ÍNDICE 1.Cardiologia:
Manual de Pronto Socorro Guia Prático
-Sd.coronarianas agudas -Parada Cardíaca -Arritmias Bradiarritmias Taquiarritmias -Emergências hipertensivas -ECG – Al Alterações básicas -Manejo clínico da ICC -Intoxicação digitálica -Diss -Dissecçã ecçãoo Aórtic Aórticaa .32 -Edema Agudo de Pulmão
.01 .09 .12 .22 .27 .28 .30 .34
2.Endocrinologia: -Cetoacidose D Diiabética -Insuficiência Adrenal Aguda -Corticóide
.35 .38 .40
3.Gastroenterologia: 3.Gastroenterologia: -Encefalopatia He Hepática -Ascite -PBE -Pancreatite Aguda
Autores:
.41 .42 .43 .44
4.Hematologia:
Luciana Oba Onishi Kikuchi Leonardo de Lucca Schiavon Rodrigo Silva Cavallazzi
-Anemias -Anemia Falciforme -Dça Dças.Linfopro proliferativas Malignas -Sd.Mielodisplásicas -Ind -Indic icaç açõe õess e reaçõ reações es tran transf sfus usio iona nais is -Granulocitopenia Fe Febril
.47 .50 .51 .53 .54 .54 .56
José Sabino Sabino Monteiro Monteiro Netto Netto
5.Infectologia: -AIDS -Sepse e choque séptico
.57 .59
6.Nefrologia: -Dist.Metabolismo do sódio -Dist.Metabolismo do do po potássio -Compensação -Compensação dos dist.ácid dist.ácido-basi o-basicos cos -Cólica nefrética -Dist.Metabolismo do cálcio -Hipofosfatemia -Hipomagnesemia
.60 .64 .68 .69 .70 .72 .73
7.Neurologia: -Resumo de exame neurológico -Estado epilético -AVC AVCI AVCH -HSA -Cefaléias -Demência -Características do LCR -Delirium no idoso
.74 .76 .78 .82 .84 .86 .87 .88
8.Pneumologia: 8.Pneumologia: -Asma -Exacerbação aguda do DPOC -Pneumoni -Pneumoniaa Adquiri Adquirida da na Comuni Comunidade dade -TEP -SARA -Princ -Princípi ípios os básico básicoss em vent.mec vent.mecâni ânica ca -FiO2 aproximado
.90 .93 .96 .100 .102 .103 .103 .107
9.Reumatologia: 9.Reumatologia: -Critérios diagnósticos p/LES
108
10.I 10.Inntoxic oxicaç açõe õess Exóge ógenas nas 11.Drogas Vasoativas 12.Dosagem e diluição
.110 .110 .117
-Drogas parenterais -Drogas VO
.122 .127
01
1- DOR TORÁCICA TORÁCICA AGUDA AGUDA
2- AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO IMEDIATA IMEDIATA (<10´) História: trombólise; Sinais vitais; Monitor cardíaco; Ac esso venoso; Sangue (enzimas, eletrólitos e coagulação); RX de tórax; ECG 3- TRATAMENT TRATAMENTO O GERAL GERAL IMEDI IMEDIATO ATO (MONA) (MONA) 4- ECG com supra 5- Infra de ST 66-Supra Supra ST (> de ST ou BRE novo ou invers. de T 12h), infra ST Terapia associada -Internação ou inver inverss de T -Alto risco: -β-bloqueador -ECG seriado Terapia -Nitroglicerina EV CATE associada -Hepar -Heparina ina EV - Estável (ECG -Inibidores da ECA -Hepar -Heparina ina EV e enzimas -Nitroglicerina seriados, Terapia EV imagem) trombolítica - β-bloqueador Dor < 12 horas; Dor 77-ECG ECG ñ diagnóst diagnóst torácica tipo -Controle da dor isquêmica; supra de -Angina -Angi na instável ins tável ou de início recente? recente? ST (>1 derivação); < SIM (idem a 5) 75 anos. NAO (ECG seriado, Enzimas Angioplastia cardíacas cardíacas por 8-12 horas, horas, ECO, Teste percut. primária de esforço) Dor torácica ECG Com supra ST IAM
Sem supra ST TNI +
TNI Dor há < 6h
TNI -
Dor há > 6h
IAM/ IAMNQ
TNI +
Baixo risco ou outro diagn.
Baixo risco ou outro diagn.
AI/IAMNQ
03
4- ECG COM SUPRA SUPRA DE ST ST ou BRE NOVO NOVO
-Supra de ST > 1mm em 2 ou mais derivações contíguas anatomicamente periféricas ou ou > 2mm nas precordiais -IAM posterior: infra de ST de V1 a V4 -Precocemente pode haver ondas T hiperagudas -BRD antigo não atrapalha na avaliação da lesão -BRD novo + dor isquêmica aguda + s/ supra de ST: classe IIb para trombólise
-contra-indicações: FC < 60bpm; PAS < 100mmHg; falência de VE moderada a importante; sinais de hipoperfusão hipoperfusão periférica; PR > 0,24seg.; BAV de 2 o a 3o grau; DPOC grave; asma; doença vascular periférica grave; DM1.
*Seloken *Seloken (amp 5ml 1mg/ml 1mg/ml (Metoprolol) (Metoprolol) EV em 2 a 5 a cada 5 (até 15mg); 15mg); 25-50mg VO após 1-2h; 1-2h; manutenção: 50mg 12/12h (1 o dia) aumenta p/ 100mg 12/12h *Propranolol amp 1mg/ml: 1 a 3mg em 5 a cada 2 ; manutenção: 120 a 240mg/dia em 3X-Nitroglicerina EV: classe I nas 24-48 horas do IAM nos pacientes com ICC, IAM anterior extenso, isquemia persistente e hipertensão. ´
´
´
-Evitar hipotensão ( ↓PAS 10% em normotensos e 30% em hipertensos) -Cuidado nos pacientes com IAM de VD e IAM inferior.
Excluir: Dissecção Dissecção Aguda de Aorta, Pericardite Aguda, Miocardite Aguda, Pneumotórax Espontâneo e Embolia Pulmonar.
2- AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO IMEDIATA IMEDIATA (<10 (<10 minutos) minutos)
-História: indicações para trombólise -Sinais vitais (PA, (PA, pulso, FR, oximetria) -Monitor cardíaco -Acesso venoso -Sangue (marcadores cardíacos, eletrólitos e coagulação) -RX de tórax -ECG
3- TRATAM TRATAMENT ENTO O GERAL IMEDIAT IMEDIATO O (MONA) (MONA) 1-O2 4l/min 2-Nitroglicerina SL ou EV (se PAS > 90mmHg) Isocord/Isordil cp 5mg SL (Dinitrato (Dinitrato de isossorbida) até até 15mg 15mg Monocordil 3amp + SF 250ml 250ml EV 30ml/min ou 8/8h 8/8h 3-Morfina Dimorf amp (10mg/ml) (10mg/ml) + AD 9ml: fazer 1-3mg/cada 5 Dolantina amp(100mg/2ml)+AD 8ml: fazer 2ml (opção) 4-Aspirina 160 a 325mg (classe I) – contra-indicações: hipersensibilidade ou HDA recente
´
Marcadores cardíacos: -Troponina: marcadores de dano miocárdico. Elevam-se 3-5 horas após início da dor, pico em 24 horas por 5-10 dias. -CK e CKMB aumentam após após 4 – 6 horas, com pico em 12 –24 horas. Normalizam em 2 –4 dias. Também estão altas em miopericardites, trauma muscular extenso, pós-AVC. Na trombólise o pico é mais precoce 12 horas -DHL: se eleva em 8-24 horas, com pico mais tardio e persiste por 5-10 dias. -Mioglobina: liberada em 1-4 horas, normaliza em 24 horas. Baixa especificidade -TGO: se eleva em 8-12h, pico 24-36h, normaliza 3-4d
04
-Dose: -Dose: Heparina Heparina 5000U 5000U EV embolus embolus seguida seguida por Heparina 5ml + SF245ml: 10ml/h (1000U/h) (1000U/h) por 24 a 48 horas (TTPA ↑1,5 a 2,5X) -Clexane -Clexane (enoxaparina) (enoxaparina) 1mg/kg 1mg/kg 12/12h
-Cuidado em pacientes com sangramento ativo, cirurgia recente (olhos, intracraniana, intraespinal), hipotensão importante, diátese hemorrágica e sangramento do trato gastrointestinal.
Terapia associada: -β-bloqueador: recomendado a todos os pacientes com supra de ST (< 12 horas)
´
1- DOR TORÁCICA TORÁCICA AGUDA
02
-Monocordil EV 20mg 20mg 8/8h 8/8h -NTG EV 10-20mg/min -Heparina EV: indicado para pacientes com supra de ST que receberão TPA/reteplase, serão submetidos à ATC/RM ou com alto risco de embolia sistêmica (IAM
-Inibidores da ECA: diminui a mortalidade no IAM, principalmente se administrados nas primeiras 12-24 horas. -Captopril -Captopril 50-100mg/d 50-100mg/d ou enalapril enalapril 10 a 20mg/d 20mg/d -Benefício com FE < 0,40 ou IC por disfunção sistólica -Introduzir após estabilização da PA Terapia trombolítica -Classe I: Dor < 12 horas; dor torácica tipo isquêmica; supra de ST (>1 derivação); < 75 anos. *evitar punção veia veia profunda
-Contra-indicações: ABSOLUTAS: AVCH em qualquer tempo ou AVCI no último ano; Neoplasia intracraniana; Sangramento interno ativo; Suspeita de Dissecção Dissecção de Aorta Aorta RELATIVAS: PA > 180/110mmHg na chegada; Outras doenças intracranianas; Uso de anticoagulante (RNI 2-3); Diátese hemorrágica; Trauma recente (2 a 4 semanas); semanas); RCP prolongada prolongada (> 10 minutos) e traumática; Cirurgia de grande porte (< 3 semanas); Punções vasculares não compressivas; Sangramento interno recente (2 a 4 semanas); Uso Uso de SQ/TPA há menos de 2 anos/reação alérgica; Gravidez, UP ativa, ativa, HA crônica grave -Complicações da trombólise: -Fenômenos hemorrágicos (SNC 0,3-1%): crioprecipitado 10U; plasma fresco congelado
01
1- DOR TORÁCICA TORÁCICA AGUDA AGUDA
2- AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO IMEDIATA IMEDIATA (<10´) História: trombólise; Sinais vitais; Monitor cardíaco; Ac esso venoso; Sangue (enzimas, eletrólitos e coagulação); RX de tórax; ECG 3- TRATAMENT TRATAMENTO O GERAL GERAL IMEDI IMEDIATO ATO (MONA) (MONA) 4- ECG com supra 5- Infra de ST 66-Supra Supra ST (> de ST ou BRE novo ou invers. de T 12h), infra ST Terapia associada -Internação ou inver inverss de T -Alto risco: -β-bloqueador -ECG seriado Terapia -Nitroglicerina EV CATE associada -Hepar -Heparina ina EV - Estável (ECG -Inibidores da ECA -Hepar -Heparina ina EV e enzimas -Nitroglicerina seriados, Terapia EV imagem) trombolítica - β-bloqueador Dor < 12 horas; Dor 77-ECG ECG ñ diagnóst diagnóst torácica tipo -Controle da dor isquêmica; supra de -Angina -Angi na instável ins tável ou de início recente? recente? ST (>1 derivação); < SIM (idem a 5) 75 anos. NAO (ECG seriado, Enzimas Angioplastia cardíacas cardíacas por 8-12 horas, horas, ECO, Teste percut. primária de esforço) Dor torácica ECG Com supra ST IAM
Sem supra ST TNI +
TNI Dor há < 6h
TNI -
Dor há > 6h
IAM/ IAMNQ
TNI +
Baixo risco ou outro diagn.
