Livro Tratamento Das Desordens Temporomandibulares 6ª Ed.

TRATAMENTO DAS DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES E OCLUS‹O 6a EDIÇ‹O

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TRATAMENTO DAS DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES E

OCLUS‹O 6a EDIÇ‹O

Jeffrey P. Okeson, DMD Professor and Chair, Department of Oral Health Science Director of the Orofacial Pain Center College of Dentistry University of Kentucky Lexington, Kentucky

Do srcinal: Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion, 6 th edition © 2008, 2003, 1998, 1993, 1989, 1985 por Mosby, Inc., um selo da Elsevier, Inc. ISBN: 978-0-323-04614-5 Tradução autorizada do idioma inglês da edição publicada por Mosby – um selo editorial Elsevier © 2008 Elsevier Editora Ltda. ISBN: 978-85-352-2880-9 Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998. Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros.

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Editoração Eletrônica Futura

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NOTA O conhecimento médico está em permanente mudança. Os cuidados normais de segurança devem ser seguidos, mas, como as novas pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso conhecimento, alterações no tratamento e terapia à base de drogas podem ser necessárias ou apropriadas. Os leitores são aconselhados a checar informações mais atuais dos produtos, fornecidas pelos fabricantes de cada droga a ser administrada, para verificar a dose recomendada, o método e a duração da administração e as contra-indicações. É responsabilidade do médico, com base na experiência e contando com o conhecimento do paciente, determinar as dosagens e o melhor tratamento para cada um individualmente. Nem o editor nem o autor assumem qualquer responsabilidade por eventual dano ou perda a pessoas ou a propriedade srcinada por esta publicação.

O Editor

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ O36t Okeson, Jeffrey P. Tratamento das desordens temporomandibulares e oclusão / Jeffrey P. Okeson ; [tradução Roberta Loyola Del Caro... et al.]. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2008. il. Tradução de: Management of temporomandibular disorders and occlusion, 6th ed. Inclui bibliografia ISBN 978-85-352-2880-9 1. Maloclusão. 2. Articulação temporomandibular - Doenças. 3. Oclusão (Odontologia). I. Título. 08-0638.

CDD: 617.643 CDU: 616.314

SUPERVISÃO DA REVISÃO CIENTÍFICA Francisco José Pereira Jr. Doutor e Mestre em Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial pela Universidade de Lund, Suécia Especialista em Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial Coordenador da Disciplina de Oclusão e Desordens Temporomandibulares da Faculdade de Odontologia da UNIGRANRIO Membro da International Association for the Study of Pain (IASP) Membro da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED) Presidente do Comitê de Dor Orofacial da SBED Membro da Associação para o Estudo da Dor do Rio de Janeiro (ADERJ) Fellow – International College of Dentists

REVISÃO CIENTÍFICA Claudia Beatriz Compagnoni Ramos (caps. 11 a 13) Especialista em Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial Especialista em Endodontia Eduardo Esberard Favilla (caps. 7 a 10) Fellow em Dor Orofacial pela University of Maryland, Baltimore, EUA Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial Francisco José Pereira Jr. (caps. 1 a 3, 14, apêndice, índice remissivo) Luiz Eduardo Zacour (caps. 4, 5, 15 e 16) Especialista em Ortopedia Funcional dos Maxilares Especialista em Ortodontia Patricia Pozzi Miranda (caps. 6, 17 a 20) Especialização em Prótese Dentária pela Boston University, EUA Mestre em Prótese Dentária pela Boston University, EUA

TRADUÇÃO Débora Rodrigues Fonseca (caps. 7 a 10) Pós-graduação em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Mestre em Anatomia (Ciências Morfológicas) pela UFRJ Professora da Disciplina de Cirurgia Bucomaxilofacial da Universidade Iguaçu (UNIG)

Hugo César Pinto Marques Caracas (caps. 17 a 20, apêndice) Mestre em Ortodontia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)

Izabella de Jesus Pasolini (caps. 1 a 6) Mestre em Ortodontia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)/Saúde Pública

Roberta Loyola Del Caro (caps. 11 a 16) Especialização em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)

Tatiana Ferreira Robaina (índice remissivo) Odontóloga pela Universidade Federal de Pelotas, RS (UFPEL) Doutoranda em Ciências pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)

Sobre o Autor JEFFREY P. OKESON, DMD Dr. Okeson graduou-se pela University of Kentucky College of Dentistry, em 1972. Após a graduação ele ficou dois anos no Public Health Service, em um sistema odontológico de internato rotativo e coordenação de uma clínica ambulatorial. Passou a ser do corpo docente da University of Kentucky em 1974. Atualmente, ele é Professor, Chairman of the Department of Oral Health Science, e Diretor do College’s Orofacial Pain Center, fundado por ele em 1977. O Pain Center representa um esforço multidisciplinar no controle dos problemas crônicos de dor orofacial. Dr. Okeson desenvolveu muitos programas de pós-graduação neste Centro, incluindo Master of Science Degree in Orofacial Pain. Ele tem mais de 200 publicações profissionais nas áreas de oclusão, desordens temporomandibulares (DTM) e dor orofacial em vários periódicos, nacionais e internacionais. Seu livro, Tratamento das Desordens Temporomandibulares e Oclusão, é utilizado na maioria das escolas americanas de odontologia e foi traduzido para nove idiomas. Dr. Okeson é membro ativo de muitas organizações de dor orofacial e DTM, apoiando muitos centros de estudo e pesquisa e participando de vários comitês e conselhos. Ele é ex-presidente e Associado da American Academy of Orofacial Pain (AAOP). É fundador diplomado e ex-presidente do American Board of Orofacial Pain. Tem sido dinâmico participante na AAOP, desenvolvendo diretrizes curriculares e de tratamentos para dor orofacial e DTM. É ainda o editor das diretrizes da AAOP, intitulada Orofacial Pain: Guidelines for Classification, Assessment, and Management, terceira edição, que são utilizadas como padrão de tratamento pelo mundo. Dr. Okeson foi convidado a ministrar mais de 600 palestras sobre o assunto DTM e dor orofacial em 48 estados norte-americanos e em 42 países. Em encontros nacionais e internacionais ele freqüentemente é lembrado como “o embaixador mundial para dor orofacial”. Recebeu muitos prêmios dos seus alunos de Odontologia, e também o prêmio University of Kentucky Great Teacher Award. Ele também é o primeiro ganhador do prêmio Distinguished Alumni Award da College of Dentistry.

Este livro é dedicado à minha esposa Bárbara, por seu amor incondicional contínuo, apoio e compreensão por toda a minha vida profissional; à minha mãe, Lois Okeson, e ao meu sogro, Harold Boian, por seus muitos anos de encorajamento constante. Sinto muito a falta deles. Esta obra também é dedicada a todos os meus pacientes. Minha esperança é de que este texto possa, de alguma maneira, ajudar a reduzir o sofrimento deles.

Prefácio estudo da oclusão e seu relacionamento com a função do sistema mastigatório tem sido um tópico de interesse na Odontologia há muitos anos. Essa relação tem provado ser bastante complexa. O grande interesse nesta área, acompanhado pela falta de um conhecimento completo, tem estimulado numerosos conceitos, teorias e métodos de tratamento. Isto, naturalmente, tem gerado muita confusão em uma área de estudo já complicada. Embora o nível de conhecimento hoje seja maior do que antes, ainda há muito a aprender. Algumas técnicas atuais poderão ser nossos tratamentos mais efetivos no futuro. Outros métodos poderão se mostrar ineficazes e terão que ser descartados. Os profissionais competentes e cuidadosos devem estabelecer seus métodos de tratamento tendo como base tanto seu conhecimento atual quanto sua constante avaliação da informação recebida pela maciça quantidade de pesquisa contínua. Esta é uma significativa tarefa. Espero que este livro possa ajudar estudantes, professores e profissionais a tomarem essas importantes decisões de tratamento para seus pacientes. Comecei minha carreira como professor na University of Kentucky, em 1974, na área de Oclusão. Naquela época eu acreditava que havia a necessidade de um manual de ensino que apresentasse tópicos de oclusão e desordens temporomandibulares (DTM) de uma maneira organizada, lógica e científica. Desta maneira, em 1975, desenvolvi um manual para auxiliar o ensino dos meus alunos de Odontologia.

O

referências científicas, refletindo o crescimento científico significativo deste campo. Deveria ser admitido que, como os fatos futuros são desconhecidos, o profissional tem a obrigação de responder apropriadamente às mudanças que melhor refletem a nova informação. Essas mudanças são, algumas vezes, difíceis para o clínico porque podem refletir a necessidade de alterar o protocolo clínico. Contudo, o melhor cuidado para com os nossos pacientes reside na informação com respaldo científico. O propósito deste livro é apresentar uma abordagem lógica e prática para o estudo da oclusão e da função mastigatória. O texto é dividido em quatro seções principais: a primeira parte consiste em seis capítulos que mostram as características anatômicas normais e fisiológicas do sistema mastigatório. O entendimento das relações normais de oclusão e das funções mastigatórias é essencial para compreender a disfunção. A segunda parte consiste em quatro capítulos que apresentam a etiologia e a identificação dos distúrbios funcionais comuns do sistema mastigatório. Documentação significativa de apoio foi incluída nesta edição. A terceira parte consiste em seis capítulos que mostram os tratamentos lógicos para essas desordens de acordo com os fatores etiológicos significativos. Estudos recentes foram acrescentados para dar suporte aos tratamentos existentes, assim como para novas considerações. A última parte consiste em quatro capítulos que apresentam considerações específicas sobre terapia oclusiva permanente.

Logo,deste várias outraspara escolas de odontologia o uso manual os seus programas desolicitaram ensino. Em 1983 a CV Mosby Publishing Company aproximou-se de mim com a idéia de transformar esse manual em um livrotexto. Após dois anos escrevendo e editando, em 1985 foi publicada a primeira edição. Sou muito grato por saber que esse texto está sendo usado correntemente na maioria das escolas de odontologia dos Estados Unidos e tem sido traduzido para vários idiomas para uso no exterior. Isto é muito gratificante profissionalmente e tenho esperança de que o verdadeiro benefício desse livro seja percebido na melhoria da qualidade dos cuidados que oferecemos aos nossos pacientes. É um privilégio poder, mais uma vez, ter a oportunidade de atualizar este texto. Tentei incluir os achados científicos mais significativos revelados nos últimos quatro anos. Acredito que o poder de um livro não se encontra nas palavras do autor, mas nas referências científicas que são oferecidas para dar suporte às idéias apresentadas. Idéias sem referências deveriam ser consideradas apenas opiniões que requerem investigações científicas adicionais que possam confirmá-las ou negá-las. É extremamente difícil manter um livro atualizado, especialmente num campo em que tudo acontece muito rapidamente. Há 28 anos, na primeira edição deste texto, referenciei aproximadamente 450 artigos para dar suporte às afirmações e idéias. Os conceitos desta edição têm embasamento em aproximadamente 2.200

A intenção deste livro é desenvolver compreensão e uma aproximação racional ao estudouma da oclusão e da função mastigatória. Para auxiliar o leitor, algumas técnicas foram demonstradas. Deve ser reconhecido que o propósito de uma técnica é alcançar certos objetivos de tratamento. Alcançar estes objetivos é o fator importante, mas não a técnica em si. Qualquer técnica que alcance os objetivos do tratamento é aceitável desde que vá ao encontro dos interesses do paciente.

AGRADECIMENTOS

Um livro como este nunca é fruto do trabalho de um indivíduo, mas, preferivelmente, representa a junção do trabalho realizado por muitos. Os esforços dessas pessoas levaram ao presente estágio de conhecimento nesta área. Agradecer a cada um seria uma tarefa impossível. A lista de referências no final de cada capítulo é uma forma de reconhecimento ao verdadeiro trabalho por trás deste livro. Há, no entanto, algumas pessoas que tenho o dever e o prazer de agradecer. Antes de tudo agradeço ao Dr. Weldon E. Bell. Apesar de termos perdido este “gigante” profissional em 1990, ele permanece meu mentor até hoje. Ele foi o resumo de um excepcional pensador, simulador de informação e professor. Nos sete textos que ele escreveu sobre DTM e dor orofavii

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Prefácio

cial, encontram-se informações suficientes para manter um homem normal pensando para sempre. Foi um homem muito especial e ainda lamento muito a sua falta. Gostaria de agradecer ao Dr. Terry Tanaka, de San Diego, Califórnia, por compartilhar generosamente seu conhecimento comigo. Com o passar dos anos tenho valorizado cada vez mais a amizade profissional e pessoal de Terry. Suas dissecações anatômicas contribuíram muito para o entendimento profissional da anatomia funcional do nosso complexo sistema mastigatório. Sou grato, ainda, ao meu colega, Charles Carlson, PhD, por tudo que me ensinou com relação à psicologia da dor. Charley e eu temos trabalhado juntos por aproximadamente 20 anos em nosso Orofacial Pain Center e eu o tenho visto

sionais e critérios neste texto: Dr. Per-Lennart Westesson, University of Rochester; Dr. Julio Turell (falecido), University of Montevideo, Uruguai; e Dr. Jay Mackman, Milwaukee, Wisconsin. Preciso ainda agradecer a todos os meus residentes da University of Kentucky, tanto os antigos quanto os novatos, por me manterem alerta, focado e em busca da verdade. Por último, mas não menos importante, desejo expressar minha gratidão à minha família por seu constante amor, apoio, encorajamento e sacrifício durante minha obra. Minha mãe e meu pai me inspiraram e me encorajaram desde o início. Meus filhos compreenderam o tempo comprometido, e minha esposa se deu por vencida pelo meu computador por muitas noites. Tenho sido abençoado com

desenvolver e documentar sucesso conceitos de auto-regulação física. Estascom técnicas têmseus ajudado muitos dos nossos pacientes com dor crônica. Ele, generosamente, compartilhou suas idéias e conceitos no Capítulo 11. Também gostaria de agradecer às seguintes pessoas por me permitirem utilizar alguns dos seus materiais profis-

uma maravilhosa dedicada sacrifício resultou eneste livro. esposa por 37 anos e o seu

Jeffrey P. Okeson

Sumário Contents I Anatomia Funcional, 1 PARTE

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Anatomia Funcional e a Biomecânica do Sistema Mastigatório, 3 Neuroanatomia Funcional e Fisiologia do Sistema Mastigatório, 21 Posicionamento e Oclusão Dental, 47 Mecânica do Movimento Mandibular, 65 Critérios para uma Oclusão Funcional Ideal, 77 Determinantes da Morfologia Oclusal, 89

II Etiologia e Identificação dos Distúrbios Funcionais do Sistema Mastigatório, 103 PARTE

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Etiologia dos Distúrbios Funcionais do Sistema Mastigatório, 105

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Considerações Gerais no Tratamento das Desordens Temporomandibulares, 269

12

Tratamento das Desordens dos Músculos Mastigatórios, 303 Tratamento das Desordens da Articulação Temporomandibular, 325 Tratamento da Hipomobilidade Mandibular Crônica e das Desordens do Crescimento, 365 Terapia com Placa Oclusal, 377 Seqüência de Tratamento, 401

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14

15 16

IV Terapia Oclusal, 415 PARTE

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Considerações Gerais na Terapia Oclusal, 417

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III Tratamento dos Distúrbios Funcionais do Sistema Mastigatório, 267 PARTE

Sinais e Sintomas das Desordens Temporomandibulares, 133 História e Exame das Desordens Temporomandibulares, 173 Diagnóstico das Desordens Temporomandibulares, 229

19 20

O Uso deSeletivo, Articuladores Desgaste 443 na Terapia Oclusal, 427 Considerações Restauradoras na Terapia Oclusal, 459

Apêndice, 477 Índice remissivo, 489

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I

PARTE

Anatomia Funcional O sistema mastigatório é extremamente complexo. Ele é composto, basicamente, de ossos, músculos, ligamentos e dentes. O movimento é regulado por um intrincado sistema de controle neurológico composto por cérebro, tronco cerebral e sistema nervoso periférico. Cada movimento é coordenado para maximizar a função e, ao mesmo tempo, minimizar danos a qualquer estrutura. São necessários movimentos precisos da mandíbula pela musculatura para movimentar os dentes eficientemente sobre si mesmos durante a função. A mecânica e a fisiologia deste movimento são básicas para o estudo da função mastigatória. A Parte I consiste de seis capítulos que discutem a anatomia normal, a função e a mecânica do sistema mastigatório. A função deve ser compreendida antes de se saber o significado da disfunção.


Anatomia Funcional e a Biomecânica do Sistema Mastigatório

“Nada é mais fundamental para se tratar pacientes do que conhecer a anatomia.”

– JPO

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sistema mastigatório é a unidade funcional do corpo primordialmente responsável pela mastigação, fala e deglutição. Os seus componentes também desempenham um papel importante no paladar e na respiração. O sistema é composto por ossos, articulações, ligamentos, dentes e músculos. Além disso, um intrincado sistema de controle neurológico regula e coordena todos esses componentes estruturais. O sistema mastigatório é uma unidade altamente refinada e complexa. Uma sólida compreensão de sua anatomia funcional e da biomecânica é essencial para o estudo da oclusão. Este capítulo descreve as características anatômicas que são básicas para um entendimento da função mastigatória. Uma descrição mais detalhada pode ser encontrada em numerosos textos inteiramente voltados para a anatomia da cabeça e do pescoço.

ANATOMIA FUNCIONAL Neste capítulo são discutidos os seguintes componentes anatômicos: a dentição e estruturas de suporte, os componentes esqueléticos, as articulações temporomandibula res (ATMs), os ligamentos e os músculos. Depois que as características anatômicas são descritas, a biomecânica da ATM é apresentada. No Capítulo 2 o complexo sistema de controle neurológico é descrito e a fisiologia do sistema mastigatório é apresentada.

DENTIÇÃO E ESTRUTURAS DE SUPORTE A dentição humana é composta por 32 dentes permanentes (Fig. 1-1). Cada dente pode ser dividido em duas partes básicas: a coroa, que é vista sobre o tecido gengival, e a raiz, que fica submersa e é circundada pelo osso alveolar. A raiz está ligada ao osso alveolar por numerosas fibras de tecido conjuntivo que se estendem a partir da superfície do cemento da raiz para o osso. A maioria destas fibras corre obliquamente do cemento numa direção cervical até o osso (Fig. 1-2). Essas

1

CAPÍTULO

fibras são coletivamente conhecidas como ligamento periodontal. O ligamento periodontal não só prende o dente firmemente ao seu alvéolo ósseo, mas também ajuda a dissipar as forças aplicadas ao osso durante o contato funcional dos dentes. Nesse sentido, ele pode ser considerado um amortecedor natural. Os 32 dentes permanentes estão distribuídos igualmente no osso alveolar dos arcos maxilar e mandibular: os 16 dentes maxilares estão alinhados no processo alveolar da maxila, que está fixada à porção ântero-inferior do crânio; os outros 16 dentes estão alinhados no processo alveolar da mandíbula, que é a parte que se movimenta. O arco maxilar é ligeiramente maior do que o arco mandibular, o que geralmente faz com que os dentes maxilares se sobreponham aos dentes mandibulares, tanto vertical quanto horizontalmente quando em oclusão (Fig. 1-3). Esta diferença de tamanho resulta, principalmente, do fato de que (1) os dentes anteriores maxilares são muito mais largos do que os dentes mandibulares, criando uma largura de arco maior, e (2) os dentes anteriores maxilares têm uma angulação vestibular maior do que os dentes anteriores mandibulares, criando um traspasse horizontal e vertical. Os dentes permanentes podem ser agrupados em quatro classificações, de acordo com a morfologia das coroas. Os dentes localizados na região mais anterior dos arcos são chamados incisivos. Eles têm uma forma característica de pá, com uma borda incisal. Existem quatro incisivos maxilares e quatro incisivos mandibulares. Os incisivos maxilares geralmente são muito mais largos do que os incisivos mandibulares e, conforme mencionado anteriormente, geralmente se sobrepõem a eles. A função dos incisivos é incisar ou cortar o alimento durante a mastigação. Posterior (distal) aos incisivos estão os caninos. Os caninos estão localizados nas esquinas dos arcos e geralmente são os dentes permanentes mais longos, com uma única cúspide e raiz (Fig. 1-4). Estes dentes são proeminentes em outros animais como os cães, e por isso o nome “canino”. Existem dois caninos maxilares e dois caninos mandibulares. Nos animais a principal função dos caninos é rasgar e cortar o alimento. Na dentição humana, no entanto, os caninos geralmente funcionam como incisivos e são usados apenas ocasionalmente para rasgar e cortar. Ainda mais para posterior no arco estão os pré-molares (Fig. 1-4). Existem quatro pré-molares maxilares e quatro pré3

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Anatomia Funcional

A

B

Fig. 1-1 Visão anterior (A) e lateral da dentição (B).

Coroa Tecido gengival Raiz

Osso alveolar Ligamento periodontal

Fig. 1-2 O DENTE E AS ESTRUTURAS PERIODONTAIS DE SUPORTE. A largura do ligamento periodontal está extremamente exagerada por propósitos ilustrativos.

molares mandibulares. Os pré-molares também são chamados bicúspides porque geralmente possuem duas cúspides. A presença das duas cúspides aumenta muito a superfície de oclusão desses dentes. Os pré-molares maxilares e mandibulares ocluem de tal forma que o alimento pode ser aprisionado e esmagado entre eles. A principal função dos prémolares é iniciar a quebra das substâncias do alimento em pedaços menores. A última classe de dentes, localizada posterior aos prémolares, é a dos molares (Fig. 1-4). Existem seis molares maxilares e seis molares mandibulares. A coroa de cada molar tem quatro ou cinco cúspides. Isto proporciona uma ampla superfície sobre a qual poderão ocorrer a quebra e a trituração da comida. Os molares atuam primariamente nos estágios finais da mastigação, quando o alimento é transformado em partículas pequenas o suficiente para serem facilmente engolidas. dente altamente especializadoConforme de acordodiscutido, com a suacada função. Os éexatos relacionamentos dos dentes entre os arcos (interarco) e dentro dos respectivos arcos (intra-arco) são extremamente importantes e influenciam bastante na saúde e na função do sistema mastigatório. Uma discussão detalhada dessas relações é apresentada no Capítulo 3.

Fig. 1-3 Os dentes maxilares estão posicionados ligeiramente para vestibular em relação aos mandibulares por todo o arco.

COMPONENTES ESQUELÉTICOS O sistema mastigatório é constituído por três componentes esqueléticos principais. Dois suportam os dentes: a maxila e a mandíbula (Fig. 1-5). O terceiro, o osso temporal, suporta a mandíbula em sua articulação com o crânio.

Fig. 1-4Vista lateral.


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A

Fig. 1-5Componentes esqueléticos que constituem o sis tema mastigatório: maxila, mandíbula e osso temporal.

Maxila

Em relação ao desenvolvimento, existem dois ossos maxilares, que se fundem na sutura palatina mediana (Fig. 1-6). Estes ossos formam a maior parte do esqueleto facial superior. A borda da maxila se estende superiormente para formar o assoalho da cavidade nasal, assim como o assoalho de cada órbita. Na parte inferior, os ossos maxilares formam o palato e os rebordos alveolares, que sustentam os dentes. Como os ossos maxilares estão intricadamente fusionados aos componentes ósseos que envolvem o crânio, os dentes maxilares são considerados como uma parte fixa do crânio e, desta forma, constituem o componente fixo do sistema mastigatório. Mandíbula

A mandíbula é um osso em forma de U que sustenta os dentes inferiores e constitui o esqueleto facial inferior. Ela não tem ligação óssea com o crânio e é sustentada abaixo da maxila pelos músculos, ligamentos e outros tecidos moles, que por sua vez possibilitam a mobilidade necessária para o funcionamento com a maxila. O aspecto superior da mandíbula arqueada consiste do processo alveolar e dos dentes (Fig. 1-7). O corpo da mandíbula se estende posterior e inferiormente para formar o ângulo

Fig. 1-6 A sutura palatina mediana (A) resulta da fusão dos dois ossos maxilares durante o desenvolvimento. mandibular, e posterior e superiormente para formar o ramo ascendente. O ramo ascendente da mandíbula é formado por uma placa vertical de osso que se estende para cima como dois processos. O anterior deles é o processo coronóide. O posterior é o côndilo. O côndilo é a porção da mandíbula que se articula com o crânio, ao redor do qual o movimento ocorre. De uma vista anterior ele tem projeções medial e lateral, denominadas pólos (Fig. 1-8). O pólo medial geralmente é mais proeminente do que o lateral. Visto de cima, uma linha traçada pelo centro dos pólos do côndilo geralmente vai se estender medial e posteriormente em direção à borda anterior do forame magno (Fig. 1-9). A extensão mediolateral total do côndilo está entre 18 e 23 mm, e a largura ântero-posterior está entre 8 e 10 mm. A real superfície de articulação do côndilo se estende tanto anterior quanto posteriormente à parte mais superior do côndilo (Fig. 1-10). A superfície articular posterior é maior do que a superfície anterior. A superfície articular do côndilo é bem convexa ântero-posteriormente, e suavemente convexa mediolateralmente.

Osso Temporal

O côndilo mandibular articula-se na base do crânio com a porção escamosa do osso temporal. Esta porção do osso temporal é composta pela fossa mandibular côncava, na qual o

B

A A

B

Fig. 1-7 A, O ramo ascendente se estende para cima para formar o processo coronóide (A) e o côndilo ( B). B, Vista oclusal.

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Anatomia Funcional

PL

PM

Como esta fissura se estende medialmente, ela se divide em fissura petroescamosa, anteriormente, e fissura petrotimpânica, posteriormente. Imediatamente anterior à fossa está uma proeminência óssea convexa denominada eminência articular. O grau de convexidade da eminência articular é altamente variável, mas importante, porque a inclinação dessa superfície determina a trajetória do côndilo quando a mandíbula está posicionada anteriormente. O teto posterior da fossa mandibular é bastante fino, indicando que esta área do osso temporal não foi designada para suportar forças excessivas. A eminência articular, entretanto, consiste de um osso espesso e denso e pode tolerar melhor tais forças.

Fig. 1-8 CÔNDILO (VISTA ANTERIOR).O pólo medial (PM) é mais proeminente do que o pólo lateral (PL).

ARTICULAÇÃO TEMPOROMA NDIBULAR A área onde a mandíbula se articula com o crânio, a ATM,

Fig. 1-9 VISTA INFERIOR DA SUPERFÍCIEDO CRÂNIO E DA MANDÍBULA. Os côndilos parecem estar suavemente rotacionados de maneira que se uma linha imaginária fosse desenhada passando pelos pólos lateral e medial, ela estender-se-ia medial e posteriormente em direção à borda anterior do forame magno.

côndilo se situa (Fig. 1-11) e que também já foi chamada de fossa glenóide ou articular. Posterior à fossa mandibular está a fissura timpanoescamosa, que se estende mediolateralmente.

é uma das articulações mais complexas do corpo. Ela proporciona um movimento de dobradiça em um plano e, desta forma, pode ser considerada uma articulação ginglimoidal. No entanto, ao mesmo tempo ela também pode proporcionar movimentos de deslizamento, o que a classifica como uma articulação artrodial. Portanto, ela pode ser tecnicamente considerada uma articulação ginglimoartrodial. A ATM é formada pelo côndilo mandibular posicionado dentro da fossa mandibular do osso temporal. Separando esses dois ossos da articulação direta está o disco articular. A ATM é classificada como uma articulação composta. Por definição, uma articulação composta requer a presença de pelo menos três ossos, apesar de a ATM ser constituída por apenas dois ossos. Funcionalmente, o disco articular age como um osso não calcificado que permite os movimentos complexos da articulação. Como o disco articular funciona como um terceiro osso, a articulação craniomandibular é considerada uma articulação composta. A função do disco articular como um osso não calcificado está posteriormente descrita em detalhes na seção sobre biomecânica da ATM neste capítulo. O disco articular é composto por tecido conjuntivo fibroso denso, na maior parte desprovido de vasos sangüíneos e fibras nervosas. A periferia extrema do disco, entretanto, é ligeiramente inervada.1,2 No plano sagital, o disco pode ser dividido em três regiões, de acordo com sua espessura (Fig. 1-12). A

A

B

Fig. 1-10 CÔNDILO. A,Vista anterior. B, Vista posterior. Uma linha tracejada marca a borda da superfície articular. A superfície articular no aspecto posterior do côndilo é maior do que no aspecto anterior.


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FM EA FM

EA A

B

FTE

Fig. 1-11 A, Estruturas ósseas da articulação temporomandibular (vista lateral). B, Fossa articular (vista inferior). EA, Eminência articular; FM, Fossa mandibular; FTE, Fissura timpanoescamosa. área central é a mais fina e é denominada zona intermediária. O disco torna-se consideravelmente mais espesso a partir da zona intermediária para anterior e posterior. A borda posterior geralmente é um pouco mais espessa do que a borda anterior. Na articulação normal a superfície articular do côndilo está localizada na zona intermediária do disco, circundada pelas regiões anteriores e posteriores mais espessas. Numa visão frontal, o disco geralmente é mais espesso medialmente do que lateralmente, o que corresponde a um espaço maior entre o côndilo e a fossa articular na direção medial da articulação (Fig. 1-13). A forma precisa do disco é determinada pela morfologia do côndilo e da fossa mandibular. Durante o movimento o disco é, de certa forma, flexível e pode se adaptar às demandas funcionais das superfícies articulares. No entanto, a flexibilidade e a adaptabilidade não implicam que a morfologia do disco seja reversivelmente alterada durante a função. O disco mantém sua morfologia a menos que forças destrutivas ou alterações estruturais BP

ZI

ocorram na articulação. Se ocorrerem estas alterações, a morfologia do disco poderá ser irreversivelmente alterada, produzindo mudanças biomecânicas durante a função. Estas alterações são discutidas em capítulos posteriores. O disco articular está posteriormente inserido a uma região de tecido conjuntivo frouxo que é altamente vascularizada e inervada (Fig. 1-14). Esta área é conhecida como tecido retrodiscal ou ligamento* posterior. Superiormente, ele é delimitado por uma lâmina de tecido conjuntivo que contém muitas

BA

PL PM

Fig. 1-13 DISCO ARTICULAR, FOSSA E CÔNDILO (VISTA ANTERIOR). O disco é ligeiramente mais espesso medial do que lateralmente. PL, Pólo lateral; PM, Pólo medial. Fig. 1-12 DISCO ARTICULAR, FOSSA E CÔNDILO (VISTA LATERAL). O côndilo está normalmente posicionado na zona intermediária (ZI) mais fina do disco. A borda anterior do disco (BA ) é consideravelmente mais espessa do que a zona intermediária, e a borda posterior (BP) é ainda mais espessa.

*Nota da Revisão Científica: Embora o ligamento posterior não seja, por definição, um ligamento, esta é uma denominação freqüente para o tecido retrodiscal. Outros autores preferem o termo zona bilaminar.

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Anatomia Funcional

Disco TR A

Côndilo PLS PLI

LRS

B

CS

SA

LCA

CI TR

PLS

LRI

LCA PLI

Fig. 1-14 ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR. A, Vista later al. B, Diagrama mostrando os componentes anatômicos. LCA , Ligamento capsular anterior (colagenoso);SA, superfície articular; CI, cavidade articular inferior; PLI , músculo pterigóideo lateral inferior; LRI , lâmina retrodiscal inferior (colagenosa); TR, tecidos retrodiscais;CS, cavidade articular superior; PLS, músculo pterigóideo lateral superior; LRS, lâmina retrodiscal superior (elástica). O ligamento do disco (colateral) não foi desenhado. ( A, Cortesia do Dr. Julio Turell, Universidade de Montevideo, Uruguai.) fibras elásticas, a lâmina retrodiscal superior. A lâmina retrodiscal superior liga o disco articular posteriormente à placa timpânica. Na borda inferior dos tecidos retrodiscais está a lâmina retrodiscal inferior, que liga a borda inferior do limite posterior do disco à margem posterior da superfície articular do côndilo. A lâmina retrodiscal inferior é composta, principalmente, de fibras colágenas, e não fibras elásticas como as da lâmina retrodiscal superior. A parte remanescente do tecido retrodiscal está ligada posteriormente a um grande plexo venoso, que se enche de sangue quando o côndilo se move para frente.3,4 As inserções superior e inferior da região anterior do disco estão presas ao ligamento capsular, que envolve a maior

O disco articular se insere no ligamento capsular não somente anterior e posteriormente, mas também medial e lateralmente. Isto divide a articulação em duas cavidades distintas. A de cima, ou cavidade superior, é delimitada pela fossa mandibular e pela superfície superior do disco. A de baixo, ou cavidade inferior, é delimitada pelo côndilo mandibular e pela superfície inferior do disco. As superfícies internas das cavidades são revestidas por células endoteliais especializadas que formam a membrana sinovial. Esta membrana, juntamente com outra membrana sinovial especializada, localizada na borda anterior dos tecidos retrodiscais, produzem o líquido sinovial, que preenche as duas cavidades. Desta forma, a ATM também é referida como uma articulação sinovial. Este líquido parte da articulação. A inserção superior se prendena margem sinovial tem duas finalidades. Como as superfícies articulares anterior da superfície articular do osso temporal. A inserção da articulação não possuem vascularização, o líquido sinovial inferior se prende na margem anterior da superfície articular do age como um meio para prover as necessidades metabólicas côndilo. As duas inserções anteriores sãocompostas por fibras para esses tecidos. Há um intercâmbio livre e rápido entre os colágenas. Anteriormente, entre as inserções do ligamento cap- vasos da cápsula, o líquido sinovial e os tecidos articulares. sular, o disco também se prende por fibras tendinosas ao mús- O líquido sinovial também age como um lubrificante entre as culo pterigóideo lateral superior. superfícies articulares durante a função. As superfícies articu-


lares do disco, do côndilo e da fossa são muito lisas, assim, a fricção durante o movimento é minimizada. O líquido sinovial ajuda a minimizar ainda mais a fricção. O líquido sinovial lubrifica as superfícies articulares por meio de dois mecanismos. O primeiro é chamado de lubrificação divisória, que ocorre quando a articulação se move e o líquido sinovial é forçado de uma área da cavidade para outra. O líquido sinovial localizado nas regiões da margem ou vão é forçado para a superfície articular, possibilitando assim a lubrificação. A lubrificação divisória evita fricção no movimento articular e é o principal mecanismo de lubrificação da articulação. Um segundo mecanismo de lubrificação é chamado de lubrificação exsudativa. Este se refere à capacidade das superfícies articulares 5absorverem uma pequena quantidade de líquido sinovial. Durante a função de uma articulação são criadas forças entre as superfícies articulares. Estas forças empurram uma pequena quantidade de líquido sinovial para dentro e para fora dos tecidos articulares. Este é o mecanismo pelo qual ocorre alteração metabólica. Sob forças compressivas, portanto, uma pequena quantidade de líquido sinovial é liberada. Este líquido sinovial age como um lubrificante entre os tecidos articulares para prevenir aderência. A lubrificação exsudativa ajuda a eliminar a fricção na compressão, mas não no movimento articular. Somente uma pequena quantidade de fricção é eliminada como um resultado da lubrificação exsudativa; portanto, forças compressivas prolongadas sobre superfícies articula res irão esgotar este suprimento. A conseqüência de carga estática prolongada sobre estruturas da articulação é discutida em capítulos posteriores. Histologia das Superfícies Articulares

As superfícies articulares do côndilo mandibular e da fossa são compostas de quatro camadas ou zonas distintas (Fig. 115). A camada mais superficial é chamada zona articular. Ela é encontrada adjacente à cavidade articular e forma a superfície funcional mais externa. Ao contrário da maioria das outras articulações sinoviais, esta camada articular é constituída de tecido conjuntivo fibroso denso, e não por cartilagem hialina. A maioria das fibras colágenas está arranjada em feixes e está orientada paralela à superfície articular.6,7 As fibras estão firmemente compactas e podem resistir às forças de movimento. Considera-se que este tecido conjuntivo fibroso forneça muitas vantagens para a articulação sobre a cartilagem hialina. Como o tecido conjuntivo fibroso geralmente é menos susceptível aos efeitos da idade do que a cartilagem hialina, ele tem menor probabilidade de se deteriorar com o tempo. Este tecido também tem muito mais capacidade de reparo do que a cartilagem hialina.8 A importância desses dois fatores é significante na função e disfunção da ATM e é discutida de forma mais completa nos capítulos posteriores. A segunda zona, a zona proliferativa, é principalmente celular. É nesta área que o tecido mesenquimal indiferenciado é encontrado. Este tecido é responsável pela proliferação da cartilagem articular em resposta a demandas funcionais localizadas nas superfícies articulares durante a carga. Na terceira zona, na zona fibrocartilaginosa, as fibrilas colágenas estão arranjadas em feixes em um padrão cruzado,

9

Disco articular Zona articular Zona proliferativa Zona fibrocartilaginosa Zona de cartilagem calcificada Osso subarticular

Fig. 1-15 Secção histológica de um côndilo mandibular saudável mostrando as quatro zonas: articular, proliferativa, fibrocartilaginosa e calcificada. (De Cohen B, Kramer IRH, editors:Scientific foundations o dentistry, London, 1976, William Heinemann .)

embora alguns colágenos sejam vistos em uma orientação radial. A fibrocartilagem aparece em uma orientação randômica, fornecendo uma rede tridimensional que oferece resistência contra forças compressivas e forças laterais. A quarta e mais profunda zona é chamada de zona de cartilagem calcificada. Esta zona é constituída por condrócitos e condroblastos distribuídos por toda a cartilagem articular. Nesta zona os condrócitos se tornam hipertróficos, morrem e têm seu citoplasma evacuado, formando células ósseas de dentro da cavidade medular. A superfície da matriz extracelular fornece um local ativo para atividade remodeladora, enquanto o crescimento ósseo endosteal prossegue, como ocorre em toda parte do corpo. A cartilagem articular é composta de condrócitos e matriz intercelular. 9 Os condrócitos produzem colágeno, proteoglicanas, glicoproteínas e enzimas que formam a matriz. As proteoglicanas são moléculas complexas compostas por um núcleo protéico e cadeias de glicosaminoglicanas. As proteoglicanas estão conectadas a uma cadeia de ácido hialurônico formando agregados de proteoglicanas que constituem uma proteína grande da matriz (Fig. 1-16). Estes agregados são muito hidrofílicos e estão entrelaçados por toda a rede de colágeno. Como estes conjuntos tendem a reter água, a matriz se expande e a tensão nas fibrilas colágenas neutraliza a pressão proveniente do inchaço dos agregados de proteoglicanas. 10 Desta maneira, o fluido intersticial contribui para suportar a carga articular. A pressão externa resultante da carga articular está em equilíbrio com a pressão interna da cartilagem articular. Na medida em que a carga articular aumenta, o fluido tecidual corre para fora até um novo equilíbrio ser alcançado. Na medida em que a carga diminui, o fluido é reabsorvido e o tecido recupera seu volume srcinal. A cartilagem articu-

10 Anatomia Funcional

Monômero Ácido hialurônico

Fluido intersticial

Fibrila colágena

Monômero unido 40 nm

mentos da articulação são compostos detecido conjuntivo colagenoso, que tem comprimento particular. Eles não se esticam. No entanto, se forças extensas forem aplicadas ao ligamento, ou inesperadamente ou por umperíodo de tempo prolongado, o ligamento pode ser alongado. Quando isto ocorre, afunção do ligamento fica comprometida, alterando, deste modo, afunção articular. Esta alteração será abordada emcapítulos futuros, que discutem a patologia daarticulação. Os ligamentos não atuam ativamente na função da articulação, mas, ao invés disso, agem passivamente como agentes restringentes para limitar ou restringir movimentos limítrofes. Três ligamentos funcionais suportam a ATM: (1) os ligamentos colaterais, (2) o ligamento capsular e (3) o ligamento temporomandibular (TM). Existem também dois ligamentos acessórios: (4) o esfenomandibular e o (5) estilomandibular. Ligamentos Colaterais (Discais)

Os ligamentos colaterais prendem as bordas medial e lateral Fig. 1-16Rede de colágeno interagindo com a rede de proteoglicano na do disco articular aos pólos do côndilo. Eles geralmente são matriz extracelular formando um composto reforçado de fibra . (De Mow chamados ligamentos discais e existem dois deles. O ligamento VC, Ratcliffe A: Cartilage and diarthrodial joints as paradigms for hierarchical discal medial prende a extremidade medial do disco ao pólo materials and structures,Biomaterials 13:67-81,1992.) medial do côndilo. O ligamento discal lateral prende a extremidade lateral do disco ao pólo lateral do côndilo (Figs. 1-14 e lar é nutrida, predominantemente, pela difusão do líquido 1-17). Estes ligamentos são responsáveis por dividir a articusinovial, que depende da ação de bombeamento durante a lação mediolateralmente em cavidades articulares superior atividade normal.11 Esta ação de bombeamento é a base para e inferior. Os ligamentos discais são ligamentos verdadeiros, a lubrificação exsudativa, que foi previamente discutida e é compostos de fibras de tecido conjuntivo colagenoso; por considerada importante na manutenção da saúde da cartilatanto, eles não se esticam. Eles atuam restringindo o movi12 mento do disco para fora do côndilo. Em outras palavras, eles gem articular. Inervação da Articulação Temporomandibular

Como todas as outras articulações, a ATM é inervada pelo mesmo nervo que fornece inervação motora e sensitiva aos músculos que a controlam (o nervo trigêmeo). Ramos do nervo mandibular fornecem a inervação aferente. A maior parte da inervação é fornecida pelo nervo auriculotemporal assim que ele deixa o nervo mandibular atrás da articulação e ascende lateral e superiormente, contornando a região posterior da articulação.13 Inervação adicional é fornecida pelos nervos temporais profundos e massetérico.

DA CS

CI

Vascularização da Articulação Temporomandibular

A ATM é ricamente suprida por uma variedade de vasos que a circundam. Os vasos predominantes são a artéria temporal superficial na parte posterior, a artéria meníngea média na parte anterior, e a artéria maxilar interna na parte inferior. Outras artérias importantes são a auricular profunda, a timpânica anterior e a faríngea ascendente. O côndilo recebe seu suprimento vascular pelos seus espaços medulares por meio da artéria alveolar inferior, e também recebe suprimento vascular por meio de “vasos alimentadores” que entram diretamente na cabeça do côndilo, tanto anterior quanto posteriormente, a partir dos vasos mais largos. 14

LIGAMENTOS Como em qualquer sistema articular, os ligamentos desempenham um importante papel na proteção dasestruturas. Os liga-

LDL LDM LC LC

Fig. 1-17 ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (VISTA ANTERIOR). DA, Disco articular;LC, ligamento capsular; CI, cavidade articular inferior,LDL, ligamento discal lateral;LDM, ligamento discal medial; CS, cavidade articular superior.


permitem que o disco se mova passivamente com o côndilo quando ele desliza anterior ou posteriormente. As aderências dos ligamentos discais permitem que o disco seja rotacionado anterior e posteriormente sobre a superfície articular do côndilo. Assim, estes ligamentos são responsáveis pelo movimento de dobradiça da ATM, que ocorre entre o côndilo e o disco articular. Os ligamentos discais têm um suprimento vascular e são inervados. Sua inervação proporciona informação sobre a posição e movimentação da articulação. O esforço sobre estes ligamentos causa dor. Ligamento Capsular

Como mencionado previamente, a ATM inteira é circundada e envolvida pelo ligamento capsular (Fig. 1-18). As fibras do ligamento capsular estão inseridas superiormente ao osso temporal ao longo das bordas das superfícies articulares da fossa mandibular e eminência articular. Inferiormente, as fibras do ligamento capsular se inserem no colo do côndilo. O ligamento capsular age para resistir a qualquer força medial, lateral ou inferior que tende a separar ou deslocar as superfícies articulares. Uma função significativa do ligamento capsular é envolver a articulação, retendo, assim, o líquido sinovial. O ligamento capsular é bem inervado e proporciona estímulo proprioceptivo sobre a posição e movimento da articulação. Ligamento Temporomandibular

O aspecto lateral do ligamento capsular é reforçado por fibras fortes e condensadas que compõem o ligamento lateral ou ligamento TM. O ligamento TM é composto por duas partes, uma porção externa oblíqua e uma porção interna horizontal (Fig. 1-19). A porção externa se estende da superfície externa do tubérculo articular e do processo zigomático posterior e inferiormente, até a superfície externa do colo do côndilo. A porção interna horizontal se estende da superfície externa do tubérculo articular e processo zigomático, posterior e horizontalmente, até o pólo lateral do côndilo e parte posterior do disco articular. A porção oblíqua do ligamento TM impede a queda excessiva do côndilo, limitando, portanto, a extensão de abertura da boca. Esta porção do ligamento também influencia o movimento de abertura normal da mandíbula. Durante a fase inicial de abertura, o côndilo pode girar ao redor de um ponto fixo até

Fig. 1-18 LIGAMENTO CAPSULAR (VISTA LATERAL). Observe que ele se estende anteriormente para incluir a eminência articular e envolver toda a superfície articular da articulação.

11

PIH

PEO

Fig. 1-19 LIGAMENTOTEMPOROMANDIBULAR (VISTA LATERAL).Duas partes distintas são mostradas: a porção externa oblíqua ( PEO ) e a porção interna horizontal ( PIH ). A PEO limita o movimento rotacional de abertura normal; a PIH limita o movimento posterior do côndilo e do disco. (Modificado de Du Brul EL: Sicher’s oral anatomy, ed 7, St Louis, 1980,Mosby.)

o ligamento se tornar rígido, quando seu ponto de inserção no colo do côndilo é rotacionado posteriormente. Quando o ligamento está esticado, o colo do côndilo não pode mais girar. Se a boca for aberta ainda mais, o côndilo precisará se movimentar para baixo e para frente através da eminência articular (Fig. 1-20). Este efeito pode ser clinicamente demonstrado fechando a boca e aplicando-se ao queixo uma força posterior leve. Com esta força aplicada deve-se pedir ao paciente que abra a boca. A mandíbula irá abrir girando facilmente até que os dentes fiquem separados 20 a 25 mm. Neste momento, se a mandíbula se abrir mais uma resistência será sentida. Se a mandíbula se abrir ainda mais ocorrerá uma mudança distinta no movimento de abertura, representando uma alteração de rotação do côndilo ao redor de um ponto fixo para movimento para frente e para baixo pela eminência articular. Esta mudança no movimento de abertura é ocasionada pelo estiramento do ligamento TM. Esta característica única do ligamento TM, que limita a abertura rotacional, é encontrada somente em humanos. Na postura ereta e com a coluna vertebral posicionada verticalmente, o movimento rotacional contínuo de abertura levaria a mandíbula a afetar estruturas vitais submandibulares e retromandibulares do pescoço. A porção externa oblíqua do ligamento TM atua para impedir esta violação. A porção interna horizontal do ligamento TM limita o movimento posterior do côndilo e do disco. Quando uma força aplicada à mandíbula desloca o côndilo posteriormente, esta porção do ligamento torna-se rígida e impede o côndilo de se movimentar para dentro da região posterior da fossa mandibular. Portanto, o ligamento TM protege os tecidos retrodiscais do trauma causado pelo deslocamento posterior do côndilo. A porção interna horizontal também protege o músculo pterigóideo lateral de estiramento ou distensão. A efetividade deste ligamento é demonstrada durante casos de trauma extremo à mandíbula. Nestes casos, o colo do côndilo sofrerá fratura antes que os tecidos retrodiscais sejam rompidos ou que o côndilo entre na fossa craniana média.


A

B

A B

A B C

Fig. 1-20 EFEITO DA PORÇÃO EXTERNA OBLÍQUA DO LIGAMENTO TEMPOROMANDIBULAR (TM). A,Quando a boca se abre, os dentes podem ser separados por aproximadamente 20 a 25 mm (de A para B) sem que o côndilo se movimente para fora da fossa. B, Os ligamentos TM estão totalmente estendidos. Quando a boca se abre ainda mais, eles forçam o côndilo a se mover para baixo e para frente, fora da fossa. Isto cria um segundo arco de abertura (de B para C).

Ligamento Esfenomandibular

O ligamento esfenomandibular é um dos dois ligamentos acessórios da ATM (Fig. 1-21). Ele parte da espinha do osso esfenóide e estende-se para baixo, até uma pequena proeminência óssea na superfície medial do ramo da mandíbula, que é chamada de língula . Ele não tem nenhum efeito limitador significante no movimento mandibular. Ligamento O segundoEstilomandibular ligamento acessório é o ligamento estilomandi-

bular (Fig. 1-21). Ele parte do processo estilóide e estende-se para baixo e para frente, até o ângulo e a borda posterior do ramo mandibular. Ele se torna rígido quando a mandíbula está protruída, mas fica relaxado quando a mandíbula é aberta. O ligamento estilomandibular, portanto, limita o movimento de protrusão excessivo da mandíbula.

MÚSCULOS DA MASTIGAÇÃO Os componentes esqueléticos do corpo são mantidos juntos e movidos pelos músculos esqueléticos. Os músculos esqueléticos proporcionam a locomoção necessária para o indivíduo sobreviver. Os músculos são constituídos de numerosas fibras com diâmetro variando de 10 a 80 µm. Cada uma destas fibras, por sua vez, é constituída por subunidades sucessivamente menores. Na maioria dos músculos as fibras possuem o comprimento total do músculo, exceto por aproximadamente 2% das fibras. Cada fibra é inervada por somente uma terminação nervosa, localizada próxima da metade da fibra. O final da fibra muscular se fusiona com a fibra do tendão, e as fibras do tendão, por sua vez, se agrupam em feixes para formar o tendão do músculo que se insere no osso. Cada fibra muscular contém de centenas a milhares de miofibrilas. Cada miofibrila, por sua vez, tem lado a lado, aproximadamente,

1.500 filamentos de miosina e 3.000 filamentos de actina, que são moléculas grandes de proteínas polimerizadas responsáveis pela contração muscular. Para uma descrição mais completa da fisiologia da contração muscular, outras publicações deveriam ser pesquisadas.15 As fibras musculares podem ser caracterizadas por tipos de acordo com a quantidade de mioglobina (um pigmento semelhante à hemoglobina). Fibras com concentração alta de mioglobina possuem uma cor vermelha mais escura são capazes de contração lenta, porém sustentável. Estas fibr asesão chamadas fibras musculares lentas ou fibras musculares do tipo I. As fibras lentas possuem um metabolismo aeróbico bem desenvolvido e, portanto, são resistentes à fadiga. As fibras com baixa concentração de mioglobina são mais claras e são chamadas de fibras musculares rápidas ou fibras do tipo II. Estas fibras possuem menos mitocôndrias e contam com mais atividade anaeróbica para função. As fibras musculares rápidas são capazes de contração rápida, porém entram em fadiga mais rapidamente. Todos os músculos esqueléticos contêm uma mistura de fibras lentas e rápidas em proporções variadas que refletem a função daquele músculo. Músculos solicitados a responder rapidamente são compostos, predominantemente, de fibras claras. Músculos que são utilizados principalmente em atividades lentas e contínuas possuem uma concentração maior de fibras lentas. Quatro pares de músculos compõem um grupo chamado músculos da mastigação: o masseter, o temporal, o pterigóideo

medial e o pterigóideo lateral. Apesar de não serem considerados músculos da mastigação, os músculos digástricos também desempenham um importante papel na função mandibular e, portanto, são discutidos nesta seção. Cada músculo será abordado de acordo com suas inserções, direção das fibras e sua função.


13

e a força da mastigação é aplicada, as fibras da porção profunda estabilizam o côndilo contra a eminência articular. Temporal

Ligamento estilomandibular Ligamento esfenomandibular

Fig. 1-21 Mandíbula, articulação temporomandibular e ligamentos acessórios.

Masseter

O masseter é um músculo retangular que se srcina do arco zigomático e se estende para baixo até o aspecto lateral da borda inferior do ramo da mandíbula (Fig. 1-22). Sua inserção na mandíbula se estende da região do segundo molar, na borda inferior, posteriormente, até incluir o ângulo. Ele possui duas porções ou cabeças: (1) a porção superficial consiste de fibras que se dirigem para baixo e suavemente para trás, e (2) a porção profunda consiste de fibras que correm numa direção predominantemente vertical. Quando fibrasentram do masseter se contraem, a mandíbula elevada e os as dentes em contato. O masseter é um mús-é culo poderoso que proporciona a força necessária para uma mastigação eficiente. Sua porção superficial também auxilia na protrusão da mandíbula. Quando a mandíbula é protruída

O temporal é um músculo grande em forma de leque que se srcina da fossa temporal e da superfície lateral do crânio. Suas fibras caminham juntas na medida em que elas se estendem para baixo, entre o arco zigomático e a superfície lateral do crânio, para formar um tendão que se insere no processo coronóide e na borda anterior do ramo ascendente. Ele pode ser dividido em três áreas distintas de acordo com a direção das fibras e função primordial (Fig. 1-23). A porção anterior consiste de fibras que se direcionam quase verticalmente. A porção média contém fibras que correm obliquamente através do aspecto lateral do crânio (um pouco para frente, quando se dirigem para baixo). A porção posterior consiste de fibras que estão alinhadas quase horizontalmente, vindo para frente, sobre a orelha, para se juntarem a outras fibras temporais quando passam sob o arco zigomático. Quando o músculo temporal se contrai, ele eleva a mandíbula e os dentes entram em contato. Se somente uma porção se contrai, a mandíbula se move de acordo com a direção das fibras que são ativadas. Quando a porção anterior se contrai, a mandíbula é elevada verticalmente. A contração da porção média irá elevar e retruir a mandíbula. O funcionamento da porção posterior é um tanto controverso. Apesar de parecer que a contração desta porção irá retruir a mandíbula, DuBrul16 sugere que as fibras abaixo da raiz do processo zigomático são as únicas significantes e, portanto, sua contração causará elevação e somente uma suave retrusão. Como a angulação de suas fibras musculares varia, o temporal é capaz de coordenar os movimentos de fechamento. Dessa forma, ele é um importante músculo posicionador da mandíbula. Pterigóideo Medial

O pterigóideo medial (interno) se srcina da fossa pterigóidea e se estende para baixo, para trás e para fora para se inserir ao

PP

A

B

PS

Fig. 1-22 A,Músculo masseter.PP, Porção profunda;PS, porção superficial.B, Função: elevação da mandíbula.


PM PA PP

A

B

Fig. 1-23 A, Músculo temporal.PA, Porção anterior; PM, porção média; PP, porção posterior. B, Função: elevação da mandíbula. O movimento exato é determinado pela localização das fibras ou porção que está sendo ativada. longo da superfície medial do ângulo mandibular (Fig. 1-24). Ele forma, juntamente com o masseter, um suspensório muscular que suporta a mandíbula na altura do ângulo mandibular. Quando suas fibras se contraem, a mandíbula é elevada e os dentes entram em contato. Esse músculo também é ativo na protrusão mandibular. A contração unilateral produzirá um movimento mediotrusivo da mandíbula. Pterigóideo Lateral

Por muitos anos, o pterigóideo lateral (externo) era descrito como tendo duas porções ou ventres distintos: (1) um inferior e (2) um superior. Como, anatomicamente, o músculo apa-

rentava ser único em estrutura e função, esta descrição era aceitável até que estudos provaram ser diferente. 17,18 Agora compreende-se que os dois ventres do pterigóideo lateral possuem funções bem diferentes. Desta forma, neste livro o pterigóideo lateral é dividido e identificado como dois músculos diferentes e distintos, o que é apropriado porque suas funções são quase opostas. Os músculos serão descritos como pterigóideo lateral inferior e pterigóideo lateral superior. Pterigóideo Lateral Inferior. O pterigóideo lateral inferior se srcina na superfície externa da lâmina pterigóidea lateral e se estende para trás, para cima e para fora, até sua inserção primariamente no colo do côndilo (Fig. 1-25). Quando os pte-

A

B

Fig. 1-24 A, Músculo pterigóideo medial.B, Função: elevação da mandíbula.


15

Músculo pterigóideo lateral superior

A

B

Músculo pterigóideo lateral inferior

Fig. 1-25 A,Músculos pterigóideo lateral superior e inferior. B, Função do pterigóideo lateral inferior: protrusão da mandíbula. rigóideos laterais inferiores direito e esquerdo se contraem simultaneamente, os côndilos são puxados para baixo, nas eminências articulares, e a mandíbula é protruí da. A contração unilateral cria um movimento mediotrusivo daquele côndilo e causa um movimento lateral da mandíbula para o lado oposto. Quando este músculo atua juntamente com os depressores mandibulares, a mandíbula é abaixada e os côndilos deslizam para frente e para baixo nas eminências articulares. Pterigóideo Lateral Superior . O pterigóideo lateral superior é consideravelmen te menor do que o inferior e se srcina na superfície infratemporal da asa maior do esfenóide, se estendendo quase horizontalmente, para trás e para fora para se inserir na cápsula articular, no disco e no colo do côndilo (Figs. 1-14 e 1-25). A inserção exata do pterigóideo lateral superior ao disco é um tanto discutível. Embora alguns autores 19 sugiram não haver inserção, a maioria dos estudos revela a presença de uma inserção músculo-disco. 14,20-24 A maioria das fibras do pterigóideo lateral superior (60% a 70%) se insere no colo do côndilo, e somente 30% a 40% se inserem no disco. As inserções são mais predominantes no aspecto medial do que no lateral. Aproximando-se das estruturas articulares por um aspecto lateral revelar-se-ia pouca ou nenhuma inserção muscular. Isto talvez explique os diferentes achados nesses estudos. Enquanto o pterigóideo lateral inferior é ativo durante a abertura, o superior permanece inativo, tornando-se ativo somente em conjunto com os músculos elevadores. O pterigóideo lateral superior é ativo, especialmente quando há força de resistência e quando os dentes são mantidos juntos. A força de resistência se refere a movimentos que envolvem o fechamento da mandíbula com resistência, como na mastigação ou no apertamento dentário. A significância funcional do pterigóideo lateral superior será discutida com mais detalhes na próxima seção, que envolve a biomecânica da ATM. O clínico deveria notar que a tração do pterigóideo lateral no disco e no côndilo ocorre numa direção predominante-

mente anterior; entretanto, ele também tem um componente medial significativo (Fig. 1-26). À medida que o côndilo se move mais para frente, a angulação medial de tração desses músculos torna-se cada vez maior. Na posição de máxima abertura de boca a direção de tração do músculo é mais medial do que anterior. Interessantemente, cerca de 80% das fibras que compõem ambos os músculos pterigóideos laterais são fibras musculares lentas (tipo I).25,26 Isto sugere que esses músculos sejam relativamente resistentes à fadiga e possam servir para suportar o côndilo por longos períodos de tempo sem dificuldade.

Digástrico

Embora o digástrico geralmente não seja considerado um músculo da mastigação, ele exerce uma importante influência na função da mandíbula. É dividido em duas porções ou ventres (Fig. 1-27): 1. O ventre posterior se srcina na incisura mastóidea, justamente medial ao processo mastóide; suas fibras correm para frente, para baixo e para dentro, até o tendão intermediário inserido no osso hióide. 2. O ventre anterior se srcina em uma fossa na superfície lingual da mandíbula, justamente acima da borda inferior e próximo à linha média; suas fibras se estendem para baixo e para trás para se inserirem no mesmo tendão intermediário, como faz o ventre posterior. Quando os digástricos direito e esquerdo se contraem e o osso hióide é fixado pelos músculos supra-hióideos e infrahióideos, a mandíbula é abaixada e puxada para trás e os dentes são desocluídos. Quando a mandíbula é estabilizada, os músculos digástricos, juntamente com os músculos suprahióideos e infra-hióideos, elevam o osso hióide, que é um procedimento necessário para deglutição. Os digástricos são um dos muitos músculos que abaixam a mandíbula e elevam o osso hióide (Fig. 1-28). Geralmente os músculos que se inserem da mandíbula ao osso hióide


A

B

Fig. 1-26 A,Quando o côndilo está numa relação normal na fossa, as inserções dos músculos pterigóideo lateral superior e inferior criam uma tração medial e anterior no côndilo e no disco ( setas). B, Assim que o côndilo se move anteriormente a partir da fossa, a tração assume uma direção mais medial (setas).

A

B

Músculo digástrico posterior Osso hióide

Músculo digástrico anterior

Tendão intermediário

Fig. 1-27 A, Músculo digástrico.B, Função: abaixamento da mandíbula.

são chamados supra-hióideo, e aqueles que se inserem do osso hióide à clavícula e ao esterno são chamados infra-hióideo. Os músculos supra e infra-hióideos desempenham um importante papel na coordenação da função mandibular, assim como muitos dos outros numerosos músculos da cabeça e do pescoço. Pode-se logo notar que um estudo da função mandibular não se limita aos músculos da mastigação. Outros músculos importantes, tais como esternocleidomastóideo e músculos cervicais posteriores, desempenham importante papel na estabilização do crânio e permitem que movimentos controlados da mandíbula sejam executados. Existe um balanceamento dinâmico finamente coordenado de todos os músculos da cabeça e do pescoço e isto deve ser considerado para um entendimento de como ocorre a fisiologia do movimento mandibular. Quando uma pessoa boceja, a cabeça é levada para trás pela contração dos músculos cervicais posteriores, que elevam os dentes maxilares. Este simples exemplo

demonstra que mesmo o funcionamento normal do sistema mastigatório utiliza muito mais músculos do que somente os da mastigação. Com o entendimento deste relacionamento pode-se perceber que qualquer efeito na função dos músculos da mastigação também tem efeito em outros músculos da cabeça e do pescoço. Uma revisão mais detalhada da fisiologia do sistema mastigatório como um todo é apresentada no Capítulo 2.

BIOMECÂNICA DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR A ATM é um sistema articular extremamente complexo. O fato de que duas ATMs estão conectadas ao mesmo osso (a mandíbula) complica ainda mais o funcionamento de todo o sistema mastigatório. Cada articulação pode agir separada-


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bular, o movimento deslizante livre é possível entre estas superfícies na cavidade superior. Este movimento ocorre quando a mandíbula se move para frente (chamado de translação ). A translação ocorre nesta cavidade articular superior, entre a superfície superior do disco articular e a fossa mandibular (Fig. 1-29). Dessa forma, o disco articular age como um osso não calcificado, contribuindo para ambos os sistemas articulares e, portanto, a função do disco justifica a classificação da ATM como uma articulação composta verdadeira. O disco articular tem sido referido como um menisco . Músculos Entretanto, ele não é um menisco. Por definição, um menisco supra-hióideos é uma fibrocartilagem em forma de cunha presa de um lado à Osso hióide cápsula articular e solta do outro lado, estendendo-se livremente nos espaços articulares. Um menisco não divide uma Músculos infra-hióideos cavidade articular, isolando o líquido sinovial, nem atua como determinante do movimento articular. Ao invés disso, ele Músculo atua passivamente, facilitando o movimento entre as partes esternocleidoósseas. Meniscos típicos são encontrados na articulação do mastóideo joelho. Na ATM o disco atua como uma verdadeira superfície articular em ambos os sistemas articulares e, dessa forma, é mais correto chamá-lo de disco articular. Agora que os dois sistemas articulares individuais foram Fig. 1-28O movimento da cabeça e do pe scoço é resultado dos esforços refinadamente coordenados de muitos músculos. Os músculos da descritos, a ATM como um todo pode voltar a ser considerada. mastigação representam somente uma parte deste sistema complexo. As superfícies articulares da articulação não possuem junção ou união estrutural, no entanto, o contato deve ser mantido constantemente para uma estabilidade articular adequada. A estabilidade da articulação é mantida pela constante ativimente, todavia não completamente sem a influência da outra. dade dos músculos que cruzam a articulação, principalmente Um sólido entendimento da biomecânica da ATM é essencial os elevadores. Mesmo no estado de repouso estes múscue básico para o estudo da função e disfunção do sistema maslos estão num estado de contração moderada chamada tônus tigatório. (esta característica é discutida no Capítulo 2). À medida que a A ATM é uma articulação composta. Sua estrutura e função podem ser divididas em doissistemas distintos: atividade muscular côndilo é forçado comresulmaior intensidade contra oaumenta, disco e oo disco contra a fossa, 1. O primeiro sistema articular são os tecidos que envoltando num aumento da pressão interarticular* dessas estruvem a cavidade sinovial inferior (p. ex., o côndilo e o disco turas articulares. 27-29 Na ausência de pressão interarticular, articular). Como o disco é firmemente ligado ao côndilo as superfícies articulares irão se separar e a articulação vai, pelos ligamentos discais lateral e medial, o único movitecnicamente, se deslocar. mento fisiológico que pode ocorrer entre estas superfícies A largura do espaço do disco articular varia com a presé a rotação do disco na superfície articular do côndilo. O são interarticular. Quando a pressão é baixa, como na posidisco e sua inserção no côndilo são chamados complexo cônção fechada de repouso, o espaço do disco se alarga. Quando dilo-disco; este sistema articular é responsável pelo movimento de rotação na ATM. 2. O segundo sistema é composto do complexo côndilodisco trabalhando contra a superfície da fossa mandibu*Pressão interarticula r é a pressão entre as superfícies articulares da lar. Como o disco não é firmemente preso à fossa mandiarticulação.

Fig. 1-29Movimento normal do côndilo e do disco durante a abertura da boca. Assim que o côndilo se move para fora da fossa, o disco gira posteriormente no côndilo, ao redor da inserção dos ligamentos colaterais discais. O movimento de rotação ocorre predominantemente no espaço articular inferior, enquanto a translação ocorre, predominantemente, no espaço articular superior.


a pressão é alta, como durante o apertamento dentário, o espaço do disco se estreita. O contorno e o movimento do disco permitem contato constante das superfícies articulares da articulação, o que é necessário para a estabilidade articular. Quando a pressão interarticular aumenta, o côndilo fica assentado na zona mais fina, intermediária, do disco. Quando a pressão diminui e o espaço do disco é aumentado, uma porção mais grossa do disco rota para preencher o espaço. Como as bandas anterior e posterior do disco são mais largas do que a zona intermediária, tecnicamente o disco poderia rotar tanto anterior quanto posteriormente para cumprir esta função. A direção de rotação do disco não é determinada aleatoriamente, mas pelas estruturas que se prendem às bordas anteriores e posteriores do disco.

do pterigóideo lateral superior. O ligamento capsular anterior une o disco à margem anterior da superfície articular do côndilo (Fig. 1-14). Além disso, a lâmina retrodiscal inferior une a extremidade posterior do disco à margem posterior da superfície articular do côndilo. Ambos os ligamentos são compostos de fibras colágenas e não se estiram. Portanto, uma suposição lógica é que eles forçam o disco a transladar para frente com o côndilo. Apesar de lógica, esta suposição é incorreta: essas estruturas não são responsáveis pelo movimento do disco com o côndilo. Ligamentos não participam ativamente na função articular normal, mas somente restringem passivamente movimentos extremos. O mecanismo pelo qual o disco é mantido com o côndilo durante a translação depende da morfologia do disco e da pressão interarticular. Na presença

Na borda posterior do disco articular estão inseridos os tecidos retrodiscais, algumas vezes referidos como ligamento posterior. Como mencionado anteriormente, a lâmina retrodiscal superior é composta de uma quantidade variada de tecido conjuntivo elástico. Como este tecido possui propriedades elásticas e como na posição de boca fechada ele se apresenta dobrado sobre ele mesmo, o côndilo pode se mover para fora da fossa facilmente, sem criar qualquer dano à lâmina retrodiscal superior. Quando a boca está fechada (posição articular de fechamento), a tração elástica no disco é mínima ou nenhuma. Entretanto, durante a abertura mandibular, quando o côndilo é tracionado para frente e para baixo pela eminência articular, a lâmina retrodiscal superior se torna muito distendida, gerando forças para retração do disco. Na posição totalmente para frente, a força de retração posterior no disco criada pela tensão da distensão da lâmina retrodiscal superior está no máximo. A pressão interarticular e a morfologia do disco evitam que este seja retraído de forma exagerada. Em outras palavras, quando a mandíbula se movimenta para uma posição totalmente para frente e durante o seu retorno, a força de retração da lâmina retrodiscal superior segura o disco em uma rotação tão posterior no côndilo quanto a largura do espaço articular do disco permitir. Este é um importante princípio no entendimento da função articular. Igualmente importante é ter em mente que a lâmina retrodiscal superior é a única estrutura capaz de retrair o disco posteriormente no côndilo, embora esta força de retração esteja presente somente durante movimentos de grande abertura. Inserido na borda anterior do disco articular está o músculo pterigóideo lateral superior. Quando este músculo está ativo, as fibras que estão inseridas no disco o tracionam anterior e medialmente. Dessa forma, o pterigóideo lateral superior é, tecnicamente, um protrator do disco. Lembre-se, entretanto, que este músculo também está inserido no colo do côndilo. Esta inserção dual não permite que o músculo tracione o disco para o espaço discal. A protração do disco, portanto, não ocorre durante a abertura mandibular. Quando

de um disco articular com forma normal, a superfície articular do côndilo se mantém na zona intermediária, entre as duas porções mais grossas. À medida que a pressão interarticular é aumentada, o espaço do disco se estreita, o que intensifica o assentamento do côndilo na zona intermediária. Durante a translação a combinação da morfologia do disco com a pressão interarticular mantém o côndilo na zona intermediária e o disco é forçado a transladar para frente com o côndilo. Portanto, a morfologia do disco é extremamente importante em manter a posição correta durante a função. A morfologia correta junto à pressão interarticular resultam numa importante característica de autoposicionamento do disco. Somente quando a morfologia do disco tiver sido muito alterada é que as junções ligamentosas do disco afetarão a função articular. Quando isto ocorre, a biomecânica da articulação é alterada e começam os sinais da disfunção. Estas condições serão discutidas em detalhes em capítulos posteriores. Como a maioria dos músculos, o pterigóideo lateral superior é mantido constantemente em um estado moderado de contração ou tônus, o que exerce uma suave força anterior e medial no disco. Na posição fechada de repouso articular, esta força anterior e medial normalmente irá exceder a força posterior elástica de retração proveniente da lâmina retrodiscal superior não estirada. Portanto, na posição fechada de repouso articular, quando a pressão interarticular é baixa e o espaço do disco está aumentado, o disco ocupará a posição rotatória mais anterior sobre o côndilo permitida pela largura do espaço. Em outras palavras, no repouso, com a boca fechada, o côndilo estará posicionado em contato com as zonas intermediária e posterior do disco. Este relacionamento do disco é mantido durante pequenos movimentos passivos mandibulares de rotação e translação. Assim que o côndilo se movimenta para frente o suficiente para causar uma força de retração da lâmina retrodiscal superior maior do que a força do tônus muscular do pterigóideo lateral superior, o disco é rotacionado posteriormente na

o pterigóideo lateral lateral inferiorsuperior está protruindo o côndilo para frente, o pterigóideo está inativo e, portanto, não carrega o disco para frente com o côndilo. O pterigóideo lateral superior é ativado somente em conjunto com a atividade dos músculos elevadores durante o fechamento mandibular ou durante um golpe de força. É importante entender as características que levam o disco a se mover para frente com o côndilo na ausência de atividade

extensão pela largura espaçofechada do disco Quando opermitida côndilo retorna para ado posição dearticular. repouso articular, novamente o tônus do pterigóideo lateral superior se torna a força predominante e o disco é reposicionado para frente tanto quanto o espaço do disco permitir (Fig. 1-30). A importância funcional do músculo pterigóideo lateral superior se torna óbvia quando se observa os efeitos da resistência durante a mastigação unilateral. Quando mordemos


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Fig. 1-30 Movimento funcional normal do côndilo e do disco durante toda a fase de abertura e fechamento. O disco é rotacionado posteriormente no côndilo quando este faz translação para fora da fossa. O movimento de fechamento é o exato oposto da abertura. O disco é sempre mantido entre o côndilo e a fossa.

uma substância dura de um lado (p. ex., uma carne dura), as ATMs não recebem igualmente a mesma carga. Isto ocorre porque a força de fechamento não é aplicada sobre a articulação, mas sim sobre o alimento. A mandíbula é apoiada ao redor do alimento duro causando um aumento da pressão interarticular na articulação contralateral e uma diminuição repentina da pressão interarticular na articulação ipsilateral (do mesmo lado).30,31 Isto pode levar à separação das superfícies articulares, resultando num deslocamento da articu-

rarticular é aumentada. Quando a pressão interarticular é aumentada na articulação, o espaço do disco é diminuído e o disco é mecanicamente rotacionado posteriormente, de modo que a zona intermediária mais fina ocupe o espaço. Quando a força de fechamento é interrompida, a posição fechada de repouso articular é reassumida (Fig. 1-30) . O entendimento desses conceitos básicos do funcionamento da ATM é essencial para a compreensão da disfunção articular. O funcionamento biomecânico normal da ATM deve

lação ipsilateral. Para evitar deslocamento, o músculo pterigóideo lateral super ioreste se torna ativo quando há força de resistência, rotacionando o disco para frente sobre o côndilo, de maneira que a borda posterior mais espessa do disco mantenha o contato articular. Dessa forma, a estabilidade articular é mantida durante o golpe de força da mastigação. À medida que os dentes atravessam o alimento e se aproximam da intercuspidação , a pressão inte-

seguir os princípios ortopédicos apresentados. Os clínicos deveriam lembrar o seguinte: 1. Os ligamentos não participam ativamente no funcionamento normal da ATM. Eles atuam como conectores-guia, restringindo certos movimentos articulares, enquanto permitem outros. Eles restringem os movimentos articulares tanto mecanicamente quanto pela atividade de reflexo neuromuscular (Capítulo 2).


2. Os ligamentos não se esticam. Se uma força de tração é aplicada, eles podem se tornar alongados (p. ex., aumento no comprimento). (Esticar implica na habilidade de r etornar ao comprimento srcinal.) Uma vez que os ligamentos tenham sido alongados, o funcionamento articular normal geralmente fica comprometido. 3. As superfícies articulares das ATMs devem ser mantidas em contato constante. Este contato é produzido pelos músculos que puxam através das articulações (os elevadores: temporal, masseter e pterigóideo medial). Um sólido entendimento desses princípios é necessário para a avaliação e tratamento das várias desordens que serão abordadas por todo este livro.

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Referências

Neuroanatomia Funcional e Fisiologia do Sistema Mastigatório

“Você nãoa consegue entenda função.” tratar a disfunção com sucesso a menos que você

– JPO

A

função do sistema mastigatório é complexa. É necessária uma contração discriminatória de vários músculos da cabeça e do pescoço para movimentar a mandíbula de maneira precisa a fim de permitir um funcionamento efetivo. Um sistema de controle neurológico altamente refinado regula e coordena as atividades de todo o sistema mastigatório. Ele consiste, primariamente, de nervos e músculos, de onde vem o termo sistema neuromuscular. Um entendimento básico da anatomia e função do sistema neuromuscular é essencial para compreender a influência que os contatos dos dentes e outras condições têm sobre o movimento mandibular. Este capítulo está dividido em três seções. A primeira seção revisa, em detalhes, a neuroanatomia básica e a função do sistema neuromuscular. A segunda descreve as atividades fisiológicas básicas da mastigação, deglutição e fala. A terceira seção revisa importantes conceitos e mecanismos que são necessários para entender a dor orofacial. A compreensão dos conceitos nestas três seções irá melhorar muito a capacidade do clínico tanto de entender a queixa do paciente quanto a de prover a terapia eficaz.

ANATOMIA E FUNÇÃO DO SISTEMA NEUROMUSCULAR Com finalidade de discussão, o sistema neuromuscular é dividido em dois componentes principais: (1) as estruturas neurológicas e (2) os músculos. A anatomia e a função de cada um desses componentes estão revisadas separadamente, apesar de, em alguns casos, ser difícil separar a função. Com o entendimento destes componentes, a função neuromuscular básica pode ser revisada.

MÚSCULOS Unidade Motora O componente básico do sistema neuromuscular é a unidade motora, que é composta por um número de fibras musculares que são inervadas por um neurônio motor. Cada

2

CAPÍTULO

neurônio liga-se à fibra muscular através da placa motora. Quando um neurônio é ativado, a placa motora é estimulada a liberar pequenas quantidades de acetilcolina, que inicia a despolarização das fibras musculares. A despolarização causa o encurtamento ou contração das fibras musculares. O número de fibras musculares inervadas por um único neurônio varia muito de acordo com a função da unidade motora. Quanto menos fibras musculares por neurônio motor, mais preciso o movimento. Um único neurônio motor pode inervar somente duas ou três fibras musculares, como nos músculos ciliares (que controlam precisamente o cristalino dos olhos). Ou por outro lado, um neurônio motor pode inervar centenas de fibras musculares, como em alguns músculos grandes (p. ex., o reto femoral da coxa). Nos músculos da mastigação existe uma variação similar no número de fibras musculares por neurônio motor. O músculo pterigóideo lateral inferior tem uma proporção fibra muscular/neurônio motor relativamente baixa, e dessa forma é capaz de ajustes finos na extensão, necessários para se adaptar a alterações horizontais da posição mandibular. Ao contrário, o masseter possui um grande número de fibras por neurônio motor, o que corresponde à sua função mais grosseira de fornecer a força necessária durante a mastigação. Músculo Centenas de milhares de unidades motoras, juntamente com vasos sangüíneos e nervos, são revestidas por tecido conjuntivo e fáscia para compor um músculo. Os principais músculos que controlam o movimento do sistema mastigatório foram descritos no Capítulo 1. Para compreender o efeito que estes músculos têm uns sobre os outros e em suas inserções ósseas, deve-se observar as relações esqueléticas básicas da cabeça e do pescoço. O crânio é mantido em posição pela espinha cervical. No entanto, o crânio não está localizado centralmente ou equilibrado sobre a coluna cervical. Na verdade, se um crânio seco fosse colocado na sua posição correta sobre a coluna cervical, ele seria desequilibrado para anterior e rapidamente cairia para frente. Qualquer equilíbrio torna-se mais remoto quando a posição da mandíbula pendurada abaixo da porção anterior do crânio é considerada. Pode-se ver claramente que o equilíbrio dos componentes esqueléticos da cabeça e do pescoço não existe. Os músculos são necessários para compensar este peso e desequilíbrio de massa. Se a cabeça tiver que ser mantida em uma posição ereta de maneira que se possa olhar para

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Anatomia Funcional

frente, os músculos que prendem a porção posterior do crânio à coluna cervical e região dos ombros devem se contrair. Alguns dos músculos que servem para esta função são o trapézio, o esternocleidomastóideo, o esplênio da cabeça e o longo da cabeça. É possível, contudo, uma supercontração desses músculos direcionando a linha de visão ainda mais para cima. Para contrabalancear esta ação, existe um grupo de músculos antagonistas na região anterior da cabeça: o masseter (ligando a mandíbula ao crânio), os supra-hióideos (ligando a mandíbula ao osso hióide) e os infra-hióideos (ligando o hióide ao esterno e à clavícula). Quando estes músculos se contraem, a cabeça é abaixada. Portanto, existe um equilíbrio de forças musculares que mantêm a cabeça na posição desejada (Fig. 2-1). Estes músculos, além de outros,

2. Quando um número correto de unidades motoras se contrai em oposição a uma determinada força, a função resultante do músculo é segurar ou estabilizar a mandíbula. Esta contração sem encurtamento é chamada contração isométrica e ocorre no masseter quando um objeto é mantido entre os dentes (p. ex., cachimbo ou lápis). 3. Um músculo também pode funcionar através de relaxamento controlado. Quando o estímulo de uma unidade motora é interrompido, as fibras da unidade motora relaxam e retornam ao seu comprimento normal. Pelo controle dessa diminuição do estímulo da unidade motora, um estiramento muscular preciso pode ocorrer, permitindo movimentos suaves e deliberados. Este tipo de relaxamento controlado é observado no masseter quando a

também mantêm o correto posicionamento lado a lado e a rotação da cabeça. Função Muscular. A unidade motora pode desempenhar somente uma ação: ou contração, ou encurtamento. O músculo inteiro, no entanto, possui três funções em potencial: 1. Quando um grande número de unidades motoras no músculo é estimulado, ocorre a contração ou encurtamento generalizado do músculo. Este tipo de encurtamento sob uma carga constante é chamado de contração isotônica. A contração isotônica ocorre no masseter quando a mandíbula é elevada, forçando os dentes através do bolo alimentar.

boca abre para receber novo bolo alimentar durante a mastigação. Usando estas três funções, os músculos da cabeça e do pescoço mantêm, constantemente, a cabeça numa posição desejável. Existe um equilíbrio entre os músculos que atuam para elevar a cabeça e aqueles que funcionam para abaixá-la. Mesmo durante os movimentos mais suaves da cabeça, cada músculo atua em harmonia com os outros para desempenhar o movimento desejado. Se a cabeça é virada para a direita, certos músculos devem encurtar (contração isotônica), outros devem relaxar (relaxamento controlado) e outros, ainda, devem estabilizar ou manter certas relações

A

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Fig. 2-1 Um exato e complexo equilíbrio dos músculos da cabeça e do pescoço deve existir para manter a cabeça na posição e função correta. A, Sistema muscular. B, Cada um dos músculos mais importantes age como uma banda elástica. A tensão produzida deve ser precisa para contribuir no equilíbrio que mantém a posição desejada da cabeça. Se uma banda elástica se rompe, o equilíbrio do sistema inteiro se desfaz e a posição da cabeça é alterada.


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(contração isométrica). Um sistema de controle altamente sofisticado é necessário para coordenar este equilíbrio muscular suavemente sintonizado. Estes três tipos de atividades musculares estão presentes durante a função de rotina da cabeça e do pescoço. Outro tipo de atividade muscular, a contração excêntrica, pode ocorrer durante certas condições. Este tipo de contração é, muitas vezes, lesivo ao tecido muscular. A contração excêntrica se refere ao estiramento de um músculo ao mesmo tempo em que ele está contraindo. Um exemplo de contração excêntrica ocorre quando o dano do tecido está associado à uma lesão de extensão-flexão (lesão por efeito de chicote). No momento preciso de um acidente de carro, os músculos cervicais se contraem para suportar a cabeça e resistir ao movimento.

SNC são agrupados juntos em gânglios. O axônio (da palavra grega axon, que significa "eixo”) é o núcleo central que forma a parte condutora essencial de um neurônio e é a extensão do citoplasma de uma célula nervosa. Muitos neurônios se agrupam para formar uma fibra nervosa. Esses neurônios são capazes de transferir impulsos elétricos e químicos ao longo de seus eixos, permitindo que a informação passe tanto para dentro quanto para fora do SNC. Dependendo da sua localização e função, os neurônios são designados por diferentes condições. Um neurônio aferente conduz o impulso nervoso ao SNC, enquanto um neurônio eferente o conduz de forma periférica. Os neurônios internunciais, ou interneurônios, encontram-se totalmente dentro do SNC. Os neurônios receptores ou sensoriais, do tipo aferente, recebem e trans-

Se, no entanto, o impacto é grande, a mudança repentina na inércia da cabeça provoca seu movimento, enquanto os músculos se contraem, tentando suportá-la. O resultado é um estiramento repentino dos músculos enquanto estão se contraindo. Este tipo de estiramento repentino dos músculos enquanto se contraem muitas vezes resulta em lesão e será discutida em seções posteriores do capítulo, dedicadas à dor muscular.

mitem impulsos a partir de órgãos receptores. O primeiro neurônio sensorial é chamado de neurônio primário ou neurônio de primeira ordem. Os neurônios sensoriais de segunda e terceira ordem são internunciais. Os neurônios eferentes ou motores transportam os impulsos nervosos para produzir efeitos musculares ou de secreção. Os impulsos nervosos são transmitidos de um neurônio para outro apenas por uma junção sináptica, ousinapse, onde os processos de dois neurônios estão em proximidade máxima. Todas as sinapses aferentes estão localizadas dentro dasubstância cinzenta do SNC, de maneira que não existem conexões periféricas anatômicas entre as fibras sensoriais. Todas as conexões estão dentro do SNC, ea transmissão periférica de um impulso sensorial de uma fibra para outra não énormal. As informações dos tecidos que estão localizados fora do SNC devem ser transferidas para o SNC e para os centros superiores no tronco encefálico e córtex para interpretação e avaliação. Uma vez avaliada esta informação, uma ação apropriada tem que ser tomada. Os centros superiores, então,

ESTRUTURAS NEUROLÓGICAS Neurônio A unidade estrutural básica do sistema nervoso é o neurônio. O neurônio é composto de uma massa de protoplasma denominada corpo celular nervoso e processos protoplásmicos deste corpo celular nervoso, chamados dendritos e axônios. Os corpos celulares nervosos localizados na espinha dorsal são encontrados na substância cinzenta do sistema nervoso central (SNC). Os corpos celulares encontrados fora do

Neurônio aferente primário GRD

Para os centros superiores

Pele

Vaso

Neurônio de segunda ordem Interneurônio

Músculo Neurônio primário eferente

Fig. 2-2 REPRESENTAÇÃO DA ENTRADA DE UM NERVO PERIFÉRICO NA MEDULA ESPINHAL. Neurônios de primeira ordem (i.e., aferente primário) conduzem o estímulo para dentro do corno dorsal para fazer sinapse com os neurônios de segunda ordem. Os neurônios de segunda ordem, então, atravessam a medula e ascendem para os centros superiores. Pequenos interneurônios conectam o neurônio aferente primário, ao neurônio motor (eferente) primário permitindo a atividade de arco reflexo. O gânglio da raiz dorsal (GRD) contém os corpos celulares dos neurônios aferentes primários. ( De Okeson JP: Bell’s orofacial pains,ed 6, Chicago 2005, Quintessence.)

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Anatomia Funcional

enviam os impulsos para baixo, ao longo da espinha dorsal, e de volta à periferia para o órgão eferente para a ação desejada. O neurônio aferente primário (neurônio de primeira ordem) recebe estímulo do receptor sensorial. Este impulso é transportado pelo neurônio aferente primário para dentro do SNC por meio da raiz dorsal a fim de fazer sinapse no corno dorsal da espinha dorsal com um neurônio secundário (de segunda ordem) (Fig. 2-2). Os corpos celulares de todos os neurônios aferentes primários estão localizados no gânglio da raiz dorsal. O impulso é, então, conduzido pelo neurônio de segunda ordem através da espinha dorsal para o trajeto espinotalâmico ântero-lateral, que ascende para os centros superiores. Múltiplos interneurônios (p. ex., terceira ordem, quarta ordem) podem estar envolvidos na transferência des-

tam até os centros superiores para interpretação e avaliação. Numerosos centros no tronco encefálico e cérebro ajudam a dar significado aos impulsos. O clínico deveria lembrar que numerosos interneurônios podem estar envolvidos na transmissão dos impulsos para os centros superiores. Na verdade, tentar acompanhar um impulso pelo tronco encefálico até o córtex não é uma tarefa simples. Com o objetivo de discutir de maneira inteligente a função muscular e a dor neste livro, certas regiões do tronco encefálico e cérebro devem ser descritas. O clínico deveria manter em mente que as seguintes descrições proporcionam uma visão geral de muitos componentes funcionais importantes do SNC; outros textos podem fornecer uma discussão mais completa sobre o assunto.1,2

te impulso para o tálamo e para o córtex. Os interneurônios localizados no corno dorsal podem se tornar envolvidos com o impulso uma vez que ele faz sinapse com o neurônio de segunda ordem. Alguns desses neurônios podem fazer sinapse diretamente com um neurônio eferente que está direcionado para fora do SNC por meio da raiz ventral para estimular um órgão eferente (p. ex., um músculo).

A Figura 2-3 retrata as áreas funcionais do tronco encefálico e do cérebro que serão revisadas nesta seção. A compreensão destas áreas e de suas respectivas funções ajudará o clínico a entender a dor orofacial. As áreas importantes a serem revisadas são o núcleo do trato espinhal, a formação reticular, o tálamo, o hipotálamo, as estruturas límbicas e o córtex. Eles serão discutidos na ordem pela qual o impulso neural passa na direção dos centros superiores. Núcleo do Trato Espinhal. Por todo o corpo, os neurônios aferentes primários fazem sinapse com os neurônios de segunda ordem no corno dorsal da coluna vertebral. A

Tronco Encefálico e Cérebro Uma vez que os impulsos tenham sido transmitidos para os neurônios de segunda-ordem, estes neurônios os transpor-

Córtex

1º N

T

NM do V

NS do V NTE do V sno GG sni

2º N

snc

Fig. 2-3 REPRESENTAÇÃO DO NERVO TRIGÊMEO ENTRANDO NO TRONCO ENCEFÁo

1 N O neurônio primário ) entra no tronco encefálico para LICOsinapse PRÓXIMO À PONTE. fazer com o neurônio de segunda ordemaferente ( 2o N ) no núcleo(do trato espinhal trigeminal (NTE do V). O núcleo do trato espinhal é dividido em três regiões: subnúcleo oral ( sno), subnúcleo interpolar (sni) e subnúcleo caudal (snc). O complexo do núcleo do tronco encefálico também é constituído de um núcleo motor do V (NM do V) e do núcleo sensorial principal do V ( NS do V). Os corpos celulares do nervo trigêmeo estão localizados no gânglio de Gasser ( GG). Uma vez que o neurônio de segunda ordem recebe o estímulo, ele é conduzido até o tálamo ( T) para interpretação. Modificado ( de Okeson JP: Bell’s orofacial pains, ed 6, Chicago, 2005, Quintessence.)


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informação aferente das estruturas orais e da face, entretanto, não chega à medula espinhal por meio dos nervos da espinha dorsal. Ao invés disso, a informação sensorial da face e da boca é transportada pelo quinto nervo craniano, o nervo trigêmeo. Os corpos celulares dos neurônios aferentes do trigêmeo estão localizados no grande gânglio “de Gasser”. Os impulsos transportados pelo nervo trigêmeo entram diretamente no tronco encefálico, na região da ponte, para fazer sinapse no núcleo espinhal trigeminal (Fig. 2-3). Esta região do tronco encefálico é estruturalmente similar ao corno dorsal da medula espinhal. Na verdade, ela pode ser considerada uma extensão do corno dorsal e é, algumas vezes, referida como o corno dorsal medular. O complexo do núcleo trigeminal do tronco encefálico

sos para as regiões apropriadas nos centros superiores para interpretação e resposta. Se alguém fosse comparar o cérebro humano com um computador, o tálamo representaria o teclado que controla as funções e direciona os sinais. O tálamo induz à atividade do córtex e o capacita a se comunicar com outras regiões do SNC. Sem o tálamo, o córtex é inútil. Hipotálamo. O hipotálamo é uma estrutura pequena no meio da base do cérebro. Apesar de ser pequeno, sua função é grande. O hipotálamo é o maior centro do cérebro para controlar as funções corporais internas, tais como temperatura corporal, fome e sede. A estimulação do hipotálamo excita o sistema nervoso simpático por todo o corpo, aumentando o nível total de atividade de várias partes internas do

consiste de duas partes principais: (1) o núcleo trigeminal sensorial principal, que está rostralmente localizado e recebe impulsos aferentes periodontais e alguns impulsos aferentes pulpares; e (2) o núcleo trigeminal do trato espinhal, que está localizado mais caudalmente. O trato espinhal está dividido em três partes: (1) o subnúcleo oral; (2) o subnúcleo interpolar; e (3) o subnúcleo caudal, que corresponde ao corno dorsal medular. As aferências pulpares dos dentes vão para todos os três subnúcleos.3 O subnúcleo caudal tem sido especialmente envolvido nos mecanismos nociceptivos do trigêmeo com base nas observações eletrofisiológicas de neurônios nociceptivos.4,5 O subnúcleo oral parece ser uma área significante do complexo trigeminal do tronco encefálico para os mecanismos de dor oral.5-7 Outro componente do complexo trigeminal do tronco encefálico é o núcleo motor do quinto nervo craniano. Esta área do complexo está envolvida com a interpretação dos impulsos que demandam respostas motoras. As atividades reflexas motoras da face são iniciadas a partir desta área de maneira similar às atividades reflexas espinhais no resto do corpo.8 Formação Reticular. Após os neurônios aferentes fazerem sinapses no núcleo do trato espinhal, os interneurônios transmitem os impulsos para cima, para os centros superiores. Os interneurônios ascendem por meio de muitos tratos, passando através da área do tronco encefálico chamada de formação reticular. Dentro da formação reticular estão concentrações de células ou núcleos que representam “centros” para várias funções. A formação reticular desempenha um papel extremamente importante na monitoração dos impulsos que entram no tronco encefálico. A formação reticular controla toda a atividade do cérebro, tanto aumentando quanto inibindo os impulsos para o cérebro. Esta porção do tronco encefálico tem uma influência extremamente importante sobre a dor e outros estímulos de entradas sensoriais. Tálamo. O tálamo está localizado no centro do cérebro, sendo envolvido por cima e pelos lados pelo telencéfalo, e abaixo pelo mesencéfalo (Fig. 2-3). Ele é composto de numerosos núcleos que funcionam juntos para interromper os impulsos. Quase todos os impulsos das regiões inferiores do cérebro, assim como da medula espinhal, são retransmitidos através de sinapses no tálamo antes de prosseguirem para o córtex cerebral. O tálamo atua como uma estação de retransmissão para a maioria da comunicação entre o tronco encefálico, o cerebelo e o cérebro. Enquanto os impulsos chegam ao tálamo, este faz a avaliação e direciona os impul-

corpo, aumentando, especialmente, o batimento cardíaco, e causando vasoconstrição. Pode ser visto claramente que esta pequena área do cérebro possui alguns efeitos potentes no funcionamento de um indivíduo. Como será discutido posteriormente, aumentando-se o nível de estresse emocional, pode-se estimular o hipotálamo a supersensibilizar o sistema nervoso simpático e influenciar intensamente a entrada dos impulsos nociceptivos no cérebro. Esta afirmação simples teria um significado extremo para o clínico que controla a dor. Estruturas Límbicas. A palavra límbico significa “margem”. O sistema límbico compreende as estruturas da margem do telencéfalo e do diencéfalo. As estruturas límbicas agem controlando nossas atividades emocionais e comportamentais. Dentro das estruturas límbicas estão centros ou núcleos que são responsáveis por comportamentos específicos, tais como raiva, fúria e docilidade. As estruturas límbicas também controlam as emoções, tais como depressão, ansiedade, medo ou paranóia. Um centro de dor-prazer aparentemente existe; em um nível instintivo, o indivíduo é induzido a comportamentos que estimulam o lado de prazer do centro. Estas induções geralmente não são percebidas de forma consciente, mas sim como um instinto básico. O instinto, no entanto, trará certos comportamentos a um determinado nível de consciência. Por exemplo, quando um indivíduo enfrenta uma dor crônica, o seu comportamento será orientado no sentido de retirar qualquer estímulo que possa aumentar a dor. Muitas vezes a pessoa que está sofrendo irá tirar a própria vida, e alterações no humor, como depressão, ocorrerão. Acredita-se que partes das estruturas límbicas interagem e desenvolvem associações com o córtex, coordenando então as funções comportamentais cerebrais conscientes com as funções comportamentais subconscientes do sistema límbico mais profundo. Os impulsos do sistema límbico que são levados para dentro do hipotálamo podem modificar qualquer uma ou todas das muitas funções internas do corpo controladas pelo hipotálamo. Impulsos do sistema límbico introduzidos no mesencéfalo e na medula podem controlar comportamentos como vigilância, sono, excitação e atenção. Com este entendimento básico da função límbica, pode-se entender, rapidamente, o impacto que ele tem sobre as funções do indivíduo. O sistema límbico certamente desempenha um papel principal nos problemas de dor, como será discutido nos capítulos posteriores.

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Anatomia Funcional

Córtex. O córtex cerebral representa a região externa do telencéfalo e é constituído, predominantemente, de substância cinzenta. O córtex cerebral é a porção do cérebro mais freqüentemente associada ao processo de pensar, mesmo que ele não possa fornecer pensamento sem ação simultânea de estruturas profundas do cérebro. O córtex cerebral é a porção do cérebro na qual, essencialmente, todas de nossas memórias estão armazenadas, e é também a área responsável pela capacidade do indivíduo de adquirir diversas habilidades musculares. Pesquisadores ainda não sabem os mecanismos fisiológicos básicos pelos quais o córtex cerebral armazena ou as memórias ou o conhecimento das habilidades musculares. O córtex cerebral possui, aproximadamente, 6 mm de

localizados nos tendões; (3) os corpúsculos de Pacini, localizados nos tendões, articulações, periósteo, fáscia e tecidos subcutâneos; e (4) os nociceptores, encontrados, geralmente, em todos os tecidos do sistema mastigatório. Fusos Musculares. Os músculos esqueléticos consistem de dois tipos de fibras musculares. O primeiro são as fibras extrafusais, que são contráteis e constituem a massa do músculo; o outro são as fibras intrafusais, que se contraem muito pouco. Um feixe de fibras musculares intrafusais unidas por um invólucro de tecido conjuntivo é chamado fuso muscular (Fig. 2-4). Os fusos musculares, basicamente, monitoram a tensão dentro dos músculos esqueléticos. Eles estão entremeados no músculo e alinhados paralelamente às fibras extrafusais. Dentro de cada fuso os núcleos

espessura na50sua maior parte, e todocelulares ele contém, aproximadamente, a 80 bilhões de corpos dos nervos. Talvez um bilhão de fibras nervosas sejam levadas do córtex, assim como um número comparável são levadas para ele, passando para outras áreas do córtex, para e a partir de estruturas mais profundas do cérebro, e algumas, diretamente, para a medula espinhal. Diferentes regiões do córtex cerebral são identificadas como tendo diferentes funções. A área motora está principalmente envolvida com a função de coordenação motora. A área sensorial recebe entrada somatossensorial para avaliação. Áreas para sentidos especiais, tais como visão e audição, também são encontradas. Se alguém fosse, novamente, comparar o cérebro humano com um computador, o córtex cerebral representaria o disco rígido que armazena toda informação de memória e da função motora. Mais uma vez, deve-se lembrar que o tálamo (o teclado) é a unidade necessária que chama o córtex para a função.

de fibras intrafusais estão dispostos de duas maneiras distintas: em cadeia (tipo cadeia nuclear) e em feixe (tipo saco nuclear). Dois tipos de nervos aferentes suprem as fibras intrafusais. Eles são classificados de acordo com seus diâmetros. As fibras mais largas conduzem impulsos numa velocidade maior e possuem limiares mais baixos. Aqueles que terminam na região central das fibras intrafusais são o grupo maior (Ia, A alpha) (discutido mais adiante neste capítulo) e são chamados de terminações primárias (também chamadas terminações ânulo-espirais). Aqueles que terminam nos pólos do fuso (fora da região central) são o grupo menor (II, A beta) e são as terminações secundárias (também chamadas de terminações rociadas ou espargidas). Como as fibras intrafusais do fuso muscular estão paralelamente alinhadas às fibras extrafusais dos músculos, uma vez que o músculo é estirado, as fibras intrafusais também se estiram. Este estiramento é monitorado nas regiões de cadeia nuclear e saco nuclear. As terminações ânulo-espi-

Receptores Sensoriais Os receptores sensoriais são estruturas neurológicas ou órgãos localizados em todos os tecidos corporais, que fornecem informação para o SNC por meio de neurônios aferentes, sobre o estado destes tecidos. Assim como em outras áreas do corpo, vários tipos de receptores sensoriais estão localizados por todos os tecidos que constituem o sistema mastigatório. Receptores sensoriais especializados fornecem informações específicas aos neurônios aferentes e, então, retornam ao SNC. Alguns receptores são específicos para o desconforto e dor. Estes são chamados nociceptores. Outros receptores fornecem informação sobre a posição e o movimento da mandíbula e das estruturas orais associadas. Estes são chamados proprioceptores. Os receptores que carregam informação sobre o estado dos órgãos internos são referidos como interoceptores. A informação constante recebida de todos estes receptores permite que o córtex e o tronco encefálico coordenem ações de músculos individuais ou grupos de músculos para criar uma resposta apropriada no indivíduo. Assim como os outros sistemas, o sistema mastigatório utiliza quatro tipos principais de receptores sensoriais para monitorar o estado de suas estruturas: (1) os fusos musculares, que são órgãos receptores especializados encontrados nos tecidos musculares; (2) os órgãos tendinosos de Golgi,

rais e rociadas são ativadas pelo estiramento, e os neurônios aferentes transportam estes impulsos para o SNC. Os neurônios aferentes que se srcinam nos fusos musculares dos músculos da mastigação têm seus corpos celulares no núcleo mesencefálico do nervo trigêmeo. As fibras intrafusais recebem inervação eferente por meio de fibras nervosas fusimotoras. Estas fibras são chamadas, pela classificação alfabética, de fibras gama ou eferentes gama para diferenciá-las das fibras nervosas alfa, que suprem as fibras extrafusais. Como outras fibras eferentes, as eferentes gama se srcinam no SNC e, quando estimuladas, provocam contração das fibras intrafusais. Quando as fibras intrafusais se contraem, as áreas da cadeia nuclear e o do saco nuclear são estiradas, o que é interpretado como um estiramento do músculo inteiro e a atividade aferente é iniciada. Portanto, existem duas maneiras pelas quais as fibras aferentes dos fusos musculares podem ser estimuladas: estiramento generalizado do músculo inteiro (fibras extrafusais) e, contração das fibras intrafusais por meio de eferentes gama. Os fusos musculares registram somente o estiramento, eles não conseguem diferenciar estas duas atividades. Assim sendo, as atividades são registradas como uma só atividade pelo SNC. As fibras musculares extrafusais recebem inervação pelos neurônios motores eferentes alfa. A maioria delas tem seu corpo celular no núcleo motor do trigêmeo. A estimula-

Neuroanatomia Funcional e Fisiologia do Sistema Mastigatório Fibras Fibras aferentes (II) aferentes (Ia)

Fibras extrafusais

Cápsula do fuso muscular

Fig. 2-4 Fuso muscular. (Modificado de Livingstone. )

Fibras eferentes (γ)

Cadeia nuclear fibra intrafusal

Bell WE et al: Physiology

Saco nuclear fibra intrafusal

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Fibras eferentes (α)

Fibras intrafusais

and biochemistry,Edinburgh, 1972, Churchill

ção destes neurônios, portanto, causa a contração do grupo de fibras extrafusais (unidade motora). Sob o ponto de vista funcional, o fuso muscular atua como um sistema que monitora o comprimento. Ele, constantemente, informa ao SNC sobre o estado de alongamento ou de encurtamento do músculo. Quando um músculo é estirado repentinamente, tanto as fibras extrafusais quanto

musculares e suas inserções no osso. Antigamente pensava-se que eles tinham um limiar sensorial mais alto do que os fusos musculares e, portanto, funcionavam apenas para proteger os músculos de tensões excessivas ou prejudiciais. Atualmente, acredita-se que eles são mais sensíveis e ativos em regular o reflexo durante a função normal. Eles, basicamente, monitoram a tensão, enquanto os fusos musculares

as intrafusais se alongam. O estiramento do fuso causa descarga das terminações nervosas aferentes do grupo I e grupo II, levando de volta ao sistema nervoso central. Quando os neurônios motores eferentes alfa são estimulados, as fibras extrafusais do músculo se contraem e o fuso é encurtado. Este encurtamento provoca uma diminuição no desempenho aferente do fuso. Uma parada total da atividade do fuso ocorreria durante a contração muscular se não existisse o sistema eferente gama. Como foi dito anteriormente, a estimulação dos eferentes gama deflagra a contração das fibras intrafusais do fuso muscular. Isto pode causar atividade aferente do fuso, mesmo quando o músculo está contraído. A atividade eferente gama pode, assim, ajudar na manutenção da contração muscular. Acredita-se que o sistema eferente gama atue como um mecanismo para sensibilizar os fusos musculares. Portanto, este sistema fusimotor age como um mecanismo propensor que altera o início de atividade do fuso muscular. Os clínicos deveriam saber que o mecanismo eferente gama não é tão bem investigado no sistema mastigatório como em outros sistemas na medula espinhal. Apesar de parecer ativo na maioria dos músculos mastigatórios, alguns, aparentemente, não possuem eferentes gama. A importância do sistema eferente gama será enfatizada no estudo dos reflexos musculares. Órgãos Tendinosos de Golgi. Os órgãos tendinosos de Golgi estão localizados no tendão muscular, entre as fibras

verificam, principalmente, o comprimento muscular. Os órgãos tendinosos de Golgi aparecem em série com as fibras musculares extrafusais e não em paralelo, como com os fusos musculares. Cada um desses órgãos sensoriais consiste de fibras tendinosas envolvidas por espaços linfáticos fechados numa cápsula fibrosa. Fibras aferentes entram próximas do meio do órgão e se espalham por toda a extensão das fibras. A tensão no tendão estimula os receptores no órgão tendinoso de Golgi. Dessa forma, a contração do músculo também estimula o órgão. Da mesma maneira, um estiramento completo do músculo cria tensão no tendão e estimula o órgão. Corpúsculos de Pacini. Os corpúsculos de Pacini são órgãos grandes e ovais constituídos de lamelas concêntricas de tecido conjuntivo. Estes órgãos são amplamente distribuídos e, como freqüentemente se localizam nas estruturas articulares, eles são considerados responsáveis, principalmente, pela percepção do movimento e da pressão firme (não do toque leve). No centro de cada corpúsculo existe um núcleo que contém a terminação de uma fibra nervosa. Estes corpúsculos são encontrados nos tendões, articulações, periósteo, inserções tendinosas, fáscia e tecido subcutâneo. A pressão aplicada a estes tecidos deforma o órgão e estimula a fibra nervosa. Nociceptores. Geralmente os nociceptores são receptores sensoriais estimulados pela lesão e transmitem a

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Anatomia Funcional

informação desta para o SNC por meio de fibras nervosas aferentes. Os nociceptores estão localizados na maioria dos tecidos do sistema mastigatório. Há diversos tipos: alguns respondem exclusivamente a estímulos nocivos mecânicos e térmicos, outros respondem a uma grande variedade de estímulos, de sensações táteis a lesões nocivas, outros ainda, são receptores de baixo limiar específicos para toques suaves, pressão ou movimento facial suave. O último tipo é algumas vezes chamado de mecanorreceptor. Os nociceptores funcionam, principalmente, para monitorar condição, posição e movimento dos tecidos no sistema mastigatório. Quando existem condições que são potencialmente nocivas ou realmente causam lesão aos tecidos, os nociceptores enviam esta informação para o SNC como

Reflexo Miotático (Estiramento). O reflexo miotático ou de estiramento é o único reflexo monossináptico da mandíbula.

uma sensação de desconforto ou dor. A sensação de dor é discutida posteriormente neste capítulo.

sinapse com os neurônios motores eferentes alfa, levando diretamente de volta às fibras extrafusais do masseter. A estimulação da eferente alfa pelas fibras aferentes Ia causa a contração muscular. Clinicamente, este reflexo pode ser demonstrado pelo relaxamento dos músculos da mandíbula, permitindo que os dentes se separem de forma suave. Uma pancadinha repentina no queixo fará com que a mandíbula seja elevada de modo reflexo. A contração do masseter resulta em contato dentário. O reflexo miotático ocorre sem resposta específica do córtex e é importante na determinação da posição de repouso da mandíbula. Se ocorresse um relaxamento completo de todos os músculos que sustentam a mandíbula, a força da gravidade atuaria para abaixar a mandíbula e separar as superfícies articulares da articulação temporomandibular (ATM). Para evitar este deslocamento, os músculos elevadores (e outros músculos) são mantidos num estado suave de contração chamado tônus muscular. Esta propriedade dos músculos elevadores contrabalança o efeito da gravidade

FUNÇÃO NEUROMUSCULAR Função dos Receptores Sensoriais O equilíbrio dinâmico dos músculos da cabeça e do pescoço previamente descrito é possível através do estímulo proveniente de vários receptores sensoriais. Quando um músculo é estirado passivamente, os fusos informam ao SNC desta atividade. A contração muscular ativa é monitorada tanto pelos órgãos tendinosos de Golgi como pelos fusos musculares. O movimento das articulações e dos tendões estimula os corpúsculos de Pacini. Todos os receptores sensoriais estão continuamente fornecendo informação para o SNC. O tronco encefálico e o tálamo são encarregados de monitorar e regular constantemente as atividades corporais. A informação acerca da homeostase corporal normal é tratada nes-

te nível, e o córtex nem participa do processo regulatório. Se, entretanto, a informação nova tem uma conseqüência importante para a pessoa, o tálamo passa a informação para o córtex para avaliação consciente e decisão. O tálamo e o tronco encefálico, portanto, têm uma influência poderosa na função de um indivíduo. Ação Reflexa Uma ação reflexa é a resposta resultante de um estímulo que passa como um impulso ao longo de um neurônio aferente e vai até a raiz posterior do nervo ou seu equivalente craniano, onde ele é, então, transmitido a um neurônio eferente que o leva de volta ao músculo esquelético. Apesar de a informação ser enviada aos centros superiores, a resposta é independente da vontade e ocorre, normalmente, sem a influência do córtex ou do tronco encefálico. Uma ação reflexa pode ser mono ou polissináptica. Um reflexo monossináptico ocorre quando uma fibra aferente estimula diretamente a fibra eferente no SNC. Um reflexo polissináptico está presente quando um neurônio aferente estimula um ou mais interneurônios no SNC, que por sua vez estimulam fibras nervosas eferentes. Duas ações reflexas usuais são importantes no sistema mastigatório: (1) o reflexo miotático e (2) o reflexo nociceptivo. Estes não são exclusivos dos músculos mastigatórios e também são encontrados em outros músculos esqueléticos.

Quando um músculo se estira rapidamente, este reflexo protetor é iniciado e gera a contração do músculo estirado. O reflexo miotático pode ser demonstrado pela observação do masseter quando uma força repentina para baixo é aplicada ao queixo. Esta força pode ser aplicada com um pequeno martelo de borracha (Fig. 2-5). Quando os fusos musculares dentro do masseter estiram repentinamente, uma atividade nervosa aferente é gerada pelos fusos. Estes impulsos aferentes passam dentro do tronco encefálico para o núcleo motor do trigêmeo por meio do núcleo mesencefálico trigeminal, onde os corpos celulares aferentes primários estão localizados. Estas mesmas fibras aferentes fazem

sobre a mandíbula e mantém as superfícies articulares da articulação em contato constante. O reflexo miotático é o principal determinante do tônus muscular nos músculos elevadores. Enquanto a gravidade puxa a mandíbula para baixo, os músculos elevadores estão passivamente estirados, o que também gera estiramento dos fusos musculares. Esta informação é passada de forma reflexa dos neurônios aferentes, que se srcinam nos fusos, para os neurônios motores alfa que retornam às fibras extrafusais dos músculos elevadores. Desta forma, o estiramento passivo causa uma contração reativa que alivia o estiramento no fuso muscular. O tônus muscular também pode ser influenciado pelo estímulo aferente de outros receptores sensoriais, tais como o da pele ou da mucosa oral. O reflexo miotático e o tônus muscular resultante também podem ser influenciados pelos centros superiores via sistema fusimotor. O córtex e o tronco encefálico podem gerar um aumento da atividade eferente gama para as fibras intrafusais do fuso. À medida que essa atividade aumenta, as fibras intrafusais se contraem, causando um estiramento parcial das áreas de saco nuclear e cadeia nuclear dos fusos. Isto diminui a quantidade de estiramento necessário no músculo total antes que a atividade aferente do fuso seja ativada. Desta forma, os centros superiores podem usar o sistema fusimotor para alterar a sensibilidade dos feixes musculares para se estirar. Um aumento na atividade efe-


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A

Núcleo mesencefálico trigeminal Fibra aferente do fuso Núcleo sensorial principal trigeminal

B

Núcleo motor trigeminal

Fibra eferente γ Fuso muscular

Fibra eferente α

Músculo de fechamento mandibular

Fig. 2-5 A, O reflexo miotático é ativado pela aplicação repentina de força para baixo, no queixo, com um pequeno martelo de borracha. Isto resulta em contração dos músculos elevadores (masseter), evita estiramento adicional e, geralmente, provoca uma elevação da mandíbula em direção à oclusão. B, O trajeto é oaferentes seguinte:são o estiramento repentino do encefálico fuso muscular aumenta o estímulo aferente dotrigeminal. fuso. Os impulsos encaminhados ao tronco por meio do núcleo mesencefálico As fibras aferentes fazem sinapse no núcleo motor do trigêmeo com os neurônios motores eferentes alfa que os conduzem de volta às fibras extrafusais do músculo elevador que foi estirado. A informação reflexa enviada às fibras extrafusais é para contrair. A presença de fibras eferentes gama é notada. A estimu lação destas fibras pode causar contração das fibras intrafusais do fuso e, então, sensibilizar o fuso para um estiramento repentino. D ( e Sessle BJ: Mastication, swallowing, and related activities. In Roth GI, Calmes R, editors: Oral biology, St Louis, 1981, Mosby.)

rente gama aumenta a sensibilidade do reflexo miotático (estiramento), enquanto uma diminuição na atividade eferente gama diminui a sensibilidade deste reflexo. A maneira específica pela qual os centros superiores influenciam a atividade eferente gama está resumida mais adiante neste capítulo. Quando um músculo se contrai, os fusos musculares são encurtados, o que faz com que o desempenho da atividade aferente dos fusos cesse. Se o potencial elétrico da atividade nervosa aferente for monitorado, um período de silêncio (sem atividade elétrica) será notado durante este estágio de contração. A atividade eferente gama pode influenciar a duração do período de silêncio. Uma intensa atividade eferente gama leva à contração das fibras intrafusais, o que diminui o tempo em que o fuso é bloqueado durante a contração mus-

cular. Uma diminuição na atividade eferente gama aumenta este período de silêncio. Reflexo Nociceptivo (Flexor). O reflexo flexor ou nociceptivo é um reflexo polissináptico a estímulos nocivos e, desta forma, é considerado um reflexo protetor. Os exemplos estão nos grandes membros (p. ex., quando se retira a mão ao tocar um objeto quente). No sistema mastigatório este reflexo torna-se ativo quando um objeto duro é repentinamente encontrado durante a mastigação (Fig. 2-6). À medida que o dente é forçado contra o objeto duro, um estímulo nocivo repentino é gerado pela sobrecarga das estruturas periodontais. As fibras nervosas aferentes primárias levam a informação para o núcleo do trato espinhal trigeminal, onde eles fazem sinapse com interneurônios. Estes interneurônios vão até o núcleo motor trigeminal. A resposta motora leva-

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Anatomia Funcional

Neurônio eferente (motor)

Núcleo motor trigeminal

Interneurônios

Núcleo do trato espinhal trigeminal

Neurônio aferente (sensorial) = Efeito inibitório + = Efeito excitatório −

Fig. 2-6 O reflexo nociceptivo é ativado pela mordida repentina de um objeto duro. O estímulo nocivo é iniciado a partir do dente e pelo ligamento periodontal que sofrem o esforço. As fibras nervosas aferentes levam o impulso ao núcleo do trato espinhal trigeminal. Os neurônios aferentes estimulam tanto os interneurônios excitatórios como os inibitórios. Os interneurônios fazem sinapse com os neurônios eferentes no núcleo motor trigeminal. Os interneurônios inibitórios fazem sinapse com as fibras eferentes que se dirigem aos músculos elevadores. A mensagem levada é para interromper a contração. Os interneurônios excitatórios fazem sinapse com os neurônios eferentes que inervam os músculos depressores da mandíbula. A mensagem enviada é para contrair, o que faz com que os dentes se afastem do estímulo nocivo.

da durante este reflexo é mais complicada do que o reflexo miotático no qual a atividade de diversos grupos musculares deve ser coordenada para produzir a resposta motora desejada.9,10 Não somente é fundamental inibir os músculos elevadores para evitar que a mandíbula se feche mais sobre o objeto duro, como também é de suma importância que os músculos que abrem a mandíbula sejam ativados a fim de separar os dentes e evitar um dano potencial. 11,12 Quando a informação aferente dos receptores sensoriais alcança os interneurônios, duas ações distintas ocorrem: 1. Interneurônios excitatórios dirigindo-se aos neurônios eferentes no núcleo motor trigeminal dos músculos que abrem a mandíbula são estimulados. Esta ação leva estes músculos a se contraírem. 2. Ao mesmo tempo, as fibras aferentes estimulam os interneurônios inibitórios, que atuam nos músculos elevadores da mandíbula, fazendo-os relaxar. O resultado final é que a mandíbula desce rapidamente e os dentes são afastados do objeto que causou o estímulo nocivo. Este processo é chamado inibição antagonista e ocorre

de ações reflexas são encontrados nos músculos da mastigação. Muitos são complexos e controlados nos centros superiores do SNC. As ações reflexas desempenham um papel importante na função (p. ex., mastigação, deglutição, reflexo do vômito, tosse, fala).3

em O várias ações de reflexos nociceptivos domastigatório corpo. reflexo miotático protege o sistema do estiramento repentino de um músculo. O reflexo nociceptivo protege os dentes e as estruturas de suporte de danos criados por forças funcionais pesadas repentinas e não usuais. Os órgãos tendinosos de Golgi protegem o músculo da contração excessiva através de estímulos inibidores diretos aos músculos que eles monitoram. Outros numerosos tipos

se distendem. O mecanismo de controle neurológico para estes grupos antagonistas é conhecido como inervação recíproca. Este fenômeno permite um controle exato e suave para que o movimento mandibular seja alcançado. Para se manter a relação esquelética do crânio, mandíbula e pescoço, cada grupo de músculo antagonista deve permanecer num estado constante de contração suave. Isto compensará o desequilíbrio es-

Inervação Recíproca O controle dos músculos antagonistas é de vital importância na atividade reflexa. É de igual importância para o funcionamento diário do corpo. Como em outros sistemas musculares, cada músculo que sustenta a cabeça e controla parcialmente a função, tem um antagonista que contrabalança sua atividade. Esta é a base do equilíbrio muscular descrito previamente. Certos grupos de músculos basicamente elevam a mandíbula, outros grupos basicamente a forçam para baixo. Para que a mandíbula possa ser elevada pelos músculos temporal, pterigóideo medial ou masseter, os músculos supra-hióideos devem relaxar e se distender. Da mesma forma, para abaixar a mandíbula os supra-hióideos devem se contrair enquanto os elevadores relaxam e


quelético da gravidade e irá manter a cabeça no que denominamos posição postural. Como discutido previamente, o tônus muscular desempenha um importante papel na posição de repouso mandibular, assim como na resistência a qualquer deslocamento passivo da mandíbula. Músculos que estão totalmente contraídos ativam a maioria das fibras musculares, o que pode comprometer o fluxo sangüíneo, resultando em fadiga e dor. Em contrapartida, o tônus muscular requer a contração de um número mínimo de fibras musculares, e as fibras contraídas estão sendo constantemente revezadas. Este tipo de atividade permite o fluxo sangüíneo correto e não produz fadiga. Regulação da Atividade Muscular

Para criar um movimento mandibular preciso, estímulos de vários receptores sensoriais devem ser recebidos pelo SNC através de fibras aferentes. O tronco encefálico e o córtex devem assimilar e organizar este estímulo e iniciar atividades motoras apropriadas através das fibras nervosas eferentes. Estas atividades motoras envolvem a contração de alguns grupos musculares e a inibição de outros. De maneira geral, acredita-se que o sistema eferente gama seja ativado permanentemente, apesar de ele nem sempre iniciar o movimento. A descarga gama mantém os neurônios motores alfa preparados de forma reflexa para receber os impulsos vindos do córtex ou diretamente dos impulsos aferentes dos fusos. A maioria dos movimentos mandibulares é, provavelmente, controlada por uma ligação entre os eferentes gama, os aferentes do fuso e os neurônios motores alfa. Este estímulo combinado produz a contração ou a inibição necessária dos músculos e permite que o sistema neuromuscular mantenha um autocontrole. Várias condições do sistema mastigatório influenciam muito o movimento e a função mandibular. Os receptores sensoriais no ligamento periodontal, periósteo, ATMs, língua e outros tecidos moles da boca continuamente enviam informações que são processadas e usadas para direcionar a atividade muscular. Estímulos nocivos são evitados por via reflexa de maneira que o movimento e a função possam provocar uma lesão mínima aos tecidos e estruturas do sistema mastigatório. Influência dos Centros Superiores Como mencionado anteriormente, o tronco encefálico e o córtex funcionam juntos para calcular e avaliar os impulsos que chegam. Embora o córtex seja o principal determinante da ação, o tronco encefálico está encarregado de manter o equilíbrio e controlar as funções corporais subconsciente normais. Dentro do tronco encefálico há um feixe de neurônios que controlam as atividades musculares rítmicas como a respiração, o andar e a mastigação. Este feixe de neurônios é conhecido, coletivamente, como gerador de padrão central (GPC).13-17 O GPC é responsável pelo momento preciso da atividade entre os músculos antagonistas de maneira que funções específicas possam ser cumpridas. Durante o processo de mastigação, por exemplo, o GPC inicia a contração dos músculos supra e infra-hióideos no momento preciso que os músculos elevadores relaxam. Isto permite que a boca abra e aceite o alimento. Em seguida, o GPC começa

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a contração dos músculos elevadores enquanto relaxa os músculos supra e infra-hióideos, produzindo o fechamento da boca sobre o alimento. Este processo é repetido até que o tamanho da partícula do alimento seja pequeno o suficiente para ser facilmente engolido. Para o GPC ser mais eficiente, ele deve receber estímulos sensoriais constantes das estruturas mastigatórias. Portanto, a língua, os lábios, os dentes e o ligamento periodontal estão constantemente levando informações que permitem ao GPC determinar a força de mastigação mais apropriada e eficiente. Uma vez que o padrão de mastigação eficiente que minimiza os danos a qualquer estrutura seja encontrado, ele é aprendido e repetido. Este padrão de aprendizado é chamado traço de memória muscular . Portanto, a mastigação pode ser compreendida como uma atividade reflexa extremamente complexa que é controlada, principalmente, pelo GPC com o estímulo de numerosos receptores sensoriais. Como muitas outras atividades reflexas, a mastigação é uma atividade subconsciente, todavia pode ser trazida para o controle consciente a qualquer momento. A respiração e o andar são outras atividades reflexas do GPC que geralmente ocorrem de forma subconsciente, mas também podem ser trazidas para o controle voluntário. O processo de mastigação é discutido com maiores detalhes posteriormente neste capítulo. Influência dos Centros Superiores na Função Muscular. Geralmente quando um estímulo é enviado ao SNC, uma interação complexa ocorre para determinar a resposta apropriada. O córtex, influenciado pelo tálamo, GPC, estruturas límbicas, formação reticular e hipotálamo determina a ação a ser tomada em termos de direção e intensidade. Esta ação geralmente é quase automática, como a mastigação. Apesar de o paciente estar consciente disso, não há participação ativa nesta execução. Na ausência de qualquer estado emocional significante, a ação geralmente é previsível e a tarefa, então, realizada de maneira eficiente. No entanto, quando o indivíduo está passando por momentos de forte emoção, como medo, ansiedade, frustração ou raiva, as seguintes modificações principais da atividade muscular podem ocorrer: 1. Um aumento no estresse emocional excita as estruturas límbicas e o eixo adrenal-pituitária-hipotalâmico (APH), ativando o sistema eferente gama.18,19 Com esta atividade eferente gama aumentada, vem a contração das fibras intrafusais, resultando em estiramento parcial das regiões sensoriais dos fusos musculares. Quando os fusos estão parcialmente estirados, é necessário menos estiramento do músculo como um todo para que se inicie uma ação reflexa. Isto afeta o reflexo miotático e, por último, resulta num aumento do tônus muscular. Os músculos também se tornam mais sensíveis aos estímulos externos, o que freqüentemente leva ao aumento adicional na tonicidade muscular. Estas condições levam a um aumento da pressão interarticular da ATM. 2. A atividade eferente gama aumentada também pode aumentar a quantidade de atividade muscular irrelevante. A formação reticular, influenciada pelo sistema límbico e pelo eixo APH, pode criar uma atividade muscular adicional não relacionada com a realização de uma tarefa

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Anatomia Funcional

específica.20 Freqüentemente estas atividades assumem o papel de hábitos nervosos como roer as unhas ou lápis, apertar os dentes ou bruxismo. Como veremos no Capítulo 7, estas atividades podem ter efeitos dramáticos na função do sistema mastigatório.

FUNÇÕES PRINCIPAIS DO SISTEMA MASTIGATÓRIO A neuroanatomia e a fisiologia que foram discutidas produzem um mecanismo através do qual importantes movimentos funcionais da mandíbula podem ser executados. As três principais funções do sistema mastigatório são (1) mastigação, (2) deglutição e (3) fala. Além disso, funções secundárias que auxiliam na respiração e na expressão das emoções. Todos os movimentos funcionais são eventos neuromusculares complexos altamente coordenados. Estímulos sensoriais das estruturas do sistema mastigatório (i.e., dentes, ligamentos periodontais, lábios, língua, bochechas, palato) são recebidos e integrados no GPC com ações reflexas existentes e traços de memória musculares adquiridos para desempenhar a atividade funcional desejada. Como a oclusão dos dentes tem um papel primordial na função do sistema mastigatório, um sólido entendimento da dinâmica destas atividades funcionais principais é essencial.

MASTIGAÇÃO A mastigação é definida como o ato de mastigar alimentos.21 Ela representa o estágio inicial da digestão, quando o alimento é quebrado em partículas de tamanho menor para facilitar a deglutição. A mastigação maioriadodas vezes, uma atividade prazerosa que utilizaé,a na sensação paladar, tato e olfato. Quando uma pessoa está com fome, a mastigação é um ato prazeroso e que satisfaz o apetite. Quando o estômago está cheio, há um estímulo que interrompe estas sensações positivas. A mastigação pode ter um efeito relaxante pela diminuição do tônus muscular e estado de inquietude. 22 Ela já foi descrita como tendo a capacidade de acalmar.23 Também é uma função complexa que utiliza não somente os músculos, dentes e estruturas periodontais de suporte, mas também utiliza os lábios, bochechas, língua, palato e glândulas salivares. Esta atividade funcional geralmente é automática e praticamente involuntária; ainda assim, caso seja necessário, ela poderá ser efetuada sob controle voluntário.

sido subdividido em fase de esmagar e fase de triturar (Fig. 2-7). Durante a mastigação, movimentos de mastigação similares são repetidos várias vezes enquanto o alimento é dividido. Quando a mandíbula é visualizada num plano frontal durante um único movimento de mordida, a seguinte seqüência ocorre: na fase de abertura ela desce da posição de intercuspidação a um ponto onde as bordas incisais dos dentes estão separadas aproximadamente 16 a 18 mm. Ela, então, se movimenta lateralmente de 5 a 6 mm a partir da linha média, conforme o movimento de fechamento se inicia. A primeira fase de fechamento aprisiona o alimento entre os dentes e é chamada de fase de esmagamento. Assim que os dentes se aproximam uns dos outros, o deslocamento lateral é diminuído de maneira que, quando os dentes estão separados por somente 3 mm, a mandíbula ocupa uma posição de apenas 3 a 4 mm lateral à posição do início do movimento de mastigação. Neste ponto, os dentes estão posicionados de maneira que as cúspides vestibulares dos dentes inferiores estejam quase que diretamente abaixo das cúspides vestibulares dos dentes superiores no lado para o qual a mandíbula se deslocou. Conforme a mandíbula continua a fechar, o bolo alimentar é mantido entre os dentes. Isto inicia a fase de trituração do movimento de fechamento. Durante a fase de trituração a mandíbula é guiada pelas superfícies oclusais dos dentes, de volta à posição de intercuspidação, o que faz com que as vertentes das cúspides dos dentes se cruzem permitindo o cisalhamento e a trituração do bolo alimentar. Se o movimento de um incisivo inferior for seguido no plano sagital durante um movimento mastigatório típico, será visto que durante a fase de abertura a mandíbula mover-se-á suavemente para frente (Fig. 2-8). Durante a fase de fechamento ela segue um trajeto ligeiramente posterior, terminando num movimento anterior de volta à posição de máxima intercuspidação. A quantidade de movimento anterior depende do padrão de contato dos dentes anteriores 24 e do estágio da mastigação. Nos estágios iniciais, o corte do alimento freqüentemente é necessário. Durante o corte a mandíbula se movimenta para frente numa distância razoável, dependendo do alinhamento e posicionamento dos

Oclusão cêntrica

Fase de trituração do fechamento

Movimento da Mastigação A mastigação é composta de movimentos rítmicos e bem controlados de separação e fechamento dos dentes maxila-

res e mandibulares. Esta atividade está sob controle do GPC, localizado no tronco encefálico. Cada movimento de abertura e fechamento da mandíbula representa um movimento da mastigação. O movimento de mastigação completo tem o que é descrito como padrão de movimento em forma de corte. Ele pode ser dividido em movimento de abertura e movimento de fechamento. O movimento de fechamento tem

Fase de abertura

Fase de esmagamento do fechamento

Fig. 2-7 Vista frontal do movimento de mastigação.


incisivos opostos. Após o alimento ter sido cortado e trazido de volta à boca, menos movimentos para frente são necessários. Nos estágios finais da mastigação, o esmagamento do bolo é concentrado nos dentes posteriores e pouco movimento anterior ocorre; ainda assim, mesmo durante os estágios finais da mastigação, a fase de abertura é anterior ao estágio de fechamento.25-27 O movimento do primeiro molar inferior no plano sagital durante um movimento mastigatório típico varia de acordo com o lado em que a pessoa está mastigando. Se a mandíbula se move para o lado direito, então o primeiro molar direito se move numa trajetória semelhante àquela do incisivo. Em outras palavras, o molar se move ligeiramente para frente durante a fase de abertura e fecha num trajeto ligeiramente posterior,quando movendo-se anteriormente, durante o final do fechamento o dente se intercuspida. O côndilo no lado direito também segue este trajeto, fechando-se numa posição ligeiramente posterior com um movimento final anterior para intercuspidação (Fig. 2-8).25,27 Se o primeiro molar for traçado no lado oposto notar-se-á que ele segue um padrão diferente. Quando a mandíbula se move para o lado direito, o primeiro molar inferior esquerdo desce quase que verticalmente, com pouco movimento ante-



81 7 6

rior ou posterior até que a fase completa de abertura ocorra. No fechamento, a mandíbula se move levemente para frente e o dente retorna quase que diretamente à intercuspidação (Fig. 2-9). O côndilo do lado esquerdo também segue um trajeto similar ao do molar. Não há movimento final anterior para a posição de intercuspidação nem no trajeto do molar nem no trajeto do côndilo.25,27 Como ocorre no movimento anterior, a quantidade de movimento lateral da mandíbula depende do estágio da mastigação. Quando o alimento é, inicialmente, introduzido dentro da boca, a quantidade de movimento lateral é grande e depois se torna menor assim que o alimento é quebrado. A quantidade de movimento lateral também varia de acordo com a consistência do alimento (Fig. 2-10). Quanto mais duro o alimento, mais lateral é o movimento de fechamento.25 A dureza do alimento também tem efeito sobre o número de movimentos mastigatórios necessários antes que a deglutição seja iniciada: quanto mais duro o alimento, mais movimentos mastigatórios serão necessários.28 Interessantemente, em alguns indivíduos o número de movimentos mastigatórios não muda com a variação da textura do alimento.28 Isto pode sugerir que, para alguns indivíduos, o

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1

1 8

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MIH

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MIH 3 5 3 4 5

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Fig. 2-8 MOVIMENTO MASTIGATÓRIO NO PLANO SAGITAL DO LADO DE TRABALHO. Durante a abertura, o incisivo se movimenta ligeiramente anterior para a posição de intercuspidação (MIH) e, depois, retorna de uma posição ligeiramente posterior. O primeiro molar também foi traçado no lado para o qual a mandíbula se movimenta (lado de trabalho). O molar começa com um movimento anterior durante a fase de abertura, e um movimento mais posterior durante o movimento de fechamento. O côndilo do lado de trabalho também se move posteriormente durante o movimento de fechamento ( α) até o fechamento total, quando ele se desloca, anteriormente, até a posição de intercuspidação.De( Lundeen HC, Gibbs CH: Advances in occlusion, Boston, 1982, John Wright PSG. )

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Anatomia Funcional

1 2 3

4

Fig. 2-9 MOVIMENTOMASTIGATÓRIO NO PLANO SAGITAL DO LADO DE NÃO TRABALHO.* Observe que o primeiro molar, inicialmente, desce da posição de intercuspidação P(I) quase que verticalmente, com pouco ou nenhum movimento anterior ou posterior. O estágio final do movimento de fechamento é, também, quase completamente vertical. O côndilo no lado de não trabalho se move anteriormente durante a abertura e segue quase a mesma trajetória no seu retorno. O côndilo do lado de não trabalho nunca está situado posteriormente à posição de intercuspidação. De ( Lundeen HC, Gibbs CH: Advances in occlusion, Boston, 1982, John Wright PSG. )

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PI

PI

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A

B

C

Escala 1 cm

AWT1S4 Nome: AW Masculino, 31 anos Boa oclusão Mastigação no lado esquerdo

ALIMENTO MOLE (queijo)

AWT7S2 ALIMENTO DURO (cenoura)

AWT6S2 CHICLETE

Fig. 2-10 MOVIMENTO MASTIGATÓRIO (VISTA FRONTAL). Mastigando uma cenoura (B, alimento duro) parece provocar um movimento de mastigação mais amplo do que mastigar um queijo ( A, alimento mole). Mascar chiclete (C, chiclete) leva a um movimento de mastigação ainda mais amplo e abrangente. (De Lundeen HC, Gibbs CH:Advances in occlusion, Boston, 1982, John Wright PSG.) *Nota da Revisão Científica: Um outro termo freqüentemente utilizado na língua portuguesa em substituição a “lado de não trabalho” é “lado de balanceio”. No entanto, este último termo deve ser evitado por representar um erro de tradução que perdurou por vários anos na literatura odontológica.


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GPC é menos influenciado pelos impulsos sensoriais e mais pelos traços de memória musculares. Apesar de a mastigação poder ocorrer bilateralmente, cerca de 78% das pessoas observadas têm um lado preferencial onde a maioria da mastigação ocorre.29 Este é normalmente o lado com o maior número de contatos dentários durante o deslize lateral.30,31 Pessoas que não têm preferência por lado simplesmente alternam sua mastigação de um lado para o outro. Conforme mencionado no Capítulo 1, a mastigação unilateral produz uma carga desigual nas ATMs.32-34 Sob condições normais isto não gera qualquer problema por causa do efeito estabilizador dos pterigóideos laterais superiores sobre os discos.

dação.39

Contatos Dentários35durante a Mastigação Estudos anteriores sugeriram que, na verdade, os dentes não se contatam durante a mastigação. Especulou-se que o alimento entre os dentes, juntamente com a resposta rápida do sistema neuromuscular, impedem os contatos dentários. Outros estudos,36,37 no entanto, revelaram que ocorrem contatos dentários durante a mastigação. Quando o alimento inicialmente é introduzido na boca, poucos contatos ocorrem. À medida que o bolo é diminuído, a freqüência dos contatos dentários aumenta. Nos estágios finais da mastigação, um pouco antes da deglutição, o contato ocorre durante cada mordida.38 Dois tipos de contatos foram identificados: (1) deslizamento, que ocorre quando as vertentes das cúspides se cruzam durante a fase de abertura e de trituração da mastigação, e (2) único, que ocorre na posição de máxima intercuspi-

tório de acordo com o alimento que está sendo mastigado. De um modo geral, as cúspides altas e as fossas profundas promovem um movimento mastigatório predominantemente vertical, ao passo que dentes planos ou desgastados levam a um movimento mastigatório mais amplo. Quando os dentes posteriores entram em contato em um movimento lateral indesejável, a má oclusão produz um movimento mastigatório 40 irregular e menos repetitivo (Fig. 2-11). Quando os movimentos mastigatórios de pessoas normais são comparados àqueles de pessoas que têm dores na ATM, diferenças marcantes podem ser observadas.41 Pessoas normais mastigam com movimentos mastigatórios que são bem definidos, mais repetitivos e com limites definidos. Quando os movimentos mastigatórios de pessoas com dor na ATM são observados, um padrão menos freqüente de re-

A

Aparentemente, todas as pessoas têm um certo grau de contato deslizante. A porcentagem média de contato deslizante que ocorre durante a mastigação é estimada em 60% durante a fase de trituração, e 56% durante a fase de abertura.40 O tempo médio40 de contato dentário durante a mastigação é de 194 ms. Estes contatos aparentemente influenciam, ou até mesmo determinam a abertura inicial e a fase final de trituração do movimento mastigatório.32 Tem sido demonstrado, inclusive, que a condição oclusal pode influenciar todo o movimento mastigatório. Durante a mastigação, a qualidade e a quantidade de contatos dentários constantemente retransmitem informação sensorial de volta ao SNC sobre o tipo de movimento da mastigação. Este mecanismo de retroalimentação permite a alteração no movimento mastiga-

B

C

BGT1S6 Queijo Feminino, 35 anos

Escala 1 cm

AWT4S1 Queijo Masculino, , 31 anos

GST1S6 Queijo Masculino, 67 anos AWT3S2 & AWT3S1 Limítrofe frontal Boa oclusão

BST2S1 Limítrofe frontal GST3S3 Limítrofe frontal

Má oclusão

Bruxismo/oclusãodesgastada

Fig. 2-11 MOVIMENTOS MASTIGATÓRIOS LIMÍTROFES (VISTA FRONTAL) DO LADO DE TRABALHO ESQUERDO. Observe que a condição oclusal tem um efeito marcante no movimento de mastigação.A, Boa oclusão. B, Oclusão desgastada (bruxismo). C, Má oclusão. (De Lundeen HC , Gibbs CH: Advances in occlusion, Boston, 1982, John Wright PSG.)

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Anatomia Funcional

petição é percebido. Os movimentos são muito mais curtos e lentos e com um trajeto irregular. Esses trajetos mais lentos, irregulares, porém repetitivos, parecem estar relacionados ao movimento funcional alterado do côndilo em torno do qual a dor está localizada. Forças da Mastigação A força máxima de mordida que pode ser aplicada aos dentes varia de indivíduo para indivíduo. Geralmente observase que os homens podem morder com mais força do que as mulheres. Em um estudo42 foi relatado que as mulheres têm a força máxima de mordida variando de 35,8 a 44,9 kg, enquanto a força de mordida dos homens varia de 53,6 a 64,4 kg. A força de mordida máxima que foi registrada é de 443 kg.43 Também tem sido notado que a quantidade máxima de força aplicada a um molar geralmente é muitas vezes maior do que aquela que pode ser aplicada a um incisivo. Em outro estudo,44 a variação da força máxima aplicada ao primeiro molar foi de 41,3 a 89,8 kg, enquanto a força máxima aplicada ao incisivo central foi de 13,2 a 23,1 kg. A força máxima de mordida parece aumentar com a idade até a adolescência.45,46 Também tem sido demonstra42,46-49 do que pessoas podem aumentar sua força de mordida máxima com a prática e com exercícios. Dessa forma, uma pessoa cuja dieta contém uma alta porcentagem de alimentos duros desenvolverá uma força de mordida mais forte. Este conceito pode explicar o motivo pelo qual alguns estudos49 revelam uma força maior de mastigação na população esquimó. A força de mastigação aumentada também pode ser atribuída às relações esqueléticas faciais. Pessoas com divergências marcantes entre a maxila e a mandíbula geralmente não conseguem aplicar tanta força aos dentes como as pessoas com arcos maxilar e mandibular relativamente paralelos. A quantidade de força colocada nos dentes durante a mastigação varia muito de indivíduo para indivíduo. Um estudo de Gibbs et al.50 relata que a fase de trituração do movimento de fechamento tem uma força média de 26,6 kg nos dentes posteriores. Isso representa 36,2% da força máxima de mordida de uma pessoa. Um estudo anterior que examinou diferentes consistências alimentares51 sugeriu muito menos força. Anderson relatou que a mastigação de cenouras produziu, aproximadamente, 14 kg de força nos dentes, enquanto a mastigação de carne produziu somente 7 kg. Também foi demonstrado que dor dentária52 ou dor muscular53 reduzem a quantidade de força utilizada durante a mastigação. A maior quantidade de força durante a mastigação está localizada na região do primeiro molar.54 Com alimentos mais duros, a mastigação ocorre predominantemente nas 55-57

áreas de primeiro molarcom e segundo A força de mordida de indivíduos prótesepré-molar. total é somente 1/4 daquela dos indivíduos com dentes naturais.57 Função dos Tecidos Moles na Mastigação A mastigação não poderia acontecer sem a ajuda das estruturas de tecido mole adjacentes. À medida que o alimento é

introduzido na boca, os lábios guiam e controlam a ingestão, assim como selam a cavidade oral. Os lábios são especialmente necessários quando se está introduzindo o líquido. A língua desempenha um papel preponderante não somente no paladar, mas também na distribuição do alimento dentro da cavidade oral para uma mastigação adequada. Quando o alimento é introduzido, a língua geralmente inicia o processo de divisão apertando o alimento contra o palato duro. A língua, então, empurra o alimento sobre as superfícies oclusais dos dentes, onde ele pode ser esmagado durante o movimento mastigatório. Durante a fase de abertura do próximo movimento de mastigação, a língua reposiciona o alimento parcialmente esmagado sobre os dentes para outras divisões. Enquanto o alimento está sendo reposicionado a partir do lado lingual, o músculo bucinador (na bochecha) está desempenhando a mesma tarefa do lado bucal. O alimento é desta, assim, continuamente recolocado nas superfícies oclusais dos dentes até que as partículas fiquem pequenas o suficiente para serem engolidas de forma eficiente. A língua também é eficiente na divisão do alimento em porções que necessitam de mastigação adicional e em porções prontas para serem deglutidas. Depois de comer, a língua varre os dentes a fim de remover qualquer resíduo alimentar que tenha ficado aprisionado na cavidade oral.

ATO DE ENGOLIR (DEGLUTIÇÃO) A deglutição é uma série de contrações musculares coordenadas que move um bolo alimentar da cavidade oral através do esôfago até o estômago. Ela consiste de atividade muscular reflexa, voluntária e involuntária. A decisão de engolir depende de uma série de fatores: o grau de diluição da comida, a intensidade do sabor e o grau de lubrificação do bolo alimentar. Durante a deglutição os lábios estão fechados, selando a cavidade oral. Os dentes são levados até sua posição de máxima intercuspidação, estabilizando a mandíbula. A estabilização da mandíbula é uma importante parte da deglutição. A mandíbula tem que estar fixa de forma que a contração dos músculos supra e infra-hióideos possa controlar o movimento correto do osso hióide necessário para a deglutição. A deglutição adulta normal que usa os dentes para estabilizar a mandíbula tem sido chamada de deglutição somática. Quando os dentes não estão presentes, como na criança, nos primeiros anos de vida, a mandíbula tem que ser mantida em posição por outros meios. Na deglutição infantil, ou deglutição visceral,58 a mandíbula é estabilizada através da colocação da língua para frente, entre os arcos dentais ou coxins gengivais. Este tipo de deglutição ocorre até que os dentes posteriores erupcionem. Conforme os dentes posteriores erupcionam em oclusão, os dentes em oclusão estabilizam a mandíbula e a deglutição adulta é iniciada. Ocasionalmente, a transição normal da deglutição infantil para a deglutição adulta não ocorre. Isto pode ser ocasionado pela falta de suporte dos dentes por causa da posição incorreta dos dentes ou má posição do arco. A deglutição infantil também pode ser mantida quando ocorre desconforto durante o contato dentário em virtude de cáries ou sensibilidade dentária. A retenção prolongada da deglutição infantil pode resultar em deslocamento labial


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dos dentes anteriores pelo potente músculo da língua. Isto pode se apresentar clinicamente como uma mordida aberta anterior (ausência de contato dos dentes anteriores). Deveria ser notado, no entanto, que a presença de uma pressão lingual não leva, necessariamente, à alteração da posição dentária. Na deglutição normal adulta a mandíbula é estabilizada pelos contatos dentários. O contato médio 40 entre os dentes durante a deglutição dura cerca de 683 ms. Este tempo é três vezes mais longo do que durante a mastigação. A força aplicada aos dentes40 durante a deglutição é de aproximadamente 30 kg, que é 3,5 kg a mais do que a força aplicada durante a mastigação. Geralmente aceita-se59-62 que quando a mandíbula é es-

tálticos levam este bolo pelo esôfago. Os movimentos levam cerca de 6 a 7 segundos para levar o mesmo bolo através do esôfago. Quando o bolo aproxima-se do esfíncter cardíaco, este relaxa e deixa o alimento entrar no estômago. Na porção superior do esôfago os músculos são principalmente voluntários e podem ser utilizados para devolver o alimento à boca para uma melhor mastigação, quando necessário. Na porção inferior os músculos são totalmente involuntários.

tabilizada ela é levada para uma posição posterior, ou posição retrusiva. Se os dentes não se encaixam bem nessa posição, ocorre um deslize anterior até a posição de intercuspidação. Os estudos revelam que quando os dentes entram em contato de forma equilibrada e, simultaneamente, na posição retrusiva de fechamento, os músculos da mastigação parecem funcionar em níveis menores de atividade e mais harmoniosamente durante a mastigação.63 Sob meu ponto de vista, a qualidade da posição de intercuspidação determinará a posição da mandíbula durante a deglutição, e não um relacionamento retrusivo com fossa. Deslizes anteriores raramente são vistos durante a função. Traços de memória musculares e a atividade reflexa mantêm a mandíbula fechada na posição de intercuspidação. Apesar de a deglutição ser um ato contínuo, para o propósito de discussão ela será dividida em três estágios (Fig. 2-12).

fluxo salivar durante o sono resultam em menor necessidade de deglutir.65

Primeiro Estágio O primeiro estágio da deglutição é voluntário e começa com a divisão seletiva do alimento mastigado numa massa ou bolo. Esta separação é feita, principalmente, pela língua. O bolo é colocado no dorso da língua e ligeiramente pressionado contra o palato duro. A ponta da língua repousa no palato duro bem atrás dos incisivos. Os lábios são selados e os dentes se juntam. A presença do bolo na mucosa do palato inicia uma onda reflexa de contração na língua que pressiona o bolo para trás. Quando este alcança a parte de trás da língua, ele é transferido para a faringe. Segundo Estágio Uma vez que o bolo atinge a faringe, uma onda peristáltica causada pela contração dos músculos constritores da faringe carrega o bolo até o esôfago. O palato mole eleva-se para tocar a parede posterior da faringe, fechando a passagem nasal. A epiglote bloqueia a passagem de ar faringiano para a traquéia e mantém o alimento no esôfago. Durante este estágio da deglutição a atividade muscular da faringe abre os orifícios faringianos da tuba auditiva, que normalmente está fechada.23 Estes primeiros dois estágios da deglutição juntos duram estimados um segundo. Terceiro Estágio O terceiro estágio da deglutição consiste na passagem do bolo através do esôfago até o estômago. Movimentos peris-

Freqüência da Deglutição Estudos64 têm demonstrado que o ciclo de deglutição ocorre 590 vezes durante um período de 24 horas: 146 ciclos durante a mastigação, 394 ciclos entre as refeições enquanto acordado, e 50 ciclos durante o sono. Níveis mais baixos de

FALA A fala é a terceira função principal do sistema mastigatório. Ela ocorre quando um volume de ar é forçado a partir dos pulmões pelo diafragma, passando através da laringe e da cavidade oral. A contração e o relaxamento controlados das cordas vocais ou bandas da laringe criam um som com a tonalidade desejada.23 Uma vez que a tonalidade é conseguida, a forma precisa assumida pela boca determina a ressonância e a articulação exata do som. Como a fala é gerada a partir da liberação de ar dos pulmões, ela ocorre durante o estágio de expiração da respiração. A inspiração do ar é relativamente rápida e feita no final da sentença ou pausa. A expiração é longa, permitindo que sejam pronunciadas uma série de sílabas, palavras ou frases. Articulação do Som Através da variação do relacionamento dos lábios e língua no palato e nos dentes, uma pessoa pode produzir uma variedade de sons.23 Sons importantes formados pelos lábios são as letras m, b e p. Durante estes sons os lábios se juntam e se tocam. Os dentes são importantes para o som de s. As bordas incisais dos incisivos superiores e inferiores se aproximam (mas não se tocam). O ar passa entre os dentes e o som de s é criado. A língua e o palato são especialmente importantes na formação do som de d. A ponta da língua se eleva para tocar o palato diretamente atrás dos incisivos. Muitos sons também podem ser formados pelo uso de uma combinação dessas estruturas anatômicas. Por exemplo, a língua toca os incisivos superiores para formar o som de th. O lábio inferior toca as bordas incisais dos dentes superiores para formar os sons de f e de v. Para sons como k ou g, a porção posterior da língua se eleva para tocar o palato mole (Fig. 2-13).

Durante oscorreta primeiros anospara de vida, as O pessoas a articulação dos sons a fala. contatoaprendem dentário não ocorre durante esta. Se um dente mal posicionado encosta no dente oposto durante a fala, estímulos sensoriais do dente e do ligamento periodontal rapidamente retransmitem a informação para o SNC. O SNC analisa isso como potencialmente perigoso e imediatamente altera o padrão de fala através das vias nervosas eferentes. Um novo padrão

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Anatomia Funcional

Primeiroestágio

Segundoestágio

Terceiro estágio

Fig. 2-12 Três estágios da deglutição. D( e Silverman SI: Oral physiology, St Louis, 1961, Mosby.)

de fala que evita o contato dentário é desenvolvido. Este novo padrão pode resultar num ligeiro desvio lateral da mandíbula a fim de produzir o som desejado sem contato dentário. Uma vez que se aprende a falar, isso é feito quase que inteiramente sob o controle inconsciente do sistema neuromuscular. Neste sentido, a fala pode ser considerada como um reflexo condicionado.

MECANISMOS DA DOR OROFACIAL Dor, a sensação física associada à lesão ou à doença, é um processo neurofisiológico extremamente complexo. Quando visto superficialmente, parece ser apenas um mecanismo reflexo protetor com o objetivo de alarmar o indivíduo do

perigo ou dano. Certamente ocorre dessa maneira, como quando observamos alguém tocar um objeto quente e, num ato reflexo, se afastar (i.e., o reflexo nociceptivo), mas obviamente, esta não é a única forma de dor. Muitas vezes a dor é sentida numa parte do corpo muito depois que o ferimento tenha ocorrido e, desta forma, a fuga ou a proteção do perigo não podem explicar a ocorrência desta dor.

MODULAÇÃO DA DOR

Por muitos anos pensou-se que o grau e o número de nociceptores estimulados eram os responsáveis pela intensidade da dor captada pelo SNC. Isto, no entanto, não tem sido clinicamente constatado. Em alguns pacientes pequenas lesões causam dor intensa, enquanto em outros apenas uma dor moderada é relatada com uma lesão muito maior.

Neuroanatomia Funcional e Fisiologia do Sistema Mastigatório G

K,

M

B

P,

V

F,

N

D

T,

S

NG

39

TH

Fig. 2-13 Articulação do som criada pelo posicionamento específico dos lábios, língua e dentes. (De Jenkins GN: The physiology of the mouth, ed 4, Oxford, England, 1978, Blackwell Scientific. )

À medida que estudamos a dor, torna-se cada vez mais evidente que o grau de sofrimento não tem relação direta com a quantidade de dano ao tecido. Ao invés disso, o grau de sofrimento relaciona-se mais de perto com a consciência de ameaça que o paciente tem da lesão e com a quantidade de atenção dada à mesma.66,67 Quando este fenômeno foi percebido pela primeira vez, as teorias contemporâneas sobre dor foram desafiadas. Em 1965, a teoria do portão de modulação da dor 68 foi desenvolvida para explicar o fenômeno e, em 1978, esta teoria foi modificada.69 Modulação da dor significa que impulsos originados a partir de um estímulo nocivo, que são conduzidos pelos neurônios aferentes a partir dos nociceptores, podem ser alterados antes de chegar ao córtex para reconhecimento. Esta alteração ou modulação do impulso sensorial pode ocorrer quando o neurônio primário faz sinapse com o interneurônio no momento que ele entra no SNC ou quando o estímulo ascende ao tronco encefálico e córtex. Esta alteração pode ter um efeito excitatório, que aumenta o estímulo nocivo, ou um efeito inibitório, que diminui o estímulo. As condições que influenciam a modulação do estímulo nocivo podem ser tanto psicológicas quanto físicas. Os fatores psicológicos estão relacionados com o estado emocional da pessoa (p. ex., alegre, triste, controlado, deprimido,

ansioso). Além disso, o condicionamento prévio influencia a resposta da pessoa ao estímulo nocivo. Fatores físicos (p. ex., descansado ou estressado) também afetam a modulação da dor. A inflamação tecidual e a hiperemia tendem a aumentar a sensação de dor. Da mesma forma, a duração do estímulo tende a afetar a dor de uma maneira excitatória. Em outras palavras, quanto mais demorado for o estímulo, maior será a dor. Neste ponto é importante distinguir a diferença entre quatro termos: nocicepção, dor, sofrimento e comportamento doloroso. 1. Nocicepção refere-se ao estímulo nocivo srcinário do receptor sensorial. Esta informação é levada ao SNC pelo neurônio primário. 2. Dor é uma sensação desagradável percebida no córtex, geralmente como resultado de um estímulo nociceptivo de entrada. A presença ou ausência do estímulo nociceptivo, no entanto, nem sempre tem relação próxima com a dor. Como mencionado, o SNC pode alterar ou modular o estímulo nociceptivo antes que ele chegue ao córtex para reconhecimento. Portanto, o estímulo nociceptivo entrando no SNC pode ser modificado de maneira que o córtex nunca perceba isso como dor. Esta capacidade do SNC em modular estimulação nociva é uma função ex-

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Anatomia Funcional

tremamente importante. A modulação do estímulo nociceptivo pode tanto aumentar como diminuir a percepção da dor. 3. Sofrimento se refere, ainda, a outro fenômeno: como o ser humano reage à percepção da dor. Quando a dor é percebida pelo córtex, começa uma interação complexa de vários fatores. Fatores como experiências passadas, expectativas, consciência de ameaça da lesão e atenção dada à mesma determinam qual será o grau de sofrimento do indivíduo. O sofrimento, portanto, pode não ser proporcionalmente relacionado com a nocicepção ou dor. Pacientes com pouca dor podem sofrer muito, enquanto outros com dores significativas podem sofrer menos.

sensoriais de todas as estruturas do corpo. Este estímulo sensorial é gerado nos gânglios da raiz dorsal e pode ser percebido como doloroso.71 Um papel do sistema inibitório descendente é modular este estímulo de modo que ele não seja percebido pelo córtex como dor. Este sistema pode ser considerado como um mecanismo analgésico intrínseco. O sistema inibitório descendente, aparentemente, usa uma série de neurotransmissores, sendo a serotonina um dos mais importantes.72-74 Este sistema provavelmente desempenha também um importante papel em outras funções do tronco encefálico que foram previamente discutidas. O sistema inibitório descendente auxilia o tronco encefálico a suprimir ativamente os impulsos para o córtex. A importância desta função torna-se óbvia quando se obser-

4. Comportamento doloroso é outro termo com significado diferente. Comportamento doloroso se refere às ações audíveis e visíveis do indivíduo que comunicam o sofrimento aos outros. O comportamento doloroso é a única informação que o clínico recebe sobre a experiência da dor. Este comportamento é tão único quanto as pessoas o são. O clínico deve reconhecer que a informação relatada ao terapeuta pelo paciente não é nem nocicepção, nem dor, nem mesmo sofrimento. O paciente só relata seu comportamento doloroso. Todavia, é a partir desta informação que o clínico deve obter dados para tentar compreender o problema do paciente; isto geralmente é uma tarefa difícil. O corpo tem pelo menos três mecanismos pelo qual a dor pode ser modulada:70 (1) o sistema de estimulação cutâneo não doloroso; (2) o sistema de estimulação doloroso intermitente; e (3) o sistema de modulação psicológica.

va o processo do sono. Para um indivíduo dormir, o tronco encefálico e o sistema inibitório descendente têm que inibir completamente os estímulos sensoriais (p. ex., som, visão, tato) para o córtex. Sem o funcionamento correto do sistema inibitório descendente, o sono seria impossível. É também provável que um mau funcionamento do sistema inibitório descendente permita que estímulos sensoriais indesejáveis ascendam ao córtex e sejam percebidos como dor. Nesta condição, a dor é percebida na ausência de estímulo nocivo. Isto é exatamente o que é visto, de forma rotineira, nos centros de controle da dor crônica. Em outras palavras, os pacientes relatam dor significante na ausência de causa aparente. A estimulação neural elétrica transcutânea (TENS) é um exemplo de sistema de estimulação cutânea não dolorosa que mascara uma sensação dolorosa. Impulsos constantes abaixo do limiar nos nervos mais espessos próximos ao local da lesão ou outra lesão bloqueiam os estímulos dos nervos menores, evitando que estímulos dolorosos cheguem ao

Sistema de Estimulação Cutânea Não Doloroso As fibras nervosas que levam informação ao SNC (fibras aferentes) têm espessuras variadas. Conforme mencionado anteriormente, quanto maior o diâmetro de uma fibra, mais rápido será a transmissão do impulso. As fibras aferentes são divididas em quatro grupos principais de acordo com o tamanho: I (a e b), II, III e IV. Outro sistema utiliza letras maiúsculas com subdivisões em letras Gregas: A alfa, equivalente ao grupo I; A beta, ao grupo II, A delta, ao grupo III, e C ao grupo IV. As divisões A delta e C são as principais condutoras da dor. As fibras A (grupo I), mais espessas, transmitem as sensações de tato, movimento e posição (propriocepção). Tem sido especulado que se as fibras mais espessas forem estimuladas ao mesmo tempo em que as mais finas, as fibras mais espessas irão mascarar a entrada dos estímulos das fibras mais finas no SNC.69 De acordo com esta teoria, para que o efeito seja forte, a estimulação das fibras mais espessas tem de ser constante e abaixo do nível da dor. O efeito é imediato e geralmente desaparece depois que o estímulo das fibras mais espessas é interrompido. Os impulsos nocivos que chegam à medula espinhal também podem ser alterados em praticamente cada sinapse no trajeto ascendente para o córtex. Esta modulação da dor é atribuída a várias estruturas chamadas, coletivamente, sistema inibitório descendente. O sistema inibitório descendente mantém uma função extremamente importante no SNC. O SNC recebe uma barragem constante de impulsos

cérebro. No entanto, quando o TENS é interrompido, a dor geralmente retorna. (O uso do TENS no tratamento de certas condições dolorosas é discutido no Capítulo 11). Sistema de Estimulação Dolorosa Intermitente Outro tipo de sistema de modulação da dor pode ser evocado pela estimulação de áreas do corpo que possuem altas concentrações de nociceptores e baixa impedância elétrica. A estimulação destas áreas pode reduzir a dor sentida num local distante. Esta redução é provocada pela liberação de opiáceos endógenos chamados endorfinas. Endorfinas são polipeptídeos produzidos no corpo que parecem ter um efeito tão poderoso quanto (ou possivelmente mais poderoso que) o da morfina na redução da dor. Foram identificados dois tipos básicos de endorfinas: (1) as encefalinas e (2) as beta-endorfinas. As encefalinas parecem ser liberadas no líquido cefalorraquidiano e, dessa forma, atuam rápida e localmente na redução da dor. As beta-endorfinas são liberadas como hormônios pela hipófise cerebral diretamente na corrente sangüínea. Elas agem mais lentamente do que as encefalinas, porém seu efeito é mais duradouro. Para que as endorfinas sejam liberadas, parece que certas áreas do corpo devem ser intermitentemente estimuladas até um nível de dor. Esta é a base da acupuntura: uma agulha colocada num local específico do corpo contendo


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uma alta concentração de nociceptores e baixa impedância elétrica é estimulada, aproximadamente, duas vezes por segundo para criar baixos níveis intermitentes de dor. A estimulação causa a liberação de certas encefalinas no líquido cefalorraquidiano e isto reduz a dor sentida nos tecidos inervados por aquela área. As beta-endorfinas são liberadas na corrente sangüínea através de exercícios físicos, especialmente exercícios prolongados, o que ajuda a explicar porque corredores de longa distância geralmente experimentam uma sensação de euforia após uma corrida. Como elas são liberadas dentro da corrente sangüínea, as beta-endorfinas criam um efeito que é mais generalizado através do corpo e que dura mais do que as encefalinas.

e o local estão no mesmo lugar é chamada dor primária. A dor primária é facilmente compreendida porque ela é, provavelmente, a mais comum. Um bom exemplo seria a dor de dente. O paciente sente dor num dente específico, e o exame dentário revela que o dente tem uma lesão cariosa grande, que de fato está causando a dor. (O local e a srcem são os mesmos.) Entretanto, nem todas as dores são primárias e isto pode tornar o tratamento das desordens mastigatórias problemático. Algumas dores têm seu local e sua srcem em diferentes localizações. Em outras palavras, onde o paciente sente a dor não é onde a dor é srcinada. Estas são chamadas dores heterotópicas. Existem, geralmente, três tipos de dores heterotópicas:

Sistema de Modulação Psicológica Atualmente, a maneira pela qual o sistema de modulação psicológica funciona não é bem entendida. No entanto, acredita-se que exerça uma grande influência no sofrimento que a pessoa sente. Por exemplo, certos estados psicológicos afetam a dor, alguns de forma positiva, outros negativamente. Níveis intensos de estresse emocional podem estar fortemente correlacionados a níveis de dor aumentados. 75 Outras condições que parecem intensificar a sensação de dor são ansiedade, medo, depressão e desespero. Certamente, a quantidade de atenção dada à lesão, assim como a conseqüência da mesma, podem influenciar bastante o sofrimento. Pacientes que dão muita atenção à sua dor são, provavelmente, os que mais sofrem. Ao contrário, pacientes que são capazes de direcionar a atenção para longe da sua dor são em geral são os que sofrem menos. Distrações, como atividades psicológicas ou físicas, freqüentemente podem ser úteis para reduzir a dor. Estados psicológicos como confiança, segurança, tranqüilidade e serenidade deveriam ser encorajados. O condicionamento e a experiência anterior também afetam o grau de dor sentida. (O sistema de modulação psicológica será discutido em capítulos posteriores.)

1. Dor central. Quando um tumor ou outro distúrbio está presente no SNC, a dor geralmente sentida não é no SNC, mas nas estruturas periféricas. Por exemplo, alguns tumores cerebrais podem produzir dor na face, pescoço e mesmo nos ombros; e freqüentemente acompanhando essa dor estão sintomas sistêmicos de náuseas, fraqueza muscular, dormência e desordens de equilíbrio. 2. Dor projetada. Neste tipo, distúrbios neurológicos causam sensações dolorosas nas partes periféricas da mesma raiz nervosa que está com problema. Um exemplo de dor projetada seria o pinçamento de um nervo na região cervical, que produz uma dor irradiada para os braços, mãos e dedos. 3. Dor referida. Nesta categoria de dor, as sensações são sentidas não no nervo envolvido, mas em outros ramos daquele nervo, ou mesmo num nervo totalmente diferente. Um exemplo de dor referida é a dor cardíaca. Quando um paciente sofre um infarto do miocárdio (ataque cardíaco), a dor geralmente é sentida no pescoço, na mandí-

Fundamento Lógico Depois de se entender o conceito de modulação da dor, fica mais fácil de compreender que a dor é muito mais do que uma mera sensação ou reflexo. Ela é o resultado final de um processo que foi alterado em suas srcens (os nociceptores) e no seu destino (o córtex) por fatores físicos e psicológicos. Pode ser mais bem descrita como uma experiência, mais que apenas uma sensação, especialmente quando a duração é prolongada. A experiência da dor e, eventualmente, o sofrimento, podem ser as considerações mais importantes no cuidado dos pacientes.

TIPOS DE DOR Para melhor entender e tratar a dor, o clínico deve ser capaz de diferenciar sua srcem de seu local. Apesar de estas palavras parecerem ter o mesmo sentido, isto não é verdade. O local da dor é a localização onde o paciente diz que a sente. A srcem da dor é a localização onde ela realmente se srcina. Clínicos podem ser induzidos a acreditar que as duas são iguais, mas nem sempre são. A dor cuja srcem

bula, radiando pelo braço esquerdo, ao invés da área do coração.76 A dor referida não acontece por acaso, mas parece seguir determinadas regras clínicas: 1. A dor referida ocorre com mais freqüência em uma única raiz nervosa, passando de um ramo para outro (p. ex., molar inferior referindo a dor para o molar superior). Neste caso, o ramo mandibular do quinto nervo craniano (trigêmeo) está referindo a dor para o ramo maxilar do mesmo ramo. Esta é uma ocorrência bastante comum em relação à dor de dente. Geralmente, se a dor for referida para uma outra distribuição do mesmo nervo, ela ocorrerá de maneira “laminada”.77 Isto significa que os incisivos referem para incisivos, pré-molares para pré-molares, e molares para molares do mesmo lado da boca. Em outras palavras, molares não referem dor para incisivos ou incisivos para molares. 2. Algumas vezes a dor referida pode ser sentida fora do nervo responsável por ela. Quando isto ocorre, ela geralmente se move em direção à cabeça (para cima, para a cabeça) e não para baixo. 3. Na área trigeminal, a dor referida nunca atravessa a linha média a menos que ela se srcine na linha média. Por exemplo, a dor na ATM direita não cruzará para o lado esquerdo da face. No entanto, isto não é verdade na região cervical ou abaixo dela; dor cérvico-espinhal pode ser

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Anatomia Funcional

referida através da linha média, apesar de normalmente permanecer no mesmo lado de srcem. A dor heterotópica freqüentemente é observada nas desordens da cabeça e do pescoço. Para o tratamento ser efetivo, deve ser direcionado à srcem e não ao local da dor. Diante de uma dor primária, o clínico não teria problemas porque a srcem e o local coincidiriam. Com a dor heterotópica, no entanto, o erro comum é tratar o local da dor e isto levará quase sempre ao fracasso na resolução do problema da dor. Um exemplo desse esforço mal direcionado seria o tratamento da dor mandibular na região dentária no paciente que estava tendo um ataque cardíaco. Lembre-se: o tratamento deve ser direcionado para a srcem, e não para o local da dor.

ele próprio um de muitos neurônios que convergem para fazer sinapse com o próximo interneurônio ascendente. Quando esta convergência se aproxima do tronco encefálico e do córtex, pode se tornar cada vez mais difícil para o córtex avaliar a localização precisa do estímulo. Sob circunstâncias normais o córtex faz um excelente trabalho de diferenciação dos locais. No entanto, na presença de dor profunda constante, a convergência pode confundir o córtex, resultando na percepção da dor em estruturas normais (dor heterotópica). Importante, o clínico deveria perceber que nem todas as dores causam efeitos excitatórios centrais. O tipo de dor que pode levar a estes efeitos de dor heterotópica é constante (não intermitente) e tem sua srcem em estruturas profun-

Outra regra a ser lembrada é que a provocação da área de srcem da dor pode levar a um aumento nos sintomas, mas o estímulo do local da dor geralmente não aumentará os sintomas. Por exemplo, se a ATM é a srcem da dor, o movimento mandibular (provocação local) acentuará a dor; mas se os músculos cervicais são a srcem e a dor é referida para a região da ATM (uma situação comum), o paciente reclamará de dor na ATM, mas a função mandibular não aumentará a dor. O mesmo acontece quando a dor cardíaca é referida para a mandíbula. A função mandibular não aumenta a dor. A dor que é sentida nas estruturas mastigatórias, mas não é acentuada pela função mandibular, deveria ser considerada como suspeita. Ela pode estar vindo de outra estrutura e o tratamento do aparelho mastigatório não estará indicado.

das (nem na pele nem na gengiva). Exemplos de estruturas que podem produzir dor profunda são estruturas músculo-esqueléticas, neural, vascular e visceral. De particular interesse é o relacionamento do trato descendente do nervo trigêmeo com as raízes dorsais superiores. Este relacionamento explica como a dor profunda na região cervical pode, comumente, ser referida para a face. É importante lembrar que o estímulo sensorial do nervo trigêmeo faz sinapse no núcleo trigeminal espinhal. Também é importante compreender que a região mais caudal do núcleo do trato espinhal se estende inferiormente na região onde os nervos cervicais superiores entram na medula espinhal (nervos cervicais de 1 a 5). Portanto, neurônios do trigêmeo, assim como os dos nervos cranianos VII, IX e X, se unem no mesmo feixe de neurônios com neurônios da espinha cervical superior.81-83 Esta convergência do trigêmeo e nervos cervicais é uma explicação anatômica e fisiológica para dor referida da região cervical para a trigeminal. A Figura 2-14 retrata esta condição. Como um exemplo do efeito excitatório central, considere os músculos cérvico-espinhais e a ATM. É comum a ocorrência de extensão-flexão cérvico-espinhal (efeito de chicote) num acidente de carro.84 Se após várias semanas a condição não for resolvida, ela tornar-se-á uma fonte de dor profunda e constante. Este estímulo de dor se srcina nos neurônios primários, que fazem sinapse com interneurônios, e as mensagens convergem para o SNC. Se na sinapse de um interneurônio ocorrer uma superprodução de substância neurotransmissora (ou um efeito convergente), um neurônio próximo poderá ser excitado. Deste ponto até o cérebro, os interneurônios centralmente excitados transportam a informação nociceptiva. Se o interneurônio aferente está fornecendo informação dos tecidos da ATM, então o cérebro interpreta a informação como dor na ATM. Em outras palavras, a interpretação final é que existe dor tanto na área cérvico-espinhal como na ATM (Fig. 2-14). A área cérvico-espinhal é a fonte verdadeira (primária) da dor e a ATM é o local da dor referida (heterotópica). Assim sendo, apesar de estar funcionando normalmente, a ATM parece dolorida em decorrência do efeito excitatório central. O tratamento do aparelho mastigatório não resolverá as queixas porque o aparelho mastigatório é somente o local da dor, e não a srcem. A ilustração prévia precisa ser bem compreendida pelo dentista que trata pacientes com desordens de dor facial

EFEITO EXCITATÓRIO CENTRAL Apesar da dor referida ter sido clinicamente reconhecida há anos, o mecanismo preciso pelo qual ele é criado não tem sido documentado de forma científica. Aparentemente, certos estímulos para o SNC, tal como dor profunda, podem criar um efeito excitatório em outros interneurônios não associados. Este fenômeno é chamado de efeito excitatório central. Tem sido sugerido que os neurônios que transportam estímulos nociceptivos ao SNC podem excitar outros interneurônios de duas maneiras possíveis: 1. A primeira explicação sugere que se um estímulo aferente é constante e prolongado, ele bombardeia continuamente o interneurônio, resultando em um acúmulo de substância neurotransmissora nas sinapses. Se este acúmulo torna-se grande, a substância neurotransmissora pode transbordar para o interneurônio adjacente, fazendo com que ele também se torne excitado. A partir daí, os impulsos vão para o cérebro, centralmente, e este percebe a nocicepção como sendo transmitida por ambos os neurônios. O neurônio excitado srcinalmente é, naturalmente, quem fornece estímulos da fonte verdadeira da dor (dor primária), enquanto o outro neurônio está sendo somente centralmente excitado. Desta forma, a dor percebida pelo cérebro a partir deste neurônio é uma dor heterotópica (especificamente, dor referida). 2. Uma segunda explicação sobre o efeito excitatório central é a convergência.78-80 É bem documentado que muitos neurônios de entrada podem fazer sinapse com um único interneurônio. Este único interneurônio pode ser


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Dor

Local da dor (dor heterotópica)

V1 V3 CN V

CN VII C3

Origem da dor (dor primária)

CN IX CN X C1 C2 C3 C4 C5

Fig. 2-14 Lesão ao músculo trapézio resulta em dano tecidual. A nocicepção desencadeada nesta região cervical é transmitida ao neurônio de segunda ordem e retransmitida aos centros superiores para interpretação. Quando este estímulo torna-se prolongado, o neurônio convergente adjacente também é excitado de forma central, que retransmite nocicepção adicional aos centros superiores. O córtex sensorial agora percebe duas localizações de dor. Uma área é a região do trapézio que representa uma fonte verdadeira de nocicepção (dor primária). A segunda área de percepção da dor é sentida na área da articulação temporomandibular, que é somente um local de dor, e não a fonte da dor. Esta dor é heterotópica (referida). (Modificado de Okeson JP: Bell’s orofacial pains,ed 6, Chicago, 2005, Quintessence.)

porque ela ocorre com freqüência. Falha em reconhecer esta condição certamente levará a um diagnóstico incorreto e erro no tratamento. A conseqüência deste fenômeno deve ser simplificada para o dentista que trata dor. As implicações deste efeito excitatório central serão discutidas em capítulos futuros. Manifestações Clínicas do Efeito Excitatório Central Efeitos excitatórios centrais podem apresentar várias manifestações clínicas distintas de acordo com o tipo de interneurônio afetado (aferente, eferente ou autônomo). Quando interneurônios aferentes estão envolvidos, a dor referida é, muitas vezes, relatada. A dor referida é totalmente dependente da fonte srcinal da dor. Em outras palavras, um estímulo do local da dor não acentua a sensação experimentada pelo paciente. No entanto, o estímulo da fonte ori-

ginária aumenta a dor tanto origem como locala da dor. da Umdor bloqueio anestésico nona local da dor nãono afeta dor sentida porque este não é o sítio de srcem da mesma. Um bloqueio anestésico local da srcem mascara tanto a srcem como o local da dor referida. Um bloqueio diagnóstico do local e da srcem da dor pode ser extremamente útil quando se investiga a condição dolorosa (e é discutido com mais detalhes no Capítulo 10).

Outro tipo de dor que pode ser sentida quando os interneurônios aferentes são estimulados é a hiperalgesia secundária.85 Para compreender esta condição, o termo deve ser dividido e explicado. Hiper significa elevado ou aumentado; algesia sugere uma condição dolorosa. A palavra, de fato, significa aumento da sensibilidade ao estímulo doloroso. Hiperalgesia primária ocorre quando há um aumento da sensibilidade em virtude do fator local, como uma farpa de madeira no dedo. Depois de algumas horas o tecido em volta da farpa torna-se bastante sensível ao toque. Isto é hiperalgesia primária, porque a srcem do problema (a farpa) está no mesmo local do aumento da sensibilidade. Hiperalgesia secundária está presente quando há aumento de sensibilidade nos tecidos sem uma causa local. Um local comum para hiperalgesia secundária é o couro cabeludo. Pacientes que sentem constantemente dor profunda muitas vezes queixam-se que “os cabelos doem”. Quando o couro cabeludo é examinado, nenhuma causa local pode ser encontrada. Esta situação é razoavelmente freqüente em casos de dor na cabeça e no pescoço. A hiperalgesia secundária é ligeiramente diferente da dor referida, pois um bloqueio anestésico local na srcem da dor pode não interromper imediatamente os sintomas. Ao contrário, a hiperalgesia secundária pode se estender por

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Anatomia Funcional

algum tempo (12 a 24 horas) após o bloqueio anestésico ser administrado. Este aspecto clínico pode causar alguma confusão durante o diagnóstico. Até agora somente o efeito excitatório central foi considerado como um produtor de sintomas da dor. Isto é verdadeiro quando interneurônios aferentes estão envolvidos. Se o efeito excitatório central envolve interneurônios eferentes, no entanto, respostas motoras podem ser sentidas. Um tipo de efeito eferente é o desenvolvimento de uma área localizada de hipersensibilidade dentro dos tecidos musculares. Estas áreas são chamadas de pontos-gatilho e serão discutidas com mais detalhes em capítulos posteriores. Outro efeito eferente comum secundário à dor profunda constante é uma excitação reflexa do músculo que modifica ligeiramente sua 86

atividade funcional. Conforme discutido anteriormente, o GPC regula as atividades rítmicas da mandíbula. Portanto, quando a boca é aberta, os músculos depressores são ativados enquanto os músculos elevadores são relaxados. Na presença de dor, no entanto, o SNC parece responder de forma diferente. Stohler87 demonstrou que quando a dor facial é introduzida de forma experimental em indivíduos normais, o músculo masseter revela um aumento na atividade eletromiográfica durante a abertura da boca. Esta ação muscular antagonista causa uma diminuição na velocidade e no grau de abertura da boca. Especialistas acreditam que o SNC produz esses efeitos como que para proteger a parte ameaçada.8 Este fenômeno é chamado co-contração protetora por causa da contração simultânea dos grupos musculares antagonistas. Bell88 reconheceu esta resposta do SNC como contratura muscular protetora. Embora esta condição seja uma resposta normal do SNC à dor profunda, ela pode levar à dor muscular se for prolongada. Co-contração protetora (contratura muscular) ocorre, normalmente, no local do estímulo de dor profunda ou em direção à cabeça (obedecendo as mesmas regras da dor referida). Sendo assim, a dor sentida na espinha cervical pode produzir uma resposta muscular reflexa na área do trigêmeo, como os músculos da mastigação. 89 Esta condição não é rara e, infelizmente, confunde muitos dentistas que acabam tratando os músculos da mastigação como a causa primária da dor. No entanto, este tratamento isolado não resolve o problema, pois a srcem da co-contração protetora está na coluna cervical. A dor cérvico-espinhal deve ser tratada para eliminar de maneira efetiva o problema da dor dos músculos mastigatórios. Compreender o efeito da dor profunda nos músculos mastigatórios é extremamente importante para o controle do paciente. Este tópico será discutido com maiores detalhes em capítulos posteriores. Um aspecto desta dor, no entanto, deve ser tratado neste momento porque ele é de vital importância na compreensão da dor muscular. Como já foi falado, o estímulo da dor profunda pode induzir a co-contração protetora. Se a co-contração é prolongada, o resultado será a dor muscular. Uma vez que a dor muscular esteja presente, ela representa uma srcem de dor profunda, que pode continuar a produzir mais co-contração. O resultado clínico é uma condição dolorosa que é autoperpetuada. Esta condição torna-se, então, totalmente independente da fonte srcinal da dor. Antigamente, esta condição era chamada

de espasmos musculares cíclicos. Estudos recentes, no entanto, não apóiam o conceito de que os músculos realmente sofrem espasmos.8 Portanto, esta condição é mais apropriadamente chamada de dor muscular cíclica. Esta condição pode se tornar um problema de diagnóstico para o clínico porque o paciente continua a relatar sofrimento bem depois da fonte srcinal da dor ter sido resolvida. Como a dor muscular cíclica é um problema clínico que precisa ser compreendido, será dado o exemplo a seguir para ilustrar algumas considerações a respeito do seu controle.

Relato de Caso Um terceiro molar é extraído e durante a semana seguinte ocorre uma osteíte localizada (alvéolo seco). Isto se torna uma fonte de dor profunda constante, que por meio do efeito excitatório central produz uma co-contração protetora (contratura muscular) dos músculos masseter e pterigóideo medial. O paciente retorna em cinco dias reclamando da condição dolorosa. O exame revela uma abertura mandibular limitada, causada não pela infecção, mas pela resposta muscular secundária. Se a srcem da dor profunda for resolvida rapidamente (i.e., a osteíte local for eliminada), a co-contração protetora será resolvida e a abertura mandibular retornará ao normal. Se a srcem não for rapidamente resolvida, a co-contração protetora poderá, por ela mesma, produzir dor, que então perpetuará a co-contração protetora e estabelecerá uma condição de dor muscular cíclica. Neste caso, eliminando-se a fonte srcinal da dor (a osteíte) não se eliminará a dor muscular. O tratamento agora deve ser direcionado, especificamente, para a desordem de dor dos músculos da mastigação, que se tornaram totalmente independente da fonte srcinal da dor. Se efeitos excitatórios centrais envolverem os neurônios autonômicos, manifestações características serão vistas. Uma vez que o sistema autonômico controla a dilatação e a contração dos vasos sangüíneos, a variação do fluxo sangüíneo aparecerá como um avermelhamento ou empalidecimento dos tecidos envolvidos. Os pacientes podem se queixar de pálpebras inchadas ou olhos secos. Algumas vezes a conjuntiva do olho vai avermelhar. Até mesmo sintomas típicos de alergia poderão ser relatados (p. ex., um nariz entupido ou escorrendo). Alguns pacientes podem relatar um inchaço na face do mesmo lado da dor. Raramente é visto um inchaço clinicamente significante nas desordens temporomandibulares, ainda que esta reclamação seja comumente relatada por muitos pacientes e possa representar um ligeiro edema, secundário aos efeitos autonômicos. O segredo para determinar se esses sintomas são resultantes do efeito excitatório central é a unilateralidade. Os clínicos deveriam se lembrar de que os efeitos excitatórios centrais não ultrapassam a linha média na área do trigêmeo. Portanto, as manifestações clínicas serão vistas somente no mesmo lado da dor profunda constante. Em outras palavras, um olho estará vermelho e o outro normal, uma narina poderá estar congestionada e a outra não. Se a causa do problema autonômico fosse sistêmica (p. ex., alergia), ambos os olhos estariam vermelhos e ambas as narinas congestionadas. Compreender este efeito excitatório central é fundamental para o controle dos problemas de dor facial. O papel que


tais condições desempenham no diagnóstico e tratamento das desordens temporomandibulares será detalhadamente discutido em capítulos posteriores.

Leituras Sugeridas Bell WE: Temporomandibular disorders: classification, diagnosis, management, ed 3, Chicago, 1990, Year Book Medical. Okeson JP: Bell’s orofacial pains, ed 6, Chicago, 2005, Quintessence.

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Anatomia Funcional

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Cardiac Conditions Posicionamento Associatede with Bacterial Oclusão Endocarditis Dental

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CAPÍTULO CHAPTER

“A oclusão é o relacionamento estático dos dentes e é básica para todos os aspectos da Odontologia.”

– JPO

O

posicionamento e oclusão dental são extremamente importantes na função mastigatória. As atividades básicas da mastigação, deglutição e fala dependem enormemente não só da posição dos dentes nos arcos dentários, mas também do relacionamento com os dentes opostos quando eles são levados a ocluir. As posições do dente não são determinadas ao acaso, mas por numerosos fatores controladores, tal como a largura do arco e o tamanho do dente. Elas também são determinadas por várias forças controladoras, como aquelas proporcionadas pelos tecidos moles circundantes. Este capítulo está dividido em três seções. A primeira seção discute os fatores e forças que determinam a posição dentária nos arcos dentais. A segunda descreve o relacionamento normal dos dentes enquanto alinhados nos arcos (alinhamento intra-arco). A terceira seção descreve o relacionamento normal dos arcos entre si quando eles ocluem (alinhamento inter-arcos).

FATORES E FORÇAS QUE DETERMINAM A POSIÇÃO DO DENTE O alinhamento da dentição nos arcos dentários ocorre como resultado de forças multidirecionais complexas atuando nos dentes durante e após a erupção. Quando os dentes erupcionam eles são direcionados para uma posição onde forças opostas estão em equilíbrio. As principais forças opostas que influenciam a posição dentária srcinam-se da musculatura circundante. Vestibular aos dentes estão os lábios e as bochechas que proporcionam forças linguais relativamente leves, mas constantes. Do lado oposto dos arcos dentários está a língua, que produz forças vestibulares sobre a superfície lingual dos dentes. Ambas as forças, aplicadas na face pelos lábios e bochechas e na face lingual pela língua, são leves, porém constantes. Estas são os tipos de força que a qualquer momento podem mover os dentes dentro dos arcos dentários. Há uma posição dentária na cavidade oral onde as forças vestíbulo-linguais e buco-linguais se igualam. Nesta posição neutra ou espaço a estabilidade do dente é alcançada (Fig. 3-1).

Se durante a erupção um dente é posicionado exageradamente para lingual ou vestibular, a força dominante (língua, se em línguo-versão, lábios e bochechas, se em vestíbuloversão) levará aquele dente para a posição neutra. Isto ocorre normalmente quando há espaço adequado para os dentes no arco dental. Se o espaço não for adequado, as forças musculares circundantes geralmente não serão suficientes para posicionar o dente em seu alinhamento correto na arcada. O dente, então, permanece fora da posição normal na arcada e o apinhamento é observado. Este apinhamento permanece até que forças externas adicionais venham a corrigir a discrepância entre o tamanho do dente e o comprimento da arcada (i.e., ortodontia). Mesmo após a erupção, qualquer mudança ou ruptura na magnitude, direção ou freqüência dessas forças musculares tenderá a mover o dente para uma posição onde as forças estão novamente em equilíbrio. Este tipo de ruptura pode ocorrer se a língua for extraordinariamente ativa ou grande. Isto pode resultar na aplicação de forças mais fortes na face lingual dos dentes do que na face vestibular pelos lábios. O espaço neutro não se perde, porém é deslocado para vestibular. Isto geralmente faz com que os dentes anteriores se abram na direção vestibular até que eles cheguem a uma posição onde as forças labiais e linguais estejam de novo em equilíbrio. Clinicamente isto se apresenta como uma mordida aberta anterior (Fig. 3-2). Se for pedido a um indivíduo com esta condição que ele degluta, a língua preencherá o espaço anterior (Fig. 3-2, B e D). Originalmente, assumia-se que forças aplicadas pela língua durante este tipo de deglutição eram responsáveis pelo deslocamento vestibular ou abertura dos dentes anteriores. Evidências recentes não dão apoio a este conceito. Na verdade, a maior probabilidade é que os dentes anteriores sejam deslocados para vestibular pela constante posição de repouso ou posição postural da língua, e não pela atividade de deglutição. 1 A interposição lingual para frente durante uma deglutição47 é, provavelmente, mais associada à tentativa do paciente de selar a boca, que é necessário para a deglutição eficiente. O clínico deveria lembrar que estas forças musculares estão atuando constantemente para regular a função dos dentes. Forças que não se srcinam diretamente da musculatura oral, mas associadas a hábitos orais, podem também influenciar a posição dos dentes. Morder constantemente um cachimbo, por exemplo, pode alterar a posição do dente.

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Anatomia Funcional

estabiliza o arco. O deslocamento mesial torna-se mais evidente quando a superfície de um dente posterior é destruída por cáries ou quando um dente é extraído. Com a perda do contato proximal, o dente distal ao local da extração deslocar-se-á mesialmente para o espaço, o que (especialmente na área de molar) em geral leva o dente a se inclinar para o espaço. Outro fator importante que ajuda a estabilizar o alinhamento dentário é o contato oclusal, que impede a extrusão ou a sobre-erupção dos dentes, e dessa forma mantém a estabilidade do arco. Cada vez que a mandíbula se fecha, o padrão único de contato oclusal reforça e mantém a posição dentária. Se uma porção da superfície oclusal do dente é perdida ou alterada, a dinâmica das estruturas de suporte periodontais permitirá um movimento do dente. Dentes antagônicos provavelmente erupcionarão além do normal até que o contato oclusal seja restabelecido. Dessa forma, quando um dente é perdido, não somente o dente distal poderá se mover mesialmente, como o dente antagônico poderá erupcionar à procura de contato oclusal (Fig. 3-3). Portanto, torna-se evidente que os contatos proximais e oclusais são importantes para manter o alinhamento dentário e a integridade dos arcos. O efeito de um dente perdido pode ser dramático na perda da estabilidade dos arcos dentários.

ALINHAMENTO DENTÁRIO INTRA-ARCO O alinhamento dentário intra-arco se refere ao relacionamento dos dentes entre si dentro do arco dentário. Esta seção descreve as características intra-arco normais dos dentes maxilares e mandibulares. O plano de oclusão é o plano que seria estabelecido se uma

Fig. 3-1 POSIÇÃO NEUTRA. Esta é a posição do dente quando as forças linguais estão em equilíbrio com as forças vestibulares (lábios e bochechas). Ela existe para os dentes anteriores e posteriores.

Instrumentos musicais posicionados entre os dentes superiores e inferiores (p. ex., uma clarineta) podem gerar forças vestibulares nas superfícies linguais dos dentes superiores anteriores, resultando numa abertura labial. Quando uma posição anormal do dente é identificada, é importante perguntarmos sobre estes tipos de hábitos. Se a etiologia do posicionamento não for eliminada, a correção da posição do dente irá fracassar. As superfícies proximais dos dentes também estão sujeitas a uma variedade de forças. O contato proximal entre os dentes adjacentes ajuda a manter os dentes no alinhamento normal. Uma resposta funcional do osso alveolar e das fibras gengivais que envolvem os dentes parece resultar num deslocamento mesial dos dentes em direção à linha média. Durante a mastigação um movimento ligeiramente buco-lingual dos dentes, assim como vertical, com o tempo resultará num desgaste das áreas de contato proximal. À medida que estas áreas se desgastam, o deslocamento mesial ajuda a manter o contato entre os dentes adjacentes, e dessa forma

linha fosse traçada em todas as pontas das cúspides vestibulares e bordas incisais dos dentes inferiores (Fig. 3-4), se abrindo, então, num plano para incluir as pontas de cúspides linguais e estender-se através do arco para incluir as pontas das cúspides vestibular e lingual do lado oposto. Quando o plano de oclusão é examinado, fica claro que ele não é plano. As duas articulações temporomandibulares, que raramente funcionam com movimentos simultâneos e idênticos, determinam a maior parte do movimento que é detectável. Como a maioria dos movimentos mandibulares é complexa, com os centros de rotação deslocando-se constantemente, um plano oclusal reto não permitiria contato funcional simultâneo em mais de uma área do arco dentário. Assim sendo, os planos oclusais dos arcos dentários são curvados de maneira a permitir a máxima utilização dos contatos dentários durante a função. A curvatura do plano oclusal é basicamente um resultado do fato de que os dentes estão posicionados nos arcos com variados graus de inclinação. Quando se examina os arcos sob uma vista lateral, o relacionamento axial mesiodistal pode ser visto. Se traçarmos linhas através do longo eixo das raízes de maneira oclusal através das coroas (Fig. 3-5), a angulação dos dentes em relação ao osso alveolar pode ser observada. Na arcada inferior, tanto os dentes anteriores como os posteriores estão mesialmente inclinados. O segundo e o terceiro molares são mais inclinados do que os pré-molares. Na arcada superior

Posicionamento e Oclusão Dental

A

B

C

D

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Fig. 3-2 A, Mordida aberta anterior em um adulto associada a uma língua grande e ativa. B, Durante a deglutição a língua é vista preenchendo o espaço anterior de maneira que a boca pode ser selada para a deglutição. C, Um indivíduo jovem que desenvolveu uma mordida aberta anterior secundariamente a uma língua ativa. D, Durante a deglutição, a língua é vista preenchendo o espaço anterior, permitindo que o indivíduo degluta. (Cortesia do Dr. Preston E. Hicks, University of Kentucky College of Dentistry, Lexington. )

Fig. 3-3 A perda de um único dente pode ter efeitos significantes na estabilidade de ambos os arcos. Observe que com a perda do primeiro molar inferior, o segundo e terceiro molares inferiores se inclinam mesialmente, o segundo pré-molar move-se para a distal e o primeiro molar superior antagônico é deslocado para baixo (supererupcionado).

existe um padrão diferente de inclinação (Fig. 3-6). Os dentes anteriores geralmente estão inclinados mesialmente, com os molares mais posteriores estando distalmente inclinados. Se sob uma vista lateral traçarmos uma linha imaginária através das pontas de cúspides vestibulares dos dentes posteriores (molares e pré-molares), uma linha curva que acompanha o plano oclusal será estabelecida (Fig. 3-4, A), que é convexa para o arco superior e côncava para o arco inferior. Estas linhas convexa e côncava se encaixam perfeitamente quando os arcos se ocluem. Esta curvatura dos arcos dentários foi primeiramente descrita por von Spee 2 e por isso é chamada de curva de Spee. Quando observamos os arcos dentários por meio de uma visão frontal, é possível ver o relacionamento axial buco-lingual. Geralmente os dentes posteriores do arco superior têm uma inclinação ligeiramente vestibular (Fig. 3-7). Na arcada inferior os dentes posteriores têm uma inclinação levemente lingual (Fig. 3-8). Se uma linha é traçada através das pontas das cúspides vestibulares e linguais de ambos os lados dos dentes posteriores, um plano oclusal curvado será observado (Fig. 3-4, B). A curvatura é convexa no arco superior e côncava no arco inferior. Novamente, se levarmos as arcadas a se ocluírem, as curvaturas dos dentes encaixar-se-ão

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Anatomia Funcional

A

B

Fig. 3-4 PLANO DE OCLUSÃO. A, Curva de Spee. B, Curva de Wilson.

