Manual de Orientação Doencas- Infectocontagiosas

Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia

Manual de Orientação Doenças Infectocontagiosas

2010

FEBRASGO - Manual de Orientação em Doenças Infectocontagiosas

Manual de Orientação

Doenças Infectocontagiosas


Comissões Nacionais Especializadas Ginecologia e Obstetrícia


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DIRETORIA TRIÊNIO 2009 - 2011

Presidente Nilson Roberto de Melo Vice-Presidente Região Norte Pedro Celeste Noleto e Silva Vice-Presidente Região Nordeste Francisco Edson de Lucena Feitosa Vice-Presidente Região Centro-Oeste Hitomi Miura Nakagava Vice-Presidente Região Sudeste Claudia Navarro Carvalho Duarte Lemos Vice-Presidente Região Sul Almir Antônio Urbanetz

Secretario Executivo Francisco Eduardo Prota Secretaria Executiva Adjunta Vera Lúcia Mota da Fonseca Tesoureiro Ricardo José Oliveira e Silva Tesoureira Adjunta Mariângela Badalotti

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Manual de Orientação Doenças Infectocontagiosas

2010


Comissões Nacionais Especializadas Ginecologia e Obstetrícia Doenças Infectocontagiosas Presidente: Paulo César Giraldo (SP) Vice Presidente: Mauro Romero Leal Passos (RJ) Secretário: José Eleutério Junior (CE) MEMBROS Ana Katherine Silveira Gonçalves (RN) Maria Luisa Bezerra Menezes (PE) Rosane Figueiredo Alves (GO) Sérgio Peixoto (SP) Silvana Maria Quintana (SP) Iara Moreno Linhares (SP) Antonio Jorge Salomão (SP) Helaine Maria B. Pires Mayer Milanez (SP) Renato de Souza Bravo (RJ) Angelica Espinoza Barbosa Miranda (ES) Mariangela da Silveira (RS) Wener Andre Weissheimer (SC)

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FEBRASGO

- Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia.

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Doenças Infectocontagiosas ÍNDICE APRESENTAÇÃO ____________________________________________________________________ 7 CONSIDERAÇÕES ___________________________________________________________________ 9 CERVICITES _______________________________________________________________________ 11 _Chlamydia trachomatis _______________________________________________________________ 11 Neisseria gonorrhoaea _________________________________________________________________ 17 Micoplasmose genital _________________________________________________________________ 20 DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA __________________________________________________ 23 INFECÇÕES PELO HPV______________________________________________________________ 29 Condiloma acuminado_________________________________________________________________ 29 Lesões subclínicas____________________________________________________________________ 32 ÚLCERAS GENITAIS________________________________________________________________ Herpes genital_______________________________________________________________________ Sífilis______________________________________________________________________________ Cancro mole_________________________________________________________________________ Linfogranuloma venéreo_______________________________________________________________ Donovanose_________________________________________________________________________

39 39 43 49 53 56

VULVOVAGINITES__________________________________________________________________ Vaginose bacteriana___________________________________________________________________ Candidíase vulvovaginal_______________________________________________________________ Tricomoníase vaginal__________________________________________________________________

57 57 61 67

RUBÉOLA__________________________________________________________________________ 73 INFECÇÃO PELO HIV E AIDS_________________________________________________________ 79 HEPATITE B_______________________________________________________________________ 101 INFECÇÃO PELO STREPTOCOCCUS GRUPO B(GBS) NA GESTAÇÃO_____________________ 119 CITOMEGALOVÍRUS_______________________________________________________________ 123

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Doenças Infectocontagiosas 6


APRESENTAÇÃO Este guia foi idealizado para oferecer um material instrucional prático à todos os ginecologistas brasileiros que enfrentam dificuldades na condução de casos de doenças infectocontagiosas em ginecologia e obstetrícia. Elaborado de forma concisa, não substitui os texto clássicos dos livros. Para melhor manuseio a maioria dos capítulos, dentro da possibilidade de cada assunto, aborda os tópicos: •

Conceito e Etiologia

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Características Clínicas

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Diagnóstico

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Tratamento

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CONSIDERAÇÕES SOBRE AS DOENÇAS INFECTOCONTAGIOSAS EM GO Entende-se como doenças infectocontagiosas todas as doenças que sejam passíveis de serem transmitidas de um indivíduo ao outro por diferentes formas de contágio, sendo as vias respiratória, sexual e vertical, as principais a serem consideradas pelos em ginecologistas e obstetras. Existe um número absurdamente grande destas doenças podendo ter como agentes responsáveis, diversos tipos de vírus, bactérias, fungos e protozoários entre outros. Este manual procurou abordar as mais relevantes doenças neste contexto, uma vez que são afecções frequentes nos consultórios e trazem muitas dúvidas de como seria a melhor forma de identificá-las e combatê-las. Em muitos casos o ginecologista deverá cercar-se do apoio de um infectologista para melhor conduzir alguns casos. Infelizmente, as doenças infectocontagiosas não se manifestam de maneira clara e clássica como estão descritas nos livros e, para poder elaborar um diagnóstico preciso, o ginecologista necessariamente deverá ter conhecimentos que o habilite a captar todas as nuances do problema, processar as informações e encaminhar seu raciocínio para fazer o diagnóstico o mais cedo possível. As doenças infectocontagiosas podem estar na base de problemas muito mais complexos e por isto mesmo deverão ser tratadas, quando possível, com a maior brevidade e acerto. Infecções como as causadas pelo HPV, Herpes, Chlamydia trachomatis, podem, além de causar o comprometimento próprio da ação do agente causador, promover processos mais graves como a doença inflamatória pélvica, câncer de colo uterino, AIDS, ruptura precoce de membranas amniótica e parto prematuro. Todos estes problemas extrapolam os anseios e dúvidas dos indivíduos per si (paciente e médico) sendo na verdade, uma séria doença da nossa saúde pública.

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CERVICITE Chlamydia trachomatis •

Conceito e agente etiológico

A Chlamydia é uma bactéria intracelular, que acomete o trato genital feminino e masculino, entre outras áreas. Difere do vírus por possuir tanto DNA quanto RNA, parede celular com estrutura análoga à das bactérias Gram-negativas e por ser sensível aos antibióticos, por outro lado não conseguem produzir sua própria energia. A infecção pela Chlamydia é bastante frequente na população feminina, com alto grau de morbidade e sequelas pós-tratamento. Tanto as camadas socioeconômicas mais baixas da população quanto aquelas de nível mais elevado são acometidas indiscriminadamente por estes micro-organismos, o que resulta grandes problemas de ordem médica, social e econômica, como é o caso de trabalho de parto prematuro, endometrite puerperal, doença inflamatória pélvica aguda, esterilidade conjugal e dor pélvica crônica. A Chlamydia trachomatis é uma das causas mais frequentes de doenças sexualmente transmissíveis, sendo causadora de 50 milhões de casos novos por ano no mundo. A infecção por Chlamydia é adquirida através da relação sexual ou pelo contato da mucosa com outra área infectada. Atingem, indiscriminadamente, homens, mulheres e crianças e possui a capacidade de provocar, em muitos casos, uma infecção significante, sem produzir qualquer sintomatologia. Ela tem afinidade pelas células do epitélio colunar, sendo o endocérvice (útero) o principal alvo deste micro-organismo, embora outras áreas com este epitélio também possam ser infectadas. No trato genital feminino, o local mais rotineiro da infecção pela Chlamydia é a endocérvice. Infelizmente não existem sintomas específicos associados a esta infecção, tornando-se clinicamente inaparente. Estima-se que até 70% das infecções pela Chlamydia sejam assintomáticas, fazendo da mulher uma importante fonte de infecção e transmissão da doença. A prevalência da infecção cervical por Chlamydia nas gestantes varia de 2 a 37% na dependência da população estudada. A gestação parece aumentar o risco de colonização por essa bactéria. A infecção por C. trachomatis é adquirida pelo recém-nascido durante 11


a passagem pelo canal do parto, existindo casos de infecção em crianças nascidas de partos cesáreas com antecedentes maternos de ruptura prematura de membranas amnióticas e, mesmo a pós o nascimento sendo possível através do contato com a mãe. O recém-nascido de mãe com infecção por C. trachomatis na cérvix uterina tem 60% a 70% de risco de adquirir a infecção durante sua passagem pelo canal do parto: 25% a 50% deverão desenvolver conjuntivite e 10% a 20% pneumonia. A infecção ocular manifesta-se entre cinco e 12 dias após o nascimento e o quadro pulmonar, na maior parte dos casos, antes da oitava semana de vida. •

Características clínicas

O período de incubação é de 6 a 14 dias. As mulheres infectadas com Chlamydia no trato genital inferior podem ser portadoras assintomáticas durante muito tempo em até 70% dos casos. A endocervicite não diagnosticada poderá ascender ao trato genital superior, causar doença inflamatória pélvica (DIP), a complicação mais importante da infecção Chlamydiana na mulher, deixando sequelas, como; esterilidade, gravidez ectópica e a dor pélvica crônica. A infecção causada pela Chlamydia costuma ter evolução mais arrastada que aquelas causadas por outros micro-organismos. Apesar da sintomatologia mais branda e aparentemente com maior benignidade, a Chlamydia parece causar danos subclínicos graves, em especial às trompas. A cervicite Chlamydiana quando sintomática pode apresentar exsudato mucóide, eventualmente purulento e sangramento endocervical fácil. O colo fica edemaciado, hiperemiado e com seu volume aumentado. Estas características promovem ou acentuam a presença de ectrópio (mácula rubra). É comum haver a queixa de dor no ato sexual e à mobilização do colo uterino ao exame ginecológico. •

Diagnóstico

- Imunofluorescência Direta - Cultura em meio de McCoy

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- PCR - Captura Híbrida ATENÇÃO: Bacterioscopia vaginal (a fresco ou corada) não serve para fazer o diagnóstico da infecção Chlamydiana. O exame de Papanicolau pode ajudar, mas tem baixa sensibilidade. A frequente escassez de sintomas da infecção Chlamydiana justifica a importância da sua busca ativa e a gravidade das sequelas exige tratamento precoce. Nos Estados Unidos, o rastreio é recomendado para todas as mulheres sexualmente ativas com até 25 anos, pelo menos uma vez ao ano. Após os 25 anos, o teste de rastreio anual é recomendado quando há fatores de risco identificáveis. Nos dias atuais, há diversos exames disponíveis para o diagnóstico com resultados satisfatórios. Em mulheres, a coleta deve ser realizada com swab endocervical e uretral. A cultura para Chlamydia embora seja ainda considerado padrão ouro para detecção do micro-organismo, é pouco usada pela dificuldade técnica inerente ao método. A opção de métodos de biologia molecular vem revolucionando a microbiologia, oferecendo oportunidade de diagnósticos muito mais apurados, seja pela alta sensibilidade e especificidade, como também pela facilidade de realização Este novo alento no diagnóstico da Chlamydia Trachomatis (CT), acaba em boa parte com a dificuldade de coleta (material de vagina ou mesmo do orifício externo do canal cervical), de falsos positivos e de dificuldades técnicas de semeadura. •

Tratamento

Considerando todos os aspectos citados, o tratamento da infecção Chlamydiana inicial (cervicite) pode ser decisivo para o futuro reprodutivo da mulher. Recomendação CDC (2006): ENDOCERVICITE CHLAMYDIANA (Tratamento presuntivo) Azitromicina 01g via oral (dose única) ou Doxiciclina 100mg 2x/dia, por 7 dias. É importante ainda considerar a possibilidade da presença de outras infecções concomitantes, tais como Gonococo ou Trichomonas1. Em mulheres com sintomas persistentes atribuídos a cervicites a ablação ou eletrocauterização do local pode ser 13


considerada. Tratamento do parceiro sexual: mesma forma anterior. Recomenda-se o tratamento do último contactante sexual e de todos os parceiros sexuais dos 60 dias que precederam o início dos sintomas. •

Tratamento das gestantes

No período periconcepcional, a infecção por Chlamydia parece está relacionada à esterilidade de causa tubária, infertilidade e prenhez ectópica. Durante a gravidez, é causa de abortamento, restrição do crescimento fetal, ruptura prematura de membranas, prematuridade, baixo peso ao nascer e, infecção puerperal. Por outro lado, não parece haver associação entre infecção Chlamydiana e perdas fetais recorrentes. “O tratamento da gestante diagnosticada com Chlamydia é mandatório e reduz significativamente o risco de complicações obstétricas sem malefício aparente”. Tratamento gestante: - Azitromicina, 1g via oral, em dose única ou - Eritromicina, 500mg via oral, 6x6 horas, por 7 dias ou, a cada 12 horas, por 14 dias. - Amoxicilina, 500mg via oral, 8x8 horas, por 7dias (melhor tolerância gastrointestinal se comparada à eritromicina). Observações: - Amoxacilina não é efetivo na infecção crônica - Tetraciclinas e a doxicilina são contra indicadas na gravidez. - Na gestação, deve-se colher teste de controle após três semanas do fim do tratamento, para confirmar êxito terapêutico. •

Recomendações finais

Nos dias atuais, é a infecção Chlamydiana devido as suas peculiaridades e ausência de 14


sintomas, mostra-se de alta transmissibilidade, mantendo a cadeia epidemiológica em crescimento exponencial, sendo responsável por uma alta prevalência da infecção, em qualquer faixa etária, principalmente entre jovens de baixo e alto nível socioeconômico. O grande problema no controle da infecção Chlamydiana tem sido o diagnóstico. Aguardar que a paciente manifeste sinais e sintomas que possam sugerir a presença da CT seria desconsiderar sua importância e desconhecer sua fisiopatogenia. A busca ativa da CT em grupos de pessoas mais propensas à contaminação pela bactéria é primordial se quisermos interromper a cadeia de transmissão. A grande restrição que existia para o rastreamento e diagnóstico da infecção Chlamydiana era a dificuldade de encontrar o método disponível na rotina diária dos laboratórios por questões de custos operacionais. A opção de métodos de biologia molecular vem revolucionando a microbiologia, oferecendo oportunidade de diagnósticos muito mais apurados, seja pela alta sensibilidade e especificidade, como também pela facilidade de realização. A CT, se bem diagnosticada, pode ser facilmente tratada. O tratamento deverá ser instituído o mais precocemente possível, independentemente da sintomatologia. Espera-se que o agente desapareça, apesar da possibilidade de manutenção dos anticorpos séricos. Este fato faz com as pesquisas de anticorpos séricos tenham baixo valor diagnóstico. O tratamento da CT visa não apenas acabar com a infecção propriamente dita, mas também prevenir sequelas, evitar complicações, e interromper a cadeia epidemiológica. Existem muitos antibióticos eficazes no tratamento da Chlamydia trachomatis e sua real atividade dependerá da fase em que se encontra a infecção, bem como dos fatores complicadores associados (abscesso, diabetes, imunossupressão, presença de DIU, uso de corticoterapia simultânea, etc.). Os antibióticos quando usados corretamente durante ou fora da gravidez promoverão cura completa da infecção e evitarão as tão temidas sequelas que levam muitos casos a esterilidade conjugal, dor pélvica crônica e gravidez ectópica. Os principais antimicrobianos utilizados são os macrolídeos (azitromicina, roxitromicina, claritromicina, eritromicina), tetraciclina, amoxacilina, aminoglicosídeos, (ofloxacina e ampicilina). Considerando a importância e os agravos da infecção Chlamydiana, o rastreio para CT em populações de risco (gestantes, adolescentes, pessoas com outras DST) e precedendo cirurgias ginecológicas deveria ser implantado na rotina de todos os serviços 15


preocupados em prevenir esta doença e principalmente evitar as suas sequelas. Figura 1 - Cervicite. (Foto arquivo pessoal Prof. Paulo Giraldo)

Figura 2 - Processo inflamatório intenso (mais de 30 PMN/ Campo). (Foto arquivo pessoal Prof. Paulo Giraldo)

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Figura 3 - Ectrópio colo uterino. (Foto Cartier)

Ectrópio Cervical

Neisseria gonorrhoeae •


Cervicite ou endocervicite gonocócica é a inflamação da mucosa endocervical (epitélio colunar do colo uterino) causada pela Neisseria gonorrhoeae, bactéria (diplococo) Gram-negativa. Classicamente as cervicites foram classificadas como gonocócicas ou não gonocócicas, levando em consideração seu agente etiológico. Novos estudos têm demonstrado que a etiologia das cervicites está relacionada principalmente com Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis, entretanto outros agentes também são relacionados tais como: bactérias aeróbicas e anaeróbicas, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum e Herpes simplex vírus. •


A maioria dos casos das cervicites é assintomática, sendo descobertos apenas durante a investigação diagnóstica. Por isso, e em razão das elevadas taxas de complicações severas, a realização destes procedimentos investigativos é muito importante especialmente naquelas mulheres que procuram assistência médica por outros motivos. Quando acompanhada por quadro clínico exuberante, os dois importantes sinais que a 17


caracterizam são: 1 - Exsudato purulento ou mucopurulenta endocervical visível no canal endocervical ou em uma amostra de swab endocervical (vulgarmente designado por “cervicite mucopurulenta” ou cervicite); 2 - Sangramento endocervical facilmente induzido pela passagem suave de um cotonete ou escovinha através do orifício endocervical. Um ou ambos os sinais podem estar presentes. O colo fica edemaciado e aumenta seu volume, ficando com aspecto congesto. A Cervicite é frequentemente assintomática, mas algumas mulheres queixam-se de um corrimento e/ou sangramento vaginal irregular no período intermenstrual e sangramento pós-cito. Outros sintomas genitais leves, como fluxo vaginal anormal ou disúria podem ocorrer na infecção endocervical. Ocasionalmente, o ducto de Bartholin é atingido, levando à formação de abscesso agudo e doloroso (Bartholinite). O canal anal também pode ser infectado por contiguidade e na maioria das vezes, a infecção permaneça assintomática. Uma infecção prolongada sem intervenção ou tratamento adequado estende-se geralmente ao endométrio e às trompas (endosalpinge), podendo evoluir para Doença Inflamatória Pélvica (DIP) que resultará em esterilidade, dor pélvica crônica e gravidez ectópica. •

Diagnóstico

Bacterioscopia de secreção endocervical: swab endocervical disposto em esfregaço corado pelo Gram. Procurar diplococos intracelulares (polimorfomuncleares neutrófilos-PMN) Gram-negativos. Cultura em meio de Thayer-Matin: Cultivar a secreção endocervical diretamente no meio ou usar meio de transporte apropriado (anaerobiose). PCR (Polimerase Chain Reaction): Conteúdo endocervical ou vaginal poderá ser coletado e armazenado em PBS ou solução apropriada e congelamento para extração e amplificação do DNA da Neisseria Gonorrhoeae (NG). Os métodos de biologia molecular (PCR e Captura Híbrida) para C. trachomatis e Neisseria Gonorrhoeae são os mais adequados para o diagnóstico das cervicites, contudo não são ainda os mais acessíveis. O PCR pode ser realizado, tanto em material endocer18


vical, como em amostras de urina e a Captura Híbrida já faz parte do rol de exames da tabela SUS. O diagnóstico do gonococo realizado mediante a cultura do gonococo em meio seletivo (Thayer-Martin), a partir de amostras endocervicais é de relativo acesso nos laboratórios públicos, conveniados e privados. A coloração das amostras pelo Gram, embora tenha sensibilidade técnica na mulher de apenas 50%, pode ser realizada com muita facilidade em qualquer local que disponha de microscópio óptico. “Recomenda-se o tratamento de ambos (N. gonorrhoeae e C. trachomatis) ao se identificar qualquer um dos dois”. •

Tratamento Azitromicina, 2 comprimidos, 500mg, dose total de 1,0g, VO, dose única; mais Ofloxacina 400mg, VO, dose única; ou Doxiciclina solúvel 100mg, VO, de 12/12 horas, durante 7 dias; mais Tianfenicol 500mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias;

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Tratamento das gestantes:

Estearato de Eritromicina 500mg, VO, de 6/6 horas, por 10 dias; ou Ampicilina 3,5 g, em dose única, VO, precedido de Probenecide, 1g em dose única; ou Amoxicilina 3 g, em dose única, VO, precedido de Probenecide, 1g em dose única. A infecção gonocócica na gestante poderá estar associada com maior risco de prematuridade, rotura prematura de membrana, perdas fetais, retardo de crescimento intrauterino e febre puerperal. No recém-nascido, a principal manifestação clínica é a conjuntivite, podendo haver ainda septicemia, artrite, abscessos de couro cabeludo, pneumonia, meningite, endocardite e estomatite. A frequência da infecção gonocócica no colo varia em média de 2 a 6% das gestantes.

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Recomendações finais

É importante lembrar, que as vulvovaginites (candidíase, tricomoníase e vaginose bacteriana) associadas às cervicites quando diagnosticadas concomitantemente, também devem ser tratadas. As cervicites são consideradas DST, por isso os parceiros devem receber Azitromicina, 2 comprimidos de 500mg, dose total de 1,0g, VO, dose única mais Oflocaxina 400mg, VO, dose única. Nas mulheres com cervicites recorrentes, a terapia ablativa ou eletrocauterização da área de ectopia deve ser considerada. As pacientes com cervicite, infectadas pelo HIV devem receber o mesmo esquema de tratamento que as que são HIV negativos. Lembrando que o tratamento da cervicite em mulheres infectadas pelo HIV é fundamental para diminuir a sua transmissão. Para evitar a reinfecção, as pacientes e seus parceiros devem se abstiver de relações sexuais até que a terapia está concluída (ou seja, 7 dias após uma dose única ou após a conclusão de um regime de 7 dias). O seguimento (“follow-Up”) das pacientes é importante, estas devem ser sempre instruídas a retornar para reavaliação.

Micoplasmose genital •


Micoplasmose genital é denominação genérica a um processo inflamatório dos tratos urinário e genital inferiores, relacionada a agressão por uma família bacteriana – Mycoplasmataceae – na qual se encontram ou gêneros Mycoplasma e Ureaplasma. Em termos microbiológicos são identificados para ambos as espécies mais prevalentes na prática clínica: M. hominis, M. genitalium, M. penetrans, M.fermentans, U. urealyticum e U. parvum. São bactérias pequenas, que não possuem parede celular, o que lhes conferem algumas características: - Não são identificados em procedimentos bacterioscópicos de coloração pelo método Gram.

