Occupational Medicine Krissaesha Novera Suhin
10 2008 034 Mahasiswi semester VI a!ultas Kedo!teran "niversitas Kristen Krida #acana $l% &r'una "tara No%() $a!arta 11*10 seshanovera+,ahoo%com
SK-N&.IO 3 Seorang perawat perempuan, 30 tahun, datang ke poli Umum RS X, dengan keluhan nyeri pinggang pinggang menjalar ke tungkai bawah sisi kiri sejak 1 minggu yang lalu. Pekerjaan sehari sehari harinya antara lain mem,andikan pasien dan memindahkan pasien di ruang rawat !"U, selama kurang lebih 10 tahun. Riwayat trauma disangkal. #okter melakukan pemeriksaan lebih lanjut.
/-N&""&N $yeri punggung bawah %$P&' merupakan salah satu masalah kesehatan okupasi %occupational health problems' problems' yang tertua. Penemu ilmu kedokteran okupasi %occupational %occupational medicine', medicine', yaitu Rama((ini & %1)13', menyatakan bahwa gerakangerakan tertentu, yang bersi*at kasar dan tidak beraturan, disertai posisi tubuh yang tidak alami dapat menyebabkan kerusakan struktur tubuh.1 $yeri punggung bawah %$P&' adalah rasa nyeri yang dirasakan di daerah punggung bawah, dapat menyebabkan, dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikuler maupun keduanya. $yeri ini terasa diantara sudut iga terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbosakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki. $P& yang lebih dari + bulan disebut kronik. $yeri punggung bawah merupakan salah satu penyakit akibat kerja yang sering terjadi pada perawat di rumah sakit, terutama di ruang rawat inap karena si*at pekerjaannya yang 1
banyak mengangkat beban pasien dewasa yang berat, dengan gerakan membungkuk dan memutar tubuh, khususnya sekitar tulang punggung bawah.
/-M&&S&N an5!ah ia5nosis O!upasi 1% ia5nosis Klinis #iagnosis klinis dapat ditegakan melalui anamnesis yan g -ermat, pemeriksaan *isik dan pemeriksaan penunjang sebagai berikut /
&% &namnesis namnesis yang -ermat dan terperin-i tentang si*at nyeri, saat timbulnya, lokalisasi serta radiasinya sangat diperlukan dalam menetapkan diagnosa. Perlu ditanyakan tentang peristiwa sebelumnya yang mungkin menjadi pen-etus keluhan, seperti adanya trauma, sikap tubuh yang salah, misalnya waktu mengangkat beban, kegiatan *isik atau olahraga yang tidak biasa, dan penyakit yang dapat berhubungan dengan keluhan nyeri pinggang tersebut. Riwayat pekerjaan, lama bekerja sekarang, riwayat pekerjaan sebelumnya, proses kerja, waktu bekerja sehari, kemungkinan pajanan yang dialami, P# yang digunakan, hubungan gejala dan waktu kerja, serta adakah pekerjaan lain yang menyebabkan hal yang sama.
% /emeri!saan isi! Seringkali pasien tidak dapat menunjukkan lokasi sakit pinggangnya se-ara tepat. leh karena itu berbagai tindakan pemeriksaan dilakukan untuk membangkitkan nyeri pinggang. Pemeriksaan dimulai pada saat pasien masuk ke dalam ruang periksa. 2aya berjalannya diperhatikan, -ara pasien duduk diobserasi dan juga sikap duduk yang disukainya harus diketahui. Sebagai titik tolak pemeriksaan dapat dipakai tempat nyeri yang ditunjuk pasien atau yang telah diprookasi dengan gerakan tulang belakang atau dengan penekanan pada laminalamina atupun dengan tes melipat atau menggulung kulit. 2
Perhatian dan pemeriksaan diarahkan pada 1. Posisi pelis, selisih panjang tungkai, posisi krista iliaka. /. &entuk kolumna ertebralis torakolumbal dan lumbosakral berikut de*ormitasnya. 3. 4eneliti adanya atro*i atau spasmus di sekitar lokasi nyeri. 5. &atas lingkup gerakan tulang belakang lumbosakral 6. 7asil tes 8asegue, tes 9"onnel, tes Patri-k, tes kebalikan Patri-k, tes 2aenslen.
