MORNING REPORT INTERNA
Kepaniteraan Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RS Islam Jakarta Cempaka Putih Universitas Muhammadiyah Jakarta - 201
IDENTITAS PASIEN
!ama
" #n$ S
Usia
" % tahun
#empat&#an''al (ahir
" Jakarta) 1* + 11 - 1,*
.lamat Pusat
" Jl$ Cempaka Putih /arat I R# %&* - Jakarta
.'ama
" Islam
#an''al Masuk RS !mr RM
" 1*&01&201 " 00 , 01 2
ANAMNESIS
Keluhan Utama Muntah se3ak hari SMRS
Keluhan Tambahan mual)pusin') nyeri ulu hati
Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datan' den'an keluhan muntah se3ak hari SMRS) muntah se4anyak 15 kali 4erisi 6airan) keluhan muntah dirasakan setiap makan dan minum$ 7s merasa mual dan tidak na8su makan$ 7s 3u'a men'eluh perut terasa tidak enak dan nyeri pada ulu hati$ Keluhan disertai pusin' yan' 4erputar$ Keluhan 4uan' air 4esar dan 4uan' air ke6il disan'kal) keluhan demam tidak ada$
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu Pasien 4elum pernah men'alami keluhan yan' sama se4elumnya$ Pasien memiliki DM se3ak 9 10 tahun) knsumsi 4at 'li4en6lamid setiap hari) kadan' pasien lupa minum 4at) kntrl DM saat ada keluhan$ #erdapat hipertensi se3ak 20 tahun yan' lalu) namun pasien tidak knsumsi 4at untuk hipertensinya$
Riwayat Penyakit Keluarga Di keluar'a tidak ada yan' men'alami keluhan yan' sama$ Ri:ayat asma) hipertensi) DM) dan penyakit 3antun' di keluar'a tidak ada$
Riwayat Pengobatan Pasien 4aru 4er4at sekaran' untuk keluhan saat ini) knsumsi 'li4en6lamid$ #idak pernah men''unakan insulin$
Riwayat Pikooial aktivitas di rumah hanya 4eristirahat) duduk) 3alan di sekitar rumah$ #idak melakukan peker3aan rumah$
Riwayat Alergi pasien tidak memiliki aler'i
PEMERIKSAAN 'ISIK
Kea!aan umum
" #ampak sakit sedan'
Kea!aran
" 6mpsmentis
Tan!a "ital
"
Suhu " )1C #D
" 10&,0 mm;'
!
" ,%2 kali&menit) re'uler) isi 6ukup
RR
" 21 kali&menit) teratur
Statu Generali
Ke#ala
Mata
Telinga
$ nrmtia
%i!ung
$ nrmnasi
Mulut
" muksa 4i4ir kerin') lidah ktr <->
&eher
" pem4esaran K?/ <->) pem4esaran thyrid <->
" !rm6ephal " Kn3un'tiva anemis <=&=>) s6lera ikterik <-&->) pupil iskhr <=&=>
PEMERIKSAAN 'ISIK
Paru(#aru
" Inspeksi
" simetris) retraksi dindin' dada <->
Palpasi
" v6al 8remitus sama di seluruh lapan' paru
Perkusi
" snr di seluruh lapan' paru
.uskultasi
" vesikuler <=&=>) :hee@in' <-&->) rhnki <-&->
)antung " Inspeksi
" i6tus 6rdis terlihat <->
Palpasi
" i6tus 6rdis tera4a <=> ICS A line mid6lavi6ula
Perkusi
" 4atas atas di linea parasternalis deBtra ICS 2) 4atas kanan di linea parasternalis deBtra ICS ) 4atas kiri line mid6lavi6ula sinistra ICS
.uskultasi
Ab!omen
" /J III murni re'uler
$ Inspeksi
" datar
Palpasi
" supel) nyeri tekan epi'astrium <=>
Perkusi
" timpani diseluruh kuadran a4dmen
.uskultasi
" /U <=> nrmal
STATUS O*STETRI
Ektremita "
.tas
" akral han'at) CR# 2E) Fdema <-&->
/a:ah
" akral han'at) CR# 2E) Fdema <-&->
&A*ORATORIUM Pemerikaan
%ail
Nilai Ru+ukan
, -. g/!&
00-1 2 0.-. g/!&
11$ 10&u(
$0 + 11 10&u(
3, 4
56 2 .3 4
#rm4sit
0 10&u(
10 + ,2 10&u(
Eritroit
7-.1 068/u&
5-56 2 .-,6 068/u&
MCA
%0 8(
%0 + 100 8(
MC;
2* p'
2 + p'
'&d(
2 + '&d(
7.0 mg/!&
16 2 366 mg/!&
Ureum Darah
13 mg/!&
06 2 .6 mg/!&
9reatinin Darah
70 mg/!&
:0-5 mg/!&
!atrium Darah
1* mFG&(
15 + 1* mFG&(
Kalium Darah
7-3 mE;/&
7-. 2 . mE;/&
Clrida Darah
105 mFG&(
, + 111 mFG&(
%b (euksit
%ematokrit
MC;C
GDS
RESUME
Pasien Perempuan % tahun datan' den'an keluhan muntah 15 kali) mual) lemas) pusin') nyeri ulu hati$ Dari pemeriksaan Hsik didapatkan #D 10&,0 mm;') nadi %2 kali&menit) RR 21 kali&menit) suhu ) 1C) mata C. =&=) nyeri tekan epi'astrium <=>) tur'r kem4ali a'ak lam4at) dari pemeriksaan la4) ;4 ,$5 '&dl) ;t 2,) eritrsit $5* 10&u() ?DS 51 m'&d() Ureum *$2 m'&Dl) 6reatinine $1 m'&d() Kalium $2 mFG&(
DA'TAR MASA&A% 1$
Amitus dehidrasi rin'an sedan'
2$
;ipertensi
$
;iper'likemia
ASSESSMENT Amitus dehidrasi rin'an sedan' S
" muntah 15 kali setiap makan dan minum) 4erisi 6airan) mual <=>$
7
" (euksit 11$0 &u() tur'r kem4ali a'ak lam4at)
.
" Amitus dehidrasi rin'an sedan' - intake sulit
P
"
.serin'
20 tpm&% 3am
Ranitidine
IA 2 B 1
Ce8triaBn
IA 1 B 2 '
ASSESSMENT ;ipertensi S
" pusin' seperti 4erputar
7
" #D 10&,0 mm;'
.
" ;ipertensi 'rade II
P
"
Captpril
25 m'
.mldipin
5 m'
ASSESSMENT ;iper'likemia S
" lemas) ri:ayat DM
7
" ?DS 51 m'&d() ;t 2,) eritrsit $5* 10&u()
.
" ;iper'likemia e6 DM type II
Dd& K.D <> P
"
Cek
.?D
Fvaluasi
?ula Darah
Met8rmin
1B1
?li4en6lamid
1B1
TERIMAKASI%
