Lymphedema

PRESENTASI JURNAL Lymphedema: Mulai Diagnosis Hingga Pengobaan

Disusun oleh :

!ulia"i#i

$%&'&&$&'$(

Pembimbing : d#) Tau*an Hidaya+ Sp) ,

SM- ILMU ,EDAH RSUD PR.- DR MAR/.N. S.E0ARDJ. -A0ULTAS A0ULTAS 0ED.0TERAN 0ED.0TE RAN UNI1ERSITAS PEM,AN/UNAN NASI.NAL 21ETERAN3 JA0ARTA &'$4

LEM,AR PEN/ESAHAN

PRESENTASI PRESENTASI JURNAL

Lymphedema: Diagnosis Hingga Pengobaan

Disusun Oleh : !ulia"i#i $%&'&&$&'(

Diajukan untuk memenuhi syarat mengikuti Kepan iteraan Klinik di bagian Ilmu Bedah RSUD Prof Dr !argono !argono Soekarjo

"elah disetujui dan dipresentasikan Pada tanggal :

Dokter Pembimbing :

d#) Tau*an Hidaya+ Sp), NIP) $567'$&$)&'$7'5)$)''$

Lymphedema: Diagnosis Hingga Pengobaan

A,STRA0

#ymphedema merupakan penyakit kronis dan progresif akibat gangguan fungsi sistem limfatik Di negara maju$ lymphedema ekstremitas atas disebabkan oleh operasi kanker payudara yakni diseksi kelenjar getah bening di aksila dan akibat radiasi sehingga mengubah aliran limfatik ekstremitas atas Diagnosis lymphedema berdasarkan gambaran klinis !eskipun demikian$ ada banyak alat diagnostik yang tersedia untuk mengetahui stadium penyakit Baru%  baru ini$ sebuah teknologi baru yaitu resonansi magnetik telah mun&ul di bidang medis untuk membantu diagnosis dan manajemen dari lymphedema 'da pilihan pengobatan non bedah dan bedah yang tersedia !etode non%  bedah selalu menjadi pengobatan lini pertama( )amun$ teknik pembedahan dapat dipilih pada pasien yang tepat Penelitian terbaru memfokuskan pada pen&egahan lymphedema dengan

menggunakan teknik pembedahan yakni menggunakan

 pemetaan re*erse aksila untuk menggambarkan limfatik lengan hingga limfatik  aksila !enemukan teknik yang paling tepat untuk setiap jenis lymphedema dengan stadium yang berbeda%beda merupakan salah satu tindakan yang paling rumit  bagi para praktisi Dibutuhkan lebih banyak pembelajaran untuk mengetahui biologi dari lymphedema se&ara benar untuk memastikan pemahaman yang tepat mengenai  penyakit ini dan meningkatkan kesembuhan

0aa 8un9i : Diagnosis$ limfeoedem$ pengobatan

PEN/ANTAR  #ymphedema +#,- adalah akumulasi &airan kaya protein dalam jaringan .angguan fungsi pembuluh getah bening mengganggu drainase sistem limfatik yang merupakan bagian dari sistem peredaran darah seperti struktur arteri dan *ena Pembuluh getah bening menghilangkan &airan

berlebih dari

jaringan dan

memba/anya kembali ke sirkulasi Selain itu$ pematangan sel imun terjadi pada sistem limfatik Dengan demikian$ ini merupakan salah satu mekanisme pertahanan yang paling penting di seluruh tubuh Kapiler getah bening terletak di dermis$ tersusun seperti sarang laba%laba$ lalu diteruskan ke pembuluh limfatik di bagian subkutan dan akhirnya ke sistem yang lebih dalam dan ke duktus toraks #ymphedema dapat berupa primer atau sekunder "erlepas dari etiologinya$ lymphedema se&ara klinis ditandai dengan pembengkakan kronis$ nyeri lokal$  perubahan bentuk kulit menjadi atrofi dan infeksi sekunder +0- )amun$ akibat utama #, adalah memengaruhi psikologis akibat anggota tubuh yang mengalami sakit #,  primer terkait dengan kelainan perkembangan sistem limfatik sedangkan #, sekunder   berkaitan dengan kerusakan pembuluh limfatik karena kondisi yang didapat seperti trauma$ tumor$ pembedahan atau infeksi +"abel 0-

Tabel) $ Penyebab da#i Lim*edema P#ime# Kongenital Penyakit !ilori #imfedema Prae&o1 +dini#imfedema "arda

Se8unde# "rauma "umor   Pembedahan Infeksi%infestasi "hrombosis post *ena

Di negara berkembang$ #, sekunder terutama disebabkan oleh infestasi infeksi yang memengaruhi saluran limfatik Di sisi lain$ di negara maju$ #, sekunder  terjadi paling sering setelah operasi pengangkatan kelenjar getah bening pada  pengobatan kanker +2- Kanker payudara adalah kanker yang paling umum di kalangan /anita di dunia dan Kanker #ymphedema "erkait Kanker Payudara +B3R#terjadi lebih sering daripada #, jenis lainnya +4- Re*ie/ ini akan lebih difokuskan  pada B3R#

INSIDENSI

#imfedema "erkait Kanker Payudara terdeteksi pada 5%556 pasien yang menjalani diseksi kelenjar getah bening aksila +'#)D- karena transeksi pembuluh getah bening seperti yang digambarkan pada beberapa studi +7- Biopsi kelenjar getah  bening sentinel +S#)B- se&ara signifikan mengurangi risiko ini menjadi 4%56 +8$ 9- Kejadian ini didasarkan pada beberapa faktor seperti beratnya penyakit$ modalitas  pengobatan +yaitu radioterapi-$ dan durasi tindak lanjut +9$ 5- Selain itu$ sebuah  penelitian mengungkapkan bah/a pasien dengan pekerjaan yan g

membutuhkan akti*itas berat pada bagian ekstremitas atas memiliki tingkatan dan derajat #, paling buruk se&ara klinis +4- Dalam penelitian lain$ faktor yang berkaitan dengan perkembangan B3R# meliputi tempat tinggal$ infeksi$ dan peningkatan I!" Rekonstruksi segera pada payudara tidak ditemukan sebagai faktor risiko dari B3R# +- Sebuah studi baru%baru ini melaporkan alat pendeteksi faktor risiko B3R# dengan menggunakan prediktor yakni +R'",%#-$ yang men&akup prediktor  signifikan seperti radiasi pas&a%mastektomi$ usia di atas 98 tahun$ dan diseksi aksila +;-

