MOBILIZAÇÃO DO SISTEMA NERVOSO A Mobilização do Sistema Nervoso é um dos conceitos que mais vem crescendo no mundo, através de pesquisas científicas, proporcionando ao terapeuta uma maior eficiência e eficácia no tratamento manual. Vários tratamentos que até pouco tempo atrás teriam pouca eficácia, hoje através desta mobilização, conseguimos proporcionar ao paciente a cura de todos os seus sintomas. Ex: tendinite e bursite no ombro, hérnias de disco, ciáticas, etc. O Sistema nervoso é um dos principais sistemas do nosso organismo, sendo vital na captação, transmissão e organização de impulsos elétricos. É através deste sistema que uma célula de um órgão interrelaciona-se com o Sistema Nervoso Central. Didaticamente o Sistema Nervoso é dividido em Sistema Nervoso Central (SNC) e Sistema Nervoso Periférico (SNP), mas sabemos que não existe uma divisão real entre esses sistemas, sendo este continuo. Esta continuidade ocorre de 3 formas: quimicamente (neurotransmissores), eletricamente (sinapses) e através dos tecidos conjuntivos (duramáter e epineuro). Qualquer alteração em uma região do Sistema Nervoso, geralmente levará a complicações por todo o sistema. Por exemplo, uma compressão no tronco nervoso do plexo braquial, pode levar a formigamentos a um ou mais dos nervos do membro superior. É sabido também, que o Sistema Nervoso possui movimentos. Isto ocorre tanto entre o tecido nervoso e as estruturas adjacentes, quanto internamente a este tecido. Quando se impõe uma tensão no SNP durante um movimento, esta tensão automaticamente automaticamente é transmitida ao SNC, o que também pode ocorre do SNC para o SNP. Outra propriedade do SN é a capacidade de adaptação, onde dependendo da estrutura ou do tipo de movimento que o SN é submetido ele se adapta não perdendo a capacidade de execução de suas funções. Um exemplo é o canal vertebral, que é de 5 a 9 cm mais longo na flexão do que na extensão. Outro exemplo é o alongamento que as bailarinas possuem com o treinamento, o que é praticamente impossível para qualquer pessoa normal se torna fácil para elas. O movimento que o SN realiza durante os movimentos globais é denominado Neurobiomecânica. Este conceito, juntamente com o de transmissão de impulsos (Neurofisiologia) forma o que chamamos de Neurodinâmica. Como o próprio nome diz, a Mobilização do Sistema Nervoso nada mais é do que a mobilização das estruturas nervosas, e não um alongamento ou estiramento deste tecido. Quanto mais alongamos o sistema nervoso, maior é o estresse imposto a este tecido e conseqüentemente maior serão os sintomas deste paciente. Esse conceito é aparentemente fácil de ser praticado, mas depende exclusivamente de um bom conhecimento teórico e posteriormente uma eficiência em sua prática, pois como dito anteriormente, podemos agravar ainda mais os sintomas relatados pelo paciente.
NEUROANATOMIA Como já foi dito o SN é dividido didaticamente em SNC e SNP, sendo diferenciado de acordo com sua localização e funções.
Sistema Nervoso Central (SNC) Consiste de encéfalo e medula espinhal, e está completamente envolvido por estruturas ósseas – o encéfalo na cavidade craniana e a medula espinhal no canal vertebral. O SNC é o centro integrador e controlador do sistema nervoso. Ele recebe impulsos sensitivos do sistema nervoso periférico e formula respostas para esses impulsos. O SNC está totalmente recoberto por três camadas de tecido conjuntivo denominadas denominadas meninges. A camada mais externa é a dura-máter , sendo uma membrana resistente e espessa, composta por tecido conjuntivo fibroso. A aracnóide é a meninge média, localizada logo abaixo da dura-máter, sendo separada desta por um espaço muito estreito, espaço subdural. Entre a aracnóide e a meninge mais interna, a pia-mater, está o espaço subaracnóideo, que contém o liquido cefalorraquidiano (LCR). Já a
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é uma delicada membrana vascular, composta de tecido conjuntivo frouxo, estando diretamente ligada ao encéfalo e à medula. O LCR é um fluido aquoso com composição similar à do plasma sanguíneo e do liquido intersticial. Possui uma função primariamente nutritiva, mas também auxilia na proteção ao SNC contra choques mecânicos. Para a formação dos nervos periféricos a medula espinhal emite ramificações bilaterais, sendo estas denominadas raízes nervosas. As raízes são consideradas mais uma estrutura do SNC do que do SNP, pois são envolvidas pelas meninges, não possuem células de Schwann (células que sintetizam a mielina) e recebe pelo menos a metade de sua nutrição do LCR. Essas raízes, assim como toda a medula, possuem ligamentos que promovem estabilidade e proteção, proporcionando aos tecidos neurais um menor risco a lesões. O ligamento denticulado (ligamento entre o nervo e a medula espinhal) promove estabilidade às raízes nervosas, contra estiramentos transversais. Já o septo dorsomediano (liga a dura posterior ao canal vertebral), as trabéculas subaracnóideas (liga a dura à medula espinhal) e os ligamentos durais (liga a dura anterior à porção anterior e antero-lateral do canal vertebral) estabilizam a medula contra movimentos anteroposteriores.
pia-máter
O SNC também recebe inervação, e isto ocorre através de seus tecidos conjuntivos. A duramáter é inervada por pequenos nervos segmentares bilaterais, denominados nervos sinuvertebrais de Luschka. Estes nervos são formados a partir de uma ramificação da raiz dorsal de um nervo espinhal e de uma raiz autônoma do tronco simpático, denominado ramo comunicante cinzento. Cada nervo sinuvertebral segue um curso inverso e adentra em direção ao forame intervertebral, inervando toda a região antero-lateral da dura, ligamento longitudinal posterior, periósteo, vasos sanguineos e disco intervertebral. Os ramos do nervo sinuvertebral difundem para o lado oposto, para cima e para baixo, ao longo de até oito segmentos (quatro cefálicos e quatro caudais).
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é uma delicada membrana vascular, composta de tecido conjuntivo frouxo, estando diretamente ligada ao encéfalo e à medula. O LCR é um fluido aquoso com composição similar à do plasma sanguíneo e do liquido intersticial. Possui uma função primariamente nutritiva, mas também auxilia na proteção ao SNC contra choques mecânicos. Para a formação dos nervos periféricos a medula espinhal emite ramificações bilaterais, sendo estas denominadas raízes nervosas. As raízes são consideradas mais uma estrutura do SNC do que do SNP, pois são envolvidas pelas meninges, não possuem células de Schwann (células que sintetizam a mielina) e recebe pelo menos a metade de sua nutrição do LCR. Essas raízes, assim como toda a medula, possuem ligamentos que promovem estabilidade e proteção, proporcionando aos tecidos neurais um menor risco a lesões. O ligamento denticulado (ligamento entre o nervo e a medula espinhal) promove estabilidade às raízes nervosas, contra estiramentos transversais. Já o septo dorsomediano (liga a dura posterior ao canal vertebral), as trabéculas subaracnóideas (liga a dura à medula espinhal) e os ligamentos durais (liga a dura anterior à porção anterior e antero-lateral do canal vertebral) estabilizam a medula contra movimentos anteroposteriores.
pia-máter
O SNC também recebe inervação, e isto ocorre através de seus tecidos conjuntivos. A duramáter é inervada por pequenos nervos segmentares bilaterais, denominados nervos sinuvertebrais de Luschka. Estes nervos são formados a partir de uma ramificação da raiz dorsal de um nervo espinhal e de uma raiz autônoma do tronco simpático, denominado ramo comunicante cinzento. Cada nervo sinuvertebral segue um curso inverso e adentra em direção ao forame intervertebral, inervando toda a região antero-lateral da dura, ligamento longitudinal posterior, periósteo, vasos sanguineos e disco intervertebral. Os ramos do nervo sinuvertebral difundem para o lado oposto, para cima e para baixo, ao longo de até oito segmentos (quatro cefálicos e quatro caudais).
