesta al cambio del feedback sensorial, que ocurren en los cambios de posición de la cabeza. Cuando el neonato de termino es arrastrado a sentarse, la expresión facial del bebé usualmente indica en forma inconsciente que algo esta agraviándolo. Ahí puede ser visible la contracción de los músculos flexores de cuello y elevadores de hombro. Sin embargo, el peso y talla de la cabeza impiden al bebé levantarla. Por lo tanto, la cabeza queda atrás. No existe actividad de las EESSs, abdominales o EEIIs durante esta prueba. Puede aparecer actividad flexora de las EEIIs en las caderas y rodillas, pero esto se debe al tono flexor fisiológico mas que al movimiento antigravitatorio activo.(figura 0.3) El reconocimiento y la respuesta al cambio del feedback sensorial que ocurre cuando se cambia la posición de la cabeza, constituye un importante componente de este test. El sistema vestibular y visual debe ser activado por el bebé para sentir que la cabeza será elevada. Por lo tanto, es importante observar la cara y ojos del bebé durante el test para evaluar si esta conciente del cambio de posición de su cabeza. Esto se hace cada vez mas importante en los bebés mayores quienes tienen la cabeza retrasada. Una cabeza retrasada puede darse como resultado de musculatura débil y/o insuficiente o inconciencia del feedback sensorial. Las diferentes razones para una cabeza retrasada necesitaran distintas estrategias de tratamiento. Durante el ejercicio de arrastre a la posición sedente, el bebé puede sostenerse con un gran agarre, resultado del reflejo de garra. Este reflejo es estimulado cuando el examinador coloca un dedo en la palma de la mano del
bebé y es reforzado a la tracción aplicada a la EESSs. Este reflejo no debe confundirse con el control voluntario de la mano. La posición sentada no es una posición funcional para el neonato. Cuando la soporta, el bebé puede intentar elevar la cabeza, pero esta cae rápidamente hacia delante, con el mentón descansando sobre el tórax por la debilidad de los extensores de cuello. La espalda esta redonda, dando una forma de C a la columna, y ahí parece no existir control de la musculatura extensora de columna. Las EEIIs están flectadas, abducidas y rotadas externamente en las caderas, con las rodillas semiflexionadas y los tobillos dorsiflectados. Las EESSs cuelgan holgadamente cuando el tronco es sostenido. (figura 0.4) Parado Cuando son mantenidos en la posición de pie, los neonatos responden con gran capacidad. Ellos pueden sostener el peso y extender sus piernas debido a la reacción de soporte positiva (figura 0.5) Esta respuesta también es llamada marcha primaria. El aumento en el tono extensor en la posición bípeda ayuda a los neonatos a elevar brevemente la cabeza. A pesar del aumento del tono extensor en bípedo, el rango de extensión de las EEII es limitado por la musculatura y por los otros tejidos delgados y apretados (figura 0.5 y 0.6) Ellos pueden tener las rodillas semiextendidas pero las caderas conservan la flexión y los hombros bien atrás en posición vertical. Las caderas también están rotadas externamente. Los pies están próximos o cruzados, pero las rodillas están separadas, dando la apariencia de piernas arqueadas. Los tobillos están dorsiflectados y evertidos. Los pies son usualmente planos o pronados, pero ellos pueden invertirse durante la marcha, por lo que el borde lateral hace contacto con la superficie. Si el neonato esta inclinado hacia delante mientras esta de pie el bebé responderá con una marcha reciproca bien organizada (figura 0.6) Hay una flexión sincrónica de todas las articulaciones (dentro del rango de movimiento disponible) después del contacto del pie. La coactivacion de los músculos antagonistas de las piernas también ocurre durante la marcha automática. El contacto del pie puede hacerse primero con el talón o con los dedos. Los pies con frecuencia están cruzados. Esta respuesta es llamada marcha automática. En el bebé de termino, la marcha automática se desarrolla fuertemente alrededor de las tres primeras semanas y luego va disminuyendo. Por lo tanto, los movimientos son organizados, pero carecen de la participación de dos grupos musculares necesarios para el soporte dinámico en bípedo: los extensores de cadera (glúteos e isquiotibiales) y el grupo de los gastrocnemios y soleo. No solamente son estos los músculos inactivos, pero ellos están elongados por la marcada flexión de cadera y dorsiflexión de tobillo. Los neonatos también carecen de control postural y equilibrio durante la marcha temprana. Tradicionalmente la marcha automática ha sido llamada “ el reflejo de dar pasos neonatal” y ha sido atribuida a una serie de respuestas reflejas. Sin embargo, Telen y Fisher entre otros sugieren que la marcha automática que muestran los neonatos se debe a mecanismos de la M.E, tales como patrones generadores centrales o estructuras coordinadas. Telen y Fisher sugieren que los patrones de movimiento usados en la marcha automática son los mismos
usados durante el pataleo en supino. Ellos además sugieren que la misma red neural es usada en ambas acciones. Indicaciones de posibles disturbios en el desarrollo motor: Los bebés que en esta edad son sospechosos de tener retraso y los que son referidos a tratamiento, usualmente tienen una gran historia medica. Historia que puede incluir significativa prematurez, hemorragia intra ventricular (HIV grados III o IV) displasia broncopulmonar, muy bajo peso al nacer (bajo 1500 grs) y asfixia perinatal, entre otras. Las dificultades que conllevan son usualmente en su mayoría serios problemas. Los bebés quienes son incapaces de comer bien, tienen riesgos de problemas nutricionales. Así, los problemas son con frecuencia acompañados de irritabilidad. La terapia debe dirigir las dificultades motoras orales. Sin embargo, los problemas motores orales van mas allá, escapándose del alcance de este libro. Los bebés quienes tienen experiencia de injurias neurológicas significativas pueden ser muy espásticos o muy hipotónicos. Si el bebé es muy espástico, la terapia deberá incluir movimientos a través de varias posiciones y actividades que ayudaran a elongar los músculos. Si el bebé es muy hipotónico se deberá incrementar la actividad muscular contra la gravedad.
EL PRIMER MES Muchos cambios ocurren durante el primer mes de vida. El bebé esta mas alerta, tiene mejor conciencia visual y esta comenzando a responder y a adaptarse al vasto medio ambiente. Ha incrementado la vigilancia y la conciencia visual por lo que hace movimientos con propósito en prono y supino. Al primer mes de edad esta mas extendido y mas móvil que al nacimiento. La movilidad de cabeza y columna cervical ha aumentado, el bebé es capaz de rotar la cabeza mas allá del lado. El tono proximal y los tejidos apretados de hombros y cadera han disminuido lo suficiente para permitir rotar externo al hombro y extender las caderas. Por lo tanto las EEs se mueven lejos del cuerpo y de cada uno de los segmentos. El codo, las caderas y rodillas han disminuido el tono flexor y el recogimiento cuando se las extiende pasivamente. La dorsiflexión de tobillo ha variado muy poco. Los movimientos azarosos de las EEs son característicos en supino. En prono, las destrezas de los bebés aun están limitadas a levantar y rotar la cabeza. Esta tarea continua requiriendo de un máximo esfuerzo por parte del bebé, pese a que se hace levemente mas fácil por el aumento de la movilidad cervical y la posición mas baja de la pelvis. Cuando se le arrastra a la posición sedente, las reacciones al mes de vida son similares a aquellas del neonato. Hay un retraso total de la cabeza, menos resistencia a la extensión de codo, y las EEII están menos responsivas y menos flectadas que las del neonato. Cuando esta sentado, la espalda del bebé esta redondeada pero la pelvis continua siendo perpendicular, siendo las tuberosidades isquiáticas
capaces de soportar el peso. El bebé hace intentos fugaces para levantar la cabeza cuando esta sentado pero carece del control muscular para sostenerla elevada. La posición de pie primaria y la marcha automática pueden estar silenciosamente presentes, pero ellas han comenzado a desaparecer de manera vigorosa y predictivamente. Durante el primer mes disfruta de las mismas actividades que el RN (cuando los llaman por su nombre, comiendo y siguiendo el rastro de los grandes contrastes de blanco y negro de los objetos). El bebé también disfruta siendo sostenido, acariciado, tomado, que le canten y lo bamboleen. Supino: Cabeza: En supino, la cabeza del primer mes de edad rota mas hacia el lado en comparación al RN, sugiriendo que existe un aumento de la movilidad del área cervical. Como resultado de este aumento de la movilidad y la carencia de control muscular simétrico de cuello, la cabeza del bebé esta con menor frecuencia próxima a la línea media. (figura 1.1) El aumento de la extensión de cabeza y cuello, vistos al levantar el mentón, es ahora común cuando la cabeza es rotada hacia el lado. La reacción de ajuste del cuello puede ser elicitada con calma al primer mes y causar el giro espontáneo del bebé hacia el lado. La reacción tónica asimétrica del cuello (RTAC) puede aparecer en algunas ocasiones durante los primeros tres meses. Pero es mas común durante el segundo mes. La RTAC es elicitada a través de la rotación de cuello, la que subsecuentemente causa la postura del esgrimista en las EESSs. Los brazos al lado de la cara están extendidos, mientras que cuando están cerca de la cabeza están flexionados. El interes visual puede causar al bebé la rotación de la cabeza mas lejos del lugar y de este modo elicitar la RTAC. Este reflejo nunca es obligatorio. Visión: En el primer mes, así como en el neonato, los ojos son mas precisos que las EESS y manos en alcanzar los objetos. Por lo tanto, los ojos comienzan a dirigir el camino para las manos. Gibson y Gibson y Schmuckley describieron este proceso como uno en que los ojos detectan el alcance de un objeto. El alcance se describe como un paso perceptual en el que la vista determina cuando un objeto es útil para la vista por algún propósito. Como el RN, el bebé de 1 mes tiene mejor visión lateral que en línea media. El bebé puede visualmente rastrear un objeto o una cara desde el lado hacia la línea media. (figuras 1.2 y1.3) Aunque el rastreo no es suave, tampoco es torpe (de una sacudida) como lo era para el neonato. EESSs: Los brazos del bebé de 1 mes no permanecen mucho tiempo próximos al cuerpo. La gravedad ha asistido en arrastrar los brazos hacia un incremento de la rotación externa, elongando así la musculatura anterior de cuello y brazos (figura 1.2 y 1.3) Ha comenzado la abducción activa de hombros. (figura 1.3) Debido al aumento de la movilidad, al primer mes de vida el bebé es capaz de rangos de movimiento de hombro mas amplios y de una leve mayor
extensión de codo que el neonato (figura 1.3) Aunque, los dedos continúan estando flojamente flexionados, ellos son capaces de abducir y extender, lo cual es observado particularmente durante la fuerte extensión de codo. Von Hofsten sugiere que los movimientos de los brazos y manos están sinergicamente acoplados- todas las articulaciones de brazo y mano se extienden o flexionan juntas- hasta los 2 meses de vida. Aunque al 1º mes de edad demuestra una abertura y cierre de manos y el apretar los objetos son el resultado de la estimulación táctil (reflejo de garra), el bebé no tiene control de manos. La mano usualmente debe estar curioseado para colocarle un cascabel. El bebé puede retenerlo brevemente pero pronto lo suelta. (figura 1.4) El reflejo de garra palmar se asocia con la tracción de los brazos, los que subsecuentemente estimulan la flexión sinérgica de todas las articulaciones de brazo y mano. EEIIs: Durante el 1º mes, el tono flexor de cadera aparece disminuido, y las caderas comienzan a extenderse mas. El rango de abducción y rotación externa de cadera también aumenta, pero la aducción y rotación interna de cadera no ocurren La extensión activa de rodilla ocurre mas frecuentemente, pero el rango de extensión esta aun limitado por los tejidos blandos contraídos (figura 1.3). Hay un leve aumento en la actividad azarosa de las EEIIs. El pataleo reciproco es disperso con el pataleo simétrico bilateral (figura 1.3) Aunque la extensión de cadera y rodilla han aumentado, el pataleo usualmente ocurre con las piernas en el aire mas que en la superficie. La rotación -abducción de cadera y dorsiflexión de tobillo han cambiado muy poco durante el pataleo. Telen sugiere que el pataleo no es azaroso y que los movimientos de las articulaciones no ocurren independientemente pero ocurren como resultado de los eslabones de sinergias musculares. En otras palabras, estos movimientos no son voluntarios, pero si organizados. El autor sugiere además que estos mismos movimientos y eslabones son vistos en los patrones de marcha automática. Prono: En prono, la flexión fisiológica esta aun presente pero menos pronunciada que en el neonato. El aumento de la rotación externa y abducción de las EESSs, mas el aumento de la extensión de cadera y rodilla causa que las EEs se muevan lejos del tronco. Con las EEs mas lejos del tronco la columna esta menos redondeada y mas extendida. Cabeza: La cabeza continúa estando rotada hacia el lado en prono. Durante los momentos tranquilos el bebé demuestra una disminución de la flexión de cadera y está con la pelvis mas baja. Subsecuentemente, hay menos peso en la cara, hombros y EESSs (figura 1.5) Elevar y rotar la cabeza continua siendo acompañada con hiperextensión, sugiriendo el continuo uso de los músculos extensores de
cabeza y cuello. Al mes de edad puede elevar la cabeza levemente y limpiar mejor la nariz que durante el periodo neonatal. Los movimientos de cabeza proveen excitación del sistema vestibular, el que continua suministrando estímulos para ajustar la cabeza (esto es, cabeza elevada en prono) esto es descrito como “reacción de ajuste laberíntico” Los estímulos del laberinto o sistema vestibular producen contracción de los músculos del cuello en un intento de traer la cabeza hacia la propia orientación en relación a la gravedad. La elevación o ajuste de la cabeza también es estimulada a través de las reacciones de ajuste óptico. El feedback visual es usado para ajustar y orientar la cabeza y ojos en la horizontal. Adelson y Fraiberg sugieren que la visión puede jugar un rol muy importante en los ajustes de cabeza que realiza la estimulación laberíntica. EESSs: Durante los estados calmos en prono, las EESSs están mas abducidas y rotadas externamente en relación al RN. (figura 1.5) Como los brazos se mueven lejos del cuerpo y la pelvis esta mas baja, se reduce y se mueve el total del peso anterior, por lo que los hombros están menos protraídos. La abducción activa del humero asiste en la abducción y rotación superior de la escápula, causando que la fosa glenoidea la arrastre lateralmente en vez de posterior e inferiormente. La rotación superior de la escápula y el aumento de la rotación externa del húmero permitirán una mayor flexión humeral. La extensión activa del codo aumenta. La muñeca se extiende y los dedos permanecen levemente flexionados. El 1º mes el bebé no posee un uso funcional de los brazos en prono. Aunque la flexión de cadera y elevación de la pelvis en prono han disminuido cuando el bebé esta quieto, los movimientos activos del bebé resultan en un aumento de la flexión de cadera y elevación pélvica (figura 1.6) Subsecuentemente, la elevación de la pelvis cambia el peso sobre las EESSs e inhibe sus movimientos. Cuando la pelvis es elevada y el peso se desplaza hacia adelante, las EESS asumen una primitiva posición en que las escápulas se aducen, rotan hacia abajo, se elevan e inclinan hacia delante. El húmero subsecuentemente asume una posición de extensión y rotación interna (figura 1.6) la elevación pélvica debido a la flexión subsiguiente resulta en una regresión de la posición de las EESSs. Aunque esto es normal en el bebé joven no lo es en aquellos mas viejos (5 a 6 meses). El desarrollo gradual de la extensión activa de cadera en prono contribuirá a un desarrollo adicional de la faja del hombro y EESSs para proveer un ancha o punto de estabilidad sinérgica. Esta faja primitiva del hombro / posición de EESS es también frecuentemente asumida por el bebé durante la elevación y rotación activa de cabeza. (figura 1.6) Esto puede sugerir que la faja muscular del hombro provee estabilidad sinérgica para la temprana elevación de cabeza. La estabilidad sinérgica para activar la elevación de cabeza en prono parece ser transferida caudalmente de los hombros a las caderas, así la abducción, flexión y aduccion horizontal humeral aumentan concurrentemente con aumento de rango y control de columna y extensión de cadera.
EEIIs: El pataleo azaroso de las EEIIs y el arrastre están aun presentes pero son mucho menos vigorosos que en el neonato. La extensión de columna lumbar parece estar aumentada. La flexión de cadera en prono ha disminuido, sugiriendo elongación delos flexores de cadera (iliopsoas, recto femoral) (figura 1.5) Esta elongación permite a la pelvis descansar mas próxima a la superficie. La leve abducción y rotación externa de cadera están aun presentes debido a la continua presión de los tejidos blandos alrededor de la articulación de la cadera. El aumento de la extensión de rodilla es también evidente en la posición prona (figura 1.5) esto sugiere elongación de los flexores de cadera y rodilla y algún aumento de la actividad de los extensores de rodilla. La dorsiflexión de tobillo permanece constante y parece ser afectada muy poco por los cambios proximales. Aunque las EEII descansan en extensión durante los momentos calmos del bebé, la flexión de cadera aumenta rápidamente cuando el bebé se comienza a activar. El pataleo de las EEIIs no es tan vigoroso como durante el periodo neonatal. Sin embargo, este aun resulta en flexión de cadera y elevación pélvica. Cuando la flexión de cadera y elevación pélvica ocurren durante la elevación y rotación de cabeza, el cambio de peso hacia anterior en el bebé es exagerado, y los hombros y EESSs asumen una posición primitiva. Sentado: Cuando el bebé es arrastrado a sentarse, al 1º mes de edad no tiene mas control muscular observable que el neonato pero esta mas alerta y con frecuencia parece intentar asistir. El fugaz intento de enderezar la cabeza fracasa porque el bebé carece del control flexor de cuello necesario. Sin embargo, el deseo del bebé indica reconocimiento del feedback de los sistemas de ajuste vestibular y óptico. Hay un retraso total de la cabeza y resistencia a la extensión de las EESSs (figura 1.7). Los abdominales y EEIIs no participan activamente. Hay menos flexión y actividad de las EEIIs que la que había en el RN. Esto puede ser debido al aumento de la elongación de la musculatura de las EEIIs. En posición sentado, la cabeza cae hacia delante, aunque el bebé hace un breve intento de levantarla. El deseo de levantar la cabeza indica actividad en los sistemas de ajuste vestibular y visual. La elevación de cabeza es acompañada con hiperextensión de cabeza y cuello (extensores de cabeza y cuello). Tal como el neonato, la espalda del bebé de 1 mes esta flexionada, y la pelvis continua estando perpendicular por lo que el peso es soportado en la tuberosidad isquiática (figura 1.8). Las EESSs no cuelgan holgadas a lo largo de los lados del bebé. Durante el estado activo (tal como al elevar la cabeza), hay retracción de toda la faja del hombro, aumentando la flexión de codo, la pronación del antebrazo, la extensión de muñeca y soltándose la flexión de los dedos (figura 1.9) La actividad en la faja del hombro puede proveer estabilidad sinérgica para la elevación de cabeza. Las EEIIs están flectadas, abducidas y rotadas externamente (figura 1.9) La rotación externa es limitada; por lo tanto las zonas laterales de las piernas usualmente no descansan en la superficie. Las rodillas están mas flexionadas
que en la fase neonatal. Los tobillos continúan estando fuertemente dorsiflectados y suavemente evertidos. Si el bebé es cuidadosamente dejado sin apoyo, la cabeza y tronco caen hacia delante hasta que la cabeza descanse en la superficie entre la EEIIs del bebé. La posición pélvica no es afectada por la flexión exagerada de tronco. (figura 1.10) Parado: De pie, la apariencia general del bebé no difiere significativamente de la del neonato. Aunque la posición de pie primaria puede aun estar presente, la marcha automática usualmente ha disminuido. La postura de pie se caracteriza por un aumento del tono extensor, el que parece reforzar el intento de la cabeza de elevarse. El aumento de la actividad muscular extensora permite elevar la cabeza para sostenerla por mas tiempo que en el neonato.(figura 1.11). La postura de las EESS en posición de pie es similar a la del neonato. La flexión de codo esta presente durante esta posición pero aumenta la actividad y el esfuerzo aumentado causa extensión de codo, de muñeca y una parcial extensión de dedos. (figura 1.12) Las caderas están aun flexionadas y bien atrás de los hombros en la posición vertical. La rotación externa y la abducción de cadera han cambiado muy poco. Las rodillas están aun extendidas sin sus rangos limitados de movimiento. Aun es notorio el genu varo. Los pies están aun dorsiflexionados y evertidos(pronados), descansando planos en la superficie. Sin embargo, ellos no están próximos como en el neonato, y el cruce de los pies es infrecuente. La marcha automática puede ocurrir aun con movimientos alternados recíprocos de las EEIIs (figura 1.12) El bebé aun carece de control postural y equilibrio y propósito en esta actividad. Al mes de edad continua usando el mismo patrón de marcha como el descrito para el neonato. Durante la fase de flexión de cadera en la marcha, el pie se dorsiflecta e invierte. Al mes de vida las piernas se mueven con movimientos articulares sincrónicos. La cadera, rodilla y tobillo se flexionan juntos y el pie se invierte. Estas 3 articulaciones se extienden juntas durante el contacto inicial. La coactivacion de los músculos antagonistas de las piernas también ocurren durante la marcha automática. Como se menciono antes, la marcha automática usualmente disminuye entre las 4 y 6 semanas de vida en el bebé de término. Telen y otros atribuyen esta perdida de la marcha automática al aumento de la talla y peso del bebé y la falta de aumento concomitante de fuerza muscular para levantar las piernas. Forssberg y otros sugirieron que la inactividad se debe al aumento de la inhibición supraespinal.
EL SEGUNDO MES El niño de 2 meses de edad esta mas alerta y conciente de la gente en el ambiente que el niño de 1 mes. La calidad del movimiento ha sido modificada, pero el bebe no es mucho mas funcional que el de 1 mes. El tono flexor fisiológico se ha reducido por la gravedad y por el incremento de la actividad extensora asimétrica, pero el tono flexor antigravitatorio todavía no emerge. Por lo tanto, el niño de 2 meses parece que tuviera menos tono muscular y pareciera mas desorganizado que el de 1 mes de edad. El infante además experimenta un periodo de semihipotonía (Saint-Anne Dargassies, 1977). La columna del niño de 2 meses esta ligeramente mas extendida de lo que estaba al mes de edad. Este incremento de la extensión es visto primariamente en la columna cervical y toráccica alta. La movilidad espinal incrementada, el control muscular incrementado y el estado de alerta incrementado hace que los movimientos de la cabeza sean mas fáciles y mas dirigidos hacia una meta. Los movimientos de la cabeza y la columna cervical poseen un efecto ondulante en la columna toráccica. La apariencia extendida del bebe en prono y en supino es mejorada por el incremento en el rango de la abducción de hombro y la extensión de la cadera. A medida que las extremidades superiores e inferiores continúan alejándose, la extensión de la columna crece. Con el desarrollo de la extensión mas distal, los codos y las rodillas llegan a extenderse mas y tienen menos tono flexor primitivo, además de menos retroceso, cuando son extendidas pasivamente. La dorsiflexión del tobillo, sin embargo, cambia muy poco. En prono, el niño de 2 meses ha incrementado el control de la cabeza y la baja de pelvis, lo que permite al bebe levantar la cabeza y rotarla mas fácilmente. También hay un mayor estimulo para el enderezamiento de la cabeza desde los sistemas laberíntico y visual. Adelson y Fraiberg (1974) reportaron que los bebes ciegos no levantaban sus cabezas en prono hasta mucho mas tarde que los bebes videntes. Esto sugeriría que el enderezamiento visual (óptico) podría ser el mas importante de los 2 sistemas para el enderezamiento inicial de la cabeza. Con mayor conciencia visual, los movimientos de la cabeza del bebe en supino son frecuentemente dirigidos por la atención visual. El control de los músculos del cuello en supino esta todavía en desarrollo; por lo tanto, el bebe encuentra la mayor estabilidad visual cuando la cabeza esta girada y descansando hacia el lado (asistido por la gravedad). La postura girada hacia un lado podría estimular los receptores del cuello que producen una reacción tónica asimétrica del cuello. La RTAC (reacción tónico asimétrica del cuello), con la extensión de la extremidad superior del lado facial, puede ser utilizada para manotear juguetes o para iniciar relación ojo-mano. Sin embargo, esta postura nunca es obligatoria. Los movimientos azarosos de las extremidades inferiores y el pataleo activo reciproco han disminuido. Los movimientos iniciados por el bebe son logrados con menos esfuerzo y menor exageración. Cuando se le lleva a la posición sentado, el niño de 2 meses intenta asistir con el levantamiento de la cabeza pero continua la falta de control muscular de los flexores de cabeza y cuello. Por ello el bebe todavía presenta un retraso de la cabeza. Las extremidades superiores, sin embargo, responden
con algo de flexión de codos, posiblemente debida a la repuesta refleja de agarre frente a la tracción (Twitchel, 1965). Cuando se le mantiene sentado, la espalda del niño de 2 meses continua flectada, pero el bebe intenta usar los extensores para levantar la cabeza. El control de los extensores de cuello y cabeza es todavía precario; en consecuencia, existe mas vaivén de la cabeza que levantamiento sostenido. En posición vertical, el niño de 2 meses demuestra astasia abasia o incoordinación motora para mantenerse erguido y caminar (Touwen, 1976; Capute el al, 1978; Barnes, Crutchfield y Heriza 1978). La posición de pie primaria y la marcha automática no son vistas usualmente en el bebe de termino a los 2 meses. A los 2 meses de edad, el bebe esta haciendo obvios intentos de interactuar con y explorar el mundo, manoteando juguetes en supino. Aunque los bebes agarraran un cascabel que es puesto en su mano, ellos no le ponen atención. Móviles, especialmente aquellos con gran contraste visual y estímulos auditivos, usualmente capturan el interes visual del bebe (Aston 1974). El bebe quizás intente manotear el móvil. Las caras humanas con expresiones cambiantes, especialmente sonrisas, también interesan al niño de 2 meses. Supino: La actividad funcional en supino aun es bastante limitada, consiste en giro activo de la cabeza y movimientos de las extremidades aleatorios y semicontrolados. Aunque limitada, la concentración visual y el alcance visual son 2 de las actividades mas funcionales del bebe. Cabeza: La cabeza del niño de 2 meses raramente esta en la línea media, lo que podría ser debido al incremento en la movilidad músculos / columna cervical. Ahora la barbilla yace mas cerca del proceso acromial o del hombro. Esta rotación se acompaña de un incremento en la extensión de la cabeza y el levantamiento de la barbilla. La rotación de la cabeza puede causar una sutil desviación lateral del peso del cuerpo hacia el lado facial, o una rotación de la cabeza puede elicitar una reacción de enderezamiento del cuello. En el ultimo caso, la rotación de la cabeza es seguida por una rotación del cuerpo, como una sola unidad, hacia el lado (rodar de tronco)(Capute et al., 1978; Barnes, Crutchfield y Heriza 1978). Este temprano rodar de tronco, así como el rodar de tronco tardío, se asocia usualmente con la limitada movilidad rotacional de la columna y la limitada disociación entre vértebras. El rodamiento segmentario ocurre después a medida que la movilidad de la columna aumenta. La rotación de la cabeza también podría estimular a los propioceptores del cuello que elicitan la RTAC, causando un incremento del tono extensor en la extremidad superior del lado facial y tono flexor en la extremidad superior del lado de la nuca (fig. 2.1)(Twitchell, 1965; O’Connell y Gardner 1979; Gardner, Crutchfield y Heriza 1978; Capute et al. 1978). La RTAC también podría incrementar el tono extensor del cuello y el tronco.
La RTAC nunca es obligatoria en el bebe normal, y la rotación de la cabeza frecuentemente podría ocurrir sin influencia en las extremidades (fig. 2.3, 2.4). La RTAC es mas evidente durante el segundo mes de vida. Es entonces cuando la actividad extensora del cuello es la menos balanceada por la actividad flexora del cuello o el tono, y la actividad muscular asimétrica es mas prominente que la simétrica. La visión y el control muscular del ojo están relacionadas con la posición de la cabeza y el control de la misma (Nash 1991). En estos tempranos meses, los ojos se mueven mas rápido que la cabeza (Vogtle y Albert 1985). Debido a que la cabeza del bebe esta frecuentemente hacia un lado, los ojos también lo están. Esto provoca que el bebe note que tanto la mano como el brazo están abducidos. Este vinculo entre cabeza, ojo y mano permite que el bebe note y manotee juguetes al lado del cuerpo. El niño de 2 meses puede fijarse en línea media por cortos periodos (fig 2.2). El bebe puede seguir desde un lado hacia la línea media, y de la línea media hacia un lado, y también comienza a seguir cruzando la línea media. El bebe podría también ser capaz de seguir horizontalmente en 180º con un juguete favorito (Nash 1991). La visión binocular también esta comenzando (Nash 1991). En supino, el bebe puede seguir visualmente un anillo colgante pasando la línea media moviendo simultáneamente la cabeza y los ojos (Inatsuka 1979). La posición de linea media no puede ser mantenida aun, ya que el bebe no cuenta con el control muscular de cabeza y cuello necesario para estabilizar la cabeza en la línea media. La convergencia ocular en la línea media será observada concurrentemente cuando se desarrolle el control flexor de los músculos de cabeza y cuello en línea media (Nash 1991). La convergencia ocular será utilizada mas consistentemente en los próximos meses. La relación entre el control de la cabeza, los movimientos de la cabeza y la visión es especialmente importante. El bebe aprende mucho del mundo a través de la visión. La conciencia visual, detección de alcances e interes motivan al bebe a tratar de llegar a su medioambiente (Gibson y Schmuckler 1989). La conciencia visual es un paso significativo hacia el desarrollo de habilidades que permitirán que el bebe interactúe con su medio. Si el bebe no cuenta con un buen control de la cabeza, el control motor ocular se vera afectado. Subsecuentemente, la visión será afectada, y esto puede afectar el como el bebe resuelve problemas de control motor para relacionarse con el mundo. El control de la cabeza ademas tiene un efecto significativo en el desarrollo motor normal y anormal. EESSs: Para el segundo mes, las extremidades superiores están mas tranquilas pero se mueven en rangos mas amplios y variados (figs. 2.1 a 2.4). han incrementado su movilidad, especialmente la abducción y la rotación externa. Excepto por la postura asimétrica asumida como resultado del la RTAC, las extremidades superiores demuestran pocas diferencias significativas con respecto a las del niño de 1 mes. Los alcances son usualmente realizados como respuestas unilaterales asimétricas (Fagard 1990; Corbetta y Mounoud 1990). Von Hofsten (1990) reporto que la acción sinérgica brazo-mano (extensión del brazo con extensión
de los dedos) que se ve en los recién nacidos no es empleada mas por los niños de 2 meses. En su lugar, el reporta que los niños de 2 meses empuñan sus manos cuando extienden sus brazos. La movilidad del codo se incrementa al mismo tiempo que los flexores de codo (bíceps braquial, braquioradial y braquial) son alongados por el incremento en la actividad de los extensores del codo (tríceps braquial). Sin embargo, la flexión de codo es aun la postura mas dominante de la extremidad superior en niños de 2 meses. La extensión de muñeca esta presente, y los dedos aun están flectados con soltura. La extensión de muñeca continua elicitando un efecto de tenodesis que causa la flexión de los dedos. Cuando es elicitado, la RTAC incrementa la actividad (o el tono) de músculos específicos o causa actividad sinérgica en músculos específicos o estructuras de coordinación (Easton 19723). Hay tono extensor aumentado, causando extensión de codo en la extremidad superior del lado facial. Simultáneamente, hay un incremento en la activación de los flexores de codo del brazo del lado de la nuca. Ambos movimientos del codo se acompañan de aduccion escapular y abducción horizontal del humero. La aduccion escapular contribuye a la extensión de la columna. La RTAC perece ser parte de un completo patrón extensor asimétrico. Una vez mas es importante enfatizar que la RTAC nunca es obligatoria en el bebe normal. La RTAC puede utilizarse para localizar visualmente juguetes y subsiguientemente manotearlos. Aunque la mano podría alcanzar y tocar el juguete, el bebe es incapaz de agarrarlo voluntariamente. Este proceso trae a la mano al rango visual y permite la iniciación de la coordinación oculomanual. El uso de la RTAC para manotear juguetes es un paso para resolver el problema de cómo interactuar con el mundo físicamente. El bebe que se esta desarrollando normalmente usa este esquema junto a otros esquemas. El bebe con problemas de movimiento usaría exclusivamente este esquema. A los dos meses de edad, la extensión de los dedos ocurre mas frecuentemente. La extensión de los dedos aun esta asociada a la extensión de codo, y la flexión de dedos a la flexión de codo (Vogtle y Albert 1985). El reflejo de prensión todavía puede ser facilitado con una presión profunda en el lado radial de la palma. De acuerdo a Erhardt (1984), el reflejo de prensión continua siendo elicitado en el niño de 2 meses cuando un estimulo es insertado en el lado radial de la palma. La estimulación es seguida por flexión y aduccion de los dedos y el pulgar y flexión sinérgica de brazo completo. Si se coloca un cascabel en la mano del bebe, el bebe puede sostenerlo por un periodo corto pero no le prestara atención (fig. 2.3, 2.4). La prensión ocurre con pronación del antebrazo y mayor uso de los dedos del lado ulnar (fig. 2.3). Cuando ocurre flexión de muñeca, hay un efecto de tenodesis que causa la extensión de los dedos. El cascabel pronto es dejado sin que el bebe le preste mayor atención (fig. 2.4). EEIIs: A los dos meses, las extremidades inferiores son bastante variables en sus posiciones y patrones de pataleo. La variabilidad es un componente importante del desarrollo de movimiento normal. En supino, las extremidades inferiores no han ganado tanta movilidad como las extremidades superiores, pero han ganado rango en extensión de
cadera, rotación externa y extensión de rodilla (fig. 2.2). la abducción posicional y la rotación externa durante el reposo ha cambiado muy poco (fig. 2.1). Debe considerarse que, en las etapas tempranas, el desarrollo del movimiento de las extremidades inferiores pareciera seguir la misma secuencia que la de las extremidades superiores (esto es, rotación externa seguida de abducción) Aunque el bebe asume frecuentemente una posición con las extremidades inferiores flexionadas bilateralmente (figs. 2.3, 2.4), la tensión de los flexores de caderas y rodillas disminuye, y las extremidades inferiores tienen menos retroceso flexor cuando son extendidas pasivamente. Esta disminución en la tensión permite a las extremidades inferiores descansar en mayor extensión, pero incluso en su posición mas extendida, las caderas y las rodillas aun están flectadas. Cuando las piernas están extendidas, se reducen la abducción y la rotación externa de caderas (fig. 2.2.). Sin embargo, los tobillos usualmente mantienen una postura en dorsiflexión. El pataleo puede ser bilateral y simétrico. Durante la flexión bilateral, los pies se juntan. Durante la extensión, los tobillos permanecen dorsiflectados y parece ser que son poco afectados por la mayor actividad proximal de los extensores. El input sensorial experimentado por los pies al juntarse es importante en el desarrollo de la conciencia corporal y en la disminución de la sensibilidad táctil en preparación para reaccionas mas avanzadas en el pie. El contacto cuerpo contra cuerpo y la exploración son componentes vitales en el desarrollo de la conciencia y la imagen corporal (Quinton 1976, 1977, 1978) Prono Prono continua siendo una posición restrictiva para el niño de 2 meses. Aunque se ha incrementado la movilidad en extensión, el control extensor antigravitatorio no se ha incrementado lo suficiente como para permitir mas que un levantamiento de la cabeza, vaivén de la cabeza y giro de la cabeza en prono (figs. 2.5 a 2.7). Cabeza Cuando descansa en prono, el bebe puede rotar la cabeza hacia un lado. El aumento de la movilidad de la columna cervical permite que la oreja descanse en la superficie de soporte, en comparación con la mejilla para el niño de 1 mes. Extendiendo la columna cervical y toráccica, el niño de 2 meses puede levantar momentáneamente la cabeza hasta 45º (fig. 2.5, 2.6). Aunque el levantamiento continua para ser logrado primariamente por acción unilateral de los músculos extensores, el control bilateral se ve intermitentemente cuando el bebe trata de sostener el levantamiento. (La contracción unilateral de los músculos extensores resulta en una leve rotación de la cabeza, mientras que la contracción simétrica bilateral de los músculos extensores mantiene a la cabeza en la línea media) Una contracción mantenida insuficiente de los extensores resulta en un vaivén de la cabeza. El deseo del bebe de levantar la
cabeza y mantener la elevación ilustra los efectos aumentados de los sistemas de enderezamiento visual y laberíntico. La iniciación del levantamiento de la cabeza es mas fácil debido al incremento en la fuerza muscular, el aumento del estimulo para enderezar la cabeza y una disminución en la flexión de las caderas, que desvía el peso hacia delante. Este desvío y disminución hacia adelante del peso permite un desplazamiento caudal del fulcro de la carga de peso desde los hombros hacia la parte superior del pecho (fig 2.5). la elevación de cabeza, el vaivén y el giro proveen de estímulos a los sistemas visual, propioceptivo, kinestésico y vestibular., lo que podría mejorar o estimular el desarrollo antigravitatorio continuo. EESSs El niño de 2 meses esta comenzando a usar sus brazos para empujar en prono. Sin embargo, el bebe no posee el suficiente control de los fijadores de hombro para asumir y mantener la carga de peso en los antebrazos. Los hombros y los brazos todavía asumen una posición primitiva, con los codos detrás de los hombros (figs. 2.5 a 2.7). Cuando los codos están detrás de los hombros, el humero asume una posición de abducción, extensión y rotación interna. Esta posición del brazo continua asociándose con aduccion, elevación, rotación hacia abajo e inclinación hacia adelante de la escápula. La aduccion escapular bilateral y la extensión de la columna todavía perecen proveer de estabilidad sinérgica para levantar la cabeza y los hombros. Subsecuentemente, el peso se desvía hacia caudal y la parte alta del pecho es presionada contra la superficie. La parte alta del pecho se convierte entonces en el fulcro que carga peso para la elevación de la cabeza (fig. 2.5). A medida que el humero se abduce y el codo se extiende, las manos se mueven lateralmente y hacia adelante de los hombros. Sin embargo, la abducción humeral y la rotación externa aun están limitadas a los dos meses, y los codos aun están detrás de los hombros (figs. 2.5, 2.6). Las manos están flectadas relajadamente. Durante la elevación de la cabeza, la rotación interna y extensión del humero se acompañan de pronación del antebrazo (figs. 2.5, 2.6). Subsecuentemente, el peso es llevado hacia el lado radial de la mano (fig. 2.5). la postura del brazo causa un incremento mecánico en la extensión de muñeca. La elevación de la cabeza a menudo continua para gatillar una flexión de las caderas y una elevación pélvica, causando subsecuentemente una carga del peso hacia anterior (fig. 2.7), que provoca mayor elevación de la cabeza y dificultad en la carga de peso en la extremidad superior. Sin embargo, el aumento de la movilidad en extensión de la columna reduce el efecto de este desplazamiento del peso y pareciera trabajar con la abducción humeral para prevenir que los hombros sean presionados contra el piso. Las manos podrían estar relajadamente abiertas al inicio del movimiento, pero llegan a empuñarse a medida que el esfuerzo aumenta. (Será incrementalmente obvio que los extensores de cadera serán músculos sinergistas vitales para la elevación de la cabeza y el control de la cabeza en prono.) Debido a que las manos están cargando algo del peso, la elevación de la cabeza facilitara el feedback propioceptivo en las extremidades superiores y el tronco. El girar la cabeza facilitara el feedback asimétrico. Aproximadamente hasta los cinco meses de edad, el girar la cabeza causara que el peso se
desvíe hacia el mismo lado que gira la cabeza (desviación del peso hacia el lado facial). La carga de peso y el feedback propioceptivo son importantes precursores para una futura carga de peso hacia los antebrazos. La carga de peso provee estimulación asimétrica táctil y propioceptiva que es necesaria para el desarrollo futuro de las reacciones de cuerpo-sobre-cabeza y cuerposobre-cuerpo. Mientras esta en prono, el bebe puede llevar la cabeza y la boca hacia la mano, mas que la mano a la boca. Esto es a menudo un método para autocalmarse. De otra forma el bebe tendría un mínimo uso funcional de las manos en prono. EEIIs: Los flexores de cadera han sido alongados lo suficiente como para permitir el descenso de la pelvis y el descanso de la parte anterior de los muslos sobre la superficie (fig. 2.6). La abducción y la rotación externa de cadera han cambiado muy poco, pero la extensión de rodilla ha aumentado. Cuando el bebe esta relajado en prono, la flexión plantar del tobillo puede ocurrir. La posición descendida de la pelvis reduce la cantidad de carga de peso anterior, y la cabeza y los hombros parecen estar mas cómodos en prono. Aunque las extremidades inferiores pueden estar extendidas cuando el bebe esta tranquilo, la flexión de cadera frecuentemente aumenta a medida que la cabeza se levanta (fig. 2.7). la flexión de cadera subsecuentemente vuelve a cargar el peso hacia anterior y asi disminuye la eficiencia de la elevación de la cabeza. Aunque la respuesta anterior parece ser el resultado de la reacción tónico simétrica del cuello (RTSC), la RTSC no aparece hasta los seis meses de edad (Barnes, Crutchfield y Heriza 1978). Una respuesta así en un niño de 2 meses podría ser atribuible a factores biomecánicos. La elevación de la cabeza y la extensión llevan al estiramiento de los músculos anteriores del tronco (el recto abdominal y el psoas iliaco). Debido a que estos músculos no están completamente alongados a esta edad, ellos responden al estiramiento con acortamiento, lo que subsecuentemente causa flexión de cadera. No hay resistencia de los extensores de cadena debido a que todavía no están activos. La extensión activa de cadera, que se desarrolla mas tarde, es necesaria para estabilizar la pelvis durante la elevación de la cabeza. Dicha estabilidad permitirá una gradual elongación de los músculos anteriores del tronco. La elevación de la cabeza con flexión de cadera concomitante es a menudo vista en niños con parálisis cerebral. La reacción es usualmente atribuida a la RTSC; sin embargo podría haber otras causas que gatillarán la respuesta. Por lo tanto, es imperativo, en la secuencia de desarrollo, que la flexión de cadera disminuye y la extensión activa de cadera aumente de manera que los extensores de cadera puedan proveer la sinergia estabilizadora al esqueleto para la extensión de cabeza y tronco y posterior elongación de los abdominales y flexores de cadera. Aun la mas mínima flexión de cadera en prono inhibirá la buena extensión de cabeza y tronco.
Sentado: En la prueba de llevar a sedestación a los dos meses de edad (fig. 2.8), el aumento del efecto de las reacciones de enderezamiento laberíntica y óptica se manifiesta en breves intentos de levantar la cabeza. Sin embargo, el control insuficiente de los músculos flexores de cabeza y cuello resulta en un retraso de la cabeza. Algunos niños de 2 meses tratan de reforzar la estabilidad del cuello al fijarse visualmente en el examinador. Las extremidades superiores están comenzando a mostrar alguna respuesta a la tracción, reemplazando la extensión pasiva y sin resistencia por algo de flexión activa de codo. Sin embargo, los abdominales y las extremidades inferiores aun no participan. En la posición sedente, la espalda del niño de 2 meses esta flectada, pero la elevación de cabeza es mas prevalente (fig. 2.9). la cercanía del occipucio con los hombros pareciera indicar que mucha de la movilidad para la elevación de la cabeza ocurre entre el occipucio y la primera vértebra cervical. Si esto es cierto, luego los músculos extensores de la cabeza largo y corto son los principales responsables de esta acción (Cailliet 1964). A medida que la extensión de la espalda aumenta y los extensores y flexores cervicales, y los flexores de la cabeza aumentan su actividad y balance entre ellos, la estabilización del cuello ocurre. Los extensores y flexores cervicales estabilizaran la columna cervical, mientras que los flexores de la cabeza adentran la barbilla (Cailliet 1964; Kapandji 1974). Esto reducirá la hiperextensión de la cabeza al elongar el cuello. Para que estos músculos del cuello funcionen eficientemente, el tronco debe estar extendido hasta posición neutra. Los efectos aumentados de las reacciones de enderezamiento laberíntica y visual sumadas al aumento de la conciencia del medio provee de estímulos para elevar la cabeza. Sin embargo, el control de la cabeza en la posición elevada aun es precario. Si las manos del bebe son sostenidas mientras esta sentado, el bebe a menudo aduce la escápula y flexiona los codos (fig. 2.9). Como en prono, este patrón de cincha en el hombro parece proveer de estabilidad para la elevación de la cabeza y estabilidad postural. Esta postura puede ser descrita como una en la cual las extremidades superiores están unidas al sistema postural (Gentile 1987). Cuando el tronco es sostenido relajadamente, la cabeza y eventualmente el tronco caen hacia adelante (fig. 2.10), pero no tan adelante como en niños de 1 mes. Ni la cabeza ni el pecho llegan a descansar en la superficie entre las piernas pero están levemente levantados. Las manos pueden descansar en la superficie, pero no proveen de ningún soporte. La rotación externa de las extremidades inferiores aumenta, pero aun es limitada. Como los lados laterales de las extremidades inferiores aun no descansan en la superficie, las piernas aun no proveen asistencia o estabilidad postural para sentarse. (fig. 2.10). De pie: En la posición de pie (fig. 2.11), el niño de 2 meses tiene menos control que el niño de 1 mes. La parada primaria y la caminata automática son
raramente vistas (Touwen 1976). Al hecho que el bebe no pueda dar pasos se le llama abasia (Saint-Anne Dargassies 1972; Barnes, Crutchfield y Heriza 1978). El bebe puede o no cargar peso en la piernas, y las piernas podrían orientarse pobremente cuando se les carga peso. Este periodo de desorientación en la posición de pie es llamado astasia (Andre-Thomas, Chseni y Saint-Anne Dargassies 1960; Barnes, Crutchfield y Heriza 1978). La fase de astasia- abasia también se caracteriza por la inhabilidad de cargar peso de pie y una muy pobre orientación de los pies cuando se contactan con el piso. Para poder pararse, el niño de 2 meses debe estar apoyado con seguridad alrededor del pecho y bajo las axilas. Incluso ahí, el bebe podría caerse debido al bajo tono en los hombros. Cuando esta bien afirmado, el bebe levanta la cabeza con hiperextensión. Como en edades mas tempranas, el niño de 2 meses demuestra mayor control en la elevación de la cabeza de pie que sentado. La elevación de hombros que ocurre cuando el bebe es afirmado bajo las axilas puede proveer algo de estabilidad para la elevación de la cabeza. El desarrollo de la actividad extensora descrita en otras posiciones también es visto de pie, especialmente en las extremidades superiores. La flexión de codo bilateral (fig. 1.8)ha cambiado a extensión bilateral de codo (fig. 2.11). el aumento en la extensión también es visto en las muñecas y en las articulaciones metacarpofalángicas de las manos. Las articulaciones interfalángicas todavía están levemente flectadas. Debido a la flexión de cadera, las caderas y toda la cincha pélvica todavía se encuentra posterior a la cincha de los hombros en posición vertical (fig. 2.12). El recogimiento de los dedos ocurre frecuentemente de pie y puede ser en respuesta a estimulación propioceptiva y táctil. El recogimiento de los dedos también es utilizado para aumentar la estabilidad de la extremidad inferior (fijación), pero esto es usualmente visto en bebes mayores que están cargando mas peso en sus piernas. Indicaciones de posibles disturbios en el desarrollo motor
El segundo mes de vida es un tiempo de asimetría, hipotonía, astasia y abasia. Por lo tanto es usualmente difícil discernir problemas de movimiento nuevos y sutiles. Por otra parte, bebes que han presentado partos significativamente difíciles o historia postnatal pueden presentar con una continuación de problemas obvios. Estos son usualmente asociados con hipertonía o hipotonía marcados.
EL TERCER MES El niño de tres meses esta alerta y conciente de su medio. El bebé se vuelve mas adepto en la acción visual ( tales como seguir un juguete de lado a lado mientras esta en supino) y al interactuar visualmente con sus cuidadores. Motoramente, esta comenzando la simetría y la orientación en la línea media. El bebé demuestra un marcado aumento de las actividades simétricas bilaterales y en el control flexor antigravitatorio. Aun así, la asimetría no es poco común. La cabeza llega a la línea media o se sitúa muy cercana a ésta, y las EESSs se vuelven mas simétricas en sus movimientos. Las EESSs e EEIIs se cara caracterizan por una abducción y rotación externa bilateral. La extensión de codo ha aumentado, llevando así las manos mas lejos del cuerpo. Con un aumento en la flexión de rodilla, las EEIIs asumen una posición de “ patas de rana”. Los bebes de 3 meses pueden traer sus manos hacia el cuerpo desde variadas posiciones abducidas, tirando de sus ropas y tocándose el cuerpo. La prensión en garra ha desaparecido, y el tercermesino es capaz de jugar con sus manos o mantener por un corto tiempo un cascabel que ha sido colocado en sus manos. En prono, hay un mejor control de cabeza y hombros, un aumento de la extensión de columna, y una pelvis mas baja le permite al bebe apoyarse en los antebrazos con una elevación sostenida de la cabeza. El bebe puede rotar la cabeza a cada lado, mientras la mantiene elevada, la que causa ligeramente un traslado del peso y un feedback sensorial a los músculos del tronco superior y de la faja del hombro. Sin embargo, el prono aun no es una posición funcional para el bebe. Cuando se lleva a la posición sentado, el feedback de los sistemas de ajuste laberíntico y óptico están mas integrados con el control muscular. Por lo tanto, hay un menor retraso de la cabeza en el inicio del movimiento, y el ajuste de la cabeza con flexión ocurre a mitad del movimiento. Las EESSs también se vuelven mas activas. A pesar de que el niño debe ser sostenido mientras esta sentado, el aumento en el control de la cabeza permite una elevación sostenida de la cabeza. La actividad muscular cervical y torácica se vuelve mas obvia, pero la columna continua estando flectada. La pelvis permanece perpendicular, permitiendo que el peso sea soportado por la tuberosidad isquiática. Si no fuera soportado, el bebe caería hacia anterior. El tronco y las caderas no ofrecen resistencia a esta flexión hacia adelante, pero la cabeza responde reajustándose con extensión. La fase de astasia-abasia con pobre orientación al estar erguido y pobre coordinación para caminar usualmente ha desaparecido, y la mayoría de los bebes una vez mas soportan el peso sobre sus EEIIs cuando están de pie. Un aumento en la habilidad motora permite al bebe de 3 meses interactuar con su medio de una manera mas efectiva que el de 2 meses. El bebe puede sostener un cascabel que es puesto en su mano. A pesar de que puede llevarlo a su boca, usualmente no pone atención en el cascabel.
El bebe continua golpeando sus juguetes, especialmente aquellos que le entregan un feedback, tales como la pelota con sonido. Los bebes también gustan de juguetes que pueden tocar, cascabeles, móviles, de la voz y rostro del cuidador. El mayor control de la cabeza permite un mayor control visual. El tercermesino puede mirar un objeto en la línea media y puede seguirlo con una extensión de 180º. El bebe también puede mirar sus manos en la línea media. La coordinación mano-ojos es una paso en el desarrollo de la conciencia del cuerpo. Indicaciones de posibles problemas del desarrollo motor A los 3 meses de edad, las guaguas comienzan a organizar sus movimientos. Así, que desde este mes en adelante pequeñas desviaciones en el progreso del desarrollo motor normal pueden manifestarse. Pequeñas desviaciones pueden estar completamente dentro del rango del desarrollo motor, o pueden ser el comienzo de “suaves signos” de desarrollo motor anormal. La interrelación entre lo normal y lo anormal es especialmente difícil de discernir a esta edad. Es necesario adquirir mas experiencia con bebes típicos y atípicos para discriminar la calidad de esta interrelación. Sin embargo, hay algunas facetas especificas del desarrollo que deben ser observadas desde cerca. Estas áreas serán marcadas bajo indicaciones de posibles problemas del desarrollo motor. Se debe enfatizar que cada problema discutido puede ser tan solo un uso prolongado de lo primitivo nunca llegando ser anormal. Una vez mas la experiencia permitirá realizar razonamientos mas precisos a medida que la interrelación de todos los movimientos de la guagua sean observados y evaluados, no solo las áreas problemáticas. El tresmesino, los disturbios en el desarrollo motor pueden ser demarcados por la mantención de una fuerte asimetría o por la inhabilidad de asumir y mantener una posición de la cabeza en la línea media. La falla en el uso de movimientos simétricos de las EEs, o de llevar cada mano o ambas manos simultáneamente, hacia el cuerpo en supino pueden indicar un pobre o tardío desarrollo del control muscular simétrico bilateral. El control motor ocular se asocia con el control de la cabeza. Así, si un tresmesino tiene dificultad con la convergencia visual, la mirada hacia abajo y el seguimiento visual, el control de cabeza puede no estar desarrollándose normalmente (específicamente la flexión de la cabeza y el control en línea media). Por supuesto, el problema motor ocular puede ser un problema aislado por sí mismo. Ambas posibilidades deben ser evaluadas mas detalladamente. En un caso posterior, un control visual pobre tendrían un gran efecto en el desarrollo del control de la cabeza. Así, el control de la cabeza y el movimiento ocular/ control visual deben ser observados. En prono, la inhabilidad o poca habilidad de abducir y llevar ambos brazos hacia delante en línea con los hombros para dirigir el peso a los antebrazos pueden indicar un pobre o tardío desarrollo de la musculatura de la faja del hombro. La poca habilidad de llevar el peso en los antebrazos en esta posición, llevara al bebe a rechazar o a disgustarse tratando así de evitar esta posición. De otra manera el bebe no será capaz de desarrollar un control extensor antigravitatorio normal, el cual aparece en prono.