DENTES UNIRRADICULARES Incisivos Caninos Pré-molares MOLARES INFERIORES Raízes mesiais

Fig. 3-5 ANGULAÇÃO DOS DENTES INFERIORES. Observe que tanto os dentes anteriores como os posteriores estão inclinados para a mesial. ( De Dempster WT,

Raízes distais

Adams WJ, Duddles RA: Arrangement in the jaws of the roots of the teeth, J Am Dent Assoc 67: 779-797, 1963).

perfeitamente. Esta curvatura no plano oclusal observada frontalmente é chamada de curva de Wilson. Desde o princípio na Odontologia, observadores procuraram desenvolver fórmulas padronizadas que pudessem descrever o relacionamento entre arcadas. Bonwill,3 um dos primeiros a descrever os arcos dentários, notou que havia um triângulo eqüilátero entre o centro dos côndilos e a área mesial de contato dos incisivos centrais inferiores. Ele o descreveu como tendo lados de 10 cm. Em outras palavras, a distância da área mesial de contato do incisivo central in-

foram ultra-simplificados e não seriam aplicáveis a todas as situações. Reagindo a estas teorias simplistas, pesquisadores começaram tanto a defender como a atacar essas idéias. Dessa controvérsia surgiram as teorias de oclusão que são aplicadas à Odontologia até hoje. As superfícies oclusais dos dentes são compostas por numerosas cúspides, reentrâncias e sulcos. Durante a função esses elementos oclusais permitem a quebra eficiente do alimento e a mistura com a saliva para formar um bolo que é facilmente deglutido. Objetivando o estudo, as super-

ferior até o centro de quaisquer dos côndilos era de 10 cm, e a distância entre os centros dos côndilos era de 10 cm. Em 1932, Monson4 utilizou o triângulo de Bonwill e propôs uma teoria na qual existia uma esfera com um raio de 10 cm, cujo centro estava a uma distância igual das superfícies oclusais dos dentes posteriores e dos centros dos côndilos. Apesar de esses conceitos estarem relativamente corretos,

fícies oclusais dos dentes posteriores podem ser divididas em diversas áreas. A área do dente entre as pontas de cúspides vestibular e lingual dos dentes posteriores é chamada de mesa oclusal (Fig. 3-9). É nessa área que a maioria das forças de mastigação é aplicada. A mesa oclusal representa aproximadamente 50% a 60% da dimensão buco-lingual total dos dentes posteriores e está posicionada sobre o longo eixo da


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DENTES UNIRRADICULARES Incisivos Caninos Pré-molares

Fig. 3-6 ANGULAÇÃO DOS DENTES SUPERIORES. Os dentes anteriores estão inclinados mesialmente, enquanto os dentes mais posteriores tornam-se mais inclinados para a distal em relação ao osso alveolar. D ( e Dempster WT,Adams WJ, Duddles RA: Arrangement in the jaws of the roots of the teeth, J Am Dent Assoc 67:779-797, 1963.)

PRIMEIRO PRÉ-MOLAR Raízes vestibulares Raízes palatinas MOLARES SUPERIORES Raízes mesiovestibulares Raízes distovestibulares Raízes palatinas

DENTES UNIRRADICULARES Incisivos Caninos Pré-molares PRIMEIRO PRÉ-MOLAR Raízes vestibulares Raízes palatinas MOLARES SUPERIORES Raízes mesio-vestibulares Raízes distovestibulares Raízes palatinas

Fig. 3-7 ANGULAÇÃO DOS DENTES SUPERIORES. Observe que todos os dentes posteriores estão ligeiramente inclinados para vestibular. (De Dempster WT,Adams WJ, Duddles RA: Arrangement in the jaws of the roots of the teeth,J Am Dent Assoc 67:779-797, 1963).

estrutura radicular. É considerada como o aspecto interno do dente porque ela se situa entre as pontas de cúspides. De modo parecido, a área oclusal fora das pontas das cúspides é chamada de aspecto externo. Os aspectos internos e externos do dente são compostos de vertentes que se estendem desde a ponta da cúspide até a fossa central (FC), ou até a altura

do contorno das superfícies vestibular e lingual dos dentes. Dessa forma essas vertentes são chamadas vertentes internas ou externas (Fig. 3-10). As vertentes interna ou externa são mais bem identificadas pela descrição da cúspide em que ela está. Por exemplo, a vertente interna da cúspide vestibular do primeiro pré-molar superior direito identifica uma

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Anatomia Funcional

DENTES UNIRRADICULARES Incisivos Caninos Pré-molares MOLARES INFERIORES Raízes mesiais Raízes distais

Fig. 3-8 ANGULAÇÃO DOS DENTES INFERIORES. Observe que todos os dentes posteriores estão ligeiramente inclinados para a lingual. (De Dempster WT, Adams WJ, Duddles RA: Arrangement in the jaws of the roots of the teeth,J Am Dent Assoc 67:779-797, 1963).

Fig. 3-9 Mesa oclusal de um pré-molar superior.

Mesa oclusal (50% a 60%)

Largura total buco-lingual (100%)

Vertente externa Vertente interna Vertente externa

Fig. 3-10 Vertentes interna e externa de um pré-molar superior..

área específica no arco dentário. As vertentes dos dentes também são identificadas com respeito à superfície para a qual se dirigem (i.e., mesial ou distal). Superfícies inclinadas mesialmente são aquelas que se voltam para a parte mesial do dente, e superfícies distalmente inclinadas são aquelas que se voltam para a parte distal (Fig. 3-11).

ALINHAMENTO DENTÁRIO INTERARCO O alinhamento dentário interarco refere-se à relação dos dentes de um arco com aqueles do outro arco. Quando as duas arcadas se encontram, como no fechamento mandibular, a re-

lação oclusal dos dentes é estabelecida. Esta seção descreve as características interarco normais dos dentes maxilares e mandibulares em oclusão. Os dentes maxilares e mandibulares ocluem de uma maneira precisa e exata. A distância de uma linha que se inicia na superfície distal do terceiro molar se estende mesialmente sobre todas as áreas de contato proximais por todo o arco, e termina na superfície distal do terceiro molar oposto, representa o comprimento do arco. As duas arcadas têm, aproximadamente, o mesmo comprimento, sendo a arcada mandibular ligeiramente menor (arcada maxilar, 128 mm; arcada mandibular, 126 mm).5 Esta ligeira diferença é resultado da distância mesiodistal mais estreita dos incisi-


VD VM

VD VM

VD VM VD VM

VD VM VD VM VD VM VD VM VD VM VD VM VD VD VM VD VM VD VM VD VM VD VM VD VM VD

53

Fig. 3-11 VERTENTES MESIAIS (VM) E VERTENTES DISTAIS (VD). Uma vertente adjacente à cada ponta de cúspide posterior é demonstrada.

vos inferiores quando comparados aos incisivos superiores. A largura do arco é a distância através da arcada. A largura do arco mandibular é ligeiramente menor do que a do arco maxilar; assim sendo, quando as arcadas se ocluem cada dente superior está posicionado mais vestibularmente do que os dentes inferiores correspondentes. Como os dentes superiores estão posicionados mais vestibularmente (ou pelo menos têm maior inclinação vestibular), a relação oclusal normal dos dentes posteriores é que as cúspides vestibulares inferiores ocluam nas áreas da FC dos dentes superiores. Da mesma forma, as cúspides palatinas superiores ocluem nas áreas da FC dos dentes inferiores (Fig. 3-12). Esta relação oclusal protege os tecidos moles circundantes. As cúspides vestibulares dos dentes superiores evitam que a mucosa bucal da bochecha e dos lábios se interponha entre a superfície oclusal dos dentes durante a função. Assim, também, as cúspides linguais dos dentes inferiores ajudam a evitar que a língua se interponha entre os dentes superiores e inferiores. O papel da língua, bochechas e lábios é logicamente importante durante a função porque eles continuamente recolocam o alimento nas superfícies oclusais dos dentes para uma divisão mais eficiente. A relação buco-lingual normal ajuda a maximizar a eficiência da musculatura enquanto minimiza qualquer trauma ao tecido mole (mordida na bochecha ou na língua). Ocasionalmente, devido às discrepâncias no tamanho esquelético da arcada ou do padrão de erupção, os dentes ocluem de tal forma que as cúspides vestibulares

superiores contatam a FC dos dentes inferiores. Esta relação é chamada de mordida cruzada (Fig. 3-13). As cúspides vestibulares dos dentes inferiores posteriores e as cúspides linguais dos dentes superiores posteriores ocluem com as áreas da FC antagônica. Estas cúspides são chamadas de cúspides de suporte, ou cúspides cêntricas, e são responsáveis, principalmente, por manterem a distância entre a maxila e a mandíbula. Esta distância sustenta a altura vertical da face e é chamada de dimensão vertical de oclusão. Estas cúspides também desempenham um importante papel na mastigação, pois o contato ocorre tanto no aspecto interno como no aspecto externo das cúspides. As cúspides cêntricas são amplas e arredondadas. Quando observadas pela oclusal, suas pontas estão localizadas a aproximadamente um terço da distância da largura buco-lingual total do dente (Fig. 3-14). As cúspides vestibulares dos dentes superiores posteriores e as cúspides linguais dos dentes inferiores posteriores são chamadas de cúspides-guia ou cúspides não cêntricas. Elas são relativamente pontiagudas, com pontas bem definidas, que se localizam a aproximadamente um sexto da distância da largura total buco-lingual do dente (Fig. 3-14). Uma pequena área das cúspides não cêntricas pode ter significado funcional. Esta área está localizada na vertente interna das cúspides não cêntricas, perto da FC do dente e/ou encostada em ou próxima a uma pequena parte do aspecto externo da cúspide cêntrica antagônica. A pequena área da cúspide cêntrica (cerca de 1 mm) é a única área na qual um as-

Fig. 3-12 RELAÇÃO DE ARCO BUCO-LINGUAL NORMAL. As cúspides vestibulares inferiores ocluem na fossa central dos dentes superiores e as cúspides palatinas ocluem na fossa central dos dentes inferiores.

Fig. 3-13 MORDIDA CRUZADA POSTERIOR. Quando existe esta condição, as cúspides linguais inferiores ocluem na fossa central dos dentes superiores e as cúspides vestibulares superiores ocluem na fossa central dos dentes inferiores.

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Anatomia Funcional

RELAÇÃO DE CONTATO OCLUSAL BUCO-LINGUAL

1

/3

1

/6

Fig. 3-14 PRIMEIRO MOLAR INFERIOR. A posição das pontas de cúspides cêntricas e não-cêntricas é demonstrada em relação à largura total buco-lingual do dente.

pecto externo tem algum significado funcional. Esta área foi assim chamada de aspecto funcional externo. Um pequeno aspecto externo em cada cúspide cêntrica pode funcionar contra a vertente interna da cúspide não cêntrica (Fig. 315). Como essa área ajuda na divisão do alimento durante a mastigação, as cúspides não cêntricas também têm sido chamadas de cúspides de cisalhamento. A função principal das cúspides não cêntricas é minimizar o impacto tecidual, como já foi mencionado, e manter o bolo alimentar na mesa oclusal para mastigação. As cúspides não cêntricas também dão estabilidade mandibular, de maneira que quando os dentes estão totalmente ocluídos haja uma relação oclusal exata e definida. Este relacionamento dos dentes na sua máxima intercuspidação é chamado de posição de máxima intercuspidação habitual (MIH). Se a mandíbula se mover lateralmente em relação a esta posição, o contato não cêntrico irá contatar e guiar a mandíbula. Da mesma forma, se a boca for aberta e depois fechada, as cúspides não cêntricas ajudarão a guiar a mandíbula de volta à MIH. Além disso, durante a mastigação estas cúspides terminam os contatos de guia que enviam informações ao sistema neuromuscular, que controla o movimento da mastigação. Assim sendo, é apropriado que as cúspides não cêntricas sejam também chamadas de cúspides-guia.

Quando os arcos dentários são vistos pela oclusal, alguns aspectos característicos podem ser visualizados, tornandoos úteis para compreender o relacionamento interoclusal dos dentes. 1. Se uma linha imaginária for estendida sobre todas as pontas das cúspides vestibulares dos dentes inferiores posteriores, a linha buco-oclusal (BO) é estabelecida. Num arco normal esta linha flui suave e continuamente, revelando a forma geral do arco. Ela também representa a demarcação entre os aspectos internos e externos das cúspides vestibulares (Fig. 3-16). 2. Da se uma linha imaginária estendidamesma atravésmaneira, das cúspides linguais dos dentesfor superiores posteriores, a linha linguo-oclusal (LO) é observada. Esta linha revela a forma geral do arco e representa a demarcação entre os aspectos externos e internos destas cúspides cêntricas (Fig. 3-17). 3. Se uma terceira linha imaginária for estendida através dos sulcos centrais de desenvolvimento dos dentes posteriores, superiores e inferiores, a linha da FC será estabelecida. Num arco normal bem alinhado, esta linha é contínua e revela a forma do arco (Fig. 3-18). Uma vez que a linha FC é estabelecida, é necessário observar uma relação importante das áreas de contato proximal. Estas áreas geralmente estão ligeiramente localizadas para vestibular em relação à linha FC (Fig. 3-19), o que proporciona um nicho lingual maior e um nicho vestibular menor. Durante a função, o nicho lingual maior atuará como principal área de escape para o alimento que está sendo mastigado. Quando ocluímos os dentes, a maior parte do alimento é levadaaté para a língua, quedo é mais em ere-a tomar a comida a mesa oclusal que oeficiente bucinador musculatura perioral. Para visualizar as relações buco-linguais dos dentes posteriores em oclusão, deve-se simplesmente combinar as linhas imaginárias apropriadas. Como é demonstrado na Fig. 3-20, a linha BO dos dentes inferiores oclui com a linha FC dos dentes superiores. Simultaneamente, a linha LO dos dentes superiores oclui com a linha FC dos dentes inferiores.

Linha BO AFE

AFE

Fig. 3-15 O aspecto funcional externo (AFE) da cúspide cêntrica é a única área da vertente externa com significado funcional.

Fig. 3-16 Linha buco-oclusal (BO) do arco mandibular esquerdo.


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O segundo tipo de contato oclusal ocorre entre as pontas de cúspides e as cristas marginais. As cristas marginais são áreas ligeiramente elevadas e convexas nas bordas mesiais e distais das superfícies oclusais, onde se ligam à superfície interproximal dos dentes. A parte mais elevada da crista marginal é somente um pouco convexa. Assim sendo, este tipo de contato é mais bem descrito como a ponta da cúspide contatando uma superfície plana. Nesta relação a ponta da cúspide pode penetrar facilmente no alimento, sendo formadas áreas de escape em todas as direções. Conforme a mandíbula se move lateralmente, a área verdadeira de contato muda, aumentando a eficiência da mastigação. Deve-se observar que a ponta de cúspide não é a única responsável pelo contato oclusal. Há uma área circular ao redor da ver-

Linha LO

Fig. 3-17 Linha linguo-oclusal (LO) do arco maxilar direito.

RELAÇÃO DE CONTATO OCLUSAL MESIODISTAL Como foi mencionado, os contatos oclusais ocorrem quando as cúspides cêntricas contatam a linha FC oposta. Visto pela vestibular, estas cúspides contatam, geralmente, em uma das duas áreas: (1) áreas da FC, e (2) áreas da crista marginal e do nicho. O contato entre as pontas de cúspide e as áreas da fossa central tem sido comparado à trituração do pistilo no gral. Quando duas superfícies curvas desiguais se encontram somente algumas partes se contatam em determinado tempo, deixando outras partes livres de contato para atuarem como áreas de escape para a substância que está sendo esmagada. À medida que a mandíbula se movimenta durante a mastigação, áreas diferentes se contatam criando diferentes áreas de escape. Este movimento aumenta a eficiência da mastigação.

Linha FC

dadeira ponta da cúspide com um raio de aproximadamente 0,5 mm que proporciona área de contato com a superfície do dente antagonista. Quando o relacionamento dentário interarcos normal é visto pela lateral, pode-se observar que cada dente oclui com dois dentes antagonistas. No entanto, existem duas exceções à regra: os incisivos centrais inferiores e os terceiros molares superiores. Nestes casos os dentes ocluem somente com um dente antagônico. Assim sendo, na arcada inteira cada dente oclui com seu correspondente na arcada oposta mais um dente adjacente. Esta relação de um dente para dois dentes ajuda a distribuir as forças oclusais a muitos dentes e, de forma geral, à toda a arcada. Isso também ajuda a manter alguma integridade do arco, mesmo quando se perde um dente, uma vez que os contatos oclusais de estabilização ainda são mantidos pelos dentes remanescentes. Numa relação normal os dentes inferiores estão ligeiramente posicionados para lingual e mesial em relação aos seus opostos. Isto ocorre tanto com os dentes posteriores

Linha FC

Fig. 3-18 Linha da fossa central ( FC) dos arcos dentários esquerdos.

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Anatomia Funcional

RELAÇÃO OCLUSAL COMUM DOS DENTES POSTERIORES

Área de nicho vestibular

Ao se examinar a relação oclusal dos dentes posteriores, grande parte da atenção é direcionada para o primeiro molar. O primeiro molar inferior geralmente está situado ligeiramente para mesial em relação ao primeiro molar superior.

Fig. 3-19 As áreas de contato proximal entre os dentes posteriores geralmente estão localizadas vestibulares à linha da fossa central.

Classe I As seguintes características identificam a relação molar mais comum encontrada na dentição natural, descrita srcinalmente por Angle6 como uma relação de Classe I: 1. A cúspide mesio-vestibular do primeiro molar inferior oclui na área do nicho entre o segundo pré-molar supe-

como com os anteriores (Fig. 3-21). Ao examinar o padrão comum de contato dos arcos dentários é importante estudar os dentes posteriores e anteriores separadamente.

rior e o primeiro molar. 2. A cúspide mesio-vestibular do primeiro molar superior alinha-se diretamente sobre o sulco vestibular do primeiro molar inferior. 3. A cúspide mesio-lingual do primeiro molar superior está situada na área da FC do primeiro molar inferior.

Área de nicho lingual

A

Linha FC

Linha LO

Linha BO

Linha FC

Fig. 3-20 RELAÇÃO OCLUSAL NORMAL DOS ARCOS DENTÁRIOS. A, As cúspides vestibulares (cêntricas) dos dentes inferiores ocluem na fossa central ( FC) dos dentes superiores. B, As cúspides palatinas (cêntricas) dos dentes superiores ocluem na fossa central dos dentes inferiores. BO, Buco-oclusal; LO, linguo-oclusal.

B


57

Fig. 3-22 Algumas cúspides cêntricas ocluem nos nichos entre os dentes antagonistas. Isto leva a dois contatos ao redor da ponta da cúspide (superior ). Outras ocluem na área do nicho e contatam apenas uma crista marginal oposta ( inferior). Fig. 3-21 RELAÇÃO INTERARCO DOS DENTES SUPERIORES E INFERIORES. (Os dentes inferiores estão somente delineados.) Cada dente posterior inferior está situado ligeiramente para a lingual e mesial em relação ao seu oposto. A

Neste relacionamento cada dente inferior oclui com seu antagonista e com o dente mesiaI adjacente. (Por exemplo, o segundo pré-molar inferior contata tanto com o segundo pré-molar superior como com o primeiro pré-molar superior.) Os contatos entre os molares ocorrem tanto nas pontas de cúspide e fossa como nas pontas de cúspide e cristas marginais. Há duas variações no padrão de contato oclusal, considerando-se as áreas de crista marginal. Em algumas ocasiões uma cúspide contata a área da ameia diretamente (e muitas vezes ambas as cristas marginais) resultando em dois contatos na área da ponta de cúspide (Fig. 3-22). Outras vezes a ponta da cúspide está posicionada de forma a contatar somente uma crista marginal, resultando em somente um contato na ponta da cúspide. Esta última situação será usada para descrever o relacionamento comum dos molares. A Fig. 3-23 mostra uma vista vestibular e um padrão típico de contato oclusal da relação molar de Classe I.

Fig. 3-23 RELAÇÃO INTERARCO DE UMA OCLUSÃO MOLAR DE CLASSE I. A, Vestibular. B, Oclusal mostrando áreas típicas de contato.

Classe II Em alguns pacientes a arcada superior é maior ou se projeta anteriormente, ou a arcada inferior é pequena ou posicionada posteriormente. Estas condições resultarão em um posicionamento do primeiro molar inferior distal à relação molar de Classe I (Fig. 3-24), descrito como uma relação molar de Classe II. É geralmente descrita pelas seguintes características:

1. A cúspide mesio-vestibular do primeiro molar inferior oclui na área da FC do primeiro molar superior. 2. A cúspide mesio-vestibular do primeiro molar inferior alinha-se com o sulco vestibular do primeiro molar superior.

B

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Anatomia Funcional

A

A

B

B

Fig. 3-24 RELAÇÃO INTERARCO DE UMA OCLUSÃO MOLAR DE CLASSE II. A, Vestibular. B, Oclusal mostrando áreas típicas de contato.

Fig. 3-25 RELAÇÃO INTERARCO DE UMA OCLUSÃO MOLAR DE CLASSE III. A, Vestibular. B, Oclusal mostrando áreas típicas de contato.

3. A cúspide distolingual do primeiro molar superior oclui na área da FC do primeiro molar inferior. Quando comparamos com a relação de Classe I, cada par de contato oclusal está situado distalmente, numa distância aproximada à largura mesiodistal de um pré-molar.

CONTATOS OCLUSAIS COMUNS DOS DENTES ANTERIORES

Classe III

Um terceiro tipo de relação molar, geralmente correspondente a um crescimento predominante da mandíbula, é chamado Classe III. Nesta relação o crescimento posiciona os molares inferiores mesialmente em relação aos molares superiores, como vistos na Classe I (Fig. 3-25). As características da Classe III são as seguintes: 1. A cúspide distovestibular do primeiro molar inferior está situada no nicho entre o segundo pré-molar e o primeiro molar superior. 2. A cúspide mesio-vestibular do primeiro molar superior está situada sobre o nicho entre o primeiro e o segundo molar inferior. 3. A cúspide mesiolingual do primeiro molar superior está situada na fossa mesial do segundo molar inferior. Novamente, cada par de contato oclusal está situado mesialmente ao par de contato na relação de Classe I, a uma distância aproximada à largura de um pré-molar. A relação molar mais comumente encontrada é a Classe I. Embora as condições descritas para Classe II e Classe III sejam relativamente pouco comuns, as tendências para Classe II e Classe III são bastante comuns . Uma tendência para Classe II ou III descreve uma condição que não é Classe I, mas não é extrema o suficiente para se encaixar na descrição de Classe II ou III. Os dentes anteriores e seus contatos oclusais também podem ser afetados pelos padrões de crescimento.

À semelhança dos dentes posteriores superiores, os dentes anteriores superiores normalmente assumem um posicionamento labial em relação aos dentes anteriores inferiores. Diferentemente dos dentes posteriores, no entanto, ambos os dentes anteriores, superiores e inferiores, se inclinam para vestibular, variando 12 a 28 graus de uma linha vertical de referência.7 Embora ocorra uma grande quantidade de variação, a relação normal encontrará as bordas incisais dos incisivos inferiores contatando as superfícies palatinas dos incisivos superiores. Estes contatos comumente ocorrem na fossa lingual dos incisivos superiores a aproximadamente 4 mm das bordas incisais. Em outras palavras, quando vistos pela vestibular, 3 a 5 mm dos dentes anteriores inferiores estão cobertos pelos dentes anteriores superiores (Fig. 326). Como as coroas dos dentes anteriores inferiores têm

Fig. 3-26 Normalmente os dentes ântero-superiores sobrepõem os dentes anteriores inferiores em quase a metade do comprimento de suas coroas.


aproximadamente 9 mm de comprimento, um pouco mais da metade da coroa é ainda visível pelo lado vestibular. A inclinação vestibular dos dentes anteriores é indicativa de uma função diferente daquela dos dentes posteriores. Conforme mencionado, a principal função dos dentes posteriores é auxiliar efetivamente na quebra do alimento durante a mastigação, enquanto mantém a dimensão vertical de oclusão. Os dentes posteriores estão alinhados de tal forma que as forças verticais intensas de fechamento possam ser suportadas por eles sem efeito adverso aos dentes ou às estruturas de suporte. A inclinação vestibular dos dentes anteriores superiores e a maneira pela qual os dentes inferiores ocluem com eles não favorecem a resistência às forças oclusais intensas. Se durante o fechamento mandibular forças intensas ocorrerem sobre os dentes anteriores, a tendência é deslocar os dentes superiores vestibularmente. Assim sendo, numa oclusão normal, os contatos dos dentes anteriores em MIH são muito mais leves do que os dos dentes posteriores. Não é raro encontrar ausência de contato dos dentes anteriores na MIH. A finalidade dos dentes anteriores não é manter a dimensão vertical de oclusão, mas guiar a mandíbula durante os vários movimentos laterais. Os contatos dentários anteriores que fornecem guia para a mandíbula são chamados de guia anterior. A guia anterior tem um papel importante na função do sistema mastigatório. Suas características são ditadas pela exata posição e relação dos dentes anteriores, o que pode ser examinado tanto horizontal como verticalmente. A distância horizontal pela qual os dentes anteriores superiores sobrepõem os anteriores inferiores, conhecida como a sobreposição horizontal (algumas vezes chamada traspasse horizontal) (Fig. 3-27), é a distância entre a borda incisal vestibular dos incisivos superiores e a superfície vestibular dos incisivos inferiores na MIH. A guia anterior também pode ser examinada no plano vertical, conhecida como sobreposição vertical (algumas vezes chamada traspasse vertical). A sobreposição vertical é a distância entre as bordas incisais dos dentes anteriores opostos. Como já mencionado, a oclusão normal tem aproximadamente 3 a 5 mm de sobreposição vertical. Uma característica importante da guia anterior é determinada pela inter-relação intrincada de ambos os fatores. Outra função importante dos dentes anteriores é iniciar o ato da mastigação. Os dentes anteriores incisam o alimento assim que ele é introduzido na cavidade oral. Uma vez incisado, ele é rapidamente levado aos dentes posteriores para uma divisão mais completa. Os dentes anteriores também desempenham um importante papel na fala, no suporte labial e na estética. Em algumas pessoas esta relação normal dos dentes anteriores não existe. As variações podem resultar de diferentes padrões de desenvolvimento e de crescimento. Algumas dessas relações têm sido identificadas através da utilização de termos específicos (Fig. 3-28). Quando a pessoa tem uma mandíbula subdesenvolvida (relação molar de Classe II) os dentes anteriores inferiores geralmente contatam o terço gengival da superfície palatina dos dentes superiores. Esta relação anterior é chamada demordida profunda(traspasse vertical profundo). Se numa relação anterior de Classe II os incisivos centrais e laterais superiores estão com uma inclinação labial

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TV

TO

Fig. 3-27 Relação interarco normal dos dentes anteriores mostrando dois tipos de traspasse. TO, horizontal; TV, vertical.

1. Quando os normal, então é considerada como uma incisivos superiores estão inclinados paradivisão a lingual, a relação anterior é classificada comoClasse II, Divisão 2. Uma mordida extremamente profunda pode resultar em contato dos incisivos superiores com o tecido gengival do palato. Em outros indivíduos nos quais pode haver um crescimento mandibular acentuado, os dentes anteriores inferiores geralmente estão posicion ados para frente e contatam com as bordas incisais dos dentes anteriores superiores (relação molar de Classe III). Isto é chamado de relação topo a topo. Em casos extremos os dentes anteriores inferiores podem estar posicionados tão para frente que não há contato na posição de MIH (Classe III). Outra relação dos dentes ant eriores é aquela que tem um traspasse vertical negativo. Em outras palavras, com os dentes posteriores em máxima intercuspidação, os dentes anteriores opostos não se sobrepõem ou mesmo não se contatam. Esta relação anterior é chamada mordida aberta anterior. Numa pessoa com mordida aberta anterior não haverão contatos dentai s anteriores durante o movimento mandibular.

CONTATOS OCLUSAIS DURANTE O MOVIMENTO MANDIBULAR Até agora foram discutidas somente as relações estáticas dos dentes anteriores e posteriores. Deve-se lembrar, no en-

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Anatomia Funcional

Classe I (normal)

Classe II, divisão 1 (mordida profunda)

Classe II, divisão 2

A

Classe III (topo a topo)

Classe III

Mordida aberta anterior

Fig. 3-28 A, Seis variações de relação dos dentes anteriores.

tanto, que o sistema mastigatório é extremamente dinâmico. As articulações temporomandibulares e a musculatura associada permitem que a mandíbula se movimente em todos os três planos (sagitaI, horizontal e frontal). Juntamente com esses movimentos aparecem os contatos dentais em potencial. É importante compreender os tipos e locais dos contatos que ocorrem durante os movimentos mandibulares básicos. O termo excêntrico tem sido usado para descrever qualquer movimento da mandíbula partindo da posição de MIH que resulte em contato dentário. Três movimentos excêntricos básicos são discutidos: (1) protrusivo, (2) laterotrusivo e (3) retrusivo.

Movimento Mandibular Protrusivo Um movimento mandibular protrusivo ocorre quando a mandíbula se move para frente a partir da posição de MIH. Qualquer área de um dente que contate um dente oposto durante o movimento protrusivo é considerada como um contato protrusivo. Numa relação normal de oclusão os contatos protrusivos predominantes ocorrem nos dentes anteriores entre as bordas incisais e vestibulares dos incisivos inferiores contra as áreas da fossa palatina e bordas incisais dos incisivos superiores. Estes últimos são considerados as vertentes-guia dos dentes anteriores (Fig. 3-29). Nos dentes posteriores o movimento protrusivo leva as cúspides cêntricas inferiores


B

C

D

E

F

G

61

Fig. 3-28,continuação. B, Classe I normal. C, Classe lI, divisão 1, mordida profunda.D, Classe lI, divisão 2. E, Classe III, topo a topo.F, Classe IlI. G, Mordida aber ta anterior.

(vestibulares) a cruzar anteriormente as superfícies oclusais dos dentes superiores (Fig. 3-30). Os contatos protrusivos posteriores ocorrem entre as vertentes distais das cúspides palatinas superiores com as vertentes mesiais das fossas e cristas marginais opostas. O contato protrusivo posterior também pode ocorrer entre as vertentes mesiais das cúspides vestibulares inferiores e as vertentes distais das fossas e cristas marginais opostas.

tos irão se movimentar medialmente em relação aos seus dentes opostos. As áreas potenciais de contato desses dentes estão em diferentes locais e assim sendo são designados por nomes diferentes. Olhando mais atentamente os dentes posteriores no lado esquerdo durante um movimento lateral esquerdo, observa-se que os contatos podem ocorrer em duas áreas de vertente. Uma é entre a vertente interna das cúspides vestibulares superiores e a vertente externa das cúspides vestibulares inferiores. A outra é entre as vertentes

Movimento Lateroprotrusivo Durante um Mandibular movimento mandibular lateral os dentes posteriores inferiores direito e esquerdo cruzam com seus antagonistas em diferentes direções. Se, por exemplo, a mandíbula se move lateralmente para a esquerda (Fig. 3-31), os dentes posteriores inferiores esquerdos irão se movimentar lateralmente sob seus dentes opostos. No entanto, os dentes posteriores inferiores direi-

externas das cúspides palatinas e asosvertentes das cúspides linguais inferiores. Ambos contatosinternas são chamados de laterotrusivos. Para diferenciar aqueles que ocorrem entre cúspides linguais opostas daqueles que ocorrem entre cúspides vestibulares opostas, o termo contato laterotrusivo lingual para lingual é usado para descrever o primeiro. O termo contato de trabalho também é comumente usado para ambos os contatos laterotrusivos. Como a maioria das funções

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Anatomia Funcional

VG VG

Fig. 3-29 As vertentes-guia (VG) dos dentes superiores são as superfícies responsáveis pelas características da guia anterior.

ocorre no lado para o qual a mandíbula se desloca, o termo contato de trabalho é apropriado. Durante o mesmo movimento lateral esquerdo os dentes posteriores inferiores direitos cruzam os dentes opostos numa direção medial. Os locais potenciais de contato oclusal estão entre as vertentes internas das cúspides palatinas

e as vertentes internas das cúspides vestibulares inferiores. Estes contatos são chamados contatos mediotrusivos. Durante um movimento lateral esquerdo a maior parte das funções ocorre no lado esquerdo e, assim sendo, o lado direito é chamado de lado de não trabalho. Portanto, estes contatos mediotrusivos são também chamados de contatos de não trabalho. Antigamente usava-se o termo contato de balanceio. Se a mandíbula se move lateralmente para a direita, os locais potenciais de contato serão idênticos, mas opostos aos que ocorrem no movimento lateral à esquerda. O lado direito agora tem contatos laterotrusivos e o lado esquerdo contatos mediotrusivos. Essas áreas de contato estão nas mesmas vertentes do movimento lateral esquerdo, mas nos dentes do lado oposto do arco. Como já foi mencionado, os dentes anteriores desempenham um importante papel de guia durante o movimento mandibular lateral à esquerda ou à direita. Numa relação oclusal normal os caninos superiores e inferiores contatam durante os movimentos laterais à direita e à esquerda, e assim sendo têm contatos laterotrusivos. Eles ocorrem entre as superfícies vestibular e bordas incisais dos caninos inferiores e a fossa lingual e bordas incisais dos caninos superiores. À semelhança dos contatos protrusivos eles são considerados as vertentes-guia. Em resumo, os contatos laterotrusivos (de trabalho) dos dentes posteriores ocorrem nas vertentes internas das cúspides vestibulares superiores, opondo-se às vertentes externas das cúspides vestibulares inferiores, e as vertentes externas das cúspides palatinas opondo-se às vertentes internas das cúspides linguais inferiores. Os contatos mediotrusivos (de não trabalho) ocorrem nas vertentes internas das cúspides palatinas, opondo-se às vertentes internas das cúspides vestibulares inferiores.

Contatos protrusivos

Fig. 3-30 Os contatos protrusivos posteriores podem ocorrer entre as vertentes distais dos dentes superiores e as vertentes mesiais dos dentes inferiores.


Contatos mediotrusivos

Contatos laterotrusivos

63

Fig. 3-31 MOVIMENTO LATEROTRUSIVO ESQUERDO. Os contatos podem ocorrer entre as vertentes internas das cúspides vestibulares superiores e as vertentes externas das cúspides vestibulares inferiores; eles também podem ocorrer entre as vertentes externas das cúspides palatinas e as vertentes internas das cúspides linguais inferiores. Contatos mediotrusivos podem ocorrer entre as vertentes internas das cúspides palatinas e as vertentes internas das cúspides vestibulares inferiores. Quando a mandíbula se move para a direita, contatos similares podem ocorrer nos dentes contralaterais.

Contatos retrusivos

Fig. 3-32 Contatos retrusivos posteriores podem ocorrer entre as vertentes mesiais dos dentes superiores e as vertentes distais dos dentes inferiores.

Movimento Mandibular Retrusivo Um movimento retrusivo ocorre quando a mandíbula se desloca posteriormente a partir da MIH. Comparado com outros movimentos, o movimento retrusivo é bem pequeno (1 a 2 mm). O movimento retrusivo é limitado pelas estruturas ligamentosas mencionadas no Capítulo 1. Durante um movimento retrusivo as cúspides vestibulares inferiores se movem para distal sob a superfície oclusal dos dentes superiores opostos (Fig. 3-22). As áreas de potencial contato ocorrem entre as vertentes distais das cúspides vestibulares inferiores (cêntricas), e as vertentes mesiais da fossas e cristas mar-

ginais opostas. Na arcada superior, os contatos retrusivos ocorrem entre as vertentes mesiais da fossa central e cristas marginais opostas. Contatos retrusivos ocorrem nas vertentes opostas dos contatos protrusivos porque o movimento é exatamente o contrário. Resumo dos Contatos Oclusais Quando dois dentes posteriores antagônicos ocluem de uma maneira normal (cúspides palatinas contatando as fossas centrais opostas e cúspides vestibulares inferiores contatando as fossas centrais opostas), a área potencial de

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Anatomia Funcional

M

R

LT MT

LT P

B

A

L

B

B

L L R

LT

MT

LT P

D

Mediotrusivo

Laterotrusivo

D

B

D

M

D

M

LT

R MT P

LT

B

L LT

Protrusivo

Retrusivo

R MT P

LT

M

Fig. 3-33 A, Locais potenciais de contato durante os movimentos excêntricos (vista lateral e proximal). B, Locais potenciais de contato em volta das cúspides dos primeiros molares superior e inferior (vista oclusal). Os contatos são demonstrados. LT, laterotrusivo; MT, mediotrusivo; P, protrusivo; R, retrusivo.

tos mandibulares também são previsíveis e são mostrados na Fig. 3-34. P

LT

P

P P PP

LT

Leituras Sugeridas

Fig. 3-34 Locais usuais de contatos excêntricos dos dentes anteriores superiores.LT, laterotrusivos; P, protrusivo. contato durante qualquer movimento mandibular excêntrico estará numa área previsível da superfície oclusal do dente. Cada vertente da cúspide cêntrica tem potencial para fornecer contato excêntrico com o dente oposto. A vertente interna da cúspide não cêntrica também pode contatar um dente oposto durante um movimento excêntrico específico. A Fig. 3-33 mostra os contatos oclusais que poderiam ocorrer nos primeiros molares superiores e inferiores. Devemos lembrar que estas áreas são somente áreas potenciais de contato porque todos os dentes posteriores não contatam durante todos os movimentos mandibulares. Algumas vezes alguns dentes se contatam durante um movimento mandibular específico, o que desarticula os dentes remanescentes. Se, no entanto, um dente contatar um dente oposto durante um movimento mandibular específico, este diagrama mostrará a área de contato. Quando os dentes anteriores ocluem de maneira usual, os locais potenciais de contato durante os vários movimen-

Ash MM, Nelson SJ: Wheeler’s dental anatomy, physiology, and occlusion , ed 8, St Louis, 2003, Saunders. Kraus BS, Jordan RE, Abrams L: Dental anatomy and occlusion, Baltimore, 1973, Waverly. Moyer RE: Handbook of orthodontics for the student and general practitioner, ed 3, Chicago, 1973, Year Book Medical.

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Mecânica do Movimento Mandibular

4

CAPÍTULO

nospermitindo-nos abençoou com funcionar um sistema mastigatório maravilho“soAenatureza dinâmico, e, por causa disto, existir.” – JPO

O

movimento mandibular ocorre como uma série complexa de atividades tridimensionais de rotação e translação inter-relacionadas. É determinado pela atividade combinada e simultânea de ambas as articulações temporomandibulares (ATMs). Apesar de as ATMs não poderem funcionar inteiramente independente uma da outra, elas raramente funcionam com movimentos idênticos e conjuntos. Para melhor entender a complexidade do movimento mandibular, é interessante primeiro isolar os movimentos que ocorrem em apenas uma única ATM. Os tipos de movimento que ocorrem são discutidos inicialmente, e então os movimentos tridimensionais da articulação são divididos em movimentos dentro do mesmo plano.

TIPOS DE MOVIMENTO Dois tipos de movimentos ocorrem na ATM: rotação e translação.

MOVIMENTO DE ROTAÇÃO O Dorland's Illustrated Medical Dictionary define rotação como "o processo de girar em torno de um eixo; movimento de um corpo em torno do seu eixo, chamado eixo de rotação."1 No sistema mastigatório, a rotação ocorre quando a boca abre e fecha em torno de um ponto fixo ou eixo dentro dos côndilos. Em outras palavras, os dentes podem ser separados e novamente ocluídos sem uma mudança de posição dos côndilos (Fig. 4-1). Na ATM, a rotação ocorre como movimento dentro da cavidade inferior da articulação. Então, ela é o movimento entre a superfície superior do côndilo e a superfície inferior do disco articular. O movimento de rotação da mandíbula pode ocorrer em todos os três planos de referência: horizontal, frontal (vertical) e sagital. Em cada plano ele ocorre em torno de um ponto, chamado eixo. O eixo de rotação de cada plano será descrito e ilustrado.

Eixo Horizontal de Rotaçãoem torno do eixo horizontal é um O movimento mandibular movimento de abrir e fechar. Ele é chamado de movimento de dobradiça, e o eixo horizontal em torno do qual ele ocorre é chamado de eixo de dobradiça (Fig. 4-2). O movimento de dobradiça é provavelmente o único exemplo de atividade mandibular na qual um movimento de rotação "puro" ocorre. Em todos os outros movimentos, a rotação ao redor do eixo é acompanhada pela translação do eixo. Quando os côndilos estão em sua posição mais superior na fossa articular e a boca é aberta exclusivamente por rotação, o eixo ao redor do qual o movimento ocorre é chamado de eixo terminal de dobradiça. O movimento rotacional em torno do eixo terminal pode ser facilmente demonstrado, mas raramente ocorre durante a função normal. Eixo Frontal (Vertical) de Rotação O movimento mandibular em torno do eixo frontal ocorre quando um côndilo se move anteriormente para fora da po-

sição terminal de rotação enquanto o eixo vertical do côndilo oposto permanece na posição terminal de rotação (Fig. 4-3). Devido à inclinação da eminência articular, que determina que o eixo frontal se incline enquanto o côndilo em movimento ou orbitante se move para frente, esse tipo de movimento isolado não ocorre naturalmente. Eixo Sagital de Rotação O movimento mandibular em torno do eixo sagital ocorre quando um côndilo se move inferiormente enquanto o outro permanece na posição terminal de rotação (Fig. 4-4). Como os ligamentos e musculatura da ATM evitam um deslocamento inferior do côndilo (luxação), este tipo de movimento isolado não ocorre naturalmente. No entanto, ele ocorre em conjunto com outros movimentos, quando os côndilos orbitantes movimentam-se para baixo e para frente através da eminência articular.

MOVIMENTOS DE TRANSLAÇÃO

A translação pode ser definida como um movimento no qual cada ponto do objeto que se move tem, simultaneamente, a mesma velocidade e direção. No sistema mastigatório ela ocorre quando a mandíbula se move para frente, como na protrusão. Os dentes, côndilos e ramos se movem todos na mesma direção e na mesma extensão (Fig. 4-5).

65

66

Anatomia Funcional

Fig. 4-3Movimento de rotação em torno do eixo frontal (vertical). Fig. 4-1 Movimento de rotação sobre um ponto fixo do côndilo.

Fig. 4-2 Movimento de rotação em torno do eixo horizontal.

A translação ocorre dentro da cavidade superior da articulação entre a superfície superior do disco articular e a superfície inferior da fossa articular (i.e., entre o complexo côndilo-disco e a fossa articular). Durante a maioria dos movimentos normais da mandíbula, tanto a rotação como a translação ocorrem simultaneamente2 (i.e., enquanto a mandíbula está rotacionando em torno de um ou mais eixos, cada um dos eixos está transladando ou mudando sua orientação no espaço). Isto resulta em movimentos complexos que são extremamente difíceis de visualizar. Neste capítulo, para simplificar a tarefa de entendê-los, nós consideramos que a mandíbula se movimenta isoladamente em cada um dos três planos de referência.

Fig. 4-4 Movimento de rotação em torno do eixo sagital.

MOVIMENTOS BORDEJANTES NUM MESMO PLANO O movimento mandibular é limitado pelos ligamentos e pelas superfícies articulares das ATMs, assim como pela morfologia e alinhamento dos dentes. Quando a mandíbula se move através dos limites externos do movimento, limites reprodutíveis e descritíveis resultam nos chamados movimentos bordejantes. O movimento bordejante e os movimentos funcionais típicos da mandíbula serão descritos para cada plano de referência.


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bordejantes porque eles não são determinados por um limite externo de movimento. Eles são determinados pelas respostas condicionadas do sistema neuromuscular (Capítulo 2). Movimentos Bordejantes de Abertura Posterior Os movimentos bordejantes de abertura posterior no plano sagital ocorrem como um movimento de dobradiça em dois estágios. No primeiro estágio (Fig. 4-7) os côndilos estão estabilizados na sua posição mais superior na fossa articular (i.e., a posição terminal de dobradiça). A posição mais superior do côndilo, a partir da qual um movimento de rotação pode ocorrer, é chamada de posição de relação cêntrica (RC). A mandíbula pode ser abaixada (boca abrindo) num

Fig. 4-5 Movimento de translação da mandíbula.

PLANO BORDEJANTE SAGITAL E MOVIMENTOS FUNCIONAIS O movimento mandibular observado no plano sagital pode ser visto como tendo quatro componentes de movimento (Fig. 4-6): 1. Bordejante de abertura posterior 2. Bordejante de abertura anterior

movimento de rotação puro sem a translação dos côndilos. Teoricamente, um movimento de dobradiça (rotação pura) pode ser gerado de qualquer posição mandibular anterior à relação cêntrica; no entanto, para que isso ocorra, os côndilos devem ser estabilizados de forma que a translação do eixo horizontal não ocorra. Como esta estabilização é difícil de ser obtida, movimentos bordejantes de abertura posterior que utilizam o eixo terminal de dobradiça são os únicos movimentos de eixo de dobradiça da mandíbula que podem ser reproduzidos. Em RC, a mandíbula pode ser rotacionada em torno do eixo horizontal até uma distância de apenas 20 a 25 mm medida entre as bordas incisais dos incisivos superiores e inferiores. Nesse ponto de abertura, os ligamentos temporomandibulares estão de tal forma tensionados que após, a continuação da abertura resulta numa translação anterior e inferior dos côndilos. À medida que os côndilos transla-

3. Bordejante de contato superior 4. Funcional A extensão dos movimentos bordejantes de abertura posterior e anterior é determinada, ou limitada, principalmente pelos ligamentos e pela morfologia das ATMs. Os movimentos bordejantes de contato superiores são determinados pelas superfícies oclusais e incisais dos dentes. Os movimentos funcionais não são considerados movimentos

3

1

4 2

1, BorFig. 4-6Movimentos bordejantes e funcionais no plano sagital. dejante de abertura posterior; 2, bordejante de abertura anterior; 3, bordejante de contato superior; 4, funcional típico.

Fig. 4-7 MOVIMENTO DE ROTAÇÃO DA MANDÍBULA COM OS CÔNDILOS NA POSIÇÃO TERMINAL DE DOBRADIÇA. Esta rotação pura de abertura pode ocorrer até que os dentes anteriores estejam separados cerca de 20 a 25 mm.

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Anatomia Funcional

Fig. 4-8 SEGUNDO ESTÁGIO DO MOVIMENTO DE ROTAÇÃO DURANTE A ABERTURA.O côndilo é transladado para baixo da eminência articular enquanto a boca rotaciona para abrir até o limite máximo.

dam, o eixo de rotação da mandíbula passa para o corpo dos ramos, resultando no segundo estágio do movimento de abertura posterior bordejante (Fig. 4-8). A localização exata do eixo de rotação nos ramos é provavelmente a área de inserção dos ligamentos esfenomandibulares. Durante este

Fig. 4-9 Movimento bordejante de fechamento anterior no plano sagital. rior bordejante. Por esta razão, ele não é um movimento de rotação pura.

Movimentos Bordejantes de Abertura Anterior Com a mandíbula totalmente aberta, o fechamento acompanhado pela contração dos pterigóideos laterais inferiores (que mantém os côndilos posicionados anteriormente) produzirá o movimento bordejante de fechamento anterior (Fig. 4-9). Teoricamente, se os côndilos fossem estabilizados nesta posição anterior, um movimento de dobradiça puro poderia ocorrer conforme a mandíbula fosse fechando a partir da abertura máxima até a posição de protrusão máxima.

Movimentos Bordejantes de Contato Superior Enquanto os movimentos bordejantes previamente discutidos são limitados pelos ligamentos, o movimento bordejante de contato superior é determinado pelas características das superfícies oclusais dos dentes. Durante todo este movimento, o contato dentário está presente. Sua delineação precisa depende: (1) da diferença entre a RC e a máxima intercuspidação; (2) da angulação das vertentes das cúspides dos dentes posteriores; (3) da quantidade de traspasse vertical e horizontal dos dentes anteriores; (4) da morfologia palatina dos dentes anteriores superiores, e (5) das relações gerais interarco dos dentes. Uma vez que este movimento bordejante é unicamente determinado pelo dente, alterações nos dentes resultarão em mudanças na natureza do movimento bordejante. Na posição de RC, os contatos dentários são normalmente encontrados em um ou mais pares de dentes antagônicos posteriores. O contato dentário inicial no fechamento terminal de rotação (RC) ocorre entre as vertentes mesiais de um dente superior e as vertentes distais de umdente inferior (Fig. 4-10). Se força muscular for aplicada na mandíbula, o resultado será um movimento ântero-superior ou deslocamento até que a posição de máxima intercuspidação (MIH) seja alcançada (Fig.

Uma que pelos a posição de protrusão máxima é determinada emvezparte ligamentos estilomandibulares, conforme ocorre o fechamento, a tensão dos ligamentos produz um movimento posterior dos côndilos. A posição condilar é mais anterior na abertura máxima, mas não na posição de protrusão máxima. O movimento posterior do côndilo a partir da posição de abertura máxima até a posição de protrusão máxima produz excentricidade no movimento ante-

4-11). Além pode disso,ter este RC até máxima cuspidação umdeslizamento componentede lateral. O adeslize de interRC para MIH está presente em aproximadamente 90% da população, e sua distância média é de1,25 ± 1 mm.3 Na MIH geralmente os dentes anteriores antagônicos se contatam. Quando a mandíbula é protruída a partir da máxima intercuspidação, o contato entre as bordas incisais dos dentes anteriores inferiores e as vertentes palatinas dos

estágio, qual a mandíbula está rotacionando torno de um eixo no horizontal passando através dos ramos,em os côndilos estão se movendo anterior e inferiormente e a porção anterior da mandíbula está se movendo posterior e inferiormente. A abertura máxima é alcançada quando os ligamentos capsulares impedem movimentos adicionais dos côndilos. A abertura máxima varia de 40 a 60 mm quando medida entre as bordas incisais dos dentes superiores e inferiores.


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RC

Fig. 4-10 Relacionamento típico dos dentes quando os côndilos estão na posição de relação cêntrica (RC).

dentes anteriores superiores resulta num movimento ântero-inferior da mandíbula (Fig. 4-12). Isso continua até que os dentes anteriores superiores e inferiores estejam numa relação de topo a topo, durante a qual uma trajetória horizontal é seguida. O movimento horizontal continua até que as bordas incisais dos dentes inferiores ultrapassem as bordas incisais dos dentes superiores (Fig. 4-13). Neste ponto, a mandíbula move-se numa direção superior até os dentes posteriores contatarem (Fig. 4-14). As superfícies oclusais dos dentes posteriores determinam, então, o trajeto restante até o movimento de protrusão máxima, o qual se une com a posição mais superior do movimento bordejante de abertura anterior (Fig. 4-15). Quando uma pessoa não tem diferença entre a RC e a máxima intercuspidação, a descrição inicial do movimento bordejante de contato superior é modificada. De RC não há deslizamento superior para MIH. O movimento de protrusão inicial engrena imediatamente os dentes anteriores e a mandíbula move-se inferiormente, como detectado pela anatomia lingual dos dentes anteriores superiores (Fig. 4-16). Movimentos Funcionais Os movimentos funcionais ocorrem durante a atividade funcional da mandíbula. Eles geralmente acontecem dentro dos movimentos bordejantes e por isso são considerados movimentos livres. A maioria das atividades funcionais requer intercuspidação máxima e, por isso, geralmente começa na MIH ou abaixo dela. Quando a mandíbula está em repouso, encontra-se localizada a aproximadamente 2 a 4 mm abaixo da MIH (Fig. 4-17).4,5 Esta posição tem sido chamada de posição clínica de repouso. Alguns estudos sugerem que ela é

RC

MIH

Fig. 4-11 A força aplicada aos dentes quando os côndilos estão em relação cêntrica (RC) criará um movimento súpero-anterior da mandíbula até a posição de máxima intercuspidação (MIH).

Fig. 4-12 À medida que a mandíbula se movimenta para frente, o contato das bordas incisais dos dentes anteriores inferiores com as superfícies palatinas dos dentes anteriores superiores cria um movimento inferior.

Fig. 4-13 Movimento horizontal da mandíbula à medida que as bordas incisais dos dentes superiores e inferiores se cruzam.

Fig. 4-14 O movimento contínuo da mandíbula para frente resulta em um movimento superior quando os dentes anteriores ultrapassam a posição de topo a topo, resultando em contato dos dentes posteriores.

bastante variável.6,7 Também tem sido determinado que a chamada posição clínica de repouso não é a posição na qual os músculos têm sua menor quantidade de atividade eletromiográfica.7 Os músculos da mastigação estão aparentemente em seu menor nível de atividade quando a mandíbula está posicionada a aproximadamente 8 mm inferior e 3 mm anterior a MIH.7 Nesta posição, a força da gravidade puxando a mandíbula para baixo está em equilíbrio com a elasticidade e resistência ao estiramento dos músculos elevadores e outros tecidos moles que sustentam a mandíbula. Assim sendo, esta posição é melhor descrita como a posição de repouso

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Anatomia Funcional

Fig. 4-15 O movimento contínuo para frente é determinado pelas superfícies dos dentes posteriores até que o movimento de protrusão máxima, estabelecido pelos ligamentos, seja alcançado. Esta posição de protrusão máxima une-se ao ponto mais superior do movimento bordejante de abertura anterior.

RC = MIH

Fig. 4-16 O movimento bordejante de contato superior quando os côndilos estão em posição de relação cêntrica (RC) é o mesmo da posição de máxima intercuspidação (MIH) dos dentes.

MIH

reflexo miotático. Como esta não é uma posição de repouso verdadeira, a posição na qual a mandíbula é mantida é mais apropriadamente chamada de posição postural. Se o movimento de mastigação for examinado no plano sagital, o movimento será visto começando em MIH, ocorrendo para baixo e ligeiramente para frente até a posição desejada de abertura (Fig. 4-18). Ele então retorna em um trajeto mais regular ligeiramente posterior ao movimento de abertura (como descrito no Capítulo 2). Efeitos da Postura no Movimento Funcional. Quando a cabeça está numa posição ereta e alinhada, a posição postural da mandíbula está localizada de 2 a 4 mm abaixo da MIH. Se os músculos elevadores se contraem, a mandíbula será elevada diretamente à MIH. No entanto, se a face for direcionada a aproximadamente 45 graus para cima, a posição postural da mandíbula será alterada para uma posição ligeiramente retruída. Esta alteração está relacionada com o estiramento e alongamento dos vários tecidos que estão inseridos e que sustentam a mandíbula.8 Se os músculos elevadores se contraem com a cabeça nesta posição, o trajeto de fechamento será ligeiramente posterior ao trajeto de fechamento na posição ereta. O contato dental, conseqüentemente, ocorrerá posterior à MIH (Fig. 4-19). Como esta posição dos dentes é geralmente instável, ocorre um deslize, levando a mandíbula à máxima intercuspidação. Vem sendo afirmado que a posição normal da cabeça durante a alimentação é com a face direcionada para baixo uns 30 graus.9 Esta posição é referida como a posição alerta de alimentação. Nela, a mandíbula move-se anteriormente ligeiramente até a posição postural ereta. Se os músculos elevadores se contraem com a cabeça nesta posição, o trajeto de fechamento será ligeiramente anterior ao trajeto da posição ereta. Por isso, o contato dentário irá ocorrer antes da MIH. Tal alteração no fechamento leva a contatos mais fortes dos dentes anteriores. A posição alerta de alimentação pode ser importante ao se considerar a relação funcional dos dentes. Uma extensão da cabeça em 45 graus também é uma posição importante porque esta é geralmente a postura que a

PP MIH RC

Fig. 4-17 A mandíbula na posição postural (PP) está localizada de 2 a 4 mm abaixo da posição de máxima intercuspidação ( MIH).

clínico. Nela, a pressão intra-articular da articulação é reduzida e se aproxima do deslocamento. Como a função não pode ocorrer prontamente a partir desta posição, o reflexo miotático, que contrabalança as forças da gravidade e mantém a mandíbula na posição mais disponível ao funcionamento, 2 a 4 mm abaixo de MIH, é ativado. Nesta posição, os dentes podem ser rápida e efetivamente levados a ocluir para função imediata. Os níveis aumentados de atividade muscular eletromiográfica nesta posição são indicativos de

Fig. 4-18 Movimento de mastigação com movimentos bordejantes no plano sagital. RC, relação cêntrica; MIH, posição de máxima intercuspidação.


MIH

RC

RC

A

Cabeça na posição ereta

MIH

MIH

RC

71

B

C

Cabeça estendida (45 graus para cima)

Cabeça na posição alerta de alimentação (30 graus para baixo)

Fig. 4-19 FINAL DO MOVIMENTO DE FECHAMENTO RELACIONADO COM A POSIÇÃO DA CABEÇA. A,Com a cabeça ereta, os dentes são elevados diretamente à máxima intercuspidação a partir da posição postural. B, Com a cabeça elevada a 45 graus, a posição postural da mandíbula torna-se mais posterior. Quando os dentes ocluem, o contato dentário ocorre posteriormente à posição de intercuspidação (MIH). C, Com a cabeça angulada a 30 graus para frente (posição alerta de alimentação), a posição postural da mandíbula torna-se mais anterior. Quando os dentes ocluem, o contato dos dentes ocorre anteriormente à máxima intercuspidação. RC, Relação cêntrica.

cabeça assume quando bebemos. Nesta postura, a mandíbula é mantida mais posterior à máxima intercuspidação, e por esta razão o fechamento com a cabeça para trás freqüentemente resulta em contatos dentários posteriores à MIH.

PLANO BORDEJANTE HORIZONTAL E MOVIMENTOS FUNCIONAIS Tradicionalmente, um aparelho conhecido como traçador de arco Gótico tem sido utilizado para registrar os movimentos mandibulares no plano horizontal. Ele consiste em uma placa de registro presa aos dentes superiores e um estilete de registro preso aos dentes inferiores (Fig. 4-20). Quando a mandíbula se movimenta, o estilete traça uma linha na placa de registro que coincide com este movimento. Os movimen-

Fig. 4-20 Um traçador de arco Gótico é usado para registrar os movimentos mandibulares bordejantes no plano horizontal. À medida que a mandíbula se movimenta, o estilete preso aos dentes inferiores traça uma trajetória na placa de registro presa nos dentes superiores.

tos bordejantes da mandíbula no planoe examinados. horizontal podem, desta forma, ser facilmente registrados Quando os movimentos mandibulares são visualizados num plano horizontal, pode ser visto um traçado de forma romboidal que tem quatro componentes de movimentos distintos (Fig. 4-21), além de um componente funcional: 1. Bordejante lateral esquerdo 2. Bordejante lateral esquerdo continuado com protrusão

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Anatomia Funcional

RC

3

1

MIH

4

2

Fig. 4-21 Movimentos mandibulares bordejantes no plano horizontal. 1, Lateral esquerdo;2, lateral esquerdo continuado com protrusão; 3, lateral direito; 4, lateral direito continuado com protrusão; RC, relação cêntrica;MIH, posição de intercuspidação.

Fig. 4-22 Movimento bordejante lateral esquerdo registrado no plano horizontal.

3. Bordejante lateral direito 4. Bordejante lateral direito continuado com protrusão Movimentos Bordejantes Laterais Esquerdos Com os côndilos na posição de RC, a contração do pterigóideo lateral inferior direito fará o côndilo direito se movimentar anterior e medialmente (também inferiormente). Se o pterigóideo lateral inferior esquerdo permanece relaxado, o côndilo esquerdo permanecerá posicionado em RC e o resultado será um movimento bordejante lateral esquerdo (i.e., seja, o côndilo direito girando em torno do eixo frontal do côndilo esquerdo). O côndilo esquerdo é conseqüentemente chamado de côndilo de rotação porque a mandíbula rotaciona em torno dele. O côndilo direito é chamado de côndilo orbitante porque ele orbita ao redor do côndilo de rotação. O côndilo esquerdo também é chamado de côndilo de trabalho porque ele está no lado de trabalho. Da mesma forma, o côndilo direito é chamado de côndilo de não-trabalho porque ele está localizado no lado de não-trabalho. Durante este movimento, o estilete irá traçar uma linha na placa de registro que é coincidente com o movimento bordejante esquerdo (Fig. 4-22). Movimentos Bordejantes Laterais Esquerdos Continuados com Protrusão Com a mandíbula na posição bordejante lateral esquerda, a contração do músculo pterigóideo lateral inferior esquerdo juntamente com a contração ininterrupta do músculo pterigóideo lateral inferior direito levará o côndilo esquerdo a se movimentar anteriormente e para a direita. Como o côndilo direito já está na sua posição anterior máxima, o movimento do côndilo esquerdo até sua posição anterior máxima causará um desvio da linha média mandibular para coincidir com a linha média da face (Fig. 4-23). Movimentos Bordejantes Laterais Direitos Uma vez que os movimentos bordejantes esquerdos tenham sido registrados no traçado, a mandíbula retorna a RC e os movimentos bordejantes laterais direitos são registrados. A contração do músculo pterigóideo lateral inferior esquerdo levará o côndilo esquerdo a mover-se anterior e

Fig. 4-23 Movimento bordejante lateral esquerdo continuado com protrusão registrado no plano horizontal.

medialmente (também inferiormente). Se o músculo pterigóideo lateral inferior direito permanece relaxado, o côndilo direito continuará na posição de RC. O movimento mandibular resultante será o bordejante lateral direito (p. ex., o côndilo esquerdo girando em torno do eixo frontal do côndilo direito). O côndilo direito neste movimento é, conseqüentemente, chamado de côndilo de rotação, porque a mandíbula está girando em torno dele. O côndilo esquerdo durante este movimento é chamado de côndilo orbitante, porque ele está orbitando ao redor do côndilo de rotação. Durante este movimento, o estilete irá gerar uma linha na placa de registro que coincide com o movimento bordejante lateral direito (Fig. 4-24). Movimentos Bordejantes Laterais Direitos Continuados com Protrusão Com a mandíbula na posição bordejante lateral direita, a contração do músculo pterigóideo lateral inferior direito,


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juntamente com a contração ininterrupta do pterigóideo lateral inferior esquerdo, fará o côndilo direito se movimentar para anterior e para a esquerda. Como o côndilo esquerdo já está na posição anterior máxima, o movimento do côndilo direito até a sua posição anterior máxima causará um desvio da linha média mandibular para coincidir com a linha média da face (Fig. 4-25). Isto completa o movimento bordejante no plano horizontal. Movimentos laterais podem ser gerados nos variados níveis de abertura mandibular. Os movimentos bordejantes gerados em cada aumento do grau de abertura resultarão em sucessivos traçados menores até que, na posição de abertura máxima, pouco ou nenhum movimento poderá ser feito (Fig. 4-26). Movimentos Funcionais Como no plano sagital, os movimentos funcionais no plano horizontal, na maioria das vezes, ocorrem mais perto da MIH. Durante a mastigação, a amplitude do movimento mandibular começa um pouco distante da MIH, mas, à medida que o alimento é quebrado em partículas de tamanho menor, a ação mandibular move-se cada vez mais para perto da MIH. A posição exata da mandíbula durante a mastigação é ditada pela configuração oclusal existente (Fig. 4-27).

Fig. 4-25 Movimento bordejante lateral direito continuado com protrusão registrado no plano horizontal.

MOVIMENTOS FUNCIONAIS E BORDEJANTES FRONTAIS (VERTICAIS) Quando o movimento mandibular é observado no plano frontal, um padrão em forma de escudo pode ser visto com quatro componentes de movimentos distintos (Fig. 4-28), juntamente com o componente funcional: 1. 2. 3. 4.

Bordejante superior lateral esquerdo Bordejante de abertura lateral esquerdo Bordejante superior lateral direito Bordejante de abertura lateral direito Apesar de os movimentos bordejantes mandibulares no plano frontal não terem sido tradicionalmente "traçados",

Fig. 4-26 MOVIMENTO MANDIBULAR BORDEJANTE NO PLANO HORIZONTAL REGISTRADO EM VÁRIOS GRAUS DE ABERTURA.Observe que as bordas ficam cada vez mais juntas à medida que a boca é aberta.

um entendimento deles é útil para se visualizar a atividade mandibular tridimensionalmente. Movimentos Bordejantes Superiores Laterais Esquerdos Com a mandíbula na máxima intercuspidação, é realizado um movimento lateral para a esquerda. Um dispositivo de registro vai revelar um traçado côncavo inferior sendo gerado (Fig. 4-29). A natureza precisa deste traçado é determinada

Fig. 4-24 Movimento bordejante lateral direito registrado no plano horizontal.

primariamente pela morfologia e por relações interarco dos dentes superiores e inferiores que estão em contato durante este movimento. De influência secundária são as relações côndilo-disco-fossa e a morfologia do lado de rotação ou lado de trabalho da ATM. A extensão lateral máxima deste movimento é determinada pelos ligamentos da articulação em rotação.

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Anatomia Funcional

RC

LC

MIH

EC

PTT

Fig. 4-27 Amplitude funcional dentro dos movimentos bordejantes horizontais. RC, Relação cêntrica; EC, área utilizada nos primeiros estágios da, mastigação; , posição topo topoutilizada dos dentes res; MIH posição de PTT intercuspidação; LCa, área nos anterioúltimos estágios da mastigação um pouco antes de a deglutição ocorrer.

1

PP

4

Movimentos Bordejantes Superiores Laterais Direitos Uma vez que os movimentos bordejantes frontais esquerdos são registrados, a mandíbula retorna à máxima intercuspidação. A partir desta posição, um movimento lateral é feito para a direita (Fig. 4-31), que é semelhante ao movimento

bordejante superior lateral esquerdo. Pequenas diferenças podem ocorrer devido aos contatos dentários envolvidos. Movimentos Bordejantes de Abertura Laterais Direitos Da posição bordejante lateral direita máxima, um movimento de abertura da mandíbula produz um trajeto convexo lateral similar ao movimento de abertura esquerdo. Ao se aproximar da abertura máxima, os ligamentos se retesam e produzem um movimento direcionado medialmente, que leva a um retorno da linha média mandibular a coincidir com a linha média da face, para encerrar este movimento de abertura esquerdo (Fig.4-32).

MIH 3

Movimentos Bordejantes de Abertura Laterais Esquerdos Da posição bordejante superior lateral esquerda máxima, um movimento de abertura da mandíbula produz um traçado convexo lateral. Ao se aproximar da abertura máxima, os ligamentos se retesam e produzem um movimento direcionado medialmente, que causa um retorno da linha média mandibular para coincidir com a linha média da face (Fig. 4-30).

2

Movimentos Funcionais Como nos outros planos, os movimentos funcionais no plano frontal começam e terminam na MIH. Durante a mastigação, a mandíbula desce diretamente para inferior até que se alcance a abertura desejada. Ela então se movimenta para o lado o qual o bolo alimentar se encontra e eleva-se. Ao se aproximar da máxima intercuspidação, o bolo alimentar

Fig. 4-28 Movimentos bordejantes mandibulares no plano frontal. 1, Superior lateral esquerdo;2, abertura lateral esquerda;3, superior lateral direito;4, abertura lateral direita;MIH, posição de intercuspidação; PP, posição postural.

Fig. 4-29 Movimento bordejante superior lateral esquerdo registrado no plano frontal.

Fig. 4-30 Movimento bordejante de abertura lateral esquerdo registrado no plano frontal.


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MIH

Fig. 4-31 Movimento bordejante superior lateral direito registrado no plano frontal.

Fig. 4-33 Movimento funcional dentro do movimento bordejante mandibular registrado no plano frontal. MIH, Posição de intercuspidação.

Fig. 4-32 Movimento bordejante de abertura lateral direito registrado no plano frontal.

é quebrado entre os dentes antagônicos. Nos milímetros finais do fechamento, a mandíbula rapidamente retorna à MIH (Fig. 4-33).

ENVELOPE DE MOVIMENTO A combinação dos movimentos mandibulares bordejantes nos três planos (sagital, horizontal e frontal) produz um envelope de movimento tridimensional (Fig. 4-34), que representa a amplitude de movimento máxima da mandíbula. Apesar de o envelope ter esta forma característica, serão encontradas diferenças de pessoa para pessoa. A superfície superior do envelope é determinada pelos contatos dentários, enquanto as outras bordas são determinadas primaria-

Fig. 4-34 Modelo de envelope de movimento.

mente pelos ligamentos e pela anatomia da articulação, que restringem ou limitam os movimentos.

MOVIMENTO TRIDIMENSIONAL Para demonstrar a complexidade do movimento mandibular, uma excursão lateral direita aparentemente simples será usada. Quando a musculatura começa a se contrair e a mover a mandíbula para a direita, o côndilo esquerdo é empur-

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Anatomia Funcional

rado para fora de sua posição de RC. Enquanto o côndilo esquerdo está orbitando anteriormente ao redor do eixo frontal do côndilo direito, ele encontra a vertente posterior da eminência articular, o que causa um movimento inferior do côndilo em volta do eixo sagital, resultando em uma inclinação do eixo frontal. Além disso, o contato dos dentes anteriores produz um movimento inferior ligeiramente maior na parte anterior da mandíbula do que na parte posterior, o que resulta num movimento de abertura em torno do eixo horizontal. Como o côndilo esquerdo está se deslocando anterior e inferiormente, o eixo horizontal está se deslocando anterior e inferiormente. Este exemplo ilustra que, durante um simples movimento lateral, ocorre um movimento ao redor de cada eixo (sagital,

Posselt U: The physiology of occlusion and rehabilitation, ed 2, Philadelphia, 1968, FA Davis.

horizontal e vertical) e simultaneamente cada eixo se inclina para acomodar o movimento que está ocorrendo em torno dos outros eixos. Tudo isso ocorre dentro do envelope de movimento e é controlado de forma complexa pelo sistema neuromuscular, para evitar dano a qualquer das estruturas orais.

5. Schweitzer JM: Oral rehabilitation, St Louis, 1951, Mosby, pp 514518. 6. Atwood DA: A critique of research of the rest position of the mandible, J Prosthet Dent 16:848-854, 1966. 7. Rugh JD, Drago CJ: Vertical dimension: a study of clinical rest position and jaw muscle activity, J Prosthet Dent 45:670-675, 1981. 8. DuBrul EL: Sicher’s oral anatomy,St Louis, 1980, Mosby. 9. Mohl ND: Head posture and its role in occlusion, N Y State Dent J 42:17-23, 1976.

Leituras Sugeridas Pietro AJ: Concepts of occlusion. A system based on rotational centers of the mandible, Dent Clin North Am 607-620, 1963.

Referências 1. Dorland’s illustrated medical dictionary , ed 30, Philadelphia, 2003, Saunders, p 1643. 2. Lindauer SJ, Sabol G, Isaacaso RJ, Davidovitch M: Condylar movement and mandibular rotation during jaw opening, Am J Orthod Dentofacial Orthop 107:573-577, 1995. 3. Posselt U: Movement areas of the mandible, J Prosthet Dent 7:375385, 1957. 4. Garnick J, Ramfjord SP: An electromyographic and clinical investigation, J Prosthet Dent 12:895-911, 1962.

Critérios para uma Oclusão Funcional Ideal

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CAPÍTULO

“O clínico que lida básicos com as estruturas mastigatórias precisa compreender os princípios da ortopedia.”

– JPO

O

Dorland's Illustrated Medical Dictionary define ocluir

como "fechar firme, trazer os dentes inferiores em contato com os superiores.”1 Em Odontologia, oclusão se refere à relação dos dentes superiores e inferiores quando em contato funcional durante a atividade mandibular. A pergunta que se faz é: qual a melhor relação funcional ou oclusal dos dentes? Esta pergunta tem gerado muita discussão e debate. Através dos anos, vários conceitos de oclusão foram desenvolvidos e alcançaram variados graus de popularidade. Seria interessante seguirmos o desenvolvimento desses conceitos.

HISTÓRIA DO ESTUDO DA OCLUSÃO A primeira descrição da relação oclusal dos dentes foi feita por Edward Angle em 1899.2 A oclusão tornou-se um tópico de interesse e de muita controvérsia nos primeiros anos da Odontologia Moderna, conforme a restauração e a substituição dos dentes tornaram-se mais plausíveis. O primeiro conceito significativo desenvolvido para descrever a oclusão funcional ideal foi chamado de oclusão balanceada.3 Este conceito defendia os contatos bilaterais e balanceados durante todos os movimentos de lateralidade e de protrusão. A oclusão balanceada foi desenvolvida principalmente para próteses totais, com o raciocínio de que este tipo de contato bilateral ajudaria a estabilizar as bases das próteses durante o movimento mandibular. O conceito foi amplamente aceito, e, com os avanços na instrumentação dental e na tecnologia, ele foi transportado para o campo da prótese fixa.4,5 À medida que a restauração total da dentição tornou-se mais exeqüível, começaram as controvérsias sobre a conveniência da oclusão balanceada na dentição natural. Após muita discussão e debate, o conceito de contato excêntrico unilateral foi subseqüentemente desenvolvido para a dentição natural.6,7 Esta teoria sugeria que contatos laterotrusivos (contatos de trabalho), assim como contatos protrusivos, deveriam ocorrer somente nos dentes anteriores. Foi durante este período que o termo gnatologia começou a ser usado. O estudo da gnatologia passou a ser conhecido como a ciência exata do movimento mandibular e dos contatos

oclusais resultantes. conceito gnatológico popular não só para aplicação naOrestauração dos dentes,foimas também como um objetivo de tratamento na tentativa de eliminar problemas oclusais. Ele foi tão completamente aceito que pacientes com qualquer outra configuração oclusal eram considerados como tendo uma má oclusão e freqüentemente eram tratados meramente porque sua oclusão não estava de acordo com o critério considerado como sendo ideal. No final dos anos de 1970, o conceito de oclusão individual dinâmica surgiu. Este conceito concentra-se na saúde e funcionamento do sistema mastigatório e não em qualquer configuração oclusal específica.8 Se as estruturas do sistema mastigatório estão funcionando eficientemente e sem patologia, a configuração oclusal é considerada fisiológica e aceitável, não importando os contatos dentários específicos. Dessa forma, nenhuma mudança na oclusão está indicada. Após exame de inúmeros pacientes com uma variedade de condições oclusais e nenhuma patologia aparente relacionada à oclusão, o mérito desse conceito torna-se evidente. O problema enfrentado pela Odontologia atual é evidenciado quando um paciente com sinais e sintomas de patologia relacionada à oclusão vem ao consultório odontológico para tratamento. O dentista deve determinar qual configuração oclusal é mais provável de eliminar esta patologia. Qual oclusão é menos provável de criar qualquer efeito patológico para a maioria das pessoas no maior espaço de tempo? Qual é a oclusão funcional ideal? Apesar de existirem muitos conceitos, o estudo da oclusão é tão complexo que estas perguntas ainda não foram respondidas satisfatoriamente. Numa tentativa de determinar quais condições parecem menos prováveis de causar qualquer efeito patológico, este capítulo irá examinar certas características anatômicas e fisiológicas do sistema mastigatório. A reunião dessas características vai representar a oclusão funcional ideal, a qual, mesmo não estando presente em uma alta incidência napopulação em geral, deveria representar para o clínico o objetivo do tratamento tanto na tentativa de eliminar as desordens relacionadas à oclusão como na restauração deuma dentição mutilada.

CRITÉRIOS PARA UMA OCLUSÃO FUNCIONAL IDEAL Como discutido, o sistema mastigatório é um sistema extremamente complexo e inter-relacionado de músculos, ossos,

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Anatomia Funcional

ligamentos, dentes e nervos. Simplificar a discussão deste sistema é difícil, ainda que necessário, antes que os conceitos básicos que influenciam o funcionamento e a saúde de todos os componentes possam ser entendidos. A mandíbula é um osso que está ligado ao crânio por ligamentos e está sustentada por uma tipóia muscular. Quando os músculos elevadores (o masseter, o pterigóideo medial e o temporal) agem, suas contrações elevam a mandíbula de modo que haja contato e uma força seja aplicada ao crânio em três áreas: nas duas articulações temporomandibulares (ATMs) e nos dentes (Fig. 5-1). Como esses músculos têm a capacidade de gerar forças pesadas, há um grande potencial para ocorrer danos nessas três áreas. Dessa forma, essas áreas precisam ser cuidadosamente examinadas para se determinar a relação ortopédica ideal que irá prevenir, minimizar ou eliminar qualquer dano ou trauma. As articulações e os dentes serão examinados separadamente.

POSIÇÃO IDEAL DA ARTICULAÇÃO ORTOPEDICAMENTE ESTÁVEL O termo relação cêntrica (RC) vem sendo utilizado na Odontologia por muitos anos. Apesar de ter recebido uma variedade de definições ao longo dos anos, ele é geralmente utilizado para designar a posição da mandíbula quando os côndilos estão numa posição ortopedicamente estável. Definições anteriores descreveram RC como a posição mais retruída dos côndilos.9-11 Como esta posição é determinada principalmente pelos ligamentos da ATM, ela é chamada de posição ligamentosa. Ela se tornou útil para o especialista em prótese porque era uma posição mandibular reproduzível que podia ser usada durante a execução de próteses totais.11 Nesta época, ela era considerada como o ponto de referência mais confiável a ser obtido num paciente desdentado para se determinar com precisão a relação entre a mandíbula e a maxila e, enfim, para controlar o padrão de contato oclusal. A popularidade da RC cresceu e foi logo aplicada no campo da prótese fixa. Sua utilidade em prótese fixa foi substanciada tanto pela sua reprodutibilidade como por pesquisas associadas à função muscular.12,13 Conclusões de estudos eletromiográficos (EMG) anteriores sugerem que os músculos da mastigação funcionam mais harmonicamente e com menor intensidade quando os côndilos estão em RC enquanto os dentes estão em máxima intercuspidação.12-14 Durante muitos anos, a classe odontológica aceitou esses conceitos e concluiu que RC era uma posição fisiológica segura. A compreensão atual acerca da biomecânica e do funcionamento da articulação temporomandibular, no entanto, têm questionado a posição mais retruída do côndilo como sendo a posição mais ortopedicamente estável na fossa. Hoje até mesmo o termo RC é algo confuso, porque a definição mudou. Enquanto definições anteriores11,15 descreviam os côndilos como estando em suas posições mais retruídas ou posteriores, mais recentemente16 tem sido sugerido que os côndilos estão em suas posições mais superiores na fossa articular. Alguns clínicos17,18 sugerem que nenhuma dessas definições de RC é a posição mais fisiológica e que os côndilos deveriam idealmente estar posicionados

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Fig. 5-1 Quando a mandíbula é elevada, força é aplicada ao crânio em três áreas: (1 e 2 ) nas articulações temporomandibulares e ( 3) nos dentes.

para baixo e para a frente na eminência articular. A controvérsia sobre a posição mais fisiológica dos côndilos vai continuar até que existam evidências conclusivas de que uma posição é mais fisiológica que as outras. Apesar disso, no meio desta controvérsia, os dentistas têm que providenciar o tratamento necessário para seus pacientes. O uso de uma posição ortopédica estável é essencial para o tratamento. Por esta razão, caso o profissional precise tirar as conclusões adequadas sobre as quais se basear o tratamento, é necessário examinar e avaliar toda informação disponível. Ao estabelecer o critério para a posição articular ortopedicamente estável ideal, as estruturas anatômicas da ATM precisam ser observadas com minúcia. Conforme descrito, o disco articular é composto de tecido conjuntivo fibroso denso desprovido de nervos e vasos sangüíneos.19 Isto permite a eles suportarem forças pesadas sem causar danos ou induzir a estímulos dolorosos. O propósito do disco é separar, proteger e estabilizar o côndilo na fossa mandibular durante os movimentos funcionais. A estabilidade posicional da articulação, no entanto, não é determinada pelo disco articular. Como em qualquer outra articulação, a estabilidade posicional é determinada pelos músculos que exercem forças de tração através da articulação e previnem o deslocamento das superfícies articulares. As forças direcionais desses músculos determinam a posição articular ideal ortopedicamente estável. Este é um princípio ortopédico válido para todas as articulações. Portanto, cada articulação móvel possui uma posição músculo-esqueleticamente estável (ME). Quando se busca a posição mais estável das ATMs, os músculos que exercem forças de tração sobre as articulações devem levados em Os principais músculos queserestabilizam as consideração. ATMs são os elevadores. A direção da força aplicada nos côndilos pelos masseteres e pterigóideos mediais é ântero-superior (Fig. 5-2). Embora os músculos temporais possuam fibras direcionadas posteriormente, eles predominantemente elevam os côndilos para uma posição direcionada superiormente.20 Esses três grupos de músculos são os responsáveis primários pela po-


Força direcional

Fig. 5-2 A força direcional dos músculos elevadores primários (temporal, masseter e pterigóideo medial) coloca os côndilos na fossa numa posição súpero-anterior.

sição e estabilidade articular; no entanto, os pterigóideos laterais inferiores também ajudam. Na posição postural, sem qualquer influência da condição oclusal, os côndilos são estabilizados pelo tônus muscular dos elevadores e dos pterigóideos laterais inferiores. Os músculos temporais posicionam os côndilos superiormente na fossa. Os masseteres e pterigóideos mediais posicionam os côndilos anterior e superiormente. O tônus muscular do pterigóideo lateral inferior posiciona os côndilos anteriormente contra a vertente posterior da eminência articular. No intuito de resumir, vamos dizer que a posição articular ortopedicamente mais estável, de acordo com os músculos, é aquela na qual os côndilos estão posicionados na sua posição mais superior e anterior na fossa articular, completamente apoiados na vertente posterior da eminência articular. No entanto, esta descrição não está completa até que a posição do disco articular seja considerada. A relação articular ideal só é alcançada quando os discos articulares estão corretamente interpostos entre os côndilos e as fossas articulares. A posição dos discos na articulação em repouso é influenciada pela pressão interarticular, pela morfologia própria dos discos e pelo tônus dos músculos pterigóideos laterais superiores. Estes últimos levam o disco a rotacionar nos côndilos tão para frente quanto os espaços reservados a eles (determinados pela pressão interarticular) e a espessura da borda posterior dos discos permitirem. A definição completa de posição articular ortopedicamente mais estável, portanto, é quando os côndilos estão em suas posições mais súpero-anteriores na fossa articular, apoiados nas vertentes posteriores das eminências articulares com os discos articulares interpostos corretamente. Os côndilos assumem esta posição quando os músculos elevadores são ativados sem interferência oclusal. Por esta razão, esta posição é considerada a posição ME ideal da mandíbula. Nesta posição ME, as superfícies articulares e os tecidos da articulação estão alinhados de tal maneira que as forças exercidas pela musculatura não criam dano algum. Quando

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um crânio seco é examinado, a cobertura anterior e superior da fossa mandibular pode ser vista como bem espessa e fisiologicamente capaz de suportar forças pesadas.19,20 Assim sendo, durante a função e o repouso, esta posição é tanto anatômica como fisiologicamente saudável. A posição ME é agora descrita no Glossary of Prosthodontic Terms como RC.21 Apesar de definições anteriores de RC 9-11 enfatizarem a posição mais retruída dos côndilos, a maioria dos clínicos têm percebido que o côndilo assentado na posição súpero-anterior é muito mais aceitável sob o ponto de vista ortopédico. A controvérsia surge sobre se existe uma variação ânteroposterior na posição mais superior do côndilo. Dawson 6 sugeriu que isso não existe, o que implica que se os côndilos se movimentam para a frente ou para trás a partir de sua posição mais superior, eles também se movimentarão para baixo. Isto pode estar correto para uma articulação jovem e sadia, mas deve-se entender que nem todas as articulações são iguais. A força posterior aplicada na mandíbula é contrabalanceada na articulação pelas fibras horizontais internas do ligamento temporomandibular (TM). Portanto, a posição mais súpero-posterior dos côndilos é, por definição, uma posição ligamentosa. Se este ligamento estiver firme, poderá haver pouca diferença entre a posição mais superior retruída, a posição mais superior (i.e., posição de Dawson) e a posição súpero-anterior (ME). No entanto, se o ligamento TM estiver frouxo ou alongado, uma variação ântero-posterior de movimento pode ocorrer enquanto o côndilo permanece na sua posição mais superior (Fig. 5-3). Quanto mais posterior estiver localizada a força na mandíbula, mais alongado estará o ligamento e mais posterior será a posição condilar. O grau de liberdade ântero-posterior varia de acordo com a saúde das estruturas articulares. Uma articulação saudável parece permitir 22 pouco movimento condilar posterior a partir da posição ME. Infelizmente, a saúde da articulação pode ser difícil de avaliar clinicamente. Estudos sobre o ciclo da mastigação mandibular demonstraram que em indivíduos saudáveis o côndilo de rotação (de trabalho) se movimenta posteriormente para a posição de intercuspidação (MIH) durante a etapa de fechamento do ciclo (Capítulo 2). Por esta razão, algum grau de movimento posterior condilar para a MIH é normal durante a função. Na maioria das articulações, este movimento é pequeno (1 mm ou menos). No entanto, se ocorrerem alterações nas estruturas articulares (p. ex., estiramento dos ligamentos temporomandibulares, desordens articulares), a extensão ântero-posterior do movimento pode ser aumentada. O clínico deveria reconhecer que a posição mais superior e posterior (ou retruída) para o côndilo não é uma posição fisiológica ou anatomicamente saudável (Fig. 5-4). Nesta posição, a força pode ser aplicada à porção posterior do disco, lâmina retrodiscal inferior e aos tecidos retrodiscais. Como os tecidos retrodiscais são altamente vascularizados e bem supridos por fibras nervosas sensoriais,23 eles não estão estruturados anatomicamente para receber força. Dessa forma, quando a força é aplicada nessa área, há um grande potencial para provocar dor e/ou causar danos.24-28 Quando um crânio seco é examinado sob ponto de vista anatômico, a porção posterior da fossa mandibular parece

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Como algumas vezes é difícil determinar clinicamente as condições extra e intracapsular da articulação, é conveniente não colocar força posterior na mandíbula na tentativa de se localizar a posição ME da articulação. A maior ênfase deveria ser dada na orientação e direcionamento dos côndilos até sua posição mais súpero-anterior nas fossas. Isto é conseguido tanto com técnicas de orientação mandibular bilateral como através da própria musculatura (como é discutido em capítulos posteriores). Até o final deste texto, a RC será definida como a posição mais súpero-anterior dos côndilos nas fossas articulares com os discos interpostos corretamente. Pode-se dizer, então, que RC e a posição ME são a mesmas. Esta definição de RC está se tornando amplamente aceita.21 18

Fig. 5-3 A posição mais súpero-anterior do côndilo (linha contínua ) é músculo-esqueleticamente a posição mais estável da articulação. No entanto, se as fibras horizontais internas do ligamento temporomandibular permitirem algum movimento posterior do côndilo, a força posterior irá deslocar a mandíbula desta posição para uma posição mais posterior e menos estável (linha pontilhada ). As duas posições estão no mesmo nível superior.

Um outro conceito de estabilidade mandibular sugere que uma posição diferente é a ideal para os côndilos. Nela, os côndilos são descritos como estando na sua posição ideal quando eles transladam para baixo até certo ponto nas vertentes posteriores das eminências articulares (Fig. 55). Como os côndilos estão posicionados para baixo e para a frente, o complexo do disco o acompanha; dessa forma, forças exercidas no osso são dissipadas de maneira eficaz. O exame do crânio seco revela que esta área da eminência articular é bastante espessa e fisiologicamente capaz de suportar força. Por esta razão, esta posição, assim como a posição mais súpero-anterior, parece ser anatomicamente capaz de suportar forças. Na verdade, este é um movimento protrusivo normal da mandíbula. A principal diferença entre essa posição e a posição ME reside na função muscular e na estabilidade mandibular. Para posicionar os côndilos para baixo e para frente nas vertentes posteriores da eminência articular, os músculos pterigóideos laterais inferiores devem se contrair. Isto é compatível com um movimento protrusivo. Entretanto, assim que os músculos elevadores são contraídos, a força aplicada aos côndilos por esses músculos está numa direção superior e ligeiramente anterior. Esta força direcional tenderá a levar os côndilos para a posição súpero-anterior como já descrito (i.e., posição ME). Se a posição de máxima intercuspidação

Fig. 5-4 Uma força posterior aplicada na mandíbula pode deslocar o côndilo da posição músculo-esqueleticamente estável.

bem fina e aparentemente não configurada para suportar carga. Esta característica enfatiza ainda mais o fato de que a posição condilar superior e posterior não parece ser a posição funcional ideal da articulação. Curiosamente, como exposto no Capítulo 1, os ligamentos não participam ativamente na função articular. Eles existem para atuar como estruturas limitantes de alguns movimentos articulares de extensão ou bordejantes. Mesmo assim, durante anos foi discutida na Odontologia a idéia do uso da posição bordejante ligamentosa como uma posição funcional ideal para os côndilos. Tal relação bordejante não seria considerada ideal para nenhuma outra articulação. Por que tal princípio ortopédico seria diferente para a ATM?

Fig. 5-5 O movimento para a frente da mandíbula traz os côndilos para baixo na eminência articular. Um aumento na atividade muscular é provável.


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(MIH) fosse estabelecida nesta posição mais avançada, existia uma discrepância entre a posição oclusal mais estável e a posição articular mais estável. Portanto, para que o paciente abra e feche a boca em MIH (o que claro é, necessário para a função), o músculo pterigóideo lateral inferior deve manter um estado de contração para impedir que os côndilos se elevem para posições mais súpero-anteriores. Por isso, esta posição representa uma posição “estabilizada por músculo”, não uma posição ME. Supor que esta posição irá requerer mais atividade muscular para manter a estabilidade mandibular é lógico. Como a dor muscular é a reclamação mais comum de pacientes com desordens mastigatórias, não pareceria vantajoso estabelecer uma condição oclusal que possa, na realidade, aumentar a atividade muscular. Por esta

cial de contração, apoiando os côndilos contra a vertente posterior da eminência articular. Isto, claro, representa uma posição “músculo-suportada” e não uma posição ME, como previamente discutido. Outra consideração em encontrar uma posição mandibular desejável pela pulsação dos músculos elevadores é que esta posição é quase sempre encontrada em uma dimensão vertical aumentada. A maior força que pode ser gerada pelos músculos elevadores ocorre quando os dentes estão separados de 4 a 6 mm. 32 É nesta distância que os músculos elevadores são mais eficientes para partir os alimentos. Reconstituir os dentes em máxima intercuspidação nesta dimensão vertical provavelmente geraria um grande aumento de forças sobre os dentes e as estruturas periodontais, aumentando o

razão, não parece29 que esta posição seja compatível com repouso muscular, e ela não pode ser considerada a posição mais funcional ou mais fisiológica. Outro conceito que tem sido proposto para ajudar o dentista a localizar a posição condilar ideal é mediante uso de estimulação elétrica e relaxamento subseqüente dos músculos elevadores. Neste conceito, os músculos elevadores são expostos a pulsos elétricos ou eletricamente estimulados em intervalos regulares na tentativa de produzir relaxamento. Esta técnica tem sido usada por fisioterapeutas há anos com sucesso na redução da tensão muscular e da dor. Portanto, pode ser que existam boas razões para o uso da estimulação elétrica para reduzir dor muscular, apesar de os dados serem escassos (Capítulo 11). Os seguidores desse conceito acreditam que se esta pulsação é feita com a cabeça posicionada de forma ereta, os músculos elevadores continuarão a relaxar até que suas atividades EMG alcancem o nível mais baixo possível, que eles descrevem como repouso. Este repouso representa o ponto no qual as forças

potencial de destruição. Uma terceira consideração na utilização desta técnica é que, uma vez relaxados os músculos, a posição mandibular fica mais suscetível a ação da gravidade. Por este motivo, a posição da cabeça do paciente pode mudar a relação maxilar/mandibular adquirida. Se o paciente move sua cabeça para frente ou para trás, ou mesmo a inclina para direita ou esquerda, a posição mandibular provavelmente mudará. Não parece que este tipo de variação seja confiável quando se restaura os dentes. Outra preocupação com esta técnica é que basicamente cada indivíduo, saudável ou com desordem mandibular, assumirá uma posição da mandíbula aberta e para a frente seguindo a pulsação muscular. Portanto, esta técnica não é útil para distinguir pacientes dos controles saudáveis normais. Quando isto ocorre, indivíduos saudáveis correm o risco de ser candidatos a terapia desnecessária, que pode inclusive ser bastante extensa. Em resumo, de um ponto de vista anatômico, pode-se

da gravidade que puxam a mandíbula para baixo se igualam à elasticidade dos músculos e ligamentos que sustentam a mandíbula (tônus viscoelástico). Na maioria dos casos significa que a mandíbula está posicionada para baixo e para a frente assentada na posição súpero-anterior. O fato de esta posição ter a menor atividade EMG não significa que esta seja uma posição razoável a partir da qual a mandíbula deveria funcionar. Como discutido neste texto, a posição de repouso (menor atividade EMG) pode ser encontrada quando a boca está aberta de 8 a 9 mm, ao passo que a posição postural está localizada de 2 a 4 mm abaixo da MIH preparada para função.30,31 Presumir que a posição mandibular ideal está no ponto de menor atividade EMG é um pensamento ingênuo e certamente não embasado com dados. No entanto, seguidores desta filosofia acreditam que esta é a posição na qual a oclusão deveria ser estabelecida. Pelo menos três considerações importantes questionam a probabilidade de esta posição ser uma posição mandibular ideal. A primeira está relacionada ao fato de que esta posição é quase sempre encontrada para baixo e para a frente da posição condilar assentada. Se os dentes forem restaurados nesta posição e os músculos elevadores se contraírem, os côndilos estarão assentados superiormente, deixando apenas os dentes posteriores sem oclusão. A única maneira pela qual a posição oclusal pode ser mantida é conservando o músculo pterigóideo lateral inferior em um estado par-

concluir que a posição mais superior e anterior dos côndilos repousando nos discos contra as vertentes posteriores das eminências articulares é a posição mais saudável ortopedicamente. De um ponto de vista muscular também parece que esta posição ME dos côndilos é ideal. Um valor adicional desta posição é que ela tem a vantagem protética de ser reproduzível. Como os côndilos estão numa posição superior bordejante, um movimento terminal de dobradiça pode ser executado repetidamente (Capítulo 9).

CONTATOS FUNCIONAIS IDEAIS DOS DENTES A posição ME que acabou de ser descrita foi considerada somente em relação aos fatores que influenciam a articulação e os músculos. Conforme discutido previamente, o padrão de contato oclusal influencia fortemente o controle muscular da posição mandibular. Quando o fechamento da mandíbula na posição ME cria uma condição oclusal instável, o sistema neuromuscular rapidamente inicia uma ação muscular apropriada para localizar a posição mandibular que irá resultar numa condição oclusal mais estável. Por esta razão, a posição ME das articulações pode ser mantida apenas quando está em harmonia com uma condição oclusal estável. A condição oclusal estável deveria permitir o funcionamento efetivo enquanto minimiza o dano a qualquer componente

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do sistema mastigatório. O clínico deveria se lembrar de que a musculatura é capaz de exercer uma força muito maior aos dentes do que a necessária para a função.33,34 Então é importante estabelecer uma condição oclusal que possa receber forças pesadas com a menor possibilidade de dano ao mesmo tempo que é funcionalmente eficiente. As condições oclusais ideais podem ser determinadas considerando as seguintes situações: 1. Um paciente tem somente os primeiros molares superior e inferior direitos. Quando a boca fecha, estes dois dentes fornecem os únicos batentes oclusais para a mandíbula (Fig. 5-6). Considerando que são aplicados 18,14 kg de força durante a função, pode-se entender que toda esta força será aplicada nestes dois dentes. Como só há contato noforças lado direito, a posição mandibular será instável e as de oclusão providas pela musculatura provavelmente irão provocar um maior fechamento no lado esquerdo e um deslocamento da posição mandibular para aquele lado35,36. Esta condição não fornece a estabilidade mandibular necessária para o funcionamento efetivo (instabilidade ortopédica). Se forem aplicadas forças pesadas aos dentes e articulações nesta situação, as articulações, os dentes e as estruturas de suporte sofrem um risco significativo de colapso.8,37-39 2. Outro paciente tem somente os quatro primeiros molares presentes. Quando a boca é fechada, os molares esquerdos e direitos se contatam (Fig. 5-7). Esta condição oclusal é mais favorável do que a anterior, porque quando a força é exercida pela musculatura, os contatos bilaterais dos molares permitem uma posição mandibular mais estável. Apesar de haver somente contato mínimo das superfícies oclusais para receber os 18,14 kg proporcionados durante a função, os dentes adicionais ajudam a diminuir a força aplicada em cada dente (9,07 kg por

Fig. 5-7 Com contatos oclusais bilaterais, a estabilidade da mandíbula é alcançada.

dente). Por isso, este tipo de condição oclusal fornece mais estabilidade mandibular ao mesmo tempo em que diminui a força sobre cada dente. 3. Um terceiro paciente tem somente os quatro primeiros molares e quatro segundos pré-molares presentes.

Fig. 5-8 Contatos oclusais bilaterais continuam a manter a estabilidade mandibular. À medida que o número de dentes em oclusão aumenta, a força em cada dente diminui.

Fig. 5-6 Quando apenas contatos oclusais do lado direito estão presentes, a atividade dos músculos elevadores tende a girar a mandíbula usando os contatos dentários como fulcro. O resultado é um aumento de forças na articulação temporomandibular (ATM) esquerda e uma diminuição de forças na ATM direita.

Quando a boca é fechada na posição ME, os oito dentes se contatam igual e simultaneamente (Fig. 5-8). Os dentes adicionais fornecem maior estabilidade à mandíbula. O aumento no número de dentes ocluindo também diminui a força em cada dente, deste modo minimizando danos potenciais (os 18,14 kg de força durante a função estão agora distribuídos para quatro pares de dentes, resultando em somente 4,54 kg sobre cada dente). Compreendendo a progressão dessas ilustrações chegase à conclusão de que a condição ideal de oclusão durante o fechamento mandibular seria determinada pelo contato simultâneo e homogêneo de todos os dentes possíveis. Este tipo de relação oclusal fornece uma máxima estabilidade para a mandíbula enquanto minimiza a quantidade de força aplicada em cada dente durante a função. Assim sendo, os critérios para a oclusão funcional ideal estabelecidos até este ponto são descritos como contatos homogêneos e simultâneos de todos os dentes possíveis quando os côndilos mandibulares estão em sua posição mais súpero-anterior, apoiados contra as vertentes posteriores das eminências ar-


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ticulares, com os discos apropriadamente interpostos. Em outras palavras, a posição ME dos côndilos (i.e., posição RC) coincide com a posição de máxima intercuspidação (MIH) dos dentes. Isto é considerado estabilidade ortopédica. Afirmar que os dentes devem contatar igual e simultaneamente não é descrição suficiente para se desenvolver as condições oclusais ideais. O padrão exato de contato decada dente deve ser examinado mais de perto para queuma descrição precisa da relação ideal possa serdeduzida. Para melhor se avaliar isto, a direção real e a quantidade de força aplicada em cada dente necessitam ser examinadas mais deperto. Direção da Força Aplicada aos Dentes Quando estudamos as estruturas de suporte que envolvem

Fig. 5-9 LIGAMENTO PERIODONTAL.A maioria das fibras corre obliquamente do cemento até o osso. (A largura do ligamento

os dentes, seguinte:forças de pres- periodontal foi bastante aumentada com propósito de ilustração.) Primeiroé, possível tecidos observarmos ósseos não otoleram são.10,23,40 Em outras palavras, se a força é aplicada ao osso, o tecido ósseo será reabsorvido. Como os dentes estão recebendo forças oclusais constantemente, um ligamento periodontal (LPD) está presente entre a raiz do dente eo osso alveolar para ajudar a controlar estas forças. O LPD é composto de fibras de tecido conjuntivo colagenoso que sustentam o dente no alvéolo ósseo. A maioria dessas fibras corre obliquamente a partir do cemento estendendo-se oclusalmente para se fixar 40 Quando a força é aplicada ao dente, as no alvéolo (Fig. 5-9). fibras o sustentam e tensão é gerada na inserção alveolar. Pressão é uma força que os tecidos ósseos não podem aceitar, mas a tensão (tração) na verdade estimula a formação óssea. Por isso, o LPD é capaz de converter uma força destrutiva (press ão) numa força aceitável (tensão). De uma maneira geral, elepode ser considerado como um amortecedor natural que controla as forças de oclusão no osso. Uma segunda observação é como o ligamento periodonaceita várias direções oclusal. Quando um dente étalcontatado numa ponta de deforça cúspide ou numa superfície relativamente plana como a crista marginal ou o fundo de uma fossa, a força resultante é dirigida verticalmente através do longo eixo. As fibras do LPD estão alinhadas de forma que 40 este tipo de força possa serbem aceita e dissipada (Fig. 5-10). Quando um dente é contatado numa vertente, no entanto, a força resultante não é dirigida através do seu longo eixo. Em vez disso, um componente horizontal é incorporado e tende a causar inclinação (Fig. 5-11). Por esta razão, quando são aplicadas forças direcionadas horizontalmente a um dente, muitas das fibras do LPD não estão apropriadamente alinhadas para controlá-las. Como o dente inclina, algumas áreas do LPD são comprimidas enquanto outras são tracionadas ou distendidas. De forma geral, as forças não são efetivamente dissipadas para o osso.41-43 O clínico deve se lembrar de que forças verticais criadas pelos contatos dentários são bem aceitas pelo LPD, mas for42 Esças horizontais não podem ser efetivamente dissipadas. tas forças podem criar respostas patológicas no osso ou até mesmo evocar atividade neuromuscular reflexa numa tentati37 va de evitar ou se resguardar de contatos de vertentes. Para resumir, se um dente é contatado de forma que as forças resultantes são direcionadas através de seu longo eixo (verticalmente), o LPD é bastante eficiente em aceitar essas forças e o dano é menos provável. Se um dente é

Fig. 5-10 Quando as pontas das cúspides contatam superfícies planas, a força resultante é dirigida verticalmente através do longo eixo do dente (setas). Este tipo de força é bem aceita pelo ligamento periodontal. contatado de tal maneira que forças horizontais são aplicadas às estruturas de suporte, no entanto, a probabilidade de efeitos patológicos é maior. O processo de direcionar as forças oclusais através do longo eixo do dente é conhecido como carga axial. A carga axial pode ser alcançada por dois métodos: 1. O primeiro método se dá pelo estabelecimentode contatos dentários ou sobre as pontas decúspides ou em superfícies relativamente planas que estão perpendiculares ao longo eixo do dente. Estas superfícies planas podem ser as bordas das cristas marginais ou o fundo das fossas. Com este tipo de contato, as forças resultantes serão direcionadas 37,44 através do longo eixo do dente (Fig. 5-12, A). 2. O segundo método (chamado tripodização) requer que cada cúspide, ao contatar uma fossa oposta, estabeleça três contatos ao redor da verdadeira ponta de cúspide. Quando se consegue isso, a força resultante é direcionada através do longo eixo do dente (Fig. 5-12, B).45

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Anatomia Funcional

A

B

B

A

pelo sistema neuromuscular, ainda que a complexidade das articulações requeira que alguns dentes suportem a carga dessas forças inaceitáveis. Dessa forma, vários fatores devem ser considerados quando se identifica qual(is) dente(s) pode(m) melhor aceitar essas forças horizontais. O sistema de alavanca da mandíbula pode ser comparado com um quebra-nozes. Quando uma noz está sendo quebrada, ela é colocada entre as alavancas do quebra-nozes e a força é aplicada. Se ela for extremamente dura, será posicionada mais perto do fulcro para aumentar a probabilidade de ser quebrada. Isto demonstra que forças maiores podem ser aplicadas a um objeto quando ele está localizado próximo ao fulcro. Isto também pode ser afirmado sobre o

Quantidade de Força Aplicada aos Dentes Os critérios para a oclusão ideal estão assimestabelecidos: pri-

sistema mastigatório (Fig. 5-13). Se uma noz desejável dura precisa quebrada entre os dentes, a posição mais nãoseré entre os dentes anteriores, mas entre os dentes posteriores, porque, conforme a noz é posicionada mais próxima do fulcro (ATM) e da área das forças vetoriais (músculos masseter e pterigóideo medial), maiores serão as forças aplicadas aos dentes posteriores do que aos dentes anteriores.46-48 A mandíbula, no entanto, é mais complexa. Enquanto o fulcro do quebra-nozes é fixo, o do sistema mastigatório é livre para se mover. Como resultado, quando forças pesadas são aplicadas a um objeto nos dentes posteriores, a mandíbula é capaz de se deslocar para baixo e para frente para obter a relação oclusal que melhor complete a tarefa desejada. Este deslocamento dos côndilos cria uma posição mandibular instável. Grupos musculares adicionais, tais como pterigóideos laterais superiores e inferiores e os temporais são acionados para estabilizar a mandíbula, resultando num sistema mais complexo do que um simples quebra-nozes. Entender este conceito e compreender que forças pesadas

meiro, contato homogêneo e simultâneo de todos os dentes possíveis deve ocorrer quando oscôndilos mandibulares estiverem em sua posição mais súpero-anterior, apoiados nas vertentes posteriores da eminência articular com os discos apropriadamente interpostos. Segundo, cada dente deve contatar de tal forma que as forças do fechamento sejam direcionadas através do longo eixo do dente. Um aspecto importante que deixou de ser discutido está relacionado à complexidade da ATM. A ATM é capaz de excursões laterais e protrusivas que permitem o contato dentário durante os diferentes tipos de movimentos excêntricos. Estas excursões laterais permitem que forças horizontais sejam aplicadas aos dentes. Conforme mencionado, forças horizontais não são bem aceitas pelas estruturas de suporte e

aplicadas aos dentes podem criar alterações patológicas nos leva a uma conclusão óbvia: as forças horizontais danosas do movimento excêntrico devem ser direcionadas aos dentes anteriores, que estão posicionados mais longe do fulcro e das forças vetoriais. Como a quantidade de força que pode ser aplicada aos dentes anteriores é menor do que as que podem ser aplicadas aos dentes posteriores, a probabilidade de dano é minimizada.48-50 Quando todos os dentes anteriores são examinados, torna-se claro que os caninos são os mais adequados para receber as forças horizontais que ocorrem durante os movimentos excêntricos.37,49,51,52 Eles possuem as raízes mais longas e mais largas e, portanto, a melhor proporção coroa/raiz.53 Eles também são envolvidos por osso compacto denso, o

Fig. 5-11 Quando dentes antagônicos se contatam nas vertentes, a direção da força não é através do longo eixo dos dentes. Em vez disso, são estabelecidas forças de inclinação ( setas) que tendem a causar compressão (A) de certas áreas do ligamento periodontal e distensão (B) de outras áreas.

Ambos os métodos eliminam as forças fora do eixo, permitindo dessa forma que o ligamento periodontal absorva efetivamente as forças potencialmente nocivas ao osso e possa, essencialmente, reduzi-Ias.

A

B

Fig. 5-12 Carga axial pode ser conseguida por (A) contatos ponta de cúspide-superfície plana ou (B) contatos recíprocos das vertentes (chamados de tripodização ).


A

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B

Fig. 5-13 A quantidade de força que pode ser gerada entre os dentes depende da distância da articulação temporomandibular e dos vetores das forças musculares. Uma força muito maior pode ser gerada nos dentes posteriores (A) do que nos dentes anteriores (B).

qual tolera melhor as forças do que o faz o osso medular encontrado ao redor dos dentes posteriores. 54 Outra vantagem dos caninos reside no impulso sensorial e no efeito resultante sobre os músculos da mastigação. Aparentemente, menos músculos são ativados quando os caninos contatam durante os movimentos excêntricos do que quando os dentes posteriores contatam.55,56 Níveis menores da atividade muscular diminuiriam as forças das estruturas dentárias e articulares, minimizando a patologia. Assim sendo, quando a mandíbula se movimenta numa excursão laterotrusiva direita ou esquerda, os caninos superiores e inferiores são os dentes apropriados para contatar e dissipar as forças horizontais enquanto desocluem ou desarticulam os dentes posteriores. Quando existe esta condição, o paciente é considerado como tendo guia canina ou desoclusão pelos caninos (Fig. 5-14). Muitos pacientes, no entanto, não possuem os caninos numa posição apropriada para receber forças horizontais; outros dentes devem contatar durante os movimentos excêntricos. A alternativa mais favorável à guia canina é chamada de função em grupo . Na função em grupo, vários dentes no lado de trabalho contatam durante o movimento laterotrusivo. A função em grupo mais desejável consiste no canino, nos pré-molares e algumas vezes na cúspide mesiovestibular do primeiro molar (Fig. 5-15). Qualquer contato laterotrusivo mais posterior do que a porção mesial do primeiro molar não é desejável por causa da quantidade aumentada de força que pode ser criada quando os contatos se aproximam do fulcro (ATM). O clínico deveria se lembrar de que os contatos cúspide vestibular-cúspide vestibular são mais desejáveis durante os movimentos laterotrusivos do que os contatos cúspide lingual-cúspide lingual (trabalho lingual a lingual) (Fig. 5-16, A). Os contatos laterotrusivos (tanto na guia canina quanto na função em grupo) precisam fornecer guia adequada para desocluir os dentes do lado oposto do arco (mediotrusivo ou lado de não-trabalho) imediatamente (Fig. 5-16, B). Os

contatos mediotrusivos podem ser destrutivos ao sistema mastigatório devido à quantidade e à direção das forças que podem ser aplicadas na articulação e estruturas dentárias.* Alguns estudos sugeriram que contatos mediotrusivos são percebidos pelo sistema neuromuscular de forma diferente de outros tipos de contato oclusal. Estudos EMG59,60 demonstram que todos os contatos dentários são, por natureza, inibitórios. Em outras palavras, a presença dos contatos dentários tende a interromper ou inibir a atividade muscular. Isto é resultado dos proprioceptores e nociceptores no 61 EMG LPD, que, quando estimulados, inibitórias. Outros estudos sugeremcriam aindarespostas que a presença de contatos mediotrusivos nos dentes posteriores aumenta a atividade muscular. Apesar de o aumento na atividade muscular poder ser demonstrado, a razão da sua presença não é clara. (Estes conceitos são discutidos com mais detalhes no Capítulo 7.) O que é claro, no entanto, é que contatos mediotrusivos deveriam ser evitados quando uma oclusão funcional ideal é estabelecida. Quando a mandíbula se movimenta para frente nocontato protrusivo, forças horizontais danosas podem ser aplicadas aos dentes. Como ocorre com os movimentos laterais, os dentes 48,49 anteriores podem receber e dissipar melhor essas forças. Portanto, durante a protrusão, os dentes anteriores, e não os posteriores, deveriam contatar (Fig. 5-17). Osdentes anteriores deveriam fornecer contato ou guia adequada para desocluir os dentes posteriores. Os contatos posteriores na protrusão parecem fornecer forças desfavoráveis ao sistema mastigatório devido a quantidade e direção da força que éaplicada.** Durante esta discussão, tornou-se evidente que os dentes anteriores e posteriores funcionam de maneira bastante diferente. Os dentes posteriores se comportam de forma

*Referências 12, 13, 47, 52, 57, 58. **Referências 12, 13, 47, 52, 57, 58.

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Anatomia Funcional

A A

V L

V B

Fig. 5-14 GUIA CANINA. A,Movimento laterotrusivo.B, Aparência clínica.

A

B

L

Fig. 5-16 A, Dentes posteriores durante um movimento laterotrusivo. Podem ocorrer contatos entre as cúspides antagonistas vestibulares (V) e linguais (L). Quando a guia por função em grupo é desejável, os contatos vestibulares são utilizados. Os contatos linguais não são desejáveis durante movimento excêntrico. B, Dentes posteriores durante um movimento mediotrusivo. Os contatos ocorrem entre as cúspides linguais dos dentes superiores e as cúspides vestibulares dos dentes inferiores.

B

Fig. 5-17 Movimento protrusivo com guia anterior. Fig. 5-15 GUIA POR FUNÇÃO EM GRUPO. A, Movimento laterotrusivo. B, Aparência clínica.

bastante efetiva ao receber forças aplicadas durante o fechamento da boca. Eles recebem bem estas forças basicamente porque a posição deles no arco é tal que a força pode ser direcionada através de seus longos eixos e então mais eficientemente dissipada. Os dentes anteriores, no entanto, não estão tão bem posicionados no arco para receber forças pesadas. Eles estão normalmente posicionados num ângulo labial em relação à direção de fechamento, de forma que a carga axial é quase impossível.53,55 Se os dentes anteriores superiores receberem contatos oclusais pesados durante o fechamento, existe uma grande probabilidade de suas estruturas de suporte não serem capazes de tolerar as forças e eles serem deslocados labialmente. Isto é um achado comum em pacientes que perderam suporte dentário posterior (colapso posterior da mordida) (Fig. 5-18).

Os dentes anteriores, ao contrário dos dentes posteriores, estão em posição apropriada para receber as forças dos movimentos mandibulares excêntricos. Geralmente, portanto, pode-se afirmar que os dentes posteriores funcionam mais efetivamente em parar a mandíbula durante o fechamento, enquanto os dentes anteriores funcionam mais efetivamente em guiar a mandíbula durante os movimentos excêntricos. Observando estas funções, torna-se claro que os dentes posteriores deveriam contatar ligeiramente com mais força do que os dentes anteriores, quando os dentes estão ocluídos em MIH. Esta condição é descrita como oclusão mutuamente protegida.51,52 Considerações Posturais e Contatos Dentários Funcionais Como discutido no Capítulo 4, a posição postural da mandíbula é aquela mantida durante períodos de inatividade. Essa se encontra geralmente de 2 a 4 mm abaixo da MIH e pode ser influenciada em certo grau pela posição da cabeça. O


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restaurações anteriores, como nas coroas de porcelana. A falha no entendimento e na avaliação desta posição pode levar a fratura das coroas. A

RESUMO DA OCLUSÃO FUNCIONAL IDEAL Com base nos conceitos apresentados neste capítulo, um resumo das condições oclusais funcionais mais favoráveis pode ser estabelecido. As seguintes condições parecem ser as menos patogênicas para o maior número de pacientes durante o período mais longo: 1. Quando a boca fecha, os côndilos estão na sua posição mais súpero-anterior (i.e., posição ME), apoiados nas vertentes posteriores das eminências articulares com os dis-

B

2. 3.

Fig. 5-18 Contatos oclusais pesados nos dentes anteriores podem ocorrer quando o suporte dentário posterior é perdido. Os dentes anteriores superiores não estão alinhados corretamente para receber forças mandibulares de fechamento. Estes contatos freqüentemente levam ao deslocamento vestibular ou abertura em leque dos dentes anteriores superiores. B, Colapso da mordida posterior. Os dentes posteriores foram perdidos, resultando numa abertura em leque dos dentes anteriores. A abertura vestibular levou a um aumento do espaço interdental proximal ao incisivo lateral superior. grau em que ela é afetada pela posição da cabeça e os contatos oclusais resultantes devem ser considerados quando uma condição oclusal ideal é estabelecida. 62,63 Na posição de cabeça ereta normal, assim como na posição alerta de alimentação (cabeça para frente a aproximadamente 30 graus), os dentes posteriores deveriam contatar mais fortemente do que os dentes anteriores (oclusão mutuamente protegida). Se uma condição oclusal é estabelecida com o paciente reclinado na cadeira, a posiçã o postural da mandíbula e a condição oclusal resultante podem ficar ligeiramente orientadas posteriormente. Quando o paciente se senta ou assume a posição alerta de alimentação, qualquer alteração na posição postural e seu efeito nos contatos oclusais devem ser avaliados. Se na posição de cabeça ereta ou na posição alerta de alimentação a mandíbula do paciente assume uma posição postural ligeiramente anterior, a atividade dos músculos elevadores irá resultar em contatos dentários anteriores pesados. Quando isto ocorre, os contatos anteriores devem ser reduzidos até os dentes posteriores contatarem novamente com mais força durante o fechamento normal. anterior de não função Este suave conceito é chamado de envelope Quando esta alteração na posição mandibular é .considerada, os contatos dentários anteriores pesados resultantes podem levar ao desenvolvimento de padrões de desgaste funcionais nos dentes anteriores. Isto não é verdadeiro para todos os pacientes, mas é difícil prever qual paciente irá demonstrar esta resposta. Isto é especialmente importante para o dentista restaurador, que quer minimizar forças nas

4.

5.

cos interpostos apropriadamente. Nesta posição existem contatos homogêneos e simultâneos de todos os dentes posteriores. Os dentes anteriores também contatam, porém mais suavemente do que os dentes posteriores. Todos os contatos dentários exercem carga axial a partir das forças oclusais. Quando a mandíbula realiza movimentos laterotrusivos, as guias adequadas do lado laterotrusivo (de trabalho) estão presentes para desocluir o lado mediotrusivo (de não-trabalho) imediatamente. A guia mais desejável é fornecida pelos caninos (guia canina). Quando a mandíbula realiza movimento protrusivo, as guias adequadas estão presentes nos dentes anteriores para desocluir todos os dentes posteriores imediatamente. Na posição de cabeça ereta e na posição alerta de alimentação, os contatos dentários posteriores são mais fortes do que os contatos dentários anteriores.

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Determinantes da Morfologia Oclusal

6

CAPÍTULO

“O desenvolvimento compara sucesso, permite o funcionamento mastigatório dentário eficiente éque, básico a Odontologia e para a sobrevivência.”

– JPO

N

a saúde, a anatomia oclusal dos dentes funciona em harmonia com as estruturas que controlam os padrões de movimento da mandíbula. As estruturas que determinam esses padrões são as articulações temporomandibulares (ATMs) e os dentes anteriores. Durante qualquer movimento, as relações anatômicas singulares destas estruturas se combinam para determinar uma trajetória precisa e reproduzível. Para manter a harmonia desta condição oclusal, os dentes posteriores devem passar perto, mas não devem contatar os dentes opostos durante os movimentos mandibulares. É importante que o clínico examine cada uma dessas estruturas cuidadosamente e observe como a forma anatômica de cada estrutura pode determinar a morfologia oclusal necessária para alcançar uma relação oclusal ideal. As estruturas que controlam o movimento mandibular são divididas em dois tipos: (1) aquelas que influenciam o movimento da região posterior da mandíbula e (2) aquelas que influenciam o movimento da região anterior da mandíbula. As ATMs são consideradas os fatores de controle posterior (FCPs) e os dentes anteriores são considerados os fatores de controle anterior (FCAs). Os dentes posteriores estão localizados entre esses dois fatores de controle e, portanto, podem ser afetados por ambos, em graus variados.

FATORES DE CONTROLE POSTERIOR (GUIA CONDILAR) À medida que o côndilo sai da posição de relação cêntrica, ele descende ao longo da eminência articular da fossa mandibular. A proporção na qual ele se movimenta inferiormente enquanto mandíbulaarticular. está sendo depende da angulação daaeminência Se protruída a superfície for muito angulada, o côndilo irá descrever um trajeto inclinado verticalmente. Se ela for mais plana, o côndilo irá descrever um trajeto que é menos inclinado verticalmente. O ângulo no qual o côndilo se afasta do plano horizontal de referência é chamado de ângulo da guia condilar.

o ângulo da guia condilar gerado pelo côndiloGeralmente, orbitante quando a mandíbula se movimenta lateralmente é maior do que quando a mandíbula protrui continuamente para a frente. Isto se deve ao fato de que a parede medial da fossa mandibular é geralmente mais inclinada do que a eminência articular da fossa diretamente anterior ao côndilo. As duas ATMs fornecem a guia para a porção posterior da mandíbula e são responsáveis por determinar o tipo de movimento mandibular posterior. Elas já foram chamadas, portanto, de FCPs do movimento mandibular. A guia condilar é considerada um fator fixo porque em um paciente saudável ela permanece inalterada. Ela pode ser alterada, no entanto, sob certas condições (trauma, doença ou procedimento cirúrgico).

FATORES DE CONTROLE ANTERIOR (GUIA ANTERIOR) Assim como as ATMs determinam ou controlam a maneira na qual a porção posterior da mandíbula se movimenta, os dentes anteriores determinam como a porção anterior se movimenta. Quando a mandíbula protrui ou se movimenta lateralmente, as bordas incisais dos dentes inferiores ocluem com as superfícies palatinas dos dentes anteriores superiores. A inclinação dessas superfícies palatinas determina a quantidade de movimento vertical da mandíbula. Se as superfícies forem muito inclinadas, a porção anterior da mandíbula irá fazer um trajeto bem inclinado. Se os dentes anteriores tiverem pouco traspasse vertical, eles irão fornecer pouca guia vertical durante o movimento mandibular. A guia anterior não é considerada um fator fixo, mas um fator variável. Ela pode ser alterada por procedimentos dentários como restaurações, ortodontia e extrações. Ela também pode ser alterada por condições patológicas tais como cáries, hábitos e desgaste dentário.

ENTENDENDO OS FATORES DE CONTROLE Para entender a influência do movimento mandibular na morfologia oclusal dos dentes posteriores, devem-se considerar os fatores que influenciam o movimento mandibu-

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Anatomia Funcional

lar. Como discutido no Capítulo 4, o movimento mandibular é determinado pelas características anatômicas tanto das ATMs posteriormente como dos dentes anteriores anteriormente. Variações na anatomia das ATMs e dos dentes anteriores podem levar a alterações no padrão de movimento da mandíbula. Se os critérios para uma oclusão funcional ideal forem observados, as características morfológicas de cada dente posterior devem estar em harmonia com aquelas do dente ou dentes opostos durante todos os movimentos mandibulares excêntricos. Assim sendo, a morfologia exata do dente é influenciada pelo trajeto que ele descreve em relação ao dente ou dentes opostos. A relação dos dentes posteriores com os fatores de controle influencia o movimento exato do dente. Isto significa

ência do FCA no seu movimento). Um ponto eqüidistante entre estes fatores irá se afastar do plano horizontal num ângulo de aproximadamente 51 graus (que é a metade do caminho entre 45 e 57 graus) e um ponto que seja 25% mais perto do FCA do que do FCP se afastará do plano horizontal num ângulo de 54 graus (um quarto do caminho entre 57 e 45 graus). Para examinar a influência de qualquer variação anatômica no padrão do movimento da mandíbula, é necessário controlar todos os fatores, exceto aquele que está sendo examinado. Lembre-se de que o significado das guias condilar e anterior está na maneira pela qual elas influenciam na forma dos dentes posteriores. Como a superfície oclusal pode ser afetada de duas maneiras (altura e largura), é na-

que quanto mais perto da ATM o dente está, mais a anatomia articular irá influenciar seus movimentos excêntricos e menos a anatomia dos dentes anteriores irá influenciar seu movimento. Da mesma forma, quanto mais perto um dente específico está dos dentes anteriores, mais a anatomia dos dentes anteriores irá influenciar seu movimento e menos a anatomia da ATM irá influenciar aquele movimento. As superfícies oclusais dos dentes posteriores consistem em uma série de cúspides com dimensões vertical e horizontal. As cúspides são formadas por cristas convexas que variam em inclinação (dimensão vertical) e direção (dimensão horizontal). O movimento mandibular tem tanto um componente vertical como horizontal e é a relação ou a razão entre esses componentes que é significativa no estudo do movimento mandibular. O componente vertical é uma função do movimento súpero-inferior, e o componente horizontal uma função do movimento ântero-posterior. Se um côndilo se movimenta duas unidades para baixo à medidaque ele se mo-

tural separar a influência estrutural do movimento mandibular em fatores que influenciam os componentes verticais e aqueles que influenciam os componentes horizontais. A anatomia da superfície oclusal também é influenciada pela sua relação com o dente que passa por ela durante o movimento. Portanto, a posição do dente em relação ao centro de rotação também é discutida.

vimenta duas unidades para a frente, ele se afasta de um plano horizontal de referência num ângulo de 45 graus. Se ele se movimenta duas unidades para baixo e uma unidade para a frente, ele se afasta deste plano num ângulo de aproximadamente 64 graus. É o ângulo de desvio do plano horizontal de referência que os clínicos estudam no movimento mandibular. A Fig. 6-1 representa a mandíbula enquanto ela se movimenta quatro unidades num plano horizontal e zero unidade no plano vertical, resultando num afastamento horizontal de zero grau. A Fig. 6-2 mostra a mandíbula se movendo quatro unidades no plano horizontal e quatro unidades no plano vertical. O resultado aqui é um afastamento do plano horizontal de 45 graus. Na Fig. 6-3, a mandíbula se movimenta quatro unidades no plano horizontal, mas no plano vertical o FCP se movimenta quatro unidades e o FCA se movimenta seis unidades. Isto resulta em um movimento em 45 graus do FCP e em um movimento de 57 graus do FCA. Os pontos entre esses fatores irão se afastar do plano horizontal em quantidades variadas, dependendo de sua proximidade com cada fator. Quanto mais perto um ponto estiver do FCP, por exemplo, mais seu movimento se aproximará de 45 graus (por causa da grande influência do FCP no seu movimento). Da mesma forma, quanto mais perto um ponto estiver do FCA, mais seu movimento se aproximará de 57 graus (devido à maior influ-

2. O FCP do movimento mandibular (i.e., guia condilar). 3. A proximidade da cúspide a estes fatores de controle. As cúspides cêntricas posteriores são geralmente desenvolvidas para desocluir durante os movimentos mandibulares excêntricos, mas para contatar na posição de intercuspidação. Para isso ocorrer, elas devem ser longas o suficiente para contatar na posição de intercuspidação, mas não excessivamente longas a ponto de contatarem durante os movimentos excêntricos.

DETERMINANTES VERTICAIS DA MORFOLOGIA OCLUSAL Os fatores que influenciam as alturas das cúspides e as profundidades da fossa são os determinantes verticais da morfologia oclusal. A altura da cúspide e a distância que ela se estende para dentro da fossa oposta são determinadas por três fatores: 1. O FCA do movimento mandibular (i.e., guia anterior).

EFEITO DA GUIA CONDILAR (ÂNGULO DA EMINÊNCIA) NA ALTURA DA CÚSPIDE Quando a mandíbula é protruída, o côndilo descende pela eminência articular. Sua descida em relação a um plano de referência horizontal é determinada pela inclinação da eminência. Quanto mais inclinada a eminência, mais o côndilo é forçado a se movimentar inferiormente, à medida que ele se move anteriormente. Isto resulta num maior movimento vertical do côndilo, mandíbula e dentes inferiores. Na Fig. 6-4 o côndilo se afasta do plano de referência horizontal num ângulo de 45 graus. Para simplificar a visualização, a guia anterior é desenhada num ângulo igual. A ponta da cúspide do pré-molar "A" vai se afastar do plano horizontal de referência num ângulo de 45 graus. Para evitar contato excêntrico entre o pré-molar "A" e o pré-molar "B"


91

FCP quatro unidades para a frente zero unidade para baixo Unidades de movimento vertical

PRH

PRH

FCA quatro unidades para a frente zero unidade para baixo

Unidades de movimento vertical Unidades de movimento horizontal

Fig. 6-1 Plano de referência horizontal ( PRH) da mandíbula em ambos os fatores de controle, posterior (FCP) e anterior (FCA ). A mandíbula se movimenta horizontalmente quatro unidades a partir de uma posição demarcada pela linha pontilhada. Não ocorre movimento vertical. A linha contínua representa a posição da mandíbula após o movimento. Fig. 6-2 Movimento da mandíbula quatro unidades horizontalmente e quatro unidades verticalmente em ambos os fatores de controle, posterior (FCP) e anterior (FCA ). Quando a mandíbula se movimenta quatro unidades para baixo, ela se movimenta ao mesmo tempo quatro unidades para a frente. O resultado final é que ela fica num ângulo de 45

FCP quatro unidades para a frente zero unidade para baixo 45

PRH

PRH

FCA quatro unidades para a frente zero unidade para baixo 45

45

num movimento protrusivo, a inclinação da cúspide deve ter menos de 45 graus. Na Fig. 6-5, a guia condilar e a guia anterior estão desenhadas como estando a 60 graus em relação ao plano horizontal de referência. Com estes determinantes verticais mais inclinados, o pré-molar "A" vai se distanciar do pré-molar "B" num ângulo de 60 graus, resultando em cúspides mais longas. Portanto, um ângulo mais acentuado da eminência (guia condilar) vai permitir cúspides posteriores mais inclinadas.

EFEITOS DA GUIA ANTERIOR NA ALTURA DA CÚSPIDE A guia anterior é uma função do relacionamento entre os dentes anteriores superiores e inferiores. Como apresenta-

graus em relação ao plano horizontal de referência. Como tanto os FCA como os FCP estão fazendo a mandíbula se movimentar ao mesmo tempo, cada ponto da mandíbula está num ângulo de 45 graus em relação ao plano de referência horizontal (PRH) no final da excursão mandibular.

do no Capítulo 3, ela consiste nos traspasses vertical e horizontal dos dentes anteriores. Para ilustrar sua influência no movimento mandibular e assim na forma oclusal dos dentes posteriores, algumas combinações dos traspasses vertical e horizontal aparecem na Fig. 6-6. Os exemplos A, B e C apresentam relações anteriores que mantêm quantidades iguais de traspasse vertical. Comparando as mudanças no traspasse horizontal, pode-se observar que, à medida que o traspasse horizontal aumenta, o ângulo da guia anterior diminui. Os exemplos D, E e F mostram a relação anterior que mantém quantidades iguais de traspasse horizontal, mas variadas quantidades de traspasse vertical. Comparando as alterações no traspasse vertical, pode-se observar que quando o traspasse vertical aumenta, o ângulo da guia anterior aumenta.

92

Anatomia Funcional FCP quatro unidades para a frente zero unidade para baixo 45



PRH

PRH

x

57

y 51



FCA quatro unidades para a frente seis unidades para baixo 



54

Fig. 6-3 MOVIMENTO RESULTANTE DA MANDÍBULA QUANDO OS FATORES CONTROLADORES NÃO SÃO IGUAIS. O fator de controle posterior ( FCP) causa uma movimentação da porção posterior da mandíbula quatro unidades para a frente (horizontalmente) e quatro unidades para baixo (verticalmente). No entanto, o fator de controle anterior ( FCA ) leva a parte anterior da mandíbula a se mover quatro unidades para frente e seis unidades para baixo. Dessa forma, a porção posterior está se distanciando do plano de referência num ângulo de 45 graus, e a porção anterior está se distanciando num ângulo de 57 graus. Um ponto (x) que é eqüidistante dos fatores de controle vai se mover num ângulo de 51 graus em relação ao plano de referência. Outro ponto (y) que está um quarto mais perto do FCA do que do FCP vai se mover num ângulo de 54 graus. Dessa forma, pode-se observar que quanto mais perto o ponto está do fator de controle, mais seu movimento é influenciado pelo fator.

45

A

45

Fig. 6-4 A, Os fatores de controle anterior e posterior são os mesmos, fazendo a mandíbula se afastar do plano de referência num ângulo de 45 graus. B, Para o pré-molar A ser desocluído do pré-molar B durante um movimento protrusivo, as vertentes da cúspide devem estar num ângulo menor que 45 graus. 45

B

45

45 45

A

B


93

A 60

60

Fig. 6-5 A, Os fatores de controle anterior e posterior são idênticos e levam a mandíbula a se distanciar do plano de referência num ângulo de 60 graus. B, Para o pré-molar A desocluir do pré-molarB durante otesmovimento vertende cúspideprotrusivo, devem ter as angulação menor que 60 graus. Dessa forma, pode ser notado que fatores de controle anterior e posterior mais inclinados permitem cúspides posteriores mais inclinadas.

B

60

60

60 60

A

B

Como o movimento mandibular é determinado em grande extensão pela guia anterior, alterações nos traspasses vertical e horizontal dos dentes anteriores causam mudan-

25 graus, o que resulta na necessidade de cúspides posteriores mais planas de maneira que o contato dentário posterior seja evitado. Quando o movimento dentário é comparado

ças nos padrões de movimento da mandíbula. aumento no traspasse horizontalvertical leva a uma diminuiçãoUm na angulação da guia anterior, menos componente vertical para o movimento mandibular e cúspides posteriores mais planas. Um aumento no traspasse vertical produz um aumento na angulação da guia anterior, mais componente vertical para o movimento mandibular e cúspides posteriores mais inclinadas.

ao plano de oclusão (POB), pode-se notar que o afastamento desse plano é de 60 graus. Os dentes posteriores, dessa forma, podem ter cúspides mais longas, e nós determinamos que, à medida que o plano de oclusão torna-se quase paralelo ao ângulo da eminência, as cúspides posteriores devem ser mais curtas.

EFEITO DO PLANO DE OCLUSÃO NA ALTURA DA CÚSPIDE

EFEITO DA CURVA DE SPEE NA ALTURA DA CÚSPIDE

O plano de oclusão é uma linha imaginária que toca as bordas incisais dos dentes anteriores superiores e as cúspides dos dentes posteriores superiores. A relação do plano de oclusão com o ângulo da eminência influencia a angulação das cúspides. Quando o movimento de um dente inferior é observado em relação ao plano de oclusão, mais do que em relação ao plano horizontal de referência, a influência do

Quando observada no plano lateral, a curva de Spee é uma curva ântero-posterior que se estende da ponta do canino inferior ao longo das pontas das cúspides vestibulares dos dentes posteriores inferiores. Sua curvatura pode ser descrita em termos de comprimento do raio da curva. Com um raio curto, a curva será mais aguda do que com um raio mais longo (Fig. 6-8). O grau de curvatura da curva de Spee influencia a altura das cúspides posteriores que vão funcionar em harmonia

plano de oclusão pode ser notada. Na Fig. 6-7, a guia condilar e a guia anterior estão combinadas para produzir um movimento de 45 graus de um dente inferior quando comparado ao plano de referência horizontal. No entanto, quando o movimento de 45 graus é comparado a um plano de oclusão (POA), pode-se notar que o dente está se afastando do plano num ângulo de somente

com o movimento mandibular. Na Fig. 6-9, a mandíbula está se afastando do plano horizontal de referência num ângulo de 45 graus. O afastamento dos dentes posteriores superiores irá variar dependendo da curvatura da curva de Spee. Sendo o raio curto, o ângulo no qual os dentes inferiores se afastam dos dentes superiores será maior do que com um raio longo.

94

Anatomia Funcional

A

B

C

TV 28

38

41

TH

D

E

F

TV 21 38 56

TH

Fig. 6-6 O ângulo da guia anterior é alterado pelas variações do traspasse horizontal e vertical. De A até C o traspasse horizontal (TH) varia, enquanto o traspasse vertical (TV) permanece constante. Quando o TH aumenta, o ângulo da guia anterior diminui. De D até F o TV varia, enquanto o TH permanece constante. Quando o TV aumenta, o ângulo da guia anterior aumenta.

A orientação da curva de Spee, conforme determinada pelo relacionamento do seu raio com o plano horizontal de referência, também irá influenciar o quanto a altura da cúspide de um dente posterior será afetada. Na Fig. 6-10, A, o raio da curva forma um ângulo de 90 graus com um plano de referência horizontal constante. Os molares (que estão localizados distal ao raio) vão ter cúspides mais curtas, enquanto que os pré-molares (localizados na mesial) vão ter cúspides mais longas. Na Fig. 6-10, B, o raio forma

que os dentes posteriores (especialmente os molares) podem ter cúspides mais longas.

um ângulo(rotacionando de 60 graus em relação um plano horizontal de referência a curva deaSpee mais para a frente). Movendo a curva mais para a frente em relação ao plano horizontal, pode-se observar que todos os dentes posteriores (pré-molares e molares) vão ter cúspides mais curtas. Na Fig. 6-10, C, se uma linha perpendicular ao plano de referência horizontal constante for rotacionada posteriormente (curva de Spee localizada mais posteriormente), pode-se observar

mento lateraI dolaterais corpo da mandíbula que ocorre de durante os movimentos (anteriormente chamado movimento de Bennett). Durante uma excursão lateral, o côndilo orbitante se movimenta para baixo, para frente e para dentro da fossa mandibular ao redor dos eixos localizados no côndilo oposto (que rotaciona). O grau do movimento para dentro do côndilo orbitante é determinado por dois fatores: (1) morfologia da parede medial da fossa mandibular e (2)

EFEITO DO MOVIMENTO DE TRANSLAÇÃO LATERAL MANDIBULAR NA ALTURA DA CÚSPIDE O movimento de translação lateral mandibular é um movi-

95


45

Fig. 6-7 A, Os fatores de controle anterior e posterior criam um movimento mandibular de 45 graus em relação ao plano de referência horizontal. B, O dente se movimenta num ângulo de 45 graus em relação ao plano de referência (PHR). No entanto, se um plano de oclusão ( POA) estiver angulado, o dente irá se afastar do plano de referência em apenas 25 graus. Dessa forma, as cúspides devem ser relativamente planas para serem desocluídas durante o movimento protrusivo. Quando o ângulo no qual o dente se movimenta durante um movimento protrusivo é comparado a outro plano de oclusão (POB) uma discrepância muito maior é evidente (45 + 15 = 60 graus). Isto permite que haja cúspides posteriores mais altas e mais anguladas.

A

45

POB

15

PHR

60

45

B

A

POA 25

B

Fig. 6-8 CURVA DE SPEE.A, Um raio longo leva a um plano oclusal mais plano. B, Um raio mais curto leva a um plano de oclusão mais agudo.

porção horizontal interna do ligamento temporomandibular (TM), que se insere no pólo lateral do côndilo de rotação. Se o ligamento TM do côndilo de rotação for muito firme e a parede medial muito próxima do côndilo orbitante, um movimento puro de arco será realizado ao redor do eixo de rotação do côndilo de rotação. Quando existe esta condição, nenhuma translação lateral da mandíbula ocorre (e, portanto, nenhum movimento de translação lateral mandibular) (Fig. 6-11). Tal condição raramente ocorre. Mais freqüentemente há uma frouxidão do ligamento TM e a parede medial da

fossa mandibular permanece medial a um arco ao redor do eixo do côndilo de rotação (Fig. 6-12). Quando isto ocorre, o côndilo orbitante se move para dentro da parede medial e produz um movimento de translação lateral mandibular. O movimento de translação lateral tem três atributos: quantidade, momento e direção. A quantidade e o momento são determinados em parte pelo grau no qual a parede medial da fossa mandibular se afasta medialmente do arco em torno do eixo no côndilo de rotação. Eles também são determinados pelo grau de movimento lateral do côndilo de

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Anatomia Funcional

45

45

A

B 45

45

Fig. 6-9 A mandíbula está se distanciando do plano horizontal de referência num ângulo de 45 graus. Quanto mais plano o ângulo de oclusão (A), maior será o ângulo no qual os dentes posteriores inferiores se distanciarão dos dentes posteriores superiores e, dessa forma, mais altas podem ser as cúspides. Quanto mais agudo o plano de oclusão (B), menor será o ângulo dos dentes posteriores inferiores e mais planos os dentes podem ser.

A

B

C

Fig. 6-10 ORIENTAÇÃO DA CURVA DE SPEE. A,Raio perpendicular ao plano de referência horizontal. Os dentes posteriores localizados distalmente ao raio necessitarão de cúspides mais curtas do que aqueles localizados mesial ao raio. B, Se o plano de oclusão for rotacionado posteriormente, pode-se observar que mais dentes posteriores serão posicionados distalmente à linha perpendicular em relação ao plano de referência e podem ter cúspides mais curtas. C, Se o plano for rotacionado mais anteriormente, pode-se notar que um número maior de dentes posteriores serão posicionados mesial à linha perpendicular e podem ter cúspides mais altas. rotação permitido pelo ligamento TM. Quanto mais medial estiver a parede do pólo medial do côndilo orbitante, maior será a quantidade de movimento de translação lateral (Fig. 6-13), e quanto mais frouxo estiver o ligamento TM ligado ao côndilo de rotação, maior será o movimento de translação lateral. A direção do movimento de translação lateral depende primariamente da direção tomada pelo côndilo de rotação durante o movimento de corpo (Fig. 6-14).

Efeito da Quantidade do Movimento de Translação Lateral na Altura da Cúspide Como acabamos de afirmar, a quantidade de movimento de translação lateral é determinada pela tensão da porção horizontal interna do ligamento TM inserido no côndilo de rotação, assim como pelo grau no qual a parede medial da fossa mandibular está afastada do pólo medial do côndilo orbitante. Quanto mais frouxo este ligamento e maior seu


97

Parede medial

Parede medial

. Ligamento TM firme

Fig. 6-11 Com a proximidade da parede medial e um ligamento temporomandibular (TM) firme, não há movimento de translação lateral.

afastamento, maior será a quantidade de movimento de translação lateral mandibular. À medida que o movimento de translação lateral aumenta, o movimento de corpo da mandíbula obriga as cúspides posteriores a serem menores para permitir a translação lateral sem criar contatos entre os dentes posteriores inferiores e superiores (Fig. 6-15).

Ligamento TM firme

Fig. 6-12 Quando há espaço entre a parede medial e o pólo medial do côndilo orbitante e o ligamento temporomandibular ( TM) permite algum movimento do côndilo de rotação, um movimento de translação lateral ocorre.

3 2 1

321

321

Efeito da Direção do Movimento de Translação Lateral na Altura da Cúspide A direção de deslocamento do côndilo de rotação durante um movimento de translação lateral é determinada pela

morfologia e inserções ligamentosas da articulação TM que sofrerá a rotação. O movimento ocorre num cone de 60 graus (ou menos), cujo ápice se localiza no eixo de rotação (Fig. 6-16). Assim sendo, além do movimento lateral, o côndilo de rotação também pode se mover numa direção (1) superior, (2) inferior, (3) anterior ou (4) posterior. Além disso, combinações destas podem ocorrer. Em outras palavras, os deslocamentos podem ser látero-súpero-anterior, láteroínfero-posterior e assim por diante. O movimento vertical do côndilo de rotação durante um movimento de translação lateral (p. ex., os movimentos superiores e inferiores) é importante como determinante da altura da cúspide e profundidade da fossa (Fig. 6-17). Desta forma, um movimento látero-superior do côndilo de rotação irá requerer cúspides posteriores mais curtas do que um movimento lateral reto; da mesma forma, um movimento látero-inferior irá permitir cúspides posteriores mais longas do que um movimento lateral reto. Efeito do Momento do Movimento de Translação Lateral na Altura da Cúspide O momento do movimento de translação lateral depende da parede medial adjacente ao côndilo orbitante e da inserção do ligamento TM ao côndilo de rotação. Estas duas condições determinam quando este movimento ocorre durante uma excursão lateral. Dos três atributos do movimento de

Fig. 6-13 Quanto mais medial a parede medial estiver do côndilo, maior será o movimento de translação lateral. Portanto, quando a parede medial estiver na posição 3, ela permitirá uma maior translação lateral da mandíbula do que na posição 1.

translação lateral (quantidade, direção e momento), o último tem a maior influência na morfologia oclusal dos dentes posteriores. Se o momento ocorre tarde e as cúspides superiores e inferiores se encontram além do limite funcional, a quantidade e direção do movimento de translação lateral terão pouca ou nenhuma influência na morfologia oclusal. No entanto, se o momento deste movimento ocorre cedo no movimento laterotrusivo, a quantidade e direção do movimento de translação lateral irão certamente influenciar a morfologia oclusal. Quando o movimento de translação lateral ocorre precocemente, um deslocamento pode ser observado antes

98

Anatomia Funcional

1 2 3 21

12

3 2

Fig. 6-14 A direção do movimento de translação lateral édeterminada pela direção tomada pelo côndilo de rotação. Quando o côndilo de rotação segue a trajetória 1, a fossa central e os dentes necessitarão ser mais largos do que os da trajetória 2, para desocluir os dentes opostos.

1

3 2

1

Fig. 6-15 Quanto maior o movimento de translação lateral, mais curtas as cúspides posteriores. A trajetória 3 irá requerer cúspides mais curtas do que a trajetória 1.

60

mesmo de o côndilo começar a transladar da fossa. Isto é chamado de movimento de translação lateral imediato ou deslocamento lateral imediato (Fig. 6-18). Se isto ocorre em conjunção com um movimento excêntrico, o movimento é conhecido como movimento de translação lateral progressivo ou deslocamento lateral progressivo. Quanto mais imediato ocorre o deslocamento lateral, mais curtos serão os dentes posteriores.

DETERMINANTES HORIZONTAIS DA MORFOLOGIA OCLUSAL Os determinantes horizontais da morfologia oclusal incluem as relações que influenciam a direção das cristas e sulcos nas superfícies oclusais. Como durante os movimentos excêntricos as cúspides deslizam entre as cristas e sobre os sulcos, os determinantes horizontais também influenciam a localização das cúspides. Cada ponta de cúspide cêntrica gera trajetos tanto laterotrusivos como mediotrusivos sobre os dentes antagônicos. Cada trajeto representa uma parte do arco formado pela cúspide rotacionando em volta do côndilo de rotação (Fig. 6-19). Os ângulos formados por essas trajetórias podem ser comparados e vão variar de acordo com a relação do ângulo com certas estruturas anatômicas.

EFEITO DA DISTÂNCIA DO CÔNDILO DE ROTAÇÃO NA DIREÇÃO DAS CRISTAS E SULCOS Como a posição do dente varia em relação ao eixo de rotação da mandíbula (i.e., o côndilo de rotação), irão ocorrer variações nos ângulos formados pelos trajetos laterotrusivo e mediotrusivo. Quanto maior a distância do dente para o eixo de rotação (côndilo de rotação), maior será o ângulo for-

Fig. 6-16 O côndilo de rotação é capaz de mover-se lateralmente dentro de uma área de um cone de 60 graus durante o movimento de translação lateral.

mado pelos traçados laterotrusivo e mediotrusivo (Fig. 6-20). Isto acontece sempre, não importando se os dentes superiores ou inferiores estão sendo considerados. Na realidade, os ângulos aumentam à medida que a distância do côndilo de rotação é aumentada, uma vez que os trajetos mandibulares estão sendo gerados mais mesialmente (Fig. 6-20, A) e os trajetos maxilares estão sendo gerados mais distalmente (Fig. 6-20, B).

EFEITO DA DISTÂNCIA DO PLANO SAGITAL MEDIANO NA DIREÇÃO DAS CRISTAS E SULCOS A relação do dente com o plano sagital mediano também irá influenciar os trajetos laterotrusivos e mediotrusivos gerados no dente pela cúspide cêntrica antagônica.


1

B

A

2

99

3

A B

1 2 3

1 2

A B

3

A B B

Fig. 6-17 Quanto mais superior o movimento de translação lateral do côndilo de rotação (1), mais curtas serão as cúspides posteriores. Quanto mais inferior o movimento de translação lateral (3), mais altas serão as cúspides posteriores.

1 2

1 2

1 2

Fig. 6-18 MOMENTO DO MOVIMENTO DE TRANSLAÇÃO LATERAL. 1, Movimento de translação lateral imediato (deslocamento lateral imediato); 2, movimento de translação lateral progressivo (deslocamento lateral progressivo). Quanto mais imediato o deslocamento, mais curtas serão as cúspides posteriores.

À medida que o dente é posicionado mais longe do plano sagital mediano, os ângulos formados pelos trajetos laterotrusivo e mediotrusivo irão aumentar (Fig. 6-21).

EFEITO DAEDISTÂNCIA CÔNDILO DE ROTAÇÃO DO PLANODO SAGITAL MEDIANO NA DIREÇÃO DAS CRISTAS E SULCOS Já foi demonstrado que a posição do dente em relação ao côndilo de rotação e ao plano sagital mediano influencia os trajetos laterotrusivo e mediotrusivo. A combinação da relação das duas posições é que determina a trajetória exata das

A

Fig. 6-19 O trajeto que a cúspide de um dente segue para transpor o dente antagônico é o resultado da sua distância (raio) ao côndilo de rotação. Trajeto mediotrusivo A( ) e trajeto laterotrusivo (B). pontas de cúspide cêntricas. O posicionamento do dente a uma distância maior do côndilo de rotação, porém mais próximo do plano sagital mediano, faria com que o último determinante anulasse a influência do primeiro. O maior ângulo entre os trajetos laterotrusivo e mediotrusivo seria gerado pelos dentes posicionados na arcada dentária a uma boa distância tanto do côndilo de rotação como do plano sagital mediano. Ao contrário, os ângulos menores seriam gerados pelos dentes mais próximos tanto do côndilo de rotação como do plano sagital mediano. Devido à curvatura da arcada dentária, o seguinte pode ser observado: geralmente, à medida que a distância de um dente ao côndilo de rotação aumenta, sua distância do plano sagital mediano diminui. No entanto, como a distância do côndilo de rotação geralmente aumenta mais rapidamente do que a diminuição da distância do plano sagital mediano, em geral os dentes em direção à região anterior (p. ex., pré-molares) terão ângulos maiores entre os trajetos laterotrusivo e mediotrusivo do que os dentes localizados mais posteriormente (molares) (Fig. 6-22).

EFEITO DO MOVIMENTO DE TRANSLAÇÃO LATERAL NA DIREÇÃO DE CRISTAS E SULCOS A influência do movimento de translação lateral já foi discutida como um determinante vertical da morfologia oclusal. Este movimento também influencia as direções das cristas e sulcos. Quando a quantidade deste movimento aumenta, o ângulo entre os trajetos laterotrusivo e mediotrusivo gerados pelas pontas de cúspides cêntricas aumenta (Fig. 6-23). A direção para a qual o côndilo de rotação se desloca durante um movimento de translação lateral influencia a direção dos trajetos laterotrusivo e mediotrusivo e os ângulos resultantes (Fig. 6-24). Se o côndilo de rotação se desloca numa direção lateral e anterior, o ângulo entre os trajetos laterotrusivo e mediotrusivo irá diminuir tanto nos dentes superiores como nos inferiores. Se o côndilo se desloca lateralmente e posteriormente, os ângulos gerados irão aumentar.

100

Anatomia Funcional

B

A

A

B

A B

A

B

A B

B

A A

B

B

A

B

A A

B B

A

Fig. 6-20 Quanto maior a distância do dente ao côndilo de rotação, maior o ângulo formado pelos trajetos laterotrusivo e mediotrusivo. Isto acontece tanto nos dentes inferiores (A) como nos superiores (B). A, Trajeto mediotrusivo; B, trajeto laterotrusivo. B

A

A

A

B

A

Plano sagital mediano


A

B B

B

A

B A

B A

B

B

A

Fig. 6-21 Quanto maior a distância do dente ao plano sagital médio, maior será o ângulo formado pelos trajetos laterotrusivo e mediotrusivo. Isto acontece tanto nos dentes inferiores (A) como nos superiores (B). A, Trajeto mediotrusivo; B, trajeto laterotrusivo. A

B


EFEITO DA DISTÂNCIA INTERCONDILAR NA DIREÇÃO DAS CRISTAS E SULCOS

B A

Considerando-se a influência da distância intercondilar na formação dos trajetos laterotrusivo e mediotrusivo, é importante refletir como uma alteração na distância intercondilar influencia a relação do dente com o côndilo de rotação e com o plano sagital mediano. À medida que a distância intercondilar aumenta, a distância entre o côndilo e o dente, considerando-se a configuração da arcada, aumenta. Isto

B A

Fig. 6-22 Quanto mais anterior o dente estiver na arcada dentária, maior será o ângulo formado pelos trajetos (A) mediotrusivo e (B) laterotrusivo.

tendee amediotrusivo. causar ângulos os trajetos sivo Nomaiores entanto,entre à medida que a laterotrudistância intercondilar aumenta, o dente fica localizado mais próximo do plano sagital mediano em relação à distância do côndilo de rotação-plano sagital mediano. Isto tende a diminuir os ângulos formados (Fig. 6-25). O último fator anula a influência do primeiro a ponto de o efeito real aumentar a distância intercondilar e diminuir o ângulo entre os trajetos laterotru-

101


A 2 A1

B1 B2

A 2 A1

A B1 B2

A1 A2

B1 B2

B

A1 A2

B1 B2

A2 A1

B2 B1

A2 A1

B2 B1

Fig. 6-23 Quando a quantidade de movimento de translação lateral aumenta, o ângulo entre os trajetos (A) mediotrusivo e (B) laterotrusivo formado pelas pontas de cúspide aumenta. Isto acontece tanto nos dentes inferiores (A) como nos superiores (B).

B1 A1 B 2 A2

A1 A2

B3

A3

B 2 B3 B1

A3

A2 A1

B3 B2 B1

B1 B2 B3

A3

B

A3 A 2 A1 A1 A2 A3

B1 B2 B3

A1 A2

B1 B2 B3 A3

Fig. 6-24 Efeito do movimento de translação ântero-lateral e póstero-Iateral do côndilo de rotação. Quanto mais ântero-lateral o movimento do côndilo de rotação, menor será o ângulo formado pelos trajetos mediotrusivo e laterotrusivo (A3 e B3). Quanto mais póstero-lateral o movimento do côndilo de rotação, maior será o ângulo formado pelos trajetos mediotrusivo e laterotrusivo (A1 e B1). Isto acontece tanto nos dentes inferiores (A) como nos superiores (B).

sivo e mediotrusivo. A diminuição, no entanto, é freqüentemente mínima e, dessa forma, é o menos influenciável dos determinantes. Um resumo dos determinantes, verticais e horizontais, da morfologia oclusal pode ser encontrado nas Tabelas 6-1 e 6-2.

RELAÇÃO ENTRE OS FATORES DE CONTROLE ANTERIOR E POSTERIOR Foram feitas tentativas de demonstrar a correlação entre as relações verticais e horizontais da guia condilar com as concavidades palatinas dos dentes anteriores superiores

(relações vertical e horizontal da guia anterior). Uma linha de pensamento sugere que a guia anterior deveria estar de acordo com a guia condilar. Esta consideração se dirige principalmente aos FCPs que regulam a inclinação do movimento condilar (p. ex., o ângulo da eminência e o movimento de translação lateral). Este pensamento sugere que, à medida que o movimento condilar torna-se mais horizontal (diminuição no ângulo eminência articular aumento na translação lateral),da a concavidade palatinacom dos dentes anteriores superiores irá aumentar para refletir um movimento com características similares. No entanto, são insignificantes as evidências científicas que suportem uma correlação entre os FCAs e FCPs. Em vez disso, os estudos parecem indicar que o ângulo da eminên-

102

Anatomia Funcional

Fig. 6-25 Quanto maior a distância intercondilar, menor será o ângulo formado pelos trajetos laterotrusivo e mediotrusivo. Quanto maior a distância intercondilar, menor será o ângulo formado pelos trajetos laterotrusivo e mediotrusivo das cúspides (A1 e B1). Quanto menor a distância intercondilar, maior será o ângulo formado pelos trajetos laterotrusivo e mediotrusivo das cúspides (A2 e B2).

B2

A2 A1

B1

B2

A2

A1

A2

B2 B1

B1 A1

TABELA 6-1

Determinantes Verticais da Morfologia Oclusal (Altura da Cúspide e Profundidade da Fossa) Fatores

Condições

Efeitos

Guia condilar Guia anterior

Quanto maior a angulação Quanto maior o traspasse vertical Quanto maior o traspasse horizontal Plano de oclusão Quanto mais paralelo o plano à guia condilar Curva de Spee Quanto mais aguda a curva Movimento de translação Quanto maior o movimento lateral Quanto mais superior o movimento de rotação do côndilo Quanto maior o deslocamento imediato

Mais altas as cúspides posteriores Mais altas as cúspides posteriores Mais baixas as cúspides posteriores Mais baixas as cúspides posteriores Mais baixas as cúspides mais posteriores Mais baixas as cúspides posteriores Mais baixas as cúspides posteriores Mais baixas as cúspides posteriores

TABELA 6-2

Determinantes Horizontais da Morfologia Oclusal (Direção das Cristas e dos Sulcos) Fatores

Condições

Distância do côndilo de rotação

Quanto maior a distância e mediotrusivos Distância do plano sagital mediano Quanto maior a distância e mediotrusivos Movimento de translação lateral Quanto maior o movimento e mediotrusivos Distância intercondilar Quanto maior a distância e mediotrusivos

cia articular não está relacionado a nenhuma relação oclusal específica.1-3 Em outras palavras, os FCAs e os FCPs são independentes um do outro. Eles são independentes, ainda que atuem juntos para determinar o movimento mandibular. Este é um conceito importante porque os FCAs podem ser influenciados pelo tratamento dentário. A alteração dos FCAs pode ter um papel importante no tratamento dos distúrbios oclusais do sistema mastigatório.

Efeitos

Maior o ângulo entre os trajetos laterotrusivos Maior o ângulo entre os trajetos laterotrusivos Maior o ângulo entre os trajetos laterotrusivos Menor o ângulo entre os trajetos laterotrusivos

Referências

1. Moffett BC: The temporomandibular joint. In Sharry JJ, editor: Complete denture prosthodontics, New York, 1962, McGraw-Hill, pp 213-230. 2. Ricketts RM: Variations of the temporomandibular joint as revealed by cephalometric la minagraphy, Am J Orthod 36:877-892, 1950. 3. Angle JL: Factors in temporomandibular form, Am J Anat 83:223234, 1948.

II

PARTE

Etiologia e Identificação dos Distúrbios Funcionais do Sistema Mastigatório É uma realidade assumir que, quanto mais complexo for um sistema, maior será a probabilidade de ocorrer um colapso. Como foi discutido na Parte I, o sistema mastigatório é extremamente complexo. É extraordinário pensar que na maioria das vezes este sistema funciona sem maiores complicações durante toda a vida de um indivíduo. Entretanto, quando ocorre um colapso, isso pode gerar uma situação tão complicada quanto o próprio sistema. A Parte II consiste em quatro capítulos que discutem a etiologia e a identificação dos principais distúrbios funcionais do sistema mastigatório. Com uma sólida compreensão da função normal, vem o entendimento da disfunção.


Etiologia dos Distúrbios Funcionais do Sistema Mastigatório

“O clínico que olha somente para a oclusão está perdendo tanto quanto o clínico que nunca olha para a oclusão.”

 JPO

N

os seis capítulos anteriores foi apresentada uma descrição detalhada da anatomia e da fisiologia ideais da oclusão. A discussão estendeu-se do contato e movimento exatos de apenas um dente até a função de todas as estruturas que compõem o sistema mastigatório. A oclusão funcional ideal também foi descrita. Quando condições diferentes das ideais estiverem presentes, o clínico deve questionar a preponderância desta condição e as conseqüências de sua presença. Este capítulo aborda vários distúrbios funcionais do sistema mastigatório e faz uma revisão das relações específicas dos fatores etiológicos que causam esses distúrbios.

TERMINOLOGIA Com o passar dos anos, os distúrbios do sistema mastigatório têm sido identificados por uma variedade de termos. Esta variedade tem contribuído para algumas confusões nesta área. Em 1934, James Costen,1 descreveu um grupo de sintomas situados ao redor da orelha e da articulação temporomandibular (ATM). Devido a este trabalho, surgiu o termo síndrome de Costen. Mais tarde o termo distúrbios da articulação temporomandibular se tornou popular e, então, em 1959 Shore2 introduziu o termo síndrome da disfunção da articulação temporomandibular. Em seguida veio o termo distúrbios funcionais da articulação temporomandibular, designado por Ramjford e Ash.3 Alguns termos descreviam os possíveis fatores etiológicos, tais como distúrbio oclusomandibular4 e mioartropatia da articulação temporomandibular.5 Outros enfatizavam a dor, como 7 síndrome da dor e disfunção,6 síndrome da dor-disfunção miofascial e síndrome da dor e disfunçãotemporomandibular.8

Como os sintomas não estão sempre isolados na ATM, alguns autores acreditam que os termos anteriormente descritos sejam muito limitados e que um termo mais amplo e coletivo deveria ser empregado, como desordens craniomandibulares.9 Bell10 sugeriu o termo desordens temporomandibulares (DTM), que tem sido o popular. Este termo não apenas sugere problemas que estão isolados às articulações, mas

7

CAPÍTULO

inclui todos os distúrbios associados à função do sistema mastigatório. A grande variedade de termos utilizados vem contribuindo para a grande quantidade de confusões que existe nesta já complicada área de estudo. Falta de comunicação e coordenação dos esforços de pesquisa geralmente começam com diferenças na terminologia. Numa tentativa de coordenar os esforços, a American Dental Association11 adotou o termo desordens temporomandibulares. Neste texto, desordens temporomandibulares (DTM) é o termo usado para incluir todos os distúrbios funcionais do sistema mastigatório.

HISTÓRIAS DAS DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES A profissão odontológica foi primeiramente introduzida na área das DTM por um artigo escrito pelo Dr. James Costen, 1 um otorrinolaringologista, em 1934. Baseado em 11 casos, Costen, primeiramente, sugeriu aos dentistas que mudanças nas condições relativas à dentição eram responsáveis por vários sintomas otológicos. Logo após o artigo de Costen, os clínicos começaram a questionar a exatidão de suas conclusões com relação à etiologia e tratamento.12-15 Embora a maior parte, para não dizer todas as propostas srcinais de Costen tenham sido invalidadas, o interesse da Odontologia certamente foi estimulado pelo seu trabalho. Nos finais dos anos 1930 e ao longo dos anos 1940, apenas alguns dentistas se tornaram interessados em controlar estas condições dolorosas. A terapia mais comum oferecida naquela época eram aparelhos levantadores de mordida, que foram primeiramente sugeridos e descritos pelo próprio Costen. 16,17 No final dos anos 1940 e nos anos 1950, a Odontologia começou a questionar os aparelhos para levantar a mordida como a terapia de escolha para a disfunção mandibular.15,18 Foi então, nessa época, que a profissão começou a olhar mais de perto para as interferências oclusais, como o principal fator etiológico nas queixas de DTM.19,20 Investigações científicas das DTM começaram nos anos 1950. Os estudos científicos iniciais sugeriram que a condição oclusal poderia influenciar na função da musculatura mastigatória. Estudos eletromiográficos foram usados para correlacionar tais relações.20-22 No final da década de 1950 foram escritos os primeiros livros descrevendo as disfun-

105

106

Etiologia e Identificação dos Distúrbios Funcionais do Sistema Mastigatório

ções mastigatórias.2,8,23 As condições mais comuns descritas naquela época foram as desordens dolorosas da musculatura mastigatória. Pensava-se que a causa mais comum destas desordens fosse a desarmonia oclusal. Oclusão e (posteriormente) o estresse emocional foram aceitos como os principais fatores etiológicos das desordens funcionais do sistema mastigatório nos anos 1960 e meados dos anos 1970. Então, a partir dos anos 1970, houve uma explosão de interesse nas DTM. Foi também nessa época que a carreira odontológica tomou conhecimento de informações a respeito de desordens dolorosas provenientes de fontes intracapsulares.24 Esta informação reorientou os pensamentos dos profissionais na área das DTM. Não foi antes dos anos 1980 que os profissionais começaram a reconhecer totalmente e

lógicos examinaram a prevalência das DTM em determinadas populações. Alguns deles estão resumidos27-43 na Tabela 7-1. Em cada estudo os pacientes foram questionados com relação aos sintomas e, então, examinados para avaliar os sinais clínicos comuns associados às DTM. Os resultados são encontrados como “Prevalência” na coluna do lado direito da Tabela 7-1. Os números representam a porcentagem de pacientes que tiveram pelo menos um sintoma clínico ou um sinal clínico relacionado às DTM. Esses estudos sugerem que os sinais e sintomas das DTM são comuns nessas populações. Na realidade, uma média de 41% dos indivíduos estudados nessas populações relatou pelo menos um sintoma associado a DTM, enquanto uma média de 56% mostrou pelo menos um sinal clínico. Como esses estudos

estimar a complexidade das DTM. Esta complexidade levou a um esforço da profissão para achar o seu papel adequado no tratamento das DTM e das dores orofaciais.25

abrangeram uma larga distribuição de idade e gênero, é possível supor que uma porcentagem semelhante também existe na população em geral. De acordo com estes estudos, parece que uma estimativa conservadora da porcentagem de pessoas na população em geral com algum tipo de DTM é de 40% a 60%. Este número é tão alto que poderia levar à dúvida quanto à validade dos estudos. Afinal, metade dos pacientes vistos no consultório odontológico não demonstra estar com DTM. Para avaliar melhor essas porcentagens, o clínico deve examinar mais cuidadosamente estes estudos. O estudo de Solberg et al.27 pode ser útil em avaliar a prevalência das DTM. Neste estudo os autores examinaram 739 estudantes universitários (de 18 a 25 anos) que se apresentavam a uma clínica de saúde estudantil para serem inscritos em um programa de seguro saúde. Um questionário era preenchido e um curto exame clínico era feito para identificar algum sinal ou sintoma relacionado com as DTM. Foi considerado um sinal qualquer achado clínico associado a DTM. Sintoma é qualquer sinal de que o paciente esteja ciente e então relate o que sente. O exame clínico revelou que 76% dos estudantes tinham um ou mais sinais associados com DTM. O questionário, entretanto, revelou que apenas 26% dos estudantes relataram ter algum sintoma relacionado com as DTM. Em outras palavras, 50% do grupo tinha sinais que não foram relatados como sintomas. Sinais que estão presentes, porém desconhecidos para os pacientes, são chamados de subclínicos. Foi também relatado que apenas 10% do total do grupo teve sintomas que fossem graves o suficiente para fazer com que o paciente procurasse por tratamento. Apenas 5% constituíram um grupo que poderia ser tipicamente descrito como pacientes com problemas graves de DTM vistos num consultório. Estes tipos de resultados são mais prontamente aceitos como factuais. Em outras palavras, um em cada quatro pacientes de uma população em geral terá consciência de algum sintoma de DTM, porém, menos que 10% da população sente que seus problemas são graves o

ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS DAS DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES Para o estudo das DTM ter lugar na prática odontológica, deve-se, primeiramente, mostrar que estas desordens são um problema significante na população em geral. Em segundo, elas devem estar relacionadas às estruturas que são tratadas pelos dentistas. Se os sinais e sintomas da disfunção mastigatória são comuns na população em geral, então o problema das DTM se torna importante e deve ser abordado. Estudos que examinam estes sinais e sintomas serão discutidos. Se os sintomas das DTM provam ser comuns, então deve-se, conseqüentemente, se questionar: “Qual é a etiologia das DTM e será que elas podem ser tratadas através de terapias odontológicas?” A questão da etiologia deve ser discutida agora, pois é fundamental a compreensão do papel do dentista no controle das DTM. A questão da terapia será abordada nos capítulos seguintes. Muitos dentistas acreditam que a causa primária dos sintomas das DTM é a oclusão dos dentes. Esta questão tem sido amplamente debatida na odontologia desde a época de Costen. Se a oclusão realmente tem um papel significativo na etiologia das DTM, o dentista pode e deve desempenhar um papel importante no tratamento destas desordens. Por outro lado, se a oclusão não interfere nas DTM, qualquer tentativa do dentista em alterar as condições oclusais estará na direção errada e deverá ser evitada. Torna-se óbvio que esta questão é muito importante para a odontologia. Um dos objetivos deste capítulo é explorar os estudos científicos que nos dêem uma melhor compreensão sobre essa questão importantíssima. A prevalência dos sinais e sintomas associados às DTM pode ser mais bem avaliada examinando-se os estudos epidemiológicos. O Dicionário Médico Ilustrado Dorland descreve epidemiologia como “o estudo de fatores determinantes e influentes na freqüência e distribuição da doença, lesão e outros eventos relacionados com a saúde e suas causas em uma população humana definida com o propósito de estabelecer programas para prevenir e controlar seus desenvolvimentos e disseminação”.26 Inúmeros estudos epidemio-

suficiente para procurarem tratamento.44-49 O maior fator que parece determinar se os pacientes irão procurar por tratamento é o grau de dor que eles estão sentindo.50 Não se deve esquecer, entretanto, que todos estes estudos relatam uma média de 40% a 60% da população como tendo pelo menos um sinal detectável relacionado com as DTM. Outros estudos também confirmaram esses resultados.51-59

TABELA

7-1

Sinais e Sintomas das DesordensTemporomandibulares em Populações Estudadas s PREVALÊNCIA (%)

No de de Indivíduos

Autor

Solberg et al., 197927 Osterberg e Carlsson, 1979 28 Swanljung e

739

No Idade Mulheres/Homens (anos)

População

Pelo Menos Pelo Menos um Sintoma um Sinal Clínico

370/369 19-25 Estudantes universitários americanos 384 198/186 70 Suecos aposentados

26

76 59

37

583

341/256

18-64

Trabalhadores finlandeses

58

86

389

0/389

21-54

Reservistas suecos

15

60

29

Rantanen, 1979 Ingervall et al., 1980,30 198131 31 Nilner e Lassing, 1981440 Nilner, 198132 309 EgermarkEriksson et al., 198133 135 59/76 Rieder et al., 198334 1040 Gazit et al., 198435 369 Pullinger et al., 198836

218/222 7-14 162/147 15-18 136 74/62 131 61/70 15 653/387 13-86 181/188 10-18 222 102/120

Crianças suecas Crianças suecas 7 Crianças suecas39 11 74

Agerberg e Inkapool, 1990 37 De Kanter et al., 1993383468 Magnusson et al., 199339293 Glass et al., 199340 534 Tanne et al., 199341 323

637

18-64

Nourallah e Johansson, 1995 42 Hiltunen et al., 199543

105

323/314

1815/1653 164/129 317/217 146/86

19-40

15-74 17-25 18-65 3-29

0/105

342243/99

23 76-86

36 41

72 77 33 67 61

46

33 Consultório particular americano 56 44 Crianças israelenses 39 Estudantes de Odontologia e higiene dental Adultos suecos 14 88

Holandeses 22 43 Adultos jovens suecos Adultos da cidade do 46 Kansas Possíveis pacientes ortodônticos Estudantes de Odontologia da Arábia Saudita Idosos finlandeses80

50 48

45 — — 16

15

20

56 —

TOTAL DE SINTOMAS

41%

56%

TOTAL DE SINAIS

TABELA

7-2

CONTINUAÇÃO

Estudos que Investigaram a Relaçãoentre Oclusãoe Sinais e Sintomas das Desordens T emporomandibulares. Relação de Autor

Keeling et al., 1994102 Magnusson et al., 1994103 Tsolka et al., 1994104 Vanderas, 1994105 Bibb et al., 1995106

3428 12 61 386 429

Castro, 1995107 Hochman et al., 1995108 Lobbezoo-Scholte et al., 1995109 Olsson e Lindqvist, 1995110 Mauro et al., 1995111 Tsolka et al., 1995112 Westling, 1995113 Sato et al., 1996114 Raustia et al., 1995115

entre

63 96

34/29 —

— Pacientescom DTM 20-31 Adultos jovens israelenses 423/99 Média Pacientescom DTM de 34 — — Pacientesortodônticos

522 — —

Média

Pacientescom DTM

de 36 92 80/12 Idade com- Pacientescom DTM e binada controles 193 96/97 17 Suecos 643 345/298 >70 Suecos 49 34/15 Média Pacientescom DTM e de 24 não-pacientes-controles

Conti et al., 1996117 Ciancaglini et al., 1999118

Oclusão e DTM

População

1789/1639 6-12 Crianças da escola da Flórida Não 78/46 25 Estudantessuecos formados Sim 61/0 20-40 Mulheres com DTM e Sim controlespareados — 6-12 Crianças caucasianas Não 249/180 >65 Idosos aleatórios Não

125

Seligman e Pullinger, 1996116

Seligman e Pullinger, 2000119

No de No Mulheres/ Idade Indivíduos Homens (anos)

567

567/0

Tipo de Condição Oclusal Relacionada

Nenhuma Atrição, contatosno balanceio Traspasse horizontal

Sim Não Sim

Nenhuma Nenhuma (suportedentário posterior) Interferência no lado do balanceio Nenhuma Interferências no lado do balanceio

Sim Classe II de Angle,Divisão 1, mordida profunda,mordidaaberta anterior Não Nenhuma Sim

Classe II de Angle,Divisão1

Sim

Deslize > 1 mm PCR-MIH Nenhuma Sim Traspasse vertical, deslizes assimétricos PCR-MIH,discrepânciada linha média 17-78 Dois grupos de pacientes Sim Mordidaaberta anterior,dentes mulherescom DTM e posterioresperdidose não Não

controlesassintomáticos substituídos,comprimentodo deslize PCR-MIH,traspasse horizontal aumentado, atrição laterotrusiva 310 52/48 Média Estudantesdo Ensino Médio e Não Nenhuma de 20 universitários 483 300/183 Média Estudo epidemiológico de Não Nenhuma (suporteposterior) de 45 não-pacientes 171 171/0 Média Pacientesmulherescom DTM Sim Mordidaaberta anterior,mordida de 35 intracapsulare controles cruzada,atriçãoanterior,diferença assintomáticos entre PCR-MIH, traspasse horizontal


É interessante notar que apesar de crianças e adultos jovens revelarem um aumento dos sinais de DTM com o passar dos anos, raramente esta população se queixa de algum sintoma significante.60 Em um achado semelhante, pacientes de 60 anos ou mais raramente se queixam de sintomas de DTM.61-64 Estudos epidemiológicos revelam que a maior parte dos sintomas de DTM são relatados pela população de 20 a 40 anos.38,62,65 A possível razão para este resultado será discutida em capítulos posteriores. Estes estudos revelam que a prevalência das desordens funcionais no sistema mastigatório é alta, especialmente em certas populações. Desde que foi visto que está documentado que determinados padrões de contatos oclusais influenciam na função do sistema mastigatório (Capítulo 2), uma suposição lógica é que alguns tipos de contatos oclusais também possam influenciar distúrbios funcionais. Se esta correlação estiver correta, torna o estudo da oclusão uma parte significante e importante da Odontologia. A relação entre oclusão e DTM, entretanto, não é tão simples. A Tabela 7-2 resume 57 estudos epidemiológicos de uma variedade de populações que tentaram avaliar a relação entre oclusão e sinais e sintomas associados às DTM.35,36,41,66-120 Quando uma relação significante foi encontrada entre fatores oclusais e DTM, ela aparece na coluna da direita desta tabela. Quando não foi encontrada nenhuma relação, na coluna aparece como "nenhuma". O clínico deve observar que 22 destes estudos não encontraram relação entre os fatores oclusais e os sintomas da DTM, enquanto 35 estudos encontraram uma relação. O fato de estes estudos não relatarem consistentemente uma relação simples explica porque a relação oclusão e DTM tem sido alvo de muita controvérsia e debate. De fato, se os fatores oclusais fossem o principal fator etiológico nas DTM ou se a oclusão não tivesse nenhuma relação com as DTM, dever-se-ia presumir que mais consenso nos achados seria encontrado. Além disso, podese concluir que se a oclusão fosse o principal fator etiológico das DTM, a profissão já teria confirmado isso há muitos anos atrás. Por outro lado, se a oclusão não tivesse nenhuma relação com as DTM, a Odontologia também teria, da mesma forma, confirmado esta conclusão. Aparentemente nenhuma dessas conclusões é verdadeira. Ao contrário, a confusão e a controvérsia a respeito da relação entre oclusão e DTM continuam. A mensagem geral é que nenhuma relação simples de causa e efeito explica a associação entre oclusão e DTM. Ao considerar os 35 estudos que encontraram uma relação entre oclusão e DTM, o clínico pode perguntar, “Qual foi a relação oclusal significativa que foi relacionada com os sintomas de DTM?” Como indicado na Tabela 7-2, nenhuma condição oclusal consistente foi relatada nestes estudos. De fato, uma variedade de condições foi relatada com suas incidências variando de estudo para estudo. Estes achados tornam aindamuito mais difícil compreender a relação entre oclusão e DTM. A maioria dos clínicos também concordaria que as condições oclusais encontradas nestes estudos nem sempre levam aos sintomas de DTM. De fato, estes achados são comumente encontrados na população livre de sintomas. Para entender o papel da oclusão na DTM, o clínico deve com-

111

preender os muitos fatores que podem influenciar a função deste sistema complexo.

DESENVOLVIMENTO DOS DISTÚRBIOS FUNCIONAIS DO SISTEMA MASTIGATÓRIO Embora os sinais e sintomas de distúrbios no sistema mastigatório sejam comuns, a compreensão de sua etiologia pode ser complexa. Não há uma única causa que justifique todos os sinais e sintomas. É interessante notar que ao se consultar um texto médico para ver os tratamentos sugeridos para uma desordem, e apenas uma terapia é recomendada, normalmente se acredita que este tratamento geralmente é efetivo. Por outro lado, se o texto mostra múltiplos tratamentos para a mesma desordem, pode-se deduzir que nenhuma das terapias sugeridas será sempre efetiva. Existem duas explicações para estes achados: (1) ou a desordem tem múltiplas causas e nenhum único tratamento afeta todas as causas, ou (2) a desordem não é um único problema, mas sim representa um termo clínico que engloba múltiplas desordens. E em relação as DTM, ambas as explicações são verdadeiras. Certamente uma grande variedade de condições pode afetar a função mastigatória. Também várias desordens podem ocorrer de acordo com as estruturas envolvidas. Para simplificar como os sintomas das DTM se desenvolvem, a seguinte fórmula é sugerida: Função normal + Evento > Tolerância fisiológica  Sintomas de DTM Sob condições normais, o sistema mastigatório funciona como descrito no Capítulo 2. Ocasionalmente, a função do sistema mastigatório é interrompida por algum tipo de evento. Muitos eventos são tolerados pelo sistema sem nenhum resultado, conseqüentemente nenhum efeito clínico é notado. Contudo, se algum evento é significativo, este pode exceder a tolerância fisiológica do indivíduo, criando uma resposta do sistema. A resposta do sistema pode ser vista como uma variedade de sintomas clínicos associados às DTM. Para explicar esta fórmula, cada fator é discutido em detalhe.

FUNÇÃO NORMAL Como foi abordado no Capítulo 2, o sistema mastigatório é uma unidade complexa desenhada para desempenhar as funções de mastigar, deglutir e falar. Estas funções são vitais. São realizadas por um complexo sistema de controle neuromuscular. Como discutido anteriormente, o tronco encefálico (especificamente o gerador de padrão central) regula a ação muscular através dos engramas musculares, que são devidamente selecionados de periféricas. acordo comQuando, o estímulo sensorial recebido das estruturas de repente, um inesperado estímulo sensorial é recebido, mecanismos reflexos de proteção são ativados, criando uma diminuição da atividade muscular na área do estímulo. Este reflexo nociceptivo já foi discutido no Capítulo 2. Para uma revisão mais completa da função normal, refira-se ao Capítulo 2.

112


EVENTOS Durante a função normal do sistema mastigatório podem ocorrer eventos que podem influenciar a função. Estes eventos podem ser tanto de srcem local quanto sistêmica.

Eventos Locais Um evento local pode ser representado por qualquer mudança no estímulo sensorial ou proprioceptivo, como a colocação de uma coroa sem a oclusão adequada. 121 Um evento local também pode ser secundário a um trauma envolvendo tecidos locais. Um exemplo deste tipo de trauma é a resposta posterior a uma injeção de anestesia local. Um

trauma também pode surgir de aberturaUm exagerada (i.e., estiramento) ou uso não-habitual. exemplode deboca uso não-habitual são os episódios de bruxismo. Bruxismo é o ato de ranger os dentes de forma subconsciente e não-funcional. Isto costuma ocorrer durante o sono, mas pode ocorrer também durante o dia. O bruxismo pode ter um papel significante nas DTM e será discutido em detalhe mais adiante neste capítulo. Outro fator que representa um evento que influencia a função do sistema mastigatório é o estímulo constante de dor profunda. Este fenômeno é tratado no Capítulo 2, porém, o seu significado clínico agora se torna importante. A dor sentida nas estruturas mastigatórias ou associadas freqüentemente altera as funções musculares normais através dos efeitos excitatórios centrais, previamente discutidos. O clínico deve entender muito bem esta relação para compreender a dor que o paciente sente e como controlar da melhor maneira esta queixa. Deve-se também perceber que qualquer dor, mesmo de srcem desconhecida (dor idiopática), pode produzir esse efeito. Eventos Sistêmicos Para alguns pacientes os eventos que alteram a função normal ocorrem de forma sistêmica, ou seja, todo o corpo e/ou o sistema nervoso central (SNC) está envolvido. Quando isto ocorre, as terapias odontológicas provavelmente não serão efetivas, frustrando o dentista que trata somente dos dentes e da oclusão. Um dos tipos mais comuns de alteração sistêmica é o nível aumentado do estresse emocional. A influência do estresse emocional nas DTM é importante e será discutido com mais detalhe posteriormente.

TOLERÂNCIA FISIOLÓGICA O clínico deve compreender que nem todos os indivíduos respondem da mesma maneira um mesmo evento. Essa variação reflete o que pode ser considerado como tolerância fisiológica individual. Cada paciente tem a capacidade de tolerar certos eventos sem nenhum efeito adverso. Tolerância fisiológica não é algo que venha sendo investigado cientificamente de forma correta. É provável que a tolerância fisiológica do paciente possa ser influenciada por ambos os fatores locais e sistêmicos.

Fatores Locais A forma como o sistema mastigatório responde aos fatores locais é influenciada, em parte, pela sua estabilidade ortopédica. O Capítulo 5 discute as condições do sistema mastigatório que propiciam o relacionamento ortopédico mais estável entre mandíbula e maxila. Isto pode ser resumido da seguinte forma: quando a mandíbula fecha com os côndilos na sua posição mais ântero-superior, apoiados na superfície posterior da eminência articular, com os discos adequadamente interpostos, há um contato simultâneo de todos os dentes possíveis, dirigindo as forças para o longo eixo desses dentes. Desta posição, quando a mandíbula faz movimentos excêntricos, os dentes anteriores se tocam e desocluem os dentes posteriores.

Quando essas condições existem, o sistema mastigatório é mais capaz de tolerar eventos locais ou sistêmicos. Por outro lado, quando a estabilidade ortopédica é pobre, eventos relativamente insignificantes podem, freqüentemente, romper a função do sistema. Esta é uma forma provável de como a condição oclusal dos dentes pode influenciar os sintomas associados as DTM. A instabilidade ortopédica pode resultar de condições que estejam relacionadas tanto com a oclusão como com as articulações, ou com ambas. A falta de estabilidade oclusal pode estar associada a causas genéticas, de desenvolvimento ou iatrogênicas. A instabilidade da ATM também pode estar relacionada com alterações da anatomia normal, como deslocamento de disco ou condições artríticas. A instabilidade pode, da mesma forma, surgir da falta de harmonia entre a posição máxima de intercuspidação habitual (MIH) e a posição músculo-esqueleticamente estável das articulações (ME). Fatores Sistêmicos Existem, provavelmente, vários fatores sistêmicos que influenciam a tolerância fisiológica do paciente. Embora clinicamente aparentes, investigações científicas nessa área são escassas. Cada paciente possui algumas características únicas que caracterizam sua constituição. Estes fatores constitucionais provavelmente serão influenciados pela genética, personalidade e dieta. Fatores sistêmicos também são influenciados pela presença de outras condições, como doenças agudas ou crônicas, ou até mesmo pelo condicionamento físico geral do paciente. Até mesmo a efetividade dos sistemas de modulação da dor discutidos no Capítulo 2 pode influenciar a resposta do indivíduo a um evento. Por exemplo, se o sistema inibidor descendente não modular de forma efetiva os impulsos nociceptivos, ele se torna mais vulnerável aos eventos que ocorrerem.

SINTOMAS TEMPOROMANDIBULARES Quandooum evento ultrapassa a tolerância fisiológica Cada individual, sistema começa a revelar certas mudanças. estrutura do sistema mastigatório pode tolerar uma certa quantidade de mudanças funcionais. Quando a mudança funcional ultrapassa um nível crítico, começa a alteração dos tecidos. Este nível é conhecido como tolerância estrutural. Cada componente do sistema mastigatório tem uma tolerância estrutural específica. Se a tolerância estrutural de

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qualquer componente for excedida, ocorrerá um colapso. O colapso inicial começará pelas estruturas que possuírem menos tolerância estrutural. Portanto, o local do colapso varia de indivíduo para indivíduo. As tolerâncias estruturais são influenciadas por fatores como forma anatômica, antecedente traumático, e condições locais dos tecidos. Para avaliar a variação dos locais de colapso, devem-se considerar as estruturas do sistema mastigatório como elos de uma corrente. Uma corrente é tão forte quanto o seu elo mais fraco. Quando a corrente é estirada, o elo mais fraco quebra primeiro, causando a separação do resto da corrente. Quando um evento excede a tolerância fisiológica individual, a estrutura mais fraca do sistema mastigatório mostrará os primeiros sinais de colapso. Os locais potenciais de colapso são os músculos, as ATMs, as estruturas de suporte dos dentes e os próprios dentes (Fig. 7-1). Se as estruturas mais fracas (com menor tolerância estrutural) no sistema forem os músculos, o indivíduo geralmente sentirá sensibilidade muscular e dor durante os movimentos mandibulares. Isto é relatado como limitação de abertura da boca com dor. Se as ATMs são o elo mais fraco, freqüentemente ocorrem dor e sensibilidade articular. As articulações também podem produzir sons como estalidos ou crepitação. Às vezes os músculos e articulações toleram as mudanças; mas, devido ao aumento da atividade muscular (bruxismo), o elo mais fraco pode ser tanto as estruturas de suporte dos dentes quanto os próprios dentes. Os dentes, então, apresentam mobilidade ou desgaste. Os sintomas mais comuns das DTM serão analisados no Capítulo 8.

g

f

e a

b c

d

Fig. 7-1Quando o sistema mastigatór io é sobrecarregado,várias estruturas podem entrar em colapso, levando aos sintomas. Alguns dos sintomas mais comuns sãoa() desgaste dentário,(b) pulpite, c() mobilidade dentária, d() dor na musculatura mastigatória,e)( dor na articulação temporomandibular,f)(dor no ouvido e g() dor de cabeça.

CONSIDERAÇÕES ETIOLÓGICAS DAS

ciente. Cada fator é revisado em detalhes nesta seção. A

DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES

oclusão discutida primeiramente, em estar virtude de seu único naé Odontologia. O clínico deve atento aolugar fato de que a causa mais importante pode não ser a condição oclusal. Assumir automaticamente esta posição pode levar a insucessos no tratamento.

Conforme discutido anteriormente, a causa das DTM é complexa e multifatorial. Existem inúmeras causas que contribuem para as DTM e os fatores que aumentam o risco das DTM são chamados fatores predisponentes . Fatores que ocasionam o início das DTM são chamados fatores desencadeantes , e os fatores que interferem na cura ou aumentam a progressão das DTM são chamados de fatores perpetuantes. Em alguns casos um único fator pode desempenhar um ou todos esses papéis.9,122 O controle bem-sucedido das DTM depende da identificação e do controle desses fatores contribuintes. Para que o dentista que tenta controlar um paciente com DTM, é essencial a compreensão dos fatores etiológicos principais que podem estar associados à condição. Isto é essencial para a seleção de uma terapia efetiva e adequada. Portanto, é apropriado iniciar uma discussão completa dos principais fatores etiológicos que levam às DTM. A identificação adequada do fator correto é a base para o sucesso do tratamento. Uma revisão da literatura científica revela cinco fatores principais associados às DTM. Estes fatores são a condição oclusal, trauma, estresse emocional, fontes de estímulo de dor profunda e atividades parafuncionais. A ordem na qual estes fatores são discutidos não é a ordem de sua importância relativa. De fato, a importância de qualquer um destes fatores varia enormemente de paciente para pa-

CONDIÇÃO OCLUSAL Um dos fatores contribuintes para as DTM que tem sido fortemente debatido por muitos anos é a condição oclusal. No início do desenvolvimento desta área, a Odontologia acreditava que os fatores oclusais eram os que mais contribuíam para as DTM. Mais recentemente, muitos pesquisadores argumentaram que eles, ao contrário, desempenhavam pouco ou nenhum papel nas DTM. Certamente os dados pesquisados que foram discutidos previamente neste capítulo não apresentam uma evidência decisiva para qualquer lado desse debate. A relação de fatores oclusais em DTM, entretanto, é um assunto extremamente crítico para a Odontologia. Se os fatores oclusais estão relacionados com as DTM, o dentista é o único profissional da área da saúde que pode oferecer a terapia mais adequada. Por outro lado, se os fatores oclusais não estão relacionados com as DTM, o dentista deve se abster de tratá-las através de mudanças oclusais. Deve-se compreender a importância desse assunto e o quão emocional se tornou esse debate.