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A vascularização do SNC é feita basicamente pelas artérias vertebral, profunda cervical, posterior intercostal e lombar. Estas artérias se subdividem em vasos nutridores, que adentram ao SNC e irrigam toda a medula e canal vertebral.
Sistema Nervoso Periférico (SNP) É formado por todas as estruturas localizadas fora do sistema nervoso central, sendo especificamente: nervos espinhais que conectam as partes do corpo e seus receptores, ao sistema nervoso central e gânglios (grupos de corpos de células nervosas) associados aos nervos. Esse sistema é constituído de 12 pares de nervos cranianos, que se originam do cérebro e do tronco do encéfalo, deixando a cavidade do crânio através dos forames cranianos, e de 31 pares de nervos espinhais, que se originam da medula espinhal e deixam o canal vertebral através dos forames intervertebrais. Os pares de nervos espinhais incluem 8 cervicais, 12 torácicos, 5 lombares, 5 sacrais e 1 coccígeo. O SNP pode ser funcionalmente dividido em um componente aferente (sensitivo) que levam impulsos ao SNC a partir de receptores localizados na pele, fáscia e ao redor das articulações, e um componente eferente (motor) que levam impulsos do SNC para os músculos estriados esqueléticos, músculos liso e glândulas. Os nervos periféricos são envolvidos por quatro tipos de membranas: endoneuro, perineuro, epineuro e mesoneuro. O endoneuro é uma estrutura elástica feita de tecido colagenoso compacto, sendo uma continuidade da pia-máter, desempenhando um grande papel na constância do meio que envolve as fibras nervosas. Não possui sistema linfático, sendo que qualquer alteração na pressão, como ocorre em um edema, pode interferir na condução e movimento do fluxo axoplasmatico. O perineuro é um tecido colagenoso rígido e forte, revestindo um fascículo (conjunto de fibras nervosas), sendo formado pela continuidade da dura-máter, piamáter e tecido epidural. É a última estrutura a se romper antes das fibras nervosas em uma tração. O epineuro protege e forra um conjunto de fascículos, sendo formado pela continuidade da dura-máter e tecidos epidurais. É dividido em epineuro externo (EE) e epineuro interno (EI), ao fato que o interno facilita o deslizamento dos fascículos, principalmente em locais onde ocorre muitos movimentos. Já o mesoneuro é um tecido aureolar frouxo, assim chamado por se assemelhar ao mesentério do intestino delgado. Este tecido permite ao nervo periférico se deslizar paralelo ao tecido adjacente. Esses tecidos conjuntivos recebem inervação através de uma ramificação de sua própria raiz nervosa, o nervi nervorum. Alguns autores consideram as dores da pressão local em um nervo como sendo devida ao nervi nervorum. Outra importante função do nervi nervorum é a capacidade de captar estímulos de estiramento, transmitindo informações ao SNC e este por sua vez através de uma resposta
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motora, impede um aumento deste estiramento, realizando contração muscular. Outras fontes de inervação são as terminações nervosas livres e fibras perivasculares que adentram estes tecidos.
O sistema vascular do SNP é tão bom quanto, ou melhor que o SNC. Essa grande vascularização permite um fluxo ininterrupto, mesmo em grandes amplitudes de movimento. Mesmo se parte dos vasos extrínsecos forem obstruídos, os vasos intrínsecos conseguem atender as necessidades das fibras nervosas. O sistema vascular intrínseco é extenso, ligando o endoneuro, perineuro e epineuro, entretanto, somente os capilares cruzam o perineuro. Esses vasos correm em direção obliqua através do perineuro e isto pode permitir um mecanismo de válvula, comprimindo os vasos fechados se a pressão intrafascicular aumentar.
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Nervos Espinhais
Os nervos espinhais são formados a partir da união das raízes ventrais e dorsais que deixam ou entram na medula espinhal. As raízes ventrais apresentam axônios de neurônios motores que saem das colunas anterior e lateral da medula, sendo que seus corpos celulares estão localizados na medula espinhal. As raízes dorsais apresentam axônios de neurônios sensitivos que penetram nas colunas posteriores da medula, sendo que seus corpos celulares situam-se fora da medula espinhal, no gânglio da raiz dorsal. Após a união das raízes (ventrais e dorsais), todos os nervos se tornam mistos, contendo prolongamentos de neurônios motores e sensitivos. Logo após passar pelo forame intervertebral, cada nervo se divide em dois ramos: um dorsal, que inervará a pele e a musculatura do dorso, e um ventral, que possuem uma distribuição variada de acordo com sua localização no organismo. Nas regiões cervical, lombar e sacral, os ramos ventrais dos nervos espinhais se unem para formar os plexos, que darão origem aos nervos destinados à pele,
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músculos e articulações dos membros superiores e inferiores. Na região torácica não existe a formação de plexos, sendo que o nervo irá percorrer o trajeto intercostal referente ao seu metâmero. Os ramos dos nervos espinhais estão distribuídos no corpo regularmente, como evidenciado pela distribuição das fibras sensitivas para a pele em regiões uniformes denominadas dermátomos. O padrão é particularmente regular na região do tronco, onde os ramos de cada nervo espinhal suprem uma faixa horizontal de pele. Esse padrão de distribuição também se encontra presente, embora algo modificado, na pele dos membros. Nos membros superiores, os ramos ventrais dos nervos cervicais suprem as faces anterolateral e posterior do membro, bem como as faces ventral e dorsal das mãos. O ramo ventral do primeiro nervo torácico (T 1) inerva a face anteromedial do membro. Nos membros inferiores, os ramos ventrais dos nervos lombares inervam a face anterior e os ramos ventrais dos nervos sacrais, as faces posteriores.
COMPONENTES DO SISTEMA NERVOSO O tecido nervoso está constituído por três tipos de células que são diferentes estrutural e funcionalmente: neurônios (células nervosas), que transmitem impulsos nervosos; lemócitos (células de Schwann), que formam um envoltório segmentado ao redor dos processos de vários neurônios do sistema nervoso periférico; e neuroglia (células gliais) , que se especializam como um tecido de suporte entre os neurônio do sistema nervoso central.
Neurônios É o componente fundamental estrutural e funcional do sistema nervoso. Possui a capacidade de responder a estímulos originando e conduzindo sinais elétricos. Podem ser curtos ou bem longos, como o nervo isquiático que sai da medula e vai até o hálux. É formado por um corpo celular (soma), e um ou mais prolongamentos contendo citoplasma que partem do corpo celular. Esses prolongamentos podem ser de dois tipos: dendritos e os axônios, sendo que o primeiro transmite os impulsos ao corpo celular (receptor) e o segundo conduz os impulsos do corpo celular (condutor). Os axônios podem ser mielinizados (possuem mielina) e amielinizados e são agrupados em feixes ou fascículos. A mielina é uma substancia gordurosa que funciona como um isolante contra fatores externos. o
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Células de Schwann Cada axônio é circundado por células de Schwann, as quais sintetizam a mielina. Em fibras amielinizadas, uma célula de Schwann está associada com vários axônios ao passo que, nas fibras mielinizadas a proporção é de uma célula de Schwann para cada axônio. Os nódulos de Ranvier interrompem a continuidade da bainha, proporcionando uma maior velocidade na condução dos impulsos. o
Neuróglias São células que estão distribuídas entre os neurônios dentro do SNC, proporcionando suporte, proteção e nutrição a estes neurônios. o
Axoplasma Dentro de cada neurônio circunda uma substância liquida viscosa, similar ao citoplasma celular, denominada axoplasma. Esta substância tem um papel nutricional promovendo diferentes tipos de transporte, dos quais 3 foram identificados. Do corpo celular para os tecidos alvos ( fluxo anterógrado) existe um sistema de transporte lento (6 mm/dia) e um rápido (400 mm/dia), e dos tecidos alvos para os corpos celulares ( fluxo retrógrado) com a velocidade em torno de 200 mm/dia. O transporte rápido do fluxo anterógrado carrega substâncias para uso na transmissão das sinapses (neurotransmissores e vesículas transmissoras), e depende de um fluxo ininterrupto de fluxo sanguineo. No transporte lento, materiais de sustentação estrutural como microtúbulos e neurofilamentos são carregados. Já no fluxo retrógrado são transportadas vesículas de transmissores recicladas, materiais extracelulares como fatores de crescimento que promovem a neuroplasticidade e mensagens tróficas sobre o axônio, a sinapse e o ambiente geral em torno da sinapse incluindo os tecidos alvos. o
PLEXO CERVICAL Da região cervical é formado bilateralmente dois plexos: o cervical e o braquial. Cada plexo cervical é formado pelos ramos ventrais dos quatro primeiros nervos cervicais, que inervarão os músculos e pele da cabeça, pescoço, ombro e tórax. Ramos do plexo cervical também se anastomosam com nervos cranianos (vago, acessório e hipoglosso). Esse plexo também emite um ramo para a formação do nervo frênico, que passa pelo tórax e inerva o músculo diafragma. É dividido em Plexo Cervical Superficial e Plexo Cervical Profundo.