:est 8assegue Pada tes ini, pertama telapak kaki pasien % dalam posisi 0; ' didorong ke arah muka kemudian setelah itu tungkai pasien diangkat sejauh 50; dan sejauh <0;.
:anda 8ase=ue menunjukkan adanya ketegangan pada sara* spinal khususnya 86 atau S1. Se-ara klinis tanda 8ase=ue dilakukan dengan *leksi pada lutut terlebih dahulu, lalu di panggul sampai <00 lalu dengan perlahanlahan dan graduil dilakukan ekstensi lutut dan gerakan ini akan menghasilkan nyeri pada tungkai pasien terutama di betis %tes yang positi*' dan nyeri akan berkurang bila lutut dalam keadaan *leksi. :erdapat modi*ikasi tes ini dengan mengangkat tungkai dengan lutut dalam keadaan ekstensi %stright leg rising'. 4odi*ikasimodi*ikasi tanda lase=ue yang lain semua dianggap positi* bila menyebabkan suatu nyeri radikuler. "ara lase=ue yang menimbulkan nyeri pada tungkai kontra lateral merupakan tanda kemungkinan herniasi diskus.3
:est Patri-k
3
:es ini dilakukan untuk mendeteksi kelainan di pinggang dan pada sendi sakro iliaka. :indakan yang dilakukan adalah *leksi, abduksi, eksorotasi dan ekstensi.
:est >ebalikan Patri-k #ilakukan gerakan gabungan dinamakan *leksi, abduksi, endorotasi, dan ekstensi meregangkan sendi sakroiliaka. :est >ebalikan Patri-k positi* menunjukkan kepada sumber nyeri di sakroiliaka.
6% /emeri!saan /enun'an5 2)4 danya keluhan neurologis perlu diperhatikan dan perlu pemeriksaan neurologis yang lebih teliti, dan bahkan perlu pemeriksaan kemungkinan adanya tanda keganasan. Pemeriksaan rontgen terutama untuk kelainan tulang dan persendian sangat diperlukan, bahkan perlu teknik khusus dan alat lebih -anggih seperti 4R!, ": S-an, ?42, dan lain lain. Pemeriksaaan laboratorium sangat membantu untuk menentukan penyakit sistemik yang mungkin sebagai penyebab nyeri pinggang. Penyebab nyeri pinggang ini sangat berariasi dari yang ringan seperti sikap tubuh yang salah sampai yang berat dan sangat serius, misalnya oleh keganasan. >ondisi psikologis seperti neurosis, histeria dan reaksi konersi mungkin pula berkaitan dengan 4
nyeri pinggang. #epresi lebih jarang sebagai penyebab nyeri pinggang, sebaliknya depresi sering timbul sebagai komplikasi nyeri pinggang kronik.
/lain
Xray adalah gambaran radiologi yang mengealuasi tulang,sendi, dan luka degenerati* pada spinal.2ambaran Xray sekarang sudah jarang dilakukan, sebab sudah banyak peralatan lain yang dapat meminimalisir waktu penyinaran sehingga e*ek radiasi dapat dikurangi.Xray merupakan tes yang sederhana, dan sangat membantu untuk menunjukan keabnormalan pada tulang. Seringkali Xray merupakan penunjang diagnosis pertama untuk mengealuasi nyeri punggung, dan biasanya dilakukan sebelum melakukan tes penunjang lain seperti 4R! atau ": s-an. @oto X ray dilakukan pada posisi anteroposterior %P ', lateral, dan bila perlu obli=ue kanan dan kiri.
M,elo5ra7i
4yelogra*i adalah pemeriksan Xray pada spinal -ord dan -analis spinal. 4yelogra*i merupakan tindakan in*asi*, yaitu -airan yang berwarna medium disuntikan ke kanalis spinalis, sehingga struktur bagian dalamnya dapat terlihat pada layar *luoroskopi dan gambar Xray. 4yelogram digunakan untuk diagnosa pada penyakit yang berhubungan dengan diskus interertebralis, tumor spinalis, atau untuk abses spinal.
