La marcha hemipléjica se caracteriza por la . La extremidad inferior se mantiene en extensión durante todo el ciclo cic lo de la marcha; en la fase de balanceo realiza un movimiento de circunducción, y en la fase de apoyo eleva el centro de gravedad con caída de la pelvis hacia el lado opuesto por falta de musculatura abductora.
Este tipo de marcha se origina por una lesión unilateral de la vía piramidal. La marcha hemipléjica se caracteriza por la sinergia s inergia extensora. La extremidad inferior se mantiene en extensión durante todo el ciclo de la marcha; en la fase de balanceo realiza un movimiento de circunducción, y en la fase de apoyo se eleva el centro de gravedad con caída de la pelvis hacia el lado opuesto por falta de musculatura abductora. El paciente camina lentamente, lenta mente, apoyando el peso del cuerpo sobre el miembro no afectado, desplazando el parético en arco («marcha del segador»), al tiempo que el brazo afectado permanece pegado al cuerpo en semiflexión. En la exploración se constatan, en el hemilado parético los correspondientes signos de afectación piramidal: aumento del tono muscular (espasticidad), hiperreflexia, hip erreflexia, signo de Babinski, clonus, etc.
Principales situaciones responsables: (de origen pre o perinatal, casi siempre de origen isquémico). (tumor hemisférico o del tronco, absceso cerebral, tumor medular, enfermedades tipo adrenoleucodistrofia). MANGO-MEJIA GY. MARQUEZ-LOPEZ LN. MARTINEZ-VARGAS LH. MENDOZA-RODRIGUEZ RM. MEYER-TICONA DC. MOLINA-MIRANDA MI.
1
Hemiparesia infantil aguda idiopática Hemiparesia secundaria: Hemiplejía postconvulsiva. Transitoria, permanente (tras estado de mal: síndrome HH o HHE) Hemiplejía de origen vascular: por oclusión arterial criptogénica, malformaciones vasculares, obstrucción vascular por trombosis, embolia (cardiópatas), hematoma intracerebral espontáneo (por rotura de un angioma cavernoso, de una micromalformación vascular, aneurisma disecante de la carótida), migraña hemipléjica, enfermedad de moya-moya, arteritis y tromboflebitis, enfermedades metabólicas (homocistinuria, enfermedad de Fabry, mitocondriales) Hemiplejias traumáticas (hematoma extradural, subdural, intracerebral). Hemiplejía alternante (de etiología desconocida, aunque a veces se relacionan con migraña). Meningoencefalitis
•
•
•
Patrón 1. Control motor altamente deficiente. Patrón 2. Control motor con tendencia espástica. Patrón 3. Control motor en flexión en masa.
Se caracteriza por elementos clínicos que se pueden identificar como: antecedente de haber sufrido un ictus severo o moderado, que ocasiona un paciente que presenta un bajo tono muscular asociado una actividad motora muy reducida y se constata una importante pérdida del control motor inducida por la fuerte acción de la gravedad. Aptitudes descritas por el paciente en posición de bipedestación.
•
•
•
La columna se inclinará lateralmente hacia el lado afecto como resultado de la acción de la gravedad. La parte superior del tronco estará flexionada lateralmente sobre la parte inferior del tronco. La caja torácica empezará a rotar.
MANGO-MEJIA GY. MARQUEZ-LOPEZ LN. MARTINEZ-VARGAS LH. MENDOZA-RODRIGUEZ RM. MEYER-TICONA DC. MOLINA-MIRANDA MI.
2
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
La pelvis se inclina anteriormente hacia el lado afecto en una posición de unos 20 a 25o
Se presentan con una marcada flexión debido a los resultados de la acción de la gravedad y del débil tono motor.
Se colocará en una flexión plantar inducido por acción combinada de la cadera y rodilla en flexión y a la incapacidad de sostener el peso sobre el lado afectado. La sobrecarga de pie recaerá sobre el ante pie, debido a que el calcáneo no puede sostener el peso, por lo que la carga se traslada.
Se constata una dificultad en los grupos musculares de los flexores de cadera, extensores de rodillas y abductores de cadera. El movimiento permanecerá incorrecto en el segmento inferior de la pierna por el posible desarrollo de contracturas de los músculos de los gastronemios, que puede alternar en muchos pacientes con la debilidad superior de los dorso flexores plantares. Los peroneos se tornarán débil en la medida que el paciente desarrolle la marcha, es rápido descubrir la desviación del pie en inversión con arrastre de los dedos.
Pérdida de la flexión dorsal de la articulación del tobillo. Calcáneo invertido. Arco medio del pie en pronación. Ante pie abducido relativamente.
