MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS TECNICOS DEL SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS

SERVICIOS DE SALUD DE SINALOA HOSPITAL GENERAL DE MAZATLAN “DR. MARTINIANO CARVAJAL” DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL SERVICIO DE UCI

MAZATLAN, SINALOA, ABRIL 2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS

HOJA:

3

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO

SERVICIO UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

HOJA DE AUTORIZACION

ELABORÓ

________________________________ MCE. CRISTINA GONZÁLEZ RENDÓN COORDINADORA DE CALIDAD EN ENFERMERIA

ELABORÓ

_______________________________ LIC. MARGARITA SANCHEZ TOLEDO ENF. SUPERVISORA DEL TURNO NOCTURNO

VALIDA

________________________________ LEO. LAURA ELENA RUIZ AVENDAÑO JEFE DE ENFERMERAS DE HGM

2009


HOJA:

4

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AÑO


HOJA DE AUTORIZACION

AUTORIZA

________________________________ DRA. FELIPA MUÑOZ VALDEZ DIRECTORA DEL HOSPITAL GRAL MAZATLAN

AUTORIZA

_______________________________ DR. HECTOR PONCE RAMOS SECRETARIO DE SALUD DE LOS SSS

2009


HOJA:

5

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04

AÑO

SERVICIO UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS INDICE

2009

PAG

I.- INTRODUCCIÓN

7

II.- OBJETIVOS DEL MANUAL

8

III.- BASE JURIDICA

9

IV.-PROCEDIMIENTOS GENERALES 4.1. Lavado de Manos

11

4.2. Instalación de Monitor de Signos Vitales

17

4.3. Manejo de la Bomba de Infusión

25

4.4. Toma de Electrocardiograma

32

4.5. Baño de Esponja

39

V.- PROCEDIMIENTOS ESPECIFICOS 5.1. Administración de Medicamentos

47

5.1.1. Vía Tópica

49

5.1.2. Vía Oral

55

5.1.3. Vía Rectal

58

5.1.4. Vía Intradérmica

60

5.1.5. Vía Intramuscular

62

5.1.6. Vía Subcutánea

65

5.1.7. Vía Intravenosa

68

5.2.

Reanimación Cardiopulmonar (RCP)

72

5.3.

Oxigenoterapia

82

5.4.

Nebulizaciones

87

5.5. Toma de Muestras de Laboratorio

91

5.5.1. Toma de Glicemia Capilar

92

5.5.2. Punción Venosa Para Muestras de Sangre

99


HOJA:

6

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AÑO

SERVICIO UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS INDICE

2009

PAG

5.5.3. Toma de Muestra de Heces Fecales

106

5.5.4. Toma de Muestra Para Examen de Orina

112

VII.- PROCEDIMIENTOS INVASIVOS 7.1. Instalación de Venoclisis

120

7.2. Control y Vigilancia de Venoclisis Instalada

126

7.3. Curación de catéter

132

7.4. Retiro de Catéter Central

137

7.5. Medición de Presión Venosa Central

141

7.6. Aspiración de Secreciones

146

7.7. Lavado Bronquial

153

7.8. Toma de Muestras Para Gasometría Arterial

157

7.9. Instalación de Sonda Nasogástrica

163

7.10. Alimentación Por Sonda Nasogástrica

169

7.11. Instalación de Sonda Vesical

174

7.12. Administración de Enema Evacuante

182

7.13. Transfusión Sanguínea

188

VIII. ANEXOS 8.1. Hoja de enfermería (1)

197

8.2. Hoja del médico (2)

199

8.3. Membrete de identificación (3)

200

8.4. Consentimiento informado (4)

201

8.5. Solicitud de transfusión (5)

203

IX. GLOSARIO

204

X.

208

BIBLIOGRAFIA


HOJA:

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MES

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AÑO


2009

I. INTRODUCCIÓN

La Unidad de Terapia Intensiva o de Cuidados Intensivos es un área de la salud que constituye toda una especialidad médica. Ella está destinada a aumentar el control sobre el paciente, ya sea desde el punto de vista de enfermería como del profesional médico, presentes en la sala durante las 24 horas del día. Esto permite un monitoreo permanente de la persona enferma.

Para responder a las exigencias que este servicio demanda, es fundamental que el personal de enfermería este en constante actualización en cuanto a técnicas y procedimientos que sean acordes a las necesidades de cada servicio.

Por tal motivo se elabora el presente manual con el propósito de estandarizar los procedimientos que se realizan en la unidad de cuidados intensivos (UCI), así como contribuir a elevar la calidad de atención que se proporciona al usuario de los servicios.


HOJA:

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2009

II.- OBJETIVOS DEL MANUAL

OBJETIVO GENERAL: Contar con una guía que permita obtener información sobre los procedimientos generales y específicos que se realizan en el servicio de terapia intensiva

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

1. Elevar la calidad de atención que se proporciona al usuario. 2. Unificar criterios en las diferentes técnicas y procedimientos. 3. Administrar en forma adecuada los recursos con que se cuenta para la atención del paciente. 4. Simplificar la atención de enfermería.


HOJA:

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III.- BASE JURÍDICA -

Ley Orgánica de la Administración Pública Federal. Art. 1, 19 y 39 (3 de Febrero de 1983)

-

Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos. Art. 40, 43, 90, 123, 134 (5 de Febrero de 1917)

-

Ley General de Salud. Cap.1, Art. Del 23 al 29; cap.II, Art.32 y 33; cap.III, Art. 34 fracción 1,35, 45 y 46; cap. IV. Art. 59 (7 de Febrero)

-

Decreto de Reformas y Adiciones a la Ley Orgánica de la Administración Publica Federal.

-

Reglamento interior de la Secretaria de Salud.

-

Condiciones Generales de Trabajo de la Secretaría de Salud.

-

Ley General de Salud en el Estado de Sinaloa.

-

Ley Federal de Trabajo.

-

Ley Federal de los Trabajadores al Servicio del Estado.

-

Código Sanitario

-

Ley de Profesiones.


HOJA:

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IV.- P R O C E D I M I E N T O S GENERALES

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HOJA:

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LAVADO DE MANOS

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HOJA:

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CONCEPTO Frotación vigorosa de las manos previamente enjabonadas. El lavado de manos es la medida más simple y efectiva para prevenir el contagio de infecciones entre una persona y otra.

OBJETIVOS Evitar la transmisión de infecciones Eliminar por arrastre, la mayor cantidad de gérmenes transitorios y/o residentes de las manos

POLITICAS Lavarse las manos antes del contacto con el paciente Lavarse las manos antes de manipular un dispositivo invasivo como parte de la asistencia del paciente Lavarse las manos después de entrar en contacto con líquidos o excreciones corporales, mucosas, piel no intacta o vendajes de heridas Lavarse las manos después del contacto con el paciente Lavarse las manos posterior al contacto con objetos localizados en la habitación del paciente


HOJA:

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2009

UNIDAD QUE INTERVIENE

No. DE ACT.

DESCRIPCION

Enfermería

1

- Retire de brazos y manos, reloj, anillos y pulseras

Todo el personal que labora en las áreas hospitalarias

2

- Inicie el lavado de manos dependiendo de técnica a utilizar

Público en general LAVADO DE MANOS CON AGUA Y JABON 3

- Mójese las manos con agua

4

- Deposite en la palma de las manos una cantidad de jabón suficiente para cubrir toda la superficie de las manos LAVADO DE ALCOHOLADA

MANOS

CON

SOLUCION

5

- Deposite en la palma de la mano una dosis de producto suficiente para cubrir toda la superficie a tratar

6

- Frótese las palmas de las manos entre sí

7

- Frótese la palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izquierda entrelazando los dedos, y viceversa

8

- Frótese las palmas de las manos entre sí, con los dedos entrelazados

9

- Frótese el dorso de los dedos de una mano con la palma de la mano opuesta, agarrándose los dedos

10

- Frótese con un movimiento de rotación el pulgar

11

- Frótese la punta de los dedos de la mano derecha contra la palma de la mano izquierda, haciendo un movimiento de rotación, y viceversa

12

- Termine el procedimiento dependiendo de la técnica empleada


HOJA:

14

FECHA AUT.

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MES

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AÑO

SERVICIO UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS UNIDAD QUE INTERVIENE

No. DE ACT.

2009

DESCRIPCION LAVADO DE MANOS CON AGUA Y JABON

13

- Enjuáguese las manos con agua

14

- Seque las manos con una toalla de papel en un solo movimiento

15

- Sírvase de la toalla para cerrar el grifo de agua LAVADO DE ALCOHOLADA

MANOS

16

- Deje secar sus manos

17

- Sus manos son seguras

CON

SOLUCION


HOJA:

15

FECHA AUT.

DIA

MES

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AÑO

SERVICIO UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS LAVADO DE MANOS INICIA

1

Retirar reloj, anillos y pulseras

2 Inicie lavado de manos dependiendo de técnica

NO 5

Lavado con agua y jabón

Deposite en las manos una dosis de producto

SI 3 Mójese las manos con agua

4 Deposite en las manos una cantidad de jabón suficiente

6 Frótese las palmas de las manos entre sí

7 Frótese la palma de la mano derecha contra el dorso de la izquierda

8 Frótese las palmas de las manos entre sí

2009


HOJA:

16

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


9 Frótese el dorso de los dedos

10 Frótese con un movimiento de rotación el pulgar

11 Frótese la punta de los dedos

12 Termine procedimiento dependiendo de técnica

NO 16

SI

Lavado con agua y jabón

13 Enjuáguese las manos

Deje secar sus manos

14 Seque las manos con una toalla

15 Cierre el grifo del agua 17 Sus manos son seguras

TERMINA

2009


HOJA:

17

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AÑO


INSTALACION DE MONITOR DE SIGNOS VITALES

2009


HOJA:

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AÑO


2009

CONCEPTO Procedimiento por medio del cual se instala un equipo electromédico fijo para la vigilancia continua de la actividad eléctrica del corazón, frecuencia respiratoria, presión arterial sistólica, diastólica y media por método invasivo y no invasivo, temperatura y capnografía.

OBJETIVOS Vigilar continuamente los signos vitales del paciente. Contar con un instrumento de monitoreo de signos vitales que facilite el registro de los mismos.

POLITICAS •

A todo paciente hospitalizado en la unidad de cuidados intensivos deberá colocarse monitor de signos vitales.

•

El monitoreo continuo de signos vitales facilita la vigilancia estrecha del paciente hospitalizado en la unidad de cuidados intensivos


HOJA:

19

FECHA AUT.

DIA

MES

06

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AÑO


PERSONAL QUE INTERVIENE

Enfermera

NUM DE ACT

2009

DESCRIPCION

1

- Lavarse las manos

2

- Informar al paciente del procedimiento

3

- Enciende el monitor y revisa que los cables estén completos.

4

- Coloca los cables al paciente dependiendo de la función del monitor que se vaya a registrar FRECUENCIA CARDIACA

5

6

7

- Realiza asepsia del área torácica con torundas alcoholadas. Nota: valorar si es necesario rasurar al paciente, solo en caso de ser necesario - Conecta los cables de la derivación con el cable para el paciente y verificar que encajen correctamente. Nota: los fabricantes suelen codificar las conexiones de las derivaciones para su adecuada colocación. Estas suelen estar codificadas por colores, letras o símbolos El cable negativo marcado con N, -, o RA, el cable positivo marcado con P, +, LL y la derivación a tierra marcada con G, neutral o RL., pueden existir 2 más LA y V. Es importante conocer la anatomía cardiaca y del sistema de conducción eléctrica del corazón, para identificar un trazo correcto y/o la detección de una arritmia.

- Coloca los electrodos a la pared torácica dependiendo del sitio que corresponda a cada uno de ellos y del modelo del mismo MONITOR DE 3 DERIVACIONES

8

-Aplicar el electrodo RA en el hombro derecho cerca de la unión del brazo con el torso


HOJA:

20

FECHA AUT.

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MES

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AÑO


2009


NUM DE ACT

DESCRIPCION

Enfermera

9

- Aplica el electrodo LA en el hombro izquierdo cerca de la unión del brazo con el torso

10

-Aplica el F en el centro del tórax ligeramente recargado del lado izquierdo. MONITOR DE 5 DERIVACIONES

11

- Aplica el electrodo RA, LA y F igual que en el de tres cables.

12

- Aplica el electrodo RL por debajo del corazón en la región abdominal derecha.

13

- Aplica el electrodo LL por debajo del corazón, en la región abdominal izquierda, aproximadamente a nivel del ombligo.

14

- Seleccionar sensor dependiendo del parámetro a registrar.

OXIMETRIA DE PULSO: Técnica de monitoreo no invasiva utilizada para medir la saturación de oxigeno arterial de la hemoglobina funcional. Un sensor que contiene dos fuentes de luz (roja e infrarroja) y un fotodetector se colocan alrededor de un lecho arterial pulsátil como el pulgar, el dedo gordo del pie, la nariz o el lóbulo de la oreja.

SENSOR DE OXIMETRIA DE PULSO 15

16

- Selecciona el sitio en que se colocará el sensor evaluando la temperatura y el llenado capilar.

-Confirma la presencia de pulso arterial


HOJA:

21

FECHA AUT.

DIA

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AÑO

SERVICIO UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PERSONAL QUE INTERVIENE

NUM DE ACT

2009

DESCRIPCION SENSOR DE TEMPERATURA

Enfermería 17

-Selecciona el cable

18

-Limpia el sitio a colocar el sensor (axila, ingle o parte posterior de tórax)

19

20

21

22

23

24

-Coloca el sensor (de oximetria o la de la temperatura según sea el caso) PRESION ARTERIAL NO INVASIVA (PANI) -Selecciona el brazo en que se va a medir la PANI -Descubre el miembro a medir Es necesario que la ropa que cubre el miembro sea holgada para colocar el tensiometro (a menudo se comete errores cuando la ropa ajusta el brazo, en todo caso es mejor descubrir totalmente el miembro para, evitar mediciones) -Palpar la arteria humeral -Colocar el manguito (cámara inflable que va alrededor del brazo) del tensiómetro a la altura del corazón, el borde inferior a 4 centímetros del codo aproximadamente (cara posterior del codo, el manguito debe ser el adecuado de acuerdo a la edad y grosor del brazo del paciente

- En la pantalla se oprime la acción de PANI y la insuflación será automática y los valores quedarán registrados en una pantalla por lo que será más fácil registrar la presión arterial y se programan todas las funciones ajustando las alarmas y parámetros de acuerdo al paciente.


HOJA:

22

FECHA AUT.

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MES

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AÑO


NUM DE ACT

2009

DESCRIPCION FRECUENCIA RESPIRATORIA

Enfermera No tiene unos pasos a seguir, los mismos electrodos que recogen la información del ECG, registran el movimiento respiratorio que se traduce a la frecuencia respiratoria en la pantalla del monitor, solo hay que programarla. La presión arterial invasiva, así como el resto del monitoreo hemodinámico invasivo y la capnografia son funciones no utilizadas


HOJA:

23

FECHA AUT.

DIA

MES

06

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AÑO


INSTALACION DEL MONITOR DE SIGNOS VITALES

INICIA

1 Lavarse las manos

2 Informar procedimiento

3 Encender monitor

4 Colocar cables dependiendo de función a registrar

SI 5

NO Frecuencia cardiaca

14 Seleccionar sensor dependiendo del parámetro

Realizar asepsia del área torácica

6 SI

NO Oximetria de pulso

Conectar los cables 15

17

7 Aplicar los electrodos de acuerdo al modelo del monitor.

1

Seleccionar el sitio donde se colocara el sensor. .

Seleccionar el cable de la temperatura 18

16

Realizar asepsia del sitio

Confirmar la presencia de pulso arterial. .

2

2009


HOJA:

24

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


1

2

SI 8

19 De tres cables NO

Aplica el electrodo RA en el hombro derecho.

9

11 De cinco cables, actividad 8, 9 y 10.

Aplica el electrodo LA en el hombro izquierdo.

12

10

Aplicar electrodo RL por debajo del corazón en región abd. derecha

Aplica el electrodo F en el centro del tórax.

Colocar el sensor.

20 Seleccionar el brazo en que se va a medir la PANI

21 Descubrir el brazo donde se colocara el manguito

22 13 Palpar la arteria Aplica electrodo LL por debajo del corazón en región abdominal izquierda

23 Colocar el manguito

24 Programar funciones y ajustar alarmas.

Termina

2009


HOJA:

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FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


MANEJO DE BOMBA DE INFUSION

2009


HOJA:

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FECHA AUT.

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AÑO


2009

CONCEPTO Procedimiento por medio del cual se instala una bomba de infusión (dispositivos electromédico que facilitan la administración parenteral de drogas y soluciones, y son usados donde es esencial la precisión y un aporte constante)

OBJETIVO Facilitar la administración de soluciones y drogas parenterales en una cantidad precisa y constante

POLITICAS • Las bombas de infusión son un dispositivo efectivo para la administración de soluciones y medicamentos en cantidad y tiempo preciso y en el paciente crítico es de vital importancia para su estabilización y posibles cambios en su tratamiento. • Los equipos utilizados para el funcionamiento de la bomba de infusión deberán ser los que el distribuidor indique. • Siempre que se tenga una duda sobre el funcionamiento de la bomba, consultar el manual; por lo que deberá permanecer en el servicio.