DIA/N.SA

!eskipun tidak ada tanda atau kriteria khusus untuk menentukan #,$ diagnosis biasanya dilakukan se&ara klinis dengan e*aluasi menyeluruh dan  pemeriksaan fisik +2$ 4$ 0<- Ri/ayat keluarga penting dalam mendiagnosis #,  primer .ejala utamanya adalah pembengkakan kronis$ perubahan kulit berupa atrofi  progresif$

dan

 pembengkakan

infeksi

berulang

Penting

untuk

mengidentifikasi

apakah

bersifat sementara atau persisten Dalam sebuah penelitian$

dilaporkan bah/a sepertiga dari serangan a/al berupa pembengkakan bersifat sementara +0<- Karena pengobatan #, yang efektif dapat dilakukan pada tahap a/al$

diagnosis yang akurat dan tepat /aktu sangat penting +00- Ri/ayat trauma atau operasi harus disingkirkan dengan jelas Pemeriksaan fisik terdiri dari perbedaan *olume dan bentuk$ dan perubahan kulit di antara ekstremitas .ambar 0 menguraikan alternatif dalam mendiagnosis #,

Diganosis Limfedema

-

Riwayat Gejala

Pemeriksaan sik -

Pemeriksaan Diagnosk

Pengukuran pita Pemindahan air Evaluasi kulit

eknik pen!itraan

"o-invasive "o-imaging e!hni#ues

-

*%( +L-De,. Perometry onometry +indurometer.

-

Lymphos!ingraphy $R lymphangiography "%R&-PDE '(G )

/amba# $) Suatu Skema untuk !endiagnosis #imfeoedem BIS: bioimpeden&e spe&tros&opy( !RI:  pen&itraan resonansi magnetik( )IR=: dekat dengan pen&itraan fluoresensi infra merah( PD,: foto mata dinamis +PD,( >amamatsu Photoni&s KK$ >amamatsu$ ?epang-( US.: ultrasonografi( 3": &omputed tomography

Ukuran keliling yang berbeda yakni +@ 2 &m- dan A atau *olume +@ 2<< m#antara ekstremitas yang terkena dan yang tidak dapat dilihat untuk memastikan

diagnosis +2- olume dapat diukur dengan pita$ pemindahan air atau

perometri

+Perometer$ Perosystems$ Cuppertal$ ?erman- +02- Pengukuran pita memerlukan  perhitungan rumus( Oleh karena itu$ direkomendasikan agar pengukuran dilakukan oleh orang yang sama pada inter*al yang ditentukan +02- >al ini paling disukai pada terapi lanjut lymphedema kepala dan leher Perpindahan air adalah metode yang akurat yaitu standar emas untuk penilaian *olume$ terutama pada ekstremitas +02-(  )amun$

hal

itu

tidak

digunakan

dalam

praktik

sehari%hari

karena

tidak 

menggambarkan daerah yang terkenaAsakit ?ika ada luka terbuka$ tidak layak  menggunakan teknik ini Perometry adalah sebuah studi berbasis komputer yang menghitung *olume anggota tubuh yang terkena melalui pemindai elektronik infra merah dan dapat menunjukkan perubahan ke&il$ namun mahal +2- Pengukuran non%in*asif +tonometri$ bioimpeden&e spe&tros&opy- dan teknik   pen&itraan

+lymphos&intigraphy$

ultrasonography$

&omputed

tomography$

dan

magneti& resonan&e imaging- dapat membantu dalam mendeteksi #, !ekanisme utama tonometer jaringan adalah untuk menge*aluasi resistansi jaringan dengan menerapkan kompresi Kelenturan kulit dan fibrosis dapat diukur dengan tonometer Ini memberi pengetahuan tentang bagaimana perubahan terjadi selama pengobatan #, Konstanta dielektrik jaringan dan tonometri dapat mengukur tekstur dan ketahanan kulit +02%07- Ultrasonografi$ &omputed tomography dan magneti& resonan&e imaging dapat menunjukkan adanya &airan ekstra di dalam jaringan +02- Bioimpeden&e spe&tros&opy +BIS- adalah alat diagnostik baru untuk  mendiagnosis #, Ini adalah teknik yang menilai kompartemen &airan ekstraselular  sebelum perubahan yang terlihat telah menetap +08- BIS terutama berfokus pada  perubahan konduktansi listrik &airan ekstraselular Karena bergantung pada kandungan air di daerah yang diteliti$ edema lanjut dan fibrotik yang terdeteksi pada stadium akhir #, mungkin tidak didiagnosis dengan baik oleh BIS +02- Dengan kata lain$ BIS dapat diandalkan di B3R# tahap a/al Sebuah studi prospektif  obser*asional menunjukkan dampak pengukuran #%De1 +#%De1( Impedimed$ Brisbane$ 'ustralia- dalam identifikasi B3R# subklinis dan penggunaannya dalam  praktik klinis rutin +09- #%De1 adalah skor yang me/akili rasio &airan ekstraselular 

dari anggota tubuh yang terkena ke anggota badan yang tidak terpengaruh$ dan sensitif dalam memprediksi a/itan #, sampai 0< bulan sebelum diagnosis klinis +08- #ymphos&intigraphy adalah studi kedokteran nuklir dan menunjukkan aliran kelenjar getah bening melambat atau tidak ada$ biasanya terjadi pada tahap #, lanjutan +02- Koloid sulfida "e&hnetium ;;m disuntikkan se&ara intradermal dan /aktu transit ke &ekungan kelenjar getah bening dapat diukur( )amun$ limfatik  subdermal tidak dapat dinilai "eknik baru untuk pen&itraan pembuluh getah bening adalah )ear Infra%Red =luores&en&e Imaging +)IR=- dengan menggunakan green indo&yanine "es dinamis ini memungkinkan *isualisasi dari aliran limfatik  superfisial dan fungsi dari pembuluh limfatik( Dengan demikian$ dapat ditemukan kelainan pada tahap a/al >al ini dapat digunakan untuk mengatasi tingkat keparahan  penyakit dan untuk peren&anaan pra operasi%intraoperatif +05$ 0- +.ambar 2-

