Micoses profundas dom do min ingo go,, 13 de ag agos osto to de 20 2017 17
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Fonte: Veronesi 1. Esporotricose 2. Maduromicose e nocardiose 3. Actinomicose 4. Blastomicose norte-americana 5. Blastomicose amazônica 6. Rinosporidiose 7. Coccidioidomicose Coccidioidomicose √ 8. Criptococose √ 9. Geotricose 10. Aspergilose 11. Peniciliose 12. Zigomicoses 13. Blastomicose sul-americana e histoplasmose √
: Azulay (6ª edição) :
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: Micose crônica, subaguda ou raramente aguda, produzida pelo Paracoccidioides brasiliensis, com comprometimento tegumentar e visceral. : Doença endêmica exclusiva da América Latina. Os países mais afetados são Brasil, Venezuela, Colômbia e Argentina, sendo o Brasil responsável por 80% dos casos notificados. Dentre as micoses sistêmicas, é a que apresenta taxa de mortalidade mais elevada. A manifestação clínica crônica → acomete preferencialmente adultos do sexo masculino. A manifestação aguda/subaguda → acomete indistintamente crianças e jovens de ambos os sexos. NOTA: Mulheres em idade fértil são menos acometidas pela doença, devido à existência, no P. brasiliensis, de receptor citoplasmático para o hormônio β-estradiol, que impede a transformação do micélio inalado para o tipo patogênico leveduriforme. No Brasil, a região Centro-Sudoeste é a mais afetada, especialmente as áreas rurais
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localizadas próximo a rios, com temperatura média anual entre 17 e 24ºC, invernos curtos e pouco rigorosos, índice pluviométrico entre 5OO e 2.500 mm/ano e altitude máxima de 1.500 m. Tabagismo e etilismo crônico parecem desempenhar papel facilitador de doença na forma crônica do adulto.
O P. brasiliensis é um fungo dimorfo, de nicho ainda não totalmente conhecido, tendo sido isolado de vegetais e solo de regiões úrnidas, em que permanece como micélio; . A infecção é adquirida por inalação de propágulos infectantes, ocorrendo, em geral, nas 2 primeiras décadas de vida. Alguns casos podem evoluir para a permanência do fungo viável, latente. A doença pode surgir logo após o contágio, sendo estas formas as mais agressivas, ocorrendo em geral na criança ou adulto jovem. A gravidade da infecção dependerá do estado imunológico do hospedeiro, havendo um , outro anérgico e tipos intermediários; o primeiro é representado pela paracoccidioidomicose - infecção (paracoccidioidina positiva na ausência de doença) e pelas formas circunscritas e autolimitadas da doença nas quais a imunidade celular é preservada (paracoccidioidina positiva) e os títulos de anticorpos específicos são baixos; no , o quadro clínico é grave e progressivo, a imunidade celular está comprometida (paracoccidioidina negativa) e os títulos de anticorpos específicos são elevados.