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O clínico deve se lembrar de que o debate a respeito do papel da oclusão nas DTM não reflete na importância da oclusão na Odontologia. A oclusão é a base da Odontologia. Relações oclusais sólidas e estabilidade são básicas para uma função mastigatória adequada. A obtenção de uma boa estabilidade oclusal deve ser sempre o objetivo primário do dentista, cuja terapia alterará a condição oclusal. Ainda, o papel da oclusão como fator etiológico nas DTM não é o mesmo em todos os pacientes. Esta seção tenta extrapolar e assimilar as informações das pesquisas disponíveis a respeito desta relação. O clínico deve se lembrar de que os fatores oclusais não são os únicos fatores etiológicos que podem contribuir para as DTM, e não deve deixar de ter em mente os outros quatro grandes fatores etiológicos discuti-

deste estudo tratam de relações estáticas dos dentes, bem como dos padrões de contato dos dentes durante vários movimentos excêntricos. Isto representa a abordagem tradicional para avaliar oclusão. Talvez estas relações estáticas possam fornecer apenas uma percepção limitada do papel da oclusão e DTM.

dos posteriormente. Quando é feita uma avaliação da relação entre fatores oclusais e DTM, a condição oclusal deve ser considerada tanto estatística quanto dinamicamente. Até hoje, a maior parte dos estudos oclusais avalia a relação estática dos dentes. Os estudos citados anteriormente consideraram a significância ou a não dos fatores oclusais relacionados com as DTM como fatores estáticos isolados. Os resultados não são impressionantes no que diz respeito a um único fator ser consistentemente associado às DTM. Talvez a dica para a compreensão da relação entre fatores oclusais e as DTM seja investigar a relação, se houver alguma, entre uma combinação de fatores em qualquer paciente. Pullinger, Seligman e Gornbein99 tentaram fazer isso usando uma análise multifatorial cega para determinar o peso da influência de cada fator agindo em combinação com outros fatores. A interação dos 11 fatores oclusais foi considerada para os grupos diagnósticos formados ao acaso, porém rigidamente definidos, comparado com um grupo de controle assintomático. Pullinger et al.99 concluíram que nenhum único fator oclusal foi capaz de diferenciar pacientes de indivíduos saudáveis. Quatro condições oclusais, entretanto, ocorreram principalmente em pacientes com DTM e eram raras em indivíduos saudáveis: (1) presença de mordida aberta anterior esquelética, (2) discrepância da posição de contato retruída (PCR)/MIH com deslize maior que 2 mm, (3) traspasse horizontal maior que 4 mm e (4) cinco ou mais dentes posteriores perdidos e não substituídos. Infelizmente, todos estes sinais são raros não só em indivíduos saudáveis, mas também nas populações de pacientes, indicando uma limitação do uso diagnóstico destas características. Pullinger et al.99,123 concluíram que muitos parâmetros oclusais que tradicionalmente se acreditava serem influentes contribuem muito pouco para mudança de risco na análise de múltiplos fatores usada nesse estudo. Eles relataram que, apesar de as chances relativas para a doença serem aumentadas com muitas variáveis oclusais, uma definição cla-

refere-se ao modo como a condição oclusal afeta a estabilidade ortopédica da mandíbula, quando esta exerce carga contra o crânio. A segunda é como mudanças agudas na condição oclusal influenciam a função mandibular, levando assim aos sintomas de DTM. Cada condição será discutida separadamente.

ra do grupo pacientes foi evidente apenas nas variações extremas e de incluía somente alguns indivíduos. Portanto, deduziram que a oclusão não pode ser considerada o fator mais importante na definição das DTM. A análise multifatorial de Pullinger et al.99,123 sugere que, exceto por algumas poucas condições oclusais definidas, há uma relação relativamente pequena entre fatores oclusais e DTM. Deve-ser levar em conta, entretanto, que os resultados

surgem quandopelos tal condição é sobrecarregada músculosortopedicamente elevadores ou porinstável forças extrínsecas (trauma). Como a MIH representa a posição mais estável para os dentes, a carga é aceita por eles sem nenhuma conseqüência. Se os côndilos estão, também, numa relação estável na fossa, a carga não causa nenhum efeito adverso nas estruturas das articulações. Se, entretanto, a carga ocorrer quando a articulação não estiver numa relação está-

RELAÇÕES FUNCIONAIS DINÂMICAS ENTRE OCLUSÃO E DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES Ao considerar a relação funcional dinâmica entre a mandíbula e o crânio, parece que a condição oclusal pode afetar algumas DTM de pelo menos duas maneiras. A primeira

Efeitos dos Fatores Oclusais na Estabilidade Ortopédica De acordo com o que foi descrito no Capítulo 5, a estabilidade ortopédica existe quando a MIH está em harmonia com a posição ME dos côndilos na fossa. Quando esta condição existe, as forças funcionais podem ser aplicadas aos dentes e articulações sem dano tecidual. Entretanto, quando esta condição não existe, oportunidades para a sobrecarga e lesão podem estar presentes. Quando existe instabilidade ortopédica e os dentes não estão em oclusão, os côndilos são mantidos em suas posições ME pelos músculos elevadores (Fig. 7-2, A). No entanto, quando existe uma instabilidade ortopédica e os dentes são levados em contato, somente um dente pode estar em contato (Fig. 7-2, B). Isto representa uma posição oclusal instável, mesmo que cada côndilo permaneça numa posição articular estável. O indivíduo deve ou manter a posição articular estável e somente ocluir um dente, ou levar os dentes para uma posição oclusal mais estável, o que pode comprometer a estabilidade articular. Como a estabilidade oclusal é básica para a função (mastigar, deglutir e falar), a prioridade é obter uma estabilidade oclusal e a mandíbula ser levada para uma posição que maximiza os contatos oclusais (a MIH). Quando isto ocorre, a mudança pode forçar um ou ambos os côndilos da sua posição músculo-esqueletal, levando a uma instabilidade ortopédica (Fig. 7-2, C), significando que quando os dentes estão numa posição estável para a carga, os côndilos não estão (ou vice-versa). Quando existe instabilidade ortopédica, contudo, meramente levar os dentes em oclusão pode não criar um problema, pois as forças de carga são mínimas. Os problemas


A

Fig. 7-2 A,Com os dentes afastados, os músculos elevadores mantêm os côndilos nas suas posições músculo-esqueletais estáveis (i.e., posição ântero-superior apoiado na superfície posterior da eminência articular). Nesta situação existe estabilidade articular. B, Quando a boca é fechada, um único contato dentário não permite que todo o arco dentário esteja em máxima intercuspidação. Neste momento, existe instabilidade oclusal, mas ainda há estabilidade articular. Como os côndilos e os dentes não estão em uma relação estável ao mesmo tempo, a isto denominamos instabilidade ortopédica (Capítulo 5). C, Para obter a estabilidadeB oclusal necessária para as atividades funcionais, a mandíbula é desviada e a posição de intercuspidação é obtida. Neste momento, o paciente obtém estabilidade oclusal, mas os côndilos podem não estar ortopedicamente mais estáveis. Esta instabilidade ortopédica pode não ser um problema, ao menos que ocorra uma carga incomum. Se a carga inicia, os côndilos procurarão por estabilidade e o movimento incomum pode levar à sobrecarga no complexo côndilo-disco, resultando em uma desordem intracapsular.

C

115

116


vel com o disco e a fossa, um movimento não usual podeocorrer numa tentativa de obter estabilidade. Este movimento, embora pequeno, geralmente é um movimento translatório entre o disco e o côndilo. Movimentos como este podem causar tensão nos ligamentos discais e, eventualmente, um alongamento dos ligamentos e uma redução na espessura do disco. Estas mudanças podem levar a um grupo de desordens intracapsulares que será discutido em detalhes no próximo capítulo. Dois fatores determinam se ocorrerá o desenvolvimento de uma desordem intracapsular: (1) o grau de instabilidade ortopédica e (2) a quantidade de carga. Instabilidades ortopédicas com discrepâncias de 1 ou 2 mm provavelmente não são significantes o suficiente para criarem um proble-

Efeitos das Mudanças Agudas na Condição Oclusal e Desordem Temporomandibular Uma segunda maneira pela qual a condição oclusal pode afetar os sintomas é através de uma mudança súbita ou aguda. Como discutido no Capítulo 2, os padrões de contatos oclusais dos dentes têm uma influência significante na atividade dos músculos mastigatórios.125-128 Além disso, a introdução de um leve contato prematuro entre os dentes pode induzir dor na musculatura mastigatória em alguns indivíduos.129-131 O que se deve questionar é “Como os contatos oclusais influenciam a atividade muscular” e “Que tipo de atividade muscular pode levar aos sintomas de DTM?” Para responder a essas importantes questões deve-se distinguir entre os diferentes tipos de atividades dos músculos masti-

ma. Entretanto, se as discrepâncias entre aeposição músculo-esqueleticamente estável dos côndilos a máxima intercuspidação dos dentes tornarem-se maiores, o risco de 99,123 desordens intracapsulares aumentará. O segundo fator que determina se o paciente irá desenvolver DTM é a quantidade de carga. Conseqüentemente, pacientes com bruxismo e instabilidade ortopédica apresentam um risco muito mais alto de desenvolver problemas quando comparados aos pacientes com a mesma instabilidade ortopédica, porém sem bruxismo. Também, a mastigação unilateral forçada pode gerar mecanismos que conduzam a desordens intracapsulares abruptas (Capítulo 8). Essas variáveis talvez possam explicar por que pacientes com condições oclusais semelhantes não desenvolvem desordens semelhantes. Na verdade, quando as relações oclusais estáticas dos dois pacientes são comparadas, o paciente com uma má oclusão mais significante talvez não seja o que irá desenvolver a desordem. Considerando o aspecto funcional dinâmico da oclusão e sua relação com a posição articular, é provável que se obtenham informações mais im-

gatórios. Atividades do Sistema Mastigatório. As atividades da musculatura mastigatória podem ser divididas em dois tipos básicos: (1) funcional (descrito no Capítulo 2), que inclui mastigar, falar e deglutir; e (2) parafuncional (não-funcional), que inclui apertar ou ranger os dentes (bruxismo) e vários hábitos orais. O termo hiperatividade muscular tem sido usado também para descrever qualquer aumento na atividade muscular acima daquela necessária para a função. Hiperatividade muscular, portanto, inclui não só as atividades parafuncionais, como apertar os dentes, bruxismo e outros hábitos orais, mas também qualquer aumento próximo ao tônus muscular. Algumas hiperatividades musculares podem sequer estar envolvidas com contato de dente ou movimento mandibular, mas sim representar somente um aumento na contração tônica estática do músculo. As atividades funcionais e parafuncionais são idades clínicas inteiramente distintas. As primeiras são atividades musculares controladas que permitem ao sistema mastigatório desempenhar as funções necessárias com o mínimo de dano para qualquer estrutura. Reflexos protetores estão constantemente presentes, protegendo contra um contato dentário que possa representar um dano em potencial. Contatos de interferência oclusal durante a função têm efeitos inibitórios na atividade muscular funcional (Capítulo 2). Portanto, atividades funcionais são diretamente influenciadas pela condição oclusal. As atividades parafuncionais parecem ser controladas por um mecanismo completamente diferente. Em vez de serem inibidas pelo contato dental, conceitos anteriores sugeriram que as atividades parafuncionais eram, na realidade, estimuladas por certos contatos oclusais. 132-134 Embora estes conceitos recentemente tenham sido refutados, algumas relações oclusais continuam em questão. Interessantemente, a odontologia teorizou etiologias e tratou a atividade parafuncional por vários anos antes que fosse, de fato, observada cientificamente e investigada no ambiente natural. 135-139

portantes ao risco de desenvolver Talvez quanto uma visão diferente da oclusãoDTM. e DTM deva ser considerada para ajudar a descrever esta importante relação. O termo má oclusão dentária refere-se à relação específica dos dentes entre si, mas não necessariamente reflete qualquer fator de risco para o desenvolvimento de distúrbios funcionais no sistema mastigatório (i.e., DTM). Os dentistas têm observado más oclusões dentárias por anos (p. ex., uma mordida aberta, uma Classe II de Angle). No entanto, esta má oclusão dentária não se relaciona bem com as DTM, como descrito na literatura. Elas somente são importantes, quando vistas em relação à posição articular. Portanto, simplesmente olhar a boca ou manipular modelos de estudo não fornece subsídios em relação ao fator de risco relativo para as DTM. Somente através da observação da relação oclusal em relação à posição articular estável é que se pode apreciar o grau de instabilidade ortopédica presente. A instabilidade ortopédica é o fator crítico que necessita ser considerado ao serem avaliados os fatores de risco relativos para as DTM. O clínico deve lembrar que uma pequena discrepância de 1, 2 ou 3 mm é epidemiologicamente normal e aparentemente não é um fator de risco. Pequenas discrepâncias parecem ser bem toleradas pela habilidade de adaptação do indivíduo (tolerância fisiológica). Desvios superiores a 3 mm impõem fatores de risco mais significativos para DTM.* ∗

Referências 74, 80, 87, 99, 122-124.

Uma descrição mais completa da atividade parafuncional é apresentada posteriormente. Contatos Oclusais e Hiperatividade Muscular. Hiperatividade muscular é um termo inclusi vo que se refere a qualquer aumento do nível de atividade muscular que não está associada à atividade funcional. Isto não só inclui o bruxismo e o apertamento dentário, mas também qualquer aumento na tonicidade muscular relacionada a hábitos, pos-


tura ou aumento do estresse emocional (discutido na próxima seção). Como foi discutido no Capítulo 2, os padrões de contatos oclusais dos dentes vão influenciar a atividade funcional precisa dos músculos mastigatórios. Entretanto, será que isto significa que os contatos oclusais estão relacionados com a dor dos músculos mastigatórios? Alguns estudos* revelam uma relação positiva entre fatores oclusais e sintomas mastigatórios, enquanto outros67,105,147-155 não mostram correlação. Embora tenha sido demonstrado que padrões específicos de contatos oclusais podem influenciar grupos musculares específicos quando os indivíduos voluntariamente apertam e movem para posições excêntricas,125,127,128,156-158 tem sido, do mesmo modo, demonstrado que o padrão de contato oclusal dos dentes não influencia

117

entretanto, os contatos mediotrusivos fossem eliminados, apenas os músculos do lado de trabalho se manteria ativos. Isto significa que, quando o contato mediotrusivo é eliminado, os músculos masseter e temporal no lado mediotrusivo não estão ativos durante o movimento mediotrusivo. Este estudo também demonstra que, se existir guia de função em grupo, ambos os músculos, masseter e temporal, no lado de trabalho, estão ativos durante um movimento laterotrusivo. Se, entretanto, apenas os caninos fizerem contato durante o movimento laterotrusivo (guia canino), somente o músculo temporal ipsilateral será ativado no movimento laterotrusivo. Este estudo ressaltou os méritos da guia canina sobre a função em grupo e o contato oclusal mediotrusivo. Assim como outros estudos,125,127,156-158,176 este demonstrou que

130,159-162

o bruxismo noturno. Alteração da condição oclusal, entretanto, afeta a função muscular,131,145,163 e a introdução de uma interferência experimental pode até levar a sintomas dolorosos.164-166 Apesar disso, a introdução de uma interferência experimental não aumenta o bruxismo, ao contrário do que os dentistas acreditaram durante anos. 130 Do mesmo modo, eliminar as interferências oclusais não parece alterar significativamente os sintomas das DTM;160,167-169 ainda, em poucos estudos longitudinais, a eliminação das interferências oclusais de uma população relativamente sem sintomas pareceu diminuir a incidência de desenvolvimento de futuros sintomas de DTM.170-172 A idéia de que um contato prematuro poderia aumentar a atividade muscular como o bruxismo deve ser questionada em vista dos princípios ortopédicos discutidos nos Capítulos 1 e 2. Quando um ligamento é alongado, o reflexo nociceptivo é ativado, causando uma parada dos músculos que agem na articulação envolvida. No caso da boca, o ligamento é o periodontal (LPD). Quando o dente é contactado fortemente, o ligamento periodontal (LPD) é sobrecarregado, causando um reflexo nociceptivo e interrompendo os músculos que agem na articulação (os músculos elevadores [temporal, masseter, pterigóideo medial]).173 Portanto, pareceria uma violação direta dos princípios ortopédicos assumir que um contato pesado de um dente causaria bruxismo e/ou apertamento,174 ainda, este mesmo contato pode criar sintomas de dor muscular. Depois de uma revisão da literatura, torna-se óbvio que o efeito preciso da condição oclusal na hiperatividade muscular não está claramente estabelecido. A condição oclusal parece estar relacionada a alguns tipos de hiperatividade muscular, e não a outros. Este assunto confuso é a essência de como a terapia oclusal se encaixa ou não no controle de desordens mastigatórias dolorosas. Talvez uma revisão mais específica de alguns estudos científicos auxilie a ilustrar a importante relação entre oclusão, hiperatividade muscular e DTM. Williamson e Lundquist, 175 estudando o efeito de vários padrões de contatos oclusais e músculos temporal e masseter, relataram que, quando os indivíduos com contatos oclusais bilaterais durante excursão lateral faziam o movimento, todos os quatro músculos se mantinham ativos. Se,

∗

Referências 27, 68, 74, 92, 112, 140-146.

determinadas condições oclusais podem afetar grupos musculares que são ativados durante um movimento mandibular específico. Em outras palavras, certos contatos oclusais posteriores podem aumentar as atividades dos músculos elevadores. Portanto, esse estudo confirma o conceito de que a condição oclusal pode aumentar a atividade muscular. Antes de se dar tanta ênfase para estes estudos, outras evidências devem ser consideradas. Rugh et al.130 decidiram questionar o conceito de que um contato oclusal prematuro poderia causar o bruxismo. Eles, deliberadamente, colocaram uma coroa mais alta em 10 indivíduos e observaram seu efeito no bruxismo noturno. Embora muitos profissionais estivessem certos de que isto levaria a um aumento do nível de bruxismo, isto não aconteceu. Na verdade, a maioria dos indivíduos teve uma significante redução do bruxismo durante a primeira, segunda e até a quarta noite, seguida por um retorno do nível normal de bruxismo. A conclusão deste estudo e de outros160,161 poderia sugerir que contatos oclusais prematuros não aumentam o bruxismo. Em outras palavras, um contato prematuro posterior não necessariamente aumenta a atividade muscular. À primeira vista, tais estudos parecem levar a conclusões opostas. Entretanto, ambos são estudos de peso e seus resultados têm sido reproduzidos, demonstrando confiabilidade e precisão. Portanto, deve-se avaliá-las mais a fundo para entender qual a sua relação com as DTM. Uma avaliação cuidadosa revelará que estes dois estudos, na realidade, investigam duas atividades musculares diferentes. O primeiro avalia o efeito dos contatos oclusais em movimentos mandibulares conscientes, voluntários e controlados. O outro estudo avalia os efeitos da atividade muscular subconsciente, incontrolada, involuntária, noturna (bruxismo noturno). Estas atividades são bastante diferentes. Enquanto a primeira é gerada para uso funcional perifericamente (fora do SNC), a segunda é iniciada e regulada no SNC. A atividade muscular gerada no nível periférico tem a vantagem do reflexo nociceptivo. Em outras palavras, a influência das estruturas periféricas (i.e., os dentes) tem um efeito inibitório neste reflexo. Em contrapartida, o bruxismo noturno parece ser gerado no SNC, e a estimulação do SNC tem um efeito excitatório nesta atividade (i.e., estágio do sono, estresse emocional, [discutidos posteriormente]). Portanto, o primeiro estudo citado sugere que o contato de um dente influencia muito na resposta muscular durante as atividades funcionais do sistema mastigatório, mas o segundo estudo

118


afirma que estes contatos dentários têm pouco efeito sobre o bruxismo noturno. Talvez este tipo de resposta muscular explique por que no estudo de Rugh et al.130 ocorreu uma significativa redução do bruxismo noturno durante a primeira até a quarta noite após a colocação das coroas. Quando os pacientes dormiam e começavam os eventos de bruxismo, seus dentes aproximavam-se e contatavam a coroa pobremente ajustada. Isto causou um significante estímulo periférico para o SNC, que foi inibitório e inicialmente pareceu cessar a indução do bruxismo pelo SNC. Depois de alguns dias de acomodação, a coroa que estava alta não foi mais notada como algo que estivesse danificando o sistema e o efeito inibitório foi reduzido. Então, o bruxismo se iniciou novamente. Este mesmo

rentes. Dois tipos diferentes de atividade muscular podem ser afetados por interferências oclusais: funcional ou parafuncional. O dentista deve lembrar que a atividade funcional é amplamente influenciada por estímulos periféricos (inibitório), enquanto a atividade parafuncional é predominantemente influenciada por estímulo do sistema nervoso central (excitatório). Um outro fator que influencia a resposta muscular é o caráter da interferência: crônica ou aguda. Em outras palavras, uma mudança aguda na condição oclusal precipitará a co-contração protetora. Esta resposta protetora pode produzir sintomas musculares, que serão discutidos no capítulo seguinte. Ao mesmo tempo, uma mudança aguda na condição oclusal tem um efeito inibitório na atividade parafuncional.

fenômeno (estímulo sensorial periférico alterado causando diminuição da atividade do SNC) é provável que ocorra em outras circunstâncias. Por exemplo, se o bruxismo de um paciente em tratamento ortodôntico for monitorado durante a noite, é quase sempre visto que imediatamente à ativação do arco ortodôntico o bruxismo diminui, ou pode até mesmo pode cessar.177-179 Isto ocorre porque os dentes se tornam tão sensíveis que qualquer contato dentário desencadeia um estímulo sensitivo periférico doloroso, que por sua vez diminui a ocorrência do bruxismo. Assim que o paciente sofre uma estabilização quanto ao movimento dentário e a sensibilidade do dente diminui, a ocorrência do bruxismo também diminui. Portanto, qualquer alteração aguda no estímulo sensitivo periférico tem o efeito de inibir a atividade induzida pelo sistema nervoso central. Este efeito inibitório é similar ao mecanismo pelo qual os dispositivos interoclusais diminuem o bruxismo (como será discutido mais detalhadamente nos capítulos seguintes). Uma avaliação mais apurada do estudo de Rugh et al.130 também revela que uma porcentagem significante dos indivíduos que usavam coroas mal ajustadas relatou um aumento nas dores musculares. Isto não estava associado ao aumento do bruxismo, como muitos haviam previsto. Ao contrário, a dor era, provavelmente, causada pelo aumento do tônus dos músculos elevadores numa tentativa de evitar o fechamento mandibular, que aumentaria o trauma naquela coroa. Em outras palavras, uma mudança oclusal repentina que altera a MIH pode levar a uma resposta protetora dos músculos elevadores, conhecida como co-contração protetora. Se esta resposta for mantida, pode resultar em dor. Isto foi demonstrado em outros estudos.164,165 Outros estudos87,165,166 também sustentam a importância de uma MIH estável para uma estabilidade mandibular. É importante lembrar que um aumento do tônus e a coroa alta não causam um aumento do bruxismo. Como as Interferências Oclusais Afetam os Sintomas Musculares? A questão que se refere às interferências oclusais e aos sintomas musculares é básica para a Odontologia. Se as interferências oclusais criam sintomas musculares, então o dentista deve ser o principal provedor de tratamentos para muitas DTM. Por outro lado, se os contatos oclusais não estão relacionados aos sintomas, o dentista deve se abster de oferecer tratamentos dentários. Os estudos que acabaram de ser revisados sugerem que os contatos dentários afetam diferentes funções musculares de maneiras dife-

Com a cronificação de uma interferência, a resposta muscular é alterada. Uma interferência oclusal crônica pode afetar a atividade funcional de uma das duas maneiras: 1. A maneira mais comum é alterar o engrama muscular para evitar um contato potencialmente prejudicial e executar a função. É provável que esta alteração seja controlada pelo gerador de padrão central discutido no Capítulo 2 e represente uma resposta adaptativa. Esta é a maneira mais comum pela qual o corpo se adapta às alterações sensoriais. 2. Uma outra forma de adaptação relaciona-se ao movimento dentário para acomodar a sobrecarga. Os dentistas devem ser agradecidos ao fato de que a maioria dos pacientes pode se adaptar às mudanças e não apresenta sinais prolongados de disfunção. Contudo, se os engramas musculares não conseguirem se adaptar, uma contínua co-contração pode produzir uma desordem muscular dolorosa que será discutida no próximo capítulo. Uma interferência oclusal crônica parece ter pouco efeito, entretanto, na atividade parafuncional. Embora a interferência aguda pareça inibir a ocorrência de bruxismo, tão logo o indivíduo tenha se acostumado à mudança, o bruxismo retorna. O tipo de interferência oclusal é uma característica importante. Os tipos tradicionais de interferências que se pensava serem os responsáveis pelos sintomas das DTM eram os contatos mediotrusivos (não-trabalho), laterotrusivo posterior (trabalho) e protrusivo posterior . Os estudos revelam, entretanto, que estes contatos estão presentes em pacientes com DTM, bem como em indivíduos-controle, e não se acham fortemente relacionados aos sintomas de DTM. 124 Um deslize significativo da relação cêntrica pode estar relacionado com a DTM se afetar, adversamente, a estabilidade ortopédica. Entretanto, como discutido anteriormente, o deslize deve ser significante (2 mm ou mais). Os contatos que parecem ter o maior impacto sobre a função muscular são aqueles que alteram significa tivamente a MIH. 87,180 Experimentos têm demonstrado que, ao se introduzir uma interferência no fechamento para a posição de intercuspidação, geralmente causa sintomas musculares. 163-166 O significado destas respostas é fundamental para o tratamento. Por exemplo, se o paciente tem dor e tensão muscular logo pela manhã, deve-se suspeitar de bruxismo. O tratamento de escolha, provavelmente, será um dispositivo interoclusal que irá alterar a atividade induzida pelo SNC


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(Capítulo 12). A alteração da condição oclusal geralmente não é indicada, visto que a oclusão não é um fator etiológico. Por outro lado, se um paciente relata que a dor começou imediatamente após uma alteração da oclusão (i.e., colocação de uma coroa) e está presente a maior parte do tempo, deve-se suspeitar de que a condição oclusal é o fator etiológico potencial. Uma avaliação adequada deve ser feita para determinar a terapia mais apropriada. Com isso, os clínicos devem entender que a história que o paciente relata pode ser mais importante que o exame clínico. O exame, provavelmente, mostrará as interferências oclusais em ambos os pacientes, entretanto, em apenas um paciente a condição oclusal está relacionada com os sintomas. A importância do histórico e do exame clínico será discutida no Capítulo 9.

alterações estruturais, como um golpe direto à face. O microtrauma refere-se a qualquer força pequena que é repentinamente aplicada às estruturas por um longo período de tempo. Atividades como o bruxismo ou apertamento dentário podem produzir microtrauma aos tecidos que estão sendo sobrecarregados (i.e., dentes, articulações ou músculos).197 Os tipos específicos e efeitos do trauma são discutidos no Capítulo 8.

Resumindo, uma condição oclusal boa e estável é fundamental para uma função muscular saudável durante a mastigação, a deglutição, a fala e a postura mandibular. Distúrbios na condição oclusal podem levar ao aumento do tônus (cocontração) e sintomas.181 Bruxismo noturno, entretanto, não parece estar relacionado aos contatos dentários, e sim mais intimamente ligado a outros fatores que logo serão abordados (atividade do SNC). É essencial para o clínico entender estas diferenças ao estabelecer um diagnóstico e desenvolver um plano de tratamento adequado para o paciente.

centros emocionais do cérebro influenciam a função muscular. O hipotálamo, o sistema reticular e, particularmente, o sistema límbico são primariamente responsáveis pelo estado emocional do indivíduo. Esses centros influenciam a atividade muscular de muitas maneiras, uma das quais através dos impulsos eferentes gama. O estresse pode afetar o corpo ativando o hipotálamo, que por sua vez prepara o corpo para responder (sistema nervoso autônomo). O hipotálamo, por intermédio de vias neurais complexas, aumenta a atividade dos eferentes gama, os quais fazem com que as fibras intrafusais dos fusos musculares se contraiam. Isto sensibiliza o fuso de forma que qualquer leve estiramento do músculo causará um reflexo de contração. O efeito final é um aumento na tonicidade muscular.198 O estresse emocional deve ser compreendido e avaliado pelo profissional de saúde, por representar, comumente, um papel importante nas DTM. O estado emocional do paciente é amplamente dependente do estresse psicológico que ele vivencia. Estresse é descrito por Selye199 como “uma resposta não específica do corpo para qualquer demanda feita sobre ele”. Estresse psicológico é uma parte intrincada de nossas vidas, e não é um distúrbio emocional incomum exclusivo dos pacientes institucionalizados. O estresse pode ser ligado à força com que cada um vivencia. Ao contrário do que pensamos, o estresse nem sempre é ruim. Freqüentemente é uma força motivante que nos impele a desempenhar uma tarefa e obtermos sucesso. Circunstâncias ou experiências que criam o estresse são conhecidas como agentes estressantes. Estes podem ser desprazerosos (como perder o emprego), ou prazerosos (como sair de férias). Para o corpo não é significante se o agente estressante é prazeroso ou não.199 Um importante fato para ser lembrado é que o corpo reage ao agente estressante, criando certas exigências para reajuste ou adaptação (resposta fuga-luta). Estas exigências estão relacionadas com o grau de intensidade do agente estressante. Um jeito simples de descrever o estresse é considerá-

Resumo: Como a Oclusão se Relaciona com as Desordens Temporomandibulares Em resumo, a condição oclusal pode afetar as DTM por meio de dois mecanismos. Um mecanismo está relacionado com a introdução de mudanças agudas na condição oclusal. Ainda que mudanças agudas possam criar uma resposta muscular de co-contração, levando a uma condição de dor muscular (Capítulo 8), na maior parte das vezes, novos engramas musculares são criados e o paciente se adapta com poucas conseqüências. A segunda maneira através da qual a condição oclusal pode afetar as DTM é a presença de instabilidade ortopédica. A instabilidade ortopédica deve ser considerável e deve haver concomitância de uma sobrecarga significante. Uma maneira simples de lembrar estas relações é a seguinte: problemas para se levar os dentes para uma posição de intercuspidação são respondidos pelos músculos. Contudo, uma vez estando os dentes em oclusão, os problemas com sobrecargas sobre as estruturas mastigatórias são respondidos pelas articulações. A

importância destas relações é lembrada até o final deste livro. Estes relacionamentos são, na verdade, a maneira como a Odontologia está ligada as DTM. Portanto, se uma destas duas condições existir, a terapia odontológica pode ser indicada. Ao contrário, se nenhuma delas existir, a terapia odontológica é contra-indicada.

TRAUMA Certamente, trauma às estruturas faciais pode levar a distúrbios funcionais no sistema mastigatório. Este conceito é sustentado por ampla evidência.182-196 O trauma parece ter um impacto maior na desordem intracapsular do que nas desordens musculares. O trauma pode ser dividido em dois tipos gerais: macrotrauma e microtrauma. O macrotrauma é considerado qualquer força súbita que pode resultar em

ESTRESSE EMOCIONAL Um evento sistêmico comum que pode influenciar a função mastigatória é o aumento do nível de estresse emocional vivenciado pelo paciente. Como descrito no Capítulo 2, os

lo como um otipo de gera energia. Quando surgeser uma situação estressante, corpo energia, que deve liberada de alguma forma. Existem, basicamente, dois tipos de mecanismos de liberação de energia: (1) externo e (2) interno. O mecanismo externo de liberação do estresse é representado por atividades como gritar, esbravejar, bater ou jogar objetos. Mecanismos externos de liberação de estresse são naturais, como demonstrado por uma criança tendo um ataque

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de fúria. Contudo, como a sociedade classificou esta atitude como indesejável, tivemos que aprender outros mecanismos de liberação de estresse (p. ex., exercício físico). Parece que este tipo de liberação é um jeito saudável de lidar com o estresse (discutido em capítulos posteriores). O mecanismo interno de liberação do estresse é usado quando a pessoa libera o estresse internamente e desenvolve uma desordem psicofisiológica tal como a síndrome do colo irritável, hipertensão, certas desordens de arritmia cardíaca, asma, ou um aumento na tonicidade da musculatura da cabeça e do pescoço. Como uma documentação precisa sobre a prevalência do aumento da tensão muscular tem sido acumulada, deve-se saber que este tipo de mecanismo de liberação de estresse é, de longe, o mais comum. É

pítulo 2. Um estímulo de dor profunda pode excitar centralmente o tronco encefálico, produzindo uma co-contração protetora.202 Isto representa uma maneira normal saudável pela qual o corpo responde à lesão ou ao risco de lesionar. Portanto, é plausível encontrar um paciente que esteja sofrendo de dor, como a dor de dente (i.e., polpa necrótica), com abertura limitada de boca. Isto representa a resposta do corpo para proteger a parte lesionada, limitando o seu uso. Este achado clínico é comum em muitos pacientes com dor de dente. Uma vez resolvida a dor, a abertura normal de boca retorna. A abertura limitada de boca é meramente uma resposta secundária à experiência de dor profunda. Se o clínico não reconhecer este fenômeno, contudo, ele pode concluir que a abertura limitada de boca é um problema de

importante lembrar que a percepção do agente estressante tanto com relação ao tipo quanto a intensidade, varia imensamente de pessoa para pessoa. Aquilo que pode ser estressante para uma pessoa pode, possivelmente, não sê-lo para a outra. É, portanto, difícil de julgar a intensidade de um determinado agente estressante em um dado paciente. Níveis elevados de estresse emocional vivenciados pelo paciente aumentam não somente a tonicidade muscular da cabeça e do pescoço,198 como também os níveis de atividade muscular parafuncional, como o bruxismo ou o apertamento dentário. Outro fator sistêmico que pode influenciar a tolerância fisiológica individual para certos eventos é a atividade simpática ou tônus do paciente. O sistema nervoso autônomo constantemente monitora e regula numerosos sistemas subconscientes, os quais mantêm a homeostasia. Uma das funções do sistema autônomo é regular o fluxo sangüíneo pelo corpo. O sistema nervoso simpático está intimamente relacionado com o refluxo de fuga ou luta ativado pelos agentes estressantes. Portanto, na presença do estresse o fluxo sangüíneo capilar nos tecidos periféricos é diminuído, permitindo um aumento do fluxo sangüíneo para as estruturas músculo-esqueléticas e órgãos internos mais importantes. O resultado é o esfriamento da pele como, por exemplo, nas mãos. A atividade prolongada do sistema nervoso simpático pode afetar certos tecidos como os músculos. Tem sido sugerido que a atividade simpática pode aumentar o tônus muscular,200,201 conseqüentemente produzindo uma condição de dor muscular. Atividade simpática aumentada ou tônus representa, portanto, um fator etiológico que pode influenciar os sintomas das DTM. O estresse emocional pode influenciar os sintomas da DTM pela redução da tolerância fisiológica do paciente. Isto é provável de ocorrer devido ao aumento do tônus simpático. Este efeito freqüentemente representa a resposta dada a vários agentes estressantes aprendida pelo indivíduo. Esta resposta simpática ao estresse desempenha um importante

DTM primário e o tratamento poderá ser equivocado. Qualquer fonte constante de dor profunda pode representar um fator etiológico que pode levar à abertura limitada de boca e, portanto, clinicamente se apresentar como uma DTM. Dor dentária, dor sinusal e dor de ouvido podem criar esta resposta. Até mesmo fontes de dor distantes da face, como dor de srcem cervical, podem levar a esta condição (Capítulo 2). Muito freqüentemente, os dentistas não compreendem este fenômeno e começam a tratar o paciente para queixas de DTM. Somente após o fracasso do tratamento é que a condição da dor cervical é identificada como sendo responsável pela criação da dor facial e abertura de boca limitada. Entender como isto ocorre é essencial para o tratamento e enfatiza a importância de realizar o correto diagnóstico (Capítulos 9 e 10).

papel em dores crônicas, como será discutido em capítulos posteriores.

uma grande força.queEste tipo de atividadeem diurna pode ser visto em pessoas estão concentradas alguma tarefa ou desempenhando algum trabalho que exija muito esforço físico. O músculo masseter se contrai periodicamente de uma maneira que é totalmente irrelevante para a tarefa manual. Tal atividade, já descrita no Capítulo 2, normalmente é associada a muitas tarefas diurnas (dirigir carro, ler, escrever, datilografar, carregar objetos pesados). Algumas

ATIVIDADES PARAFUNCIONAIS Como discutido anteriormente, a atividade parafuncional refere-se a qualquer atividade que não seja considerada funcional (mastigação, fala e deglutição). Isto inclui o bruxismo, o apertamento dentário e certos hábitos orais. Algumas destas atividades podem ser responsáveis por criar sintomas de DTM.119,203 Com o propósito de discussão, as atividades parafuncionais podem ser divididas em dois grupos gerais: (1) aquela que ocorre durante o dia (diurna) e (2) aquela que ocorre à noite (noturna). Atividade Diurna Atividade parafuncional durante o dia consiste em apertar ou ranger os dentes, bem como muitos hábitos orais geralmente feitos sem que o indivíduo tenha consciência deles (p. ex., morder língua e bochecha, chupar dedos, hábitos posturais errados, ou relacionados com o trabalho, como morder canetas, alfinetes ou unhas, ou segurar objetos debaixo do queixo como telefone ou violino). É comum, durante o dia, o indivíduo manter os dentes em contato e aplicar 204

ESTÍMULO DE DOR PROFUNDA Embora freqüentemente despercebido, um conceito comum é que o estímulo de dor profunda pode causar alteração na função muscular. Esta idéia foi discutida em detalhe no Ca-


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atividades diurnas estão intimamente relacionadas com a atividade profissional que o indivíduo desenvolve, como o mergulhador que morde o suporte de borracha para respirar ou o músico que toca determinado instrumento.205,206 Os clínicos devem reconhecer que a maior parte das atividades parafuncionais ocorre de maneira subconsciente. Em outras palavras, os indivíduos não sabem de seus hábitos de apertamento ou de morder bochechas. Portanto, meramente questionar o paciente não é um modo confiável de determinar a presença ou ausência destas atividades. 207 Em muitos casos, uma vez que o clínico conscientiza o paciente da possibilidade destas atividades diurnas, ele passa a reconhecê-las e poderá, então, diminuí-las. Esta é a melhor estratégia de tratamento que pode ser oferecida e é discutida

60 a 90 minutos, resultando numa média entre 4 e 6 ciclos de sono por noite. A fase REM normalmente ocorre em seguida do estágio 4 e dura de 5 a 15 minutos. É interessante notar que 80% das pessoas que são acordadas durante o sono REM conseguem lembrar o sonho que estavam tendo.209 Apenas 5% das pessoas acordadas durante a fase do sono não-REM conseguem lembrar o que estavam sonhando (alguns conseguem lembrar parcialmente). Aproximadamente 80% do período de sono de um adulto é constituído de sono não-REM, com apenas 20% de sono REM.210 Por parecerem ser tão diferentes os sonos REM e não-REM, acredita-se que suas funções também sejam diferentes. O sono não-REM seria importante para restaurar as funções do corpo. Durante esta fase do sono há um aumento

com mais detalhe nos capítulos sobre tratamento. Atividade Noturna Dados de várias fontes têm sugerido que atividade parafuncional durante o sono é muito comum e parece se compor de episódios únicos (denominados apertamento) e contrações rítmicas (conhecidas como bruxismo). Se estas atividades resultam de diferentes fatores etiológicos ou do mesmo fenômeno manifestado de duas maneiras diferentes não se sabe. Em muitos pacientes, ambas as atividades ocorrem e são, algumas vezes, difíceis de separar. Por esta razão, o apertamento dentário noturno e o bruxismo geralmente são referidos como eventos de bruxismo. Sono. Para entender melhor o bruxismo noturno, é preciso conhecer o processo do sono. O sono é investigado pelo monitoramento da atividade das ondas cerebrais (eletroencefalograma) de um indivíduo durante o sono. Este monitoramento é chamado de polissonografia. A polissonografia revela dois tipos básicos de atividades de onda cerebral que aparecem em ciclos durante o sono: (1) alfa e (2) delta. As ondas alfa são relativamente rápidas (cerca de 10 ondas por segundo) e são as ondas predominantes observadas durante os primeiros estágios do sono ou sono leve. As ondas delta são mais lentas (0,5 a 4 ondas por segundo) e são observadas durante o estágio de sono mais profundo. O ciclo do sono é dividido em quatro estágios que são livres do movimento rápido do olho (não-REM) seguido por um período de sono REM. Os estágios 1 e 2 representam as fases iniciais do sono leve e são constituídos de grupos de ondas alfa rápidas com poucas ondas teta e “fusos do sono”. Estágios 3 e 4 representam os estágios do sono profundo, com a predominância de ondas delta mais lentas. Durante um ciclo normal de sono, um indivíduo passa dos estágios mais leves 1 e 2 para os estágios mais profundos 3 e 4. A pessoa, então, passa para um estágio de sono diferente dos outros. Este estágio parece uma atividade dessincronizada, na qual outros eventos fisiológicos ocorrem,

na síntese de macromoléculas vitais (p. ex., proteínas, RNA). Por outro lado, o sono REM parece ser importante para restaurar as funções do córtex e as atividades do tronco encefálico. Especialistas acreditam que é durante esta fase do sono que as emoções são trabalhadas e extravasadas. O momento em que experiências recentes são relacionadas com a importância desses dois tipos de sono é evidente nos estudos que tentaram privar os indivíduos de um deles. Quando um indivíduo é experimentalmente privado do sono REM, alguns estados emocionais tornam-se predominantes.211 Os indivíduos demonstram maior ansiedade e irritabilidade. Eles também têm dificuldade de concentração. Aparentemente o sono REM é importante para o descanso psíquico. Um achado diferente é encontrado quando um indivíduo é privado do sono não-REM. 212 Quando privado do sono não-REM por muitas noites, um indivíduo normal geralmente começa a se queixar de sensibilidade musculoesquelética, dores e tensão. Isto pode se dever à incapacidade dele conseguir restaurar suas necessidades metabólicas. Em outras palavras, o sono não-REM é importante para o descanso físico. É muito importante para o clínico que trata de DTM ter um conhecimento da relação entre sono e dor muscular. Essa relação será discutida, posteriormente, em capítulos seguintes. Estágios do sono e eventos de bruxismo. Há controvérsias quanto ao estágio do sono no qual o bruxismo ocorre. Alguns estudos213,214 sugerem que ele ocorre, principalmente, durante o estágio REM, enquanto outros sugerem que nunca ocorre durante o sono REM.215-217 Ainda outros estudos218-222 relatam que os eventos de bruxismo ocorrem durante o estágio de ambos os sonos REM e não-REM, porém a maior parte dos eventos aparentemente está associada aos estágios de sono mais leve 1 e 2 do sono não-REM. Os eventos de bruxismo parecem estar associados à mudança do sono profundo para o sono leve, como pode ser demonstrado dirigindo-se um foco de luz ao rosto da pessoa que está dormindo. Tal estimulação tem demonstrado induzir o

como contração dos músculos das extremidades músculos faciais, alterações nas freqüências respiratórias ee cardíacas, e movimentos rápidos dos olhos sob as pálpebras.208 Devido a esta última característica, essa fase tem sido chamada de sono REM. É durante o sono REM que normalmente ocorrem os sonhos. Geralmente, depois do período do sono REM, a pessoa volta para um estágio mais leve, e o ciclo se repete durante toda a noite. Cada ciclo completo do sono dura de

ranger dos dentes. A mesma reação foi observada seguindo estimulações sonoras e táteis. Portanto, este e outros estudos têm indicado que o bruxismo pode estar intimamente associado às fases de despertar do sono.219,220 Duração dos eventos de bruxismo. Estudos do sono também revelaram que o número e a duração dos eventos de bruxismo durante o sono variam imensamente, não só entre as pessoas, mas também entre a mesma pessoa. Kydd e

216

122


Daly223

relataram que um grupo de 10 bruxomanos apertavam ritmicamente os seus dentes por uma média de duração de 11,4 minutos por noite. Esses apertamentos normalmente ocorriam em episódios únicos, durando de 20 a 40 segundos. Reding et al.218 relataram uma média de eventos de bruxismo durando apenas 9 segundos (variando de 2,7 a 66,5 segundos), com uma média total de tempo de bruxismo de 40 segundos por hora. Clarke e Townsend224 relataram que os eventos de bruxismo ocorreram numa média de apenas 5 vezes durante o período de sono completo, com uma média de duração de cerca de 8 segundos por evento. Trenouth 225 relatou que um grupo de bruxomanos gastou 38,7 minutos com seus dentes em contato durante um período de 8 horas. No mesmo estudo, um grupo de controle gastou apenas 5,4 minutos com seus dentes em contato durante o período de 8 horas. Em três estudos diferentes de indivíduos normais, Okeson et al.219-221 encontraram os eventos de bruxismo durando de 5 a 6 segundos. Especialistas não têm certeza sobre o número e a duração dos eventos de bruxismo que podem causar sintomas musculares. Certamente existe uma grande variação de paciente para paciente. Christensen226-228 demonstrou que a dor foi causada na musculatura mandibular após 20 a 60 segundos de apertamento voluntário. Parece, portanto, que eventos de bruxismo podem induzir sintomas em alguns indivíduos, embora a natureza específica desses sintomas e a quantidade de atividade envolvida não foram relatados. Intensidade dos eventos de bruxismo. A intensidade dos eventos de bruxismo não foi ainda bem estudada, mas Clarke et al.229 demonstraram um achado interessante. Eles encontraram que um evento de bruxismo médio envolveu 60% da força máxima de apertamento antes da pessoa dormir. Esta é uma significante quantidade de força, levando-se em conta que a força máxima ultrapassa em muito a força normal usada durante a mastigação ou qualquer outra atividade funcional. É interessante notar que, nesse estudo, 2 dos 10 pacientes exerceram forças durante os eventos de bruxismo que, na realidade, ultrapassaram a força máxima que puderam aplicar aos dentes durante o apertamento voluntário. Nesses indivíduos um evento de bruxismo durante o sono claramente seria mais provável de causar problemas do que um apertamento máximo durante um período que estivessem acordados. Mais recentemente, Rugh230 demonstrou que 66% dos eventos de bruxismo noturno eram maiores que a força da mastigação, mas apenas 1% dos eventos excedeu a força máxima do apertamento voluntário. Embora alguns indivíduos demonstrem apenas atividade muscular diurna,204 é mais comum encontrar pessoas com atividade noturna.135,136,231 Na realidade uma certa quantidade de bruxismo noturno está presente na maior parte dos indivíduos normais.219-221 Devemos lembrar, entretanto,

estudos que realmente documentam a posição de dormir e os eventos de bruxismo não confirmam esta especulação. Ao contrário, todos relatam que ou eventos de bruxismo ocorrem mais quando se dorme de costas do que de lado, ou então nenhuma diferença é observada.219-221,233 Foi também relatado que pacientes com bruxismo mudam mais de posição de dormir do que indivíduos sem bruxismo.234 Eventos de bruxismo e sintomas mastigatórios. Uma questão importante com relação ao bruxismo noturno que não tem sido adequadamente abordada é o tipo e a duração dos eventos de bruxismo que causam sintomas mastigatórios. Ware e Rugh222 estudaram um grupo de pacientes com bruxismo, mas sem dor e um grupo com dor e notaram que este último grupo apresentou um número significantemente maior de eventos de bruxismo durante o sono REM do que o primeiro grupo. Ambos os grupos, entretanto, tiveram mais episódios de bruxismo do que o grupo de controle. Esse estudo sugeriu que deve haver dois tipos de pacientes com bruxismo: um que tem mais eventos de bruxismo durante o sono REM, e outro que tem mais eventos de bruxismo durante a fase não-REM. Outros estudos dos mesmos autores222,235 mostraram que uma quantidade de contração sustentada durante o bruxismo era normalmente muito mais alta durante o sono REM do que no sono não-REM. Esses achados ajudam a explicar a literatura conflitante sobre os estágios do sono e bruxismo e também podem explicar por que alguns pacientes acordam com dor e outros com evidências clínicas de bruxismo, não.236 Atividades Musculares e Sintomas Mastigatórios Uma vez que se começa a entender a atividade parafuncional, também se entende como este tipo de atividade mus-

cular pode representar uma causa de alguns tipos de DTM. A atividade funcional, por outro lado, não parece apresentar os mesmos fatores de risco. Cinco fatores comuns ilustrarão como estas atividades musculares diferentes representam diferentes fatores de risco para DTM (Tabela 7-3). Forças de Contato dos Dentes. Ao avaliar o efeito de contato dos dentes sobre estruturas do sistema mastigatório, dois fatores devem ser considerados: a magnitude e a duração dos contatos. Um jeito razoável de comparar os efeitos dos contatos funcionais e parafuncionais é avaliar a quantidade de força aplicada aos dentes em quilogramas por segundo por dia para cada atividade. Tanto atividades de mastigação quanto de deglutição devem ser avaliadas (normalmente não existem contatos dentais durante a fala). Tem sido estimado 237 que durante cada ciclo mastigatório uma média de 26,7 kg de força é aplicada aos dentes por 115 ms. Isto produz 3,07 kg por segundo por mastigação.238 Tendo em vista o fato de que ocorrem, por 239

que ambas atividades parafuncionais diurnas e noturnas ocorrem emasum nível subconsciente e, portanto, o desconhecimento da atividade é comum. Posição de dormir e eventos de bruxismo. Apenas em poucos estudos a posição de dormir e o bruxismo foram estudados. Antes destas investigações, os pesquisadores especularam que indivíduos rangiam mais quando estavam dormindo de lado, em comparação ao dormir de costas. 232 Os

dia,calcular uma estimativa de 1.800 mastigatórios, podese que o tempo total ciclos de atividade de força oclusal aplicada seria 5,53 kg por segundo por dia. As forças de deglutição também devem ser consideradas. As pessoas engolem cerca de 146 vezes por dia enquanto comem.240 Devido a uma média de 30,31 kg de força aplicadas aos dentes por 522 minutos durante cada deglutiçã o, 238 o que significa 2.310 kg por segundo por dia. Portanto, o total de tempo de

Etiologia dos Distúrbios Funcionais do Sistema Mastigatório TABELA

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7-3

Comparação das Atividades Funcional e Parafuncional Usando Cinco Fatores Comuns Fator

Atividade Funcional

Atividade Parafuncional

Forças de contato dos dentes 7.841 kg/s/dia Direção das forças aplicadas aos dentes Vertical (bem tolerada) Posição mandibular Oclusão cêntrica(relativamente estável) Tipo de contração muscular Isotônica (fisiológica) Influência de reflexos protetores Presente Efeitos patológicos Improváveis

26.261 kg/s/dia, possivelmente mais Horizontal (não bem tolerada) Movimentosexcêntricos(relativamenteinstáveis) Isométrica (não-fisiológica) Diminuída Muito prováveis

atividade de força por mastigação e deglutição é por volta de 7.841 kg por segundo por dia. Contatos dentários durante as atividades parafuncionais são mais difíceis de avaliar, pois pouco se sabe a respeito da quantidade de força aplicada aos dentes. Tem sido demonstrado que uma significante quantidade de força sobre um determinado período pode ser observada durante o bruxismo noturno.135,136,231 Rugh e Solberg135 estabeleceram que uma significante quantidade de atividade muscular consiste em contrações que são maiores do que aquelas usadas meramente para deglutir e que são mantidas por 1 segundo ou mais. Cada segundo é considerado uma unidade de atividade. Atividades noturnas musculares normais (parafuncionais) são, em média, 20 unidades por hora. Se uma estimativa conservadora de 36 kg de força por segundo for usada para cada unidade, uma atividade noturna normal de 8 horas será de 5.835 kg por segundo por noite. Isto é menos que a

Posição Mandibular. A maior parte das atividades funcionais ocorre perto ou na MIH. Embora nem sempre a MIH seja a posição mais ME para os côndilos, ela é estável para a oclusão devido ao número máximo de contatos dentários que ocorrem. As forças da atividade funcional são, portanto, distribuídas para muitos dentes, minimizando o dano potencial para um único dente. Padrões de desgaste dos dentes sugerem que a maior parte da atividade parafuncional ocorre em posições excêntricas.159 Poucos contatos dentários ocorrem durante esta atividade e geralmente os côndilos são transladados para longe da posição estável. Atividade nesse tipo de posição mandibular aplica uma carga maior no sistema mastigatório, fazendo com que este se torne mais suscetível ao colapso. Tal atividade resulta na aplicação de forças pesadas em poucos dentes e com a articulação numa posição instável e, conseqüentemente, há um aumento na probabilidade de surgirem conseqüências patológicas nos

força aos dentes edurante função. Estas são as de aplicada atividades normais, não deapacientes com forças bruxismo. Um paciente que apresente bruxismo pode facilmente produzir 60 unidades de atividade por hora. Se 36 kg de força é aplicada por segundo, produzem-se 17.507 kg por segundo por noite, o que representa três vezes a quantidade da atividade funcional por dia. Considere também que 36 kg de força representa apenas metade da média da força máxima que pode ser aplicada aos dentes.237 Se 54 kg de força for aplicada (algumas pessoas podem, facilmente, alcançar 113 kg), o tempo de atividade de força alcança 26.261 kg por segundo por dia! Pode-se facilmente perceber que a força e a duração dos contatos dentários durante as atividades parafuncionais trazem conseqüências muito mais sérias para as estruturas do sistema mastigatório do que nas atividades funcionais. Direção das Forças Aplicadas. Durante a mastigação e a deglutição, a mandíbula movimenta-se, principalmente, na direção vertical.238 Conforme ela se fecha e os contatos dentários ocorrem, as forças predominantes aplicadas aos

dentes articulações. Tipoe de Contração Muscular. A maioria das atividades funcionais consiste de contrações rítmicas e bem controladas e do relaxamento dos músculos envolvidos durante a função mandibular. Esta atividade isotônica permite o adequado fluxo sangüíneo para oxigenar os tecidos e eliminar os bioprodutos do metabolismo acumulados em nível celular. A atividade funcional é, portanto, uma atividade muscular fisiológica. Atividade parafuncional, em contrapartida, geralmente resulta em contração muscular mantida por longos períodos. Este tipo de atividade isométrica inibe o fluxo sangüíneo normal dos tecidos musculares. E, como resultado, há um aumento do acúmulo dos bioprodutos do metabolismo nos tecidos musculares, criando sintomas de fadiga, dor e espasmo.227,241,242 Influência dos Reflexos de Proteção. Reflexos neuromusculares estão presentes durante as atividades funcionais, protegendo as estruturas odontológicas de serem danificadas. Durante as atividades parafuncionais, entretanto,

dentes também acontecem na direção vertical. Como foi discutido no Capítulo 5, forças verticais são bem aceitas pelas estruturas de suporte dos dentes. Durante as atividades parafuncionais (bruxismo), entretanto, forças pesadas são aplicadas aos dentes quando a mandíbula se movimenta de um lado para o outro. Este movimento produz forças horizontais, que não são bem aceitas e aumentam a probabilidade de danos aos dentes e/ou às estruturas de suporte.

os mecanismos de proteção neuromusculares parecem estar, de alguma forma, menos intensos, resultando em menor influência nas atividades musculares.3,243,244 Isto permite um aumento da atividade parafuncional, que eventualmente alcança altos níveis, suficientes para causar um colapso das estruturas envolvidas. Após considerar estes fatores, torna-se evidente que a atividade parafuncional, e não a funcional, mais provavel-

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mente, é a responsável pelo colapso das estruturas do sistema mastigatório e DTM. Este é um conceito importante para ser lembrado, já que muitos dos pacientes que vão ao consultório odontológico reclamam de distúrbios funcionais, como dificuldade de comer ou dor durante a fala. O clínico deve lembrar que as atividades funcionais geralmente trazem para o paciente a consciência dos sintomas que foram criados pelas atividades parafuncionais. Nestes casos, o tratamento deve ser primeiramente dirigido para o controle da atividade parafuncional. Alterar a atividade funcional da qual o paciente está se queixando pode ser útil para a redução dos sintomas, mas só isso como tratamento não é suficiente para resolver a desordem. Outro conceito que deve ser lembrado é o de que as ati-

tam bruxismo.55,245 Apesar de esses números parecerem altos, é provável que a verdadeira porcentagem seja ainda maior se considerarmos que muitas pessoas avaliadas não têm consciência das suas atividades parafuncionais.

vidades parafuncionais ocorrem quase que inteiramente de forma subconsciente. A maioria destas atividades prejudiciais ocorre durante o sono, na forma de bruxismo e apertamento. Geralmente os pacientes acordam sem nenhuma consciência da atividade que ocorreu durante o sono. Eles podem até acordar com os sintomas de DTM, mas não relacionam este desconforto a nenhum fator causal. Quando são questionados 207 Alguns a respeito do bruxismo, a maioria nega tal atividade. estudos sugerem que 25% a 50% dos pacientes avaliados rela-

contatos oclusais influenciam a função do sistema mastigatório (Capítulo 2), eles provavelmente não contribuem para o bruxismo (consulte discussão prévia sobre a relação entre interferências oclusais e sintomas mastigatórios). Um fator que parece influenciar a atividade de bruxismo é o estresse emocional.249 Estudos preliminares que monitoraram níveis de atividade de bruxismo noturno demonstraram uma forte relação temporal associada a eventos estressantes (Fig. 7-3).135,136,231,248 Este padrão pode ser claramente

300

o n o S e d s ra o H /r e t e s s a M o d e d a id v it A

Entrevista de emprego

Etiologia dos Eventos de Bruxismo Durante muitos anos muita controvérsia tem cercado a causa do bruxismo e apertamento dentário. No início, a odontologia estava quase convencida de que o bruxismo era diretamente ligado às interferências oclusais.3,132,246,247 Conseqüentemente, os tratamentos eram direcionados para a correção da condição oclusal. Estudos posteriores130,161,248 não confirmaram o conceito de que os contatos oclusais causam eventos de bruxismo. Embora esteja claro que os

Expulsa a filha de casa

Demissão do emprego

Filho seriamente doente Fisicamente exausto

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Briga com o pai

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Férias no Havaí

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Exame escolar

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Perda de exame; aborrecimento

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Decisão de se divorciar do marido

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Entrevista de emprego

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Notícias de doença séria da irmã

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Dias

Fig. 7-3 Rugh demonstrou que o estresse diário é refletido na atividade noturna do músculo masseter. ( A partir de Rugh JD, Solberg WK: In Zarb GA, Carlsson GE, editores: Temporomandibular joint: function and dysfunction, St Louis, 1979, Mosby.)


125

apreciado na Figura 7-4, quando um único indivíduo é monitorado por um longo período de tempo. À medida que o indivíduo, se depara com um evento estressante, a atividade noturna do masseter aumenta. Associado a esta atividade estava um período de aumento de dor. Vale ressaltar que estudos mais recentes consideraram esta relação como verdadeira em apenas uma pequena porcentagem dos pacientes estudados.250,251 O aumento do estresse emocional, entretanto, não é o único fator que comprovadamente afeta o bruxismo. Certas medicações podem aumentar os eventos de bruxismo. 252-255 Alguns estudos sugerem que há uma predisposição genética para o bruxismo.256,257 Outros relatam258,260 uma relação entre bruxismo e distúrbios do SNC.

sintomas de DTM, mas um fator perpetuante que mantém ou acentua os sintomas. Neste caso, tanto o principal fator etiológico quanto a atividade parafuncional necessitam ser tratados para a completa resolução dos sintomas. O clínico competente deve ser capaz de diferenciar quando a atividade parafuncional é importante para os sintomas do paciente e quando ela é somente uma condição secundária. Isto é obtido pela avaliação cuidadosa da história e dos achados clínicos do paciente.

Ao escrever a primeira edição deste livro (1983), um conceito comum e bem aceito era de que a atividade parafuncional era um fator etiológico significante nas DTM. De fato, acreditava-se que se a atividade parafuncional pudesse ser controlada, os sintomas de DTM também seriam. Com o amadurecimento deste campo de estudo, novas informações trouxeram nova luz sobre a etiologia das DTM. Atualmente, ainda acredita-se que a atividade parafuncional pode ser um fator etiológico, mas é muito mais complexo do que isto. Os clínicos também reconhecem que o bruxismo e o apertamento dentário são comuns, sendo quase achados normais na população em geral. A maioria dos indivíduos possui algum tipo de atividade parafuncional que nunca resulta em alguma conseqüência maior. Contudo, algumas vezes, a atividade parafuncional precipita problemas e a terapia necessita ser direcionada para o seu controle. Em outras circunstâncias, ela pode não ser a causa principal dos

rante o sono e ficarão preocupados. Eles comparecerão ao consultório odontológico bastante angustiados sobre este achado e solicitarão ao dentista aconselhamento e um tratamento. O dentista necessita responder adequadamente a estes questionamentos com base em dados corretos. Infelizmente, os dados em crianças são escassos. Os especialistas geralmente aceitam que, embora o bruxismo em crianças seja comum, ele raramente é associado aos sintomas. Uma revisão da literatura pediátrica sobre bruxismo e DTM falhou em revelar qualquer evidência preocupante.261 Embora as crianças freqüentemente desgastem seus dentes decíduos, isto raramente está associado a qualquer dificuldade em mastigar ou queixas de disfunção mastigatória. Em um estudo262 de 126 crianças com bruxismo (de 6 a 9 anos), somente 17 ainda apresentavam bruxismo 5 anos após e nenhuma tinha sintomas. Este estudo concluiu que o bruxismo em crianças é um fenômeno autolimitante, não associado

r o D

e s s re t s E a rn u t o n r a l u c s u m e d a id v it A

8 6 4 2 0 8 6 4 2 0

Briga Exame com o namorado

Bruxismo em Crianças O bruxismo é um achado comum em crianças. Freqüentemente os pais ouvirão seus filhos rangerem os dentes du-

Visita dos pais

Exame

Briga com o namorado

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Dias

Fig. 7-4 Relação de longo prazo do estresse, atividade muscular e dor. Estas três medidas foram obtidas de um único indivíduo em um período de 140 dias. Logo após um evento estressante, a atividade muscular noturna aumenta. Não muito tempo depois, o indivíduo relata dor.A (partir de Rugh JD, Lemke RL: Significance of oral habits. In Matarazzo JD, Herd AJ, Weiss SM, editores: Behavioral health: a handbook of health enhancement and disease prevention,New York, 1984, John Wiley & Sons.)

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a sintomas significativos e não relacionado com um risco aumentado de bruxismo no adulto. Os pais preocupados devem ser informados da natureza benigna desta atividade e solicitados a monitorar qualquer queixa da criança. Se a função mastigatória é um problema, a criança deve ser avaliada no consultório odontológico. Se a criança se queixa de dores de cabeça freqüentes e significativas, um exame de DTM também é indicado para eliminar a disfunção mastigatória como possível causa.

RESUMO Este capítulo apresentou informações sobre a epidemiologia e a etiologia das DTM. Revelou-se que os sinais e sintomas da DTM são comuns na população em geral e nem sempre são severos ou debilitantes. De fato, somente uma pequena porcentagem da população em geral procurará conselhos sobre estas queixas, com uma porcentagem ainda menor procurando por tratamento.49 Todavia, indivíduos que procuram por cuidados necessitam ser controlados adequadamente e, quando possível, de forma conservadora. Para controlar as DTM, efetivamente, o clínico deve ser capaz de reconhecer e entender sua etiologia. Infelizmente isto não é sempre fácil. Embora a condição oclusal tenha sido considerada a causa principal das DTM durante anos, nem sempre este é o caso. Certamente a oclusão pode ser um fator, e, quando for este o caso, o clínico deve abordá-lo adequadamente. No entanto, a oclusão representa somente uma das cinco considerações etiológicas que foram revisadas neste capítulo. Antes do clínico iniciar o tratamento, um entendimento preciso da causa da DTM deve ser obtido. Isto começa com uma com-

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preensão total dos diferentes tipos de pacientes com DTM. Esta informação é apresentada no próximo capítulo. Ao concluir este capítulo, é importante para o leitor lembrar que o clínico que só avalia a oclusão pode estar perdendo tanto quanto aquele que nunca a avalia.

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Sinais e Sintomas das Desordens Temporomandibulares

“Você nunca pode diagnosticar alguma coisa sobre a qual você nunca ouviu falar”.

 JPO

O

capítulo anterior descreveu certos eventos e condições que podem provocar alterações da função normal do sistema mastigatório. Fatores etiológicos como trauma, estresse emocional, instabilidade ortopédica, fontes de estímulo de dor profunda e hiperatividade muscular foram considerados componentes significantes. Neste capítulo são discutidos os sinais e sintomas comuns da disfunção mastigatória. Os sinais clínicos e os sintomas da disfunção mastigatória podem ser agrupados em categorias de acordo com as estruturas afetadas: (1) os músculos, (2) as articulações temporomandibulares (ATMs) e (3) a dentição. As desordens musculares e da ATM formam o grupo de condições conhecido como desordens temporomandibulares (DTM). Incluídos com os sinais e sintomas de cada um estão os fatores etiológicos que podem tanto causar como contribuir para a desordem. É importante, ao avaliar um paciente, identificar claramente ambos os sinais e sintomas. Um sinal é um achado clínico objetivo, descoberto durante o exame clínico. Um sintoma é uma descrição ou queixa relatada pelo paciente. Os pacientes estão bem conscientes dos seus sintomas, no entanto podem não estar conscientes dos seus sinais clínicos. Por exemplo, uma pessoa relata sensibilidade muscular durante a abertura mandibular, no entanto é completamente inconsciente dos ruídos articulares que também estão presentes. Ambos, a sensibilidade muscular e os ruídos articulares, são sinais clínicos, mas apenas a sensibilidade muscular é considerada um sintoma. Para evitar que os sinais subclínicos passem despercebidos, o examinador deve estar precisamente informado dos sinais e sintomas comuns de cada desordem específica.

DESORDENS FUNCIONAIS DOS MÚSCULOS Desordens funcionais dos músculos mastigatórios são, provavelmente, a queixa mais comum de DTM dos pacientes que procuram tratamento no consultório odontológico.1,2 Com relação à dor, as desordens funcionais são secundárias apenas às odontalgias (i.e., dor de dente ou dor periodontal) em termos de freqüência. Elas são geralmente agrupadas em

8

CAPÍTULO

desordens da musculatura 3 Tal como uma vasta .categoria conhecida comoestado mastigatória em qualquer patológico, existem dois sintomas principais que podem ser observados: (1) dor e (2) disfunção.

DOR Certamente a queixa mais comum dos pacientes com desordens da musculatura mastigatória é a dor muscular, a qual varia desde uma leve sensibilidade até um desconforto extremo. A dor sentida nos tecidos musculares é chamada de mialgia. A mialgia pode ocorrer a partir de níveis aumentados de uso muscular. Os sintomas estão freqüentemente associados a uma sensação de fadiga e tensão muscular. Embora a srcem exata deste tipo de dor muscular seja discutível, alguns autores sugerem que ela está relacionada com a vasoconstrição das artérias nutrientes relevantes e com o acúmulo de subprodutos metabólicos nos tecidos musculares. Dentro da área isquêmica do músculo, certas substâncias alógenas (p. ex., bradicininas, prostaglandinas) são liberadas, causando dor muscular.3-7 A dor muscular, contudo, é muito mais complexa que um simples uso exagerado ou fadiga. Na verdade, dor muscular associada à maioria das DTMs parece não estar fortemente correlacionada com o aumento da atividade tal como o espasmo.8-12 É suposto agora que a dor muscular pode ser grandemente influenciada por mecanismos centrais7,13,14 (discutido posteriormente neste capítulo). A gravidade da dor muscular está diretamente relacionada com a atividade funcional do músculo envolvido. Portanto, os pacientes geralmente relatam que a dor afeta suas atividades funcionais. Lembre-se quando um paciente relata dor durante a mastigação ou fala, estas atividades funcionais não são geralmente a causa da desordem. Ao contrário, elas aumentam a consciência do paciente quanto à desordem. É mais provável que algum tipo de atividade ou algum efeito do sistema nervoso central (SNC) tenham levado à dor muscular, portanto, direcionar o tratamento para a atividade funcional não será apropriado ou bem-sucedido; preferivelmente, o tratamento deve ser direcionado no sentido de diminuir a hiperatividade muscular ou os efeitos do SNC. O clínico deve também lembrar que dor miogênica (dor srcinada nos tecidos musculares) é um tipo de dor profunda e, se ela se tornar constante, pode produzir efeitos excitatórios centrais. De acordo com o que foi descrito no Capítulo 133

134


2, estes efeitos podem se apresentar como efeitos sensoriais (i.e., dor referida ou hiperalgia secundária), efeitos eferentes (i.e., efeitos musculares), ou até efeitos autonômicos. Em particular, lembre-se que a dor muscular pode, portanto, reiniciar mais dor muscular (i.e., efeito cíclico discutido no Capítulo 2). Este fenômeno clínico foi primeiramente descrito15 em 1942 como espasmo muscular cíclico e posteriormente relacionado aos músculos mastigatórios por Schwartz.16 Mais recentemente com os achados de que músculos dolorosos não se encontram verdadeiramente em espasmo, o termodor muscular cíclicafoi cunhado para este texto. Aimportância da dor muscular cíclica é discutida posteriormente neste capítulo. Outro sintoma comum associado às dores dos músculos mastigatórios é a dor de cabeça. Como existem inúmeros

cinco tipos são co-contração protetora (espasmo muscular), sensibilidade dolorosa muscular local, dor miofascial (ponto de gatilho), mioespasmo e mialgia crônica mediada centralmente. Uma sexta condição conhecida como fibromialgia também deve ser discutida. As três primeiras condições (co-contração protetora, sensibilidade dolorosa muscular local e dor miofascial) são comumente encontradas no consultório odontológico. Mioespasmo e mialgia crônica mediada centralmente são encontradas com menos freqüência. Muitas destas desordens musculares ocorrem e se resolvem em um período de tempo relativamente curto. Quando estas condições não são resolvidas, podem ocorrer mais desordens com dores crônicas. Desordens crônicas da musculatura mastigatória se tornam mais complicadas e o tratamento

tipos de dor de cabeça, este sintoma será discutido em uma seção separada posteriormente neste capítulo.

é geralmente orientado de uma forma diferente do que para problemas agudos. Portanto, o clínico deve ser capaz de distinguir as desordens crônicas das agudas, para que se possa aplicar a terapia adequada. Fibromialgia é uma desordem miálgica crônica, que se apresenta como um problema de dor músculo-esquelética sistêmica que deve ser reconhecido pelos clínicos e é melhor controlado pelo profissional da área médica mais indicado.

DISFUNÇÃO A disfunção é um sintoma clínico comum associado às desordens da musculatura mastigatória. Geralmente é vista como uma diminuição da amplitude dos movimentos mandibulares. Quando os tecidos musculares tiverem sido comprometidos pelo excesso de uso, qualquer contração ou estiramento aumenta a dor. Portanto, para manter o conforto, o paciente restringe os movimentos dentro de uma amplitude que não cause o aumento do nível de dor. Clinicamente isto aparece como dificuldade de abrir a boca amplamente. A restrição pode ser em qualquer grau de abertura, dependendo de onde o desconforto é sentido. Em algumas desordens miálgicas o paciente pode vagarosamente abrir mais, mas a dor continua e pode até piorar. A má oclusão aguda é um outro tipo de disfunção. A má oclusão aguda refere-se a qualquer mudança repentina na po-

sição oclusal que tenha sido criada por uma desordem. Uma má oclusão aguda pode resultar de uma mudança repentina no comprimento de repouso de um músculo que controla a posição mandibular. Quando isto ocorre, o paciente descreve uma mudança no contato oclusal dos dentes. A posição mandibular e a alteração das relações oclusais resultantes dependem dos músculos envolvidos. Por exemplo, com um leve encurtamento funcional do músculo pterigóideo lateral inferior, ocorrem a desoclusão dos dentes posteriores no lado ipsilateral e o contato prematuro nos dentes anteriores (especialmente os caninos) no lado contralateral. Com o encurtamento funcional dos músculos elevadores (clinicamente uma má oclusão menos aguda detectável), o paciente geralmente irá se queixar de uma dificuldade de ocluir normalmente. O clínico deve lembrar que uma má oclusão aguda é o resultado de uma desordem muscular, e não a causa. Portanto, o tratamento nunca deve ser direcionado para a correção da má oclusão. Ao contrário, deve-se ter como objetivo aéeliminação desordem muscular. Quando esta condição reduzida, ada condição oclusal voltará ao normal. Como discutido mais adiante, certas desordens intracapsulares também podem levar à má oclusão aguda. Todas as desordens da musculatura mastigatória não são iguais clinicamente. Existem, pelo menos, cinco tipos diferentes, e ser capaz de distingui-las é importante porque o tratamento de cada uma é relativamente diferente. Os

MODELO CLÍNICO DA DOR NA MUSCULATURA MASTIGATÓRIA Para compreender as relações entre as diferentes desordens de dor muscular, um modelo de dor da musculatura mastigatória é apresentado (Fig. 8-1). O modelo começa levando-se emconta que os músculos da mastigação estão saudáveis e funcionando normalmente (como o descrito no Capítulo 2). A função muscular normal pode ser interrompida por certos tipos de eventos. Se um evento é significativo, ocorre uma resposta muscular conhecida como umaco-contração protetora(contração muscular). Em muitos casos, a conseqüência do evento é pequena e a co-contração rapidamente se resolve, permitindo quea função muscular volte ao normal. Se, entretanto, a co-contração protetora for prolongada, podem ocorrer mudanças bioquímicas e posteriormente mudanças estruturais locais, criando uma condição conhecida comosensibilidade dolorosa muscular local.Esta condição pode se resolver espontaneamente com repouso ou pode precisar de tratamento. Se a sensibilidade dolorosa muscular local não passa, podem se desenvolver mudanças nos tecidos musculares, resultando em estímulo de dor prolongado. Este estímulo constante de dor profunda pode afetar o SNC, levando a certas respostas musculares (Capítulo 2). Dois exemplos de desordens musculares influenciadas pelo SNC são a dor miofascial e o mioespasmo. Em alguns casos, o SNC responde a certos eventos ou condições locais, induzindo uma contração involuntária vista clinicamente como um espasmo muscular. Mioespasmos não são crônicos, ao contrário, representam uma condição de duração relativamente curta. Pensou-se durante uma época que o mioespasmo era a condição primária responsável pela mialgia. Estudos recentes11,12,17-19 sugerem que os verdadeiros mioespasmos não são comuns em pacientes que sofrem de dor na musculatura mastigatória.


135

Estas desordens da musculatura mastigatória normalmente se apresentam como problemas relativamente agudos e, uma vez diagnosticadas e tratadas, o músculo volta à função normal.20 Se, entretanto, estas desordens miálgicas agudas não forem reconhecidas ou adequadamente controladas, certas condições perpetuantes podem levar a uma desordem miálgica mais crônica. Uma vez que a mialgia se torne mais crônica, o SNC contribui mais para manter tal condição. Como o SNC é um fator importante nesta condição, ela é referida como mialgia centralmente mediada. Mialgia crônica mediada centralmente costuma ser muito difícil de resolver, e as estratégias de tratamento devem ser diferentes daquelas usadas para desordens miálgicas agudas. Outro exemplo de desordem da dor músculo-esquelética

(p. ex., a fratura de um dente ou a colocação de uma restauração em supra-oclusão). Trauma nas estruturas locais como no dano tecidual causado por uma injeção representa outro tipo de evento local. Trauma pode também vir de uso excessivo ou não habitual das estruturas mastigatórias, como mastigar alimentos duros ou mastigar por um longo período de tempo (i.e., mastigar goma de mascar). Abrir a boca exageradamente pode produzir uma sobrecarga nos ligamentos de suporte da articulação e/ou nos músculos. Isto pode ocorrer como resultado de um procedimento odontológico prolongado ou até mesmo por uma simples abertura muito ampla (i.e., o bocejo). Qualquer fonte de estímulo constante de dor profunda pode também representar um fator local que altera a função

crônica é a fibromialgia. Embora esta não seja primariamente uma desordem da dor mastigatória, o dentista necessita reconhecer esta condição de forma a evitar terapia dentária desnecessária. Ao contrário das outras desordens de dor muscular que são regionais, a fibromialgia é uma condição álgica músculo-esquelética generalizada, e global. Os dentistas precisam estar cientes de que o tratamento destas desordens álgicas crônicas é relativamente diferente do que das desordens musculares agudas. Para compreender melhor o modelo de dor do músculo mastigatório, cada componente do modelo será discutido em detalhe.

muscular. Este estímulo de dor pode ter sua fonte em estruturas locais, tais como os dentes, articulações ou até mesmo os próprios músculos. A fonte de dor, entretanto, não é significante, já que qualquer dor profunda e constante, até uma dor idiopática, pode causar uma resposta muscular.21 Fatores sistêmicos também podem representar eventos que podem interromper a função muscular normal. Um dos fatores sistêmicos mais comumente reconhecidos é o estresse emocional.2,22-24 O estresse parece alterar a função muscular através do sistema eferente gama para o fusomuscular ou por meio da atividade simpática para os tecidos musculares e estruturas relacionadas.25-27 Obviamente, respostas ao estresse emocional são bem individuais. Portanto, a reação emocional e a resposta psicofisiológica do paciente ao agente causador do estresse podem variar amplamente. Tem sido demonstrado que a exposição de um indivíduo a um agente estressante experimental pode aumentar imediatamente a atividade de repouso eletromiográfica (EMG) dos músculos mastigatórios.11,12 Esta resposta fisiológica fornece uma compreensão clara e direta de como o estresse

EVENTOS A função muscular normal pode ser interrompida por vários tipos de eventos. Estes eventos podem surgir tanto de fatores locais quanto sistêmicos. Fatores locais representam quaisquer eventos que alteram de forma aguda os estímulos sensoriais ou proprioceptivos nas estruturas mastigatórias Aguda

Função normal

Um evento

Resolução

Co-contração protetora

Tempo

Crônica

Efeitos do SNC na dor muscular

Sensibilidade dolorosa muscular local

Mioespasmo

DESORDENS MIÁLGICAS REGIONAIS Dor miofascial Mialgia centralmente mediada

DESORDENS MIÁLGICAS SISTÊMICAS Fibromialgia

Fig. 8-1 MODELO DE DOR DA MUSCULATURA MASTIGATÓRIA. Este modelo detalha a relação entre várias desordens de dor muscular clinicamente identificáveis juntamente com algumas considerações etiológicas. Uma explicação completa deste modelo é dada no texto. Modi( ficado do modelo original desenvolvido por J.P. Okeson, D.A.Falace, C.R. Carlson,A. Nitz e D.T. Anderson, Centro de Dor Orofacial, Universidade de Kentucky, 1991. )

136


emocional influencia diretamente a atividade muscular e a dor muscular. Outros fatores sistêmicos, como doenças agudas ou infecções virais, podem influenciar a função muscular e são menos compreendidos. Da mesma forma, existe uma vasta categoria de fatores constitucionais pouco compreendidos que são únicos para cada paciente. Tais fatores incluem resistência imunológica e equilíbrio autonômico do paciente. Estes fatores parecem reduzir a habilidade individual de resistir ou combater desafios ou demandas criadas pelos eventos. Fatores constitucionais aparentemente podem ser influenciados pela idade, sexo, dieta e talvez até predisposição genética. Os clínicos perceberam que cada paciente geralmente responde de forma relativamente diferente a

te freqüentemente apresenta limitação de abertura de boca; mas quando é solicitado a abrir a boca vagarosamente, a abertura completa pode ser conseguida. O segredo para identificar a co-contração é que esta se segue imediatamente a algum evento; portanto a história é muito importante. Se a co-contração protetora continua por muitas horas ou dias, o tecido muscular pode ficar comprometido e pode-se desenvolver um problema muscular local.

eventos semelhantes. Conclui-se, portanto, que certos fatores constitucionais realmente existem e podem influenciar a resposta individual. Esses fatores são muito pouco compreendidos e não está bem definido como se relacionam com as desordens de dor muscular.

primeira resposta do tecido muscular a uma co-contração prolongada. Considerando que a co-contração seja uma resposta muscular induzida pelo SNC, a sensibilidade dolorosa muscular local representa uma condição caracterizada por mudanças no ambiente local dos tecidos musculares. Estas mudanças são caracterizadas pela liberação de certas substâncias algogênicas (como bradicinina, substância P, e até mesmo, histamina37) que causam dor. Estas mudanças iniciais podem representar nada mais do que fadiga. Além da co-contração prolongada, outras causas da sensibilidade dolorosa muscular local são trauma local ou o uso excessivo do músculo. Quando a etiologia for o uso excessivo, pode haver demora para o início da sensibilidade muscular.38 Este tipo de sensibilidade dolorosa muscular local é geralmente denominada sensibilidade muscular de início tardioou sensibilidade muscular pós-exercício.39,40-43 Como a própria sensibilidade dolorosa muscular local é uma fonte de dor profunda, um importante evento clínico pode ocorrer. Dor profunda gerada pela sensibilidade muscular pode, na verdade, produzir co-contração protetora. Estaco-contração adicional, por sua vez, pode produzir mais sensibilidade muscular. Portanto, pode ser criado um ciclo no qual a sensibilidade muscular produz mais co-contração e assim pordiante. Esta dor muscular cíclica já foidiscutida em capítulos anteriores. Os clínicos devem estar atentos para as complicações que este ciclo pode trazer no diagnóstico. Por exemplo, o músculo pterigóideo medial é lesionado pelo bloqueio do nervo alveolar inferior. Este trauma causa sensibilidade dolorosa muscular local. A dor associada à sensibilidade, por sua vez, produz co-contração protetora. Como a co-contração protetora pode levar à sensibilidade muscular, o ciclo se inicia. Durante este ciclo, o dano tecidual produzido pela injeção melhora. Quando a reparação tecidual se completa, a fonte srcinal de dor é eliminada; entretanto, o paciente pode continuar a sofrer de desordem de dor muscular cíclica. Como a causa srcinal da dor não faz mais parte do quadro clínico, o clínico pode facilmente se confundir durante o exame. O clínico deve reconhecer que embora a causa original da dor se tenha resolvido, existe uma condição de dor muscular cíclica que deve ser tratada. Esta condição é um achado clínico extremamente comum, e quando não identificada geralmente leva a um controle incorreto do paciente. Sensibilidade dolorosa muscular local se apresenta clinicamente com os músculos sensíveis à palpação e revela um aumento da dor com a função. Disfunção estrutural é

CO-CONTRAÇÃO PROTETORA (CONTRATURA MUSCULAR) A primeira resposta dos músculos mastigatórios a um dos eventos previamente descritos é a co-contração protetora. Co-contração protetora é uma resposta do SNC a injúrias ou ameaças de injúria. Esta resposta também tem sido chamada contratura muscular protetora.28 Tem sido descrita há muito tempo, porém apenas recentemente foi documentada.29-33 Na presença de alguma injúria ou ameaça de injúria, a seqüência normal da atividade muscular parece ser alterada para proteger a parte ameaçada de mais injúria. Co-contração protetora pode ser comparada à co-contração 34 observada durante muitas atividades funcionais normais, como tonificar os braços ao tentar uma tarefa com os dedos. Na presença de estímulos sensoriais alterados ou dor, grupos de músculos antagonistas parecem se contrair durante o movimento, na tentativa de proteger a parte traumatizada. No sistema mastigatório, por exemplo, um paciente com cocontração apresentará um aumento na atividade muscular dos músculos elevadores durante a abertura da boca.29,35,36 Durante o fechamento da boca é observada uma atividade aumentada nos músculos depressores. Esta co-ativação dos músculos antagonistas é tida como um mecanismo normal de proteção ou guarda e deve ser reconhecida pelos clínicos. A co-contração protetora não é uma condição patológica, embora, quando prolongada, possa levar a sintomas musculares. A etiologia da co-contração protetora pode ser qualquer mudança no estímulo sensorial ou proprioceptivo das estruturas associadas. Um exemplo de tal evento no sistema mastigatório é a colocação de uma coroa alta. A co-contração protetora pode também ser causada por qualquer fonte de estímulo de dor profunda ou um aumento do estresse emocional. A co-contração é relatada clinicamente como um sentimento de fraqueza muscular diretamente após algum evento. Não há dor relatada quando o músculo está em repouso, mas o uso do músculo geralmente aumenta a dor. O pacien-

SENSIBILIDADE DOLOROSA MUSCULAR LOCAL (MIALGIA NÃO-INFLAMATÓRIA) A sensibilidade dolorosa muscular local é uma desordem de dor miogênica primária, não-inflamatória. É, geralmente, a


comum, e quando os músculos elevadores estão envolvidos, ocorre uma limitação da abertura da boca. Diferentemente da co-contração protetora, o paciente tem muita dificuldade de abrir a boca além deste limite. Com a sensibilidade dolorosa muscular local há uma verda deira fra queza muscular.44-46 A força muscular volta ao normal quando a contratura muscular é resolvida. 45-47

EFEITOS DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL NA DOR MUSCULAR As condições de dor muscular descritas até aqui são relativamente simples, tendo suas srcens predominantemente nos tecidos musculares locais. Infelizmente, a dor muscular pode se tornar muito mais complexa. Em muitos casos, atividade no SNC pode tanto influenciar quanto na verdade ser a srcem da dor muscular. Isto pode tanto ser secundário à presença de um estímulo de dor profunda ou de estímulos sensoriais alterados quanto surgir de influências centrais, como o mecanismo de supersensibilização do sistema nervoso autônomo (i.e., estresse emocional). Isto ocorre quando uma alteração dentro do SNC excita neurônios sensoriais periféricos (aferentes primários), criando a liberação antidrômica de substâncias algogênicas nos tecidos periféricos, resultando em dor muscular (i.e., inflamação neurogênica).14,48-50 Estes efeitos excitatórios centrais podem também levar a efeitos motores (eferentes primários), resultando num aumento da tonicidade muscular (co-contração).12,51 Terapeuticamente, é importante que o clínico leve em conta que a dor muscular tem agora srcem central. O SNC responde desta maneira secundariamente a um dos três fatores: (1) a presença de um estímulo de dor profunda já existente, (2) níveis elevados de estresse emocional (i.e., supersensibilização do sistema nervoso autônomo) ou (3) mudanças no sistema descendente inibidor que leva a uma diminuição na capacidade de se opor ao estímulo aferente, seja ele nociceptivo ou não. As desordens de dor muscular centralmente mediadas são terapeuticamente divididas em desordens miálgicas agudas, como o mioespasmo , ou desordens miálgicas crônicas, as quais são divididas em desordens miálgicas regionais ou desordens miálgicas sistêmicas. Desordens miálgicas regionais são subdivididas em dor miofascial e mialgia crônica mediada centralmente . Um exemplo de desordem miálgica sistêmica é a fibromialgia. Cada uma dessas condições será discutida nos tópicos seguintes.

137

aumento na sua EMG.8,12,17,30,51 Esses estudos têm nos forçado a repensar a classificação de dor muscular e diferenciar mioespasmo de outras desordens de dor muscular. Embora ocorram mioespasmos dos músculos da mastigação, esta condição não é comum e, quando presente, é normalmente fácil de identificar pelas características clínicas. A etiologia dos mioespasmos não tem sido bem documentada. É provável que muitos fatores se combinem para promover o mioespasmo. Condições musculares locais certamente parecem criar mioespasmos. Estas condições envolvem fadiga muscular e mudanças no equilíbrio eletrolítico local. Estímulos de dor profunda podem também causar mioespasmos. Mioespasmos são facilmente reconhecidos pela disfunção estrutural que produzem. Como um músculo em espasmo é contraído, grandes alterações na posição mandibular ocorrem de acordo com o músculo ou músculos em espasmo. Estas mudanças de posição criam certas más oclusões agudas (discutidas em detalhe em capítulos posteriores). Mioespasmos são também caracterizados por enrijecimento muscular, como se nota à palpação. Os mioespasmos são geralmente curtos, durando somente alguns minutos por vez. Eles são a mesma coisa que uma câimbra aguda em um músculo da perna. Algumas vezes, estas contrações musculares descontroladas podem se tornar repetitivas com o tempo. Quando elas são repetitivas, a condição pode ser classificada como distonia. Acredita-se que as condições distônicas estão relacionadas a mecanismos do SNC e precisam ser tratadas de modo diferente do espasmo verdadeiro. Por certo, distonias oromandibulares bem documentadas predominantemente afetam os músculos da mastigação. Durante estes episódios de distonia, a boca pode ser forçada a abrir (distonia de abertura) ou a fechar (distonia de fechamento), ou até mesmo a deslizar para um lado. A posição maxilar precisa é determinada pelos músculos envolvidos.

DESORDENS MIÁLGICAS REGIONAIS

Mioespasmo é uma contração muscular tônica induzida

Dor Miofascial (Mialgia com Ponto de Gatilho) Dor miofascial é uma condição de dor miogênica regional caracterizada por áreas locais firmes hipersensitivas de tecidos musculares conhecidos como pontos de gatilho. Esta condição é às vezes referida como dor com ponto de gatilho miofascial . Isto é um tipo de desordem muscular que não é amplamente conhecido ou completamente compreendido, entretanto ocorre comumente em pacientes com queixas miálgicas. Em um estudo52 mais de 50% dos pacientes que reportaram dor a um centro de dor universitário foram diagnosticados como tendo este tipo de dor. A dor miofascial foi primeiramente descrita por Travell

pelo SNC. Durante muitos anos os comum dentistas que os mioespasmos eram a fonte mais deachavam dor miogênica. Estudos mais recentes, entretanto, deram nova luz sobre as dores musculares e mioespasmos. É razoável suspeitar que um músculo em espasmo ou contração tônica poderia revelar um nível relativamente alto de atividade EMG. Os estudos, entretanto, não apóiam a suposição de que músculos doloridos têm um significante

e Rinzler em têm 1952,sido entretanto as estimar comunidades médicas e odontológicas lentas em o seu significado. Em 1969, Laskin54 descreveu a síndrome da disfunção da dor miofascial como tendo certas características clínicas. Embora Laskin tenha pego emprestado o termo miofascial, ele não estava descrevendo a dor miofascial com ponto de gatilho. Ao contrário, síndrome da disfunção de dor miofascial tem sido usada como um termo geral em Odontologia para des-

MIOESPASMO (MIALGIA DE CONTRAÇÃO TÔNICA)

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crever qualquer desordem muscular (não umadesordem intracapsular). Como o termo é muito amplo e geral, não é muito útil para um diagnóstico específico e controle das desordens dos músculos mastigatórios. Síndrome da disfunção da dor miofascial não deve ser confundida com adescrição de Travell e Rinzler, a qual é usada neste livro. O termo dor muscular mastigatória deve ser usado como um termo genérico para todos os tipos de dor muscular mastigatória. Ador miofascial deve ser usada somente se a condição alcança a descrição srcinal na literatura médica (discutida na seção seguinte). Dor miofascial se srcina de áreas hipersensíveis nos músculos chamadas de pontos de gatilho. Estas áreas localizadas nos tecidos musculares, nas suas inserções tendinosas, ou em ambos, são geralmente sentidas como áreas de

podem produzir efeitos excitatórios centrais (Capítulo 2). Se um ponto de gatilho excita centralmente um grupo de interneurônios aferentes, resulta normalmente em dor referida, em geral com um padrão previsível de acordo com a localização do ponto de gatilho envolvido (Figs. 8-2 a 8-4). A dor é normalmente relatada pelo paciente como uma dor de cabeça. A etiologia da dor miofascial é complexa. Infelizmente nos falta uma completa compreensão desta condição de dor miogênica. Conseqüentemente, é difícil ser específico no que se refere a todos os fatores etiológicos. Travell e Simons60 descreveram certos fatores locais e sistêmicos que parecem estar associados, tais como trauma, hipovitaminose, condição física desfavorável, fadiga e infecções virais.

tensão quando palpadas, as quais provocam dor. A natureza exata dos pontos de gatilho não é conhecida. Tem sido sugerido4,55 que certas terminações nervosas localizadas nos tecidos musculares podem ser sensibilizadas por substâncias algogênicas, criando uma zona localizada de hipersensibilidade.56 Pode ocorrer uma elevação local da temperatura nas áreas de pontos de gatilho, que sugere um aumento na demanda metabólica ou do fluxo sangüíneo, ou ambos, para estes tecidos.57,58 O ponto de gatilho é uma r egião circunscrita, na qual apenas aparentemente algumas poucas unidades motoras parecem se contrair.59 Se todas as unidades motoras de um músculo se contraírem, o músculo, obviamente, irá diminuir seu comprimento (Capítulo 2). Esta condição é chamada de mioespasmo, como foi discutido anteriormente neste capítulo. Como um ponto de gatilho tem apenas um grupo seleto de unidades motoras em contração, não ocorre diminuição no comprimento total do músculo (como ocorre com o mioespasmo). A característica peculiar dos pontos de gatilho é que eles são uma fonte constante de dor profunda e, portanto,

Outros fatores importantes prováveis são estresse emocional e estímulo de dor profunda. A característica clínica mais comum da dor miofascial é a presença de áreas locais de tensão, enrijecimento e hipersensibilidade dos tecidos musculares (i.e., pontos de gatilho). Embora a palpação dos pontos de gatilho produza dor, sensibilidade dolorosa muscular local não é a queixa mais comum dos pacientes que sofrem de dor miofascial com pontos de gatilho. O sintoma mais comum é geralmente associado aos efeitos excitatórios criados pelos pontos de gatilho. Em muitos casos os pacientes podem estar conscientes apenas da dor referida e nem sequer terem o conhecimento dos pontos de gatilho. Um perfeito exemplo, é o paciente que sofre de dor miofascial com ponto de gatilho no músculo trapézio, o qual cria dor referida na região temporal (Fig. 8-3).61,62 A principal queixa é a dor de cabeça temporal, com muito pouco reconhecimento do ponto de gatilho no ombro. Esta apresentação clínica pode facilmente distrair o clínico da fonte do problema. O paciente desvia a atenção do clínico para o local da dor (dor de cabeça temporal) e não

Fig. 8-2 Um ponto de gatilho (marcado como um X) no ventre occipital do músculo occipitofrontal produz uma dor de cabeça referida atrás do olho. (Extraído de Travell JG, Simons DG:Myofascial pain and dysfunction. The trigger point manual, Baltimore,1983, Williams & Wilkins, p. 291.)


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para a fonte. O clínico deve sempre lembrar que, para o tratamento ser efetivo, ele deve ser direcionado para a fonte da dor e não para o local da dor. Portanto o clínico deve sempre procurar pela verdadeira fonte de dor. Como os pontos de gatilho podem criar efeitos excitatórios centrais, 63-65 é importante também estar atento para todas as possíveis manifestações clínicas. Como descrito no Capítulo 2, efeitos excitatórios centrais podem aparecer como dor referida, hiperalgesia secundária, co-contração protetora ou até respostas autônomas. Estas condições devem ser levadas em conta ao se avaliar o estado do paciente. Uma importante característica clínica de um ponto de gatilho é que ele pode se apresentar tanto em estado ativo quanto latente. Em um estado ativo, ele causa efeitos excitatórios central. Portanto, quando um ponto de gatilho está ativo, normalmente se sente dor de cabeça. Como a dor referida depende totalmente da sua fonte srcinal, a palpação de um ponto de gatilho ativo (provocação local) em geral, aumenta tal dor. Embora esta característica nem sempre esteja presente, é extremamente útil como uma ajuda para o diagnóstico quando aparece. No estado latente, um ponto de gatilho é sensível à palpação e, portanto, não produz dor referida. Quando os pontos de gatilho estão latentes, eles não são encontrados pela palpação, e o paciente não se queixa de dor de cabeça. Neste caso, a história é o único dado que leva o clínico a realizar o diagnóstico de dor miofascial. Em alguns casos, o clínico deve considerar solicitar ao paciente a retornar ao consultório odontológico quando a dor de cabeça estiver presente, de modo que a confirmação do padrão de dor referida possa ser verificado e o diagnóstico, confirmado. que os nãoEspecialistas se resolvem acreditam sem tratamento. Elespontos podemdena gatilho verdade se tornar latentes ou dormentes, criando um alívio

Fig. 8-3 Os pontos de gatilho localizados atrás do músculo trapézio (marcado com um X) referem dor para trás da orelha, têmporas e ângulo da mandíbula. ( Extraído de Travell JG, Simons DG:Myofascial pain and dysfunction. The trigger point manual, Baltimore,1983, Williams & Wilkins, p. 184.)

temporário da dor referida. Os pontos de gatilho podem ser ativados por vários fatores,66 como aumento do uso do músculo, sobrecarga músculo, estresse emocional, e até uma infecção das viasno respiratórias superiores. Quando os pontos de gatilho são ativados, as dores de cabeça voltam. Isto

Fig. 8-4 Pontos de gatilho localizados no músculo esternocleidomastóideo referem dor para a área temporal (i.e., dor de cabeça temporal típica). (Extraído de Travell JG, Simons DG: Myofascial pain and dysfunction. The trigger point manual, Baltimore,1983, Williams & Wilkins, p. 203.)

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é comum nos pacientes que reclamam de dores de cabeça regulares ao final de um dia cansativo e estressante. Além da dor referida, outros efeitos excitatórios centrais podem ser sentidos. Quando uma hiperalgesia secundária está presente, ela é normalmente sentida como um aumento da sensibilidade ao toque no couro cabeludo. Alguns pacientes irão até relatar que seus "cabelos doem" ou que é doloroso penteá-los. Co-contração é outra condição comum associada à dor miofascial. Pontos de gatilho no ombro ou nos músculos cervicais podem produzir co-contração nos músculos da mastigação.51 Se continuar, pode desencadear uma pequena sensibilidade nos músculos mastigatórios. O tratamento dos músculos mastigatórios não resolve esta condição, pois a causa são os pontos de gatilho dos músculos cervicoespinhais e dos ombros. Entretanto, o tratamento dos pontos de gatilho nos músculos dos ombros resolve a desordem dos músculos mastigatórios. O controle pode se tornar difícil quando a dor muscular está presente por um tempo muito prolongado, pois pode iniciar uma dor muscular cíclica (Capítulo 2). Nesses casos, estender o tratamento tanto para os músculos da mastigação quanto para os pontos de gatilho dos músculos cervicoespinhais e dos ombros normalmente resolve o problema. Eventualmente, efeitos autônomos são produzidos pelo estímulo de dor profunda dos pontos de gatilho. Isto pode resultar em alguns achados clínicos, como lacrimejamento ou ressecamento dos olhos, ou algumas mudanças vasculares (descoloração ou vermelhidão dos tecidos, ou ambos) podem ocorrer. Algumas vezes a conjuntiva se torna vermelha. Mudanças na mucosa que podem produzir até uma descarga nasal, semelhante a uma resposta alérgica. A chave para determinar se os efeitos autônomos estão relacionados aos efeitos excitatórios centrais ou a uma reação local como alergias é o aparecimento unilateral. Efeitos excitatórios centrais na área trigeminal raramente atravessam a linha média. Portanto, se uma dor profunda é unilateral, os efeitos autônomos são do mesmo lado da dor. Em outras palavras, um olho estará vermelho e o outro normal, uma narina drenando muco e a outra não. Nas respostas alérgicas, ambos os olhos e narinas estarão envolvidos. Resumindo, os sintomas clínicos relatados na dor miofascial estão mais comumente associados aos efeitos excitatórios centrais criados pelos pontos de gatilho, e não aos próprios pontos de gatilho. O clínico deve estar atento para isto e procurar os pontos de gatilho envolvidos. Quando são palpados, eles aparecem como áreas hipersensíveis, geralmente sentidas como bandas de tensão dentro do músculo. Normalmente não há dor local quando o músculo está em repouso, mas há alguma dor quando ele é usado. Geralmente uma leve disfunção estrutural é vista no músculo que possui os pontos de gatilho. Isto é normalmente reportado como “torcicolo”.

CONSIDERAÇÕES SOBRE A DOR MUSCULAR CRÔNICA As desordens miálgicas que têm sido descritas são comumente vistas na prática odontológica e normalmente representam problemas de curta duração. Com a terapia adequa-

da, estas desordens podem ser completamente resolvidas. Entretanto, quando a dor miogênica persiste, desordens de dor crônica, geralmente mais complexa, podem se desenvolver. Com a cronicidade, as desordens de dor miogênicas se tornam ainda mais influenciadas pelo SNC, resultando em uma dor mais regional ou, até mesmo, às vezes, em condição de dor global. Comumente dor muscular cíclica também se torna uma característica importante que perpetua a condição. Como regra geral, é considerada dor crônica a dor que está presente há pelo menos seis meses ou mais. A duração da dor, entretanto, não deve ser considerada o fator mais importante na determinação da cronicidade. Algumas dores são sentidas durante anos e nunca se tornam condições de dor crônica. Da mesma forma, algumas condições de dor se tornam clinicamente crônicas em questão de meses. O fator adicional que deve ser considerado é a continuidade da dor. Quando a experiência de dor é constante, sem períodos de alívio, as manifestações clínicas de cronicidade se desenvolvem rapidamente. Por outro lado, se a dor é interrompida por períodos de remissão (sem dor), a condição pode nunca se tornar crônica. Por exemplo, a cefaléia em salvas é uma condição álgica neurovascular extremamente dolorosa que pode durar anos e nunca se tornar uma condição de dor crônica. A razão para isto é o fato de ocorrerem períodos significantes de alívio entre os episódios de dor. Ao contrário, a dor constante associada à mialgia centralmente mediada, quando não tratada, pode desenvolver as manifestações clínicas de cronicidade dentro de alguns meses. O dentista deve reconhecer que, conforme as queixas de mialgias progridem de uma desordem aguda para crônica, a eficácia do tratamento local é enormemente reduzida. Desordens de dor nauma maior parte das vezes, devem ser controladas porcrônica, meio de abordagem multidisciplinar. Em muitos casos, o dentista sozinho não tem ferramentas suficientes para controlar estas desordens. É importante, portanto, que o dentista reconheça as desordens de dor crônica e considere o fato de encaminhar o paciente para uma equipe de profissionais apropriada que esteja apta para controlar esta condição de dor. Fatores Perpetuantes Certas condições ou fatores, quando presentes, podem prolongar a condição de dor muscular. Estes fatores são conhecidos como fatores perpetuantes e podem ser divididos entre os de fontes locais e os de fontes sistêmicas. Fatores Perpetuantes Locais. As condições seguintes representam fatores locais que podem ser responsáveis pela progressão de uma desordem muscular aguda relativamente simples para uma condição de dor crônica mais complexa: prolongada: 1. Causa semiálgica o clínicoaguda, falha em eliminarque a causa de uma desordem é provável uma condição mais crônica se desenvolva. 2. Causa recorrente: se o paciente apresenta episódios recorrentes da mesma etiologia que produziu uma desordem miálgica aguda, é provável que esta desordem progrida para uma condição mais crônica (p. ex., bruxismo, trauma recorrente).


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3. Terapia não adequada: quando um paciente é tratado impropriamente de um desordem miálgica aguda, os sintomas não desaparecem prontamente. Isto pode levar a uma condição mais crônica. Este tipo de fator perpetuante enfatiza a importância em estabelecer o diagnóstico correto e dar início à terapia adequada. Fatores Perpetuantes Sistêmicos. As condições seguintes representam fatores sistêmicos que podem ser os responsáveis pela progressão de uma desordem muscular aguda para uma condição de dor crônica: 1. Estresse emocional contínuo. Como o aumento do estresse emocional pode ser um fator etiológico no desenvolvimento de uma desordem muscular aguda, níveis significativos contínuos de estresse emocional podem re-

o paciente queira voltar ao trabalho. É importante para o clínico reconhecer a presença de ganhos secundários para que eles sejam adequadamente abordados. Se não se consegue eliminar os ganhos secundários, será difícil resolver a desordem de dor crônica. 6. Depressão. Depressão psicológica é um achado comum em pacientes com dor crônica.76-84 Pacientes que sofrem por longos períodos de tempo freqüentemente irão se tornar deprimidos.85-88 Como a depressão pode se tornar um problema psicológico independente, ela deve ser apropriadamente abordada para o controle completo do paciente.89,90 A eliminação somente do problema de dor não eliminará, necessariamente, a depressão.

presentar um fator perpetuante, que pode avançar esta condição para uma desordem de dor crônica. 2. Regulagem baixa do sistema descendente inibitório. Como foi mencionado no Capítulo 2, o sistema descendente inibitório é representado por um grupo de estruturas do tronco encefálico que regulam a atividade neural ascendente. Um sistema descendente inibitório efetivo minimiza os estímulos nociceptivos em sua progressão para o córtex. Se este sistema se torna menos eficiente, uma nocicepção maior pode alcançar o córtex, resultando em uma experiência de dor maior. Não está claro que fatores provocam baixa regulagem do sistema, mas este conceito em parte pode ajudar a explicar as diferenças marcantes nas respostas individuais a vários eventos. Talvez fatores como carências nutricionais ou boa condição física desempenhem algum papel. Embora uma diminuição na função do sistema descendente inibitório pareça se encaixar com a apresentação clínica de problemas de dor contínua, estes fatores ainda precisam ser documentados adequadamente. 3. Distúrbios do sono. Distúrbios do sono parecem estar normalmente associados com muitas desordens de dor miálgica crônica.67-72 Não se sabe se a condição de dor crônica produz um distúrbio do sono ou se um distúrbio do sono é um fator significativo para o início da dor crônica. Independentemente desta questão de causa-efeito, a relação entre distúrbios do sono e desordens de dor crônica deve ser reconhecido, uma vez que pode ser necessária sua abordagem durante a terapia. 4. Comportamento aprendido. Pacientes que sentiram um sofrimento prolongado podem desenvolver um comportamento de doença que parece perpetuar a desordem de dor. Em outras palavras, as pessoas aprendem a ficar doentes ao invés de saudáveis. Os pacientes que demonstram comportamentos de doença devem receber terapia para promover um comportamento de bem-estar antes, para que a cura completa seja alcançada.

Mialgia Centralmente Mediada (Miosite Crônica) Mialgia centralmente mediada é uma desordem de dor muscular crônica, contínua, srcinária predominantemente dos efeitos do sistema nervoso central, os quais são sentidos perifericamente nos tecidos musculares. Esta desordem clinicamente se apresenta com sintomas semelhantes aos de uma condição inflamatória do tecido muscular e, conseqüentemente, é algumas vezes relatada como miosite. Esta condição, entretanto, não é caracterizada pelos sinais clínicos clássicos associados a inflamação (p. ex., vermelhidão, inchaço), e, portanto, miosite não é um termo preciso. Um termo mais preciso é inflamação neurogênica. Especialistas agora sabem que quando o SNC é exposto a um estímulo nociceptivo prolongado, as vias do tronco cerebral podem se alterar funcionalmente. Isto pode resultar em um efeito antidrômico nos neurônios periféricos aferentes. Em outras palavras, os neurônios que normalmente só transmitem informação da periferia para o SNC podem então ser revertidos para transportar informação do SNC para os tecidos periféricos. Isto é provável de ocorrer através do sistema de transporte axonial.21 Quando isto ocorre, os neurônios aferentes na periferia podem liberar neurotransmissores nociceptivos (p. ex., substância P, bradicinina), que conseqüentemente causam dor tecidual periférica. Este processo é chamado de

secundário. 5. Ganho depara dor crônica podem zir certos ganhosDesordens secundários os pacientes emprodusofrimento.73-75 Quando um paciente aprende que dor crônica pode ser usada para alterar eventos da vida normal, o paciente pode ter dificuldade em desistir da dor e voltar para as responsabilidades normais. Por exemplo, se a dor crônica se torna uma desculpa para evitar o trabalho, é difícil para o clínico resolver o problema a menos que

mosetiologia centraisdapodem desempenhar papel significante na mialgia centralmenteum mediada, como uma super-regulação do sistema nervoso autônomo, exposição crônica ao estresse emocional ou outras fontes de estímulo de dor profunda. O clínico deve observar que a mialgia crônica mediada centralmente é mais intimamente associada à continuidade da dor muscular do que à própria duração. Muitas desor-

inflamação neurogênica.

É importante lembrar o conceito de que a dor muscular apresentada pelo paciente com mialgia crônica mediada centralmente não pode ser tratada pela abordagem do próprio tecido muscular dolorido. O controle deve ser direcionado para os mecanismos centrais, um processo conhecido que pode ser estranho para os dentistas. A mialgia crônica mediada centralmente pode ser causada pelo estímulo de dor muscular local prolongada associado à sensibilidade dolorosa muscular local ou dor miofascial. Em outras palavras, quanto mais tempo o paciente se queixa de dor miogênica, maior a probabilidade de mialgia crônica mediada centralmente. Contudo, outros mecanis-

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dens álgicas musculares são episódicas, com períodos intermitentes sem dor muscular. Os episódios periódicos de dor muscular não produzem a mialgia crônica mediada centralmente. Um período constante e prolongado de dor muscular, contudo, provavelmente leva à mialgia crônica mediada centralmente. Em alguns casos, uma infecção bacteriana ou viral pode se espalhar para o músculo, produzindo uma verdadeira miosite infecciosa. Esta condição não é comum, mas, quando presente, deve ser identificada e adequadamente tratada. Uma característica clínica de mialgia crônica mediada centralmente é a presença de dor miogênica constante. A dor está presente durante o repouso e aumenta com a fun-

isto é a alta prevalência de sinais (não necessariamente sintomas). Muitos destes sinais, como ruídos articulares, não são dolorosos e, portanto, o paciente pode não procurar tratamento. Quando presentes, entretanto, as desordens funcionais geralmente são enquadradas em três grandes categorias: desarranjo do complexo côndilo-disco, incompatibilidade estrutural das superfícies articulares e desordens articulares inflamatórias. As primeiras duas categorias têm sido coletivamente referidas como desordens de interferência do disco. O termo desordem de interferência do disco foi primeiramente introduzido por Welden Bell105 para descrever uma categoria de desordens funcionais que surgem a partir de problemas com o complexo côndilo-disco. Alguns desses problemas são devidos a um desarranjo ou alteração da ligação do disco ao

ção. Os músculos estão bastante sensíveis à palpação, e a disfunção estrutural é comum. A característica mais comum é a duração prolongada dos sintomas.

côndilo; outros são devidos a uma incompatibilidade entre a superfície articular do côndilo, disco e fossa; ainda outros, ao fato de que estruturas relativamente normais foram estendidas além das suas capacidades normais de movimento. Embora estas categorias amplas tenham características clínicas semelhantes, elas são tratadas de forma um tanto diferente. É importante, portanto, que sejam diferenciadas clinicamente. Desordens inflamatórias surgem de qualquer resposta localizada dos tecidos que compõem a ATM. Elas são geralmente o resultado de desordens de desarranjo do disco progressivas ou crônicas. Os dois principais sintomas de problemas funcionais da ATM são dor e disfunção.

Desordens Miálgicas Sistêmicas Crônicas (Fibromialgia) Desordens miálgicas sistêmicas crônicas devem ser reconhecidas como tal, pois a terapia demanda este conhecimento. A palavra sistêmica é usada porque os sintomas são relatados pelo paciente como espalhados ou globais e a causa parece estar associada a mecanismos centrais. O tratamento dessas condições se torna mais complicado porque os fatores perpetuantes e dor muscular cíclica também devem ser abordados. Uma desordem miálgica sistêmica crônica, à qual o dentista precisa estar atento, é a fibromialgia. Esta condição representa uma desordem de dor músculo-esquelética global, que pode ser freqüentemente confundida com uma desordem muscular mastigatória aguda. No passado, fibromialgia era referida na literatura médica como fibrosite. 96

De acordo com um desordem recente grande publicado, fibromialgia é uma de dorconsenso músculo-esquelética espalhada em que a sensibilidade é sentida em 11 ou mais de 18 pontos de sensibilidade específicos por todo o corpo. Fibromialgia não é uma desordem de dor mastigatória, ainda que muitos pacientes com fibromialgia freqüentemente relatem queixas clínicas semelhantes às DTM.97-102 Esta apresentação semelhante pode fazer com que alguns pacientes com fibromialgia sejam erroneamente tratados com terapias para DTM.103 Isto ocorre porque 42% dos pacientes com fibromialgia também relatam sintomas similares aos das DTM.103 Como várias condições álgicas musculares sistêmicas crônicas podem coexistir,104 o clínico precisa reconhecê-las e encaminhar o paciente para o profissional médico adequado. Esta desordem miálgica sistêmica crônica será discutida de forma mais completa no Capítulo 12 para que seja adequadamente identificada e distinguida de uma desordem muscular mastigatória.

DESORDENS FUNCIONAIS DAS ARTICULAÇÕES TEMPOROMANDIBULARES Desordens funcionais das articulações temporomandibulares são provavelmente os achados mais comuns de quem examina pacientes com disfunção mastigatória. A razão para

DOR Dor em qualquer estrutura articular (incluindo as ATMs) é chamada de artralgia. Parece lógico que tal dor se srcine das superfícies articulares quando a articulação sofre carga exercida pelos músculos. Isto é impossível, contudo, em uma articulação saudável, já que não há inervação das superfícies articulares. Artralgia, portanto, pode se srcinar somente de nociceptores localizados nos tecidos moles que circundam a articulação. Três tecidos periarticulares contêm tais nociceptores: os ligamentos do disco, os ligamentos capsulares e os tecidos retrodiscais. Quando estes ligamentos são alongados ou os tecidos retrodiscais são comprimidos, os nociceptores mandam sinais e a dor é sentida. A pessoa não consegue diferenciar as três estruturas, então qualquer nociceptor que for estimulado nessas estruturas irradiará sinais que serão sentidos como dor articular. A estimulação dos nociceptores cria uma ação inibitória nos músculos que movem a mandíbula. Portanto, quando a dor é sentida repentinamente e de forma inesperada, o movimento mandibular cessa imediatamente (reflexo nociceptivo). Quando é sentida uma dor crônica, o movimento se torna limitado e muito deliberado (co-contração Artralgia a protetora). partir de estruturas normais e sadias da articulação é uma dor aguda, repentina e intensa que está intimamente relacionada com o movimento articular. Quando a articulação está em repouso, a dor passa rapidamente. Se as estruturas articulares entram em colapso, a inflamação pode produzir uma dor constante a qual é acentuada pelo movimento articular. Como discutido mais tarde, o colap-


so dos tecidos articulares resulta na perda das superfícies articulares normais, gerando dor, a qual pode, na verdade, srcinar-se no osso subarticular.

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Desordens do Complexo Côndilo-Disco Estas desordens se apresentam de várias formas, a maior

lar e impede que a porção anterior, mais espessa, passe posteriormente, através do espaço discal, entre o côndilo e a superfície articular da eminência. Quando uma pessoa morde uma comida dura, a pressão interarticular diminui na articulação ipsilateral (do lado da mordida). Para estabilizar a articulação durante este movimento forte, o músculo pterigóideo lateral superior puxa o complexo côndilo-disco para a frente. As fibras do músculo pterigóideo lateral superior, que estão presas no disco, produzem uma rotação do disco para a frente, permitindo que a borda posterior, mais espessa, mantenha um íntimo contato entre as duas superfícies articulares. As fibras do músculo pterigóideo lateral superior, que estão inseridas no colo do côndilo, puxam o côndilo para a frente, encostando o côndilo contra a parede posterior da eminência. Lembre-se de que a lâmina retrodiscal superior é a única estrutura que pode retrair o disco posteriormente. Esta força, entretanto, pode ser aplicada apenas quando o côndilo é transladado para a frente, desdobrando e esticando a lâmina retrodiscal superior (na posição de fechamento articular não há tensão na lâmina retrodiscal superior). O disco pode ser rotado para a frente pela ação do músculo pterigóideo lateral superior, ao qual está ligado. Numa articulação saudável, as superfícies do côndilo, disco e fossa mandibular são lisas e escorregadias e permitem um movimento fácil e sem atrito. O disco, portanto, mantém sua posição sobre o côndilo durante o movimento, graças à sua morfologia e à pressão interarticular. Sua morfologia (i.e., as bordas anteriores e posteriores mais espessas) oferece uma característica de autoposicionamento que, em conjunto com a pressão interarticular, o equilibra sobre o côndilo. Para ajudar esta capacidade de autoposicionamento estão os ligamentos cola-

parte delas pode ser vista como uma seqüência de eventos progressivos. Elas ocorrem devido a uma mudança do relacionamento entre o disco articular e o côndilo. Para compreender este relacionamento, é apropriado rever brevemente uma descrição da função articular normal (Capítulo 1). Lembre-se que o disco é lateral e medialmente preso ao côndilo pelos ligamentos discais colaterais; assim o movimento translativo na articulação pode ocorrer somente entre o complexo côndilo-disco e a fossa articular. O único movimento fisiológico que pode ocorrer entre o côndilo e o disco articular é a rotação. O disco pode rotar sobre o côndilo em torno das inserções dos ligamentos discais colaterais nos pólos dos côndilos. A extensão do movimento rotacional é limitada pelo comprimento dos ligamentos discais colaterais assim como pela lâmina retrodiscal inferior posteriormente, e anteriormente pelo ligamento capsular anterior. A quantidade de rotação do disco no côndilo é também determinada pela morfologia do disco, pelo grau de pressão inte-

terais, medial e lateral do disco, os quais não permitem os movimentos de deslize do disco sobre o côndilo. Se a morfologia do disco for alterada e os ligamentos discais se tornarem alongados, é então permitido que ele escorregue (translade) sobre a superfície articular do côndilo. Este tipo de movimento não está presente na articulação saudável. O grau de movimento é determinado pelas mudanças que ocorreram na morfologia do disco e pelo grau de alongamento dos ligamentos discais. Para o propósito de discussão, o clínico pode considerar que os ligamentos discais se tornaram alongados. (Ligamentos podem apenas ser alongados, não estirados. O estiramento implica extensão seguida pelo retorno ao comprimento normal. Ligamentos não têm elasticidade, portanto, uma vez alongados, geralmente permanecem neste comprimento; veja Capítulo 1.) Na posição articular fechada normal, e durante a função, a pressão interarticular ainda permite que o disco se autoposicione sobre o côndilo e nenhum sinto-

rarticular pelo músculo pterigóideo como pelae lâmina retrodiscal superior.lateral superior, assim Quando a boca abre, o côndilo move-se para a frente e o disco rota posteriormente sobre o côndilo. A lâmina retrodiscal superior torna-se alongada, permitindo que o complexo côndilo-disco translade para fora da fossa. A pressão interarticular fornecida pelos músculos elevadores mantém o côndilo na zona intermediária mais fina do disco articu-

ma diferente édo notado. A alteração na morfologia do disco acompanhada alongamento dos ligamentos discais pode mudar este relacionamento funcional normal. Na posição articular fechada em repouso, a pressão interarticular é baixa. Se os ligamentos discais se tornam alongados, o disco fica livre para se mover sobre a superfície articular do côndilo. Como na posição articular fechada a lâmina retrodiscal não influencia muito na posição do disco, a tonicidade do

DISFUNÇÃO Disfunção é comum em desordens funcionais da ATM. Normalmente se apresenta como uma interrupção do movimento normal do côndilo-disco com produção de ruídos articulares.106-108 Os ruídos articulares podem ser um único evento de curta duração conhecido como estalido. Se for alto, pode ser chamado de estalo. A crepitação é som múltiplo, áspero, tipo cascalho, descrito como complicado e irritante. A disfunção da ATM pode se apresentar como sensações de travamento quando o paciente abre a sua boca. Às vezes a mandíbula pode realmente travar. A disfunção de ATM está sempre diretamente relacionada com o movimento mandibular.

SEQÜÊNCIA DAS DESORDENS FUNCIONAIS DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR Do mesmo modo que as desordens musculares, todas as desordens funcionais da ATM não são as mesmas. Portanto, é essencial para o sucesso do tratamento um diagnóstico preciso e uma correta identificação dos sintomas. As três categorias principais das desordens da ATM são discutidas juntamente com suas várias subcategorias. A apresentação clínica de cada uma é identificada e os fatores etiológicos mais comuns são enumerados.

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músculo pterigóideo lateral superior irá estimular o disco a assumir uma posição mais anterior sobre o côndilo. O movimento do disco para a frente é limitado pelo comprimento dos ligamentos discais e pela espessura da borda posterior do disco. Na verdade, a inserção do músculo pterigóideo lateral superior puxa o disco não só para a frente como também medialmente sobre o côndilo (Fig. 8-5). Se esta ação deste músculo for prolongada, com o passar do tempo a borda posterior do disco pode se tornar mais delgada. À medida que esta área fica fina, o disco pode ser posicionado em uma direção mais ântero-medial. Como a lâmina retrodiscal superior oferece pouca resistência na posição articular fechada, a posição medial e anterior do disco é mantida. À medida que a borda posterior do disco se torna

Quando o disco está nesta posição mais anterior e medial, a função da articulação pode ficar de alguma forma comprometida. Ao abrir a boca, e com o côndilo se movendo para a frente, pode ocorrer um movimento translativo de pequena distância entre o côndilo e o disco até que o côndilo mais uma vez chegue na sua posição normal sob a região mais fina do disco (zona intermediária). Uma vez que o côndilo tenha transladado da superfície posterior do disco para a zona intermediária, a pressão interarticular mantém esta relação e o disco é então novamente levado para a frente com o côndilo pelo trajeto remanescente do movimento translativo. Quando o movimento para a frente está completo, o côndilo começa a retornar e as fibras estiradas da lâmina retrodiscal superior auxiliam ativamente o retorno do

mais delgada, o disco pode se deslocar ainda mais no espaço discal de forma que o côndilo fique posicionado sob a borda posterior do disco. Esta condição é conhecida como malposicionamento funcional do disco (Fig. 8-6). A maioria das pessoas relata malposicionamento funcional do disco inicialmente como uma sensação alterada momentaneamente durante o movimento, mas normalmente não como dor. A dor pode ser sentida ocasionalmente, quando a pessoa morde (movimento forte) e ativa o músculo pterigóideo lateral superior. Conforme este músculo se contrai, o disco é deslocado ainda mais para a frente e a tensão sobre o já alongado ligamento discal pode produzir dor articular.

disco e do côndilo para a posição articular fechada. Novamente a pressão interarticular mantém a superfície articular do côndilo sob a zona intermediária do disco, não permitindo que a borda anterior, mais grossa, do disco passe entre o côndilo e a eminência articular. Uma vez na posição articular fechada, o disco está novamente livre para se mover de acordo com a demanda de suas inserções funcionais. A presença da tonicidade muscular irá novamente encorajar o disco a assumir uma posição mais ântero-medial permitida por suas inserções discais e sua própria morfologia. Pode-se imaginar que se a hiperatividade muscular estivesse presente, o músculo pterigóideo lateral superior poderia ter até uma influência ainda maior na posição do disco. Uma característica importante deste relacionamento funcional é que o côndilo translada através do disco em certo grau, quando o movimento se inicia. Este tipo de movimento não ocorre em uma articulação normal. Durante tal movimento a pressão interarticular aumentada pode impe-

A

B

Fig. 8-5 A, Na posição articular fechada, a tração do músculo pterigóideo lateral superior é na direção ântero-medial ( setas). B, Quando a mandíbula translada para a frente para uma posição de protrusão, a tração deste feixe superior é direcionada ainda mais medialmente (setas). Nesta posição de protrusão, a direção principal de tração do músculo é medial, e não anterior.

dir que as superfícies articulares deslizem sobre si mesmas de forma suave. O disco pode ficar preso ou se aglomerar discretamente, causando um movimento abrupto do côndilo sob o disco em relação ao posicionamento normal côndilo-disco. Um ruído tipo estalido pode ser ouvido durante este movimento abrupto. Uma vez que houve o estalido, a relação normal do côndilo-disco é restabelecida e este relacionamento é mantido até o final do movimento de abertura. Durante o fechamento da boca, o relacionamento normal do disco e côndilo é mantido devido à pressão interarticular. Entretanto, uma vez que a boca tenha sido fechada e a pressão interarticular diminuída, o disco pode, mais uma vez, ser deslocado anteriormente pela tonicidade do músculo pterigóideo lateral superior. Em muitos casos, se o deslocamento for leve e a pressão interarticular baixa, não é notado nenhum estalido durante o reposicionamento do disco (Fig. 8-7). Este estalido único observado durante o movimento de abertura representa um estágio bem inicial da desordem de desarranjo do disco, também chamada de desarranjo interno. Se esta condição persistir, um segundo estágio de desarranjo é observado. Conforme o disco é mais cronicamente reposicionado anteriormente e medialmente pela ação muscular do pterigóideo lateral superior, os ligamentos discais são ainda mais alongados. A posição anteriorizada contínua do disco também causa alongamento da lâmina retrodiscal inferior. Acompanhando este colapso, há um afinamento


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B

A

BP

ZI C

Fig. 8-6 A, Posição normal do disco sobre o côndilo na posição fechada da articulação.B, Malposicionamento funcional do disco. A sua borda posterior está mais fina e os ligamentos retrodiscais inferiores estão alongados, permitindo atividade do músculo pterigóideo lateral superior, posicionando o disco anteriormente (e medialmente). C, Neste espécime, o côndilo está articulando na banda posterior ( BP) do disco, e não na zona intermediária (ZI). Isto mostra um malposicionamento anterior do disco. (Cortesia do Dr. Julio Turell, University of Montevideo, Uruguay.)

contínuo da borda posterior do disco, o que permite que o disco seja reposicionado mais anteriormente, resultando em um posicionamento mais posterior do côndilo sob a borda posterior.107-109 As mudanças morfológicas do disco na região onde o côndilo se apóia podem criar um segundo estalido durante os últimos estágios do retorno condilar pouco antes da posição de fechamento articular. Este estágio de desarranjo é chamado de estalido recíproco.110 O estalido recíproco (Fig. 8-8) é caracterizado da seguinte forma: 1. Durante a abertura da mandíbula é ouvido um ruído que representa o movimento do côndilo através da borda posterior do disco para sua posição normal na zona intermediária. A relação normal entre côndilo e disco é mantida durante o restante do movimento de abertura. 2. Durante o fechamento, a posição normal do disco é mantida até o côndilo retornar para a posição próxima a do fechamento articular.

O estalido de abertura pode ocorrer a qualquer momento do movimento, dependendo da morfologia do côndilodisco, tração muscular e tração da lâmina superior retrodiscal. O estalido do fechamento quase sempre ocorre muito próximo da posição fechada ou de máxima intercuspidação (MIH). O clínico deve lembrar-se que, quando o disco está deslocado anteriormente pelos músculos, a lâmina retrodiscal superior está sendo levemente alongada. Se esta condição for mantida por um período de tempo prolongado, a elasticidade da lâmina superior retrodiscal pode desgastar-se e ser perdida. É importante realçar que esta área é a única estrutura que pode aplicar uma força de retração ao disco. Uma vez que esta força seja perdida, não há mais mecanismos para retrair o disco posteriormente. Alguns autores 111 sugeriram que o músculo pterigóideo lateral superior não é o principal fator que influencia o deslocamento ântero-medial do disco. Embora possa parecer

3. Assim quelâmina se aproxima da posição articular fechada, a tração da retrodiscal é diminuída. 4. A combinação da morfologia do disco e a tração do músculo pterigóideo lateral superior permitem que o disco escorregue de volta para a posição mais anterior, onde o movimento começou. Este movimento final do côndilo sob a borda posterior do disco cria um segundo ruído de estalido e, conseqüentemente, o estalido recíproco.

óbviaser a influência deste fator,112,113 outros fatores certamente vem considerados. Tanaka identificou a presençadede uma inserção ligamentosa da porção medial do complexo côndilo-disco com a parede medial da fossa (Fig. 8-9). Se este ligamento estivesse fortemente tenso, o movimento do côndilo para a frente poderia criar um aprisionamento do disco em uma direção medial. Tanaka112 também identificou que os tecidos retrodiscais são fortemente ligados à parte

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Fig. 8-7 ESTALIDO ÚNICO.Entre as posições 2 e 3 é sentido um estalido quando o côndilo se movimenta pela borda posterior para a zona intermediária do disco. A função normal disco-côndilo ocorre durante o restante do movimento de abertura e fechamento. Na posição articular fechada ( 1), o disco novamente é colocado para a frente (e medialmente) pela atividade do músculo pterigóideo lateral.

medial da fossa posterior, e não à parte lateral. Isto poderia sugerir que a parte lateral do disco pode ser mais facilmente deslocada do que a parte medial, permitindo que a direção de deslocamento do disco seja mais ântero-medial. Provavelmente existem outros fatores que ainda não foram descritos. São necessárias maiores investigações nesta área. Com isto em mente, o próximo estágio de desarranjo do disco pode ser discutido. O clínico deve lembrar que quanto maior o tempo de deslocamento anterior e medial do disco, maior o afinamento da sua borda posterior e

inserção do músculo pterigóideo lateral superior. Eventualmente, o disco pode ser forçado para o espaço discal, com colapso do espaço articular posterior. Em outras palavras, se a borda posterior do disco se torna fina, a inserção funcional do músculo pterigóideo lateral superior pode encorajar uma migração anterior completa do disco através do espaço discal. Quando isto ocorre, a pressão interarticular fecha o espaço discal, apreendendo o disco na posição anteriorizada. Então a próxima translação completa do côndilo é inibida pela posição anterior e mediana do disco. A pessoa sente

114 Também mais alongados serão o ligamento discal lateralanterior e a lâmina retrodiscal inferior. o deslocamento prolongado do disco pode levar a uma grande perda da elasticidade da lâmina retrodiscal superior. Conforme o disco se torna mais plano, ele perde sua capacidade de se autoposicionar sobre o côndilo, permitindo um maior movimento translativo entre o côndilo e o disco. Quanto maior a liberdade de movimento do disco, maior influência posicional da

a articulação travando em uma foram posição fechada eseparadas, limitada. Como as superfícies articulares realmente esta condição é referida como um deslocamento funcional do disco (Fig. 8-10). Conforme já descrito, um disco funcionalmente mal posicionado pode criar ruídos articulares à medida que o côndilo desliza sob o disco durante a translação normal da mandíbula. Se o disco se torna funcionalmente deslocado,


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Fig. 8-8 ESTALIDO RECÍPROCO.Entre as posições 2 e 3 é sentido um estalido quando o côndilo se movimenta pela borda posterior do disco. A função normal côndilo-disco ocorre durante o restante dos movimentos de abertura e fechamento até que se aproxime da posição articular fechada. Então um segundo estalido é ouvido na medida em que o côndilo novamente se move da zona intermediária para a borda posterior do disco (entre 8 e 1).

os ruídos articulares são eliminados, já que o deslize não pode ocorrer. Esta informação pode ser muito útil para distinguir um malposicionamento funcional do disco de um deslocamento do disco. Algumas pessoas com deslocamento funcional do disco são capazes de movimentar a mandíbula em várias direções laterais e de protrusão para acomodar o movimento do côndilo sob a borda posterior do disco, e a condição de travamento é resolvida. Se o travamento ocorre apenas ocasionalmente, e a pessoa pode resolvê -lo sem assistên cia, ele é chamado de deslocamento funcional com redução. Geralmente, o paciente relata que a mandíbula "se prende" quando abre a boca amplamente (Fig. 8-11). Esta condição pode ou não ser dolorosa dependendo da gravidade e da duração do travamento e da integridade das estruturas articulares. Se for aguda, tendo um histórico de curta duração, a dor articular pode estar apenas associada ao alongamento dos ligamen-

tos articulares (como tentar forçar a abertura da mandíbula). Com os episódios de captura ou travamento se tornando mais freqüentes e crônicos, os ligamentos entram em colapso e a inervação é perdida. A dor se torna menos relacionada com os ligamentos e mais com as forças aplicadas sobre os tecidos retrodiscais. O próximo estágio de desarranjo do disco é conhecido como deslocamento funcional do disco sem redução . Esta condição ocorre quando a pessoa é incapaz de retornar o disco deslocado para sua posição normal sobre o côndilo. A boca não pode ter a sua abertura máxima porque a posição do disco não permite a translação total do côndilo (Fig. 8-12). Tipicamente, a abertura inicial interincisal é de 25 a 30 mm, o que representa a máxima rotação articular. A pessoa normalmente está consciente de qual articulação está envolvida e ocasionalmente pode se lembrar da situação que levou à sensação de travamento. Como apenas uma articulação nor-

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PM CCD

IL

Fig. 8-9 Este espécime mostra uma inserção ligamentosa ( IL) do complexo côndilo-disco (CCD) na parede medial (PM) da fossa. Durante o movimento condilar anterior, este ligamento pode puxar o disco para uma direção ântero-medial. Este ligamento tem sido demonstrado por Tanaka e pode ajudar a explicar o malposicionamento na direção ântero-medial de alguns discos. (Cortesia do Dr. Terry Tanaka, Chula Vista, Calif.)

B

A

Disco C

Fig. 8-10 A, Disco mal posicionado funcionalmente. B, Disco deslocado funcionalmente. Note que no disco deslocado funcionalmente o espaço articular é estreitado e o disco é aprisionado anteriormente (e medialmente). C, Neste espécime, o disco é deslocado funcionalmente anterior ao côndilo. (Cortesia do Dr. Per-Lennart Westesson, Universidade de Rochester, Rochester, NY. ) malmente se torna travada, é observado clinicamente um padrão de movimento mandibular diferente. A articulação com o disco deslocado funcionalmente sem redução não permite a completa translação do côndilo, enquanto a outra articulação funciona normalmente. Portanto, quando o

paciente abre a boca de forma ampla, a linha média da mandíbula é defletida para o lado afetado. O paciente também é capaz de fazer movimento lateral normal para o lado afetado (o côndilo do lado afetado apenas faz rotação). Entretanto, quando o movimento é feito para o lado não afetado,


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Fig. 8-11 DESLOCAMENTO FUNCIONAL DO DISCO COM REDUÇÃO.Durante a abertura, o côndilo passa sob a borda posterior do disco para a área intermediária do disco, reduzindo, assim, o disco deslocado (entre as posições 3 e 4). Um segundo estalido é ouvido quando o côndilo se move para trás da porção posterior do disco, com o disco sendo novamente deslocado (entre as posições 8 e 1).

ocorre uma restrição do movimento (o côndilo do lado afetado não pode transladar além do disco anteriormente deslocado funcionalmente). O deslocamento sem redução tem sido também denominado travamento fechado,110 os pacientes sentem-se travados próximo da posição de fechamento da boca. Os pacientes podem relatar dor quando a mandíbula é movimentada para próximo do ponto de limitação, mas a dor não necessariamente acompanha esta condição.115-118 Se o travamento fechado continua, o côndilo irá se apoiar de forma crônica nos tecidos retrodiscais. Estes tecidos não são anatomicamente estruturados para aceitar esta força. Portanto, conforme a força é aplicada, existe uma grande probabilidade de estes tecidos entrarem em colapso.108,109,120 Com este colapso vem a inflamação do tecido (a qual é discutida como uma outra categoria de desordem da ATM). Qualquer condição ou evento que leve ao alongamento dos ligamentos discais ou torne o disco mais fino pode cau-

sar estes desarranjos ou desordens do complexo côndilodisco. Certamente, um dos fatores mais comuns é o trauma. Devem ser considerados dois tipos iguais de trauma: macrotrauma e microtrauma. Macrotrauma. É considerado macrotrauma qualquer força repentina na articulação que possa resultar em alterações estruturais. As alterações estruturais mais comuns que afetam a ATM é o alongamento dos ligamentos discais. O macrotrauma pode ser subdividido em dois tipos: trauma direto ou trauma indireto. Trauma direto. Trauma direto significativo na mandíbula, tal como um soco no queixo, pode instantaneamente causar uma desordem intracapsular. Se o trauma ocorrer quando os dentes estiverem separados (trauma de boca aberta), o côndilo pode ser repentinamente deslocado da fossa. Este movimento repentino do côndilo é limitado pelos ligamentos. Se a força for grande, os ligamentos podem ser alongados, o que pode comprometer a mecânica normal entre o côndilo-

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Fig. 8-12 TRAVAMENTO FECHADO.O côndilo nunca assume um relacionamento normal com o disco, ao contrário, faz com que o disco se mova sempre à frente dele. Esta condição limita a distância em que o côndilo pode transladar para a frente.

disco. A flacidez resultante pode levar a um deslocamento do disco e os sintomas de estalido e travamento. Um macrotrauma inesperado na mandíbula (como pode acontecer durante uma queda ou acidente automobilístico) pode levar a um malposicionamento e/ou deslocamento discal.121-132 É importante notar que, com o trauma com a boca aberta, freqüentemente a articulação oposta ao lado do trauma recebe a maior injúria. Por exemplo, se um indivíduo recebe um soco no lado direito da mandíbula, esta é rapidamente deslocada para a esquerda. O côndilo direito é bem suportado pela parede medial da fossa. Portanto, este côndilo não é deslocado e os ligamentos não são lesionados. No entanto, quando um soco vem do lado direito, o côndilo esquerdo pode ser rapidamente forçado lateralmente, onde não há nenhum suporte ósseo, somente ligamentos. Estes ligamentos podem ser subitamente alongados, resultando em um malposicionamento do disco na ATM esquerda. O macrotrauma também pode ocorrer quando os dentes estão juntos (trauma de boca fechada). Se o trauma ocorre

na mandíbula quando os dentes estão juntos, a intercuspidação dos dentes mantém a posição mandibular, resistindo ao deslocamento articular. O trauma de boca fechada causa, portanto, menos injúria ao complexo disco-côndilo. Esta redução do potencial da injúria se torna óbvia quando se examina a incidência da injúria associada à atividade física. Os atletas que usam aparelhos macios de proteção bucal têm muito menos injúrias relacionadas com a mandíbula do que aqueles que não usam.133,134 Seria prudente, portanto, se o trauma facial for esperado, ter um aparelho macio no lugar ou pelo menos segurar de forma apertada os dentes em MIH. Infelizmente, o macrotrauma mais direto é inesperado (i.e., acidente automobilístico), portanto os dentes estão separados, comumente resultando em injúria das estruturas articulares. O trauma de boca fechada provavelmente não ocorrerá sem nenhuma conseqüência. Embora os ligamentos possam não ser alongados, as superfícies articulares podem certamente receber cargas repentinas traumáticas.135 Este


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tipo de impacto de carga pode destruir a superfície articular do côndilo, fossa ou disco, o que levaria a alterações nas superfícies de deslize nas articulações, causando atrito e até travamento durante o movimento. Este tipo de trauma, portanto, pode causar aderências, as quais serão abordadas mais tarde neste capítulo. O trauma direto pode ser também iatrogênico. Em qualquer situação em que a mandíbula for superestendida pode ocorrer alongamento dos ligamentos. Os pacientes correm mais risco de sofrer este tipo de injúria se estiverem sedados, reduzindo a estabilidade articular normal fornecida pelos músculos. Alguns exemplos comuns de trauma iatrogênico são procedimentos de intubacões,136-139 cirurgia de exodontia de terceiros molares e uma consulta odontológi-

capítulos, quando estas circunstâncias ocorrem, a terapia direcionada para as estruturas mastigatórias terá pouco efeito na resolução dos estímulos de dor cervical profunda. A principal ênfase deve ser dada para a injúria cervical (a srcem da dor). Microtrauma. Microtrauma se refere a qualquer pequena força aplicada repetidamente às estruturas articulares por um longo período de tempo. Como foi discutido no Capítulo 1, o tecido conjuntivo fibroso denso que cobre as superfícies articulares das articulações pode tolerar bem as forças de carga. Na verdade, estes tecidos precisam de certa quantidade de carga para sobreviver, pois as forças de carga movimentam o líquido sinovial para dentro e para fora da articulação, trazendo os nutrientes e removendo os restos de pro-

ca prolongada. Na verdade, qualquer abertura de boca muito ampla (p. ex., um bocejo) tem o potencial de alongar os ligamentos discais.121 As profissões médica e odontológica devem estar precisamente conscientes destas condições para que não criem um problema de desarranjo do disco que dure a vida toda do paciente. Trauma indireto. Trauma indireto se refere à injúria que pode acontecer na ATM secundária a uma força repentina que não teve impacto ou contato diretamente na mandíbula. O tipo mais comum de trauma indireto relatado está associado à injúria de flexão-extensão cervical (injúria de efeito chicote).123,129,141,141 Embora a literatura estabeleça uma associação entre efeito chicote e sintomas de DTMs, faltam ainda os dados com relação à natureza precisa desta relação.142-145 Recentes modelos computadorizados sugerem que certas injúrias automobilísticas não produzem um evento de flexão-extensão da ATM similar àquele visto no pescoço.146,147 Além disso, voluntários humanos em testes de colisões automobilísticas falharam em mostrar o movimento mandibular durante um impacto traseiro.148 Pode-se concluir, entretanto, que existe pouca evidência para apoiar o conceito de que trauma indireto comumente resulte em um movimento rápido do côndilo dentro da fossa, criando uma injúria aos tecidos moles similar àquela vista na coluna cervical.149,150 Isto não quer dizer que este tipo de injúria nunca poderá ocorrer, apenas que é muito improvável. Se esta afirmação é verdadeira, por que então os sintomas de DTMs são tão comumente associados às injúrias na espinha cervical?123,129,141,144,145 A resposta para esta questão se baseia na compreensão dos sintomas heterotópicos (Capítulo 2). Os clínicos devem sempre ter em mente que estímulos de dor profunda constante, srcinários da coluna cervical, normalmente criam sintomas heterotópicos na face.48 Estes sintomas heterotópicos devem ser dor referida (sensorial) e/ou co-contração dos músculos mastigatórios (motor). Kronn141 relatou que pacientes que sofreram injú-

dutos metabólicos. Se, entretanto, a carga exceder o limite funcional dos tecidos, mudanças irreversíveis ou danos podem ocorrer. Quando o limite funcional tiver sido excedido, as fibras colágenas se tornam fragmentadas, resultando em uma diminuição da dureza da rede de fibras colágenas. Isto permite que o gel de proteoglicanas inche e entre no espaço articular, levando a um amaciamento da superfície articular. Este amaciamento chama-se condromalácia.151 Este estágio precoce de condromalácia é reversível se a carga excessiva for reduzida. Se, entretanto, a carga continuar excedendo a capacidade dos tecidos articulares, mudanças irreversíveis podem ocorrer. Regiões de fibrilação podem começar a se desenvolver, resultando em irregularidade local das superfícies articulares.152 Isto altera as características friccionais da superfície e pode levar a uma aderência da superfície articular, causando mudanças no mecanismo do movimento do côndilo-disco. Aderência e irregularidade contínuas podem levar a uma sobrecarga nos ligamentos discais durante os movimentos e eventualmente a deslocamentos do disco151 (discutidos adiante nesta seção). Outra consideração a respeito da carga é a teoria da hipóxia/reperfusão. Como afirmado anteriormente, a carga das superfícies articulares é normal e necessária para a saúde. Contudo, algumas vezes, as forças aplicadas nas superfícies articulares podem exceder a pressão capilar dos vasos que suprem a região. Se esta pressão é mantida, pode-se desenvolver hipóxia nas estruturas supridas por estes vasos. Quando a pressão interarticular retorna ao normal, ocorre a fase da reperfusão. Especialistas acreditam que durante esta fase da reperfusão, são liberados radicais livres no fluido sinovial. Estes radicais livres podem rapidamente quebrar o ácido hialurônico, o qual protege os fosfolipídios que revestem as superfícies articulares e fornecem importante lubrificação.153-159 Quando os fosfolipídios são perdidos,160 as superfícies articulares não mais deslizam sem fricção, levando ao colapso. A “aderência” resultante também pode levar ao deslocamento do disco. Os radicais livres também estão

riasdor recentes com efeito chicote têm incidência aumentada de na ATM, limitação de abertura da boca e dor à palpação dos músculos mastigatórios em relação aos indivíduos de um grupo controle pareado. Todos estes sintomas podem ser explicados como sintomas heterotópicos associados a estímulos de dor profunda da coluna cervical. A importância clínica em se compreender este conceito é enorme, já que ele direciona a terapia. Como será discutido nos próximos

161-164 associados estados de hiperalgesia e podem, portanto, produzir doraos articular. Microtrauma pode resultar de uma carga articular associada à hiperatividade muscular tal como o bruxismo ou apertamento.165,166 Isto pode ser verdadeiro se a atividade do bruxismo for intermitente e os tecidos não conseguirem se adaptar. É provável que se o bruxismo for de longa duração, os tecidos articulares tenham se adaptado às cargas e não

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será notada nenhuma mudança. Na verdade, na maioria dos pacientes, a sobrecarga gradual nas superfícies articulares torna o tecido articular mais espesso e mais tolerante.167-169 Outro tipo de microtrauma resulta de instabilidade mandibular ortopédica. Como foi previamente descrito, estabilidade ortopédica existe quando a posição de MIH estável dos dentes está em harmonia com a posição músculo-esqueleticamente estável dos côndilos. Quando não existe esta condição, pode ocorrer microtrauma. Este trauma não ocorre quando os dentes são trazidos inicialmente em contato, mas durante a sobrecarga do sistema mastigatório pelos músculos elevadores. Uma vez que os dentes estejam em MIH, a atividade dos músculos elevadores aplica uma força sobre os dentes e as articulações. Como a MIH representa

relação estática dos dentes e os sintomas das DTM. Talvez estudar os contatos dentários durante os movimentos mandibulares revelaria novas perspectivas. Em um estudo, uma relação positiva foi encontrada entre deslocamento do disco e contatos dentários do lado de não-trabalho.191 A evidência sugere que se um contato do lado de não-trabalho for o contato dentário predominante durante o movimento excêntrico, o côndilo ipsilateral experimentará uma redução significativa na força de carga. Se esta oclusão for somada a forças pesadas como o bruxismo, pode resultar em estabilidade articular. Estudos futuros precisam ser direcionados para a relação da instabilidade ortopédica e aplicação de forças. Obviamente, não existe uma relação simples entre oclusão, instabilidade ortopédica e desordens intracapsulares.

a posição mais estável para os dentes, esta força aplicada é aceita pelos dentes sem nenhuma conseqüência. Se os côndilos também estão em uma relação estável com a fossa, as forças ocorrem sem nenhum efeito adverso para as estruturas articulares. Se, entretanto, as forças forem aplicadas quando a articulação não está em uma posição estável com o disco e fossa, podem ocorrer movimentos não usuais, em uma tentativa de se obter estabilidade. Este movimento é geralmente um movimento translativo entre disco e côndilo. Este movimento pode levar a um alongamento dos ligamentos discais e um adelgaçamento do disco. Lembre-se que a quantidade e a intensidade da carga influenciam grandemente na possibilidade de a instabilidade ortopédica causar ou não uma desordem de desarranjo do disco. Pacientes com bruxismo e com instabilidade ortopédica conseqüentemente são mais propensos a estes problemas do que pacientes sem bruxismo e com a mesma oclusão. Uma questão importante que surge na Odontologia é: "Quais as condições oclusais que estão comumente asso-

É muito importante, entretanto, que, quando existir a instabilidade ortopédica, ela seja identificada como um fator etiológico potencial. A relação entre estes achados e os sintomas de DTM precisa ser avaliada da maneira que será apresentada posteriormente neste texto. Ortodontia e Desordens de Desarranjo do Disco. Recentemente, a preocupação com o efeito do tratamento ortodôntico nas desordens de desarranjo do disco tem aumentado. Alguns autores sugeriram que certos tratamentos ortodônticos podem provocar desordens de desarranjo do disco.192-195 Estudos longitudinais de população que fizeram tratamento ortodôntico não confirmam estas afirmações.196207 Estes estudos relatam que a incidência dos sintomas de DTMs na população de pacientes ortodonticamente tratados não é maior do que na população geral não tratada. Ainda, estudos que verificaram especificamente os tipos de mecanismos ortodônticos usados, tais como a técnica de Begg versus várias técnicas funcionais, também falharam em mostrar a relação entre desordens intracapsulares (ou qualquer sintoma de DTM) e tratamento ortodôntico. 199,208-211 Até mesmo a extração de dentes com finalidade ortodôntica não revelou uma incidência maior de sintomas de DTM após o tratamento.212-216 Embora estes estudos estejam confortando os ortodontistas, deve-se notar que a incidência dos sintomas de DTMs nas populações tratadas ortodonticamente não foi, de modo geral, menor do que na população não tratada. Portanto, estes resultados mostram que o tratamento ortodôntico não é efetivo em prevenir as DTMs. Embora estes estudos não revelem uma relação entre terapia ortodôntica e DTM, seria ingênuo sugerir que a terapia ortodôntica não apresenta potencial para predispor um paciente a desordens de desarranjo do disco. Qualquer procedimento odontológico que produza uma condição oclusal que não seja harmônica com a posição músculo-esqueleticamente estável da articulação pode predispor o paciente a estes problemas. Isto pode ocorrer secundariamente às terapias ortodônticas, protéticas ou até mesmo cirúrgicas. Estes estudos meramente sugerem que os pacientes que receberam terapia ortodôntica convencional não têm um risco maior de desenvolver DTM do que aqueles que não receberam.

ciadas ao desarranjo do disco?" Tem sido demonstrado que quando uma condição oclusal faz com que o côndilo se posicione posteriormente à posição músculo-esqueleticamente estável, a borda posterior do disco pode ser afinada. 170 Uma condição oclusal comum que parece propiciar esta situação é a Classe II esquelética com mordida profunda, a qual pode ser agravada quando um relacionamento anterior de divisão 2 também existir.171-175 Deve-se estar atento, entretanto, que nem todos os pacientes com más oclusões do tipo classe II apresentam desordens de desarranjo do disco. Alguns estudos não viram nenhuma relação entre a má oclusão classe II e estas desordens.176-185 Outros estudos não mostram nenhuma associação entre o relacionamento vertical e horizontal dos dentes anteriores e desordens de desarranjo do disco.186-190 A característica importante da condição oclusal que provoca desordem de desarranjo do disco é a falta de estabilidade articular quando os dentes estão totalmente ocluídos. É provável que algumas más oclusões classe II possibilitem estabilidade articular, enquanto outras não. Outro fator que deve ser considerado é a quantidade de sobrecarga articular. Talvez a sobrecarga articular seja mais danosa com certas más oclusões classe II. Outra consideração a respeito da estabilidade ortopédica e as desordens intracapsulares relaciona-se com os contatos dentários associados aos movimentos mandibulares excêntricos. A maioria dos estudos até hoje observou a

Incompatibilidade Estrutural das Superfícies Articulares Algumas desordens de desarranjo do disco resultam de problemas entre as superfícies articulares das articulações.


153

Numa articulação saudável, as superfícies articulares são firmes e suaves e, quando lubrificadas pelo líquido sinovial, se movem praticamente sem atrito entre si. Entretanto, se estas superfícies se tornam alteradas por um microtrauma que já foi descrito, o movimento é prejudicado. Alterações podem ocorrer devido à lubrificação insuficiente ou por causa de aderências entre as superfícies. Como foi descrito no Capítulo 1, a articulação suave das ATMs é garantida por dois mecanismos: a lubrificação periférica e a lubrificação exsudativa. Se por alguma razão a quantidade ou a qualidade do líquido diminuir, a fricção entre as superfícies articulares aumenta, podendo causar abrasão das superfícies e levar a um colapso ou aderências. Aderências são consideradas uma união temporária das

do o movimento normal de translação entre eles.217,218 O paciente pode normalmente separar os dentes apenas 25 a 30 mm. Esta condição é semelhante ao travamento fechado. O diagnóstico correto é feito obtendo um histórico cuidadoso. O clínico deve lembrar que o termo aderência sugere que as estruturas articulares se tornaram temporariamente coladas, mas não houve nenhuma mudança que una fisicamente estes tecidos. Uma vez que uma força suficiente seja gerada para separar os tecidos, a função normal retorna. Se, entretanto, a aderência se mantiver por um período significativo de tempo, pode-se formar tecido fibroso entre as estruturas articulares e uma adesão verdadeira pode se desenvolver. Esta condição representa uma união mecânica que limita a

superfícies articulares, enquanto adesões são mais permanentes. As aderências entre as superfícies articulares às vezes ocorrem mesmo na presença de líquido suficiente. Quando uma articulação está estaticamente carregada, uma quantidade pequena de fluido sinovial previamente absorvido é expelida das superfícies articulares para lubrificá-las (lubrificação exsudativa). Assim que a articulação se move, o reservatório de fluido na região periférica da articulação relubrifica as superfícies, preparando-as para uma futura carga (lubrificação periférica). Contudo, se a carga estática continua por um período de tempo prolongado, a lubrificação exsudativa pode se esgotar e resultar em aderência das superfícies articulares. Quando, finalmente, a carga estática termina e o movimento começa, uma sensação de endurecimento é sentida na articulação até que energia suficiente seja gerada para desgrudar ou separar as superfícies aderidas. Esta separação destas aderências pode ser sentida como um estalido e isto denota o instante de retorno da ampli-

função normal do côndilo-disco-fossa de maneira mais permanente.219 Tanto o microtrauma quanto o macrotrauma podem ser fatores etiológicos importantes para os problemas de adesões da ATM. Quando o trauma altera as superfícies articulares, elas podem sofrer abrasão, o que provoca problemas de união. Geralmente, o trauma de boca fechada é o tipo específico de injúria que leva às adesões. Quando a mandíbula leva uma pancada com os dentes em oclusão, as principais estruturas que recebem a força do impacto são as superfícies articulares das ATMs e os dentes. Este tipo de injúria pode alterar as superfícies normalmente lisas e deslizantes da articulação. Outro fator etiológico para adesão é a hemoartrose (sangramento dentro da articulação). A presença dos produtos secundários do sangue parece fornecer uma matriz para as uniões fibrosas encontradas nas adesões. 156 A hemoartrose pode ocorrer quando os tecidos retrodiscais são rompidos por um trauma externo à mandíbula ou por uma intervenção cirúrgica. Como em qualquer articulação móvel, as superfícies articulares das ATMs são mantidas em contato íntimo constantemente. Por isso, as características morfológicas das superfícies normalmente se encaixam perfeitamente entre si. Se a morfologia do disco côndilo, ou fossa, for alterada, a função articular pode ser prejudicada. Por exemplo, uma protuberância óssea no côndilo ou na fossa pode reter o disco em determinados graus da abertura, causando alterações na função. O próprio disco pode se tornar mais delgado (tal como no deslocamento do disco), ou até perfurado, causando mudanças significativas na função. Estas alterações na forma podem criar estalidos e travamentos mandibulares, semelhantes aos vistos nos deslocamentos funcionais do disco. A característica clínica principal que diferencia este tipo de problema do deslocamento do disco é a presença constante e a localização dos sintomas durante o movimento mandibular. Como a desordem está associada à alteração da forma, os sintomas sempre ocorrem em determinado grau de abertura mandibular no qual a função normal é interrompida. (Fig. 8-14). Durante o fechamento mandibular, os sintomas, da mesma forma, ocorrem na mesma distância interincisal da abertura, mesmo quando a velocidade e a força de abertura e de fechamento mudam. Como foi dito anteriormente, no deslocamento do disco, os estalidos de abertura e fechamento ocorrem normalmente em uma dis-

tude do movimento mandibular normal (Fig. 8-13). A carga estática da articulação pode ocorrer como resultado de hiperatividade muscular tal como apertamento dos dentes. Por exemplo, um paciente pode acordar pela manhã após ter apertado os dentes durante toda a noite e ter uma sensação de restrição do movimento mandibular. Ao tentar abrir a boca, o paciente sente uma resistência até que, repentinamente, percebe um estalido e a função normal retorna. Isto é a separação das superfícies aderidas. Os estalidos devidos às aderências temporárias podem ser diferenciados dos estalidos associados a deslocamentos do disco pelo fato de que ocorrem apenas uma vez e seguindo um período de carga estática. Depois de um único estalido, a articulação se torna lubrificada pela lubrificação periférica e é silenciosa nos movimentos de abertura e fechamento subseqüentes. Com o deslocamento do disco, o estalido se repete durante cada ciclo de abertura e fechamento. As aderências podem ocorrer entre o disco e o côndilo, bem como entre o disco e a fossa. Quando ocorrem no espaço articular inferior, o côndilo e o disco se aderem, inibindo o movimento rotacional normal entre eles. Embora o paciente possa transladar o côndilo para a frente com uma abertura de boca relativamente normal, o movimento traz uma sensação de aspereza e excitação. Geralmente existe um endurecimento articular. Quando a aderência ocorre no espaço articular superior, o disco se adere na fossa, inibin-

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Fig. 8-13 Na posição 1, a adesão é demonstrada entre o côndilo e o disco. Durante a abertura, não ocorre rotação do disco. Na posição 3, a adesão é rompida, resultando em um estalido, e a partir deste ponto retorna à função normal. Não há estalido recíproco ou adicional a menos que seguido por um período de carga estática na articulação. tância interincisal diferente. Também, nos deslocamentos de disco, os sintomas associados são normalmente alterados pelas mudanças de velocidade e força de abertura. Alterações na forma podem ser causadas por condições do desenvolvimento ou trauma direto. Algumas das condições inflamatórias discutidas na próxima seção podem também levar a alterações na forma da superfície articular. Subluxação. O termo subluxação (às vezes referida como hipermobilidade) é usado para descrever certos movimentos da ATM observados clinicamente durante uma abertura ampla. A anatomia normal da articulação permite um movimento relativamente suave do côndilo quando este translada para baixo e além da eminência articular. Este movimento é auxiliado pela rotação posterior do disco sobre o côndilo durante a translação. A anatomia de algumas articulações, entretanto, não permite este movimento suave. A observação clínica de algumas articulações revela que assim que a boca se abre ao máximo há uma pausa momentânea, seguida de um salto súbito para a posição de abertura máxima. Este salto

não produz estalido, ao contrário, é acompanhado por um baque surdo. O clínico pode prontamente ver isto olhando o lado da face do paciente. Durante a abertura máxima, os pólos laterais dos côndilos irão pular para a frente, causando uma depressão pré-auricular perceptível. Esta condição é chamada de subluxação ou hipermobilidade.220 A causa da subluxação normalmente não é patológica. A subluxação é mais provável de acontecer em uma ATM na qual a eminência articular tenha uma parede posterior mais curta e íngreme seguida de uma parede anterior mais longa e plana. A parede anterior é normalmente superior à crista da eminência articular. Durante a abertura, uma eminência íngreme requer uma significativa quantidade de rotação discal antes que o côndilo alcance a crista. Assim que o côndilo alcança a crista, o disco rota posteriormente sobre o côndilo no grau máximo permitido pelo ligamento capsular anterior. Em uma articulação normal, a rotação posterior máxima do disco e a máxima translação do côndilo são alcançadas no mesmo ponto do movimento. Numa articulação


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Fig. 8-14 Na posição 1, um defeito estrutural (alteração na forma) ocorre no côndilo e disco. Entre as posições 3 e 4, o côndilo se move para além do defeito, criando um estalido. O côndilo retorna para este defeito entre as posições 6 e 7. Os estalidos de abertura e fechamento ocorrem no mesmo grau de abertura.

com subluxação, o movimento rotacional máximo do disco é alcançado antes da translação máxima do côndilo. Portanto, à medida que a boca abre mais, a última parte do movimento translativo ocorre com um desvio físico do côndilo e do disco de uma só vez. Isto é anormal e cria um rápido salto para a frente e um ruído surdo no complexo côndilo-disco. A relação real entre subluxação e DTM não é bem estabelecida.221 A subluxação é uma característica anatômica de algumas articulações, e não uma patologia. Contudo, se um indivíduo repetidamente subluxa a mandíbula, pode ocorrer um alongamento dos ligamentos, potencialmente levando

vamento fechado, o qual ocorre com o disco funcionalmente deslocado sem redução. Com o deslocamento espontâneo, o paciente não pode fechar a boca. Esta condição é quase sempre produzida por uma abertura ampla (p. ex., um bocejo longo ou um procedimento odontológico demorado). O deslocamento espontâneo ocorre tipicamente com um paciente que tenha a anatomia da fossa que permita a subluxação. Como na subluxação, o disco se torna rotado de forma máxima sobre o côndilo antes que ocorra a translação máxima do côndilo. O final da translação, portanto, representa um movimento repentino do complexo côndilo-disco

a alguma das desordens de interferência do disco descritas neste capítulo. Deslocamento Espontâneo. Em certas ocasiões a boca é aberta além do seu limite normal, e a mandíbula trava. Isto é chamado de deslocamento espontâneo ou de travamento aberto. A maioria dos dentistas eventualmente irá vivenciar esta condição em um paciente após um procedimento odontológico com ampla abertura. Isto não deve ser confundido com o tra-

como uma unidade máxima, só. Se, enquanto a boca em uma posição de abertura for aplicada umaestá pressão para forçar uma abertura maior, a inserção estirada do ligamento capsular anterior pode causar uma rotação no corpo do côndilo e disco, movendo assim o disco mais anteriormente através do espaço interdiscal (Fig. 8-15). O espaço interdiscal entra em colapso à medida que o côndilo caminha sobre os tecidos retrodiscais, e isto aprisiona o disco a frente. Este

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conceito foi proposto por Bell,222 porém outros autores223,224 acreditam que, em alguns indivíduos o côndilo na verdade se move para a frente do disco, prendendo o disco atrás (Fig. 8-16). Embora haja algum debate sobre a posição precisa do disco durante um travamento aberto, em ambos os conceitos o disco e o côndilo estão aprisionados à frente da crista da eminência articular. Quando isto ocorre, o paciente normalmente entra em pânico e reage tentando fechar a boca, o que ativa os músculos elevadores prejudicando ainda mais o espaço interdiscal. Portanto, os esforços do paciente podem, na realidade, prolongar o deslocamento. Nestas articulações, a parede anterior é normalmente superior à crista da eminência articular, portanto existe um travamento mecânico na posição

Fatores que Predispõem às Desordens de Desarranjo do Disco Muitas características anatômicas articulares podem predispor o paciente a uma desordem de desarranjo do disco. Embora não sejam características mutáveis, o conhecimento destas características pode explicar por que algumas articulações parecem ser mais suscetíveis do que outras para estas desordens. Inclinação da Eminência Articular. Como foi discutido no Capítulo 6, a inclinação da parede posterior da eminência articular varia de paciente para paciente. O grau de inclinação da parede posterior influencia amplamente a função côndilo-disco. Em um paciente com eminência plana, há uma quantidade mínima de rotação posterior do disco

de boca aberta. É importante notar que o deslocamento espontâneo pode ocorrer em qualquer ATM que for forçada além do limite máximo de abertura. Entretanto, isto normalmente acontece em uma articulação que apresenta uma tendência à subluxação. Deslocamento espontâneo não é o resultado de uma condição patológica. É uma articulação normal que se moveu além dos limites normais.

sobre o côndilo durante a abertura. Conforme a inclinação aumenta, mais movimento rotacional é necessário entre o disco e o côndilo durante a translação anterior do côndilo (Fig. 8-17).225 Conseqüentemente, pacientes com eminências articulares íngremes são mais suscetíveis a um maior movimento do côndilo-disco durante a função. Este movimento exagerado do côndilo-disco pode aumentar o risco de alongamento do ligamento, que leva às desordens de desarranjo

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Fig. 8-15 DESLOCAMENTO ESPONTÂNEO (COM O DISCO DESLOCADO ANTERIORMENTE). A, Relacionamento normal côndilo-disco na posição articular fechada em repouso. B, Na posição de translação máxima, o disco rotou posteriormente sobre o côndilo até o máximo permitido pelo ligamento capsular anterior.C, Se a boca é forçada a abrir mais, o disco é puxado para a frente pelo ligamento capsular anterior através do espaço interdiscal. À medida que o côndilo se move superiormente, o espaço interdiscal colapsa, aprisionando o disco anteriormente. A

B

C

Fig. 8-16 DESLOCAMENTO ESPONTÂNEO (COM O DISCO DESLOCADO POSTERIORMENTE). A, Relacionamento normal côndilo-disco na posição articular fechada em repouso. B, Na posição de translação máxima, o disco rotou posteriormente sobre o côndilo até o máximo permitido pelo ligamento capsular anterior.C, Se a boca é forçada a abrir mais, o côndilo é forçado sob o disco, deslocando-o posteriormente ao côndilo. À medida que o côndilo se move superiormente, o espaço discal colapsa, aprisionando o disco posteriormente.


A

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Fig. 8-17 A e B, Translação da articulação com uma eminência articular rasa. Observe o grau de movimento rotacional que ocorre entre o côndilo e o disco articular. C e D, Eminência articular íngreme. O grau de movimento rotacional entre o côndilo e o disco é muito maior na articulação com a eminência articular íngreme. (Modificado de Bell WE: Temporomandibular disorders,ed 2, Chicago, 1986, Year Book Medical.)

do disco. Embora alguns estudos tenham encontrado que esta relação seja verdadeira,226,227 outros discordaram.228230 Talvez este fator predisponente seja apenas significante quando combinado com outros fatores que se relacionem com a quantidade de carga e função articular. Morfologia do Côndilo e da Fossa.Evidências de estudos com autópsias231 sugerem que a forma anatômica do côndilo e da fossa pode predispor o deslocamento do disco. Côndilos planos ou triangulares que se articulam contra componentes temporais em forma de “V” invertido parecem apresentar uma maior incidência de desordens de desarranjo do disco e doenças articulares degenerativas. Parece que côndilos mais

uso de contraceptivos orais também tem sido associado à dor nas DTM.259 O estrógeno tem sido considerado um importante fator para certas vias de dor,260,261 sugerindo que níveis flutuantes de estrógeno podem alterar a transmissão nociceptiva. Outro achado interessante com relação às diferenças entre os gêneros é que os músculos femininos parecem ter um tempo de resistência menor que os músculos masculinos.262 Não se sabe, porém, se este fator tem algum efeito na dor clínica. Inserção do Músculo Pterigóideo Lateral Superior. No Capítulo 1 foi dito que o músculo pterigóideo lateral superior

planos e amplos distribuem melhor as forças, o232que reduz a possibilidade de problemas relacionados à carga. Frouxidão Articular. Como foi dito no Capítulo 1, os ligamentos agem como fios-guia para restringir certos movimentos articulares. Embora o propósito dos ligamentos seja restringir movimento, a qualidade e a integridade dessas fibras colágenas variam de paciente para paciente. Como resultado, algumas articulações irão apresentar uma liberdade ou frouxidão ligeiramente maior do que as outras. Alguma frouxidão generalizada pode ser causada por níveis aumentados de estrogênio.233-235 Por exemplo, as articulações das mulheres são geralmente mais flexíveis e frouxas do que as dos homens.236 Alguns estudos demonstram125,237-246 que as mulheres com frouxidão articular generalizada possuem uma maior incidência de estalido da ATM do que mulheres sem esta característica. Ainda, outros estudos não encontraram esta relação.247-254 Embora esta relação não seja clara, ela provavelmente representa um dos muitos fatores

se srcina na superfície infratemporal da asa maior do osso esfenóide e se insere no disco articular e no pescoço do côndilo. A porcentagem exata da inserção no disco e no côndilo tem sido debatida e é aparentemente variável. Entretanto, seria razoável presumir que, se a inserção do músculo for maior no colo do côndilo (e menor no disco), a função muscular terá, correspondentemente, menos influência na posição do disco. De modo contrário, se a inserção for maior no disco (e menor no colo do côndilo), a função muscular terá, correspondentemente, maior influência na posição do disco. Esta variação anatômica pode ajudar a explicar por que em alguns pacientes o disco parece ser desalojado rapidamente, ou até mesmo deslocado, sem nenhum histórico considerável ou outros achados clínicos.263

que podem ajudar a explicarcom a maior incidência de mulheres com DTMs em comparação homens. Fatores Hormonais. Outro fator que pode estar relacionado são as mudanças hormonais associadas à menstruação. Tem sido demonstrado que a fase pré-menstrual está associada ao aumento da atividade EMG, a qual pode estar relacionada com a dor.255 A fase pré-menstrual parece estar associada a um aumento dos sintomas das DTM. 256-258 O

lar, se tornamou inflamados como resultado de trauma ou estar injúria. Algumas todas as estruturas articulares podem envolvidas. As desordens que se enquadram nesta categoria são: sinovites, capsulites, retrodiscites, artritides. Existem também algumas desordens inflamatórias que estão relacionadas com estruturas associadas à ATM. Diferentemente das desordens de desarranjo do disco, nas quais a dor é geralmente momentânea e associada ao

Desordens Articulares Inflamatórias Desordens articulares inflamatórias são um grupo de desordens no qual vários tecidos que compõem a estrutura articu-

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movimento articular, as desordens inflamatórias são caracterizadas por uma dor surda, constante, que é acentuada pelo movimento articular. Sinovite. Quando os tecidos sinoviais que forram as áreas da articulação se tornam inflamados, esta condição se chama sinovite.264,265 Este tipo de dor é caracterizado por uma dor intracapsular constante que é acentuada com o movimento articular. A sinovite é normalmente causada por qualquer condição irritativa dentro da articulação. Isto pode resultar em função anormal ou trauma. Normalmente, é difícil diferenciar clinicamente as desordens inflamatórias entre si, pois as apresentações clínicas são muito semelhantes. 265,266 Por exemplo, sinovite e capsulite são praticamente impossíveis de serem separadas clinicamente. Geralmente o diag-

Artrites. Artrites articulares representam um grupo de desordens nas quais são vistas alterações ósseas degenerativas. Um dos tipos mais comuns de artrite de ATM é chamado de osteoartrite (às vezes chamada de doença articular degenerativa). Osteoartrite representa um processo destrutivo pelo qual as superfícies ósseas articulares do côndilo e fossa se tornam alteradas. É geralmente considerada uma resposta do organismo ao aumento da carga às estruturas articulares.269 Conforme as cargas continuam, a superfície articular se torna mais macia (condromalácia) e o osso subarticular começa a ser reabsorvido. Degenerações progressivas eventualmente resultam na perda da camada cortical subcondral, erosão óssea e subseqüente evidência radiográfica de osteoartrite.264 É importante notar que as mudanças radiográficas são

nóstico diferencial é apenas importante se o tratamento for diferente, como será discutido em capítulos posteriores. Capsulite. Quando o ligamento capsular se torna inflamado, a condição é denominada de capsulite. Clinicamente, se apresenta como uma sensibilidade quando o pólo lateral do côndilo é palpado. Capsulite produz dor até mesmo em posição articular estática, mas o movimento articular geralmente aumenta a dor. Embora inúmeros fatores etiológicos possam contribuir para capsulite, o fator mais comum é o macrotrauma (especialmente uma injúria com a boca aberta). Portanto, sempre que o ligamento capsular for alongado abruptamente e uma resposta inflamatória for detectada, é provável que seja encontrado um histórico de trauma no relato do paciente. Capsulite pode também se desenvolver secundária ao colapso e inflamação de tecidos adjacentes. Retrodiscite. Os tecidos retrodiscais são altamente vascularizados e inervados. Então eles são incapazes de tolerar muita sobrecarga. Se o côndilo invadir a área destes tecidos, provavelmente irá provocar um processo inflamatório.267

vistas apenas em estágio mais avançado da osteoartrite e podem não refletir a doença de forma precisa (Capítulo 9). A osteoartrite é geralmente dolorosa, e os sintomas são acentuados pelo movimento mandibular. Crepitação (ruídos articulares de rangido) é um achado comum nesta desordem. A osteoartrite pode ocorrer em qualquer momento no qual a articulação for sobrecarregada, mas está mais comumente associada ao deslocamento270,271 ou perfuração do disco.272 Uma vez o disco deslocado e os tecidos retrodiscais em colapso, o côndilo começa a articular diretamente com a fossa, acelerando o processo destrutivo. Com o tempo, as fibras densas das superfícies articulares são destruídas e ocorrem mudanças ósseas. Radiograficamente, as superfícies parecem estar erodidas e planas. Qualquer movimento destas superfícies gera dor, conseqüentemente o movimento mandibular se torna muito restrito. Embora a osteoartrite esteja na categoria de desordens inflamatórias, ela não é uma condição inflamatória verdadeira. Geralmente, à medida que a carga diminui, a condição artrítica se torna adaptativa. O estágio adaptativo tem sido chamado de osteoartrose.269,273 (Uma descrição mais detalhada da osteoartrite e osteoartrose é fornecida no Capítulo 13.) Outros tipos de artrites certamente afetam a ATM. Estas condições serão discutidas nos próximos capítulos.

Como em outras desordens inflamatórias, a inflamação dos tecidos retrodiscais (retrodiscite) é caracterizada por uma dor constante, surda e geralmente aumentada pelo apertamento dos dentes. Se a inflamação aumentar, pode ocorrer edema e forçar o côndilo ligeiramente para a frente e para baixo na face posterior da eminência articular. Este desvio pode causar uma má oclusão aguda. Clinicamente, esta má oclusão aguda é vista como uma desoclusão dos dentes posteriores no lado ipsilateral e um contato forte na região dos caninos do lado contralateral. Como na capsulite, o trauma é o principal fator etiológico da retrodiscite. O macrotrauma de boca aberta (uma pancada no queixo) pode, repentinamente, forçar o côndilo contra os tecidos retrodiscais. Microtrauma pode também ser um fator e está normalmente associado ao deslocamento do disco. À medida que o disco se torna mais fino e os ligamentos mais alongados, o côndilo começa a invadir o espaço do tecido retrodiscal. A primeira área a entrar em colapso é a lâmina retrodiscal inferior,268 o que permite um deslocamento do disco ainda maior. Com a continuação do dano, ocorre o deslocamento do disco, que força o côndilo a articular com os tecidos retrodiscais. Se a carga for muito grande para o tecido retrodiscal, o colapso continua e pode ocorrer uma perfuração. Com a perfuração dos tecidos retrodiscais, o côndilo eventualmente passa através destes tecidos e se articula com a fossa.

RESUMO DA SEQÜÊNCIA Desordens na ATM geralmente podem seguir um caminho de eventos progressivos, uma seqüência, desde sinais iniciais de disfunção até osteoartrite. Elas são resumidas na Figura 8-18 e no texto abaixo: 1. Articulação normal saudável. 2. Perda da função normal do côndilo/disco devida a uma das seguintes causas: a. Macrotrauma que acarrete alongamento dos ligamentos discais ou

b. Microtrauma que crie mudanças nas superfícies articulares, reduzindo o movimento sem atrito entre estas superfícies. 3. Movimento translativo anormal começa entre o disco e o côndilo, resultando no deslocamento do disco. 4. A borda posterior do disco se torna mais fina. 5. Continuação do alongamento dos ligamentos discais e dos ligamentos inferiores retrodiscais.


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Fig. 8-18 VÁRIOS ESTADOS DE DESARRANJO INTERNO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR. A,Articulação normal. B, Malposicionamento funcional do disco. C, Deslocamento funcional do disco.D, Invasão dos tecidos retrodiscais. E, Retrodiscite e colapso dos tecidos. F, Osteoartrite. (Modificado de Farrar WB, McCarty WL: A clinical outline of temporomandibular joint diagnosis and treatment, ed 7, Montgomery, Ala, 1983, Normandie Publications, p. 72. ) 6. O disco se torna funcionalmente mal posicionado. a. Estalido único b. Estalido recíproco. 7. O disco se torna funcionalmente deslocado. a. Deslocamento com redução (movimento não mais harmônico) b. Deslocamento sem redução (travamento fechado). 8. Retrodiscite. 9. Osteoartrite. Embora esta seqüência seja lógica, a questão que se deve fazer é se estes eventos são sempre progressivos. Esta é uma questão de grande relevância, pois, se todos os pacientes progridem desta maneira, deve-se atuar para resolver qualquer sintoma articular assim que ele aparecer pela primeira vez. A seqüência para o colapso é lógica e tem suporte clínico.274-277 Fatores como trauma podem, entretanto, alterar esta seqüência. A questão de real significância é se a seqüência é um evento progressivo para cada paciente. Clinicamente, parece que alguns pacientes têm os sinais e sintomas de um estágio, mas não necessariamente progridem para o próximo estágio. Em um dado estágio de desarranjo do disco, o paciente pode alcançar um nível de adaptação, e não ocorrerá um colapso no futuro. 278, 279 Isto é confirmado pelas histórias dos pacientes com estalidos único e recíproco assintomáticos mantiveram assimcom por anos. também indica queque nemsetodos os pacientes ruídosIsto articulares precisam de tratamento. Talvez a chave para o tratamento se baseie na progressão óbvia de um estágio para outro. A presença de dor também é importante, já que isto indica a continuidade do colapso. (Considerações de tratamento para estas desordens serão discutidas nos próximos capítulos.)

DESORDENS FUNCIONAIS DA DENTIÇÃO Tal como os músculos e as articulações, os dentes também podem apresentar sinais e sintomas de desordens funcionais. Estes estão normalmente associados ao colapso criado por forças oclusais pesadas aplicadas aos dentes e às suas estruturas de suporte. Sinais de colapso na dentição são comuns, ainda que somente em certas ocasiões os pacientes se queixem deles.

MOBILIDADE Um local onde ocorre colapso dentário são estruturas de suporte dos dentes. Quando isto acontece, o sinal clínico é mobilidade dentária, observada clinicamente como um grau anormal de movimento do dente dentro do alvéolo. Dois fatores podem levar à mobilidade dentária: perda do osso de suporte e, freqüentemente, forças oclusais pesadas. Como a doença periodontal crônica reduz o suporte ósseo de um dente, ocorre a mobilidade. Este tipo de mobilidade é aparentemente independente das forças oclusais aplicadas aos dentes (embora forças pesadas possam aumentar o grau de mobilidade). A perda de suporte ósseo é primariamente um resultado de doença periodontal (Fig. 819, A). O segundo fator que pode causar mobilidade dental são forças oclusais pesadas anormais. Este tipo de mobilidade está intimamente relacionado com a hiperatividade muscular e, portando, se torna um sinal de distúrbio funcional do sistema mastigatório. Como forças pesadas anormais

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(especialmente aquelas direcionadas horizontalmente) são aplicadas aos dentes, o ligamento periodontal não pode distribuí-las adequadamente aos ossos. Quando forças horizontais pesadas são aplicadas ao osso, o lado da raiz que sofre a pressão destas forças mostra sinais de colapso celular, enquanto o lado oposto (lado de tensão) mostra sinais de dilatação vascular e alongamento do ligamento periodontal.280,281 Isto aumenta a largura do espaço periodontal em ambos os lados do dente; o espaço é inicialmente preenchido com tecido de granulação frouxo, mas à medida que a condição se torna crônica, o tecido de granulação se torna um tecido conjuntivo fibroso e colagenoso, ainda deixando o espaço periodontal aumentado.282 Esta largura aumentada cria uma mobilidade maior do dente (Fig. 8-19, B). O grau de mobilidade clínica depende do grau e da duração da força aplicada ao dente ou aos dentes. Às vezes, um dente pode se tornar tão mole que ele se desloca, permitindo que a força seja aplicada em outros dentes. Por exemplo, durante um movimento laterotrusivo ocorre um contato pesado em um primeiro pré-molar inferior, o qual desoclui o canino. Se esta força for muito forte para o dente, irá resultar em mobilidade. Conforme a mobilidade aumenta, o movimento laterotrusivo contínuo desloca o primeiro pré-molar, resultando em contato com o canino. O canino é normalmente um dente estruturalmente preparado para receber estas forças. Portanto, a extensão da mobilidade do pré-molar é limitada pelo grau e direção do contato, antes de ser desocluído pelo canino. Como existem dois fatores independentes que causam mobilidade dentária (doença periodontal e forças oclusais), surge a questão "Como eles podem interagir, se é que interagem?" Mais especificamente, pode a força oclusal causar doença periodontal? Esta questão tem sido pesquisada e debatida por algum tempo e ainda não foi completamente resolvida. Tem sido amplamente aceito que forças oclusais podem criar reabsorção do suporte ósseo lateral do dente, mas não criam colapso das fibras supracristais do ligamento periodontal. Em outras palavras, forças oclusais pesadas não criam migração apical do epitélio juncional gengival. 283,284 Com a inserção intacta e saudável, mudanças patológicas ocorrem apenas no nível ósseo. Uma vez que as forças oclusais pesadas são removidas, o tecido ósseo se recupera e a mobilidade diminui até o nível normal. Portanto, não houve alteração permanente na inserção gengival ou nas estruturas de suporte do dente. Entretanto, uma diferente seqüência de destruição parece ocorrer quando está presente uma reação inflamatória à placa bacteriana (gengivite). A presença de gengivite causa a perda de inserção epitelial da gengiva. Isto marca o início da doença periodontal, independentemente da força oclusal. Umadovez queparece a inserção é perdida e a inflamação se aproxima osso, que as forças oclusais pesadas passam a desempenhar um importante papel na perda por destruição de tecidos de suporte. Em outras palavras, doença periodontal associada a forças oclusais pesadas leva a uma perda mais rápida do tecido ósseo. 281,285,286 Diferente de uma mobilidade sem inflamação, a mobilidade associada a perda óssea é irreversível. Embora as evidências tenham

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Fig. 8-19 MOBILIDADE DENTÁRIA. A mobilidade dentária pode ser devida à perda das estruturas de suporte periodontais (oclusão traumática secundária) (A) ou, menos usualmente, forças oclusais pesadas (oclusão traumática primária) (B). (A largura do ligamento periodontal foi exageradamente aumentada com propósitos ilustrativos.)

a tendência de confirmar este conceito, algumas pesquisas ainda não o substanciam.287 Uma terminologia específica é usada para descrever a mobilidade dentária que se relaciona com inflamação e com forças oclusais pesadas. Trauma oclusal primário dá-se quando a mobilidade dentária é causada por forças oclusais anormais em um periodonto basicamente saudável. Este tipo de mobilidade é normalmente reversível, desde que as forças sejam eliminadas.Trauma oclusal secundárioresulta de forças oclusais normais ou pesadas que incidem em dentes com as estruturas periodontais já debilitadas. Neste tipo de trauma a doença periodontal está presente e precisa ser abordada. Outro fenômeno interessante que se supôs srcinalmente estar associado à carga pesada nos dentes é o desenvolvimento do tórus mandibular. Estudos288,289 encontraram uma associação significativa entre a presença do tórus mandibular em uma população com DTM, quando comparada com um grupo controle. Contudo, nenhum achado pode ajudar a explicar esta relação. Um pensamento mais comum, hoje em dia, é que a etiologia do tórus mandibular se relaciona com uma influência mútua entre fatores genéticos e condições ambientais.290


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PULPITE Outro sintoma que às vezes está associado aos distúrbios funcionais da dentição é a pulpite. As forças pesadas da atividade parafuncional, especialmente quando aplicadas em alguns dentes, podem criar sintomas de pulpite.291 Tipicamente, o paciente reclama de sensibilidade ao quente e ao frio. A dor é, normalmente, de curta duração e caracterizada como pulpite reversível. Em casos extremos, o trauma pode ser grande o suficiente para que os tecidos pulpares atinjam um grau de irreversibilidade, e a necrose pulpar começa. Alguns especialistas têm sugerido que a etiologia da pulpite é a aplicação crônica de forças pesadas ao dente. Esta sobrecarga pode alterar o fluxo sangüíneo no forame apical.292 Esta alteração no suprimento sangüíneo para a polpa pode levar aos sintomas de pulpite. Se o suprimento sangüíneo for alterado drasticamente, ou se as forças laterais forem grandes o suficiente para bloquear completamente ou romper as finas artérias que passam pelo forame apical, pode ocorrer necrose pulpar (Fig. 8-20). A pulpite também pode resultar de outros fatores etiológicos, tais como cáries, ou procedimentos odontológicos recentes. Procedimentos de exames clínico e radiográfico são úteis em descobrir estes outros fatores. Quando os fatores mais óbvios foram descartados, o trauma deve ser considerado. Geralmente, um rigoroso histórico ajuda a fazer este diagnóstico.

Fig. 8-20 O primeiro pré-molar superior está sem vitalidade devido às pesadas forças oclusais. Esta condição começou quando uma coroa colocada nonesta canino superior. A guiaem laterotrusiva srcinal não foifoi restabelecida coroa, resultando contato laterotrusivo forte no pré-molar (oclusão traumática). A raiz do canino tem um tamanho muito mais favorável para aceitar forças laterais (horizontais) do que a raiz do pré-molar por ser esta muito menor.

DESGASTE DENTAL Com certeza, o sinal mais comum associado aos distúrbios funcionais da dentição é o desgaste dentário. Isto é observado como áreas planas e brilhantes dos dentes e que não faz parte da forma oclusal natural deles. A área de desgaste é chamada de faceta de desgaste . Embora as facetas de desgaste sejam um achado extremamente comum nos pacientes, os sintomas raramente são relatados. Aqueles que os relatam normalmente se concentram na preocupação estética, e não no desconforto. A etiologia do desgaste dentário é proveniente quase que inteiramente de atividades parafuncionais. Isto pode ser verificado através da mera observação da localização da maioria das facetas de desgaste. Se o desgaste dentário fosse associado a atividades funcionais, seria logicamente encontrado nas superfícies dentárias funcionais (i.e., cúspides linguais superiores e cúspides vestibulares inferiores). Após o exame de pacientes, torna-se evidente que a maioria das facetas de desgaste dentário resulta de contatos dentários excêntricos criados por movimento típicos do bruxismo (Fig. 8-21). A posição da mandíbula que permite que as facetas se encontrem claramente fica fora da posição funcional normal (Fig. 8-22). A única maneira de explicar a presença destas facetas é através das posições excêntricas obtidas durante o bruxismo noturno. Num exame cuidadoso de 168 pacientes odontológicos,293 observou-se que 95% tinham alguma forma de desgaste dentário. Estes achados sugerem que quase todos os pacientes mostraram algum tipo de atividade parafuncional em alguma época de suas vidas. Além disso, estes resulta-

Fig. 8-21 Desgaste dentário durante o movimento de protrusão.

Fig. 8-22 Desgaste dentário durante o movimento laterotrusivo. Quando as facetas de desgaste estão posicionadas de maneira oposta umas às outras, os dentes posteriores estão além de qualquer limite funcional. dos sugerem que atividades parafuncionais são um processo normal, mas certamente não sem complicações em alguns pacientes. O desgaste dentário pode ser um processo

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Fig. 8-23 Desgaste dentário intenso secundário ao bruxismo, o

prin297 revelou que 73% da população adulta teve pelo menos uma dor de cabeça nos últimos 12 meses. O mesmo estudo relatou que de 5% a 10% da população geral procurou por cuidados médicos por causa de cefaléias graves. Os clínicos devem reconhecer que dor de cabeça não é uma desordem, mas, ao contrário, é um sintoma criado por uma desordem. Os clínicos devem, portanto, ser capazes de identificar a verdadeira desordem que está causando a dor de cabeça antes que o tratamento efetivo seja instituído. Quando a dor de cabeça se srcina nas estruturas mastigatórias, o dentista pode desempenhar um importante papel no controle da dor. Muitos estudos revelaram que a dor de 298-311 cabeça é um sintoma muito comum associado às DTMs. Outros estudos demonstraram que vários tratamentos para

as 307,312-321 DTMs podem, significativamente, diminuir a dor de cabeça. Se, entretanto, a dor de cabeça vem de estruturas não-mastigatórias, os dentistas têm pouco a oferecer ao paciente. O dentista, portanto, deve estar apto a diferenciar as bastante destrutivo e, eventualmente, pode levar a problecefaléias que provavelmente responderão às terapias odonmas funcionais (Fig. 8-23). Para a maior parte, entretanto, o tológicas daquelas que não irão. Um clínico experiente deve desgaste dentário é normalmente assintomático e, por isso ser capaz de determinar esta relação antes de o tratamento talvez, a forma de colapso mais tolerada no sistema masticomeçar para evitar procedimentos desnecessários. gatório. O desgaste dentário não foi encontrado como senExistem diferentes tipos de cefaléias que se srcinam de do fortemente associado aos sintomas de DTM.294 uma variedade de considerações etiológicas diferentes. A Algumas facetas de desgaste são encontradas próximo International Headache Society (Sociedade Internacional de Ceao contato oclusal cêntrico dos dentes antagonistas. Isto faléia) ofereceu uma classificação para dor de cabeça que é especialmente comum na região anterior. Embora elas inclui mais de 230 tipos em 13 amplas categorias.322 Cefapossam ser o resultado da atividade parafuncional, alguns léia é certamente um problema significativo e complexo 295 clínicos sugeriram que este tipo de desgaste dentário para muitas pessoas. Algumas dores de cabeça resultam de acontece quando uma estrutura dentária invade o enveloproblemas nas estruturas cranianas, tais como um tumor no pe de movimento funcional. Em outras palavras, isto pode cérebro, ou aumento da pressão intracraniana. Como estes acontecer mais freqüentemente em pacientes que possuem tipos de dor de cabeça podem representar um problema seus dentes anteriores em contato mais pesado do que os sério, eles devem ser identificados rapidamente e encamidentes posteriores na aposição de alerta alimentar. Quando nhados para o tratamento adequado. Normalmente estes esta condição existe, atividade funcional da mastigação tipos de cefaléias são acompanhados por outros sintomas resulta em contato dentário anterior pesado. Se isto se persistêmicos que ajudam o clínico a identificar a condição. Espetuar, poderá haver o desgaste. tes outros sintomas podem ser fraqueza muscular, paralisia, A diferença entre estes dois tipos de desgaste dentário é parestesia, convulsões, ou até mesmo perda da consciênimportante, pois a sua etiologia é um tanto diferente. O des- cia. Quando estes sintomas acompanham a dor de cabeça, gaste dentário secundário ao bruxismo noturno é centralmen- o paciente deve ser encaminhado imediatamente para um te induzido (Capítulo 7) e necessita ser controlado através da especialista médico.323,324 tentativa de controlar os mecanismos centrais (p. ex., conFelizmente, as dores de cabeça por desordens de estrutrole do estresse) e/ou proteger os dentes com um aparelho turas intracranianas representam apenas uma pequena poroclusal. Por outro lado, o desgaste dentário causado pela es- centagem de todas as dores de cabeça. A maioria das dores trutura dentária que está invadindo o envelope de movimento de cabeça se apresenta como dor heterotópica, produzida funcional pode ser tratado através do ajuste dos dentes, para por estruturas associadas ou até mesmo remotas. Duas das produzir mais liberdade durante os movimentos funcionais. estruturas mais comuns que produzem esta dor heterotópica Até o presente momento, os dados sobre este assunto ainda são os tecidos vascular e muscular. A cefaléia produzida por são escassos. Se estas diferenças realmente existem e como o estruturas neurovasculares é chamada de enxaqueca. Estudos dentista pode diferenciá-las para a seleção adequada do tra- demonstraram que a enxaqueca resulta da atividade neurotamento correto ainda precisa ser determinado. lógica nas estruturas vasculares intracranianas. Portanto, a enxaqueca é mais bem classificada como dor neurovascular. A dor de cabeça que se srcina nos tecidos musculares OUTROS SINAIS E SINTOMAS ASSOCIADOS ÀS tem sido referida como cefaléia por tensão muscular ou cefaléia DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES por contração muscular. Ambos os termos, entretanto, são inadequados, já que não há aumento significativo na atividade CEFALÉIA EMG associada aos músculos.325-328 Este tipo de dor de caA dor de cabeça é um dos problemas de dor mais comum beça srcinária dos músculos se encaixa na categoria de cerelacionado com o sofrimento humano.296 O relato de Nufaléia do tipo tensional.322 É importante notar que nem todas as qual compromete as atividades funcionais do sistema mastigatório.


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cefaléias do tipo tensional se srcinam de fontes musculares. Existem outras inúmeras fontes que produzem cefaléias do tipo tensional. Neste texto, entretanto, o termo cefaléia do tipo tensional é usado para descrever a dor de cabeça com sua srcem nos tecidos musculares. Certamente, enxaqueca e cefaléia do tipo tensional representam a vasta maioria de dor de cabeça sentida pela população em geral. Entre estes dois tipos, estima-se que a cefaléia do tipo tensional seja mais comum, reapresentando 80% de todas as dores de cabeça.329 Como a dor de cabeça neurovascular e a cefaléia do tipo tensional se apresentam com sintomas clínicos diferentes, acreditou-se originalmente que os mecanismos pelos quais causavam as dores de cabeça eram bem diferentes. Embora isso possa

são facilmente controlados. Para alguns pacientes, a enxaqueca pode ser precipitada por fatores como fadiga, alterações nos padrões do sono, estresse emocional, dor profunda, períodos menstruais, ou até a luz do sol. Pacientes com esses mecanismos desencadeantes geralmente têm dificuldade de controlar os ataques. Como a dor de cabeça neurovascular não é um DTM, o seu tratamento não é discutido neste texto. A única relação que pode existir entre a enxaqueca e as DTMs é o mecanismo desencadeante. Quando um paciente com enxaqueca sente uma dor músculo-esquelética associada às DTMs, a dor pode representar um gatilho para o ataque da enxaqueca. Este gatilho é provavelmente relacionado ao fato de que o estímulo nociceptivo associado à enxaqueca é transporta-

ser basicamente verdadeiro, alguns sugerem um mecanismo comum.330 Como os tratamentos da dor de cabeça neurovascular e da cefaléia do tipo tensional são diferentes, elas precisam ser clinicamente diferenciadas.

do pelo nervo trigêmeo (predominantemente a divisão oftálmica), similar à nocicepção da DTM. Talvez isto explique por que alguns pacientes com enxaqueca que também possuem dores de DTM podem achar que a dor de DTM precipita o ataque de enxaqueca. Quando isto ocorre, um tratamento com sucesso para as DTM provavelmente reduz o número de ataques de enxaqueca. Deve-se sempre lembrar que o tratamento das DTMs não cura o paciente das cefaléias tipo enxaqueca. O tratamento reduz o número de ataques. Embora isto possa ser útil, o paciente deve ser instruído com relação à verdadeira razão para a redução da enxaqueca e não ser poupado do tratamento mais tradicional para a enxaqueca. Pacientes com dor de cabeça neurovascular devem ser encaminhados para o profissional médico adequado para avaliação e tratamento.331

Dor de Cabeça Neurovascular (Enxaqueca) A dor de cabeça neurovascular normalmente se apresenta como uma dor intensa, pulsátil, unilateral, praticamente debilitante.331 Freqüentemente é acompanhada por náuseas, fotofobia e fonofobia. Dois terços dos pacientes que relatam enxaqueca, irão relatar a dor como unilateral. Tipicamente, um episódio de enxaqueca dura de 4 a 72 horas e freqüentemente é aliviado com o sono. Alguns pacientes relatam uma aura de 5 a 15 minutos antes da dor começar. A aura normalmente produz sintomas neurológicos temporários, como parestesias, visão prejudicada ou sensações de aparições luminosas, tais como flashes, faíscas ou zigue-zagues diante dos olhos (teicopsia). No passado, enxaquecas com auras foram relatadas como enxaquecas clássicas, enquanto enxaquecas sem auras foram chamadas de enxaquecas comuns. A etiologia da dor de cabeça neurovascular não é ainda bem compreendida. Estudos anteriores sugeriram um espasmo cerebrovascular,332 enquanto outros estudos posteriores propuseram uma desordem das plaquetas do sangue. 333 Outra teoria sugeriu algum tipo de desnocicepção bioquímica.334 Alterações no fluxo sangüíneo regional cerebral foram demonstradas durante um episódio de enxaqueca, 335 o que certamente sugere uma relação vascular com a dor. Mais recentemente, o conceito de inflamação neurogênica dos vasos cerebrais ganhou força. 331,336 Um fator genético é aparente na enxaqueca, com mais mulheres sendo afetadas do que homens.337-339 Freqüentemente, as enxaquecas estão associadas a certos fatores que parecem ativar o início da dor de cabeça. Esses fatores iniciantes podem ser tão simples quanto uma exposição a diferentes tipos de comida, como chocolate, vinho tinto ou certos queijos. Alguns pacientes com enxaqueca vivenciaram um ataque após a exposição a certos odores como o cheiro do cigarro ou perfume. A presença da atividade parafuncional, como o bruxismo noturno, tem sido relacionada às enxaquecas no início da manhã,340 talvez um mecanismo de gatilho. Uma vez que estes mecanismos desencadeantes são aprendidos, o paciente pode controlar a freqüência dos ataques evitando tais fatores. Infelizmente, para outros pacientes, estes agentes desencadeantes não

Cefaléia do Tipo Tensional A cefaléia do tipo tensional apresenta-se como uma dor constante e estável. É comumente descrita como uma sensação de estar usando uma fita apertada na cabeça. Cefaléias do tipo tensional normalmente não são debilitantes. Em outras palavras, os pacientes relatam que têm o seu diaa-dia normal, mesmo com a dor. Muitas cefaléias do tipo tensional são bilaterais e podem durar por dias ou semanas. As cefaléias do tipo tensional não são acompanhadas por auras, e náusea não é comum a não ser que a dor se torne intensa. Inúmeros fatores etiológicos são prováveis de produzir cefaléia do tipo tensional. Uma das fontes mais comuns desta dor de cabeça, entretanto, é a dor miofascial. Quando os pontos de gatilho se desenvolvem nos músculos, a profunda dor sentida normalmente produz dor heterotópica que se apresenta como dor de cabeça341 (ver a discussão sobre dor miofascial).233 Como este tipo de dor de cabeça pode estar relacionado com as estruturas mastigatórias, os clínicos devem ser capazes de diferenciá-la da enxaqueca para que possa ser instituído o tratamento adequado. O diagnóstico e controle da cefaléia do tipo tensional serão discutidos em capítulos posteriores na parte de dor miofascial.