Baixo risco ou outro diagn.
AI/IAMNQ
03
4- ECG COM SUPRA SUPRA DE ST ST ou BRE NOVO NOVO
-Supra de ST > 1mm em 2 ou mais derivações contíguas anatomicamente periféricas ou ou > 2mm nas precordiais -IAM posterior: infra de ST de V1 a V4 -Precocemente pode haver ondas T hiperagudas -BRD antigo não atrapalha na avaliação da lesão -BRD novo + dor isquêmica aguda + s/ supra de ST: classe IIb para trombólise
-contra-indicações: FC < 60bpm; PAS < 100mmHg; falência de VE moderada a importante; sinais de hipoperfusão hipoperfusão periférica; PR > 0,24seg.; BAV de 2 o a 3o grau; DPOC grave; asma; doença vascular periférica grave; DM1.
*Seloken *Seloken (amp 5ml 1mg/ml 1mg/ml (Metoprolol) (Metoprolol) EV em 2 a 5 a cada 5 (até 15mg); 15mg); 25-50mg VO após 1-2h; 1-2h; manutenção: 50mg 12/12h (1 o dia) aumenta p/ 100mg 12/12h *Propranolol amp 1mg/ml: 1 a 3mg em 5 a cada 2 ; manutenção: 120 a 240mg/dia em 3X-Nitroglicerina EV: classe I nas 24-48 horas do IAM nos pacientes com ICC, IAM anterior extenso, isquemia persistente e hipertensão. ´
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-Evitar hipotensão ( ↓PAS 10% em normotensos e 30% em hipertensos) -Cuidado nos pacientes com IAM de VD e IAM inferior.
Excluir: Dissecção Dissecção Aguda de Aorta, Pericardite Aguda, Miocardite Aguda, Pneumotórax Espontâneo e Embolia Pulmonar.
2- AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO IMEDIATA IMEDIATA (<10 (<10 minutos) minutos)
-História: indicações para trombólise -Sinais vitais (PA, (PA, pulso, FR, oximetria) -Monitor cardíaco -Acesso venoso -Sangue (marcadores cardíacos, eletrólitos e coagulação) -RX de tórax -ECG
3- TRATAM TRATAMENT ENTO O GERAL IMEDIAT IMEDIATO O (MONA) (MONA) 1-O2 4l/min 2-Nitroglicerina SL ou EV (se PAS > 90mmHg) Isocord/Isordil cp 5mg SL (Dinitrato (Dinitrato de isossorbida) até até 15mg 15mg Monocordil 3amp + SF 250ml 250ml EV 30ml/min ou 8/8h 8/8h 3-Morfina Dimorf amp (10mg/ml) (10mg/ml) + AD 9ml: fazer 1-3mg/cada 5 Dolantina amp(100mg/2ml)+AD 8ml: fazer 2ml (opção) 4-Aspirina 160 a 325mg (classe I) – contra-indicações: hipersensibilidade ou HDA recente
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Marcadores cardíacos: -Troponina: marcadores de dano miocárdico. Elevam-se 3-5 horas após início da dor, pico em 24 horas por 5-10 dias. -CK e CKMB aumentam após após 4 – 6 horas, com pico em 12 –24 horas. Normalizam em 2 –4 dias. Também estão altas em miopericardites, trauma muscular extenso, pós-AVC. Na trombólise o pico é mais precoce 12 horas -DHL: se eleva em 8-24 horas, com pico mais tardio e persiste por 5-10 dias. -Mioglobina: liberada em 1-4 horas, normaliza em 24 horas. Baixa especificidade -TGO: se eleva em 8-12h, pico 24-36h, normaliza 3-4d
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-Dose: -Dose: Heparina Heparina 5000U 5000U EV embolus embolus seguida seguida por Heparina 5ml + SF245ml: 10ml/h (1000U/h) (1000U/h) por 24 a 48 horas (TTPA ↑1,5 a 2,5X) -Clexane -Clexane (enoxaparina) (enoxaparina) 1mg/kg 1mg/kg 12/12h
-Cuidado em pacientes com sangramento ativo, cirurgia recente (olhos, intracraniana, intraespinal), hipotensão importante, diátese hemorrágica e sangramento do trato gastrointestinal.
Terapia associada: -β-bloqueador: recomendado a todos os pacientes com supra de ST (< 12 horas)
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1- DOR TORÁCICA TORÁCICA AGUDA
02
-Monocordil EV 20mg 20mg 8/8h 8/8h -NTG EV 10-20mg/min -Heparina EV: indicado para pacientes com supra de ST que receberão TPA/reteplase, serão submetidos à ATC/RM ou com alto risco de embolia sistêmica (IAM
-Inibidores da ECA: diminui a mortalidade no IAM, principalmente se administrados nas primeiras 12-24 horas. -Captopril -Captopril 50-100mg/d 50-100mg/d ou enalapril enalapril 10 a 20mg/d 20mg/d -Benefício com FE < 0,40 ou IC por disfunção sistólica -Introduzir após estabilização da PA Terapia trombolítica -Classe I: Dor < 12 horas; dor torácica tipo isquêmica; supra de ST (>1 derivação); < 75 anos. *evitar punção veia veia profunda
-Contra-indicações: ABSOLUTAS: AVCH em qualquer tempo ou AVCI no último ano; Neoplasia intracraniana; Sangramento interno ativo; Suspeita de Dissecção Dissecção de Aorta Aorta RELATIVAS: PA > 180/110mmHg na chegada; Outras doenças intracranianas; Uso de anticoagulante (RNI 2-3); Diátese hemorrágica; Trauma recente (2 a 4 semanas); semanas); RCP prolongada prolongada (> 10 minutos) e traumática; Cirurgia de grande porte (< 3 semanas); Punções vasculares não compressivas; Sangramento interno recente (2 a 4 semanas); Uso Uso de SQ/TPA há menos de 2 anos/reação alérgica; Gravidez, UP ativa, ativa, HA crônica grave -Complicações da trombólise: -Fenômenos hemorrágicos (SNC 0,3-1%): crioprecipitado 10U; plasma fresco congelado
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Seleção do trombolítico -Alteplase/TPA + Heparina: IAM extenso e reperfusão precoce; alto custo e maior risco de AVCh -Dose: 15mg EV em bolus 0,75mg/kg (50mg) nos próximos 30 0,50mg/kg (35mg) nos 60 seguintes -Estreptoquinase: para pacientes com alto risco de HIC, maior tempo de sintomas; eleição para idosos -Dose: 1,5 milhão de unidades em 30 a 60 ´
´
´
Critérios de Reperfusão Coronária 1.↓ intensidade dor torácica 2.↓ supra ST (50% ou mais) até 4h do fim da infusão 3.Pico precoce da enzimas cardíacas 4.Arritmias de reperfusão -ritmo idioventricular acelerado (freq ventr. 60-100) -bradicardia sinusal (< 55) -desaparecimento de BAV ou bloqueio de ramo 5.Melhora da função ventricular
06
5- Infra de ST ou inversão inversão de T (ECG sugesti sugestivo vo de isquem isquemia) ia) – ANGINA ANGINA INST INSTÁVE ÁVELL ou IAM IAM ñ Q -Internação -ECG + enzimas seriados a cada 6h por 24h Terapia associada 1-Heparina 1-Heparina EV (se não houver contra-indicação) contra-indicação) 2-Nitroglicerina EV
Indicações: se a dor não for controlada com 3 comprimidos SL; recidiva da dor; se continuar hipertenso hipertenso mesmo após uso de de Bbloqueador; sinais de ICC Contra-indicações: PAS < 90 mmHg; suspeita de IAM de VD
3-β-bloqueador: Indicado para pacientes com dor isquêmica contínua ou recorrente e taquiarritmia 4-Bloqueadores de canal de Ca: vasodilatadores cronotrópico e inotrópico negativo
Angioplastia Angioplastia percutânea percutânea primária: primária: -Indicações: contra-indicação para trombólise; IAM que evolui para choque choque cardiogénico cardiogénico ou IC nas 18 horas; Oclusão de enxerto recente recente à cirurgia; cirurgia; Presença Presença de sintomas mesmo após terapia trombolítica -Uso associado associado com heparina ou bloqueadores bloqueadores dos receptores receptores de glicoproteín glicoproteínas as IIb/IIIa IIb/IIIa melhora o resultado final
07
-Usar se houver CI ou intolerância ao β-bloqueador -Contra-indicações: disfunção de VE, BAV, ICC -Nifedipin -Nifedipinaa é contra-ind contra-indicado icado por seus efeitos efeitos inotrópicos inotrópicos positivos, atividade reflexa simpática, taquicardia, hipotensão
5-Morfina
Baixo risco -dor leve aos esforços, sem dor intensa, prolongada ou ao repouso, sem dor nas últimas 2sem-2meses -reavaliar ambulatorialmente após 72h -AAS 160-325mg (ou ticlopidina 250mg 12/12h) -se dor, nitrato SL, seguido de β-bloq e nitrato longa dur. Risco intermediário/alto -alto: dor repouso >20’, edema agudo de pulmão, ins. Mitral aguda, ST > 1mm, 3a bulha ou estertores pulmonare, pulmonare, ↓ PA -intermediário: dor ao repouso repouso com resposta resposta à medicação (< 20’), alteração de T, alta probabilidade de dç coronária -AAS, heparina, nitrato e β-bloq
08
6-Paci 6-Pacient entes es com supra supra ST ST (> (> 12 horas), horas), infra infra ST ST ou inve invers rsão ão de T: T: Alto risco: necessita necessita de CATE -Dor isquêmica isquêmica recorrente recorrente ou intermit intermitente ente (classe (classe I) -Disfunção -Disfunção de VE, choque ou congestão congestão pulmonar (classeI) -Depressão -Depressão de ST em várias derivações derivações (extenso) (extenso) -Dois -Dois ou mais mais fator fator de risco risco para para DAC (IAM (IAM prévio prévio,, ATC ou RM prév prévio io)) * Decidir Decidir sobre sobre revasc revascular ularizaç ização ão (ATC (ATC ou RM)
Outras causas de elevação ou alteração de ST: -pericardite: supra de ST em todas as derivações -BRE: QRS para baixo em V1 e > 120ms -marcapasso -marcapasso em VD: espícula espícula + BRE em V1 (não da para diagnosticar IAM) -hipertrofia de VE: ↑ amplitude QRS, ↓ ou ↑ST nas derivações precordiais, onda T em direção oposta ao QRS (não dá para fazer diagnóstico diagnóstico de IAM pelo ECG) -Repolarização precoce: ↑ ST em derivações laterais (côncava)
Clinicamente estável
V1-V2
Septo de VE
ADA
BAV, BRD, BRE
V3-V4
Par. Ant. VE
ADA
ICC. Choque card., Bloq. de ramo
V5-V6
Par. Lat. VE
ACX
Baixa disfunção. Baica mortalidade
II-III-aVF
Par. Inf. VE
ACD
30-40% assoc a IAM de VD (hipotensão)
V3R-V4R
Ventric. Dir.