/amba# &) )ear Infra%Red =luores&en&e Imaging +)IR=- Untuk Ren&ana Pra Operatif%Intraoperatif 

#imfografi adalah entitas lain dimana kontras disuntikkan langsung ke pembuluh getah bening perifer "eknik ini jarang dilakukan karena berisiko merusak pembuluh getah bening #imfangiografi adalah entitas baru yang melibatkan suntikan .adolinium ke tangan atau kaki untuk memperjelas jalannya limfatik .adolinium juga bisa masuk  ke sistem *ena sehingga untuk interpretasi jalur limfatik menjadi sulit +0;- !agnet resonansi magnetik dan ferumo1ytole +=eraheme( 'd*an&ed !agneti&s$ 3ambridge$ !'$ US'- digunakan untuk membantu membedakan antara limfatik dan *ena +0;$ 2<- Dengan mun&ulnya resonansi resonansi magnetik$ tingkat keparahan #, dapat digambarkan$ serta anatomi saluran limfatik dan status jaringan lunak juga dapat digambarkan +.ambar 4-

/amba# ) a) b) ;a< limfangiografi magneti& resonansi "iga struktur tubular saluran limfe tidak 

teratur membentang dari dorsal pergelangan tangan ke lateralAdorsal lengan kanan sesuai dengan  pembesaran limfatik Pembuluh%pembuluh limfe tersebut terletak di subkutan dengan kedalaman hingga 4%7 mm Pada daerah lateral dan *entral bagian tengah lengan ba/ah +berdekatan dengan anastomosis limfo*enular- tampak adana hubungan antara limfatik dengan *enula$ yakni &abang% &abang basili&a dan *entral yang merupakan per&abangan dari *ena sefalika "erdapat aliran balik  minimal dermal pada lateral di bagian tengah lengan kanan ;b<)limfosintigrafi Pengangkutan limfatik  yang terhambat se&ara abnormal dan aliran balik dermal teridentifikasi pada lengan ba/ah kiri

"erdapat suatu algoritma untuk pengelolaan pasien dengan #,$ yakni menggunakan lymphangiography resonansi magnetik beserta tahapan #, +.ambar  7-

Limfeoedem Ekstremitas

-

"%R&-PDE $R Limfangiogra

(aluran limfak ampak

(u4-klinik Derajat 5

-

(aluran Limfak idak ampak

/linis Derajat 01213

-

L67 6L" /om4inasi

L67 6L" De4ulking kom4inasi

/linis Derajat 01213

-

De4ulking 6L" /om4inasi

/amba# 7) 'lgoritma untuk "erapi #imfeoedem Berdasarkan #imfangiografi !agnetik Rensonansi

Perkumpulan #imfologi Internasional mengklasifikasikan #, ke dalam 7 stadium untuk memudahkan dalam pengklasifikasian dan memperoleh konsensus +4+"abel 2- Selain itu$ 3ampisi et al +20- mengklasifikasikannya ke dalam 4 stadium$  pengklasifikasian tersebut diutamakan pada kelompok lansia

Table &) sadium da#i Lim*eoedem diadapasi da#i Pe#8umpulan Lim*ologi Ine#nasional Sadium <

0

#aten

Des8#ipsi

0a#a8e#isi8   Beberapa merusak limfatik( Sejauh ini tidak tampak 

Re*ersible se&ara tiba%tiba$ fase

edem ,dema pitting( re*ersible dengan ele*asi lengan

akut

Biasanya$ mun&ul saat bangun tidur di pagi hari$ setelahnya bagian tubuh atau daerah yang terkena akan normal atau hampir sama seperti ukuran normal

2

Irre*ersible

se&ara

fase kronik 

tiba%tiba$

Konsistensi seperti spons dan edema Enon%pitting$E =ibrosis ditemukan pada lymphedema stadium 2 menandai a/al pengerasan dari anggota badan dan

4

,lefentiasis(

 peningkatan ukuran irre*ersible$ Irre*ersible dan biasanya anggota tubuh tampak 

stadium akhir 

sangat besar ?aringan mengeras +fibroti&- dan menjadi tidak respon$ dipertimbangkan untuk operasi debulking pada stadium ini

PEN/.,ATAN

Pengelolaan #, terdiri dari diagnosis yang akurat$ pengklasifikasian yang tepat dan edukasi pasien Sayangnya$ tidak ada obat mutlak untuk #, Di sisi lain$  pengobatan efektif tersedia Dua modalitas utama meliputi pilihan non%bedah dan  bedah +"abel 4- Fang menjadi andalan dari modalitas pengobatan #, non%bedah adalah terapi dekongestif yang lengkap +3D"-$ terapi kompresi$ terapi kompresi  pneumatik tingkat lanjut dan latihan Pera/atan ini efektif terutama pada tahap a/al #, +2- "erdapat metode standar untuk inter*ensi bedah dan teknik bedah termasuk  metode fisiologis dan reduktif

Table ) Pilihan Pengobaan Unu8 Lim*eoedem Pengobaan Non=,edah Pengobaan ,edah "erapi Dekongestif #engkap "eknik Reduksi Drainase limfatik manual ,ksisi #angsung "erapi Kompresi Sedot #emak   #atihan "eknik =isiologi Pera/atan Kulit #ymphati&o%lymphati& By%pass Kompresi .armen #ymphati&o%*enous By%pass "erapi Kompresi Pneumatik "ahap

#anjut "erapi #aser 

#ymph )ode "ransfer 

Pe#a"aan Non=,edah

,dukasi pasien sangat penting dan /ajib +22- Pera/atan diri$ drainase saluran getah bening manual$ pera/atan kulit$ penggantian perban dan penggunaan

 pakaian dengan benar$ nutrisi yang baik$ olahraga dan pengendalian berat badan adalah hal yang mendasar sebelum pengobatan #, +02-

