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PRUEBAS SELECTIVAS 2017/18 CUADERNO DE EXAMEN EXAMEN TIPO MIR 05/17
ADVERTENCIA IMPORTANTE ANTES DE COMENZAR SU EXAMEN, LEA ATENTAMENTE LAS SIGUIENTES
INSTRUCCIONES 1. MUY IMPORTANTE: IMPORTANTE: Compruebe Compruebe que este Cuaderno de Examen lleva todas t odas sus páginas y no tiene defectos de impresión. Si detecta alguna anomalía, pida otro Cuaderno de Examen a la Mesa. Realice esta operación al principio, pues principio, pues si tiene que cambiar el cuaderno de examen posteriormente, se le facilitará una versión “0”, que no coincide con coincide con su versión personal en la colocación de preguntas y no dispondrá de dispondrá de tiempo adicional. 2. El cuestionario se compone de 225 preguntas más 10 de reserva. Tenga en cuenta que hay 32 preguntas que están ligadas a una imagen. Todas las imágenes están en un cuadernillo de imágenes separado. 3. Compruebe que el número de versión de versión de examen que gura en su “Hoja de Respuestas”, coincide con coincide con el número de versión que gura en el cuestionario. Compruebe también el resto de sus datos identicativos. 4. La “Hoja de Respuestas” está nominalizada. Se compone de dos ejemplares en papel autocopiativo que deben colocarse correctamente para permitir la impresión de las contestaciones en todos ellos. Recuerde que debe firmar esta Hoja. 5. Compruebe que la respuesta que va a señalar en la “Hoja de Respuestas” corresponde al número de pregunta del cuestionario. Sólo se valoran las valoran las respuestas marcadas en la “Hoja de Respuestas”, siempre que se tengan en cuenta las instrucciones contenidas en la misma. 6. Si inutiliza su “Hoja de Respuestas”, pida un nuevo juego de repuesto a la Mesa de Examen y no olvide consignar olvide consignar sus datos personales. 7. Recuerde que el tiempo de realización de este ejercicio es de cinco horas improrrogables y improrrogables y que están prohibidos prohibidos el el uso de calculadoras calculadoras (excepto (excepto en Radiofísicos) y la utilización de teléfonos móviles, móviles, o de cualquier otro dispositivo con capacidad de almacenamiento de información o posibilidad de comunicación mediante voz o datos. 8. Podrá retirar su Cuaderno de Examen, una vez nalizado el ejercicio y hayan sido recogidas las “Hojas de Respuestas” por la Mesa.
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1.
cerebelosas anteroinferioroes, cerebelosa superior y sus ramas terminales, las arterias cerebrales posteriores, que se unen al resto del polígono de Willis a través de las arterias comunicantes posteriores (ramas ya de la carótida). Por ello en la imagen debemos localizarla justo delante del troncoencéfalo, que como se ve es claramente la 2. El número 1 esta señalando la zona de la hipósis, el número 3 indica el cuarto ventrículo y el número 4 estaría señalando la zona del hemisferio cerebeloso, probablemente las folias.
Pregunta vinculada a la imagen nº 1.
¿Cuál de las siguientes siguien tes armaciones armacio nes es FALSA FALSA respecto a la estructura anatómica señalada con la echa azul en la imagen? 1. Está inervada por el nervio mediano. mediano. 2. Tiene como función función la supinación supinación del antebrazo. 3. Participa en la estabilidad de la articulación radiocubital distal. 4. Tiene su origen en en el cuarto distal de la cara anterior del cúbito y su inserción en el cuarto distal de la cara anterior del radio.
3.
¿Cuál de las siguientes corresponde a la arteria mesentérica superior?
Respuesta correcta: 2
1. 2. 3. 4.
Comentario: En la imagen se nos presenta una representación anatómica de la cara volar o anterior del antebrazo. La echa azul nos señala un músculo que se localiza en la región distal del antebrazo. Según las referencias anatómicas la inserción proximal es el origen y la distal es la inserción. Como vemos en el dibujo, el músculo se origina en el cuarto distal de la cara anterior del cúbito y se inserta en el cuarto distal de la cara anterior del radio. Luego la respuesta 4 es correcta. La clave en esta pregunta es “caer” en la forma “cuadrada” del músculo y acordarse que en el estudio de la Anatomía existe un músculo en el antebrazo que se llama “pronador cuadrado”. El pronador cuadrado, que señala la echa azul, tiene como función (su nombre lo indica) la pronación del antebrazo. a ntebrazo. Luego la respuesta 2 es falsa y habrá que marcarla como nuestra respuesta. Como datos secundarios, el pronador cuadrado está inervado por el nervio interóseo anterior que es una rama del nervio mediano (luego la 1 es correcta) y, como puedes intuir por el gráco, contribuye a la estabilidad anterior de la articulación radiocubital distal que está justo debajo del músculo (la 3 es correcta).
2.
1. 2. 3. 4.
Respuesta correcta: 2 Comentario: Esta es una pregunta teórica directa sobre anatomía radiológica, en la que nos piden identicar la arteria mesentérica superior (AMS). Esto es importante a la hora de evaluar la inltración de este vaso por parte de algunos tumores como los pancreáticos y a la hora de identicar obstrucciones embólicas de la misma que pueden condicionar cuadros cuad ros isquémicos. La echa número 1 representa la arteria aorta. Justo por delante de la aorta y con la vena renal izquierda cruzando entre ambas encontramos la 2, que es la AMS. Aunque la 3 y 4 se identican con dicultad en esta imagen, con toda probabilidad por su localización se trata de ramas más distales del tronco celíaco. 4.
Pregunta vinculada a la imagen nº 4.
Hombre de 73 años con hemoptisis. El estudio radiológico muestra opacidad pulmonar que se biopsia. El diagnóstico histopatológico de la imagen microscópica de la biopsia es:
Pregunta vinculada a la imagen nº 2. ¿Dónde se localiza la arteria basilar? 1. 2. 3. 4.
Pregunta vinculada a la imagen nº 3.
1. 2. 3. 4.
1. 2. 3. 4.
Respuesta correcta: 2
Adenocarcinoma. Tumor Carcinoide Atípico. Carcinoma Escamoso. Carcinoma Neuroendocrino.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Esta es una pregunta pura de neuroanatomía radiológica, en este caso concreto sobre un corte axial de RM ponderada en T2 (recuerda que el líquido es blanco). En él nos piden localizar la arte arteria ria basilar, arteria que debemos saber que se localiza en la parte anterior del tronco del encéfalo, fruto de la unión de ambas arterias vertebrales y que da las ramas pontinas,
Comentario: Pregunta de alto nivel de dicultad, pues nos piden interpretación directa de una preparación histológica sin apenas información clínica. En esa imagen se puede ver una neoplasia con células grandes (no es un microcítico), sin formaciones glandulares (no es un adenocarcinoma) y con queratina,
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3. Taquicardia ventricular. 4. Flutter auricular atípico.
típico de carcinoma epidermoide. Para reconocer estos datos se precisan conocimientos de Anatomía Patológica. Ahora bien, con técnica de examen se puede solucionar el problema. El carcinoide y el microcítico se parecen, ambos son neuroendocrinos, el microcítico más agresivo. No parece lógico que nos pidan disting distinguirlos, uirlos, pues a veces es complicado incluso para los patólogos. Nos quedaríamos con adenocarcinoma o epidermoide. En el primero se deberían ver estr estructur ucturas as glandulare glandulares, s, que no se ven, con lo que nos quedamos con epidermoide. Un dato nal: si tiene hemoptisis es probable que se trata de una lesión central. Esto reduce las posibilidades a microcítico o epidermoide. Si descartamos el microcítico como dijimos al principio, nos queda de nuevo el epidermoide. 5.
Respuesta correcta: 3 Comentario: La pregunta nos presenta a un paciente con antecedentes de cardiopatía isquémica. El ECG anexo nos muestra una taquicardia regular de QRS ancho. Esta es precisamente la clave para acertar la pregunta, y es que, en pacientes con cardiopatía estructural (como el caso que nos ocupa, con historia de infarto de miocardio y disfunción ventricular residual) la probabilidad de que una taquicardia regular de QRS ancho sea una taquicardia ventricular es altísima (opción 3 correcta). Como dato adicional (redundantes, habida cuenta de que la combinación de cardiopatía estructur estr uctural al y taquicardia de QRS ancho nos llevan ya al diagnóstico) que refuerzan este diagnostico, podemos observar que hay “concordancia eléctrica positiva” en derivaciones precordiales (todas las precordiales presentan una onda R única, con complejos QRS por tanto completamente positivos). Como tercer dato a tener en cuenta que facilita aún más el diagnóstico, las opciones 1, 2 y 4 son taquicardias que cursan cur san con QRS estrecho.
Pregunta vinculada a la imagen nº 5.
Mujer de 25 años que presenta una adenopatía palpable e indolora en región supraclavicular. La enferma reere que ha tenido periodos febriles. Se le practica biopsia de la adenopatía que se tiñe con hematoxilinaeosina. En el informe anatomopatológico se indica que la lesión muestra un componente de células grandes que expresan CD15 y CD30, pero no CD45, sobre un fondo de carácter inamatorio. ¿Su diagnóstico es? 1. 2. 3. 4.
7.
Mujer de 39 años de edad, gestante de 34 semanas con parto en curso que tras colocación de catéter epidural para analgesia reere mareo, se toma presión arterial 104/57 mmHg y frecuencia cardíaca 45 lpm por lo que se administra 9 mg de efedrina i.v. tras lo cual, comienza a notar palpitaciones y opresión en la base del cuello. Se realiza ECG que se muestra (ver imagen), ¿cuál de los siguientes procesos siopatológicos ha podido contribuir al desarrollo del cuadro que presenta esta paciente?
Toxoplasmosis. Enfermedad de Hodgkin. Mononucleosis infecciosa. Enfermedad por arañazo de gato.
Respuesta correcta: 2 Comentario: Comentario: Se plantea el caso de una mujer joven, con adenopatía supraclavicular en el que nos describen que la célula tumoral es CD15 y CD30 positiva y que se acompaña de imagen en e n la que destaca dest aca célula de gran tamaño, con abundante citoplasma y núcleo bilobulado con grandes gr andes nucléolos (célula (célula de ReedSternberg) sobre un trasfondo inamatorio. Se trata por tanto de un Linfoma de Hodgkin. En caso de que se nos planteara la duda con posible adenopatía infeciosa, el hecho de que la adenopatía sea indolora y de localización supraclavicular, orientan hacia su carácter maligno. 6.
Pregunta vinculada a la imagen nº 7.
1. Rotura de una placa con trombo trombo no oclusivo superpuesto. 2. Espasmo de una arteria arteria coronaria coronaria epicárdica. epicárdica. 3. Isquemia miocárdica relacionada con aumento de la demanda miocárdica de oxígeno. 4. Disfunción del endotelio coronario.
Pregunta vinculada a la imagen nº 6.
Respuesta correcta: 3
Ante el siguiente ECG y sabiendo que corresponde a un paciente de 78 años con antecedentes de infarto anterior extenso y disfunción ventricular moderada residual, ¿cuál sería su primera sospecha diagnóstica?
Comentario: El ECG muestra ritmo sinusal, con QRS estrecho y llamativos descensos del ST, con ondas T negativas asimétricas, en precordiales (particularmente entre V2 y V4). Estos hallazgos son compatibles con isquemia miocárdica. La isquemia miocárdica aparece cuando existe un desequilibrio entre demandas miocárdicas y aporte coronario, bien porque aumenten las primeras (stress físico o emocional, aumentos de la masa miocárdica…) o bien porque desciendan las
1. Taquicardia auricular. 2. Taquicardia supraventricular por reentrada intranodal.
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segundas (por obstrucciones coronarias jas o dinámicas, anemia o hipoxemia). En este caso, la taquicardización y aumento de la contractilidad miocárdica que puede provocar la administración de aminas como la efedrina, puede justicar por si sola isquemia miocárdica (sumado además al propio stress que supone el parto) convirtiendo la respuesta 3 en la correcta. La respuesta 1 constituye el sustrato de la inmensa mayoría de los síndromes coronarios, agudos, pero en el contexto de una mujer joven durante un parto resultaría un mecanismo siopatológico muy improbable de isquemia (opción 1 incorrecta). El vasoespasmo coronario suele producir elevación del segmento ST (opción 2 incorrecta). La disfunción endotelial está implicada en el desarrollo y progresión de la arteriosclerosis coronaria pero de nuevo en este contexto no justica estos síntomas ni hallazgos electrocardiográcos (respuesta 4 incorrecta).
8.
dos semanas de evolución. El episodio de palpitaciones que reere la paciente, dado que se trata de una paciente con una valvulopatía mitral, podría corresponder a un paroxismo de FA. Ante un cuadro de insuciencia cardíaca en un paciente joven y sin factores de riesgo cardiovascular hay que pensar en una etiología distinta a la cardiopatía isquémica. De hecho el enunciado y la imagen del ecocardiograma te orientan directamente a una valvulopatía como causa de los síntomas de la paciente. En la imagen están etiquetadas las distintas cámaras cardíacas en un plano apical de 3 cámaras en dos dimensiones con y sin color. En primer lugar se puede ver que el instante en que está parado el corazón es telesístole (obsérvese que en la imagen del panel A, el cursor que marca el momento del ciclo cardíaco está parado al nal de la onda T del trazado del electrocardiograma). En la imagen del panel B, se observa mediante doppler color centrado a nivel de la válvula mitral, un ujo turbulento que se inicia en la válvula mitral y se dirige hacia la aurícula izquierda y que por lo tanto y al estar en telesístole se trata de una insuciencia mitral. El caso clínico no relata la severidad de la insuciencia mitral pero es de suponer que es la causa de la insuciencia cardíaca. La opción correcta es la 3, dado que el tratamiento de elección de la insuciencia mitral severa sintomática es la cirugía y si puede ser mediante reparación, mejor aún. Las opción 4 queda descartada porque en una valvulopatía severa y sintomática el tratamiento médico no es suciente y es preciso plantearse la cirugía. Las opciones 1 y 2 hablan del tratamiento de la valvulopatía aórtica, que no tiene nada que ver con el problema de esta paciente
Pregunta vinculada a la imagen nº 8. Mujer de 42 años de edad que acude a Urgencias por haber presentado por la noche un episodio de falta de aire que le obliga a incorporarse y que cede después progresivamente. Además, reere empeoramiento progresivo de su capacidad funcional en las últimas dos semanas, con dicultad para subir un piso de escaleras por “ahogo”. Hace ocho días acudió a su centro de salud por episodio de palpitaciones de inicio y nal súbito. Usted dispone de un equipo portátil de ecocardiografía en Urgencias y realiza una exploración en la que se encuentra con los hallazgos que se muestran en la imagen (imágenes de ecocardiografía transtorácica obtenidas en telesístole, en vista apical 3 cámaras. Panel A: imagen de escala de grises (modo B). Panel B: imagen Doppler- color de la misma vista que el Panel A. VI: ventrículo izquierdo; AI: aurícula izquierda; Ao: Aorta.). La opción terapéutica que resolvería el problema de esta paciente es:
9.
Pregunta vinculada a la imagen nº 9.
Hombre de 50 años de edad, diabético y con sobrepeso. Acude a Urgencias por dolor retroesternal y en la mandíbula, de 3 horas de duración, mientras dormía. Al llegar a Urgencias tenía este electrocardiograma. ¿Cuál es el diagnóstico? 1. 2. 3. 4.
1. El implante de una prótesis transcatéter en posición aórtica. 2. Una valvuloplastia percutánea con balón de la válvula aórtica. 3. Una cirugía sobre la válvula mitral, a ser posible reparadora. 4. Con tratamiento médico sería suciente y no precisa ninguna intervención en ninguna válvula.
Infarto anteroseptal agudo. Pericarditis aguda. Infarto inferior. Infarto inferolateral agudo.
Respuesta correcta: 4 Comentario: Pregunta de nivel básico y de fácil resolución. Relata un cuadro clínico de un paciente de mediana edad con factores de riesgo cardiovascular y con un episodio de dolor torácico de perl típico para cardiopatía isquémica de aparición en reposo. La aparición de un episodio de dolor típico en reposo y de varias horas de duración nos tiene que orientar siempre a un síndrome coronar io agudo. Como relata la pregunta, inmediatamente se le hace un electrocardiograma en donde se observa elevación del ST (corriente de lesión subepicárdica) en las derivaciones II, III, aVF, así como de V4 a V6 (cara inferior y lateral).
Respuesta correcta: 3 Comentario: El caso clínico relata un cuadro de insuciencia cardíaca típico en una mujer de 42 años. La paciente reere un episodio de disnea paroxística nocturna y a su vez disnea progresiva y limitante de
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Un cuadro de dolor torácico con corriente de lesión subepicárdica inferolateral, corresponde sin duda a un SCACEST o IAMCEST inferolateral agudo. Por ello la opción correcta es la 4. No puede ser un infarto anteroseptal, porque la elevación del ST se debería ver en las derivaciones V1-V4. Tampoco es un infarto inferior estricto porque la elevación del ST engloba también la cara lateral del corazón. Obviamente la pericarditis aguda se descarta rápidamente, tanto por el perl del paciente (alejado de ser un paciente joven sin FRCV con un proceso infeccioso respiratorio previo) y que la elevación del ST no es difusa sino circunscrita a una cara del corazón. Obsérvese también como existe descenso especular del ST en las derivaciones V1 y V2, lo que corresponde a elevación del ST en la cara posterior del corazón. En realidad el cuadro clínico del paciente corresponde a un infarto inferoposterolateral, pero como esa opción no está entre las respuestas, la opción más cierta es la 4. 10.
exploración física podemos observar múltiples erosiones y costras serohemáticas sobre una base de piel eritematoedematosa. Dicho cuadro clínico en una paciente anciana debe orientar al diagnóstico clínico de un pengoide ampolloso. El análisis histopatológico mediante biopsia es importante para liar el cuadro. La histología de una lesión establecida corresponde a una ampolla subepidérmica con un inltrado inamatorio mixto con abundantes eosinólos. Sin embargo, en lesiones de reciente aparición previo al desarrollo de ampollas (“fase urticariforme” del pengoide ampolloso), es habitual encontrar solamente focos de espongiosis eosinofílica y un inltrado inamatorio en dermis rico en eosinólos El tratamiento de elección en cuadros generalizados moderados-graves consiste en el uso de corticoides sistémicos (prednisona 0.5-1 mg/kg/d) en pauta descendente junto con cuidados tópicos, que en ocasiones pueden requerir el ingreso hospitalario como indica claramente una de las opciones La pustulosis exantemática generalizada aguda es una toxicodermia grave en cuyo manejo no está indicado el tratamiento con un antibiótico por vía oral. Al presentar dos posibles opciones verdaderas, consideramos que se trata de una pregunta posiblemente impugnable.
Pregunta vinculada a la imagen nº 10.
Mujer de 80 años con antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia y artrosis cervical en tratamiento con enalapril/ hidroclorotiazida y simvastatina desde hace años y esporádico con paracetamol. Consulta por lesiones cutáneas pruriginosas en tronco y extremidades de 2 semanas de evolución para las que no ha realizado tratamiento médico (Imagen). La paciente se encuentra hemodinámicamente estable y afebril cuando acude al Servicio de Urgencias. Señale la opción CORRECTA:
11.
Pregunta vinculada a la imagen nº 11.
Paciente de 78 años, con antecedentes de sigmoidectomía por diverticulitis hace 12 años. Consulta por distensión abdominal, acompañada de dolor abdominal difuso, náuseas y vómitos alimentarios, con deposicionesescasaslíquidas.Enlaexploración física está afebril, hemodinámicamente estable, con dolor difuso a la palpación del abdomen, que está distendido y timpanizado sin peritonismo. Los ruidos hidroaéreos están aumentados. Los estudios analíticos, que incluyen hemograma, bioquímica, hemostasia y gasometría, son normales. En la imagen se muestran Rx de abdomen y TAC. ¿Cuál es el diagnóstico?
1. En la biopsia cutánea realizada de una lesión de reciente aparición esperaría encontrar espongiosis epidérmica, vesículas espongióticas y un inltrado eosinofílico. 2. Las lesiones son compatibles con una pustulosis exantemática aguda generalizada por lo que iniciaría tratamiento con amoxicilina/ clavulánico por vía oral. 3. Con la sospecha de una enfermedad ampollosa autoinmune se realiza una biopsia de las lesiones para inmunouorescencia directa. Se cursa ingreso hospitalario y se inicia tratamiento con prednisona a dosis de 1mg/kg/día. 4. Con la sospecha de eccema diseminado se realiza biopsia de lesiones para hematoxilinaeosina y se inicia tratamiento con prednisona a dosis de 1mg/kg/día.
1. 2. 3. 4.
Pseudoobstrucción intestinal. Oclusión intestinal por bridas. Isquemia intestinal. Cáncer de colon.
Respuesta correcta: 4
Respuesta correcta: 3
Comentario: En esta pregunta nos presentan un paciente de edad avanzada con un cuadro típico de obstrucción intestinal (dicultad de tránsito, dolor, distensión y timpanismo abdominal, aumento de los ruidos hidroaéreos). En la RX de abdomen se aprecia dilatación colónica. En el TAC se identica un engrosamiento de la pared del colon transverso con dilatación preestenótica
Comentario: Pregunta controvertida sobre un caso clínico asociado a imagen. Nos presentan a una mujer anciana con factores de riesgo cardiovascular que comienza con clínica de lesiones cutáneas muy pruriginosas de reciente aparición sin otra clínica asociada. En la
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distensión) sin evidencia de litiasis. Estos hallazgos excluyen el diagnóstico de colecistitis aguda litiásica. 4. En este contexto clínico, la primera prueba a realizarse debería ser siempre la TC abdominal pues muestra mayor sensibilidad en la detección de litiasis vesicular.
del marco cólico. Todo ello es sugestivo de Cáncer de colon obstructivo (respuesta 4). No obstante, aún prescindiendo de la imagen del TAC que puede ser más dicil de interpretar, debemos recordar que la causa más frecuente de obstrucción intestinal de intestino grueso es el cáncer colorrectal.
12.
Pregunta vinculada a la imagen nº 12. Paciente de 58 años con clínica de pirosis de larga evolución. Se realiza una endoscopia digestiva alta que se muestra en la imagen. ¿Cuál es el diagnóstico MÁS PROBABLE? 1. 2. 3. 4.
Respuesta correcta: 1 Comentario: Este caso clínico nos expone un paciente con un cuadro clínico muy característico de colecistitis aguda. Debemos recordar la presencia de dolor en hipocondrio derecho con signos de irritación peritoneal, la ebre y la elevación de reactantes de fase aguda en la analítica como datos sugestivos de Colecistitis aguda. En este contexto está indicada la realización de una Ecografía abdominal. En esta Ecografía podemos apreciar engrosamiento de la pared vesicular con contenido sugestivo de litiasis. Es importante recordar que la litiasis se presenta en la Eco como imagen hiperecoica con sombra hipoecoica posterior. Por tanto lo más probable es la colecistitis aguda litiásica.
Esófago de Barrett. Esofagitis péptica. Esofagitis eosinofílica. Enfermedad de Mallory-Weiss.
Respuesta correcta: 1 Comentario: Paciente que clínicamente presenta una enfermedad por reujo. En la imagen se visualizan lengüetas asalmonadas a nivel esofágico compatibles con esófago de Barrett. 13.
14.
Pregunta vinculada a la imagen nº 14.
Vemos en la consulta a un hombre de 31 años. Acude acompañado de su madre, con la que aún vive, a instancias de ésta. Hace dos años que no encuentra trabajo y en los últimos meses se ha ido retrayendo en el domicilio. El paciente arma sentirse cansado y débil y que por ello preere salir poco de casa. La madre sospecha que el paciente está deprimido y ambos admiten que posiblemente ha engordado, aunque no se ha pesado. En la exploración clínica, lo que más nos llama la atención es una PA de 150/100 mmHg y un abdomen prominente que se muestra en la gura. En estas circunstancias, ¿cuál cree que sería la conducta inmediata MÁS APROPIADA?
Pregunta vinculada a la imagen nº 13.
Mujer de 65 años sin antecedentes patológicos de interés que acude a Urgencias de un Hospital por náuseas y molestias persistentes en hipocondrio derecho que se han agudizado en las últimas 24 horas; se acompaña de anorexia con cierto grado de astenia y sensación distérmica. A su entrada en Urgencias está febril (38,2º C), normotensa (125/75 mm Hg), y con dolor a la palpación selectiva en hipocondrio derecho; el resto de la exploración física en anodina. La analítica realizada rebela como únicos parámetros alterados una leucocitosis de 13.000/mm3 con neutrolia asociada. En este contexto clínico el cirujano de guardia solicita una ecografía abdominal. Señale la RESPUESTA CORRECTA:
1. Todos los datos del paciente son compatibles con un exceso de glucocorticoides. Descartaría por interrogatorio el aporte externo (oral, en cremas) y, además de una analítica estándar que incluya estudio de lípidos y de glucemia, solicitaría varias determinaciones de cortisol libre en orina y una determinación de cortisol plasmático a primera hora de la mañana, tras administrar dexametasona oral la noche anterior. 2. Las estrías cutáneas se pueden justicar por un posible adelgazamiento previo. Lo más probable es que el paciente presente un síndrome metabólico (obesidad, hipertensión, sedentarismo…). Proseguiría investigando este aspecto (glicemia, lípidos, conrmación
1. La ecografía muestra una vesícula biliar distendida, de paredes engrosadas y edematosas, con litiasis infundibular. Estos hallazgos sugieren el diagnóstico de colecistitis aguda litiásica. 2. La ecografía muestra una vesícula biliar distendida, de pareces engrosadas y edematosas, sin evidencia de litiasis vesicular. Estos hallazgos sugieren el diagnóstico de colecistitis aguda alitiásica. 3. La ecografía muestra una vesícula biliar poco distendida de paredes engrosadas (por su poca
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de la TA, etc.). La posible depresión podría ser reactiva al hecho de no encontrar trabajo y de momento me mantendría a la expectativa en este aspecto. 3. Las estrías cutáneas son relativamente inespecícas en un paciente obeso y la TA elevada en una única determinación no permite sacar ninguna conclusión. Aparte de solicitar una analítica general y proseguir el estudio de una eventual HTA, priorizaría los aspectos depresivos de la conducta del paciente y lo remitiría para una evaluación psiquiátrica. 4. Pensaría en la posibilidad de que el paciente tenga una hepatopatía crónica con hipertensión portal y ascitis. Aunque no admite una ingesta elevada de alcohol, hay otras causas (víricas, etc.) que deberán investigarse. La HTA en una primera visita podría no ser signicativa y, de momento, el supuesto cuadro depresivo lo dejaría en segundo término. Pondría en marcha un estudio de hepatopatía crónica con estudios, en esta primera fase, bioquímicos y de imagen.
1. La imagen muestra una glándula aumentada de tamaño y ligeramente hipoecogénica, con nódulos múltiples, de ecotextura heterogénea e hipervascularizada. Sugestiva de bocio multinodular. 2. La imagen muestra una glándula aumentada de tamaño, ecogenicidad normal, ecotextura homogénea, sin nódulos. La vascularización es prominente, hallazgo normal en los parénquimas. 3. La imagen muestra una glándula aumentada de tamaño y ligeramente hipoecogénica, sin nódulos, de ecotextura heterogénea e hipervascularizada. Los hallazgos son sugerentes de Enfermedad de Graves pero hay tiroiditis subagudas que pueden mostrar hallazgos similares. 4. La imagen muestra una glándula algo aumentada de tamaño, ecogenicidad normal y ecotextura heterogénea. El aumento de la vascularización difusa obliga a realizar una punción guiada con ecografía (PAAF) para descartar una neoplasia tiroidea.
Respuesta correcta: 1
Respuesta correcta: 3
Comentario: Pregunta importante que hace referencia a las manifestaciones clínicas y el diagnóstico bioquímico del síndrome de Cushing. Se presenta un paciente en el que destacan como datos clínicos la presencia de cansancio y debilidad que se acompaña de ganancia de peso no cuanticada, clínica depresiva e hipertensión arterial. La pregunta se acompaña de una imagen en la que se objetivan estrías cutáneas. La ganancia de peso (90%) y la obesidad (97%) son dos características clínicas habituales en el síndrome de Cushing (muy habituales pero poco especícas). También son habituales las manifestaciones psiquiátricas (60%) y la hipertensión arterial (70%). Las estrías rojo-vinosas son habituales (60%) y constituyen uno de los hallazgos más especícos junto a los hematomas. El proceso diagnóstico del síndrome de Cushing se divide en 2 partes: en primer lugar debe realizarse el diagnóstico bioquímico y, en segundo lugar el diagnóstico etiológico. En la opción 1 nos especica la necesidad de descartar en primer lugar el uso de corticoides exógenos (causa más frecuente de síndrome de Cushing) y, tras ello, se realizarían pruebas bioquímicas de cribado entre las que se encuentran la determinación de cortisol libre urinario, la determinación de cortisol tras administración de 1 mg de dexametasona nocturno (test de Nugent) o la determinación de cortisol libre en saliva nocturno. 15.
Comentario: La ecografía tiroidea es una prueba con gran utilidad en el estudio del paciente con patología tiroidea. Por un lado, nos permite denir el tamaño y estructura de la glándula y, por otro, nos permite evaluar correctamente los nódulos tiroideos. En los últimos años, la ecografía tiroidea también ha demostrado su utilidad en la evaluación etiológica del paciente con hipertiroidismo al permitirnos valorar la presencia de nódulos, la ecogenicidad del parénquima tiroideo y su vascularización. En la enfermedad de Graves-Basedow es típica la presencia de una glándula aumentada de tamaño, de ecoestructura heterogénea y que muestra un aumento de la vascularización que puede objetivarse mediante doppler color y mediante la valoración de la velocidad pico-sistólica en arterial tiroidea inferior izquierda aunque los resultados pueden solaparse con los objetivados en distintas formas de tiroiditis. 16.
Pregunta vinculada a la imagen nº 16.
Mujer de 54 años de raza negra que presenta astenia, somnolencia, parestesias, trastorno de la marcha, y pérdida de fuerza y de sensibilidad en ambas extremidades inferiores. Los análisis mostraron Hb 10,4 g/dL, VCM 107 fL, plaquetas 110.000/mm3, leucocitos 5.000/mm3, neutrólos 1.900/mm3, linfocitos 2.500/mm3, monocitos 300/mm3, eosinólos 300/mm3, reticulocitos 1,0% (normal: 0,5-2), reticulocitos totales 5.400/mm3, haptoglobina 0 g/L (normal 0,3-2 g/L), LDH 1.114 U/L, AST (GOT) 50 U/L, ALT (GPT) 30 U/L, GGT 16 U/L, fosfatasa alcalina 90 U/L, bilirrubina total 1,03 mg/dL. Test de Coombs negativo.
Pregunta vinculada a la imagen nº 15.
Paciente con bocio. En la imagen se muestra su ecografía de tiroides en escala de grises y doppler color. Ante estos hallazgos, señale la respuesta CORRECTA:
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El frotis de sangre periférica se muestra en la imagen. Valorado el cuadro clínico y analítico, ¿cuál es el tratamiento que se debe administrar a esta paciente? 1. 2. 3. 4.
1. 2. 3. 4.
Recambio plasmático. Corticoides orales. Vitamina B12 parenteral. Ácido fólico y esplenectomía.
Respuesta correcta: 1 Comentario: Caso clínico de varón joven no caucásico con anemia regenerativa (reticulocitos elevados) y signos de hemólisis (LDH elevada y BR elevada a expensas de BRI). Sumado a la imagen que nos aportan (úlcera cutánea), nos tendremos que plantear como primera posibilidad que se trate de una drepanocitosis (anemia de células falciformes), que es la anemia hemolítica congénita que característicamente presenta úlceras maleolares a consecuencia de los microinfartos cutáneos.
Respuesta correcta: 3 Comentario: Comentario: Se trata de un caso de anemia arregenerativa macrocítica y que se acompaña de cierto grado de trombopenia. Además, nos describen una LDH elevada con BR en límite alto siendo el resto de pruebas de función hepática normales, con haptoglobina baja lo que nos sugiere que hay hematopoyesis inecaz. Si la duda (razonable) os la habéis planteado con una anemia hemolítica, jaos en que los reticulocitos están bajos y el test de coombs es negativo, lo que iría en contra de ésta. Además, el caso clínico describe sintomatología neurológica acompañante. Ante estos datos, debemos sospechar un décit de vitamina B12. Para completar de resolver el caso ayudándonos del frotis, vemos neutrólos hipersegmentados y hematíes de VCM y HCM (macroovalocitos).
17.
Anemia por células falciformes. Anemia hemolítica autoinmune. Anemia por enfermedad crónica. Anemia por décit de hierro.
18.
Pregunta vinculada a la imagen nº 18. Señale a qué corresponde la imagen: 1. Es un gráco para evaluar el sesgo de publicación. 2. Es un gráco para cuanticar la curtosis de una distribución normal. 3. Es un gráco para cuanticar el error tipo I. 4. Es un gráco para evaluar bioequivalencia.
Pregunta vinculada a la imagen nº 17. Nos es remitido desde Atención Primaria un paciente joven de 22 años de edad para estudio. Es originario de Jamaica y lleva cinco meses viviendo en España. El motivo de consulta al médico de familia fue una sensación de cansancio. Como antecedentes explica unos dolores de varios años de evolución en diversas articulaciones, de intensidad moderada, sin signos inamatorios, que no habían sido estudiados en su país. La exploración clínica muestra palidez de mucosas y una lesión ulcerada dolorosa en la pierna de tres años de evolución por la que no había consultado. No recordaba ningún traumatismo local. La analítica muestra una Hb de 7,6 g/dL, reticulocitos 417.000/uL, Hto 22,8%, leucocitos 13.540/uL, con 51% de neutrólos y 36% de linfocitos, plaquetas 286.000/uL, bilirrubina 2,12 mg/dL, (directa 0,4 mg/dL) y lactato deshidrogenasa 318 U/L (v.n. <190 U/L). Un estudio básico de la coagulación se encuentra dentro de los rangos normales. La radiografía de tórax es normal, así como un Eco-Doppler de extremidades inferiores. ¿Qué tipo de anemia sospecharía Ud. antes de iniciar los correspondientes estudios conrmatorios?
Respuesta correcta: 1 Comentario: La imagen que se presenta es la de un funnel plot o diagrama de embudo. Como se comenta en nuestro manual, se han propuesto varios métodos para la exploración de la posibilidad y la cuantía del sesgo de publicación. Uno de los métodos es realizar un análisis de sensibilidad (aspecto también preguntado en el MIR en otras ocasiones) y calcular entonces el número de estudios negativos realizados y no publicados que debería haber para modicar el sentido de una eventual conclusión “positiva” obtenida con un metanálisis. También se puede examinar la posibilidad de sesgo de publicación con el método conocido como el gráco en embudo (funnel plot). Se parte del supuesto de que los estudios que tendrían mayor probabilidad de no ser publicados serían los que no muestran diferencias (estudios “negativos”). Recordemos que los estudios negativos suelen ser muy frecuentemente los de menor tamaño muestral. Este gráco se basa en la construcción de un eje de ordenadas formado por el error estándar de la medida de asociación (OR en este caso) y en el de abscisas, por la medida de asociación estudiada (OR en este ejemplo). El e.e. del OR tiene mucho que ver con el tamaño de la muestra, de forma que los estudios que quedan en el vértice son los de mayor tamaño y en consecuencia los de menor dispersión y por tanto más “centrados”. Los de las bases son los de menor tamaño muestral y presenta mayor dispersión sobre el eje central. Por eso queda la
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3. Úlcera vesical. 4. Esquistosomiasis.
imagen habitual de embudo. Sospechamos la presencia de sesgo de publicación cuando, como ocurre en este gráco, existe un “vacío” de estudios de una de las bases del gráco. 19.
Respuesta correcta: 2
Pregunta vinculada a la imagen nº 19.
Comentario: Típica pregunta de Urología del MIR. Se trata de un paciente masculino de 65 años, fumador, que presenta hematuria macroscópica con coágulos. La neoplasia vesical se presenta habitualmente en personas de edad media. La mediana de edad para el carcinoma urotelial es de 69 años para hombres y de 71 años para mujeres. El hábito de fumar es el principal factor de riesgo para el desarrollo del carcinoma urotelial, aumentando la incidencia del mismo. En cuanto a la clínica, la hematuria macroscópica asintomática consiste en la forma de presentación cardinal y más frecuente del carcinoma urotelial. En este caso se realizo una cistoscopia diagnostica, prueba diagnóstica invasiva más sensible para los tumores vesicales. En la imagen se puede observar una lesión papilar, exofítica, de aspecto supercial, por ende el resto de las opciones resultan claramente falsas debido a que no se corresponden con lo observado en la prueba diagnóstica. Las cistitis pueden tener hallazgos normales o inamatorios. Según la imagen expuesta observamos que no se trata de un ulcera vesical, que se suelen observar en las cistopatias crónicas como la cistitis intersticial. La esquistosomiasis vesical puede presentarse como erosiones, congestión de la mucosa, lesiones parcheadas planas o en ocasiones en forma de nódulos. Por lo tanto la respuesta correcta es la opción 2.
Se recibe en el laboratorio la orina de un paciente en estudio por insuciencia renal. Se realiza un análisis mediante tira reactiva, que se muestra en la imagen. ¿Cuál es su diagnóstico? 1. 2. 3. 4.
Síndrome nefrótico por lesiones mínimas. Síndrome nefrítico. Nefropatía intersticial crónica. Insuciencia renal prerrenal.
Respuesta correcta: 2 Comentario: En la tira reactiva aportada se observa una densidad de 1015, pH 7, sin leucocitos ni nitritos, proteinuria aprox 500 mg/dl, glucosuria aprox 100 mg/dl, cetonas, urobilinógeno y bilirrubina negativos, eritrocitos 250/mcl. En el sedimento de orina se observan abundantes hematíes. En resumen, el paciente presenta hematuria y proteinuria abundantes, junto con insuciencia renal que nos mencionan en el enunciado. En el síndrome nefrótico por lesiones mínimas existe proteinuria en rango nefrótico, pero raramente aparece hematuria tan abundante, y el cuadro clínico principal es de síndrome nefrótico, no siendo lo principal la insuciencia renal (respuesta 1 incorrecta). En un síndrome nefrítico característicamente encontramos insuciencia renal junto con hematuria macroscópica y proteinuria, siendo por ello la respuesta que encaja en la tira reactiva y el sedimento aportados (respuesta 2 correcta). La nefropatía intersticial crónica habitualmente cursa con orina diluida, es decir la densidad estaría disminuida (isostenuria: 1010), junto con proteinuria leve sin hematuria (respuesta 3 incorrecta). En la insuciencia renal prerrenal la causa es una disminución del volumen efectivo a los riñones. Característicamente presenta orina concentrada (habitualmente densidad aún mayor), sin hematuria y con mínima proteinuria en relación con la proteína tubular que puede formar cilindros hialinos (respuesta 4 incorrecta).
20.
21.
Pregunta vinculada a la imagen nº 21. Hombre de 65 años de edad con insuciencia renal crónica e hipertenso en tratamiento con enalapril. Acude a Urgencias por malestar general y náuseas sin dolor torácico. Al llegar al Hospital se le realizó un ECG que se muestra a continuación. ¿Qué prueba solicitaría para conrmar el diagnóstico de sospecha? 1. 2. 3. 4.
Pregunta vinculada a la imagen nº 20.
Coronariografía urgente. Análisis de sangre con ionograma. TC coronaria. Ecocardiograma transtorácico.
Respuesta correcta: 2
Paciente de 65 años, fumador, que reere haber presentado hematuria con coágulos. En su proceso diagnóstico se le realizó una uretrocistoscopia visualizándose en vejiga esta imagen. ¿Cuál sería el diagnóstico MÁS PROBABLE?
Comentario: Los pacientes con cardiopatía isquémica o insuciencia cardiaca están frecuentemente afectos de insuciencia renal por el mecanismo siopatológico subyacente y compartir en común varios factores de riesgo. Por otra parte, la gran mayoría de estos pacientes se benecian del tratamiento con IECAs. Tanto la insuciencia renal como el tratamiento con IECAs son causas potenciales de hiperpotasemia. Dada la na regulación de los niveles de potasio en sangre y su
1. Cistitis aguda. 2. Tumor vesical.
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implicación en el potencial de acción, tanto la hipo como la hiperpotasemia son causa de ar ritmias, potencialmente letales. Por esto es importante descartar hiperpotasemia en todo paciente afecto de insuciencia renal que esté en tratamiento con IECAs que consulte por síntomas relacionados, fundamentalmente por síntomas musculares como debilidad muscular. Este extremo ha sido preguntado en el MIR en repetidas ocasiones. La hiperpotasemia leve se expresa en el ECG como ondas T amplias, hiperpicudas y simétricas, con imagen en “ tienda de campaña” (respuesta 2 cierta). Hay que hacer el diagnóstico diferencial con las ondas T hiperpicudas que aparecen en los primeros minutos de una oclusión coronaria por isquemia subendocárdica (respuesta 1 falsa). Sin embargo el contexto del enunciado no implica un síndrome coronario agudo como primera opción sobre todo dada la ausencia de dolor torácico. Evidentemente en este contexto la TAC de coronarias y la ecografía transtorácica no aportan información extra (opciones 3 y 4 falsas)
22.
se desplaza con la gravedad y cambia su localización en función del tipo de proyección radiológica, como en las imágenes del TC torácico en decúbito prono y supino que nos aportan. Esta imagen es tan característica que permite descartar con facilidad el resto de las opciones.
23.
Hombre de 58 años sin antecedentes clínicos ni quirúrgicos de interés salvo fumador con historia de disnea progresiva. Acude a Urgencias por aumento de su disnea. La radiografía de tórax practicada se muestra en la imagen. Señale en qué grupo semiológico debe encuadrarse: 1. Tumoración de tejidos blandos de la pared torácica. 2. Consolidación alveolar. 3. Atelectasia. 4. Derrame pleural.
Pregunta vinculada a la imagen nº 22. El paciente cuyas radiografías se muestran está siendo seguido en las consultas de neumología por una bronconeumopatía obstructiva crónica. Entre sus antecedentes gura una tuberculosis tratada, sin indicios de reactivación. Consulta por aumento, en el último año, de la tos y más expectoración de la habitual, con ocasionales esputos hemoptoicos. La radiografía simple que se muestra es similar a las realizadas en los controles anuales excepto por un ligero aumento de la radiopacidad sobre la lesión del lóbulo superior derecho. Se decide realizar TC torácica en posición supino y prono cuyas imágenes se muestran en un corte de campos pulmonares superiores. ¿El diagnóstico MÁS PROBABLE es? 1. 2. 3. 4.
Pregunta vinculada a la imagen nº 23.
Respuesta correcta: 3 Comentario: Pregunta que empieza a ser típica de MIR, en este caso fácil de reconocer. Tenemos un hemitórax opaco. Eso deja dos posibilidades: derrame pleural o atelectasia. Si el mediastino se desplaza hacia el lado sano, es un derrame masivo, si lo hace hacia el lado enfermo es una atelectasia. Es muy claro que el mediastino está desplazado hacia el lado patológico, por lo tanto se trata de una atelectasia del pulmón derecho.
24.
Pregunta vinculada a la imagen nº 24. Mujer de 35 años de edad, sin hábitos tóxicos, ama de casa. Desde hace 3 años reere clínica de disnea sibilante. Estudiada con radiografía de tórax y espirometría por su médico de Atención Primaria, es diagnosticada de asma bronquial extrínseco. Durante el último año ha empeorado la clínica a pesar de iniciar tratamiento con un inhalador (formoterol cada 12 horas), siendo remitida a Neumología de zona. Se realiza una espirometría con el resultado de: FVC 2.900 mL (103% del teórico); FEV1 1.800 mL (77% del teórico); FEV1/FVC 65% (78% del teórico). Test broncodilatador negativo. En la imagen se muestra la gráca ujo/volumen de la espirometría. ¿Qué prueba diagnóstica de las siguientes solicitaría en primer lugar?
Cáncer de pulmón cavitado. Micetoma en una cavidad existente. Absceso pulmonar. Neumonía necrotizante.
Respuesta correcta: 2 Comentario: Se nos presenta un típico caso de aspergiloma o micetoma (es decir, colonización fúngica de una cavidad pulmonar pre-existente, habitualmente una caverna tuberculosa antigua o una bulla en un paciente ensematoso). Recuerda que en muchas ocasiones este cuadro es asintomático (constituyendo un hallazgo radiológico casual) o se presenta en forma de hemoptisis (como en el ejemplo que nos presentan). Lo más característico de este tipo de lesiones es que no invade las paredes de la cavidad; por ello, la masa fúngica
1. Pletismografía. 2. Broncobroscopia. 3. Prueba de hiperreactividad bronquial con metacolina o histamina. 4. Prueba de provocación con ejercicio.
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Respuesta correcta: 2
Respuesta correcta: 1
Comentario: Esta pregunta nos presenta una curva ujovolumen con la morfología típica de obstrucción de vía aérea superior, consistente en que los ujos inspiratorios y espiratorios (en estos se ve de forma muy clara en esta imagen) tienen una forma en meseta, no se aprecia el pico del ujo típico de la espirometría normal. Lógicamente, si queremos diagnosticar una patología de la vía aérea, de las respuestas aportadas la correcta es la broncoscopia.