Se conoce como modelo de descarga incompleta con una espasticidad. El desbalance del tono y su instauración ocasiona un desequilibrio de control entre los grupos musculares de flexión y extensión. Muchas veces los pacientes aprovechando estas características y los MANGO-MEJIA GY. MARQUEZ-LOPEZ LN. MARTINEZ-VARGAS LH. MENDOZA-RODRIGUEZ RM. MEYER-TICONA DC. MOLINA-MIRANDA MI.
3
patrones de extensión predominante unilateralmente pueden realizar un mayor número de actividades funcionales.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Columna cervical que sufre una inclinación ipsilateral y una rotación contra lateral de la columna. Flexión ligera del tronco para facilitar el inicio de la ambulación y mantenerla en los tramos cortos. Rotación de la caja torácica hacia el lado afecto ocasionada por rotación establecida en los cuerpos vertebrales.
La misma tiende a permanecer ladeada anteriormente y elevada, los movimientos de la pelvis se concatenan con los de las caderas dando una unidad sólida. En la posición de bipedestación es casi imposible que estos pacientes desarrollen un patrón de movimiento en diagonal hacia delante. Cuando se inicia el paso la misma permanece elevada, ladeada anteriormente y rotadas hacia atrás.
Se mantiene acoplada a los movimientos pélvicos en forma de masa lo que da una unidad indisoluble. En el desplazamiento la misma se encuentra en flexión relativa y a varios grados de rotación interna.
En la bipedestación la rodilla permanece extendida. Cuando se produce le desplazamiento en unidad cadera-pelvis la rodilla se mantiene por regla general en extensión rígida. Pueden presentarse giros que son acompañados por una flexión plantar.
Constituye la articulación que más problemas biomecánicos presenta en este patrón. Durante la fase de propulsión cuando el paciente se apoya en los pies y la rodilla se torna rígida se produce un mecanismo que debes identificar por ser causa de lesiones crónica del tobillo del hemipléjico, está anormalidad se caracteriza por los siguientes pasos: MANGO-MEJIA GY. MARQUEZ-LOPEZ LN. MARTINEZ-VARGAS LH. MENDOZA-RODRIGUEZ RM. MEYER-TICONA DC. MOLINA-MIRANDA MI.
4
•
•
•
•
•
•
•
•
Se produce una flexión plantar y el astrágalo es desplazado hacia delante en relación con el calcáneo. Cuando se produce el segundo paso, verás que la articulación mediotarsiana s e flexiona dorsalmente y se produce una fuerza hacia abajo a lo largo del ante pie, que producirá lo que identificarás el movimiento de abducción relativa. Al producirse la elevación del pie del suelo debes identificar en este patrón el movimiento que sufre la parte media del pie, hacia a la supinación y en el ante pie se produce una abducción. Todo este mecanismo responde de forma segura a un desequilibrio del control motor. El resultado final de este proceso se produce una pérdida de la flexión dorsal del tobillo. La fase de contención en el apoyo del pie se ve alterada al producirse en el proceso normal de orientación del peso hacia el talón, pero el calcáneo no puede colocarse en posición para sostener el peso y produce las alteraciones en l a rodilla ocasionando una rodilla flexionada, extensión de cadera con bloqueo y la pelvis no puede iniciar el movimiento en diagonal. En resumen, se produce un calcáneo evertido con hundimiento medial de la parte media del pie. Se produce dedos en garra por las pérdidas de los arcos del pie con Hiperextensión proximal y flexión distal de las falanges.
Debilidad marcada de los músculos pretibiales del pie durante la fase de balance, que se compensa por la fortaleza de los rotadores pélvicos que evitan la producción de los movimientos rotatorios del miembro. Debilidad de los componentes extensores de rodilla producida por la debilidad del control motor durante la fase de balance. Componente extensor de cadera con pobre control durante la fase de estabilización de la cadera que obliga a la producción de movimientos de rotación.
Se lo identifica por la presencia de un patrón de flexión en masa. Aunque el control de los modelos de marcha no está suficientemente integrado para producir una selectividad específica del patrón. Pero a pesar de esto se identifica por los patrones flexores durante la fase estática.
MANGO-MEJIA GY. MARQUEZ-LOPEZ LN. MARTINEZ-VARGAS LH. MENDOZA-RODRIGUEZ RM. MEYER-TICONA DC. MOLINA-MIRANDA MI.
5
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Se podrán encontrar una combinación de elementos alternantes de flexión y extensión produciendo un balance que permite fácilmente identificar el patrón.
Se combina en movimientos de masas con la cadera produciendo el giro característico con la amplitud del paso. Cuando se produce un pie supinado, es el único mecanismo que motiva a producirse un giro hacia a tras de la pelvis y producirá en el tronco una posición compensadora.