HOJA:

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FECHA AUT.

DIA

MES

06

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AÑO


NUM DE ACT

2009

DESCRIPCION

Nota: para el manejo de la bomba de infusión hay que tener en cuenta que existen muchos modelos y marcas; pero el objetivo es el mismo, a continuación describiremos el modelo con el que actualmente se cuenta en el servicio.

Enfermera

Otro punto importante es que el paciente debe contar ya con una vía parenteral instalada, y realizar este procedimiento de manera tranquila, pero sistematizada.

1 2

-Revisar órdenes médicas.

3 4

-Trasladar el equipo a la unidad del paciente.

5

6

-Lavarse las manos -Informar al paciente del procedimiento -Antes de preparar el equipo, familiarícese con sus componentes: el equipo cuenta con un cassete que es el que divide en dos partes, del lado superior es una línea corta que se llama primaria y es la que se conecta a la solución, la que continua para abajo es más larga y es la que va conectada a la venopunción; el cassete tiene un botón llamado regulador de flujo que se oprime y se saca y tiene la misma función que la llave reguladora de los equipos convencionales, una cámara de bombeo, puerta de entrada secundaria (con tapa), trampa de aire. -Prepare el equipo de administración para el purgado utilizando una técnica aséptica y luego proceda como se indica a continuación:

7

-Cierre la pinza administración.

superior

del

equipo

8

-Presione el regulador de flujo para cerrarlo.

de


HOJA:

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FECHA AUT.

DIA

MES

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AÑO



2009

NUM DE ACT

DESCRIPCION

9

-Deje al descubierto la toma de caucho de la solución intravenosa, luego inserte el perforador con un movimiento de torsión.

10

-Llene la cámara de goteo hasta la mitad o hasta la marca de graduación.

11

-Abra la pinza superior.

12

-Para purgar el equipo de administración: invierta el cassett de manera que el puerto de entrada secundario quede boca abajo.

13

-Haga girar el regulador de flujo hasta que caiga una gota de líquido en la cámara de bombeo.

14

-Coloque el cassete boca arriba, luego purgue el resto del equipo de administración

15

-Presione el regulador de flujo para cerrarlo.

16

-Certifique que no fluya ningún liquido

Enfermera

Instalación del cassete: 17

18

19

-Abra la puerta de la bomba tirando de la manija hacia arriba. -Sostenga el cassette purgado por el asidero y deslícelo por las guías de la puerta del cassette hasta que quede firmemente asentado en la puerta; cierre la puerta. - En caso de requerir solución secundaria y dependiendo del modelo de la bomba, prepare la línea secundaria:


HOJA:

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FECHA AUT.

DIA

MES

06

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AÑO



NUM DE ACT

2009

DESCRIPCION Existen dos modelos de bombas, una en la que se pueden programar las dos líneas y estar pasando simultáneamente y otra donde se programa la primaria y cuando se requiere pasar un medicamento en bolo o en un lapso corto y una vez terminado este automáticamente continua la línea primaria programada.

Enfermera

LINEA SECUNDARIA 20

-Retire la tapa del puerto de entrada secundaria (esta entrada es universal.

21

- Seleccione el equipo a utilizar JERINGA

22

-Invierta la jeringa y expulse el aire, conéctela al puerto de entrada secundaria. EQUIPO DE VENOCLISIS

23

- Purgue el equipo

24

- Conecte el medicamento o solución a pasar, enlazando la entrada del equipo en el puerto de entrada secundaria.

25

-Programe la bomba.

26

-Consulte el manual de operación del sistema de la bomba para cualquier duda, que debe encontrarse en la unidad.


HOJA:

30

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO

SERVICIO UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS MANEJO DE LA BOMBA DE INFUSION INICIA 9 1 Inserte el perforador.

Revisa órdenes médicas 10 2

Lavarse las manos 3 Traslada el equipo

4 Informa al paciente del procedimiento.

Llene la cámara de goteo.

11 Abra la pinza superior.

12 Invierta el cassette.

13 Gire el regulador de flujo.

5 Familiarícese con los componentes del equipo.

14 Coloque el cassette.

6 15 Prepare el equipo para el purgado.

Presione el regulador de flujo para cerrarlo.

7 16 Cierre la pinza superior Verifique que no haya fugas 8 17 Presione el regulador de flujo para cerrarlo.

Instale el cassete

2009


HOJA:

31

FECHA AUT.

DIA

MES

06

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AÑO


18

Deslice el cassette

19 Verifique si se requiere línea secundaria SI

NO Línea secundaria

20 Retire tapa del puerto de entrada 21 Seleccione equipo SI 22

Conecte al puerto de entrada

Jeringa

23 Purgue el equipo

24 Conecte solución 25 Programe la bomba

26 Consulte el manual

TERMINA

2009


HOJA:

32

FECHA AUT.

DIA

MES

06

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AÑO


TOMA DE ELECTROCARDIOGRAMA

2009


HOJA:

33

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009

CONCEPTO Grafica de las variaciones del potencial eléctrico recogido en la superficie del cuerpo. Los cambios de este potencial eléctrico durante un ciclo cardiaco describen una curva caracterizada, formada por una serie de ondas que ascienden o descienden en relación con la línea basal.

OBJETIVO Obtener un registro para la interpretación y documentación de la actividad eléctrica cardiaca

POLITICAS En el ECG normal aparecen una secuencia de complejos regulares y características iguales por las siguientes unidades:

ONDA P: que corresponde a la activación auricular y la contracción o sístole auricular. COMPLEJO QRS: corresponde a la despolarización ventricular. ONDA T: corresponde a la repolarización ventricular


HOJA:

34

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


PERSONAL QUE INTERVIENE Responsable principal: Médico Sin embargo, en las unidades de cuidados intensivos, las enfermeras especialistas en terapia intensiva pueden realizar esté procedimiento

2009

NUM DE ACT

DESCRIPCION

1

-Traslada el electrocardiógrafo al lado de la cama del paciente.

2

-Informa al paciente sobre explicar que no causa dolor.

3

-Conecta el electrocardiógrafo a la toma eléctrica y lo enciende

4

-Lavarse las manos

5

el

procedimiento,

- Prepara físicamente al paciente:, descubre el área del tórax, quita calcetas o medias, limpia con torundas alcoholadas el área, rasurar una zona de aproximadamente 3 x 3 cm.(si es necesario)

6

-Proporciona posición de decúbito dorsal y pide a paciente que no se mueva durante la prueba

7

-Aplica gel o pasta conductora en miembros superiores e inferiores (muñeca, tobillo)

8

-Conecta los cuatro cables bipolares respectivos La nomenclatura por lo general viene en inglés RA: brazo derecho LA: brazo izquierdo. RL: pierna derecha LL: pierna izquierda

9

-Localiza la posición de los electrodos precordiales.

10

-Conecta los cables a los electrodos antes de fijarlos al paciente.

11

-Aplica gel o pasta en los sitios marcados para la derivaciones precordiales Nota: señalar con un marcador indeleble si se trata de un estudio repetitivo


HOJA:

35

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO



NUM DE ACT. 12

2009

DESCRIPCION -Conecta los seis cables precordiales respectivos:

Médico V1 corresponde al cuarto espacio intercostal borde paraesternal derecho. V2 corresponde al cuarto espacio intercostal borde paraestenal izquierdo V3 entre V2 y V4. V4 quinto espacio intercostal línea medioclavicular V5 quinto espacio intercostal línea axilar anterior. V6 quinto espacio intercostal línea medioaxilar.

13

-Iniciar la toma del electrocardiograma, dependiendo del modo a emplear SI SE TOMA AUTOMÁTICO

14

- Pulsa la tecla de inicio y se registrará el electrocardiograma completo

SI SE TOMA MANUAL 15

-Pone el selector de derivación en DI, y registra de 4 a 5 complejos, repite los mismos pasos para cada derivación.

16

- Avisa al paciente que puede moverse, después de registrar las 12 derivaciones

17

-Retira el trazo de papel donde se registro el ECG


HOJA:

36

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO



No. DE ACT.

2009

DESCRIPCION

18

-Verifica que diagnostico.

el

ECG

permita

realizar

19

-Retira los cable con los eléctrodos

20

- Desconecta el electrocardiógrafo de la toma eléctrica

21

-Limpia la piel del paciente con un pañuelo desechable para remover el gel eléctrico

22

- Pone el nombre del paciente en el trazo del ECG así como la fecha, la hora y demás datos de identificación.

23

-Deja listo el equipo para su próxima utilización. Nota: estar preparado para realizar alguna intervención de urgencia si fuera necesario

el


37

HOJA:

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009

TOMA DE ELECTROCARDIOGRAMA INICIA 9 1 Localizar posición de electrodos Trasladar el equipo

2

10

Explicar Procedimiento

Conectar cables a los electrodos

3

11

Conectar el equipo

Aplicar gel en sitios

4

12

Lavarse las manos

Conectar cables precordiales

5

13

Preparar físicamente al paciente

Iniciar toma de ECG SI

6 14 Proporcionar posición de decúbito dorsal

NO Automático

15 Poner selector de derivaciones en cada toma

Pulsar la tecla de inicio

7 16 Aplicar gel a electrodos Avisar al paciente que puede moverse 8 17 Conectar cables bipolares Retirar el trazo de papel


HOJA:

38

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


1

18 Verificar ECG

19 Retirar cables y electrodos

20 Desconectar equipo

21 Limpiar la piel del paciente

22 Identificar ECG

23 Dejar listo el equipo

Termina

2009


HOJA:

39

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


BAÑO DE ESPONJA

2009


HOJA:

40

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009

CONCEPTO Es la limpieza general de todo el cuerpo del paciente por medio de una esponja o toalla de fricción, con el propósito de eliminar las secreciones de las glándulas sebáceas, la descamación de la piel, el sudor y el polvo, así como estimular la circulación periférica por medio del masaje y movimiento.

OBJETIVOS Proporcionar higiene al paciente y detectar de manera oportuna lesiones cutáneas. Activar la circulación sanguínea Dar confort al paciente

POLITICAS •

Preservar la intimidad del paciente

•

Mantener temperatura adecuada y evitar corrientes de aire en la habitación.

•

Proteger al paciente de caídas


HOJA:

41

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


PERSONAL QUE INTERVIENE NOTA: El baño de esponja es un procedimiento en el que lo ideal es que sea realizado por dos enfermeras, (por seguridad; dependerá del estado del paciente y de la carga de trabajo del servicio) Si el paciente esta estable y cooperador puede ser realizado por una enfermera. Enfermera

NUM DE ACT. 1

2009

DESCRIPCION -Realizar lavado de manos.

2

-Preparar el material y trasladarlo al lado del paciente.

3

-Informar al paciente.

4

-Colocarse guantes.

5

-Ofrecer el cómodo u orinal si lo necesita.

6

-Preparar agua a temperatura adecuada.

7

-Colocar en posición decúbito dorsal al paciente

8

-Aflojar la ropa de la cama Nota: el lavado de cabeza se realiza cuando las condiciones generales del paciente lo permite; por ejemplo en pacientes intubados o con lesiones cervicales se pedirá autorización medica y se realiza con un mínimo de dos personas; cuando el paciente coopera se realiza indicándole al paciente los pasos a realizar.

9

-Valorar si se realizara lavado de la cabeza. SI SE LAVA LA CABEZA

10

-Desplazar al paciente para que la cabeza quede en el borde de la cama. Si esto no es posible, situar al paciente en diagonal sobre la cama, en el borde lateral.

11

-Poner una toalla alrededor del cuello.

12 13

-Colocar torundas de algodón tapando los oídos. -Colocar una palangana debajo de la cabeza del paciente (si no existe contraindicación)


HOJA:

42

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO



Enfermera

NUM DE ACT.

2009

DESCRIPCION

14

-Realizar el lavado de la cabeza con abundante agua y champú.

15

-Enjuagar muy bien con abundante agua.

16

-Sacar la palangana.

17

-Secar bien con la toalla.

18

-Retirar los algodones de los oídos.

19

-Continuar con el lavado del cuerpo del paciente. SI NO SE REALIZA LAVADO DE CABEZA

20

-Desnudar al paciente y cubrirlo parcialmente con una sabana.

21

-Comenzar a lavar al paciente por la cara con agua sin jabón. Secar.

22

-Lavar con agua y jabón el cuello, orejas, brazos y axilas.

23

24

-Enjuagar y secar. -Continuar con el baño dependiendo del estado del paciente. SI EL PACIENTE ESTA INCONSCIENTE

25

-Acercar la palangana al borde de la cama e introducir las manos del paciente y lavárselas. Y secarle las manos. SI EL PACIENTE ESTA CONSCIENTE

26

-Acercar la palangana al borde de la cama y permitir que el paciente introduzca sus manos y se las lave. Secarle las manos.


HOJA:

43

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO



NUM DE ACT 27

2009

DESCRIPCION -Cambiar el agua.

28

-Seguir lavando el tórax, (en las mujeres incidir de manera especial en la zona submamaria. Enjuagar y secar.

29

-Colocar al paciente en decúbito lateral.

30

-Lavar la parte posterior del cuello, hombros, espalda y nalgas. Enjuagar y secar.

31

-Colocar de nuevo al paciente en decúbito supino.

32

-Lavar extremidades inferiores prestando atención especial a los pliegues interdigitales. Enjuagar y secar.

33

-Cambiar el agua.

34

-Asear genitales y zona rectal ( si el estado del paciente lo permite es preferible que el lo haga)

35

-Secar bien la piel, poniendo atención especial a los pliegues cutáneos.

36

-Hacer cambio de ropa de cama

37

-Colocar la bata al paciente

38

-Peinar al paciente y facilitar el uso de los artículos de aseo persona (desodorante, talco, etc.)

39

-Observar el estado de las uñas, limpiar y cortar si es necesario.

40

-Dejar cómodo al paciente

41

-Lavar el equipo y ponerlo en su lugar.

42

-Lavarse las manos

43

-Anotar en los registros las posibles incidencias.


44

HOJA:

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009

BAÑO DE ESPONJA SI NO

INICIA 10 1 Realizar lavado de manos

2

Lavado de cabeza

Desplazar la cabeza del paciente

11 Poner una toalla alrededor del cuello

Preparar el material 12 3 Tapar los oídos Informar al paciente.

20 13

4

Desnudar al paciente Colocar una palangana

Colocarse guantes

21 14

5 Realizar lavado de la cabeza

Lavar la cara del paciente con agua sin jabón y secar.

Ofrecer cómodo u orinal al paciente 15

22

6 Enjuagar la cabeza

Lavar con agua y jabón el cuello, orejas y axilas.

Preparar agua. 16 23 7 Sacar la palangana Enjuagar y secar. Colocar al paciente en posición supino.

17 24

8

Secar con la toalla Continuar con el baño

Aflojar la ropa de la cama

18

1 9 Valorar lavado de cabeza

Retirar los algodones

19 Continuar el baño


HOJA:

45

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009

1 35 SI

NO Coopera

26 Permitirle al paciente que se lave las manos.

25 Lavar las manos al paciente

Secar bien todo el cuerpo.

36 Hacer cambio de ropa de cama.

27 37 Cambiar el agua. Colocar bata al paciente. 28 38 Seguir lavando el tórax

29 Colocar al paciente en decúbito lateral. 30 Lavar la parte posterior

Peinar al paciente.

39 Limpiar y cortar las uñas

40 Dejar cómodo al paciente.

41 31 Lavar el material utilizado. Rotar al paciente. 42 32 Lavarse las manos. Lavar extremidades 43 33 Registrar Cambiar el agua.

Hoja de enfermería (anexo 1)

34 Asear genitales.

Termina


HOJA:

46

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


V. PROCEDIMIENTOS ESPECIFICOS

2009


HOJA:

47

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS

2009


HOJA:

48

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


CONCEPTO: Conjunto de acciones que se efectúan para que el paciente reciba el medicamento preescrito por la vía correcta.

OBJETIVO: Coadyuvar en el tratamiento del paciente Proporcionar de manera eficaz y oportuna los medicamentos preescritos

POLITICAS Respetar las técnicas asépticas. Proteger la seguridad del paciente Respetar la individualidad del paciente

EQUIPO Y MATERIAL

Charola Jeringas Agujas estériles Torundas alcoholadas Guantes en casos específicos

2009


HOJA:

49

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009

VIA TOPICA (CUTANEA Y OCULAR) No. DE ACT. DESCRIPCION

Enfermería

La vía tópica consiste en la aplicación de medicamentos directamente sobre la piel y mucosas de orificios naturales, con la finalidad de proporcionar una acción local 1

- Corroborar indicación médica

2

- Preparar material y equipo

3

- Verificar las 5 correctas: medicamento, paciente, dosis, vía, fecha de caducidad

4

- Lavarse las manos

5

- Explicar al paciente el procedimiento a realizar

6

- Preparar la zona en la cuál se aplicará el medicamento CUTANEA

7

- Lavar y secar la zona antes de cada aplicación, salvo cuando haya una orden médica que lo contraindique

8

- Aplicar una capa fina y uniforme de medicamento sobre la piel, utilizar guante o abatelenguas dependiendo de la zona o situación de cada paciente OCULAR

9

- Solicitar al paciente que incline la cabeza hacia atrás

10

- Bajar el parpado inferior con la yema de los dedos índice y medio

11

-Instilar las gotas o pomada en el saco conjuntival


HOJA:

50

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


No. DE ACT.

