Monitoring IDO

FORMULIR MONITORING INFEKSI LUKA OPERASI

Nama Pasien Pasien

: …………………… ………………………… …… Lk/Pr Lk/Pr

Tgl Lahir

: ………………… …………………

RM : …………… ……………

PENGENDALIAN INFEKSI LUKA OPERASI ILO / IDO! Nama/T%T $"k&er : Cek Order Tgl/Jam: Tgl/Jam: ....................... .................... ... □ Nama Prwt /Bd: ……………. □ IGD □ Poli □ VK □ Rana □ R!"!kan □ Nama Tim OK : ……………. □ Diagn"sa Pra #e$ah: P. Pen!n"ang EKG La( La( : )(…% )(…%%% #T/ #T/'T 'T…% …% G"l G"l …% GDS GDS… … □ 'TG □ USG □ Ra$ □ EKG Temat Rawat R!ang : Tanggal / Jam # Cara dirawat  □ $mergen%& □ $lekti'  Pema(angan )lat  □ IntraVena □ No …….. □ *oka(i ……… □ Tgl/Jam : ………… □ Kateter +rine □ No ………. □ Tgl/Jam ……………………………….. □ *ainn&a …… Pemakaian )B □ )da □ Tidak □ Tgl."am : ………………….. □ Pro,ilak(i( Do(i( □ Nama/"eni( O-at : Oera(i e-el!m Jeni( O : 0akt! :  a □ Tidak □ a PENGENDALIAN RESIKO IDO DI RUANG OK  Tgl/*am O+erasi Kedar!ratan Oera(i □ $mergen%& □ $lekti'  Jeni( Oera(i *ainn&a.............................. ........................ .................. ...... □ e%tio □ ) □  *aaratomi □ *ainn&a.................. Dr. )1li Beda1 Dr. )na(te(i : )(i(ten In(tr!men irk!la(i Jeni( □ *okal □ General Jeni( *!ka Oera(i □ -er(i1 □ -er(i1 Terkontamina(i □ Terkontamina(i □ Kotor Golongan Oera(i □ eder1ana □Ke%il □ edang □ Be(ar □ K1!(!( □ *ainn&a *ama Oera(i Daera1/Pan" a&atan : / 7 %m %m □ 23"am4 □ 2 5"am4 □ 2 6 "am Pro(ed!r Tindakan □ e(!ai OP Pemakaian )lat OK □ Tindakn In8a(i' lain □ Diagn"sa Pas,a #e$ah □ □ NNI %ore : Jaringan/Cairan/P!( □ P) Tgl : □ K!lt!r Tgl : Pen&. Pen&. g 9en&ertai 9en&erta i □ D9 □ ;&erten(i □ *ainn&a …………………………………………………  )lergi □ ………………….. MONITORING TANDA INFEKSI LUKA OPERASI ILO! $i RA-INAP . RA-ALAN Pa(%a Oera(i Kondi(i *!ka Pa(%a Po(t Perawatan R Pemanta!an aat P!lang ;ari / Tanggal Kontrol di Rawat Jalan Tanggal Keadaan *!ka O 3/ 5/
Ka>R+ OK

Prwt R.Ina

Ka>R+ Ra>Na

Prwt R.Jalan

Ka>R+ Ra>Jalan