Plexo Cervical Superficial: A rama mastóide nasce de C2 dando origem ao nervo occiptal menor que inerva a zona auricular e o ângulo da mandíbula. A rama transversa inerva a pele das regiões supra e infrahioídeas. A rama supraclavicular nasce em C3 e origina várias ramas: Supraesternal: para a região esternocleidomastoidea e esternal. Supraclavicular: para a região supra e infraclavicular. Supraacromial: para a região do ombro. o o o
Plexo Cervical Profundo: Inerva os músculos: Reto lateral Os 3 primeiros intertransversários. Retos anterior maior e menor Longo do pescoço Dá origem ao nascimento do nervo frênico. o o o o o
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PLEXO BRAQUIAL O plexo braquial é formado pelos ramos ventrais dos quatro últimos nervos cervicais (C5 a C 8) e do primeiro torácico (T 1). O plexo braquial se estende inferior e lateralmente, passando entre os músculos escalenos anterior e médio, posteriormente à clavícula, abaixo do acrômio e região anterior de ombro. Os ramos ventrais dos nervos espinhais se unem para formar os troncos (superior, médio e inferior). Cada tronco se divide em uma divisão ventral e dorsal e estes formarão os fascículos (lateral, posterior e medial). O tronco superior é formado pela união das raízes de C 5 e C 6, o tronco médio pela raiz isolada de C 7, e o tronco inferior pela união das raízes C8 e T 1. O fascículo lateral é formado pela anastomose das divisões anteriores dos troncos superior e médio. Já o fascículo medial é formado pela anastomose das divisões anteriores dos troncos médio e inferior. Entretanto, o fascículo posterior é formado pela união das divisões posteriores dos troncos superior, médio e inferior. A ramificação dos fascículos formarão as raízes principais dos nervos espinhais.
- Fascículo Lateral: peitoral lateral, músculocutâneo, raiz lateral do mediano. O nervo ulnar geralmente também tem uma raiz lateral. - Fascículo Posterior: subescapular superior, toracodorsal, subescapular inferior, nervo radial e nervo axilar. - Fascículo Medial: nervo peitoral medial, cutâneo medial do braço, cutâneo medial do antebraço ulnar e raiz medial do mediano.
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Nervo Radial:
Formado principalmente pelas raízes anteriores de C5-C6, sendo que possui fibras que emergem das divisões posteriores dos troncos superior, médio e inferior. Estas divisões se anastomosam para formar o fascículo posterior. Então o fascículo posterior se ramificar dando origem ao ramo terminal do nervo radial. Em seu trajeto, o nervo radial passa posteriormente no sulco espiral do úmero, anteriormente à cabeça do rádio, e logo depois se dividindo em Radial Profundo (Interósseo Posterior) e Superficial. O Radial Profundo penetra por entre as fibras do músculos supinador através da Arcada de Frohse. Já o Radial Superficial irá até a face póstero-lateral da mão e face posterior do polegar. Inerva os seguintes músculos: tríceps, braquiorradial e extensores do punho e dedos. Na região dermatomial inerva a face posterior do braço e antebraço, dorso da mão e face dorsal dos 4 primeiros dedos até a falange média.
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Nervo Mediano: Formado principalmente pela raiz C7, possuindo fibras que emergem das divisões anteriores dos troncos superior e médio. Estas divisões formarão o fascículo lateral, e este se ramifica e contribui para a formação da raíz lateral do mediano. A raiz medial do mediano é formada através do fascículo medial, que é originado pela divisão anterior do tronco inferior. Em seu trajeto, o nervo mediano passa pela face medial do braço, abaixo do ligamento de Struthers, face antero-medial do cotovelo, entre a cabeça superficial e profunda do pronador redondo, face anterior do antebraço, entre os tendões do flexor radial do carpo e do flexor superficial dos dedos e internamente ao Túnel do Carpo. Da inervação para os músculos pronadores, e flexores do punho e dedos. Com relação dermatomial inerva palma da mão, polegar, primeiro, segundo e metade do terceiro dedo da mão.
Nervo Ulnar: Formado principalmente pelas raízes de C8-T1, possuindo fibras que se originam do fascículo medial, que é originado pela divisão anterior do tronco inferior. O nervo ulnar também recebe fibras do fascículo lateral, formando assim o ramo terminal deste nervo. Passa na região medial do braço, Arcada de Struthers, posteriormente ao epicôndilo medial do úmero, túnel cubital, face Antero-medial do antebraço, Canal de Guyon chegando ate o quarto e quinto dedos. Na invervação dermatomial atinge as regiões anterio-medial e póstero-medial da mão. Inerva os músculos: flexor ulnar dos carpos, lumbricais da mão e quarto e quinto dedos.
Nervo Mediano
Nervo Ulnar
Nervo Musculucutâneo: Formado pelo fascículo lateral, sendo que este se origina das divisões anteriores dos troncos superior e médio. Possui fibras principalmente das raízes C5-C6-C7. No terço médio do úmero ele se divide em cutâneo lateral do braço e continua como músculocutâneo inervando o bíceps braquial, coracobraquial e braquial. Na inervação dermatomial ele está relacionado com a face antero-lateral do antebraço.
Nervo Subescapular: Formado pela anastomose das divisões posteriores dos troncos superior, médio e inferior, que darão origem ao fascículo posterior. Este por sua vez, se ramificará, dando origem ao nervo subescapular (superior e inferior). Possui fibras principalmente das raízes C5-C6. Em seu trajeto, o Superior desce posteriormente em direção ao músculo subescapular. Já o Inferior vai dar inervação ao músculo redondo maior.
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Nervo Axilar: Formado a partir da ramificação do fascículo posterior. Após se ramificar do fascículo ele circunda a axila e dá a volta no ombro, inervando o deltóide. Possui fibras principalmente das raízes C5-C6. Nervo Supraescapular: Ramifica-se do tronco superior e faz um trajeto obliquo para baixo e para fora, passando internamente a espinha da escapula. Inerva os músculos supra e infra-espinhal. Tem raízes principais de C5-C6.
PLEXO LOMBOSSACRAL Os nervos de cada plexo lombossacral suprem a pele e músculos da região glútea, porção inferior do abdômen, pelve e membros inferiores. É formado pela junção das raízes anteriores de L1 a S4.
Nervo Í lio-hipogástrico: Formado pela união das raízes T12-L1 e inerva a região de crista ilíaca.