Comentario: Esta es una pregunta sobre miastenia gravis. Tenemos un paciente que presenta debilidad muscular y un TC torácico con una masa en mediastino anterior, fuera del parénquima pulmonar. La opción correcta es la 1, los anticuerpos anti receptor ACh. Como sabeis, estos autoanticuerpos se asocian a la miastenia gravis, así como los anti Musk y antiestriatales. De las 4 opciones que nos dan, esta es la que con más frecuencia que puede asociar debilidad y afectación mediastino anterior: timoma o hiperplasia tímica (en el adulto normal el timo es una glándula involucionada, atróca). Recordad también que las indicaciones de timectomía en la miastenia gravis son: existencia de timoma, y en el caso de una miastenia generalizada, como sería este caso, siempre que el paciente sea <55 años, independientemente de si se trata de un timoma o una hiperplasia tímica. Los anticuerpos frente a canales de calcio (opción 2) los podemos ver asociados al Eaton-Lambert, síndrome miasteniforme caracterizado por debilidad muscular que inicia en EEII y que mejora con el ejercicio, además puede presentar disautonomía y afectación de los reejos osteotendinosos (a diferencia de la miastenia). Esta respuesta es falsa porque suele asociarse a neoplasias pulmonares, y la masa de la imagen se encuentra fuera del parénquima pulmonar, en el mediastino anterior, que aunque podría tratarse de un linfoma, sería mucho más raro que una miastenia y su timoma. Los anticuerpos antisintetasa (opción 3) como el anti Jo-1, puede encontrarse en las miopatías inamatorias idiopáticas como el síndrome antisintetasa, caracterizado por presentar además manos de mecánico, enfermedad pulmonar intersticial, artritis, ebre y fenómeno de Raynaud. En este caso es falsa porque no se asocia con masas en el mediastino anterior, si no con afectación pulmonar. Los anticuerpos antitiriodeos (opción 4), junto con un descenso de la TSH, nos hacen sospechar una Enfermedad de Graves, que puede cursar con miopatía y por tanto debilidad muscular. Es falsa ya que no se asocia con masas en mediastino anterior, lo que se puede ver en la anatomía patológica es un inltrado linfocitario tiroideo. Resumen: los 4 autoanticuerpos se asocian a patologías que pueden dar debilidad muscular pero Eaton-Lambert y síndrome antisintetasa se asocian principalmente a patología del parénquima pulmonar, Graves a patología tiroidea y la miastenia es la que más frecuentemente se asocia a masas en el mediastino anterior debido a patología tímica.
25.
Pregunta vinculada a la imagen nº 25. Un hombre de 45 años de edad, sin antecedentes de interés, acude a Urgencias por disnea en las últimas 24 horas, desde que regresó de un viaje desde Méjico. En Urgencias se realizan las pruebas de imagen que se muestran. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? 1. 2. 3. 4.
Neumonía bacteriana. Empiema. Infarto pulmonar. Tuberculosis pulmonar.
Respuesta correcta: 3 Comentario: Se trata de un caso de TEP. No es el caso típico del MIR, en el que suele aparecer el síntoma de disnea súbita, pero sí nos da pistas para contestarla correctamente. La primera es la relación temporal, 24 horas. Es, por tanto, un proceso agudo. En segundo lugar se produce tras un viaje largo en avión, lo que supone 10-11 horas de reposo, un factor de riesgo para enfer medad tromboembólica venosa (es lo que se conoce como el síndrome de la clase turista). En tercer lugar la imagen. Aquí destaca en primer lugar la radiografía simple, en la que se ve el signo de la joroba de Hampton, típica imagen de infarto pulmonar, consistente en un aumento de densidad triangular de base pleural, generalmente asociado a un pequeño derrame pleural. Todo ello se ve claramente en la placa. Por último, tenemos un corte de TAC, en el que se ve un aumento de densidad con un pequeño derrame. Uniendo todas estas piezas, la conclusión nos lleva a diagnosticar un tromboembolismo pulmonar.
26.
Pregunta vinculada a la imagen nº 26. Paciente de 74 años que consulta por debilidad muscular. Aporta una TC realizada en otro centro. ¿Cuál de las siguientes determinaciones apoyaría nuestra sospecha diagnóstica MÁS PROBABLE? 1. 2. 3. 4.
27.
Pregunta vinculada a la imagen nº 27. Hombre de 30 años, portador del virus de la inmunodeciencia humana (VIH), que acude al Servicio de Urgencias por pérdida progresiva de visión en su ojo izquierdo, sin otra sintomatología oftalmológica acompañante. A la exploración funduscópica se observa la imagen de la gura. Ante esta imagen, cabe sospechar:
Anticuerpos frente a receptor de acetilcolina. Anticuerpos frente a canales del calcio. Anticuerpos antisintetasa. TSH y anticuerpos antitiroideos.
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29.
1. Un recuento de linfocitos CD4 inferior a 100. 2. La patología observada es de origen medicamentoso. 3. Este paciente requiere un tratamiento quirúrgico. 4. Estamos ante un problema autoinmune.
Mujer de 32 años de edad, sin ningún tratamiento en la actualidad, que acude a Urgencias con un cuadro de cefalea, ojos sin inyección ciliar y el fondo de ojo que se ve en la imagen. A la vista de las alteraciones funduscópicas, ¿cuál de las siguientes exploraciones sería la MENOS RELACIONADA con la sospecha diagnóstica?
Respuesta correcta: 1 Comentario: En esta pregunta se nos presenta a un varón infectado por VIH que acude por pérdida visual. En la imagen que acompaña al caso clínico puede apreciarse como partiendo de la papila, con disposición radial, hay unas grandes áreas amarillentas. Estas áreas amarillentas son áreas de retina necrótica y edematosa. Recuerda que el CMV es un virus del grupo herpes que produce típicamente una retinitis necrotizante en pacientes inmunocomprometidos y por eso la respuesta correcta es la número 1. Es muy probable que el paciente presente un recuento muy bajo de linfocitos CD 4. La retinitis por CMV se trata con ganciclovir o foscarnet, que pueden administrarse por vía oral o bien en forma de implante intravítreo. El CMV puede producir un cuadro llamado uveítis de reconstitución inmune cuando mejoran las condiciones inmunológicas del paciente, que si sería de patogenia autoinmune, pero en este caso el cuadro tomaría la forma de una uveítis, y no de una retinitis necrotizante.
28.
1. Determinación de creatinina sérica. 2. Medida de la presión arterial (PA). 3. Auscultación abdominal (periumbilical) en busca de un soplo. 4. Medida de la presión intraocular (PIO).
Respuesta correcta: 4 Comentario: En esta pregunta se nos presentan dos retinografías con algunas hemorragias y exudados blandos. No se aprecian exudados duros y la imagen no tiene la suciente calidad como para poder determinar si hay o no microanurismas. Podría corresponder a una retinopatía diabética o a una retinopatía hipertensiva grado III (hay hemorragias y exudados, pero no hay edema de papila). Tres de las opciones que nos ofrecen tienen que ver con la HTA, y por ello deducimos que el paciente presumiblemente presenta una retinopatía hipertensiva. Recuerda que una crisis hipertensiva puede dañar el riñón y producir un aumento de creatinina, y que la estenosis de una de las arterias renales es una causa importante de HTA en los pacientes jóvenes. La opción que está fuera de lugar es la que habla de tomar la PIO. El aumento de PIO, en principio no produce cambios retinianos sino que daña el nervio óptico produciendo glaucoma. Medir la PIO sería la opción indicada si el paciente presentará una papila excavada, pero nunca ante un cuadro retiniano dominado por la presencia de hemorragias y exudados.
Pregunta vinculada a la imagen nº 28. ¿Cuál de los siguientes síntomas o signos es MENOS FRECUENTE en un paciente con la siguiente imagen? 1. 2. 3. 4.
Pregunta vinculada a la imagen nº 29.
Desviación de la mirada hacia la izquierda. Hemiparesia derecha. Disartria. Pupilas arreactivas.
Respuesta correcta: 4
30.
Comentario: Pregunta sobre patología cerebrovascular. La primera imagen es una reconstrucción 3D en base al angioTC de la imagen posterior. En ambas observamos una oclusión en la ACM izquierda, de forma proximal, muy en su inicio. Los síntomas típicos que nos puede dar son: hemianopsia homónima derecha, hemiparesia derecha, desviación oculocefálica hacia la izquierda y síntomas corticales, que en una persona diestra con afectación del hemisferio izquierdo serán las afasias. La disartria puede producirse por distintos motivos, entre ellos el tener una parálisis facial como podría ser el caso. Lo menos probable, y por ello la respuesta correcta, sería encontrar pupilas arreactivas. Esto podría darse en el caso de una ACM maligna, es decir, un infarto extenso que comporta edema y con ello hipertensión intracraneal y que puede condicionar la vida de la persona, precisando en ocasiones la craniectomía descompresiva para disminuir la presión intracraneal.
Pregunta vinculada a la imagen nº 30.
Un niño de 5 años presenta brotes recurrentes de eccemas muy pruriginosos desde hace meses. Su Pediatra lo deriva al Dermatólogo. ¿Cuál de las siguientes exploraciones complementarias debería realizar para establecer el diagnóstico? 1. 2. 3. 4.
Biopsia cutánea. Analítica sanguínea con determinación de IgE. Intradermorreacción con suero autólogo. Ninguna, es suciente con la anamnesis y exploración clínica.
Respuesta correcta: 4
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4. Solicitaría un estudio genético dado que lo más probable es que se trate de una enfermedad autoinamatoria tipo ebre mediterránea familiar.
Comentario: Pregunta de caso clinico típico asociado a imagen. Nos presentan un paciente en edad pediátrica con un cuadro de lesiones eccematosas con afectación predominante de exuras antecubitales. En la imagen clínica podemos observar liquenicación junto con costras serohemáticas de rascado. La lesión elemental y la distribución típica de las lesiones en este rango de edad es suciente para establecer el diagnóstico inicial de brote de dermatitis atópica, sin necesidad de realización de otras pruebas complementarias conrmatorias agresivas. 31.
Respuesta correcta: 2 Comentario: Nos cuentan el caso de una paciente con ebre diaria de 3 semanas de evolución que se acompaña de un rash cuando sube la ebre y adenopatías con esplenomegalia; además nos dan el dato de que ha presentado dos episodios similares dos años antes. Dentro del diagnóstico diferencial lo que más cuadra es que se trate de una enfermedad de Still por lo que solicitaremos una ferritina en sangre (opción 3). En cuanto al resto de opciones no elegiríamos la 1 puesto que no se trata de un cuadro agudo (primer episodio hace dos años) si no de un cuadro crónico que cursa en brotes. La opción 3 nos habla de descartar una AR o un LES, patologías que clínicamente no cuadran con lo que presenta la paciente (no hay artritis crónica simétrica, rash malar o fotosensibilidad…) por lo que parecen muy poco probables. Por último, podríamos dudar con la 4 pero hay que recordar que los síndromes autoinamatorios son enfermedades genéticas que debutan en la infancia o adolescencia temprana y nuestra paciente tiene 26 años; además los autoinamatorios presentan ebres más recortadas (de horas o días de duración) con una mayor periodicidad.
Pregunta vinculada a la imagen nº 31.
Una mujer de 26 años de edad consultó por ebre de 3 semanas de evolución. La ebre era diaria, en picos de llegaban a 38,5ºC y en alguna ocasión a 39º C, y se acompañaba de dolor faríngeo, mialgias y artralgias de grandes articulaciones. A las pocas horas la ebre remitía, espontáneamente o mediante algún antitérmico. Durante los episodios febriles presentaba una erupción cutánea. La paciente refería que había presentado dos episodios previos en los dos años anteriores, muy parecidos al actual, que no habían sido diagnosticados a pesar de sendos estudios en profundidad. No había realizado viajes fuera de España ni refería antecedentes epidemiológicos de interés. La exploración clínica durante un episodio febril mostró la erupción cutánea que puede observarse en la imagen, que en pocas horas desapareció. La paciente también presentaba una hiperemia faríngea, adenopatías pequeñas y dolorosas laterocervicales bilaterales y se palpaba un polo de bazo por debajo del arco costal izquierdo. Para establecer el diagnóstico es de prever que deban realizarse diversos estudios de laboratorio e imagen. Con todo, ¿cuál de las siguientes armaciones le parece MÁS ADECUADA en la actual fase diagnóstica?
32.
Pregunta vinculada a la imagen nº 32. Las manos que se muestran en la imagen pertenecen a una mujer de 52 años que consulta porque presenta desde hace 3 años dolor leve-moderado intermitente en articulaciones interfalángicas distales y proximales de ambas manos. El dolor se agrava después de esfuerzos intensos y puede acompañarse de tumefacción y rubefacción. Ha tomado anti-inamatorios no esteroideos durante estos periodos, con mejoría. Después de deformarse, las articulaciones le molestan menos. ¿Qué diagnóstico es el MÁS PROBABLE?
1. Solicitaría pruebas serológicas para la hepatitis B y C, parvovirus humano B19, virus de Epstein-Barr y prueba para el virus de la inmunodeciencia humana, dado que la causa más probable son las enfermedades infecciosas, especialmente las infecciones víricas agudas. 2. Aunque se trata de un diagnóstico de exclusión, solicitaría una ferritina sérica por la posibilidad de que se trate de una enfermedad de Still del adulto. 3. Solicitaría un estudio inmunológico que incluyera anticuerpos antinucleares, factor reumatoide, anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados y ANCAs para conrmar la sospecha de una enfermedad reumática sistémica como la artritis reumatoide o lupus eritematoso sistémico.
1. 2. 3. 4.
Artritis reumatoide. Artritis psoriásica. Artritis gotosa. Artrosis.
Respuesta correcta: 4 Comentario: Aunque la imagen no es la mejor que podemos encontrar para esta patología, podemos acertar la pregunta sin mirarla. Nos cuentan el caso de una paciente que presenta dolor con deformidad progresiva de años de evolución en interfalángicas distales (IFD); esto
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1. 2. 3. 4.
clínicamente se trata de una artrosis nodular de manos (opción 4). Respecto al resto de opciones, recordad que la artritis reumatoide (opción 1) no afecta a las IFD. Podríamos dudar un poco con la Psoriásica (opción 2) pero no cuadra que se trate de una evolución tan prolongada y sin inamación activa que encima mejore sólo con AINEs. Por último, no estamos hablando de una artritis gotosa (opción 3) puesto que este cuadro es agudo y produce normalmente una monoartritis aguda de miembros inferiores 33.
Respuesta correcta: 2 Comentario: Es una pregunta que consideramos difícil porque, aunque muestra muchos de los hallazgos característicos de la neumonía intersticial usual, hay uno que no le es, y es la edad. Esta enfermedad es rara por debajo de los 50 años. El resto de datos sí orientan de forma clara al diagnóstico: predominio basal (crepitantes basales, afectación basal en la placa de tórax) y sobre todo los hallazgos histológicos: afectación hetereogénea, brosis de septos y focos broblásticos. Contribuye a la dicultad el hecho de que no mencionan el hallazgo más característico, que es la panalización.
¿Qué sospecharía en un paciente que tiene una dicultad para elevar lateralmente el brazo (limitación de la abducción del brazo a partir de los 30 grados) y parestesias en la porción lateral del hombro, sin dolor, y que el día anterior ha sufrido una luxación escapulohumeral? 1. 2. 3. 4.
Una lesión del nervio radial. Una lesión del nervio axilar (circunejo). Una lesión del nervio musculocutáneo. Una rotura de los ligamentos escapulohumerales.
35.
Respuesta correcta: 2
¿Cuál de los siguientes rasgos morfológicos no esperamos encontrar en la biopsia del cuerpo gástrico de un paciente con deciencia de vitamina B12? 1. 2. 3. 4.
Comentario: La lesión neurológica característicamente asociada a la luxación de hombro (escapulohumeral) es la del nervio axilar, también conocido como circunejo (respuesta 2 es correcta). El nervio axilar inerva los músculos deltoides y el redondo menor, con lo que su lesión diculta la separación (abducción) del brazo a partir de los 30º del arco de movilidad. El nervio axilar recoge la sensibilidad de la región lateral-superior del hombro (“la bola del hombro”). Respecto del resto de respuestas: el nervio radial se asocia con lesiones de la diásis humeral, pero no con la luxación de hombro; el nervio musculocutáneo tampoco se lesiona habitualmente en la luxación de hombro e inerva musculatura del brazo que no interviene en la abducción (coracobraquial, bíceps, braquial anterior); y, por último, la rotura de los ligamentos escapulohumerales no justicaría la clínica sensitiva (tampoco la motora expuesta). 34.
Histiocitosis de células de Langerhans. Neumonía intersticial usual. Alveolitis alérgica extrínseca. Proteinosis alveolar.
Helicobacter pylori.
Metaplasia intestinal. Hiperplasia de células endocrinas. Atroa.
Respuesta correcta: 1 Comentario: H. pylori es una causa reconocida de décit de vitamina B12 (opción correcta-impugnable). La atroa gástrica provoca la pérdida de células parietales y, en consecuencia, la falta de factor intrínseco y malabsorcion de vitamina B12. La metaplasia es un hallazgo frecuentemente asociado a la atroa gastrica. La falta de células parietales y la hipoclorhidia q esto genera provoca hipertroa/hiperplasia de las células G antrales (no corporales, opción incorrecta, pregunta impugnable).
Mujer de 41 años, sin antecedentes de interés, que presentó hace seis meses disnea de esfuerzo que ha aumentado progresivamente. A la auscultación mostraba crepitantes basales. En la radiografía de tórax se apreciaron densidades basales bilaterales. Se realizó biopsia pulmonar abierta. En el estudio histopatológico se observó una lesión compleja, heterogénea, con áreas alteradas que alternaban con otras preservadas, con brosis de los septos alveolares y desarrollo de marcados focos broblásticos e hiperplasia neumocitaria tipo 2. La afectación era fundamentalmente subpleural. ¿El diagnóstico de la lesión pulmonar es?
36.
¿Cuál de las siguientes armaciones sobre los medicamentos genéricos NO es correcta?: 1. Para demostrar la ecacia y seguridad de un medicamento genérico se deben realizar ensayos clínicos de bioequivalencia en pacientes que padecen una de las patologías para las que está indicado. 2. El nombre del medicamento genérico suele coincidir con la denominación común internacional o la denominación ocial española del principio activo seguido del nombre del laboratorio farmacéutico. 3. El medicamento genérico tiene el mismo principio activo que el fármaco de referencia pero pueden cambiar los excipientes.
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38.
4. El medicamento genérico tiene que cumplir los mismos requisitos de calidad que los exigidos para cualquier otro medicamento (normas de correcta fabricación de medicamentos).
1. 2. 3. 4.
Respuesta correcta: 1 Comentario: Pregunta sobre ensayos clínicos de biodisponibilidad, concretamente por la regulación de los medicamentos genéricos. De acuerdo con la Ley 29/2006, de Garantías y Uso Racional de los Medicamentos y Productos Sanitarios, se dene como genérico “todo medicamento que tenga la misma composición cualitativa y cuantitativa en principios activos y la misma forma farmacéutica, y cuya bioequivalencia con el medicamento de referencia haya sido demostrada por estudios adecuados de biodisponibilidad” (respuestas 3 y 4 correctas). Los medicamentos genéricos se designan con la denominación del principio activo, acompañada del nombre o marca del fabricante; asimismo se pueden denominar con una marca siempre que no pueda confundirse con la denominación del principio activo, por lo que la respuesta 2 es correcta. El solicitante para su comercialización podrá estar exento de presentar los estudios de biodisponibilidad si puede demostrar que el medicamento genérico satisface los criterios pertinentes denidos en las correspondientes directrices detalladas (respuesta 1 incorrecta).
37.
Hipopotasemia. Alcalosis metabólica. Diarrea. Trombocitopenia.
Respuesta correcta: 4 Comentario: Pregunta de respuesta directa. De cara al MIR, no debes olvidar la trombopenia por heparina como uno de sus más temidos efectos secundarios. Debes recordar que se trata de un trastorno inmunitario producido por el desarrollo de anticuerpos IgG contra el complejo heparina-factor 4 plaquetario, y que tiene lugar entre en 1-5% de los pacientes tratados con hepar ina (algo menor en el caso de HBPM). 39.
¿Cuál de los siguientes antiinamatorios no esteroideos inhibe de forma más selectiva la ciclooxigenasa 2? 1. 2. 3. 4.
Existe un polimorsmo genético de la enzima tiopurina metiltranferasa que se asocia a un elevado riesgo de toxicidad hematológica grave cuando se administra uno de siguientes fármacos a los individuos homocigotos. ¿Cuál es el fármaco? 1. 2. 3. 4.
Además de la hemorragia, un efecto adverso grave de la heparina es:
Etoricoxib. Ibuprofeno. Ácido acetil salicílico. Ketorolaco.
Respuesta correcta: 1 Comentario: Pregunta bastante fácil de farmacología sobre los antiinamatorios no esteroideos (AINE), que como bien sabemos se clasican por su selectividad o no para la inhibición de la enzima ciclooxigenasa (COX). En este caso que nos plantean, la opción que debemos marcar como correcta es la opción 1, puesto que es la única que cumple la premisa de ser inhibidor selectivo de la COX-2. Como truco, piensa que todos los AINE que terminan en “– coxib” pertenecen a esta familia.
Warfarina. Azatioprina. Isoniazida. Succinilcolina.
Respuesta correcta: 2
40.
Comentario: Se trata de una pregunta de dicultad muy elevada de la asignatura, que se centra en aspectos muy concretos farmacológicos de la misma. La actividad de la enzima tiopurina metiltransferasa determina que la azatioprina y la 6-mercaptopurina se escindan a su vez en metabolitos activos (6- tioguanina y la 6-metilmercaptopurina) que pueden producir toxicidad hematológica en caso de que haya predominio de producción de 6-tioguanina, aspecto que ocurre cuando hay una mutación homocigota, pese a la utilización de dosis que se consideran habitualmente seguras. Tambien cabe destacar que otra enzima implicada en el metabolismo de las tiopurinas es la xantina oxidasa, por eso también se debe tener cuidado con la administración concomitante de inhibidores de esta enzima (alopurinol y febuxostat) porque también aumentan el riesgo.
Mujer de 45 años con síndrome depresivo mayor en tratamiento con citalopram desde hace 3 meses. Es sometida a colecistectomía mediante laparoscopia bajo anestesia epidural con la asociación fentanilo+bupivacaína. En el postoperatorio desarrolla náuseas y vómitos intensos, agitación, temblor, midriasis, hipersalivación, mioclonias e hipertermia. Señale la causa más probable de este cuadro. 1. 2. 3. 4.
Intoxicación por fentanilo. Síndrome serotoninérgico. Trastorno de angustia. Psicosis postoperatoria.
Respuesta correcta: 2
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Comentario: El caso clínico sugiere una interacción entre el ISRS y la medicación usada en la anestesia. La combinación de síntomas (digestivos, neuropsiquiátricos, generales) sugiere un síndrome serotoninérgico. Este síndrome aparece casi siempre por la combinación de fármacos que actúan sobre la serotonina. Se ha descrito con diversos opioides (tramadol, meperidina, fentanilo, buprenorna, etc.) además de con otros muchos fármacos. En la intoxicación por fentanilo (un opioide muy potente) habría disminución del nivel de conciencia, miosis y depresión respiratoria, con hipotermia. En el trastorno de angustia no se produce hipertermia ni hipersalivación, además de que no aparecen mioclonías. El término “psicosis postoperatoria” es una expresión antigua para referirse al delirium que aparece después de una intervención quirúrgica; en el mismo no esperamos encontrar síntomas digestivos, hipersalivación o mioclonías.
42.
Una placa arteriosclerótica vulnerable se caracteriza por: 1. Presentar un tamaño superior al 70%. 2. Un aumento de factores de crecimiento de broblastos. 3. Disminución de metaloproteasas y brinolisinas. 4. Un aumento de macrófagos con alto contenido en material lipídico.
Respuesta correcta: 4 41.
Señale cuál de las siguientes armaciones referentes a la siología y estructuración del sueño es verdadera:
Comentario: En la siopatología de la aterosclerosis coronaria, una placa aterosclerótica puede clasicarse en estable o vulnerable en relación con el riesgo de ruptura e inestabilización y conducir a un síndrome coronario agudo. Desde el punto de vista morfológico e histológico, una placa vulnerable se caracteriza por presentar una cápsula brosa delgada, rica en inltrados de células inamatorias con actividad proteolítica (respuesta 3 falsa), y ser rica en lípidos (respuesta 4 cierta). Al contrario, una placa estable, se caracteriza por presentar una cápsula brosa gruesa y células musculares lisas con consolidación de una matriz extracelular (respuesta 2 falsa). El tamaño de la placa del 70% es la que se utiliza para clasicar una estenosis como coronaria signicativa (respuesta 1 falsa), capaz de producir síntomas por isquemia, sí, pero sin relación con el riesgo de rotura e inestabilización.
1. Durante el sueño REM, aparecen los husos del sueño y los complejos K. 2. La temperatura corporal disminuye ligeramente durante el sueño. 3. El primer periodo de sueño REM, suele ser de mayor duración que los restantes. 4. La fase I de sueño no REM constituye el 30% del tiempo total de sueño.
Respuesta correcta: 2 Comentario: A lo largo del sueño se produce una reducción de la actividad corporal y desciende un poco la temperatura corporal, perdiéndose durante la fase REM la regulación homeotérmica, lo que puede provocar un mayor descenso en función de la temperatura ambiental. Los husos del sueño y los complejos K identican a la fase 2 del sueño No REM. El sueño REM es escaso al principio de la noche y aumenta su duración en los sucesivos ciclos de sueño. La fase I del sueño No REM es una fase de transición de la vigilia al sueño, y es muy breve, suponiendo apenas un 5-10% del total del sueño.
43.
En la siología renal, una de estas armaciones es VERDADERA: 1. Los segmentos de asa de Henle reabsorben CINa con un exceso de agua, un efecto esencial para la excreción de orina con osmolaridad diferente a la del plasma. 2. La reabsorción del bicarbonato en la nefrona se realiza principalmente en el túbulo contorneado distal. 3. La excreción urinaria de Na y agua es igual a la suma de la cantidad ltrada a través de los glomérulos y la cantidad reabsorbida por los túbulos.
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4. En condiciones normales el 80% de la glucosa ltrada se reabsorbe en el túbulo contorneado proximal y regresa a la circulación sistémica por los capilares peritubulares.
3. Estimulación con pentagastrina. 4. Prueba de la comida cticia.
Respuesta correcta: 1
Respuesta correcta: 1
Comentario: Nos piden la prueba diagnóstica que carece de valora en el estudio de la secreción gástrica. La opción 1 test de la ureasa es una prueba invasiva indirecta para el diagnóstico de Helicobacter pylori.
Comentario: En el glomérulo renal se produce el ltrado del 20% del ujo plasmático renal. La mayor parte del agua y el NaCl ltrado se reabsorbe en el túbulo contorneado proximal, aunque se terminan de reabsorber a lo largo del resto de segmentos del túbulo, de forma que el agua y Na eliminados por la orina corresponden a la resta de la cantidad ltrada menos la cantidad reabsorbida (respuesta 3 incorrecta). En el túbulo contorneado proximal también se produce la reabsorción de más del 80% del como es el bicarbonato (respuesta 2 incorrecta), y en condiciones normales el 100% de la glucosa de la glucosa ltrada (respuesta 4 incorrecta). En la porción ascendente del asa de Henle se produce la reabsorción de Na sin agua con el objetivo de aumentar la osmolaridad del espacio intersticial, lo que posteriormente le servirá al túbulo colector medular para poder regular la reabsorción de agua (respuesta 1 incorrecta). En esta pregunta todas las opciones son incorrectas y fue impugnada en la convocatoria MIR 16-17 pero no fue anulada por el ministerio. 44.
46.
1. 2. 3. 4.
Comentario: Pregunta sencillita, ya que nos dan el diagnóstico genético en los datos del enunciado, la paciente está diagnosticada del síndrome de Turner, que es una monosomía (“la monosomía”) compatible con la vida, que debemos conocer para el MIR. Se caracteriza genéticamente por la ausencia de uno de los cromosomas sexuales X, en un individuo con un cromosoma X (45X).
Al comienzo de la diástole. Al comienzo de la sístole isovolumétrica. Cuando la presión aórtica es máxima. Cuando el ujo sanguíneo aórtico es máximo.
47.
Respuesta correcta: 1 Comentario: Se trata de una pregunta compleja acerca de un aspecto muy especíco del ciclo y siología cardiacas. Debido al aumento de la presión intramiocárdica durante la contracción ventricular (sístole), el ujo coronario es predominantemente diastólico, teniendo su pico al inicio de la diástole por ser el momento en que las presiones intraventriculares son menores (respuesta 1 correcta). Es importante de esta pregunta recordar que al ser el ujo coronario predominantemente diastólico, las situaciones que provoquen un aumento de la frecuencia cardíaca (p.e. brilación auricular con respuesta ventricular rápida) pueden comportar un disbalance entre el aporte y la demanda (puesto que la taquicardia acorta más la diástole que la sístole) y es por ello que el ujo coronario estará más comprometido. 45.
47, XYY. 47, XXY. 45, X. 47, XXX.
Respuesta correcta: 3
¿Cuándo alcanza su valor máximo el ujo sanguíneo coronario del ventrículo izquierdo? 1. 2. 3. 4.
Una mujer de 19 años con amenorrea primaria está diagnosticada de Síndrome de Turner por un estudio de citogenética. ¿Qué cariotipo presenta?
Una mujer de 27 años acude a la consulta de asesoramiento genético tras tener un hijo con síndrome de Down. En el niño se identica una trisomía 21 con translocación 21/21 heredada de la madre. ¿Cuál sería el riesgo de recurrencia de síndrome de Down en los futuros hijos de esta mujer? 1. El riesgo de recurrencia será de un 10-15%, como en el resto de translocaciones. 2. El 100% de los fetos viables nacerán con síndrome de Down. 3. El riesgo de recurrencia será muy bajo (1-2%). 4. El riesgo de recurrencia será del 50%.
Respuesta correcta: 2 Comentario: esta pregunta presenta un alto grado de dicultad, ya que nos plantea una situación de una enfermedad genética no infrecuente, pero con un matiz genético muy poco frecuente, un síndrome de Down hereditario. El síndrome de Down se produce por una trisomía total (aprox. 95 % de los casos) o parcial del cromosoma 21. En algunos casos el mecanismo de la aneuploidía es por translocación del cromosoma 21 con otro cromosoma acrocéntrico (aprox. 4 % de los casos de sd. Down). En la
En el estudio de la secreción gástrica, ¿cuál de las siguientes pruebas carece de valor? 1. Test de la ureasa. 2. Determinación de pepsinógenos.
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mayoría de los casos, estas translocaciones son de novo, es decir no son heredadas (no las portan los progenitores), pero en algunos casos pueden ser los padres portadores de la translocación de forma asintomática (translocación robertsoniana balanceada). Esto quiere decir que el progenitor en total tendrá un correcto número de Cr. 21(asintomático) pero desplazado en otro cromosoma (trans-locación). En el caso de la pregunta, en el paciente con Down se detecta una translocación del Cr21 teniendo una trisomía 21 (un cromosoma 21 “independiente” y otros dos cromosomas 21 unidos entre si, t ranslocación 21/21). Se realiza estudio en los padres y se detecta que la madre tiene esa translocación 21/21. En un cariotipo de la madre veríamos claro que la madre en su formación de los gametos (ovocitos) aportaría dos Cr 21 unidos a la mitad de los ovocitos y ningún Cr21 a la otra mitad (estos últimos generarían una monosomía del 21 al ser fecundados por un espermatozoide con un Cr21, y por lo tanto inviables). Los ovocitos con los dos Cr21 podrían ser fecundados por espermatozoides, que le aportarían un tercer Cr21 a ese individuo y por lo tanto generaría un sd de Down en un 100% de los embriones viables de esa mujer.
en primer lugar que identicar la patología hereditaria, en base al retraso psicomotor del caso y el dato del fallo ovárico precoz en la madre (Sd. X frágil) y en segundo lugar identicar la mejor metodología considerada en el momento actual, para su diagnóstico genético. Antiguamente la primera aproximación en este diagnóstico sería la realización del cariotipo, sin embargo en algunos casos esta prueba puede no tener la suciente sensibilidad. Al haber sido identicado el síndrome de Xbvfrágil, como una enfermedad monogénica (se conoce el gen mutado que produce la enfermedad), es más apropiado realizar ante la sospecha clínica, el estudio directo del gen problema (gen FMR1), para poder establecer el diagnóstico. 49.
Las opsoninas son moléculas capaces de reconocer estructuras de la supercie de los microorganismos y de este modo facilitan: 1. La lisis de dichos microorganismos. 2. La fagocitosis de dichos microorganismos. 3. Las reacciones de hipersensibilidad de tipo I frente a dichos microorganismos. 4. La anergia de las células T especícas frente a dichos microorganismos.
Respuesta correcta: 2 Comentario: Esta pregunta hace referencia a un concepto de la Inmunología clásica, quizá en la actualidad en desuso. Se trata de denir, IGun conjunto muy diverso de moléculas que mediante su unión especíca o inespecíca a ciertos microorganismos, favorecen la fagocitosis de los mismos. En este grupo se incluyen, desde fragmentos del complemento, hasta inmunoglobulinas, fribrionectina, … La dicultad de esta pregunta radica en lo “obsoleto” del concepto preguntado.
48.
Niño de 3 años remitido a consulta de genética para valoración por retraso psicomotor, retraso del lenguaje e hiperactividad sin rasgos dismórcos signicativos ni malformaciones asociadas. Es el primer hijo de una pareja sana, joven y no consanguínea. Un tío materno tiene retraso mental y la abuela materna presentó fallo ovárico precoz. ¿Cuál de las siguientes pruebas diagnósticas sería la MÁS APROPIADA para establecer el diagnóstico?
50.
Entre las más importantes funciones de la inmunoglobulina A secretora se encuentra: 1. La defensa de las mucosas. 2. La respuesta secundaria adquirida en trasplante 3. La actividad citotóxica dependiente de anticuerpos, mediante receptores para su fracción constante en el macrófago. 4. La respuesta celular T alogénica.
Respuesta correcta: 1
1. Estudio genético de expansión de tripletes del gen FMR1. 2. Estudio metabólico completo. 3. Cariotipo de alta resolución. 4. Evaluación psicométrica.
Comentario: Pregunta directa, sencilla y esperable sobre el isotipo A de las inmunoglobulinas: Recordemos tres conceptos claves de la IgA, la predominante en mucosas y secreciones externas, aparece en forma mono y dimérica y existen dos subclases (A1 y A2).
Respuesta correcta: 1
51.
Comentario: pregunta de doble dicultad, ya que tenemos,
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Ciertas enfermedades autoinmunes se han asociado con deciencias genéticas del
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sistema del complemento. Concretamente, la deciencia en C4 se ha asociado con: 1. 2. 3. 4.
de un foco respiratorio, quizá debemos jarnos más en lo que no nos dice (no comenta afectación de partes blandas típico de un décit de la función fagocítica, quimitaxis o combustión oxidativa). Hay tres datos claves, que nos sugieren una IDP combinada severa (IDCS), el retraso ponderal, la ausencia de sombra tímica, y la marcada linfopenia para una niña de esos meses de edad. En base a lo anterior descartamos varias opciones (1,2 y 3) y nos rearmamos en la 4.
Lupus eritematoso sistémico. Artritis reumatoide. Miastenia gravis. Diabetes mellitus tipo 1.
Respuesta correcta: 1 Comentario: Se trata de una pregunta difícil sobre la etiopatogenia de las enfermedades autoinmunes, concretamente el caso que nos preguntan hace referencia a una deciencia de C4, que se ha visto aproximadamente en el 40-60% de los pacientes con LES, por eso la respuesta que debemos marcar como cierta es la 1.
52.
53.
Niña de 6 meses de edad, primera hija de una pareja española consanguínea sin antecedentes familiares de interés. Acude a Urgencias en invierno por ebre elevada (3940,5ºC) de tres días de evolución, postración, pérdida de apetito y marcado distrés respiratorio. En la exploración se observa un importante retraso ponderal, ausencia de sombra tímica en la radiografía de tórax y en el hemograma se detecta un nivel de linfocitos circulantes de 920/mm3. Señale la RESPUESTA CORRECTA:
Paciente de 80 años procedente de una residencia de ancianos. Presenta sepsis de origen urinario que no responde al tratamiento empírico con ceftriaxona. En los hemocultivos y urocultivos crece E. coli resistente a cefalosporinas. El laboratorio nos informa que es una cepa productora de betalactamasas de espectro ampliado. ¿Qué antibiótico, entre los siguientes, debe utilizarse? 1. 2. 3. 4.
Ertapenem
Amoxicilina/clavulánico. Piperacilina/Tazobactan. Ciprooxacino.
Respuesta correcta: 1 Comentario: Para resolver este caso clínico es necesario recordar que en las últimas décadas ha aumentado notablemente la proporción de cepas de enterobacterias productoras de beta-lactamasa de espectro ampliado (BLEAs, también conocidas como de espectro extendido o BLEEs). La presencia de este mecanismo de resistencia debe ser sospechada ante la resistencia a las cefalosporinas de 3ª generación (como se nos sugiere en el caso al indicarnos que el paciente no está respondiendo clínicamente al tratamiento con ceftriaxona). Una de las peculiaridades de las BLEAs es que no son inhibidas por los inhibidores de beta-lactamasas convencionales (ácido clavulánico o tazobactam). Además son capaces de hidrolizar (inactivar) todos los beta-lactámicos con la excepción de los carbapenémicos. Por otra parte, estas cepas son casi siempre resistentes a quinolonas (en este caso por un mecanismo independiente de la BLEA). Recuerda por otra parte que la tasa de resistencia en Escherichia coli a ciprooxacino en nuestro entorno suele superar al menos el 30%. Por ese motivo, la opción de tratamiento más apropiada es el ertapenem.
1. Se debe sospechar una agammaglobulinemia ligada al cromosoma X y se debe solicitar urgentemente la cuanticación de los linfocitos B circulantes. 2. Se trata de una infección respiratoria típica de la época del año, que requiere tratamiento antibiótico sin necesidad de realizar pruebas adicionales. 3. Se debe sospechar una inmunodeciencia común variable y se debe solicitar la capacidad de reproducción de anticuerpos mediante ensayos funcionales in vitro. 4. Se debe sospechar una inmunodeciencia severa combinada y solicitar la cuanticación de las subpoblaciones linfocitarias T, B y NK.
Respuesta correcta: 4 Comentario: Típico caso clínico de Inmunología, en forma de pregunta de inmunodeciencia primaria (IDP). En este caso debemos jarnos, tanto en el género del paciente (masculino o femenino), al ser una niña, nos descarta a priori las enfermedades de herencia ligada al X recesiva (Sd. Bruton, IDCS ligada al X). La edad de debut de las infecciones en este caso, ronda los seis meses, de forma que no nos ofrece ninguna información, excepto descartar aquellas IDP que para su diagnóstico requiere edades mayores (décit de IgA, IDVC). EL tipo de infecciones, tampoco nos aporta gran información, ya que nos habla
54.
Un paciente presenta una infección urinaria litogénica por formación de cálculos de estruvita. ¿Cuál de los siguientes microorganismos es probablemente el agente causal de la infección? 1. Enterobacter aerogenes. 2. Staphylococcus aureus. 3. Yersinia enterocolitica.
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4. Proteus mirabilis.
recibiendo inmunosupresores que dicultan el desarrollo de una respuesta inmunológica especíca frente al virus). Por ello los receptores seronegativos en el momento del trasplante son los que presentan mayor riesgo de infección posterior por el virus, superior a los que ya estaban infectados por el mismo antes del trasplante. La manera más probable de infección del receptor es a través del órgano trasplantado que ha recibido del donante, en el cual el virus se encuentra acantonado de manera latente. Por este motivo, la combinación que presenta una mayor incidencia de enfermedad activa por CMV es la formada por un receptor seronegativo de un donante seropositivo (respuesta 4)
Respuesta correcta: 4 Comentario: La Pielonefrit is Xantogranulomatosa es una forma de infección renal crónica bacteriana. Se suele presentar con dolor en anco e incluso masa palpable, ebre y en un 35% antecedente de urolitiasis. La analítica de sangre demuestra habitualmente leucocitosis, anemia e incluso disfunción hepática en aproximadamente un 50% de los casos. No es extraño que dado que los pacientes en muchas ocasiones han recibido ya antibioterapia, el urocultivo resulte negativo hasta en 1/3 de los casos. El hallazgo en el sedimento de orina de macrófagos espumosos (células de xantoma) es un dato caractéristico de esta patología, aunque en algunos casos se puede confundir con las células claras de tumores renales, la clínica infecciosa nos orientará hacia la pielonefrit is xantogranulomatosa . 55.
56.
Previo a la realización de un trasplante de órganos, se determina de forma sistemática el estatus serológico (presencia de anticuerpos) tanto del donante como del posible receptor, frente a determinados microrganismos, entre los que se incluye citomegalovirus (CMV). ¿En cuál de las siguientes situaciones, se da la mayor incidencia de enfermedad por CMV, en los receptores de un trasplante de órganos sólidos?
En un paciente infectado por el virus de la inmunodeciencia humana (VIH) se inicia tratamiento antirretroviral. Para el seguimiento evolutivo de la infección y control del tratamiento, cuál de las siguientes determinaciones es MÁS ÚTIL: 1. Detección de anticuerpos mediante técnica de Western blot. 2. Detección de antígeno p24. 3. Cuanticación de la carga viral en plasma por técnicas de amplicación genómica. 4. Detección de anticuerpos mediante técnica de ELISA.
Respuesta correcta: 3
1. Cuando tanto el donante como el receptor del órgano tienen serología positiva frente a CMV. 2. Cuando el donante tiene serología negativa frente a CMV y el receptor positiva. 3. Cuando tanto el donante como el receptor del órgano tienen serología negativa frente a CMV. 4. Cuando el donante tiene serología positiva frente a CMV y el receptor negativa.
Comentario: En la infección por VIH las técnicas serológicas (ya sea mediante técnica de ELISA o de Western Blot), cuando son positivas, solo indican que el sujeto está infectado por el virus pero no aportan ninguna información pronóstica. La detección de la proteína p24 (proteína del core del virus) también indica que el sujeto en cuestión presenta virus en su organismo, pero tampoco ofrece información acerca del grado de actividad de la infección o de su pronóstico. Sin embargo, la técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) ofrece una información cuantitativa (de ahí que se denomine carga viral). La carga viral mide el número de copias de ARN del virus en cada ml de sangre. Las cargas virales más elevadas se correlacionan con una velocidad más rápida de destrucción de los linfocitos T CD4+ del paciente y, por tanto, un mayor riesgo de infecciones oportunistas y una mayor mortalidad. Visto desde el punto de vista contrario, la reducción de la carga viral que se consigue con el tratamiento antirretroviral se correlaciona con el aumento del recuento de linfocitos T CD4+. Se ha comprobado que el conseguir cargas virales indetectables (por debajo de 50 copias de ARN/ml con las técnicas habitualmente empleadas en clínica) se correlaciona con el aumento del recuento de linfocitos hasta una zona de seguridad donde no se producen infecciones oportunistas y subsecuentemente un aumento de la supervivencia del paciente. Por este motivo, la carga viral se considera como el mejor parámetro para el seguimiento evolutivo y monitorización de la respuesta al tratamiento (respuesta 3).
Respuesta correcta: 4 Comentario: La infección por citomegalovirus (CMV) es una de las infecciones oportunistas más importantes que afecta a los portadores de trasplante de órgano sólido. El tratamiento inmunosupresor que se utiliza para disminuir el riesgo de rechazo del órgano trasplantado hace que aumente el riesgo de infección o reactivación de determinadas infecciones. La inmunosupresión empleada produce disfunción principalmente de la inmunidad celular (linfocitos T), que es la principal encargada del control de las infecciones virales, especialmente las de virus del grupo herpes. La infección por CMV se maniesta clínicamente en estos pacientes en forma de síndrome viral (ebre, astenia, mialgias, …) o afectación de órgano diana (esofagitis, colitis, hepatitis, encefalitis, retinitis,…). Se ha observado que el riesgo de infección activa por CMV es más frecuente en aquellos trasplantados que adquieren la infección después del trasplante (es decir, cuando ya están
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57.
De la siguiente lista de antimicrobianos, ¿cuál NO elegiría como tratamiento secuencial en un paciente al que va a dar de alta a su domicilio? 1. 2. 3. 4.
de infarto antiguo de miocardio). Aunque no nos aportan más datos sobre el soplo, recuerda que si el soplo se irradia a carótidas y borra el segundo ruido nos orienta más hacia estenosis aórtica, mientras que si aumenta con el Valsalva iría a favor de MCHO. El resto de las opciones no suelen cursar con síncope, y además de manera clave, el soplo sería diastólico tanto en la estenosis mitral e insuciencia aórtica (opciones 2 y 3 falsas) o inexistente en el caso de la CIA (opción 4 falsa).
Amoxicilina-clavulánico. Claritromicina. Gentamicina. Ciprooxacino.
59.