Enfermería

2009

DESCRIPCION No presionar el globo ocular, no aplicar el medicamento en el parpado, debe ser directamente en interior del ojo Si el medicamento aplicado son gotas oftálmicas: indicarle al paciente que parpadee para que el medicamento se distribuya en todo el ojo

12

- Solicitar al paciente que mantenga los ojos cerrados durante dos o tres minutos

13

- Dejar cómodo al paciente

14

- Realizar registros de enfermería


51

HOJA:

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009

VIA TOPICA (CUTANEA Y OCULAR) INICIA

1 SI

Cutánea

NO

Corroborar indicación medica 7 2

9 Inclinar la cabeza del paciente hacia atrás

Lavar y secar la zona

Preparar material y equipo 8 3

10

Aplicar una capa fina de medicamento

Bajar el parpado inferior al paciente

Verificar las 5 correctas 11 4

Instilar las gotas o pomada en el saco conjuntival

Lavarse las manos 12 5

Solicitar al paciente mantenga los ojos cerrados

Explicar procedimiento

6 13

Preparar zona Dejar cómodo al paciente

14

Registrar Hoja de enfermería

TERMINA


HOJA:

52

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO

SERVICIO UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS UNIDAD QUE INTERVIENE Enfermería

VIA TOPICA (OTICA Y NASAL) No. DE ACT.

2009

DESCRIPCION

1


2


3


4

- Lavarse las manos

5


6

- Preparar la zona en la cuál se aplicará el medicamento OTICA

7

- Indicar al paciente que incline la cabeza hacia el lado sano

8

- Tirar del pabellón auricular hacia arriba y atrás para enderezar el conducto auditivo

9

- Instilar las gotas sobre la pared lateral del conducto auditivo Indicar al paciente que permanezca dos minutos en la misma posición

NASAL 10

- Colocar al paciente en decúbito dorsal, con el cuello en hiperextensión, o bien en posición semifowler con la cabeza inclinada hacia atrás

11

- Abrir completamente los orificios nasales del paciente. Para ello utilizar el dedo pulgar, presionando con suavidad sobre la punta de la nariz mientras apoya el resto de la mano en la frente del paciente

12

- Introducir aproximadamente un centímetro del cuenta gotas en el orificio nasal.


HOJA:

53

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


No DE ACT.

2009

DESCRIPCIÓN Procurar que el cuenta gotas no entre en contacto con la nariz del paciente

Enfermería 13

- Dirija la punta del cuenta gotas hacia el tabique nasal, conservando siempre un ángulo de 180º con respecto a la nariz. Así se facilita que el medicamento discurra hacia la parte posterior de la nariz y no hacia la garganta

14

- Pedir al paciente que respire por la boca. Con ello se evitaran los estornudos, los cuales podrían impulsar la medicación hacia los senos para nasales

15

- Apretar la pera del cuenta gotas para instilar el número exacto de gotas prescrito. Si el paciente tose, pedirle que se incorpore, comprobar durante unos minutos que no aparecen problemas respiratorios

16

- Repetir el procedimiento en el otro orificio nasal

17

- Indicarle al paciente que permanezca con la cabeza inclinada hacia atrás durante 2 minutos o mas Informar al paciente, que es normal que sienta las gotas en la garganta.

18


19



54

HOJA:

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009

VIA TOPICA (OTICA Y NASAL) INICIA

SI

1

NO

Otica

7

10

Corroborar indicaciones Indicar al paciente incline la cabeza

Colocar al paciente con el cuello hiperextendido

2 8

11

Preparar material Tirar del pabellón auricular

Abrir los orificios nasales

3 9 12 Verificar las 5 correctas Instilar las gotas Introducir cuenta gotas 4 13 Lavarse las manos Dirigir cuenta gotas a tabique 17 14

5 Explicar procedimiento

Indicar al paciente permanezca en misma posición

18

Pedir al paciente respire

15

6 Dejar cómodo al paciente

Instilar el medicamento

Preparar la zona 16 19 Repetir procedimiento Realizar registros de enfermería Hoja de enfermería

TERMINA


HOJA:

55

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


MEDICAMENTO VIA ORAL No. DE ACT.

2009

DESCRIPCION

Es la más segura y la más recomendada cuando no existen dificultades o contraindicaciones para su utilización, como en pacientes con alteraciones de la conciencia y/o dificultad para deglutir

Enfermería

1


2


3

- Verificar las 5 correctas: nombre del medicamento, paciente, dosis, vía, fecha de caducidad y hora de ministración

4

- Lavarse las manos

5

- Llamar al paciente por su nombre y explicar el procedimiento a realizar

6

- Colocar al paciente en semifowler

7

- Verificar el sitio de aplicación del medicamento VIA ORAL

8

- Proporcionar el medicamento indicado

9

-Ofrecer al paciente agua necesaria para su ingesta

10

- Cerciorarse de que el medicamento haya sido deglutido por el paciente SUB-LINGUAL

11

- Pedir al paciente que abra la boca y levante la lengua hacia el paladar

12

- Colocar el medicamento bajo la lengua del paciente


HOJA:

56

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009

No. DE ACT.

DESCRIPCION

13

- Indicarle al paciente que lo mantenga en ese lugar hasta que se disuelva y sea absorbido por los capilares venosos

14


15



57

HOJA:

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009

VIA ORAL INICIA

1 SI

Corroborar indicación 8 2

NO

Oral

Proporcionar medicamento

11

Pedir a paciente levante la lengua

Preparar material 9 3

12 Colocar medicamento bajo la lengua

Ofrecer al paciente agua

Verificar 5 correctas 13

10 4

Lavarse las manos

Mantener medicamento en lugar

Corroborar que el medicamento haya sido deglutido

5 14


Dejar cómodo al paciente

6 15 Colocar al paciente en semifowler

Registrar

Hoja de enfermería

7 Verificar sitio de aplicación TERMINA


HOJA:

58

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


MEDICAMENTO VIA RECTAL No. DE ACT.

2009

DESCRIPCION

1


2


3


4

- Lavarse las manos

5


6

- Corroborar si el paciente puede realizar el procedimiento por si solo PUEDE REALIZAR PROCEDIMIENTO

7

- Proporcionar paciente

8

- Explicar procedimiento

9

- Corroborar aplicación de medicamento

guantes

y

medicamento

al

NO PUEDE REALIZAR PROCEDIMIENTO 10

- Colocar al paciente en posición de decúbito lateral, con el miembro pélvico superior flexionado y descubrir la región glútea

11

- Calzarse los guantes

12

- Separar los glúteos del paciente para localizar el ano, con el papel higiénico limpiar si es necesario

13

- Introducir el medicamento con el dedo índice hasta percibir el paso del esfínter externo

14

- Dejar al paciente cómodo

15



59

HOJA:

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009

VIA RECTAL INICIA

1 SI Corroborar indicación

7

NO Puede realizar procedimiento

10

Proporcionar medicamento

Colocar al paciente en decúbito lateral

2

Preparar material

8

11


Calzarse los guantes

3

Verificar 5 correctas

9

4

Corroborar aplicación de medicamento

12 Separar los glúteos al paciente

Lavarse las manos

14 Introducir medicamento


6 Corroborar si el paciente puede realizar el procedimiento


16 Realizar registros de enfermería Hoja de enfermería

TERMINA


HOJA:

60

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


VIA INTRADERMICA No. DE ACT.

Enfermería

2009

DESCRIPCIÓN

El fármaco se inyecta en la dermis, inmediatamente por debajo de la epidermis 1


2


3


4

- Lavarse las manos

5

- Preparar el medicamento a inyectar y desalojar el aire de la jeringa procurando no derramar líquido

6

- Realizar asepsia de la región y explicar al paciente el procedimiento a realizar

7

- Con la mano no dominante, sujetar la zona de inyección estirando la piel

8

- Sujetar la jeringa con el pulgar y dedo índice de la mano dominante. Colocar la jeringa de forma que la aguja quede paralela a la piel y con el bisel hacia arriba

9

- Levantar la aguja unos 15-20 grados e insertarla en la piel. Avanzar despacio y paralelamente al tejido cutáneo, de modo que a través de éste se pueda ver el bisel. No introducir toda la aguja

10

- Inyectar lentamente la sustancia hasta formar una papula

11

-Retirar aguja y hacer presión en el sitio de inyección

12

- Dar cuidados posteriores al equipo

13

- Realizar los registros de enfermería


HOJA:

61

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO

SERVICIO UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS VIA INTRADERMICA INICIA

1 Corroborar indicación medica

2

Preparar material y equipo

3

Verificar las 5 correctas

4

Lavarse las manos

9

Insertar aguja en la piel

10

Inyectar la sustancia

11

Retirar aguja

12 Dar cuidados al equipo

13 5 Registrar

Preparar medicamento Hoja de enfermería 6 TERMINA

Realizar asepsia

7

Sujetar la zona de inyección

8 Colocar la jeringa de forma paralela a la piel

2009


HOJA:

62

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


VIA INTRAMUSCULAR No. DE ACT.

2009

DESCRIPCIÓN

El fármaco se inyecta en tejido muscular, cuando se desea un efecto prolongado ó cuándo el medicamento es irritante para los otros tejidos

Enfermería

1


2


3

- Verificar las 5 correctas: medicamento, paciente, dosis, vía, fecha de caducidad, hora de aplicación

4

- Lavarse las manos

5


6


7

- Estirar la piel con el dedo índice y pulgar en el área a inyectar

8

- Sostener la jeringa con la mano derecha como un lápiz y con un movimiento rápido, introducir la aguja en la piel en un ángulo de 90º

9

- Sujetar la unión de la jeringa y aguja con la mano izquierda

10

- Con la mano derecha tirar suavemente el embolo durante unos segundos para asegurarse que no se haya penetrado un vaso sanguíneo SE ASPIRA SANGRE

11

- Retirar la aguja y elegir otro sitio de inyección NO SE ASPIRA SANGRE

12

-Aplicar el medicamento

13

- Después de inyectar el medicamento, retirar la aguja en un solo movimiento


HOJA:

63

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009

No. DE ACT.

DESCRIPCION

14

- Hacer presión con la mano izquierda en el sitio de punción con una torunda alcoholada, presionar por un par de minutos

15


16

- Realizar los registros correspondientes


64

HOJA:

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009

VIA INTRAMUSCULAR INICIA

1

9

Corroborar indicación medica

Sujetar la unión de la jeringa y aguja

10

2

Asegurarse que no se haya penetrado un vaso sanguíneo


3

Verificar las 5 correctas

4

Lavarse las manos

SI 11 Retirar aguja y elegir nuevo sitio

NO

Se aspira sangre

12

Aplicar medicamento

13

Retirar aguja 5

Preparar medicamento

14 Hacer presión en el sitio

6

Realizar asepsia


7

Estirar la piel

16

Registrar 8 Hoja de enfermería

Introducir aguja TERMINA


HOJA:

65

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009

VIA SUBCUTANEA UNIDAD QUE INTERVIENE

No. DE ACT.

Enfermería

DESCRIPCION Las áreas más comunes para la aplicación de este tipo de inyección son: Cara anterior del muslo, cara externa y superior del brazo y la zona del mesogastrio

1


2


3


4

- Lavarse las manos

5


6


7

- Tomar la jeringa con la aguja y el bisel hacia arriba

8

- Sujetar el área por inyectar, plegando la piel con los dedos índice y pulgar

9

- Introducir la aguja y soltar el tejido

10

- Asegurarse que no se haya penetrado un vaso sanguíneo SE ASPIRA SANGRE

11

- Retirar la aguja y elegir otro sitio de inyección NO SE ASPIRA SANGRE

12

-Aplicar el medicamento

13



HOJA:

66

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009


No. DE ACT.

DESCRIPCION

Enfermería

14


15


16



67

HOJA:

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009

VIA SUBCUTANEA INICIA

1 9 Corroborar indicación medica Introducir aguja y soltar el tejido

2 10


Asegurarse que no se haya penetrado vaso sanguíneo

3 SI

Verificar las 5 correctas 11

4

Retirar aguja y elegir nuevo sitio

NO

Se aspira sangre

12

Aplicar medicamento

Lavarse las manos 13

5

Retirar aguja

Preparar medicamento 14

6

Hacer presión en el sitio

Realizar asepsia 15

7 Tomar jeringa con el bisel hacia arriba

8

Plegar la piel a inyectar


16


TERMINA


HOJA:

68

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


VIA INTRAVENOSA No. DE ACT.

2009

DESCRIPCIÓN

1


2


3

- Lavarse las manos

4

- Preparar el medicamento a inyectar y realizar la dilución del mismo de manera adecuada

5


6

- Verificar si el paciente cuenta con venoclisis ya instalada VENOCLISIS INSTALADA

7

- Verificar si el medicamento se administrara en bolo MEDICAMENTO EN BOLO

8

- Previa asepsia del puerto de entrada del equipo de venoclisis, introducir la aguja de la jeringa en el mismo

9

- Cerrar el equipo de venoclisis

10

- Aplicar el medicamento lentamente

11

- Al terminar de pasar completamente medicamento, retirar jeringa y aguja

12

- Abrir la solución

el

MEDICAMENTO POR INFUSIÓN 13

- Colgar la bolsita de la infusión

14

- Previa asepsia puerto de entrada del equipo, introducir la aguja del equipo que contiene el medicamento


HOJA:

69

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009


No. DE ACT.

DESCRIPCIÓN

Enfermería

15

- Regular el goteo dependiendo del medicamento y de la orden médica

16

- Al terminar de pasar la infusión, retirar aguja y equipo PACIENTE SIN VENOLCISIS

17

- Elegir la vena a puncionar

18

- Aplicar el torniquete 10 cm. por arriba del sitio de inyección

19

- Hacer asepsia en el sitio a puncionar y zona adyacente, limpiando de arriba hacia abajo

20

- Introducir la aguja con movimientos suaves, dirigir la aguja hacia el torrente sanguíneo

21

- Verificar que la aguja se encuentre dentro de la vena, jalar el embolo de la jeringa lentamente NO SE OBTIENE SANGRE

22

- Tratar de localizar la vena o realizar nueva punción SE OBTIENE SANGRE

23

- Retirar el torniquete y proceder a inyectar lentamente el medicamento

24


25


26

- Realizar los registros correspondiente


HOJA:

70

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO

SERVICIO UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS VIA INTRAVENOSA INICIA

1 Corroborar indicación medica

2

Verificar 5 correctas

3

Lavarse las manos

4

Preparar medicamento

NEBULIZACIONES 5 Explicar procedimiento al paciente

6 Verificar si el paciente cuenta con venoclisis ya instalada

SI 7 Verificar si el medicamento se aplicara en bolo

1

NO Venoclisis Instalada

17 Elegir vena a puncionar

2

2009


71

HOJA:

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009

2

1

18 Medicamento en Bolo

SI

Aplicar torniquete NO 19 13

8

Realizar asepsia en región Introducir aguja en venopack

Colgar bolsa de infusión 20 14 Introducir aguja

9 Introducir aguja en equipo Cerrar equipo de venoclisis

21 Verificar que la aguja este en vena

15 10 Regular goteo Aplicar medicamento 16

NO

11

Se obtiene sangre

SI 23

Retirar aguja y equipo

22

Retirar jeringa

Aplicar medicamento Tratar de localizar vena o realizar nueva punción 24

12 Retirar aguja Abrir solución 25 Presionar en sitio punción

26 Registrar Hoja de enfermería

TERMINAR


HOJA:

72

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009

REANIMACION CARDIOPULMONAR (RCP)


HOJA:

73

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009

CONCEPTO Maniobras que se realizan a un paciente con cese de sus funciones cardiorrespiratorias.

OBJETIVO Restablecer el funcionamiento normal del corazón y los pulmones después de una falla inesperada de estos órganos

POLITICAS La sangre lleva oxigeno, que es necesario para los centros vitales del cuerpo. Cuando se interrumpe el suministro de oxigeno al encéfalo. La muerte de este tejido comienza en 4 minutos.

EQUIPO Y MATERIAL Bolsa-mascarilla Tabla para paro respiratorio. Carro Rojo


HOJA:

74

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


PERSONAL QUE INTERVIENE NOTA: Teniendo en cuenta que este es un procedimiento de urgencia el personal que interviene es el que tenga el primer contacto con el paciente, dependiendo de su habilidad y destreza pedirá ayuda, igual puede ser medico o enfermera.

2009

NUM DE ACT.

DESCRIPCION

1

-Confirmar que el paciente esta en parada cardiorrespiratoria de la siguiente manera: a) Comprobar estado de conciencia (gritar y sacudir al paciente preguntándole: ¿se encuentra bien? b) Comprobar ventilación: acercar la cara a la boca del paciente con la vía aérea abierta, observar movimientos respiratorios de la caja torácica, escuchar y notar en la mejilla la posible salida de aire (ver, oír y sentir)

Enfermera

c) Comprobar circulación: buscar la presencia del latido de arteria carótida y femoral.

Médico

2

-Anotar o grabarse mentalmente la hora de la iniciada de la parada.

3

-Dar la voz de alarma y avisar al resto del equipo.