Nervo Ílioinguinal : Formado pela raiz de L1, inerva região inguinal (virilha e sínfise púbica), e órgãos genitais externamente.
Nervo Cutâneo Lateral da Coxa: Nervo puramente sensitivo que pode estar comprimido sob o ligamento anterior na espinha ilíaca Antero superior, causando meralgia parestésica. Formado pela união das raízes de L2-L3, passa medialmente ao músculo ilíaco, perfurando-o, posteriormente ao ligamento inguinal e face ântero-lateral da coxa.
Nervo Femoral: Formado pela união das raízes L2-L3-L4, passa entre os músculos psoas e ilíaco, posteriormente ao ligamento inguinal e logo depois se ramifica formando o nervo safeno e ramos anteriores do nervo femoral. Os ramos anteriores passam entre o reto da coxa e o vasto intermédio e o safeno desce obliquo ínfero-medialmente, indo em direção a face antero-medial inferior do joelho e perna, e face medial do pé.
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Inerva os músculos: ilíaco, reto femoral, sartorio, pectineo, vastos medial, lateral e intermédio.
Nervo Femoral
Nervo Genitofemoral : Formado pela união das raízes L1-L2, desce anteriormente ao psoas e se divide em ramo femoral e ramo genital. O ramo femoral vai inervar região ínfero-medial da espinha ilíaca anterosuperior e o ramo genital irá inervar o órgãos reprodutores.
Nervo Obturatório: Formado pela união das raízes L2-L3-L4, desce passando pelo forame isquiático menor, inervando a face medial da coxa. Inerva os músculos: adutor curto e longo, adutor magno, grácil e obturador externo.
Nervo Glúteo Superior: Formado pela divisão posterior dos ramos anteriores de L4 até S1. Deixa a pelve pelo forame isquiático maior, acima do músculo piriforme para inervar 2 músculos da região glútea, os glúteos médio e mínimo. E também o músculo TFL.
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Nervo Glúteo Inferior: Formado pela divisão posterior dos ramos anteriores de L5 até S2. Deixa a pelve através do forame isquiático menor, abaixo do músculo piriforme e superficial ao nervo isquiático. Acompanha a artéria glútea inferior e divide-se em diversos ramos que suprem o músculo glúteo máximo.
Nervo Isquiático: É o maior e mais largo nervo do corpo – é formado pelos ramos anteriores de L4 a S3 que convergem na face anterior do músculo piriforme. Geralmente, o nervo isquiático passa através do forame isquiático maior, abaixo do piriforme para entrar na região glútea (nádegas), então desce ao longo da face posterior da coxa para suprir a face posterior do membro inferior. No ápice da fossa poplítea, o nervo isquiático divide-se em nervo ciático poplíteo externo (nervo fibular) e ciático poplíteo interno (nervo tibial). O nervo fibular comum e geralmente o nervo tibial vão dar origem ao nervo sural, que desce entre as cabeças dos M. gastrocnêmio e torna-se superficial no meio da perna, desce com a veia safena parva e passa inferior ao maléolo lateral para o lado lateral do pé. Ele supre a pele nas faces posterior e lateral da perna e lateral do pé. O nervo fibular comum irá se dividir em nervo fibular superficial e fibular profundo. O nervo fibular superficial nasce ente o M. fibular longo e o colo da fíbula e desce no compartimento lateral da perna, perfura a fáscia profunda no terço distal da perna para tornar-se subcutâneo. Inerva os Mms. Fibular longo e curto e a pele do terço distal da face anterior da perna e dorso do pé. E o nervo fibular profundo nasce entre o M. fibular longo e o colo da fíbula, passa através do M. extensor longo dos dedos e desce na membrana interóssea; cruza a extremidade distal da tíbia e entra no dorso do pé. Inerva os músculos anteriores da perna, dorso do pé, e a pele da primeira fenda interdigital; envia ramos articulares para as articulações que cruza. O nervo tibial é o maior dos dois ramos terminais do nervo isquiático. Ele deixa a fossa poplítea entre as cabeças do músculo gastrocnêmio e inerva os músculos situados no compartimento posterior da perna. O nervo tibial desce medialmente a fíbula, profundo ao músculo sóleo. No tornozelo o nervo está entre os flexor longo dos dedos e flexor longo do hálux. Póstero-inferiormente ao maléolo medial, o nervo tibial se divide em nervos plantares medial e lateral. Um ramo do nervo tibial, o nervo cutâneo sural medial se une ao ramo do comunicante do nervo fibular comum para formar o nervo sural.
Nervo Tibial
Nervo Fibular
Nervos Isquiático e Sural
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Nervo para o músculo piriforme: Origina-se das raízes de S1 e S2 e inerva o músculo piriforme.
Nervo para o músculo quadrado da coxa e gêmeo inferior: Origina-se das raízes de L4 – S1 e inerva os músculos quadrado da coxa e gêmeo
Nervo para o músculo obturador interno e gêmeo superior: Origina-se das raízes de L5 – S2 e inerva os músculos obturador interno e gêmeo
inferior.
superior.
Nervo Pudendo: Formado pelas divisões anteriores dos ramos anteriores de S2 até S4. Acompanha a artéria pudenda interna e deixa a pelve através do forame isquiático maior entre os músculos piriforme e coccígeo, curva-se em volta da espinha isquiática e do ligamento sacroespinhal e entra no períneo através do forame isquiático menor. Inerva a pele e os músculos do períneo, terminando como nervo dorsal do pênis ou do clitóris. É o principal nervo do períneo e o mais importante nervo sensitivo dos órgãos genitais externos.
NEUROBIOMECÂNICA O conceito de Neurobiomecânica se deve ao movimento que o sistema nervoso realiza entre as estruturas de interface. Para compreendermos a Neurobiomecânica, devemos primeiramente analisar alguns conceitos:
Interface Mecânica As interfaces mecânicas são tecidos adjacentes ao SN que pode mover independentemente do sistema. Elas podem ser fisiológicas (músculo supinador ao nervo radial, por exemplo) ou patológicas (osteófitos, compressões devido a gessos e bandagens). Pontos de Tensão Os pontos de tensão são locais do sistema nervoso onde não se movem ou apresentam movimentos mínimos em relação às estruturas circundantes. Ex: C6, T6, L4, região posterior do joelho e anterior do cotovelo. Complacência Neural Capacidade que um nervo tem de ceder a pressão ou força sem romper-se. Tensão Neural Adversa
“Respostas mecânicas e fisiológicas anormais das estruturas do s
sistema nervoso quando suas amplitudes normais de movimento e capacidade de alongamento são testadas. Entre as várias características da biomecânica neural encontramos algumas características próprias deste sistema, por ex: De uma extensão completa para uma flexão completa de coluna, o canal vertebral se alonga de 5 a 9 cm. Quando se realiza o teste de Elevação da Perna Estendida os nervos saem dos forames sacrais em cerca de 0,5 a 1 cm. De uma flexão completa de cotovelo, punho e dedos para uma extensão dos mesmos, o nervo mediano aumenta em 20% o seu tamanho. À medida que uma tensão é aplicada a um nervo, a pressão intraneural irá aumentar conforme a área seccional transversa diminui.
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Onde os nervos se ramificam ou entram em um músculo por um ângulo abrupto, o movimento é menor que em qualquer outro lugar ao longo do nervo. O Sistema Nervoso sofre continuamente tensões, sendo que se houver uma ruptura de um nervo periférico, por exemplo, as suas duas extremidades irão se retrair.
Estes exemplos nos mostram, a alta capacidade que o SN tem de mover e adaptar-se a estes movimentos, não alterando sua principal função, a condução de impulsos.