Supino: En supino el tresmesino se caracteriza por la simetría y orientación en línea media de la cabeza. Las EEIIs asumen frecuentemente la posición de flexión bilateral, abducción y rotación externa (figura 3.1)
Cabeza: Los movimientos de la cabeza son mas variados a los 3 meses que a los 2, la simetría y orientación en línea media se vuelven mas dominantes. En supino, la guagua es capaz de rotar su cabeza de lado a lado con extensión. La cabeza la puede mantener por pequeños periodos en la línea media, y el bebe comienza a flexionar la cabeza y plegar el mentón (figura 3.1). La cabeza es llevada y mantenida en la línea media por contracción bilateral de los músculos flexores de cabeza y cuello. Aun no hay un completo movimiento de columna cervical. Por lo tanto, las rotación de cabeza puede reproducir aun la reacción de ajuste de cuello, provocando que el bebe rote hacia el lado. Para que la reacción de ajuste de cuello ocurra a los 3 meses, los brazos del bebe deben estar cercanos al cuerpo cuando la cabeza se rota. Una marcada abducción de las EEs, característica a esta edad entrega una base efectiva y eso reduce la ocurrencia del giro. La flexión de cabeza y cuello ocurren a través de un rango mas limitado que la extensión. Existen menos músculos involucrados en la flexión que en la extensión. Los flexores de cabeza aparecen para plegar el mentón y sirven para elongar los extensores cervicales y de cabeza (figura 3.1). Los flexores cervicales flexionan la columna cervical. A medida que el control muscular flexor bilateral de cuello aumenta, la cabeza se mantiene en la línea media y rota hacia el lado en forma menos frecuente. Consecuentemente, los receptores del cuello para el RTAC son estimulados en forma menos frecuente, y las posturas asimétricas también ocurren menos frecuentemente. Aún así, las postura asimétrica del esgrimista puede observarse aun en las EESSs durante la rotación de la cabeza e incluso sin la rotación de ella. Otra vez, debe decirse que el RTAC nunca es obligatorio. Con la cabeza activamente estabilizada en la línea media, comienza la convergencia visual (figura 3.1). Este control aumenta el tiempo que el bebe puede observar un juguete en línea media. La atención visual y el interés juegan un rol importante en los movimientos de la cabeza. Utilizando un control de cabeza y ojo mejorados el bebe en supino puede seguir un juguete o una cara horizontalmente de lado a lado (180º) y verticalmente de manera consistente, si esta dentro del rango de visión. (figura 3.2 y 3.3). El seguimiento hacia abajo esta presente de manera inconsistente. El tresmesino sigue mejor cuando la cabeza esta ligeramente extendida. Los músculos extensores de cabeza y cuello parecen tener mas control que los músculos flexores de cabeza y cuello. La extensión es ilustrada en la figura 3.2 y 3.3 con una leve elevación del mentón. Con el desarrollo de los músculos
flexores de cabeza y cuello, el tresmesino se volverá mas consistente en el seguimiento hacia abajo. Indicaciones de posibles disturbios del desarrollo motor: A los 3 meses de edad la simetría y la orientación en la línea media se vuelven mas dominantes. El bebe puede libremente girar la cabeza a cada lado y puede mantenerse brevemente en línea media. La gran asimetría obligatoria o la inhabilidad para llevar o mantener la cabeza en línea media puede ser una indicación de que el control muscular simétrico bilateral no se está desarrollando. Esto se puede deber a un bajo tono muscular o a una inusual actividad extensora unilateral. Esto también puede ser indicado por un problema músculo-esquelético como lo es la tortícolis. Es muy importante que los bebes de 3 y 4 meses desarrollen la habilidad de llevar y mantener la cabeza en la línea media en forma activa. La falla en esto interferirá con el desarrollo de otras áreas tales como el movimiento y control simétrico del cuello, tronco, y EEs; convergencia óptica y visual; feedback vestibular simétrico; y carga simétrica de peso y feedback propioceptivo. EESSs: El tresmesino ha aumentado el rango en su faja en hombros para la rotación externa y abducción. La extensión de codo también ha aumentado y ellos frecuentemente yacen con los codos extendidos (figura 3.1). Las muñecas y los dedos también están mas extendidas y las manos usualmente abiertas. Las EESSs continúan respondiendo a la posición y movimientos de la cabeza. La orientación en la línea media de la cabeza permite el posicionamiento simétrico bilateral de las EESSs tan característico del tresmesino. Aún así, las posiciones asimétricas de las EESSs y los movimientos no son infrecuentes(figura 3.2). De acuerdo a von Hofsten, los tresmesinos comienzan nuevamente a abrir la mano al extender el brazo pero solamente cuando se han fijado en un objetivo. Esto parece sugerir que hay una relación acción percepción entre los ojos y las manos. También sugiere que el infante ya no es dominado por movimientos sincrónicos sinérgicos. Movimientos disociados comienzan a emerger. A los tres meses de edad el bebe puede activamente aducir y rotar internamente para llevar las manos hacia el cuerpo (figura 3.2). Fagard sugiere que este es el comienzo de la coordinación bilateral de lasa EESSs. Al tercer mes, el reflejo de agarre palmar ya no es elicitado por la fase de tracción del reflejo. Cuando la mano del tresmesino es estimulada en la parte radial de la mano, los dedos se flectan, aducen, y mantienen el objeto. Estos 2 pasos en el reflejo de prensión palmar ha sido descrito como “fase de atrapar” (flexión de los dedos y aducción) y una “fase de retención”. A medida que los tresmesinos utilizan más sus manos, ellos exploran sus bocas, cuerpos, ropas, y cuidadores con sus manos. Estos son pasos importantes en el desarrollo de la conciencia corporal. Los incidentes mano en cuerpo y mano en ropa proveen importantes experiencia táctiles que ayudan a reducir el reflejo tónico de garra. Las experiencias mano en cuerpo y mano en
ropa también entregan al bebe experiencias para el desarrollo de sus manos, la que pueden dar las bases para su uso ulterior. Los bebes pueden agarrar un cascabel pero no parecen saber que hacer con el ni tampoco parecen tomarlo en cuenta (figura 3.4). El cascabel es fácilmente soltado si el bebe flexiona la muñeca ( el efecto tenodesis de extensión de dedos con flexión de muñeca causa la apertura de los dedos). Cuando un juguete muy llamativo se le presenta al niño, este usualmente se queda callado durante el contacto visual ( figura 3.1), y usualmente después trata de atraparlo con amplios movimientos de hombros. Indicaciones de posibles disturbios del desarrollo motor: La inhabilidad para llevar y mantener la cabeza en la línea media va a inhibir la habilidad del bebe para utilizar movimientos simétricos de las EESSs. También interfiere con la habilidad del bebe de llevar sus manos hacia el cuerpo. Esto producirá consecuencias tales como una disminución en el uso simétrico de las EEs, un descenso en la exploración del cuerpo y en el desarrollo de la conciencia corporal, y un descenso en el uso bilateral de la mano. EEIIs: Un activo pataleo en supino ocurre con patrones simétricos y recíprocos (figura 3.1). La mayoría del pataleo ocurre en el aire. Aun así, también puede ocurrir en la superficie, y el bebe puede ocasionalmente empujar con los pies contra el piso. La extensión de las EEIIs puede causar una extensión de la columna y un traslado lateral del peso pero aun no provoca una mayor extensión de cadera porque los flexores de cadera aun están apretados. Mas frecuentemente el bebe levanta ambas EEs con una flexión simultanea de la cadera y la rodilla y una rotación externa de la cadera, juntando así los pies. Las EEIIs descansan en una flexión simétrica de la cadera, abducción, rotación externa, flexión de rodilla y dorsiflexión y eversión de tobillo. (figura 3.2 a 3.4). Esta posición de “patas de rana”, característica del tresmesino permite que los pies se junten para un juego pie con pie. Esta experiencia táctil contribuye a la conciencia del cuerpo y reduce la sensibilidad táctil en los pies. La extensión activa de rodilla (cuadriceps femoral) inicia cambios en los componentes dela EEII. La extensión de rodilla es acompañada por una extensión de la cadera, aduccion y una disminución en la rotación externa de cadera. Cuando la rodilla se extiende los isquiotibiales son elongados. Esto resulta en una extensión de cadera cuando los isquitiobiales se contraen. Por la elongación del isquiotibial medial se obtiene una mayor aduccion de cadera y una reducida rotación externa de cadera. La abducción y el movimiento de rotación interna de la cadera aun están limitados por la rigidez de los tejidos blandos para la abducción de la cadera, flexión y rotación externa. El tobillo también es afectado por la activa extensión de rodilla. Los gastrocnemios cruzan el hueco poplíteo, y están elongados cuando la rodilla se extiende, contribuyendo a la flexión plantar del tobillo.
Prono: Al tercer mes, el bebe acepta la posición prona de mejor forma siendo capaz de levantar la cabeza de manera mas eficiente. Adicionalmente el control de las EESSs ha mejorado suficientemente para permitirle al bebe levantarse sobre los antebrazos ocasionalmente. Con el aumento del control muscular del cuello y la estabilidad proporcionada por el apoyo de los antebrazos y la extensión lumbar, la cabeza esta mas estable cuando esta elevada y entonces la visión es mas funcional en prono a diferencia de los meses anteriores. El uso de las manos, es difícil en esta posición debido a que todo el peso esta depositado en los antebrazos. Debido a que el interés visual ha aumentado, la visión usualmente va a dirigir los movimientos de la cabeza los cuales proveerán y causaran subsecuentemente numerosas experiencias de sutiles cambios de peso. Cabeza: La elevación de cabeza ha mejorado considerablemente tanto en rango como en control. A pesar que el incremento del control muscular es un gran factor contribuyente, hay varios otros componentes esenciales, los que incluyen aumento del efecto de las reacciones de ajuste óptico y laberíntico; aumento del rango de extensión de columna, tanto de torácica como lumbar; cambios en las EESSs, de la posición de la faja del hombro y mejora del control muscular; aumento de la acción sinérgica que proveen los extensores lumbares para estabilizar el tronco; y aumento de la elongación de la musculatura flexora de cadera y una pelvis mas baja. El tresmesino puede levantar la cabeza entre 45º y 90º en la línea media y mantenerla sin bamboleo (figura 3.5 y 3.6). La manutención en la línea media es posible debido a la contracción bilateral de los músculos extensores pareados. La posición extendida de la cabeza y cuello causa una elongación prolongada y simétrica de los músculos flexores de cabeza y cuello. La cabeza puede levantarse mas arriba porque la columna torácica y lumbar están mas extendidas, sugiriendo un aumento y una mayor actividad de la musculatura erectora de la columna caudal. Un aumento en la extensión también se asocia con la pelvis mas baja y con un aumento en la elongación de los flexores de cadera. Los músculos extensores lumbares pueden proveer una acción sinérgica para estabilizar el tórax durante el levantamiento de la cabeza. Una vez que la cabeza es levantada en prono, los movimientos de flexión de la cabeza cambian el peso hacia anterior y abajo. Debido a que el control anterior de los músculos del pecho y de la faja de los hombros no esta completamente desarrollado, el bebe usualmente colapsa cuando la cabeza se flexiona. La rotación de la cabeza de lado a lado causa un cambio lateral de peso (figura 3.7 y 3.8). A medida que la cara gira hacia un lado, el tronco sutilmente cambia hacia el mismo lado ( traslado de peso hacia el lado de la cara). Si el cambio del peso es suficiente el bebe puede girar hacia el lado (figura 3.8). Debido al aumento del control de la cabeza la atención visual del bebe ha aumentado. El tresmesino puede seguir horizontalmente en 180º mientras esta en prono. Debido a la hiperextensión de cabeza-cuello, la mayoría de la atención visual es con un punto de vista hacia arriba.
EEIIs: Los antebrazos propping es posible a los 3 meses, sugiriendo un aumento y nuevo control de los músculos humerales y escapulares en adición a un aumento de la extensión de columna y cadera. La elevación de cabeza por cortos periodos causa flexión de cadera; no obstante, cuando el peso es trasladado posteriormente, ésta es estabilizada por la extensión lumbar activa. A los 3 meses, los codos están en línea o en frente de los hombros, y el peso es soportado por los codos y antebrazos. (a los 2 meses, el codo estaba detrás de los hombros). La abducción horizontal de humero es modificada por un aumento de la flexión de hombros, aduccion horizontal y rotación externa. Esto lleva los brazos hacia delante y atrás del cuerpo, lo que ayuda a elevar el tórax de la superficie, permitiendo el propping de los antebrazos. (figuras 3.5 y 3.6). Cuando aparece la abducción humeral arrastra la escápula hacia la abducción y la ala (escápulas aladas) levemente (figuras 3.6). Las escápulas aladas sugieren estabilidad escapular que provee el serrato anterior aun no ha emergido. Si el hombro esta marcadamente flexionado y rotación de cabeza, esto causa un traslado del peso, el bebe puede accidentalmente girar hacia el lado (figuras 3.7 y 3.8). Esto no es un suceso común a los 3 meses. La flexión de codo y pronación de antebrazo ocurren durante la propping de antebrazo. La muñeca esta suavemente extendida, y los dedos en una posición intermedia entre una suave flexión y apertura. El bebe con frecuencia hará movimientos de arañar con los dedos, especialmente cuando ve un juguete. El rango de elevación de tronco y extensión de columna esta influenciado por la posición de las EESS e II. La mayor abducción de las EEs lleva a una menor elevación de tronco. Así la faja del hombro mejora el control (especialmente en los músculos del cuff, pectoral mayor y serrato anterior)los brazos estarán mas flexionados y aducidos y levantaran mas el tronco (estos ocurre a los 4 meses). La propping de los antebrazos causa un traslado de peso posterior. Como resultado de esta elevación anterior y traslado de peso a posterior, el soporte de peso (fulcro en la elevación) provoca movimientos caudalmente. En el tresmesino esto parece aproximarlo al nivel del pezón. El traslado de peso a los antebrazos provee un feedback sensorial a las EESS y faja muscular del hombro. Este feedback esta aumentado por un sutil traslado de peso el que ocurre durante los movimientos de cabeza. El peso es trasladado al mismo lado que gira la cabeza (traslado del peso al lado facial) (figuras 3.7). El propping de antebrazo es el primer y mayor paso en el traslado dinámico del peso. Los músculos de alrededor de cada articulación de ambas fajas de los hombros están involucrados en la estabilidad y movilidad en forma simultanea. Indicaciones de posibles disturbios del desarrollo motor: La posición y control de la faja del hombro en prono es de suma importancia desde los 3 meses en adelante. La inhabilidad del tresmesino de abducir los brazos en prono con el fin de trasladar el peso a los antebrazos indicara un disturbio en el desarrollo motor. La abducción activa humeral indica
que los músculos necesarios para la estabilidad escapular se esta desarrollando. No obstante, la inhabilidad para abducir el humero indicara que los músculos escapulares y posiblemente los músculos humerales (toda la faja humeral del hombro) no se están desarrollando apropiadamente. El pobre desarrollo de la faja muscular del hombro produce una posición inapropiada de los brazos, cabeza y cuello en prono. Esto tiene alcances muy lejanos y murmuran efectos que pueden conducir a una pobre estabilidad de la faja del hombro; pobre disociación entre los movimientos de escápula y humero con una pobre elongación de los músculos; pobre traslado de peso a las EESS en prono; desarrollo pobre o anormal de los extensores y flexores de cuello y tronco; y pobre desarrollo de control distal de las EESS. EEIIs: A los 3 meses de edad, las EEIIs están usualmente simétricas en prono(figura 3.6). La extensión esta aumentada en las caderas y rodillas, y la rotación externa esta disminuyendo. Sin embargo, continua una leve flexión de cadera que previene el completo descanso de la pelvis e la superficie y subsecuentemente aun causa un leve traslado de peso a anterior. La flexión de cadera debe continuar disminuyendo para permitir el desplazamiento caudal del soporte de peso llevando hacia adentro la pelvis y cadera, la que permitirá mejorar el levantamiento del tronco y cabeza. Los tobillos han comenzado a moverse mas y ahora fluctúan entre la dorsiflexión y flexión plantar. (figura 3.6). Algunos movimientos de las EEIIs a los 3 meses ocurren bilateralmente y tienen un componente de flexión de cadera (figura 3.9). Cuando ocurre una flexión bilateral de cadera, el peso es trasladado hacia delante. El traslado del peso hacia delante interfiere con el elineamiento de la cabeza y faja del hombro, lo que resulta en una reversión a una posición primitiva. La hiperextensión de cadera y los hombros anteproyectados mientras se aduce, rota a interno e hiperextiende el hombro. (figura 3.9). Ocasionalmente, pero raramente, el pataleo unilateral hacia delante puede ocurrir (figura 3.7). las EEIIs pueden responder con reacciones disociadas (figura 3.7). cuando ocurre un mayor traslado del peso hacia el lado. A los 3 meses, esto es mas bien un suceso accidental que una acción característica. Cercano al término del 3º mes, comienza el pataleo azaroso antigravitatorio, el que provee un feedback kinestésico y propioceptivo. Esto puede contribuir al desarrollo de mas movimientos avanzados controlados en el tronco inferior, pelvis, caderas y EEIIs.
Sentado: Aunque a los 3 meses puede llevar su cabeza a la línea media en supino, ellos aun no tienen un control flexor antigravitatorio o estabilidad sinérgica de los músculos oblicuos abdominales. Cuando son llevados a la posición sentado, por lo tanto, la orientación de la cabeza en la línea media se pierde, y la cabeza se retrasa cuando los hombros son elevados. La cabeza retrasada es mas marcada al inicio del test (figura 3.10). Así cuando el bebe llega muy próximo a la posición de pie, la cabeza esta elevada (figura 3.11). la
elevación de cabeza ocurre sin plegar el mentón. Esto sugiere que es el ECOM y no los flexores de cabeza los responsables del movimiento. La acción simétrica de los flexores de cabeza y cuello es necesaria para llevar la cabeza a la línea media y sostenerla allí. Para que los flexores de cabeza y cuello mantengan la posición de ésta durante el test, el tórax debe ser estabilizado por la contracción sinérgica de los músculos oblicuos abdominales. Sin esta estabilidad sinérgica, el tórax y hombros se elevarían en un intento de estabilizar la cabeza. La elevación subsecuente de los hombros resulta en una hiperextensión de cabeza. El deseo obvio del bebe de ajustar la cabeza esta indicando la continua maduración de las reacciones de ajuste laberíntico y óptico. Sin embargo, el control muscular no esta muy avanzado. El bebe usa la vista o ajuste óptico funcionalmente para fijar los ojos en examinar como si con ello reforzara la estabilidad de cabeza. Esto nuevamente enfatiza la importancia de las reacciones de ajuste óptico. Las EESSs resisten pasivamente la extensión, pero ellas están inconscientemente activas en asistir el arrastre hacia la flexión de los codos. Cuando la flexión de codos no ocurre, esto es usualmente durante la primera mitad el movimiento. Cuando la cabeza llega a ser estable y se flexiona hacia delante, disminuye la flexión activa de codos. Las reacciones de los abdominales y las EEII están cuidadosamente asociadas entre ellas y con la reacción de cabeza. Cuando la cabeza se retrasa esto es mas fuerte, hay una pequeña actividad de los abdominales y EEII. (figura 3.10). Cuando los abdominales y flexores de cadera están mas activos, ellos proveen la estabilidad sinérgica al tórax para que la cabeza se eleve. (figura 3.11). Las EEII asumen una postura de abducción y rotación externa. Durante la posición sedente a los tres meses de edad, las reacciones asimétricas en las extremidades no son raras. No obstante, los músculos anteriores de cabeza y cuello y los ECOM son bastante fuertes para llevar la cabeza a la línea media mientras la cabeza es soportada en supino, estos músculos no son aun fuertes para estabilizar y simultáneamente elevar la cabeza en línea media. Consecuentemente, la cabeza puede rotar y responder asimétricamente como un disparador en las extremidades. El aumento de control demostrado en prono y supino es observado en posición sedente (figura 3.12). El control antigravitatorio de los flexores y extensores de cabeza y cuello es usado para sostener la cabeza elevada en posición sentada. La cabeza esta menos hiperextendida. Esto esta probablemente relacionado con un mejor alineamiento de la cabeza, hombros, y pelvis (figura 3.12), como también a un incremento en la actividad de los flexores de cabeza y cuello. Sentado, la espalda esta mas extendida, la que se puede relacionar con el aumento en la extensión activa de tronco en prono. La pelvis permanece perpendicular a la superficie, y el peso del bebe es mantenido sobre las tuberosidades isquiáticas (figura 3.12). Debido a que el control de tronco y cabeza ha mejorado, los movimientos de cabeza no alteran el equilibrio del bebe, y éste requiere menos soporte mientras esta sentado. Si a los 3 meses siente inseguridad con el soporte del tronco, el bebé usara la aduccion bilateral de escápula para reforzar la estabilidad en el tronco. (figura 3.13 y 3.14). La aduccion bilateral de escápula, o “gran guardia” es un patrón frecuentemente usado para reforzar la
estabilidad de tronco. Gentile describió este patrón como el acoplamiento de las EESS al sistema postural. La aduccion escapular arrastra a los brazos y manos lejos de la otra, del cuerpo y de los juguetes. A esta edad temprana, esta respuesta es necesaria para la estabilidad postural, y la estabilidad precede y evita el uso de las manos. Porque el control de manos del bebe no se ha desarrollado, la acción estabilizadora escapular no interfiere con la función. Esto nuevamente demuestra el concepto del acoplamiento de las EESS al sistema postural. Aunque el bebe no puede alcanzar la mano hacia un juguete que se le presenta, a los 3 meses puede alcanzarlo visualmente (figura 3.13). Si se le pone un cascabel en la mano, el bebe puede cogerlo pero prestara poca atención en el. El control de tronco aun no esta completamente desarrollado. No obstante, el bebe caerá hacia delante si se le deja sin soporte. (figura 3.14). A pesar que hay una mínima resistencia en las caderas, zona lumbar, o áreas torácicas bajas para inclinarse hacia delante, la cabeza y el tronco superior se ajustan y resisten. El ajuste de cabeza por si mismo la extiende. La extensión se continua con el área toráccica superior y es vista como aduccion escapular y extensión toráccica, la que eleva el tronco. Debido a la respuesta de ajuste de cabeza y a la extensión de tronco superior, ni la cabeza ni el tórax avanzan hasta descansar en el piso entre las piernas. A pesar que las EEII están mas rotadas externamente y abducidas que en los meses anteriores, ellas proveen solo una mínima estabilidad posicional y no un control activo para sentarse. Como la rotación externa de cadera y la abducción aumentan, las rodillas se flexionan mas. Esto se debe a la tensión que se produce en las dos articulaciones por los músculos aductores de cadera (isquiotibiales). Eventualmente, la rotación externa y abducción completa, con la zona lateral de las piernas descansando en la superficie, proveerá estabilidad posicional en sentado. Esta posición de las EEII prevendrá el traslado de peso lateral y prevendrá también de la caída hacia el lado. De pie: La fase de astasia-abasia introducida al segundo mes usualmente ha desaparecido al 3º mes. Aunque, cuando se les mantiene de pie, el bebe nuevamente soporta el peso en los pies. La cantidad de peso soportada por las piernas se relaciona frecuentemente con el grado de abducción. Cuando los pies están juntos, el bebe sostiene menos peso que cuando las piernas están abducidas. (figura 3.15). La elevación sostenida de cabeza es posible con menos hiperextensión de cabeza y menos excursión de los hombros. La escápula está aducida, con los brazos levemente abducidos y flexionados hacia delante. Esta postura nuevamente demuestra el acoplamiento de los brazos al sistema postural en que ellos están usando el refuerzo de la estabilidad postural de tronco. Cuando los brazos se han acoplado al sistema postural, es difícil para el bebe usar los brazos para alcanzar y manipular objetos del medio ambiente con las manos. La extensión de codo varia. Cuando el esfuerzo se aumenta para mantener la extensión de tronco durante la posición de pie, hay una exageración del aumento en la extensión de codo (figura 3.15). Cuando se usa menos esfuerzo, hay menos exageración, y la extensión de codo disminuye. La
extensión de muñeca esta presente pero menos exagerada que a los 2 meses. La extensión de las articulaciones metacarpofalángicas ahora se acompaña de un aumento en la extensión de las articulaciones interfalángicas. (Biomecánicamente, la extensión de muñeca aumenta la flexión de dedos. Aunque la disminución de la de esta permite un aumento en la eficiencia de los extensores de las MTCF e IF). La flexión de cadera continua para llevar la faja pélvica tras la faja de los hombros (figura 3.16). La extensión de rodilla, y no la extensión de cadera, parece proveer el tono extensor necesario para soportar el peso. Cuando las piernas están abducidas durante el soporte de peso, el peso es soportado en la zona medial del pie. (figura 3.15). El soporte por medial del peso se acompaña usualmente por pronación- dorsiflexión, abducción y eversión del pie. Mayor pronación se ve en bebes hipotónicos. La flexión de dedos ocurre frecuentemente durante la posición de pie. Esto puede ser el resultado del reflejo de garra plantar la que es elicitada cuando se aplica presión a un balón con el pie. Aunque los dedos usualmente se flexionan, esto ocurre como respuesta a la estimulación táctil y propioceptiva, como también parece ocurrir cuando el bebe intenta aumentar la estabilidad. Esto puede indicar que los dedos flexionados se relacionan con el intento del bebe de aumentar su estabilidad, o fijarse para sostenerse. Esta fijación parece reforzar la inestabilidad proximal a través de la actividad muscular sinérgica de distal a proximal. CUARTO MES Los hitos del cuarto mes marcan el comienzo de los movimientos controlados y propositivos y el comienzo de los movimientos alternados y coordinados. El niño de 4 meses puede alternar fácilmente entre extensión y flexión ya sea en prono o en supino. (Estos son planos sagitales de movimiento) La simetría de cabeza y tronco, orientación hacia la línea media y movimientos bilaterales simétricos de las extremidades son dominantes durante el cuarto mes. La activación bilateral alternante y simétrica de los músculos extensores y flexores hace posible la fuerte simetría y el desarrollo de la orientación hacia la línea media. Esta, junto con la simetría de la cabeza y el tronco, permite el desarrollo de coordinación entre los dos lados del cuerpo. El niño de 4 meses es muy activo visualmente. El control ocular alcanza mayor definición como resultado de aumento en el control de la cabeza. Los ojos ahora son los busca caminos, que causan diferentes movimientos de la cabeza que ejercitan y refuerzan el desarrollo de varios músculos. Los ojos están activos durante el alcance de objetos, aunque las extremidades superiores carecen aun de la coordinación y el control necesarios para alcanzar objetos. La “fijación” visual incrementa la estabilidad de la cabeza y asegura su adecuada orientación en el espacio. Este se hace evidente en la prueba de traccionar hacia la sedestación. Las extremidades superiores demuestran un incremento en su control motor grueso, aunque el control motor fino de la mano aun es limitado. Durante los juegos y la exploración, el bebe esta envuelto con el contacto mano con
mano, mano con boca y mano con el cuerpo. El niño de 4 meses continua utilizando el agarre cubital para levantar y sostener juguetes pero aun no es capaz de manipularlos. El uso de la boca para explorar las manos y juguetes es una característica distintiva de esta edad. Las extremidades inferiores también demuestran mayor control, pero están relativamente en reposo. Dentro de esta tranquilidad, pareciera que el bebe utiliza sus piernas de maneras semipropositivas y mas dirigidas. Las extremidades inferiores de los niños de 4 meses a menudo asimilan a las extremidades superiores, como si estos movimientos simultáneos se reforzaran mutuamente. Estas acciones también refuerzan la fuerte simetría y la orientación hacia la línea media. Los movimientos alternantes simétricos de las extremidades inferiores y la activación alternante de los extensores y flexores de tronco facilitan el balanceo hacia anterior y posterior de la pelvis. Estos movimientos pélvicos proveerán una base para posteriores movimientos normales de las extremidades inferiores. En supino, el niño de 4 meses mantiene la cabeza en la línea media, entra la barbilla y junta las manos. El bebe también es capaz de extender los codos y alcanzar sus rodillas con las manos cuando las caderas y las rodillas están flectadas. La actividad flexora simétrica predomina sobre la actividad asimétrica de los bebes mas jóvenes. Es por esto que la RTAC es raramente vista. Desde la posición manos-en-rodillas, el bebe puede rodar hacia un lado. El estar de lado es una nueva posición de gran importancia, ofreciendo el feedback propioceptivo, táctil, vestibular y visual que se necesita para estimular el enderezamiento lateral o flexión lateral antigravitatoria. La calidad de la respuesta de enderezamiento lateral depende del grado de balance entre los flexores y extensores de cuello y tronco. En prono, el niño de 4 meses puede sostener la cabeza hasta en 90º en la línea media. Ahora el bebe también es capaz de apoyarse en el antebrazo y ocasionalmente con el brazo extendido debido a que la extensión toráccica y lumbar (rango y acción muscular) ha aumentado, y la cincha del hombro se hace suficiente para mantener elevada la posición. El aumento de la actividad extensora del niño de 4 meses se expresa frecuentemente en una posición de “prono-pivote” con marcada aduccion escapular. Sin embargo, el bebe puede moverse fuera de este patrón extensor y asumir una posición de carga de peso en el antebrazo. Esta es lograda con los brazos en línea con el tronco. El girar la cabeza aun causa desviación del peso hacia el brazo del lado facial, lo que limita el alcance y puede resultar en que el bebe ruede (mas como caída) hacia el lado facial. Cuando se le tracciona hacia sedente, las reacciones de enderezamiento de la cabeza del niño de 4 meses son fuertes. Aunque carece del control total de la flexión de cabeza, el bebe puede elevar y estabilizar la cabeza en línea media elevando los hombros. El bebe esta comenzando a asistir con las extremidades superiores al flectar los codos. La flexión de las extremidades superiores se asocia usualmente con total actividad flexora de abdominales y extremidades inferiores. Cuando se sienta, el bebe utiliza una fuerte actividad extensora para mantener la postura semirrecta. La movilidad en esta postura ocurre en la caderas. Las extremidades superiores del bebe no son funcionales en sedente
pero permanecen unidas al sistema postural. La postura típica de las extremidades superiores es aquella en la cual la escápula esta aducida y los brazos abducidos. Las extremidades inferiores del niño de 4 meses están comenzando a utilizarse para asistir con la estabilidad posicional, especialmente previniendo la desviación del peso hacia un lado. (Así, las extremidades inferiores también están unidas al sistema postural.) Cuando se le coloca de pie, los bebes cargan peso sobre sus piernas extendidas. El control ha mejorado lo suficiente como para que el bebe pueda ser sujetado de las manos en vez del tronco. El estar de pie es una posición estática a esta edad; el niño de 4 meses no puede desplazar peso o levantar una pierna. Las extremidades superiores aun están unidas al sistema postural y no pueden ser utilizadas funcionalmente para alcanzar o agarrar. Indicaciones de posibles disturbios en el desarrollo motor
Debido a que el cuarto mes esta caracterizado por los movimientos simétricos de extremidades, la orientación hacia la línea media de la cabeza y las extremidades y la alternancia simétrica de los movimientos extensores y flexores del tronco, una falla para adquirir estas habilidades indica un disturbio en el desarrollo motor que llevara subsecuentemente hacia una pobre estabilidad postural (Quinton 1976, 1977, 1978) Una falla para conseguir simetría es a menudo compensada por un sobreuso de la RTAC, con una subsecuente pobreza en la coordinación de ambos lados del cuerpo. Una falla para conseguir simetría en supino sugiere que el control bilateral simétrico de la musculatura flexora nose ha desarrollado, y esto llevara a una actividad de los músculos flexores insuficiente para balancearse con los extensores. La falla para conseguir el balance entre los flexores y los extensores significa que el bebe no será capaz de alternar suavemente entre flexión y extensión. Esto interferirá subsecuentemente con el desarrollo de la flexión lateral. Un inadecuado desarrollo de la musculatura flexora se manifiesta en supino por incapacidad de mantener la cabeza en línea media con la barbilla adentro, pobre convergencia visual y pobre fijación visual hacia abajo, control inadecuado de la cabeza en el test de tracción hacia sentado, habilidad limitada de juntar las manos en línea media, limitada exploración corporal, incapacidad de flectar ambas caderas con aduccion, falla en conseguir la posición manossobre-rodillas y balanceo posterior de la pelvis limitado. En prono, se manifiesta por incapacidad de conseguir descarga de peso en antebrazos con los brazos cercanos al cuerpo. Una falla en desarrollar extensión antigravitatoria simétrica es prono también demuestra un disturbio motor que llevara subsecuentemente a un pobre desarrollo de estabilidad postural. Una actividad extensora simétrica inadecuada se manifiesta con incapacidad de elevar y mantener la cabeza en línea media, incapacidad de asumir la posición de pivote-prono con extensión y aducción escapular bilateral, incapacidad de alternar entre pivote-prono y descarga de peso en antebrazos e incapacidad de enderezar (extender) la cabeza y el tronco en posición sedente.
Supino: En supino, las acciones simétricas y la orientación en línea media de la cabeza y las manos dominan el repertorio de posiciones y movimientos del niño de 4 meses (figs. 4.1 a 4.7). La marcada abducción de las extremidades que caracteriza al niño de 3 meses ha sido cambiada por una aumentada flexión activa con aduccion. El bebe puede llevar las manos a la línea media y a varias partes del cuerpo. Esto contribuye a la habilidad de desarrollar conciencia de las partes del cuerpo. El bebe también puede flectar y aducir caderas y rodillas y alinear las piernas con el tronco. Quinton (1976, 1977, 1978) describe esto como el tiempo en que los bebes se “recolectan” a si mismos (fig. 4.1) después de la abducción del tercer mes (fig 3.2 a 3.4). En supino, el niño de 4 meses se ha vuelto bastante activo. El control de cabeza ahora provee una base estable para movimientos oculares mas coordinados y seguimiento visual. Las extremidades superiores demuestran una coordinación mejorada para la exploración corporal y para el manejo de juguetes livianos. Las extremidades inferiores demuestran un aumento en la coordinación en pataleo y en manutención de posturas antigravitatorias. Cabeza: En supino, el niño de 4 meses tiene el control muscular suficiente para mantener la cabeza en línea media con la barbilla adentro, usando los flexores de cabeza y cuello (figs. 4.1 a 4.7). Además del aumento del control muscular, la orientación de la cabeza hacia la linea media siguiere un aumento en la maduración de los sistemas de enderezamiento visual y laberíntico (vestibular). A los cuatro meses, sin embargo, el bebe aun no puede flectar y levantar la cabeza independientemente de la superficie de soporte. Además de los flexores de cabeza y cuello, el levantar la cabeza requiere de una acción sinérgica de los músculos abdominales para estabilizar el torax (Kendall, Kendall y Wadsworth 1971) El meter la barbilla activamente junto a la elongacion posterior del cuello en supino son un paso en el desarrollo de estabilidad postural de la columna cervical. De acuerdo a Kapandji (1974), el músculo largo del cuello (longus cervicis) endereza la columna cervical y la mantiene rígida. Los músculos anteriores del cuello (flexores de cabeza, músculos supra y infrahioideos) flectan la cabeza y la columna cervical (Kapandji 1974;Cailliet 1964). Los músculos de la lengua y la mandíbula (músculos suprahioideos) necesitan una base sinérgica estable para desarrollo y uso normal. La columna cervical y la cincha del hombro (acoplada a los músculos infrahioideos) es la base desde la cual estos músculos trabajan (Kapandji 1974). Sin la adecuada estabilidad de la columna cervical, los músculos de la lengua y la mandíbula no tendrían una base estable desde la cual contraerse y por lo tanto no se desarrollarían normalmente. Sin esta estabilidad proximal, existe riesgo de desarrollar problemas de control motor oral. El mejoramiento del control de la cabeza permite mejorar el control ocular. El niño de 4 meses puede seguir con la vista un objeto sin girar la cabeza (Inartuka 1979). La habilidad emergente de flectar la cabeza se asocia con la habilidad de fijar la mirada hacia abajo. Los ojos comienzan a desarrollar la fijación de la mirada hacia abajo en conjunto con la flexión de cabeza (Vogtle
y Albert 1985)(figs. 4.5, 4.6), lo que permite a los bebes inspeccionar sus cuerpos. La rotación activa de la cabeza ocurre libremente en ambas direcciones, usualmente en respuesta a estimulación visual o auditiva. Sin embargo, la reacción de enderezamiento del cuello todavía puede ser elicitada a los cuatro meses. Cuando la cabeza rota, el cuerpo la sigue (rueda) como una unidad (Barnes, Crutchfield y Heriza 1978). Debido a la limitada movilidad rotacional de la columna, la reacción de enderezamiento del cuello se convierte en el principal medio por el cual el niño de 4 meses rueda desde supino a yacer de lado. El rodar a yacer de lado usualmente ocurre cuando la cabeza rota mientras esta flectada (figs. 4.9 a 4.11). La rotación de la cabeza con extensión también puede ocurrir (fig.4.12), pero es un patrón mas primitivo que la rotación con flexión, e incrementa la extensión de la columna. Lo ultimo es observado mas frecuentemente en bebes prematuros. Como se describe abajo, sus efectos biomecánicos son diferentes de aquellos de la rotación con flexión. Cuando el bebe rota la cabeza con leve flexión (figs. 4.9 a 4.11), se estimula una posición neutra de cabeza y tronco. Cuando el bebe rota la cabeza con extensión (fig. 4.12), se estimula la extensión en la columna y el tronco. El uso de la flexión o la extensión influenciara la fijación visual y la estimulación vestibular y el feedback. La rotación de la cabeza con flexión se acompaña usualmente de fijación de la mirada hacia abajo, mientras la rotación de la cabeza con extensión se acompaña con fijación de la mirada hacia arriba. Cuando la rotación de la cabeza con flexión inicia un rodamiento desde supino hacia el lado, la flexión lateral de la cabeza ocurre cuando se yace de lado. (La flexión lateral, plano de movimiento frontal puro, es la acción combinada de los flexores y extensores unilaterales trabajando juntos. Ver discusión bajo . Ver discusión bajo Yacer de lado). Cuando rodar desde supino se inicia con rotación de cabeza con extensión, no ocurre flexión lateral de la cabeza cuando el bebe yace de lado. Como será discutido después, rodar para yacer de lado es un paso importante en el desarrollo, y como el bebe ruede influenciara otras áreas del desarrollo. Aunque el niño de 4 meses puede rotar activamente la cabeza de lado a lado en supino, el bebe esta comenzando a disociar los movimientos oculares de los movimientos de la cabeza durante el seguimiento visual. Cuando se mueve un objeto frente a un niño de 4 meses en supino, el bebe utiliza movimientos oculares aislados, mas que movimientos combinados de cabeza y ojos, para seguirlo (Inatsuka 1979)(fig. 4.2.). Esto indica un aumento en el control de los músculos oculares con estabilidad postural sinérgica de los músculos de la cabeza y el cuello. Así, los músculos de la cabeza y el cuello proveen la estabilidad postural para los movimientos oculares. Los bebes que no desarrollan control normal de la cabeza tienen dificultades para desarrollar movimientos oculares disociados, y así continúan moviendo la cabeza y los ojos juntos (Nash 1991). Además de la disociación, los ojos se han vuelto mas específicos en su alcance y en su “mantener”, y son mas capaces de mantener convergencia en línea media (Nash 1991). Seguimiento visual, enderezamiento óptico y fijación visual son componentes muy influenciantes en el desarrollo del control de la cabeza y sus reacciones de enderezamiento.
Aunque se puede elicitar la RTAC, raramente se observa a los cuatro meses debido al aumento del control simétrico bilateral de los músculos flexores de cuello y cabeza y a la habilidad en desarrollo del bebe de usar las manos en línea media y mirar hacia abajo. A partir de los cuatro meses, el balance de la flexión y extensión antigravitatoria (planos de movimiento sagital) será incorporado en el desarrollo de la flexión lateral antigravitatoria (plano frontal de movimiento). A los cuatro meses, la acción combinada de los flexores y extensores cervicales es demostrada como enderezamiento lateral de la cabeza cuando el bebe yace de lado (Ver discusión bajo Yacer de lado).
Indicaciones de posibles disturbios en el desarrollo motor
Si la flexión antigravitatorio de cabeza y cuello no se desarrolla normalmente, significativos problemas motores pueden generarse, que incluyen (1) falta de orientación hacia la línea media de cabeza y tronco, (2) falta de simetría de cabeza y tronco, (3) pobre seguimiento visual , (4) estimulación continua de la extensión de tronco y asimetría, (5) disfunción motora oral y (6) incapacidad de flexión lateral cuando yace de lado. Tronco: A los cuatro meses, el tronco en supino es simétrico, moviéndose sobre todo como una unidad ya sea en flexión o extensión leve (movimientos del plano sagital). Los abdominales y los extensores lumbares demuestran actividad reciproca cuando el bebe alterna entre flexión (fig.4.1) y extensión (fig 4.7, 4.8). El bebe comienza a usar activamente los flexores de tronco en supino. No se ven movimientos controlados de tronco laterales (plano frontal) y rotacionales (plano transverso) a esta edad. La inclinación anterior y posterior activa de la pelvis es una indicación obvia de la actividad del tronco en el plano sagital. La inclinación posterior ocurre durante la contracción de los flexores de cadera y de los abdominales, particularmente el recto anterior (rectus abdominis), que eleva el pubis (fig. 4.1) (Kendall, Kendall y Wadsworth). La inclinación anterior de la pelvis se debe a la contracción activa muscular (extensores lumbares y psoas iliaco) y al estiramiento muscular biomecánico (psoas iliaco) durante la extensión de cadera (figs. 4.3, 4.5, 4.8). La movilidad pélvica antero posterior (plano sagital) es un paso importante en el desarrollo normal de los movimientos pélvicos y un precursor del desarrollo normal de los movimientos de las extremidades inferiores. Indicaciones de posibles disturbios en el desarrollo motor
Fallar al alcanzar la estabilidad postural básica de la flexión y la extensión alternadas y la activación bilateral simétrica de la musculatura interfiere con el desarrollo normal. La acción muscular simétrica es importante para una adecuada orientación hacia la línea media y para la estabilidad del
tronco. La habilidad de alternar entre flexión y extensión parece estar asociada con la habilidad de control emergente del bebe en el plano sagital. El control en el plano sagital se utiliza en el desarrollo de movimientos del tronco en el plano frontal y transversal. El balance entre la inclinación anterior y posterior de la pelvis es un paso importante en el desarrollo de las actividad sinérgica del tronco para los movimientos de las extremidades inferiores. Por lo tanto, si el bebe practica un movimiento (como la inclinación pélvica anterior) sin balancearlo con el otro (inclinación pélvica posterior), el bajo tronco podría ser inadecuado para estabilizar la pelvis dinámicamente para movimientos femorales controlados. Subsecuentemente, la pelvis y el fémur se moverían como una unidad mas que disociados. Problemas en el tronco pueden manifestarse como sobreuso de los flexores, tono excesivamente bajo o tono excesivamente alto con empuje a la extensión. Si el bebe mantiene o sobreusa una postura flectada, los músculos abdominales y los flexores de cadera pueden fallar y llegar a elongarse. Fallas para elongar estos músculos anteriores del tronco y las caderas causara dificultades en desarrollar habilidades en la posición prona. Los bebes con tono excesivamente bajo mantendrían una posición con las piernas como las ranas, que causa que la pelvis se incline anteriormente. Estos bebes a menudo tienen dificultades al desarrollar control abdominal en supino. Sin control abdominal, el control sinergico para levantar cabeza, brazo y pierna se perdería (Kendall, Kendall y Wadsworth 1971). Por lo tanto el bebe experimentara dificultades con las habilidades relacionadas a movimientos de esas partes en supino (por ejemplo, elevar la cabeza, alcance con el brazo y pataleo). Esta dificultad podría extenderse a otras posiciones, como sedente y bípedo. Bebes con tono excesivamente alto a menudo empujan hacia la extensión. Si esta extensión nunca se balancea con flexión, los músculos extensores se tensan mientras que los flexores se estiran y debilitan. La extensión excesiva interfiere con el desarrollo normal en la áreas de control de movimientos de la cabeza, brazo y mano, y control y movimientos de extremidades inferiores. EESSs: El niño de 4 meses esta comenzando a demostrar control activo de los hombros en supino. Durante ratos tranquilos, las posiciones de los brazos varían desde aducción de hombros con rotación interna (fig. 4.1) a abducción con rotación externa (fig. 4.3). A medida que se incrementa el control de los músculos alrededor de la cincha del hombro, los músculos escapulares pueden proveer de estabilidad dinámica para una aumentada variedad de movimientos humerales y de codo. Los brazos ahora pueden flectarse, abducirse y aducirse y rotarse interna y externamente. Las posiciones del codo varían entre la flexión y la extensión. Aunque el control de los brazos es aun limitado, el niño de 4 meses ahora puede alcanzar con los brazos tan bien como con los ojos. El bebe usa este mayor control visual y de los brazos para alcanzar mas partes del cuerpo. El bebe puede llevar las manos a la cara, juntarlas sobre el pecho (fig. 4.1), llevarlas a las caderas (fig.4.2) y hacia sus rodillas flectadas.
Estos movimientos de hombro y codo permiten a las manos del bebe embarcarse en varias nuevas experiencias táctiles y exploratorias que son importantes para el desarrollo continuo de la conciencia corporal, forma y uso de las manos, así como también el continuo desarrollo de los movimientos del brazo. Los infantes desarrollan “control de los brazos y movimientos de las manos basados en información visual y táctil relacionada con propiedades extrínsecas del contacto con objetos, dirección, distancia” (Corbetta y Mounoud 1990, 206) El control óculo-manual en línea media ha mejorado (Corbetta y Mounound 1990) debido a la incrementada habilidad del bebe para flectar la cabeza en línea media con la barbilla hacia adentro, fijación de la mirada hacia abajo con convergencia visual y flexión de hombro. El bebe puede ahora dirigir la visión hacia las manos. Cuando las manos están juntas o sobre las rodillas y la visión se dirige hacia esas áreas, la conciencia de las partes del cuerpo se refuerza. A medida que el interes del niño de 4 meses se concentra en estas actividades óculo-manuales, el bebe las repite una y otra vez, aumentando así el control motor para el alcance y el agarre. Von Holsten (1990) reporta que los niños de 4 meses pueden usar la visión para ajustar la vía final de sus alcances. Con esta coordinación ojo-mano aumentada, el bebe tiene mayor éxito alcanzando juguetes que están en o cerca del pecho. Sin embargo, el alcance coordinado en el espacio sobre el pecho y abdomen es mas difícil, y el bebe aun no desarrolla el control motor necesario para realizarlo (fig. 4.4). Como niños de 4 meses, las extremidades inferiores pueden copiar a las superiores durante el alcance. Esto reforzaría la estabilidad del tronco. Como niños de 4 meses, los bebes en supino usualmente alcanzan juguetes con pronación de antebrazo y extensión de muñeca (fig. 4.4). Los dedos están usualmente flectados ligeramente en la articulación metacarpofalángica (MCP) y relajadamente flectados o extendidos en la articulación interfalángica proximal (IFp) y distal (IFd). El agarre ocurre como un patrón de agarre cubital primitivo y estrujado (Erhardt 1984; Nash 1991). El agarre puede estar ayudado por el efecto de tenodesis de la extensión de muñeca que facilita la flexión de los dedos. Cuando un juguete es sostenido sobre el pecho del bebe, el cuerpo completo del bebe se activa y excita. Los intentos iniciales de agarre incluyen una reversión a una posición mas primitiva de abducción y rotación externa bilateral de hombros (fig. 4.3). Esto es seguido por aduccion activa bilateral de hombros, ligera rotación interna y flexión, pronación de antebrazo y extensión de muñeca y dedos (fig. 4.4).Las habilidades de alcance del bebe todavía no son precisas y el bebe frecuentemente falla en los alcances tempranos. Sin embargo, la mayoría de los bebes continua perseverando y tratando de resolver el problema de cómo alcanzar el juguete. La fase de resolución de problemas es critica para el aprendizaje motor y desarrollo de habilidades. Aunque el niño de 4 meses utilice patrones de alcance bilaterales, un brazo usualmente alcanza el objeto primero (Fagard 1990). La secuencia en las figs. 4.5 y 4.6 muestran eso, una vez que la mano izquierda del bebe contacta la mano de la madre, el brazo derecho se adelanta con mas precisión. Puede ser porque la mano izquierda del bebe que esta la mano de la madre provee de
cierta estabilidad postural o un punto de referencia que permite que el brazo y la mano derecha alcancen con mayor precisión. El alcance del bebe en supino también parece ser mas coordinado y exitoso cuando el juguete o la mano del cuidador toca el abdomen del bebe (fig. 4.6). Esta presión, aunque liviana, puede proveer de feedback propioceptivo que da un punto de referencia para el patrón de alcance. La presión puede proveer algo de estabilidad de tronco (abdominal) o aumentar la conciencia propioceptiva que mejora o facilita la flexión hacia delante de las extremidades superiores. En otras palabras, la presión puede proveer de la estabilidad de tronco necesaria para la contracción mas eficiente del pectoral mayor (Kendall, Kendall y Wadsworth 1971). (Este concepto de toque o presión para reforzar el alcance es frecuentemente usado en sesiones de tratamiento para mejorar los patrones de alcance del bebe) Una vez que el anillo o el cascabel ha sido contactado, el bebe puede agarrarlo si esta posicionado de tal manera que el lado cubital de la mano del bebe y sus dedos puedan flectarse a su alrededor sin que el bebe tenga que mover el antebrazo (El niño de 4 meses no puede controlar aun la prono supinación del antebrazo). Una vez que el objeto ha sido agarrado, el bebe puede traer la otra mano hacia el (fig. 4.6). Sin embargo, el niño de 4 meses no puede aun transferirlo a la otra mano (fig. 4.7) o manipularlo. A esta edad, el bebe no tiene control de soltar. A los cuatro meses, el soltar se acompaña usualmente de flexión de muñeca, causando la extensión de los dedos. Una vez que el juguete ha sido agarrado, la habilidad del bebe para interactuar con el es limitada. El bebe puede agitar o golpearlo con movimientos de flexo extensión de los codos. Estos movimientos a menudo resultan en una participación total del cuerpo. Utilizando pronación de antebrazo y flexión de codo, el bebe también puede traer el juguete a la boca para exploración bucal (fig. 4.7). Debido a que el bebe no puede manipular juguetes con las manos, juguetear con objetos en la boca es importante para el desarrollo temprano de conciencia perceptual de formas, tamaños y texturas. También es importante para el proceso de desensibilización de boca y lengua. Indicaciones de posibles disturbios en el desarrollo motor
El uso bilateral y simétrico de las extremidades superiores es dominante a los cuatro meses. Estos movimientos requieren activación bilateral de la escápula y la cincha del hombro (serrato anterior, pectoral mayor, músculos del manguito rotador y deltoides) con estabilidad sinérgica desde las costillas de los abdominales. Una falla en alcanzar el uso simétrico de las extremidades superiores puede indicar pobre desarrollo de los músculos de la cincha del hombro, pobre coordinación en su uso y/o pobre sinergia estabilizadora desde los abdominales. Un futuro desarrollo normal y el uso de las extremidades superiores se vera dificultado. El desarrollo de la conciencia corporal y el esquema corporal también se vera dificultado debido a la limitada habilidad del bebe de explorar su cuerpo. Pobres habilidades de alcance también podrían afectar el desarrollo de la mano y de los patrones y las posiciones de alcance del bebe. El uso continuado de la RTAC sugiere un pobre desarrollo de la acción muscular simétrica bilateral de los flexores en cabeza, cuelo, hombros y tronco.