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- Não são sensíveis a antibacterianos que atuam na parede celular das bactérias. - Maior contato da bactéria com a membrana citoplasmática da célula do hospedeiro, favorecendo a penetração celular; este fato condiciona à bactéria maior defesa contra o sistema imune do hospedeiro, além de favorecer a sua propagação local. Os Mycoplasma hominis e o Ureaplasma urealitycum podem ser encontrados respectivamente em até 8% e 41% de mulheres assintomáticas sexualmente ativas. Estão claramente relacionados à atividade sexual e aos hormônios sexuais. •

Características clínicas e diagnósticas

Micoplasmas e Ureaplasmas prevalecem no trato urinário inferior e trato genital inferior. Em ambos promovem reação inflamatória imprevisível, desde mínimas manifestações locais com disúria, polaciúria, dispareunia e corrimento vaginal incaracterístico, até quadros mais graves de infecção urinária e genital. O exame clínico poderá evidenciar descarga uretral de material com características purulentas, enquanto que o exame ginecológico poderá exibir graus variados de cervicite. Por vezes, o exame clínico não é esclarecedor e nesses casos a complementação exige o exame bacterioscópico citológico (método de Leishman), que é direcionado às células cervicais e vaginais em permeio aos polimorfos nucleares (PMN) encontrados nos esfregaços em lâmina: são valorizados 4 PMN/campo em esfregaço uretral e 30 PMN/campo em esfregaço cervical. A identificação por cultura é bastante factível, apesar de trabalhosa. Métodos de biologia molecular, particularmente pelo PCR já métodos ainda caros, porém já está na rotina de muitos laboratórios. Micoplasmas e ureaplasmas se enquadram entre as DSTs (genital/genital e oro/genital) e ambos estão implicados no ciclo gravídico puerperal, favorecendo a corioamnionite e rotura das membranas ovulares. Embora com menor frequência, podem infectar o concepto, comprometendo seu desenvolvimento ou as condições neonatais. Apesar do quadro clínico por vezes se apresentar de forma leve, a micoplasmose genital deve ser encarada como “condição de risco”, para o agravo de infecção concomitante; assim infecção por Chlamydia e gonococo entre as bacterianas, fungos e protozoários (Trichomonas), além de maior intensidade local, poderão exibir características clínicas de propagação a andares superiores do trato genital, levando à moléstia inflamatória pélvica. Quando em concomitância com os vírus, em particular HPV e HIV, são relatadas progressão mais acelerada do processo infeccioso a quadros neoplásicos e a AIDS, respectivamente. A investigação da micoplasmose envolve a queixa clínica, o achado da expressão uretral ou da cervicite, de forma independente e não obrigatoriamente 21


coincidentes. A bacterioscopia indireta pelo método citológico de Leishman irá evidenciar predomínio dos polimorfo nucleares em relação às células epiteliais, permitindo a inferência para o diagnóstico de uretrite e cervicite não Chlamydia e não gonocócica, tornando a micoplasmose uma identidade a ser pensada e tratada. •

Tratamento

A resistência natural aos antibacterianos que atuam na parede celular limita as indicações. Recomenda-se: tetraciclinas, macrolídios e quinolonas. Opções terapêuticas (usar apenas uma das opções) 1 - Doxiciclina: 100mg – 2x/dia por 7 dias. 2 - Tetraciclina: 500 mg – 4x/dia por 7 dias. 3 - Eritromicina: 500 mg – 4x/dia por 7 dias. 4 - Levofloxacina ou Ciprofloxacina: 500 mg/dia por 7 dias. 5 - Azitromincina: 1.0g (dose única), ou 500 mg/dia por 5 dias.

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DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA Conceito e agente etiológico A doença inflamatória pélvica (DIP) é processo agudo causado pela ascensão de microorganismos do trato genital inferior. Aproximadamente 90% dos casos são relacionados à Chlamydia trachomatis e à Neisseria gonorrhoeae. Os microrganismos que compõem a flora vaginal, como os anaeróbios e outros aeróbios também são isolados com frequência. O M. hominis, U. urealyticum e M. genitalium podem estar associados em alguns casos. Outras causas, como inserção de DIU, biópsia de endométrio e curetagem uterina respondem pelos 10% dos casos restantes.

Características clínicas A síndrome clássica inclui dor pélvica aguda, dor à mobilização cervical, à palpação dos anexos e febre. Os sinais e sintomas podem ser sutis ou inespecíficos, como sangramento anormal, dispareunia e colo friável com secreção mucopurulenta. ATENÇÃO: EXISTEM MUITOS CASOS ASSINTOMÁTICOS DA DOENÇA. A DIP é classificada em: Estágio I (Leve): salpingite aguda sem irritação peritoneal. Estágio II (Moderada sem abscesso): salpingite com irritação peritoneal. Estágio III (Moderada com abscesso): salpingite com abcesso tubo ovariano. Estágio IV (Grave): abscesso tubo-ovariano roto ou sinais de choque séptico.

Diagnóstico Os critérios para o diagnóstico da DIP incluem:

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Critérios maiores: - Dor no abdômen inferior - Dor à palpação dos anexos - Dor à mobilização do colo uterino Critérios menores: -Temperatura axilar maior que 37,8OC - Secreção vaginal ou cervical anormal - Massa pélvica - Mais de 5 leucócitos por campo de imersão em secreção de endocérvice - Hemograma infeccioso (leucocitose) - Proteína C reativa ou velocidade de hemossedimentação elevada - Comprovação laboratorial de infecção cervical pela Chlamydia e/ou gonococo Critérios elaborados: - Evidência histopatológica de endometrite - Presença de abscesso tubo-ovariano em estudo de imagem - Laparoscopia com evidências de DIP Para o diagnóstico clínico é necessário a presença de: - Três critérios maiores mais um critério menor; ou - Um critério elaborado Considerações adicionais: Critérios maiores: a exigência dos três critérios maiores pode resultar em falta de sensibilidade para o diagnóstico de DIP. Assim, em jovens e naquelas em situação de risco para DST, com dor pélvica e um ou mais dos critérios maiores, sem outra causa identificada, considerar o tratamento. Critérios menores: a presença de sinais de inflamação do trato genital inferior aumenta a especificidade do diagnóstico. Critérios elaborados: laparoscopia e biópsia endometrial justificam-se em alguns casos. A biópsia endometrial estaria indicada em pacientes com suspeita de DIP, porém sem 24


evidência visual de salpingite à laparoscopia.

Tratamento O diagnóstico precoce seguido do tratamento imediato é fundamental para prevenir sequelas. A DIP leve a moderada sem formação de abscesso pode ser tratada em regime externo. Os critérios para internação hospitalar incluem os casos em que: - As emergências cirúrgicas não podem ser excluídas (apendicite aguda, gravidez ectópica, torção de tumor ovariano). - A doença e moderada ou grave com pelviperitonite, abscesso tubo-ovariano ou choque. - Houve falta de resposta ou intolerância ao tratamento oral. - Condições socioeconômicas precárias da paciente. Tratamento hospitalar Esquema A (Diretrizes CDC 2006) Cefotetano 2 g via endovenosa a cada 12 horas, ou Cefoxitina 2 g via endovenosa a cada 6 horas, mais Doxiciclina 100 mg via oral ou endovenosa a cada 12 horas Esquema B (Diretrizes CDC 2006) Clindamicina 900 mg via endovenosa a cada 8 horas mais Gentamicina dose inicial endovenosa ou intramuscular de 2 mg/kg, seguida por manutenção de 1,5 mg/kg, a cada 8 horas

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Esquema parenteral alternativo Levofloxacino 500 mg via endovenosa, uma vez ao dia* com ou sem Metronidazol 500 mg via endovenosa a cada 8 horas. Para pacientes com abscesso tubo-ovariano associar clindamicina (450 mg, quatro vezes ao dia) ou metronidazol (500mg duas vezes ao dia), para cobertura mais efetiva contra anaeróbios. Substituir a terapia endovenosa por oral, com doxiciclina (100 mg duas vezes ao dia, até completar 14 dias), 24 horas após a melhora clínica. Em pacientes com abscesso tubo-ovariano usar a clindamicina ao invés da doxicilina. Tratamento ambulatorial Esquema A (Diretrizes CDC 2006) Levofloxacino* 500 mg via oral, uma vez ao dia, durante 14 dias ou Ofloxacina* 400 mg via oral, duas vez ao dia, durante 14 dias com ou sem Metronidazol 500 mg via oral, duas vez ao dia, durante 14 dias Esquema B (Diretrizes CDC 2006) Ceftriaxone 250 mg por via intramuscular em dose única mais Doxiciclina 100 mg por via oral, duas vezes ao dia, durante 14 dias com ou sem Metronidazol 500 mg por via oral, duas vezes ao dia, durante 14 dias ou Cefoxitina 2 g intramuscular e Probenecid, 1 g oral, ambos em dose única, ou

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outras cefalosporinas de terceira geração (ceftizoxime ou cefotaxime) mais Doxiciclina 100 mg via oral, duas vezes ao dia, durante 14 dias com ou sem Metronidazol 500 mg via oral, duas vezes ao dia, durante 14 dias. *As quinolonas não devem ser empregadas se há história de viagem recente a áreas com prevalência elevada de N. gonorrhoeae resistentes a estes antibióticos.

Considerações finais - A persistência da febre, da dor espontânea ou induzida pela mobilização cervical após 72 horas do início do tratamento aponta para a necessidade de reavaliação diagnóstica. - Não existem evidências que indiquem a necessidade de remoção do DIU nas portadoras de DIP. - O teste para o HIV deve ser oferecido a todas as pacientes com diagnóstico de DIP. - Mulheres portadoras do HIV apresentam probabilidade maior de desenvolver abscesso tubo-ovariano, porém respondem bem ao tratamento padrão, oral ou parenteral. - Os parceiros devem ser examinados e tratados, caso tenham tido contato sexual nos 60 dias que precederam o início dos sintomas de DIP. O tratamento contra C trachomatis e a N gonorrhoeae deve ser instituído, independente do patógeno isolado na parceira.

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INFECÇÕES PELO HPV Condiloma acuminado •


O condiloma acuminado, vulgarmente conhecido como “cavalo de crista” ou “verruga venérea” é um quadro clínico constituído por lesões verrucóides causadas pela infecção por Papillomavírus humano (HPV), em especial pelos tipos 6 e 11. •


- Verruga genital - Papulose genital •

Diagnóstico

Para o condiloma vulvar e perianal típico o diagnóstico é principalmente clínico e por genitoscopia, mas eventualmente em casos não tão típicos pode ser necessário biópsia com exame histopatológico para o diagnóstico preciso. Condilomas cervicais, vaginais e intra-anais devem ser confirmados por histológico, pois podem ser confundidos com: angioquetatomas, ceratites seborreicas, acrocordon, molusco contagioso, sífilis secundária, papilose labial fisiológica entre outros.

Figura 1 Verrugas HPV induzidas em criança. (Foto arquivo pessoal Prof. Paulo Giraldo) 29


Figura 2 Histologia lesão verrucosa de HPV

•

Tratamento

Verrugas vulvares - Resina de podofilina 10 a 25%: aplicação de <0,5 ml em área < 10 cm2, semanalmente. Importante lavar, 1 a 4 horas após, a região em que a medicação foi aplicada Uso em grávidas não é recomendado. - Ácido tricloroacético 80-90%: aplicado semanalmente se necessário. Se atingir região sã, lavar com sabão líquido. - Remoção cirúrgica - Laser - Cirurgia de alta freqüência - Imiquimod 5%: Aplicação ao deitar 3 (três) vezes por semana por até 16 semanas. A área em que foi aplicado deve ser lavada com água e sabão 6 a 10 horas após a aplicação. Uso em grávidas não é recomendado. - Podofilox 0,5% solução ou gel: aplicação 2 (duas) vezes ao dia por 3 (três) dias, com quatro dias de repouso. O ciclo pode ser repetido por até 4 (quatro) vezes, se necessário.

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Volume do medicamento < 0,5 ml e a área aplicada < 10 cm2. O especialista deve fazer o tratamento inicial para orientar a paciente. Uso em grávidas não é recomendado. Verrugas vaginais e de meato uretral - Ácido tricloroacético 80-90%. - Remoção cirúrgica, por cirurgia de alta frequência e por laser apenas em situações especiais e realizadas por mãos habilitadas. Verrugas cervicais Para os casos de verrugas cervicais, lesão intraepitelial escamosa de alto grau deve ser excluída antes do tratamento. Opções terapêuticas: tratamento destrutivo (ver lesões subclínicas), cirurgia de alta frequência e laser. •

Tratamento em casos especiais (pacientes imunodeprimidas)

As pacientes imunodeprimidas tendem a ter mais persistência das lesões com respostas terapêuticas mais pobres. Uma boa opção é o imiquimod, embora não haja estudos robustos demonstrando eficácia nestes casos, experiências pequenas têm demonstrado boas respostas e pouco efeito colateral. •

Gestantes e Nutrizes

A melhor terapia nestas circunstancias, dependendo das características da lesão, é o ácido tricoloacético. Mas os tratamentos físicos com eletrocautério, cirurgia de alta frequência ou remoção cirúrgica clássica, podem ser utilizados. •

Parceiros

Por ser uma doença sexualmente transmissível os parceiros devem ser encaminhados para exames com especialistas para identificação de lesões genitais. Atenção: - Sem tratamento verrugas podem regredir, permanecer inalteradas ou aumentar em tamanho ou número.

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- Nenhum tratamento é superior aos demais. - Pacientes com menos que 10 verrugas genitais, cobrindo uma área de 0,5 a 1 cm2 respondem a maioria das modalidades de tratamento. - A modalidade terapêutica deve ser mudada se não há melhora após três cursos de uma terapia ou se não há cura macroscópica após seis cursos. •

Prevenção

A prevenção de condilomas acuminados hoje pode ser realizada por: - Vacinas Quadrivalentes em pré-púberes e jovens. - Uso de camisinha (Condom). - Restringir o número de parceiros sexuais. - Tratamento de coinfecções como as causadas por Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Herpes vírus, HIV, Trichomonas vaginalis. - Controle de doenças metabólicas e imunossupressoras: Diabetes, transplantes, Lupus, etc.

Lesões subclínicas •


Lesões subclínicas são alterações epiteliais induzidos pelo HPV que não são vistas a olho nu. Necessitam de magnificação óptica para sua identificação. A lesão genital subclínica é quase sempre a expressão das alterações intraepiteliais escamosas. Podem estar presentes mais frequentemente na vulva e periânus, vagina e colo uterino. As lesões intraepiteliais são modificações do epitélio genital, podendo ser escamosas ou glandulares. Limitam a membrana basal do epitélio. Especificamente as lesões intraepiteliais escamosas podem ser baixo grau e de alto grau. As lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau compreendem aquelas condições que demonstram a citopatia por Papillomavirus humano (HPV) e/ou atipias celulares que se restringem as camadas 32


mais inferiores do epitélio estratificado pavimentoso (neoplasia intraepitelial cervical grau 1 [NIC 1]). As lesões intraepiteliais escamosas de alto grau são aquelas que apresentam atipias epiteliais comprometendo além do terço inferior epitelial atingindo a totalidade do epitélio, mas preservando a membrana basal (neoplasia intraepitelial cervical graus 2 e 3 [NIC 2 e 3]). •

Diagnóstico

Observações: - A manifestação da lesão será relacionada ao sítio e ao grau da lesão e não ao tipo viral. - A maioria das lesões subclínicas, independentemente do grau, tem HPV 16 associado. - O diagnóstico é dado por citopatologia (colo e vagina), genitoscopia e histopatologia (padrão-ouro). - Raramente a citopatologia será útil em lesões de vulva. As lesões sub clinicas HPV induzidas podem se manifestar citologicamente como: 1- atipias equívocas (células escamosas atípicas [ASC-US/ASC-H] e células glandulares atípicas), 2 - lesão intraepitelial escamosa de baixo grau (LSIL), 3 - lesão intraepitelial escamosa de alto grau (HSIL) e 4 - carcinoma. Colposcopia: “A correlação colposcópica é importante, pois é através dela que se identifica o sítio da lesão e se indica o melhor local de biópsia”. As atipias colposcópicas são classificadas atualmente pela nomenclatura de Barcelona, que as divide em maiores e menores (Tabela 1). É nas lesões maiores que mais frequentemente são encontradas as lesões de alto grau. Já nas lesões menores, embora lesões de baixo grau sejam esperadas, não infrequentemente são observados quadros histológicos de cercivite inespecífica, metaplasia, depleção glicogenica, acantose, etc. Já as lesões glandulares podem ser de difícil acesso, eventualmente impedindo uma avaliação colposcópica adequada, passando o escovado e curetagem endocervical a terem importante papel diagnóstico. 33


Tabela 1. Classificação dos achados colposcópicos: nomenclatura estabelecida pela Federação Internacional de Patologia Cervical e Colposcopia (Barcelona, 2002). I. Achados Colposcópicos Normais Epitélio Escamoso Original Epitélio Colunar Zona de Transformação II. Achados Colposcópicos Anormais Epitélio acetobranco plano Epitélio acetobranco denso * Mosaico fino Mosaico grosseiro * Pontilhado fino Pontilhado grosseiro * Iodo parcialmente positivo Iodo negativo * Vasos atípicos * III. Alterações colposcópicas sugestivas de câncer invasivo IV. Colposcopia insatisfatória: junção escamocolunar não visível, inflamação severa, atrofia severa, trauma, cérvix não visível. V. Miscelânea Condiloma Queratose Erosão Inflamação Atrofia Deciduose Pólipo * Alterações maiores

Laboratório O diagnóstico citopatológico é presuntivo, serve de triagem e deve ser confirmado por biópsia dirigida. O histopatológico determinará se há lesão. O grau da lesão que poderá ser classificado conforme a nomenclatura utilizada no laboratório de patologia (Tabela 2). 34


Tabela 2. Nomenclatura histopatológica Displasia (Reagan)

NIC (Richart)

SIL (Bethesda)

Citopatia por HPV

Citopatia por HPV

LSIL

Displasia Leve

NIC 1

LSIL

Displasia Moderada

NIC 2

HSIL

Displasia Acentuada

NIC 3

HSIL

Carcinoma “in situ”

NIC 3

HSIL

Neoplasia intraepitelial cervical - SIL: lesão intraepitelial escamosa NIC: LSIL: lesão intraepitelial escamosa de baixo grau - HSIL: lesão intraepitelial escamosa de alto grau

Atenção: Casos com dificuldade diagnóstica poderão ser auxiliados por biologia molecular (DNA-HPV) e imunohistoquímica (p16INK4a e Ki-67). O diagnóstico definitivo deve ser dado por biópsia. A histopatologia das lesões vulvares pode ser de condiloma, neoplasia intraepitelial vulvar graus 1, 2 e 3 (VIN 1, VIN 2, VIN 3) e carcinoma. Na vagina os diagnósticos podem ser condiloma, neoplasia intraepitelial vaginal graus 1, 2, e 3 (VAIN 1, VAIN 2, VAIN 3) e carcinoma. No colo uterino os achados são de condiloma, neoplasia intraepitelial cervical graus 1, 2 e 3 (NIC 1, NIC 2, NIC 3) e carcinoma. •

Tratamento

O tratamento varia conforme o diagnóstico histopatológico. Lesões vulvares (incluindo as VIN = neoplasia intraepitelial vulvar) Opções:

- Observação - Excisão simples da lesão - Laser de CO2 - Excisão ampla - 5-fluorouracil - Vulvectomia 35


Lesões vaginais (incluindo as VAIN = neoplasia intraepitelial vaginal)

- Excisão local - 5-fluorouracil - Laser de CO2 - Criocirurgia - Eletrocoagulação - Procedimentos cirúrgicos (modalidades de vaginectomia)

Lesões cervicais HPV / NIC 1 Técnicas destrutivas

- Criocirurgia - Eletrocoagulação - Vaporização a laser - Ácido tricloroacético 80-90%

Técnicas excisionais ou ablativas

- Cirurgia de alta frequência

NIC 2/3 Técnicas excisionais ou ablativas

- Cirurgia de alta frequência - Cone clássico - Conização com laser

Nos casos de carcinomas, deve-se indicar a terapia oncológica específica em centro terciário de atendimento.

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•

Critérios de Cura

Após o tratamento independente do diagnóstico inicial, deve-se fazer uma avaliação para confirmar o sucesso terapêutico. Os métodos empregados são a citologia cérvico-vaginal e a colposcopia. Para serviços que dispõem do método de pesquisa de DNA-HPV (captura híbrida, amplicor, papillochek, etc.) o seu uso permite um alto valor preditivo negativo, assim como, indica a persistência viral que é marcador de prognóstico para as lesões intraepiteliais cervicais.

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ÚLCERAS GENITAIS Herpes genital •


O herpes genital (HG) é uma doença sexualmente transmissível de alta prevalência, causada pelo herpes simples vírus (HSV), que provoca lesões na pele e nas mucosas dos órgãos genitais masculinos e femininos. Uma vez dentro de um organismo, dificilmente esse vírus será eliminado, porque se aproveita do material fornecido pelas células do hospedeiro para sua replicação. Além disso, como se esconde dentro das raízes nervosas, o sistema imunológico não tem acesso a ele. O período de incubação varia de dez a quinze dias após a relação sexual com o/a portador/a do vírus, que pode ser transmitido mesmo na ausência das lesões cutâneas ou quando elas já estão cicatrizadas. Existem dois tipos de HSV: - Tipo 1: responsável pelo herpes facial, manifesta-se principalmente na região da boca, nariz e olhos; - Tipo 2: acomete principalmente a região genital, ânus e nádegas. •


O HG manifesta-se por pequenas vesículas que se agrupam nos genitais masculinos e femininos. Às vezes, elas estão presentes dentro do meato uretral ou, por contiguidade, podem atingir a região anal e perianal, de onde se disseminam se o sistema imunológico estiver debilitado. As lesões do herpes genital costumam regredir espontaneamente, mesmo sem tratamento, nos indivíduos imunocompetentes. Nos imunodeprimidos, incluindo os infectados pelo HIV, porém, elas adquirem dimensões extraordinárias. O Centro de Controle de Doenças Americano considera caso definidor de AIDS a presença de lesão herpética em mucosas por mais de 30 dias.

