Marco teorico de la contaminacion del agua en guatemalaDescripción completa
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Marco teorico de la contaminacion del agua en guatemala
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CAPITULO II II. MARCO TEÓRICO PRÓSTATA Aspecto macroscópico. macroscópico.
Anatomía: La próstata es un órgano fibromuscular y glandular que se encuentra apenas debajo debajo de la vejig vejiga. a. La prósta próstata ta es una glnd glndula ula mascul masculina ina de secrec secreción ión e!terna" responsable del #$ % del semen. La próstata normal pesa casi &$ g y contiene la uretra posterior" que mide casi &.' cm de largo. (n la parte anterior tiene tiene soport soporte e de los ligame ligamento ntoss pubopr puboprost ostti ticos cos y en sentid sentido o inferi inferior or del diafragma urogenital. La próstata est perforada en sentido posterior por los conductos eyaculadores" que pasan en sentido oblicuo para vaciarse a trav)s del verus montanum en el piso de la uretra prosttica" apenas pro!imal al esf*nter urinario e!terno estriado. +e acuerdo con la clasificación de Lo,sley" la próstata consta de cinco lóbulosanterior" posterior" medio" lateral dereco y lateral i/quierdo. (sta clasificación suele usarse en e!ploraciones cistouretroscópicas. +espu)s de un anlisis muy completo de '$$ próstatas" 0c1eal 234536 dividió la próstata en cuatro /onasperif)rica" central 2rodea a los conductos eyaculadores6" eyaculadores6" transicional 2rodea a la uretra6 uretra6 y fibromuscu fibromuscular lar anterior 20yers" et al." &$3$6. (l segmento segmento de la uretra que atraviesa atraviesa la próstata próstata es la uretra prosttica. prosttica. (st recubierta recubierta por una capa longitudinal interna de m7sculo 2continuación de una capa similar de la pared vesi vesica cal6 l6.. +ent +entro ro de la prós prósta tata ta"" se encu encuen entr tra a inco incorp rpor orad ada a una una cant cantid idad ad abundante de musculatura lisa derivada sobre todo de musculatura vesical e!terna. (sta musculatura representa el verdadero esf*nter involuntario liso de la uretra posterior en ombres.3
Fisiología: La próstata es una glndula e!ocrina que secreta un l*quido lecoso" denso" el cual cual cont contie iene ne ione ioness de citr citrat ato" o" fosf fosfat ato o y calc calcio io"" as* as* como como una una en/i en/ima ma de coagulación y una profibrinolisina. +urante la eyaculación" la capsula de la Tanago Smil A" 0acAnic 8ac9 :. ;rolog*a
prós prósta tata ta se cont contra rae e para parale lela lame ment nte e con con las las cont contra racc ccio ione ness del del cond conduc ucto to deferente" de forma que el l*quido que se secreta contribuye a7n ms con el volumen de )l semen. (ste l*quido tiene la caracter*stica de ser ligeramente alcalino lo que podr*a ser bien importante para el )!ito de la fecundación del ovulo" ya que el l*quido del conducto deferente es acido por la presencia del cido c*trico y de los productos finales del metabolismo de los esperm espermato ato/oi /oides des"" lo que es consec consecuen uencia cia termin termina a ayuda ayudando ndo a inibir inibir la fertilidad de los espermato/oides. +entro de las funciones de la próstata tenemos- servir de sost)n a la base de la vejiga" aportar resistencia a la uretra para la continencia en la micción y participar en la fase de emisión de la eyaculación al contraer su musculatura lisa y vaciar su secreción en la uretra. (l crecimiento crecimiento y desarrollo desarrollo de la próstata próstata e!iste un aspecto aspecto importante y es la infl influe uenc ncia ia de los los andr andróg ógen enos os sobr sobre e ella ella.. La test testos oste tero rona na se prod produc uce e principalmente en el test*culo 24$=4' por ciento6 y en un ' por ciento a nivel renal. Act7a sobre los receptores androg)nicos en las c)lulas epiteliales y estromales prostticas. La testosterona pasa a diidrotestosterona por medio de la '=alfa=reductasa y regula la función celular de las c)lulas prostticas. &
Relaciones: La próstata se ubica debajo de la s*nfisis p7bica. Locali/ada cerca de la superf superfici icie e poster postero o superi superior or se encue encuentr ntran an los conduc conductos tos defere deferente ntess y las ves*culas seminales. (n sentido posterior" la próstata est separada del recto por las dos capas de la fascia de +enonvilliers" los rudimentos serosos del saco de +ouglas" que se e!tienden una ve/ al diafragma urogenital 2Raycauduri y >aill" &$$56.
Histología: La próstata consta de una cpsula fibrosa delgada 2debajo de ella" ay fibras musculares orientadas en sentido circular6 y de tejido colagenoso que rodea la uretra 2esf*nter involuntario6. +ebajo de esta capa se encuentra el estroma prosttico" conformado por tejido conjuntivo y fibras musculares lisas en las que 2 Guyton y Hall. Funciones resproductoras y hormonales masculinas. Tratado de fsiología médica. Elsevier editorial. editorial . 1ra edicion, ao 2!!". #ag. $$$
se encuentran incrustadas las glndulas epiteliales. (stas glndulas drenan en los conductos e!cretores mayores 2ay casi &' de ellos6" que se abren sobre todo en el piso de la uretra" entre el veru montanum y el cuello vesical. +ebajo del epitelio de transición de la uretra prosttica se encuentran las glndulas periuretrales.
Irrigación sangínea: Arterial: La irrigación arterial de la próstata se deriva de las arterias vesical inferior" pudenda interna y rectal media 2emorroidal6.
!enosa: Las venas de la próstata drenan en el ple!o periprosttico" que tiene cone!iones con la vena dorsal profunda del pene y las venas il*acas internas 2ipogstricas6.?
Iner"ación: La próstata recibe una abundante inervación de los nervios Simpticos y parasimpticos del ple!o ipogstrico.
!asos lin#$ticos: Los vasos linfticos de la próstata drenan en los ganglios il*aco interno 2ipogstrico6" sacro" vesical e il*aco e!terno.