SINTOMAS OTOLÓGICOS Os sinais e sintomas mais comuns das DTMs foram revisados. Entretanto existem outros sinais que aparecem com menos freqüência mas que também podem estar relaciona-

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dos com os distúrbios do sistema mastigatório. Alguns destes são queixas otológicas, tal como dor. 342 Dor de ouvido pode ser dor de ATM percebida mais posteriormente.48, 343 Apenas uma parte fina do osso temporal separa a ATM do meato acústico externo e ouvido médio. Esta proximidade anatômica, juntamente com herança filogênica semelhante e inervação, pode prejudicar a capacidade do paciente de localizar a dor. As pessoas também reclamam freqüentemente de uma sensação de ouvido cheio ou entupido.344,345 Estes sintomas podem ser explicados revisando a anatomia. A trompa de Eustáquio conecta a cavidade do ouvido médio com a nasofaringe (aspecto posterior da garganta). Durante a deglutição, o palato é elevado, fechando a nasofaringe. Conforme o palato é elevado, o músculo tensor do véu palatino se contrai. Isto estica o tubo de Eustáquio, equalizando a pressão do ar entre o ouvido médio e a garganta. 346 Quando o tensor do véu palatino falha em elevar e encurtar a trompa de Eustáquio, uma sensação de preenchimento é sentida no ouvido. O músculo tensor do tímpano, o qual está inserido na membrana timpânica, é outro músculo que afeta os sintomas do ouvido. Quando o oxigênio é absorvido do ar pelas membranas mucosas na cavidade do ouvido médio, é criada uma pressão negativa dentro desta cavidade. Esta diminuição da pressão puxa a membrana timpânica para dentro (retração), o que diminui a tensão no músculo tensor do tímpano. A diminuição do tônus deste músculo reflexamente o excita e tensiona este músculo e o músculo tensor do véu palatino para aumentar o tônus, o que causa, então, a abertura do tubo de Eustáquio para a próxima deglutição.347 Zumbido (som de campainha) e vertigem (tontura) tam-

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bém 348-359 têm sido relatados pelos pacientes que sofrem de DTM. Alguns pacientes reclamam de audição alterada como resultado de co-contração protetora do músculo tensor do tímpano. Quando este músculo se contrai, o tímpano é flexionado e esticado. O músculo tensor do tímpano, como o músculo tensor do véu palatino, é inervado pelo quinto par craniano (nervo trigêmeo). Portanto, dor profunda em qualquer estrutura inervada pelo nervo trigêmeo pode alterar a função auditiva e criar sensações. Esta alteração é mais provável de se srcinar de efeitos excitatórios centrais, e não de uma contração reflexa do músculo.360 Alguns estudos348,361368 têm demonstrado que a terapia das DTMs pode reduzir os sintomas otológicos, enquanto outros estudos369 falharam em mostrar esta relação. A correlação entre os sintomas do ouvido e as DTMs não está bem documentada e permanece uma área de considerável controvérsia.356,370-372

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História e Exame das Desordens Temporomandibulares

“Nada indispensável para o sucesso do que iniciar com todos os dadosé mais necessários.”

 JPO

O

s sinais e sintomas das desordens temporomandibulares (DTMs) são extremamente comuns. Os estudos epidemiológicos descritos no Capítulo 7 sugerem que 50% a 60% da população em geral tem um sinal de algum distúrbio funcional do sistema mastigatório. Alguns destes sinais aparecem como sintomas significativos os quais levam o paciente a procurar tratamento. Muitos, entretanto, são sutis e nem sequer atingem um nível de consciência clínica pelo paciente. Como descrito anteriormente, são chamados de sinais subclínicos aqueles sinais dos quais o paciente não tem consciência. Alguns sinais subclínicos podem, posteriormente, se tornar aparentes e representar distúrbios funcionais mais significativos se não forem tratados. É importante, portanto, identificar todos e quaisquer sinais e sintomas dos distúrbios func ionais em cada paciente. Isto não quer dizer que todos os sinais indiquem a necessidade de tratamento. A importância do sinal, a etiologia e o prognóstico da desordem são os fatores que determinam a necessidade de tratamento. A importância de um sinal, contudo, não pode ser avaliada até que o sinal seja identificado. Como muitos dos sinais são subclínicos, muitos distúrbios podem progredir e permanecer sem ser diagnosticados e, conseqüentemente, não tratados pelos clínicos. A efetividade e o sucesso do tratamento dependem da habilidade do clínico em estabelecer o diagnóstico correto. Este pode ser estabelecido apenas depois de um exame completo do paciente com relação aos sinais e sintomas dos distúrbios funcionais. Cada sinal representa uma parte da informação necessária para estabelecer o diagnóstico correto. Conseqüentemente, é extremamente importante que cada sinal e sintoma seja identificado através de um procedimento rigoroso de anamnese e exame do paciente. Isto é a base para um tratamento bem-sucedido. O propósito da anamnese e do exame é identificar qualquer área ou estrutura do sistema mastigatório que mostre estar em colapso ou com alterações patológicas. Para ser efetivo, o examinador deve ter um profundo conhecimento da aparência clínica e do funcionamento de um sistema mastigatório saudável (veja Parte I). O colapso no sistema mastigatório é geralmente sinalizado pela dor e/ou dis-

9

CAPÍTULO

função. Procedimentos de anamnese e exame devem, portanto, ser direcionados para a identificação da dor e disfunção mastigatória. Quando a principal queixa do paciente é dor, o importante é identificar a srcem do problema. O papel primordial do dentista na terapia é o tratamento das dores mastigatórias. Como descrito anteriormente, as dores mastigatórias se originam e emanam das estruturas mastigatórias. As estruturas mastigatórias são os dentes, o periodonto, as estruturas de suporte dos dentes, as articulações temporomandibulares (ATMs) e os músculos que movimentam a mandíbula. Pela virtude do seu treinamento, o dentista é mais bem preparado para cuidar destas estruturas. Infelizmente, porém, desordens da cabeça e pescoço podem freqüentemente levar a dores heterotópicas que são sentidas nas estruturas mastigatórias, mas não têm sua srcem nestas estruturas mastigatórias (Capítulo 2). Estes tipos de dor devem ser adequadamente identificados durante o exame para que seja estabelecido um diagnóstico preciso. Para ser efetivo, o tratamento deve ser direcionado para a srcem da dor, e não para o local. Para o tratamento odontológico ser efetivo, a dor deve ter a sua srcem no sistema mastigatório. A regra geral para identificar a dor mastigatória é que a função mandibular normalmente agrava ou acentua o problema. Em outras palavras, as atividades funcionais como mastigar e falar aumentam a dor. Esta regra não é sempre verdade, contudo, porque algumas dores não mastigatórias podem produzir hiperalgesia secundária nas estruturas mastigatórias e, portanto, a função irá aumentar a dor. Ao mesmo tempo, deve-se suspeitar do paciente que relata ser a ATM ou os músculos mastigatórios o local da dor, porém o seu histórico e exame não revelam alterações na amplitude de movimento mandibular ou aumento da dor durante a função. Quando esta circunstância existe, a terapia voltada para as estruturas mastigatórias provavelmente será inútil. O examinador deve encontrar o verdadeiro local de srcem da dor, antes que o tratamento efetivo possa ser executado.

HISTÓRIA E EXAME PRELIMINARES Como a prevalência das DTMs é muito alta, é recomendável que cada paciente que venha ao consultório odontológico seja preliminarmente avaliado em busca destes problemas, não importando a aparente necessidade ou falta de necessi173

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HISTÓRICO DAS DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES

dade de tratamento. A finalidade do histórico e exame preliminares é de identificar pacientes com sinais subclínicos, assim como sintomas os quais o paciente pode não relatar, mas estão comumente associados aos distúrbios funcionais do sistema mastigatório (p. ex., dores de cabeça, sintomas no ouvido). A história preliminar consiste em diversas questões que ajudam a orientar o clínico para quaisquer DTMs. Estas perguntas podem ser feitas pessoalmente pelo clínico ou incluídas em um questionário de saúde geral e odontológica que o paciente completa antes de ser visto pela primeira vez pelo dentista. As seguintes perguntas podem ser usadas para identificar distúrbios funcionais:1

A importância de se obter um histórico completo deve ser fortemente enfatizada. Quando o clínico está examinando o paciente em busca de alguma doença odontológica (p. ex., lesões cariosas), apenas um pequeno percentual de informação para que se obtenha o diagnóstico será obtido através do histórico; a maior parte vem do exame clínico. Para o diagnóstico da dor, contudo, é um pouco diferente. Nas desordens álgicas, 70% a 80% das informações necessárias para se fazer o diagnóstico vêm do histórico, o exame contribui apenas com uma pequena parte.

1. Você tem dificuldade e/ou dor ao abrir a boca, por exemplo, ao bocejar? 2. A sua mandíbula "imobiliza", "trava" ou "desloca"? 3. Você tem dificuldade e/ou dor ao mastigar, conversar ou usar sua mandíbula? 4. Você percebe barulhos nas suas articulações da mandíbula? 5. A sua mandíbula regularmente fica tensa, sensível ou cansada? 6. Você sente dor dentro ou na área dos ouvidos, têmporas ou bochechas? 7. Você tem dores freqüentes de cabeça, no pescoço ou de dente? 8. Você sofreu recentemente algum trauma na cabeça, pescoço ou na mandíbula? 9. Você tem notado alguma mudança recente na sua mordida? 10. Você já foi tratado alguma vez de qualquer dor facial

Na maior parte as dasquais vezes, paciente mações essenciais, nãoopodem serfornecerá adquiridasinfornos procedimentos de exame clínico. O histórico é a chave para se fazer um diagnóstico preciso, e com freqüência o paciente dá o diagnóstico para o examinador com suas próprias palavras. A história pode ser obtida de duas maneiras. Alguns clínicos preferem conversar diretamente com o paciente sobre a evolução do problema. Isto permite aos dentistas dirigir as questões seguindo as respostas prévias do paciente. Apesar de este método de procurar por fatos vitais ser muito efetivo, ele confia fortemente na habilidade do clínico de procurar todas as áreas de interesse. Um histórico mais completo e consistente pode ser obtido através de um questionário escrito o qual inclui todas as áreas de interesse. Este método assegura que qualquer fragmento de informação necessária será obtido. Embora normalmente seja mais completo, alguns pacientes têm dificuldade de expressar seus problemas

inexplicável ou algum problema de articulação mandibular? O histórico preliminar deve ser seguido de um rápido exame clínico preliminar. Deve ser breve e é uma tentativa de identificar qualquer variação da anatomia e função normais. Ele começa com uma inspeção da simetria facial. Qualquer variação da simetria bilateral deve levantar suspeita e indicar a necessidade de novos exames. O exame preliminar também inclui observação dos movimentos mandibulares. Movimentos mandibulares irregulares ou restritos são indicações da necessidade de exames mais completos. Muitas estruturas importantes do sistema mastigatório são palpadas para verificação de dor ou sensibilidade durante o exame preliminar. Os músculos temporal e masseter são palpados bilateralmente juntamente com os aspectos laterais das ATMs. Qualquer dor ou desconforto deve ser visto como um indicador potencial de DTM. Se a história e o exame preliminares revelarem achados positivos, devem ser feitos exame e anamnese mais detalhados para as DTMs. Três estruturas básicas devem ser examinadas para dor e/ou disfunção: os músculos, as ATMs e a dentição. Antes do exame clínico é obtida do paciente uma história completa do problema, tanto do passado quanto do presente.

usando anamnese um formulário-padrão. Portanto, em muitos casos, a melhor consiste em fazer com que o paciente preencha um questionário pré-desenvolvido para que o clínico possa revê-lo juntamente com ele e discutir os achados. É importante que o paciente preencha este questionário em uma área silenciosa e sem restrição de tempo. Conforme o clínico revê o questionário com o paciente, qualquer dúvida ou preocupação pode ser discutida com o paciente, para que se obtenham informações adicionais. É neste momento que o paciente está livre para expor suas preocupações que não foram expressas no questionário. O histórico começa com um questionário médico completo, identificando qualquer problema médico importante do paciente. Problemas de ordem médica podem desempenhar um papel muito importante nos distúrbios funcionais. Por exemplo, a condição de artrite generalizada do paciente pode também afetar a ATM. Mesmo quando os sintomas não estão intimamente relacionados com um problema médico relevante, a existência de tal problema pode representar um importante papel na seleção do método de tratamento. Um histórico efetivo concentra-se na queixa principal do paciente. Este é um bom ponto de partida na obtenção das informações necessárias. Ao paciente é permitido descrever, com suas próprias palavras, a queixa principal. Se o paciente possui mais de uma queixa, cada uma é inicialmente registrada e a informação detalhada de cada uma é obtida sepa-


radamente. Um histórico completo obtém informações em diversas áreas.

DOR Quando há dor, ela é avaliada de acordo com a descrição do paciente da queixa principal; da localização; do início; das características; de quaisquer fatores agravantes e atenuantes; de tratamentos anteriores; e de qualquer relação com outras queixas quanto à localização, comportamento, qualidade, duração e intensidade. Esses fatores serão discutidos nesta seção e resumidos no Quadro 9-1.

Queixa Principal Um bom ponto de partida para começar o histórico é obter uma descrição detalhada da queixa principal do paciente. Esta descrição deve ser obtida primeiramente com as próprias palavras do paciente e então passada para a linguagem técnica. Se o paciente tem mais de uma queixa de dor, cada queixa deve ser anotada e, quando possível, colocada numa lista de grau de importância de acordo com o paciente. Cada queixa precisa ser avaliada de acordo com cada fator relatado no histórico. Uma vez feito isso, cada queixa álgica deve ser avaliada da forma como se relaciona com qualquer outra queixa. Algumas queixas podem ser secundárias a outras queixas, enquanto outras podem ser independentes. Determinar estas relações é básico para o controle do problema. QUADRO 9-1

Aspectos a Serem Incluídos em um Histórico Detalhado de Dor Orofacial 1. Queixa principal (pode ser mais de uma) A. Localização da dor B. Início da dor 1. Associada a outros fatores 2. Progressão C. Características da dor 1. Qualidade da dor 2. Comportamento da dor a. Temporal b. Duração c. Localização 3. Intensidade da dor 4. Sintomas concomitantes 5. Curso da dor D. Fatores agravantes eatenuantes 1. Função e parafunção 2. Modalidades físicas 3. Medicações 4. Estresse emocional 5. Distúrbios do sono 6. Disputa judicial E. Consultas e/ou tratamentos passados F. Relação com outras queixas álgicas II. História médica pregressa III. Revisão dos sistemas IV. Avaliação psicológica

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Localização da Dor. A capacidade do paciente de localizar a dor com precisão tem valor diagnóstico. O examinador, contudo, deve sempre procurar não assumir que o local da dor necessariamente identifica o verdadeiro local de srcem da dor  a estrutura de onde a dor realmente emana. A descrição do paciente da localização de sua queixa identifica apenas o local da dor. É responsabilidade do examinador determinar se este local é também a verdadeira srcem da dor. Algumas vezes, aquilo que parece ser a causa adequada no local da dor pode enganar a ambos, paciente e examinador, tais como lesões herpéticas superficiais visíveis numa área que também pode ser o local de dor referida da área cervical. O clínico deve realizar os testes diagnósticos necessários para determinar a srcem verdadeira da dor (Capítulo 10). Pode ser muito útil fornecer ao paciente um desenho da cabeça e do pescoço e pedir a ele para delinear os locais de dor (Fig. 9-1). Isto lhe permite refletir da sua própria maneira sobre todo e qualquer local de dor. O paciente também pode desenhar setas revelando qualquer tipo de dor referida. Estes esquemas podem dar ao clínico uma compreensão significativa com relação à localização e até ao tipo de dor que o paciente está sentindo. Início da Dor. A avaliação de quaisquer circunstâncias que estejam associadas ao desencadeamento inicial da queixa álgica é importante. Estas circunstâncias podem melhorar grandemente a compreensão sobre a causa. Por exemplo, em alguns casos a queixa de dor começou imediatamente após um acidente automobilístico. O trauma é uma causa freqüente de dor e fornece não só uma compreensão da etiologia, mas também considerações sobre outras injúrias, como trauma emocional relacionado, e situação de possível disputa judicial. O início de algumas condições álgicas está associado a doenças sistêmicas ou função mandibular ou pode até mesmo ser totalmente espontâneo. É importante que o paciente apresente as circunstâncias associadas ao desencadeamento inicial em ordem cronológica para que a correta relação seja avaliada.

Direito

Frente

Esquerdo

Costas

Fig. 9-1 Deve-se pedir ao paciente para desenhar o local e o padrão de distribuição da dor.

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É igualmente importante perguntar ao paciente o que ele ou ela acha que causou a condição de dor. Isto pode elucidar grandemente a visão do próprio paciente sobre a sua dor. Em muitos casos ele sabe precisamente o que causou esta condição. Mesmo que o paciente esteja confuso quanto à causa, o examinador pode obter informações valiosas que são úteis para o controle da desordem. Por exemplo, esta questão pode revelar raiva associada à culpa pela condição de dor. É importante saber se o paciente acredita que a dor tenha sido causada por um tratamento inadequado ou por outro profissional. Este tipo de raiva pode ter um grande impacto no resultado do futuro tratamento. Características da Dor. As características da dor devem ser descritas precisamente pelo paciente, com relação à qualidade, ao comportamento, à intensidade, aos sintomas concomitantes e ao modo de evolução. Qualidade da dor. A qualidade da dor deve ser classificada de acordo com a forma com que ela faz o paciente se sentir. Esta classificação é normalmente denominada aguda intensa ou surda e profunda. Quando a dor tem um efeito estimulante ou excitatório no paciente, ela é classificada como aguda intensa. Quando a dor tem um efeito depressivo, fazendo com que o paciente se retraia, esta dor é classificada como surda e profunda. Este julgamento deve ser totalmente independente da intensidade da dor, variação, características temporais ou qualquer exacerbação lancinante que a acompanhe, a qual pode entremear a sensação basal de dor. Investigações posteriores da qualidade da dor devem ser feitas para classificá-la como formigamento, irritante tipo coceira, do tipo ferroada, queimação, ardor ou pulsátil. Muitas dores, claro, requerem mais de uma única designação. Dor aguda e intensa, intermitente, é classificada como sensação de formigamento, especialmente quando estimulante e moderada. Desconforto superficial que não alcança o limiar de intensidade da dor pode ser descrito como coceira. Ao aumentar a intensidade, a dor pode se tornar tipo ferroada, perfurante, ou como uma queimação. Desconforto profundo que não alcança o limiar de intensidade de dor pode ser descrito como vago, sensação de pressão difusa, aquecimento ou sensibilidade. Ao aumentar a intensidade, a dor pode se tornar mais dolorida, incômoda, pulsátil ou como queimação. Quando o desconforto tem uma característica cáustica, despelada, quente, ardida, é normalmente descrito como queimação. A maior parte das dores tem a característica de ser contínua. Algumas aumentam consideravelmente a cada batimento cardíaco e são descritas como pulsáteis ou latejantes. Comportamento da dor. O comportamento da dor deve ser avaliado de acordo com a sua freqüência ou comportamento temporal, bem como com a sua duração e localização. Comportamento temporal. O comportamento temporal reflete a freqüência dor,vem assim como períodos entre os episódios de dor. Seda a dor e vai, e oos paciente tem períodos longos livres de dor, ela é classificada como intermitente. Se não ocorrem os intervalos livres de dor, ela é classificada como contínua. Intermitência não deve ser confundida com variabilidade, em que existem períodos alternados de níveis altos e baixos de desconforto. Dor intermitente significa a ocorrência de verdadeiras remissões ou períodos livres de

dor durante os quais o conforto é completo. Este comportamento temporal não deve ser confundido com o efeito das medicações que induzem os períodos de conforto pela ação analgésica. Quando os episódios de dor, sejam contínuos ou intermitentes, são separados por longo período sem desconforto, e logo em seguida acontece outro episódio de dor, esta síndrome é chamada de recorrente. Duração da dor. A duração de dores individuais em um episódio é uma característica muito importante que ajuda na identificação da dor. A dor é dita ser momentânea se a sua duração for da ordem de segundos. Dores de longa duração são da ordem de minutos, horas ou um dia. A dor que continua de um dia para o outro é chamada de prolongada. Localização. A localização da dor deve ser incluída nesta descrição. Se o paciente pode definir o local anatômico exato da dor, ela é classificada como dor localizada. Se tal descrição for menos definida, e de certa forma vaga e anatomicamente variável, a dor é chamada de difusa. Dores que mudam rapidamente são chamadas de irradiadas. Uma exacerbação momentânea é normalmente descrita como lancinante. A dor com mudanças mais graduais é denominada espalhada; se a evolução da dor envolve áreas anatômicas adjacentes, a dor é chamada de expansiva. Se a dor muda de um local para o outro, é denominada migratória. Dor referida e hiperalgesia secundária são expressões clínicas de dor secundária ou heterotópica. Intensidade da dor. A intensidade da dor deve ser estabelecida diferenciando-a entre moderada e intensa. Isto pode ser baseado na forma como o paciente reage ao sofrimento de dor. Dor moderada pode ser descrita como aquela que está associada ao relato do paciente, porém não tem reações físicas visíveis. Dor intensa está associada a reações significativas do paciente ao estímulo da área dolorida. Um dos melhores métodos para avaliar a intensidade da dor é com uma escala visual análoga. Mostra-se ao paciente uma linha escrita "nenhuma dor" em uma extremidade e "a dor mais forte possível" na outra extremidade. O paciente é então solicitado a marcar o local da linha que melhor descreve a sua dor naquele dia. A escala de 0 a 5 ou 0 a 10 pode ser usada para avaliar a intensidade da dor naquele dia; zero significa nenhuma dor, e 10, a maior dor possível. Esta escala não é só útil para uma avaliação inicial como também para um acompanhamento nas consultas de controle para avaliar o sucesso ou o fracasso das terapias. Sintomas concomitantes. Todos os sintomas concomitantes que acompanham a dor, tais como sensorial, motor, efeitos autônomos, devem ser incluídos. Sensações como hiperestesia, hipoestesia, anestesia, parestesia ou disestesia devem ser mencionadas. Qualquer mudança concomitante nos sentidos, afetando visão, audição, olfação, gustação, deve ser anotada. Mudanças motoras por fraqueza muscular, contração muscular ouexpressadas espasmo verdadeiro devem ser reconhecidas. Vários sintomas autônomos localizados devem ser observados e descritos. Sintomas oculares podem incluir lacrimejamento, irritação conjuntival, mudanças na pupila e edema das pálpebras. Sintomas nasais incluem secreção e congestão nasal. Sintomas cutâneos se relacionam com a temperatura da pele, cor, transpiração e


ereção dos pêlos. Sintomas gástricos incluem indigestão e náuseas. Formas de curso da dor. A maneira como a dor transcorre dá importantes informações para determinar se dores individuais são constantes ou paroxísticas. Um tipo contínuo de dor, mesmo que seja variável em intensidade e intermitente, é descrito como constante. Esta dor deve ser diferenciada da dor paroxística, a qual caracteristicamente consiste em repentinas descargas ou pontadas. As descargas podem variar consideravelmente em duração e intensidade. Quando ocorrem freqüentemente, a dor pode se tornar quase contínua. Fatores Agravantes e Atenuantes Efeito das atividades funcionais. O efeito das atividades funcionais deve ser observado e descrito. Funções biomecânicas comuns incluem certas atividades como o movimento da face, mandíbula ou língua e os efeitos de deglutir, da posição da cabeça e do corpo. O efeito das atividades como falar, mastigar, bocejar, escovar os dentes, barbear, lavar o rosto, virar a cabeça, se inclinar para a frente ou deitar deve ser notado. O efeito do estresse emocional e da fadiga e a hora do dia também devem ser gravados. A dor pode ser desencadeada por um estímulo superficial mínimo tal como o toque ou movimento da pele, lábios, face, língua ou garganta. Quando é desencadeada por estas atividades, é melhor distinguir a estimulação dos tecidos de revestimento, os quais são acidentalmente estimulados, do resultado do funcionamento das articulações e dos próprios músculos. O primeiro estímulo é verdadeiramente desencadeante, enquanto o segundo é uma indução à dor. Esta distinção pode normalmente ser feita estabilizando-se os músculos e as articulações com um bloco de mordida para evitar seus movimentos enquanto outras estruturas são estimuladas ou movidas. Se existir dúvida, a distinção pode ser feita mais positivamente, usando anestesia local. Anestesia tópica da garganta efetivamente interrompe os pontos desencadeantes no trajeto do nervo glossofaríngeo. O bloqueio do nervo mandibular pára os pontos desencadeantes dos lábios inferiores e língua. Anestesia infra-orbitária interrompe os pontos desencadeantes do lábio superior e pele maxilar. Nenhum destes procedimentos previne a indução da verdadeira dor mastigatória. Atividades parafuncionais devem ser também avaliadas. O paciente deve ser questionado com relação a bruxismo, apertamento dentário ou qualquer outro hábito oral. Devese lembrar que estas atividades geralmente ocorrem em um nível subconsciente e o paciente pode não ser preciso no seu relato (como apertamento e bruxismo). Outros hábitos são mais prontamente relatados (p. ex., segurar objetos entre os dentes, como cachimbo, lápis, ou instrumentos ocupacionais). Hábitos que introduzem forças extra-orais são também identificados, tais como segurar um telefone entre o queixo e os àombros, apoiar queixo instrumentos nas mãos enquanto está sentado mesa ou tocaro alguns musicais.2,3 Qualquer força aplicada na mandíbula (tanto extraoralmente quanto intra-oralmente) deve ser identificada como um fator contribuinte potencial para os distúrbios funcionais.4 Efeito das modalidades físicas. O paciente deve ser questionado com relação à efetividade do quente e do frio na

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condição de dor. O paciente deve ser questionado se outras modalidades tais como massagem ou TENS (estimulação neural elétrica transcutânea) têm sido usadas, e, em caso afirmativo, quais os resultados. Os resultados de tais terapias podem esclarecer o tipo e susceptibilidade terapêutica da condição de dor. Medicações. O paciente deve rever todas as medicações passadas e presentes que foram usadas para sua dor. As doses devem ser relatadas junto com a freqüência e a efetividade em melhorar a queixa. É também útil saber quem prescreveu estas medicações, uma vez que as informações de quem prescreveu podem esclarecer a condição da dor. Algumas medicações comumente usadas, como os contraceptivos orais e reposição de estrogênio, podem desempenhar um papel em algumas condições álgicas,5,6 embora isto ainda seja debatido.7 Estresse emocional. Como foi previamente mencionado, o estresse emocional pode desempenhar um papel significante nos distúrbios funcionais do sistema mastigatório. Enquanto o clínico obtém o histórico, ele deve estar atento para avaliar o nível de estresse emocional vivenciado pelo paciente. Isso é geralmente difícil de ser feito. Não existem questionários conclusivos que possam ser usados para identificar se os níveis elevados de estresse emocional estão relacionados com os problemas do paciente, nem qualquer teste de estresse emocional que possa ser usado para ajudar a diagnosticar ou determinar um tratamento efetivo. Algumas vezes o curso dos sintomas pode ser útil. Quando os sintomas são periódicos, o paciente deve ser questionado quanto à correlação entre eles e o alto nível de estresse emocional. Uma correlação positiva é um achado importante e afeta o diagnóstico e o tratamento. Isto representa um outro fator que só pode ser identificado através de um histórico completo. O efeito do estresse emocional no paciente é também verificado questionando-se o paciente sobre a presença de outras desordens psicofisiológicas (como gastrite, hipertensão, colite). A presença dessas desordens ajuda a documentar o efeito do estresse no paciente. Qualidade do sono. Parece haver uma relação entre algumas condições de dor e a qualidade do sono do paciente.8,11 É importante, portanto, que a qualidade do sono do paciente seja avaliada. Pacientes que relatam ter uma qualidade de sono pobre devem ser questionados sobre a relação deste achado e a condição de dor. Atenção especial deve ser dada quando o paciente relata acordar durante a noite com dor ou quando a dor na realidade acorda o paciente. Disputa judicial ou invalidez. Durante a entrevista, é importante perguntar ao paciente se ele está envolvido com qualquer forma de disputa judicial relacionada com a queixa de dor. Esta informação pode ajudar o clínico a avaliar melhor todas condições envolvem ganhos a dor. Se há disputa judicial issoasnão significaque diretamente secundários, mas pode existir esta condição. Pode haver situações similares em casos de invalidez. Se o paciente está tanto recebendo ou solicitando aposentadoria por invalidez, que permitirá a ele ou ela não trabalhar recebendo compensação, isto pode ter um efeito muito forte no desejo do indivíduo de ficar bem e retornar ao trabalho.

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Ganhos secundários podem ter um efeito direto no sucesso ou fracasso do tratamento proposto pelo clínico. Tratamentos e Consultas Passadas. Durante a entrevista, todos os tratamentos e consultas passados devem ser minuciosamente revisados e discutidos. Esta informação é extremamente importante para que seja evitada a repetição de testes e terapias. Se a informação está incompleta ou não muito esclarecida, deve-se contatar o clínico anterior e solicitar as informações necessárias. Notas clínicas dos profissionais envolvidos em tratamentos anteriores podem ser extremamente úteis para decidir futuros tratamentos. Quando o paciente relata tratamentos prévios, tais como aparelhos oclusais, deve-se pedir ao paciente que traga o aparelho para uma avaliação na consulta seguinte. O su-

sencial. Pode ser difícil para o clínico geral avaliar de forma confiável fatores psicológicos. Por esta razão, pacientes com dor crônica são mais bem avaliados e controlados com uma abordagem multidisciplinar. Uma variedade de ferramentas de mensuração pode ser utilizada para avaliar o estado psicológico do paciente. Turk e Rudy12 desenvolveram o Inventário Multidimensional de Dor (MPI). Esta escala avalia como a dor vivenciada está afetando o paciente. Ela classifica o paciente em três perfis álgicos: enfrentamento adaptativo, aflição interpessoal e dor crônica disfuncional. Dor crônica disfuncional é um perfil de dor intensa, incapacidade funcional, prejuízo psicológico e baixa compreensão do controle da vida. Outra ferramenta muito útil é a Lista para Checagem dos

cesso prévio do tratamento deve ser relatado e o aparelho, analisado. Esta avaliação pode esclarecer algumas considerações no tratamento futuro. Relação com Outras Queixas Álgicas. Como foi discutido anteriormente, alguns pacientes podem relatar mais de uma queixa de dor. Quando mais de uma queixa é relatada, o clínico deve avaliar cada aspecto de cada queixa separadamente. Uma vez que cada queixa é avaliada de acordo com todos os critérios previamente mencionados, a relação de uma queixa com as outras deve ser averiguada. Algumas vezes a queixa de dor pode, na realidade, ser secundária a outra queixa. Nestes casos, um controle efetivo da queixa primária irá provavelmente também resolver a queixa secundária de dor. Em outros casos, uma queixa de dor pode ser totalmente independente da outra. Quando isto ocorre, há necessidade de terapia individual para cada queixa. Identificar o relacionamento entre elas é essencial e melhor determinado pelo histórico.

Sintomas (SCL-90).13 Esta avaliação fornece uma avaliação destes oito estados psicológicos: somatização, comportamento obsessivo-compulsivo, sensibilidade interpessoal, depressão, ansiedade, hostilidade, ansiedade fóbica, concepção paranóica e psicoticismo. A avaliação destes fatores é essencial ao examinar o paciente com dor crônica. Geralmente o clínico não tem acesso imediato a uma avaliação psicológica de suporte. Neste caso, ele pode usar a IMPATH14 ou a Escala ATM.15,16 Estas duas escalas têm sido desenvolvidas para uso em consultórios odontológicos particulares para acompanhar a evolução clínica e certos fatores psicológicos associados à dor orofacial. Estas duas escalas podem ajudar o dentista a identificar quando os aspectos psicológicos são importantes na condição álgica do paciente. Embora estas escalas sejam úteis, elas não são tão completas como os testes psicológicos anteriormente citados e certamente não substituem a avaliação pessoal de um psicólogo clínico.

História Médica

Como a dor pode ser um sintoma relacionado a várias doenças e desordens, é essencial que a condição médica passada e presente sejam cuidadosamente verificadas. Qualquer doença grave no passado, hospitalização, cirurgias, medicação ou outro tratamento significativo deve ser discutido à luz da queixa de dor atual. Quando indicado, os médicos do paciente devem ser contatados para maiores informações. Talvez seja apropriado discutir seu plano de tratamento com o médico do paciente quando problemas de saúde significativos estão presentes.

Revisão dos Sistemas Uma história completa também inclui questões apropriadas com relação ao presente estado de saúde geral do paciente. As questões devem investigar o presente estado de saúde dos seguintes sistemas: cardiovascular (incluindo pulmões), digestivo, renal e hepático, e o sistema nervoso periférico e central. Qualquer anotada, e qualquer relação com aanormalidade queixa de dor deve deve ser ser determinada.

Avaliação Psicológica Conforme a dor se torna mais crônica, fatores psicológicos relacionados com a queixa de dor se tornam mais comuns. Avaliação psicológica de rotina talvez não seja necessária com dor aguda; contudo, com dor crônica ela se torna es-

EXAME CLÍNICO Uma vez obtido o histórico e completamente discutido com o paciente, dá-se início ao exame clínico. Este deve identificar qualquer variação da saúde e função normais do sistema mastigatório. Em virtude da complexidade das desordens dolorosas da cabeça e pescoço, é importante que certas estruturas não-mastigatórias sejam pelo menos superficialmente examinadas com o propósito de eliminar outras possíveis desordens.17 Mesmo antes de examinar as estruturas mastigatórias, é importante avaliar de modo geral a função dos nervos cranianos e dos olhos, ouvidos e pescoço. Se achados anormais forem identificados, o encaminhamento imediato para um especialista apropriado é indicado.

EXAME DOS NERVOS CRANIANOS Os 12 nervos cranianos fornecem informações sensoriais e recebem impulsos motores do cérebro. Qualquer problema maior relacionado com suas funções deve ser identificado para que condições anormais possam ser imediatamente e adequadamente abordadas. Tratar problemas neurológicos com terapias odontológicas não só não resolve o problema, como também pode prejudicar, pois adiaria o tratamento


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apropriado. O dentista não precisa ser treinado como neurologista. Na verdade, o exame dos nervos cranianos não precisa ser complexo. Qualquer terapeuta que avalie regularmente problemas de dor pode testar de modo superficial os nervos cranianos para afastar a hipótese de desordens neurológicas. Cada nervo pode ser avaliado utilizando-se os seguintes simples procedimentos.

Nervo Olfatório (I) O primeiro nervo craniano possui fibras sensoriais que se srcinam na membrana da mucosa da cavidade nasal e fornece a sensação do cheiro. Isto é testado perguntando-se ao paciente a diferença entre os odores de menta, baunilha e chocolate. (É útil tê-los no consultório para o teste). O clínico também deve determinar se o nariz do paciente está obstruído. Isto pode ser feito pedindo a ele que expire pelo nariz em um espelho. O espelho embaçado na direção das duas narinas significa uma adequada circulação do ar.

Fig. 9-2 AVALIANDO O CAMPO VISUAL DO PACIENTE (i.e., nervo óptico). Com o paciente olhando para a frente, os dedos do examinador são trazidos de trás para a frente. A posição inicial na qual os dedos são vistos marca a extensão do campo visual. Os campos direito e esquerdo devem ser similares.

Nervo Óptico (II) O segundo nervo craniano, também sensorial, com suas fibras se srcinando na retina, fornece a visão. Ele é testado cobrindo um dos olhos do paciente e pedindo-lhe para ler algumas sentenças. O outro olho é checado da mesma maneira. O campo visual é avaliado ficando atrás do paciente e vagarosamente trazendo os dedos de trás para dentro da vista (Fig. 9-2). O paciente deve dizer quando os dedos aparecem. Normalmente, não existe variação do momento quando são vistos na direita e na esquerda.

Nervos Oculomotor, Troclear e Abducente (III, IV, VI) O terceiro, quarto e sexto nervos cranianos, que levam as fibras motoras para os músculos extrínsecos do olho, são testados fazendo com que o paciente siga os dedos enquanto o clínico faz um X (Fig. 9-3). Ambos os olhos devem se mover de modo harmonioso e similar ao acompanhar o dedo. As pupilas devem estar do mesmo tamanho e arredondadas e devem reagir à luz contraindo-se. O reflexo de acomodação é testado pedindo ao paciente para mudar o foco de um objeto distante para um objeto próximo. As pupilas devem se contrair quando o objeto (o dedo) se aproxima da face do paciente. As duas pupilas não só devem se contrair à luz direta, mas cada uma também deve se contrair à luz direta no outro olho (reflexo luminoso consensual) (Fig. 9-4).

Nervo Trigêmeo (V) O quinto nervo craniano é tanto sensorial (da face, couro cabeludo, nariz e boca) quanto motor (para os músculos da mastigação). O estímulo sensorial é testado ao tocarmos a face levemente de ambos os lados com um cotonete em três regiões: testa, bochecha e mandíbula (Fig. 9-5). Isto dá uma idéia aproximada da função dos O ramos oftálmico, maxilar e mandibular do nervo trigêmeo. paciente deve descrever sensações similares de ambos os lados. O nervo trigêmeo também contém fibras sensoriais da córnea. Os reflexos da córnea podem ser testados observando-se o paciente piscar em resposta a um leve toque na córnea com um lenço de papel ou gaze estéril. O impulso motor mais grosseiro é testado pedindo-se para o paciente apertar os dentes en-

Fig. 9-3 AVALIANDO OS MÚSCULOS EXTRÍNSECOS DO OLHO. Sem que o paciente mexa a cabeça, o examinador pede-lhe para acompanhar com os olhos o seu dedo fazendo um X na frente dele. Qualquer variação no movimento do olho direito ou esquerdo é anotada.

quanto se toca os músculos masseter e temporal (Fig. 9-6). Os músculos devem se contrair da mesma forma bilateralmente.

Nervo Facial (VII) O sétimo nervo craniano é também sensorial ou motor. O componente sensorial, que fornece as sensações de gosto para a parte anterior da língua, é testado pedindo-se ao paciente que diferencie açúcar de sal usando apenas a ponta da língua. O componente motor, o qual inerva os músculos da mímica facial, é testado pedindo-se ao paciente que eleve as duas sobrancelhas, sorria e mostre os dentes inferiores. Durante estes movimentos qualquer diferença bilateral é anotada.

Nervo Acústico (VIII) Também chamado de vestibulococlear, o oitavo nervo craniano fornece os sentidos de audição e equilíbrio. O paciente

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constrição da Apupila ser também vista quando Fig. mos 9-4 a luzApara os olhos. pupilapode oposta deve direcionase contrair, demonstrando o reflexo luminoso consensual.

Fig. 9-5 Cotonetes são usados para comparar a diferenciação ao leve toque entre os ramos maxilares direito e esquerdo do nervo trigêmeo. Os ramos oftálmico e mandibular também são testados.

Fig. 9-6 A função motora do nervo trigêmeo é testada, avaliando a força de contração do músculo masseter. Solicita-se ao paciente para apertar os dentes, enquanto o clínico palpa para sentir a contração similar dos músculos masseteres direito e esquerdo. Isto também é feito para os músculos temporais.

Fig. 9-7 A audição pode ser avaliada esfregando-se uma mecha de cabelo entre os dedos polegar e indicador perto do ouvido do paciente; notar se há alguma diferença entre a sensibilidade auditiva direita e esquerda.

Nervo Acessório (XI) deve ser questionado sobre qualquer mudança recente na postura ereta ou na audição, especialmente se esta mudança estiver associada ao problema que o levou à consulta. Se houver um problema com o equilíbrio, peça ao paciente para andar com os pés um à frente do outro sobre uma linha reta. De modo geral, a audição pode ser avaliada esfregando-se uma mecha de cabelo entre o polegar e o indicador perto do ouvido do paciente, e observar se há alguma diferença entre sensibilidade direita e esquerda (Fig. 9-7).

Nervos Glossofaríngeo e Vago (IX e X) O nono e o décimo nervos cranianos são testados juntos, pois eles fornecem fibras para a orofaringe. Solicita-se ao paciente dizer "ah", e o palato mole é observado com relação à simetria durante a elevação. O reflexo de náusea é testado ao tocarmos cada lado da faringe.

O nervo espinhal acessório fornece fibras para os músculos trapézio e esternocleidomastóideo (ECM). O estímulo motor para o músculo trapézio é testado pedindo-se ao paciente que erga os ombros ao se fazer resistência. O ECM é testado pedindo-se ao paciente que vire a cabeça primeiro para a direita e depois para a esquerda enquanto se faz resistência (Fig. 9-8). O clínico deve notar qualquer diferença na força muscular.

Nervo Hipoglosso (XII) O décimo segundo nervo craniano fornece as fibras motoras para a língua. Para testá-lo, peça ao paciente para protrair a língua e observe qualquer desvio lateral consistente ou falta de controle. A força da língua pode também ser avaliada pedindo-se ao paciente para empurrar a língua lateralmente contra a parede da boca. Como dito anteriormente, qualquer anormalidade encontrada durante o exame dos nervos cranianos deve ser


Fig. 9-8 A função do nervo espinhal acessório (motora) para o músculo esternocleidomastóideo é testada com o paciente movendo a cabeça, primeiro para a direita e depois para a esquerda, contra a resistência do examinador. Os lados direito e esquerdo devem ser relativamente iguais em força. tida como importante, e deve ser feito o encaminhamento médico adequado.

EXAME DOS OLHOS O paciente é questionado com relação à sua visão e qualquer alteração recente, sobretudo se estiver ligada ao motivo de ter procurado o tratamento. Como no exame dos nervos cranianos, técnicas simples são suficientes para testar a visão de modo geral. O olho esquerdo é coberto, e solicita-se ao paciente para ler algumas sentenças num papel. O outro olho é então examinado da mesma forma. Qualquer diplopia ou turvamento da visão é observado, bem como se estão relacionados com o problema da dor. É observado se o paciente sente dor ao redor dos olhos e se a leitura influencia a dor. A vermelhidão da conjuntiva deve ser registrada, juntamente com o lacrimejamento ou edema das pálpebras.

EXAME DO OUVIDO Aproximadamente 70% dos pacientes que sentem dor na ATM também relatam desconforto nos ouvidos. A proximidade dos ouvidos com as ATMs e os músculos da mastigação, assim como a inervação trigeminal em comum, cria uma condição freqüente de dor referida. Apesar de poucos desses pacientes terem realmente alguma doença do ouvido, quando presente, é importante identificá-la e encaminhar o paciente para o tratamento apropriado. Qualquer clínico que trate DTM deve se tornar capaz de examinar as patologias mais comuns do ouvido. A audição deve ser avaliada como se faz para o oitavo nervo craniano. Infecção do meato acústico externo (otite externa) pode ser identificada simplesmente apertando-se o trágus para dentro. Se isto causar dor, poderá haver uma infecção do ouvido externo, e o paciente deve ser encaminhado para um otorrinolaringologista. Um otoscópio é necessário para visualizar se a membrana timpânica está inflamada, perfurada ou com secreção (Fig. 9-9).

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Fig. 9-9 Um otoscópio é usado para visualizar o canal auditivo externo e a encontrados membrana timpânica para quaisquer achados anormais. Se forem achados anormais, o paciente deve ser encaminhado a um otorrinolaringologista para uma avaliação mais completa.

Lembre-se que o papel do dentista é somente tentar afastar a possibilidade de doenças grosseiras de ouvido com um exame otológico. Qualquer dúvida no resultado encontrado deve ser encaminhada para um otorrinolaringologista para uma avaliação mais rigorosa. Por outro lado, resultados normais devem ser tidos como um estímulo para se continuar buscando a verdadeira causa da dor ou disfunção.

EXAME CERVICAL Como foi descrito no Capítulo 2, a dor e a disfunção cervicoespinhal podem se refletir no aparelho mastigatório. Como isto ocorre com freqüência, é importante avaliar o pescoço quanto à dor e à dificuldade de movimentos. É usado um simples exame em busca das desordens craniocervicais. A mobilidade do pescoço é examinada para a amplitude e sintomas. O paciente é solicitado a olhar primeiro para a direita e depois para a esquerda (Fig. 9-10, A). Deve haver 18 Pede-se pelo menos 70 graus de rotação em cada direção. ao paciente para olhar o máximo que puder para cima (extensão) (Fig. 9-10, B), e depois para baixo o máximo que puder (flexão) (Fig. 9-10, C). A cabeça deve, normalmente, estender-se para trás 60 graus e flexionar-se para baixo 45 graus.18 Finalmente, pede-se ao paciente para dobrar o pescoço para a direita e para a esquerda (Fig. 9-10, D). Deve ser possível conseguir cerca de 40 graus para cada lado.18 Qualquer dor é registrada, e qualquer limitação do movimento deve ser cuidadosamente investigada para determinar se a fonte é um problema muscular ou vertebral. Quando o paciente com uma limitação de amplitude do movimento é alongado passivamente para uma amplitude maior, a fonte é geralmente muscular. Pacientes com problemas vertebrais não podem ser alongados para uma amplitude maior. Se o clínico suspeitar que o paciente tem uma desordem craniocervical, é indicado o encaminhamento para uma avaliação mais completa (cervicoespinhal). Isto é muito importante, pois as desordens craniocervicais podem estar intimamente associadas as sintomas de DTM.19

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A

B

C

D

Fig. 9-10 AVALIAÇÃO QUANTO ÀS DESORDENS CRANIOCERVICAIS.Pede-se ao paciente para olhar para a extrema direita e extrema esquerda (A), olhar para cima o máximo que puder (B), olhar o máximo para baixo (C), e dobrar o pescoço para a direita e para a esquerda (D). Uma vez avaliados os nervos cranianos, olhos, ouvidos e região cervicoespinhal, examina-se o aparelho mastigatório. O exame mastigatório consiste em avaliar três estruturas principais: os músculos, as articulações e os dentes. Um exame muscular é usado para avaliar a saúde e a função muscular. O exame da ATM é usado para avaliar função e saúde das articulações. Um exame oclusal é usado para avaliar função e saúde dos dentes e suas estruturas de suporte.

EXAME MUSCULAR

A dor não é associada à função normal ou palpação de um músculo saudável. Pelo contrário, um sinal clínico freqüente de músculo comprometido é a dor. A condição que torna um tecido muscular comprometido e não saudável pode ser o uso excessivo ou trauma físico, como estiramento ou uma pancada no próprio tecido muscular. Mais freqüentemente,

os músculos mastigatórios se tornam comprometidos pelo aumento da atividade. Conforme o número e a duração das contrações aumentam, aumentam também as necessidades fisiológicas dos tecidos musculares. A tonicidade muscular aumentada ou hiperatividade, contudo, podem levar a uma diminuição do fluxo sangüíneo para os tecidos musculares, diminuindo a chegada de nutrientes necessários para a função celular normal, enquanto se acumulam restos de produtos metabólicos. Este acúmulo de resíduos metabólicos e outras substâncias algógenas é considerado uma possível causa da dor muscular.20,21 Com o tempo, é conhecido agora que o sistema nervoso central pode contribuir para a mialgia com inflamação neurogênica.20,22 Nos estágios iniciais, a mialgia é sentida apenas durante a função muscular. Se for mantida a hiperatividade muscular, a mialgia pode ter longa duração e resultar numa dor profunda e constante que geralmente irradia para o músculo inteiro. A dor poderá se tornar intensa o suficiente para


limitar a função muscular. O grau e a localização da dor e sensibilidade muscular são identificados durante um exame muscular. O músculo pode ser examinado pela palpação direta ou pela manipulação funcional.

Palpação Muscular Um método amplamente aceito para determinar a sensibilidade e a dor muscular é a palpação digital. 23-25 Um músculo saudável não desencadeia sensação de sensibilidade ou dor quando palpado. A deformação causada pela palpação dos tecidos musculares comprometidos pode causar dor. 26 Portanto, se um paciente relatar desconforto durante a palpação de um músculo específico, pode ser deduzido que o tecido muscular tem sido comprometido por trauma ou fadiga. A palpação do músculo é realizada principalmente pela superfície palmar do dedo médio, com o dedo indicador e polegar testando as áreas adjacentes. É aplicada uma pressão suave, porém firme, nos músculos designados, com os dedos comprimindo os tecidos adjacentes em um movimento circular. Uma única pressão firme de 1 a 2 segundos de duração é normalmente melhor que várias pressões suaves. Durante a palpação é perguntado ao paciente se dói ou se é apenas desconfortável. Para que o exame do músculo seja o mais útil possível, o grau de desconforto é medido e anotado. Esta geralmente é uma tarefa difícil. A dor é subjetiva, sentida e expressa diferente de paciente para paciente. Entretanto, o grau de desconforto nas estruturas pode ser uma maneira importante de reconhecer o problema de dor do paciente bem como um excelente método para avaliar os efeitos do tratamento. É feita uma tentativa, portanto, de não só identificar os músculos afetados, mas também de classificar o grau de dor em cada um. Quando um músculo é palpado, a resposta do paciente é colocada em uma das quatro categorias. 27,28 Zero (0) é registrada para os casos em que o paciente não relata dor ou desconforto quando o músculo é palpado. Um (1) é para os casos em que o paciente responde que a palpação é desconfortável (sensível ou dolorida). O número dois (2) é marcado se o paciente sente definitivamente desconforto ou dor. O número três (3) é registrado se o paciente mostra uma ação evasiva, ou lacrimejamento, ou verbaliza o desejo de não querer que determinada área seja palpada novamente. A dor ou a sensibilidade de cada músculo são marcadas em um formulário, o qual irá auxiliar no diagnóstico e posteriormente será usado na evolução e avaliação do progresso. Um exame muscular detalhado deve identificar não somente a sensibilidade e a dor muscular generalizada, mas também os pequenos pontos de gatilho hipersensíveis, associados à dor miofascial. Como foi dito nos Capítulos 2 e 8, os pontos de gatilho agem como fontes de estímulo de dor profunda que podem provocar efeitos excitatórios centrais. É importante que estas áreas sejam identificadas e marcadas. Para localizar os pontos de gatilho, o examinador palpa cada músculo por completo. Normalmente, não existe dor muscular generalizada em um músculo com pontos de gatilho. Ao registrarmos os resultados do exame, é importante diferenciar entre dor muscular generalizada e dor com ponto

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de gatilho, pois o diagnóstico e o tratamento são geralmente diferentes. Quando os pontos de gatilho são localizados, deve ser feita uma tentativa para determinar se há algum tipo de dor referida. Deve ser aplicada uma pressão no ponto de gatilho por 4 a 5 segundos e pergunta-se ao paciente se ele sente a dor irradiar para qualquer direção. Se for relatado um padrão de dor referida, deve-se anotar em um desenho de face para se ter uma referência futura. Os padrões de dor referida são geralmente úteis para identificar e diagnosticar certas condições de dor. O exame muscular de rotina inclui a palpação dos seguintes músculos ou grupos musculares: temporal, masseter, esternocleidomastóideo e cervical posterior (p. ex., esplênio da cabeça e trapézio). Para o aumento da eficiência do exame, ambos os músculos direito e esquerdo são palpados simultaneamente. A técnica de palpação de cada músculo é descrita. É essencial um conhecimento da anatomia e da função dos músculos para uma palpação adequada (Capítulo 1). O exame muscular também inclui a avaliação dos músculos pterigóideo lateral e medial através da manipulação funcional. Esta técnica é usada para os músculos que são impossíveis ou praticamente impossíveis de serem palpados manualmente. Músculo temporal. O músculo temporal é dividido em três áreas funcionais, e, portanto, cada área é palpada independentemente. A região anterior é palpada acima do arco zigomático e anterior à ATM (Fig. 9-11, A). As fibras desta região estão dispostas praticamente em uma direção vertical. A região média é palpada diretamente acima da ATM e superior ao arco zigomático (Fig. 9-11, B). As fibras desta região estão dispostas em uma direção oblíqua através do aspecto lateral do crânio. A região posterior é palpada acima e atrás do ouvido (Fig. 9-11, C). Estas fibras estão dispostas essencialmente em uma direção horizontal. Se houver dúvidas com relação à colocação apropriada dos dedos, o paciente é solicitado a apertar os dentes. O músculo temporal irá contrair, e as fibras devem ser sentidas sob as pontas dos dedos. É melhor estar posicionado atrás do paciente e usar as mãos direita e esquerda para palpar as respectivas áreas musculares simultaneamente. Durante a palpação de cada área, pergunta-se ao paciente se dói ou se há desconforto; a resposta é classificada como 0, 1, 2 ou 3, de acordo com o critério previamente descrito. Se for localizado um ponto de gatilho, este deve ser identificado no formulário de exame, juntamente com qualquer padrão de dor referida. Quando avaliamos o músculo temporal, é importante também palpar o seu tendão. As fibras do músculo temporal estendem-se inferiormente até convergirem para um tendão distinto que se insere no processo coronóide da mandíbula. É comum em algumas DTMs haver uma tendinite do temporal, a qual pode causar uma dor no corpo do músculo e também uma dor referida atrás do olho adjacente (dor retroorbitária). O tendão do músculo temporal é palpado colocando-se o dedo de uma mão intra-oralmente na borda anterior do ramo e o dedo da outra mão extra-oralmente na mesma área. O dedo intra-oral move-se para cima pela

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A

B

Fig. 9-11 Palpação das regiões posterior (A), média (B) e anterior (C) dos músculos temporais.

borda anterior do ramo até que o processo coronóide e o tendão sejam palpados (Fig. 9-12). Pede-se ao paciente para relatar alguma dor ou desconforto. Músculo masseter. O músculo masseter é palpado bilateralmente nas suas inserções superior e inferior. Primeiro, os dedos são colocados em cada arco zigomático (bem em frente à ATM). Os dedos deslizam, então, suavemente para a porção do músculo inserida no arco zigomático, bem em frente à articulação (Fig. 9-13, A). Uma vez palpada esta região (músculo masseter profundo), os dedos deslizam para a inserção inferior na borda inferior do ramo. A área da palpação está diretamente acima da inserção do corpo do músculo masseter (ou seja, o músculo masseter superficial) (Fig. 9-13, B). A resposta do paciente é anotada.

Fig. 9-12 PALPAÇÃO DO TENDÃO DO TEMPORAL.O dedo move-se para cima pela borda anterior do ramo até que o processo coronóide e a inserção do tendão do temporal sejam sentidos.

C

Músculo esternocleidomastóideo. Embora o ECM não funcione diretamente movimentando a mandíbula, ele é especialmente mencionado, pois torna-se freqüentemente sintomático com as DTMs e é facilmente palpado. A palpação é feita bilateralmente perto de sua inserção na superfície externa do processo mastóide, atrás do ouvido (Fig. 9-14, A). A extensão total do músculo palpada ao atépaciente sua srcem próxima da clavícula (Fig. 9-14, Bé). Pede-se para relatar qualquer desconforto durante o procedimento. Da mesma forma, qualquer ponto de gatilho encontrado no músculo deve ser anotado, pois eles são fontes freqüentes de dor referida para áreas do temporal, da articulação e do ouvido. Músculos Cervicais Posteriores. Os músculos cervicais posteriores (trapézio, longo [da cabeça e cervical], esplênio [da cabeça e cervical] e elevador escapular) não afetam diretamente o movimento mandibular; entretanto, eles se tornam sintomáticos durante certas DTMs, portanto são rotineiramente palpados. Eles se srcinam na área occipital posterior e se estendem inferiormente pela região cervicoespinhal. Devido ao fato de estarem sobrepostos entre si, estes músculos são difíceis de serem identificados individualmente. Ao palparem estes músculos, os dedos do examinador deslizam atrás da cabeça do paciente. Os dedos da mão direita palpam a área occipital direita, e os dedos da mão esquerda palpam a área occipital esquerda (Fig. 9-15, A) na srcem dos músculos. O paciente é questionado sobre algum desconforto. Os dedos se movem pela extensão dos músculos do pescoço através da área cervical (Fig. 9-15, B), e qualquer desconforto é anotado. É importante estar atento para os pontos de gatilho nestes músculos, pois eles são uma fonte comum de dor de cabeça frontal.


A

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B

Fig. 9-13 A, Palpação dos músculos masseteres nas suas inserções superiores nos arcos zigomáticos. B, Palpação dos músculos masseteres superficiais próximos da borda inferior da mandíbula.

A

B

Fig. 9-14 Palpação do músculo esternocleidomastóideo no alto, perto do processo mastóide (A), e em baixo, perto da clavícula(B).

A

B

Fig. 9-15 A,Palpação das inserções musculares na região occipital do pescoço. B, Os dedos são deslizados inferiormente pela área cervical e os músculos são palpados em busca de dor ou desconforto.

O músculo esplênio da cabeça é palpado para dor generalizada, sensibilidade e pontos de gatilho. Sua inserção no crânio é uma pequena depressão posterior à inserção do ECM (Fig. 9-16). A palpação é iniciada neste ponto e se move inferiormente conforme o músculo se mistura com outros músculos do pescoço. Qualquer dor, sensibilidade ou pontos de gatilho são anotados.

O músculo trapézio é um músculo extremamente grande das costas, ombro e pescoço, que (como o ECM e o esplênio) não afeta diretamente a função mandibular, mas é uma fonte comum de dor de cabeça e é facilmente palpado. O principal propósito de sua palpação não é avaliar a função dos ombros, mas sim procurar por pontos de gatilho ativos que podem estar produzindo dor referida. O músculo tra-

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pézio normalmente tem pontos de gatilho que referem dor para a face. De fato, quando a dor facial é a queixa principal do paciente, este músculo deve ser uma das primeiras fontes a serem investigadas. A parte superior é palpada atrás do ECM, ínfero-lateralmente ao ombro (Fig. 9-17), e quaisquer pontos de gatilho são registrados. Significado Clínico dos Pontos de Gatilho. Como foi discutido no Capítulo 2, os pontos de gatilho podem ser tanto ativos quanto latentes. Quando ativos, os pontos de gatilho são identificados clinicamente como áreas específicas de hipersensibilidade dentro dos tecidos musculares. Geralmente, uma pequena banda de tensão, firme, de tecido muscular pode ser sentida. Quando latentes, os pontos de gatilho não são detectáveis. Os pontos de gatilho ativos

mentará, o que se torna uma observação diagnostica significativa na relação da queixa de dor com a sua srcem. Por exemplo, quando a queixa principal de um paciente é dor de cabeça, uma palpação cuidadosa dos músculos do pescoço, já mencionados, em busca de pontos de gatilho irá mostrar a srcem da dor. Quando um ponto de gatilho é localizado, ao aplicar pressão sobre ele, normalmente aumentará a dor de cabeça (referida). O padrão específico de dor referida a partir de várias localizações de pontos de gatilho já foi descrito por Travell e Simons26 (Capítulo 8). Uma compreensão destes locais de dor referida poderá ajudar o clínico na tentativa de diagnóstico de um problema de dor facial. Como será discutido no Capítulo 10, um bloqueio anestésico dos pontos de gatilho

são freqüentemente uma fonte constante29,30 de dor profunda e produzem efeitos excitatórios centrais. Quando a dor referida (heterotópica) é detectada, ela é totalmente dependente das condições dos pontos de gatilho (a srcem da dor). Isto significa que, se os pontos de gatilho ativos forem estimulados, a dor referida normalmente au-

geralmente elimina a dor de cabeça referida e dessa forma torna-se uma importante ferramenta de diagnóstico.

Fig. 9-16 O músculo esplênio da cabeça é palpado na sua inserção no crânio logo posterior à inserção do músculo esternocleidomastóideo.

Fig. 9-17 O músculo trapézio é palpado conforme ele ascende em direção das estruturas do pescoço.

Manipulação Funcional Três músculos que são básicos para a movimentação da mandíbula, mas impossíveis ou quase impossíveis de serem palpados, são o pterigóideo lateral inferior, o pterigóideo lateral superior e o músculo pterigóideo medial. Os músculos pterigóideos laterais superior e inferior estão bem localizados dentro do crânio, srcinando-se na lâmina lateral do osso esfenóide e na tuberosidade maxilar e inserindo-se no colo do côndilo mandibular e na cápsula da ATM. O músculo pterigóideo medial tem uma srcem similar, mas se estende para baixo e lateralmente para se inserir na superfície medial do ângulo da mandíbula. Embora o músculo pterigóideo medial possa ser palpado colocando-se o dedo no aspecto lateral da parede da faringe na garganta, esta palpação é difícil e algumas vezes desconfortável para o paciente. Todos os três músculos recebem suas inervações do ramo mandibular do nervo trigêmeo (V). Durante anos foi sugerida uma técnica intra-oral para a palpação do músculo pterigóideo lateral, mas provou 31,32 não ser efetiva. Como a localização do músculo torna a palpação impossível, um segundo método para a avaliação dos sintomas musculares, chamado manipulação funcional, foi desenvolvido baseado no princípio de que, como o músculo se torna fatigado e sintomático, a continuação da função só causa mais dor.20,26,33,34 Portanto, um músculo que está comprometido devido a atividade excessiva é dolorido durante a contração e durante o estiramento, e nestes casos a manipulação funcional é a única técnica para avaliar se ele é mesmo a srcem da dor profunda. Em algumas situações a palpação na região dos músculos pterigóideos lateral e medial pode desencadear a dor; entretanto a manipulação funcional não desencadeia. Um estudo35 comparando os resultados da palpação e da manipulação funcional do músculo pterigóideo lateral inferior mostrou que 27% de um teve gruposintomas controleapós teve dor à palpação intra-oral, mas ninguém a manipulação funcional. Isto significou que em 27% das vezes foi relatado um resultado falso-positivo com a palpação. Neste mesmo estudo, um grupo de pacientes com dor orofacial foi examinado da mesma forma; e descobriu-se que 69% tinham dor no músculo pterigóideo lateral com a técnica da palpação, porém apenas 27% tiveram dor com a manipulação funcio-


nal. Neste caso, a conclusão foi que, ao usar a palpação, o músculo pterigóideo lateral poderia ser considerado a causa da dor 42% das vezes, quando na realidade ele não era a verdadeira srcem dela. Não há dúvida de que, ao palpar a área posterior da tuberosidade maxilar, ocorre uma alta incidência de dor; a manipulação funcional apenas sugere que esta dor não é proveniente dos músculos pterigóideos laterais, mas provavelmente de outras estruturas. Durante a manipulação funcional cada músculo é contraído e então estendido. Se o músculo for a verdadeira fonte de dor, ambas as atividades aumentam a dor. A seção seguinte revisa as técnicas de manipulação funcional para a avaliação dos três músculos que são difíceis de serem corretamente palpados: o pterigóideo lateral inferior, o pterigóideo lateral superior e o pterigóideo medial. Manipulação Funcional do Músculo Pterigóideo Lateral Inferior Contração. Quando o músculo pterigóideo lateral inferior se contrai, a mandíbula é protraída e/ou a boca é aberta. A manipulação funcional é mais efetiva se o paciente fizer um movimento de protrusão, pois o músculo pterigóideo lateral inferior é o principal músculo de protrusão. Ele também é ativo durante a abertura, mas outros músculos também o são, o que causa um pouco de confusão nos resultados. A manipulação mais efetiva, portanto, é fazer com que o paciente faça a protrusão contra uma resistência aplicada pelo examinador (Fig. 9-18). Se o músculo pterigóideo lateral inferior for a srcem da dor, esta atividade a faz aumentar. Estiramento. O músculo pterigóideo lateral inferior estira quando os dentes estão em máxima intercuspidação. Portanto, se ele for a srcem da dor, quando os dentes forem apertados entre si, ela aumenta. Quando um abaixador de língua é colocado entre os dentes posteriores, a MIH não pode ser conseguida, e conseqüentemente, o músculo pterigóideo lateral inferior não estira. Portanto, morder em um abaixador de língua não aumentará a dor, mas poderá diminuí-la ou até mesmo eliminá-la. Manipulação Funcional do Músculo Pterigóideo Lateral Superior Contração. O músculo pterigóideo lateral superior se contrai com os músculos elevadores (temporal, masseter e pterigóideo medial), especialmente durante o apertamento dos dentes. Portanto, se ele for a srcem da dor, o apertamento dos dentes a aumentará. Se o abaixador de língua for colocado entre os dentes posteriores bilateralmente (Fig. 9-19) e o paciente apertar os dentes neste separador da mordida, a dor aumentará novamente com a contração do músculo pterigóideo lateral superior. Estas observações são exatamente as mesmas para os músculos elevadores. O estiramento é necessário para permitir que a dor do pterigóideo lateral superior seja diferenciada da dor do músculo elevador. Estiramento. Tal como no músculo pterigóideo lateral inferior, o estiramento do músculo pterigóideo lateral superior ocorre com a máxima intercuspidação. Portanto, o estiramento e a contração deste músculo ocorrem durante a mesma atividade, o apertamento. Se o músculo pterigóideo lateral superior for a srcem da dor, o apertamento dos dentes a aumentará. A dor do músculo pterigóideo lateral superior pode ser diferenciada da dor dos músculos elevadores pe-

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Fig. 9-18 MANIPULAÇÃO FUNCIONAL DO MÚSCULO PTERIGÓIDEO LATERAL INFERIOR.O paciente é solicitado a protrair contra uma resistência fornecida pelo examinador.

Fig. 9-19 Manipulação funcional do músculo pterigóideo lateral superior é obtida solicitando ao paciente para morder um abaixador de língua bilateralmente. dindo-se ao paciente para abrir a boca amplamente. Isto estira os músculos elevadores, mas não o músculo pterigóideo lateral superior. Se a abertura não causar dor, a dor do apertamento é do músculo pterigóideo lateral superior. Se a dor aumentar durante a abertura, tanto o músculo pterigóideo lateral superior quanto os músculos elevadores podem estar envolvidos. Geralmente é difícil diferenciar a dor nestes dois casos, a menos que o paciente possa isolar a localização exata do músculo dolorido. Manipulação Funcional do Músculo Pterigóideo Medial Contração. O músculo pterigóideo medial é um músculo elevador, portanto se contrai quando os dentes estão entrando em contato. Se ele for a srcem da dor. o apertamento dos dentes a aumentará. Quando um abaixador de língua é colocado entre este os dentes posteriores e o paciente aperta os dentes contra abaixador, a dor ainda é aumentada, pois os músculos elevadores ainda estão se contraindo. Estiramento. O músculo pterigóideo medial também estira quando a boca é aberta amplamente. Portanto, se ele for a srcem da dor, abrir a boca amplamente aumentará a dor. A manipulação funcional dos músculos que são impossíveis de serem palpados pode fornecer uma informação pre-

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cisa com relação à srcem da dor do sistema mastigatório. Todas as informações necessárias são obtidas pedindo-se ao paciente para abrir a boca amplamente, realizar protrusão contra uma resistência, apertar os dentes e morder em um separador. A resposta de cada músculo à manipulação funcional está resumida na Tabela 9-1. Se um músculo for a verdadeira srcem da dor, a manipulação funcional será útil para identificar esta fonte de dor. No entanto, o fato de a dor ser produzida durante a manipulação funcional não significa necessariamente que a srcem da dor tenha sido identificada. Sintomas referidos, como hiperalgesia secundária, podem criar sintomas dolorosos durante a função muscular. Neste caso, a manipulação funcional identifica apenas o local da dor, e não sua srcem. 36

flamadas. Se a mandíbula for protraída contra uma resistência, a dor também aumentará pois o movimento e a pressão intra-articular estarão forçando as estruturas inflamadas. Se os dentes estão em contato, a dor aumenta novamente com o aumento da pressão intra-articular e a força sobre as estruturas inflamadas. Se, contudo, o paciente morde unilateralmente no abaixador de língua, a pressão intra-articular diminui no lado ipsilateral e a dor da articulação deste lado diminui. Estes resultados são lógicos, porém confusos, pois são os mesmos resultados encontrados quando o músculo pterigóideo lateral inferior é o local da dor. Portanto, deve ser feito um quinto teste para diferenciar a dor do pterigóideo lateral inferior da dor intracapsular. Isto pode ser feito colocando-se um separador de mordida entre os dentes pos-

Pode ser necessário um bloqueio anestésico para diferenciar a srcem do local da dor (Capítulo 10). Desordens Intracapsulares. Existe outra srcem de dor que pode confundir os resultados da manipulação funcional. Desordens intracapsulares da ATM (p. ex., um deslocamento funcional do disco, uma desordem inflamatória) podem estimular a dor em virtude do aumento da pressão intra-articular e do movimento. A manipulação funcional tanto aumenta a pressão intra-articular como movimenta o côndilo. Portanto, esta dor é facilmente confundida com a dor muscular. Por exemplo, se existir uma desordem inflamatória e o paciente abrir a boca amplamente, a dor aumentará como resultado do movimento e função das estruturas in-

teriores no lado dolorido. Pede-se ao paciente para morder o separador e então realizar protrusão contra uma resistência. Se a desordem intracapsular for o local da dor, esta não aumentará (ou possivelmente diminuirá), pois morder em um separador diminui a pressão intra-articular e, portanto, reduz as forças nas estruturas inflamadas. A contração do pterigóideo lateral inferior, entretanto, aumenta durante o movimento de protrusão com resistência, portanto a dor aumentará se este músculo for a srcem da dor. As quatro atividades básicas de manipulação funcional, juntamente com a atividade necessária para diferenciar a dor intracapsular, estão listadas na Tabela 9-2 (consulte também Tabela 9-1). Os locais ou srcens potenciais da dor

TABELA 9-1

Manipulação Funcional por Músculo Contração

Estiramento

Músculo pterigóideo lateral inferior

Protrusão contra resistência, ↑ dor

Músculo pterigóideo lateral superior

Apertar os dentes, ↑ dor Apertar um separador,↑ dor

Músculo pterigóideo medial

Apertar os dentes, ↑ dor Apertar um separador,↑ dor

Apertar os dentes, ↑ dor Apertar um separador, sem dor Apertar os dentes, ↑ dor Apertar um separador,↑ dor Abrir a boca, sem dor Abrir a boca, ↑ dor

TABELA 9-2

Manipulação Funcional por Atividade Músculo Músculo Pterigóideo Músculo Pterigóideo Pterigóideo Medial Lateral Inferior Lateral Superior

Desordem Intracapsular

Abertura máxima

Dor ↑

Dor ↑ levemente

Sem dor

Dor ↑

Protrusão Apertar oscontra dentesresistência Morder um separador (unilateralmente) Protrusão contra resistência com separador unilateral

Dor ↑ levemente Dor ↑ Dor ↑

Dor ↑ Dor ↑ Sem dor

Sem ↑ Dor dor Dor ↑

Dor ↑ Dor ↑ Sem dor

Dor ↑ levemente

Dor ↑

Dor ↑ levemente Sem dor (se morder no separador unilateral)


também estão listados, assim como cada músculo reage à manipulação funcional.

Máxima Distância Interincisal O exame muscular não está completo até que se tenha uma avaliação do efeito da função muscular no movimento mandibular. A amplitude normal37 da abertura da boca, quando medida interincisalmente, é de 53 a 58 mm. Mesmo uma criança de 6 anos de idade pode abrir normalmente um máximo de 40 mm ou mais.38,39 Como os sintomas musculares são, geralmente, acentuados durante a função, é comum para as pessoas assumirem um padrão de movimento restrito. Pede-se ao paciente para abrir a boca vagarosamente até sentir a dor (Fig. 9-20, A). Neste ponto, a distância entre as bordas incisais dos dentes incisivos anteriores superiores e inferiores é medida. Esta é a abertura máxima mais confortável. O paciente é então solicitado a abrir a boca ao máximo (Fig. 9-20, B). Isto é registrado como a abertura máxima. Na ausência de dor a abertura mais confortável e a abertura máxima são as mesmas. É considerada abertura de boca restrita qualquer distância menor que 40 mm. Apenas 1,2% de adultos jove ns 40 abrem menos que 40 mm. Deve-se lembrar, no entanto, que 15% da população idosa saudável 40 abre menos que 40 mm. Menos que 40 mm de abertura de boca, portanto, parece representar um ponto aceitável para designar restrição, mas deve-se sempre consider ar a idade do paciente e o tamanho corporal. Esta distância é mensurada observando-se a borda incisal dos incisivos centrais inferiores se afastando de sua posição de máxima intercuspidação. Se a pessoa tiver um traspasse vertical anterior de 5 mm e uma distância interincisal máxima de 57 mm, a mandíbula, na realidade, se movimentou 62 mm na abertura. Em pessoas que têm uma mordida profunda extrema, estas medidas devem ser consideradas ao determinar o grau do movimento normal.

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Se a abertura de boca for restrita, é útil testar a "sensação terminal de abertura", que descreve as características da restrição que limita o movimento completo articular.41 Esta sensação pode ser avaliada colocando-se os dedos entre os dentes superiores e inferiores do paciente e aplicando-se uma força suave, porém firme, em uma tentativa de aumentar passivamente a distância interincisal (Fig. 921). Se a sensação terminal for "macia", pode se atingir uma abertura maior, mas isto deve ser feito vagarosamente. Uma sensação terminal de abertura macia sugere uma restrição de movimento músculo-induzida.42 Se não for conseguido um aumento na abertura, a sensação terminal de abertura é dita como "rígida". As sensações rígidas são mais prováveis de estar associadas com desordens intracapsulares (p. ex., deslocamento de disco). O paciente é, em seguida, instruído a mover a sua mandíbula lateralmente. Qualquer movimento lateral menor que 8 mm é anotado como um movimento restrito (Fig. 9-22). O movimento de protrusão também é avaliado da mesma forma. O trajeto feito pela linha média da mandíbula durante a abertura máxima é observado em seguida. Em um sistema mastigatório saudável não há alteração no trajeto reto de abertura. Qualquer alteração na abertura é anotada. Dois tipos de alteração podem ocorrer: desvios e deflexões. Um desvio é qualquer mudança da linha média mandibular durante a abertura, a qual desaparece durante o curso da abertura (retorno para a linha média) (Fig. 9-23, A). Isto é geralmente causado por um desarranjo do disco em uma ou nas duas articulações e é o resultado do movimento condilar necessário para ultrapassar o disco durante a translação. Uma vez que o côndilo tenha ultrapassado esta interferência, retorna-se à linha média correta. Uma deflexão é qualquer mudança da linha média para um lado que se torna maior com a abertura e não desaparece com a abertura máxima (não retorna à linha média) (Fig. 9-23, B). Isto é causado devido ao

A

B

Fig. 9-20 MEDINDO A ABERTURA DE BOCA. A,O paciente é solicitado a abrir a boca até sentir dor. Neste ponto, a distância entre as bordas incisais dos dentes anteriores é medida. Esta medida é chamada de abertura máxima de boca confortável . B, O paciente é então solicitado a abrir o máximo possível, mesmo na presença de dor. Esta medida é denominadaabertura máxima de boca.

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Fig. 9-21 VERIFICANDO A “SENSAÇÃO TERMINAL DE Uma suave, mas constante, é aplicadaUm nos ABERTURA”. incisivos inferiores porpressão aproximadamente 10 a 15 segundos. aumento da abertura mandibular indica uma sensação terminal de abertura macia (usualmente associada a uma desordem muscular mastigatória). movimento restrito da articulação. A causa da restrição varia e deve ser investigada. Movimentos restritos da mandíbula são causados tanto por problemas extra como intracapsulares. Os primeiros são geralmente associados com desordens musculares. Os segundos são no geral associados à função côndilo-disco e aos ligamentos que os envolvem, e portanto estão normalmente relacionados com uma desordem de desarranjo do disco. Restrições extracapsulares e intracapsulares apresentam características diferentes. Restrições Extracapsulares. Restrições extracapsulares ocorrem tipicamente com dor e o espasmo dos músculos elevadores. Estes músculos têm tendência a restringir a translação do côndilo e, portanto, limitar a abertura. A dor nos músculos elevadores, entretanto, não restringe os movimentos de lateralidade e protrusão. Portanto, com este

tipo de restrição, os movimentos excêntricos normais estão presentes, mas o movimento de abertura está restrito, primariamente por causa da dor. O ponto de restrição pode variar em qualquer lugar de 0 a 40 mm interincisalmente. Com este tipo de restrição, o paciente é normalmente capaz de aumentar a abertura vagarosamente, mas a dor se intensifica (sensação terminal macia de abertura). Restrições extracapsulares geralmente criam uma deflexão do trajeto incisal durante a abertura. A direção da deflexão depende da localização do músculo que causa a restrição. Se o músculo que restringe for lateral à articulação (como o músculo masseter), a deflexão durante a abertura é para o lado ipsilateral. Se o músculo for medial (como o músculo pterigóideo medial), a deflexão é para o lado contralateral. Restrições Intracapsulares. As restrições intracapsulares apresentam, tipicamente, um padrão diferente. Uma desordem de desarranjo do disco (deslocamento funcional) decisivamente restringe a translação da articulação. Tipicamente, a restrição é em apenas uma das articulações e limita a abertura mandibular nesta articulação, basicamente à rotação (25 a 30 mm interincisalmente). Neste ponto, o movimento seguinte é restrito, não por causa da dor, mas por causa da resistência estrutural na articulação. Quando as restrições intracapsulares estão presentes, a deflexão do trajeto do incisivo durante a abertura é sempre para o lado ipsilateral (lado afetado).

EXAME DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR As ATMs são examinadas para quaisquer sinais e sintomas associados a dor e disfunção. Radiografias e outras técnicas de imagens podem também ser úteis (veja Testes Diagnósticos Adicionais).

A

B

Fig. 9-22 AVALIANDO OS MOVIMENTOS LATERAIS DA MANDÍBULA. A, O paciente é observado na posição de máxima intercuspidação habitual e a área do incisivo inferior diretamente abaixo da linha média entre os incisivos centrais superiores é percebida. Ela pode ser marcada com um lápis. B, O paciente faz lateralidade máxima para a esquerda e, depois, um movimento laterotrusivo máximo para a direita, e a distância que a marca se moveu da linha média é medida. Isto irá mostrar a distância que a mandíbula se movimenta em cada direção.


A

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B

Fig. 9-23 ALTERAÇÕES NO PADRÃO DE ABERTURA.A, Desvio. O padrão de abertura é alterado, mas volta à relação normal na linha média na abertura máxima. B, deflexão. O padrão de abertura desvia-se para um lado e torna-se maior à medida que a boca se abre. Na abertura máxima a linha média irá defletir para o mais longe da linha média.

Dor da Articulação Temporomandibular Dor ou desconforto das ATMs são determinados pela palpação digital das articulações quando a mandíbula está tanto estática quanto em movimento dinâmico. As pontas dos dedos são colocadas sobre os aspectos laterais de ambas as articulações simultaneamente. Se houver dúvida sobre a posição correta dos dedos, pede-se ao paciente para abrir e fechar a boca algumas vezes. As pontas dos dedos devem sentir os pólos laterais dos côndilos no trajeto para a frente e para baixo através das eminências articulares. Uma vez que a posição dos dedos sobre as articulações tenha sido verificada, o paciente relaxa e é aplicada uma força medial nas áreas articulares (Fig. 9-24, A). Pede-se ao paciente para relatar qualquer sintoma, os quais serão anotados com o mesmo código numérico que é usado para os músculos. Uma vez registrados os sintomas na posição estática, o paciente abre e fecha a boca e qualquer sintoma associado a este movimento é anotado (Fig. 9-24, B). Quando o paciente atinge a abertura máxima, os dedos devem rotar ligeiramente para a parte posterior para aplicar uma força no aspecto posterior do côndilo (Fig. 9-24, C). Capsulite e retrodiscite posteriores são avaliadas clinicamente desta maneira. Para avaliar a ATM efetivamente, deve-se ter um sólido conhecimento da anatomia desta região. Quando os dedos estão na posição correta sobre os pólos laterais dos côndilos e o paciente é solicitado a apertar os dentes, muito pouco ou nenhum movimento é sentido. Entretanto, se os dedos estão mal posicionados, apenas 1 cm anterior ao pólo lateral, e o paciente é solicitado a apertar os dentes, a contração do feixe profundo do músculo masseter pode ser sentida. Esta leve diferença no posicionamento dos dedos pode

influenciar a interpretação do examinador com relação à srcem da dor. O clínico deve estar ciente também que uma porção da glândula parótida se estende para a região da articulação, e os sintomas da parótida podem surgir desta área. O examinador deve ser sensível o suficiente para identificar se os sintomas são srcinários da articulação, dos músculos ou da glândula. A base do tratamento será determinada a partir desta avaliação.

Disfunção da Articulação Temporomandibular As disfunções das ATMs podem ser separadas em dois tipos: ruídos articulares e restrições articulares. Ruídos Articulares. Como foi mencionado no Capítulo 8, os ruídos articulares são tanto os estalidos quanto as crepitações. Um estalido é um som único de curta duração. Se ele for relativamente alto, é chamado de estalo. A crepitação é um som múltiplo de triturar descrito como rangido arenoso e permanente . A crepitação está mais comumente associada a alterações osteoartríticas das superfícies articulares da articulação. 43 Os ruídos articulares podem ser percebidos colocandose os dedos sobre as superfícies laterais da articulação e pedindo-se para o paciente abrir e fechar a boca. Geralmente podem ser sentidos nas pontas dos dedos. Um exame mais cuidadoso pode ser feito colocando-se um estetoscópio sobre a área articular. Se um estetoscópio for usado, o clínico deve observar que este instrumento detectará muito mais ruídos do que a simples palpação, e o significado destes ruídos necessita ser avaliado. Nem todos os ruídos articulares devem ser considerados um problema digno de tratamento

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A

B

Fig. 9-24 PALPAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR. A, Aspecto lateral da articulação com a boca fechada. B, Aspecto lateral da articulação durante a abertura e fechamento. C, Com a boca completamente aberta, o dedo é movido para trás do côndilo para palpar o aspecto posterior da articulação.

C

(Capítulo 13). Na maioria dos casos, as técnicas de palpação são adequadas para registrar os ruídos articulares. Não somente a característica de cada ruído articular deve ser registrada (p. ex., estalido ou crepitação), mas também o grau de abertura mandibular (i.e., a distância interincisal)

Os resultados principais do exame dos músculos e da ATM são anotados em um formulário de resultados (Fig. 9-25). Este formulário tem espaços apropriados para anotação das informações recebidas nas consultas subseqüentes, após o início da terapia, permitindo, portanto, que o

associadaa ao som. Éou defechamento igual importância o ruído ocorre durante abertura ou se se pode ser ouvido (ou sentido) durante ambos os movimentos (i.e., estalido recíproco; veja Capítulo 8). Não é aconselhável examinar a articulação quanto aos ruídos colocando-se os dedos dentro do ouvido do paciente. Foi demonstrado que esta técnica, na verdade, pode produzir ruídos articulares que não estão presentes durante a função articular normal.44 Acredita-se que esta técnica força a cartilagem do canal auditivo contra o aspecto posterior da articulação, e que estes tecidos produzem ruídos ou esta força desloca o disco, o qual produz ruídos adicionais. A presença ou a ausência de ruídos articulares dão sinais com relação à posição do disco. Deve-se estar atento, contudo, que a falta de ruídos nem sempre significa posição normal do disco. Em um estudo.45 15% das articulações silenciosas e assintomáticas tinham deslocamentos de disco na artrografia. As informações recebidas durante o exame das articulações devem ser avaliadas relacionando-as com

terapeuta faça uma avaliação rápida do efeito do tratamento sobre os sintomas.

todos os outros achados do exame clínico. Restrições Articulares. Os movimentos dinâmicos da mandíbula são observados para qualquer irregularidade ou restrição. As características das restrições intracapsulares já foram descritas em conexão com o exame muscular. Qualquer movimento mandibular que está restrito ou tem um trajeto incomum deve ter suas características registradas.

EXAME DENTÁRIO Ao avaliar um paciente quanto às DTMs, as estruturas dentárias devem ser cuidadosamente examinadas. A característica mais importante para ser avaliada é a estabilidade ortopédica entre a MIH dos dentes e as posições das ATMs. É importante também avaliar as estruturas dentárias com relação a qualquer problema que possa sugerir a presença de um distúrbio funcional. Para examinar a condição oclusal do paciente, é necessário ter um conhecimento do que é normal (Capítulos 1, 3, 4 e 6) e do que é funcionalmente ótimo (Capítulo 5). Como foi dito no Capítulo 7, estas duas condições não são idênticas. Por exemplo, um paciente pode ter um único dente posterior em contato quando a mandíbula é fechada em relação cêntrica (RC). Isto é muito comum se o clínico retrair a mandíbula durante o exame. Pode haver também uns 2 mm de movimento ou deslize da RC para MIH. Embora esta condição possa ser comum, não é considerada funcionalmente ideal. A questão que não pode ser respondida durante um exame oclusal é se a diferença entre ótimo e normal é um fator contribuinte para os distúrbios funcionais. Lembre-se, a condição oclusal não é sempre um fator no distúrbio. Em-


Data Tipo de tratamento D Temporal E Tendão do temporal

D E D

Masseter

Cervical posterior (pescoço)

E D E D

Esternocleidomastóideo E Esplênio da cabeça

D E D

Trapézio E Abertura máxima confortável (mm)

D

E D Abertura máxima (mm)

E D

Dor na ATM E Ruídos na ATM

D E

Dores de cabeça por semana Outros (especificar)

Fig. 9-25 FORMULÁRIO DE RESULTADOS PARA O EXAME E TRATAMENTO DOS MÚSCULOS E DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR.As medidas objetivas são registradas para a consulta inicial assim como para as consultas subseqüentes. Este formulário auxilia na avaliação da evolução dos efeitos do tratamento com o tempo. Os níveis de dor (0, 1, 2 e 3) são adequadamente registrados juntamente com as distâncias interincisais (em milímetros). Os pontos de gatilho identificados no músculo são registrados como PG. ATM, Articulação temporomandibular.

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Etiologia e Identificação dos Distúrbios Funcionais do Sistema

bora alguns estudos46-48 tenham sugerido a relação entre os tipos e gravidade das más oclusões e os sintomas das DTMs, outros49-51 não parecem corroborar esta idéia (Capítulo 7). Portanto, simplesmente examinar uma condição oclusal não pode determinar sua influência na função do sistema mastigatório. Quando um paciente apresenta uma condição oclusal que não é nem ótima nem normal, a tendência é admitir que isto seja o principal fator contribuinte. Embora possa parecer lógico, esta afirmação não pode ser substanciada por estudos de pesquisa. Portanto, durante o exame oclusal pode-se simplesmente observar as inter-relações dos dentes e anotar os resultados com relação ao normal e ao ótimo. Estes resultados devem acompanhar outros resultados do exame para determinar suas relações, caso haja alguma, com as DTMs. O exame dentário começa com uma inspeção dos dentes e de suas estruturas de suporte em busca de sinais de colapso. São sinais e sintomas comuns a mobilidade dentária, pulpite e desgaste dentário.

Mobilidade A mobilidade dentária pode resultar de dois fatores: perda de osso de suporte (doença periodontal) e forças oclusais pesadas não usuais (oclusão traumática). Toda vez que se observar mobilidade dentária, ambos os fatores devem ser considerados. A mobilidade é identificada aplicando-se forças intermitentes nos sentidos bucal e lingual a cada dente. Isto é mais bem conseguido usando dois cabos de espelhos clínicos ou um cabo de espelho clínico e um dedo (Fig. 926). Normalmente, dois dedos não permitem uma avaliação adequada. Um cabo de espelho clínico é colocado no lado bucal ou labial do dente a ser testado e o outro, no lado lingual. Primeiro é aplicada uma força para o lado lingual, depois para o lado bucal. É observado qualquer movimento do dente. Lembre-se, todos os dentes possuem um certo grau de mobilidade. Isto é geralmente observado nos incisivos inferiores. Qualquer movimento maior que 0,5 mm é registrado. Uma classificação52 muito usada para mobilidade utiliza uma variação de 1 a 3. O valor 1 é dado para um dente que está levemente mais móvel que um dente normal. O valor 2 é dado quando 1 mm de movimento ocorre em qualquer direção da posição normal. O valor 3 indica que a mobilidade é maior que 1 mm em qualquer direção. Quando há mobilidade, é extremamente importante avaliar a saúde periodontal e a inserção gengival do dente. Estas informações levam à determinação de um trauma oclusal primário ou secundário. O primeiro acontece quando forças oclusais pesadas incomuns excedem a resistência do periodonto saudável, conseqüentemente levando à mobilidade. O segundo ocorre quando forças leves ou normais excedem a resistência de um periodonto enfraquecido, criando mobilidade. A condição de enfraquecimento é o resultado da perda óssea. Freqüentemente as forças oclusais pesadas podem causar mudanças radiográficas nos dentes e nas suas estruturas de suporte. As radiografias periapicais padrão podem avaliar três sinais que freqüentemente se relacionam com as forças oclusais pesadas e/ou mobilidade: um espaço periodontal

Fig. 9-26 Teste para mobilidade dentária.

alargado, osteíte condensante (osteoesclerose) e hipercementose. Deve ser notado que estas mudanças sozinhas não são evidências de forças oclusais traumáticas. Elas devem estar correlacionadas com achados clínicos para ajudar a estabelecer um diagnóstico correto. Alargamento do Espaço Periodontal. O aumento da mobilidade está diretamente relacionado com a reabsorção do osso de suporte nos aspectos laterais dos dentes. Esta reabsorção cria uma área mais larga para o ligamento periodontal do dente, que aparece na radiografia como um espaço aumentado. O aumento é geralmente maior na área da crista óssea e vai se estreitando apicalmente; este característica tem sido chamada de afunilamento do osso (Fig. 9-27). Osteoesclerose. No geral, quando um tecido é submetido a forças pesadas, é provável que ocorra um dos dois processos. Ou o tecido é destruído, tornando-se atrofiado, ou ele reage à irritação se tornando hipertrófico. mesmo processo ocorre nas estruturas ósseas de suporteOdos dentes. O osso pode ser perdido, criando-se um alargamento do espaço periodontal. Em outros casos ele pode reagir com uma atividade hipertrófica, o que resulta em osteoesclerose. A osteoesclerose é um aumento na densidade óssea e é vista como uma área mais radiopaca do osso (Fig. 9-28). Hipercementose. A atividade hipertrófica pode também ocorrer no cemento, com uma aparente proliferação do cemento. Isto é visto radiograficamente, em geral, como um alargamento das áreas apicais da raiz (Fig. 9-29).

Pulpite Uma queixa extremamente comum dos pacientes que vêm ao consultório odontológico é a sensibilidade dentária ou pulpite. Há muitos fatores que podem levar a estes sintomas. O mais comum é o progresso da cárie até o tecido pulpar. Portanto, é importante afastar este fator com um exame dentário e radiografias. Algumas vezes, contudo, o paciente tem pulpite sem etiologia dental ou periodontal aparente. Ele se queixa de sensibilidade às mudanças de temperatura, especialmente ao gelado. Quando todos os outros fatores etiológicos óbvios tiverem sido eliminados, devem-se considerar as forças oclusais pesadas. O mecanismo pelo qual as forças oclusais pesadas causam pulpite não está esclarecido. Foi sugerido53 que as forças pesadas aplicadas a um


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seter refere a dor apenas para os dentes posteriores, mas pode referir dor tanto para os dentes inferiores quanto superiores, dependendo da localização do ponto de gatilho. O feixe anterior do músculo digástrico refere dor apenas para os dentes mandibulares anteriores. A chave para identificar a dor dentária referida é que a provocação local do dente dolorido não aumenta os sintomas . Em outras palavras, o quente, o frio e/ou morder com o dente não aumentam nem modificam a dor. Entretanto, a provocação local do ponto de gatilho ativo aumenta os sintomas de dor de dente. Quando o examinador suspeita de dor referida para algum dente, o bloqueio com anestesia local do dente, ou do músculo, é útil para confirmar o diagnóstico (discutido no Capítulo 10). A infiltração local de anestésico ao redor do dente dolorido não diminui a dor, mas bloquear o ponto de gatilho com anestésico local tanto bloqueia o ponto de gatilho como elimina a dor de dente.

Desgaste Dentário

Fig. 9-27 ALARGAMENTO DO ESPAÇO PERIODONTAL. O aspecto medial do incisivo central inferior revela um “afunilamento”. dente pode aumentar a pressão sangüínea e a congestão passiva na polpa, causando pulpite. A pulpite crônica pode levar à necrose pulpar. Embora alguns estudos54 não concordem com este conceito, as observações clínicas parecem indicar uma relação entre pulpite e forças oclusais pesadas. Outra confusão diagnóstica que pode apresentar sintomas pulpares é uma minúscula fratura ou trinca no dente. Este tipo de fratura é raramente vista radiograficamente, portanto facilmente passa desapercebida. Embora a sensibilidade seja uma queixa comum, outros sinais podem ajudar a localizar o problema. Fazendo o paciente morder em um pequeno separador de mordida de madeira, em cada ponta de cúspide, pode-se observar um efeito de deslize no local da fratura que causa dor aguda. Este teste diagnóstico é útil para afastar a possibilidade de fratura radicular. O examinador deve estar consciente de que pode haver dor no dente sem que se srcine propriamente nele. Quando o paciente relata dor de dente e o examinador não consegue achar nenhuma causa local para o problema, devem ser considerados locais a distância. Dor de dente de srcem não-dentária pode ser de srcem muscular, vascular, neural ou sinusal.55,56 A mais comum destas srcens é a muscular. Os pontos de gatilho que se desenvolvem em certos músculos podem criar efeitos excitatórios centrais que referem dor para os dentes. Três músculos podem fazer isto: temporal, masseter e o feixe anterior do músculo digástrico.30 Como mostrado na Fig. 9-30, A, B e C , cada músculo tem padrões de dor referida específicos. O músculo temporal geralmente refere dor apenas para os dentes maxilares, mas pode também referir para os dentes anteriores ou posteriores, dependendo da localização do ponto de gatilho. O músculo mas-

O desgaste dentário é, de longe, o sinal mais comum de colapso na dentição. Ele é provavelmente mais visto do que qualquer outro distúrbio funcional do sistema mastigatório. A maior parte desses desgastes é um resultado direto da atividade parafuncional. Quando ele é observado, tanto a atividade funcional quanto a parafuncional devem ser identificadas. Isto é feito examinando-se a localização das facetas de desgaste nos dentes (Fig. 9-31). O desgaste funcional deve ocorrer muito próximo das áreas de fossa e das pontas das cúspides cêntricas. Estas facetas ocorrem nas inclinações que guiam a mandíbula no estágio final da mastigação. O desgaste encontrado durante os movimentos excêntricos é quase sempre devido à atividade parafuncional. Para identificar este tipo de desgaste é necessário apenas fazer com que o paciente feche os dentes nas facetas de desgaste opostas e visualizar a posição mandibular (Fig. 9-32). Se a posição mandibular for próxima da MIH, provavelmente é causada por uma atividade funcional. Entretanto, se ficar em uma posição excêntrica, a causa é mais freqüentemente atividade parafuncional. Se há desgaste dentário, mas a parte desgastada não contata os dentes opostos, devem ser considerados outros fatores etiológicos. O paciente deve ser questionado com relação a qualquer hábito oral, como morder cachimbo ou grampo de cabelo (Fig. 9-33, A). Deve-se estar atento para diferenciar o dente desgastado do dente que pode ter sofrido abrasão química. Manter frutas ácidas entre os dentes (como o limão) ou a regurgitação ácida crônica (azia) podem criar abrasão química (Fig. 9-29, B e C). O paciente deve ser questionado com relação à presença de atividade parafuncional (bruxismo). Os pacientes que têm bruxismo diurno podem estar conscientes disso, mas infelizmente o bruxismo noturno em geral não é notado.57 Estudos58,59 mostram uma fraca correlação entre a consciência do bruxismo e a gravidade do desgaste dentário. O exame, portanto, se torna uma parte importante do diagnóstico. Contudo, a presença do desgaste dentário não significa que o paciente está atualmente sofrendo bruxismo. O desgaste dentário pode ter ocorrido anos atrás. Portanto, o histórico dos sintomas e os achados do exame devem ser

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mente afetados pelas abfrações, com exceção dos caninos inferiores, que têm um risco estimado bem menor de sofrer abfrações do que os caninos superiores. 60 O desenvolvimento de abfrações geralmente aumenta com a idade. 60 A etiologia das abfrações é muito debatida. Alguns sugeriram que as abfrações são os resultados da flexão da raiz na região cervical, quando o dente é submetido a cargas oclusais pesadas.60,61 Se isto for correto, então, o bruxismo é uma causa provável. Outros, entretanto, não acharam uma correlação significativa entre carga oclusal e abfrações. 62 Alguns acreditam que as abfrações são causadas pelo escovação dentária agressiva.63 Como a causa das abfrações ainda é incerta, o controle é imprevisível. Contudo, quando um paciente apresenta facetas de desgaste significativas em um dente que também possui abfração, pode-se suspeitar da relação. Nesta situação, deve-se considerar proteger o dente, reduzindo a carga (terapia com aparelho oclusal).

Exame Oclusal

Fig. 9-28 OSTEOESCLEROSE.O osso que envolve a metade apical da raiz do incisivo lateral inferior esquerdo está com a densidade aumentada. Isto é chamado de osteoesclerose.

Fig. 9-29 HIPERCEMENTOSE.A quantidade aumentada de cemento está associada à raiz do segundo pré-molar inferior.

combinados para avaliar o nível atual do bruxismo. Como pode ser notado, o bruxismo não é sempre um diagnóstico fácil de ser estabelecido.

Abfração As abfrações são lesões cervicais não-cariosas ou defeitos em forma de cunha em um dente (Fig. 9-34). A maioria das abfrações aparece nas áreas vestibulares ou bucais cervicais dos primeiros pré-molares, seguidos dos segundos pré-molares. Os dentes superiores e inferiores parecem ser igual-

O padrão de contato dental é examinado em todas as posições e movimentos mandibulares possíveis: a posição de RC, a MIH, movimento de protrusão e movimentos laterotrusivos direito e esquerdo. Ao avaliar as condições oclusais, deve-se ter em mente o critério de uma oclusão funcional ótima (Capítulo 5). Qualquer variação desta pode (mas não necessariamente) ser um fator contribuinte na causa do distúrbio funcional. Uma variedade de técnicas pode ser usada para localizar os contatos oclusais nos dentes. Algumas vezes é útil perguntar ao paciente com relação à presença e localização dos contatos dentários. É melhor verificar a resposta do paciente marcando os contatos com tira de carbono para articulação. Quando usar o carbono, é melhor secar bem os dentes antes para que a marca seja registrada. Tiras de outros materiais (tira de poliéster de 0,00127 cm de espessura) também são úteis para identificar a presença dos contatos oclusais. Esta técnica é descrita na seção de Contatos Mediotrusivos. Durante um exame oclusal, lembre-se que o sistema mastigatório é composto de tecidos que são capazes de sofrer flexão, compressão e mudança de posição quando uma força é aplicada. O exame de modelos de estudo em um articulador rígido levou os dentistas a acreditarem que o sistema mastigatório é rígido. Entretanto, esta não é uma afirmação verdadeira. Os contatos oclusais causam um movimento dental discreto, conforme as fibras periodontais e o osso são comprimidos. Portanto, para avaliar a condição oclusal corretamente, deve-se pedir ao paciente para fechar a boca cuidadosamente até próximo ao contato dentário e então avaliar. À medida que se faz força, o contato inicial do dente pode deslocar-se. Isto permite contatos dentários múltiplos, os quais vão mascarar o contato inicial e tornar impossívelem a localização do ponto de contato inicial, principalmente RC. Contatos em Relação Cêntrica. O exame oclusal começa com a observação dos contatos oclusais quando os côndilos estão em sua relação funcional ideal. Isto ocorre quando eles estão na posição de relação cêntrica, ou seja, posição músculo-esqueleticamente estável (ME), localizados na posição mais ântero-superior da fossa mandibular e


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Fig. 9-30 DOR REFERIDA DOS A

PONTOS DE GATILHO MIO-A, FASCIAIS PARA OS DENTES. Temporal refere dor somente para os dentes maxilares. Continua

apoiados nas vertentes posteriores interpostos das eminências res, com os discos adequadamente (RC).articulaA mandíbula pode, então, ser puramente rotada, aberta e fechada aproximadamente 20 mm interincisalmente, enquanto os côndilos permanecem em suas posições ME. A posição ME da mandíbula é localizada, e a mandíbula é fechada para identificar o relacionamento oclusal dos dentes nesta posição articular (RC). Localizando a posição de relação cêntrica. Às vezes pode ser difícil localizar a RC. Para guiar a mandíbula para esta posição deve-se primeiro compreender que o sistema de controle neuromuscular governa todo o movimento. O conceito funcional que deve ser considerado é que o sistema neuromuscular age de uma forma protetora quando os dentes são ameaçados por contatos danosos. Como em alguns casos o fechamento da mandíbula em RC leva a um único contato dentário em vertentes de cúspide, o sistema de controle neuromuscular percebe isto como uma ameaça em potencial àquele dente. Portanto, deve-se tomar cuidado ao

ée compreensiva. abordado de uma maneira delicada, gentil, tranqüilizante O encorajamento é dado quando o sucesso é obtido. 64 Dawson descreveu uma técnica efetiva para guiar a mandíbula para a RC. Começa com o paciente deitado com o queixo voltado para cima (Fig. 9-35, A). Erguendo o queixo para cima, posiciona a cabeça em uma posição mais fácil para localizar os côndilos próximos da posição de RC. O dentista senta-se atrás do paciente e os quatro dedos de cada mão são colocados na borda inferior da mandíbula com o dedo menor atrás do ângulo da mandíbula. É importante que os dedos sejam colocados no osso e não nos tecidos moles do pescoço (Fig. 9-35, B e C). Depois, ambos os polegares são colocados sobre a sínfise do queixo de forma que se encontrem entre o queixo e o lábio inferior (Fig. 9-35, D e E). Quando as mãos estão nesta posição, a mandíbula é guiada por uma força para cima posicionada no bordo inferior e no ângulo pelos dedos, enquanto ao mesmo tempo os polegares apertam o queixo para baixo e para trás. A

posicionar a mandíbula para assegurar ao sistema neuromuscular do paciente que não haverá dano. Na tentativa de localizar a RC, é importante que o paciente esteja relaxado. Isto pode ser feito pedindo-se ao paciente que se recline na cadeira confortavelmente. A escolha das palavras também é importante. Ordenar “relaxamento” com uma voz ríspida pode não ser encorajador. O paciente

força resultante na mandíbula é dirigida de forma que os côndilos irão se apoiar nas suas posições mais ântero-superiores contras as vertentes posteriores das eminências (Fig. 9-36). Uma força firme, porém suave, é necessária para guiar a mandíbula sem provocar os reflexos protetores. A localização da RC começa com os dentes anteriores separados não mais do que 10 mm para termos certeza de que

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B

C

Anterior

Fig. 9-30 continuação B, O masseter refere dor somente para os dentes posteriores. C, O digástrico anterior refere dor somente para os incisivos inferiores. (De Travell JG, Simons DG: Myofascial pain and dysfunction. The trigger point mannual, Baltimore,1983,Williams & Wilkins, pp. 220, 237 e 274.)

os ligamentos temporomandibulares não forçaram a translação dos côndilos (Capítulo 1). A mandíbula é posicionada com um suave arqueamento até que ela rote livremente ao redor da posição MS (RC). Este arqueamento consiste em movimentos curtos de 2 a 4 mm. Uma vez que a mandíbula esteja rotando ao redor da posição de RC, é aplicada firmemente uma força pelos dedos para posicionar os côndilos em suas posições mais ântero-superiores.

Nestaem posição ântero-superior, complexo co está uma relação adequadao para aceitarcôndilo-disas forças. Quando tal relacionamento existe, não há dor ao se guiar a mandíbula para a RC. Se houver dor, é provável que exista uma desordem intracapsular. Os sintomas da ATM durante a manipulação manual bilateral são o resultado de sobrecarga aos tecidos retrodiscais secundária ao malposicionamento ou deslocamento funcional do disco. Desordens inflamató-


A

199

B

Fig. 9-31TÍPICO PADRÃO DE DESGASTE. A, O canino foi desgastado quando comparado com sua forma srcinal. B, Facetas de desgaste em várias coroas.

para posterior, conforme os músculos elevadores se contraem. Outro erro pode ocorrer se o paciente tentar morder a folha calibradora numa posição ligeiramente anteriorizada como se morde um sanduíche. Isso causará a protrusão da mandíbula para fora da posição de RC. Para o uso efetivo da folha calibradora , o paciente deve fechar os dentes com força moderada. São colocadas folhas entre os dentes anteriores suficientes para separar levemente os dentes posteriores. O paciente é instruído a fechar a mandíbula usando somente os músculos temporais, evitando qualquer contração mais forte do músculo masseter. A princípio, isto é difícil de conseguir; mas, se o paciente colo-

rias da ATM também podem provocar desconforto quando, ao guiar a mandíbula, uma força é aplicada nas estruturas inflamadas. Se qualquer uma dessas condições existir, é provável que não se consiga uma reprodução precisa da posição de RC. Como estes sintomas ajudam no estabelecimento do diagnóstico, eles são importantes e, conseqüentemente, devem ser registrados. Outro método para achar a posição ME (RC) é usar os próprios músculos para posicionar os côndilos. Isto pode ser conseguido com uma folh a calibradora (Fig. 9-37, A e B).65 O conceito da folha cal ibradora é que, quando somente os dentes anteriores se ocluem (desocluindo os dentes posteriores), a força direcional proveniente dos músculos elevadores (temporal, masseter e pterigóideo medial) posiciona

car dois dedos sobre músculos,Oopaciente examinador poderá demonstrar como elesestes se contraem. aprende rapidamente a contrair predominantemente os músculos temporais, os quais vão minimizar as forças de protrusão. Uma vez conseguido isto, as folhas são removidas uma a uma até que se estabeleça o contato dentário. O primeiro contato dentário é o contato inicial na RC. Outro método de encontrar a posição ME é usando um jig anterior (Fig. 9-37, C e D). O jig anterior é um pequeno pedaço de acrílico que é adaptado aos dentes anteriores superiores, fornecendo uma parada oclusal para os incisivos inferiores. A parada deve ser desenvolvida, de forma que seja plana e perpendicular ao longo eixo dos incisivos inferiores, para não defletir a posição mandibular quando a força for aplicada. Quando o paciente é solicitado para fechar os dentes posteriores, o contato dentário anterior no jig impedirá a mandíbula de fechar completamente e os côndilos se assentarão na posição ME pelos músculos elevadores. Esta técnica pode ser associada à técnica de manipulação

os côndilos em uma posição ântero-superior dentro da fossa. O contato anterior fornecido pela folha calibradora age como um fulcro, permitindo aos côndilos girarem para uma posição ME na fossa. A folha calibradora deve ser usada com cuidado para que o côndilo não seja desviado da RC. Se a folha calibradora for muito rígida, ela poder á fornecer um declive posterior, o qual causará uma deflexão na mandíbula

mandibular bilateral que já foi discutida anteriormente. A combinação da técnica de manipulação manual bilateral com o jig anterior é especialmente útil ao obter um registro oclusal para montar os modelos do paciente no articulador (Capítulo 18). Identificando o contato inicial em relação cêntrica. Uma vez que a posição MS é localizada, a mandíbula é fechada

Fig. 9-32 Quando o paciente oclui os dentes nas facetas de desgaste, a mandíbula assume uma posição laterotrusiva. Isto é indicativo de atividade parafuncional.

200


A

B

Fig. 9-33 Algumas vezes as áreas de desgaste opostas não se contatam. Quando isto ocorre, devemos suspeitar de outras srcens de desgaste. A, O defeito na borda incisal do incisivo central superior direito foi criado pelo hábito de abrir grampos de cabelo com este dente. B e C, Abrasões químicas. Este paciente gostava de chupar limão, e o ácido cítrico atacou quimicamente o esmalte.

para que a oclusão seja avaliada. Lembre-se que o contato inicial em RC pode ser percebido pelo sistema de controle neuromuscular como prejudicial ao dente e essa ameaça de dano, juntamente com a instabilidade da posição mandibular, pode ativar os reflexos protetores a procurarem uma posição mais estável (i.e., máxima intercuspidação). Portanto, a mandíbula é elevada vagarosamente até que o primeiro dente contate levemente. É solicitado ao paciente que indique o local deste contato. Os dentes neste lado são secos com ar. O papel carbono é posicionado entre os dentes, e a mandíbula é novamente guiada e fechada até o contato ser restabelecido. Uma vez localizado o contato, uma leve força é aplicada pelo paciente para ajudar a marcar o contato com o carbono. É utilizada uma pinça adequada para segurar o papel ou tira de

Fig. 9-34 Alguns investigadores acreditam que os defeitos ou abfrações nas regiões cervicais do canino superior e do primeiro prémolar superior estão relacionados com a sobrecarga oclusal.

C

carbono (Fig. 9-38). Se o paciente tiver que ajudar no fechamento, os côndilos devem ser mantidos nas suas posições mais ântero-superiores e o paciente somente eleva os dentes até contatarem. Quando o contato inicial é identificado, o procedimento é repetido para verificar ou confirmar este contato. Ele deve ser facilmente reproduzível. Se o contato ocorrer em outro dente, a RC não foi localizada corretamente e deve-se continuar a procurar até que um contato reproduzível ocorra. Uma vez que o contato inicial em RC tenha sido precisamente localizado, é feita uma anotação dos dentes envolvidos, assim como da exata localização dos contatos. Isto é chamado de contato inicial em RC. Uma vez que o contato inicial em RC tenha sido identificado, os côndilos são novamente reposicionados em RC e a mandíbula é fechada neste contato. O paciente mantém a mandíbula neste contato e a relação entre os dentes da maxila e mandíbula é anotada. Então o paciente é solicitado a aplicar força nos dentes e qualquer desvio mandibular é observado. Se a oclusão não for estável em RC, ocorrerá um desvio que desloca os côndilos fora de suas posições ME, para uma posição mais estável de MIH. Este desvio é chamado de deslize cêntrico e representa uma falta de estabilidade ortopédica. A literatura passada sugere que quando 66 é utilizada uma retraída da mandíbula, este deslize está presente emposição aproximadamente 8 de 10 pacientes com uma distância média de 1 a 1,5 mm.38,67 Como foi discutido no Capítulo 5, a posição mais retraída da mandíbula não é mais comumente usada. Em vez disto, a profissão abraçou o conceito de usar a posição ME como RC. Atualmente, não há estudos de população geral que examinem a quantidade de deslize da posição ME para a posição de MIH. Minha


A

B

C

D

Fig. 9-35 A, Para conseguirmos sucesso ao guiar a mandíbula até a RC devemos fazer o paciente reclinar e direcionar o queixo para cima. B e C, Os quatro dedos de cada mão são colocados sob a borda inferior da mandíbula, com o dedo mínimo atrás do ângulo mandibular. Eles devem ser posicionados no osso e não nos tecidos moles do pescoço. D e E, Os polegares se encontram na sínfise mandibular.

opinião é que este deslize seria menor do que na posição retraída, pois é assim que a natureza estabeleceu a estabilidade ortopédica no sistema mastigatório. Contudo, quando um deslize cêntrico é observado, a instabilidade ortopédica está presente.

E

É importante observar os componentes horizontais e verticais do deslize. Alguns deslizes ocorrem em uma direção ântero-superior direta até a MIH. Outros têm um componente lateral. Foi relatado38,66 que deslizes que defletem a mandíbula para a esquerda ou para a direita estão mais comumente associados à disfunção do que os deslizes que criam um movimento ântero-vertical. A angulação vertical do deslize pode ser uma característica importante para determinar o tratamento quando a terapia está indicada. Se pedirmos ao paciente para aplicar uma força aos dentes e não ocorrer um desvio, a MIH é dita como sendo coincidente com a RC. Máxima Intercuspidação Habitual. Diversas características da MIH são cuidadosamente avaliadas: má oclusão aguda, estabilidade oclusal, integridade do arco e dimensão vertical.

Fig. 9-36 Quando fazemos força para baixo no queixo (com os polegares) (seta) e força para cima no ângulo mandibular (com os dedos) os côndilos assumem uma posição ântero-superior na fossa.

201

Má oclusão aguda. A má oclusão aguda é uma mudança repentina na MIH diretamente relacionada a um distúrbio funcional. O paciente está totalmente consciente desta mudança e se queixa da mesma. A má oclusão aguda pode ser induzida por desordens musculares e desordens intracapsulares.

202


A

B

C

D

Fig. 9-37 A,Folha calibradora.B, A folha calibradora é usada para auxiliar a localização da posição músculoesqueleticamente estável (ME). O paciente fecha a boca, e são colocadas folhas suficientes entre os dentes anteriores para separarem levemente os dentes posteriores. À medida que o paciente tenta fechar os dentes posteriores, os côndilos movem-se para a posição de relação cêntrica (RC). Devemos tomar cuidado para não deixar o paciente protrair a mandíbula ao fechar a boca e também para que a folha calibradora não exerça uma força retrátil nos côndilos. Uma vez que a posição tenha sido achada, as folhas são retiradas uma de cada vez para que o primeiro contato em RC seja identificado. C, Um jig anterior pode ser usado para ajudar a localizar a posição ME. D, Uma visão lateral do jig e dos dentes posteriores desocluídos. (Jig anterior fabricado por Great Lakes Orthodontics Products, 199 Fire Tower Drive, Tonawanda, NY, 14151-5111. )

Os espasmos musculares podem alterar a posição postural da mandíbula. Quando isto ocorre, e os dentes se contatam, uma condição oclusal alterada é sentida pelo paciente. Espasmos do músculo pterigóideo lateral inferior fazem o côndilo do lado afetado ser puxado anterior e medialmente, resultando em desoclusão dos dentes posteriores no lado ipsilateral e contatos fortes nos dentes anteriores no lado contralateral (Fig. 9-39). O espasmo completo de um músculo

Fig. 9-38 Para auxiliar na localização do primeiro contato em relação cêntrica, o auxiliar coloca o papel carbono (preso na pinça) entre os dentes durante o fechamento.

elevador não permite a abertura de boca; entretanto, o espasmo parcial de um músculo elevador apresenta um efeito menos dramático. O espasmo parcial de um músculo elevador causa apenas uma leve mudança que pode não ser observada clinicamente. Embora não seja clinicamente notável, o paciente geralmente se queixa de que "os dentes não se encaixam corretamente".

Fig. 9-39 MÁ OCLUSÃO POSTERIOR AGUDA.Esta mudança foi causada por um espasmo unilateral do músculo pterigóideo lateral inferior. O paciente descreveu uma perda de contato dos dentes posteriores ipsilaterais e contatos fortes nos caninos contralaterais.


203

Desordens intracapsulares que causam uma mudança rápida no relacionamento das superfícies articulares da articulação podem criar uma má oclusão aguda. As mudanças podem incluir os malposicionamentos funcionais e os deslocamentos funcionais do disco, retrodiscites e qualquer mudança óssea aguda. Quando as mudanças criam uma condição que permite às estruturas ósseas se aproximarem, como em um deslocamento funcional do disco ou perda óssea associada a osteoartrite, os dentes posteriores ipsilaterais se contatam fortemente (Fig. 940). Quando as mudanças criam uma condição que separa as estruturas ósseas, como retrodiscite ou uma injeção de fluido na articulação (i.e., artrografia), os dentes posteriores contralaterais se contatam fortemente.

A estabilidade oclusal é examinada colocando-se o paciente em uma posição ereta e relaxada. O paciente fecha vagarosamente a boca até o primeiro contato dentário. Este contato é mantido enquanto o examinador observa a relação oclusal. Então o paciente aperta os dentes. Se ocorrer um desvio significante da posição mandibular a partir da posição de contato suave até a posição de mordida pesada, deve-se suspeitar de falta de estabilidade entre a posição articular e a posição dos dentes. Como este desvio depende de vários fatores que estão sob o controle do paciente, como a posição da cabeça e a postura, ele é repetido várias vezes para confirmação dos resultados. A falta de estabilidade entre a máxima intercuspidação e a posição articular pode ser o principal fator contribuinte para as desordens de desar-

O clínico deve notar que as técnicas de manipulação funcional também são úteis para identificar a srcem das más oclusões agudas. Estabilidade da máxima intercuspidação versus estabilidade articular. Não deve existir muita discrepância entre a posição ME das articulações e a posição de MIH dos dentes. Já foi anteriormente mencionado que normalmente existem pequenas discrepâncias (1 a 2 mm) entre a RC e a MIH. Embora isto não necessariamente altere a estabilidade mandibular, uma discrepância maior pode ocorrer.59,68,69

ranjo do disco. Quando este teste revela uma instabilidade ortopédica, isso deve ser verificado por outras técnicas de exame previamente discutidas. Embora esta técnica possa ser útil, não deve ser tida como a única determinante da instabilidade ortopédica. Integridade do arco. A qualidade da MIH é então avaliada. Qualquer perda de integridade nas arcadas (ausência de dentes ou perda de estrutura dentária devida à cárie) é anotada (Fig. 9-41). Qualquer migração, inclinação ou extrusão dentária deve ser anotada.

A

B

Fig. 9-40 MÁ OCLUSÃO AGUDA. A, Intensa perda de osso articular de suporte no côndilo esquerdo como resultado de osteoartrite. Com esta perda ocorreu uma má oclusão aguda. O paciente se queixa de poder contatar apenas os dentes posteriores esquerdos. Com a perda de suporte condilar a mandíbula deslocou-se e há contatos fortes neste lado. Estes agem como uma alavanca, deslocando a mandíbula e separando os dentes posteriores do lado oposto.B, Vista pelo espelho do lado direito.Observar que não há contatos dos dentes deste lado.

Perda dentária e subseqüente Fig. 9-41 FALTA DE INTEGRIDADE E ESTABILIDADE DO ARCO. migração dos dentes adjacentes são demonstradas.

204


Dimensão vertical de oclusão. A dimensão vertical de oclusão representa a distância entre os arcos mandibular e maxilar quando os dentes estão em oclusão. Ela pode ser afetada pela perda de dentes, cáries, migração e desgaste oclusal. Uma condição comum que resulta em perda da dimensão vertical é criada quando um número significativo de dentes posteriores é perdido e os dentes anteriores se tornam o limite funcional de fechamento mandibular. Os dentes superiores anteriores não estão em posição para aceitar as fortes forças oclusais, e geralmente eles se inclinam em direção aos lábios. Um espaço é criado entre os dentes anteriores à medida que a dimensão vertical diminui (Fig. 9-42). Isto é chamado de colapso de mordida posterior e pode estar associado a distúrbios funcionais.70,71 Algumas vezes, a dimensão ver-

imediata e dessa forma não é considerada efetiva (Capítulo 5). A eficiência da guia excêntrica é anotada. Contatos protrusivos. Pede-se ao paciente para mover a mandíbula da MIH para a posição de protrusão. Os contatos oclusais são observados até que os dentes anteriores inferiores passem completamente as bordas incisais dos dentes anteriores superiores ou fiquem a uma distância de 8 a 10 mm, o que acontecer primeiro (Fig. 9-44). Duas cores de papel carbono são úteis para identificar estes contatos. O papel azul pode ser colocado entre os dentes, e pede-se ao paciente para fechar e protrair a mandíbula várias vezes. Em seguida, o papel vermelho é colocado entre os dentes e o paciente novamente fecha e bate os dentes em MIH. As marcas vermelhas denotarão os contatos oclusais cêntricos,

tical é aumentada de forma iatrogênica com a colocação de restaurações muito altas.72 Quaisquer alterações na dimensão vertical de oclusão, seja aumento ou diminuição, devem ser observadas durante o exame. Contatos Oclusais Excêntricos. Os movimentos excêntricos superiores bordejantes da mandíbula são ditados pelas superfícies oclusais dos dentes. Para a maioria dos pacientes, os dentes anteriores influenciam ou guiam a mandíbula durante os movimentos excêntricos. As características desta guia são avaliadas cuidadosamente. Quando os dentes anteriores se tocam durante um movimento mandibular excêntrico, eles geralmente fornecem uma guia imediata para o resto da dentição. Em alguns casos, os dentes anteriores não se contatam em máxima intercuspidação (mordida aberta anterior). Portanto, a guia excêntrica é dada pelos dentes posteriores. Quando os dentes anteriores se contatam em MIH, os traspasses horizontais e verticais dos dentes determinam a eficiência da guia. A guia anterior deve ser avaliada por sua eficácia em

e qualquer marca azul remanescente denotará o contato protrusivo. A posição exata de todos os contatos protrusivos é registrada. Contatos laterotrusivos. Pede-se ao paciente para mover a mandíbula lateralmente até que os caninos deslizem além da relação topo-a-topo ou 8 a 10 mm, o que acontecer primeiro. Os contatos laterotrusivos vestibulares são logo percebidos, e o tipo de guia laterotrusiva é anotado (guia canina, função em grupo, somente dentes posteriores) (Fig. 9-45). Os contatos laterotrusivos nas cúspides linguais também são identificados. Estes não podem ser clinicamente visualizados, portanto, devem ser localizados pelas cores azul e vermelha do papel carbono ou observados nos modelos de estudo montados em articulador. Todos os contatos laterotrusivos são anotados. Contatos mediotrusivos. Foi sugerido por alguns especialistas que os contatos mediotrusivos contribuem significativamente para os distúrbios funcionais.73-75 Estes contatos devem portanto ser examinados cuidadosamente. Eles podem facilmente confundir o examinador, devido ao sistema de controle neuromuscular. Quando a mandíbula se move em uma direção lateral, os contatos mediotrusivos são percebidos pelo sistema neuromuscular como danosos e há um movimento reflexo que tenta desarticular estes dentes. O côndilo orbitante é abaixado em seu trajeto orbitante para evitar qualquer contato mediotrusivo.

desocluir os dentes posteriores durante os movimentos excêntricos (Fig. 9-43). Em alguns casos o traspasse vertical é adequado, mas existe um traspasse horizontal significativo que impede os dentes anteriores de se contatar em máxima intercuspidação. Então a mandíbula deve se mover um pouco antes que os dentes anteriores se ocluam e a guia seja conseguida. A guia anterior em um paciente deste tipo não é

A

B

Fig. 9-42 PERDACRÔNICA DA DIMENSÃO VERTICAL(i.e., colapso da mordida posterior).A, Os dentes anteriores se inclinam para vestibular. Isto cria um aumento dos espaços interdentais. B, Observar a inclinação vestibular dos dentes ântero-superiores e o resultante aumento dos espaços interdentais.


A

205

B

Fig. 9-43 GUIA ANTERIOR INEFICAZ. A, Condição oclusal relativamente normal. Contudo, a posição e a relação oclusal do canino superior direito devem ser observadas. B, Durante um movimento laterotrusivo direito, o canino não fornece guia anterior, resultando em um contato mediotrusivo indesejável no lado contralateral.

Fig. 9-44 CONTATOS PROTRUSIVOS.O paciente é solicitado a protrair a mandíbula até os dentes alcançarem éa relação de topo-a-topo. A localização dosanteriores contatos protrusivos observada. Os contatos protrusivos posteriores são especialmente registrados.

Fig. 9-45 CONTATOS LATEROTRUSIVOS.O paciente é solicitado a mover a mandíbula lateralmente, até que a relação de topoa-topo dos caninos seja ultrapassada. O tipo de guia é observado. Este paciente revela uma guia de canino que desoclui os dentes posteriores.

Quando as áreas de contato entre os dentes são apenas suaves, o sistema neuromuscular irá evitá-las. Se elas forem pesadas, no entanto, isto não será possível e os contatos ocorrerão (Fig. 9-46).76 Como estes contatos podem desempenhar um papel significativo nos distúrbios funcionais, é importante que eles sejam identificados e não mascarados pelo sistema neuromuscular. Os contatos mediotrusivos devem ser primeiramente avaliados pedindo-se ao paciente para mover a mandíbula em uma direção mediotrusiva apropriada. Os contatos identificados durante este movimento são considerados contatos mediotrusivos não assistidos. Em seguida, uma força firme é aplicada no ângulo da mandíbula em uma direção súperomedial, e pede-se novamente ao paciente para movimentar a mandíbula em uma direção para mediotrusiva (Fig. 9-47). Esta força é geralmente adequada vencer a proteção neuromuscular, revelando contatos mediotrusivos não encontrados durante o movimento não auxiliado. Estes contatos são chamados de contatos mediotrusivos assistidos. Em um estudo77 no qual 103 pacientes (206 lados) foram observados, apenas 29,9% revelaram contatos mediotrusivos não assistidos. Quando o movimento foi assistido, o número aumentou para 87,8%. Ambos os contatos, mediotrusivo assistido e não assistido, devem ser identificados, já que suas influências na função mastigatória podem ser um pouco diferentes. Contatos grosseiros mediotrusivos não assistidos parecem afetar a função mastigatória de forma adversa, portanto representam um potencial fator etiológico em um distúrbio funcional. Por outro lado, contatos mediotrusivos que estão apenas presentes com a aplicação de uma força significativa podem, na verdade, proteger a articulação ipsilateral durante a aplicação de cargas pesadas, tal como durante o bruxismo ou ao dormir de bruços. Um estudo75 demonstrou que indivíduos com contatos mediotrusivos assistidos na realidade tiveram menos ruídos articulares quando comparados com um grupo que não tinha contatos mediotrusivos. Em outro estudo78 os contatos mediotrusivos foram mais comuns no grupo controle do que no grupo com sintomas de DTM. A idéia de que contatos mediotrusivos assistidos e não assis-

206


A

B

Fig. 9-46 CONTATOS MEDIOTRUSIVOS. A, Entre os segundos molares superior e inferior.B, Às vezes, eles são proeminentes, praticamente fornecendo uma guia mandibular excêntrica. Neste paciente, uma olhada casual poderia sugerir a presença de uma guia de canino. Contudo, um exame cuidadoso revela que os caninos esquerdos superior e inferior não estão se contatando durante o movimento laterotrusivo. Esta guia está sendo fornecida por um contato mediotrusivo em um terceiro molar inferior direito.

tidos afetam a função mastigatória de forma diferente é um conceito relativamente novo em Odontologia. Este conceito precisa de maiores investigações, pois a ramificação das formas de tratamento é grande. Contatos mediotrusivos podem ser identificados questionando o paciente, mas devem ser verificados com papel carbono (a técnica das cores vermelha e azul). Tiras de poliéster ou metal também são úteis. Elas são colocadas entre os dentes posteriores, e o paciente é instruído a fechar a boca apertando os dentes. Enquanto é mantida uma força constante puxando a tira, o paciente move a mandíbula em

TESTES DIAGNÓSTICOS ADICIONAIS

uma direção (Fig. 9-48). Sehá a mandíbula mover menos que 1mediotrusiva mm e a tira se soltar, não contatos mediotrusivos. Se a tira continua presa quando a mandíbula se move além de 1 mm, existe um contato mediotrusivo. Esta técnica pode ser usada para todos os dentes posteriores. Quaisquer contatos mediotrusivos são anotados em um formulário de exame oclusal.

Imagens da Articulação Temporomandibular Vários tipos de técnicas de imagens podem ser usadas para

Fig. 9-47 Movimento mandibular assistido é útil na identificação dos contatos mediotrusivos.

Fig. 9-48 Tiras de poliéster ou metal podem ajudar a localizar os contatos mediotrusivos.

A informação mais importante para se estabelecer um diagnóstico adequado de DTM vem do histórico e exame clínico. Uma vez acumuladas estas informações, um diagnóstico clínico deve ser estabelecido. Algumas vezes, outros testes diagnósticos podem fornecer informações adicionais que talvez ajudem a verificar ou questionar o diagnóstico clínico estabelecido. Deve-se sempre lembrar que estes testes adicionais são apenas usados para obter informações adicionais e nunca para estabelecer o diagnóstico.

obter informações adicionais da saúde e função das ATMs. Quando os sintomas doloridos surgem das articulações e há razões para acreditar que existe uma condição patológica,


Vista transcraniana

Vista transfaringiana

207

nas) ou através do crânio, direcionada inferiormente acima do terço médio da face para o côndilo (transcraniana). Apenas através de uma projeção especial de tomografia pode-se obter uma vista lateral pura do côndilo. Quatro técnicas radiográficas básicas podem ser usadas na maioria dos consultórios odontológicos para avaliação das ATMs: (1) panorâmica, (2) transcraniana lateral, (3) transfaringiana e (4) transmaxilar (ântero-posteriores [AP]). Outras técnicas mais sofisticadas podem ser usadas quando forem necessárias informações adicionais. Vista panorâmica. A radiografia panorâmica se tornou amplamente utilizada nos consultórios odontológicos. Com pequenas variações da técnica-padrão, ela fornece uma imagem dos côndilos (Fig. 9-50). É uma excelente ferramenta de

deve-se obter radiografia das ATMs. As radiografias fornecem informações com relação a (1) características morfológicas dos componentes ósseos articulares e (2) certas relações funcionais entre o côndilo e a fossa. Técnicas Radiográficas. Radiografias das ATMs são

avaliação inicial porque nela há um mínimo de sobreposição de estruturas sobre os côndilos. Embora as estruturas ósseas do côndilo possam ser bem avaliadas, a panorâmica tem algumas limitações. Para ver melhor o côndilo, geralmente é necessário que o paciente abra a boca ao máximo para que as estruturas da fossa mandibular não sejam sobrepostas ao côndilo. Se o paciente tiver alguma limitação de abertura, é provável que haja sobreposição. Com esta técnica, os côndilos são as únicas estruturas bem visualizadas. As fossas articulares, em geral, são parcialmente, se não totalmente, cobertas. Como a radiografia panorâmica é uma vista infracraniana, o pólo lateral do côndilo se torna sobreposto sobre a cabeça condilar. Portanto, a área que parece representar a superfície subarticular superior do côndilo é, na verdade, apenas a superfície subarticular do pólo medial (Fig. 9-51). Isto deve ser entendido antes de começar a interpretação. Vista lateral transcraniana. A vista lateral transcraniana fornece uma boa visualização tanto do côndilo quanto da

complicadas por diversas circunstâncias anatômicas e técnicas que impedem uma visualização clara e desobstruída da articulação. É impossível obter uma vista lateral pura dos côndilos com um equipamento convencional de raio X em virtude da sobreposição de estruturas ósseas do terço médio da face (Fig. 9-49). Portanto, para se obter uma projeção correta das ATMs, os feixes de raio X devem ser direcionados através da cabeça ou por baixo do terço médio da face com uma direção superior (vistas infracranianas ou transfaringia-

fossa. No passado esta técnica era popular devido ao custo reduzido e por poder ser adaptada às técnicas radiográficas odontológicas mais comuns. O paciente é colocado em um posicionador de cabeça; e os feixes de raio X são direcionados inferiormente através do crânio (acima do terço médio da face) para a ATM contralateral, a qual é radiografada (Fig. 9-52). Normalmente tiram-se muitas projeções de cada articulação para avaliar a função. Por exemplo, uma projeção é obtida com os dentes

Fig. 9-49 TÉCNICAS RADIOGRÁFICAS CONVENCIONAIS UTILIZADAS PARA VISUALIZAR O CÔNDILO. Uma tomada lateral direta é obstruída por estruturas ósseas do terço médio da face. No entanto, uma projeção pode ser obtida passando-se os feixes de raio X a partir de uma posição superior através do crânio para o côndilo (i.e., vista transcraniana). Outra projeção pode ser obtida passando-se os feixes de raio X inferiormente por baixo do lado oposto ou entre o processo coronóide e o colo do côndilo para o lado oposto (i.e., vista transfaringiana ou vista infracraniana ).

A

B

Fig. 9-50 RADIOGRAFIA PANORÂMICA.A, Posicionamento do paciente. B, Projeção típica, a qual é uma excelente imagem para avaliação inicial de todos os dentes e estruturas adjacentes. Os côndilos também são claramente visíveis.

208


Feixes de raio X

Fig. 9-51 PROJEÇÃO TRANSFARINGIANA (INFRACRANIANA). A área que parece ser a superfície subarticular superior do côndilo é, na realidade, o pólo medial. O pólo lateral está sobreposto inferiormente sobre o corpo do côndilo. A fossa está também sobreposta sobre o côndilo, o que complica a interpreta-

esta projeção é mais aceitável do que a vista infracraniana para a visualização da fossa articular. Projeção transfaringiana. A vista transfaringiana é similar à vista panorâmica. Contudo, como os feixes de raio X são direcionados ou por baixo do ângulo mandibular ou através da chanfradura sigmóide, o ângulo no qual o côndilo é projetado não é tão amplo quanto na vista panorâmica. Isto significa que a radiografia fica mais próxima de uma visão lateral (Fig. 9-54). Embora esta técnica demonstre o côndilo satisfatoriamente, a fossa mandibular normalmente não é visualizada tão bem quanto na vista transcraniana. Projeção transmaxilar ântero-posterior. A projeção transmaxilar ântero-posterior também é útil. Ela é obtida de anterior para posterior com a boca aberta e os côndilos trans79

ção radiográfica. juntos em máxima intercuspidação e outra com a boca em abertura máxima. A interpretação da vista transcraniana começa com a compreensão do ângulo através do qual a projeção é feita. Como os feixes de raio X estão passando para baixo, através do crânio, esta angulação sobrepõe o pólo medial do côndilo abaixo da superfície subarticular central e do pólo lateral (Fig. 9-53). Portanto, quando o filme é observado, a aparente superfície subarticular superior do côndilo é, na verdade, apenas o aspecto lateral do pólo lateral. Contudo,

ladados fora da fossa (Fig. 9-55). Se o côndilo não puder ser transladado até a crista da eminência, haverá sobreposição do osso subarticular e muito do valor desta radiografia será perdido. Quando esta projeção pode ser tirada corretamente, ela oferece uma boa visualização do osso subarticular superior do côndilo bem como dos pólos medial e lateral. A projeção A-P também possibilita uma excelente visualização para avaliação de fratura no colo do côndilo. Tomografia. As técnicas de imagem previamente mencionadas podem ser procedimentos de rotina nos consultórios odontológicos e são muito úteis na avaliação das estruturas articulares. Em certos casos, porém, estas imagens iniciais

A

B

C

Fig. 9-52 PROJEÇÃO TRANSCRANIANA.A, Dentes fechados. B, Posição de abertura máxima. C, O côndilo pode ser visto na fossa com a eminência articular diretamente inferior. Posterior ao côndilo, uma área relativamente redonda (escura) é o meato auditivo externo. O côndilo transladou para fora da fossa durante o movimento de abertura.


Feixes de raio X

Fig. 9-53 PROJEÇÃO TRANSCRANIANA.A área que parece ser a superfície subarticular superior do côndilo é, na verdade, o pólo lateral. O pólo medial está superposto inferiormente sobre o corpo do côndilo. Nesta projeção, a fossa não está superposta sobre o côndilo, dessa forma podemos obter uma vista nítida do côndilo. não fornecerão informações suficientes, por isso são necessárias técnicas mais sofisticadas. A vista tomográfica lateral fornece uma visão mais precisa das ATMs. 80 Ela usa movimentos controlados da cabeça do tubo de raio X e do filme para obter uma radiografia das estruturas desejadas que deliberadamente embaça outras estruturas (Fig. 9-56). Estas radiografias não são infracranianas ou projeções transcranianas, mas sim tomadas laterais verdadeiras (Fig. 9-57, A e B). Vistas A-P também podem ser tiradas com tomografia, revelando os pólos lateral e medial sem nenhuma sobreposição (Fig. 9-57, C). Esta vista também pode ser útil para avaliar a superfície articular do côndilo. O tomograma pode ser obtido em vários intervalos sagitais precisos, para que partes da articulação sejam vistas (pólos lateral, médio e medial). Mudanças ósseas e relações funcionais da articulação também podem ser vistas facilmente. A vantagem da tomografia é que ela é mais precisa do que as radiografias panorâmica ou transcraniana para identificar anormalidades ou alterações ósseas.80,81 Como ela é uma verdadeira vista sagital, pode-se avaliar a posição

209

condilar na fossa de forma mais precisa do que com a vista transcraniana.82,83 As desvantagens da tomografia são o custo e a inconveniência. Embora alguns dentistas tenham tomógrafos em seus consultórios, o custo é alto e talvez seja difícil de justificar em uma clínica privada. O paciente deve, portanto, ser enviado a uma clínica especializada ou hospital para fazer a tomografia. Outra desvantagem é que o paciente é exposto a níveis mais altos de radiação do que em outras técnicas. Estas desvantagens, entretanto, são mínimas quando são necessárias informações adicionais para auxiliar o diagnóstico. Se necessário, o tomograma é normalmente o primeiro exame especializado que se solicita. Artrografia. A artrografia era uma técnica radiográfica na qual um meio de contraste era injetado nos espaços articulares para delinear importantes estruturas de tecido mole. Esta técnica se tornou popular nos meados da década de 1980 foi quando a importância dos tecidos moles foi evidenciada (especialmente a posição do disco). As técnicas radiográficas de rotina e a tomografia apenas mostram as estruturas ósseas e suas inter-relações, sem referência aos tecidos moles. Através de uma análise cuidadosa dos espaços articulares delimitados pelo meio de contraste, a posição e algumas vezes a condição do disco articular puderam ser avaliadas (Fig. 9-58). 81,84-86 Outra vantagem da artrografia é que através do fluoroscópio podem-se ver os movimentos dinâmicos do disco e do côndilo, o que é de muito valor para identificar disfunção disco-côndilo e perfurações do disco.81,86,87 Infelizmente, este procedimento era tecnicamente sensível, e com o início de melhores técnicas de imagens dos tecidos moles (imagem de ressonância magnética – IRM), os artrogramas tornaram-se obsoletos. Tomografia computadorizada. Outra técnica que se desenvolveu na década passada é a tomografia computadoriza (TC). Os tomógrafos fornecem informações digitais através da medição da extensão da transmissão de raio X através dos vários tecidos. Estes dados são transformados em uma escala de densidade e usados para gerar ou reconstruir uma imagem visual88 (Fig. 9-59, A). Esta tecnologia pode recons-

A

B

Fig. 9-54 PROJEÇÃO TRANSFARINGIANA. A, Paciente posicionada para uma tomada radiográfica da articulação temporomandibular esquerda. B, Típica vista do côndilo.

210


SSS

PM PL

B A

Fig. 9-55 RADIOGRAFIA TRANSMAXILAR ÂNTERO-POSTERIOR. A, Posicionamento para a articulação temporomandibular esquerda. B, Típica vista do côndilo. Nesta projeção, os pólos medial (PM) e lateral (PL) podem ser facilmente visualizados juntamente com as superfícies subarticulares superiores (SSS) do côndilo. truir a ATM em uma imagem tridimensional que pode oferecer mais informação diagnóstica para o clínico (Fig. 9-59, B). O maior avanço nesta tecnologia é a tomografia cone beam.89 A tomografia cone beam permite a visualização do côndilo em múltiplos planos, de forma que todas as superfícies possam ser visualizadas (Fig. 9-60). Esta tecnologia também é capaz de reconstruir imagens tridimensionais do paciente que podem ser giradas na tela do computador para uma visão mais completa (Fig. 9-61). A tomografia cone beam pode visualizar tanto os tecidos moles quanto os duros; portanto, o relacionamento côndilo-disco pode ser observado e avaliado sem interferência das relações anatômicas existentes.90-97

Fig. 9-56 Paciente sentado em uma unidade tomográfica na posição apropriada para fazer um tomograma lateral da articulação temporomandibular.

Entretanto, a tomografia tem algumas desvantagens. O equipamento é relativamente caro e, portanto, nem sempre acessível. Freqüentemente, as imagens de TC expõem o paciente a mais radiação do que a radiografia convencional, mas a nova tecnologia cone beam tem oferecido melhores imagens, com muito menos radiação. Esta tecnologia certamente oferece muitas opções para auxiliar o clínico na melhor compreensão da condição do paciente. Imagem de Ressonância Magnética. A IRM tornou-se o padrão ouro para a avaliação dos tecidos moles da ATM, especialmente da posição do disco. Ela usa um campo magnético forte para criar alterações no nível de energia das moléculas do tecido mole (principalmente íons hidrogênio). Estas alterações nos níveis de energia criam uma imagem no computador similar à da TC. A IRM das ATMs (Fig. 9-62) demonstrou melhor visualização dos tecidos moles do que as imagens de TC98,101 e possui a grande vantagem de não introduzir radiação que pode produzir dano tecidual ao paciente. Até então não tem apresentado efeitos danosos. As desvantagens da IRM são similares àquelas da TC. As unidades de IRM são usualmente muito caras e não disponíveis nos consultórios odontológicos tradicionais. A tecnologia pode variar de local para local e, portanto, a qualidade das imagens pode variar enormemente. Outra desvantagem da IRM é que ela é normalmente uma imagem estática, embora mais recentemente a IRM dinâmica tenha começado a fornecer informações sobre o movimento do disco e da articulação.102-104 Esta tecnologia está ficando mais refinada e está substituindo muitas das modalidades de imagem disponíveis. O clínico deve observar que a presença de um disco mal posicionado na IRM não sugere um achado patológico. Foi demonstrado que entre 26% e 38% de indivíduos assintomáticos e normais revelam anormalidades na posição do disco nas IRMs.105-112 Estes estudos revelam que falso-positivos e falso-


A

211

Fig. 9-57 VISTA TOMOGRÁFICA LATERAL DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR. A, Posição fechada. B, Posição aberta. C, Tomograma ântero-posterior. A tomografia fornece uma definição detalhada. (Cortesia do Dr. Jay Mackman, Radiology and Dental Imaging Center of Wisconsin, Milwaukee.)

B

C

negativos são comuns nestas técnicas de imagem, e, portanto, deve-se tomar cuidado em relação aos seus achados. Cintilografia Óssea. Em certas condições ósseas, é útil saber se há um processo inflamatório ativo nas ATMs. As

As primeiras estruturas visualizadas com a maioria das radiografias são os componentes ósseos da articulação. A forma característica das estruturas ósseas pode dar sinais sobre a patologia da articulação; entretanto, os clínicos de-

radiografias-padrão quepara a morfologia côndilo mudou, mas podem elas nãorevelar são úteis determinar do se o processo é ativo (osteoartrite) ou latente (osteoartrose). Quando esta informação é importante para o tratamento, a cintilografia óssea pode ser útil. Ela é obtida através da injeção de um material marcado radioativamente na corrente sangüínea que se concentra em áreas de rápida remodelação óssea (Fig. 9-63). Uma vez que o material tenha tido a oportunidade de se dirigir para áreas com aumento da atividade óssea, uma imagem de emissão é obtida.113,114 Há uma técnica similar de tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT) para identificar áreas de atividade óssea aumentada.115-119 É importante saber que estas técnicas não podem diferenciar entre remodelação e degeneração óssea. Portanto, a informação deve ser combinada com os achados clínicos para ter significado. Interpretação Radiográfica. Para as radiografias serem úteis nos diagnósticos e tratamentos das DTMs, é essencial uma interpretação precisa. Devido às condições variantes

vemsignificam lembrar que alterações na morfologia óssea nem sempre patologia. Ausência das superfícies articulares. As superfícies articulares de todas as articulações geralmente são suaves e consistentes. Quando são encontradas irregularidades, deve-se suspeitar que ocorreram mudanças patológicas. As superfícies articulares do côndilo, disco e fossa, entretanto, não podem ser visualizadas em radiografias convencionais. As superfícies do côndilo e fossa são compostas de tecido conjuntivo denso fibroso, suportado por uma pequena área de mesênquima não diferenciado e cartilagem de crescimento,33,120,121 que não são visíveis radiograficamente. A superfície vista é, na verdade, osso subarticular. O disco articular, da mesma forma, é composto de tecido conjuntivo denso fibroso, o qual também não é visualizado em radiografias convencionais. Portanto, as superfícies realmente vistas são os ossos subarticulares do côndilo e fossa, com espaço entre eles. Este espaço, conhecido como espaço articular radiográfico, contém os tecidos moles vitais que são tão importantes

das articulações e às limitações das técnicas, as radiografias da ATM geralmente levam a interpretações incorretas ou superinterpretação. Condições limitantes. Três condições limitantes devem ser consideradas antes da interpretação radiográfica: (1) a ausência de superfícies articulares, (2) a sobreposição de superfícies subarticulares e (3) as variações do normal.

nas funções e disfunções articulares. Desta forma, as radiografias de rotina da articulação não dão sinais sobre a saúde e a função destes tecidos. Sobreposição das superfícies subarticulares. A sobreposição das superfícies subarticulares pode limitar a utilidade das radiografias. Como a maioria das projeções de rotina das ATMs são imagens únicas tiradas em um ângulo visando

212


A

B

C

D

E

F

Fig. 9-58 PROJEÇÃO ARTROGRÁFICA.Um meio de contraste radiopaco foi injetado dentro do espaço articular inferior, delimitando a superfície inferior do disco articular nesta articulação normal. Na posição de boca fechada (A), o meio de contraste pode ser visualizado em todo o espaço articular inferior. Conforme a boca abre (B), o disco rota posteriormente, forçando o contraste para a região posterior do espaço articular inferior. Quando a boca está totalmente aberta (C), o disco é rotado sobre o côndilo para sua posição posterior máxima, forçando o meio de contraste completamente para fora da região anterior do espaço articular. Nesta posição, o meio de contraste é visto apenas na região posterior do espaço articular inferior. a Fcontraste Um deslocamento do disco semdoredução. Durante D de a abertura de boca, o meio se mantémanterior na porção anterior espaço articular inferior. O meio de contraste se mantém aí porque o disco está deslocado e não pode rotar posteriormente sobre o côndilo. C( ortesia do Dr. Jay Mackman, Radiology and Dental Imaging Center of Wisconsin, Milwaukee. )


A

213

B

Fig. 9-59 IMAGEM DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (TC). A, Projeção típica da TC da articulação temporomandibular. O tecido duro (osso) é mais bem visualizado que os tecidos moles com esta técnica. B, Uma reconstrução de TC tridimensional de um paciente edêntulo. (A a partir de Wilkinson T, Maryniuk G: The correlation between saggital anatomic sections and computerized tomography of the TMJ, J. Craniomand Pract 1:37, 1983.)

Fig. 9-60 IMAGEM DA TOMOGRAFIA CONE BEAM. Esta tecnologia permite visualizar o côndilo em múltiplos planos. (Cortesia dos Drs . Allan Farmer e William Scarf, Louisville, Ky.)

evitar as estruturas do terço médio da face (tomogramas, TC e IRM são exceções), as chamadas "radiografias planas" podem ter a superfície subarticular sobreposta na cabeça condilar (Figs. 9-51 e 9-53). Ao interpretar tais radiografias, deve-se saber que toda a superfície subarticular do côndilo não está ao lado do espaço articular como apareceria em uma radiografia feita em uma vista lateral perpendicular. Na vista transcraniana, a superfície subarticular adjacente ao espaço articular é o aspecto lateral do pólo lateral. Na vista panorâmica ou infracraniana, ela é o aspecto medial do pólo medial (Fig. 964). Quando é tirado um tomograma, a vista é uma projeção lateral verdadeira. Estas são características importantes de saber ao interpretar estas radiografias. A Figura 9-65 compara estas diferentes vistas no mesmo paciente, mostrando que estes achados são diferentes, dependendo da localização da patologia. Variações do normal. Quando se analisa uma radiografia, tem-se a tendência de considerar todas as características que não exibem a morfologia normal como anormal e, portanto, patológica. Embora isso algumas vezes possa ser verdade, deve-se entender que alto grau de variação existe

de paciente para paciente na aparência de uma articulação normal e saudável. A variação do normal não necessariamente indica uma condição patológica. A angulação na qual a radiografia é obtida, a posição da cabeça e a rotação anatômica normal do côndilo, tudo pode influenciar a imagem que é projetada. Com tantas variações anatômicas é importante ser cauteloso na interpretação radiográfica. As limitações das radiografias da ATM são uma desvantagem significativa para a interpretação correta da articulação. As radiografias não devem ser usadas para diagnosticar as DTMs. Ao contrário, devem ser usadas como uma fonte adicional de informações ou para confirmar ou para negar um diagnóstico clínico previamente estabelecido. Interpretação das estruturas ósseas. Uma vez compreendido que os tecidos moles não aparecem na radiografia, a morfologia dos componentes ósseos da articulação pode ser avaliada. A aparência radiográfica da superfície óssea da articulação é normalmente suave e contínua. Qualquer ruptura deve ser considerada como suspeita da ocorrência de alterações ósseas. Tanto a fossa articular quanto o côndilo devem ser examinados, pois as mudanças podem ocorrer em ambas as estruturas.

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Fig. 9-61 Estas imagens foram reconstruídas usando a tecnologia cone beam. Estas imagens tridimensionais podem ser giradas na tela do computador, de forma que o clínico possa visualizar a área precisa de interesse. (Cortesia dos Drs. Allan Farmer e William Scarf, Louisville, Ky. )

A

B

Fig. 9-62 IMAGEM DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA.A, Quando a boca está fechada, o disco articular (áreas escuras circundadas por setas) está deslocado anterior ao côndilo. B, Durante a abertura, o disco (setas) é recapturado na sua posição normal sobre o côndilo.

Várias alterações comumente ocorrem nas superfícies subarticulares do côndilo e fossa. As erosões aparecem como contornos irregulares e pontilhados nas superfícies ósseas (Fig. 9-66). Conforme progridem, podem ser vistas concavidades maiores. Em alguns casos, as superfícies ósseas se tornam aplainadas (Fig. 9-67). Se o côndilo é aplainado, uma condição conhecida como " labiação" é encontrada, criando pequenas projeções ósseas (osteófitos) (Figs. 9-68 e 9-69).122 Algumas vezes o osso subarticular pode se tornar mais espesso, e pode ser vista uma osteoesclerose adjacente às superfícies articulares. Cistos subcondrais podem também ser vistos como áreas radiolúcidas no osso subarticular. Todos estes achados radiográficos estão normalmente 122,123

Fig. 9-63 A cintilografia óssea da cabeça e do pescoço revela uma alta concentração de material marcado radioativamente presente na articulação temporomandibular e regiões maxilares. Este achado sugere um aumento da atividade celular nestas regiões.

associados alterações osteoartríticas da articulação. Embora aestas alterações sejam geralmente indicativas de patologia, há evidências80,124-126 que indicam que as alterações osteoartríticas são comuns em pacientes adultos. A ATM é capaz de mudar de acordo com as forças crônicas nela aplicadas. Estas mudanças são conhecidas como remodelação, que pode ser na forma de adição óssea ( remodelação progressiva) ou na forma de perda óssea ( remodelação regressiva).127 Por-


PL

PM

A

PM

PL

B

Fig. 9-64 Quando interpretamos as radiografias da ATM, precisamos lembrar o tipo de projeção que está sendo usada para se obter a imagem. O osso subarticular que parece superior à superfície articular do côndilo em uma radiografia transcraniana (A) é, na verdade, o pólo lateral do côndilo (PL), enquanto na radiografia transfaringiana (B) é o pólo medial (PM). tanto, quando há alterações osteoartríticas visíveis em uma radiografia, é difícil determinar se a condição é degenerativa (como osteoartrite) ou um processo normal de remodelação (Fig. 9-70). É lógico assumir que a remodelação ocorre como resultado de forças médias aplicadas por muito tempo. Se estas forças se tornam muito pesadas, a remodelação entra em colapso e podem ser vistas alterações degenerativas associadas a osteoartrite. Geralmente, com estas alterações vem o sintoma da dor articular. É difícil determinar se o processo está ativo ou é devido a uma condição prévia que foi sanada e deixou uma forma anormal das estruturas (osteoartrose).128 Uma série de radiografias tiradas em intervalos de tempo pode ajudar a determinar a atividade das alterações. Devese notar que as mudanças radiográficas na forma do côndilo e fossa podem ter pouca relação com os sintomas.129-131 Muitas outras observações das estruturas ósseas podem ser feitas durante o exame das radiografias. A angulação da eminência articular pode ser facilmente avaliada na radiografia transcraniana. Isto é feito traçando-se uma linha através do processo supra-articular do zigoma, que é quase paralelo ao plano horizontal de Frankfort. A angulação da eminência articular é determinada pelo ângulo que esta linha de referência forma com uma linha feita através da vertente posterior da eminência (Fig. 9-71). Como foi discutido previamente, quanto mais íngreme o ângulo da eminência

215

articular, maior o movimento rotacional do disco no côndilo durante a abertura de boca. Alguns autores132,133 encontraram que esta característica estava relacionada com certas desordens de desarranjo do disco, porém outros não. 134-136 Portanto, esta característica pode não estar bem relacionada com os sintomas clínicos, e deve-se ter cautela ao fazer o diagnóstico e plano de tratamento. Outra anormalidade óssea que pode ser facilmente identificada é o tamanho relativo do côndilo na fossa (Fig. 9-72). Côndilos menores podem ser menos capazes de tolerar forças com cargas pesadas e, portanto, mais propensos a revelar alterações osteoartríticas. A presença de um côndilo pequeno, entretanto, não representa uma condição patológica. Estes resultados devem ser correlacionados com achados clínicos. As radiografias também são úteis para avaliar os tecidos ósseos com relação às anormalidades estruturais, as quais podem criar sintomas que imitam as DTMs. A vista panorâmica é especialmente útil para esta finalidade. Cistos e tumores de srcem dentária e óssea podem ser identificados. Os seios maxilares também podem ser visualizados. O processo estilóide deve ser observado, especialmente no caso de comprimentos anormais. Algumas vezes o processo estilóide se torna calcificado e parece radiograficamente estar um pouco longo (Fig. 9-73). Um processo estilóide alongado pode desencadear sintomas dolorosos quando ele é forçado contra tecidos moles adjacentes do pescoço, durante movimentos normais da cabeça. Esta condição é chamada de síndrome de Eagle137-139 e pode ser confundida com sintomas de DTM. Interpretação da posição condilar. Como os tecidos moles da articulação não são vistos em radiografias, o chamado espaço articular é visto entre as superfícies subarticulares do côndilo e fossa. Em uma projeção transcraniana o espaço articular é facilmente visualizado. Alguns especialistas sugeriram140 que o côndilo deve estar centralizado na fossa mandibular. Isto implica que o espaço articular radiográfico deve ser de dimensões uniformes nas regiões anterior, média e posterior. Foi inclusive sugerido que o tratamento deveria ser aplicado a pacientes que tivessem espaços articulares desiguais, de forma que uma concentricidade articular fosse conseguida.141 Existe pouca evidência, entretanto, para apoiar esta afirmação de que um espaço articular regular é o normal ou o desejável. Na verdade, as evidências 142-145 mostram que o espessamento dos tecidos fibrosos densos que cobrem a superfície articular do côndilo pode variar significativamente. Como estes tecidos não são vistos radiograficamente, o osso subarticular pode parecer mais próximo ou mais distante da fossa, dependendo da espessura do tecido. Parece também que pode haver grande variação anatômica entre pacientes, o que sugere83,145-154 que não se deve dar muita importância para a posição do côndilo na fossa. Além disso, a projeção transcraniana do côndilo pode ser usada para avaliar apenas o espaço articular lateral e, portanto, levará a um erro de interpretação da articulação inteira.83,148,154 Outro fator que deve ser considerado é a posição da cabeça. Uma leve mudança na posição pode alterar o espaço articular radiográfico (Fig. 9-74).155 Variações também

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A

B

C

Fig. 9-65 Estas radiografias comparam a mesma articulação temporomandibular direita usando três técnicas. A, Vista panorâmica (i.e., transfaringiana). A massa óssea é observada na região anterior do côndilo. B, A mesma articulação na vista transcraniana. Nesta vista, nenhuma anormalidade é encontrada. C, Tomograma da mesma articulação. Esta vista lateral verdadeira revela que existe uma anormalidade óssea anterior ao côndilo. Esta anormalidade está no aspecto medial do côndilo e, portanto, não é visualizada na tomada transcraniana. Esta série demonstra a necessidade de diversas radiografias quando se suspeita de uma patologia. (Cortesia do Dr. Jay Mackman, Radiology and Dental Imaging Center of Wisconsin, Milwaukee. )

na anatomia do pólo lateral podem influenciar o espaço articular, pois esta estrutura é responsável por este espaço. Evidentemente, então, a avaliação do espaço articular nas radiografias transcranianas tem um valor diagnóstico limitado. Nas projeções tomográficas pode-se obter uma verdadeira vista lateral da área desejada da articulação. Com esta técnica o espaço articular pode ser mais precisamente avaliado (Fig. 9-75).83 Porém, mesmo com a tomografia ainda pode existir grande variação entre indivíduos normais.142,147,148,150 Em um estudo existiu uma correlação significativa entre o estreitamento do espaço articular posterior (deslocamento condilar posterior) e a existência de uma desordem de desarranjo do disco.156 Esta correlação não existiu com as desordens musculares, o que poderia sugerir que a tomografia e talvez a tomografia computadorizada fossem úteis para a identificação de deslocamentos posteriores do côn-

dilo.90 Embora tal conclusão tenha um bom senso clínico, os dentistas não devem superinterpretar estes exames. As radiografias são mais bem empregadas para ajudar a confirmar um diagnóstico clínico já estabelecido, e não para estabelecer um diagnóstico. Os clínicos que são guiados predominantemente por radiografias irão inevitavelmente ter altas porcentagens de erros diagnósticos. As informações obtidas das radiografias devem ser cuidadosamente examinadas.157 Interpretação da função articular. Algumas radiografias (p. ex., a transcraniana) podem ser usadas para avaliar a função articular. Isto é feito comparando a posição do côndilo na posição articular fechada com a posição do mesmo na articulação aberta. Em uma ATM em funcionamento normal, o côndilo é visto deslizando para baixo na eminência articular até a altura da crista e em muitos casos até além desta. 158,159 Se o côndi-


217

A B

Fig. 9-66 EROSÃO DA SUPERFÍCIE ARTICULAR DO CÔNDILO(seta). A, Vista tomográfica ântero-posterior. B, Pólo lateral do côndilo (i.e., vista transcraniana). (Cortesia do Dr. Jay Mackman, Radiology and Dental Imaging Center of Wisconsin, Milwaukee.)

B A

Fig. 9-67 APLAINAMENTO DASUPERFÍCIE ARTICULAR DO CÔNDILO.A, Vista transfaringiana. B, Projeção tomográfica lateral.

lo não pode se mover até esta posição, deve-se suspeitar de alguma limitação. Isto pode ter srcem extracapsular (i.e., músculos) ou intracapsular (i.e., ligamentos, discos). Evidências radiográficas de restrições extracapsulares normalmente se srcinam nos músculos. Tais restrições podem ser criadas por co-contração ou espasmos dos músculos elevadores, os quais evitam a abertura total da boca. Entretanto,

dilo. Freqüentemente, as desordens de desarranjo do disco restringem o movimento de translação da articulação envolvida. Portanto, na articulação envolvida nota-se muito pouco movimento anterior do côndilo entre a posição aberta e fechada. O lado que não está afetado geralmente aparece normal. Diferentemente das restrições extracapsulares, as intracapsulares revelam o mesmo padrão de limitação dos

as restrições dos músculos elevadores não limitam os movimentos laterais. Portanto, o côndilo parece estar restrito em uma radiografia do movimento de abertura, mas parece mover-se nos limites normais se for feita outra tomada em movimento de lateralidade.160 Evidências radiográficas de restrições intracapsulares normalmente ocorrem devido à perda da função normal do côn-

movimentos nas radiografias, tanto em lateralidade quanto em abertura. Às vezes radiografias transcranianas funcionais são úteis para confirmar um deslocamento anterior do disco. Em uma articulação normal, o disco é mantido entre côndilo e fossa, e o resultado é um espaço articular constante nas posições aberta e fechada. Entretanto, quando o disco está anterior

218


A

B

C

Fig. 9-68 A,Osteófito condilar (labiação) do pólo lateral. B, Vista transcraniana mostrando o aplainamento generalizado das superfícies articulares, que é mais bem visualizado na posição aberta da articulação. C, Vista panorâmica do côndilo direito com alterações osteoartríticas. (Cortesia do Dr. L.R. Bean, University of Kentucky College Dentistry, Lexington. )

A

B

Fig. 9-69 Osteófito condilar na vista panorâmica (A) e na vista tomográfica (B). (Cortesia do man, Radiology and Dental Imaging Center of Wisconsin, Milwaukee. )

e medialmente deslocado, o côndilo é forçado a transladar, apertando o disco contra a parede posterior da eminência articular. Conforme o côndilo continua a apertar o disco, este é deslocado para longe da eminência articular. Isto pode criar um aumento no espaço radiográfico articular anterior.161 O diagnóstico de um disco deslocado anteriormente pode, às vezes, ser auxiliado radiograficamente pela comparação do

Dr. Jay Mack-

espaço articular anterior nas posições aberta e fechada. Se o espaço articular aumenta na posição aberta, deve-se suspeitar de um disco deslocado anteriormente. É importante notar que a posição da cabeça do paciente deve-se manter constante para ambas as exposições aberta e fechada, para assegurar que não foram criadas variações nos espaços articulares.


Alterações osteoartríticas são demonstradas tomogramas. ( Cortesia Fig. 9-70and Radiology Dental Imaging Center of Wisconsin, Milwaukeenestes .)

219

do Dr. Jay Mackman,

A

B

C

D

Fig. 9-71 Diferenças marcantes na inclinação da eminência articular destes quatro pacientes. A e B, Projeções transcranianas. C e D, Projeções tomográficas. A inclinação pode contribuir para certas desordens de desarranjo do disco. (Vistas tomográficas cortesia do Dr. Jay Mackman, Radiology and Dental Imaging Center of Wisconsin, Milwaukee.) As restrições intracapsulares também podem ser criadas por anquilose ou fibrose capsular. Estes tipos de restrições unem o côndilo fortemente à fossa mandibular e, normalmente, causam uma redução de todos os movimentos condilares. Sendo assim, o côndilo não mostra nenhuma mudança de posição radiográfica tanto para movimentos anteriores quanto laterais. Não existe, da mesma forma, mudança nos espaços articulares.160 Estes achados radiográficos das restrições articulares devem apenas auxiliar, e não ser completamente responsáveis pelo diagnóstico. Anamnese e achados clínicos devem ser usados juntamente com os achados radiográficos para

estabelecer o diagnóstico. A falta de movimento condilar em uma radiografia não significa nada sem os dados clínicos. Por exemplo, um paciente tem uma dor muscular intensa, a qual se intensifica com a abertura da boca. Uma radiografia da ATM revela pouco movimento condilar. A evidência radiográfica sozinha indica uma articulação restrita, quando, na verdade, existe uma articulação saudável e normal sendo restringida por uma desordem muscular. Um segundo paciente pode ter uma anquilose fibrosa do côndilo, a qual restringe os movimentos da ATM. Como esta fibrose consiste em tecido mole e não pode ser visualizada radiograficamente, as radiografias parecem semelhantes às

220


Fig. 9-72 Estes tomogramas demonstram uma clara diferença entre o tamanho condilar e a fossa. O tamanho condilar deve ser notado, mas não representa por si só uma patologia. Este achado deve ser correlacionado com os dados clínicos. (Cortesia do Dr. Jay Mackman, Radiology and Dental Imaging Center of Wisconsin, Milwaukee.)

A

B

Fig. 9-73 SÍNDROME DE E AGLE.A, Um processo estilóide extremamente longo e calcificado visto na radiografia panorâmica. Este paciente estava sofrendo de dor submandibular e no pescoço, especialmente quando movimentava a cabeça. B, Nesta projeção panorâmica, um processo estilóide largo fraturado. A grande radiolucência na região de molar inferior é secundária a um ferimento por projétil de arma de fogo. (Cortesia do Dr. Jay Mackman, Radiology and Dental Imaging Center of Wisconsin, Milwaukee. )

do primeiro paciente. Apenas a avaliação clínica pode diferenciar uma articulação verdadeiramente restringida (intracapsular) no segundo paciente de uma articulação normal com restrições extracapsulares no primeiro paciente. É útil, ao avaliar a função articular, comparar os lados direito e esquerdo do paciente. Os movimentos devem ser similares. Em uma anquilose ou em um deslocamento an-

terior do disco, o lado afetado irá apresentar, consideravelmente, menos movimento que o lado não afetado. Existe, entretanto, um erro comum durante a execução da técnica radiográfica, que irá gerar uma interpretação falso-positiva do movimento funcional. Durante a técnica radiográfica, o paciente é instruído a abrir a boca de forma ampla, para radiografar a ATM direita. Esta abertura máxima pode in-


221

Fig. 9-74 ESPAÇO ARTICULAR RADIOGRÁFICO.Numa projeção transcraniana, o ângulo pelo qual o côndilo é projetado pelo feixe de raio X tem um efeito significativo na largura do espaço articular. Esta angulação é alterada pela posição de alguns aparelhos transcranianos e até mesmo pela posição da cabeça no aparelho. Duas projeções transcranianas da mesma articulação com os dentes ocluídos assegurando nenhum movimento condilar. A variação do espaço articular radiográfico é inteiramente devida ao deslocamento de sete graus da cabeça em direção ao filme. É uma variação muito sutil e não foi percebida pelo técnico.

A

B

Fig. 9-75 O côndilo parece estar posicionado mais posteriormente na fossa (A), enquanto as outras áreas parecem mais anteriormente posicionadas (B). Embora estes tomogramas representem uma vista lateral verdadeira, a diferença nos espaços articulares não necessariamente representa uma posição condilar patológica. A espessura do disco (não visualizada) pode explicar os espaços articulares desiguais. Estes achados devem ser correlacionados com os sintomas clínicos para terem significado. ( Cortesia do Dr. Jay Mackman, Radiology and Dental Imaging Center of Wisconsin, Milwaukee .)

tensificar a dor. Depois se muda a posição da cabeça para radiografar o lado esquerdo. Novamente, o paciente abre a boca amplamente. Ao perceber que sentiu dor na primeira tomada radiográfica, o paciente provavelmente abrirá me-

de ambos os côndilos, permitindo comparações radiográficas entre os dois lados. Qualquer restrição verdadeira da articulação é verificada através de evidências clínicas. Quando uma articulação está

nos a boca na tomada esquerda. Se o examinador não estiver atento para a razão desta variação, o côndilo esquerdo irá parecer estar radiograficamente mais restrito que o direito, quando, na verdade, não existe diferença. Para evitar tal discrepância, é colocado um abridor de boca padronizado entre os dentes durante a abertura de boca para ambas as exposições, para que sejam assegurados movimentos iguais

restrita, a abertura mandibular deflete a mandíbula para o lado afetado. Quando a restrição é notada radiograficamente, o paciente é observado clinicamente para este tipo de movimento. Resumo da Utilização das Imagens das ATMs. As radiografias têm um uso limitado na identificação e tratamento das DTMs.43,162-164 Apenas através da colaboração com os

222


resultados clínicos e com a história elas passam a ter algum significado. Quando há razão para acreditar que existe uma patologia articular orgânica, devem-se obter radiografias das ATMs. As vistas panorâmicas e transcranianas são usadas como instrumentos de avaliação inicial para uma visão geral das anormalidades ósseas e alterações osteoartríticas. Os movimentos funcionais também são avaliados e correlacionados com os achados clínicos. A tomografia é reservada para pacientes nos quais os exames radiográficos iniciais revelam uma possível anormalidade que requer uma investigação e visualização mais específica. A TC, IRM e cintilografia óssea são reservadas para os casos quando informações adicionais melhorarão de forma significativa o estabelecimento de um diagnóstico e plano de tratamento corretos. Lembre-se que achados radiográficos anormais devem ser vistos com cautela. Um estudo clínico bem desenhado falhou em revelar uma relação estatisticamente significativa entre os achados radiográficos e os sintomas clínicos. 165 Também as informações obtidas das interpretações radiográficas não demonstraram ser úteis em determinar os resultados do tratamento.166

Modelos Montados Se, durante o exame, o dentista identificar uma instabilidade ortopédica significativa, os modelos de estudos montados em articulador podem ser extremamente úteis para uma avaliação da condição oclusal. Os modelos montados não são indicados para todos os pacientes examinados para as DTMs. Estes modelos podem ser necessários se um futuro tratamento odontológico for feito (p. ex., prótese, ortodontia). Os modelos de estudo montados podem ser de grande valor, não só como um registro básico das relações dos dentes e maxilares, mas também como uma avaliação dos efeitos do bruxismo ao longo do tempo.52 Os dentistas devem manter em mente que uma dor muscular e articular aguda e um edema articular podem diminuir a precisão da montagem.167 Portanto, uma análise oclusal é mais confiável após ter-se solucionado o processo de doença aguda. Como a relação entre oclusão e sintomas das DTMs não pode ser determinada de forma totalmente confiável no exame inicial (Capítulo 7), os modelos montados não são extremamente proveitosos para o diagnóstico inicial das DTMs ou de outras formas de dor orofacial. O significado da condição oclusal como um fator contribuinte para as DTMs é verificado por testes terapêuticos (discutidos em capítulos posteriores). Por esta razão, os modelos montados podem ser mais úteis quando obtidos depois que o dentista tiver evidências clínicas significativas de que a condição oclusal está relacionada com os sintomas das DTMs. Quando os modelos estão indicados, eles devem ser montadostotalmente em um articulador ou em umforarticulador ajustável.semi-ajustável Os modelos montados necem uma visão dos contatos oclusais (especialmente em uma vista lingual) e removem a influência do controle neuromuscular dos movimentos excêntricos. Os modelos devem ser montados com o auxílio de uma transferência cuidadosa do arco facial e o registro correto da RC. Os modelos diagnósticos são sempre montados em uma posição ME (RC)

para que a amplitude do movimento mandibular completo possa ser examinada no articulador (Capítulo 18).

Eletromiografia Nos anos recentes, tem-se dado muita atenção para o uso de registros de eletromiografia (EMG) nos diagnósticos e tratamentos das DTMs.168,169 Originalmente, os especialistas acreditavam que se um músculo dolorido estivesse em espasmo, uma atividade EMG aumentada seria registrada no músculo envolvido. Embora isto provavelmente seja verdade para mioespasmos, os estudos170-173 agora demonstram que dor muscular geralmente não está associada a qualquer aumento significativo na atividade EMG. A maioria das dores musculares parece ser o resultado de uma sensibilidade dolorosa muscular local, dor miofascial ou mialgia centralmente mediada. Como foi descrito no Capítulo 8, estas condições não estão diretamente associadas à contração muscular (e contração muscular é necessária para produzir um aumento na atividade EMG). Embora alguns estudos demonstrem que pacientes com dor muscular têm uma atividade EMG mais alta do que os indivíduos controle, a maioria destas diferenças é muito pequena.174,175 Na verdade, as diferenças são geralmente menores do que as variações que ocorrem entre pacientes (como homens versus mulheres, face magra versus face gorda).176 Foi também demonstrado que variações relativamente pequenas na colocação dos eletrodos podem mudar significativamente os registros da EMG. 177 Isto significa que registros feitos durante múltiplas visitas não podem ser comparados, a menos que um extremo cuidado tenha sido tomado durante a colocação dos eletrodos no mesmo exato lugar de cada registro.178 Com leves diferenças e tantas variações, os registros de EMG não devem ser usados para diagnosticar ou monitorar tratamentos das DTMs.179-184 Isto não é para sugerir que os registros de EMG sejam inválidos ou não tenham utilidade. Os registros de EMG têm provado fornecerem excelentes informações das funções musculares sob condições de pesquisa. Eles também são úteis com várias técnicas de biofeedback para capacitar o paciente a monitorar a tensão muscular durante treinamento de relaxamento. 185 Estas técnicas serão discutidas no Capítulo 11.

Dispositivos de Rastreamento do Movimento Mandibular Certas DTMs podem produzir alterações nos movimentos normais da mandíbula. Uma dessas desordens é o deslocamento do disco com redução. Durante a abertura, o côndilo e o disco se movem juntos até que o disco seja reduzido. Durante esta redução, em geral sente-se um estalido (Capítulo 8) e a trajetória de abertura mandibular é desviada (Capítulo 9). Se for usado um dispositivo de rastreamento do movimento mandibular, o exato movimento da mandíbula estes pode dispositivos ser registrado. especialistas têm que deAlguns rastreamento podem sersugerido usados para diagnosticar e monitorar o tratamento das DTMs. Infelizmente, muitas desordens intra e extracapsulares criam desvios e deflexões nas trajetórias mandibulares. Como um desvio em particular pode não ser específico para uma determinada desordem, esta informação deve ser apenas usada juntamente com os achados clínicos e com o histórico


do paciente. Não existe evidência de que a sensibilidade e a especificidade dos dispositivos de rastreamento do movimento mandibular sejam confiáveis o suficiente para serem usados para diagnóstico e tratamento.184,186-189

Sonografia Sonografia é a técnica de registrar e mostrar graficamente os ruídos articulares. Algumas técnicas usam dispositivos de audioamplificação, enquanto outras se utilizam de registros de ecos de ultra-som (ultra-sonografia de Doppler). Embora estes dispositivos possam registrar precisamente os ruídos articulares, o significado destes ruídos não foi ainda bem estabelecido. Como foi descrito no Capítulo 8, os ruídos articulares são geralmente relacionados com desordens específicas do disco, portanto sua presença pode fazer algum sentido. Por outro lado, a presença de ruídos articulares, por si só, não denota problemas. Muitas articulações saudáveis podem produzir sons durante certos movimentos. Se é para a sonografia ter significado, ela deve ser capaz de separar sons que tem importância para o tratamento daqueles que não têm. Atualmente a sonografia não fornece ao clínico nenhuma informação adicional para diagnóstico do que as já obtidas com a palpação manual ou a avaliação com o estetoscópio.180,184,190,191

Análise Vibratória A análise vibratória foi recentemente sugerida para ajudar no diagnóstico de DTM intracapsular e desarranjo interno em particular.192,193 Esta técnica mede a mínima vibração feita pelo côndilo conforme ele translada, e tem se mostrado confiável.194 Alguns parâmetros específicos da análise vibratória parecem ser sensíveis e específicos para identificar deslocamento de disco comparado com outros pacientes de DTM.178 Um achado negativo na análise é altamente preciso para identificar uma articulação normal, e um resultado positivo é mais preciso para identificar um deslocamento de disco com redução do que um exame clínico para ruídos articulares ou do que a percepção do paciente para ruídos articulares. 196 Contudo a técnica diagnostica 25% das articulações normais como articulações com desordens e classifica muitas articulações alteradas como normais, especialmente se os ruídos articulares não são audíveis ou se o desarranjo avançou para um estágio sem redução.192,196,197 Embora alguns estudos relatem uma estimulante precisão na determinação das vibrações articulares, faltam dados para demonstrar que a análise vibratória é um complemento útil na seleção de uma terapia adequada para o paciente. Portanto, deve-se questionar o custo-benefício do uso deste instrumento. Então, até o presente momento, a análise vibratória não é o teste de escolha para suspeita de desarranjo interno.

Termografia Termografia é uma técnica que registra e ilustra graficamente a temperatura da superfície da pele. Várias temperaturas são registradas por diferentes cores, produzindo um mapa que detalha a superfície que está sendo estudada. Tem sido sugerido que indivíduos normais têm termogramas bilateralmente simétricos.198 Partindo deste conceito, sugeriram que

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termogramas não simétricos revelam problemas, como as DTMs.199,200 Embora alguns estudos demonstrem que termogramas assimétricos estão associados a sintomas de DTMs, outro estudo demonstra que não.201-203 Acredita-se também que existe uma grande variação na temperatura da superfície facial normal entre os lados. 204,205 Não se demonstrou que a sensibilidade e a especificidade de identificar pontos de gatilho miofasciais com a termografia são confiáveis.206 A grande variação entre os lados, pacientes e relatos, sugere que, até o presente momento, a termografia não é uma técnica útil para o diagnóstico e tratamento das DTMs.185

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Diagnóstico das Desordens Temporomandibulares

10

CAPÍTULO

“A coisa mais importante que você pode fazer pelo seu paciente é o diagnóstico correto. É a base para o sucesso.”  JPO

P

ara controlar as desordens mastigatórias efetivamente, deve-se compreender os inúmeros tipos de problemas que podem existir e a variedade de etiologias que podem causá-los. A separação destas desordens em grupos comuns de sintomas e etiologias é um processo chamado diagnóstico. O clínico deve ter em mente que para cada diagnóstico há um tratamento específico. Não existe um único tratamento que seja apropriado para todas as desordens temporomandibulares (DTM). Portanto, fazer um diagnóstico correto se torna uma parte extremamente importante no controle da desordem do paciente. Em muitos casos, o sucesso do tratamento depende não da forma como o tratamento foi aplicado, mas sim o quanto este tratamento está adequado para aquela desordem. Em outras palavras, o diagnóstico correto é a chave para um tratamento de sucesso. Um diagnóstico é obtido através de uma avaliação cuidadosa das informações obtidas no histórico e nos procedimentos de exame. Estas informações devem levar à identificação de uma desordem específica. Se o paciente tem uma única desordem, o diagnóstico se torna, relativamente, um procedimento rotineiro. O clínico deve se lembrar, entretanto, que não existem regras limitando o paciente a apenas uma única desordem de cada vez. Na verdade, muitas pessoas que sofreram por vários meses são propensas a ter mais de uma desordem. É responsabilidade do clínico identificar cada desordem e então (quando possível) priorizá-la de acordo com sua significância. Esta pode ser uma tarefa complexa, considerando, por exemplo, a possível relação entre apenas dois problemas comuns: uma desordem de desarranjo do disco e uma desordem da musculatura mastigatória. Se o paciente relata apenas dor articular ou dor muscular, o diagnóstico é simples. No entanto, muitos pacientes possuem ambas as dores, articular e muscular; por isso é importante identificar a relação dessas dores, uma vez que o tratamento é relativamente diferente. Suponha que uma pessoa caia e receba uma pancada no queixo e na mandíbula. Pode-se desenvolver uma desordem de desarranjo do disco. Depois de muitos dias de dor arti-

cular, os músculos se tornam envolvidos secundariamente, como um mecanismo de restrição do movimento mandibular (co-contração protetora). Quando a pessoa procura o consultório odontológico, ambas as dores articular (i.e., dor nos tecidos intracapsulares) e muscular estão presentes. As informações recebidas durante o histórico e exame clínico devem ajudar a determinar que o paciente tem um problema primário com a articulação e um problema secundário com os músculos. Uma vez que o tratamento adequado para a articulação seja aplicado, os sintomas articulares se resolvem e também os problemas musculares secundários. Se neste caso a dor muscular for tratada, mas o problema articular não, o tratamento irá provavelmente fracassar, pois a desordem primária não terá sido controlada. O mesmo problema pode ocorrer, ao contrário, com uma desordem da musculatura mastigatória que aumenta o sintoma clínico de estalido na articulação. O paciente relata dor muscular e estalido. Se o estalido for tratado separadamente, a dor muscular continua. O tratamento deve ser direcionado para o diagnóstico primário, e não para o secundário. O histórico e exame clínico devem ajudar o clínico a determinar esta ordem. O clínico também deve entender que o paciente pode estar sofrendo de um problema muscular e um problema articular que não estão relacionados um com o outro. Geralmente, nestes casos, a queixa principal deve ser abordada primeiro.

DIAGNOSTICANDO AS DESORDENS DOLOROSAS Nas desordens em que a dor é o sintoma principal é imperativo que a fonte da dor seja identificada. Se é uma dor primária, não será difícil, pois a srcem e o local da dor são os mesmos (Capítulo 2). Na dor primária, o paciente aponta exatamente para a srcem da dor. Entretanto, se a dor for heterotópica, o paciente irá dirigir a atenção para o local da dor, o qual pode estar um tanto longe da verdadeira srcem da dor. Lembre-se, o tratamento apenas é efetivo quando é direcionado para a srcem da dor, e não para o local da dor. Uma dica para localizar a srcem da dor é que a estimulação local deve acentuar a dor. Ainda que nem sempre esta regra se aplique; deve-se suspeitar que, quando a provocação local não aumenta a dor, esta pode ser heterotópica. Em

229

230


outras palavras, se um paciente se queixa de dor na área da articulação temporomandibular (ATM), ele também deve se queixar que dói ao abrir a boca e mastigar (estimulação local). Se o paciente não relata nenhum problema funcional com o movimento mandibular, a ATM pode ser meramente o local da dor e não estar patologicamente envolvida. É função do clínico, neste caso, continuar a examinar o paciente para descobrir a srcem da dor. Quando os sintomas de dor se tornam complexos, às vezes é necessário usar bloqueio anestésico local seletivo dos tecidos para ajudar a diferenciar o local e a srcem da dor. O bloqueio anestésico deve ser um procedimento diagnóstico de rotina para o clínico. O bloqueio anestésico local da srcem da dor irá, pelo

BLOQUEIO ANALGÉSICO DIAGNÓSTICO

INDICAÇÕES PARA O BLOQUEIO ANALGÉSICO O valor das injeções de anestésico local e aplicação de anestésicos tópicos para identificar e localizar a dor não pode ser superenfatizado. É essencial para diferenciar dor primária de secundária. É igualmente útil para identificar as vias que medeiam dor periférica e para localizar a srcem da dor. Freqüentemente, quando a srcem da dor é difícil de se identificar, o bloqueio anestésico local dos tecidos relacionados é a chave para realizar o correto diagnóstico. O examinador

menos temporariamente, eliminar os sintomas porque bloqueia os impulsos nociceptivos srcinários da verdadeira srcem da dor (Fig. 10-1, A). O bloqueio anestésico no local da dor não terá efeito, pois não existem impulsos nociceptivos vindos deste local (Fig. 10-1, B). As dores heterotópicas são o resultado de efeitos excitatórios centrais no tronco encefálico, produzidos por uma fonte de nocicepção distante (Capítulo 2). Um exemplo é um paciente cuja queixa principal é uma cefaléia tipo tensional na região temporal. O clínico pode descobrir que ela é produzida por efeitos excitatórios centrais a partir de um ponto de gatilho no músculo trapézio. O paciente aponta para a têmpora como a queixa principal, mas a palpação desta região (estimulação local) não acentua a dor de cabeça. O bloqueio anestésico local do músculo temporal falha em reduzir a dor, pois este é apenas o local e não a srcem da dor. Conforme o clínico continua o exame, um ponto de gatilho ativo é encontrado no músculo trapézio. A provocação local do ponto de gatilho aumenta não apenas a dor sentida no trapézio, mas também a cefaléia temporal (local da dor referida) (Fig. 10-1, C). O bloqueio anestésico local do ponto de gatilho no trapézio elimina não somente a dor no ponto de gatilho como também a cefaléia temporal (a dor referida é totalmente dependente da srcem da dor) (Fig. 10-1, D). O clínico agora identificou a srcem da dor de cabeça e, portanto, fez o diagnóstico. O bloqueio diagnóstico de um ponto de gatilho muscular pode ser extremamente útil quando se suspeita de dor miofascial com ponto de gatilho. Comparada com a dor referida, a hiperalgesia secundária responde diferentemente ao bloqueio anestésico local. Quando a fonte srcinal da dor é bloqueada, a dor referida resolve-se imediatamente, mas a hiperalgesia secundária pode permanecer por horas. Portanto, o efeito da injeção de anestésico local na hiperalgesia secundária não deve ser avaliado até o dia seguinte. As quatro regras seguintes (detalhadas na Fig. 10-1, A a D) resumem as técnicas de exame usadas para diferenciar

deve, portanto,valiosa. tornar-se no uso desta ferramenta diagnóstica Asexperiente injeções musculares também podem ser úteis para objetivos diagnósticos, assim como para terapia. O bloqueio anestésico local não somente fornece informação diagnóstica valiosa, mas em algumas desordens álgicas, também pode oferecer valor terapêutico. Isto é especialmente verdadeiro para a dor miofascial e o mioespasmo. Outra indicação para o bloqueio analgésico é ajudar a educar o paciente para a srcem do seu problema de dor. Geralmente, os pacientes não entendem o conceito de dor referida, e pode ser bem convincente para o paciente quando o bloqueio de um local remoto reduz ou até mesmo elimina a queixa principal. Isto pode ser uma ferramenta educacional valiosa.

dor Estimulação primária de dor referida. 1. local do local da dor não aumenta a dor. 2. Estimulação local da srcem da dor aumenta a dor não só na srcem como no local da dor. 3. Bloqueio anestésico local no local da dor não diminui a dor. 4. Bloqueio anestésico local na srcem da dor diminui a dor na srcem e no local da dor.

e pode algumas justificar vezes a anestesia transitória de pobre obtida quando os músculos são qualidade injetados com propósitos diagnósticos. Os anestésicos locais têm demonstrado ter uma quantidade de miotoxicidade. A procaína parece ser o menos miotóxico dos anestésicos locais de uso comum. 1 As reações inflamatórias suaves ocorrem após a injeção de hidrocloreto de procaína 1% e 2%, assim como o cloreto sódio isotônico.2

ARMAMENTÁRIO O armamentário necessário para realizar os bloqueios anestésicos já está presente na maioria dos consultórios odontológicos. Ele começa com uma seringa carpule com aspiração e ambas agulha curta e longa de calibre 27. O comprimento necessário depende da estrutura a ser anestesiada. Algodão com álcool e/ou betadine também é necessário para limpar o local a ser injetado. Compressas de gaze estéreis 7,5 × 7,5 também devem estar disponíveis para serem usadas no local da injeção para controlar o sangramento. Luvas descartáveis limpas também são necessárias. O tipo de anestésico local usado pode variar de acordo com o tipo e o propósito da injeção específica. Quando somente a informação diagnóstica é necessária, o uso de drogas de curta duração é mais desejável. Usualmente uma solução sem um agente vasoconstritor é melhor. Uma boa anestesia para músculo esquelético necessita de uma solução sem vasoconstritor, devido ao efeito vasodilatador das substâncias similares à epinefrina em tais tecidos. Este efeito reverso no tecido muscular é algumas vezes esquecido

231


Estimulação no local da dor

Não há aumento da dor

V1 V 3

A

CN V

CN VII CN IX CN X

C2

C1 C2 C3 C4 C5

Origem da dor

Aumento da dor em ambos os locais

Estimulação na srcem da dor

V1 V3

Local da dor

CN V

B CN VII

C2

Origem da dor


A estimulação do local datambém dor não pode aumenta a dor. B,no A estimulação Fig. 10-1aA, aumenta dor, não apenaslocal na srcem, mas aumentá-la local da dor.local da srcem da dor Continua

232


Anestesia local aplicada no local da dor

Não há mudança na dor

V1 V 3

C

CN V

CN VII

C2


Origem da dor

Redução da dor em ambos os locais

Anestesia local aplicada na srcem da dor

V1 V3

D CN V

CN VII

Origem da dor

C2


Anestesia da dor falha em reduzir a dor. JP: Anestesia localpains, na oriFig. da 10-1 D,Bell’s gem dorcontinuação reduz a dor naC,sua srcem elocal no no locallocal da dor. ( Redesenhado de Okeson orofacial ed 6, Chicago, 2005, Quintessence, pp. 154-155. )


As injeções únicas tanto de procaína ou solução salina isotônica não causam necrose muscular.3 Os anestésicos potentes e de longa duração induzem uma inflamação mais grave e ocasional necrose de coagulação no tecido muscular.4 A regeneração ocorre em aproximadamente sete dias. As soluções contendo epinefrina causam danos musculares ainda maiores.5 Para minimizar o risco de dano muscular no bloqueio analgésico para ambos propósitos diagnósticos e terapêuticos, baixas concentrações de procaína são aconselháveis e tais injeções devem ser espaçadas em pelo menos sete dias. Como a procaína não está disponível no tubete odontológico, o dentista deve escolher a lidocaína a 2% (Xilocaína) ou mepivacaína a 3% (Carbocaína)6 sem vasoconstritor. Quando um anestésico de longa duração é indicado,

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rão atingidas: injeções musculares, injeções de bloqueio de nervo e injeções intracapsulares. Cada uma destas é discutida separadamente, pois as indicações e as técnicas variam. Injeções Musculares A injeção muscular pode ser valiosa na determinação da srcem da desordem álgica. Em alguns casos, as injeções musculares podem fornecer valor terapêutico. Por exemplo, a injeção de um anestésico local em um ponto de gatilho miofascial pode resultar em redução significativa da dor, por longos períodos após o anestésico ter sido metabolizado.9-11 Na dor miofascial, o paciente apresenta um feixe de tensão, firme de tecido muscular, que é bem doloroso à palpação. Isto é conhecido como ponto de gatilho e é freqüentemente

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a bupivacaína a 0,5% (Marcaína) pode ser usada. Embora a bupivacaína seja, algumas vezes, indicada para a dor articular (bloqueio do nervo auriculotemporal), ela não deve ser usada rotineiramente nas injeções musculares, por causa da sua miotoxicidade.8 O uso diagnóstico dos anestésicos locais nos músculos deve ser restrito a real necessidade. Deve-se saber que, apesar da miotoxicidade, o uso diagnóstico e terapêutico da anestesia local no controle das desordens de dor miogênica é clinicamente justificado. Muitos procedimentos diagnósticos e modalidades terapêuticas são acompanhados de algum risco. A radiação na radiografia possui efeitos destrutivos. Todos os anestésicos e a maioria das medicações são tóxicos em algum grau. Os riscos inerentes, portanto, devem ser pesados em relação aos benefícios obtidos. Um julgamento razoável deve ser exercitado na aplicação de todos os procedimentos que acarretam algum grau de risco ao paciente.