A classificação clínica da paracoccidioidomicose é dividida em 4 grandes grupos: infecção, sem lesões clínicas; crônica do adulto, resultante da reatvi ação de um foco latente de infecção, podendo ser unifocal (acometimento de um único órgão) ou multifocal (acometimento de vários órgãos); aguda ou subaguda juvenil; e cicatricial, que corresponde a pacientes tratados, com cicatrizes. A classificação crônica do adulto manifesta-se após longo período de incubação, podendo chegar a anos. O principal órgão acometido é o pulmão (80 a 90%). Podem ocorrer lesões nas mucosas oral e nasal, laringe, suprarrenais, pele, SNC, intestinos e sistema esquelético. Na classificação juvenil, ocorre comprometimento predominantemente do sistema reticuloendotelial. Lesões mucosas: A estomatite moriforme de Aguiar Pupo é típica e a mais
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comum, caracterizando-se por lesões eritematoexulceradas com pontilhado finamente hemorrágico semelhante à superfície de uma amora (Figura 45.22); outros aspectos, como lábio trombiforme, lesões infiltrativas, vegetantes e ulcerativas, podem ocorrer nas mucosas oral, nasal, faríngea e laríngea; as lesões orais e/ ou nasais podem afetar a pele circunvizinha; sialorreia é frequente. Lesões cutâneas: O número de lesões varia desde uma a inúmeras; morfologicamente, podem ser papulosas, papulopustulosas, papulotuberosas, vegetantes, ulcerovegetantes e ulceradas; predominam na metade superior do corpo. É necessário chamar atenção para o fundo das lesões, que se mostra mamilonado, com pontilhado hemorrágico e aspecto moriforme. Adenopatias Podem ser regionais ou generalizadas, simulando linfoma. Na maioria das vezes, há amolecimento e fistulização, lembrando a ; pode existir adenopatia subclínica Lesões pulmonares Ocorrem em 80 a 90% dos casos. Os padrões radiológicos podem ser: • micronodular (10%) (miliar): lesões intersticiais caracterizadas por pequenas nodulações, com diâmetro variando de 1 a 2 mm, disseminadas em ambos os hemitórax • nodular ( 1 1 % ): lesões intersticiais caracterizadas por vários nódulos, variando de 4 a 5 mm, difusamente distribuídos em ambos os hemitórax • infiltrativo ( 40% ): lesões intersticiais disseminadas em ambos os hemitórax, geralmente simétricas, com maior evidência no terço médio • pneumónico (16%): comprometimento alveolar com focos de condensação de aspecto broncopneumônico, flocoso, bilateral e simétrico, frequentemente comparado a asas de borboleta • cavitário (8%): engloba as cavidades de conteúdo aéreo no interior do parênquima pulmonar. Este tipo de lesão é mais bem evidenciada em estudos tomográficos • fibrótico ou estriado (5%): caracterizado por estrias e faixas densas de aspecto fibrótico, que se dirigem dos hilos para a periferia dos campos pulmonares. Esta fase corresponde à evolução do processo de fibrose pulmonar • misto (20%): associação de 2 ou mais padrões. Em 12a 15% dos casos, pode haver associação com tuberculose pulmonar, principalmente quando há comprometimento alveolar ao exame radiológico. Envolvimento de outros órgãos
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Em geral, representa generalização da doença, podendo mesmo haver septicemia. ; no entanto, qualquer órgão pode estar envolvido, inclusive o SNC (Figura 45.28). Atenção para apresentações infantis graves com predominância de adenopatias generalizadas (95%), hepatomegalia (40%), esplenomegalia (23%), febre, lise de ossos, acometimento do estado geral, geralmente poupando os pulmões. É a apresentação clínica de maior taxa de mortalidade. Os autores, inclusive, já presenciaram um caso de choque. Pacientes imunodeprimidos Pacientes com AIDS ou outras doenças imunossupressoras apresentam variações clínicas da paracoccidioidomicose com características da forma aguda juvenil, no entanto, com lesões de mucosa iguais às vistas na forma crônica com aspecto granuloso e também com envolvimento pulmonar intersticial difuso em 74%. Nesses casos, a doença provavelmente resulta da reativação de um foco latente (como na forma crônica), contudo, em geral, apresenta grave acometimento multifocal, principalmente do sistema reticuloendotelial. Achados de histopatologia mostraram uma resposta granulomatosa fraca nos doentes com AIDS, tal qual observado nas formas juvenis clássicas. Outros aspectos já relatados na literatura, embora pouco observados, são aspecto de linfoma, pneumotórax, calcificações e acometimento pleural. Forma cicatricial Como consequência de um tratamento adequado, devido ao processo de fibrose, os pacientes podem apresentar complicações, como ror pulmonale, devido ao intenso acometimento pulmonar, principalmente em tabagistas com DPOC. Pode haver acometimento de suprarrenais, como resultado de embolismo de pequenos vasos por grandes células fúngicas, além de endovasculite, granulomas e necrose de caseificação local devido à embolia. A paracoccidioidomicose é a mais frequente causa de doença de Addison nas "reserváreas': Resultado de necropsia revela acometimento das suprarrenais em 90% dos casos. Outras complicações: disfonia, traqueostomia definitiva, microstomia (Figura 45.29), perfuração do palato, síndrome disabsortiva, edema linfático, linfangiectasias, insuficiência respiratória. ►
Micose sistêmica produzida pelo Coccidioides immitis,
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fungo dimórfico, em que predomina o quadro pulmonar, comprometendo, com menor frequência, pele, laringe, ossos, articulação, meninges, dentre outros. Após a contaminação, 60% dos indivíduos apresentam infecção inaparente (intradermorreação + ); geralmente, os demais apresentam infecção moderada ou levemente grave.