Respuesta correcta: 3 Comentario: El tratamiento secuencial antibiótico permite completar la pauta antibiótica en el domicilio del paciente tras un ingreso hospitalario en el cual ha recibido el antibiótico por vía parenteral. Por tanto, para la terapia antibiótica secuencial se emplean habitualmente antibióticos que se pueden administrar por vía oral después de un tratamiento intravenoso durante el ingreso en el hospital. Los antibióticos propuestos en la pregunta se pueden administrar por vía oral excepto gentamicina (respuesta 3), por lo que este antibiótico es el menos adecuado para ser elegido en una pauta de tratamiento secuencial ambulatorio. Gentamicina pertenece al grupo de los antibióticos aminoglucósidos. Son antibióticos rápidamente bactericidas y activos frente a bacterias Gram positivas y Gram negativas. Son antibióticos que alcanzan altas concentraciones en sangre y esto favorece su acción terapéutica, pero se deben administrar por vía intravenosa o intramuscular, porque su biodisponibilidad por vía oral es nula. Alternativamente se pueden administrar de manera tópica en forma de crema o de colirio, también directamente en el líquido cefalorraquídeo en infecciones graves del Sistema Nervioso Central por bacterias resistentes a otros antibióticos.
58.
1. 2. 3. 4.
Vena safena autóloga. Vena cefálica autóloga. Arteria torácica o mamaria interna. Arteria radial.
Respuesta correcta: 3 Comentario: La arteria mamaria interna (torácica) es el vaso que mejores resultados ofrece en cuanto a permeabilidad del bypass se reere. Esto viene dado tanto por ser una arteria (la vena safena, también utilizada ampliamente en las cirugías de bypass coronario, tiene una tasa de oclusión mucho mayor) como por ser esta especialmente resistente a la aterosclerosis respecto a otras arterias. Es por ello que se suele reservar para la descendente anterior (típico puente/bypass mamarioDA). La vena cefálica no se usa de rutina para la cirugía coronaria y el puente de arteria radial, aunque puede ser superior a la vena safena, no es superior a la arteria mamaria.
Un hombre de 35 años es valorado por haber sufrido un síncope. En el electrocardiograma se observan ondas Q profundas y a la auscultación destaca la presencia de un soplo sistólico en borde esternal izquierdo bajo. ¿Cuál es su diagnóstico MÁS PROBABLE? 1. 2. 3. 4.
El injerto de derivación arterial (bypass coronario) que presenta una mayor permeabilidad a largo plazo (superior a 90% a los 10 años de la cirugía) y, por tanto, se emplea preferentemente para la cirugía de la revascularización coronaria es:
60.
En relación al tratamiento de la insuciencia mitral grave, señale cuál de las siguientes armaciones es FALSA: 1. La reparación de la válvula mitral mantiene la función del ventrículo izquierdo en un grado mayor que la sustitución valvular. 2. El tratamiento quirúrgico está indicado en pacientes asintomáticos cuando existe disfunción ventricular izquierda (fracción eyección izquierdo < 60% y/o diámetro telesistólico ventricular izquierdo > 40 mm). 3. El tratamiento quirúrgico está indicado en pacientes sintomáticos, especialmente por encima de una fracción de eyección de ventrículo izquierdo de 30%. 4. La reparación valvular mitral tiene un riesgo quirúrgico superior a la cirugía de sustitución valvular mitral.
Miocardiopatía hipertróca obstructiva. Estenosis mitral. Insuciencia aórtica. Comunicación interauricular.
Respuesta correcta: 1 Comentario: Pregunta sencilla sobre un paciente joven que presenta un síncope y un soplo sistólico, por lo que debemos hacer el diagnóstico diferencial entre miocardiopatía hipertróca obstructiva (más frecuente) o estenosis aórtica por válvula bicúspide. El hecho de que la estenosis aórtica no esté entre las opciones nos facilita decantarnos por la MCHO. Las ondas Q profundas en precordiales izquierdas son infrecuentes pero típicas de esta enfermedad (que no son diagnósticas en este caso
Respuesta correcta: 4
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2. Incrementar la dosis de alguno de los que está tomando. 3. Realizar una monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA). 4. Realizar un estudio para descartar hipertensión arterial secundaria.
Comentario: La reparación valvular, cuando es factible, es el tratamiento quirúrgico óptimo en pacientes con insuciencia mitral grave. Cuando se compara con la sustitución valvular, la reparación tiene menos mortalidad perioperatoria, mejor supervivencia, mejor preservación de la función del VI postoperatoria y menor morbilidad a largo plazo. Por este motivo la respuesta 4 es falsa y la 1 verdadera. La cirugía está indicada para pacientes asintomáticos con disfunción del VI (DTSVI ≥ 45 mm y/o FEVI ≤ 60%) por lo que la respuesta 2 es correcta. Por último, la respuesta 3 también es correcta ya que en los pacientes sintomáticos de debe considerar la cirugía si la FEVI es > 30% y el diámetro telesistólico es < 55mm (cuando la FEVI es <30% o el DTS >55mmHg sólo se considera la intervención quirúrgica si el paciente es refractario al tratamiento médico y la reparación valvular es factible). 61.
Respuesta correcta: 3 Comentario: Consideramos que se trata de una pregunta interpretable y en este sentido potencialmente impugnable. Se nos expone sin lugar a dudas un paciente con hipertensión arterial resistente o refractaria, ya que no está controlado a pesar de estar en tratamiento con 3 fármacos, de los cuáles uno es un diurético (hidroclorotiacida). El paciente sigue las medidas generales (dieta hiposódica), es buen cumplidor, y las dosis de los fármacos son plenas según las recomendaciones en cha técnica (opción 2 falsa). Ante esta situación consideramos: - Está 100% indicado descartar una causa secundaria de HTA, comenzando por ejemplo con una simple analítica sanguínea con iones y función renal. Este extremo está en todos los algoritmos diagnósticos de todo paciente hipertenso, más aún cuando no hay buen control medicamentoso o resistencia al tratamiento. Dicho de otro modo, en todo paciente con HTA resistente se debe descartar causa secundaria. - Está también indicado utilizar un MAPA, bien para conrmar que se trata de facto de una HTA resistente (que no tiene efecto bata blanca o similar), bien porque además puede servir para identicar pacientes con perl SAOS (HTA durante el sueño, patrón non-dipper). - Está también indicado asociar un cuarto fármaco anti-HTA en estos pacientes, sobre todo un antagonista de la aldosterona, que es el fármaco que mejores resultados tiene en estos pacientes refractarios a tratamiento convencional. Sin embargo la pregunta nos pide especícamente “el siguiente paso” a realizar en el algoritmo diagnóstico del paciente con HTA resistente. Lo cierto es que el orden de actuación en estos pacientes no está denido en la literatura y las guías de práctica clínica, y de hecho existe fusión de indicaciones, diferencias de prioridades, o indicaciones al mismo nivel que hacen complejo denir claramente qué es lo primero que hay que hacer. Probablemente en vida real se hacen indistintamente ambas 3 actuaciones, y es en este punto donde consideramos que existe bibliografía suciente para apoyar una impugnación formal a la pregunta del Minister io. Para poder realizarla nos basaremos en 2 documentos fundamentales: Las guías de práctica cínica de HTA de la Sociedad Europea de Cardiología y El octavo panel de la Joint National Commitee (JNC 8). • Guías de la Sociedad Europea de Cardiología de 2013 para el manejo de la Hipertensión Arterial. European Heart Journal (2013) 34, 2159–2219. PRINCIPAL MATERIAL: Página 2173. Se especica claramente, con nivel de recomendación I, y evidencia
Entre los factores asociados a la aparición shock cardiogénico en el infarto agudo de miocardio, NO se encuentra: 1. Extrasistolia ventricular monomorfa. 2. Antecedentes de hipertensión arterial y/o diabetes mellitus. 3. Edad avanzada. 4. Antecedentes de infarto de miocardio previo.
Respuesta correcta: 1 Comentario: Pregunta directa sobre un concepto 100% teórico como son los factores de riesgo para desarrollo de shock cardiogénico en el contexto de un infarto agudo de miocardio. A pesar de una aparente dicultad por especicidad, es posible acertar la pregunta con conocimientos de la asignatura. Tanto la diabetes como la edad avanzada son dos factores de riesgo para prácticamente todo el espectro de la enfermedad cardiovascular, y estos sujetos tienen más enfermedad coronaria y de peor pronóstico que los sujetos no diabéticos o jóvenes. Asimismo, el antecedente de infarto previo en el seno de un nuevo infarto es evidentemente un factor de riesgo para desarrollo de shock dada la probable presencia de disfunción ventricular residual al infarto previo. La presencia de extrasístoles ventriculares, en muchos casos hallazgo inespecíco y que no requiere tratamiento en sujetos asintomáticos, no predice el desarrollo de shock y es la respuesta correcta.
62.
Un hombre de 47 años sin antecedentes de interés, es diagnosticado de hipertensión arterial hace un año. Sigue en tratamiento con amlodipino 10mg (1-0-0) y losartan/ hidroclorotiazida 100/25 mg (1-0-0), y realiza dieta hiposódica, con buena adherencia. A pesar de ello tiene cifras de PA 168/92 mmHg. ¿Cuál es el siguiente paso a realizar? 1. Añadir un cuarto fármaco.
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C, que se debe realizar una historia completa y una exploración física a todo paciente hipertenso para descartar causa secundaria. En la misma tabla, la recomendación del MAPA IIa, B, es decir, una recomendación INFERIOR. Texto página 2178 sobre formas de HTA secundaria. Se especica que todos los pacientes, especialmente los que tengan HTA resistente, deben ser chequeados para formas secundarias de HTA. Texto página 2204 sobre HTA resistente. Se especica que se debe descartar causa secundaria y que se debe regularmente realizar MAPA para descartar HTA espúrea, sin establecer qué se debe realizar antes en el algoritmo diagnóstico. Resumen tratamiento HTA resistente página 2205. Se indica con recomendación IIa B, que se debe añadir un cuarto fármaco, siendo éste un antagonista de la aldosterona/doxazosina al tratamiento de los pacientes con HTA resistente. • Octavo panel de la Joint National Commitee (JNC 8) 2014. Guías para el manejo de hipertensión arterial en adultos. JAMA. 2014;311(5):507-520 Figura/algortimo diagnóstico-terapéutico página 516. Se especica que el siguiente paso en paciente con HTA resistente en tto con 3 fármacos, es añadir un cuarto fármaco, bien betabloqueante, bien antagonistas de la aldosterona u otros. No hay especicación alguna sobre la indicación de MAPA en estos pacientes. 63.
como el verapamilo o el diltiazem están formalmente contraindicados en pacientes con fracción de eyección deprimida (opción 4 falsa). Finalmente, los pacientes con brilación auricular crónica tienden a tener aurículas dilatadas y brosadas y la amiodarona es poco efectiva para recuperar el ritmo sinusal y aunque se consiguiera recuperar el ritmo sinusal el pronóstico del paciente no variaría (opción 3 falsa). 64.
1. 2. 3. 4.
Pericarditis constrictiva. Síndrome de vena cava superior. Insuciencia tricúspide. Insuciencia cardíaca.
Respuesta correcta: 2 Comentario: El estudio del pulso venoso yugular nos permite valorar los cambios de presión de la aurícula derecha durante todas las fases del ciclo cardíaco dado que no hay ninguna válvula entre la unión de las venas cavas y la aurícula. Asimismo nos permite estudiar los cambios de presiones en el ventrículo derecho únicamente durante la diástole dado que en este momento la válvula tricúspide está abierta. Consta de dos ondas positivas, la onda “a” debida a la contracción auricular y la onda “v” que se debe a la contracción ventricular y dos ondas negativas, el seno “x” que se debe a la relajación auricular y el seno “y” que se debe a la apertura de la tricúspide. En aquellas patologías en las que hay una alteración del llenado de cavidades derechas (como en la pericarditis constrictiva) se producirá alteración en las ondas “x” e “y” que se harán más profundas produciendo un patrón llamado en “W”. En la insuciencia tricuspídea tendremos un aumento de la onda “v” y en insuciencia cardíaca los parámetros también suelen estar modicados en función de la causa de la misma. En el síndrome de la vena cava superior tenemos una compresión extrínseca de este vaso por lo que la vena yugular que es distal a dicha compresión dejará de estar conectada con la aurícula derecha por lo que no hallaremos pulso yugular. OJO, ingurgitación yugular en el síndrome de vena cava habrá, exagerada, sólo que los cambios de presiones en las cavidades cardiacas (lo que es el PULSO venoso yugular) desaparecerán puesto que no conseguirán transmitirse a la yugular.
Hombre de 76 años de edad diagnosticado de insuciencia cardíaca, en brilación auricular crónica, con disfunción sistólica severa (fracción de eyección 33%). Sigue tratamiento con inhibidor de enzima convertidora de la angiotensina, betabloqueante y diurético tiazídico. Pese a ello se encuentra sintomático, en clase funcional II de la NYHA. ¿Cuál sería la actitud a seguir? 1. 2. 3. 4.
De las siguientes enfermedades, una de ellas puede manifestarse con ausencia de pulso venoso yugular:
Añadiría espironolactona. Suspendería tratamiento betabloqueante. Añadiría al tratamiento amiodarona. Añadiría al tratamiento verapamil.
Respuesta correcta: 1 Comentario: Pregunta razonablemente sencilla sobre el tratamiento crónico de la insuciencia cardíaca con fracción de eyección deprimida. En este caso, el paciente persiste sintomático y con la fracción de eyección severamente deprimida a pesar de tratamiento con IECAS y betabloqueantes por lo que en el momento actual se debería iniciar tratamiento con un inhibidor del receptor de la aldosterona (espironolactona, eplerrenona), lo que ha demostrado aumentar la supervivencia. (opción 1 correcta) Con respecto al resto de opciones, la suspensión de betabloqueantes sería contraproducente dado que mejoran el pronóstico de estos pacientes (opción 2 falsa). Los calcioantagonistas no dihidropiridínicos
65.
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Un hombre de 25 años de edad, militar de profesión, es encontrado en coma con temperatura de 41oC tras ejercicio físico vigoroso a mediodía un día caluroso. Su presión arterial pese al aporte de 3 litros de cristaloides es de 80 mm de Hg, con oliguria y ascenso de lactato. Su frecuencia cardíaca es de 125 lpm con ECG que muestra una taquicardia supraventricular. En la analítica destaca una actividad de protrombina de
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30% e INR de 3. Señale la RESPUESTA VERDADERA:
3. Valoración del índice tobillo-brazo o índice de Yao. 4. Pletismografía a nivel distal de las extremidades.
1. La elevación de enzimas musculares es mayor en el golpe de calor por ejercicio. 2. Se debe realizar una punción lumbar para el diagnóstico del cuadro. 3. Hay que administrar digoxina para control la frecuencia cardíaca. 4. Se deben evitar los vasoconstrictores periféricos para el tratamiento de la hipotensión.
Respuesta correcta: 3 Comentario: Este concepto ha sido preguntado en otras dos ocasiones en el examen MIR, por lo que no se debe dudar de que la primera prueba y más importante a realizar para el diagnóstico de isquemia crónica en miembros inferiores en el índice tobillo-brazo o índice de Yao, de manera que un índice por debajo de 0,9 se considera diagnóstico de enfermedad arterial periférica. Es un método sencillo y accesible y su rendimiento diagnóstico es excelente. La ecografía doppler, al igual que otras técnicas de imagen como arteriografía y angioTAC o angioRM, tiene su papel fundamental en la planicación de una intervención quirúrgica. La pletismografía y la medición segmentaria de presiones aportan información útil en casos seleccionados una vez establecido el diagnóstico para valorar la localización y extensión de las estenosis, pero ninguna de ellas tiene una importancia tan capital como el índice tobillo-brazo.
Respuesta correcta: 4 Comentario: Se trata de una pregunta en la que el cuadro clínico descrito es fácilmente inter pretable como un golpe de calor por ejercicio. Este cuadro se produce debido a un ejercicio físico extenuante generalmente en el contexto de una temperatura ambiental elevada. Los principales criterios para el diagnóstico son la temperatura central elevada (generalmente mayor de 40ºC), alteraciones neurológicas y daño multiorgánico: insuciencia renal, daño hepático, rabdomiolisis, etc. Tanto el contexto evidente como las manifestaciones clínicas nos hacen pensar en este cuadro y sería suciente para establecer el diagnóstico, por lo que podemos excluir la respuesta 2, ya que la punción lumbar no tendría ningún papel en el diagnóstico. La siopatología de este cuadro conlleva una vasodilatación con objeto de aumentar la disipación de calor, lo que sumado a una deshidratación por las pérdidas durante el ejercicio, produce un estado de marcada hipovolemia con hipotensión y eventualmente shock, lo que se suma a un daño celular directo por el calor, especialmente a nivel hepático y del sistema nervioso central. Esto justica los datos hemodinámicos de hipotensión y taquicardia, que al ser un mecanismo compensador no debe de ser tratada, por lo que podemos excluir la respuesta 3. Las alteraciones analíticas son similares independientemente del desencadenante, pero es lógico pensar que ante un ejercicio físico extenuante la elevación de enzimas musculares sea mayor, esto nos haría descartar la respuesta 1. El tratamiento de este cuadro, debe ir encaminado a tratar la causa inicial (disminuir la temperatura) y mejorar el estado hemodinámico, lo que se realizará principalmente con aporte de volumen, ya que la hipovolemia (total y relativa) es clave en la siopatología. La administración de vasoconstrictores disminuiría el ujo cutáneo y dicultaría la pérdida de calor, por lo que se deben de evitar (respuesta correcta 4). Se trata de una respuesta (la 4) de nivel teórico muy elevado, aunque se puede llegar a ella por descarte de las otras 3 opciones, técnicamente mucho más asequibles. 66.
67.
1. Las formas minor se asocian a la infección por virus del Herpes Simple y se caracterizan por las denominadas lesiones en diana. 2. Las formas major, o síndrome de StevensJohnson, se caracterizan por la ausencia de afectación de las mucosas. 3. La afectación de las mucosas en las formas minor se observa en alrededor del 25% de los casos y se limita a la mucosa oral. 4. La necrolisis epidérmica tóxica, cuadro caracterizado por el despegamiento de amplias áreas de la piel, representa la forma más grave eritema multiforme major y se relaciona con la ingesta de fármacos.
Respuesta correcta: 2
El método hemodinámico más importante en el diagnóstico de la isquemia crónica de las extremidades inferiores es: 1. Análisis de las curvas de ujo por velocimetría doppler. 2. Medición segmentaria de presiones.
En relación a las formas clínicas del eritema multiforme, todas las armaciones siguientes son correctas EXCEPTO:
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Comentario: Pregunta sobre el espectro clínico de eritema multiforme minor y major. En las formas de eritema multiforme major y Steven-Johnson, predomina una marcada afectación de mucosas por lo que esta sería una opción evidentemente falsa por denición (y además preguntado de forma indirecta mediante imagen en el examen MIR 2016). La afectación de mucosas en formas de eritema multiforme minor es mucho menos frecuente respecto a las otras variantes. En la última década, cada vez se tiende más a diferenciar dos espectros clínicos diferentes. Por un lado, el espectro Steven-Johnson y necrolisis epidérmica tóxica se encuentra en relación con la administración previa de fármacos y tiene un pronóstico desfavorable. Por otro lado, el espectro eritema multiforme minor y major se
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de las lesiones tienden a resolverse sin dejar cicatriz. Tiene buen estado general y el resto de la exploración física es normal. ¿Cuál es el diagnóstico MÁS PROBABLE?
relaciona predominantemente con infecciones previas (virus herpes simple, Mycoplasma pneumoniae ...) y por lo general se asocia a un comportamiento autolimitado y de mejor pronóstico. La opción restante de esta pregunta asocia eritema multiforme major y necrolisis epidérmica toxica como parte del mismo espectro, por lo que podría considerarse una opción posiblemente impugnable.
68.
1. 2. 3. 4.
Un hombre de 43 años consulta por presentar un nevus congénito en brazo que en el último mes ha cambiado de forma y color. Se realiza extirpación quirúrgica de la lesión y el diagnóstico anatomopatológico es el siguiente: melanoma de extensión supercial no ulcerado de 1,3 mm de invasión vertical, 1 mitosis/mm2, que dista 2 mm del margen de resección más próximo. En la exploración física no se palpan adenopatías regionales. ¿Cuál es la actitud a seguir a continuación?:
Respuesta correcta: 1 Comentario: Pregunta sencilla sobre dermatosis fotoinducidas. El caso clinico hace referencia a una mujer de 40 años con historia previa de xeroftalmia y xerostomía con aparicion reciente de lesiones anulares en localizaciones fotoexpuestas tras exposición solar reciente (viaje a Menorca). Dichas lesiones no dejan cicatriz residual y la paciente no presenta ningún síntoma sistémico. El cuadro clínico descrito es compatible con un lupus subagudo cutáneo. La relación con la exposición solar reciente descarta otras opciones poco probables como la tiña corporis y el eritema anular centrifugo en el que esta asociación no es caracteristica. La porria cutanea tarda es otro trastorno fotoinducido que produce un cuadro clínico diferente que consiste en fragilidad cutánea, erosiones y ampollas en zonas con fotoexposición crónica, como el dorso de manos y la región facial.
1. Realizar una PET/TC para investigar si existen metástasis viscerales. 2. Realizar ampliación de márgenes quirúrgicos a 1 cm y biopsia selectiva de ganglio centinela. 3. Realizar ampliación de márgenes quirúrgicos a 1 cm y linfadenectomía axilar. 4. Sólo es necesario realizar ampliación de márgenes quirúrgicos a 2 cm y después seguimiento periódico.
Respuesta correcta: 2
70.
Comentario: Se trata de una pregunta sobre el manejo del melanoma maligno. Nos proponen el caso clínico de un paciente con reciente diagnóstico de melanoma de extensión supercial tras extirpación de una lesión pigmentada atípica. El informe histopatológico informa un espesor de Breslow de 1’3 mm, ausencia de ulceración y una mitosis/mm 2. Ante esta situación, la opción terapéutica indicada es la realización de una ampliación de márgenes de 1-2 cm (según diferentes guías clínicas ambos valores son admisibles en melanomas de 1-2 mm de Breslow) junto con una biopsia de ganglio centinela para descartar diseminación linfática. En ausencia de ganglios linfáticos clinicamente palpables en la exploración física inicial, la linfadenectomia axilar electiva no está indicada. En pacientes asintomáticos, no existe recomendación para la realización de pruebas de imagen de rutina al diagnóstico como el PET-C para descartar enfermedad visceral. 69.
Lupus eritematoso subagudo. Tiña corporis. Porria cutánea tarda. Eritema anula centrífugo.
¿Cuál de las siguientes NO se considera una complicación general del acceso laparoscópico en cirugía abdominal? 1. 2. 3. 4.
Hemorragia de órganos sólidos. Íleo paralítico. Hernia en los oricios de acceso abdominal. Neumomediastino.
Respuesta correcta: 2 Comentario: La laparoscopia ha revolucionado la cirugía. La realización de pequeñas incisiones en el abdomen permite llevar a cabo las mismas técnicas quirúrgicas que se hacen en cirugía abierta, con una visualización y manipulación óptimas. Los benecios de la laparoscopia son muchos, pero también presenta algún inconveniente (respuestas 1, 3 y 4). Debido a la menor agresión quirúrgica, menor reacción inamatoria, menor dolor postoperatorio y menor número de adherencias postquirúrgicas, disminuye la tasa de íleo paralítico y se produce una rápida recuperación. Por lo tanto, la número 2 no se considera complicación general del acceso y es la respuesta a marcar.
Mujer de 45 años de edad, con antecedentes de xeroftamía y xerostomía, que acude en julio del 2014 por presentar una erupción de lesiones eritematosas anulares, de bordes más activos, en escote y parte superior de la espalda desde hace 15 días, coincidiendo con unas vacaciones en Menorca. En el momento de la exploración observamos que algunas
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Un hombre de 53 años, sin antecedentes de interés, presenta dolor en fosa ilíaca derecha de 12 días de evolución. Su médico de familia
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le prescribió antibiótico oral y analgesia por sospecha de infección de orina. Acude por persistencia del dolor y ebre. En tomografía se detecta un plastrón apendicular y un absceso de 7 centímetros. Indique el tratamiento MÁS ADECUADO:
existe isquemia, necrosis o perforación. Además es característico encontrar en la radiografía de abdomen una imagen de “asa en omega” o en “grano de café”. El tratamiento del vólvulo de sigma consiste en la colonoscopia descompresiva, respuesta correcta la 3.
73.
1. Apendicectomía urgente. 2. Antibioterapia, drenaje percutáneo de la colección y programar apendicectomía en 12 semanas. 3. Intervención urgente con hemicolectomía derecha y resección intestinal con drenaje del absceso. 4. Aspiración nasogástrica, uidoterapia iv, ertapenem iv y reevaluación en una semana.
1. Debe realizarse una ecografía para conrmar el diagnóstico. 2. La exploración física debe realizarse tanto en decúbito supino como en bipedestación. 3. Es altamente probable que se trate de una hernia inguinal indirecta. 4. En caso de tratamiento quirúrgico la técnica de elección sería una reparación sin tensión con una malla protésica.
Respuesta correcta: 2 Comentario: Caso clínico en el que el paciente presenta plastrón apendicular con un absceso de 7cms después de 12 días de evolución. El tratamiento de elección adecuado en la apendicitis aguda es la apendicectomía urgente. Cuando se diagnostica en fase de plastrón apendicular debemos instaurar tratamiento antibiótico intravenoso y demorar la cirugía 3 meses. En este caso concreto además presenta un absceso de 7cms, por lo que parece una opción razonable realizar drenaje percutáneo de la colección. Respuesta correcta la 2.
72.
Un hombre de 35 años acude a la consulta reriendo la apariciónde un bulto en región inguinal derecha que no produce ninguna sintomatología. Ala exploración clínica sugiere una hernia inguinal. Todas las siguientes armaciones son correctas EXCEPTO:
Respuesta correcta: 1 Comentario: En un paciente con sospecha clínica de hernia inguinal no son necesarios estudios adicionales para indicar la intervención quirúrgica (respuesta 1 incorrecta). La ecografía y otras técnicas de imagen pueden ser útiles cuando existen dudas, fundamentalmente en obesos o en el estudio del dolor inguinal. La exploración física ha de buscar la palpación de masas o defectos de pared a través del conducto inguinal, por lo que se recomienda realizarla en varias posturas, con y sin efecto de la gravedad (respuesta 2) y con maniobras que aumenten la presión intrabdominal (como toser). Las hernias inguinales más frecuentes en la población general son las indirectas (respuesta 3) y en la actualidad la gran mayoría se reparan mediante una técnica sin tensión con malla protésica lo que minimiza las posibilidades de recidiva (respuesta 4).
Hombre de 83 años, institucionalizado, dependiente para las actividades de la vida
diaria, diabéticas e hipertensas, sin historia de cirugía abdominal previa. Acude a urgencias por presentar distensión abdominal, ausencia de emisión de gas y heces. En la exploración destaca abdomen distendido y timpanizado, algo doloroso, sin peritonismo. No se palpan hernias. Analítica normal. En la radiografía simple se detecta una imagen en abdomen en “grano de café en sigma”. Señale según el diagnóstico que sospeche la actitud MÁS CORRECTA a seguir delas siguientes:
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1. Realizar TC abdominal por sospecha de diverticulitis. 2. Realización urgente de arteriografía por sospecha de isquemia mesentérica. 3. Devolvulación por endoscopia digestiva alta. 4. Infusión de neostigmina bajo control hemodinámico por Síndrome de Ogilvie.
Un paciente de 55 años, con historia de 15 años de colitis ulcerosa, presenta en una colonoscopia de control un cáncer de recto a ocho cm del margen anal y actividad moderada de su colitis sobre todo en el lado izquierdo del colon. Se estadica como T2N0M0tras realizar pruebas de imagen. ¿Cuál es la INTERVENCIÓN CORRECTA para su tratamiento? 1. Panproctocolectomía con reservorio ileoanal e ileostomía de protección. 2. Resección anterior baja de recto con ileostomía lateral de protección. 3. Amputación abdominoperineal de recto. 4. Radioterapia externa, y si hay buena respuesta, hacer una cirugía local y mantener tratamiento médico de su enfermedad inamatoria intestinal.
Respuesta correcta: 3 Comentario: Los factores relacionados con el vólvulo incluyen el sexo masculino, ancianos con encamamiento prolongado y pluripatología. Se maniesta por un cuadro de obstrucción intestinal. La ausencia de ebre, peritonismo o alteraciones analíticas sugiere que no
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Respuesta correcta: 1
Helicobacter .
Por ello es incompleta y menos correcta que la opción 2. El tratamiento quirúrgico únicamente se reserva para las complicaciones y las ulceras refractarias a tratamiento médico.
Comentario: La cirugía en la colitis ulcerosa puede potencialmente curar la enfermedad por lo que cuando se plantea una indicación quirúrgica electiva, como es la aparición de un tumor rectal, debe considerarse una cirugía “agresiva y completa” que trate, en este caso, el tumor y la enfermedad. Por otro lado, es frecuente la multicentricidad dado el carácter continuo de la inamación por lo que, al resecar todo el colon y el recto, no sólo se trata el tumor actual sino el riesgo de futuros tumores. Por todas estas razones se considera que en los pacientes en los que se detecta carcinoma o displasia grave de cualquier localización se debe practicar de forma electiva una panproctocolectomía restauradora (respuesta 1).
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76.
Un hombre de 57 años de edad con artritis reumatoide sigue tratamiento habitual con corticoides. Está en estudio por presentar un cuadro de dolor en epigastrio, con náuseas ocasionales y disminución del apetito. En la analítica presenta: Hb 15 g/dL, Fe 55 ug/ dl, PCR 3 mg/dL, VSG 42 mm a la primera hora. Fibrogastroscopia: hernia de hiato de 3 cm y una úlcera a nivel del antro, excavada, de 1 cm, con bordes elevados y regulares y con conuencia de pliegues, que se biopsia. El estudio histológico muestra signos de inamación aguda y metaplasia intestinal. TC abdominal normal. ¿Qué actitud, de las que se mencionan a continuación, considera que es la MÁS ADECUADA para el tratamiento de este paciente?
Paciente de 63 años con antecedentes familiares de primer grado de cáncer de colorrectal a los 56 años. En sus antecedentes personales destaca un episodio de rectorragia secundaria a síndrome hemorroidal hace 15 años por lo que se realizó una colonoscopia que fue normal y no ha vuelto a presentar rectorragia. Acude a urgencias por episodio de hematoquecia. FC 120 lpm y PA 70/40 mmHg. El análisis de sangre muestra hemoglobina de 8 g/dL: Señale la respuesta INCORRECTA en lo que respecta al manejo de este paciente: 1. Aún si no se logra la estabilidad hemodinámica hay que insistir en la preparación del colon. 2. Si la colonoscopia es normal, una endoscopia digestiva alta puede dar el diagnóstico en el 10-15% de los casos. 3. La colonoscopia es la exploración con la mejor relación coste/efectividad por su seguridad, sensibilidad y potencial terapéutico. 4. La gammagrafía con Tc99m es de contrastada utilidad si se sospecha un divertículo de Meckel.
Respuesta correcta: 1 Comentario: Se nos presenta un paciente con antecedentes familiares de Cáncer de colon en primer grado que acude a urgencias por rectorragia con repercusión hemodinámica. Para poder realizar la colonoscopia es precisa como en todas las hemorragias, la estabilización, ya que en caso de no producirse habrá que recurrir a la identicación urgente del punto sangrante mediante técnicas como la arteriografía y recurrir a la cirugía en casos graves. Por ello la incorrecta sería la opción 1. La colonoscopia es la mejor técnica en términos de efectividad, seguridad y potencial terapéutico, especialmente si se realiza de forma precoz (opción 3 correcta). En caso de no identicarse punto o lesiones sangrantes en colon y ver que la sangre viene de tramos altos, la gastroscopia puede dar el diagnóstico en un 10-15% de los casos. La gammagrafía con Pernectato-Tc99m es la técnica de elección en el diagnostico de divertículo de Meckel con hemorragia (causa más frecuente de hemorragia digestiva baja en niños y jóvenes menores de 30 años) al ser captado por las células de mucosa gástrica ectópica presentes en el mismo.
1. Tratamiento erradicador del Helicobacter pylori. 2. Tratamiento con inhibidores de la bomba de protones y una gastroscopia de control con biopsia a las 8 semanas. 3. Suspender corticoides. 4. Tratamiento quirúrgico (Billroth I).
Respuesta correcta: 2 Comentario: Se trata de un paciente con epigastralgia que presenta una ulcera gástrica antral de características benignas, hecho que se conrma en las biopsias de la misma. Los corticoides aislados no son gastroerosivos si no van asociados a consumo de AINEs (que no se reere) y, por ello, hace la opción 3 incorrecta. La opción más adecuada en este momento inicial es el tratamiento con IBPs y como todas las ulceras gástricas, es obligatorio conrmar su cicatrización y en caso de persistencia a las 8-12 semanas tomar biopsias. Por ello, la más correcta es la opción 2. No se nos informa en la histología ni en ningún otro punto del enunciado que haya Helicobacter Pylori presente. Además en la úlcera gástrica no existe evidencia que permita únicamente tratarse con la erradicación del
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Acude a su consulta un hombre de 63 años con antecedentes de cirrosis hepática alcohólica estable, que no realiza seguimiento ni tratamiento tras haber estado viviendo en el extranjero. No presenta datos de encefalopatía,
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hay ascitis moderada a la exploración y en la analítica presenta una bilirrubina de 1,8 mg/ dL, una albúmina de 3,4 g/dL y una actividad de protrombina del 50% (Child-Pugh B-8). Aporta pruebas complementarias realizadas hace dos años: una ecografía abdominal sin ascitis, vena porta de 15 mm de diámetro y esplenomegalia, así como una endoscopia oral con presencia de varices esofágicas grado IV, si bien no ha tenido hasta la fecha hemorragia digestiva alta conocida. ¿Cuál de las siguientes armaciones le parece MENOS adecuada para este paciente?
aras de vigilar la aparición de complicaciones como la hiponatremia dilucional o insuciencia renal. Si bien en la ascitis moderada no es necesario obligatoriamente sea realizada en régimen de hospitalización del paciente, especialmente cuando no hay complicaciones concurrentes como hemorragia o encefalopatía como ocurre en el caso que nos presentan. Por ello podría considerarse falsa también la opción 4.
78.
En el diagnóstico de carcinoma hepatocelular, señale la RESPUESTA CORRECTA: 1. El estudio histológico es obligatorio en todos los casos. 2. En pacientes cirróticos el diagnóstico se puede realizar mediante técnicas de imagen dinámicas. 3. En pacientes cirróticos el diagnostico se puede realizar ante la sospecha clínica y niveles de la alfa fetoproteína mayores de 100 ng/dL. 4. La arteriografía es la única técnica que demuestra de forma able la característica fundamental de este tumor que es la hipervascularizacion arterial.
1. Aunque esté estable y no tenga ebre ni dolor, debe realizarse una paracentesis diagnóstica, al ser el primer episodio conocido ascitis. 2. Esta indicado realizar una nueva ecografía para descartar causas que puedan provocar una ascitis de novo (trombosis de vena porta, hepatocarcinoma, etc.). 3. Está indicado el inicio de tratamiento con betabloqueantes no cardioselectivos porque presenta varices grandes, aunque nunca haya sangrado, ya que prolongan la supervivencia. 4. La instauración del tratamiento diurético debemos iniciarla en un periodo corto de hospitalización para asegurarnos que no aparece fallo renal o hiponatremia grave asociada.
Respuesta correcta: 2 Comentario: En pacientes cirróticos, el hepatocarcinoma se puede diagnosticar sin necesidad de obtener una conrmación histológica si se demuestra su comportamiento vascular típico en una prueba de imagen dinámica (captación de contraste en fase arterial seguido de lavado precoz en fase venosa tardía). La biopsia únicamente sería necesario en el caso de que el tumor no presentara este comportamiento vascular o para conrmar un hepatocarcinoma sobre un hígado no cirrótico. Recuerda que la alfafetoproteina no es útil en el diagnóstico del hepatocarcinoma.
Respuesta correcta: 4 Comentario: Se nos presenta un paciente con cirrosis hepática alcohólica que acude por su primera descompensación edemo-ascítica (con ascitis moderada). En la evaluación inicial siempre debe incluirse una paracentesis diagnóstica para excluir otras causas distintas a la de la hipertensión portal por la cirrosis (una asociación característica es la tuberculosis peritoneal con la cirrosis alcohólica) y descartar la presencia de una peritonitis bacteriana espontanea aunque no exista dolor y/o ebre puesto que en numerosas ocasiones cursa oligoasintomática (opción 1 correcta). La ascitis puede ser un síntoma de la aparición de una complicación asociada a la cirrosis como la trombosis portal aguda o un hepatocarcinoma. Por tanto, la realización de una ecografía es fundamental (opción 2 verdadera). Asimismo presenta varices grandes. La prolaxis primaria con betabloquenates no cardioselectivos, estaría indicada ya que presentan riesgo de sangrado. Su efecto se ha evaluado en al menos 12 estudios controlados y comparados con placebo. El meta-análisis también muestra de disminuyen claramente de forma signicativa el riesgo de hemorragia. Ello se acompaña de un descenso signicativo en la mortalidad relacionada con la hemorragia pero no alcanza la signicación estadística para la reducción de la mortalidad global (opción 3 falsa). La instauración de tratamiento diurético requiere de una monitorización de la función renal y de iones en
79.
Un hombre de 57 años con cirrosis hepática etílica, en abstinencia de más de 6 años, tiene una función hepática en grado A de Child, varices esofágicas grado II y buena situación clínica (ECOG 1). Es diagnosticado de un carcinoma hepatocelular en el lóbulo hepático derecho, de 8 cm de diámetro y con trombosis de la rama portal adyacente. El tratamiento indicado es: 1. Trasplante hepático. 2. Resección quirúrgica. 3. Quimioembolización transarterial con microesferas liberadoras de fármacos (TACEDBE). 4. Sorafenib
Respuesta correcta: 4 Comentario: Nos describen a un paciente cirrótico grado A de Child con un hepatocarcinoma único de 8 cm
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(fuera de los criterios de Milán por lo que el trasplante está contraindicado). La clave de esta pregunta está en la presencia de la trombosis, y puesto que no nos hablan de la naturaleza de dicha trombosis esta pregunta sería impugnable. Dado el tamaño del tumor y que la trombosis nos la describen adyacente, deberíamos pensar que se trata de una trombosis maligna, y por lo tanto, al tener afectación extrahepática en forma de invasión portal se trataría de un estadio C y estaría indicado el Sorafenib. Sin embargo, no es descabellado pensar que pudiera tener un origen benigno, ya que la propia enfermedad hepática y la enfermedad tumoral condicionan un estado protrombótico. Si la trombosis fuese benigna el paciente se clasicaría como un estadio A y debería indicarse resección quirúrgica.
80.
la absorción de grasas y las vitaminas liposolubles, manifestándose como esteatorrea (respuesta 4 correcta). Por otro lado, el consumo bacteriano de distintos nutrientes también provoca su décit, como es el caso de la vitamina B12, pudiendo inducir por lo tanto anemia secundaria (respuesta 2 correcta). Para su diagnóstico se dispone de dos tipos de pruebas, el cultivo de aspirado duodenal (para cuanticar el número de bacterias) o pruebas respiratorias (D-Xilosa marcada con C14 o lactulosa-H2). La biopsia duodenal no es efectiva para el diagnóstico (respuesta 1 falsa).
82.
1. Los estudios serológicos para el diagnóstico de enfermedad celíaca se deben realizar con el individuo realizando una dieta que incluya gluten. 2. La causa más común de persistencia de títulos serológicos elevados es la ausencia de cumplimiento dietético o la ingesta inadvertida de gluten. 3. El testserológicoinicial decribadode enfermedad celíaca es la IgA antitransglutaminasa. 4. La investigación de HLA-DQ2/DQ8 se debe de emplear de rutina para descartar la existencia de enfermedad celíaca.
En el diagnóstico diferencial de un paciente con ascitis, el gradiente seroascítico de albúmina es muy importante. ¿Cuál de las siguientes situaciones clínicas NO se asocia a un gradiente mayor de 1,1 g/dL?: 1. 2. 3. 4.
Cirrosis hepática. Carcinomatosis peritoneal. Síndrome de Budd-Chiari. Insuciencia hepática aguda fulminante).
(hepatitis
Respuesta correcta: 2
Respuesta correcta: 4
Comentario: El gradiente de albúmina (albumina en suero menos albúmina en líquido ascítico) nos ayuda a diferenciar una ascitis por hipertensión portal de una ascitis por cualquier otra causa. Cuando el gradiente es menor de 1,1 el origen de la ascitis no se debe a la HTP y dentro de esta pregunta la única que no es causada por HTP es la carcinomatosis peritoneal cuyo origen son implantes tumorales en el peritoneo.
81.
Comentario: El cribado de la enfermedad celíaca se realiza mediante estudios serológicos con anticuerpos del tipo IgA, siendo el antitransglutaminasa el de mayor valor (respuesta 3 correcta), conrmándose el diagnóstico con biopsia duodenal. Para la detección de los anticuerpos es fundamental que el paciente esté realizando una dieta con gluten, puesto que sin la exposición al gluten se negativizan (respuesta 1 correcta). En casos de alta sospecha de enfermedad celíaca pero con resultado negativo de la serología, es de utilidad el estudio genético, ya que un resultado negativo en éste descarta la enfermedad, no requiriéndose por tanto en todos los casos (respuesta 4 falsa). El tratamiento consiste en la dieta sin gluten, monitorizándose su cumplimiento al comprobarse un descenso progresivo de los anticuerpos hasta su negativización. La causa más frecuente de la persistencia de títulos elevados de los anticuerpos, es la ingesta de gluten (respuesta 2 correcta)
Ante la sospecha diagnóstica de sobrecrecimiento bacteriano intestinal, todas las siguientes armaciones son ciertas EXCEPTO: 1. 2. 3. 4.
Acerca de la enfermedad celíaca, ¿cuál de las siguientes armaciones en FALSA?:
La biopsia es la prueba diagnóstica. Presencia de anemia. Antecedentes de cirugía gastrointestinal. Presencia de diarrea.
Respuesta correcta: 1
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Comentario: El sobrecrecimiento bacteriano está favorecido por cualquier etiología que suponga un enlentecimiento del tránsito intestinal (p.ej hipotiroidismo) o suponga un éstasis de la materia fecal, como es el caso de los divertículos o el antecedente de cirugías abdominales previas (respuesta 3 correcta). La presencia de dicho exceso de bacterias conlleva la desconjugación de las sales biliares, por lo que se diculta
La pseudoobstrucción intestinal crónica es una enfermedad caracterizada por: 1. Múltiples estenosis y ulceraciones del intestino delgado. 2. Hipertensión portal secundaria con estasis venoso intestinal. 3. Propulsión inecaz del contenido del intestino delgado con dolor y distención abdominal.
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es CIERTA en relación con el manejo del paciente?
4. Relajación defectuosa del esfínter anal con evacuación dicultosa de heces.
1. La reanimación mediante uidoterapia enérgica es básica en el tratamiento. 2. Debe administrarse desde el inicio antibioterapia con nes prolácticos para evitar la necrosis infectada. 3. La nutrición parenteral total está indicada a partir de las 48-72 horas. 4. El uso de inhibidores de la proteasa (aprotinina) ha demostrado un efecto benecioso en estos casos.
Respuesta correcta: 3 Comentario: La pseudoobstrucción intestinal crónica es un cuadro clínico caracterizado por episodios recurrentes de oclusión o suboclusión intestinal, sin una alteración anatómica mecánica que pueda explicarlos. Aunque la causa no es bien conocida, se ha relacionado con enfermedades neurológicas, musculares y endocrinológicas. Se considera que el daño se encuentra a nivel muscular primario o neuropático lo que conlleva a contracciones desordenadas, débiles e inefectivas para la propulsión del contenido intestinal. La clínica es igual al de cualquier cuadro obstructivo, con distensión abdominal, dolor y náuseas o vómitos. El diagnóstico se realiza con radiografía simple de abdomen que muestra una dilatación de asas de delgado similar a los casos de obstrucción mecánica, o dilatación de intestino delgado y grueso indistinguible del íleo paralítico, por lo que el diagnóstico diferencial resulta difícil en la mayoría de los casos. El tratamiento se basa en el soporte nutricional y el uso de procinéticos.
84.
Respuesta correcta: 1 Comentario: Pregunta respecto al manejo terapéutico de la pancreatitis aguda que no entraña dicultad alguna. El pilar fundamental al inicio es el soporte volumétrico, dado que en el contexto de la inamación pancreática se produce extravasación del líquido intravascular. La reposición con uidoterapia será tanto mayor cuanto mayor gravedad de la pancreatitis. A destacar que no hay indicación de prolaxis antibiótica y que de elección es la nutrición enteral. No hay fármacos especícos para la inamación del páncras con ecacia demostrada.
El marcador serológico más útil para el diagnóstico de una pancreatitis autoinmune tipo I es:
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1. El anticuerpo anticitoplasma de los neutrólos (ANCA). 2. El anticuerpo antimitocondrial (AMA). 3. El anticuerpo antimicrosomal. 4. El nivel de Ig G4.