REGRAS GERAIS A SEGUIR

Quando qualquer injeção for ser realizada, o clínico deve observar as seguintes regras fundamentais: 1. O clínico deve ter um conhecimento sólido sobre a anatomia de todas as estruturas na região que será injetada. O propósito de uma injeção é isolar a estrutura particular que será bloqueada. Portanto, o clínico deve saber a localização precisa e a técnica apropriada usada para colocar a ponta da agulha na estrutura desejada. Igualmente importante é que o clínico deve ter um conhecimento sólido de todas as estruturas importantes na área que devem ser evitadas durante a injeção. 2. O clínico deve ter um conhecimento sólido da farmacologia de todas as soluções que serão usadas. 3. O clínico deve evitar a injeção dentro de tecidos inflamados ou doentes. 4. O clínico deve manter assepsia rigorosa durante todo o tempo. 5. O clínico deve sempre aspirar antes de injetar a solução, para ter certeza de que a agulha não está em um vaso sangüíneo.

TIPOS DE INJEÇÕES Os bloqueios anestésicos diagnósticos e terapêuticos são divididos em três tipos de acordo com as estruturas que se-

responsável por produzir um padrão de dor referida 9 (Capítulo 8). Quando se suspeita disso, o ponto de gatilho pode ser injetado com anestésico local e o padrão resultante de dor referida é terminado. Os mecanismos precisos da dor do ponto de gatilho e as indicações para o tratamento são revisados no Capítulo 12. Quando tiver sido determinado que a injeção do ponto de gatilho é indicada, a seguinte seqüência deve ser seguida: • O ponto de gatilho é localizado por meio da colocação do dedo no músculo e aplicação de pressão firme para localizar o feixe de tensão. O dedo move-se pelo feixe, de forma que possa ser sentido um “estalo” com a pressão do dedo. Uma vez identificado o feixe, o dedo move-se para cima e para baixo no feixe, até que a área mais dolorosa seja localizada (Fig. 10-2, A). • Uma vez localizado o ponto de gatilho, o tecido acima dele é limpo com álcool. O ponto de gatilho é então aprisionado entre dois dedos, para que a agulha seja colocada nesta área sem movimento do feixe de tensão (Fig. 10-2, B). • A ponta da agulha é então inserida no tecido superficial ao ponto de gatilho e é penetrada até a profundidade do feixe de tensão (Fig. 10-2, C). Receber o retorno do paciente a respeito da precisão da colocação da agulha é freqüentemente útil. Geralmente, o paciente pode dizer imediatamente quando o clínico entrou no ponto de gatilho. Uma vez que a ponta da agulha esteja na profundidade adequada, a seringa é aspirada para assegurar que não está localizada em um vaso. Então, uma pequena quantidade de anestésico é depositado na área (1/4 de um tubete). • Uma vez que o anestésico inicial tenha sido depositado, é útil mover em “forma de leque” a ponta da agulha levemente. Isto é feito tirando a agulha pela metade, mudando a direção da agulha levemente e recolocando dentro do feixe de tensão na mesma profundidade (Fig. 10-2, D). A ponta da agulha não deve ser completamente removida do tecido. Esta manipulação da ponta da agulha deve ser repetida diversas vezes, especialmente se o paciente não tiver confirmado que ela está na área de sensibilidade intensa. Em cada local, a seringa é aspirada e uma pequena quantidade de anestésico pode ser depositada. Em alguns casos, o músculo será sentido contraindo-se rapidamente. Isto é conhecido como “resposta de contração” e usualmente ajuda a confirmar que

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a agulha está corretamente colocada. Embora a presença de uma resposta de contração seja favorável, nem todos os músculos demonstram isto e a redução bem-sucedida da dor pode, freqüentemente, ser conseguida sem ela. • Uma vez completada a injeção, a agulha é completamente removida e uma gaze estéril é mantida no local da injeção com leve pressão por 20 a 30 segundos para assegurar uma boa hemostasia (Fig. 10-2, E). Esta técnica geral é usada para a maioria das injeções musculares; contudo, a anatomia única de cada músculo pode demandar leves variações. É extremamente importante que o clínico esteja familiarizado com a anatomia de cada músculo a ser injetado, de forma a evitar qualquer distúrbio às estruturas vizinhas. Este texto não pode revisar a anato-

ele somente bloqueia as estruturas dentárias. Esta é uma informação diagnóstica importante, especialmente quando a queixa principal do paciente é uma dor de dente. Se uma dor de dente mandibular é realmente de srcem dentária, o bloqueio do nervo alveolar inferior eliminará a dor. Se, contudo, a dor de dente é na verdade uma dor referida para o dente, o bloqueio não alterará a dor. Ao tentar localizar um dente em particular como uma fonte de dor, é importante considerar a infiltração local do anestésico antes do bloqueio total do nervo (i.e., bloqueio mandibular). Isolar um único dente com anestésico local é muito mais específico do que bloquear todo um quadrante. Uma vez que todo o nervo tenha sido bloqueado, pode ser difícil identificar um dente específico até que a anestesia te-

mia de todos os músculos que podem necessitar de injeção, e, portanto, é recomendado que textos apropriados da anatomia sejam revisados antes do clínico proceder com uma injeção. Alguns dos músculos que podem ser facilmente injetados são os músculos masseter (Fig. 10-3), o temporal (Fig. 10-4), o esternocleidomastóideo (Fig. 10-5), o esplênio da cabeça (Fig. 10-6), o occipital posterior (Fig. 10-7) e o trapézio (Fig. 10-8). O especialista em dor orofacial deve estar familiarizado com as características anatômicas destes músculos e das estruturas adjacentes, para que injeções seguras e previsíveis possam ser rotineiramente realizadas. Injeções de Bloqueio de Nervo Os bloqueios de nervo diagnósticos podem ser úteis para identificar se uma estrutura dolorosa é na verdade um local ou a srcem da dor. Quando o diagnóstico é o objetivo primário da injeção, um anestésico local de ação curta deve ser usado sem um vasoconstritor. Em alguns casos, o alívio da dor a longo prazo pode ser terapeuticamente indicado. Isto pode ser apropriado para certas condições de dor crônica, quando o alívio prolongado da dor pode ser usado para interromper a dor cíclica e reduzir a sensibilização central. Quando a anestesia prolongada é indicada, um anestésico local de longa duração, como a bupivacaína com um vasoconstritor, pode ser a melhor escolha. Os bloqueios de nervo importantes que devem ser considerados são os bloqueios dentários, o bloqueio do nervo auriculotemporal e o bloqueio do nervo infra-orbitário. Bloqueios Dentários. O dentista atuante usa o bloqueio de nervo rotineiramente nos tratamentos odontológicos. O clínico deve lembrar que estas mesmas injeções podem fornecer uma informação diagnóstica valiosa. Os bloqueios de nervo comuns usados são o bloqueio do nervo alveolar inferior, o bloqueio do nervo alveolar superior posterior, o bloqueio do nervo mentoniano e os bloqueios infiltrativos freqüentemente administrados em várias áreas do arco maxilar. As técnicas usadas para estes bloqueios não serão

nha sido metabolizada. Como regra geral para diagnosticar uma dor dentária, comece pelo uso de áreas localizadas de anestesia e mude para áreas mais amplas, quando necessário. Começar com um bloqueio total do nervo pode ser confuso, especialmente se um dente está referindo para outro e ambos são bloqueados ao mesmo tempo. É importante lembrar que ao identificar as srcens da dor, o clínico deve perguntar ao paciente a questão adequada. Se o paciente possui uma dor de dente não odontogênica e o bloqueio do nervo alveolar inferior é executado, a dor não será resolvida mesmo que os tecidos sejam anestesiados. Se o profissional perguntar se a área está dormente, o paciente responderá positivamente. Isto pode levar o clínico a presumir que a dor foi resolvida, o que não é o caso. O clínico deve cuidadosamente formular a questão após a aplicação da anestesia local. O clínico deve questionar da seguinte forma: “Agora eu percebo que o seu maxilar está dormente, mas ele ainda dói?” O paciente certamente sentirá dormente, mas a questão importante é “Ainda dói?” Este é um conceito fundamental para diferenciar a dor de dente odontogênica da dor de dente não odontogênica. Bloqueio do Nervo Auriculotemporal. Um importante bloqueio de nervo que todos os especialistas em dor orofacial devem estar familiarizados é o bloqueio do nervo auriculotemporal. Este bloqueio de nervo possui valor diagnóstico significativo. A inervação primária da ATM é a partir do nervo auriculotemporal e a inervação secundária vem dos nervos massetérico e temporal posterior profundo. 12 Portanto, se a ATM é a fonte da dor, este bloqueio de nervo eliminará rapidamente a dor. Como a área da ATM é um local freqüente de dor referida, este bloqueio é valioso e indicado para ajudar a identificar quando a articulação é realmente a fonte da dor. De fato, em qualquer momento que houver um tratamento irreversível planejado para a ATM, como cirurgia, este bloqueio pode ajudar a confirmar a necessidade de tal tratamento. Se um bloqueio do nervo auriculotemporal não resolve a dor, as terapias agressivas não devem ser conside-

revisadasodontológico. aqui, pois elas são rotineiramente usadas no mais consultório Embora estes bloqueios sejam usados para anestesia durante os procedimentos dentários, seus valores diagnósticos não devem ser negligenciados. Por exemplo, o bloqueio do nervo alveolar inferior irá eliminar completamente qualquer fonte de dor oriunda dos dentes inferiores do lado da injeção. Este bloqueio é útil para diferenciar a dor dentária da dor muscular ou articular, porque

radas até que a fonte verdadeiraa da doratravés seja identificada. Alguns clínicos anestesiam ATM da injeção diretamente dentro da articulação ou dentro das estruturas retrodiscais. Embora isto possa ser efetivo, também pode traumatizar as delicadas estruturas articulares. Um método menos traumático é anestesiar as estruturas articulares através do bloqueio do nervo auriculotemporal antes que suas fibras atinjam a articulação. O nervo auriculotemporal


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Fig. 10-2 TÉCNICA USADA PARA INJEÇÕES DOS PONTOS DE GATILHO. A, O ponto de gatilho é localizado colocando o dedo sobre o músculo e aplicando uma pressão firme para localizar o feixe de tensão. B, O ponto de gatilho é então aprisionado entre dois dedos de forma que quando a agulha seja colocada na área, o feixe de tensão não escape. C, A ponta da agulha é então inserida no tecido superficial ao ponto de gatilho e é penetrada na profundidade do feixe de tensão.D, Uma vez que o anestésico inicial é depositado, é útil “mover em forma de leque” a ponta da agulha levemente. Isto é feito removendo-se a agulha levemente, mudando sua direção em 10 a 15 graus, e entrando novamente no feixe de tensão na profundidade. vez completada a injeção, retirada epara umaassegurar gaze esE, Uma térilmesma é mantida sobre o local da injeção com leve pressão pora agulha 10 a 20ésegundos uma boa hemostasia. (Modificado do modelo srcinal desenvolvido por JP Okeson, DA Falace, CR Carlson, A Nitz, DT Anderson, Orofacial Pain Center, University of Kentucky em 1991. )

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Fig. 10-3 Anestesia no músculo masseter.

músculo esplêniomastóide. da cabeça na sua inserção Fig. 10-6 Anestesia no crânio levementedo distal ao processo

Fig. 10-4 Anestesia no músculo temporal. Fig. 10-7 Anestesia dos músculos occipitais posteriores nas suas inserções no crânio.

Fig. 10-5 Anestesia no músculo esternocleidomastóideo através de uma abordagem anterior para evitar as estruturas vitais profundas.

pode ser bloqueado através primeiro da limpeza do tecido (Fig. 10-9, A), e depois introduzindo uma agulha de calibre 27 através da pele, logo anterior e inferior à junção do trágus e o lóbulo da orelha (Fig. 10-9, C). A agulha é avançada até tocar o aspecto posterior do colo do côndilo. Ela é então reposicionada em uma direção mais posterior até que sua ponta seja capaz de passar por trás do aspecto posterior do colo do côndilo (Fig. 10-9, D). Uma vez sentido o colo do

Fig. 10-8 Anestesia de um local comum de ponto de gatilho no músculo trapézio.

côndilo, a ponta da agulha é cuidadosamente movida levemente atrás do aspecto posterior do côndilo em uma direção ântero-medial até a profundidade de 1 cm (Fig. 10-9, E). A seringa é aspirada e se não for visto sangue, a solução é depositada.13 Se a verdadeira srcem da dor for a articula-


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B

C

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Fig. 10-9 BLOQUEIO DO NERVO AURICULOTEMPORAL.A, O tecido no local da injeção é inteiramente limpo.B, Este esquema mostra a posição do nervo auriculotemporal quando ele passa ao redor do aspecto posterior do côndilo. Também demonstra a colocação adequada da agulha para o bloqueio do nervo auriculotemporal. C, A agulha é colocada ligeiramente anterior à junção do trágus e do lóbulo da orelha e é introduzida até sentir a porção posterior do colo do côndilo. D, A agulha é, então, reposicionada em uma direção mais posterior até que sua ponta seja capaz de passar atrás da porção posterior do colo do côndilo. E, Uma vez que a ponta da agulha ultrapassa o colo do côndilo, a seringa é novamente posicionada em uma direção mais anterior e a ponta é inserida atrás do colo do côndilo. A profundidade total da agulha é de aproximadamente 1 cm. A seringa é então aspirada, e, se não houver refluxo de sangue, a solução anestésica é depositada. A colocação da agulha desta forma minimizará a anestesia do nervo facial. (B, a partir de Donlon WC,Truta MP, Eversole LR: A modified auriculotemporal nerve block for regional anesthesia of the temporomandibular joint, J Oral Maxillofac Surg 42:544-545, 1984.)

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A

B

Fig. 10-10 INJEÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR. A articulaçãoINTRACAPSULAR pode ser penetrada localizando-se primeiro o pólo lateral do côndilo. Isto pode ser auxiliado solicitando-se ao paciente que abra e feche a boca (A). Uma vez localizado o pólo, o clínico deve pedir ao paciente para abrir levemente a boca e palpar diretamente acima para localizar o arco zigomático. O tecido é limpo, e a ponta da agulha é colocada logo abaixo do arco zigomático e levemente atrás do aspecto posterior e superior do côndilo. A agulha é angulada levemente ântero-superiormente para evitar os tecidos retrodiscais (B). Uma vez penetrada a cápsula, a ponta da agulha estará no espaço articular superior. ção, a dor deve ser eliminada ou certamente significativamente diminuída em 4 a 5 minutos. Injeções Intracapsulares Ocasionalmente, é indicado injetar diretamente dentro da ATM. Este tipo de injeção seria indicado por razões terapêuticas, e não diagnósticas. A informação diagnóstica é oriunda da execução do bloqueio do nervo auriculotemporal. Uma injeção terapêutica seria indicada quando fosse apropriado

introduzir alguma medicação para as estruturas articulares. Os tipos de medicações que podem ser considerados são discutidos no Capítulo 11. Normalmente, o espaço articular superior é o alvo para uma injeção intracapsular (intra-articular), pois é o maior espaço articular e o mais simples de localizar consistentemente. A articulação pode ser penetrada localizando-se primeiro o pólo lateral do côndilo. Isto pode ser auxiliado solicitando-se ao paciente para abrir e fechar a boca (Fig. 10-10, A). Uma vez localizado o pólo, o clínico deve solicitar ao paciente que abra levemente a boca e palpar diretamente acima para localizar o arco zigomático. O tecido é limpo, e a ponta da agulha é colocada logo abaixo do arco zigomático e logo atrás do aspecto posterior e superior do côndilo. A agulha é angulada levemente anterior e superiormente para evitar os tecidos retrodiscais (Fig. 10-10, B). Uma vez penetrada a cápsula, a ponta da agulha estará no espaço articular superior. A solução é então depositada e a agulha, removida. Umasegundos gaze estéril é segurada o local daOinjeção poré alguns para assegurarsobre a hemostasia. paciente então solicitado a abrir e fechar a boca algumas vezes para distribuir a solução através do espaço articular. Freqüentemente, uma injeção intra-articular bem-sucedida deixará o paciente com uma má oclusão aguda imediata no lado ipsilateral. Como existe uma pequena área no espaço articular superior, a introdução de um fluido adicional

irá temporariamente causar um aumento do espaço articular que leva a separação dos dentes posteriores no mesmo lado da injeção. Isto se resolverá em poucas horas. O paciente deve estar alerta para esta condição, para que isto não cause preocupação desnecessária ou estresse emocional. Bloqueio do Nervo Infra-orbitário. O nervo infraorbitário passa transversalmente abaixo do olho para sair no forame infra-orbitário localizado no rebordo orbitário inferior. Este nervo inerva as estruturas faciais abaixo do olho e alguns dosnervo aspectos do nariz. Em casos deem trauma facial, este podelaterais ser lesionado, resultando uma dor neuropática contínua. O bloqueio deste nervo pode ter algum valor terapêutico. O nervo pode ser bloqueado tanto por uma abordagem intra-oral quanto extra-oral. Quando a abordagem extra-oral é usada, o forame é identificado pela palpação do rebordo orbitário inferior, procurando por uma leve incisura. A incisura representa a saída do nervo infraorbitário. Uma vez localizada a incisura, o tecido é limpo e a agulha é colocada na profundidade da incisura e dentro do forame quando possível (Fig. 10-11, A). Quando a abordagem intra-oral é usada, a incisura é localizada da mesma maneira descrita anteriormente. O dedo médio é usado para manter a posição da incisura, enquanto o dedo indicador e o polegar são usados para afastar o lábio. A agulha é colocada dentro da boca, e a ponta é inserida no vestíbulo e direcionada superiormente em direção à incisura (Fig. 10-11, B). Em alguns casos, uma agulha longa de calibre 27 pode ser necessária para alcançar o forame com esta técnica.

FATORES-CHAVE PARA SE FAZER UM DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL De acordo com o que foi falado nos capítulos anteriores, os dois problemas mastigatórios mais comuns (que não as


A

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B

Fig. 10-11 BLOQUEIO DO NERVO INFRA-ORBITÁRIO.A, Ao realizar uma abordagem extra-oral, o forame infra-orbitário é palpado (incisura) e a ponta da agulha é posicionada diretamente na abertura do forame. B, Durante a abordagem intra-oral, o forame é primeiro localizado extra-oralmente e a posição é mantida por um dedo. A agulha é colocada no vestíbulo e direcionada superiormente até que a ponta esteja localizada no forame. Para esta injeção, uma agulha longa é necessária. odontalgias) que levam as pessoas ao consultório odontológico são as desordens dos músculos mastigatórios e as desordens articulares intracapsulares. É extremamente importante que eles sejam diferenciados, pois seus tratamentos são diferentes. O clínico que não consegue separá-los provavelmente terá insucesso no controle das DTM. Embora as desordens musculares e articulares tenham alguns achados clínicos em comum, sete áreas de informações adquiridas durante o histórico e exame clínico irão ajudar a separá-las. Estes fatores-chave para o diagnóstico são

bloqueando a translação do côndilo. A restrição da abertura de boca como resultado de uma desordem muscular pode ocorrer em qualquer ponto durante o movimento de abertura. Por exemplo, uma abertura restrita de 8 a 10 mm certamente tem mais probabilidade de ser de srcem muscular. Quando a abertura de boca é restringida pelos músculos, uma força passiva moderada geralmente alonga levemente o comprimento dos músculos, resultando em um pequeno aumento da abertura. Isto representa uma “sensação terminal” macia, a qual é típica de restri-

os seguintes: (1) histórico, (2) restrição mandibular, (3) interferência mandibular, (4) má oclusão aguda, (5) sobrecarga na articulação, (6) manipulação funcional e (7) bloqueio anestésico diagnóstico. 1. Histórico. O histórico é sempre útil para distinguir desordem muscular de articular.14,15 Atentemos para um evento que pareça ter desencadeado a desordem. Quando uma articulação é traumatizada, os sintomas provavelmente começarão em associação com o trauma e serão relativamente constantes ou piorarão daquele período em diante. Desordens musculares, por outro lado, parecem flutuar e mudam de graves para moderados sem nenhum evento desencadeante aparente. Problemas musculares estão mais relacionados às mudanças nos níveis de estresse emocional e, portanto, períodos de total remissão não são incomuns quando o estresse é menor. 2. Restrição mandibular. A restrição da abertura da boca e dos movimentos excêntricos são achados comuns tanto em desordens articulares como em musculares. A característica da restrição, entretanto, pode ser um tanto diferente. Restrição na abertura de boca por causa de problemas intracapsulares (p. ex., um disco deslocado sem redução) geralmente ocorre com 25 a 30 mm. A partir deste ponto a boca não consegue abrir mais, mesmo aplicando uma força passiva moderada. Esta “sensação terminal” rígida está normalmente associada ao deslocamento do disco,

ção muscular. Combinando estes achados com oé início da abertura limitada de boca obtida clínicos no histórico útil na compreensão da razão para a restrição. A restrição mandibular também deve ser avaliada, observando o paciente mover nas posições excêntrica esquerda e direita. Em pacientes com uma restrição intracapsular (i.e., deslocamento do disco sem redução), o movimento excêntrico contralateral será limitado, mas o movimento ipsilateral será normal. Entretanto, com as desordens musculares, os músculos elevadores (temporal, masseter e pterigóideo medial) são responsáveis por uma limitação de abertura de boca; e, pelo fato de os movimentos excêntricos geralmente não alongarem estes músculos, existe um padrão normal dos movimentos excêntricos. 3. Interferência mandibular: Quando a boca é aberta, o trajeto da mandíbula é observado com relação a qualquer desvio ou deflexão. Se ocorrer algum desvio durante a abertura e a mandíbula voltar para a linha média antes dos 30 a 35 mm de abertura total, é provável que esteja associado a uma desordem de desarranjo do disco (Fig. 10-12). Se a velocidade de abertura altera a localização do desvio, é provável que seja um movimento do disco, tal como um malposicionamento do disco com redução. Se a velocidade de abertura não altera a distância interincisal do desvio, e se a localização do desvio é a mes-

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Fig. 10-12 DESVIO.O trajeto de abertura está alterado, mas retorna para a relação normal de linha média na abertura máxima.

Fig. 10-13 Deflexão no trajeto de abertura está comumente associada a um deslocamento do disco sem redução ou com uma restrição muscular unilateral.

ma para aéabertura e fechamento, estrutural. então um diagnóstico provável de incompatibilidade Desordens musculares que causam desvio da mandíbula no trajeto de abertura são comumente movimentos amplos, inconsistentes e impetuosos e não associados a ruídos articulares. Estes desvios são o resultado de um engrama muscular. Os desvios podem também ocorrer devido à subluxação na posição de abertura máxima. Esta é uma desordem intracapsular, mas não necessariamente uma condição patológica. A deflexão do trajeto de abertura mandibular ocorre quando um côndilo não translada (Fig.10-13). Isto pode ser devido a um problema intracapsular, tal como o deslocamento de disco sem redução ou um problema de adesão. Com estes problemas, a mandíbula irá defletir para o lado ipsilateral durante os estágios finais da abertura. A deflexão durante a abertura pode também ocorrer se um músculo elevador unilateral, tal como o masseter, se tornar contraído (mioespasmo). Esta condição pode

rantemovimentos o movimento de protrusão e não haverá restrições nos laterais. Quando a deflexão da mandíbula é causada por uma fonte intracapsular, a mandíbula sempre se moverá em direção à articulação envolvida. Se a deflexão for o resultado de um músculo contraído, a direção para qual a mandíbula se move irá depender da posição do músculo envolvido em relação à articulação. Se o músculo é lateral à articulação (i.e., masseter ou temporal), a deflexão será na direção do músculo envolvido. Se o músculo é medial à articulação (i.e., pterigóideo medial), a deflexão será para longe do músculo envolvido (em uma direção contralateral). 4. Má oclusão aguda. Como foi dito anteriormente, uma má oclusão aguda é uma alteração repentina da condição oclusal, secundária a uma desordem. Uma má oclusão aguda causada por uma desordem muscular irá variar de acordo com os músculos envolvidos. Se o músculo pterigóideo lateral inferior está em espasmo e contra-

ser separada das desordens intracapsulares, observando os movimentos de protrusão e excêntricos laterais. Se o problema for intracapsular, a mandíbula irá defletir para o lado da articulação envolvida durante a protrusão e será restringida durante o movimento contralateral (movimento normal do lado ipsilateral). Se o problema for extracapsular (i.e., músculo), não ocorrerá deflexão du-

ído, o côndilo será trazido ligeiramente para frente na fossa no lado envolvido. Isto irá resultar em uma desoclusão dos dentes posteriores ipsilaterais e um contato forte nos caninos contralaterais. Se o espasmo for nos músculos elevadores, o paciente provavelmente irá relatar que “de repente os dentes não se encaixam direito”; mesmo que clinicamente seja difícil visualizar qualquer


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mudança. Uma má oclusão aguda resultante de uma desordem intracapsular geralmente está bem relacionada com o evento que alterou a função articular. Se o disco se tornar subitamente mal posicionado, a borda posterior mais grossa pode ser sobreposta entre o côndilo e a fossa, causando um aumento súbito no espaço discal. Isto aparece clinicamente como perda de contato dentário posterior ipsilateral. Se o disco se tornar repentinamente deslocado, o colapso do espaço discal pode ocorrer conforme o côndilo comprime os tecidos retrodiscais. Isto é percebido pelo paciente como uma mudança súbita na oclusão, caracterizada como um contato posterior forte no lado ipsilateral. Se esta situação continua, pode ocorrer uma retrodiscite e causar inflamação com inchaço dos tecidos retrodiscais. A má oclusão aguda resultante pode então mudar para uma caracterizada por perda dos contatos dentários posteriores no lado ipsilateral. 5. Sobrecarga na articulação. Como foi mencionado no Capítulo 9, posicionar os côndilos em suas posições músculoesqueleticamente estáveis e aplicar carga às estruturas com uma força manipuladora não produz dor em uma articulação saudável. Quando se produz dor, deve-se suspeitar de uma fonte intracapsular de dor (Fig. 10-14). 6. Manipulação funcional. Conforme foi dito no Capítulo 9, a manipulação funcional pode ser útil na identificação da localização da dor. Os procedimentos de manipulação funcional que não produzem dor praticamente descartam as desordens musculares como a fonte do problema. 7. Bloqueio anestésico diagnóstico. Para os pacientes nos quais os seis procedimentos anteriores não ajudaram de forma convincente a fazer um diagnóstico diferencial entre desordem muscular e articular, o bloqueio anestésico está indicado. O bloqueio anestésico do nervo auriculotemporal pode rapidamente descartar ou definir uma desordem intracapsular. O dentista que trabalha com desordens de dor deve estar bem familiarizado com esta técnica de injeção e usá-la sem hesitação como auxílio no diagnóstico.

CLASSIFICAÇÃO DAS DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES Durante anos, a classificação das DTM tem sido um assunto confuso. Deve haver quase o mesmo número de classificações quanto o número de textos sobre este assunto. Então Welden Bell16 apresentou uma classificação que categoriza, de forma lógica, estas desordens, e a Associação Americana de Odontologia (ADA)17 a adotou com algumas alterações. Esta classificação, na verdade, se tornou um “mapa”, auxiliando os clínicos a chegar em um diagnóstico preciso e bem definido. Este capítulo apresenta a classificação básica das DTM desenvolvida por Bell, porém incorpora algumas modificações adicionais de minha autoria. Ela começa separando todas as DTM em quatro grandes categorias que apresentam características clínicas semelhantes: (1) desordens da musculatura mastigatória, (2) desordens da ATM, (3) desordens

manipulação sobrecarregar Fig. 10-14 eTécnica articulação ajudar adedeterminar se bilateral a dor é irá de srcem intra oua extracapsular.

crônicas de hipomobilidade mandibular, e (4) desordens do crescimento. Cada uma dessas categorias, posteriormente, é subdividida de acordo com diferenças que são clinicamente identificáveis. O resultado é um sistema de classificação relativamente intrincado, o qual inicialmente pode parecer até muito complexo. Entretanto, esta classificação é importante, pois o tratamento indicado para cada subcategoria varia grandemente. Na verdade, o tratamento indicado para uma pode ser contra-indicado para outra. É importante, portanto, que estas subcategorias sejam identificadas e claramente definidas para que o tratamento adequado seja iniciado. As falhas do tratamento normalmente são atribuídas ao uso de apenas um método para todos os pacientes em uma categoria principal. Isto, entretanto, representa uma técnica de diagnóstico imprópria e que quase sempre leva ao insucesso do tratamento. É praticamente impossível enfatizar suficientemente a importância de um diagnóstico correto como chave para um tratamento bem-sucedido. A Odontologia está em débito com Dr. Bell por esta imensa contribuição para a classificação diagnóstica das DTM. Cada grande categoria pode ser descrita de acordo com os sintomas que são comuns a ela, enquanto cada subdivisão é caracterizada pelas particularidades clínicas que se diferenciam entre si. Neste capítulo, cada desordem é discutida de acordo com a etiologia, histórico e exame clínico que levam ao estabelecimento de um diagnóstico. Uma vez estabelecido o diagnóstico, deve-se aplicar o tratamento adequado. O tratamento para cada desordem será discutido nos Capítulos de 11 a 16. A classificação usada para diagnosticar as DTM está resumida no Quadro 10-1.

DESORDENS DOS MÚSCULOS MASTIGATÓRIOS

Certamente, a queixa mais comum feita pelos pacientes com distúrbios funcionais do sistema mastigatório é a dor muscular (mialgia). Os pacientes normalmente relatam que a dor é associada a atividades funcionais, como mastigação, deglutição e fala. A dor é também agravada pela palpação manual ou manipulação funcional dos músculos.

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QUADRO 10-1

Sistema de Classificação Usado para o Diagnóstico das Desordens Temporomandibulares I. Desordens dos músculos mastigatórios A. Co-contração protetora (11.8.4)* B. Sensibilidade dolorosa muscular local (11.8.4) C. Dor miofascial (11.8.1) D. Mioespasmo (11.8.3) E. Mialgia centralmente mediada (11.8.2) II. Desordens da articulação temporomandibular (ATM) A. Desarranjo do complexo côndilo-disco 1. Malposicionamento do disco (11.7.2.1) 2. Deslocamento do disco com redução (11.7.2.1) Deslocamento estrutural do disco sem (11.7.2.2) B. 3. Incompatibilidade das redução superfícies articulares 1. Desvio na forma (11.7.1) a. Disco b. Côndilo c. Fossa 2. Adesões (11.7.7.1) a. Disco ao côndilo b. Disco à fossa 3. Subluxação (hipermobilidade) (11.7.3) 4. Deslocamento espontâneo (11.7.3) C. Desordens inflamatórias da ATM 1. Sinovite/capsulite (11.7.4.1) 2. Retrodiscite (11.7.4.1) 3. Artrites (11.7.6)

a. Osteoartrite (11.7.5) b. Osteoartrose (11.7.5) c. Poliartrites (11.7.4.2) 4. Desordens inflamatórias das estruturas associadas a. Tendinite temporal b. Inflamação do ligamento estilomandibular III. Hipomobilidade mandibular crônica A. Anquilose (11.7.6) 1. Fibrosa (11.7.6.1) 2. Óssea (11.7.6.2) B. Contratura muscular (11.8.5) 1. Miostática 2. Miofibrótica C. Interferência do processo coronóide IV. Desordens do crescimento A. Desordens ósseas congênitas e de desenvolvimento 1. Agenesia (11.7.1.1) 2. Hipoplasia (11.7.1.2) 3. Hiperplasia (11.7.1.3) 4. Neoplasia (11.7.1.4) B. Desordens musculares congênitas e de desenvolvimento 1. Hipotrofia 2. Hipertrofia (11.8.6) 3. Neoplasia (11.8.7)

Adaptado de Okeson JP:Orofacial pain: guidelines for assessment, diagnosis, and, management, ed 3, Chicago, 1996, Quintessence, pp 45-52. *O código depois de cada desordem foi estabelecido pela American Academy of Orofacial Pain com a colaboração da International Headache Society.

Movimentos mandibulares restritos também são comuns. A dor muscular é de srcem extracapsular e pode ser induzida principalmente pelos efeitos inibitórios do estímulo de dor profunda. A restrição geralmente não está relacionada com qualquer mudança estrutural no músculo em si. Às vezes, uma má oclusão súbita acompanha estes sintomas musculares. Tipicamente, o paciente irá relatar que sua mordida mudou. Como foi mencionado antes, as desordens de dor muscular podem alterar a posição mandibular de repouso de forma que ao trazer os dentes em contato o paciente percebe uma mudança na oclusão. Todas as desordens dos músculos mastigatórios não são iguais clinicamente. Pelo menos cinco tipos diferentes são conhecidos, e ser capaz de distingui-los é importante, pois o tratamento de cada um deles é diferente. Os cinco tipos são (1) co-contração protetora (contratura muscular), (2) sensibilidade dolorosa muscular local, (3) dor miofascial (ponto de gatilho), (4) mioespasmo e (5) mialgia centralmente mediada. Uma sexta condição, conhecida como fibromialgia, também deve ser discutida. As primeiras três condições (co-contração protetora, sensibilidade dolorosa muscular local e dor miofascial) são vistas comumente no consultório odontológico. Mioespasmo e mialgia centralmente mediada são vistos com menor freqüência. Como a maioria das

desordens musculares mastigatórias pode ocorrer e melhorar em um período relativamente curto, elas são geralmente consideradas desordens miálgicas agudas. Quando estas condições não são resolvidas, podem ocorrer mais desordens de dor crônica, as quais são no geral mais complicadas de resolver. A mialgia centralmente mediada e fibromialgia são exemplos de desordens miálgicas crônicas. Em alguns pacientes a dor miofascial também pode se tornar crônica. Dor miofascial crônica e mialgia centralmente mediada são desordens miálgicas regionais, enquanto a fibromialgia é uma desordem miálgica sistêmica crônica. A fibromialgia não é primariamente um problema mastigatório; portanto o clínico dever ser capaz de reconhecer o problema e encaminhar para o profissional médico mais indicado. No Capítulo 8 um modelo de músculo mastigatório foi descrito, mostrando a relação entre uma desordem miálgica aguda e certos eventos que ocorrem no sistema mastigatório. Este modelo também demonstra como uma desordem miálgica aguda não tratada pode se tornar crônica quando certas condições perpetuantes estão presentes (Fig. 10-15). Esta seção não revisa o modelo, mas se concentra em uma descrição detalhada de cada desordem para que seja estabelecido um diagnóstico adequado. Se o modelo precisar ser revisto, veja o Capítulo 8.

Diagnóstico das Desordens Temporomandibulares Aguda

Função normal

Um evento

Resolução

Co-contração protetora

Tempo

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Crônica

Efeitos do SNC na dor muscular

Sensibilidade dolorosa muscular local

Mioespasmo

DESORDENS MIÁLGICAS REGIONAIS Dor miofascial Mialgia centralmente mediada DESORDENS MIÁLGICAS SISTÊMICAS Fibromialgia

Fig. 10-15 O modelo de dor da musculatura mastigatória é explicado em detalhes no Capítulo 8. (Modificado do modelo original desenvolvido por J.P. Okeson, D.A.Falace, C.R. Carlson,A. Nitz e D.T.Anderson, Orofacial Pain Center, University of Kentucky, 1991.)

Co-contração Protetora (Contratura Muscular) A primeira resposta dos músculos mastigatórios para um dos eventos previamente descritos é a co-contração protetora. A co-contração protetora é uma resposta do sistema nervoso central (SNC) às injúrias ou às ameaças de injúrias. No passado esta resposta foi referida como contratura muscular.16 Na presença de um evento, a atividade dos músculos apropriados parece ser alterada para proteger a parte afetada de mais injúrias.18-22 Como já descrito no Capítulo 2, todos os músculos são mantidos em um estado de contração moderada conhecido como tônus. O tônus persiste sem fadiga gra-

Causas. Três condições podem levar à co-contração protetora: 1. Estímulos sensoriais ou proprioceptivos alterados. A co-contração protetora pode ser iniciada por qualquer mudança na condição oclusal que altere significativamente os estímulos sensoriais, tais como a introdução de uma coroa mal ajustada. Se uma coroa for colocada com um contato oclusal prematuro, ela tende a alterar o estímulo sensorial e proprioceptivo para o SNC. Conseqüentemente, os músculos elevadores (temporal, masseter, pterigóideo medial) podem se tornar co-contraídos como proteção,

ças às alternâncias entre contração e relaxamento das fibras musculares, o que mantêm o comprimento total do músculo inalterado e resiste a qualquer alongamento repentino. Quando a co-contração protetora ocorre, o SNC aumenta a atividade do músculo antagonista durante a contração do músculo agonista. É importante reconhecer que a co-contração23 é observada durante muitas atividades em função normal, como estabilizar os braços quando se executa uma tarefa com os dedos. Na presença de estímulos sensoriais alterados ou dor, porém, os grupos de músculos antagonistas parecem entrar em função durante o movimento em uma tentativa de proteger a parte afetada. No sistema mastigatório, por exemplo, um paciente que apresenta co-contração protetora irá apresentar um pequeno aumento da atividade muscular nos músculos elevadores durante a abertura da boca.20,24 Durante o fechamento da boca, nota-se uma atividade aumentada nos músculos abaixadores. Esta atividade do tipo reflexa não é uma condição patológica, mas um me-

em uma tentativa de prevenir a coroa de entrar em contato com o dente antagonista. A co-contração protetora também pode resultar de qualquer evento que altere as estruturas orais, tais como uma abertura exagerada da boca ou uma consulta odontológica muito longa. Ela também pode ocorrer após uma anestesia dentária que tenha traumatizado os tecidos bucais. 2. Estímulos constantes de dor profunda. Como já discutido, a presença de estímulos de dor profunda, sentida nas estruturas locais, pode produzir co-contração dos músculos associados (Fig. 10-16). Este fenômeno ocorre por meio dos efeitos excitatórios centrais descritos no Capítulo 2. É importante notar que a srcem da dor profunda não precisa ser, necessariamente, o tecido muscular, mas pode ser qualquer estrutura associada, como tendões, ligamentos, articulações, ou até mesmo os dentes. 3. Estresse emocional aumentado. As observações clínicas demonstram fortemente que o estresse emocional pode

canismo normal de proteção ou guarda que deve ser identificado e compreendido pelo clínico. É importante o clínico reconhecer que este aumento na atividade muscular é muito sutil e, portanto, não identificável clinicamente com EMG, exceto sob condições experimentais rigorosas. Esta atividade EMG aumentada é muito menor que os erros clínicos encontrados pela variabilidade do paciente bem como pela variabilidade na colocação dos eletrodos (Capítulo 9).

influenciar25-29 grandemente a atividade dosindivíduo músculospassa mastigatórios (Capítulo 7). Quando um por um período de estresse emocional aumentado, uma resposta comum é, através do sistema eferente gama, a alteração da sensibilidade do fuso muscular. Isto aumenta a sensibilidade do músculo ao alongamento, resultando em um aumento da tonicidade do músculo. A resposta clínica do músculo é vista como co-contração

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A

B

Fig. 10-16 A, Este paciente relatou sintomas de co-contração protetora. Os tecidos moles vizinhos ao segundo molar e ao terceiro molar em erupção estavam inflamados e doloridos à palpação (pericoronarite). B, Este paciente relata morder cronicamente os tecidos moles da bochecha. Esta injúria tecidual é dolorosa, o que resulta em co-contração protetora.

protetora. O estresse emocional aumentado também tem a capacidade de iniciar atividades parafuncionais, tais como bruxismo noturno e apertamento. Como foi previamente discutido, estas atividades podem levar a sintomas musculares. Histórico. O histórico relatado pelo paciente revela um evento recente associado a um dos fatores etiológicos que já foram discutidos. O paciente pode relatar um aumento no estresse emocional ou a presença de uma fonte de dor profunda. A chave para o histórico é que o evento ocorreu recentemente, em geral dentro de um a dois dias. Características Clínicas. Mialgia, embora freqüentemente presente, não é normalmente a queixa principal associada à co-contração protetora. As quatro características

que o indivíduo se torna consciente da condição muscular alterada. 4. Sensação de fraqueza muscular. Indivíduos que sentem cocontração protetora normalmente relatam uma sensação de fraqueza muscular. Eles geralmente se queixam que seus músculos parecem se cansar rapidamente. Não foi encontrada nenhuma evidência clínica, entretanto, de que os músculos estão realmente enfraquecidos.

clínicas seguintes identificam esta condição clínica: 1. Disfunção estrutural. Na presença de co-contração protetora, a velocidade e a amplitude do movimento mandibular são diminuídas. Isto resulta da co-contração que já foi descrita. Qualquer restrição do movimento mandibular é secundária à dor; portanto uma abertura de boca lenta e cuidadosa geralmente revela um padrão de movimento próximo do normal. 2. Ausência de dor em repouso. Indivíduos que vivenciam a cocontração protetora têm pouca ou nenhuma dor quando o músculo está em repouso. A co-contração pode representar um leve aumento na tonicidade do músculo, mas um aumento na tonicidade, especialmente por um curto período de tempo, não produz mialgia. Como previamente mencionado, é improvável que este leve aumento na atividade possa ser medido por EMG, especialmente quando se considera a grande variabilidade da atividade de repouso entre os pacientes.30-33

tinuidade da co-contração protetora. Enquanto a co-contração representa uma resposta muscular induzida pelo SNC, a sensibilidade dolorosa muscular local representa uma alteração nos tecidos musculares. Esta mudança pode ser o resultado de uma co-contração prolongada ou uso excessivo do músculo, levando à fadiga.34,35 Quando a causa é o uso da musculatura de forma não habitual, os sintomas podem ser retardados (sensibilidade muscular de início tardio). A sensibilidade dolorosa muscular local pode também resultar de um dano direto aos tecidos (trauma). Causas. Quatro condições principais levam à sensibilidade dolorosa muscular local: 1. Co-contração prolongada. Como já foi descrito, a co-contração contínua leva a uma sensibilidade dolorosa muscular local. Como esta sensibilidade muscular em si é uma fonte de dor profunda, pode ocorrer um importante evento clínico. A dor profunda produzida pela sensibilidade dolorosa muscular local pode, na verdade, produ-

de dor durante a função. 3. aAumento Indivíduos que vivenciam co-contração protetora geralmente relatam um aumento na dor miogênica durante a função dos músculos envolvidos. Quando o indivíduo tenta movimentar normalmente, a co-contração ou contratura muscular aumenta, apresentando resistência ao movimento mandibular. Esta atividade antagonista pode levar a queixas miálgicas. Freqüentemente, é apenas através da função

zir co-contração protetora. Esta co-contração adicional pode, é claro, produzir mais sensibilidade dolorosa muscular local. Portanto, pode ser criado um ciclo, no qual a sensibilidade dolorosa muscular local produza mais cocontração, e assim por diante. Esta dor muscular cíclica já foi discutida no Capítulo 2. O clínico deve estar atento quanto às complicações clínicas que podem surgir deste fato. Por exemplo, trau-

Sensibilidade Dolorosa Muscular Local (Mialgia Não-inflamatória) Sensibilidade dolorosa muscular local é uma desordem de dor miogênica, não-inflamatória e primária, e freqüentemente é a primeira resposta dos tecidos musculares à con-


ma em um músculo causa sensibilidade dolorosa muscular local. A dor sentida devida à sensibilidade dolorosa muscular local, por sua vez, produz uma co-contração protetora. Como a co-contração protetora pode levar à sensibilidade dolorosa muscular local, um ciclo começa. Durante este ciclo, o dano srcinal no tecido produzido pelo trauma pode se resolver. Quando a reparação do tecido é completa, a fonte srcinal de dor é eliminada; entretanto, o paciente pode continuar a sofrer com a desordem de dor muscular cíclica. Como a causa srcinal de dor não faz mais parte do quadro clínico, o profissional pode ser facilmente confundido durante o exame. O clínico deve reconhecer que embora a causa srcinal tenha sido resolvida, existe uma condição de dor muscular cíclica e deve ser tratada. Esta condição é uma situação clínica muito comum e freqüentemente leva a um controle incorreto do paciente. 2. Trauma. Um músculo pode receber pelo menos dois tipos de trauma: a. Injúria tecidual local: conforme o que já foi discutido, uma injúria local ao tecido pode ocorrer através de eventos como anestesia local ou estiramento tecidual. b. Uso não-habitual: o trauma nos tecidos musculares pode ser criado por uso abusivo ou não-habitual dos tecidos musculares.36-39 Isto pode ser resultado de bruxismo, ou apertamento dos dentes, ou até mesmo da mastigação não-usual de goma de mascar. É importante notar que o uso não-habitual dos músculos geralmente causa sensibilidade dolorosa muscular local de início tardio. Esta demora leva de 24 a 48 horas após o evento. A maioria dos indivíduos está familiarizada com este fenômeno por ter expe-

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Características Clínicas. Um paciente que sente sensibilidade dolorosa muscular local irá apresentar as seguintes características clínicas: 1. Disfunção estrutural. Quando os músculos mastigatórios experimentam uma sensibilidade dolorosa muscular local, existe uma diminuição na velocidade e na amplitude do movimento mandibular. Esta alteração é secundária ao efeito inibitório da dor (co-contração protetora). Diferente da co-contração, entretanto, uma abertura da boca lenta e cuidadosa ainda revela um movimento mandibular limitado. Alongamento passivo feito pelo examinador pode, freqüentemente, obter uma abertura mais próxima do normal (sensação terminal macia). 2. Mínima dor durante o repouso. A sensibilidade dolorosa muscular local geralmente não produz dor quando os músculos estão em repouso. 3. Aumento da dor durante a função. Indivíduos que apresentam sensibilidade dolorosa muscular local relatam um aumento da dor quando os músculos envolvidos entram em função. 4. Fraqueza muscular real. A sensibilidade dolorosa muscular local causa uma redução geral na força dos músculos afetados.41,42 Esta redução na força parece estar relacionada à presença de dor e volta ao normal quando a dor é eliminada.42,43 Este fenômeno é outro efeito da co-contração protetora. 5. Sensibilidade dolorosa muscular local. Os músculos que apresentam sensibilidade local revelam uma sensibilidade aumentada e dor à palpação. Geralmente o corpo todo do músculo envolvido está sensível à palpação.

rimentado aparecimento de sensibilidade dolorosa muscular local de início tardio em outros músculos. Por exemplo, se uma pessoa usa de forma abusiva os músculos das costas, em uma atividade a que não está acostumada, durante um final de semana, contração e dor irão aparecer de 1 a 2 dias após o evento. É lógico, portanto, presumir que uma atividade nãohabitual, como o bruxismo, pode também produzir dor após 1 a 2 dias do evento. 3. Estresse emocional aumentado. Como já foi discutido, um aumento continuado do nível de estresse emocional pode levar à co-contração prolongada e dor muscular. Esta causa é comum e pode ser difícil para o dentista controlá-la. 4. Dor miogênica idiopática. Uma srcem idiopática de dor miogênica deve ser incluída nesta discussão, pois não se tem, até os dias de hoje, uma completa compreensão da dor muscular.40 Espera-se que, conforme o nosso co-

Efeitos do Sistema Nervoso Central na Dor Muscular As condições de dor muscular descritas até este ponto são relativamente simples, tendo suas srcens predominantemente nos tecidos musculares locais. Infelizmente, a dor muscular pode se tornar muito mais complexa. Em muitos casos, a atividade dentro do SNC pode tanto influenciar quanto, na verdade, ser a srcem da dor muscular. Isto pode tanto ocorrer secundariamente a estímulos de dor profunda ou estímulos sensoriais alterados quanto surgir de influências centrais como super-sensibilização do sistema nervoso autônomo (i.e., estresse emocional). Isto ocorre quando condições no SNC excitam neurônios sensoriais periféricos (aferentes primários) criando a liberação antidrômica de substâncias algógenas nos tecidos periféricos, resultando em dor muscular (i.e., inflamação neurogênica).40,44-46 Estes efeitos excitatórios centrais podem também levar a efeitos motores (i.e., eferentes primários), resultando em um aumento da tonicidade muscular (i.e., co-contração).47 Terapeuticamente, é importante que o clínico entenda que a dor muscular agora tem srcem central. O SNC res-

nhecimento aumente, esta srcem de dor seja mais bem explicada. Histórico. O histórico relatado pelo paciente revela que a queixa de dor começou muitas horas ou um dia depois de um evento associado a um dos fatores etiológicos já discutidos. O paciente pode relatar que a dor começou após um aumento no estresse emocional ou após a presença de outra fonte de dor profunda.

ponde, desta maneira, secundariamente (1) nível à presença de estímulo de dor profunda, (2) ao aumento do de estresse emocional (i.e., super-sensibilização do sistema nervoso autônomo) ou (3) a alterações no sistema inibitório descendente que levam à diminuição da capacidade de se opor ao impulso aferente, seja nociceptivo ou não. As desordens de dor muscular influenciadas centralmente são terapeuticamente divididas em desordens miálgicas

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agudas, tal como o mioespasmo ou desordens miálgicas crônicas, as quais são divididas posteriormente em desordens miálgicas regionais e desordens miálgicas sistêmicas. Desordens miálgicas regionais são subdivididas em dor miofascial e mialgia crônica mediada centralmente. Um exemplo de desordem miálgica sistêmica é a fibromialgia. Mioespasmo (Mialgia de Contração Tônica) Mioespasmo é uma contração muscular tônica involuntária, induzida pelo SNC. Por muitos anos a Odontologia achou que o mioespasmo era uma fonte de dor miogênica importante. Estudos recentes, entretanto, deram novas luzes para a dor muscular e o mioespasmo. É razoável esperar que um músculo em espasmo ou contração tônica pudesse revelar

um nível relativamente alto de atividade EMG. Os estudos, entretanto, não confirmam que músculos doloridos possuem um aumento significativo nos resultados de EMG. 47-49 Estes estudos nos forçaram a repensar a classificação de dor muscular e diferenciar mioespasmos de outras desordens de dor muscular. Embora os espasmos musculares ocorram nos músculos da mastigação, esta condição não é comum, e quando os espasmos musculares estão presentes, eles são geralmente logo identificados pelas características clínicas. Causas. A causa do mioespasmo ainda não está bem explicada. Vários fatores provavelmente se combinam para causar mioespasmo. 1. Condições musculares locais. As condições musculares locais certamente parecem favorecer o mioespasmo. Estas condições podem envolver fadiga muscular e mudanças no equilíbrio eletrolítico local. 2. Condições sistêmicas. Aparentemente alguns indivíduos são mais propensos ao mioespasmo do que outros. Isto talvez represente algum fator sistêmico ou outra desordem músculo-esquelética.50 3. Estímulo de dor profunda. A presença de estímulo de dor profunda pode propiciar o mioespasmo. Esta dor profunda pode surgir de uma sensibilidade dolorosa muscular local, dor intensa a partir de um ponto de gatilho, ou de qualquer outra estrutura associada (p. ex., ATM, ouvido, dente). Histórico. Como o mioespasmo resulta em um encurtamento repentino do músculo, um histórico significante está presente. O paciente irá relatar um início repentino de dor, enrijecimento e, freqüentemente, uma mudança na posição da mandíbula. O movimento mandibular será difícil. Características Clínicas. Os indivíduos que apresentam mioespasmos possuem as seguintes características: 1. Disfunção estrutural. Notam-se dois achados clínicos com relação à disfunção estrutural: a. Existe uma restrição marcante na amplitude do movimento determinado pelo músculo ou pelos músculos em espasmo. Por exemplo, se um músculo elevador tal como o masseter estiver em espasmo haverá uma restrição marcante na abertura da boca. b. A disfunção estrutural pode também se apresentar como uma má oclusão aguda. A má oclusão aguda é uma mudança súbita no padrão dos contatos oclusais, secundária a uma desordem. Isto pode ocorrer como resultado de um mioespasmo no músculo pte-

rigóideo lateral inferior. Um espasmo e um encurtamento subseqüente do músculo pterigóideo lateral esquerdo irá criar um movimento da mandíbula para uma posição excêntrica lateral a direita. Resultando, portanto, em um contato oclusal forte dos dentes anteriores direitos e perda de contatos oclusais entre os dentes posteriores esquerdos. 2. Dor em repouso. Mioespasmos, geralmente produzem uma dor significativa quando a mandíbula está em repouso. 3. Aumento da dor durante a função. Quando o paciente tenta fazer movimentos funcionais com um músculo em espasmo, a dor aumenta. 4. Sensibilidade dolorosa muscular local. A palpação do(s) músculo(s) com mioespasmo revela uma sensibilidade significativa. 5. Enrijecimento muscular. O paciente relata que o músculo todo repentinamente parece enrijecido ou como se fosse um nó. A palpação do(s) músculo(s) com mioespasmo o(s) revela muito firme(s) e enrijecido(s). Desordens Musculares Agudas Versus Crônicas As desordens miálgicas que foram descritas são vistas normalmente na prática geral da Odontologia e, geralmente, representam problemas de curta duração. Com a terapia apropriada, estas desordens podem ser completamente resolvidas. Entretanto, quando uma dor miogênica persiste, desordens de dor muscular mais crônicas e, freqüentemente, mais complexas podem se desenvolver. Com a cronicidade, os sintomas da desordem de dor miogênica se tornam menos locais e mais regionais ou até mesmo ocasionalmente globais. Freqüentemente, uma dor muscular cíclica se torna um importante fator que perpetua esta condição. Outras condições foram apresentadas no Capítulo 8. Como regra geral, é considerada dor crônica a dor que quem tem estado presente por seis meses ou mais. A duração da dor, entretanto, não é o único fator que determina a cronicidade. Algumas dores são sentidas durante anos e nunca se tornam crônicas. Da mesma forma, algumas condições de dor se tornam clinicamente crônicas em questão de meses. Um fator adicional que deve ser considerado é a continuidade da dor. Quando uma experiência de dor é constante, sem períodos de alívio, as manifestações clínicas de cronicidade se desenvolvem rapidamente. Por outro lado, se a dor for interrompida com períodos de remissão (sem dor), a condição pode nunca se tornar uma desordem de dor crônica. Por exemplo, a enxaqueca é uma condição neurovascular extremamente dolorosa que pode durar por anos e nunca se desenvolver como uma desordem de dor crônica. A razão para isto são os períodos significantes de alívio entre os episódios de dor. Ao contrário, a dor constante associada à mialgia centralmente mediada, quando deixada sem tratamento, pode desenvolver as manifestações clínicas de cronicidade em poucos meses. O dentista deve reconhecer que, quando as queixas miálgicas evoluem de uma condição aguda para uma condição crônica, a efetividade do tratamento local é reduzida enormemente. A razão para este insucesso do tratamento é o fato de a srcem desta condição se tornar mais central. Desordens de dor crônica, geralmente, necessitam ser con-


troladas através de uma abordagem multidisciplinar. Em muitos casos o dentista sozinho não está equipado para controlar estas desordens. É importante, portanto, para o dentista, reconhecer desordens de dor crônica e considerar o encaminhamento do paciente para uma equipe adequada de profissionais de saúde que estão mais aptos para tratar a condição de dor.

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Desordens Miálgicas Regionais Os dois tipos de desordens miálgicas regionais são a dor miofascial e a mialgia centralmente mediada. Ambas as condições revelam sintomas periféricos, mas são grandemente influenciadas pelo SNC. A compreensão deste conceito é crucial para o tratamento.

za exata do ponto de gatilho não é conhecida. Alguns especialistas41,56-58 sugerem que certas termin ações nervosas nos tecidos musculares podem se tornar sensibilizadas por substâncias algógenas, as quais criam zonas localizadas de hipersensibilidade. Pode haver um aumento da temperatura local na área do ponto de gatilho, sugerindo um aumento na demanda metabólica e/ou redução do fluxo sangüíneo para estes tecidos.59,60 O ponto de gatilho é uma região circunscrita na qual apenas poucas unidades motoras estão contraídas. Se todas as unidades motoras de um músculo se contraírem, o músculo, é claro, irá diminuir seu comprimento (Capítulo 2). Esta condição, chamada de mioespasmo, foi discutida anteriormente neste capítulo. Como o ponto de gatilho tem

Dor Miofascial (Mialgia com Ponto de Gatilho). A dor miofascial é uma condição de dor miogênica regional caracterizada por áreas locais de feixes rígidos e hipersensíveis nos tecidos musculares, conhecidas como pontos de gatilho. Esta condição é às vezes referida como dor por ponto de gatilho miofascial. Este tipo de desordem muscular não é amplamente conhecida ou completamente compreendida, ainda que ocorra freqüentemente em pacientes com queixas miálgicas. Em um estudo,51 mais de 50% dos pacientes que procuraram um centro universitário de dor foram diagnosticados como tendo este tipo de dor. A dor miofascial pode ocorrer periodicamente para alguns pacientes e, portanto, pode representar uma desordem miálgica aguda. Entretanto, a dor miofascial pode também estar associada com outras desordens de dor concomitantes, conseqüentemente tornando-se uma condição de dor crônica que exige mais esforços terapêuticos para sua solução. O clínico deve descobrir a partir do histórico se a condição é aguda ou crônica para que seja instituído o controle adequado. A dor miofascial com ponto de gatilho foi primeiramente descrita por Travell e Rinzler52 em 1952, ainda que as comunidades médica e odontológica tenham sido lentas em avaliar seu grau de importância. Em 1969, Laskin53 publicou um importante artigo demonstrando para a comunidade odontológica que existem muitos pacientes com queixas de dor muscular nos quais a causa não é a condição oclusal. Ele enfatizou a importância do estresse emocional e de outros fatores. Embora Laskin tenha referido o termo dor miofascial no seu artigo, ele não estava na verdade descrevendo as mesmas características clínicas relatadas por Travell. A partir deste artigo, a odontologia começou a usar o termo síndrome da dor e disfunção miofascial (DDM). Atualmente, a síndrome DDM é freqüentemente usada em Odontologia como um termo geral para denotar qualquer desordem muscular (não uma desordem intracapsular). Como o termo é muito amplo e genérico, não é útil para o diagnóstico e tratamento específicos das desordens dos músculos mastigatórios. A síndrome DDM não deve ser confundida com a descrição de Travell e Rinzler, a qual é utilizada neste livro. A dor miofascial surge de áreas de hipersensibilidade nos músculos chamadas de pontos de gatilho. Estas áreas localizadas nos tecidos musculares ou nas suas inserções tendinosas são geralmente percebidas como feixes retesados quando palpadas, os quais evocam dor. 54-56 A nature-

apenas um grupo seleto de unidades motoras em contração, não ocorrerá um encurtamento do músculo todo como ocorre no mioespasmo. A característica única dos pontos de gatilho é que eles são uma fonte de dor profunda constante e, portanto, podem produzir efeitos excitatórios centrais (Capítulo 2). Se um ponto de gatilho excitar centralmente um grupo de interneurônios aferentes convergentes, provavelmente ocorrerá dor reflexa, em um padrão previsível de acordo com a localização do ponto de gatilho envolvido.61 Causas. Embora a dor miofascial seja vista clinicamente como pontos de gatilho nos músculos esqueléticos, esta condição certamente não é oriunda somente do tecido muscular. A evidência indica que o SNC tem um papel significativo na causa desta condição dolorosa.40,56 A combinação de fatores centrais e periféricos torna esta condição mais difícil de ser tratada. Simons e Travell62 descreveram certos fatores etiológicos que parecem estar associados à dor miofascial. Infelizmente, nos falta uma completa compreensão da condição de dor miogênica. É difícil, portanto, ser específico com relação a todos os fatores etiológicos. As condições seguintes estão clinicamente relacionadas com a dor miofascial. 1. Sensibilidade dolorosa muscular local prolongada. Músculos que sofrem de uma sensibilidade prolongada são propensos a desenvolver pontos de gatilho miofasciais e, subseqüentemente, desenvolver as características de dor miofascial. 2. Dor profunda constante. Como discutido no Capítulo 2, um estímulo de dor profunda constante pode criar efeitos excitatórios centrais em lugares remotos. Se o efeito excitatório central envolver um neurônio eferente (motor), dois tipos de efeito no músculo podem ser observados: (1) co-contração protetora e (2) o desenvolvimento de pontos de gatilho. Quando se desenvolve um ponto de gatilho, ele se torna uma fonte de dor profunda e pode produzir efeitos excitatórios centrais adicionais. Estes pontos de gatilho secundários são chamados pontos de gatilho satélites.63 Esta expansão da condição de dor miofascial complica o diagnóstico e o controle, e pode criar uma condição cíclica similar à dor muscular cíclica que foi anteriormente discutida. 3. Aumento do estresse emocional. O aumento do estresse emocional pode exacerbar grandemente a dor miofascial. Isto pode ocorrer pelo aumento da atividade dos neu-

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rônios eferentes gama para os fusos musculares ou pelo aumento generalizado da atividade do sistema nervoso simpático (Capítulo 2). 4. Distúrbios do sono. Estudos 64,65 sugerem que a interrupção do ciclo normal do sono pode criar sintomas músculoesqueléticos. Se os distúrbios do sono causam dor músculo-esquelética ou se a dor músculo-esquelética causa distúrbios do sono (ou ambos) não está claro. O que está claro é que existe uma relação e esta deve ser considerada pelo clínico. O clínico deve, portanto, ser capaz de reconhecer queixas comuns associadas das desordens do sono relacionadas. 5. Fatores locais. Certas condições locais que influenciam a atividade muscular, como certos hábitos, posturas, es-

4. Presença de pontos de gatilho. A palpação dos músculos revela áreas locais de feixes musculares firmes e hipersensíveis chamadas de pontos de gatilho. Embora a palpação dos pontos de gatilho produza dor, a sensibilidade dolorosa muscular local não é a queixa mais comum dos pacientes que sofrem de dor miofascial com ponto de gatilho. Como foi mencionado anteriormente, a queixa mais comum se concentra nos efeitos excitatórios centrais criados pelos pontos de gatilho. Em muitos casos os pacientes estão apenas conscientes da dor referida e não têm nem conhecimento dos pontos de gatilho. Um exemplo perfeito é o paciente que sofre de dor por pontos de gatilho no músculo semi-espinhal da cabeça na região occipital posterior do pescoço. Os pontos de gati-

forços, e até o frio, parecem afetar a dor miofascial. 6. Fatores sistêmicos. Parece que certos fatores sistêmicos podem influenciar ou até produzir dor miofascial. Fatores sistêmicos, tais como hipovitaminose, condicionamento físico deficiente, fadiga ou infecções virais, foram relatados.62 7. Mecanismo idiopático dos pontos de gatilho A causa exata dos pontos de gatilho não foi determinada. Portanto, deve-se incluir uma categoria de fatores desconhecidos na etiologia desta desordem de dor miogênica. Investigações contínuas levarão a uma melhor compreensão não só da etiologia, mas também dos mecanismos envolvidos na dor miofascial. Histórico. Pacientes que sofrem de dor miofascial geralmente têm um histórico que pode levar a erros de interpretação. A principal queixa do paciente normalmente é a dor heterotópica, e não a verdadeira srcem da dor (os pontos de gatilho). Por isso, o paciente direciona o clínico para o local da cefaléia do tipo tensional ou co-contração protetora. Se o clínico não for cuidadoso, ele pode direcionar o tratamento para as dores secundárias, o qual, é claro, irá fracassar. O clínico deve ter o conhecimento e a habilidade diagnóstica necessários para identificar a fonte de dor primária para que o tratamento seja selecionado. Características clínicas. Um indivíduo que sofre de dor miofascial irá normalmente apresentar as seguintes características clínicas: 1. Disfunção estrutural. Músculos que apresentam dor miofascial revelam uma diminuição na velocidade e na amplitude do movimento secundária ao efeito inibitório da dor (co-contração protetora). A diminuição da amplitude do movimento é geralmente menor do que a observada na sensibilidade dolorosa muscular local. 2. Dor durante o repouso. Pacientes que sofrem de dor miofascial relatam dor mesmo quando os músculos estão em repouso. A dor, entretanto, não está comumente relacionada com a localização dos pontos de gatilho, mas sim

lho desta região normalmente referem dor para a região anterior das têmporas, logo acima dos olhos (Fig. 1017).66 A queixa principal do paciente é uma dor de cabeça temporal, com pouco conhecimento do ponto de gatilho na região cervical posterior. Esta apresentação clínica pode facilmente afastar o clínico da verdadeira srcem do problema. O paciente atrai a atenção do clínico para o local da dor (dor de cabeça temporal), e não para a srcem. O clínico deve sempre lembrar que, para o tratamento ser efetivo, deve ser direcionado para a srcem da dor, e não para o local; portanto, os clínicos devem estar constantemente buscando a verdadeira srcem da dor. Como os pontos de gatilho podem criar efeitos excitatórios centrais, é também importante estar bem atento para as possíveis manifestações clínicas. Como foi dito no Capítulo 2, efeitos excitatórios centrais podem aparecer como dor referida, hiperalgesia secundária, co-contração protetora, ou até mesmo respostas autônomas. Estas condições devem ser consideradas ao avaliar o paciente.

54 com a dor referida. A queixadoprincipal conseqüentemente é relatada como cefaléia tipo tensional. 3. Aumento da dor durante a função. Embora a dor seja aumentada durante a função dos músculos envolvidos, a intensidade da dor é geralmente menor que a relatada na sensibilidade dolorosa muscular local. A dor é apenas aumentada quando a área de ponto de gatilho é estimulada pela função.

Fig. 10-17 Um ponto de gatilho (X) no músculo semi-espinhal da cabeça refere dor para a região temporal anterior, logo acima dos olhos. (A partir de Travell JG, Simons DG: Myofascial pain and dysfunction. The trigger point manual, Baltimore, 1983,Williams & Wilkins, p. 306.)


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Uma característica clínica interessante do ponto de gatilho é que ele pode estar presente no estado ativo ou latente. Em um estado ativo ele produz efeitos excitatórios centrais. Portanto, quando um ponto de gatilho está ativo, normalmente é comum sentir uma cefaléia do tipo tensional. Quando um ponto de gatilho está latente, o paciente não se queixa da dor de cabeça. Como a dor referida é totalmente dependente de sua fonte srcinal, a palpação de um ponto de gatilho ativo (estimulação local) freqüentemente aumenta tal dor.61 Embora nem sempre esteja presente, quando esta característica aparece é um excelente auxílio diagnóstico. No estado latente, um ponto de gatilho não é mais sensível à palpação e, portanto, não produz dor referida. Quando os pontos de gatilho

citatórios na área trigeminal raramente atravessam a linha média. Portanto, se a dor profunda for unilateral, os efeitos autônomos serão do mesmo lado da dor. Em outras palavras, um olho estará vermelho e outro normal, uma narina estará escorrendo e a outra não. Em uma reação alérgica, ambos os olhos e narinas estarão envolvidos. Resumindo, os principais sintomas clínicos relatados pela dor miofascial com pontos de gatilho não são os pontos de gatilho em si, mas mais comumente os sintomas associados aos efeitos excitatórios centrais criados pelos pontos de gatilho. Os clínicos devem estar atentos para isto e localizar os pontos de gatilho envolvidos. Quando estes pontos são palpados, eles aparecem como áreas de hipersensíveis freqüentemente sentidas, como feixes enrijecidos dentro

estão latentes, eles são difíceis de serem encontrados pela palpação e o paciente não se queixa de dor heterotópica. Os especialistas acreditam que os pontos de gatilho não se resolvem sem tratamento. Eles podem, na verdade, se tornar latentes ou dormentes, criando um alívio temporário da dor referida. Os pontos de gatilho podem ser ativados por vários fatores,67 tais como aumento do músculo, estiramento no músculo, estresse emocional e até mesmo uma infecção das vias aéreas superiores. Quando os pontos de gatilho são ativados, a cefaléia do tipo tensional volta. Este é um achado comum nos pacientes que se queixam de cefaléia do tipo tensional regular, ao final da tarde, após um dia cansativo e estressante. Além da dor referida, podem ser sentidos outros efeitos excitatórios centrais. Quando a hiperalgesia secundária está presente, é comum ser sentida como uma sensibilidade ao toque no couro cabeludo. Alguns pacientes irão até relatar que seus “cabelos doem” ou que é doloroso pentear os cabelos. A co-contração protetora é outra condição comum associada à dor miofascial com ponto de gatilho. Os pontos de gatilho nos ombros ou músculos cervicais podem produzir co-contração nos músculos da mastigação. Se esta condição persistir, pode desenvolver uma sensibilidade dolorosa muscular local nos músculos mastigatórios. O tratamento dos músculos mastigatórios não resolve esta situação, pois a sua causa são os pontos de gatilho dos músculos cervicoespinhais e dos ombros. Entretanto, o tratamento dos pontos de gatilho nos músculos dos ombros resolve a desordem dos músculos mastigatórios. O controle pode se tornar difícil quando a sensibilidade dolorosa muscular local está presente já por algum tempo, pois isto pode iniciar uma dor muscular cíclica (Capítulo 2). Nestes casos, o tratamento estendido tanto para os músculos da mastigação quanto para os pontos de gatilho nos músculos cervicoespinhais e dos ombros geralmente resolverá o problema. Às vezes efeitos autônomos são gerados pelos estímulos de dor profunda a partir dos pontos de gatilho. Isto pode

do músculo. Normalmente, não existe dor local quando o músculo está em repouso, mas existe alguma dor quando o músculo é usado. Às vezes é vista uma leve disfunção estrutural no músculo que abriga os pontos de gatilho. Isto é comumente relatado como “torcicolo“. Mialgia Crônica Mediada Centralmente (Miosite Crônica). Mialgia centralmente mediada é uma desordem de dor muscular crônica, contínua, srcinada predominantemente dos efeitos do SNC que são sentidos perifericamente nos tecidos musculares. Esta desordem apresenta-se clinicamente com sintomas similares com a condição inflamatória do tecido muscular, e, portanto, é às vezes referida como miosite. Esta condição, entretanto, não é caracterizada pelos sinais clínicos clássicos associados à inflamação (i.e., vermelhidão, inchaço). Mialgia crônica mediada centralmente resulta de uma fonte de nocicepção encontrada no tecido muscular a qual tem sua srcem no SNC (inflamação neurogênica). O clínico deve observar que mialgia centralmente mediada está mais intimamente associada à continuidade da dor muscular do que com a duração. Muitas desordens de dor muscular são episódicas, deixando períodos intermediários sem dor muscular. Episódios periódicos de dor muscular não produzem mialgia centralmente mediada. Um período constante e prolongado de dor muscular, porém, pode levar à mialgia centralmente mediada. Causas. A dor associada à mialgia centralmente mediada possui sua causa mais no SNC do que no tecido muscular propriamente dito. Conforme o SNC se torna mais envolvido, impulsos neurais antidrômicos são enviados para os tecidos musculares e vasculares, produzindo uma inflamação neurogênica local. Esta inflamação neurogênica produz dor nos tecidos mesmo que a causa principal seja o SNC, daí do termo mialgia centralmente mediada. É importante que o clínico compreenda este conceito, pois a única maneira de controlar efetivamente esta condição é abordar o mecanismo central. Portanto, o clínico não pode somente tratar as estruturas

resultar em dos achados clínicos ou ressecamento olhos. Pode como haverlacrimejamento mudanças vasculares, como isquemia ou avermelhamento dos tecidos. Às vezes a conjuntiva se torna vermelha. Alterações nas mucosas, podem levar a secreção nasal, semelhante à resposta alérgica. A chave para determinar se os efeitos autônomos estão relacionados com os efeitos excitatórios ou com uma reação local tal como uma alergia é o padrão unilateral. Efeitos ex-

periféricas, como os dentes, músculos as articulações, mas deve direcionar a terapiaospara o SNC.e Esta não é uma abordagem instintiva nem tradicional para a maioria dos dentistas. A causa mais comum da mialgia crônica mediada centralmente é a sensibilidade dolorosa muscular local prolongada ou dor miofascial. Em outras palavras, quanto mais tempo o paciente se queixa de dor miogênica, maior a probabilidade da mialgia crônica mediada centralmente.

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Uma característica clínica de mialgia centralmente mediada é a presença constante de dor miogênica forte. A dor está presente durante o repouso e aumenta com a função. Os músculos estão bastante sensíveis à palpação e é comum uma disfunção estrutural. A característica clínica mais comum é a longa duração dos sintomas. Histórico. Duas características significativas estão presentes no histórico de um paciente com mialgia crônica mediada centralmente. A primeira é a duração do problema da dor. Como já foi discutido, mialgia centralmente mediada leva tempo para se desenvolver. Portanto, o paciente relata um longo histórico de dor miogênica. Tipicamente, a dor terá estado presente por pelo menos quatro semanas e, freqüentemente, por alguns meses. A segunda característica da mialgia centralmente mediada é a constância da dor. Dores que duram meses ou até anos, mas vêm e vão com períodos de total remissão, não são características de mialgia centralmente mediada. Pacientes normalmente irão relatar que mesmo quando a mandíbula está em repouso a dor está presente. Isto reflete uma condição inflamatória do tecido. Características clínicas. As seis seguintes características clínicas são comuns na mialgia centralmente mediada. 1. Disfunção estrutural. Pacientes que sofrem de mialgia centralmente mediada demonstram uma diminuição significativa na velocidade e amplitude do movimento mandibular. Esta diminuição na amplitude é secundária ao efeito inibitório da dor (a amplitude normal não pode ser atingida). A inflamação neurogênica associada à mialgia centralmente mediada pode levar a uma resposta inflamatória “estéril” dos tecidos musculares, a qual posteriormente irá reduzir a amplitude do movimento mandibular. 2. Dor durante o repouso. Como recentemente mencionado, os pacientes com mialgia centralmente mediada relatam dor miogênica mesmo quando os músculos estão em repouso. A dor durante o repouso é uma característica clínica chave da mialgia centralmente mediada e é provável que ocorra devido à sensibilização dos nociceptores musculares pelas substâncias algogênicas liberadas no processo de inflamação neurogênica.41,68,69 3. Aumento de dor durante a função. A função dos músculos afetados aumenta muito a dor do paciente. 4. Sensibilidade dolorosa muscular local. Os tecidos musculares são muito sensíveis à palpação. 5. Sentimento de enrijecimento muscular. O paciente com mialgia centralmente mediada normalmente se queixa de enrijecimento muscular. 6. Contratura muscular. A mialgia centralmente mediada prolongada pode levar a uma condição muscular conhecida como contratura. A contratura refere-se a um encurtamento indolor do comprimento funcional do músculo. Como foi discutido Capítulo 2, estimula o alongamento músculo em seu total no comprimento o órgãodotendinoso de Golgi, o qual por sua vez produz o relaxamento do mesmo músculo (reflexo inverso de alongamento). O alongamento ou estiramento periódico de um músculo é necessário para manter seu comprimento de trabalho. Quando o reflexo inverso de alongamento não é estimulado, o músculo se encurta funcionalmente. Este esta-

do de contratura resiste a qualquer tentativa repentina de alongamento do músculo. A contratura é comum em mialgia centralmente mediada porque os pacientes limitam a abertura de boca para diminuir a dor. O tratamento para a contratura é discutido no Capítulo 12. Desordens Miálgicas Sistêmicas Certas queixas de dor muscular têm suas srcens quase que totalmente no SNC. Por causa desta característica os sintomas são dispersos. Uma destas condições é a fibromialgia. Fibromialgia (Fibrosite). A fibromialgia é uma desordem de dor músculo-esquelética crônica global. No passado, a fibromialgia era referida na literatura médica como fibrosite. De acordo com um artigo consenso de 1990,70 a fibromialgia é uma desordem de dor músculo-esquelética disseminada, na qual existe sensibilidade de 11 ou mais de 18 locais específicos de sensibilidade espalhados pelo corpo. A dor deve ser sentida em três dos quatro quadrantes do corpo e estar presente por pelo menos três meses. A fibromialgia não é uma desordem de dor mastigatória, portanto deve ser reconhecida e encaminhada para o profissional médico apropriado. Causas. A causa da fibromialgia não foi bem documentada. A presença contínua dos fatores etiológicos relacionados com as desordens miálgicas agudas, como a dor profunda constante e aumento do estresse emocional, talvez sejam significativos. Certamente, o eixo hipotálamo-pituitário-adrenal tem sido implicado.71 Uma fonte constante de dor músculo-esquelética como uma lesão em chicote da coluna pode ter alguma influência no desenvolvimento da fibromialgia, embora isto não esteja claro. Quando isto ocorre, a condição é denominada de fibromialgia secundária. Certamente, existem outras condições não identificadas que também levam à fibromialgia. No momento, uma explicação razoável da causa da fibromialgia se concentra na maneira pela qual o SNC processa o estímulo neural ascendente das estruturas músculo-esqueléticas. Talvez investigações futuras revelem que a fibromialgia possui sua srcem no tronco cerebral que apresenta um malfuncionamento do sistema inibitório descendente (meramente minha opinião). Histórico. Pacientes que sofrem de fibromialgia relatam queixas de dor músculo-esquelética crônica e generalizada em inúmeros locais em todo o corpo. Os pacientes geralmente têm um estilo de vida sedentário acompanhado de algum grau de depressão clínica. Eles também relatam com freqüência uma qualidade de sono precária. Características clínicas. Pacientes com fibromialgia revelam as seguintes características clínicas: 1. Disfunção estrutural. Os pacientes com fibromialgia demonstram uma diminuição na velocidade e amplitude de movimento secundária ao efeito inibitório da dor. 2. Dor durante o repouso.Uma queixa comum de fibromialgia é um relato global de dor muscular. Esta dor aparece em pelo menos três dos quatro quadrantes do corpo e está presente mesmo quando os músculos estão em repouso. 3. Aumento da dor durante a função. Os pacientes com fibromialgia relatam um aumento da dor com os movimentos funcionais dos músculos envolvidos.


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4. Fraqueza e fadiga. Os pacientes com fibromialgia relatam uma sensação generalizada de fraqueza muscular. Eles também relatam fadiga crônica. 5. Presença de pontos sensíveis. A fibromialgia é caracterizada por inúmeros pontos sensíveis em vários quadrantes do corpo (não confundir com pontos de gatilho associados à dor miofascial). Estes pontos sensíveis não produzem dor heterotópica quando palpados. Estes resultados representam uma característica clínica diferencial entre fibromialgia e dor miofascial. De acordo com os critérios estabelecidos,70 os pacientes com fibromialgia devem apresentar sensibilidade em pelo menos 11 dos 18 pontos predeterminados em pelo menos três dos quatro quadrantes do corpo.

alongados, o disco pode ser posicionado mais anteriormente pelo músculo pterigóideo lateral superior. Quando esta tração anterior é constante, um adelgaçamento da borda posterior do disco pode permitir que o disco seja posicionado mais anterior (Fig. 10-18). Com o côndilo repousando sobre uma porção mais posterior do disco, pode ocorrer um movimento translativo anormal do côndilo sob o disco durante o movimento de abertura. Associado ao movimento anormal do côndilo-disco ocorre um estalido, o qual pode ser sentido durante a abertura (único estalido) ou durante ambos, abertura e fechamento (estalido recíproco). Histórico. Normalmente, um histórico de trauma está associado ao início dos ruídos articulares. 79 Pode ou não ser acompanhado de dor. Se a dor estiver presente, é intra-cap-

6. Condição física sedentária. Os pacientes com fibromialgia geralmente têm uma falta de condicionamento físico. Como a função muscular aumenta a dor, os pacientes com fibromialgia freqüentemente evitam o exercício. Isto se torna uma situação perpetuante, pois a vida sedentária pode ser um fator predisponente na fibromialgia.

sular e concomitante com a disfunção (o estalido). Características clínicas. O exame revela os ruídos articulares durante a abertura e o fechamento. O malposicionamento do disco é caracterizado por uma amplitude normal de movimento mandibular normal durante a abertura e movimentos excêntricos. Qualquer limitação é devida à dor, e não a uma verdadeira disfunção estrutural. Quando o estalido recíproco está presente, os dois estalidos ocorrem, de forma geral, em diferente grau de abertura, com o estalido de fechamento ocorrendo próximo da posição de intercuspidação. A dor pode ou não estar presente, mas, quando presente, está diretamente relacionada com a função articular. Deslocamento do Disco com Redução. Se a lâmina retrodiscal inferior e os ligamentos colaterais se tornarem ainda mais alongados e a borda posterior do disco suficientemente afinada, o disco pode escorregar ou ser forçado completamente através do espaço discal. Como o disco e o côndilo não se articulam mais, esta situação é chamada de deslocamento do disco (Fig. 10-19). Se o paciente pode movi-

DESORDENS DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR As desordens da ATM têm seus principais sintomas e disfunções associados à função alterada do côndilo-disco. Geralmente é relatada artralgia, mas a disfunção é o achado mais comum. Os sintomas da disfunção estão associados ao movimento condilar e são relatados como sensações de estalido e travamento da articulação. Normalmente são constantes, reproduzíveis e, às vezes, progressivos. A presença de dor não é um achado confiável. As desordens da ATM podem ser subdivididas em três categorias principais: desarranjo do complexo côndilo-disco, incompatibilidade estrutural das superfícies articulares e desordens inflamatórias da articulação. Desarranjo do Complexo Côndilo-Disco Causas. Os desarranjos do complexo côndilo-disco surgem do colapso da função normal de rotação do disco sobre o côndilo. Esta perda do movimento normal do disco pode ocorrer quando existe um alongamento dos ligamentos colaterais discais e da lâmina retrodiscal inferior. O fato de a borda posterior do disco se tornar mais fina também pode predispor estes tipos de desordens. O fator etiológico mais comum associado a este colapso do complexo côndilo-disco é o trauma.72-77 Pode ser um macrotrauma, como um soco no queixo (um macrotrauma com a boca aberta é visto, geralmente, com o alongamento dos ligamentos), ou microtrauma,78 como aqueles associados à hiperatividade muscular crônica e instabilidade ortopédica

(Capítulo Os três8).tipos de desarranjos do complexo côndilo-disco são malposicionamento do disco, deslocamento do disco com redução e deslocamento do disco sem redução. Estas condições podem representar uma progressão em uma seqüência e serão apresentadas desta maneira aqui. Malposicionamento do Disco. Se a lâmina retrodiscal inferior e os ligamentos colaterais do disco se tornarem

A

B

Fig. 10-18 MALPOSICIONAMENTO FUNCIONAL DO DISCO. A, Relacionamento normal côndilo-disco na articulação em repouso fechada. B, Malposicionamento funcional anterior do disco. A borda posterior do disco foi afinada, e a lâmina retrodiscal inferior e discal foram suficientemente alongadas para permitir que o disco fosse posicionado ântero-medialmente.

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Etiologia e Identificação dos Distúrbios Funcionais do Sistema Mastigatório A

B

C

Fig. 10-19 DISCO DESLOCADO ANTERIORMENTE COM REDUÇÃO. A,Posição articular de repouso fechada.B, Durante os estágios iniciais da translação, o côndilo se move para cima sob a borda posterior do disco. Este movimento pode vir acompanhado de um estalido. C, Durante o restante da abertura, o côndilo adquire uma posição normal sob a zona intermediária do disco, enquanto o disco está rotado posteriormente sobre o côndilo. Durante o fechamento, ocorre exatamente o oposto. No final do fechamento, o disco é novamente deslocado funcionalmente ântero-medialmente. Às vezes, isto é acompanhado por um segundo estalido (estalido recíproco).

mentar a mandíbula de forma a reposicionar o côndilo sob a borda posterior do disco, diz-se que o disco está reduzido. Histórico. Normalmente, existe um longo histórico de estalido na articulação e mais recentemente uma sensação de travamento. O paciente relata que, quando a articulação prende e trava, ele pode mover a mandíbula um pouco e colocá-la de volta à função normal. O aprisionamento do disco pode ou não ser dolorido, mas se houver dor ela está diretamente associada aos sintomas da disfunção. Características clínicas. A menos que a mandíbula seja levada para o ponto de redução do disco, o paciente tem uma amplitude de abertura limitada. Quando a abertura reduz o disco, existe um desvio notável no trajeto de abertura. Em alguns casos, escuta-se repentinamente um estalo alto durante a recaptura do disco. Depois que o disco é reduzido, a amplitude do movimento mandibular volta ao normal. Em muitos casos, manter a boca em uma posição levemente protraída depois de recapturar o disco elimina a sensação de travamento mesmo durante a abertura e o fechamento. A distância interincisal na qual o disco é reduzido durante a abertura normalmente é maior do que a distância quando o disco é redeslocado durante o fechamento. Deslocamento do Disco sem Redução. Conforme o ligamento se torna mais alongado e a elasticidade da lâmina retrodiscal superior é perdida, a recaptura do disco se torna mais difícil. Quando o disco não é reduzido, a translação para frente do côndilo meramente força o disco à frente do côndilo (Fig. 10-20). Histórico. A maioria dos pacientes com o histórico de deslocamento de disco sem redução sabe precisamente quando ocorreu o deslocamento. Eles podem relacionar prontamente este fato com um evento (morder um pedaço duro de carne ou já acordar nesta condição). Eles relatam que a mandíbula está travada e fechada de tal forma que a abertura normal não pode ser obtida. A dor pode estar associada ao deslocamento sem redução, mas nem sempre. Quando a dor está presente, ela normalmente acompanha a tentativa de abrir a boca além da restrição articular. A história também revela que o estalido ocorreu antes do travamento, mas não mais desde que ocorreu o deslocamento do disco.

Características clínicas. A amplitude de abertura mandibular é de 25 a 30 mm, e a mandíbula deflete para o lado da articulação envolvida. O ponto máximo de abertura revela uma sensação terminal rígida. Em outras palavras, se uma pressão suave e constante for aplicada para baixo nos incisivos inferiores, há apenas um discreto aumento na abertura da boca. Os movimentos excêntricos são relativamente normais para o lado ipsilateral, mas são restritos para o lado contralateral. Uma pressão na articulação com manipulação manual bilateral é quase sempre dolorida, pois o côndilo está apoiado nos tecidos retrodiscais. A descrição prévia de deslocamento do disco sem redução é especialmente comum quando a condição é aguda. No entanto, conforme a condição se torna crônica, a apresentação clínica se torna menos clara. A razão para isto é relacionada com as características clínicas dos ligamentos. Lembre-se que os ligamentos são fibras colágenas que não se alongam. Eles agem como amarras para limitar os movimentos bordejantes da articulação. Com o tempo, contudo, as forças contínuas aplicadas aos ligamentos os tornam mais alongados. Este alongamento resulta em uma maior amplitude de movimento mandibular, tornando o diagnóstico diferencial mais difícil. Em alguns pacientes, o único modo definitivo de ter certeza de que o disco está permanentemente deslocado é através de imagem de tecido mole (i.e., imagem de ressonância magnética).

Incompatibilidades Estruturais das Superfícies Articulares Causas. As incompatibilidades estruturais das superfícies articulares podem causar vários tipos de desordens de interferências do disco. Elas aparecem quando as superfícies normais deslizantes polidas são tão alteradas que a fricção e a aderência inibem o movimento articular normal. Um fator causal comum é o macrotrauma. Uma pancada no queixo com os dentes em contato causa uma carga de impacto nas superfícies articulares e isto pode levar a alterações nestas superfícies. Além disso, qualquer trauma que produza hemoartrose pode criar uma incompatibilidade estrutural. Hemoartrose, da mesma forma, pode resultar da injúria aos tecidos retrodiscais (p. ex., uma pancada no lado da face) ou até mesmo de uma intervenção cirúrgica.

Diagnóstico das Desordens Temporomandibulares A

B

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C

Côndilo

D

Disco

Fig. 10-20 DISCO DESLOCADO ANTERIORMENTE SEM REDUÇÃO. A,Posição articular de repouso fechada. B, Durante os estágios iniciais da translação, o côndilo não se move sob o disco, mas empurra o disco para frente. C, O disco torna-se comprimido para frente na articulação, impedindo a amplitude normal do movimento de translação condilar. Esta condição é conhecida clinicamente como travamento fechado. D, Neste espécime, o disco (D) está deslocado anterior ao côndilo (C). (Cortesia do Dr. Per-Lennart Westesson, University of Rochester, NY.) Os quatro tipos de incompatibilidade estrutural das superfícies articulares são (1) desvio na forma, (2) aderências/ adesões, (3) subluxação e (4) deslocamento espontâneo. Desvio na Forma Causas. Os desvios na forma são causados por mudanças reais na forma das superfícies articulares. Elas podem ocorrer no côndilo, na fossa e/ou no disco. As alterações na forma das superfícies ósseas podem ser um aplainamento do côndilo ou fossa ou até mesmo uma protuberância óssea no côndilo (Figs. 10-21 e 10-22). Mudanças na forma do disco incluem tanto o adelgaçamento das bordas quanto as perfurações. Histórico. O histórico associado às alterações de forma normalmente é uma disfunção de longa duração que pode não ter se apresentado como uma condição dolorosa. Freqüentemente o paciente aprendeu um padrão de movimento mandibular (engrama muscular alterado) que evita o desvio na forma e, portanto, também os sintomas dolorosos. Características clínicas. A maioria dos desvios na forma causa disfunção em um determinado ponto do movimento. Portanto, a disfunção se torna uma observação reproduzível no mesmo ponto na abertura (Fig. 10-23). Durante a abertura, a disfunção é observada no mesmo grau de separação

mandibular do fechamento. Este é um achado significativo, pois o malposicionamento e o deslocamento do disco não se apresentam desta forma. Com o desvio na forma, também a velocidade e a força de abertura não alteram o ponto da disfunção. Com o disco deslocado, mudar a velocidade e a força de abertura pode alterar a distância interincisal do estalido. Aderências/Adesões Causas. A aderência representa uma “união” temporária das superfícies articulares e pode ocorrer entre o côndilo e o disco (espaço articular inferior) ou entre o disco e a fossa (espaço articular superior). As aderências geralmente resultam de uma sobrecarga estática prolongada nas estruturas articulares. As adesões também podem surgir da perda de lubrificação efetiva secundária a uma lesão de hipóxia/reperfusão descrita no Capítulo 8.80-85 Embora as aderências sejam normalmente temporárias, se elas permanecerem podem levar à condição mais permanente da adesão. As adesões são produzidas pelo desenvolvimento de tecido conjuntivo fibroso entre as superfícies articulares da fossa ou do côndilo e o disco ou em seus tecidos vizinhos. As adesões podem se desenvolver secundárias a hemoartrose ou inflamação causadas por cirurgia ou macrotrauma.

254


Fig. 10-21 Espícula óssea no aspecto superior do côndilo (seta) é demonstrada. Esta alteração significativaprovoca na formador. parece os tecidos retrodiscais e provavelmente Cortesia ( agredir do Dr. Terry Tanaka, Chula Vista, Calif.)

Histórico. Aderências que se desenvolvem ocasionalmente, mas são quebradas ou liberadas durante a função, podem ser diagnosticadas apenas através do histórico. Normalmente o paciente relata um período longo quando a mandíbula foi sobrecarregada de forma estática (tal

como apertar os dentes durante o sono). Este período foi seguido por uma sensação de limitação de abertura. Conforme o paciente tentou abrir a boca, foi sentido um estalido único e a amplitude normal do movimento retornou imediatamente. O estalido ou a sensação de travamento não retorna durante a abertura e o fechamento, a menos que a articulação seja novamente sobrecarregada de forma estática por um longo período de tempo. A aderência ocorre porque a sobrecarga estática da articulação diminui a lubrificação exsudativa (Capítulo 1). Assim que energia suficiente é exercida pelo movimento articular para liberar a aderência, a lubrificação periférica passa a atuar, e a aderência não ocorre mais, a menos que uma sobrecarga estática seja repetida. Estes pacientes tipicamente relatam que pela manhã a mandíbula parece “rígida” até que haja um estalo e o movimento volte ao normal. Acredita-se que estas aderências se não tratadas podem se desenvolver em adesões verdadeiras. Quando as adesões fixam permanentemente as superfícies articulares, o paciente se queixa de função reduzida, geralmente associada a limitação de abertura. Os sintomas são constantes e reproduzíveis. A dor pode ou não estar presente. Se a dor for um sintoma, geralmente está associada à tentativa de aumentar a abertura, causando alongamento dos ligamentos.

A

B

1x

1x

C

D

1x

1x

Fig. 10-22 INCOMPATIBILIDADE ESTRUTURAL DA SUPERFÍCIE ARTICULAR. A, Vista frontal de um côndilo com a presença das superfícies articulares fibrosas. Observe a projeção aguda (seta) no pólo medial. Este tipo de espícula óssea provavelmente cria interferências durante a função. B, Vista medial. A espícula óssea ( seta) é demonstrada. C, A superfície articular fibrosa foi removida, revelando uma espícula óssea aguda. D, Vista inferior do disco articular.A irregularidade óssea do côndilo criou uma perfuração no disco, um exemplo do que uma incompatibilidade estrutural pode fazer com a articulação. (Cortesia do Dr. LR Bean, University of Kentucky College of Dentistry, Lexington.)


cada. Nenhuma dor é notada, pois a carga manual é aplicada ao disco que ainda está na posição correta para a carga. Com o deslocamento do disco sem redução, a carga ocorre nos tecidos retrodiscais, o que provavelmente causará dor. Se a adesão no compartimento superior está presente por longo tempo, os ligamentos colaterais do disco e capsulares anteriores podem se tornar alongados. Com isso, o côndilo pode começar a transladar para frente, deixando o disco para trás. Quando o côndilo está para frente, pode parecer que o disco está deslocado posteriormente. Na realidade a condição é mais bem descrita como umdisco fixo (Fig. 10-25). Um disco fixo ou um deslocamento posterior do disco não é nem de perto tão comum quanto um deslocamento anterior do disco, 86,87 mas certamente tem sido descrito na literatura. É provável que os deslocamentos posteriores do disco sejam resultado de um problema de adesão no espaço articular superior. Um disco fixo de forma crônica é caracterizado por um movimento de abertura relativamente normal com pouca ou nenhuma restrição, mas durante o fechamento o paciente sente uma incapacidade de levar os seus dentes novamente em oclusão. Na maioria dos casos, o paciente pode movimentar a mandíbula levemente excentricamente e restabelecer a oclusão normal. O desvio durante o fechamento representa o movimento condilar sobre a borda anterior do disco voltando para a zona intermediária. Aderências ou adesões no espaço articular inferior são mais difíceis de serem diagnosticadas. Quando ocorre a “união” entre côndilo e disco, o movimento normal de rotação entre eles é perdido, mas a translação entre disco e fossa é normal (Fig. 10-26). O resultado é que o paciente pode abrir a boca com uma distância interincisal normal, mas sente um “enrijecimento ou travamento” no trajeto de

Fig. 10-23 DESVIO MANDIBULAR ASSOCIADO A INCOMPATIBILIDADES DA SUPERFÍCIE ARTICULAR DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR.Um desvio na abertura ocorre no ponto da incompatibilidade estrutural da articulação. Uma vez que se tenha contornado (passado) esta incompatibilidade, o trajeto assume novamente uma relação normal de linha média.

abertura máxima. É melhor que o clínico escute atentamente o paciente quando ele descreve esta sensação, pois pode ser difícil para o examinador observar. Subluxação (Hipermobilidade). Subluxação da ATM representa um movimento súbito do côndilo para frente durante o último estágio da abertura. Conforme o côndilo se move além da crista da eminência articular, ele parece pular para frente para a posição de abertura máxima. Causas. A subluxação ocorre na ausência de qualquer condição patológica. Ela representa um movimento articular normal como resultado de certas características anatômicas. Uma ATM cuja eminência articular tem um declive posterior curto e inclinado seguido de um declive ante rior mais longo, o qual geralmente é mais superior que a cris-

Características clínicas. Quando as aderências ou adesões ocorrem entre o disco e a fossa (espaço articular superior), a translação normal do complexo côndilo-disco é inibida. Portanto, o movimento do côndilo se restringe apenas à rotação (Fig. 10-24). O sintoma apresentado é uma abertura mandibular de apenas 25 a 30 mm. Isto é similar ao que se encontra no deslocamento de disco sem redução. A principal diferença é que, quando a articulação sofre uma pressão pela manipulação bilateral, a dor intracapsular não é provo-

A

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B

C

Fig. 10-24 A,Aderência no espaço articular superior. B, A presença da aderência limita a articulação somente na rotação. C, Se a aderência for liberada, a translação normal pode ocorrer.

256


B

C

D

Fig. 10-25 DESLOCAMENTO POSTERIOR DO DISCO. A,Adesão permanente entre o disco e a fossa. B, A continuação do movimento do côndilo causa alongamento do ligamento capsular anterior e discal, permitindo que o côndilo se mova sob a borda anterior do disco. C, Eventualmente, o côndilo passa sob a borda anterior do disco, causando um deslocamento posterior do disco. D, Neste espécime, parece haver uma inserção fibrosa do disco no aspecto superior da fossa (seta). Esta inserção limita o movimento anterior do disco na fossa. Se o côndilo continuar a se mover anteriormente, o disco é impedido de mover-se com o côndilo. O côndilo então se move sobre a borda anterior do disco, causando um deslocamento posterior do disco. (Cortesia do Dr.Terry Tanaka, Chula Vista, Calif.)

A

B

C

Fig. 10-26 A,A aderência no espaço articular inferior. B, Conforme a boca se abre, a translação entre o disco e a fossa pode ocorrer, mas a rotação entre o disco e o côndilo é inibida. Isto pode levar a uma sensação de rigidez e movimento irregular.C, Se a aderência for rompida, o movimento normal do disco retorna.

ta, tende a subluxar. Isto ocorre porque uma eminência íngreme exige bastante movimento rotatório do disco sobre o côndilo na medida em que este translada para fora da fossa. Freqüentemente, a quantidade de movimento rotacional do disco permitida pelo ligamento capsular anterior é totalmente utilizada antes que a completa translação seja atingida. Como o disco não pode rotar mais posteriormente, a translação remanescente do côndilo ocorre na forma de um movimento anterior do côndilo e disco como uma só unidade. Isto representa um “pulo” repenti-

no do côndilo e disco para frente, para posição de translação máxima. Histórico. O paciente que subluxa a ATM geralmente relata que a mandíbula “sai do lugar” toda vez que se abre bastante a boca. Alguns pacientes relatam um estalido, mas quando observado clinicamente o estalido não é similar ao malposicionamento do disco. O ruído articular é mais bem descrito como um “som surdo” como um “golpe” ou “pancada”. Características clínicas. A subluxação pode ser observada clinicamente meramente solicitando-se ao paciente para abrir a boca ao máximo. Durante o último estágio da abertu-


257

ra, o côndilo irá “pular” para frente, deixando uma discreta depressão atrás de si. O pólo lateral pode ser sentido ou observado durante este movimento. O trajeto da linha média na abertura mandibular irá desviar e retornar conforme o côndilo se mover sobre a eminência articular. O desvio é muito maior e muito mais próximo da posição de abertura máxima do que aquele visto na desordem de desarranjo do disco. Normalmente, não existe dor associada ao movimento, a menos que haja um movimento repetido freqüentemente (abuso). A subluxação é um fenômeno clínico reproduzível que não varia com mudanças na velocidade ou força de abertura. Deslocamento Espontâneo (Travamento Aberto) Causas. O deslocamento espontâneo representa uma hiperextensão da ATM que resulta em uma condição que fixa a

dilo, qualquer rotação a mais tende a levar o disco para o espaço anterior. Se o movimento adicional for grande o suficiente (abertura forçada), resultará em um deslocamento anterior espontâneo. Quando isto ocorre, o côndilo se move superiormente contra os tecidos retrodiscais, reduzindo o espaço discal e segurando o disco anteriormente ao côndilo. A quantidade de deslocamento anterior é limitada pela lâmina retrodiscal inferior, a qual insere o disco no aspecto posterior do côndilo. Se for aplicada uma força na mandíbula em uma tentativa de fechar a boca sem primeiro reduzir o deslocamento, a lâmina retrodiscal inferior será alongada, causando dor. Como a lâmina retrodiscal superior está totalmente estendida durante o deslocamento espontâneo, assim que o espaço discal se torna amplo o suficiente, o disco é trazido de volta

articulação na posição aberta, e impede qualquer translação. Esta condição é referida clinicamente como um travamento aberto, pois o paciente não consegue fechar a boca. Como a subluxação, ela pode ocorrer em qualquer articulação que seja forçada a abrir além das restrições normais dadas pelos ligamentos. Ocorre com maior freqüência em articulações com características anatômicas que produzem subluxação. Quando o côndilo está em uma posição anterior máxima de translação, o disco é rotado na sua máxima extensão posterior em relação ao côndilo, existindo um contato firme entre o disco, o côndilo e a eminência articular. Nesta posição, uma forte força de retração da lâmina retrodiscal superior, juntamente com a falta de atividade do músculo pterigóideo lateral superior, impede o disco de ser deslocado anteriormente. O músculo pterigóideo lateral superior normalmente não se torna ativo até a fase de retorno do ciclo de fechamento. Se por alguma razão o músculo se tornar ativo precocemente (durante a posição translativa mais anterior), esta tração anterior pode suplantar a lâmina retrodiscal superior

para trás sobre o côndilo e o deslocamento é reduzido. Imagens da ATM em uma posição de travamento aberto demonstraram que o disco pode também ser encontrado posterior ao côndilo88 (Fig. 10-28). A posição exata do disco pode variar e certamente justifica estudos posteriores, mas em ambos os casos o côndilo é encontrado à frente da crista da eminência articular com o espaço discal em colapso, não permitindo o retorno normal do côndilo à fossa. A descrição prévia de um deslocamento espontâneo relata a etiologia como sendo uma consideração anatômica acompanhada de uma abertura forçada. Embora esta seja a causa mais provável, não é a única. Alguns pacientes apresentam uma história de travamento espontâneo que não está relacionada com a incidência de abertura mandibular. Neste caso, o clínico deve suspeitar de uma etiologia muscular causando o travamento aberto. Certas distonias musculares que afetam os músculos mandibulares podem criar uma contração muscular súbita, descontrolada e freqüentemente não provocada. Se a distonia afeta os músculos

e o disco será tracionado através do seu espaço anterior, resultando em um deslocamento anterior espontâneo (Fig. 10-27). Esta atividade prematura do músculo pode ocorrer durante um bocejo ou quando os músculos estão em fadiga por manterem a boca aberta por muito tempo. O deslocamento espontâneo também pode ocorrer quando na extensão total da translação for aplicada uma força que força ainda mais o movimento de abertura. Como o disco já está na sua posição rotacional mais posterior sobre o côn-

da abertura de boca, ela provoca uma abertura mandibular súbita e prolongada. Especificamente, isto é denominado distonia oromandibular de abertura de boca. Como descrito em capítulos anteriores, isto também pode afetar os músculos do fechamento mandibular, desabilitando o paciente a abrir a boca. É importante que o clínico observe se o deslocamento espontâneo é causado pelas estruturas anatômicas articulares ou pela atividade distônica dos músculos, pois os tratamentos destas condições são diferentes.

A

B

C

Fig. 10-27 DESLOCAMENTO ESPONTÂNEO (COM O DISCO DESLOCADO ANTERIORMENTE).A, Relacionamento normal do complexo côndilo-disco na posição de repouso articular fechada. B, Posição de translação máxima. O disco rotou posteriormente sobre o côndilo o máximo permitido pelo ligamento capsular anterior. C, Se a boca for forçada a abrir mais, o disco é puxado para frente pelo ligamento capsular anterior através do espaço discal. Com o côndilo se movendo superiormente, o espaço discal entra em colapso, aprisionando o disco a frente.

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B

C

Fig. 10-28 DESLOCAMENTO ESPONTÂNEO (COM O DISCO DESLOCADO POSTERIORMENTE). A, Relacionamento normal do complexo côndilo-disco na posição de repouso articular fechada. B, Na posição de translação máxima, o disco foi rotado posteriormente sobre o côndilo no máximo permitido pelo ligamento capsular anterior. C, Se a boca for forçada a abrir mais, o côndilo é forçado sob o disco, deslocando-o posterior ao côndilo. Conforme o côndilo se move superiormente, o espaço do disco entra em colapso, aprisionando o disco posteriormente.

Histórico. O deslocamento espontâneo está geralmente associado a procedimentos de abertura máxima da boca, tal como uma consulta odontológica demorada, mas ele pode também ser seguido de um bocejo exagerado. O paciente relata que a boca não fecha. A dor está associada ao deslocamento, e isto normalmente gera um grande estresse. Características clínicas. O deslocamento espontâneo é fácil de ser diagnosticado porque é repentino e o paciente está travado em uma posição de abertura máxima da boca (Fig. 10-29). Clinicamente, os dentes anteriores geralmente estão separados, com os dentes posteriores fechados. O paciente não pode verbalizar o problema porque a mandíbula está travada aberta, mas ele precisa levar ao conhecimento do dentista sua preocupação e dor.

Histórico. A história freqüentemente inclui um episódio de trauma ou abuso. A dor contínua geralmente se srcina na região articular, e qualquer movimento que alongue os ligamentos capsulares aumenta esta dor. Como é uma dor profunda, contínua, podem ser criados efeitos excitatórios centrais secundários. Características clínicas. O ligamento capsular pode ser palpado pela pressão dos dedos sobre o pólo lateral do côndilo. A dor causada por este procedimento indica capsulite (Fig. 10-30). Uma abertura mandibular limitada secundária à dor é comum, logo se nota uma sensação terminal macia. Se estiver presente o edema da inflamação, o côndilo pode ser deslocado inferiormente, o que cria uma desoclusão dos dentes posteriores ipsilaterais. Retrodiscite

Desordens Articulares Inflamatórias As desordens inflamatórias da ATM são caracterizadas por uma dor profunda contínua, geralmente acentuada com a função. Como a.dor é contínua, ela pode produzir efeitos excitatórios centrais secundários. Estes aparecem como dor referida, sensibilidade excessiva ao toque (hiperalgesia) e/ou co-contração protetora aumentada. As desordens articulares inflamatórias são classificadas de acordo com as estruturas envolvidas: sinovite, capsulite, retrodiscite e artrites. Várias estruturas associadas também podem se tornar inflamadas. Sinovite ou Capsulite. A inflamação dos tecidos sinoviais (sinovite) e a inflamação dos ligamentos capsulares (capsulite) apresentam-se clinicamente como uma única desordem, pois o diagnóstico diferencial é muito difícil. A única maneira de diferenciá-las é usando a artroscopia. Como o tratamento para ambas é idêntico, se torna apenas acadêmico separá-las em duas condições. Causas. A sinovite e a capsulite normalmente surgem após um trauma nos tecidos, tais como o macrotrauma (p. ex., um soco no queixo) ou o microtrauma (p. ex., uma pequena compressão destes tecidos pelo deslocamento posterior do côndilo). O trauma também pode surgir de procedimentos com uma abertura exagerada da boca ou movimentos abusivos. Às vezes a inflamação se espalha a partir de estruturas adjacentes.

A inflamação dos tecidos retrodiscais cite) pode resultar de um macrotrauma, como uma(retrodispancada no queixo. Este trauma pode, repentinamente, forçar o côndilo posteriormente contra os tecidos retrodiscais. Quando o trauma causa uma injúria a estes tecidos, pode resultar em uma reação inflamatória secundária. O microtrauma também pode causar retrodiscite, como nas fases progressivas do malposicionamento e do deslocamento do disco. Causas.

Fig. 10-29APARÊNCIA CLÍNICA DE UM DESLOCAMENO paciente TO ESPONTÂNEO (TRAVAMENTO ABERTO). é incapaz de fechar a boca.


Durante estas condições o côndilo gradualmente invade a lâmina retrodiscal inferior e os tecidos retrodiscais. Isto gradualmente danifica estes tecidos, levando à retrodiscite (Fig. 10-31). Histórico. Um episódio de trauma na mandíbula ou uma desordem de desarranjo do disco progressiva são achados comuns. A dor é constante, srcinária da região articular, e o movimento mandibular a acentua. O apertamento dos dentes aumenta a dor, mas morder em um separador de mordida no lado ipsilateral geralmente reduz a dor. Em virtude da dor profunda constante, efeitos excitatórios centrais secundários são comuns. Características clínicas. A limitação do movimento mandibular é devida à artralgia. Uma sensação terminal macia está presente, a menos que a inflamação esteja associada ao deslocamento do disco. Se os tecidos retrodiscais incharem devido à inflamação, o côndilo pode ser levemente forçado para frente e para baixo na eminência articular. Isto cria uma má oclusão aguda, a qual é observada clinicamente como uma desoclusão dos dentes posteriores ipsilaterais e contatos fortes dos dentes anteriores contralaterais. Artrites. Artrite significa inflamação das superfícies articulares da articulação. Vários tipos de artrites podem afetar a ATM. São utilizadas as seguintes categorias: osteoartrite, osteoartrose e poliartrites.

Fig. 10-30 DESORDEM INFLAMATÓRIA DA ARTICULAÇÃO COM SENSIBILIDADE À PALPAÇÃO. O movimento acentua a dor.

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Osteoartrite e osteoartrose Causas. A osteoartrite representa um processo degene-

rativo pelo qual as superfícies articulares ósseas do côndilo e da fossa se tornam alteradas. Geralmente, se considera uma resposta do organismo ao aumento da carga na articulação.89-91 Conforme a sobrecarga continua, a superfície articular se torna mais macia (condromalácia) e o osso subarticular começa a ser reabsorvido.92 A degeneração progressiva eventualmente resulta em perda da camada cortical subcondral, erosão óssea e subseqüente evidência radiográfica de osteoartrite.90 É importante notar que as alterações radiográficas são vistas apenas em estágios avançados da osteoartrite e podem não refletir a doença de forma precisa (Capítulo 9). A osteoartrite geralmente é dolorosa, e os sintomas são acentuados pelos movimentos mandibulares. A crepitação (ruído de atrito articular) é um achado comum nesta desordem.93,94 A osteoartrite pode ocorrer em qualquer momento em que a articulação seja sobrecarregada, mas normalmente está associada ao deslocamento do disco95-97 ou perfuração.98 Uma vez que o disco seja deslocado e os tecidos retrodiscais entrem em colapso, o côndilo começa a articular diretamente com a fossa, acelerando o processo destrutivo. Com o tempo, as superfícies articulares densas fibrosas são destruídas e ocorrem alterações ósseas (Fig. 10-32). Radiograficamente, as superfícies parecem estar erodidas e achatadas. Qualquer movimento destas superfícies causa dor, então a função mandibular se torna restrita. Embora a osteoartrite esteja em uma categoria de desordens inflamatórias, ela não é uma verdadeira condição inflamatória. Geralmente, uma vez que a carga seja diminuída, a condição artrítica pode se tornar adaptativa ainda que a morfologia óssea continue alterada. O estágio adaptativo tem sido denominado osteoartrose.89,99 (Uma descrição mais detalhada da osteoartrite e osteoartrose aparece no Capítulo 13.) A sobrecarga das superfícies articulares pode ser causada por altos níveis de atividades parafuncionais, especialmente quando as estruturas articulares não estão adequadamente alinhadas para aceitar estas forças (instabilidade ortopédica). Isto ocorre, particularmente, nos deslocamentos do disco, quando o disco não está interposto entre as superfícies articulares. Histórico. O paciente com osteoartrite geralmente relata dor articular unilateral, a qual é agravada pelo movimento mandibular. A dor é geralmente constante, mas pode piorar no final do dia e começo da noite. Efeitos excitatórios centrais secundários geralmente estão presentes. Como a osteoartrose representa uma fase adaptativa estável, o paciente não relata sintomas. Características clínicas. A limitação de abertura mandibular é uma característica devida à dor articular. Uma

sensação terminal macia comum, a menos quedo a osteoartrite esteja associada aoédeslocamento anterior disco. A crepitação pode ser sentida ou relatada pelo paciente. O Fig. 10-31 COLAPSO DOS TECIDOS RETRODISCAIS. diagnóstico geralmente é confirmado pelas radiografias da Deslocamento anterior crônico do disco levou ao colapso dos te- ATM, as quais revelam evidências de alterações estruturais cidos retrodiscais. Uma vez que a elasticidade da lâmina retrodiscal no osso subarticular do côndilo e fossa (i.e., aplainamento, superior é perdida, não há mecanismos de retração ou redução do osteófitos, erosões; discutidos no Capítulo 9) (Fig. 10-33). A deslocamento. Quando isto ocorre, o deslocamento é permanente. osteoartrose é confirmada quando as alterações estruturais

260


Disco

Fig. 10-32 ALTERAÇÕES OSTEOARTRÍTICAS SIGNIFICATIVAS. Aplainamento da superfície articular do côndilo e osteófito. O disco está deslocado anteriormente. (Cortesia do Dr. Per-Lennart Westesson, University of Rochester, NY. )

no osso subarticular são vistas nas radiografias, mas o paciente não relata nenhum sintoma clínico de dor. Poliartrites. As poliartrites representam um grupo de desordens nas quais as superfícies articulares da articulação se tornam inflamadas. Cada uma é identificada de acordo com os fatores etiológicos. Artrite traumática. O macrotrauma na mandíbula pode

doloridas. Conforme se exerce força nestas superfícies, as células sinoviais liberam enzimas que danificam os tecidos articulares, especialmente a cartilagem.105 Em casos graves até o tecido ósseo pode ser reabsorvido, com uma perda significativa do suporte condilar106 (Fig. 10-34). Embora a artrite reumatóide esteja mais comumente associada às articulações das mãos, ela também pode ocorrer

causar alterações nas superfícies articulares, destas as quais são grandes o suficiente para produzir inflamação superfícies. Geralmente é encontrado um histórico positivo de macrotrauma que pode estar intimamente relacionado com o início dos sintomas. O paciente relata uma artralgia constante acentuada com o movimento. Existe uma limitação de abertura mandibular secundária à dor. É comum uma sensação terminal macia. Uma má oclusão aguda pode existir se o edema estiver presente. Artrite infecciosa. A reação inflamatória estéril das superfícies articulares pode estar associada a uma doença sistêmica ou resposta imunológica. A artrite inflamatória não estéril pode resultar de uma invasão bacteriana causada por uma ferida penetrante, por uma infecção a partir de estruturas adjacentes, ou até por uma bacteriemia após uma infecção sistêmica. O histórico revela uma infecção local dos tecidos adjacentes ou uma ferida penetrante na articulação. A dor constante está presente e é acentuada pelo movimento. O edema articular e a elevação da temperatura dos tecidos

nas ATMs é quase sempre bilateral. O histórico de queixas ememúltiplas articulações é um achado diagnóstico significativo. Em casos graves nos quais o suporte condilar foi perdido, ocorre uma má oclusão aguda, caracterizada por contatos posteriores fortes e uma mordida aberta anterior (Fig. 10-35).109-112 O diagnóstico é confirmado por exames de sangue. Hiperuricemia. Às vezes mudanças na dieta podem levar à hiperuricemia, comumente chamada de gota.113-117 Quando níveis altos de ácido úrico sérico persistem, os uratos podem ser precipitados no fluido sinovial das ATMs e causar hiperuricemia nestas articulações. Embora as articulações do maior dedo do pé sejam as mais envolvidas, as ATMs também podem ser afetadas. Os sintomas são vistos, geralmente, em pessoas mais velhas, aparecendo, de modo geral, em ambas as articulações. As mudanças de dieta estão associadas ao aumento dos sintomas. A dor pode ou não aumentar com o movimento. Exames de sangue ou níveis de ácido úrico irão confirmar o diagnóstico.

estão clinicamente presentes. Estudos sangüíneos e fluido aspirado da cavidade articular podem ajudar no diagnóstico. Artrite reumatóide. A causa exata desta desordem sistêmica afetando múltiplas articulações no corpo é desconhecida. Ela é uma inflamação das membranas sinoviais100-104 que se estende para os tecidos conjuntivos adjacentes e para as superfícies articulares, que então se tornam espessas e

Desordens Inflamatórias das Estruturas Associadas. Embora não diretamente relacionadas com as desordens articulares, algumas estruturas associadas podem também se tornar inflamadas. É mais apropriado discutir estas condições nesta categoria. Duas estruturas que devem ser consideradas são (1) a tendinite do temporal e (2) a inflamação do ligamento estilo-mandibular.

107,108


261

A

B

C

Fig. 10-33 EVIDÊNCIA RADIOGRÁFICA DA OSTEOARTRITE. A,Côndilo gravemente deformado resultante de osteoartrite (tomograma lateral). B, próximo Côndilo eà crista fossa (projeção transcraniana). São). mostradas as superfícies irregulares do osso subarticular da eminência articular ( seta C, Fossa mandibular da radiografia anterior (vista inferior). São mostradas as alterações degenerativas na eminência articular (seta). (Cortesia do Dr. L.R. Bean, University of Kentucky College of Dentistry, Lexington. )

Tendinite do temporal

Causas. O músculo temporal está inserido no processo coronóide por um tendão relativamente grande. Este tendão é suscetível à inflamação da mesma forma que outros tendões (i.e., cotovelo).118,119 A atividade constante e prolongada do músculo temporal pode resultar em uma tendinite do temporal. Esta hiperatividade muscular pode ser secundária ao bruxismo, aumento do estresse emocional, ou uma fonte constante de dor profunda, tal como dor intracapsular. Histórico. Geralmente os pacientes com tendinite do temporal relatam uma dor contínua sentida na região da têmpora e/ou atrás dos olhos. Normalmente é uma queixa unilateral, a qual é agravada pela função mandibular. Características clínicas. A tendinite do temporal normalmente produz dor em qualquer momento em que o músculo temporal seja ativado (elevação mandibular). Nota-se uma restrição na abertura mandibular com sensação terminal macia. A palpação intra-oral do tendão do temporal produz uma dor extrema. Isto é conseguido colocando o dedo

no ramo ascendente e movendo-o para cima o mais alto possível até a porção mais superior do processo coronóide. Inflamação do ligamento estilomandibular. Alguns autores120,121 sugeriram que o ligamento estilomandibular pode se tornar inflamado, produzindo dor no ângulo da mandíbula e até irradiando superiormente para os olhos e têmporas. Embora pouca evidência científica tenha sido encontrada, não é irreal assumir que às vezes o ligamento pode se tornar inflamado. Esta condição pode ser identificada colocando o dedo no ângulo da mandíbula e tentando movê-lo para dentro, no aspecto medial da mandíbula, onde o ligamento estilomandibular está inserido.

HIPOMOBILIDADE MANDIBULAR CRÔNICA A hipomobilidade mandibular crônica é uma restrição indolor de longa duração. A dor pode aparecer somente quando uma força é usada na tentativa de abrir a boca além da limitação. A condição pode ser classificada de acordo com a

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Fig. 10-34 Tomograma lateral da articulação temporomandibular Cortesia do Dr. Jay Mackman, Radioafetada artrite reumatóide. logy and pela Dental Imaging Center of (Wisconsin, Milwaukee. )

Fig. 10-35 Má oclusão aguda devida à grave perda óssea condilar associada à artrite reumatóide.

Fig. 10-36 Contratura miofibrótica causou uma restrição permanente na abertura mandibular. O movimento restrito não é doloroso.

causa como anquilose, contratura muscular e interferência do processo coronóide. Anquilose Às vezes as superfícies intracapsulares da articulação desenvolvem adesões, as quais impedem os movimentos nor-

mais. Isto é chamado de anquilose. Quando a anquilose está presente, a mandíbula não pode transladar da fossa, resultando em uma amplitude muito pequena de movimento. A anquilose pode resultar de uma adesão fibrosa da articulação ou mudanças fibróticas no ligamento capsular. Às vezes pode-se desenvolver uma anquilose óssea na qual o côndilo se une à fossa. Causas. A srcem mais comum da anquilose é o macrotrauma. Este trauma causa um dano nos tecidos, resultando em uma inflamação secundária. O trauma também pode causar hemoartrose ou sangramento dentro da articulação, que pode criar uma matriz para o desenvolvimento de uma fibrose. Outra srcem comum do trauma é a cirurgia da ATM. A cirurgia freqüentemente produz mudanças fibróticas no ligamento capsular, restringindo o movimento mandibular. A anquilose óssea está mais comumente associada a uma infecção prévia. Histórico. Os pacientes relatam uma injúria ou uma capsulite prévias, juntamente com uma limitação do movimento mandibular muito óbvia. Esta limitação de abertura esteve presente por um período considerável de tempo. Características Clínicas. O movimento é restrito em todas as posições (abertura, lateralidade, protrusão), e se a anquilose for unilateral, o trajeto de deflexão na linha média é para o lado da anquilose durante a abertura. Radiografias da ATM podem ser usadas para confirmar este achado. O côndilo não se move significativamente em protrusão ou laterotrusão para o lado contralateral, logo não tem diferença significativa entre estas tomadas radiográficas. A anquilose óssea também pode ser confirmada por radiografia. Contratura Muscular Nesta discussão, a contratura muscular se refere à redução clínica do comprimento de um músculo em repouso sem interferir na sua habilidade de se contrair. Bell122 descreveu dois tipos de contratura muscular: (1) miostática e (2) miofibrótica. Pode ser difícil diferenciá-las clinicamente, mas a diferenciação é importante porque elas respondem diferentemente à terapia. Na verdade, às vezes é a terapia que confirma o diagnóstico. Contratura Miostática Causas. A contratura miostática ocorre quando o músculo é impedido de relaxar completamente (alongamento) por um período prolongado de tempo. A restrição pode ser devida ao fato de que um relaxamento completo causa dor em uma estrutura associada. Por exemplo, se a boca pode abrir apenas 25 mm sem dor na ATM, os músculos elevadores, como forma de proteção, irão restringir o movimento dentro desta amplitude. Se esta situação continuar, irá resultar em uma contração miostática. Histórico. O paciente relata um longo período de restrição do movimento mandibular. Pode ter começado secundariamente a uma condição de dor que, agora, foi resolvida. Características clínicas. A contratura miostática é caracterizada pela limitação não dolorosa da abertura. Contratura Miofibrótica Causas. A contratura miofibrótica ocorre como resultado de adesões teciduais dentro do músculo ou na sua bainha. Esta contratura normalmente segue a uma miosite ou a um trauma muscular.

Diagnóstico das Desordens Temporomandibulares Histórico. O histórico da contratura miofibrótica revela uma injúria prévia ao músculo ou uma restrição prolongada da amplitude do movimento. O paciente não se queixa de dor. Às vezes não está nem consciente da limitação de abertura, pois ela está presente há muito tempo. Características clínicas. A contratura miofibrótica é caracterizada por uma limitação de abertura de boca indolor. O movimento condilar lateral não é afetado (Fig. 10-36). Então, se o diagnóstico estiver difícil, a radiografia mostrando um movimento condilar limitado durante a abertura, mas um movimento normal durante as excursões laterais, pode ajudar. Não existe má oclusão aguda.

Interferência do Processo Coronóide Causas. Durante a abertura, o processo coronóide passa ântero-inferiormente entre o processo zigomático e a superfície lateral posterior da maxila. Se o processo coronóide for extremamente longo ou se uma fibrose tiver se desenvolvido nesta região, o movimento do processo coronóide é inibido e pode resultar em uma hipomobilidade crônica da mandíbula.123-127 Um trauma ou uma infecção na região bem anterior ao processo coronóide podem levar a uma adesão fibrótica ou uma união destes tecidos. A intervenção cirúrgica nesta área pode também causar a interferência no processo coronóide. Possivelmente, em certas condições o processo coronóide se torna alongado, o que poderia impedir o seu movimento através desta área de tecidos moles. Estas condições podem estar relacionadas a um deslocamento crônico do disco.128 Histórico. Existe uma restrição na abertura indolor que em muitos casos está relacionada com trauma ou infecção

desta área. Pode ter ocorrido também um deslocamento anterior do disco prolongado. Características Clínicas. A limitação é evidente em todos os movimentos, mas especialmente na protrusão. Uma abertura sem desvio da linha média é normalmente observada, a menos que um processo coronóide esteja mais livre do que outro. Se o problema for unilateral, a abertura irá defletir a mandíbula para o mesmo lado.

DESORDENS DO CRESCIMENTO As DTM que resultam de distúrbios do crescimento podem ter uma variedade de causas. O distúrbio do crescimento pode estar nos ossos ou nos músculos. Os distúrbios de crescimento ósseo comuns são agenesia (ausência de crescimento), hipoplasia (crescimento insuficiente), hiperplasia (crescimento exagerado) e neoplasia (crescimento destrutivo, descontrolado). Os distúrbios comuns de crescimento dos músculos são hipotrofia (fraqueza muscular), hipertrofia (aumento do tamanho e da força muscular) e neoplasia (crescimento destrutivo e descontrolado). Causas Deficiência ou alterações no crescimento tipicamente resultam de trauma e podem induzir principalmente à má oclu-

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são. A atividade neoplásica que envolve as ATMs é rara, mas se não for diagnosticada, pode se tornar agressiva. Histórico Uma característica comum das desordens do crescimento é que os sintomas clínicos relatados pelo paciente estão diretamente relacionados com as mudanças estruturais presentes. Características Clínicas Qualquer alteração da função ou a presença de dor são secundárias às mudanças estruturais. Clinicamente, a assimetria pode ser notada e está associada a interrupção do crescimento ou desenvolvimento. As radiografias da ATM são extremamente importantes na identificação das mudanças estruturais (ósseas) que ocorreram.

RESUMO Foi apresentada uma classificação para auxiliar na identificação e diagnóstico das DTM. Ela não inclui todas as desordens que causam dor e disfunção na cabeça e no pescoço. Doenças de srcem vascular (p. ex., arterites, enxaquecas) e srcem neural (i.e., neuralgia trigeminal e glossofaríngea) não foram incluídas. Da mesma forma, desordens craniocervicais e doenças dos olhos e ouvidos não foram abordadas. Esta classificação é útil, entretanto, para identificar distúrbios funcionais comuns do sistema mastigatório que se encaixam no contexto deste livro. Quando o problema do paciente não se encaixa em nenhuma destas categorias, deve-se proceder um exame mais extensivo. O leitor é estimulado a procurar outros textos 129 sobre este assunto.

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III

PARTE

Tratamento dos Distúrbios Funcionais do Sistema Mastigatório Os distúrbios funcionais do sistema mastigatório podem ser tão complicados como o próprio sistema. Embora diversos tratamentos tenham sido recomendados, nenhum é universalmente eficaz para todos os pacientes em todos os momentos. A seleção do tratamento eficaz inicia-se com uma compreensão profunda da desordem e sua etiologia. É essencial conhecer os vários tipos de tratamento para lidar de maneira eficaz com os sintomas. A Parte III consiste em seis capítulos que discutem os métodos de tratamento utilizados para cada desordem temporomandibular apresentada na Parte II. A seleção do tratamento deve ser baseada no diagnóstico preciso e na compreensão da desordem.


Considerações Gerais no Tratamento das Desordens Temporomandibulares

“DTM é uma condição complexa e multifatorial, como também o são os nossos pacientes.” — JPO

11

CAPÍTULO

dição pode ser posteriormente agravada pela hiperatividade do músculo pterigóideo lateral superior (bruxismo), que pode acentuar uma desordem de desarranjo discal subclínico.

Desordem de músculo mastigatório

INTER-RELAÇÕES DAS DIVERSAS DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES

O

→ Desordem de desarranjo discal

Um outro paciente se queixa de uma desordem de desarranjo de disco precoce. Se existir dor associada, pode ocorrer uma co-contração muscular secundária na tentativa de evitar movimentos dolorosos. Se a co-contração muscular se prolongar, pode resultar em sensibilidade dolorosa muscular localizada. Nesse caso, uma desordem de desarranjo discal criou uma desordem da musculatura mastigatória.

diagnóstico e o tratamento precisos das desordens temporomandibulares (DTMs) podem ser uma tarefa difícil e confusa. Muitas vezes isso é verdadeiro porque os sintomas dos pacientes nem sempre se encaixam em uma classificação. Em muitas circunstâncias, várias classi→ Desordem de Desordem de ficações parecem ser apropriadas porque, na realidade, o desarranjo discal músculo mastigatório paciente está sofrendo de mais de uma desordem. Em muitos pacientes, uma desordem contribui para outra. Portanto, Quando algumas desordens de desarranjo de disco proquando mais de uma desordem parece estar presente, é apropriado que se tente distinguir a desordem primária gridem, as superfícies ósseas articulares podem sofrer alterações. Em outras palavras, desordens de desarranjo discal da secundária. Por exemplo, um paciente se queixa de dor podem levar a desordens inflamatórias da articulação. na articulação temporomandibular (ATM) direita 2 semanas após uma queda que traumatizou a articulação. A dor  Desordem de Desordem de músculo estava presente há 12 dias, mas durante a última semana foi mastigatório agravada por uma diminuição da abertura bucal associada desarranjo discal  a desconforto muscular. O diagnóstico primário é uma injúDesordem ria traumática a essa articulação, enquanto o diagnóstico inflamatória secundário é uma co-contração protetora ou sensibilidade dolorosa muscular local associada ao movimento restrito Quando as desordens de músculo mastigatório persistem, da articulação dolorida. Durante o tratamento, ambos os a limitação do movimento mandibular pode se prolongar, lediagnósticos devem ser considerados e apropriadamente vando a desordens de hipomobilidade mandibular crônica. Da tratados. mesma forma, desordens inflamatórias também podem induzir A inter-relação das diversas DTMs deve sempre ser condesordens de hipomobilidade mandibular crônica. siderada na avaliação e no tratamento de pacientes. Às vezes é quase impossível identificar qual desordem precedeu Desordem de  Desordem de a outra. Freqüentemente, a evidência para se determinar desarranjo discal músculo mastigatório tal ordem pode ser obtida somente através de um histórico completo. Os exemplos a seguir demonstram a complexa inter-relação entre as diversas DTMs. Um paciente que sofre de uma desordem da musculatura Desordem  Desordem de mastigatória tal como sensibilidade dolorosa muscular locainflamatória hipomobilidade mandibular lizada ou dor miofacial irá comumente relatar a queixa principal de mialgia. Essas condições musculares provavelmente O trauma é outra condição que afeta todas essas desoraumentam a tonicidade dos músculos elevadores, criando dens. O trauma em qualquer estrutura do sistema mastigaum aumento da pressão interarticular da articulação. A con-





269

270

Tratamento dos Distúrbios Funcionais do Sistema Mastigatório

tório pode tanto causar quanto contribuir para a maioria das outras DTMs. Desordem de desarranjo discal

 Desordem de músculo mastigatório →

→

Trauma →

Desordem inflamatória

→

 Desordem de hipomobilidade mandibular

Esse diagrama começa a retratar as inter-relações complicadas que podem existir entre as várias DTMs. Isso de-

pacientes. Isso é certamente desastroso para os pacientes, pois eles devem arcar com despesas adicionais e, às vezes, sofrer procedimentos dentários irreversíveis que estão condenados a fracassar. A pergunta que deve ser feita é como tantos tipos diferentes de terapias podem ser publicadas sugerindo que sejam úteis no tratamento das DTMs. Não há respostas simples para essa pergunta. Contudo, algumas considerações podem ajudar a explicar essa controvérsia. Aqui estão algumas: 1. Falta evidência científica que relacione profundamente a terapia aos efeitos do tratamento. Embora muitos estudos publicados tenham investigado as DTMs, a maioria apresenta falhas de metodologia. Apenas recentemente

monstra por que muitos pacientes apresentam sintomas que são associados a mais de uma desordem e como essas relações podem tornar o diagnóstico e as decisões de tratamento difíceis.

TRATAMENTO DAS DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES

2.

Os tratamentos que têm sido sugeridos para as DTMs variam bastante entre um grande espectro de modalidades. Para que o clínico selecione com convicção um tratamento apropriado, ele deve procurar evidência científica adequada para defender o seu uso. Essa defesa deve ser encontrada em literatura baseada em evidência que documente o sucesso e o fracasso de um tratamento descrito. Infelizmente, esse nem sempre é o caso. Numerosos artigos publicados sugerem o sucesso de uma variedade de opções de tratamento que não podem ser solidamente comprovadas através de evidências científicas. Talvez esse seja o motivo pelo qual o profissional odontológico é tão confuso em relação ao tratamento da DTM. É interessante também notar que a popularidade de certos métodos de tratamento pode se achar geograficamente regionalizada. Isso não seria apropriado já que os estudos epidemiológicos não relatam regionalização de qualquer DTM em particular. Pode-se observar também que a seleção do tratamento correlaciona-se fortemente com a especialidade do profissional a quem o paciente está consultando. Se o paciente for a um ortodontista, provavelmente será administrado tratamento ortodôntico; se for a um cirurgião oral, é provável um procedimento cirúrgico; se for a um protesista, a terapia oclusal seria o tratamento de escolha. Nenhuma razão indica por que pacientes com problemas similares devam receber tratamentos diferentes em regiões diferentes. Também não há razão alguma pela qual pacientes com problemas similares devam ser tratados de maneiras diferentes por diferentes especialidades. Outra observação interessante é que alguns tratamentos que são apresentados como novos e revolucionários foram na verdade apresentados à classe anos antes e têm pouco ou nenhum valor. Parece que uma vez passada uma geração, alguém redescobre o tratamento e o introduz como novo. Então, os clínicos aceitam a idéia e começam a tratar seus

3.

4.

5.

a classe odontológica começou a demandar metodologia de pesquisa baseada em evidência sólida. O teste clínico duplo-cego controlado é o padrão para pesquisa clínica, e esses estudos são raros no campo da DTM. A classe deve encorajar mais esse tipo de estudo para avançar no conhecimento dessa área.1 Esforços para pesquisa significativa só podem ser iniciados quando há acordo sobre as categorias diagnósticas específicas das DTMs. Como tem sido enfatizado neste texto, a tarefa mais importante do clínico é estabelecer o diagnóstico apropriado. Diferentes desordens respondem de maneira diferente a diferentes tratamentos. Portanto, somente com um diagnóstico apropriado pode-se selecionar adequadamente a terapia. Esse fato torna o diagnóstico extremamente importante. No passado, muitos estudos descreviam seu grupo de tratamento como “pacientes com DTM”. Essa descrição ampla não aumenta o conhecimento, porque a terapia investigada pode afetar uma subcategoria e não a outra. Para se avaliar os efeitos de um tratamento em particular, essas terapias devem ser testadas em grupos de pacientes com diagnósticos especificamente comuns. Quando o clínico avalia a pesquisa em andamento, ele precisa ser crítico em relação aos grupos de pacientes testados no estudo.1 Alguns fatores etiológicos que contribuem para as DTMs são de difícil controle ou eliminação (p. ex., estresse emocional). Quando esses fatores estão presentes, os efeitos do tratamento dentário são minimizados. Devem ser desenvolvidos métodos de tratamento mais eficazes para esses fatores. Alguns fatores que levam a DTMs ainda precisam ser identificados e podem não ser influenciados pelos métodos de tratamento presentes. Assim, os sintomas persistem após o tratamento. Com a identificação desses fatores adicionais, a seleção e a eficácia do tratamento terão uma grande melhoria. Freqüentemente, a intensidade da dor de muitas desordens músculo-esqueléticas varia bastante ao longo do tempo. Em outras palavras, em alguns dias pode haver muita dor, e em outros o paciente apresenta pouca ou nenhuma dor. Essa variação pode ocorrer por meses. Com a variação dos sintomas, a necessidade de tratamento percebida pelo paciente pode se alterar. O mais comum é que o paciente procure por tratamento quando os sintomas são mais intensos. Nesse momento, o den-


tista oferece tratamento e os sintomas começam a melhorar. A pergunta que deve ser feita é: “Os sintomas do paciente melhoraram devido aos efeitos do tratamento ou meramente porque retornaram a um nível mais baixo associado a uma flutuação natural dos sintomas?” Este é um importante conceito e é referido como regressão à média.2 Uma vez compreendido esse conceito, pode ser claramente visto que muitos tratamentos parecem ter sucesso, quando, na verdade, não apresentam valor terapêutico real. Para se estudar o valor terapêutico verdadeiro de um tratamento, ele deve ser comparado ao longo do tempo com a ausência completa de tratamento. Essa é a razão pela qual são necessários testes clínicos de controle. Infelizmente, esses tipos de estudo são ra-

271

nos capítulos posteriores. Neste capítulo, será considerado o fator etiológico e/ou contribuinte comum. Como exposto no Capítulo 7, as DTMs ocorrem quando a atividade normal do sistema mastigatório é interrompida por um evento (Fig. 11-1). O evento, portanto, é a etiologia. A terapia definitiva deve tentar eliminar o evento ou sua conseqüência. Eventos comuns podem ser trauma local aos tecidos ou aumento do estresse emocional. Um evento pode também ser qualquer coisa que altere de maneira aguda oinput sensorial às estruturas mastigatórias (p. ex., mudanças na oclusão). Conforme discutido no Capítulo 7, isso representa um mecanismo no qual a oclusão pode levar a certas DTMs. O segundo efeito influenciador da oclusão ocorre através da instabilidade ortopédica. Como previamente discutido, a

ros no campo da DTM. O conceito de regressão à média é discutido em mais detalhes no Capítulo 15. As Tabelas 11-1 e 11-2 mostram os resultados de um grupo de estudos de longo prazo 3-43 para o tratamento de várias DTMs. Estudos de tratamento em longo prazo devem fornecer uma informação mais precisa sobre a eficácia do tratamento. Os estudos são classificados em uma de duas categorias: aqueles que fornecem terapia reversível basicamente conservadora, e aqueles que fornecem terapia irreversível não-conservadora. Ao rever esses estudos, deve-se lembrar que os tipos de pacientes, os critérios de diagnósticos e as taxas de sucesso variam, e, com isso, a dificuldade de se compararem os estudos. Uma observação geral interessante, contudo, é que as terapias conservadoras e não-conservadoras parecem relatar taxas de sucesso similares em longo prazo (70% a 85%). Embora seja provável que a população de pacientes entre esses grupos seja um tanto diferente, ambos os tratamentos, conservadores e não-conservadores, têm sido compara-

instabilidade ortopédica isolada não leva necessariamente a DTMs. Os problemas surgem quando a instabilidade ortopédica é combinada com forças associadas à carga. Portanto, a instabilidade ortopédica é considerada um componente que influencia a tolerância fisiológica do paciente. A oclusão pode então influenciar as DTMs de duas formas. O histórico e o exame são extremamente importantes na compreensão do papel da condição oclusal na DTM. Deve-se lembrar sempre que a mera presença de interferências oclusais não é indicativa de etiologia. Quase todos os indivíduos apresentam interferências oclusais. A condição oclusal certamente não é a etiologia de todas as DTMs. Ela deve ter sido alterada de maneira aguda ou representa uma instabilidade ortopédica significativa. Quando a oclusão representa um fator etiológico, os tratamentos oclusais tornam-se as terapias definitivas. Outra etiologia comum das DTMs é o aumento do estresse emocional. Quando se suspeita dessa condição, consideram-se definitivas as terapias usadas para reduzir o estresse. Embora o trauma também possa causar DTMs, ele fre-

tivamente bem-sucedidos em longo prazo. Portanto, parece que uma abordagem lógica para o tratamento do paciente é tentar primeiramente uma terapia conservadora (reversível) e só considerar a terapia não-conservadora (irreversível) quando o tratamento reversível não resolver a desordem adequadamente.44,45 Essa filosofia é a base do tratamento das DTMs, assim como qualquer outro tipo de desordem. Todos os métodos de tratamento que estão sendo utilizados para as DTMs podem ser classificados geralmente em dois tipos: tratamento definitivo ou terapia de suporte. O tratamento definitivo refere-se a métodos que são direcionados para o controle ou a eliminação dos fatores etiológicos que desencadearam a desordem. A terapia de suporte refere-se a métodos de tratamento direcionados para a alteração dos sintomas do paciente.

qüentemente representa um evento único, sendo que a etiologia não está mais presente quando o paciente procura por tratamento. O tratamento dos tecidos que foram afetados pelo trauma pode ser somente através de terapia de suporte. Por outro lado, se o trauma é o resultado de um microtrauma repetido — p. ex., atividade funcional na presença de um deslocamento de disco — então o tratamento definitivo seria qualquer terapia que estabelecesse uma situação mais favorável para carga. Conforme discutido no Capítulo 7, qualquer fonte de dor profunda também pode ser responsável pela criação de DTM. Um receptor de dor profunda pode referir dor na face e causar uma co-contração protetora. Quando uma fonte de dor profunda está presente, ela precisa ser eliminada para que a dor secundária e a resposta muscular sejam resolvidas. A eliminação dessa dor é considerada terapia definitiva. A última etiologia discutida no Capítulo 7 foi a atividade parafuncional. Seja ela diurna ou noturna, bruxismo ou apertamento, esse tipo de atividade muscular pode ser responsável pelos sintomas de DTM. Quando ela está presente, a terapia definitiva deve objetivar a eliminação dessa atividade muscular. Nesta seção, é discutido cada um dos cinco tipos de considerações etiológicas, e é listado o tratamento definitivo para cada um. Determinar o fator etiológico principal que causa a DTM é geralmente difícil, especialmente na consulta

TRATAMENTO DEFINITIVO A terapia definitiva tem por objetivo a eliminação ou a alteração dos fatores etiológicos responsáveis pela desordem. Por exemplo, o tratamento definitivo para o deslocamento anterior do disco articular irá restabelecer a relação apropriada entre côndilo e disco. Por ser direcionado para a etiologia, é essencial um diagnóstico preciso. Um diagnóstico inapropriado leva à seleção inapropriada do tratamento. O tratamento definitivo específico para cada DTM é discutido

272


TABELA 11-1

Estudos de Longo Prazo da Terapia Conservadora (Reversível) Autor

Diagnóstico*

Tratamento

N deo. Anos de % Successo Pacientes Tratamento de Relatada

Greene e Laskin Greene e Markovic Carlsson e Gale

Músculo Exercício, med., TF, aparelhos 135 Articulação Exercício, med., TF, aparelhos 32 Músculo e Biofeedback 11 0,4-1,3 articulação Carraro e Caffesse Músculo Aparelhos 27 Articulação Aparelhos 20 0,5-4 Músculo e articulação Aconselhamento, exercício, med. 40 Cohen Músculo e articulação Aconselhamento, exercício, med. 118 Biofeedback Dohrmann e Laskin Músculo 16 1 Nel Músculo Med., exercício, DS, aparelhos 127 Heloe e Heiberg Músculo Aconselhamento, med., 108 aparelhos, DS Wessberg et al. Músculo e articulação TENS, aparelhos 21 Green e Laskin Músculo Biofeedback, med., 175 relaxamento, aparelhos Magnusson e Carlsson Músculo e articulação Aconselhamento, exercício, 52 aparelhos Wedel e Carlsson Músculo e articulação Exercício, aparelhos, DS 350 Strychalsky et al. Músculo e articulação Exercício, aparelhos 31 Okeson e Hayes Músculo e articulação Med., relaxamento, aparelhos, DS 110 Randolph et al. Músculo e articulação Aconselhamento, aparelhos, 110 med., TENS, TF Okeson Articulação Aparelhos 40 Williamson Articulação Aparelhos 160 Kurita Músculo e articulação Aparelhos 232 Sato Articulação Nenhum 22

0,5-0,8 0,5-3 73

76 84

0,5-4 70 0,5-12 0,5-12 75 2,5 1,5

85 76 85 95 81

1 5

86 90

2,5

76

2,5 2-3 4-5

75 72 85,5

2

88 2,5 0,3 0,16 1,5

75 89,4 84,0 68,2

med DS, desgaste , medicaçãoestabelecido prescrita;TF,para fisioterapia; seletivo;éTENS , estimulação nervosa elétrica transcutânea. *O diagnóstico cada população de paciente denominado músculo, para desordens musculares extracapsulares, ou articulação, para de-

sordens intracapsulares.

inicial. Portanto, é prudente iniciar o tratamento com cuidado, evitando num primeiro momento ser muito agressivo. De acordo com esse raciocínio, a seguinte afirmação é feita:

Considerações da Terapia Definitiva sobre os Fatores Oclusais Considera-se terapia oclusal qualquer tratamento direcionado à alteração da posição mandibular e/ou padrão de contato oclusal dos dentes. Ela pode ser de dois tipos: reversível e irreversível. Terapia Oclusal Reversível. A terapia oclusal reversível altera a condição oclusal do paciente apenas tempora-

rafuncional, a placa fornece uma posição mandibular e uma oclusão que se encaixam nos critérios de relações oclusais ideais (Capítulo 5). Assim, quando a placa está sendo utilizada, é estabelecido um padrão de contato oclusal que se encontra em harmonia com a relação côndilo-disco-fossa ideal para o paciente. Portanto, a placa fornece estabilidade ortopédica. Esse tipo de placa tem sido usado para diminuir os sintomas associados a várias DTMs, 6,46-48 assim como também diminui a atividade parafuncional.49-60 Logicamente, a estabilidade ortopédica é mantida somente enquanto a placa está sendo usada, sendo assim considerada um tratamento reversível. Quando ela é removida, a condição preexistente retorna. Uma placa oclusal que utiliza a posição

riamente, e é mais bem executada com uma placa oclusal. Essa placa é um aparelho em acrílico usado sobre os dentes de uma arcada, que apresenta uma superfície oclusal que cria e altera a posição mandibular e o padrão de contato dos dentes (Fig. 11-2). A posição mandibular e oclusão exatas dependerão da etiologia da desordem. Quando se trata uma atividade pa-

condilar músculo-esqueleticamente ca) é referida como placa estabilizadora.estável (relação cêntriTerapia Oclusal Irreversível. Terapia oclusal irreversível é qualquer tratamento que altere permanentemente a condição oclusal e/ou a posição mandibular. Alguns exemplos são o desgaste seletivo de dentes e procedimentos restauradores, que modificam a condição oclusal (Fig. 11-3). Outros

Todo tratamento inicial deve ser conservador, reversível e não-invasivo.


273

TABELA 11-2

Estudos de Longo Prazo da Terapia Não-conservadora (Irreversível) Autor

Diagnóstico*

o Nde Anos de % de Sucesso Pacientes Tratamento Relatado

Tratamento

Zarb e Thompson Banks e Mackenzie Cherry e Frew Brown Bjornland e Larheim Marciani e Ziegler Merjesjo e Carlsson

Músculo e articulação Aparelho, DS, reconstrução Articulação Condilotomia Articulação Condilectomia alta Articulação Meniscectomia Articulação Discotomia Articulação Cirurgia da ATM Músculo e articulação Aconselhamento, aparelhos, DS, reconstrução Upton et al. Articulação Orto, orto-cirúrgico Benson e Keith Articulação Plicatura, condilotomia alta Eriksson e Westesson Articulação Discotomia Silver Articulação Meniscectomia Holmlund et al. Articulação Discotomia Articulação Plicatura, condilotomia alta 68 Moses e Poker Articulação Artroscopia Murakami et Articulação al. Artroscopia 15 Kirk Articulação Artrotomia e artroplastia Murakami Articulação Artroscopia Gynther Articulação Artroscopia Summer Articulação Reconstrução Sato Articulação Artrocentese, ácido HA Nitzan Articulação Artrocentese Rosenberg Articulação Artrocentese Carvajal Articulação Artrocentese Hall Articulação Condilotomia

56 174 55 214 15 51 154

2,5-3 1-20 0,4-4 0,3-15 3 2,9 7

79 91 70 80 73 77 80

55 84 69 224 21

2-5 2 0,5-20 1-20 1

78 88 74 85 86

2,5 237 3-5 210 41 23 75 26 39 90 26 22

90 0-9 93,3 4-9 5 1 1-6 0,5 1,4 2,5 4 3

92 90,1 70 74 84-92 71,3 95 82 88 94

HA,

DS, desgaste seletivo;ATM, articulação temporomandibular. hialurônico; orto-cirúrgico, ortodôntico-cirúrgico; *O diagnóstico estabelecido para cada população de paciente é denominado músculo, para desordens musculares extracapsulares, ou articulação, para desordens intracapsulares.

exemplos são o tratamento ortodôntico e os procedimentos cirúrgicos destinados a alterar a oclusão e/ou posição mandibular. Aparelhos que são planejados para alterar o crescimento ou reposicionar permanentemente a mandíbula são também considerados terapias oclusais irreversíveis. Esses tratamentos são discutidos na Parte IV deste livro. Quando se trata um paciente, deve-se ter sempre em mente a complexidade das diversas DTMs. Normalmente, quando se lida com hiperatividade muscular, fica impossível afirmar qual é o fator etiológico principal. Portanto, a terapia reversível é sempre indicada como tratamento inicial para pacientes com DTMs. O sucesso ou fracasso desse tratamento pode ser útil na determinação da necessidade

Funçãonormal

Umevento

de terapia oclusal irreversível subseqüente. Quando um paciente responde com sucesso à terapia oclusal reversível (placa estabilizadora), parece ser uma indicação de que a terapia oclusal irreversível também pode ser útil. Essa correlação às vezes é verdadeira, mas nem sempre. Placas oclusais podem afetar a função mastigatória de diversas formas (Capítulo 15). Considerações da Terapia Definitiva sobre o Estresse Emocional Algumas DTMs são etiologicamente relacionadas a certos estados emocionais.61,62 O estresse emocional é certamente

Tolerância fisiológica

Sintomas de desordem temporomandibular

Fig. 11-1 RELAÇÃO ENTRE FATORES ETIOLÓGICOS E CONTRIBUINTES QUE CRIAM DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES(conforme discutido no Capítulo 7). Tratamentos definitivos são aqueles que alteram os fatores associados ao evento que interrompeu a função normal do sistema mastigatório.

274


Fig. 11-2 Aparelho oclusal superior de arcada completa, um tipo de terapia oclusal reversível.

Fig. 11-3 Reconstrução fixa completa da dentição, um tipo de terapia oclusal irreversível. um dos diversos fatores psicológicos que precisam ser considerados. Níveis aumentados de estresse emocional podem afetar a função muscular por aumentar a atividade em repouso 63,64 (co-contração protetora), aumentar o bruxismo, ou ambos. Níveis elevados de estresse emocional também ativam o sistema nervoso simpático, o que pode, por si só, ser uma fonte de dor muscular.65,66 A ativação do sistema nervoso autônomo pode também estar associada a outras desordens psicofisiológicas comumente associadas à DTM, tais como a síndrome do cólon irritado, síndrome pré-menstrual e cistite intersticial.67 É extremamente importante que o clínico reconheça essa relação e altere os tratamentos apropriadamente. Infelizmente, o cirurgião dentista freqüentemente não é bem treinado nessa área da medicina e, assim, pode certamente se sentir despreparado ou duvidoso. Todavia, dentistas que tratam DTMs devem ter conhecimento desses problemas para que, se indicados, possam ser realizados encaminhamentos apropriados. O texto a seguir servirá como uma breve revisão sobre as características de personalidade e estados emocionais que podem influenciar os sintomas de DTM. Uma revisão mais extensa encontra-se disponível em livros que tratam especificamente do assunto.

Características de Personalidade Comuns. Os traços de personalidade são considerados um aspecto relativamente permanente nos indivíduos. Seria significativo e útil no estabelecimento de um diagnóstico se características particulares fossem comumente encontradas nas DTMs. Numerosos estudos68-75 tentaram classificar os traços de personalidade comuns. Alguns74,75 concluíram que pacientes com DTM são geralmente perfeccionistas, compulsivos e dominadores. Outro estudo76 descreve os pacientes com DTM como mais introvertidos e neuróticos, com mais características de ansiedade. Um estudo sugere que o tipo A de personalidade parece ser mais comum em pacientes com DTM do que o tipo B.77 Outros68,69 descreveram esses pacientes como responsáveis e generosos. Outro estudo, ainda, 73 sugeriu que

eles eram geralmente76infelizes, insatisfeitos e autodestrutivos. Alguns autores sugeriram que pacientes com DTM apresentam personalidades mais vulneráveis às condições estressantes da vida do que os não-pacientes. Outros estudos, ainda,78-80 não relatam diferenças entre um grupo com DTM, um grupo de pacientes com outra dor e um grupo controle em relação ao tipo de personalidade, resposta à doença e maneiras de lidar com o estresse. Com a continuidade dos estudos, eles parecem ser cada vez mais conflitantes. Portanto, a conclusão a que se pode chegar é que a grande variação nos traços de personalidade nessa população de pacientes impede que características comuns sejam úteis na identificação dos fatores etiológicos das DTMs. Estados Emocionais Comuns. Ao contrário dos traços de personalidade, o estado emocional pode apresentar efeitos de curto prazo no comportamento humano. Quando grupos de pacientes com DTM são estudados em relação ao seu estado emocional comum, alguns resultados consistentes são relatados. Na maioria dos estudos, 63,72,81-90 altos níveis de ansiedade parecem ser comuns. Não foi determinado se esses níveis elevados eram a causa dos sintomas ou se a presença dos sintomas aumentou os níveis de ansiedade. Muito provavelmente, ambas as situações existiram. Outros estados emocionais comuns relatados foram apreensão, frustração, hostilidade, raiva e medo.* A recepção combinada desses estados emocionais determina o nível de estresse experimentado pelo paciente. Existe alguma evidência49,50,81,93-95 de que há relação entre altos níveis de estresse emocional e aumento da atividade parafuncional no sistema mastigatório. Essa atividade muscular aumentada pode não apenas estar somente associada a apertamento e/ou bruxismo como pode meramente representar um aumento generalizado da tonicidade muscular. 63 Assim, pode ser feita uma correlação entre níveis elevados de ansiedade, medo, frustração, raiva e hiperatividade muscular. Portanto, é necessário ter em mente esses estados quando se entrevistam os pacientes. Infelizmente, contudo, nenhum teste psicológico pode ser feito para determinar se esses estados emocionais estão contribuindo para a hiperatividade muscular.96,97 É importante observar que nem todos os estudos encontram uma relação clara entre níveis eleva-

*Referências 71, 72, 74, 82, 91, 92.


275

dos de estresse emocional e níveis elevados de atividade parafuncional.97,98 O fato de um grupo de pacientes revelar níveis mais altos de ansiedade não significa por si só que um determinado paciente com um alto grau de ansiedade está necessariamente apresentando hiperatividade muscular devido à ansiedade. É importante estar consciente dessa relação entre estresse emocional e hiperatividade muscular para que ela seja considerada na seleção do tratamento apropriado. Se níveis elevados de estresse emocional e ansiedade foram relacionados a um aumento na hiperatividade muscular, podemse esperar mais desordens musculares do que desordens intracapsulares associadas a esses estados emocionais. Os clínicos realmente vêem mais desordens musculares, então

dor com terapias dentárias. Por outro lado, o dentista deve ser cauteloso ao abordar esse assunto devido à sua sensibilidade e porque o paciente provavelmente não tem consciência da relação do abuso com o problema da dor. Quando se suspeita de abuso físico ou sexual, é melhor que o dentista encaminhe o paciente a um psicólogo ou psiquiatra qualificado para avaliação e terapia adequada. Entretanto, o dentista é capaz de auxiliar o tratamento desse paciente instruindo-o quanto às técnicas que ajudarão na downregulation do sistema nervoso autônomo. Essas técnicas são apresentadas mais adiante neste capítulo. Outra condição emocional que algumas vezes está relacionada ao paciente com dor facial crônica é conhecida como ganho secundário. Para alguns pacientes, a experiência

isso é aparentemente verdade. Pacientes que sofrem de desordens musculares relatam níveis mais elevados de estresse emocional do que pacientes que sofrem de desordens de desarranjo do disco.61,87,99-101 Um outro estado emocional que parece estar relacionado a DTMs é a depressão.61,73,96,102-107 Embora em alguns estudos108,109 haja controvérsia, a depressão pode desempenhar um papel significativo em certas DTMs. É improvável que a depressão cause DTM, mas é comum que pacientes que sofrem de dor crônica apresentem depressão.104,110-115 Quando os sintomas de DTM e depressão coexistem, os pacientes respondem melhor às terapias direcionadas tanto aos fatores dentários quanto depressivos. 116 Isso é verdadeiro independentemente da relação de causa-e-efeito. Sugere-se117 que pacientes com desordens da musculatura mastigatória que não respondem à terapia convencional se encaixam na categoria de depressão clínica e necessitam ser tratados para tal. Se isso for verdade, seria útil prever antecipadamente o resultado do tratamento de acordo com a saúde emocional do paciente. No presente, contudo, estudos que 100,118-120 tentaram atingir esse objetivo não obtiveram sucesso. Portanto, assim como com outros estados emocionais, não existe teste disponível que ajude a determinar antecipadamente qual tratamento terá sucesso.121 Outra consideração psicológica que parece estar significativamente ligada à dor facial crônica são histórias de abuso físico ou sexual. Estudos122-128 relatam que mulheres que sofrem de dor facial crônica que não responde a terapia e dores de cabeça apresentam uma incidência significativamente maior de abuso físico ou sexual no passado. Em algumas pacientes, um histórico de abuso leva à desordem de estresse pós-traumático, que é uma condição psicológica que representa um aumento generalizado da resposta do sistema nervoso autônomo. Essa upregulation do sistema nervoso autônomo parece alterar a capacidade do corpo de vencer novos desafios, sejam eles físicos ou psicológicos. Se, de fato, essas experiências anteriores estão relacionadas à dor facial crônica, o dentista pode ser colocado em uma posição difícil. A maioria dos pacientes que se apresentam a um consultório odontológico para tratamento de dor facial não estão cientes de qualquer relação com experiências emocionais traumáticas do passado e, assim, não relatam essas experiências ao dentista. Se o abuso físico ou sexual do passado for uma parte importante do problema da dor crônica, o dentista pode vir a fracassar ao tentar controlar a

de dor preenche certas necessidades. Ela pode proporcionar atenção e consolo do companheiro ou amigos. 129,130 Ela pode também ser usada como uma desculpa para o trabalho ou outras obrigações desagradáveis. Embora não seja uma preocupação importante no tratamento da maioria dos pacientes com DTM, o ganho secundário deve ser considerado um fator causador de tratamentos crônicos malsucedidos.131 Quando pacientes recebem ganhos secundários através da dor, é mais provável que os esforços direcionados ao tratamento fracassem. Quando estudos separam os pacientes com desordens dos músculos mastigatórios daqueles com queixas intracapsulares, algumas diferenças parecem surgir.61,87,132 Os pacientes com dor muscular relatam um maior grau de dor e sofrimento do que os pacientes com queixas intracapsulares.133 Eles também relatam uma maior preocupação com a função corporal e a doença. Outro estudo não mostra diferença entre pacientes com dor muscular e articular quando se avaliam o estresse e a ansiedade, mas observa que os pacientes com dor muscular sentem como se tivessem perdido o controle da situação de suas vidas. 64,84 Isso é apoiado por um outro estudo134 que não revela diferença na depressão auto-relatada e nos níveis de ansiedade entre pacientes com DTM e pacientes-controle; contudo, os pacientes acreditavam ter pouco controle do seu problema. Talvez a sensação de estar fora de controle venha a ser um fator significativo na DTM. Se isso for correto, então ensinar aos nossos pacientes melhores métodos de controlar suas condições de vida deve afetar significativamente o número de pacientes que procuram cuidados. Resumo dos Traços de Personalidade e Estados Emocionais. Podem ser feitas as seguintes conclusões sobre pa-

cientes que apresentam um fator emocional contribuindo para a DTM: 1. Nenhuma característica de personalidade isolada parece ser comum nesse grupo de pacientes. Ao contrário, foi observada uma variedade de características. Não há evidência de pesquisa, contudo, que indique que esses pacientes são neuróticos ou psicóticos. Em contraste, eles geralmente apresentam uma variação normal de traços de personalidade. Um número significativo de pacientes com DTM apresenta características de personalidade ou condições emocionais que dificultam o tratamento ou a maneira de lidar com as situações da vida. 99,135-138 Ne-

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nhum teste de traço de personalidade irá auxiliar de maneira eficaz na seleção do tratamento apropriado. 2. Parece que pacientes com DTM, especialmente em condições crônicas, geralmente apresentam e relatam níveis aumentados de ansiedade, frustração e raiva. A presença desses estados emocionais tende a aumentar os níveis de estresse emocional, o que pode contribuir para a DTM.139,140 Depressão e ansiedade relacionadas aos eventos importantes da vida podem alterar a percepção e tolerância do paciente aos sintomas, fazendo com que ele procure mais cuidado.72,141-143 Nenhuma evidência sugere, todavia, que testar os níveis desses estados emocionais em um indivíduo será útil na seleção do tratamento apropriado.

mente negam a presença de altos níveis de estresse em sua vida. Portanto, deve-se ter certeza de que o paciente tenha consciência de que o estresse é uma experiência cotidiana comum e não uma desordem psicótica ou neurótica. Esses conceitos freqüentemente são novos para o paciente e às vezes só serão bem compreendidos com o tempo. O paciente deve tentar perceber qualquer momento em que há contato entre os dentes além da mastigação, deglutição e fala. Geralmente, os pacientes negam a ocorrência de qualquer um desses contatos oclusais não-funcionais até que eles tenham tentado efetivamente identificá-los. Os pacientes normalmente retornarão para uma segunda consulta tendo uma noção melhor da quantidade de contatos dentários não-funcionais que ocorrem durante os períodos

Tipos de Terapia para o Estresse Emocional. Quando se trata um paciente com sintomas de DTM, especialmente uma desordem dos músculos mastigatórios, deve-se estar sempre ciente de que o estresse emocional pode ser um fator etiológico. Entretanto, não há uma maneira de se ter certeza do papel que o estresse emocional desempenha na desordem. Como mencionado anteriormente, a terapia oclusal reversível pode ser útil na exclusão de outros fatores etiológicos, auxiliando assim o diagnóstico de fatores de estresse emocional. Quando se suspeita de altos níveis de estresse emocional, o tratamento é direcionado para a redução desses níveis. Muitos dentistas não se sentem confortáveis em oferecer tratamento para o estresse emocional. Isso é justificável, porque a formação odontológica normalmente não fornece base suficiente para tal tratamento. Além disso, os dentistas são responsáveis primariamente pela saúde bucal, e não pelo bem-estar psicológico do paciente. As DTMs, entretanto, são uma área da Odontologia que pode estar intimamente relacionada ao estado emocional do paciente. Dentistas podem não estar aptos a conduzir uma terapia psicológica, mas devem ter consciência dessa relação e informá-la ao paciente. Quando a terapia psicológica é indicada, o paciente deve ser encaminhado a um terapeuta com treinamento apropriado. Contudo, em muitos casos os pacientes estão apenas apresentando naquele momento altos níveis de estresse emocional em sua rotina diária. Quando se suspeita disso, os seguintes tipos simples de terapia para o estresse emocional podem ser empregados. Conscientização do paciente. Muitas pessoas que apresentam dor orofacial e/ou distúrbios funcionais do sistema mastigatório não têm consciência da possível relação do seu problema com o estresse emocional. Seria surpreendente se elas tivessem consciência disso, porque seus sintomas surgem das estruturas do sistema mastigatório. Portanto, quando um paciente vai ao dentista com sintomas que estão intimamente relacionados à hiperatividade muscular, o

que antes não eram percebidos. Ter a percepção da ocorrência de contatos dentários não-funcionais, de hiperatividade muscular e de estresse é essencial para o tratamento. Uso restritivo. A dor presente no sistema mastigatório geralmente limita a amplitude funcional do movimento mandibular. Portanto, quando possível, movimentos dolorosos devem ser evitados por aumentarem a co-contração muscular protetora. Além disso, esses movimentos devem ser evitados por serem capazes de aumentar os sintomas da desordem através de efeitos excitatórios centrais e dor muscular cíclica. O paciente é instruído a trabalhar dentro de um limite indolor de movimento. A regra geral é: “Se dói, não o faça.” Isso geralmente significa uma alteração na dieta. O paciente é orientado a se alimentar de comidas mais pastosas, comer pequenas porções de cada vez e mastigar lentamente. Desenvolve-se uma atenção maior aos hábitos orais, e procurase interrompê-los. Embora essa pareça ser uma afirmação óbvia, todos os pacientes precisam de instrução para restringir voluntariamente o uso da mandíbula para exercer somente movimentos indolores. Se não forem especificamente treinados, os pacientes podem continuar a abusar da mandíbula através da dieta e/ou de hábitos orais (p. ex., mascar chiclete, fazer apertamento). Na maioria dos casos, a fixação intermaxilar prolongada é contra-indicada porque pode levar a uma contratura miostática dos músculos elevadores. Abstenção voluntária. Assim que o paciente estiver consciente dos contatos dentários não-funcionais, o tratamento para a hiperatividade muscular pode ser iniciado. O paciente deve ser instruído a desocluir rapidamente os dentes toda vez que eles entrarem em contato que não seja durante a mastigação, deglutição e fala. Isso pode ser facilmente conseguido soprando um pouco de ar entre os lábios e os dentes, permitindo que a mandíbula assuma uma posição de relaxamento. Os lábios poderão então se unir passivamente, e os dentes, permanecer ligeiramente separados. Essa é

primeiro é informarhiperatividade a essa pessoa muscular sobre a relação entretratamento estresse emocional, eo problema. Uma consciência dessa relação deve ser criada antes de se iniciar qualquer tratamento. Deve-se lembrar também que a atividade parafuncional ocorre quase inteiramente em períodos subconscientes, e, por isso, os pacientes geralmente não a percebem. Eles comumente negam qualquer apertamento ou bruxismo. Assim como também comu-

a posição mais relaxada da mandíbula e deve ser utilizada quando o paciente não está mastigando, deglutindo ou falando. Essa posição de repouso não somente diminui a atividade, e conseqüentemente a dor muscular, como também minimiza a pressão interarticular, promovendo o reparo da articulação. Esse exercício simples deve ser repetido todos os dias até que se adquira o hábito de manter a mandíbula nessa posição de repouso durante todo o dia.


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Outros hábitos orais como morder objetos (canetas) ou segurar o telefone entre a mandíbula e o ombro podem futuramente agravar os sintomas da DTM. Esses hábitos devem ser identificados e interrompidos.144 A atividade parafuncional que ocorre em períodos subconscientes, especialmente durante o sono, é difícil de controlar voluntariamente, de modo que outra terapia, como a placa oclusal, é freqüentemente indicada. O estresse emocional pode também ser controlado voluntariamente até certo ponto. Uma vez identificados os fatores estressantes, o paciente é instruído a evitá-los quando possível. Por exemplo, se o estresse é aumentado durante o trânsito intenso, devem ser desenvolvidas rotas alternativas que evitarão as áreas de maior tráfego. Quando o estresse é

uma terapia de relaxamento substitutiva. Segunda, esse treinamento ajuda no estabelecimento da função normal e da saúde dos tecidos musculares comprometidos. Músculos que apresentam hiperatividade crônica e às vezes constante, freqüentemente se tornam isquêmicos à fadiga. Quando um paciente é treinado a relaxar voluntariamente os músculos sintomáticos, o fluxo sangüíneo para esses tecidos é estimulado e os resíduos metabólicos que estimulam os nociceptores (receptores da dor) são eliminados. Isso então diminui a dor. Portanto, a terapia de relaxamento é considerada tanto um tratamento definitivo para a redução do estresse emocional quanto um tratamento de suporte para a redução dos sintomas musculares. Pode-se ajudar um paciente a relaxar de maneira eficaz,

causado por aborrecimentos específicos no trabalho, estes devem ser evitados. Obviamente, nem todos os fatores estressantes podem e devem ser evitados. Conforme discutido no Capítulo 7, alguns são positivos e ajudam a motivar o indivíduo a atingir objetivos particulares. De acordo com a afirmação de Hans Selye,145 “A ausência completa de estresse é a morte.” Quando os fatores estressantes não podem ser completamente evitados, a freqüência e a duração dos mesmos devem ser reduzidas. Terapia de relaxamento. Dois tipos de terapia de relaxamento podem ser instituídos para reduzir os níveis de estresse emocional: substitutiva e ativa. A terapia de relaxamento substitutiva pode ser tanto uma substituição de fatores estressantes quanto uma interposição entre eles numa tentativa de diminuir seu impacto sobre o paciente. Ela é mais precisamente descrita como modificação comportamental, e pode ser qualquer atividade apreciada pelo paciente que o remova da situação de estresse. Os pacientes são encorajados a se afastar, quando possível, dos fatores estressantes e substituí-los por outras atividades que o agradem, como ter mais tempo para esportes, hobbies ou atividades recreativas. Para alguns pacientes, isso pode incluir algum tempo sozinho. Este deve ser um momento agradável e uma oportunidade de esquecer os fatores estressantes. Tais atividades são consideradas mecanismos externos de liberação de estresse e levam a uma redução geral do estresse emocional apresentado pelo paciente.146 Exercícios regulares também podem ser um mecanismo externo de liberação de estresse. Os pacientes devem ser encorajados a praticá-los. Obviamente, isso não será conveniente para todos os pacientes, e devem-se sempre considerar a saúde e a condição geral do corpo antes de se iniciar um programa de exercício ativo. A terapia de relaxamento ativa reduz a atividade muscular. Uma queixa comum dos pacientes com distúrbios funcionais é a dor e sensibilidade muscular. A dor da inflamação muscular local se srcina a partir dos tecidos musculares comprometidos após um aumento na demanda da co-contração. Se um paciente puder ser treinado para relaxar os músculos sintomáticos, estará auxiliando no estabelecimento da função normal. Treinar o paciente para relaxar os músculos de maneira eficaz reduz os sintomas de duas maneiras diferentes. Primeira, isso requer períodos regulares longe dos fatores estressantes. Essas sessões de treinamento são por si só

através de diversas técnicas. Uma delas, que tem sido bem pesquisada, é o relaxamento progressivo. Muitas dessas técnicas são modificações do método de Jacobson, 147 desenvolvido em 1968. O paciente tensiona os músculos e depois os relaxa até que possa sentir o estado de relaxamento e então mantê-lo. O paciente é instruído a se concentrar no relaxamento das áreas periféricas (mãos e pés) e a mover progressivamente para o centro, em direção ao abdome, tórax e face. Os resultados podem ser melhorados deixando-se o paciente relaxado, de preferência deitado148 em um ambiente bastante confortável, com os olhos fechados (Fig. 11-4). Os procedimentos de relaxamento são explicados lentamente em voz calma e suave, e podem ser gravados em áudio para auxiliar na técnica. O paciente escuta a gravação na sessão de treinamento no consultório e, depois de compreender o que deverá ser feito, leva a gravação para casa com instruções para ouvi-la pelo menos uma vez ao dia. Os sintomas musculares geralmente diminuem à medida que o indivíduo se torna mais hábil na técnica de relaxamento. As técnicas de relaxamento têm se demonstrado eficazes em vários estudos.149-158 Elas parecem ser mais bem realizadas por terapeutas bem treinados, durante visitas freqüentes, para ajudar e encorajar hábitos de relaxamento apropriados. Embora não seja perigoso mandar o paciente aprender a técnica sozinho em casa, é menos provável que sejam atingidos bons resultados apenas com simples ex-

Fig. 11-4 PROCEDIMENTOS DE RELAXAMENTO.Durante 20 minutos por dia, o paciente é aconselhado a deitar e relaxar em uma poltrona confortável. Uma gravação de uma técnica de relaxamento progressivo é fornecida e auxilia na obtenção do relaxamento muscular. Isso pode ajudar muitos pacientes a diminuírem os sintomas musculares.

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plicações dos procedimentos de relaxamento. 159 Além disso, os melhores resultados são obtidos após meses de treinamento, e não somente dias ou semanas. Outra forma de relaxamento progressivo utiliza uma abordagem reversa. Em vez de pedir ao paciente que contraia e relaxe a musculatura, os músculos são passivamente alongados e depois relaxados.160-162 Parece que essa técnica também é eficaz no ensino do relaxamento progressivo e apresenta uma grande vantagem inerente sobre a técnica de Jacobson. Pacientes com desordens da musculatura mastigatória freqüentemente relatam dor quando solicitados a contrair seus músculos. Esse aumento da dor torna o relaxamento mais difícil. Em contraste, o alongamento suave do músculo parece auxiliar no relaxamento. Muitos pacientes acham essa técnica mais conveniente do que a técnica de Jacobson. As técnicas de relaxamento progressivo são os métodos mais comuns de promover o relaxamento usado em Odontologia. Outros métodos de treinamento também estimulam o relaxamento, mas são usados em menor grau. Auto-hipnose, meditação e yoga promovem relaxamento e podem ajudar a reduzir os níveis de estresse emocional, assim como os sintomas associados à hiperatividade muscular. 163-165 Essas técnicas também são mais bem aprendidas e aplicadas com auxílio de um terapeuta treinado. A hipnose utilizada por um terapeuta bem treinado também provou ser útil na redução de dores da DTM.166-168 Embora o relaxamento dos músculos pareça ser um procedimento simples, com freqüência não o é. Os pacientes, especialmente aqueles com dor muscular, freqüentemente acham difícil aprender a relaxar os músculos de uma maneira eficaz. Eles podem, às vezes, se beneficiar do feedback imediato quanto ao sucesso ou fracasso de seus esforços. Um método de se obter isso é o biofeedback,158,169-173 uma técnica que auxilia o paciente na regulação das funções corporais que são geralmente controladas inconscientemente. Essa técnica tem sido usada para ajudar pacientes a alterar tais funções como pressão sangüínea, fluxo sangüíneo e atividade de ondas cerebrais, assim como o relaxamento muscular. É realizada através de monitoramento eletromiográfico do estado de contração ou relaxamento dos músculos utilizando eletrodos de superfície posicionados sobre os músculos a serem monitorados. Dentre os músculos faciais, o masseter é freqüentemente selecionado (Fig. 11-5). Quando o objetivo é o relaxamento de todo o corpo, o músculo frontal é comumente monitorado. Os eletrodos são conectados a um sistema de monitoramento que permite ao paciente ver a atividade elétrica espontânea do músculo que está sendo avaliado. O monitor fornece um feedback por meio de uma escala ou um leitor digital, ou até mesmo às vezes através de um mecanismo de barra de luz. A maioria das unidades de biofeedback também fornece feedback por áudio, o que beneficia aqueles pacientes que relaxam melhor com os olhos fechados. Quando um paciente faz apertamento, leituras elevadas aparecem na escala ou é ouvido um som alto. Quando os músculos estão relaxados, esses sinais são diminuídos. O paciente tenta abaixar as leituras ou o som. Isso pode ser alcançado por qualquer

Fig. 11-5 TREINAMENTO DE BIOFEEDBACK. O paciente é orientado a assumir uma posição relaxada em uma poltrona confortável. Os sensores eletromiográficos são conectados ao músculo masseter. Um sensor digital também pode ser usado para monitorar a temperatura e/ou a resposta galvânica da pele. O paciente é instruído a relaxar os músculos o máximo possível. O monitor do computador fornece feedback imediato sobre o sucesso na redução da atividade muscular. Após várias sessões de treinamento, o paciente se torna consciente do relaxamento efetivo e é encorajado a atingi-lo sem a unidade de feedback. O relaxamento efetivo dos músculos reduz os sintomas musculares.

técnica de relaxamento, mas o relaxamento progressivo é estimulado por ser facilmente conseguido posteriormente, quando o instrumento de biofeedback não estiver disponível. Quando o paciente atingir baixos níveis de atividade muscular, a próxima instrução é se tornar familiar com a sensação de relaxamento. Quando isso for alcançado e baixos níveis de atividade muscular forem adequadamente sentidos, o paciente poderá ser mais eficaz em retornar a esse estado em um outro momento sem a ajuda do instrumento de biofeedback, sendo encorajado a atingir essa meta. Uma gravação da técnica de relaxamento pode auxiliar no treinamento. Outro método de diminuição de hiperatividade muscular é o biofeedback negativo. Nessa técnica, eletrodos são posicionados no masseter e são ligados a um instrumento de monitoramento. Este, por sua vez, é conectado a um aparelho de som. O limiar para o feedback é ajustado de tal forma que as atividades funcionais de fala e deglutição podem ocorrer sem desencadear resposta alguma. Entretanto, se ocorrer apertamento ou bruxismo, o mecanismo de feedback é ativado e ouve-se um som alto. Esses aparelhos são pequenos e podem ser usados durante o dia e a noite. Durante o dia, o paciente deve considerar que qualquer som emitido pelo instrumento indica apertamento ou bruxismo, e essa atividade deve ser interrompida imediatamente. A unidade de feedback traz a atividade parafuncional a um nível de consciência e assim permite que ela seja controlada mais rapidamente. À noite, o volume do som é aumentado até que possa acordar o paciente quando a atividade parafuncional começar. Novamente, o paciente é informado de que se for acordado pelo som, está fazendo apertamento ou bruxismo, e deve tentar interromper isso. Embora o biofeedback negativo pareça diminuir a atividade parafuncional com sucesso, ele aparentemente apresenta poucos efeitos a longo


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prazo.154,174,175 Uma vez interrompido o feedback, a atividade parafuncional retorna. Isso ocorre especialmente com o bruxismo noturno. Portanto, o biofeedback mais eficaz para o tratamento dos sintomas associados à atividade parafuncional parece ser o feedback que ajuda o paciente a aprender a relaxar os músculos sintomáticos de maneira eficaz. É importante lembrar que o biofeedback é somente um auxílio para o paciente aprender uma técnica que ajude a aliviar os sintomas. Considerações importantes na utilização da terapia do estresse emocional. Antes de se concluir qualquer discussão

sobre terapia de estresse emocional, quatro considerações precisam ser mencionadas: 1. A avaliação do nível de estresse emocional na vida de um paciente é extremamente difícil. Existem muitas variações de um paciente para outro, e freqüentemente mesmo o histórico mais completo fracassa em revelar todos os fatores significativos. Mesmo quando estão presentes vários fatores estressantes, sua significância pode ser desconhecida. Lembre-se: não é o número de fatores estressantes apresentados por um paciente que importa, mas sim o impacto que esses fatores exercem na saúde geral e na função do paciente. 2. Quando se suspeita que altos níveis de estresse emocional sejam um fator contribuinte para a desordem, a terapia de redução de estresse deve ser iniciada. Ela deve consistir em procedimentos simples e não-invasivos, conforme mencionado. Se um paciente não responde a essa terapia, profissionais mais treinados em modificação comportamental e terapia psicológica devem ser consultados. Pacientes que não respondem podem estar sofrendo de desordens que são mais bem tratadas por outros profissionais de saúde.

do tratamento de qualquer desordem temFig. 11-6 O sucesso poromandibular começa com uma explicação completa sobre o problema ao paciente. A relação médico-paciente pode ser extremamente importante para o sucesso do tratamento.

3. Um método eficaz na redução do estresse é estabelecer uma relação médico-paciente positiva. Isso começa com a observação do fato de que o paciente veio ao consultório com dor e disfunção. A dor, especialmente quando crônica, induz ao estresse, que potencializa o problema. A incerteza do paciente em relação à severidade do problema e ao tratamento apropriado pode também aumentar o nível do estresse emocional. O médico deve se comunicar com uma atitude cordial, amigável e certo de que irá promover confiança. Deve ser dada ao paciente uma explicação completa sobre a desordem e reafirmar (quando indicado) que ela não é tão séria quanto ele está pensando. A maneira como é desenvolvida a relação médico-paciente é extremamente importante para o resultado do tratamento (Fig. 11-6). O profissional deve fazer um grande esforço para minimizar os sentimentos do paciente de apreensão, frustração, hostilidade, raiva e medo. 4. Como o estresse emocional é um fator de difícil avaliação, ele pode facilmente se tornar um “bode expiatório” pelo insucesso do tratamento. Freqüentemente, o profissional conclui que o estresse é o fator contribuinte principal quando o tratamento proposto por ele fracassa. Na verdade, ou os objetivos do tratamento não foram atingidos adequadamente ou foi estabelecido um diagnóstico inapropriado. Não se pode subestimar a necessidade de

pela terapia de suporte que ajudará na resposta tecidual. No entanto, no caso do macrotrauma, medidas preventivas devem ser sempre consideradas. Quando a chance de um macrotrauma ocorrer é grande, por exemplo, quando se participa de um evento esportivo,176 deve-se considerar a proteção adequada das estruturas mastigatórias. Uma maneira simples e eficaz de minimizar injúrias associadas ao macrotrauma é o uso de uma placa oclusal macia ou de um protetor bucal. Quando esse aparelho está em posição, a mandíbula é estabilizada com a maxila, o que minimiza injúrias às estruturas mastigatórias no caso de macrotrauma.177,178 Os atletas devem se proteger com uma placa macia toda vez que houver possibilidade de um macrotrauma. O fato lamentável é que a maioria dos pacientes que procuram um consultório odontológico com uma injúria traumática nunca esperava sofrer um trauma. O exemplo mais comum é o acidente automobilístico. Às vezes, a injúria é o resultado não de um macrotrauma inesperado, mas sim de pequenas forças que são repetidas durante um longo período. Essa condição é referida como microtrauma, e quando presente, indica-se a terapia definitiva para interromper o trauma. O microtrauma pode resultar de carga repetitiva nas estruturas articulares, tais como bruxismo ou apertamento. Nessa condição, a terapia definitiva consistiria em reduzir ou eliminar essas atividades parafuncionais. Em outra situação, o microtrauma pode resultar da

um histórico e exame completos para que seja estabelecido um diagnóstico apropriado. Devido às dificuldades inerentes à avaliação do estresse emocional, uma terapia emocional extensa só deve ser seriamente considerada depois que outras etiologias tiverem sido excluídas. Considerações sobre Terapia Definitiva para o Trauma O trauma é um dos cinco fatores etiológicos que podem levar à DTM. Como discutido anteriormente, o trauma pode ocorrer de duas formas: macrotrauma e microtrauma. No caso do macrotrauma, a terapia definitiva tem pouco significado, porque o trauma não está mais presente. Assim que o macrotrauma produz a injúria tecidual, deve-se optar

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carga funcional normal, mas que ocorre nos tecidos retrodiscais devido a um deslocamento anterior do disco. Nesse caso, a terapia definitiva teria como objetivo o estabelecimento de uma relação côndilo/disco mais favorável que irá aliviar a carga dos tecidos retrodiscais e transferi-la para o disco. Isso pode ser alcançado através do uso de uma placa oclusal (Capítulo13).

sional seja capaz de reconhecer que ela era simplesmente secundária a uma fonte de dor profunda.

Considerações da Terapia Definitiva sobre a Recepção de Dor Profunda Provavelmente, o fator etiológico associado à DTM mais comumente despercebido é uma outra fonte de dor profunda. Freqüentemente, o profissional presume muito rapidamente que, como o paciente apresenta dor facial, o problema

Considerações da Terapia Definitiva sobre a Atividade Parafuncional Durante muitos anos, os dentistas foram convencidos de que o bruxismo e o apertamento dos dentes eram os fatores principais que levavam às DTMs. Embora isso seja certamente verdade para alguns pacientes, não é o caso para outros. De fato, estudos do sono revelam que os contatos dentários durante o sono em indivíduos saudáveis e livres de dor não são apenas comuns, mas também de fato normais. Os contatos dentários parecem ocorrer durante os períodos mais superficiais do sono179-181 e de fato podem ser iniciados por

deve ser uma DTM. Esse diagnóstico presumido leva ao insucesso de muitos tratamentos. Conforme discutido nos capítulos anteriores, a dor orofacial é complexa. Muitas estruturas na cabeça e pescoço podem produzir queixas de dor que mimetizam DTM. A dor referida (Capítulo 2) contribui para a confusão. Como foi enfatizado em muitos capítulos anteriores, a tarefa mais crítica do profissional é estabelecer o diagnóstico correto. Sem ele, o tratamento é fadado ao insucesso. Antes de começar um tratamento para DTM, o clínico deve ter certeza de que um histórico e um exame completos confirmam o diagnóstico de um tipo específico de DTM. Se o clínico não consegue encontrar evidência de que a fonte da dor orofacial são as estruturas músculo-esqueléticas do sistema mastigatório, a verdadeira fonte deve ser encontrada antes de se selecionar a terapia apropriada. Se a fonte da dor não é óbvia, deve ser feito o encaminhamento para outro dentista ou outro profissional de saúde, para auxiliar no estabelecimento do diagnóstico. O clínico deve também lembrar que algumas DTMs podem na verdade ser secundárias a outra fonte de dor profunda (Capítulo 2). Nesses pacientes, uma DTM é identificada durante o histórico e o exame, mas se a DTM for tratada sem considerar a fonte de dor profunda, o tratamento irá fracassar. O exemplo que já foi discutido é o paciente que apresenta uma injúria cervical, e a dor profunda srcinada das estruturas cervicais produz uma dor referida na face e uma co-contração protetora dos músculos mastigatórios. Se o profissional somente reconhece as desordens dos músculos mastigatórios e as trata sem relacioná-las à dor cervical, o tratamento irá fracassar. Contudo, se o profissional reconhece a dor cervical e sua relação com a dor dos músculos mastigatórios, e realiza o tratamento apropriado (ou seja, encaminhamento a um fisioterapeuta), o tratamento apropriado dos músculos mastigatórios terá sucesso. Ambos os tratamentos instituídos ao mesmo tempo irão fornecer um melhor resultado para o paciente. É importante notar que, quando uma DTM secundária

luzes direcionadas para a face do indivíduo que está dormindo ou por sons que o acordem parcialmente. 182 O bruxismo certamente ocorre em muitos indivíduos sem sintomas de DTM, como visto em pacientes com desgaste dentário significativo, mas sem dor. O dentista deve reavaliar a relação entre bruxismo e DTM. Até mesmo com as nossas pesquisas atuais, é óbvio que o bruxismo e o apertamento dos dentes são etiologias relacionadas a alguns pacientes com DTM. O mecanismo exato que ativa a hiperatividade muscular ainda precisa ser claramente descrito. Como discutido no Capítulo 7, muitos fatores, incluindo o estresse emocional, podem afetar o nível de atividade. A influência desses fatores, contudo, pode variar bastante não somente entre os pacientes como também entre os tipos de atividade parafuncional. Conforme afirmado no Capítulo 7, existem diversos tipos de atividades parafuncionais, mas o bruxismo e o apertamento parecem ser os mais significativos. Eles podem ser diurnos ou noturnos.183 As características e os fatores controladores de cada um são provavelmente diferentes. A atividade diurna pode estar mais intimamente relacionada a uma alteração aguda na condição oclusal, níveis aumentados de estresse emocional, ou ambos. Como é possível tornar o paciente consciente da atividade diurna, freqüentemente consegue-se tratá-la bem com a educação do paciente e estratégias de consciência cognitiva. A educação do paciente se inicia ao informá-lo de que os dentes só devem entrar em contato durante a mastigação, fala e deglutição. Durante todos os outros momentos, os maxilares devem ser posicionados com os dentes separados. A maioria dos pacientes não tem percepção de seus contatos dentários, e torná-los conscientes deles é o primeiro passo para o controle dos contatos dentários excessivos durante períodos desnecessários. Quando um paciente se torna consciente dos contatos dentários, deve-se solicitá-lo a fazer um esforço consciente para manter os dentes afastados durante todos os momentos em que estiver acordado.184 Maiores informações sobre a educação do paciente são revi-

a outra fonte de dor for com sucesso, normalmente não há necessidade detratada qualquer terapia odontológica de acompanhamento. A razão para isso é que a causa da DTM não era oclusal, mas secundária a uma fonte profunda de dor. Uma vez solucionada a fonte profunda de dor, a DTM também será resolvida. No passado, muitos dentistas continuavam alterando a oclusão do paciente. Mas a compreensão de que a DTM melhorou deve fazer com que o profis-

sadas no Capítulo 12. entretanto, parece ser diferente. Ele O bruxismo noturno, parece ser menos influenciado pelos contatos dentários183 e mais pelos níveis de estresse emocional77,93,185,186 e padrões de sono.179-182,187-190 Devido a essas diferenças, o bruxismo noturno responde pouco à educação do paciente, ao relaxamento e às técnicas de biofeedback, e às alterações oclusais. 191 Em muitos casos, ele pode ser reduzido de maneira eficaz


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(por pelo menos curtos períodos) com terapia de placa oclusal.50-52,81 O mecanismo através do qual as placas oclusais reduzem o bruxismo não é claro. (No Capítulo 5 é fornecida uma explicação mais completa.) Como as atividades parafuncionais diurnas e noturnas podem ser diferentes em características e srcem, é importante que elas sejam identificadas e separadas. Freqüentemente essa diferenciação pode ser feita através de um histórico cuidadoso a respeito do momento dos sintomas (o seja, dor diurna com bruxismo noturno). A identificação do tipo de atividade parafuncional presente permite a seleção do tratamento mais eficaz.

verdade para os analgésicos narcóticos e agentes tranqüilizantes. Os agentes farmacológicos mais comuns utilizados no tratamento da DTM incluem analgésicos, drogas antiinflamatórias não-esteroidais (AINES), corticosteróides, ansiolíticos, relaxantes musculares, antidepressivos e anestésicos locais. Os analgésicos, corticosteróides e ansiolíticos são indicados para dor aguda da DTM; AINES, relaxantes musculares e anestésicos locais podem ser usados tanto para condições agudas quanto para as crônicas; e os antidepressivos tricíclicos são principalmente indicados para o controle da dor orofacial. Analgésicos. As medicações analgésicas podem freqüentemente ser uma parte importante da terapia de supor-

TERAPIA DE SUPORTE

Terapia Farmacológica A terapia farmacológica pode ser um método eficaz de tratar os sintomas associados a muitas DTMs. Os pacientes devem ter consciência de que a medicação geralmente não oferece a solução ou cura para seus problemas. Entretanto, a medicação em conjunto com a fisioterapia apropriada e o tratamento definitivo pode oferecer a abordagem mais completa para muitos problemas. Deve-se ter o cuidado com o tipo e a maneira como são prescritas as drogas. Como muitos sintomas presentes na DTM são periódicos ou cíclicos, existe a tendência de se prescrever drogas na base do “se necessário” (ou s/n). Esse tipo de controle estimula o paciente ao abuso de drogas,192-195 podendo levar à dependência física ou psicológica. As drogas mais comumente utilizadas em abuso pelos pacientes são os analgésicos narcóticos e os tranqüilizantes. Elas fornecem um breve período de euforia ou sensação de bem-estar e podem às vezes se tornar uma recompensa inconsciente

te para muitas DTMs. Nas desordens em que a fonte de dor profunda é realmente a causa do problema (dor muscular cíclica), os analgésicos representam um tratamento definitivo. Os analgésicos são preparações opióides ou não-opióides. Os analgésicos não-opióides são um grupo de componentes heterogêneos que compartilham certas ações terapêuticas e efeitos colaterais. Eles são eficazes para as dores leves a moderadas associadas à DTM. Uma das primeiras medicações de escolha para alívio da dor moderada é o Tylenol (acetaminofem).196 Essa medicação é geralmente bem tolerada pelo paciente com mínimos efeitos colaterais. A aspirina (salicilato), que inibe a síntese de prostaglandina, é o protótipo dos compostos analgésicos. Todos os salicilatos são antipiréticos, analgésicos e antiinflamatórios, mas há diferenças importantes em seus efeitos. Se o paciente for sensível à aspirina, uma aspirina não-acetilada, colino magnésio trisalicilato ou salsalato podem ser eficazes. Em raras ocasiões, podem ser necessários analgésicos mais fortes. Nesses casos, a codeína ou hidrocodona combinada com salicilato ou acetaminofem podem ser úteis. Os narcóticos opióides têm efeito terapêutico em sítios receptores opiáceos específicos no sistema nervoso central e periférico. Essas drogas têm características que deprimem o sistema nervoso central e podem causar dependência. Elas devem ser consideradas para uso por curtos períodos para dor aguda moderada a severa. 197 Se essas drogas forem necessárias, elas devem ser prescritas em dosagens regulares por um curto período, para minimizar o abuso. As drogas que podem fortemente causar dependência (p. ex., morfina) são geralmente contra-indicadas para dor músculo-esquelética. Drogas Antiinflamatórias Não-esteroidais. Os AINES são úteis na maioria das dores de DTM. Essas drogas são eficazes para condições inflamatórias leves a moderadas e para dor aguda pós-operatória.197 Para uma revisão mais abrangente dos AINES, outras fontes farmacológicas mais completas devem ser consultadas.197-199 Os AINES podem

pela dor sofrida. O uso s/nfreqüentes continuado de drogas tende levar a ciclos de dor mais e menos eficácia dasa drogas. A sugestão geral é que, quando se indicam drogas para DTMs, elas devem ser prescritas em intervalos regulares por um período específico (p. ex., três vezes ao dia durante 10 dias). No final desse período, espera-se que o tratamento definitivo proporcione alívio dos sintomas e a medicação não seja mais necessária. Isso é especialmente

oferecer umà bom nas assim dores como músculo-esqueléticas associadas DTM.controle Entretanto, com outras medicações, essas drogas fornecem somente alívio sintomático e não detêm a progressão da injúria do tecido patológico, com a possível exceção da doença articular inflamatória aguda. Na presença de injúria tecidual, certos mediadores químicos são liberados para o sítio lesado. Um desses impor-

A terapia de suporte é direcionada para a alteração dos sintomas do paciente e geralmente não tem efeito sobre a causa da desordem. Um exemplo simples é a administração de aspirina ao paciente para uma dor de cabeça que é causada pela fome. O paciente pode sentir um alívio da dor de cabeça, mas não há alteração no fator causal (fome) que criou o sintoma. Como muitos pacientes sofrem bastante de DTM, a terapia de suporte freqüentemente é extremamente útil ao fornecer alívio imediato dos sintomas. Sempre se deve lembrar, contudo, que a terapia de suporte é apenas sintomática e não deve substituir a terapia definitiva. Os fatores etiológicos devem ser distinguidos e eliminados para que se possa ter sucesso no tratamento a longo prazo. A terapia de suporte é direcionada para a redução da dor e disfunção. Os dois tipos gerais de terapias de suporte são a terapia farmacológica e a fisioterapia.