ACD
Hipotensão
Depressão V1-V4
Par. Posterior
ACX
ICC, disfunção de VE
-Terapia associada -Marcadores séricos seriados -ECG seriado seriado -Consid -Considerar erar estu estudo do de imagem imagem (ECO (ECO ou radiois radioisóto ótopos pos))
7- Paci Pacien ente te com com ECG ECG não diagn diagnós ósti tico co -Control -Controlee da dor: AAS, nitrogl nitroglice icerina rina e morfina. morfina. -Angina -Angina instável instável ou de início recente? recente? -Se -Se sim, sim, deve deve ser ser trat tratado ado como como os paci pacien ente tess com síndrome coronariana coronariana aguda aguda sem supra de ST (Heparina, (Heparina, Nitroglicerina Nitroglicerina e B-bloqueador) B-bloqueador) -Se -Se não: não: -ECG seriado seriado,, -Enzim -Enzimas as cardíacas cardíacas por 8-12 8-12 horas horas -ECO; -Teste -Teste de esforço
(I-aVL)
Parada Cardíaca
Atividade Elétrica Sem Pulso
Fibrilação Ventricular/Taquicardia Vetricular Sem Pulso -Ressuscitação cardiopulmonar até chegar desfibrilador -200-300-360J sem retirara as pás -IOT + acesso venoso
-Droga antiarrítmica -Lidocaína/Amiodarona -Sulfato de Magnésio (se Mg baixo) -Procainamida (para FV intermitente ou recorrente). Choque 360J - Repetir até 3X Identificar causas Amiodarona Indicações: -FV ou TVSP que não responde à desfibrilação inicial e adrenalina;-TV estável;-Taquiarritmia supraventricular (FA/flutter ou taqui atrial multifocal) Dose: -FV/TVSP: 300mg diluído em 20 a 30ml de SF ou SG rápido (SN repetir dose de 150mg) -TV estável/ taqui supra: 1 o ) 150mg em 10 ; 2o ) 1mg/min por 6 horas; 3o ) manutenção de 0,5mg/min (não exceder 2200mg/24 horas) -Efeitos colaterais: hipotensão e bradicardia ´
Bicarbonato Indicações: -acidose metabólica clinicamente significativa; hipercalemia clinicamente significativa; -overdose de ATC e aspirina Dose: -acidose metabólica: 1mmol/kg EV lento. Pode repetir ½ dose após 10 ; -Hipercalemia: 50,mmol EV em 5
-Ressuscitação cardiopulmonar até chegar desfibrilador -IOT + acesso venoso -Epinefrina 1mg a cada 3-5 minutos -Atropina 1mg (se FC baixa) a cada 3-5min (até 3mg) -Identificar e tratar causas
Assistolia
Massagem por 1 minuto antes de chocar com 360J
´
10
09
11
´
Dopamina Indicações: -choque secundário à resistência vascular/cardíca sem resposta à infusão de volume; -hipotensão por RCP; bradicardia sintomática ou bloqueio cardíaco sem resposta à atropina ou marcapasso Doses (2-20mcg/kg/min) -iniciar com 2-5mcg/kg/min (até PAS 95-100) Lidocaína Indicações: -FV ou TVSP sem resposta à choque + epinefrina; -TV estável; -Extrassístole ventricular com compromentimento hemodinâmico Dose -1,0 a 1,5mg/kg EV se FV ou TVSP (pode repetir a cada 35min - até 3mg/kg); -infusão contínua se lidocaína for efetiva (24mg/min); -TV estável ou extrassístole: 0,5-0,75mg/kg a cada 510min até 3mg/kg Sulfato de magnésio Indicações: -TV ou TVS se suspeita de hipomagnesemia; Torsade de points Dose:-1-2g diluído em 100ml de SG em 1-2min Norepinefrina Indicações: -hipotensão severa (PAS < 70 + sinais e sintomas de choque); -se infusão de volume for contra-indicada
-Ressuscitação cardiopulmonar até chegar desfibrilador -IOT + acesso venoso -Marcapasso transcutâneo (se tiver indicação) -Epinefrina 1mg a cada 3-5 minutos -Atropina 1mg (se FC baixa) a cada 3-5min (até 3mg) -Identificar e tratar causas -Finalizar se PCR/Assistolia > 10 minutos sem causas tratáveis Atropina Indicações: -bradicardia sintomática; -bloqueio sintomático; assistolia; -AESP Dose: (0,03 a 0,04mg/kg) -0,5 – 1,0mg EV a cada 3-5min (até 3mg) na BRADICARDIA/BAV; -1,0 EV a cada 3-5min (até 3mg) – ASSISTOLIA/AESP Epinefrina Indicações: -FV/TVSP sem resposta à desfibrilação; -AESP -Hipotensão sem resposta à volume; -Bradicardia sintomática; BAV sem resposta à atropina ou marcapasso Doses -PCR: 1mg a cada 3-5min; -anafilaxia: 0,3-0,5mg IM ou SC (repetir a cada 15 a 20); -se hipotensão: 0,1mg EV em 5-10; infusão contíneua 1-10mcg/min; -vasopressor:1-10mcg/min
12
BRADICARDIAS 1.Doença do nó-sinusal:
Pode se manifestar por bradicardia, bloqueio sino-atrial, síndrome bradi-taquiarritmia ou parada sinusal. Nos casos de bradiarritmia, havendo alteração do estado mental, angina ou alteração hemodinâmica está indicada a administração de atropina (0,5 a 1,0mg IV). Não havendo resposta adequada, devemos utilizar o marcapasso transitório.
BRADICARDIA, tanto absoluta quanto relativa Não
Sim
Sinais e sintomas importantes?
13
2.Bloqueios atrioventriculares: (ver algoritmo de bradicardias) Causas: - doença degenerativa do sistema de condução - cardiopatia chagásica - isquemia miocárdica - agentes farmacológicos Classificação: - BAV 1 o grau : intervalo PR maior que 0,20 segundos - BAV 2 o grau:
Mobitz 1: prolongamento progressivo do intervalo PR, precedendo onda P não conduzida. Geralmente benigno. Mobitz 2: onda P não conduzida não é precedida de prolongamento progressivo de PR. Mais grave que os anteriores. - BAV 3 o grau (BAVT): não há coincidência de ondas P e complexos QRS.
Tratamento: BAV 2o Grau tipo II?BAV T (3o Grau)? Não
Sim
Observe
Seqüência de intervenções: -Atropina (0,5 – 1,0mg) -MPTC -Dopamina 5-20mcg/kg/min
-Preparar marcapasso transvenoso Usar MPTC como ponte
- BAV 1 o grau: não necessita de tratamento específico. - BAV 2 o grau, Mobitz 1: atropina apenas se houver
comprometimento hemodinâmico (habitualmente não necessário). - BAV 2 o grau, Mobitz 2: habitualmente deve-se usar marcapasso transitório (principalmente no caso de comprometimento hemodinâmico). - BAV 3 o grau (BAVT): marcapasso.
Obs.: MPTC = marcapasso transcutâneo (disponível no PS). Colocar uma pá na região anterior (HTE) e outra no dorso. No caso de bradicardias, comece com energia baixa e aumente aos poucos, até conseguirmos captura (os QRS começarão a coincidir com as espículas no monitor). Na assistolia, comece com a energia no máximo, se houver captura, diminua aos poucos, até o mínimo em que haja captura.
FA DE INÍCIO RECENTE
Estável
Hemodinamicamente instável; angina ou WPW associado.
CARDIVERSÃO SINCR. (ver algorit.de cardioversão)
Controle da FC com βbloq.; diltiazem, etc. (ver algor. taquicardias)
REVERSÃO ESPONTÂNEA Alta com encaminhamento para avaliação etiológica. Início > 48 hs; duração incerta ou alto risco de embolia Anticoagulação por 3 semanas, seguido de cardioversão elétrica (com ou sem agente antiarrítmico associado) Ritmo sinusal restaurado e mantido WARFARIN por 6-12
14
Falha na CV ou recorrência rápida
CONTINUA EM FA
HEPARINIZAÇÃO PLENA FA com início < ou = 48hs; sem disfunção de VE; doença valvar mitral ou embolia prévia. -Procainamida: (1015 mg/kg com infusão de 50mg/min.) -Amiodarona: (5 mg/kg. Correr em 5 a 10 minutos) -Quinidina: (600 a 1200mg/dia) -Cardioversão elétrica
15 TAQUICARDIA INSTÁVEL? •Dor torácica importante •Dispnéia •Rebaixamento Nível Consciência •Hipotensão/Choque •Congestão Pulmonar/ICC/EAP
NÃO OU LIMITE
METROPOLOL: 5 mg (seringa c/5ml = 5mg) Repetir cada 5 min (max.15mg) CEDILANIDE: 0,4mg (1 amp.) Usar 1 amp. (dose ataque) Manutenção 0,2 mg, 1 ou 2 vezes ao dia.