Respuesta correcta: 4 Comentario: Se trata de una pregunta sencilla en relación con la pancreatitis autoinmune (PAI). La elevación de IgG4 es el parámetro más sensible (95%) y especíco (97%) para el diagnóstico de la PAI tipo I. Además es el parámetro más útil para determinar la actividad y predecir el curso de la enfermedad. Es importante recordar que puede encontrarse elevado en el cáncer de páncreas o la pancreatitis crónica. Las otras opciones hacen referencia a autoanticuerpos detectados en colitis ulcerosa y CEP (ANCA), cirrosis biliar primaria (CBP) y enfermedades tiroideas (antimicrosomales).
85.
Mujer de 61 años con antecedentes de HTA y brilación auricular que es seguida en la consulta de endocrinología por un bocio multinodular (BMN) con múltiples nódulos en ambos lóbulos de entre 2,5 y 3 cm, ninguno con características de malignidad en las pruebas de imagen. En la última revisión reere desde hace 6 meses disfagia para sólidos. En la analítica presenta una TSH de 0,001 uU/ml (0,47-4,68) y T4-libre de 1,62 ng/ mL (0,78-2,19). En la ecografía de seguimiento se describe un BMN grande con componente intratorácico y múltiples nódulos, uno de los cuales presenta un aumento de tamaño de 3 a 4,4 cm con respecto al control previo de hace un año. Se solicita punción aspiración de dicho nódulo siendo el resultado de la citología compatible con bocio coloide (citología benigna). ¿Cuál es la actitud MÁS CORRECTA a seguir? 1. Seguimiento anual con ecografía tiroidea y analítica de función tiroidea. 2. Tratamiento con Yodo radiactivo (I-131). 3. Tratamiento con antitiroideos de síntesis. 4. Tiroidectomía total.
Mujer de 64 años, obesa, con dolor epigástrico intenso irradiado en cinturón, febrícula, hiperamilasemia marcada, hematocrito del 48% y creatinina sérica discretamente elevada. En la TC abdominal se evidencia un páncreas con agrandamiento difuso, contorno irregular, inamación alrededor de la glándula y una acumulación de líquido intrapancreática. ¿Cuál de estas opciones
Respuesta correcta: 4 Comentario: El aumento de tamaño del tiroides, con independencia de su causa, puede ocasionar clínica
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total 220 mg/dL. ¿Qué actitud terapéutica le parece más razonable?
compresiva sobre las estructuras cervicales: disnea por compresión traqueal, disfagia para sólidos por compresión esofágica o signo de Pemberton (congestión facial e incluso síncope al mantener elevados los brazos) cuando se produce compresión del paquete vascular. El tratamiento del bocio siempre debe ser quirúrgico en presencia de clínica compresiva como se describe en el enunciado de la pregunta (disfagia).
87.
1. Insistir en cambios de estilo de vida y mantener el mismo tratamiento. 2. Es prioritario aumentar el cHDL con ácido nicotínico. 3. Hay que disminuir cLDL cambiando gembrozilo por atorvastatina. 4. Retirar el betabloqueante por si altera los lípidos.
La diabetes mellitus tipo I: 1. Suele asociarse a obesidad. 2. Puede asociarse a otras enfermedades endocrinas autoinmunes. 3. Es más frecuente que la tipo 2. 4. Suele controlarse inicialmente con antidiabéticos orales, aunque puede necesitar insulina con el tiempo.
Respuesta correcta: 3 Comentario: La Guía Europea de Prevención Cardiovascular considera al paciente con enfermedad cardiovascular documentada (angiografía coronaria, estudios de medicina nuclear, ecocardiografía de estrés o presencia de placa en ecografía carotídea), infarto de miocardio, síndrome coronario agudo, revascularización arterial, ictus isquémico o enfermedad arter ial periférica como un paciente de muy alto riesgo cardiovascular con un objetivo de LDL-c < 70 mg/dl y la recomendación de iniciar tratamiento con estatinas de manera inmediata junto a los cambios en los estilos de vida si el valor objetivado es mayor del valor objetivo.
Respuesta correcta: 2 Comentario: La destrucción de las células beta pancreáticas es clave en la patogenia de la diabetes tipo 1 y tiene un origen autoinmune en la mayoría de los pacientes (diabetes tipo 1-A). En la destrucción autoinmune de las células beta intervienen tanto la inmunidad humoral como la inmunidad celular y es frecuente la asociación con otras patologías autoinmunes (patología tiroidea autoinmune, celiaquía, insuciencia suprarrenal, etc.).
88.
90.
El coma hiperglicémico hiperosmolar no cetósico: 1. Cursa con una osmolaridad plasmática ecaz >320 mOsm/kg. 2. Implica siempre la necesidad de tratamiento con insulina tras su curación. 3. Precisa un importante aporte de bicarbonato para su tratamiento. 4. Es una forma habitual de presentación de la diabetes juvenil.
Ante un paciente diagnosticado de acromegalia por tumor hiposario, intervenido y con enfermedad residual, en tratamiento crónicos con análogos de somatostatina, es necesario hacer el despistaje sistemático de otros tumores ya que se asocian en casi un tercio de los pacientes que padecen esta enfermedad. ¿Cuál de las siguientes patologías es imprescindible descartar periódicamente? 1. 2. 3. 4.
Meningiomas. Carcinoma medular de tiroides. Carcinoma microcítico pulmonar. Pólipos y carcinoma de colon.
Respuesta correcta: 1
Respuesta correcta: 4
Comentario: El síndrome hiperglucémico hiperosmolar queda denido bioquímicamente por la presencia de: glucemia > 600 mg/dl, cuerpos cetónicos negativos o levemente positivos en orina o suero (en la cetoacidosis diabética son francamente positivos), pH arterial > 7,30, osmolaridad sérica efectiva > 320 mOsm/Kg y bicarbonato plasmático > 18 mEq/L.
Comentario: La acromegalia asocia una serie de complicaciones que deben ser descartadas al diagnóstico. Debemos recordar que en el momento del diagnóstico, el paciente con acromegalia puede llevar hasta 10 años con la enfermedad. Entre las complicaciones potenciales, el paciente con acromegalia presenta un riesgo aumentado de pólipos en el colon y cáncer de colon, si bien, la relación con este último no está tan bien denida.
89.
Hombre de 60 años que sufrió un infarto de miocardio hace 1 año. Se lo remiten para valorar su tratamiento. Está tomando gembrozilo 900 mg, lisinopril 20 mg, aspirina 100 mg y carvedilol 25 mg. En sus análisis tiene cLDL 162 mg/dL, cHDL 46 mg/dL, triglicéridos 132 mg/dL, colesterol
91.
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Hombre de 33 años remitido desde la consulta de digestivo. Está diagnosticado de hipergastrinemia secundaria a tumor de células de islote pancreático y le han detectado una calcemia de 12,3 mg/dL (normal 8,5-10,5). ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
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1. 2. 3. 4.
Neoplasia endocrina múltiple tipo I. Síndrome de McCune-Albright. Complejo de Carney. Síndrome poliglandular autoinmune tipo I.
2. Calcio. 3. Vitamina D. 4. Suplemento proteico.
Respuesta correcta: 4
Respuesta correcta: 1
Comentario: Tras la cirugía bariátrica mixta (con componente restrictivo y malabsortivo) todos los pacientes deben recibir complejos multivitamínicos, y además se debe aportar hierro elemental en mujeres fértiles, como la mujer que se presenta en el caso clínico, y suplementos de calcio y vitamina D, para prevenir el hiperparatiroidismo secundario y la pérdida de masa ósea. En la derivación biliopancreática, debido a su mayor componente malabsortivo, la ingesta protéica debe ser mayor que en el bypass pero no son necesarios los suplementos salvo que se detecten décits (hipoalbuminemia) en los controles analíticos (respuesta 4).
Comentario: La neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN-1) tiene como manifestaciones clínicas típicas el hiperparatiroidismo primario, los tumores neuroendocrinos enteropancreáticos y los adenomas hiposarios. El hiperparatiroidismo primario es la manifestación más frecuente y sus características bioquímicas no dieren del hiperparatiroidismo primario esporádico, pero en este caso se debe habitualmente a la presencia de hiperplasia o adenomas múltiples. La segunda manifestación más frecuente son los tumores neuroendocrinos enteropancreáticos, siendo el gastrinoma el más frecuente.
92.
94.
¿Cuál de las siguientes se considera enfermedad por depósito lisosomal? 1. 2. 3. 4.
1. Se trata de la resistencia del factor V a la acción de la proteína S. 2. Es un trastorno adquirido que se asocia a la presencia de anticuerpos anticardiolipina. 3. Su presencia ocasiona una prolongación del tiempo de tromboplastina parcial. 4. Junto con la mutación de la protrombina constituye la predisposición trombótica de base genética más frecuente en nuestro medio.
Hemocromatosis primaria homocigótica. Porria aguda intermitente. Síndrome de Lexch-Nyhan. Enfermedad de Fabry.
Respuesta correcta: 4 Comentario: Nos encontramos ante una pregunta poco frecuente en el temario del MIR. Nos presentan 4 enfermedades, de las cuales sólo 1 es encuadrable en el subtipo de enfermedades lisosomales, esta es, la enfermedad de Fabry, en la cual, en relación a la mutación del gen que codica a la enzima alfa-galactosidasa se producen un elenco de sintomatología a nivel neurológico, cardíaco, gastrointestinal, renal, oftalmológico y dermatológico. El resto de enfermedades, también producen entre otras, una disfunción neurológica, pero en la siopatogenia no se incluye el depósito de productos a nivel lisosomal. El síndrome de Lesch-Nyhan es una alteración metabolismo de las purinas (ausencia del enzima ipoxantina-guanina-fosforibosil-transferasa), la porria aguda intermitente es una alteración en la biosíntesis del grupo hemo (décit de la enzima profobilinógeno desaminasa) y la hemocromatosis primaria homocigota es una enfermedad por acúmulo de hierro en los tejidos (mutación del gen HFE). 93.
¿Indica cuál de las siguientes armaciones en referencia al factor V de Leiden es cierta?:
Respuesta correcta: 4 Comentario: Pregunta de respuesta directa. El resto se descartan por los siguientes motivos: la resistencia es a la proteína C y no a la S; la asociación de los anticuerpos anticardiolipina es con el síndrome antifosfolipídico; y en el factor V Leiden los tiempos de coagulación son normales. 95.
Mujer de 43 años intervenida hace 6 años de obesidad mórbida mediante una técnica de derivación biliopancreática. Ha perdido un 75% del exceso de peso y mantiene una dieta oral de 1500 Kcal sin ningún problema en su tolerancia. Señale qué suplementación NO sería necesaria en esta paciente:
Paciente de 73 años de edad, anticoagulado con acenocumarol por brilación auricular. Acude a Urgencias por cefalea de rápida instauración de una hora de evolución, observándose en neuroimagen, hemorragia hemisférica cerebral intraparenquimatosa de 1 cm de diámetro. En la analítica se observa un INR de 4. ¿Cuál es el tratamiento más correcto de los indicados? 1. Suspensión de acenocumarol. 2. Administración de vitamina K (vía oral) y suspensión de acenocumarol. 3. Administración de vitamina K vía endovenosa con plasma fresco congelado y suspensión de acenocumarol. 4. Administración de vitamina K vía endovenosa, concentrado de complejo protrombínico o
1. Hierro.
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factor VII activado recombinante (rFVIIa) y suspensión de acenocumarol.
4. El recuento de plaquetas en la sangre periférica.
Respuesta correcta: 3
Respuesta correcta: Anulada
Comentario: Dentro del IPS en los SMD se incluyen como factores pronósticos el % de blastos, las alteraciones citogenéticas y las citopenias, referido este último punto al valor de la Hb, neutrólos y plaquetas independientemente de si precisan o no soporte transfusional
Comentario: En los pacientes con hemorragia intracraneal cuyo INR está elevado a causa de tratamiento con anticoagulantes orales anti-Vitamina K (AO), debe suspenderse la administración del AO y se les debe administrar un tratamiento sustitutivo de factores dependientes de la vitamina K. El primer paso para corregir el INR es por tanto la administración de vitamina K intravenosa (Clase I; Nivel de evidencia C). Frente al dilema del plasma fresco congelado Vs complejo protrombínico, los complejos protrombínicos no han mostrado una mejora en comparación con el plasma fresco congelado, pero pueden tener menos complicaciones que éste y es razonable considerar su empleo como alternativa (Clase IIa; Nivel de evidencia B); sin embargo el rFVIIa no repone todos los factores de la coagulación y, aunque pueda reducir el INR, la coagulación puede no restablecerse in vivo; así pues aunque el rFVIIa no se recomienda de manera sistemática como único tratamiento para la reversión de los anticoagulantes orales en la hemorragia intracraneal (Clase III; Nivel de evidencia C), sí que algunos trabajos publicados reportan cierto benecio en términos de reversión rápida del INR y control del sangrado precoz. Dado que tanto el plasma fresco congelado como el complejo protrombínico serían opciones válidas (más discutible el rFVIIa como agente único) nalmente la pregunta ha sido anulada. 96.
98.
1. 2. 3. 4.
Comentario: Todas salvo la trombosis venosa son complicaciones típicas de la LLC: la anemia hemolítica autoinmune está descrita en un 15-30% de los casos; 5% de casos presentan segundas neoplasias (riesgo x3 de neoplasias cutáneas, tracto digestivo o pulmón), y además los pacientes con LLC presentan hipogammaglobulinemia progresiva con la consecuente inmunodeciencia humoral e infecciones de repetición (fundamentalmente bacterianas de foco pulmonar, herpes virus y agentes oportunistas). 99.
Leucemia mieloblástica aguda. Leucemia mieloide crónica. Leucemia prolinfocítica crónica. Leucemia linfocítica crónica.
Mujer afrocaribeña de 47 años sin antecedentes de interés que acude a urgencias por ebre, astenia, malestar general, visión borrosa y disestesias en hemicuerpo izquierdo. La exploración física es normal. En la analítica destaca anemia (Hb 9g/dL), trombopenia grave (plaquetas 16.000/uL) y elevación marcada de LDH. Respecto a este caso la RESPUESTA CORRECTA es: 1. La primera sospecha es una anemia hemolítica autoinmune y la prueba más importante para el diagnóstico será un Coombs directo. 2. La primera sospecha es un cuadro de microangiopatía tipo púrpura trombótica trombocitopénica, y se debe realizar un frotis de sangre periférica. 3. La primera sospecha es un cuadro de microangiopatía tipo púrpura trombótica trombocitopénica, y se deben determinar unos niveles de ADAMTS 13 y hasta que no se tenga un resultado concluyente no se debería empezar tratamiento. 4. La primera sospecha es una púrpura trombocitopénica autoinmune con sangrado cerebral y anemización secundaria. Se deben determinar anticuerpos antiplaquetarios para orientar el tratamiento.
Respuesta correcta: 2 Comentario: Respuesta directa: tratamiento de primera línea en los pacientes con leucemia mieloide crónica= inhibidores de tirosín kinasa: Imatinib, Dasatinib o Nilotinib.
97.
Trombosis venosas Hipogammaglobulinemia. Segundas neoplasias. Anemia hemolítica autoinmune.
Respuesta correcta: 1
¿En cuál de los siguientes tipos de leucemia el uso de Imatinib es el elemento terapéutico clave para el control de la enfermedad a largo plazo? 1. 2. 3. 4.
¿Cuál de estas complicaciones NO es propia de la leucemia linfática crónica?
¿Cuál de los siguientes parámetros NO forma parte del International Prognostic Scoring System – IPSS – para los síndromes mielodisplásicos? 1. El porcentaje de blastos en la médula ósea. 2. El cariotipo. 3. La dependencia transfusional de concentrados de hematíes.
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Respuesta correcta: 2
infecciones sugestivas de ID, que tras el tratamiento presenta infecciones, se debe hacer una valoración de la inmunidad humoral. En esta valoración inmunológica, la prueba más útil sería la cuanticación sérica de inmunoglobulinas (IgG, IgA, IgM), también sería útil el recuento de las poblaciones linfocitarias (principalmente LB) y los niveles de anticuerpos especícos frente a algunas bacterias como el neumococo, valorando la capacidad de respuesta a vacunas (es un criterio de IDVC). La prueba menos útil de las opciones de esta pregunta, sería sin duda la valoración de la función fagocítica, ya que no aporta infomación, ante la sospecha de una inmunodeciencia de tipo humoral.
Comentario: Cuadro clínico típico de PTT: paciente mujer, en edad media de la vida, con bicitopenia que consiste en lo que parece una anemia hemolítica (anemia + LDH muy elevada) y trombopenia grave, y que además asocia sintomatología neurológica y ebre. Nos tienen que saltar las alarmas de que se trata de una PTT. Con respecto a esta enfermedad, es fundamental saber que ante la sospecha clínica el tratamiento inicial sería la plasmaféresis urgente (pues sin tratamiento se asocia con una elevada mortalida) y que de cara al diagnóstico, al tratarse de una anemia hemolítica microangiopática, el hallazgo que encontraríamos en el frotis sería la presencia de esquistocitos. 100.
101.
Hombre de mediana edad, sano hasta que fue diagnosticado de linfoma de no-Hodgkin, siendo tratado con quimioterapia (CHOP) y anticuerpos anti-CD20 (Rituximab). Alcanzó remisión completa, pero tras nalizar el tratamiento presenta infecciones respiratorias de duración prolongada y dos ingresos por neumonía. Señale el estudio complementario menos útil para reconocer y tratar una posible inmunodeciencia secundaria:
Hombre de 72 años de edad que reere clínica de dolor lumbar y astenia en las últimas semanas. En la analítica se objetiva Hb de 10 g/Dl, vcm 82 Fl, vsg 110MM/H, creatinina de 2,5 mg/Dl Y proteinuria de cadenas ligeras Kappa de 4,5 g en orina de 24h. En el aspirado medular se observó una inltración del 45% de células plasmáticas indiferenciadas. ¿Cuál de las siguientes armaciones es cierta en relación con el tratamiento recomendado en este paciente? 1. El tratamiento dependerá del resultado del estudio citogenético. 2. Tras la terapia inicial de inducción, la edad del paciente es adecuada para realizar posteriormente un trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos de sangre periférica como terapia de intensicación. 3. El tratamiento más apropiado de inducción debe incluir un esquema de tres fármacos por ejemplo bortezomib junto con melafán y prednisona. 4. El tratamiento de primera línea en este paciente ha de ser necesariamente lenalidomida oral debido a la edad y a la insuciencia renal.
1. Concentración de inmunoglobulinas (IgG, IgA, IgM) en sangre periférica. 2. Actividad bactericida de los fagocitos 3. Recuento de poblaciones linfocitarias T y B circulantes. 4. Titulación de anticuerpos especícos antineumococo pre y post- vacunación
Respuesta correcta: 2 Comentario: Pregunta de inmunodeciencia, en el contexto de un paciente en el que se nos aporta la información adicional de un antecedente de una neoplasia hematológica que recibió tratamiento con quimioterapia y Rituximab. El Rituximab es un anticuerpos monoclonal anti-CD20, que produce la eliminación de las células de extirpe linfocitaria B, desde pre-linfocito B hasta células plasmáticas. Su uso, no produce de forma generalizada un décit de inmunoglobulinas, ya que ciertas formas de células plasmáticas no son eliminadas por Rituximab y mantienen los niveles de inmunoglobulinas (Ig) circulantes. Sin embargo, se ha descrito que un porcentaje de paciente se produce un descenso importante de las Ig e infecciones típicas de una inmunodeciencia de anticuerpos, intentando en la actualidad buscar factores pronósticos, que nos identiquen a estos pacientes. En ocasiones, esta hipogammaglobulinemia postrituximab, es persistente en el tiempo y cada vez, existe más evidencia, de que el Rituximab podría ser el detonante del debut de una inmunodeciencia variable común (IDVC) en personas con la predisposición genética. Por todo esto, ante un paciente con antecedentes de tratamiento con Rituximab, previamente sin datos de
Respuesta correcta: 3 Comentario: Aunque la respuesta más correcta parece bastante claro que es la 3, tendr ía sus matices. Se trata de un paciente mayor no candidato a trasplante y por tanto el esquema ideal incluiría dobletes / tripletes de tratamiento que cuando hay insuciencia renal, lo ideal es que sean esquemas basados en Bortezomib. Sin embargo, en este caso al ser un paciente mayor con insuciencia renal de entrada, quizá de manera inicial podríamos evitar el agente alquilante y el esquema ideal sería Bortezomib – Dexametasona (pues tanto el Bortezomib como la Dexametasona son los dos fármacos con un efecto más rápido a la hora de revertir o evitar la progresión del daño renal), aunque la opción que nos ofrece la respuesta con VMP (Bortezomib-MelfalánPrednisona) sería igualmente válida y segura. Otra opción a plantearse, sería usar el VMP de entrada pero ajustando las dosis de Melfalán (aunque con un nivel de evidencia
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4. Detección de antígeno circulante y TC de tórax.
cientíca menor). Con respecto a la opción de la Lenalidomida (opción 4), hay tres motivos para no considerarlo la respuesta correcta: el primero, que incluye el término “necesariamente”; el segundo, que aunque la Lenalidomida también se ha demostrado segura y ecaz en pacientes con mieloma múltiple, de elección ante paciente con insuciencia renal se siguen considerando esquemas basados en Bortezomib; y en último lugar que en ningún caso lo utilizaríamos en monoterapia como primera línea.
Respuesta correcta: 4 Comentario: La aspergilosis invasiva es habitualmente una infección pulmonar, que secundariamente se puede diseminar a otros órganos. Un hallazgo precoz es la presencia en el TC torácico de alta resolución de nódulos densos bien delimitados rodeados por un halo (el denominado “signo del halo”), por lo que la realización de dicha exploración es una opción muy razonable ante la sospecha de aspergilosis invasiva. Recuerda que la radiografía convencional de tórax carece de validez en este caso. La detección del antígeno galactomanano (polisacárido de la pared fúngica) ha facilitado el diagnóstico de aspergilosis invasiva, con una alta sensibilidad y especicidad (si bien ninguna de ellas alcanza el 100%); la detección del β-D-glucano, tiene similar utilidad (aunque es menos especíco). Aunque el cultivo de esputo es útil, su sensibilidad es mucho más baja que la del TC o la detección del galactomanano. Aunque en la aspergilosis invasiva puede interesar otros órganos, la afectación ocular o renal no son especialmente frecuentes y su investigación sólo se realiza en presencia de datos clínicos sugerentes.
102. Un paciente acude a su médico por presentar secreción matinal uretral de aspecto purulento desde hace 2 semanas. En el momento que lo atiende no tiene secreción y el paciente se niega a que se le tome ninguna muestra intrauretral. ¿Cuál de los siguientes tratamientos considera MÁS ADECUADO? 1. 2. 3. 4.
Penicilina benzatina más doxiciclina. Cexina +doxiciclina. Espectinomicina + clindamicina. Ceftriaxona + metronizadol.
Respuesta correcta: 2 Comentario: Se trata de una uretritis en varón, sin conrmación microbiológica. El tratamiento debe dirigirse contra los patógenos más frecuentes, Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae . Los tratamientos de primera elección son una cefalosporina de 3ª generación (que cubre gonococo) asociada a azitromicina o a doxiciclina para cubrir Chlamydia . Las pautas más habituales son: ceftriaxona IM más azitromicina 1 g VO, o ceftriaxona IM más doxiciclina VO durante 7 días. Como alternativa, recordar que azitromicina VO a dosis elevadas (2 g) cubre tanto gonococo como Chlamydia , si bien la intolerancia digestiva limita el uso de esta pauta. Por algún motivo, el paciente no ha querido o no se ha considerado adecuando administrar una cefalosporina IM. La opción 2 nos ofrece cexima (cefalosporina de 2ª ó 3ª generación activa por vía oral) asociada a doxiciclina; se trata de un tratamiento que cubre los dos gérmenes más relevantes. La opción 1 no es adecuada para C. trachomatis ni para N. gonorrhoeae. En la opción 3, espectinomicina sí que sería adecuada para una uretritis gonoócica, pero ni ella ni clindamicina cubren Chlamydia . La opción 4 vuelve a dejar sin cubrir Chlamydia . 103.
104.
Señale la respuesta FALSA: 1. La infección producida por virus Zika puede asociarse a síndrome de Guillain-Barré. 2. El virus Ebola puede transmitir vía sexual. 3. La infección por virus Chikunguña puede producir un cuadro de artritis y artralgias que puede durar varios meses. 4. Anopheles es un vector que puede transmitir Zika, Chikunguña o Dengue.
Respuesta correcta: 4 Comentario: Aedes aegypti y Ae. Albopictus (“mosquito tigre”) transmiten Dengue, Zika y Chikungunya; por tanto, la opción 4 es falsa. El paludismo es trasmitido por la picadura de la hembra del mosquito Anopheles. La infección por el virus del Ebola se adquiere por contacto con uidos corporales de pacientes sintomático y por contacto con animales infectados; puede eliminarse con el semen durante varias semanas, lo que conlleva riesgo de transmisión por relaciones sexuales durante varias semanas después de haber superado la infección. Zika, Dengue y Chikungunya cursan con clínica parecida: ebre, exantema y artralgias. La presencia de conjuntivitis no purulenta apoyaría el diagnóstico de Zika. La presencia de fenómenos hemorrágicos/equimosis, el de Dengue. Las artralgias en Chikungunya son intensas, prolongadas y llegan a ser invalidantes. La infección por Zika se puede complicar con aborto, microcefalia fetal y otros procesos neurológicos como el síndrome de Guillain-Barré, mielitis y meningoencefalitis.
Ante un paciente con ebre neutropénica tras quimioterapia por leucemia, con sospecha de aspergilosis por leucemia, con sospecha de aspergilosis invasiva, ¿Cuál de las siguientes pruebas es considerada la MÁS RENTABLE? 1. Cultivo de esputo espontáneo. 2. Fondo de ojo. 3. Resonancia magnética del abdomen y cultivo de orina.
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105.
Paciente de 75 años afecto de diabetes mellitus tipo 2 con mal control de la glucemia en los últimos años. Tiene retinopatía proliferativa y microalbuminuria con signos de afección de los órganos diana. Consulta hace 3 semanas en el Servicio de urgencias por otalgia y otorrea. Le prescribieron ciprooxacino por vía óptica. Hoy acude nuevamente por aumento del dolor local y parálisis del VII para craneal ipsilateral. En la exploración del conducto auditivo externo se observa tejido de granulación. Se realiza una TC craneal y se observa destrucción ósea en la zona del peñasco sugestiva de osteomielitis. ¿Cuál de las siguientes armaciones es FALSA?
106.
¿Cuál es el antimicrobiano más activo en la endocarditis y bacteriemia por Staphylococcus aureus resistente a oxacilina? 1. 2. 3. 4.
Imipenem. Cefazolina. Vancomicina. Daptomicina.
Respuesta correcta: 4 Comentario: Las opciones 1 y 2 no ofrecen lugar a dudas: en su condición de carbapenémico, el imipenem es uno de los antibióticos de más amplio espectro, pero carece de actividad frente a Staphylococcus aureus meticilín-resistente (SARM), Enterococcus faecium y Stenotrophomonas maltophilia; la cefazolina es una cefalosporina de 1º generación, que si bien tiene actividad frente a cepas de S. aureus sensibles a meticilina, es nula su actividad frente a las cepas resistentes. Las opciones, por tanto, que podrían ofrecer ciertas dudas son la 3 y la 4, ya que tanto vancomicina (glucopéptido) como daptomicina (lipopéptido) son antibióticos activos frente a gram positivos, especialmente frente a cepas de SARM, y constituyen opciones válidas para su tratamiento. Nos piden, no obstante, el más activo. En base a la evidencia contenida en estudios in vitro y observacionales, daptomicina presenta una actividad más rápidamente bactericida y mejores resultados clínicos y tasas de erradicación microbiológica, siendo por ello uno de los tratamientos de elección tanto en la endocarditis como en la bacteriemia por SAMR (o por cepas sensibles a meticilina en pacientes con alergia analáctica a betalactámicos). Recuerda en ese sentido que la vancomicina presenta una acción bactericida lenta.
1. El paciente precisará tratamiento antibiótico por vía endovenosa en la fase inicial y la duración estimada del tratamiento antibiótico total será de unas 8 semanas. 2. El microrganismo que con mayor frecuencia causa este cuadro clínico es Haemophilus infuenzae. 3. La ceftazidima endovenosos a dosis altas es un tratamiento empírico razonable en espera resultado de los cultivos. 4. Es importante toma muestras del conducto auditivo externo para cultivo microbiológico y de ser positivos hay que realizar antibiograma.
Respuesta correcta: 2 Comentario: Nos plantean el caso clínico de una otitis externa maligna (OEM), con osteomielitis del peñasco y compromiso de pares craneales. La OEM es una infección grave, producida por Pseudomonas aeruginosa (opción 2 falsa, además Haemophilus infuenzae se ve más implicada en otitis medias agudas). Suele afectar a pacientes diabéticos, con mal control glucémico y microangiopatía diabética establecida como el paciente de la pegunta (se ha sugerido que la microangiopatía provoca un ambiente de hipoperfusión tisular que favorece la propaganción de la infección), si bien también se ha descrito en inmunodeprimidos y ancianos. Desde el conducto auditivo externo (CAE) la infección va progresando hasta provocar una osteítis extensa, con parálisis facial, y en algunos casos afectación de otros pares craneales según la extensión de la infección. La presencia de tejido de granulación en el CAE es un dato típico. Puede llegar a tener una mortalidad de hasta el 50%. Obviamente en esta situación, y considerando que tenemos una osteomielitis, el tratamiento antibiótico deberá ser prolongado (opción 1 verdadera), y de las alternativas, debiendo cubrir P. aeruginosa, la ceftazidima podría ser una alternativa válida, al ser una cefalosporina de 3ª generación con actividad antipseudomónica (opción 3 verdadera). Desde luego, siempre que podamos debemos obtener muestras para cultivo microbiológico y antibiograma (opción 4 verdadera).
107. Uno de los siguientes patógenos trasmitidos por garrapatas se puede confundir con una malaria, dadas las características clínicas con que suele cursar, que incluye ebre y hemolisis, así como por su aspecto en el estudio microscópico de frotis de sangre teñido con Giemsa. ¿Cuál de los siguientes corresponde al patógeno descrito? 1. 2. 3. 4.
Borrelia burgdorferi. Francisella tularensis. Rickettsia conorii. Babesia spp.
Respuesta correcta: 4 Comentario: Pregunta de dicultad alta que puede, no obstante, ser contestada mediante un simple ejercicio de eliminación, toda vez que las tres primeras opciones corresponden a bacterias, en tanto que Babesia spp. es un parásito del phylum Apicomplexa , al igual que el Plasmodium spp. (causante de la malaria) con el que comparte muchas características, tal y como nos dice
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el enunciado de la pregunta. Ayuda poco el dato de ser trasmitidos por garrapatas, ya que los cuatro patógenos pueden presentar tal mecanismo vectorial, si bien los cuadros clínicos que producen son de todo punto disímiles. Borrelia burgdorfer i produce la enfermedad de Lyme, que se caracteriza eritema migratorio, con una imagen en diana, y posteriormente aparecen las afectaciones neurológica, cardíaca, ar ticular, etc. No produce hemólisis, ni se diagnostica por frotis. Francisella tularensis es causante de la tularemia, siendo la afectación úlceroganglionar su cuadro clínico más f recuente, caracterizado por una pápula eritematosa y dolorosa, que evoluciona a una úlcera en sacabocados indolora. Tampoco suele producir hemólisis, ni se observa la bacteria en frotis. Rickettsia conorii es el agente causal de la ebre botonosa mediterránea, entidad frecuentemente preguntada en convocatorias anteriores, en forma de ebre alta, cefalea, artromialgias y un exantema maculopapular que afecta a palmas y plantas, con la aparición de una escara necrótica denominada mancha negra en el lugar de inoculación. Tampoco suele producir hemólisis, ni se observa la bacteria en frotis. Babesia spp., parásito intraeritrocitario obligado, produce la babesiosis, típica de EE.UU. y Europa Central, que si bien en algunos casos puede ser asintomática, suele cursar como un cuadro pseudogripal, con ebre habitualmente alta, mialgias, sintomatología digestiva, anemia, leucopenia, trombocitopenia, y en algunos casos (esplenectomizados, inmunodeprimidos) llegando a producir una anemia hemolítica que puede llegar a ser muy grave. Se hacemos un frotis teñido con Giemsa podemos observar las formas parasitarias dispuestas en tétradas (cruz de Malta) en el interior de los hematíes.
liberación de interferón gamma. Este test se basa en la detección in vitro del interferón (IFN)-γ sintetizado por los linfocitos T del suero del paciente cuando se exponen a antígenos 100% especícos de M. tuberculosis. Así, la respuesta 1 es la correcta dado que como acabamos de mencionar en los ensayos IGRA el antígeno que se utiliza es muy especíco de M. tuberculosis a diferencia de en la intradermorreacción de Mantoux. Respecto la opción 2 debemos recordar que para el diagnóstico de enfermedad activa se debe identicar la micobacteria de forma directa en una muestra clínica. La opción 3 es falsa porque el PPD o los ensayos IGRA no se negativizan una vez se haya realizado la quimioprolaxis, los linfocitos T de memoria no desaparecen. La opción 4 reeja una de las limitaciones de la prueba del IGRA dado que, en pacientes con algún tipo de inmunodeciencia celular, especialmente el VIH, es menos sensible. 109.
Un paciente VIH positivo regresa de Guatemala con diarrea acuosa sin productos patológicos y sin otra sintomatología. En la tinción de Kinyoun de las heces se observan unas estructuras de color rojo ovalado de unas 9 micras de diámetro. Lo MÁS PROBABLE es que se trate de: 1. 2. 3. 4.
Cyclospora spp. Giardia lamblia. Acanthamoeba spp. Ascaris lumbricoides.
Respuesta correcta: 1
108. ¿Cuál de las siguientes constituye una ventaja de los ensayos de liberación de gamma interferón (IGRA) frente a la prueba cutánea de la tuberculina en el diagnóstico de infección tuberculosa latente?
Comentario: La mayor dicultad de esta prueba radica en recordar que microorganismos son ácido-alcohol resistentes y por lo tanto se identicarían en una muestra biológica mediante tinción de Ziehl-Neelsen, auraminarodamina o Kinyoun. La identicación de Giardia, Acanthamoeba o Ascaris se realiza por visualización directa en la muestra biológica correspondiente o en la actualidad se ha desarrollado técnicas de biología molecular o de inmunouorescencia para mejorar la sensibilidad y especicidad de su identicación. Además, mencionar que la infección por Acanthamoeba spp., ameba de vida libre, no cursa con sintomatología digestiva sino que en la mayoría de los casos el cuadro clínico es en forma de meningoencefalitis aguda fulminante o crónica granulomatosa.
1. Evita los falsos positivos de la vacunación previa con BCG. 2. Tiene mayor capacidad para predecir las tuberculosis de reactivación. 3. Tiene mayor capacidad de predecir la ecacia de la prolaxis con isoniazida. 4. Evita los falsos negativos por anergia en pacientes muy inmunosuprimidos.
Respuesta correcta: 1
110.
Comentario: Para el diagnóstico de la infección tuberculosa latente se utilizan técnicas que ponen de maniesto la presencia de una reacción de hipersensibilidad celular o retardada (tipo IV) frente a Mycobacterium tuberculosis. El test más extendido o conocido es la prueba de la introdermoreacción de Mantoux (o PPD) en el que en un elevado número de casos se puede presentar falsos negativos o positivos. Con el n de aumentar la sensibilidad y especicidad se desarrolló los ensayos de
¿A qué familia pertenece el agente causal del molusco contagioso? 1. 2. 3. 4.
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Arboviridae. Virus del papiloma humano. Poxvirus. Coxsackie.
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Respuesta correcta: 3
la que produce el Horner ptosis, miosis y enoftalmos), la lesión del III PC produce midriasis del lado afecto y las lesiones del V PC producen problemas de hipoestesia facial (que si es el nervio infraorbitario se puede corresponder con hipoestesia en la mejilla). Sin embargo ten cuidado porque la lesión del VII PC nunca producen ptosis, que es propia de la lesión del III PC, sino problemas para la oclusión ocular y lagosftalmos. La zona en la que podemos encontrar cada una de las lesiones podría complementar esta pregunta. La lesión del III, IV y VI PC, junto con rama oftálmica del V PC, podría darse en el síndrome de la sura orbitaria superior en fracturas de órbita. La hipoestesia facial por afectación de la salida de las distintas ramas del trigémino (como hiopestesia en mejilla por lesión de la rama infraorbitaria). El Horner es realmente difícil de explicar simplemente con un traumatismo facial, pues implica una lesión directa de la vía simpática pupilar, y esta opción no es la falsa porque encontramos la opción de la ptosis asociada al nervio facial, pero sí que debes tener claro que es una lesión extremadamente rara si es exclusivamente un traumatismo facial. Las bras simpáticas pupilares se originan en el hipotálamo y descienden por el tegmento lateral del tronco hasta el núcleo intermediolateral de la médula en segmentos C8-D2. Desde allí pasan al ganglio cervical superior de la cadena simpática paravertebral y asciende por el plexo pericarotídeo para incorporarse a la rama oftálmica del trigémino y alcanzar la pupila a través de los nervios ciliares largos. Probablemente sería por lesión de estos últimos en el contexto de fractura orbitaria la que podría generar un Horner, igual que si este trauma facial tiene repercusiones a nivel de lesión carotídea.
Comentario: Pregunta de cierta dicultad pues es una pregunta directa de un tema muy especíco. El Molluscum contagiosum es un virus de la familia poxviridae al igual que el microorganismo causante de la viruela. La enfermedad por Molluscum se transmite por contacto directo y se presenta en forma de pápulas del color de la piel o blanquecinas, umbilicadas que se distribuyen de manera agrupada y que afectan a niños, adultos con vida sexual activa y pacientes inmunodeprimidos, especialmente VIH. El género arboviridae no existe como clasicación taxonómica. Arbovirus es el término genérico que se emplea para referirse a un conjunto de virus transmitidos por artrópodos tales como el virus Dengue, Zika o Chikungunya. El virus Coxsackie pertenece a la familia Picornavir idae y al género Enterovirus, por lo que no constituye una familia por sí mismo. 111.
La angina de Ludwig es: 1. Una infección del suelo de la boca y espacios submandibulares potencialmente grave por el posible compromiso de la vía aérea. 2. Una infección del suelo de la boca y espacios submandibulares potencialmente grave por su extensión al seno cavernoso. 3. Una forma de amigdalitis por anaerobios. 4. Su origen habitual es un absceso retrofaríngeo.
113.
Respuesta correcta: 1 Comentario: Pregunta muy fácil sobre la denición de la Angina de Ludwig. La angina de Ludwig (AL) es una entidad patológica, odontogénica e infecciosa que representa una situación de emergencia por comprometer la vida del paciente debido a una progresiva oclusión de la vía aérea, producto del avance de la infección de origen dentario hacia los espacios submandibulares, sublinguales y submental, lo que trae como consecuencia el colapso de la misma.
1. 2. 3. 4.
Comentario: Pregunta extremadamente fácil sobre la patología vertiginosa. El vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) se caracteriza por cuadros de vértigo de segundos de duración, la mayoría de origen idiopático, que se desencadenan con giros y cambios de posición de la cabeza. Se producen por desplazamiento de otoconias, partículas de calcio dentro de los canales semicirculares (el canal semicircular más afecto es el posterior). Tanto su diagnóstico como su tratamiento se basan en maniobras; la maniobra desencadenante más conocida es el DixHallpike, y la maniobra de reposición Epley.
Síndrome de Horner. Ptosis palpebral por lesión del VII par craneal. Anisocoria por lesión del nervio infraorbitario. Hipotesia en la piel de la mejilla por lesión del nervio infraorbitario.
Respuesta correcta: 2
114.
Comentario: Esta pregunta está enmascarada como una pregunta de un traumatismo facial, pero realmente es una pregunta de semiología neurológica pura y serán los conocimientos de esta semiología los que te lleven a encontrar la falsa. Recuerda que la lesión del simpático es
Vértigo posicional paroxístico benigno. Enfermedad de Meniére. Migraña vestibular. Dehiscencia del canal semicircular posterior.
Respuesta correcta: 1
112. En una persona que sufre un traumatismo facial, es FALSO que puede aparecer: 1. 2. 3. 4.
Las maniobras de reposición otolítica son el tratamiento adecuado para pacientes que padecen:
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Hombre de 45 años de edad que acude a consulta por presentar otorrea fétida intermitente de oído derecho de cuatro años de evolución. La exploración otomicroscópica objetiva una perforación atical de pequeño tamaño sin otras lesiones acompañantes.
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La audiometría revela una hipoacusia transmisiva moderada. En una TC previa se observa una ocupación del oído medio por material de densidad de tejidos blandos, así como una solución de continuidad ósea del techo de la caja timpánica, a la altura de la fosa craneal media. Ante esta situación, ¿cuál considera la opción MÁS ADECUADA?
relación con las distintas fases de ensayos clínicos?: 1. Los ensayos clínicos de fase I se realizan sobre un número muy elevado de pacientes. 2. Los ensayos clínicos de fase IV son exploratorios de ecacia. 3. Los estudios de bioequivalencia son un tipo especial de ensayos de fase III. 4. La búsqueda de dosis es uno de los objetivos principales de los ensayos clínicos de fase II.
1. Solicitaría una resonancia magnética nuclear con técnicas de difusión. 2. Realizaría una timpanotomía exploradora. 3. Realizaría un cultivo del exudado ótico. 4. Solicitaría una gammagrafía ósea con tecnecio.
Respuesta correcta: 4 Comentario: Una pregunta clásica del MIR es la referente a las características de cada una de las fases en las que se desarrolla un ensayo clínico (EC). Vamos a justicar cada una de las opciones. 1) Los ensayos clínicos en fase I se realizan habitualmente en un reducido número de sujetos sanos ya que el objetivo fundamental es buscar la dosis-tóxica. Hay que ser por tanto muy cauto en el número de sujetos ya que desconocemos la potencial toxicidad y además mejor sanos para que, si aparece cualquier toxicidad, no sea atribuible a la enfermedad del paciente o pueda ser agravada la toxicidad por la enfermedad del paciente. 2) La fase IV es la última fase, ya postcomercialización y caracterizada por la farmacovigilancia. No puede ser por tanto exploratorio de ecacia (más propio de la fase II) si no que evalúa la efectividad. 3) Los estudios de bioequivalencia se emplean en medicina para evaluar la similitud en el perl farmacocinético de un fármaco y su genérico. Se realizan por tanto en sanos para que la enfermedad no pueda alterar el metabolismo de los fármacos y son una variante de los diseños fase I. 4) El objetivo principal de los estudios fase II, como indica la pregunta, es la búsqueda de dosis (dosis-ecaz), como se ha visto en el comentario de la opción 2.
Respuesta correcta: 1 Comentario: Esta pregunta responde a un caso clínico de otitis media colesteatomatosa, caracterizada por supuraciones intermitentes crónicas malolientes, producidas por la presencia de una matriz de piel en la caja timpánica (colesteatoma). En la otoscopia se suele apreciar perforaciones del cuadrante posterosuperior de la membrana timpánica, en la que se aprecian pólipos centinela e incluso escamas de piel. Al afectar al oído medio, su diagnóstico se completa con TAC de peñascos, pero en los casos en los que su diagnóstico no es evidente, su tamaño es grande y hay posibilidad de inltración de duramadre y meninges (como este caso) se recomiendo la realización de resonancia magnética nuclear con técnica de difusión, para conocer tanto su extensión como conrmar la presencia del mismo. El tratamiento es siempre quirúrgico. 115.
Hombre de 55 años, fumador de 1 paquete diario desde la juventud. Presenta disfonía de 3 meses de evolución y desde hace un mes una masa laterocervical pétrea y cierta dicultad respiratoria con esfuerzos moderados. Señale el diagnóstico MÁS PROBABLE: 1. 2. 3. 4.
117.
Carcinoma indiferenciado nasofaríngeo. Adenocarcinoma de base de lengua. Carcinoma mucoepidermoide de hipofaringe. Carcinoma epidermoide de laringe.
Respuesta correcta: 4
1. Paralelo, abierto, controlado con placebo. 2. Paralelo, aleatorizado, doble ciego, controlado con otro antibiótico. 3. Cruzado, abierto, controlado con otro antibiótico. 4. Cruzado, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo.
Comentario: Pregunta muy fácil. El cáncer de laringe es el tumor maligno más frecuente de cabeza y cuello. El factor de riesgo más frecuente es el tabaco, y el síntoma más predominante en caso de afectar a la glotis es la disfonía, y si aumenta de tamaño disnea por obstrucción de la vía aérea. En caso de retraso en el diagnóstico, puede haber presencia de metástasis cervicales (N+) por diseminación linfática, apreciándose en la exploración masas pétreas laterocervicales. 116.