PROCESSOS PATOLÓGICOS O sistema nervoso pode-se lesionar com facilidade. Isso ocorre pois, por todo o seu trajeto ele encontra diversos tipos de estruturas, tornando-o em certos locais, mais vulnerável a lesões. Essas lesões podem ocorrer em: Locais de espaço comprometido: nervo mediano no túnel do carpo, nervo espinhal no forame intervertebral. Ramificações: Para se ramificar os nervos às vezes perdem alguns de seus mecanismos de deslizamento, como acontece no nervo interdigital comum, podendo evoluir para um neuroma. Locais de imobilidade: nervo fibular comum na cabeça da fíbula, dura-máter no segmento L4, nervo supraescapular na cintura escapular. Próximos a superfícies rígidas: nervo radial no sulco espiral do úmero.
TIPOS DE LESÕES As lesões do S.N. podem ser classificadas de duas formas: Compressão e Sensibilização.
COMPRESSÃO: como o próprio nome diz, é ocasionada por uma compressão de uma estrutura de interface. Esta compressão pode ocorrer por um espasmo muscular, disfunção artrocinemática ou por alguma disfunção de parâmetro maior, como por exemplo, a formação osteofitária. SENSIBILIZAÇÃO: é caracterizada por um aumento da sensibilidade do tronco nervoso. Pode ocorrer devido a uma irritação inflamatória ou por um estiramento nervoso. Pode haver alteração postural devido a uma compensação involuntária. PERDA DA COMPLACÊNCIA: Perda da elasticidade de um tecido nervoso, que ocorre devido um encurtamento do tecido conjuntivo. As características de cada um estão listadas no quadro abaixo:
Caracteristica
Compressão
Sensibilização
Descrição
Queimação, formigamento, elétrica, choque
Dolorido
Reconhecimento
Não Familiar
Familiar, como dor de dente
Distribuição
Superficial ou profunda, na área inervada pelo nervo Variável, pode ser intermitente ou choque
Profunda, ao longo do nervo
Frequência Movimento que Melhora
Geral e contínua
Flexão, Latero-flexão e Rotação Contrária Extensão, Latero flexão e Rotação Homolateral
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Movimento que Piora Postura
Extensão, Latero-flexão e Rotação Homolateral Postura Antálgica Cruzada
Flexão, Latero-flexão e Rotação Contrária Postura Antálgica Direta
Reflexos
Diminuídos
Inalterados
Obs: Nas lesões de Perda de Complascência Neural os sintomas só irão aparecer quando os nervos são colocados em tensão.
AVALIAÇÃO A avaliação física do Sistema Nervoso consiste basicamente em:
Anamnse Avaliação Estática (Postural) Avaliação Dinâmica (Teste Mobilidade Global) Testes de Sensibilidade e Reflexos Palpação dos Tecidos Nervosos: observar regiões hiperálgicas Testes de Força Muscular Testes de Tensão: podemos encontrar respostas anormais como diminuição da amplitude fisiológica, dor ou formigamento.
Os sintomas mais comuns de uma lesão nervosa são as dores em queimação, formigamentos, dormências, parestesias e anestesias ao longo do trajeto nervoso. Podemos encontrar também diminuições na força muscular e alterações posturais, cabendo ao fisioterapeuta analisar de forma precisa, o local (ou locais) de comprometimento nervoso e traçar a melhor conduta de tratamento. Lembrar sempre que: Sempre testar bilateralmente Nos testes de tensão, se o paciente relatar alguma alteração, não é necessário chegar até o final do teste. Exames complementares, como a eletroneurografia, têm pouca validade, pois, pode haver alterações sem comprometimento na condução elétrica. Em alterações de membros superiores deve-se avaliar também a cervical. O mesmo acontece com os membros inferiores, avaliando a região lombar e sacral. Outras estruturas estão envolvidas nos testes (discos, músculos, articulações), podendo levar a distorções no diagnóstico.
AVALIAÇÃO ESTÁTICA Deve-se observar se existe alguma alteração postural no individuo nas visões anteroposterior, póstero-anterior e latero-lateral. O que podemos observar: Uma orelha mais baixa em relação a contralateral Ombro mais baixo ou mais alto Posturas antálgicas Aumento ou diminuições das curvaturas fisiológicas, etc
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AVALIAÇÃO DINÂMICA Através dos Testes de Mobilidade Global conseguimos diferenciar os tipos de disfunções neuropáticas. Para testar se a disfunção é uma sensibilização: Flexão e latero-flexão contralateral
Para testar se a disfunção é uma compressão: Extensão e latero-flexão homolateral
Obs: Se o paciente relatar aumento dos sintomas
Teste Positivo
MEMBROS SUPERIORES PALPAÇÃO PLEXO BRAQUIAL Posição do paciente: Paciente em decúbito dorsal, com rotação da cabeça contralateral ao plexo a ser palpado. Posição do Terapeuta: Terapeuta em finta anterior, homolateral ao plexo a ser palpado. Colocação das mãos: Palpar suavemente o plexo lateralmente aos escalenos. Técnica: Observar a sensação de pequenos cordões.
NERVO MEDIANO Cotovelo: Posição do paciente: Paciente em decúbito dorsal com ligeira flexão de cotovelo. Posição do Terapeuta: Sentado, homolateralmente ao nervo a ser palpado. Colocação das mãos: Com o dedo indicador ou polegar, palpar região medial a inserção do bíceps no cotovelo. Técnica: Observar a sensação de um pequeno cordão.
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Punho: Posição do paciente: Paciente em decúbito dorsal com extensão de cotovelo e punho neutro. Posição do Terapeuta: Sentado, homolateralmente ao nervo a ser palpado. Colocação das mãos: Com o polegar ou dedo indicador, palpar entre os tendões flexor radial do carpo e do flexor superficial dos dedos. Técnica: Observar a sensação de um pequeno cordão.
NERVO ULNAR Braço: Posição do paciente: Paciente em decúbito dorsal, flexão de cotovelo ligeira abdução de ombro. Posição do Terapeuta: Em pé, homolateralmente ao nervo a ser palpado. Colocação das mãos: Com o dedo indicador ou polegar, palpar região medial do terço médio do braço. Técnica: Com a mão caudal o terapeuta estabiliza a região mais distal do antebraço e com o dedo indicador ou polegar observar se o paciente relata algum sintoma local ou irradiado. Cotovelo: Posição do paciente: Paciente em decúbito dorsal, flexão de cotovelo ligeira abdução de ombro. Posição do Terapeuta: Em pé, homolateralmente ao nervo a ser palpado. Colocação das mãos: Com o polegar ou dedo indicador, palpar região posterior do epicôndilo medial do úmero. Técnica: Com a mão caudal o terapeuta estabiliza a região mais distal do antebraço e com o dedo indicador ou polegar observar a sensação de um pequeno cordão.
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Punho: Posição do paciente: Paciente em decúbito dorsal com punho neutro Posição do Terapeuta: Sentado, homolateralmente ao nervo a ser palpado. Colocação das mãos: Com o polegar palpar Canal de Guyon (região entre o hámulo do hamato e o pisiforme) Técnica: Observar se o paciente relata dor na região (Palpação Indireta).