5
6omputed omo5ra7i Scan 9 6: scan ; dan Ma5netic .esonance Ima5in5 9M.I ;
":s-an merupakan tes yang tidak berbahaya dan dapat digunakan untuk pemeriksaan pada otak, bahu, abdomen, pelis, spinal, dan ekstemitas. 2ambar ":s-an seperti gambaran Xray 3 dimensi. 4R! dapat menunjukkan gambaran tulang belakang yang lebih jelas daripada ": s-an. Selain itu 4R! menjadi pilihan karena tidak mempunyai e*ek radiasi. 4R! dapat menunjukkan gambaran tulang se-ara sebagian sesuai dengan yang dikehendaki. 4R! dapat memperlihatkan diskus interertebralis, neres, dan jaringan lainnya pada punggung.
6
2% /a'anan ,an5 dialami &eberapa keadaan merupakan *aktor risiko dari $P&, berdasarkan tinggi badan, !4:, masa kerja, jumlah rerata pasien yang diangkat dari kursi roda ke tempat tidur, sudut lengkung punggung pada waktu mengangkat dan memindahkan pasien dari kursi roda ke tempat tidur, dan -ara mengangkat pasien. Aariabel tinggi badan perawat, !4:, masa kerja, rerata jumlah pasien yang diangkat per minggu, dan -ara mengangkat pasien, tidak berhubungan se-ara bermakna dengan $P&. Sudut lengkung punggung yang terbentuk pada waktu perawat mengangkat dan memindahkan pasien dari kursi roda ke tempat tidur memiliki hubungan yang bermakna dengan $P&. Perawat yang membungkuk dengan sudut lengkung punggung B56; pada waktu mengangkat dan memindahkan pasien dari kursi roda ke tempat tidur mempunyai risiko 5,6 kali menderita $P& dibandingkan dengan perawat yang membungkuk dengan sudut lengkung punggung C56;.6,+
3% u
7asil analisis statistik menunjukkan tidak terdapat hubungan yang bermakna antara tinggi badan dengan $P&. :inggi badan sebagai *aktor risiko $P& memang masih diperdebatkan. Penelitian Palmer >: dan kawankawan %/00/' memperlihatkan lebih besarnya prealensi $P& pada orang yang lebih tinggi.) &erat badan yang berlebih menyebabkan tonus otot abdomen lemah, sehingga pusat graitasi seseorang akan terdorong ke depan dan menyebabkan lordosis lumbalis akan bertambah yang kemudian menimbulkan kelelahan pada ototparaertebra, hal ini merupakan risiko terjadinya $P&.) Pada penelitian ini status gi(i tidak berhubungan bermakna dengan $P&. Riihimaki berpendapat bahwa hubungan antara posturtubuh dan kelebihan berat badan masih kontradiksi, namun @uortes et al %1<<5' menemukan bahwa overweight dan obesitas merupakan *aktor risiko $P&.6,+ &erdasarkan hasil penelitian diperoleh *akta bahwa 1/,1D perawat memiliki masa kerja B6 tahun. 7anne "hristensen et al %1<<6'3 pada pekerja perusahaan kayu dan furniture, menunjukkan bahwa $P& berhubungan dengan umur dan masa kerja yang lebih lama. Pada penelitian ini tidak ditemukan hubungan bermakna antara masa kerja perawat dengan $P&.6 7asil penelitian memperlihatkan bahwa 3<,6D perawat mengangkat pasien dari kursi roda ke tempat tidur sebanyak B3 orang per minggu, dan hanya 3,5D perawat mengangkat pasien dengan -ara yang kurang baik. :idak terdapat hubungan yang bermakna antara jumlah rerata pasien yang diangkat dari kursi roda ke tempat tidur maupun -ara mengangkat pasien dengan $P&. 7asil ini sesuai dengan penelitian ?rnawati yang memperlihatkan bahwa *rekuensi mengangkat, dan -ara mengangkat beban se-ara statisti- tidak terbukti berhubungan dengan $P&.E Sikap tubuh yang diamati dengan mengukur sudut lengkung punggung perawat pada waktu membuka kun-i kursi roda dalam proses mengangkat dan memindahkan pasien dari kursi roda ke tempat tidur, ternyata berhubungan bermakna dengan. 