Historia %el antígeno &rost$tico es&ecí#ico: (l ant*geno prosttico espec*fico 2PAS6 a sido de gran ayuda en el diagnóstico" pronóstico y tratamiento del cncer de próstata. +esde su descubrimiento se an reali/ado diversos estudios que an marcado significativamente su desarrollo. (l primero en referirse sobre el ant*geno prosttico espec*fico 2PSA6 fue >arles @uggins en el 34#4" como una sustancia que ten*a la función de licuar el semen. Puntuali/ando que la secreción prosttica ten*a una actividad qu*mica con una función aun no conocida. (ste ant*geno fue encontrado por primera ve/ por Ablin en tejidos prostticos en la d)cada de los $. Luego en 34B3 fue detectado en el l*quido seminal por @ara y >ols" dndole el nombre de % Tanago Smil A" 0acAnic 8ac9 :. ;rolog*a
gammaseminoproteina" siendo considerado como la 7nica prote*na seminal" publicando su alla/go en el japanese journal of legal m edicine. Siendo esta prote*na aislada y purificada por li y being en 34B?. >inco aCos despu)s en 34B5 fue caracteri/ada como una prote*na especifica del semen por Sensabaug. ;na de las investigaciones ms significativas fue el trabajon publiacado por los +rs.,ong y cols en 34B4" titulado purificatión of a uman prostate Specific Antigen. (n el cual e!plicaban la presencia de una sustancia con poder antig)nico en la próstata. +esde entonces se introdujo en la prctica de la urolog*a el PSA como un marcador tumoral. (l ant*geno prosttico espec*fico 2PSA6 fue desarrollado como una prueba serológica
de medición en el suero medido por primera ve/ en el suero
umano 345$ por Papsidero :ong. (ste mismo aCo es introducido como un test rutinario en pacientes sospecosos de padecer cncer de próstata por el +r. 0ing >u modificado e!traordinariamente el pronóstico y terap)utica de pacientes con cncer de próstata. (l primer estudio sobre la utilidad del PSA en el cncer de próstata fue publicado por Slamey y colaboradores en 345B. Los doctores :illiam >ooner y :illiam catalona en el intervalo 344$ y 3443 fueron los precursores en la utili/ación del PSA como parte de un despistaje integral de cncer" unido al tacto rectal prosttico y a la
ecosonografia
prosttica. Lo que contribuyó a un cambio radical en la detección de casos de cncer de próstata. Logrando la curación de ms de B' por ciento de los pacientes. Dpuesto a lo acontecido antes del descubrimiento del ant*geno prosttico espec*fico" donde ? de cada # pacientes ten*an enfermedad avan/ada. (n el 3445" el +r. atalona en la universidad de :asington corrobora que la determinación del porcentaje de PSA libre 2PSA L6 y el ant*geno prosttico espec*fico total 2PSA T6 en conjunto son el mejor indicador de cncer prosttico. #
'escri&ción %el antígeno &rost$tico: (l ant*geno prosttico espec*fico 2PSA6 es una glicoprote*na s)rica. Sinteti/ada e!clusivamente por c)lulas epiteliales prosttica. Las alteraciones de la & 'u(en)erg. Gregory et al. Esta)ilished medical therapy *or )enign prostatic hiperplasia+urol clin north 'm!1nov2!12, %"-&+ &&%/$
glndula prosttica a causa de enfermedades o trauma pueden producir EescapeF de PSA a la circulación sangu*nea y es e!actamente este PSA que se mide para el diagnóstico" pronóstico y vigilancia de las afecciones prosttica. (l ant*geno prosttico espec*fico 2PSA6 sustituyo a la fosfatasa acida prosttica 2PAP6" por su alto nivel de sensibilidad y especificidad para detectar enfermedades de la glndula prosttica. Tambi)n por ser la ms e!acta que la PAP para el control de la respuesta y el regreso del tumor despu)s del tratamiento. (l ant*geno prosttico espec*fico PSA es un órgano= espec*fico" pero no cncer=especifico" es decir" que el PSA es espec*fico de la próstata" sin embargo no es espec*fico del cncer de próstata.
Fnción: (l ant*geno prosttico espec*fico es una en/ima proteol*tica que tiene la función de diluir el coagulo seminal. Permite adems un medio para que los espermato/oides se movilicen libremente. Tambi)n es 7til para disolver la capa mucosa cervical" permitiendo la entrada de los espermato/oides.
(io)ímica %el antígeno &rost$tico es&ecí#ico: (l ant*geno prosttico espec*fico 2PSA6 es una en/ima serin=proteasa 2n7mero (c ?.#.&3.BB6 tambi)n llamado calicreina GGG" seminina" semenogelasa" y= seminoproteina y ant*geno P?$. (sta locali/ado en el gen del cromosoma 34 234q3?6 es una glicoprote*na de cadena 7nica con un peso molecular de ?#"$$$ daltons apro!imadamente" contiene un B% carboidratos por peso. (st compuesta de &#$ aminocidos y tiene una vida media de &$ a ? d*as. A trav)s del aminocido de cerina de la posición 35' es que licua el coagulo seminal.
Uso %el e*amen %el antígeno &rost$tico es&ecí#ico +P,A-: Su uso primordial es apoyar el diagnostico preco/ de cncer de próstata y ofrecer información acerca del tratamiento y progreso de la enfermedad. Ayuda a establecer el pronóstico en pacientes pre=quir7rgicos sometidos a tratamiento de castración m)dica" as* tambi)n en casos de cncer locali/ado en los pacientes que se an procedido a prostatectomia radial. (l monitoreo de los niveles de ant*geno prosttico espec*fico 2PSA6 contribuyen a determinar el progreso de un tratamiento a base de radioterapia. ;n aumento ulterior en los niveles del ant*geno prosttico espec*fico 2PSA6 puede ser signo de sobrevivencia de las c)lulas cancerosas y de la e!istencia de una recidiva
bioqu*mica en cuyos pacientes los niveles deben ser prcticamente indetectables en el lapso de una mes de reali/ado el procedimiento y un aumento de estos niveles significa una nueva aparición de neoplasia. Los niveles de ant*geno prosttico espec*ficos 2PSA6 pueden aumentar temporalmente en radioterapia y no necesariamente es un indicio de que la enfermedad est progresandoH aun si se deben tomar en cuenta que tres 2?6 aumentos sucesivos a partir del nadir 2niveles ms bajos6 puede indicar la e!istencia de recidiva. (s un buen au!iliar del especialista al junto de la e!ploración cl*nica y la diferenciación del tumor al momento de indicar otras pruebas para una posterior evaluación y puede ser usado para pronosticar un cncer dentro de la glndula prosttica o si el mismo a sobrepasado los l*mites.