NERVO RADIAL Braço: Posição do paciente: Paciente em decúbito dorsal Posição do Terapeuta: Sentado, homolateralmente ao nervo a ser palpado. Colocação das mãos: Com o indicador palpar região do sulco radial do úmero Técnica: Observar a sensação de um pequeno cordão. Cotovelo: Posição do paciente: Paciente em decúbito dorsal, com ligeira pronação de antebraço. Posição do Terapeuta: Sentado, homolateralmente ao nervo a ser palpado. Colocação das mãos: Com o polegar palpar região antero-lateral da cabeça do rádio. Técnica: Observar se o paciente relata algum sintoma. (Palpação Indireta)
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TESTES DE TENSÃO MEMBROS SUPERIORES TESTE DE TENSÃO PARA RAIZES CERVICAIS Posição do paciente: Paciente em decúbito dorsal, com a mão do membro a ser testado repousando na região do abdômen. Posição do Terapeuta: Terapeuta sentado atrás da cabeça do paciente. Colocação das mãos: Com a mão cefálica o terapeuta envolve a região posterior do pescoço do paciente e com a mão caudal realiza uma depressão do ombro, estabilizando-o. Técnica: Estabilizando o ombro em depressão, realizo com a mão cefálica uma latero-flexão contralateral do pescoço do paciente. Observar se o paciente refere dor ou formigamento pelo trajeto dos nervos periféricos. Obs: Para gerar tensão em um nervo especifico o terapeuta coloca as alavancas inferiores no membro a ser testado:
Nervo Mediano: Rotação externa de braço + extensão de cotovelo + supinação de antebraço + extensão de punho. Nervo Radial: Rotação interna de braço + extensão de cotovelo + pronação de antebraço + flexão de punho. Nervo Ulnar: Abdução de ombro 90º + rotação externa de braço + flexão de cotovelo + pronação de antebraço + extensão de punho.
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TESTE ATIVO PARA OMBRO EM ABDUÇÃO Posição do paciente: Paciente em pé, com os membros superiores estendidos ao longo do corpo. Técnica: Pede-se ao paciente para primeiramente realizar abdução de ombro com a cervical neutra. Fazse o mesmo com a cervical em latero-flexão contralateral e depois homolateral. Se hover diminuição de ADM ou se os sintomas agravarem em:
Latero-Flexão Contralateral + Abdução: SENSIBILIZAÇÃO Latero-Flexão Homolateral+ Abdução: COMPRESSÃO
ULTT1 – TESTE TENSÃO PARA MEMBRO SUPERIOR – NERVO MEDIANO Posição do paciente: Paciente em decúbito dorsal. Posição do Terapeuta: Terapeuta em finta anterior homolateral ao nervo a ser testado. Colocação das mãos: Com a mão interna estabiliza a cintura escapular, com depressão de ombro. Com a mão externa contato com a palma da mão do paciente. Técnica: Realiza-se abdução de ombro 90º, extensão do punho, supinação, rotação externa de ombro e extensão de cotovelo. Observar se o paciente refere dor, formigamento ou diminuição da ADM. Obs: Para gerar maior tensão pode-se adicionar latero-flexão contralateral cervical.
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ULTT2 – TESTE TENSÃO PARA MEMBRO SUPERIOR – NERVO MEDIANO Posição do paciente: Paciente em decúbito dorsal, obliquo sobre a maca, com o ombro homolateral para fora da maca. Posição do Terapeuta: Terapeuta em finta anterior olhando para os pés do paciente, e com a coxa interna faz depressão de ombro. Colocação das mãos: Com a mão interna estabiliza a região medial do cotovelo e com a mão externa faz-se contato com a palma da mão do paciente. Técnica: Realiza-se extensão de cotovelo, supinacão de antebraço, extensão de punho e abdução de ombro até 45º. Observar se o paciente refere dor, formigamento ou diminuição da ADM. Obs: Para gerar maior tensão pode-se adicionar flexão contralateral cervical.
ULTT2 – TESTE TENSÃO PARA MEMBRO SUPERIOR – NERVO RADIAL Posição do paciente: Paciente em decúbito dorsal, oblíquo sobre a maca, com o ombro homolateral para fora da maca. Posição do Terapeuta: Terapeuta em finta anterior olhando para os pés do paciente, e com a coxa interna faz depressão de ombro. Colocação das mãos: Com a mão interna estabiliza a região medial do cotovelo e com a mão externa faz-se contato com o dorso da mão do paciente.
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Técnica: Realiza-se extensão de cotovelo, pronação de antebraço, flexão de punho e dedos, e abdução de ombro até 45º. Observar se o paciente refere dor, formigamento ou diminuição da ADM. Obs: Para gerar maior tensão pode-se adicionar flexão contralateral cervical.
ULTT3 – TESTE TENSÃO PARA MEMBRO SUPERIOR – NERVO ULNAR Posição do paciente: Paciente em decúbito dorsal. Posição do Terapeuta: Terapeuta em finta anterior homolateral ao nervo a ser testado. Colocação das mãos: Com a mão interna estabiliza a cintura escapular, com depressão de ombro. Com a mão externa contato com a palma da mão do paciente. Técnica: Realiza-se abdução de ombro até 90º, extensão do punho, pronação, rotação externa de ombro e flexão de cotovelo. Observar se o paciente refere dor, formigamento ou diminuição da ADM. Obs: Para gerar maior tensão pode-se adicionar flexão contralateral cervical.
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TRATAMENTO MEMBROS SUPERIORES (SENSIBILIZAÇÃO) MOBILIZAÇÃO DE RAIZES C/ DESVIO LATERAL Posição do paciente: Paciente em decúbito dorsal, com a mão do membro a ser tratado repousando na região do abdômen. Posição do Terapeuta: Terapeuta sentado ou em finta dupla, atrás da cabeça do paciente. Colocação das mãos: Com uma mão faz contato em ”U” na região cervical, apoiando o esterno na região superior da cabeça do paciente. Com a outra mão estabiliza-se o ombro homolateral. Técnica: Realiza-se oscilações transversais na região cervical, sem perder a estabilidade no ombro. Progressão: Colocação dos parâmetros para cada nervo (ver Teste de Tensão para Raízes Cervicais)
TRAÇÃO CERVICAL OSCILATÓRIA Posição do paciente: Paciente em decúbito dorsal. Posição do Terapeuta: Terapeuta sentado atrás da cabeça do paciente. Colocação das mãos: Com a polpa dos dedos médios ou indicadores, o terapeuta realiza bilateralmente o contato com o pilar articular da vértebra superior ao nível da raiz a ser trabalhada. Técnica: Realiza-se trações suaves com os dedos em direção obliqua para cima e para frente.
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MOBILIZAÇÃO DE PLEXOS E RAIZES C/ DEPRESSÃO DE OMBRO Posição do paciente: Paciente em decúbito dorsal com membro superior ao longo do corpo e cotovelo flexionado. Posição do Terapeuta: Terapeuta em finta anterior, homolateral ao nervo a ser testado. Colocação das mãos: Com a mão interna faz contato com a face interna do cotovelo e com a mão externa faz contato com a face superior do ombro. Técnica: Realiza-se depressões oscilatórias do ombro através de tração no cotovelo. Progressão: Extensão de cotovelo e abdução de ombro.
TRATAMENTO MEMBROS SUPERIORES (PERDA DA COMPLACÊNCIA) MOBILIZAÇÃO DE NERVO MEDIANO EM ULTT 1 Posição do paciente: Paciente em decúbito dorsal. Posição do Terapeuta: Terapeuta em finta anterior homolateral ao nervo a ser testado. Colocação das mãos: Com o antebraço interno estabiliza-se a cintura escapular realizando depressão de ombro. Com a mão externa contato com a palma da mão do paciente. Técnica: Realiza-se abdução de ombro 90°, extensão do punho, supinação, rotação externa de ombro e extensão de cotovelo. Então, realiza-se oscilações em flexo-extensão de cotovelo. Obs: Para gerar maior tensão pode-se adicionar flexão contralateral cervical.
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MOBILIZAÇÃO DE NERVO RADIAL EM ULTT 2 Posição do paciente: Paciente em decúbito dorsal, oblíqüo com o ombro homolateral para fora da maca. Posição do Terapeuta: Terapeuta em finta anterior olhando para os pés do paciente, e com a coxa interna faz depressão de ombro. Colocação das mãos: Com a mão interna estabiliza a região medial do cotovelo e com a mão externa faz-se contato com a palma da mão do paciente. Técnica: Realiza-se extensão de cotovelo, pronação de antebraço, flexão de punho e dedos. A técnica consiste em realizar oscilações em abdução e adução de ombro, sem perder nenhum parâmetro de tensão. Obs: Para gerar maior tensão pode-se adicionar flexão contralateral cervical.