4

-Pedir trasladen carro rojo junto al paciente.

5

-Colocar al paciente en decúbito supino sobre la tabla de parada.

6

-Permeabilizar la vía aérea: Retirar prótesis Aspirar secreciones Elevar manualmente la mandíbula e inclinar la frente ligeramente hacia atrás (maniobra frentementón)

7

-Ventilar al paciente de la siguiente manera: Conectar bolsa-mascarilla a fuente de oxigeno.


HOJA:

75

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


NUM DE ACT.

2009

DESCRIPCION

Ventilar con mascarilla-mascarilla; si el paciente no respira comenzar con dos insuflaciones y dejar salir el aire en forma pasiva.

8

-Verifica si el paciente tiene pulso.

Médico SI EL PACIENTE CONSERVA EL PULSO: 9

-Continúa con una insuflación cada 5 segundos; hasta tener disponible un ventilador mecánico o el paciente respire. SI NO EXISTE PULSO:

Enfermera

10

-Iniciar masaje cardiaco externo de la siguiente manera: El lugar de la compresión torácica en adultos será de dos a tres dedos por encima de la apófisis xifoides. Colocar sobre el punto indicado el talón de una mano y sobre el dorso de ésta la otra, con los dedos entrelazados sin que estén en contacto con el tórax. La compresión deprimirá el esternon unos 4-5 cm.; y el ritmo de compresión será de 80-100/minuto.

Médico

11

-Coordina el masaje cardiaco con la ventilación de modo que por cada 5 compresiones se realice una insuflación.

12

-Valora ritmo cardiaco; por el requerimiento de una posible desfibrilación.


HOJA:

76

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO



NUM DE ACT

Médico

2009

DESCRIPCIÓN SI NO SE DISPONE DE DESFIBRILADOR O NO ES NECESARIO

13

-Continuar con masaje y ventilación como esta indicado. SI SE DISPONE DE DESFIBRILADOR

Enfermera Médico

Enfermera

Médico

14

-Aplica pasta conductora a las palas del desfibrilador.

15

-Realiza la desfibrilación e indicar a todo el personal que se aparte de la cama del paciente mientras se desfibrila.

16

-Administra los fluidos y medicamentos preescritos por el facultativo.

17

-Comprueba la efectividad del masaje palpación del pulso cada 2 o 3 minutos.

18

-Valora la necesidad de intubar al paciente.

con

la

NO ES NECESARIO INTUBAR AL PACIENTE 19

-Continua ventilando al paciente con bolsa-mascarilla. ES NECESARIO INTUBAR AL PACIENTE

Enfermería 20

-Prepara el material para la intubación endotraqueal

21

-Intuba al paciente.

22

-Asiste al facultativo en la intubación endotraqueal

Médico

Enfermería


HOJA:

77

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009


NUM DE ACT.

DESCRIPCION

Enfermera

23

- Conecta el bolsa sin la mascarilla al tubo endotraqueal, para seguir ventilando al paciente en coordinación con el masaje como esta indicado (1X5)

Médico

24

25

-Realiza gasometría arterial -Valora el momento de la interrupción de la RCP dependiendo del estado general del paciente, ya sea por defunción o reestabilización de ritmo cardiaco y ventilación pulmonar. INTERRUPCION POR ESTABILIZACION

Médico y enfermera

26

Médico

27

-Declara hora de defunción.

Enfermera

28

-Realiza cuidados postmortum.

29

-Recoger el material utilizado y proceder a su limpieza.

-Vigilancia estrecha del paciente. INTERRUPCION POR DEFUNCION:

30

-Reponer el material utilizado del carro rojo, dejándolo completamente dotado para su uso posterior.

31

-Anota en los registros de enfermería: Hora de inicio y duración Medicación administrada Cuidados de enfermería realizados Hora de defunción (si es el caso)


HOJA:

78

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


MEDICO

ENFERMERA INICIA

1 Confirmar que el paciente esta en PCR

2 Registra hora de inicio del PCR

3

Da la voz de alarma 4 Solicita carro rojo

5 Colocar al paciente en decúbito supino 6

Permeabiliza la vía aérea

7

Ventila al paciente

1

2009


HOJA:

79

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


MEDICO

ENFERMERA

8 Verifica si el paciente tiene pulso SI

NO Tiene pulso

10

9 Inicia masaje cardiaco Continúa con ventilación

11 Coordinar masaje con la ventilación

12 Valora ritmo cardiaco NO SI Desfibrilación 13

14 Aplica pasta conductora a las palas

Continuar con masaje y ventilación 15 Realiza la desfibrilación

16 Administra fluidos y/o medicamentos

2009


HOJA:

80

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


MEDICO

ENFERMERA 1

17 Verifica pulso.

18 Valora necesidad de intubación. NO 19

SI Se Intuba

20

Continuar ventilando con ambu

Prepara el material 21 Intuba al paciente 22 Colabora con el medico

23 Conecta el ambu al tubo 24 Realizar gasometría arterial

25 Valora interrupción de la RCP

1

2009


HOJA:

81

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


MEDICO

ENFERMERA

1

SI

NO Se Estabiliza

26 Vigilancia estrecha del paciente

27 Declara hora de defunción

28 Realizar cuidados posmortum

29 Recoger el material utilizado

30 Reponer el material utilizado

31 Realiza registros correspondientes Hoja de enfermería

Termina

2009


HOJA:

82

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


OXIGENOTERAPIA

2009


HOJA:

83

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009

CONCEPTO Es la aplicación o utilización de oxigeno en forma de gas comprimido con fines terapéuticos, existen diversas maneras de proporcionar oxigeno al paciente, la elección del tratamiento dependerá de la naturaleza de la enfermedad del paciente.

OBEJETIVOS

Mejorar los estados de hipoxemia en cualquiera de sus diferentes formas. Disminuir el trabajo respiratorio y del miocardio. Mantener oxigenados los tejidos.

POLITICAS El flujo de oxigeno por arriba de 6 litros no aumenta la concentración de oxigeno pero si irrita la mucosa nasal, lo que puede significar una deglución de aire, con la consecuente distensión abdominal


HOJA:

84

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009


NUM DE ACT.

DESCRIPCION

Enfermera

1

- Verifica orden médica

2

-Explica al paciente lo que se le va a realizar y porque.

3

-Asegurarse de que hay un nivel adecuado con el agua en el humidificador. NIVEL NO ADECUADO DE AGUA

4

- Poner agua al borboteado hasta el nivel señalado en el envase NIVEL ADECUADO

5

-Conecta el equipo a la toma de oxigeno.

6

-Ajusta el flujo de oxigeno, dependiendo de la orden médica y el método que se utilice

7

-Verifica que el flujo de oxigeno fluya a través del tubo (se percibe como una corriente de aire fresco) ; y en la mascarilla oronasal de reinalaciòn la bolsa de deposito deberá ser inflada parcialmente y el agua del deposito deberá estar burbujeando

8

- Instala equipo al paciente dependiendo de la orden médica PUNTAS NASALES

9

-Coloca la manguera sobre la cabeza del paciente e inserta las puntas de la cánula en la nariz (estas deben tener una curvatura hacia dentro).


HOJA:

85

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO



2009

NUM DE ACT.

DESCRIPCION

10

- Verifica el tipo de mascarilla para ensamblar el equipo

Enfermera

MASCARILLA ORONASAL DE REHINALACION 11

- Coloca bolsa reservorio a la mascarilla Se coloca la mascarilla al paciente asegurándose que ajuste cómodamente, la bolsa no deberá colocarse en la inspiración, se valora si debe aumentarse el flujo del oxigeno hasta que la bolsa permanezca inflada. MASCARILLA ORONASAL SIMPLE

12

-Colocar la mascarilla al paciente y asegurar un ajuste confortable.

13

-Observar la reacción del paciente

14

-Realizar anotaciones en la hoja de enfermería de acuerdo a la respuesta obtenida


86

HOJA:

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009

OXIGENOTERAPIA INICIA

SI

NO Puntas nasales

9 1 Colocar puntas

10 Verificar tipo de mascarilla

Verificar indicación médica

2 NO Explicar procedimiento 11

SI Mascarilla simple

3 Verificar el nivel del humidificador

Colocar bolsa reservorio

SI

NO Buen Nivel

4

12 Colocar mascarilla

Poner agua

13 5 Conectar el equipo

6 Ajustar flujo de oxigeno

7 Verificar el flujo de oxigeno

8 Instalar el equipo

Observar reacción del paciente

14 Registrar

Hoja de Enfermería

Termina


HOJA:

87

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


NEBULIZACIONES

2009


HOJA:

88

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009

CONCEPTO: Mecanismo que se utiliza para proporcionar humedad y aplicar sustancias medicamentosas al paciente. El oxigeno genera partículas aerosolizadas, el paciente inhala las partículas usando generalmente una mascarilla.

OBJETIVOS: 1. Instalar un ambiente húmedo para una buena fluidificación de las secreciones acumuladas ayudando a permeabilizar las vías respiratorias.

2. Favorecer la broncodilatación

POLITICAS: Dar seguridad al usuario Efectuar técnicas asépticas Cuidar la individualidad del usuario


HOJA:

89

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009


No. DE ACT.

DESCRIPCION

Enfermería

1

- Verificar en indicación médica el contenido de las nebulizaciones

2


3

- Lavarse las manos

4

- Llenar el reservorio del nebulizador con la solución indicada

5

- Conectar la parte distal del nebulizador (silicona de oxigeno) a la toma de oxigeno

6

- Explicar procedimiento al paciente, si procede

7

- Colocar al paciente en posición fowler de acuerdo a su estado de salud

8

- Corroborar que el paciente se encuentre libre de secreciones PACIENTE CON SECRECIONES

9

- Aspirar al paciente de manera gentil PACIENTE SIN SECRECIONES

10

- Colocar la mascarilla al paciente tratando de cubrir nariz y boca

11

- Regular la intensidad de las nebulizaciones, situar el flujometro entre 4 y 5 litros por minuto durante 15 minutos

12

- Al terminar la nebulización, cerrar la válvula del oxigeno y retirar mascarilla al paciente

13

- Dar cuidados posteriores al equipo

14

- Hacer los registros correspondientes


HOJA:

90

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009

NEBULIZACIONES INICIA

1

8

Corroborar indicaciones

Corroborar que el paciente se encuentre libre de secreciones

2

SI

NO Secreciones


9 Aspirar al paciente

3 10

Lavarse las manos Colocar mascarilla 4 Llenar el reservorio del nebulizador

5 Conectar nebulizador a la toma de oxigeno

11 Regular la intensidad

12 Retirar la mascarilla al paciente

13 6 Observar reacción del paciente

Explicar procedimiento 14

7

Registrar

Hoja de Enfermería Colocar al paciente en posición fowler

Termina


HOJA:

91

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009

TOMA DE MUESTRAS DE LABORATORIO


HOJA:

92

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


TOMA DE GLICEMIA CAPILAR

2009


HOJA:

93

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009

CONCEPTO Procedimiento que se realiza para conocer los parámetros de glucemia en sangre capilar a través de una pequeña punción.

OBJETIVOS Conocer los valores de glucosa en sangre capilar.

POLITICAS •

Realizar el procedimiento con métodos asépticos

•

Una adecuada toma de glicemia capilar nos da la cantidad aproximada de glucosa en la sangre.


HOJA:

94

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


NUM DE ACT.

Enfermera 1

2009

DESCRIPCION

Verificar indicación medica (tomando en cuenta que también puede ser un procedimiento de urgencia o de detección oportuna de hipoglucemia o hiperglucemia).

2

-Proporcionar al paciente la información necesaria del procedimiento que se le va a realizar.

3

-Lavado de manos.

4

-Reunir el equipo

5

-Colocarse guantes desechables

6

-Apretar la yema del dedo cerca del área de punción durante unos tres segundos

7

-Realizar higiene al área del dedo que será puncionada.

8

-Utilizar el método disponible. DEXTROSTIS:

9

-Realizar punción con lanceta de manera rápida y de una sola vez.

10

-Presionar el dedo hasta obtener una gota de sangre que sea adecuada para la toma.

11

- Colocar la gota de sangre en la tira reactiva.

12

-Checar el tiempo


HOJA:

95

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


Enfermera

2009

NUM DE ACT

DESCRIPCION

13

-Colocar una torunda alcoholada en el sitio de punción y realizar ligera presión o pedirle al paciente que la sostenga

14

-Secar la tira reactiva después 30 segundos con papel o sanitas

15

-Valorar el resultado obtenido por medio del frasco de las tiras reactivas, (después de 30 segundos, completando en total un minuto después de la colocación de la gota de sangre en la tira reactiva. CON EQUIPO DE GLUCOMETRO

16

-Accionar el glucómetro y esperar que se realice el test según las instrucciones de cada fabricante.

17

- Colocar el chip codificador y/o verificar que el código que aparece en la pantalla coincida con el código del frasco de tiras reactivas

18

-Colocar la tira en el glucómetro.

19

-Montar la lanceta en la pluma especial para realizar la punción.

20

-Programar la intensidad de la punción, (la pluma cuenta con una numeración del 1 al 5 progresivamente es la intensidad de la punción)

21

- Pegar la pluma al sitio ya seleccionado y limpio y activar la punción.


HOJA:

96

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009

NUM DE ACT

DESCRIPCION

22

- Presionar suavemente el dedo, hasta obtener una gota de sangre

23

-Colocar la gota de sangre, que subirá automáticamente por el interior de la tira hasta llenarla. La tira debe quedar bien llena, por lo que si no es así debe volver a colocarse otra gota de sangre, cuidando también de que no se rebase; ya que cualquiera de los dos casos se obtiene resultados erróneos.

24

-Esperar que aparezca en la pantalla del aparato el resultado cuando haya terminado la medida. Según los modelos, suele avisar con un pitido de que ya ha terminado de medir.

Enfermera

EN AMBOS METODOS 25

-Tirar los desechos a la basura y la lanceta al frasco de punzocortantes.

26

-Retirarse guantes.

27

-Lavarse las manos.

28

-Informar al medico los resultados.

29

-Hacer las anotaciones correspondientes en la hoja de enfermería.


97

HOJA:

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009

TOMA DE GLICEMIA CAPILAR Inicia

NO SI

Dextrostis

1 Verificar indicación medica.

16 Accionar el glucómetro

9 17

2 Informar al paciente

Realizar punción Colocar chip codificador 10 18

3

Lavarse las manos

4

Reunir el equipo 5

Presionar el dedo Colocar la tira 11 19 Colocar la gota de sangre

Montar lanceta

12 Checar el tiempo

20 Programar punción

Colocarse guantes

13

21

6

Colocar una torunda en el sitio de punción.

Activar la punción

Apretar la yema del dedo 14 7

Secar la tira reactiva

Realizar asepsia 15

22 Realizar presión

23 Colocar gota de sangre

8 Valorar Resultados Utilizar el método disponible

24 Esperar Resultados

25


HOJA:

98

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


1

26 Tirar desechos

27 Retirar guantes

28 Lavado de manos

28 Informar al medico los resultados

29

Registrar Hoja de Enfermería Termina

2009


HOJA:

99

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


PUNCION VENOSA PARA OBTENER MUESTRAS DE SANGRE

2009


HOJA:

100

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009

CONCEPTO: La punción venosa es la introducción de una aguja dentro de una vena para extraer sangre y eventualmente para introducir substancias en el organismo.

OBJETIVOS: Obtener una muestra de sangre. Enviar las muestras a laboratorio para su análisis.

POLITICAS

•

Proporcionar seguridad y confort al paciente

•

Realizar la punción de respetando los principios de asepsia


HOJA:

101

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009


No. DE ACT.

DESCRIPCIÓN

Técnico Laboratorista principalmente

1

- Verifica orden de laboratorio y confirma el tipo de examen solicitado

2

- Prepara material y equipo y lo traslada a unidad del paciente

3

- Lavado de manos

4

- Corrobora si se instalara venoclisis al paciente

Enfermería en ausencia de Laboratorista

INSTALACIÓN DE VENOCLISIS 5

- Corrobora que la solución a pasar este lista y conectada al equipo de venoclisis

6

- Destapa los tubos de ensayo que se vayan a necesitar NO SE INSTALA VENOCLISIS

7

- Se coloca guantes desechables

8

- Coloca el brazo del paciente en posición adecuada para facilitar la visibilidad y palpación de la vena que se va a puncionar

9

- Coloca el torniquete de 5 a 8 cm. por arriba del sitio elegido para la punción

10

- Realiza asepsia de la región con torundas alcoholadas, ejerce ligera presión sobre la piel de arriba hacia abajo

11

- Sujeta con la mano diestra el equipo con que se vaya a realizar la punción: catéter periférico de calibre adecuado para el paciente o jeringa con aguja

12 - Con la mano no diestra, fija la piel tirando hacia abajo de manera que esta quede tensa y facilite la entrada de la aguja hasta la vena


HOJA:

102

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009

No. DE ACT.