En un estudio de fase III destinado a conrmar la ecacia bacteriológica de un nuevo antibiótico para el tratamiento de pacientes con pielonefritis aguda grave, ¿Cuál de los siguientes diseños de ensayo clínico le parece MÁS APROPIADO?:
Respuesta correcta: 2 Comentario: Como se trata de evaluar un nuevo tratamiento para una enfermedad aguda, anulamos la posibilidad de
¿Cuál de las siguientes frases es cierta en
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un EC cruzado (opciones 3 y 4). No podemos aplicar un cruzado para enfermedades agudas ya que una vez curado con el primer fármaco, no tendríamos opción para valor el segundo tratamiento. Con respecto a las opciones 1 y 2, la solución es clara. Mejor un estudio aleatorizado (mínima probabilidad de sesgos, mayor validez interna), enmascarado (técnicas de ciego, no abierto) y como control, un tratamiento ya ecaz conocido para la pielonefritis. No sería por otra parte en absoluto éticamente posible usar control placebo en la pielonefritis aguda grave.
secundarios poco frecuentes y no permite el estudio de la efectividad. Por ello son necesarios los estudios EPA como indica la pregunta, evaluando efectos secundarios de una vacuna ya comercializada y empleada según indicación. Los estudios EPA pueden ser ensayos clínicos si los sujetos se asignan de forma aleatoria u observacionales (lo más frecuente), en los que el investigador no interviene en la asignación de las intervenciones a los grupos de estudio, si no que se limita a observar la realidad, tal y como ocurre en esta pregunta. Habitualmente los EPA suelen hacerse para: • Determinar la efectividad del fármaco • Obtener información sobre nuevos patrones de uso • Identicar efectos adversos • Conocer los efectos desde la perspectiva de los pacientes (AVAC, por ejemplo).
118. El NNT o número de pacientes que deben recibir tratamiento para conseguir que uno de ellos presente el acontecimiento de interés se obtiene:
120. El diseño de estudio epidemiológico que mejor se ajusta a la evaluación de la asociación entre una reacción adversa poco frecuente y un tratamiento farmacológico frecuentemente utilizado es:
1. Dividiendo por dos la disminución de riesgo relativo. 2. Dividiendo por dos la reducción absoluta del riesgo. 3. Obteniendo el inverso de la reducción del riesgo relativo. 4. Obteniendo el inverso de la reducción absoluta del riesgo.
1. 2. 3. 4.
Respuesta correcta: 4
Respuesta correcta: 2
Comentario: El NNT o número necesario a tratar (para conseguir una curación, habitualmente) es un concepto muy preguntado en el MIR y su fórmula es NNT= 1/(Io-Ie) x100, donde Io e Ie son respectivamente la Incidencia del evento en el grupo no expuesto y la Ie la incidencia en el grupo expuesto. Como dice la opción 4, Io-Ie es el RAR, por lo que en efecto NNT es el inverso del RAR: NNT= 1/RAR. 119.
Comentario: Se nos pide analizar la asociación entre un factor inicial frecuente (tratamiento farmacológico frecuentemente utilizado) y un evento nal infrecuente (reacción adversa poco frecuente). Los estudios de casos y controles son habitualmente considerados de menos calidad que otros como los prospectivos. Sin embargo, si los casos y controles tienen una indicación clara, es en el estudio de eventos nales (efectos) infrecuentes. Esto se debe a que al tratarse de diseños retrospectivos el punto de partida ya está incluido como casos, por lo que por infrecuentes que sean, estarán incluídos en el estudio.
En el Centro de Vacunación Internacional de Bilbao se pretende realizar un estudio para determinar si la incidencia y características de los efectos adversos que aparecen en sus viajeros tras la administración de la vacuna frente a la ebre amarilla se corresponden con las evidencias disponibles en la literatura. ¿De qué tipo de estudio se trata? 1. 2. 3. 4.
Un estudio de cohortes. Un estudio de casos y controles. Un estudio ecológico. Evaluación de series de casos.
121. En un estudio de casos y controles, ¿cuál es el impacto que tendría un error de clasicación de la exposición de tipo “no diferencial” (es decir que ocurra con la misma probabilidad en el grupo de casos y en el de los controles) sobre la medida de asociación?:
Ensayo clínico fase III de seguridad. Estudio casos y controles. Estudio preautorización. Estudio postautorización de tipo observacional de seguimiento prospectivo (EPA).
1. Acercaría la medida de asociación al valor nulo. 2. Sesgaría el resultado hacia la hipótesis alternativa. 3. Sesgaría el resultado en una dirección impredecible. 4. No modicaría la medida de asociación.
Respuesta correcta: 4 Comentario: Se entiende por estudio postautorización (EPA) cualquier estudio realizado con medicamentos según la cha técnica con la que fue aprobado, es decir en condiciones normales de uso. Cuando un fármaco se comercializa no se termina la vigilancia del mismo. En un EC el tamaño de la muestra limita el estudio de efectos
Respuesta correcta: 1 Comentario: El error de clasicación (o información) se
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reere a los errores que se comenten durante la medición a la exposición. Realmente no existen procedimientos libres de error de medición, y aunque no todos los errores de medición son fuente de un sesgo de información, estos pueden cambiar el efecto observado en las medidas de observación (respuesta 4). En los sesgos de información hay que diferenciar entre los no diferenciales y los diferenciales. Un error no diferencial se produce cuando el error es el mismo para los grupos que se comparan, tanto en los casos como en los controles, y en ausencia de otro tipo de sesgos, este error conduce a debilitar la asociación existente, es decir, es hacia el valor nulo (respuesta 1 correcta) en contra de la hipótesis alternativa (respuesta 2). Por otro lado, un error diferencial se produce cuando el grado de error es diferente para los grupos estudiados, y en este caso el resultado puede sobre o infraestimar el resultado, en una dirección impredecible (respuesta 3).
este caso la U de Mann-Whitney (respuesta 1).
124. La ecacia de tres tratamientos para la reducción del acné se mide mediante el número de lesiones que desaparecen. Se aplica cada tratamiento a un grupo de voluntarios y se comparan los resultados. La prueba estadística más apropiada para evaluar las diferencias entre grupos es: 1. 2. 3. 4.
Respuesta correcta: 1 Comentario: Nos piden elegir la prueba estadística más apropiada para comparar la ecacia de tres tratamientos (variable independiente: cualitativa de más de dos categorías) en la reducción del numero de lesiones en pacientes con acné (variable dependiente: cuantitativa), por lo que deberemos utilizar el análisis de la varianza (ANOVA). En caso de que hubiese indicación de realizar un test no paramétrico (N<30, desigualdad de varianzas, variables no normales y/o variable ordinal) se hubiese utilizado el test de Kruskal-Wallis. El análisis factorial o análisis de varianza sirve para establecer que variables independientes inuyen en una variable dependiente. La prueba exacta de Fisher la usamos para comparar dos variables cualitativas cuando la N es baja (N<5 en una casilla de una tabla 2x2 contraindica el uso de ChiCuadrado). El análisis de regresión sirve para extrapolar los valores de la variable dependiente a partir de los valores de la variable independiente, siguiendo la ecuación de una recta, cuando ambas variables son cuantitativas.
122. La prueba de “chi cuadrado” se puede utilizar para determinar: 1. 2. 3. 4.
Análisis de la varianza de una vía. Análisis factorial (multivariante). Prueba exacta de Fisher. Análisis de la regresión.
El grado de asociación en variables cuantitativas. Comparación de medias en dos muestras. La igualdad de varianzas en dos grupos. El grado de asociación en variables cualitativas.
Respuesta correcta: 4 Comentario: Pregunta sencilla sobre los test de contraste de hipótesis. La prueba de Chi cuadrado se utiliza para valorar la asociación cuando las dos variables son cualitativas (respuesta 4).
123. El grosor del pliegue subcutáneo de grasa a nivel del tríceps se utiliza a veces para evaluar la cantidad de grasa corporal. Esta variable no se distribuye normalmente en las poblaciones. Queremos comparar el valor medio de esta variable en dos poblaciones que suponemos presentan distinta condición nutricional. La prueba estadística MÁS ADECUADA para contrastar la hipótesis es:
125. En un estudio se comparó el tratamiento de pacientes diagnosticados de artritis reumatoide con un nuevo fármaco antirreumático frente al tratamiento estándar con metotrexato. El coste incremental del nuevo fármaco antirreumático fue de 28.000 euros por cada año de vida ajustado por calidad (AVAC) adicional ganado con respecto a metotrexato. Indique qué tipo de análisis farmacoeconómico se realizó:
1. La prueba de Mann-Whitney. 2. La prueba de t de Student. 3. El cálculo del coeciente de correlación de Pearson. 4. La prueba F de Snedecor.
1. 2. 3. 4.
Respuesta correcta: 1 Comentario: Nos preguntan por la prueba de contraste de hipótesis a utilizar para comparar dos variables: grosor del pliegue (cuantitativa) y dos poblaciones (dicotómica). Con estos datos podríamos pensar que la correcta es la prueba de la t de Student (respuesta 2), pero fíjate en el dato “esta variable no se distribuye de manera normal”, por lo que tenemos que utilizar un test no paramétr ico, en
Análisis de minimización de costes. Análisis de coste-efectividad. Análisis de coste-benecio. Análisis de coste-utilidad.
Respuesta correcta: 4 Comentario: Pregunta típica sobre los tipos de análisis de costes en salud, los cuales tienen en común comparar
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1. 2. 3. 4.
dos alternativas de intervención en términos de sus costos y efectividad. El análisis de costo-utilidad por el que preguntan considera como benecio una unidad común que considera tanto la calidad de vida como la cantidad de vida obtenida como consecuencia de una intervención. Está característica permite comparar entre sí, distintas intervenciones para distintos problemas de salud. Las unidades más conocidas y utilizadas para medir benecios en los ACU son los años de vida ajustados por calidad (AVACs); respuesta 4 correcta. El análisis de costo-minimización compara exclusivamente los costos de dos intervenciones alternativas bajo el supuesto que ambas proveen un nivel de benecio equivalente. En los análisis de costo-efectividad los benecios de las estrategias a evaluar no son equivalentes y son medidos en unidades naturales de morbilidad o mortalidad como las muertes evitadas o los años de vida ganados. Los análisis de costo-benecio requieren que las consecuencias de la intervención a evaluar sean expresadas en términos monetarios, lo que permite al analista hacer comparaciones directas entre distintas alternativas por medio de la ganancia monetaria neta o razón de costo-benecio.
Respuesta correcta: 1 Comentario: Pregunta muy técnica y por ello difícil de contestar. Salvo para aquellos especialistas en la materia probablemente debamos luchar la pregunta con sentido común y descartando alguna de las opciones. Podemos conocer el Copago sanitario, el concepto de subastas pero no debemos conocer el último decreto ley de marzo de 2014 que regula el “sistema de precios de referencia” del sistema sanitario español, respuesta correcta. -Sistema de precios de referencia: es el modelo seguido por el Ministerio de Sanidad para jar el precio de un fármaco o familia de fár macos. -Subasta de medicamentos: es una medida que tienen los sistemas sanitarios para reducir costes. Consiste básicamente en comprar a gran escala para conseguir los mejores precios. -Copago sanitario: concepto de moda en los medios de comunicación, hace referencia al porcentaje del coste total que debemos asumir los consumidores. -Disposición a pagar: cantidad máxima que un individuo está dispuesto a pagar por un determinado producto o servicio.
126. ¿Qué tipo de análisis económico se utiliza si comparamos un medicamento genérico con el medicamento de referencia?: 1. 2. 3. 4.
Sistema de precios de referencia. Subasta de medicamentos. Copago sanitario. Disposición a pagar.
Análisis de minimización de costes. Análisis de coste-efectividad. Análisis de coste-benecio. Análisis de coste-utilidad.
128.
Respuesta correcta: 1 Comentario: Pregunta esperable y repetida en multitud de ocasiones. Tema nueve de nuestro manual “evaluación de la eciencia: análisis de costes”. Tabla 5. Conocemos bien los conceptos de: • Coste- efectividad: costes por cada “unidad de efectividad” (años de vida, curaciones…) en condiciones reales. • Coste-Utilidad: costes en relación a una ganancia “subjetiva” que siempre nos preguntan como “año de vida ganado ajustado por calidad “ )AVAC). • Coste-Benecio: aquí el dinero era nuestra unidad tanto en el numerador como denominador. Análisis de minimización de costes: comparar los costes de un procedimiento (o fármaco) con otro que se supone similar (para ello en el caso de los fármacos genéricos como sabemos realizamos previamente un ensayo de No Inferioridad). Una vez más conociendo los desgloses y las tablas resumen del manual se contestan las preguntas.
Un profesional sanitario, no vacunado frente al Virus de la hepatitis B (VHB), se pincha accidentalmente con una aguja con sangre de un paciente con infección crónica por dicho virus. ¿Cuál de las siguientes actuaciones a realizar, en el más breve espacio de tiempo posible, sobre el profesional sanitario es la CORRECTA?: 1. Administrar una primera dosis de vacuna frente al VHB y simultáneamente coadministrar la inmunoglobulina antihepatitis B. 2. Administrar una primera dosis de vacuna frente al VHB y simultáneamente iniciar el tratamiento con el antiviral ribavirina. 3. Administrar la inmunoglobulina antihepatitis B y simultáneamente iniciar el tratamiento con el antiviral ribavirina. 4. Administrar únicamente la inmunoglobulina antihepatitis B.
Respuesta correcta: 1 Comentario: Pregunta sobre prolaxis postexposición de virus hepatitis B. La actitud ante un caso de una persona expuesta no vacunada es inmunoglobulina antihepatitis B administrada en la primeras 24-72 horas asociada a vacunación VHB.
127. El mecanismo por el que el sistema sanitario público español decide el precio a pagar por un determinado grupo de medicamentos que considera total o parcialmente intercambiables desde el punto de vista terapéutico se denomina:
129. Un signo patognomónico supone:
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Una sensibilidad del 100%. Un área bajo la curva (AUC) de 1. Un valor predictivo positivo del 100%. Un elevado número de falsos positivos.
los ancianos que viven en estas residencias, dentro de la variabilidad de condiciones que tienen, son comparables, y selecciono algunas residencias, ahorrando tiempo y dinero). De esta forma, cada conglomerado puede aspirar a representar bien a la población diana del muestreo, y no es necesario tenerlos a todos en cuenta, mientras que cada estrato es importante si quiero mantener la representatividad de la muestra, y lo ideal es que todos los estratos estén representados en la muestra. En esta pregunta, el objetivo del estudio es estimar la prevalencia de pediculosis. ¿Los barrios se consideran estratos o conglomerados? Dado que la pregunta arma explícitamente que el diseño incluye muestras aleatorias de cada uno de los barrios, entiendo que la representatividad de la muestra depende, en parte, de que cada uno de los barrios esté presente. Me están diciendo que los barrios no son intercambiables, sino que son grupos heterogéneos entre sí. La pregunta dice que, dentro de cada barrio, seleccionaremos una muestra de tamaño prejado, lo que también me habla de que están buscando un tamaño muestral en el que los sujetos procedentes de cada barrio representen bien la distribución de los barrios en la población diana. En esta pregunta, por lo tanto, los barrios se emplean como ejemplo de estrato. En la epidemiología social moderna, los barrios constituyen un buen ejemplo de determinante social de la salud; se considera que el barrio es un buen indicador de diferentes factores sociales, genéticos, económicos, de disponibilidad de recursos preventivos, etcétera, y por tanto no podemos asumir que son comparables (conglomerados) sino diferentes (estratos) entre sí. No obstante, conglomerados y estratos se pueden utilizar a la vez: en la práctica se realiza con frecuencia el muestreo polietápico, en el que se divide la población en grupos excluyentes llamados unidades de primera etapa: es muy eciente cuando la población es muy grande y dispersa, ya que no es preciso tener un listado de toda la población, y se puede combinar con la estraticación para obtener mayor
Respuesta correcta: 3 Comentario: Se dene un signo patognomónico como aquel que en caso de estar presente conrma la enfermedad. Si bien no existe prácticamente ningún signo patognomónico, en el MIR uno de los pocos que han considerado son las manchas de Köplik en el sarampión. El valor predictivo positivo es la probabilidad de tener realmente la enfermedad cuando el resultado de una prueba es positivo, por tanto, un signo patognomónico tendrá un valor predictivo positivo del 100%, pues todos los que presenten dicho signo (prueba positiva) tendrán realmente la enfermedad. 130.
En una población se quiere determinar la prevalencia de pediculosis en niños menores de 12 años. Para ello se divide la población en barrios y en cada uno de ellos se toma una muestra aleatoria cuyo tamaño idóneo ha sido previamente determinado. El tipo de muestreo utilizado ha sido: 1. 2. 3. 4.
Muestreo aleatorio simple. Muestreo aleatorio estraticado. Muestreo aleatorio por conglomerados. Muestreo sistemático.
Respuesta correcta: 2 Comentario: Pregunta difícil. Hace referencia a un concepto contraintuitivo: los barrios son ejemplos de estratos epidemiológicos. Podemos clasicar los tipos de muestreo en probabilísticos (misma probabilidad de ser elegido) y no probabilísticos. Dentro de los probabilísticos existen básicamente cuatro tipos: simple, sistemático, por estratos y por conglomerados. La diferencia principal entre estratos y conglomerados, a nivel teórico, es que los estratos son grupos heterogéneos entre sí. Estratos habituales son los grupos de edad, el género, el nivel socioeconómico, el estatus de tabaquismo, etc. Dado que la representatividad de una muestra depende de cómo se parece a la población de referencia, todos los estratos deben estar presentes en la muestra, idealmente en una proporción similar a como se enuentran en la población de referencia. Los conglomerados, sin embargo, pretenden utilizar grupos homogéneos entre sí, y que cada uno represente bien a la población de referencia. El muestreo por conglomerados tiene la ventaja de que no tengo que conocer la población diana a priori, sino únicamente los conglomerados (por ejemplo, no conozco todos los ancianos que viven en residencias de nanciación pública, sino que solamente conozco cuántas residencias de este tipo hay: asumo que
131.
Se desea conocer el grado de asociación que existe entre el síndrome metabólico y el décit de vitamina D en la población general. Para ello se selecciona una muestra de un centro de salud entre los pacientes mayores de 18 años, se les cita y en la visita se les hace un examen clínico para determinar si cumplen los criterios de síndrome metabólico y se les extrae sangre para medir las concentraciones séricas de 25 hidoxivitamina D. ¿Cuál es el diseño de este estudio?: 1. 2. 3. 4.
Estudio de cohorte prospectivo. Estudio de corte transversal. Estudio de casos y controles. Estudio caso-cruzado (o “case-crossover”).
Respuesta correcta: 2 Comentario: Las respuestas 1 y 3 son incorrectas, ya
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que tanto en los estudios de cohortes como en los de casos y controles existe un seguimiento, son estudios longitudinales. En el ejemplo que nos dan hablan de la relación entre el síndrome metabólico y el décit de vit D en un momento concreto, por lo que se trata de un estudio de corte, prevalencia o transversal (respuesta 2 correcta). Por último, en los estudios de casos cruzados sólo se seleccionan casos, no hay sujetos control, ya que los controles son los mismos sujetos caso pero en un momento diferente del evento, existiendo también un seguimiento.
Comentario: En este estudio tenemos un factor de riesgo (exposición al fármaco) y un efecto nal (reacción adversa grave). Como el efecto es muy raro como dice el enunciado, nos interesa un estudio retrospectivo en el que el punto de partida sea el efecto, es decir un casos y controles. Date cuenta que si lo raro fuera la exposición al fármaco y no el efecto, nos interesaría un diseño prospectivo como el estudio de cohortes. 134.
132. Un estudio pretende evaluar la asociación entre la exposición a antiinamatorios no esteroideos (AINE) e infarto de miocardio. Para ello se comparará la exposición a AINE entre los pacientes que sean diagnosticados de infarto de miocardio durante los 2 próximos años en una cohorte de pacientes de la Comunidad de Madrid frente a la exposición a AINE en un grupo control más numeroso sin infarto de miocardio y que se muestreará de la misma cohorte. ¿De qué tipo de estudio se trata?
1. 2. 3. 4.
1. Estudio de cohortes anidado en un caso control. 2. Estudio de cohortes prospectivo aleatorizado. 3. Estudio de casos y cohortes anidado prospectivamente. 4. Estudio de casos y controles anidado en una cohorte.
Comentario: El riesgo atribuible nos permite cuanticar cuánto del riesgo que se observa en los sujetos que presentan cierto factor de riesgo se debe exclusivamente a la presencia de ese factor de riesgo. Se obtiene restándole, al riesgo observado en los sujetos expuestos, el observado en los no expuestos. En el estudio que plantean, la incidencia anual de infarto agudo de miocardio en hipertensos y no hipertensos es, respectivamente, de 15 y 5 por mil personas. El riesgo relativo de sufrir un infarto en los hipertensos, respecto a los no hipertensos, será 3 (tienen 3 veces más riesgo). El riesgo atribuible (le resto la incidencia de los no expuestos a la incidencia de los expuestos, RA=Ie-Io) es 15 por mil - 5 por mil = 10 por mil personas en un año. Esto quiere decir que en los hipertensos, al riesgo basal de los no hipertensos de 0,5% anual, se le añade otro 1% de riesgo, que se explica por el hecho de ser hipertensos.
Comentario: En este estudio se quiere estudiar la asociación entre el consumo de AINEs y el IAM. El punto de partida es un grupo de pacientes con IAM (casos) y se compara el consumo de AINES en este grupo con un grupo de controles sin IAM. Claramente se trata por tanto de un estudio de casos y controles. Es decir estudio longitudinal pero retrospectivo. Como se dice al nal del enunciado, los controles se obtienen de la misma cohorte de los casos, se trata en consecuencia de un estudio de casos y controles anidado. Recuerda que este tipo de diseño tiene una menor probabilidad de sesgos que el casos y controles clásico, al salir casos y controles de un grupo común.
135.
¿Cuál de los siguientes tipos de estudio sería el de elección para estudiar la asociación entre la aparición de una reacción adversa grave muy poco frecuente y tardía, y el consumo de un determinado medicamento? 1. 2. 3. 4.
20 por mil por año. 15 por mil por año. 10 por mil por año. 3 por mil por año.
Respuesta correcta: 3
Respuesta correcta: 4
133.
En un estudio de cohortes en el que se compara un grupo de sujetos con hipertensión arterial y un grupo de sujetos con presión arterial normal, se obtiene un incidencia anual de infarto agudo de miocardio de 15 por mil y de 5 por mil, respectivamente. Asumiendo que no hay sesgos ni factores de confusión, ¿cuál sería el riesgo de infarto agudo de miocardio atribuible a la hipertensión entre los sujetos hipertensos?:
Ensayo clínico con el medicamento sospechoso. Estudio de prevalencia. Estudio de casos y controles. Estudio ecológico.
Respuesta correcta: 3
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Paciente de 50 años de edad ingresado para estudio de síndrome nefrótico. Se realiza biopsia renal con los siguientes hallazgos: engrosamiento uniforme y difuso de la pared de los capilares glomerulares. Con la tinción de plata se observan espículas (spikes) y la inmunouorescencia muestra depósitos de IgG y C3 a lo largo de la pared capilar. En suero se detectan autoanticuerpos circulantes contra el receptor tipo M de la fosfolipasa A2 (PLA2R). La entidad causante del síndrome nefrótico en este paciente es: 1. Enfermedad de cambios mínimos. 2. Glomeruloesclerosis focal y segmentaria.
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3. Nefropatía membranosa. 4. Nefropatía mesangial IgA.
Comentario: Es importante conocer de cara al MIR las enfermedades que disminuyen el complemento, ya que en muchos casos este dato es la clave para responder a la pregunta. En este caso, el cuadro clínico se corresponde con una nefritis intersticial inmunoalérgica o nefritis intersticial aguda por hipersensibilidad (respuesta 1 correcta). Se trata de un fracaso renal agudo que aparece después de la toma de un fármaco (en este caso amoxicilina). Puede aparecer de forma aguda tras la toma del fármaco o subaguda pasados días o semanas como en este caso. El fracaso renal agudo combina daño glomerular (Hematíes dismórcos en orina + prteinuria habitualmente subnefrótica con volumen variable de diuresis llegando a la oliguria en algunos casos) y tubulointersticial con leucocituria (característicamente eosinoluria) e incluso cilindros leucocitarios. Puede haber dolor sordo en ambas fosas renales por distensión capsular a causa del inltrado inamatorio en el intersticio. El complemento es normal. Clásicamente se describe clínica sistémica de alergia acompañante: ebre, artralgias y rash cutáneo, pero es frecuente que falte uno o varios de estos datos. Es de buen pronóstico si se detecta a tiempo, se retira el fármaco causante y se inicia tratamiento con esteroides. Dado que nos dan el antecedente de una infección y el debut es como fracaso renal agudo con hematuria y proteinuria, resulta imprescindible el diagnóstico diferencial con una glomerulonefritis aguda postinfecciosa (por microorganismo distinto al estreptococo). De ser así, encontraríamos un descenso en el complemento sérico (puede ser por vía clásica o alterna, aunque más frecuentemente alterna) y no habría eosinolia (respuesta 2 incorrecta). El ateroembolismo de colesterol por su parte sí cursa con eosinolia pero tiene otra clínica sistémica distinta (livedo reticularis), suele ir precedido de un procedimiento intervencionista endovascular y cursa con disminución del complemento (respuesta 4 incorrecta). Por último, la glomerulonefritis mesangiocapilar tipo II (enfermedad por depósitos densos) es una glomerulopatía C3, suele cursar con síndrome nefrótico y disminución del complemento por vía alterna (respuesta 3 incorrecta).
Respuesta correcta: 3 Comentario: El caso clínico presentado se corresponde al completo con una nefropatía membranosa (respuesta 3 correcta). Se trata de una glomerulopatía en la que existe depósito subepitelial de IgG intenso (+++) y C3 leve (+) que se puede ver en la inmunouorescencia como depósito granular de ambas sustancias. Alrededor de estos depósitos se forman prolongaciones de membrana basal (spikes) que intentan envolverlos. Estas prolongaciones se pueden ver con el microscopio óptico, sobre todo con una tinción especíca de membrana basal, la tinción de plata. Al afectarse la estructura de la barrera de ltración, la clínica es de síndrome nefrótico. Recientemente se ha visto que gran parte de las nefropatías membranosas que considerábamos idiopáticas se corresponden con la existencia de autoanticuerpos circulantes contra el receptor tipo M de la fosfolipasa A2 (PLA2R), ya que este receptor se encuentra en la vertiente subepitelial de la membrana basal, y al unirse a él la IgG se forma el inmunocomplejo in situ, iniciándose así la enfermedad. La enfermedad por cambios mínimos y la glomeruloesclerosis focal y segmentaria se presentan clínicamente como síndrome nefrótico, pero la histología es diferente: fusión pedicelar en microscopio electrónico únicamente en la primera, y sinequias y esclerosis focal y segmentaria en la segunda (respuestas 1 y 2 incorrectas). La nefropatía mesangial IgA no se suele presentar como síndrome nefrótico sino con brotes de hematuria recidivantes, y sobre todo la histología es distinta: proliferación y depósito mesangial de IgA. 136.
Una mujer de 61 años acude con un cuadro febril de tres semanas de evolución, siendo diagnosticada de toxoplasmosis. Durante el tiempo referido había recibido tratamiento con amoxicilina oral. La elevación de la temperatura remitió parcialmente. Unos días antes del ingreso volvió a incrementarse la ebre, acompañada de oliguria, un nivel de creatinina plasmática de 4 mg/dL y hematuria macroscópica así como proteinuria en rango no nefrótico. En el sedimento había un 80% de hematíes dismórcos y algunos eosinólos. Los niveles de C3 y C4 plasmáticos eran normales. El cuadro revirtió nalmente dejando una ltración glomerular de 80 mL/ min. ¿Qué diagnóstico entre los siguientes es MÁS PROBABLE? 1. 2. 3. 4.
137. ¿Cuál de los siguientes es un mecanismo de progresión de la enfermedad renal crónica independientemente de su etiología? 1. 2. 3. 4.
La hiperltración. La malnutrición. La hiperpotasemia. La acidosis.
Respuesta correcta: 1
Nefritis intersticial aguda por hipersensibilidad. Glomerulonefritis aguda post-infecciosa. Glomerulonefritis mesangiocapilar tipo II. Ateroembolismo de colesterol.
Comentario: Un aumento de presión en los capilares glomerulares, sea por la razón que sea, genera aumento del ltrado glomerular (hiperltración) que produce daño endotelial, estimulación de citoquinas e hialinosis en la membrana basal, todo lo cual favorece la progresión de la enfermedad renal. Además de ello, el aumento de presión en los capilares glomerulares hace que se arrastren
Respuesta correcta: 1
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1. 2. 3. 4.
proteínas con el ltrado glomerula glomerular, r, y esta proteinur proteinuria ia genera esclerosis glomerular provocando también progresión de la enfermed enfermedad ad renal crónica (respuesta 1 correcta). Es importante conocer que la proteinuria es el principal factor de progresión de la enfermedad renal crónica independientemente de su etiología. Tanto la malnutrición como la hiperpotasemia y la acidosis son complicaciones de la enfermedad renal crónica, otorgando mayor gravedad y riesgo al paciente, pero no progresión de la ERC.
138.
Respuesta correcta: 3 Comentario: Tanto la hipertensión arterial como el mal control glucémico y la proteinuria son factores de progresión de la enferme enfermedad dad renal crónica asociada a la diabetes mellitus. De hecho, el control de los tres ha demostrado mejorar la progresión de la enfermedad renal. El principal de ellos es la proteinuria. Sin embargo, la hipocalcemia no se ha asociado con la progresión de la nefropatía diabética (respuesta 3 correcta, respuestas 1, 2 y 4 incorrectas).
Una paciente obesa, en tratamiento antiagregante con ácido acetilsalicílico por un episodio de ACV previo, con HTA mal controlada presenta creatinina de 6 mg/dL y potasio de 5,8 mEq/L. Su médico le indica una ecografía en la que se aprecian riñones de pequeño tamaño y mala diferenciación cortico medular. El nefrólogo decide remitir a la paciente a la consulta de prediálisis sin realizarr una biopsia renal. Todos realiza Todos los siguientes siguient es son argumentos para rechazar la biopsia renal EXCEPTO uno. Señálelo: 1. 2. 3. 4.
140.
Existe riesgo de hemorragia. La paciente es obesa. La paciente tiene una HTA mal controlada. Tiene poca rentabilidad.
Respuesta correcta: 2 Comentario: La dicultad de la pregunta estriba en que las contraindicaciones para realizar una biopsia renal son en la mayoría de los casos relativas y discutibles. Dentro de las contraindicaciones relativas clásicas para realizar una biopsia renal se encuentran el riesgo de hemorragia, la HTA mal controlada y el que los riñones sean pequeños ya que en estos casos el parénquima muestra un grado de esclerosis muy avanzado y resulta imposible en la mayoría de los casos establecer un diagnóstico concreto, es decir, tiene poca rentabilidad (respuestas 1,3 y 4 incorrectas). La obesidad puede dicultar la realización de la técnica, pero en general no se debe considerar como un argumento para no biopsiar (sabemos bien que la obesidad se asocia con GN Focal y Segmentaria y que como SN en el adulto debe biopsiarse para poder tener un u n dx de certeza. cer teza. Respuesta 2 correct correcta). a). Sin embargo está pregunta podría ser impugnable ya que la obesidad mórbida en casos muy extremos puede imposibilitar la realización de la técnica percutánea y aparece como contraindicación relativa en algunos textos de Nefrología. 139.
Hipertensión arterial mal controlada. controlada. Proteinuria. Hipocalcemia. Mal control glucémico.
Una paciente de 72 años fue vista en Urgencias un mes antes por caída casual y traumatismo de rodilla. Consulta de nuevo por dolor lumbar bilateral y orinas oscuras desde hace una semana. Como antecedentes destacan HTA, diabetes mellitus no insulinodependiente, dislipemia, obesidad y gonartrosis. Sigue tratamiento con enalapril/hidroclorotiazida 20/12,5 mg/día, naproxeno a demanda, atorvastatina 20 mg/día y metformina 850 mg/día. En la analítica de urgencia destaca: anemia microcítica moderada, ácido úrico 9,5 mg/dL; CPK 45 U/L; creatinina 1,9 mg/dL; urea 75 mg/dL; Na 138 mEq/L; K 5,6 mEq/L. En la orina: microhematuria ++, proteinuria - y muy abundantes células descamativas. No se observan bacterias. En la visita anterior a Urgencias hace 1 mes, todos los parámetros eran normales. Una ecografía urgente es informada como posible necrosis papilar bilateral. ¿A qué puede deberse el cuadro actual? 1. 2. 3. 4.
Fracaso renal agudo agudo por enalapril. Progresión de una nefropatía diabética. Nefropatía por AINE. Rabdomiolisis por estatinas.
Respuesta correcta: 3 Comentario: La clave de esta pregunta, entre otros datos, está en el resultado de la ecografía renal, ya que la necrosis de papila suele verse en relación con AINES o en pacientes con nefropatía diabética avanzada y en este paciente descartamos nefropatía diabética ante la ausencia de proteinuria y el debut como fracaso renal agudo (FRA) (FR A) ya que el paciente tenía función fu nción renal previa normal (respuesta 3 correcta, respuesta 2 incorrecta). Profundizando en el resto de opciones el enalapril en sí mismo no es causante de fracaso renal, sino que precipita un fracaso renal agudo prerrenal en situaciones de hipoperfusión renal. Sin embargo, la paciente no muestra datos clínicos de disminución del volumen circulante y
Mujer de 65 años de edad obesa, hipertensa y con nefropatía diabética (ltrado glomerular estimado de 38 mL/min/1,73 m2 y albuminuria de 420 mg en orina de 24 h). ¿Cuál de los siguientes NO es un factor de progresión de la nefropatía?
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las características del fracaso renal no son de prerrenal: no hay mayor aumento de urea que de creatinina, existen microhematuria y células descamativas (respuesta 1 incorrecta). La rabdomiolisis por estatina podría explicar un fracaso renal pero debería existir una elevación de la CK para poder diagnosticarlo (respuesta 4 incorrecta). Los antiinamatorios no esteroideos (AINEs) pueden inducir distintas disti ntas formas de insuciencia renal, incluyendo fracaso renal agudo hemodinámico en situación de hipoperfusión renal, alteraciones electrolíticas y de equilibrio ácido-base, nefritis intersticial inmunoalérgica y necrosis papilar. Gran parte de estos efectos están relacionados con la inhibición de la enzima ciclooxigenasa (COX) que producen los AINEs, lo que resulta en una disminución de la síntesis de prostaglandinas cuya presencia es de vital importancia import ancia en los vasos sanguí sanguíneos neos renales (tanto en las arteriolas glomerulares como en los vasos que irrigan los túbulos en la zona de la médula). La toma excesiva continuada de AINEs puede llevar por tanto, y entre otros, a necrosis de la zona de la papila por isquemia en relación con la disminución de prostaglandinas. prostaglandi nas. Esto se observa como necrosis papilar en la ecografía y aunque lo más frecuente es que se manieste como deterioro progresivo de la función renal con pérdida de células descamativas y microhematuria ocasionalmente puede existir un debut como FRA con hematuria macroscópica (respuesta 3 correcta). 141.
El uso concomitante de nitratos. nitratos. El tratamiento tratamiento simultáneo simultáneo con simvastatina. El empleo empleo asociado de metformina. metformina. La antiagregación con ácido acetil salicílico.
Respuesta correcta: 1 Comentario: Pregunta sencilla aparecida con anterioridad en MIR previos. Las contraindicaciones absolutas de los inhibidores de la 5 fosfodiesterasa (sildenalo, tadalalo, vadalalo...)) son: admi vadalalo... administra nistración ción concomitante de nitratos (mononitrato de isosorbide, nitroglicerina...) o pacientes en los que este contraindicada la actividad sexual. 143.
Un hombre de 57 años acude a su consulta buscando información sobre el tratamiento quirúrgico de los síntomas del tracto urinario inferior secundarios a crecimiento prostático. Usted tiene que proporcionarle consejo al respecto. ¿Cuál de los siguientes mensajes es CIERTO? 1. Entre las indicaciones absolutas para la cirugía por síntomas del tracto urinario inferior secundarios a crecimiento prostático están las infecciones urinarias de repetición, la litiasis vesical y la hematuria recidivante. 2. Los stents prostáticos constituyen una opción de tratamiento mínimamente invasivo muy interesante para hombres jóvenes con escasos síntomas del tracto urinario inferior secundarios a crecimiento prostático. 3. El paciente intervenido quirúrgicamente por síntomas del tracto urinario inferior secundarios a crecimiento prostático precisa de un seguimiento muy exhaustivo, con controles cada tres meses durante el primer año y cada seis meses a partir de entonces. 4. Lamentablemente, la disfunción eréctil es la norma tras el tratamiento quirúrgico por síntomas del tracto urinario inferior secundarios a crecimiento prostático.
Señale la respuesta correcta respecto a los criterios imprescindibles para poder realizar un trasplante renal de donante cadáver: 1. Compatibilidad de grupo ABO y prueba cruzada negativa (suero del receptor no reacciona frente a linfocitos T del donante). 2. Identidad donante –receptor en el antígeno de histocompatibilidad DR. 3. Ausencia de anticuerpos citotóxicos en el receptor. 4. El donante debe tener menos de 65 años de edad.
Respuesta correcta: 1
Respuesta correcta: 1
Comentario: Pregunta de trasplante bastante fácil. Si algo tenemos que conocer en el trasplante para el examen MIR, son las prioridades en las compatibilidades para el trasplante de órganos, principalmente el renal. De esta forma en la actualidad y en nuestro medio, en la compatibilidad de trasplante de órganos, lo primero es tener en cuenta el grupo sanguíneo (GS)AB0, y en segundo lugar sería el HLA. La única opción que contempla el GS es la 1, en la que además se nos habla h abla de la prueba cruzada pretrasplante que es OBLIGATORIA antes del trasplante renal.
Comentar io: Las situaciones Comentario: situaciones que se citan son indicaciones absolutas de cirugía (sonda permanente, ITU recurrente, litiasis vesical, hematuria recurrente, IRC, hidronefrosis). Aunque los stents pondrían ser una buena alternativa, de entrada no estaría indicado un tratamiento tr atamiento quirúrgico en un paciente con pocos síntomas. El seguimiento que se indica en esta pregunta sería para un paciente tras una cirugía de cancer de próstata. Las guías recomiendan revisón a las 4-6 semanas para valorar el resultado quirúrgico. La disfunción eréctil puede ocurrir con el tratamiento quirúrgico de la HBP pero es excepcional, nos intentan confundir con la prostatectomia radical por cáncer de próstata donde si es frecuente.
142. ¿Cuál es la principal contraindicación para el uso de los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 en el tratamiento de la disfunción eréctil?
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144.
¿Cuál de las siguientes nefropatías NO tiene una causa hereditaria denida? 1. 2. 3. 4.
Comentario: Los cálculos infectivos de fosfato amonico magnesico o estruvita se desarrollan en un pH urinario alcalino (pH mayor o igual a 6) favorecido por infección de gérmenes que hidrolizan la urea. Los microorganismos productores de la ureasa (hidroli (hidrolizacion zacion de urea a NH4) son el Proteus (frecuentemente preguntado en el MIR), P.aeruginosa, Klebsiella, Serratia y Enterobacter.
Nefronoptisis. Nefropatía quística medular medular.. Riñón en esponja medular. Esclerosis tuberosa.
146.
Respuesta correcta: 3 Comentario: Pregunta difícil concreta sobre la etiología de enfermedades quísticas renales. La nefronoptisis y la enfermedad quística medular son dos enfermedades quísticas medulares que evolucionan a enfermedad renal crónica, la primera primer a de ellas tiene una herencia autosómica recesiva y la segunda autosómica dominante (respuestas 1 y 2 incorrectas). incorrect as). El riñón en esponja medular, original originalmente mente llamado enfermedad de Lenarduzzi-Cacchi Lenarduzzi-Cacchi-Ricci, -Ricci, es una enfermedad poco frecuente que puede ser hereditaria o adquirida y que se caracteriza por dilataciones de los conductos colectores terminales con formación de macro y microquistes medulares, habitualmente detectados en la edad adulta. Parece reejar una anomalía del desarrollo, pero la alteración subyacente es desconocida. En general tiene un curso benigno pero son pacientes con mayor riesgo de infecciones urinarias y mayor prevalencia de litiasis cálcicas (respuesta 3 correct correcta). a). Por último, la esclerosis tuberosa es una enfermedad neurocutánea con afectación de múltiples órganos, entre ellos el riñón (angiomiolipomas como afectación más frecuente, pero también quistes benignos, linfangiomas, tumores renales...). Su herencia es autosómica dominante (respuesta 4 incorrecta). 145.
1. 2. 3. 4.
Silencio auscultatorio. Taquipnea. Espiración prolongada. Presencia de sibilancias a la auscultación.
Respuesta correcta: 1 Comentario: Son cuatro los signos que denen la llamada crisis de riesgo vital: bajo nivel de consciencia, tórax silente (o silencio silencio auscultatorio auscultator io), ), bradicardia y respiración respi ración paradójica.
147. Entre las siguientes situaciones clínicas descritas, indique cuál de ellas NO requiere un drenaje torácico como tratamiento de elección: 1. Neumotórax espontáneo primario derecho del 50% en paciente de 30 años con saturación basal de 89% y dolor sobre sobre hemitórax derecho. derecho. 2. Hombre de 59 años de edad con semiología radiológica de velamiento de todo el hemitórax izquierdo con desplazamiento mediastínico contralateral, hipotensión de 70/40 mm de Hg y frecuencia cardiaca de 120 latidos por minuto, tras accidente de tráco. 3. Paciente de 67 años con adenocarcinoma pulmonar de tercio distal de bronquio principal principal derecho con extensión sobre bronquio intermediario con obstrucción completa de lóbulo inferior derecho y lóbulo medio que presenta disnea a grandes esfuerzos y semiología radiológica de velamiento del tercio inferior del hemitórax derecho con desplazamiento ipsilateral mediastínico. 4. Paciente fumador de 45 años con neumonía neumocócica de lóbulo superior izquierdo e hipofonesis basal izquierda en la auscultación. Radiológicamente derrame pleural ipsilateral que ocupa tercio inferior del hemitórax izquierdo y toracocentesis diagnóstica con pH del líquido pleural de 6,7.
Mujer de 62 años, diagnosticada de hipertensión arterial en tratamiento con amlodipino 10 mg/día y osteoporosis establecida en tratamiento con denosumab 60 mg sc cada 6 meses. Consulta por una clínica de 4 meses de evolución, consistente en síndrome general, ebre de 38ºC y dolor continuo en fosa lumbar derecha. La exploración muestra una puñopercusión renal positiva. Se solicita una analítica que muestra leucocitos 14.000/ mm3 sin desviación izquierda, con Hb 9 g/dL y una VSG de 82 mm a la primera hora. El sedimento urinario presenta leucocituria y la citología de la orina muestra abundantes macrófagos con aspecto espumoso. Señale el diagnóstico MÁS PROBABLE: 1. 2. 3. 4.
En un paciente que acude con una crisis asmática, ¿cuál de los siguientes hallazgos es el que indica PEOR evolución?
Tuberculosis renal. Tuberculosis Pielonefritis xantogranulomatos xantogranulomatosa. a. Absceso renal. Adenocarcinomaa renal. Adenocarcinom
Respuesta correcta: 3
Respuesta correcta: 2
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1. Oxigenoterapia en pacientes con hipoxemia crónica. 2. Cirugía de reducción de volumen en pacientes seleccionados con ensema. 3. Tratamiento con N-acetilcisteína. 4. Interrupción del tabaquismo.
Comentario: Pregunta sobre un tema que casi siempre aparece en el MIR: indicaciones de colocar un tubo de tórax. En esta pregunta aparece buena parte de la patología pleural, tanto el derrame pleural como el neumotórax. Nos preguntan cual NO es indicación de tubo. La primera respuesta es un neumotórax grande con insuciencia respiratoria; la segunda es un hemotórax traumático y la cuarta un derrame paraneumónico complicado (pH < 7.20). Todas ellas son claras indicaciones de drenaje endotorácico. La correcta por tanto, es la 3, que se nos presenta un paciente con un cáncer de pulmón con derrame con un dato que es clave: desplazamiento mediastínico ipsilateral. Esto en un paciente con una lesión central implica atelectasia y, en esa situación, es la pérdida de volumen y no el derrame la responsable de la disnea, que además es de grandes esfuerzos. Por tanto nada vamos a ganar drenando ese derrame.
Respuesta correcta: 3 Comentario: Pregunta sencilla, pues con frecuencia se nos va a preguntar acerca de las medidas que alargan la supervivencia en las diferentes patologías. En EPOC, esas medidas son 4: abandono del tabaco, la oxigenoterapia crónica domiciliaria en pacientes con insuciencia respiratoria crónica, la cirugía de reducción de volumen en determinados pacientes con ensema y la ventilación mecánica no invasiva en las exacerbaciones que cursen con acidosis respiratoria aguda moderada. Ningún tratamiento farmacológico ha demostrado reducir mortalidad en la EPOC.
148. Respecto al modo de ventilación mecánica con apoyo de presión o PSV (siglas en inglés fe “ Pressure-Support Ventilation”) es cierto que: 1. La frecuencia respiratoria y el volumen “tidal” o corriente los determina el médico. 2. El paciente recibe asistencia ventilatoria sólo cuando el ventilador detecta un esfuerzo inspiratorio. 3. La complicación más frecuente de este modo ventilatorio es el barotrauma. 4. Es el modo más frecuente utilizado al inicio de la ventilación mecánica porque asegura el volumen minuto en los pacientes que no respiran espontáneamente.
150.
1. 2. 3. 4.