La asimetría persistente tendrá serias consecuencias biomecánicas y músculo esqueléticas a lo largo del cuerpo. La asimetría persistente inhibe el uso bilateral de las manos que subsecuentemente afecta la manipulación y exploración táctil de objetos y transferencia de objetos de mano a mano. EEIIs: A los cuatro meses, las extremidades inferiores raramente están quietas como estaban a los tres meses, pero sus movimientos son mas específicos que los movimientos tempranos aleatorios. En supino, las extremidades inferiores frecuentemente imitan a las superiores. Las piernas se mueven simétricamente una con la otra y a menudo en sincronía con los brazos (fig. 4.1). Aunque ocurren movimientos disociados de las extremidades inferiores (fig. 4.3), los movimientos bilaterales simétricos de las extremidades inferiores dominan el repertorio del niño de 4 meses. El niño de 4 meses realiza activamente flexión y extensión bilateral simétrica. Los movimientos de las extremidades inferiores son movimientos totalmente sinérgicos, con movimientos aislados y pequeños de articulaciones independientes. Cuando las caderas se flectan, las rodillas y los tobillos también lo hacen (fig. 4.1). Cuando las rodillas se extienden, las caderas se extienden y los tobillos pueden flectarse levemente hacia plantar (fig. 4.3), o pueden permanecer en dorsiflexión. En supino, la movilidad hacia la extensión de cadera aumenta, permitiendo a los muslos acercarse al piso. Sin embargo, la flexión de cadera todavía es un componente mayor. Aunque la abducción y la rotación externa de cadera (la posición de patas de rana) todavía están presentes (figs. 4.5 a 4.7), esta posición comienza a modificarse por el aumento en la actividad de los aductores de cadera (fig. 4.9). El cambio mas obvio en la extremidades inferiores en supino es el aumento en el rango de extensión de rodilla (fig. 4.3) que se desarrolla cuando el bebe practica el pataleo. A medida que el bebe extiende la rodilla con el cuadriceps, los isquiotibiales, los gastrocnemios y otros tejidos blandos alrededor de la rodilla son alongados. Aunque los tobillos aún están mayoritariamente dorsiflectados a esta edad, una leve flexión plantar puede observarse cuando las rodillas se extienden. Esta flexión plantar inicial del tobillo puede deberse a la elongación proximal del músculo gastrocnemio a medida que la rodilla es extendida. (El gastrocnemio es un músculo biarticular; por lo tanto cuando la inserción proximal es alongada, el movimiento ocurre en la inserción distal) La inversión y eversión de tobillo on dorsiflexión también ocurre en supino. la eversión parece ser el componente mas fuerte a esta edad. A los cuatro meses, la flexión ocurre frecuentemente, usualmente cuando se realiza un esfuerzo con otra parte del cuerpo (figs. 4.5 a 4.8). La flexión de los dedos de los pies también puede ocurrir durante el contacto pie-con-pie. El jugar piecon-pie disminuye la sensibilidad táctil del pie preparándolo para estar de pie y aumenta la conciencia corporal. Alternando patrones de flexión y extensión de las extremidades inferiores tiene un efecto marcado e importante en la pelvis y su movilidad antero posterior. Cuando las extremidades inferiores se extienden con fuerza (dentro de su limitado rango), ocurre inclinación anterior de la pelvis y extensión espinal concomitante (figs. 4.3, 4.5). Cuando las extremidades inferiores se
flectan (figs. 4.1, 4.2), hay aplanamiento de la columna lumbar e inclinación posterior de la pelvis . esto se acompaña usualmente de contracción abdominal simultanea. Estos movimientos pélvicos son críticos para el futuro desarrollo de los movimientos de las extremidades inferiores. Al ir alternando flexión y extensión, los músculos del tronco (en especial los extensores lumbares y los abdominales) pueden desarrollar balance en el plano sagital. Subsecuentemente estos músculos pueden proveer de estabilidad a la pelvis. Debido a que todos los músculos femorales se insertan en la pelvis, la pelvis debe ser estabilizada dinámicamente para que el fémur se mueva eficientemente. Por lo tanto, la actividad sinergia de los músculos alrededor de la pelvis la estabilizan dinámicamente para que así los músculos pélvicofemorales puedan mover el fémur y la extremidad inferior se pueda mover disociadamente. Aunque el cuarto mes es la edad de la simetría fuerte, también pueden ocurrir movimientos de extremidades asimétricos y espontáneos. La asimetría de las extremidades inferiores ocurre mas frecuentemente en supino cuando el bebe empuja con los pies (fig. 4.8). A medida que el bebe presiona sus pies contra la superficie, la espalda se arquea, resultando en extensión de la columna, inclinación anterior de la pelvis, semiextención de la cadera que empuja y desviación lateral del peso de todo el cuerpo (fig. 4.8). Empujar con los pies provee al bebe de nuevas experiencias propioceptivas de carga de peso en las extremidades inferiores. La carga de peso por medio del talón (calcáneo) parece influenciar el futuro desarrollo de la extensión de la extremidad inferior. Cuando el bebe empuja con la extremidad inferior y eleva la cadera de la superficie, la extensión de la cadera no se ve (fig. 4.8). A esta edad, la extensión ocurre en la columna lumbar (inclinación pélvica anterior) mas que en la cadera. La movilidad del tejido blando aun es limitada en las caderas, y los extensores de cadera están recién comenzando a activarse. También ocurren movimientos disociados de las extremidades inferiores (figs. 4.3, 4.9). En supino, un pie puede descansar en la rodilla opuesta (fig. 4.9), causando que el peso se desvíe lateralmente. Si la desviación es sutil, los abdominales oblicuos podrían ser capaces de traer al bebe de vuelta a la línea media. por otra parte, la desviación del peso puede causar que el bebe ruede hacia el lado. De esta acción resulta feedback asimétrico táctil y propioceptivo, que puede ser utilizado en futuras actividades de transferencia de peso. Indicaciones de posibles disturbios en el desarrollo motor
Inclinación antero posterior, o movimiento en el plano sagital, es el primer movimiento controlado de la pelvis. Si no ocurre, los movimientos disociados lumbo-pélvicos y pélvico-femorales no se desarrollaran normalmente. También es importante que el bebe alcance flexión simétrica de caderas con aduccion en supino alrededor de los 4 meses de edad. Esta acción demuestra control flexor antigravitatorio en los músculos de las piernas. La mantención prolongada de las piernas en posición de rana observada a los 3 meses demuestra pobre desarrollo de los músculos flexores y aductores de la cadera. Fallas en desarrollar flexión antigravitatoria de caderas en supino
se acompaña usualmente de pobre desarrollo de actividad abdominal. Inversamente, una falla en lograr flexión activa de cadera con aduccion (acción del psoas iliaco mas que del sartorio) tiene un efecto en el desarrollo normal futuro del tronco. Sin la flexión activa con aduccion de cadera, la pelvis no se inclinara posteriormente y los extensores lumbares no serán elongados en supino. La inclinación alternada antero posterior de la pelvis no ocurrirá. El bebe no será capaz de explorar su cuerpo con los ojos y las manos. Esto limitara el desarrollo de la conciencia corporal. La flexión activa de cadera sin aduccion no tiene el mismo efecto biomecánico. La flexión de cadera sin aduccion ocurre como resultado de la contracción del sartorio (Kendall, Kendall y Wadsworth 1971). La flexión de cadera con el sartorio tiene un mínimo efecto en la pelvis. La inclinación anterior de la pelvis a menudo se mantiene, mas que la inclinación posterior que acompaña la flexión con el psoas iliaco. Si la pelvis se mantiene en inclinación anterior durante la flexión de cadera, los extensores lumbares no son alongados y los abdominales no son activados. Si las caderas no pueden ser flectadas con aduccion, el bebe no será capaz de llevar las manos a las rodillas o cruzar la línea media. En cambio, el bebe será capaz de llevar solo la mano izquierda a la rodilla derecha y solo la mano izquierda a la rodilla derecha. Esto puede llevar a problemas en la integración de ambos lados del cuerpo. Rodando para yacer de lado: A los 4 meses, el bebe puede rodar desde supino a yacer de lado (figs. 4.9 a 4.11). Esto usualmente ocurre desde una posición flectada, con las caderas y rodillas flectadas y las manos juntas o en las rodillas. El rodar a menudo es iniciado por rotación de la cabeza que, debido a la respuesta de enderezamiento del cuello, causa que el tronco la siga como una unidad hacia el lado. El rodar también puede ser iniciado por posiciones asimétricas de las extremidades inferiores (fig. 4.9), que causan una desviación lateral del peso. A esta edad, la flexión simétrica es el componente dominante del rodar. El bebe comienza con flexión simétrica en supino y mantiene la flexión simétrica mientras rueda para yacer de lado. Una vez ahí, ambas extremidades inferiores están flectadas en las caderas y rodillas (fig. 4.1). Esta postura simétrica de las extremidades inferiores en flexión yaciendo de lado precede la disociación de las extremidades inferiores, que comienza a los 5 meses. Yacer de lado es una posición importante para el bebe. Contribuye a la formación de la caja toráccica, por la experiencia de carga de peso y por la fuerza de gravedad (El moldeado de las costillas también ocurre como resultado de la fuerza ejercida por los abdominales oblicuos). Los bebes que siempre yacen sobre sus espaldas y no tienen abdominales oblicuos activos poseen notables pechos planos. Yacer de lado también provee una nueva orientación visual, una nueva orientación vestibular y un feedback asimétrico táctil y propioceptivo para el lado que carga peso. Estos estímulos trabajan juntos para proveer de feedback sensorial que ayuda a facilitar el desarrollo de la flexión lateral antigravitatoria. Esto será observado primero en el enderezamiento lateral de cabeza.
Algunos bebes ruedan de supino a yacer de lado utilizando una marcada extensión de cuello y cabeza (fig. 4.12). Este método de rodar es a menudo provocado por colocar un juguete que estimula el seguimiento visual. Aunque esto es considerado dentro de los limites normales, es un método mas primitivo de rodar debido que la extensión, no flexión, es el componente de control primario. Éste método de rodar resulta en que el bebe esta en una posición yaciendo de lado diferente , una que exagera la extensión (compare figs. 4.11 y 4.12). Consecuentemente, el feedback propioceptivo (extensión de cuello y columna), visual (fijación visual hacia arriba) y vestibular (extensión de cabeza) refuerza una futura extensión. Este feedback extensor exagerado no ayuda al desarrollo de la flexión lateral antigravitatoria. Debido a que la flexión lateral yaciendo de lado es un paso importante en el desarrollo, rodar con flexión es mas favorable que rodar con extensión, Indicaciones de posibles disturbios en el desarrollo motor
Rodar con extensión de cabeza mas que con flexión facilita el mayor desarrollo de los músculos extensores, no así los flexores. El uso ocasional de este método de rodar es normal. Sin embargo, el uso frecuente o único de extensión de cabeza para rodar a yacer de lado podría indicar un problema en el desarrollo de la musculatura flexora. Si esta no se desarrolla lo suficiente para balancear a la musculatura extensora, la flexión lateral antigravitatoria no se desarrollara. Feedback visual, laberíntico y propioceptivo del cuello entonces será anormal, y el desarrollo motor subsecuente también podría serlo. Prono: A los cuatro meses de edad, la simetría y el aumento de la extensión son dominantes en prono. La extensión de cabeza y cuello (enderezamiento de cabeza), extensión de columna y el rango de extensión de cadera han aumentado marcadamente durante el mes precedente. Estos componentes de extensión, en combinación con el aumento en el control de la cincha del hombro permite la elevación del pecho, arquear la baja espalda, soporte en antebrazos y carga de peso en brazos extendidos ocasional en prono. (figs. 4.13, 4.14). Aunque el niño de 4 meses puede moverse desde el patrón de carga de peso en antebrazos al patrón de prono-extensión (fig. 4.15) y oscilar en un plano antero posterior (sagital) (fig. 4.15), el bebe no puede aun usar sus manos o hacer alcances funcionales en prono. Rood describe el patrón de extensión prona como la posición “pivoteprono” (Stockmeyer 1967; Ayres 1972). Este patrón coincide con el comienzo de la reacción de Landau, que alcanza madurez a los 5 o 6 meses (Barnes, Crutchfield y Heriza 1978). Mientras se apoyan los antebrazos, el bebe esta comenzando a experimentar el desplazamiento de peso concurrente con la rotación de cabeza (fig. 4.16). La rotación de la cabeza causa que el peso se desplace hacia el mismo lado que la cara rota. Por lo tanto el brazo del lado facial se convierte en el brazo que carga el peso. Este desplazamiento de peso temprano es primitivo en cuanto el peso es desplazado hacia el brazo del lado facial y así no permite a esta extremidad hacer alcances. Este desplazamiento de peso usualmente
resulta en el colapso de la cincha del hombro y que el bebe caiga hacia un lado. Cabeza: El niño de 4 meses puede mantener la cabeza indefinidamente en línea media en un ángulo de 90º (fig. 4.13). El desarrollo de la extensión de cabeza, cuello y columna ha sido fuertemente influenciado por la maduración del sistema vestibular y las reacciones laberínticas de enderezamiento que facilitan la extensión. El enderezamiento óptico y laberíntico provee el deseo (estimulo interno) de elevar (enderezar) la cabeza. Cuando la cabeza es extendida activamente, el laberinto activa los extensores de la columna, que aumentan la extensión del tronco; cuando la cabeza es flectada, la actividad de los extensores de la espalda disminuye (Cupps, Plescia y Houser 1976). La elevación y extensión de la cabeza causa un desplazamiento dorsal (caudal) del peso. El aumento en el rango y la fuerza de los extensores permite al peso desplazarse hacia las costillas bajas y el abdomen. La carga de peso en las extremidades superiores y los extensores de la baja espalda ayudan a mantener el desplazamiento de peso posterior y la elevación anterior La flexión controlada de cabeza durante la carga de peso en antebrazotes un nuevo logro para el bebe (fig. 4.14). A los 3 meses, el bebe colapsa cuando la cabeza se flecta durante el apoyo en prono; la actividad extensora se perdía, ilustrando los hallazgos que la flexión de cabeza en prono produce una disminución en la actividad de los extensores de la espalda (Cupps, Plescia y Houser 1976). Por lo tanto la habilidad del niño de 4 meses para mantener la posición apoyada durante la flexión de la cabeza parece estar relacionada, al menos en parte, a un aumento en la estabilidad de la cincha del hombro y la extremidad superior. La flexión de cabeza con extensión de cuello contribuye con el desarrollo de un cuello visible del bebe. Los extensores de cabeza y cuello, el trapecio superior y los erectores espinales se contraen bilateral y simétricamente para elevar y mantener la cabeza en línea media. El trapecio superior asiste con extensión de cabeza y cuello y también eleva la escápula (Kendall, Kendall y Wadsworth 1971). La elevación escapular puede causar la aparición de un “rollo de cuello” posterior (fig. 4.13) durante la carga de peso en antebrazos. A medida que los depresores de escápula (trapecio inferior) comienzan a activarse alrededor de los 5 meses, este rollo desaparece. La rotación de cabeza ha sido practicada en cada uno de los meses precedentes. Continua contribuyendo a la movilidad rotacional de la columna y al desplazamiento lateral de peso en el tronco. Los cuerpos vertebrales rotan en la misma dirección que la cara del bebe y causan que el peso se desplace hacia el lado facial del tronco (fig. 4.16). La rotación asimétrica de cabeza (como cuando se tiene tortícolis) llevara a rotación asimétrica de la columna, desplazamiento asimétrico de peso y desarrollo muscular asimétrico del tronco. Esto ilustra el efecto anatómico directo del control de cabeza (movilidad, actividad antigravitatoria) en el desarrollo normal subsecuente del control de tronco y extremidades. Tal como la estabilidad cabeza-cuello y la mejora en la movilidad activa, hay un aumento concomitante en la movilidad y el control muscular ocular. El control muscular ocular se relaciona intrincadamente al control de la cabeza a
través del sistema vestibular. El control ocular contribuye a y depende del control de la cabeza. El enderezamiento visual estimula el enderezamiento de la cabeza. Lo importante para la vista facilita el movimiento de la cabeza y los ojos, lo que subsecuentemente ejercita los músculos en desarrollo. Los movimientos oculares y la visión llevan a la cabeza a la extensión y rotación y luego a la flexión. Para reforzar y ejercitar estos movimiento oculares, la cabeza y los ojos deben ser capaces de moverse. A los 4 meses, la visión es el principal medio del bebe de alcanzar y aferrarse a objetos en prono (Quinton1976, 1977, 1978). El niño de 4 meses todavía no puede alcanzar ni agarrar objetos con las extremidades inferiores. La reacción de Landau comienza durante el 3º y 4º y coincide con el uso de la posición pivote-prono (fig. 4.15)(Barnes, Crutchfield y Heriza 1978). Cuando el bebe es mantenido en suspensión horizontal en prono, la reacción de enderezamiento laberíntico y la reacción de enderezamiento óptica causan elevación (extensión) de la cabeza y subsecuentemente de la espalda (Cupps, Plescia y Houser 1976; Barnes, Crutchfield y Heriza 1978). En esta temprana fase de la reacción, la aduccion escapular bilateral refuerza la extensión de la columna toráccica. Tronco: A los 4 meses de edad, es difícil separar los movimientos de cabeza y tronco. La cabeza, mediante la columna cervical y los sistemas propioceptivo y vestibular, tiene un efecto mayor en la activación, movilidad y subsecuente desarrollo de los músculos del tronco. La reacción de enderezamiento de Landau ilustra bien este punto. En prono, la acción muscular bilateral y simétrica, estimulada por la orientación hacia la línea media de la cabeza y ayudada por los movimientos de las extremidades bilaterales y simétricos, mantiene el tronco esencialmente simétrico, incluso en estado activo. Los movimientos del tronco de y hacia la carga de peso en antebrazos y la extensión pivote-prono también son característicamente simétricos. Los movimientos asimétricos de tronco también pueden ocurrir como resultado de la rotación de cabeza en prono, lo que causa un sutil desplazamiento lateral del peso y una sutil flexión lateral de tronco del lado facial (figs. 4.16, 4.17). En la posición de pivote-prono a los 4 meses, el bebe puede oscilar en un plano antero posterior (sagital)(fig. 4.15), utilizando el abdomen como pivote. Esta oscilación a futuro aumenta la actividad extensora ejercitando los músculos extensores y estimulando el sistema vestibular. La extensión de la cabeza en línea media activa simétricamente a los erectores espinales (reacción de Landau). La aduccion escapular bilateral, un componente de la reacción de Landau, también puede contribuir a reforzar la extensión toráccica. (La aduccion escapular bilateral es a menudo un componente coincidente de la extensión de la columna en nuevas posiciones activas del desarrollo en el espacio: prono, sedente, de pie y caminar). Aunque la extensión de la espalda es mas fuerte cuando la cabeza es extendida, algunos músculos extensores todavía pueden estar activos cuando la cabeza esta flectada. A medida que los erectores espinales se vuelven mas activos, la cifosis toráccica se vera reducida y la lordosis lumbar se incrementara. A medida que
los erectores espinales extienden la columna, también actúan sobre las costillas y pueden actuar con los abdominales oblicuos para ayudar a angularlas hacia abajo desde su posición horizontal original. La angulación de las costillas es importante para la respiración, la fonación y la movilizad del tronco y la caja toráccica. Cambios en la angulación de las costillas parecen ocurrir concurrentemente con el comienzo de los movimientos laterales y rotacionales en la columna toráccica. La posición horizontal de las costillas parece limitar la movilidad del tórax. Además de la acción de los erectores espinales, la movilidad del tórax y la caja toráccica dependen del desarrollo del diafragma, los abdominales internos y externos y los músculos intercostales (Kapandji 1974). La extensión de la columna lumbar facilita la inclinación anterior de la pelvis. El grado de inclinación pélvica anterior y la concurrente extensión lumbar esta fuertemente influenciado por la posición de las extremidades inferiores. (Esto se discute mas adelante bajo Extremidades Inferiores) La extensión de tronco en prono elonga los abdominales y los flexores de cadera. Como se describe anteriormente, el aumento de la extensión de la columna y el aumento de la elevación anterior de tronco causan desplazamiento caudal en el fulcro desde el cual, y en el cual, ocurre la extensión. A los 4 meses, el abdomen es el fulcro. La activación de los flexores de tronco en prono es muy sutil y es inicialmente limitada a la contracción activa de músculos en el tronco alto (pectoral mayor). La activación de los flexores de tronco en prono depende de la flexión humeral activa y la aduccion horizontal (del pectoral mayor) durante la carga de peso en antebrazos. Esta activación inicial de los flexores en prono contribuye a (a) futuro desarrollo de los abdominales a través de activación sinérgica, (b) asumir la posición cuadrúpeda y (c) el desarrollo de reacciones de equilibrio en prono y cuadripedia. Es importante notar que estos flexores de tronco son activados en un tronco extendido. El tronco no se flecta realmente, pero los flexores trabajan en el tronco para balancear la acción de los extensores. Si la actividad de los extensores no es balanceada, el bebe asume una posición anormal de marcada hiperextensión. Cuando la cabeza esta flectada en prono, el peso se desplaza anteriormente y hacia abajo dentro de la superficie de apoyo. Debido a este desplazamiento del peso y a la disminución de la actividad en los extensores de columna (Cupps, Plescia y Houser 1976), el pectoral mayor debe aumentar su poder de contracción ara mantener el humero en aduccion horizontal para el apoyo en antebrazos. Cuando el pectoral mayor se contrae con fuerza, hay una facilitación sinérgica simultanea de los abdominales oblicuos (Brunnstorm 1979). De acuerdo a Daniels, Williams y Worthingtham (1964), los oblicuos externos proveen fijación para la fuerte aduccion horizontal del humero. El desarrollo del control de la cincha del hombro parece ser instrumental en el desarrollo subsecuente del tronco. La contracción activa y fuerte de los pectorales mayores durante la carga de peso en antebrazos parece contribuir significativamente al desarrollo de los abdominales oblicuos. Inversamente, si el bebe no experimenta carga de peso controlada en las extremidades superiores en prono, puede ocurrir interferencia en el desarrollo de los abdominales oblicuos.
Si la carga de peso en antebrazos no se practica en prono, el bebe puede no desarrollar flexión de cabeza en prono. Si, en su lugar, la extensión de cabeza es utilizada constantemente, los extensores de la espalda se volverán cada vez mas fuertes, inhibiendo a los abdominales en su desarrollo normal. La falta de normal desarrollo de los abdominales tiene serias consecuencias (falta de estabilidad en la caja toráccica y la cincha de la pelvis y falta de balance para los extensores de tronco), lo que lleva al desarrollo de muchas compensaciones y a menudo a desarrollo motor anormal. La rotación activa de tronco aun no es posible. Sin embargo, la rotación activa de cabeza es la precursora de la rotación de columna y tronco y de la flexión lateral de tronco. La movilidad rotacional de la columna es necesaria para el desarrollo de las reacciones de enderezamiento laterales y para las reacciones de equilibrio. La rotación de la columna y el desplazamiento de peso lateral del tronco acompañan la rotación de cabeza durante la carga de peso en antebrazos en prono. El peso se desplaza hacia el lado facial, mientras la cabeza rota mas allá, la flexión lateral del tronco hacia el lado facial ocurre (fig. 4.16). Este desplazamiento de peso y flexión lateral son considerados primitivos debido a que resultan en flexión lateral en el lado de carga de peso. Esto sera modificado en el quito mes a medida que el control activo de hombro y tronco aumente y el lado que carga peso se convierta en el lado alongado. Indicaciones de posibles disturbios en el desarrollo motor
Los problemas mas obvios pueden ser citados como la pobre habilidad o la incapacidad del niño de 4 meses de extender la cabeza y el tronco en prono, y a la limitada habilidad de alcanzar carga de peso en antebrazos. Una baja en la habilidad de extender en prono puede ser un signo temprano de problemas motores (Cupps. Plescia y Houser 1976) Debido que la extensión temprana de cabeza, columna y cadera parecen estar relacionadas, la falta de extensión de cabeza y/o columna puede contribuir a una pobre extensión de cadera. Se ha reportado que la actividad de las extremidades inferiores es un componente de la suspensión ventral (Cupps, Plescia y Houser 1976). Así una falta de pataleo o extensión rígida de las piernas puede indicar un patrón extensor anormal.
EESSs: A la edad de 4 meses, el bebe puede asumir carga de peso en antebrazos con los hombros flectados y horizontalmente aducidos de manera que los brazos casi en línea con el cuerpo (fig. 4.13). Los cambios desde del tercer al cuarto mes sugieren un aumento en la fuerza y coordinación en la musculatura de la cincha del hombro (músculos del manguito, serrato anterior y pectoral mayor). A medida que los brazos alcanzan mayor aduccion, ayudan a levantar el pecho desde el piso y trasladan el peso hacia posterior (comparar fig. 4.16 con fig. 3.15). El aumento en la actividad extensora del tronco permite al niño de 4 meses alternar activamente la posición de la cincha del hombro/extremidad
superior entre carga de peso en antebrazos (fig. 4.13) y retracción en la posición pivote-prono (fig. 4.15). La transición entre las 2 posiciones es un ejemplo de la interacción alternante entre los flexores y extensores y los abductores y aductores de la cincha del hombro. La interacción alternante entre varias posiciones escápulo-humerales es esencial para desarrollar un balance entre la activación muscular y la elongación. El apoyo en antebrazos es el primer paso mayor en la carga dinámica de peso. Los músculos involucrados en la carga de peso en antebrazos representan acción muscular sinergica y dinamica. Los extensores de columna del tronco están activos en la elevación de tronco,; los flexores de hombro están activos al llevar la escápula y los brazos delante y bajo los hombros. Observaciones clínicas sugieren que los músculos específicos involucrados simultáneamente en estabilidad y movilidad incluyen (1) los músculos del manguito del hombro (para estabilizar y rotar externamente la cabeza del humero), (2) el deltoides medio (para abducir el humero), (3) el deltoides anterior y la porción clavicular del pectoral mayor (para aducir y flectar el humero), (4) el serrato anterior (para estabilizar, abducir y rotar hacia arriba la escápula) y (5) los extensores de la columna (para extender la columna y levantar el tronco)(Kendall, Kendall y Wadsworth 1971; Cailliet 1964; Kapandji 1970ª; Brunnstorm 1979; Lehmkuhl y Smith 1983). Si ocurre extensión de codo, el tríceps braquial también es reclutado. La acción y fuerza aislada de estos músculos no es suficiente. Ellos debe trabajar coordinadamente y en sinergia con los otros. Descarga de peso en antebrazos: La posición de las extremidades superiores durante la descarga de peso en antebrazos depende del control y la activación de los músculos del hombro. A los 4 meses, el humero -y así los codos- están horizontales a los hombros o ligeramente adelantados, con rotación neutral. La manos están en frente de y en línea con los hombros (fig. 4.3). El peso se carga en los antebrazos y a través del humero a los hombros. A los 4 meses, el bebe tiene suficiente control y fuerza en la cincha del hombro para mantener el apoyo en antebrazos y la elevación de tronco cuando la cabeza esta flectada. El bebe también tiene suficiente control para sostener el desplazamiento lateral del peso y la descarga asimétrica de esta que ocurre cuando la cabeza rota (fig.4.16). Sin embargo, el niño de 4 meses no tiene aun la coordinación o el control para mantener el peso en un solo brazo para poder alcanzar con el otro, ni tampoco tiene el control para levantar un brazo hacia delante para alcanzar (fig. 4.17). Durante la carga de peso en antebrazos, los antebrazos están pronados, las muñecas levemente extendidas y los dedos relajadamente flectados (fig. 4.13). Esta posición continua proveyendo feedback kinestésico y propioceptivo a las extremidades superiores, hombros y cincha del hombro. El control distal de la extremidad superior en prono esta menos desarrollado que el proximal. Es difícil para el bebe usar los brazos y las manos cuando carga peso sobre ellos. Los dedos pueden estar relajadamente abiertos durante una carga de peso no muy exigente de las extremidades superiores (fig. 4.16). Sin embargo, el estrés de ver un juguete pero no ser capaz de
alcanzarlo a menudo resulta en un aumento de la actividad flexora de los dedos. Indicaciones de posibles disturbios en el desarrollo motor
Inestabilidad o pobre habilidad para lograr la carga de peso en antebrazos a los 4 meses de edad indica pobre desarrollo de la musculatura flexora de la cincha del hombro (Quintosn 1976, 1977, 1978). También podría indicar pobre interacción entre los extensores de cabeza y tronco con los flexores de hombros. Una falla para lograr la carga de peso en antebrazos puede tener las siguientes consecuencias: (1) desarrollo continuo e inadecuado de los músculos de la cincha del hombro, (2) disminución del feedback propioceptivo a los hombros y las extremidades superiores, (3) pobre desarrollo de estabilidad escapular en el tronco (serrato anterior), lo que lleva a (4) falta de elongación de los músculos entre la escápula y humero, que subsecuentemente (5) limitara el desarrollo de movimientos disociados de la escápula y el humero. Sin el control dinámico de la cincha del hombro-escápula, el bebe tendrá dificultades con as habilidades de alcance y desarrollara patrones de alcance compensatorios. Los patrones de alcance influyen en el posicionamiento de la mano y así en los patrones de agarre. Por lo tanto patrones de alcance compensatorios pueden llevar a patrones compensatorios de agarre manual. Algunas de las consecuencias de largo alcance que sobrevendrían incluyen (1) incapacidad de cargar peso en brazos extendidos, con efectos de largo plazo de pobres habilidades de transición en áreas como de prono a sedente, (2) no tendrían reacciones protectoras de extensión de extremidades superiores, (3) incapacidad de desplazar peso en las extremidades superiores, con la subsecuente falta de estimulación (y falta de control) para producir enderezamiento lateral de cabeza y tronco en prono, (4) incapacidad de desplazar peso con los hombros para activar el alcance del lado facial y (5) falla en desarrollar la secuencia normal de elongación en lado de la carga de peso y flexión lateral en el lado descargado. Pivote-prono: Pivote-prono es la fase inicial de la reacción de Landau (fig. 4.15). Se caracteriza por aduccion bilateral simétrica de las escápulas durante la extensión de cabeza y espalda. Esta posición es asumida a menudo cuando el bebe esta tratando de alcanzar un juguete dentro del campo visual. Sin embargo, esta posición no permite al bebe alcanzar el juguete. Aunque el patrón de extensión pivote-prono es fuerte debido a un frecuente reforzamiento de la extensión de cabeza, el niño de 4 meses normal puede hacer fácilmente la transición desde pivote-prono a carga de peso en antebrazos. La habilidad del bebe de alternar suavemente entre 2 patrones opuestos de movimiento demuestra el proceso de maduración. Por ejemplo, la aduccion escapular con rotación hacia abajo se alterna con abducción y rotación hacia arriba; hiperextensión humeral , aduccion y rotación interna se alternan con flexión, aduccion horizontal y rotación externa, y la flexión de codo
con pronación se alternan con extensión y pronación (compare figs. 4.13 y 4.15) Los bebes que no desarrollan un control normal de la cincha del hombro colapsaran cuando salgan de la posición pivote-prono. Estos bebes quizás continúen desarrollando un aumento de la actividad de los extensores mientras evitan actividades de carga de peso. Esto no es desarrollo motor normal, y subsecuentemente causara problemas (algunos muy sutiles) en el equilibrio y el movimiento normal. Es extremadamente importante que la aduccion escapular (cuando los brazos son utilizados como parte del sistema postural) sea contrabalanceada con abducción escapular y flexión hacia delante del humero para alcanzar. Una falla en desarrollar este balance puede interrumpir los patrones normales de alcance del bebe. Debe notarse que la actividad extensora de la columna también es necesaria para esta transición alternante. Carga de peso en brazos extendidos: Aunque la carga de peso en antebrazos es común a los 4 meses, el bebe puede también cargar peso en los brazos extendidos (fig. 4.14). Esto se logra usualmente sin extensión completa de codos. Si se presenta, la extensión completa de codos puede indicar bloqueo de codos y falta de control gradual de tríceps, o puede deberse al bajo tono muscular. Los brazos están abducidos para proveer una amplia y estable base de apoyo (estabilidad posicional), que puede compensar la falta de buen control muscular. Las muñecas están biomecánicamente extendidas cuando los codos están extendidos. Esto estira a los extensores de muñeca y dedos. Consecuentemente, los dedos están a menudo flectados durante las acciones iniciales de la carga de peso en brazos extendidos. A medida que se gana rango en los flexores de dedos, el bebe será capaz de cargar peso en la muñecas y dedos extendidos o en las manos abiertas. Aunque las extremidades superiores están activas en prono, su función esta limitada principalmente a la carga de peso. El traslado de peso en el tronco alto es primitivo (hacia el lado facial) y, por lo tanto el alcance de la extremidad superior aun no es posible. Los cambios en el control de la extremidad superior se demuestran mejor durante la carga de peso. Traslado de peso: El traslado de peso sobre la extremidad superior ocurre como resultado de la rotación de la cabeza. El que tan bien el bebe maneje este desplazamiento es una medida del desarrollo y control de la cincha del hombro. A los 3 meses de edad, la rotación de la cabeza y el desplazamiento concurrente del peso causa el colapso de los hombros debido a que los músculos escápulo-humerales no se pueden contraer lo suficiente para estabilizar las cinchas de los hombros aun cuando realicen sutiles movimientos asimétricos (figs. 3.7, 3.8) A los 4 meses, el control de las cinchas de los hombros ha aumentado. Cuando el peso se desplaza hacia el lado facial (figs. 4.16, 4.20), el brazo del lado facial se aduce y el brazo del lado nucal se abduce. A medida que el lado facial carga mas peso, los pectorales, el serrato anterior y los músculos del
manguito trabajan con mas fuerza y coordinación para mantener esta posición asimétrica de carga de peso. El girar la cabeza afecta la posición de los hombros, que subsecuentemente afecta la posición de los antebrazos. Cuando la rotación de la cabeza desplaza el peso hacia el hombro del lado facial, el hombro se aduce y rota hacia fuera sutilmente. Al mismo tiempo, el antebrazo se supina sutilmente a medida que el peso se desplaza hacia el lado cubital del brazo. El hombro descargado se abduce y rota internamente con la subsecuente pronación de antebrazo, desplazando simultáneamente el peso hacia el lado radial del antebrazo (figs. 4.16, 4.20). Estos desplazamientos de peso son precursores de la pronación y supinación activas de antebrazo. Aunque el control de hombro ha aumentado marcadamente, a los 4 meses aun no es suficiente para mantener la carga de peso unilateral necesaria para alcanzar en prono. El alcance es inhibido posteriormente por este desplazamiento de peso primitivo debido a que el peso es desplazado hacia el brazo del lado facial, lo que subsecuentemente previene el alcance ojo-mano coordinado. Por lo tanto, el alcance en prono aun esta limitado al alcance visual. Aunque el niño de 4 meses no puede desplazar peso, levantar el brazo y alcanzar durante la carga de peso en antebrazos, el bebe aun puede conseguir juguetes que estén en la superficie cercana a las manos. El bebe realiza este “arrastre” con los dedos y así arrastra los brazos hasta que el juguete es obtenido (Nash 1991). Aunque el juguete puede ser agarrado, el bebe no puede levantarlo y llevárselo a la boca. Consecuentemente, el niño de 4 meses lleva la boca al juguete (fig. 4.17). El jugueteo con la boca es el primer medio de exploración de juguetes en prono. El alcance maduro en prono con el brazo del lado facial comienza a los 5 meses. Involucra desplazamiento de peso de hombros y tronco hacia el lado nucal de la cabeza, elongación del lado que carga peso, enderezamiento lateral antigravitatorio del tronco, disociación de la cincha del hombro, elevación del brazo y coordinación ojo-mano. El desplazamiento de peso de la cincha de hombro/tronco superior a los 4 meses resulta frecuentemente en el bebe rodando (cayendo) desde prono a yacer de lado o incluso a supino. (Esto es discutido bajo Rodar) EEIIs: A los 4 meses en prono, las extremidades inferiores están simétricamente extendidas en las caderas, rodillas y tobillos. Ninguna de estas articulaciones, sin embargo, posee rango total de extensión. El aumento en el rango de extensión de cadera y el descenso de la pelvis sobre la superficie contribuyen marcadamente al aumento en la elevación anterior de tronco. Además de la extensión aumentada, las caderas están mas aducidas y con menor rotación externa de lo que estaban a los 3 meses. (compare figs. 3.6 y 4.15). Estos nuevos componentes llevan a las piernas a mayor alineamiento con el tronco. Esto es similar al alineamiento que ocurre en las extremidades superiores. El aumento en la extensión de cadera se desarrolla concomitantemente con la elongación de los flexores de cadera (especialmente el psoas iliaco) que ahora esta ocurriendo en prono y supino. Debido a que el psoas iliaco aun
carece de movilidad total, su elongación durante la extensión de cadera causa inclinación anterior de la pelvis, que posteriormente exagera la extensión lumbar. Los extensores de cadera aun parecen relativamente inactivos en reposo. Los aductores de cadera (aductor mayor, medio y menor; pectíneo y gracilis), que eran alongados proximalmente por abducción y rotación externa, ahora comienzan a aducir las piernas en el plano frontal. Notar las similitudes del proceso de desarrollo de las extremidades superiores e inferiores (abducción horizontal seguida de aduccion horizontal). La extensión de rodilla ha aumentado marcadamente desde el mes previo, sugiriendo un aumento de la actividad en el cuadriceps y un aumento de la movilidad de los isquiotibiales. La elongación del recto femoral por la extensión de cadera también puede contribuir a incrementar la extensión de la rodilla (un efecto biomecánico biarticular). La extensión de rodilla también elonga los gastrocnemios, lo que puede contribuir a la flexión plantar de tobillo (otro efecto biarticular). La flexión activa antigravitatoria de la rodilla no es usualmente vista, sugiriendo una falta de función antigravitatoria de los isquiotibiales y una falta de movilidad total de cuadriceps del niño de 4 meses. Consecuentemente, la flexión de rodilla en prono se logra como parte de un patrón total de la extremidad inferior de flexión-abducción –rotación externa (figs. 4.13, 4.16). Esta flexión no es contra la gravedad. A los 4 meses, el bebe frecuentemente alterna entre patrones de flexión total y extensión total en las extremidades inferiores. Estos son sinergias totales que trabajan juntas. Estos patrones totales también pueden estar relacionados a biomecánica muscular y movilidad actual. La flexión de cadera elonga los isquiotibiales en su origen, causando movimiento en las inserciones (flexión de rodilla). La flexión de rodilla reduce el estiramiento en los gastrocnemios y permite reasumir la dorsiflexión del tobillo. La extensión de rodilla elonga los isquiotibiales en las rodillas y causa movimiento en el origen (extensión de caderas). La extensión de rodilla también estira al gastrocnemio en la rodilla y causa movimiento en su inserción (flexión plantar de tobillo). Las extremidades inferiores no siempre están en reposo o son predecibles. El deseo de moverse del niño de 4 meses-sin el control para hacerlo- a menudo resulta en movimientos aleatorios de las extremidades inferiores. Estos movimientos proveen inputs propioceptivos y kinestésicos a la espalda inferior y a la cincha de la pelvis. Estos movimientos pueden ocurrir como pataleo unilateral o bilateral de las extremidades inferiores. Indicaciones de posibles disturbios en el desarrollo motor
Los bebes con bajo tono pueden mantener una posición con piernas de rana en el cuarto mes. Esto se convierte en un problema si ellos tampoco pueden extender y aducir sus piernas. Fallas en el niño de 4 meses para desarrollar aducción normal de cadera y extensión con rotación neutra en prono puede indicar un problema sutil en el desarrollo motor que puede tener efectos de largo alcance si no se pueden desarrollar movimientos lumbarespélvicos-de cadera. Si las extremidades inferiores mantienen la posición de piernas de rana, las siguientes consecuencias podrían producirse.
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Se exageraran la extensión lumbar de columna y la inclinación pelvica anterior en la extensión en prono con inhibición abdominal concomitante. La extensión normal de caderas no puede desarrollarse. Esto interferira con posiciones mas verticales. No se alongarán los flexores de cadera. Esto también interferirá con posiciones verticales. El desplazamiento lateral de peso con elongación del lado de carga y la flexión lateral del lado descargado estarán bloqueados. Los movimientos normales de transición estarán bloqueados. Por lo tanto no se podrán desarrollar las reacciones de enderezamiento en prono. Los movimientos asimétricos de las extremidades inferiores no ocurrirán. Esto interferirá con las habilidades de locomoción como arrastrarse y caminar. La flexión antigravitatoria aislada de rodilla no puede iniciarse, llevando a un pobre control de los isquiotibiales como flexores de rodilla.
Los bebes con actividad extensora aumentada pueden asumir posiciones de marcada extensión de las caderas con aduccion. Este patrón es anormal si el bebe no puede romperlo, y si siempre es asumido con la extensión excesiva de cabeza y tronco. Este patrón también lleva a consecuencias en el desarrollo lumbo-pélvico y pélvico-femoral. La movilidad normal de las articulaciones a menudo se compromete cuando hay un aumento en el tono muscular alrededor de la articulación. Esto puede llevar a un pobre desplazamiento de peso y pobres habilidades de transición, disminución del desarrollo de reacciones de enderezamiento de cabeza y tronco y disociación pobre de extremidades inferiores, que interferirá con las habilidades de locomoción como arrastre y caminar. Rodar: A los 4 meses, el bebe puede rodar de prono a yacer de lado, ocasionalmente incluso rodar completamente a supino. Sin embargo, esto es mas común durante el quinto mes. Rodar desde supino a prono requiere mayor control motor y coordinación y ocurre a los 6 meses. Las experiencias iniciales de rodamiento usualmente ocurren accidentalmente cuando el bebes elevado sobre los antebrazos y desplaza el peso hacia un brazo. Los hombros aun no tienen el control suficiente para soportar este desplazamiento de peso. por lo tanto, el brazo se aduce bajo el cuerpo y el bebe rueda hacia un lado (figs. 4.18, 4.19). La posicione de las extremidades inferiores influencia el efecto del desplazamiento de peso. Las piernas que están abducidas y rotadas externamente proveerán bloqueo posicional al desplazamiento de peso, previniendo que el bebe ruede. Sin embargo, si las extremidades inferiores están aducidas y extendidas con rotación neutral, el bebe rodara hacia un lado o hacia atrás cuando el hombro colapsa (figs 3.7 y 3.8 a los 3 meses de edad).
En las figuras 4.18 y 4.19, a los 3 ½ meses de edad (bebe A)ha desplazado su peso sobre la extremidad superior izquierda, pero debido a que su control de hombro no es suficiente para mantener el desplazamiento de peso, su brazo colapsa en aduccion bajo su pecho. A medida que ella intenta recuperar su balance, la extensión se hace mas fuerte debido a que es mas activa que la flexión en prono. La aduccion escapular ocurre y retrae el brazo al mismo tiempo que la cincha del hombro. Esto aumenta la extensión y el desplazamiento lateral del peso hacia la izquierda. El bebe puede tratar de detener la caída juntando sus manos para aumentar la flexión y contrabalancear la extensión, pero ella cae sobre un lado (fig. 4.19). La posición extendida de la cabeza la previene de rodar a prono. Esta posición también demuestra la fuerte reacción de extensión. En las figuras 4.20 a 4.22, un bebe de 4 ½ meses de edad (bebe B)ha desplazado su peso hacia su hombro izquierdo. Ella también demuestra una estabilidad inadecuada de hombro para soportar su peso. sin embargo, su cabeza y tronco reaccionan con un control mas avanzado que el bebe A mas joven. Debido a que el bebe B tiene mejor balance entre los flexores y extensores de cuello, los intentos de recuperar su equilibrio resultan en enderezamiento lateral de la cabeza mas que en extensión del cuello (comparar posiciones de la cabeza en figs. 4.18 y 4.20). Como fue discutido en Yacer de lado, abajo, el enderezamiento lateral de la cabeza es el resultado de la acción sincrónica de los extensores y flexores unilaterales de cuello del mismo lado de la columna. Esta acción sincronizada neutraliza los efectos rotacionales opuestos y combinan los efectos flexores laterales. En la figura 4.18, los extensores de cuello son obviamente mas fuertes que los flexores. A medida que el bebe B continua cayendo, el tronco responde a la reacción de enderezamiento lateral del cuello y también se flecta lateralmente. Esto produce una reacción de equilibrio entre el tronco y la extremidad inferiores derecha (4.21).Las respuestas de enderezamiento lateral del tronco y el equilibrio son ocurrencias raras a esta edad. Ellas llegan a ser mas predecibles a los 5 y 6 meses. Sin embargo, es importante estar conciente de estas tasas variables de desarrollo en cada bebe. En la figura 4.22, el bebe B cae o rueda a supino como consecuencia de del desplazamiento de peso inestable. Rodar a supino en lugar de a yacer de lado ocurre debido al mejorado control de cabeza. Los flexores de cuello equilibran a los extensores desde el principio del movimiento, poniendo la cabeza en la posición adecuada para rodar a supino. en la figura 4.19, la extensión de la cabeza previene que el bebe A ruede totalmente a supino. La estimulación y la integración de la coordinación para la respuesta de rodar del bebe B puede haber ocurrido a través de los sistemas vestibular, visual y táctil, pero fue hecha posible por el apropiado control y coordinación de sus músculos. Yacer de lado: Yacer a cada lado es muy importante para el bebe debido al feedback propioceptivo, visual, táctil y vestibular que provee, y debido al control de la flexión lateral antigravitatoria que se desarrolla en esta posición. La flexión lateral antigravitatoria es un movimiento mas complejo e integrado que la flexión o la extensión antigravitatorio. Los movimientos en el plano frontal
requieren una contracción similar y simultanea de los flexores y extensores del mismo lado de cabeza, tronco y columna. La contracción unilateral de solo los flexores o solo los extensores de cabeza y tronco usualmente producen rotación mas que flexión lateral (Cailliet 1964; Kapandji 1974; Kendall, Kendall y Wadsworth 1971). Por lo tanto, la flexión lateral pura ocurre cuando los extensores y flexores de cuello y tronco están equilibrados y neutralizan sus propios componentes rotacionales durante la acción de la flexión lateral. La flexión lateral antigravitatoria ocurre primero en el cuello. La flexión lateral del cuello requiere contracción unilateral de los extensores y flexores cervicales. Si un grupo muscular es mas fuerte que el otro, ocurrirá rotación de la cabeza en la dirección del grupo muscular mas fuerte mas que flexión lateral. Por ejemplo, si los extensores son más fuertes (como usualmente es el caso), los intentos de flectar lateralmente la cabeza yaciendo de lado resultaran en extensión y rotación de la cabeza hacia atrás. Esto causa que el bebe ruede sobre la espalda (debido a las reacciones de enderezamiento del cuello) mas que permanezca de lado. Para que el cuello se flecte lateralmente cuando el bebe yace de lado, los extensores cervicales deben ser balanceados por los flexores cervicales a medida que se contraen unilateralmente, y los abdominales oblicuos deben estabilizar sinergicamente el tórax (Kendall, Kendall y Wadsworth 1971). Esto produce flexión lateral pura, y la cara continua perpendicular a la superficie si la cabeza esta elevada. Si los abdominales oblicuos no se contraen sinergicamente, el tórax no se estabiliza y los músculos cervicales no tienen una base estable desde la cual moverse. A los 4 meses, la elevación lateral de la cabeza es mínima si es que ocurre. Los abdominales oblicuos aun no desarrollan control. La posición yacer de lado es nueva y los músculos deben descubrir como trabajar juntos. Su primer acto coordinado es mantener la posición neutral de la cabeza estando de lado. A medida que aumenta la coordinación, la estabilidad sinérgica, la cocontracción dinámica y la fuerza muscular , la cabeza se elevara lateralmente. Los movimiento laterales de la cabeza afectan la columna cervical y subsecuentemente la columna completa, causando que se flecte lateralmente. La flexión lateral antigravitatoria controlada de la columna es un valioso precursor de un posterior desarrollo normal del tronco, especialmente de su enderezamiento y reacciones de equilibrio. Indicaciones de posibles disturbios en el desarrollo motor
Los bebes que no pueden lograr o mantener una posición yaciendo de lado simétrica a los 4 meses podrían estar demostrando un pobre balance entre el desarrollo muscular antigravitatorio de flexores y extensores. Un niño de 4 meses que se impulsa hacia atrás o constantemente rueda sobre la espalda cuando se le pone de lado también esta demostrando un pobre balance entre el desarrollo muscular flexor y extensor. Incapacidad para mantenerse de lado interferirá con el desarrollo de la flexión lateral antigravitatoria. El enderezamiento visual y laberíntico desde la posición lateral no se desarrollara normalmente. El bebe no recibirá estimulación propioceptiva o táctil de la cara lateral de su cuerpo,, y la caja toráccica no recibirá el empuje y moldeado causado por la gravedad. Estos
factores combinados interfieren con el proceso de desarrollo motor normal. La incapacidad de mantenerse de lado también podrían interferir con el uso ojomano del bebe. Tracción a sedente: El deseo del bebe de enderezar la cabeza en supino (flectar contra gravedad) es fuerte debido al aumento en la maduración de los sistemas de enderezamiento óptico y laberíntico. El enderezamiento óptico es especialmente fuerte a los 4 meses y el bebe trata de reforzar la habilidad de enderezar la cabeza y estabilizarla mediante “fijación” visual en el examinador cuando lo tracciona a sedente. Cuando se tracciona a sedente a los 4 meses, el bebe muestra un aumento en el control muscular flexor simétrico antigravitatorio y en el enderezamiento antigravitatorio. El bebe organiza sus movimientos con un aumento en la actividad flexora anticipatoria. El bebe agarra con flexión de dedos y flecta los codos, piernas y cabeza, y mete la barbilla previo al movimiento (fig. 4.23). Este control flexor postural se pierde a medida que el bebe se mueve contra la gravedad, sugiriendo que la fuerza flexora antigravitatorio no esta completamente desarrollada. Sin embargo, no ocurre retraso de la cabeza y la simetría se mantiene a través del movimiento. La anticipación del bebe en la tracción a sedente es un hecho significativo. Sugiere que el bebe esta comenzado a anticipar las consecuencias de tener un retraso de la cabeza y así realiza ajustes posturales previos a la elevación. Los ajustes posturales que son hechos previos a o en sincronía con los movimientos son el resultado de información de “feedforward” (Celso 1982). Esto ilustra el comienzo de la habilidad del bebe de avanzar de los ajustes posturales derivados del feedback a los derivados del feedforward. El bebe anticipa la transición a sedente entrando la barbilla, que logra por acción de los flexores de cabeza y cuello. Después de la iniciación del movimiento, el meter la barbilla se pierde, pero la cabeza es estabilizada y elevada en línea media (fig. 4.24). Esta estabilidad es reforzada con elevación de hombros, que causa hiperextensión de cabeza y cuello. La elevación de cabeza y la flexión de cabeza no son sinónimos. Los ECOM son responsables de elevar la cabeza y mantenerla en línea media, previniendo así un retraso de cabeza. Pero cuando los ECOM se contraen sin meter la barbilla, ocurre una sutil hiperextensión de cabeza y cuello con elevación de hombros (fig. 4.24) (Kapandji 1974; Kendall, Kendall y Wadsworth 1971). La elevación de cabeza sin flexión de cabeza (meter la barbilla) es caracterizada por boca abierta y barbilla prominente (fig. 4.24) Dentro del mes siguiente, la contracción bilateral de los ECOM causara flexión cervical durante la elevación de cabeza. Eso ocurre cuando los flexores de cabeza y los abdominales tienen suficiente coordinación para contraerse sinergicamente con los ECOM y suficiente fuerza para estabilizar la postura flectada (Kapandji 1974; Kendall, Kendall y Wadsworth 1971). En otras palabras, la contracción bilateral de los ECOM flecta la cabeza cuando hay apoyo sinérgico de los flexores de cabeza y los abdominales. Por otra parte, la contracción bilateral de los ECOM extiende cabeza y cuello cuando el apoyo sinérgico de los flexores de cabeza y los abdominales no esta.
Las extremidades superiores se están tornando mas activas cuando el bebe comienza a ser traccionado hacia sedente. El humero se aduce y flecta sutilmente. Teniendo agarrados los dedos del examinador, el bebe flecta los codos e inicia la tracción del cuerpo hacia delante (fig. 4.24). El traccionar de la extremidad superior y la flexión de codo usualmente se pierden cuando el bebe esta a medio camino hacia arriba. Una fuerte aduccion y flexión de la extremidad superior ocurre en sinergia con la flexión del tronco y las extremidades inferiores (fig. 4.24). Cuando los abdominales se contraen, se logra estabilidad en el tronco para todo el movimiento. La flexión total de las extremidades inferiores (de cadera, rodilla y dorsiflexión de tobillo) también ocurre. El bebe estabiliza la postura sedente luego de pasar a través de la posición vertical erecta. El bebe detiene el momentum hacia delante de la tracción hacia sedente cuando los hombros están en frente de la pelvis. Esto permite que el bebe enderece la cabeza y el cuerpo y mantiene la postura con los extensores de cabeza y columna (fig. 4.25). Indicaciones de posibles disturbios en el desarrollo motor
El test de tracción a sedente es a menudo utilizado para evaluar el control motor en desarrollo del bebe. Debido a que este test es una medida de la habilidad activa del bebe, el bebe debe estar interesado en venir a sentarse. Esto es fácilmente visto en el interes visual del bebe. Por lo tanto es importante capturar la atención visual del bebe cuando se tracciona al bebe hacia sedente. Los bebes con problemas visuales pueden tener problemas para organizar el movimiento al comienzo, pero una vez que el movimiento es entendido e iniciado, ellos deberían ser capaces de utilizar el feedback propioceptivo y vestibular para organizar el movimiento. El test de tracción a sedente también debe ser utilizado para evaluar el control de feedforward del bebe. Los bebes que no anticipan las consecuencias de la tracción a sedente no organizan su postura flexora y así tienen retraso de la cabeza. Una falta de anticipación así en esta actividad temprana de movimiento podría sugerir problemas en el ajuste postural del feedforward en otras posiciones. Los bebes que no pueden enderezar sus cabezas durante la tracción a sedente podrían estar demostrando un problema en su desarrollo motor. Esto puede ser un problema de control motor y/o un problema de feedback sensorial. Un problema de control motor podría ser causado por un muy bajo tono muscular que hace difícil para el bebe moverse contra gravedad. Otro problema de control motor podría ser un fuerte tono extensor de cabeza/cuello que resista la acción de flexión. La evaluación de los componentes sensoriales también es importante. Si los cambios sensoriales en la posición de la cabeza no están siendo percibidos, el bebe no tiene feedback que le indique un cambio en la posición de la cabeza. A medida que le bebe crece, esta incapacidad de usar información de feedback para organizar la elevación de la cabeza podría llevar a un problema de feedforward (en otras palabras, el bebe no puede anticipar sus necesidades posturales).
Sentado: A esta edad, sentarse es precariamente estable y escasamente funcional. Sin embargo, el niño de 4 meses puede sentarse sin soporte por varios segundos. El bebe estabiliza la postura de cabeza y tronco inclinándose hacia delante desde las caderas (figs. 4.25, 4.26). Cuando los hombros están frente a la pelvis, los extensores de tronco se contraen para estabilizar la cabeza y en tronco en posición vertical. El bebe disfruta sentarse con apoyo. Gesell y Amatruda (1947) describen esta experiencia como una “ampliación del horizonte”, una nueva orientación social. McGraw (1945) atribuye el deseo de sentarse del bebe como un impulso innato de la postura vertical Cabeza: Aunque la cabeza esta estable en línea media, los extensores de cabeza aun están mas activos que los flexores de cabeza. Por lo tanto la barbilla no esta adentro y el cuello no esta totalmente alongado (fig. 4.26). El niño de 4 meses no flecta la cabeza en sedente sin soporte, posiblemente debido a la posición adelantada de los hombros y el tronco. Cuando los hombros están en frente de las caderas, la cabeza automáticamente se endereza a si misma con extensión. La flexión puede sacar de balance al bebe. La rotación de cabeza inicia un desplazamiento del peso hacia el lado que gira la cabeza. Cuando el bebe no esta apoyado, la rotación de cabeza causa que el bebe caiga. Así, para que el bebe use rotación activa de cabeza mientras esta sentado, el tronco debe tener apoyo. (fig. 4.25, 4.28) El niño de 4 meses todavía no emplea flexión lateral de cabeza en sedente. Los flexores y extensores de cuello/cabeza aun no están balanceados en esta posición. La falta de balance es ilustrado por la hiperextensión de cuello y prominencia de la barbilla en lugar de la barbilla adentro (fig. 4.26). Debido a la falta de control lateral, la cabeza se bambolea cuando el tronco del bebe es sacudido. El control visual del bebe en sedente depende del control de la cabeza, que esta limitado a extensión y rotación. Por lo tanto, los movimientos oculares están igualmente limitados. La fijación visual hacia abajo, aunque es posible en sedente apoyado, aun no es posible en sedente sin apoyo. Tronco: El niño de 4 meses mantiene una posición sedente semierecta con actividad de los erectores espinales en el cuello y tronco mientras se inclina hacia delante desde las caderas (fig. 4.26). La actividad extensora ayudara a reducir la flexión de la columna, especialmente la cifosis toráccica. La extensión lumbar también esta aumentando (fig. 4.26). El aumentado control postural extensor de la columna provee una base mas estable sobre la cual la cabeza puede moverse.
