LOG BOOK PENGAJUAN PERPANJANGAN STR
BIDAN : PURWATI NOMOR ANGGOTA : 11.11.0418
IDENTITAS BIDAN 1.
Nama
: Purwati
2.
Tempat Tanggal Lahir
: Blora, 10 April 1976
3.
No. KTA
: 11.11.0418
4.
Diploma III Kebidanan tahun 2010 Pendidikan & Tahun Lulus : Diploma
5.
Tempat Praktek
: Ds.Cabean RT 01 Rw 02 Kec.Cepu Kab.Blora
6.
No. STR
: 14 02 5 2 1 12-0386532
7.
Masa Berlaku STR
: 10 April 2017
Blora, November 2016
Purwati
Ketua PC IBI Cabang Blora
Lili Nuzuli Rohmah,SST
Diperiksa oleh Tim PD IBI Prop JawaTengah
Disahkan oleh Ketua PD IBI Prop Jawa Tengah
Endang Suwartiningsih.AMd Suwartiningsih.AMd Keb
FORMULIR PENGAJUAN REREGISTRASI Kepada Yth, Ketua Pengurus Daerah Ikatan Bidan Indonesia Propinsi Jawa Tengah Cq. Ketua Pengurus Ranting Cepu dan atau at au Cabang Kabupaten Blora Di Tempat.
Bersama ini kami mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai bidan atas nama : Nama
: Purwati
Nomor anggota IBI
: 11.11.0418
Tempat Tanggal Lahir
: Blora, 10 April 1976
Nomor STR
: 14 02 5 2 1 12 - 0386532
Alamat
: Ds. Cabean Rt 01 Rw 02 Kec. Cepu Kab.Blora.
Nomor HP
: 08122891475
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Foto copi Kartu anggota IBI Foto copi STR Foto copi KTP Bukti Fisik Kinerja Resume hasil pencapaian nilai SKP Sementara dari Tim Sertifikasi Cabang. Pas foto 4 x 6 lembar sebanyak 5 lembar Bukti pembayaran biaya administrasi
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarn ya.
Blora, November 2016 Pemohon
Purwati
PENGURUS RANTING CEPU IKATAN BIDAN INDONESIA
KABUPATEN BLORA Alamat : Jalan Diponegoro No. No. 9 Cepu FORMAT REKAPITULASI PEROLEHAN SKP
Nama
: Purwati
No Anggota
: 11.11.0418
NO
KEGIATAN
SKP SKP SKP YANG SKP YAN MINIMA MAKSIMAL DIPEROLEH DIAKUI 15
1
Kegiatan profesi
2
Kegiatan pendidikan berkelanjutan
6
10
Kogitif : Workshop,Seminar,Simposium Pelatihan klinik wajib: Midwifery Update Pelatihan klinis lainnya : 1. KIP/ABPK 2. PPGDON
2
4
0
2
3
4
3 4
Kegiatan Pengabdian masyarakat / profesi Kegiatan Pengembangan Ilmu
10 0
5
5
Publikasi Ilmiah
0
5
Jumlah
Blora, November 2016 Ketua Pengurus Ranting IBI Cepu
Karti, SKM
PENGURUS CABANG IKATAN BIDAN INDONESIA
KABUPATEN BLORA Alamat : Jalan Cendana No. 1 Beran, Kab. Blora
RESUME HASIL PENCAPAIAN NILAI SKP SEMENTARA Berdasarkan penilaian atas dokumen yang yang dilampirkan dalam aplikasi aplikasi permohonan penilaian berkala, maka : Nama
: Purwati
No Anggota IBI
: 11.11.0418
Alamat
: Ds.Cabean Rt 01 Rw 02 Kec.Cepu Kab. Blora.
Periode penilaian
:10 April 2012 s/ d 10 April 2017
Jumlah nilai SKP yang sudah dikumpulkan : SKP Catatan Khusus : Saudara dianjurkan untuk mengikuti kegiatan sebagai berikut : 1.
Kegiatan profesional Bidan di ............................................ .................................................................. ............................................. .........................
2.
Kegiatan pendidikan berkelanjutan .......................................... .................................................................. ............................................. .....................