Respuesta correcta: 2 Comentario: Pregunta de alta dicultad, pues no se contesta con el Manual. Las diferentes modalidades de apoyo ventilatorio son cada vez más complejas para adaptarse a las diferentes situaciones que plantea el paciente crítico. En el modo de presión de soporte (PSV, pressure-support ventilation) el ventilador aplica una presión sólo cuando detecta un esfuerzo inspiratorio del paciente (respuesta 2 correcta). Por lo tanto, la frecuencia respiratoria la marca el enfermo y no el ventilador. Se ja una presión máxima que aportará el ventilador y el ciclado (paso de inspiración a espiración) se produce cuando el ujo inspiratorio cae por debajo de determinado nivel. Por eso, la frecuencia respiratoria por tanto el volumen minuto depende del paciente, no lo ja el ventilador, necesita que el paciente esté con el nivel de consciencia suciente para tener respiración espontánea y al poner una presión máxima el barotrauma es menos frecuente que con otros modos ventilatorios. 149.
En el estudio de un paciente con disnea se realiza una gasometría arterial basal. En dicha exploración se observa una presión parcial de oxígeno (Pa=2) de 54 mmHg, una presión parcial de anhídrido carbónico (PaCO2) de 65 mmHg y un gradiente alveolo-arterial de oxígeno de 14. A la vista de estos resultados, ¿cuál de los siguientes diagnósticos es MÁS PROBABLE? Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Fibrosis pulmonar. Tromboembolismo pulmonar. Enfermedad neuromuscular.
Respuesta correcta: 4 Comentario: Pregunta sencilla sobre intercambio gaseoso. Un paciente con insuciencia respiratoria, con hipercapnia y con gradiente alveolo-arterial de oxígeno normal (< 15 mmHg) el mecanismo de hipoxemia es la hipoventilación. Aunque algunas enfermedades pulmonares pueden producir hipoventilación (la más frecuente es la EPOC), todas ellas tendrían gradiente elevado. Por eso aquí la única que explica todos los hallazgos es una enfermedad neuromuscular. 151.
El patrón histológico de enfermedad intersticial más frecuentemente asociado a conectivopatías es: 1. 2. 3. 4.
Una de las siguientes intervenciones NO ha demostrado inuir en la evolución de los pacientes con EPOC:
Neumonía intersticial usual (UIP). Neumonía intersticial descamativa (DIP) Neumonía intersticial no especíca (NSIP) Neumonía intersticial linfoide (LIP)
Respuesta correcta: 3
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1. 2. 3. 4.
Comentario: Esa pregunta no se contesta con el Manual, de ahí su dicultad. En las conectivopatías se puede encontrar cualquiera de los patrones histológicos de la llamadas neumopatías intersticiales idiopáticas, aunque el más frecuente es el de la neumonía intersticial no especíca.
Respuesta correcta: 2
152. Mujer de 45 años diagnosticada de linfoma folicular y en tratamiento con poliquimioterapia (R-CHOP). Ingresa por dolor pleurítico en costado izquierdo. En la radiografía de tórax se evidencia un derrame pleural de moderada cuantía y en la toracocentesis se comprueba un exudado serohemorrágico con 12.000 leucocitos/uL con predominio de neutrólos y ausencia de células mesoteliales. La tinción de Ziehl y el cultivo de micobacterias fueron negativos y la adenosindeaminasa en líquido pleural estaba ligeramente elevada. De las siguientes, ¿cuál sería la prueba diagnóstica MÁS RENTABLE? 1. 2. 3. 4.
Comentario: Pregunta directa sobre las acropaquias (o dedos “en palillo de tambor”). Éstas son típicas y frecuentes en pacientes con patología respiratoria, como puede ser el cáncer de pulmón (opción3 falsa), la brosis pulmonar, las bronquiectasias, el absceso pulmonar (opción 4 falsa), la brosis quística o algunos pacientes con tuberculosis. Desde el punto de vista cardiológico, las cardiopatías congénitas cianóticas (aquellas en las que hay mezcla de sangre y/o cortocircuito derecha izquierda) cursan frecuentemente con hipoxemia/cianosis, acropaquias (opción 1 falsa), infecciones de repetición, hemorragias y fenómenos trombóticos, por citar algunas de las manifestaciones más típicas. La clave de la pregunta radica en saber que la coartación de aorta es una obstrucción al ujo de sangre a nivel aórtico, sin mezcla alguna de sangre, sin cianosis, y por tanto sin acropaquias (opción 2 correcta). En el mismo examen se ha preguntado por un paciente con cianosis diferencial en extremidades inferiores (respuesta correcta ductus en Eisenmerger), entre cuyas opciones también se encontraba la coartación para intentar confundir. El concepto de base es el mismo, en la coartación aórtica no hay cianosis y por tanto ningún signo ni síntoma secundario a la hipoxia e hiperviscosidad. →
Biopsia pleural con aguja. Tomografía por emisión de positrones (PET). Cultivo de micobacterias en sangre. Determinación de lisozoma en líquido pleural.
Respuesta correcta: 1 Comentario: Pregunta muy dífícil sobre patología pleural. Nos presentan a un paciente con un linfoma en tratamiento con quimioterapia que ingresa por un derrame pleural, que al pincharse es un exudado serohemorrágico con 12000 leucocitos/mcl con predominio de neutrólos,con ausencia de células mesoteliales y ADA ligeramente elevado. Lo primero sería preguntarnos por el diagnóstico diferencial. En un paciente inmunodeprimido lo primero es pensar en infecciones. Podría ser un derrame paraneumónico o un derrame tuberculoso. A favor del primero el predominio neutrofílico, a favor del segundo la elevación del ADA, sin olvidad que los derrames tuberculosos al inicio tienen predominio neutrofílico. La segunda opción es que se trate de una afectación pleural por el linfoma. A favor de esto iría el aspecto serohemático. En cualquier caso, de las opciones que nos plantean como más rentable para llegar al diagnóstico, la mejor opción es la biopsia pleural con aguja. Es muy rentable para diagnosticar una posible tuberculosis, algo menos para la afectación pleural por el linfoma, pero es la única que más información nos dará de las opciones aportadas. 153.
Cardiopatía congénita. Coartación de aorta. Neoplasia pulmonar. Absceso de pulmón.
154.
Una mujer de 35 años de edad es estudiada debido a episodios de dolor periocular izquierdo asociado a congestión nasal, lagrimeo e inyección conjuntival homolaterales. Cada crisis dura aproximadamente 15 minutos y se repite en torno a 6 veces al día. Las crisis no han respondido a tratamiento con paracetamol. La exploración neurológica y la RM craneal son normales. ¿Cuál de las siguientes es una manifestación clásica del trastorno de esta paciente? 1. Persistencia de dolor en la frente en los periodos intercrisis. 2. Fotofobia que puede ser muy intensa y asociar náuseas y vómitos. 3. Respuesta del dolor a tratamiento con indometacina. 4. Mayor frecuencia del dolor en el periodo menstrual.
Si cuando explicamos a un paciente con astenia e insuciencia respiratoria descubrimos la existencia de acropaquias en los dedos de las manos, nos podría sugerir el diagnóstico de cualquiera de la siguientes entidades clínicas, salvo una. ¿Cuál?
Respuesta correcta: 3 Comentario: Nos hablan de una paciente con una cefalea con una topografía poco especíca (ya que
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tanto la migraña como otras cefaleas pueden ser perioculares) pero con una serie de síntomas que siempre deben ser tenidos en consideración, que son los síntomas trigeminoautonómicos: ojo rojo, lagrimeo, rinorrea, sensación de congestión nasal, ptosis e intranquilidad. Cuando estemos ante la presencia de estos síntomas, probablemente estemos ante una cefalea trigeminoautonómica. Hay 4 tipos principales y se clasican en función de la duración de los episodios y la cantidad de episodios al día, generalmente siendo inversamente proporcionales: a menor duración, más episodios. La más breve es el SUNCT (Short Lasting Unilateral Neuralgiform-headache with Conjunctival injection and Tearing), de segundos de duración. Cuando dura entre 2 y 30 minutos hay que considerar una cefalea hemicránea paroxística. Si dura de 15 a 180 minutos puede tratarse de una cefalea en racimos y la que dura varias horas es la hemicránea continua. Es importante su diferenciación ya que el tratamiento varía de una a otra: el SUNCT se debe tratar con lamotrigina; la cefalea en racimos con oxígeno y triptan subcutáneo o intranasal en los episodios y con verapamilo, topiramato y litio como preventivos. Las dos cefaleas cuyo nombre empieza con hemicránea tienen como característica la respuesta espectacular al tratamiento con indometacina, que no solo tiene grandísimo valor terapéutico sino también diagnóstico. En la pregunta, la fotofobia, las náuseas, los vómitos y la asociación con la menstruación son típicos de la migraña. Las cefaleas trigeminoautonómicas no suelen mantener un dolor intercrítico. 155.
Las bandas oligoclonales apoyan el diagnóstico, pero no lo establecen, y ante un primer brote que no cumple criterios de esclerosis múltiple (por ejemplo, primer episodio de neuritis óptica), se puede iniciar tratamiento modicador de la enfermedad, así como con múltiples lesiones periventriculares en T2 de RM (respuesta 4), pues son datos que indican alto riesgo de progresión a esclerosis múltiple, pero no diagnósticos per se. Respecto la respuesta 2, a todos los pacientes con sospecha de esclerosis múltiple se les realizan potenciales evocados, pues hay pacientes que pueden tener afectación y estar asintomáticos, pero esto no es un criterio diagnóstico. 156.
Un joven de 15 años acude al neurólogo reriendo en los meses previos sacudidas matutinas en ambos brazos sin afectación del nivel de conciencia. Además, sus padres reeren episodios de desconexión con mirada ja y automatismos orales prácticamente a diario. En los días precios ha presentado una crisis tónico-clónica generalizada en un contexto de privación de sueño e ingesta alcohólica. Existen antecedentes familiares de un proceso similar. ¿Cuál de los siguientes procesos sospecharía en primer lugar? 1. 2. 3. 4.
Una paciente de 22 años consulta por disminución de agudeza visual dolorosa en ojo izquierdo. Se diagnostica de neuritis óptica. Indique qué hallazgo de los siguientes permitiría hacer un diagnóstico de esclerosis múltiple denitiva en esta paciente:
Epilepsia mioclónica juvenil. Síndrome de Lennox-Gastaut. Epilepsia del lóbulo temporal mesial. Consumo de drogas.
Respuesta correcta: 1 Comentario: Pregunta relacionada con los síndromes epilépticos. Nos presentan a un adolescente de 15 años, sin ninguna alteración del desarrollo psicomotor con la siguiente triada: 1) mioclonías matutinas, 2) crisis de ausencia y 3) crisis tónico clónicas generalizadas precipitadas por la deprivación de sueño y el consumo de alcohol. Esta es la triada típica de la epilepsia mioclónica juvenil (Respuesta 1 correcta). Recuerda que en este síndrome epiléptico el EEG suele mostrar una actividad paroxística punta-onda en la mayoría de los casos y que el EEG durante el sueño suele ser anormal. Además hasta un tercio de los pacientes presenta paroxismos tras el estímulo lumínico. El tratamiento de elección para la epilepsia mioclónica juvenil es el ácido valproico. En lo referente al resto de respuestas. El Síndrome de Lennox-Gastaut es un síndrome epiléptico grave que característicamente comienza antes de los 7 años (pico 2-3 años) y con importante afectación psicomotriz. En el caso de epilepsia del lóbulo temporal mesial, los pacientes presentan crisis de inicio parcial, independientemente de que posteriormente puedan generalizarse. Por último, el consumo de drogas en sí mismo puede precipitar la aparición de crisis pero no esperaríamos encontrar la amplia variedad de fenómenos epilépticos descritos en el paciente.
1. Bandas oligoclonales en líquido cefalorraquídeo. 2. Alteración de potenciales evocados visuales (aumento de latencia de onda P100 en ambos ojos). 3. Segunda ataque 3 meses después con afectación del cerebelo. 4. RM inicial con múltiples (>8) lesiones periventriculares bilaterales en secuencias T2.
Respuesta correcta: 3 Comentario: Pregunta básica sobre el diagnóstico de esclerosis múltiple. Tenéis que saber los criterios diagnósticos, que son diseminación en tiempo y espacio (criterios de McDonald). Clínicamente se establece por: a) Diseminación en espacio: varios sistemas funcionales afectados, en este caso neuritis óptica y cerebelo. b) Diseminación en tiempo: 2 o más brotes separados al menos por un mes, en este caso nos dicen que 3 meses. Por ambas cosas la única opción correcta sería la 3.
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157. ¿Cuál de las siguientes enfermedades NO se presenta con un síndrome acineto-rígido? 1. 2. 3. 4.
hemorragia intraventricular no sería indicación de intervención (colocación de drenaje ventricular externo) salvo si el paciente deteriora, que es lo que hace referencia en el resto de opciones o si se quiere realizar brinolisis intraventricular. Sin embargo como lo que preguntan es lo que no sería indicación de cirugía y nos encontramos con dos opciones, la hemorragia profunda que nunca se opera y la hemorragia intraventricular que a veces sí se opera, la que consideramos como opción correcta de la pregunta es la del hematoma putaminal, que nunca se va a evacuar.
Enfermedad de Huntington. Enfermedades de Sydenham. Enfermedad de Wilson. Parálisis supranuclear progresiva.
Respuesta correcta: 2 Comentario: Se trata de una pregunta orientada hacia el diagnóstico diferencial del llamado síndrome rígido-acinético. Es decir, aquellas enfermedades que suelen cursar con rigidez y lentitud o bradicinesia. El paradigma de este grupo de enfermedades es la Enfermedad de Parkinson, pero abarca un amplio grupo de enfermedades, sobre todo neurodegenerativas que nos deben hacer plantearnos el diagnóstico diferencial con él. De las opciones que aparecen en la pregunta, tanto en la enfermedad de Huntington, preferentemente en pacientes con inicio antes de los 20 años, como en la Enfermedad de Wilson y en la Parálisis Supranuclear Progresiva está presenta dicha sintomatología. Sin embargo, el corea de Sydenham es una enfermedad que cursa con la presencia de movimientos involuntarios y continuos de las extremidades en un paciente, que aparece tras una reacción inmune al Streptococo del grupo A y no se engloba dentro de los síndromes rígido acinéticos.
159.
Un hombre de 60 años de edad presenta un cuadro de demencia rápidamente progresiva, rigidez, ataxia, mioclonias, que persisten durante el sueño y descargas de alto voltaje en el EEG. ¿Qué alteración, entre las siguientes, es la que podremos encontrar en el LCR? 1. 2. 3. 4.
Hipoglucorraquia. Bandas oligoclonales positivas. Aumento del índice de IgG. Proteína 14-3-3 positiva.
Respuesta correcta: 4 Comentario: Dentro de las demencias rápidamente progresivas, la más famosa de todas es la enfermedad de Creutzfeldt Jacob. Es un cuadro en el que se aunan síntomas de afectación cognitiva (alteración de memoria, alteración del lenguaje, síntomas disejecutivos), alteración del comportamiento o conducta y afectación de otros sistemas, como el cerebeloso, el extrapiramidal, el piramidal. Las mioclonías suelen ser de aparición tardía pero muy características. En las pruebas complementarias los datos que apoyan el diagnóstico son complejos periódicos de punta-onda sobre una actividad basal enlentecida; bien los marcadores de muerte neuronal en LCR como la proteína 14-3-3 (la cual no es especíca de esta entidad y puede verse en otros cuadros) y en la neuroimagen, datos de realce cortical o de ganglios basales en secuencias de difusión o air. El 85% de los pacientes fallece en un año y carece de tratamiento ecaz. El resto de respuestas hace referencia a otras entidades: las bandas oligoclonales y el aumento del índice IgG estarían en relación con cuadros en los que exista síntesis intratecal de inmunoglobulinas, enfermedades del grupo de las autoinmunes o disinmunes, inamatorias o granulomatosas. La hipoglucorraquia implicaría que algo está consumiendo la glucosa, siendo los causantes más habituales los gérmenes, especialmente bacterias, micobacterias o parásitos; o bien las células tumorales que estén inltrando el SNC.
158. ¿En qué situaciones NO estaría indicada una intervención quirúrgica para tratar una hemorragia cerebral? 1. Hematoma cerebeloso >3 cm de diámetro y deterioro neurológico. 2. Hemorragia intraventricular. 3. Hematoma putaminal en paciente en coma profundo (Glasgow inferior o igual a 8). 4. Hematoma lobar y deterioro neurológico.
Respuesta correcta: 3 Comentario: La pregunta hace referencia a varias situaciones clínicas en pacientes con hematomas o hemorragias cerebrales e identicar a aquella en la que nunca estaría indicada la intervención. Este es un tema bastante controvertido, con variabilidades entre escuelas e incluso entre guías de diferentes sociedades, pero hay algunas ideas establecidas. De forma global la cirugía estaría indicada en aquellas personas sin patología de base importante, por debajo de 75 años y que presentan hematomas superciales o cerebelosos de un tamaño tal que provocan deterioro del paciente (opciones 1 y 4 correctas). En principio las localizaciones profundas como ganglios de la base (ya sea el putamen como en la opción 3) o en el tronco del encéfalo no tienen indicación quirúrgica por la severidad de las secuelas que pueden dejar al paciente. La duda puede surgir con la hemorragia intraventricular, ya que a priori la mera presencia de
160.
Sobre la distroa miotónica tipo I (enfermedad de Steinert), señale la armación INCORRECTA: 1. La debilidad muscular en extremidades es de predominio distal.
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2. Es una enfermedad autosómica recesiva con penetrancia casi completa. 3. En esta enfermedad son características las cataratas posteriores subcapsulares. 4. Hay que vigilar la aparición frecuente de bloqueos de conducción cardiaca.
sentimiento de inquietud y una necesidad imperiosa de estar en constante movimiento.
162. A una mujer de 43 años se le ha diagnosticado por ecografía un mioma uterino intramural de 4cm. Tiene dos hijos. Sus menstruaciones son de tipo 4-5/28-30, de cantidad algo abundante, sin coágulos y sin dolor. No tiene otros síntomas. ¿Qué le recomendaría?
Respuesta correcta: 2
1. 2. 3. 4.
Comentario: Pregunta fácil y concreta de un tema bastante preguntado en el MIR como es la distroa miotónica tipo I (Distroa miotonica de Steinert). Se pide que se señale la respuesta incorrecta. Esta enfermedad está causada por la repetición anómala de un trinucleótido CTG localizado en el gen que codica para la proteína miotonina proteincinasa, localizado en el cromosoma 19. La enfermedad tiene un patrón de herencia autosómico dominante (respuesta 2 incorrecta). El resto de respuestas son correctas. En esta enfermedad la debilidad es distal, son características las cataratas subcapsulares y hay que vigilar la función cardiaca puesto que los bloqueos de conducción son frecuentes. Otros rasgos fenotípicos característicos de la enfermedad son la presencia de calvicie frontal, el deterioro intelectual, la atroa de la musculatura facial, la resistencia a la insulina, alteraciones gastrointestinales así como los fenómenos de miotonía que le dan nombre a la enfermedad. 161.
Respuesta correcta: 1 Comentario: Los miomas asintomáticos pueden ser seguidos normalmente sin tener que realizar ninguna intervención. El manejo expectante puede ser una opción razonable en pacientes sin anemia o metrorragia cercanas a la menopausia porque presentan un tiempo limitado de desarrollo de los síntomas. En este caso clínico la paciente presenta un patrón menstrual normal, sin otros síntomas asociados y por tanto la respuesta correcta sería la 1, desestimando las dos opciones quirúrgicas que nos proponen, respuestas 2 y 3. En mujeres sintomáticas el control de los síntomas (sangrado uterino anormal, dolor o presión) es el objetivo principal del tratamiento. Igualmente dado que la paciente ha sido diagnosticada casualmente de un mioma sin prácticamente clínica, la opción de inducir una menopausia química con análogos(respuesta 4 ) no parece muy razonable.
¿Cómo se denomina el trastorno del movimiento caracterizado por contracción simultánea de músculos agonistas y antagonistas, que induce cambios de postura y movimientos anormales? 1. 2. 3. 4.
Repetir la ecografía al cabo de 6 meses. Miomectomía. Histerectomía conservando los ovarios. Tratamiento con análogos de Gn-RH durante 6 meses.
Mioclonias. Distonía. Corea. Acatisia.
163.
Respuesta correcta: 2 Comentario: Es una pregunta directa sobre la denición de un término común en los trastornos del movimiento. Se dene la distonía como un movimiento involuntario y sostenido debido a una contracción simultánea de músculos agonistas y antagonistas que producen una postura anómala en un área del cuerpo. El resto de términos que se exponen (mioclonía, corea y acatisia) no hacen referencia a una contracción simultánea de dichos músculos (agonistas y antagonistas). Las mioclonías son contracciones musculares breves e involuntarias, a modo de sacudidas, que pueden afectar a un músculo (focal) o un grupo de ellos (multifocal) o a todo el organismo (generalizada) y que ocasiona a veces un desplazamiento visible. La corea es un trastorno del movimiento hipercinético caracterizado por un ujo continuo de movimientos involuntarios bruscos, breves y de distribución aleatoria e impredecible. La acatisia es un trastorno del movimiento caracterizado por un
Mujer de 31 años que acude a la consulta por reglas abundantes de 5 días de duración desde hace 2 años. Su última regla fue hace 8 días. En la valoración inicial y al realizar ecografía vaginal, se evidencia en la cavidad endometrial una formación redondeada, de bordes bien denidos, homogénea e hipoecogénica de 25mm. ¿Cuál sería la pauta a seguir? 1. Realizar aspirado endometrial 2. Solicitar una histeroscopia. 3. Instaurar tratamiento con estrógeno-gestágenos orales y seguimiento clínico. 4. Instaurar tratamiento con ácido tranexámico en las menstruaciones y seguimiento clínico.
Respuesta correcta: 2 Comentario: A diferencia de la pregunta 162, el caso clínico hace referencia a una paciente joven sintomática que consulta por sangrado menstrual abundante.
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El primer paso diagnóstico tras la exploración clínica será realizar una ecografía por vía vaginal. Es diagnosticada de una formación endocavitaria aparentemente benigna. Actualmente la histeroscopia(respuesta 2) permite la visualización directa de la cavidad endometrial con eventual biopsia si fuera preciso y además ofrece la posibilidad de una valoración prequirúrgica en aquellas pacientes en las que se descubre un mioma submucoso, aunque sea asintomático, para facilitar en su fertilidad si éste se reseca por histeroscopia. El microlegrado o aspirado endometrial(repuesta 1) es incorrecta dado que sólo podríamos coger una muestra al azar del endometrio sin visualización completa de la cavidad. La instauración de tratamiento médico con anticonceptivos orales(respuesta 3) o con AINEs(respuesta 4) y seguimiento en una paciente joven con eventual deseos genésicos no conllevaría aplicar todas las pruebas a nuestra disposición para el diagnóstico del sangrado menstrual abundante ni resolvería por completo la patología causante del mismo. 164.
Este tipo de fístulas son frecuentes en países en vías de desarrollo y se deben fundamentalmente a complicaciones obstétricas (respuesta 2). Las derivadas de cirugía ginecológica (repuesta 1) y de tratamientos radioterápicos son más frecuentes en países desarrollados. 166.
1. 2. 3. 4.
Comentario: Para algunos autores es recomendable inducir toda gestación a partir de la semana 41, mientras que otros preeren esperar a la semana 42. En este caso se trata de una gestación cronológicamente prolongada en la que además el registro cardiotocográco (RCTG) es NO reactivo, es decir no podemos garantizar el bienestar fetal, por tanto la actitud más aconsejable es nalizar la misma(respuesta 4). La utilidad de la observación del color del líquido amniótico o amnioscopia (respuesta 3) a través de la bolsa está actualmente cuestionada.
HIperandrogenismo clínico y/o analítico. Resistencia a la insulina. Oligo y/o anovulación. Ovarios poliquísticos denidos por ecografía (12 o más folículos por ovario).
Respuesta correcta: 2
167. Paciente de 33 años sin antecedentes de interés que acude a su consulta reriendo 3 abortos espontáneos resueltos mediante legrado en el último año y medio. ¿Cuál de las siguientes pruebas NO consideraría de primera elección en el estudio de dicha pareja?
Comentario: Para al diagnóstico de SOP es preciso que se cumplan dos de los tres criterios diagnósticos establecidos por el Grupo de Consenso de Rotterdarm (2003) - Oligovulación y/o anovulación. - Hiperandrogenismo (clínico y/o bioquímico). - Ovarios poliquísticos, denidos según ecografía transvaginal. 165.
1. 2. 3. 4.
La causa MÁS FRECUENTE de fístulas vesicovaginales es: 1. 2. 3. 4.
Repetir el registro a las 48 horas. Realizar una ecografía. Realizar una amnioscopia. Interrumpir la gestación.
Respuesta correcta: 4
Para el diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico (Grupo de Consenso, Rotterdam), se deben cumplir 2 de 3 criterios establecidos. ¿Cuál NO es un criterio diagnóstico? 1. 2. 3. 4.
En una gestante en la que el embarazo ha transcurrido con normalidad y en la 42 semana más una día, el registro cardiotocográco es no reactivo. ¿Cuál de las siguientes conductas es la aconsejada?
Cariotipo en ambos miembros de la pareja. Histeroscopia. Estudio de trombolias. Estudio de reserva folicular en ovario.
Respuesta correcta: 4
La cirugía ginecológica. El parto. El cáncer de cuello de útero o vagina. La radioterapia de los cánceres ginecológicos.
Comentario: La denición de aborto recurrente clásicamente estableció el punto de corte en tres o más abortos espontáneos. Sin embargo, la mayoría de los autores consideran que con dos abortos se pueden aplicar los términos de «recurrente, repetido, iterativo, habitual o pérdida recurrente del embarazo» y debe iniciarse ya la evaluación de la pareja. Factores genéticos En las parejas con aborto de repetición las alteraciones cromosómicas implicadas son de tipo estructural, especialmente traslocaciones equilibradas. Factores anatómicos. Suponen el 10-20 % de las pérdidas recurrentes de embarazo Entre ellos destacan: -Las anomalías congénitas: tabique.
Respuesta correcta: 1 Comentario: La plantilla ocial del ministerio ha dado como correcta la opción 1 pero entendemos que podría considerarse válida también la opción 2 ajustándonos a la Guía práctica de asistencia publicada en 2006 por la S.E.G.O sobre Fístulas urinarias, en la cual claramente discrimina la etiología más frecuente de las mismas en función del desarrollo del país.
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-La insuciencia cervical. -Las alteraciones anatómicas adquiridas relacionadas con los abortos de repetición comprenden cualquier proceso que deforme la cavidad uterina, como los pólipos, las adherencias y los miomas submucosos e intramurales deformantes de la cavidad. Factores endocrinos. Factores infecciosos: treponema pallidum. Factores inmunológicos: -La asociación de los anticuerpos antifosfolípidos con la pérdida gestacional, la trombosis o la trombocitopenia se ha denominado síndrome antifosfolípido. -Trombolias :se han asociado con el aborto habitual mutaciones genéticas que implican alteraciones de la coagulación, como el décit de las proteínas C y S, la antitrombina III, la homocisteína, el factor V de Leiden, la protrombina 202l0A y la metilenotetrahidrofolato reductasa A223v. Por todo ello EL ESTUDIO BÁSICO INCLUYE: 1. Cariotipos del varón y de la mujer. 2. Valoración uterina: la Histerosalpingografía (HSG) usada como test de screening rutinario se cuestiona en la actualidad, por poder ser reemplazada por otras pruebas diagnósticas (ecografía tridimensional, sonohisterografía, histeroscopia…). 3. Estudio de fase mesolútea (Biopsia de endometrial y/o progesterona sérica repetida en un ciclo ulterior en caso de ser anormal). 4. Determinación de anticuerpos antifosfolípidos (AL -anticoagulante lúpico- y aCL -anticardiolipina- IgG e IGM. 5. Serología luética Por tanto el estudio de la reserva folicular (respuesta 4) en una paciente que no tiene dicultades para ovular y conseguir el embarazo no tiene sentido.
168.
La placenta previa es la causa más frecuente de hemorragias del tercer trimestre. Cursa con sangrado rojo intermitente e indoloro, sin alteraciones en el tono uterino. Por su rapidez, inocuidad y seguridad, el método de elección para diagnosticar la placenta previa es la ecografía. La ecografía transvaginal es segura como método diagnóstico de placenta previa, incluso en aquellos casos con sangrado activo (respuesta 2). Hasta descartar por ecografía el diagnóstico de placenta previa no se recomienda realizar un tacto vaginal por el riesgo de aumentar la cuantía de la hemorragia y por tanto la amniorrexis articial (respuesta 4) estaría contraindicada. Dado que el registro cardiotocográco no presenta ningún signo de sospecha de pérdida del bienestar fetal y se trata de un parto pretérmino no tiene ningún sentido nalizar la gestación (respuesta 3) o realizar una cesárea urgente (respuesta 1). 169.
¿Cuál de las siguientes armaciones es VERDADERA respecto al cáncer ovario? 1. La Estadicación de la Internacional Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) de 1987 para el carcinoma epitelial del ovario es clínica y basada en técnicas de imagen. 2. Es una paciente postmenopáusica con una tumoración pélvica compleja la exploración quirúrgica con laparoscopia o laparotomía exploradora se hace necesaria, con independencia de los hallazgos de la TC. 3. La ausencia de aumento patológico del tamaño de los ganglios pélvicos y/o paraaórticos por TC evita la realización de la linfadenectomía y su estudio anatomopatológico. 4. En pacientes con cáncer ovárico epitelial avanzado, la exploración ecográca presenta una sensibilidad superior a la de la TC para la detección de metástasis peritoneales.
Secundigesta de 32 semanas que acude a urgencias por hemorragia vaginal. Aunque no aporta ningún informe de control de su embarazo, reere antecedente de un parto previo por cesárea. A la exploración con espéculo se aprecia salida de sangre roja por el oricio cervical externo. La paciente no reere dolor abdominal. El registro cardiotocográco conrma la ausencia de contracciones y la normalidad de la frecuencia cardiaca fetal. El hemograma es normal. ¿Cuál es el siguiente paso?
Respuesta correcta: 2 Comentario: El diagnóstico de certeza de malignidad de una masa anexial es siempre histopatológico. Para ello se puede practicar: biopsia diferida o intraoperatoria. El abordaje quirúrgico de los aparentes estadios iniciales del cáncer de ovario puede realizarse tanto por laparoscopia como por laparotomía. Ante cualquier masa sospechosa y especialmente en la postmenopausia, se consideran maniobras quirúrgicas básicas: la exploración completa de la cavidad abdominal así como la biópsia o citología de cualquier lesión sospechosa (respuesta 2). La respuesta 1 se contradice con la 2, y es falsa dado que la estadicación del cáncer de ovario es quirúrgica y no clínica.
1. Finalizar la gestación mediante una cesárea de urgencia. 2. Indicar una ecografía transvaginal. 3. Finalizar la gestación mediante la inducción del parto. 4. Realizar una rotura articial de membrana.
Respuesta correcta: 2 Comentario: Toda hemorragia del tercer trimestre debe considerarse una placenta previa mientras no se demuestre lo contrario.
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170. A una mujer de 35 años se realiza una citología vaginal tras 5 años sin control previo y el diagnóstico es SIL (lesión intraepitelial) de alto grado. La conducta CORRECTA a seguir es:
Una vez estadicada la axila, el tratamiento complementario de una paciente intervenida por carcinoma inltrante de mama mediante cirugía conservadora con márgenes libres conllevaría asociar radioterapia. Dado que IHQ del tumor expresa receptores estrogénicos añadiríamos hormonoterapia con tamoxifeno si la paciente es premenopaúsica. El resto de opciones terapeúticas (respuestas 2-3 y 4) por tanto se contemplarían a la espera del resultado del ganglio centinela.
1. Hacer colposcopia. Si es normal, programa una conización. 2. Conrmar la citología con una biopsia de cérvix bajo control colposcópico. 3. Repetir citología para conrmar diagnóstico. 4. Hacer tipaje de virus HPV. Realizar conización si el test de HPV es positivo a virus de alto riesgo.
172. Con respecto al cáncer de mama hereditario, señale la respuesta FALSA: 1. Supone aproximadamente un 20% de todos los casos de cáncer de mama. 2. Se debe sospechar en aquellas familias con varios miembros afectados. 3. Las alteraciones genéticas conocidas causantes del cáncer de mama hereditario suelen tener una herencia autosómica recesiva. 4. Puede estar indicado llevar a cabo una mastectomía proláctica.
Respuesta correcta: 2 Comentario: Ante una citología de HSIL se admite que la Colposcopia para conrmar mediante biopsia las alteraciones citológicas, es la opción preferente. (respuesta 2). Repetir la citología (respuesta 3) o la positividad de VPH no conrmaría el diagnóstico histológico. Antes de realizar un procedimiento quirúrgico excisional (respuesta 1) debemos conrmar histológicamente la lesión.
171.
Respuesta correcta: 3
Mujer de 48 años de edad. En estudio mamográco de screening se detecta un grupo de microcalcicaciones sospechosas en cuadrante superoexterno de mama derecha. Se realiza biopsia percutánea asistida por vacío en mesa prono. El diagnóstico anatomopatológico es de carcinoma intraductal GII. Usted propone una exéresis quirúrgica de la lesión con marcaje radiológico (arpón). El estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica informa de carcinoma ductal inltrante de 6 mm (RE ++100%, RP ++100%, Ki-67 10%m, Her2 negativo) asociado a componente intraductal. Bordes quirúrgicos libres. Usted informa del resultado a la paciente. ¿Qué le propondría? 1. 2. 3. 4.
Comentario: La pregunta se podría responder excluyendo las armaciones verdaderas. Aunque hay numerosas series al respecto y por tanto los resultados son aproximados, en general el 70% de casos de cáncer de mama serán tumores esporádicos, el 15-20% corresponderán a casos de agregación familiar y sólo el 5-10% serán hereditarios(respuesta 1). El cáncer hereditario tiene unas características clínicas especiales que deben alertarnos tales como: • Edad de aparición temprana. • Con frecuencia son bilaterales y/o multifocales. • Pueden asociarse distintas neoplasias en un mismo individuo. • Varios miembros de la familia van a presentar neoplasias. (respuesta 2) • Antecedentes familiares de la misma neoplasia La mastectomía bilateral proláctica reduce el riesgo de cáncer de mama en un 90-95%, aunque no se ha observado un benecio en la supervivencia(respuesta 4). La herencia de mutaciones en los genes BRCA es autosómica dominante, caracterizándose por una transmisión vertical donde la enfermedad se presenta en cada generación. Puede ser heredado tanto a los hombres y a las mujeres; el portador de una mutación tiene un 50% de riesgo de transmitir la mutación a sus hijos.
Biopsia selectiva de ganglio centinela. Radioterapia + hormonoterapia con tamoxifeno. Mastectomía + linfadenectomía axilar. Quimioterapia + radioterapia + hormonoterapia con tamoxifeno.
Respuesta correcta: 1 Comentario: Se trata de una pregunta en el que el criterio fundamental para responderla se fundamenta en que el resultado denitivo de la exéresis completo de la lesión inicial resulta demostrar un carcinoma inltrante que no se había objetivado con la biopsia de las microcalcicaciones por vacío, y por tanto el siguiente paso sería conrmar el estado axilar mediante la biopsia selectiva del ganglio centinela (respuesta 1).
173. El reejo luminoso está mediado por los fotorreceptores retinianos y consta de cuatro neuronas. La primera (sensorial), la segunda (internuncial), la tercera (motora preganglionar) y la cuarta (motora posganglionar). Esto es importante para la exploración clínica del reejo pupilar
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aferente. ¿Cuál de las siguientes situaciones NO se acompaña de un defecto pupilar aferente relativo? 1. 2. 3. 4.
la otra parte de sangre que sí llega al ventrículo izquierdo, irá perfectamente oxigenada. La pregunta tiene trampa porque es fácil de confundirse con una coartación de aorta, especialmente porque no indican el tipo de soplo al nacer. Sin embargo, en la coartación de aorta avanzada no hay cianosis distal (porque no hay cortocircuito alguno), sino hipoperfusión, frialdad y palidez, así como pulsos de menor amplitud en extremidades inferiores, por menor ujo sanguíneo debido a la coartación de la aorta. La tetraplogía de Fallot (opción 1) no ofrece dudas porque el cortocircuito derecha izquierda se puede producir sin necesidad de hipertensión pulmonar y sobre todo porque la cianosis sería global y no sólo en extremidades inferiores. La comunicación interventricular con hipertensión pulmonar (opción 2) tampoco es una opción por el mismo motivo que la Tetralogía de Fallot, ya que la cianosis en situación de Eisenmenger sería en global. Es importante resaltar que la hipertensión pulmonar en situación Eisenmenger ya se ha preguntado previamente en el MIR, por lo tanto es un concepto importante en las cardiopatías congénitas. En esta ocasión se ha combinado con cianosis diferencial en el contexto de un ductus arterioso permeable.
Desprendimiento de retina. Catarata. Neuritis óptica. Obstrucción de la vena central de la retina.
Respuesta correcta: 2 Comentario: En esta pregunta se nos describen de forma sucinta las distintas neuronas que componen la vía visual para a continuación preguntarnos por la entidad que no justicaría la aparición de un defecto pupilar aferente relativo (DPAR). El DPAR o pupila de Marcus Gunn aparece en aquellas enfermedades que afectan al tramo inicial de la vía visual (retina y nervio óptico). La opción incorrecta, es la número 2, porque la opacidad de los medios ópticos del ojo (hemovítreo o catarata) no justicaría este hallazgo. El DPAR se explora iluminado de forma alterna las pupilas. Al iluminar el ojo sano las pupilas reaccionan, y sin embargo al pasar la linterna al ojo enfermo experimentan una dilatación paradójica. Este hecho se debe a que cesa el estímulo sobre el ojo sano que es lo que estaba manteniendo las pupilas contraídas. En esencia con esta maniobra exploratoria, lo que hacemos es comparar los reejos directo (que está afectado) y consensual (que está conservado).
175. Señale cuál de las siguientes es la causa más frecuente de trasplante hepático en la infancia: 1. 2. 3. 4.
174. Niño de 9 años que acude a consulta por fatigabilidad y disnea de esfuerzo progresiva. Al nacer se le había descubierto un soplo cardiaco, pero no acudió a revisiones. En la exploración física la cara y las manos están rosadas mientras que las extremidades inferiores están cianóticas. ¿Qué anomalía explicaría estos hallazgos?
Enfermedad de Crigler-Majjar de tipo I. Hiperoxaluria primario tipo I. Atresia biliar. Enfermedad de Alagille.
Respuesta correcta: 3 Comentario: Pregunta teórica que ha sido preguntada previamente en otras convocatorias. La causa más frecuente de trasplante hepático en los niños es la ATRESIA DE VÍAS BILIARES, inicialmente se hace una portoenterostomía de Kasai pero el tratamiento denitivo es el trasplante. Ya que repasamos este dato, ¿cuál era la causa más frecuente de trasplante pulmonar en la infancia? Otro dato también preguntado en convocatorias previas…la brosis quística.
1. Tetralogía de Fallot. 2. Comunicación interventricular con hipertensión pulmonar. 3. Ductus arterioso persistente con síndrome de Eisenmenger. 4. Coartación de aorta.
176. ¿Cuál de las siguientes NO es una característica del retraso constitucional del crecimiento y de la pubertad?
Respuesta correcta: 3
1. Talla baja proporcionada durante la niñez, inadecuada para el contexto familiar. 2. Longitud al nacimiento pequeña para la edad gestacional. 3. Antecedentes familiares de maduración tardía. 4. Talla nal acorde a la talla diana o genética.
Comentario: Pregunta compleja, siendo la respuesta correcta la opción 3 Esto es explica porque en un ductus arterioso persistente en situación de Eisenmenger (hipertensión pulmonar severa con inversión del cortocircuito, es decir derecha-izquierda) se produce un paso parcial de sangre no oxigenada directamente desde la arteria pulmonar a la aorta, inmediatamente distal a la salida de los troncos supraórticos, con lo cual se observa cianosis en extremidades inferiores y buena oxigenación y color rosado en cabeza y extremidades superiores, ya que
Respuesta correcta: 2
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2. Un porcentaje de casos no mayoritario (en torno a 10%) son transitorios. 3. Las dishormonogénesis tiroideas son las causas más frecuentes. 4. Las disgenesias tiroideas son alteraciones en el desarrollo embrionario de la glándula tiroides.
Comentario: El retraso constitucional se interpreta como una variante del patrón normal del crecimiento infantil, forma parte del diagnóstico diferencial de un niño con talla baja armónica/proporcionada. La clínica del retraso constitucional viene marcada por una longitud y peso neonatal normales (por lo tanto la opción 2 es incorrecta). Presentan una velocidad de crecimiento adecuada durante un tiempo variable, seguida de una desaceleración que ocurre hacia los 12 meses de edad, siendo este momento variable. El estirón y el desarrollo, propios del periodo puberal, se retrasan 2-4 años con respecto a lo habitual, presentando hasta entonces una talla baja para el contexto familia (opción1). Una vez que se inicia la pubertad, la progresión de los caracteres sexuales y del crecimiento lineal sigue un ritmo normal alcanzando una talla normal acorde a su talla genética o diana (opción 4). Con frecuencia, en torno a un 60-90% de los casos (opción 3), existen antecedentes familiares de retraso puberal, aunque esta variante puede presentarse sin antecedentes.
Respuesta correcta: 3 Comentario: La respuesta FALSA es la 3. Los programas de cribado neonatal, mediante la prueba del talón a las 48 horas de vida, detectan la mayoría de los casos de hipotiroidismo (ya que al tratarse de un programa de cribado debe ser una prueba con elevada sensibilidad y especicidad) precisando, en los casos de positividad, conrmación diagnóstica con determinaciones de laboratorio y pruebas de imagen, sin olvidar que niveles elevados de TSH (> 50microU/mL) precisan inicio inmediato de tratamiento con levotiroxina independientemente dela necesidad de conrmación diagnóstica. (1 CIERTA). Aproximadamente un 90% de los hipotiroidismos diagnosticados en la infancia serán de carácter permanente mientras que el 10% serán transitorios (2 CIERTA). La causa más frecuente de hipotiroidismo congénito permanente son las DISGENESIAS tiroideas –(80-90%) siendo las dishormonogénesis un grupo de patologías que representa entre el 10 -20% de las causas de hipotiroidismo (3 FALSA). Las disgenesias tiroideas son alteraciones en la morfogénesis (o desarrollo embrionario) de la glándula tiroidea. (4 CIERTA).
177. Un niño de 18 meses de vida es atendido en Urgencias por presentar deposición abundante de sangre oscura. En la exploración física el paciente presenta palidez, taquicardia y palpación abdominal normal. En el hemograma la cifra de hemoglobina es 7g/dL. ¿Qué prueba diagnóstica solicitaría? 1. Endoscopia digestiva. 2. Tránsito gastrointestinal. 3. Gammagrafía intestinal con pertecnectato Tc99m. 4. Enema opaco.
179. Señale cuál de las siguientes enfermedades NO cursa con talla alta:
Respuesta correcta: 3
1. 2. 3. 4.
Comentario: Pregunta dudosa sobre una hemorragia digestiva en un paciente pediátrico. El caso clínico que nos plantean se trata claramente de un divertículo de Meckel, con hemorragia digestiva NO DOLOROSA con exploración abdominal normal, sin datos de abdomen agudo aunque sí de sangrado importante (con anemización y taquicardia). La prueba diagnóstica más adecuada sería la gammagrafía intestinal con Tc99 (respuesta correcta, 3). Es posible que dudéis con la respuesta 1, endoscopia digestiva, ya que esta prueba si está disponible de urgencia, sin embargo, no nos pregunta la prueba inicial de elección, si no la mejor prueba diagnóstica, y para poder diagnosticar la patología que sospechamos, debemos realizar la gammagrafía, la endoscopia no sería útil. El enema opaco no aportaría nada al diagnóstico, ya que no hay sospecha de obstrucción intestinal baja y el tránsito digestivo no está indicado en las hemorragias agudas, sino más bien en las crónicas, y tiene baja sensibilidad.
Síndrome de Turner. Síndrome de Klinefelter. Síndrome de Marfan. Homocistinuria.
Respuesta correcta: 1 Comentario: Pregunta fácil que se puede responder por conocimiento general. El síndrome de Turner (monosomia X) cursa típicamente con talla baja, pterigium coli , inmadurez sexual y cubito valgo. Por su parte, el sindrome de Klinefelter y el síndrome de Marfan cursan típicamente con talla alta. Menos conoida es la homocistinuria, la cual cursa con fenotipo marfanoide (luego tienen talla alta tambien), pero ademas presentan retraso mental, fenomenos tromboticos y niveles elevados de homocisteina.
180. Señale la RESPUESTA CORRECTA respecto a la tosferina:
178. En relación al hipotiroidismo congénito, indique el enunciado FALSO:
1. Es poco contagiosa, con unas tasas de ataque inferior al 20% en personales susceptibles.
1. Los programas de cribado neonatal detectan la mayoría de los casos.
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2. Es un motivo frecuente de toso prolongada en adolescentes y adultos. 3. Los individuos vacunados y los que han pasado la enfermedad adquieren inmunidad permanente. 4. Los niños menores de dos años con sospecha de tosferina requieren ingreso hospitalario por riesgo de complicaciones.