EESSs: Aunque los extensores de la columna son los músculos posturales primarios utilizados en sedente, el niño de 4 meses refuerza la estabilidad con aduccion escapular. (figs. 4.25, 4.26). Cuando la aduccion escapular es utilizada como parte del sistema postural, la función de la extremidad superior es muy limitada. La aduccion escapular extiende el humero, previniendo la flexión hacia delante y el alcance. Esta postura también se acompaña de flexión de codo. Las manos usualmente esta relajadamente abiertas, indicador de la falta de esfuerzo. Ocasionalmente el niño de 4 meses puede apoyar los brazos ligeramente en flexión o extensión cuando se inclina hacia delante y los brazos han sido colocados en esta posición. Este es otro ejemplo de las extremidades superiores formando parte del sistema postural a medida que proveen de cierta estabilidad posicional. Cuando el bebe esta apoyado o estabilizado en sedente, no tiene que reforzar la estabilidad postural; por lo tanto la aduccion escapular bilateral esta relajada (fig. 4.27). Cuando el bebe esta apoyado puede flectar los brazos y juntar las manos o llevárselas a la boca. La posición manos-a-bocas muy comuna los 4 meses; se realiza con flexión de codos y pronación de antebrazo. Cuando se le presenta un juguete, el niño de 4 meses puede fijarse visualmente en el pero es incapaz de coordinar un movimiento del brazo para alcanzarlo (fig. 4.27). Si el juguete es colocado en su mano cuando el bebe esta sentado, el bebe podría agarrarlo pero usualmente lo suelta rápidamente. Cuando mantiene el agarre del juguete, trata de llevárselo a la boca. Sin embargo, la coordinación de la extremidad superior es limitada; por lo tanto el bebe usualmente lleva la boca al juguete (fig. 4.28). Las extremidades superiores a menudo se imitan mutuamente durante estas actividades. Fagard (1990) reporta que los alcances bimanuales son las respuestas mas comunes a todas las presentaciones a los 4 o 4 y ½ meses.
EEIIs: El niño de 4 meses ha aumentado su movilidad en las extremidades inferiores para la rotación externa de cadera, abducción y flexión durante la posición sedente. La marcada elongación sobre los aductores de cadera continua facilitando la flexión de rodilla. La dorsiflexión de tobillo aun esta presente. Las extremidades inferiores funcionan como parte del sistema postural y proveyendo de estabilidad posicional; por lo tanto su posición no varia en sedente. A medida que aumenta la movilidad de la articulación de la cadera, las piernas se acercan al resto de la superficie de apoyo y llegan a ser mas efectivas proveyendo estabilidad posicional para sentarse. La amplia base de apoyo que provee el sentarse como anillo resguarda contra desplazamientos laterales de peso y caídas hacia lateral (fig. 4.28)
Posibles indicaciones de disturbios en el desarrollo motor
Los bebes que no pueden sentarse a los 4 meses deben evaluados mas a fondo. El no poder sentarse usualmente no es el único problema. Un pobre control de sedente podría deberse a un bajo tono muscular y a una pobre habilidad de enderezarse contra gravedad. Esto podría ser indicativo de otros problemas posturales, especialmente aquellos relacionados con la extensión antigravitatoria. Un pobre control de la sedestación también puede deberse a un fuerte tono extensor. En este caso, la fuerte actividad extensora del bebe puede tirar el cuerpo hacia atrás. Esta extensión mas a menudo es iniciada en la cabeza y la cincha de los hombros a los 4 meses. Pronto también podría ser iniciada en las caderas. Este problema puede ser especialmente difícil debido a que indicaría que el bebe tampoco esta desarrollando control flexor antigravitatorio. De pie: Cuando esta apoyado de pie, el niño de 4 meses carga peso en sus piernas extendidas (fig. 4.29). Las piernas están mas aducidas de lo que estaban a lo 3 meses, y el bebe toma mas control del peso. El bebe ahora puede mantenerse de pie cuando se le sostienen solo las manos (fig. 4.30). El niño de 4 meses parece ajustarse mejor a la posición completamente erecta que a la posición sedente. Esto podría deberse al patrón de total extensión de la posición bípeda, como opuesto a la acción combinada de extensión y flexión necesaria para sentarse. Sin embargo, la actividad extensora total hace que estar de pie sea una posición bastante estática para el niño de 4 meses. Cabeza: El control de cabeza es mejor de pie que sentado, posiblemente porque el tronco es mas estable debido al aumento de la extensión. La extensión de cabeza es aun el movimiento mas dominante (fig. 4.29), pero la flexión con la barbilla ligeramente adentro es posible (fig. 4.30). esta acción de los músculos flexores de la cabeza ayuda a elongar el cuello posterior. Tronco: El tronco esta extendido asimétricamente con una ligera lordosis lumbar (fig. 4.30) y un aumento en el rango de extensión de cadera. La caderas, aunque flectadas, están casi en línea con los hombros. El aumento en la extensión de cadera se debe al aumento en la actividad de los extensores de cadera (glúteo mayor) y a la aumentada pero limitada movilidad del psoas iliaco. A medida que las caderas llegan a extenderse mas, el psoas iliaco esta alongado, extendiendo la columna lumbar e inclinando la pelvis hacia delante, contribuyendo así a la lordosis lumbar. El trono es bastante estático de pie, con la extensión siendo el único componente observado. La rotación de tronco y la flexión no se ven a los 4 meses.
EESSs: Las cinchas de los hombros y los brazos de los niños de 4 meses están acoplados al sistema postural de pie. Cuando el tronco del bebe es sostenido, la escápula se aduce y el humero se abduce, reforzando la extensión de tronco (fig. 4.29). Cuando se sostienen las manos del bebe, se mantienen una ligera aduccion escapular aun cuando el humero comienza a flectarse (fig. 4.30) Los codos usualmente están extendidos cuando el bebe es sostenido del tronco (fig. 4.29). Cuando las manos del bebe son sostenidas, se incrementa la flexión de codo (fig. 4.30). Las muñecas están ligeramente extendidas y los dedos relajadamente flectados. Cuando las manos son sostenidas, el niño de 4 meses reacciona con agarre voluntario. El agarre parece incrementar la actividad flexora en la extremidad superior completa. De acuerdo a estudios de EMG reportados por Brunnstrom (1979), el bíceps se contrae automáticamente cuando se empuña fuertemente la mano. El aumento de la habilidad del bebe para flectar el codo permite a la mano ser llevada hacia la boca mientras el bebe esta de pie (fig. 4.30), mas que la boca hacia la mano. EEIIs: La extensión de las extremidades inferiores se consigue primariamente a través de una fuerte contracción del cuadriceps. La movilidad en la extensión de cadera ha aumentado, y podría estar comenzando la contracción activa de los extensores de cadera (glúteo mayor). Los pies están planos en el piso, los tobillos dorsiflectados. La aumentada flexión de cadera contribuye a la lordosis lumbar debido a que el psoas iliaco esta alongado. Las caderas estas mas aducidas de lo que estaban a los 3 meses, pero la rotación externa esta aun presente. Además de la tensión de los tejidos blandos para la rotación externa, la contracción del glúteo mayor puede contribuir a la rotación externa de cadera. La extensión de rodilla es activa, pero parece haber una respuesta total (casi bloqueada). Cuando las rodillas no están totalmente extendidas, el bebe colapsa hacia la flexión. Esto indica una respuesta “todo o nada” del cuadriceps, o un bloqueo biomecánico de la rodilla en extensión mas que una acción graduada del cuadriceps. Los tobillos permanecen dorsiflectados con los pies planos sobre el piso. Los pies están pronados (dorsiflectados, abducidos, evertidos). La flexión de los ortejos, que podría ser la responsable de estimulación táctil y propioceptiva, se observa usualmente. También podría ser un intento del bebe de reforzar la estabilidad muscular en la extremidad inferior. Se acompaña de actividad sinérgica en otros músculos de la extremidad inferior. Esta estabilidad distal podría ayudar a compensar la falta de estabilidad proximal en el tronco y las caderas. QUINTO MES Durante el 5° mes, el bebé usa la simetría, la orientación en la línea media y la coordinación de los 2 lados del cuerpo desarrollada durante el 4° mes para producir movimientos voluntarios, asimétricos, disociados y recíprocos. El bebé usa la estabilidad proximal para trasladar el peso en las extremidades superiores y para alcanzar estando en prono.
El control antigravitatorio extensor continúa para aumentar en el tronco y las caderas (pivote-prono) y el control antigravitatorio flexor continúa para aumentar en la cabeza y el tronco (pies a la boca). Estos movimientos en el plano sagital son, entonces, balanceados entre sí. El aumento del balance en el plano sagital permite el desarrollo de la flexión lateral (plano frontal) en la cabeza, cuello y tronco. Esta activación muscular facilita la movilidad adicional en la columna y entrega las bases para las reacciones de enderezamiento del cuerpo, reacciones de equilibrio y los movimientos diagonales (plano transversal). El control y el enderezamiento de la cabeza han mejorado significativamente. A los 5 meses puede enderezar la cabeza en prono con extensión, en supino con flexión cuando las manos son sostenidas y tenderse de lado transitoriamente con flexión lateral. Estas reacciones ilustran el desarrollo de control muscular en la cabeza, tronco y la maduración de las reacciones vestibulares y ópticas de enderezamiento. La movilidad en la columna cervical y torácica va aumentando, por lo tanto los movimientos de la cabeza tienen un efecto más sutil en el cuerpo y en el cambio de peso que en los meses previos. Los movimientos de la cabeza son más disociados de los movimientos del tronco, un precursor del control normal completo de la cabeza. El aumento de control proximal (tronco y hombros) permite un mejor uso y control de las articulaciones distales en el espacio. El bebé ahora puede visualizar directamente el alcance en supino, prono y al permanecer sentado con ayuda. El alcance es bastante coordinado y el bebé puede usar el agarre palmar en los juguetes. La manipulación y transferencia de un juguete ocurre ocasionalmente. El bebé puede explorar un juguete con los ojos y llevarlo a la boca para morderlo. Las extremidades inferiores se están volviendo más activas y móviles. Tanto la flexión como la extensión activas de cadera han aumentado, pero a los 5 meses no puede todavía alternarlas fluidamente. La flexión y extensión de rodillas aisladas han aumentado su control antigravitatorio, pero nuevamente el bebé todavía no puede alternarlas fluidamente. Las extremidades inferiores pueden activarse ahora asumiendo posiciones disociadas o asimétricas, en supino y prono. Estas posiciones causan y/o son causadas por los movimientos laterales y rotacionales en la pelvis y, éstos, estimulan la actividad muscular de los oblicuos abdominales. En supino, el aumentado uso de la flexión antigravitatoria es evidente. A los 5 meses lleva activamente los pies a la boca y con ambas manos alcanza uno de sus pies cuando el pie está cerca del pecho. La flexión elonga los extensores de cabeza, columna y cadera. A los 5 meses puede también flectar la cabeza y elevarla desde el supino cuando es agarrado con las manos del examinador. La flexión de los hombros con aducción y extensión de codo permite al bebé desde el supino alcanzar hacia arriba un juguete o una persona como anticipación a ser tomado. A los 5 meses puede girar activamente desde supino a tendido de lado. La acción es iniciada con flexión total asimétrica, similar a la de los 4 meses, pero cuando el bebé tendido de lado alcanza, la simetría cambia a asimetría. La pierna más baja se extiende mientras que la pierna superior permanece flectada y el bebé momentáneamente endereza lateralmente la cabeza (flexión
lateral contra la gravedad). El bebé entonces, puede quitar la cabeza de la superficie de apoyo pero manteniendo la posición asimétrica de las piernas. En prono, el bebe de 5 meses usa extensores y flexores para elevar el cuerpo y para soportar peso en los brazos extendidos. El bebé también usa el aumentado control proximal para trasladar el peso en los antebrazos y alcanzar funcionalmente un juguete. Este traspaso de peso más maduro es iniciado en la cintura escapular y ocurre previo al alcance, liberando así la mano del lado facial para alcanzar. El traspaso de peso estimula una reacción en la cabeza. Previamente, el movimiento de la cabeza causaba el traspaso de peso. Si la respuesta en la cabeza y el tronco es marcada, la pelvis también hará flexión lateral en el lado sin peso y seguirán reacciones asimétricas en las extremidades inferiores. A pesar de que la disociación de las extremidades inferiores puede ocurrir como parte de esta secuencia, puede también ocurrir independientemente y facilitar las reacciones pélvicas y lumbares. A los 5 meses, el bebé puede combinar componentes extensores y traslado de peso en las extremidades para girar desde el prono al supino. Inicialmente, el giro es una pérdida de control en vez de un acto de control. Esto usualmente asusta al bebé y, por lo tanto, no es practicado voluntariamente. Cuando es halado para sentarlo, a los 5 meses puede flectar activamente y levantar la cabeza mientras es sostenido por las manos del examinador. Los flexores de codo, no los aductores escapulares, ahora asisten el halamiento. Los abdominales se contraen para estabilizar el tórax y la pelvis, mientras que en las extremidades inferiores se flectan las caderas, rodillas, y tobillos. La extensión de rodilla con flexión de cadera es ocasionalmente vista cuando el bebé es halado para sentarlo, lo que muestra una reacción más madura. A los 5 meses usa la estabilidad posicional para sentarse independientemente. La posición de anillo de las extremidades inferiores entrega una base de apoyo amplia, estable para la pelvis y la columna. El bebé puede ser capaz de sentarse sin ayuda momentáneamente al inclinarse hacia delante desde la cadera y aduciendo las escápulas. Inclinarse hacia delante permite al bebé usar los extensores para enderezar el cuerpo y estabilizar el tronco. El bebé puede agregar mayor estabilidad a la posición al apoyarse adelante con los brazos extendidos. La aducción escapular y la extensión de brazos apoyados, son métodos en los cuales los brazos son usados como parte del sistema postural. Cuando es ayudado a estar sentado, el bebé puede liberar los brazos del sistema postural y usarlos más funcionalmente. A los 5 meses, puede alcanzar y agarrar un juguete usando un agarre palmar y llevárselo a la boca en vez de llevar la boca al juguete, como a los 4 meses. A los 5 meses toma casi todo el peso en las piernas cuando es colocado de pie. El control de la cabeza y el tronco ha mejorado y las piernas están más alineadas con el cuerpo. Las extremidades superiores son liberadas del sistema postural a medida que el control de tronco aumenta. Los brazos están comenzando a volverse más funcionales cuando está de pie. Sin embargo, estar de pie es todavía una postura estática. A los 5 meses, el bebé es más exitoso cuando procura interactuar con el ambiente. El aumento de control de las manos, le permite al niño tomar un juguete pequeño o agitarlo y sacudirlo o golpearlo. Al bebé también le gusta
apretar juguetes que ajusta dentro de su mano y éstos pueden ser llevado a la boca. El control de los brazos esta todavía desarrollado pobremente, por lo tanto los juguetes que entregan la mayor entretención son los que proporcionen causa-efecto, pero que no se muevan lejos. El esquema de juego del bebé consiste primariamente en asir, morder, golpear y sacudir. El bebé repetirá los movimientos de una actividad entretenida y practica las estrategias de resolución de problemas en relación con la mejor interacción y la exploración del juguete. La experimentación contribuye al desarrollo de movimientos del bebé dirigidos a una meta. Ejemplos de juguetes para esta edad incluyen sonajeros, juguetes que se aprieten, juguetes para succionar y pelotas sonoras. Supino: En supino, a los 5 meses hay una mejora marcada del control antigravitatorio de la cabeza, cuello, hombros, abdominales y flexores de cadera, y extensores de codo y rodilla. La simetría es aún posible, pero está mezclada con actividades voluntarias asimétricas. El control de las extremidades superiores ha aumentado suficientemente como para permitir el comienzo de una interacción más funcional de brazos y manos con el ambiente. Las extremidades inferiores tienen más movilidad y control que los que tenían a los 4 meses. A los 5 meses puede llevar el pie a la boca y las manos al pie, usando el control de las extremidades superiores e inferiores (figura 5.1). Esto permite al bebé continuar con el desarrollo del conocimiento de su cuerpo a través de la exploración de su cuerpo y la estimulación táctil. Cabeza Cuando el bebé ocupa la flexión en supino, la cabeza se flecta. Para esto utiliza los flexores de la cabeza y cervicales, con lo que elonga los extensores de cabeza y cervicales (figura 5.3). La elongación de los extensores es exagerada a medida que aumenta la flexión de cadera y la elevación de las nalgas (figura 5.1). El bebé todavía puede rotar y extender la cabeza incluso desde esta posición muy flectada. El control ocular ha mejorado debido al mejor control de cabeza. Los movimientos de los ojos se están volviendo disociados de los movimientos de cabeza. Los ojos usualmente pueden seguir un objeto sin el movimiento de la cabeza (Inatsuka 1979). Los ojos usualmente pueden seguir a las manos durante la exploración del cuerpo, realzando el conocimiento del cuerpo. La coordinación ojo mano ha mejorado y la visión ahora es usada para guiar la fase final del alcance y el agarre (von Hofsten 1990).
Tronco Durante la flexión (figura 5.1), los abdominales entregan estabilidad a la pelvis y posteriormente la inclinan activamente. Cuando la pelvis es estabilizada, los flexores de cadera se pueden contraer más eficientemente. La fuerza de los abdominales ha aumentado desde el 4° mes, provocando que las nalgas sean levantadas más lejos de la superficie durante el juego mano-a la
boca. Cuando el recto abdominal se vuelve más fuerte y tira el pubis más cerca del esternón, los extensores espinales son frecuentemente elongados. Es importante notar que en esta posición flectada, la espalda (especialmente la columna torácica) no es cifótica sino que permanece extendida. (figura 5.1). Los oblicuos abdominales son activados en supino cuando el bebé lleva manos y pies juntos sobre el pecho y cuando flecta las piernas lejos de lado a lado. Los oblicuos llevan las piernas de vuelta a la línea media y ayudan a mantenerlas ahí. El tronco no seguirá moviéndose simétricamente como una unidad completa. (De acuerdo a Kendall, Kendall y Wadsworth (1971), los oblicuos abdominales se activan sinergicamente con el pectoral mayor).
EESSs
Alcance El alcance en supino es más refinado y muestra un aumento en la coordinación ojo-mano. Von Hofsten (1990) reportó que los infantes de 5 meses usan la visión para hacer ajustes preparatorios gruesos para la orientación de la mano. Esta preparación es hecha previa o tempranamente en el alcance. Von Hofsten también reportó que algunos infantes de 5 meses ajustan la orientación de la mano durante el acercamiento. Sin embargo, esto es más común a los 6 meses. Estos hallazgos continúan sugiriendo que la visión influencia y guía los patrones de alcance y agarre desde el período neonatal. La visión podría operar originalmente a modo de retroalimentación (feedback) al entregar una meta para la mano y guiando los ajustes de la mano cuando ésta se encuentra en el campo visual. La visión también puede empezar a operar a modo de anticipación (feedforward) (por ejemplo, incitando ajustes de la mano antes de que el alcance haya empezado o mientras está ocurriendo). El bebé usa un acercamiento de extremidades superiores bilateral simétrico (figuras 5.2, 5.3). Lo más predecible es que el alcance con las extremidades superiores bilateral coordinado, ocurre cuando el bebé alcanza al cuidador como anticipación a ser tomado. Esta reacción es más estimulada cuando el cuidador le ofrece las manos al bebé. A los 5 meses, puede alcanzar las rodillas, la parte baja de las piernas y los pies cueste lo que cueste, si durante la flexión en supino son aducidos o abducidos. La flexión y aducción de hombros, ocurren debido a un mejor rango y con más control. La extensión de codo durante la flexión de hombro ha aumentado también. El aumento de la aducción de hombro permite al bebé alcanzar sobre la línea media. A los 5 meses durante el alcance, usa pronación de antebrazo, extensión de muñeca y extensión de dedos, pero el antebrazo está comenzando a rotar cuando el bebé sostiene su pie o su pierna (figura 5.1). La rotación del antebrazo (figura 5.1) es facilitada al menos en parte, por el uso y posición de la mano del bebé. Corbetta y Mounoud (1990) reportaron que los infantes usan la información visual y táctil sobre los objetos, para desarrollar control de sus brazos y manos. Entre los 3 y los 6 meses, los infantes orientan sus manos en dirección a la fuente de estimulación táctil. Por
lo tanto, cuando a los 5 meses alcanza con sus manos sus pies, la información táctil y visual está siendo usada para ajustar el brazo y la mano para el agarre. Estos ajustes refuerzan el proceso de desarrollo distal-a proximal. Posteriormente, el deseo del bebé de poner la mano en el pie o pierna influencia al próximo en la cintura escapular. A los 5 meses, emplea el aumentado control muscular en la cintura escapular y en las extremidades superiores y la coordinación ojo-mano para alcanzar y agarrar juguetes (figura 5.2 a 5.4). Durante estas actividades, el bebé puede intentar reforzar la estabilidad del cuerpo completo cruzando los tobillos o piernas (figura 5.4) o presionando los pies juntos. Las extremidades inferiores ya no seguirán reproduciendo el movimiento de las extremidades superiores durante el alcance, como ocurría a los 4 meses. El control antigravitatorio de la extensión de codo del bebé ha aumentado evidentemente desde el 4° mes. El tríceps aparece para trabajar en sinergia con los músculos de la cintura escapular. La pronación de antebrazo es todavía dominante. La rotación neutral de antebrazo, observada cuando el codo está extendido (figura 5.2) puede ser atribuida a la rotación externa de hombro, en vez de a la supinación activa. El control de hombro y codo desarrollado y utilizado en el alcance en supino es usado también en prono con los brazos extendidos soportando peso. Las muñecas se extienden durante el alcance. Los dedos se extienden en la articulación metacarpofalángica pero permanecen flectados libremente a distal (figura 5.2). La extensión de muñeca puede tener aún un efecto leve de tenodesis en los flexores de dedos. A medida que las manos se acercan al juguete, los dedos se extienden en preparación al agarre (figura 5.3, mano derecha). La flexión de muñeca a menudo acompaña (y podría contribuir)a la extensión de los dedos mediante el efecto de tenodesis. El acercamiento más común a los 5 meses es el alcance bilateral con las extremidades superiores., pero el alcance unilateral también puede tomar lugar. El alcance unilateral puede ocurrir cuando un objeto es presentado al lado del bebé. El alcance unilateral al otro lado del cuerpo (figura 5.7) puede provocar que el bebé gire hacia un lado. Cuando alcanza hacia arriba con una mano mientras está en supino (figura 5.2) el bebé usa la protracción alrededor del hombro con abducción escapular. Este alcance delantero utiliza la rotación espinal con aumento de la movilidad espinal segmentaria. La movilidad espinal segmentaria es necesaria para el bebé para cambiar una rotación en bloque por una rotación segmentario y para mayor desarrollo de los movimientos recíprocos de extremidades.
Agarre A los 5 meses, el acto de agarre es controlado táctil y visualmente (Von Hofsten 1990; Corbetta y Mounoud 1990). Los ajustes de las manos previos al agarre son controlados visualmente. Los ajustes táctiles son hechos después del contacto. Por lo tanto, los ajustes visuales pueden considerarse que operan a modo de feedforward, mientras que los ajustes táctiles a modo de feedback. Según Corbetta y Mounoud (1990), a los 5 meses la exploración táctil de un objeto se produce antes que el agarre de éste. Esta información táctil es usada para ajustar la mano para el agarre. Sin embargo, a los 5 meses también
usa la visión para orientar la mano antes o durante la fase de alcance antes de que el objeto sea tocado (Von Hofsten 1990). Von Hofsten (1990) también reporta que la mano usualmente está abierta durante el acercamiento. En los meses previos, el bebé en supino usa un apriete primitivo (agarre ulnar) para sostener momentáneamente objetos que fueron colocados en la mano. Ahora, a los 5 meses, el bebé ha desarrollado la capacidad de combinar un acercamiento visual directo (alcance) con un agarre voluntario palmar (Erhardt, 1984). A los 5 meses desarrolla coordinación de la función proximal (control de hombro) y distal (movimientos de dedos). En el agarre palmar, los dedos sostienen objetos firmemente en el centro de la palma (Erhardt, 1984). En este agarre, la mano se usa completa y depende de movimientos en la muñeca, brazo u hombro (Elliot and Conolly 1984). La muñeca puede flectarse previo al agarre (figura 5, mano derecha) en un efecto inverso a la tenodesis, el que ayuda a la extensión de los dedos. Sin embargo, la extensión de los dedos puede ocurrir también con la muñeca extendida (figura 5.3, mano izquierda), permitiendo una flexión gruesa de los dedos sobre el objeto. La flexión de los dedos es a menudo reforzada con extensión de muñeca. La abducción del pulgar participa en el pre agarre, pero no participa funcionalmente en el agarre (Erhardt, 1984). El bebé de 5 meses puede sostener una botella al alimentarse. Este agarre debe ser coordinado con una fuerte aducción de hombro (pectoral mayor). Debido a la forma y peso de la botella, el bebé necesita asistencia para mantener la botella en una posición adecuada.
Manipulación Es difícil a los 5 meses manipular juguetes con las manos cuando está en supino. La inspección visual usualmente sustituye a la manipulación con las manos. El bebé puede flectar los hombros para llevar el juguete dentro del campo visual, pero a los 5 meses falta la estabilidad dinámica alrededor del hombro y de las extremidades superiores para mantener simultáneamente la posición y usar movimientos disociados de los dedos para mover el juguete. La manipulación de juguetes pequeños en supino es usualmente realizada con la boca y lengua. Una vez que el juguete ha sido agarrado y explorado visualmente, el bebé lo lleva a la boca para mayor exploración de la textura, tamaño, forma y otras características. En supino, morder sigue siendo el significado más funcional de la manipulación.
EEIIs En el 5° mes, las extremidades inferiores no siguen imitando los movimientos de las extremidades superiores durante el alcance en supino como lo hacía a los 4 meses. Los movimientos de pierna son ahora menos predecibles. Las extremidades inferiores pueden moverse con flexión (figura 5.1) o extensión (figura 5.4) simétrica. Además, las posiciones asimétricas y los movimientos de las extremidades inferiores son también usadas frecuentemente (figura 5.3). Las extremidades inferiores fijan posturas que pueden ser usadas para reforzar la estabilidad durante intentos de manipulación con las extremidades superiores (figura 5.4).
En el 5° mes, el rango de flexión de cadera ha aumentado importantemente y el alcance es casi de 180° (figure 5.1). Sin embargo, el bebé todavía flecta frecuentemente las piernas en 90° con aducción y flexión de rodilla. La marcada flexión de cadera combinada con extensión de rodilla (incluso la leve) permite a los 5 meses llevar los pies dentro del campo visual sin alcance de las manos (figura 5.1) y posteriormente llevar los pies a la boca. Los contactos ojos-manos-pies y pies-manos-boca realzan el conocimiento del cuerpo del bebé. Esto también proporciona estimulación táctil a los pies, disminuyendo su sensibilidad para prepararlo a estar de pie (Quinton 1976,1977,1978). Aunque el control flexor antigravitatorio ha aumentado, a los 5 meses no siempre está flectado en supino. El rango de extensión de cadera (por elongación de iliopsoas y abdominales) continua aumentando lentamente. El aumento de la elongación muscular de iliopsoas y abdominales es demostrada por una leve disminución de los grados de inclinación pélvica anterior durante la extensión de cadera (figura 5.4). Aunque ambas piernas pueden ser flectadas simultáneamente, el bebé puede jugar con ambas manos en un pie. Esto permite el movimiento en la línea media con las manos y/o piernas. Esto también permite el desarrollo de la acción muscular diagonal en el tronco y provoca el traslado lateral de peso en la pelvis. La posición fuera del centro de la pelvis necesita y facilita el aumento de la activación de los oblicuos abdominales. La aducción activa de cadera y la extensión de rodilla están aumentando también (figura 5.4). La rotación externa de cadera está disminuyendo, pero a los 5 meses no hay rotación interna de cadera. El aumento de fuerza de los músculos aductores de cadera permite una alineación más cercana de las piernas con el cuerpo. Los músculos aductores también contribuyen a la extensión de cadera y a la estabilidad cadera-pelvis. A los 5 meses se empieza a demostrar una disociación activa de los movimientos de las extremidades inferiores. Este es un paso significativo. El bebé ahora puede flectar activamente una pierna mientras extiende la otra pierna (figura 5.3) y puede activamente mantener la extensión en las extremidades inferiores mientras flecta las extremidades superiores (figura 5.4). Cada una de estas acciones demuestra el comienzo de la capacidad del bebé para inhibir un movimiento selectivamente, prefiriendo otro, lo cual quiere decir que el bebé no seguirá caracterizado por reproducciones simétricas de las actividades de las extremidades. Entonces las extremidades superiores se están disociando de las extremidades inferiores y las extremidades inferiores se están disociando entre sí. Estos movimientos disociados son particularmente dependientes de las sinergias de tronco apropiadas y de la estabilidad muscular dinámica. Los movimientos disociados se vuelven más controlados cuando el bebé los practica frecuentemente. El rango activo de extensión de rodilla está cercano a completarse. La contracción del cuadriceps es fuerte y el bebé puede presionar activamente las piernas en el piso (figura 5.4.). Sin embargo, en la mayoría de las situaciones el bebé parece mantener una flexión de rodilla (figura 5.2). Las posiciones del tobillo fluctúan muy poco. La dorsiflexión es todavía la posición más dominante. La dorsiflexión de tobillo con eversión parece ocurrir fuertemente cuando las caderas son simultáneamente rotadas a externo
(figuras 5.2 y 5.4). La flexión plantar activa usualmente no es vista en supino, a pesar de que puede ocurrir. Cuando es vista., usualmente es parte de un patrón de extensión de extremidad inferior completa. La flexión de los dedos de los pies puede ser vista durante períodos de esfuerzo y podría contribuir a la flexión plantar.
Indicadores de posibles alteraciones en el desarrollo motor La flexión antigravitatoria en supino es un componente crítico en el desarrollo normal. A los 5 meses, el bebé debería tener suficiente control muscular flexor y movilidad muscular extensora en supino, para llevar los pies a la boca y las manos a los pies flectados sobre el pecho. La incapacidad para hacerlo puede indicar una alteración en el desarrollo motor. El problema podría ser resultado de fuertes extensores de espalda y/o insuficiente actividad abdominal, los que podrían contribuir al desarrollo de problemas significativos. La actividad abdominal es necesaria para que el bebé logre una posición flectada y para la estabilidad dinámica del tronco anterior. La flexión también es necesaria para la elongación de todos los músculos extensores desde la cabeza hasta las caderas. Si los extensores de espalda no son elongados por un contrabalance de la actividad flexora, desarrollarán fuerza y acortamiento anormales. Esto inhibe mayormente la actividad flexora antigravitatoria y prevendrá la activación coordinada y recíproca de los grupos musculares flexores y extensores. La falta de control motor y coordinación conducirá a problemas en el desarrollo de los movimientos combinados e integrados de tronco, como la flexión lateral, reacciones de enderezamiento y reacciones de equilibrio. Músculos extensores de columna hiperactivados y músculos abdominales hipoactivados conducen a un pobre control motor, pobre control de pelvis y pobre estabilidad de la parrilla costal. Cada uno de estos problemas genera por sí mismo problemas subsecuentes. El pobre control de tronco conduce a problemas en todos los movimientos y secuencias de movimientos. El control pobre de la pelvis conducirá a movimientos compensatorios de la pelvis en todos los planos: sagital (anteroposterior), frontal (lateral) y transverso (rotación). La pelvis continuara el movimiento con el fémur y no se desarrollará disociación pélvica-femoral. Esto necesitará movimientos compensatorios en las caderas y en las extremidades inferiores. Por lo tanto, el bebé (y después el niño) tendrá problemas durante la ambulación los que puede ir desde una pobre coordinación hasta una incapacidad para caminar. Una estabilidad pobre de la parrilla costal (debido a una actividad muscular abdominal débil) conduce a problemas con la respiración, fonación, uso de las extremidades superiores, movilidad del tronco y control de cabeza. Los abdominales son necesarios para entregar estabilidad dinámica a la parrilla costal durante cada una de estas actividades. Cuando los oblicuos abdominales no son activados, las costillas desarrollan una posición de campana porque el diafragma las tira sin la estabilidad de los oblicuos (Kapandji 1974). El desarrollo en supino de la flexión antigravitatoria de brazos y piernas es también crítica y debería ser fuertemente demostrada en el 5° mes. La flexión antigravitatoria de hombros con aducción y la extensión de codo es
necesaria para que el bebé se alargue hacia el ambiente, lo explore y tenga un efecto sobre éste. La flexión antigravitatoria de los hombros también permite al bebé explorar el cuerpo y desarrollar conocimiento de su esquema corporal. Entonces, si no se desarrolla la apropiada acción muscular, esto llevará a que áreas del desarrollo se vean comprometidas. La falta de flexión y movilidad activa de cadera conducirá a un desarrollo motor anormal en las extremidades inferiores. El desarrollo de los músculos más dístales de la pierna es afectado por la movilidad y estabilidad en los músculos de la cadera. También, si los pies no son explorados por las manos y la boca, no se desensibilizarán apropiadamente en preparación para el soporte de peso.
Girando: Supino a tendido de lado El aumento de control muscular, más estimulación y mejores motivaciones permiten a los 5 meses moverse del supino girando activamente a tendido de lado. El enderezamiento del cuello todavía contribuye a los giros del bebé para el lado (figura 5.5.). Sin embargo, el alcance de las extremidades superiores cruzando el pecho (figura 5.7) o el empuje de las extremidades inferiores (figura 5.10) puede ahora causar también el traslado de peso lateral, lo que permite girar. El giro de supino a tendido de lado usualmente es iniciado desde una posición flectada simétrica, como a los 4 meses. Mientras el bebé rota la cabeza a un lado, comúnmente por un interés visual, el resto del cuerpo sigue como una unidad completa simétrica (figura 5.6). Una vez en tendido de lado, la simetría da paso a la asimetría (figura 5.7) mientras el bebé extiende activamente la pierna de abajo mientras la pierna de arriba permanece flectada. Esto inicia el proceso de elongación en el lado que soporta peso, lo que permite la flexión lateral antigravitatoria o, brevemente, en el lado que no soporta peso (figura 5.8). La elongación del lado que soporta peso con flexión lateral del lado que no soporta peso, es la primera fase de la flexión lateral antigravitatoria, que es un movimiento en el plano frontal. La separación de las piernas, cuando una está flectada y la otra extendida, también indica que el bebé no sigue dominado por patrones de movimiento “totales”. En la secuencia de desarrollo, la activación de los músculos del plano frontal parece conducir a movimientos disociados de extremidades. La flexión lateral usualmente es iniciada en dirección cefalocaudal: el enderezamiento lateral de la cabeza facilita la flexión lateral de la columna. La flexión lateral también puede ser iniciada en dirección caudocefalica por la disociación de las extremidades inferiores con extensión de la nalga pierna. La disociación de las extremidades inferiores causa la flexión lateral y rotación de la pelvis y, posteriormente, la flexión lateral de la columna lumbar. Aunque que el bebé puede responder inicialmente a la posición tendido de lado con flexión lateral antigravitatoria activa (figura 5.8), la posición no es mantenida debido al insuficiente poder muscular. Por lo tanto, en la típica posición tendido de lado a los 5 meses, las extremidades inferiores son
disociadas y la cabeza permanece en la superficie (figura 5.7). En esta posición, el bebé puede jugar fácilmente. La nueva posición tendido de lado muestra el aumento a los 5 meses de la movilidad tronco/espinal, movilidad pélvica y movilidad de las extremidades inferiores para una posición disociada. La nueva posición proporciona feedback desde todos los sistemas-vestibular, visual, propioceptivo y táctil-los cuales influencian el desarrollo motor posterior. La capacidad de asumir la posición tendido de lado asimétrica es precursora del giro continuado desde el supino al prono, el cual ocurre a los 6 meses. Si la pierna de abajo no se extiende, se bloquea el giro hacia prono (figura 5.9). En las etapas, a los 5 meses podría girar desde el supino a mantenerse de lado empujándose con una extremidad inferior, hiperextendiendo la columna baja y la cabeza (figura 5.12). Aunque puede lograr tenderse de lado, el feedback sensorial mediante este método es muy diferente al método previo de giro. Aquí, la extensión es continuamente reforzada, y la disociación en la flexión lateral y en las extremidades inferiores no es practicada. A pesar de que este método es normal, no debería ser estimulado, y los bebés que usan exclusivamente este método para girar deberían ser evaluados para estar seguros de que son capaces también en actividades de flexión balanceadas.
Cabeza La cabeza rota al lado, usualmente desde una posición levemente flectada. Una vez tendido de lado la acción simultanea unilateral (lado de arriba) de los extensores y flexores cervicales levanta la cabeza lateralmente debido a la estimulación vestibular y óptica y al desarrollo de reacciones de enderezamiento del cuerpo en la cabeza. (Esto es discutido más adelante en Prono y Soporte de Peso en Antebrazos).
Tronco El tronco inicialmente responde como una unidad completa, la rotación de la columna con la cabeza. Al mantenerse de lado, la flexión lateral de la cabeza tiene un efecto de ondulación en la flexión lateral de tronco. A los 5 meses, la movilidad de tronco y el control muscular son muy limitados y, por lo tanto, la flexión lateral es breve. A pesar de lo breve que es la contracción, los músculos oblicuos abdominales deben contraerse para estabilizar el tórax para el enderezamiento lateral de la cabeza (Kendall, Kendall and Wadsworth 1971). La flexión lateral lumbar es también facilitada por la disociación de las extremidades inferiores y los oblicuos abdominales son necesarios para estabilizar la pelvis para la disociación de las extremidades inferiores. EESSs
La disociación de extremidades superiores también es vista a los 5 meses. La base del brazo está soportando peso y, por lo tanto, funciona como parte del sistema postural. La parte de arriba del brazo puede alcanzar hacia delante e interactuar con el ambiente (figura 5.7). El alcance hacia delante con el brazo requiere la contracción del serrato anterior para abducir la escápula mientras que los músculos del manguito rotador, deltoides y pectoral mayor
controlan el humero (Brunnstrom 1979) La abducción escapular y la protracción de la cintura escapular, facilitan la rotación de columna y el traslado de peso lateral para tenderse de lado. Tendido de lado sobre el alcance, el bebé puede llevar las manos juntas así como también las manos a las rodillas y los pies. Esto aumenta la capacidad para explorar el cuerpo y el desarrollo del conocimiento del cuerpo. En la posición tendido de lado, el bebé también ha aumentado la capacidad de alcanzar e interactuar con juguetes. Debido al feedback, los juguetes causaefecto (como las pelotas sonoras) estimulan al bebé a practicar el giro y el alcance. La motivación y la práctica son componentes importantes para el desarrollo motor futuro. Si la cintura escapular permanece en retracción en supino y el serrato anterior no es activado (a menudo con en el uso prolongado de ATNR), el bebé encontrará difícil o imposible girar a tenderse de lado y perderá el feedback sensorial, kinesiológico y motivacional proporcionado por esta posición.
EEIIs El cambio de la simetría de extremidades inferiores a la disociación de éstas es un paso mayor en el desarrollo del control motor en el bebé de 5 meses. El giro es iniciado con flexión de cadera y de rodilla (figura 5.5), el cual es mantenido al tenderse de lado. Una vez tendido de lado, la extensión de rodillas y la contracción de cuadriceps, elongan el tendón de la corva. Posteriormente la base de la cadera extiende y elonga completo el lado que soporta peso. La extensión de cadera puede ser facilitada en parte por la elongación de los tendones de la corva cuando la rodilla se extiende. La parte superior de la pierna es mantenida en abducción y flexión. La pelvis debe ser estabilizada por la actividad sinérgica de los oblicuos abdominales por la parte superior de la pierna en abducción (Kendall, Kendall and Wadsworth 1971). Los oblicuos abdominales entonces contribuyen al desarrollo de la disociación de las extremidades inferiores del bebé mediante la estabilización de la pelvis durante los movimientos femorales. Los movimientos pélvicos (inclinación, rotación y flexión lateral) los cuales acompañan los movimientos cambiantes de las extremidades inferiores requieren movilidad de la columna lumbar y movimientos bilaterales de la articulación de la cadera. Sin la movilidad complementaria en esta articulación, los movimientos pélvicos serán estropeados. Coexistiendo con la movilidad, los músculos alrededor de estas articulaciones deben trabajar sinérgicamente para controlar los movimientos. Indicadores de posibles alteraciones en el desarrollo motor El control de la posición de tendido de lado es muy importante para el desarrollo del balance y la interacción entre los flexores y extensores de la cabeza y el tronco. Al tenderse de lado, el bebé puede alternar entre los componentes flexores y extensores. Cuando el bebé gira adelante desde tendido de lado, son activados los músculos extensores; cuando gira hacia
atrás desde tendido de lado, son activados los músculos flexores. Sin embargo, si el bebé no desarrolla un balance entre flexores y extensores, la flexión lateral no ocurre y las transiciones en los movimientos se vuelven difíciles. Los bebés que inician el giro a tenderse de lado desde supino usando componentes extensores no han necesitado flectarse lateralmente en el tendido de lado. Estos bebés a menudo continúan el giro a prono en vez de jugar tendido de lado. Como se vio más arriba, el método extensor (figura 5.10) puede ser usado ocasionalmente por los bebés que se han desarrollado normalmente, pero es usado más frecuentemente por los bebés que están teniendo dificultades en el desarrollo de la flexión antigravitatoria. Su deseo de mover y cambiar posiciones es fuerte: por lo tanto, ellos substituyen este patrón más primitivo de extensión por movimientos de mejor calidad y feedback sensorial normal. Debido a que los patrones les sirven para realizar su objetivo (alcanzar un juguete), ellos lo repiten una y otra vez, y este patrón de giro pronto se convierte en un patrón habitual. El uso constante del método de extensión más adelante deteriora el desarrollo motor normal porque la extensión es constantemente reforzada y la flexión es constantemente inhibida. Por lo tanto, el bebé no desarrollará el balance normal de los componentes flexores necesarios actividades funcionales superiores. El bebé tampoco desarrollará los componentes antigravitatorios laterales necesarios para transiciones eficientes y fluidas en los movimientos y en los movimientos disociados de extremidades. El método de extensión en el giro también estimula la mirada visual hacia arriba. Por lo tanto los patrones de giro pueden contribuir a problemas visuales (control pobre de la mirada visual hacia abajo y pobre convergencia visual).
Prono A los 5 meses, el prono es una posición funcional para el bebé. La extensión es fuerte pero es balanceada por los componentes flexores. El bebé usa la interacción de componentes flexores y extensores durante el soporte de peso con el antebrazo, el soporte de peso con brazo extendido y el traslado de peso del antebrazo. Los infantes usan primariamente los componentes extensores para el pivoteo-prono “natatorio”. Los 5 meses son muy activos en prono. El bebé puede hacer movimientos natatorios en la posición pivoteo-prono, alcanzar con ambos brazos o trasladar peso y alcanzar con un brazo, trasladar peso en la pelvis y extremidades inferiores, y disociar las extremidades inferiores. El bebé puede también girar (caer) desde el prono hasta el supino. A los 5 meses, las reacciones de enderezamiento del cuerpo sobre la cabeza son especialmente usadas en prono cuando el bebé traslada peso lateralmente. La estimulación táctil asimétrica que ocurre durante el traslado de peso lateral causa que la cabeza se ajuste (enderece) flectándose lateralmente lejos del lado de soporte (Twitchell 1965; O´Conell and Gardner 1972; Barnes, Crutchfield, and Heriza 1978). Esto ayuda a prevenir que le bebé caiga hacia atrás. A los 5 meses, están comenzando a ocurrir las reacciones de equilibrio en prono.
Soporte de peso en brazos extendidos La actividad extensora continua aumentando en prono, incrementada por la continua maduración de las reacciones de enderezamiento de Landeau, laberínticas y ópticas. El resultado es la mejora del control de cabeza, aumento de fuerza y rango en extensión de espalda y aumento de la actividad extensora de cadera. La actividad extensora en prono es complementada por el aumento de control de la cintura escapular y de las extremidades superiores, lo cual permite a los 5 meses subir y mantener los brazos extendidos, abrir la mano soportando peso (figura 5.11).
Cabeza A los 5 meses, el control de cabeza en prono está cerca de estar completamente desarrollado. El bebé puede extender, rotar, flectar y flectar lateralmente la cabeza en prono. La mayoría del tiempo el bebé usa la estabilidad de la cintura escapular como base para los movimientos de cabeza. La estabilidad de la cintura escapular y de las extremidades superiores ayuda a neutralizar los efectos de los movimientos de la cabeza en el tronco. Los movimientos de cabeza y tronco se están volviendo disociados. La extensión e hiperextensión de cabeza y cuello (de cabeza y cervical) son posibles en la línea media o fuera de la línea media. A los 5 meses, el bebé frecuentemente combina la extensión cervical con la flexión de cabeza. Esto usualmente resulta en elongación del cuello y plegamiento de la barbilla (figura 5.15). El control aumentado en la flexión de cabeza y extensión de cuello aumenta la mirada visual hacia abajo y permite al bebé visualizar apreciando los objetos cercanos al pecho y entre o en las manos durante el soporte de peso en los antebrazos. (figura 5.15). El bebé puede rotar la cabeza para cada lado. Aunque ocurren traslados sutiles de peso, el aumento del control de la cintura escapular ayuda al contrabalance en los movimientos laterales (figura 5.12). El aumentado repertorio de movimientos de cabeza permite al bebé aumentar el campo visual y el conocimiento visual del ambiente. El interés, búsqueda y seguimiento visual proporcionan el mejor estímulo para los movimientos de la cabeza y entonces ejercitan el desarrollo de control muscular del bebé.
Tronco La actividad extensora espinal es mas fuerte y el rango de extensión espinal ha aumentado desde el 4° mes. El abdomen bajo, pelvis y caderas son ahora el fulcro para la elevación del tronco y para el soporte de peso en brazos extendidos (figura 5.11). La extensión en el área lumbar puede ser exagerada debido a la activación aumentada de los músculos extensores lumbares. La inclinación anterior de la pelvis es disminuida por el aumento de la aducción de las extremidades inferiores, por el aumento de longitud de los flexores de cadera y por la contracción sutil abdominal. Las caderas ahora contribuyen al rango de extensión. A los 5 meses, el bebé todavía usa la posición pivoteo-prono (figura 5.13), como componente de la reacción de Landeau en la que la extensión de cabeza activa los extensores de espalda por el sistema laberíntico (vestibular)
(Cupps, Plescia, and Houser 1976). La reacción extensora es más fuerte en el cuello, espalda y codos que a los 4 meses, y es combinada con más actividad (Compare figuras 5.13 y 4.15). A los 5 meses, la posición pivoteo-prono es descrita como “natatorio” debido a los movimientos oscilantes y la alternación entre aducción y abducción escapular durante la extensión (figura 5.13). El aumento de la movilidad escapular durante la extensión de columna sugiere un aumento de fuerza de en los músculos erectores espinales. La aducción escapular deja de ser necesaria para reforzar la extensión torácica en prono. La fuerza y control de tronco agregados permiten a la extremidades superiores ser liberadas del sistema postural. El movimiento natatorio causa que el bebé se balancee en el abdomen, lo que ejercita los músculos extensores y estimula al sistema vestibular, aumentando más adelante la extensión. La oscilación también propociona input adicionales táctiles, propioceptivos y kinestésico. El aumento de extensión es demostrado en codo, muñeca y dedos (Compare figuras 5.13 y 4.15). La abducción de hombro también ha aumentado. Aunque la extensión simétrica y la retracción de hombro son fuertes (figura 5.13), a los 5 meses puede salirse de esta posición a soportar peso con extremidades superiores o al alcance delantero con ambas manos (figura 5.14). Según Kapandji (1970ª), la flexión bilateral delantera de las extremidades superiores causa un aumento de la lordosis lumbar y activa los músculos espinales. La lordosis es más marcada durante la flexión de hombro más allá de 150°. La flexión delantera de los brazos también elonga el latísimo del dorso, el que posteriormente extiende mecánicamente la columna (Kapandji 1970ª). Debido a que el latísimo del dorso se inserta desde T7 por las vértebras torácicas y lumbares restantes, la columna se extiende sincrónicamente cuando el latísimo del dorso es estirado.
EESSs El mejor control de la cintura escapular y del codo permite a los 5 meses levantarse sobre los brazos extendidos. Esto implica la acción integrada de muchos componentes de movimiento diferentes. Los músculos erectores espinales extienden la espalda y levantan el pecho mientras el pectoral mayor (porción clavicular) aduce el humero en sinergia con otros músculos escapulohumerales (el serrato anterior, trapecio superior e inferior, deltoides anterior y músculos del manguito rotador (Kendall, Kendall and Wadsworth 1971; Brunnstrom 1979). El pectoral trabaja en sinergia con los abdominales. El tríceps se contrae para extender el codo mientras que la muñeca es biomecánicamente extendida. Los flexores de muñeca y de dedos han sido elongados por la extensión de muñeca durante el soporte de peso previo. Por lo tanto los dedos están abiertos y extendidos durante la carga de peso. Cuando el bebé rota y flecta lateralmente la cabeza durante el soporte de peso con brazos extendidos, ocurre el traslado de peso (figura 5.12). El peso es trasladado al mismo lado que la cabeza da vuelta (traslado de peso hacia el lado facial). Coexistente con el traslado de peso, el brazo del lado facial esta sutilmente rotado a externo y el peso es trasladado al lado ulnar de la mano, liberando los dedos radiales para el agarre. El lado craneal del hombro rota internamente y el peso es trasladado al lado radial de la mano,
elongando los músculos tenares. El traslado de peso con elongaciones alternantes y soporte de peso pueden contribuir al desarrollo de agarre en el que los dedos ulnares están quietos y los dedos radiales están activos. En prono, a los 5 meses puede alcanzar hacia delante los juguetes (figura 5.14). El alcance delantero a menudo parece ser precedido por una notoria retracción de la cintura escapular (la reacción de Landeau) (fisura 5.13). Esto podría elongar los músculos anteriores del hombro en preparación para una contracción eficiente. (Según Brunnstrom (1970), la elongación de los músculos casi siempre ocurre antes de que sea necesaria una repentina explosión de tensión en los músculos). Además de la elongación muscular anterior, la posición de Landeau (pivoteo-prono) activa fuertemente a los músculos extensores del tronco y a las extremidades superiores en preparación para usarlos como estabilizadores. La cabeza queda en la línea media y el tronco es extendido simétricamente. En la posición de retracción (figura 5.3), las escápulas son aducidas y rotadas neutramente (trapecio medio). Los húmeros son abducidos y rotados neutramente (músculos del manguito rotador, deltoides medio y posterior). Los codos son extendidos (tríceps braquial), y las muñecas y dedos son extendidos libremente (extensor radial corto y largo del carpo y extensor ulnar del carpo). La cabeza y los músculos extensores espinales son activados fuertemente en forma bilateral y asimétrica. Desde la postura de retracción, el bebé alcanza adelante con ambos brazos, flectando y abduciéndolos juntos dentro o cerca de la línea media (figura 5.14). Esto requiere movimientos de la escápula desde aducción a la abducción con rotación hacia arriba y movimientos del humero desde la abducción horizontal a la flexión delantera con aducción y leve rotación interna. A los 5 meses de edad, debido a que el bebé ha aumentado la fuerza muscular así como también ha aumentado la movilidad escápulo-humeral, los brazos pueden ser flectados más lejos hacia delante que a los 4 meses. El trapecio inferior y el serrato anterior juegan un rol importante en la flexión delantera de hombro debido a la estabilidad dinámica que entregan a la escápula para la rotación hacia arriba. Además, el serrato anterior abduce la escápula y el trapeco inferior baja la escápula (Kendall, Kendall and Wadsworth 1971; Brunnstrom 1979). El trapecio inferior también juega un rol importante en agregar extensión de la columna torácica. Cuando los brazos se flectan hacia delante, el bebe puede jugar con un juguete entre las manos (figura 5.14). El bebé también puede trasladar peso sobre una mano y levantar y alcanzar adelante con el otro brazo (figura 5.17). Indicadores de posibles alteraciones en el desarrollo motor El soporte de peso con brazos extendidos es un paso importante en el desarrollo motor. Por lo tanto los bebés a los que no les gusta el prono o que no pueden soportar peso en sus brazos en prono a los 5 meses de edad deberían ser evaluados a futuro. Las actividades de extensión en prono pueden contribuir al desarrollo del control postural del bebé en la posición vertical y el soporte de peso con las extremidades superiores puede contribuir a le estabilidad dinámica de la cintura escapular.
El soporte de peso con brazos extendidos también contribuye a la activación del tríceps y a la elongación de los extensores de muñeca y dedos. El traslado de peso en brazos extendidos refuerza la elongación de los músculos intrínsecos de la mano y de los músculos tenares. Los bebés que no se levantan en el soporte de peso en brazos extendidos no reciben refuerzo de cualquiera de estos componentes kinesiológicos. El uso constante de la retracción de la cintura escapular en prono sin acciones equitativas, balanceadas hacia delante sugieren falta de desarrollo del control muscular balanceado apropiado en el tronco y en la cintura escapular. Sin los movimientos de los brazos hacia delante, son inhibidos el soporte de peso en las extremidades superiores y el traslado de peso. La flexión hacia delante y el soporte de peso de las extremidades superiores contribuyen al desarrollo del serrato anterior y trapecio inferior. Por lo tanto el desarrollo de estos músculos se deteriora si es que el bebé no alcanza hacia adelante o no soporta peso en prono. El serrato anterior es especialmente importante en entregar estabilidad dinámica escapular. Él estabiliza a la escápula durante los movimientos humerales, ayudando con disociación escapulo-humeral y elongación de los músculos entre la escápula y el húmero. Él también funciona en la mayoría de los patrones de alcance. Si los músculos entre la escápula y el humero no son elongados y la disociación escapulo-humeral no se desarrolla, la escápula y el humero continúan moviéndose como una unidad completa en vez moverse con un ritmo escapulo-humeral normal (Quinton 1976,1977,1978). Las habilidades para alcanzar son dañadas, y el bebé a menudo aprende movimientos compensatorios de brazo y tronco para sustituir el pobre control hombro-brazo. Cuando las habilidades para alcanzar son dañadas, los movimientos compensatorios son necesarios para las habilidades de agarre y manipulación. El trapecio inferior contribuye a la rotación hacia arriba y la depresión de la escápula durante la flexión de hombro, y debido a su accesorio sobre las vertebras torácicas, también contribuye a la extensión de la columna torácica (Kendall, Kendall and Wadsworth 1971). La falta de actividad o debilidad de este músculo contribuirá a una pobre flexión de hombro y a una cifosis torácica. La falta de flexión delantera bilateral también interfiere con la elongación normal del latísimo del dorso y su efecto en la extensión de tronco. Cuando los hombros son flectados y el latísimo del dorso se contrae bilateralmente, esto ayuda a la extensión de la columna (Kendall, Kendall and Wadsworth 1971; Kapandji 1970ª). Por lo tanto los bebés que no pueden flectar sus hombros sobre 90° perderán la elongación del latísimo del dorso , que contribuye a la extensión de la columna. El resultado puede ser un aumento de la cifosis torácica.