MOBILIZAÇÃO DE NERVO ULNAR EM ULTT3 Posição do paciente: Paciente em decúbito dorsal. Posição do Terapeuta: Terapeuta em finta anterior homolateral ao nervo a ser testado. Colocação das mãos: Com a mão interna estabiliza a cintura escapular, com depressão de ombro. Com a mão externa contato com a palma da mão do paciente. Técnica: Realiza-se abdução de ombro até 90º, extensão do punho, pronação, rotação externa de ombro e flexão de cotovelo. A técnica consiste em realizar oscilações em flexo-extensão de cotovelo, sem perder nenhum parâmetro de tensão. Obs: Para gerar maior tensão pode-se adicionar flexão contralateral cervical.
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TRATAMENTO MEMBROS SUPERIORES (COMPRESSÃO) TRAÇÃO SUSTENTADA COM A CINTA Posição do paciente: Paciente em decúbito dorsal. Posição do Terapeuta: Terapeuta em finta dupla atrás da cabeça do paciente. Colocação das mãos: Terapeuta posiciona os dedos médios e anelares sobre a cinta e toma contato com o nível metamérico a ser trabalhado Técnica: Realiza-se uma flexão e latero-flexão contralateral até o nível a ser trabalhado (abrir a faceta articular). Logo após uma tração suave e sustentada por aproximadamente 1 minuto.
PAs DE MAITLAND Posição do paciente: Paciente em decúbito ventral, repousando a cabeça na região dorsal das mãos. Posição do Terapeuta: Terapeuta em pé, homolateralmente ao lado a ser trabalhado. Colocação das mãos: Terapeuta posiciona os polegares na faceta articular a ser trabalhada.
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Técnica: Realiza-se uma flexão e latero-flexão contralateral até o nível a ser trabalhado. Logo após o terapeuta realiza oscilações no sentido cranial, com o intuito de abrir a faceta articular. Progressão: Colocar a cervical em latero-flexão neutra e realizar a mobilização articular.
TRATAMENTO MEMBROS SUPERIORES (AUTOMOBILIZAÇÃO) Deve ser iniciada em uma fase onde os sintomas do paciente já estão mais amenos. A duração da automobilização deverá ser de 5 a 10 repetições / 3 x ao dia. Obs: Instruir o paciente que se trata de uma mobilização e não um alongamento, sendo que a amplitude que ele irá realizar a automobilização não poderá reproduzir sintomas.
POSIÇÃO 1: SENTADO Posição do paciente: Paciente sentado com o braço a ser trabalhado apoiado na maca em abdução até a amplitude a ser trabalhada. Técnica: Paciente deverá realizar oscilações em latero-flexão cervical contralateral. Progressão: Aumentar a abudução de ombro e colocar os parâmetros específicos para cada nervo.
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POSIÇÃO 2: EM PÉ Posição do paciente: Paciente em pé realiza abdução de ombro até a amplitude a ser trabalhada, apoiando a mão na parede. Técnica: Paciente deverá realizar oscilações em latero-flexão cervical contralateral. Progressão: Aumentar a abudução de ombro e colocar os parâmetros específicos para cada nervo:
Mediano: Abdução e rotação externa de ombro, flexão de cotovelo e supinação de antebraço. Ulnar: Abdução e rotação externa de ombro, flexão de cotovelo e pronação de antebraço. Radial: Abdução e rotação interna de ombro, semi-flexão de cotovelo e pronação de antebraço.
Nervo Mediano
Nervo Ulnar
Nervo Radial
MEMBROS INFERIORES PALPAÇÃO NERVO FEMORAL Posição do paciente: Paciente em decúbito dorsal. Posição do Terapeuta: Terapeuta em pé, homolateral ao nervo a ser palpado. Colocação das mãos: Localizar aproximadamente a metade da distância entre a EIAS e o ramo púbico, imediatamente lateral à artéria femoral. Técnica: Observar a sensação de um cordão.
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NERVO ISQUIÁTICO Quadril: Posição do paciente: Paciente em decúbito ventral. Posição do Terapeuta: Terapeuta em pé, homolateral ao membro a ser palpado. Colocação das mãos: Com o polegar palpar o primeiro terço entre o tubérculo isquiático e o trocânter maior do fêmur. Técnica: Palpação indireta. Observar se o paciente relata alguma sensação dolorosa.
NERVO TIBIAL Joelho: Posição do paciente: Paciente em decúbito dorsal com flexão de quadril e joelho. Posição do Terapeuta: Terapeuta em finta anterior, olhando para os pés do paciente, homolateral ao membro a ser palpado. Colocação das mãos: Com a mão externa estabilizar o tornozelo do paciente e com a mão interna palpar região medial da fossa poplítea. Técnica: Observar a sensação de um cordão.
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Tornozelo: Posição do paciente: Paciente em decúbito dorsal com extensão de joelho e rotação externa de quadril. Posição do Terapeuta: Terapeuta sentado inferiormente aos pés do paciente. Colocação das mãos: Com a mão externa estabilizar a face dorsal do pé, e com a mão interna palpa-se região posterior do maléolo medial. Técnica: Observar a sensação dolorosa.
NERVO FIBULAR Joelho: Posição do paciente: Paciente em decúbito dorsal com flexão de quadril e joelho. Posição do Terapeuta: Terapeuta em finta anterior, olhando para os pés do paciente, homolateral ao membro a ser palpado. Colocação das mãos: Com a mão externa estabilizar o tornozelo do paciente e com a mão interna palpar região lateral da fossa poplítea. Técnica: Observar a sensação de um cordão. Tornozelo: Posição do paciente: Paciente em decúbito dorsal com ligeira flexão de quadril e joelho, e inversão de tornozelo. Posição do Terapeuta: Terapeuta sentado inferiormente aos pés do paciente. Colocação das mãos: Com a mão interna estabilizar a face dorsal do pé e com a mão externa palpar região anterior ao maléolo lateral. Técnica: Observar a sensação de um cordão.
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NERVO SURAL Tornozelo: Posição do paciente: Paciente em decúbito ventral. Posição do Terapeuta: Terapeuta em finta dupla, inferiormente aos pés do paciente. Colocação das mãos: Com a mão externa estabilizar a face plantar do pé do paciente e com a mão interna palpar região posterior do maléolo lateral. Técnica: Observar a sensação de um cordão.
TESTES DE TENSÃO MEMBROS INFERIORES SLR – ELEVAÇÃO DA PERNA ESTENDIDA Posição do paciente: Paciente em decúbito dorsal sem travesseiro. Posição do Terapeuta: Terapeuta em finta anterior, olhando para a cabeça do paciente. Colocação das mãos: Com as duas mãos, estabilizar o tornozelo do paciente. Técnica: Realizar flexão de quadril até o final da ADM, ou aparecimento de algum sintoma.
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TESTE TENSÃO PARA NERVOS ESPECIFICOS Posição do paciente: Paciente em decúbito dorsal. Posição do Terapeuta: Terapeuta em finta anterior, olhando para a cabeça do paciente. Colocação das mãos: Com as duas mãos, estabilizar o tornozelo do paciente. Técnica: Nervo Tibial: Realizar Eversão e Dorsiflexão de tornozelo. Em seguida realizar a flexão de quadril. Nervo Fibular: Realizar Inversão e Flexão Plantar de tornozelo. Em seguida realizar a flexão de quadril. Nervo Sural: Realizar Inversão e Dorsiflexão de tornozelo. Em seguida realizar a flexão de quadril.