La clasicación internacional del RVU establece cinco grados y determina el manejo conservador (grados I-II) o quirúrgico (IV-V). Concretamente en el grado III, el reujo produce una ligera dilatación del uréter, la pelvis y los cálices renales, con preservación de los fórnix. El RVU de grado III se considera moderado y su manejo depende de la evolución, pues algunos de ellos pueden mejorar los primeros años de vida. En este caso clínico, se presenta una niña con antecedente de hidronefrosis prenatal a la que se le realiza la cistouretrografía que conrma un RVU grado III bilateral. Tras la exploración, desarrolla una pielonefritis aguda (PNA) como complicación infecciosa. En cuanto al manejo de esta paciente tenemos que plantearnos: necesidad de ampliar estudio, tratamiento quirúrgico y prolaxis antibiótica. Entre las pruebas a realizar, destaca la gammagrafía renal (DMSA) para valorar la repercusión que el RVU ha tenido sobre el parénquima renal tanto en la época prenatal como postnatal. El tratamiento del RVU grado III no se considera quirúrgico de entrada, sino que la decisión de realizar tratamiento endoscópico depende de la evolución: infecciones urinarias de repetición, persistencia del reujo, etc. Por todo lo explicado, ante un RVU grado III bilateral (moderado) en una paciente de 2 meses que ya ha presentado una primera infección, estaría indicado iniciar prolaxis antibiótica con amoxicilina y realizar DMSA. Al año, tras repetir el estudio cistográco, si no ha habido ninguna nueva ITU en este tiempo, se podría suprimir la prolaxis. En caso de mala evolución, se puede valorar la corrección quirúrgica.
Respuesta correcta: 2 Comentario: Pregunta sencilla respecto a un tema en auge en la pediatría como es la tosferina y su prevención. • La respuesta 1 es INCORRECTA dado que la enfermedad es muy contagiosa, con tasas de transmisión de casi el 100% por contacto directo mediante la inhalación de las gotas que se diseminan con la tos. Según informes del Instituto de Salud Carlos III “las tasas de ataque entre los contactos familiares no inmunizados es cercana al 80 %”. • La respuesta 2 es CORRECTA y es una de las justicaciones de la vacunación a embarazadas y convivientes como método de protección de los recién nacidos susceptibles ya que la transmisión se inicia generalmente por adultos y adolescentes. • La respuesta 3 es INCORRECTA dado que ni la vacuna ni la enfermedad coneren protección duradera (existe una pérdida de la protección entre los 6-10 años de la última dosis). • La respuesta 4 es INCORRECTA dado que los principales criterios de ingreso son: menores de 3 meses, RN pretérmino o pacientes con patología de base.
182. Lactante de 5 meses que acude a Urgencias por presentar rinorrea desde dos días antes, con aparición posterior de tos seca, fatiga, pitidos al respirar con rechazo de tomas. En la exploración física destaca Tª 38,2ºC, saturación arterial de O2 96%, frecuencia respiratoria 50 resp/min con tiraje subcostal y sibilancias bilaterales; resto normal. Parto a término, sin antecedentes de interés, con calendario vacunal adecuado a su edad; padres fumadores y acude a guardería desde los 4 meses. ¿Cuál de estas medidas le parece que NO está indicada?
181. Niña de 2 meses de edad que se remite a la consulta de urología infantil por presentar reujo vésico-ureteral bilateral grado III. Antecedentes: diagnóstico prenatal de ectasia piélica bilateral. Pielonefritis aguda, al mes de vida, tras la realización de la cistouretrografía diagnóstica. De las siguientes opciones, ¿cuál sería la indicación MÁS RECOMENDABLE? 1. No hacer nada; ya que el reujo puede desaparecer de forma espontanea. 2. Tratamiento endoscópico del reujo 3. Solicitar gammagrafía renal (DMSA) y realizar un urocultivo mensual. 4. Prolaxis antibiótica con amoxicilina y solicitar gammagrafía renal (DMSA).
1. Ponerle semiincorporado en la cuna. 2. Lavados nasales con suero siológico con aspirado de secreciones. 3. Hidratación adecuada con tomas más pequeñas y frecuentes. 4. Amoxicilina oral, 50mg/kg/día cada 8 horas durante 5 días.
Respuesta correcta: 4 Comentario: En esta pregunta se nos plantea el manejo de una paciente lactante con RVU. La importancia clínica del RVU en los niños ha venido determinada por su asociación con la presencia de infecciones urinarias de repetición y el posible establecimiento de un daño renal crónico que conduzca a la progresión a insuciencia renal.
Respuesta correcta: 4 Comentario: Nos presentan un lactante con un primer episodio de dicultad respiratoria asociado a sibilancias en la auscultación = bronquiolitis aguda.
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La casusa más frecuente de la bronquiolitis aguda es el VIRUS RESPIRATORIO SINCITIAL (VRS) aunque otros VIRUS pueden producirla: adenovirus, rinovirus, metaneumovirus…etc. Como veis resaltamos la palabra VIRUS, como enfermedad vírica que es NO DEBE TRATARSE CON ANTIBIÓTICOS, a no ser que haya una sobreinfección bacteriana como complicación pero que en este paciente no nos presentan. El resto de opciones son correctas se deben fraccionar las tomas porque suelen fatigarse y aumentar el trabajo respiratorio y las principales medidas que han demostrado ecacia en su tratamiento son la posición semincoroporada, los lavados nasales frecuentes con suero y el administrar oxígeno suplementario si el paciente lo necesita.
184. Señale qué tipo de trastorno se ajusta mejor a la siguiente descripción clínica: desarrollo insidioso aunque progresivo de un comportamiento extravagante, con incapacidad para satisfacer las demandas de la vida social y de una disminución del rendimiento general. No hay evidencia de alucinaciones ni ideas delirantes. Aparecen rasgos “negativos” sin haber estado precedidos de síntomas psicóticos claramente maniestos.
183. Una de las siguientes armaciones en relación al tratamiento de los trastorno de la conducta es INCORRECTA. Señálela. 1. En la hospitalización de una paciente con anorexia nerviosa con un IMC (índice de masa corporal) de 12, el objetivo principal es el de restablecer lo antes posible el equilibrio nutricional mediante la ganancia de peso. 2. Es sumamente difícil lograr cambios conductuales mediante psicoterapia en un paciente que padece los efectos psicológicos de la delgadez extreama. 3. La terapia cognitivo-conductual suele ser un tratamiento con frecuencia en pacientes hospitalizados que sufren bulimia nerviosa. 4. La hospitalización suele ser necesaria con más frecuencia en la bulimia nerviosa que en la anorexia, debido en general a las frecuentes complicaciones derivadas de las conductas purgativas como el vómito autoprovocado o el abuso de laxantes.
1. 2. 3. 4.
Esquizofrenia residual. Esquizofrenia paranoide. Esquizofrenia simple. Esquizofrenia hebefrénica.
Respuesta correcta: 3 Comentario: En el caso clínico nos dicen que se han ido desarrollando de forma insidiosa y progresiva síntomas “negativos” sin que haya habido síntomas psicóticos previos. Es la denición de la forma SIMPLE de esquizofrenia. En la forma RESIDUAL debe haber episodios psicóticos previos, con síntomas “positivos” claros. En la forma PARANOIDE destaca la presencia de síntomas psicóticos intensos (delirios, alucinaciones). En la forma HEBEFRÉNICA o DESORGANIZADA se produce una desestructuración de los procesos mentales (pensamiento disgregado, afectividad incoherente) y del comportamiento.
Respuesta correcta: 4 Comentario: La bulimia nerviosa precisa con mucha menor frecuencia de ingreso hospitalario ante la ausencia de desnutrición grave. Es cierto que a veces las conductas de compensación de tipo purgativo pueden provocar complicaciones físicas (alteraciones hidroelectrolíticas, sobre todo) pero aún así la necesidad de ingreso es claramente menor que en la anorexia. Durante la hospitalización de una anorexia nerviosa con desnutrición grave el objetivo fundamental es recuperar una situación nutricional más estable. La persistencia de una desnutrición grave afecta al funcionamiento cerebral y diculta la psicoterapia en los pacientes con TCA. Las terapias de tipo cognitivo-conductual son las más ecaces en estos pacientes, tanto en régimen de ingreso como ambulatoriamente, y resultan más exitosas en bulimia nerviosa que en anorexia.
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186. Hombre de 73 años que es llevado por su familia a su Centro de Salud Mental, por presentar de forma progresiva desde unas 6 semanas antes un cuadro de apatía, aislamiento social, astenia, anorexia con pérdida de unos 5 kg de peso, intranquilidad y ansiedad por las tardes, dicultades para conciliar el sueño y despertar sobre las 4 de la madrugada, alteraciones cognitivas con dicultad de concentración, pensamiento y lenguaje enlentecidos, despistes frecuentes e incapacidad para realizar tareas sencillas en las que se muestra bloqueado y molestias somáticas inespecícas como sensaciones de dispepsia, nauseas, cefaleas, que le generan gran preocupación. Todas las siguientes consideraciones serían válidas en el diagnóstico diferencial EXCEPTO:
185. Acude a Urgencias un hombre de 41 años, diagnosticado de trastorno bipolar, que ha realizado una sobreingesta de carbonato de litio. A la exploración destaca temblor intenso, ataxia, disartria y un nistagmus vertical. Se le realiza un litemia que resulta de 4,1 mEq/L. ¿Cuál es la mejor opción terapéutica? 1. 2. 3. 4.
1. Trastorno depresivo secundario a fármacos que pueda estar tomando el paciente. 2. Trastorno depresivo secundario a enfermedades orgánicas diagnosticadas previamente o no. 3. Pseudodemencia depresiva. 4. Delirium.
Hidratación. Hemodiálisis. Lavado gástrico. Aminolina.
Respuesta correcta: 4 Comentario: En el caso clínico tenemos síntomas de sobra como para diagnosticar un síndrome depresivo, de intensidad grave que, como lleva 6 semanas de evolución se corresponde con un EPISODIO DEPRESIVO MAYOR. En esta caso concreto aparece en un paciente anciano lo que nos obliga a plantearnos un diagnóstico diferencial más extenso, en el que incluiremos diversas causas de depresión “secundaria” (fármacos, patología orgánica). En los ancianos la intensidad de los síntomas cognitivos que acompañan a la depresión grave plantea a veces el diagnóstico diferencial con las demencias (la llamada “pseudodemencia depresiva”). Lo que no se puede confundir con un episodio depresivo es el delirium, puesto que tiene un inicio mucho más brusco (horas, días) y en él aparecen alteraciones graves del nivel de conciencia y la atención, con frecuencia acompañadas de otros síntomas (desorientación, alucinaciones, agitación).
Respuesta correcta: 2 Comentario: Es una pregunta directa sobre el tratamiento de una intoxicación grave por litio. Ante la presencia de síntomas neurológicos severos y la evidencia de una litemia muy elevada (4,1mEq/L) el tratamiento indicado es la diálisis. La diuresis forzada (con hidratación y diuréticos) se reserva para pacientes sin clínica neurológica relevante y con litemias menos altas. El lavado gástrico podría evitar la absorción de parte del fármaco si es que la ingesta ha sido reciente pero no tendría efecto alguno sobre la clínica ni sobre la litemia. La aminolina (como todas las metilxantinas) puede aumentar la eliminación renal de litio cuando se usan de forma combinada a largo plazo pero carece de efecto en una intoxicación aguda grave.
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188. Hombre de 23 años que es traído por su familia a Urgencias por presentar desde las últimas 3 semanas un cuadro de agitación con irritabilidad importante, agresividad verbal, y física, logorrea, aceleración del pensamiento con fuga de ideas, insomnio casi global sin sensación de cansancio al día siguiente, consumo de alcohol y marihuana incrementado notablemente y ausencia de conciencia de enfermedad con sentimientos de estar “mejor que nunca” y que su familia “está contra él” y por eso lo traen al hospital. El psiquiatra de guardia sospecha que se trata de una fase maníaca. ¿Cuál de las siguientes actuaciones es INCORRECTA?:
187. ¿Cuál de las siguientes armaciones respecto a los trastornos de ansiedad es FALSA?:
1. Proceder a un ingreso hospitalario recurriendo a un internamiento involuntario si el paciente se niega a ingresar. 2. Intentar tranquilizar al paciente verbalmente y con fármacos que disminuyan la agitación. 3. Intentar convencer al paciente de que debe ingresar y si se niega dar de alta y recomendar acudir a su centro de salud mental. 4. Informar a la familia de la necesidad de una hospitalización para poder tratar al pacientes, ya que se va a negar a tomar medicación voluntariamente por carecer de conciencia de enfermedad.
1. Pueden manifestarse como estados persistentes de inquietud psicomotora y nerviosismo. 2. La activación ansiosa puede alterar los niveles de cortisol y de otras hormonas. 3. Pueden manifestarse como estados bruscos y rápidos de inquietud psicomotora y nerviosismo. 4. La presencia de síntomas depresivos excluye el diagnóstico de trastorno de ansiedad.
Respuesta correcta: 4 Comentario: En todos los trastornos de ansiedad pueden aparecer síntomas depresivos, sobre todo cuando el trastorno es grave y se cronica. Por otro lado esta pregunta plantea dos opciones casi iguales, al decir que la ansiedad puede manifestarse como estados de inquietud psicomotora y nerviosismo “persistentes” (lo que correspondería con la “ansiedad generalizada”) o “bruscos y rápidos” (lo que correspondería con las “crisis de ansiedad”). La ansiedad produce una serie de cambios siológicos que implican a diversos neurotransmisores y hormonas; la respuesta inicial es de tipo adrenérgico pero cuando la ansiedad se cronica se produce una activación del eje hipotálamo-hiposario-adrenal y un aumento de la síntesis de cortisol, que va a más si la ansiedad no se controla.
Respuesta correcta: 3 Comentario: Es un “pseudo-caso” puesto que después de toda la descripción clínica nos dan directamente el diagnóstico (fases maníaca) y nos pregunta sobre la actuación incorrecta en esa situación. Una característica de las fases maníacas es la AUSENCIA DE CONCIENCIA DE ENFERMEDAD; esto nos obliga a actuar muchas veces en contra de la voluntad del paciente, procediendo a un internamiento involuntario para poder tratar el episodio. De lo contrario es muy probable que el paciente no tome el tratamiento farmacológico necesario. Esto no signica que no intentemos dialogar con el paciente para que acepte tomar alguna medicación que le ayude a tranquilizarse, aunque muchas veces tendremos que recurrir a la vía parenteral. Por tanto proceder a su ALTA en Urgencias sería un error.
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189. Si se presenta en su consulta un chico de 17 años con síntomas compulsivos, junto con tics motores y vocales múltiples, ¿en qué trastorno pensaría como primera opción diagnóstica? 1. 2. 3. 4.
generando problemas en el trabajo y en casa. Además reconoce haber perdido el control con el juego a las máquinas; cada vez juega más, tiene más dicultad para parar de jugar y está dejando de hacer cosas importantes por estar jugando. En cuanto a su forma de ser reere que es extrovertido, sociable, algo terco y con frecuentes cambios de humor pudiendo pasar de estar muy eufórico a sentirse muy triste en pocos minutos y varias veces al día, generalmente condicionado por el nivel de estímulo o de graticación que tenga en ese momento. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos es POCO PROBABLE en este paciente?
Trastorno obsesivo compulsivo. Corea de Huntington. Síndrome de Guilles de la Tourette. Esquizofrenia hebefrénica.
Respuesta correcta: 3 Comentario: Es un mini-caso tremendamente directo la combinación de múltiples TICS, motores y vocales, con síntomas OBSESIVO-COMPULSIVOS en un adolescente orienta claramente al diagnóstico de TRASTORNO DE LA TOURETTE. En el trastorno obsesivo-compulsivo pueden aparecer tics pero si éstos son múltiples y complejos el diagnóstico que se realiza es de un trastorno por tics tipo Tourette. En el corea de Huntington pueden aparecer síntomas obsesivo-compulsivos en un porcentaje elevado de los pacientes pero los movimientos anormales son distintos (corea) y la edad de aparición suele ser mucho más tardía. En la esquizofrenia hebefrénica pueden aparece conductas extrañas e incluso algunos fenómenos motores (manierismos o estereotipias) pero no síntomas obsesivos ni tics.
190.
1. Trastorno adaptativo. 2. Trastorno por décit de atención con hiperactividad. 3. Trastorno bipolar. 4. Acuso de alcohol.
Respuesta correcta: 3 Comentario: Es un “mega-caso” con todo tipo de síntomas; vemos alteraciones emocionales, fallos atencionales “de toda la vida”, abuso de sustancias (alcohol), comportamientos adictivos (juego). Desde luego tenemos la sospecha de un TDAH del adulto (opción 2), complicado con abuso de alcohol (opción 4). Además nos sugieren que los síntomas emocionales (ansiosos y depresivos) derivan de las dicultades que tiene en los últimos meses en su trabajo y su vida doméstica; esto sugiere que puede estar pasando por un trastorno adaptativo (1), una categoría diagnóstica que se usa cuando aparecen síntomas emocionales o comportamentales leves en relación temporal clara con un suceso estresante. Más difícil es plantear la existencia de un trastorno bipolar (opción 3); desde luego nos mencionan uctuaciones emocionales (frecuentes cambios de humor en un mismo día, pasando de la euforia a la tristeza) pero parecen muy dependientes de factores externos, más que de oscilaciones “endógenas” del estado de ánimo.
Hombre de 33 años sin antecedentes de interés. Acude por un cuadro de ansiedad y disminución del estado de ánimo que presenta desde hace un par de meses que él relaciona con las dicultades que está teniendo en su trabajo y en su casa. Reere que desde siempre su vida ha sido muy caótica, con frecuentes cambios de empleo, con dicultades para llevar a cabo las tareas que empieza. Su trabajo es muy desordenado, comete errores constantes por descuidos absurdos y esto le conlleva problemas en el trabajo y en su familia. Es olvidadizo, muy distraído y sólo es capaz de concentrarse en las cosas que realmente le interesan. Consume alcohol desde hace años pero en los últimos meses este consumo se ha hecho más importante y le está
191.
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Paciente de 60 años diabético. Ingreso hospitalario hace 2 semanas por descompensación hiperosmolar. Consulta al Servicio de Urgencias por dolor y tumefacción en rodilla derecha. Exploración física: Tª 37,2ºC, frecuencia cardíaca 100 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 18 por minuto, signos de artritis en las articulaciones referidas. Analítica: hemograma con 18000
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leucocitos/mm3, ácido úrico 8,11 mg/dl, creatinina 1,4 mg/dL. Líquido sinovial: 20000 leucocitos/mm3 con 85% de polinucleares, no se observan microcristales y la tinción de gram no muestra gérmenes. ¿Cuál sería la actitud MÁS CORRECTA?
cutáneas (foliculitis, eritema nodoso), lesiones oculares (uveítis) o fenómeno de patergia. 193.
1. Practicar inltración intraarticular con triamcinolona de la articulación afecta. 2. Iniciar tratamiento ambulatorio con amoxicilina más ácido clavulánico y valorar la respuesta en una semana. 3. Indicar ingreso y tratamiento antibiótico parenteral inmediato hasta resultado del cultivo. 4. Tratamiento con corticoides a dosis bajas y alopurinol.
1. Por edad y sexo, es probable que se trate de gota e iniciaría tratamiento con alopurinol y colchicina. 2. Preguntaré por antecedentes familiares d psoriasis y solicitaría HLA-B27, es probable que sufra un tipo de espondiloartritis. 3. El tipo de dolor en raquis orienta el diagnóstico a hernia discal, derivo al paciente a neurocirugía. 4. Iniciaría tratamiento con metotrexato que es ecaz para el dolor de raquis y la inamación de dedos de pies.
Respuesta correcta: 3 Comentario: Nos presenta un caso de un paciente diabético, que presenta una monoartritis aguda de rodilla derecha. Se realiza artrocentesis que evidencia un líquido inamatorio con predominio de polimorfonucleares. No se evidencian cristales al microscopio y la tinción de Gram no muestra gérmenes. En este caso la actitud a seguir sería instaurar antibioterapia endovenosa hasta resultado de cultivo. Si bien el líquido infeccioso normalmente tiene celularidad >50000 células, nos dan datos que apoyan la posibilidad de que se trate de una infección tales como el predominio de polimorfonucleares en el líquido sinovial, la leucocitosis, febrícula, y el hecho de que el paciente sea diabético. La ausencia de gérmenes en la tinción de Gram NO descarta que se trate de una artritis séptica, por lo tanto habría que tratarla como tal (es decir con antibioterapia endovenosa) por la potencial gravedad de la misma hasta que obtengamos el resultado del cultivo.
Respuesta correcta: 2 Comentario: Nos planteamos una espondiloartropatía pues se presenta un varón joven con dolor de ritmo inamatorio, a nivel de articulación sacroilíaca fundamentalmente. No puede ser la opción de la gota, pues ni por edad es típico ni la clínica tampoco, tampoco es la opción de la hernia discal pues nos marcan el dolor como inamatorio y con elevación de reactantes de fase aguda (PCR) y respecto al planteamiento de tratar directamente con metotrexato sin diagnóstico no es correcto. Por ello mismo se deberá realizar una historia completa con antecedentes de psoriasis, enfer medad inamatoria, infecciones genitales y gastrointestinales y solicitar pruebas como el HLA B27 y prueba de imagen de articulaciones sacroilíacas.
192. Hombre de 38 años que consulta por la aparición de nódulos enrojecidos y dolorosos en ambos miembros inferiores a nivel pretibial de 2 semanas de evolución. Además el paciente reere que desde hace unos meses y de forma recurrente tiene aftas orales y úlceras a nivel genital. ¿Cuál es el diagnóstico MÁS PROBABLE? 1. 2. 3. 4.
Atiende a un hombre de 32 años, informático, que consulta por dolor lumbar y glúteo asimétrico, de predominio nocturno, inamación de dedos de los pies, factor reumatoide negativo y proteína C reactiva superior a 20 mg/dl. ¿Cuál es la actitud MÁS CORRECTA?
194.
Sarcoidosis. Dermatomiositis. Síndrome de Behçet. Lupus eritematoso sistémico.
Hombre de 75 años con hipertensión arterial de 20 años de evolución con un aclaramiento de creatinina de 30 ml/min x 1,73 m2 en los últimos 2 años, ácido úrico en sangre de 8,5 mg/dl y en orina de 350 mg/24 horas. Acude por episodio de gota en articulación metatarsofalángica de primer dedo de pie izquierdo. ¿Qué tratamiento le parece MÁS INDICADO? 1. 2. 3. 4.
Respuesta correcta: 3 Comentario: Nos presentan un caso típico de síndrome de Behçet, varón joven con úlceras orales, genitales y eritema nodoso (nódulos enrojecidos y dolorosos a nivel pretibial). Recuerda que en los criterios de clasicación del Behçet es necesaria la presencia de úlceras orales y dos de los siguientes criterios: úlceras genitales, lesiones
Diclofenaco. Alopurinol. Probenecid. Prednisona.
Respuesta correcta: 4 Comentario: Plantean un brote de artritis gotosa aguda por lo que los tratamientos para elegir entre las preguntas que nos plantean serían los AINEs o los CTC, nunca fármacos
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que disminuyeran los niveles de uricemia plasmáticos porque exacerbarían el cuadro agudo. Entre diclofenaco o prednisona se elegiría éste último porque nos marcan en la pregunta que el paciente tiene una insuciencia renal (CCr de 30 ml/min) y además es hipertenso así que el diclofenaco no sería la opción más adecuada. 195.
Comentario: Pregunta fácil sobre sarcoidosis, pues nos preguntan la clasicación radiológica, algo que debemos saber. Recuerda que según la forma de presentación de la sarcoidosis se habla de 4 estadios: estadio I, donde sólo hay adenopatías hiliares bilaterales, estadio II, donde habrá adenopatías hiliares bilaterales junto con afectación intersticial, estadio III, donde sólo habrá afectación intersticial, sin adenopatías, y por último estadio IV, en el que encontraremos signos de brosis, que es la fase nal de cualquier proceso intersticial, si éste evoluciona.
Respecto a la osteoporosis ES CIERTO que: 1. De acuerdo con los datos obtenidos en la densitometría ósea, se dene osteoporosis cuando T score (comparación con población joven sana de la misma raza y sexo) es > 3,5. 2. La medida de T score es útil para el diagnóstico de osteoporosis en mujeres jóvenes. En mujeres postmenopáusicas se utiliza Z score. 3. Está indicado administrar fármacos especícos para el tratamiento de osteoporosis en mujeres menopáusicas con diagnóstico de osteopenia (densitometría) y aplastamiento vertebral sea o no sintomático. 4. La acción de los bifosfonatos utilizados en el tratamiento de la osteoporosis es activar la acción de los osteoblastos para la formación de hueso.
197. En una paciente de 68 años de edad con cefalea de nueva aparición, dolor y rigidez matutina prolongada en cinturas escapular y pélvica de varias semanas de evolución que presenta amaurosis unilateral de brusca aparición, ¿qué tratamiento entre los siguientes instauraría antes de conrmar el diagnóstico? 1. Prednisona 10 mg diarios v.o. 2. Metilprednisolona 1 g i.v. diario durante tres días 3. Ciclofosfamida i.v. 1 g/m2. 4. Iniximab i.v. 3 mg/Kg
Respuesta correcta: 3
Respuesta correcta: 2
Comentario: Se dene como osteoporosis el T score (comparación con población entre 30-35 años de la misma raza y sexo) por debajo de -2.5. El T score es el que se usa en mujeres postmenopáusicas. El Z score es el que se utiliza en mujeres jóvenes y niños (te compara con los de tu misma edad). Los bifosfonatos son fármacos antiresortivos, NO osteoformadores, que inhiben el osteoclasto pero NO activan el osteoblasto. Si existe una fractura vertebral por fragilidad se considera osteoporosis aunque la densitometría sea de osteopenia y se debe iniciar tratamiento, siendo los bifosfonatos los fármacos de primera elección.
Comentario: Nos describen el caso de una paciente con arteritis de células gigantes con cefalea, clínica de polimialgia reumática y lo más importante AMAUROSIS UNILATERAL BRUSCA que traduce una neuritis óptica isquémica arterítica. El tratamiento de la arteritis de la temporal son los glucocorticoides mg/kg (si pesa 60 kg => 60 mg) y los tres primeros días, cuando existe afectación ocular, ponemos 3 bolus de metilprednisolona de 1 gramo (1000 mg) seguidos de mg/kg a continuación.
196.
198. Paciente de 28 años que tras sufrir un accidente de tráco es trasladado mediante ambulancia al área de Urgencias de un hospital, llegando al Servicio de Traumatología a las 12 de la noche. El paciente tiene dolor intenso en cadera y en la exploración destaca acortamiento de la extremidad inferior derecha con rotación interna y aducción. Se le realizan radiografías y se diagnostica de luxación posterior de la articulación coxo-femoral derecha. ¿Cuál será la actitud terapéutica a realizar?
Una mujer de 55 años de edad es valorada en la consulta por una disnea progresiva de moderados esfuerzos de 3 meses de evolución. Una visita al oftalmólogo 1 año antes había concluido con el diagnóstico de una uveítis anterior. Se realiza una radiografía de tórax que el radiólogo informa como posible sarcoidosis estadio III. ¿Qué hallazgos esperaría encontrar en la radiografía?
1. Dejarlo encamado con tratamiento para el dolor en ingresarlo para tratamiento electivo no urgente 2. Colocar una tracción continua y tratamiento médico para el dolor y la inamación 3. Ponerse en contacto con el Servicio de Anestesia y reducir la luxación mediante tracción de la extremidad al cénit y con la cadera y rodillas exionadas mientras un ayudante estabiliza la pelvis mediante la presión sobre las crestas ilíacas.
1. Alteraciones parenquimatosas difusas sin adenopatías hiliares. 2. Adenopatías hiliares sin alteraciones parenquimatosas. 3. Adenopatías en región paratraqueal. 4. Adenopatías hiliares con alteraciones parenquimatosas.
Respuesta correcta: 1
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4. Operar al paciente de urgencias efectuando una reducción abierta de la luxación.
medulares así como una RX de pelvis que nos permita descartar una pelvis inestable.
200. ¿Cuál de las siguientes NO se considera una indicación para el tratamiento quirúrgico de las fracturas del tercio medio de la clavícula en adultos?
Respuesta correcta: 3 Comentario: La luxación posterior de cadera produce acortamiento, rotación interna, y aducción de la pierna afectada (“postura del bañista sorprendido”). Como cualquier luxación, después del estudio radiológico que conrme el diagnóstico, debería ser reducida lo antes posible. En el caso de la cadera, la reducción precoz disminuye la posibilidad del desarrollo posterior de una necrosis avascular de la cabeza femoral. Las dos primeras respuestas, por tanto, son falsas. El tratamiento consiste en la reducción cerrada bajo anestesia general. Una de los especialistas de guardia sujeta la pelvis del paciente con sus manos, mientras otro especialista moviliza la pierna para poder conseguir la reducción de la luxación (respuesta 3 correcta). Se comprueba con radioscopia la correcta reducción y se coloca una tracción blanda transitoria para la cicatrización de las partes blandas internas, seguida de carga parcial controlada después durante unos 2 meses. La reducción abierta no es necesaria en esta lesión, salvo casos excepcionales (interposición de tejidos o fracturas asociadas a la luxación). 199.
1. Antecedente de fractura del tercio medio de la clavícula contralateral 2. Lesión neurovascular que persiste tras la reducción cerrada 3. Hombro otante, con fractura de clavícula asociada a fractura de escápula (cuello). 4. Fracturas abiertas que requieren limpieza y desbridamiento del foco.
Respuesta correcta: 1 Comentario: El antecedente de una fractura en la clavícula contralateral NO es una indicación de cirugía en una fractura de tercio medio de clavícula en un adulto, luego deberemos marcar la primera respuesta. Todas las demás opciones de respuesta precisan de cirugía en una fractura del tercio medio de la clavícula: lesión neurovascular que persiste tras la reducción cerrada, hombro otante, y fractura abierta. Además, puede considerarse el tratamiento quirúrgico en deportistas de élite, algunos politraumatizados, y fracturas bilaterales. A pesar de todo lo comentado, recordad que el tratamiento de la mayoría de las fracturas desplazadas del tercio medio de clavícula en adultos es conservador, mediante un vendaje en 8.
En la evaluación inicial de todo politraumatizado en coma, ¿cuáles de las siguientes radiografías son imprescincibles incluso aunque dicha localizaciones no parezcan ser sintomáticas? 1. RX antero-posterior de cráneo y RX antero posterior de pelvis. 2. RX antero-posterior de ambos fémures y RX axial de pelvis. 3. RX lateral de columna cervical y RX antero posterior de pelvis. 4. RX lateral de columna cervical y RX lateral de columna lumbar.
201. Un hombre de 38 años con antecedente de diabetes tipo I consulta por un cuadro de 3-4 meses de dolor mecánico sin antecedente traumático referido a zona inguinal y cara anterior de ambos muslos. Más intenso en el lado izquierdo. En la exploración de las caderas el dolor se reproduce especícamente con la rotación interna de la cadera, la cual además aparece discretamente limitada. En el estudio radiológico simple se aprecia en la cadera izquierda una imagen radiolucente subcondral. ¿Cuál de las siguientes sería la actitud diagnóstica CORRECTA?
Respuesta correcta: 3 Comentario: En la fase II de la evaluación inicial de todo politraumatizado se incluyen algunos estudios radiológicos urgentes como son la RX de columna cervical lateral, tórax y pelvis anteroposterior (respuesta 3). Se deben realizar aunque no sean sintomáticas estas regiones. Estas radiografías se realizan habitualmente de forma portátil en la misma sala de Urgencias para tomar decisiones. Los estudios radiológicos de la columna lumbar (respuesta 4) y de los miembros superiores o inferiores (respuesta 2) no pertenecen a la evaluación del politraumatizado si no son sintomáticas, y en caso de serlo se realizarían en la fase IV para el diagnóstico denitivo de las lesiones. esta f no y especialmente en los que no se puede estudiar la disfunción cervical y sus posibles complicaciones, es necesaria la RX cervical para el estudio inicial de potenciales lesiones vertebrales y/o
1. Indicar un estudio gammagráco para descartar la presencia de lesiones similares en otras grandes articulaciones. 2. Realizar un estudio de extensión y despistaje de lesión primaria, pues se trata de una metástasis ósea en la cadera izquierda. 3. Realizar el diagnóstico probable de necrosis avascular de la cadera izquierda e indicar un estudio con RM de ambas caderas. 4. Realizar el diagnostico de osteoporosis transitoria de cadera izquierda, indicar 2 meses de descarga y repetir el estudio radiológico en ese momento.
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Respuesta correcta: 3
1. 2. 3. 4.
Comentario: Nos presentan un caso de un varón joven que, sin traumatismo previo, presenta un dolor limitante en una cadera. No se nos indica que hubiera tenido un problema de pequeño (descartar displasia post-Perthes por ejemplo), y sí nos dicen que tiene una diabetes (alteración de la vascularización). La rotación interna de la cadera origina mucho dolor y la radiología muestra una imagen radiolucente subcondral. Todo ello apunta a una necrosis avascular de cabeza femoral de la cadera izquierda, que se conrmará con una resonancia magnética (respuesta correcta 4). No hay ningún dato en el enunciado para pensar en una afectación poliarticular ni un tumor o metástasis. El diagnóstico diferencial podría plantearse con la osteoporosis transitoria de cadera, pero este último cuadro es más frecuente en mujeres, en relación con un embarazo, y el debut es muy agudo (no insidioso como en este caso, que lleva varios meses de evolución).
Respuesta correcta: 4 Comentario: En la pregunta se nos presenta un paciente con uso crónico de corticoides (debemos pensar en tendones debilitados con mayor facilidad para rotura espontánea), que no puede extender la rodilla y por tanto no puede caminar. Hay dos tendones implicados en el aparato extensor de la rodilla que pueden dar esta clínica: tendón rotuliano y tendón cuadricipital. Nos indican que, en la radiografía, se observa un “descenso” de la rótula respecto de la rodilla sana contralateral. Esa “caída” de la rótula es determinante para el diagnóstico de rotura del tendón cuadricipital (respuesta 4). Si se hubiera roto el rotuliano, la rótula se encontraría “alta o ascendida” por efecto del cuadricipital que funcionaría subiendo la rótula hacia proximal. La osteonecrosis y la artropatía gotosa no cursan con décit de extensión de la rodilla ni ofrecen el cambio radiológico presentado.
202. ¿Cuál de las siguientes NO es una indicación de vertebroplastia? 1. 2. 3. 4.
Osteonecrosis de rodilla. Artritis gotosa de la rodilla. Rotura del tendón rotuliano. Rotura del tendón cuadricipital.
Fractura osteoporótica lumbar aguda Metástasis vertebral dolorosa Fractura estallido en charnela toracolumbar Secuela dolorosa por fractura osteoporótica de menos de 2 años de evolución.
204. En una paciente de 50 años, obesa, hipertensa e insuciente renal terminal, con accidente cerebrovascular recuperado un año antes, se está procediendo a colocarle un catéter de hemodiálisis por vena subclavia derecha, tras prolaxis con 2gr de cefalosporina iv. Se ha inltrado la zona con mepivacaína. Se han realizado dos intentos de punción fallidos. La paciente está muy ansiosa, dice que le duele mucho, su frecuencia cardiaca se eleva a 125 lat/min y quiere que la duerman con anestesia general. El médico tiene problemas para que la paciente se mantenga quieta y seguir con el procedimiento. Cada vez está más descontrolada, se queja de que se marea y que no oye bien, se mueve incoordinadamente. A retirar los paños estériles se observa ligera midriasis bilateral y movimientos incoordinados. ¿Cómo actuaría ante este caso?
Respuesta correcta: 3 Comentario: La vertebroplastia es una técnica percutánea en la que se introduce un catéter a través de un pedículo vertebral. A través del catéter se introduce un balón que se hincha para producir la expansión de un cuerpo vertebral que se rellena a continuación de cemento óseo o con un sustitutivo óseo. La principal indicación de la vertebroplastia es el tratamiento del dolor producido por el colapso de un cuerpo vertebral en los casos de las fracturas aplastamiento vertebral por osteoporosis y las lesiones osteolíticas metastásicas que afectan los cuerpos vertebrales (incluyendo los mielomas) (respuestas 1 y 2). También ha mostrado ecacia en las fracturas osteoporóticas dolorosas de cierta evolución (respuesta 4), y en el manejo de los hemangiomas vertebrales dolorosos. El objetivo nal de este procedimiento es la mejoría clínica del paciente, aliviando el dolor rápidamente y mejorando la función. Esta técnica NO está indicada para mejorar las deformidades producidas en el plano sagital, como la fractura-estallido en la charnela toracolumbar que, en muchas ocasiones, requiere cirugía mediante instrumentación vertebral con tornillos pediculares y barras.
1. Administraría inmediatamente dosis progresivas de adrenalina y corticoides por la posibilidad que sea una analaxia al anestésico local o al antibiótico. 2. El cuadro es sugestivo de otro accidente cerebrovascular. Pediría una TC y descoagularla. 3. Sospecho un neumotórax iatrogénico, pediría una Rx de tórax urgente con portátil y me prepararía para drenar el neumotórax. 4. Sospecharía una absorción sistémica de anestésicos locales y detendría el procedimiento, administraría diazepam, oxígeno y medidas de soporte cardiovascular.
203. Paciente de 50 años con antecedentes de gota y uso crónico de corticoides. Es traído a urgencias por imposibilidad para la deambulación por décit de extensión de la rodilla. En la radiología se objetiva una altura rotuliana baja en relación a la rodilla contralateral. ¿Cuál es la sospecha diagnóstica?
Respuesta correcta: 4
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Comentario: En la pregunta nos hablan de una mujer a la que se le inltro con mepivacaina, un anestesico local y que presenta: agitacion, ansiedad, midriasis y movimientos incoordinados. Ante un cuadro de este tipo tras el uso de anestésicos locales lo primero que tenemos que sospechar es una intoxicación por anestesicos locales. El cuadro caracteristico inicia con sintomatologia neurologica como agitacion, disartria, movimientos incoordinados, acufenos o sensacion metálica en la boca para acabar con síntomas cardiológicos que van desde la simple bradicardia o el bloqueo A-V hasta la parada cardiorrespiratoria. El tratamiento de estos pacientes se hará con intralipid, benzodiazepinas y medidas de soporte cardiorrespiratorio en caso de que fuera necesario.
digestivo asociado a la toma de digoxina 5 veces por semana, en paciente mayor en la cual la función renal está probablemente afectada. La descripción de pulso lento también apoya el efecto frenador de la digoxina y especialmente la presencia de bigeminismo en el ECG, que es uno de los signos electrocardigrácos más característicos de la intoxicación por digoxina. Con estos datos el resto de opciones pierden viabilidad: La opción 1 uno no es correcta porque aunque la paciente tiene antecedentes de IC, en esta ocasión tiene una auscultación pulmonar normal, lo cual indica que el pulmón no tiene congestión; la opción 3 no tiene sentido dentro del cuadro clínico ya que la intoxicación por digoxina es mucho más probable, además de que la dispepsia funcional no se asociaría a bradicardia o bigeminismo típico de la digoxina; y la opción cuatro se descarta de nuevo por describirse signos (datos objetivos) clínicos (digestivos, bigeminismo, bradicardia) que sobrepasan la clínica de ansiedad, en la cual por ejemplo es muy probable que existiese taquicardia, taquipnea, pero no bradicardia entre otras cosas. La pregunta resalta de nuevo y pone de maniesto la relevancia de reconocer la intoxicación por digoxina dentro del contexto MIR. La digoxina sigue siendo uno de los temas recurrentes en el MIR y la identicación de la intoxicación digitálica es un aspecto clave.
205. Paciente de 90 años controlada en domicilio con frecuentes demandas de atención domiciliaria. En esta ocasión le avisan de nuevo por presentar malestar general, náuseas, pérdida de apetito, molestias abdominales inespecícas, cansancio, ligero aumento de su disnea habitual, y detección de pulso lento al controlar la cuidadora la presión arterial en domicilio esta mañana. Diagnosticada de doble lesión aórtica, brilación auricular, insuciencia cardíaca, isquemia por embolia en pierna izquierda e HTA. En tratamiento con furosemida 40mg 2 comprimidos por las mañanas, suplementos de potasio, digoxina 5 comprimidos de 0,25mg a la semana, bisoprolol 1,5 mg /día, acenocumarol 1mg/día y losartan 100mg /día. En la exploración eupneica en reposo, saturación 02 transcutánea 95%, PA 143/58 mmHg. FC 48 lat/min, con bigeminismo. Ligeros edemas maleolares, auscultación pulmonar normal, auscultación cardiaca, soplo sistólico en foco aórtico. Temperatura y pulsos distales sin cambios, palpación abdominal normal. ¿Cuál de las armaciones propuestas le parece MÁS PROBABLE?
206. Acude al Centro de Salud un hombre de 62 años. Fumador de 1 paquete diario desde hace 40 años. Hipertenso en tratamiento con lisinopril 20mg. IMC de 29KG/m2. En la analítica de revisión anual, colesterol total de 235mg/dl con HDL de 48mg/dl y LDL de 174mg/Dl. Glucemia 246mg/DL. Electrocardiograma sin hallazgos. Plan: 1. Repetir analítica con HbA1c 2. Iniciar dieta, ejercicio y dejar el tabaco. Revalorar en 3 meses con analítica completa. 3. Derivo a Medicina Interna para control de factores de riesgo cardiovascular en paciente con score elevado. 4. Derivo a Oftalmologia para valorar fondo de ojo y a Endocrino para iniciar tratamiento de su diabetes.
1. La paciente presenta empeoramiento de su ICC por lo que se debe remitir a Urgencias para tratamiento intensivo 2. Los síntomas orientan a que podría tratarse de una intoxicación digitálica. 3. Se trata de una dispepsia funcional por polimedicación y puede preescribir un inhibidor de la bomba de protones para controlar los síntomas. 4. Se trata de un cuadro de ansiedad en paciente pluripatológica inmovilizada en domicilio, podría iniciar tratamiento con ansiolíticos.
Respuesta correcta: 0 Comentario: Esta pregunta ha sido anulada por el Ministerio. Pensamos en efecto que es controvertida aunque si hubiera que dar una opción nos quedaríamos con la 2, como justicamos a continuación. Se trata de una pregunta sobre factores de riesgo cardiovascular que se contesta más con técnica de examen que con conocimientos teóricos. Tenemos a un paciente hipertenso, obeso (IMC 29 kg/m 2), dislipémico (LDL 174 mg/dL) y con una determinación de glucemia en ayunas con una cifra superior a 200 mg/dL. Hay que ser cauteloso, porque una cifra superior a 200 no implica diagnostico certero de diabetes en ausencia de clínica
Respuesta correcta: 2 Comentario: La respuesta correcta es la opción 2, la cual se apoya fundamentalmente en la clínica de trastorno
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cardinal (polidipsia, polifagia, poliuria). Por este motivo, la respuesta 4 es falsa: el paciente no tiene un diagnóstico de diabetes todavía, por lo que enviarlo ya al endocrino y al oftalmólogo es un error. Para un diagnóstico rme de diabetes es necesario tener dos resultados patológicos separados en el tiempo 3 meses, pero la prueba realizada tiene que ser la misma en las dos ocasiones. Es decir: si inicialmente se determinó glucemia en ayunas, se tiene que conrmar el diagnóstico con una nueva glucemia en ayunas. Si inicialmente se diagnóstico con HbA1C, entonces se conrma con HbA1C… por ello, no tiene sentido cambiar ahora a HbA1C, y por ello la respuesta 1 es falsa. Por otra parte, los especialistas en Medicina de Familia atienden día a día a millones de pacientes a los que hay que realizarles control de factores de riesgo cardiovascular sin derivar a un especialista, por lo que no se debe derivar a este paciente a un internista sólo por este motivo (respuesta 3 falsa). Queda por exclusión la respuesta 2, que además es una respuesta muy prudente en su conjunto (incluye bajar de peso, dejar el tabaco…) y es claramente la respuesta acertada.
vigilados. Por tanto, no debe ser dado de alta precozmente ni ingresado en planta, sino trasladado convenientemente a una unidad especializada.
208. ¿Cuál de estas medidas NO estaría indicada en el tratamiento de urgencia de un paciente que presenta una quemadura por llama de segundo grado profundo el 50% de supercie corporal quemada? 1. Dieta absoluta. 2. Administración de ringer lactato según la fórmula de Parkland. 3. Administración proláctica de antibióticos vía intravenosa. 4. Administración de heparina para prolaxis antitrombótica.
Respuesta correcta: 3 Comentario: Los antibióticos prolácticos no están indicados en el período inicial de una quemadura (respuesta 4). Deben ser reservados para el tratam iento de infecciones establecidas o quemaduras por inhalación o electrocución. El caso que nos presentan se considera un quemado grave, por la extensión (50 %) y la profundidad (segundo grado profundo). En estos pacientes estará indicado la dieta absoluta (pueden desarrollar íleo paralítico asociado), la reposición de volumen y la prolaxis antitrombótica.