EEIIs Las extremidades inferiores juegan un rol en el alcance con las extremidades superiores. La fuerte extensión del tronco y el alcance delantero con ambos brazos dependen de una fuerte extensión de cadera para anclar la pelvis y entonces el tronco (figura 5.1, 5.14). Aunque las extremidades inferiores son menos activas que las extremidades superiores, están ocurriendo cambios silenciosos e importantes.
La sutil activación de la extensión continua en caderas, rodillas y tobillos, es aumentado por levantarse con los brazos extendidos, por la maduración de la reacción de Landeau y por la oscilación en prono. La extensión combinada con la activación abdominal ayuda a disminuir la abducción de cadera y la inclinación anterior de la pelvis. Los aductores de cadera llevan las piernas más cerca juntas y en línea con el cuerpo. Existen 5 músculos primarios de extensión de cadera. Aunque todos producen extensión de cadera, ellos tienen distintos efectos rotacionales. El glúteo mayor y el bíceps femoral extienden la cadera con rotación externa (Brunnstrom 1979) (figura 5.11). Semitendinoso, semimembranoso y aductor mayor (porción posterior) extienden la cadera con rotación interna (Brunnstrom 1979). La extensión de cadera con rotación interna es extrañamente vista a los 5 meses de edad. Esto puede ser debido a la suave tirantez original de los tejidos en flexión, abducción y rotación externa de cadera. Si la rotación interna de cadera es observada a esta temprana edad, debería conducir a futuras observaciones del bebé. La extensión de cadera a esta edad, al menos en parte, es por la contracción del glúteo mayor. Los tendones de la corva también contribuyen a la extensión, especialmente por un efecto mecánico. Durante la extensión activa de rodilla por el cuadriceps, los tendones de la corva son estirados. Debido a que los tendones de la corva son músculos de 2 articulaciones, el estiramiento en la rodilla durante la extensión provoca movimientos en la cadera, es decir, en la extensión de cadera. Como los tendones de la corva se van volviendo elongados, este efecto de 2 articulaciones irá disminuyendo. A los 5 meses está comenzando la flexión de rodillas contra gravedad cuando las caderas son extendidas en prono (figura 5.16). Estos movimientos disociados en el plano sagital pueden ocurrir cuando el muslo es estabilizado en extensión y rotación neutra y los tendones de la corva son suficientemente fuertes para levantar la pierna. Además, la activación antigravitatoria aislada de flexión de rodilla en prono requiere y proporciona elongación de los músculos del cuadriceps (especialmente el recto femoral). La tirantez del recto femoral provocará la flexión de cadera cuando las rodilla se flecta. Anterior a esto, la flexión de rodilla ocurría como parte del patrón completo de flexión de extremidad inferior. Los tobillos están comenzando a alternar más entre flexión dorsal y plantar. Esta alternación parece ser fuertemente afectada por la acción de la cadera. La flexión plantar ocurre usualmente con extensión activa de cadera (figura 5.11), y la dorsiflexión con flexión activa de cadera o de rodilla (figura 5.18). Esta respuesta del tobillo podría ser parte de una sinergia muscular total y/o resultado del estiramiento biomecánico en el músculo (La extensión de rodilla estira el gastrocnemio, el cual responde con flexión plantar).
Soporte de peso en antebrazos El soporte de peso en antebrazos es usualmente la posición preferida a los 5 meses de edad (figura 5.15). Desde esta posición el bebé puede trasladar el peso en la cintura escapular y alcanzar juguetes con el brazo del lado facial (figura 5.17). Esto refuerza la coordinación ojo-mano y el uso extremidad superior-mano en prono.
Durante el soporte de peso en antebrazos hay un aumento en la depresión escapular, lo que ayuda a eliminar el giro del cuello visto a los 4 meses. Esto sugiere que puede ser activado el trapecio inferior. A los 5 meses parece soportar más peso en los húmeros que en los antebrazos. Como resultado, los movimientos de la mano son liberados (figura 5.15). Además, el bebé puede flectar los codos, rotar internamente los hombros y llevar las manos juntas mientras los antebrazos soportan peso (figura 5.16). El bebé usa estos movimientos para recoger y CORRAL juguetes (Erhardt 1984). Además del soporte de peso simétrico en los antebrazos, a los 5 meses puede trasladar peso y asumir una postura más asimétrica. Esto permite que el bebé alcance y juegue con juguetes. El soporte de peso asimétrico también estimula movimientos disociados de las extremidades superiores e inferiores. Un lado es usado para soportar peso mientras que el otro es libre para alcanzar e interactuar con el ambiente. Un lado continua atado al sistema postural mientras el otro es liberado desde este sistema. Debido a estas actividades disociadas, es importante para el bebé trasladar peso a ambos lados. El método de traslado de peso a los 5 meses es diferente que el de los 4 meses. A los 5 meses, el bebé traslada el peso mediante la rotación de la cabeza. Esto resulta en un traslado de peso al mismo lado que la cabeza dio vuelta (figura 4.16). Con el peso en el brazo del lado facial la coordinación ojomano es inhibida. A los 5 meses, el bebé puede trasladar peso a los hombros y liberar la mano del lado facial para el alcance con la coordinación ojo-mano (figura 5.17). A los 5 meses ajusta la postura lejos desde el brazo del lado facial previo a dar vuelta la cabeza y levantar el brazo. Esto sugiere que el bebé está comenzando a anticipar las consecuencias de la rotación de la cabeza (así como el traslado de peso hacia el brazo del lado facial) y entonces hace ajustes posturales previos al traslado de peso. Esto ilustra el comienzo de la capacidad del bebé para hacer ajustes posturales por feedforward. Los ajustes posturales que son hechos previos a o en sincronía con movimientos son un resultado de la información de feedforward (Kelso 1982). Esta capacidad para hacer ajustes posturales automáticos para trasladar peso previo a los movimientos le permite al bebé alcanzar in muchas direcciones diferentes. A los 5 meses para lograr este hito, debe haber suficiente fuerza y control en la cintura escapular para estabilizar el peso mientras el bebé levanta el otro brazo. Como el peso es trasladado sobre el brazo, la rotación externa de hombro y la supinación de antebrazo son biomecánicamente facilitadas (figura 5.17). El levantamiento del brazo sin peso para alcanzar parece ser realizado con el trapecio inferior y el serrato anterior. Mientras hay un mayor desarrollo de control de hombro, el bebé alcanza más alto, provocando un mayor traslado de peso lateral. Esto conduce a un aumento de la inclinación de cabeza, lo cual requiere enderezamiento lateral de la cabeza para llevar la cabeza de vuelta a la posición apropiada contra la gravedad (figura 5.17). Si la estabilidad del hombro soportando peso es insuficiente o si el enderezamiento lateral de la cabeza no ocurre, el peso se trasladará demasiado rápido y el bebé colapsará o rodará.
Además de alcanzar juguetes mientras el antebrazo soporta peso, el bebé puede CORRAL juguetes y empezar a explorarlos (Erhardt 1984). A los 5 meses comienza a usar la extensión activa aislada de muñeca con extensión activa de dedos durante el soporte de peso en anterazos (figura 5.18). El peso en los antebrazos puede proporcionar la estabilidad desde la que los extensores de muñeca puedan contraerse. Hasta este tiempo. La extensión de muñeca en prono fue producida primariamente de forma biomecánica por el soporte de peso en brazos extendidos. Un vez que el bebé de 5 meses ha alcanzado un juguete, éste usualmente puede ser agarrado con un agarre palmar. Como el juguete es sostenido con una mano, el bebé puede tocar el juguete con la otra mano (figura 5.15). El bebé también se está volviendo más eficiente en prono en los movimientos de rasguñar y rastrillar con los dedos. Las habilidades de manipulación son todavía muy limitadas. El bebé puede tocar objetos largos o prensar los más pequeños entre las manos cuando está estable en el soporte de peso. El bebé usa los movimientos de antebrazo para moverse a agarrar un juguete. A los 3 meses en supino, los juguetes largos fueron manipulados usados los movimientos bilaterales de hombro, ahora el bebé ha aumentado el control distal. Elliot y Conolly (1984) describen este tipo de manipulación como “movimientos extrínsecos de la mano”: la mano es usada como un todo por el movimiento de muñeca, brazo u hombro. La manipulación es descrita como “movimientos intrínsecos de la mano”.
Cabeza y tronco Como el bebé practica el alcance unilateral, emerge la asimetría de cabeza y tronco (figuras 5.17, 5.19). Esta simetría se debe en parte a la presencia de la reacción de enderezamiento del cuerpo sobre la cabeza. Esta reacción facilita el traslado de peso más maduro lo que incluye elongación del lado que soporta el peso, enderezamiento lateral del lado sin peso (flexión lateral) y alcance del lado facial. La reacción de enderezamiento del cuerpo sobre la cabeza ocurre como resultado de la estimulación táctil asimétrica en el cuerpo (como se describió más arriba el traslado de peso en prono). Esta estimulación provoca que la cabeza se enderece por sí misma con respecto al horizonte (Twitchell 1965; O ´Conell and Gardner 1972; Barnes, Crutchfield and Heriza 1978). Por lo tanto, durante el alcance unilateral en prono, el traslado de peso lateral y la estimulación táctil asimétrica debería producir enderezamiento lateral de la cabeza con la cabeza levemente flectada lateral y rotada lejos del lado de soporte (figuras 5.17, 5.19). El movimiento de la cabeza, por lo tanto, es una reacción de balanceo en vez de una acción con iniciativa. Como resultado, el lado craneal se convierte en el lado soportador de peso y elongado. El lado facial se convierte en el lado sin peso y flectado lateralmente. El logro de esta respuesta más avanzada es crítico para el desarrollo futuro normal de las reacciones de enderezamiento del cuerpo, reacciones de equilibrio y los movimientos disociados entre las extremidades superiores y las extremidades inferiores. Esta respuesta de traslado de peso es la base de toda la locomoción recíproca normal, incluyendo reptar, gatear, trepar y caminar.
Los movimientos de la cabeza y el tronco pueden ocurrir inicialmente como una respuesta al feedback sensorial. Esto es, el feedback sensorial sacado desde el traslado de peso causa que la cabeza y el tronco se enderecen por si mismos para el balance. En un corto tiempo, los movimientos de la cabeza y el tronco ocurrirán como parte del control de feedforward. En este caso, el enderezamiento de la cabeza y el tronco ocurrirá realmente previo al traslado de peso como anticipación del cambio de postura. La contracción de los músculos flexores extensores de la cabeza y el cuello debe ser balanceada ara producir la flexión lateral. Cada músculo causa la flexión lateral y la rotación cuando se contraen unilateralmente (Kapandji 1874; Cailliet 1964). Para la flexión lateral pura en el plano frontal, los componentes rotacionales de los flexores deben contrabalancear los componentes rotatorios de los extensores. Cuando la rotación es neutralizada, ocurre la flexión lateral pura (figura 4.20). Si los extensores son más fuertes (el que a menudo es el caso en el desarrollo temprano), la flexión lateral no ocurrirá, pero la extensión aumentará y tira al niño hacia atrás (figura 5.20), como lo hizo a los 4 meses (8figura 4.18, 4.19). Los movimientos de columna dependen de los movimientos de la cabeza; por lo tanto, si la cabeza reacciona con extensión, la columna también se extenderá. La respuesta cabeza-cuello es facilitada por los sistemas vestibular, ocular y el propioceptivo del cuello. La flexión lateral del tronco ocurre en sincronía con la flexión lateral de la cabeza y el cuello si el bebé tiene la fuerza suficiente en los músculos del tronco y suficiente movilidad articular. Esta movilidad debería haber sido practicada en los meses previos y por actividades motoras tempranas. La elongación bilateral del latísimo del dorso mediante la flexión delantera de ambos brazos y unilateral mediante la flexión de un brazo prepara el tronco y la columna para la respuesta apropiada lateral y rotacional.
Indicadores de posibles alteraciones en el desarrollo motor El soporte de peso en antebrazos con traslado de peso lateral para liberar la mano del lado facial para alcanzar es un paso crítico en el desarrollo motor normal. No lograr este hito puede indicar la necesidad de una evaluación futura del bebé. Esto podría sugerir que el bebé no puede hacer los ajustes posturales de feedforward. Si el soporte de peso en antebrazos no se desarrolla, el bebé tendrá dificultades usando el alcance del lado facial en prono. El bebé también tendrá dificultades jugando en prono y puede rodar desde prono a supino. La capacidad pobre para trasladar peso en prono también afectará el futuro desarrollo del enderezamiento lateral de cabeza y tronco del bebé. Posteriormente, si el bebé no practica el enderezamiento lateral en prono, no se desarrollará la disociación de las extremidades inferiores. Los bebés que no desarrollan la reacción de enderezamiento del cuerpo sobre la cabeza están mostrando problemas en el desarrollo motor. Los bebés que desde los 5 meses en adelante constantemente trasladan peso al lado facial y raramente trasladan el peso lejos del lado facial reciben feedback sensorial y kinesiológico anormal para su edad. La repetición constante de
patrones conduce al aumento de la flexión lateral del tronco y a músculos acortados en el lado que soporta el peso. La respuesta del tronco es la opuesta a la respuesta necesaria para el enderezamiento del tronco y las reacciones de equilibrio. La capacidad para trasladar el peso lejos desde el alcance con brazo demuestra la aparición de control postural de feedforward y puede ser la base para que el futuro control postural sea desarrollado. Los ajustes posturales anticipatorios son necesarios para todos los movimientos de alcance y anticipatorios. Si el bebé no puede hacer los ajustes posturales anticipatorios normales en la cabeza y el tronco, se desarrollarán los movimientos compensatorios anormales para prevenir el traslado de peso. El control pobre en el traslado de peso conduce a un desarrollo motor anormal.
EEIIs Los tempranos intentos del bebé de usar un control más avanzado de extremidades superiores y el traslado de peso son realizadas mediante la fijación de las extremidades inferiores en una posición de flexión de cadera, abducción y rotación externa y dorsiflexión de tobillo con versión (figura 5.17). Esta postura proporciona estabilidad posicional lo que previene o controla el traslado de peso lateral. Indicadores de posibles alteraciones en el desarrollo motor Aunque el uso de estabilidad posicional durante todo el curso del desarrollo motor es normal, si es sobreutilizado o su uso no cambia indica falta de desarrollo o de uso de la estabilidad normal del tronco. Los abdominales y los músculos de la cadera son necesarios para estabilizar la pelvis, lo que estabiliza el resto del tronco. Si los músculos abdominales y de caderas no se desarrollan normalmente, las extremidades inferiores se mantienen en total abducción para proporcionar estabilidad posicional. Una extensa abducción o rotación externa de piernas inhibe el traslado de peso en el tronco bajo y la disociación de las extremidades inferiores por lo tanto su sobreuso interferirá con el traslado de peso total del cuerpo, el traslado de peso en las extremidades superiores y el desarrollo futuro del control del enderezamiento lateral.
Traslado de peso en EEIIs El traslado de peso en las extremidades inferiores y el posicionamiento disociado pueden ocurrir como parte de la reacción de enderezamiento del cuerpo sobre la cabeza, o puede ocurrir independientemente. Estos movimientos indican el desarrollo de control muscular y movilidad articular en la columna lumbar, pelvis y extremidades inferiores. Las posiciones disociadas de extremidades inferiores son precursores de reptar, gateo, trepar y caminar. El aumento de la movilidad activa de pelvis es un prerrequisito de los movimientos disociados de extremidades inferiores. A los 4 meses, el bebé comienza a jugar con inclinación anterior y posterior de la pelvis (movimientos en plano sagital) en asociación con otros movimientos del cuerpo. La pelvis estaba siendo movida y movilizada en la columna lumbar y sobre la cabeza
femoral. La inclinación anterior-posterior de la pelvis tiene un efecto simétrico en la columna y las extremidades inferiores. A los 5 meses, el bebé está desarrollando movimientos pélvicos laterales (plano frontal) y rotacionales (plano transverso) además de la inclinación anterior y posterior. La elevación pélvica (flexión lateral) ocurre conjuntamente con la flexión lateral de columna lumbar como resultado de la contracción unilateral del cuadrado lumbar y con ayuda de los oblicuos internos y externos del mismo lado (Kapandji 1974). Estos nuevos movimientos contribuyen a la flexión lateral y rotación de columna, rotación de cadera (femoral) y movimientos disociados de las extremidades inferiores. Los movimientos pélvicos pueden ocurrir como un efecto ondulado de la reacción de enderezamiento del cuerpo sobre la cabeza. Antes del traslado de peso, la cabeza se flecta lateralmente y rota lejos del lado de soporte. Esto incita una reacción similar en la columna, la que estimula a que la pelvis se flecte lateralmente (movimiento en el plano frontal) y rote lejos de la superficie de soporte. Estas reacciones columna-pelvis facilitan las posiciones de disociación de extremidades inferiores (figura 5.19). La extremidad inferior se mueve sobre extensión de cadera, aducción y rotación neutra, extensión de rodilla y flexión plantar de tobillo. La pierna sin peso flecta, abduce con rotación externa en la cadera, flecta la rodilla y dorsiflecta en el tobillo. Las extremidades inferiores están en posiciones opuestas, facilitado por los movimientos de cabeza y espinales. A los 5 meses, el bebé también puede asumir puna posición disociada de extremidades inferiores sin estimular reacciones de enderezamiento (figura 5.18). Esto requiere la flexión activa aislada de cadera en un lado, con extensión activa de cadera en el otro lado. Estos componentes del traslado de peso y del soporte de peso en el lado elongado con enderezamiento lateral en el lado sin peso son componentes esenciales en todas las fases y posiciones del traslado de peso y del soporte de peso normal. Indicadores de posibles alteraciones en el desarrollo motor La falta de desarrollo de disociación de extremidades inferiores puede indicar alteraciones en el desarrollo motor. Esto puede reflejar el uso prolongado de simétrico bilateral de los extensores de espalda sin interacción recíproca de los abdominales, y resultando en una pérdida de desarrollo de la flexión antigravitatoria lateral, incluyendo la falta de elevación pélvica lo que normalmente acompaña la flexión lateral de columna. La ausencia de disociación de las extremidades inferiores y la mantención de posiciones simétricas de extremidades inferiores provocarán problemas en el traslado de peso. El bebé no será capaz de elongar en el lado que soporta peso y a cambio mantendrá el patrón primitivo de traslado de peso hacia el lado facial lo que causa flexión lateral en el lado que soporta peso. Entonces la falta de disociación de extremidades inferiores generará el desarrollo de componentes anormales de soporte de peso y de traslado de peso, como que el tronco superior traslade peso sin traslado de peso del tronco inferior, y flexión lateral en vez de elongación en el lado de soporte de peso.
Giro A los 5 meses, el bebé puede girar (en realidad caer) desde prono a supino. La extensión de columna y de cabeza, la aducción escapular y la capacidad para trasladar peso en antebrazos, todo contribuye al giro. El giro desde prono a supino usa la extensión como componente primario: por lo tanto, esto ocurre antes que el giro desde supino a prono, el que usa la flexión como componente primario. Nuevamente, note que las actividades de extensión son un poco antes que las actividades de flexión. El giro desde prono a supino es inicialmente accidental porque el bebé no tiene todavía el control completo de hombro. Si el peso es trasladado muy lejos o muy rápido, o si los brazos no están en una posición para un soporte de peso controlado, el bebé no puede sostener el traslado de peso y cae sobre la espalda (figuras 5.20, 5.21). El bebé puede intentar recobrar el balance con el enderezamiento lateral de la cabeza (figura 5.20), pero los componentes extensores son muy fuertes, y los infantes continúan girando a supino (figura 5.21). Como se muestra en la figura 5.20 y 5.21, el giro desde prono a supino es una experiencia atemorizadora para el bebé. A esta temprana edad, esto representa una pérdida de control y por lo tanto raramente es hecho voluntariamente. Por esta razón incluso cuando el hito de rodar desde prono a supino es realizable a los 5 meses de edad. Es raramente practicado hasta que el bebé es mayor y tiene más control del traslado de peso.
Reacciones de equilibrio A los 5 meses de edad, el bebé no tiene aún reacciones de equilibrio en prono. Sin embargo, los intentos del bebé para contrabalancear el giro desde prono a supino son precursores de las reacciones de enderezamiento del cuerpo y de equilibrio en prono. En los 5 meses, los extensores antigravitatorios de cuello y los extensores del tronco son todavía más fuertes que los progravitatorios de cuello y flexores de tronco; por lo tanto, la extensión se hace cargo y el bebé cae hacia atrás. Cuando los flexores balancean a los extensores en prono, habrá aumento de la flexión lateral de la cabeza y el tronco, permitiendo al bebé enderezar el cuerpo antes de que ocurra un traslado de peso significativo. A los 5 meses, las bases de estos componentes están emergiendo pero no completamente desarrolladas. Por lo tanto, el bebé no tiene aún reacciones de equilibrio en prono. Estas serán vistas en el sexto mes después de que el bebé practique los traslados de peso lateral.
Halado a sentarse Cuando a los 5 meses es halado a sentarse, el bebé usa el control flexor antigravitatorio que ha sido desarrollado en supino. Este control es obvio en la cabeza, extremidades superiores, tronco y extremidades inferiores. Una vez sentado, el aumento de balance entre extensores y flexores se vuelve obvio.
Cabeza Aunque el enderezamiento de la cabeza en supino (flexión) es más fuerte debido a las reacciones de enderezamiento laberínticas y ópticas maduras, es todavía incompleto. A los 5 meses continua usando la fijación visual para reforzar la estabilidad de cabeza y aún no puede levantar la cabeza en supino independientemente. Sin embargo, el bebé puede flectar la cabeza y levantarla cuando agarra activamente los dedos del examinador (figura 5.22). La flexión de dedos parece ayudar a reforzar la flexión de extremidades superiores (Brunnstrom 1979), lo que proporciona estabilidad para la flexión de cabeza. El bebé ahora no tiene la cabeza atrás cuando es halado a sentarse pero todavía tiene los hombros elevados levemente para ayudar a estabilizar la cabeza. La flexión y levantamiento de la cabeza son logrados con simetría, por la contracción bilateral simétrica de los flexores de cabeza, flexores anteriores del cuello, músculo ECOM y los abdominales, que proporcionan estabilidad sinérgica a la parrilla costal. Los flexores de cabeza se contraen primero para flectar la cabeza y mantener la barbilla recogida, mientras que el ECOM se contrae para flectar la columna torácica y levantar la cabeza (A los 4 meses, el bebé no tenía el control muscular suficiente para mantener la barbilla recogida. Por lo tanto, la contracción de los ECOMs, extiende la columna cervical mientras que levanta la cabeza). Los abdominales se contraen como parte de la sinergia para estabilizar la parrilla costal en una posición más baja mientras la cabeza es flectada y levantada. La elevación leve de hombro y de la parrilla costal ilustra la falta de total control estabilizador abdominal.
Tronco Los abdominales (rectos abdominales, oblicuos externos e internos) se contraen fuertemente durante el halado a sentarse. Mientras estabilizan la caja torácica en una posición más baja, también estabilizan e inclinan posteriormente la pelvis, facilitando la flexión de cadera. Los abdominales se contraen en sinergia con el pectoral mayor (Brunnstrom 1979), ayudando a proporcionar estabilidad para la flexión de las extremidades inferiores y el halamiento.
EESSs A los 5 meses, el bebé puede alargarse activamente con ambas extremidades superiores (flexión-aducción de hombro y extensión de codo) en anticipación a ser tomado. El bebé puede agarrar activamente los dedos del examinador y flectar los codos en un intento de acercarse (Según Brunnstrom (1979), el bíceps se contrae fuerte y automáticamente cuando es hecho el puño). La aducción escapular bilateral usualmente no ocurre durante las fases tempranas de halado-a sentado. Los músculos del codo, no los músculos escapulares, hacen el trabajo. La aducción escapular bilateral, sin embargo, puede ocurrir al final del movimiento.
EEIIs Las extremidades inferiores se flectan bilateralmente cuando los abdominales se contraen fuerte. Ocurre la flexión total de la extremidad inferiorflexión de cadera, flexión de rodilla y dorsiflexión de tobillo (figura 5.22). Esta flexión total usualmente continúa hasta que el bebé está vertical. Sin embargo, como el bebé desarrolla más control abdominal, de cadera y de rodilla, la extensión de rodilla comienza a ocurrir con la flexión de cadera (figura 5.23). Es más constante a los 6 meses y será discutido más adelante en este capítulo.
Sentado Una vez que se logra la postura sentado (figura 5.24), el bebé demuestra un aumento del balance entre los flexores y extensores. Sentarse erecto a los 5 meses es posible sólo cuando las manos del bebé son sostenidas (figura 5.24) o el tronco es soportado. Cuando sujeta las manos del examinador, el bebé puede mantener la extensión de tronco (columna) con la barbilla recogida, los brazos flectados adelante y las escápulas abducidas (Compare figuras 5.24 y 4.25).
Cabeza Al estar sentado erecto con manos sujetas, el bebé de 5 meses tiene un buen control de cabeza. El bebé puede flectar la cabeza mientras mantiene la extensión cervical y puede rotar la cabeza sin afectar el balance. La movilidad cervical ha aumentado, lo que da como resultado un menor traslado de peso durante la rotación. El bebé puede incluso enderezar la cabeza lateralmente cuando se inclina al lado al estar sujeto por la manos.
Tronco Aunque el balance entre los flexores y extensores está aumentando, los músculos extensores de tronco son todavía el grupo más fuerte. Esto se demuestra por el uso continuo de postura inclinada hacia delante. Inclinado hacia delante elimina la necesidad de acción abdominal y usa los músculos extensores. La teoría biomecánica de que el cuerpo se desvía en dirección al músculo débil, eliminando la necesidad de acción del grupo muscular (Brunnstrom 1979), es útil para analizar los músculos del tronco y desarrollo motor, activación y balance. Aunque el tronco está erecto y el bebé es manteniendo peso en las tuberosidades isquiáticas, la columna no está completamente extendida (figura 5.24). La actividad muscular extensora simétrica es vista en los músculos de columna cervical y torácica. La columna lumbar es notablemente cifótica debido a la falta de actividad de los músculos extensores. La pelvis es perpendicular. A los 5 meses de edad tiene sólo en la columna una mínima movilidad rotacional y lateral cuando está sentado. Los músculos del tronco aún se contraen con simetría bilateral para proporcionar estabilidad con mínima movilidad. Esta mínima movilidad, junto con la posición aumentada de aducción
de las extremidades inferiores, puede dar como resultado que el bebé caiga lateralmente o hacia un lado. Esto no era real a los 4 meses.
EESSs Cuando el bebé sostiene con las manos, la activación muscular flexora es reforzada y balancea la activación muscular extensora. Cuando el agarre con la mano se saque, el bebé aducirá las escápulas para estabilizar y caerá hacia atrás.
EEIIs Cuando la pelvis es perpendicular a la superficie de apoyo (figura 5.24), las piernas son mantenidas en flexión de caderas, leve abducción y rotación externa, con flexión de rodilla y dorsiflexión de tobillo. La posición pelvis-fémur provoca elongación de los tendones de la corva y su origen y entonces aumenta la flexión de rodilla. La dorsiflexión de tobillo no cambia.
Sentado con apoyo Cuando se coloca sentado, el bebé de 5 meses puede sentarse sin apoyo brevemente al apoyarse adelante en las extremidades superiores extendidas (figura 5.25). Las extremidades superiores son entonces unidas al sistema postural. A los 5 meses continua inclinándose adelante usando los extensores cervicales y torácicos para enderezar el cuerpo. La movilidad en flexión de cadera y la falta de resistencia de los extensores de cadera también contribuye a la postura cada vez más erecta.
Cabeza A los 5 meses sostiene la cabeza erecta y firme durante el sentado con apoyo de extremidades superiores. El bebé también puede activamente extender, rotar y flectar la cabeza sin desbalancearse. Esto le permite al bebé ser activo en el alcance visual y buscar abajo, arriba y al lado. En los meses previos, los músculos de la cabeza y oculares eran íntimamente involucrados con la estabilidad en vez de con funciones.
Tronco Los músculos del tronco (extensores de columna) son muy activos cuando el bebé está sentado con apoyo en las extremidades superiores, haciendo aducción escapular innecesaria de reforzar. Los músculos erectores espinales cervicales y torácicos se contraen bilateral y simétricamente para enderezar la cabeza y el tronco y prevenir el colapso hacia delante. Los músculos anteriores del tronco (abdominales) no son activos durante esta fase de sentado. Esto es compensado por la inclinación anterior del tronco.
Los músculos extensores de cabeza, cervicales y de columna torácica son activos en sentado (figura 5.28). La columna lumbar está todavía flectada. La pelvis está neutra, sin inclinarse ni hacia anterior ni hacia posterior. El peso es llevado a las tuberosidades isquiáticas. La posición hacia anterior del tronco ocurre debido a la flexión de caderas, no a la flexión del tronco. Indicadores de posibles alteraciones en el desarrollo motor A los 5 meses, es normal para el bebé asumir una flexión del tronco hacia delante cuando está sentado. Sin embargo, como el bebé se va volviendo mayor, una posición más erecta es normal. La mantención constante de flexión del tronco hacia delante después de los 6 meses podría indicar un problema en el desarrollo normal de control abdominal, de erectores espinales y de músculos de la cadera. Por otro lado, la incapacidad del bebé para sentarse en una posición inclinada hacia delante a los 5 meses puede indicar tono anormal de los extensores de cadera.
EESSs A los 5 meses de edad, el bebé tiene el suficiente control muscular en la cintura escapular y en el codo para reforzar el sistema postural y proporciona estabilidad en las extremidades superiores cuando se inclina adelante al estar sentado. Cuando las extremidades superiores son usadas como parte del sistema postural, el bebé puede usar más libremente los movimientos de cabeza y de ojos. Según Barnes. Crutchfield and Heriza (1978), el apoyo en extremidades superiores es realmente una reacción de soporte positivo que ha mostrado un desarrollo progresivo en prono. Entonces el apoyo en brazos extendidos en sentado ocurre al mismo tiempo que el soporte de peso en brazos extendidos en prono. El apoyo en extremidades superiores requiere componentes de movimiento similares al soporte de peso en brazos extendidos. Hay activación bilateral de los mismos componentes musculares: serrato anterior, músculos del manguito rotador, pectoral mayor y tríceps braquial. El tríceps puede no ser activo si los codos están bloqueados en extensión. Las muñecas son extendidas, pero los dedos con flectados libremente. Aunque los componentes de las extremidades superiores para apoyarse y para soportar peso en prono en brazos extendidos en prono pueden ser similares, Los requerimientos posturales son muy diferentes. Aunque las extremidades superiores están siendo usadas para la estabilidad postural, el bebé está comenzando a experimentar liberando una mano para alcanzar juguetes en esta posición. Para liberar una mano, el bebé debe pre ajustar la postura para asegura que el tronco y los extensores de cadera estabilizarán la postura vertical. Esto es feedforward.
EEIIs Las extremidades inferiores proporcionan estabilidad posicional para sentarse independientemente, debido a su aumento de rango de movilidad en la abducción y rotación externa de cadera (figura 5.25). La posición de las
extremidades inferiores, por lo tanto, proporciona una completa base de soporte y estabiliza la pelvis en desplazamientos notorios. En los meses previos, el bebé se inclinaba hacia delante al estar sentado debido a la movilidad de flexión de cadera y a la falta de resistencia de los extensores de cadera. Sin embargo, la flexión de cadera no es tan marcada como en los meses previos debido al desarrollo de la activación muscular de extensores de cadera. Como los extensores de cadera se vuelven más activos, se contraen para llevar la pelvis a una posición perpendicular y estabilizarla ahí. El desarrollo de la actividad de los extensores de cadera es un paso importante en el desarrollo del sentado y sentado balanceado erecto e independiente.. Touwen (1976) notó que el control de cadera está relacionado al balance sentado. Los músculos de la cadera y las posiciones femorales influencian la posición, movilidad y control de la pelvis. Las posiciones pélvicas posteriormente influencian la curva superior de la columna.
Sentado con ayuda Al estar sentado con ayuda, las extremidades superiores del bebé son más funcionales en interactuar con el ambiente. Cuando el tronco es afirmado, el bebé puede alcanzar adelante con ambas extremidades superiores flectando y aduciendo activamente los hombros mientras extiende los codos, muñecas y dedos (figura 5.26). Aún se usa un agarre palmar primitivo (figura 5.27). Una vez que el juguete es agarrado, a los 5 meses no puede todavía manipularlo o transferirlo, pero el bebé puede flectar el codo, rotar el antebrazo y llevar el juguete a la boca para manipularlo ahí. (figura 5.27). A los 4 meses, el bebé llevaba la boca al juguete y el brazo sin el juguete imitaba la acción del que sostenía el juguete (figura 4.28). A los 5 meses, cada brazo puede funcionar independientemente (figura 5.27).
De pie A los 5 meses de edad, el bebé ha aumentado el control de cabeza y de tronco al estar de pie y las extremidades inferiores toman casi todo peso (figura 5.28). A los 5 meses puede mantener la postura erecta cuando es sostenido por sus manos o por su tronco. El bebé usa el aumentado control proximal para mover útilmente la cabeza y las extremidades superiores. Aunque las extremidades inferiores son bastante estáticas en extensión, a los 5 meses está comenzando a alternar entre extensión y colapso de la rodilla (figura 5.28, 5.30). El bebé está comenzando a usar movimientos del plano sagital para mover cl cuerpo sobre las extremidades inferiores, lo que proporciona nuevo feedback propioceptivo y kinestésico.
Cabeza Al estar de pie cuando el tronco es sostenido el control de cabeza casi está completamente desarrollado. A los 5 meses puede extender, flectar y rotar la cabeza, usando todos los músculos que se han vuelto activos. Como en otras posiciones, los movimientos de cabeza afectan al cuerpo completo. La extensión de cabeza aumenta la extensión de columna. La flexión de cabeza elonga a los extensores de cabeza y aumenta la elongación de los del cuello (figura 5.28). La movilidad rotacional de la cabeza ha aumentado y afecta al tronco y extremidades inferiores al estar de pie, causando rotación de las vértebras adyacentes.
Tronco La extensión activa está aumentando por todo el tronco. Los músculos extensores se están volviendo activos en la zona lumbar y en caderas, inclinándose a un aumento de la lordosis lumbar (figura 5.28). No hay actividad abdominal todavía al estar de pie. Aunque la rotación de cabeza facilita la rotación de columna adyacente, la movilidad de rotación de columna s todavía muy limitada. Esto, sin embargo; causa un traslado de peso lateral hacia la pierna del lado facial.
EESSs Cuando es sostenido del tronco a los 5 meses, la aducción escapular deja de ser necesaria para reforzar la estabilidad de columna; por lo tanto, los brazos pueden caer libremente hacia los lados o en leve abducción sin elevación de hombros (figura 5.29). Cuando las manos del bebé son sostenidas cuando está de pie, usa flexión de codos en vez de aducción escapular para mantener la posición. La aducción escapular puede ocurrir si es que el bebé intenta moverse mientras las manos son sostenidas. La elevación escapular (elevación de hombros) generalmente no ocurre, lo que sugiere contracción activa del trapecio inferior para la depresión escapular.
EEIIs A los 5 meses, el bebé aguanta casi todo el peso en las piernas extendidas. Las piernas están en línea ahora con el cuerpo en los planos frontales (figura 5.29). Las caderas son aducidas y levemente rotadas a externo, y los pies son planos y están levemente pronados y evertidos. En el plano sagital (figura 5.28), es obvio que las caderas no están todavía en línea con los hombros. La extensión de cadera no está completa aún. A medida que el rango de cadera aumenta, el músculo psoasiliaco es elongado. La falta de la elongación completa de los músculos psoasiliaco y de los extensores lumbares activos es responsable de la aumentada lordosis lumbar. La extensión de rodilla y de columna son primariamente responsables de mantener la postura vertical (figura 5.28). Los extensores de cadera no parecen ser muy activos, entonces el bebé se inclina hacia delante cuando se le da menos soporte (figura 5.29).
Aunque la contracción de los extensores de rodilla (cuadriceps) es aparentemente fuerte, a los 5 meses está comenzando a flectar las rodillas por ese entonces eliminando la actividad extensora y colapsando en flexión (figura 5.30). Hasta ahora, el bebé sólo ha experimentado la flexión de las extremidades inferiores sobre el cuerpo. Este es el primer movimiento del cuerpo sobre las extremidades inferiores. Desde la posición flectada, el bebé puede re-extender las rodillas por la contracción del cuadriceps. Los pies permanecen en contacto con el suelo. El bebé está experimentando con la nueva capacidad de alternar entre contracción y liberación de músculos específicos sin alterar los músculos del resto del cuerpo. Los movimientos abajo-y-arriba proporcionan estimulación vestibular, propioceptiva y kinestésica, todo lo cual continuará aumentando el desarrollo motor. La actividad alternante de contracción-relajación del cuadriceps puede ser un precursor del rebote activo de extremidades inferiores observado en meses posteriores SÉPTIMO MES La variabilidad de movimientos y posiciones que un bebe se 7 meses pude adoptar es notable, así como las diferencias entre bebes de 7 meses. A esta edad los bebes son muy activos contra la gravedad – rodar, pivotear, asumir la posición de cuatro pies y la posición de bear – standing (parada del oso), tratar de gatear, llegar a la posición sedente y empujando para sentarse. A este punto, muchos bebes son capaces de traer cosas hacia ellos y explorar sus cuerpos. Las diferencias en actividades motoras entre bebes de 7 meses son mucho menos obvias. Ahora el bebe posee mas incentivo, deseo y capacidad de moverse en el ambiente para mantener juguetes y personas, para explorar el ambiente, o solamente para experimentar movimientos del cuerpo. Es por esto, que la notable diferencia en habilidades de los bebes en esta edad esta probablemente relacionada tanto con la motivación y progreso motora (habilidad motora). La práctica de posiciones en el plano horizontal ha facilitado el desarrollo de movimientos anti gravitatorios en los tres planos. Ahora el bebe comienza a repetir componentes similares en posición vertical como lo son sentado, de pie y en cuatro pies. Sin embargo, debido a la orientación diferente a la gravedad, los componentes que fueron aprendidos en las posiciones horizontales tendrán que ser aprendidos de nuevo con diferentes sinergias posturales. En el séptimo mes, el bebe generalmente ya a aprendido a girar desde supino a prono, raramente se mantiene en supino. Jugar en supino es muy limitado para la exploración de pequeños, livianos juguetes, también el juego mano-pie y manos en el cuerpo. En prono el bebe de 7 meses puede alcanzar extensión de brazos con soporte de peso, traspaso de peso en extremidad superior, carga de peso en antebrazo para alcanzar algo y extiende brazo, reacciones de enderezamiento laterales con traslado de peso en la pelvis y la disociación de la extremidad inferior. El uso y la coordinación de estos elementos dependen el tronco,
extremado control y motivación del bebe. Casi simples estos componentes están expresados cuando el bebe se encuentra en actividades de pivote. Aumenta el control de tronco y de la articulación de la cadera( pelvisfemoral), esto permite al bebe poder estar en cuatro pies, balancearse en esta posición y luego poder gatear. Aunque algunos bebes de 7 meses como lo son los bebes con bajo tono o muy grandes, se empujan atreves del suelo arrastrándose en el estomago en ves de asumir la posición de cuatro pies. Debido al aumento en el control motor el bebe de 7 meses puede comenzar actividades de exploración sensorialmente del ambiente. El bebe puede comenzar a aprender sobre distancias, altura y espacios. Bebes con buen control de hombro y fuertes reaccione de enderezamiento puede pasar mucho tiempo jugando en a posición de lado( side- lying positios). Cuando el control de hombre no es tan desarrollado el bebe jugara mas en posiciones simétricas en prono, como apoyando los antebrazos o jugara mucho mas en sedente. My pocos bebes mantienen la posición en supino para jugar. El bebe de 7 meses esta muy involucrado en actividades como el juego. Aumenta el control de la visión y de la mano por lo que es capaz de inspeccionar los juguetes. El bebe disfruta de nuevos descubrimientos y jugar con juguetes que cambien, así tanto como objetos pequeños y objetos de la casa. Dejar caer objeto se ha convertido en uno de sus juegos favoritos. En este mes el esta aprendiendo la sentarse desde cuatro pies. Esta transición requiere y genera gran movilidad de la articulación de la cadera y que el fémur pase bajo la pelvis. Por lo que se requiere una dinámica estabilidad de tronco y pelvis. A los 7 meses ya se puede sentar independiente con la espalda y pelvis derechas. Debido al aumento de control de tronco y cadera, sentarse sin apoyo se ha convertidos en una posición mas funcional para tener y manipular juguetes. Aunque el bebe todavía no posee la capacidad de mantener el equilibrio o balance en esta posición. Cuando el balance es perturbado en anticipación, el bebe puede usar reacciones de anticipación de protección con extensión. Cuando el balances esta alterado en otras direcciones el bebe reacciona con aducción de escapula bilateral, lo que haría que el bebe se cayera de espaldas. El bebe de 7 meses continua con la extremidad inferior en posición de flexión, abducción y rotación externa, lo que le provee de estabilidad posicional a la pelvis. Aunque la rodilla comienza a estar mas extendida modificando la anterior posición anillo (ring-sitting posición). Algunos bebes de 7 meses pueden ponerse de pie, desde la posición de cuatro pies hasta arrodillado que aprenderá en el futuro. Una vez que la extremidad superior esta estabilizada puede mantener la extremidad inferior simétrica o transición a semi arrodillado, empujar con los brazos, extender las piernas y alcanzar la posición de pie. Una ves de pie el bebe de 7 meses todo el peso lo sustenta su parte inferior y superior del cuerpo. Usa la parte superior de cuerpo como parte del sistema postural , el bebe puede activamente realizar flexión y extensión mientras su
pie esta apoyado en el suelo. Debido al aumento del control de la extensión y movilidad de la cadera, ésta ahora esta usualmente en línea con los hombros. SUPINO Al séptimo mes la mayoría de los bebes han aprendido a girar desde supino a prono. Aunque los bebes de 7 meses rara vez se mantienen por mucho tiempo en esta posición. Jugar en supino es muy limitado ara explorar pequeños, livianos juguetes, juego manos-pie y exploración manos en el cuerpo. El control anti gravitatorio en flexión esta completamente desarrollado y es demostrado con habilidad que el bebe levanta la cabeza independiente en supino y sustenta brevemente. Durante el levantamiento el cuello es elongado, la pera esta pega al cuerpo y los hombros están deprimidos. Este control de flexión de la cabeza en supino requiere de sinergias adicionales como la activación del oblicuo abdominal para así bajar y estabilizar la caja torácica para poder proveer un punto fijo de estabilización en donde la cabeza puede flexionarse y elevarse. La depresión de los hombros puede ser realizada por el trapecio inferior. El bebe también tiene suficiente control antigravitatorio e el tronco en supino para poder levantar y jugar con el pie. Desde la posición de mano hasta pie el bebe puede soltar la pierna a un lado y luego volver a recogerla sin tener que girara hacia el lado. Este movimiento de inferior de tronco-pierna requiere la acción del oblicuo abdominal. Este control abdominal permite que el bebe use las reacciones de equilibrio en supino. Note que durante la flexión activa del tronco anti gravitatorio la espina no flexiona.(7,1) El bebe de 7 meses rápidamente sale de la posición en supino girando. Este gira hacia e lado hasta llegar a prono. Es característico de este mes la posición de de lado acostado ( side –lying) y se realiza con la fuerte flexión lateral del cuello y tronco. La marcada flexión lateral es una indicación del balance del control muscular entre flexiónextensión. La posición acostado de lado provee un prolongado estimulo táctil de asimetría al tronco, lo cual puede producir un aumento de la estimulación de las reacciones de enderezamiento en la cabeza. Esta posición también da estimulación a el sistema vestíbular y visual por incrementar del enderezamiento lateral de la cabeza y control lateral de la cabeza. Con el aumento de las reacciones laterales se aumenta la elongación del lado apoyado. PRONO Prono y en cuatro pies son las posiciones preferidas del bebe de 7 meses. Desde estas posiciones es más independiente y funcional. En prono el bebe puede traslado de peso y alcanzar algo con los antebrazos apoyados y extensión del brazo. Y puede también traspasar el peso del tronco inferior y
pelvis y asumir una posición de disociación del miembro inferior.( 7,2). También el bebe puede pivotear en circulo.( 7,3-7,4) En prono el bebe tiene suficiente control de tronco y control escapulo-humeral disociación como para poder alcanzar un juguete en todas las direcciones. Al agarrar u objeto el bebe generalmente gira a un lado para jugar con el juguete y metérselo a la boca.(7,2). El bebe de 7 meses ocupa el agarre palmar radial y agarre de tijera inferior con una aducción del dedo gordo y flexión de los otros dedos. PIVOTEO EN PRONO Durante el pivoteo amos brazos se mueven activamente en el plano frontal, alternando entre abducción y aducción (7,3- 7,4). La disociación de la escapulo humeral se necesita para empujar y alcanzar movimientos. Durante el proceso varios traslados de peso son facilitados en las manos. El brazo en donde la cara rota sutilmente, mecánicamente rota al externamente, causa que el eso cambie hacia el lado ulnar de la mano. Esto librea el lado radial para realizar agarre de un juguete. Pivotear es una actividad con un propósito en el cual el bebe puede resguardar un juguete y explorara el ambiente. Pivotear no es practico para todos los bebes. Bebes que alcanzan la posición de cuadrúpedo antes generalmente no pivotean en prono. TRASLADO DE PESO EN PRONO Los bebes de 7 meses pasan la mayoría del tiempo en la posición lateral de en prono, postura asimétrica (7,2-7,5). A los 6 meses la postura simétrica es más común ya que le da mayor estabilidad. Posturas que se relacionan con el traslado lateral del peso son importantes porque ayudan a modificar patrones motores primitivos más tempranamente. Estas posturas laterales proporcionan al bebe una variedad de feedback tanto vestibulares, visuales como somatosensoriales, lo que podría incrementar la actividad de las reacciones de enderezamiento y causar el aumento de la elongación de la parte del cuerpo que mantiene apoyado (7,5). La mayoría del control que se necesita para mantener posiciones laterales esta dado por una dinámica activación de los músculos de la cintura escapular y del tronco. Los bebes de 7 meses que poseen bueno control de la cintura escapular se les puede ver en posición de lateralización y asimétricos con mas frecuencia. Brazo de arriba esta libre para poder alcanzar, agarrar y manipular juguetes. Cuando el tronco tenga suficiente control como para prevenir caídas el bebe también podría realizar movimientos con las piernas., abduciendo la pierna que se encuentra libre (superior) y balanceándola desde flexión hacia extensión (7,6). Este bebe todavía no posee suficiente control de cadera como para alcanzar extensión completa de esta. En el bebe de 6 meses, los movimientos de cadera en la posición de lado produce que el bebe se caiga de espalda (6,23-6,24).
La flexión y extensión de cadera con la pierna abducida requiere de una sinergia activa del músculo oblicuo abdominal para así poder estabilizar el tronco y la pelvis. Si el bebe no posee esta sinergia de estabilidad de los oblicuos abdominales, lo cual se ve en un desarrollo motor anormal, la abducción de la cadera no podrá ser lograda. ASUMIENDO LA POSICIÓN DE CUADRÚPEDO Durante los 7 meses el bebe esta aprendiendo como llegar a la posición cuadrúpeda desde prono. Esto es logrado gracias a la transición desde prono hasta posición de lateralización, lo que incluye reacciones laterales y flexión lateral del lado no apoyado y una elongación del lado apoyado (7,7). Esta posición facilita la disociación del cuerpo superior del inferior. Desde la posición de disociación el bebe trasfiere el peso sobre la pierna flexionada y empuja hacia arriba para alcanzar la posición de cuadrúpedo (7,8). El bebe debe extender y empujar con los brazos mientras abduce la cadera extendida y aduce la cadera flexionada. Los músculos abductores, flexores y extensores de la cadera asisten a la pierna flexionada para evitar sobrecarga. Una ves en cuadrúpedo el bebe puede balancearse hacia delatante, atrás y hacia los lados. El balanceo al principio utiliza grandes movimientos con caídas, y luego cambia a movimientos pequeños y sin caídas. El balanceo requiere de gran estabilidad de la espalada que nos permita un gran movimiento y libertada de la cintura escapular. El balanceo provee de gran estimulación tanto vestibular, propioceptivo como kinestetico y también fortalece los músculos del hombro y cadera. La mayoría de los momentos y control del balanceo provienen inicialmente desde la extremidad superior. La extremidad inferior asume una posición de estabilidad que se da por una flexión, abducción y rotación externa. La estabilidad pélvico- femoral para ser mantenida por una fuerte contracción de los flexores de la cadera. En la fase de flexión inicial, las rodillas están flexionadas y los tobillos están en dorsiflexion, sugiriendo contracción sinérgica de los flexores de la cadera, rodilla y tobillo. La marca flexión activa de cadera conduce a un inclinación anterior de la pelvis e inhibición de los extensores de la cadera. Como el control muscular del tronco en cuadrúpedo se esta desarrollando (especialmente los abdominales), el bebe va a experimentar diferentes sinergias musculares para estabilizar a la articulación pelvo-femoral. Como los abdominales y los extensores de la cadera se vuelven mas activos, el bebe puede ser capaz de balancearse hacia delante con un gran rango. El bebe también va a experimentar en lateral y diagonal traspaso de peso. Mientras aumenta el control de traslado de peso en lateral y diagonal el bebe va poder empezar gateo reciproco. El traspaso de peso a las manos en cuadrúpedo contribuye al desarrollo de los arcos palmares de las manos. Según kapandji las manos tienen 3 arcos en diferentes direcciones. El arco longitudinal va desde la muñeca hasta las puntas de los dedos, el arco transverso corresponde a la concavidad de la muñeca y el arco oblicuo esta constituido desde el dedo gordo hasta los la
punta de los otros dedos. Cuando recién asume la posición de cuadrúpedo el bebe se balancea inicialmente hacia delante / atrás, debido al acomodamiento de la cadera. El balanceo hacia delante y atrás en cuadrúpedo facilita el desarrollo del arco longitudinal. Cuanto mas control de tronco y cadera desarrolle el bebe traspasa peso lateralmente y diagonalmente. Estas direcciones de traslado de peso contribuye al desarrollo de los arcos trasversales y oblicuos. POSICIÓN PARADA DE OSO (BEAR –STANING) Desde cuadrúpedo, el bebe de 7 meses puede empujar a una posición de “parada de oso” (7,9). Esta posición requiere de un control estable de cintura escapular y una movilidad de la extremidad inferior. Esta posición elonga los músculos isquitibiales y gemelos. Esta es una buena posición para trabajar con niños que tienen problemas motores, especialmente a ellos que tienen un tono elevado. ARRASTRARSE La mayoría de los bebes de 7 meses asumen la posición de cuadrúpedos y gatean sobre sus manos y rodillas. Aunque algunos bebes como lo son aquellos de gran peso o los de bajo tono, usan de locomoción arrastrarse sobre sus vientres. Los componentes obvios necesarios para arrastrarse sobre el vientre es el traslado de peso del miembro superior, reacciones de enderezamiento con los cuales se pueden alternan con el lado derecho e izquierdo, el traslado de peso en pelvis y disociación de la extremidad inferior (7,7). Arrastrase parece ser una progresión de movimiento asociada con las reacciones de enderezamiento del cuerpo (7,7). El arrastrase tienen de fondo los componentes de enderezamiento del cuerpo: traslado de peso lateral, elongación de tronco y extensión del lado que esta apoyado, y flexión lateral del tronco con flexión de cadera del lado sin peso. Mientras el brazo sin peso avanza, el lado flexionado se elonga y se convierte en el lado de apoyo. En consecuencia el lado originalmente alongado se convierte en el lado con flexión lateral como resultado del estar sin peso, y la extremidad asume la posición de disociación. Arrastrase es un movimiento primitivo. Algunos bebes pueden empezar con arrasarse pero luego avanza a posición de gateo en cuadrúpedo cundo el tronco y cadera tienen suficiente control (7,8). GATEO Para muchos bebes de 7 meses, gatear sobre sus manos y rodillas es el principal medio de locomoción. Para gatear el bebe debe ser capaz de levantar el tronco del suelo y el peso debe estar en los brazos extendidos y cadera flexionada. Aunque lo elementos utilizados acá son muy similares a los usados en el arrastre en el gateo se necesita de una sinergia de estabilidad posicional diferente que para arrastrase. Acá ocurre el traslado de peso y el soporte del
peso sincronizado del mimbro superior con el inferior; por lo tanto el control sinérgico de la musculatura del tronco es necesaria. (7,10-7,11). Movimientos extremadamente reciproco, o movimiento simultaneo contra lateral de la extremidad superior e inferior (7,10), utiliza una control sinérgico diagonal de los músculos del tronco y contrarrotación de la columna. En orden de poder realizar este movimiento controlado el bebe debe primero ser capaz de de independizar el traslado de peso de miembro inferior respecto de miembro superior. Este movimiento prepara a la columna para movimientos mas controlados. Cuando el peso es trasladado lateralmente desde una extremidad de soporte a otra, esta va acompañada de una rotación de la columna lejos de la extremidad que se encuentra con soporte de carga. Esta rotación se nota cuando ocurre hay traslado de peso ipsilateral en la extremidad superior e inferior. Aunque esta rotación no es nota cuando existe traslado de peso contralateral con en gateo reciproco, ocurre en la extremidad superior e inferior. (7,10). La rotación no es obvia y es debido a la contrarrotación que ocurre. En contrarrotación (7,10) la columna superior rota hacia el lado sin carga de la extremidad superior (en la foto, la derecha). La columna inferior rota hacia el lado sin carga de la extremidad inferior (izquierda). Nunca de la dirección de la rotación se nota y es debido al balance que hay entre ellas. Según kapandji la máxima rotación ocurre en el disco inmediatamente antes y después del disco T7-T8. Aunque T7 y T8 puede ser el punto pivote de la contrarrotación. La contrarrotación es una importante característica biomecánica porque facilita el movimiento reciproco de las extremidades al gatear, arrastrase y caminar. Esto sugiere que la movilidad de la columna torácica es importante para los movimientos reciproco de la extremidad. Cuando los bebe asumen y se mueven en cuadrúpedo, frecuentemente alcanzan y acarrean juguetes en las manos. El bebe usualmente agarra el juguete con agarre palmar radial con aducción del pulgar (7,10-7,11). Cuando el gateo con juguetes en los dedos radiales, el traslado de peso es hacia el lado ulnar de la mano, lo que produce supinación del antebrazo o rotación externa del hombro. El trasporte de juguetes es un importante paso para el desarrollo del control de la mano. DE CUADRÚPEDO HASTA SEDENTE. Desde cuadrúpedo, el bebe de 7 meses va a empezar a empujar hacia atrás para sentarse (7,12-7,13). Esta maniobra requiere de una gran fuerza de la extremidad superior, buen control motor, y buen control de cadera y movilidad. Por lo tanto, a los 7 meses la mayoría de los bebes realizan transiciones desde cuadrúpede a prono, en ves de sentarse. La transición desde cuadrúpedo a sentado es iniciado con traslado de peso lateral en el cual la extremidad inferior sin peso responde con flexión, abducción, rotación externa, y flexión de rodilla para que el pie esta apoyado en
el suelo. (7,12). La cabeza y el tronco responde con flexión lateral. Mientras la pierna de soporte, el bebe activamente realiza rotación externa de cadera. (7,12 cadera Iz). La rotación externa activa de la cadera empuja a la pelvis y al tronco hacia atrás para sentarse (7,13). El bebe mantienen la extremidad inferior sin peso en rotación externa con el pie en el suelo y así controla la traslado de peso de la cadera (7,13). La rotación externa activa de la pierna sin peso lleva al bebe hasta sentarse produciendo el traslado de peso de la pelvis y tronco. Como vemos la transición desde cuadrúpedo a sedente (7,12-7,13) es la transición reversa desde sedente a cuadrúpedo. (7,18-7,19). TRACCIONAR PARA SENTARSE Debido a que a los bebes no les gusta la posición en supino, es generalmente difícil ponerlos en esta posición para que así empujarlos para que alcancen la posición sedente. Aunque algunos bebes algunas veces no pueden girar para salir de esta posición, pero si puede tirar o jalar para asumir la posición sedente.(7,14). El bebe flexiona la cabeza independiente y empuja activamente con los brazos y puede existir una ligera aducción escapular y los hombros se elevan para así reforzar al tronco superior. Existe una contracción de los abdominales, flexión de cadera, la rodilla comienza a extenderse, y el tobillo realiza una flexión plantar. Cuando la rodilla se extiende, los isquiotibiales se elongan. Esto puede facilitar la extensión de la cadera, lo que produce que el bebe pueda adoptar la posición sedente.