>omplee De9ongesi?e The#apy

3omplete De&ongesti*e "herapy +3D"- dianggap sebagai metode pengobatan standar  emas dalam pengelolaan #, dan men&akup dua fase: reduktif +fase 0- dan pera/atan +fase 2- +24- 3D" adalah pilihan yang baik dalam menurunkan *olume #, dan men&akup drainase saluran getah bening manual$ terapi kompresi$ latihan fisik$  pera/atan kulit sebagai manajemen diri$ diikuti dengan mengenakan pakaian kompresi +24$ 27- !eskipun aman dan efektif pada kebanyakan pasien$ namun  pengobatan ini mahal$ menyita /aktu dan membutuhkan terapis bersertifikat Selain itu$ kepatuhan pasien terhadap 3D" jangka panjang sangat dibutuhkan !eskipun demikian$ 3D" dapat disesuaikan dengan dimodifikasi sampai pengurangan *olume lymphedematous se&ara maksimal

Manual lymph d#ainage ;MLD<:   !#D adalah teknik langsung dan berbeda dari

 pijat standar dengan mengorientasikan &airan lymphedematous ke limfatik yang  berfungsi dengan baik +27-

Te#api 0omp#esi:  "erapi kompresi meliputi kompresi gradien yang efektif dengan

 pembebanan tubular pada tungkai yang terkena +28- Peregangan pendek pada perban memberikan Etekanan istirahatE yang rendah saat pasien beristirahat dan Etekanan kerjaE yang memungkinkan kontraksi otot mengarahkan aliran &airan interstisial +24$ 28- Perban ini juga mengurangi fibrosis pada kulit +28- Kompresi pakaian berbeda dari perban kompresi dan lebih disukai dalam pera/atan jangka panjang

Laihan:  #atihan spesifik bermanfaat bagi pasien #, +02- Disarankan agar perban

kompresi atau garmen kompresi harus dipakai selama akti*itas +02- Pasien dengan #, atau orang berisiko #, disarankan untuk berolahraga Sebuah meta%analisis menunjukkan bah/a olahraga aktif mengurangi *olume edema pada B3R# +29-

Sebuah studi per&ontohan baru%baru ini menunjukkan bah/a yoga memiliki efek  menguntungkan pada postur dan kekuatan indi*idu +25-

Pe#a"aan 0uli:  !enetapkan kebersihan yang tepat penting bagi pasien dengan #,

Pelembab p> rendah dianjurkan untuk mengatasi retak dan pengeringan kulit$ untuk  men&egah masuknya mikroorganisme +02-

0omp#esi /a#mens:   Kontrol a/al #, dapat di&apai dengan penggunaan perban

kompresi Kontrol jangka panjang diperoleh dengan pakaian kompresi +02- ?enis garmen tergantung pada bagian tubuh Pasien harus memiliki beberapa pakaian untuk   bergantian dan memastikan tekanan dan kontrol higienis yang tepat Pakaian pas yang akurat sangat penting Beberapa pasien memerlukan tambahan yang digunakan pada malam hari ataupun siang hari untuk mengendalikan atau mengurangi #, +02-

Ad?an9ed Ne" /ene#aion Pneumai9 >omp#ession The#apy

"erapi Kompresi Pneumatik "ingkat #anjut +'P3- dapat digunakan sebagai tambahan untuk 3D" baik pada fase a/al atau akhir +02$ 2- Ini meniru efek pompa kontraksi otot pada sistem limfatik +2- Dengan kisaran antara 48 dan 0< mm%>g$ tekanan pompa disesuaikan dengan berat maksimum 2<%9< mm%>g +2$ 02- "ekanan harus dilakukan se&ara indi*idual untuk men&egah kerusakan kulit selama  penggunaan berlangsung "erapi 'P3 ditemukan bermanfaat dalam mengurangi #,$ sedangkan

lengan

kompresi

men&egah

pembengkakan

tambahan

tanpa

mempengaruhi penurunan *olume +2-

Te#api Lase#

Sejumlah per&obaan a&ak telah melaporkan bah/a #o/%#e*el #aser "herapy +###"memperbaiki parameter fisik yang terukur serta skor nyeri subyektif +2;- ###" meningkatkan drainase limfatik dengan merangsang pembentukan pembuluh getah

 bening baru$ dengan memperbaiki motilitas lymphati&$ dan dengan men&egah  pembentukan jaringan fibrotik +4<- Biasanya$ ###" digunakan dalam kombinasi dengan 3D" Sebagian besar penelitian tidak melaporkan kejadian buruk terhadap sample$ /alaupun satu penelitian menyatakan bah/a perkembangan selulitis pada  pasien ###" sebagai efek samping +40- >ubungan kausalnya dengan ###" tidak  diketahui

PERA@ATAN ,EDAH Te8ni8 Redu8i*  E8sisi langsung:  "eknik%teknik ini meliputi pengangkatan jaringan lymphedematous

!etode yang sebelumnya dideskripsikan seperti prosedur 3harles meliputi  pemindahan lengkap semua jaringan subkutan dan pen&angkokan kulit +42- 3ara ini$ meskipun efektif pada pengurangan *olume$ bisa sangat memperparah >al ini juga  bisa memerlukan transfusi darah dan penyembuhan luka yang panjang "eknik lain yang digunakan di masa lalu melibatkan flaps dermal tertanam dengan keberhasilan *ariabel +44- "eknik eksisi langsung mungkin melibatkan terapi pen&angkokan kulit  penuh +="S.- atau terapi penutupan dengan bantuan *akum +2- Dalam kasus ekstrim$ teknik ini memungkinkan peningkatan kualitas hidup