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•

Primo-infecção e recidivas:

A primeira infecção pode ser muito agressiva e longa, porque não houve tempo ainda para resposta imunológica. Já as recidivas costumam ser menos graves, dada a presença de anticorpos capazes de tornar a doença autolimitada, mas permanece o risco de recidivas. •

Sintomas

Os pródromos caracterizam-se por ardor, prurido, formigamento e adenomegalia que podem anteceder a erupção cutânea. Hiperemia aparece alguns dias após e depois evoluem para vesículas agrupadas, que, depois, se rompem formando exulceração dolorosa seguida de cicatrização. O vírus migra pela raiz nervosa até alojar-se num gânglio neural, onde permanece quiescente até a recidiva seguinte. •

Diagnóstico

O diagnóstico é essencialmente clínico (anamnese e exame físico). A cultura e a biópsia são raramente utilizadas, pois sua sensibilidade diminui com a duração da lesão. A pesquisa de HSV por técnicas de biologia molecular – reação em cadeia da polimerase (PCR) pode ser útil, mas é desnecessária na prática. A detecção da glicoproteína específica do HSV para determinar a etiologia da lesão pelo HSV 2, utilizando-se testes rápidos é defendida pelos norte americanos, principalmente em gestantes com a finalidade de se estabelecer medidas profiláticas da transmissão vertical, ou entre casais soro discordantes para o HIV, com o intuito de reduzir a transmissão horizontal. •

Tratamento

Não existe ainda tratamento eficaz quanto a cura da doença. O tratamento tem por objetivo diminuir as manifestações da doença ou aumentar o intervalo entre as crises. Inibem a síntese de DNA, possuem ação na fase aguda e não atuam na latente.

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As drogas antivirais mais comumente empregadas com suas respectivas posologias são as relacionadas na tabela 1. Imunodeprimidos e recidivas: em casos de seis ou mais episódios em um ano recomenda-se terapia de supressão diária (TSD) com doses menores de antivirais por seis a 12 meses (tabela 1)

HERPES GENITAL

Tabela 1: Tratamento do herpes DOSAGENS genital: dosagens e recomendações RECOMENDADAS TRATAMENTO

Indicação

Aciclovir

Valaciclovir

Fanclicovir

Primoinfecção 400mg 3xd (7-14d)

1000mg 2xd (7-14d)

250mg 3xd (7-14d)

Recorrente

400mg 3xd (5d)

500mg 2xd (5d)

125mg 2xd (5d)

Supressão (>6/ano)

400mg 2xd 500/1000mg1xd 250mg 2xd

(durante (durante 66 meses) meses) Women’s Women’s Health, Health, 2008 2008

Obs: Valaciclovir pode provocar microangiopatia em pacientes com AIDS. LUIZA MENEZES

Gestantes: Primo-infecção no período final da gestação oferece grande risco de infecção neonatal (30% a 60%), comparada com 3% diante de manifestação recorrente e <1% nas formas recorrentes sem lesão genital. A transmissão vertical associa-se a grave prognóstico fetal (abortamento, CIUR, morte intraútero) e neonatal (anomalias congênitas, lesões neurológicas, oculares e cutâneas). Por tudo isso o tratamento da gestante se impõe, principalmente na primo-infecção. Está liberado pela ANVISA o uso de Aciclovir e as doses recomendadas estão relacionadas na tabela 2.

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HERPES GENITAL

TRATAMENTO

NA GESTANTE

Tabela 2: Tratamento do herpes genital na gestação

Indicação

Aciclovir

Infecção primária

400mg 3xd (7-14d)

Recorrentes

400mg 3xd ou 800mg 2xd (5d)

Dose supressão

400mg 3xd IG 36 sem até o parto

Infecção disseminada

5-10mg/Kg IV 8/8 h 2-7dias e manter VO 400mg 3xd por no mínimo 10 dias Women’s Women’s Health, Health, 2009 2009

LUIZA MENEZES Escolha da via de parto: deve seguir o recomendado no fluxograma 1. O período seguro de rotura das membranas não está comprovadamente definido, mas acreditase que após 4h a contaminação fetal já tenha ocorrido e, desta forma a cesárea não contribuiria para a redução da transmissão, devendo ser realizada, apenas se houver outra indicação associada.

HERPES GENITAL

Fluxograma 1: escolha da via de parto frente ao herpes genital TRATAMENTO NA GESTANTE Lesão herpé ética primá ária herp herpética prim primária

No momento do parto Cesárea

Lesão herpé herpética recorrente

<34 sem.

>34 sem.

Aciclovir a partir de 36 sem. até o parto

Aciclovir até o parto

Parto vaginal Amniorrexe? Amniorrexe? (4h) LUIZA MENEZES

Parto vaginal se no mínimo 4 sem. de tratamento

Watts, Watts, 2003; 2003; Hollier, Hollier, 2008 2008

Parceiros: O tratamento do/a(s) parceiro/a(s) não se justifica, a não ser que também seja(m) sintomático/a(s), com o mesmo objetivo de reduzir a manifestação e aumentar o intervalo entre as crises.

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Prevenção: Não está provado que o uso de preservativos diminua a transmissibilidade da doença. Higienização genital antes e após o relacionamento sexual é recomendável. Figura 1. Herpes genital ulcerado em remissão

Sífilis •

Conceito

Também chamada de lues, cancro duro, protossifiloma é uma doença infectocontagiosa, de evolução sistêmica (crônica), ocorrendo por transmissão sexual e por outros contatos íntimos. Pode ser transmitida da mãe para o feto (intraútero), ou pelo contato da criança com as lesões maternas durante o parto. •

Agente etiológico

Treponema pallidum, subespécie pallidum. É uma bactéria espiroqueta que não se cora pela técnica de Gram e nem cresce em meios de cultivo artificiais. Sensível ao calor, detergentes e antissépticos comuns, além de frágil para sobreviver em ambientes secos. É patógeno exclusivo do ser humano. 43


•

Clínica e epidemiologia

Estima-se que mais de 900 mil casos novos por ano ocorram no Brasil e no mundo mais de 12 milhões por ano. Tem período de incubação de 21 a 30 dias, após contato infectante. Porém, pode variar de 10 a 90 dias, dependendo do número e virulência de bactérias infectantes e da resposta imunológica do hospedeiro. •

Manifestações clínicas

Sífilis recente – Cronologia das lesões - cancro duro ou cancro de inoculação – lesão única (podendo ser múltipla em raros casos), com bordas endurecidas pelo processo inflamatório linfoplasmocitario. É mais comum ser visível no homem, no sulco balanoprepucial, que na mulher. O cancro duro, se não for tratado, pode persistir por 30 a 90 dias, involuindo espontaneamente. Na mulher muito raramente se observa lesão em vulva. Tempo: 21 a 30 dias: - adenopatia satélite – é bilateral (inguinal), indolor e não inflamatória. O cancro duro e a adenite satélite são conhecidos como sífilis primária. Tempo: 30 dias: - sorologia positiva. Tempo: 30 a 40 dias: - lesões exantemáticas, maculares e populosas, na pele e/ou mucosas genitais ou bucais. O treponema entra na circulação e multiplica-se, fazendo aparecer a fase exantemática (roséola) dispersa pelo corpo. Procedendo as roséolas, aparecem as máculas e pápulas, assumindo vários aspectos clínicos (sifílides). Esta fase também é chamada de sífilis secundária. Todas estas erupções evoluem espontaneamente sem deixar sequelas mesmo na ausência de tratamento. Como as lesões são variadas, vale considerar que qualquer lesão genital tem chance de ser sífilis e que pensar sifiliticamente ainda é correto. Tempo: 50 a 180 dias: Sífilis latente: Ocorre entre 1 a 2 anos após o contágio. É conhecida como fase de “silêncio clínico” permitindo o diagnóstico apenas através dos exames sorológicos. Divide-se em latente precoce (até um ano) e latente tardia.

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Sífilis tardia: Pode ter início já no final da fase latente ou estender-se por vários anos. Suas manifestações clínicas são divididas em: a) tegumentares – gomas, sifílides tuberosas, nodosidades justa-articulares e eritema terciário; b) extrategumentares – oculares, ósseas, cardiovasculares e sistema nervoso. Figura 1. Sífilis 2ª. Condiloma plano sifilítico (Foto arquivo pessoal Prof. Paulo Giraldo)

Figura 2. Sífilis 2ª. Condiloma plano sifilítico (Foto arquivo pessoal Prof. Paulo Giraldo)

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Cronologia das lesões da sífilis adquirida Cancro Duro Adenopatia Satélite

21 - 30 dias

30 - 40 dias

Roséola Sifilítica

50 - 180 dias

Sifílides e outras Sífilis Recente Latente Precoce

Latente Tardia Sífilis Tardia 6 meses

•

12 meses

30 anos

Diagnóstico laboratorial

Sífilis recente (cancro duro e lesões muco-cutâneas): 1- Pesquisa do treponema por bacterioscopia em campo escuro - observam as bactérias vivas e móveis (ainda é o padrão-ouro). Realizada no momento da consulta. 2- Imunofluorescência direta (excelente técnica, pois pode ser encaminhada para um laboratório); impregnação pela prata (técnica de Fontana-Tribondeaux, embora seja grosseira e sujeita a mais erros, pode ser realizada depois da consulta). Todas as fases da Sífilis: Sorologias: não treponêmica – VDRL (mais usado) e RPR; treponêmica FTA-Abs (mais usado), MHA-TP e Elisa. O VDRL reator com título igual ou superior a 1/16 é entendido como doença e deve o paciente ser tratado. O VDRL pode dar falso positivo em títulos baixos devido a reações cruzadas e falsos negativos, principalmente na fase primária e na latente tardia. O mesmo pode ocorrer com exames treponêmicos, porém, com menor frequência.

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Efeito prozona: excesso de anticorpos com relação ao antígeno, durante a realização do VDRL, apresentando resultado falso negativo. Com a diluição do soro pode-se observar títulos finais altos. O paciente normalmente estará na fase secundária. •

Tratamento e controle de cura

Recente (primário-secundária) e latente (até um ano) Penicilina G benzatina 2.400.000 UI IM (1.200.000 UI em cada região glútea), dose única. Latente (com mais de um ano) e Tardia Penicilina G benzatina 2.400.000 UI IM por semana, durante 3 semanas. Critério de cura: VDRL 3, 6 e 12 meses após o tratamento. Deverá haver queda de quatro títulos da sorologia ou sua negativação em 6 meses a 1 ano. As gestantes devem ser acompanhadas mensalmente. Deverá ser feito um novo tratamento se a sorologia aumentar quatro títulos. O esperado é a diminuição de um título por mês. Drogas alternativas: Azitromicina 1g VO por semana, durante 2 ou 3 semanas para sífilis até 1 ano; após um ano não há estudos. Doxiciclina 100 mg VO 12/12 h ou eritromicina ou tetraciclina 500 mg VO 6/6 h, durante 14 dias para sífilis até um ano e durante 28 dias para sífilis com mais de um ano. Gestantes: usar os mesmos esquemas com penicilina G benzatina. São contraindicados tetraciclinas, doxiciclina e estolato de eritromicina. A hipersensibilidade grave à penicilina é muito menos frequente do que advogam os mitos populares e médico. Quem pensar diferente deve procurar informações bem documentadas. •

Complicações

Sífilis tardia: neurossífilis, cardiovascular e cutaneomucosa (gomas). Sífilis congênita recente e tardia: Sífilis congênita é uma doença-sentinela para o sistema de saúde. Quando ocorre reflete erros grosseiros neste sistema, além de avaliar a qua-

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lidade do pré-natal. Observações: A OMS estabelece que não devam existir mais de um caso para cada mil nascidos vivos. No Brasil, de acordo com o Programa Nacional de DST e AIDS (PNDST/AIDS), a média nacional em maternidades públicas é de dezesseis casos em cada mil nascidos vivos. Sabe-se que pelo menos 40% dos conceptos de mães com sífilis não tratada durante a gestação terão graves problemas ou serão levados a óbito. Portanto, uma gestante com sífilis ou com suspeita de sífilis deve ser encarada como uma urgência médica. A norma técnica que caracteriza um caso de sífilis congênita pode ser recuperada em http://www.uff.br/dst/revista 17-1-2005/ resumos de teses - informe-carta.pdf (Jornal Brasileiro de DST. 2005;17(1):79-80). Considera-se sífilis inadequadamente tratada na gestação se: - Tratamento feito com fármaco diferente da penicilina; - Tratamento incompleto ou não adequado para a fase clínica, mesmo que feito com penicilina; - Instituição do tratamento a menos de trinta dias do parto; - Elevação dos títulos sorológicos após o término do tratamento; - Parceiro sexual não tratado ou na ausência de documentação deste tratamento. O parceiro sexual da mãe não deve ser esquecido. Neste, exame clínico e sorológico além de tratamento adequado é imperioso. •

Diagnóstico diferencial

Herpes simples, cancro mole, cancro misto de Rollet (cancro duro + cancro mole), donovanose, farmacodermias, viroses exantemáticas, fissuras e ulcerações traumáticas.

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Observações: - A gestante deve efetuar pelo menos dois testes sorológicos, um na primeira visita e outro na 34ª-36ª semana. Ocorrendo lesão genital deve-se investigar rapidamente. - Não há indicação de solicitação de sorologia imediatamente após o tratamento. - Nos casos de hipersensibilidade à penicilina, a desensibilização só deve ser feita em ambiente seguro e com profissionais experientes. - A sorologia pode permanecer reatora em títulos baixos (1:4) por toda a vida, mesmo após tratamento correto. - Falhas terapêuticas podem ocorrer em qualquer esquema terapêutico, embora não exista relato de resistência treponêmica à penicilina. - Em caso de desconhecimento ou dúvida sobre a época do contágio é preferível optar pelo tratamento em esquema de três doses com intervalos semanais. - A reação de Jarish-Herxheimer pode ocorrer após a primeira dose de qualquer treponemicida. Se expressa como exacerbação das lesões cutâneas, febre, cefaléia e artralgias. Ocorre mais na fase exantemática. Cede com analgésicos e antitérmicos. Há quem indique 12 mg de betametasona IM e ácido acetil-salicílico 500 mg VO, antes da primeira dose de antibiótico. - Embora a azitromicina possa ser usada na mulher grávida deve-se ter em mente que esta droga não atravessa a barreira placentária. Portanto, ao nascer a criança deverá ser obrigatoriamente avaliada e tratada. Assim, a penicilina continua sendo a primeira opção. Sua substituição deve ser analisada com extremo cuidado.

Cancro mole •


O cancro mole é uma doença infecciosa aguda, de transmissão sexual e ulcerativa, localizada nos genitais. Pode estar associada a adenopatias inguinais uni ou bilaterais. É causada pelo cocobacilo (ou bastonete curto), Gram-negativo, Haemophilus ducreyi. Pacientes jovens, sexualmente ativos, com úlcera genital, posem ter herpes ou sífilis 49


concomitantemente. Atençao: Doenças ulcerativas associam-se a um maior risco de infecção por HIV. Haemophilus ducreyi. Cocobacilo curto, imóvel, não formador de esporos, desprovido de cápsula. Nos esfregaços apresentam-se em situação intra e extracelular, aos pares e formando cadeias, eventualmente associados aos micro-organismos piógenos. Sua coloração bipolar dá impressão, à microscopia ótica, de um vacúolo central. •


O período de incubação é de 3 a 7 dias. Pápulas pequenas dolorosas rapidamente se rompem para se tornarem úlceras rasas, com bordas irregulares. Cada úlcera é rasa, não indurada, dolorosa e circundada por uma borda hiperemiada. As úlceras variam em tamanho e frequentemente coalescem. Erosão fagedênica ocasionalmente leva à destruição tecidual acentuada. Os linfonodos inguinais se tornam dolorosos, aumentados e aderidos entre si e formam um abscesso com flutuação (bubão) na virilha. A pele sobre o abscesso pode se tornar hiperemiada e brilhante e pode se romper, formando um pertuito. A autoinoculação pode resultar em novas lesões. As complicações incluem fimose, estenose uretral, fístula uretral e destruição tecidual grave. O cancroide pode coexistir com outras causas de úlceras genitais. Em mulheres as úlceras ocorrem na região vulvar; o estado de portador de H. ducreyi sem sinais de infecção parece ser incomum. Há várias diferenças na expressão da doença entre homens e mulheres Em cerca de metade dos indivíduos não há mais que uma úlcera. Os homens invariavelmente são sintomáticos, mas ocasionalmente as mulheres podem ser assintomáticas quando as úlceras ocorrem no colo do útero ou na vagina. Supõe-se que as úlceras anais em mulheres resultem de drenagem ou autoinoculação e não necessariamente de coito anal. Úlceras transitórias podem ser encontradas frequentemente na face interna das coxas de mulheres de mulheres não infectadas. A relativa infrequência de adenopatia em mulheres presumivelmente se deve a diferenças na drenagem linfática entre o sexo masculino e feminino. Podem ocorrer úlceras na boca como resultado de sexo oral, e, raramente, em outros locais do corpo por causa de autoinoculação. Tem sido descrita a colonização da boca, do colo do útero e do pênis na ausência de sinais e sintomas. Infelizmente as úlceras cancroides frequentemente têm apresentação clínica atípica, que resulta em erros de diagnóstico com consequente falha na adequação terapêutica. 50


Em homens as úlceras frequentemente ocorrem no prepúcio, resultando em fimose, uma dolorosa incapacidade de retração do prepúcio. À medida que a doença progride, em até 50% dos casos aparece linfadenopatia inguinal unilateral ou bilateral, caracteristicamente dolorosa, mesmo que os gânglios sejam pequenos. A adenopatia varia de apenas palpável - ainda que bem dolorosa - até intensa. Podem ocorrer bubões (linfodonos grandes e flutuantes), um achado que não é visto na sífilis e no herpes genital. Na ausência de tratamento eficaz a punção profilática com agulha os bubões frequentemente supuram, deixando fístulas ou úlceras secundárias no local da drenagem. Foi descrita uma forma variante de úlcera conhecida como mouvolant (cancro transitório), que evolui espontaneamente após 4-6 dias, mas pode ser seguida por adenopatia inguinal que se torna um enigma diagnóstico. Diagnóstico diferencial Úlceras genitais estão presentes em DST como sífilis, cancro, herpes genital, donovanose, linfogranuloma venéreo e outras doenças não DST como a síndrome de Behçet, pênfigo, doença de Crohn e, líquen erosivo plano. •

Diagnóstico

A avaliação do paciente com úlcera genital inclui a sorologia para sífilis e exame em campo escuro ou a imunofluorescência direta para o T. pallidum, cultura ou teste antigênico para HSV e ainda, a cultura para H. ducreyi. Biópsia de úlcera genital poderá ser útil no diagnóstico diferencial ou em casos não responsivos a terapia empregada. A testagem para HIV deverá ser feita rotineiramente em pacientes com úlcera genital. O exame bacterioscópico deve ser feito após limpeza da lesão com soro fisiológico, coletando-se, com alça de platina ou espátula, exsudato purulento do fundo da lesão, preferencialmente sob as bordas. A positividade ocorre em 50% dos casos. É sempre boa norma a pesquisa de T. Pallidum. Quando o bubão estiver presente, pode-se puncionálo e proceder ao esfregaço. Observam-se, mais intensamente nas extremidades, bacilos Gram-negativos intracelulares, geralmente aparecendo em cadeias paralelas, acompanhados de cocos Gram positivos (fenômeno de satelitismo). O diagnóstico definitivo requer a identificação do H. ducreyi em meio de cultura apropriado, embora este meio de cultura não esteja facilmente disponibilizado 51


comercialmente. Este coco bacilo Gram-negativo não resiste fora do hospedeiro, morrendo rapidamente, o que torna o diagnóstico por cultura muito difícil. Há necessidade de meio de transporte adequado para a cultura. Embora testes de detecção antigênica, sorologia e métodos de amplificação genética sejam relatados, nenhum deles é disponível comercialmente. Não existem características clínicas preditivas de etiologia no caso de úlceras genitais que levem a minimizar a importância de estudos microbiológicos. A combinação de úlcera genital dolorosa com adenopatia supurativa inguinal sugere o diagnóstico. De modo mais concreto pode-se propor a seguinte a abordagem diagnóstica: - Presença de uma ou mais úlceras genitais dolorosas - Ausência de T. pallidum no exsudato da úlcera no exame em campo escuro ou teste sorológico para sífilis após sete dias do aparecimento da úlcera - Manifestação clínica de úlcera genital e adenopatia inguinal - Testagem para HSV negativa no exsudato ulceroso •

Tratamento

Os regimes de tratamento recomendados pelo CDC são: - Azitromicina 1.0g VO (dose única) - Ceftriaxone 250mg IM (dose única) - Ciprofloxacina 500m VO 2 x dia, durante 3 dias - Eritromicina 500mg VO 3 x dia durante 7 dias Há a opção do tratamento com tiafenicol com esquema de 1,5g/dia fracionados em 3 doses de 500mg cada, durante 5 dias.

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*ciprofloxacina não é recomendada na gravidez e lactação Em nosso meio, a recomendação de tratamento dada pelo Ministério da Saúde é a seguinte: - Azitromicina 1g, VO, dose única; ou - Tianfenicol 5 g, VO, dose única; ou - Doxiciclina 100 mg, VO, de12/12 horas, por 10 dias ou até a cura clínica (contraindicado para gestantes, nutrizes); ou - Ciprofloxacina 500mg, VO, 12/12 horas por 3 dias (contra-indicado para gestantes, nutrizes e menores de 18 anos); ou - Sulfametoxazol 800 mg + Trimetoprim 160mg, VO, de 12/12 horas por 10 dias ou até a cura clínica. Homens que não são circuncisados e pacientes com infecção por HIV podem não responder bem ao tratamento em comparação aos homens circuncisados e HIV negativos. Todos os pacientes deverão ser testados para HIV no momento do diagnóstico do cancro mole. Caso os testes iniciais sejam negativos, estes pacientes deverão ser retestados para HIV e sífilis, 3 meses após o diagnóstico. Em caso de sucesso terapêutico, as úlceras genitais começam a desaparecer em 3 dias, com resolução definitiva em 7 dias. A resolução da adenopatia inguinal é lenta e a aspiração ou mesmo a drenagem poderá ser necessária. Parceiro sexual deverá ser examinado e tratado independentemente da presença de sintomas da doença, caso tenha tido contacto sexual nos últimos 10 dias anteriores a manifestação do cancro.