SENTADO El bebe de 7 meses de edad tiene control suficiente de tronco y caderas para sentarse independientemente y usar sus manos para alcanzar y manipular. Aunque el control de pelvis y cadera aumentó, el bebe todavía utiliza sus extremidades inferiores como estabilidad posicional, especialmente cuando se concentra en tares motoras finas. (fig. 7.15, 7.16) Mientras esta sentado independientemente, el niño puede alcanzar con una o ambas manos (fig. 7.15, 7.16). Cuando obtener un objeto es su objetivo principal, la estabilidad posicional es prioritario que el alcance. La estabilidad posicional todavía incluye la abducción, flexión y rotación externa de la extremidad inferior. La prioridad del uso de la estabilidad posicional es otro ejemplo de aumento o incremento del uso del feedforward para controlar y afinar movimientos. Cuando el tronco esta estable, el niño comienza a utilizar la cintura escapular para el alcance (fig. 7.16). la estabilidad de tronco proporciona las bases con o por las cuales los músculos escapulares pueden contraerse. Posteriormente la estabilidad escapular dinámica proporciona estabilidad para los movimientos del humero. La estabilidad dinámica del humero permite
variaciones en los movimientos del codo y antebrazo. Por eso el niño puede usar ajustes del antebrazo (extensión /flexión de codo y rotación de antebrazo) para orientar la mano a los diferentes juguetes (fig. 7.15, 7.16) El niño utiliza un agarre radio palmar para tomar un juguete con abducción/aducción del pulgar. Teniendo el juguete agarrado, el niño puede sacudir y golpearlo, lo que se puede observar con rotación del antebrazo y lo transfiere de una mano a otra. El niño también puede retener un jugote con una sola mano y alcanzar otro juguete con la otra. Esto demuestra un incremento en la disociación entre ambas extremidades. Ya no esta dominado por la reacción de espejo. Al aumentar el desarrollo del control de pelvis y cadera, el niño comienza a experimentar con nuevas posiciones en sus extremidades inferiores. Esto se realiza usualmente cuando el niño no esta utilizando sus manos para inspeccionar o manipular juguetes (fig. 7.17). La posición de las extremidades inferiores dominante de flexión, abducción y rotación externa de caderas, flexión de rodilla y dorsiflexión y eversión de tobillo, se modificó por un aumento en la aducción de cadera, extensión de rodillas y flexión plantar de tobillo (fig. 7.17). La base mas angosta para sentarse indica un aumento en el control postural dinámico de pelvis-cadera-tronco. El aumento en la extensión de tronco permite al bebe de 7 meses sentarse erecto con algo de curvatura lumbar (fig. 7.16). El niño posee total control de cabeza y puede mover la cabeza en cualquier dirección. Sin embargo, los movimientos de cabeza tienen un efecto en el tronco. La rotación de cabeza causa rotación de tronco (fig. 7.17). Inicialmente la cintura escapular y el tronco superior rotan sobre una simétrica y estable pelvis, pero cuando el niño desarrolla mayor control de tronco y caderas, todo el tronco, incluida la pelvis rotan sobre el fémur (fig. 7.17). La rotación del tronco y pelvis sobre el fémur es un importante paso en el desarrollo, proporcionando movilidad pélvicofemoral y ayudando al desarrollo del control dinámico de cadera. La rotación de cabeza y tronco sentado causa el desplazamiento del peso hacia el mismo lado donde la cara rota (fig. 7.17). Las piernas se usan para prevenir y/o controlar el desplazamiento del peso (igual como anteriormente se utilizaban para el desplazamiento de peso en prono). Inicialmente, la posición de las piernas en abducción y rotación externa impide movimientos del centro de gravedad durante la rotación de cabeza cuando esta sentado. Luego, el desplazamiento del peso es controlado por rotación externa y abducción activa de la pierna del lado craneal (fig. 7.17). A esta edad, la rotación interna de la pierna del lado craneal, la cual se ve en meses posteriores, permitirá el desplazamiento del peso hacia el lado facial y hará que el niño caiga hacia el lado facial. Por lo tanto, la activa rotación externa y6 abducción de cadera son importantes mecanismos tempranos de control para la postura estable en sentado. Esta estabilidad postural tiene que establecerse previo del desplazamiento de peso. Cuando el niño depende de una estabilidad posicional y un simétrico alineamiento de las extremidades inferiores, el tronco y movimientos de
alcance están limitados en el plano sagital (fig. 7.15, 7.16). Cuando el control pelvicofemoral se desarrolla, el niño va a ser capaz de alcanzar mientras rota (movimientos en el plano transverso) (fig. 7.17). Sentado, el desplazamiento lateral del peso del tronco (movimiento en el plano frontal) es lo último en desarrollarse. DE SENTADO A POSICIÓN 4 PIES Cuando la posición sentado se establece independientemente, el bebe de 7 meses de edad inicia la transición de sentado a prono o 4 pies. El niño realiza esta transición moviendo el tronco y pelvis hacia delante sobre la tibia (fig. 7.18, 7.19). La pierna esta activamente metida debajo del tronco cuando el cuerpo va hacia delante. Como el peso se desplaza hacia delante sobre las manos, la pierna libre de peso se mantiene en abducción y rotación externa. Cuando el tronco y el brazo están estables, la pierna sin peso se mueve hacia aducción y oración neutral, lo cual la alinea con el tronco. La pierna con carga de peso se mueve activamente hacia rotación interna y extensión de cadera. El tronco permanece simétrico durante esta transición y su mueve como una unidad en el plano sagital sobre la articulación de la cadera (fig. 7.18). Es necesaria una marcada movilidad de la cadera, especialmente en el plano transverso (rotación). La cadera con carga de peso mantiene una marcada rotación externa durante esta transición y después una activa rotación interna hasta una posición neutral al completar el movimiento. La pierna opuesta esta activamente mantenida en flexión, abducción y rotación externa de cadera con flexión de rodilla. Esta posición de la pierna sin carga de peso puede estabilizar la pelvis y tronco durante la transición. Controlado alcance de las extremidades superiores y la carga de peso, estabilidad de tronco, y una marcada movilidad de la articulación de cadera son necesarios para esta transición a 4 pies. Simetría de tronco con movilidad de cadera es lo característico del movimiento a los 7 meses de edad. El uso de la rotación de tronco para la transición a 4 pies se utiliza después. Si el control de hombros, tronco y caderas no son suficientes para permitir el movimiento a 4 pies, el niño pasa a prono (en vez de a 4 pies). EMPEZANDO A PARARSE A los 7 meses, muchos niños están comenzando la transición ellos mismos a pararse, tirando hacia arriba (impulsándose) agarrados de muebles o personas. Desde la posición de 4 pies, el niño gatea hacia un mueble y estabiliza el tronco bajo y el centro de gravedad, inclinando la pelvis anteriormente y fijándola con los flexores de cadera. Desde esta posición estable, el niño puede levantar sus manos hacia el mueble y asumir una posición de arrodillado (fig. 7.20). Luego el niño empuja hacia abajo con sus manos, extiende los codos y levanta el cuerpo (fig. 7.21). Algunos niños suben con una simétrica extensión de ambas extremidades inferiores, otros con desplazamiento de peso y asumen una posición de semiarrodillado cuando se impulsan con sus manos. Una vez parado, el niño mantiene la carga de peso
en sus extremidades superiores mientras ajusta sus piernas debajo de la pelvis (fig. 7.21). DE PIE INDEPENDIENTEMENTE Cuando las piernas del niño están en una posición estable, los brazos están libres y s vuelven mas funcionales (ya no se necesitan como estabilidad posicional). El niño comienza a tratar de estabilizase con una sola mano mientras la otra trata de alcanzar, golpear y tirar objetos (fig. 7.22). un buen juego bilateral con las manos no es todavía posibles porque por lo menos un brazo lo necesita para estabilizarse. Cuando el niño alcanza un juguete o ve algo mientras está de pie, el cuerpo sigue el movimiento de la cabeza. En tempranas posiciones de pie, la rotación de cabeza facilita la rotación superior del cuerpo pero no la rotación del tronco inferior. El tronco inferior, pelvis y extremidades inferiores permanecen simétricos y estables, asegurando estabilidad al centro de gravedad (fig. 7.22). La rotación del tronco superior sobre la pelvis también se ve en posición sentado pero pronto cambia, y la rotación incluye a la pelvis y el fémur. Si el cambio de rotación de tronco y pelvis sobre el fémur no ocurre, el niño desarrollará una movilidad anormal del tronco sobre la pelvis y un normal desarrollo pélvico-femoral no ocurrirá. DESPLAZAMIENTO PESO EN EXTREMIDADES INFERIORES: “CRUISING” Cuando el niño puede usar sus piernas para estabilizarse de pie, empieza a experimentar con el desplazamiento de peso en la pelvis y extremidades inferiores. Esta experimentación usualmente incluye un balanceo lateral sobre el mueble o donde esté afirmado. “Sideward cruising” es un movimiento en el plano frontal y requiere control de abducción/aducción de cadera. En adición, se necesita estabilidad de las extremidades superiores y desplazamiento del peso para este nuevo movimiento en el plano frontal de las extremidades inferiores (fig. 7.23). “Sideward cruising” a través de un mueble es iniciado por u desplazamiento lateral del peso en la pelvis. La aducción activa desplaza al centro de gravedad sobre la inmóvil pierna sin descarga de peso (fig. 7.23 pierna izquierda). Los abductores de cadera tienen que contraerse excéntricamente y sinergísticamente con los aductores de cadera para controlar la cantidad de desplazamiento del peso. Una vez que el peso esta en esta pierna, la otra pierna esta libre para abducirse. La abducción de cadera es usualmente acompañada por eversión de pie/tobillo. Cuando la pierna sin descarga de peso de abduce, la pierna con carga de peso también tiene que abducirse para mover el centro de gravedad. Cuando la pierna con carga de peso se abduce, el peso es desplazado al lado medial del pie y la pronación aumenta. Una vez que la pierna sin descarga de
peso esta posicionada y comienza a aceptar peso, ésta se aduce para mover el centro de gravedad, lo que permite que la pierna con descarga de peso quede libre y se aduzca. En “crusing” tempranos, el pie puede no participar en el desplazamiento del peso, pero puede permanecer pronado, con el desplazamiento del peso medialmente, durante esta actividad. (En tiempos posteriores, el traslado del peso en el pie se invierte cuando el peso es trasladado a éste, con la aducción de cadera). El niño que es inestable durante el “cruising” puede doblar sus dedos gordos para aumentar el tono en la extremidad inferior y así aumentar la estabilidad. (el traslado del peso en el pie seguirá un diseño similar al de la mano durante la carga de peso en la mano extendida). Aunque el bebe de 7 meses de edad puede parase solo, todavía no puede bajar solo al piso. Esta actividad se realiza con una caída o cae sentado. Los bebes no se dan cuenta de la caída y esto no los detiene para pararse denuevo. Durante la transición en el piso, el niño traslada el peso posteriormente, con una postura que se parece al “sitting down”. La pelvis se ubica detrás de los hombros y los pies y tobillos de mantienen un 90º. SOSTENIDO DE PIE (SUPPORTED STANDING) Al tener sostenido de pie al niño de 7 meses de edad, éste soporta todo el peso en sus piernas. El niño puede ser sostenido por las manos (fig. 7.24) o alrededor del pecho (fig. 7.25). El niño tiene suficiente control de tronco y caderas para manejar este reducido soporte. MARCHA A los 7 meses de edad, la mayoría de los niños intentan caminar cuando están sostenidos de pie (fig. 7.25). La marcha hacia delante a esta edad es usualmente descrita como “steppage gait”. Las extremidades inferiores están alternadamente flexionadas y extendidas mientras están mantenidas en abducción y rotación externa. Una corta longitud del paso se logra en esta posición y las piernas hacen muy poco por avanzar el cuerpo hacia delante. El niño primeramente progresa hacia delante por una inclinación hacia delante del tronco superior y dependiendo del soporte que le de la persona hacia delante (fig. 7.25). a menudo se produce una marcada aducción escapular y lordosis en este temprana marcha. Fotos 7.1 El control flexor anti gravitatorio en supino esta completamente desarrollado y es demostrados con la habilidad del bebe de levantar la cabeza independiente y mantenerla brevemente, en posición supina. 7.2 En prono, puede realizar traslado de peso en la pelvis y tronco inferior y asume una posición de disociación de la extremidad inferior. Una vez que el bebe a tomado un juguete, este a menudo gira hacia el lado y juega en esta
posición 7.3
El
y bebe
puede de
llevar 7
meses
el
juguete
puede
a
la
pivotear
en
boca. círculos.
7.4 Durante el pivoteo, la actividad de ambos brazo se mueven en el plano frontal, alternándose entre aducción y abducción. 7.5 El bebe de 7 meses con buen control de la cintura escapular frecuentemente juega de lado, con postura asimétrica. El abrazo de arriba esta libre ara alcanzar, agarrar y manipular objetos. 7.6 El bebe de 7 meses pasa la mayor parte del tiempo en prono con traslado de peso lateral, postura asimétrica. Cuando el control de tronco es suficiente para prevenir caídas, el bebe también jugara con las piernas. 7.7 Durante el 7 mes, el bebe esta aprendiendo como llegar de prono a cuadrúpedo. Esta transición se realiza inicialmente con disociación de extremidad inferior. Algunos bebes comienza a trasladarse un modo mas primitivo que es arrastrarse en el vientre. 7.8 Desde la posición de disociado, el bebe traslada el peso sobre la pierna flexionada y empuja a cuadrúpedo. Cuando el control del tronco inferior y pelvis son suficientes, ocurre el gateo. 7.9 Desde cuadrúpedo, el bebe de 7 meses puedo empujar hasta a posición de “parada del oso” (Bear- standing). Esta posición elonga los isquiotibiales y gemelos. 7.10 La elevación contralateral de las extremidades requiere de una sinergia diagonal del control motor. Para gatear, el bebe tiene que ser capaz de mantener el tronco elevado mientras ocurre traslado de peso sobre los brazos extendidos y cadera flexionada. 7.11 Cuando asume la posición cuadrúpedo y se mueve en el, el bebe frecuentemente alcanza y acarrea juguetes en sus manos. 7.12 Desde cuadrúpedo el bebe puede empezar a empujar hacia atrás para sentarse. 7.13 Moverse desde cuadrúpedo a sentado requiere de una buena fuerza de la extremidad superior, buen control de tronco, y buena movilidad y control de caderas. 7.14 El bebe de 7 meses puede tirar para sentarse, flexionando la cabeza independiente y tirando activamente con los brazos. Existe una flexión de cadera con la extensión de la rodilla y flexión plantar de tobillo 7.15 El bebe de 7 meses de edad tiene el control de tronco y cadera suficiente para sentarse independientemente. El niño comienza a usar su antebrazo
durante el alcance bilateral. La estabilidad postural se mantiene por abducción y rotación externa bilateral de la extremidad inferior. 7.16 Cuando el tronco esta estable, el niño inicia el alcance desde la cintura escapular. El niño se sienta erecto lo que inicia la evidencia de una curvatura lumbar. 7.17 El bebe de 7 meses tiene total control de cabeza y puede mover la cabeza en cualquier dirección. La rotación de cabeza causa rotación de tronco. 7.18 El niño hace la transición desde sentado a 4 pies, moviendo el tronco y pelvis hacia delante sobre la tibia 7.19 El bebe de 7 meses activamente mete la pierna debajo del tronco mientras el cuerpo se mueve hacia adelante 7.20 El niño gatea para sostener y estabilizar el tronco inferior y el centro de gravedad, inclinando anteriormente la pelvis y manteniéndola por los flexores de cadera. Desde esta posición estable, el niño puede levantar las manos hasta el mueble y asumir una posición de arrodillado. 7.21 Desde arrodillado, el bebe tira o se impulsa con sus manos extendiendo las piernas y levantando su cuerpo. Una vez que el niño esta de pie, el peso se mantiene en la extremidad superior hasta que el niño ajusta sus piernas debajo de la pelvis 7.22 Cuando las piernas del niño están e una posición estable, los brazos están libres de su rol estabilizador y se vuelven más funcionales. El niño comienza a experimentar, estabilización con una mano mientras la otra alcanza, golpea o tira algún objeto. El tronco inferior, pelvis, y extremidad inferior permanecen simétricos y estables asegurando estabilidad al centro de gravedad. 7.23 Una vez que el niño puede usar sus piernas para estabilizarse de pie, el niño comienza a experimentar con el traslado de peso en la pelvis y extremidad inferior, lo cual usualmente incluye “sideward cruising” a lo largo de un mueble. 7.24 A los 7 meses de edad el bebe tiene suficiente control de tronco y caderas para soportar totalmente su pero en las piernas cuando esta afirmado de sus manos. 7.25 A los 7 meses de edad la mayoría de los bebes tratan de caminar usando el “steppage gait” cuando están de pie con soporte. El niño avanza primeramente con una inclinación hacia delante del tronco superior y dependiendo del la persona que lo esté sosteniendo desde el pecho para que se mueva hacia delante.
OCTAVO MES Los bebes a los ocho meses están muy ocupados y activos explorando su entorno. Ellos pueden trasladarse hacia muchas posiciones, pero no pueden mantenerse mucho tiempo en una sola posición. Ellos pueden gatear y moverse desde sentado hacia cuatro pies, pudiendo volver a la posición inicial. En cuatro pies, ellos pueden empujarse de un mueble y cruzarlo. El deseo de moverse y explorar los lleva a encontrar la posición correcta. Por lo tanto, no es inusual encontrar a los bebes escalando muebles bajos o sillas. En el proceso de moverse desde cuatro pies hacia parados, podría ser que a ésta edad se detengan al arrodillarse y se pongan a jugar. Aunque hay un gran deseo de moverse y explorar de forma independiente, hay también un gran interés por los pequeños objetos. El bebe tiene cada vez más destreza con sus dedos y con el pulgar para tomar objetos pequeños, manipularlos, explorarlos tanto de forma visual como táctil, llevándoselos a la boca. Al estar sentado, presenta reacciones de equilibrio y movimientos de extensión hacia los lados que lo protegen de caerse. Por lo tanto, a los 8 meses puede alcanzar varias posturas para sentarse de forma independiente y cambiar de postura sin ninguna dificultad. A esta edad puede trasladarse desde sentado hacia prono o a posición de cuatro pies. El bebe puede rotar libremente su tronco y su pelvis, porque el tronco y las caderas se han desarrollado para realizar el movimiento. La mayoría de los bebes a esta edad disfrutan y prefieren actividades de pie. También les gusta cruzar alrededor de los muebles o caminar de la mano. SUPINO A la mayoría de los bebes de 8 meses no les gusta estar en posición supina. Cuando se les coloca de espaldas para cambiarles los pañales o vestirlos, ellos rápidamente tratan de rodar hacia una posición de mayor independencia funcional. PRONO El prono es una posición versátil para el bebe de 8 meses, pero ellos usualmente no están contentos de estar sobre su estomago y rápidamente juegan. Cuando se les coloca en prono, los bebes rápidamente se ubican en cuatro pies para así gatear o sentarse. SENTADO Aunque a los 8 meses de edad se puede usar la estabilidad posicional para sentarse, ellos no son dependientes de ésta Los músculos pélvicosfemorales y los músculos del tronco son suficientes para estabilizar la postura. Posteriormente, el bebe cuando está sentado experimenta y usa distintas
posiciones de sus extremidades inferiores. La variabilidad es una característica importante en el desarrollo normal. La posición de ring-sitting (sentarse con las piernas en forma de anillo) es la más estable y usualmente es usada cuando el bebe está realizando tareas motoras finas. Ambas articulaciones coxofemorales están flexionadas, separadas, y en rotación externa, las rodillas están flectadas y los tobillos están en dorsiflexión. Cuando está implicado el esfuerzo, usualmente ocurre una extensión activa o una flexión de los dedos de sus pies, lo que indica que las piernas están involucradas activamente en el control postural. El uso prolongado de la posición de ring-sitting, sin ninguna variación en la posición de las extremidades inferiores, puede indicar un problema en el desarrollo del control de los músculos pélvico-femorales. En la medida que los músculos pélvico-femorales son más eficientes en controlar la posición sedente, el bebe disminuye la base de apoyo. Las piernas progresan hacia una postura de long-sitting, en la cual las caderas están más aproximadas y menos rotadas externamente, y las rodillas están más extendidas. Las tentativas iniciales de la posición de long-sitting frecuentemente involucran una separación ancha de las piernas con semi-extensión de las rodillas (fig. 8.2) cuando la postura es nueva, o cuando la actividad motora fina es intensa, el bebe puede tratar de compensar la carencia de estabilidad posicional de las caderas a través de la flexión de los dedos de sus pies. La flexión o encrespamiento de los pies aumenta el tono y estabilidad de las extremidades inferiores. Otra modificación de la postura de la extremidad inferior, es una combinación del ring y long-sitting (fig.8.3). Una pierna es flectada, separada, y rotada externamente, en la articulación de la cadera, con la rodilla flectada y el tobillo en dorsiflexión. La otra articulación coxofemoral debe estar más aproximada y menos rotada externamente, la rodilla, por su parte debe estar extendida y el tobillo puede estar en flexión plantar. La asimetría en las extremidades inferiores causa un desplazamiento del peso hacia la extremidad que está flectada, separada y rotada externamente. Este cambio del peso se convierte en obvio cuando el bebe se trata de mover. En la posición de long-sitting con las rodillas derechas y la pelvis vertical requiere de movilidad de los tendones de la corva (fig. 8. 4). Cuando el cuadriceps extiende las rodillas, los tendones posteriores de la pierna o de la corva se estiran o elongan. Los bebes al practicar esta postura logran aumentar la movilidad de las articulaciones de la pelvis, cadera y rodilla. Si existe tirantez en los tendones de la zona posterior del muslo, el bebe al extender las rodillas, la pelvis se inclinará posteriormente y el tronco se flexionará. Esta postura no es normal en el desarrollo del bebe. El bebe no solo usa sus piernas para estabilizarse, sino que también las usa para orientar su cuerpo hacia un juguete. Los bebes a los 8 meses usan
sus extremidades inferiores para orientar su tronco en el espacio. El bebe para observar un juguete debe poder realinear su cuerpo a través de la separación y rotación externa de una cadera, mientras se flecta la rodilla (fig. 8. 5). Si el juguete está fuera de su alcance, el bebe se tendrá que inclinar simétricamente el tronco sobre la pierna flectada para así poder alcanzarlo (figure 8.5). La reorientación del cuerpo le permite al bebe mover el tronco en el plano sagital cuando el niño va a alcanzar el juguete. A esta edad, este es el plano en el que existe mayor estabilidad para alcanzar objetos, que en algún otro plano. Durante este mes, el bebe frecuentemente práctica la rotación de tronco (plano transverso) cuando está sentado. La rotación de la cabeza causa que la columna dorsal entera y la pelvis roten sobre el fémur. La rotación de la pelvis hacia el lado en que se está mirando es controlada de forma activa por la rotación externa de la cadera que está hacia el lado craneal. (figure 8.6) Indicaciones de posibles alteraciones en el desarrollo motor Durante los 8 meses, el control al estar sentado es una indicación de que el bebe ha progresado en el desarrollo motor. Los bebes que no pueden sentarse solos deben ser evaluados en el futuro. La inhabilidad de sentarse puede estar relacionado a la excesiva extensión de la cabeza, tronco, y de las caderas. La estrechez de los músculos de la cadera que extienden, como es el glúteo mayor y músculos posteriores del muslo, llevan a que sea más difícil que el bebe se siente. La poca habilidad para sentarse puede estar relacionado al bajo tono, poca extensión de tronco, y pobre estabilidad pélvico femoral, en cuyo caso el bebe puede inclinarse y apoyarse en los brazos para así mantenerse sentado. El apoyarse en los brazos interfiere en el correcto desarrollo de la extremidad superior. La mayoría de los problemas sutiles pueden estar presentes si el bebe mantiene la postura de ring-sitting, sin poder salirse de ella. Esto sugiere que el bebe no ha desarrollado el suficiente control de tronco-pelvis-cadera para liberar las piernas del sistema postural que las mantiene con menos movimiento. La mantención de la simetría de la postura de las extremidades inferiores limita al bebe den realizar movimientos del tronco ene l plano sagital. Si es que se realiza rotación, la región superior del tronco rota sobre la pelvis que se mantiene estable, convirtiéndose la movilidad anormal entre la caja costal y la pelvis. Los músculos diagonales del tronco, que controlan el tronco no estarían desarrollados. Subsecuentemente, el bebe tendrá dificultad al realizar movimientos recíprocos entre las extremidades. SENTADA LATERAL Como el tronco y la pelvis- femoral continúan el desarrollo durante los 8 meses, el bebe comienza a permitir que la pierna del lado craneal comience a rotar internamente durante la rotación del tronco (figure 8. 7). Inicialmente el control de la separación es mantenido. Eventualmente la pierna del bebe
rotara internamente y se aproximará, para que así el bebe se siente lateralmente La sentada lateral es una posición tradicional para la mayoría de los bebes, pero no duran mucho tiempo en esta posición. La mayoría de los bebes entran y salen de esta posición continuamente, pasando de rotación interna a externa una y otra vez. La sentada lateral temprana provee una amplia base de sustentación (figures 8. 8). Una pierna esta en la posición de ring y la otra en posición W. En la medida que el control del bebe mejora, la sentada lateral va a ir manteniéndose con una base más pequeña. USO DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR El aumento del control del tronco y pélvico-femoral a los 8 meses permiten sentarse en una variedad de direcciones y de distintos patrones. El bebe utiliza un agarre radial digital, oponiendo el pulgar y las llemas de los dedos (figures 8.1 a 8.3). El bebe también usa un agarre en forma de tijeras para tomar los objetos pequeños, aproximando el pulgar hacia el lado del dedo índice. El niño puede manipular, trasferir y lanzar el juguete. Durante los 8 meses pareciera ser que los bebes disfrutan los movimientos de supinación-pronación, y los práctica con o sin juguetes en las manos (figures 8.2, 8.3). La acción dinámica de los músculos de la escápula le entrega estabilidad al humero, lo cual subsecuentemente permite estabilizar el antebrazo y así este logre realizar distintos movimientos en el espacio (figura 8.2). El bebe eso si necesita de la aproximación del brazo para estabilizar el humero, y así realizar movimientos con el antebrazo. Los bebes a los 8 meses les gusta usar sus dedos, encontrando atractivo agarra los objetos como tijera, esto lo realiza por medio de la aproximación del dedo pulgar hacia el lado del dedo índice que está flexionado, para así tomar los objetos más pequeños. Esta habilidad es especialmente útil para la alimentación También han aumentado las habilidades relacionadas con la manipulación. A los ocho meses de edad puede agarrar dos objetos simultáneamente (actividad paralela) (figura 8.2) y golpearlos. De cuerdo a Fagard, el golpear dos juguetes demuestra que el bebe aumenta sus habilidades para asociar objetos. De acuerdo con Corbetta y Mounoud, el bebe continua usando la información visual y táctil para relacionar las propiedades intrínsecas del objeto, y así refinar el control con las manos (abertura, orientación, percepción). Las propiedades intrínsecas del objeto incluyen tamaño, forma y textura.
DE SENTADO A CUATRO PIES El bebe de ocho meses de edad puede moverse fácilmente desde sentado a cuatro pies, inicialmente esconde su pierna y pie bajo su cuerpo (figuras 8.5, 8. 9). La otra pierna permanece flectada, separada, y rotada externamente, lo que le entrega a la pelvis estabilidad (figuras 8.5, 8.9, 8.10). Una vez que la pierna está escondida bajo el cuerpo, el bebe mueve la pelvis y el tronco hacia delante, como una unidad sobre la pierna baja (tibia). El tronco se mantiene extendido simétricamente, siendo el movimiento en el plano sagital. (figuras 8.5. 8.9, 8.10). La movilidad marcada de la cadera es necesaria para la transición del movimiento. Una vez que el centro de gravedad esta elevado y desplazado hacia anterior, el bebe puede trasladar el peso havia los brazos y ajustar las piernas para el gateo. Una vez que el bebe se cambia a posición cuadrúpeda, la pierna en que tiene desplazado el peso debe estar rotada internamente para así alinearla con el tronco (figura 8.11). La pierna en la que no hay descarga de peso puede estar flectada, separada y rotada externamente con el pie en el suelo (figura 8.11) Algunos bebes gatean en esta postura. Al completar la transición desde sentado a cuatro pies, la mayoría de los bebes ajustan la pierna que está en separación a aproximación, logrando con esto la alineación de la pierna con la pelvis y el tronco. (figura 8.12). El gateo alternado o reciproco comienza desde esta postura. Desde posición de cuatro pies, el bebe puede volver a sentarse revirtiendo el proceso antes mencionado. Desde cuadrúpedo, el desplazamiento lateral del peso ocurre en la pierna que está en separación, flectada y rotada externamente, es por eso que el pie descansa en el suelo. (figura 8.11). Entonces la pierna en la que se está descargando el peso activamente, está rotada externamente y tiene el pie bajo el tronco. La acción de los músculos de la cadera empuja la pelvis y el tronco hacia posterior para así poder sentarse. (figura 8.13). Sin el control activo de la cadera, el bebe no podría trasladarse a sedente por medio de este patrón. Indicaciones de posibles alteraciones en el desarrollo motor. Los bebes que usan la posición de ring sitting para estabilizar su postura tendrán problemas en aquellas posiciones que no sean estar sentado. Ellos carecen del control de tronco que es necesario para liberar las piernas del sistema postural para lograr la realineación. Además, ellos también carecen de control de los músculos pélvico-femorales. GATEO El gateo es la manera más eficiente de movilizarse a los ocho meses de edad. Ellos cuando están gateando usan el movimiento reciproco de las extremidades, lo cual requiere de control de tronco para que exista el movimiento diagonal y la contrarrotación. (figura 8.14).
Cuando el movimiento reciproco de las extremidades está siendo usado durante el gateo, consiste en el movimiento simultaneo y opuesto entre la extremidad superior y la inferior (figura 8.14) y la contrarrotación que ocurre en el tronco. Cuando el brazo izquierdo se levanta, el peso se traslada lateralmente hacia el brazo derecho y en seguida ocurre la rotación hacia la izquierda del tronco superior. Cuando la pierna derecha es levantada, el peso se desplaza lateralmente hacia la pierna izquierda y en seguida ocurre la rotación del tronco inferior hacia la derecha. Por lo tanto el tronco alto rota hacia la izquierda y el tronco bajo hacia la derecha (opuesta o contrarrotación). Sin embargo la rotación no se nota porque es absorbido el movimiento en la zona media torácica, en T7, T8. Cuando la extremidad superior izquierda y la extremidad inferior derecha son levantadas, el peso es redistribuido hacia la extremidad superior derecha y hacia la extremidad inferior izquierda. Por lo tanto existe una diagonal de control imaginaria entre la extremidad superior derecha y la extremidad inferior izquierda. Esta diagonal de control comprende el tronco, el hombro, y los músculos de la cadera. La acción sincrónica de estos músculos parece ser que es para sostener el cuerpo como unidad. Esta diagonal de control es significativa en el gateo de forma reciproca. El niño que carece de esta diagonal de control conserva el gateo homolateral o ipsilateral, el cual utiliza las reacciones de enderezamiento laterales más primitivas, en las que todo el peso se desplaza lateralmente. Los componentes del gateo y del traslado de peso entrega una gran variedad de input o estímulos para la mano, lo que puede contribuir para el desarrollo de los arcos de la palma de la mano. El desplazamiento lateral del peso en la mano libera los dedos del lado radial para así poder agarrar objetos. Por lo tanto a los 8 meses de edad el bebe generalmente cuando está gateando lleva pequeños juguetes en la mano. El bebe también comienza a empujar los juguetes con una mano mientras gatea. PARANDOSE El deseo de lograr de parase es muy grande a esta edad, y ellos ahora ya tienen la habilidad motora de cumplir ese deseo. Ellos frecuentemente se empujaran para levantarse en los muebles y en la gente, y a ellos les encanta escalar los muebles y en las sillas. Un buen control y fuerza de la extremidad superior es critico a la hora de querer parase. Además los brazos todavía realizan la mayoría del trabajo en esta etapa, las piernas solo entregan asistencia, como ya lo hacían a los 7 meses. En el proceso de empujar a parado desde cuadrúpedo , el bebé alcanza arriba con los brazos y los coloca seguramente en los muebles (figura 8.15) Esto provee estabilidad para la elevación de tronco. En los intentos tempranos de empujar a pararse, el bebé estabiliza la pelvis y caderas (y así el centro de gravedad) con los flexores de cadera y los sinergistas de rodilla y flexores de tobillo. Esto es notado por una inclinación pélvica anterior fuerte y marcada dorsiflexión de tobillo (figura 8.15) Una vez que los brazos son estables, el bebé empuja hacia abajo con los brazos para subir y pararse. En los intentos iniciales, el bebé puede usar
simétricamente la extensión de las extremidades inferiores para ayudar este proceso (figura 8.16), pero en un corto período de tiempo el bebé cambia a posturas asimétricas de las extremidades inferiores (figura 8.17) Porque los brazos entregan estabilidad postural mientras el bebé empuja hasta pararse, las piernas están libres para acomodar la parte del cuerpo durante la elevación. ARRODILLADO Arrodillado o en cuclillas son pasos naturales en la transición a parado (figura 8.15, 8.17, 8.19) Durante las primeras experiencias en el arrodillado o cuclillas , el bebé confía en las extremidades superiores para la estabilidad. Los extensores de cadera aún no se encuentran activos. La estabilidad pélvicafemoral es mantenida por los flexores de cadera y la separación lejos de las piernas. Los activación de los flexores de cadera comienza la acción sinergista en los flexores de rodilla y dorsiflexores de tobillo (figura 8.15, 8.17, 8.19). Por lo tanto, la marcada dorsiflexión usualmente sugiere una fijación de la articulación pelvo-femoral con los flexores de cadera. Cuando los brazos aportan estabilidad postural, el bebé puede experimentar con soltura de los flexores de cadera fijados y practicando la actividad de los extensores de cadera. La extensión de cadera en lo arrodillado y cuclillas es más dificultoso que con extensión de cadera de pie a causa de la flexión de rodilla. Por lo tanto el arrodillado temprano y cuclilla es posible con flexión de cadera antes de que con extensión de cadera. Existen muchas razones por qué es difícil para el bebé extender las caderas arrodillado. Primero, con una nueva postura, el bebé confía en los flexores de cadera para estabilizar la pelvis y las caderas en posición vertical. A los 8 meses necesita tiempo y práctica para descubrir como usar los extensores de cadera y abdominales para la estabilidad. Segundo, es complicado para el bebé extender las caderas cuando las rodillas se encuentran flexionadas a causa de la elongación de los cuadriceps, el recto femoral. Cuando el recto femoral está tenso y estirado por la flexión de rodilla, es causa de la flexión de cadera. Por lo tanto parte del proceso de lograr arrodillarse verticalmente implica elongación activa del recto femoral. (La elongación inicial del recto femoral ocurre a los 5 meses cuando el bebé juega con flexión activa de rodilla / extensión cuando es prono, figura 5.16) La extensión de cadera se logra a través de la contracción del glúteo mayor, que trabaja de forma sinérgica con los músculos de atrás y los músculos laterales del abdomen. Como el glúteo mayor se vuelve más activo y entrega estabilidad pélvicafemoral, la fijación flexora de cadera está disminuida y los flexores de cadera, incluido el recto femoral, está activado elongado. CUCLILLAS Para a los 8 meses lograr las cuclillas, el bebé debe ser capaz de disociar las extremidades inferiores durante la posición de descarga de peso.
La movilidad y habilidad para disociar las piernas comienza a los 5 meses de edad en prono, que es la posición de no descarga de peso. Tal como en prono, la disociación de las extremidades inferiores para cuclillas es iniciado por el cambio de peso lateral en el tronco y la pelvis. El lado de apoyo de peso está elongado, y el lado de apoyo de peso tiene las caderas extendidas. (figura 8.17, 8.18). El tronco en el lado que no tiene peso responde con una reacción lateral de enderezamiento (que incluye subsecuentemente flexión lateral de la pelvis) y la flexión de cadera, separación y rotación externa (figura 8.17). Este proceso entero es mucho más notorio en las actividades de subir (figura 8.18 hasta la 8.21) A los 8 meses de edad, la elongación del lado de descarga de peso las caderas se encuentran levemente separadas y rotadas externamente. Por lo tanto todo el cambio de peso aún no está logrado. Para compensar, el bebé puede flexionar lateralmente el tronco donde está la descarga de peso al lado de la no descarga de peso la pierna deberá adelantarse. Con el tiempo, el bebé la practica para esta transición, el podrá lograr una total elongación del lado. Esta elongación requiere un mayor control de los extensores (especialmente el glúteo mayor), aproximadores de cadera y rotadores. Además, control excéntrico de los separadores de cadera es necesario para prevenir el cambio excesivo de peso. Antes que las extremidades inferiores estén posicionadas en cuclillas (figura 8.21), a los 8 meses usan los brazos para la estabilidad y el control subiendo hasta pararse. El bebé continua usando esta estabilidad para ajustar sus piernas (8.22). Cuando las extremidades inferiores está una y otra vez lograda, el bebé puede estar libre de las manos del sistema postural y usas estas para alcanzar y agarrar (figura 8.23) TREPAR Al final de los 8 meses urge el pararse y no se limita de empujar y tratar de pararse. Afortunadamente, en la mayoría de los casos, al bebé le urge escalar y explorar esto coincide con la habilidad motora que complementa estas tareas. Sin embargo, estas maniobras son realizadas sin discernimiento y sin la habilidad de descender hacia atrás. Los muebles, escaleras y la gente son usualmente los obstáculos que a los 8 meses debe intentar escalar o pasar (figura 8.15 a la 8.22). La elección está generalmente relacionada con que juguete o objeto el bebé está intentando obtener. Por lo tanto el trepar puede estar relacionada con la habilidad del bebé de explorar el medio y percibir lo que entrega. Trepar demuestra la habilidad del bebé para resolver como manejar el cuerpo sobre algo desconocido, desigual y superficies inestables. El bebé usa la estabilidad de los brazos y la retroalimentación para regular el avance. Trepar involucra alternados cambios de peso de lado a lado, en las extremidades superiores e inferiores. El proceso completo duplica la secuencia de arrodillarse, cuclillas y pararse (figura 8.17 a la 8.23).
Los componentes usados a los 8 meses para trepar son continuados por los componentes iniciados a las 5 y 6 meses de edad para lograr el cambio de peso lateral, lado elongado, y disociación de extremidades inferiores. Estos componentes incluyen extremidades superiores y cambios de peso en la pelvis, elongación del lado de descarga de peso (incluido la aproximación y extensión de cadera), lado elongado del tronco y la pelvis en el lado de no descarga de peso, flexión, separación y rotación externa de la pierna sin peso (comparar figuras 8.18, 6.18 y 5.18) DE PIE Una vez que se está de pie, el bebé de 8 meses no está satisfecho con esto. El sabe que tiene las habilidades de cambiar el peso en las piernas en los tres planos. Ellos pueden flexionar y extender las caderas, rodillas, rotar, separar y aproximar las caderas. Ellos usan algunas de estas habilidades para alcanzar los juguetes, jugar con ellos, y moverlos explorando el ambiente. Hasta que está de pie, el bebé separa las piernas para estabilizar la postura (figura 8.22, 8.23). La estabilidad e las extremidades inferiores capacita al bebé para tener las manos libres para explorar, agarrar y manipular tanto como se pueda. Sin embargo, las extremidades superiores del bebé están necesitando frecuentemente reforzar la estabilidad postural. Más tarde, fijada con el cinturón escapular la elevación podrá ser vista. Esto se ve muy obvio cuando el bebé está explorando. (figuras 8.27 a la 8.30). Los movimientos en el plano sagital son usados para elevarse hasta pararse y en descender al suelo para obtener un juguete (figura 8.24) Cuando desciende hasta el suelo, el bebé cámbiale peso posterior, es por esto que sus caderas nacen detrás de los hombros y pies. El tronco permanece erguido. El descenso es inicialmente controlado por una contracción excéntrica de los cuadriceps, ero puede ser terminada cuando el bebé llega a estar por encima del suelo. El rango de flexión de rodilla ocurre antes de que el bebé caiga, quizá esto indicando el control excéntrico de cuadriceps del bebé. Porque las caderas y el centro de gravedad han sido cambiados muy distante hacia posterior, este es un mínimo movimiento hacia atrás de la tibia por sobre el pie (dorsiflexión) (figura 8.24). Los pies pueden estar curvados, lo que indica un aumento de la actividad de los sinergistas para aumentar la estabilidad. En los primeros intentos de rotar del niño (movimiento en el plano transverso) estando de pie (figura 8.25) es comparado con los primeros intentos de rotar en prono y sentado. El peso cambia iniciado por la rotación de cabeza. Habitualmente es curiosidad o interés por un juguete que causa que el bebé gire la cabeza, con la consiguiente rotación del tronco y la pelvis sobre el fémur. El cinturón escapular está alineado con la pelvis. El peso es cambiado hacia el mismo lado hacia el que gira la cabeza (figura 8.25, 8.27). Posteriormente, el lado de la cara de la pierna asume un aposición de rotación externa de cadera, flexión y subsecuentemente la aproximación, con el peso en el lado lateral del pie en dorsiflexión (los pies invertidos). La pierna del lado
craneal está sutilmente rotada internamente, extendida y separada, con el peso en el lado medio del pie en la flexión plantar (los pies en eversión) (figura 8.25) Esa postura de las extremidades inferiores se asemeja y puede ser precursora de la media postura y la postura terminal (¿?) fases del gateo. A los 7 meses de edad, el tronco es rotado simétricamente sobre la pelvis estable. El cinturón escapular y pélvico no se encuentran alineados, y la pelvis no rota sobre el fémur. No ocurre el cambio de peso en las piernas y rodillas (figura 7.22) Para la pelvis rotar sobre le fémur, los músculos de la cadera (los rotadores laterales y el glúteo mayor) los estabilizadores más importantes de la pelvis y el fémur en posición tanto como este rotado la pelvis sobre e fémur. La rotación (movimiento en el plano transverso) la articulación de la cadera es importantísima para facilitar la total disociación de la extremidad inferior. Las extremidades se pueden mover simétricamente en los otros dos planos (plano sagital de extensión y flexión, y plano frontal de separación y aproximación). Los componentes del plano transverso son capaces de integrarse con los movimientos del plano frontal y sagital. El cambio de peso en las extremidades inferiores en el plano frontal mientras esta de pie es similar en el cambio de peso de las extremidades superiores en el plano frontal en prono. De pie, el cambio lateral de peso es iniciado con la cintura escapular y pélvica (figura 8.26) Este cambio de peso causa que el lado elongado y de carga de peso de cadera para aproximar y extender con rotación neutra. El peso es cambiado hacia el lado lateral del pie, llevando el pie a la inversión. La pierna sin carga de peso y libre de flexión, separación y rotación externa. Justamente como en prono, este peso lateral cambia de pie parecido al usado en modo de retroalimentación del lado libre rostral de las extremidades (figura 8.26, 8.29). En prono, el peso cambia antecediendo al movimiento de búsqueda de la mano. Lo mismo es cierto de pie: el cambio de peso ocurre antecediendo el movimiento de alcanzar con la pierna. El control de apoyo de peso en el lado de la cadera puede ser suficiente para iniciar el cambio de peso y estabilizar la pelvis como la otra pierna está libre para mover. Los músculos pélvico-femorales más dinámicos estabilizan la pelvis y el fémur in posición erguida, rotada la pelvis sobre el fémur y mantener la rotación externa del lado de carga de peso en la pierna. Si los músculos de la cadera mantienen la extensión de cadera y la rotación externa, el peso deberá ser mantenido en el lado lateral del pie. Si la actividad muscular de cadera es insuficiente para mantener la extensión y rotación externa, la pierna se rotará interna y flexionará, y el peso será transferido hacia el lado medial del pie. Estas acciones de las extremidades inferiores se asemejan y pueden ser precursores de la postura media y las fases de balanceo en la marcha.
EXPLORANDO A los 8 meses el bebé está partiendo la combinación del nuevo movimiento de la pelvis y la extremidad inferior para explorar alrededor de los muebles. Durante estos nuevos movimientos, el bebé parece reforzar la estabilidad postural a través de la elevación de hombros (figura 8.27 a la 8.30). Esta postura fija se transforma en más notoria cuando el bebé trata de alcanzar mientras está sentado o explorando (figura 8.30). La cintura escapular permanecerá elevada hasta que el bebé halla desarrollado más control de tronco-pelvis y extremidad inferior de pie y caminando. Cuando explora a través de los muebles, el bebé de 8 meses parte de una posición simétrica de cara al sillón. El interés en un juguete causa la rotación de cabeza, tronco, pelvis en plano transverso (figura 8.27). Consecuentemente, el peso es cambiado hacia la pierna del lado facial que es levemente flexionada, aproximada, y externamente rotada. Leve extensión, rotación interna y separación ocurre en la pierna del lado craneal. El cinturón pélvico y escapular se encuentran alineados. Por lo tanto la rotación ocurre debajo de la pelvis, en la articulación de la cadera. El peso es transferido lateralmente hacia la pierna del lado rostral y el bebé aproxima la pierna de atrás, ambos planos de movimiento (figura 8.28). Por lo tanto, el peso es cambiado hacia atrás al la pierna del lado craneal por los aproximadores de cadera, con control sinergista de los extensores y separadores. El peso cambia al la pierna del lado craneal incluye rotación hacia el lado sin peso. Esta liberación de la pierna del lado facial con la consecuencia de movimientos en el plano sagital con marcada flexión de cadera y rodilla (figura 8.29). Esta es la fase de balanceo en la marcha. El cuerpo se posiciona para la rotación y recostada facilita al bebé para avanzar a través del sillón por medio de extensión de rodilla y situando el pie en el suelo. La rotación de la articulación de la cadera produce disociación de las extremidades inferiores (figura 8.30). Desde esta posición, el patrón de exploración es repetido. En las figuras 8.27 y 8.30, la posición de las extremidades inferiores se parece a la posición que se asumirá durante las fases de postura media y postura terminadle la marcha avanzada. En la figura 8.29, la posición de las extremidades inferiores es más representativa de la posición que será asumida durante las fases de postura media y balanceo de la marcha avanzada. En la figura 8.29, la postura del bebé se parece a la postura lateral elongada que es observada primeramente en prono a los 5 y 6 meses de edad (figura 5.19, 6.18) y luego se repite en cuclillas (figura 8.17) y trepar (figura 8.18).
La figura 8.30 demuestra el mayor avance de control diagonal del tronco, similar al patrón de gateo (figura 8.14), que da movimientos recíprocos de las extremidades. Los 8 meses son la fase de transición hacia un aumentado control de tronco. CAMINATA Los bebes a los 8 meses pueden estar de pie independientemente por el apoyo en alguien o sus dedos, antes de aferrarse a otras cosas (figura 8.31). Sin embargo, este apoyo causa en ellos una fijación del tronco superior y una marcada aproximación escapular (figura 8.31, 8.32). El bebé de 8 meses mantiene las piernas separadas y rotadas externamente, asegurando el ancho, teniendo una base de sustentación estable. Las caderas se encuentran más alineadas con los hombros en comparación a los meses anteriores, pero este logro estará acompañado por la marcada extensión de tronco y lordosis lumbar más bien que aumenta la extensión de cadera (figura 8.31) Los brazos y el cinturón escapular entrega estabilidad postural al caminar, es demostrado por que el bebé continua dependiendo del apoyo de una adulto. Los brazos y el cinturón escapular pueden ser una y otra vez descritos con el sistema postural. Por la limitación de grados de libertad en el tronco superior a través de la aproximación escapular, el bebé ve aumentado el control en las extremidades inferiores. Al mismo tiempo este control aún está limitado, las piernas del bebé están más involucradas con la progresión hacia delante caminando a los 8 meses que la que se veía a los 7 meses. Sin embargo, se observa un control al explorar de las extremidades inferiores, especialmente un control transversal, no está aún incorporado dentro del avanzar caminando. A los 8 meses aún no se puede rotar la pelvis sobre el fémur cuando se camina hacia delante. Los movimientos de las extremidades inferiores ocurren generalmente en los planos frontal y sagital. El patrón de la flexión de cadera, separación y rotación externa aún se utiliza sobre la fase de balanceo (figura 8.32). La pierna balanceada es hiper flexionada tal como la cadera , rodilla y tobillo en una flexión sincronizada, la cual es seguida por una extensión sincronizada. El estar de pie requiere separación y rotación externa. Fotos Figura 8.1. La postura de ring-sitting es la más estable y usualmente es usada cuando el bebe está realizando maniobras motoras finas.
Figura 8.2. Las tentativas iniciales de la posición de long-sitting incluyen completamente la separación de las piernas con la semiextensión de las
rodillas. A los 8 meses comienzan a realizar supinación activa del antebrazo, necesitando rápidamente la aproximación del brazo para así estabilizar el humero. El bebe puede agarrar dos objetos de forma simultanea. Figura 8.3. Otra modificación de la postura de la extremidad inferior es la combinación del ring sitting con la de long sitting. Una pierna está flexionada, en separación, y rotada externamente en la articulación de la cadera, mientras que la rodilla está flexionada y el tobillo en dorsiflexión. La otra pierna está más aproximada y menos rotada externamente a la altura de la cadera; en cambio la rodilla está extendida. A los 8 meses el bebe está practicando los movimientos de supinación- pronación al agarrar los objetos con la mano. Figura 8.4. La postura de long sitting con las rodillas extendidas y con la pelvis dispuesta verticalmente, necesita de la movilidad de los tendones de los músculos posteriores al muslo. Figura 8.5 A los ocho meses frecuentemente realiza movimientos con la extremdidad inferior para ajustar el tronco en el espacio, realineando el cuerpo para mirar el objeto, realizándolo por medio de la separación activa y la rotación externa de una cadera, mientras que flexiona la rodilla. El bebe mantiene el tronco simétrico mientras se apoya en la tibia para alcanzar el juguete. Figura 8.6 Durante los ocho meses de edad el bebe frecuentemente practica la rotación del tronco (movimiento en el plano transverso) mientras está sentado; usando la rotación externa de la pierna que está en la región craneal del niño. Logrando con esto controlar el desplazamiento de peso en la pelvis. Figura 8.7 El control de tronco y de la pelvis femoral continua durante el desarrollo de los 8 meses de edad, comenzando el bebe a permitir que la pierna de la región craneal rote internamente mientras realiza una rotación de tronco. Figura 8.8 El sentarse de lado le provee al bebe una amplia base de sustentación, con una pierna en posición ring y la otra en posición W. Figura 8.9 En la transición hacia cuadrúpedo, el bebe oculta su pierna bajo s cuerpo, luego mueve la pelvis y el tronco hacia delante como una unidad, que se desplaza sobre la pierna. Figura 8.10 El tronco queda simétricamente extendido y el movimiento ocurre en el plano sagital. Figura 8.11 Una vez que el bebe se haya cambiado hacia una posición cuadrúpeda, s la pierna en la que cae el peso del cuerpo debe estar rotada internamente para alinear la pierna con el tronco. La pierna libre de peso permanece flectada, separada y rotada externamente con el pie apoyado en el suelo.