MANOBRAS VAGAIS (massagem seio carotídeo, 5- 10s)
LIDOCAÍNA 1mg/Kg EV em bolus (1ml = 20mg) 5 – 10 minutos LIDOCAÍNA 1mg/Kg EV em bolus
ADENOSINA 6mg (1amp.) + 20ml SF EV Rápido 1 a 2 min ADENOSINA 12mg Rápido
1 a 2 min.
Cardiov. sincroni zada TAQUICARDI A C/QRS LARGO - TV
TPSV
FA/FLUTTER
SIM
ADENOSINA 12mg Rápido
5 – 10 minutos LIDOCAÍNA 1mg/Kg EV em bolus
PA BOA + QRS ESTREITO
CARDIVERSÃO SINCRONIZADA
VERAPAMIL 5mg (1amp)
TAQUIARRITMIAS 1. Arritmias de QRS estreito: -
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Causas: HAS Hipertireoidismo Intoxicação alcoólica Distúrbios metabólicos e hidroeletrolíticos
TEP Hipoxemia Pericardite FA isolada (sem causa aparente)
tireotoxicose alcoolismo
ECG:
Freqüência atrial: varia de 220-350 (+comum 300 bpm) Ritmo: o ritmo atrial é regular e o ventricular comumente
ECG:
Freqüência: 160 a 180 no paciente não tratado Ritmo: irregular (se regular pode haver BAVT+FA) Ondas P: ausentes QRS: normal (a não ser que haja condução aberrante) Amplitude de R: variável
Tratamento: VER ALGORITMO DE TAQUICARDIAS E DE FA Prevenção de recorrências: - Indicada nos indivíduos com episódios recorrentes ou naqueles revertidos de um episódio crônico, sem causa óbvia removível da FA. - QUINIDINA: 200mg 3 a 4 vezes ao dia. - AMIODARONA: impregnação (800-1g/dia por 7 dias) e manutenção (100-400mg/dia). - SOTALOL: 80 a 160mg, 2 ou 3 vezes ao dia (max.320mg/dia).
-TAQUICARDIA PAROXÍSTICA SUPRAVENTRICULAR (TPSV):
-FLUTTER ATRIAL Causas: cardiopatia reumática coronariopatia aumento atrial
FIBRILAÇÃO ATRIAL:
17
18
-Causas: Pode ocorrer em corações normais ou anormais. -Fatores desencadeantes: Estresse emocional, Movimentos bruscos, Uso de bebidas alcoólicas, cigarro ou drogas (maconha, cocaína, etc) -Hipertireoidismo -Antidepressivos tricíclicos -Abuso de café
ECG:
Freqüência: regular; 150-230 bpm Ritmo: regular Ondas P: Normalmente ausentes. QRS: normalmente estreito (pode estar largo se
houver condução aberrante)
Tratamento: -Na crise: ALGORITMO DE TAQUICARDIAS -Profilático: Evitar os fatores desencadeantes Drogas (só se crises muito freqüentes): amiodarona (ataque de 400 a 600mg/d durante 5 a 7 dias, seguido de 100 a 200 mg/d de manutenção); beta bloqueadores; quinidina.
é regular, sendo irregular em bloqueios variáveis. Ondas P: em dentes de serra, melhores vistas em DII, DIII e aVF. QRS: normal. Freqüência Ventricular: mais comumente 150bpm (bloqueio 2:1)
Tratamento: (ver algoritmo de TAQUICARDIAS) -Normalmente CARDIOVERSÃO ELÉTRICA mesmo nas estáveis. -Apesar do risco de fenômenos embólicos ser menor do que na FA, a anticoagulação está também indicada no flutter (nos mesmos moldes que na FA).
2.Arritmias de QRS largo:
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-EXTRA-SÍSTOLES VENTRICULARES:
-Só devem ser tratadas em indivíduos sintomáticos ou naqueles em que as extra-sístoles são muito freqüêntes (não há consenso sobre um número). -Os Beta-bloqueadores são agentes de 1 a linha se não contraindicados (principalmente no caso de cardiopatia isquêmica) -Antiarrítmicos de Classe I não devem ser usados. -Amiodarona é opção aceitável (não diminui mortalidade).
-TAQUIARRITMIAS VENTRICULARES SUSTENTADAS: Definição: -Taquicardia Ventricular: 3 ou mais batimentos ventriculares consecutivos, com freqüência maior que 100bpm. -Taquicardia Ventricular Sustentada (TVS): duração maior que 30 segundos ou instabilidade hemodinâmica. Tratamento: (ver algoritmo de TAQUICARDIAS) -TV sem pulso: tratada como FV (ver algoritmo de FV/TV – ACLS) -TV com pulso e paciente instável: cardioversão sincronizada. -TV com pulso e paciente estável: algoritmo de TAQUICARDIAS Observações: NUNCA devemos tentar diferenciar, no PS, uma TV de uma taqui-supra com condução aberrante, mesmo em pacientes estáveis. Taquicardia com QRS largo é igual à TV.
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NOVAS RECOMENDAÇÕES DO ACLS (pc. estáveis) Fibrilação/ Flutter atrial
Controle da Freqüência
Conversão do ritmo <48hs de duração**
Função cardíaca normal
Bloq.canais de Cálcio (I) Beta-bloqueadores (I)
Considerar Cardioversão Amiodarona (IIA) Procainamida (IIA) Propafenona (IIA)
Função Digoxina (IIB) Considerar prejudicada Diltiazen (IIB) Cardioversão (Fej <40%) Amiodarona (IIB)* Amiodarona (IIB) * extremo cuidado no uso de drogas com potencial de reversão da arritmia caso esta já dure mais que 48hs. ** >48hs de duração: anticoagular (ver algoritmo de FA). ESTÁVEL
Taquicardia Juncional
Taq.Supravent Paroxística
Taquicardia atrial multifocal
FC Preserv.
Ñ cardioverta! Amiodarona β-bloq Bloq Ca
Prioridades Bloq.Ca β-bloq Digoxina Cardioversão *
Não cardioverta! Bloq. Ca β-bloq Amiodarona
Fração de Ejeção <40%
Não cardioverta! Amiodarona
Ordem de prioridade: Não cardioverta! Digoxina Amiodarona Diltiazem
Não cardioverta! Amiodarona Diltiazen
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ESTÁVEL
TV Monomórfica
TV Polimórfica (QT de base normal)
TV Polimórfica (QT largo) Torsades
Função cardíaca normal
Procainamida Sotalol Outras: Amiodarona Lidocaína
Qq seguintes: β-bloq Lidocaína Amiodarona Procainamida
Qq seguintes: Magnésio Marcapasso Isoprotenerol Fenitoína Lidocaína
Fração de ejeção prejudicada
Amiodarona (150mg EV-10’) OU Lidocaína (0,5 a 0,75mg/kg EV em bolus) DEPOIS Cardioversão Sincr.
Amiodarona (150mg EV-10’) OU Lidocaína (0,5 a 0,75mg/kg EV em bolus) DEPOIS Cardioversão Sincr.
* Pode-se ir direto para a cardioversão sincronizada. => Cardioversão Sincronizada: 100J, 200J, 300J, 360J (não esquecer de re-sincronizar após cada choque). TPSV e flutter atrial podem responder à 50J.
•Considerar: procainamida, amiodarona, sotalol •¾ Sempre precedidos de manobra vagal e adenosina (ver algoritmo antigo de taquicardias)
22
EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS há lesão de orgão alvo em andamento, com necessidade de ↓ PA imediatamente -
Encefalopatia hipertensiva Hemorragia intracraniana Edema pulmonar Crise adrenal de feocrom.