Linfogranuloma venéreo •


O linfogranuloma venéreo, linfogranuloma Inguinal, mula, bubão ou Doença de Nicolas-Favre caracteriza-se pelo aparecimento de uma lesão genital (lesão primária) que tem curta duração e que se apresenta como uma ulceração (ferida) ou como uma 53


pápula (elevação da pele). Esta lesão é passageira (3 a 5 dias) e frequentemente não é identificada pelos pacientes, especialmente do sexo feminino. Após a cura desta lesão primária, em geral depois de duas a seis semanas, surge o bubão inguinal que é uma inchação dolorosa dos gânglios de uma das virilhas (70% das vezes é de um lado só). Se este bubão não for tratado adequadamente ele evolui para o rompimento espontâneo e formação de fístulas que drenam secreção purulenta. O agente etiológico é a Chlamydia L1, L2, e L3. A Chlamydia é uma bactéria intracelular, que acomete o trato genital feminino e masculino, entre outras áreas. Difere do vírus por possuir tanto DNA quanto RNA, parede celular com estrutura análoga à das bactérias Gramnegativas e por ser sensível aos antibióticos, por outro lado não conseguem produzir sua própria energia. •


Apresenta um período de incubação que varia de 3 a 32 dias, após o que surge papulovesícula ou pequena erosão, que em geral passa despercebida, pois cicatriza em poucos dias. A localização preferencial é na genitália externa. Manifestações gerais, como febre, cefaléia e prostração, podem surgir concomitantemente ao envolvimento dos linfonodos, uma a três semanas após a lesão inicial. Manifestações raras incluem meningite, meningoencefalite, erupção cutânea e eritema nodoso. Devido a diferenças na drenagem linfática regional, a doença evolui de maneira distinta nos dois sexos. No homem, surge adenopatia inguinal subaguda, dolorosa, geralmente unilateral, recoberta por eritema. Ocorre fusão de vários gânglios, formando uma massa volumosa, conhecida como bubão ou plastrão, que sofre amolecimento (necrose) em vários pontos e leva a múltiplas fístulas, lembrando o aspecto de “bico de regador”. Na mulher, a regra é a infecção localizar-se nos gânglios ilíacos profundos ou perirretais. Portanto, o diagnóstico é feito mais tardiamente. Além da adenite, podem ocorrer vulvovaginite, exocervicite, uretrite, proctite, retite, abscessos, ulcerações, fístulas, vegetações e elefantíase. •

Diagnóstico

Além do quadro clínico que muitas vezes apresenta-se de forma incaracterística, existem alguns exames complementares que poderão ajudar na propedêutica diagnóstica. Entre os exames utilizados podemos citar: - Bacteriológico (exame direto e cultura): raramente positivo

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- Método ELISA: grande sensibilidade, identificação dos anticorpos contra o antígeno do grupo, e não dos diferentes sorotipos. - Cultura com células de McCoy: é a mais utilizada, tornando-se positiva em três dias. - Sorológico (reação de fixação do complemento): é o teste mais empregado, apresentando alta sensibilidade e baixa especificidade. Positividade não implica atividade da doença. - Microimunofluorescência: método mais sensível no diagnóstico da doença, capaz de detectar anticorpos específicos aos diferentes sorotipos. •

Tratamento

Deve ter início precoce, antes mesmo da confirmação laboratorial, a fim de minimizar eventuais sequelas. As tetraciclinas e a azitromicina são a medicação de escolha e devem ser empregadas salvo contraindicações (gravidez, infância e intolerância ou alergia). Outros esquemas terapêuticos também são eficazes, como indicamos a seguir: - Tetraciclina: 500 mg de 6/6 h VO, por 2 a 4 semanas. - Azitromicina: 1 g VO, dose única. Repetir 10 dias após. - Doxiciclina 100 mg de 12/12 h VO, por 3 a 4 semanas. - Sulfadiazina 500 mg, 2 comprimidos de 6/6 h VO, por 4 semanas. - Eritromicina: 500 mg VO, de 6/6 h, por 2 a 4 semanas. - Tianfenicol: 2 cápsulas de 500 mg VO, de 8/8 h, por 2 a 4 semanas. - Sulfametoxazol (400 mg) e Trimetoprim (80 mg) : 2 comprimidos de 12/12 h VO, por 3 a 4 semanas. •

Cirurgia

Os linfonodos apresentando flutuação devem ser aspirados com agulha grossa, e nunca drenados ou excisados, pois, além de retardarem a cicatrização, estes dois últimos procedimentos podem disseminar a doença e propiciar o aparecimento de elefantíase. 55


Donovanose •


DST crônica ulcerativa conhecida como granuloma venéreo, granuloma tropical ou úlcera venera crônica causada pela bactéria Gram negativa intracelular Klebsiella granulomatis (antes denominada como Calymmatobacterium granulomatis). É uma doença rara na maioria dos países ocidentais, sendo endêmica em algumas áreas da Índia, Papua Nova Guiné, Austrália Central e sudeste da África. •


Após um período de incubação de 8 dias a 6 meses, aparece lesão nodular em número variável que evolui para úlcera. A lesão é não dolorosa e altamente vascularizada, sangrando facilmente com o contato. Outras apresentações: lesões vegetantes, vegetantes e ulcerosas, elefantiásicas e eventualmente pode haver manifestações sistêmicas. •

Diagnóstico

Exames histopatológico e citopatológico podem identificar os corpúsculos de Donovan confirmando o diagnóstico. •

Tratamento

1 - Doxiciclina 100 mg, via oral, de 12 em 12 horas, por pelo menos 3 semanas e até que as lesões tenham curado completamente. 2 - Alternativas: A - Azitromicina 1g, via oral, uma vez por semana, por pelo menos 3 semanas e até que as lesões tenham curado completamente. B - Ciprofloxacina 750 mg, via oral, de 12 em 12 horas, por pelo menos 3 semanas e até que as lesões tenham curado completamente. C - Eritromicina base 500 mg, via oral, de 6 em 6 horas, por pelo menos 3 semanas e até que as lesões tenham curado completamente.

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VULVOVAGINITES Vaginose bacteriana •


A vaginose bacteriana (VB) é uma síndrome polimicrobiana caracterizada pelo desaparecimento dos Lactobacillus produtores de peróxido de hidrogênio e aumento maciço de germes anaeróbios (Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, Bacteróides, etc). •


- Odor desagradável (piora após o coito e no período perimenstrual) - Corrimento vaginal (pequena intensidade, homogêneo, branco-acinzentado) Atenção: O quadro não apresenta habitualmente prurido, ardor ou queimação (exceto quando houver infecções concomitantes). Figura 1 Vaginose Bacteriana (Foto arquivo pessoal Prof. Paulo Giraldo)

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Figura 2 Vaginose Bacteriana (Foto arquivo pessoal Prof. Paulo Giraldo)

•

Diagnóstico

Os critérios mais conhecidos e divulgados são os de Amsel e os de Nugent. Critérios de Amsel (Considerar três critérios dos quatro abaixo) - Corrimento vaginal branco-acinzentado em pequena quantidade. - pH igual ou maior que 4,5. - Teste de aminas (whiff) positivo (odor semelhante a “peixe podre” ao se adicionar duas gotas de KOH a 10% ao conteúdo vaginal). - Presença de “Clue Cells” (células epiteliais recobertas por cocobacilos Gram lábeis) ao exame bacterioscópico. Critérios de Nugent Fundamenta-se principalmente na presença ou não dos lactobacillus e de bacilos curvos (Quadro 1). Escore:

Normal: 0 a 3 Flora indefinida: 4 a 6 Vaginose Bacteriana: 7 a 10

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Quadro 1 - Critérios de Nugent Score

•

Lactobacillus

Gardnerela

Bacilos curvos

ssp.

Bacteróides

Mobiluncus

0

++++

Neg

neg

1

+++

+

+ ou + +

2

++

++

+ + + ou + + + +

3

+

+++

4

neg

++++

neg = ausente ; + = < 1/ campo ; + + = 1-4 ; + + + = 5-30 ; + + + + = 30 ou mais VB = score > 7 ; Intermediário = score 4-6 ; Normal = score 0-3

Exame bacterioscópico

- Usar exame: a fresco ou corado pelo GRAM. - Na VB encontra-se a presença de células guia (“clue cells” - células epiteliais recobertas por Gardnerella vaginalis, dando aspecto de “rendilhado”), e “comma cells” (Mobilluncus sp recobrindo as células epiteliais). - Habitualmente, a VB apresenta no esfregaço do conteúdo vaginal um número pequeno ou até inexistente de leucócitos. •

Culturas em meios seletivos

Não tem utilidade prática. •

Observações

Na prática diária, o diagnóstico presuntivo tem-se mostrado satisfatório na grande maioria das situações. A associação com outros patógenos também não pode ser esquecida. Muito frequentemente na vaginose pode ser encontrado o Mobiluncus, que implicaria em um tratamento diferenciado, além de outros agentes causadores de processos inflamatórios, que podem vir associados aos quadros de VB.

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•

Tratamento

- Metronidazol 2 g, VO, dose única, ou Tinidazol 2 g, VO, dose única; ou - Secnidazol 2 g, VO, dose única. - Metronidazol 400mg, VO, de 12/12 horas, por sete dias. - Metronidazol via vaginal também por sete dias. •

Tratamento em casos especiais (pacientes imunodeprimidas, VB recorrentes e/ou associada à Mobiluncus)

- Clindamicina 300 mg via oral, 2x/d por 7 dias ou vaginal (creme 2%), uma vez à noite, por 7 dias. - Tianfenicol - 2,5g dose única (pó granulado) via oral. Repetir após uma semana. Obs: Casos recorrentes de VB- considerar o uso de acidificantes vaginais por tempos prolongados como adjuvantes ao tratamento clássico. •

Gestantes

O Metronidazol não apresenta restrição formal de uso no segundo e terceiro trimestres da gestação, o tratamento na gravidez deve acompanhar a mesma indicação de mulheres não grávidas. Saliente-se o fato que o metronidazol vaginal também é absorvido no epitélio vaginal e alcança a circulação materna; sendo assim obrigatoriamente metilado no fígado. A clindamicina na forma de gel vaginal a 2% é uma opção terapêutica. •

Nutrizes - Metronidazol Gel a 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 1 vez ao dia, por 7 dias; ou - Metronidazol 2g, VO, dose única (suspender o aleitamento por 24 horas).

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•

Parceiros

Conceitualmente o tratamento do parceiro da mulher portadora de VB não se justifica, pois não se tratar de uma doença sexualmente transmissível. Além de que, diversos estudos demonstraram que o tratamento do parceiro não melhorou os índices de cura, nem diminuiu as recorrências. Quadro 2 – Síntese do diagnóstico e tratamento da VB Doença

Critérios diagnósticos

Vaginose

Corrimento:

Bacteriana Simples

Critérios de tratamento branco

- Metronidazol 2 g, VO, dose única, ou

acinzentado

Tinidazol 2 g, VO, dose única; ou

Flora vaginal tipo 3, pH 4,5.

Secnidazol 2 g, VO, dose única; ou - Metronidazol 400mg, VO, de 12/12

Teste de Whiff : +

horas, por sete dias.

Clue cells: +

- Metronidazol via vaginal também por sete dias.

VB Recorrente e/ou Corrimento: com Mobiluncus

branco - Clindamicina 300 mg via oral 2x/d por

acinzentado

7 d ou vaginal (creme 2%), uma vez à

Flora vaginal tipo 3, pH 4,5. Teste de Whiff : +

noite, durante 7d - Tianfenicol – 2,5 g, via oral dose

Clue cells: +

única. Repetir em 1 semana

Candidíase vulvovaginal •

Conceito, agente etiológico e fisiopatologia

Candidíase vulvovaginal corresponde a uma das mais frequentes afecções do trato reprodutivo. Estima-se que 75% das mulheres terão pelo menos um episódio de infecção sintomática do trato genital inferior por espécies de Candida sp, 40-50% destas desenvolverão um segundo episódio e 5% apresentarão recorrências (definidas como 4 ou mais episódios confirmados clinica e laboratorialmente no período de 12 meses). 61


Candida albicans está presente em aproximadamente 80-90% dos casos, Candida glabrata em 5-10%, Candida tropicalis em 5%. Espécies como Candida krusei, Candida parapsilosis, Candida guilleimondii tem sido raramente identificadas. A predominância da Candida albicans provavelmente se deve a sua capacidade dimórfica, ou seja, capacidade de variar da forma de esporos para hifas (mais invasivas), o que não ocorre com as outras espécies. A Candida albicans pode ser classificada como micro-organismo comensal, já que é encontrada em aproximadamente 20% das mulheres saudáveis. Os mecanismos que regulam a permanência no estado comensal ou a transformação para o estado infeccioso têm sido alvo de recentes estudos. Parece que a atividade do sistema imune do trato genital, determinada geneticamente, tem papel fundamental nessa regulação. Assim, estudos têm sugerido que mulheres que apresentam episódios de candidíase recorrente apresentam deficiência na formação ou atividade de elementos de defesa que regulam a proliferação do micro-organismo na vagina. A candidíase é frequente no menacme, sendo rara em crianças ou na menopausa, sugerindo que a colonização do trato genital por fungos é hormônio dependente. Condições associadas com elevada produção de hormônios como gestação, diabetes, contraceptivos de alta dosagem podem associar-se a candidíase. O mesmo é válido para os estados de imunossupressão devido a estados patológicos ou uso de corticosteroides. A antibioticoterapia pode, em alguns casos, precipitar o desenvolvimento da candidíase. Algumas mulheres apresentam alergia aos componentes da Candida albicans e manifestam resposta de hipersensibilidade mesmo frente a pequenas concentrações do micro-organismo. •


O principal sintoma é o prurido genital, de intensidade variável e que geralmente acentua-se no período pré-menstrual. A queixa de corrimento pode ou não estar presente. Dependo do grau de irritação vulvar pode ocorrer disúria e /ou dispareunia. Ao exame ginecológico podem ser encontrados: eritema e/ou edema e/ou fissuras na vulva, dependo da intensidade do quadro. Ao exame especular caracteristicamente observa-se a presença de conteúdo vaginal aumentado, em placas aderidas às paredes vaginais e ao colo uterino (aspecto de “leite coalhado”). Embora este seja o achado mais comum, pode observar-se ainda presença de conteúdo esbranquiçado fluido. A medida do pH vaginal, de fácil realização, em geral encontra-se abaixo de 4.5.

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Ocasionalmente pode haver presença e corrimento amarelado, sugerindo associação com vaginose bacteriana. Isso ocorre porque, embora a Candida sp reproduza-se melhor em pH ácido (abaixo de 4.5), algumas espécies toleram também o pH alcalino característico da vaginose bacteriana ou mesmo da tricomoníase. Cumpre ressaltar a importância da anamnese cuidadosa, procurando-se identificar a existência dos fatores predisponentes acima mencionados, como por exemplo, estados de imunossupressão, alergias, etc.

Figura 1 - Candidíase vaginal (Foto arquivo pessoal Prof. Paulo Giraldo)

Figura 2 - Candidíase vaginal (Foto arquivo pessoal Prof. Paulo Giraldo)

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•

Diagnóstico

Além da anamnese e do exame ginecológico cuidadosos, é necessária a comprovação laboratorial para o correto diagnóstico. Assim, diagnósticos baseados apenas na descrição dos sintomas (“diagnóstico por telefone”) ou na visualização do “corrimento” geralmente incorrem em erros. Deve-se também orientar a paciente para evitar o “autodiagnóstico” e o uso indiscriminado de medicações sem a devida avaliação médica. Importante lembrar a possibilidade presença de outros agentes microbiológicos (como por exemplo, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, micro-organismos associados à vaginose bacteriana) associados à candidíase. Tais associações, embora pouco frequentes, reforçam a necessidade do diagnóstico laboratorial. Os exames microbiológicos compreendem: 1) Bacterioscopia a fresco: realizada colocando-se em uma lâmina de vidro uma gote de conteúdo vaginal e uma gota de solução salina ou de hidróxido de potássio a 10%. Visualizam-se ao microscópio as hifas e/ou esporos, característicos da infecção. O exame com KOH, embora evidencie claramente o fungo pode dificultar a visualização das células descamativas. Lembrar que o exame a fresco pode ser negativo em aproximadamente 50% das pacientes com culturas positivas. Assim, se existirem sintomas e o exame a fresco for negativo, deve-se prosseguir a investigação diagnóstica. 2) Bacterioscopia com coloração pelo método de Gram: permite melhor definição das hifas e esporos. Estudos tem demonstrado que a positividade na bacterioscopia correlaciona-se com a concentração de fungos na vagina. Assim em mais baixas o fungo será identificado apenas pela cultura. 3) Culturas em meios específicos: os mais utilizados são os de Sabouraud e Nickerson, possibilitando também a identificação das espécies de fungos . 4) PCR: utilizado basicamente para pesquisas

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Figura 3 - Bacterioscopia - Gram. Hifas de Candida albicans e Citólise intensa.

•

Tratamento

Para os episódios isolados de candidíase diversos medicamentos podem ser utilizados, preferencialmente por via vaginal. Alguns exemplos: - Miconazol - creme vaginal a 2% ou óvulos vaginais de 100 mg - uma aplicação ao deitar durante 7 dias. - Tioconazol - creme vaginal a 6,5% ou óvulos vaginais de 300 mg - aplicação vaginal única ao deitar. - Isoconazol (nitrato) - creme a 1% - uma aplicação ao deitar durante 7 dias. - Terconazol - creme vaginal a 0,8% - uma aplicação ao deitar durante 5 dias. - Clotrimazol - creme vaginal a 1% - uma aplicação vaginal ao deitar durante 6 a 12 dias. - Clotrimazol - óvulos de 100 mg - uma aplicação vaginal duas vezes ao dia durante 3 dias ou uma aplicação ao deitar durante 7 dias. - Nistatina - creme vaginal 100.000 U - uma aplicação vaginal ao deitar durante 14 dias.

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- Fenticonazol - creme vaginal a 2% - uma aplicação vaginal ao deitar durante 7 noites O tratamento sistêmico é mais indicado para os casos recorrentes ou de difícil controle. Podem ainda ser utilizados quando a paciente refere desconforto ao uso de cremes vaginais. Os medicamentos mais utilizados são: - Itraconazol 200 mg - um comprimido por via oral de 12 em 12 horas (apenas duas doses). - Fluconazol 150 mg - um comprimido por via oral (dose única). - Cetoconazol 100 mg - dois comprimidos uma vez ao dia durante 5 dias. Para o tratamento da candidíase recorrente os seguintes aspectos devem ser observados: 1) confirmação microbiológica pela cultura; 2) identificação e tratamento ou remoção dos fatores predisponentes; 3) avaliar a necessidade de indução e manutenção de terapia supressora com azólicos; 4) dar apoio psicológico à paciente, procurando identificar quais os fatores que, eventualmente, possam estar associados às recorrências (por exemplo, situações repetitivas de stress). A terapia de supressão é uma alternativa para o controle dos episódios de recorrência. Pode ser realizada utilizando-se o 150 mg de fluconazol (um comprimido), uma vez por semana, por um período de até 6 meses. Entretanto, estudos têm demonstrado que, após o termino da mesma, as recorrências retornam em aproximadamente 50 % dos casos. Os estudos sobre a imunologia vaginal têm avançado e espera-se que, em breve, imunomoduladores específicos possam representar mais uma arma no combate às recorrências. Durante a gestação preconiza-se o uso de medicamentos por via vaginal, preferencialmente os que requerem período mais prolongado. A embrocação vaginal com violeta de genciana a 2% por alguns dias tem se mostrado eficaz no controle dos 66


episódios que ocorrem na gravidez. Pelo fato da candidíase não se considerada uma doença de transmissão sexual, o tratamento do parceiro não é indicado. Entretanto, fica como uma possibilidade a ser avaliada nos casos recorrentes.

Tricomoníase vaginal •


Infecção causada no trato geniturinário da mulher pelo protozoário Trichomonas vaginalis. Candidíase, Vaginose bacteriana e Tricomoníase (as três irmãs) são as vulvovaginites mais frequentes do TGI. É uma DST curável, á semelhança da sífilis, gonorreia e Chlamydia. A Tricomoníase associa-se de maneira importante com outra DST. •

Características Clínicas

A sintomatologia varia desde a portadora assintomática, até um quadro inflamatório agudo. Os sinais e sintomas clássicos são: - corrimento purulento com odor desagradável (70%). - sensação de queimação, prurido, disúria com aumento da frequência urinária e dor ao coito. - pode ocorrer sangramento pós-coito. •

Exame físico e especular

- eritema da vulva e da mucosa vaginal e o clássico corrimento bolhoso, amareloesverdeado com odor desagradável. - colpite multifocal em 2% dos casos pequenos pontos hemorrágicos podem ser identificados na vagina e no colo uterino (strawberry cervix).

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•

Diagnóstico

Nenhuma das características clínicas são suficientes para o diagnóstico fundamentado nos sinais e sintomas isoladamente. - microscopia: identificação do protozoário no exame a fresco movendo-se (somente por 10 a 20 minutos) ativamente entre as células e os leucócitos. - pH vaginal > que 4.5 - teste da amina: geralmente é positivo, devido à associação com outras bactérias anaeróbias. - bacterioscopia pelo Gram: identificação do protozoário e aumento dos leucócitos. - colpocitologia podem identificar o parasito. - cultura em meio de Diamond: apresenta elevada sensibilidade, (95%) e especificidade, (> que 95%.) Deve ser considerada em casos de dúvidas diagnósticas. Figura 1 - Trichomonas vaginais (Foto arquivo pessoal Prof. Mauro Romero)

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Figura 2 Trichomonas vaginais (Foto arquivo pessoal Prof. Mauro Romero)

•

Tratamento da não grávida - - -

Metronidazol Secnidazol Tinidazol

2g 2g 2g

VO VO VO

Dose Única Dose Única Dose Única

A Dose Única é mais efetiva do que múltiplas doses e a aderência ao tratamento é maior. A administração VO é mais resolutiva do que a vaginal. •

Recidivas e resistência ao metronidazol

As recidivas ocorrem por falta de tratamento do parceiro, tratamento primário incompleto ou reinfecção. O CDC propõe: 1 - Tinidazol 2g VO DU, nos casos de falhas. 2 - Metronidazol 500 mg VO 12/12 horas por 7 dias (7g). 3 - Metronidazol ou Tinidazol 2g / dia por 5 dias.