Inter"alos %e re#erencias %el antígeno &rost$tico es&ecí#ico: (l rango normal de los niveles del ant*geno prosttico espec*fico 2PSA6 es generalmente de $.$ I #.$ngJml o seg7n lo indica el m)todo aplicado durante su determinación. (!iste una escala de #=3$ que es considerada dudosa por deberes este aumento a diversos factores pero cuando estos valores superan los 3$ngJml es considerado sospecoso. 1iveles de referencia del PSA1ormales Ligeramente elevado 0oderadamente elevado Altamente elevado
$=# 1gJml #=3$ 1gJml 3$=&$ 1gJml K&$ 1gJml
(l ant*geno prosttico espec*fico 2PSA6 fue establecido como marcador tumoral en la d)cada de los 4$ estableciendo as* un corte de #=3$ 1gJml para clasificar los ombres a quienes se les practicar*a biopsias de los que o requer*an" estableciendo si los valores entre #=3$ 1gJml definidos por la especificidad del PSA como /ona
!ariales tili/a%as &ara amentar la sensiili%a% 0 es&eci#ici%a% %el P,A: / 'u(en)erg. Gregory et al. Esta)ilished medical therapy *or )enign prostatic hiperplasia+urol clin north 'm!1nov2!12, %"-&+ &&%/$
Se an creado una serie de variables para aumentar el porcentaje de cncer detectados 2sensibilidad6 y el porcentaje de biopsias evitadas en ombres sin neoplasias 2especificidad6 con un PSA entre #=3$ 1gJml en la llamada /ona gris estas variables son>ociente PS libreJtotalSe a comprobado que e!iste tres fracciones de ant*geno prosttico espec*fico 2PSA6 circulante en la sangre. (n ant*geno prosttico especifico 2PSA6 incorporado a la alfa=3=antiquimiotripsina 2PSA=A>T6 tambi)n llamado ant*geno prosttico especifico 2PSA6 complejo este es el ms abundante" su valor apro!imado es de 5' por ciento del ant*geno prosttico espec*fico 2PSA6 total y el 3' por ciento restante lo ocupa el PSA libre" e!iste una tercera fracción que es el ant*geno prosttico espec*fico 2PSA6 unido a la alfa¯o=globulina 2PSA=0A<6 esta 7ltima no se a comprobado su e!istencia
en ensayos
actuales pues no tiene reacción inmunológica. (n cambio las dos primeras fracciones son determinadas inmunológicamente con ensayos comerciales de ant*geno prosttico espec*fico 2PSA6" y se le conoce conjuntamente como ant*geno prosttico espec*fico 2PSA6 total. (l cociente ant*geno prosttico espec*fico
especifico 2PSA6 libreJtotal se
fundamente en anali/ar el ant*geno prosttico espec*fico 2PSA6 libre en todos los ombres que resulten con un PSA total entre #=3$ ngJml. (ste m)todo seCala que proporción de PSA total circula libre comparada al PSA complejo. (ste es 7til para indicar que tipo de problemas presenta la glndula. Si el paciente padece adenocarcinoma de próstata se encontraba mayor cantidad de ant*geno prosttico espec*fico 2PSA6 complejo" es decir" que ay menor porcentaje de PSA libre y en caso de que sea ipertrofia benigna abr ms PSA libre. (l peligro de una neoplasia incrementa si la relación entre PSA libreJtotal est por debajo de &' por ciento" mientras menor sea la relación abr ms posibilidad de ser un cncer prosttico. Se a justificado que el empleo de la relación PSA libreJtotal es 7til para la diagnosis de este tipo de ombre que presentan valores entre #=3$ ngJml. (ste parmetro es utili/ado usualmente en mucos laboratorios. (ste cociente se encuentra mayormente disminuido en pacientes que padecen cncer que en pacientes benignas de la próstata.
que en enfermedades
Las publicaciones seCalan que se pueden con certe/a establecer si a los pacientes les es favorable una biopsia prosttica y a cuales no" para as* disminuir la mortalidad" relacionada a este procedimiento y a la ve/ reducir el costo del mismo. (n los pacientes que presentan el cociente PSA libreJtotal superior a $.3' deben cequearse anualmente. (n cambio aquellos que se encuentraJn con un cociente de PSA libreJtotal inferior a $.3' se debe practicar biopsia y ecograf*a trasrectal. (n los ombres con PSA entre #=3$ ngJml y tacto rectal normal se a recomendado un punto de corte de &' por ciento 2sin tomar en cuenta el tamaCo de la glndula prosttica" ni la edad6 con lo que se eleva la especificidad del anlisis del PSA. (!isten discrepancia en cuanto al valor del corte pero generalmente se a tomado como referencia un valor de &' por ciento. (n unos resultados determinados por la calibración @ybritec Tanden con valores de corte de PSA de #=3$ ngJml se comprobó que cuando se reali/aron biopsias en pacientes con valores de &' por ciento de PSA libre menor se encontró el 4' por ciento de cncer y que en la mayor*a de los pacientes con valores de PSA entre #=3$ ngJml tienen afecciones benignas. (n una investigación se descubrió que los pacientes con valores de PSA entre #=3$ ngJml que se practicaban una biopsia de próstata solo eran justificable cuando el porcentaje de ant*geno prosttico espec*fico 2PSA6 libre es menor del &' por ciento allando que el &J$ por ciento de las biopsias de próstata serian innecesarias. Melocidad La velocidad del ant*geno prosttico espec*fico 2PSA6 describe el cambio que ocurre en los niveles del PSA en un individuo en el transcurso del tiempo. (sta indicado en pacientes que no son diagnosticados con cncer de próstata en el primer estudio. >arter fue el primero en comprobar que el aumento superior a $.B' ngJml al ano se considera presencia de un carcinoma. Para disminuir la velocidad de los resultados deben de reali/arse al menos tres mediciones de PSA al ano en el mismo laboratorio. (stas mediciones anuales se reali/an en periodos de tiempo establecidos" seis meses" un ano" etc. (ste m)todo
contribuye a confirmar o descartar el diagnóstico de cncer prosttico. Para esto se utili/a la siguiente formulaMPSAN $.'!PSA&=PSA3 K PSA?=PSA& Tiempo 3
Tiempo 3
MPSA 2velocidad del PSA6 PAS3 es igual primer PSA medido en ngJml PSA& es igual al segundo PSA medido en ngJml PSA? es igual al tercer PSA medido en ngJml Tiempo3" intervalo de tiempo entre PSA3 y PSA& en anos TG(0PD&" intervalo de tiempo entre PSA& y PSA? en aCos (n un estudio reali/ado en el aCo &$$ se encontró que los ombres con una velocidad de PSA superior de $.?' ngJml ano ten*an un mayor riesgo de mortalidad a causa del cncer de próstata que ombres con una velocidad inferior de $.?' ngJml aCo.