Aneurisma dissecante aorta Hipertensão maligna HÁassociada à falência de VE Pré-eclâmpsia/Eclâmpsia
-Objetivo do tratamento: reduzir 25% da PAM ou manter PAD entre 100-110
Crises adrenérgicas (interrupção clonidina, feocromocitoma,
23
anfetamina) - Importante hidratar -QC: hipertensão, taquicardia, sudorese -droga de escolha: fentolamina (alt: labetalol, nitro sódio) -o uso de β-bloq sem uso prévio de α-bloq é contra-indicadado pois pode piorar hipertensão Aneurisma dissecante de aorta -tratamento: ↓ PA e cirurgia
-droga de escolha: nitroprussiato de sódio + β-bloq -alternativas: labetalol -evitar: hidralazina, diazóxido e minoxidil Eclâmpsia
Encefalopatia hipertensiva
-edema + micro-hemorragias no cérebro, associado a alteração do nível de consciência e cefaléia -pode ter sinais focais e papiledema -droga de escolha: nitroprussiato de sódio -alternativas: labetalol, diazoxido, nifedipina -evitar: clonidina e metildopa Hemorragia intracraniana
-obj. é manter perfusão cerebral > 50 (PAM – PIC) -D#: CT, LCR, arteriografia -droga de escolha: nitroprussiato de sódio -alternativas: labetalol, diazoxido Edema pulmonar (PCP > 18) -objetivo do tratamento: ↓
pré e pós carga ⇒ nitroprussiato
de sódio e lasix -alternativas: nitroglicerina, captopril, nifedipina e prasozin Infarto agudo do miocárdio
-droga de escolha: nitroglicerina (↓ tensão das paredes ventriculares e consumo de O2 do miocárdio)
-PA > 140/90, proteinúria e edema -D#: CT, LCR, arteriografia -droga de escolha: hidralazina -alternativas: labetalol, diazoxido, bloq Ca e nitro sódio -sulfato de magnésio para prevenir convulsões
INIBIDOR DA ECA -queda da PA pode ser exacerbada em desidratados -↓ RVP sem muito efeito no DC, FC ou PCP *cuidado: estenose renal -efeitos colaterais: rash cutâneo, prurido, febre, tosse -início de ação: 10-15’, dura 2-6h
NIFEDIPINA -Início de ação: SL - 2’ e VO - 15’, dura 3-6h -A VD leva a descarga simpática (cuidado nos pacientes com ICO e aneurisma dissecante de Ao) -cp 10-20-30-60mg (iniciar 10mg a cada 6 ou 8 horas) -contra-indicada: idosos e HAS no pós-operatório
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NITROPRUSSIATO DE SÓDIO
- VD arterial e venoso - Início de ação imediato, dura 2-3’ após a suspensão da droga - Se infundido por tempo prolongado, deve-se controlar o tiocianato sérico (10mg/dl) - fator de risco para intoxicação: ins. renal ou hepática, dieta hipossódica, idosos, > 48h) - QC: fraqueza muscular, hipóxia, confusão mental, convulsões, borramento visual e vômitos - Tratamento: hidroxicobalamina e diálise * Dose: 1 ampola contém 50mg -Nitro 50mg (1 ampola) em SG5%/SF 250ml (Concentração de 200µg/ml) - Dose inicial de infusão é de0,25μg/kg/min (até 10μg/kg/min) * Indicações: emergências hipertensivas, ICC e IAM p
25
NITROGLICERINA -Relaxa musculatura lisa de vasos (VD predominantemente venoso) -Início de ação 1-2’, dura 3-5’ * Dose: 1 frasco-ampola contém 50mg -Nitroglicerina 50mg (1 ampola) em SG5%/SF 250ml (Concentração de 200µg/ml) -Dose inicial de infusão é de 5μg/kg/min -Manutenção: 5-100μg/min * Indicações: Insuficiência cardíaca aguda sem ↓ PA -Efeitos colaterais: cefaléia, taquicardia, náuseas e vômitos p ml/h
50
60
70
80
90
100
5
0,33
0,28
0,24
0,21
0,19
0,17
10
0,67
0,56
0,48
0,42
0,37
0,33
50
60
70
80
90
100
20
1,33
1,11
0,95
0,83
0,74
0,67
5
0,33
0,28
0,24
0,21
0,19
0,17
30
2,00
1,67
1,43
1,25
1,11
1,00
10
0,67
0,56
0,48
0,42
0,37
0,33
40
2,67
2,22
1,90
1,67
1,48
1,33
20
1,33
1,11
0,95
0,83
0,74
0,67
50
3,33
2,78
2,38
2,08
1,85
1,67
30
2,00
1,67
1,43
1,25
1,11
1,00
40
2,67
2,22
1,90
1,67
1,48
1,33
50
3,33
2,78
2,38
2,08
1,85
1,67
ml/h
LABETALOL -β-bloq não específico com ação α-bloq (ao contrário dos outros β-bloq não provoca inicialmente ↑ RVP) -início de ação em 5’, dura 2-6h -dose inicial: 2,5-5mg (aumentada para 20, 40 e 80mg ou infusão de 2mg/min até 300mg/h) -dose de manutenção 100 a 1200mg/dia VO (2X/d) -ampola 5mg/ml ou comprimido 100mg (EUA) -efeitos colaterais: hipotensão arterial sintomática (EV), BAV, insuficiência cardíaca, broncoespasmo, náuseas e vômitos
MONONITRATO DE ISOSSORBIDA -Dose: 0,8mg/kg EV bolus a cada 8 ou 12 horas em infusão contínua * Contra-indicações: angina por MCP hipertrófica, glaucoma -Efeitos colaterais: cefaléia, rubor facial e hipotensão; hipoxemia, meta-hemoglobinemia
HIDRALAZINA
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-VD arterial; ↑ fluxo sg renal -Início de ação 60’, pico 2-3h * Dose: capsulas de 25 e 50mg (25-100mg 6/6h) * Indicações: Eclâmpsia (sem alterar fluxo placentário) -Efeitos colaterais: taquicardia nos pacientes com ICC, sd lupus like
DIAZÓXIDO
-VD arteriolar e pós-capilar; ↑ DC, estimulação simpática e retenção hidrossalina -uso EV, 90% liga-se a albumina -início de ação: 1-5’, dura 1-12h -efeitos colaterais: taquicardian reflexa, sintomas extrapiramidais -ampola de 20ml com 300mg -dose inicial: 150 a 300mg -dose manutenção: 10-30mg/min
MINOXIDIL
-↑ DC e ↓ RVS, sem alterar pressão pulmonar (dose: 5 a 20mg) -Início de ação 30’ a 2h, dura 8-24h * Dose inicial: ½ a 1cp (cap=10mg) 5-20mg 4/4h -Efeitos colaterais: retenção hidrossalina, taquicardia reflexa, hirsutismo, derrame pericárdico
VERAPAMIL -Tem maior efeito cardiodepressor (que nifedipina) -início de ação 2-5’ (EV), duração 30-60’ (amp: 5mg) –dose inicial: 5-10mg diluído em SF/SG - (manutenção 3mg/h -cp: 40-80-120-240mg
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ECG – ALTERAÇÕES BÁSICAS 1.Eletrodos: Vermelho (braço direito)/Preto (perna direita)/Amarelo (braço esq.)/Verde (perna esq.)
2.Problemas de Condução: -BAV 1o Grau: PR>0,2 (5 quadrados pequenos) -BAV 2o Grau: Mobitz 1: prolongamento progressivo do PR até bloqueio; Mobitz 2: bloqueio ocasional de uma onda P -BAVT: ondas P sem relação com os QRS (normalmente largos e freqüência baixa) -Bloqueio de Ramo Direito (BRD): QRS alargado (>0,12); RSR’ em V1; Onda T invertida em V1-V3 -Bloqueio de Ramo Esquerdo (BRE): QRS alargado (>0,12); Padrão M em V6; Ondas T invertidas em V5-V6 -Bloqueio Bifascicular: Hemibloqueio anterior esquerdo (grande desvio de eixo p/esquerda, e S profundo em DII e DIII); BRD 3.TEP: Taquicardia sinusal Desvio do eixo para direita BRD R dominante em V1 T invertida em V1-V3 ou V4 S profunda em V6 Desvio de eixo p/direita + T invertida em DIII
4.Hipertrofia de VD: R alta em V1 T invertida em V1-V3 ou V4 S profundo em V6 Eixo p/direita 5.Hipertrofia de VE: R em V6 > que 25mm R em V6 + S em V1 >35mm T invertidas em V1, aVL, V5-V6 6.Hipertrofia atrial:
MANEJO CLÍNICO DA ICC
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Avaliação: A - Classificar o paciente de acordo com a Classe Funcional da NYHA B - Acessar a fração de ejeção ventricular para distinguir entre disfunção sistólica, diastólica ou combinada (Ecocardiograma ou angiografia com radionuclideos). C - Avaliação hemodinâmica invasiva em pacientes não responsivos ao tratamento e/ou candidatos à transplante cardíaco. Medidas Terapêuticas Gerais: - Restrição de sal < 3gr/dia - Exercício regular moderado - Evitar agentes antiarrítmicos para arritmias assintomáticas - Evitar AINH - Imunização para pneumococo e influenza.
1.Diuréticos: - Administrar diuréticos para todos os pacientes com ICC para atingir normalização da pressão venosa jugular e obter alívio do edema. - Pesagem diária para ajuste de dose. - Tratar resistência aos diuréticos: * Administração EV * Usar 2 ou mais diuréticos em combinação - Administrar dopamina por curto período para melhora do fluxo sanguíneo renal. 2.Inibidores da ECA: - Para todos os pacientes com falência sistólica de VE e disfunção de VE sem falência. - Contra-indicações: Insuficiência Renal Anúrica ou angiodema de alto débito; Gravidez; Hipotensão; Creatinina > 3mg/dl; Potássio > 5,5 mmol/L; Estenose de artéria renal bilateral
Intoxicação Digitálica
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*nível terapêutico próximo ao nível tóxico. Digoxina: 1,4ng/ml Digitoxina: 25ng/ml -efeito inotrópico positivo: inibe a bomba de Na-K ATPase, aumentando o Ca intracelular -promove vasoconstrição nos leitos coronarianos e mesentéricos -no NSA e NAV diminui a condução EV: efeito em 5 a 30 min. com pico de ação em 11/2 a 3 h VO: meia-vida de 36 horas Dose de ataque: 10 a 15 mcg/kg Dose de manutenção: depende do peso e da função renal -Ajuste conforme função renal Cl 10-50%: dose 25-27% ou intervalo p/ 36h Cl <10%: dose 10-25% ou intervalo p/ 48h
Manifestações clínicas da intoxicação digitálica:
-trato gastrointestinal: náuseas, vômitos, dor abdominal, diarréia -neurológicas: cefaléia, fadiga, confusão mental, delírio, psicose, convulsões, neuralgias, distúrbios visuais e alteração na visão de cores. -cardíacas: qualquer tipo de arritmia. As mais comuns: extrasístoles atriais e ventriculares, bigeminismo ventricular e TV outros: ritmos juncionais acelerados, taqui juncional não paroxística, taquicardia atrial com BAV 2:1 e BAV avançado. *são mais freqüentes em pacientes com hipocalemia, hipomagnesemia e hipercalemia.
Tratamento:
*é difícil distinguir a alteração do ritmo causado por intoxicação digitálica de uma doença cardíaca. Sugestivo: ritmos com aumento da automaticidade de marcapassos ectópicos e redução na condução do impulso. -avaliar o risco do distúrbio de ritmo (necessidade de UTI?)
3.Beta-bloqueadores: - Para pacientes Classe Funcional II e III com falência sistólica, mesmo junto com IECA e diuréticos. - Contra-indicações: Broncoespasmo; Bradicardia sintomática ou bloqueio cardíaco avançado; Instabilidade
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4.Digitais: - Usar em pacientes com insuficiência sistólica de VE, junto com diuréticos, IECA, Beta-bloqueadores. Especialmente úteis em pacientes com FA. (cuidado no uso de digoxina em pacientes com função renal comprometida). CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE FRAMINGHAM PARA ICC Critérios Maiores: - Dispnéia Paroxística noturna - Distensão venosa jugular - Creptações - Cardiomegalia - Edema agudo de pulmão - Galope de B3 - Aumento na pressão venosa jugular - Refluxo hepatojugular Critérios Menores: - Edema de extremidades - Tosse noturna - Dispnéia de esforços - Hepatomegalia - Derrame pleural - Capacidade vital reduzida pelo menos em 1/3 - Taquicardia (>120 bpm) - Perda de > 4,5 kg em 5 dias de tratamento (pode ser considerado critério maior) Obs.: são necessários 1 critério maior e 2 menores p/diagnóstico clínico de ICC.
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Considerar - atropina 0,5 a 2,0mg EV nas bradicardias com comprometimento hemodinâmico - marcapasso transcutâneo nos BAV avançados - antiarrítmicos nas arritmias com ↑ da automaticidade a)fenitoína (ESV, TV e batimentos ectópicos por CV) - dose: 100mg EV em bolus a cada 5 min até controle da arritmia ou presença de efeitos colaterais (nistagmo, vertigem, ataxia, náuseas). Não ultrapassar 1000mg. - dose manutenção 400 a 600mg/dia. b)lidocaína dose: 100mg EV em bolus a cada 3 minutos (dose máxima de 300mg) - dose de manutenção: 15 a 50mcg/kg/min - efeitos adversos: agitação, convulsões, parestesias, rebaixamento do nível de consciência. c)beta-bloqueador taquicardia atrial com bloqueio e arritmia ventricular - efeitos colaterais: assistolia e piora hemodinâmica - cardioversão elétrica só eletiva , em arritmias potencialmente letais e com baixa carga. - risco de degeneração em arritmias graves - resinas colestiramina e colestipol - hemoperfusão função renal alterada - anticorpo antidigoxina para casos refratários ou graves * Interação: quinidina, verapamil e amiodarona.