DESCRIPCION

13

- Punciona la vena y corroborar que la aguja se encuentre dentro de la misma En caso de puncionar con jeringa y aguja, solo se introducirá una tercera parte de la aguja NO SE OBTIENE SANGRE

14

- Trata de localizar la vena o realizar nueva punción SE OBTIENE SANGRE

15

- Continua con procedimiento de acuerdo a la instalación de venoclisis o no SE INSTALA VENOCLISIS

16

- Retira el estilete del catéter periférico, presionando con la yema de los dedos la parte distal del mismo, para evitar la salida de sangre

17

- Coloca los tubos de ensayo en la parte proximal del catéter periférico

18

- Recolecta las muestras de sangre, deja de presionar la parte distal del catéter periférico

19

- Al terminar de recolectar los tubos necesarios, retira el torniquete

20

- Conecta el equipo de venoclisis al catéter periférico

21

- Abre solución a goteo indicado

22

- Tapa los tubos y mueve suavemente los tubos que contengan anticoagulante

23

- Fija el catéter periférico

NO SE INSTALA VENOCLISIS


HOJA:

103

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009

No. DE ACT.

DESCRIPCION

24

- Aspira suavemente haciendo tracción con el embolo hasta obtener la cantidad de sangre requerida

25

- Retira torniquete

26

- Coloca una torunda alcoholada sobre el sitio de punción

27

- Retira la aguja con firmeza

28

- Pide al paciente o familiar, haga presión por unos minutos sobre el sitio de inyección

29

- Pasa la muestra de sangre al tubo de ensayo: punciona el tapón de caucho del tubo, deja resbalar la sangre por las paredes de este para evitar hemólisis

30

- Mueve suavemente los tubos que contienen anticoagulante para que se mezcle con la sangre

31

- Rotula el tubo con los datos correspondientes: nombre del paciente, fecha y número de cama

32

- Informa a medico encargado para que lleve las muestras a laboratorio

33

- Hacer los registros correspondientes en hoja de enfermería


104

HOJA:

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009

PUNCIÓN VENOSA PARA OBTENER MUESTRAS DE SANGRE

INICIA 9 1

Colocar torniquete

Verificar orden de laboratorio 10

Realizar asepsia

2 Preparar material y equipo

11 Sujetar equipo de punción

3 Lavado de manos

12

Fijar la piel

4

13 Corrobora si se instalara venoclisis

Puncionar vena SI

NO NO

Instalar Venoclisis

5 Corroborar que la solución a pasar este lista

Se obtiene sangre

14

SI Tratar de localizar vena o realizar nueva punción 15

6

Continuar con procedimiento Destapar los tubos de ensayo

7 SI Colocarse guantes

16

8

Retirar estilete del catéter periférico

NO Venoclisis

24 Aspirar suavemente

Acomodar brazo del paciente

1

2


HOJA:

105

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2 1 25 17 Retirar torniquete Colocar tubos de ensayo 26 18 Colocar torunda Recolectar muestras 27 19 Retirar aguja Retirar torniquete 28 20 Hacer presión en sitio Conectar solución

21 Abrir solución

22 Tapar tubos de muestra

23 Fijar el catéter periférico

29 Pasa muestra a tubos

30 Mueve tubos

31 Rotular tubos

32 Llevar muestras a laboratorio


TERMINA

2009


HOJA:

106

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009

TOMA DE MUESTRA DE HECES FECALES


HOJA:

107

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009

CONCEPTO Maniobras que se efectúan para recoger muestra de materia fecal para su estudio.

OBJETIVO Ayudar a confirmar un diagnóstico

POLITICAS •

La obtención de una muestra de materia fecal en la cantidad necesaria para realizar las pruebas, análisis o exámenes proporciona al medico una orientación sobre el estado de salud o enfermedad de una persona y su tratamiento.


HOJA:

108

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009


No. DE ACT.

DESCRIPCION

Enfermería

1

- Corrobora indicación médica

2

- Prepara material y equipo

3

- Rotula el recipiente donde se tomara la muestra, con nombre del paciente, fecha y servicio de donde se solicita

4

- Verifica si el paciente puede tomar la muestra por el mismo PACIENTE PUEDE TOMAR LA MUESTRA

5

- Entrega el frasco rotulado

6

- Explica el procedimiento para que recolecte la muestra PACIENTE NO PUEDE TOMAR LA MUESTRA

7

- Verifica si el paciente es pediátrico PACIENTE PEDIATRICO

8

- Coloca pañal y toma la muestra del mismo PACIENTE ADULTO

9

- Calzarse guantes y colocar el cómodo cuando el paciente tenga necesidad de evacuar

10

- Cuando el paciente termine de evacuar, tomar la muestra dependiendo del examen solicitado COPROCULTIVO

11

- Toma la muestra de excremento con un aplicador o abatelenguas estéril

12

- Coloca el aplicador en un tubo de ensayo o frasco estéril


HOJA:

109

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


No. DE ACT.

Enfermería

13

2009

DESCRIPCIÓN - Corrobora el tipo de examen solicitado COPROPARASITOSCOPICO

14

- Toma la muestra con un abatelenguas

15

- Colocar la muestra en un frasco limpio y taparlo AMIBA EN FRESCO

16

- Toma la muestra con un aplicador

17

- Coloca la muestra en un tubo de ensayo con solución fisiológica o agua estéril En los casos en que el paciente es pediátrico, llevar el pañal con la muestra a laboratorio inmediatamente

18

- Coloca el cómodo en el cuarto séptico

19

- Entrega las muestras a laboratorio

20

- Lavarse las manos

21

- Hace los registros correspondientes en hoja de enfermería


HOJA:

110

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO

SERVICIO UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS TOMA DE MUESTRAS DE HECES FECALES INICIA

1 Corroborar indicación médica


3 Rotular el recipiente

4 Verificar si el paciente puede tomar la muestra

NO Puede tomar 7

la muestra

Verificar si el paciente es pediátrico

SI 5 Entregar material necesario

6 NO

Paciente pediátrico

SI Explicar procedimiento

9

8

Colocar cómodo al paciente

Colocar pañal

10 Tomar muestra dependiendo de examen

2009


HOJA:

111

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


SI

2009

NO Coprocultivo

13

11 Corroborar tipo de examen Tomar muestra con aplicador estéril

12 Colocar el aplicador en un tubo de ensayo estéril

Copro parasitoscopico

SI

NO

16 14 Tomar la muestra con abatelenguas

15 Colocar muestra en frasco limpio

Para amiba en fresco, tomar la muestra con un aplicador

17 Colocar la muestra en tubo

18 Colocar el cómodo en el cuarto séptico

19 Entregar muestras a laboratorio

20 Lavarse las manos


TERMINA


HOJA:

112

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009

TOMA DE MUESTRA PARA EXAMEN DE ORINA


HOJA:

113

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009

CONCEPTO Maniobras que se realizan para recoger muestras de orina para su estudio. En algunas enfermedades e intoxicaciones, la orina puede proporcionar información clínica importante

OBJETIVO Ayudar a confirmar un diagnóstico

POLITICAS

La obtención de una muestra de materia de orina en la cantidad necesaria para realizar las pruebas, análisis o exámenes proporciona al medico una orientación sobre el estado de salud o enfermedad de una persona y su tratamiento.


HOJA:

114

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009


No. DE ACT.

DESCRIPCIÓN

Enfermería

1


2


3

- Rotular el frasco donde se tomará la muestra, con nombre del paciente, fecha y servicio de donde se solicita

4

- Verificar si el paciente puede tomar la muestra por el mismo PACIENTE PUEDE TOMAR MUESTRA

5

- Entregar el frasco rotulado al paciente

6

- Explicar el procedimiento al paciente para que recolecte la muestra dependiendo del tipo de examen solicitado EGO

7

- Indicar al paciente recolecte la orina en el frasco limpio que se le proporcione UROCULTIVO

8

- Indicar al paciente se realice limpieza de genitales con agua y jabón

9

- Explicar al paciente que tendrá que miccionar e interrumpir el chorro

10

- Posteriormente colocar el frasco a 5 cm aproximadamente de los genitales y recabar la muestra en un frasco estéril PACIENTE NO PUEDE TOMAR LA MUESTRA

11

- Verificar si el paciente es pediátrico PACIENTE PEDIÁTRICO


HOJA:

115

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009


No. DE ACT.

DESCRIPCION

Enfermería

12

- Recolectar la muestra dependiendo de examen solicitado UROCULTIVO

13

- Realizar asepsia de genitales con agua estéril EGO

14

- Colocar bolsita colectora de orina, cubriendo los genitales del paciente

15

- Retirar bolsita al recolectarse la orina PACIENTE ADULTO

16

- Verificar si el paciente cuenta con sonda vesical instalada PACIENTE CON SONDA VESICAL:

17

-Recolectar muestra dependiendo de examen a realizar EXAMEN GENERAL DE ORINA (EGO)

18

- Colocarse guantes y recolectar la muestra de la bolsa colectora de orina. UROCULTIVO

19

- Pinzar sonda por 10-15 minutos

20

- Colocarse guantes y realizar asepsia en la conexión de la sonda vesical con el tubo del urimetro

21

- Desconectar la sonda, del tubo de la bolsa colectora de orina


HOJA:

116

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009


No. DE ACT.

DESCRIPCION

Enfermería

22

- Colocar el frasco estéril en la parte proximal de la sonda vesical.

23

- Retirar pinza y recabar muestra de orina

24

- Conectar sonda vesical con tubo de la bolsa colectora de orina PACIENTE SIN SONDA VESICAL

25 -Recoger muestra dependiendo de examen solicitado EGO 26 - Colocar el cómodo al paciente cuando este tenga deseos de miccionar 27 - Colocar la orina en un frasco limpio y taparlo UROCULTIVO 28 - Previa colocación de cómodo, colocarse guantes estériles y realizar asepsia de genitales con solución benzal y agua estéril 29 - Colocar sonda vesical al paciente 30 - Recabar muestra de orina en frasco estéril 31 - Retirar sonda al paciente 32 - Cubrir, etiquetar las muestras 33 - Enviar muestras al laboratorio con la solicitud correspondiente 34 -Hacer los registros correspondientes en hoja de enfermería


117

HOJA:

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009

TOMA DE MUESTRA PARA EXAMEN DE ORINA INICIA

1 Corroborar indicación médica


3 Rotular frasco

4 Verificar si el paciente puede tomar la muestra NO

SI Puede tomar muestra

11

5

Verificar si el paciente es pediátrico

Entregar frasco

NO

6

SI

Paciente pediátrico 16

Explicar procedimiento 12 NO

Verificar si paciente tiene sonda vesical instalada SI

1

EGO

Recolectar muestra

SI

8

7

Para urocultivo, realizar asepsia de genitales

Recolectar en frasco limpio

13 Asepsia de genitales

9

NO UROC

14 Chorro interrumpido Colocar bolsita colectora 10 15 Recabar muestra Retirar bolsa


HOJA:

118

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


1 SI

NO Sonda vesical

17

25

Recolectar muestra

Recoger muestra SI

SI

NO

EGO

NO

EGO 26

18 19 Recolectar muestra de bolsa colectora de orina

Pinzar sonda

Colocar cómodo u orinal al paciente

28 Asepsia de genitales

29 20 Realizar asepsia en conexión de sonda

21 Desconectar sonda

27

Colocar sonda

Recolectar muestra 30 Recabar muestra

31 Retirar sonda

22 Colocar frasco estéril

32 Cubrir las muestras

23 33 Retirar pinza y recabar muestra

Enviar muestras a laboratorio

24 34 Conectar sonda Registrar en hoja de enfermería

TERMINA

2009


HOJA:

119

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


VI.-PROCEDIMIENTOS INVASIVOS

2009


HOJA:

120

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


INSTALACION DE VENOCLISIS

2009


HOJA:

121

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009

CONCEPTO Acciones que se realizan para introducir líquidos y fármacos en forma continúa al torrente circulatorio por medio de un catéter, en un tiempo determinado

OBJETIVOS Conservar y remplazar reservas corporales de líquidos, electrolitos, vitaminas, proteínas y calorías en pacientes que no tienen un ingreso adecuado por vía oral. Restablecer el equilibrio ácido- base. Restituir el volumen sanguíneo y/o de sus componentes. Conservar una vía para administrar medicamentos.

POLITICAS •

No colocar una vía en el brazo dominante del paciente, si es posible.

•

Utilizar un catéter nuevo en cada intento de inserción.

•

Una misma enfermera(o) no deberá realizar mas de tres intentos.


HOJA:

122

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009


No. DE ACT.

DESCRIPCION

Enfermería

1

- Verifica indicación médica

2

- Prepara material y equipo

3

- Elabora membrete de identificación: con nombre del paciente, número de cama, cantidad y tipo de solución, hora de inicio y termino, fecha, nombre completo de la enfermera que instalará la solución

4

- Elabora tira horaria y la adhiere a la solución

5

- Lavarse las manos

6

-Conecta equipo de venoclisis con técnica aséptica a la solución prescrita

7

- Purga equipo de venoclisis

8

- Traslada material a la unidad del paciente

9

- Verifica la identificación del paciente y la solución a administrar cotejando con la prescripción médica

10

- Explica procedimiento al paciente

11

- Coloca solución en el tripie

12

- Corta telas adhesivas necesarias

13

- Prepara catéter periférico dependiendo de condición del paciente y del propósito de la instalación

14

- Selecciona la vena a puncionar

15

- Coloca el torniquete de 10 a 15 cm. por arriba del área a puncionar

16

- Realiza asepsia de la región a puncionar


HOJA:

123

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009


No. DE ACT.

DESCRIPCIÓN

Enfermería

17

- Sujeta con la mano diestra el catéter periférico de calibre adecuado para el paciente

18

- Con la mano no diestra, fija la piel tirando hacia abajo de manera que esta quede tensa y facilite la entrada de la aguja hasta la vena

19

- Punciona la vena y corrobora que el catéter periférico se encuentre dentro de la misma NO SE OBTIENE SANGRE

20

- Trata de localizar la vena o realiza nueva punción SE OBTIENE SANGRE

21

- Retira el estilete del catéter, presionando con la yema de los dedos la parte distal del mismo, para evitar la salida de sangre

22

- Conecta periférico.

23

- Abre solución y verifica la permeabilidad del mismo

24

- Fija catéter con tela adhesiva

25

- Coloca membrete con nombre del paciente, fecha, calibre del catéter periférico instalado y nombre de la persona que realizo la punción

26

- Regula goteo y deja cómodo al paciente

27

- Da los cuidados posteriores al equipo y se lava las manos

28

- Realiza los registros correspondientes en hoja de enfermería

equipo

de

venoclisis

al catéter


HOJA:

124

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009

INSTALACIÓN DE VENOCLISIS INICIA 10 1



Colocar solución en tripie


12 Cortar telas adhesivas

3

13

Elaborar membrete

4

11

Membrete de solución. (Anexo2)

Elaborar tira horaria

5 Lavado de manos

6

Preparar el catéter periférico

14 Seleccionar vena a puncionar

15 Colocar torniquete

Conectar equipo de venoclisis

16

7

Realizar asepsia de la región

Purgar equipo

17

8

Sujetar catéter periférico

Trasladar material

18

9

Fijar la piel

Verificar identificación de paciente

19 Puncionar vena


HOJA:

125

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


NO 20 Tratar de localizar vena o realizar nueva punción

SI 21

Se obtiene sangre

Retirar estilete del catéter

22 Conectar equipo de venoclisis

23 Abrir solución

24 Fijar catéter

25 Colocar membrete de identificación Membrete de ident. solución

26 Regular goteo



TERMINA

2009


HOJA:

126

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009

CONTROL Y VIGILANCIA DE VENOCLISIS INSTALADA (CONVIVE)


HOJA:

127

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009


No. DE ACT.

DESCRIPCION

Enfermería

1

- Vigilar al paciente que cuente con solución instalada

2

- Verificar que la solución tenga menos de 24 horas de instalada Comprobar en el membrete de identificación en el frasco de la solución, la fecha de inicio de la solución. Cada solución será un evento; si el paciente tiene más de una solución, cada solución se evaluará en forma individual. SOLUCION CON MAS DE 24 HORAS

3

- Cambiar solución al paciente SOLUCION CON MENOS DE 24 HORAS

4

- Verificar que la solución cuente con el membrete elaborado conforme a la normatividad El membrete deberá contener los siguientes datos: nombre del paciente, número de cama, formula de la solución, fecha, hora de inicio y termino de la solución, nombre y apellido de quien lo instalo NO CUMPLE CON LOS DATOS

5

- Elaborar membrete correspondiente CUMPLE CON LOS DATOS

6

- Verificar que la venoclisis y el equipo tengan menos de 72 horas de instalados Verificar en el membrete la fecha de instalación. Se excluyen de este parámetro los equipos de apoyo nutricio o alimentación parenteral, que deben cambiarse cada 24 horas y los equipos para transfusión de hemoderivados que deben retirarse una vez que terminen


HOJA:

128

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


No. DE ACT.

Enfermería

2009

DESCRIPCION MAS DE 72 HORAS

7

- Cambiar equipo de venopunción y equipo de venoclisis. MENOS DE 72 HORAS

8

- Comprobar que el equipo de venoclisis se encuentre libre de residuos Al momento de la inspección los equipos se encuentran libres de sangre, grumos o soluciones precipitadas NO SE ENCUENTRA LIBRE DE RESIDUOS

9

- Cambiar el equipo de venoclisis LIBRE DE RESIDUOS

10

- Observar que el sitio de la punción y área periférica de la venoclisis se encuentren sin signos de infección Verificar que en el área periférica y el trayecto venosos no haya signos de infección como: calor, rubor, edema y preguntar al paciente si tiene dolor EXISTEN DATOS DE INFECCION

11

- Retirar y cambiar el catéter venoso NO EXISTEN DATOS DE INFECCIÓN

12

- Corroborar que el catéter se encuentre instalado firmemente y la fijación este limpia La condición de limpieza incluye que la gasa, tela adhesiva o apósito que cubre el sitio de instalación estén secos


HOJA:

129

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


No. DE ACT.