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•

Tratamento da gestante

As complicações da Tricomoníase sintomática durante a gestação são importantes, por predispor á ruptura prematura das membranas e o parto pré-termo. Crianças nascidas de mãe infectadas podem contrair a doença. Por outro lado, o tratamento das gestantes assintomáticas não evidenciou redução destas complicações. Metronidazol é a droga de escolha para o tratamento. Não é recomendável seu uso no 1º trimestre da gestação por cruzar a placenta e apresentar risco potencial para teratogênicidade. Ela é mutagênica em bactéria e teratogênica em rato. Meta análise não encontrou relação entre exposição ao metronidazol no 1º trimestre da gestação e defeitos ao nascimento. O CDCP não mais o CI durante a gestação. - Metronizadol

500mg VO 2 X dia por 5 a 7 dias

- Metronizadol

2g VO DU

- Efeito colateral náusea e vômito. - Tinidazole não é recomendado na gravidez (categoria “C “). • Parceiros Tricomoníase no homem é, habitualmente, assintomática e transitória. A resolução espontânea ocorre dentro de 10 dias. Por ser uma DST o parceiro deve ser tratado obrigatoriamente. O casal não deve ter relações sexuais até o tratamento terminar. •

Observações

Para alívio dos sintomas, pode-se associar o tratamento tópico com Metronidazol Gel a 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 1 vez ao dia, por 7 dias. Durante o tratamento com qualquer dos medicamentos sugeridos acima, deve-se evitar a ingestão de álcool (efeito antabuse, que é o quadro consequente à interação de derivados imidazólicos com álcool, e se caracteriza por mal-estar, náuseas, tonturas, “gosto metálico na boca”). 70


O tratamento tópico é indicado nos casos de intolerância aos medicamentos via oral, e nos casos de alcoolatria. A tricomoníase vaginal pode alterar a classe da citologia oncótica. Por isso, nos casos em que houver alterações morfológicas celulares, estas podem estar associadas à tricomoníase. Nestes casos deve-se realizar o tratamento e repetir a citologia após 2 a 3 meses, para avaliar se há persistência dessas alterações. Durante o tratamento, deve-se suspender as relações sexuais. •

Portadora do HIV

Pacientes infectadas pelo HIV devem ser tratadas com os esquemas acima referidos.

71


72


RUBÉOLA Conceito e epidemiologia Doença desencadeada por um RNA vírus da família togavírus. Foi a primeira doença na qual se identificou a transmissão congênita. O único reservatório da doença é o homem, o que possibilita a erradicação. Ela é menos contagiosa do que a varicela e o sarampo, necessitando de contato repetido e prolongado. A transmissão se dá por gotículas. As reinfecções são raras e geralmente assintomáticas, com aumento de anticorpos, porém com impossibilidade de transmissão ao feto. Antes da introdução dos programas de vacinação, ela era endêmica em todo o mundo, com epidemias ocorrendo a cada 4 ou 7 anos. Em países com programas de vacinação eficientes, ela tem se tornado muito rara, tendo sido recentemente erradicada nos Estados Unidos e na Escandinávia. Uma revisão da sua ocorrência em países em desenvolvimento mostra uma grande variação, mas a proporção de mulheres suscetíveis está entre 15 e 25%, mesmas taxas dos países desenvolvidos na era pré-imunização. Dados da OMS de 2003 estimaram mais de 100.000 crianças nascidas com síndrome da rubéola congênita.

Fisiopatologia e manifestações clínicas Ela é uma doença de leve gravidade em crianças, mas pode ser grave em adultos. Tem um período de incubação ao redor de 14 dias, antes do aparecimento de um rash maculopapular característico, que acomete primeiro a face e posteriormente se espalha para tronco e membros. Linfadenopatia pode estar presente antes do rash e persistir por 10 a 15dias. Adultos podem apresentar um quadro prodrômico de febre, mal estar, cefaléia, tosse e conjuntivite; até 25% das infecções podem ser assintomáticas. A viremia ocorre 7 dias antes do aparecimento do rash até 7 a 10 dias após, sendo o período de maior infectividade. Artrite e artralgia são complicações comuns e podem ocorrer em mais de 70% das mulheres jovens. Outras complicações severas podem ser a encefalopatia pósinfecciosa (1/6000 casos) e distúrbios de coagulação pela trombocitopenia (1 em cada 73


3000 casos). •

Infecção congênita

Durante o período de viremia, em quadros de rubéola clínica ou inaparente, os vírus infectam a placenta e, subsequentemente o feto. A transmissão ao feto em quadros de reinfecção é extremamente rara. A infecção materna pode resultar em nenhum comprometimento do concepto, aborto espontâneo, natimorto, infecção da placenta sem acometimento fetal, infecção da placenta e feto e embriopatia grave. As crianças acometidas podem apresentar envolvimento de vários órgãos ou, como é frequentemente observado, nenhuma evidente alteração ao nascimento. Entretanto, mesmo essas crianças assintomáticas ao nascimento poderão manifestar alterações neurológicas, como perda de audição, lesões de sistema nervoso central e outros defeitos ao longo da primeira infância. As manifestações da síndrome da rubéola congênita incluem alterações transitórias (hepatoesplenomegalia, púrpura, icterícia, alterações ósseas, pneumonia e anemia hemolítica), permanentes (alterações oculares como catarata e microftalmia; alterações cardiovasculares com acometimento da valva e artéria pulmonar; retardo de desenvolvimento neuro-psico-motor e retardo mental; microcefalia e restrição do crescimento fetal) e tardias (diabetes, panencefalite progressiva, autismo e alterações arteriais). A idade gestacional à época da infecção é o mais importante determinante da transmissão ao feto e da predição de malformações fetais. O risco de infecção fetal e anomalias fetais decrescem muito quando a infecção ocorre após o primeiro trimestre da gestação, sendo que a ocorrência global de defeitos na infecção que ocorre no primeiro trimestre é de 69%.

74


Tabela 1. Risco de infecção congênita por rubéola sorologicamente confirmada e associação com defeitos em crianças expostas à infecção materna, de acordo com a idade gestacional. IG

Infecção

Defeitos

Risco defeitos

Nº testados

Taxa%

Nº seguidos

Taxa%

<11

10

90

9

100

90

11-12

6

67

4

50

33

13-14

18

67

12

17

11

15-16

36

47

14

50

24

17-18

33

39

10

19-22

59

34

53

23-26

32

25

27-30

31

35

31-36

25

60

>36

8

100

Total

258

45

102

20

Fonte: Miller e cols. Lancet 2:781, 1982.

•

Resumo de risco

Riscos de defeitos congênitos após infecção materna confirmada por rubéola. Período de exposição fetal

%

< 11 semanas

90

11 – 12

33

13 – 14

11

15 – 16

24

1º trimestre

69

75


Diagnóstico O diagnóstico clínico da rubéola é pouco provável, já que a maiorias das mulheres apresentarão doença subclínica. Assim sendo, a sorologia é o método de escolha para confirmar a doença. Entretanto, a detecção de IgM pode ser problemática, já que pode persistir por mais de 1 ano após a infecção natural, a vacinação ou uma reinfecção. Além disso, a presença de IgM pode ser falsa devido à reação cruzada com outras viroses, como o vírus Epstein Barr ou com o fator reumatoide. A técnica de avidez de anticorpos de classe IgG pode auxiliar a diferenciação entre infecção recente e antiga; entretanto, a baixa avidez de IgG, considerada pela maioria dos autores como inferior a 0,3, mapearia uma infecção a menos de 30 dias, o que nem sempre será útil em suspeitas de infecção recente apenas pela identificação de um IgM positivo. Sugere-se que, frente a um IgM positivo em uma gestante, seja colhida uma nova amostra e enviada a um laboratório de referência com mais experiência, a fim de se realizar uma técnica de IgM com mais especificidade e a testagem de avidez de anticorpos de classe IgG. Outra técnica possível é a utilização da detecção da glicoproteína E2, que está ausente nas infecções recentes. Assim, a confirmação de uma infecção recente por rubéola identificaria uma IgM mais específica positiva, uma baixa avidez de anticorpos de classe IgG (inferior a 0,3) e a ausência da glicoproteína E2. Mesmo com a utilização dessas técnicas associadas, em mais de 10% dos casos não se conseguirá determinar se houve uma infecção recente ou não. •

Diagnóstico da infecção fetal

Frente a uma gestante com detecção de sorologia com IgM positivo, devermos realizar aconselhamento dos riscos a depender da possível idade gestacional e, se desejo da família, realizar investigação da infecção fetal. Como menos de 30% dos fetos acometidos produzirão IgM específica no ambiente intrauterino, o teste mais aconselhado para confirmação da infecção fetal é a realização do PCR (polimerase chain reaction) específico para rubéola, que apresenta 100% de sensibilidade, podendo ser realizado em amostras de sangue fetal ou de líquido amniótico. Parece ser ideal um intervalo de 6 semanas após a possível infecção materna para detecção de PCR e a detecção de IgM parece apresentar melhores resultados se executada após a 22ª semana de gestação.

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Tratamento Não existe tratamento possível para a infecção materna e nenhuma droga antiviral reduz o risco da transmissão vertical. A utilização de imunoglobulina hiperimune logo após a exposição de risco poderia reduzir a viremia e os danos subsequentes. Entretanto, a infecção fetal parece não ser reduzida por essa medida. •

Profilaxia para rubéola - vacinas

As primeiras vacinas começaram a ser produzidas em 1965 após uma grande epidemia nos EUA e Europa em 1960. São vacinas produzidas a partir de vírus vivo atenuado. A estratégia de vacinação Americana apresenta estudos consistentes. Em 1970 eles iniciaram a vacinação em massa de crianças entre 12 e 15 meses, achando que as mulheres seriam protegidas indiretamente. Os dados pré-campanha eram de 29/100.000 casos com 3,8/100.000 nativivos com síndrome de rubéola congênita (SRC). Após essa estratégia caiu para 0,10 casos/100.000 e 0,07/100.000 nativivos de SRC. Entretanto, houve um deslocamento da faixa etária, sendo que 70% dos casos em 1977 eram de indivíduos de mais de 15 anos. Em 1982 iniciou-se a obrigatoriedade da vacinação para escolares; em 1989 implementou-se a dose de reforço entre 4 e 6 anos, além de profissionais de saúde , universitários, escolares e mulheres com mais de 15 anos. Na Finlândia e países escandinavos já houve erradicação do sarampo e da rubéola. O esquema de vacinação inclui crianças entre 14 e 18 meses e 6 anos, paralelamente a universitários, profissionais da área de saúde (PAS) e screening de grávidas. Em 12 anos nenhum caso de morte ou sequela atribuída à vacina. No Brasil existe uma diferença muito grande entre regiões, existindo dificuldade para se avaliar os esquemas de vacinação, pois não existem dados prévios (série histórica). Os dados ainda são elevados, pois a disponibilidade pública da vacina e as campanhas são recentes. As epidemias geralmente ocorrem pelo acúmulo de indivíduos suscetíveis pela falha vacinal mais migração. Os dados de 1999 são de 521 casos/ ano, SRC de 7,12/ano e 14,7 gestantes/ano com a doença. Também se tem observado um deslocamento para faixas etárias maiores, pois a obrigatoriedade é de vacinação no primeiro ano de vida. Em 2001, no Estado de São Paulo, foi realizada uma grande campanha de imunização para mulheres em idade reprodutiva, imunizando quase 4.500.000 indivíduos, entre as

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quais quase 6500 gestantes. Destas gestantes em mais de 500 foi confirmada rubéola vacinal e suas crianças foram seguidas até 2 anos de vida. Não houve registro de síndrome da rubéola congênita e a ocorrência de abortos foi similar a da população geral, confirmando que a exposição inadvertida à vacina durante a gravidez não parece trazer as mesmas consequências que a infecção selvagem.

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INFECÇÃO PELO HIV E AIDS Conceito e agente etiológico A AIDS (Síndrome da Imunodeficiência Adquirida) é causada pela infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV). O tempo para o desenvolvimento da AIDS após a soro conversão é de, em média, dez anos. Na fase de latência clínica, com exceção da linfadenopatia que ocorre na maioria dos casos, o exame físico é normal, podendo ocorrer alterações nos exames laboratoriais (ex: plaquetopenia, anemia e leucopenia discretas). Com a progressão da infecção, tornam-se mais frequentes episódios infecciosos, apresentações atípicas das infecções, resposta tardia a antibioticoterapia e/ou reativação de infecções antigas (ex: tuberculose, neurotoxoplasmose). Também podem ocorrer sintomas como febre baixa, sudorese noturna, fadiga, diarréia crônica, cefaléia, alterações neurológicas, infecções bacterianas (pneumonia, sinusite, bronquites) e lesões orais, como a leucoplasia oral pilosa. Síndrome da Imunodeficiência Adquirida Os linfócitos T-CD4+ geralmente estão abaixo de 200 células/mm3. É definida pelo surgimento de infecções oportunistas (ex: pneumonia por Pneumocystis jirovecii, toxoplasmose do sistema nervoso central, tuberculose pulmonar atípica ou disseminada, meningite criptocócica e retinite por citomegalovirus) e neoplasias (sarcoma de Kaposi, linfomas não-Hodgkin e câncer de colo uterino em mulheres jovens). O HIV também pode causar doenças por dano direto a certos órgão ou por processos inflamatórios, tais como miocardiopatia, nefropatia e neuropatias que podem estar presentes durante toda a evolução da infecção pelo HIV-1.

Diagnóstico - ELISA - confirmatórios - testes rápidos

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Deve ser realizado conforme os fluxogramas abaixo, preconizados pelo Ministério da Saúde, com testes de triagem ELISA tradicionais e testes confirmatórios ou testes rápidos. O diagnóstico sorológico da infecção pelo HIV é baseado no desenvolvimento de anticorpos anti-HIV após a exposição ao vírus. É necessário, antes da realização da testagem para o HIV, realizar aconselhamento pré e pós-teste, com informações sobre aspectos como formas de transmissão, significados dos resultados dos exames, é período de “janela imunológica”; e a obtenção de consentimento do paciente ou de seu responsável. O período de janela imunológica (tempo necessário para a produção de anticorpos após o contágio) é de em média 29 dias com os testes atuais de rastreamento. O MS recomenda que o teste anti-HIV seja realizado 60 dias após uma possível infecção.

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Abordagem ginecológica da paciente HIV+ assintomática A paciente HIV+ necessita do ponto de vista do ginecologista, uma atenção especial para sinais e sintomas precoce indicadores de imunodeficiência. Esta paciente deve idealmente estar sempre sendo acompanhada por um infectologista ou um clínico com experiência no acompanhamento de portadores do HIV. A contagem de linfócitos T-CD4+ é o indicador laboratorial mais importante em pacientes assintomáticos, devendo ser realizado semestralmente. As pacientes HIV+ já com algum grau de imunodeficiência tendem a apresentar mais infecções ginecológicas por cândida e quadros clínicos mais graves de infecções virais por Herpes e HPV.

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Ginecologia - Exames iniciais e periodicidade para pacientes assintomáticas Exame Inicial Contagem Linfócitos TCD4+ Carga Viral (CV)

Periodicidade 3-6 meses

Comentário Repetir quando valores discrepantes e com maior frequência quando há tendência à queda Repetir quando A CV auxilia a decisão de iniciar TARV Linfócitos T-CD4 em pacientes assintomáticos com próximo a 350 contagens de linfócitos T- CD4 entre 350 células/ mm3 e 200 células/mm3 Citopatológico Repetir em 6 de colo de meses Se normal, útero repetição anual Citopatológico anal Mamografia

HBs Ab Anti-HBc

Anti-HCV

VDRL

e

Rotina semelhante pacientes negativas.

Considerar em pessoas que tenham prática receptiva anal. Está relacionado com presença de HPV. às HIV Indicar vacina caso sejam negativos (esquema vacinal diferenciado: quatro doses de vacina contra hepatite B, com o dobro da dose habitual)

Repetir anualmente em pessoas com Exposição Repetir anualmente em pessoas sexualmente ativas

Imunizações A mulher portadora do HIV pode receber todas as vacinas do calendário nacional, desde que não apresentem deficiência imunológica importante. Sempre que possível, adiar a administração de vacinas em pacientes sintomáticos ou com imunodeficiência grave (contagem de linfócitos T-CD4+ inferior a 200 células/mm3), até que um grau satisfatório de reconstituição imune seja obtido com o uso de terapia antirretroviral (melhor resposta vacinal e menos complicações pós-vacinais).

82


•

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectados pelo HIV:

-

Pacientes com indicação de tratamento antirretroviral, devem ser encaminhados a serviços especializados (SAE) ou a médicos infectologistas para a adequada prescrição do tratamento. Indicação: pacientes com doença sintomática avançada e aqueles com imunodeficiência acentuada (linfócitos T-CD4<200/mm3). O tratamento deve ser recomendado em indivíduos assintomáticos, com linfócitos T-CD4 entre 200 e 350/mm3. Nesses indivíduos, a decisão de iniciar o tratamento dependerá da tendência de queda da contagem de linfócitos T -CD4+ e/ou de elevação da carga viral, da motivação do paciente para iniciar o tratamento, sua capacidade de adesão e a presença de comorbidades. Em pessoas assintomáticas com linfócitos T-CD4 >350/mm3 não se recomenda iniciar o tratamento. A presença de sintomas ou manifestações clínicas associadas à imunodeficiência relacionada ao HIV, mesmo quando não definidoras de AIDS, sugere a necessidade de iniciar o tratamento antirretroviral, independentemente dos parâmetros imunológicos, devendo essa decisão ser considerada individualmente.

Aconselhamento pré-concepcional em mulheres HIV+ Este aconselhamento deve ser integrado à assistência destas mulheres. Podemos assim atuar precocemente na redução da carga viral, na melhora das condições imunológicas, conhecer o status sorológico das mulheres frente às principais doenças infecciosas transmissíveis (DST) durante o ciclo gravídico puerperal e realizar o diagnóstico e o tratamento das DST. Com o planejamento e acompanhamento adequados, é possível a mulher soropositiva para o HIV ter uma gestação segura, com menor risco de transmissão vertical do vírus. “No aconselhamento das mulheres soropositivas para o HIV que pretendem engravidar, é importante o conhecimento das suas condições imunológicas, da presença de comorbidades, incluindo as DST, a tuberculose, o vírus da hepatite B e o vírus da hepatite C, adição a drogas, fumo, álcool, condições psicossociais, o uso de antirretrovirais (ARV) e outros medicamentos”. 83


É frequente que o diagnóstico da infecção pelo HIV em mulheres seja feito durante a gestação, em função dos exames solicitados durante o pré-natal. É importante incentivar a gestante a compartilhar com seu o parceiro seu estado sorológico para o HIV, e encorajá-lo a realizar o teste anti-HIV, além de outras sorologias (ex: sífilis, hepatites B e C). No aconselhamento pré-concepcional é importante: - Orientar sobre o uso de preservativos, seja em casais soro concordantes, ou em soro discordantes, para diminuir o risco de adquirir outras DST e assim facilitar a transmissão vertical do HIV, a possibilidade de novas exposições ao vírus e de aquisição de vírus resistentes aos ARV (parceiros experimentados em ARV). - Administrar vacinas para hepatite B, para o pneumococo e para o tétano (ou os seus reforços quando indicados). - A vacina para rubéola deve ser administrada, de preferência, quando a contagem de linfócitos T CD4++ (LT- CD4++ ) for ≥ 350 céls/mm3. - Recomendar que a mulher não engravide até três meses após a administração de vacinas, em razão da frequente elevação da carga viral após a vacinação. - Informar a mulher sobre o risco de transmissão vertical do HIV e das medidas adotadas para preveni-la. Se estiver utilizando antirretrovirais, sua carga viral deve estar estável e em níveis indetectáveis antes da gestação. Deve ser discutida sua terapia com o infectologista e medicações contraindicadas durante a gestação devem ser substituídas por outros que sejam igualmente potentes e que controlem a infecção materna, previamente à gestação. - Informações deverão ser fornecidas sobre os riscos potenciais à saúde fetal (teratogenicidade), pelo uso de medicações durante a gestação, assim como sobre o desconhecimento dos efeitos em longo prazo dos ARV para a criança. Apesar dos inquestionáveis benefícios dessas drogas na prevenção da transmissão vertical do HIV, sua aplicação clínica é muito recente e não há dados suficientes ou conclusivos para definir seu uso com total segurança. - Os casais soro concordantes e soro discordantes que desejem ter filhos devem ser acompanhados por profissionais experientes em uma equipe multiprofissional e, após 84


avaliação clínica ginecológico-laboratorial e psicossocial receber as informações sobre as opções mais adequadas para a fertilização, individualizando a assistência, para que os riscos de agravamento da imunodeficiência, da infecção pelo parceiro não infectado e da transmissão vertical do HIV sejam os menores possíveis. - É importante que o profissional tenha em mente que a decisão sobre gestar ou não, cabe à paciente. É papel do ginecologista orientá-la e, juntamente com o infectologista, prepará-la para enfrentar a gestação nas melhores condições clínicas possíveis. Opiniões pessoais do profissional devem ser postas de lado, evitando assim que a mulher, ao se sentir julgada e não apoiada, abandone o tratamento.