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tantes mediadores químicos é a prostaglandina. Esse mediador químico excita os nociceptores locais resultando em dor. Os AINES trabalham inibindo a ação da ciclooxigenase (COX), que é uma enzima usada para sintetizar as prostaglandinas a partir do ácido araquidônico. Os AINES podem ser divididos em dois grupos de componentes: (1) indóis (dos quais a indometacina é o protótipo), que inclui sulindaco e tolmetin sódico; e (2) derivados do ácido propiônico com meia-vida mais curta (p. ex., ibuprofeno, naproxeno e fenoprofeno). Esses agentes, quando prescritos pelo efeito antiinflamatório, devem ser usados por um mínimo de 2 semanas, seguindo-se rigidamente os horários. O ibuprofeno (p. ex., Motrin, Advil, Nuprin) provou ser eficaz na redução de dores músculo-esqueléticas. Uma dosagem comum de 600 a 800 mg 3 vezes ao dia freqüentemente reduz a dor e interrompe os efeitos cíclicos da fonte de dor profunda. Inúmeros outros AINES estão disponíveis, e se o ibuprofeno não reduzir a dor, outro deve ser testado. Os pacientes podem responder de maneira diferente a essas medicações. O uso contínuo pode resultar em irritação gástrica ou até mesmo ulceração, 200,201 de modo que o paciente deve ser questionado sobre problemas gástricos anteriores e monitorados durante o tratamento. Essas medicações devem ser administradas juntamente com as refeições para diminuir a probabilidade de irritação gástrica. Uma classe relativamente nova de AINES são os inibidores da COX-2. Como mencionado anteriormente, a ciclooxigenase (COX) é uma enzima usada para sintetizar prostaglandinas a partir do ácido araquidônico. A COX inibe a síntese de prostaglandina por duas vias distintas, que são a COX-1 e a COX-2. A via da COX-1 é envolvida na manutenção das funções homeostáticas, incluindo a manutenção da integridade gástrica e renal. A via da COX-2 apresenta maiores efeitos sobre a resposta inflamatória. A maioria dos AINES inibe ambas as vias, reduzindo assim a inflamação, mas ao mesmo tempo diminuindo as secreções gástricas que protegem a parede do estômago. Os resultados são freqüentemente a redução da dor, mas também irritação gástrica. Os novos inibidores da COX-2 afetam predominantemente apenas a via da COX-2, o que reduz a resposta inflamatória sem afetar muito a função gástrica e renal.202 Um inibidor da COX-2 disponível, quando da publicação deste livro, é a celecoxib (Celebrex). Essa medicação apresenta não somente a vantagem de menores efeitos gástricos colaterais como também só precisa ser administrada uma ou duas vezes ao dia. Estudos recentes sugerem que essa medicação pode auxiliar no controle da dor da DTM, 203 mas talvez não mais do que o naproxeno. Outro método de administração de AINES é através da aplicação tópica de gel ou pomada. Alguns estudos relatam que a aplicação tópica de um como o cetoprofeno, apresenta um efeito maior na AINE, redução da dor do que um gel placebo.205,206 Infelizmente, neste momento os dados são ainda confusos em relação à verdadeira eficácia dos AINES tópicos. Agentes Antiinflamatórios. Quando as condições inflamatórias estão presentes, os antiinflamatórios podem ser úteis na alteração do curso da desordem. Esses agentes su-

primem a resposta geral do organismo à irritação. Os agentes antiinflamatórios podem ser administrados por via oral ou injetável. Os AINES orais já foram discutidos sob a categoria de analgésicos. Quando ingeridas regularmente, essas medicações são bastante úteis no controle das desordens inflamatórias articulares, bem como na mialgia crônica mediada centralmente. A aspirina ou o ibuprofeno podem apresentar essa capacidade enquanto fornecem um efeito analgésico. Existem muitos outros aintiinflamatórios orais (p. ex., naproxeno, flurbiprofeno, nabumetone, cetoprofeno). É importante lembrar, contudo, que essas drogas não atingem imediatamente bons níveis sangüíneos e, assim, devem ser administradas de maneira regular por um mínimo de 3 semanas. A saúde geral e a condição do paciente devem ser sempre consideradas antes que essas (ou quaisquer) medicações sejam prescritas; e, se necessário, consultar o médico do paciente em relação aos cuidados referentes à terapia com tal droga. Se a irritação gástrica se tornar um problema, deve ser considerado um inibidor da COX-2. Corticosteróides. Corticosteróides são antiinflamatórios potentes não comumente prescritos para uso sistêmico no tratamento das DTMs devido aos seus efeitos colaterais. A exceção é na inflamação aguda articular e muscular generalizada associada às poliartrites. Os corticosteróides podem ser administrados por via oral ou podem ser injetáveis. Os corticosteróides orais podem ser fornecidos em embalagens convenientes que fornecem ao paciente uma dose inicial significativa para o período de tratamento, e, após esse período, as doses sofrem uma redução gradual até que a medicação seja cessada. Esta é a maneira mais segura de se utilizar corticosteróides para evitar uma infecção secundária. A injeção de um antiinflamatório como a hidrocortisona na articulação tem sido indicada207-211 para alívio da dor e restrição dos movimentos. Uma única injeção intra-articular parece ser mais útil em pacientes mais velhos; contudo, tem sido observado um sucesso menor209 em pacientes com menos de 25 anos. Embora uma única injeção seja ocasionalmente útil, alguns estudos212-214 relatam que múltiplas injeções podem ser perigosas para as estruturas da articulação e devem ser evitadas. Um acompanhamento a longo prazo da injeção intra-articular de corticosteróide para osteoartrite da ATM, contudo, foi animador.211 Relata-se também que a injeção de corticosteróides melhora os sintomas agudos da ATM causados pela artrite reumatóide sem seqüelas adversas a longo prazo.211 Outra solução injetável que é usada para injeções intracapsulares é o hialuronato de sódio. Embora ele não seja um anestésico local, o hialuronato de sódio tem sido sugerido 210,215

para ootratamento articular da ATM. Estudos sobre tratamentodadedoença malposicionamento e deslocamento de disco sem redução são promissores.216-218 Alguns estudos39,219,220 observaram que o uso de hialuronato de sódio após a artrocentese da ATM pode auxiliar na redução da dor (Capítulo 13). O uso do hialuronato de sódio na ATM está limitado nesse momento porque ele ainda não recebeu aprovação para o uso nos Estados Unidos.


Agentes Ansiolíticos. Quando se desconfia de que altos níveis de estresse emocional possam estar contribuindo para a DTM, agentes ansiolíticos podem ser úteis no controle dos sintomas.221,222 É importante lembrar que os agentes ansiolíticos não eliminam o estresse, mas alteram a percepção ou reação do paciente ao estresse. O uso desses agentes, portanto, é uma terapia de suporte. Um grupo de ansiolíticos comumente usado são os benzodiazepínicos, dos quais o diazepam (Valium) tem recebido a maior atenção. Ele pode ser prescrito para uso diário, mas, como pode causar dependência, não deve ser usado durante mais do que 7 dias consecutivos. Uma única dose (2,5 a 5,0 mg) de diazepam ao se deitar é geralmente eficaz para relaxar a musculatura e talvez diminuir a atividade parafuncional noturna.183,223 Quando se

prescreve somente essa dose única, a duração do seu uso pode ser estendida por 2 semanas. Os outros benzodiazepínicos que têm sido utilizados em certas desordens dos músculos mastigatórios são o clonazepam224-226 e alprazolam.227 Esses agentes podem ser úteis no controle dos sintomas agudos, especialmente os relacionados à ansiedade e talvez ao bruxismo noturno, porém, como o Valium, o potencial de dependência e efeitos sedativos contra-indicam o uso a longo prazo em condições mais crônicas.221 Relaxantes Musculares. Durante muitos anos os relaxantes musculares têm sido prescritos para pacientes com DTM, embora a maioria dos clínicos concorde que seu efeito sobre os sintomas é mínimo. Talvez isso seja compreensível quando se observa que a maioria das condições de dor muscular não está associada a um aumento significativo na atividade muscular (Capítulo 8). A maioria dos relaxantes musculares apresenta um efeito central que seda o paciente. Talvez essa sedação seja a principal explicação para a resposta positiva de alguns pacientes. A mefenesina é o protótipo para a maioria dos relaxantes músculo-esqueléticos orais, que incluem os propanodióis (p. ex., caisoprodol, o metocarbamol e cloraxasomas quimicamente relacionadas).228 Experimentalmente, os relaxantes musculares deprimem preferencialmente os reflexos polissinápticos espinhais sobre os reflexos monossinápticos. Esses compostos afetam a atividade neuronal associada aos reflexos musculares de extensão, principalmente na área reticular lateral da ponte cerebral. As doses orais de todas essas drogas são bem abaixo dos níveis necessários para elicitar atividade experimental de relaxamento muscular.229 Um relaxante muscular que apresenta menos efeitos centrais é a metaxalona. Essa medicação pode ser mais apropriada para o paciente que precisa trabalhar enquanto faz uso do relaxante muscular. Deve ser observado que para que alguns relaxantes musculares atinjam seus efeitos terapêuticos nos músculos da mastigação, a dose deve ser elevada a um nível normais. que não permita que o paciente continue suas atividades Pacientes que fazem uso de relaxantes musculares devem ser avisados da sedação e orientados a não dirigir ou manusear equipamentos pesados. Alguns relaxantes centrais da musculatura esquelética estão disponíveis em combinação com analgésicos (p. ex., carisoprodol com fenacetina e cafeína, clorzoxazona com

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acetoaminofem, citrato de orfenadrina com aspirina e cafeína, metocarbamol com aspirina). Um relaxante muscular que parece fornecer um efeito positivo sobre uma variedade de dores musculares, como a DTM, é a ciclobenzaprina230-233 Essa medicação é um composto semelhante aos antidepressivos tricíclicos e portanto pode funcionar de maneira similar. Uma única dose de 5 a 10 mg antes de dormir pode reduzir a dor muscular, especialmente pela manhã. Outra dose de 5 a 10 mg durante o dia pode ser útil para dor, mas os pacientes geralmente acham que isso os torna muito sonolentos para o trabalho. Antidepressivos. Embora os antidepressivos tricíclicos tenham sido srcinalmente desenvolvidos para o controle da depressão, o desenvolvimento mais recente dos inibidores seletivos da recaptação da serotonina provou ser muito mais eficaz. Atualmente, os antidepressivos tricíclicos são raramente usados para depressão. Contudo, eles têm valor no controle de uma variedade de dores crônicas.222,234-242 Esse é especialmente o caso da dor neuropática.243 Foi demonstrado244-251 que uma baixa dose de amitriptilina (10 mg) antes de dormir pode apresentar um efeito analgésico sobre a dor crônica mas apresenta pouco efeito na dor aguda.252,253 Esse efeito clínico não está relacionado a nenhuma ação antidepressiva porque as doses antidepressivas são 10 a 20 vezes maiores. O efeito terapêutico dessa drogas parece estar relacionado à sua capacidade de aumentar a disponibilidade das aminas biogênicas serotonina e norepinefrina na junção sináptica no sistema nervoso central. Os antidepressivos tricíclicos são benéficos em doses tão baixas quanto 10 mg no tratamento da dor de cabeça do tipo tensional e dor músculo-esquelética.234,254 Eles diminuem o número de vezes em que se desperta durante a noite, aumentam o estágio IV (delta) do sono, e diminuem acentuadamente o tempo gasto com o sono REM (rapid eye movement). Por essas razões, eles podem ter potencial no tratamento de certos tipos de bruxismo noturno, assim como para melhorar a qualidade do sono.255 A amitriptilina pode ser útil no controle de certas desordens do sono associadas às dores músculo-esqueléticas.256-259 Ela pode ser uma parte importante do controle da fibromialgia260-264 (Capítulo 12). Quando utilizados como antidepressivos, o que requer um aumento na dose terapêutica, esses fármacos só devem ser prescritos por clínicos que tiveram treinamento especial no diagnóstico e tratamento da depressão. Anestésicos Locais. Os anestésicos locais podem ser úteis no diagnóstico e até no controle de uma variedade de DTMs. Um dos usos mais importantes é no estabelecimento do diagnóstico correto. Os anestésicos locais podem ser usados para diferenciar uma fonte verdadeira de dor de um sítio de dor (Capítulo 10). Quando uma fonte de dor está presente emna um músculo ou articulação, a injeção deo anestésico local fonte vai eliminar a dor, confirmando diagnóstico.265 Os anestésicos locais também podem ser usados para certas desordens como tratamento real.266 Por exemplo, a injeção de anestésico local em um ponto de gatilho miofascial pode resultar em redução significativa da dor por muito tempo depois da metabolização do anestésico.267-271 O con-

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ceito e a razão para usar injeções no ponto de gatilho no controle da dor miofascial são discutidos no Capítulo 12. Outro uso dos anestésicos locais no controle de algumas DTMs crônicas está relacionado ao controle da dor. 272 O efeito terapêutico é atingido pela ruptura do ciclo da dor. Uma vez eliminada a fonte de dor profunda (mesmo temporariamente), neurônios centrais sensibilizados têm a oportunidade de retornar a um estado mais normal. 273 Se a dor puder ser eliminada por um período de tempo significativo, quando o estímulo nociceptor retornar o paciente vai freqüentemente relatar uma redução significativa na intensidade da dor.274 Essa redução da dor pode durar por horas ou até dias. Dessa maneira, o anestésico local apresenta um efeito terapêutico na sensação de dor.

estabelecer uma relação de trabalho com um fisioterapeuta que também tenha interesse em DTM. O estabelecimento dessa relação será mais recompensador tanto para o paciente quanto para o clínico. Modalidades de Fisioterapia. As modalidades de fisioterapia representam os tratamentos físicos que podem ser aplicados ao paciente.286-288 Elas podem ser divididas nos seguintes tipos: termoterapia, terapia de resfriamento, ultra-som, fonoforese, iontoforese, estimulação eletrogalvânica (EGS), estimulação nervosa elétrica transcutânea (TENS), acupuntura e laser. Termoterapia. A termoterapia usa o calor como um mecanismo primário e é baseada na premissa de que o calor aumenta a circulação na área aplicada. Embora a srcem da

As duas drogas anestésicas locais mais comumente usadas para uma redução de curta duração da dor nas DTMs são a lidocaína a 2% (Xylocaína) e a mepivacaína a 3% (Carbocaína).275 Embora a procaína tenha sido sugerida para injeções em pontos de gatilho miofasciais,276 ela não é mais embalada em cartuchos odontológicos e, assim, é menos conveniente para uso em seringas odontológicas padrão. Para injeções musculares, deve ser usada uma solução sem vasoconstritor.277 Quando é indicado um anestésico de longa duração, a bupivacaína a 0,5% (Marcaína) pode ser usada.278 Embora a bupivacaína seja às vezes indicada para dor articular (bloqueio do nervo aurículo-temporal), ela não deve ser usada rotineiramente por via muscular devido à sua miotoxicidade.279 Outra solução injetável que é utilizada para injeções intracapsulares é o hialuronato de sódio. Embora ele não seja um anestésico local, o hialuronato de sódio tem sido sugerido 210,215 Estudos para o tratamento da doença articular da ATM. sobre o tratamento do malposicionamento do disco e deslo216-218,280 Alcamento do disco sem redução são promissores. guns estudos39,219,220 observaram que o uso do hialuronato de sódio após a artrocentese da ATM pode ser útil na redução da dor (Capítulo 13). O uso do hialuronato na ATM é limitado atualmente, mas parece ser promissor.281

dor muscular seja incerta e complexa, a maioria das teorias discute que a condição inicial de diminuição de fluxo sangüíneo para os tecidos é responsável pela mialgia associada à sensibilidade dolorosa muscular local. A termoterapia neutraliza isso criando uma vasodilatação nos tecidos comprometidos, levando à redução dos sintomas. Aplica-se calor superficial através de toalhas quentes e úmidas sobre a área sintomática (Fig. 11-7).289 Um frasco de água quente sobre a toalha ajuda a manter o calor. Essa combinação deve permanecer no lugar por 10 a 15 minutos, não excedendo 30 minutos. Uma almofada elétrica pode ser usada, mas deve-se ter o cuidado de não deixá-la sem assistência. Cair no sono sobre uma almofada elétrica pode causar sérias queimaduras. Terapia de resfriamento. Assim como a termoterapia, a terapia de resfriamento provou ser um método simples e freqüentemente eficaz de redução de dor (Fig. 11-8). 290 A sugestão que tem sido feita 291,292 é que o frio estimula o relaxamento dos músculos que se encontram em espasmo, aliviando, assim, a dor associada. O gelo deve ser aplicado diretamente sobre a área afetada e em movimentos circulares sem pressão nos tecidos moles. O paciente inicialmente vai sentir um desconforto que irá rapidamente se transformar em uma sensação de queimação. A continuação com o gelo vai resultar em uma dor leve e depois em dormência.293 Quando iniciar a dormência, o gelo deve ser removido. Ele não deve ser deixado sobre os tecidos por mais do que 5 a 7 minutos. Após um período de aquecimento, uma segunda aplicação pode ser desejável. Acredita-se que durante o aquecimento haja um aumento no fluxo sangüíneo para os tecidos que auxilia na reparação tecidual. Um método simples de uso da terapia com gelo é colocar um pequeno recipiente de isopor com água no congelador. Uma vez congelado, corta-se uma extremidade do recipiente para expor o gelo, de modo que o resto do isopor possa ser usado para que os dedos do paciente não fiquem gelados. O recipiente também pode ser colocado em uma sacola plástica para que, quando o gelo derreter, não escorra água no paciente. Outro método conveniente de terapia de resfriamento é a utilização de uma sacola de vegetais congelados (milho ou ervilha). A sacola pode ser facilmente moldada à superfície a ser resfriada e mantida em posição. À medida que ela for aquecendo, pode ser recongelada e reutilizada. Uma terapia de refrigeração comum utiliza spray. Dois dos mais comuns sprays utilizados são o cloreto de etila e o flu-

Fisioterapia A fisioterapia representa um grupo de ações de suporte que é geralmente instituído em conjunto com o tratamento definitivo. Ela pode ser uma parte importante do sucesso do controle de muitas DTMs.282-284 Embora a fisioterapia tenha sido usada para reduzir os sintomas associados à DTM, a evidência que sustenta cada tipo específico de tratamento ainda deve ser estabelecida.285 Como as técnicas de fisioterapia são normalmente bastante conservadoras, o profissional sente relativo conforto ao usá-las mesmo não existindo dados baseados em evidência. A maioria das terapias físicas se enquadra em uma de duas categorias gerais: modalidades e técnicas manuais. Embora essas categorias sejam discutidas separadamente, elas geralmente funcionam melhor quando apropriadamente selecionadas e combinadas às necessidades individuais do paciente. A seleção apropriada da modalidade ou técnica manual para cada paciente pode ser difícil para o dentista, já que ele não é sempre treinado nessa área de controle. Clínicos que tratam freqüentemente pacientes com DTM devem


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o gelo, e portanto é provável que a redução da dor seja mais associada à estimulação de fibras nervosas cutâneas que, em resposta, bloqueiam as fibras de dor, que são menores (fibras C), conforme discutido no Capítulo 2. Esse tipo de redução da dor provavelmente é de curta duração. Quando uma dor miofascial está presente (ponto de gatilho), é usada uma técnica descrita como “ spray e alongamento”.267,294,295 Isso envolve a aplicação do spray sobre o músculo que apresenta o ponto de gatilho e imediatamente após o estiramento passivo do músculo. A técnica é discutida com mais detalhes posteriormente no Capítulo 12. Terapia com ultra-som. O ultra-som é um método de se produzir um aumento da temperatura na interface dos tecidos e, portanto, os afeta mais profundamente do que o 296

Fig. 11-7 Calor úmido aplicado no músculo sintomático pode freqüentemente reduzir os níveis de dor e desconforto. Existem compressas comercialmente disponíveis que podem ser aquecidas em um microondas. Também pode ser utilizada uma toalha quente e úmida.

Fig. 11-8 TERAPIA DE RESFRIAMENTO.Uma compressa de gelo é aplicada na área dolorosa por 2 a 4 minutos ou até que o tecido fique dormente. Retira-se então o gelo para permitir que o tecido seja gradativamente reaquecido. Isso pode ser repetido conforme a necessidade. O gelo não deve ser deixado na face por mais que 5 a 7 minutos para não resultar em injúria tecidual.

orometano. Nos estudos iniciais,291,292 o cloreto de etila era geralmente usado, mas foi observado que ele é inflamável e depressor cardíaco se inalado. Assim, o fluorometano tem sido sugerido267 mais recentemente porque ele não apresenta esses riscos. O spray é aplicado na área desejada a uma distância de 30 a 60 cm (Fig. 11-9) por aproximadamente 5 segundos. Depois que o tecido for reaquecido, o procedimento pode ser repetido. Deve-se ter o cuidado de não permitir que o spray entre em contato com os olhos, ouvidos, nariz ou boca. Uma toalha pode ser utilizada para proteger essas áreas. O spray não penetra nos tecidos como faz

calor na superfície (Fig. 11-10). O ultra-som não somente aumenta o fluxo sangüíneo nos tecidos profundos como também parece separar as fibras colágenas. Isso melhora a flexibilidade e o alongamento dos tecidos conjuntivos.297 Alguns especialistas sugeriram298,299 que o calor na superfície e o ultra-som sejam utilizados em conjunto, especialmente quando se trata pacientes pós-trauma. Embora essa modalidade tenha sido usada durante anos com um aparente sucesso clínico, os dados sobre sua eficácia são confusos.300 Fonoforese. O ultra-som também tem sido usado 301-304 para administrar drogas através da pele por um processo conhecido como fonoforese. Por exemplo, um creme de hidrocortisona a 10% é aplicado em uma articulação inflamada e o transdutor do ultra-som é então direcionado para a articulação. Os efeitos dos salicilatos e outros anestésicos tópicos também podem ser intensificados dessa maneira. Iontoforese. A iontoforese, assim como a fonoforese, é uma técnica através da qual certas medicações podem ser introduzidas nos tecidos sem afetar qualquer outro órgão.305,306 Com a iontoforese, a medicação é colocada em uma compressa que é posicionada sobre o tecido na área desejada (Fig. 11-11). Depois, passa-se uma corrente elétrica baixa através da compressa, conduzindo a medicação para dentro do tecido.307 Os anestésicos locais e os antiinflamatórios são medicações comuns usadas com a iontoforese.288,298,308-310 Nem todos os estudos mostram eficácia com essa modalidade.311 Terapia de estimulação eletrogalvânica (EGS). A EGS312,313 utiliza o princípio de que a estimulação elétrica de um músculo causa sua contração. A EGS usa uma corrente monofásica de alta voltagem e baixa amperagem de freqüência variada. Um impulso elétrico rítmico é aplicado ao músculo, criando contrações e relaxamentos repetidos involuntários. A intensidade e a freqüência destes podem ser variadas de acordo com o efeito desejado, e elas podem ajudar a quebrar o mioespasmo, assim como aumentar o fluxo sangüíneo para os músculos. Ambos os efeitos levam à redução da dor em tecidos musculares comprometidos. Se, contudo, ocorrer simultaneamente uma estimulação motora significativa, isso pode vir a prejudicar o efeito analgésico e de fato exacerbar a dor muscular aguda.314 Considera-se que a estimulação elétrica através de microcorrentes aplica uma microvoltagem em uma variação similar à que ocorre na junção sináptica. Ela tem sido usada principalmente para controle da dor. Atualmente, apenas evidências clínicas sem

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A medicaFig. 11-11 TRATAMENTO COM IONTOFORESE. ção é colocada em uma compressa, e depois uma corrente elétrica baixa é passada através da compressa, conduzindo a medicação ao tecido. Os anestésicos locais e antiinflamatórios são medicações comumente utilizadas com a iontoforese.

Fig. 11-9 TERAPIA DE RESFRIAMENTO.Spray de fluorometano é aplicado nas áreas dolorosas por aproximadamente 5 segundos. O músculo é então gentilmente alongado. Isso é repetido diversas vezes durante cada consulta. Os olhos, nariz e ouvidos são protegidos contra o spray.

comprovação científica apóiam o uso da EGS no tratamento de DTMs dolorosas de srcem muscular. Alguns clínicos acreditam que uma vez reduzida a dor, a posição mandibular

Fig. 11-10 A terapia com ultra-som pode fornecer alívio significativo dos sintomas para muitos pacientes. Ela aumenta a temperatura na interface dos tecidos, fornecendo, assim, um calor profundo.

ideal pode ser localizada com essa estimulação e as alterações dentárias estarão em condições de serem realizadas. Esse conceito é altamente suspeito e totalmente infundado por evidências científicas (Capítulo 5). Essa área de estudo necessita de investigação considerável. Estimulação nervosa elétrica transcutânea. A TENS,315-317 como descrita no Capítulo 2, é produzida por uma estimulação contínua de fibras nervosas cutâneas em um nível in-

dolor.318 Quando a unidade da TENS é colocada sobre os tecidos de uma área dolorida, a atividade elétrica diminui a percepção da dor. A TENS usa uma corrente bifásica de baixa voltagem e baixa amperagem de freqüência variada e é planejada principalmente para contra-estimulação sensitiva em desordens dolorosas.319-321 Quando a intensidade da unidade da TENS é elevada ao ponto de ativação das fibras motoras, ela se torna uma unidade de EGS que não é mais usada para controle da dor, mas sim para relaxamento muscular, como mencionado anteriormente. A alternância freqüente desses termos confunde alguns profissionais. Unidades portáteis de TENS têm sido desenvolvidas para uso a longo prazo pelos pacientes com dor crônica 322 (Fig. 11-12) e podem ser eficazes em várias DTMs.11,56,299,320,323-327 Acupuntura. Outra técnica de modulação da dor, a acupuntura (Capítulo 2) usa o próprio sistema antinociceptor do organismo para reduzir os níveis de dor. A estimulação de certas áreas (ou pontos de acupuntura) parece causar a liberação de endorfinas, o que reduz as sensações dolorosas através da estimulação de interneurônios aferentes com estímulos abaixo do limiar de gatilho (Fig. 11-13). Isso efetivamente bloqueia a transmissão dos impulsos nocivos, reduzindo, assim, as sensações de dor. A estimulação intermitente de aproximadamente dois pulsos por segundo parece ser mais eficaz na redução do desconforto relacionado à disfunção mastigatória.328 A acupuntura tem sido usada com sucesso em alguns sintomas de DTM,54,329-332 embora os pacientes pareçam preferir tratamentos mais tradicionais. 333 A acupuntura parece ser uma modalidade promissora, apesar de seu mecanismo de ação não ser bem compreendido. Certamente indica-se uma investigação maior.334 Embora a acupuntura e a TENS pareçam envolver mecanismos semelhantes, algumas evidências sugerem que elas são fisiologicamente diferentes. A acupuntura parece usar endorfinas para modulação da dor, enquanto a TENS pode não utilizá-las.335 Laser frio. Recentemente, o uso do laser frio, ou suave, tem sido investigado na cicatrização de feridas e alívio da dor. Atualmente, ele não é considerado uma modalidade de fisioterapia de rotina, mas é incluído nesta seção para com-


Fig. 11-12 ESTIMULAÇÃO NERVOSA ELÉTRICATRANSCUTÂNEA (TENS). Uma unidade de TENS portátil sobre as áreas dolorosas pode fornecer alívio dos sintomas. Isso é alcançado através de uma leve estimulação elétrica dos nervos sensitivos cutâneos.

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Fig. 11-13 Agulhas de acupuntura colocadas na face ajudam a reduzir a dor nessas áreas. Essas agulhas são mantidas em posição por aproximadamente 30 minutos, durante os quais elas são giradas (estimuladas) a cada 5 ou 10 minutos.

plementá-la. A maioria dos estudos sobre olaser frio relata seu uso em condições dolorosas músculo-esqueléticas crô336-345 nicas, reumáticas e condições dolorosas neurológicas.

ser bastante útil na redução da dor. Essas técnicas também tornam o paciente ativamente envolvido no tratamento, o que pode dar ao paciente uma sensação importante de controle (Fig. 11-14).

Acredita-se que o laser frio acelere a síntese do colágeno, aumente a vascularização dos tecidos na cicatrização, diminua o número de microrganismos e diminua a dor. Foram publicados diversos relatos de casos nos quais a laserterapia foi usada para dorespersistentes da ATM.282,330,346-349 Embora os resultados desses estudos pareçam ser favoráveis, faltam-lhes controle e tamanho adequado da amostra. Será necessária mais investigação antes que a laserterapia se torne uma modalidade de rotina na Odontologia. Técnicas Manuais. As técnicas manuais são as terapias aplicadas pelas mãos de fisioterapeutas para a redução da dor e disfunção. Elas são divididas em três categorias: mobilização dos tecidos moles, mobilização da articulação e condicionamento muscular. Mobilização dos tecidos moles. A fisioterapia pode ser útil na recuperação da função normal e mobilidade dos tecidos lesados ou doloridos. A mobilização de tecidos moles é útil para as condições de dor muscular e é realizada através de massagem superficial e profunda. Conforme discutido anteriormente, a estimulação leve de nervos318,350 sensitivos cutâneos exerce uma influência inibidora da dor. Dessa forma, a massagem suave dos tecidos sobre uma área dolorosa pode, geralmente, reduzir a percepção da dor. O paciente pode ser instruído e estimulado a realizar técnicas de automassagem conforme necessário para redução da dor. Essa técnica em conjunto com o alongamento indolor dos músculos pode

A massagem profunda pode ser mais útil do que a massagem suave no restabelecimento da função muscular normal. Entretanto, ela deve ser aplicada por uma segunda pessoa, como um fisioterapeuta. A massagem profunda pode auxiliar na mobilização dos tecidos, aumentando o fluxo sangüíneo para a área e eliminando os pontos de gatilho.351 Para aumentar a eficácia da massagem profunda, os pacientes devem receber a aplicação de calor úmido por 10 a 15 minutos antes do início da massagem. O calor profundo tende a relaxar os tecidos musculares, diminuindo a dor e aumentando a eficácia da massagem profunda. Mobilização da articulação. A mobilização da articulação é útil na diminuição da pressão intra-articular, assim como no aumento da amplitude dos movimentos articulares. A distensão suave da articulação pode auxiliar na redução de aderências temporárias e talvez até na mobilização do disco. Em algumas circunstâncias, a distensão da articulação é útil no controle do deslocamento agudo do disco sem redução (Capítulo 13). Acredita-se que a distensão passiva iniba a atividade dos músculos que tracionam a articulação. A distensão da ATM é realizada através da colocação do polegar na boca do paciente sobre a área do segundo molar inferior, no lado a ser distendido. Com a cabeça imobilizada pela outra mão, o polegar aplica uma força para baixo sobre o molar enquanto os outros dedos da mesma mão tracionam a porção anterior da mandíbula (mento) em direção anterior (Fig.

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Fig. 11-15 DISTENSÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR. Isso pode ser atingido colocando-se o polegar na boca do paciente sobre a área do segundo molar inferior, no lado a ser distendido. Enquanto o crânio é estabilizado com a outra mão, o polegar exerce força para baixo no molar.

Fig. 11-14 TERAPIA COM MASSAGEM.Quando a dor muscular é a queixa principal, a massagem pode ser útil. O paciente é encorajado a aplicar massagem leve nas áreas dolorosas ao longo do dia. Isso pode estimular os nervos sensitivos cutâneos a exercerem uma influência inibitória sobre a dor. Se ela aumentar a dor, se tornar encurtados e atrofiados. O paciente deve ser insdeve ser cessada. truído na auto-administração de exercícios que ajudem na restauração da função e amplitude de movimento normais. Quatro tipos de programas de exercício podem ser instituídos pelo fisioterapeuta ou dentista: alongamento muscular 11-15). A distensão para o relaxamento muscular não requer passivo, alongamento muscular assistido, exercícios de retranslação da articulação, e sim o alívio da posição fechada sistência e treinamento postural. da articulação. A distensão é mantida por vários segundos e Alongamento Muscular Passivo. O alongamento musdepois relaxada. Ela pode ser repetida diversas vezes. Quancular passivo de músculos encurtados dolorosos pode ser do o problema é a imobilização da articulação, a distensão é eficaz no tratamento de algumas DTMs.352,353 Esse alongacombinada com a translação manual da articulação. mento muscular neutraliza o músculo encurtado que conÉ importante observar que a distensão suave de uma artribui para a diminuição do fluxo sangüíneo e o acúmulo ticulação normal não produz dor. Se esta surgir, o terapeude substâncias alogênicas, que podem ser responsáveis ta deve suspeitar de uma desordem articular inflamatória e descontinuar o procedimento de distensão. pela dor muscular. Geralmente, o alongamento passivo de um músculo pode auxiliar no restabelecimento do comA distensão da coluna cervical também pode ser útil em primento e função muscular normais. O paciente deve ser alguns pacientes com queixa de dor orofacial. Ela deve ser orientado a abrir a boca devagar e deliberadamente até que instituída e monitorada por um especialista treinado em sinta dor. A dor deverá ser evitada porque ela pode levar à função cervicoespinhal. Os dentistas normalmente não são dor muscular cíclica. Às vezes é útil para o paciente com dor treinados em terapia de tração cervical e, portanto, não remuscular observar sua própria abertura de boca em um escomendam esse tipo de terapia. Contudo, o dentista que pelho, para que ele possa abrir a boca de maneira simétrica, trata de dor orofacial pode encontrar pacientes que fazem sem desvios (Fig. 11-16). Movimentos excêntricos laterais e uso de tração cervical recomendada pelo médico para uma protrusivos também devem ser estimulados dentro de limidesordem cervical. tes indolores. Quando se utiliza tração cervical, deve-se ter o cuidado Nas desordens intracapsulares, pode não ser possível de não aplicar muita força nas ATMs. Alguns aparelhos de ou desejável a abertura simétrica de boca. Pedir ao paciente tração cervicoespinhal tendem a retrair a mandíbula, aucom deslocamento de disco ou incompatibilidade estrutural mentando a probabilidade de desordens de desarranjo do para abrir a boca de maneira simétrica pode de fato agravar disco. Pacientes que estão em uso ativo de tração cervical a condição dolorosa. Esses pacientes devem ser instruídos devem ser informados sobre os riscos potenciais de injúria a abrir a boca o máximo que for confortável, de maneira que das ATMs. Eles devem ser orientados a manter os dentes cause a menor resistência à desordem de interferência do ocluídos durante a tração. Isso tende a estabilizar e controlar disco. Às vezes, o paciente aprende alguns desvios na abera carga sobre as estruturas articulares. Os clínicos também devem recomendar que o paciente adquira um aparelho butura de boca (memória muscular), e a tentativa de correção pode, na verdade, agravar essa condição. cal macio, de uso esportivo, que pode ser usado durante o O alongamento muscular passivo pode realmente ser período de tração. Esse tipo de aparelho pode fornecer mais útil no treinamento de pacientes na realização de movimenestabilidade, minimizando o potencial de injúria das ATMs. tos que vão superar certas disfunções intracapsulares. 354 Por Condicionamento muscular. Pacientes que sofrem de sinexemplo, durante um movimento de abertura, pacientes tomas de DTM freqüentemente diminuem o uso da mandícom estalos na articulação freqüentemente transladam o bula devido à dor. Se isso se prolongar, os músculos podem


Fig. 11-16 EXERCÍCIOS PASSIVOS. Pacientes com movimentos não funcionais dos maxilares podem freqüentemente ser treinados para evitar esses movimentos simplesmente se vigiando em um espelho. O paciente é encorajado a abrir a boca de forma retilínea. Em muitas circunstâncias, se isso puder ser conseguido seguindo uma via mais rotacional com menos translação, as desordens de desarranjo de disco serão evitadas.

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Fig. 11-17 Exercícios de alongamento podem freqüentemente ser usados para recuperar o movimento de abertura normal. O paciente é instruído a aplicar a força de alongamento leve e intermitentemente ao músculo elevador com os dedos. Não deve surgir dor. Se isso ocorrer, a força deve ser diminuída ou os exercícios devem ser cessados completamente.

côndilo para frente antes da rotação. Pacientes com esses tipos de problemas são orientados a visualizar seu movimento mandibular em um espelho e a abrir com rotação antes da três ou quatro borrifadas do spray, o músculo é ativamente translação. Novamente, o diagnóstico é a chave da seleção alongado até seu comprimento funcional máximo. apropriada do tratamento. Uma vez alongado o músculo, ele é aquecido com a mão Às vezes, o alongamento passivo do músculo pode ser e o procedimento é repetido duas a três vezes. Supõe-se que auxiliado pelo uso de um spray gelado, que pode reduzir a os pontos de gatilho sejam eliminados pelo alongamento dor, permitindo que o paciente atinja uma maior abertura ativo do músculo. O spray é usado meramente como um bucal sem dor. Isso pode ser especialmente útil no tratacontra-irritante que reduz temporariamente a dor para que mento de pontos de gatilho associados à dor miofascial (ver o músculo possa ser alongado de maneira indolor (teoria do mais detalhes na seção seguinte). portão da dor350). Se for gerada dor durante o alongamento, Alongamento Muscular Assistido. O alongamento muso músculo provavelmente irá se contrair, reduzindo a eficácular assistido é usado quando há necessidade de recuperacia da técnica. A geração de dor também pode estimular a ção do comprimento muscular. O alongamento nunca deve dor muscular cíclica. ser súbito ou muito forte. Ele deve ser realizado com força São utilizados os exercícios assistidos também após a suave, intermitente, sendo aumentada gradativamente. Os cirurgia de ATM. É comum, após a cirurgia de ATM, desenvolpacientes podem ajudar realizando seu próprio alongamenverem adesões, ou o ligamento capsular pode fibrosar e se to, já que eles provavelmente não causarão uma superextornar mais rígido. Isso pode restringir bastante a abertura tensão ou traumatismo nos tecidos envolvidos (Fig. 11-17). bucal. Estudos355,356 sugerem que exercícios ativos seguidos Quando outra pessoa auxilia no exercício de alongamento, o por artroscopia e artrotomia auxiliam na obtenção de uma paciente deve ser instruído a comunicar qualquer desconformaior amplitude de movimentos mandibulares. Exercícios to. Se houver dor, deve-se diminuir a intensidade da força. assistidos são também úteis na obtenção de uma maior amO alongamento muscular assistido é um regime imporplitude de movimento em pacientes que apresentam deslotante no tratamento da dor miofascial.352 Simons e Travell351 camento permanente do disco sem redução.357-360 descreveram uma técnica de spray-e-alongamento que é o Exercícios de Resistência. Os exercícios de resistêntratamento mais comumente utilizado para eliminação dos cia361 utilizam o conceito de relaxamento reflexo ou inibipontos de gatilho. A técnica utiliza spray de fluorometano ção recíproca. Quando o paciente tenta abrir a boca, são como agente contra-irritante* antes do alongamento muscular. O ativados os depressores da mandíbula. Os músculos elespray de fluorometano é aplicado sobre a área do ponto de vadores, que normalmente relaxam lentamente, impedem gatilho e depois direcionado à área de dor referida. O spray é que a mandíbula abaixe abruptamente. Se os músculos deentão cessado e depois reaplicado da mesma maneira. Após pressores encontram resistência, a mensagem neurológica enviada aos músculos antagônicos (os elevadores) é a de relaxar mais completamente. Esse conceito pode ser usado *Nota da Tradução: Um agente contra-irritante é aquele que induz uma orientando-se o paciente a colocar o punho sob o mento e inflamação local para aliviar a inflamação de tecidos subjacentes ou abrir a boca levemente contra a resistência (Fig. 11-18, A). adjacentes.

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A

B

Fig. 11-18 Exercícios de resistência usam o conceito do relaxamento reflexo para fornecer um aumento da abertura mandibular.A, O paciente é instruído para abrir a boca contra uma leve resistência fornecida pelos dedos. Isso irá promover relaxamento dos músculos elevadores, permitindo, assim, uma maior abertura de boca. B, Quando o movimento excêntrico é limitado, pode-se pedir ao paciente que mova a mandíbula para a posição excêntrica contra uma leve resistência dos dedos. Esses exercícios são repetidos 10 vezes em cada sessão, seis sessões por dia. Se eles causarem dor, devem ser descontinuados. Se os movimentos excêntricos estiverem restritos, pode-se pedir ao paciente para mover a mandíbula para uma posição excêntrica contra uma leve resistência (Fig. 11-18, B). Esses exercícios são repetidos 10 vezes em cada sessão, seis vezes ao dia. Se houver dor, os exercícios devem ser interrompidos. Esses exercícios somente são úteis se a restrição de abertura for secundária a uma condição muscular e não devem ser usados para restrições intracapsulares dolorosas. Também é importante que esses movimentos contra a resistência não produzam dor, o que poderia levar a dor muscular cíclica. Exercícios isométricos (exercícios de resistência) podem ser úteis em adultos jovens com estalos recentes indolores. Foi sugerido que a carga nas estruturas articulares nessa idade auxilia no fortalecimento dos ligamentos e superfícies articulares.362 Exercícios isométricos também fortalecem os músculos que suportam a articulação, melhorando a função e a resistência aos malposicionamentos. Treinamento Postural. Embora haja evidência de que as desordens cervicais são intimamente relacionadas aos sintomas de DTM, a relação exata não é completamente clara. Certamente, os efeitos da dor referida causados por excitação central são um grande contribuinte (Capítulo 2). Alguns clínicos363,364 também sugeriram que a postura da cabeça, pescoço e ombros pode contribuir para os sintomas de DTM. Embora isso possa ser lógico, as evidências científicas são fracas365,366 e, em alguns casos, sem embasamento.367-369 Uma

cervicais. Em pacientes com DTM que apresentam dor muscular e postura anterior da cabeça, o treinamento para manter a cabeça em uma relação mais normal com os ombros pode ser útil na redução dos sintomas de DTM.370 Exercícios são sugeridos para auxiliar os pacientes na melhoria da postura cervical e da cabeça.367,370 Como esses exercícios são simples e não invasivos, eles podem ser apresentados a todos os pacientes com posicionamento anterior da cabeça e DTM. A eficácia desses exercícios, contudo, ainda não foi estabelecida. São necessários estudos científicos sólidos nessa área. É importante notar que a eficácia das modalidades e técnicas de fisioterapia necessita ser avaliada mais profundamente em testes clínicos controlados. A maioria desses estilos de controle desenvolveu-se como um antídoto, com pouca ciência baseada em evidência.285,300,357,371,372 Como a maioria dessas terapias é conservadora, é provável que não haja danos. Por outro lado, em uma sociedade com consciência financeira, deve ser considerada a efetividade dos custos.

postura da para frente mais atenção. Foi descrito quecabeça se a cabeça estivernos emchama uma posição para frente, o paciente deve rotar a cabeça para cima para conseguir ver adequadamente. Essa posição para frente e rotada produz um alongamento dos músculos supra e infra-hióideos, assim como também fecha o espaço posterior entre as vértebras atlas e áxis. Foi sugerido que o paciente que mantém essa posição freqüentemente desenvolve sintomas musculares e

muito mais A DTM crônica freqüentemente não oclué resolvida comdifícil. procedimentos simples (p. ex., uma placa sal). Isso provavelmente ocorre devido à presença de outros fatores significativos que não estão fortemente relacionados à condição dentária. Alguns desses fatores podem ser questões psicossociais que são associadas às alterações características na fisiologia controlada pelo cérebro. Em um estudo interessante de Phillips et al.,140 pacientes com sintomas de

CONCEITO DE AUTO-REGULAÇÃO FÍSICA Quando uma DTM é aguda, a terapia imediata direcionada a uma etiologia evidente é normalmente suficiente para reduzir e, freqüentemente, eliminar os sintomas. Entretanto, quando os sintomas são prolongados, o controle se torna


DTM aguda foram avaliados psicossocialmente mas não foram tratados de maneira formal. Esses indivíduos foram então chamados novamente após 6 meses para avaliação dos sintomas de DTM. Phillips relatou que indivíduos que continuaram a apresentar sintomas de DTM eram diferentes, em diversos aspectos psicossociais, daqueles que não apresentavam mais os sintomas. Indivíduos com DTM crônica apresentavam mais desordens depressivas de ansiedade do que aqueles que tinham se recuperado. Também foram relatadas diferenças entre homens e mulheres. Homens que desenvolveram DTM crônica eram mais propensos a demonstrar uma desordem de personalidade, enquanto mulheres eram mais propensas a demonstrar um grau significativo de uma psicopatologia mais grave. O que é importante considerar é que alguns indivíduos podem apresentar certas questões psicossociais e respostas fisiológicas alteradas a estímulos inócuos que os tornam mais propensos a apresentar DTM crônica. Conforme mencionado em uma seção anterior deste capítulo, traumas emocionais anteriores apresentados por um indivíduo podem causar upregulation crônica do sistema nervoso autônomo. Essa upregulation e a fisiologia atrapalhada podem tornar mais difícil a recuperação do indivíduo de uma injúria recente ou início dos sintomas, levando, assim, a uma condição crônica. Isso explica o motivo pelo qual, à medida que uma DTM se torna crônica, deve-se considerar uma avaliação feita por um grupo de profissionais. A equipe mínima para o tratamento de uma DTM crônica inclui um dentista, um psicólogo e um fisioterapeuta ou profissionais que possuam habilidades dessas disciplinas. Uma abordagem razoável no controle da DTM crônica e nas dores orofaciais deve desenvolver intervenções que estejam direcionadas para as características específicas comumente observadas em pacientes com DTM crônica. O laboratório de pesquisa da Universidade de Kentucky desenvolveu um programa de pesquisa85,373 que sugere que pessoas com dores orofaciais crônicas de srcem muscular seja distinguidas por cinco características: 1. Esses indivíduos relatam intensidade de dor significativa quando comparados a outros pacientes com dor, e eles são também mais sensíveis a estímulos dolorosos na região trigeminal. Essa sensibilidade aos estímulos dolorosos é consistente com os achados de pesquisa em outros campos da dor orofacial.374,375 2. Pacientes com dor relatam níveis significativos de fadiga que atrapalham a função normal. Essa fadiga pode estar intimamente relacionada à terceira característica importante, que é a depressão. 3. A depressão é comum entre os pacientes com dores orofaciais crônicas de srcem muscular. Contudo, um componente significativo da fadiga não está relacionado à depressão propriamente dita. 4. Os padrões de respiração são interrompidos para que os níveis de dióxido de carbono ao final da expiração sejam menores nesses pacientes do que nos grupos de controle. Esse achado sugere que padrões alterados de respiração podem contribuir para a “desregulação física” geral relatada por esses pacientes.

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5. Os pacientes com dor relatam distúrbios significativos do sono que envolvem tanto a dificuldade de iniciação do sono quanto despertares que o interrompem. Essas cinco características representam um grupo de sintomas indicativos de “desregulação autônoma” e fornecem uma direção para a aplicação de estratégias de intervenção específicas que estejam direcionadas aos distúrbios fisiológicos básicos, que podem contribuir para a manutenção da desordem dolorosa. Descreveremos a seguir uma abordagem de tratamento para dores orofaciais crônicas que é baseada em interpretações de achados de pesquisa desenvolvida pelos Drs. Peter Bertrand e Charles Carlson em 1993. O foco desse tratamento está em (1) tratar a dor e a fadiga como distúrbios fisiológicos que necessitam de correção, (2) controlar a desregulação autônoma, (3) alterar os padrões de respiração não funcionais e (4) melhorar o sono. Como essa abordagem envolve a utilização de habilidades específicas para alterar os padrões fisiológicos, ela tem sido chamada de treinamento de auto-regulação física (ARF). Um manual de treinamento de ARF foi desenvolvido pelos Drs. Carlson e Bertrand em 1995, para codificar e padronizar os procedimentos.376 Em 1997, os Drs. Bertrand e Carlson conduziram um teste clínico aleatório controlado de uma abordagem de ARF em uma amostra clínica de pacientes com dor orofacial no National Dental Center em Bethesda, Maryland.377 O teste clínico incluiu a distribuição aleatória de 44 pacientes, com média de idade de 34,6 anos e com a duração da dor de mais de 52 meses, em um grupo que recebeu a ARF e outro que recebeu tratamento dentário padrão (TDP), o que incluiu uso de placa estabilizadora. Ambos os tratamentos resultaram em diminuição significativa na intensidade da dor e interferência da dor na vida dos pacientes após 6 semanas do início do tratamento. Na consulta de acompanhamento de 6 meses, contudo, o grupo de ARF relatou menos dor do que o grupo de TDP. As aberturas de boca máxima e confortável também melhoraram em ambos os grupos, logo no início. No acompanhamento de 6 meses, o grupo da ARF apresentou aberturas de boca máxima e confortável maiores do que o grupo do TDP. Esses resultados fornecem suporte para o uso e a avaliação contínua da ARF para tratamento das dores orofaciais. A abordagem da ARF consiste em oito áreas de educação e treinamento. Primeira, os pacientes são orientados sobre sua condição para que eles tomem ciência do seu problema. Segunda, os pacientes são orientados sobre as posições de repouso das estruturas da região orofacial378 e a importância de se diminuir a ativação muscular reconhecendo se as respostas musculares da cabeça e pescoço são relevantes para as tarefas específicas. Terceira, são oferecidas habilidades específicas para melhorar a consciência da posição postural, especialmente das proprioceptiva regiões de ,cabeça e para pescoço. reeducação Isso é denominado e a razão isso é esclarecida adiante por Carlson et al.377 Quarta, os pacientes aprendem a relaxar a parte superior das costas através de exercícios envolvendo movimentos suaves dos grupos de músculos rombóides. Quinta, é oferecido aos pacientes um rápido procedimento de relaxamento progressivo envolvendo o posicionamento das estruturas corpóreas, juntamente

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com instruções para realizar pelo menos duas pausas durante as atividades diárias para relaxar profundamente o músculos e reduzir a tensão. Esse treinamento é seguido de instruções específicas sobre respiração diafragmática para que os pacientes reservem um tempo regularmente para respirar com o diafragma em um ritmo lento e relaxado quando os principais músculos esqueléticos do corpo não estiverem sendo empregados na resposta ao estímulo. Sexta, os pacientes são instruídos a iniciarem o sono em uma posição relaxada, juntamente com outras recomendações. Finalmente, os pacientes são orientados sobre o papel da ingestão de líquidos, nutrição e exercícios na restauração da função normal. O programa completo de ARF é apresentado de forma a focar a compreensão da dor como um distúrbio fisiológico que é mais bem controlado através de repouso, nutrição, reparação dos tecidos, regulação comportamental do funcionamento autônomo e atividade apropriada. A abordagem da ARF foca a limitação de qualquer atividade que aumente a sensação de desconforto ou dor, para promover o retorno da função sem dor. A experiência clínica do trabalho com ARF nos últimos 13 anos sugere que ela é um tratamento válido para uma variedade de condições de dor orofacial. Embora ela tenha sido inicialmente planejada predominantemente para desordens dolorosas dos músculos mastigatórios, ela também tem sido útil no controle de muitas desordens intracapsulares. A ARF auxilia no controle das desordens intracapsulares por permitir o reconhecimento da atividade muscular inapropriada que pode levar a uma co-contração e à inibição da eficiência da difusão do fluido sinovial nas articulações previamente sobrecarregadas. Reduzindo a carga muscular, a ARF ajuda a restabelecer a função normal com amplitude de movimento livre de dor. De fato, a ARF é útil na maioria das condições dolorosas por permitir que o paciente tenha controle de muitas funções fisiológicas e reverta a “desregulação” do seu sistema fisiológico. Para aqueles interessados em aplicar essa abordagem na sua prática clínica, uma descrição mais detalhada da abordagem da ARF pode ser adquirida.376,377,379 Embora sejam necessários mais testes clínicos para se avaliar a abordagem da ARF, os dados atuais de estudo científico controlado e a prática clínica indicam que os pacientes podem receber benefícios substanciais com o treinamento da ARF.

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Sistema de Classificação Usado para o Diagnóstico das Desordens Temporomandibulares Os tipos em negrito indicam as desordens discutidas neste capítulo. I. Desordens dos músculos mastigatórios (Capítulo 12) . B. Sensibilidade dolorosa muscular local C. Mioespasmo D. Dor miofascial E. Mialgia mediada centralmente F. Fibromialgia G. Desordens motoras mediadas centralmente II. Desordens da articulação temporomandibular (ATM) (Capítulo 13) A. Desarranjos

do complexo côndilo-disco 1. Deslocamentos de disco 2. Luxação do disco com redução 3. Luxação do disco sem redução B. Incompatibilidade estrutural das superfícies articulares 1. Desvio na forma a. Disco b. Côndilo c. Fossa 2. Aderências e adesões a. Disco ao côndilo b. Disco à fossa 3. Subluxação 4. Luxação espontânea C. Desordens inflamatórias da ATM 1. Sinovite e capsulite 2. Retrodiscite 3. Artrites a. Osteoartrite b. Osteoartrose c. Poliartrites

i. Artrite traumática ii. Artrite infecciosa iii. Artrite reumatóide iv. Hiperuricemia v. Artrite psoriásica vi. Espondilite anquilosante 4. Desordens inflamatórias das estruturas associadas a. Tendinite temporal b. Inflamação do ligamento estilomandibular D. Considerações gerais no tratamento do trauma agudo da ATM III. Hipomobilidade mandibular crônica (Capítulo 14) A. Anquilose 1. Fibrose capsular 2. Óssea B. Contratura muscular 1. Miosite a. Alongamento passivo b. Exercícios de abertura resistente 2. Miofibrótica C. Impedimento do processo coronóide IV. Desordens de crescimento (Capítulo 14) A. Desordens ósseas congênitas e de desenvolvimento 1. Agenesia 2. Hipoplasia 3. Hiperplasia 4. Neoplasia B. Desordens musculares congênitas e de desenvolvimento 1. Hipotrofia 2. Hipertrofia 3. Neoplasia

301


Tratamento das Desordens dos Músculos Mastigatórios

12

CAPÍTULO

“A dor dos músculos mastigatórios é o sintoma mais comum da DTM. Então, por que tantos profissionais a chamam de ATM?”

— JPO

E

ste é o primeiro de três capítulos que irão abordar o tratamento das várias desordens temporomandibulares (DTM). Um capítulo é dedicado a cada uma das principais desordens. Em cada capítulo, as subclasses individuais estão brevemente resumidas de acordo com a causa, histórico e achados clínicos. (Uma descrição mais detalhada já foi apresentada nos Capítulos 8 e 10.) Após esta revisão as terapias apropriadas definitiva e de suporte são discutidas. Finalmente, ao final de cada capítulo, são apresentados vários relatos de casos clínicos. A queixa predominante dos pacientes com desordens dos músculos mastigatórios é a mialgia. Ela é freqüentemente relatada como sendo de início repentino e recorrente. A dor se srcina nos músculos, e portanto qualquer restrição do movimento mandibular é causada por uma dor muscular extracapsular. Nem todas as desordens dos músculos mastigatórios são clinicamente iguais. Como discutido no Capítulo 8, existem pelo menos cinco tipos diferentes, e, uma vez que o tratamento para cada tipo é bem diferenciado, é importante estar apto a distingui-los. Os cinco tipos são (1) co-contração protetora (contratura muscular), (2) sensibilidade dolorosa muscular local, (3) dor miofascial (ponto de gatilho), (4) mioespasmo e (5) mialgia crônica mediada centralmente. Dois outros tipos serão discutidos neste capítulo. São eles as desordens motoras mediadas centralmente e a fibromialgia. As primeiras três condições (co-contração protetora, sensibilidade dolorosa muscular local e dor miofascial) são comumente observadas no consultório odontológico. As outras três são observadas com menos freqüência. Algumas desordens musculares aparecem e se desenvolvem em um período relativamente curto (co-contração e sensibilidade dolorosa muscular local). Quando essas condições não são resolvidas, podem resultar em mais desordens de dor crônica. Desordens crônicas dos músculos mastigatórios tornam-se mais complicadas, e o tratamento geralmente é diferente daqueles dos problemas agudos. Com o tempo, o sistema nervoso central (SNC) pode desempenhar uma função importante na manutenção da desordem muscular

(dor miofascial, mioespasmo, mialgia mediada centralmente e desordens motoras mediadas centralmente). Portanto, é importante que o clínico seja capaz de diferenciar desordens musculares agudas de desordens crônicas para que a terapia apropriada possa ser aplicada. A fibromialgia é uma desordem miálgica crônica que se apresenta como um problema de dor músculo-esquelética sistêmica que deve ser reconhecida pelo dentista e que é melhor controlada através do encaminhamento ao médico apropriado.

CO-CONTRAÇÃO PROTETORA (CONTRATURA MUSCULAR) A co-contração protetora é a resposta inicial de um músculo a um estímulo sensitivo ou proprioceptivo alterado ou injúria (ou ameaça de injúria). Essa resposta tem sido denominada contratura muscular protetora1 ou coativação.2 Essa condição tem sido demonstrada por diversos pesquisadores. 3-7 A co-contração é um fenômeno comum e pode ser observada durante várias atividades funcionais normais tais como o travamento do braço ao se tentar realizar uma tarefa com os dedos.2 Na presença de dor ou estímulo sensitivo alterado, grupos de músculos antagonistas parecem disparar durante o movimento numa tentativa de proteger a parte danificada. Assim, a dor sentida no sistema mastigatório pode produzir uma co-contração protetora dos músculos mastigatórios. 3 Clinicamente, isso resulta em um aumento da atividade dos músculos depressores da mandíbula durante o fechamento da boca, assim como um aumento na atividade dos músculos elevadores durante a abertura de boca. Deve-se lembrar que a co-contração protetora não é uma condição patológica, mas sim uma resposta fisiológica normal do sistema músculo-esquelético.7

CAUSA Os seguintes eventos são responsáveis pela co-contração protetora: 1. Estímulo sensitivo ou proprioceptivo alterado 2. A presença de um estímulo constante de dor profunda 3. Aumento do estresse emocional

303

304


HISTÓRICO A chave para identificação da co-contração protetora é que ela ocorre imediatamente após um evento, e, por isso, o histórico é importante. A co-contração protetora permanece somente por poucos dias. Se ela não for resolvida, é provável que ocorra uma sensibilidade dolorosa muscular local. O histórico irá revelar uma das seguintes opções: 1. Uma alteração recente nas estruturas locais 2. Uma fonte recente de dor profunda constante 3. Um aumento recente no estresse emocional

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS As seguintes características clínicas estão presentes na cocontração protetora: 1. Disfunção estrutural: diminuição da amplitude de movimento, mas o paciente pode atingir uma amplitude relativamente normal quando lhe é pedido que o faça 2. Dor mínima em repouso 3. Aumento da dor com a função 4. Uma sensação de fraqueza muscular

TRATAMENTO DEFINITIVO Essencialmente, o clínico tem de saber que a co-contração protetora é uma resposta normal do SNC e por isso, não há indicação para se tratar a condição muscular propriamente dita. O tratamento deve ser direcionado para a razão da cocontração. Quando a co-contração é resultado de um trauma, o tratamento definitivo não é indicado porque a causa não está mais presente. Quando a co-contração é resultado da colocação de uma restauração mal adaptada, o tratamento definitivo consiste no ajuste da restauração para que ela se adapte à oclusão existente. A alteração da condição oclusal para eliminar a co-contração é direcionada somente para a restauração deficiente e não para toda a dentição. Uma vez ajustada a restauração, a condição oclusal retorna ao estado preexistente, aliviando os sintomas (Fig. 12-1). Se a co-contração for o resultado de uma fonte de dor profunda, a dor deve ser adequadamente controlada. Se a causa for um aumento no estresse emocional, devem ser instituídas técnicas adequadas de controle do estresse, tal como a auto-regulação física (ARF).

TERAPIA DE SUPORTE Quando a causa da co-contração protetora é uma injúria tecidual, a terapia de suporte é normalmente o único tipo de tratamento disponível. Ela inicia com a orientação do paciente para restringir o uso da mandíbula a limites indolores. Uma dieta pastosa pode ser recomendada até que a dor diminua. Pode ser indicada uma medicação analgésica por curto período (drogas antiinflamatórias não esteroidais [AINEs]). Técnicas simples de ARF (Capítulo 11) também podem ser iniciadas. Entretanto, de um modo geral, exercícios musculares e outras terapias físicas não são indicados. A co-contração é geralmente de curta duração; se as causas

forem controladas, os sintomas irão desaparecer em alguns dias (Fig. 12-2).

SENSIBILIDADE DOLOROSA MUSCULAR LOCAL (MIALGIA NÃO-INFLAMATÓRIA) A sensibilidade dolorosa muscular local é uma desordem dolorosa primária, de srcem muscular, não-inflamatória. Ela é freqüentemente a primeira resposta do tecido muscular a uma co-contração protetora contínua. Embora a cocontração represente uma resposta muscular induzida pelo SNC, a sensibilidade dolorosa muscular local representa uma alteração no meio local dos tecidos musculares. Ela representa a resposta inicial ao uso exagerado, o que nós achamos ser fadiga.

CAUSA As seguintes condições levam à sensibilidade dolorosa muscular local: 1. Co-contração protetora prolongada secundária a uma alteração recente nas estruturas locais ou a uma fonte contínua de dor profunda 2. Trauma tecidual local ou uso não rotineiro do músculo 3. Níveis aumentados de estresse emocional

HISTÓRICO O histórico relatado por um paciente com sensibilidade dolorosa muscular local incluirá uma das seguintes informações: 1. A dor começou várias horas/dias após um evento associado à co-contração protetora. 2. A dor começou associada à injúria tecidual (injeção, grande abertura de boca, ou uso não rotineiro do músculo no qual a dor pode ser tardia). 3. A dor começou secundariamente a outra fonte de dor profunda. 4. Houve um episódio recente de aumento do estresse emocional.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS A sensibilidade dolorosa muscular local se apresenta com as seguintes características clínicas: 1. Disfunção estrutural: diminuição acentuada na velocidade e amplitude do movimento mandibular (a amplitude total do movimento não pode ser atingida pelo paciente) 2. Dor mínima em repouso 3. Aumento da dor em função 4. Presença de fraqueza muscular real8 5. Sensibilidade local quando os músculos envolvidos são palpados

TRATAMENTO DEFINITIVO Como a sensibilidade dolorosa muscular local produz dor profunda que freqüentemente gera uma co-contração pro-


A

B

C

Fig. 12-1 A introdução de um contato oclusal pesado pode iniciar uma co-contração protetora. A, Existe um contato oclusal pesado na fossa central dessa coroa (seta). B, O contato é cuidadosamente alterado para ocluir simultaneamente com os dentes adjacentes no arco. C, Após o ajuste, os contatos oclusais são iguais em todos os dentes.

tetora secundária, com o tempo a dor muscular cíclica é comum. Portanto, o objetivo primário no tratamento da sensibilidade dolorosa muscular local é diminuir o estímulo sensitivo (como a dor) para o SNC. Os seguintes passos diminuem o estímulo sensitivo: 1. Eliminar qualquer estímulo sensitivo ou proprioceptivo alterado presente. 2. Eliminar qualquer fonte presente de dor profunda (dentária ou outra).

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3. Fornecer ao paciente educação e informação sobre o autotratamento (ARF). As quatro áreas seguintes devem ser enfatizadas: a. Aconselharo paciente a restringir o uso da mandíbula a limites indolores. No momento em que o uso da mandíbula causar dor, a co-contração pode ser restabelecida. Portanto, o paciente deve ser instruído a não abrir a boca a ponto de sentir dor. Uma dieta pastosa, com pequenas garfadas e mastigação lenta, deve ser encorajada.

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Fig. 12-2 ÚLCERA AFTOSA AGUDA QUE CAUSOU DOR QUANDO EM CONTATO COM O MOLAR ADJACENTE. Essa dor levou a uma co-contração protetora. Foi iniciada terapia de suporte apropriada para minimizar a dor e assim reduzir os sintomas de co-contração.

b. O paciente deve ser estimulado a movimentar a mandíbula dentro de limites indolores para que os proprioceptores e os mecanoceptores no sistema músculo-esquelético sejam estimulados. Essa atividade parece estimular o retorno à função muscular normal.9 Dessa forma, o uso cuidadoso e ponderado do músculo pode favorecer o desaparecimento da sensibilidade dolorosa muscular local. A ausência completa de atividade muscular não é apropriada para pacientes que apresentam sensibilidade dolorosa muscular local. c. O paciente deve ser orientado a reduzir qualquer contato dentário não funcional. Isso se inicia solicitando ao paciente que se torne mais consciente dos momentos em que os dentes estão em contato; em seguida depois desenvolva técnicas para eliminar esses contatos (consciência cognitiva).10,11 O paciente é instruído a manter os lábios juntos e os dentes separados. A maioria dos pacientes pode desenvolver as habilidades necessárias para desocluir os dentes propositadamente durante o dia. d. O paciente deve se tornar consciente da relação entre aumento de estresse emocional e a condição de dor muscular. Quando o estresse emocional parece ser um contribuinte significativo para a sensibilidade dolorosa muscular local, as técnicas que reduzem o estresse e promovem o relaxamento devem ser encorajadas.12 4. Embora os pacientes possam freqüentemente controlar os contatos dentários durante o dia, a maioria tem pouco controle sobre os contatos dentários noturnos.13 Quando se suspeita de apertamento ou bruxismo noturno (dor de manhã cedo), é apropriado confeccionar uma placa oclusal para uso noturno. 14-19 A placa oclusal é um aparelho de acrílico que se encaixa nos dentes de um arco e possibilita contato oclusal preciso com o arco oposto (Fig. 12-3). Uma placa estabilizadora (i.e., relação cêntrica [RC]) irá possibilitar contatos oclusais equilibrados quando os côndilos encontram-se em sua posição ântero-superior posicionados sob os discos ar-

ticulares contra as vertentes posteriores das eminências articulares (músculo-esqueleticamente estável). A guia excêntrica é estabelecida somente nos caninos. O paciente é instruído a usar a placa à noite durante o sono e ocasionalmente durante o dia se esta ajudar a reduzir a dor. Foi demonstrado que o uso desse tipo de aparelho para sensibilidade dolorosa muscular local durante parte do dia é mais eficaz na redução da dor muscular do que o uso em tempo integral.20 Sua confecção é discutida no Capítulo 15. A placa oclusal tem sido indicada pelos dentistas há anos, e dados sugerem que ela pode ser útil na redução das desordens dolorosas dos músculos mastigatórios. 19,21-24 Entretanto, como a profissão demanda mais estudos baseados em evidências, a placa oclusal pode não ser tão útil como os profissionais inicialmente achavam.25,26 Nós precisamos estimular mais ensaios clínicos controlados para compreender melhor os efeitos das placas sobre os sintomas da DTM. Contudo, como a placa estabilizadora bem confeccionada é uma terapia reversível com poucos efeitos colaterais negativos, ela pode ser considerada no tratamento da sensibilidade dolorosa muscular local. 5. Se as terapias anteriormente mencionadas fracassarem em resolver a condição dolorosa, o clínico pode considerar o uso de analgésicos leves e/ou a possibilidade de um relaxante muscular.27 Essas farmacoterapias ajudarão a reduzir o estímulo constante de dor profunda que pode resultar em dor muscular cíclica e, assim, podem ser consideradas tanto terapia definitiva quanto de suporte.

TERAPIA DE SUPORTE A terapia de suporte para a sensibilidade dolorosa muscular local é direcionada para a redução da dor e restauração da função muscular normal. Na maioria dos casos, a dor pode ser facilmente controlada através dos tratamentos definitivos discutidos anteriormente. Entretanto, se a dor permanece, ela pode ser geralmente controlada com um analgésico leve como a aspirina, acetaminofeno ou um AINE (p. ex., ibuprofeno). O paciente deve ser encorajado a fazer uso da medicação regularmente para que toda a dor seja controlada. Se o paciente o fizer apenas ocasionalmente, o efeito cíclico do estímulo da dor profunda pode não cessar. O paciente deve ser instruído a usar a medicação a cada 4 ou 6 horas durante 5 a 7 dias para que a dor seja eliminada e o ciclo, quebrado. Após esse período, o paciente não deve necessitar mais da medicação. Técnicas de fisioterapia manual tais como o alongamento muscular passivo e a massagem leve também podem ser úteis. A terapia de relaxamento também pode ser útil se houver suspeita de aumento do estresse emocional. A sensibilidade dolorosa muscular local deve responder à terapia em 1 a 3 semanas. Quando essa terapia não é eficaz, o clínico deve considerar a possibilidade de um diagnóstico errado. Se a reavaliação da condição dolorosa reforçar uma desordem dos músculos mastigatórios, uma desordem miálgica mais complicada deve ser considerada. É importante notar, que as atividades dentro do SNC influenciam as quatro condições musculares seguintes: mioes-


A

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B

Fig. 12-3 A, Placa estabilizadora. B, Os contatos oclusais foram marcados. Observe que na posição condilar estável (relação cêntrica) há contatos regulares e simultâneos emmúsculo-esqueleticamente todos os dentes posteriores (pontas de cúspides contatando as superfícies planas). A guia excêntrica é fornecida pelos caninos.

pasmo, dor miofascial, mialgia crônica mediada centralmente e fibromialgia. O reconhecimento do clínico a respeito do papel do SNC é importante sob o ponto de vista terapêutico. O mioespasmo é uma desordem aguda local, enquanto a dor miofascial e a mialgia crônica mediada centralmente são desordens regionais de caráter mais crônico. A fibromialgia é uma desordem dolorosa crônica sistêmica (global).

2. 3. 4. 5.

músculo(s) envolvido(s); é comum a ocorrência de má oclusão aguda Dor em repouso Aumento da dor durante a função O músculo afetado é firme e doloroso quando palpado Sensação generalizada de rigidez muscular significativa

TRATAMENTO DEFINITIVO

MIOESPASMOS (MIALGIA DE CONTRAÇÃO TÔNICA) O mioespasmo é uma contração muscular tônica, involuntária, induzida pelo SNC, freqüentemente associado a condições metabólicas locais dentro dos tecidos musculares. Embora essa condição possa certamente afetar os músculos da mastigação, ela não é tão comum como se pensava anteriormente.

CAUSA As seguintes condições podem causar mioespasmo: 1. Estímulo continuado de dor profunda 2. Fatores metabólicos locais dentro dos tecidos musculares associados à fadiga ou uso demasiado28 3. Mecanismos idiopáticos de mioespasmo

HISTÓRICO O paciente relata um início súbito de restrição do movimento mandibular geralmente acompanhado de rigidez muscular.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS As seguintes características clínicas estão associadas ao mioespasmo: 1. Disfunção estrutural: restrição acentuada na amplitude do movimento mandibular de acordo com o(s)

Dois tratamentos são sugeridos para mioespasmos agudos. O primeiro é direcionado à redução imediata do espasmo propriamente dito, enquanto o outro é direcionado à causa: 1. Os mioespasmos são tratados de forma mais adequada através da redução e então pelo alongamento estiramento passivoda dodor músculo envolvido. A redução ou da dor pode ser atingida através de massagem manual (Fig. 12-4), spray de vapor frio, gelo, ou até mesmo uma injeção de anestésico local no músculo em espasmo. Uma vez reduzida a dor, o músculo é passivamente estirado em seu comprimento total. Se for usada uma injeção (freqüentemente esta é a maneira mais eficaz de cessar um espasmo persistente), recomenda-se a lidocaína a 2% sem vasoconstritor. 2. Quando causas óbvias estão presentes (i.e., estímulo de dor profunda), as tentativas devem ser direcionadas para a eliminação desses fatores a fim de diminuir a probabilidade de mioespasmos recorrentes. Quando os mioespasmos são secundários à fadiga e uso excessivo (exercício prolongado), o paciente é aconselhado a descansar o(s) músculo(s) e restabelecer o equilíbrio eletrolítico normal. Ocasionalmente, os mioespasmos ocorrem repetidamente sem causas identificáveis. Quando isso ocorre no mesmo músculo, a condição pode de fato representar uma distonia oromandibular. Distonias são contrações espásticas, repetidas e incontroladas dos músculos supostamente de etiologia central. As distonias são controladas de maneira diferente dos mioespasmos agudos e ocasionais, e são discutidas em uma seção separada no final deste capítulo.

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TERAPIA DE SUPORTE Freqüentemente, técnicas de fisioterapia são a chave do controle dos mioespasmos. A mobilização dos tecidos moles, tal como massagem profunda, e estiramento passivo são os dois tratamentos imediatos mais importantes. Uma vez reduzido o mioespasmo, outras fisioterapias podem ser úteis no tratamento de fatores locais e sistêmicos, tais como exercícios de condicionamento muscular e técnicas de relaxamento. A terapia farmacológica não é normalmente indicada devido ao estado agudo da condição.

DOR MIOFASCIAL (MIALGIA DO PONTO DE GATILHO) A dor miofascial é uma condição dolorosa regional de origem muscular caracterizada por áreas locais de faixas de tecido muscular firme e hipersensível conhecidas como pontos de gatilho.29 Essa condição é também denominada dor miofascial de ponto de gatilho. A presença de efeitos excitatórios centrais é comum nessa desordem miálgica. O efeito mais comum é dor referida, freqüentemente descrita pelo paciente como uma dor de cabeça do tipo tensional.

CAUSA Ainda que esta desordem não tenha sido totalmente compreendida, as seguintes causas têm sido relatadas para a dor miofascial: 1. Fonte contínua de estímulo doloroso profundo30,31 2. Níveis aumentados de estresse emocional32 3. Presença de distúrbios do sono33,34 4. Fatores locais que influenciam a atividade muscular, tais como hábitos, postura, tensão muscular ou até mesmo friagem. 5. Fatores sistêmicos tais como nutrição inadequada,35 condicionamento físico deficiente, fadiga30 e infecções virais36 6. Mecanismo de ponto de gatilho idiopático

HISTÓRICO A queixa principal do paciente é freqüentemente a dor heterotópica e não a fonte real de dor (os pontos de gatilho). Portanto, o paciente irá direcionar o clínico para a dor de cabeça (do tipo tensional) ou a co-contração protetora. Se o clínico não for cuidadoso, ele provavelmente direcionará o tratamento às dores secundárias, o que obviamente não irá funcionar. O profissional deve ter conhecimento e habilidades de diagnóstico necessários para identificar a fonte primária da dor para que, então, o tratamento adequado possa ser selecionado.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Um indivíduo que está sofrendo de dor miofascial irá normalmente revelar as seguintes características clínicas:

Fig. 12-4 A dor resultante de mioespasmos agudos pode freqüentemente ser reduzida com massagem suave dos músculos. Esse efeito é produzido primariamente por uma alteração no estímulo sensitivo. 1. Disfunção estrutural: uma leve diminuição na velocidade e amplitude do movimento mandibular pode existir dependendo da localização e intensidade dos pontos de gatilho. Essa disfunção estrutural leve é secundária aos efeitos inibitórios da dor (co-contração protetora). 2. A heterotópica é sentida mesmo em repouso. 3. A dor dor pode aumentar com a função. 4. Quando provocadas, faixas tensas de músculo com ponto de gatilho aumentam a dor heterotópica.

TRATAMENTO DEFINITIVO O tratamento para a dor miofascial é direcionado para a eliminação ou redução das causas. O clínico pode conseguir isso com o seguinte protocolo de tratamento: 1. Eliminar qualquer fonte de estímulo de dor profunda presente de maneira apropriada de acordo com a causa. 2. Reduzir os fatores locais e sistêmicos que contribuem para a dor miofascial. Esse tratamento é individualizado para as necessidades do paciente. Por exemplo, se o estresse emocional é uma parte importante da desordem, técnicas de controle do estresse são indicadas. Quando a postura ou a posição de trabalho contribui para a dor miofascial, esforços devem ser direcionados para a melhoria destas condições. Técnicas de ARF (Capítulo 11) são úteis no controle da dor miofascial. 3. Se houver suspeita de uma desordem do sono, deve-se fazer uma avaliação apropriada e um correto encaminhamento. Freqüentemente, baixas doses de um antidepressivo tricíclico, entre 10 e 20 mg de amitriptilina antes de deitar, podem ajudar (Capítulo 11).


4. Uma das considerações mais importantes no controle da dor miofascial é o tratamento e a eliminação dos pontos de gatilho. Isso é alcançado pelo estiramento indolor do músculo que contém os pontos de gatilho. As seguintes técnicas podem ser usadas para atingir esse objetivo. Spray e Estiramento Um dos métodos mais comuns e conservadores de eliminação de pontos de gatilho é a técnica de spray e estiramento.37,38 Essa técnica consiste em aplicar spray frio (p. ex., fluorometano) no tecido que cobre o músculo com o ponto de gatilho e depois estirar ativamente o músculo. O spray gelado provoca um disparo de estimulação nervosa cutânea que reduz temporariamente a percepção da dor na área (Capítulo 2). Após a aplicação do spray sobre o tecido, o músculo é estirado em todo o seu comprimento de maneira indolor (Fig. 12-5). O spray gelado é aplicado a uma distância de aproximadamente 45 cm e na direção dos sintomas relatados. É importante salientar que o estiramento passivo do músculo é realizado sem provocar dor. Se houver dor, provavelmente ocorrerá uma co-contração protetora, resultando em mais atividade muscular (dor muscular cíclica). A técnica precisa para cada músculo foi descrita por Simons e Travell.39 Este texto deve ser uma parte essencial do arsenal de qualquer clínico que trate de dor miofascial. Pressão e Massagem Em algumas circunstâncias, a massagem ou manipulação de um ponto de gatilho pode resultar em sua eliminação. Deve-se ter o cuidado, contudo, de não produzir dor. Alguns profissionais experientes sugeriram37 que a aplicação de pressão sobre um ponto de gatilho é também uma técnica

eficaz de eliminação. A pressão é aumentada até aproximadamente 9 kg e é mantida por 30 a 60 segundos. Se essa técnica produzir dor, deverá ser interrompida, pois a dor pode reforçar a dor muscular cíclica. Ultra-som e Estimulação Eletrogalvânica Modalidades de fisioterapia tais como o ultra-som e a estimulação eletrogalvânica (EEG) podem às vezes ser úteis no controle dos pontos de gatilho. O ultra-som produz calor profundo na área do ponto de gatilho, causando relaxamento muscular local.40 A EEG de baixa voltagem pode ser usada para estimular ou vibrar os músculos de maneira rítmica. Essa terapia leva à redução da atividade muscular e estimula o relaxamento muscular.41,42 Embora haja pouca pesquisa para verificar a eficácia dessas técnicas, elas são geralmente conservadoras e podem ser úteis.

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O anestésico local é utilizado por duas razões: (1) ele elimina a dor imediata, permitindo o estiramento completo e indolor do músculo, e (2) auxilia o diagnóstico (ou seja, uma vez anestesiado o ponto de gatilho, não somente a dor local é reduzida como também é eliminada a dor referida). Assim, o clínico pode obter informação valiosa a respeito da fonte da dor referida. Por exemplo, a injeção anestésica de um ponto de gatilho no músculo esternocleidomastóideo irá imediatamente eliminar uma dor de cabeça temporal referida e permitir que a verdadeira fonte da dor de cabeça seja identificada. A eliminação imediata da dor está relacionada à interrupção dos efeitos excitatórios centrais produzidos pela dor profunda (o ponto de gatilho). Essa supressão da dor pode estar, em parte, relacionada ao sistema das endorfinas.48 Quando injeções de anestésico local são indicadas, a procaína a 1% parece ser a menos miotóxica. Entretanto, essa medicação não é mais embalada para uso em seringas odontológicas; assim, quando uma seringa odontológica é utilizada, a lidocaína a 2% é apropriada. Vasoconstritor não deve ser usado para injeções musculares. Anestésico local de longa duração, como a bupivacaína (Marcaína), não é indicado para injeções musculares devido à grande miotoxicidade, especialmente quando utilizado com esteróides. 49 Somente uma pequena quantidade de lidocaína é necessária para tratar um ponto de gatilho. Um carpule odontológico é suficiente para aplicar a injeção em dois ou até mesmo três pontos de gatilho, dependendo do tamanho do músculo a ser injetado. A metade de um carpule é indicada para um ponto de gatilho no trapézio; menos de um terço é adequado para um ponto de gatilho no temporal. Injeções em pontos de gatilho podem ser um tratamento apropriado para dor miofascial quando se observa que as injeções fornecem ao paciente alívio prolongado, mesmo após o término do efeito anestésico. Injeções repetidas podem ser indicadas se o período de alívio da dor continuar a se tornar mais longo entre cada injeção. Se as injeções nos pontos de gatilho fracassarem em fornecer alívio da dor, não há indicação para se repetir o procedimento. Assim como em qualquer injeção, as quatro regras descritas no Capítulo 10 devem sempre ser seguidas. As considerações anatômicas e a técnica de injeção para cada músculo são descritas por Simons e Travell,43 e o seu texto deve ser consultado por clínicos interessados em tratar a dor miofascial com injeções nos pontos de gatilho.

TERAPIA DE SUPORTE

Injeção e Estiramento

Como já discutido, diversas modalidades de fisioterapia e técnicas manuais são usadas para tratar a dor miofascial. Essas técnicas estão listadas no tópico Tratamento Definitivo

Outro método eficaz eliminação de umUsualmente, ponto de gatilho o uso das técnicas dede injeção (Fig. 12-6). é inje-é tado anestésico local e o músculo é estirado de maneira indolor.43,44 Embora o anestésico seja útil na redução da dor,45 ele aparentemente não é o fator decisivo na eliminação do ponto de gatilho.46,47 Mais propriamente, o rompimento mecânico do ponto de gatilho pela agulha parece fornecer o efeito terapêutico.

porque elasAssão direcionadas real as eliminação dos pontos de gatilho. mais importantesà são técnicas de mobilização dos tecidos moles e a do condicionamento muscular. A terapia farmacológica, como por exemplo um relaxante muscular, pode ser útil, mas geralmente não elimina os pontos de gatilho. Uma medicação como a ciclobenzaprina, 10 mg antes de dormir, pode freqüentemente reduzir a dor, mas os pontos de gatilho ainda necessitarão de tratamento,

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A

B

Fig. 12-5 TÉCNICA DE SPRAY E ESTIRAMENTO. A, O spray gelado é aplicado no trapézio superior e nos músculos cervicais para eliminar os pontos de gatilho miofasciais. Os olhos, nariz, boca e ouvidos são protegidos do spray. B, Imediatamente após o spray, os músculos são estirados de forma indolor. conforme discutido anteriormente. Os relaxantes musculares ajudam a converter um ponto de gatilho ativo em latente ou inativo, mas não necessariamente o elimina. Os analgésicos também podem ser úteis na interrupção do efeito cíclico da dor. A postura é outro possível contribuinte para a dor miofascial em alguns pacientes.29 Músculos que são mantidos em um comprimento encurtado tendem a desenvolver pontos de gatilho com mais freqüência do que outros. O estiramento diário até o seu comprimento total pode ser benéfico mantendo os músculos livres de dor. Isso é especialmente válido na região do pescoço e ombros. O exercício regular deve sr sempre encorajado.30,50,51

missores nociceptivos como a substância P e a bradicinina, que em resposta causam dor tecidual periférica. Esse processo é denominado inflamação neurogênica.53-57 O importante conceito a ser lembrado é o de que a dor muscular do paciente com mialgia crônica mediada centralmente não pode ser tratada através do controle do próprio tecido muscular doloroso. O controle deve ser direcionado aos mecanismos centrais, um conceito que pode ser estranho aos dentistas. A mialgia crônica mediada centralmente pode ser causada por um estímulo prolongado de dor muscular associado à sensibilidade dolorosa muscular local ou dor miofascial. Em outras palavras, quanto mais tempo durar a queixa de dor miofascial do paciente, maior a probabilidade de ocorrer

MIALGIA MEDIADA CENTRALMENTE (MIOSITE CRÔNICA) A mialgia mediada centralmente é uma desordem dolorosa muscular crônica, contínua que se srcina predominantemente a partir dos efeitos do SNC que são sentidos perifericamente nos tecidos musculares. Essa desordem se apresenta clinicamente com sintomas similares a uma condição inflamatória do tecido muscular e, por isso é chamada às vezes de miosite.

CAUSA A causa da mialgia mediada centralmente é, como o nome sugere, o SNC e não as estruturas normalmente associadas do sistema mastigatório. À medida que o SNC se torna exposto a um estímulo nociceptivo prolongado, as vias do tronco cerebral podem se alterar funcionalmente. Isso pode resultar em um efeito antidrômico nos neurônios periféricos aferentes. Em outras palavras, os neurônios que normalmente só conduzem informação da periferia para o SNC podem agora passar a conduzir informação do SNC para os tecidos periféricos. Isso provavelmente ocorre através do sistema de transporte do axônio.52 Quando isso ocorre, os neurônios aferentes na periferia podem liberar neurotrans-

Fig. 12-6 INJEÇÃO NO PONTO DE GATILHO.Um ponto de gatilho é localizado no masseter, aprisionado entre os dedos, e injetado (com uma agulha curta de calibre 27).


uma mialgia crônica mediada centralmente. Contudo, também é possível que outros mecanismos centrais desempenhem um papel significativo na causa da mialgia mediada centralmente, como a super sensibilização crônica do sistema nervoso autônomo, a exposição crônica ao estresse emocional, ou outras fontes de estímulo de dor profunda (Fig. 12-7).

HISTÓRICO O paciente relata uma condição de dor miogênica constante, primária, geralmente associada a um histórico prolongado de queixas musculares (meses ou até anos).

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS As seis características clínicas seguintes são comuns na mialgia mediada centralmente: 1. Disfunção estrutural: Pacientes com mialgia mediada centralmente apresentam uma diminuição significativa na velocidade e amplitude do movimento mandibular. 2. Dor significativa em repouso 3. Aumento da dor em função 4. Sensação generalizada de rigidez muscular 5. Dor significativa à palpação muscular 6. À medida que a mialgia crônica mediada centralmente se torna prolongada, ela pode levar a uma atrofia muscular e/ou contratura miostática ou miofibrótica.

TRATAMENTO DEFINITIVO O clínico deve reconhecer a condição de mialgia crônica mediada centralmente porque o resultado da terapia não será tão imediato quanto o tratamento da sensibilidade dolorosa muscular local. A inflamação neurogênica do tecido muscular, assim como a sensibilização central crônica que a produziu, geralmente leva tempo para se resolver. Quando o diagnóstico de mialgia crônica mediada centralmente é confirmado, o clínico deve discutir com o paciente os resultados esperados e cronograma de tratamento. O paciente deve ser informado de que a diminuição dos sintomas é inicialmente lenta e não significativa. Os pacientes devem estar conscientes disso para que não tenham decepções no decorrer do tratamento. À medida que as causas são controladas, a inflamação neurogênica desaparecerá e os sintomas irão lentamente diminuir. Assim como na sensibilidade dolorosa muscular local, quatro estratégias gerais de tratamento são seguidas para o paciente com mialgia crônica mediada centralmente. Embora similares em alguns aspectos, elas não são idênticas. De fato, a terapia para a sensibilidade dolorosa muscular local irá freqüentemente agravar a mialgia crônica mediada centralmente. Sendo assim, se o clínico estiver tratando a sensibilidade dolorosa muscular local e os sintomas se tornarem mais intensos, é provável que a condição seja realmente uma mialgia crônica mediada centralmente. O seguinte esquema deve então ser utilizado:

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1. Restrinja o uso da mandíbula a limites indolores. A utilização de músculos dolorosos somente agrava a condição. O paciente deve manter a mandíbula tão imóvel quanto necessário para reduzir a dor. Inicia-se uma dieta pastosa, associada a uma mastigação lenta e em pequenas porções. Se a dor funcional não puder ser controlada, uma dieta líquida pode ser necessária. A dieta líquida deve ser mantida por tempo suficiente que permita a redução da dor de forma que o paciente possa retornar à dieta pastosa sem dor. 2. Evite exercíciose/ou injeções.Como o músculo se encontra neurogenicamente inflamado, qualquer movimento inicia a dor. O paciente deve relaxar os músculos o máximo possível. As injeções de anestésico local devem ser evitadas pois traumatizam os tecidos já inflamados. O bloqueio anestésico local na mialgia crônica mediada centralmente freqüentemente causa um acentuado aumento da dor após o anestésico ser metabolizado. Essa característica clínica deve ajudar a confirmar o diagnóstico. 3. Desoclua os dentes. Assim como na sensibilidade dolorosa muscular local, o controle da mialgia crônica mediada centralmente é auxiliado pela desoclusão dos dentes tanto voluntária como involuntariamente. A desoclusão voluntária é atingida pelas técnicas de ARF discutidas no Capítulo 11. A desoclusão involuntária (bruxismo noturno) é conseguida através de uma placa estabilizadora da mesma maneira que na sensibilidade dolorosa muscular local. 4. Inicie a administração de uma medicação antiinflamatória. Como o tecido muscular local está inflamado, é apropriado prescrever um antiinflamatório. Um AINE, como o ibuprofeno, é uma boa opção e deve ser administrado regularmente mgníveis quatrosangüíneos vezes ao dia) durante duas semanas para (600 que os fiquem suficientemente elevados, atingindo um efeito clínico. Doses irregulares usadas conforme a necessidade não irão atingir o efeito desejado. O ibuprofeno é também analgésico, e pode assim auxiliar na redução da dor muscular cíclica que pode propagar a mialgia crônica mediada centralmente. Conforme discutido anteriormente, o paciente deve ser questionado a respeito de qualquer histórico de queixas gástricas e monitorado em relação aos sintomas de irritação gástrica durante o curso da medicação. Se esses sintomas estiverem presentes, um inibidor da ciclooxigenase-2 (COX-2) deve ser considerado (Capítulo 11).

TERAPIA DE SUPORTE Precocemente no tratamento da mialgia crônica mediada centralmente, modalidades de fisioterapia devempode ser utilizadas com as cautela porque qualquer manipulação aumentar a dor. Às vezes, o calor úmido pode ser útil (Fig. 12-8). Em outros pacientes, o gelo parece ser mais útil. Os pacientes irão claramente relatar o que é melhor para eles. Com o início da diminuição dos sintomas, a terapia com ultra-som e o estiramento suave podem ser iniciados. Se a dor aumentar, a intensidade da terapia deve diminuir.

312

Tratamento dos Distúrbios Funcionais do Sistema Mastigatório Estruturas límbicas (emoções) Hipotálamo (resposta ao estresse)

Córtex (memória)

Tálamo

Como o tratamento da mialgia crônica mediada centralmente geralmente leva tempo, podem se desenvolver duas condições: alterações hipotróficas e contratura miostática. Elas ocorrem como resultado da falta de uso dos músculos elevadores (temporal, masseter, pterigóideo medial). Com a resolução dos sintomas agudos, a atividade dos músculos deve ser iniciada lentamente. Alguns exercícios isométricos leves dos maxilares serão eficazes para aumentar a força e a movimentação dos músculos (Fig. 12-9). O estiramento passivo também é útil na recuperação do comprimento srcinal dos músculos elevadores (Capítulo 11). Lembre-se de que o tratamento da mialgia crônica mediada centralmente é um processo lento e não pode ser apressado. Se a fisioterapia for introduzida muito rapidamente, a mialgia crônica mediada centralmente pode piorar.

FIBROMIALGIA (FIBROSITE) A fibromialgia é uma desordem dolorosa músculo-esquelética crônica global.58 De acordo com um relato consensual anterior,59 a fibromialgia é uma desordem dolorosa músculo-esquelética difusa na qual há sensibilidade em 11 ou mais dos 18 locais específicos predeterminados ao longo do corpo. A fibromialgia não é uma desordem dolorosa mastigatória e, portanto, precisa ser reconhecida e encaminhada para uma equipe médica adequada.

CAUSA A etiologia da fibromialgia não está clara. Ela está provavelmente relacionada a uma alteração no processamento do impulso periférico (músculo-esquelético) pelo SNC. O sistema inibidor descendente, o eixo hipotalâmico-pituitário-adrenal (HPA) e o sistema imune estão envolvidos. 60-64 Certamente existem outras condições não identificadas que também levam à ocorrência de fibromialgia. 58 Embora a causa da fibromialgia seja provavelmente diferente das desordens dolorosas dos músculos mastigatórios, essas duas condições coexistem em muitos pacientes crônicos.65-74

Fig. 12-7 MIALGIA MEDIADA CENTRALMENTE. Algumas desordens musculares têm sua srcem no sistema nervoso central, embora a dor seja sentida perifericamente nos músculos. Essa ilustração demonstra como a ativação central do hipotálamo, de estruturas límbicas e do córtex podem se combinar para produzir um efeito antidrômico para os tecidos musculares. Quando isso ocorre, a chave para o sucesso do controle dessa dor está em cessar esse mecanismo central e não alterar as estruturas periféricas (dentes, músculos ou articulações).

HISTÓRICO Pacientes que apresentam fibromialgia relatam queixas de dor músculo-esquelética crônica e generalizada em três dos quatro quadrantes do corpo, presentes por três meses ou mais. O paciente se queixa de dor artrálgica sem evidência de qualquer desordem articular. Distúrbios do sono são um achado comum, juntamente com uma condição física sedentária e depressão clínica.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS A fibromialgia envolve a presença de pelo menos 11 dos 18 pontos determinados de sensibilidade que não produzem dor heterotópica. Os pacientes geralmente apresentam uma condição física sedentária. Os pacientes que sofrem de fibromialgia revelam as seguintes características clínicas: 1. Disfunção estrutural: se os músculos mastigatórios estiverem envolvidos, há diminuição significativa na velocidade e amplitude do movimento mandibular. 2. A dor de srcem muscular generalizada em repouso flutua no decorrer do tempo com outras queixas fibromiálgicas. 3. A dor aumenta com a utilização dos músculos envolvidos. 4. Os pacientes com fibromialgia relatam uma sensação generalizada de fraqueza muscular. Eles também normalmente relatam fadiga crônica generalizada. 5. A fibromialgia é caracterizada por diversos pontos sensíveis em vários quadrantes do corpo. Esses pontos sensíveis não produzem dor heterotópica quando palpados. Esse achado representa uma diferença clínica fundamental entre a fibromialgia e a dor miofascial. De acordo com critérios estabelecidos,59 pacientes com fibromialgia devem revelar sensibilidade em pelo menos 11 dos 18 pontos predeterminados em três dos quatro quadrantes do corpo. 6. Pacientes com fibromialgia geralmente não apresentam um bom condicionamento físico. Como a função mus-


A

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Fig. 12-8 A aplicação de calor úmido ou gelo pode ser útil na mialgia crônica mediada centralmente. A, Uma compressa de calor úmido é aplicada sobre o masseter por 15 a 20 minutos, e isso é repetido sempre que necessário durante o dia. B, Quando o calor não é eficaz, pode-se tentar o gelo. Uma compressa de gelo é colocada sobre o músculo sintomático até que o tecido fique dormente (não mais do que 5 a 7 minutos). Deixa-se então o músculo reaquecer. Se isso resultar em diminuição da dor, o procedimento pode ser repetido.

A

B

Fig. 12-9 Exercícios mandibulares isométricos leves são úteis para aumentar a força dos músculos hipotróficos. A, O objetivo é resistir levemente ao movimento de abertura de boca. B, O paciente move a mandíbula lateralmente enquanto resiste ao movimento com os dedos. Isso é feito por 3 a 5 segundos em movimentos de abertura, lateralidade direita e esquerda e protrusão. Os exercícios são repetidos durante o dia.

cular aumenta a dor, os pacientes com fibromialgia freqüentemente evitam exercícios. Isso ajuda a perpetuar a condição uma vez que o sedentarismo pode ser um fator predisponente na fibromialgia.

TRATAMENTO DEFINITIVO Como o conhecimento da fibromialgia é limitado, o tratamento deve ser conservador e direcionado aos fatores cau-

sais e perpetuantes. O clínico deve lembrar que a fibromialgia não é uma desordem primária dos músculos mastigatórios. Portanto, o dentista não deve assumir a função de terapeuta principal, e sim precisa ser capaz de diagnosticar a fibromialgia e realizar o encaminhamento adequado. Quando sintomas mastigatórios importantes estão presentes, o dentista deve controlá-los juntamente com uma equipe de profissionais de saúde. Outros profissionais de saúde que podem ajudar no controle desse problema são os da área de reumatologia, medicina de reabilitação, psicologia e fisio-

314


terapia.75

Os seguintes tratamentos gerais devem ser considerados: 1. Quando também existem outras desordens dos músculos mastigatórios, a terapia deve ser direcionada a essas desordens. 2. Quando as condições perpetuantes discutidas no Capítulo 8, estão presentes elas devem ser abordadas de forma adequada. 3. Os AINEs parecem apresentar algum benefício na redução dos sintomas da fibromialgia e devem ser administrados da mesma maneira como na mialgia crônica mediada centralmente. 4. Se um distúrbio do sono for identificado, ele deve ser abordado. Baixas doses de um antidepressivo tricíclico,

condição oclusal exerce pouca influência sobre a atividade muscular noturna. Os níveis de estresse emocional parecem ter uma maior influência.94,95 Todavia, tem sido repetidamente demonstrado14,15,94-101 que as placas oclusais diminuem o nível de atividade muscular noturna, pelo menos a curto prazo. Originalmente, especialistas pensavam que as placas oclusais eram eficazes por proporcionarem de imediato uma condição oclusal ideal e, quando utilizadas, removiam a má oclusão como causa. Essa lógica sugeriu que, quando uma placa oclusal levava a uma diminuição dos sintomas musculares, os tipos de má oclusão eram a causa e o desgaste seletivo dos dentes era indicado para corrigir a condição de forma permanente. O desgaste seletivo, contudo, não dimi-

como 10 a 50 mg de amitriptilina na hora de dormir, pode ser útil na redução dos sintomas associados à fibromialgia.76-78 Parece que o mecanismo está relacionado ou a uma melhora na qualidade do sono76,77,79 ou a um efeito positivo sobre o sistema inibidor descendente. A ciclobenzaprina, 10 mg ao deitar, também pode ser útil para auxiliar no sono e reduzir a dor.80-82 5. Se depressão estiver presente, ela deve ser controlada por profissionais de saúde adequados.

nui o bruxismo.93,102 A razão pela qual as placas oclusais diminuem os sintomas da DTM é muito mais complicada do que a maneira como elas podem alterar a condição oclusal. Pelo menos seis outros fatores podem ser responsáveis por essa redução dos sintomas (ver Capítulo 15 para uma discussão detalhada). Um desses fatores é que a placa oclusal gera um estímulo sensitivo periférico alterado para o SNC, que ativa um mecanismo de feedback negativo que cessa a atividade muscular intensa. Em outras palavras, a placa pode ajudar a manter um limiar mais adequado para a atividade reflexa protetora do sistema neuromuscular. Quando uma atividade reflexa normal está presente, é pouco provável que as forças do bruxismo aumentem a níveis de provocar um colapso estrutural e sintomas.

TERAPIA DE SUPORTE As modalidades de fisioterapia e técnicas manuais podem ser úteis para pacientes com fibromialgia. Técnicas como calor úmido, massagem leve, estiramento passivo e treinamento de relaxamento podem ser as mais úteis. Além disso, o condicionamento muscular pode ser uma parte importantecontrolado do tratamento. Um programa deou exercício geral leve e bem tal como caminhada natação, de forma suave, pode ser útil na diminuição da dor muscular associada à fibromialgia.50,83 Deve-se ter o cuidado de desenvolver um programa individual para cada paciente.

DESORDENS MOTORAS MEDIADAS CENTRALMENTE Há duas condições que podem afetar a função motora dos músculos mastigatórios. Ambas são fortemente influenciadas pelo SNC. São elas o bruxismo noturno e a distonia oromandibular. O bruxismo noturno é um fenômeno comum, enquanto a distonia oromandibular é relativamente rara. Ambas são discutidas nessa seção.

BRUXISMO NOTURNO Um fator que pode levar ou contribuir para uma desordem da musculatura mastigatória é a hiperatividade muscular, e as de maior preocupação para o dentista são o bruxismo noturno e o apertamento. Essas atividades são extremamente difíceis de se controlar. Em determinado momento acreditava-se que a má oclusão causava bruxismo noturno. 84-91 No entanto, estudos bem controlados92,93 têm sugerido que a

Considerações sobre o Controle do Bruxismo Noturno Atualmente, não há tratamento para eliminar permanentemente o bruxismo. Embora as placas oclusais possam reduzir os efeitos nocivos de desgaste dentário e possam ajudar a reduzir as dores músculo-esqueléticas, elas não curam o paciente do bruxismo.103 Na maioria dos casos, quando a placa é removida, mesmo após a sua utilização a longo prazo, o bruxismo retorna.13 Em um estudo,104 foi demonstrado que 1 mg de clonazepam antes de dormir foi superior ao placebo na redução do bruxismo. Algumas pesquisas105 indicam que uma baixa dosagem de um antidepressivo tricíclico (10 a 20 mg de amitriptilina por noite) antes de dormir pode alterar o ciclo do sono e diminuir a dor muscular matutina. A amitriptilina106,107 e a ciclobenzaprina108 parecem reduzir os sintomas de DTM, mas o efeito pode não estar diretamente relacionado à redução do bruxismo. Como a cura do bruxismo é desconhecida, o dentista deve sempre utilizar uma terapia reversível conservadora. A placa estabilizadora é uma dessas modalidades. (Seus efeitos específicos sobre o sistema mastigatório são considera-

dos em detalhes no Capítulo 15.)

DISTONIAS OROMANDIBULARES Por definição, distonia significa “tonicidade muscular desordenada”.109 Clinicamente, isso é observado como uma contração muscular repentina e descontrolada. Uma contração única e prolongada é referida como mioespasmo (discutido


315

anteriormente neste capítulo). Contudo, quando o mioespasmo se repete de forma descontrolada, é considerado uma distonia. Alguns pacientes sofrem de distonias generalizadas envolvendo muitos grupos de músculos. Quando a distonia envolve somente músculos ou grupos musculares específicos, a condição é chamada de distonia focal. A distonia oromandibular é uma distonia focal na qual ocorrem espasmos repetidos ou prolongados dos músculos mastigatórios, faciais ou linguais. Esses espasmos resultam em movimentos mandibulares involuntários e freqüentemente dolorosos de abertura, fechamento, deflexão, retrusão, ou uma combinação dessas ações.110-112 A distonia oromandibular afeta aproximadamente 6,9/100.000 pessoas nos Estados Unidos. 113 Alguns estudos

modo similar, os espasmos distônicos podem resultar em contrações nasais, caretas faciais, lábios franzidos, sucção dos lábios ou estalos dos lábios, mastigação, bruxismo, discinesia lingual, retrações dos cantos da boca e contrações do platisma.111,119,120 Outros sintomas associados podem incluir dificuldade de mastigação, disartria, disfagia, disfonia, dificuldade respiratória e alteração na vocalização, dependendo dos músculos envolvidos. Os pacientes freqüentemente relatam, como fatores de gatilho ou de exacerbação, estresse emocional, depressão, luz brilhante, assistir televisão, dirigir, ler, falar, rezar, fadiga e mastigação.110-112,116,121 Os pacientes freqüentemente relatam que eles aprenderam certos “truques sensoriais” que ajudam a reduzir a distonia, tais como dormir, relaxar, falar, cantar, sussurrar, morder o

sugerem que a distonia oromandibular afeta mais mulheres do que homens com uma média de idade de início dos sintomas entre 31 e 58 anos.114-116 Embora evidências indiquem que a predisposição genética pode ser um fator em alguns pacientes com distonia oromandibular,111-117 na maioria dos casos a causa é desconhecida. A distonia oromandibular provavelmente é causada por um mecanismo central do cérebro/tronco cerebral que provoca a contração dos músculos envolvidos. Os pacientes normalmente relatam o momento exato do início do primeiro episódio de distonia oromandibular. Nos estudos de Tan e Jankovic, 114 a maioria dos casos tem causa idiopática, representando 63% dos casos relatados. Outras possíveis causas incluem indução por drogas (22,8%), indução periférica (9,3%), pós-anóxia (2,5%), desordens neurodegenerativas associadas (1,8%) e injúria na cabeça (0,8%).114 As características clínicas da distonia oromandibular são classificadas de acordo com os músculos afetados. Os músculos envolvidos podem ser os músculos da mastigação, da expressão facial118 ou da língua. Os pacientes podem se apresentar com a mandíbula aberta, fechada, defletida, retraída ou com uma combinação dessas distonias (Fig. 1210). Os movimentos mandibulares descontrolados ou involuntários podem ser repetitivos e/ou prolongados. 114 De

lábio, postura de língua, deglutir, mascar chiclete e uso de bebidas alcoólicas.116,122

Fig. 12-10Essa paciente apresenta distonia oromandibular de abertura de boca. Ela se apresentou à clínica com a boca bem aberta, sem poder fechá-la. Ela havia estado nessa posição por 36 horas.

Considerações sobre o Controle das Distonias Oromandibulares Não existe cura conhecida para a distonia oromandibular. As estratégias de tratamento são variadas e são mais eficazes quando focam a causa fundamental e/ou os fatores de gatilho.123 Várias drogas são geralmente tentadas como terapia de primeira linha para a distonia oromandibular. Embora algumas drogas beneficiem alguns indivíduos, nenhuma é universalmente eficaz.124 Não existe informação baseada em evidências a respeito da eficácia dos diferentes métodos de terapia farmacológica que estão sendo aplicados atualmente para as distonias.125 As medicações são prescritas nos estágios iniciais e podem apresentar alguns efeitos sobre o controle dos movimentos distônicos. A atual falta de conhecimento da precisa patofisiologia das distonias torna difícil a terapia farmacológica específica. A terapia farmacológica

sistêmica beneficia aproximadamente um terço dos pacientes e consiste em uma ampla variedade de medicamentos, incluindo colinérgicos, benzodiazepínicos, drogas antiparkinsonianas, anticonvulsivantes, baclofen, carbamazepina e lítio.126 Além dessas drogas, tem sido relatado que a gabapentina reduz os sintomas em mais de um terço dos pacientes.127 Embora a utilização da maioria dos medicamentos orais apresente taxas reduzidas de sucesso, observou-se que os medicamentos anticolinérgicos foram as medicações orais mais eficazes para o tratamento da distonia.128 Injeções de toxina botulínica são atualmente a base do tratamento para a maioria das distonias focais. 114,118,129,130 A neurotoxina botulínica A, quando injetada em um músculo, causa um bloqueio pré-sináptico da liberação da acetilcolina na placa motora terminal.131 O resultado final é um músculo que não pode mais contrair (paralisia). Esse processo geralmente demora de 1 a 2 semanas para que o efeito seja clinicamente notado. Quando isso ocorre, as extremidades das placas neuromotoras reagem com um brotamento colateral de axônios que restaura a condição preexistente. Normalmente, a atividade da placa motora é totalmente restaurada em 3 a 4 meses. Em outras palavras, evidências indicam que os efeitos da toxina botulínica A nos músculos são completamente reversíveis. Diversos estudos confirmaram uma taxa de sucesso de 90% a 95% em relação ao uso de injeção de toxina botulínica

316


A

B

Fig. 12-11 A, Técnica para injeção de toxina botulínica no músculo pterigóideo lateral inferior. Observe que há um eletrodo no mento e um fio preso à agulha para que a atividade eletromiográfica possa ser monitorada na ponta da agulha. B, Quando a agulha é colocada na profundidade apropriada, pede-se ao paciente que empurre contra a resistência fornecida pelo operador. Se a agulha está adequadamente posicionada no músculo pterigóideo lateral inferior, o eletromiograma irá aumentar no monitor. Uma vez verificada a posição correta, a toxina botulínica é injetada.

em pacientes com distonia oromandibular. 131 No entanto, como o efeito da toxina botulínica só dura 3 a 4 meses, ela deve ser continuamente repetida no paciente com distonia oromandibular. Em alguns casos, isto pode ser um problema já que as neurotoxinas botulínicas podem ser imunogênicas.132 A incidência de resistência à toxina botulínica A mediada por anticorpos, conforme determinada por testes de mortalidade em ratos, é relatada como sendo entre 3% e 10%, e aceita-se que ela seja aproximadamente 5%. 133 O único sintoma aparente do desenvolvimento de anticorpos é a falta de resposta a futuras injeções. O uso de outros serótipos (F ou B) pode beneficiar aqueles que desenvolveram resistência ao anticorpo. Todavia, têm sido raros os relatos de pacientes com distonia oromandibular que se tornaram imunorresistentes quando tratados com toxina botulínica A. Em uma série de 86 pacientes com distonia cervical e craniana, um paciente com distonia oromandibular mostrou ser positivo ao teste para anticorpos contra a toxina botulínica A.133 Quando se trata um paciente com distonia oromandibular focal, o primeiro procedimento é identificar o(s) músculo(s) específico(s) que está (ão) produzindo a condição. Nas distonias de fechamento de boca, os músculos envolvidos são os músculos elevadores como o masseter e o temporal. Esses são de fácil identificação pela simples palpação. O pterigóideo medial também pode estar envolvido nas distonias de fechamento de boca e neste caso é mais difícil de identificar a srcem. Nas distonias de abertura de

boca, os músculos pterigóideos laterais inferiores estão freqüentemente envolvidos. Em pacientes com distonia unilateral do músculo pterigóideo lateral, a mandíbula se desloca lateralmente para o lado oposto do músculo atingido. A identificação precisa do(s) músculo(s) envolvido(s) é importante para assegurar que a toxina botulínica seja injetada no músculo correto para a obtenção do efeito máximo. Uma vez identificados os músculos distônicos específicos, pode-se injetar a toxina botulínica. As mesmas regras para a injeção de anestésico local discutidas no Capítulo 10 são apropriadas para a injeção da toxina botulínica. A toxina botulínica é injetada usando uma agulha curta de calibre 30 tal qual a usada para injeção de tuberculina. A localização e a facilidade de acesso tornam o masseter e o temporal mús134

culos de fácil aplicação. Aproximadamente 25 U de toxina botulínica A é geralmente suficiente para cada um desses músculos. O maior número de placas motoras terminais é encontrado na porção média do músculo (na metade da distância entre a inserção e a srcem). Portanto, essa área deve receber aproximadamente 50% das unidades destinadas de toxina botulínica A em várias injeções, e o remanescente deve ser distribuído nas outras porções do corpo do músculo. Às vezes, os músculos-alvo são difíceis de serem localizados e palpados (p. ex., os músculos pterigóideo lateral inferior e pterigóideo medial). Embora o dentista deva saber com precisão a localização desses músculos, ao aplicar a injeção, fica difícil saber a localização exata da ponta da agulha. Assim, quando esses músculos precisam ser injetados, agulhas guiadas por meio de eletromiogramas devem ser utilizadas. Essa técnica pode verificar se a toxina botulínica está sendo depositada no músculo correto (Fig. 12-11). Outros Usos das Injeções de Toxina Botulínica A toxina botulínica pode ser uma excelente alternativa terapêutica para o paciente com distonia oromandibular. Entretanto, à medida que o profissional observa mais amplamente seus efeitos clínicos, torna-se óbvio que outras desordens também podem ser beneficiadas pelo uso da toxina botulínica. Na área das DTMs, algumas desordens dolorosas musculares crônicas podem ser boas candidatas às injeções de toxina botulínica. Contudo, a toxina botulínica certamente não é a primeira opção de tratamento para a maioria das desordens dolorosas dos músculos mastigatórios. Deve-se sempre lembrar que a toxina botulínica não relaxa permanentemente os músculos e, portanto, não é considerada uma terapia definitiva. Em qualquer momento que o clínico possa eliminar a etiologia da desordem dolorosa, isso deve ser feito. Essa é a maneira mais apropriada e efetiva de controlar qualquer desordem. Portanto, as condições miálgicas agudas tais como a co-contração protetora e a sensibilidade dolorosa muscular local não são candidatas à toxina botulínica. Até mesmo a dor miofascial deve ser primeiramente controlada pelas técnicas descritas anteriormente nesse capítulo. No entanto, nos casos em que a dor muscular persiste mesmo após as terapias iniciais terem sido tentadas, a utilização da toxina botulínica pode ser considerada. O controle da dor miofascial crônica com injeções de toxina botulínica tem ganhado suporte.135-149 Alguns estudos, contudo,


revelam que as injeções de toxina botulínica não são mais eficazes do que as injeções de placebo.150,151 Vem crescendo o suporte também para o uso da toxina botulínica no controle da cefaléia refratária.152-155 De fato, há evidências para o uso da toxina botulínica tanto para enxaqueca156-158 quanto para cefaléia do tipo tensional.159 Mas nem todos os estudos são tão positivos. 160 Pode-se questionar como o relaxamento muscular teria um efeito positivo sobre a cefaléia. Evidências recentes sugerem que a toxina botulínica apresenta mais efeitos biológicos do que meramente o relaxamento muscular. Foi sugerido que a toxina botulínica pode reduzir a inflamação neurogênica 161,162 nos tecidos periféricos, assim como apresenta alguns efeitos centrais no gânglio da raiz dorsal e no tronco cerebral. Com essa evidência, a toxina botulínica está causando um impacto nas desordens dolorosas neuropáticas.163 Em resumo, a injeção de toxina botulínica nos músculos mostra alguns resultados promissores. Ela não é a primeira linha de tratamento por não ser uma terapia definitiva. Além disso, a toxina botulínica é relativamente cara e pode não ser uma opção de tratamento viável para todos os pacientes. Contudo, nos casos de condições de dor muscular crônica repetida, cefaléias refratárias e algumas desordens dolorosas neuropáticas, ela deve ser considerada.

Relato de Casos Caso I

Um vendedor de 41 anos de idade veio ao consultório odontológico reclamando de dor no masseter e no temporal direitos presente há 2 dias, que havia iniciado logo após a colocação de uma restauração de amálgama. A dor aumentava com o uso da mandíbula e era quase eliminada quando ele simplesmente não movia a boca. O exame clínico revelou sensibilidade no temporal direito (grau 1) e dor no masseter direito (grau 2). A distância interincisal máxima confortável era de 32 mm, com abertura máxima de 52 mm. O exame da articulação temporomandibular (ATM) não revelou dor ou sensibilidade. Foi observado um estalo na articulação direita quando a abertura atingia 24 mm. Era assintomático, e o paciente relatou estar presente por 15 anos. O exame oclusal revelou uma dentição natural completa, com restaurações em bom estado. Excetuando um ponto brilhante em uma restauração recente, não foram observados outros achados clínicos significativos. DIAGNÓSTICO. Co-contração protetora secundária à colocação de uma restauração alta. TRATAMENTO.A restauração de amálgama foi ajustada de modo a contatar de maneira uniforme e simultânea os dentes adjacentes e vizinhos. O paciente foi instruído a limitar o movimento a amplitudes indolores até que a dor cessasse. Ele também foi orientado a retornar ao consultório em 3 dias e, se a dor piorasse, telefonar imediatamente. Quando ele retornou, a dor tinha desaparecido e nenhum sintoma estava presente. Caso 2

Uma estudante universitária de 19 anos compareceu ao consultório odontológico se queixando de uma sensibilidade dolorosa muscular generalizada no lado esquerdo da face. A dor era acentuada com a mastigação. Ela já durava aproximadamente 1 semana. Discutindo

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o problema, ela revelou que esse tipo de dor esteve presente em outras diversas ocasiões, 2, 6 e 8 meses atrás. Ela não relatou ter observado qualquer alteração na oclusão, mas sentiu que a dor limitava sua abertura de boca. As perguntas seguintes revelaram que cada um dos três episódios de dor, assim como esse episódio, era concomitante às provas da faculdade. O exame clínico revelou sensibilidade no masseter direito e esquerdo (grau 1) e músculo temporal esquerdo (grau 1). A manipulação funcional do pterigóideo lateral inferior esquerdo provocou um desconforto significativo (grau 3). Sua distância interincisal confortável foi medida em 22 mm. Sua abertura máxima de boca era 33 mm, mas era dolorosa.A abertura passiva pelo clínico atingiu 45 mm (sensação terminal macia). O exame da ATM foi negativo para dor ou ruídos. Nenhum outro achado significativo apareceu durante o exame clínico. DIAGNÓSTICO. Sensibilidade dolorosa muscular local secundária ao aumento de estresse emocional associado às provas da faculdade. TRATAMENTO.A paciente foi conscientizada da relação entre estresse emocional, atividade parafuncional e os sintomas que ela estava apresentando. Ela foi orientada a restringir o movimento mandibular a limites indolores e, quando possível, controlar a atividade parafuncional. Foram dadas instruções para o emprego das técnicas de ARF para serem aplicadas durante o dia. Uma placa de estabilizadora foi confeccionada, e ela foi instruída a usá-la à noite durante o sono. A paciente retornou em 1 semana para reavaliação, e uma redução significativa da dor foi relatada. As técnicas de ARF foram reforçadas, e a placa foi levemente ajustada para fornecer contatos oclusais estáveis em uma relação ortopedicamente estável. Quando ela retornou após 3 semanas, os sintomas não estavam mais presentes. Esse problema não tinha indicação para qualquer terapia dentária. Caso 3

Um professor dede 38abertura anos de de idade veio ao consultório odontológico com queixa boca limitada e dor facial no lado esquerdo. Essa condição esteve presente por 10 dias. O histórico revelou que os sintomas iniciaram logo após uma consulta odontológica na qual ele recebeu uma injeção de anestésico local. Seis horas após a injeção, o lado ficou dolorido, o que limitou sua capacidade de abrir a boca de maneira confortável. Naquele momento, ele não procurou por tratamento, e desde então os sintomas foram piorando lentamente. A dor era mais intensa no início da manhã. O exame clínico revelou dor no músculo pterigóideo medial esquerdo (grau 2). Os músculos temporais direito e esquerdo estavam sensíveis à palpação (grau 1). A abertura máxima confortável foi medida em 26 mm. O exame da ATM foi negativo para dor ou disfunção. Nenhum sinal foi encontrado no local da aplicação do anestésico local. A radiografia panorâmica não apresentava alterações. Não havia outros achados clínicos significativos. DIAGNÓSTICO. Sensibilidade dolorosa muscular local secundária a uma co-contração protetora associada ao trauma pósinjeção. TRATAMENTO.Como não havia evidência de inflamação no local da injeção, nenhum tratamento foi indicado para aquela área. Aparentemente, o trauma pós-injeção foi resolvido, e a sensibilidade dolorosa muscular local tornou-se autoperpetuante (dor muscular cíclica).A sensibilidade dolorosa muscular local foi tratada com uma placa estabilizadora durante o sono para o bruxismo, acompanhada de instruções para restrição do uso mandibular. Foi administrado uso regular de ibuprofeno (600 mg três vezes ao dia). Também foram iniciadas massagem e termoterapia. Após 1 semana, o paciente

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retornou e relatou um alívio de 60% dos sintomas.A mesma terapia foi mantida, e em uma semana os sintomas não estavam mais presentes.

dentes anteriores para desocluir os dentes posteriores durante os movimentos excêntricos. As consultas de acompanhamento após 1 e 2 anos não revelaram recidiva dos sintomas.

Caso 4

Caso 5

Uma dona de cada de 36 anos de idade veio ao consultório odontológico com um histórico de dor srcinado há 3 semanas nos músculos do lado direito da face. A dor era relativamente constante. Ela relatou que tinha apresentado episódios recorrentes de dor similar, mas nunca tinha sido tão forte ou durado tanto tempo. O histórico não revelou trauma, mas os sintomas estavam comumente relacionados ao estresse associado à criação de seus dois filhos pequenos. A dor era maior ao acordar. O exame clínico revelou sensibilidade generalizada à palpação no temporal e esternocleidomastóideo direitos (grau 1) e dor intensa no masseter direito (grau 3). A abertura máxima de boca confortável era de somente 18 mm com dor significativa quando se tentava abrir mais. O exame da ATM não revelou dor ou disfunção. Durante o exame oclusal, foi notado que ambos os primeiros molares inferiores tinham sido extraídos e os segundos molares tinham inclinado para o espaço existente, causando um desvio lateral da mandíbula da posição músculo-esqueleticamente estável dos côndilos (RC) para a posição de máxima intercuspidação (MIH). O exame clínico não revelou outros achados significativos. DIAGNÓSTICO. Mialgia crônica mediada centralmente secundária à sensibilidade dolorosa muscular local prolongada.A atividade parafuncional é um fator contribuinte provavelmente associado ao estresse emocional. TRATAMENTO.A paciente foi conscientizada da relação entre seu estresse emocional, atividade parafuncional e os sintomas. Ela também foi informada de que sua condição oclusal não era estável e podia estar contribuindo para suas queixas. Foram dadas instruções sobre as técnicas de ARF. Uma placa estabilizadora foi confeccionada para uso noturno, e a paciente foi instruída a manter seus dentes desocluídos durante o dia. A terapia de estresse emocional foi estabelecida por um psicólogo. Ela foi encaminhada para a fisioterapia com ultra-som três vezes por semana. Após 2 semanas, os sintomas estavam 50% resolvidos. Na terceira semana, foram instituídos exercícios passivos para recuperação da abertura máxima confortável de boca. Na sexta semana, quase todos os sintomas estavam resolvidos, e foram adicionados exercícios de estiramento assistido para ajudar na recuperação da amplitude normal de movimento. Após 10 semanas, a paciente estava totalmente livre dos sintomas. Os exercícios de estiramento passivo e assistido foram mantidos até que a abertura normal de boca fosse atingida. Após a resolução de todos os sintomas, a importância da condição oclusal foi discutida com a paciente. Ela foi aconselhada a considerar a reposição dos molares ausentes para que as arcadas dentárias pudessem ser estabilizadas e a condição oclusal, melhorada. O clínico destacou que a realização desse tratamento não poderia garantir que os sintomas não iriam retornar, mas esperava-se que uma melhor estabilidade diminuísse a probabilidade de tal recidiva. A paciente foi lembrada sobre os fatores de estresse emocional e como o estresse isolado poderia causar o retorno desses sin-

Uma secretária de 27 anos de idade compareceu ao consultório odontológico se queixando de rigidez muscular dos maxilares e cefaléia constante. A cefaléia estava localizada bilateralmente nas áreas temporais. Ela estava presente há 4 meses e parecia piorar no final da tarde, depois de a paciente ter datilografado o dia inteiro. A rigidez muscular dos maxilares aumentava com a mastigação, mas não parecia agravar a sua dor de cabeça. Contudo, os movimentos do pescoço e a presença de tensão nos ombros aumentavam sua cefaléia. O exame clínico revelou uma abertura de boca confortável de 24 mm, com o máximo de 39 mm. Uma amplitude normal de movimentos excêntricos também estava presente. Dor ou ruído articular não foi observado. Havia sensibilidade bilateral nos masseteres (grau 1). Embora a cefaléia fosse sentida nas regiões temporais, os músculos temporais não estavam sensíveis à palpação. A palpação da região posterior do pescoço e músculo trapézio revelou múltiplos pontos de gatilho. Pressão aplicada nesses pontos acentuava a dor de cabeça na área temporal. O exame clínico não revelou outros achados significativos. DIAGNÓSTICO. Dor miofascial na região cervical posterior e músculo trapézio com dor referida (cefaléia do tipo tensional) para a região temporal juntamente com uma co-contração secundária e sensibilidade dolorosa muscular local nos músculos masseter. TRATAMENTO.Foi dada à paciente uma explicação sobre a dor miofascial e suas causas comuns. A paciente foi informada sobre a relação entre a dor miofascial e estresse emocional. Os possíveis efeitos da postura durante a datilografia também foram discutidos, e sugestões foram dadas para melhorar sua ergonomia enquanto datilografava. Foram dadas instruções sobre ARF. Foi aplicado spray e realizado o estiramento nos pontos de gatilho no trapézio e nos músculos posteriores do pescoço. A paciente foi então liberada com recomendação para aplicar calor úmido e fazer estiramento passivo nos músculos do pescoço e ombros. Ela retornou 1 semana depois e relatou redução significativa da cefaléia. Sua abertura de boca confortável era agora de 35 mm, com a amplitude máxima de 44 mm. Embora a maioria dos pontos de gatilho tivesse desaparecido, havia um ponto de gatilho ativo no trapézio esquerdo que, quando palpado, aumentava sua dor de cabeça. Nesse ponto de gatilho foi injetado 1 mL de lidocaína a 2% (sem vasoconstritor), e o músculo foi estirado. A injeção eliminou imediatamente a queixa de cefaléia residual. A paciente retornou ao consultório após 1 semana e não relatou mais dor de cabeça. Ela foi encorajada a continuar monitorando sua ergonomia enquanto datilografa e a manter as técnicas de ARF.

tomas. Outras vantagens da reposição dentária foram discutidas e a paciente escolheu aceitar o tratamento. Os segundos molares direito e esquerdo foram verticalizados ortodonticamente, e posteriormente foram colocados implantes e coroas para repor os primeiros molares ausentes. A condição oclusal foi estabelecida para fornecer contatos uniformes e simultâneos nas próteses fixas quando os côndilos estivessem na posição músculo-esqueleticamente mais estável (RC). Existiam contatos laterotrusivos adequados nos

abrir muitoEssa a boca e sua estava mandíbula parecia estarque puxando para a esquerda. condição presente desde ele acordou, há 2 horas. Ele relatou somente uma dor leve quando a mandíbula estava em repouso, mas quando ele tentava ocluir seus dentes com força, a dor aumentava muito no lado direito. Não existia histórico de trauma. O exame revelou má oclusão aguda significativa na qual a mandíbula estava posicionada a aproximadamente 10 mm para a esquer-

Caso 6

Um homem de 27 anos de idade compareceu ao consultório odontológico em caráter de emergência se queixando de que “não conseguia morder os dentes juntos”. Ele relatou que não conseguia


da. Havia uma mordida aberta posterior de 2 a 3 mm no lado direito com contato forte no canino esquerdo durante o fechamento. Ele conseguia abrir a boca de maneira confortável somente 30 mm, e notava-se uma deflexão para a esquerda. A manipulação funcional revelou dor no lado direito quando forçado contra resistência. Não foram observados ruídos ou dor significativos na articulação. A radiografia panorâmica não mostrava alterações. Não existiam outros achados clínicos significativos. DIAGNÓSTICO. Mioespasmo agudo do músculo pterigóideo lateral inferior direito. TRATAMENTO.Foi aplicado gelo no lado direito da face sobre a área do músculo pterigóideo lateral, seguido por manipulação suave da mandíbula para a oclusão apropriada (alongamento suave do músculo pterigóideo lateral inferior direito). Isso pareceu não melhorar o seu estado. No músculo pterigóideo lateral inferior direito então injetado 1 mL de lidocaína a 2% (sem adrenalina). Após 5foiminutos, seu estado melhorou, e a oclusão normal foi restabelecida. O paciente foi instruído a minimizar a função mandibular durante 2 a 3 dias e instituir uma dieta pastosa. O paciente foi orientado a telefonar imediatamente em caso de piora da condição. O paciente retornou para cuidado odontológico de rotina 2 meses mais tarde e não relatou retorno dos sintomas. Caso 7

Uma mulher de 45 anos de idade compareceu ao consultório odontológico com queixa de cefaléia. Essa dor era sentida em toda a cabeça e estava presente há mais de 2 meses. Ela era capaz de trabalhar, mas a dor reduzia sua eficiência. A dor era bilateral e irradiava para cima e para o pescoço. As perguntas seguintes revelaram queixas musculares nos ombros, costas e pernas. Ela relatou sono de baixa qualidade e falta de energia. O problema da dor tinha diminuído muito a sua qualidade de vida, e ela estava deprimida. Não havia histórico de trauma ou alterações dentárias recentes. O exame clínico revelou diversos sítios de sensibilidade muscular através da cabeça e do pescoço. A palpação das áreas mais sensíveis não agravava ou aumentava a dor de cabeça. A amplitude do movimento mandibular estava um pouco limitada (38 mm), e não foram notados ruídos ou dores articulares. Sua condição oclusal era estável na posição músculo-esqueleticamente estável da mandíbula. A radiografia panorâmica não apresentava alterações. DIAGNÓSTICO. Diagnóstico preliminar de fibromialgia com sintomas mastigatórios secundários. TRATAMENTO. O diagnóstico temporário foi explicado à paciente. Ela foi encaminhada a um reumatologista, que confirmou o diagnóstico de fibromialgia. Tratamentos mastigatórios não foram indicados naquele momento. A paciente foi tratada pelo reumatologista com AINEs, amitriptilina (25 mg à noite), e fisioterapia. A paciente foi encorajada a aumentar o nível de exercício, lentamente, e foi aconselhada a um tratamento psicológico devido à condição de dor crônica. Como seu histórico relatava aumento da dor mastigatória pela manhã, secundária ao bruxismo, uma placa estabilizadora foi confeccionada para uso noturno. Em 4 semanas, a paciente relatou redução de 50% dos sintomas. Durante os 6 meses seguintes, a paciente continuou com os mesmos tratamentos e relatou uma diminuição gradual dos sintomas. Ela relatou períodos de remissão

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boca “aberta e travada” por horas. Ela precisa ir rotineiramente à emergência do hospital para ser sedada e ter a boca fechada. Ela esteve em vários dentistas relatando o problema e foi submetida a cirurgias bilaterais das ATMs (eminectomia), há 2 anos atrás. Essa cirurgia forneceu alívio por somente 2 meses, e depois o problema retornou. No momento, os episódios são recorrentes a cada 2 a 3 semanas e estão associados à dor significativa. Entre os episódios, ela trabalha normalmente sem dor. Mais recentemente, sua dentista a estava tratando com valium e bloqueando os maxilares com fio de aço por 2 a 3 semanas durante os episódios. Ela foi encaminhada pela dentista para avaliação. A visita inicial da paciente ocorreu entre episódios de travamento. Portanto, o exame não revelou achados incomuns. O exame dos nervos cranianos estava dentro dos limites normais, assim como a avaliação cervical. A palpação dos músculos da cabeça e do pescoço não revelou qualquer dor ou sensibilidade. Uma amplitude normal do movimento mandibular estava presente, embora a paciente estivesse relutante em abrir a boca completamente devido aos episódios passados. Uma relação oclusal ideal foi observada na posição músculo-esqueleticamente estável. A radiografia panorâmica não mostrava alterações, exceto por eminências articulares rasas provavelmente causadas pela cirurgia. Brackets ortodônticos estavam presentes nos dentes posteriores para serem usados no bloqueio dos maxilares durante os episódios. DIAGNÓSTICO. Distonia oromandibular de abertura de boca (pelo histórico). TRATAMENTO.A paciente foi informada do diagnóstico, e foram explicadas a etiologia e as opções de tratamento. Foi administrada gabapentina como tentativa de evitar episódios futuros. A paciente foi instruída a retornar à clínica se houvesse recorrência de um episódio. A paciente não apresentou episódios durante 1 mês e depois retornou à clínica com dor e sofrimento com travamento aberto da boca. Imediatamente foram administradas injeções nos músculos pterigóideos laterais direito e esquerdo com lidocaína a 2% (sem vasoconstritor). Após 5 minutos, a dor reduziu em 75%. Neste momento foi possível fechar a boca forçosamente e os dentes brackets ortoforam bloqueados com utilização de fios através dos dônticos. A paciente foi adispensada com prescrição de ciclobenzaprina e medicação analgésica. Uma semana depois, a paciente retornou e relatou que a sensação de “puxão” tinha quase desaparecido e ela estava relativamente confortável. Durante essa visita, foram injetadas 40 U de toxina botulínica A em cada pterigóideo lateral usando uma agulha guiada por eletromiograma. A paciente foi dispensada com os dentes ainda bloqueados. A paciente retornou após 1 semana, e o bloqueio intermaxilar foi removido. Foi solicitado à paciente para retornar após 3 meses para reavaliação ou se a sensação de travamento retornasse. Após 3 meses, a paciente retornou e não relatou episódios de travamento. Ela estava feliz porque esse foi o período mais longo livre de episódios em mais de um ano. Ela observou que durante a última semana ela sentiu alguns “espasmos ou puxões” na área dos músculos pterigóideos laterais. Nesse momento, as injeções de toxina botulínica A foram repetidas. A paciente foi liberada e reagendada para consulta de reavaliação em 4 meses. Foi solicitado à paciente que procurasse imediatamente a clínica caso qualquer sintoma retornasse. Atualmente, ela retorna à clínica a cada 4 a 5 meses para repetir as injeções de toxina botulínica A.

assim como exacerbações. O atendimento continuado da paciente foi monitorado pelo reumatologista. Caso 8

Uma mulher de 37 anos de idade procurou a clínica com queixa de episódios espontâneos e repetidos de abertura de boca. Esses episódios começaram há 4 anos e se tornaram mais freqüentes nos últimos 6 meses. Durante um episódio, ela relata ter ficado com a

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Sistema de Classificação Usado para o Diagnóstico das Desordens Temporomandibulares Os tipos em negrito indicam as desordens discutidas neste capítulo. I. Desordens dos músculos mastigatórios (Capítulo 12). A. Co-contração protetora B. Sensibilidade dolorosa muscular local C. Mioespasmo D. Dor miofascial E. Mialgia mediada centralmente F. Fibromialgia G. Desordens motoras mediadas centralmente II. Desordens da articulação temporomandibu13) lar (ATM) (Capítulo A. Desarranjos do complexo côndilo-disco 1. Mal posicionamento do disco 2. Deslocamento do disco com redução 3. Deslocamento do disco sem redução B. Incompatibilidade estrutural das superfícies articulares 1. Desvio na forma a. Disco b. Côndilo c. Fossa 2. Aderências e adesões a. Disco ao côndilo b. Disco à fossa 3. Subluxação 4. Deslocamento espontâneo C. Desordens inflamatórias da ATM 1. Sinovite e capsulite 2. Retrodiscite 3. Artrites

a. Osteoartrite b. Osteoartrose c. Poliartrites i. Artrite traumática ii. Artrite infecciosa

iii. Artrite reumatóide iv. Hiperuricemia v. Artrite psoriásica vi. Espondilite anquilosante 4. Desordens inflamatórias das estruturas associadas a. Tendinite temporal b. Inflamação do ligamento estilomandibular D. Considerações gerais no tratamento do trauma agudo da ATM III. Hipomobilidade mandibular crônica (Capítulo 14) A. Anquilose 1. Fibrose capsular 2. Óssea B. Contratura muscular 1. Miosite a. Alongamento passivo b. Exercícios de abertura resistente 2. Miofibrótica C. Bloqueio do processo coronóide IV. Desordens de crescimento (Capítulo 14) A. Desordens ósseas congênitas e de desenvolvimento 1. Agenesia 2. Hipoplasia 3. Hiperplasia 4. Neoplasia B. Desordens musculares congênitas e de desenvolvimento 1. Hipotrofia 2. Hipertrofia 3. Neoplasia

Tratamento das Desordens da Articulação Temporomandibular

“Desordem articular intracapsular: a parte mecânica da DTM.” – JPO

E

ste capítulo discute o controle das desordens capsulares e intracapsulares da articulação temporomandibular (ATM). Cada subdivisão dessa categoria é discutida desde os sintomas iniciais leves de malposionamento do disco até as desordens inflamatórias mais graves e de difícil controle. O controle correto das desordens de desarranjo de disco é baseado em dois fatores: (1) fazer o diagnóstico correto e (2) compreender o curso natural da desordem. Ênfase já foi dada ao estabelecimento do diagnóstico correto. Cada categoria das desordens da ATM representa uma condição clínica que é tratada de uma maneira particular. Um diagnóstico incorreto leva a um controle inadequado e, finalmente, a falha no tratamento. O sucesso do controle das desordens intracapsulares da articulação também é baseado na compreensão do clínico a respeito do curso natural da desordem. No Capítulo 8 foi apresentada uma descrição progressiva das desordens de desarranjo de disco. À medida que a morfologia do disco se torna mais alterada e os ligamentos mais alongados, o disco se torna progressivamente mal posicionado e eventualmente deslocado. Uma vez o disco deslocado, o côndilo começa a funcionar sobre os tecidos retrodiscais. Esses tecidos começam a se deteriorar, levando à osteoartrite ou doença articular degenerativa. Embora essa seqüência seja clinicamente evidente, ela não é o resultado final de todas as desordens intracapsulares. Estudos epidemiológicos revelam que ruídos assintomáticos nas articulações são comuns. Muitos estudos 1-11 revelam que os ruídos da ATM são detectados em 25% a 35% da população em geral. Esse fato levanta uma questão interessante: se nem todos os ruídos da articulação são progressivos, quais ruídos devem ser tratados? Em minha opinião, somente os ruídos articulares associados à dor devem ser motivos de tratamento. A dor nesse caso deve ser de srcem intracapsular. Em outras palavras, pacientes que apresentam dor muscular extracapsular e um estalido indolor não devem ser tratados para desordem de desarranjo de disco. Esse tratamento irá fracassar por não abordar a fonte da dor. Esse conceito será discutido posteriormente neste capítulo baseado na literatura.

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CAPÍTULO

As desordens da ATM são uma categoria ampla das desordens temporomandibulares que surgem das estruturas capsulares e intracapsulares. Essa categoria é dividida em três subcategorias: desarranjos do complexo côndilo-disco, incompatibilidade estrutural das superfícies articulares e desordens inflamatórias.

DESARRANJOS DO COMPLEXO CÔNDILO-DISCO Essa categoria é dividida em duas subcategorias para fins de tratamento: malposicionamento/deslocamento do disco com redução e deslocamento do disco sem redução.

MALPOSICIONAMENTO E DESLOCAMENTO DO DISCO COM REDUÇÃO Os malposicionamentos e deslocamentos do disco com redução representam os estágios iniciais das desordens de desarranjo de disco (Figs. 13-1 e 13-2). Os sinais e sintomas clínicos estão relacionados a alterações ou desarranjos do complexo côndilo-disco. Causa As desordens de desarranjo do disco resultam do alongamento dos ligamentos capsular e discal juntamente com o afinamento do disco articular. Essas alterações comumente resultam de macro ou microtrauma. O macrotrauma é freqüentemente relatado no histórico, enquanto o microtrauma pode passar despercebido pelo paciente. São fontes comuns de microtrauma as injúrias de hipóxia-reperfusão, 12-16 o bruxismo,17 e a instabilidade ortopédica (Fig. 13-3). Alguns estudos18-21 sugerem que a má oclusão classe II divisão 2 está comumente associada à instabilidade ortopédica e portanto seria um fator causal relacionado às desordens de desarranjo de disco (Fig. 13-4). Como nem todos os estudos22-23 apóiam essa relação (Capítulo 7), outros fatores devem ser considerados. Conforme discutido anteriormente, a instabilidade ortopédica mais a carga sobre a articulação parecem estar associadas como fatores causais em muitas desordens de desarranjo de disco.

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Outro conceito que deve ser avaliado é o de que talvez a desordem realmente se inicie em nível celular e então progrida para as macroalterações observadas clinicamente. Em outras palavras, extraordinariamente uma carga prolongada e pesada sobre os tecidos articulares excede a capacidade funcional desses tecidos e inicia o colapso (injúria de hipóxia-reperfusão). Quando a limitação funcional é excedida, as fibrilas colágenas tornam-se fragmentadas, resultando em uma diminuição da rigidez da rede de colágeno. Isso permite que o gel de proteoglicano e água se intumesça e escoe para o espaço articular, levando a um amolecimento da superfície articular. Esse amolecimento é denominado condromalácia.34 Os estágios iniciais da condromalácia são reversíveis se a carga excessiva for reduzida. Se, contudo, a carga continuar a exceder a capacidade dos tecidos articulares, alterações irreversíveis podem ocorrer. Regiões de fibrilação podem começar a se desenvolver, resultando em asperezas na superfície articular.35 Isso altera as características friccionais da superfície e pode levar a uma adesão das superfícies articulares, causando alterações na mecânica do movimento côndilo-disco. Adesões continuadas (aderências) e/ou asperezas levam a tensões nos ligamentos discais durante os movimentos e eventualmente a um malposicionamento do

Fig. 13-1 DISCO MAL POSICIONADO ANTERIORMENTE. A borda posterior do disco ficou mais fina, e a lâmina retrodiscal inferior (assim como o ligamento colateral lateral, não mostrado) foi alongada. O disco está anteriormente deslocado, resultando na articulação do côndilo na borda posterior do disco, em vez da zona intermediária.

disco.36 Nessa situação, o microtrauma é a causa responsável pelo malposicionamento do disco. Histórico Quando a causa é o macrotrauma, o paciente irá freqüentemente relatar um evento que precipitou a desordem.37-46 A obtenção de um bom histórico do paciente pode freqüente-

A

B

Fig. 13-2 DISCO DESLOCADO ANTERIORMENTE.A, A borda posterior do disco foi afinado e os ligamentos foram alongados, permitindo que o disco fosse deslocado através do espaço discal. O côndilo agora se articula com os tecidos retrodiscais. B, Disco deslocado anteriormente. (Cortesia do Dr. Per-Lennart Westesson, Universidade de Rochester, Rochester, NY. )


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Fig. 13-3 Quando existe uma instabilidade ortopédica, a carga das estruturas mastigatórias pelos músculos elevadores pode representa deslocar o côndilo sua posição músculo-esqueleticamente estável na fossa. Esse desenho contatosdeoclusais anteriores fortes que impedem a oclusão dos dentes posteriores na posição de alimentação. Quando as estruturas sofrem carga, os músculos elevadores forçam os dentes posteriores em oclusão, resultando em uma inclinação posterior do côndilo a partir da posição músculo-esqueleticamente estável. A presença dessa condição é considerada um fator de risco para o deslocamento do disco porque ela leva a um alongamento da lâmina retrodiscal e ligamento discal, assim como estreitamento da borda posterior do disco. mente revelar achados sutis de bruxismo. O paciente também irá relatar a presença de ruídos nas articulações e pode até relatar uma sensação de travamento durante a abertura de boca. A presença de dor associada a essa disfunção é importante. Características Clínicas O exame clínico revela uma amplitude relativamente normal de movimento somente com restrição associada à dor.

O movimento discal pode ser sentido através da palpação das articulações durante a abertura e o fechamento. Desvios durante a abertura são comuns. Tratamento Definitivo O tratamento definitivo para um malposicionamento do disco é o restabelecimento de uma relação côndilo-disco

normal. Embora isso possa parecer relativamente fácil, provou-se não ser. Durante os últimos 35 anos, a atitude dos dentistas em relação ao controle das desordens de desarranjo de disco mudou bastante. No início dos anos 1970, Farrar47 introduziu o conceito da placa de posicionamento anterior (Fig. 13-5). Essa placa fornece uma relação oclusal que requer que a mandíbula seja mantida em uma posição anterior. A posição escolhida para a placa é a que posiciona a mandíbula ligeiramente protraída numa tentativa de restabelecer uma relação côndilo-disco normal. Isso é dos geralmente atingido clinicamente pelo monitoramento estalos articulares. É selecionada a menor distância anterior da mandíbula que elimine os estalos articulares. Embora a eliminação dos estalos nem sempre represente sucesso na redução do disco, 48 é um bom ponto de referência clínica para o início da terapia. Autores anteriores re-

A

B

Fig. 13-4 Em alguns pacientes, a relação anterior de classe II subdivisão 2 pode contribuir para alguns desarranjos de disco especialmente se essa condição oclusal sofrer carga pesada (p. ex., bruxismo, macrotrauma).A, Inclinação lingual dos incisivos centrais superiores. B, Mordida profunda e relação dentária anterior estreita.

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Tratamento dos Distúrbios Funcionais do Sistema Mastigatório A

B

C

D

Fig. 13-5 A, Na posição articular fechada de repouso, o disco foi deslocado anteriormente do côndilo. B, Uma placa oclusal maxilar foi confeccionada para criar uma condição oclusal que requer que a mandíbula se incline ligeiramente para frente. C, Quando a placa está em posição e os dentes estão em oclusão, o côndilo é reposicionado no disco em uma relação côndilo-disco mais normal. D, Quando a boca está fechada, os dentes anteriores contatam a rampa guia e a mandíbula é trazida para frente ( seta) para a posição terapêutica que mantém o disco numa relação mais normal com o côndilo. Esse aparelho é chamado placa de posicionamento anterior .

comendavam o uso da artrografia, 48 tomografia computadorizada,49 e mais recentemente da ressonância magnética50, para auxiliar no estabelecimento da relação côndilo-disco ideal para a confecção da placa. Embora haja pouca dúvida de que essas sejam as técnicas mais precisas, a maioria dos profissionais praticamente não consegue utilizá-las de modo rotineiro. O objetivo da placa de posicionamento anterior era reposicionar o côndilo de volta no disco (“recaptura do disco”). Foi srcinalmente sugerido que essa placa fosse usada 24 horas por dia durante 3 a 6 meses. Embora essa placa ainda seja útil no controle de certas desordens de desarranjo de disco, seu uso foi alterado significativamente uma vez que estudos tiveram a oportunidade de avaliar sua eficácia a longo prazo. O uso preciso dessa placa é discutido posteriormente nesta seção, e sua confecção é descrita no Capítulo 15. Logo foi descoberto que a placa de posicionamento anterior era útil na rápida redução dos sintomas dolorosos articulares por melhorar a relação côndilo-disco, o que reduziria a carga sobre os tecidos retrodiscais. Quando essa placa reduzia com sucesso os sintomas, a principal pergunta em relação ao tratamento era feita: o que fazer a seguir? Alguns

clínicos acreditavam que a mandíbula precisava ser permanentemente mantida nessa posição anterior. Eram sugeridos procedimentos dentários que estabelecessem uma condição oclusal que mantivesse a mandíbula nessa posição terapêutica.51,52 Atingir esse objetivo nunca foi um procedimento dentário simples, e surgiram perguntas sobre a estabilidade da articulação nessa posição. 53 Outros acreditavam que uma vez reparados os ligamentos discais, a mandíbula deveria retornar a uma posição músculo-esqueleticamente estável e o disco permaneceria na posição apropriada (recapturado). Embora uma abordagem seja mais conservadora do que a outra, nenhuma pode ser sustentada por dados a longo prazo. Em estudos de curto prazo 38,50,54-60 a placa de posicionamento anterior provou ser muito mais eficaz na redução de sintomas intracapsulares do que uma placa estabilizadora mais tradicional. Isso, obviamente, levou o profissional a acreditar que o retorno do disco à sua posição apropriada em relação ao côndilo era uma parte essencial do tratamento. A maior percepção da pertinência de uma modalidade de tratamento, entretanto, é obtida a partir de estudos de longo prazo. Quarenta pacientes com vários desarranjos do complexo côndilo-disco foram avaliados56 dois anos e meio após


a terapia de posicionamento anterior e procedimentos de retorno gradual. Nenhum deles passou por qualquer alteração oclusal. Foi relatado que 66% dos pacientes ainda apresentavam ruídos articulares, mas somente 25% ainda apresentavam alguma dor. Se nesse estudo o critério para o sucesso fosse a eliminação da dor e dos ruídos articulares, então o sucesso só teria sido atingido em 28% dos pacientes. Outros estudos a longo prazo38,61 relataram achados similares. Entretanto, se a presença de ruídos articulares assintomáticos não for uma indicação de fracasso do tratamento, então a taxa de sucesso das placas de posicionamento anterior sobe para 75%. A questão que surge, portanto, é o significado clínico relativo dos ruídos articulares assintomáticos. Conforme já afirmado, os ruídos articulares são comuns na população geral. Na maioria dos casos 10,62-68 eles não parecem estar relacionados à dor ou à diminuição da mobilidade articular. Se todos os estalos articulares sempre progredissem para desordens mais sérias, então a presença desses ruídos indicaria a necessidade de tratamento. A presença de ruídos articulares que não se alteram com o passar do tempo, contudo, indica que algumas estruturas podem se adaptar a relações funcionais aquém das ideais. Para compreender a necessidade de tratamento, torna-se necessário comparar estudos a longo prazo de ruídos articulares não tratados. Greene et al.69 relataram 100 pacientes com estalos nas articulações que foram reavaliados 5,2 anos após terapia conservadora para desordens dos músculos mastigatórios. Trinta e oito por cento não apresentavam mais ruídos articulares e, desses pacientes, somente um (1%) apresentou aumento da dor articular. Em um estudo semelhante, Okeson e Hayes70 relataram 84 pacientes com ruídos na ATM que foram reavaliados 4,5 anos após receberem terapia conservadora para desordens dos músculos mastigatórios. Nenhum desses pacientes foi tratado devido ao ruído articular. Nesse estudo, uma porcentagem similar de 38%, não apresentou mais ruídos articulares; contudo, 7,1% afirmaram que seus sintomas tinham aumentado. Em um estudo de Bush e Carter,71 35 estudantes iniciando a faculdade de odontologia apresentavam ruídos articulares, mas somente 11 (31%) continuaram apresentando o ruído após 3,2 anos, na graduação. Nesse estudo foi também observado que dos 65 estudantes que não apresentavam ruídos articulares, 43 (ou 66%) se formaram apresentando ruídos. Em outro estudo interessante de Magnusson et al.,72 ruídos articulares foram relatados em uma população de 15 anos de idade e depois novamente na mesma população com 20 anos de idade. Dos 35 indivíduos que apresentavam ruídos aos 15 anos, 16 (ou 46%) não os apresentavam aos 20 anos. Não foi dado qualquer tratamento a esses indivíduos. É interessante notar que, nesse estudo, dos 38 indivíduos com 15 anos que não apresentavam ruídos articulares, 19 (50%) osde apresentavam 20 anos, o que significa uma pessoa 15 anos comaos ruído na ATM tem 46% deque chance de deixar de tê-los aos 20 anos de idade. O estudo também sugere, no entanto, que se um indivíduo de 15 anos de idade não apresenta ruídos na ATM, há 50% de chance de apresentá-los aos 20 anos. Os autores concluíram que os ruídos articulares vêm e vão e freqüentemente não estão relacionados aos sintomas mastigatórios mais importantes. Exames de

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acompanhamento após 10 e 20 anos nessa mesma população por Magnusson et al. continuam a revelar a ausência de relação significativa entre os ruídos articulares e dor ou disfunção.67,73 Em um estudo longitudinal similar, Kononen et al.11 observaram 128 adultos jovens durante 9 anos nas idades de 14, 15, 18 e 23 anos. Eles relataram que, embora o estalido tenha aumentado significativamente com a idade, de 11% para 34%, não havia um padrão previsível e somente 2% dos indivíduos mostraram achados consistentes durante os períodos de avaliação. Eles não encontraram relação entre estalidos e progressão para o travamento da mandíbula. Um estudo significativo de longo prazo feito por de Leeuw et al.74 observou que 30 anos após o controle não-cirúrgico de desordens intracapsulares, os ruídos articulares persistiram em 54% dos pacientes. Embora esses achados revelem que os ruídos articulares permanecem em muitos pacientes, é importante notar que nenhum desses pacientes apresentaram qualquer desconforto ou disfunção pela sua condição articular. Esse estudo e outros citados aqui sugerem que os ruídos articulares, normalmente, não estão relacionados à dor ou a uma disfunção significativa da ATM. Esse grupo de pesquisa75,76 também observou que alterações ósseas a longo prazo no côndilo estavam comumente associadas ao deslocamento do disco sem redução e não tão comumente associadas ao deslocamento do disco com redução. Todavia, mesmo nos pacientes com alterações significativas na morfologia condilar (osteoartrose), era insignificante a ocorrência de dor e disfunção. Estudos como estes trazem à tona a idéia de que nem todos os ruídos articulares são progressivos e precisam ser tratados. Diversos estudos9,11,61,77-79 relatam que a progressão das desordens intracapsulares determinada por ruídos articulares somente ocorre em 7% a 9% dos pacientes com ruídos. Parece, contudo, que se a desordem de desarranjo do disco resultar em travamento, a chance de progressão da desordem é muito maior.80 Para que o profissional possa recomendar com segurança o tratamento de ruídos da ATM, ele deve primeiro compreender a taxa de sucesso de tal tratamento. Estudos de longo prazo revelam alguma informação esclarecedora. Adler81 forneceu a 10 pacientes com desordens de desarranjo de disco uma placa de posicionamento anterior e observou que ela eliminou os ruídos articulares. Após um certo tempo, cinco receberam próteses fixas na posição terapêutica e cinco passaram pelo retorno gradual à sua condição oclusal srcinal. Ambos os grupos mostraram uma recidiva de 40% dos ruídos articulares. No estudo de Moloney e Howard, 38 43% dos pacientes que receberam próteses fixas apresentaram retorno dos ruídos articulares. Tallents et al.82 observaram resultados semelhantes coberturas oclusais (“ overlays ”). Quando se utilizoucom terapia ortodôntica, 50%fixas dos pacientes apresentaram retorno do estalo.38,83 Mesmo com procedimentos cirúrgicos foi observado84,85 que em 30% a 58% das vezes o estalido retorna em 2 a 4 anos. Todos esses estudos sugerem que mesmo quando o tratamento é direcionado à eliminação dos ruídos da ATM, a taxa de sucesso não é alta.

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Os estudos a longo prazo revelam que as placas de posicionamento anterior não são tão eficazes para disfunção articular como se pensava. Entretanto, elas parecem ser úteis na redução dos sintomas dolorosos associados aos malposicionamentos do disco e deslocamento com redução em 75% dos pacientes. Os ruídos articulares parecem ser muito mais resistentes à terapia e nem sempre indicam uma desordem progressiva. Esses estudos nos dão uma visão de como a articulação responde à terapia de posicionamento anterior. Em muitos pacientes, o avanço da mandíbula à frente, durante um período terapêutico, evita que o côndilo se articule com os tecidos retrodiscais altamente vascularizados e inervados. Essa é a provável explicação para a redução quase imediata da dor intracapsular. Durante o posicionamento

tempo em que os dentistas acreditavam que a presença de ruídos articulares significava insucesso no tratamento. Estudos forneceram à profissão uma nova visão de sucesso e de fracasso. Os dentistas, assim como os colegas ortopedistas, aprenderam a aceitar que, uma vez que as estruturas articulares foram alteradas, é provável que persista alguma disfunção. O controle da dor, permitindo que as estruturas articulares se adaptem, parece ser a função mais importante do terapeuta. Alguns estudos a longo prazo52,82,100 sustentam o conceito de que a alteração permanente da condição oclusal pode ter sucesso no controle da maioria dos principais sintomas. Esse tratamento, contudo, requer uma quantidade considerável de terapia dentária, e questiona-se a sua necessidade

anterior, os tecidos retrodiscais sofrem alterações adaptativas e reparadoras. Esses tecidos podem se tornar fibróticos e avasculares.20,86-96 Esses achados são demonstrados nas peças anatômicas representadas nas Figuras 13-6 e 13-7, assim como nos achados histológicos na Figura 13-8. Os clínicos agora sabem que os discos não são recapturados pelas placas de posicionamento anterior permanentemente.97-99 Pelo contrário, quando o côndilo retorna para a fossa ele se move posteriormente para articular nos tecidos retrodiscais adaptativos. Se esses tecidos estiverem adequadamente adaptados, pode ocorrer carga sem dor. O côndilo agora funciona nos tecidos retrodiscais recém-formados, embora o disco esteja ainda deslocado anteriormente. O resultado é uma articulação sem dor que pode continuar a estalar com o movimento condilar (Fig. 13-9). Houve um

quando a adaptação natural parece funcionar bem para a maioria dos pacientes. A reconstrução dentária ou o tratamento ortodôntico devem ser reservados somente para aqueles pacientes que apresentam uma instabilidade ortopédica significativa. O uso contínuo da terapia da placa de posicionamento anterior apresenta conseqüências. Certa porcentagem dos pacientes que utilizam essas placas pode desenvolver uma mordida aberta posterior. Isso é geralmente o resultado de uma contratura miostática reversível do músculo pterigóideo lateral inferior. Quando essa condição ocorre, um alongamento gradual do músculo pode ser atingido convertendo-se a placa de posicionamento anterior em uma placa estabilizadora que permita que os côndilos assumam a posição músculo-esqueleticamente estável. Isso também pode

Tecido retrodiscal fibrótico Borda posterior Zona intermediária Borda anterior

Fig. 13-6 Nesse espécime o disco se tornou estreito e está deslocado. A localização da borda anterior, da zona intermediária e da borda posterior do disco é mostrada. Como o disco está anteriormente deslocado, o côndilo está se articulando com os tecidos retrodiscais. Esse tecido retrodiscal parece ter se tornado fibrótico, permitindo função sem dor.Cortesia ( do Dr. Per-Lennart Westesson, Universidade de Rochester, Rochester, NY. )

Tratamento das Desordens da Articulação Temporomandibular FT

DISC

Fig. 13-7 AUTÓPSIA DE UMA MULHER DE 28 ANOS COM O DISCO TOTALMENTE DESLOCADO( DISC). Esse tecido retrodiscal se tornou fibrótico (FT), permitindo a função sem dor. (Cortesia do Dr. William Solberg, UCLA, Los Angeles.) FT

DISC

Fig. 13-8 SEÇÃO SAGITAL HISTOLÓGICA DE UMA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR COM UM DISCO DESLOCADO ANTERIORMENTE(DISC). Observe também que o tecido retrodiscal, especialmente na borda superior, se tornou fibrótico (FT). Isso representa a adaptação natural desse tecido secundária à carga. (Cortesia da Dra. Carol Bibb, UCLA, Los Angeles.) ser alcançado pela diminuição gradual do uso da placa. Uma seqüência de tratamento com esse objetivo é discutida a seguir e pode ser encontrada em um fluxograma de tratamento no Capítulo 16. O grau da contratura miostática que se desenvolve é provavelmente proporcional ao tempo de uso da placa. Conforme já mencionado, quando essas placas foram inicialmente introduzidas, foi sugerido que elas fossem usadas 24 horas por dia durante 3 a 6 meses. Por causa disso, o desenvolvimento de uma mordida aberta posterior era comum. O pensamento atual é reduzir o período de uso da placa para limitar os efeitos adversos sobre a condição oclusal. Para a maioria dos pacientes, o uso em tempo integral não é necessário para reduzir os sintomas. O paciente deve ser estimulado a usar a placa somente à noite para proteger os tecidos retrodiscais de sobrecarga (bruxismo). Durante o dia, o pa-

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ciente não deve usar a placa para que se permita que a mandíbula retorne à sua posição normal. Na maioria dos casos isso permitirá uma carga suave sobre o tecido retrodiscal durante o dia, o que vai aumentar a resposta fibrótica dos tecidos retrodiscais. Se os sintomas puderem ser adequadamente controlados sem o uso diurno, evita-se a contratura miostática. Essa técnica é apropriada para a maioria dos pacientes; entretanto, se existir uma instabilidade ortopédica significativa, os sintomas podem não ser controlados. Se os sintomas persistirem somente com o uso noturno, o paciente pode precisar usar a placa com mais freqüência. O uso diurno pode ser necessário por algumas semanas. Tão logo o paciente se torne assintomático, o uso da placa deve ser gradualmente reduzido. Se a redução do uso provocar o retorno dos sintomas, então o tempo permitido para o reparo tecidual não foi adequado ou uma instabilidade ortopédica está presente. É melhor admitir que o tempo inadequado para o reparo tecidual é a razão para o retorno dos sintomas. A placa de posicionamento anterior deve então ser reinstituída, e mais tempo deve ser dado para a adaptação tecidual. Quando tentativas repetidas de eliminar a placa fracassam em controlar os sintomas, deve-se suspeitar de instabilidade ortopédica. Quando isso ocorre, a placa de posicionamento anterior deve ser convertida em uma placa estabilizadora, que permite que o côndilo retorne à posição músculo-esqueleticamente estável. Uma vez que os côndilos se encontrem nessa posição, a condição oclusal deve ser avaliada em relação à estabilidade ortopédica. Esse processo de avaliação é discutido com mais detalhes nos próximos capítulos. Diversos fatores determinam o tempo de uso que uma placa deve ser utilizada. Esses fatores freqüentemente estão relacionados à quantidade de tempo necessária para que os tecidos retrodiscais se adaptem adequadamente. Quando o principal fator etiológico é o macrotrauma, a duração e o sucesso da terapia de uso da placa dependem de quatro condições: 1. Grau de agudização da injúria: O tratamento administrado logo após a injuria é mais provável de dar certo do que aquele que foi postergado por meses. 2. Extensão da injúria: Obviamente, pequenas injúrias serão reparadas com maior sucesso e mais rapidez do que as extensas. O clínico pode usar essa informação para preparar o paciente quanto ao tempo necessário para o tratamento. 3. Idade e saúde do paciente: As estruturas da ATM são de reparo relativamente lento, especialmente quando comparadas aos tecidos mais vascularizados. Em geral, pacientes mais jovens cicatrizam mais rapidamente e de forma mais adequada do que os mais velhos. 4. Saúde geral do paciente: Pacientes que estão comprometidos por outros problemas de saúde podem não ser bons candidatos ao reparo. A presença de condições tais como artrite sistêmica (p. ex., artrite reumatóide), diabetes ou imunodeficiências pode freqüentemente comprometer a capacidade de reparo e adaptação do paciente, e, portanto, um tempo maior pode ser necessário para o sucesso da terapia. Os pacientes precisam ser tratados individualmente de acordo com suas circunstâncias particulares. Como regra ge-

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B

C

Fig. 13-9 A, Disco mal posicionado anteriormente com o côndilo articulando nos tecidos retrodiscais, produzindo dor.B, Uma placa de posicionamento anterior é posicionada na boca para trazer o côndilo à frente dos tecidos retrodiscais e no disco. Essa relação diminui a carga sobre os tecidos retrodiscais, o que diminui a dor.C, Uma vez adaptados os tecidos, a placa é removida, permitindo que o côndilo assuma a posição músculo-esqueleticamente estável srcinal. O côndilo agora trabalha sobre os tecidos fibróticos adaptados, resultando em uma articulação funcionalmente indolor, mas, devido ao deslocamento do disco, o estalo pode ainda estar presente.

ral, o terapeuta deve ter em mente que poucas complicações acontecem quando a placa é usada por curtos períodos de tempo. Em alguns pacientes, mordida aberta posterior pode ocorrer mesmo após o uso cuidadoso da placa. Nesses pacientes, o côndilo não retorna à sua posição pré-tratamento na fossa. A razão para esse fenômeno não é bem documentada. Uma explicação é o desenvolvimento de uma contratura miofibrótica do músculo pterigóideo lateral inferior. Essa condição cria um encurtamento permanente do músculo. A contratura miofribótica pode ocorrer secundariamente ou a uma inflamação ou a um trauma real dos tecidos musculares. Uma segunda explicação possível é a formação de espessamento nos tecidos retrodiscais, o que impede o assentamento completo do côndilo na fossa. Uma terceira explicação para o desenvolvimento de mordida aberta posterior é uma instabilidade ortopédica preexistente que acabou de ser descoberta. Talvez antes da terapia a posição oclusal não permitisse que o côndilo assentasse na posição músculo-esqueleticamente estável. Uma vez colocada a placa, os dentes em contato com a placa determinam a posição condilar. A placa inicialmente posiciona o côndilo anteriormente e depois o posiciona gradualmente de volta a uma posição condilar estável na fossa. Para um paciente que se apresenta com uma relação instável preexistente entre a posição oclusal e a posição condilar, a remoção da placa pode permitir que o côndilo assente em uma posição músculo-esqueleticamente mais estável. Nessa posição, os dentes podem não ocluir de forma estável na posição pré-placa. Para esse paciente, o retorno gradual por meio da placa permite que a relação entre o côndilo e a fossa, e não a de oclusão, determine a posição mandibular. Se fosse permitida ao paciente a função imediata sem a placa,

Nenhuma das três explicações anteriores é sustentada por documentação científica. São necessários estudos para determinar a causa da mordida aberta posterior secundária à terapia de posicionamento anterior a longo prazo. Também é importante notar que a mordida aberta posterior não é uma regra geral, e sim uma exceção, e isso geralmente só passa a ser um problema se o paciente faz uso de uma placa de posicionamento anterior de maneira contínua e por um período de tempo prolongado. Na experiência do autor, a maioria dos pacientes pode retornar com sucesso à sua posição oclusal srcinal. Claramente, a terapia com placa de posicionamento anterior pode ser eficaz na redução dos sintomas associados a certas desordens de desarranjo de disco; no entanto, a instabilidade dentária pode ser uma conseqüência. Esse tipo de terapia deve, portanto, ser usada com ponderação. Para alguns pacientes com essas desordens, uma placa estabilizadora pode reduzir os sintomas,55,101 provavelmente porque a diminuição da atividade muscular (i.e., bruxismo, apertamento) reduz as forças aplicadas sobre os tecidos retrodiscais. Quando uma placa estabilizadora reduz os sintomas, ela deve ser usada, em lugar da placa de posicionamento anterior, uma vez que essa placa raramente leva a alterações oclusais irreversíveis. Quando é necessária uma placa de posicionamento anterior, o paciente deve ser avisado que a terapia dentária pode ser necessária após o uso da placa. Embora isso não seja comum, o paciente deve estar bem informado a respeito das possíveis complicações. Resumo do Tratamento Definitivo do Malposicionamento do Disco e do Deslocamento do Disco com Redução. O objetivo lógico do tratamento definitivo do malposicionamento do disco e deslocamento do disco com redução é a redução da dor intracapsular, e não a recaptura do disco.

os músculos elevadores iriam, provavelmente, levar os dentes em oclusão, redeslocando o côndilo da relação estável na fossa, e a desordem de desarranjo do disco retornaria. Quando existe essa condição, a terapia dentária é indicada para assegurar uma posição oclusal estável na posição articular estável (estabilidade ortopédica). Nessa condição, o côndilo não é assentado abaixo da eminência articular, mas em uma posição estável na fossa.

A placa estabilizadora deve ser usada sempre que Quando possível por minimizar os efeitos adversos a longo prazo. essa placa não é eficaz, deve ser confeccionada uma placa de posicionamento anterior. O paciente deve ser inicialmente instruído a usar a placa sempre à noite durante o sono, e durante o dia somente quando necessário para reduzir os sintomas. Esse uso por um período do dia minimiza as alterações oclusais adversas. O paciente só deve ser encorajado


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a usar mais a placa se esse for o único meio de controlar a dor. Com a resolução dos sintomas, o paciente é orientado a diminuir o uso da placa. Com as alterações adaptativas, a maioria dos pacientes pode reduzir gradualmente o uso da placa sem a necessidade de qualquer alteração dentária. Essas alterações adaptativas podem demorar de 8 a 10 semanas ou até mais. Quando a eliminação da placa produz o retorno dos sintomas, duas condições devem ser avaliadas. Primeiro, o processo adaptativo não está suficientemente completo para permitir que os tecidos retrodiscais alterados aceitem as forças funcionais do côndilo. Sendo esse o caso, deve-se permitir que o paciente utilize a placa por mais tempo para permitir a adaptação. A segunda razão para o retorno da dor é a ausência de

movimento mandibular que é evidente para o paciente. O histórico pode revelar um aumento gradativo nos sintomas intracapsulares (estalos ou travamento) antes do deslocamento. Na maioria das vezes os ruídos na articulação já não estão presentes logo após o deslocamento do disco.

estabilidade ortopédica, e a remoção da placa traz o paciente de volta à sua instabilidade ortopédica preexistente. Quando uma instabilidade ortopédica está presente, a terapia dentária para corrigir essa condição pode ser considerada. Essa é a única condição que requer uma terapia dentária. Uma seqüência desse tratamento é apresentada no Capítulo 16.

rapeuticamente a relação côndilo-disco normal. A confecção de uma placa de posicionamento anterior para um paciente com deslocamento do disco sem redução, contudo, somente irá agravar a condição por forçar o disco ainda mais para frente. Portanto, a confecção de uma placa de posicionamento anterior é contra-indicada para esse paciente. Pacientes que apresentam deslocamento do disco sem redução (Fig. 13-10) precisam ser tratados de maneira diferente. Quando a condição de deslocamento do disco sem redução é aguda, a terapia inicial deve incluir uma tentativa de reduzir ou recapturar o disco através de manipulação manual. Essa manipulação pode ter sucesso em pacientes que apresentam o primeiro episódio de travamento. Nesses pacientes, há uma grande probabilidade de os tecidos estarem saudáveis e sem alterações morfológicas. Pacientes com um longo histórico de travamento têm maior probabilidade de apresentar discos e ligamentos que sofreram alterações que não permitirão a redução do disco. Como regra geral, quando os pacientes relatam um histórico de travamento por uma semana ou menos, geralmente obtém-se sucesso através da manipulação. Quanto mais antigo for o relato de travamento do paciente, menor será a chance de sucesso. Técnica para Manipulação Manual. O sucesso da manipulação manual para a redução do disco deslocado dependerá de três fatores. O primeiro é o nível de atividade no músculo pterigóideo lateral superior. Esse músculo deve estar relaxado para permitir o sucesso da redução. Se ele permanecer ativo devido à dor, pode ser necessário injetar anestésico local antes de qualquer tentativa de redução do disco. Segundo, o espaço do disco deve estar aumentado para que o disco possa ser reposicionado no côndilo. Quando a atividade dos músculos elevadores estiver aumentada, a pressão interarticular será maior, tornando mais difícil a redução do disco. O paciente precisa ser orientado a relaxar e a evitar o fechamento forçado da boca. O terceiro fator é que o côndilo deve estar na posição de translação anterior máxima. A única estrutura capaz de produzir uma força posterior ou retratora do

Terapia de Suporte O paciente deve ser informado e educado sobre o mecanismo da desordem e do processo adaptativo que é essencial para o sucesso do tratamento. O paciente precisa ser encorajado a diminuir a carga sobre a articulação sempre que possível. Dieta mais macia, mastigação mais lenta e em pequenas porções devem ser estimuladas. Deve-se pedir ao paciente que não estale a articulação, se possível. Se há suspeita de inflamação, um antiinflamatório não-esteroidal (AINE) deve ser prescrito. Pode ser usado calor úmido ou gelo se o paciente achar útil. Exercícios ativos geralmente não são

úteis porque causam movimentos articulares que freqüentemente aumentam a dor. Movimentos mandibulares passivos podem ajudar, e às vezes tração através da manipulação por um fisioterapeuta pode auxiliar na cicatrização. Muito embora esta seja uma desordem intracapsular, as técnicas de auto-regulação física devem ser ensinadas ao paciente. Essas técnicas reduzem a carga sobre a articulação e geralmente subsensibilizam o sistema nervoso central. Elas ajudam na diminuição da dor e melhoram a capacidade de colaboração do paciente.

DESLOCAMENTO DO DISCO SEM REDUÇÃO O deslocamento de disco sem redução é uma condição clínica na qual o disco está deslocado do côndilo, mais freqüentemente ântero-medialmente, e não retorna à posição normal com o movimento condilar. Causa Macro e microtrauma são as causas mais comuns de deslocamento de disco sem redução. Histórico Os pacientes freqüentemente relatam o início exato dessa desordem. Ocorre uma alteração repentina da extensão do

Características Clínicas O exame revela abertura de boca limitada (25 a 30 mm) com movimento excêntrico normal para o lado ipsilateral e restrição do movimento excêntrico para o lado contralateral. Tratamento Definitivo Em ambos, o malposicionamento e o deslocamento com redução, a placa de posicionamento anterior restabelece te-

discoeficaz é a lâmina retrodiscal superior, e paramais queanterior. esse tecido seja o côndilo deve estar na posição A primeira tentativa de reduzir o disco deve ser do próprio paciente, de modo a tentar uma auto-redução do deslocamento. Com os dentes ligeiramente desocluídos, pedese ao paciente que mova a mandíbula para o lado contralateral ao do deslocamento o mais longe possível. A partir dessa posição excêntrica, a boca é aberta ao máximo. Se o

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A

B

Fig. 13-10 A,Deslocamento anterior do disco sem redução.B, Evidência radiográfica de um disco deslocado anteriormente sem redução. Côndilo direito na articulação fechada ( imagem esquerda) e posição de abertura máxima ( imagem direita ). O côndilo revela um padrão restrito de movimento por não transladar completamente para baixo na eminência. O espaço articular anterior na posição fechada é muito mais estreito do que na posição aberta. À medida que o côndilo translada para frente, ele pressiona a borda posterior do disco e se torna ligeiramente separado da eminência. Isso aumenta o espaço articular anterior, o que é um achado significativo somente quando corroborado por evidência clínica de um deslocamento de disco.

paciente não obtiver sucesso inicialmente, ele deve tentar esse procedimento várias vezes. Se o paciente for incapaz de reduzir o disco, a manipulação manual é indicada. O polegar é posicionado na boca do paciente sobre o segundo molar inferior do lado afetado. Os dedos são colocados no bordo inferior da mandíbula anteriormente à posição do polegar (Fig. 13-11). Aplica-se então uma força para baixo firme, mas controlada, sobre o molar ao mesmo tempo em que se aplica uma força para cima com os dedos localizados no bordo inferior da mandíbula. A mão oposta ajuda a estabilizar a cabeça acima da articulação que está sendo tracionada. Enquanto a articulação está sendo tracionada, pede-se ao paciente para ajudar protraindo levemente a mandíbula, o que promove uma translação do côndilo para baixo e para frente da fossa. Também pode ser útil trazer a mandíbula para o lado contralateral durante o procedimento de tração porque o disco provavelmente está deslocado anteriormente e medialmente e um movimento contralateral do côndilo irá facilitar o retorno do disco. Quando se atinge a amplitude total da excursão laterotrusiva, solicita-se ao paciente que relaxe enquanto se aplica, por 20 a 30 segundos, força de tração constante à articulação. O clínico precisa ter certeza de que sobrecarga não será aplicada sobre a articulação não envolvida. Certamente ninguém desejaria lesar uma articulação saudável ao se tentar melhorar a condição da outra articulação. O clínico deve

sempre perguntar ao paciente se ele está sentindo qualquer desconforto na articulação não envolvida. Se houver desconforto, o procedimento deve ser imediatamente interrompido e iniciado novamente com a força direcionada de forma apropriada. Uma manipulação adequada de tração de uma ATM não deve colocar em risco a articulação sadia. Uma vez aplicada a força de tração durante 20 a 30 segundos, a força é descontinuada e os dedos são removidos da boca. Solicita-se ao paciente para fechar levemente a boca até a posição de topo-a-topo dos dentes anteriores. Após relaxar por alguns segundos, o paciente deve abrir bem a boca e retornar imediatamente a essa posição anterior (e não à máxima intercuspidação). Se o disco foi reduzido com sucesso, o paciente será capaz de abrir a boca ao máximo (sem restrições). Quando isso ocorre, o disco provavelmente foi recapturado e uma placa de posicionamento anterior é imediatamente colocada para evitar apertamento dos dentes posteriores, o que provavelmente deslocaria novamente o disco. Nesse momento, o paciente apresenta uma relação côndilo-disco normal e deve ser tratado da mesma maneira discutida para o paciente com um deslocamento do disco com redução, com uma exceção. Quando se reduz um deslocamento de disco agudo, é aconselhável que o paciente use a placa de posicionamento anterior de modo contínuo nos primeiros 2 a 4 dias antes de iniciar o uso somente noturno. A razão para isso é que o


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Fig. 13-11 TÉCNICA MANUAL DE REDUÇÃO DE DISCO. A,A paciente se apresenta com um deslocamento de disco agudo sem redução na articulação temporomandibular esquerda (travamento fechado). A abertura máxima é somente 23 mm. B, O polegar direito do profissional é posicionado intra-oralmente sobre o segundo molar inferior esquerdo do paciente, e a mandíbula é apreendida. Com a mão esquerda estabilizando o crânio, aplica-se uma força leve, mas firme, para baixo na região de molar e para cima no queixo para tracionar a articulação. C, As setas demonstram os vetores de força apropriados para uma tração eficaz da articulação.D, Uma vez tracionada a articulação, a mandíbula é trazida anteriormente e para direita, permitindo ao côndilo se mover para a área do disco deslocado. Quando se atinge essa posição, aplica-se uma força de tração constante por 30 a 40 segundos enquanto a paciente relaxa.E, Após a tração, o polegar é removido e pede-se à paciente que oclua nos dentes anteriores, mantendo a mandíbula em uma posição protraída. um , Apóstiver momento de repouso da paciente, ela é instruída a abrir aligeiramente boca o máximo. Se o Fdisco sido reduzido, será possível uma amplitude normal de movimento (48 mm).

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disco deslocado pode ter sido deformado durante o deslocamento, o que pode permitir um novo deslocamento com maior facilidade. A manutenção da placa de posicionamento anterior por alguns dias pode ajudar o disco a reassumir sua forma srcinal (mais fino na faixa intermediária e mais espesso anterior e posteriormente). Se a morfologia normal estiver presente, o disco terá maior probabilidade de se manter na sua posição normal. Porém, se o disco perdeu permanentemente sua morfologia normal, será difícil manter a sua posição. Essa é a razão pela qual as manipulações manuais para os deslocamentos de disco somente são tentadas nas condições agudas, quando ainda há probabilidade de a morfologia normal do disco existir. Se o disco não for reduzido com sucesso, pode ser feita uma segunda e possivelmente uma terceira tentativa. O fracasso na redução do disco pode indicar uma disfunção na lâmina retrodiscal superior ou uma perda generalizada da morfologia do disco. Quando esses tecidos estão alterados, o deslocamento do disco é geralmente permanente. Se o disco estiver permanentemente deslocado, que tipos de tratamento são indicados? Essa pergunta tem sido feita por muitos anos. Houve um tempo em que se pensou que o disco precisava estar em sua posição apropriada para que existisse saúde. Portanto, quando o disco não podia ser reduzido para a sua posição adequada, um reparo cirúrgico da articulação parecia ser necessário. Após anos estudando essa condição, aprendeu-se que a cirurgia pode não ser necessária para a maioria dos pacientes. Estudos 102-113 revelaram que, com o passar do tempo, muitos pacientes atingiram uma função articular relativamente normal mesmo com o disco permanentemente deslocado. Com esses estudos em mente, parece apropriado seguir uma abordagem mais conservadora que estimule a adaptação dos tecidos retrodiscais. Pacientes com deslocamento permanente do disco devem receber uma placa estabilizadora que irá reduzir as forças sobre os tecidos retrodiscais (i.e., diminuir o bruxismo).101 Somente quando essa conduta e as terapias de suporte fracassam em reduzir a dor é que os procedimentos cirúrgicos devem ser considerados. (As indicações para intervenção cirúrgica são discutidas posteriormente neste capítulo).

Também deve ser solicitado ao paciente que diminua as mordidas fortes, não masque chicletes e procure evitar qualquer coisa que agrave a condição. Se houver dor, pode ser usado calor ou gelo. AINEs são indicados para dor e inflamação. A tração articular e a fonoforese sobre a região da articulação podem ser úteis. Considerações Cirúrgicas para as Desordens de Desarranjo do Côndilo-Disco. Os malposicionamentos e os deslocamentos do disco se desenvolvem a partir de alterações na integridade estrutural do complexo côndilo-disco. Um tratamento definitivo que pode ser considerado para tais desarranjos é a correção cirúrgica. O objetivo da cirurgia é retornar o disco para uma relação de função normal com o côndilo. Embora essa abordagem pareça lógica, ela também é agressiva. Portanto, a cirurgia somente deve ser considerada quando a terapia conservadora não cirúrgica fracassar em resolver adequadamente os sintomas e/ou a progressão da desordem e tiver sido determinado corretamente que a fonte da dor são as estruturas intracapsulares. O paciente deve ser informado sobre os prováveis resultados da cirurgia e os riscos médicos e deve avaliar esses fatores em relação a sua qualidade de vida. A decisão de se submeter à cirurgia deve ser tomada pelo paciente após receber toda a informação necessária. Quando as indicações mostram que o profissional precisa ser mais agressivo em relação à desordem de desarranjo do disco, o primeiro procedimento que deve ser considerado é a artrocentese. Nesse procedimento, duas agulhas são inseridas dentro da articulação, permitindo a utilização de solução salina estéril para lavar a articulação. Esse procedimento é conservador, e estudos sugerem que ele é útil na redução dos sintomas em um número significativo de pa116-125

Terapia de Suporte A terapia de suporte para o deslocamento permanente do disco deve começar pela orientação do paciente em relação à sua condição. Devido à restrição de amplitude na abertura de boca, muitos pacientes tentam forçar para abrir a boca. Se for feita muita força, isso irá irritar os tecidos intracapsulares, produzindo mais dor. Os pacientes devem ser orientados a não abrir muito a boca, especialmente imediatamente após o deslocamento. Com o tempo e a adap-

cientes. A lavagem supostamente elimina grande parte das substâncias algogênicas e mediadores secundários inflamatórios que produzem a dor.126 Os efeitos a longo prazo da artrocentese são positivos na manutenção do paciente relativamente livre de dor.121,122,125,127 É certamente o “procedimento cirúrgico” mais conservador que pode ser oferecido e, por isso, possui um papel importante no controle das desordens intracapsulares. Durante a artrocentese, é comum a injeção de esteróide na articulação ao final do procedimento. Alguns cirurgiões também sugerem a colocação de hialuronato de sódio na articulação.128,129 Embora isso possa apresentar algum benefício, são necessários estudos adicionais para que se determine a longo prazo o benefício da utilização dessa opção terapêutica. Nos casos do deslocamento de disco sem redução, uma única agulha pode ser introduzida na articulação e o fluido pode ser forçado para dentro do espaço numa tentativa de

tação dodetecido, eles serão de retornar a umamais amplitude movimento maiscapazes satisfatória (geralmente do que 40 mm).103,104,106-109,111 Exercícios leves e controlados da mandíbula podem ser úteis na recuperação da abertura de boca,114,115 mas deve-se ter cuidado para não ser muito agressivo evitando danos teciduais. O paciente deve ser informado de que isso leva tempo, às vezes um ano ou mais, para que se atinja a amplitude total de movimento.

liberar as superfícies articulares.eEssa é denominada “bombeamento da articulação” podetécnica aumentar o sucesso da manipulação manual para o travamento fechado. 128,130-134 A artrocentese tem provado ser útil, a curto prazo, no alívio dos sintomas da artrite reumatóide.135 Doze pacientes com artrite reumatóide que foram submetidos à artrocentese melhoraram estatisticamente 6 semanas após o procedimento em relação à dor e à disfunção.


Outra abordagem cirúrgica relativamente conservadora para o tratamento dessas desordens intracapsulares é a artroscopia. Nessa técnica, um artroscópio é inserido no espaço articular superior e as estruturas articulares são visualizadas em um monitor. As adesões articulares podem ser identificadas e eliminadas, e a articulação pode ser significativamente mobilizada. Esse procedimento parece obter bastante sucesso na redução dos sintomas e na melhoria da amplitude do movimento.119,123,125,136-150 É interessante notar que a artroscopia não corrige a posição do disco, mas sim melhora a sua mobilidade, o que provavelmente vem a ser a chave do sucesso do tratamento.151-154 Quando indicado, pode ser necessário abrir a articulação para procedimentos reparadores. A cirurgia aberta da articulação é geralmente chamada deartrotomia. Pode ser realizada uma variedade de procedimentos de artrotomia. Quando um disco está mal posicionado ou deslocado, o procedimento cirúrgico mais conservador é o reparo discal ou plicação.155160 Durante o procedimento de plicação, uma parte do tecido retrodiscal e da lâmina inferior é removida, e o disco é retraído posteriormente e mantido por suturas. Surgem dificuldades se o disco estiver danificado e não puder mais ser mantido para função na articulação. Então, a escolha passa a ser a remoção ou a reposição do disco. A remoção do disco é denominada discectomia (às vezes, meniscectomia).161-165 Ela estabelece uma articulação articular osso-a-osso, na qual é provável que ocorram algumas alterações artríticas. Contudo, essas alterações podem não produzir dor.165-167 Outra escolha é a remoção do disco e a reposição de um substituto. Os antigos implantes de disco que eram sugeridos168 incluíam o Silastic médico, que apresentava sucesso limitado.169 Nos anos 1980, os implantes discais Proplast-Teflon foram utilizados, mas surgiram problemas consideráveis com a desintegração do material e a ocorrência de reação inflamatória.170-173 Retalhos cutâneos,174-180 da fáscia temporal,181 tecido adiposo,182,183 e enxertos de cartilagem auricular184-186 também foram utilizados. Infelizmente, a profissão odontológica não encontrou um substituto permanente adequado para o disco articular, de modo que quando a remoção é necessária, normalmente ocorre um comprometimento significativo da função. O pensamento predominante atualmente é simplesmente remover o disco (discectomia) e permitir que o processo natural de adaptação restaure a função articular. Isso parece ser uma alternativa melhor do que a tentativa de repor o disco com algo que possa de fato comprometer o processo natural de adaptação. A cirurgia da ATM nunca deve ser realizada sem considerar seriamente suas conseqüências. Não se pode esperar que qualquer articulação penetrada cirurgicamente funcione novamente como uma articulação normal. Algumas costumam restringir o movimento mandibular. Hácicatrizes também um alto grau de adesão pós-cirúrgica, provavelmente secundária à hemartrose.187,188 Além disso, os riscos de danos ao nervo facial não podem ser ignorados. Por serem grandes esses riscos, a cirurgia deve ser reservada somente para pacientes que não respondem adequadamente às terapias mais conservadoras. Isso representa provavelmente menos

337

do que 5% dos pacientes que procuram por tratamento para as desordens intracapsulares.

INCOMPATIBILIDADE ESTRUTURAL DAS SUPERFÍCIES ARTICULARES A incompatibilidade estrutural das superfícies articulares pode surgir a partir de qualquer problema que altere o funcionamento normal da articulação. Este pode ser um trauma, um processo patológico, ou meramente estar relacionado à abertura de boca excessiva. Em alguns casos, é a pressão interarticular estática excessiva, em outros, são alterações nas superfícies ósseas (p. ex., uma espícula) ou no disco articular (uma perfuração) que impedem a função normal (Fig. 13-12). Essas desordens são caracterizadas por desvios no padrão de movimento que são repetitivos e difíceis de serem evitados. Existem quatro categorias de incompatibilidade estrutural: (1) desvio na forma, (2) adesões, (3) subluxação e (4) deslocamento espontâneo.

DESVIO NA FORMA O desvio na forma inclui um grupo de desordens que são causadas por alterações na superfície lisa da articulação e

A

1x

B

Fig. 13-12 A, Esse espécime mostra o côndilo e o disco juntos. A perfuração no disco expõe o pólo lateral do côndilo ( setas). B, O disco foi removido do côndilo para que a perfuração possa ser visualizada mais facilmente. (Cortesia do Dr. L.R. Bean, Universidade de Kentucky, Lexington.)

338


do disco. Essas alterações produzem uma mudança na trajetória normal do movimento condilar.

adesões podem ocorrer entre o disco e o côndilo ou entre o disco e a fossa.

Causa A causa da maioria dos desvios na forma é o trauma. O trauma pode ter sido repentino ou um trauma lento associado ao microtrauma. Certamente, a carga sobre as estruturas ósseas causa alterações na forma.

Causa As aderências comumente resultam de uma carga estática prolongada das estruturas articulares. Se a aderência for mantida, pode-se desenvolver a condição mais permanente de adesão.180 As adesões também podem ocorrer secundariamente à hemartrose causada por macrotrauma ou cirurgia.187

Histórico Os pacientes freqüentemente relatam um longo histórico relacionado a essas desordens. Muitas dessas desordens não são dolorosas e, portanto, podem passar despercebidas pelo paciente. Características Clínicas Um paciente com desvio na forma do côndilo, fossa ou disco normalmente mostra uma alteração repetida no trajeto dos movimentos de abertura e fechamento de boca. Quando se observa um estalo ou desvio na abertura, ele sempre ocorre na mesma posição de abertura e fechamento. Os desvios na forma podem ou não ser dolorosos. Tratamento Definitivo Como a causa do desvio na forma de uma superfície articular é uma alteração estrutural real, a abordagem definitiva é devolver à estrutura alterada a sua forma normal. Isso pode ser conseguido através de um procedimento cirúrgico. No caso de incompatibilidade óssea, as estruturas são alisadas e arredondadas. Se o disco estiver perfurado ou deformado, são feitas tentativas de repará-lo (discoplastia). Como a cirurgia é um procedimento relativamente agressivo, ela

somente deve ser considerada a dorna e aforma disfunção forem incontroláveis. A maioriaquando dos desvios pode ser controlada através de terapias de suporte. Terapia de Suporte Na maioria dos casos, os sintomas associados aos desvios na forma podem ser adequadamente controlados educandose o paciente. O paciente deve ser orientado, quando possível, a aprender uma maneira de abrir e mastigar que evite ou minimize a disfunção. Abertura ponderada e mastigação lenta podem se tornar hábitos se o paciente trabalhar para esse objetivo. Em alguns casos, a pressão interarticular excessiva associada ao bruxismo pode acentuar a disfunção associada aos desvios na forma. Se esse for o caso, uma placa estabilizadora pode ser útil para diminuir a hiperatividade muscular. Entretanto, a placa é usada somente se houver suspeita de hiperatividade muscular. Se houver dor associada, analgésicos podem ser necessários para se prevenir o desenvolvimento de efeitos excitatórios centrais secundários.