Liposu9ion:  bedah Debulking ekstremitas yang terkena menggunakan liposu&tion

telah terbukti sangat efektif dalam mengurangi *olumenya mendekati normal +47- "eknik ini telah digunakan pada #, baik ba/aan maupun yang didapat Ini juga telah digunakan dalam kasus lipedema "elah dilaporkan bah/a teknik sedot lemak  mengurangi panjang ukuran ekstremitas yang terkenan dibandingkan dengan sisi yang normal +48- "eknik ini membutuhkan kepatuhan pasien terhadap terapi kompresi untuk men&egah regresi Pasien yang mempertimbangkan teknik ini harus menjalani manajemen konser*atif pra%operasi tanpa ede ma pitting +47- "elah terbukti efektif baik di ekstremitas atas dan ba/ah$ meskipun lebih efektif pada ekstremitas atas Diketahui bah/a jaringan adiposa berfungsi sebagai organ penting dan sel yang terakti*asi sitokin pada #, +49- Pengambilan jaringan adiposa dengan menggunakan

sedot lemak tidak mempengaruhi sistem pengangkutan getah bening yang sudah menurun di #, +47- Selain itu$ peningkatan yang signifikan terdeteksi pada aliran darah dan kualitas hidup setelah sedot lemak +45$ 4- Komplikasinya meliputi infeksi$ nekrosis kulit dan kekambuhan

TE0NI0 -ISI.L./I

'nastomosis *ena limfatik$ lymphati&o%limfatik by%pass$ dan transfer  kelenjar getah bening dapat di&antumkan sebagai metode fisiologis Banyak dari metode ini menggunakan perkembangan terkini dalam teknologi untuk membantu mengidentifikasi saluran limfatik dan kelenjar getah bening +2$ 4;-

Anasomosis 1enous Lymphai9 ;L1A< aau ,ypass

#' pertama kali dijelaskan dalam per&obaan pada he/an dengan beberapa  penelitian +7<$ 48- "eknik ini melibatkan terbentuknya hubungan antara sistem limfatik dan sistem *ena di ekstremitas distal atau proksimal #imfatik superfisial atau dalam beranastomosis dengan *ena sekitarnya =luoresensi digunakan untuk  membantu mengidentifikasi sistem limfatik dan mikroskop operasi digunakan untuk  membantu bedah mikro +70- #' tunggal atau ganda telah dilaporkan oleh peneliti yang berbeda menggunakan lokasi pembedahan yang berbeda +4;$ 72%77- Supermi&rosurgery +anastomosis pembuluh yang kurang dari <$ mm- digunakan dalam teknik ini$ di mana pembuluh limfatik dan *enula yang berdekatan dianalisis$ kebanyakan dengan &ara end%to%end +4;$ 74- +.ambar 8-

/amba# () 'nastomosis limfo*ena Perlu diperhatikan untuk membentuk anastomosis seperti tersebut

dilakukan oleh bedah saraf

ariasi pada konfigurasi tipe anastomosis dijelaskan dalam beberapa  penelitian dengan tingkat keberhasilan *ariabel +78$ 79- Studi telah melaporkan  perbaikan pada pasien baik se&ara subjektif maupun obyektif Se&ara umum$ #' telah terbukti menjadi teknik yang aman untuk pengelolaan #, +4;$ 74-

1as9ula#ied Lymph Node T#ans*e#:

"ransfer nodus limfa pertama kali diperkenalkan dengan per&obaan pada he/an +75- !etode ini baru saja diterapkan pada manusia 'da pilihan yang berbeda untuk transfer kelenjar getah bening$ yaitu lokasi donor dan situs penerima Pilihan untuk penanaman kelenjar getah bening meliputi daerah toraks lateral$ selangkangan$ daerah submental$ daerah suprakla*ikula dan kelenjar getah bening intraabdomen +77$ 7$ 7;- Setiap donor memiliki kelebihan dan kekurangan anatomis$ dan mengandung  jumlah kelenjar getah bening yang ber*ariasi mulai dari 0%0< Kelenjar getah bening  bisa ditanam bersamaan dengan sebagian kulit jika perlu Operasi ini membutuhkan kemampuan mikrosurgis untuk melakukan anastomosis arteri dan *ena untuk  memberikan suplai darah ke jaringan yang ditransfer >asil transfer kelenjar getah

 bening &ukup menjanjikan dan terbukti memberikan perbaikan objektif dan subyektif  +48Salah satu pertimbangan untuk transfer kelenjar getah bening adalah kekha/atiran kemungkinan #, di bagian yang didonor +8<- Pemetaan kelenjar getah  bening terbalik$ yang a/alnya digambarkan sebagai teknik untuk memperbaiki diseksi aksila$ dapat digunakan untuk meminimalkan morbiditas terkait dengan kelenjar getah bening +80- >al ini memungkinkan identifikasi diferensial nodus yang melibatkan ekstremitas sekitar selain yang termasuk dalam jaringan yang akan dilepas Pemetaan kelenjar getah bening re*erse melibatkan penggunaan pe/arna  photodynami&$ pe/arna "e&hnetium dan I3. Dengan menggunakan teknik ini$ ahli  bedah dapat dengan yakin bah/a tidak ada kelenjar getah bening yang dikeluarkan +80- Se&ara klinis$ manfaat transfer kelenjar getah bening adalah mengembalikan fungsi imunologis ke ekstremitas dan memperbaiki drainase &airan )amun$ mekanisme tindakan transfer kelenjar getah bening kurang dipahami Simpul yang ditransfer telah terbukti aktif dalam sejumlah penelitian Satu mekanisme yang diusulkan menunjukkan bah/a kelenjar getah bening baru bertindak sebagai EpompaE yang menyaring &airan di sekitarnya +82- Situs terbaik untuk implantasi kelenjar  getah bening saat ini tidak diketahui Dalam beberapa kasus$ nodul telah ditempatkan se&ara distal sedangkan pada yang lain mereka ditanamkan se&ara proksimal +82- Penelitian prospektif yang diran&ang dengan baik diran&ang untuk mengklarifikasi  jika metode bedah fungsional yang disarankan bermanfaat dalam jangka panjang Berbagai transfer kelenjar getah bening men&akup bagian jaringan yang akan ditransfer dengan kelenjar getah bening 3ontoh seperti itu termasuk  memindahkan jaringan perut bagian ba/ah jika terjadi rekonstruksi total anatomi  payudara +"B'R- dan latisimus dorsi dengan kelenjar getah bening Dalam kasus tersebut$ baik payudara dan kelenjar getah bening direkonstruksi +77$ 8<$ 84- ?enis lipatan lainnya seperti yang dipanen se&ara intraabdominal memba/a jaringan limfatik dari omentum +7;- Ini bisa ditanam baik dengan operasi terbuka atau laparoskopi