'ensi%a%: Resulta de calcular el valor del PSA total" dividido entre el peso de la glndula prosttica. (l volumen de la próstata es medido por ultrasonido trasrectal para medir algunas alteraciones de la próstata y de esta forma calcular sus dimensiones. (ste resultado se e!presa en ugJLJvolumen 2cm?6. La densidad del ant*geno prosttico espec*fico se utili/a en aquellos ombres que tienen alteraciones prostticas o un aumento en el tamaCo de la próstata sin necesidad de tratarse de cncer. Tiene la finalidad de corregir la influencia de la iperplasia benigna e la determinación del valor de ant*geno prosttico espec*fico. Los niveles que se encuentran por debajo de $.3$ indican una iperplasia prosttica benigna pero aquellas que est)n por encima de los $.3' coinciden con la presencia de cncer. La densidad del PSA de una neoplasia va a ser superior que la de una iperplasia. (sta se reali/a con el siguiente clculo. +PSA N
PSA Ng / ml Volumen Prostatico
(n los ombres con los niveles de PSA que oscilen entre #.3 y 3$.$ ngJml la posibilidad que la biopsia presente un cncer es de n 3'por ciento" no obstante en aquellos que tienen el mismo valor que la concentración del PSA o mayor de $.3' ngJml en varias determinaciones la posibilidad de un carcinoma sube a un 4$ por ciento" por lo tanto" una densidad de PSA elevado indica grandes posibilidades de que el paciente pade/ca cncer.
Rangos es&ecí#icos &or e%a% %el antígeno &rost$tico es&ecí#ico: Podemos encontrar en una persona de '$ aCos niveles de PSA en #ngJml considerndose as* elevados" pero sin embargo estos niveles son normales en una de '$ aCos. Desterling fue el primero en describir que los niveles de PSA var*an seg7n la edad y el volumen prosttico. @asta ?$ anos ?$=?4 #$=#4 '$='4 $=4 0ayor de B$
Al utili/ar los rangos espec*ficos por edad en ombre jóvenes aumenta la sensibilidad y ombres de edad avan/ada aumenta la especificidad de este m)todo evitando as* las biopsias innecesarias.
Hi&er&lasia enigna %e &róstata. La iperplasia prottica benigna 2@PO6 se define istológicamente como el crecimiento de la glndula de la próstata a partir de la iperplasia progresiva de sus c)lulas y estroma. >l*nicamente" se refiere a los s*ntomas del tracto urinario inferior 2ST;G6 asociados con el crecimiento benigno de la próstata que causa eventualmente obstrucción del tracto urinario inferior.
" 'u(en)erg. Gregory et al. Esta)ilished medical therapy *or )enign prostatic hiperplasia+urol clin north 'm!1nov2!12, %"-&+ &&%/$
E&i%emiologia: La iperplasia benigna de próstata es el tumor benigno ms com7n en ombres" y su incidencia est relacionada con la edad. La prevalencia de iperplasia benigna de próstata istológica en estudios de autopsias se eleva a casi &$% en ombres entre #3 y '$" a '$% en ombres de '3 a $" y a 4$% en ombres mayores de 5$ aCos. Aunque la evidencia cl*nica de enfermedad ocurre con menos frecuencia" los s*ntomas de obstrucción prosttica estn relacionados con la edad. A los '' aCos de edad" casi &'% de los ombres reportan s*ntomas de micción obstruida. A la edad de B' aCos" '$% de los ombres se quejan de disminución en la fuer/a y el calibre del corro urinario. B
Etiología: 1o se entiende por completo la etiolog*a de iperplasia benigna de próstata" pero al parecer es multifactorial y tiene control endocrino. La próstata est integrada por elementos estrómicos y epiteliales" y cada uno de ellos" por s* solo o en combinación" puede dar lugar a nódulos iperplsicos y los s*ntomas relacionados con iperplasia benigna de próstata. >ada elemento puede tomarse como objetivo en los esquemas de tratamiento m)dico.
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Dbservaciones y estudios cl*nicos en ombres an mostrado con claridad que iperplasia benigna de próstata se encuentra bajo control endocrino. La castración produce la regresión de iperplasia benigna de próstata establecida y mejor*a en los s*ntomas urinarios. (n investigaciones adicionales se a encontrado correlación positiva entre las concentraciones de testosterona y estrógeno libres y el volumen de iperplasia benigna de próstata. (sto 7ltimo puede sugerir que la relación entre envejecimiento y iperplasia benigna de próstata podr*a deberse a que el aumento en las concentraciones de estrógeno debidas al envejecimiento causa inducción del receptor de andrógenos" lo que a su ve/ sensibili/a a la próstata para la testosterona libre. @ay evidencia de que los estrógenos que act7an mediante receptores de estrógeno del estroma 0 Tanago Smil A" 0acAnic 8ac9 :. ;rolog*a
Tanago Smil A" 0acAnic 8ac9 :. ;rolog*a
o del epitelio pueden contribuir" en parte" a la enfermedad prosttica. Al parecer" los factores gen)ticos o ambientales que influyen en la 'Q=reductasa tambi)n son importantes en el desarrollo de iperplasia benigna de próstata. Los factores de riesgo para el desarrollo de iperplasia benigna de próstata se entienden de manera deficiente. (n algunos estudios se a sugerido una predisposición gen)tica" y algunos an observado diferencias raciales. >asi '$% de los ombres menores de $ aCos que se an sometido a iperplasia benigna de próstata pueden tener una forma cong)nita de la enfermedad. Lo ms probable es que se trate de un rasgo autosómico dominante" y los parientes masculinos en primer grado de esos pacientes portan un riesgo relativo cuatro veces mayor.