Figura 8.12 Al completar la transición desde sentado hasta cuadrúpedo, la mayoría de lo bebes ajustan la separación de la pierna hacia una aproximación, para así poder alinearla con al pelvis y el tronco. El gateo reciproco ocurre con esta postura. Figura 8.13 Desde cuadrúpedo, el bebe puede volver a sentarse: el cambio de peso hacia lateral ocurre en la pierna que está en separación, flexión, y rotada externamente, es por eso que el pie del bebe descansa sobre el suelo. El traslado de peso en la pierna provoca que ésta rote activamente hacia fuera, y el pie queda bajo el tronco. La acción del los músculos de la cadera empuja la pelvis y el tronco de nuevo a sentarse. Figura 8.14 Cuando el movimiento reciproco de las extremidades es usado para gatear, las extremidades opuestas superiores e inferiores se mueven simultáneamente, ocurriendo la contrarrotación en el tronco. Figura 8.15 En el proceso de empujarse para levantarse desde posición de cuatro pies, el bebe alcanza la superficie hacia arriba a través de los brazos, apoyándolos en el mueble. En los intentos más precoces para levantarse, el bebe estabiliza la pelvis y las cadera con la flemón de cadera y con la acción sinérgica de los flexores de rodilla y tobillo. Esto se nota por la retroversión de la pelvis y por la dorsiflexión del tobillo Figura 8.16: Una vez que los brazos están estables, el bebé empuja hacia abajo con las manos para elevarse y ponerse de pie. En los intentos iniciales para por pararse, el bebé usa simétricamente la extensión de las extremidades inferiores para ayudar a este proceso. Figura 8.17: A los 8 meses los bebes habitualmente va progresando asimétricamente en las extremidades inferiores desde la elevación hasta estar de pie. Los brazos del bebé entregan estabilidad postural mientras empuja para pararse, y las piernas se encuentran libres para modificar la postura en la extremidad inferior. La elongación en el lado de descarga de peso (derecho) es incompleta porque el lado de descarga de peso las caderas se encuentran levemente separadas y rotadas externamente. Figura 8.18: El trepar involucra alternados cambios de peso de lado a lado tanto en ambas extremidades superiores como inferiores. Cuando el trepa es iniciado de pie, el lado de descarga de peso (derecho) está elongado como la pierna de no apoyo de peso está flexionada, separada y rotada externamente. Esta postura se asemeja a la de los 5 a 6 meses de edad (figura 5.19, 6.16) Figura 8.19: Los 8 meses al trepara habitualmente es motivado por el deseo de alcanzar juguetes o objetos que atraen la atención del bebé. Durante el inicio de estar de rodillas, el bebé usa una amplia base de sustentación que da soporte con las manos y las piernas. La actividad de los músculos flexores estabiliza la parte inferior del tronco y extremidades inferiores. Figura 8.20: El trepar demuestra la habilidad del bebé para saber como resolver o manejar el cuerpo o algo no familiar, superficies desconocidas. A los
8 meses, la elongación en el lado de descarga de peso (derecho) durante la transición de cuclillas (izquierda) es completa porque el bebé necesita de una base amplia. La dorsiflexión del tobillo derecho demuestra la fijación de los flexores de cadera. Figura 8.21: Una vez que el pie de adelante (izquierda), el bebé cambia el peso a ese lado y el lado sin descarga de peso la pierna trasera (derecha) para facilitar el avance. El bebé utiliza la extremidad superior para la estabilidad y retroalimentación para regular la forma de trepar. Figura 8.22: Una vez que se esta de pie, el bebé separa las piernas y usa una amplia base de sustentación para estabilizar la postura. Figura 8.23: La estabilidad de la extremidad inferior habilita al bebé para tener los brazos libres para buscar, agarrar y manipular. Figura 8.24: Los movimientos en el plano sagital son usados en el suelo para alcanzar un juguete. El bebé cambia el peso hacia posterior, es por esto que las caderas se encuentran tras los hombros y los pies. El tronco permanece recto. Los movimientos bajos son controlados por una contracción excéntrico de los cuadriceps. Es mínimo el movimiento de la tibia adelante del pie (dorsiflexión). Figura 8.25: El cambio de peso de pie es iniciado por la rotación de la cabeza. El cinturón escapular se encuentra alineado con la pelvis, y el peso es cambiado al mismo lado hacia el que la cabeza gira. La pierna del lado craneal consecuentemente rota internamente, se extiende y separa con el peso en el lado medial de la flexión de la planta del pie. Figura 8.26: De pie, el cambio de peso lateral es iniciado con la cintura pélvica y escapular. Este peso cambia libremente hacia el lado facial de la extremidad flexionada, separada y rotada externa. Figura 8.27: El explorar es iniciado cuando el interés en un juguete causa en el bebé rotar la cabeza, tronco y pelvis en busca de un juguete. El peso es cambiado a la pierna del lado facial, que se encuentra levemente flexionada, aproximada y rotada externamente. La posición de la pierna de adelante comienza la postura media en la marcha. La posición de la pierna posterior representa la postura terminal. Figura 8.28: El explorar continua, cuando todo el peso del bebé es transferido hacia la pierna del lado facial, y el bebé aproxima la pierna trasera. Este es un movimiento en el plano frontal. La carga de peso en la extremidad superior y el cambio de peso también ocurre. Figura 8.29: El peso es finalmente cambiado para la pierna del lado craneal, liberando la pierna del lado facial, que se flexiona en la fase de balanceo. Figura 8.30: La posición de rotación del cuerpo habilita al bebé de 8 meses a la elongación hacia el sillón cuando la rodilla está extendida y el pie está situado
en el suelo. La pierna de atrás se encuentra extendida y asume la postura terminal. Figura 8.31: El bebé de 8 meses puede estar de pie independientemente con apoyo de algunos dedos. La escápula se encuentra aproximada. Las caderas están en línea con los hombros por una marcada extensión de tronco y lordosis lumbar lo que aumenta la extensión de cadera. Figura 8.32: Las piernas del bebé están más acostumbradas a la progresión en la caminata a los 8 meses que lo que era a los 7 meses, pero el paso tiene el patrón de la flexión de cadera, separación y rotación externa es usada aún en el balanceo. Las extremidades inferiores se mueven primeramente en el plano sagital y frontal.
NOVENO MES Al rededor de los nueve meses de edad, las diferencias en los niveles de habilidad entre los bebes va creciendo. Algunos bebes son mas activos que otros. Algunos bebes se concentran mas en actividades motoras finas que motores gruesos. En esta edad, la mayoría de los bebes combinan las habilidades motoras finas y gruesas. Es una edad de actividad exploracional sensorio-espacial. El bebe aborrecer muchas cosas del ambiente. Y tiene las habilidades motoras para explorar las affordances. Los descubrimientos de los nueve meses de edad son fascinantes, los juguetes que cambian, objetos caseros, y los objetos pequeños. A los nueve meses son muy versátiles al sentarse y pueden asumir muchas posturas mientras se hacen atractivo las actividades motoras finas de las manos. El bebe también puede cambiar de transición al sentarse mientras esta sosteniendo un juguete. A los nueve meses empieza a andar lento (gateo) como primer medio de locomoción. Los bebes usan sus habilidades para seguir los juguetes que llaman su atención de un lado a otro de la habitación. Sus habilidades para andar o moverse van expandiendo hacia las habilidades para trepar o escalar. Durante el trepar, el bebe experimenta propiedades de los muebles, descubriendo que puede trepar y que no. Aquí el bebe esta aprendiendo que le permite el ambiente. El de pie y caminar es el primer maneo del bebe. Muchos de los esfuerzos comienzan al ponerse de pie y cruzar alrededor de los muebles. El bebe también comienza a experimentar mas sobre el bajar desde posición de pie. SENTADO Sentarse es una posición funcional para los nueve meses. El control de tronco esta bien desarrollado, las piernas pueden asumir muchas variedades de posiciones. El bebe puede estar en sentado de anillo, sentado con una pierna estirada o ambas estiradas, incluso asumir posición en W, y puede haber una transición de una a otra. El sentarse es una estado de transición para los bebes, ellos continúan explorando en forma activa el ambiente. El creciente control de tronco y pelvis libera los brazos de el sistema postural y así el bebe puede usar sus hombros y sus antebrazos para moverse. Fig9.1 hasta 9.3 El bebe puede alcanzar objetos fuera de su alcance (están mas lejos) para esto el patrón o modo para alcanzar puede variar, y flectar los hombros y cabeza para buscar objetos. Se hace creciente la disociación de los hombros del tronco, haciendo
que el bebe comience a presionar y agarrar o sostener objetos durante las transiciones. El aumento del control pélvico y del tronco libera los brazos del sistema postural y permite al bebé usar una variedad de movimientos del hombro y antebrazo. (Figuras 9.1 a 9.3). El bebé puede alcanzar objetos fuera de su alcance mientras varían sus patrones de alcance y puede flexionar los hombros y alcanzar [overhead] (Vogtle y Albert 1985) La acrecentada separación de los brazos del tronco permite al bebé comenzar a empujar objetos y sostenerlos durante transiciones [transitions] (Nash 1991). Una tenaza de asimiento inferior está apareciendo, con la abducción del pulgar al borde lateral del dedo índice (Erhardt 1984). La liberación voluntaria está comenzando y el bebe practica esto dejando caer frecuentemente objetos. Un verdadero traslado de mano-a-mano es posible. El bebé está empezando a hacer ajustes de acuerdo al peso de un objeto y está, además, empezando a sostener dos cubos (Corbetta y Mounoud 1990). Sentarse en Long sitiing es ahora realizado con el aumento de la extensión de la rodilla. A medida que los cuadriceps extienden la rodilla, los músculos isquitibiales [hamstrings] y [gastrocnemius] son elongados. La elongación de los músculos posteriores de la rodilla puede causar la extensión de la cadera o inclinación pélvica posterior si los isquiotibiales [harmstrings] están tensos, o flexión plantar del tobillo si el [gastrocnemius] está tenso. En los bebés de nueve meses de edad, esto no es un problema. Los músculos isquiotibiales [harmstrings] y [gastrocnemius] han estado elongandose progresivamente a lo largo del proceso de desarrollo. Durante los periodos largos estando sentado, las caderas del bebé son abducidas y rotadas externamente mientras las rodillas son extendidas (figura 9.2). La pelvis está perpendicular o un poco inclinada anteriormente. El bebé puede mover la pelvis y el tronco extendido delante de las articulaciones de la cadera cuando quiere alcanzar juguetes (figura 9.5). El movimiento hacia delante de las pelvis estira los isquiotibiales [harmstrings] y es seguido subsecuentemente por una flexión de las rodillas (figura 9.5) El bebé de nueve meses de edad también está empezando a jugar con una activa inclinación pélvica anterior (figura 9-6) y posterior (figura 9.7) cuando se sienta. La inclinación pélvica anterior extiende el tronco y estira los extensores de la cadera (isquiotibiales [hamstrings]). La inclinación pélvica posterior es una nueva actividad que usa flexión del tronco. La inclinación pélvica posterior es vista usualmente cuando el bebe mira hacia un juguete que tiene debajo (figura 9.7). El bebé no está limitado a alguna de las dos posiciones pero practica alternación entre la inclinación pélvica anterior y posterior. Desde el sentarse por largo tiempo, el bebe puede rotar el tronco y la pelvis sobre la articulación rostro-lateral [face-side] de la cadera (figura 9.8). La rotación externa activa de la pierna cráneo-lateral [skull-side] sigue siendo usada frecuentemente para controlar la variación del peso pélvico. El movimiento de la pierna rostro-lateral [face-side] sigue siendo usada
para reorientar el cuerpo para extenderse [reaching]. Cuando la pierna rostrolateral se flexiona, abduce y rota externamente de la posición de sentado por largo tiempo, el tronco es simultáneamente movido para encarar el objeto. Se requiere movilidad pélvico-femoral para esta maniobra. El sentarse de lado está comenzado a emerger como otra opción. El sentarse de lado (figura 9.3) usualmente ocurre durante el proceso de rotación del tronco para obtener un juguete o en la transición a cuadrúpedo (figura 9.4). Como ya mencionamos antes, la rotación tronco-pélvica es generalmente controlada por la rotación externa activa de la pierna cráneo-lateral [skull-side] (figura 9.8). A los nueve meses, sin embargo, debido al incremento del control tronco-pélvico, el bebé comienza a experimentar con la reducción de ese control externo. Por lo tanto, si el bebé se siente estable durante la rotación tronco-pélvica, el bebé permite a la pierna cráneo-lateral [skull-side] moverse desde la rotación externa (figura 9.8) a la rotación interna (figura 9.4). La rotación interna de la pierna cráneo-lateral [skull-side] resulta en una rotación hacia delante de la pelvis y un aumento del cambio de peso hacia el lado rostral. Las experiencias iniciales con el sentarse de lado utilizan una amplia base de soporte y así se estabiliza la pelvis en el plano frontal. La pierna rostrolateral [face-side] adopta una posición de sentarse en círculo [ring sitting] (flexión, abducción, rotación externa), mientras la pierna cráneo-lateral [skullside] adopta una posición de sentado en W (flexión, abducción, rotación interna). El bebe puede salirse fácilmente de la postura de sentarse de lado rotando externamente la pierna cráneo-lateral [skull-side]. El sentarse en W es otra nueva posición de sentado que el bebé de nueve meses puede usar (figura 9.10). El sentarse en W es usualmente adoptado desde cuadrúpedo. Es usado más frecuentemente en bebes con bajo tono, porque provee una amplia y estable base de soporte para el tronco y por lo tanto a las extremidades superiores. Aunque el sentarse en W es una posición normal, no es una buena posición para las extremidades inferiores. Esta posición exagera la rotación interna de la cadera y podría así aumentar la torsión femoral medial, que podría más tarde provocar [“knock-knees”]. El sentarse en W también pone tensión sobre los ligamentos mediales de las rodillas y podría inducir a la inestabilidad de las rodillas. Cuando el bebe se rota mientras está en una posición de sentado en W, el tronco superior y la caja torácica rotan sobre la pelvis. La rotación del tronco durante el sentado en W no incluye rotación de la pelvis sobre el fémur (figura 9.11). La pelvis está posicionalmente estable; por lo tanto no se puede mover. Si el patrón es usado durante un período de tiempo, o es usado de forma exclusiva, podría conducir a un control disminuido del tronco y un control disminuido de la cadera. Ambos, sentarse en W y rotación del tronco mientras se está sentado en W, deben ser desanimados. Afortunadamente, el bebé puede salirse fácilmente del sentado en W,
pasando al arrodillamiento (figura 9.12). El bebé usa los cuadriceps para moverse entre el sentado en W y el arrodillamiento. A fin de sentarse desde el estar arrodillado, el bebé debe usar un control gradual y excéntrico del cuadriceps. Estos son movimientos nuevos para el bebé de nueve meses. Los flexores de la cadera, más que los extensores de la cadera, frecuentemente trabajan con el cuadriceps durante esta transición. Esto es conocido como inclinación pélvica anterior y flexión de la cadera. El bebé de nueve meses puede hacer esta transición del estar sentado a cuadrúpedo fácilmente, continuando el uso de anticipación progresivo del tronco simétrico sobre las piernas flexionadas (figura 9.13). Esta maniobra usa una extensión controlada de las extremidades superiores para propulsar el cuerpo hacia delante. Los músculos de la cadera, especialmente los extensores y abductores, son usados para estabilizar el fémur mientras el cuerpo es levantado. El fémur orientador de peso permanece abducido y podría así usar los músculos abductores de la cadera en una contracción concéntrica en conjunción con los extensores de la cadera. La pierna libre de peso [sin peso] permanece activamente flexionada, abducida y externamente rotada. Esto lograría estabilizar la pelvis en una posición simétrica. El bebé de nueve meses puede además hacer una transición a cuadrúpedo rotando el tronco y la pelvis sobre el fémur (figura 9.4). Esta transición requiere notable movilidad pélvico-femoral. El bebé debe, además, control separado de las piernas para ajustarlas bajo la pelvis una vez que el peso es puesto sobre los brazos. Indicios de posibles alteraciones en el desarrollo motor. Los bebés que no pueden sentarse de forma independiente a los nueve meses de edad demuestran un desarrollo motor atípico y deben ser evaluados posteriormente. Las posturas de sentado estereotípicas con ninguna variedad son también insinuaciones de un retraso motor, tales como la incapacidad de salir y entrar en una postura de sentado. Los bebes que no pueden sentarse de forma independiente sólo cuando usan una postura de sentado en círculo [ring sitting] o sentado en W [W sitting] demuestran un desarrollo pobre de los músculos pélvico-femorales. Están usando una baja estabilidad posicional o mecánica de las extremidades más que una actividad muscular dinámica para estabilizar la pelvis y por lo tanto el tronco. El sentarse en círculo [ring sitting] y el sentarse en W [W sitting] contribuyen a la estrechez de los músculos de la cadera y la rodilla. El sentarse en círculo [ring sitting] contribuye a estrechez de los flexores, abductores, rotadores laterales y isquiotibiales [harmstrings] de la cadera. El sentarse en W [W sitting] contribuye a la estrechez de los flexores, abductores, rotadores mediales y isquiotibiales [harmstrings] de la cadera. El sentarse en W [W sitting] puede también reforzar la torsión femoral medial y extender los ligamentos mediales de la rodilla. Esto a menudo resulta en una posición [knock-knee] al estar de pié.
La estrechez de los isquiotibiales [harmstrings] puede ser un problema considerable en los bebés con retraso en el desarrollo y puede ser un síntoma temprano de problemas futuros. La estreches de estos músculos inhibe el sentarse por largo tiempo [long sitting]. Cuando la rodilla es enderezada, la pelvis se inclina posteriormente., causando que el bebe se caiga hacia atrás. El bebé puede compensar su inclinación posterior flexionando el tronco, causando [kyphosis], lo que conduce a aumentar la estreches en el rectus abdominis (Quinton 1976, 1977,1978). La estrechez de los isquiotibiales [harmstrings] puede además contribuir a un caminar pobre y un estar de pie pobre. Cuando los isquiotibiales [harmstrings] están tensos, es difícil flexionar la cadera y extender la rodilla simultáneamente. La flexión de la cadera con extensión de la rodilla es necesaria en la fase de balanceo de la marcha. El sentarse de lado también se convierte en un problema en los infantes con un desarrollo motor atípico. El sentarse de lado es una combinación del sentarse en círculo [ring sitting] y sentarse en W [W sitting]. Ambos contribuyen a la estrechez de los músculos y al uso anormal de la estabilidad posicional, lo cual bloquea el posterior desarrollo de los músculos pélvico-femorales y de la rodilla. CUADRÚPEDO A los 9 meses, el bebé se vuelto bastante hábil en el gateo. Los movimientos recíprocos de las extremidades y la contrarrotación del tronco siguen siendo usados. La velocidad y el control durante el gato están bastante refinados. El bebé se puede mover a distintas velocidades y puede cambiar rápidamente de dirección. El gatear es el medio primario de locomoción, y el bebé de nueve meses usa esta habilidad para explorar el ambiente y para obtener y transportar juguetes (figura 9.14). Desde el andar cuadrúpedo, el bebé puede fácilmente volver a sentarse al invertir el proceso usado para adoptar el andar cuadrúpedo (figuras 9.14, 9.15). El peso debe ser cambiado lateralmente (a la izquierda en las figuras 9.14 y 915). Con el peso sobre la rodilla izquierda, el bebe puede activamente rotar externamente la cadera izquierda para meter el pie bajo el tronco. La fuerte rotación externa de la cadera orientadora de peso ayuda a tirar al bebé hacia atrás para sentarse. El bebé entonces extiende el tronco en la pelvis y caderas estables. La pierna sin peso mantiene una postura de flexión, abducción y rotación externa. Esto ayuda a estabilizar la pelvis. El control del tronco es bastante estable; por lo tanto el bebé puede retener juguetes en las manos durante el proceso. Indicios de posibles alteraciones el desarrollo motor. El bebé que no puede adoptar el andar cuadrúpedo y moverse
demuestra un obvio problema en el desarrollo motor. Gatear con patrón de saltitos de conejo es también un indicio de alteración en el desarrollo motor. Los bebés que usan el patrón de saltitos de conejo lo hacen porque ellos continúan el arreglo de sus flexores de la cadera (Quinton 1976, 1977,1978), lo que restringe la extensión de la cadera. Este arreglo también restringe la separación de las extremidades inferiores y el cambio de peso lateral. El cambio de peso lateral es necesario para gatear con un patrón recíproco.
ARRODILLAMIENTO [KNEELING] El bebé de nueve meses puede jugar arrodillado (figuras 9.12, 9.16), usando los cuadriceps para extender las rodillas y elevar el tronco. Los extensores de la cadera pueden asistir, pero los flexores parecen ser más fuertes. Mientras se arrodilla, el bebé mantiene una postura de flexión, abducción y rotación externa de las caderas. La contracción fuere de los flexores de la cadera es acompañada una dorsiflexión sinérgica del tobillo una inclinación pélvica anterior (figura 9.16). Cuando el bebé no está [fixing] con los flexores de la cadera, los tobillos se relajan en una flexión plantar. El bebé de nueve meses de edad también puede jugar medio arrodillado [half kneeling] (figura 9.17). Para adoptar esta posición, el beé debe ser capaz de controlar el tronco y las caderas mientras cambia el peso lateralmente. A medida que el peso varía, hay una elongación concurrente del lado de orientación del peso y una corrección lateral y flexión lateral en el lado sin peso. Esto permite a la pierna sin peso ir hacia adelante como parte de una reacción de balanceo. Debido a la orientación asimétrica del peso, el medio arrodillamiento [half-kneeling] es más difícil de mantener que el arrodillamiento [kneeling]. ESCALADA El escalar es otra habilidad que el bebé usa para explorar al ambiente. El aumento del control pélvico y de la cadera permite al bebé el parar y el jugar en varias fases de transición, como el arrodillamiento [kneeling] y el medio arrodillamiento [half-kneeling]. El subir escaleras claramente aísla los movimientos usados en la escalada (figuras 9.18 a 9.20). Durante la subida de una escalera, cada uno de las secuencias de cambio de peso es repetido una y otra vez. La secuencia es iniciada con un cambio de peso lateral y una elongación en el lado orientación del peso, y una corrección lateral con flexión, abducción y rotación externa de la cadera en el lado sin peso (figura 9.18). Esto permite al bebé el levantar la pierna arriba sobre cada paso. Esto es seguido por un cambio de peso lateral hacia el lado acortado [shortened side], con la consiguiente elongación de ese lado (figura 9.19). Subsecuentemente, la pierna opuesta se flexiona como parte de la reacción de corrección lateral. La pierna va hacia delante en una posición de medio arrodillamiento [half-kneeling] (figura 9.19) Esto es seguido por un cambio peso hacia la pierna flexionada, lo que facilita la extensión de la rodilla
y la elongación de ese lado (figura 9.20). el bebe puede adoptar una postura de estar de pie [standing posture] o continuar la flexión de la pierna hasta el paso siguiente como en la figura 9.18. Aunque el bebé de nueve meses tiene la habilidad motora para escalar mueble y escaleras, el bebé no tiene la habilidad para bajar. El bebé de nueve meses no tiene el juicio suficiente como para saber que es una posición peligrosa. Los esfuerzos por descender usualmente incluyen intentos de sentarse mediante el cambio de peso de la pelvis posteriormente (figura 9.21), lo cual desde luego es inseguro y puede causar que el bebé se caiga. El escalar en una pequeña silla es problema perceptual para el bebé de nueve meses. El bebé en las figuras 9.22 a 9.25 trata de usar sus conocidos programas de escalado [tramas de conocimiento sobre escalado] pero termina poniéndose de pie, más que sentándose, en la silla. El programa conocido incluye cambio lateral del peso y corrección lateral, arrodillamiento [kneeling], medio arrodillamiento [half-kneeling] y ponerse de pies (figuras 9.18 a 9.20). Sentarse en la silla por lo tanto se vuelve un evento de solución de problemas. El bebé debe experimentar con sus habilidades motoras para imaginarse cómo se puede sentar, más que ponerse de pies, en la silla (figura 9.26). Intentos tempranos de sentarse no son exitosos. Para sentarse en una silla, el bebé debe modificar su secuencia previa de arrodillamiento [kneeling]. Una vez que la primera pierna es flexionada sobre la silla, el bebé debe rotar la pelvis y el tronco sobre la pierna. La rotación externa de la cadera flexionada es necesaria. INDICIOS DE POSIBLES ALTERACIONES EN EL DESARROLLO MOTOR El escalar es actividad importante para el bebé de nueve meses en tanto provee al bebé la oportunidad de explorar el ambiente y practicar nuevas combinaciones de habilidades motoras. Además refuerza las habilidades de resolución de problemas motores del bebé. Los bebés que no escalan se pierden estas experiencias. La incapacidad para escalar puede sugerir un retraso en el desarrollo. Los bebés que no pueden orientar el peso y cambiar el peso en las extremidades superiores o pasar a estar o salirse del estar sentado y cuadrúpedo, demuestran retrasos motores. Por lo tanto estarán pobremente equipados para participar en la escalada Los bebes que muestran tener los componentes motores para escalar pero que rechazan la actividad, pueden hacerlo por razones sensorioperceptuales. Esta es una edad exploración sensorio-espacial del movimiento (Fritts 1990). Es un tiempo en que el infante aprende sobre los pesos, distancias y el espacio. Para algunos bebes, esta conciencia les provoca temor. Algunos bebés necesitan ayuda para modificar este miedo y sus bases. Otra posible razón por la que el bebé pueda no ocuparse de
actividades de escalado es que el bebé no detecta o percibe que esas superficies son factibles de ser escaladas. Las factibilidades de las acciones son aprendidas a través de la exploración visual y táctil (Gibson y Schmuckler 1989). Por lo tanto los bebés que tienen una movilidad limitada tienen experiencias exploratorias limitadas, lo que posteriormente limita su percepción de lo que es posible. DE PIE El impulso primario para un bebé es estar de pie y caminar. Mucho esfuerzo se pone en el pararse y moverse alrededor de los muebles. El bebé está experimentando más con el agacharse al estar parado; esto se hace con un traslado de peso hacia posterior hacia la posición de sentado. Un bebé de 9 meses, al estar de pie, carga todo su peso en las piernas. Sin embargo, una mano apoyada en el mueble lo estabiliza. Él puede anticipar sus necesidades posturales y asume una base de sustentación amplia al comprometer sus manos con juguetes nuevos o complicados (9.27). Si el juguete se cae, el bebé lo puede recoger del suelo. El bebé de 9 meses, al agacharse usa una posición de marcado traslado de peso hacia posterior (9.28). El bebé estabiliza su tronco, cadera y rodillas durante el traslado de peso hacia posterior. Generalmente esto facilita una respuesta de balance de dorsiflexión (9.28). Sentarse en el suelo no es siempre planificado, también ocurre cuando el bebé pierde su equilibrio al estar de pie. Generalmente la pérdida de equilibrio ocurre cuando el bebé se involucra mucho con un juguete. La manipulación del juguete puede ser más importante que el control del equilibrio. Se puede caer si el bebé usa ambas manos con el juguete, sacando la mano con la que se equilibra. La caída pareciera no interferir con la experimentación del juguete. El bebé de 9 meses continúa a practicar la rotación de pie (9.29). Durante la rotación, el tronco y la pelvis rotan sobre la pierna del lado facial, causando rotación externa de la pierna e inversión del pie. La inversión provoca que el peso se cambie al borde lateral del pie. Concomitante con la rotación de la pelvis, la pierna de atrás se extiende sutilmente y se rota hacia interno (9.29). Movilidad de la rotación interna de la cadera puede estar limitada aun; por lo tanto, para compensar el movimiento, la cadera y la rodilla se flexionan mientras la pelvis rota sobre la pierna del lado facial. Los componentes de la rotación son incrementalmente más evidentes durante el 9 mes y pueden contribuir a la movilidad general de la articulación de la cadera. MARCHA LATERAL El patrón de marcha lateral es más refinado, pero el apoyo con la extremidad superior es crítico aun. El bebé ahora exhibe más control en el plano frontal de tus piernas mientras camina por los muebles. La separación de caderas es lograda con menos flexión de caderas y más extensión de rodillas (comparar figuras 9.30 y 8.29) La observación del patrón sugiere que el tensor
de la fascia lata es activo en este movimiento. Un tilt anterior de la pelvis aun ocurre durante la separación de caderas, sugiriendo estabilidad sinergistas de los flexores de cadera. Desde la posición de separación de caderas con flexión (9.30) el bebé lleva sus pies al suelo. Una vez que sus pies están en el suelo, el bebé traslada su peso hacia lateral a la pierna usando los músculos aproximadores de cadera (9.31). Los músculos separadores de cadera deben contraerse sinérgicamente para controlar el traslado de peso hacia lateral. Una vez que el peso de se trasladó, la otra pierna no carga peso y es libre para aproximar, continuando la marcha lateral. Mayor control de los músculos aproximadotes de cadera y separadores permite que el traslado de peso hacia lateral sea más fluido cuando el bebé alterna entre separación y aproximación. Este control también permite alineamiento más cercano de la pierna con el tronco durante la carga de peso monopodal (9.32). El cambio en el patrón de separación/aproximación sugiere mayor control y movilidad entre la pelvis y el fémur; también puede sugerir mayor control excéntrico de los separadores de cadera. El control excéntrico es necesario para controlar el traslado de peso hacia lateral cuando está de pie. Además del control de caderas en el plano frontal, el bebé está desarrollando control de caderas en el plano transverso. Esto se demuestra ya que se sumó el componente de rotación durante el proceso de marcha lateral. Usando el aumentado control de cadera, el bebé de 9 meses puede trasladar el peso lateralmente y luego rotar hacia la pierna que no tiene carga de peso (9.32). Esta postura se asemeja a las fases de medio apoyo (mistance) (pierna izquierda) y oscilación (pierna derecha) en la marcha. Esta rotación es similar a la vista en la carga de peso en el antebrazo donde una carga de peso hacia lateral antecede el alcanzar y por lo tanto, libra la mano del lado facial al alcanzar. También es un ejemplo de ajuste postural pre-planificado (feedforward) hecho antes del movimiento. Durante este proceso, la pelvis rota hacia delante sobre la pierna que carga peso. Los rotadores laterales de cadera, incluyendo el glúteo mayor, deben contraerse simultáneamente para mantener la pierna que carga el peso rotada externamente y extendida. La rotación externa de la pierna mantiene la rodilla extendida y el peso en el borde lateral del pie. Si los rotadores laterales de cadera no se contraen suficientemente, la cadera rota internamente y se flexiona, la rodilla se flexiona, y el peso es trasladado al lado medial del pie, pronando el pie (9.29). El patrón de rotación externa de la cadera, flexión de rodilla y pronación del pie es observado tempranamente en el desarrollo. Sin embargo, si es un patrón que es continuado, puede sugerir control insuficiente de los extensores y rotadores laterales de cadera. En el siguiente paso en el proceso de marcha lateral, el bebé traslada peso al pie delantero y rota más hacia la meta. Ahora los rotadores laterales de
cadera deben estabilizar la cadera delantera en rotación externa. La movilidad aumentada de rotación en la articulación de la cadera permite que la pierna trasera sin peso se extienda y rote hacia interno (9.33). Aumentada extensión de cadera, a través de la acción del glúteo mayor, facilita la extensión de rodilla y la flexión plantar de tobillo. Al observar la posición de la pierna trasera se parece a la posición terminal (pushoff) de una marcha más madura y por lo tanto, esto puede ser una precursora de ello (9.33 y 9.34). Los patrones de la rotación de pie y la rotación durante la marcha lateral cambian rápidamente en el noveno mes. La rotación cambia los patrones desde marcha lateral lado-a-lado a un patrón de marcha hacia delante (9.34). Los componentes son más refinados (9.32 a 9.33). Rotación o movimiento en el plano transverso, permite la integración de los otros dos planos de movimiento. Por lo tanto, cuando la rotación de la pelvis sobre el fémur es más controlado hay más disociación entre las piernas. Mientras las piernas están más disociadas, los componentes del plano sagital (flexión/extensión) y del plano frontal (separación/aproximación) se hacen menos visibles. El patrón de marcha hacia delante, usa disociación de extremidades inferiores que es indicativo de control triplanar (sagital, frontal y transverso) en la cadera. Estos patrones están recién emergiendo al noveno mes y no siempre son usados. El patrón de marcha lateral con la separación de la extremidad inferior y el apoyo es más común a esta edad. Indicaciones de Posibles Disturbios en el Desarrollo Motor Los patrones de pararse y marcha lateral pueden demostrar algunos componentes de desarrollo atípicos. Estos pueden incluir la inhabilidad de pararse por falta o exceso de tono extensor. Estos son signos obvios de desarrollo motor. Problemas más sutiles se demuestran en cómo el bebé asume y maneja el estar de pie. Un bebé de 9 meses sabe como inicial y controlar el traslado de peso en las extremidades inferiores al estar de pie. Al rotar y trasladar el peso al lado rostral, el bebé puede corregir los disturbios en su equilibrio, usando información de feedback. El bebé también puede pre-ajustar su postura, usando información de feedforward. Algunos bebés con problemas motores sutiles, no pueden usar la información de feedback para anticipar disturbios en su postura. Esto se observa cuando el bebé es incapaz de trasladar su peso lateralmente antes de la rotación para dejar libre de peso la extremidad inferior del lado rostral. Esto resulta en una inhabilidad para marchar lateralmente con los muebles porque el peso está siempre en la extremidad rostral.
CAMINAR CON AYUDA
Al tener apoyo para caminar, el bebé de 9 meses continúa fijando el tronco superior y limitando los grados de libertad con una fuerte aproximación escapular (9.35 y 9.36). La aproximación escapular facilita la extensión de columna y un tilt pélvico anterior. Las caderas están bajo los hombros por la extensión lumbar y el tilt pélvico anterior, no por la extensión de cadera. Como resultado del tilt pélvico anterior, las caderas se mantienen flexionadas. La separación de cadera con rotación externa aun entrega una amplia base de sustentación. El bebé limita los grados de libertad o se fija en las caderas en los planos frontales y transversos. En otras palabras, el bebé mantiene separación de caderas rotación externa durante las fases de apoyo y oscilación de la marcha. Las piernas se mueven primariamente en el plano sagital mientras el bebé usa la flexión y extensión de caderas. Durante la fase oscilante, el bebé mueve las caderas, rodillas y tobillos sincrónicamente con la flexión, separación y rotación externa. Esto es seguido por extensión, separación y rotación externa sincrónica. El rango de extensión de caderas aun es limitado. Por lo tanto, el bebé compensa con un tilt pélvico anterior (9.35, 9.36). Durante el apoyo, el bebé usa separación de caderas y la rotación externa para mantener una amplia base de sustentación para estabilidad. La rotación externa de caderas limita el rango de extensión de caderas. Por lo tanto el desarrollo de la extensión de la cadera parece ser relacionada con un aumento en la rotación interna de la cadera. A pesar de que estos cambios están ocurriendo mientras el bebé marcha lateralmente a través de los muebles (9.32 a 9.34), ellos aun no presentan marcha hacia delante. En esta habilidad más avanzada, el bebé aun limita el grado de libertad de las caderas. Mientras el bebé sigue caminando con apoyo, se desarrollará un aumentado control de los músculos de la cadera. Subsecuentemente, la necesidad de fijarse con rotación externa de caderas disminuirá y la disociación de la extremidad inferior aumentará concurrente con un aumento en rotación pélvicafemoral y extensión de caderas. Fotos Figura 9.1: Sentarse es una posición funcional para el bebe de 9 meses. Sentarse en círculo [ring sitting] es una de las variadas posiciones que el bebe puede usar. El aumento del control del tronco libera los brazos del sistema postural y permite al bebe usar una variedad de movimientos de hombro y antebrazo. Figura 9.2: Después de mucho tiempo sentado, las piernas del bebe son abducidas y rotadas externamente a las caderas y extendidas a las rodillas. La pelvis está perpendicular o un poco inclinada anteriormente. El bebe puede flexionar y abducir los hombros sin perder control del tronco. Figura 9.3: Sentarse de lado es una nueva postura. Es adoptada durante la rotación del tronco cuando la pierna cráneo-lateral [skull-side] no es necesitada
para estabilizar la pelvis. Provee una amplia y estable base de soporte. Figura 9.4: Desde el sentarse de lado, el bebe de nueve meses hace una transición a cuadrúpedo al rotar tronco y la pelvis sobre el fémur. Figura 9.5: Desde el sentarse por largo tiempo, el bebe puede mover el tronco extendido y la pelvis delante de las articulaciones de las caderas. Esto estira los isquiotibiales [hamstrings] y flexiona las rodillas. Figura 9.6: El bebé usa una inclinación pélvica anterior activa mientras está sentado, lo cual extiende el tronco y estira los isquiotibiales[harmstrings]. Figura 9.7: La inclinación pélvica posterior es una nueva actividad que flexiona el trinco. Usualmente ocurre cuando el bebe un juguete que está debajo de él. Figura 9.8: Del estar sentado por mucho tiempo, el bebé rota el tronco y la pelvis sobre la articulación rostro-lateral [face-side] de la cadera. Figura 9.9: El bebé usa una flexión activa de las extremidades inferiores, abducción y rotación externa para reorientar el cuerpo para extenderse. El bebe gusta de los objetos pequeños. Figura 9.10: El sentarse en W [W sitting] es otra posición nueva que el bebé de 9 meses puede usar para sentarse, usualmente adoptada desde cuadrúpedo. Aunque es una posición normal, no es una buena posición para las caderas o las rodillas. El bebé puede sostener dos objetos y hacer ajustes para el peso de los objetos. Figura 9.11: La rotación del tronco durante el sentado en W [W sitting] es llevado a cabo primariamente rotando el tronco superior y la caja torácica sobre la pelvis. No incluye rotación de la pelvis sobre el fémur. Esto podría llevar a Una movilidad excesiva entre las costillas y la pelvis, y exageraría la rotación interna de la cadera. Figura 9.12: El bebé de nueve meses puede pasar de sentarse en W [W sitting] a arrodillarse al contraer el cuadriceps y los flexores de la rodilla. Aunque el tronco está elevado, las caderas están flexionadas. Figura 9.13: El bebé de nueve meses puede pasar fácilmente del estar sentado al nadar cuadrúpedo continuando el uso del abobedamiento progresivo del tronco simétrico sobre la pierna flexionada. La pierna libre de peso [sin peso] permanece flexionada, abducida y externamente rotada. Figura 9.14: El bebe usa el andar cuarúpedo y el gateo para obtener juguetes y explorar el ambiente. Desde el andar cuadrúpedo el bebé puede volver a sentarse invirtiendo el proceso usado para el andar cuadrúpedo. El peso es cambiado lateralmente hacia la izquierda, y la pierna izquierda está rotada externamente, con el pie metido bajo el tronco. Figura 9.14: La fuerte rotación externa de la cadera orientadora de peso ayuda a empujar al bebé hacia tras para sentarse. El tronco permanece extendido
simétricamente. La pierna sin peso permanece flexionada, abducida y externamente rotada: El bebé puede sostener objetos durante esta transición. Figura 9.16: El bebé de nueve meses puede jugar arrodillado [kneeling], usando el cuadriceps para extender las rodillas y elevar el tronco. Los extensores de la cadera y los flexores de la cadera estabilizan la pelvis. La inclinación pélvica anterior y la [dorsiflexion] del tobillo demuestran un patrón de fijación [fixing]. Figura 9.17: El bebé de nueve meses también puede jugar medio arrodillado [half kneeling]. Para adoptar esta posición, el bebe debe ser capaz de controlar el tronco y las caderas mientras cambia el peso lateralmente. Debido a la orientación asimétrica del peso, el medio arrodillamiento [half kneeling] es una posición más dificultosa que el arrodillamiento [kneeling] y representa un control de las caderas más desarrollado. Figura 9.18: El escalar las escaleras se inicia con un cambio de peso lateral y elongación en el lado de orientación del peso (derecha) y corrección lateral con flexión abducción y rotación externa de la cadera en el lado sin peso (izquierda), lo que permite al bebé levantar la pierna sobre su paso. 9.19 Mientras el proceso continúa, el peso es trasladado lateralmente al lado acortado, con la elongación subsiguiente de ese lado (izquierdo). La pierna opuesta (derecha) entonces se flexiona como parte de la reacción de enderezamiento lateral, y la pierna va hacia delante a una posición de medio arrodillamiento. 9.20 El bebé luego traslada el peso al peso flexionado (derecha), el cual facilita la extensión de la rodilla y elongación del lado. La pierna sin carga de peso se flexiona ponerse de pie o continúa el proceso de trepar. 9.21 Esfuerzos para descender usualmente incluyen intentos para sentarse por transferencia de peso de la pelvis posteriormente, una maniobra peligrosa que puede terminar en una caída. 9.22 El bebé de 9 meses usa sus habilidades que sirven para trepar cuando intenta subirse a una silla. El peso es trasladado lateralmente a la izquierda, permitiendo la pierna derecha a flexionarse hacia la silla. 9.23 El esquema conocido para la subida a una silla pone al bebé en una posición de flexión en la silla. 9.24 Medio arrodillado es el siguiente paso en el esquema conocido. 9.25 El paso final en el esquema de subirse a la silla pone al bebé en una posición de pie en la silla, en vez de sentarse. 9.26 Para sentarse en la silla, el bebé debe modificar la secuencia de arrodillamiento previo rotando la pelvis y tronco sobre la pierna flexionada. La rotación externa de cadera es necesaria.
9.27 El bebé de 9 meses apoya todo su peso al estar de pie. Sin embargo, el bebé aun usa una mano en el mueble para equilibrarse. 9.28 Un bebé de 9 meses aun usa un marcado traslado de peso hacia posterior en sus caderas cuando levanta un juguete del suelo. 9.29 El bebé de 9 meses aun practica la rotación. El tronco y la pelvis rotan sobre la pierna del lado facial, causando rotación externa de la pierna e inversión del pie. El peso se traslada al borde lateral del pie y la pierna posterior se extiende sutilmente y se rota internamente. 9.30 Apoyo de la extremidad superior durante la marcha lateral es aun importante. Separación de caderas es lograda con menos flexión de caderas y más extensión de rodillas. 9.31 Aumenta el control por los aproximadores y separadores de cadera permite que el traslado de peso hacia lateral sea más suave. Una vez que la rodilla está extendida, el peso es trasladado a la pierna separada (izquierda) por los aproximadores de cadera. Los separadores de cadera controlan el traslado de peso. 9.32 Un aumentado control de caderas permite un alineamiento más cercano de la pierna con el tronco durante la carga de peso sobre una sola extremidad. Este control aumentado en el plano frontal y transverso permite que el peso traslade el peso hacia lateral y luego rote el cuerpo hacia la pierna sin carga de peso. La pierna izquierda representa la fase de medio apoyo (mistance) de la marcha y la pierna derecha se asemeja a la fase de oscilación. 9.33 En el siguiente paso de marcha lateral, el bebé transfiere peso a la extremidad delantera y rota más hacia la meta. Ahora los rotadores laterales de cadera deben estabilizar la cadera delantera en la rotación externa. La movilidad rotacional es aumentada en la articulación de la cadera permite que la pierna trasera sin peso que se extienda y rote externamente. 9.34 La rotación cambia los patrones de la marcha lateral lado-a-lado a un patrón de marcha hacia delante. Como la rotación de la pelvis sobre el fémur se hace más controlada, hay más disociación entre las piernas. 9.35 Cuando ayudado en la marcha, el bebé de 9 meses continúa fijando el tronco superior con aproximación escapular fuerte. La separación y rotación externa de cadera son mantenidas durante las fases oscilación y apoyo de la marcha. La cadera, rodilla y tobillo se mueven sincrónicamente, la derecha en flexión, la izquierda en extensión. 9.36 La aproximación escapular facilita la extensión de columna y un tilt pélvico anterior. Las caderas están bajo los hombros (por la extensión lumbar y el tilt pélvico anterior, no la extensión de cadera).
DIEZ MESES Los bebes a los 10 meses están muy ocupados, explorando activamente el entorno y practicando todas sus habilidades motoras. Durante este periodo ellos pasan mucho tiempo desarrollando y jugando con conceptos perceptivos, especialmente dentro y fuera. A los 10 meses gustan de todos los juguetes y disfrutan inspeccionándolos con los ojos y las manos. Durante este tiempo, el bebe esta muy interesado jugando con un conteiner, poniendo cosas adentro y sacándolas (pasando la mayoría del tiempo sacándolas). Durante los 10 meses el bebe también comienza a imitar gestos. SENTARSE Sentarse estático es raro para los 10 meses de edad. Cuando los bebes estan sentados quietos, ellos están usualmente comiendo o explorando un juguete. Ellos pasan la mayor parte del tiempo sentándose y saliéndose de esa posición, recogiendo juguetes y transportándolos a un nuevo lugar. Por los 10 meses, el bebe puede sentarse estirado con las piernas en línea con el cuerpo. Esta posición de long sitting es posible por adecuado largo de los músculos isquiotibiales y control de los músculos pélvicos femorales. La rotación del tronco en esta posición es también posible. La pelvis rota sobre el lado rostral del fémur. Es posible separar ampliamente las piernas durante long sitting. Esta postura proporciona una estabilidad posicional, pero esta requiere una marcada movilidad de los músculos aproximadores de cadera. Aunque esta postura le provea una amplia área para jugar, esta no le permite una transición para moverse. La mayor parte del tiempo, los bebes de 10 meses se sientan con las piernas en una tailor position, la cual le provee estabilidad, pero también le permite transiciones. Esta posición reduce el acortamiento de los isquiotibiales y permite movimientos libres de la pelvis y extensión de tronco sobre las piernas. Este movimiento de avance es usado para alcanzar juguetes y para la transición a cuatro pies. Esta transición requiere de una marcada movilidad pelvico-femoral. Sentarse de lado es usado frecuentemente. El bebe asume esta posición rotando internamente una cadera. Sentándose lateralmente obtiene una amplia base de sustentación durante el juego con la extremidad superior. Esta también es una posición en la cual el bebe puede fácilmente trasladarse a cuatro pies o a sastre o sentarse a lo largo. Sentarse en W es también usado por algunos bebes. Esta provee estabilidad, una base de sustentación ancha la cual es usada particularmente durante actividades de manipulación motora fina. La mayoría de los bebes no necesitan sentarse en W para encontrar el control motor, pero la usan como una opción. Sentarse en W no es una buena posición para las caderas o para las rodillas. La exagerada rotación interna de la cadera y el acortamiento del
ligamento medial de la rodilla. Esto podría llegar a incrementar la torsión femoral medial a knock- knee position al pararse o una inestabilidad de rodilla. Los bebes de 10 meses pueden fácilmente trasladarse fuera de la W sitting. El bebe puede elevar el tronco y cambiarlo lateralmente sobre la pierna. La pierna, se moverá desde rotación interna a externa según lo necesite. El bebe también puede llegar a kneeling desde W sitting por la contracción del cuadriceps. Cada una de las maniobras ocurre con el tronco estable y una marcada movilidad y control de la pelvis femoral. Estos cambios en la postura le ocurren automáticamente al bebe al ir a alcanzar los juguetes, al jugar con ellos y al interactuar con el medio ambiente. EXTREMIDAD SUPERIOR El aumento en el control de la rotación de tronco facilita al bebe para alcanzar la línea media. Debido al aumento del control del tronco, la aproximación escapular ya no es necesario para reforzar la estabilidad la estabilidad de tronco durante el alcance. Posteriormente, hay también menos postura con flexión de codo. El aumento del control distal es visto como una leve extensión de la muñeca durante la fase de alcance. Entre el 9 y 12 mes, el niño usa actividades digitales para manipular y explorar objetos. Según con Ruff, los niños tienen diversas conductas exploratorias, dependiendo de las propiedades de los objetos. Visualmente los niños exploran objetos rotando su antebrazo para traer el objeto hacia su campo visual. Objetos de diferentes texturas son tomados bajo su control visual. Objetos con diferentes pesos son golpeados bajo su inspección visual. Al décimo mes practica varios patrones de prensión al momento de soltar. El bebé puede utilizar prensión de pinza, en el cual da soporte con su dedo pulgar e índice, para tomar una pasa o un pedazo de cereal. El bebé también utiliza three-jaw chuck, en el cual el pulgar, el índice y el tercer dedo son activos y los dos dedos cubitales están quietos. Este agarre es usado para alimentarse como también para levantar juguetes pequeños. El aumento de la disociación y de la inmovilidad de los dedos permite es aislamiento del dedo índice. Durante este patrón, el tercer dedo y el segundo dedo ulnar están quietos. La desviación radial de la muñeca es progresivamente usada para poner el dedo índice apuntando. El dedo aislado es usado para apuntar objetos y para introducir en pequeños agujeros. Apuntar es generalmente usado para señalar objetos. El control del dedo es mas refinado para agarrar que para soltar. Los bebes son mas eficientes para tirar objetos que para contenerlos, pero ellos están comenzando a dejar los objetos en lugares específicos. El bebe puede
soltar un cubo en una gran recipiente y también esta comenzando a soltarlos en pequeños recipientes. El bebe de 10 meses también esta practicando soltar los objetos con la supinación del antebrazo. A medida que el antebrazo es supinado, los dedos se abren y el juguete podría caer. El bebe necesita una superficie, generalmente la mano del cuidados, en la cual, soltar el objeto. El bebe de 10 meses puede utilizar el comportamiento de coordinar las manos para manipular y explorar. La coordinación de las manos se demuestra cuando el bebe, con una mano saca el cubo del recipiente, mientras que con la otra lo estabiliza. El bebe también puede golpear dos objetos y transferir de una mano a otra. A los 10 meses se puede arrastrar con juguetes en ambas manos y esto puede contribuir al desarrollo de los arcos palmares. Usualmente el juguete es sostenido por el lado radial de la mano, lo que transfiere el peso al lado lunar de la mano y facilita la rotación externa del hombro. ARRASTRARSE Y TREPAR Arrastrar y trepar son las principales actividades para los bebes de 10 meses. Estos movimientos demuestran y desarrollan la coordinación entre el tronco y las extremidades del bebe. Esto también demuestra y desarrolla las habilidades preceptúales que emergen. El bebe ahora tiene suficiente control motor y el conocimiento de su cuerpo para maniobrar el cuerpo por sobre, alrededor o dentro de los obstáculos que podría obstruirle el paso hacia el juguete. Arrastrarse es el principal medio de locomoción. Movimientos recíprocos de la extremidad y la contrarrotación de tronco permite al bebe moverse suavemente y rápidamente por el piso. Si los bebes encuentran obstáculos mientras se arrastran por un juguete, ellos pueden continuar trepando por encima o por dentro del obstáculo. A través de esta experimentación ellos encontraran obstáculos de diferentes alturas, anchos y de estabilidad y serán, por lo tanto, desafiados a desarrollar un repertorio de posibilidades para resolver problemas con respecto, a cuales obstáculos son seguros de ser trepados y cuales no. Este juicio se desarrolla solo a través de la experiencia y la resolución activa de problemas. Los bebes experimentaran y podrían posiblemente caerse cuando trepan un objeto inestable. Idealmente esta información se archivara en el repertorio de soluciones a problemas y los alertará la próxima ves que traten de escalar un objeto similar. Objetos de diferentes alturas y anchos desafían al bebe de diferentes maneras. La planeación motora y las habilidades para solucionar problemas se aprenden cuando el bebe estira sus manos y pies en busca de un punto estable. Las habilidades de planeación motora también se aprenden durante el escalado cuando el bebe experimenta con el posicionamiento de sus
extremidades y tronco. El bebe debe hacer ajustes finos en la postura para permanecer estable durante estas maniobras. Escalar o trepar requiere estabilidad del troncó inferior para mover el tronco superior y viceversa. Ya que una extremidad inferior y una superior en general se mueven simultáneamente, la estabilidad dinámica del tronco es un requisito esencial. Subir escaleras es todavía una actividad que el bebe disfruta. Los movimientos alternados recíprocos de las extremidades se usan para subir las escaleras. El bebe de 10 meses parece tener mayor conciencia perceptual con respecto a como bajar las escaleras. El bebe ahora mira hacia a tras, luego dobla la pierna que soporta el peso con tal de reclinarse en el escalón. Desde la postura sentado el bebe puede estirar el brazo hacia delante para soportar el peso y darle estabilidad al tronco y así ser capaz de mover la pierna. Cuando el bebe se siente estable baja la pierna al escalón inferior. Esta es una nueva actividad para el bebe quien todavía necesita ayuda. Sin embrago los intentos del bebe para controlar el proceso de descenso demuestran un incremento en la conciencia perceptual. Arrodillarse sin soporte externo es un evento común para el bebe de 10 meses. La contracción del cuadriceps es necesaria para elevar el cuerpo. Los extensores de cadera son necesarios para estabilizar el tronco. Si los flexores de cadera, además de los extensores de cadera todavía se usan para estabilizar el tronco, hay una leve inclinación anterior de la pelvis y una dorsiflexion sinergista del tobillo. El bebe de 10 meses puede fácilmente cambiar hacia y jugar en medio arrodillado. Tomar esta postura demuestra el aumento del control de la disociación de las extremidades inferiores del bebe. Desde esta posición el bebe vuelve a sentarse al bajar el cuerpo sobre la pierna que soporta el peso. Los músculos de la pierna especialmente los cuadriceps están activos durante este descenso. La cadera que no soporta el peso permanece rotada externamente, lo cual provee de estabilidad a la pelvis, esta fue la misma maniobra utilizada para sentarse.