Blora, November 2016 Ketua Pengurus Cabang IBI Blora
Lili Nuzuli Rohmah, SST
BUKTI FISIK KINERJA
BIDAN PURWATI NOMOR ANGGOTA : 11.11.0418
PENGURUS RANTING CEPU IKATAN BIDAN INDONESIA
KABUPATEN BLORA Alamat : Jalan Diponegoro no. 9 Cepu
SURAT KETERANGAN KETERANGAN BUKTI KEGIATAN KEGIATAN PROFESIONAL BIDAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: Karti, SKM
Jabatan
: Ketua Pengurus Ranting IBI
IBI Ranting
: Cepu
Diponegoro No. 9 Cepu Alamat IBI Ranting : Jalan Diponegoro
Dengan ini menerangkan bahwa : Nama
: Purwati
Alamat Rumah
: Ds. Cabean Rt 01 Rw 02 Kec.Cepu Kab. Blora
adalah benar melakukan Praktek Kebidanan di wilayah Desa Cabean RT 01 RW 02, Kec.Cepu Kab.Blora, wilayah IBI Ranting Cepu. Sebagai bahan pertimbangan, jumlah kasus ibu hamil, ibu bersalin, BBL, ibu nifas dan pelayanan KB yang sudah dilayani oleh yang bersangkutan selama lima (5) tahun terakhir. Surat keterangan ini dibuat dibuat untuk pengusulan pengusulan perpanjangan STR.
Blora,November 2016 Ketua Pengurus Ranting IBI Cepu
Karti, SKM
PENGURUS RANTING CEPU IKATAN BIDAN INDONESIA
KABUPATEN BLORA Alamat : Jalan Diponegoro, no. 9 Cepu
SURAT KETERANGAN KETERANGAN BUKTI KEGIATAN KEGIATAN PENDIDIKAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN BIDAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: Karti, SKM
Jabatan
: Ketua Pengurus Ranting IBI
IBI Ranting
: Cepu
Alamat IBI Ranting : Jalan Diponegoro No 9 Cepu
Dengan ini menerangkan bahwa : Nama
: Purwati
Alamat Rumah
: Ds. Cabean Rt 01 Rw 02 Kec. Cepu Kab.Blora
adalah benar melakukan kegiatan pelatihan dan seminar. Sebagai bahan pertimbangan, sertifikat pelatihan dan seminar yang telah dilaksanakan yang bersangkutan selama (5) tahun terakhir. Surat keterangan ini dibuat dibuat untuk pengusulan perpanjangan perpanjangan STR.
Blora,November 2016 Ketua Pengurus Ranting IBI Cepu
Karti, SKM
PENGURUS RANTING CEPU IKATAN BIDAN INDONESIA
KABUPATEN BLORA Alamat : Jalan Diponegoro No. 9 Cepu
SURAT KETERANGAN BUKTI KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT PROFESI BIDAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: Karti, SKM
Jabatan
: Ketua Pengurus Ranting IBI
IBI Ranting
: Cepu
Alamat IBI Ranting
: Jalan Diponegoo No 9 Cepu
Dengan ini menerangkan bahwa : Nama
: Purwati
Alamat Rumah
: Ds. Cabean Rt 01 Rw 02 Kec. Cepu Kab. Blora
adalah benar melakukan kegiatan pengabdian masyarakat / profesi Sebagai bahan pertimbangan, bukti pelaksanaan kegiatan yang sudah dilaksanakan ol eh yang bersangkutan selama lima (5) tahun terakhir. Surat keterangan ini dibuat dibuat untuk pengusulan pengusulan perpanjangan STR.
Blora,November 2016 Ketua Pengurus Ranting IBI Cepu
Karti, SKM
PENGURUS RANTING CEPU IKATAN BIDAN INDONESIA
KABUPATEN BLORA Alamat : Jalan Diponegoro No. No. 9 Cepu
SURAT KETERANGAN KETERANGAN BUKTI KEGIATAN PENGEMBANGAN ILMU BAGI BIDAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: Karti, SKM
Jabatan
: Ketua Pengurus Ranting IBI
IBI Ranting
: Cepu
Alamat IBI Ranting
: Jalan Diponegoro No 9 Cepu
Dengan ini menerangkan bahwa : Nama
: Purwati
Alamat Rumah
: Ds. Cabean Rt 01 Rw 02 Kec.Cepu Kab. Blora
adalah benar melakukan Kegiatan pengembangan ilmu. Sebagai bahan pertimbangan, bukti kegiatan yang sudah dilaksanakan oleh yang bersangkutan selama lima (5) tahun terakhir. Surat keter angan ini dibuat untuk pengusulan perpanjangan perpanjangan STR.
Blora,November 2016 Ketua Pengurus Ranting IBI Cepu
Karti, SKM