207. Hombre de 80 años consciente y con aparente buen estado general. Es trasladado al Servicio de Urgencias tras sufrir quemadura eléctrica al tocar un cable de alta tensión accidentalmente. En la exploración física presenta una quemadura en mano derecha, de tercer grado de un 0,2% de supercie corporal total y una lesión con estallido en primer dedo de pie derecho de menos de un centímetro de diámetro. Señale la Respuesta correcta: Dada la extensión el tratamiento consistirá en curas diarias con sulfadiacina argéntica en su Centro de Salud y revisión por el especialista en Cirugía Plástica en 48horas.
209.
1. El paciente debe ser trasladado urgentemente, en ambulancia medicalizada, a un Centro de grandes quemados,tras su estabilización previa en urgencias. 2. El paciente debe ser dejado en observación durante 8 horas y al cabo de las cuales si no empeora se procederá al alta con curas locales. 3. Se procederá al desbridamiento del primer dedo del pie lesionado, apertura del túnel del carpo de mano derecha, cura con sulfadiacina argéntica e ingreso en planta.
Mujer de 75 años sin antecedentes patológicos destacables que consulta por disminución en el tiempo total de horas de sueño, con dicultad para conciliar el sueño de más de 1 hora, reriendo que se levanta durante la noche con facilidad más de dos veces y que le cuesta de nuevo conciliar el sueño más de 30 minutos. Durante el día presenta una actividad normal con tendencia a hacer siesta. ¿Cuál de las siguientes armaciones le parece la correcta, teniendo en cuenta que la exploración física es normal y la paciente presenta un mini-mental de 31/35? 1. Se trata de una paciente que presenta una variación del patrón del sueño siológico del envejecimiento. 2. Se debe sospechar un trastorno del tiroides del anciano. 3. Se trata de una paciente que presenta una depresión mayor. 4. Se trata de una paciente que presenta una somnolencia idiopática.
Respuesta correcta: 2 Comentario: Se trata de una quemadura por electrocución, las quemaduras por alto voltaje son criterio de ingreso en Unidad de Quemados, porque las lesiones internas que pueden producir no son proporcionales a la quemadura o lesión cutánea de entrada y salida de la corriente (respuesta 2). Además, este tipo de lesiones pueden provocar cambios electroosiológicos que deben ser
Respuesta correcta: 1 Comentario: Entre los cambios más signicativos del patrón del sueño,como consecuencia del envejecimiento, podemos destacar:
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de afectación ganglionar hiliar ipsilateral. ¿Cuál de las siguientes opciones terapéuticas es MÁS APROPIADA?
• Dicultad para conciliar el sueño. • Adelanto de la fase circardiana. • Disminución del número de horas de sueño nocturno y por el contrario un aumento del número de horas de sueño diurno, por lo que el número total de horas de sueño se mantiene igual o disminuye ligeramente. • Existe también una disminución del número de horas de sueño profundo y del número de horas de sueño REM y por el contrario un aumento del número de horas de sueño supercial, por lo que el anciano percibe tener mala calidad del sueño, ya que no tiene buena recuperación física ni psíquica. • Aumento del número de despertares nocturnos, se despiertan un promedio de 3 a 4 veces cada noche, costándole volver a conciliar el sueño de nuevo. Todos estos cambios siológicos hacen que las personas mayores perciban que su sueño es de mala calidad, ya que no es un sueño reparador. El resto de opciones podemos descartarlas, ya que no nos dan clínica para pensar que esta paciente pueda presentar alteración tiroidea o depresión mayor, ni una somnolencia ideopática.
1. Radioterapia sobre la afectación ganglionar y valorar cirugía con posterioridad. 2. Quimioterapia neodyuvante y posteriormente valorar cirugía. 3. Quimioterpia inicial y después valorar radioterapia. 4. Cirugía y valorar quimioterapia adyuvante posterior.
Respuesta correcta: 4 Comentario: Característica pregunta sobre el tratamiento del cáncer de pulmón. Se trata de un paciente con un carcinoma no microcítico estadio IIA (T2a N1 M0), cuyo tratamiento es cirugía seguida de quimoterapia adyuvante.
212. ¿Cuál es la técnica diagnóstica de elección para localizar el origen del tumor primario y la extensión del mismo en pacientes afectos de síndrome carcinoide?
210. Dentro de las escalas de valoración geriátrica, el índice de Barthel es una escala de valoración funcional que mide la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria entre las que se incluyen las siguientes excepto: 1. 2. 3. 4.
1. 2. 3. 4.
Capacidad para vestirse. Capacidad para ir al retrete. Capacidad para comer por sí solo. Capacidad para manejo de su medicación.
TC toraco-abdomino-pélvico. Resonancia magnética. Gammagrafía con octreótico. Tomografía de emisión de positrones (PET).
Respuesta correcta: 3
Respuesta correcta: 4
Comentario: El síndrome carcinoide ocurre en algunos pacientes con tumores neuroendocrinos intestinales, y es debido a la producción hormonal, principalmente de serotonina. Salvo algunas excepciones, sólo se maniesta en presencia de metástasis hepáticas o, en ocasiones, pulmonares. La sintomatología más presente el ushing o enrojecimiento cutáneo de la parte superior del cuerpo, diarrea, brosis cardiaca, sibilancias (silbido al respirar), disnea (dicultad respiratoria), telangiectasias (arañas vasculares) faciales y pelagra. La gammagrafía con octreotide es la técnica con mayor sensibilidad y especicidad para el diagnóstico y estudio de extensión de los tumores neuroendocrinos bien diferenciados.
Comentario: El índice de Barthel es una escala muy utilizada para medir la dependencia de las actividades de la vida diaria. Se basa en observaciones del entrevistador. Valora los siguientes items: El baño, el vestido, el aseo personal, la deposión, la micción, el uso del retrete, el traslado al sillón, la cama, la deambulación y subir y bajar escalones. Estas actividades las puntúa como 0, 5, 10 ó 15, teniendo en cuenta la dependencia/independencia de la persona y la necesidad o no de ayuda para realizarlas. La capacidad para manejar la medicación, es un aspecto que se mide en el índice de Lawton, y no en la escala de Barthel. En esta última, las puntuaciones inferiores a 20 signican dependencia total, las comprendidas entre 20 y 35 dependencia severa, los que se hallan entre 40 y 55 dependencia moderada, los iguales o mayores de 60 dependencia ligera y 100 autonomía.
213. Hombre de 59 años de edad, fumador activo, con antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia y alcoholismo. Reere cuadro progresivo en los últimos 2 años de dicultad para subir escaleras con debilidad en miembros inferiores y superiores que uctúa durante el día y mejora levemente con el ejercicio sostenido. Ocasionalmente ha presentado episodios de diplopía. Últimamente se ha añadido tos seca persistente. Como parte del estudio se realiza un electromiograma que muestra aumentos incrementales en el
211. En relación con el tratamiento de un paciente fumador con un cáncer de pulmón no microcítico de 4 cm de diámetro, situado en la región periférica del lóbulo superior derecho, que invade la pleura visceral y se acompaña
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potencial de acción muscular en respuesta a la estimulación nerviosa repetitiva. Una TC de tórax muestra linfadenopatía subcarinal y un nódulo de 3,1 cm en el lóbulo inferior izquierdo. Estos hallazgos son consistentes con neoplasia primaria pulmonar. ¿Cuál es el diagnóstico del cuadro asociado? 1. 2. 3. 4.
1. Trasplante hepático. 2. Quimioterapia y anticuerpo anti-EGFR (cetuximab). 3. Quimioterapia protocolo FOLFOX. 4. Tratamiento paliativo de los síntomas sin administración de quimioterapia.
Respuesta correcta: 3
Polineuropatía paraneoplásica. Polimiositis. Miopatía asociada a alcoholismo. Síndrome de Eaton-Lambert.
Comentario: Esta pregunta nos acerca a un paciente con estadío IV irresecable de un cáncer colorrectal que es candidato a un tratamiento paliativo con el objetivo de aumentarle su supervivencia y disminuir los síntomas derivados del avance de la enfermedad. La causa tumoral contraindica el trasplante (respuesta 1 incorrecta) y debido a su buen estado general es candidato a más tratamiento que el puramente sintomático (respuesta 4 incorrecta). Nos aportan como dato relevante la mutación K-ras. Las mutaciones de los oncogenes RAS (K-RAS y N-RAS) en cáncer colorrectal han sido identicadas como biomarcadores predictivos para este tumor, permitiendo predecir qué tratamientos resultan ecaces y seguros para cada paciente individual (“terapias dirigidas”) y aquellos que no se benecian de ellos o lo hacen de modo menos intenso. Los pacientes con cáncer colorrectal metastásico en los cuales los genes RAS no están mutados (lo cual se conoce como genes nativos) responden al tratamiento con anti-EGFRs (como cetuximab y panitumumab) siendo candidatos, por tanto, a recibir este tipo de tratamiento, pudiendo administrarse solos, o en combinación con quimioterapia estándar. La respuesta 2 es incorrecta porque el paciente que se plantea sí presenta esta mutación, por lo que no se benecia de este tratamiento, siendo por tanto, la mejor opción paliativa, en este caso la quimioterapia convencional (respuesta 3 correcta).
Respuesta correcta: 4 Comentario: En este caso nos presentan a un varón de 59 años fumador y bebedor que se presenta con un cuadro de aparición progresiva de debilidad muscular uctuante con episodios esporádicos de diplopía y al que recientemente le han diagnosticado de un tumor pulmonar. Estos datos deberían hacernos pensar en una enfermedad de la unión neuromuscular (Miastenia gravis, Sd de Eaton Lambert u otros síndromes miasteniformes más infrecuentes). De entre las respuestas posibles la nº4, es la única que incluye una enfermedad neuromuscular. Fíjate que en el enunciado de la pregunta se recogen las características principales del síndrome de Eaton Lambert: 1) enfermedad de debilidad uctuante que puede mejorar ligeramente con el ejercicio, 2) suele presentarse en el contexto de un tumor pulmonar, 3) en el estudio neurosiológico la estimulación repetitiva suele producir un aumento incremental en el potencial de acción muscular. Aunque la afectación ocular en el Eaton Lambert es menos frecuente que en la Miastenia Gravis, es importante recordar que ésta puede producirse en un pequeño porcentaje de casos. Recuerda que el Eaton Lambert la alteración es presináptica (a diferencia de la Miastenia que es postsináptica) y se encuentran anticuerpos anticanal del calcio. La medida terapéutica más efectiva en el síndrome de Eaton Lambert es el tratamiento del tumor primar io. La miopatía asociada a alcoholismo y la polimiositis son enfermedades con afectación muscular que habrían mostrado un patrón clínico distinto (debilidad de predominio proximal sin uctuación) y alteraciones carácterísticas en el EMG (patrón miopático). De la misma manera en la polineuropatía paraneoplásica encontraremos clínica polineuropática, sin uctuaciones y un patrón en el estudio neurosiológico típico de polineuropatía.
215. Para mejorar el control sintomático en Medicina Paliativa se emplean fármacos con variados mecanismo de acción. Señale el grupo terapéutico que no se emplea como analgésico o coadyuvante en el control del dolor. 1. 2. 3. 4.
Opiáceos. Antidepresivos tircíclicos. Agonistas dopaminérgicos. Anticomiciales.
Respuesta correcta: 3
214. Un hombre de 65 años, sin otras enfermedades asociadas y con buen estado genera, presenta una recaída metastásica hepática de un adenocarcinoma de colon por el que había sido intervenido hace 3 años. La TC demuestra que las lesiones hepáticas son múltiples y afectan todos los segmentos. El estudio molecular de la biopsia hepática muestra mutaciones de K-RAS ¿Qué tratamiento inicial considera más adecuado para el paciente?
Comentario: En el tratamiento del dolor usamos diferentes fármacos coadyuvantes, entre ellos los fármacos anticomiciales (gabapentina o pregabalina) o antidepresivos tricíclicos (amitriptilina). Ambos grupos tienen un gran papel en el tratamiento del dolor neuropático. A su vez, los opiáceos son por excelencia el tratamiento del dolor en pacientes oncológicos. Los agonistas dopaminérigos no tienen un papel como coadyuvantes en el dolor.
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216. Una mujer de 89 años diagnosticada de un adenocarcinoma de colon con metástasis hepáticas. Acude a la consulta tres semanas después del diagnóstico con estreñimiento de tres tías de evolución sin nauseas ni vómitos. A la exploración clínica el abdomen es blando, depresible y con ruidos presentes. La paciente toma 20 mg día de cloruro mórco desde el diagnóstico, con dolor abdominal controlado. ¿Cuál considera que es la actitud terapéutica más adecuada?
Comentario: La respuesta correcta es la 3, ya que nos encontramos ante un paciente fumador que acude a su médico de familia y se plantea el objetivo de abandonar el hábito tabáquico. - Entrevista semiológica: Modalidad de entrevista en la que nos marcamos como objetivo establecer la presencia de unos síntomas o signos para los que se nos pide una orientación diagnóstica. Ejemplo: paciente que acude por un dolor torácico. - Entrevista informativa y/o prescriptiva: Modalidad de entrevista en la que el profesional debe informar y/o prescribir unos consejos. Puede ser la segunda parte de una entrevista semiológica. Ejemplo: debemos recomendar la mejor estrategia para un paciente con una fuerte bronquitis. - Entrevista motivacional: Modalidad de entrevista en la que el profesional trata de cambiar hábitos y actitudes a partir de la propia motivación que el paciente es capaz de generar. Ejemplo: Paciente fumador que desea dejar de fumar. - Entrevista operativa: Modalidad de entrevista en la que profesional y paciente tienen claro el contenido de la entrevista: control de un determinado padecimiento, aplicación de una técnica, etc. Ejemplo: paciente que acude para una cura de una herida.
1. Bajar dosis de opioides a la mitad. 2. Pautar un laxante osmótico y comprobar mediante un tacto rectal que no exista impactación fetal. 3. Pautar un procinético. 4. Realizar una TC urgente ante la sospecha de obstrucción intestinal.
Respuesta correcta: 2 Comentario: Nuestra paciente presenta un cuadro de estreñimiento. Su abdomen es blando y presenta ruidos (opción 4 incorrecta). La paciente presenta adecuado control del dolor por lo que bajar la dosis no sería adecuado (opción 1 incorrecta). Entre los principales efectos adversos de los opiáceos uno de los más frecuentes es el estreñimiento por disminución de la motilidad intestinal. En primer lugar habría que descartar que nuestra paciente tiene un fecaloma, cuyo tratamiento sería en primer lugar la extracción manual. Posteriormente añadiremos un laxante al tratamiento (opción 2 correcta).
218. Una mujer de 80 años ingresa en el hospital para estudio de anemia tras ser llevada por sus hijos a Urgencias por rectorragia y decaimiento físico. Clínicamente se encuentra estable. Está diagnosticada de deterioro cognitivo, con ideación y juicio frecuentemente incoherentes y alteraciones conductuales, para lo que toma risperidona. Se sospecha neoplasia maligna de colon y se plantea realizar una colonoscopia. Usted verica que la paciente es incapaz de entender adecuadamente lo que se le explica sobre tal prueba, su naturaleza, objetivos, posibles complicaciones, o sus consecuencias diagnósticas y eventualmente terapéuticas. En tal caso:
217. Pedro, un hombre de 42 años, consulta con su médico de familia para el control periódico de una hipertensión arterial diagnosticada hace dos años. El médico comprueba que el paciente es fumador de 15 cigarrillos/día y plantea como objetivo al paciente el abandono del hábito tabáquico. Pregunta al paciente si se ha planteado con anterioridad dejar de fumar, si lo ha conseguido y ha recaído en alguna ocasión. Después de escuchar los puntos de vista del paciente en relación con el abandono del tabaco, identica ambivalencias del paciente en relación a su conducta y negocia con él un plan para conseguir el objetivo planteado. La entrevista clínica realizada por el médico de familia se denomina: 1. 2. 3. 4.
1. Queda relevado de presentar un consentimiento informado a la paciente, y se considera suciente su criterio como médico para que se realice la colonoscopia. 2. Solicita la comparecencia del Juez para que autorice la prueba, ante la incapacidad intelectual de la enferma para decidir convenientemente por sí misma. 3. Por no tener capacidad para decidir, deben hacerlo por ella sus familiares, debiendo quedar constancia escrita de su aceptación en el impreso de consentimiento informado. 4. Es jurídicamente aceptable un acuerdo entre el médico y los familiares de la enferma basado en un consentimiento informado verbal para que se practique la colonoscopia.
Entrevista semiológica. Entrevista informativa. Entrevista motivacional. Entrevista operativa.
Respuesta correcta: 3
Respuesta correcta: 3
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Respuesta correcta: 3
Comentario: El consentimiento informado es el acto de elección libre y sin coacción realizado por una persona dotada de capacidad y bien informada. Para que se produzca el consentimiento informado se ha de establecer un proceso comunicativo y deliberativo entre el profesional sanitario y el paciente, donde ambos toman conjuntamente las decisiones sobre la manera más adecuada de abordar el problema concreto de salud. El derecho al consentimiento informado obliga a los profesionales a informar al paciente de todo aquello que pueda ser relevante en su proceso de toma de decisiones. Tras ello, para que el paciente pueda elegir, debe ejercer su voluntad en libertad y en pleno uso de sus facultades mentales. No obstante, el consentimiento informado tiene sus límites y excepciones. Una de ellas es el consentimiento por representación, el cual se puede llevar a cabo: 1. Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del médico responsable de la asistencia. Si el paciente carece de representante legal, el consentimiento lo prestarán las personas vinculadas (familiares, en el caso de la pregunta). 2. Cuando el paciente tenga la capacidad modicada judicialmente. 3. Cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervención. El consentimiento lo dará el representante legal, después de haber escuchado su opinión.
Comentario: La respuesta correcta es la 3, ya que nos encontramos ante un caso de rechazo al tratamiento y es la única que respeta el principio de autonomía del paciente. El principio de autonomía tiene un carácter imperativo y debe respetarse como norma, excepto cuando se dan situaciones en que las personas puedan no ser autónomas o presenten una autonomía disminuida (personas en estado vegetativo o con daño cerebral, etc.), en cuyo caso será necesario justicar por qué no existe autonomía o por qué esta se encuentra disminuida. El rechazo a las actuaciones médicas se dene como la no aceptación, voluntaria y libre, de una intervención médica diagnóstica o terapéutica indicada. El rechazo traduce la delidad del paciente con sus valores, creencias o deseos íntimos. Es importante diferenciar el rechazo a las actuaciones médicas de la limitación del esfuerzo terapéutico (LET).
220. Mujer de 40 años con un carcinoma de recto a 8 cm del margen anal. Se le propone como mejor tratamiento una intervención quirúrgica de resección del tumor y se considera con ella la posibilidad de que una ostomía transitoria o denitiva sea necesaria. La paciente rechaza esta posibilidad con rmeza. ¿Cuál debe ser la actitud del cirujano? 1. Descartar la intervención quirúrgica y proponerle un tratamiento con radioquimioterapia aun sabiendo que no tiene los mejores resultados. 2. Acometer la intervención quirúrgica y realizar la ostomía si con ello se extirpa toda la enfermedad de la paciente, dado que es el mejor tratamiento para ella. 3. Comenzar la intervención y evaluar la necesidad de una ostomía, y si fuera necesaria, detener la intervención para no realizarla. 4. Obtener el consentimiento de los padres o marido y declarar a la paciente incompetente para la toma de decisiones.
219. Un paciente de 76 años, diagnosticado hace unos 18 meses de adenocarcinoma de estómago irresecable, con extensión locorregional y en tratamiento con quimioterapia. Ingresa por intolerancia a la ingesta por vómitos reiterados, con ebre y disnea. Se comprueba radiológicamente progresión de la enfermedad tumoral y una bronconeumonía bilateral con insuciencia respiratoria, deterioro de la función renal y coagulopatía. Se decide iniciar antibioterapia de amplio espectro y nutrición e hidratación por vía parenteral, pero el paciente expresa su negativa a todo ello. En este caso concreto:
Respuesta correcta: 3
1. Su médico está obligado a instaurar un tratamiento, aún en contra de la voluntad del paciente, si éste sufre una situación clínica amenazante para su vida. 2. Plantearemos la situación a sus familiares o representante legalmente designado y actuaremos de acuerdo con ellos, aunque su opinión no coincida con la del paciente. 3. Informaremos al paciente de los pros y de los contras de su decisión, y respetaremos la que adopte, aunque pueda conllevar un desenlace fatal. 4. Está indicado no emprender otro tratamiento que no sea el de sedación por sufrir neoplasia terminal.
Comentario: El rechazo a las actuaciones médicas se dene como la no aceptación, voluntaria y libre, de una intervención médica diagnóstica o terapéutica indicada. El rechazo traduce la delidad del paciente con sus valores, creencias o deseos íntimos. El principio de autonomía tiene un carácter imperativo y debe respetarse como norma, excepto cuando se dan situaciones en que las personas puedan no ser autónomas o presenten una autonomía disminuida (personas en estado vegetativo o con daño cerebral, etc.), en cuyo caso será necesario justicar por qué no existe autonomía o por qué esta se encuentra disminuida. PREGUNTA IMPUGNABLE, por varios motivos:
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- El enunciado es confuso, ya que no está claro si el rechazo de la paciente se reere a la intervención quirúrgica o exclusivamente a la ostomía. - El médico tiene la obligación de explicar detalladamente al paciente todas las opciones terapéuticas y las alternativas posibles, así como los pros y contras de cada una de ellas, y el paciente debe decidir al respecto. El “deber de información terapéutica” constituye una verdadera exigencia ética y se encuadra además dentro de las Lex artis como compromiso deontológico, estableciéndose en el Art. 12.1 del Código Deontológico que “el médico respetará el derecho del paciente a decidir libremente después de recibir la información adecuada sobre las opciones clínicas disponibles. Es un deber del médico respetar el derecho del paciente a estar informado en todas y cada una de las fases del proceso asistencial. Como regla general, la información será la suciente y necesaria para que el paciente pueda tomar decisiones”. Ante el rechazo que plantea la paciente, lo que se debe hacer es pensar en alternativas terapéuticas y ofrecérselas a la paciente, aunque éstas puedan ser de menor ecacia. - El Artículo 2.4 de la Ley de Autonomía del Paciente especica que: “todo paciente o usuario tiene derecho a negarse al tratamiento, excepto en los casos determinados en la Ley”. Ya que es probable que la intervención pueda llevar a una ostomía, lo razonable es optar por ofrecer otras posibles alternativas terapéuticas (las mejores que existan) y considerar no hacer la intervención. En todo caso quien debe decidir es la paciente. - El Artículo 21 de la misma Ley añade: “El hecho de no aceptar el tratamiento prescrito no dará lugar al alta forzosa cuando existan tratamientos alternativos, aunque tengan carácter paliativo, siempre que los preste el centro sanitario y el paciente acepte recibirlos.” La paciente rechaza rmemente la ostomía, por lo que se deben buscar y ofrecer otras alternativas terapéuticas. - En añadido a estas cuestiones éticas y legales, desde el punto de vista clínico en este caso no sabemos exactamente el estadio del tumor, y en caso de que sea local o locorregionalmente avanzado, el tratamiento con radioquimioterapia neoadyuvante sería de elección, y ya se están haciendo ensayos para evaluar la respuesta completa patológica y de este modo evitar la cirugía, con lo cual la frase “aun sabiendo que no tiene los mejores resultados” no es adecuada. Artículo: Ferrari L, Fichera A. Neoadjuvant chemoradiation therapy and pathological complete response in rectal cancer. Gastroenterology Report. 2015;3 (4):277-288. doi:10.1093/gastro/gov039. - La respuesta más correcta es la 1. En la Respuesta 3, no se especica si se ha informado a la paciente de esta posibilidad (intervenir y decidir “sobre la marcha”), ni tampoco que la paciente acepta esta decisión. Directamente intervienen, aunque la paciente ha manifestado su oposición a la ostomía. En la Respuesta 1, se propone una alternativa que también tiene ecacia terapéutica. Con las información de las posibles alternativas, con sus pros y contras, la paciente debe decidir. Nos encontramos ante un caso de rechazo al
mejor tratamiento planteado por el cirujano, y el deber médico es plantear a la paciente todas las opciones. Siguiendo el principio de autonomía del paciente, es necesario respetar su decisión en cuanto al tratamiento, a pesar de las consecuencias que ello pueda tener para su salud o pronóstico vital.
221. Un joven de 23 años, presenta de forma brusca un dolor punzante en el hemitórax izquierdo que se acompaña de disnea progresiva. Decide acudir al Servicio de Urgencias del Hospital más próximo. El médico que lo atiende constata obnubilación, cianosis, taquipnea y una exploración física compatible con neumotórax que se conrma en la radiografía de tórax. La saturación de oxígeno es del 70%. El médico cree que debe colocarse un drenaje torácico. ¿Cuál es la actitud CORRECTA? 1. Solicitar el consentimiento informado antes de practicarlo. 2. Practicar directamente el drenaje ya que en las situaciones de urgencia puede prescindirse del consentimiento informado. 3. Intentar localizar a un familiar para que decida por el paciente. 4. No debe solicitarse dado que el drenaje no es necesario.
Respuesta correcta: 2 Comentario: La respuesta correcta es la 2, ya que los facultativos podrán llevar a cabo las intervenciones clínicas indispensables en favor de la salud del paciente, sin necesidad de contar con su consentimiento: a) Cuando existe riesgo para la salud pública a causa de razones sanitarias. b) Cuando hay riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no es posible conseguir su autorización.
222. ¿Cuál de las siguientes armaciones NO es correcta con respecto a los principios básicos de la Bioética? 1. Son las fuentes fundamentales a partir de las cuales justicamos las pautas para la acción, los deberes y las reglas. 2. La capacidad de comprensión y la falta de coerción externa son fundamentales a la hora del ejercicio de la autonomía. 3. El principio de benecencia y el de autonomía están relacionados y en ocasiones pueden entrar en conicto. 4. El principio de justicia se reere a la compensación debida a los pacientes por las posibles malas prácticas médicas.
Respuesta correcta: 4
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Comentario: La armación falsa es la número 4. El principio de justicia se reere a la distribución equitativa de recursos, benecios y cargas entre todos los miembros de la sociedad. El principio de justicia puede desdoblarse en dos: un principio formal (tratar igual a los iguales y desigual a los desiguales) y un principio material (determinar las características relevantes para la distribución de los recursos sanitarios: necesidades personales, mérito, capacidad económica, esfuerzo personal, etc.). La política sanitaria se basa en el principio de justicia, y será tanto más justa en cuanto que consiga una mayor igualdad de oportunidades para compensar las desigualdades.
perfeccionarse mediante el estudio, la práctica y la auto-observación. Una entrevista obtiene un valor terapéutico óptimo cuando el enfermo encuentra en el médico capacidades de respeto, interés, autenticidad y conexión. La comunicación médica no es solo verbal, sino también gestual, lo que puede ayudar a mostrar empatía, humanidad e interés. Una comunicación efectiva promueve la colaboración entre el médico y el paciente, donde el foco de la entrevista no está centrado en el médico ni en el paciente, sino en la relación de ambos. Artículo: Moore Philippa, Gómez Gricelda, Kurtz Suzanne, Vargas Alex. La comunicación médico paciente: ¿Cuáles son las habilidades efectivas?. Rev. méd. Chile [Internet]. 2010 Ago ; 138(8 ): 1047-1054. Libro: El médico como persona en la relación médico paciente. Rosa Gómez Esteban. Editorial Fundamentos, 2002. ISBN: 8424509110.
223. La comunicación en la práctica clínica tiene como objetivo primordial: 1. 2. 3. 4.
225. Una ambulancia medicalizada es movilizada para atender a un varón joven politraumatizado por accidente de tráco. A la exploración física, anisocoria derecha con pupila midriática arreactiva, coma con 4 puntos en la escala del coma de Glasgow (respuesta ocular 1, respuesta motora 2, respuesta verbal 1), presión arterial 180/100 mmHg, frecuencia cardiaca 56 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 8 respiraciones por minuto, saturación de oxígeno por pulsioximetría 90% respirando aire ambiente. ¿Cuál debería ser la primera acción del equipo de emergencias extrahospitalarias?
La graticación profesional. El avance cientíco. Servir a las necesidades del paciente. La exactitud diagnóstica.
Respuesta correcta: 3 Comentario: La respuesta correcta es la 3. La comunicación es un acto fundamental en la práctica clínica y tiene como objetivo primario servir a las necesidades del paciente. Una comunicación efectiva mejora la satisfacción del paciente, así como la comprensión y la adherencia a las estrategias terapéuticas implementadas. Las habilidades de comunicación son uno de los elementos esenciales de la competencia clínica del profesional sanitario. El método central de la comunicación en la práctica clínica es la entrevista clínica, a través de la cual se debe crear una buena relación profesional sanitario-paciente, donde el profesional debe aplicar tanto sus conocimientos técnicos como su humanidad para obtener la máxima conanza por parte del paciente.
1. Insertar una mascarilla laríngea. 2. Canalizar una vía venosa periférica y administrar manitol intravenoso. 3. Intubación endotraqueal con control de la columna cervical. 4. Oxígenoterapia con mascarilla tipo ventimask y traslado inmediato a un hospital con neurocirujano de guardia.
224. El máximo rendimiento en la entrevista entre el médico y el paciente se obtiene cuando el facultativo:
Respuesta correcta: 3 Comentario: Se trata de una pregunta clásica de manejo inicial del paciente Politraumatizado. Dentro del ABCDE, la A (control de la vía aérea y de la columna cervical) es la primera medida a tomar en el manejo de estos pacientes. Es importante recordar que en todo paciente con un nivel igual o menor a 8 en la escala de coma de Glasgow se debe asegurar la vía aérea con una vía aérea efectiva y denitiva (intubación endotraqueal).
1. Lleva la iniciativa con el n de obtener respuestas concretas. 2. Se mantiene distante. 3. Comprende lo que el paciente le explica. 4. Maniesta que se hace cargo del problema como si el paciente se tratara de su hermano.
Respuesta correcta: 3
226. Hombre de 36 años remitido a la consulta de Cirugía tras drenaje urgente de absceso perianal dos meses antes, persistiendo supuración. El paciente estaba siendo estudiado previamente por digestivo por cuadro de diarrea, dolor abdominal y pérdida de peso. Colonoscopia: Recto de aspecto
Comentario: La respuesta correcta es la 3. La entrevista médica es la herramienta fundamental para obtener una anamnesis dedigna y establecer una relación médico-paciente sólida, perdurable y productiva. La habilidad para conducirla puede aprenderse y debe
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normal; a nivel de colon descendente y sigma se alternan zonas con aspecto de “empedrado” y úlceras lineales y profundas con otras de aspecto normal. Se completa estudio con Eco endoanal y RM observándose una fístula transesnteriana alta. Sin tratamiento médico actual. ¿Cuál sería el tratamiento inicial más adecuado de la fístula?
3. No existe un tratamiento especíco, pero puede indicarse el reposo en cama y ácido acetilsalicílico. 4. Debe de informar a su paciente que la pericarditis recurre en más de un 75% de los pacientes.
Respuesta correcta: 4
1. Fistulotomía. 2. Colocación de sedal no cortante en el trayecto de la stula asociado a tratamiento con metronidazol, iniximab e inmunosupresores. 3. Realizar drenajes repetidos cada vez que presente un absceso, asociando tratamiento con iniximab e inmunosupresores. 4. Esnterotomía lateral interna.
Comentario: Respecto a la pericarditis, es vital saber que es un diagnóstico de exclusión (respuesta 1 verdadera): no hay ninguna prueba que lo diagnostique certeramente, dependiendo su diagnóstico de la exclusión de otras causas de dolor torácico (sobre todo el síndrome coronario agudo, por las implicaciones pronósticas que tiene) así como de unos criterios establecidos (dolor torácico compatible, roce pericárdico, derrame, elevación de reactantes de fase aguda, etc.). Ante la inamación pericárdica que se observa en la pericarditis, el inicio de anticoagulación puede llevar a que el pericardio exude sangre, convirtiéndose en un hemopericardio, por lo que los anticoagulantes están rmemente contraindicados (respuesta 2 verdadera). El tratamiento de esta entidad no es especíco: es un tratamiento empírico basado en antiinamatorios (AINES + colchicina) y reposo relativo, en pauta larga (>3-4 semanas) y con descenso progresivo hasta lograr la desaparición completa de la inamación pericárdica (respuesta 3 verdadera). Sin embargo, y pese a que la pericarditis tiene un cierto porcentaje de recurrencia (10-30% según las series), éste dista mucho del 75% (respuesta 4 falsa).
Respuesta correcta: 2 Comentario: En esta pregunta nos piden contestar cómo debemos actuar quirúrgicamente ante una enfermedad perianal en el contexto de una Enfermedad Inamatoria Intestinal. Nos describen un paciente joven en estudio por diarrea, dolor abdominal y pérdida de peso con una descripción endoscópica sugestiva de enfermedad inamatoria intestinal (mucosa en empedrado y úlceras lineales y profundas). Además el paciente tiene una fístula compleja (transesnteriana alta) y episodios previos de absceso perianal. El papel de la cirugía en estos casos es el de drenar la sepsis perianal exclusivamente. Es decir, drenar las cavidades abscesuales y mantener el drenaje permeable mediante la colocación de sedales (setones) para evitar nuevos abscesos. No olvidemos que el tratamiento de la enfermedad perianal de Crohn es el tratamiento médico sistémico, mediante metronidazol inicialmente y posteriormente inmunosupresores o antiTNF como el iniximab (respuesta 2). Dado que el paciente va a estar inmunosuprimido, es prioritario evitar nuevos episodios de abscesos por lo que en ocasiones se mantiene el sedal a largo plazo (hasta conseguir remisión) o incluso de por vida.
228. Valora a una paciente con dolor pélvico en la que la Rx simple muestra lesiones osteolíticas y osteoescleróticas en huesos ilíaco y femoral. Señale la respuesta INCORRECTA: 1. Solicitaría un mapa óseo incluyendo cráneo y parrilla costal. 2. Solicitaría una determinación de fosfatasa alcalina ósea. 3. Iniciaría terapia hormonal estrogénica. 4. Los bifosfonatos endovenosos como pamidronato y zoledronato son una opción ecaz en este problema.
227. Paciente de 36 años de edad que consulta por presentar dolor torácico constante, constrictivo, que se irradia a ambos brazos y que se intensica en decúbito dorsal. En la exploración su médico objetiva que dicho dolor se alivia al sentarse con el cuerpo hacia delante. Tras realizar un estudio exhaustivo del paciente usted lo diagnostica de pericarditis idiopática aguda. Señale la respuesta FALSA:
Respuesta correcta: 3 Comentario: Nos encontramos ante un caso de enfermedad ósea de Paget, un trastorno del metabolismo óseo caracterizado por un remodelado óseo acelerado, pudiendo combinarse en las diferentes fases de la enfermedad un aumento de la resorción y de la neoformación óseas (fases osteolítica, osteosclerótica y mixta). En muchos casos la enfermedad es asintomática, siendo la manifestación clínica más frecuente en caso de producirse alguna el dolor óseo (como en nuestro caso). La pelvis es la estructura ósea más frecuentemente afectada, seguida de la columna
1. No existe una prueba especíca para el diagnóstico de pericarditis aguda idiopática por lo que el diagnóstico es de exclusión. 2. Deben de evitarse los anticoagulantes porque su uso puede causar hemorragia en la cavidad pericárdica.
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3. TC sin contraste. 4. Urografía intravenosa.
vertebral, cráneo, fémur, tibia y parrilla costal. El cuadro puede ser mono o poliostótico, siendo las pruebas más utilizadas para el estudio de extensión la gammagrafía ósea con bifosfonatos marcados con Tc-99m o la realización de una serie ósea con radiografías simples si ésta no está disponible. Analíticamente, pueden encontrarse elevados tanto los marcadores de resorción como los de formación ósea, siendo el marcador más utilizado para el diagnóstico y respuesta al tratamiento la fosfatasa alcalina. Recuerda que la enfermedad ósea de Paget sólo requiere tratamiento en caso de ser sintomática, producirse complicaciones (p.ej. fracturas patológicas, compresión nerviosa, hipercalcemia, insuciencia cardiaca) o en caso de preparación a la cirugía ortopédica sobre el hueso pagético para evitar el sangrado, aunque algunos autores también recomiendan el tratamiento en caso de pacientes asintomáticos con datos de enfermedad activa bioquímicamente (elevación de la fosfatasa alcalina por encima del doble del límite superior de la normalidad). En caso de requerir tratamiento, los bifosfonatos son los fármacos de elección, siendo el zoledronato intravenoso el más utilizado en la práctica clínica (respuesta 3 INCORRECTA).
Respuesta correcta: 3 Comentario: El paciente presenta un posible cólico renal izquierdo sin criterios de complicación. A la pregunta de cuál es la prueba de imagen más sensible para el diagnóstico, el tac sin contraste es la modalidad de elección debido a su alta sensibilidad (92%) y especicidad (96%) para evaluar la vía urinaria, el parenquima renal, el retroperitoneo y sobre todo las Litiasis que son la principal causa de los cólicos renales. Con el tac sin contraste se diagnostican todas las Litiasis, incluso las radiotransparentes, además de informar de su tamaño y localización exacta, da una idea de la dureza de las Litiasis mediante la unidades hounseld (UH) que ayudará a orientar su tratamiento.
231. Paciente de 51 años, sin antecedentes de interés. Consulta por ebre, mal estado general, y dolor pleurítico de una semana de evolución que no ha cedido a pesar de un tratamiento antibiótico pautado. Ingresa consciente, orientado y con ebre de 38,7ºC. En la exploración física destaca una abolición del murmullo vesicular en la mitad basal posterior del hemitórax derecho. En la analítica tiene leucocitosis 19000/mm3 (80% neutrólos). En la radiografía se ve un derrame pleural que ocupa la mitad del hemitórax derecho. ¿Cuál debería ser la actitud a seguir?
229. Señale cuál de los siguientes anticuerpos monoclonales ha demostrado su ecacia en el tratamiento de la hemoglobinuria paroxística nocturna: 1. 2. 3. 4.
Rituximab. Alemtuzumab. Eculizumab. Ocrelizumab.
Respuesta correcta: 3
1. Realizar videotoracoscopia diagnóstica y terapéutica. 2. Realizar una toracocentesis diagnóstica. 3. Cambiar el antibiótico utilizado hasta el momento. 4. Colocar un drenaje pleural de forma urgente.
Comentario: Respuesta directa: El Eculizumab (anticuerpo monoclonal recombinante humanizado e inhibidor del complemento terminal por su unión a la proteína C5) es el fármaco de elección en pacientes con HPN que requieren tratamiento, pues es capaz de disminuir la hemólisis, aumentar el valor de la hemoglobina y reducir las necesidades transfusionales. Como principal efecto secundario aumenta el riesgo de meningococcemia por lo que requiere vacunación previa.
Respuesta correcta: 2 Comentario: Esta pregunta nos presenta a un paciente con un derrame pleural paraneumónico, por la clínica. La primera actuación en este caso es practicar una toracocentesis diagnóstica, pues sólo así podremos saber si tiene criterios de drenaje.
230. Hombre de 46 años que consulta de urgencia por dolor tipo cólico localizado en fosa ilíaca izquierda, con cierta irradiación hacia escroto. No ha tenido episodios similares. En la analítica, la creatinina sérica es de 0,9mg/ dL, leucocitosis 6700/mm3 y la fórmula leucocitaria es normal. En el sedimento urinario hay 12-15 hematíes / campo y el pH de la orina es 6. No tiene ebre y su índice de masa corporal (IMC) es de 25,5kg/m2. ¿Qué prueba de imagen es la más sensible para realizar el diagnóstico?
232. Niña de 10 años que acude por astenia, dolor abdominal y hematuria macroscópica con orinas de color oscuro sin síntomas miccionales. Está recibiendo tratamiento con amoxicilina desde hace 3 días por faringoamigdalitis aguda. La familia reere dos episodios previos autolimitados similares coincidiendo con una gastroenteritis y una otitis media respectivamente. ¿Cuál en su diagnóstico de sospecha?
1. Radiografía simple de abdomen. 2. Ecografía abdominal.
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1. 2. 3. 4.
Glomerulonefritis membranoproliferativa. Nefropatía IgA. Síndrome de Alport ligado al X. Glomerulonefritis aguda postinfecciosa.
4. Realización de radiografía simple de tórax cada 3 meses durante 1 año.
Respuesta correcta: 2
Respuesta correcta: 2
Comentario: Se trata de una pregunta directa del seguimiento postevacuación de la mola hidatidiforme, el cual está muy protocolizado y que consiste en controlar semanalmente los niveles de la hcg hasta que se convierta indetectable, por tres veces consecutivas. Después el control será mensual, durante seis meses y luego cada dos meses otros seis meses más.
Comentario: El cuadro clínico principal es de hematuria macroscópica de repetición coincidente con infección de tracto gastrointetsinal o repiratorio, en una paciente joven, lo cual es característico de la nefropatía mesangial IgA (respuesta 2 correcta). La glomerulonefritis aguda postinfecciosa también produce hematuria macroscópica en relación a una infección, pero suele haber periodo de latencia, se acompaña de fracaso renal agudo, hipertensión arterial, proteinuria no nefrótica (síndrome nefrítico), y presenta disminución del complemento (respuesta 4 incorrecta). La glomerulonefritis membranoproliferativa puede asociarse a alguna infección, aunque suele tratarse de infecciones graves crónicas. El cuadro clínico más frecuente es de síndrome nefrótico, aunque en algunos casos puede tratarse de síndrome nefrítico, pero la hematuria aislada es rara. Además, en una pregunta de glomerulonefritis membranoproliferativa habitualmente se menciona el complemento, que está disminuido (respuesta 1 incorrecta). Por último, el síndrome de Alport es una alteración congénita del colágeno tipo IV, que se transmite de forma variable, aunque con frecuencia es herencia ligada al X. El defecto en la membrana basal (membrana basal en capas de hojaldre) provoca la pérdida de hematíes, manifestándose la enfermedad con hematuria. Sin embargo, suele tratarse de una hematuria microscópica mantenida no en brotes y no relacionada con infecciones (respuesta 3 incorrecta). Evoluciona en enfermedad renal crónica.
234. La medicina basada en la evidencia propone integrar las mejores evidencias con la experiencia clínica y las circunstancias de los pacientes en la toma de las decisiones clínicas. En relación a la calidad de la evidencia qué tipo de estudio nos proporciona evidencias de mayor calidad: 1. 2. 3. 4.
Revisiones sistemáticas. Estudio de cohortes. Ensayos clínicos aleatorizados. Serie de casos.
Respuesta correcta: 1 Comentario: Pregunta absolutamente controvertida en cuanto a los niveles de evidencia. Nosotros proponemos la opción 3 en vez de la 1 que da el ministerio, como argüimos a continuación. La pregunta es poco especíca: no dice, concretamente, de qué son las revisiones sistemáticas de las que habla. Uno puede revisar sistemáticamente ensayos clínicos, estudios observacionales longitudinales, estudios transversales… Y según de qué tipo de estudios se componga la revisión, tendrá mejor o peor calidad. Existen diferentes clasicaciones de la jerarquía de calidad en la evidencia cientíca (Oxford CEBM, NICE, SIGN…). Coinciden en que un ensayo clínico puede aspirar a calidad 1 de evidencia, mientras que un estudio observacional no puede superar la calidad 2. La revisión de varios ensayos clínicos, por su parte, podrá tener un nivel 1 de calidad, mientras que las demás revisiones no podrán mejorar el nivel de calidad de los estudios originales, que es 2. Por tanto, salvo que asumamos que la revisión sistemática de la pregunta se reere a ensayos clínicos aleatorizados (cosa que el enunciado no dice en ningún momento), el estudio con la mejor evidencia, de entre las diferentes opciones, es el ensayo clínico aleatorizado. Si se tratase de la revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios, entonces sí, tendría el máximo nivel de calidad.
233. Mujer de 32 años con test de gestación positivo y amenorrea de 9 semanas. Consulta por hiperémesis gravídica de 6 días de evolución y metrorragia escasa de 3 horas de evolución. En la exploración se comprueba sangrado escaso de cavidad uterina y útero aumentado como gestación de 14 semanas. En el estudio ecográco presenta imagen intrauterina en “copos de nieve” y ausencia de saco gestacional intraútero. La determinación de b-HCG es de 110.000 mUI/mL. Tras evacuación por succión y curetaje se diagnostica de mola hidatiforme completa. En el seguimiento posterior está indicado: 1. Tratamiento con metotrexate y ácido folínico semanales hasta normalizar las cifras de b-HCG. 2. Determinación semanal de b-HCG hasta que tres consecutivas sean negativas, después determinación mensual hasta completar el año. 3. Realización de TC cerebral y torácico cada 3 meses durante 1 año.
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235.
La concentración plasmática de medicamento en el estado estable es:
un
1. El rango de concentración plasmática que se alcanza con un medicamento una vez transcurridas cinco vidas medias. 2. El nivel plasmático máximo esperable con un medicamento en tratamiento crónico. 3. El área bajo la curva producida por cualquier dosis en el curso de un tratamiento crónico. 4. El equivalente molar a la semivida de eliminación.
Respuesta correcta: 1 Comentario: El concepto sobre el que nos preguntan en esta ocasión es uno de los conceptos clásicos de la farmacología y no es otro que la concentración plasmática estable o el equilibrio estacionario (otra forma mucho más común de denominar este concepto) y cuya denición es la opción 1.
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