Patología: >omo ya se indicó" la bp se desarrolla en la /ona de transición. (n realidad se trata de un proceso iperplsico que se debe a un aumento en la cantidad de c)lulas. La evaluación microscópica revela un patrón de crecimiento nodular que est integrado por cantidades variables de estroma y epitelio. (l estroma est compuesto de cantidades variables de colgeno y m7sculo liso. La representación diferencial de los componentes istológicos de bp e!plica" en parte" la posibilidad de respuesta al tratamiento m)dico. Por tanto" un tratamiento con Q=bloquedores puede producir e!celentes respuestas en pacientes con bp que tiene un componente significativo de m7sculo liso" mientras que los que tienen predominio de epitelio pueden responder mejor a los inibidores de la 'Q=reductasa. Los pacientes con componentes significativos de colgeno en el estroma tal ve/ no respondan a ninguna de estas formas de tratamiento m)dico. Por desgracia" no se puede predecir de manera confiable la respuesta a un tratamiento espec*fico" como se anali/a ms adelante. A medida que se agrandan los nódulos de OP@ en la /ona de transición" comprimen las /onas e!ternas de la próstata" lo que lleva a la formación de una denominada cpsula quir7rgica. (ste l*mite separa la /ona de transición de la
perif)rica y sirve como un plano de división para la enucleación abierta de la próstata durante las prostatectom*as abiertas simples reali/adas para bp. 4
Fisio&atología: (s posible relacionar los s*ntomas de bp con el componente obstructor de la próstata o la respuesta secundaria de la vejiga a la resistencia en la salida. (l componente obstructor puede subdividirse en obstrucción mecnica y dinmica. A medida que se presenta el agrandamiento prosttico" puede producirse obstrucción mecnica de la intrusión en la lu/ uretral o el cuello de la vejiga" lo que lleva a una resistencia ms elevada en la salida de la vejiga. Antes de la clasificación en /onas de la próstata" los urólogos a menudo alud*an a los Etres lóbulosF de la próstata- el mediano y los dos laterales. (l tamaCo de la próstata en la e!ploración rectal digital 2+R(6 se correlaciona de manera deficiente con s*ntomas" en parte porque el lóbulo mediano no se palpa con facilidad. (l componente dinmico de la obstrucción prosttica e!plica la naturale/a variable de los s*ntomas e!perimentados por los pacientes. (l estroma prosttico" compuesto por m7sculo liso y colgeno" tiene una abundante inervación adren)rgica. Por tanto" el nivel de estimulación autónoma establece un tono para la uretra prosttica. (l uso del tratamiento con Q=bloqueadores reduce este tono" lo que produce a su ve/ una reducción en la resistencia a la salida.3$ Las quejas de micción irritante 2cons7ltese ms adelante6 en la bp se deben a la respuesta secundaria de la vejiga a la creciente resistencia a la salida. La obstrucción de la salida de la vejiga lleva a ipertrofia e iperplasia del m7sculo detrusor" adems de depósito de colgeno. Aunque la 7ltima es la causa ms probable de una reducción en la función de la vejiga" la inestabilidad del detrusor tambi)n es un factor. A la inspección macroscópica" los aces $ Tanago Smil A" 0acAnic 8ac9 :. ;rolog*a
1! Tanago Smil A" 0acAnic 8ac9 :. ;rolog*a
engrosados del m7sculo detrusor se ven como trabeculación en la e!ploración cistoscópica. Si se deja sin revisar" se produce erniación de la mucosa entre los aces del m7sculo detrusor" lo que causa formación de divert*culos 2a los que se les denomina divert*culos falsos y estn compuestos sólo de tejido mucoso y serosa6.
'atos clínicos: A. ,íntomas: Los s*ntomas de bp pueden dividirse en obstrucción y de irritación. Los s*ntomas obstructivos son dificultad para iniciar la micción" reducción de la fuer/a y el calibre del corro" sensación de vaciado incompleto de la vejiga" doble vaciado 2micción por segunda ve/ antes de & oras despu)s de la micción previa6" esfuer/o para orinar y goteo posterior a la micción. Los s*ntomas de irritación son polaquiuria" tenesmo vesical y nocturia. (l cuestionario de autoaplicación desarrollado por la American ;rological Association 2aua6 es vlido y confiable para identificar la necesidad de tratar a los pacientes y vigilar su respuesta al tratamiento. (l Symptom Score uestionnaire de la uau se a validado y traducido de manera e!tendida" y aora se le denomina de manera ms frecuente Gnternational Prostate Symptom Score 2ipss6 2cuadro &?.36. Tal ve/ el ipss es la erramienta 7nica ms importante usada en la evaluación de pacientes con bp y se recomienda para todos los pacientes antes de iniciar el tratamiento. (sta evaluación se concentra en siete elementos en que se pide a los pacientes que cuantifiquen sus quejas de obstrucción e irritación en una escala de $ a '. Por tanto" la puntuación puede ir de $ a ?'. ;n ipss de $ a B se considera leve" de 5 a 34 se considera moderado y de &$ a ?' grave. La distribución relativa de puntuaciones para pacientes con bp y sujetos de control es" respectivamente" &$ y 5?% en quienes tienen puntuaciones leves" 'B y 3'% en quienes tienen puntuaciones moderadas" y &? y &% en quienes tienen puntuaciones graves 20c>onnell" et al." 344#6. Al igual que con otras encuestas de calidad de vida" es necesario un grado ra/onable de dominio de la escritura y la aritm)tica para validar los resultados. Se a propuesto una versión multimedia de la ipss que es ms confiable entre las poblaciones de baja educación 2Oryant" et al." &$$46.
;na toma detallada de antecedentes que se concentra en las v*as urinarias permite e!cluir otras causas posibles de s*ntomas que podr*an ser distintas de la próstata" como infección de las v*as urinarias" vejiga neurog)nica" estenosis uretral o cncer de próstata.
(. ,ignos: (n todos los pacientes se debe reali/ar una e!ploración f*sica" una +R( y una e!ploración neurológica orientada. Se debe tomar nota del tamaCo y la consistencia de la próstata" aunque el tamaCo de )sta" de acuerdo con lo determinado mediante +R(" no se correlaciona demasiado con los s*ntomas o el grado de obstrucción. La bp suele producir un agrandamiento liso" suave y elstico de la próstata. La induración" en caso de detectarse" debe alertar al m)dico sobre la posibilidad de cncer y la necesidad de evaluación adicional 2es decir" ant*geno espec*fico de la próstata PSA" ecograf*a transrectal TR;S y biopsia6.33
E*$menes %e laoratorio: Se requiere un anlisis de orina para e!cluir infección o ematuria y la medición de la creatinina s)rica para evaluar la función renal. (n 3$% de los pacientes puede observarse insuficiencia renal" con prostatismo y se requiere imagenolog*a de las v*as superiores. Los pacientes con insuficiencia renal estn en mayor riesgo de desarrollar complicaciones despu)s de la intervención quir7rgica por bp. (l psa s)rico se considera opcional" pero la mayor*a de los m)dicos la incluyen en la evaluación inicial. (l psa" comparado con dre sola" aumenta la capacidad de detectar >aP" pero como ay muca superposición entre los niveles vistos en bp y >aP" su uso sigue causando controversia 2cons7ltese la sección E+etección y quimioprevención del cncer de próstataF6.