Aconselhamento anticoncepcional em mulheres HIV+ A transmissão do HIV e de outras DST deve ser considerada durante o processo de escolha do método contraceptivo, estimulando-se sempre o uso concomitante de dois métodos, sendo um deles o preservativo, visando à redução do risco de gravidez não planejada, de transmissão sexual para parcerias soro discordantes, de transmissão de vírus resistentes para parcerias sexuais soro concordantes e de aquisição de outras DST. O método deve ser escolhido respeitando-se a opção da mulher e as contraindicações de cada método, após avaliação clínico-laboratorial individual quanto ao seu status imunológico. O conceito de dupla proteção é fundamental, ou seja, o preservativo masculino ou feminino deve sempre fazer parte das recomendações, associado aos outros meios, ou então como medida única. O uso de preservativos masculinos e femininos como único método contraceptivo pode apresentar falhas em prevenir a gravidez, devido a vários fatores tais como o uso inconsistente e má utilização dos mesmos. •

Anticoncepcionais Hormonais:

Não existem restrições ao uso de anticoncepcionais hormonais em mulheres vivendo com HIV/AIDS. Alguns antirretrovirais, principalmente os inibidores de transcriptase reversa não análogos de nucleosídeos e os inibidores de protease, podem potencialmente reduzir 85


ou aumentar a biodisponibilidade dos hormônios esteroides dos contraceptivos hormonais, o que poderia alterar a segurança e a efetividade dessas drogas, aumentando mais a importância de estimular o uso combinado do preservativo com outro método contraceptivo. Mulheres em uso de ARV apresentam maior risco de desenvolver alterações metabólicas, devendo-se pesquisar a presença de fatores de risco que contraindiquem o uso de contraceptivos hormonais. Para mulheres em tratamento para tuberculose, a rifampicina pode reduzir a eficácia da contracepção hormonal, não sendo recomendado o uso de contraceptivos hormonais de baixa dosagem para essas mulheres, sendo preferível o uso do acetato de medroxiprogesterona injetável ou, alternativamente, um método não hormonal. O acetato de medroxiprogesterona injetável ou via oral pode também ser considerado como auxílio adicional no controle de anemia, frequente nestas pacientes, com a redução ou suspensão do fluxo menstrual decorrente do método. Se necessária, a contracepção de emergência pode ser utilizada, utilizando-se os mesmos critérios empregados para as mulheres soronegativas. •

DIU

O uso do dispositivo intrauterino (DIU) mostrou-se seguro em mulheres HIV+, sendo recomendado naquelas assintomáticas ou com AIDS em uso de TARV clinicamente compensadas. Mulheres que desenvolvem AIDS em uso de DIU não necessitam necessariamente removê-lo, mas devem ter seguimento clínico rigoroso. Mulheres com cervicite muco purulenta ou doença inflamatória pélvica (DIP), dentre outras contraindicações, não devem iniciar o uso do DIU até que essas infecções estejam curadas. •

Métodos cirúrgicos (LT e vasectomia)

Podem ser indicados para aqueles que desejam um método definitivo, utilizandose os mesmos critérios empregados para os indivíduos soronegativos para o HIV. Pacientes com imunossupressão devem ter procedimentos contraceptivos cirúrgicos postergados.

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Aconselhamento anticoncepcional no puerpério de mulheres HIV+ Com a recomendação de não amamentar, as portadoras do HIV tendem a ter um período menor de amenorréia, e podem voltar a ovular a partir de quatro semanas após o parto. Portanto, as orientações contraceptivas devem ser feitas mais precocemente. No caso do parceiro com situação sorológica desconhecida para a infecção pelo HIV, aproveitar a oportunidade para aconselhamento e testagem do mesmo.

Gestação e HIV O Programa Nacional de DST e Aids em 2006, estimou a prevalência da infecção pelo HIV em gestantes em 0,41%. Embora a pesquisa do HIV seja recomendada de rotina no pré-natal, a cobertura deste teste ainda não é a ideal, sendo fatores limitantes para que as taxas nacionais de transmissão vertical do HIV sejam ainda mais baixas o diagnóstico tardio da infecção pelo HIV na gestação, a baixa adesão dos serviços a testagem durante o pré-natal e a qualidade da assistência, principalmente nas regiões com menor cobertura de serviços e menor acesso à rede de saúde.

Abordagem diagnóstica da infecção pelo HIV na gestação •

Aconselhamento em DST/AIDS e a prevenção da transmissão vertical

A solicitação de exame Elisa para HIV deve ocorrer na primeira consulta pré-natal, para todas as gestantes. A mulher deve ser esclarecida sobre a importância da testagem para HIV e sífilis na gestação, podendo, assim, decidir informada e livremente sobre a realização dos testes. O profissional de saúde deverá anotar no prontuário da paciente que foi realizado o aconselhamento e a oferta do teste anti-HIV. O profissional de saúde deverá assinar, logo após terem sido feitas as anotações. •

Aconselhamento pós-teste

- Diante de um resultado negativo: explicar o significado do resultado negativo, reforçando que a testagem não evita a transmissão em novas exposições; verificar a possibilidade de janela imunológica, caso tenha ocorrido alguma exposição de risco 87


nas 4 semanas que antecederam a realização do teste, indicando retorno para nova testagem após 30 dias, ressaltando a necessidade de adotar as medidas de prevenção, especialmente naquelas pacientes em que situações de maior risco. - Diante de um resultado positivo: é fundamental que o profissional esteja preparado para oferecer apoio emocional à gestante e forneça informações sobre o significado do resultado, as possibilidades de tratamento para elas e a possibilidade de evitar a infecção de seus bebês, encaminhamentos necessários e discussão sobre adoção de medidas de prevenção, conforme a condição emocional e a capacidade de compreensão de cada mulher. É importante estimular a adesão, ressaltando a importância do acompanhamento médico e psicossocial para o controle da infecção e para a promoção da saúde, durante e após a gestação e informar a importância da testagem dos parceiros sexuais, oferecendo apoio, caso sejam identificadas dificuldades nesse sentido. - Diante de um resultado indeterminado: esse resultado poderá significar uma infecção recente, ocasião em que os testes sorológicos não detectam os anticorpos em quantidades suficientes para caracterizar um resultado positivo. Nesses casos, torna-se muito importante a avaliação da história e do risco de exposição e a triagem sorológica do parceiro. Essa é uma situação na qual a realização de testes moleculares deve ser considerada para auxiliar na definição da necessidade de uso de terapia antirretroviral para redução da transmissão vertical. Nessa situação, a gestante deverá ser encaminhada para serviço de referência que possa utilizar estratégias adequadas na confirmação do seu estado sorológico. A mulher e seu parceiro deverão ser orientados para o uso de preservativo (masculino ou feminino) em todas as relações sexuais.

Abordagem inicial da gestante infectada pelo HIV, seguimento clínico, laboratorial e obstétrico •

Consultas iniciais

Na mulher recém-diagnosticada com a infecção pelo HIV é importante o uso de uma linguagem acessível para explicar os aspectos essenciais da infecção causada pelo HIV, bem como a importância do acompanhamento clínico-laboratorial e da terapia, contribuindo para a adesão ao seguimento e ao tratamento, além da rotina pré-natal normal.

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Primeira consulta: - avaliar o nível de conhecimento da gestante sobre a doença e fornecer informações acessíveis, enfatizando a importância da comunicação ao parceiro; - identificar alguma condição que exija intervenção imediata, como sinais e sintomas sugestivos de manifestações oportunistas; - avaliar a necessidade de indicar imunizações e de iniciar profilaxia de infecções oportunistas; - identificar necessidades incluindo cuidados de saúde mental, quando necessário; - explicar o significado da infecção pelo HIV e sua evolução, esclarecendo sobre o risco de transmissão vertical e enfatizando a elevada eficácia das medidas de prevenção da transmissão vertical; - ressaltar o impacto favorável da terapia antirretroviral (TARV) na qualidade de vida, na sobrevida, particularmente para gestantes com necessidade de tratamento antirretroviral; - abordar métodos de prevenção da transmissão sexual do HIV e outras DST de forma compreensível, incluindo aspectos relacionados às parcerias sexuais, reforçando o uso sistemático de preservativos; - destacar a importância da testagem do(s) parceiro(s) e da prole, quando pertinente; - realizar exame clínico, exame obstétrico e solicitar os exames de avaliação laboratorial inicial; - realizar exame ginecológico completo com coleta de citologia oncológica, com mensuração de pH vaginal e realização do teste das aminas (Whiff); - iniciar a discussão sobre a história de vida do paciente, suas expectativas e medos; - abordar o uso de álcool e outras drogas, no contexto da gestação e da prevenção da transmissão do HIV; - avaliar o uso de medicamentos em geral; 89


- identificar sinais clínicos sugestivos de manifestações da doença; No exame vaginal, anal e perianal, pesquisar corrimento, úlceras e lesões sugestivas de infecção pelo HPV ou de neoplasias. •

Importante incluir no manejo

- Disponibilizar preservativos; - Reforçar importância da abstinência do fumo, álcool e outras drogas; - Medidas higienodietéticas para prevenção da toxoplasmose; - Suplementação de sulfato ferroso e ácido fólico, conforme o recomendado; - Lembrar que a presença de outras DST, incluindo as vaginites, aumenta o risco de transmissão vertical do HIV, o que justifica a importância de seu rastreamento e tratamento precoces; - A realização de procedimentos invasivos durante a gestação (ex: amniocentese e cordocentese) está contraindicada pelo aumento do risco de TV; - A amamentação está contraindicada e as pacientes devem ser inscritas em programas de recebimento de leite para os RN.

Avaliação laboratorial inicial - Exames de rotina do pré-natal; - Contagem de Linfócitos T-CD4 (Na primeira consulta e repetir pelo menos entre 4-6 semanas após início de TARV e a partir da 34ª semana); - Carga Viral (CV) (Na primeira consulta e repetir após 4-6 semanas de início da TARV e a partir da 34ª semana- caso CV detectável, repetir o exame e reforçar a adesão). A repetição da CV a partir da 34ª semana, auxilia na definição da via de parto. OBS: a CV é o fator mais fortemente associado ao risco de transmissão vertical do HIV e auxilia na definição da via de parto, com taxas de transmissão são inferiores a 1% em gestantes em uso de ARV com CV <1.000 cópias/ml;

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- Provas de função hepática (repetição mensal ou a cada dois meses); - Sorologia para Citomegalovírus (trimestral se o exame inicial for negativo); - Sorologia para Toxoplasmose (IgM,IgG) (trimestral caso o exame inicial for negativo; - PPD (Reação de Mantoux) - Resultado reator forte (> 5 mm): realizar a investigação de tuberculose ativa e se for negativa, indicar a profilaxia com isoniazida associado à piridoxina; - Swab vaginal e anal para pesquisa de Estreptococo do Grupo B Indicar à partir da 34ª Se a cultura for positiva tratar com penicilina G cristalina endovenosa durante o trabalho de parto.

Imunizações - HBsAg negativo: encaminhar para imunização contra Hepatite B (esquema vacinal distinto do usual); - No Anti-HAV negativo imunizar em gestantes co-infectadas com HCV; - Imunização para o tétano – conforme rotina do pré-natal; - Outras vacinas dependem da avaliação de risco da paciente, lembrando que as vacinas com vírus vivos não devem ser realizadas na gestação; - Sempre que possível, deve-se adiar a administração de vacinas em pacientes sintomáticos ou com imunodeficiência grave – em dúvida consultar o Infectologista.

Manejo antirretroviral na gestação Idealmente esta gestante deve estar sempre sendo vista também por infectologista ou clínico experiente no manejo de pessoas HIV+. Todas as gestantes infectadas pelo HIV devem receber TARV com associação de três antirretrovirais independente da situação virológica, clínica ou imunológica.

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Segurança dos antirretrovirais na gestação A ocorrência de efeitos adversos em gestantes e crianças expostas aos ARV para profilaxia da transmissão vertical do HIV é baixa, sendo estes geralmente leves ou moderados e transitórios, raramente sendo necessária a suspensão de sua utilização. A indicação de TARV na gestação pode ter dois objetivos: profilaxia da transmissão vertical ou tratamento da infecção do HIV. a) Profilaxia da transmissão vertical do HIV Tem como objetivo apenas a prevenção da transmissão vertical e está indicada para gestantes que não possuem indicação de tratar a infecção pelo HIV, já que são assintomáticas e o dano imunológico é pequeno ou ausente (LT-CD4+ ≥ 350 células/ mm3). O esquema deve ser iniciado precocemente, após o primeiro trimestre, entre a 14 ª e a 28ª semana de gravidez. O esquema deve ser iniciado imediatamente quando na presença de qualquer fator que leve a disfunção placentária e maior risco de TV (ex: sífilis; uso de drogas; infecção aguda por citomegalovírus e/ou toxoplasmose). A profilaxia deve ser suspensa após o parto. Quando o diagnóstico é estabelecido tardiamente, no 3º trimestre, é recomendado o início da TARV logo após a coleta dos exames, mesmo antes da obtenção de seus resultados. b) Tratamento da infecção pelo HIV na gestação Em gestantes com indicação de tratamento antirretroviral, este deverá ser mantido (e readequado, se necessário) após o parto. O TARV deve ser iniciado independentemente da idade gestacional em: - gestantes sintomáticas, ou - gestantes assintomáticas com LT-CD4++ ≤ 200 células/mm3

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No caso de gestantes assintomáticas com contagem de LT-CD4+ entre 200 e 350 células/ mm3 o tratamento poderá ser postergado na dependência da idade gestacional e da contagem de CD4+. Quanto mais próxima de 200 células/mm3 estiver a contagem de LT-CD4+ +, maior será a necessidade de início precoce da terapia, devido ao maior risco de progressão da doença. Quando a contagem de LT-CD4+ estiver mais próxima a 350 células/mm3, o início poderá ser postergado para após a 14ª semana de gestação, considerando a relação risco-benefício. Lembrar que nestas mulheres o tratamento deve ser mantido após o parto. •

Esquema antirretroviral

Deve ser utilizado esquema ARV composto por três antirretrovirais de duas classes diferentes, seja com indicação de profilaxia ou de tratamento. Os esquemas iniciam recomendados são: - Associação zidovudina/lamivudina (AZT/3TC) + Lopinavir/r (LPV/r), ou - Associação zidovudina/lamivudina (AZT/3TC) + Nevirapina Observações: - Recomenda-se evitar o uso de AZT em casos de anemia (Hb < 8,0 g/dl) e/ou neutropenia (neutrófilos < 1000 células/ mm3), com monitoramento mais frequente caso a hemoglobina seja inferior a 10 g/dl; - O uso da Nevirapina está associado a uma maior risco de toxicidade hepática e/ ou cutânea, principalmente em mulheres com LT-CD4 > 250 células/mm3 e seu uso deve ser escalonado e acompanhado de um controle mais rigoroso da função hepática. Devido à sua meia-vida mais longa, a interrupção de seu uso deve ser indicada duas semanas antes da suspensão dos outros ARV do esquema utilizado.

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Manejo da gestante com diagnóstico tardio da infecção pelo HIV a) Após 36 semanas de IG não estando em trabalho de parto: coletar amostra para a realização da carga viral e LTCD4+ e iniciar imediatamente a profilaxia ARV, priorizando a cesariana eletiva, com uso de AZT injetável, conforme protocolo. b) Chegando à maternidade em trabalho de parto: iniciar imediatamente o AZT injetável, que deve se suspenso após o nascimento. O RN deve receber AZT por via oral, iniciando de preferência nas primeiras duas horas de vida.

Manejo da gestante em uso de TARV a) Gestante em uso de TARV com carga viral indetectável; Gestantes com esquemas eficazes e seguros devem ter seu regime mantido durante a gestação. b) Gestante em uso de TARV com carga viral detectável ou que possuam qualquer critério de falha terapêutica; Durante o seguimento da gestante infectada pelo HIV, devem ser realizados pelo menos três exames de CV: na primeira consulta do pré-natal para medir a viremia; 4-8 semanas após a introdução do ARV para avaliar a resposta ao tratamento; a partir da 34ª semana, para indicação da via de parto. Caso a CV não tenha sido reduzida em pelo menos 1 log (ou 90%) em 4-8 semanas após o início da terapia ou for maior que 10.000 cópias, verificar a adesão e o uso correto das medicações e considerar a realização de genotipagem, o que pode indicar troca do esquema.

Definição da via de parto a) Indicação de cesárea eletiva (antes do início do trabalho de parto, com membranas corioamnióticas íntegras): - Gestantes com CV ≥1000 cópias/ml, ou desconhecida a partir de 34 semana de gestação;

- Gestantes que chegam à maternidade em TP e não fizeram profilaxia ARV 94


durante a gestação, dependendo da fase do TP e o prognóstico do tempo de evolução para parto. Se o TP for inicial, com 3-4 cm de dilatação do colo uterino e bolsa amniótica íntegra ou com ruptura de menos de 2 horas, a cesariana deve ser indicada imediatamente;

- Gestantes que usaram apenas monoterapia com AZT;

- Gestantes multiexperimentadas em TARV, mesmo com CV indetectável, utilizando esquemas com enfuvirtida, devido à baixa concentração vaginal da droga.

- Deve ser agendada para a 38ª semana de gravidez;

- A infusão de AZT deve iniciar 3 horas antes da cirurgia e mantida até a hora do nascimento; - Instruir a gestante a procurar a maternidade o mais rápido possível se entrar TP ou houver ruptura das membranas corioamnióticas. Caso ocorra TP antes da prevista para a cesárea, se a dilatação cervical for <3 cm e as membranas corioamnióticas estejam íntegras, realizar a cesárea. b) Definição de via de parto no pré-natal: baseada na CV materna, realizada a partir da 34ª semana e na avaliação obstétrica. - CV <1.000 cópias/ml – discutir com a gestante que o tipo de parto não altera o risco de TV do, desde que o parto seja manejado adequadamente.

Cuidados gerais no trabalho de parto e parto 1. Administrar AZT endovenoso desde o início do TP até o nascimento e clampeamento do cordão umbilical. Todas as gestantes em TP devem receber AZT, mesmo as que não usaram durante a gestação e mesmo as que apresentaram toxicidade ao AZT por via oral (a menos que sejam alérgicas ao medicamento); as gestantes que internam para sedação do TP pré-termo devem receber o AZT EV, enquanto estiverem apresentando contrações uterinas. As pacientes que internam para cesárea eletiva devem receber AZT EV iniciando pelo menos 3 horas antes da cesárea; 2. Durante o trabalho de parto, ou no dia da cesárea programada, manter os medicamentos ARV orais utilizados pela gestante, nos seus horários habituais, independente do jejum, ingeridos com pequena quantidade de água, inclusive durante o período de infusão 95


venosa da zidovudina (AZT). A única droga que deve ser suspensa até 12 horas antes do início do AZT intravenoso é o d4T (Estavudina); 3. Clampear o cordão umbilical imediatamente após o nascimento, sem realizar ordenha; 4. Evitar procedimentos invasivos durante a gestação, TP e parto, como: cordocentese, amniocentese, amniotomia, uso de fórceps vácuo extrator; 5. No parto vaginal evitar a episiotomia sempre que possível; 6. Monitorar o TP com partograma, evitando toques repetidos; 7. Em caso de ruptura precoce das membranas amnióticas no TP, avaliar o prognóstico de evolução e usar ocitocina se necessário para evitar TP prolongado com aumento de risco da TV. Havendo contraindicação para uso de ocitocina e prevendo-se um trabalho de parto prolongado, a cesariana pode ser indicada; 8. Adotar as precauções básicas e universais para manipulação de sangue, secreções, excreções, mucosas ou pele não íntegra. Essas medidas incluem a utilização de equipamentos de proteção individual (luvas, máscara, óculos de proteção, capotes e aventais), preferir sempre seringas de plástico, preferir sempre o uso de tesouras, ao invés do bisturi, nunca utilizar lâmina de bisturi desmontada (fora do cabo), preferir fios de sutura agulhados, evitar agulhas retas de sutura, utilizar sempre pinças auxiliares nas suturas, evitando manipulação dos tecidos com os dedos, evitar sutura por dois cirurgiões, simultaneamente, no mesmo campo cirúrgico, a passagem de materiais perfuro cortantes (bisturi, portas-agulha montados, etc.) do auxiliar para o cirurgião deve ser feita por meio de cubas, após aviso verbal; 9. Em caso de exposição ocupacional seguir as recomendações do MS; 10. Após o nascimento, a mulher e o recém-nascido, estando em boas condições de saúde, podem ser encaminhados para alojamento conjunto. •

Na cesárea eletiva

1. Confirmar a IG adequadamente, a fim de se evitar a prematuridade iatrogênica. Utilizar parâmetros obstétricos, como data da última menstruação correta, altura uterina, ultrassonografia precoce (preferencialmente no 1° trimestre, ou antes, da 20ª 96


semana). 2. A cesárea eletiva deve ser realizada na 38ª semana de gestação, a fim de se evitar a prematuridade e/ou o trabalho de parto e a ruptura prematura das membranas. 3. Realizar a completa hemostasia de todos os vasos da parede abdominal e a troca das compressas ou campos secundários antes de se realizar a histerotomia, minimizando o contato posterior do recém-nascido com sangue materno. 4. Sempre que possível proceder ao parto empelicado (retirada do neonato mantendo as membranas corioamnióticas íntegras). 5. Utilizar antibiótico profilático, tanto na cesárea eletiva quanto naquela de urgência: dose única endovenosa de 2g de cefalotina ou cefazolina, após o clampeamento do cordão. •

No parto vaginal

1. Diante da integridade da bolsa amniótica, a progressão normal do trabalho de parto é preferível à sua indução, pelo risco de ruptura artificial das membranas e aumento de risco de TV do HIV. 2. Evitar que as parturientes permaneçam com bolsa rota por tempo prolongado, visto que a taxa de TV aumenta progressivamente após 4 horas de bolsa rota. O uso de fármacos que aumentam a atividade uterina não está contraindicado, mas deve ser utilizado, segundo os padrões de segurança já conhecidos. 3. Amniotomia artificial deve ser evitada a menos que extremamente necessária. 4. Evitar, sempre que possível, a episiotomia. Quando necessária, o campo cirúrgico deve ser protegido por compressas embebidas em substâncias degermantes. 5. Parto instrumentalizado deve ser evitado, mas quando indicado, o fórceps deve ser preferido ao do vácuo extrator. A aplicação do fórceps (ou vácuo-extrator) só será admitida se houver uma 6. Utilizar antibiótico profilático materno, dose única de 2g intravenosa de cefalotina ou cefazolina, logo após a expulsão fetal. 97


Testes rápidos no parto e puerpério Os testes rápidos devem ser realizados na admissão para o parto e, em último caso, no puerpério, nas seguintes situações:

- Gestante sem pré-natal; - Gestante não testada durante o pré-natal;

- Gestante que não dispõe de resultado do teste (ou do registro do resultado no cartão da gestante); - Gestante não testada e/ou sem resultado do segundo teste, no último trimestre de gestação; - Gestante que se encontre em situação de risco acrescido (ex: parceiro infectado, profissional do sexo, usuária de álcool e outras drogas, troca de parceiro durante a gestação, DST durante a gestação, ou parceiro com DST, dentre outras), independentemente do tempo da realização último teste anti-HIV; - Anotar no prontuário a solicitação do teste anti-HIV ou sua recusa por parte da parturiente, se for o caso. •

Diante de um resultado de teste rápido positivo: - Assegurar a privacidade das informações;

- Orientar a parturiente sobre as ações de prevenção da TV a serem implementadas antes, durante e após o parto, incluindo quimioprofilaxia, os riscos e benefícios da via de parto escolhida e/ou realizada e a recomendação de não amamentação;

- Oferecer apoio emocional;

- Incluir o companheiro se possível no processo de informação e decisão;

- Informar sobre a necessidade de acompanhamento e adesão ao tratamento da mulher e do RN após a alta hospitalar; 98


- Verificar se o parceiro foi testado e encaminhá-lo para a realização do teste anti-HIV se necessário; - SEMPRE coletar e encaminhar a amostra de sangue para esclarecimento do diagnóstico, garantindo a confirmação do resultado do teste, preferencialmente antes da alta hospitalar;

- Notificar a ocorrência à Vigilância Epidemiológica.