ADERÊNCIAS E ADESÕES Aderências representam uma fixação temporária das superfícies articulares durante os movimentos normais da articulação. As adesões são mais permanentes e são causadas por uma união fibrosa das superfícies articulares. Aderências e

Histórico As aderências que se desenvolvem ocasionalmente, mas são desfeitas ou liberadas durante a função, podem ser diagnos-

ticadas somente através do histórico. Geralmente o paciente relata um longo período em que a mandíbula esteve sob o efeito de sobrecarga estática da articulação (como por exemplo o apertamento durante o sono). Esse período é seguido por uma sensação de limitação de abertura de boca. Quando o paciente tenta abrir a boca, sente um único estalo e a amplitude normal de movimento imediatamente retorna. O estalo ou a sensação de travamento não retorna durante a abertura e o fechamento a menos que a articulação sofra novamente uma carga estática por um período prolongado. Esses pacientes normalmente relatam que de manhã a mandíbula parece “rígida” até que eles a estalem uma vez e assim o movimento normal é restaurado. Pacientes com adesões freqüentemente relatam uma restrição na amplitude do movimento de abertura. O grau de restrição está relacionado à localização da adesão. As adesões apresentam-se clinicamente semelhantes às aderências, mas o movimento normalmente não libera a restrição. Características Clínicas As aderências se apresentam como restrição temporária na abertura de boca até que ocorra um estalo, enquanto as adesões se apresentam como uma limitação mais permanente de abertura de boca. O grau de restrição depende da localização da adesão. Se a adesão afetar somente uma articulação, o movimento de abertura desviará para o lado ipsilateral. Quando as adesões são permanentes, a disfunção pode ser grande. Adesões na cavidade articular inferior causam um movimento repentino de translação durante a abertura. Adesões na cavidade articular superior restringem o movimento de rotação e assim limitam o paciente a 25 ou 30 mm de abertura. Durante a abertura de boca, adesões entre o disco e a fossa tenderão a forçar o côndilo através da borda anterior do disco. Conforme o disco vai ficando mais fino e os ligamentos capsulares anterior e colaterais vão ficando alongados, o côndilo se move sobre o disco e em direção à inserção do músculo pterigóideo lateral superior. Nesses

casos o disco se desloca posteriormente 13-13). A possibilidade de um deslocamento posterior(Fig. do disco tem sido debatida há algum tempo. Não existe evidência que sustente essa possibilidade.190,191 Entretanto, ela é muito menos comum do que o deslocamento anterior e é mais provável de estar relacionada a adesões entre o disco e a fossa. Conforme mencionado no Capítulo 10, um deslocamento posterior irá apresentar sintomas clínicos totalmente diferentes


A

B

339

C

Fig. 13-13 A a C, Deslocamento posterior do disco secundário a uma adesão entre a superfície superior do disco e a fossa. do deslocamento anterior. No deslocamento posterior do disco, o paciente geralmente abre a boca normalmente, mas apresenta dificuldade no retorno à oclusão. Os sintomas associados às adesões são constantes e repetidos. A dor pode ou não estar presente. Se a dor for um sintoma, ela é normalmente associada a tentativas de abertura de boca, durante a qual os ligamentos são alongados. Tratamento Definitivo Como as aderências estão associadas à carga estática prolongada das superfícies articulares, a terapia definitiva é direcionada à diminuição da carga nessas estruturas. A carga pode estar relacionada ao apertamento tanto diurno quanto noturno. O apertamento diurno é mais facilmente controlado pelo paciente através da conscientização e das técnicas de auto-regulação física (Capítulo 11). Quando se suspeita de apertamento noturno ou bruxismo, indica-se uma placa estabilizadora para diminuição da hiperatividade muscular. Em alguns casos, as superfícies articulares podem estar rugosas ou com abrasão, levando a uma condição que pode promover o desenvolvimento de aderências. A placa estabi-

lizadora freqüentemente muda a relação entre essas superfícies, diminuindo a probabilidade de aderências. Quando as adesões estão presentes, a liberação da união fibrosa é o único tratamento definitivo. Isso pode geralmente ser conseguido através da cirurgia artroscópica (Fig. 1314).150,192-198 Não somente a cirurgia libera as adesões, mas também, como previamente discutido, a solução usada para irrigação da articulação durante o procedimento auxilia na diminuição dos sintomas. É importante observar que, como a cirurgia é relativamente agressiva, o tratamento definitivo para as adesões so-

mente deve ser realizado quando necessário. As desordens de adesão que não causam dor e que produzem somente pequena disfunção são tratadas de forma mais apropriada através da terapia de suporte. Terapia de Suporte A restrição de alguns problemas de adesão pode ser melhorada com alongamento passivo, ultra-som e tração da articulação (Fig. 13-15). Esses tipos de tratamento tendem a liberar as uniões fibrosas, permitindo maior liberdade de movimento. No entanto, deve-se ter cautela para não ser muito agressivo na técnica de alongamento já que pode ocorrer laceração dos tecidos, gerando inflamação e dor. Em muitas circunstâncias, quando a dor e a disfunção são mínimas, a orientação do paciente é o tratamento mais apropriado. Fazer com que o paciente limite a abertura de boca e aprenda padrões apropriados de movimento que não agravem as adesões pode levar ao funcionamento normal (Fig. 13-16).

SUBLUXAÇÃO A subluxação, ou, como é às vezes chamada, hipermobilidade, é um sinal clínico do côndilo quando ele se move anteriormente à crista da eminência articular. Ela não é uma condição patológica, mas reflete uma variação da forma anatômica da fossa. Causa Como já afirmado, a subluxação é geralmente resultado da forma anatômica da fossa. Pacientes que apresentam uma vertente posterior excessivamente curta e inclinada da

Fossa

Fig. 13-14 Visão artroscópica de uma adesão Adesão Disco

entre oChula discoVista, e a Calif. fossa.). C( ortesia do Dr. Terry Tanaka,

340


Histórico O paciente relata uma sensação de travamento toda vez que abre muito a boca. O paciente é capaz de retornar à posição de boca fechada, mas freqüentemente relata um pouco de dificuldade.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Durante o estágio final da máxima abertura de boca, podese observar o côndilo saltando repentinamente para a frente com uma sensação de “golpe surdo”. Isso não é relatado como uma sensação discreta de estalo.

Fig. 13-15 Quando as adesões são recentes, a tração e a mobilização da articulação podem algumas vezes ser úteis para rompê-las.

Tratamento Definitivo

O único tratamento definitivo para a subluxação é a alteração cirúrgica da própria articulação. Isso pode ser realizado através de uma eminectomia,200-203 que reduz o declive da eminência articular e assim diminui a quantidade de rotação posterior do disco no côndilo durante a translação completa.Na maioria dos casos, contudo, um procedimento cirúrgico é muito agressivo para os sintomas apresentados pelo paciente. Portanto, deve-se direcionar todo o esforço para a terapia de suporte na tentativa de eliminar a desordem ou pelo menos reduzir os sintomas a níveis toleráveis. Terapia de Suporte A terapia de suporte começa pela educação do paciente a respeito da causa e de quais movimentos provocam a interferência. O paciente deve aprender a restringir a abertura de modo a não atingir o ponto de translação que inicia a interferência. Nesse caso, quando a interferência não puder ser voluntariamente resolvida, recomenda-se um dispositivo intra-oral (Fig. 13-17) para a restrição do movimento. 204 O uso do dispositivo é uma tentativa de desenvolver uma contratura mioestática dos músculos elevadores, limitando assim a abertura até o ponto de subluxação. O dispositivo é usado continuamente por 2 meses e depois removido, permitindo que a contratura limite a abertura.

DESLOCAMENTO ESPONTÂNEO Essa condição é comumente referida como um t ravamento aberto. Ela pode ocorrer após procedimentos que demandam Fig. 13-16Algumas vezes o paciente pode ser treinado para abrir a grande abertura de boca, como uma consulta odontológica. boca de maneira que minimize ou elimine a disfunção associada à de- No deslocamento espontâneo, ambos os côndilos e os dissordem de desarranjo de disco. A utilização do espelho ajuda a guiar cos são freqüentemente deslocados para fora de suas posia direção reta com mínima translação. Em alguns casos, uma borda ções normais. reta é útil para se observar a linha média durante a abertura. Causa Quando a boca abre em sua extensão máxima, o côndilo é transladado para seu limite anterior. Nessa posição, o disco eminência articular associada a uma vertente anterior mais longa e plana parecem apresentar maior tendência à subluxação.199 A subluxação ocorre quando o disco sofre rotação máxima sobre o côndilo antes que ocorra a completa translação do complexo côndilo-disco. O último movimento do côndilo se torna um salto repentino para frente, deixando uma depressão pré-auricular clinicamente perceptível.

é rotado para a sua posição mais posterior sobre o côndilo. Se o côndilo se mover além desse limite, o disco pode ser forçado através do espaço discal e ficar preso nessa posição anterior com o colapso do espaço discal como resultado do movimento superior do côndilo contra a eminência articular (Fig. 13-18, A a C). Esse mesmo deslocamento espontâneo também pode ocorrer se o pterigóideo lateral superior se


A

B

C

D

341

Fig. 13-17 DIVERSOS APARELHOS INTRA-ORAIS UTILIZADOS PARA RESTRINGIR A ABERTURA DE BOCA. A, Tubos ortodônticos são colados nos caninos e uma linha de pesca é torcida e amarrada. B, A linha limita a abertura de boca logo antes da luxação. Se o paciente abrir mais, a linha torna-se tensa, restringindo até a distância desejada. Esse aparelho é usado durante 2 meses para se atingir uma contratura miostática dos músculos elevadores. Quando ele é removido, a abertura máxima não atinge o ponto de subluxação. restrição abertura boca utiliza C, Outro das presosmétodo a botõesdecolados nosdadentes. À medida que elásticos o pacienteortodônticos tenta abrir ainterarcaboca, os D, de elásticos resistem ao movimento, restringindo a abertura. contrair durante a extensão total da translação, puxando o disco para o espaço discal anterior. Quando ocorre um deslocamento espontâneo, a lâmina retrodiscal superior é incapaz de retrair o disco devido ao colapso do espaço discal anterior. A redução espontânea é então agravada quando os músculos elevadores se contraem porque essa atividade aumenta a pressão interarticular e conseqüentemente diminui o espaço discal. A redução se torna ainda mais improvável quando o pterigóideo lateral superior ou inferior sofre mioespasmo, o que traciona o disco e o côndilo anteriormente. O deslocamento espontâneo da ATM pode ocorrer em qualquer articulação caso o côndilo seja trazido anteriormente à crista da eminência. Embora tenha sido descrito que o disco seja forçado anteriormente ao côndilo, também

contração do pterigóideo lateral inferior ou dos músculos infra-hióideos. Essa atividade pode ser o resultado de um espasmo ou câimbra. Os capítulos anteriores discutiram essa questão. Essa condição é relativamente rara e não deve ser confundida com as considerações anatômicas previamente mencionadas. Em alguns indivíduos, o deslocamento espontâneo é não-provocado e repetido secundariamente a uma contração muscular não-controlada. Isso pode estar associado à distonia oromandibular que tem sua srcem no sistema nervoso central. O diagnóstico da distonia é importante porque o controle é bem diferente do que o utilizado para controlar as condições anatômicas previamente discutidas.

foi demonstrado que o205 disco posteriormente ao côndilo (Fig.pode 13-18,estar D aaprisionado F). Em qualquer uma dessas condições, o côndilo fica aprisionado à frente da eminência, resultando na incapacidade do paciente de fechar a boca. Embora um deslocamento espontâneo comumente ocorra secundariamente a uma experiência de ampla abertura da boca, ele também pode ser causado por uma súbita

Histórico O paciente apresenta-se com a boca aberta e sem capacidade de fechá-la. A condição ocorreu imediatamente após um movimento de ampla abertura da boca como um bocejo ou um procedimento odontológico. Como o paciente não consegue fechar a boca, ele se encontra geralmente aflito com a condição.

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B

C

D

E

F

Fig. 13-18 A a C, Luxação espontânea da articulação temporomandibular resulta em um “travamento aberto” com o disco deslocado anteriormente ao côndilo. D a F, Luxação espontânea com o disco deslocado posteriormente ao côndilo.

Alguns pacientes podem relatar um travamento súbito e não provocado que se repete várias vezes por semana ou até por dia. Essa ocorrência é significativa para a distonia oromandibular. Características Clínicas O paciente permanece na condição de boca aberta. A dor comumente está presente secundariamente às tentativas do paciente de fechar a boca. Tratamento Definitivo O tratamento definitivo é direcionado para o aumento do espaço discal, o que permite que a lâmina retrodiscal superior retraia o disco. Outras funções musculares, contudo, não podem ser ignoradas. Como a mandíbula se encontra travada nessa desordem, o paciente pode estar bastante angustiado e geralmente tende a contrair os elevadores para tentar fechar a boca de maneira normal. Essa atividade agrava o deslocamento espontâneo. Quando tentativas são realizadas para se reduzir o deslocamento, o paciente deve abrir bem a boca como se estivesse bocejando. Isso irá ativar os depressores da mandíbula e inibir os elevadores. Ao mesmo tempo, uma leve pressão posterior aplicada ao mento irá algumas vezes reduzir um deslocamento espontâneo (Fig. 13-19). Se isso não funcionar, os polegares devem ser colocados sobre os molares inferiores e uma força para baixo deve ser exercida à medida que o paciente boceja (Fig. 13-20). Isso geralmente fornece espaço suficiente para recaptura da posição normal do disco. Como existe certo grau de tensão nos tecidos, a redução é geralmente acompanhada de um fechamento súbito da boca. Para proteger os polegares, é aconselhável envolvê-los em gaze. Se ainda assim o deslocamento espontâneo não for reduzido, é provável que haja um mioespasmo do pterigóideo lateral inferior evitando o posicionamento posterior do côndilo. Quando isso ocorre, é recomendada a injeção de anestésico local sem vasoconstritor no pterigóideo

lateral na tentativa de eliminar os mioespasmos e promover o relaxamento. Se os elevadores parecerem estar em mioespasmo, os anestésicos locais também são úteis. Quando o deslocamento espontâneo se torna crônico ou recorrente e se determina que a relação anatômica do côndilo com a fossa é um fator etiológico, o tratamento definitivo tradicional tem sido a abordagem cirúrgica para alterar a anatomia. Normalmente se opta pela eminectomia.203,206-208 Quando as considerações anatômicas são responsáveis pela ocorrência dessa condição, obtém-se sucesso com a redução. Entretanto, quando o deslocamento espontâneo é produzido por contração muscular, a intervenção cirúrgica deve ser evitada por não estar direcionada à etiologia. Ao contrário, a terapia precisa ser direcionada à redução da atividade muscular. Quando repetidos episódios de travamento aberto estão associados à distonia oromandibular, o tratamento mais apropriado é o uso de toxina botulínica. A

Fig. 13-19 REDUÇÃO DE UMA LUXAÇÃO ESPONTÂNEA. Uma leve pressão posterior enquanto o paciente abre bem a boca (como em um bocejo) freqüentemente reduz a luxação.


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injeção de toxina botulínica no músculo distônico pode reduzir essa condição por 3 a 4 meses. Tipicamente, a melhor abordagem é injetar a toxina botulínica nos músculos pterigóideos laterais inferiores bilateralmente usando um guia eletromiográfico. Em muitos casos, esse é um meio seguro e eficaz de reduzir ou até eliminar o deslocamento espontâneo do côndilo.209-211 O paciente deve ser reavaliado após 3 ou 4 meses para se determinar se há alguma recidiva do problema. Isso parece ser o tempo necessário para que o músculo se recupere da toxina botulínica e retorne ao normal. Se os sintomas retornarem, injeções repetidas podem ser consideradas.

SINOVITE E CAPSULITE

Terapia demais Suporte O método eficaz de se tratar o deslocamento espontâneo é a prevenção. A prevenção se inicia com a mesma terapia de suporte descrita para a subluxação porque esta é freqüentemente a precursora do deslocamento. Quando um deslocamento espontâneo é recorrente, deve-se ensinar ao paciente a técnica de redução. Assim como na subluxação, alguns deslocamentos crônicos recorrentes podem ser tratados definitivamente através de um procedimento cirúrgico. Entretanto, a cirurgia somente é considerada após o fracasso da terapia de suporte em eliminar ou reduzir o problema a um nível aceitável.

suporte apropriado tal como medicação ca. Este médico texto não discute esse tipo de terapia. Aantibiótimaioria das condições inflamatórias na articulação é secundária ao macro ou microtrauma aos tecidos dentro da articulação.126,212,213 Isso representa uma inflamação estéril, e, nesse caso, antibióticos não são indicados.

DESORDENS INFLAMATÓRIAS DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR As desordens inflamatórias da ATM são geralmente caracterizadas por dor contínua na região articular, freqüentemente acentuada pela função. Como a dor é constante, ela também pode resultar em efeitos excitatórios centrais secundários, tais como a dor muscular cíclica, hiperalgesia e dor referida. Esses efeitos podem confundir o examinador ao estabelecer o diagnóstico primário, podendo levar à seleção inapropriada do tratamento. Em outras palavras, o paciente que é tratado para sensibilidade dolorosa muscular local, sendo esta secundária a uma desordem inflamatória, não irá responder completamente até que a condição inflamatória seja controlada. Embora algumas condições inflamatórias sejam facilmente identificadas pelo histórico e pelo exame, muitas não são. As condições inflamatórias das estruturas articulares freqüentemente ocorrem com outras desordens inflamatórias ou secundárias a elas. As quatro categorias de desordens inflamatórias são sinovite, capsulite, retrodiscite e as artrites. Algumas condições inflamatórias envolvem estruturas associadas que são discutidas nesta seção. As desordens inflamatórias são discutidas separadamente para os casos nos quais pode ser estabelecido um diagnóstico específico. Quando se observa uma condição inflamatória geral, mas as estruturas exatas envolvidas são difíceis de serem identificadas, é indicada uma combinação desses tratamentos.

As condições de sinovite a capsulite são discutidas juntas porque não há uma maneira simples de diferenciá-las clinicamente. Elas só podem ser distinguidas pela visualização dos tecidos através de artroscopia ou artrotomia. Além disso, como o tratamento conservador é o mesmo para ambas, é apropriado discuti-las juntas.

Causa A causa da capsulite e da sinovite é tanto o trauma quanto a disseminação de uma infecção de uma estrutura adjacente. Se houver uma infecção, ela precisa ser tratada através de

Histórico O achado mais significativo na capsulite e na sinovite é o histórico de macrotrauma. O trauma, como uma pancada no queixo recebida durante um acidente ou queda, é comum. Até mesmo uma pancada contra a parede ou um impacto acidental no queixo podem levar à capsulite traumática. O trauma provavelmente causa injúria do ligamento capsular quando os dentes não estão ocluídos. Características Clínicas Quando há uma capsulite ou sinovite, qualquer movimento que alongue o ligamento capsular irá acentuar a dor. A dor é relatada diretamente na frente do ouvido, e a face lateral do côndilo está geralmente sensível à palpação. Tratamento Definitivo Quando a causa da capsulite ou da sinovite é o macrotrauma, a condição é autolimitante porque o trauma não está mais presente. Por causa disso, não está indicado um tratamento definitivo para a condição inflamatória. Obviamente, quando a recidiva do trauma é possível, são feitos esforços para proteger a articulação de qualquer injúria futura (i.e., aparelhos esportivos). Quando a sinovite está presente secundariamente a um microtrauma associado a um desarranjo de disco, este deve ser tratado. Terapia de Suporte O paciente é instruído a restringir todos os movimentos mandibulares a limites indolores. São necessários dieta pastosa, movimentos lentos e mordidas em pequenas por-

ções. Para pacientes que se queixam de dorum constante, devem ser os prescritos analgésicos leves, como AINE. A termoterapia da região articular também é útil, e o paciente é instruído a aplicar calor úmido durante 10 a 15 minutos quatro ou cinco vezes ao dia. 214,215 A terapia com ultra-som também pode ser útil para essas desordens e é instituída de duas a quatro vezes por semana. Há casos em que, quando há uma injúria traumática aguda, uma única injeção de cor-

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13-21). Quando existe tal condição, o paciente se queixa de incapacidade de morder com os dentes posteriores no lado ipsilateral, e se for aplicada força, há aumento da dor na articulação afetada. Nesse caso, o trauma aos tecidos retrodiscais causará hemartrose. Essa é uma complicação séria na retrodiscite e pode levar a adesões e/ou anquilose da articulação.220 A retrodiscite causada por um trauma intrínseco é um problema diferente. O trauma intrínseco aos tecidos retrodiscais é provável de ocorrer quando um malposicionamento ou um deslocamento anterior do disco está presente. À medida que o disco se torna posicionado mais anteriormente, o côndilo assume uma posição na borda posterior do disco, assim como nos tecidos retrodiscais (Fig. 13-22). Em podemintra-oralmente ser reduzidas enrolando Fig. 13-20 Luxações os polegares em gaze espontâneas e posicionando-os sobre os segundos molares. Uma força para baixo é aplicada sobre os molares enquanto uma força para cima é aplicada na região anterior da boca (queixo). O efeito é a tração de ambos os côndilos e o aumento do espaço discal. Tão logo o espaço discal se encontre largo o suficiente para permitir que o disco o atravesse, a luxação irá reduzir. A mandíbula não deve ser forçada para trás ou a boca forçada a fechar. Como é comum uma redução súbita, uma gaze é posicionada para proteger os polegares de uma mordida.

ticosteróide nos tecidos capsulares é útil.216,217 Entretanto, injeções repetidas são contra-indicadas (Capítulo 11). 218 Em algumas circunstâncias pode co-existir hiperatividade muscular com a capsulite ou sinovite. Conforme já mencionado, a hiperatividade muscular pode afetar o resultado da desordem inflamatória. Portanto, quando se suspeita dessa atividade, deve-se iniciar a terapia apropriada (Capítulo 11).

RETRODISCITE Uma condição inflamatória dos tecidos retrodiscais é referia como retrodiscite. Essa é uma desordem intracapsular relativamente comum.

muitas ocasiões, esses tecidos não são capazes de suportar as forças provenientes do côndilo, e o trauma intrínseco causa inflamação. A retrodiscite causada por essas duas etiologias provavelmente apresentará as mesmas características clínicas. Isso é um problema já que o tratamento é diferente. Portanto, o histórico é extremamente importante na determinação da terapia apropriada. Histórico Os pacientes que apresentam retrodiscite causada por trauma extrínseco irão relatar o incidente no histórico. Geralmente, os pacientes sabem exatamente o que produziu a condição dolorosa, o que é importante visto que a causa não está mais presente. Os pacientes que apresentam retrodiscite causada por trauma intrínseco irão relatar um histórico mais sutil com um início gradual do problema doloroso. Eles provavelmente também relatarão o início progressivo da condição (i.e., estalos, travamento). Isso é importante porque, nesse caso, a causa da desordem ainda está presente. Características Clínicas A retrodiscite produz uma dor pré-auricular constante que é acentuada pelo movimento mandibular. O apertamento dos dentes geralmente aumenta a dor. Se os tecidos se tornarem

Causa A retrodiscite geralmente é causada por trauma. Dois tipos distintos de trauma devem ser considerados: extrínseco e intrínseco. O trauma extrínseco é gerado por um movimento súbito do côndilo em direção aos tecidos retrodiscais. Quando se recebe um golpe no queixo, os côndilos normalmente são forçados posteriormente em direção aos tecidos retrodiscais. O deslocamento posterior total é impedido por ambas as porções oblíqua externa e horizontal interna do ligamento temporomandibular. Esse ligamento é tão eficaz

quevez umdegolpe forte geralmente fratura colo do tanto côndilo, em deslocá-lo posteriormente. Nooentanto, no trauma grave quanto no leve, existe a possibilidade de o côndilo ser momentaneamente forçado em direção aos tecidos retrodiscais. Esses tecidos freqüentemente respondem a esse tipo de trauma com inflamação, o que leva ao edema. O edema dos tecidos retrodiscais pode forçar o côndilo anteriormente, resultando em uma má oclusão aguda219 (Fig.

Fig. 13-21 RETRODISCITE.O trauma aos tecidos retrodiscais pode levar a um edema. Com o edema desses tecidos, o côndilo pode ser deslocado anteriormente e inferiormente. Isso resulta em uma má oclusão aguda que se apresenta clinicamente como a falta de contatos dentários posteriores no lado ipsilateral.


Fig. 13-22 À medida que o disco se torna mais mal posicionado ou deslocado anteriormente, o côndilo repousa mais sobre a borda posterior do disco e tecidos retrodiscais.

345

eliminação da condição traumática. Quando a retrodiscite é o resultado de um malposicionamento anterior de disco ou deslocamento do disco com redução, o tratamento é direcionado ao restabelecimento da relação côndilo-disco adequada. Utiliza-se uma placa de posicionamento anterior para reposicionar o côndilo fora dos tecidos retrodiscais e no disco. Isso freqüentemente alivia a dor imediatamente. A placa geralmente é usada à noite, permitindo à mandíbula assumir uma relação normal na fossa durante o dia. A partir desse ponto, segue-se a seqüência de tratamento para malposicionamento anterior do disco e deslocamento do disco com redução. Terapia de Suporte para a Retrodiscite por

edemaciados, pode ocorrer a perda de contato oclusal posterior no lado ipsilateral. Como o tratamento da retrodiscite é diferente de acordo com a causa, os diversos tratamentos são discutidos separadamente. Tratamento Definitivo para a Retrodiscite por Trauma Extrínseco Como o fator causal de macrotrauma geralmente não está mais presente, não há um tratamento definitivo indicado. Assim, a terapia de suporte para estabelecer as condições ideais para a cicatrização geralmente é o tratamento mais efetivo. Quando há a probabilidade de recidiva do trauma, deve-se ter o cuidado de se proteger a articulação.

Trauma Intrínseco A terapia de suporte é iniciada com a restrição voluntária do uso da mandíbula a limites indolores. São prescritos analgésicos quando a dor não é resolvida com a placa de posicionamento. A termoterapia e o ultra-som podem ser úteis no controle dos sintomas. Como a condição inflamatória é freqüentemente crônica, a injeção intra-articular de corticosteróides geralmente não é indicada.

ARTRITES Artrite significa inflamação das superfícies articulares. Di-

versos tipos de artrites podem afetar a ATM. As seguintes categorias são consideradas: osteoartrite, osteoartrose e poliartrites.

Tratamento de Suporte para a Retrodiscite por Trauma Extrínseco

Osteoartrite A osteoartrite é uma das artrites mais comuns que afetam

A terapia de suporte começa com a observação cuidadosa da condição oclusal. Se não houver evidência de má oclusão aguda, analgésicos são prescritos para dor e o paciente é instruído a restringir os movimentos a limites indolores e a iniciar uma dieta pastosa. Para diminuir a probabilidade de anquilose, contudo, encoraja-se algum movimento. Ultra-som e termoterapia geralmente são úteis na redução da dor. Se a dor persistir por várias semanas, pode ser usada uma única injeção intracapsular de corticosteróide em casos isolados de trauma, mas injeções repetidas são contraindicadas.218 Com a resolução dos sintomas, estimula-se o restabelecimento do movimento mandibular normal. Quando existe má oclusão aguda, o apertamento dos dentes pode agravar ainda mais a condição dos tecidos retrodiscais inflamados. Uma placa estabilizadora deve ser confeccionada para fornecer estabilidade oclusal enquanto os tecidos se reparam. Essa placa irá diminuir a carga sobre os tecidos retrodiscais. Ela deve ser ajustada regularmente à medida que os tecidos retrodiscais retornam ao normal (ver a última seção deste capítulo).

a ATM. Portanto, o clínico precisa compreender essa desordem e sua progressão natural. A osteoartrite também tem sido chamada de doença articular degenerativa. Causa. O fator causal mais comum que tanto causa como contribui para a osteoartrite é a sobrecarga das estruturas articulares. Isso pode ocorrer quando as superfícies articulares estão comprometidas pelo deslocamento do disco e retrodiscite. Parece que essa condição não é uma resposta inflamatória verdadeira. Em vez disso, ela é uma condição não-inflamatória na qual as superfícies articulares e seu osso subjacente se deterioram. A causa precisa é desconhecida, mas acredita-se geralmente34,36,221-224 que ela seja causada por uma sobrecarga mecânica da articulação. Quando as alterações ósseas estão ativas, a condição é freqüentemente dolorosa e é chamada de osteoartrite. Quando é possível identificar a causa da osteoartrite, a condição é referida como osteoartrite secundária. Por exemplo, um deslocamento de disco sem redução pode produzir uma condição de osteoartrite secundária. Quando não é possível determinar a causa da condição artrítica, ela é referida como osteoartrite primária.

Tratamento Definitivo para a Retrodiscite por Trauma Intrínseco Ao contrário do trauma extrínseco, o trauma intrínseco freqüentemente permanece e continua a causar injúria aos tecidos. O tratamento definitivo, portanto, é direcionado à

Histórico. O paciente com osteoartrite geralmente relata dor articular unilateral que é agravada pelo movimento mandibular. A dor é geralmente constante, mas normalmente piora no final da tarde ou anoitecer. Efeitos excitatórios centrais secundários estão freqüentemente presentes.

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Características Clínicas. A abertura mandibular limitada é característica, devido à dor articular. Uma sensação terminal macia é comum a não ser que a osteoartrite esteja associada a um deslocamento anterior do disco. A crepitação pode ser sentida, especialmente se a condição estiver presente por algum tempo. A palpação lateral do côndilo aumenta a dor, assim como a carga manual da articulação (Capítulo 10). O diagnóstico geralmente é confirmado por radiografias da ATM, que revelarão evidências de alterações estruturais no osso subarticular do côndilo ou da fossa (achatamento, osteófitos, erosões; ver Capítulo 9) (Figs. 1323 e 13-24). Deve-se considerar que um paciente pode apresentar os sintomas até 6 meses antes que haja desmineralização óssea suficiente para ser vista radiograficamente.

Quando se suspeita de hiperatividade muscular, indicase uma placa estabilizadora para diminuir a carga. Se essa placa acentuar a dor articular, um posicionamento ligeiramente anterior numa posição condilar indolor precisa ser estabelecido. O paciente é instruído a usar a placa durante o sono. Durante o dia, contudo, é também necessária a conscientização da atividade parafuncional, com tentativas voluntárias de controlá-la. Qualquer hábito oral que provoque dor na articulação deve ser identificado e desestimulado. As técnicas de auto-regulação física também podem ser úteis e devem ser iniciadas. Se o paciente sente alívio com a utilização da placa durante o dia, o seu uso deve ser incentivado. Terapia de Suporte. Antes de iniciar a terapia para osteoartrite, o clínico precisa compreender o curso natural

Portanto, nos casos iniciais de osteoartrite, as radiografias podem parecer normais, não sendo úteis na confirmação do diagnóstico. Tratamento Definitivo. Como a sobrecarga mecânica das estruturas articulares é o principal fator causal, o tratamento deve visar à diminuição desta carga. Se possível, deve-se tentar corrigir a relação côndilo-disco (terapia com placa de posicionamento anterior). Infelizmente, a osteoartrite está geralmente associada a desarranjos crônicos e, dessa forma, as placas de posicionamento nem sempre são úteis.

dessa desordem. Na maioria dos casos, a osteoartrite é uma desordem autolimitante.75,76,221,225-228 À medida que as estruturas articulares se tornam menos sobrecarregadas, seja pelo tratamento definitivo ou por processos de remodelação natural, os sintomas diminuem. Estudos de longo prazo de desordens de desarranjo de disco e osteoartrite229 sugerem que a maioria dos pacientes parece atravessar três estágios, cada um composto de duas fases. O primeiro estágio inclui as fases de estalos da articulação e capturas (a dor pode ou não estar presente). O se-

A

B

C

Fig. 13-23 OSTEOARTRITE. A,Imagem transcraniana. Observe as superfícies articulares achatadas e o osteófito.B, Imagem panorâmica mostrando as alterações na articulação temporomandibular esquerda. C, Imagem transfaringiana do côndilo esquerdo. É mostrada a alteração na forma, especialmente o osteófito (bico-de-papagaio). D, Imagem transcraniana mostrando erosão do pólo lateral do côndilo.

D


A

B

C

Fig. 13-24 A, Tomografia. São mostradas alterações osteoartríticas na morfologia condilar. B, É aparente um achatamento diferencial da superfície articular, com uma pequena irregularidade, juntamente com osteófito condilar. C, Reconstrução tridimensional de uma tomografia computadorizada de um côndilo com alterações osteoartríticas significativas.

gundo estágio inclui restrição de movimento (travamento) e dor. O terceiro estágio contém uma fase na qual há uma diminuição da dor, mas os ruídos articulares estão presentes, seguida por uma segunda fase na qual há um retorno à amplitude normal de movimento sem dor com a redução dos ruídos articulares. Os pacientes parecem seguir esse curso da osteoartrite mesmo sem tratamento. Parece que aproximadamente 80% dos pacientes progridem através desses estágios, com 60% mostrando as manifestações clínicas de cada uma das seis fases. A compreensão de que esse tipo de artrite é normalmente autolimitante afeta o tipo de tratamento indicado. Certamente não há indicação de rotina para terapia agressiva. A terapia de suporte, conservadora, é tudo o que se indica para a maioria dos pacientes. Alguns clínicos já até questionaram: se a desordem é autolimitante, por que tratá-la? Estudos230 mostram que o tratamento conservador é indicado para a maioria dos pacientes porque ele provavelmente reduz os sintomas mais rapidamente e talvez acelere o processo adaptativo. A terapia de suporte para a osteoartrite começa com uma explicação do processo da doença ao paciente. Deve-se reafirmar que a condição normalmente percorre um curso de degeneração e posterior reparo. Os sintomas geralmente se-

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guem uma curva padrão em forma de sino, tornando-se mais acentuados nos primeiros 4 a 7 meses, estabilizando-se por volta dos 8 a 9 meses, e finalmente diminuindo a partir dos 10 a 12 meses. Juntamente com a confecção de uma placa em uma posição mandibular confortável, são prescritas medicações analgésicas e agentes antiinflamatórios para diminuir a resposta inflamatória geral. O paciente é instruído a restringir o movimento a limites indolores. É instituída uma dieta pastosa. A termoterapia é geralmente útil na redução dos sintomas. Exercícios musculares passivos dentro dos limites indolores são estimulados para reduzir a probabilidade de contratura miostática ou miofibrótica dos músculos elevadores, assim como manter a função da articulação. Como a condição inflamatória é crônica, as injeções intracapsulares de corticosteróides são contra-indicadas. Na maioria dos casos a osteoartrite é controlada com sucesso utilizando-se essa terapia de suporte e o fator tempo. Entretanto, alguns pacientes apresentam sintomas tão graves que não podem ser controlados com essa técnica. Quando os sintomas permanecem intoleráveis após 1 ou 2 meses de terapia de suporte, uma única injeção de corticosteróide na articulação envolvida é indicada, numa tentativa de controlar os sintomas.231 Se isso falhar, a intervenção cirúrgica deverá ser considerada.

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Nesse caso, após a resolução dos sintomas associados à osteoartrite, as seqüelas da desordem podem precisar de tratamento. Se a osteoartrite for unilateral e grave, uma quantidade significativa de osso subarticular pode ter sido perdida. Essa condição tem sido referida como reabsorção condilar idiopática.232-234 Com a reabsorção condilar idiopática a perda óssea é normalmente rápida, resultando em uma perda súbita de suporte posterior do côndilo envolvido. A mandíbula pode assim desviar para o lado ipsilateral. Os dentes posteriores nesse lado se tornam o fulcro da mandíbula à medida que ela desvia. O resultado são contatos oclusais mais fortes no lado ispilateral e uma mordida aberta posterior no lado contralateral (Figs. 13-25 e 13-26).

visíveis nas radiografias, mas sintomas clínicos de dor não são relatados pelo paciente. A crepitação é comum. Tratamento Definitivo. Como a osteoartrose representa um processo adaptativo, terapia não é indicada para esta condição. No passado, alguns profissionais faziam radiografias das ATMs e, após a visualização de alterações ósseas, sugeriam tratamentos para essas alterações. Na ausência de sintomas clínicos (i.e., dor articular), o tratamento dessa artrite é contra-indicado. O tratamento deve ser considerado apenas se as alterações ósseas no côndilo forem significativas o suficiente para alterar a condição oclusal. Se uma instabilidade ortopédica tiver ocorrido, a terapia dentária pode ser necessária. Isso, entretanto, é bastante raro.

Osteoartrose Agora que o curso natural da osteoartrite foi compreendido, a osteoartrose tem significado. Quando as alterações ósseas estão ativas, a condição é chamada de osteoartrite. À medida que ocorre a remodelação, a condição pode se tornar estável, ainda que a morfologia óssea permaneça alterada. Essa condição é chamada de osteoartrose. Causa. Assim como na osteoartrite, a causa da osteoartrose é a sobrecarga articular. Quando a carga sobre a articulação é leve, a remodelação óssea ocorre sem sintomas. Essa é a maneira pela qual a natureza tem de se adaptar às demandas funcionais do sistema. Se a demanda funcional exceder a adaptabilidade, a osteoartrite é iniciada. Quando o processo adaptativo alcança as demandas funcionais, a osteoartrose permanece. Histórico. Como a osteoartrose representa uma fase de adaptação estável, os sintomas não são relatados pelo paciente. O histórico pregresso pode revelar um período de

Poliartrites As poliartrites representam um grupo de condição artríticas menos comuns, mas que certamente podem ocorrer na ATM. Essas artrites apresentam sintomas e achados clínicos semelhantes aos da osteoartrite, mas apresentam causas específicas diferentes. A identificação da artrite em particular é importante para que a causa possa ser corretamente abordada. Uma vez controlada a causa, a terapia de suporte segue orientações similares às de outras artrites. As seis categorias seguintes são discutidas brevemente: artrite traumática, artrite infecciosa, artrite reumatóide, hiperuricemia, artrite psoriásica e espondilite anquilosante. Se interessado, o leitor pode encontrar uma descrição mais completa em outras referências. Artrite Traumática. Quando o côndilo sofre um macrotrauma repentino, uma condição artrítica secundária pode ocorrer.235,236 Essa condição artrítica traumática pode provo-

tempo trite). quando os sintomas estavam presentes (osteoarCaracterísticas Clínicas. A osteoartrose é confirmada quando as alterações estruturais no osso subarticular estão

car súbita oclusal. de osso237 subarticular, levando a uma alteraçãoperda na condição Uma condição similar denominada necrose avascular tem sido relatada no quadril, mas até esse momento ela ainda não foi bem documentada na ATM.

A

B

Fig. 13-25 Osteoartrite ou atrite traumática pode levar à perda significativa de osso subarticular no côndilo.A, Uma vez ocorrida significativa perda óssea no côndilo direito, e com a contração dos músculos masseter e temporal direitos, o côndilo se move mais superiormente para contatar a superfície articular oposta. Isso leva a contatos dentários posteriores mais fortes no lado direito. O côndilo esquerdo é forçado inferiormente pelo efeito de fulcro dos molares direitos, e é criada uma mordida aberta posterior esquerda. B, Resultados clínicos de perda óssea subarticular significativa.


A

B

C

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Fig. 13-26 A, Essa radiografia revela reabsorção condilar idiopática do côndilo esquerdo. A maior parte dessa perda óssea ocorreu em um período de 3 meses. B, Como conseqüência dessa rápida e significativa perda óssea, a mandíbula foi inclinada para o lado esquerdo, onde somente os segundos molares esquerdos se contatam. C, Com a contração dos músculos masseter e temporal esquerdos, a mandíbula é desviada para a esquerda, resultando em uma mordida aberta posterior significativa no lado direito do paciente. D, Somente os segundos molares contatam no lado afetado.

Tratamento definitivo. Como o trauma grosseiro é a causa mais comum da artrite traumática, tratamento definitivo não está indicado. O trauma não está mais presente. Quando se espera um trauma futuro, a mandíbula deve ser protegida (p. ex., um protetor de boca para esportes). Tratamento de suporte. A terapia de suporte começa com repouso. Deve-se diminuir a função mandibular, com a instituição de uma dieta pastosa (pequenas porções e mastigação lenta). Medicações antiinflamatórias não-esteroidais são administradas para reduzir a inflamação. O calor úmido é freqüentemente útil. Se os sintomas não forem resolvidos em tempo razoável (7 a 10 dias), pode ser indicada fisioterapia (ultra-som). Uma placa estabilizadora é indicada se houver aumento da dor durante a oclusão dentária ou se o bruxismo estiver presente. Embora rara, uma alteração da relação oclusal pode ocorrer quando se perde suporte ósseo significativo. Quando isso ocorre, a terapia dentária pode ser indicada para melhorar a estabilidade ortopédica. A terapia dentária não deve ser iniciada antes da resolução de todos os sintomas. O mapeamento ósseo pode ser útil na determinação da quantidade de atividade óssea na articulação envolvida. Artrite Infecciosa. Ocasionalmente, uma infecção bacteriana pode invadir a ATM. 238,239 A causa mais provável de tal artrite infecciosa é um trauma tal como uma ferida a par-

tir de uma perfuração. Também é possível a disseminação de uma infecção a partir de estruturas adjacentes. Tratamento definitivo. O tratamento definitivo para uma artrite infecciosa é iniciar medicação antibiótica apropriada para eliminar o organismo invasor. Se a infecção foi disseminada a partir de uma estrutura adjacente, a fonte srcinal da infecção deve ser tratada. Terapia de suporte. Não se deve enfatizar a terapia de suporte porque ela desempenha somente uma pequena função no controle da desordem. Após o controle da infecção, a terapia de suporte pode ser considerada e deve ser direcionada à manutenção ou aumento da amplitude normal de movimento mandibular para evitar fibrose ou adesões pósinfecção. Exercícios passivos e ultra-som podem ser úteis. Artrite Reumatóide. A artrite reumatóide é uma desordem sistêmica crônica de causa desconhecida. Essa condição produz uma sinovite inflamatória persistente que leva à destruição das superfícies articulares e osso subarticular.240-245 Essa condição está provavelmente relacionada a uma desordem auto-imune associada a um forte fator genético.246 Cerca de 50% dos pacientes com artrite reumatóide irão relatar problemas na ATM.247 Aproximadamente 80% dos pacientes reumáticos são soropositivos para o fator reumatóide.248 Embora não seja conclusivo, esse teste é útil na identificação da artrite reumatóide. Em um estudo radio-

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gráfico249, dois terços dos pacientes com artrite reumatóide demonstraram alterações erosivas nas ATMs. Tratamento definitivo. Como a causa da artrite reumatóide é desconhecida, não há tratamento definitivo. Terapia de suporte. A terapia de suporte para a artrite reumatóide é direcionada à redução da dor. Às vezes uma placa estabilizadora pode diminuir as forças sobre as superfícies articulares e, assim, diminuir a dor. Isso é especialmente útil quando se suspeita de apertamento ou bruxismo. A artrocentese e os procedimentos artroscópicos podem ser úteis nos sintomas agudos associados à artrite reumatóide.135,147 A oclusão dos pacientes deve ser atentamente monitorada porque uma perda acentuada de suporte condilar pode causar grandes alterações oclusais. Um achado comum na

Tratamento definitivo.Como o aumento no nível sérico de ácido úrico é o responsável pelos sintomas da gota, o tratamento definitivo é direcionado à redução desse nível. O método mais eficaz pode ser meramente a eliminação de certos alimentos da dieta. Entretanto, como esse é um problema sistêmico, a gota é geralmente controlada pelo médico do paciente. Terapia de suporte. Não existe terapia de suporte para a gota. O médico do paciente irá tratá-lo de acordo com os fundamentos médicos.255 Artrite Psoriásica. A artrite psoriásica é uma condição inflamatória que afeta aproximadamente 6% dos pacientes com psoríase.253,256-259 Como a psoríase ocorre em somente 1,2% da população geral, esta não é uma artrite comum da ATM. Os pacientes geralmente relatam um histórico de lesões psoriásicas cutâneas crônicas, o que ajuda a estabe-

artrite reumatóide avançada são os contatos oclusais posteriores mais fortes com o desenvolvimento de uma mordida aberta anterior250, que pode comprometer bastante a função do paciente (Fig. 13-27).251 Como a artrite reumatóide geralmente afeta ambas as articulações, a mordida aberta freqüentemente é bilateral. A melhoria da oclusão é sempre uma possibilidade, mas o clínico deve ter consciência de que a artrite reumatóide não tem uma causa conhecida e freqüentemente atravessa períodos de remissão para depois se tornar ativa novamente. Durante um período de remissão, o clínico pode sugerir a restauração da condição oclusal para uma relação ortopedicamente mais estável. Contudo, em algum momento futuro, há uma grande possibilidade de que a condição se torne novamente ativa e mais osso seja perdido. Isso torna o tratamento permanente da má oclusão arriscado e imprevisível. Hiperuricemia (Gota). A hiperuricemia, ou gota, é uma condição artrítica na qual um aumento da concentração sérica de ácido úrico precipita cristais de urato (urato monossódico monoidratado) em certas articulações. As extremida-

lecer o diagnóstico. essa desordem possa se parecer clinicamente comEmbora artrite reumatóide, testes sorológicos para fatores RH são negativos. As alterações radiográficas associadas à osteoartrose são comuns.260 Tratamento definitivo. Devido à causa desconhecida da psoríase e da artrite psoriásica, não há tratamento definitivo disponível. Terapia de suporte. Como essa condição é uma desordem sistêmica, o tratamento principal deve ser conduzido por um reumatologista. Quando a ATM está envolvida, algumas terapias de suporte podem ser utilizadas. Com freqüência os AINEs são úteis. Fisioterapia suave para manter a mobilidade articular é importante porque a hipomobilidade é uma conseqüência freqüente dessa desordem. Nesse caso, o calor úmido e a terapia com ultra-som podem reduzir os sintomas e aumentar a mobilidade articular. Espondilite Anquilosante. Uma doença inflamatória crônica de causa desconhecida, a espondilite anquilosante, afeta primariamente a coluna vertebral. A ATM somente é envolvida em 4% dos casos, e essa condição afeta somente 1% da população geral. Portanto, ela é bastante rara. Essa condição é mais comum em homens do que em mulheres e produz uma rigidez generalizada nas articulações envolvidas. O clínico deve suspeitar de espondilite anquilosante quando um paciente relata uma articulação hipomóvel, dolorosa, sem histórico de trauma e com queixas de dores no pescoço ou nas costas.261-265 Tratamento definitivo. Como a causa da espondilite anquilosante é desconhecida, não há tratamento definitivo no momento. Terapia de suporte. Como essa condição é uma desordem sistêmica, o tratamento principal deve ser conduzido por um reumatologista. Assim como na artrite psoriásica, se a ATM estiver envolvida, algumas terapias de suporte podem ser utilizadas. Freqüentemente os AINEs são úteis. Fisioterapia suave para melhorar a mobilidade articular é indicada, mas deve-se ter cuidado para que não seja muito agressiva e aumente os sintomas. Em alguns casos, calor úmido e terapia com ultra-som também podem ser utilizados.

des distais são mais comumente afetadas, sendo o dedão do pé envolvido em 90% dos casos.252 A gota é primariamente uma condição de homens adultos, que acomete as mulheres somente em 5% dos casos relatados.253,254 Um fator genético parece estar envolvido nessa desordem. Um teste laboratorial sorológico pode ser utilizado para diagnosticar a hiperuricemia.

Fig. 13-27 A artrite reumatóide comumente causa uma perda óssea significativa e relativamente rápida do osso articular de ambos os côndilos. Com essa perda de contenção posterior para a mandíbula, os dentes posteriores começam a apresentar contatos mais fortes. Esses dentes agem como fulcros através dos quais a mandíbula rota, causando colapso posterior e abertura anterior. O resultado é uma mordida aberta anterior.

DESORDENS INFLAMATÓRIAS DE ESTRUTURAS ASSOCIADAS As estruturas associadas do sistema mastigatório podem inflamar, gerando sintomas dolorosos. Duas dessas estruturas são os tendões e os ligamentos. A inflamação destes está


normalmente associada a forças crônicas de alongamento ou de tração. Músculos hiperativos são uma causa freqüente de inflamação em tendões e ligamentos. Duas condições podem produzir isso: tendinite temporal e inflamação do ligamento estilomandibular. Tendinite Temporal O grande músculo temporal em forma de leque insere-se inferiormente no processo coronóide. A hiperatividade crônica desse músculo pode criar uma tendinite (semelhante ao cotovelo de tenista).266-269 A condição é caracterizada por dor durante a função (p. ex., mastigação ou bocejo). Outra queixa comum é dor retroorbital. A palpação intra-oral da inserção do ligamento no processo coronóide causa dor significativa;

o bloqueio anestésico local dessa área elimina a dor. Tratamento Definitivo. O tratamento definitivo prioriza o repouso muscular. Uma placa estabilizadora pode ser usada se houver suspeita de apertamento ou bruxismo. A instituição de técnicas de auto-regulação física pode ser útil no relaxamento do músculo. Terapia de Suporte.Os sintomas dolorosos de umatendinite temporal devem sercontrolados com analgésicos para que qualquer efeito excitatório central seja minimizado. Medicações antiinflamatórias também são aconselháveis. Afisioterapia (p. ex., ultra-som) pode ser útil,e, nesse caso, uma injeção de corticosteróide no tendão seguida derepouso será eficaz. Inflamação do Ligamento Estilomandibular A inflamação do ligamento estilomandibular foi descrita por Ernest et al.267 O principal sintoma é a dor no ângulo da mandíbula que se irradia para cima em direção ao ouvido e articulação. A protrusão da mandíbula parece agravar a dor

porque esse movimento o ligamento. Uma injeção de anestésico local nessa alonga região reduzirá significativamente a queixa do paciente. Tratamento Definitivo. Assim como na tendinite temporal, o repouso é o tratamento apropriado. A instituição de técnicas de auto-regulação física pode ser útil para relaxar o músculo. Uma placa estabilizadora provavelmente não terá um efeito positivo, a menos que o paciente relate uma associação entre a dor e a atividade parafuncional. Terapia de Suporte. A terapia de suporte consiste na utilização de analgésicos e medicações antiinflamatórias. O ultra-som também pode ser de alguma utilidade. Quando os sintomas são persistentes, uma injeção de anestésico local ou corticosteróide na inserção do ligamento no ângulo da mandíbula pode ajudar a resolver a condição.270

CONSIDERAÇÕES GERAIS QUANDO SE TRATA O TRAUMA AGUDO À ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR Pacientes que apresentam trauma agudo à articulação temporomandibular são controlados de maneira diferente daqueles com condições crônicas. No exame inicial, o profissional deve avaliar qualquer dano ao tecido mole e duro. Injúria ao tecido duro, como fratura maxilar ou mandibular,

351

incluindo fratura condilar, irá geralmente produzir uma má oclusão aguda significativa, assim como uma trajetória de abertura de boca alterada (deflexões). Devem ser feitas radiografias após trauma significativo para se determinarem os danos às estruturas ósseas e aos dentes. As fraturas dos ossos ou dentes precisam ser imediatamente identificadas para que o tratamento apropriado seja iniciado. Uma vez examinados e inicialmente controlados os tecidos duros, os tecidos moles da articulação precisam ser avaliados. A complexidade do tratamento de injúrias de tecidos moles aumenta gradativamente em função da gravidade dos sintomas. Se não houver alteração significativa na amplitude de movimento e houver pouca dor, o paciente simplesmente é orientado a diminuir o uso da mandíbula, iniciar uma dieta pastosa e geralmente repousar a mandíbula por 2 semanas. Os pacientes devem ser orientados a não mascar chicletes e a reduzir as atividades parafuncionais, quando possível. Devem ser instruídos a retornar ao consultório se houver qualquer aumento na dor, e é marcada uma consulta de reavaliação após 2 semanas. Pacientes com dor significativa e diminuição acentuada na amplitude de movimento devem ser atenciosamente avaliados para qualquer má oclusão aguda. Se não for observada má oclusão aguda, o tratamento deve incluir analgésicos leves para dor e fisioterapia no local de dor. Nas primeiras 24 a 36 horas após o trauma, pode-se colocar gelo repetidamente sobre a articulação durante 5 minutos em intervalos de 15 minutos. Após 1 ou 2 dias, o gelo é interrompido e deve-se aplicar calor úmido repetidamente durante o dia. A função deve ser restringida a limites indolores para não iniciar efeitos excitatórios centrais. Pacientes que apresentam dor significativa e uma má oclusão aguda podem necessitar de tratamento adicional. Conforme discutido, o trauma agudo aos tecidos retrodiscais pode levar a um edema, o que desloca temporariamente o côndilo ligeiramente à frente da posição músculo-esqueleticamente estável. Isso produz uma desoclusão dos dentes posteriores ispilaterais. Quando o paciente tenta ocluir os dentes posteriores, a dor surge à medida que se aplica força sobre os tecidos retrodiscais doloridos. Uma placa estabilizadora seria apropriada para esse paciente com o objetivo de impedir que o côndilo exerça carga sobre os tecidos retrodiscais durante a cicatrização. Isso é especialmente válido se houver bruxismo. A placa estabilizadora é confeccionada em uma posição de fechamento confortável para o paciente e não necessariamente na posição condilar músculo-esqueleticamente estável. Com a resolução dos sintomas agudos, os tecidos retrodiscais retornarão ao normal, permitindo que o côndilo retome a posição músculo-esqueleticamente estável. À medida que isso ocorre, o clínico precisará ajustar a placa para obtenção de uma adaptação adequada. Com a resolução da dor, o paciente precisa ser reavaliado em relação a qualquer sintoma residual. O movimento articular deve ser reiniciado o maiscedo possível para evitar adesões fibrosas. Alterações residuais no complexo côndilo-disco devem ser avaliadas. Se uma desordem de desarranjo de disco estiver presente, deve-se tratá-la comodescrito anteriormente.

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Relato de Caso Caso 1

Um corretor de seguros de 27 anos de idade procurou o consultório odontológico se queixando de um estalo na ATM direita durante a abertura da boca. Ele relatou que o ruído articular tinha iniciado 2 dias após a remoção dos terceiros molares (sob anestesia geral) há 3 semanas. Uma dor relativamente leve (3/10) estava associada ao estalo, mas o paciente apresentava função normal. A dor não era agravada pela função da mandíbula. O estalo único ocorria na ATM direita em uma distância interincisal de 4 mm de abertura imediatamente após apertamento. O exame dos músculos e da articulação não revelou qualquer dor ou sensibilidade, exceto quando a abertura de boca atingia o ponto do estalo. Nesse momento ele sentia uma leve dor. Quando ele mordia, um abaixador de língua entre os dentes posteriores eliminava o estalo. O exame oclusal revelou uma dentição saudável sem ausências ou cáries dentárias. Havia um desvio de 0,5 mm entre a relação cêntrica (RC) e a posição de máxima intercuspidação (MIH) com guia excêntrica anterior. A radiografia panorâmica revelou cicatrização normal dos sítios de extração dos terceiros molares e nenhuma outra anormalidade. Radiografias transcranianas da ATM não revelaram anormalidades ósseas ou funcionais. Nenhum outro achado significativo foi encontrado no exame clínico. DIAGNÓSTICO. O paciente teve um diagnóstico de malposicionamento do disco secundário ao trauma agudo ocorrido durante a intubação ou extração dos terceiros molares. TRATAMENTO.Uma placa de posicionamento anterior, que aumentou a dimensão vertical em 1 mm e reposicionou a mandíbula aproximadamente 1 mm anteriormente, foi confeccionada. Nessa posição, o estalo desaparecia. O paciente foi instruído a usar a placa à noite durante o sono, e durante o dia, se fosse necessário, para reduzir a dor. Após 8 semanas com essa terapia, o paciente relatou que o estalo tinha quase desaparecido e ocorria somente durante a mastigação intensa. O paciente foi informado de que esse estalo residual poderia ter estado sempre presente. Ele pareceu não se preocupar. O uso da placa foi reduzido gradativamente. Na consulta regular de acompanhamento após 6 meses, o paciente não relatou mais a dor e apresentava o estalo apenas ocasionalmente.

radiografia panorâmica estava dentro dos limites normais. Não foi observado outro achado significativo ao exame clínico. DIAGNÓSTICO. O diagnóstico primário foi malposicionamento do disco. O diagnóstico secundário foi sensibilidade dolorosa muscular local. Ambos os diagnósticos estavam relacionados à atividade parafuncional associada ao aumento do estresse emocional. TRATAMENTO.A relação da carga de trabalho intensa da paciente, estresse emocional e atividade parafuncional com a condição, assim como os sintomas produzidos, foram discutidos com a paciente. Foram sugeridos padrões de trabalho alternados para aliviar os picos de carga de trabalho. Foram iniciadas técnicas de auto-regulação física, e a paciente foi instruída a gastar pelo menos 20 minutos por dia desenvolvendo essas habilidades. Foi confeccionada uma placa estabilizadora. Ela eliminou o ruído da articulação. A paciente foi instruída a usar a placa enquanto dormia e durante o dia somente se necessário para reduzir a dor. Após 1 semana,ela relatou cerca de 50% de redução dos sintomas. Após 2 semanas, os sintomas diminuíram quase que totalmente, e, em mais 1 semana, todos os sintomas haviam desaparecido.A paciente parou de usar a placa, mas continuou a desenvolver as habilidades de auto-regulação física. Se os sintomas retornarem em algum momento no futuro, ela deveria usar essas habilidades para reduzir os sintomas. Se os sintomas não fossem imediatamente reduzidos, a terapia com a placa deveria ser restituída. Durante a consulta regular de acompanhamento após 6 meses, a paciente relatou dois episódios, que foram controlados com sucesso através das habilidades de auto-regulação física. Caso 3

Uma dona de casa de 42 anos de idade procurou o consultório odontológico com dor e ruídos na ATM esquerda. Associada aos sintomas estava uma dor muscular ocasional. Os sintomas tinham iniciado há aproximadamente 10 meses e vinham piorando grada-

Uma secretária de 32 anos de idade se queixava de sensibilidade e ruídos na ATM direita. Ela também relatava uma rigidez muscular facial generalizada com sensibilidade ocasional. As queixas articulares estavam presentes há 4 dias e estavam recidivando a cada 2 meses aproximadamente. O histórico não revelou trauma ou tratamento prévio aos episódios anteriores. Parecia haver uma relação entre a recidiva dos sintomas articulares e uma carga de trabalho estressante associada a prazos de fechamento em meses alternados. O exame clínico revelou um estalo único na ATM direita aos 3 mm de abertura. A articulação estava sensível à palpação (escala 1). A articulação esquerda estava assintomática. O exame também

tivamente.a Ela comentou que não Ela conseguia mais de abrir a bocaqualsem “estalar” articulação esquerda. era incapaz associar quer evento específico ao início dos sintomas. Contudo, quando ela bocejava, a dor e o estalo aumentavam por várias horas. O exame clínico revelou um estalo recíproco na ATM esquerda. O estalo inicial ocorria aos 10 mm de abertura, e o final, aos 5 mm. Uma espessura mínima de dois abaixadores de língua entre os dentes posteriores eliminava os ruídos articulares. A ATM esquerda estava sensível à palpação (escala 1), especialmente durante os movimentos que acentuavam os ruídos. A articulação direita estava assintomática. Nenhum achado inesperado ocorreu na radiografia panorâmica em relação à forma e contorno gerais das ATMs. O exame clínico revelou sensibilidade muscular nos masseteres direito e esquerdo, temporal esquerdo e esternocleidomastóideo esquerdo (todos na escala 1). O músculo pterigóideo lateral esquerdo estava dolorido à manipulação funcional (escala 2). O exame oclusal revelou uma dentição saudável, sem qualquer sinal de doença dentária. Nenhum outro achado significativo foi identificado ao exame clínico. DIAGNÓSTICO. O diagnóstico foi de malposicionamento

revelou os músculos direito e temporais direito e esquerdoque estavam sensíveismasseter (escala 1). O masseter esquerdo, esternocleidomastóideo esquerdo e músculos posteriores do pescoço estavam doloridos (escala 2). O músculo pterigóideo lateral direito também estava dolorido à manipulação funcional (escala 3). O exame oclusal revelou uma dentição saudável com desgaste moderado dos caninos e dentes posteriores. A mulher não apresentava ausências dentárias, cáries ou doença periodontal significativa. A

do disco com redução. TRATAMENTO.Foi confeccionada uma placa de posicionamento anterior que posicionou a mandíbula anteriormente o suficiente para eliminar o estalo recíproco na ATM esquerda.A paciente foi instruída a usar essa placa durante o sono e durante o dia em caso de dor. Ela também foi orientada a restringir os movimentos mandibulares a limites indolores. Foi prescrito analgésico leve para ser administrado regularmente durante 10 dias. Ela retornou após

Caso 2


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1 semana relatando que a articulação não tinha mais estalado, mas ela precisava usar a placa por um período de tempo considerável durante o dia. Desde que ela começou a usar a placa, sua dor tinha desaparecido quase que completamente. Após 9 semanas de terapia, ela não relatou mais dor articular, embora houvesse um estalo residual. Nesse momento, ela comentou que tinha restringido o uso da placa ao período noturno. Após 3 meses, o estalo tinha diminuído mas ainda estava presente. Ela foi informada de que esse ruído articular provavelmente era permanente, mas que a dor não deveria retornar. Ela foi instruída a usar a placa somente à noite e entrar em contato se a dor retornasse.

A paciente apresentava uma dentição natural completa e em bom estado. Embora a condição oclusal parecesse clinicamente normal, a paciente reclamava que “os dentes de trás pareciam não morder direito”. A radiografia panorâmica estava dentro dos limites normais, com a anatomia normal da ATM. Nenhum outro achado significativo foi descoberto ao exame clínico. DIAGNÓSTICO. O diagnóstico foi deslocamento do disco sem redução secundário à atividade parafuncional. TRATAMENTO.Foi dada uma explicação sobre a desordem, e o tratamento apropriado foi explicado à paciente. Como o deslocamento do disco tinha ocorrido somente há 2 dias, foi feita uma tentativa de reposição manual do disco. A manipulação manual foi Caso 4 feita com sucesso, mas logo após o fechamento, o deslocamento do Um trabalhador de uma fábrica, de 48 anos de idade, apresentou-se disco ocorreu novamente. Foi confeccionada uma placa de posino consultório odontológico com queixa de ruídos na ATM direita. cionamento anterior para posicionar a mandíbula aproximadamenO estalo estava presente há 15 anos e nunca causou qualquer dor te 3 mm anteriormente à MIH. A mandíbula foi manipulada mais ou desconforto. Ele decidiu procurar o consultório depois de ler um uma vez, e o disco foi novamente reduzido com sucesso. A placa foi artigo no jornal descrevendo o tratamento para esse problema. imediatamente posicionada e a paciente fechou a boca na posição anterior conforme determinado pela placa. Movimentos repetidos O exame clínico revelou um estalo único na ATM direita aos 31 mm de abertura de boca sem dor ou sensibilidade associada. O esde abertura e fechamento de boca nessa posição não deslocaram o disco. A paciente foi então instruída a usar a placa de modo contalo não podia ser eliminado com a colocação de dois abaixadores de língua bilateralmente entre os dentes posteriores. Radiografias tínuo por 2 a 3 dias, removendo-a somente para higiene oral. Após esse período, foi pedido à paciente para remover a placa durante transcranianas não revelaram achados funcionais incomuns ou alterações ósseas. O exame clínico para dor muscular foi negativo. 1 a 2 horas por dia, aumentando 1 a 2 horas a cada dia, até que O exame oclusal revelou uma dentição natural completa na arcada ela fosse usada somente durante a noite. Ela foi reagendada para superior, estando todos os dentes em boas condições. Três molares retornar ao consultório após 1 semana para uma consulta de acomausentes na arcada inferior tinham sido adequadamente reabilitados panhamento. através de uma prótese parcial removível dento-suportada. Havia Ela retornou após 1 semana e relatou que a mandíbula não tium desvio anterior de 1,5 mm entre a RC e a MIH. Um desgaste nha mais travado, mas ainda sentia um pouco de dor muscular. O temporal e o masseter estavam sensíveis bilateralmente (escala 1). dentário leve a moderado era evidente nos dentes anteriores e posteriores. Nenhum outro achado significativo foi revelado no hisForam prescritos analgésicos juntamente com técnicas simples de auto-regulação física. A paciente foi instruída a continuar reduzindo tórico ou no exame clínico. o uso da placa até usá-la somente a noite, permitindo que a mandíDIAGNÓSTICO. O diagnóstico foi de malposicionamento bula assumisse a sua posição pré-deslocamento.Após 2 semanas, ela do disco crônico adaptado com redução. O histórico e o exame revelaram que esse TRATAMENTO. deslocamento era crônico e assintomático. Nenhuma evidência indicava ser uma desordem progressiva. Na verdade, havia evidência de que os tecidos articulares tinham se adaptado fisiologicamente à condição. Portanto, nenhum tratamento definitivo foi indicado para esse paciente. O paciente foi orientado sobre a causa do estalo, e foi dispensado com a instrução de que, se os ruídos articulares se alterassem ou tornassem dolorosos, ele retornasse para avaliação. Caso 5

Uma operadora de telefonia de 27 anos de idade reclamou de travamento da mandíbula. Ela relatou que nos últimos 2,5 meses sua ATM direita estava emitindo sons e nesse momento ela sentia como se fosse ficar “travada”. Ela afirmou que desde o dia anterior, após um episódio de apertamento, ela não conseguia abrir completamente a boca. Agora sua mandíbula parecia travada, e os ruídos não estavam mais presentes. Essa era a primeira vez que sua mandíbula tinha realmente travado. Ela relatava pouca dor, a não ser quando tentava abrir bem a boca. Nesse momento, havia dor à frente do ouvido direito. O exame clínico revelou sensibilidade da ATM direita (escala 1) e nenhum sintoma associado à articulação esquerda. Não eram ouvidos ruídos articulares. A abertura interincisal máxima da paciente era de 26 mm com uma sensação terminal rígida. Ela apresentava uma amplitude normal de movimento lateral para o lado direito (10 mm), mas o movimento lateral esquerdo estava limitado a 4 mm e gerava dor no lado direito. O exame clínico dos músculos foi negativo exceto por uma sensibilidade no masseter direito (escala 1).

relatou uma confortoa sem recidivanão do deslocamento. Durante as 4sensação semanasdeseguintes articulação travou, mas a paciente afirmou que a ATM direita estava “rígida” e que ela estava consciente de estar novamente fazendo apertamento. Ela relacionou esse fato ao estresse no trabalho. A placa foi convertida em uma estabilizadora para bruxismo noturno. Ela deveria usar a placa durante o sono, mas também poderia usá-la durante o dia em momentos de grande estresse e atividade parafuncional diurna. Foram fornecidas e encorajadas estratégias de auto-regulação física. Na consulta após 1 ano, ela relatou estar usando a placa ocasionalmente quando seus músculos ou articulação começavam a ficar rígidos. Não havia recidiva do travamento articular. A paciente relatou uma redução geral do problema desde que ela trocou de trabalho há 3 meses. Caso 6

Um executivo de 31 anos de idade procurou o consultório odontológico se queixando de rigidez e estalo ocasional da ATM esquerda. Os sintomas começaram logo após a instalação de uma prótese parcial fixa de seis elementos na região anterior da maxila 6 dias antes. Ele afirmou que sua oclusão nunca foi confortável, e agora os sintomas articulares estavam tornando a função mais difícil. Não havia histórico prévio desse tipo de problema ou de algum desconforto articular. O exame clínico revelou sensibilidade no temporal esquerdo e direito e no masseter esquerdo (escala 1). A área do pterigóideo lateral esquerdo também estava dolorida à manipulação funcional (escala 2). O exame também revelou sensibilidade na ATM esquer-

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da (escala 1) e um único estalo nessa articulação aos 4 mm de abertura. O exame oclusal revelou contatos oclusais posteriores relativamente estáveis e guia anterior adequada quando o paciente foi examinado na posição reclinada na cadeira odontológica. Contudo, quando o paciente foi colocado em posição vertical (posição de alimentação), contatos oclusais mais fortes estavam presentes na prótese parcial fixa anterior recém-colocada, o que impedia contatos oclusais posteriores estáveis. Esses contatos se encontravam nas vertentes das fossas linguais das coroas superiores, o que forçava a mandíbula para uma posição mais posterior. Não existiam sintomas na articulação direita. As radiografias não revelaram achados funcionais incomuns ou alterações das superfícies articulares. Nenhum outro achado significativo foi descoberto no histórico ou no exame clínico. DIAGNÓSTICO. O diagnóstico foi de malposicionamento do disco com redução após o contato oclusal anterior mais forte que deslocava a mandíbula posteriormente. TRATAMENTO.Os contatos oclusais mais fortes na nova prótese fixa de seis elementos foram reduzidos até o restabelecimento de contatos oclusais posteriores estáveis. A oclusão foi ajustada para ocluir principalmente nos dentes posteriores e somente levemente nos dentes anteriores na posição ereta.A guia excêntrica foi reavaliada e levemente ajustada para assegurar a desoclusão dos dentes posteriores durante os movimentos excêntricos. O paciente foi orientado a retornar ao consultório após 1 semana para uma avaliação. Nessa visita ele relatou que, no dia seguinte, o estalo, juntamente com quase toda a sensibilidade muscular, tinha desaparecido. Não havia recidiva da desordem na consulta de acompanhamento após 6 meses. Caso 7

Um vendedor de 42 anos de idade procurou o consultório odontológico para a restauração de vários dentes posteriores. Imediatamente após a remoção do lençol de borracha, o paciente não

alimentos em pedaços pequenos, que requerem abertura mínima. Foi solicitado ao paciente que retornasse ao consultório em caso de recidiva. Nenhuma recidiva foi relatada nas consultas de acompanhamento após 6 meses e 1 ano. Caso 8

Um estudante do ensino médio de 17 anos de idade se apresentou ao consultório odontológico com dor intensa na ATM esquerda. Ele esteve envolvido em um acidente de carro 4 dias antes, e sua cabeça tinha batido no painel do carro. Ele sofreu vários cortes na bochecha, ao redor dos olhos e no queixo. Foi atendido em um hospital de emergência para tratamento dessas injúrias e liberado em seguida. Um dia após o acidente, sua ATM esquerda estava sensível e foi aos poucos se tornando mais dolorida a cada dia. No momento da consulta, a dor era constante e acentuava com o movimento mandibular. Ele não apresentava sintomas nessa articulação antes do acidente. O exame clínico revelou uma articulação esquerda extremamente dolorosa (escala 3). A articulação direita estava assintomática. Não existia ruído ou edema perceptível na região da articulação. A distância interincisal sem dor ao abrir a boca era de apenas 22 mm. Sua abertura máxima era de 45 mm. O exame muscular revelou sensibilidade no masseter esquerdo e temporais direito e esquerdo (escala 1). O exame intra-oral revelou uma dentição completa e saudável sem doença dentária evidente. Nenhuma evidência de trauma estava presente em qualquer dente. A condição oclusal encontrava-se dentro dos limites normais, e o paciente relatou que podia morder com seus dentes posteriores sem sentir dor. Radiografias transcranianas não revelaram alterações ósseas, porém uma restrição do movimento funcional da ATM esquerda estava presente. Radiografias panorâmica e póstero-anterior (PA) não identificaram qualquer evidência de fratura condilar. Não foi observado outro achado significativo no histórico ou exame clínico. DIAGNÓSTICO. O diagnóstico foi capsulite secundária ao

fecharaumentava a boca. Eleotentou repetidamente fechar Ele a boca, aconseguiu cada fracasso desconforto e a frustração. haviae relatado anteriormente que quando abria muito a boca a articulação normalmente hesitava e pulava para frente, mas não havia dor associada a esse movimento ou qualquer histórico prévio de travamento. O exame clínico revelou que a mandíbula parecia estar posicionada anteriormente e aberta com uma separação interincisal de aproximadamente 35 mm. O exame oclusal revelou que os dentes posteriores estavam relativamente próximos aos antagonistas, enquanto os anteriores não. Os movimentos excêntricos eram praticamente impossíveis de serem executados. DIAGNÓSTICO. O diagnóstico foi de deslocamento espontâneo secundário a uma ampla abertura de boca durante uma consulta odontológica longa. TRATAMENTO. Primeiro foi solicitado ao paciente que abrisse ainda mais a boca enquanto se aplicava uma pressão leve no queixo em direção posterior. Essa manipulação não resolveu o deslocamento. Os polegares do dentista foram enrolados em gaze e os demais dedos foram usados para segurar a mandíbula. Foi apli-

trauma extrínseco. TRATAMENTO. O paciente foi instruído a restringir todos os movimentos mandibulares a limites indolores e a ingerir somente dieta pastosa. Analgésicos para uso regular foram prescritos para controle da dor. Ele foi encorajado a aplicar calor úmido na área articular dolorida por 10 a 15 minutos quatro a seis vezes ao dia. Como não havia evidência de atividade parafuncional, a terapia com a placa não foi instituída. Foi solicitado ao paciente que retornasse em 3 dias, quando ele relatou que a dor tinha diminuído, mas ainda estava presente em um nível significativo. Ele comentou que o calor ajudava consideravelmente. O paciente foi encaminhado a um fisioterapeuta, que fez uso do ultra-som três vezes por semana por 2 semanas. Após 1 semana ele relatou que a maior parte da dor tinha sido resolvida. Após mais 1 semana de terapia, ele não apresentava mais dor e era capaz de reassumir a função normal. As consultas de acompanhamento não revelaram recidiva dos sintomas.

cada uma força firme, mas controlada, sobre os segundos molares, desencaixando o côndilo da fossa. Assim que foi aplicada essa força de tração, a mandíbula reduziu e a oclusão foi restabelecida. O paciente foi acalmado com uma explicação sobre o problema. Como ele tinha relatado um histórico de subluxação, ele foi instruído a manter a função normal dentro de limites que não causassem essa condição. Todos os procedimentos envolvendo abertura ampla da boca foram desencorajados, quando possível. Foi sugerido cortar os

uma queda da bicicleta na qual ela bateu o queixo na calçada. A paciente relatou que a dor aumentava quando ela movia a mandíbula e que “sua mordida tinha mudado”. Qualquer tentativa de forçar seus dentes de volta à sua mordida antiga era dolorosa. Ela não tinha histórico prévio de qualquer tipo de dor nessa articulação. Contudo, ela já tinha ouvido ruídos na articulação esquerda. O exame clínico revelou dor na ATM direita (escala 2) e nenhuma sensibilidade na esquerda (escala 1). Não ocorriam ruídos

Caso 9

Uma estudante universitária de 23 anos de idade relatou estar sentindo dor intensa na ATM direita que começou 2 dias antes, após


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notáveis em qualquer uma das articulações. A abertura máxima interincisal confortável era 17 mm sendo a abertura máxima de 41 mm. O exame muscular revelou um pouco de sensibilidade no temporal direito (escala 1). O exame oclusal revelou uma dentição relativamente saudável, com restaurações em bom estado. Não havia dentes ausentes, e o suporte posterior parecia estar estável. A dor aumentava na ATM direita com a manipulação manual para a posição músculo-esqueleticamente estável. Quando se pedia à paciente que apertasse os dentes posteriores, a dor aumentava significativamente. Quando se colocava um abaixador de língua entre os dentes posteriores no lado direito, o apertamento não causava dor. Contudo, quando o abaixador de língua era colocado no lado esquerdo e se solicitava à paciente que fizesse o apertamento, ela sentia uma dor significativa na área da ATM direita. As radiografias panorâmica e PA não mostraram qualquer evidência de fratura do côndilo. Radiografias transcranianas revelaram função e superfícies subarticulares normais. Nenhum outro achado foi revelado no histórico ou no exame clínico. DIAGNÓSTICO. O diagnóstico foi retrodiscite secundária ao trauma extrínseco. TRATAMENTO.A paciente foi instruída a restringir todos os movimentos mandibulares a limites indolores e a iniciar uma dieta pastosa. Foram sugeridos analgésicos para controlar a dor. A termoterapia foi instituída quatro a seis vezes ao dia. A paciente retornou após 5 dias e relatou que a dor ainda estava presente e mais intensa pela manhã, quando ela acordava. O exame da musculatura e articulação revelava agora que outros músculos tinham se tornado sensíveis à palpação: os masseteres esquerdo e direito, o temporal direito, o occipital e o esternocleidomastóideo direito (todos em escala 1). Nesse momento, o clínico considerou que a atividade parafuncional era um fator coexistente e estava influenciando a evolução da retrodiscite. Foi confeccionada uma placa oclusal em uma posição mandibular confortável, e a paciente foi orientada a usá-la durante o sono

remanescentes. Os dentes anteriores apresentavam sinais de contatos oclusais fortes. Quando era solicitado que ela apertasse os dentes posteriores, a dor na articulação direita aparecia. O ato de morder um afastador não acentuava a dor, mas sim a aliviava. Radiografias transcranianas revelavam movimento limitado da articulação direita.As superfícies articulares de ambas as articulações pareciam normais. Nenhum outro achado significativo foi relatado no histórico ou exame clínico. DIAGNÓSTICO. O diagnóstico foi deslocamento anterior do disco da ATM direita com associação de retrodiscite. TRATAMENTO.Inicialmente foi confeccionada uma placa estabilizadora, mas foi imediatamente visto que esta não era capaz de reduzir a dor da ATM associada ao apertamento. A placa foi convertida em uma de posicionamento levemente anterior que era capaz de trazer o côndilo ligeiramente para frente liberando os tecidos retrodiscais (somente 1 a 2 mm para frente). Isso eliminou quase imediatamente a dor da paciente. Após 8 semanas de uso da placa à noite e ocasionalmente de dia, os sintomas desapareceram. Nesse momento foi solicitado à paciente que reduzisse o uso da placa, mas quando ela o fez, a dor retornou.A placa foi convertida para uma do tipo estabilizadora e ela foi instruída a usá-la à noite e durante o dia conforme a necessidade para controle da dor. Durante as 4 semanas seguintes, ela não relatou dor, mas precisava usar a placa durante a maior parte do tempo.A posição músculo-esqueleticamente estável foi localizada através da técnica de manipulação manual bilateral. Isso não revelou instabilidade ortopédica. Após outras 4 semanas de terapia com a placa, a paciente ainda relatava a necessidade de usar a placa toda noite. As considerações e opções de tratamento foram apresentadas à paciente e foi selecionada a artrocentese. A artrocentese foi realizada, e durante as 3 semanas seguintes a paciente relatou uma redução significativa da dor. Durante o ano seguinte, a paciente relatou dois episódios de sensibilidade articular, que foram resolvidos com dieta pastosa, técnicas de auto-regulação física e uso noturno da placa.

ou em qualquer que era técnicas notado odeapertamento ou bruxismo. Forammomento ensinadasem à paciente auto-regulação física. Também foi iniciada terapia com AINEs para uso regular (600 mg de ibuprofeno três vezes ao dia). A paciente retornou em 1 semana relatando uma redução de 50% dos sintomas. Continuouse com a mesma terapia e após 1 semana ela não apresentava mais sintomas. Ela foi encorajada a continuar usando a placa à noite por mais 4 semanas para promover uma completa cicatrização dos tecidos retrodiscais.Após esse período, a terapia com placa não foi mais usada. Ela não relatou recidiva dos sintomas durante a consulta de acompanhamento após 1 ano.

Caso 11

Uma dona de casa de 34 anos de idade foi ao consultório odontológico com dor na ATM direita. Ela relatou que essa articulação vinha apresentando estalos há vários anos, mas há aproximadamente 2 meses se tornou “travada”. Naquele momento ela não conseguia abrir completamente a boca. Ela relatou que inicialmente não havia dor, a menos que ela tentasse forçar a abertura de boca. Durante o último mês ela tinha observado que essa dor havia aumentado.

Uma professora universitária de 47 anos de idade veio ao consultório odontológico se queixando de dor crônica na ATM direita. Ela era capaz de localizar a dor posicionando seu dedo sobre a região distal do côndilo direito.A dor estava presente há 6 semanas e parecia estar piorando. Ela estava sempre presente, embora em menor intensidade pela manhã, e piorava ao longo do dia. Ela tinha consciência de um ruído na ATM direita. O movimento acentuava a dor. No questionário da paciente, foi descoberto que a ATM direita tinha “travado” há 9 ou 10 meses e somente recentemente ela tinha começado a recuperar uma abertura de boca mais normal. Ela comentou que sua abertura máxima ainda estava limitada, comparada à que ela apresentava há 1 ano. O exame clínico revelou dor na ATM direita (escala 2) que era acentuada com o movimento (escala 3). A articulação esquerda estava levemente sensível à palpação durante a função (escala 1). A paciente sentia dor aos 20 mm de abertura interincisal, mas podia abrir até 36 mm. Durante a abertura havia um desvio da linha média para o lado direito. Notava-se uma crepitação definida na ATM

O exame clínico revelou uma distância interincisal máxima confortável de 25 mm e uma abertura máxima de boca de 27 mm. Ela era capaz de movimentar a mandíbula normalmente para a direção lateral direita, mas apresentava uma séria restrição no movimento lateral esquerdo. O exame muscular mostrou sensibilidade nos temporais direito e esquerdo e masseteres direito e esquerdo (escala 1). O exame oclusal revelou diversos dentes posteriores ausentes com considerável inclinação dos molares e pré-molares

direita. O exame da musculatura revelou sensibilidade dos masseteres esquerdo e direito, temporais esquerdo e direito e esternocleidomastóideo esquerdo (escala 1). O exame oclusal revelou um molar ausente em cada quadrante posterior que havia sido reabilitado através de prótese parcial fixa. A coroa e a ponte tinham sido confeccionadas srcinalmente para desenvolver a RC coincidente com a MIH. Entretanto, foi observado que na posição ereta (de alimentação) os dentes anteriores apresentavam um contato mais

Caso 10

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forte do que os posteriores. Foi estabelecida uma guia adequada para os dentes anteriores durante o movimento excêntrico.As próteses parciais fixas estavam presentes por pouco mais de um ano. Uma radiografia panorâmica revelou uma alteração nas superfícies subarticulares no côndilo direito consistente com osteoartrite. Foram solicitadas tomografias, que confirmaram a presença de alterações osteoartríticas no côndilo direito. Não foi relatado histórico de qualquer condição artrítica sistêmica, e nenhum outro achado significativo estava evidente no histórico ou no exame oclusal. DIAGNÓSTICO. O diagnóstico primário foi osteoartrite secundária à deslocamento anterior funcional do disco sem redução. O diagnóstico secundário foi co-contração protetora e sensibilidade dolorosa muscular local secundária à dor articular crônica. TRATAMENTO.A paciente foi informada da causa e do prognóstico da osteoartrite. A ela foi dito que a doença freqüentemente é autolimitante, mas que o curso dos sintomas pode durar de 8 a 12 meses. Foi enfatizado que a terapia conservadora geralmente obtém sucesso no controle da dor e ajuda a limitar o processo inflamatório. Foi confeccionada uma placa estabilizadora que teve seu conforto testado. Na posição ereta de alimentação ela aliviava as forças sobre os dentes anteriores.A paciente podia fazer apertamento enquanto usava a placa sem sentir dor. Ela devia usá-la durante o sono e durante alguns momentos do dia se isso aliviasse a dor. Ela também deveria restringir o movimento mandibular a limites indolores e iniciar uma dieta pastosa. Foram fornecidas técnicas de auto-regulação física à paciente, e ela foi encorajada e utilizá-las diariamente. Foram prescritas medicações analgésica e antiinflamatória para uso regular durante 4 semanas. Foi recomendado que a termoterapia fosse realizada várias vezes ao dia. Como os contatos dentários anteriores fortes na posição ereta eram suspeitos de serem o fator causal que levava ao deslocamento do disco, eles foram reduzidos, o que permitiu que os dentes posteriores ocluíssem com uma força maior. A paciente retornou após 1 semana relatando uma diminuição considerável na dor. A mesma terapia foi continuada e ela iniciou os exercícios passivos dentro de limites indolores para manter uma amplitude normal de movimento. Ela se queixava de uma amplitude limitada de movimento indolor, mas foi esclarecido que com o tempo isso mudaria. A terapia continuou por 1 mês, e ela retornou ao consultório. Naquele momento, havia somente dor ocasional, geralmente associada a movimentos extensos. Ela foi encorajada e o tratamento continuou. Após 6 meses, ela não apresentava mais dor e tinha recuperado uma abertura de boca confortável de 39 mm. Um ano após a consulta inicial, uma segunda radiografia panorâmica revelou que a forma do côndilo continuava a mesma da radiografia pré-tratamento. Como os sintomas tinham diminuído 6 meses antes, foi suposto que o côndilo tinha sofrido uma remodelação progressiva para uma fase de osteoartrose.

O exame clínico revelou dor bilateral da ATM durante os movimentos (escala 2). O exame muscular não mostrou qualquer sensibilidade significativa. O exame oclusal revelou uma dentição natural completa em estado relativamente bom, com um desvio de 1,5 mm entre a RC e a MIH. Existia uma mordida cruzada na área de prémolar. A radiografia panorâmica revelou superfícies subarticulares e amplitude de movimento normais. Foram solicitados testes sangüíneos para os níveis de ácido úrico, e os resultados confirmaram a hiperuricemia. DIAGNÓSTICO. O diagnóstico foi hiperuricemia (gota). TRATAMENTO.O paciente foi encaminhado ao seu médico para tratamento sistêmico da condição.

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Um comerciante de 55 anos de idade procurou o consultório odontológico reclamando de dor bilateral na ATM que estava relati-

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Caso 12


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364


Sistema de Classificação Usado para o Diagnóstico das Desordens Temporomandibulares Os tipos em negrito indicam as desordens discutidas neste capítulo. I. Desordens dos músculos mastigatórios (Capítulo 12). A. Co-contração protetora B. Sensibilidade dolorosa muscular local C. Mioespasmo D. Dor miofascial E. Mialgia mediada centralmente F. Fibromialgia G. Desordens motoras mediadas centralmente II. Desordens da articulação temporomandibular (Capítulo 13) (ATM) A. Desarranjos do complexo côndilo-disco 1. Malposicionamento do disco 2. Deslocamento do disco com redução 3. Deslocamento do disco sem redução B. Incompatibilidade estrutural das superfícies articulares 1. Desvio na forma a. Disco b. Côndilo c. Fossa 2. Aderências e adesões a. Disco ao côndilo b. Disco à fossa 3. Subluxação 4. Luxação espontânea C. Desordens inflamatórias da ATM 1. Sinovite e capsulite 2. Retrodiscite 3. Artrites

a. Osteoartrite b. Osteoartrose c. Poliartrites i. Artrite traumática

ii. Artrite infecciosa iii. Artrite reumatóide iv. Hiperuricemia v. Artrite psoriásica vi. Espondilite anquilosante 4. Desordens inflamatórias das estruturas associadas a. Tendinite temporal b. Inflamação do ligamento estilomandibular D. Considerações gerais no tratamento do trauma agudo da ATM

III. (Capítulo Hipomobilidade mandibular crônica 14) A. Anquilose 1. Fibrose capsular 2. Óssea B. Contratura muscular 1. Miosite a. Estiramento passivo b. Exercícios de resistência à abertura 2. Miofibrótica C. Bloqueio do processo coronóide IV. Desordens de crescimento(Capítulo 14) A. Desordens ósseas congênitas e de desenvolvimento 1. Agenesia 2. Hipoplasia 3. Hiperplasia 4. Neoplasia B. Desordens musculares congênitas e de desenvolvimento 1. Hipotrofia 2. Hipertrofia 3. Neoplasia

Tratamento da Hipomobilidade Mandibular Crônica e das Desordens do Crescimento

“Embora raras, nunca se esqueça das outras possibilidades.” — JPO

O

s dois capítulos anteriores abordaram as duas categorias mais comuns de desordens temporomandibulares observadas na prática geral da Odontologia. Este capítulo aborda as duas categorias remanescentes: hipomobilidade mandibular crônica e desordens do crescimento. Embora essas desordens ocorram menos freqüentemente do que as outras, é igualmente importante que elas sejam adequadamente controladas através de terapias definitivas e de suporte.

HIPOMOBILIDADE MANDIBULAR CRÔNICA O aspecto predominante dessa desordem é a incapacidade de o paciente abrir a boca em uma amplitude normal. A hipomobilidade mandibular crônica raramente é acompanhada por sintomas dolorosos ou alterações destrutivas progressivas. Portanto, a razão para se indicar um tratamento deve ser cuidadosamente considerada. Quando o movimento mandibular é tão limitado que prejudica significativamente a função, o tratamento é indicado. Quando há dor associada à hipomobilidade crônica, ela geralmente se srcina de uma reação inflamatória secundária ao movimento além do limite do paciente. Isso pode ocorrer como resultado de tentativas de o paciente abrir a boca além do limite ou de trauma extrínseco que força a mandíbula além do limite. Quando sintomas inflamatórios estão presentes, o tratamento para resolução da inflamação está indicado. Entretanto, quando um paciente apresenta hipomobilidade mandibular crônica e ainda é capaz de exercer função normal sem dor, a melhor terapia freqüentemente é não realizar tratamento algum. A terapia de suporte pode algumas vezes ser útil, mas a terapia definitiva geralmente é contra-indicada. A hipomobilidade mandibular crônica é subdividida em três categorias de acordo com a causa: anquilose, contratura muscular e bloqueio do processo coronóide.

ANQUILOSE Por definição, anquilose significa imobilidade anormal de uma articulação. Os dois tipos básicos de anquilose são di-

14

CAPÍTULO

ferenciados pelos Atecidos que fibrosa limitamé mais a mobilidade: fibroso e (2) ósseo. anquilose comum e(1) pode ocorrer entre o côndilo e o disco ou entre o disco e a fossa. A anquilose óssea da articulação temporomandibular (ATM) ocorreria entre o côndilo e a fossa, e assim o disco deveria estar ausente do espaço discal antes da anquilose. As anquiloses ósseas são raras e representam uma desordem mais crônica e extensa. Como a causa e o tratamento das anquiloses fibrosas e ósseas são semelhantes, elas são discutidas juntas.

Causa A causa mais comum de anquilose é a hemartrose secundária ao macrotrauma.1-4 A anquilose fibrosa representa uma progressão continuada de adesões articulares (Capítulo 13) que gradativamente cria uma limitação significativa no movimento articular. A inflamação crônica agrava a desordem, levando ao desenvolvimento de mais tecido fibroso. Quan-

do as estruturas ósseas se tornam envolvidas, a anquilose óssea é mais provável.

Histórico Os pacientes relatam uma abertura de boca limitada sem qualquer dor. O paciente está ciente de que essa condição está presente há muito tempo e pode até nem perceber que ela representa um problema significativo.

Características Clínicas Em muitos casos de anquilose o côndilo ainda pode rotacionar, sugerindo adesões no espaço articular superior. Quando isso ocorre, o movimento pode ainda ser possível no espaço articular inferior entre o côndilo e a superfície inferior do disco. Sendo assim, o paciente pode ser capaz de abrir aproximadamente 25 mm interincisalmente; os movimentos laterais encontram-se restritos. O exame clínico mostra uma amplitude relativamente normal de movimento lateral para o lado afetado mas um movimento restrito para o lado não afetado (Fig. 14-1). Durante a abertura de boca, há uma reflexão para o lado ipsilateral. Nenhum movimento condilar é percebido ou visualizado em radiografias. Quando a anquilose é óssea, ela pode freqüentemente ser visualizada em uma radiografia ou tomografia computadorizada (TC).

365

366


Tratamento Definitivo Como o paciente geralmente apresenta algum movimento (embora limitado), o tratamento definitivo pode não estar indicado. Se a função estiver inadequada ou a limitação for intolerável, a cirurgia é o único tratamento definitivo disponível. 5 A cirurgia artroscópica é o procedimento cirúrgico menos agressivo, por isso ela deveria ser considerada. Infelizmente, muitas articulações anquilosadas estão muito aderidas para serem liberadas através de artroscopia, e outros procedimentos cirúrgicos precisam ser considerados.2,4,6-11 Quando se decide pelo tratamento cirúrgico, é importante lembrar que os músculos elevadores provavelmente encontram-se em um estado de contratura miostática e devem ser adequadamente tratados após a resolução

Fibrose Capsular Outra causa de hipomobilidade mandibular relacionada a alterações fibróticas é a fibrose capsular. O ligamento capsular que circunda a ATM é parcialmente responsável pela limitação da amplitude normal do movimento articular. Se ele se tornar fibrótico, seus tecidos podem se tornar rígidos ou limitantes. À medida que esses tecidos se tornam fibróticos, o movimento do côndilo dentro da articulação também fica restrito, criando uma condição de hipomobilidade mandibular crônica. A fibrose capsular é geralmente resultado de uma inflamação, que pode ser secundária à inflamação de tecidos adjacentes, porém é mais comumente causada por trauma. O trauma pode ser uma força extrínseca (p. ex., um golpe na face), um procedimento cirúrgico, ou uma força

da anquilose.

intrínseca associada ao uso excessivo da mandíbula. Tratamento Definitivo.Devido a duas considerações, o tratamento definitivo para a fibrose capsular é quase sempre contra-indicado. Primeira, a fibrose capsular geralmente só restringe a amplitude externa do movimento mandibular e não chega a ser um grande problema funcional para o paciente. Segunda, como as alterações são fibróticas, a terapia consiste em procedimento cirúrgico. Contudo, a cirurgia é um dos fatores etiológicos que podem causar essa desordem. Por causa disso, um procedimento cirúrgico para liberar as restrições fibrosas deve ser avaliado com muita cau-

Terapia de Suporte Como a anquilose é normalmente assintomática, em geral não se indica terapia de suporte. Contudo, se a mandíbula for forçada além de seu limite (i.e., por trauma), pode ocorrer injúria a esses tecidos. Se isso resultar em dor e inflamação, a terapia de suporte deve ser empregada e consiste em restrição voluntária do movimento a limites indolores. Analgésicos, juntamente com terapia de calor profundo, também podem ser utilizados.

A

B

C

Fig. 14-1 A, Abertura máxima com uma anquilose fibrosa da articulação temporomandibular direita. A limitação é acompanhada por uma reflexão acentuada da linha média para o lado afetado. B, Anquilose óssea. Um osso denso circunda toda a estrutura articular. C, A tomografia computadorizada com reconstrução tridimensional do côndilo de um paciente de 3 anos de idade revela uma anquilose óssea completa. (Cortesia do Dr. J. Van Sickles, Universidade de Kentucky, Lexington. )


tela, visto que ele pode levar à fibrose adicional durante a cicatrização. Terapia de Suporte.Como a fibrose capsular é normalmente assintomática, a terapia de suporte não é indicada. Nos casos em que a mandíbula é forçada além do limite capsular (i.e., trauma), os sintomas podem aparecer. Eles estão freqüentemente relacionados à reação inflamatória dos tecidos traumatizados. Quando existe essa condição, o paciente é tratado com a mesma terapia de suporte indicada para capsulite.

CONTRATURA MUSCULAR Contratura significa o encurtamento indolor de um músculo.

Os dois tipos de contratura são a miostática e a miofibrótica. A contratura dos músculos elevadores pode produzir hipomobilidade mandibular crônica. Contratura Miostática Causa. A contratura miostática ocorre quando o músculo é impedido de alongar-se (estirar) completamente por um período prolongado. A limitação pode ser causada pelo alongamento total, que causa dor em uma estrutura associada. Sendo assim, a contratura miostática é freqüentemente secundária a outra desordem. Por exemplo, se um paciente usar uma placa de posicionamento anterior de modo contínuo, isto não permitirá que o músculo pterigóideo lateral inferior seja alongado completamente. Uma contratura miostática pode se desenvolver, impedindo que o côndilo retorne imediatamente para a posição músculo-esqueleticamente estável. Se isso ocorrer e o paciente remover a placa, os dentes posteriores não irão ocluir (mordida aberta posterior). Este era um efeito adverso comum quando as placas de posicionamento anterior eram utilizadas 24 horas por dia. No entanto, quando essas placas são usadas somente por um período do dia, como sugerido neste texto, este efeito é raramente observado. Histórico. O paciente relata um longo histórico de restrição de movimento mandibular. Ela pode ter iniciado secundariamente a uma condição dolorosa que no momento está resolvida. Características Clínicas. A contratura miostática é caracterizada por limitação indolor da abertura de boca. Tratamento Definitivo. É importante observar que o fator etiológico srcinal que criou a contratura miostática deve ser identificado. Se essa condição ainda existir, ela deve ser eliminada antes do tratamento eficaz da contratura. Uma vez eliminada a causa srcinal, o tratamento definitivo é direcionado ao alongamento gradual dos músculos envolvidos. Esse alongamento é uma tentativa de restabelecer o comprimento srcinal de repouso dos músculos e deve

ser feito lentamente durante muitas semanas. Se houver dor, pode ocorrer uma co-contração protetora e o tratamento irá fracassar. O comprimento de repouso dos músculos pode ser restabelecido por dois tipos de exercício: estiramento passivo e abertura contra resistência. Estiramento passivo. O estiramento passivo dos músculos elevadores é atingido quando o paciente abre a boca até o seu limite máximo de movimento e depois gentilmente

367

alonga além do limite. O estiramento deve ser leve e transitório para não traumatizar os tecidos musculares e iniciar dor ou uma reação inflamatória.12,13 Às vezes é possível auxiliar o estiramento colocando-se os dedos entre os dentes e iniciando o estiramento à medida que o paciente relaxa (Fig. 14-2). Deve-se ter extremo cuidado com essa técnica. Esses exercícios de estiramento passivo são realizados delicadamente durante um tempo razoável; os melhores resultados são alcançados com semanas de terapia (e não dias). A aplicação de muita força em pouco tempo pode criar uma reação inflamatória nos tecidos que estão sendo estirados. Exercícios de abertura contra resistência. Os exercícios de abertura contra resistência se aproveitam do sistema de reflexo neurológico para auxiliar no relaxamento dos músculos elevadores. É importante lembrar que os músculos elevadores e os depressores funcionam de acordo com a inibição recíproca. Em outras palavras, para elevar a mandíbula, os músculos elevadores devem estar contraídos ao mesmo tempo e na mesma extensão que os depressores encontram-se relaxados. O reflexo de estiramento neurológico ajuda a controlar essa atividade. Quando existe sensibilidade dolorosa muscular local em um dos grupos musculares, o estiramento completo do músculo fica mais difícil. Um feedback neurológico pode ser usado para ajudar a atingir o relaxamento. Isso é alcançado iniciando-se uma leve contração dos grupos de músculos antagonistas. Quando os músculos elevadores não relaxarem adequadamente, a contração dos depressores fornecida pela resistência à abertura alimenta o estímulo neurológico para os músculos elevadores relaxarem. Isso tem sido chamado de relaxamento reflexo.14 Os exercícios de abertura contra resistência são realizados instruindo-se o paciente a colocar os dedos sob o queixo. Tenta-se então abrir a boca contra resistência (Fig. 14-3). Os

Fig. 14-2 EXERCÍCIO DE ESTIRAMENTO PASSIVO.Com a mandíbula aberta até o ponto de limitação, os dedos são colocados entre os dentes. Uma força transitória leve é aplicada para estirar os músculos elevadores. Esse exercício não deveria desencadear dor.

368


zes, o número de repetições realizadas. Lembre-se de que o tratamento eficaz pode levar semanas e não deve ser apressado. Terapia de Suporte.Como o tratamento definitivo não deve gerar sintomas, a terapia de suporte é pouco útil no tratamento da contratura miostática ou de qualquer outra hipomobilidade mandibular. Quando ocorrem sintomas, os analgésicos podem ser úteis e devem ser administrados juntamente com uma diminuição na intensidade do programa de exercícios. A termoterapia e o ultra-som também são úteis. Contratura Miofibrótica Causa. A contratura miofibrótica ocorre como resultado

Fig. 14-3 EXERCÍCIO DE ABERTURA CONTRA RESISTÊNCIA. A boca é aberta contra a resistência dos dedos.

exercícios de abertura contra resistência consistem em 10 repetições, duas a três vezes ao dia. A força de resistência fornecida pelos dedos é suave e não deve induzir a sintomas dolorosos. O estiramento passivo dos músculos elevadores é realizado tanto antes quanto depois de cada série de exercícios de resistência. Quando estão presentes restrições laterais, os exercícios de resistência lateral também podem ser usados de maneira similar, mas são indicados com menor freqüência (Fig. 14-4). Quando os exercícios passivos e contra resistência são adequadamente empregados em um paciente com hipomobilidade mandibular, não surgem sintomas dolorosos. Qualquer dor que se desenvolver é normalmente associada a uma reação inflamatória nos tecidos. A dor, portanto, significa muita intensidade com muita velocidade, e deve orientar o paciente e o profissional a diminuírem a força e, às ve-

Fig. 14-4 EXERCÍCIO DE RESISTÊNCIA LATERAL.A boca é movida lateralmente contra a resistência dos dedos.

de adesões teciduais excessivas no interior do músculo ou de sua fáscia. Essas adesões de tecido fibroso impedem que as fibras musculares deslizem sobre si mesmas, impedindo o alongamento completo do músculo. As causas comuns da contratura miofibrótica são miosite e trauma ao músculo. Histórico. O histórico de contratura miofibrótica revela uma injúria muscular prévia ou uma limitação prolongada na amplitude de movimento. O paciente não apresenta queixas de dor. Às vezes, o paciente não terá nem consciência da limitação de abertura por ela estar presente há tanto tempo. Características Clínicas. A contratura miofibrótica é caracterizada por limitação indolor da abertura de boca. O movimento condilar lateral geralmente não é afetado. Assim, se o diagnóstico for difícil, radiografias que mostrem movimento condilar limitado durante a abertura mas com um movimento normal durante as excursões laterais podem ajudar. Má oclusão severa não está presente. Tratamento Definitivo. Na contratura miofibrótica, os tecidos musculares podem relaxar, mas o comprimento muscular não aumenta. A contratura miofibrótica é, portanto, permanente. Pode-se conseguir um pouco de alongamento do músculo através de tração elástica contínua. Isto é conseguido através de um crescimento linear do músculo e é lento e limitado pela saúde e adaptabilidade do tecido muscular.12 Geralmente, o tratamento definitivo é a separação cirúrgica dos músculos envolvidos. Se a intervenção cirúrgica for indicada, deve-se notar que a função dos músculos não envolvidos também foi cronicamente restringida e provavelmente os músculos se encontram em um estado de contração miostática. Quando uma contratura miofibrótica é solucionada por cirurgia, terapia para o músculo envolvido e para os músculos elevadores remanescentes deve ser instituída. Deve-se observar que os músculos que foram cirurgicamente separados, com o tempo, estão freqüentemente sujeitos a reinserção. Se a amplitude de movimento puder ser mantida através de exercícios passivos, espera-se que a restrição não retorne. Terapia de Suporte. Como a contratura miofibrótica é raramente associada a sintomas dolorosos, a terapia de suporte não é indicada. Quando surgem sintomas, o mesmo tipo de terapia sugerida para a contratura miostática é instituída. O profissional deve observar que é freqüentemente difícil determinar pelo histórico e pelo exame se a contratura


A

369

B

Fig. 14-5 A, Um processo coronóide extremamente longo. O comprimento do processo coronóide limita a abertura mandibular, resultando em uma condição de hipomobilidade crônica. B, Essa tomografia computadorizada em reconstrução tridimensional revela um processo coronóide longo (seta) que limitava a abertura de boca desse paciente. muscular é miostática ou miofibrótica. Em muitos casos, a chave para o diagnóstico está no tratamento. Quando o tratamento recupera o comprimento muscular, a contratura miostática é confirmada. Se o tratamento cria sintomas repetidos sem atingir aumento do comprimento muscular, provavelmente se trata de contratura miofibrótica.

BLOQUEIO CORONÓIDE Durante a abertura de boca, o processo coronóide passa ântero-inferiormente entre o arco zigomático e a superfície lateral da maxila. Se essa via estiver impedida, ele não irá deslizar suavemente e a boca não abrirá completamente.

trauma na região ou infecção. Um deslocamento anterior de disco de longa duração também pode estar presente. Características Clínicas A limitação é evidente em todos os movimentos mas, principalmente, durante a protrusão mandibular. Comumente se observa uma trajetória reta de abertura bucal, a menos que um processo coronóide esteja mais livre do que o outro. Se o problema for unilateral, a abertura vai defletir a mandíbula para o mesmo lado da restrição. Uma TC pode ser útil no diagnóstico diferencial (Fig. 14-5, B).23,24 Tratamento Definitivo O tratamento definitivo para o bloqueio coronóide é a mo-

Causa O bloqueio coronóide é geralmente causado ou pelo alongamento do processo coronóide (Fig. 14-5) ou pela invasão de tecido fibroso.15-19 Como essas condições são crônicas, a dor geralmente não está presente, e é por essa razão que o bloqueio coronóide é considerado uma desordem de hipomobilidade. A primeira condição, o alongamento do processo coronóide,20,21 pode ser resultado de hiperatividade temporal crônica. (Lembre-se de que o temporal se insere no processo coronóide.) Já foi sugerido 22 que o alongamento do processo coronóide pode estar associado aos deslocamentos de disco. A segunda condição, fibrose tecidual, pode ser o resultado de um incidente traumático ou infecção prévia. 18 Quando os tecidos anteriores e inferiores ao processo coronóide se tornam fibróticos, a coronóide pode não ser capaz de se mover livremente entre a maxila e o arco zigomático. O trauma pode ser resultado de um procedimento cirúrgico na área

dificação do tecido responsável. Em alguns casos, ultra-som seguido de alongamento passivo moderado vai ajudar a mobilizar as estruturas. O tratamento verdadeiramente definitivo é a cirurgia, que pode encurtar o processo coronóide ou eliminar a obstrução tecidual (independente da causa).25-28 Como a condição é geralmente indolor, a intervenção cirúrgica é usualmente contra-indicada devido ao seu grau de agressividade. Um procedimento cirúrgico também pode gerar o mesmo processo que se está tentando eliminar (fibrose). Portanto, ele só deve ser considerado se a função estiver severamente comprometida.

que levou àouformação de uma cicatriz oususpensões de uma fratura mandibular maxilar que foi tratada com zigomáticas que levaram ao desenvolvimento de tecido fibroso na área.

cientetendinite. é tratado com a mesma terapia de suporte indicada para

Terapia de Suporte Como o bloqueio coronóide é normalmente assintomático, a terapia de suporte não é indicada. Se a mandíbula é forçada a abrir além da restrição, podem surgir sintomas que estão geralmente relacionados à reação inflamatória dos tecidos traumatizados. Se inflamação estiver presente, o pa-

DESORDENS DE CRESCIMENTO Histórico Os pacientes freqüentemente apresentam limitação indolor de abertura de boca que, em muitos casos, ocorreu após

As desordens de crescimento do sistema mastigatório podem ser divididas em duas amplas categorias de acordo com

370


A

B

Fig. 14-6 HIPOPLASIA UNILATERAL DO CÔNDILO. A,Em uma idade precoce, a articulação temporomandibular esquerda sofreu uma injúria traumática. O côndilo não se desenvolveu normalmente, resultando em um desvio da linha média devido ao crescimento normal do côndilo direito.B, Durante a abertura, há um padrão de movimento restrito do côndilo esquerdo, resultando em um desvio acentuado da linha média para aquele lado. os tecidos envolvidos: (1) desordens ósseas e (2) desordens musculares.

DESORDENS ÓSSEAS CONGÊNITAS E DE DESENVOLVIMENTO Os distúrbios de crescimento comuns dos ossos são agenesia (ausência de crescimento), hipoplasia (crescimento insuficiente), hiperplasia (crescimento excessivo) ou neoplasia (crescimento destrutivo, descontrolado).

Histórico Uma característica comum das desordens de crescimento ósseo é que os sintomas clínicos relatados pelo paciente estão diretamente relacionados às alterações estruturais presentes. Como essas desordens geralmente produzem alterações lentas, a dor não está presente e os pacientes comumente alteram a função para acomodar as alterações.

Causa A causa das desordens de crescimento não é completamente compreendida. O trauma em muitos casos é um fator contribuinte e, especialmente em uma articulação jovem, pode levar à hipoplasia daquele côndilo, resultando em um des29-34 Isso causa um vio ou padrão de crescimento assimétrico. desvio assimétrico da mandíbula com uma má oclusão associada35 (Figs. 14-6 e 14-7). Um padrão de crescimento assimétrico também pode ser conseqüência de desenvolvimento precoce da artrite reumatóide.36,37 Em outras circunstâncias, o trauma38 pode causar uma reação hiperplásica, resultando em supercrescimento do osso (Fig. 14-8). 39,40 Isso é comu-

mente visto no sítio de uma fratura antiga. Algumas atividades hipoplásicas e hiperplásicas estão relacionadas a atividades inerentes ao crescimento e a desequilíbrios hormonais (p. ex., acromegalia) (Fig. 14-9). Infelizmente, muitos fatores que causam neoplasias, especialmente as metástases, ainda precisam ser identificados (Fig. 14-10).

Fig. 14-7 HIPOPLASIA BILATERAL DOS CÔNDILOS.A ausência significativa de crescimento na mandíbula é demonstrada.


A

371

B

Fig. 14-8 HIPERPLASIA UNILATERAL DO CÔNDILO.A, O desvio da linha média para o lado direito é resultado do crescimento hiperplásico do côndilo esquerdo. B, Hiperplasia do côndilo esquerdo.

A

B

Fig. 14-9 ACROMEGALIA. A, A proeminência da mandíbula resultante do crescimento contínuo é demonstrada. B, Má oclusão significativa.

Características Clínicas Qualquer alteração da função ou a presença de dor é secundária às alterações estruturais. A assimetria clínica pode ser notada, e está associada a e é indicativa de uma interrupção do crescimento ou desenvolvimento. As radiografias da ATM, assim como as tomografias computadorizadas, são

extremamente importantes na identificação das alterações estruturais (ósseas) que ocorreram. Tratamento Definitivo O tratamento definitivo para as desordens de crescimento ósseo deve ser planejado especificamente para a condição

372


do paciente. Como o tratamento definitivo para essas desordens não se encaixa no contexto deste livro, outras fontes mais detalhadas devem ser consultadas.41,42 De uma maneira geral, o tratamento é indicado para restaurar a função enquanto minimiza o trauma às estruturas associadas. A saúde e o bem-estar do paciente ao longo de sua vida devem sempre ser considerados. A atividade neoplásica precisa ser exaustivamente investigada e tratada.43-46

Histórico Uma característica comum da hipotrofia muscular é a sensação de fraqueza muscular. Pacientes com alterações musculares hipertróficas raramente relatam qualquer sintoma e usualmente estão preocupados apenas com a estética (masseteres volumosos). Como essas desordens geralmente produzem alterações lentas, os pacientes comumente se acomodam e não tomam conhecimentos da desordem.

Terapia de Suporte Como a maioria das desordens de crescimento ósseo não está associada a dor ou disfunção, a terapia de suporte não é indicada. Se surgir dor ou disfunção, então o tratamento é realizado de acordo com o problema identificado (i.e.,

Características Clínicas As características clínicas das desordens de crescimento muscular estão relacionadas ao problema específico que é apresentado. A hipotrofia freqüentemente é difícil de se reconhecer. A hipertrofia pode ser observada através dos múscu-

sensibilidade dolorosa muscular local, desarranjo de disco, inflamação). O profissional deve observar que os estágios mais avançados das neoplasias podem resultar em sintomas. Quando se identifica uma neoplasia, a terapia de suporte não deve ser usada, para não mascarar os sintomas. O tratamento mais definitivo é indicado, e o paciente deve ser encaminhado a dentistas ou médicos especializados.

los masseteres volumosos (Fig. 14-11), mas pode ser mais difícil para o paciente aceitar esta situação como normal. Uma amplitude normal de movimento mandibular provavelmente estará presente em todas essas condições musculares.

DESORDENS MUSCULARES CONGÊNITAS E DE DESENVOLVIMENTO As desordens musculares congênitas ou de desenvolvimento comuns podem ser divididas em três categorias: hipotrofia (falta de desenvolvimento), hipertrofia (excesso de desenvolvimento) e neoplasmas (crescimento destrutivo descontrolado). Causa A causa das desordens musculares congênitas e de desenvolvimento é desconhecida. Certamente, os fatores congênitos podem desempenhar um papel importante, assim como certas desordens sistêmicas (i.e., esclerose múltipla). As alterações hipertróficas podem ser secundárias à atividade excessiva, como o bruxismo. A identificação da causa das desordens musculares neoplásicas necessita de mais investigação.

Tratamento Definitivo O tratamento definitivo para as desordens de crescimento muscular deve ser planejado especificamente para a condição do paciente. Como o tratamento definitivo dessas desordens não se encaixa no contexto deste livro, outras fontes mais detalhadas devem ser consultadas.47 De uma maneira geral, o tratamento é realizado para restaurar a função enquanto minimiza qualquer trauma às estruturas associadas. A saúde e o bem-estar do paciente ao longo da vida devem ser sempre considerados. Quando a hipertrofia está presente como resultado do bruxismo, uma placa miorrelaxante deve ser indicada. Músculos masseteres e temporais aumentados podem ser reduzidos com injeções de toxina botulínica (Capítulo 12); contudo, se a atividade de bruxismo continuar, o aumento pode retornar. A atividade neoplásica precisa ser exaustivamente investigada e tratada. Terapia de Suporte Como a maioria das desordens de crescimento muscular não está associada a dor ou disfunção, a terapia de suporte não está indicada. Se ocorrer dor ou disfunção, o tratamento

Fig. 14-11 Hiperplasia do músculo masseter secundária ao bruxisFig. 14-10 Neoplasia do côndilo esquerdo, adenocarcinoma metasmo crônico. tático. (Cortesia do Dr. D. Damm, Universidade de Kentucky, Lexington. )


é realizado de acordo com o problema identificado (p. ex., sensibilidade dolorosa muscular local, desarranjo de disco, inflamação). Esteja ciente de que os estágios mais avançados das neoplasias podem resultar em sintomas. Quando a neoplasia é identificada, a terapia de suporte não deve ser utilizada, para não mascarar os sintomas. Um tratamento mais definitivo está indicado, e o paciente deve ser encaminhado a especialistas médicos ou dentistas apropriados.

373

mento até que não sentisse mais dor. Na outra semana, os sintomas tinham desaparecido e a abertura medida foi de 38 mm. Nas 4 semanas seguintes, a abertura interincisal atingiu 44 mm sem dor. Os exercícios foram interrompidos na quinta semana. Na consulta de acompanhamento de 6 meses, a abertura interincisal máxima era de 46 mm. Caso 2

Caso 1

Um policial de 27 anos de idade apresentava restrição do movimento mandibular. Ele relatou que a restrição parecia se originar da ATM esquerda. Seus sintomas tinham começado há 6 meses, quando ele recebeu um golpe no lado direito do queixo. Naquele momento, suspeitou-se de uma fratura de mandíbula, mas não foi confirmada pela imagem radiográfica. O paciente foi

Um vendedorcom de 32 anos de idade de procurou o consultório odontológico a queixa principal incapacidade de abrir completamente a boca. Esses sintomas haviam iniciado há 5 semanas, 1 dia depois de uma consulta odontológica na qual ele recebeu uma injeção de anestésico local. Ele relatou que o local da injeção tinha se tornado tão sensível que estava difícil abrir a boca sem sentir dor. A dor tinha desaparecido após 1 semana sem tratamento, mas a restrição na abertura de boca permaneceu. Quando o paciente procurou o consultório, ele não apresentava dor, mas estava com limitação de abertura. O exame clínico revelou ausência de dor, sensibilidade ou ruídos em ambas as articulações. A abertura interincisal máxima era de 34 mm, e ele não sentia dor nesse limite. Ambos os movimentos laterais pareciam estar somente um pouco restritos. O exame muscular foi negativo. O exame oclusal demonstrou uma dentição natural completa com vários dentes necessitando de restauração. Havia um deslize anterior e superior de 2 mm da posição de relação cêntrica (RC) para a de máxima intercuspidação (MIH). Moderado desgaste dentário era aparente nos

tratado através dedobloqueio maxilo-mandibular por 4 semanas. Após a remoção bloqueio, ele relatou sensibilidade na ATM esquerda que era acentuada pelo movimento. Duas semanas depois, a limitação continuava, mas permaneceu assintomática nos 5 meses seguintes. O paciente srcinalmente foi informado que a limitação iria melhorar lentamente; como isso não ocorreu, ele decidiu procurar tratamento. Quando questionado, ele revelou não ter maiores problemas quando em função. O exame clínico não revelou dor ou sensibilidade em nenhuma articulação. Durante a abertura havia uma deflexão óbvia da linha média da mandíbula para o lado esquerdo. A observação e a palpação revelaram movimento do côndilo direito durante a abertura, mas não se observava movimento na articulação esquerda. O paciente podia realizar excursão lateral esquerda de 7 mm, mas apenas de 2 mm para a direita. A abertura máxima era de 26 mm. O exame clínico foi negativo para qualquer sensibilidade ou dor muscular. O exame oclusal demonstrou uma prótese parcial fixa anterior, que tinha sido confeccionada para repor dois dentes que foram perdidos durante o mesmo inci-

dentes anteriores. Todos os outros achados oclusais estavam dentro dos limites normais. Um exame completo do local da injeção não identificou qualquer sinal ou sintoma de inflamação. Uma radiografia panorâmica realizada na posição de boca aberta revelou superfícies subarticulares normais com restrições funcionais bilaterais. Nenhum outro achado significativo foi relatado no histórico ou exame clínico. DIAGNÓSTICO. O paciente foi diagnosticado como tendo contratura miostática dos músculos elevadores secundária a trauma e/ou infecção pós-injeção. TRATAMENTO.O histórico sugeriu que uma inflamação pós-injeção foi responsável pela contratura miostática. O exame minucioso do local da injeção não revelou qualquer sinal de inflamação. Suspeitou-se que o fator causal tinha sido resolvido independentemente de tratamento. Exercícios musculares passivos e estiramento foram instituídos para aumentar gradativamente o comprimento muscular. O paciente foi instruído a realizar esses exercícios duas a três vezes ao dia e, se surgisse dor, diminuir a freqüência e a força utilizada. Após 1 semana, o paciente apresentava a abertura interincisal máxima de 36 mm. Ele estava satisfeito com esse progresso. Exercícios de abertura contra resistência foram adicionados aos exercícios passivos para serem feitos ao mesmo tempo a cada dia. Na semana seguinte, ele já podia abrir 38 mm, mas se queixava de um pouco de sensibilidade nos músculos. Ele foi então instruído a reduzir a força empregada nos exercícios contra resistência e de estira-

dente. Não havia diferença entre RC e MIH. A guia de função em grupo estava presente bilateralmente. As radiografias panorâmica e transcranianas de boca aberta e fechada mostraram superfícies subarticulares normais. A ATM direita mostrava leve limitação do movimento funcional, enquanto a esquerda não mostrava movimento algum. Nenhum outro achado significativo foi relatado no histórico ou no exame clínico. DIAGNÓSTICO. O paciente foi diagnosticado com anquilose fibrótica da articulação esquerda secundária à hemartrose relacionada ao trauma. TRATAMENTO.A natureza da desordem foi explicada ao paciente e foi relatado que o único tratamento definitivo seria a cirurgia. Após avaliação e discussão da condição de disfunção mínima do paciente, não foi aconselhada a realização de tratamento algum naquele momento.

Relato de Caso

Caso 3

Um carteiro aposentado de 66 anos de idade procurou o consultório odontológico com dor na ATM esquerda sem remissão há 3 semanas. Ele relatou uma incapacidade de comer bem devido à dor e afirmou que isso estava contribuindo para a piora da sua saúde geral. O histórico revelou ruídos articulares assintomáticos crônicos, mas que a dor era recente. O exame clínico revelou dor na articulação esquerda (escala 2), com a articulação direita assintomática. Foi observada uma amplitude normal de movimento mandibular (44 mm de

374


abertura e excursões laterais de 8 mm), embora a dor piorasse com o movimento. O exame dos músculos revelou dor no masseter e temporal direitos (escala 2). O temporal esquerdo também estava sensível (escala 1). O exame oclusal revelou uma boca edêntula com uma prótese total de 4 anos de uso que parecia ter restabelecido adequadamente a dimensão vertical e fornecido uma relação oclusal estável. As radiografias transcranianas e panorâmica demonstraram uma área de intensa erosão na região posterior do côndilo esquerdo. Foram imediatamente solicitadas tomografias, que demonstraram mais claramente a presença de uma lesão aparentemente cística que tinha causado erosão na região posterior do côndilo. O paciente foi imediatamente encaminhado a um cirurgião para avaliação apropriada dos achados radiográficos. Foi realizada uma biópsia cirúrgica do

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tecido ósseo para análise. DIAGNÓSTICO. O paciente foi diagnosticado com adenocarcinoma metastático. TRATAMENTO.O exame físico adicional revelou uma grande lesão no pulmão esquerdo. Suspeitou-se que este era o sítio primário do tumor a partir do qual ocorreu a lesão na ATM esquerda. O paciente foi submetido à cirurgia radical para remover ambas as lesões e iniciou tratamento quimioterápico.

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Terapia com Placa Oclusal

15

CAPÍTULO

“A placa oclusal: um adjunto no tratamento na DTM.”

– JPO

A

placa oclusal* (freqüentemente chamada de splint) é um aparelho removível, geralmente confeccionado de acrílico duro, que se encaixa sobre as superfícies oclusais e incisais dos dentes em um arco, criando contato oclusal preciso com os dentes do arco oposto (Fig. 15-1). É comumente referida como protetor de mordida, protetor noturno, placa interoclusal, ou mesmo aparelho ortopédico (i.e., órtese). As placas oclusais apresentam várias utilidades, uma das quais é fornecer temporariamente uma condição oclusal que permita que a articulação temporomandibular (ATM) adote a posição articular mais ortopedicamente estável. Elas também podem ser usadas para proporcionar uma condição oclusal ideal que reorganize a atividade neuromuscular reflexa, o que irá reduzir a atividade muscular anormal enquanto estimula a função muscular normal. As placas oclusais também são usadas para proteger os dentes e asestruturas de suporte de forças anormais que possam criar colapso e/oudesgaste dentário.

CONSIDERAÇÕES GERAIS A terapia com placa apresenta diversos aspectos favoráveis que a tornam útil no tratamento de muitas desordens temporomandibulares (DTMs). Como a etiologia e as inter-relações de muitas DTMs são freqüentemente complexas, a terapia inicial deve, geralmente, ser reversível e não-invasiva. As placas oclusais podem oferecer tal terapia enquanto melhoram temporariamente as relações funcionais do sistema mastigatório. Quando uma placa oclusal é especificamente planejada para alterar o fator causal das DTMs, ainda que temporariamente, os sintomas também são alterados. Nesse sentido, a placa se torna uma ferramenta diagnóstica. Devese ter cuidado, contudo, para não simplificar demais essa relação. Conforme será discutido adiante neste capítulo, uma placa pode afetar os sintomas do paciente de diversas maneiras. É extremamente importante que, quando ela re*Nota da Revisão Científica: Outros termos utilizados para designar placa oclusal são dispositivo oclusal ou dispositivo interoclusal.

duzir os sintomas, a relação causa-e-efeito seja identificada antes do início da terapia irreversível. Essas considerações são necessárias para assegurar que o tratamento mais extenso produza sucesso a longo prazo. As placas oclusais são igualmente úteis na eliminação de certos fatores causais. Quando se suspeita que uma má oclusão esteja contribuindo para uma DTM, a terapia com a placa oclusal pode rápida e reversivelmente introduzir uma condição oclusal mais desejável. Se isso não afetar os sintomas, provavelmente a má oclusão não é um fator causal e certamente a necessidade de terapia oclusal irreversível deve ser questionada. Outra qualidade favorável da terapia com placa oclusal no tratamento das DTMs é que ela é útil na redução dos sintomas.1-5 Uma revisão crítica extensa da literatura 6 revelou que sua eficácia se encontra entre 70% e 90%. Entretanto, um artigo mais recente usando a Revisão Sistemática da Base de Dados da Cochrane relatou que as placas oclusais não apresentam7 um efeito potente ou confiável sobre os sintomas de DTM. Provavelmente isso é reflexo da limitação dos métodos de pesquisa comumente utilizados nos estudos anteriores. O mecanismo exato pelo qual muitas placas podem reduzir os sintomas de DTM tem sido debatido e é inconclusivo até o momento.8-10 A profissão deve fornecer melhores dados baseados em evidências para melhor compreensão da função das placas nas DTMs. O que é evidente é que elas são geralmente uma modalidade reversível nãoinvasiva que pode auxiliar no tratamento dos sintomas de muitas DTMs. Por causa disso, elas são freqüentemente indicadas nos tratamentos iniciais e em alguns tratamentos a longo prazo de muitas DTMs.11,12 O sucesso ou fracasso da terapia com placa oclusal depende da seleção, confecção e ajuste da placa e da cooperação do paciente.

SELEÇÃO APROPRIADA DA PLACA

Diversos tipos de placa são utilizados na Odontologia. Cada um tem o objetivo de produzir efeito sobre um fator causal específico. Para selecionar a placa apropriada para um paciente, deve-se primeiramente identificar o principal fator que contribui para a causa da desordem. A placa que melhor produz o melhor efeito sobre tal fator deve então ser sele377

378


terior é às vezes chamada de placa de reposicionamento ortopédico, porque seu objetivo é alterar a posição da mandíbula em relação ao crânio. Outros tipos de placas oclusais são o plano de mordida anterior, o plano de mordida posterior, a placa pivotante e a placa macia ou resiliente. As descrições, objetivos do tratamento e indicações para essas placas são revisados nas seções seguintes. Como as placas estabilizadora e de posicionamento anterior são importantes no tratamento das DTMs, a técnica de confecção de cada uma é apresentada.

Fig. 15-1 Placa oclusal maxilar.

PLACA ESTABILIZADORA Descrição e Objetivos do Tratamento

cionada. Nenhuma placa é útil para todas as DTMs. Na verdade, algumas DTMs não respondem de maneira alguma à terapia com placa. Novamente, é enfatizada a importância de uma história completa, exame e diagnóstico.

CONFECÇÃO E AJUSTE DA PLACA Uma vez selecionada a placa apropriada, ela deve ser confeccionada e ajustada de tal modo que os objetivos do tratam ento sejam atingidos com sucesso. Deve-se ter o cuidado de se confeccionar uma placa que seja compatível com os tecidos moles e forneça a exata alteração na função necessária para eliminar a causa. Uma placa ajustada de maneira inadequada, não somente irá reduzir os efeitos do tratamento como também poderá introduzir dúvida tanto no paciente quanto no dentista em relação ao diagnóstico e tratamento futuro.

COOPERAÇÃO DO PACIENTE Como a terapia com placa é reversível, ela somente é eficaz quando o paciente está usando a placa. Os pacientes devem ser instruídos em relação ao uso apropriado. Algumas placas requerem uso extensivo, enquanto outras requerem uso somente em parte do dia. Pacientes que não respondem de maneira favorável a essa terapia devem ser questionados sobre sua colaboração em relação ao uso indicado da placa. Uma placa adequadamente selecionada e precisamente ajustada não será capaz de reduzir os sintomas em um paciente que não a utiliza corretamente.

TIPOS DE PLACAS OCLUSAIS Muitos tipos de placas oclusais têm sido sugeridos para o tratamento das DTMs. Os dois mais freqüentemente usados são (1) placa estabilizadora e (2) placa de posicionamento anterior.* A placa estabilizadora algumas vezes é denominada placa miorrelaxante, porque ela é primariamente usada para reduzir a dor muscular.1,2,12,13 A placa de posicionamento an-

*Nota da Revisão Científica:Também conhecida como placareposicionadora.

A placa estabilizadora é geralmente confeccionada para o arco maxilar e fornece uma relação oclusal considerada ideal para o paciente (Capítulo 5). Quando ela está em posição, os côndilos se encontram em sua posição músculoesqueleticamente mais estável (ME) no momento em que os dentes apresentam contatos simultâneos e uniformes. A desoclusão canina durante o movimento excêntrico também é estabelecida. O objetivo do tratamento com a placa estabilizadora é eliminar qualquer instabilidade ortopédica entre a posição oclusal e a articular, removendo assim essa instabilidade como fator causal da DTM (Capítulo 7). Indicações A placa estabilizadora geralmente é usada para tratar as desordens musculares dolorosas.1,2,12 Estudos14-19 demonstraram que o uso dessa placa pode diminuir a atividade parafuncional que freqüentemente acompanha os períodos de estresse. Portanto, quando um paciente apresenta uma DTM relacionada à hiperatividade muscular como bruxismo, uma placa estabilizadora deve ser considerada.20 Estudos mais recentes são menos convincentes em relação ao mecanismo preciso pelo qual as placas oclusais auxiliam na redução dos sintomas de DTM, mas a maioria dos autores ainda recomenda seu uso.1,2,10,12,21 O paciente com sensibilidade dolorosa muscular local ou mialgia crônica mediada centralmente, da mesma forma, pode ser um bom candidato a esse tipo de placa. As placas estabilizadoras também são úteis para pacientes que apresentam retrodiscite secundária ao trauma. Essa placa pode ajudar a minimizar as forças 22 que danificam os tecidos, permitindo assim uma cicatrização mais eficaz. Técnica de Confecção Simplificada A placa estabilizadora acrílica de arco inteiro pode ser usada em qualquer arcada, mas a colocação na maxila apresenta algumas vantagens. A placa maxilar é geralmente mais estável e cobre mais tecido, o que a torna mais retentiva e com menor probabilidade de quebra. Ela é também mais versá-

til, permitindo que osesqueléticas contatos antagonistas obtidos em todas as relações e de molar.sejam Nos paciente Classe II e Classe III, por exemplo, a obtenção de contato e guia anteriores é freqüentemente difícil com uma placa mandibular. A placa maxilar fornece maior estabilidade porque todos os contatos mandibulares estão em superfícies planas. Isso pode não ser possível com uma placa mandibular, especialmente na região anterior. Outra vantagem da placa


379

maxilar é a capacidade de certas características da placa de auxiliar na localização da posição músculo-esqueleticamente estável dos côndilos na fossa. Conforme discutido, uma placa mandibular não oferece algumas dessas vantagens. Uma grande vantagem da placa mandibular é a maior facilidade do paciente falar, com ela em posição. Além disso, para alguns pacientes, uma placa mandibular é menos visível do que outras placas; dessa forma, ela pode ser mais estética. Contudo, essa vantagem está presente apenas se o paciente precisar usar a placa durante o dia (ver discussão adiante). Muitos métodos têm sido sugeridos para a confecção de placas oclusais. Um método freqüentemente usado começa com a montagem de modelos de gesso em articulador. É feito o preenchimento das áreas retentivas do arco maxilar, e em

placa seja corretamente ajustada para atingir os critérios ideais de estabilidade ortopédica revisados no Capítulo 5. Essa técnica é apresentada como um método simples de obtenção desses objetivos de tratamento. Confeccionando a Placa. A confecção de uma placa oclusal maxilar envolve diversas etapas. Efetua-se uma moldagem da arcada superior com alginato. Ela não deve apresentar bolhas nem defeitos nos dentes e palato. Realiza-se o vazamento de gesso adequado (preferencialmente tipo pedra) imediatamente. Não é necessário inverter a moldagem, uma vez que não há necessidade de uma base ampla. Quando ocorrer a presa do gesso, o modelo é removido da moldagem. Ele deve estar livre de bolhas ou defeitos.

seguida a placa é encerada. O modelo encerado é incluído em mufla, é injetada resina acrílica termopolimerizável, e a 23-26 placa é então ajustada para adaptação final na boca. Outra técnica comum utiliza modelos de gesso montados e acrílico autopolimerizável.27 É feito o preenchimento das áreas retentivas dos dentes da arcada superior, aplica-se uma solução isolante nos modelos, e o contorno desejado da placa é delimitado com cera em bastão. O monômero e o polímero acrílico são pulverizados sobre o modelo maxilar, e a oclusão é determinada ocluindo-se o modelo mandibular no acrílico preparado. São determinadas a guia excêntrica e a espessura da placa oclusal através da utilização de um pino guia anterior e uma mesa guia previamente ajustada (Capítulo 20). A seção seguinte descreve uma técnica de confecção de placa oclusal mais simplificada. Assim como em outras técnicas,28-32 ela não requer montagem de modelos de gesso em articulador. A posição exata da mandíbulaé determinada através da ação direta dos músculos, minimizando as imperfeições da montagem de modelos emarticulador. A placa finalizada também pode ser instalada na mesma consulta em que foi feita a moldagem. Contudo, deve-se sempre lembrar que a maneira pela qual uma placa é confeccionada não é importante na resolução dos sintomas. A técnica é importante somente para o dentista. A resolução dos sintomas é dependente de como a placa se aproxima dos objetivos do tratamento. Independentemente da técnica utilizada, é de responsabilidade do dentista garantir que, antes da saída do paciente do consultório, a

O excesso de gesso na vestibular dos dentes é desgastado em um cortador de gesso até o fundo do vestíbulo. Com um aparelho de pressão a vácuo (Fig. 15-2, A), uma placa de 2 mm de espessura de resina dura transparente é adaptada no modelo (Fig. 15-2, B). Algumas empresas oferecem uma placa dupla-face de resina com um lado macio para os dentes e outro duro no qual é determinada a oclusão. Deve-se considerar esse produto porque ele oferece uma boa retenção e conforto para o paciente, enquanto ainda permite a determinação de um padrão de contato oclusal preciso. O contorno da placa é então cortado no modelo com um disco apropriado. O corte é feito ao nível da papila interdental na superfície vestibular. A área palatina posterior é cortada com um disco ao longo de uma linha reta que conecta as faces distais de cada segundo molar (Fig. 15-3). A placa oclusal de resina adaptada é removida do modelo de gesso. Um torno com uma ponta de borracha dura pode ser usado para eliminar os excessos de resina na área palatina (Fig. 15-4). O bordo lingual da placa se estende de 10 a 12 mm além do bordo gengival dos dentes para a porção palatina do arco. Uma broca grande para acrílico é usada para alisar qualquer rugosidade dos bordos. O bordo vestibular da placa termina entre os terços incisal e médio dos dentes anteriores. (O bordo ao redor dos dentes posteriores pode ser ligeiramente mais longo.) É mais seguro deixar uma borda um pouco mais longa nesse momento. Se a placa oclusal não assentar

A

B

Fig. 15-2 A, Uma placa de resina transparente de 2 mm de espessura adaptada ao modelo de gesso com uma máquina de pressão (o exemplo mostrado é a Biostar, Great Lakes Orthodontics Products, Tonawanda, NY). B, Placa de resina adaptada ao modelo.

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A

Fig. 15-3 A estrutura maxilar é cortada do modelo com um disco apropriado.

B

A

Fig. 15-5 A, Pequena quantidade de acrílico autopolimerizável adicionado à porção anterior da placa como um batente para os incisivos inferiores. A área desse batente é de aproximadamente 4 a 6 mm. B, Vista lateroclusal do batente anterior posicionado na placa.

B

Fig. 15-4 O excesso de acrílico que cobre o tecido palatino é removido com um disco rígido de borracha montado em um torno. A, Antes . B, Depois.

Fig. 15-6 A placa é colocada nos dentes superiores e avaliada quanto à adaptação adequada. Ela deve se encaixar de maneira confortável, fornecendo retenção adequada sem báscula.

completamente na boca, os bordos são cuidadosamente encurtados até que se obtenha o encaixe adequado. Uma pequena quantidade de resina acrílica autopolimerizável transparente é misturada em um pote dappen. À medida que ela se torna mais espessa, é adicionada à superfície oclusal da porção anterior da placa (Fig. 15-5). Esse acrílico vai agir como um batente anterior. Ele apresenta aproxima-

bordos da placa estiverem próximos à junção dos terços médio e incisal na face vestibular dos dentes, existirá retenção adequada. Se a placa não assentar completamente, ela deve ser cuidadosamente aquecida fora da boca com um secador de ca-

damente 4 mm de largura deve se estender à região onde um incisivo central inferioreirá contatar (Fig. 15-6). Encaixando a Placa nos Dentes Superiores. A placa oclusal é então avaliada na boca (Fig. 15-6). Ela deve estar bem encaixada nos dentes superiores, oferecendo retenção e estabilidade adequadas. O movimento do lábio e da língua não deve deslocá-la. Pressão aplicada a qualquer parte da placa não deve causar báscula ou deslocamento. Se os

belo eboa reassentada os dentes. Isso ajudar a de atingir uma adaptaçãosobre da placa. Deve-se tervai o cuidado não superaquecer o plástico ou toda a forma pode ser perdida. Em ocasiões, quando a resina não se adapta bem aos dentes ou a retenção é deficiente, a placa oclusal pode ser reembasada com resina acrílica incolor autopolimerizável. Isso só pode ser conseguido quando se usam placas acrílicas rígidas. Quando se usa uma placa dupla-face (com um


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lado macio e o outro rígido), o reembasamento não é possível. Antes de iniciar o procedimento de reembasamento, o paciente é examinado para se checar a existência de alguma restauração acrílica (p. ex., coroas provisórias). O profissional deve seguir os seguintes passos: 1. Qualquer restauração acrílica deve ser bem lubrificada com vaselina para evitar a união com o acrílico novo. 2. O procedimento de reembasamento é realizado misturando-se uma pequena quantidade de resina acrílica autopolimerizável em um pote dappen. Adiciona-se o monômero no interior da placa oclusal para auxiliar na união da resina. Um a dois milímetros da resina preparada são colocados na placa. O acrílico preparado deve ser secado com uma seringa de ar, e quando ele se tornar pegajo-

resultar na separação dos dentes posteriores de somente 1 a 3 mm. Os dentes posteriores inferiores não devem contatar qualquer porção da placa. Se os dentes posteriores contatarem a placa, ela deve ser afinada para eliminar esses contatos. O contato no batente anterior é marcado com carbono e ajustado de modo a fornecer um batente perpendicular ao longo eixo do dente inferior que está sendo contatado. É importante observar que não deve ocorrer angulação no contato, porque ela tenderá a desviar a posição mandibular. Se houver uma inclinação distal no batente, o apertamento vai forçar a mandíbula posteriormente (de maneira retrusiva) à posição ME (Fig. 15-7). Esse batente anterior não deve causar uma força retrusiva na mandíbula. Da mesma forma,

so, o paciente umedece os dentes superiores. A placa é então assentada sobre os dentes. O paciente não deve mordê-la. 3. Qualquer excesso de resina é removido das áreas vestibulares interproximais. 4. À medida que a resina toma presa, a placa é removida e recolocada várias vezes para evitar que a resina acrílica fique presa nas áreas retentivas. 5. Quando a resina ficar aquecida, a placa é removida para tomar presa fora da boca. Os dentes do paciente são imediatamente inspecionados e limpos para remoção de qualquer resíduo de acrílico que possa ter sido deixado. Após a presa do acrílico, a placa é inspecionada e remove-se qualquer bordo cortante ou excesso ao redor dos bordos. Quando a placa é recolocada nos dentes, esperase que a retenção e a estabilidade estejam adequadas. Quando a placa oclusal estiver adequadamente adaptada nos dentes superiores, a oclusão é determinada e refinada. Localizando a Posição Músculo-esqueleticamente Estável. Para que a placa estabilizadora tenha eficácia ideal, os côndilos devem estar localizados em sua posição músculo-esqueleticamente mais estável (ME), que é a relação cêntrica (RC). Duas técnicas são amplamente usadas para se achar a RC. A primeira utiliza a técnica de manipulação manual bilateral descrita no Capítulo 9. Na ATM normal, quando os côndilos estão assentados na posição ME, os discos estão apropriadamente interpostos entre os côndilos e as fossas articulares. Se um disco estiver funcionalmente mal posicionado ou deslocado, a técnica de guia mandibular manual irá assentar aquele côndilo nos tecidos retrodiscais. Quando a guia mandibular manual produz dor na articulação, deve-se suspeitar de uma desordem intracapsular e a estabilidade dessa posição deve ser questionada. O tratamento deve ser direcionado à fonte dessa dor intracapsular. Uma placa de posicionamento anterior pode ser a terapia mais apropriada. Uma segunda técnica utiliza um batente posicionado na região anterior da placa, e os músculos são usados para localizar a posição ME dos côndilos. (Essa técnica utiliza os mesmos princípios empregados com a lâmina calibradora [leaf gauge]; Capítulo 9.) Em uma posição reclinada, pede-se ao paciente que oclua os dentes posteriores, o que causa o contato de somente um incisivo inferior no batente anterior da placa. O batente deve fornecer uma espessura que mantenha os dentes anteriores separados por 3 a 5 mm. Isso vai

o batente anterior não deve ser inc linado mesialmente e criar um desvio anterior da mandíbula, porque o apertamento tenderá a reposicionar o côndilo para frente, afastado da posição ME (Fig. 15-8). Quando o batente anterior é plano e o paciente oclui os dentes posteriores, a tração dos principais músculos elevadores irá assentar os côndilos na posição mais súpero-anterior na base das vertentes posteriores das eminências articulares (Fig. 15-9).33 Em ambas as técnicas é importante informar bem o paciente sobre a posição mandibular precisa. Como o batente anterior é plano, o paciente pode protruir a mandíbula, fechando em uma posição anterior à ME. Isso é evitado pedindo-se ao paciente para ocluir sobre os dentes posteriores. Além disso, quando o paciente está reclinado na cadeira odontológica, a gravidade tende a posicionar a mandíbula posteriormente. Em alguns casos, é útil pedir ao paciente para colocar a ponta da língua na região posterior do palato mole enquanto fecha lentamente a boca. Provavelmente, o método mais confiável e reproduzível de se achar a posição ME dos côndilos é usar ambas as técnicas simultaneamente. Com a placa em posição e o paciente reclinado, o profissional deve primeiramente localizar a posição ME com a técnica de manipulação bilateral. O profissional deve conduzir o fechamento simultâneo dos dentes e depois pedir ao paciente para ocluir repetidamente nos dentes posteriores. Após alguns fechamentos, o contato marcado no batente anterior deve se tornar reproduzível, refletindo a localização da posição mandibular estável (Fig. 15-10).

Fig. 15-7 Se o batente fornecer uma inclinação distal, o fechamento da mandíbula tenderá a desviá-la posteriormente, para fora da posição músculo-esqueleticamente mais estável.

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Fig. 15-8 Se o batente anterior fornecer uma inclinação mesial, o fechamento da mandíbula tenderá a desviá-la anteriormente, para fora da posição músculo-esqueleticamente mais estável.

Fig. 15-9 Quando o batente anterior é plano e perpendicular ao longo eixo dos incisivos inferiores, a tração funcional dos principais músculos elevadores assentará os côndilos em sua posição mais súpero-anterior na fossa, repousando contra as vertentes posteriores das eminências articulares. Ajustando a Oclusão. Uma vez localizada a posição de RC, o paciente deve se familiarizar com ela através do uso da placa por alguns minutos. São dadas instruções para que se bata de leve no batente anterior. Isso é útil para induzir o sistema de controle neuromuscular, que tem atividades musculares coordenadas relacionadas com as condições oclusais existentes. Como o batente anterior elimina as condições oclusais existentes, qualquer traço de memória

muscular associado à proteção neuromuscular será eliminado, promovendo assim a estabilização e permitindo um assentamento mais completo dos côndilos em sua posição ME. Quando existe uma desordem dos músculos mastigatórios ou é difícil localizar a posição reproduzível de RC, pode ser útil deixar o paciente usar a placa somente com o batente anterior por 24 horas antes de se terminar a placa. Entretanto, embora este procedimento às vezes seja útil na redução dos sintomas, existem algumas desvantagens que são discutidas em uma seção posterior. Quando a posição ME foi cuidadosamente localizada pelo paciente (com ou sem a guia manual), a placa é removida da boca e adiciona-se acrílico autopolimerizável nas regiões anterior e posterior remanescentes da superfície oclusal (Fig. 15-11). Deve-se adicionar resina suficiente para mostrar as indentações de cada dente inferior, e mais resina é adicionada na região vestibular anterior para os caninos inferiores realizarem a futura rampa que servirá de guia. Antes de se retornar a placa para a boca, é importante que todo o monômero livre seja eliminado com uma seringa de ar. Uma vez que o monômero livre foi eliminado da resina, a placa é completamente enxaguada em água morna. Ela então é recolocada na boca e se realiza o procedimento de manipulação manual bilateral. Quando o profissional acredita que os côndilos se encontram adequadamente posicionados, pede-se ao paciente que oclua os dentes posteriores no acrílico (Fig. 15-12). Os dentes inferiores devem afundar no acrílico até que os incisivos contatem o batente anterior. Após 5 a 6 segundos, o paciente é instruído a abrir a boca, e a placa é removida. A superfície oclusal da placa é visualizada para se ter certeza de que todos os dentes inferiores fizeram suas indentações no acrílico e há acrílico suficiente para que os caninos possam, mais a frente, realizar a guia excêntrica. A placa pode ser recolocada na boca diversas vezes, repetindo-se a posição ME a cada vez até que o acrílico se torne firme e mantenha sua forma. Então, a placa é removida para o ajuste final. Nota: A placa deve ser removida bem antes de a resina produzir calor. Ela deve atingir a polimerização final fora da boca. A colocação do acrílico em um copo de água morna

A

B

Fig. 15-10 A, Contato dos incisivos inferiores no batente anterior. Nenhum outro contato está presente. B, O contato anterior é marcado com papel carbono e conferido para que esteja plano e perpendicular ao longo eixo do incisivo inferior.


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A

Fig. 15-13 Quando o acrílico tiver tomado presa, as impressões de cada cúspide vestibular e bordo incisal inferior são marcadas com um lápis. Elas representam os contatos finais em relação cêntrica que estarão presentes na placa finalizada. B

Fig. 15-11 A, Adiciona-se acrílico autopolimerizável na superfície oclusal da placa. B, Todas as áreas de oclusão, exceto o contato no batente anterior, devem ser cobertas. O acrílico é seco com uma seringa de ar e enxaguado em água morna antes de ser colocado na boca do paciente.

mentos excêntricos. As únicas áreas preservadas devem ser aquelas anteriores e vestibulares a cada canino inferior. Essas áreas criarão os contatos desejados durante o movimento mandibular. Qualquer excesso de acrílico é mais rapidamente removido com um disco rígido de borracha montado em um torno (Fig. 15-14). A resina é desgastada até as marcas de lápis em todas as áreas, exceto na região anterior e vestibular aos caninos. Uma fresa grande para acrílico montada em motor de baixa rotação é útil no refinamento e alisamento da placa após o uso do torno. Quando a placa estiver adequadamente lisa, ela é colocada novamente na boca e os contatos em RC são marcados com carbono vermelho quando o paciente fecha a boca. Todos os contatos, tanto anteriores quanto posteriores, devem ser cuidadosamente refinados para em superfícies planas com força igual.que Emocorram muitos casos, uma contração normal daoclusal resina irá distorcer a superfície oclusal, de modo que as pontas das cúspides não conseguem atingir a profundidade de im-

Fig. 15-12 A placa com o novo acrílico preparado é posicionada na boca, e a mandíbula é fechada em relação cêntrica no batente anterior. Uma quantidade adequada de resina vestibular aos caninos superiores fornece espaço para a futura guia canina. pode reduzir a quantidade de bolhas que se desenvolve em uma placa. Ajustando os Contatos em Relação Cêntrica. A superfície oclusal da placa é ajustada com mais facilidade marcando-se primeiramente a área mais profunda de cada cúspide vestibular inferior e bordo incisal com um lápis (Fig. 15-13). Isso representa os contatos finais em RC que estarão presentes quando a placa estiver finalizada. O acrílico ao redor das marcas de lápis é removido para que a superfície oclusal relativamente plana permita liberdade durante os movi-

Fig. 15-14 O excesso de acrílico ao redor dos contatos cêntricos é removido com um disco de borracha rígido montado em um torno. Todas as áreas, exceto a vestibular dos caninos, são aplainadas até as marcas de contato (a lápis). Essa área permitirá a confecção da guia excêntrica.

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Fig.15-15 VISTA OCLUSAL DE UMA PLACA ESTABILIZADORA BEM AJUSTADA QUANDO O PACIENTE FECHA A BOCA NA POSIÇÃO MÚSCULO-ESQUELETICAMENTE ESTÁVEL (RELAÇÃO CÊNTRICA [RC]). Todos os contatos em RC são iguais em superfícies planas. pressão e resultam em marcas “em forma de rosca”. Quando isso ocorre, a resina ao redor de cada impressão deve ser reduzida, permitindo que as cúspides contatem a fossa completamente. O paciente deve ser capaz de fechar a boca e sentir todos os dentes contatando a placa de maneira igual e simultânea nas superfícies planas (Fig. 15-15). Ajustando a Guia Excêntrica. Uma vez atingidos os contatos desejados em RC, a guia anterior é refinada. As proeminências acrílicas vestibulares aos caninos inferiores são alisadas. Elas devem exibir uma angulação de aproximadamente 30 a 45 graus em relação ao plano oclusal e permitir que os caninos inferiores deslizem de maneira suave e contínua durante as excursões protrusivas e laterotrusivas (Fig. 15-16). Os caninos inferiores devem ser capazes de se mover livre e suavemente sobre a superfície oclusal da placa. Se a angulação das proeminências estiver excessiva, os caninos irão restringir o movimento mandibular e isso pode agravar uma desordem muscular existente. Pode-se evitar confusão com a utilização de um carbono de cor diferente para registrar os contatos excêntricos. A placa é retornada à boca do paciente. Com carbono azul, o paciente fecha a boca em RC

e move a mandíbula em excursões laterotrusiva esquerda, laterotrusiva direita e protrusiva. O carbono azul é removido e substituído pelo vermelho. Novamente a mandíbula é fechada em RC e os contatos são marcados. A placa é então removida e examinada. As linhas azuis na região anterior demonstram os contatos laterotrusivos e protrusivos dos caninos inferiores, que devem ser suaves e contínuos. Se um canino seguir um trajeto irregular ou ficar preso em algum movimento, a trajeto precisa de ajuste (Fig. 15-17). A guia canina deve fornecer uma desoclusão lisa e suave dos dentes posteriores. Qualquer contato marcado em azul na superfície posterior da placa terá sido feito por interferências excêntricas posteriores e deve ser eliminado, deixando somente as marcas vermelhas da RC. Os contatos excêntricos dos incisivos centrais e laterais inferiores também devem ser eliminados, de modo que as marcas predominantes sejam aquelas dos caninos inferiores (Fig. 15-18). Durante um movimento protrusivo, o objetivo é a guia pelos caninos inferiores, e não pelos incisivos centrais e laterais. Os incisivos inferiores podem ser utilizados para auxiliar nos movimentos protrusivos; mas quando isso ocorre, deve-se ter cuidado para não aplicar toda a força da protrusão em um único incisivo. Quando os incisivos inferiores são usados como guia durante a protrusão, todas as excursões laterotrusivas devem ser examinadas porque elas serão os indicadores da probabilidade de trauma a um incisivo em um movimento em particular. Esses ajustes podem levar tempo. Freqüentemente, uma solução mais simples (e igualmente aceitável) é a colocação da guia somente nos caninos inferiores, permitindo assim a rápida eliminação de qualquer contato excêntrico dos incisivos inferiores. Após esses ajustes, a placa é recolocada na boca do paciente para se repetir as marcações. Os ajustes devem continuar até que os contatos posteriores estejam somente em superfícies planas na RC. Quando a placa estabilizadora estiver ajustada em posição reclinada, o paciente é levantado para uma posição vertical ou com a cabeça levemente anteriorizada (Fig. 1519) e é instruído a bater levemente os dentes posteriores. Se os contatos anteriores estiverem mais fortes do que os posteriores, a mandíbula assumiu uma posição ligeiramente anterior durante essa alteração postural (Capítulo 5) e os

A

B

Fig.15-16 A, A proeminência acrílica vestibular ao canino (vista lateral) é demonstrada. B, Durante um movimento laterotrusivo, o canino inferior desoclui os dentes posteriores (guia canina).


A

385

B

Fig. 15-17 A, Os contatos das guias laterotrusiva e protrusiva não estão uniformes e contínuos. Eles devem ser ajustados para produzir um trajeto uniforme e contínuo como mostrado em B.

P

LT

RC MT

LT

periores não será importante para a retenção e não será necessário para a guia excêntrica. Ele pode ser removido dos dentes superiores anteriores para melhorar a estética da placa. Critérios Finais para a Placa Estabilizadora. Os oito critérios seguintes devem ser atingidos antes que o paciente receba a placa estabilizadora (Fig. 15-20): 1. Ela deve estar perfeitamente encaixada nos dentes superiores, com total estabilidade e retenção quando contatada pelos dentes inferiores e quando checada através da palpação digital. 2. Em RC, todas as cúspides vestibulares e bordos incisais inferiores devem fazer contato com as superfícies planas e com força igual. 3. Durante o movimento protrusivo, os caninos inferiores devem contatar a placa com força igual. Os incisivos inferiores também podem contatá-la, mas não com uma força maior do que os caninos.

RC

contatos anteriores precisam ser reduzidos até que estejam mais leves do que os posteriores. Assim que o paciente puder fechar a boca levemente e sentir predominantemente os contatos posteriores, o ajuste está terminado. Nota: O paciente pode facilmente protruir a mandíbula e contatar fortemente sobre a guia anterior. Instrução cuidadosa pode ser necessária para assegurar que o paciente não está protruindo a mandíbula quando lhe é pedido que

4. Em qualquer movimento lateral, somente o canino inferior deve exibir contato laterotrusivo na placa. 5. Os dentes posteriores inferiores devem contatar a placa de forma ligeiramente mais forte do que os dentes anteriores durante o fechamento. 6. Na posição de alerta para alimentação, os dentes posteriores devem contatar a placa de forma mais proeminente que os dentes anteriores. 7. A superfície oclusal da placa deve ser o mais plana possível, sem marcas para as cúspides inferiores. 8. A placa oclusal deve ser polida para que não irrite os tecidos moles adjacentes. Instruções e Ajustes. O paciente é instruído quanto à inserção e remoção apropriada da placa. Uma pressão digital é aplicada para alinhar e assentar a placa inicialmente. Quando estiver encaixada nos dentes, ela pode ser estabilizada através da força da mordida. A remoção é realizada mais facilmente segurando-a próximo à área do primeiro molar com as unhas dos dedos indicadores e puxando as

oclua na placa. Deve-se especificamente ao paciente para fechar a boca e baterpedir os dentes posteriores. Uma vez que a placa estabilizadora foi adequadamente ajustada, ela deve ser alisada e polida. Deve-se pedir ao paciente para que verifique com a língua se há alguma área pontiaguda ou desconfortável. Em alguns casos, o acrílico que se estende sobre a superfície vestibular dos dentes su-

extremidades para abaixo. O pacientedistais é instruído usar a placa de acordo com a desordem que está sendo tratada. Quando um paciente relata dor muscular ao acordar, suspeita-se de bruxismo e o uso noturno é essencial. Quando um paciente relata dor no final da tarde, a atividade muscular diurna associada com estresse emocional, ergonomia e fadiga pode ser mais importante.

RC

Fig. 15-18 LADO DIREITO DE UMA PLACA COM CONTATOS OCLUSAIS MARCADOS.O canino inferior fornece guia laterotrusiva (LT) e protrusiva (P). A parte posterior da placa deve revelar somente contatos em relação cêntrica (RC). Essa placa, contudo, também revela contatos posteriores laterotrusivos (LT) e mediotrusivos (MT) indesejáveis. Estes devem ser eliminados.

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vada imediatamente após ser retirada da boca (com água, um dentifrício, ou talvez bicarbonato de sódio) para evitar o acúmulo de placa e cálculo e ao mesmo tempo evitar qualquer gosto residual. O paciente é orientado a retornar em 2 a 7 dias para avaliação. Nesse momento, as marcas oclusais na placa são reexaminadas. Com o relaxamento dos músculos e a resolução dos sintomas, o côndilo pode assumir uma posição mais súpero-anterior. Essa alteração deve ser acompanhada por ajustes na placa para as condições oclusais ideais. O exame dos músculos e da ATM é repetido a cada consulta subseqüente para que se determine se os sinais e sintomas foram eliminados. Quando os sintomas são aliviados com a placa, é prová-

Fig. 15-19 Com o paciente reclinado, a placa oclusal é ajustada. Depois o paciente é levantado para a posição vertical (posição de alerta para alimentação), e a oclusão é avaliada. Os dentes anteriores não devem apresentar contato mais forte do que os posteriores. Se isso ocorrer, eles são marcados com carbono e ajustados para que contatem mais levemente.

Fig. 15-20 Contatos oclusais finais para uma placa estabilizadora.

Para esses pacientes, a placa pode não ser necessária durante o dia, e as técnicas de auto-regulação física discutidas no Capítulo 11 devem ser empregadas. Inicialmente, a placa pode ser útil durante o dia para lembrar os pacientes o que eles estão fazendo com seus dentes (consciência cognitiva). À medida que o paciente domina essas técnicas, a placa não é mais necessária durante o dia. Quando a desordem é a retrodiscite, pode ser necessário o uso mais freqüente da placa. Foi demonstrado que desordens dolorosas de srcem muscular respondem melhor ao uso da placa em parte do dia (especialmente o uso noturno), enquanto as desordens intracapsulares são mais adequadamente controladas com o uso contínuo.34 Se o uso da placa causa aumento da dor, o paciente deve descontinuá-lo e relatar o problema imediatamente para avaliação e correção. Inicialmente, pode ocorrer um aumento da salivação. Isso irá se resolver em poucas horas. A placa deve ser esco-

vel que o diagnóstico correto tenha sido feito e o tratamento esteja aparentemente tendo sucesso. Se os sintomas não tiverem alívio ou melhora, a placa deve ser reavaliada para se checar a adaptação e os contatos oclusais. Se esses fatores estiverem corretos e o paciente estiver usando a placa conforme as instruções, a srcem da desordem provavelmente não foi afetada. Ou o diagnóstico inicial estava incorreto ou a desordem muscular é secundária a outra condição. Conforme discutido anteriormente, o tratamento eficaz de uma desordem muscular secundária somente pode ocorrer após a eliminação da desordem dolorosa primária. Em certas ocasiões, a confecção de uma placa estabilizadora mandibular pode ser desejável. Evidências sugerem que placas maxilares e mandibulares reduzem os sintomas de maneira igual.35 As principais vantagens do tipo mandibular são que ele afeta menos a fala e a estética. Os requisitos oclusais da placa mandibular são exatamente os mesmos da maxilar (Fig. 15-21); contudo, como os incisivos superiores são angulados para vestibular, é impossível desenvolver um batente anterior na placa mandibular que seja perpendicular ao longo eixo dos incisivos superiores. Portanto, os músculos não podem ser usados de maneira confiável para ajudar a localizar a posição ME dos côndilos. Ao confeccionar uma placa estabilizadora mandibular, o profissional deve contar somente com a técnica de manipulação manual bilateral para localizar a posição articular estável.

PLACA DE POSICIONAMENTO ANTERIOR Descrição de Objetivos do Tratamento A placa de posicionamento anterior é um dispositivo interoclusal que estimula a mandíbula a assumir uma posição mais anterior do que a posição de intercuspidação (MIH). Ela pode ser útil para o tratamento de certas desordens de desarranjo do disco porque o posicionamento anterior do côndilo pode ajudar a fornecer uma melhor relação côndilo-disco, estabelecendo, assim, uma melhor condição para adaptação ou reparo tecidual. O objetivo do tratamento não é alterar permanentemente a posição mandibular, mas somente alterá-la temporariamente para melhorar a adaptação dos tecidos retrodiscais. Uma vez que a adaptação tecidual tenha ocorrido, a placa é eliminada, permitindo que o côndilo assuma sua posição ME e sua função de maneira indolor sobre os tecidos fibrosos adaptativos (Capítulo 13).


A

B

C

D

E

F

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Fig. 15-21 A, Placa estabilizadora mandibular.B, Vista oclusal de uma placa estabilizadora mandibular com contatos e guia excêntrica marcados com carbono. Vistas direita (C) e esquerda (D) na posição músculo-esqueleticamente estável. Vistas direita (E) e esquerda (F) durante os movimentos excêntricos da mandíbula. A presença da guia canina é demonstrada.

Indicações A placa de posicionamento anterior é usada primariamente para tratar malposicionamento e deslocamento do disco com redução. Pacientes com ruídos articulares (p. ex., estalo único ou recíproco) às vezes podem ser beneficiados por ela. O travamento intermitente ou crônico da articulação também pode ser tratado com ela. Algumas desordens inflamatórias são controladas com essa placa, especialmente

quando um posicionamento levemente anterior do côndilo é mais confortável para o paciente (p. ex., na retrodiscite). Técnica de Confecção Simplificada Assim como a placa estabilizadora, a placa de posicionamento anterior é um dispositivo de acrílico que recobre toda a arcada e pode ser usado em qualquer arco. Contudo, o

arco maxilar é preferido porque a rampa guia pode ser mais facilmente confeccionada para direcionar a mandíbula para a posição anterior desejada. Com uma placa mandibular, a rampa guia não atinge essa posição anterior tão facilmente, e assim o posicionamento da mandíbula também não é bem controlado. Em outras palavras, o paciente pode acabar posicionando a mandíbula posteriormente com uma placa mandibular. Confeccionando e Adaptando a Placa. Os passos iniciais na confecção de uma placa maxilar de posicionamento anterior são idênticos àqueles da confecção da placa estabilizadora. O batente anterior é construído e a placa é adaptada aos dentes superiores. Como o acrílico que se estende sobre as superfícies vestibulares dos dentes superiores não é necessário para a oclusão, ele pode ser removido para

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melhorar a estética. Isso pode ser importante se o paciente precisar usar a placa durante o dia, embora isso seja raro (Capítulo 13). Localizando a Posição Anterior Correta. A chave para o sucesso da confecção da placa de posicionamento anterior é encontrar a posição mais adequada para eliminar os sintomas do paciente. O batente anterior é usado para localizála. A superfície do batente é ajustada para que seja plana e perpendicular aos longos eixos dos incisivos inferiores. O batente não deve aumentar significativamente a dimensão vertical (a placa deve ser a mais fina possível). Assim como na placa estabilizadora, o paciente abre a fecha a boca repetidas vezes no batente. Quando os incisivos ocluem nessa posição, os dentes posteriores devem estar próximos, mas não devem realmente tocar na região posterior da placa. Se ocorrer contato, a região posterior precisa ser afinada. Uma vez feito isso, o paciente fecha no batente novamente e avaliam-se os sintomas articulares. Se os sintomas de estalos e dor tiverem sido eliminados somente com o aumento na dimensão vertical e uma melhor estabilidade mandibular for obtida através do batente, uma placa estabilizadora deve ser confeccionada conforme descrito anteriormente. Se o estalo e a dor articular não tiverem sido eliminados, o paciente é instruído a protruir ligeiramente a mandíbula e abrir e fechar a boca nessa posição (Fig. 15-22). Os sintomas da articulação são reavaliados, e a posição anterior que elimina os estalos é localizada e marcada com carbono vermelho quando o paciente toca no batente . A posição usada deve ser a distância anterior mais curta a partir da posição ME (RC) que elimine os sintomas. Quando ela estiver marcada, a placa é removida e se faz uma canaleta com uma broca esférica pequena de aproximadamente 1 mm de profundidade na área marcada (Fig. 15-23). Isso irá fornecer uma localização de contato positiva para o incisivo inferior. A placa então retorna à boca e o paciente localiza a canaleta e oclui nela. Uma vez encontrada a localização apropriada do incisivo, o paciente abre e fecha, retornando a essa posição, enquanto se avaliam os sintomas articulares. Não deve haver ruídos articulares durante a abertura e o fechamento. A dor articular durante o apertamento também deve ser reduzida ou eliminada. A dor muscular srcinada do pterigóideo lateral superior, contudo, não será eliminada porque esse músculo encontra-se em atividade durante o apertamento. As técnicas de manipulação funcional podem ser úteis na diferenciação desse tipo de dor (Capítulo 9). Se não forem observados sinais ou sintomas, essa posição é confirmada como a posição anterior correta para a placa. Se os sintomas articulares ainda estiverem presentes, a posição é insatisfatória e deve ser encontrada uma nova. Os objetivos do tratamento com a placa de posicionamento anterior são eliminar os ruídos e dorespossa articulares. Entretanto, embora a eliminação dos ruídos ajudar a determinar a posição mandibular adequada, a ausência de sons não necessariamente indica que o côndilo está repousando na zona intermediária do disco. Tanto a artrografia36 quanto a tomografia computadorizada37 revelaram que mesmo quando os ruídos são eliminados pela placa de posicionamento anterior, alguns discos permanecem mal po-

A

B

C PA RC

Fig. 15-22 LOCALIZANDO A POSIÇÃO ANTERIOR DESEJÁVEL. A, Relação dos dentes anteriores com o batente anterior em relação cêntrica. B, O paciente protrui levemente até que ocorra um movimento de abertura e fechamento que elimine a desordem de desarranjo de disco. A área de contato no batente anterior é marcada com carbono nessa posição. C, Duas marcas de contato são demonstradas: o contato em relação cêntrica (RC) e a posição anterior desejada que elimina os sintomas de desarranjo de disco (PA).

sicionados ou deslocados. Foi sugerido que técnicas mais sofisticadas como a artroscopia38 ou a ressonância magnética39,40 fossem usadas para auxiliar na localização da posição mandibular ideal para a placa. Isso sem dúvida seria útil, mas a maioria dos profissionais provavelmente achará essas técnicas impraticáveis ou muito caras. Dessa forma, é mais viável estabelecer essa posição inicialmente utilizando-se os ruídos articulares e, se a placa não reduzir os sintomas, então Quando recorrer os às sintomas técnicas mais sofisticadas assistência. articulares forempara eliminados e confirmados pelo batente anterior, a placa é retirada da boca do paciente e adiciona-se acrílico autopolimerizável na superfície oclusal remanescente para que todos os contatos possam ser estabelecidos (Fig. 15-24). O profissional deve observar que o batente anterior não deve ser coberto pelo acrílico. Um excesso de


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Fig. 15-25 O paciente morde o acrílico preparado na posição anterior desejada como determinado pela canaleta. Fig. 15-23 O contato no batente anterior, marcando a posição anterior desejada, é rebaixado com uma broca esférica pequena. Isso irá auxiliar o paciente no retorno à posição mandibular desejada.

Fig. 15-26 Quando os dentes estão separados do acrílico, as marcas formadas pelos dentes inferiores podem ser vistas. A resina lingual aos dentes anteriores é demonstrada. Ela irá fornecer a guia retrusiva. Fig. 15-24 Adiciona-se acrílico autopolimerizável em todas as áreas de oclusão, exceto no batente anterior. Uma proeminência em reque o calor seja produzido, a placa é removida e permite a sina é formada na região lingual aos futuros contatos dos dentes presa total fora da boca. anteriores inferiores. Isso formará a rampa da guia retrusiva. O acríAjustando a Oclusão. Assim como a placa estabilizadolico preparado é seco com uma seringa de ar e depois enxaguado ra, a placa de posicionamento anterior requer contatos ocluem água morna antes de ser colocado na boca do paciente. sais planos para todos os dentes em oclusão. A diferença com essa placa é a rampa da guia anterior, que requer que a mandíbula assuma uma posição mais anterior à MIH (Fig. 15-27). acrílico é colocado na região palatina anterior, que será locaA placa é avaliada e os excessos mais grosseiros são lizada lingualmente aos dentes anteriores inferiores quando removidos com um disco de borracha rígido montado no ocluídos. O acrílico preparado é secado com uma seringa de torno. Uma broca de acrílico em baixa rotação é utilizada ar e enxaguado em água morna, e a placa é então recolocada para alisar a resina acrílica. Contatos oclusais planos são na boca. Solicita-se ao paciente que feche a boca lentamenestabelecidos para os dentes posteriores e a grande rampa te até a área da canaleta no batente anterior. O fechamento lingual na região anterior é somente alisada. A placa é recoinicial pode ser auxiliado através da orientação do paciente locada na boca, e o paciente fecha na posição anterior. Após pelo profissional até a posição correta (Fig. 15-25). Como o algumas batidas no carbono vermelho, a placa é removida paciente pode não ser capaz de fechar diretamente na canae avaliada. Contatos fortes devem ser visíveis em todas as leta, uma ligeiramente anterior é lentamente estimulada pontas de cúspides. Em muitos casos, a resina irá encolher e, uma vezposição contatado o batente, omais paciente pode um pouco, impedindo que as pontas de cúspides atinjam trazer a mandíbula posteriormente até perceber a canaleta. as profundidades das marcações, resultando em marcas em Dessa maneira, o acrílico que comporá a rampa da guia an“forma de rosca”. Quando isso ocorre, a resina ao redor de terior não será prejudicado. Quando o contato dos dentes cada marca deve ser reduzida, permitindo que as cúspides anteriores na canaleta do batente anterior for percebido, a toquem completamente na fossa. Uma placa bem ajustada posição é verificada abrindo-se e fechando-se a boca algupermite contatos regulares e simultâneos em todos os denmas vezes (Fig. 15-26). Quando a resina se torna firme e antes

390


A

A placa de posicionamento anterior faz com que a mandíbula assuma uma posição anterior, criando uma relação côndilo-disco mais favorável. B, Fig. 15-27A,

B

Durante fechamentoinferiores normal, os denteso anteriores contatam a rampa da guia anterior fornecida pela placa superior. C, À medida que a mandíbula oclui, a rampa provoca um desvio anterior para a posição desejada que irá eliminar a desordem de desarranjo de disco. Na posição anterior desejada, todos os dentes contatam para manter a estabilidade do arco.

C

tes na posição anterior estabelecida (Fig. 15-28). Se o paciente desejar retrair a mandíbula, a rampa da guia anterior proeminente vai contatar os incisivos inferiores e durante o movimento de fechamento vai retornar a mandíbula para a posição anterior desejada (Fig. 15-29). A rampa é confeccionada como uma superfície lisa deslizante para que não promova travamento ou impedimento do movimento dos dentes em qualquer posição. Critérios Finais para a Placa de Posicionamento Anterior. Os cinco critérios seguintes devem ser alcançados pela placa de posicionamento anterior antes que ela seja entregue ao paciente: 1. Ela deve se encaixar precisamente nos dentes superiores com total retenção e estabilidade quando em contato com os dentes inferiores e quando checada através de palpação digital.

2. Na posição anterior estabelecida, todos os dentes inferiores devem contatá-la com a mesma força. 3. A posição anterior estabelecida pela placa deve eliminar os sintomas articulares durante abertura e fechamento de boca para e a partir daquela posição. 4. No caso de um movimento de retrusão mandibular, a rampa guia lingual deve ser tocada e, durante o fechamento, direcionar a mandíbula para a posição anterior terapêutica estabelecida. 5. A placa deve ser polida e compatível com as estruturas de tecido mole adjacentes. Instrução e Ajustes.Assim como com a placa estabilizadora, são dadas instruções em relação à inserção e remoção da placa de posicionamento anterior, como também aconselhamentos para os cuidados apropriados. O paciente é orientado a usar a placa somente à noite. Durante o dia, a placa não


A

A

B

B

Fig. 15-28 A, O contato de todos os dentes e a rampa da guia anterior proeminente são demonstrados nessa vista oclusal da placa de posicionamento anterior para maxila. B, Vista frontal da placa de posicionamento anterior maxilar. deve ser usada, permitindo-se assim que a função normal do côndilo promova o desenvolvimento de tecido conjuntivo fibroso no tecido retrodiscal. Se o paciente relatar dor durante o dia,reduzir a placaa poderá ser usada diurnos curtos para dor. Assim que a por dor períodos for resolvida, o uso da placa é limitado apenas à noite (Capítulos 13 e 16).

Fig. 15-30 PLACA DE POSICIONAMENTO ANTERIOR MANDIBULAR. Ao contrário da placa estabilizadora, cada cúspide cêntrica dessa placa se encaixa em uma pequena depressão ou fossa, o que determina a posição anterior desejada. Essa placa somente é usada quando é necessário um posicionamento mandibular diurno para reduzir os sintomas.Assim que os sintomas forem controlados durante o dia, a placa é eliminada. O uso noturno da placa de posicionamento anterior maxilar é contínuo até que tenha ocorrido uma adaptação tecidual adequada.

391

Fig. 15-29 A, Rampa da guia anterior quando o paciente tenta fechar em máxima intercuspidação. Os dentes anteriores inferiores contatam a rampa.B, A rampa guia a mandíbula anteriormente para a posição que irá eliminar a desordem de desarranjo do disco. Alguns profissionais preferem recomendar uma placa de posicionamento anterior mandibular porque ela pode ser mais aceitável do ponto de vista funcional e estético. As preocupações funcionais e estéticas somente são importantes se a placa for utilizada durante o dia. Como já mencionado, isso raramente é necessário para a maioria dos pacientes com malposicionamento ou deslocamento do disco com redução. Se uma placa mandibular for utilizada, o paciente deve ser instruído a manter a posição anterior determinada pela placa. A placa maxilar é melhor para uso noturno porque o paciente não consegue manter a posição anterior de forma consciente. É provável que durante o sono a mandíbula se retraia, e a placa maxilar (com a rampa retrusiva proeminente) irá restringir melhor esse movimento (Fig. 15-30). O período de tempo em que a placa será usada vai ser determinado pelo tipo, extensão e cronicidade da desordem. A saúde e a idade do paciente também são fatores no tratamento (Capítulo 13).

PLANO DE MORDIDA ANTERIOR Descrição Objetivos do Tratamento O plano deemordida anterior é um aparelho rígido de acrílico usado sobre os dentes superiores, fornecendo contato somente com os dentes anteriores inferiores (Fig. 15-31). Sua pretensão inicial é desocluir os dentes posteriores e assim eliminar a influência deles sobre a função do sistema mastigatório.

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Tension Suppression System (NTI TSS) ou NTI. O conceito não

Fig. 15-31 PLANO DE MORDIDA ANTERIOR. Essa placa fornece contatos oclusais somente nos dentes anteriores.

Indicações O plano de mordida anterior foi sugerido41-44 para o tratamento de desordens musculares relacionadas à instabilidade ortopédica ou a uma alteração aguda na condição oclusal (Fig. 15-32). A atividade parafuncional também pode ser tratada com ele por um curto período de tempo. Algumas complicações importantes podem surgir quando se usa um plano de mordida anterior ou qualquer aparelho que cubra somente parte de uma arcada. Os dentes posteriores fora de oclusão apresentam o potencial de extrusão. Se a placa for utilizada continuamente por várias semanas ou meses, há uma grande probabilidade de extrusão dos dentes inferiores posteriores. Quando isso ocorre e a placa é removida, os dentes anteriores não terão mais contato e o resultado será uma mordida aberta anterior. A terapia com o plano de mordida anterior deve ser monitorada de perto e usada somente por períodos curtos. O mesmo efeito do tratamento pode ser atingido com a placa estabilizadora e, portanto, esta é geralmente a melhor escolha. Quando se confecciona e se ajusta uma placa que recobre todo o arco, a extrusão não ocorre, independentemente do tempo de uso da placa. Recentemente, uma placa tem sido comercializada como um novo e útil controle para cefaléia. Essa placa foi denominada pelo seu inventor45 de Nociceptive Trigeminal Inhibition

é novo, somente uma idéia ressuscitada da literatura sobre planos de mordidas anteriores. De fato, trata-se de um plano de mordida anterior que somente permite a oclusão dos incisivos centrais. O primeiro artigo indicava que o NTI era ligeiramente mais eficaz do que a terapia com placa padrão para a redução de dores de cabeça. 46 Contudo, os autores desse estudo não compararam o NTI com uma placa estabilizadora que representasse o padrão-ouro da terapia com placa. Em vez disso, eles o compararam com uma moldeira de clareamento que nunca foi avaliada para cefaléia. A comparação de duas técnicas desconhecidas é uma falha fatal no planejamento da pesquisa e, portanto, seus resultados são inválidos. Em um ensaio paralelo randomizado duplocego mais bem planejado cientificamente, 47 o NTI não foi mais eficaz do que uma placa estabilizadora para o tratamento de sintomas de DTM e cefaléia. Al Quran 48 também observou que o NTI não era mais eficaz do que uma placa estabilizadora para as DTMs. Ainda em outro estudo controlado e randomizado bem planejado,49 o NTI não foi tão eficaz quanto uma placa estabilizadora em quase todos os parâmetros medidos. De fato, um achado interessante e provavelmente importante foi que 1 de 15 pacientes desenvolveu uma mordida aberta anterior com o NTI, enquanto nenhum paciente usando uma placa estabilizadora apresentou alterações oclusais. Isso sugere que o NTI apresenta um maior risco de alterar permanentemente a oclusão do que a placa estabilizadora. Há pouca dúvida de que as placas oclusais possam reduzir algumas cefaléias em alguns indivíduos.50-53 O que precisa de mais investigação é qual tipo de cefaléia responde a qual tipo de placa. Existe uma carência muito grande de dados neste momento. A placa ideal deveria apresentar uma eficácia máxima com efeitos colaterais mínimos e apresentar bom custo-benefício. A profissão precisa determinar cientificamente essa placa e não aceitar rapidamente declarações infundadas daqueles com interesses comerciais.

A

B

Fig. 15-32 A, Este paciente estava usando uma placa mandibular por 4 meses. O segundo molar inferior não foi incluído nela. Enquanto a placa estava sendo usada, o segundo molar extruiu. B, Quando a placa foi removida e foi pedido ao paciente que ocluísse, somente o segundo molar extruído contatava o molar superior. O uso dessa placa criou uma mordida aberta anterior.


PLANO DE MORDIDA POSTERIOR Descrição e Objetivos do Tratamento O plano de mordida posterior é geralmente confeccionado para os dentes inferiores e consiste em áreas de acrílico duro localizadas sobre os dentes posteriores e conectadas por uma barra lingual de metal fundido (Fig. 15-33). Os objetivos do tratamento do plano de mordida posterior são promover grandes alterações na dimensão vertical e posicionamento mandibular. Indicações Os planos de mordida posteriores têm sido indicados em casos de perda severa da dimensão vertical ou quando há 54 Alguns 55,56 sugeriram uma necessidade de grandes alterações no posicionamento anterior da mandíbula. profissionais que esse aparelho fosse usado por atletas para melhorar seu desempenho atlético. No momento, contudo, evidências científicas não sustentam essa teoria.57,58 O uso desse aparelho pode ser útil em certas desordens de desarranjo de disco, embora ele não tenha sido bem estudado para essa condição. Assim como no plano de mordida anterior, a principal preocupação com esse aparelho é que ele oclui com somente parte do arco dentário e, dessa forma, permite a extrusão dos dentes que não estão em contato e/ou a intrusão dos dentes em oclusão (Fig. 15-34). O uso constante e a longo prazo deve ser desestimulado. Na maioria dos casos, quando se tratam as desordens de desarranjo do disco, todo o arco deve ser incluído, assim como nas placas de posicionamento anterior.

PLACA PIVOTANTE Descrição e Objetivos do Tratamento A placa pivotante é um aparelho de acrílico rígido que cobre um arco e geralmente fornece um único contato posterior em cada quadrante (Fig. 15-35). Esse contato é normalmente estabelecido o mais posterior possível. Quando se aplica força no sentido superior sob o mento, a tendência é ocluir os dentes anteriores e girar os côndilos para baixo ao redor do ponto de contato pivotante posterior.

Fig. 15-33 PLANO DE MORDIDA POSTERIOR.Observe que essa placa permite contato oclusal somente nos dentes posteriores.

393

Indicações A placa pivotante foi srcinalmente desenvolvida com a idéia de que ela reduziria a pressão intra-articular e assim aliviaria a carga sobre as superfícies articulares. Pensouse que isso seria possível quando os dentes anteriores ocluíssem, criando um fulcro ao redor do segundo molar, provocando um giro do côndilo para baixo a para trás, distanciando-se da fossa. Contudo, tal efeito só pode ocorrer se as forças que fecham a mandíbula estiverem localiz adas anteriormente ao ponto de contato pivotante. Infelizmente, as forças dos músculos elevadores estão localizadas principalmente posteriores ao ponto de contato, o que, por isso, impede qualquer ação pivotante. Embora tenha sido srcinalmente sugerido 42 que essa terapia seria útil no tratamento de ruídos articulares, agora parece que a placa de posicionamento anterior é mais adequada para esse propósito por fornecer melhor controle das alterações de posicionamento. Talvez um efeito positivo que a placa pivotante possa oferecer a um paciente com malposicionamento ou deslocamento do disco é que o pivô não restringe a posição mandibular e, portanto, o paciente pode fechar e posicionar a mandíbula mais para baixo e para frente para evitar o pivô. Se isso ocorrer, o côndilo deve ser posicionado fora dos tecidos retrodiscais, fornecendo um efeito terapêutico sobre a desordem. 59 Esse pensamento é uma especulação, e pesquisas científicas adicionais são necessárias para compreender melhor se essa placa apresenta alguma utilidade na Odontologia. A placa pivotante também tem sido indicada para o tratamento dos sintomas relacionados a osteoartrites das ATMs.60 Também foi sugerido que a placa seja inserida e sejam colocadas faixas elásticas do queixo até a cabeça para

diminuir as forças sobre a articulação. Uma força extra-oral manual aplicada no queixo também pode ser usada para diminuir a pressão intra-articular. Estudos33,61,62 demonstraram que uma placa pivotante sem força extra-oral, na verdade assenta os côndilos em uma posição ântero-superior na fossa. Assim, ela não reduz a carga nas ATMs. Em outro estudo, contudo, Mocayo 63 observou que quando pacientes juntam seus lábios e mordem em uma placa pivotante bilateral, há uma média de 1,3 mm de rebaixamento condilar na fossa conforme revelado pelas tomografias. Esses estudos contraditórios revelam a necessidade de mais investigação. A única placa que pode separar rotineiramente um côndilo da fossa é a placa pivotante unilateral. Quando se coloca um pivô unilateral na região do segundo molar, o fechamento da mandíbula sobre esse ponto irá exercer carga na articulação contralateral e separar ligeiramente a articulação ispilateral (i.e., aumentar o espaço discal). 33 A biomecânica dessa pode aparentemente para o unilateral. tratamento de placa um deslocamento do discoindicá-la sem redução Entretanto, não há evidência científica no momento de que tal tratamento seja eficaz na redução do disco. Essa placa não deve ser usada por mais do que uma semana porque ela provavelmente intrui o segundo molar utilizado como pivô (Fig. 15-36).

394


A

B

C

D

E

Fig. 15-34 Este paciente estava usando essa placa de mordida posterior continuamente por aproximadamente 1 ano.A, Com a placa em posição, todos os dentes contatavam.B, Quando a placa era removida, podia se ver facilmente que os dentes posteriores não contatavam mais na posição de intercuspidação. Essa placa tinha intruído os dentes posteriores ou permitido extrusão dos dentes anteriores (ou ambos). C, Vista anterior de outro paciente que usou uma placa de mordida posterior durante vários anos. Os dentes anteriores estão ocluindo normalmente. D, Vista lateral com a placa em posição. E, Quando a placa é removida, ocorre uma mordida aberta posterior significativa. Essa alteração oclusal indesejável representa a principal desvantagem desse tipo de placa oclusal.

PLACA MACIA OU RESILIENTE Descrição e Objetivos do Tratamento A placa macia é um aparelho confeccionado com material resiliente que geralmente é adaptado nos dentes superiores. Os objetivos do tratamento são atingir contatos iguais e simultâneos com os dentes antagonistas. Em muitos casos, isso é difícil de se conseguir porque a maioria dos materiais macios não se ajusta prontamente às necessidades exatas do sistema neuromuscular. Indicações As placas macias têm sido indicadas para diversas situações. Infelizmente, existem poucas evidências que susten-

tem muitas delas. Certamente, a indicação mais comum e bem substanciada é como um aparelho protetor para pessoas com probabilidade de sofrerem traumas nas arcadas dentárias (Fig. 15-37). Os aparelhos atléticos protetores diminuem a probabilidade de danos às estruturas orais quando se recebe um trauma.64-66 As placas têm de sido recomendadas para pacientes quemacias exibemtambém altos níveis apertamento e bruxismo.42,60 Parece razoável que elas auxiliem a dissipar algumas forças de cargas pesadas encontradas durante a atividade parafuncional. Não foi demonstrado que as placas macias diminuem a atividade de bruxismo. Na verdade, em um estudo, Okeson18 demonstrou que a atividade eletromiográfica noturna do masseter aumentou em 5 de 10 indivíduos com

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A

B

Muitos profissionais acreditam que Fig. 15-35 PLACA PIVOTANTE POSTERIOR. A, essa placa causa separação condilar; contudo, isso não está bem documentado. B, Como o pivô é anterior à força dos músculos elevadores (masseter e temporal), a articulação é assentada na posição músculo-esqueleticamente estável enquanto é aplicada força no dente posterior que contata o pivô. Estudos sugerem que essa placa causa uma sobrecarga nas articulações; ela não separa as articulações. A separação ocorre somente se for aplicada uma força extra-oral para cima na região do mento.

A

B

Fig. 15-36 A, Foto clínica de uma placa pivotante mandibular. Somente o primeiro molar superior contata a placa. B, O paciente usou essa placa continuamente por apenas 2 semanas. Quando ela foi removida, a oclusão havia mudado. O primeiro molar superior foi intruído e estava fora de contato oclusal.

a placa macia. No mesmo estudo, 8 de 10 indivíduos apresentaram redução significativa da atividade eletromiográfica noturna com uma placa estabilizadora rígida. (Somente um

promovem controle do apertamento dos dentes.69 Em um estudo mais recente,70 o uso a curto prazo de placas macias mostrou-se mais útil do que a terapia paliativa ou nenhu-

indivíduo mostrou redução da atividade com a placa macia.) Outros estudos67,68 que avaliaram a eficácia das placas rígida e macia sobre os sintomas mostraram que embora as placas macias possam reduzir os sintomas, as placas rígidas parecem reduzi-los mais rápido e de maneira mais eficaz. As placas rígidas parecem reduzir a atividade dos músculos masseter e temporal mais do que as macias, enquanto

ma terapia na71redução de sintomas de DTM. Recentemente, Truelove et al. demonstraram que ambas as placas, rígidas e macias, parecem reduzir os sintomas de DTM. Evidências científicas14,15,17-19,32,72-74 sustentam o uso de placas rígidas para redução dos sintomas relacionados ao apertamento e bruxismo. As placas macias têm menos documentação na literatura científica, mas alguns estudos

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Fig. 15-37 PLACA MACIA OU RESILIENTE.Ela é usada prin-

que as placas oclusais reduzem os sintomas associados às DTMs. Cada uma dessas possibilidades deve ser considerada antes de se tentar qualquer terapia oclusal permanente: 1. Alteração da condição oclusal. Todas as placas oclusais alteram temporariamente a condição oclusal existente. Uma alteração, especialmente em direção a uma condição mais estável e ideal, geralmente diminui a atividade muscular, o que pode resultar na redução dos sintomas. Esse conceito tem sido aceito durante anos e é freqüentemente considerado por muitos como a única maneira através da qual as placas oclusais aliviam os sintomas de DTM. Essa abordagem reflete uma visão estreita e pode levar o profissional à realização de alterações oclusais permanentes desnecessárias. Antes de se iniciar qual-

cipalmente para proteção durante atividades esportivas. 2.

mais recentes sugerem que elas podem ser úteis em alguns pacientes para uso a curto prazo.75 As placas macias têm sido indicadas para pacientes que sofrem de sinusites recorrentes ou crônicas que resultam em dentes posteriores extremamente sensíveis. 76 Em alguns casos de sinusite maxilar, os dentes posteriores (com raízes que se estendem para a área sinusal) se tornam extremamente sensíveis a forças oclusais. Uma placa macia pode ajudar a diminuir os sintomas, embora o tratamento definitivo tenha de ser direcionado à sinusite.

3.

CONSIDERAÇÕES COMUNS NO TRATAMENTO COM PLACA

4.

Conforme mencionado anteriormente, a abundância de evidência científica indica que a terapia com placa oclusal é um tratamento de sucesso na redução dos sintomas em 70% a 90% das DTMs. Entretanto, existe muita controvérsia sobre o mecanismo exato através do qual as placas oclusais reduzem os sintomas. Em estudos anteriores, muitos autores concluíram6,14,15,17-19, 72 que as placas oclusais diminuem a atividade muscular (particularmente a atividade parafuncional). Quando a atividade muscular é reduzida, a dor de srcem muscular diminui. A atividade muscular reduzida também diminui as forças impostas às ATMs e a outras estruturas do sistema mastigatório. Quando essas estruturas são aliviadas, os sintomas associados desaparecem. Uma das controvérsias que persistem é sobre quais aspectos específicos de uma placa diminuem a atividade muscular. Infelizmente, muitos profissionais confeccionam uma placa oclusal e, à medida que os sintomas são resolvidos, acreditam que seu suposto diagnóstico foi confirmado. Eles então imediatamente o tratamento para os aspectos do direcionam sistema mastigatório quepermanente eles acreditam terem sido controlados pela placa. Em alguns casos, eles podem estar certos; contudo, em outros casos, esse tratamento pode estar completamente mal indicado. Antes do início de qualquer terapia permanente, é preciso ter consciência de que pelo menos sete características gerais são comuns a todas as placas, o que pode explicar por

5.

quer alteração permanente, as próximas seis possibilidades precisam ser levadas em consideração. Alteração da posição condilar. A maioria das placas altera a posição condilar para uma posição músculo-esqueleticamente mais estável ou para uma posição mais estruturalmente compatível e funcional. Esse efeito sobre a estabilidade articular pode ser responsável pela diminuição dos sintomas. Aumento na dimensão vertical. Todas as placas interoclusais aumentam temporariamente a dimensão vertical do paciente. Esse efeito é universal, independentemente dos objetivos do tratamento. Também foi demonstrado que um aumento na dimensão vertical pode temporariamente diminuir a atividade muscular77-79 e os sintomas.80 Portanto, essa alteração pode ser responsável pela redução dos sintomas. Consciência cognitiva. Pacientes que usam placas oclusais tornam-se mais conscientes de seu comportamento funcional e parafuncional. A placa age como um lembrete constante para alterar as atividades que podem afetar a desordem. À medida que aumenta a consciência cognitiva, os fatores que contribuem para a desordem são reduzidos. O resultado é uma diminuição dos sintomas.81-84 Efeito placebo. Assim como em qualquer tratamento, pode ocorrer o efeito placebo.85,86 Estudos87,88 sugerem que aproximadamente 40% dos pacientes que sofrem de certas DTMs respondem de maneira favorável a tal tratamento. Um efeito placebo positivo pode resultar da maneira competente e segura com a qual o profissional aborda o paciente e provê a terapia. Essa relação profissional-paciente favorável, acompanhada por uma explicação do problema e da certeza de que a placa será eficaz, freqüentemente leva a uma diminuição no estresse emocional do paciente, o que pode ser um importante fator responsável pelo efeito placebo.