LEVANTAMIENTO A DE PIE. Las piernas son muy activas en el levantamiento a de pie. Las extremidades superiores parecen ser usadas más para equilibrarse que para el control. Desde medio arrodillarse, el bebé cambia el peso hacia delante sobre la pierna flexionada y se levanta a una postura en un solo pie. (Figura 10.12). Esto demuestra el buen control concéntrico en el cuadriceps. El movimiento hacia delante del tronco debe ser coordinado con la extensión de la rodilla. Si la pierna de adelante está también levemente abducida, los aductores de cadera deben trabajar para levantar el tronco y el
centro de gravedad sobre el pie de soporte de peso. Cuando los rotadores externos de cadera (como el glúteo mayor) están activos, durante este proceso el peso cambiará al borde lateral del pie. Si los rotadores externos están inactivos, el peso cambiará a la parte media del pie y este pronará. DE PIE Una vez de pie, el bebé usa los músculos de las piernas y ayuda mínima de una mano para el control postural. Los brazos y manos están libres para explorar o manipular. Esto eventualmente permite al bebé estar de pie sin el soporte de las EESS. El bebé espontáneamente renuncia al soporte de las manos cuando se presenta un juguete interesante que requiere de las dos manos. Para que las dos manos sean usadas completamente, el bebé debe ajustar previamente la postura para estabilizarse. El aumento de los movimientos del tobillo se ven de pie, especialmente la flexión plantar activa. Los músculos gastrocnemios son usados para la flexión plantar y la inversión del calcáneo. La inversión del calcáneo bloquea la articulación subtalar y posteriormente la articulación mediotarsiana del pie, así se bloquea todo el pie. Desde esta posición de bloqueo del pie, el peso del bebé es transferido sobre la cabeza de los metatarsianos del pie, permite al bebé levantarse sobre los dedos. Esto elonga los músculos flexores de los dedos. Antes de los 10 meses, los flexores de los dedos del bebé son raramente elongados. Ellos son más frecuentemente acortados como el bebé flexiona o dobla los dedos durante las actividades de equilibrio. Cuando el bebé utiliza la flexión plantar de tobillo asimétrica, la postura del pie, con peso sobre la cabeza de los metatarsianos, se parece al patrón de la EEII en la posición final, fase de termino de la marcha madura (Fig. 10.16, 10.17). este patrón tobillo-pie parece reforzar la extensión de la cadera y rodilla. El aumento de control de los músculos de las piernas, especialmente el grado de control excéntrico del cuadriceps, permite al bebé bajar desde la posición de pie (Fig. 10.13, 10.14). El bebé puede ponerse en cuclillas con las piernas simétricas, mientras que se estabiliza con las EESS (Fig.10.13). el peso es trasladado posteriormente mientras el tronco permanece extendido. El leve movimiento hacia delante de la tibia sobre el pie puede ocurrir cuando el bebé se pone en cuclillas con ayuda de la EESS. El bajar asimétrico ocurre cuando el bebé intenta alcanzar un juguete (Fig. 10.14). El bebé usualmente utiliza una mano para sostenerse mientras la otra mano alcanza. El peso es transferido a una pierna, y la acción excéntrica del cuadriceps se usa para bajar. Alcanzar un juguete en el suelo mientras está de pie es un desafío perceptivo y motor para el bebé (Fig.10.14). El bebé debe experimentar con un nuevo rango de alcance que presenta nuevos desafíos del sistema postural. Para estabilizar la postura durante estos nuevos patrones de alcance, el bebé debe hacer constantes ajustes de tronco y EEII durante el proceso de alcance y descenso. El Feedback es utilizado para estos ajustes. Después de practicar
esta actividad, el bebé podrá anticipar los requisitos posturales y posteriormente establecerá su voluntad de alcanzar (Feedforward). Sin embargo, el Feedback será utilizado para regular el movimiento. MARCHA LATERAL. La habilidad del bebe de 10 meses para controlar su postura y las extremidades inferiores de pie, le permite continuar la variación del patrón de su marcha lateral. Ellos pueden avanzar con abducción de la extremidad inferior, como lo hacían en meses anteriores, o pueden girar para así mirar la dirección a la que se dirigen. (Fig. 10.15). Esto ocasiona que camina hacia delante sostenido en una mano, más que sostenido en ambas manos. En orden a la dirección facial a la cual se dirigen, los niños tienen que rotar la pelvis sobre el fémur para disociar las piernas (Fig. 10.15). La rotación dinámica en la articulación pélvico-femoral facilita el movimiento en los 3 planos de la cadera durante la marcha. Durante el marcha hacia delante, esta rotación permite a una pierna flexionarse mientras la otra se extiende (plano sagital) y esto permite a la pierna alinearse con el tronco (plano frontal). A los 10 meses, marchar lateralmente por los muebles incluye un aumento del desafío perceptivo. El niño esta partiendo a moverse a través de espacios abiertos y alrededor de esquinas (Fig. 10.15). Las habilidades de planeamiento motor están comenzando a desarrollarse y a practicarse de pie así como otras actividades. La curiosidad del bebe de 10 meses, va a conducir al niño a tratar de marchar alrededor de muebles de distintos tamaños y firmezas. Esta variación causa que el niño resuelva activamente problemas como regular su cuerpo para permanecer estable y aun así moverse. A mayor cantidad de variaciones se practiquen, mayor hábil se vuelve el niño al encontrar nuevos desafíos motores. CAMINAR APOYADO Caminar hacia delante a lo largo de los muebles, mientras se sostiene con una mano es un precursor natural para caminar hacia delante a través del piso con apoyo de una mano (Fig. 10.16). El bebé a menudo encuentra estabilidad tempranamente durante la marcha hacia adelante usando la aducción escapular, extensión de tronco, y una inclinación pélvica (anteversión). Este patrón puede limitar el grado de libertad, o fijar, el tronco y pelvis, de modo que el bebé puede experimentar con varios movimientos de cadera. Como la rotación pélvica femoral aumenta la movilidad y el control, el bebé puede alcanzar mayor disociación de las EEII durante la marcha. A los 10 meses de edad también utiliza una marcada extensión de tronco cuando camina hacia delante sostenido de las dos manos. Hasta la rotación pélvica femoral cambia, el bebé puede jugar con la extensión de tronco para aumentar la extensión de las EEII y la longitud del paso (Fig. 10.16, 10.17).
La fase de balanceo de la marcha es aún caracterizada por la marcada flexión de cadera con flexión de rodilla, seguido por la extensión de rodilla y extensión lumbar, la cual propulsa el cuerpo adelante (Fig. 10.16, 10.17). El tobillo está usualmente en dorsiflexión durante el balanceo, sugiriendo que todavía haya acción sincrónica entre la cadera, rodilla y tobillo. El movimiento adelante del cuerpo también se logra con la extensión de la pierna de apoyo. El tronco, cadera, rodilla y tobillo se extienden durante el apoyo final (Fig. 1.016, 10.17). El peso del cuerpo se cambia y rueda sobre la cabeza de los metatarsianos del pie (Fig. 10.17). El bebé confía en la persona que lo afirma mientras que experimenta con el cambio de control de las piernas. Estar de pie y caminar con una mano apoyada es un nuevo desafío para el bebé. Para esta de pie con solo una mano apoyada, el bebé debe poder controlar el cambio de peso con la musculatura del tronco y pelvis, de la cadera y piernas. El equilibrio debe ser iniciado desde la base de apoyo, los pies. Hasta este momento, el bebé puede confiar en el apoyo para el equilibrio. Esto es fácil para el bebé, cambiar el peso lateralmente hacia el lado del apoyo de la mano (Fig. 10.16). La flexión del brazo sobre la cabeza ayuda a elongar completamente ese lado y así facilita el traslado de peso a ese lado. Una vez que el peso es cambiado, la pierna descargada puede moverse adelante. Cuando cambia el peso fuera del lado de apoyo de la mano, el bebé puede cambiar el peso en las piernas y el tronco. El intento inicial da lugar a menudo a un cambio del peso en las piernas pero no en la pelvis y tronco. Esta posición se asemeja a cuando el glúteo medio es débil (Brunnstrom 1979). Esto causa la caída de la pelvis y la inclinación del tronco hacia el lado libre de peso. El bebé es muy dependiente del apoyo externo. Con la experiencia y la disminución de confianza en el apoyo de la mano, el bebé cambiará el peso en la pelvis y el tronco así como en las piernas. Indicaciones de posibles trastornos en el desarrollo motor Por el décimo mes, el bebé combina varios componentes de movimiento que desarrollo en meses anteriores. Si tiene un trastorno en el desarrollo motor durante el décimo mes, será una continuación del problema visto e el mes anterior.
Fotos Figura 10.1 A los 10 meses el bebe puede sentarse a lo largo, con las piernas en línea con el cuerpo. La rotación del tronco puede ser contrabalanceado con rotación externa activa de la pierna craneal (izquierda)
Figura 10.2 El bebe avanza el tronco extendido por encima de las piernas para alcanzar los juguetes. El movimiento avanzado del tronco es también usado en la transición a cuatro pies. Figura 10.3 Sentado de lado asumió rotación interna de una cadera (izquierda), dando estabilidad, gran base de sustentación durante el juego con la extremidad superior. Figura 10.4 Algunos bebes se sientan en W para jugar. Esta provee una base de sustentación estable, pero no es bueno para las caderas ni para las rodillas. Figura 10.5 A los 10 meses el bebe puede fácilmente moverse para salir de sentarse en W, elevando el tronco y cambiándolo lateralmente sobre la pierna. El peso llevado a la pierna izquierda la moviliza desde rotación interna a rotación externa Figura 10.6 Si a los 10 meses de edad se encuentran con un obstáculo mientras se arrastra por un juguete, el bebe puede continuar avanzando progresivamente trepando sobre o dentro del obstáculo Fig. 10.9 paso.
Cuando el bebé se siente estable, bajará la pierna al siguiente
Fig. 10.10 Arrodillarse sin soporte externo es un suceso común para los 10 meses. Se puede ver que hay una anteversión pélvica. Fig. 10.11 A los 10 meses puede cambiar fácilmente y jugar a medio arrodillarse. Asumir esta postura demuestra que el control de la postura del bebe ha aumentado la disociación de las EEII. Fig. 10.12 Al ponerse de pie, el bebé cambia el peso adelante desde medio arrodillarse sobre la pierna en flexión. El traslado de peso a las manos se usa para estabilizar mas que para control. Fig. 10.13 A los 10 meses pueden agacharse con las piernas simétricas, mientras que se estabiliza con las EESS. El peso es cambiado posteriormente mientras que el tronco permanece extendido. El leve movimiento delante de la tibia sobre el pie puede ocurrir. Fig. 10.14 El descenso asimétrico ocurre cuando el bebé trata de alcanzar un juguete. Una mano es necesaria para apoyarse mientras que la otra mano experimenta con un nuevo rango de alcance. Fig. 10.15 En la marcha lateral, a los 10 meses puede cambiar la dirección de movimiento al lado facial, haciendo al bebé caminar con tendencia adelante con una mano, más que de lado con las dos manos. Fig. 10.16 Con el apoyo de una mano, a los 10 meses a menudo encuentra estabilidad durante el comienzo de la marcha adelante usando la aducción
escapular, extensión de tronco, y una anteversión pélvica. El aumento de la rotación pélvica femoral lleva a aumentar la disociación de la EEII. Fig. 10.17 A los 10 meses utiliza una marcada extensión de tronco cuando camina adelante sostenido de las dos manos. El bebé parece jugar con la extensión de tronco a aumentar la extensión de la EEII y el largo del paso.
El 11° Mes Bebes de 11 meses de edad, continúan practicando y perfeccionando las habilidades iniciadas en el 10° mes. Las habilidades motoras gruesas le permiten moverse eficientemente en el piso al gatear. Ellos mismo pueden afirmarse, caminar alrededor de los muebles, o subirse sobre los muebles. El bebe de 11 meses puede pararse al lado de un mueble, afirmarse de él y manipular juguetes con ambas manos. Ellos usualmente se inclinan en el mueble para poder hacer esto, pero ellos están comenzando a aprender a usar ambas manos mientras se está parado libremente cerca del mueble. El pararse independientemente ocurre cuando el bebe está cerca de los muebles y cuando se empuja para pararse frente a una persona. El pararse automáticamente ocurre cuando el bebé está envuelto en una tarea a mano, (por ejemplo, manipulando un juguete o comiendo un bocado de cereal). Esto aumenta el control de las extremidades inferiores permitiéndole al bebé, caminar afirmándose de una sola mano. El control pronto lo llevará a atreverse a caminar sin ninguna mano que lo afirme. El bebé continúa disfrutando del “juego del envase”, soltando cosas dentro y luego sacándolas afuera. El bebe de 11 meses ahora tiene mayor control al soltar, y ****. El bebé continua usando muy potentemente su dedo índice para alcanzar y tocar dentro de agujeros pequeños y para marcar objetos. Al bebé le gusta acarrear objetos mientras gatea o camina. El bebé de 11 meses usa ambas manos en juegos como “pat-a-cake”, para golpear objetos entre si, y para asistir mientras lo visten. Al bebé le gustan juguetes con agujeros pequeños, autitos que puedan ser empujados, juguetes con cuerdas, colocar piezas en un molde, “cajitas de juego”, y contenedores de todos los tamaños. (Nash, 1991) SEDENTE El Bebé de 11 meses, puede ser observado sentado tranquilamente cuando lo están vistiendo, le están dando de comer, o en tareas motoras finas. El bebé disfruta de mímicas que ocurren en su mundo exterior, y le gusta ayudar a que lo vistan o lo desvistan. Durante estas actividades, el bebé es libre de asumir diferentes posturas, usando el long sitting, sentarse de lado, ring sitting o la posición sastre o en W. Los bebés pueden usar amplias abducciones de las piernas para crear una mayor área de juego en frente de él. Pero ellos pueden fijar su pierna bajo su cadera y moverse fácilmente desde sedente a cuatro piesEl aumentado control de tronco, le provee una base estable de la cual, el bebé puede mover los brazos eficientemente mientras juega. Ocurre muy libremente que exista un amplio rango de movimiento de la separación y flexión de hombros El bebé también tiene mas libertad en los codos y los antebrazos, debido a que la estabilización dinámica de la articulación del hombro y del aumento de la destreza de las manos. Por esto el niño puede fácilmente manipular un juguete con las manos mientras lo inspecciona visualmente. El bebé también puede
orientar el antebrazo y la mano para alinear juguetes y ropa de la manera correcta. Si la tarea motora fina es muy difícil, el bebé puede regresar a aumentar la fijación aproximando los brazos a los lados, y aproximando también los dedos (Figura 11.3). La aproximación humeral provee mayor estabilidad en la extremidad superior, limitando los grados de libertad de la articulación del hombro. Aumentando la estabilidad humeral, el bebé puede experimentar con varios movimientos del codo y del antebrazo. El bebé puede ahora sostener un contenedor con una mano mientras trata de poner otro contenedor dentro de él (Figura 11.3). Esta es una nueva tarea para el bebé, es una que demuestra en aumento del control en cooperación y coordinación bimanual. Es una tarea más difícil que las anteriores, debido que las manos están actuando en tareas disociadas en vez que en una tarea asociada (Corbetta y Mounoud 1990; Fagard 1990). Una mano provee estabilidad mientras que la otra mano se mueve. Mientras está sentado, el bebé continúa moviendo el tronco extendiéndose, y la pelvis hacia delante como una unidad sobre el fémur. Esto ocurre primeramente cuando alcanza hacia delante y cuando cambia de transición a cuatro pies (figura 11.7). El bebe de 11 meses, demuestra un aumentado uso de la flexión de tronco cuando alcanza y cuando trata de inspeccionar objetos visualmente. La rotación del tronco ocurre durante un amplio rango que en meses previos, y no interfiere con la estabilidad en sedente ). La rotación de tronco permite que alcance objetos al lado y atrás. Las posturas reflejas de la extremidad superior son vistas en estos patrones tempranos de rotación. Esto puede asegurar simetría en el tronco. A medida que el bebé practica los movimientos, ocurren menos reflejos del miembro superior. Durante el 11 mes, el bebe practica mayores posiciones en sedente en que utiliza la flexión lateral de columna El aumentado rango y movilidad en la flexión lateral de la columna podría sugerir que el bebé está liberando grados de libertad en el tronco. Existen varias formas de side sitting (o sentarse de lado). Cuando comienzan en esta posición, el bebé crea una muy amplia base de apoyo con las piernas (figura 9.3). Algunos bebes de bajo tono, continúan usando esta amplia base, especialmente cuando se ven atrapados con una tarea motora fina y/o motoravisual. El sentarse de lado que utiliza una amplia base de sustentación, realmente mantiene el tronco y la columna simétrica El bebé asume la posición al ajustarse o rotando las piernas debajo de la pelvis simétrica. La pelvis simétrica, estabiliza el tronco y libera los brazos para moverlos en varias posiciones. Cuando el bebe achica la base de apoyo durante el sentarse de lado, la flexión lateral de la columna aumenta (figura 11.5), Esto es acompañado de flexión lateral de la pelvis. La base de apoyo se achica cuando las piernas del bebe están en línea con el tronco (figura 11.5 pierna derecha). Comparado con la pierna derecha de la figura 11.6
CUATRO PIES Después de un breve periodo de juego, la mayoría de los bebes se moverán para salir de sentado a cuatro apoyos (figura 11.7). Desde cuatro apoyos, el bebe puede gatear a otros juguetes o personas. Esto a menudo acompañado de acarrear un juguete. Gatear es todavía el principal medio de locomoción. El juego con contenedores no esta limitado a contenedores pequeños. Cuando le presentan un contenedor grande, el bebe de 11 meses lo explora. El bebé en la figura 11.8 tratará de ponerse ella misma dentro y fuera. Tal juego aumenta las habilidades de planificación motora del bebé, las habilidades perceptuales, y el conocimiento del esquema del cuerpo. El bebé está aprendiendo cómo maniobrar el cuerpo para interactuar con el ambiente. Una vez en el contenedor, el bebé de 11 meses continuará experimentando con habilidades motoras. El bebé tratara de usar todas las habilidades que han sido practicadas en otra parte. La planificación motora y el reto perceptual está aumentando debido al espacio confinado. DE RODILLAS Desde cuatro apoyos, el bebé puede fácilmente moverse a de rodillas. La posición de rodillas es lograda sin el soporte de la extremidad superior, a través de la sinérgica contracción de los extensores de cadera y el cuadriceps. Los extensores de cadera extienden la cadera y estabilizan el tronco en el fémur. El cuadriceps extiende la rodilla y eleva la cadera y el tronco. Cuando el cuadriceps y los extensores de cadera trabajan eficientemente en sinergia, los tobillos se relajan en flexión plantar. El arrodillarse es frecuentemente usado como parte de los patrones de alcance. TREPAR Trepar es todavía una de las actividades favoritas de los bebes de 11 meses. La mayoría de los muebles se convierten en un desafío Los bebés usan las mismas habilidades para trepar arriba de muebles que ellos usaron en meses previos. Esto incluye el cambio de peso lateral, la elongación del lado que esta cargando el peso, flexión lateral del lado que no carga peso y disociación de la extremidad inferior (figura 11.10). La fuerza de la extremidad superior es también un componente crítico del trepar. Una vez arriba del mueble, el bebe de 11 meses tiene la planificación motora y la habilidad motora para maniobrar el cuerpo desde la posición de trepe a sedente, de cara hacia la dirección de ascenso). Esta maniobra es similar a la usada en el piso para moverse de cuatro pies a sedente. Desde cuatro pies, el bebe rota la pelvis hacia la pierna que soporta peso mientras simultáneamente rota externamente y coloca la pierna bajo el tronco (figura 11.11 pierna izquierda). La pierna sin peso debe activarse en separación y rotación externa (figura 11.12 pierna derecha) para reorientar la pelvis y el tronco. Un miembro superior es utilizado para la estabilidad postural
(figura 11.12 izquierdo), mientras la otra extremidad superior (derecha) asiste con el tronco en rotación. Afortunadamente, el bebé comienza a desarrollar habilidades motoras y perceptuales que pueden ser usadas para descender del mueble Sin embargo, estas habilidades usualmente deben serles enseñadas al bebé, porque moverse al revés no es una habilidad que el bebe intuitivamente practique. Para descender del mueble, el bebé vuelve a cuatro pies y mueve el cuerpo hacia atrás (figura 11.13). Mientras se mueve hacia atrás, el bebé debe estar pendiente de donde está el cuerpo en relación al mueble. Éste conocimiento es especialmente importante en el saber cuando debe dejar extender las piernas y como afirmarse con seguridad con ambas manos (figura 11.14). El bebé también tiene que estar atento de cuando el pie haya tocado el suelo y de cuando reducir la estabilidad del tronco superior. Estas habilidades y percepciones son aprendidas a través de la práctica. POSICIÓN EN CUCLILLAS: LEVANTARSE A PARARSE Para el onceavo mes, la mayoría de los bebés están a punto de levantarse para pararse sin una mano que los ayude. El bebe usualmente inicia una secuencia de levantamiento desde cuatro pies. Desde cuatro apoyos, una pierna viene desde adelante a una posición de semiarrodillado Después, el bebé cambia el peso hacia las manos y hacia un pie y trae la otra pierna adelante para colocarse en cuclillas. El bebe podría quedarse en esta posición en cuclillas y jugar En cuclillas es una posición simétrica (figuras 11.16, 11.17), durante la cual el bebe mantiene el peso hacia posterior con la mínima dorsiflexión de tobillo. Esta posición, con su marcado cambio posterior de peso, pone una tensión en el cuadriceps y estrecha los gastrocnemios. Subsecuentemente, los extensores de cadera, los abdominales, los cuadriceps y los dorsiflexores de tobillo, se contraen en sinergia para promover estabilidad. La posición también pone demandas en los tobillos y en los pies para un control de balance. Los intentos iniciales de balance son a menudo hechos con flexión de los deditos de los pies (11.17) Desde la posición de cuclillas, el bebé puede levantarse y pararse por extensión simétrica de las rodillas y las caderas mientras estabilizan el cuerpo a los tobillos y los pies (figura 11.18). Pararse con simetría y con una amplia base, refuerza la estabilidad del bebé. Una fuerte flexión de los deditos de los pies hacia el piso, puede acompañar esta transición, que puede aumentar la estabilidad del miembro inferior. MUEBLES: DE LEVANTARSE A PARARSE Con una mano en el mueble, el bebe puede fácilmente levantarse para parase a través de una posición de semiarrodillado El bebé puede cambiar el peso adelante hacia la pierna flexionada y levanta el peso del cuerpo con esa pierna. Esto requiere fuerza y control del cuadriceps y de los extensores de
cadera. El tobillo y el pie, son usados para equilibrio. La pierna trasera extiende sincrónicamente a la cadera, rodilla y tobillo. Una vez de pie, el bebé puede asumir una postura amplia para asegurar la estabilidad. Desde parado, el bebe puede bajar a cuclillas y levantarse de nuevo sin dificultad Esto sugiere un fuerte control del cuadriceps y de los extensores de cadera para ambas contracciones concéntrica y excéntrica. El bebé, puede ahora usar varios rangos en cuclillas. Mientras mas profunda sea la posición en cuclillas, mas deben trabajar los cuadriceps para controlar el movimiento y la postura. Durante la posición en cuclillas, el peso es mantenido hacia posterior y se usa una mínima dorsiflexión de tobillo. El bebé puede también tratar un descenso asimétrico (Esta maniobra es más difícil debido a la posición disociada de las piernas. Por lo tanto, el soporte de las manos es necesario. Aunque los bebes pueden levantarse con la fuerza de los cuadriceps de una pierna, ellos tienen dificultad en bajar utilizando una pierna. Durante el descenso, el cuadriceps debe contraerse excéntricamente. La contracción excéntrica es más difícil que la contracción concéntrica. La pierna trasera asiste durante el descenso asimétrico. El peso es cambiado hacia los pies, que ira aumentado mas la dorsiflexión a medida que el peso del bebe desciende al piso. La pierna trasera sostiene algo del peso, lo que significa que el pie debe proveer estabilidad y movilidad durante el descenso. PARADO Parado sin soporte externo es un nuevo logro para el bebe. Usualmente ocurre automáticamente cuando los bebes se interesan en un juguete que quiere tomar o explorar con ambas manos. Una amplia separación de las piernas asegura una amplia y estable base de apoyo. Este ajuste postural ocurre automáticamente antes que el bebe se suelte de las manos. CAMINATA CON AYUDA La independencia del bebe en la caminata aumenta rápidamente. Cruzar los muebles con una mano afirmada en ellos, y caminar libremente afirmado con una mano le permite al bebe practicar cambio de peso de la extremidad inferior, pelvis y tronco; y a la vez hacer ajustes posturales. Además, el bebe ha estado usando ajustes posturales automáticos en la extremidad inferior cuando esta atrapado jugando con un juguete en ambas manos mientras esta parado. Todas estas experiencias preparan al bebe a pisar a un espacio, sin apoyo. Intentos previos del bebe para caminar independientemente, a menudo emergen cuando esta tomado de la mano de un adulto.(f. 11.24, 11.25)- El cambio de peso en el tronco sin la mano que afirma al lado, es difícil si el bebe está confiando en el soporte. Por lo tanto el peso va a ser cambiado en las piernas, pero la pelvis y el tronco se inclinan hacia el lado sin peso. Esto podría resultar en un paso corto en ese lado). Esta ayuda algo inestable, fuerza al bebe a hacer ajustes posturales que son adecuados para mantenerse derecho y aún así moverse. La aproximación escapular es a menudo usado para fijar y
limitar los grados de libertad en el tronco superior. El cambio de peso es fácil durante el apoyo de manos de lado, permitiendo la elongación en esa piernas mientras que en la otra estará oscilando (figura 11.24). El cambio de peso en el tronco sin la mano que afirma al lado, es difícil si el bebe está confiando en el soporte. Por lo tanto el peso va a ser cambiado en las piernas, pero la pelvis y el tronco se inclinan hacia el lado sin peso (figura 11.25). Esto podría resultar en un paso corto en ese lado. CAMINATA SIN AYUDA Durante los intentos iniciales de caminata independiente, los componentes del movimiento del bebe, tiende a regresar a los usados en la caminata con ayuda inicial. El bebe asume una amplia base de apoyo con los pies, separa los brazos y flecta los codos (Forssberg, 1992). Los patrones de fijación del tronco superior que el bebe usa, dependen de la meta. El mas común es del hombro elevado, aproximación escapular y flexión de codo, cuando la meta es mas inespecífica. Cuando el bebe esta caminando hacia uno de sus padres, el patrón fijador incluyen elevación de hombro, flexión de hombro y separación del mismo La movilidad de la extremidad inferior vuelve a steppage-like paso usado en la caminata afirmado de la mano. La pierna oscilante es flexionada mientras se separa y rota externamente (figura 11.26). Al final de la fase de oscilación de la pierna, el bebe puede comenzar a extender la rodilla. La pierna fija se mantiene en línea con el tronco en el plano sagital y no se extiende (figura 11.26). Forssberg (1992) reporta que durante el intento inicial de la caminata sin ayuda, existe una coactivacion del tibial anterior y del gastrocnemio lateral durante la fase de oscilación y de apoyo. Esta coactivacion tiene a disminuir después de la primera semana de caminata sin ayuda. También hay una coactivacion del cuadriceps y de los músculos de la pata de ganso en la caminata sin soporte temprana. Esta coactivacion disminuye dos o tres meses después de cuando el bebe comienza a caminar solo. Los movimientos de la pierna son muy rápidos a medida que el bebe se impulsa hacia delante. El alineamiento del tronco hacia el lado que carga peso es común. Esto sugiere un control incompleto en el cambio de peso de los aductores de cadera hacia la extremidad inferior, pelvis y tronco. Debido a que el equilibrio es pobre en la caminata temprana, el bebe se mueve muy rápido y usualmente se cae o es agarrado por los brazos de los padres. Esto no desalienta al bebé o a los padres, y caminar es practicado hasta que el bebe es independiente. Fotos Figura 11.1. El bebé de 11 meses le gustan las mímicas familiares. Al bebé le gusta ayudar mientras lo visten y lo desvisten. El bebé puede orientar el
antebrazo y el brazo para alinear juguetes y ropa de manera adecuada, mientras está sentado de diferentes maneras). Figura 11.2.- Amplios rangos de separación de hombros y de flexión ocurren libremente a medida que aumenta el control de tronco, dándole una base desde la cual el bebe puede mover los brazos eficientemente durante el juego) Figuras 11.3.- Si una tarea motora fina es difícil, el bebe puede regresar a aumentar la fijación aproximando los brazos a los lados y aproximando sus dedos. La Aproximación humeral le da un aumento en la estabilidad de la extremidad superior, limitando los grados de libertad en la articulación del hombro. Con el incremento de la estabilidad humeral, el bebe puede experimentar varios movimientos del codo y del antebrazo). Figura 11.4.- La rotación de tronco ocurre a través de un rango mas grande que en los meses previos y no interfiere en la estabilidad en sedente. Las posturas reflejas de la extremidad superior, son a menudo vistas en la rotación temprana Figura 11.5.- Durante el onceavo mes, el bebe practica mayores posiciones en sedente en que utiliza la flexión lateral de columna. El sentarse de lado es logrado con una base de sustentación estrecha. La pierna derecha esta en línea con el tronco). Figura 11.6.- El sentarse de lado que utiliza una amplia base de apoyo, mantiene el tronco y la columna simétrica. Esta postura es a menudo usada en bebes con bajo tono durante tareas motoras finas). Figura 11.7.- Después de un breve período de juego, la mayoría de los bebés se moverán para salir de la posición sedente para pasar a cuatro pies. El bebe continúa para moverse y extender el tronco y la pelvis adelante como una unidad sobre el fémur). Figura 11.8 Cuando se le presenta un gran recipiente, el bebe de 11 meses puede explorarlo, subirse sobre el y tratar de entrar. Figura 11.9.- Arrodillarse es frecuentemente usado como una parte de los patrones de acercamiento. La inclinación anterior de la pelvis y la mayor flexión plantar se ven debido al aumento de la actividad de los músculos extensores de cader). Figura 11.10.- Trepar es todavía una de las actividades favoritas de los bebes de 11 meses. La mayoría de los muebles se convierten en un desafío para ellos. Un cambio lateral de peso con una elongación del lado que carga peso (derecho) es seguido con la flexión lateral del lado que no carga peso. Figura 11.11.- Una vez arriba del mueble, el bebe de 11 meses tiene la planificación motora y la habilidad motora para maniobrar el cuerpo desde la posición de trepe a sedente. La pelvis y el tronco son rotados sobre la pierna
izquierda mientras que la pierna simultáneamente rota externamente y la fija bajo el tronco. Figura 11.12.- La pierna sin peso debe activarse en separación y rotación externa, para reorientar la pelvis y el tronco. Un miembro superior es utilizado para la estabilidad postural, mientras la otra extremidad superior asiste con el tronco en rotación Figura 11.13.- El bebé gira a cuatro pies y mueve el cuerpo hacia atrás en orden para descender desde el mueble. Figura 11.14.- Mientras se mueve hacia atrás, el bebe debe estar atento de donde esta el cuerpo en relación al mueble. Este conocimiento es especialmente importante en saber cuando soltar la pierna y extenderla y como afirmarse con seguridad con sus manos). Figura 11.15.- Para el onceavo mes, la mayoría de los bebés están a punto de levantarse para pararse sin una mano que los ayude. Desde cuatro apoyos, una pierna viene adelante a una posición de semiarrodillado. Después el bebe cambia el peso hacia las manos y hacia un pie y trae adelante la otra pierna para colocarse en cuclillas). Figura 11.16.- Algunos bebés van a tomar esta posición de en cuclillas y jugar. Figura 11.17 En cuclillas es una posición simétrica el bebe mantiene el peso hacia posterior, con una mínima dorsiflexión. La flexión de los deditos puede ser usada para asistirse en el equilibri). Figura 11.18.- Desde la posición en cuclillas, el bebe puede alcanzar hasta pararse, simétricamente extiende las rodillas y la caderas mientras estabiliza el cuerpo a los tobillos y los pies) Figuras 11.19.- Con una mano en el mueble, el bebe puede fácilmente levantarse para parase a través de una posición de semiarrodillado. Las piernas están bien disociadas con una extensión completa de cadera en la pierna trasera. Figura 11.20.- El bebé puede cambiar el peso adelante hacia la pierna flexionada y levanta el peso del cuerpo con esa pierna. La pierna trasera extiende sincrónicamente a la cadera, rodilla y tobillo). Figura 11.21.- Desde de pie, el bebe puede bajar a cuclillas y levantarse de nuevo sin dificultad. El peso es mantenido a posterior y se utiliza una mínima dorsiflexión de tobillo). Figura 11.22.- El bebé puede también tratar un descenso asimétrico. Esta maniobra es más difícil debido a la posición disociada de las piernas. La pierna trasera sostiene algo del peso y algo del control).
Figura 11.23.- Parado sin soporte externo es un nuevo logro para el bebe. Una amplia base de apoyo da mayor estabilidad postural). Figuras 11.24.- Intentos previos del bebe para caminar independientemente, a menudo emergen cuando esta tomado de la mano de un adulto. El cambio de peso es fácil durante el apoyo de manos de lado, permitiendo la elongación en esa pierna mientras que en la otra estará oscilando Figura 11.26.- Cuando el bebe esta caminando hacia una meta especifica, los patrones flexores del tronco superior incluyen la elevación del hombro, flexion de hombro y separación del mismo. La movilidad de la extremidad inferior vuelve a steppage-like paso usado en la caminata afirmado de la mano. Al final de la fase de oscilación de la pierna, el bebe puede comenzar a extender la rodilla).
DOCE MESES La mayoría de los bebes de 12 meses con muy activos y muy independientes. Las destrezas motoras básicas están presentes. Ahora los bebes practican entre viejas y nuevas costumbres. Los nuevos objetos del entorno se vuelven un desafío para los bebes, a medida, que ellos experimentan con la propiedades de los objetos y con sus habilidades motoras. Ellos prueban esquemas motores viejos en los nuevos objetos y así desarrollan nuevos esquemas cuando los primeros son insuficientes SENTADO Durante el tiempo que los bebes de doce meses están sentados, están ocupados jugando. Los bebes disfrutan todos los juguetes y dedican tiempo inspeccionando y explorando sus propiedades. Sin embargo su esfuerzo favorito es jugar con recipientes. Los bebes disfrutan desafíos como poner la estaca en el agujero que tiene esa misma forma, (fig 12,1), dar vuelta objetos (fig 12,2) y cambiar páginas. La posición y los movimientos de la mano están logrados primordialmente por el codo, utilizando grados de flexión, extensión y rotación. Los hombros son más pasivos y participan más sutilmente en el posicionamiento de la mano. La rotación suave del tronco ocurre cuando los bebes alcanzan objetos en la línea media (fig 12,3) A los 12 meses continúan disfrutando imitar actividades hogareñas tales como vestirse ( o disfrazarse) y cocinar. Sus juguetes favoritos son los objetos caseros, como las ollas y los sartenes. Jugar con estos objetos hace que continué el reto y el desarrollo de las habilidades preceptúales y motoras finas del bebe. Las actividades con las dos manos las realizan como movimientos especulares, poniendo dos bloques juntos, poniendo dos piezas rotas de un lápiz juntas, rasgando papeles. Estas actividades demuestran que la capacidad de asociar objetos en los bebes va aumentando tanto como el desarrollo de la coordinación bilateral. Continúan aprendiendo el concepto de peso y empiezan a realizar apropiados ajustes de muñeca y mano para los diferentes pesos. Fagard (1990) reporto que entre los 12 y 18 meses de edad, las manos comienzan a desarrollar cada vez mayores roles de coordinación asimétrica. Una mano es activa y la otra es más pasiva, para proveerles estabilidad. Durante los siguientes meses, el infante además desarrolla la habilidad de usar las manos en roles asimétricos complementarios (ej: aún mano estabiliza un recipiente mientras que la otra mano desatornilla su tapa) Los bebes de 12 meses agarran haciendo una pinza superior o fina en que la yema de los dedos y el pulgar se enganchan (fig 12,4). El arco palmar a hacerse visible durante la pinza. En el alcance de objetos, la muñeca extiende y desvía radialmente el pulgar y el dedo índice para hacer la pinza. Cuando suelta objetos largos sus movimientos son suaves y graduados, pero sigue
siendo torpe para objetos pequeños. El soltar lo logran más efectivamente con una flexión de muñeca. TRANSICIÓN DESDE SENTADO Los docemesinos se mueven dentro del sitio donde se sientan y también pueden salir de él. Esta transición se produce fácilmente por la posición cuádruple, de arrodillarse, de ponerse en cuclillas y pararse. El bebe consistentemente usa la rotación de tronco en la transición desde sentarse a la posición cuádruple. Utilizando mayormente el control de tronco, el bebe sutilmente rota el tronco y la pelvis por sobre el fémur en la transición a la posición cuadrúpeda. En aún transición temprana el bebe inicia la transición desde las piernas. El bebe flexionara, abducira y rotara externamente la pierna, orientándola en dirección al movimiento planeado. Luego el tronco se moverá simétricamente sobre el fémur (fig 9,13). Ahora el tronco inicia la dirección de la rotación y posteriormente se mueve sobre la pierna estable. POSICIÓN CUADRUPEDA El bebe frecuentemente asume la posición cuadrúpeda con su extremidad inferior disociada (fig 12,5). Desde esta posición el bebe puede arrastrarse, ponerse casi de rodillas o en cuclillas. Esta posición requiere de movilidad en la columna lumbar, la articulación de la cadera, rodillas y tobillos. Aunque gatear sigue siendo el significado de locomoción (mecanismo de transporte) primario en el bebe, empieza a ser reemplazado por caminar. Sin embargo el bebe volverá a gatear cuando desee transportarse rápido. PONERSE DE RODILLAS Sentarse, arrodillarse y casi arrodillarse son comunes en las transiciones de los docemesinos (fig 12,6). Arrodillarse y casi arrodillarse están visualmente combinados con la posición de búsqueda. Para los bebes el usar libremente las manos mientras se encuentran arrodillados y casi arrodillados, es la postura más dinámicamente controlada para las caderas y los músculos de la extremidad inferior. Los cuadriceps controlan cuando el cuerpo se agacha y se levanta, mientras los músculos pélvico-femorales estabilizan el tronco por sobre las piernas. El control postural sinérgico ocurren automáticamente debido a la experiencia previa del bebe en los movimientos y estabilización en esta postura. EN CUCLILLAS Algunos bebes evolucionan a la posición en cuclillas para jugar (fig 12,7) esto requiere marcada movilidad en las caderas y rodillas. Se extienden los cuadriceps y al mismo tiempo se requiere un marcado control de ellos para salir
de la posición. Para balancearse es necesario tener actividad en los tobillos y pies. El tobillo esta frecuentemente mantenido a 90° durante la posición en cuclillas ya que la posición es posterior al centro de gravedad (fig 12,7). Pero cuando el bebe cambia el peso hacia delante (del centro de gravedad) ocurrirá en el tobillo dorsiflexión. Cuando el peso es posterior, los músculos dorsiflexores del tobillo son usados para balance. Cuando el peso se cambia hacia delante y la tibia se mueve hacia delante por sobre el pie, el peso es cambiado hacia los metatarsianos y los músculos flexores plantares del tobillo pueden ser usados para balance. Desarrollar el control de la tibia por sobre el pie es importante. Los músculos del tobillo son necesarios para el control de la bipedestación y la caminata. Cuando las respuestas de bipedestación son maduras, los músculos del tobillo son los primeros en responder a las perturbaciones posturales y los primeros en responder en anticipados ajustes posturales.
ESCALAR Escalar continua siendo su actividad favorita. El bebe va a escalar cualquier cosa que perciba como disponible o explorable. Cada objeto representa un nuevo reto para los bebes. Mientras estas tentaciones sean exploradas, los sistemas preceptúales y motores de los bebes son desafiados y estimulados. Figura 12,8 a 12,11 ilustran el aumento en los docemesinos en las habilidades de planear, organizar y ejecutar tareas motoras complejas y perceptuales. Mientras se para el bebe tiene suficiente rango y control en la extremidad inferior (fig 12,8) para flexionar la pierna y posicionar el pie sobre el peldaño. El bebe puede levantar el cuerpo por sobre el peldaño, mientras use la fuerza es sus brazos y cuadriceps (fig 12,9), luego el bebe debe planear como entra en el corral. Aumentando el control en la extremidad inferior y en la disociación permite al bebe cambiar el peso a una pierna mientras abduce y flecta la otra pierna por sobre la rejilla mas baja del corral mientras mantiene la estabilidad con las manos (fig 12,10). Luego el bebe quita peso en las extremidades superior en inferior en el corral (fig 12,11) ALZANDOSE HASTA PARARSE El docemesino puede levantarse de su postura cuádruple a pararse si un soporte externo. El bebe usa el mismo esquema motor que usaba a los once meses de edad. Desde la postura cuádruple, lleva una pierna hacia delante para que el pie se posicione en el suelo. Mientras mantiene el peso en la extremidad superior, el bebe cambia bilateralmente el peso desde la parte baja del tronco hacia el pie y lleva la pierna trasera hacia delante, para que así el peso este en las manos y en los pies (fig 11,15 , 11,16 ; 12,12).
Para pararse el bebe debe cambiar el peso posteriormente para quitar peso a las extremidades superior y estabilizar el centro de gravedad (fig 12,13). El cambio del peso posterior lleva al tobillo a una neutral y ligera flexión plantar (90º). Desde esta posición posterior el bebe alza (o levanta) el tronco en dirección vertical extendiendo las caderas mientras las rodillas permanecen flectadas (fig 12,13). Finalmente el bebe simétricamente extiende ambas rodillas y caderas hasta enderezarse. PARARSE A las de 12 meses de edad la mayoría de los bebes pueden sostenerse en pie independientemente sin soporte ( fig 12,14). Para proveer estabilidad en la postura y límites en los grados de libertad en las piernas, el bebe puede asumir una base ancha de soporte con las piernas y pueden co-contraerse los músculos de las piernas para aumentar la rigidez en las piernas. Desde el estar parado, el bebe puede bajar el cuerpo con o sin ayuda (o soporte) externo (fig 12,15). Para hacer esto, cambia el peso posteriormente como si se estuviera sentado. El bebe flecta caderas y rodillas pero no los tobillos. El ángulo entre la tibia y el pie permanece 90º o en flexión plantar ligera (fig 12,15). Durante este marcado cambio de peso posterior, el bebe debe depender de los músculos dorsiflexores del tobillo y pie para equilibrarse. Los cuadriceps, extensores de cadera y abdominales están también activos en la mantención del control. Si el peso se cambiara posteriormente sin que las rodillas estuviesen flectadas, el bebe se caería al sentarse. Mientras conquistan el desafió de pararse independientemente, el bebe comienza a organizar el proceso de aprender a como jugar con los mismos juguetes estando de pie que estando sentados. Pararse presenta nuevos desafíos posturales al bebe porque la base de soporte es diferente. Cuando el bebe esta sentado, las caderas son la base de soporte. Por lo tanto, el control postural es iniciado desde las caderas. Cuando el bebe esta parado, sus pies son la base de soporte. Por lo tanto el control postural esta dado en los pies. La estabilidad postural inicial puede lograrse a través de la curva del dedo del pie. Cambiando los requerimientos posturales resulta lo que parece ser la regresión en las extremidades superiores y en las habilidades motoras finas (fig 12,16). Esta regresión es transitoria y esta relacionada con los nuevos desafíos posturales. Mientras el bebe experimenta con los nuevos músculos posturales en la extremidad inferior, los grados de libertad en el tronco alto son limitados. Esto produce arreglos en la extremidad superior y deterioro temporales en las capacidades motoras finas. Mientras el bebe practica el nuevo control sinérgico postural y desarrolla estrategias de postura, el bebe aumentara los grados de libertad en el tronco y extremidades superiores. Posteriormente, el bebe desarrollara control y libertad en los movimientos de la extremidad superior mientras esta parado. El bebe pronto combinara este control postural con manipulaciones motoras finas.
Uno de los juegos favoritos a los 12 meses de edad son los contenedores (recipientes) y continuaran con estos juegos cuando estén parados. Mientras expanden su repertorio con contenedores, ellos se ponen dentro de los contenedores como juguetes. El poder pararse les ofrece nuevas oportunidades. En las figuras 12,17 y 12,18 a los 12 meses demuestran la habilidad de cambiar el peso, mantener el equilibrio parado en un solo pie, levantar la otra pierna y guiarse perceptual y motoramente dentro del recipiente. Mientras ella intenta este reto de la extremidad inferior limita los grados de libertad en su tronco superior a través de la extensión de tronco, aducción escapular, elevación de hombro, abducción humeral y flexión de codo. Cuando tiene un pié en el recipiente, ella intentará poner otro pie adentro lo que le dará mayores retos en la planeación motora. Mientras mas control en la parada se adquiere, el bebe experimenta alcanzando con la pierna (fig 12,19). La búsqueda avanzada con la pierna es un movimiento difícil para los docemesinos ya que es un movimiento en los tres planos. El bebe debe simultáneamente controlar en la flexión de cadera, abducción-aducción y rotación interna y externa en el alcance de la pierna, además de extensión abducción-aducción y rotación externa de la cadera de la pierna que soporta peso. A través de varios juegos exploratorios, los bebes se ocupan de resolver problemas. Van aprendiendo acerca de su cuerpo del control de este del ambiente y de lo que este les puede ofrecer. Cada desafío de auto iniciativa parece reforzar las habilidades motoras y preceptúales en los bebes. Cuando el juego con el contenedor comienza, el bebe visualmente no esta feliz hasta que intenta todas las posibilidades de meter su cuerpo en la cubeta (fig 12,20 , 12,21). Ella pone adentro sus manos y sus rodillas (fig 12,20). Otro acercamiento es el intentar sentarse en el recipiente. El bebe analiza estrategias en los movimientos, tratando de determinar que combinación de movimientos le va a ayudar a alcanzar su meta de meter el cuerpo en el recipiente. En el proceso, el aprende del espacio y de su cuerpo y que cabe y que no cabe. CAMINAR Muchos bebes caminan independientemente durante o después de los doce meses. El caminar independientemente temprano visualmente presenta las siguientes características: -
gran velocidad Zanjadas de longitud corta Pasos de longitud pequeña Alta cadencia
-
Fases cortas de balanceo Gran base de soporte Balanceo de brazos no recíprocos
Ver tabla 12,1 para los resúmenes de datos que han sido reportados de la caminata sin soporte.
Tabla 12,1 resumen de datos reportados para el inicio de la caminata sin soporte. - Edad promedio para caminar 11,2 meses Extensión y flexión de cadera (movimientos en el plano sagital) - Los movimientos al caminar muestran excesiva flexión de cadera en el ciclo entero de la marcha - La máxima flexión de cadera aparece durante el balanceo - Unos pocos grados de extensión de cadera (aproximadamente 2 grados) son vistos al terminar la postura previa al despegue de los dedos. - Otros investigadores reportan la falta de extensión en la postura terminal Abducción de cadera y rotación externa (movimientos en el plano frontal y transverso) Al caminar la cadera permanece rotada externamente a través de todo el ciclo de la marcha El aumento en la abducción de cadera contribuye a una gran base de soporte
Flexión y extensión de rodilla En nuevos caminantes, la flexión de rodilla ocurre al momento de contacto del pie En la ambulación temprana del infante, la rodilla permanece flexionada en plena postura, sin embargo, los grados de flexión son gradualmente reducidos y la extensión aumenta. Hay una rápida extensión de la rodilla después de iniciar el contacto con el pie. Esto ocurre durante las primeras 2 semanas de independencia en la de ambulación. Alrededor de la octava semana, la rodilla se flecta al momento del contacto del pie Si la rodilla permanece en extensión durante la postura, el tronco se hiperextiende para cambiar el peso de gravedad posterior, y así mantener el balance por sobre la base de soporte Al final de la postura, la rodilla se mantiene flexionada o extendida sutilmente.
Flexión y extensión de tobillo Los nuevos caminantes no poseen golpe de talón. Ellos usualmente se contactan con el suelo con un pie aplanado o sin flexion o con una flexion-plantar del pie Pronto los dedos se extienden previos al contacto del pie con el suelo, luego el pie hace dorsiflexion hacia el final del balanceo, pero el contacto no esta hecho por el talón. Las primeras apreciaciones de golpes de talones se observan desde el borde medial del pie. Luego, este aparece listo desde borde lateral El pie aplanado o sin flexion o el contacto de los dedos es seguido por la dorsiflexion de tobillo La dorsiflexion de tobillo continua durante la postura La dorsiflexion de tobillo disminuye al final de la postura, pero la flexión plantar al partir no ocurre.
El diseño de la extremidad superior varía de acuerdo a la meta, cuando el bebe trata de caminar hacia su padre, los hombros están visualmente flexionados, con los brazos extendidos (fig 12,22). Si la meta es menos dirigida, el bebe usualmente vuelve a fijar la extremidad superior con una aducción escapular (fig 12,23). Hiperflexion del balanceo de la pierna y los movimientos sincronizados de las articulaciones de la cadera, rodilla y tobillo son una vez mas empleados en la caminata independiente temprana (fig 12,22). La extensión de cadera, rodilla y tobillo durante el final de la posición puede ser amplificada por la velocidad del bebe (fig 12,22).
Aumenta el control postural en la extremidad inferior y aumenta la habilidad para anticipar y hacer ajustes posturales que resulta de la disminución de fijar la extremidad superior y el tronco alto (fig 12,24). Una vez que los arreglos en la extremidad superior se reducen el bebe puede otra vez acarrear juguetes en las manos mientras camina. Sin embargo, el bebe puede seguir usando el diseño de la aducción escapular con la flexión de cada codo la meta es menos dirigida (fig 12,23). Mientras el bebe practica la caminata con sus continuos cambios de peso y edad-peso, la estabilidad en la postura mejora. Esto se nota mientras para el tiempo en la postura en las piernas y así disminuye la velocidad de la caminata. Los bebes pueden también parar y comenzar a caminar como deseen. Brevemente después de iniciar la caminata sin soporte, el bebe de a poco comienza a controlar habilidades de la caminata independiente. El bebe reemplaza gatear por caminar como los primeros significados de locomoción.
CONCLUSIÓN Es solo el comienzo. Los bebes aprendieron mucho acerca de su cuerpo lo que pueden y no hacer. Ellos han descubierto y explorado, innumerables aportes en su ambiente. Esto los proveerá de una base para continuar la búsqueda al movimiento, el aprendizaje y la exploración. Fotos: 12,1: Los docemesinos disfrutan desafíos como poner la estaca en el agujero semejante. Ring sitting sigue siendo su postura más común. 12,2 : El bebe es capaz de dar vuelta objetos. La posición y los movimientos de la mano están logrados primordialmente por el codo, utilizando grados de flexión, extensión y rotación. 12,3: Cuando el bebe alcanzan objetos en la línea media ocurre rotación suave del tronco. La rotación externa de la pierna puede ser usada todavía para reducir el traslado de peso en la pelvis. 12,4: A los 12 meses se utiliza una pinza superior o fina en la que la yema de los dedos y el pulgar se enganchan. 12,5: El bebe frecuentemente asume la posición cuadrúpeda con su extremidad inferior disociada. 12,6: El movimiento de sentado a semiarrodillado es común en las transiciones de los docemesinos. El dedo índice es usado frecuentemente para empujar y apretar.
12,7: Algunos bebes adquieren la posición en cuclillas para jugar, esta requiere una notable movilidad en las caderas y rodillas. El tobillo esta frecuentemente mantenido a 90° durante la posición en cuclillas ya que la posición es posterior al centro de gravedad 12,8: Mientras se para el bebe tiene suficiente rango y control en la extremidad inferior para flectar la pierna y posicionar el pie sobre el peldaño para escalar. 12,9: A los 12 meses los bebes ocupan la fuerza en sus brazos y cuadriceps para subir su cuerpo en el escalón. 12,10: Aumentando el control en la extremidad inferior y la disociación permite al bebe cambiar el peso a su pierna izquierda mientras abduce y flecta la pierna derecha por sobre la rejilla mas baja del corral, mientras mantiene la estabilidad con las manos. 12,11: Luego el bebe quita peso en las extremidades superior en inferior en el corral. 12,12: A los 12 meses puede levantarse desde cuatro pies sin apoyo externo. El bebe trae una pierna adelantada colocando ese pie en el suelo. Luego mientras mantiene el peso en las extremidades superiores, el bebe desplaza el peso lateralmente bebe cambia el peso lateralmente al tronco inferior y a los pies, y trae la pierna trasera hacia adelante. Así el peso ahora esta en las manos y en los pies. 12,13: de levantarse a pararse, el bebe debe cambiar el peso posteriormente para sacar peso de la extremidad superior y para estabilizar el centro de gravedad. Desde esta posición posterior, el bebe levanta el tronco hacia arriba extendiendo las caderas mientras las rodillas permanecen flectadas 12,14: Para el 12 mes de edad, la mayoría de los bebes pueden pararse independientemente sin apoyo. Utilizan para esto una amplia base 12,15 Desde parado, el bebe puede bajar el cuerpo con o sin apoyo externo. El bebe cambia el peso hacia posterior, mientras va bajando. Las caderas y rodillas permanecen en flexión, pero los tobillos mantienen una flexión plantar de 90° 12,16: Cambiar los requerimientos posturales resultan en lo que parece ser una regresión en la extremidad superior y en las habilidades motoras finas. Existe una aproximación del humero hacia el cuerpo y una flexión de las muñecas, mientras los dedos se extienden cuando trata de alcanzar algo. 12,17: El bebe de 12 meses, es capas de cambiar el peso y de mantener el equilibrio en la fase de pararse sobre una sola pierna, mientras perceptualmente y motoramente guía su otra pierna dentro del balde.
12,18: El alcance hacia adelante con la pierna es un movimiento difícil para el bebe de 12 meses por que es un movimiento en tres planos que requiere una control dinámico disociado de las dos piernas 12,19: La búsqueda avanzada con la pierna es un movimiento difícil para los docemesinos ya que es un movimiento en los tres planos y requiere control disociado dinámico de las dos piernas. 12,20: El bebe de 12 meses intentara todo lo posible para meter su cuerpo en el contenedor, comienza con las manos y después agrega las rodillas. 12,21: a punto de sentarse en el balde, el bebe está analizando las estrategias de movimiento, tratando de determinar cual combinación de movimientos lo ayudará a alcanzar la meta de meter su cuerpo dentro de este balde 12,22: Cuando el bebe trata de caminar hacia su padre, los hombros están visualmente flexionados, con los brazos extendidos 12,23: Cuando la meta es menos dirigida, el bebe usualmente vuelve a fijar la extremidad superior con una aducción escapular 12,24: Aumenta el control postural en la extremidad inferior y aumenta la habilidad para anticipar y hacer ajustes posturales que resulta de la disminución de fijar la extremidad superior y el tronco alto.