7al ini berarti perawat yang melakukan pekerjaan dengan membungkuk dengan sudut lengkung punggung B56; mempunyai risiko 5,6 kali untuk terjadinya $P& dibandingkan dengan perawat yang membungkuk dengan sudut lengkung punggung C56;. #engan demikian hipotesis yang diajukan pada penelitian ini dapat diterima. Pekerja dengan sikap tubuh kurang baik mempunyai risiko 3,6 kali untuk terjadinya $P&. Penelitian yang dilakukan oleh >eyserling 8
%1
4% /a'anan ,an5 6u!up esar /ato7isiolo5is pen,a!it
:ulang punggung adalah struktur yang *leksibel, yang terdiri dari /5 tulang yang dapat bergerak yang disebut ertebra, yang terdiri dari ) ruas pada leher, 1/ ruas pada dada dan 6 ruas pada punggung bawah.< :erjadinya keluhan low ba-k pain bertumpu pada peran mus-uloskeletal ligamentosa daerah pinggang. :ulang punggung daerah pinggang tersusun oleh 6 ruas tulang belakang 9
%ertebra lumbalis' dan satu ruas gelang panggul sebagai basis rangkanya dan disana melekat sejumlah otot untuk mempertahankan tubuh agar tetap tegak. Susunan kelima ruas tulang belakang tersebut sangat kompleks dan berhubungan satu samam lain dengan perantaraan dis-us ertebralis. Susunan etebralis lumbalis memungkinkan gerak yang relatie lebih luas, dibandingkan dengan ertebra daerah lain. @aktor stabilitas sangat sangat penting bagi daerah pinggang di dalam *ungsinya sebagai penyangga beban atau berat tubuh. >orpus ertebra torakalis X! menahan beban kurang lebih +3D dari berat badan seseorang. Falau pusat gaya berat tubuh tidak di daerah pinggang, tetapi gaya diteruskan kea rah pinggang. Sehingga perubahan posisi tubuh terutama di atas panggul akan merubah letak pusat gaya berat yang akan membangkitkan kontraksi otototot penguat dan penyangga tulang punggung. >ontraksi yang berlebihan dan dalam waktu lama, atau terjadi se-ara mendadak dapat menimbulkan low ba-k pain. u!ti epidemiolo5is
>irakira E0D penduduk seumur hidup pernah sekali merasakan nyeri punggung bawah. Pada setiap saat lebih dari 10 D penduduk menderita nyeri pinggang.1,/ !nsidensi nyeri pinggang di beberapa negara berkembang lebih kurang 16/0D dari total populasi, yang sebagian besar merupakan nyeri pinggang akut maupun kronik, termasuk tipe benigna. Studi populasi dl daerah pantai utara Gawa !ndonesia ditemukan insidensi E,/D pada pria dan 13,+D pada wanita. #i rumah sakit Gakarta, Hogyakarta dan Semarang insidensinya sekitar 6,5 I 6,ED, *rekwensi terbanyak pada usia 56+6 tahun./
*% a!tor Individu @aktor risiko terjadinya $P& adalah usia, kondisi kesehatan yang buruk, masalah psikologik dan psikososial, artritis degenerati*, merokok, skoliosis mayor %kuratura BE0o', obesitas, tinggi badan yang berlebihan,
(% a!tor ain di uar /e!er'aan
10
@aktor lainnya yang dapat menyebabkan low ba-k pain seperti duduk dan mengemudi dalam waktu lama, duduk atau berdiri berjamjam %posisi tubuh kerja yang statik', getaran, mengangkat, membawa beban, menarik beban, membungkuk, memutar, dan kehamilan.
% ia5nosis O!upasi &erdasarkan langkahlangkah pemeriksaan sebelumnya nyeri punggung bawah pada perawat tersebut adalah $yeri Punggung &awah kibat >erja.