Enfermería

2009

DESCRIPCION FIJACION SUCIA

13

- Curación y cambio de fijación FIJACION LIMPIA Y FIRME

14

- Verificar que la solución parenteral cuente con circuito cerrado Verificar que no haya fugas por perforaciones o agujas adicionales EQUIPO CON FUGAS

15

- Cambiar equipo EQUIPO SIN FUGAS

16



HOJA:

130

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO

SERVICIO UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS CONVIVE INICIA

1 Vigilar a paciente con solución instalada

2 Verificar que solución tenga menos de 24 horas NO 3

SI Menos de 24 hrs.

4 Verificar membrete de identificación

Cambiar solución

NO Membrete completo

5 Elaborar membrete

SI

6 Verificar equipo y venoclisis

NO 7 Cambio de venopunción y equipo venoclisis

Menos de 72 horas

SI

8 Verificar que equipo de venoclisis se encuentre limpio

2009


HOJA:

131

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


NO Libre de residuos

9

SI

Cambiar equipo 10 Observar sitio de punción

SI 11

Datos de infección

NO

Retiro y cambio de catéter

12 Verificar que el catéter este limpio NO Fijación limpia

13 Curación y cambio de fijación

SI

14 Verificar que solución cuente con circuito cerrado SI

15

Fugas o agujas

NO

Cambiar equipo 16


TERMINA

2009


HOJA:

132

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


CURACIÓN DE CATÉTER

2009


HOJA:

133

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009

CONCEPTO Acciones llevadas a cabo por enfermería para el cuidado y mantenimiento de vía venosa.

OBJETIVOS Prevención de complicaciones asociadas a:

Irritación local

Deterioro del catéter

Reflujo a través del punto de punción

Transmisión de infecciones

POLITICAS Respetar los principios de asepsia Manipular lo mínimo indispensable el catéter Ponerse guantes estériles para cada manipulación. Posición adecuada y cómoda del paciente y del personal. Si el paciente llega a nuestra unidad procedente de Urgencias o de otra unidad se procederá a revisar la vía según procedimiento.


HOJA:

134

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO



NUM DE ACT 1

2009

DESCRIPCIÓN - Realizar lavado de manos

Enfermera 2

- Preparar el material y trasladarlo a la unidad del paciente

3

-Informar al paciente

4

-Colocarse cubre bocas.

5

- Verificar de que tipo es el catéter a curar CATETER PERIFÉRICO Nota: Las vías periféricas no deben permanecer más de 72 h. Si por algún motivo se debe mantener más de ese tiempo se explicitará y se revisará a diario.

6

- Retirar las telas adhesivas con cuidado

7

- Colocar guante estéril en la mano dominante.

8

- Limpiar zona de punción, con reglas de asepsia.

9

- Secar perfectamente.

10

- Realizar fijación CATETER CENTRAL. Nota: El catéter puede ser de uno, dos o tres lúmenes, debiendo etiquetarse según su uso. Las siguientes designaciones son ejemplos de cómo se puede utilizar las diferentes vías o lumen.


HOJA:

135

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO



NUM DE ACT

DESCRIPCION Luz Proximal: muestreo de medicamentos, administración de infusiones en general.

Enfermera

2009

sangre, sangre,

Luz Medio: Nutrición Parenteral Total (NPT); drogas vasoactivas (si no se usa NPT) Luz Distal: Monitoreo de la presión venosa central (PVC), líquido a alto volumen (viscoso, coloides), medicamentos. 11

-Colocarse guantes estériles (en la mano dominante colocarse doble guante)

12

-Retirar parche con la mano dominante y retirar guante.

13

-Limpiar la zona con antiséptico del centro a la periferia de dos a tres ocasiones según sea necesario.

14

- Secar perfectamente antiséptico

15

-Limpiar en forma circular el catéter y los puertos de este con cuidado de no traccionar mucho para no sacar el catéter.

16

-Colocar una gasa pequeña y fijarla.

17

-Colocar membrete con los datos de la fecha de instalación y curación del catéter y el nombre de la enfermera.

18

-Retirar material y equipo y darle los cuidados posteriores

19

20

el

excedente

-Dejar cómodo al paciente -Hacer anotaciones de enfermería

de


136

HOJA:

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009

CURACIÓN DEL CATÉTER 15

INICIA 10

Limpiar el catéter 1

Fijar el catéter 16

Lavarse las manos Colocar una gasa pequeña y fijarla 2 17 Preparar el material Colocar membrete 3 18 Informar al paciente Retirar material 4 19 Colocarse cubrebocas Dejar cómodo al paciente

5 Verificar el tipo de catéter a curar

20 Hacer anotaciones

SI 6 Retirar las telas adhesivas

Periférico

NO 11

Hoja de enfermería

Colocar guantes TERMINA

7 Colocar guante 8 Limpiar zona de punción con solución antiséptica

12 Retirar parche

13 Limpiar la zona con antiséptico

14 9 Secar perfectamente Secar perfectamente


HOJA:

137

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


RETIRO DE CATETER CENTRAL

2009


HOJA:

138

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009

CONCEPTO Procedimiento para realizar la extracción de un catéter central por haber concluido tratamiento o por recambio del mismo.

OBJETIVO Unificar criterios para realizar el retiro del catéter.

POLITICAS Realizar la técnica de manera aséptica Proporcionar confort y seguridad al paciente


HOJA:

139

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009


NUM DE ACT

DESCRIPCION

Enfermería

1

- Lavarse las manos

2

-Colocarse guantes

3

-Realizar asepsia y antisepsia

4

-Quitar las suturas.

5

-Retirar el catéter lenta y firmemente.

6

-Efectuar cultivos de la punta del catéter si se sospecha infección.

7

-Aplicar un aposito estéril oclusivo

8

-Revisar el catéter para asegurarse de su integridad.

9

-Hacer anotaciones en la hoja de enfermería sobre el procedimiento


HOJA:

140

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO

SERVICIO UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS RETIRO DE CATETER CENTRAL INICIA

1 Lavarse las manos

2 Colocarse guantes

3 Realiza asepsia

4 Quitar suturas

5

8

Retirar catéter

Revisar catéter

6

9

Tomar cultivo

Hacer anotaciones Hoja de enfermería

7 Aplicar aposito

Termina

2009


HOJA:

141

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009

MEDICION DE PRESION VENOSA CENTRAL (P.V.C.)


HOJA:

142

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009

CONCEPTO Consiste en hacer una medición de la presión existente en la vena cava o en la aurícula derecha, en cm. de agua. Nos da una idea de la suficiencia o insuficiencia cardiaca. Se introduce un catéter central a través de la vena yugular o subclavia y cuyo extremo más distal debe llegar como mínimo a la última porción de la vena cava o aurícula derecha, y mediante una regla graduada en cm. en la que se introduce suero fisiológico, conectada al catéter mediante un sistema nos permite medir la presión en cm. de agua que existe en la vena cava o en la aurícula derecha.

OBJETIVOS

Detectar problemas de hipovolemia, sobrehidratación, insuficiencia cardiaca y estado de shock

Conocer si el volumen de la sangre es deficiente, adecuado o excesivo

POLITICAS

Realizar la técnica de manera aséptica Proporcionar confort y seguridad al paciente


HOJA:

143

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009

LA PVC, DESCIENDE FUNDAMENTALMENTE A CONSECUENCIA DE:

La disminución del volumen circundante La disminución del tono venoso, vasodilatación de venas o arterias Cuando la acción de bombeo del corazón a mejorado.

LA PVC ELEVADA PUEDE DEBERSE A: Falla del ventrículo derecho como bomba, es el primer dato para detectar insuficiencia cardiaca Vasoconstricción como consecuencia de descarcaga adrenergica Aumento de volumen circundante, Hiperglobulia. Daño de la válvula tricúspide. Pericarditis obstructiva, Estenosis de la válvula pulmonar, Tumores en cavidad derecha (mixomas), Obstrucción de la vena superior por neoplasia mediastinales Aneurismas de la aorta ascendentes que comprimen la vena cava superior, Obstrucción de la vena cava superior por neoplasia mediastinales


HOJA:

144

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


Enfermera

NUM DE ACT.

2009

DESCRIPCION

1

-Colocar al paciente en decúbito dorsal procurando poner el brazo al nivel del corazón.

2

-Lavado de manos

3

-Armar el equipo de pvc

4

-Conectar al catéter del paciente.

5

-Cerrar la llave de tres vías al paciente

6

-Llenar la columna del equipo de pvc hasta 20 ml de solución

7

-Cerrar llave de tres vías a solución

8

-Abrir llave de tres vías al catéter y se deja bajar la columna de solución

9

-Se observa hasta donde fluctúa la solución y esa es la medida de pvc

10

-Se cierra el equipo y se desconecta del catéter, si tiene varios lúmenes el catéter puede quedarse el equipo conectado y solo manejarlo con las llaves de tres vías,

11

-Hacer el reporte y anotaciones en la hoja de enfermería

Enfermera

12

-Cambiar el indicadores)

equipo

cada

72

horas.(según


HOJA:

145

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO

SERVICIO UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS MEDICION DE PRESION VENOSA CENTRAL

INICIA

1

9

Dar posición al paciente

Observar fluctuación

2 10 Lavado de manos Cerrar el equipo 3 11 Armar el equipo Registrar 4

Hoja de enfermería

Conectar al catéter

5 12 Cerrar la llave de tres vías al paciente

6 Llenar la columna del equipo

7 Cerrar la llave de tres vías a la solución

8 Abrir llave de tres vías al catéter.

Cambiar el equipo cada 72 horas

Termina

2009


HOJA:

146

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


ASPIRACIÓN DE SECRECIONES

2009


HOJA:

147

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009

CONCEPTO Maniobras que se realizan para extraer secreciones a través de la boca, nariz o cánula.

OBJETIVOS Mantener vías respiratorias permeables. Favorecer la ventilación respiratoria. Prevenir y evitar la disnea, hipoxia e hipercapnia. Prevenir la formación de infecciones y atelectasias por acumulo de secreciones.

POLITICAS •

Realizar la aspiración de manera gentil

•

Utilizar barreras de protección al realizar el procedimiento

•

Realizar cambio de sonda cada 24 horas o en caso necesario


HOJA:

148

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009


NUM DE ACT

DESCRIPCION

Enfermera

1

-Reunir y trasladar el material y equipo.

2

-Explicar al paciente el procedimiento que se le va a realizar cuando sea posible

3

-Tomar signos vitales.

4

-Corroborar la funcionalidad del equipo para aspiración, ajustar la presión dependiendo de edad y condición de cada paciente. Ejercer presión excesiva puede ocasionar traumatismos de la membrana mucosa, hemorragias y extracción de tejido. Así mismo es importante confirmar la funcionalidad del sistema de administración de oxigeno.

5

-Colocar al paciente en posición semi-fowler, si no existe contraindicación. En casos pediátricos, pacientes ancianos, semi inconscientes entre otros, es necesario inmovilizar al paciente o pedir la colaboración de otra persona

6

-Lavarse las manos.

7

-Colocarse cubre bocas, gafas protectoras si es posible.

8

-Activar el aparato de aspiración (o el sistema de pared).

9

-Iniciar aspiración de acuerdo a requerimientos o condiciones del paciente.

los


HOJA:

149

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO



NUM DE ACT

2009

DESCRIPCION EN PACIENTES SIN TUBO ENDOTRAQUEAL

Enfermería 10

-Indicar al paciente que respire profundamente para que suba el flujo de oxígeno unos minutos.

11

-Colocarse el guante estéril en la mano dominante. Pueden colocarse en ambas manos y considerar contaminado el guante de la mano no dominante

12

-Con la mano no dominante sujete la cabeza del paciente y con la otra mano introduzca la sonda en la cavidad bucal aspirando las secreciones Coloque la cánula orofaringea al paciente, si fuera necesario. EN PACIENTES INTUBADOS O CON TUBO DE TRAQUEOSTOMIA:

13

-Oxigenar al paciente 1 minuto con un FIO2 al 100%.

14

-Conecte la sonda de aspiración a la conexión del aspirador.

15

-Introduzca la sonda suavemente pero con rapidez y tan profundamente como sea posible. (No introduzca la sonda aspirando, el periodo de aspiración no superará los 10").

16

-Limpie la sonda con una gasa y aspire la solución fisiológica o agua estéril para mantener la sonda permeable.

17

-Repetir procedimiento, No repetir aspiración más de tres veces seguidas.

18

-Realizar higiene bucal al paciente.


HOJA:

150

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO



NUM DE ACT 19

2009

DESCRIPCION -Valorar si es necesario aspirar nariz.

Enfermería SE ASPIRA POR NARIZ: 20

-Introduzca la sonda suavemente (nueva) por la fosa nasal y aspire, durante la aspiración se realizan movimientos rotatorios con la sonda, tomándola entre los dedos índice y pulgar.

21

-Limpie nuevamente la sonda.

22

-Continué con la otra fosa nasal SI NO SE ASPIRA POR NARIZ

23

-Observe al paciente durante el procedimiento.

24

-Asegúrese de conectar el oxígeno al flujo prescrito, una vez finalizado el procedimiento.

25

-Desconecte la sonda y colóquela correspondiente.

26

- Cierre la llave del aspirador.

27

-Deje al paciente cómodo y quite sujeción en caso de que haya sido necesaria

en su empaque

29

-Cambiar sonda de aspiración cada 24 hrs., o en caso de contaminación. . -Cambiar frascos de solución cada 24 hrs.

30

-Hacer anotaciones en la hoja de enfermería.

28

Nota: en pacientes intubados o con traqueotomía cuando sea necesario realizar lavado bronquial (ver procedimiento correspondiente)


HOJA:

151

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009

ASPIRACION DE SECRESIONES INICIA

1 NO Reunir el equipo

2

10

SI Intubado

Indicar al paciente que respire

Oxigenar al paciente

Explicar procedimiento 11 3 Calzarse guantes Tomar signos vitales 12 4 Sujetar la cabeza del paciente Corroborar funcionalidad de equipo

5 Dar posición al paciente

6 Lavarse las manos

7 Colocarse cubre bocas

8 Encender equipo

9 Iniciar aspiración

13

14 Conectar sonda de aspiración

15 Introducir sonda

16 Limpiar sonda

17 Repetir procedimiento

18 Realizar higiene bucal


HOJA:

152

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009

19 Valorar si es necesario aspirar nariz 28 SI 20

NO Se aspira nariz

Cambiar sonda cada 24 horas

Introducir la sonda 29 21 Cambiar frascos cada 24 horas Limpiar la sonda 30 22 Registrar Continuar con la otra narina Hoja de enfermería

23 Observar al paciente

24 Conectar el oxigeno

25 Desconectar la sonda

26 Cerrar llave del aspirador

27 Dejar al paciente cómodo

Termina


HOJA:

153

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


LAVADO BRONQUIAL

2009


HOJA:

154

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009

CONCEPTO Irrigación de líquidos, agua destilada o solución fisiológica a través de la cánula de rush o de traqueotomía a las vías respiratorias, con el fin de diluir las secreciones y expulsar tapones mucosos que estuvieran bloqueando la respiración.

OBJETIVOS Dispersar los tapones de moco que comúnmente se adhieren a las paredes bronquiales. Fluidificar las secreciones. Colaborar a una mejor ventilación pulmonar mediante la destrucción mecánica del moco que se acumula en las cánulas.

POLITICAS •

Asegurarse de la licuefacción y extracción del tapón mucoso.

•

El procedimiento debe realizarse en forma rápida y precisa evitando traumatizar al paciente, no debe hacerse en forma rutinaria si no solamente cuando sea muy necesario.


HOJA:

155

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


PERSONAL QUE INTERVIENE El responsable principal es el médico, sin embargo este procedimiento puede ser realizado por personal de enfermería, siempre y cuándo este capacitado para ello

NUM DE ACT

2009

DESCRIPCION Nota: antes de realizar el lavado bronquial, es importante aspirar boca y cambiar guantes (recordando que el lavado bronquial es un procedimiento estéril y se debe evitar infecciones cruzadas)

1

-Cargar 1ml de lidocaina simple por cada 9ml de la solución salina.

2

-Aspirar secreciones (como se indica en el procedimiento de aspiración de secreciones en paciente intubado)

3

-Preoxigenar al paciente. (Hay algunos modelos de ventiladores que traen la función de preoxigenar al paciente que significa que va a recibir una FIO2 al 100% durante un minuto, solo hay que accionarla antes de empezar y al terminar), si el ventilador no cuenta con esa función hay que hacerlo de manera manual con la bolsamascarilla conectado al oxigeno.

4

-Desinflar el globo de la cánula.

5

-Previo lavado de manos ponerse guantes estériles.

6

-Instilar 5 ml de la solución preparada sobre el orificio de la cánula de endotraqueal o de traqueotomía.