Imagenología: La imagenolog*a de las v*as superiores 2ecograf*a renal o urograf*a mediante tomograf*a computari/ada ct6 sólo se recomienda en presencia de enfermedad concomitante de las v*as urinarias o complicaciones por bp 2como ematuria" infección de las v*as urinarias" insuficiencia renal" antecedentes de 11 Tanago Smil A" 0acAnic 8ac9 :. ;rolog*a
litiasis6. La TR;S es 7til para determinar el tamaCo de la próstata en ombres que planean someterse a cirug*a prosttica y que se sospeca que tienen iperplasia prosttica considerable con base en la +R(.
Cistosco&ia: La cistoscopia no se recomienda por rutina para determinar la necesidad de tratamiento" pero puede ayudar a elegir el m)todo quir7rgico en pacientes que optan por tratamiento invasor. >uando e!isten s*ntomas de obstrucción marcada en el entorno de iperplasia prosttica m*nima relativa" la cistoscopia puede ser 7til para identificar cuello vesical alto" estenosis uretral u otra patolog*a. Si la bp se relaciona con ematuria" entonces la cistoscopia es obligatoria para descartar otra patolog*a vesical.
Preas a%icionales: La medición de la velocidad de corro" la determinación de orina residual posmicción y los estudios de flujo de presión se consideran opciones. Las cistometrograf*as y los perfiles urodinmicos estn reservados para pacientes en quienes se sospeca enfermedad neurológica o quienes an respondido mal a la cirug*a de próstata.
'iagnóstico %i#erencial: Dtros trastornos obstructivos de las v*as urinarias inferiores" como estenosis uretral" constricción del cuello vesical" clculos vesicales o >aP" deben considerarse cuando se eval7a a ombres con presunta bp. +ebe preguntarse sobre antecedentes de instrumentación uretral previa" uretritis o traumatismo antes de e!cluir estenosis uretral o constricción del cuello vesical. @ematuria y dolor suelen relacionarse con clculos vesicales. >aP puede detectarse mediante anormalidades en la +R( o PSA elevado 2cons7ltese ms adelante6. ;na infección de v*as urinarias" que puede imitar los s*ntomas de irritantes de bp" se pueden identificar con facilidad mediante anlisis de orina y urocultivoH sin embargo" una infección de v*as urinarias tambi)n puede ser una complicación de OP@. Aunque las quejas de micción irritante tambi)n estn relacionadas con carcinoma de la vejiga" sobre todo in situ" el anlisis de orina suele mostrar evidencia de ematuria. +e igual manera" pacientes con
trastornos de vejiga neurog)nica pueden tener mucos de los signos y s*ntomas de bp" pero tambi)n pueden estar presentes antecedentes de enfermedad neurológica" accidente cerebrovascular" diabetes mellitus o lesión en la espalda. Adems" la e!ploración puede mostrar menor sensibilidad perineal o en e!tremidades inferiores" o alteraciones en el tono del esf*nter rectal o el reflejo bulbocavernoso. Alteraciones simultneas en la función intestinal 2estreCimiento6 tambi)n podr*an alertar sobre la posibilidad de un origen neurológico.
Tratamiento: +espu)s de que se a evaluado a los pacientes" debe informrseles de las varias opciones terap)uticas para la bp. (s aconsejable que los pacientes consulten a sus m)dicos para tomar una decisión informada sobre la base de la eficacia relativa y los efectos secundarios de las opciones de tratamiento. Pueden ofrecerse recomendaciones espec*ficas de tratamiento para ciertos grupos de pacientes. (n el caso de quienes tienen s*ntomas leves 2puntuación $ a B de ipss6" lo recomendable suele ser una espera atenta. (n el otro e!tremo del espectro terap)utico" las indicaciones quir7rgicas absolutas son retención urinaria refractaria a tratamiento m)dico y a los intentos de retiro de la sonda" infección recurrente de v*as urinarias" ematuria recurrente macroscópica" clculos vesicales" insuficiencia renal o divert*culos vesicales grandes.
A. Es&era atenta: Se an reportado muy pocos estudios sobre la istoria natural de la bp. (l riesgo de progresión o complicaciones es incierto. Sin embargo" en ombres con bp sintomtica" queda claro que la progresión no es inevitable y que algunos ombres tienen una mejor*a o resolución espontnea de sus s*ntomas. Los estudios retrospectivos sobre la istoria natural de la OP@ estn sujetos a un sesgo inerente" relacionado con la selección de los pacientes y el tipo y la e!tensión del seguimiento. Se an reportado pocos estudios prospectivos que atienden la istoria natural de la bp. (n un estudio grande" aleatori/ado" se comparó finasterida contra placebo en ombres con bp sintomtica de moderada a severa y con iperplasia prosttica en dre 20c>onnell" et al."
34456. Los pacientes en el grupo placebo del estudio tuvieron B% de riesgo de desarrollar retención urinaria en un periodo de cuatro aCos. 3& >omo ya se mencionó" la espera vigilante es el tratamiento apropiado para ombres con puntajes de s*ntomas leves 2$ a B6. A los ombres con s*ntomas de moderados a leves tambi)n se les puede tratar de esta manera" si as* lo deciden. 1o se an definido el intervalo óptimo de seguimiento ni los e!tremos espec*ficos para la intervención.
(. Tratamiento m1%ico: 2. 34lo)ea%ores: la próstata umana y la base de la vejiga contienen Q3= adrenorreceptores" y la próstata muestra una respuesta contrctil a los agonistas correspondientes. Al parecer" las propiedades contrctiles de la próstata y el cuello de la vejiga estn mediadas sobre todo por el subtipo de Q3a=receptores. Se a encontrado que el Q=bloqueo produce grados objetivos y subjetivos de mejora en los s*ntomas y signos de bp en algunos pacientes. Los Q=bloqueadores tambi)n pueden clasificarse de acuerdo con la selectividad de su receptor" adems de su vida media. La feno!iben/amina y la pra/osina son los Q=bloqueadores protot*picos no selectivos y selectivos" pero oy en d*a tienen sobre todo un inter)s istórico. Los Q3=bloqueadores de acción prolongada acen posible la dosificación una ve/ al d*a" pero a7n es necesario acer un clculo de la dosis. La tera/osina se inicia en 3 mg al d*a durante ? d*as y se aumenta a & mg al d*a durante 33 d*as y luego a ' mgJd*a. La dosis puede escalarse a 3$ mg al d*a" si es necesario. (l tratamiento con do!a/osina se inicia en 3 mg al d*a durante B d*as y aumenta a & mg al d*a durante B d*as" y luego a # mg al d*a. La dosis puede aumentarse asta 5 mg al d*a" si es necesario. Los posibles efectos secundarios son ipotensión ortosttica" mareo" cansancio" eyaculación retrógrada" rinitis y cefalea.