/-N&&&KS&N&&N Medi!a Mentosa Penanggulangan nyeri pinggang bertujuan untuk mengatasi rasa nyeri, mengembalikan *ungsi pergerakan dan mobilitas, mengurangi residual impairment, pen-egahan kekambuhan, serta pen-egahan timbulnya nyeri kronik. Perlu diperhatikan walaupun yang terbaik adalah memberikan pengobatan sesuai dengan penyebab nyeri, tetapi sangat sulit menentukannya pada *ase akut nyeri atau bahkan pada nyeri kronik sekalipun. $yeri pinggang dapat diatasi dengan pemberian obatobatan, istirahat, dan modalitas. Untuk pengobatan simptomatis lainnya, kadang kadang memerlukan -ampuran antara obat analgesik, antiin*lamasi, !$S, dan penenang. batobatan mungkin diperlukan untuk menangani nyeri akut. nalgetik narkotik digunakan untuk memutus lingkaran nyeri, relaksan otot dan penenang digunakan untuk membuat relaks pasien dan otot yang mengalami spasme, sehingga dapat mengurangi nyeri. bat antiin*lamasi, seperti aspirin dan obat antiin*lamasi nonsteroid %$S!#', berguna untuk mengurangi nyeri. >ortikosteroid jangka pendek dapat mengurangi respons in*lamasi dan men-egah timbulnya neuro*ibrosis yang terjadi akibat ganggu an iskemia.10
Non Medi!a Mentosa 11
/enurunan .esi!o
!denti*ikasi elemen kerja mengandung resiko sangat penting pada gerak yang mengadung resiko, seperti yang telah dijelaskan pada gerak yang berlebih dan postur janggal. Penentuan tingkat ke-endrungan penyebab dan tingkat terjadinya konsekuensi terjadinya resiko. :ujuan tugas menjadi prioritad dalam eliminasi resiko, menghilangkan se-ara total sulit di-apai, paling tidak garakan yang dilakukan masih dalam batas minimal mengadung resiko, pelaksanaannya dilakukan se-ara bertahap dan selalu dibarengi dengan ealuasi. 4odel pelatihan khusus gerak elemen kerja keperawatan, bermuatan perlindungan 8&P dengan penurunan probabilitas dan konsekuensi dari elemen kerja perlu diran-ang dan disosialisasikan, didahului dengan meran-ang modul pelatihan yang tepat. Pelatihan merupakan salah satu metode penyegaran dan ealuasi tugas keperawatan, pelaksanaannya diran-ang dengan baik sehingga jadwalnya tidak mengganggu tugas keseharian. Pelatihan dilangsungkan di lingkungan rumah sakit atau dalam ruang !"U, karena si*at pelatihan merupakan muatan praktek langsung di lapangan.11
/emindahan .esi!o
Prinsip pemindahan resiko adalah sebagai tindak lanjut program penurunan resiko, artinya pemindahan resiko ditujukan mengganti berupa peralatan bantu sehingga tekanan pada bagian *isik dapat terhindar sebagian atau menyeluruh.11
Men5hindari .esi!o
4enghindari resiko diartikan antara lain, bila dijumpai perawat telah mengalami keluhan 8&P, kepada perawat tersebut dapat diberikan kelonggaran waktu istirahat atau -uti kerja, bila mungkin dilakukan rotasi kerja ke bagian yang diidenti*ikasi bebas resiko 8&P, seperti menangani administrasi.11
/ence5ahan 12
Seyogyanya rumah sakit membuat SP mengenai -ara bekerja yang baik dan benar bagi karyawan pada umumnya, khususnya para perawat yang bekerja di rumah sakit ini. Selain itu perlu dilakukan sureilans laporan kesehatan dan keselamatan kerja oleh tim >3 rumah sakit untuk mengidenti*ikasi pola -edera atau penyakit yang paling sering terjadi agar -edera yang lebih berat dapat dihindari.1,1/ Job nalysis juga perlu dilakukan untuk mengidenti*ikasi pekerja yang terpajan *aktor *aktor risiko yang menyebabkan sering terjadinya -edera atau penyakit job design and redesign bila perlu untuk mengurangi atau mengeliminasi *aktor*aktor risiko ergonomi. #emikian pula perlu disediakan alat pelindung diri %P#' misalnya korset dan alat bantu kerja, -ontohnya Hoyer’s lift.1,1/ Perawat perlu memelihara sendi dan otot yang *leksibel dan kuat dengan latihan olah raga yang baik dan benar. :erdapat beberapa hal yang dapat dilakukan oleh tim >3 rumah sakit untuk men-egah $P& antara lain dengan memberikan pelatihan -ara bekerja yang sesuai dengan standar ergonomi, seperti misalnya sikap tubuh yang baik saat bekerja yakni tubuh tegak, dada terangkat, bahu santai.1,1/ Pemeriksaan radiologis sebenarnya diperlukan untuk menyingkirkan kelainan anatomis atau penyakit degeneratie pada tulang belakang khususnya ertebra lumbosakral. $amun karena keterbatasan biaya, maka pemeriksaan ini tidak dilakukan. !mplikasi terhadap hasil penelitian ini adalah kejadian $P& pada kelompok kasus dapat pula disebabkan oleh penyakit penyakit tersebut yang belum disingkirkan.