Se mueve de forma constante en una relativa flexión, pero combinada con una fuerte abducción que obliga al miembro a desplazarse aumentando exageradamente la base de sustentación. Se puede producir durante la fase de doble apoyo una vuelta de la cadera con un balance exagerado del tronco.
Se mantiene en una actitud de flexión casi constante en todas las fases, de allí su nombre de flexión de masa.
En la fase postural pie en supinación obligando al calcáneo a girar internamente con la supinación de la parte media del ante píe y la aducción del ante pie. En la fase de apoyo del talón identificarás todo el peso del cuerpo sobre extremo lateral del ante píe. Pueden existir dos variantes un pie rígido en supinación que se aprecia en pacientes con espasticidad, produce una rotación de la tibia. La segunda variante no se produce supinación, pero si el peso recae sobre el borde lateral del ante píe, lo que obliga a la adquisición de un pie plano con un hundimiento del mismo medialmente, podrás identificar la presencia de un pie hipermóvil. La existencia de dedos en garras es frecuente.
MANGO-MEJIA GY. MARQUEZ-LOPEZ LN. MARTINEZ-VARGAS LH. MENDOZA-RODRIGUEZ RM. MEYER-TICONA DC. MOLINA-MIRANDA MI.
6
•
•
•
Se manifiesta una constante debilidad marcada de los peroneos laterales y los dorsiflexores del pie, durante la fase estática y en la propulsión. Los extensores de rodilla y de cadera tienen una debilidad marcada que alterna con el balance de los flexores y extensores de la cadera y del tronco. Movimiento compensador de resorte del tronco y de la cadera. Apoyado por la debilidad de los abductores de la cadera.
La correcta identificación de estos patrones te permitirá orientarte en las características fundamentales de cada patrón, pero recuerda que cada uno de estos, no se manifiesta con sus características inmutables, sino que dentro de ellos encontraras variantes y modificaciones atendiendo a que cada paciente es un universo único e irrepetible. Lo importante es que aprendas a observar y describir las alteraciones de cada segmento del miembro inferior y que no existe una manera única de caminar un paciente hemipléjico.
El diagnóstico del tipo de marcha se realiza simplemente con la exploración física. La valoración de los antecedentes (historia clínica), junto con los estudios neurorradiológicos sirven para determinar la etiología y establecer la morfología de la lesión cerebral subyacente.
El paciente con este trastorno puede beneficiarse de la fisioterapia parte del traumatólogo-ortopeda (ortesis). En el tratamiento debemos dorsal del tobillo y dedos, en el equilibrio y traslado del peso sobre principio evitaremos el uso del bastón para intentar que la marcha sea
y de la atención por insistir en la flexión el lado afectado. Al simétrica.
Suelen aparecer dos problemas principalmente: en la fase de apoyo durante el traslado de peso a la pierna afecta falta la reacción de equilibrio; mientras que, en la fase oscilante, para evitar la elevación de pelvis y circunducción hay que enseñar al paciente a flexionar la rodilla con la cadera en extensión sin levantar la pelvis y luego llevar la rodilla flexionada hacia delante, realizando la flexión dorsal del pie.
MANGO-MEJIA GY. MARQUEZ-LOPEZ LN. MARTINEZ-VARGAS LH. MENDOZA-RODRIGUEZ RM. MEYER-TICONA DC. MOLINA-MIRANDA MI.
7
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Trabajar la flexión cadera – rodilla- tobillo. Intentar buscar calidad de movimiento. Intentar que los movimientos sean lo más correctos posibles. Que la marcha se dé sin aparatos ortopédicos, aunque compensaciones.
tenga
que
hacer
la velocidad de la marcha estará disminuida. tiempos de apoyo cortos en la extremidad afectada. mayor oscilación. En la pierna sana: aumenta el apoyo y disminuye la oscilación.
Dysmart Hernández Barrrios [Internet]. Infomed especialidades (Cuba); [citado 01 may 2017]. Disponible en: http://www.sld.cu/sitios/rehabilitacion-bio/temas.php?idv=18628 José maría López Terradas-Covisa. Capítulo 16: Alteraciones de la marcha. Págs. 154158. R. Palencia. Trastornos de la marcha. Protocolo diagnóstico. Bol Pediatr 2000; 40:9799. NeuroWikia.es [Internet]. España: David A. Pérez Martínez [citado 01 may 2017] Disponible en: http://www.neurowikia.es/content/marcha-hemiparetica
MANGO-MEJIA GY. MARQUEZ-LOPEZ LN. MARTINEZ-VARGAS LH. MENDOZA-RODRIGUEZ RM. MEYER-TICONA DC. MOLINA-MIRANDA MI.
8