Pe#imbangan In#aope#ai* 

Status nodal mendefinisikan salah satu faktor prognosis paling penting pada kanker payudara )amun$ /alaupun perlu$ pembedahan aksila dapat membahayakan sistem limfatik sehingga berkontribusi terhadap perkembangan #, Baru%baru ini$ drainase limfatik pada lengan dan jaringan payudara dipelajari dan ditemukan bah/a mempertahankan limfatik lengan selama S#)B dan A atau '#)D melalui sebuah konsep baru yang disebut a1illary re*erse mapping +'R!- dapat mengurangi risiko B3R# +7$ 87$ 88 - 'R! didasarkan pada hipotesis  bah/a drainase limfatik lengan berbeda dengan limfatik payudara +7$ 87- )amun$ ditunjukkan bah/a interkoneksi limfatik ada pada ketiak antara lengan dan limfatik   payudara +89- "eknik pemetaan lengan dan limfatik payudara terdiri dari suntikan radioisotop ke payudara dan penyuntikan pe/arnaan biru ke lengan atas +.ambar 9- ?alur limfatik dan interkoneksi ditentukan Bila &rosso*er diidentifikasi$ simpul biru harus dilepas +88- 'R! mengurangi B3R# bila dibandingkan dengan operasi kan ker   payudara kon*ensional$ namun diperlukan penelitian terkontrol se&ara a&ak +88-

/amba# %) Pemetaan limfatik aksila Radioisotop disuntikkan ke payudara$ sedangkan pe/arna biru

diberikan se&ara subkutan ke lengan atas 'liran limfatik payudara dan lengan tampak se&ara terpisah

0ESIMPULAN Kanker

Payudara

"erkait

#ymphedema

adalah

penyakit

yang

menghan&urkan jutaan /anita Pengobatannya ditujukan untuk menyembuhkan  penyakit dan mengurangi tingkat kekambuhan )amun$ metode pengobatan membuat morbiditas fisik dan psikologis pada pasien B3R# mempengaruhi akti*itas sehari% hari dan mempengaruhi emosional pasien dengan berbagai &ara "eknik bedah dan non bedah modern mena/arkan banyak metode untuk mengatasi B3R# Ke depan$ kami berharap dapat memastikan keberhasilan 0<<6 dalam pengendalian atau  penghapusan B3R# Sampai saat itu$ biologi yang tepat$ patogenesis penyakit sistem limfatik dan pilihan pengobatan$ diperlukan penelitian lebih lanjut untuk dapat memahami penyakit yang membahayakan ini

Da*a# Pusa8a 0 Basta !)$ .ao ##$ Cu #3 Operati*e treatment of peripheral lymphedema: a systemati& meta% analysis of the effi&a&y and safety of lympho*enous mi&rosurgery and tissue transplantation Plast Re&onstr Surg 2<07( 044: ;<8%;04 G3rossRefH 2 .rabb and Smiths Plasti& Surgery$ 5th edition In: "horne 3>$ editor$ Colters Klu/er >ealth$ 2<04 #ymphedema: Diagnosis and treatment$ 3hapter ;5 p ;<%; 4 "ahan .$ ?ohnson R$ !ager #$ Soran ' "he role of o&&upational upper e1tremity use in breast &an&er related upper e1tremity lymphedema ? 3an&er Sur*i* 2<0<( 7: 08%0; G3rossRefH 7 )ogu&hi ! '1illary re*erse mapping for breast &an&er Breast 3an&er Res "reat 2<0<( 00;: 82;%848 G3rossRefH 8 =ran&is CP$ 'bghari P$ Du C$ Rymal 3$ Suna !$ Kosir !' Impro*ing surgi&al out&omes: standardiJing the reporting of in&iden&e and se*erity of a&ute lymphedema after sentinel lymph node biopsy and a1illary lymph node disse&tion 'm ? Surg 2<<9( 0;2: 949%94; G3rossRefH 9 DiSipio "$ Rye S$ )e/man B$ >ayes S In&iden&e of unilateral arm lymphoedema after breast &an&er: a systemati& re*ie/ and meta%analysis #an&et On&ol 2<04( 07: 8<<%808 G3rossRefH 5 'rmer ?!$ Ste/art BR Post%breast &an&er lymphedema: in&iden&e in&reases from 02 to 4< to 9< months #ymphology 2<0<( 74: 00025  .ur 'S$ Unal B$ 'hrendt .$ .imbel !#$ Kayiran O$ ?ohnson R$ et al Risk =a&tors for Breast 3an&er%Related Upper ,1tremity #ymphedema: Is Immediate 'utologous Breast Re&onstru&tion one of themL 3ent ,ur ? !ed 2<<;( 7: 98%5< G3rossRefH ; Basta !)$ Cu #3$ Kan&h/ala SK$ Serletti ?!$ "&hou ?3$ Ko*a&h S?$ et al Reliable predi&tion of postmaste&tomy lymphedema: the risk assessment tool e*aluating lymphedema 'm ? Surg 2<09 Sep 5 doi: 0<0<09Ajamjsurg2<09<<09 G,pub ahead of printH G3rossRefH 0< Kim !$ Shin K>$ ?ung SF$ #ee S$ Kang >S$ #ee ,S$ et al Identifi&ation of Prognosti& Risk  =a&tors for "ransient and Persistent #ymphedema after !ultimodal "reatment for Breast 3an&er 3an&er Res "reat 2<09( 7: 044<%0445 G3rossRefH 00 Bernas !$ 'ske/ R#$ 'rmer ?!$ 3ormier ?) #ymphedema: >o/ do /e diagnose and redu&e the risk of this dreaded &ompli&ation of breast &an&er treatmentL 3urr Breast 3an&er Rep 2<0<( 2: 84%8 G3rossRefH 02 )#) !edi&al 'd*isory 3ommittee "he diagnosis and the treatment of lymphedema In: Position statement of the national lymphedema net/ork =eb 2<00 '*ailable from: http:AA///lymphnetorgApdfDo&sAnlntreatmentpdf 04 !ayro*itJ$ > 'ssessing lymphedema by tissue indentation for&e and lo&al tissue /ater #ymphology 2<<;( 72: %; 07 #iu )=$ OlsJe/ski C Use of tonometry to assess lo/er e1tremity lymphedema #ymphology 0;;2( 28: 088%08 08 3ornish B>$ 3hapman !$ >irst 3$ !irolo B$ Bun&e I>$ Card #3$ et al ,arly diagnosis of  lymphedema using multiple freMuen&y bioimpedan&e #ymphology 2<<0( 47: 2%00 09 Soran '$ OJmen "$ !&.uire KP$ Diego ,?$ !&'uliffe P=$ Bona*entura !$ et al "he importan&e of dete&tion of sub&lini&al lymphedema for the pre*ention of breast &an&er%related &lini&al lymphedema after a1illary lymph node disse&tion( a prospe&ti*e obser*ational study #ymphat Res Biol 2<07( 02: 2;%2;7G3rossRefH