/.O=NOSIS Prognosis baik. Sekitar E0<0D pasien 8&P menyatakan bahwa mereka tidak melakukan usaha apapun untuk mengobati penyakitnya jadi dapat disimpulkan bahwa 8&P meskipun mempunyai prealensi yang tinggi namun penyakit ini dapat sembuh dengan sendirinya.
/-N""/ Kesimpulan 13
$yeri punggung bawah %$P&' merupakan salah satu masalah kesehatan okupasi %occupational health problems' yang tertua. Penemu ilmu kedokteran okupasi %occupational medicine', yaitu Rama((ini & %1)13', menyatakan bahwa gerakangerakan tertentu, yang bersi*at kasar dan tidak beraturan, disertai posisi tubuh yang tidak alami dapat menyebabkan kerusakan struktur tubuh.1 Perawat sangat besar kemungkinannya untuk menderita low ba-k pain dengan keluhan berupa nyeri pinggang, kejang ,kebas, pegal dan panas. Penyebab terjadinya lew ba-k pain pada perawat adalah kelehan, postur tubuh yang salah, postur -anggung, kurang latihan dan -ara mengangkat dan memindahkan pasien yang tidak baik. leh sebab itu perlu dilakukan pelatihan kepada perawat untuk menurunkan angka terjadinya low ba-k pain pada perawat.
&&. /"S&K&
1. 8ey &S, Fegman #7. --upational health, re-ogni(ing and preenting workrelated disease and injury. 5th ed. Philadelphia 8ippin-ott Filliams J Filkins /000. 14
/. >asjmir H!. Penatalaksanaan 4edik $yeri Punggung &awah. #alam 4eliala 8, Suryono &, Fibowo S. >umpulan 4akalah Pertemuan !lmiah ! !ndonesian Pain So-iety, Hogyakarta, /003. 3. Fheeler 7, Stubbart G. Pathophysology o* -hroni- ba-k pain. Up date pril 13, /00+. www.emedicine.com/neuro/topic516.htm 5. 4eliala 8. Pato*isiologi $yeri pada $yeri Punggung &awah. #alam 4eliala 8, $yeri Punggung &awah, >elompok Studi $yeri Perhimpunan #okter Spesialis Sara* !ndonesia. Gakarta, /003. 6. dnan S. 7ubungan antara sikap tubuh waktu bekerja dengan nyeri punggung bawah pada perajin pelat logam KtesisL. Gakarta Uniersitas !ndonesia /003. +. 7aris, 7asan 4. nalisis *aktor*aktor sikap tubuh pada pekerja lakilaki angkat dan angkut terhadap nyeri punggung bawah KtesisL. Gakarta Uniersitas !ndonesia /00). ). Suryanto #h. 7ubungan kejadian nyeri punggung bawah dengan pajanan getaran seluruh tubuh dan *aktor*aktor yang mempengaruhi pada pengemudi bajaj dan ojek di sekitar >elurahan >ayu Putih KtesisL. Gakarta Uniersitas !ndonesia /00+. E. ?rnawati. $yeri pinggang bawah pada pekerja bagian produksi bumbu makanan di pabrik X Purwakarta dan *aktor*aktor yang berhubungan, /001. KtesisL. Gakarta Uniersitas !ndonesia /00/. <. 7edge, . &a-k -ares *or nurses. httpMM www.uiu-.eduMdepartmentMm-kinleyM1<. /00/ 10. &runner J Suddarth, lih &ahasa 4oni-a ?ster, S>P &uku jar >eperawatan 4edikal &edah, ?disi E, Aolume 3, ?2", Gakarta, /00/ 11. Soeyoed,#. :injauan tingkat risiko low ba-k pain pada elemen kerja keperawatan. Gakarta Uniersitas !ndonesia./001 1/. #irjen &inkesmas #epkes R!. Pedoman teknologi tepat guna ergonomi bagi pekerja sektor in*ormal. Gakarta /001. ailable *rom httpMMwww.depkes.go.idMdownloadsMnyeri D/0tengkuk.pd*.
15