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SLUMP TESTE Posição do paciente: Paciente sentado na borda da maca, com as duas mãos entrelaçadas na região lombar. Posição do Terapeuta: Terapeuta em finta dupla, atrás do paciente. Colocação das mãos: Com as duas mãos, estabilizar a cabeça do paciente. Técnica: 1° Passo: Pedir para o paciente inclinar o corpo para frente, enquanto o terapeuta mantém a cervical neutra. 2° Passo: Pedir para o paciente realizar flexão cervical, encostando seu queixo no esterno. 3° Passo: Com o membro não afetado realiza-se extensão de joelho e dorsiflexão de tornozelo. 4° Passo: Libera-se a flexão cervical e verificam-se os sintomas. 5° Passo: Realiza-se o mesmo teste com a perna contralateral. Obs: O Teste não precisa ser realizado totalmente. Portanto se o paciente relatar algum sintoma ou tensão na região do trajeto do nervo, o teste já é considerado positivo.
TESTE TENSÃO PARA NERVO FEMORAL EM DECÚBITO LATERAL Posição do paciente: Paciente em decúbito lateral, com o membro a ser testado para cima. Posição do Terapeuta: Terapeuta em finta dupla, atrás do paciente. Colocação das mãos: Com a mão cefálica o terapeuta estabiliza o quadril e com a mão caudal faz o contato com a região anterior do joelho do paciente. Técnica: Realizar flexão de joelho e extensão do quadril. Progressão: Flexão cervical e flexão de tronco.
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TRATAMENTO MEMBROS INFERIORES (SENSIBILIZAÇÃO) MOBILIZAÇÃO DE RAÍZES EM DECÚBITO LATERAL Posição do paciente: Paciente em decúbito lateral, com o membro a ser tratado para cima e joelhos em semi-flexão. Posição do Terapeuta: Terapeuta em finta dupla, de frente ao corpo do paciente Colocação das mãos: Com a mão cefálica estabiliza o processo espinhoso do nível correspondente a ser trabalhado e com a mão caudal fixa a pelve, repousando o antebraço na face lateral da coxa do paciente. Técnica: Realizar oscilações com deslizamento caudal da pelve. Progressão: Extensão de joelho e flexão de quadril.
MOBILIZAÇÃO DE RAÍZES EM DECÚBITO DORSAL Posição do paciente: Paciente em decúbito dorsal, quadril e joelho a 90º, e membros inferiores cruzados. Posição do Terapeuta: Terapeuta em finta anterior, contralateralmente ao membro a ser mobilizado. Colocação das mãos: Com a mão externa estabiliza a espinha ilíaca ântero-superior contralateral e com a mão interna faz contato com a face dorsal da perna contralateral.
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Técnica: Realizar oscilações em flexão lateral da coluna lombar e adução do quadril. Progressão: Extensão de joelho e flexão cervical.
MOBILIZAÇÃO EM FLEXÃO DE QUADRIL + FLEXÃO DE JOELHO EM DECUBITO LATERAL Posição do paciente: Paciente em decúbito lateral, com o membro a ser tratado para cima e joelhos em semi-flexão. Posição do Terapeuta: Terapeuta em finta dupla, de frente ao corpo do paciente. Colocação das mãos: Com a mão cefálica estabiliza-se o joelho e com a mão caudal faz-se o contato na face plantar do pé do paciente. Técnica: A técnica consiste em o terapeuta realizar flexão passiva do quadril e joelho do paciente. Progressão: Flexão de quadril e extensão de joelho.
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TRATAMENTO MEMBROS INFERIORES (PERDA DA COMPLACÊNCIA) MOBILIZAÇÃO NERVO ISQUIÁTICO EM DORSIFLEXÃO DE TORNOZELO Posição do paciente: Paciente em decúbito dorsal. Posição do Terapeuta: Terapeuta em finta anterior, contralateralmente ao membro a ser mobilizado. Colocação das mãos: Com uma mão estabilizar o tornozelo e a outra no pé. Técnica: Realizar oscilações em dorsiflexão de tornozelo Progressão: Flexão de quadril.
MOBILIZAÇÃO NERVO ISQUIÁTICO EM ADUÇÃO Posição do paciente: Paciente em decúbito dorsal. Posição do Terapeuta: Terapeuta em finta anterior, contralateralmente ao membro a ser mobilizado. Colocação das mãos: Com uma mão estabilizar o tornozelo e a outra no pé. Técnica: Realizar oscilações em adução do quadril. Progressão: Flexão de quadril.
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MOBILIZAÇÃO RAIZES LOMBARE ALTAS Posição do paciente: Paciente em decúbito ventral com flexão de joelho. Posição do Terapeuta: Terapeuta em finta anterior, contralateralmente ao membro a ser mobilizado. Colocação das mãos: Com a mão externa estabilizar o quadril e com a mão interna contato com o joelho do paciente. Técnica: Realizar oscilações em adução do quadril. Progressão: Flexão de joelho e extensão de quadril.
MOBILIZAÇÃO NERVO FEMORAL E RAIZES LOMBARES ALTAS Posição do paciente: Paciente em decúbito lateral, com o lado a ser mobilizado para cima. Posição do Terapeuta: Terapeuta em finta dupla, atrás do paciente. Colocação das mãos: Com a mão cefálica estabilizar o quadril e a mão caudal estabilizar a face anterior do joelho do paciente. Técnica: Realizar oscilações em flexão de joelho. Progressão: Extensão de quadril e flexão cervical.
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TRATAMENTO MEMBROS INFERIORES (COMPRESSÃO) PAs DE MAITLAND Posição do paciente: Deitado de decubito ventral, com dois travesseiros embaixo do abdômen. Posição do Terapeuta: Terapeuta em finta anterior, contralateral ao lado a ser tratado. Colocação das mãos: Terapeuta realiza com a mão caudal o contato pisiforme na faceta articular a ser mobilizada e com a mão cefálica reforça o contato. Técnica: Realizar de forma oscilatória pressões no sentido cranial.
TÉCNICA DE INCLINAÇÃO LATERAL Posição do paciente: Deitado de decúbito lateral, com o lado a ser trabalhado para baixo. Posição do Terapeuta: Terapeuta em finta dupla. Colocação das mãos: Terapeuta realiza o contato com o polegar da mão cefálica no processo espinhoso da vértebra superior do nível a ser trabalhado e com a mão caudal faz contato com a região do quadril contralateral do paciente. Técnica: Realizar de forma oscilatória latero-flexão contralateral ao lado da lesão.
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TRATAMENTO MEMBROS INFERIORES (AUTOMOBILIZAÇAO) Deve ser iniciada em uma fase onde os sintomas do paciente já estão mais amenos. A duração da automobilização deverá ser de 5 a 10 repetições / 3 x ao dia. Obs: Instruir o paciente que se trata de uma mobilização e não um alongamento, sendo que a amplitude que ele irá realizar a automobilização não poderá reproduzir sintomas.
POSIÇÃO 1: SLUMP Posição do paciente: Paciente sentado de forma que os pés não encostem o chão, braços entrelaçados na região posterior (lombar). Técnica: A técnica consiste em o paciente realizar oscilações em extensão de joelho + extensão cervical e flexão de joelho + cervical neutra.
POSIÇÃO 2: DECÚBITO DORSAL Posição do paciente: Paciente em decúbito dorsal com flexão de quadril e joelho, e com as duas mãos entrelaçadas na região posterior da coxa. Técnica: A técnica consiste em o paciente realizar oscilações em flexo-extensão de joelho, até a amplitude onde não apareçam os sintomas.
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POSIÇÃO 3: EM PÉ COM O PÉ NA CADEIRA Posição do paciente: Paciente em pé, coloca o pé em cima de uma cadeira. Técnica: A técnica consiste em o paciente realizar flexão da coluna lombar e quadril, tentando colocar a ponta dos dedos no chão.
POSIÇÃO 4: EM PÉ COM O JOELHO NA CADEIRA Posição do paciente: Paciente em pé, coloca o joelho em cima de uma cadeira. Técnica: A técnica consiste em o paciente realizar latero-flexão contralateral da coluna lombar. Progressão: Flexão do joelho e extensão de quadril.
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