05 )arushima !$ Famamoto "$ Ogata =$ Foshimatsu >$ !ihara !$ Koshima I Indo&yanine green lymphography findings in limb lymphedema ? Re&onstr !i&rosurg 2<09( 42: 52%5; 0 Famamoto "$ Famamoto )$ 'Juma S$ Foshimatsu >$ Seki F$ )arushima !$ et al )ear% infrared illumination system%integrated mi&ros&ope for supermi&rosurgi&al lymphati&o*enular  anastomosis !i&rosurgery 2<07( 47: 24%25 G3rossRefH 0; )eligan P3$ Kung "'$ !aki ?> !R lymphangiography in the treatment of lymphedema ? Surg On&ol 2<05( 008: 0%22 G3rossRefH 2< !itsumori #!$ !&Donald ,S$ )eligan P3$ !aki ?> Peripheral !agneti& Resonan&e #ymphangiography: "e&hniMues and 'ppli&ations "e&h as& Inter* Radiol 2<09( 0;: 292%252 G3rossRefH 20 3ampisi 3$ 3ampisi S$ '&&ogli S$ 3ampisi 3$ Bo&&ardo = #ymphedema staging and surgi&al indi&ations in geriatri& age B!3 .eriatri&s 2<0<( 0<: '8< G3rossRefH 22 =u !R$ '1elrod D$ >aber ? Breast 3an&er%Related #ymphedema: Information$ Symptoms$ and Risk Redu&tion Beha*iors ? )urs S&holarsh 2<<( 7<: 470%47 G3rossRefH 24 !ayro*itJ >) "he standard of &are for lymphedema: &urrent &on&epts and physiologi&al &onsiderations #ymphat Res Biol 2<<;( 5: 0<0%0< G3rossRefH 27 Cilliams '=$ adgama '$ =ranks P?$ !ortimer PS ' randomiJed &ontrolled &rosso*er study of manual lymphati& drainage therapy in /omen /ith breast &an&er%related lymphoedema ,ur ? 3an&er 3are +,ngl- 2<<2( 00: 287%290 G3rossRefH 28 ,uropean Cound !anagement 'sso&iation +,C!'- =o&us Do&ument: #ymphoedema  bandaging in pra&ti&e #ondon: !,P #td$ 2<<8 29 Rogan S$ "aeymans ?$ #uginbuehl >$ 'ebi !$ !ahnig S$ .ebruers ) "herapy modalities to redu&e lymphoedema in female breast &an&er patients: a systemati& re*ie/ and meta%analysis Breast 3an&er Res "reat 2<09( 08;: 0%07 G3rossRefH 25 =isher !I$ Donahoe%=illmore B$ #ea&h #$ O!alley 3$ Paeplo/ 3$ Pres&ott "$ !erriman > ,ffe&ts of yoga on arm *olume among /omen /ith breast &an&er related lymphedema: ' pilot study ? Body/ !o* "her 2<07( 0: 88;%898 G3rossRefH 2 SJuba '$ '&halu R$ Ro&kson S. De&ongesti*e lymphati& therapy for patients /ith breast &ar&inoma%asso&iated lymphedema ' randomiJed$ prospe&ti*e study of a role or adjun&ti*e inter% mittent pneumati& &ompression 3an&er 2<<2( ;8: 229<%2295 G3rossRefH 2; Smoot B$ 3hia*ola%#arson #$ #ee ?$ !anibusan >$ 'llen DD ,ffe&t of lo/%le*el laser therapy on pain and s/elling in /omen /ith breast &an&er%related lymphedema: a systemati& re*ie/ and meta%analysis ? 3an&er Sur*i* 2<08( ;: 25%4<7 G3rossRefH 4< Robijns ?$ 3ensabella S$ Bulens P$ !aes '$ !ebis ? "he use of lo/%le*el light therapy in supporti*e &are for patients /ith breast &an&er: re*ie/ of the literature #asers !ed S&i 2<05( 42: 22;%272 G3rossRefH 40 Diri&an '$ 'nda&oglu O$ ?ohnson R$ !&.uire K$ !ager #$ Soran ' "he short%term effe&ts of  lo/%le*el laser therapy in the management of breast%&an&er%related lymphedema Support 3are 3an&er 2<00( 0;: 98%9;< G3rossRefH 42 3harles R> ,lephantiasis s&roti In: #atham '$ ,nglish "3$ eds ' System of "reatment$ ol III #ondon: 3hur&hill #i*ingstone( 0;02: 8<7%804 44 "hompson ) Buried dermal flap operation for &hroni& lymphedema of the e1tremities: "en% year sur*ey of results in 5; &ases Plast Re&onstr Surg 0;5<( 78: 870%87 G3rossRefH 47 Brorson > =rom lymph to fat: &omplete redu&tion of lymphoedema Phlebology 2<0<( 28 +Suppl 0-: 82%94 G3rossRefH