7

- Oxigenar con la bolsa-mascarilla conectado al oxigeno.

8

-Introducir sonda a cánula y aspirar con movimientos circulatorios suaves de abajo hacia arriba.

9

-Oxigenar al paciente.

10

- Repetir el procedimiento (los pasos 6, 7, 8 y 9 se repetirán dependiendo del espesor de las secreciones y de las condiciones generales del paciente.)

11

-Volver a inflar el globo de la cánula.

12

-Dejar cómodo al paciente.

13

-Hacer anotaciones


HOJA:

156

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO

SERVICIO UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS LAVADO BRONQUIAL

INICIA

1 Preparar la solución

2 Aspirar secreciones

3 Preoxigenar al paciente

4 Desinflar globo de la cánula

5

10 Repetir procedimiento

11 Inflar globo


13 Hacer anotaciones Hoja de enfermería

Calzarse guantes estériles

6 Instilar en la canula5 mil de solución

7 Ambucear al paciente

8 Aspirar con movimientos circulares

9 Oxigenar al paciente

Termina

2009


HOJA:

157

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009

TOMA DE MUESTRA PARA GASOMETRIA ARTERIAL


HOJA:

158

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009

CONCEPTO Obtención de una muestra de sangre a través de la punción de una arteria para verificar la saturación de oxigeno y equilibrio ácido-base

OBJETIVOS Obtener una muestra de sangre para análisis de PH arterial en oxigeno y equilibrio ácido base Contribuir en el manejo del estado de hipoxia del equilibrio ácido-básico, oxigenoterapia, insuficiencia respiratoria y a la asistencia ventilatoria continua.

POLITICAS Evitar la punción femoral en el paciente con historia de injertos sintéticos o artofemorales. Alternar los sitios de punción en la obtención de muestra seriadas o de sangre arterial. Realizar prueba de Allen cuando la gasometría se toma en la arteria radial o cubital: mientras la mano del paciente se mantiene hacia arriba, con el puño cerrado para que la sangre se retire, se comprimen las arterias radial y cubital. La mano se hace bajar y abrir, a continuación, la presión se libera, examinar la superficie de la palma para detectar la presencia de enrojecimiento eritematoso o palidez dentro de los 6 segundos. El eritema indica permeabilidad de la arteria cubital y se interpreta como un resultado positivo; la palidez de la palma indica oclusión de la arteria cubital y se interpreta como resultado negativo, cuando la prueba de Allen es negativa no se debe puncionar la arteria radial.


HOJA:

159

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


SITIOS DE PUNCION

Arteria femoral

Arteria radial

Arteria braquial

CIFRAS NORMALES PH: 7.35 – 7.45 PO2: 75 – 105 mm/Hg. PCO2: 33 – 40 mm/Hg. CO2: 22 – 28 mEq/l. SATURACION DE O2: 96 – 97% EXCESO DE BASE: 2 a +

COMPLICACIONES -Hematoma. -Lesiones nerviosas -Hemorragia -Trastornos de la circulación hacia las extremidades -Espasmos arteriales -Fístula arteriovenosa

2009


HOJA:

160

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009

NUM DE ACT.

DESCRIPCION

Responsable principal: Médico

1

-Preparar el equipo y material y trasladarlo a la unidad del paciente.

NOTA: Este procedimiento puede realizarlo personal capacitado y con experiencia en la técnica, teniendo en cuenta que es un procedimiento muy doloroso y que si no se practica en forma correcta puede tener graves consecuencias.

2

-Explicar al paciente el procedimiento que se le va a realizar.

3

-Lavado de manos

4

-Seleccionar el sitio de punción (arterial radial, braquial o femoral), realizar prueba de Allen si es necesario.

5

-Heparinizar la jeringa y aguja (enjuague la jeringa con la aguja con heparina dejando solamente una cantidad suficiente de heparina para llenar el espacio muerto).

6

-Expulse todas las burbujas de aire de la jeringa.

7

-Colocarse guantes

8

-Con los dedos palpe el pulso

9

-Realice asepsia del sitio seleccionado

10

-Fijación de la arteria entre el dedo índice y medio.

11

-Puncionar la arteria en un ángulo de 35º-45º, o perpendicularmente en caso de la femoral.

12

-Introducir la aguja hasta que refluya la sangre de manera pulsátil. Puede introducirse la aguja hasta un plano duro y luego ir retirando hasta que la sangre refluya. NO SE OBTIENE SANGRE

13

-Retirar lentamente la aguja.

14

- Reintroducir la aguja corrigiendo su trayectoria SE OBTIENE SANGRE


HOJA:

161

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO

SERVICIO UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PERSONA QUE INTERVIENE

No. DE ACT.

DESCRIPCION

15

-Obtener muestra

16

- Retirar aguja y jeringa

17

18

2009

- Comprimir sobre el punto de punción durante 5 minutos en caso de arteria radial, o 10 minutos en caso de la femoral.

-Hacer anotaciones en la hoja de enfermería


162

HOJA:

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009

TOMA DE MUESTRA PARA GASOMETRIA ARTERIAL 10

INICIA

Fijar la arteria 1 11 Preparar el equipo Puncionar la arteria 2 12 Explicar procedimiento Introducir la aguja 3 NO Lavado de manos

Se extrae sangre

13 Retirar lentamente la aguja

4 SI Seleccionar el sitio de punción

14 Reintroducir la aguja

5 15 Haparinizar la jeringa y aguja

6 Expulsar el aire de la jeringa

7 Colocarse guantes

Obtener muestra

16 Retirar aguja y jeringa

17

8

Hacer presión en el sitio

Palpar el pulso

18

9

Registrar

Realizar asepsia

Hoja de enfermería

Termina


HOJA:

163

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009

INSTALACIÓN DE SONDA NASOGASTRICA


HOJA:

164

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009

CONCEPTO Colocación de una sonda a través de una de las fosas nasales, que pasara por el esófago hasta llegar al estomago.

OBJETIVOS 1) Alimentación del paciente a través de la sonda

2) Drenar liquido del estomagó por aspiración o a gravedad

3) Lavado gástrico

POLITICAS •

Vigilar permeabilidad de la sonda.

•

Movilización y revisión de la fijación de sonda c/ 24 horas y siempre que sea preciso.

•

En caso de obstrucción, lavar con pequeña cantidad de agua y movilizar


HOJA:

165

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009


No DE ACT.

El médico es el responsable principal de la instalación de la sonda

1

- Verificar indicación médica

2

- Preparar material y equipo y trasladarlo a la unidad del paciente

3

- Identificar al paciente, y llamarlo por su nombre.

4

- Explicar al paciente procedimiento a realizar.

5

- Colocar al paciente en posición semifowler.

6

- Lavado de manos antes de iniciar el procedimiento

7

- Calzarse guantes estériles.

8

-Tomar la sonda del calibre elegido y medir de la nariz al lóbulo de la oreja, a la apófisis xifoides.

9

-Colocar una marca de tela en la sonda para indicar el lugar.

10

- Lubricar la punta de la sonda con jalea hidrosoluble.

11

- Indicar al paciente que incline la cabeza hacia delante para facilitar la introducción de la sonda.

12

- Introducir la sonda por una de las fosas nasales con movimientos suaves y sin forzar su entrada.

La enfermera puede realizar el procedimiento, siempre y cuando se encuentre capacitada para ello

DESCRIPCION

Médico

13

- Empujar suavemente la sonda hasta llegar a estomago, pedir al paciente que realice movimientos de deglución (tragar saliva o beber y tragar agua). Si aparecen nauseas, detenerse y aplicar movimiento de rotación mientras avanza la sonda en dirección al esófago.

14

- Introducir la sonda hasta que la marca de referencia quede a nivel de la nariz


HOJA:

166

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


No. DE ACT.

Médico

15

2009

DESCRIPCION

- Verificar la correcta colocación de la sonda en el estomago, colocar el extremo proximal de la sonda, en un frasco o riñón con agua y verificar que salgan burbujas de la misma NO SE OBSERVAN BURBUJAS

Enfermería

16

- Reinstalar la sonda SE OBSERVAN BURBUJAS

17

- Fijar la sonda con cinta umbilical y tela adhesiva.

18

- Según la finalidad del sondaje, colocar tapón, bolsa colectora o tubo para aspiración.

19

- Retirar el material y dar cuidados posteriores

20

- Lavado de manos

21

- Registrar en hoja de enfermería

RECOMENDACIONES - Informe de inmediato si existe alguna fuga de la sonda. - Observar color y tipo de material y cantidad drenada. - Si es necesario tomar muestra del material drenado. - No levantar el frasco de drenaje. - Retirar la sonda si el paciente empieza a toser o muestra signos de insuficiencia respiratoria; esperar unos minutos y volver a introducir la sonda.


HOJA:

167

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO

SERVICIO UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS INSTALACION DE SONDA NASOGASTRICA INICIA 8 1 Agarrar sonda Verificar indicación médica

2

9


Colocar marca en la sonda

3 10 Identificar al paciente Lubricar la sonda 4 11 Explicar procedimiento Inclinar la cabeza del paciente 5 12 Colocar al paciente en posición fowler

6 Lavarse las manos

7 Calzarse guantes

Introducir la sonda

13 Empujar suavemente la sonda

14 Introducir sonda hasta referencia

15 Verificar la correcta colocación de la sonda

2009


HOJA:

168

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


NO

SI 16

Se obtienen burbujas

17

Reinstalar sonda Fijar sonda

18 Colocar bolsa colectora

19 Retirar material

20 Lavado de manos


TERMINA

2009


HOJA:

169

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


ALIMENTACIÓN POR SONDA NASOGASTRICA

2009


HOJA:

170

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009

CONCEPTO Es la técnica que nos permitirá la nutrición e hidratación del paciente, además de la administración de medicación por vía oral.

OBJETIVO Nutrir e hidratar al paciente que no puede hacerlo por vía oral.

POLITICAS o

Si el paciente se encuentra intubado o con cualquier requerimiento de oxigeno, asegurar la permeabilidad de la vía aérea y no suspender

o

Administre la dieta lentamente para evitar intolerancias y diarrea.

o

Evite la existencia de grumos en la dieta y la introducción de aire.

o

Administre la dieta a temperatura ambiente.

o

Suspenda la administración si hay náuseas y vómitos.


HOJA:

171

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009


NUM DE ACT

DESCRIPCION

Enfermera

1

-Prepara el material y lo traslada a la unidad del paciente.

2

- Informa al paciente del procedimiento a realizar.

3

- Coloca al paciente en posición fowler

4

-Lavarse las manos

5

- Colocarse guantes desechables.

6

-Coloca toallas desechables sobre el tórax del paciente, para protegerlo de posibles derrames de alimento.

7

-Comprobar correcta colocación de la sonda.

8 9

-Pinzar la S.N.G. y retire el tapón. -Comprobar tolerancia, conectando la jeringa vacía, despince la sonda y aspire, comprobando el residuo gástrico. SI HAY RESIDUO DE 150 mil O MÁS:

10

-Suspender la alimentación.

11

-Informar al medico. NO HAY RESIDUO O ES MENOR DE 150 mil

12

-Pinzar la sonda.

13

-Conectar la jeringa a la sonda

14

-Vaciar la dieta a la jeringa.


HOJA:

172

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


Enfermera

NUM DE ACT

2009

DESCRIPCION

15

- Despinza la sonda.

16

-Introduce el alimento lentamente a gravedad o ejerce una ligera presión con la perilla de la jeringa.

17

-Lava la sonda con 20-30 CC. de agua y coloque el tapón.

18

- Mantenga al paciente sentado o incorporado en la cama hasta una hora después de la administración de la dieta.

19

-Recoge el material y da los cuidados posteriores al equipo

20

-Retirarse los guantes y lavarse las manos.

21

-Anotar en registros de enfermería. Anote tipo de dieta administrada y cantidad de la misma, así como cualquier tipo de incidencia ocurrida durante su administración.


173

HOJA:

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009

ALIMENTACION POR SONDA NASOGASTRICA Inicia 12 Hay residuo

1 Preparar el material

NO Pinzar la sonda

SI 10

13

2 Suspender la alimentación

Conectar la jeringa a la sonda

Informar al paciente 11

14

3 Informar al médico Colocar al paciente en posición fowler

Vaciar la dieta

15

4

Despinzar la sonda

Lavarse las manos

16

5

Introducir el alimento

Colocarse guantes

17

6

Lavar la sonda

Colocar toallas desechables sobre el tórax del paciente

18 20 Dejar al paciente en posición

7 Retirarse los guantes Comprobar la colocación de la sonda

19 21 Recoger el material

8 Pinzar la sonda


9

Termina Comprobar tolerancia


HOJA:

174

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


INSTALACION DE SONDA VESICAL

2009


HOJA:

175

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009

CONCEPTO Inserción de una sonda estéril por la uretra hasta la vejiga urinaria

OBJETIVOS 1) Obtener muestra para cultivo de orina. 2) Vaciar la vejiga en caso de retención urinaria. 3) Reparar al paciente para intervenciones quirúrgicas. 4) Facilitar la eliminación urinaria en el paciente inmóvil

POLITICAS •

No realizar sondaje vesical sin prescripción facultativa.

•

El catéter se introducirá suavemente, ya que la lesión de la mucosa uretral multiplica el riesgo de infección, no forzar, en caso de obstáculo: avisar al médico.

•

Cambie la bolsa cada 10-15 días y vacíela siempre que esté llena.


HOJA:

176

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


No. DE ACT.

2009

DESCRIPCION

Responsable principal: Médico

1

- Verificar orden médica

Este procedimiento debe de realizarse por personal capacitado y que tenga habilidad para la inserción de la sonda

2

- Preparar material y equipo y llevarlo a la unidad del paciente

3

- Lávese las manos

4

- Explicar al paciente el procedimiento que va a realizar y disponga las medidas necesarias para asegurar la intimidad

5

- Colóquese el cubre bocas

6

- Abrir paquete de gasas y destapar frascos de agua y jabón para realizar asepsia de genitales al paciente

7

- Calzarse guantes desechables

8

- Indique al paciente se coloque en posición de decúbito dorsal y póngale el cómodo

9

- Compruebe que el agua esta tibia y vierta un poco a chorro sobre la región genital del paciente, de tal manera que discurra en sentido pubis-ano

10

- Enjabone con una gasa los genitales En las mujeres, realice la limpieza siguiendo el sentido pubis-ano, pase una gasa por el pliegue que existe entre los labios mayores y los menores, a continuación pase otra gasa por la cara interna por los labios menores en sentido dentro-fuera. En los hombres: enjabone los pliegues inguinales, , el vello pubiano, el pene, el escroto y en último lugar el ano. Con la mano no dominante sostenga el pene y retraiga el prepucio, con una gasa limpie el glande

11

-Enjuague vertiendo agua, seque genitales con gasas


HOJA:

177

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009


No. DE ACT.

DESCRIPCION

Médico

12

- Quitarse los guantes

13

- Preparar el material estéril para la instalación de la sonda vesical (abra paquete de gasas, sonda, vierta un poco de jalea lubricante en una gasa o papel del mismo y prepare jeringa con solución para inflar el globo de la sonda)

14

- Calzarse los guantes estériles

15

- Indique al paciente que respire lenta y profundamente (con esta medida se favorece la relajación del esfínter externo de la uretra

16

- Dispóngase a instalar la sonda, dependiendo del sexo del paciente

SI ES MUJER

17

- Con la mano no dominante separe los labios menores de la paciente para localizar el meato urinario

18

- Lubrique la sonda desde la punta hasta una distancia de 2.5 a 5 cm.

SI ES HOMBRE

19

- Lubrique la sonda desde la punta, hasta una distancia de 12.5 a 17.5 cm.

20

- Con la mano no dominante sujete el pene en posición perpendicular, formando un ángulo de 90 grados respecto al cuerpo y realice una ligera tracción del pene manteniéndolo en esta posición

21

- Con la ayuda de una gasa, deslice el prepucio hacia abajo y localice la uretra


HOJA:

178

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009


No. DE ACT.

DESCRIPCION

Enfermera

22

- Con la mano dominante introduzca con suavidad la sonda en el meato urinario hasta que empiece a fluir la orina Cuando observe la presencia de la orina, introduzca un poco mas la sonda

23

- Conecte el embudo colector de la sonda al sistema de drenaje del urimetro

24

- Infle el balón de retención con la jeringa (la capacidad del balón viene impresa en el pabellón de la sonda)

25

- Jalar la sonda suavemente hacia el exterior hasta notar resistencia

26

- Fije la sonda dependiendo del sexo del paciente SI ES HOMBRE

27

- Fijar la sonda en la cara antero superior del muslo SI ES MUJER

28

- Fijar la sonda en la cara interna del muslo, comprobar que la amplitud del movimiento de la extremidad no tense la sonda

29

- Situé la bolsa colectora por debajo del nivel de la vejiga independientemente de la posición del paciente para evitar el retorno de la orina La bolsa colectora no debe rebasar mas del 75% de la capacidad de la misma y no debe de estar colocada sobre el piso, superficie sucia o cualquier otro recipiente

30

- Colocar membrete de identificación que tenga escrito como mínimo: fecha de instalación y nombre completo de la persona que lo instalo


HOJA:

179

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009

No. DE ACT.