O reservatório é o solo, especialmente . A doença acomete o homem e outros animais (gados bovino, ovino, caprino, dentre outros). A infecção é adquirida após inalação de artroconídios do e. immitis de solo de áreas endêmicas; a transmissão por inoculação (inclusive em acidente de laboratório) não é comum; transmissão durante a gravidez é rara e, quando ocorre, pode haver mortalidade neonatal. Pode ocorrer transmissão inter-humana. A partir do relato de vários casos, todos procedentes da (em especial Piauí), tornou-se imperativo que essa infecção entre no diagnóstico diferencial de doenças com quadro clínico semelhante. Afeta (ocorrendo mais em homens); . Nas áreas endêmicas, é doença importante entre arqueólogos, recrutas militares, caçadores de tatu e trabalhadores cuja atividade profissional leva a migrações constantes para áreas onde está o agente etiológico.
As manifestações mais comuns são: comprometimento respiratório baixo, febre, sudorese noturna, dor pleural, dispneia, tosse produtiva, artralgia e anorexia. Eritema nodoso, polimorfo e reações exantemáticas podem ocorrer em até 20% dos casos. Os achados radiológicos revelam adenomegalia hilar e infiltração pulmonar com derrame pleural (isso pode ser diagnóstico diferencial para TB). A infecção residual, em quadros de coccidioidoma (lesão nodular) ou em cavitação, persiste em até 5% dos casos que desenvolveram infecção primária, podendo estar associada a fibrose e calcificações. A é rara, embora fatal, e é observada em pacientes de alto risco (p. ex., AIDS). Clinicamente, caracterizase por lesões pulmonares, acompanhadas por abscessos em todo o corpo, especialmente nos tecidos subcutâneos, pele, ossos e SNC. A disseminação da doença ocorre de maneira bastante complicada; por esse motivo, os pacientes soropositivos para HIV ou com AIDS devem ser seguidos criteriosamente.
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É realizado com tuberculose, meningite tuberculosa, paracoccidioidomicose, esporotricose, histoplasmose, neoplasias, dentre outras. ►
Micose sistêmica, de acometimento predominantemente pulmonar, causada pelo Histoplasma capsulatum (Hc) que tem afinidade pelo sistema fagocitário-mononuclear. Essa espécie apresenta 2 variedades: Histoplasma capsulatum var. capsulatum, de distribuição universal, e Histoplasma capsulatum var. duboisii, restrita à África.
Seus esporos são encontrados em cavernas, sótãos, casas velhas e/ou abandonadas, galinheiros e no solo. Os reservatórios animais são os morcegos, galinhas e outras aves gregárias. A transmissão ocorre pela inalação dos esporos em suspensão com a poeira nesses locais. O período de incubação é de 3 a 30 dias. O Hc var. capsulatum é um fungo geofílico que cresce em fase filamentosa, multicelular na natureza, no entanto, ao infectar o hospedeiro suscetível, transforma-se em levedura unicelular, induzida pela mudança de temperatura. Essa transição dimórfica é necessária para a manifestação da sua virulência.