Suspensão da lactação pós-parto Utilizar método mecânico (enfaixamento das mamas) e farmacológico (cabergolina 0,5mg – 2 cp em dose única). No caso da paciente com diagnóstico por teste rápido no momento da internação para o parto é interessante aguardar o resultado do teste Elisa convencional para o uso da cabergolina.

Trabalho de parto pré-termo (TPP) Alguns estudos sugerem um aumento do risco de parto pré-termo associado ao uso de antirretrovirais. O manejo do trabalho de parto pré-termo é semelhante ao da gestante não infectada pelo HIV: - TPP ocorrer < 34 semanas- conduta expectante - AZT EV + inibição do parto + investigação e tratamento de causas infecciosas + corticosteroides para maturação pulmonar. Descontinuar o AZT quando o parto for inibido. - TPP com indicação de conduta ativa - via de parto baseado na CV materna e em indicações obstétricas, com infusão de AZT EV, evitando TP prolongado (maior risco de TV). - Realizar pesquisa de estreptococo do grupo B, com uso de penicilina G cristalina nos casos positivos (trabalho de parto até o nascimento). Esta conduta deve ser considerada na rotina do TPP, mesmo quando não for possível realizar a pesquisa do estreptococo do grupo B.

Ruptura prematura das membranas (Ruprema) Balanço entre > risco de TV pela ruptura de membranas e prematuridade: 99


- Idade gestacional <34 semanas – conduta conservadora - se ausência de corioamnionite e sofrimento fetal, com observação hospitalar e utlização de medicamentos que melhorem o prognóstico: hiperhidratação (oligodrâmnio); tocólise (TPP); corticoterapia para aceleração da maturidade pulmonar fetal ou transporte da paciente para centros de maior recurso; penicilina G cristalina para prevenção da morbimortalidade perinatal pelo estreptococo do grupo B. - Idade gestacional >34 semanas – iniciar AZT EV e decidir via de parto conforme parâmetros obstétricos (colo uterino, presença de contrações) e da CV. Se colo desfavorável e ausência de contrações uterinas - considerar parto por cesárea, evitando induções prolongadas; se colo favorável e CV<1.000 cópias/ml, a via de parto pode ser vaginal. Pode-se utilizar ocitocina para acelerar o TP.

Complicações clínicas na gravidez Outras complicações clínicas associadas à gestação, como a hipertensão da gravidez e o diabete devem ser manejadas da mesma forma que em gestantes não infectadas pelo HIV. É importante realizar o diagnóstico diferencial, de possíveis efeitos adversos associados ao uso dos antirretrovirais: alterações da função hepática e pancreática, hiperglicemia, diabetes melitus e agravamento de distúrbios metabólicos da glicose e dos lipídeos. As gestantes em uso de inibidores da protease devem seguir as mesmas recomendações de rastreamento para diabetes indicadas nas rotinas de pré-natal.

Hemorragia pós-parto Evitar uso de derivados ergotamínicos, caso as parturientes façam uso de inibidores da protease (ex: lopinavir/r), pois o uso concomitante destas medicações tem-se associado a respostas vasoconstritoras exageradas. Se possível, preferir ocitocina ou misoprostol.

Polihidrâmnio Havendo necessidade imperativa de amniocentese (isoimunização Rh, drenagem de polihidrâmnio), a utilização de 2 mg/kg de peso materno de AZT endovenoso três horas antes da punção pode reduzir o risco de TV do HIV.

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HEPATITE B (HB) Conceito e agente etiológico A Hepatite B é uma doença infecciosa de etiologia viral. O vírus causador desta infecção é um DNA vírus da família dos Hepadnavírus designado pela letra B (HBV).

Prevalência De acordo com a Organização Mundial de Saúde (2004), a Hepatite B é um problema de saúde pública em todo o mundo. Estima-se que 30% da população mundial já tiveram contato com o HBV, pois apresentam evidência sorológica desta infecção e que 5% sejam portadores crônicos deste vírus. O conhecimento destes dados é muito importante, pois esta infecção pode evoluir para hepatite crônica, cirrose ou hepatocarcinoma. A prevalência de portadores do HBV no Brasil varia de acordo com a região estudada sendo considerada: •

Elevada: ≥ 8% na região amazônica, Espírito Santo e região oeste de Santa Catarina.

•

Intermediária: 2 a 7% nas regiões sudeste, centro-oeste e nordeste.

•

Baixa: < 2% na região sul.

A população de gestantes apresenta especial interesse pelo risco de transmissão vertical (TV) deste vírus. No Brasil a prevalência de HBV em gestantes varia de 0,5 a 1%, semelhante a prevalência de países desenvolvidos.

Formas de transmissão do HBV As principais formas de transmissão do HBV são: •

Parenteral: representada por transfusão sanguínea e de hemoderivados, uso de drogas injetáveis, hemodiálise, transplante de órgãos, tratamento dentário, acupuntura, tatuagem, Instrumentos de uso pessoal. 101


•

Não parenteral: representada por transmissão via oral, vertical, sexual, contacto com portadores HBsAg, aparelhos médicos

Destaca-se que a faixa etária de exposição é um fator crucial para eliminação do vírus e resolução da infecção: •

Adultos: 90% que se expõem e se contaminam com o HBV: eliminam o vírus.

•

Recém-nascidos: 70% a 90% que são expostos e se contaminam com o HBV: permanecerão infectados se não forem tomadas as precauções adequadas.

Este conhecimento embasa a recomendação de triagem do HBV durante o prénatal.

Quadro 1- Concentração do VHB nos diferentes fluidos corporais

Características clínicas Os sinais e sintomas da HB não diferem das manifestações clínicas das outras hepatites virais. No caso de sintomatologia sugestiva da infecção aguda deve-se solicitar a sorologia para as outras hepatites virais. Hepatite B aguda: Pode-se observar desde pacientes assintomáticas até, mais raramente, hepatite fulminante. Apenas 30% apresentam a forma ictérica da infecção. O período de incubação do HBV varia de 45 a 180 dias e são observadas as três fases descritas a seguir:

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•

Fase prodrômica: sintomas inespecíficos de anorexia, náuseas e vômitos, alterações do olfato e paladar, cansaço, mal-estar, artralgia, mialgias, cefaléia e febre baixa.

•

Fase ictérica: inicia-se após 5 a 10 dias da fase prodrômica, caracterizando-se pela redução na intensidade destes sintomas e a ocorrência de icterícia. Colúria precede esta fase por 2 ou 3 dias.

•

Fase de convalescença: a sintomatologia desaparece gradativamente, geralmente em 2 a 12 semanas.

Hepatite B crônica: A Hepatite B pode evoluir cronicamente em 5 a 10% dos pacientes expostos, o que se demonstra pela presença do HBsAg por mais de seis meses. Nestes pacientes os marcadores sorológicos, testes de função hepática e avaliação histológica pela biópsia hepática podem estar alterados. A biópsia hepática divide a Hepatite B crônica em: •

Persistente: de bom prognóstico, em que a arquitetura do lóbulo hepático é preservada.

•

Ativa: caracterizada por necrose hepática, que pode evoluir para cirrose hepática ou para câncer.

Na primeira fase da HB crônica existe uma replicação viral pronunciada e a tentativa do sistema imunológico de eliminar o vírus acarretando destruição dos hepatócitos com consequente elevação das transaminases. A segunda fase é caracterizada por níveis baixos ou indetectáveis de replicação viral, com normalização das transaminases e atenuação da atividade inflamatória. Na transição da primeira para a segunda fase, ocorre a negativação do HBeAg com surgimento no soro do anti-HBeAg, chamada de soroconversão. Entretanto, uma pequena proporção dos pacientes que sofrem soroconversão, e, portanto tornam-se HBeAg negativos, persistem com altos níveis de HBV DNA e de ALT. Esses pacientes são portadores de uma variante do HBV que não produz HBeAg devido a uma mutação no pré-core ou região promotora do pré-core. Nesses pacientes, em que o HBeAg não diferencia pacientes com e sem replicação significativa, são necessários testes de quantificação viral.

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Diagnóstico laboratorial A pesquisa dos marcadores sorológicos da HB é fundamental para determinar o estado sorológico da paciente. Os principais antígenos e anticorpos para o HBV que podem ser detectados são: a) Antígenos: •

HBsAg (Ag HBs): antígeno de superfície do HBV. É o 1º marcador sorológico a aparecer precedendo o aparecimento dos sintomas. É utilizado na triagem dos portadores do HBV (quem tem o vírus).

•

HBeAg (Ag HBe): este antígeno aparece imediatamente após o aparecimento do HBsAg e indica replicação viral, portanto avalia de forma indireta a carga viral. HBeAg reagente está associado a maior risco de transmissão vertical do HBV.

b) Anticorpos: •

Anti HBcAg: Este é o marcador universal da exposição ao HBV, ou seja, só apresentará este marcador quem se expos ao HBV. Na fase aguda da infecção pode-se detectar a fração IgM do anti HBcAg e, posteriormente será detectada apenas a fração IgG. O antígeno do core viral (HBcAg) não faz parte dos marcadores solicitados devido a necessidade e complexidade das técnicas laboratoriais.

•

Anti HBsAg: anticorpo contra o antígeno de superfície do HBV. Este anticorpo pode ser detectado em dois grupos de pacientes: - pacientes que se expuseram ao HBV, eliminaram o vírus e desenvolveram imunidade contra este agente; - pacientes que receberam a vacina para o vírus B e responderam com a produção de anticorpos desenvolvendo imunidade a este vírus.

•

Anti HBe Ag: anticorpo contra o antígeno de replicação viral.

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Comportamento dos marcadores sorológicos do vírus B durante hepatite aguda

Evolução para cronicidade do HBV

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Avaliação laboratorial da carga viral do HBV: A reação em tempo real quantitativa da cadeia de polimerase (PCR) tem sido utilizada para quantificação do vírus B e tem se mostrado muito sensível, acurada e com uma ampla faixa de linearidade (podendo medir de 400 a 10 bilhões de cópias sem distorções). Não existe consenso sobre que ponto de corte deveria ser utilizado para definir replicação significativa. Alguns estudos tentaram correlacionar a carga viral com a atividade da infecção, tendo mostrado que cargas virais abaixo de 50.000 a 100.000 cópias estão associadas com portadores assintomáticos e quantificações acima desses valores estão associados com hepatite crônica em atividade. Em estudo com 202 pacientes, obteve-se uma sensibilidade de 87,3% para a detecção de atividade inflamatória (sugerida pela elevação de transaminases) ao usar-se um ponto de corte de 100.000 cópias/ml e de 89,5% utilizando-se como ponto de corte 30.000 cópias/ml, enquanto a especificidade obtida foi de 100% com ambos os valores.

Tratamento Basicamente o tratamento consiste em manter repouso domiciliar relativo, até que a sensação de bem-estar retorne e os níveis das aminotransferases (transaminases) vol106


tem aos valores normais. Em média, este período dura quatro semanas. Não há restrição de alimentos no período de doença. É aconselhável abster-se da ingestão de bebidas alcoólicas. Os pacientes com hepatite causada pelo HBV poderão evoluir para estado crônico e deverão ser acompanhados com pesquisa de marcadores sorológicos (HBsAg e AntiHBs) por um período mínimo de 6 a 12 meses. Aqueles casos definidos como crônicos, pela complexidade do tratamento, deverão ser encaminhados para serviços de atendimento médico especializados. Não existe tratamento específico para a maioria das hepatites virais agudas, mas existe tratamento para as hepatites virais crônicas. O tratamento da hepatite B crônica visa suprimir a replicação viral e reduzir a lesão hepática, prevenindo a evolução para cirrose e hepatocarcinoma. Os objetivos do tratamento são: •

Soroconversão de HBeAg para anti-HBe;

•

Desaparecimento do DNA do vírus do soro;

•

Normalização do nível de ALT;

•

Melhora da histologia hepática.

Espera-se que, com efeitos sustentados, a progressão para cirrose e hepatocarcinoma seja atrasada ou pare. Atualmente, há três tratamentos com eficácia comprovada para a hepatite B crônica em uso no Brasil: •

interferon-alfa-1b;

•

lamivudina;

•

adefovir dipivoxil;

•

interferon peguilado, entecavir, telbivudina e outros deverão ser dispensados pelo Ministério da Saúde do Brasil a partir de 2010.

Para fins de tratamento, valores acima de 100.000 cópias/ml são indicativos de replicação, enquanto que indivíduos com valores abaixo desse são portadores inativos do 107


HBV.

Assistência obstétrica para pacientes com hepatite B Nesta assistência o profissional pode se deparar com duas situações: 1o) A gestante/parturiente apresenta quadro agudo suspeito de infecção hepática viral (hepatite) Durante a gestação: a) Internação da gestante: Na suspeita de infecção aguda recomenda-se internação hospitalar. Não há necessidade de isolamento, mas a paciente deve ficar acomodada em quarto com sanitário individualizado. Toda a equipe deve estar atenta para a utilização correta dos equipamentos de proteção individualizada (EPI) em qualquer procedimento que envolva sangue e/ou excreções. É recomendável o acompanhamento com gastroenterologista, ou hepatologista ou infectologista. b) Dieta: deve seguir as preferências alimentares da gestante evitando-se gorduras em excesso. O uso de álcool está proibido durante a gestação. c) Exames laboratoriais: na infecção aguda deve-se solicitar a sorologias para todas as hepatites. O diagnóstico de HB é realizado pela identificação do antígeno de superfície do HBV (HBsAg). Concomitante com a solicitação dos marcadores sorológicos virais realiza-se a avaliação do comprometimento do parênquima hepático da gestante solicitando-se transaminases, gama-GT, bilirrubinas e fosfatase alcalina. A função hepática deve ser avaliada solicitando-se fatores de coagulação, atividade da protrombina e albumina sérica. d) Sorologias do parceiro e filho (s): avaliação do estado sorológico para HBV solicitando HBsAg e Anti HBcAg. e) Consulta pré-natal: após a alta a paciente deve ser seguida com intervalos condizentes com a idade gestacional e evolução da infecção. Recomenda-se uso de preservativo até conhecimento do estado sorológico do parceiro. Tratamento da Hepatite B aguda durante a gestação: Até o momento não existem evidências que justifiquem o uso de medicamentos antivirais e drogas imunomoduladoras na fase aguda da hepatite B em condições habituais. Na hepatite aguda grave, a 108


lamivudina deve ser usada. A paciente permanecerá internada para observação e medidas de suporte (hidratação, antieméticos, controle laboratorial). Não há indicação de resolução da gravidez, salvo em casos de hepatite fulminante. 2º) A gestante/parturiente com rastreio sorológico para HB reagente Durante a gestação As gestantes portadoras do HBV serão diagnosticadas pelo rastreio sorológico recomendado durante o pré-natal. O ideal é realizar a triagem sorológica na 1ª consulta e repeti-la no 3º trimestre gestacional. Caso esta triagem seja realizada apenas uma vez no pré-natal a idade gestacional recomendada é em torno da 30ª semana. a) Dieta: não há restrição alimentar com exceção do álcool que está proibido durante a gestação. b) É recomendável o acompanhamento conjunto com gastroenterologista, ou hepatologista ou infectologista. c) Exames laboratoriais: Concomitante com a solicitação dos marcadores sorológicos virais realiza-se a avaliação do comprometimento do parênquima hepático da gestante solicitando-se: transaminases, gama-GT, bilirrubinas e fosfatase alcalina. A função hepática deve ser avaliada solicitando-se fatores de coagulação, atividade da protrombina e albumina sérica. d) Solicitar sorologias do parceiro e filho (s): avaliar o estado sorológico para HBV solicitando HBsAg e Anti HBcAg. e) Consulta pré-natal: intervalos condizentes com a idade gestacional. Recomendase uso de preservativo até conhecimento do estado sorológico do parceiro. A conduta durante o trabalho de parto, parto e puerpério não difere para as mulheres com Hepatite B aguda ou portadoras do HBsAG •

Não há necessidade de isolar a parturiente, mas toda a equipe deve estar atenta a utilização correta dos equipamentos de proteção individualizada (EPI) em qualquer procedimento que envolva sangue e/ou excreções.

•

Não são recomendadas condutas invasivas sobre o feto como cordocentese ou 109


amniocentese. •

Os exames laboratoriais são os mesmo anteriormente descritos. Durante o parto

A via de parto segue os critérios obstétricos da assistência ao parto, isto é, até o momento não há indicação de cesárea para as parturientes com HB aguda para redução da transmissão vertical. A equipe deve estar atenta a utilização correta dos equipamentos de proteção individualizada (EPI) em qualquer procedimento que envolva sangue e/ou excreções. Alguns cuidados são importantes para reduzir a TV do HBV: •

Evitar parto instrumentalizado (fórcipe ou vácuo).

•

Evitar episiotomia (se necessário comprimir a incisão com compressa para evitar ao máximo o contato do sangue materno com o feto).

•

Clampar rapidamente o cordão umbilical.

•

Neonatologista deve realizar aspiração cuidadosa e delicada da via aérea do recém-nascido.

•

O RN deve tomar banho imediatamente após o parto e receber as medicações por via intramuscular após o banho.

O RN receberá nas 1ª 12h de vida a vacina e a gamaglobulina hiperimune para o HBV. Esta medida é fundamental para redução da TV do HBV, pois dependendo da carga viral do HBV pode evitar a TV em até 98% das mães HBsAg reagentes. Amamentação: como regra geral a puérpera poderá amamentar seu filho sem aumentar o risco de TV. A amamentação deve ser iniciada após o RN receber a imunoglobulina e a 1ª dose de vacina.

Tratamento da gestante portadora do HBV As recomendações das diretrizes atuais determinam que os recém-nascidos de mães infectadas pelo HBV devam receber já ao nascimento, imunização passiva com HBIG 110


e a vacina regular para HBV, que deve ser completada com as demais doses conforme as recomendações padrão. Essa abordagem tem eficácia em reduzir o risco de transmissão perinatal do vírus B em aproximadamente 95% dos casos, mas é menos eficaz entre as mães que possuem HBeAg positivo ou que apresentam cargas virais elevadas. Um nível sérico de carga viral materna superior a 107 IU/mL está associado a um fracasso na imunoprofilaxia que pode variar de 5 a 10%. A redução da viremia durante o último mês de gestação em mulheres com HBsAg positivo e carga viral elevada pode ser uma medida eficaz e segura para reduzir o risco de fracasso da imunoprofilaxia no recém-nascido. Existem duas estratégias distintas para reduzir a carga viral nessas grávidas: •

Terapia profilática: administração de HBIG durante o pré-natal

•

Terapia antiviral específica com lamivudina

A terapia profilática é controversa, complexa e ainda não foi bem estudada. Xu e colaboradores, em um ensaio clínico prospectivo e controlado, administraram placebo ou três doses de 200 unidades de HBIG por via intravenosa a cada 4 semanas, a partir da 28ª semana de gestação, em mulheres com HBsAG positivo. Houve uma diferença significativa na positividade do DNA-HBV e do HBeAg nos recém-nascidos entre os dois grupos (taxa de positividade: 25% entre os filhos de gestantes que receberam HBIG versus 83% entre as crianças nascidas das mães tratadas com placebo). Além disso, a carga viral era inferior a das mães tratadas e significativamente inferior a dos controles que não receberam tratamento. A lamivudina foi o único antiviral estudado para terapia específica. Quando ela foi administrada nas últimas 4 semanas de gestação se mostrou capaz de reduzir uma viremia acentuada. Van Zonneveld e colaboradores trataram oito gestantes com viremia elevada (>1,2 x 109 IU/mL) com 150 mg de lamivudina por dia durante o último mês de gestação. O grupo controle era composto por 24 crianças nascidas de outras mães com HBsAg positivo e carga viral semelhante. Todas as crianças receberam imunização ativa e passiva ao nascimento (com vacina para HBV e imunoglobulina, respectivamente) e foram acompanhadas por um período de 12 meses. Sete das oito mães tratadas com lamivudina apresentaram uma redução de sua carga viral. Em apenas uma das oito crianças (12,5%) nascidas das mães que receberam esta medicação, o HBsAg e o DNA-HBV permaneceu positivo aos 12 meses de idade; as demais crianças apresentaram soroconversão para anti-HBs. Entre o grupo controle que não recebeu tratamento, a transmissão perinatal ocorreu em 7 das 25 crianças (28%). 111


Outros trabalhos estudaram a eficácia e a segurança da lamivudina para o tratamento da hepatite B crônica na gravidez. Li e colaboradores investigaram o efeito desta medicação sobre a transmissão intrauterina em comparação com a HBIG. Neste estudo, com grávidas que apresentavam HBsAg positivo, 56 receberam 200 unidades de HBIG a cada 4 semanas por via intramuscular a partir da 28ª semana de gestação e 43 foram tratadas com lamivudina na dose de 100 mg ao dia no mesmo período da gravidez. O grupo controle, composto por 52 gestantes, não recebeu nenhuma forma de tratamento. A taxa de infecção neonatal pelo vírus B da hepatite foi significativamente menor entre os recém-nascidos de mães que recebiam HBIG (16%) ou lamivudina (16%) do que entre aqueles cujas mães pertenciam ao grupo controle (33%; P < 0,05). Não houve diferença significativa entre os grupos que recebiam HBIG ou medicação antiviral (P > 0,05). Não foi constatado nenhum efeito colateral entre as gestantes ou seus filhos. A terapia com lamivudina pode não prevenir a transmissão perinatal da HBV em todos os recém-nascidos. Kazim e colaboradores relataram a ocorrência de hepatite B crônica em um recém-nascido, apesar da redução da carga viral materna a um nível não detectável obtida através de terapêutica prolongada com lamivudina. O recém-nascido recebeu a vacina para vírus B e HBIG, mas ainda assim apresentava aumento das enzimas hepáticas e positividade persistente dos testes de DNA para HBV. O DNA-HBV apresentava semelhanças no sequenciamento e foi constatada a presença da mesma mutação pré-core, o que indicou a transmissão vertical. Além da eficácia, outra grande questão é, obviamente, a segurança. Lamivudina, adefovir e entecavir são assinaladas como drogas de categoria C, isto é, têm capacidade de causar aborto e efeitos teratogênicos em modelos animais; porém, não existem estudos controlados em seres humanos [3] . Com o surgimento de novos análogos de nucleosídeos/nucleotídeos de categoria B, como o telbivudine e o tenofovir (que atualmente está sendo revisto pelo FDA para uso em hepatite B crônica), novos estudos serão necessários para avaliar a importância da redução da carga viral durante a gravidez [3,10]. O uso de terapia antiviral durante a gravidez para reduzir a carga viral e o risco de transmissão do HBV ao recém-nascido é uma estratégia razoável. Contudo, esta medida terapêutica deve ser avaliada em um grande ensaio clínico controlado que compare a eficácia dos agentes antivirais e HBIG em reduzir a transmissão da infecção pelo vírus B. No caso de pacientes com hepatite B em tratamento que engravidam, não há consenso 112


sobre o que deve ser feito, devendo-se analisar as possibilidades caso a caso.