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(l bloqueo selectivo de los Q3a=receptores" que se locali/an en la próstata y el cuello de la vejiga" produce menos efectos secundarios sist)micos 2sobre todo cardiovasculares6" con lo que se vuelve innecesario el clculo de estos frmacos 2tam sulosina" alfu/osina y silodosina6. A7n pueden ocurrir otros efectos secundarios" como eyaculación retrógrada. 3? (n varios estudios aleatori/ados" doble ciego" controlados por placebo" en los cuales se comparan de manera individual Q=bloqueadores con placebo" se a demostrado la seguridad y eficacia de todos estos frmacos.
5. In6ii%ores %e la 734re%ctasa: la finasterida es un inibidor de la 'Q= reductasa que bloquea la conversión de testosterona en diidrotestosterona 2dt6. (ste frmaco afecta al componente epitelial de la próstata" lo que produce una reducción en el tamaCo de la glndula y el mejoramiento de los s*ntomas. Se requiere tratamiento a seis meses para ver los efectos m!imos en el tamaCo de la próstata 2&$% de reducción6 y mejor*a sintomtica. (n varios estudios aleatori/ados" doble ciego" controlados por placebo" se a comparado a la finasterida con placebo. Tambi)n se an establecido su eficacia" seguridad y durabilidad. Sin embargo" sólo se a visto mejora sintomtica en ombres con iperplasia prosttica 2 #$ cm?6. Los efectos secundarios son poco comunes e incluyen disminución de la libido" menor volumen eyaculado e impotencia. La psa s)rica se reduce en casi '$% en pacientes a quienes se les trata con finasterida" pero es posible que los valores individuales var*en. La dutasterida difiere de la finasterida porque inibe las isoen/imas de la 'Q= reductasa. +e manera similar a la finasterida" reduce el psa s)rico y el volumen prosttico total. 0ediante estudios aleatori/ados controlados por placebo se a demostrado la eficacia de la dutasterida en el alivio de s*ntomas" la puntuación de s*ntomas" la velocidad m!ima del corro urinario" el menor riesgo de retención urinaria aguda y la necesidad de cirug*a. Los efectos secundarios son poco comunes e incluyen disfunción er)ctil" libido disminuida" ginecomastia y trastornos de la eyaculación. (n pocos estudios se an comparado la finasterida y la dutasterida frente a frente. (n un anlisis retrospectivo de ' 1% Tanago Smil A" 0acAnic 8ac9 :. ;rolog*a
$$$ ombres mayores de ' aCos tratados con inibidores de la 'Q=reductasa a mediados de la d)cada de &$$$ se encontraron diferencias pequeCas pero con signifi cancia estad*stica" con *ndices de retención urinaria de 3& y 3#.B% para dutasterida y finasterida" respectivamente 2p N $.$$#&6" e *ndices de cirug*a de próstata de ?.4 y '.3%" respectivamente 2p N $.$?6 2Uenter" et al." &$$56.
8. Tratamiento %e cominación: el primer estudio aleatori/ado" doble ciego" controlado con placebo en que se investigó el tratamiento de combinación de Q=bloqueador e inibidor de la 'Q=reductasa fue un Meterans Administration >ooperative Trial de cuatro grupos en que se comparó placebo" finasterida sola" tera/osina sola y combinación de finasterida y tera/osina 2Lepor" et al." 3446. Participaron ms de 3 &$$ pacientes y se vieron reducciones significativas en ipssH los aumentos en las velocidades de corro urinario sólo se vieron en los grupos que conten*an tera/osina. Sin embargo" debe tenerse en cuenta que las próstatas con iperplasia no eran un criterio de participaciónH en realidad" el tamaCo de la próstata en este estudio era muco ms pequeCo que el de estudios controlados previos 2?& en comparación con '& cm?6. 0c>onnell y colaboradores condujeron un estudio a largo pla/o" doble ciego que incluyó a ? $#B ombres para comparar los efectos de placebo" do!a/osina" finasterida y tratamiento de combinación en medidas de la progresión cl*nica de bp 20c>onnell" et al." &$$?6. (l riesgo de progresión cl*nica general 2definido como un aumento por arriba de la puntuación de referencia de por lo menos cuatro puntos en el ipss" retención urinaria aguda" incontinencia urinaria" insuficiencia renal o infección recurrente de las v*as urinarias6 se redujo de manera significativa con la do!a/osina 2reducción de ?4% en el riesgo6 y la finasterida 2?#%6" en comparación con placebo. La reducción en el riesgo relacionada con el tratamiento de combinación 2reducción de % en el riesgo6 fue mayor" de manera significativa" que la relacionada con la do!a/osina o la finasterida solas. Los pacientes con mayores probabilidades de obtener beneficios con el tratamiento de combinación fueron los que ten*an un riesgo inicial de progresión muy elevado" por lo general pacientes con glndulas ms grandes y valores de psa ms elevados.
9. Fitotera&ia: este t)rmino alude al uso de plantas o e!tractos de plantas para fines medicinales. (l uso de fitoterapia en bp a sido popular en (uropa durante aCos" y su uso en (stados ;nidos est creciendo como resultado del entusiasmo por el tratamiento orientado al paciente. Se an populari/ado varios e!tractos de plantas" incluido el saval" palma enana americana o sa, palmetto 2Serenoa repens6" la corte/a de Pygeum africanum" las ra*ces de (cinacea purpurea e @ipo!is rooperi" el e!tracto de polen" las ojas del lamo temblón. S. repens a sido el frmaco mejor estudiado" por lo general a ?&$ mgJd*a. +ada la deficiente regulación de la industria de los suplementos nutrimentales" el contenido de la tableta real puede variar demasiado de la dosis anotada en la etiqueta del producto 2Ueifer" et al." &$$&6. (n un estudio cl*nico prospectivo" aleatori/ado de saval no se encontraron beneficios superiores al placebo para mejora en ipss o velocidad del corro urinario 2Oent" et al." &$$6. (n una revisión sistemtica actuali/ada que incluyó este y otros estudios se confirmó que no ay mejora sobre el placebo para este m)todo 2:ilt" et al." &$$46.
