MIC-08c Modelo Solicitud y Trámites Bajas y Licencias

PROGRAMA NACIONAL DE FORMACIÓN DE MEDICINA INTEGRAL COMUNITARIA   MIC-08c

MODELO DE SOLICITUD Y TRÁMITE DE BAJAS Y LICENCIAS ÁREA DOCENTE ESTADO:

MUNICIPIO:

RESPONSABLE DEL NÚCLEO DOCENTE:

PARROQUIA: CÓDIGO DEL NÚCLEO DOCENTE:

 AÑO QUE CURSA: 1RO __ 2DO __ 3RO __ 4TO __ 5TO __ 6TO __ 

PNFMIC________ ELAM V!"#$%_______ 

DATOS PERSONALES 1&: APELLIDO

2'() APELLIDO

NOMBRES

NÚMERO DE C*DULA

DIRECCIÓN PARTICULAR: PARTICULAR: ESTADO

MUNICIPIO

NACIONALIDAD

TEL*FONO:

CORREO ELECTRÓNICO:

TRÁMITE BA+A: TEMPORAL: ____ D EF EFINITIVA: ____

LICENCIA DE MATR,CULA: ____ 

MOTIVOS:

PARA USO DE LA INSTANCIA SUPERIOR

CAUSA BA+A

LICENCIA MATERNIDAD

SOLICITUD PERSONAL INSUFICIENCIA ACAD*MICA: A-.-/!0.% FALTA DISCIPLINARIA: M# G&% FALLECIMIENTO

ENFERMEDAD PROBLEMAS PERSONALES P&((0.!

PROBLEMAS ECONÓMICOS TIEMPO APROBADO: ______ --

G&%

FECA DE INCORPORACIÓN: M- ________ A( __________ 

PROGRAMA NACIONAL DE MEDICINA INTEGRAL COMUNITARIA NOTIFICACIÓN DE BAJA O LICENCIA NOTA: PARA TRAMITE DE REINCORPORACIÓN SE REQUIERE LA PRESENTACIÓN DE ESTE COMPROBANTE

APROBACIÓN CABES

COMISIÓN NACIONAL

NOMBRES 7 APELLIDOS:

FIRMA:

CARGO:

FECA:

NOTIFICACIÓN NOTIFICADO POR:

RECIBIDO POR: (ESTUDIANTE)

FIRMA:

FIRMA:

FECA: : D___ M___ A____

INCORPORACIÓN: M-

FECA: D___ M___ A____

A(

COORDINACIÓN DOCENTE DEL ESTADO

C#( '$ PNFMIC:

 _ _ _ L ____ T_____ F_________ N() R8) _______ F09%: : D____ M____ A_____ 

VISTO BUENO:

FIRMA:

OBSERVACIONES:

ESTADO

ESTUDIANTE:

NOTIFICADO POR:

PROGRAMA NACIONAL DE MEDICINA INTEGRAL COMUNITARIA NOTIFICACIÓN DE BAJA O LICENCIA BA+A: D

LICENCIA:

T;) C*DULA:

FIRMA:

INCORPORACION: M- ________ A( _____