Prevenção da HB Uma das principais medidas de prevenção da infecção é a vacinação para hepatite B pré-exposição. A vacinação deve ser rotineiramente aplicada em todos os RN na maternidade. No Brasil é indicada e realizada gratuitamente até 19 anos de idade. Um dos esquemas vacinais disponíveis é composto por 3 doses, aplicadas no músculo deltoide no adulto e no músculo vasto lateral da coxa no RN. O intervalo entre as doses é: •

1ª dose: tempo zero

•

2ª dose: 30 dias após a 1ª dose

•

3ª dose; 6 meses após a 1ª dose

Imunogenicidade e eficácia Devido à excelente imunogenicidade da vacina, não está indicada sorologia após a vacinação, exceto para os grupos de risco, tais como: •

Profissionais da saúde, pacientes em diálise, usuários de drogas injetáveis, contatos domiciliares e sexuais de portadores de HBsAg positivo, homossexuais e bissexuais masculinos, heterossexuais promíscuos, história prévia de doenças sexualmente transmissíveis, pacientes provenientes de áreas geográficas de alta endemicidade para hepatite B, pacientes provenientes de prisões, instituições de atendimento a pacientes com deficiência mental.

•

Recém-nascidos de mães portadoras do HBsAg.

Nestes casos o teste sorológico deve ser realizado um a três meses após completar o esquema vacinal e os títulos de anti-HBsAg considerados protetores são superiores a 10 mUI/ml. Após três doses intramusculares da vacina contra hepatite B, mais de 90% dos adultos 113


jovens e mais de 95% das crianças e adolescentes desenvolvem respostas adequadas de anticorpos. Porém, com a idade, ocorre queda da imunogenicidade e aos 60 anos, cerca de 75% dos vacinados desenvolvem anticorpos protetores. Quando não há resposta vacinal adequada após a primeira série de vacinação, grande parte dos profissionais (até 60%) responderá a uma dose de vacina. Caso persista a falta de resposta, não é recomendada uma revacinação. Nesta situação a conduta a ser indicada é 2 doses de gamaglobulina hiperimune para hepatite B com intervalo de 1 mês entre as doses (HBIG 2x) a cada exposição ocupacional. Para um profissional de saúde ser considerado não respondedor, o resultado da pesquisa antiHBsAg deve ser negativo dentro de 6 meses após a 3a dose da vacina. A duração da eficácia da vacina persiste por longos períodos, podendo ultrapassar 10 anos. Doses de reforço não são recomendadas a intervalos regulares, devendo ser realizada somente em alguns casos pós-exposição (conforme descrito abaixo) e em profissionais de saúde que fazem diálise. Neste último caso, há indicação de repetição anual do AntiHBs e indicação de uma dose de reforço nos profissionais que apresentem sorologia não reativa. •

Prevenção da HB para o marido e o filho (s) da paciente infectada pelo HBV: - Solicitar marcadores sorológicos: HBsAg e AntiHBcAg. - Indicar uso do preservativo até a sorologia anti HBsAg do parceiro tornar-se reagente. HBsAg

Anti HBcAg

Diagnóstico

Conduta

Não reagente

Não reagente

Paciente susceptível

Vacinar

Não reagente

Reagente

Paciente já exposição

Reagente

Não reagente

Paciente infectado

Não vacinar

Reagente

Reagente

Paciente infectado

Não vacinar

114

teve Não vacinar


Recomendações para profilaxia de hepatite B após exposição acidental •

Exposição acidental a fluidos corporais

A probabilidade de infecção pelo vírus da hepatite B após exposição percutânea é significativamente maior que o HIV, podendo atingir até 40% em exposições em que o paciente-fonte apresente sorologia HBsAg reativa. Após exposição ocupacional a material biológico, mesmo para profissionais não imunizados, o uso da vacina, associado ou não a gamaglobulina hiperimune para hepatite B, é uma medida que comprovadamente reduz o risco de infecção. Profissionais que tenham interrompido o esquema vacinal após a 1ª dose, deverão realizar a 2ª dose logo que possível e a 3ª dose deverá ser indicada com um intervalo de pelo menos 2 meses da dose anterior. Profissionais de saúde que tenham interrompido o esquema vacinal após a 2ª dose deverão realizar a 3ª dose da vacina tão logo seja possível. Para profissionais de saúde com esquema vacinal incompleto, está recomendada a realização de teste sorológico (anti-HBs) após a vacinação (1 a 6 meses após última dose) para confirmação da presença de anticorpos protetores. No que se refere à prevenção da infecção de profissionais de saúde lidando com pacientes infectados pelo HBV, recomenda-se estar vacinado contra o vírus da Hepatite B, bem como seguir rigorosamente as precauções universais quando em contato com sangue e líquidos corporais, sejam estes de fonte sabidamente contaminada ou não.

Gamaglobulina hiperimune A gamaglobulina hiperimune deve também ser aplicada por via intramuscular. A dose recomendada é de 0,06ml/kg de peso corporal. Se a dose a ser utilizada ultrapassar 5 ml, dividir a aplicação em duas áreas diferentes. Maior eficácia na profilaxia é obtida com uso precoce da HBIG (dentro de 24 à 48 horas após o acidente). Não há benefício comprovado na utilização da HBIG após 1 semana do acidente.

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Paciente fonte Profissional exposto

HBsAg positivo

Não Vacinado

HBIG e

HbsAg negativo

HbsAg desconhecido ou

Não testado * Iniciar vacinação Iniciar vacinação

Iniciar vacinação Previamente Nenhuma medida específica Nenhuma vacinado com medida resposta vacinal específica conhecida e 1 adequada Previamente Nenhuma HBIG e vacinado sem medida resposta vacinal 1 dose da vacina contra hepatite específica B2 ou HBIG (2x)3 Resposta vacinal Testar o profissional de saúde: Nenhuma desconhecida Se resposta vacinal adequada: medida específica nenhuma medida específica Se resposta vacinal inadequada: HBIG e 1 dose da vacina contra hepatite B 2 ou HBIG (2x) 3

Nenhuma medida específica

Se fonte de alto risco4, tratar como se fonte HBsAg positivo

Testar o profissional de saúde: Se resposta vacinal adequada: nenhuma medida específica Se resposta vacinal inadequada: aplicar 1 dose da vacina contra hepatite B 2 ou HBIG (2x) 3

Acompanhamento sorológico A solicitação de testes sorológicos para o profissional de saúde acidentado deve ser realizada no momento do acidente: •

Para profissionais de saúde com vacinação prévia para hepatite B: solicitar o anti-HBs. Caso este resultado seja positivo, não há necessidade de acompanhamento sorológico deste profissional.

•

Para profissionais de saúde vacinados com anti-HBsAg negativo e para os não vacinados: solicitar HBsAg e anti-HBcAg. Nestes casos as sorologias deverão ser repetidas após 6 meses da exposição ao paciente-fonte HBsAg positivo ou paciente-fonte desconhecido.

Caso o profissional de saúde tenha utilizado gamaglobulina hiperimune no momento do acidente, a realização da sorologia anti-HBsAg só deve ser realizada após 12 meses do acidente.

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Os profissionais de saúde que apresentarem HBsAg positivo (no momento do acidente ou durante o acompanhamento) deverão ser encaminhados para serviços especializados para realização de outros testes, acompanhamento clínico e tratamento quando indicado. A vacina e a imunoglobulina podem ser aplicadas durante a gestação em situação de exposição de gestantes susceptíveis.

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INFECÇÃO POR STREPTOCOCCUS GRUPO B (GBS) NA GESTAÇÃO Conceito e agente etiológico O estreptococo do grupo B (EGB) ou Streptococcus agalactiae é um saprófita vaginal encontrado habitualmente no trato genital feminino. A colonização pelo EGB pode ser transitória, crônica ou intermitente. Na gestante, GBS pode causar infecção urinária e uterina (endometrite, amnionite) e óbito fetal. Algumas são apenas portadoras do GBS e não desenvolvem doença, são consideradas colonizadas por GBS. Estima-se que 15 a 40% das gestantes sejam colonizadas por GBS no reto ou vagina. Em 40 a 70 % das vezes o feto de gestantes colonizadas pode ser contaminado antes ou durante o parto. O EGB é a principal causa de sepse e meningite em recém-nascidos, é causa frequente de pneumonia e é mais comum que outras doenças bem conhecidas, como rubéola, sífilis e espinha bífida. Pode ser responsável pela infecção no organismo materno, comprometendo a evolução da gestação, provocando abortamento, infecção urinária, prematuridade, corioamnionite e endometrite puerperal, que podem ser prevenidos pela identificação e tratamento das gestantes colonizadas. GBS é a causa mais comum de infecção com risco de vida para o neonato, com alta morbidade e mortalidade. O uso do consenso para prevenção de doença perinatal por GBS levou a diminuição importante na incidência desta doença nos primeiros 7 dias de vida.

Diagnóstico e rastreamento para GBS na gestação O método de rastreamento é baseado na cultura de secreção vaginal e retal, colhidas por SWAB, para EGB, entre a 35ª e a 37ª semanas de gestação, para todas as gestantes. A coleta deve ser realizada obrigatoriamente entre a 35ª e a 37ª semanas de gestação ou a critério médico. Para coleta de material em grávida, é necessário não tomar banho ou evacuar até o momento da coleta. Se tiver tomado banho ou evacuado pela manhã, é possível coletar o material no final da tarde. Fazer inicialmente um swab no introito vaginal sem utilização de especulo. A amostra deverá ser colhida da vagina inferior, introduzindo o swab por cerca de 2 cm, fazendo movimentos giratórios por toda a circunferência da parede vaginal.

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Fazer posteriormente um swab anal introduzindo levemente (em torno de 0,5cm) no esfíncter anal. Identificar os meios de transporte com os respectivos locais de coleta (vaginal e anal). Para conservação, após a coleta, manter os tubos em temperatura ambiente, em meio de transporte de Stuart, até o envio ao laboratório, que poderá ser em um prazo de até 3 dias. Uma cultura positiva significa que a gestante é portadora de GBS - e não que ela ou seu concepto ficarão doentes. Não devem ser dados antibióticos orais antes do parto para as mães colonizadas porque, neste momento, antibióticos não são capazes de previnir a doença por GBS no recém-nascido. Uma exceção é quando GBS é detectado na urina. Neste caso, a mãe deve ser tratada no momento do diagnóstico. Conhecer as portadoras de GBS na vagina ou no reto é importante no momento do parto - quando os antibióticos são efetivos na prevenção da transmissão.

Antibioticoprofilaxia: Para prevenir a infecção neonatal por EGB, o método de escolha é a antibioticoprofilaxia intraparto, iniciando-se 4 horas antes do nascimento. A eficácia desta profilaxia, realizada no período intraparto, é estimada em torno de 25 a 30% dos casos, reduzindo a mortalidade em 10%. A utilização de antimicrobianos antes do trabalho de parto ou da ruptura prematura das membranas ovulares não se mostrou eficaz. A colonização materna pode ser reduzida por este método, mas a chance de recidiva mostrou-se elevada. A única exceção para iniciar o tratamento durante a gestação é a infecção urinária por EGB.

Indicações de antibioticoprofilaxia intraparto: Iniciar, após o início do Trabalho de Parto ou no momento da ruptura de membranas, em: •

Gestantes que tiverem cultura de secreção vaginal positiva para EGB.

•

A colonização em gestação anterior não é indicação para antibioticoprofilaxia nas gestações posteriores, exceto se a colonização persistir;

•

Pacientes com EGB isolados na urina em qualquer concentração, durante o 120


decorrer da gestação, tratadas ou não, e que evoluíram assintomáticas; •

Antecedente de recém-nascido acometido por doença causada pelo EGB em parto prévio, não sendo necessária a pesquisa para EGB na gestação atual.

•

Casos em que o resultado da cultura não é conhecido ou a cultura não foi realizada,

Recomenda-se ainda antibioticoprofilaxia quando existir algum dos fatores de risco abaixo: •

Trabalho de parto ou ruptura de membranas em gestação com menos de 37 semanas.

•

Ruptura das membranas ovulares há 18 horas ou mais.

•

Temperatura materna intraparto maior ou igual a 38º C.

Observação: Mulheres com rastreamento para EGB negativo ao redor de 5 semanas antes do parto não necessitam de profilaxia intraparto, mesmo apresentando fatores de risco (Idade gestacional < 37 semanas, duração da ruptura de membranas > de 18 horas ou T> de 38ºC).

A antibioticoprofilaxia intraparto A antibioticoprofilaxia deve ser introduzida e mantida até o momento do nascimento. Recomenda-se o uso da penicilina G 5 milhões UI endovenosa como dose de ataque, seguida de 2.500.000 UI endovenosa de 4 em 4 horas. Como alternativa pode ser usada a ampicilina na dose de 2,0 gramas endovenoso como dose de ataque seguida de 1,0 grama endovenoso a cada 4 horas. No caso de pacientes alérgicas a penicilina deve-se usar eritromicina ou clindamicina, dependendo da sensibilidade do EGB na cultura, pois existem relatos de resistência desta bactéria a estes antimicrobianos. O uso de vancomicina está reservado as pacientes alérgicas à penicilina e cuja cultura mostrou resistência a eritromicina e a clindamicina.

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CITOMEGALOVÍRUS Conceito e etiologia O citomegalovírus (CMV) é o maior vírus da família herpesviridae e apresenta a capacidade de estabelecer infecções persistentes, latência e reativação. O homem e os primatas são os reservatórios naturais. Sua importância em saúde pública se deve à morbidade da infecção perinatal. Alguns dados norte-americanos sugerem que nos últimos 20 anos, mais de 800.000 fetos foram infectados e mais de 50.000 nasceram com doença sintomática. Vários morreram e a maioria dos sobreviventes apresentou sequelas, incluindo retardo mental, cegueira e surdez, resultando em um custo anual de mais de 2 bilhões de dólares. Além desses, outros 120.000 nasceram assintomáticos, mas terão sequelas neurológicas (ACOG, 2000). O CMV apresenta distribuição universal, acometendo todas as classes sociais; nos Estados Unidos, a prevalência é de 85% em adultos de 40 anos ou mais e na África é de 100%. Transmissibilidade: A transmissão do vírus acontece de pessoa a pessoa, pelo contato íntimo com secreções.

- saliva

- urina

- leite materno

- sangue

- secreções vaginais

- sêmen

Também pode ocorrer através do contato indireto com materiais inertes contaminados (brinquedos, etc) ou ainda por transfusão de sangue ou transplantes. 123


Vários fatores estão associados à presença da infecção por CMV; entre eles: baixo nível socioeconômico, raça não branca, idade inferior a 30 anos, menor nível educacional e contato próximo com crianças. Ele é a principal causa de infecção congênita, sendo encontrado em 0,5 a 2% de todos os recém-nascidos.

Fisiopatogenia Após o contato com o vírus, indivíduos suscetíveis apresentarão replicação viral epitelial na área de inoculação e, após alcançar a circulação sistêmica, ele pode se replicar e ser excretado em diversos fluidos corporais. A maioria dos indivíduos imunocompetentes não irá manifestar quadro clínico associado à infecção pelo CMV. Mais frequentemente, a infecção primária pelo CMV que resulta em quadros sintomáticos ocorrerá em imunodeprimidos. Apesar de assintomática na maioria dos indivíduos, cerca de 15% dos imunocompetentes irá manifestar quadro de síndrome de mononucleose-like, caracterizada por febre, faringite, linfadenopatia e poliartrite. Como todas as infecções dos vírus da família herpes, a imunidade prévia não previne a recorrência. Após a primo infecção, ele permanecerá latente, na maioria das vezes, nas glândulas salivares. INFECÇÃO MATERNA Não há evidência de que a gestação aumente o risco ou a severidade da doença materna. A maior parte das grávidas terá infecções assintomáticas (ao redor de 85%). O risco de soroconversão de gestantes suscetíveis fica ao redor de 1 a 4%. Imunidade pregressa pode ser observada em mais de 80% das mulheres de nível sócio econômico menos privilegiado, enquanto menos de 50% das mulheres das classes sociais mais elevadas apresentam evidência prévia da infecção. O risco de infecção fetal é maior na “primo infecção” materna e se essa ocorrer nas primeiras 20 semanas de gestação. Aparentemente a infecção materna recorrente apresenta menor severidade para o feto com pequeno risco de sequelas. O grande problema na gestação é a dificuldade diagnóstica da infecção pelo CMV, já que a maioria das gestantes é assintomática, com diagnóstico difícil da infecção recente pelos problemas referente à interpretação de sorologias em gestantes. 124


INFECÇÃO CONGÊNITA A doença de inclusão citomegálica neonatal é uma síndrome caracterizada por baixo peso, microcefalia, calcificações intracranianas, coriorretinite, retardo mental e de desenvolvimento motor, déficits neurossensoriais, hepatoesplenomegalia, icterícia, anemia hemolítica e púrpura trombocitopênica. Cerca de 20% das crianças nascidas de mães com infecção primária serão sintomáticas ao nascimento contra nenhuma do grupo nascido de mães com recorrência. Após seguimento de 5 anos, cerca de 25% dos recém nascidos de infecção primária e 8% das recorrentes apresentarão doença sintomática. A principal via de disseminação é a hematogênica; primeiro ocorre a infecção placentária com replicação viral e depois a contaminação fetal. A infecção por via ascendente dos genitais maternos é rara, mas provável: primeiro ocorre a infecção do líquido amniótico que, ao ser deglutido pelo feto infecta a orofaringe fetal e após a disseminação da infecção.

Raynor et al., 1993. 125


Diagnóstico laboratorial

- Fixação de complemento

- ImunofluorescênciA

- ELISA

- Immunoblot

- Cultura em fibroblasto

- PCR (polymerase chain reaction)

Além desses, o teste de avidez de anticorpos IgG pode auxiliar na determinação do tempo de infecção. De maneira geral, a técnica de ELISA, através da detecção do anticorpo de classe IgM sugere a presença de uma infecção recente. Infelizmente, na gravidez, devido aos aspectos imunológicos da gestante, essa subclasse de anticorpos pode ser falsamente detectada por reação cruzada com auto anticorpos ou por persistência de IgM por períodos prolongados após a infecção primária pela excessiva sensibilidade das técnicas laboratoriais da geração ELISA (IgM residual). A tentativa de utilizar a técnica de avidez de anticorpos de classe IgG tem sido dificultada pela impossibilidade de estabelecer um cut off adequado que sugira, de fato, uma infecção recente. De maneira geral, a detecção de uma avidez superior a 60% sugere uma infecção há mais de 12 semanas e uma avidez inferior a 30% sugere infecção nos últimos 3 meses. Entre 30 e 60% o teste é considerado inconclusivo. Outra opção para se tentar confirmar uma infecção recente é a utilização de técnicas de biologia molecular, o PCR (polymerase chain reaction). Como o vírus se replica largamente nos túbulos renais e alcança elevada disseminação sanguínea, a realização desse teste em urina e sangue maternos auxiliará a definição de existência de viremia ou virúria, confirmando uma infecção recente. O diagnóstico da possível infecção fetal apresenta algumas dificuldades. Menos de 20% dos fetos infectados apresenta produção de anticorpos de classe IgM; assim, a utilização da cordocentese para realização de sorologias fetais será de pouco auxílio. Já que o principal sítio de replicação viral do CMV no feto é o túbulo renal, a realização da 126


pesquisa do vírus na urina fetal e, consequentemente no líquido amniótico é considerada a melhor opção na avaliação da infecção fetal, apresentando também menores riscos quando comparamos a amniocentese e a cordocentese. A utilização da amniocentese para realização do PCR para CMV deve ser feita apenas após a 21ª. Semana de gravidez ou, no mínimo, seis semanas após a suspeita da infecção primária materna. Além da realização do PCR qualitativo no líquido amniótico, a quantificação da carga viral no líquido pode auxiliar a predição de infecção fetal sintomática: quando a Carga viral for superior a 100.000 cópias, há uma forte correlação com doença fetal sintomática.

Tratamento O CMV é relativamente insensível ao aciclovir e aparentemente sensível ao ganciclovir. Entretanto a instituição de tratamento em gestantes imunocompetentes não muda o curso da doença fetal. ATENÇÃO: Grávidas sem acometimento da imunidade não há recomendação de tratamento durante o período gestacional. Quando uma infecção acontece logo no início da gestação, a possibilidade de acometimento fetal é maior. Nessa situação, a administração de imunoglobulina hiperimune específica para CMV poderia ser eficaz para o tratamento e a prevenção da infecção fetal; ela provavelmente atuaria reduzindo a inflamação placentária, neutralizando os vírus e talvez reduzindo a resposta imune celular mediada por citocinas. O uso de imunoglobulinas é também uma opção de abordagem para fetos com alterações ecográficas e infecção pelo CMV, por via venosa ou intra-amniótica. Entretanto o custo da sua utilização é elevado e serão necessários maiores estudos para avaliação de sua real eficácia. •

Rastreamento no pré-natal

Frente às dificuldades de diagnóstico laboratorial e a falta de elementos que nos auxiliem a confirmar a real existência de infecção recente, além do fato de que a maioria das infecções ocorrerá por reinfecção, o que desvaloriza a realização rotineira da sorologia no pré-natal. 127


Não existe recomendação para o rastreamento rotineiro do CMV em gestantes com imunidade adequada. A realização de rastreamento no pré-natal deve ser reservada para gestantes com imunodepressão pelo HIV, por doenças autoimunes, transplantadas, ou aquelas em uso de imunossupressores.

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2010 Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia

Manual de Orientação Doencas- Infectocontagiosas

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