DISSECÇÃO AÓRTICA
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CLASSIFICAÇÃO: DeBakey: - Tipo I: aorta ascendente e descendente. - Tipo II: só aorta ascendente - Tipo III: só aorta descendente IIIa: não progride além do diafragma IIIb: progride além Sanford: (mais usada) - Tipo A: quando a aorta ascendente está comprometida (não importa a extensão) - Tipo B: aorta ascendente não está comprometida. ETIOLOGIA: - HAS; Gravidez (último trimestre); Síndrome de Marfan; Síndrome de Turner; Etc CLÍNICA: - dor torácica severa que se inicia na região retroesternal e progride para região interescapular à medida que a dissecção progride. - Sinais de choque. - Hipertensão. - Diminuição ou ausência de pulsos. DIAGNÓSTICO: - ECG e Enzimas: podem se alterar em dissecções proximais, que comprometem o fluxo coronário. - RX de tórax: alargamento da aorta. - Eco-transtorácico e transesofágico: - TC e RM: Obs.: O Eco, TC e a RM têm boa sensibilidade/especificidade, devemos dar prioridade ao que estiver disponível mais rapidamente.
TRATAMENTO DO EDEMA AGUDO DE PULMÃO
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1.Exames Subsidiários: -Sempre procurar algumas causas secundárias de EAP ou de agudização de cardiopatia pré-existente: -IAM e Isquemia miocárdica: ECG e enzimas -Arritmias: ECG -Diagnóstico diferencial com patologias pulmonares: Rx Tórax -Hemograma (cor anemico, sinais infecciosos ) , função renal (IRA e IRC agudizada), eletrólitos, urina 1. 2.Tratamento: -Cabeceira elevada -Venturi 50% -Nitrato Sublingual -Veia periférica Com PA>180x110 => Crise hipertensiva Com Choque => Ver Capítulo de choque CONSIDERAR VENTILAÇÃO NÃO-INVASIVA (CPAP) Repetir morfina e monocordil nas mesmas doses a cada 5 min., observando nível de consciência e PA
Furosemida 20mg EV Morfina 3mg EV Monocordil 10mg EV
PA>100 mmHg
Importante: - Dose máxima da morfina = 10mg (naloxone se sedação excessiva). - Repetir 10mg do monocordil EV até SaO2>96% ou redução na PAM em 30%.
PA 70-100
PA 70- 100
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TRATAMENTO: INTERNAR EM UTI – MONITORIZAR (MOV) DROGAS: Manter a PA Sistólica em torno de 100 mmHg e a FC em 60 bpm. Beta-bloqueadores: Metoprolol (seringas com 5ml/5mg). Repetir à cada 5 minutos até efeito desejado ou máximo de 15mg. Nitroprussiato de sódio: TRATAMENTO CIRÚRGICO: Tipo A: tratamento cirúrgico sempre indicado. Tipo B: melhores resultados com o tratamento clínico. Cirurgia no caso de complicações (ruptura, rápida progressão da dissecção, isquemia de órgãos, etc).
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CETOACIDOSE DIABÉTICA
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Tratamento: Insulinoterapia:
Fatores Desencadeantes: - infecções (ITU, Inf.Respiratórias); - perturbações vasculares (AVC, IAM, etc); - uso de medicamentos (pcp. Corticosteróides); - omissão de doses de insulina. Obs.: Diabéticos tipo 2 podem desenvolver cetoacidose em situações extremas como sepse ou trauma.
- Ataque: 0,1UI/kg EV em bolus, seguido de: - Manutenção: 0,1UI/kg/hora ou 6UI/hora EV em BIC. Ex.: Associar 24U de insulina regular em 240ml de SF 0,9% (10ml=1U). Infundir 60ml/h. Quando a glicemia atingir 250mg/dl, diminuir a infusão pela metade. * Espera queda da glicemia em 50-70mg/dl na primeira hora, s e não ocorre, dobrar a infusão de insulina
Achados Laboratoriais: - Glicemia elevada (normalmente acima de 500mg/dl); - Glicosúria e cetonúria importantes; - Acidose metabólica (normalmente com Bic < 15mEq/L); Outros: Amilase elevada; Leucocitose (até 25.000) com desvio.
Cuidados Gerais: Exames na admissão: gasometria arterial, glicemia, uréia, sódio e potássio. Fazer controle de glicemia e cetonúria a cada hora (mínimo cada 2 horas).
Hidratação:
- 1000ml de SF na 1a hora, seguido de 500ml por hora até que a hidratação se complete (parâmetros clínicos). Em média são infundidos 4000ml nas primeiras 6 horas e 7500ml nas primeiras 12 horas. -Quando a glicemia chegar próximo à 250mg/dl, a hidratação deverá ser feita com Soro Glicosado 10% (125ml/hora), mantendo-se uma glicemia entre 200250mg/dl. *se o Na estiver normal ou alto, pode realizar a hidratação com SF 0,45% pois a perda de água livre é maior (4-14ml/kg/h)
Potássio: (1 amp.de 10ml=25 mEq de potássio) Insulina
Início
Pico
Duração
Rápida
0,25-0,50
0,5-1,5
3-4
Regular
0,5-1
2-3
3-6
Interm – NPH
2-4
6-10
10-16
Lenta
3-4
6-12
12-18
KCl 19,1%, 5ml em cada 500ml de SF 0,9% a partir da 2a hora de tratamento (se não houver hipercalemia). Oferecer 50mEq nas primeiras 6hs e 100mEq nas primeiras 12hs.
Bicarbonato:
Indicações : pH<7,00; arritmias cardíacas;
hipotensão/choque. dose : Peso x BE x 0,3 Repor em 30 a 40 minutos. 3 H
Diabetes melito Drogas hipoglicemiantes
Glice mia
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1. Sulfoniuréiras (não diminui morbidade cardiovascular) a Clorpropramida: comprimidos de 100 e 250mg (Diabinese, Meliatox) - ½ vida de 32 horas, excreção renal, 20-30% excretada inalterada - dose única pela manhã (dose 125-500mg/dia) - aumenta o risco de complicações hipoglicêmicas em idosos b. Glibenclamida: comprimidos de 5mg (Daonil, Aglucil, Euglucon, Lisaglucon) - deve ser dada 2X/dia (2,5-20mg/dia) c. Glimeperida: comprimidos de 1 e 2mg (Amaryl) - ½ vida de 5 horas, até 24 horas - dose única - metabolizado pelo fígado d. Glipizida: comprimido de 5mg (Minidiab) - deve ser ingerido 30 antes das refeições - 90%metabolizado pelo fígado e 10% excretado na urina - deve ser tomado 2X/dia (dose 2,5-20mg/dia) e. Glicazida: comprimido de 80mg (Diamicron) - ½ vida de 12 horas - deve ser tomado 2X/dia (40-320mg/dia) ´
Glico /ceto
Gaso
Na/K
Insul
Soro
INSUFICIÊNCIA ADRENAL AGUDA
DU
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Causas -uso prévio de glicocorticóides, submetido a uma situação de estresse (infecção, cirurgia e trauma) sem receber reposição hormonal adequada -destruição auto-imune da glândula (doença de Addison) -infecção (TB, fungos, sífilis, e outras infecções associadas ao HIV) -hemorragia (discrasias, meningococcemia) -infiltração, drogas (ex: cetoconazol, rifampicina, Ltiroxina) -doenças congênitas e doenças hipofisárias/hipotalâmicas.
2. Biguanidas a Metformin: comprimidos de 500 e 800mg (Dimefor, Glucoformin, Glifage) - deve ser tomado junto às refeições (dose 850-3000mg/dia) - ½ vida de 11/2 a 3 horas, dura 7 a 12 horas - eliminação renal - melhora a glicemia de jejum e pós-prandial e diminui os níveis de triglicérides - efeitos colaterais: desconforto abdominal, diarréia, acidose láctica, pode piorar a função renal com uso de contrastes, suspender 2 dias antes) - contra-indicações: C > 1,5; ICC; TGO/TGP > 3X; uso de álcool
3. Acarbose: comprimidos de 50-100mg (Glucobay) - duração de 4 horas (75-300mg em 3 doses) - retarda a absorção de carboidratos 4. Repaglinida: 0,5-1,0-2,0mg (Prandin, Novonorm) - aumenta a secreção de insulina, mas a ação é mais curta e mais rápida que as sulfoniuréias
Clínica -fraqueza, náuseas/vômitos, dor abdominal, hipotensão ortostática, hipotensão refratária a volume ou agentes vasopressores e febre
Laboratório -hiponatremia, hipercalemia, acidose, hipoglicemia e azotemia pré-renal * O tratamento de emergência está indicado a pacientes gravemente enfermos mesmo se o diagnóstico não estiver estabelecido.
Tratamento da Insuficiência Adrenal Aguda
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40 Dose equivalente de corticóide
1.Acesso venoso.
Hidrocortisona
20mg
2.Obter amostra de sangue para glicose, eletrólitos, cortisol e ACTH.
Prednisona
5mg
Meticorten cp 5-20mg
3.SF 0,9% 1 litro em 30 a 60 minutos. Durante as próximas 24 horas infundir 3 a 5 litros de SF ou solução glicofisiológica.
Prednisolona
5mg
5ml=5mg
Defalzacort
6mg
Calcort cp 6-30mg
Metilprednisolona
4mg
Solu-medrol amp 125 e 500mg
Triancinolona
4mg
Nasacort Spray nasal
Dexametasona
0,75mg
Decadron amp 2mg/ml ou 4mg/2,5ml
Betametasona
0,60mg
Celestone cp 0,5-2mg; Gts 0,5mg/ml; Inj 4mg/ml
4.Admnistrar dexametasona 4 mg EV; a partir de então 4 mg EV 6/6 horas. 5.Fazer teste de estimulação com ACTH e se necessário o teste para o diagnóstico. 6.Após confirmado o diagnostico, suspender a dexametasona e administrar hidocortisona 100 mg EV; a partir de então, 100 mg 8/8 horas. 7.Caso o paciente evolua com melhora, reduzir a dose de glicocorticóide até atingir dose mínima necessária. (2,5-7,5 mg/dia de prednisona). 8.Quando forem suspensos a hidrocortisona (ação mineralocorticóide importante) e SF, avaliar necessidade de reposição de mineralocorticóide (fludrocortisona, 100 mg/dia VO).