C. Tratamiento )irrgico: 2. Resección transretral %e la &róstata: casi todo el subtotal de prostatectom*as reali/adas para bp puede completarse con endoscopio. La mayor parte de estos procedimientos requiere el uso de un anest)sico intradural o general y suele requerir una estancia de un d*a en el ospital. La magnitud y la durabilidad de ipss y la mejora del corro urinario con la resección transuretral de la próstata 2turp6 son superiores a las de un tratamiento con invasión m*nima. Sin embargo" la duración de la estancia en el ospital de pacientes sometidos a turp es mayor. Los riesgos de turp son eyaculación retrógrada 2B'%6" impotencia 2' a 3$%6 e incontinencia 2V 3%6. Las complicaciones son emorragiaH estenosis uretral o constricción del cuello vesicalH perforación de la cpsula de la próstata con e!travasaciónH y" si es grave" s*ndrome de resección transuretral 2tur6 debido al estado ipervol)mico" iponatr)mico por la absorción de la solución ipotónica para irrigación. (ntre las manifestaciones cl*nicas del s*ndrome de tur se incluyen nuseas" vómito" confusión" ipertensión" bradicardia y perturbaciones visuales. (l riesgo del s*ndrome de tur aumenta con el tiempo de resección 4$ minutos y suele verse en ombres de edad avan/ada. (l tratamiento consta de diuresis y" en
casos graves" administración de solución salina ipertónica. Aora la turp puede reali/arse con un electrodo bipolar" lo que permite que la resección se realice mediante irrigación con solución salina. (ste m)todo elimina la iponatremia responsable del s*ndrome de tur" aunque con una resección prolongada tambi)n puede ocurrir la absorción de una cantidad importante de l*quido.
5. Incisión transretral %e la &róstata: ombres con s*ntomas de moderados a graves y una próstata pequeCa a menudo tienen una iperplasia de comisura anterior 2cuello de la vejiga elevado6. (stos pacientes a menudo obtienen beneficios de una incisión en la próstata. (ste procedimiento es ms rpido y menos mórbido que turp. Los resultados en pacientes bien seleccionados son comparables" aunque se a reportado un *ndice ms bajo de eyaculación retrógrada con incisión transuretral 2&'%6. La t)cnica incluye dos incisiones usando un bistur* de >ollins en las posiciones que ocupar*an las ' y B oras en un reloj simulado. Las incisiones se inician en posición apenas distal a los orificios ureterales y se e!tienden acia fuera" al veru montanum.
8. !a&ori/ación transretral %e la &róstata +TU!P-: cada ve/ ms populares en aCos recientes" las t)cnicas de ablación usan foto o electrofulguración para escindir tejido obstructor de la próstata. Los dos dispositivos de uso ms com7n para estos procedimientos son el lser de dopaje de neodimio de granate de itrio y aluminio 2nd-yag6 y 9tp" que es absorbido de manera preferente por la emoglobina" y el electrodo de EbotónF de vapori/ación de plasma. (ste 7ltimo funciona con un generador estndar bipolar contemporneo usado para turp bipolar. Al igual que con la turp moderna" estos procedimientos se reali/an bajo irrigación con solución salina. (l objetivo del procedimiento en cualquier caso es producir un defecto de la próstata central comparable con la que se esperar*a despu)s de una turp tradicional" pero con menos emorragia y menor riesgo de perforación. Las posibles desventajas son mayores s*ntomas de micción irritante en el corto pla/o despu)s del procedimiento y menos durabilidad del resultado que una turp estndar. Adems" como se destruye tejido" en lugar de resecarlo" no se env*a una muestra a patolog*a para revisión.
9. Encleación %e la &róstata con l$ser %e 6olmio +HoLEP-: en lugar de la resección progresiva o la ablación de tejido de la uretra acia fuera" como con
la turp y sus derivados" olep denota una disección anatómica en el plano entre las /onas central y perif)rica de la próstata. Se considera que este m)todo proporciona el defecto ms grande y" tal ve/" la mayor durabilidad" pero requiere una curva de aprendi/aje ms larga que turp o tuvp.
7. Prostatectomía sim&le +stotal-: cuando la próstata es demasiado grande como para e!tirparla por medios endoscópicos" es necesaria una enucleación abierta. Lo que se considera Edemasiado grandeF es subjetivo y var*a dependiendo de la e!periencia del cirujano con turp. Las glndulas 3$$ g suelen considerarse para enucleación abierta. La prostectom*a abierta puede iniciarse cuando tambi)n est presente un divert*culo vesical o un clculo vesical grande o cuando no es posible la colocación para litotom*a dorsal. La prostatectom*a abierta puede acerse con un m)todo suprap7bico o retrop7bico. ;na prostatectom*a suprap7bica simple se reali/a de manera transvesical y es la operación de elección para tratar con la patolog*a vesical concomitante. +espu)s de que la vejiga est abierta" se ace una incisión semicircular en la mucosa vesical" distal al tr*gono. (l plano de disección se inicia de manera fina" y luego se reali/a la disección burda con el dedo para retirar el adenoma. La disección apical debe acerse de manera fina para evitar lesión al mecanismo esfint)rico distal. +espu)s de que se a eliminado el adenoma" se logra la emostasia con ligaduras de sutura" y se insertan sondas uretral y suprap7bica antes del cierre. (n una prostatectom*a retrop7bica" no se entra en la vejiga. (n cambio" se ace una incisión transversa en la cpsula de la próstata" y el adenoma se enuclea como se describió antes. Sólo se necesita una sonda uretral al final del procedimiento. La prostatectom*a simple asistida por robot se a reportado en series pequeCas recientes 2Suterland" et al." &$336.
;. Termotera&ia transretral con microon%as: la ipertermia con microondas se reali/a ms a menudo con una sonda transuretral. Algunos dispositivos en fr*o usan la mucosa uretral para reducir el riesgo de lesión. Sin embargo" si la temperatura no es #'W>" el enfriamiento es innecesario. Se an documentado mejor*as en ipss y la velocidad del corro" pero como estos procedimientos se reali/an en el consultorio" sin confirmación visual de la ablación del tejido" los resultados an sido me/clados. Sin embargo" fuertes incentivos financieros an impulsado el uso frecuente en ciertos conte!tos cl*nicos.
Se dispone de muy escasos datos prospectivos para comparar de manera adecuada cual esquiera de los procedimientos anteriores con turp o entre s*. (n un metaanlisis reciente se encontraron pocas diferencias" pero los estudios de componentes tend*an a ser pequeCos y con seguimiento limitado 2Aiai" et al." &$3$6. Todos los procedimientos ms recientes son ms costosos que turp y se espera con ansia la reali/ación de estudios comparativos para relacionar la efectividad con el costo. 3#