48 3arl >!$ Calia .$ Bello R$ 3larke%Pearson ,$ >assanein '>$ 3ho B$ et al Systemati& Re*ie/ of the Surgi&al "reatment of ,1tremity #ymphedema ? Re&onstr !i&rosurg 2<05 =eb 27 doi: 0<0<88As%<<45%08;;0<< G,pub ahead of printH G3rossRefH 49 Pond 3! 'dipose tissue and the immune system Prostaglandins #eukot ,ssent =atty '&ids 2<<8( 54: 05%4< G3rossRefH 45 Brorson >$ S*ensson > Skin blood flo/ of the lymphoedematous arm before and after  liposu&tion #ymphology 0;;5( 4<: 098%052 4 Brorson >$ Ohlin K$ Olsson .$ #angstrom .$ Ciklund I$ S*ensson > Nuality of life after  liposu&tion and &onser*ati*e treatment of arm lymphoedema #ymphology 2<<9( 4;: %28 4; 3hang DC #ymphati&o*enular bypass for lymphedema management in breast &an&er patients: a prospe&ti*e study Plast Re&onstr Surg 2<0<( 029: 582%58 G3rossRefH 7< #aine ?B$ >o/ard ?! ,1perimental lymphati&%*enous anastomosis Surg =orum 0;94( 07: 000%002 70 =uruka/a >$ Osa/a !$ Saito '$ >ayashi "$ =unayama ,$ Oyama '$ et al !i&rosurgi&al lymphati&o*enous implantation targeting dermal lymphati& ba&kflo/ using indo&yanine green fluores&en&e lymphography in the treatment of postmaste&tomy lymphedema Plast Re&onstr Surg 2<00( 025: 0<7%000 G3rossRefH 72 3ampisi 3$ Bo&&ardo = #ymphedema and mi&rosurgery !i&rosurgery 2<<2( 22: 57%< G3rossRefH 74 Koshima I$ Inaga/a K$ Urushibara K$ !origu&hi " Supermi&rosurgi&al lymphati&o*enular  anastomosis for the treatment of lymphedema in the upper e1tremities ? Re&onstr !i&rosurg 2<<<( 09: 745%772 G3rossRefH 77 Be&ker 3$ asile ?$ #e*ine ?#$ Batista B)$ Studinger R!$ 3hen 3!$ et al !i&rolymphati& surgery for the treatment of iatrogeni& lymphedema 3lin Plast Surg 2<02( 4;: 48%4; G3rossRefH 78 3ampisi 3 Use of autologous interposition *ein graft in management of lymphedema: Preliminary e1perimental and &lini&al obser*ations #ymphology 0;;0( 27: 50%59 79 Famamoto "$ )arushima !$ Kiku&hi K$Foshimatsu >$ "odokoro "$ !ihara !$ et al #ambda% shaped anastomosis /ith intra*as&ular stenting method for safe and effe&ti*e lymphati&o*enular  anastomosis Plast Re&onstr Surg 2<00( 025: 0;5%0;;2 G3rossRefH 75 3hen >3$ OBrien B!$ Rogers IC$ PribaJ ??$ ,aton 3? #ymph node transfer for the treatment of obstru&ti*e lymphoedema in the &anine model Br ? Plast Surg 0;;<( 74: 85%89 G3rossRefH 7 !ardonado ''$ 3hen R$ 3hang DC "he use of supra&la*i&ular free flap /ith *as&ulariJed lymph node transfer for treatment of lymphedema: ' prospe&ti*e study of 0<< &onse&uti*e &ases ? Surg On&ol 2<05( 008: 9%50 G3rossRefH 7; )akajima ,$ )akajima R$ "sukamoto S$ Koide F$ Farita "$ Kato > Omental transposition for  lymphedema after a breast &an&er rese&tion: report of a &ase Surg "oday 2<<9( 49: 058%05; G3rossRefH 8< Pons .$ !asia ?$ #os&hi P$ )ardulli !#$ Du&h ? ' &ase of donor%site lymphoedema after  lymph node%superfi&ial &ir&umfle1 ilia& artery perforator flap transfer ? Plast Re&onstr 'esthet Surg 2<07( 95: 00;%024 G3rossRefH 80 Dayan ?>$ Dayan ,$ Smith !# Re*erse lymphati& mapping: ne/ te&hniMue for ma1imiJing safety in *as&ulariJed lymph node transfer Plast Re&onstr Surg 2<08( 048: 255%8 G3rossRefH 82 #in 3>$ 'li R$ 3hen S3$ Calla&e 3$ 3hang F3$ 3hen >3$ et al as&ulariJed groin lymph node transfer using the /rist as a re&ipient site for management of postmaste&tomy upper  e1tremity lymphedema PlastRe&onstr Surg 2<<;( 024: 0298%0258 G3rossRefH

84 Inbal '$ "e*en 3!$ 3hang DC #atissimus dorsi flap /ith *as&ulariJed lymph node transfer  for lymphedema treatment: "e&hniMue$ out&omes$ indi&ations and re*ie/ of literature ? Surg On&ol 2<05( 008: 52%55 G3rossRefH 87 "hompson !$ Korourian S$ >enry%"illman R$ 'dkins #$ !umford S$ Cestbrook K3$ et al '1illary re*erse mapping +'R!-: a ne/ &on&ept to identify and enhan&e lymphati& preser*ation 'nn Surg On&ol2<<5( 07: 0;<%0;8 G3rossRefH 88 "ummel ,$ O&hoa D$ Korourian S$ BetJold R$ 'dkins #$ !&3arthy !$ et al Does '1illary Re*erse !apping Pre*ent #ymphedema 'fter #ymphadene&tomyL 'nn Surg 2<05( 298: ;5%;;2 G3rossRefH 89 Suami >$ "aylor .I$ Pan CR "he lymphati& territories of the upper limb: anatomi&al study and &lini&al impli&ations Plast Re&onstr Surg 2<<5( 00;: 004%022G3rossRefH