DESCRIPCION

31

- Verificar que la sonda vesical esté permanentemente conectada al sistema de drenaje y bolsa colectora, que el dispositivo de salida de la misma esté colocado en la guarda y tenga cerrada su respectiva pinza; por ningún motivo debe ser desconectada la sonda del sistema

32

- Registrar datos referentes al funcionamiento de la sonda y tubo de drenaje

33

- Registrar días de instalación de la sonda y corroborar prescripción médica

34

- Reportar ausencia o presencia de signos y síntomas que evidencien infección de vías urinarias (picos febriles, dolor suprapúbico o en flancos derecho o izquierdo) En caso de no presentar signos y síntomas deberá quedar registrar

35

- Realizar y registrar medidas higiénicas al paciente

36

Anotar las medidas de proporcionadas al paciente y familiar

Enfermera

orientación


180

HOJA:

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009

INSTALACIÓN DE SONDA VESICAL INICIA

1

10 Enjabonar genitales


2

11


Enjuagar genitales

3

12

Lavarse las manos

Quitarse los guantes

4

13


Preparar material estéril

5

14

Colocarse cubre bocas

Calzarse guantes estériles

6

15

Preparar para asepsia de genitales

Indicar al paciente que respire

7

16 Instalar sonda vesical

Calzarse guantes NO

SI

8 19

MUJER

17

Colocar cómodo al paciente Lubricar la sonda

Separara labios menores de la paciente

9 20 18 Verter agua sobre genitales Sujetar el pene Lubricar la sonda

1 2


HOJA:

181

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO

SERVICIO UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS 1

2009

2

21 Deslizar el prepucio 31 22 Verificar que la sonda este permanentemente conectada

Introducir la sonda

23

32

Conectar sonda a la bolsa colectora de orina

Registrar datos referentes al funcionamiento de la sonda H. de enfermería

24 33 Inflar el balón de retención

Registrar días de instalación de la sonda H. de enfermería

25 34 Jalar sonda hacia el exterior

Reportar presencia de signos que evidencien infección 26 H. de enfermería 35

Fijar la sonda NO

Realizar y registrar medidas higiénicas MUJER

27

SI H. de enfermería

28 36

Cara antero superior del muslo

Cara interna del muslo Anotar Medidas de orientación 29 H. de enfermería

Situar la bolsa colectora por debajo del nivel de la vejiga TERMINA 30 Colocar membrete de identificación


HOJA:

182

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


ADMINISTRACION DE ENEMA

2009


HOJA:

183

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009

CONCEPTO Son las maniobras que se efectúan para introducir líquidos en el colon a través del recto

OBJETIVO

Facilitar la evacuación de las heces mediante la introducción de una solución a través del recto del paciente

POLITICAS •

Respetar la individualidad del paciente

•

Vigilar y verificar la efectividad del procedimiento

•

Registrar en el formato el procedimiento realizado

•

Mantener en orden la unidad del paciente


HOJA:

184

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009


No. DE ACT.

DESCRIPCION

Enfermería

1

- Verificar indicación médica

2

- Preparar material y equipo necesario para la aplicación del enema

3

- Trasladar material a la unidad del paciente

4

- Informar al paciente en que consiste el procedimiento que se le va a realizar

5

- Colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo con ambas piernas flexionadas Colocar el cómodo al paciente cuando así se requiera

6

- Colocarse guantes

7

- Preparar el tipo de enema prescrito ENEMA EN TUBO

8

- Quitar el tapón protector del enema

9

- Separar los glúteos del paciente

10

- Lubricar el pivote del tubo de enema

11

- Introducir el pivote del tubo del enema en el recto del paciente

12

- Presionar el tubo hasta vaciar el contenido del mismo

13

- Retire el tubo del enema firmemente ENEMA PREPARADO CON SOLUCION

14

- Conecte el tubo irrigador a la sonda rectal

15

- Cuelgue el recipiente a una altura máxima de unos 40 cm. por encima del recto


185

HOJA:

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


No. DE ACT.

2009

DESCRIPCION

16

- Expulse el aire que contenga el tubo y sonda

17

- Coloque una cinta o pinza en el tubo irrigador

18

- Lubrique la sonda con jalea hidrosoluble

19

- Introduzca la sonda en el recto unos 5 o 10 cm

20

- Indique al paciente profundamente

21

- Despince el tubo y haga fluir el líquido, regule la velocidad del flujo según la tolerancia del paciente

22

- Indique al paciente retenga el líquido de 10 a 15 minutos

23

- Una vez terminada la administración del enema, cierre el tubo y retire suavemente la sonda

24

- Deseche el tubo o sonda en bolsa amarilla

25

- Proporcione papel higiénico al paciente

26

- Lávese las manos

27

- Realizar los registros correspondientes en la hoja de enfermería

se

relaje

y respire

En pacientes que no se pueden levantar de la cama: coloque el cómodo y papel higiénico al alcance del paciente, si fuera necesario permanezca junto a el. Cuando no se disponga de sonda rectal, utilizar sonda vesical de gran calibre


HOJA:

186

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO

SERVICIO UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ENEMA EVACUANTE INICIA

1 Verificar indicación médica

2 Preparar material

3 Trasladar material a la unidad del paciente


5 Colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo

6 Calzarse guantes

7 Preparar enema prescrito

NO

14

SI ENEMA EN TUBO

8

Conectar sonda a tubo irrigador

Quitar el tapón protector

1

2

2009


187

HOJA:

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


1

2

15

9

2009

Separar glúteos del paciente

Colgar frasco

10

16

Lubricar el pivote del tubo

Purgar el equipo

11

17

Introducir el pivote en el recto

Pinzar tubo

25 Proporcionar papel higiénico


27

18 12

Registrar

Lubricar sonda Presionar el tubo

Hoja de enfermería 19 13 TERMINA Introducir la sonda Retirar el tubo 20 Indicar a paciente respire

21 Despinzar tubo

22 Indicar al paciente retenga el líquido

23 Cerrar el tubo y retirar sonda 24 Desechar el material


HOJA:

188

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


TRANSFUSION SANGUINEA

2009


HOJA:

189

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009

CONCEPTO Procedimiento mediante el cual se transfunde sangre o sus componentes al paciente

OBJETIVO Administrar sangre o derivados al paciente en las condiciones de seguridad adecuada evitando complicaciones

POLITICAS Dar seguridad al usuario Efectuar técnicas asépticas Cuidar la individualidad del usuario

MATERIAL Y EQUIPO Equipo de Transfusión Guantes Equipo para instalación de venoclisis en caso necesario


HOJA:

190

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009


No. DE ACT.

DESCRIPCION

Médico

1

- Plasma indicación de hemoderivado en expediente clínico

2

- Requisita consentimiento informado

3

- Elabora solicitud de transfusión de hemoderivados

Enfermera

4

- Toma pruebas cruzadas al paciente

Médico

5

- Lleva pruebas y solicitud al laboratorio

Enfermera Jefe de Servicio

6

- Solicita hemoderivados al laboratorio

Médico

7

- Entrega hemoderivado a enfermera jefe de servicio

Enfermera Jefe de Servicio

8

- Recibe y entrega hemoderivado a enfermera correspondiente

Enfermera

9

- Verifica indicación médica

10

- Corroborar si el paciente tienen venoclisis ya instalada PACIENTE SIN VENOLCISIS

11

- Instalar venoclisis al paciente, elegir un catéter de calibre adecuado para la transfusión. PACIENTE CON VENOCLISIS

12

- Verificar que el usuario cuente con una venopunción de gran calibre VENOPUNCIÓN NO ADECUADA

13

- Recanalizar al paciente con un catéter adecuado para el hemoderivado


HOJA:

191

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


No. DE ACT.

2009

DESCRIPCIÓN VENOPUNCIÓN ADECUADA

Enfermera 14

- Verificar que el hemoderivado sea el adecuado para el paciente: verificar el nombre y apellidos del paciente, grupo y RH, número de cama y el número de unidad a transfundir, así como la fecha de caducidad del mismo Verificar que sea el que prescribió el médico en la orden Rechazar el producto y llamar al banco de sangre si hay alguna anomalía o no coinciden los datos. Si hay que remitirlo al banco de sangre se hará antes de 30 minutos

15

- Lavarse las manos

16

- Calzarse guantes

17

- Purgar el equipo de transfusión: abrir el equipo y cerrar el regulador, perforar la unidad o bolsa con la bayoneta del equipo, abrir el regulador y llenar el equipo evitando que exista aire en el interior, cerrar el regulador

18

- Trasladar el material a la unidad del paciente

19

- Informar al paciente del procedimiento a realizar y verificar de nuevo que la unidad de sangre corresponda al paciente

20

- Tomar los signos vitales al paciente antes de iniciar la transfusión

21

- Colocar la bolsa en el tripie, quitar el tapón del extremo distal del equipo y conectar el equipo al catéter.

22

- Iniciar la transfusión muy lentamente y permanecer al lado del paciente los primeros minutos para observar posibles reacciones


HOJA:

192

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009

No. DE ACT.

DESCRIPCIÓN

23

- Regular el goteo dependiendo de las indicaciones médicas, teniendo en cuenta que el tiempo de la transfusión del hemoderivado, no debe de exceder las 4 horas

24

- Valorar signos y síntomas de reacción alérgica durante la transfusión (monitorización continua)

Enfermera

Suspender la transfusión ante cualquier signo de reacción como: fiebre, escalofríos, urticaria y disnea entre otros. 25

- Tomar signos vitales a los 15 minutos de iniciada la transfusión y al finalizar está

26

- Una vez terminada la transfusión, retirar la bolsa del hemoderivado

27

- Verificar en indicación médica si el paciente continuara con soluciones parenterales NO CONTINUA CON SOLUCION PARENTERAL

28

- Retirar venoclisis y hacer presión en el sitio de punción CONTINUA CON SOLUCION PARENTERAL

29

- Conectar equipo de solución base a conexión de venopunción o catéter

30

- Desechar bolsa del hemoderivado en el contenedor correspondiente (rojo)

31

- Dejar al paciente en posición cómoda

32

- Lavarse las manos

33

- Realizar los registros correspondientes: hora de inicio y termino y respuesta del paciente a la transfusión


HOJA:

193

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO

SERVICIO UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS TRASFUSIÓN SANGUÍNEA MEDICO

ENF. JEFE DE SERVICIO

ENFERMERA

INICIA 4 1 Toma pruebas cruzadas Registra indicación

2 Requisita consentimiento informado

3 Elabora solicitud

5 Lleva pruebas a laboratorio

6 Solicita hemoderivado

7 Entrega hemoderivado

8 Recibe y entrega hemoderivado

2009


194

HOJA:

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009

9 Verifica indicación médica

10 Corrobora si paciente tiene venoclisis NO

SI Venoclisis 12

11

Verificar que exista punzocath adecuado

Instalar venoclisis SI

NO Adecuado

14 Corroborar que el hemoderivado sea adecuado


16 Calzarse guantes

17 Purgar el equipo

18 Trasladar material

13 Recanalizar


195

HOJA:

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009

19 SI Informar el procedimiento

NO Soluciones

29

28

Conectar equipo

Retirar venoclisis

20 Tomar signos vitales

21 Conectar bolsa a catéter

22

30

Iniciar transfusión

Desechar bolsa en contenedor

23

31

Regular goteo


24

32

Valorar signos de alergia

Lavarse las manos

25

33

Tomar signos vitales

26 Retirar bolsa de hemoderivado 27 Verificar si se continuara con soluciones parenterales


TERMINA


HOJA:

196

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


ANEXOS

2009


HOJA:

197

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


1. HOJA DE ENFERMERIA

2009


HOJA:

198

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


HOJA DE ENFERMERÍA (REVERSO)

2009


HOJA:

199

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2. HOJA DEL MEDICO

2009


HOJA:

200

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


3. MEMBRETE DE IDENTIFICACION DE SOLUCIONES

2009


HOJA:

201

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


4. CONSENTIMIENTO INFORMADO

2009


HOJA:

202

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


CONSENTIMIENTO INFORMADO (REVERSO)

2009


HOJA:

203

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


5. SOLICITUD DE TRANSFUSION

2009


HOJA:

204

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


GLOSARIO

2009


HOJA:

205

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009

Alambre guía: Alambre metálico flexible sobre el cual se pasa un catéter para hacerlo avanzar a la posición correcta en un vaso sanguíneo.

Antiséptico: producto con actividad antimicrobiana diseñado para uso sobre la piel u otros tejidos superficiales; elimina los microorganismos residentes o transitorios.

Arritmia cardiaca: acción cardiaca irregular causada por trastornos en la transmisión de descargas de los impulsos cardiacos.

Bisel: borde inclinado de la punta de un catéter. Bolo: una cantidad de líquido o medicación administrada como agregado a la dosis de mantenimiento

Capnografia: Medición y graficación de la concentración de dióxido de carbono (CO2), en la vía aérea en el transcurso de cada respiración. Capnógrafo se refiere al instrumento, mientras que capnograma se refiere a la onda.

Carina: sitio en donde la traquea se divide en los bronquios derecho e izquierdo. Electrodo: cable que transmite un impulso eléctrico. Enfisema subcutáneo: presencia anómala de aire o gas por debajo de las capas de la piel. Extravasación: escape de líquidos intravenosos a los tejidos subcutáneos que rodean la puerta del acceso venoso implantado.

Extubación: acto de extraer un tubo que ha sido colocado en la traquea. Fracción inspirada de oxigeno (FIO2): concentración fraccional de oxigeno en aire inspirado; el aire ambiente tiene una FIO2 de 0.21 o 21% de oxigeno.

Hemoneumotórax: acumulación de sangre en el espacio pleural. Hemotórax: acumulación de sangre en el espacio pleural.


HOJA:

206

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009

Hipoxemia: presión de oxigeno arterial inferior a 50 Mm. Hg. medida por análisis de gases en sangre arterial.

Infección del catéter: crecimiento bacteriano de la punta de un catéter o de un hemocultivo extraído sin proliferación de los mismos microorganismos en hemocultivo periférico.

Introductor: catéter utilizado para acceder a la circulación central. Maniobra de Valsalva: esfuerzo espiratorio forzado con la nariz y la boca cerradas. Mascara oronasal: mascara que cubre la boca y la nariz. Medioaxilar: línea vertical imaginaria que se extiende hacia abajo por la cara lateral del tórax desde el punto medio de la axila

Medioclavicular: línea vertical imaginaria que se extiende hacia abajo por la cara anterior del tórax desde el punto medio de la clavícula.

Neumotórax: acumulación de aire o gas en el espacio pleural que produce colapso de pulmón. Neumotórax a tensión: forma de neumotórax que pone en peligro la vida, que aparece por un efecto “de válvula unidireccional” cuando el aire entra en el espacio pleural pero no puede salir de el.

Oxigeno suplementario: entrega de oxigeno a los pacientes que necesitan oxigeno adicional. Ph: expresión de la alcalinidad o acidez de una solución. Polaridad: identificación del potencial eléctrico de un sistema de electrodos. Es naturaleza positiva o negativa.

Presión inspiratoria pico (máxima) (PIP, MIP): presión mas alta que muestra el calibre del respirador al fin de la inspiración; se expresa en cm. de H2O.

Presión negativa: presión con valor inferior a cero.


HOJA:

207

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009

Presión positiva: presión superior a cero. Presión positiva continua de la vía aérea (CPAP): aplicación positiva durante inspiración y espiración en la respiración espontánea; se expresa en cm. H2O.

Presión positiva al fin de espiración (PEEP): presión positiva al fin de la espiración que impide que la presión intratoracica retorne a la presión atmosférica al final de la espiración, se expresa en cm. H2O.

Vía aérea artificial: cualquier dispositivo que se inserta en el paciente para mantener la permeabilidad de las vías aéreas.


HOJA:

208

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


BIBLIOGRAFÍA

2009


HOJA:

209

FECHA AUT.

DIA

MES

06

04

AÑO


2009

1.- Alspach

JoAnn Grif. (2004) Cuidados intensivos en el adulto, cuarta edición, interamericana·McGraw-Hill, México D.F.

2.- Fernández Ayuso D, (2002), Manual de enfermería en emergencia prehospitalaria y rescate. Madrid España 3.- Herrera Carranza M., (1997), Medicina Crítica Práctica, Iniciación a la ventilación mecánica, puntos clave. Barcelona: Edika-Med 4.- Kidd, P.S. (1997), Enfermería Clínica avanzada, Atención a pacientes agudos, Madrid, 5.- Lynn-McHale Carlson; (2003), Cuidados Intensivos: procedimientos de la american Association of Critical-care nurses ( AACN ). 4ª ed, Madrid

6.- Parra Moreno M.L; (2003) Procedimientos y Técnicas en el paciente crítico. En: Parra Moreno, M.L. et al. Barcelona 7.- Hospital Comarcal de la Axarquia, Unidad de Traumatología; (2003), Manual de Procedimientos de Enfermería. Barcelona, España. 8.- Hospital Universitario Reyna Sofia, Departamento de Enfermería; (2001) Manual de Protocolos y Procedimientos Generales de Enfermería. Cordova, España 9.- Hospital de León, Dirección de Enfermería: Unidad de Calidad; (2006) Manual de Cuiddaos de Enfermería. Castilla y León, España

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

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