Teste do ACTH curto: Mede-se o nível de cortisol sérico basal, injeta-se cortrosina (ACTH) 250 mcg EV e mede-se o cortisol sérico 60 minutos após. Um nível de cortisol sérico > 20 mcd/dl em 60 min. indica função adrenal adequada. Um nível < 20 mcg/dl indica necessidade de teste posterior e consulta com especialista.
Flebocortid amp 100-300-500mg
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
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TRATAMENTO DA ASCITE NaU>40 mEq
1.Fatores desencadeaantes: -Aumento do aporte nitrogênico: hemorragia gastrointestinal; dieta protéica excessiva; azotemia; constipação. -Distúrbio hidro-eletrolítico-metabólico: hipocalemia; alcalose; hipóxia; hiponatremia -Drogas: sedativos; tranquilizantes; diuréticos -Outros: infecções; cirurgia; dça.hepática aguda ajuntada; shunt portosistêmico.
2.Classificação: -Grau I: alteração do comportamento e do ciclo sono-vigília. Pode haver sonolência ou euforia. -Grau II: igual ao anterior, com predomínio maior da sonolência; aparecimento do asterixis. -Grau III: dorme a maior parte do tempo mas responde aos estímulos verbais. Confuso, voz arrastada. Asterixis evidente. -Grau IV: Paciente comatoso, podendo responder (IV A) ou não (IV B) a estímulos dolorosos. Asterixis ausente. 3.Tratamento
NaU<40 mEq
Dieta hipossód + repouso * Perda de peso e diminuição da circ.abdominal
Diurético poupador de K+**
Mantendo peso e circunferência abdominal Aumento dose diurético
Manter conduta
Resposta inalterada
* Perda de peso e diminuição da circ. abdominal Manter conduta
Resposta positiva
Associar diurético de alça**
Manter conduta
*Espera-se uma perda diária de 250 a 500g de peso para considerarmos a efetividade do tratamento. **Doses iniciais dos diuréticos: Espironolactona (50 a 100mg/d) e furosemida (20 a 40mg/d).
- Excluir outras causas de RNC - Identificar fatores precipitantes - Exames gerais - Dieta hipoprotéica (especificar o grau da enfalop. na prescrição)
Obs: - Nos casos em que o uso de doses elevadas dos diuréticos (pp os de alça) são acompanhados de encefalopatia hepática, indicamos a paracentese evacuadora com retirada de 4 a 6 litros por punção seguidos por administração de 1 frasco de albumina por litro de ascite removido. - A paracentese de alívio é indicada para os pacientes com desconforto respiratório, e são retirados até 2 litros de ascite, sem necessidade de reposição de albumina.
Laxativos: lactulona 20 a 40ml 6/6h (ajustar para 3 evac.pastosas/dia). Pacientes que não respondem a 90ml/d devem ser candidatos a outras estratégias. Antibióticos de largo espectro: Neomicina VO 1000mg 4x/d ou Metronidazol VO 1,2 a 1,6g/d. * Considerar transplante hepático
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PANCREATITE AGUDA
PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA (PBE) 1.Definição: presença de >500 leucócitos/mm3 ou >250 PMN/mm3 com ou sem cultura do líquido ascítico positiva. 2.Apresentação: a PBE ocorre em cerca de 10% dos cirróticos com ascite admitidos em enfermaria, geralmente se manifestando como causa de descompensação hepática ou estado febril. 3.Tratamento: Cefotaxima 4g/d ou Ceftriaxone 2g/d são a primeira escolha. A duração é definida pela evolução clínicolaboratorial, sendo a paracentese repetida 48h após início dos antibióticos. Se essa nova paracentese mostrar um declínio nos PMN de no mínimo 50% e culturas negativas, o tratmento pode ser mantido apenas por 5 dias. 4.Albumina: a administração de 1,5g/kg no momento do diagnóstico, seguido de 1g/kg 48 horas depois mostrou melhora na sobrevida dos pacientes com PBE. 5.Profilaxia: Norfloxacina 400mg/d. Indicada em pacientes com PBE prévia ou na fase aguda da hemorragia digestiva alta.
Causas:
-litíase biliar -álcool -drogas (AZA, MCP, ddI, pentamidina, sulfonamida, salicilato, ácido valpróico, furosemida, metildopa)
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-infecção (ascaris, caxsackie, CMV, Tb, M avium) -trauma -CPRE -hipertrigliceridemia
Laboratório: -amilase (S=80-90%; E=70%): aumenta em 2-12h após início dos sintomas e permanece elevada por 3-5 dias -sem correlação com severidade ou complicações -lipase (S=90%; E=70%): permanece por + tempo elevada -leucocitose (>25.000) – 80% -hemoconcentração (↑Ht) -hipocalcemia (pela hipoalbuminemia – Cai normal) Critérios de gravidade de Ransom -Entrada -idade > 55 anos -glicose > 200 -AST (TGO) > 250 -leucócitos > 16000 -LDH > 350
-48horas -queda do Ht > 10% -aumento BUN > 5mg/dl -Ca < 8mg/dl
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Imagens: -RX abdome: íleo localizado (alça sentinela), espasmo do cólon transverso -excluir: pneumoperitôneo, enfarto intestinal -RX tórax: derrame pleural bilateral + atelectasia; SARA -USG abdome: colelitíase, colecistite aguda -CT abdome: indicado para pacientes com > 3 critérios de Ransom, todos os pacientes graves ou presença de deterioração clínica -melhor para ver complicações, extensão da inflamação peripancreática, envolvimento de órgãos adjacentes, trombose venosa, coleção de líquidos e necrose pancreática Índice de severidade da Pancreatite Aguda -Grau de Pancreatite Aguda 0 - Pâncreas normal 1 – Aumento de pâncreas 2 – Inflamação do pâncreas e gordura peripancreática 3 – Coleção líquida peripancreática 4 – Presença de 2 ou + coleções líquidas
-Grau de necrose pancreática 0 – Sem necrose 2 – Necrose de 1/3 do pâncreas 4 – Necrose de ½ do pâncreas 6 – Necrose de > ½ pâncreas Risco de pancreatite prolongada ou complicação séria: 1-2 nulo; 3-6 baixo e 7-10 alto (mortalidade de 92%)
Tratamento -Analgesia -Hidratação EV -Jejum oral -SNG ? *85-90% da doença é autolimitada e regride espontaneamente com estas medidas em 3-7 dias -Antibioticoterapia só se mostrou eficaz quando há necrose pancreática extensa
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Dieta -dieta líquida início no 3o ou 6o dia -dieta regular reintroduzida no 5o ao 7o dia -NPP em casos graves -cirurgia para coledocolitíase melhora se realizada em 36-72h Complicações da Pancreatite Aguda -Sistêmica: choque, IRA, SARA, sepse, CIVD, hiperglicemia, hipocalcemia
-Local: -Litíase impactada: colangite ascendente (gram-, febre, ↑Bi) antibioóticoterapia: ampi, genta e metronidazol -Necrose pancreática: 2a-3a semana, o prognóstico depende se houver infecç,ão – aspiração com agulha fina guiada por TAC – antibótico com boa penetração no tecido pancreático, fluoroquinolona, imipenem e metronidazol -Cisto pancreático: surgimento em torno do 15 o dia
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Anemias
Anemias
Classificação -Etiológica Perda de sangue Comprometimento na produção (aplástica/carencial) Destruição excessiva (hemolítica) -Morfológica Policromasia + gran. Basófilos: hemolítica Hemácias em alvo: doença hepática, talassemia, hbpatia C Células em foice: anemia falciforme Microesferócitos: esferocitose hereditária Eliptócitos: eliptocitose hereditária Esquizócitos: ruptura microangiopática (prótese valvar, CIVD) Acantócitos: insuficiência hepática Estomatocitose: anemia hereditária, neoplasia, cardiopatia, sistema hepatobiliar, alcoolismo agudo, secundário a drogas -Hipo/micro: deficiência de ferro, anemia sideroblástica, talassemia, doença crônica -Normo/normo: ↓ produção (aplástica/IRC) ou hemolítica -Normo/macro: megaloblástica e não megaloblaásticas Anwmia da Doença crônica -anemia moderada associada a distúrbio renal, hepático ou endócrino -deve-se sobrevida curta das hemácias, resposta eritropoética deficiente -Laboratorial: anemia normo/normoó, com Fe normal ou aumentado e ferritina sérica normal ou aumentada -Tratamento: doença de base -Na IRC, usa-se eritropoietina
Anemia negaloblástica -Causas Deficiência de vitamina B12: dieta (rara), def. FI, gastrectomia total, FI anormal, sd da alça cega, doença do íleo. Para depletar os estoques de cobalamina são necessaários 3 anos em média Deficiência de folato: dieta, aumento da necessidade (álcoll, gestação, infância), má absorção, drogas (ACO, anticonvulsivantes), ressecção intestinal intensa Deficiência de folato e B12: sprue tropical e enteropatia glúten induzida Deficiência da síntese de DNA induzida por drogas: folato (MTX, trimetoprim, pirimetamina), antag. purina (6-MP), araC, CFM, sulfassalazina, óxido nitroso, arsênico - Laboratório: anemia normo/macro com ↓ reticulócitos - MO: série eritróide maturação megaloblástica e alteração de Tempka Braun na série branca -B12: dosagem sérica de B12 diminuída (nl:190-900ng;ml), presnça de anticorpo anti mucosa gástrica e teste de Schilling (ñ usa) -folato: dosagem de folato sérico -Tratamento -B12: cianocobalamina 1000mg IM até normalizar Hb/Ht -ácido fólico 1cp/5mg até melhora da anemia * Na deficiência de vit B12 podem surgir alterações neurológicas: neurite periférica, corno dorsal e lateral da medula
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Anemias
Anemia falciforme
Anemia por deficiência de ferro Fases: depleção de ferro ( ↓ depósitos); eritropoese deficiente e anemia (↓ Hb/Ht) -a principal causa é perda (15-75ml do TGI) -Laboratorial: anemia hipo/micro com reticulócitos ↓ - ferritina sérica ↓ (<10): cuidado! Proteína da fase aguda (>100 afasta o diagnóstico); ferro sérico ↓ e TIBC ↑ -MO (gold standard): depósito de Fe medular e qtde de sideroblastos Tratamento: -sulfato ferroso (25mg=5mg Fe; 1cp=300mg=60mg Fe) Dose: 150 a 200mg de Fe/dia (em 2-3 doses/dia) por 3 meses após normalizar hemograma Prenteral: IM hidróxido de ferro polimaltoso (1amp=2ml=100mg) Cálculo (ml) do Fe=pesoX(100-Hb%)X0,66/50 EV: N=pesoX(100-Hb%)X0,66/20