Existem formas assintomáticas. As sintomáticas incluem a histoplasmose pulmonar primária e crônica e a histoplasmose localizada ou disseminada. As infecções pulmonares são masi frequentes e, quando o fungo não é eliminado completamente, ele pode se manter no hospedeiro por meio de infecção "latente': Com a redução da resposta imune, devido à imunossupressão ou imunodeficiência, pode resultar na reativação endógena da doença, com possível enfermidade sistêmica. O comprometimento tegumentar é representado por lesões ulceradas e infiltradas de mucosas da boca, faringe,
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laringe e pele, algumas vezes lesões articulares e ósseas. Lesões molusco-símile são descritas, com certa frequência, em pacientes com AIDS; cerca de 40% desses pacientes apresentam linfadenopatia generalizada. A infecção inaparente é comum e revelada pela positividade do teste da histoplasmina. A forma africana causada pelo Histoplasma duboisii, com manifestação clínica predominantemente cutânea, manifestase por pápulas, tubérculos, úlceras, abscessos, nódulos, vegetações e, frequentemente, tem comprometimento ganglionar regional; lesões osteoarticulares são comuns, embora o comprometimento pulmonar seja raro. ►
É uma infecção sistémica causada pelo Cryptococcus neoformans (Cn), Filobasidiella neoformans, estado teleomorfo; fungo leveduriforme, encapsulado, patogênico para o homem que geralmente penetra no organismo por via respiratória por inalação de propágulos, determinando lesões pulmonares, em geral regressivas, e focos secundários de disseminação hematogênica para pele, ossos, rins, fígado, baço e, principalmente, sistema nervoso central, em que se apresenta como meningoencefalite subaguda ou crônica. É a causa mais comum de micose sistémica em pacientes com HIV e outras doenças imunossupressoras.
É uma micose cosmopolita. No Brasil, predomina o sorotipo A em todo o território, enquanto o sorotipo B ocorre com maior frequência no Nordeste; o sorotipo D é raro, e o sorotipo C ainda não tem relato no nosso país. Esses fungos são comumente encontrados no solo e em excretas de pombos e morcegos, notadamente nos grandes centros urbanos, onde sua disseminação é muito ampla, inclusive em poeira doméstica e ocos de árvores em decomposição. Esses animais são protegidos das infecções pela sua elevada temperatura corporal (41,5 a 43,3ºC). O Cn constitui um poluente aéreo nos grandes centros urbanos, onde infecções e reinfecções exógenas ocorrem com grande frequência, acometendo grande parte da população. Todavia, os casos clínicos da doença são raros, demonstrando uma elevada resistência natural ao fungo. Embora a via inalatória seja clássica, deve-se considerar, em imunodeprimidos,
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a possibilidade da disseminação a partir da colonização de mucosas, em que o fungo afetaria a corrente circulatória por transcapilaridade.
A cápsula que envolve o parasita é formada fundamentalmente de polissacarídios, dos quais se destaca glucorono.xilomanana, que tem capacidade antigénica, inibe a fagocitose, consome o complemento, absorve e neutrali za a opsonina e outros anticorpos protetores. Os polissacarídios, em alta concentração, bloqueiam a quimiota.xia dos neutrófilos e monócitos e inibem a síntese dos anticorpos, embora possam também induzir a produção de anticorpos humorais.
Lesões cutâneas por disseminação hematogênica são observadas em cerca de 10% dos casos, apresentando-se como pápulas, aspecto molusco-símile característico, papulonecróticas, celulite ou ulcerações, com drenagem de pus rico em parasitas (Figura 45.31). As lesões osteoarticulares ocorrem em cerca de 5%, em vértebras, pélvis, crânio ou costelas. Os rins e a próstata são acometidos sem manifestações específicas; o isolamento do fungo é feito na urina nas apresentações disseminadas. ►
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