-indivíduos heterozigotos (traço falciforme) só apresentam manifestações clínicas quando submetidos à hipóxia importante -crises álgicas podem ser desencadeadas por: -infecções, distúrvos hidroeletrolíticos, alteraçòes climáticas, fatores opsicológicos, altitude, sono, apnéia, estresse -QC: dor em extremidades, região lombar, abdome ou tórax, associado à febre e urina escura/avermelhada; AVC (cefaléia) -seqüestro esplênico: queda de 2g do hb com reticulocitose: mal estar, palidez, dor abdominal, anemia, hipovolemia -crise aplástica: infecção pelo parvovírus B19, deficiência de folato, drogas mielotóxicas - queda importante do Hb, sem aumento de baço e de reticulócitos -Síndrome torácica aguda: causa mais comum de morte – dor terácica, febre e sintomas respiratórios com padrão intersticial ao RX -Dano crônico secundário a episódios vaso-oclusivos: úlcera de MMII, osteomielite, necrose asséptica de cabeça de fêmur, retinite proliferativa e hemorragia vítrea, hipertensão pulmonar, ICC, colecistopatia calculosa, hipostenúria, hematúria, IRC Tratamento das crises
-procurar causa de desencadeamento -O2/hidratação -se febre, antibiótico de amplo espectro -analgesia -morfina: 30mg VO4/4h ou 10mg EV a cada 6-8h (crianças: 0,3mg/kg/dose VO ou 0,1mg/kg/dose EV) -codeína: 130mg VO 4/4h ou 75mg EV -meperidina: 100mg EV a cada 3 horas -transfusão sangüínea precoce: sd torácica aguda, AVC (exsang
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Doenças Linfoproliferativas Malignas
Doenças Linfoproliferativas Malignas
LLA -80-85% da leucemias em menores de 15 anos -quadro clínico: depressão medular e infiltração de diversos orgãos (baço, fígado, linfonodos, SNC, gônadas) -Hemograma: anemia, leucopenia ou leucocitose, plaquetopenia -MO: hipercelular com predomínio de linfoblastos Classificação -FAB: L1, L2 e L3 (s/ correlação com prognóstico) -Imunofenotipagem e imunogenética (correlação com QC e prognóstico) Fatores prognósticos -Negativos: <1a e >10a; hepatoespleno>5cm; presença de massa mediatinal e doença extramedular; leucometria inicial>50.000; LLA T; t(9:22), t(1:19, t(4:11), hipoploidia Tratamento: -Quimioterapia: indução, consolidação, profilaxia do SNC, manutenção *remissão completa: menos de 5% blastos com boa representatividade dos 3 setores -Tx de Medula Óssea -Suporte -antibioticoterapia (ver granulocitopênico febril) -Varicela (aciclovir 20mg/m2/dose 3x/dia) -Bactrim profilático (sulfa 750mg/m2/d e trimet 150mg/m2/dia – 3x/sem) -Tx sg: CGV (Ht~30%) 10ml/kg e plaquetas (<20.000) 4U/m2/dose -Hidratar: 2000-3000ml/m2/dia (sol. Glicofis ¼) -Bic Na: 3g/m2/d -Alopurinol: 300mg/m2/d
LLC -proliferação clonal generalizada, progressiva e autoperpetuada do tecido linfóide, afetando principalmente o pequeno linfócito -Sexo masculino, >50anos, evolução lenta -Qca: aumento de linfonodos, esplenomegalia e infiltração do fígado, MO, pele, trato respiratório e trato gastrointestinal -Hemograma: leucocitose (50 a 100 mil com mais de 90% de linfócitos maduros), anemia moderada, plaquetas normais ou baixas -Mais de 90% é LLC-B -Prognóstico: depende do tempo de duplicação de linfócitos, infiltração difusa da MO e aumento de B2microglobulina. Pior se Hb<10 ou plaquetas<100.000 Indicações de tratamento: presença de sintomas (sudorese noturna, perda de peso, fadiga, febre sem infecção); aumento dos linfonodos, baço ou fígado; tempo de duplicação linfocítica rápida (<12m); estágio clínico avançado; AHAI; PTI LMA -proliferação clonal de cels mielóides primitivas (blastos) na MO, levando à queda dos elementos celulares na periferia -Classificação FAB: M0 a M7 (M4/5: meningite leucêmica + infiltração tecidual; M3: manifestações hemorrágicas) -Tratamento: sobrevida se correlaciona com o tempo de remissão completa -INDUÇÃO – CONSOLIDAÇÃO – INTENSIFICAÇÃO -LMA M3 - reponde ao ATRA t(15:17) -SNC: raro no adulto, não é necessário profilaxia -Tx MO tem resultado semelhante à Qt em altas doses
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Síndrome Mielodisplásicas
-proliferação clonal das células da MO, caracterizada por pancitopenia devido a defeito de maturação -pode evoluir para leucemia -MO: hipercelular com dispoese de um ou todos os setores. Sideroblastos em anel, alterações nucleares e granulares (Peuger Hauer) -5 subtipos AR (anemia refratária) ARSA (AR com sideroblastos em anel) AREB (AR com excesso de blastos) AREBt (AREB em transformação) LMMC (mielomonocítica) -Tratamento: suporte LMC -evolução crônica, idade entre 40 e 60a -QC: fraqueza, fadiga e palidez cutânea; hepatoesplenomegalia -Hemograma: leucocitose com aumento de granulócitos (todas as formas deste setor) -Redução de fosfatase alcalina de neutrófilos e aumento de ácido úrico -Cromossomo Philadelphia + em 90% (t9 e 22) -Fases -Crônica: hemograma bom, dura 30-36 meses -Blástica: rapidamente progressiva -Intermediária: sinais de mau prognóstico basofilia, plaquetose, esplenomegalia, leucocitose refratária à Qt, emagrecimento e febre
Transfusão Sangüínea Concentrado de Glóbulos Vermelhos
- Irradiado: diminui o número de antígenos pela metade *Indicações: Imunossuprimido, principalmente pós-TMO, anemia aplástica, linfoma Hodgkin e pós quimioterapia - Lavado: diminui a probabilidade de infecção viral por diminuir leucócitos, antígenos (menor quantidade que quando irradiado), monócitos, segmentados e linfócitos *Indicações: as mesmas das acima mais pacientes politransfundidos. ⇒ 1U CGV = 200 a 300ml (aumenta em 1 ponto na hemoglobina e 3-4% no hematócrito) Plaquetas
- Dose: 1U/10kg 1U = 10.000 plaquetas (dura por 2-3 dias) Indicações de transfusão: - trombocitopenia por diminuição na produção de plaquetas - < 10.000 (risco de sangramento espontâneo é maior) - < 5.000 ( risco de sangramento com risco de vida) - antes da cirurgia, aumentar plaquetas para 50.000 Plasma fresco congelado
- 200ml - contém níveis normais de todos os fatores de coagulação Indicações: corrigir dos fatores de coagulação e tratar PTT Crioprecipitado
1U (20ml) contém 250mg de fibrinogênio e 80-100U de fator VIII e von Willebrand Indicações: deficiência congênita de fibrinogênio, CIVD 1U eleva o fibrinogênio em 8mg/dLb
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Reações transfusionais hemolíticas
- quadro clínico: febre, calafrio, dor lombar e cefaléia Grave = apreensão, dispnéia, hipotensão e colapso vascular. CIVD. IRA - laboratório: enviar amostra de sangue da bolsa e do paciente para cross-match - queda do Ht, aumento da creatinina, CIVD - hemoglobinemia e hemoglobinúria * nos casos de reação hemolítica tardia (antígenos Duffy, Kidd, Kell...), há queda no Ht, com aumento de bilirrubina indireta e alo-anticorpos +. Tratamento: - suspender infusão - detectar hemoglobinemia, hidratação vigorosa e manitol (SN)
Granulocitopenia Febril Definição
- menos de 500 granulócitos (bastonetes e segmentados) - menos de 1000 granulócitos com previsão de queda - paciente em programação de Qt Classificação
- em relação ao número Leve: 1000-1500 granulócitos Moderado: 500-1000 granulócitos Grave: menos de 500 granulócitos - em relação ao tempo, a gravidade é maior quando a duração da granulocitopenia é maior que 14 dias
Reação por Leucoaglutinina
- deve-se à presença de antígenos presentes nos leucócitos de pacientes já sensbilizados previamente em outras transfusões - quadro clínico: febre e calafrios dentro de 12 horas após a transfusão Grave: tosse e dispnéia e RX presença de infiltrado pulmonar transitório - laboratório: o hematócrito se eleva dentro do esperado Tratamento: - acetaminofeno - difenidramina - corticóide SN * o que diminui a incidência é a filtração Reação Anafilática
- quadro clínico: urticária e brocoespasmo durante a transfusão - deve-se à presença de proteínas plasmáticas * pacientes necessitarão de hemácias lavadas Reações devido à sangue contaminado
- Bactérias gram negativas -Se houver suspeita, colher cultura da amostra de sangue e iniciar antibiótico
Tratamento
- febre = 2 picos de 37,8 oC ou 1 pico de 38,0oC ou mais - antes de iniciar com antibioticiterapia colher culturas 1a droga: Maxcef (cefepime) 2g EV 8/8h - se persistir após 48h, 2a droga: Vanco 1g EV 12/12h - se persistir no 5o ou 7o dia 3a droga: Anfotericina 0,4 a 1,0mg/kg/dia (diluir em SG 500ml correr em 2-3 horas) * Para evitar piora da função renal, correr SF 500ml, 30 minutos antes e após) Obs.: Mesmo na evidência de foco infeccioso evidente (p.ex.: celulite), iniciar com antibioticoterapia ampla para granulocitopênico febril + antibiótico para cobrir o foco infeccioso. Após, antibiótico conforme resultado de culturas. - Iniciar com Vanco inicialmente, se acesso central > 7 dias e sepse grave - Se acesso central > 7 dias, colher hemocultura da periferia e do acesso central. * O esquema Fortaz e Amica não cobre Gram + e não pode ser usado para Citrobacter, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas e Providencia.