6. Aumento do estímulo periférico ao sistema nervoso central (SNC).

Conforme discutido no Capítulo 7, a hiperatividade muscular noturna parece ter sua fonte no SNC. Qualquer alteração no estímulo sensitivo periférico parece apresentar um efeito inibitório nessa atividade do SNC.89 Quando se coloca uma placa oclusal entre os dentes, ela fornece uma alteração no estímulo sensitivo periférico e assim diminui o bruxismo induzido pelo SNC. A placa não cura o bruxismo, ela apenas inibe a sua tendência enquanto estiver sendo usada. Estudos19,90,91 mostram que mesmo


397

após o uso a longo prazo de uma placa, o bruxismo retorna se o uso for interrompido. Além disso, quando um indivíduo utiliza uma placa todas as noites, ainda pode haver um retorno do bruxismo conforme o paciente se acomoda ao estímulo sensitivo alterado.92 7. Regressão à média. A regressão à média é um termo estatístico direcionado à flutuação comum dos sintomas associados a condições dolorosas crônicas.93 Se os sintomas de um paciente com DTM forem acompanhados durante um tempo, será observado que a intensidade da dor freqüentemente varia diariamente. Em alguns dias haverá bastante dor, enquanto em outros a dor é mais tolerável. Se for solicitado ao paciente que classifique a intensidade da dor a cada dia em uma escala visual ana-

paciente. Se o paciente continuar confortável, a probabilidade de um efeito placebo é reduzida. Após 4 a 6 semanas de terapia com placa sem retorno dos sintomas, o paciente deve ser orientado a remover a placa durante alguns dias. A recidiva dos sintomas pode confirmar o diagnóstico de dimensão vertical reduzida, mas não exclui os outros fatores, como a condição oclusal ou a posição condilar. Se os sintomas não retornarem, então outros fatores (p. ex., consciência cognitiva, efeito placebo, bruxismo associado a estresse emocional, regressão à média) devem ser considerados. O estresse emocional é freqüentemente cíclico e autolimitante, podendo contribuir para o agravamento da sensibilidade dolorosa muscular local. É importante observar que uma mudança repentina na

lógica, sendo 0 ausência de dor e 10 a pior dor possível, o paciente deve relatar uma média diária de 3. Isso representaria sua nota média da dor. Contudo, em alguns dias a dor pode atingir nota 7 ou 8, mas geralmente com o passar do tempo a dor retorna a seu nível médio de 3. Os pacientes procuram o consultório odontológico mais comumente quando a intensidade da dor é grande, porque esse é um fator que os motiva a procurar por tratamento. Quando o profissional fornece a terapia (tal como uma placa oclusal) e os sintomas são reduzidos para o nível 3, deve-se questionar se a redução dos sintomas foi de fato devido ao efeito terapêutico do tratamento ou se os sintomas do paciente meramente regressaram à média. Esse fator pode ser confuso para o profissional e pode levar a um direcionamento errado do tratamento futuro. Estudos de curto prazo não controlados que relatam sucesso de várias terapias precisam ser questionados sobre seu efeito verdadeiro. A redução dos sintomas foi causada por um efeito terapêutico real da modalidade

dimensão vertical parece ter um efeito positivo na redução de muitos sintomas de DTM (especialmente a mialgia). Esse efeito, contudo, pode ser somente temporário94 e não indica que uma alteração permanente na dimensão vertical vai continuar a resolver os sintomas. Estudos95 não sugerem que a dimensão vertical seja um fator principal que contribua para a DTM. Portanto, deve-se ter o cuidado de estabelecer o fator causal correto antes de se realizar qualquer alteração na dimensão vertical. Em resumo, embora as placas oclusais possam apresentar algum valor diagnóstico, as conclusões sobre a razão do seu sucesso não devem ser feitas apressadamente. Antes de iniciar qualquer plano de tratamento permanente, deve existir ampla evidência de que o tratamento trará benefícios ao paciente. Por exemplo, uma terapia oclusal extensa normalmente não é o tratamento apropriado para a atividade parafuncional associada a altos níveis de estresse emocional.

ou foi devido a regressão à média? A importância de estudos cegos bem controlados torna-se óbvia quando se tenta responder a essa questão.86 Quando os sintomas de um paciente são reduzidos pela terapia com placa oclusal, cada um desses sete fatores deve ser considerado como responsável pelo sucesso. O tratamento permanente deve ser postergado até que exista evidência significativa que elimine os outros fatores. Por exemplo, um paciente relata dor severa associada à sensibilidade dos músculos mastigatórios. O exame clínico revela uma perda óbvia da dimensão vertical. Confecciona-se uma placa para restabelecer aquela dimensão. Após 1 semana, o paciente relata não estar mais apresentando os sintomas. Inicialmente pode parecer que o aumento da dimensão vertical foi o responsável pelo alívio dos sintomas, mas os outros seis fatores não podem ser descartados. Antes de uma alteração permanente na dimensão vertical, devem ser feitas tentativas de verificar o efeito das alterações de dimensão vertical ou de eliminar os outros fatores. A placa deve ser gradativamente afinada enquanto se mantém o mesmo contato oclusal e posição condilar. A importância dessa diminuição da dimensão vertical é confirmada se houver retorno dos sintomas à medida que a placa é afinada. Solicitar que o paciente continue usando a placa na dimensão vertical correta por 4 a 6 semanas vai freqüentemente reduzir o efeito placebo, porque esse efeito é maior durante o contato inicial com o

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Seqüência de Tratamento

16

CAPÍTULO

“A complexidade da DTM torna impossível a elaboração de um ‘livro de receitas’, ainda que isso seja exatamente o que todo mundo gostaria. Aqui está uma tentativa.” – JPO

s cinco capítulos anteriores descreveram o tratamento específico para cada uma das principais desordens temporomandibulares (DTM). A seqüência de tratamento também é uma parte importante na condução desses problemas. Conhecer o momento de instituir um tratamento específico na conduta geral de uma desordem pode ser decisivo. Às vezes, o sucesso ou o fracasso de um tratamento pode ser determinado pela seqüência na qual ele é introduzido. Numa tentativa de melhorar os efeitos do tratamento e auxiliar na conduta desses pacientes, esse capítulo descreve a seqüência apropriada de tratamento das

O

principais DTMs. Cada seqüência de tratamento é descrita como um algoritmo* para auxiliar o profissional no controle da desordem. As opções de tratamento são descritas tanto para o sucesso quanto para o insucesso do tratamento anterior. Os tratamentos identificados são somente descritos brevemente. Ocapítulo específico para cada desordem deve ser revisto para detalhes mais específicos sobre um determinado tratamento. É importante observar que o profissional deve compreender que esses diagramas são planejados para o controle geral de uma desordem e, embora sejam apropriados para a maioria dos pacientes, podem não ser adequados em todas as circunstâncias. Os diagramas seqüenciais são planejados para acomodar um único diagnóstico. Quando mais de um diagnóstico está presente, o profissional deve seguir mais de um diagrama seqüencial. Isso pode se tornar bastante complicado e difícil. Portanto, uma boa regra a ser seguida é, caso sejam estabelecidos dois diagnósticos e houver conflito no tratamento, o diagnóstico primário deve prevalecer sobre o secundário. Por exemplo, um achado comum é uma desordem dos músculos mastigatórios e uma desordem de desarranjo de disco ocorrerem concomitantemente. Conforme descrito no *Os fluxogramas são apresentados nesta discussão e novamente no Apêndice (para referência fácil).

Capítulo 11, elas freqüentemente aparecem concomitantemente porque uma pode levar à outra. Quando isso ocorre, é útil determinar a desordem primária de forma que um tratamento eficaz direcionado a ela também possa eliminar a desordem secundária. Isso às vezes é uma tarefa difícil. Uma boa história e um bom exame clínico são essenciais. Em muitos pacientes, a desordem primária se torna aquela que se relaciona mais intimamente com a queixa principal. Essa nem sempre é uma suposição precisa, mas quando o diagnóstico primário é difícil de se determinar, este é um bom ponto de partida. Quando uma pessoa apresenta uma desordem de desarranjo de disco e uma desordem dos músculos mastigatórios concomitantemente e não se pode estabelecer o diagnóstico primário, é geralmente aconselhável tratar a desordem muscular como diagnóstico primário. Sendo assim, o tratamento é inicialmente direcionado aos sintomas musculares. Se os sintomas não diminuírem em um período razoável, a terapia é direcionada então à desordem de desarranjo de disco. Outra regra geral no tratamento de pacientes é a utilização de formas reversíveis e não-invasivas para controlar inicialmente a desordem. Os resultados desse tratamento podem ser úteis na determinação da necessidade, se houver, de um tratamento mais agressivo ou irreversível. Essa regra geral é sempre aplicada no tratamento das DTMs; dessa maneira, evita-se tratamento irreversível desnecessário. Ocasionalmente, o tratamento pode fracassar na eliminação dos sintomas. Quando isso ocorre, o diagnóstico deve ser reavaliado. Podem surgir algumas situações nas quais o diagnóstico é preciso mas o tratamento é incapaz de alterar os fatores causais. Um exemplo típico é o deslocamento anterior permanente do disco. Uma placa oclusal e terapia de suporte podem não ser capazes de reduzir os sintomas. Quando uma dor severa persiste, um procedimento cirúrgico pode ser a única alternativa. A decisão de se submeter a uma correção cirúrgica de uma desordem intracapsular deve ser tomada pelo paciente, e não pelo profissional. O paciente deve, então, estar bem informado para que ele tome a decisão mais apropriada. O paciente deve decidir se vai se submeter à cirurgia com base em duas considerações: primeira, o paciente precisa entender a relação sucesso versus insucesso, vantagens versus desvantagens, e os riscos e os resultados esperados do procedimento cirúrgico. A segun401

402


da consideração deve ser sobre o nível de dor causado pela condição. Como dor é uma experiência individual, somente o paciente pode saber qual o grau de sofrimento envolvido. Quando o sofrimento é somente ocasional e leve, um procedimento cirúrgico pode não ser indicado. Entretanto, quando ele altera a qualidade de vida, a cirurgia se torna uma consideração viável. Somente o paciente pode decidir se submeter ao procedimento cirúrgico. Este capítulo fornece 11 fluxogramas para auxiliar o profissional na seleção e seqüência do tratamento apropriado: quatro para desordens dos músculos mastigatórios, quatro para desordens de desarranjo de disco, e três para desordens inflamatórias. Uma vez estabelecido o diagnóstico correto, esses fluxogramas podem ser usados. A lista de diagnósticos com os gráficos apropriados é a seguinte:

I. Desordens dos músculos mastigatórios A. Co-contração protetora (Fig. 16-1) B. Sensibilidade dolorosa muscular local (Fig. 16-1) C. Dor miofascial (Fig. 16-2) D. Mioespasmo (Fig. 16-3) E. Mialgia crônica mediada centralmente (Fig. 16-4) II. Desordens da articulação temporomandibular A. Desarranjo do complexo côndilo-disco 1. Malposicionamento do disco (Fig. 16-5) 2. Deslocamento do disco com redução (Fig. 16-5) 3. Deslocamento do disco sem redução (Fig. 16-6) B. Incompatibilidade estrutural 1. Desvio na forma (Fig. 16-7) 2. Adesões (Fig. 16-7) 3. Subluxação (Fig. 16-8) 4. Deslocamento ou luxação espontânea (Fig. 16-8) C. Desordens inflamatórias da articulação temporomandibular 1. Capsulite e sinovite (Fig. 16-9) 2. Retrodiscite (Fig. 16-9) 3. Artrites a. Osteoartrite (Fig. 16-10) b. Poliartrites i. Artrite infecciosa (Fig. 16-11) ii. Artrite traumática (Fig. 16-9)


• Explique a desordem ao paciente (causa e curso natural da desordem). • Ensine ao paciente os efeitos dos eventos locais e sistêmicos. • Identifique o(s) evento(s) precipitante(s).

Diagnóstico:Sensibilidade dolorosa muscular local

Diagnóstico:Co-contração protetora

Terapia • Elimine o evento precipitante • Inicie terapia de suporte apropriada

Terapia • Elimine o evento precipitante • Inicie a auto-regulação física (ARF) • Considere a placa estabilizadora à noite (bruxismo) • Inicie terapia de suporte apropriada.

Resultados negativos

Resultados positivos


Inicie os passos adequados para verificar os fatores de influência significativa da placa.

Fatores identificados como: • Consciência cognitiva • Efeito placebo • Bruxismo induzido pelo sistema nervoso central associado a estresse emocional • Regressão à média

Terapia Estabeleça terapia oclusal na posição músculoesqueleticamente estável.

Fig. 16-1Algoritmo

Desgaste seletivo

Terapia Nenhuma é indicada

Reavalie a etiologia.

Fatores identificados como: • Condição oclusal • Posição condilar • Dimensão vertical

Terapia • Continue com a placa e a terapia de suporte conforme a necessidade. • Continue com a ARF. • Considere psicoterapia, conforme necessário.


Etiologia

Etiologia

Estresse emocional

Secundária a outra desordem

Terapia Inicie psicoterapia, conforme indicação para a condição do paciente (p. ex., ansiedade, depressão, desordem do estresse pós-traumático).

Controle da terapia com placa

Tratamento restaurador

Terapia • Direcionada à resolução da outra desordem. • Considere a continuação da ARF e da placa estabilizadora, se for útil.

Cirurgia ortognática

diagnóstico para desordens dos músculos mastigatórios (subclasse: co-

contração protetora e sensibilidade dolorosa muscular local).

Tratamento ortodôntico

403

404


• Explique a desordem ao paciente (causa e curso natural da desordem). • Esclareça os fatores locais e sistêmicos (tensão muscular, estresse emocional, postura). • Identifique qualquer evento precipitante.

Terapia • Aborde os fatores locais e sistêmicos. • Inicie a auto-regulação física (ARF). • Inicie a técnica de spray-e-alongamento, pressão e massagem. • Inicie a terapia de suporte adequada.



Alguns pontos de gatilho bem definidos que referem dor

Múltiplos pontos de gatilho presentes em diversos músculos com padrão de referência indefinido

Injeção no ponto de gatilho e técnicas de alongamento

Encaminhamento à fisioterapia para: • Ultra-som • Estimulação eletrogalvânica • Calor úmido • Spray e alongamento



• Identifique e elimine a fonte srcinal do estímulo da dor profunda que está criando a desordem dolorosa miofascial. • Aborde o distúrbio do sono • Considere psicoterapia, conforme indicado para condição do paciente (p. ex., ansiedade, depressão, desordem do estresse pós-traumático)

Fig. 16-2Algoritmo diagnóstico para

miofascial).



• Ensine ao paciente exercícios e alongamentos musculares, postura apropriada e técnicas de relaxamento. • Continue com a ARF

desordens dos músculos mastigatórios (subclasse: dor


• Explique a desordem ao paciente (causa e curso natural da desordem). • Esclareça os fatores locais e sistêmicos (tensão muscular, estresse emocional, postura). • Identifique qualquer evento precipitante.

Terapia • Aplique gelo no músculo envolvido • Providencie massagem profunda. • Alongue ativamente o músculo.

Redução do espasmo

• Reduza a atividade muscular (repouso). • Reduza os fatores locais e sistêmicos.

Nenhuma recidiva

Recidiva

Não é indicado tratamento adicional.

Considere injeções de toxina botulínica.

Nenhuma redução do espasmo

Injeção de anestésico local no músculo envolvido

Reduçãodoespasmo

Nenhuma recidiva

Não é indicado tratamento adicional.

Fig. 16-3Algoritmo

mioespasmo).

diagnóstico para desordens dos músculos mastigatórios (subclasse:

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406


• Explique a desordem ao paciente (causa e curso natural da desordem). • Esclareça os fatores locais e sistêmicos (tensão muscular, estresse emocional, postura). • Identifique qualquer evento precipitante. • Discuta com o paciente o intervalo de tempo necessário para recuperação dele.

Terapia • Inicie a auto-regulação física (ARF). • Restrinja uso a limites indolores (dieta bem pastosa). Considere a placa estabilizadora à noite (bruxismo). •• Inicie terapia de suporte adequada. • Permita tempo adequado para recuperação (semanas).

Resultadospositivos

Resultadosnegativos

Quando a dor for reduzida, inicie fisioterapia para aumentar a amplitude de movimento e força muscular.

Inicie os passos apropriados para verificar o fator de influência significativa da placa.


Terapia • Continue com a placa e terapia de suporte, conforme necessário. • Continue com a ARF. • Considere psicoterapia, conforme necessário.

Reavalie a causa.

Etiologia Estresse emocional

Tratamento Fatores identificados como: Inicie psicoterapia, • Condição oclusal conforme indicado para • Posição condilar a condição do paciente • Dimensão vertical (p. ex., ansiedade, depressão, desordem de estresse pós-traumático). Terapia Providencie terapia oclusal na posição músculoesqueleticamente estável.

Desgaste seletivo

Fig. 16-4Algoritmo

Controle da terapia com placa estabilizadora


Etiologia Secundária a outra desordem.

Terapia • Direcione o tratamento à resolução da outra desordem. • Considere a continuação da ARF e placa estabilizadora quando achar útil.



diagnóstico para desordens dos músculos mastigatórios (subclasse: mialgia crônica mediada centralmente).


• Explique a desordem ao paciente (causa e curso natural da desordem). • Ensine ao paciente os efeitos dos eventos locais e sistêmicos. • Identifique o(s) evento(s) precipitante(s), como o trauma.

Terapia • Ensine ao paciente a funcionar de uma maneira que reduza os ruídos articulares e a dor. • Inicie a auto-regulação física. • Considere a placa estabilizadora (PE) à noite (apenas ocasionalmente durante o dia para redução da dor). • Inicie a terapia de suporte apropriada.

Redução da dor

Nenhuma alteração na dor

Tempo, reavaliação

Placa de posicionamento anterior (PPA) à noite (apenas ocasionalmente durante o dia para redução da dor).

• Diminua o uso da placa. • Continue durante o sono se o bruxismo estiver presente.

Redução da dor

Inicie o uso da PPA durante as 24 horas do dia


Redução da dor

Diminua o uso da placa

Sem dor

Nenhuma alteração na dor

Retorno da dor

Reavaliação da fonte da dor

(Considere a PE se o bruxismo estiver presente.) Retorno à PPA

Nenhuma alteração da dor

Reavaliação para verificação da eficácia da PPA na redução da sobrecarga nos tecidos retrodiscais e cooperação do paciente; faça as alterações necessárias

Tempo; redução da dor Fonte de dor intracapsular

Fonte de dor extracapsular

Avaliação cirúrgica

Tratamento direcionado à fonte de dor extracapsular

Converta a PPA em PE

Semdor

Avaliação quanto à estabilidade ortopédica

Fig. 16-5Algoritmo

Retornodador

apropriada

Ortopedicamente estável Terapia: Tempo, reduza gradativamente o uso da PE (não é necessária terapia dentária) Ortopedicamente instável Terapia: Avaliação do método apropriado necessário para atingir estabilidade

diagnóstico para desordens da articulação temporomandibular (subclasse: desarranjo do complexo côndilo-disco — malposicionamento e deslocamento do disco com redução).

407

408



Se aguda Tente a manipulação manual para reduzir o disco.

Insucesso na redução do disco

Sucesso na redução do disco

Se crônica (deslocamento permanente do disco): • Inicie a educação do paciente (restrição do uso e amplitude de movimento). • Considere uma placa estabilizadora para reduzir a sobrecarga durante o sono. • Inicie a auto-regulação física. • Inicie terapia de suporte apropriada.

Terapia Placa de posicionamento anterior

Continue com a seqüência de tratamento usada para malposicionamento e deslocamento do disco com redução (verpágina anterior).

Disfunção com dor

Disfunção sem dor

Avalie o grau de patose e da alteração na qualidade de vida.

Inicie exercícios e fisioterapia para aumentar a amplitude funcional da mandíbula.

Terapia (observação) • Terapia de suporte • Placa de posicionamento ligeiramente anterior para promover conforto • Monitore os sinais de progressão da desordem

Fig. 16-6Algoritmo diagnóstico de

Terapia (considere opções cirúrgicas) • Artrocentese • Artroscopia • Artrotomia • Outros

desordens da articulação temporomandibular (subclasse: desarranjo do complexo côndilo-disco — deslocamento do disco sem redução).



Ensine ao paciente movimentos mandibulares apropriados para evitar a desordem estrutural.

Dor Disfunção significativa

Nenhuma dor Disfunção leve

Observação Monitore sinais de progressão da desordem

Bruxismopresente

Bruxismoausente

• Use a placa estabilizadora à noite. • Inicie a auto-regulação física.

Fig. 16-7 Algoritmo

Nenhuma dor Disfunção leve

Dor contínua e disfunção

Observação Monitore sinais de progressão da desordem.

Considere o procedimento cirúrgico apropriado necessário para solucionar a desordem.

diagnóstico para desordens da articulação temporomandibular (subclasse: incompatibilidade estrutural — desvio na forma e adesões).

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410


• Explique a desordem ao paciente (causa e curso natural da desordem). • Converse com o paciente sobre as razões anatômicas da desordem.

Diagnóstico:Subluxação

Diagnóstico:Deslocamento espontâneo

Restrição voluntária do uso a uma

Técnica de manipulação manual para

amplitude que não leve à desordem

reduzir o deslocamento

Resultados positivos (nenhuma recidiva)

Resultados negativos (recidiva)

Terapia Observação

Terapia Uma placa limitante

Resultados positivos (nenhuma recidiva)

Tratamento Observação


Avalie a severidade da disfunção e o efeito sobre a qualidade de vida do paciente.

Disfunção leve

Disfunção significativa Determine se a condição está relacionada a uma condição estrutural da ATM ou a uma distonia muscular.

Condição estrutural da ATM Considere o procedimento cirúrgico apropriado necessário para solucionar a desordem.

Fig. 16-8Algoritmo

Distonia oromandibular Injeção de toxina botulínica

diagnóstico para desordens da articulação temporomandibular ( ATM) (subclasse: incompatibilidade estrutural — subluxação e deslocamento espontâneo).


• Explique a desordem ao paciente (causa e curso natural da desordem). • Converse com o paciente sobre as razões anatômicas da desordem.

O trauma ainda está presente como um fator etiológico ou imediatamente após uma injúria aguda.

O trauma não está mais presente como fator etiológico.

Terapia • Inicie terapia de suporte apropriada. • Inicie a auto-regulação física (ARF).


Terapia • Use uma placa oclusal confeccionada em uma posição mandibular adequada para eliminar o trauma às estruturas. • Inicie terapia de suporte apropriada. • Inicie ARF.



Terapia Não é indicada

Avalie a alteração na qualidade de vida.

Terapia Observe e continue a terapia de suporte e ARF.

Fig. 16-9Algoritmo


Terapia Aguarde um tempo; depois reduza gradativamente o uso da placa (trate como malposicionamento do disco).

Considere o procedimento cirúrgico necessário para solucionar a desordem.

diagnóstico para desordens da articulação temporomandibular (ATM) (subclasse: desordens inflamatórias da ATM — capsulite e sinovite, retrodiscite, artrite traumática).

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• Explique a desordem ao paciente (causa e curso natural da desordem). • Converse com o paciente sobre as razões anatômicas da desordem. • Dê segurança ao paciente.

Terapia • Considere uma placa oclusal confeccionada em uma posição mandibular confortável. • Inicie terapia de suporte apropriada.

Resultados positivos (redução ou eliminação dos sintomas)

Resultados negativos (continuação dos sintomas)

Terapia • Observe. • Avalie a necessidade de corrigir qualquer seqüela patológica.

Terapia oclusal

Nenhuma terapia é indicada

Avalie a qualidade de vida.


Terapia oclusal

Tratamento adicional é indicado.

Nenhuma terapia é indicada

Terapia Uma única injeção intra-articular de um antiinflamatório (esteróide)



Terapia • Procedimento cirúrgico direcionado aos sintomas • Considere encaminhamento a um reumatologista.

Fig. 16-10Algoritmo diagnóstico para

desordens da articulação temporomandibular (ATM) (subclasse: desordens inflamatórias da ATM — osteoartrite).


• Explique a desordem ao paciente (causa e curso natural da desordem). • Identifique a(s) causa(s) da infecção.

Terapia • Antibióticos apropriados • Terapia de suporte adequada

Resultados positivos (eliminação da infecção e sintomas)


Fig. 16-11Algoritmo


Terapia Procedimentos mais agressivos são necessários para identificar a causa da infecção (i.e., incisão e drenagem, cultura bacteriana, administração de antibióticos mais específicos).

diagnóstico de desordens da articulação temporomandibular (ATM) (subclasse: desordens inflamatórias da ATM — artrite infecciosa).

413


IV

PARTE

Terapia Oclusal A alteração permanente da condição oclusal é indicada por dois motivos. O primeiro e mais comum é melhorar a relação funcional entre os dentes superiores e inferiores. Incluída nesta consideração está a estética. A maioria dos procedimentos odontológicos, de uma maneira ou de outra, é direcionada para esse objetivo. Este pode ser alcançado por procedimentos protéticos que substituam superfícies funcionais dos dentes. Também pode ser alcançado pelo movimento ortodôntico ou cirúrgico dos dentes para uma melhor relação oclusal funcional, ou estética, ou ambas. Estes procedimentos não têm relação com as desordens temporomandibulares (DTM). O segundo motivo para alteração permanente da condição oclusal é como um objetivo de tratamento para eliminar a DTM. Neste caso, o paciente pode não apresentar nenhum dente ausente ou danificado, mas as alterações indicadas por da instabilidade ortopédica. A terapia oclusalsão permanente estácausa indicada apenas quando existe evidência significativa para sustentar a suspeita de que a condição oclusal é o fator causal relacionado com os sintomas de DTM. A oclusão não deve ser alterada rotineiramente sem tal evidência. Isto não quer dizer que a oclusão não é importante. De fato, é o fundamento básico da Odontologia. Os conceitos oclusais devem ser seguidos sempre que procedimentos odontológicos são realizados. A Parte IV consiste em quatro capítulos que discutem várias considerações da terapia oclusal permanente. As indicações e a necessidade da terapia oclusal devem ser precisamente estabelecidas antes do início do tratamento.


Considerações Gerais na Terapia Oclusal

17

CAPÍTULO

“Se a oclusão pode contribuir significativamente para a DTM, a Odon- é a condição oclusal prevalente e/ou instabilidade ortopéditologia é a única profissão de saúde que pode fornecer um efeito dura- ca. Em outras palavras, a melhora permanente da condição douro. Se a oclusão não estiver relacionada com aDTM, esta não deve oclusal provavelmente eliminará o distúrbio funcional do ser alterada a não ser por motivos estéticos ourestauradores.” sistema mastigatório. Em determinado momento, a profissão odontológica — JPO acreditou que a maioria das DTMs eram causadas por má oclusão. Com esta crença, mudanças oclusais permanentes terapia oclusal é qualquer tratamento que altere a se tornaram parte rotineira do tratamento da DTM. Agora condição oclusal do paciente. Ela pode ser usada que os clínicos têm melhor entendimento da complexidade para melhorar a função do sistema mastigatório da DTM, eles reconhecem que a condição oclusal é apenas por meio da influência dos padrões dos contatos oclusais e por um dos cinco fatores principais que podem levar à DTM (Cameio da alteração da posição funcional da mandíbula. A pítulo 7). Dessa forma, a terapia oclusal permanente está terapia oclusal pode ser reversível ou irreversível. indicada somente quando existe evidência significativa para A terapia oclusal reversível altera temporariamente a condi- suportar a convicção de que a condição oclusal é o fator caução oclusal, a posição articular, ou ambas; entretanto, quando sal. Não se deve alterar rotineiramente a oclusão sem tal esta terapia é removida, a condição preexistente do paciente evidência. A condição oclusal pode se tornar o fator causal retorna. Um exemplo poderia ser uma placa oclusal (Fig. 17-1). da DTM de duas formas: (1) via mudança aguda na condição Quando a placa é usada, ela gera uma alteração favorável nos oclusal (estímulo sensorial alterado) e (2) via instabilidade

A

contatos oclusais e na posição articular. Quando é removida, a condição oclusal srcinal do paciente retorna. A terapia oclusal irreversível altera permanentemente a condição oclusal, assim esta não pode ser recuperada. Um exemplo seria o desgaste seletivo dos dentes, no qual as superfícies oclusais são remodeladas com o objetivo de melhorar a condição oclusal e a estabilidade ortopédica. Como este procedimento envolve a remoção de esmalte, ele se torna irreversível, sendo, assim, permanente. Outras formas de terapias oclusais irreversíveis são os procedimentos protéticos fixos e a terapia ortodôntica (Fig. 17-2). Nos capítulos anteriores, as terapias oclusais reversíveis (placas oclusais) foram discutidas como tratamento para muitas DTMs. Nos capítulos seguintes, a ênfase da terapia oclusal está nos tipos irreversíveis. Como a terapia oclusal irreversível é permanente, ela deve ser realizada apenas quando está determinado que será benéfica para o paciente. Duas indicações gerais sugerem a necessidade de terapia oclusal irreversível: (1) tratamento das DTMs e (2) tratamento em conjunto com outras medidas necessárias que irão alterar significativamente a condição oclusal existente.

CONTROLE DAS DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES A terapia oclusal irreversível está indicada quando existe evidência suficiente de que o fator causal primário da DTM

ortopédica (mais carga) (Capítulo 7). O importante é que o clínico deve reconhecer que o tratamento oclusal dessas duas condições é completamente diferente. A evidência suficiente para mudar a oclusão do paciente é normalmente derivada de terapia oclusal com placas bemsucedida. Entretanto, o simples fato de que o dispositivo alivia os sintomas não é por si só evidência suficiente para iniciar a terapia oclusal irreversível. Conforme discutido no Capítulo 15, a placa oclusal pode afetar os sintomas de diferentes maneiras. Deve ser feito um esforço para determinar que característica do dispositivo é responsável pela eliminação dos sintomas. Quando os múltiplos efeitos da terapia com placa oclusal são negligenciados, um procedimento irreversível como o desgaste seletivo é passível de falhar na eliminação dos sintomas da desordem. Como a terapia oclusal irreversível é permanente, sempre deve-se ter cuidado para confirmar a necessidade desses procedimentos antes que eles sejam instituídos.

TRATAMENTO EM CONJUNTO COM OUTRAS TERAPIAS ODONTOLÓGICAS A terapia oclusal irreversível é freqüentemente indicada na ausência de qualquer distúrbio funcional do sistema mastigatório. Quando o paciente tem a dentição severamente

417

418

Terapia Oclusal

Fig. 17-1 Placas estabilizadoras são uma forma de terapia oclusal reversível.

comprometida por dentes fraturados, cariados ou ausentes, há a necessidade de restaurar a função mastigatória. Restaurar a dentição por procedimentos restauradores, ou com próteses fixas ou removíveis, ou ambos, é uma forma de terapia oclusal irreversível. Mesmo na ausência de qualquer DTM óbvia, a condição oclusal precisa ser cuidadosamente restaurada para uma condição que irá promover e manter a saúde do paciente (Fig. 17-3). Prover terapia oclusal para pacientes com dentições debilitadas é sem dúvida um importante serviço prestado pelos dentistas. Este tipo de terapia, entretanto, pode levar a importantes e interessantes questões a respeito do tratamento. Imagine uma mulher de 24 anos que vai ao consultório para uma consulta de rotina. Ela não apresenta sinais de distúrbios funcionais do sistema mastigatório. Entretanto, o exame demonstra sinais significativos de má oclusão. A questão agora colocada é uma questão de prevenção. A terapia oclusal deveria ser executada para melhorar a condição oclusal da paciente na tentativa de prevenir uma DTM futura? Muitos dentistas iriam sugerir exatamente isso. Até

agora não existe evidência de que esta paciente irá a qualquer momento no futuro ter problemas se for deixada sem tratamento. Ela está funcionando dentro da sua tolerância fisiológica, mesmo que a má oclusão pareça ser significativa. Pode-se pensar que a qualquer momento no futuro talvez seu nível de tolerância fisiológica seja excedido por outras causas como trauma, estresse emocional aumentado ou estímulo de dor profunda. Entretanto, nenhuma evidência em qualquer paciente indica que isso irá acontecer (se isto ocorrer, o tratamento será provavelmente bem diferente da terapia oclusal). O clínico também deve lembrar que a má oclusão dentária do paciente pode não representar um fator de risco significativo para DTM. A má oclusão precisa ser avaliada pela sua relação com as posições articulares. Se a posição de intercuspidação está em harmonia com a posição músculoesqueleticamente estável (ME) dos côndilos (Capítulo 5), ela não representa um fator de risco significativo para DTM (uma má oclusão estável). Este conceito foi apresentado no Capítulo 7 e deverá ser considerado toda vez que o clínico estiver desenvolvendo um plano de tratamento para DTM. Com os dados disponíveis neste momento, é impossível predizer se um paciente irá desenvolver DTM. Conseqüentemente, a justificativa da terapia preventiva é difícil, especialmente quando o tratamento apropriado é caro e demorado. Se, no entanto, tratamentos extensos estão indicados por outros motivos (p. ex., estética, cáries, dentes ausentes), a terapia oclusal deve ser realizada em conjunto com o tratamento, de forma que, quando estiver finalizada, terá sido estabelecida uma condição oclusal e ortopédica ideal.

OBJETIVOS DO TRATAMENTO PARA TERAPIA OCLUSAL Quando a terapia oclusal é indicada para solucionar permanentemente os sintomas da DTM, os objetivos de tratamento específicos são determinados pela terapia oclusal re-

A

B

Fig. 17-2 Este procedimento restaurador extenso é uma forma de terapia oclusal irreversível. A, Vinte e oito unidades de restaurações cerâmicas no articulador prontas para serem entregues ao paciente. B, Restaurações cerâmicas cimentadas permanentemente na boca do paciente. (Cortesia de The Foschi Office, Bolonha, Itália.)


A

B

C

D

419

Fig. 17-3 Vistas frontal (A) e lateral (B) de um paciente com múltiplos problemas odontológicos, mais bem tratados por procedimentos restauradores. Vistas frontal (C) e lateral (D) do mesmo paciente depois que a terapia oclusal irreversível foi realizada por procedimentos restauradores. A correção do plano oclusal é demonstrada. versível (o dispositivo ou placa oclusal) que tiver eliminado com sucesso os sintomas. Se um dispositivo de estabilização (placa estabilizadora) tiver resolvido a desordem, uma condição oclusal similar deve ser introduzida pela terapia oclusal irreversível. Os objetivos do tratamento são, conseqüentemente, os mesmos para as terapias reversível e irreversível (estabilidade ortopédica). Quando um dispositivo de posicionamento anterior tiver eliminado os sintomas, não significa de imediato que a terapia oclusal permanente deva ser finalizada na posição terapêutica mais anterior. Como citado no Capítulo 13, o objetivo principal do dispositivo de posicionamento anterior é promover adaptação dos tecidos retrodiscais. Uma vez que esta adaptação tenha ocorrido, o côndilo deve retornar à posição ME. Conseqüentemente, em seguida à terapia de posicionamento anterior e à terapia com dispositivo de estabilização, o côndilo deve estar na posição ME. Os objetivos da terapia oclusal permanente são garantir uma estabilidade ortopédica nessa posição.

OBJETIVOS DE TRATAMENTO PARA A POSIÇÃO MÚSCULO-ESQUELETICAMENTE ESTÁVEL Pacientes que sofrem de desordem dos músculos mastigatórios são geralmente tratados com uma placa estabilizadora que fornece condições oclusais ideais quando os côndilos estão na sua posição mais ME (Capítulo 5). Pacientes que sofrem de desordem inflamatória, assim como de uma denti-

ção severamente debilitada, também são mais bem tratados usando esse critério. Em todas estas situações, os objetivos do tratamento para terapia oclusal são permitir que os côndilos assumam sua posição ME (relação cêntrica) ao mesmo tempo em que os dentes estão na sua posição de máxima intercuspidação (estabilidade ortopédica). Mais especificamente, os objetivos de tratamento são os seguintes: 1. Os côndilos estão em repouso na sua posição mais súpero-anterior contra as vertentes posteriores das eminências articulares. 2. Os discos articulares estão interpostos apropriadamente entre os côndilos e a fossa. Nesses casos, quando uma desordem de desarranjo do disco tiver sido tratada, o côndilo poderá então articular sobre o tecido fibroso adaptativo com o disco ainda mal posicionado (desviado) ou mesmo deslocado. Embora essa condição possa não ser ideal, ela é adaptativa e deverá ser considerada funcional na ausência de dor. 3. Quando a mandíbula é fechada na posição ME, os dentes posteriores contatam-se simultaneamente e de maneira uniforme. Todos os contatos ocorrem entre as pontas de cúspides cêntricas e as superfícies planas, direcionando as forças oclusais através do longo eixo dos dentes. 4. Quando a mandíbula se move excentricamente, os dentes anteriores contatam-se e desocluem os dentes posteriores. 5. Na posição com a cabeça ereta (posição de alerta), os contatos dos dentes posteriores são mais proeminentes que os contatos dos dentes anteriores.

420

Terapia Oclusal

Como esses objetivos de tratamento são mais efetivos no alívio dos sintomas de muitas DTMs, eles se tornam os objetivos de tratamento para a terapia oclusal permanente. Esses objetivos também oferecem uma posição mandibular estável e reproduzível, o que é absolutamente necessário para restaurar a dentição. Como sugerido no Capítulo 5, parece que quando o paciente é tratado para esta posição articular e estas condições oclusais, o mais provável é que a saúde prevalecerá.

PLANO DE TRATAMENTO PARA TERAPIA OCLUSAL Quando tiver sido determinado que a terapia oclusal irá beneficiar o paciente, o método apropriado de tratamento precisa ser identificado. Geralmente, a melhor escolha é realizar o menor número de alterações dentárias necessárias para o cumprimento dos objetivos de tratamento. Freqüentemente, apenas peque-

nas mudanças são necessárias com o intuito de alterar uma oclusão existente para uma que seja mais favorável. Quando apenas pequenas alterações são necessárias, as superfícies oclusais dos dentes podem, em geral, ser meramente remodeladas para atingir um padrão de contato oclusal desejado. Este tipo de tratamento é chamado de desgaste seletivo ou ajuste oclusal (também equilíbrio oclusal) (Fig. 17-4). Envolve a remoção de estrutura dentária e é conseqüentemente limitado à espessura do esmalte. Se o esmalte for completamente removido, a dentina será exposta, criando um problema com sensibilidade e possibilidade de cárie. À medida que a relação dos dentes entre os arcos se torna mais longe da ideal, alterações mais extensas das condições oclusais existentes são necessárias para atingir os objetivos de tratamento. Se o procedimento de desgaste seletivo não puder ser realizado com sucesso dentro do limite do esmalte, restaurações nos dentes podem ser indicadas. Coroas e próteses fixas são utilizadas para alterar a condição oclusal para os objetivos de tratamento desejados (Fig. 17-5). Quando a relação entre os arcos se torna ainda pior, coroas e procedimentos de prótese fixa isolados podem não ser capazes de completar os objetivos do tratamento. As coroas posteriores devem ser fabricadas de maneira que as forças oclusais sejam direcionadas através do longo eixo das raízes. Mas quando o desalinhamento entre os arcos se torna muito grande, isto pode ser difícil de ser alcançado. Portanto, procedimentos ortodônticos são algumas vezes necessários para atingir os objetivos de tratamento. Os procedimentos ortodônticos são usados para alinhar os dentes nos arcos buscando relações oclusais mais favoráveis (Fig. 17-6). Em certos casos, o desalinhamento dentário entre os arcos é causado pelo mau alinhamento dos arcos entre si. Quandopara estacorrigir condição está presente, um procedimento cirúrgico a desarmonia esquelética (Fig. 17-7), em conjunto com ortodontia, é provavelmente o método mais bem-sucedido para se atingir os objetivos do tratamento (cirurgia ortognática). A terapia oclusal apropriada é, portanto, freqüentemente determinada pela severidade da má oclusão. As opções de tratamento variam do desgaste seletivo, a coroas, próteses fi-

Fig. 17-4 O desgaste seletivo é uma forma de terapia oclusal irreversível pela qual os dentes são cuidadosamente remodelados para atingir os objetivos de tratamento.

Fig. 17-5 Procedimentos protéticos fixos são uma forma de terapia oclusal irreversível que pode ser indicada quando o desgaste seletivo não é capaz de atingir os objetivos de tratamento oclusal.

xas, próteses removíveis, ortodontia e até mesmo correção cirúrgica. A associação de tratamentos para atingir os objetivos é geralmente apropriada. Por exemplo, depois que a terapia ortodôntica estiver finalizada, um procedimento de desgaste seletivo pode ser útil para refinar os padrões exatos de contato entre os dentes. Todas essas opções de tratamento enfatizam a necessidade de desenvolver um plano de tratamento preciso. Existem duas condições gerais: (1) o tratamento mais simples que irá atingir os objetivos de trata-


421

Fig. 17-6 O tratamento ortodôntico é uma forma de terapia oclusal irreversível que pode ser indicada quando o desalinhamento dos arcos dentários é tão grande que próteses fixas não podem atingir os objetivos do tratamento.

mento é geralmente o melhor e (2) o tratamento nunca deve começar até que o clínico visualize o resultado final. Na maioria dos casos rotineiros, o resultado final pode ser visto facilmente, e conseqüentemente a evolução pode ser feita no sentido deste objetivo. Entretanto, quando tratamentos mais complexos são planejados, algumas vezes é difícil visualizar exatamente como cada passo ou fase irá contribuir para os resultados finais. Nesses casos complexos, é recomendável procurar as informações necessárias para antecipar com precisão os resultados finais do tratamento, antes que o tratamento real inicie. Isso é mais bem alcançado pela montagem precisa dos modelos diagnósticos em articulador, simulando nos modelos o tratamento indicado. Por exemplo, um procedimento de desgaste seletivo realizado nos modelos diagnósticos pode ajudar a determinar a dificuldade que será encontrada quando este procedimento for realizado na boca. Ele também pode revelar a quantidade necessária de estrutura dentária a ser removida (Fig. 17-8). Isto irá ajudar a predizer não apenas o sucesso do procedimento, mas também a necessidade de qualquer procedimento restaurador após o desgaste seletivo. O paciente deve, portanto, ser informado com antecedência do número de coroas, se houver, que serão necessárias depois do desgaste seletivo. Quando dentes ausentes são substituídos por prótese fixa, a condição oclusal futura, bem como a estética, pode ser antecipada através do enceramento prévio das restaurações (Fig. 17-9). Isso ajuda a determinar a forma do preparo e também permite ao paciente visualizar a estética desejada. Procedimentos ortodônticos também podem ser executados nos modelos seccionando os dentes e movendo-os para a posição desejada (Fig. 17-10). Quando os modelos diagnósticos são utilizados dessa forma, os resultados finais esperados são facilmente visualizados e quaisquer problemas para atingir esses resultados são identificados com antecedência. Nunca comece um tratamento oclusal de um paciente sem ser capaz de visualizar o resultado final, bem como cada passo que irá torná-lo possível.

Fig. 17-7 MÁ OCLUSÕES SEVERAS EM DOIS PACIENTES. O principal fator criador desses problemas é a relação esquelética entre maxila e mandíbula. O tratamento dentário apenas não será suficiente para corrigir a situação. Um procedimento cirúrgico em conjunto com o tratamento dentário adequado (p. ex., ortodontia, próteses fixas) terá de ser considerado.

REGRA DOS TERÇOS Selecionar o tratamento oclusal apropriado é uma tarefa importante e algumas vezes difícil. Na maioria das vezes, a escolha deve ser feita entre desgastes, coroas, próteses fixas e ortodontia. Geralmente o fator crítico a determinar o tipo de tratamento é a discrepância vestíbulo-lingual dos arcos entre os dentes posteriores superiores e inferiores. A extensão dessa discrepância estabelece qual tratamento será apropriado. Esta relação é examinada por meio, primeiramente, do posicionamento dos côndilos na posição ME (relação cêntrica) com a técnica de manipulação manual bilateral. Nesta posição, a mandíbula é fechada gentilmente em um movimento de dobradiça até que os primeiros dentes se toquem levemente. Nesse ponto, as relações vestíbulo-linguais dos dentes superiores e inferiores são examinadas. Se as cúspides cêntricas estão localizadas perto da fossa central oposta, apenas pequenas alterações na condição oclusal serão necessárias para atingir os objetivos de tratamento. Quanto maior a distância das cúspides cêntricas para a fossa oposta, mais extenso será o tratamento necessário para atingir os objetivos.

422

Terapia Oclusal

A

B

C

D

Fig. 17-8 A, Para que o sucesso do desgaste seletivo seja avaliado, o procedimento deve primeiro ser realizado em modelos diagnósticos montados corretamente. B, Pequena alteração na forma dos dentes é demonstrada. Assim, parece que o desgaste seletivo é um procedimento aceitável para este paciente. C e D, Observe os modelos diagnósticos após os procedimentos de desgaste seletivo. A quantidade de estrutura removida foi muito extensa para o desgaste seletivo sozinho. A dentina sensível foi exposta e agora são indicadas coroas. Estes pacientes devem ser informados deste tratamento adicional antes do procedimento de desgaste seletivo.

A “regra dos terços” 1-3 foi desenvolvida para ajudar a determinar o tratamento apropriado. Cada vertente interna das cúspides cêntricas posteriores é dividida em três partes iguais. Se, quando os côndilos mandibulares estão nas suas posições desejadas, a ponta da cúspide cêntrica de um arco contata a vertente interna da cúspide cêntrica oposta no terço mais próximo à fossa central, o desgaste seletivo pode geralmente ser feito sem dano ao dente (Fig. 17-11, A). Se a ponta da cúspide cêntrica oposta faz contato com o terço médio da vertente interna (Fig. 17-11, B), procedimentos protéticos fixos e coroas serão geralmente os mais apropriados para atingir os objetivos de tratamento. Nestes casos, o desgaste seletivo provavelmente irá perfurar o esmalte, criando a necessidade de um procedimento restaurador. Se a ponta da cúspide contata a vertente interna oposta

A “regra dos terços” é aplicada clinicamente secando-se os dentes, direcionando os côndilos para a posição desejada e fazendo o paciente ocluir levemente em um carbono oclusal em um movimento de dobradiça. A área de contato é visualizada e sua posição na vertente é determinada. Visualizar a relação vestíbulo-lingual de todo o arco é igualmente importante na determinação do tratamento apropriado (Fig. 17-12). Em certos casos, o contato não será característico em todo o arco e conseqüentemente não será o melhor determinante do tratamento. Em muitos casos a seleção do tratamento é óbvia e pode ser feita com confiança pela mera visualização dos dentes clinicamente. Em outros casos, entretanto, o julgamento é mais difícil (p. ex., quando a mandíbula não é facilmente guiada para o fechamento cêntrico, quando os dentes não

no terço (Fig. próximo à ponta da cúspideapropriado ou mesmo na ponta da cúspide 17-11, C), o tratamento é um procedimento ortodôntico. Nesses casos, coroas e próteses fixas irão geralmente criar restaurações que não poderão direcionar adequadamente as forças oclusais no longo eixo das raízes, produzindo assim uma relação oclusal potencialmente instável.

são facilmente visualizados). Quando é difícil montados determinarde o tratamento apropriado, modelos diagnósticos forma precisa em articulador são úteis. Na ausência de tecidos moles, músculos e saliva, um diagnóstico mais preciso pode ser feito (Fig. 17-13). Os modelos também são úteis (como mencionado anteriormente) para simular o tratamento, e assim determinar o grau e a dificuldade de sucesso.


A

423

B

Fig. 17-9 Um enceramento diagnóstico é usado para predizer o sucesso dos procedimentos protéticos fixos. A, Pré-tratamento. O dente ausente e a inclinação mesial do molar inferior são demonstrados. B, Póstratamento. O resultado esperado de uma prótese parcial fixa em conjunto com a verticalização do molar e extração do terceiro molar é demonstrado.

A

B

C

D

Fig. 17-10 SETUP PARA PREDIZER O SUCESSO DOS PROCEDIMENTOS ORTODÔNTICOS. A e B, Pré-tratamento. Os diastemas generalizados (A) e a ausência de guia anterior ( B) são mostrados. C e D, Resultados esperados depois do tratamento ortodôntico. Os dentes foram seccionados dos modelos e movimentados para suas posições finais. Observe a eliminação dos diastemas e a melhora da guia anterior.

FATORES QUE INFLUENCIAM O PLANO DE TRATAMENTO Depois de analisar cuidadosamente a condição oclusal, o tratamento mais apropriado é determinado. Se tiver sido decidido que o desgaste seletivo pode alcançar com sucesso os objetivos de tratamento sem danificar os dentes, este

procedimento realizado. Se, entretanto, for indicados decidido que procedimentosé menos conservadores estão (p. ex., coroas ou tratamento ortodôntico), outros fatores devem ser considerados. Como estes procedimentos envolvem uma quantidade considerável de tempo e custo, o tratamento sugerido deve ser pesado contra os potenciais benefícios. Cinco fatores podem influenciar a seleção do tratamento: (1)

424

Terapia Oclusal

A

B

C

Fig. 17-11 REGRA DOS TERÇOS. As vertentes internas das cúspides cêntricas são divididas em terços. Quando os côndilos estão na posição desejada de tratamento (relação cêntrica) e a ponta da cúspide cêntrica oposta contata no terço mais próximo à fossa central (A), o desgaste seletivo é o tratamento oclusal mais apropriado. Quando a ponta da cúspide cêntrica oposta contata o terço médio (B), coroas ou outros procedimentos protéticos fixos são geralmente indicados. Quando a ponta da cúspide cêntrica oposta contata no terço próximo à ponta da cúspide cêntrica oposta (C), a ortodontia é o tratamento oclusal mais apropriado.

sintomas, (2) condição da dentição, (3) saúde sistêmica, (4) estética e (5) custo.

SINTOMAS Os sintomas associados à DTM variam muito de paciente para paciente. Alguns pacientes experimentam episódios de curta duração de desconforto leve que recorre apenas ocasionalmente. Quando restaurações extensas ou tratamento ortodôntico são considerados, isto é geralmente muito in-

Fig. 17-12 Com os côndilos na posição de relação cêntrica, a discrepância vestíbulo-lingual de todo o arco é facilmente visualizada e a regra dos terços pode ser usada para determinar o tratamento oclusal mais apropriado.

vasivo para os sintomas que estão presentes. Entretanto, quando os sintomas são severos e foi determinado que a terapia oclusal pode ser benéfica (p. ex., tratamento com placas oclusais), estes tipos mais extensos de terapia se tornam indicados. Portanto, a severidade dos sintomas pode ajudar a determinar a necessidade de terapia oclusal permanente.

CONDIÇÃO DA DENTIÇÃO A saúde da dentição também influencia a seleção do tratamento. Quando um paciente tem muitos dentes ausentes

Fig. 17-13Visualizar as relações oclusais dos dentes é muitas vezes mais fácil no articulador do que na boca, porque não há interferência dos tecidos moles ou dos mecanismos de controle neuromuscular. Neste caso, a discrepância vestíbulo-lingual dos primeiros pré-molares superiores e inferiores se torna evidente nos modelos de diagnóstico.


425

ou comprometidos, restaurações e procedimentos protéticos fixos geralmente são indicados — não apenas para a DTM, mas também para a melhora geral da saúde e função do sistema mastigatório. Por outro lado, pacientes com arcos virtualmente saudáveis e não restaurados que estão meramente mal alinhados são mais prováveis de serem mais bem tratados ortodonticamente do que de forma restauradora. Nesse sentido, a condição da dentição influencia a terapia oclusal mais apropriada para o paciente.

tipo sobredentadura ou mesmo próteses totais podem fornecer as condições oclusais desejadas a uma fração do custo de uma reconstrução de toda a boca. Essas considerações financeiras podem ser avaliadas pelo paciente apenas sob a luz dos valores colocados na aparência, na saúde e no conforto, o que não pode ser posto em nenhuma fórmula.

SAÚDE SISTÊMICA

Cada um desses cinco fatores precisa ser considerado antes de desenvolver um plano de tratamento oclusal apropriado. É importante que o clínico perceba que a prioridade dos fatores pode ser diferente para o paciente e para o tera-

Embora a maioria dos pacientes odontológicos seja saudável e tolere bem os procedimentos odontológicos, alguns não o são. No desenvolvimento do plano de tratamento oclusal, a saúde sistêmica do paciente sempre precisa ser considerada. O prognóstico de alguns tratamentos pode ser fortemente influenciado pela saúde geral do paciente. Por exemplo, a solução de um problema periodontal pode ser fortemente influenciada por uma desordem sistêmica como diabetes ou leucemia. Mesmo uma consulta odontológica demorada pode ter efeitos deletérios em pacientes com doenças crônicas. Essas considerações podem ter grande influência na seleção da terapia oclusal apropriada.

ESTÉTICA Quase todos os centros odontológicos buscam estabelecer e manter a função e a estética do sistema mastigatório. No tratamento da DTM, a consideração funcional é de longe a mais importante. Entretanto, considerações estéticas ainda são provavelmente a preocupação principal. Quando um plano de tratamento oclusal está sendo desenvolvido, considerações estéticas não devem ser negligenciadas ou pouco enfatizadas. O paciente deve ser questionado a respeito de suas preocupações estéticas. Algumas vezes os tratamentos são inaceitáveis por causa dessas preocupações. Por exemplo, um paciente pode não usar um dispositivo oclusal porque ele é esteticamente desagradável. Em outros casos, a estética pode encorajar certos tratamentos. Um paciente com sintomas de DTM leves ou moderados pode ser um excelente candidato para procedimentos ortodônticos, quando se percebe que esta pessoa está insatisfeita com sua aparência atual e deseja que melhorias sejam feitas. A ortodontia pode então fornecer simultaneamente melhora na função e estética, tratando, dessa forma, mais completamente as necessidades do paciente.

PRIORIZANDO OS FATORES

peuta. Quando os sintomas não são severos, as finanças e a estética serão sempre as preocupações mais importantes do paciente. Ao mesmo tempo, entretanto, o dentista pode acreditar que a condição da dentição é mais importante. De qualquer maneira, a preocupação do paciente deve sempre ser a prioridade no desenvolvimento de um plano de tratamento bem-sucedido. Em alguns casos o tratamento apropriado será óbvio e a terapia poderá começar. Em outros, entretanto, poderá ser necessário trabalhar qual será o melhor tratamento para o paciente. Quando isso ocorre, a manutenção dos dispositivos oclusais pode ser apropriada. A maioria dos pacientes considerados para terapia oclusal irreversível já usaram um dispositivo oclusal que provou ser bem-sucedido em aliviar os sintomas de DTM. Na manutenção do dispositivo oclusal, o paciente é encorajado a continuar usando o dispositivo o quanto for necessário para aliviar ou eliminar os sintomas. A manutenção do dispositivo oclusal é especialmente aproos sintomas são episódicos relacionados apriada níveisquando aumentados de estresse emocional.ou Muitos pacientes podem se sentir confortáveis usando os dispositivos oclusais durante períodos específicos, como quando estão dormindo. Outros aprenderam que períodos de grande estresse emocional produzem sintomas e, assim, o dispositivo oclusal é usado durante esses períodos. Pacientes que não podem pagar por tratamentos extensos, ou nos quais as condições de saúde sistêmica impedem o tratamento, são geralmente bons candidatos para a manutenção do dispositivo oclusal. Quando isso é sugerido, é importante que o paciente entenda o uso, o cuidado e a manutenção do dispositivo. Também é extremamente importante que o dispositivo forneça apoios oclusais para todos os dentes, assim o uso prolongado não irá permitir a erupção de nenhum dente.

CUSTO Assim como em qualquer procedimento, a capacidade de o paciente custear o tratamento pode influenciar significativamente no planejamento. Mesmo que o custo não deva influenciar a seleção do tratamento, de fato ele sempre o faz. Alguns pacientes que poderiam se beneficiar de uma completa restauração da dentição não podem pagar tal tratamento. Alternativas devem ser apresentadas. Em alguns casos, próteses parciais removíveis, próteses removíveis

Referências 1. Burch JG: The selection of occlusal patterns in periodontal therapy, Dent Clin North Am 24:343-356, 1980. 2. Burch JG: Orthodontic and restorative considerations. In Clark J, editor: Clinical dentistry; prevention, orthodontics, and occlusion , New York, 1976, Harper & Row. 3. Fox CW, Neff P: The rule of thirds. In Fox CW, Neff ,Peditors:Principles of occlusion, Anaheim, Calif, 1982, Society for Occlusal Studies, p D1.


O Uso de Articuladores na Terapia Oclusal

18

CAPÍTULO

“O articulador: uma ferramenta, não a resposta.”

A terapia oclusal envolve duas fases importantes: diagnóstico e tratamento. Como o diagnóstico precede e dita o plano de tratamento, ele deve ser tanto completo quanto preciso.

um exame oclusal, em que pode ser necessário avaliar a condição oclusal de forma mais criteriosa. Isto é especialmente apropriado quando existe uma forte suspeita de que a oclusão possa estar contribuindo significativamente para a desordem ou quando a condição da dentição sugere fortemente a necessidade de terapia oclusal. Quando essas condições estão presentes, modelos diagnósticos são cuidadosamente montados em articulador para auxiliar na avaliação da condição oclusal. Os modelos são montados na posição músculo-esqueleticamente estável (relação cêntrica [RC]), de modo que toda a escala de movimentos bordejantes possa ser avaliada. Se eles forem montados na posição de máxima intercuspidação e o paciente tiver um deslize RC– posição de máxima intercuspidação (MIH), a posição mais súpero-posterior dos côndilos não poderá ser localizada no articulador e as condições oclusais nessa posição não poderão ser apropriadamente avaliadas. Modelos montados em articulador oferecem duas vantagens principais para o diagnóstico. Primeira, eles melhoram a visualização das inter-relações estáticas e funcionais dos dentes. Isso é especialmente útil na região dos segundos molares, onde os tecidos moles da bochecha e da língua geralmente impedem uma boa visibilidade. Eles também permitem o exame lingual da oclusão do paciente, o que não pode ser visto clinicamente (Fig. 18-1). Geralmente isso é essencial para o exame das relações dentárias funcionais dinâmicas e estáticas. A segunda vantagem dos modelos diagnósticos montados envolve a fácil movimentação mandibular. No articulador, os movimentos mandibulares do paciente e os contatos oclusais resultantes podem ser observados sem influência do sistema neuromuscular. Em geral, quando um paciente é examinado clinicamente, os reflexos protetores do sistema neuromuscular evitam contatos deletérios. Como resultado, as interferências podem permanecer despercebidas e, conseqüentemente, não diagnosticadas. Quando os modelos diagnósticos montados são ocluídos, esses

Construir plano de tratamento um diagnóstico impreciso iráum certamente levar à falhasobre no tratamento. O estabelecimento de um diagnóstico preciso pode ser difícil por causa das complexas inter-relações das várias estruturas do sistema mastigatório. Para chegar ao diagnóstico preciso, é essencial que toda informação necessária seja coletada e analisada (Capítulo 9). Há momentos, durante

contatosauxiliar se tornam evidentes (Fig. 18-2). os modelos podem em um exame oclusal maisAssim, preciso. Como tem sido enfatizado neste texto, entretanto, o exame oclusal sozinho não serve como diagnóstico de uma desordem. A significância dos achados oclusais deve ser averiguada. No entanto, a informação recebida de modelos diagnósticos adequadamente montados pode servir como

— JPO articulador odontológico é um instrumento que duplica certos movimentos importantes de diagnóstico e bordejantes da mandíbula. Cada articulador é projetado para satisfazer as necessidades que seu inventor acredita serem as mais importantes para um uso particular. Com uma grande variação de opiniões e usos, dúzias de articuladores foram desenvolvidas ao longo dos anos. O instrumento é com certeza uma ajuda valiosa na terapia oclusal; entretanto, deve ser considerado meramente um auxiliar e não, de maneira alguma, como uma forma de tratamento. Ele pode ajudar a acumular informações e, quando utilizado adequadamente, irá ajudar em alguns métodos de tratamento. Ele não pode, entretanto, fornecer a informação adequada sem ser corretamente manipulado pelo operador. Em outras palavras, é apenas quando o operador possui um completo entendimento das capacidades, vantagens, desvantagens e usos do articulador, que o instrumento pode se tornar extremamente útil na terapia oclusal.

O

USOS DO ARTICULADOR O articulador odontológico pode ser útil em muitos aspectos na Odontologia. Em conjunto com modelos de diagnóstico precisos, que tenham sido montados adequadamente, ele pode ser útil no diagnóstico, planejamento e tratamento.

NO DIAGNÓSTICO

427

428

Terapia Oclusal

Fig. 18-1 Modelos diagnósticos montados fornecem visualização

Desgaste Seletivo Freqüentemente é difícil examinar um paciente clinicamente e determinar se um procedimento de desgaste seletivo pode ser realizado sem danificar os dentes. Se um julgamento apressado estiver incorreto, é provável que o dentista desgaste além do esmalte, sujeitando o paciente a um procedimento restaurador não planejado. Nos pacientes nos quais o sucesso do desgaste seletivo seja difícil de prever, o procedimento é executado em modelos montados adequadamente e o resultado final é visualizado. Quando é necessária a remoção de muita estrutura dentária para atingir os objetivos de tratamento, o paciente deve ser informado com antecedência que o tempo será mais longo e o gasto será maior. Esse tipo de planejamento encoraja a confiança do paciente,

lingual mente. da condição oclusal. Isto não pode ser visualizado clinica-

em vez da dúvida e do desapontamento (Fig. 18-3).

O método mais bem-sucedido de executar o tratamento é desenvolver um plano que não apenas elimine os fatores causais que tenham sido identificados, mas o faça de maneira lógica e ordenada. Algumas vezes é difícil examinar clinicamente um paciente e determinar o resultado de um tratamento específico. Todavia é essencial que os resultados finais do tratamento, assim como cada passo necessário para atingir os objetivos do tratamento, sejam visualizados antes que ele inicie. Quando isso não é possível, modelos

Enceramento Funcional (Diagnóstico) Geralmente dentes comprometidos ou ausentes requerem procedimentos protéticos fixos para restaurar a função normal e a estabilidade oclusal. Em alguns casos, é difícil visualizar exatamente como as restaurações devem ser planejadas para melhor cumprir os objetivos do tratamento. Modelos diagnósticos montados são úteis para determinar a viabilidade de se alterar as relações funcionais dos dentes, assim como melhorar a seleção do método usado para atingir os objetivos de tratamento. Da mesma forma que o desgaste seletivo, o tratamento sugerido é executado nos modelos. Um enceramento funcional que cumpra os objetivos do tratamento é realizado (Fig. 18-4). Enquanto o enceramento está sendo executado, é desenvolvido um desenho apropriado que será o mais adequado para as situações específicas encontradas. O enceramento prévio não apenas permitirá

de diagnóstico apropriadamente podemModelos se tornar uma parte importante do planomontados de tratamento. diagnósticos são usados para assegurar que um tratamento bem-sucedido será alcançado e podem ser empregados de diversas maneiras, dependendo do tratamento em questão.

a visualização do tratamento final esperado, permitirá a reflexão sobre quaisquer problemasmas que também possam ser encontrados enquanto o objetivo estiver sendo buscado. Depois que o enceramento for concluído, o tratamento poderá iniciar com grande chance de sucesso.

uma fonte adicional de informação para o estabelecimento de um diagnóstico preciso.

NO PLANEJAMENTO DO TRATAMENTO

A

B

Fig. 18-2 A, Quando um movimento laterotrusivo esquerdo é realizado, o sistema neuromuscular impede o contato mediotrusivo entre os primeiros pré-molares superiores e inferiores. B, Quando o movimento é observado nos modelos diagnósticos montados no articulador, o contato mediotrusivo se torna óbvio.


429

B

A

Fig. 18-3 Quando o desgaste seletivo é feito com antecedência nos modelos diagnósticos, os resultados finais podem ser facilmente visualizados. A, Neste caso, o desgaste seletivo não alterou significativamente a forma dos dentes e conseqüentemente parece ser um tratamento oclusal apropriado para o paciente. B, Neste caso, o desgaste seletivo alterou significativamente a forma das cúspides cêntricas. Ele irá provavelmente resultar em exposição da dentina, requerendo procedimentos restauradores. O paciente deve ser informado deste tratamento adicional antes que o desgaste seletivo seja feito. Enceramento Estético (Diagnóstico) É desencorajador quando tempo e dinheiro são investidos na fabricação de coroas ou próteses fixas anteriores e o paciente não fica satisfeito com os resultados estéticos. As condições preexistentes precisam ser examinadas cuidadosamente para que os efeitos na estética final da restauração possam ser determinados. Diastemas, morfologia do tecido

e oclusão irão sempre alterar a aparência final de uma coroa ou prótese fixa. Se a estética final não pode ser visualizada por causa das condições preexistentes incomuns, um enceramento estético completo é realizado. Isso permite a visualização dos resultados mais estéticos que podem ser alcançados e dá ao dentista uma idéia de como esses resultados podem ser obtidos (Fig. 18-5).

A

B

Fig. 18-4 ENCERAMENTO FUNCIONAL (DIAGNÓSTICO). A,Condição oclusal pré-tratamento. B, O enceramento funcional completo ajuda a visualizar o resultado esperado da extração do terceiro molar e do desenvolvimento de uma prótese fixa de quatro elementos. Assim como pode ser visualizado agora, o espaço irá acomodar dois pônticos que são menores que os dentes adjacentes.

430

Terapia Oclusal

A

B

Fig. 18-5 ENCERAMENTO ESTÉTICO (DIAGNÓSTICO). A,Pré-tratamento. Os incisivos laterais estão ausentes e os caninos se moveram para sua posição. Os diastemas são evidentes. O paciente estava interessado em melhorar a estética desta condição. B, Pelo enceramento diagnóstico dos caninos em uma anatomia mais próxima da morfologia normal dos incisivos laterais é possível conseguir resultados esteticamente satisfatórios. ser avisado antecipadamente de visualize que estesesses dentes serão mais largos (mesiodistalmente) queOospaciente laterais deve normais. Ao permitir que o paciente resultados, podemos ajudar a criar expectativas mais realistas a respeito do tratamento.

A

B

Fig. 18-6 SETUP O RTODÔNTICO.A, Pré-tratamento (vista anterior). O significativo diastema entre os incisivos superiores é mostrado.B, O diastema pode ser eliminado com sucesso pelo movimento apenas dos quatro dentes superiores anteriores.

Se durante o enceramento torna-se aparente que os resultados estéticos são indesejáveis, outros tipos de tratamento em conjunto com as próteses fixas poderão ser necessários. Isso pode incluir ortodontia, periodontia, endodontia ou prótese parcial removível. Após ser conseguido um bom resultado estético, tanto o dentista como o paciente podem visualizar a aparência esperada da nova restauração. As expectativas do paciente agora se tornam realistas, o que minimiza qualquer desapontamento. O tratamento pode começar com grande segurança em relação ao sucesso. Setup Ortodôntico O desalinhamento dos arcos dentais é mais apropriadamente tratado com ortodontia. Nos casos rotineiros mais simples, a ortodontia é facilmente previsível. Entretanto, em algumas ocasiões, um problema particular de alinhamento ou apinhamento dos dentes pode apresentar uma dificuldade para visualização dos resultados finais. Então os modelos diagnósticos podem ser úteis. Com a secção nos modelos dos dentes selecionados e a reposição dos mesmos em cera, os resultados finais do tratamento ortodôntico podem ser visualizados (Fig. 18-6).

Quando extrações são consideradas, os dentes a serem removidos são deixados fora do setup. Os resultados ortodônticos atingidos pela extração podem então ser comparados com os resultados sem extração. O tratamento mais apropriado é selecionado visualizando-se os resultados finais dos diferentes tratamentos disponíveis. Conseqüentemente, um setup ortodôntico fornece informação valiosa para o planejamento do tratamento. Ele é especialmente útil no desenvolvimento de um plano de tratamento para movimentos individuais de dentes (Fig. 18-7). Quando um tratamento ortodôntico complexo está indicado, o setup ortodôntico é útil, mas não pode ser o único determinante do tratamento. Um bom conhecimento do crescimento e desenvolvimento, assim como da biomecânica do movimento dentário, é necessário para um plano de tratamento bem-sucedido. Planejando Próteses Fixas Restauradoras O desenho específico de uma prótese fixa ou removível é em geral dependente de considerações funcionais e estéticas da boca. Modelos diagnósticos montados são úteis para planejar restaurações mais capazes de satisfazer essas considerações. As necessidades oclusais de uma simples coroa


A

431

B

Fig. 18-7 SETUP ORTODÔNTICO.A,Pré-tratamento (vista lateral). B, Com extração do terceiro molar, o primeiro e segundo molares podem ser facilmente verticalizados em uma relação oclusal favorável. Uma prótese parcial fixa é agora indicada para substituir os dentes ausentes neste quadrante inferior.

até uma prótese parcial removível podem ser visualizadas e antecipadas em modelos diagnósticos montados em articulador. Quando um dente está enfraquecido por cáries ou restaurações preexistentes, um tratamento deve ser selecionado para fortalecer e preservar a coroa clínica. Se uma simples prótese unitária for o tratamento de escolha, modelos diagnósticos adequadamente montados são úteis no planejamento do tipo de restauração que poderá garantir forma e função ideais. A análise oclusal funcional dos modelos pode revelar áreas que necessitem de reforço adicional para suportar as forças oclusais, assim como áreas em que a estética pode ser a consideração principal. Dessa forma, uma restauração é planejada para preencher os requisitos funcionais e estéticos. A mesma análise oclusal dos modelos diagnósticos é usada para planejar uma prótese parcial removível objetivando uma ótima condição oclusal. Modelos diagnósticos montados fornecem informação a respeito do espaço disponível entre os arcos para a base de prótese parcial removível, assim como quais dentes estão mais bem posicionados para os apoios oclusais e incisais. Mesmo o prognóstico de próteses totais tipo sobredentadura pode ser melhorado quando modelos montados são utilizados para ajudar a selecionar os dentes mais apropriados para serem mantidos sob a base da prótese.

NO TRATAMENTO

Usos Adicionais do Articulador e dos Modelos Diagnósticos Montados Modelos diagnósticos montados são sempre úteis para auxiliar nas explicações ao paciente. Normalmente os pacientes entendem mais facilmente os problemas que existem na boca se estes forem identificados em modelos de diagnós-

Os articuladores odontológicos possuem diferentes tamanhos e formas. O desenho é tão individualizado quanto o propósito de seu uso. Para entender e discutir os articuladores, torna-se útil separá-los em três categorias gerais — não-ajustáveis, semi-ajustáveis e totalmente ajustáveis — de acordo com sua capacidade de se ajustar e duplicar

tico. eles podem melhor um planoAdicionalmente, de tratamento quando este compreender é demonstrado nos seus próprios modelos de diagnóstico. Este tipo de explicação melhora o estabelecimento de um bom relacionamento com o paciente. O fundamento para um tratamento bem-sucedido começa com a compreensão pelo paciente a respeito dos seus problemas e do seu tratamento adequado.

movimentos condilares do paciente. Geralmente, quanto mais ajustávelespecíficos é um articulador, mais preciso ele é na duplicação dos movimentos condilares. Na seção seguinte, cada um dos tipos de articuladores é descrito com os procedimentos gerais necessários para seu uso. As vantagens e desvantagens de cada um também são discutidas.

Provavelmente o uso mais comum de um articulador é no tratamento. Embora ele não trate o paciente, pode ser uma ajuda indispensável no desenvolvimento de dispositivos odontológicos que irão auxiliar no tratamento do paciente. Ele pode fornecer as informações apropriadas a respeito dos movimentos mandibulares que são necessários para desenvolver um aparelho ou uma restauração para harmonia oclusal. Embora essa informação possa teoricamente ser adquirida trabalhando diretamente na boca do paciente, o articulador elimina muitos fatores que contribuem para erros, como língua, bochechas, saliva e sistema de controle neuromuscular. Em algumas situações, é necessário utilizar materiais que não são apropriados para a cavidade bucal. Então o articulador se torna o método confiável para desenvolver uma condição oclusal apropriada no dispositivo odontológico. Ele é parte fundamental nos procedimentos de coroas e próteses fixas. É também uma parte necessária da confecção de próteses totais e parciais removíveis. Muitos aparelhos ortodônticos também necessitam do uso de um articulador.

TIPOS DE ARTICULADOR

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Terapia Oclusal

ARTICULADORES NÃO-AJUSTÁVEIS Descrição O articulador não-ajustável (Fig. 18-8) é o tipo mais simples disponível. Não é possível nenhum ajuste para adaptá-lo o mais próximo dos movimentos condilares específicos do paciente. Muitos desses articuladores permitem movimentos excêntricos, mas apenas dentro dos valores médios. A duplicação precisa de um movimento excêntrico de um paciente específico é impossível. A única posição precisa e reproduzível que pode ser usada em um articulador não-ajustável é uma posição específica de contato oclusal (p. ex., MIH). Quando os modelos são montados nessa posição no articulador não-ajustável,

eles ser que separados repetidamente e fechados nessapodem posição, se torna a única posição precisa eapenas reproduzível que pode ser usada. Mesmo a trajetória de abertura e fechamento dos dentes não reproduz com precisão as trajetórias dos dentes dos pacientes porque as distâncias dos côndilos para as cúspides específicas não são transferidas para o articulador de forma precisa. A MIH é reproduzida apenas quando os modelos são montados no articulador nessa posição. Todas as outras posições ou movimentos (p. ex., abertura, protrusão, laterotrusão) não duplicam com precisão as condições encontradas no paciente. Procedimentos Acessórios Necessários para o Uso do Articulador Não-ajustável Como apenas a posição oclusal na qual os dentes são montados é duplicada com precisão, procedimentos arbitrários de montagem são utilizados para posicionar e fixar os modelos. Geralmente, os modelos são fixados com os dentes em

máxima intercuspidação e posicionados eqüidistantes entre os componentes maxilares e mandibulares do articulador. O gesso de montagem é então colocado entre o modelo inferior e o componente mandibular do articulador, aderindo-os firmemente. O modelo superior é preso da mesma maneira ao componente maxilar do articulador. Quando o gesso toma presa, os modelos podem então ser separados e o simples movimento de dobradiça do articulador irá retornar os modelos, de forma precisa, à posição mantida durante a montagem. O clínico deve ter atenção para que os modelos sejam montados com os dentes contatando na posição oclusal desejada. Se for utilizado um registro de cera que separe os dentes, uma MIH inadequada será estabelecida. Isto ocorre porque o eixo real da mandíbula não é precisamente duplicado no articulador não-ajustável. (Ver Registro Interoclusal de Relação Cêntrica em Uma Dimensão Vertical Aumentada.)

Fig. 18-8 Um articulador não-ajustável.

que auxiliem na montagem dos modelos. Conseqüentemente, os modelos são montados em um tempo mínimo. Embora essas vantagens possam ser úteis, as desvantagens do articulador não-ajustável geralmente se sobrepõem às vantagens. Como esse articulador reproduz com precisão apenas a posição de contato, uma restauração não pode ser preparada adequadamente para preencher os requisitos dos movimentos excêntricos do paciente. Com uma quantidade tão pequena de controle da condição oclusal no articulador, o dentista deve estar preparado para gastar o tempo que for necessário ajustando as restaurações na boca com os movimentos excêntricos apropriados. Isso pode trazer prejuízos. Ainda, se um desgaste considerável for necessário, o resultado poderá ser relações anatômicas e oclusais deficientes.

ARTICULADOR SEMI-AJUSTÁVEL Descrição O articulador semi-ajustável (Fig. 18-9) permite maior variabilidade na duplicação dos movimentos condilares do que o articulador não-ajustável. Geralmente, esse tipo de articulador possui três tipos de ajustes que permitem a duplicação dos movimentos condilares de qualquer paciente. Portanto, não apenas uma posição de contato oclusal pode ser duplicada com precisão, mas quando os dentes são movimentados excentricamente a partir dessa posição, o padrão de contato resultante irá duplicar o padrão de contato

Vantagens e Desvantagens do Articulador Não-ajustável

Usar um articulador não-ajustável tem duas vantagens. A primeira é o custo. O articulador é relativamente barato e o dentista pode então arcar com a compra de tantos quantos forem necessários. A segunda vantagem é a pequena quantidade de tempo investido na montagem dos modelos no articulador. Como a montagem é arbitrária, não são necessários procedimentos de obtenção de informações do paciente

Fig. 18-9 Um articulador semi-ajustável (Whip-Mix).


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encontrado na boca do paciente. Como resultado, mais informação a respeito dos movimentos específicos do paciente pode ser armazenada no articulador, quando restaurações subseqüentes estão sendo confeccionadas. Os ajustes mais comuns encontrados nos articuladores semi-ajustáveis são: (1) inclinação condilar, (2) movimento de translação lateral (ou ângulo de Bennett) e (3) distância intercondilar. Inclinação Condilar. O ângulo no qual os côndilos descem ao longo da eminência articular no plano sagital tem grande efeito na profundidade da fossa e altura das cúspides dos dentes posteriores (Capítulo 6). Com um articulador semi-ajustável, esta angulação é alterada para duplicar o ângulo presente em um paciente específico. Conseqüentemente, uma restauração pode ser fabricada com a profun-

A maioria dos articuladores semi-ajustáveis não tentam localizar o centro de rotação exato do paciente; em vez disso, eles baseiam-se em um ponto predeterminado que mostrou ser próximo ao centro de rotação na maioria dos pacientes. A utilização deste eixo de rotação arbitrário como referência posterior permite que o modelo superior seja montado no articulador a uma distância dos côndilos similar à que é encontrada no paciente. O ponto anterior de referência é arbitrário e geralmente é estabelecido pelo fabricante, de maneira que o modelo superior possa ser posicionado apropriadamente entre os componentes maxilares e mandibulares do articulador. Em alguns articuladores a referência anterior é o násio; em outros, é localizada a uma distância específica, superior aos bordos incisais dos dentes anterio-

didade de fossa adequada e a altura de cúspide que irá se harmonizar com a condição oclusal existente do paciente. Ângulo de Bennett. Em um movimento laterotrusivo, o ângulo no qual o côndilo orbitante se move para dentro (observado no plano horizontal) pode ter um efeito significativo na largura da fossa central dos dentes posteriores (Capítulo 6). O ângulo descrito pelo movimento do côndilo para dentro é conhecido como ângulo de Bennett. Seus ajustes apropriados podem ajudar a confeccionar restaurações que serão mais adequadas à condição oclusal existente dopaciente. A maioria dos articuladores semi-ajustáveis permite um movimento do ângulo de Bennett do côndilo orbitante que é apenas uma linha reta a partir da posição cêntrica, na qual os modelos são montados, para uma posição de máxima laterotrusão. Alguns poucos fornecem ajustes para movimentos imediatos e progressivos do ângulo de Bennett. Quando está presente um movimento imediato de translação lateral, esses articuladores fornecem uma duplicação mais precisa do movimento condilar.

res superiores. A distância intercondilar é medida quando os determinantes posteriores são localizados. Isto é feito medindo-se alargura da cabeça do paciente entre os determinantes posteriore se subtraindo-se uma quantidade padrão que compensa a distância lateral para cada centro de rotação doscôndilos. A medida é então transferida pelo arco facial para o articulador, o que permite que a distância intercondilar apropriada seja ajustada no articulador. Quando a distância intercondilar tiver sido ajustada, o arco facial é apropriadamente fixado ao articulador e o modelo superior pode ser montado no componente maxilar do articulador (Fig. 18-10). O Registro Interoclusal da Relação Cêntrica. Para montar o modelo inferior no articulador, este deve ser orientado apropriadamente a partir do modelo superior. Isso é conseguido encontrando-se a posição mandibular desejada e mantendo-se essa relação enquanto o modelo inferior é fixado ao articulador com gesso. A MIH é geralmente uma posição fácil de localizar porque os dentes normalmente se

Distância Intercondilar. A distância entre os centros de rotação dos côndilos pode ter efeito nas trajetórias laterotrusivas e mediotrusivas das cúspides cêntricas posteriores sobre suas superfícies oclusais opostas (no plano horizontal) (Capítulo 6). O articulador semi-ajustável possibilita ajustes que permitem a duplicação da distância intercondilar muito próxima àquela do paciente. O ajuste apropriado irá ajudar na confecção de restaurações com anatomia oclusal que estejam em estreita harmonia com as trajetórias excêntricas das cúspides cêntricas na boca do paciente.

encaixam rapidamente na relação de máxima intercuspidação. Quando a articulação dos modelos em MIH é difícil ou instável, o paciente é instruído a fechar completamente os dentes em uma lâmina de cera morna. A lâmina é então colocada entre os modelos (Fig. 18-11). Este tipo de registro interoclusal auxilia na montagem dos modelos em MIH. Entretanto, o clínico deve se lembrar que quando os modelos são montados em MIH, a maioria dos articuladores não permite nenhum movimento adicional dos côndilos para posterior. Para pacientes com deslize de RC para MIH, a montagem dos modelos em máxima intercuspidação impede qualquer possibilidade de localizar a posição de RC no articulador. Em outras palavras, se os modelos são montados em MIH, qualquer intervalo de movimentos disponíveis posteriores à MIH não poderão ser observados no articulador. Como esse movimento pode desempenhar um papel significativo na terapia oclusal, a montagem dos modelos na posição de RC é geralmente necessária. Nessa posição condilar, freqüentemente observa-se uma relação oclusal instável; conseqüentemente, um registro oclusal deve ser obtido com o intuito de se estabilizar a relação entre os arcos. Uma vez que um registro oclusal estável tiver sido obtido com os côndilos em RC, esse registro pode ser transferido para o articulador e o modelo inferior pode ser montado no componente mandibular do articulador. Uma vez que esse modelo é montado, o registro interoclusal é removido, per-

Procedimentos Necessários ao Uso do Articulador Semi-ajustável Como este articulador pode ser ajustado, informação necessária deve ser obtida do paciente para que os ajustes apropriados possam ser feitos. Três procedimentos são necessários para ajustar precisamente o articulador semi-ajustável: (1) transferência com arco facial, (2) registro interoclusal da RC e (3) registros interoclusais excêntricos. Transferência com Arco Facial. A principal função da transferência com arco facial é permitir a montagem com precisão dos modelos superiores no articulador. Ele usa três pontos de referência distintos (dois posteriores e um anterior) para posicionar o modelo no articulador. As referências posteriores são sobre o eixo de rotação de cada côndilo e a anterior é um ponto arbitrário.

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Terapia Oclusal

A

B

Fig. 18-10 O arco facial é usado para montar o modelo superior no componente maxilar do articulador a uma distância dos centros de rotação dos côndilos que é idêntica à distância do paciente. A, Arco facial apropriadamente posicionado.B, O arco facial é então transferido para o articulador para montagem dos modelos superiores. mitindo aos dentes ocluir nos contatos iniciais de RC. O modelo inferior é então observado enquanto ele desliza para a posição mais estável de MIH , revelando o deslize de RC para MIH. Quando os modelos são montados dessa forma, o intervalo de movimento de RC para MIH pode ser observado e utilizado para a confecção de restaurações subseqüentes. O clínico deve notar que o registro interoclusal em RC é tomado em uma dimensão vertical que é ligeiramente maior que o contato inicial dos dentes em RC. Se a dimensão vertical usada for menor, o registro será perfurado pelos dentes em oclusão e o resultado será contatos oclusais que poderão desviar a posição mandibular. Por outro lado, se o registro interoclusal for tomado em uma dimensão vertical aumentada, imprecisões poderão aparecer quando o registro for removido e os dentes entrarem em contato. Essas

Uma quantidade apropriada de cera é levemente aquecida e colocada sobre os dentes posteriores. O paciente separa os dentes levemente e faz um movimento bordejante laterotrusivo. Com a mandíbula em posição laterotrusiva, os dentes se fecham para o interior — mas não através — da cera amolecida (Fig. 18-12). A cera é resfriada com ar e removida. Este registro captura a posição exata dos dentes durante um movimento bordejante específico. Também captura a posição precisa dos côndilos durante o movimento laterotrusivo. Quando se retorna para os modelos montados e os dentes ocluem sobre o registro, o movimento condilar do paciente é visualizado através do mesmo movimento no articulador. Os ajustes da inclinação condilar e do ângulo de Bennett são então apropriadamente alterados para duplicar essa posição condilar específica. Por meio de registros inte-

imprecisões ocorrem (ver quando o eixo exato de rotação não tiver sido duplicado Registro Interoclusal de Relação Cêntrica em uma Dimensão Vertical Aumentada). Registros Interoclusais Excêntricos.Os registros interoclusais excêntricos são usados para ajustar o articulador de tal maneira que ele irá seguir omovimento condilar apropriado do paciente. A cera é comumente usada para esses registros.

roclusais nos movimentos laterotrusão direita e esquerda, assim como bordejantes protrusiva, ode articulador é ajustado para duplicar os movimentos excêntricos do paciente. O clínico deve notar que a guia condilar é o ajuste no articulador que regula o ângulo no qual o côndilo desce a partir da posição de RC durante um movimento protrusivo ou laterotrusivo. A forma normal do crânio é tal que esta

A

B

Fig. 18-11 Um registro interoclusal é usado para montar o modelo inferior no componente mandibular do articulador.A, Uma lâmina de cera pode ser usada para registrar a posição interoclusal desejada. A cera é aquecida e então os dentes são ocluídos na posição desejada. B, O registro de cera é então resfriado, removido da boca do paciente, colocado no modelo superior, e o modelo inferior é apropriadamente posicionado nele. Nesta relação, o modelo inferior é montado no componente mandibular do articulador.


A

435

B

Fig. 18-12 REGISTRO INTEROCLUSAL LATEROTRUSIVO. A,A cera é posicionada entre os dentes e a mandíbula é deslocada movimento de se lateralidade direita. Nesta posição, em os um dentes inferiores fecham no registro de cera.B, O registro de cera é esfriado e colocado no modelo superior. O modelo inferior é movimentado para encaixar no registro.C, Quando o registro de cera está em posição, o côndilo esquerdo pode ser visto iniciando a sua trajetória orbitante para frente, para baixo e para dentro em volta do côndilo direito que rotaciona. Isso é registrado apropriadamente e são feitos ajustes para isso no articulador.

C

trajetória é geralmente curva (Fig. 18-13). A maioria dos articuladores semi-ajustáveis, entretanto, se limita a fornecer uma trajetória reta. Quando um paciente tem um deslize lateral imediato ou progressivo, a trajetória quase nunca é uma linha reta. Se for tomado um registro interoclusal em que os caninos do lado de trabalho estejam além da relação

semi-ajustável é um excelente instrumento para o tratamento odontológico de rotina. Uma desvantagem do articulador semi-ajustável, quando comparado com o tipo não-ajustável, é o maior tempo necessário inicialmente para se transferir a informação do paciente ao articulador. Entretanto, este tempo é mínimo e

do topo, o côndilo orbitante irá se mover para baixo e para frente para posição C (Fig. 18-13). Isto resulta em um ângulo de Bennett relativamente pequeno (c). Entretanto, se um registro interoclusal for feito apenas a 3 a 5 mm da posição de RC, o registro irá expressar mais precisamente o desvio imediato e progressivo do paciente (posição B). Isto irá resultar em um ângulo de Bennett maior (b). Como o clínico está preocupado com qualquer movimento que irá resultar em contato dentário, é lógico que os primeiros 3 a 5 mm de movimento são mais críticos. Se um ângulo menor for usado para fabricação das coroas posteriores, será confeccionada uma fossa relativamente estreita. Quando essa coroas são colocadas na boca e um maior deslocamento lateral se apresenta, as coroas irão contatar durante o movimento mediotrusivo e o resultado será uma interferência oclusal indesejável. Para evitar esse erro, o registro interoclusal lateral deve ser feito com não mais do que 5 mm de movimento excêntrico.

geralmente vale a pena o esforço, porque ele pode economizar muito tempo na fase de ajuste intra-oral do procedimento. Outra desvantagem do articulador semi-ajustável é que ele é mais caro do que o não-ajustável; no entanto, mais uma vez, os benefícios geralmente se sobrepõem ao custo mais elevado.

Vantagens e Desvantagens do Articulador Semi-ajustável A adaptabilidade do articulador semi-ajustável aos movimentos condilares específicos do paciente fornece uma vantagem significativa sobre um instrumento não-ajustável. Restaurações que melhor se ajustam às necessidades oclusais do paciente podem ser fabricadas, minimizando assim a necessidade de ajustes intra-orais. Geralmente o articulador

ARTICULADOR TOTALMENTE AJUSTÁVEL Descrição O articulador totalmente ajustável (Fig. 18-14) é o instrumento mais sofisticado na Odontologia para duplicação do movimento mandibular. Pelo número de ajustes que virtualmente podem ser feitos, este articulador é capaz de repetir a maioria dos movimentos condilares obtidos em qualquer paciente individualmente: (1) inclinação condilar, (2) ângulo de Bennett ou desvio lateral imediato, (3) movimento de rotação condilar (côndilo de trabalho) e (4) distância intercondilar. Inclinação Condilar. No articulador totalmente ajustável, assim como no semi-ajustável, o ângulo no qual o côndilo desce durante os movimentos protrusivos e laterotrusivos pode ser alterado. Enquanto o articulador semi-ajustável só pode geralmente fornecer um movimento condilar apenas em uma trajetória reta, o articulador totalmente ajustável é

436

Terapia Oclusal

A

B

b

c

C

Fig. 18-13 O círculo A representa o côndilo na posição de relação cêntrica (RC) (vista horizontal). A linha tracejada é a trajetória do côndilo orbitante que exibe um movimento de translação lateral progressivo significativo. Se um registro interoclusal laterotrusivo for feito a 3 a 5 mm da posição de RC (como visto na posição B), o ângulo de Bennett resultante será o ângulo b. Se um segundo registro interoclusal for feito a 7 a 10 mm da posição de RC (como visto na posição C, que é além da relação de topo dos caninos), o ângulo de Bennett (c) será tomado. Como o potencial para contatos dentários é maior quando próximo à posição de RC, o registro interoclusal deve ser feito na posição B.

capaz de ajustar a trajetória condilar para duplicar o ângulo e a curvatura do movimento condilar do paciente. Ângulo de Bennett (Movimento de Translação Lateral). O articulador totalmente ajustável tem ajustes que permitem a duplicação tanto do ângulo de Bennett do paciente quanto do movimento de translação lateral imediato do côndilo orbitante. Como já foi discutido, muitos articuladores semi-ajustáveis não podem duplicar essa trajetória exata porque apenas superfícies planas estão disponíveis para guiar o côndilo. Quando as características exatas do movimento condilar orbitante são duplicadas, o posicionamento correto do sulco e a largura da fossa podem ser reproduzidos em uma restauração posterior de forma mais precisa. Movimento de Rotação Condilar. Durante um movimento laterotrusivo, o côndilo que rotaciona (de trabalho) não gira puramente ao redor de um ponto fixo (Capítulo 6), mas pode se mover leve e lateralmente. Este deslocamento lateral também pode ter um componente superior, inferior, para frente ou para trás, que pode influenciar a profundidade da fossa e altura das cúspides, assim como a direção das cristas e dos sulcos reproduzidos nos dentes posteriores. O movimento condilar de rotação afeta tanto o lado de traba-

lho quanto o de não-trabalho, mas tem seus maiores efeitos no lado de trabalho. Articuladores semi-ajustáveis não têm a capacidade de compensação para esse movimento. Os articuladores totalmente ajustáveis podem ser configurados de tal forma que a trajetória do côndilo de rotação no articulador reproduzirá a do paciente. Distância Intercondilar. Assim como no articulador semi-ajustável, a distância entre os centros de rotação dos côndilos no articulador totalmente ajustável pode ser modificada para coincidir com a do paciente. Geralmente três ajustes estão presentes no articulador semi-ajustável: pequeno, médio e grande. O ajuste que mais se aproxima ao do paciente é usado. Com o articulador semi-ajustável, um intervalo grande de distâncias intercondilares pode ser selecionado. Conseqüentemente, o ajuste intercondilar é feito dentro da distância em milímetros determinada a partir do paciente. Isso então permite uma duplicação mais precisa dessa distância e assim minimiza erros nas trajetórias excêntricas das cúspides cêntricas. Procedimentos Necessários ao Uso do Articulador Totalmente Ajustável Três procedimentos são necessários para a utilização do articulador totalmente ajustável de forma efetiva: (1) localização exata do eixo de rotação, (2) registro pantográfico e (3) registro interoclusal em RC. Localização Exata do Eixo de Rotação. Com o articulador semi-ajustável, é utilizado um eixo de rotação médio ou arbitrário para a transferência com o arco facial. Transferir informação do paciente para o articulador totalmente ajustável, no entanto, começa com a localização do eixo de rotação exato dos côndilos. Este procedimento é conseguido pelo uso de um dispositivo conhecido como localizador do eixo de rotação, que é fixado aos dentes superiores e inferiores e se estende extra-oralmente posteriormente para a região dos côndilos (Fig. 18-15). Uma grade milimetrada é presa aos dentes superiores na área do côndilo. Um estilete preso aos dentes inferiores é posicionado sobre a grade. A mandíbula é então aberta em um movimento de dobradiça e o estilete é ajustado até que ele não se mova, mas apenas

Fig. 18-14 Um articulador totalmente ajustável (Denar).


A

437

B

Fig. 18-15 LOCALIZAÇÃO DO EIXO DE ROTAÇÃO. A, Uma grade presa aos dentes superiores é posicionada sobre a área do côndilo. B, Um estilete preso aos dentes inferiores é posicionado sobre a grade. A mandíbula é aberta e fechada na posição do eixo de rotação e o estilete é ajustado até que ele apenas rotacione em um ponto específico. O ponto no qual ele rotaciona é o eixo de rotação e a área é marcada nos tecidos adjacentes ao ponto do estilete.

gire em torno de um ponto. Quando o ajuste é completado, o estilete é posicionado diretamente sobre o exato eixo de rotação do côndilo. Essa área é marcada pela colocação de um ponto na superfície da pele. Registro Pantográfico. O articulador totalmente ajustável tem a capacidade de reproduzir de forma precisa o movimento mandibular. Para que isto seja alcançado, a informação a respeito dos movimentos específicos do paciente deverá ser obtida. Os registros interoclusais excêntricos utilizados para o articulador semi-ajustável não são adequados para esse propósito. Com o articulador totalmente ajustável, um pantógrafo é usado para identificar os movimentos condilares precisos do paciente. Esse instrumento revela, em várias mesas de registro, a trajetória exata da mandíbula durante os movimentos bordejantes críticos (Fig. 18-16). Um pantógrafo é feito de dois componentes: um componente mandibular, que é preso aos dentes inferiores e geralmente suporta seis mesas de registro; e um componente maxilar, que é preso aos dentes superiores e suporta seis estiletes. Quando os componentes maxilares e

Fig. 18-16 PANTÓGRAFO.Duas mesas anteriores (horizontais) estão presentes. Existem duas mesas para cada côndilo na área posterior (uma vertical e uma horizontal).

mandibulares estão em posição, os estiletes estão situados diretamente sobre as mesas de registro. Os dois componentes são presos temporariamente aos dentes. Quando eles estão em posição, o arco inferior e superior contatam apenas em um ponto central. Conseqüentemente, o movimento que ocorre, especialmente na região posterior do pantógrafo, é determinado pelos côndilos do paciente se movendo contra os discos e a fossa. As porções posteriores do componente mandibular são posicionadas sobre o exato eixo de rotação de cada côndilo. Há duas mesas de registro localizadas perto de cada côndilo. Uma registra o movimento do côndilo no plano horizontal, enquanto, ao mesmo tempo, a outra registra o movimento no plano vertical. Adicionalmente, duas mesas anteriores registram os movimentos laterais da mandíbula no plano horizontal. Quando o traçado pantográfico é feito, três movimentos bordejantes geralmente são registrados: protrusivo, laterotrusivo direito e laterotrusivo esquerdo. À medida que a mandíbula executa esses movimentos de maneira precisa, as mesas de registro também se movem, fazendo com que os estiletes (que são fixos) descrevam uma linha através da mesa. Este registro pantográfico típico para as mesas verticais e horizontais é mostrado na Fig. 18-17. O movimento mandibular e os registros resultantes são ilustrados na Fig. 18-18. Depois que os traçados tiverem sido finalizados, o pantógrafo é estabilizado e então removido do paciente. Ele serve para duas importantes funções: primeira, ele age como um arco facial para transferir o modelo superior ao articulador em uma posição exata em relação aos côndilos; segunda, ele armazena todas as informações necessárias para ajustar o articulador aos movimentos condilares precisos do paciente (isto é conseguido transferindo-se o pantógrafo do paciente para o articulador). O articulador é então sistematicamente ajustado até que cada estilete passe diretamente sobre o traçado correspondente, que representa o movimento condilar do paciente. Quando todos os seis estiletes passam sobre seus traçados correspondentes em todos os

438

Terapia Oclusal

A

B

TO TP

TR

TO TP

TR

TP TO

TO TP

TR

TR

C

TLE

TP

TP

TLD

TLD

TLE

Fig. 18-17 A, Registro típico da mesa anterior.B, Registro típico das mesas (horizontal e vertical) posteriores. C, Registros típicos de todas as seis mesas. TLE, Trajetória laterotrusiva esquerda; TO, trajetória do côndilo orbitante;TP, trajetória do côndilo em protrusão;TLD, trajetória laterotrusiva direita; TR, trajetória do côndilo de rotação.

três movimentos, o articulador é ajustado para duplicar os movimentos condilares do paciente. Registro Interoclusal da Relação Cêntrica. A localização do eixo de rotação e os registros pantográficos fornecem informação necessária para montar os modelos superiores e ajustar o articulador aos movimentos condilares específicos do paciente. Assim como no articulador semi-ajustável,

localizado e transferido para o articulador, as trajetórias de abertura e fechamento dos dentes no movimento terminal de rotação são iguais no paciente e no articulador. Isso é verdade porque as distâncias dos centros de rotação dos côndilos para qualquer cúspide são exatamente as mesmas na boca do paciente e no articulador. Quando essa condição existe, a espessura do registro interoclusal não tem efeito na

é necessário um registro interoclusal para montar o modelo inferior no articulador totalmente ajustável em uma relação apropriada com os dentes superiores. Para que toda a extensão dos movimentos seja observada, o registro interoclusal é obtido na posição de RC.

precisão da montagem. Entretanto, quando é usado um eixo de rotação arbitrário para montar o modelo superior (como nos articuladores não-ajustáveis e semi-ajustáveis) é muito provável que as distâncias entre os centros de rotação dos côndilos e qualquer cúspide não serão as mesmas na boca e no articulador. Conseqüentemente, o eixo de rotação das trajetórias de

Registro interoclusal de relação cêntrica em uma dimensão vertical aumentada. Quando o eixo de rotação exato é


A

B

C

D

439

Fig. 18-18 A,Registros pantográficos. Neste desenho, os côndilos estão na posição de relação cêntrica para começar o traçado pantográfico. Nenhum movimento foi registrado ainda. B, Traçados pantográficos de um movimento protrusivo em todas as quatro mesas são demonstrados. C, Os traçados pantográficos de um movimento laterotrusivo direito em todas as mesas de registro são mostrados. D, Os traçados pantográficos de um movimento laterotrusivo esquerdo em todas as quatro mesas são demonstrados.

abertura e fechamento das cúspides não será exatamente o mesmo. Se o modelo inferior for montado em MIH, essa discrepância não tem significado clínico, porque a única diferença estaria na trajetória de abertura (que não tem considerações para o contato oclusal). Todavia, pode existir uma discrepância significativa se um eixo de rotação arbitrário for usado para montar o modelo superior e um registro in-

mais espesso é o registro interoclusal, maiores são as chances de introduzir imperfeições durante a montagem. Como regra geral, os registros interoclusais são mais precisos quando obtidos em uma dimensão vertical de oclusão, onde as restaurações serão feitas (com os dentes em contato). Os registros feitos dessa maneira são precisos quando tanto o eixo de rotação exato como o arbitrário são usados.

teroclusal em uma dimensão vertical aumentada for usado para montar o modelo inferior. Como os arcos de fechamento do paciente e do articulador não são idênticos, quando o registro interoclusal for removido, o modelo irá descrever uma trajetória diferente no arco de fechamento, resultando em uma posição de contato oclusal diferente daquela que é vista na boca do paciente (Fig. 18-19). Geralmente, quanto

Entretanto, se for necessário fazer o registro em uma dimensão vertical aumentada (com os dentes afastados), o eixo de rotação exato deve ser localizado e transferido ao articulador. Quando um articulador semi-ajustável está sendo usado, é quase impossível transferir a localização exata do eixo de rotação para o articulador. Então, o erro na montagem é inevitável. Nesses casos é importante minimizar a es-

440

Terapia Oclusal

ERP A

ERA

X Y

A

Z

ERP

ERP B

A

A X

B

ERA

C

ERA

Fig. 18-19 A,Quando o eixo de rotação do paciente (ERP) é transferido para coincidir com o eixo de rotação do articulador (ERA), os arcos de fechamento do paciente e do articulador são idênticos. Conseqüentemente, um registro oclusal em qualquer grau de abertura (X, Y e Z) irá fornecer um arco de fechamento para a posição oclusal desejada. ( A). B, Quando o eixo de rotação exato não é localizado, é mais provável que irá existir uma diferença entre ERP e ERA. ERA é inferior e anterior ao ERP. Quando isso acontece, as trajetórias (arcos) de abertura e fechamento são diferentes. Se um registro interoclusal é feito com os dentes na posição oclusal desejada ( A),oclusais a diferença entreosessas duas trajetórias não etem significância clínica porque não há contatos durante movimentos de abertura fechamento. O aspecto importante é que ambas as trajetórias devolvem a mandíbula à posição de oclusão desejada. C, O ERP e o ERA não são os mesmos como mostrado em B. Entretanto, quando nas montagens dos modelos é usado um registro interoclusal feito em uma posição de dimensão vertical aumentada (X), os dentes inferiores estão a uma distância apropriada do ERP, mas não do ERA. Quando o registro é removido, o paciente fecha em uma trajetória de arco em torno do ERA e não do ERP. Como esta trajetória é diferente daquela do paciente, a posição de contato resultante será diferente (não A, mas B). Conseqüentemente, quando o ERP não é transferido ao articulador, o registro interoclusal deve ser feito na posição oclusal desejada, na qual as restaurações serão feitas. Fazer um registro oclusal em uma dimensão vertical aumentada irá introduzir um erro na posição de contato oclusal.

pessura do registro, o que irá, por sua vez, minimizar o erro. Tais erros deverão ser compensados quando a restauração é levada à boca. Em alguns casos, é necessário um plano de tratamento que requer o aumento da dimensão vertical de oclusão

Vantagens e Desvantagens do Articulador Totalmente Ajustável A principal vantagem desse articulador é a capacidade de duplicar o movimento mandibular. Quando ele é utilizado de forma apropriada, restaurações que atendem precisa-

no articulador pela confecção de restaurações apropriadas. Então está indicada a localização exata do eixo de rotação. As restaurações confeccionadas em uma dimensão vertical aumentada nos modelos não irão ocluir adequadamente a menos que as trajetórias de abertura e fechamento sejam as mesmas no paciente e no articulador. A localização exata do eixo de rotação é necessária para que isso seja conseguido.

mente aos requisitos oclusais do paciente podem ser confeccionadas. Conseqüentemente, uma quantidade mínima de ajuste intra-oral é necessária, resultando em uma relação interoclusal estável e anatômica. As principais desvantagens do articulador totalmente ajustável são o alto custo e a grande quantidade de tempo que deve ser investida inicialmente para transferir a infor-


mação do paciente para o articulador de forma apropriada. Tempo e dinheiro devem ser pesados contra seus benefícios. Procedimentos restauradores simples não justificam o uso de um articulador totalmente ajustável. É geralmente mais fácil usar um instrumento semi-ajustável e compensar suas limitações ajustando as restaurações na boca. Entretanto, quando um tratamento restaurador extenso está sendo planejado, o gasto inicial e o investimento de tempo são geralmente bem recompensados no desenvolvimento de restaurações precisas.

SELEÇÃO DE UM ARTICULADOR A seleção de um articulador deve ser baseada em quatro fatores: (1) reconhecimento de certas características da oclusão do paciente, (2) a extensão dos procedimentos restauradores planejados, (3) entendimento das limitações do sistema do articulador e (4) as habilidades do clínico.

CARACTERÍSTICAS DA OCLUSÃO DO PACIENTE Como descrito no Capítulo 6, dois fatores determinam os movimentos mandibulares: a guia dentária anterior e a guia condilar posterior. Quando um paciente tem uma guia anterior imediata e adequada, esses contatos dentários geralmente dominam o controle dos movimentos mandibulares. A guia condilar posterior geralmente tem pouco efeito nos contatos dentários excêntricos posteriores. Como uma das funções mais importantes do articulador é fornecer a influência dos determinantes posteriores, um sistema de articulador menos sofisticado poderá ser usado nesse paciente. Entretanto, quando um paciente manifesta uma guia anterior deficiente resultante de dentes anteriores desalinhados ou ausentes, os fatores que predominam no movimento mandibular são os determinantes posteriores. Nesses casos, um sistema de articulador mais sofisticado é normalmente indicado.

EXTENSÃO DOS PROCEDIMENTOS RESTAURADORES Uma das principais razões de se utilizar um articulador é minimizar a necessidade de ajustes intra-orais nas restaurações que estão sendo planejadas. Conseqüentemente, quanto mais sofisticado for o instrumento, maior a probabilidade de que as restaurações possam ser fabricadas com ajustes mínimos. Entretanto, o tempo de cadeira necessário para usar um articulador totalmente ajustável sofisticado geralmente torna seu uso impraticável na confecção de uma coroa unitária. Geralmente um plano de tratamento mais extenso requer um sistema de articulador mais sofisticado. Quando procedimentos menores são indicados, é mais fácil compensar as limitações de instrumentos mais simples fazendo os ajustes intra-oralmente.

441

ENTENDENDO AS LIMITAÇÕES DOS SISTEMAS DE ARTICULADORES As vantagens e desvantagens de cada sistema de articuladores devem ser entendidas quando o instrumento apropriado for selecionado. O dentista deve estar consciente de que antes que uma restauração seja permanentemente cimentada na boca de um paciente, ela preencha todos os critérios para uma ótima oclusão funcional. Alguns articuladores mais simples fornecem apenas uma pequena parte da informação necessária para alcançarmos este objetivo. Conseqüentemente, depois que uma restauração tiver sido confeccionada, o dentista deve estar preparado para fazer os ajustes necessários que irão permitir o preenchimento dos requisitos de uma oclusão ótima (Capítulo que ela seja cimentadafuncional permanentemente na boca5)doantes paciente. A Fig. 18-20 mostra que as limitações do articulador simples requerem mais compensação do que aquelas de um dispositivo mais sofisticado. Conseqüentemente, o articulador totalmente ajustável parece ser o melhor instrumento. Como mencionado anteriormente, entretanto, este fator deve ser considerado junto com a complexidade do plano de tratamento. Na verdade, cada sistema de articulador tem suas indicações próprias, descritas a seguir: 1. Como o articulador não-ajustável é o mais simples, o dentista pode ser impulsionado em sua direção. Para pacientes com guia anterior imediata e adequada, esse tipo pode ser usado com sucesso para a confecção de coroas simples. Entretanto, deve-se lembrar que é preciso tempo adicional de cadeira para os ajustes intra-orais necessários que irão compensar as limitações desse instrumento. 2. Uma seleçãosemi-ajustável mais prática parainstrumento uma coroa unitária articulador . Este é capaz édeo reproduzir melhor os movimentos mandibulares, diminuindo conseqüentemente o tempo de ajuste intra-oral, se comparado com o articulador não-ajustável. O articulador semi-ajustável é especialmente útil na confecção de uma coroa para o paciente com guia anterior mínima. Embora mais tempo seja necessário inicialmente para transferir a informação do paciente para o articulador, isso normalmente é compensado pela redução de tempo no ajuste intra-oral. 3. Ainda que o articulador semi-ajustável seja usado para procedimentos protéticos fixos de rotina, o aumento de complexidade do plano de tratamento freqüentemente necessita que o articulador totalmente ajustável seja considerado. Ele é certamente indicado para reconstruções complexas de toda boca e quando estão sendo consideradas alterações na dimensão vertical de oclusão. A Fig. 18-20 ilustra que o articulador não-ajustável pode fornecer apenas a quantidade mínima de informações necessárias para confeccionar a restauração. O articulador semi-ajustável dá mais informação e,conseqüentemente, a restauração pode ser confeccionada para preencher mais estritamente os critérios de oclusão funcional ideal. Mesmo assim, ele apresenta certas limitações e o dentista deve estar preparado para fazer os ajustes necessários para atingir esses critérios antes de

442

Terapia Oclusal

Objetivos do tratamento

Fig. 18-20 CONTRIBUIÇÃO DE CADA TIPO DE ARTICULADOR NO ALCANCE DOS OBJETIVOS DE TRATAMENTO. As linhas onduladas, representando o esforço que deve ser feito pelo clínico durante a fase de ajuste intra-oral para atingir os objetivos das restaurações, não mostram necessariamente o tempo de tratamento porque a complexidade do tratamento não foi considerada nesta ilustração.

Articulador nãoajustável

Articulador semi-ajustável

Articulador totalmente ajustável

Habilidade do articulador em fornecer as condições que irão auxiliar no alcance dos objetivos de tratamento Esforço do clínico nos ajustes necessários para atingir os objetivos de tratamento

cimentar permanentemente a restauração. Um articulador to- cessário na aquisição das informações do paciente para talmente ajustável pode fornecer toda ainformação necessária ajuste do articulador ou quando os modelos são montapara atingir uma oclusão funcional ideal; entretanto, por causa dos inadequadamente, a utilidade de qualquer articulade pequenos erros clínicos e do operador, esses critérios po- dor torna-se menor. Conforme representado na Fig. 18dem não ser perfeitamente preenchidos. Conseqüentem ente, é 20, cada articulador pode ser adequado para um operapreciso examinar a restauração com cuidadoe, quando necesdor desde que ele tenha dominado as habilidades para sário, fazer as mudanças que irão permitir o desenvolvimento usá-lo na sua capacidade máxima. Entretanto, quando de uma oclusão ideal.

HABILIDADES DO CLÍNICO É digno de nota que o articulador é tão preciso quanto o clínico que o utiliza. Quando não é tomado o cuidado ne-

as habilidades do clínico são consideradas, a Fig. 18-20 pode não ser totalmente precisa. Em outras palavras, um articulador semi-ajustável nas mãos de um clínico conhecedor pode ser mais útil no tratamento do que um articulador totalmente ajustável nas mãos de um operador inexperiente.

Desgaste Seletivo

19

CAPÍTULO

“Desgaste seletivo: um dos mais difíceis e trabalhosos procedimentos na Odontologia.”

— JPO

O

desgaste seletivo é o procedimento pelo qual as superfícies dos dentes são precisamente alteradas para melhorar o padrão geral de contato oclusal. A estrutura dentária é removida seletivamente até que os dentes remodelados contatem de forma a cumprir os objetivos de tratamento. Como este procedimento é irreversível, envolvendo a remoção de estrutura dentária, ele é de utilidade limitada. Conseqüentemente, devem existir indicações mais adequadas antes que ele seja considerado.

INDICAÇÕES Um procedimento de desgaste seletivo pode ser usado para: (1) auxiliar no tratamento de certas desordens temporomandibulares (DTM) e (2) complementar um tratamento associado a mudanças oclusais mais significativas.

AUXILIAR NO TRATAMENTO DE CERTAS DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES O desgaste seletivo é indicado quando existe evidência suficiente de que a alteração permanente de uma condição oclusal irá reduzir ou eliminar os sintomas associados a uma DTM específica. Esta evidência não pode ser determinada pela severidade da má oclusão. Como discutido no Capítulo 7, a severidade da má oclusão não se correlaciona bem com os sintomas, em parte devido à grande variação na tolerância fisiológica dos pacientes e também porque a má oclusão pode não levar a uma instabilidade ortopédica (uma má oclusão estável). A evidência para alterar permanentemente a condição oclusal é obtida através da terapia oclusal reversível (p. ex., terapia com placas oclusais). O desgaste seletivo é indicado quando (1) a placa oclusal tiver eliminado os sintomas da DTM e (2) as tentativas em identificar qual característica da placa que afeta os sintomas tiverem revelado que é o contato oclusal ou a posição mandibular. Quando estas condições existirem, é provável que se a condição oclusal fornecida pela placa for permanentemente

introduzida na dentição, a desordem irá se resolver. Então haverá uma base confiável e o desgaste seletivo poderá ser realizado.

TRATAMENTO COMPLEMENTAR ASSOCIADO A MUDANÇAS OCLUSAIS MAIS SIGNIFICATIVAS A razão mais comum para considerar o desgaste seletivo para um paciente é como parte de um plano de tratamento que irá resultar em uma mudança mais significativa na condição oclusal existente. Esta razão para o tratamento não está associada a DTM, mas envolve uma restauração ou reorganização da condição oclusal significativa. Quando mudanças oclusais significativas são planejadas, devem ser estabelecidos objetivos de tratamento que irão fornecer condições oclusais ideais assim que o tratamento estiver concluído. Se forem necessários procedimentos protéticos fixos extensos ou coroas, o desgaste seletivo pode ser indicado antes que o tratamento comece. Dessa forma, será estabelecida uma posição funcional mandibular estável na qual as restaurações possam ser fabricadas. Em resumo, o desgaste seletivo é indicado para melhorar uma condição oclusal apenas quando existe evidência suficiente de que esta alteração irá auxiliar no tratamento de uma DTM ou em conjunto com uma necessidade já estabelecida de tratamento oclusal mais extenso. Até o momento, não existe evidência indicativa de que o desgaste seletivo profilático traga algum benefício para o paciente.

ANTECIPANDO O RESULTADO DO DESGASTE SELETIVO Lembre-se de que mesmo quando alteração da condição oclusal está indicada, o procedimento de desgaste seletivo pode não ser o tratamento de escolha. O desgaste seletivo é apropriado apenas quando as alterações das superfícies dentárias são mínimas, de tal forma que todas as correções possam ser feitas dentro dos limites do esmalte. Quando o desalinhamento dos dentes é tão grande que, para alcançar os objetivos do tratamento é necessário perfurar o esmalte, o desgaste seletivo deve ser acompanhado de procedimen-

443

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Terapia Oclusal

tos restauradores apropriados. A exposição de dentina apresenta problemas (sensibilidade aumentada, suscetibilidade à cárie e abrasão) e conseqüentemente não deve ser deixada sem tratamento. É extremamente importante que os resultados do tratamento do desgaste seletivo sejam antecipados de maneira precisa antes que o tratamento se inicie. Tanto o operador quanto o paciente devem saber e estar preparados com antecedência para os resultados do procedimento de desgaste seletivo. A aceitação e confiança do paciente não são reforçadas quando, depois que o procedimento está concluído, coroas adicionais necessárias à restauração da dentição são acrescentadas ao plano de tratamento. O sucesso em atingir os objetivos do tratamento utilizando apenas um procedimento de desgaste seletivo é determinado pelo grau de desalinhamento dos dentes. Como é necessário trabalhar dentro dos limites do esmalte, somente correções pequenas podem ser feitas. A “regra dos terços” (Capítulo 17) é útil em predizer o sucesso do procedimento de desgaste seletivo. Ela trata da discrepância vestíbulo-lingual dos arcos quando os côndilos estão na posição músculo-esqueleticamente estável (Fig. 19-1). A discrepância ântero-posterior também precisa ser considerada. Ela é mais bem examinada pela visualização do deslize RC-posição de máxima intercuspidação (MIH), que é observado localizando-se a mandíbula na posição músculo-esqueleticamente estável (RC) e, com um movimento de rotação, trazendo os dentes para um contato leve. Uma vez que a discrepância vestíbulo-lingual seja examinada (regra dos terços), o paciente aplica força aos dentes. Um desvio ântero-superior da mandíbula de RC para MIH será notado. Quanto menor o deslize, maior a probabilidade do desgaste do esmalte ficar dentro dos limites do esmalte. Normalmente, um deslize anterior de menos de 2 mm pode ser eliminado com sucesso por um procedimento de desgaste seletivo. A direção do deslize no plano sagital também pode influenciar o sucesso ou a falha do desgaste seletivo. Ambos os componentes, vertical e horizontal, do deslize devem ser examinados. Geralmente, quando o deslize tem um componente horizontal maior, é mais difícil eliminá-lo dentro dos limites do esmalte (Fig. 19-2). Se ele é quase paralelo ao arco de fechamento (grande componente vertical), eliminálo geralmente é mais fácil. Conseqüentemente, tanto a distância quanto a direção do deslize são úteis em predizer os resultados do desgaste seletivo. Depois que o deslize de RC tiver sido examinado, a posição dos dentes anteriores é avaliada. Estes dentes são importantes porque serão usados para desocluir os dentes posteriores durante os movimentos excêntricos. Com os côndilos na sua posição de tratamento (RC), a mandíbula é mais uma vez fechada até que os dentes contatem levemente. É feita uma tentativa para visualizar as relações entre os dentes anteriores superiores e inferiores enquanto o arco de fechamento continua até que a dimensão vertical de oclusão do paciente seja atingida. Isso representa a posição dos dentes anteriores depois que os contatos prematuros em RC tiverem sido eliminados. Tenta-se prever o tipo e a adequação da guia anterior. Antecipar os resultados do tratamento em um paciente com dentes bem-alinhados e deslize de RC muito pequeno

Fig. 19-1 A REGRA DOS TERÇOS — DESGASTE SELEAoé usar a regra terços, interna das cúspides TIVO. cêntricas dividida em dos terços. Coma vertente os côndilos na posição desejada de tratamento (relação cêntrica), a mandíbula é fechada e os dentes, contatados. Se o contato inicial da cúspide cêntrica inferior ocorrer no terço mais próximo à fossa central do dente oposto (como mostrado aqui), o desgaste seletivo poderá ser realizado com sucesso. Quanto mais próximo este contato estiver do terço médio, mais provavelmente o desgaste seletivo irá expor dentina e necessitará de procedimentos restauradores.

é relativamente fácil. Igualmente fácil é determinar que um paciente com um deslize horizontal de 6 mm e dentes mal alinhados não é um bom candidato para esse procedimento isolado. O problema em antecipar os resultados do desgaste seletivo surge quando o paciente está entre esses dois extremos. Conseqüentemente, quando é difícil determinar os resultados do desgaste seletivo, modelos diagnósticos precisos são cuidadosamente montados em um articulador de maneira que análises adicionais possam ser feitas. O alinhamento dentário e o deslize de RC são mais facilmente avaliados nos modelos diagnósticos montados. Quando ainda existe dúvida, o desgaste seletivo é cuidadosamente realizado nos modelos diagnósticos para que os resultados finais possam ser visualizados. Coroas deverão ser planejadas para os dentes severamente alterados. Uma vez que os resultados do desgaste seletivo são visualizados, os benefícios potenciais do procedimento poderão ser comparados com qualquer tratamento adicional necessário para restaurar a dentição. Essas considerações devem ser avaliadas antes que um procedimento de desgaste seletivo seja sugerido ao paciente.

CONSIDERAÇÕES IMPORTANTES NO DESGASTE SELETIVO Depois que tiver sido determinado que existem indicações apropriadas para o desgaste seletivo e os resultados do tratamento tiverem sido adequadamente antecipados, o procedimento pode iniciar. É aconselhável, entretanto, não iniciar o tratamento sem uma explicação cuidadosa do procedimento ao paciente. Em alguns casos, o sucesso ou o fracasso do tratamento irão depender da aceitação e da co-

Desgaste Seletivo

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A

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Fig. 19-2 DIREÇÃO ÂNTERO-POSTERIOR DO DESLIZE. A,Quando as cúspides são relativamente altas (pontudas), a direção do deslize de relação cêntrica–posição de intercuspidação (RC-MIH) é predominantemente vertical. B, Quando as cúspides são relativamente planas, o deslize de RC-MIH possui um componente horizontal maior. Quanto mais horizontal o componente, maior a dificuldade de se realizar o desgaste seletivo dentro dos limites do esmalte.

laboração do paciente. O clínico deve explicar que pequenas áreas dos dentes interferem com o funcionamento normal da mandíbula e o objetivo é eliminá-las para que a função normal seja restaurada. O paciente deve estar ciente de que embora este procedimento possa levar muito tempo, as mudanças poderão ser pequenas e quase sempre difíceis de serem visualizadas no espelho. Quaisquer questões a respeito do procedimento deverão ser discutidas e explicadas antes que o procedimento inicie. O resultado do tratamento deve ser explicado detalhadamente, em especial se qualquer procedimento restaurador for necessário. Do ponto de vista técnico, o desgaste seletivo pode ser um procedimento difícil e tedioso. Não pode ser iniciado desorganizadamente ou sem um completo entendimento dos objetivos de tratamento. Um desgaste seletivo bem-feito irá melhorar a função do sistema mastigatório. Por outro lado, um desgaste seletivo malfeito pode realmente criar problemas com a função mastigatória e até

vel de estresse emocional ou outros problemas emocionais. Ela pode ser melhor evitada (1) tendo-se a certeza de que existem indicações apropriadas para o desgaste seletivo (estresse emocional não é o fator principal) e (2) por meio da execução do procedimento com cuidado e precisão. A efetividade do desgaste seletivo pode ser fortemente influenciada pela habilidade do operador em lidar com o paciente. Como o procedimento demanda precisão, é essencial o controle rigoroso da posição mandibular e dos contatos dentários. A atividade muscular do paciente deve ser apropriadamente restringida durante o procedimento para que os objetivos do tratamento sejam atingidos. Conseqüentemente, as condições existentes durante o procedimento devem promover o relaxamento do paciente. O desgaste seletivo é feito em um ambiente quieto e tranqüilo. O paciente é reclinado na cadeira odontológica e abordado de maneira calma, gentil e compreensiva. O paciente deve ser estimula-

mesmo acentuar interferências oclusais que tenham sido previamente negligenciadas pelo sistema neuromuscular (criando o que tem sido chamado consciência oclusal positiva ). Ele pode, portanto, iniciar problemas funcionais. Um procedimento de desgaste seletivo bem executado não leva à consciência oclusal positiva. Ao contrário, a condição geralmente ocorre em pacientes com alto ní-

do quando o seu relaxamento e certo grau de colaboração com o operador são atingidos. Quando é vantajoso para o operador guiar a mandíbula para uma posição desejada, o movimento deve ser feito devagar e de forma deliberada, de modo a não iniciar atividade muscular protetora. O sucesso de um procedimento de desgaste seletivo depende de todas essas considerações.

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Terapia Oclusal

OBJETIVOS DO TRATAMENTO COM DESGASTE SELETIVO Embora o desgaste seletivo envolva o remodelamento dos dentes, a posição mandibular para a qual os dentes são alterados também é crítica. O desgaste seletivo deve começar com a localização da posição músculo-esqueleticamente estável (RC) dos côndilos. Isto é feito usando-se a técnica de manipulação manual descrita no Capítulo 9. Em um paciente com DTM, deve ser usado um dispositivo oclusal para ajudar a determinar a posição articular estável. Se por alguma razão a posição condilar está em questão, o desgaste seletivo não deve ser iniciado até que seja atingida uma posição estável e reproduzível. Os objetivos para o tratamento oclusal com o desgaste seletivo são os seguintes: 1. Com os côndilos na posição músculo-esqueleticamente estável (RC) e os discos articulares apropriadamente interpostos, todos os dentes posteriores contatam simultaneamente entre as pontas das cúspides cêntricas e as superfícies planas opostas. 2. Quando a mandíbula se movimenta lateralmente, os contatos laterotrusivos dos dentes anteriores desocluem os dentes posteriores. 3. Quando a mandíbula é protruída, os contatos dos dentes anteriores desocluem os posteriores. 4. Na posição com a cabeça ereta (posição alerta de alimentação), os dentes posteriores contatam-se mais fortemente do que os dentes anteriores. Vários métodos podem ser usados para atingir esses objetivos. O descrito neste capítulo consiste em desenvolver (1) uma posição de contato em RC aceitável e (2) guias protrusiva e laterotrusiva aceitáveis.

O desvio de RC pode ser classificado como ântero-superior, ântero-superior e direito, e ântero-superior e esquerdo. Cada um é gerado por vertentes opostas específicas. Um entendimento básico desses conceitos torna muito mais simples o estabelecimento de uma posição aceitável em RC.

Deslize Ântero-superior O desvio de RC para máxima intercuspidação pode seguir uma trajetória direta para frente e para cima no plano sagital. O deslize é causado pelo contato entre as vertentes mesiais das cúspides superiores e as vertentes distais das cúspides inferiores (Fig. 19-3).

Deslize Ântero-superior e Direito O desvio de RC pode ser ântero-superior com um componente de desvio lateral direito (i.e., movimentando para direita). Quando existe um componente lateral, ele é causado pelas vertentes internas e externas dos dentes posteriores. Quando um deslize lateral direito é gerado pelos contatos dentários opostos no lado direito do arco, ele se deve às vertentes internas das cúspides linguais superiores contra as vertentes internas das cúspides vestibulares inferiores. Como estas também são as localizações dos contatos mediotrusivos, elas algumas vezes também são chamadas de interferências mediotrusivas em RC (Fig. 19-4, A). Quando um deslize lateral direito é criado pelos contatos dentários opostos no lado esquerdo do arco, duas superfícies de contato podem ser responsáveis: as vertentes internas das cúspides vestibulares superiores contra as vertentes externas das cúspides vestibulares inferiores, ou o exterior das cúspides linguais superiores contra o interior das cúspides linguais inferiores. Como essas vertentes também são as áreas de contato laterotrusivo, algumas vezes elas são chamadas de interferências laterotrusivas em RC (Fig. 19-4, B).

Deslize Ântero-superior e Esquerdo

DESENVOLVENDO UMA POSIÇÃO DE CONTATO ACEITÁVEL EM RELAÇÃO CÊNTRICA O objetivo deste passo é criar contatos dentários desejáveis quando os côndilos estão em suas posições músculo-esqueleticamente estáveis (RC). Em muitos pacientes existe uma relação instável em RC que leva a um desvio para uma posição mais estável em MIH. O principal objetivo do desgaste seletivo é desenvolver uma posição intercuspídea estável quando os côndilos estão na posição de RC. Outra forma de descrever esse objetivo é se referir a ele como eliminação dos desvios em RC. O deslize da mandíbula é gerado pela instabilidade entre as vertentes dos dentes antagonistas. Quando uma ponta de cúspide contata uma superfície plana em e uma força éDessa aplicada pelos músculos elevadores, nãoRCocorre desvio. forma, o objetivo para atingir contatos aceitáveis em MIH é remodelar ou transformar todas as vertentes em pontas de cúspides ou superfícies planas. Contatos ponta de cúspide–superfície plana também são desejáveis porque eles direcionam de forma efetiva as forças oclusais através do longo eixo dos dentes (Capítulo 5).

O desvio de RC pode ser ântero-superior com um componente lateral esquerdo. Quando um desvio lateral esquerdo está presente, as vertentes opostas que o geram são as mesmas que criam o desvio lateral direito, mas estão nos dentes opostos (Fig. 19-5). O entendimento da exata localização das vertentes em contato pode ajudar muito no procedimento de desgaste seletivo. É claro que esse tipo de localização precisa das vertentes ocorre apenas quando o alinhamento normal vestíbulo-lingual está presente. Quando os dentes posteriores estão em mordida cruzada, a localização das vertentes em contato muda. Com esses princípios em mente, o clínico pode começar o procedimento de desgaste seletivo.

Atingindo Posição O pacientease reclinadenaContato cadeiraCêntrico odontológica e a RC é localizada por manipulação manual bilateral. Os dentes são levemente aproximados e o paciente identifica o dente que contata primeiro. A boca é então aberta e os dentes são cuidadosamente secos com seringa de ar ou rolo de algodão. Um papel carbono fino preso por uma pinça é colocado no lado onde foi identificado o primeiro contato. A mandíbu-

Desgaste Seletivo

Fig. 19-3 DESLIZE ÂNTERO-SUPERIOR. As vertentes mesiais dos dentes superiores (setas pequenas), que se opõem às vertentes distais dos dentes inferiores, causam este tipo de deslize mandibular (seta maior ) da relação cêntrica para a posição de intercuspidação. D, Distal; M, mesial.

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Fig. 19-4 DESLIZE ÂNTERO-SUPERIOR E DIREITO.Vertentes que criam um deslize direito da posição de relação cêntrica (RC) para a posição de intercuspidação podem ser localizadas em ambos os lados dos arcos. A, As vertentes do lado direito (setas pequenas) que causam um desvio para direita da mandíbula são as vertentes internas das cúspides linguais superiores contra as vertentes internas das cúspides vestibulares inferiores (interferências mediotrusivas em RC). B, As vertentes (setas pequenas) localizadas no lado esquerdo que causam um desvio para direita da mandíbula ( setas grandes) são as vertentes internas das cúspides vestibulares superiores contra as vertentes externas das cúspides vestibulares inferiores, ou as vertentes externas das cúspides linguais superiores contra as vertentes internas das cúspides linguais inferiores (interferências laterotrusivas em RC). LT, Laterotrusivo; MT, mediotrusivo. la é novamente guiada para RC e os dentes se contatam, pressionando levemente o papel. As áreas de contato são localizadas nos dentes superiores e inferiores. Um ou ambos os contatos irão ocorrer em uma vertente: nas vertentes mesial e distal (Fig. 19-6) ou nas vertentes vestibular

adquiridas confiança e destreza, a alta rotação poderá ser usada. Com ela atingem-se bons resultados em um tempo razoável com menos vibração e, conseqüentemente, mais conforto para o paciente. Quando um contato é encontrado em uma vertente pró-

e lingual (Fig. 19-7). Para eliminar em o deslize estas vertentes devem ser transformadas pontasde deRC, cúspides ou superfícies planas. Uma pedra de polimento pequena em alta rotação é um método aceitável para remodelar a superfície dentária. É aconselhável, entretanto, que o estudante iniciante use uma pedra de polimento em baixa rotação para evitar a remoção de muita estrutura dentária rapidamente. Quando forem

ximoárea a uma ponta deécúspide cêntrica,que ele aé próxima eliminado. essa eliminada, muito provável vezCom que os dentes posteriores se aproximarem, a área de contato será deslocada para mais próximo da ponta de cúspide (Fig. 19-6, B; 19-7, B; e 19-8). Quando uma área de contato for localizada em uma vertente próxima à área da fossa central, a vertente é remodelada em uma superfície plana. Isto é geralmente chamado de desgaste em cavidade, porque a área da

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Terapia Oclusal

A

B MT LT

Fig. 19-5 DESLIZE ÂNTERO-SUPERIOR E ESQUERDO.Similar ao deslize direito, as vertentes que criam um deslize esquerdo da mandíbula da relação cêntrica (RC) para a posição de intercuspidação podem ser localizadas em ambos os lados do arco dentário. Essas áreas são similares às que causam desvio direito, porém do lado oposto dos arcos dentários. A, Interferências mediotrusivas em RC (setas pequenas) no lado esquerdo desviam a mandíbula para a esquerda. B, Interferências laterotrusivas em RC (setas pequenas) no lado direito desviam a mandíbula para a esquerda. LT, Laterotrusivo; MT, mediotrusivo.

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Fig. 19-6 SEQÜÊNCIA DE DESGASTE SELETIVO EM RELAÇÃO CÊNTRICA (RC). A, Em RC uma vertente mesial do dente superior contata uma vertente distal ( setas) do dente inferior.B, O contato mais próximo à ponta da cúspide é localizado no dente inferior. A vertente é eliminada, permitindo que apenas a ponta da cúspide contate. C, Durante o próximo fechamento, essa ponta de cúspide contata a vertente mesial ( setas) da cúspide superior. D, Esta vertente é remodelada em uma superfície plana (i.e., desgaste em cavidade). E, No próximo fechamento, a ponta da cúspide inferior pode ser vista em contato com a superfície plana superior (setas) e o objetivo de tratamento para este par de contatos é alcançado. D, Distal;M, mesial.

fossa é levemente alargada (Fig. 19-6, D; 19-7, D; e 19-9). O clínico deve se lembrar que a relação vestíbulo-lingual dos dentes superiores e inferiores não pode ser alterada porque ela é determinada pelas larguras entre os arcos quando os côndilos estão em RC. Conseqüentemente, a única forma de uma ponta de cúspide contatar uma superfície plana é através do alargamento da área da fossa, criando-se uma nova área plana. Uma vez que essas vertentes tenham sido ajustadas, os dentes são novamente secos, remarcados e reavaliados. Se as vertentes ainda estiverem presentes, eles são reajustados de maneira similar até que apenas as pontas de cúspi-

Os contatos das vertentes opostas estão em uma dimensão vertical de oclusão aumentada. Enquanto as vertentes são eliminadas, as posições de contato começam a se aproximar da dimensão vertical de oclusão srcinal do paciente, que é mantida pela MIH. Quando ocorre o fechamento, mais dentes entram em contato. Cada par de contatos é avaliado e ajustado para ponta de cúspide ou superfície plana. Todas as áreas de contato em vertentes devem ser eliminadas. Enquanto os contatos em RC são estabelecidos, contatos estáveis entre pontas de cúspide e superfícies planas são estabelecidos, mas geralmente em uma dimensão vertical maior que a da MIH. Conseqüentemente, é provável que

de contatem as superfícies Uma entre vez que isso tenho sido conseguido, as relaçõesplanas. de contato as duas áreas serão estáveis. Entretanto, esses dois contatos não são os únicos necessários para se atingir uma posição de RC estável. Enquanto os ajustes são feitos, outros dentes também irão entrar em contato e deverão ser ajustados na mesma seqüência e com a mesma técnica.

esses novoscontatem contatos não que os isso outros dentes posteriores (Fig.permitam 19-10). Quando acontece, esses contatos são reduzidos levemente para que os outros dentes possam ocluir. Mesmo que os contatos entre pontas de cúspides e superfícies planas sejam desejáveis, essas áreas devem ser desgastadas para permitir contato total entre os dentes rema-

Desgaste Seletivo A

V

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E

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Fig. 19-7 SEQÜÊNCIA DE DESGASTE SELETIVO EM RELAÇÃO CÊNTRICA (RC) (VISTA MESIAL). A, Em RC, uma vertente interna do dente superior contata uma vertente interna do dente inferior.B, A área mais próxima à ponta da cúspide é localizada na cúspide inferior. Esta vertente é eliminada, apenas a ponta da cúspide contate.cêntrica o próximo fechamento, a pontapermitindo da cúspideque contata a vertente interna da C, Durante cúspide cêntrica superior.D, Esta vertente é remodelada em uma superfície plana (desgaste em cavidade). E, No próximo fechamento, a ponta de cúspide inferior contata a superfície plana superior e os objetivos de tratamento para esse par de contatos são atingidos. V, Vestibular; L, lingual.

A

B

Fig. 19-8 A,Em relação cêntrica, um contato ocorre na vertente interna e ponta de cúspide do molar superior.B, A área de contato é alterada de maneira que apenas a ponta de cúspide contata no próximo fechamento.

nescentes. Geralmente isso é importante para que a função e a estabilidade mantenham cúspides proeminentes. Assim, a área de contato mais apropriada para desgaste é a superfície plana. Entretanto, o clínico deve fazer outra consideração. Como a área da fossa é reduzida, a cúspide cêntrica se situará mais profundamente na fossa. Quanto mais profundo

a ponta de cúspide se localizar na fossa, mais provável será o contato com uma vertente oposta durante os movimentos excêntricos. Uma vez que eliminar os contatos dentários posteriores é um dos objetivos do desgaste seletivo, é mais efetivo lidar com essa condição nesse momento. Portanto, a decisão de reduzir as pontas de cúspides ou as superfícies

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Terapia Oclusal

A

B

Fig. 19-9 A, Em relação cêntrica, um contato ocorre apenas na vertente interna próximo à fossa central desse molar superior (setas). B, A área de contato é remodelada em uma superfície plana pela eliminação da vertente, deixando apenas uma superfície plana (desgaste em cavidade).

ponta de cúspide contata uma superfície dentária oposta, a ponta de cúspide é desgastada (Fig. 19-12). Esses desgastes não apenas ajudam no estabelecimento de contatos em RC em outros dentes posteriores, como também reduzem a probabilidade de contatos dentários excêntricos posteriores indesejáveis quando a guia anterior é estabelecida. Quando se alteram tanto a ponta de cúspide quanto a superfície plana, a mesma forma deve ser mantida, assim o contato desejado será restabelecido enquanto a dimensão vertical se aproxima dos valores srcinais do paciente. Os contatos em RC são marcados e ajustados até que todas as cúspides cêntricas posteriores disponíveis estejam Fig. 19-10 CONTATOS DESEJÁVEIS DE PONTA DE CÚS- contatando de forma equilibrada e simultânea em superfícies planas. Idealmente deveria haver quatro contatos em PIDE E SUPERFÍCIE PLANA NOS PRÉ-MOLARES.Entretanto, uma cúspide vestibular inferior não contata a crista marginal RC para cada molar e dois para cada pré-molar. Como o desmesial do segundo pré-molar superior ( seta). Os contatos existengaste seletivo envolve apenas a remoção de estrutura dentes devem ser ajustados para permitir que as cúspides remanescentária e não pode controlar todas as superfícies ou posições tes no arco oposto contatem esta crista marginal. dentárias, algumas vezes resulta em circunstâncias não ideais. Um objetivo mínimo que deve ser atingido é que cada dente oposto tenha no mínimo um contato em RC. Se isso não for conseguido, pode ocorrer erupção sem oposição e o planas é feita pela visualização das pontas de cúspides enresultado pode ser o restabelecimento de um contato denquanto elas executam vários movimentos excêntricos. tário indesejável. Quando a ponta da cúspide não contata uma superfície Dentes anteriores que apresentem contatos mais intendentária oposta durante os movimentos excêntricos, a susos durante o desenvolvimento dos contatos posteriores em perfície plana oposta é desgastada (Fig. 19-11). Quando a RC devem ser desgastados. É geralmente aceitável a redu-

Desgaste Seletivo

A

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E

Fig. 19-11 A, A cúspide vestibular inferior contata prematuramente ( setas pequenas), impedindo o contato das cúspides linguais superiores. B, É mostrada a ausência de contato durante um movimento laterotrusivo ( seta grande ). C, É mostrada ausência de contato durante um movimento mediotrusivo (seta grande). D, A área da fossa oposta à cúspide vestibular inferior é desgastada. E, Esse desgaste permite o contato da ponta de cúspide lingual superior.

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Fig. 19-12 A,A cúspide vestibular inferior contata prematuramente, impedindo o contato da cúspide lingual superior. O contato também ocorre (B) durante o movimento laterotrusivo e (C) durante um movimento mediotrusivo. D, A cúspide vestibular é diminuída. E, Isso permite o contato da ponta de cúspide lingual superior ( setas pequenas). ção desses contatos igualmente nos dentes anteriores superiores e inferiores até que os dentes posteriores estejam estabelecidos como os contatos mais proeminentes. Quando os dentes anteriores estão sendo ajustados, é de vital importância visualizar os futuros contatos da guia que em breve irá se estabelecer. Se for determinado que com desgaste adicional tanto nos dentes superiores quanto nos inferiores a guia pode ser melhorada, isso deve ser feito. Uma posição aceitável de RC terá sido estabelecida quando contatos iguais e simultâneos ocorrerem entre pontas de cúspides e superfícies planas em todos os dentes posteriores. Quando a mandíbula é guiada para RC e é aplicada força, não ocorre deslize ou desvio (nenhuma vertente gera deslize). Quando o paciente oclui e toca de leve em RC, todos os dentes posteriores são sentidos igualmente. Se o contato de algum dente é mais forte, ele é cuidadosamente desgastado até que ele contate igual aos demais dentes

rios que irão servir para guiar a mandíbula através dos vários movimentos excêntricos. Como foi discutido no Capítulo 5, os dentes posteriores geralmente não são bons candidatos para receber as forças dos movimentos mandibulares excêntricos. Os dentes anteriores, especialmente os caninos, são muito melhores para este fim. Conseqüentemente, sob condições ideais, os caninos devem contatar durante os movimentos laterotrusivos e desocluir todos os dentes posteriores (bilateralmente). Quando os caninos estão com o alinhamento adequado, este objetivo é conseguido. Entretanto, muitas vezes eles não estão posicionados apropriadamente para entrar em contato imediatamente durante um movimento laterotrusivo. Como o desgaste seletivo lida apenas com a remoção de estrutura dentária, essa falta de contato não pode ser corrigida. Quando isso acontece, os dentes que estão mais aptos a aceitar forças laterais devem contatar e guiar a mandíbula até que

posteriores.

os caninos possam contatar e auxiliar no bem movimento. Os contatos laterotrusivos são mais incorporados

DESENVOLVENDO UMA GUIA LATERAL E PROTRUSIVA ACEITÁVEL

por vários dentes posteriores mais próximos à porção anterior da boca (p. ex., os pré-molares). Em outras palavras, quando os caninos não estão bem posicionados para fornecer uma guia laterotrusiva imediata, uma guia de função em grupo é estabelecida. Nesse caso, a mandíbula é

O objetivo deste passo no desgaste seletivo é estabelecer um complemento funcional e estável nos contatos dentá-

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Terapia Oclusal

Fig. 19-13 Primeiramente, em um movimento laterotrusivo, parece que está presente uma função em grupo. Entretanto, nesta posição em particular, apenas os primeiros pré-molares contatam. Este tipo de contato provavelmente irá resultar em forças traumáticas nesses dentes. Tais contatos devem ser desgastados para permitir que os outros dentes participem da guia de função em grupo.

guiada lateralmente pelos pré-molares e até pelas cúspides mésio-vestibulares dos primeiros molares. Tão logo haja movimento adequado para trazer os caninos em contato, eles são incorporados para auxiliar no movimento. É importante que o clínico se lembre de que esse movimento laterotrusivo não é estático, mas dinâmico. Os contatos devem ser apropriadamente controlados durante todo o movimento até que os caninos passem uns pelos outros, permitindo que os incisivos anteriores contatem (o que é denominado posição de cruzamento). Durante este movimento dinâmico, todos os dentes que fornecem guia na função em grupo devem se contatar suavemente ao mesmo tempo. Se for notado que o primeiro pré-molar é responsável por toda a guia durante parte do movimento, este dente pode estar sofrendo forças traumáticas, geralmente resultando em mobilidade (Fig. 19-13). O desgaste seletivo ajusta este dente até que ele contate junto com os demais dentes durante o movimento laterotrusivo.

1. Contatos laterotrusivos aceitáveis ocorrem entre as cúspides vestibulares e não entre as cúspides linguais. Os contatos linguais laterotrusivos, assim como os contatos mediotrusivos, são sempre eliminados porque eles produzem instabilidade oclusal excêntrica. 2. Assim como os movimentos de lateralidade, os movimentos protrusivos são guiados de forma mais apropriada pelos dentes anteriores e não pelos dentes posteriores. Durante um movimento protrusivo reto, os incisivos inferiores passam pelas superfícies linguais dos incisivos superiores, desocluindo os dentes posteriores. Durante qualquer movimento lateroprotrusivo, os incisivos laterais também podem ser envolvidos na guia. No momento em que o movimento se torna mais lateral, os caninos começam a contribuir para a guia.

Técnica Depois que os contatos em RC são estabelecidos, eles nunca devem ser alterados. Todos os ajustes dos contatos excêntricos ocorrem em torno dos contatos em RC, sem alterá-los. O paciente oclui em RC e a relação dos dentes anteriores é visualizada. É então determinado se é possível a guia canina imediata ou se a guia de função em grupo é necessária (Fig. 19-14). Quando a função em grupo está indicada, os dentes que podem auxiliar na guia devem ser selecionados. O paciente move a mandíbula em várias excursões laterais e protrusivas para revelar os contatos mais desejáveis. Em alguns casos, contatos mediotrusivos grosseiros irão desocluir os dentes anteriores e tornar difícil a visualização da melhor guia (Fig. 19-15). Quando isso ocorre, é recomendável eliminar os contatos mediotrusivos antes de se determinar a melhor relação de guia. Uma vez que tiverem sido determinados os contatos de guia desejáveis, eles serão refinados e os contatos excêntricos remanescentes, eliminados. Para se ter a certeza de que os contatos em RC já estabelecidos não sejam alterados, são usados dois carbonos diferentes. Os dentes são secos e o papel carbono azul é colocado entre eles. O paciente oclui e marca os dentes posteriores. Em seguida, é realizada

A

B

Fig. 19-14 A, Guia canina. Os caninos contatam, desocluindo os dentes posteriores durante um movimento laterotrusivo.B, Guia de função em grupo. Muitos dentes posteriores participam guiando a mandíbula durante um movimento laterotrusivo.

Desgaste Seletivo

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LT

Fig. 19-15 Durante um movimento laterotrusivo direito, há contatos mediotrusivos significativos nos terceiros molares esquerdos. Isto desoclui o lado direito e deve ser eliminado antes que o tipo de guia laterotrusiva do lado direito possa ser avaliada.

RC

uma excursão direita a partir da posição de RC com retorno à cêntrica, seguida de uma excursão esquerda com retorno à cêntrica. Finalmente, é realizado um movimento de protrusão reto com retorno à cêntrica. A boca é então aberta, o carbono azul é removido e substituído por um carbono vermelho e o paciente oclui e marca os contatos em RC. O carbono vermelho é removido e os contatos são inspecionados. Todos os contatos excêntricos estão agora marcados em azul e todos os contatos em RC estão marcados em vermelho. Os contatos azuis são ajustados para preencher a condição de guia determinada sem alterar os contatos vermelhos de RC. Tipicamente é visto um ponto vermelho com estrias azuis estendendo-se a partir dele (Fig. 19-16). Este tipo de marcação revela que a ponta da cúspide cêntrica contata uma

MT

vertente do dente oposto durante determinado movimento excêntrico. Quando um procedimento de desgaste seletivo está sendo realizado, é extremamente útil ter um entendimento cuidadoso das várias localizações dos contatos excêntricos. Isto permitirá a identificação imediata dos contatos que são desejáveis e dos que devem ser eliminados. Durante um movimento de lateralidade, os contatos laterotrusivos podem ocorrer entre as vertentes internas das cúspides vestibulares superiores e as vertentes externas das cúspides vestibulares inferiores. Eles também podem ocorrer entre as vertentes externas das cúspides linguais superiores e as vertentes internas das cúspides linguais inferiores. Os contatos mediotrusivos podem ocorrer entre as vertentes internas das cúspides linguais superiores e as vertentes internas das cúspides vestibulares inferiores. Quando as superfícies oclusais dos dentes posteriores são visualizadas, existem certas áreas dos dentes nas quais cada uma das áreas de contato pode ser visualizada (Fig. 19-17). Um entendimento completo dessas áreas pode simplificar o procedimento de desgaste seletivo. Durante um movimento protrusivo, os contatos protrusivos posteriores podem ocorrer entre as vertentes distais das cúspides linguais superiores e as vertentes mesiais das cúspides vestibulares inferiores. Quando esses sítios de contato em potencial são adicionados à superfície oclusal dos

Fig. 19-16 Carbono azul é usado para os contatos excêntricos e carbono vermelho para os contatos em relação cêntrica ( RC). Neste caso, os contatos laterotrusivos ( LT) e mediotrusivos (MT) estão presentes em torno dos contatos em RC.

dentes posteriores, é possível visualizar todas as áreas de contatos excêntricos em potencial nos dentes posteriores (Fig. 19-18). Procedimento para Guia de Caninos. Quando a relação dos dentes anteriores fornece guia de caninos, todas as marcações em azul são removidas sem alterar os contatos estabelecidos em RC (em vermelho). Uma vez que isto é conseguido, os dentes são secos novamente e o procedimento de marcação dos contatos excêntricos em azul e dos contatos cêntricos em vermelho é repetido. Freqüentemente, são necessários vários ajustes para atingir os resultados desejados. Quando esse procedimento é finalizado, os dentes posteriores apresentam apenas contatos em RC nas pontas de cúspides e superfícies planas em vermelho. Os caninos apresentam os contatos laterotrusivos em azul e os incisivos (possivelmente também os caninos) revelam os contatos protrusivos em azul (Fig. 19-19).

Procedimento para Guia de Função em Grupo. Quando a relação dos dentes anteriores é tal que uma função em grupo é necessária para a guia, todos os contatos em azul nos dentes posteriores não são eliminados. Como os dentes posteriores selecionados são necessários para ajudar na guia, deve-se tomar cuidado para que esses contatos não sejam eliminados. Os contatos desejados são os late-

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Terapia Oclusal

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M P

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Fig. 19-17 Quando os dentes ocluem em uma relação vestíbulolingual normal, os contatos excêntricos ocorrem em áreas previsíveis dos dentes. A, Movimento de lateralidade direita. B, Áreas em potencial de contato nos primeiros molares superiores e inferiores. V, Vestibular;D, distal; L, lingual;LT, laterotrusivo; M, mesial; MT, mediotrusivo.

rotrusivosmésio-vestibulares nas cúspides vestibulares dos pré-molares e nas cúspides do primeiro molar. Quando o procedimento de desgaste seletivo é finalizado, a condição oclusal revela apenas os contatos em vermelho em RC nos dentes posteriores (exceto pelos contatos laterotrusivos em azul nas cúspides vestibulares, que são necessários para auxiliar na guia). Os caninos revelam os contatos laterotrusivos em azul, à medida que o movimento se torna grande o suficiente para desocluir esses dentes. Os incisivos revelam contatos protrusivos em azul (Fig. 19-20). Conforme discutido em um capítulo anterior, o sistema neuromuscular que controla os movimentos mandibulares é um sistema de proteção. Os contatos dentários que criam interferências com a função normal são evitados pelos mecanismos reflexos protetores. Essa proteção existe durante a função normal, mas não geralmente durante a atividade parafuncional subconsciente. Em outras palavras, os contatos com probabilidade de estarem presentes durante a atividade parafuncional são evitados durante o exame dos dentes. Estes devem ser identificados e eliminados durante o procedimento de desgaste seletivo, assim eles não estarão presentes nos momentos de parafunção. Eles são mais facilmente identificados quando auxiliamos o paciente nos movimentos laterotrusivos1. Conforme visto na Fig. 19-21, uma força é aplicada na borda inferior e no ângulo da mandíbula em uma direção

M

Fig. 19-18 A,Áreas potenciais de contato dentário posterior (setas pequenas) durante um movimento protrusivo (seta grande). B, Todas as áreas potenciais de contatos excêntricos nos primeiros molares superiores e inferiores.V, vestibular; D, distal; L, lingual; LT, laterotrusivo; M, mesial;MT, mediotrusivo; P, protrusivo. súpero-medial enquanto o paciente movimenta-se em uma direção mediotrusiva. Isto ajudará o côndilo a realizar um movimento bordejante que não ocorre durante a função normal, mas pode ocorrer durante a atividade parafuncional. Quaisquer contatos dentários que ocorrem durante esse movimento assistido são identificados e eliminados durante o procedimento de desgaste seletivo.

AVALIAÇÃO COM A CABEÇA ERETA (POSIÇÃO ALERTA DE ALIMENTAÇÃO) O procedimento de desgaste seletivo não está completo até que a posição de cabeça ereta seja avaliada. Como a maioria de tais procedimentos é realizada na posição reclinada, não foram feitas considerações sobre mudanças posturais da posição mandibular na discussão anterior. Avaliações das mudanças posturais da mandíbula devem ser feitas antes de o paciente ser dispensado. Na posição ereta com a cabeça inclinada aproximadamente 30 graus (deslocando o plano denos Frankfort 30 graus doa plano horizontal), o paciente oclui dentes aposteriores. É importante determinar se ocorre mudança postural na posição mandibular que cause contato mais forte dos dentes anteriores que dos dentes posteriores. Se isso ocorre, os contatos dos dentes anteriores são levemente reduzidos até que os dentes posteriores contatem mais forte.

Desgaste Seletivo

455

predominantemente. Normalmente, um ou dois ajustes irão acomodar essa mudança postural da mandíbula. Tão logo os dentes posteriores sejam predominantemente sentidos, o procedimento de desgaste seletivo estará finalizado.

Instruções ao Paciente Após o procedimento de desgaste seletivo, os músculos do paciente podem estar cansados. Isso é normal, especialmente quando o procedimento tiver sido realizado durante uma longa consulta. O paciente deve ser informado que alguns dentes estarão ásperos quando atritados, mas eles irão se tornar lisos e polidos em alguns dias. O paciente não deve se concentrar em nenhuma posição mandibular ou contato dentário para auxiliar na efetividade do procedimento. Aqueles que fizerem um esforço consciente para explorar a condição oclusal, provavelmente encontrarão contatos não identificados durante o procedimento, podendo ficar preocupados. O efeito geral de tal atividade é geralmente hiperatividade muscular. Pedir ao paciente que relaxe e evite o contato dos dentes é geralmente o melhor conselho.

DESGASTE SELETIVO PARCIAL

Deve-se tomar cuidado ao questionar o paciente para que a informação recebida seja válida. Quando é apenas perguntado se os dentes anteriores ocluem mais forte, o paciente pode simplesmente protruir levemente na guia e checar o contato; nessa posição, os contatos dos dentes anteriores serão sentidos de maneira mais forte e o paciente conseqüentemente irá responder afirmativamente, tendo como resultado a remoção desnecessária de uma porção da guia anterior. A maneira mais bem-sucedida de questionar um paciente na posição alerta de alimentação é pedir que ele feche a boca e então oclua levemente os dentes posteriores seguidamente. Enquanto isto é feito, pergunta-se ao paciente se os dentes posteriores contatam predominantemente, os dentes anteriores contatam predominantemente ou se ambos os dentes, posteriores e anteriores, contatam igualmente. Se os dentes posteriores contatam predominantemente, ocorreram mudanças posturais mínimas e o procedimento de desgaste seletivo está finalizado. Se, entretanto, os dentes anteriores estão contatando fortemente ou os dentes

Em alguns casos, o paciente pode necessitar apenas de um desgaste seletivo parcial. Por exemplo, um contato mediotrusivo proeminente restringe o movimento mandibular durante a função. A reação inicial poderia ser eliminá-lo sem alterar qualquer outro aspecto da oclusão. Embora isto possa fornecer mais liberdade de movimento mandibular, algumas precauções devem ser tomadas antes que tal desgaste seletivo parcial seja feito. Se um contato mediotrusivo é eliminado sem preocupação com a estabilidade dos dentes em MIH, o dente pode ser tirado de oclusão e então erupcionar de tal maneira que o contato seja restabelecido ou talvez uma nova relação intercuspídea seja introduzida, impossibilitando qualquer benefício permanente do desgaste, mesmo que esmalte suficiente tenha sido removido (Fig. 19-22). Em alguns casos, os dentes que tiverem sido tirados de oclusão não irão reerupcionar e isso introduz o problema da perda da MIH. À medida que os contatos oclusais são perdidos, a percepção acurada da posição mandibular pelo ligamento periodontal também é perdida. Isto leva o paciente a buscar constantemente uma posição oclusal estável, resultando em hiperatividade muscular (co-contração protetora). A condição é tratada de forma mais efetiva através do retorno dos dentes para o contato oclusal por meio de procedimentos restauradores. O desenvolvimento de uma MIH precisa e estável é essencial para esse paciente.

posteriores e anteriores por éigual, um ajuste final na posição alerta de contatam alimentação necessário. Nessa posição ereta, os dentes anteriores são secos e um carbono vermelho é colocado entre eles. O paciente novamente bate levemente os dentes posteriores. Quaisquer contatos em RC nos dentes anteriores são levemente reduzidos até que o paciente relate que os dentes posteriores contatam

O desgaste seletivotiver parcial é indicadocomo quando a instabilidade ortopédica sidonão identificada sendo o principal fator causal da DTM. Nesse caso, o desgaste seletivo parcial se baseia apenas na adivinhação do operador em determinar quais interferências precisam ser eliminadas. O desgaste seletivo completo é o único método para melhorar a estabilidade ortopédica.

Fig. 19-19 RESULTADOS DESEJADOS DE UM PROCEDIMENTO DE DESGASTE SELETIVO. Neste caso foi conseguida uma guia canina.

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Terapia Oclusal

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RC LT B

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LT

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Fig. 19-20 A,Resultados desejados do procedimento de desgaste seletivo. Neste caso, foi conseguida uma guia de função em grupo. B e C, Dentes superiores e inferiores depois que o procedimento de desgaste seletivo foi finalizado. Note que foi estabelecida uma guia de função em grupo. Os contatos em relação cêntrica ( RC) foram desenvolvidos nas pontas de cúspides superfícies planas. Contatos laterotrusivos (LT) são vistos nos caninos e pré-molares. Não eexistem contatos mediotrusivos.

Desgaste Seletivo

457

da para diminuir a intensidade das forças aplicadas. Deve ser entendido que a remoção completa do contato oclusal do dente é apenas um tratamento temporário. Conforme o dente reerupciona em oclusão, contatos excêntricos podem restabelecer a condição preexistente. Geralmente é melhor aliviar o dente na MIH enquanto os contatos excêntricos são eliminados. Isso irá manter o dente em uma relação funcional estável, enquanto diminui a probabilidade de sintomas recorrentes. Quando mobilidade e pulpite estão presentes, o desgaste seletivo parcial é considerado apenas como terapia de suporte. Ele raramente afeta os fatores causais responsáveis pelos problemas. Quando um dente apresenta hipersensibilidade ou mobilidade, sem nenhuma evidência de doença periodontal, deve-se suspeitar de atividade parafuncional. O desgaste seletivo parcial pode ajudar na diminuição dos sintomas relacionados a este dente, mas raramente terá algum efeito sobre a atividade parafuncional. Nestes casos, o tratamento adequado para diminuição da atividade parafuncional deve ser considerado.

Fig. 19-21 MOVIMENTO MANDIBULAR ASSISTIDO.É aplicada força ao ângulo da mandíbula em uma direção médio-superior para ajudar a identificar os contatos mediotrusivos. Entretanto, em alguns casos, o desgaste seletivo parcial pode ser útil. Quando um paciente se queixa de sintomas associados a uma nova restauração (mudanças agudas na condição oclusal), a restauração deve ser cuidadosamente examinada. Se contatos indesejáveis estiverem presentes, eles serão eliminados para se adequarem à condição oclusal existente. Quando um único dente apresenta mobilidade ou pulpite, algumas vezes sua oclusão deve ser ajustaA

Referência 1. Okeson JP, Dickson JL, Kemper JT: The influence of assisted mandibular movement on the incidence of nonworking tooth contact, J Prosthet Dent 48:174-177, 1982.

B

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D

Fig. 19-22 O desgaste seletivo parcial pode criar relações dentárias indesejadas. A, Relação intercuspídea estável. B, Um contato mediotrusivo está presente (seta). C, O contato mediotrusivo é removido sem preocupação com a posição intercuspídea (MIH) ou a cúspide vestibular inferior.D, O contato cêntrico na cúspide vestibular inferior agora foi perdido na MIH. E, Pode ocorrer erupção do dente, o que restabelece o contato da cúspide (seta). F, O restabelecimento do contato mediotrusivo indesejável ocorre concomitante a esse reposicionamento (seta). V, Vestibular; L, lingual.


Considerações Restauradoras na Terapia Oclusal

20

CAPÍTULO

“Restaurar os dentes é básico na prática da Odontologia.”

— JPO

N

a prática da Odontologia, a maioria dos procedimentos é, de alguma forma, restauradora. A razão para proporcionar este tratamento é a substituição ou reconstrução da estrutura dentária ausente. Infelizmente, a influência desses procedimentos na condição oclusal dos dentes é geralmente pouco enfatizada. A maioria dos procedimentos restauradores não pode ser realizada sem influenciar em algum grau a condição oclusal existente. O efeito potencial dos procedimentos restauradores na oclusão é óbvio quando está sendo considerada uma reconstrução completa da dentição. Entretanto, deve-se atentar que mesmo uma restauração oclusal de amálgama pode ter um efeito significativo na oclusão, quando apresenta excesso ou falta de material. Nesse caso, uma série de mudanças pequenas e aparentemente insignificantes ocorrerão lentamente durante um tempo, resultando em perda gradual da estabilidade oclusal. Isto geralmente passa despercebido pelo paciente até que resulte em interferências oclusais significativas. Em contraste, mudanças abruptas na oclusão são em geral percebidas rapidamente pelo paciente e, por essa razão, são freqüentemente resolvidas antes que surjam conseqüências difíceis. É importante considerar que todos os procedimentos restauradores são, de alguma forma, um tipo de terapia oclusal. Esta afirmação nem sempre é verdadeira, pois algumas restaurações não são confeccionadas em superfícies oclusais (p. ex., uma restauração vestibular pontual em um primeiro molar inferior ou uma coroa anterior em um paciente com mordida aberta anterior). De qualquer maneira, a maioria das restaurações envolve superfícies oclusais. Como os procedimentos restauradores podem afetar a oclusão, quando é determinado que a temporomandibular terapia oclusal está indicada para resolver uma desordem (DTM), procedimentos restauradores podem geralmente realizar as mudanças oclusais necessárias para que se atinjam os objetivos de tratamento. Como os procedimentos restauradores fazem uso tanto da adição quanto da subtração de superfícies dentárias, um maior grau de mudança oclusal pode ser conseguido melhor com eles, do que com o desgaste seletivo.

Os procedimentos restauradores e a terapia oclusal devem geralmente ser considerados como inseparáveis. Quando os procedimentos restauradores estão indicados primariamente para eliminar lesões de cárie e reconstruir dentes, deve-se tomar cuidado para se restabelecer uma oclusão funcional estável. Quando eles são indicados primariamente como terapia oclusal, deve ser tomado o mesmo cuidado para reconstruir o dente com princípios estéticos sólidos e forma compatível com os tecidos adjacentes. Neste capítulo, os procedimentos restauradores são divididos em dois tipos: (1) operatórios e (2) protéticos fixos. Os procedimentos operatórios são aqueles nos quais as restaurações finais são fabricadas intra-oralmente (p. ex., restauração de amálgama, resina composta). Os procedimentos protéticos fixos são aqueles que envolvem a fabricação extraoral com ajustes finais e cimentação na boca (p. ex., inlays, onlays, coroas totais, próteses parciais fixas). Embora neste capítulo sejaconsiderações dada pouca ênfase à prótese parcial removível, as mesmas oclusais são apropriadas.

CONSIDERAÇÕES OPERATÓRIAS NA TERAPIA OCLUSAL Infelizmente, quando as técnicas operatórias são discutidas na literatura, geralmente é dada pouca ênfase às considerações oclusais. O sucesso ou a falha do procedimento, entretanto, baseiam-se não apenas nas margens e contornos das restaurações, mas também na relação oclusal.

OBJETIVOS DO TRATAMENTO Para estabilizar o dente e fornecer condições funcionais ótimas, certos objetivos devem ser atingidos. Eles podem ser divididos em (1) contatos dentários e (2) posição mandibular. Objetivos do Tratamento para os Contatos Dentários

Contatos Posteriores. Depois de um procedimento operatório, a nova restauração deve fornecer estabilidade tanto para os dentes opostos quanto para os dentes adjacentes, assim não ocorrerá migração ou erupção. Quando a mandíbula se fecha, a nova restauração deve fornecer oclusão simultânea e harmoniosa com os contatos dentários poste-

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Terapia Oclusal

riores existentes. Ela deve dirigir as forças ao longo eixo dos dentes. Em muitos casos, antes da restauração, esta estabilidade e a carga axial eram fornecidas pelas vertentes recíprocas, como uma cúspide em uma fossa oposta. Esculpir uma restauração de amálgama de volta para uma relação de contato entre vertentes recíprocas é geralmente uma tarefa difícil. Se ela é tentada e a reciprocidade não é conseguida (faltando uma vertente), pode ocorrer instabilidade. Conseqüentemente, é melhor desenvolver a estabilidade e a carga axial necessária esculpindo a restauração para uma relação de contato do tipo ponta de cúspide em oposição a uma superfície plana. Isso irá satisfazer os objetivos do tratamento. Contatos Anteriores. A maioria dos procedimentos operatórios realizados nos dentes anteriores são restaurações

de tentativa e erro. Percebe-se rapidamente que deixar uma nova restauração de amálgama muito alta geralmente resulta em fratura da restauração e na necessidade de sua substituição. Conseqüentemente, existe uma grande tendência de se remover um pouco mais de amálgama durante a escultura para protegê-lo de uma fratura. Embora os resultados imediatos sejam satisfatórios, porque o paciente não consegue detectar nenhuma alteração na oclusão, a condição que se desenvolve é geralmente instável, permitindo a migração ou a erupção do dente até que novos contatos oclusais possam ser estabelecidos. Esta migração pode resultar em relações dentárias indesejáveis ou contatos excêntricos, ou ambos (Fig. 20-2). Portanto, as restaurações em amálgama devem ser es-

em resina composta e devem restaurar os dentes na sua forma e função normais. Um requisito oclusal dos dentes anteriores (como indicado no Capítulo 5) é fornecer guia para a mandíbula durante os movimentos excêntricos. Conseqüentemente, na posição de fechamento, os dentes anteriores devem contatar com menos força do que os dentes posteriores. Durante um movimento excêntrico, os dentes anteriores disponíveis devem guiar a mandíbula e desocluir os dentes posteriores. Na posição de cabeça ereta (posição alerta de alimentação), os dentes anteriores não devem contatar tão forte quanto os dentes posteriores.

culpidas em oclusão, e não fora dela. Inicialmente pede-se ao paciente para morder suavemente em um papel carbono, então o excesso de amálgama é removido. Observar o contato oclusal antes do procedimento operatório pode oferecer informação valiosa a respeito da localização e extensão da escultura que precisa ser realizada. A área de amálgama que se opõe a uma ponta de cúspide cêntrica é esculpida em uma superfície plana. Dependendo da sua localização, a área plana poderá ser tanto uma crista marginal quanto uma fossa central. É útil procurar contatos na estrutura natural do dente. Quando isso ocorre, a escultura da restauração está quase completa. Depois que for determinado que a restauração está contatando suave e simultaneamente (em pontas de cúspide e superfícies planas) com os dentes opostos, os contatos excêntricos serão avaliados. Um papel carbono de cor diferente é útil para identificar os contatos excêntricos e os contatos de fechamento (como no procedimento de desgaste seletivo, Capítulo 19). Na maioria dos casos, as restaurações em amálgama não servem como guia

Objetivos do Tratamento para a Posição Mandibular

Quando os procedimentos operatórios são realizados, a posição mandibular na qual as restaurações são feitas depende muito da presença de qualquer distúrbio funcional do sistema mastigatório. Quando procedimentos operatórios são realizados em um paciente sem distúrbios funcionais, as restaurações geralmente são feitas na posição de máxima intercuspidação (MIH). Se o paciente tem um distúrbio funcional do sistema mastigatório, geralmente é melhor resolvê-lo antes que o procedimento operatório comece. Se na resolução da desordem for determinado que a condição oclusal é o principal fator causal, então um procedimento de desgaste seletivo (quando for viável) deve ser finalizado antes de qualquer procedimento operatório. Assim, as restaurações podem ser confeccionadas dentro de uma relação oclusal sólida, atingida através do procedimento de desgaste seletivo.

ATINGINDO OS OBJETIVOS DE TRATAMENTO A obtenção dos objetivos de tratamento, tanto para os dentes anteriores quanto para os dentes posteriores, é muito facilitada pelo exame detalhado das condições oclusais antes do procedimento operatório. Isso é feito visualizando-se os modelos diagnósticos ou fazendo o paciente morder o papel carbono, marcando os contatos oclusais (Fig. 20-1). Saber a localização exata dos contatos existentes pode ajudar muito no restabelecimento desses contatos na restauração. Contatos Posteriores

O restabelecimento de contatos posteriores estáveis em uma nova restauração de amálgama pode ser uma tarefa

para os movimentos mandibulares, e o contato excêntrico é, por esta razão, completamente eliminado. Se a posição de fechamento mandibular desejada for a máxima intercuspidação, um movimento posterior a essa posição geralmente é possível. Este movimento deve ser avaliado para que a nova restauração não contribua com nenhuma interferência oclusal no limite posterior ou retruído do movimento. Se no contato inicial ocorre uma nova restauração quando a mandíbula se fechar em relação cêntrica (RC), esta superfície deverá ser desgastada para que o padrão de contato srcinal em RC não seja alterado. Na ausência de quaisquer problemas funcionais, este padrão de contato é considerado fisiologicamente aceitável e, conseqüentemente, nenhum procedimento deve ser realizado para alterá-lo. Contatos Anteriores

A guia inicial para confecção de restaurações anteriores em resina composta é a morfologia dentária. Quando o compósito é esculpido e polido no contorno srcinal do dente, a condição oclusal é avaliada. Contatos pesados na posição de fechamento mandibular desejada são desgastados. Freqüentemente eles podem ser detectados colocando-se os dedos nas superfícies vestibulares enquanto o paciente fecha e contata os dentes posteriores (Fig. 20-3). Contatos pesados tendem a deslocar os dentes para vestibular ou


são avaliados. Se uma restauração estiver envolvida em uma trajetória excêntrica, ela deve fornecer um movimento suave e sem restrição. Qualquer irregularidade na sua superfície deve ser suavizada para permitir esse movimento. Uma restauração que tiver sido esculpida ou polida em excesso, deixando fragmento ou falha na sua margem, é substituída. Ela é avaliada não apenas no movimento de protrusão e laterotrusão, mas também através de várias excursões lateroprotrusivas. Quando a restauração está adequadamente ajustada aos movimentos excêntricos, o paciente é levado à posição ereta na cadeira e à posição alerta de alimentação é avaliada. Os contatos pesados nos dentes anteriores são desgastados até que os dentes posteriores se tornem mais proeminentes.

Fig. 20-1 Este molar superior apresenta cárie interproximal e será restaurado. Os contatos oclusais antes de o dente ser preparado foram marcados com papel carbono. Isto irá ajudar o operador a saber quais áreas da nova restauração irão manter um contato oclusal. Note que a crista marginal mesial tem um contato oclusal.

CONSIDERAÇÕES SOBRE PRÓTESE FIXA NA TERAPIA OCLUSAL A prótese fixa oferece algumas vantagens sobre os procedimentos operatórios na terapia oclusal. Embora os procedimentos operatórios envolvam a reposição de superfícies dentárias, a condição oclusal geralmente é desenvolvida pela remoção cuidadosa de material restaurador. Neste sentido, eles são sujeitos às mesmas limitações que os procedimentos de desgaste seletivo. As próteses fixas, entretanto, utilizam o benefício de adicionar e subtrair superfícies dentá-

causar vibrações (conhecidas como frêmito). Estes contatos são marcados e ajustados até que os dedos não detectem nenhum deslocamento incomum dos dentes restaurados. Quando os contatos no fechamento mandibular tiverem sido ajustados, os movimentos mandibulares excêntricos A

B

B

C

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L

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Fig. 20-2 A, Na posição de máxima intercuspidação (MIH), existe uma relação oclusal estável. B, Não há contato durante o movimento mediotrusivo. C, Um preparo para restauração em amálgama foi finalizado no molar superior. D, A nova restauração em amálgama foi esculpida em demasia, resultando em falta de contato com a cúspide vestibular inferior. E, Depois de certo tempo, o dente inferior migra para uma posição oclusal mais estável, restabelecendo o contato entre a cúspide vestibular inferior e a restauração. F, Embora a máxima intercuspidação agora esteja estável, surgiu um contato mediotrusivo.

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Terapia Oclusal

Fig. 20-3 Contatos dentários anteriores mais fortes podem ser detectados colocando-se o dedo na superfície vestibular dos dentes anteriores enquanto o paciente bate os dentes repetidamente.

rias até que a restauração desejada seja conseguida. Como isto é geralmente realizado extra-oralmente, erros derivados da precariedade inerente às condições de trabalho intra-oral (i.e., visibilidade, acesso, saliva) são evitados. Com o uso apropriado dos articuladores (Capítulo 18), as restaurações podem ser fabricadas de forma precisa para atingir os objetivos de tratamento. Uma vez que elas tenham sido confeccionadas, os ajustes finais são realizados na boca.

OBJETIVOS DO TRATAMENTO Assim como para os procedimentos operatórios, os objetivos do tratamento para as próteses fixas podem ser divididos em contatos dentários e posição mandibular. Objetivos do Tratamento para Contatos Dentários

Contatos Posteriores. Os dentes posteriores devem contatar de maneira a fornecer estabilidade enquanto as forças são direcionadas ao longo eixo dos dentes. Como a forma do dente pode ser estabelecida com precisão, esta carga axial pode ser conseguida por meio de contatos recíprocos nas vertentes em volta das cúspides cêntricas (conhecidos como tripodismo) ou através do estabelecimento de um contato do tipo ponta de cúspide–superfície plana (Fig. 20-4). Ambos os métodos irão atingir os objetivos do tratamento. Contatos Anteriores. Os dentes anteriores devem contatar suavemente durante o fechamento, enquanto fornecem contatos proeminentes durante os movimentos excêntricos. Como os procedimentos protéticos fixos permitem um maior controle de toda a forma dentária, o padrão preciso de guia pode ser controlado de maneira mais cuidadosa. Da mesma forma que com outros procedimentos, na posição alerta de alimentação não devem ser estabelecidos contatos anteriores proeminentes. Objetivos do Tratamento para a Posição Mandibular

A posição mandibular na qual restaurações protéticas fixas são confeccionadas é determinada por dois fatores: (1) a

presença de qualquer distúrbio funcional no sistema mastigatório e (2) a extensão dos procedimentos indicados. Distúrbios Funcionais. Deve ser feito um exame detalhado do paciente antes de qualquer procedimento protético fixo. Se algum distúrbio funcional for notado, ele é resolvido antes de o tratamento começar. Se for determinado pela terapia oclusal reversível e por outras considerações discutidas no Capítulo 15 que a condição oclusal existente é um fator causal que contribui para a desordem, um procedimento de desgaste seletivo é realizado, para que uma condição oclusal estável seja estabelecida na posição mandibular desejada (RC). Uma vez que a relação oclusal esteja estabelecida, as restaurações fixas são confeccionadas para estabilizar a condição oclusal e a posição mandibular. Em pacientes sem sinais de Extensão do Tratamento. distúrbios funcionais do sistema mastigatório, a extensão das próteses fixas indicadas determina a posição mandibular a ser usada na restauração da oclusão. Pacientes sem distúrbio funcional basicamente demonstram que sua condição oclusal está dentro da sua tolerância fisiológica. Quando procedimentos restauradores fixos menores são indicados (p. ex., uma coroa unitária), é apropriado que a restauração seja confeccionada em harmonia com a condição oclusal existente (Fig. 20-5). Conseqüentemente, a coroa é fabricada em MIH e colocada em harmonia com a guia excêntrica existente. É difícil justificar a alteração completa de uma oclusão para uma considerada mais favorável, quando o sistema mastigatório do paciente está funcionando sem apresentar dificuldades. Entretanto, quando um paciente requer próteses fixas extensas, a posição mandibular ideal (RC) deve ser usada, independentemente da aparente tolerância do paciente à MIH (Fig. 20-6). Duas considerações tornam isto apropriado: primeira, a MIH é completamente determinada pelos contatos dentários. Durante a fase de preparação do procedimento, esses contatos são eliminados, causando a perda da MIH srcinal. Uma nova MIH pode ser estabelecida; entretanto, não há evidência de que esta nova posição será igualmente tolerada pelo paciente. Quando a MIH é perdida, o tratamento mais aceitável é fazer uso da posição músculo-esqueleticamente mais estável do côndilo como referência para se chegar a uma condição oclusal estável. Segunda, esta posição também tem a vantagem da reprodutibilidade, o que pode ajudar no desenvolvimento de uma condição oclusal muito precisa. A prevenção de DTM não foi documentada até o momento (Capítulo 17). Como muitos fatores podem contribuir para os distúrbios funcionais do sistema mastigatório, é extremamente difícil, senão impossível, antecipar o desenvolvimento futuro de uma DTM. Ainda, quando está planejada uma quantidade excessiva de alteração oclusal e a posição de contato oclusal srcinal será perdida, parece lógico que a posição mandibular mais estável deva ser usada na reconstrução da condição oclusal. Se a prevenção for possível, esta posição deveria ser a mais vantajosa. Mesmo quando somente uma restauração é indicada, a saúde geral da boca deve ser considerada na determinação da posição mandibular na qual a coroa será feita. Quando é previsível que ao longo do tempo o paciente necessitará de


A

B

C

D

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Fig. 20-4 A, Padrão típico de contatos oclusais quando o tripodismo é usado. B, Cada cúspide cêntrica que contata uma fossa oposta tem três áreas de contato recíprocas. C, Padrão de contatos oclusais típicos quando se utiliza um contato ponta de cúspide-superfície plana. D, Cada ponta de cúspide cêntrica tem um contato que se opõe a uma superfície plana.

procedimentos restauradores fixos mais extensos, é aconselhável começar a primeira restauração na posição de RC. Isso irá fornecer uma posição articular estável e reprodutibilidade, o que permite que cada restauração consecutiva seja fabricada na mesma posição mandibular. Quando a RC não é usada como referência, é difícil coordenar os objetivos do tratamento para cada procedimento ao longo dos

anos. Os resultados geralmente refletem uma boca extensamente restaurada com condições oclusais sem controle. Esta seção pode ser resumida pela classificação de todos os pacientes com necessidades protéticas fixas em quatro grupos (Tabela 20-1). O plano de tratamento geral e a seqüência para cada um são apresentados. Como uma simples ilustração não pode classificar precisamente todos os pacientes, apenas os exemplos extremos são colocados. Uma profunda análise e raciocínio devem ser aplicados ao planejamento dos pacientes que não possuam tais necessidades tão evidentes (p. ex., o paciente que requer uma prótese parcial fixa de três unidades e tem uma história de 6 anos de estalo assintomático na articulação temporomandibular).

ATINGINDO OS OBJETIVOS DE TRATAMENTO

Fig. 20-5 O exame revela pouca necessidade de tratamento restaurador. A restauração de ouro fabricada para o primeiro molar inferior foi confeccionada para a posição de máxima intercuspidação.

No planejamento e seqüenciamento do tratamento com procedimentos protéticos fixos, geralmente é apropriado desenvolver primeiro os contatos anteriores. Quando os dentes anteriores tiverem sido confeccionados para fornecer guia aceitável para os movimentos mandibulares excêntricos, os dentes posteriores podem ser confeccionados em harmonia com essa guia.

464

Terapia Oclusal

Fig. 20-6 O exame revela a necessidade de tratamento restaurador Ele deve ser realizado em uma posição articular idealsignificativo. (relação cêntrica). Contatos Anteriores

O exame cuidadoso das relações funcionais dos dentes anteriores deve estar finalizado antes que se comece quaisquer procedimentos protéticos fixos anteriores. A adequação da guia anterior durante os movimentos mandibulares excêntricos deve ser determinada (i.e., a capacidade dos dentes anteriores de desocluir os dentes posteriores). A seqüência na qual os dentes anteriores são restaurados depende se a guia anterior existente é adequada ou inadequada. Guia Adequada. Em muitos casos, a morfologia e a função dos dentes anteriores proporcionam uma guia anterior adequada, ainda que haja indicações para restaurar esses dentes. Durante a fase de preparo, os dentes são desgastados e as características da guia existente são desfeitas. Uma

vez que estas características estejam perdidas, as novas restaurações podem ser confeccionadas apenas de forma arbitrária. Entretanto, o desenvolvimento arbitrário da guia geralmente produz condições que são menos toleradas pelo paciente. Se o ângulo restaurado da guia anterior for menos inclinado, os dentes posteriores podem não desocluir durante todo o movimento excêntrico. Se o ângulo restaurado for muito inclinado, um padrão mandibular restrito que comprometa a função muscular pode se desenvolver. Para evitar essas complicações, as características exatas da guia anterior devem ser preservadas e as novas restaurações, feitas de acordo com essa guia. As características da guia anterior podem ser registradas e preservadas em um articulador com uma mesa incisal personalizada. Mesa de guia anterior personalizada. Uma mesa personalizada da guia anterior é facilmente confeccionada na maioria dos articuladores semi-ajustáveis. As características da guia anterior do paciente previamente restaurada são transferidas para essa mesa e mantidas enquanto os dentes são preparados. Quando as novas restaurações são confeccionadas, as características da guia srcinal podem ser duplicadas nas novas restaurações. Assim, são desenvolvidas restaurações anteriores que fornecem guia idêntica à srcinal nos dentes anteriores. A fabricação de uma mesa de guia anterior personalizada começa com modelos diagnósticos montados de forma precisa em um articulador semi-ajustável. O pino incisal é levantado aproximadamente a 1 mm da mesa e uma pequena porção de resina acrílica autopolimerizável é colocada na mesa anterior. O modelo inferior é ocluído com o modelo superior, o que faz com que o pino incisal penetre na resina

TABELA 20-1

Resumo Geral e Seqüência do Plano de Tratamento Condição do Sistema Mastigatório

CONDIÇÃO DA DENTIÇÃO Necessidade de Pequenas Alterações Necessidade de Grandes Alterações Oclusais Oclusais (p. ex., Coroa Unitária) (p. ex., Reconstrução da Boca Toda)

Paciente Tipo A Paciente Tipo B Resolução do distúrbio Resolução do distúrbio Estabilização da condição oclusal com Estabilização da condição oclusal com desgaste desgaste seletivo (quando possível) seletivo (quando possível) Fabricação de coroa para estabilizar Fabricação de coroas para estabilizar a a condição oclusal condição oclusal Fabricação de coroa para a condição oclusal existente (deve-se tomar cuidado para não introduzir nenhum contato prematuro cêntrico ou excêntrico) Sem distúrbio funcional Paciente Tipo C Paciente Tipo D Fabricação de coroa para a condição Estabilização da condição oclusal com oclusal existente (deve-se tomar desgaste seletivo cuidado para não introduzir nenhum Fabricação de coroas para estabilizar a contato prematuro cêntrico ou condição oclusal excêntrico) Distúrbio funcional


A

465

B

C

Fig. 20-7 CONFECÇÃO DE UMA MESA DE GUIA ANTERIOR PERSONALIZADA. A,Uma pequena quantidade de resina acrílica é colocada na mesa incisal de um articulador semi-ajustável. Quando os modelos são fechados, o pino incisal penetra na resina acrílica. B, O modelo inferior é movido em toda a extensão das excursões lateral e protrusiva enquanto a resina polimeriza. C, Uma vez que a resina está polimerizada, o pino incisal deve contatar a mesa incisal ao mesmo tempo em que os dentes superiores e inferiores contatam um ao outro durante cada movimento excêntrico.

acrílica (Fig. 20-7). A partir dessa posição ocluída, o modelo inferior é lentamente movimentado por vários movimentos excêntricos. O pino incisal também é movimentado através desses movimentos, e a resina é moldada às características específicas das excursões enquanto o pino viaja através da trajetória ditada pelo padrão de contato dos dentes anteriores. Uma vez que todos os movimentos tenham sido realizados, deixa-se a resina polimerizar. Se a polimerização for precisa, o pino incisal irá contatar a resina em todos os movimentos, no momento em que os dentes anteriores superiores e inferiores estão contatando. Se o pino ou os dentes não contatarem em todas as excursões, é provável que a resina tenha sido levemente distorcida. Quando isto ocorre, correções devem ser feitas. Se a imprecisão for a falta de contato dos dentes, a resina pode geralmente ser ajustada para permitir o movimento adequado. Se a imprecisão for resultado da falta de contato do pino com a resina, um reembasamento da mesa de guia incisal com nova resina pode ser necessário. Depois que a precisão da mesa de guia anterior personalizada com os modelos diagnósticos tiver sido checada, os dentes anteriores são preparados para receber as restaurações. Os modelos de trabalho com os troquéis dos dentes preparados são cuidadosamente montados no articulador.

Enquanto o componente mandibular é movido ao longo de várias excursões excêntricas, o pino incisal contata a resina personalizada e a guia srcinal torna-se evidente. As novas restaurações são feitas para contatar os dentes opostos durante os movimentos excêntricos guiados pelo pino incisal. A guia anterior srcinal foi então duplicada. Guia Anterior Inadequada. Algumas vezes, devido a dentes anteriores ausentes, desalinhados ou destruídos, a guia anterior existente é inadequada. Para esses pacientes, os dentes anteriores devem ser alterados para fornecer guias mais aceitáveis. A fabricação de uma mesa de guia anterior personalizada a partir dos modelos srcinais não é útil, porque isto apenas duplica a guia anterior inadequada. Os dentes anteriores devem ser preparados para as novas restaurações, e restaurações provisórias devem ser fabricadas. As restaurações provisórias são fabricadas para fornecer estética e guia anterior adequada. Em alguns casos, também pode ser desejável reposicionar os dentes ortodonticamente (Fig. 20-8). Como estas restaurações provisórias alteram a guia anterior, os pacientes devem ser observados por algumas semanas (ou mesmo meses) para se determinar sua aceitação a esta mudança. Este período de teste irá determinar não apenas a aceitação da nova guia, mas também da nova estética. Se as mudanças se mostrarem insatisfatórias, as restaurações provisórias são alteradas até que uma guia

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Terapia Oclusal

A

B

C

Fig. 20-8 A, Estes dentes anteriores severamente destruídos e precariamente restaurados proporcionam uma guia anterior inadequada. B, Os dentes foram preparados e coroas provisórias de acrílico, fabricadas. Um aparelho ortodôntico removível também foi inserido. C, O aparelho possui um elástico que retrai ortodonticamente os dentes anteriores, retornando-os a uma posição mais satisfatória. Durante este tratamento, as coroas provisórias são remodeladas para proporcionar guia anterior e estética desejáveis. Uma vez que isto tenha sido atingido, um modelo diagnóstico é confeccionado e uma mesa de guia anterior personalizada é feita para ser usada na confecção das coroas permanentes.

e uma estética aceitáveis sejam conseguidas. Quando a guia provou ser aceitável, um modelo diagnóstico dos dentes é feito. Ele é montado com precisão no articulador e a mesa da guia anterior personalizada é fabricada com os contornos da restauração provisória. Uma vez que seja avaliada a precisão da mesa, o modelo de trabalho com os troquéis seccionados é montado e a forma apropriada do dente é estabelecida nas restaurações finais, duplicando a informação armazenada na mesa de guia anterior personalizada. Outro método pelo qual a guia anterior adequada pode ser estabelecida é pelo enceramento diagnóstico. Com este método, os modelos diagnósticos são montados no articulador e os dentes anteriores são encerados para proporcionar guia anterior e estética desejáveis. Um modelo diagnóstico do enceramento é então utilizado para fabricar restaurações anteriores provisórias. Caso se mostrem adequadas ao paciente, a mesa da guia anterior personalizada é fabricada com base no modelo diagnóstico modificado. Caso se mostrem inadequadas, elas são alteradas intra-oralmente até se tornarem adequadas. Uma vez que esteja determinado que as restaurações estão adequadas, um modelo diagnóstico dos provisórios é montado no articulador e a mesa da guia anterior personalizada é fabricada com base nesse modelo. Nem toda guia inadequada pode ser corrigida por procedimentos protéticos fixos. À medida que o desalinhamento

dentário e a discrepância entre os arcos se tornam maiores, outros métodos como a ortodontia e cirurgia ortognática podem ser considerados. Isto é especialmente verdadeiro quando não há outras indicações para se restaurar os dentes (Fig. 20-9). A análise completa dos modelos antes do tratamento é útil na determinação de um plano de tratamento adequado. Contatos Posteriores

Quando a guia anterior adequada tiver sido alcançada, os dentes posteriores poderão ser restaurados para fornecer contatos oclusais estáveis na posição de RC. Quando a guia anterior adequada está presente, os dentes posteriores devem contatar apenas na posição de fechamento, e não durante os movimentos excêntricos. Os contatos posteriores devem fornecer estabilidade enquanto também direcionam as forças oclusais ao longo eixo dos dentes. Conforme mencionado anteriormente, isto pode ser conseguido estabelecendo-se um padrão de contato de tripodismo para as cúspides cêntricas ou por um contato de superfície do tipo ponta de cúspide–superfície plana. Cada técnica tem vantagens e desvantagens, como se segue: 1. Tripodismo: o tripodismo usa as vertentes dos dentes opostos para estabelecer uma relação intercuspídea estável. Cada cúspide cêntrica é desenvolvida para ter três


Fig. 20-9 Esta mordida aberta anterior fornece guia anterior precária, que será melhorada com tratamento ortodôntico. fixa é contra-indicada porque a distância entre os dentesPrótese superiores e inferiores é muito grande para ser efetivamente corrigida com coroas. contatos igualmente distribuídos em torno da sua ponta. Eles dividem igualmente a força da oclusão, criando uma posição estável para a cúspide. Com algumas técnicas, uma cúspide contata uma ameia entre duas cristas marginais opostas, resultando em dois contatos recíprocos (bipodismo). O resultado final geralmente é o estabelecimento de 10 a 12 contatos por restauração de molar (Fig. 20-4, A). Academicamente, a técnica é válida. Entretanto, na prática tem muitas desvantagens. Geralmente é difícil desenvolver e manter todos os contatos recíprocos durante a fase de confecção e cimentação. Se durante a confecção falta um ou dois contatos na coroa final, a reciprocidade é perdida e a estabilidade do dente pode ficar ameaçada. O tripodismo também é difícil de obter, quando uma restauração está sendo confeccionada para ocluir com uma restauração em amálgama relativamente plana. Em outras palavras, esta técnica é mais bem executada quando existe a oportunidade para executar as restaurações opostas. Também é difícil quando a guia não é iniciada imediatamente, durante os movimentos excêntricos, ou quando há um movimento de translação lateral imediato presente. Em ambos os casos, os dentes posteriores irão se mover lateralmente antes de serem desocluídos pelos dentes anteriores. É difícil eliminar os contatos posteriores no movimento laterotrusivo quando as cúspides já estão contatando as vertentes adjacentes em MIH. 2. Contato ponta de cúspide–superfície plana: um segundo método aceitável de estabelecer contatos dentários posteriores é utilizar pontas de cúspide em superfícies planas (Fig. 20-4, B). Atingindo isso, as forças poderão ser direcionadas ao longo eixo dos dentes. Mesmo se durante a confecção de uma restauração um contato for perdido, os contatos remanescentes irão fornecer a estabilidade necessária enquanto direcionam forças através do longo eixo dos dentes. Os contatos ponta de cúspide–superfície plana podem ser obtidos satisfatoriamente contra restaurações de amálgama, e quando um movimento de translação lateral imediata está presente, a fossa pode

467

ser facilmente alargada para eliminar quaisquer contatos excêntricos potenciais. Em resumo, ambas as técnicas produzem uma relação de contato oclusal estável. O tripodismo é mais indicado quando a guia é imediata e as superfícies opostas podem ser controladas. Em outras palavras, é mais indicado na reconstrução total dos arcos dentários. Entretanto, pode ser um procedimento difícil de conseguir. O sucesso é mais facilmente atingido com a técnica ponta de cúspide–superfície plana, que pode ser aplicada a despeito da extensão das restaurações necessárias. Conseqüentemente, é um procedimento mais prático e amplamente aplicável. Em alguns casos, uma relação cúspide-fossa irá servir para uma ou outra dessas técnicas. Usar ambas na mesma restauração quando as condições apropriadas existem, é possível. A seção seguinte descreve em detalhe a técnica para estabelecer contatos ponta de cúspide–superfície plana, enquanto proporciona boa forma dentária. Técnica de Enceramento. Nesta técnica de enceramento progressivo,1 um padrão é criado através do desenvolvimento e da mistura de componentes dentários específicos. Ela pode ser usada para restaurações unitárias, bem como para reconstruções posteriores completas. Para simplificar a discussão, o desenvolvimento de um padrão de enceramento de um molar superior direito é demonstrado a seguir: 1. Comece com modelos diagnósticos adequadosmontados em RC em um articulador semi-ajustável. Prepare um troquel removível para o preparo do primeiro molar superior direito e recorte-o apropriadamente (Fig. 20-10). 2. Aplique um isolante ao troquelpara que o padrão de cera possa ser facilmente removido. Usando instrumentos de enceramento, uma fonte de calor e cera, faça um casquete de cera que irá cobrir todo o preparo (Fig. 20-11). 3. Examine a superfície oclusal do quadrante superior posterior direito, notando os sulcos vestíbulos-linguais, línguo-oclusais e a fossa central. Usando a posição das pontas de cúspide adjacentes como guia, marque estas três linhas ao longo da mesa oclusal que foi feita no casquete em cera (Fig. 20-12). Lembre-se de que as cúspides cêntricas (linguais) estão localizadas aproximadamente a um terço da distância na superfície oclusal do dente e as cúspides não-cêntricas (vestibulares), a um sexto da distância. A linha da fossa central geralmente é através do centro do dente. Essas marcas irão servir de guias no posicionamento apropriado das cúspides. 4. Oclua os modelos e tente visualizar as localizações mésio-distais mais apropriadas das cúspides cêntricas. Cada ponta de cúspide do molar deve contatar uma superfície plana, tanto numa fossa quanto numa crista marginal do dente oposto. A posição deste dente irá permitir a cúspide mésio-lingual contatar na fossa central do molar oposto, enquanto a cúspide disto-lingual contata a crista marginal oposta (Fig. 20-13). A localização do contato de cada ponta de cúspide é determinada individualmente de acordo com a posição e a relação dos dentes. Em outro paciente, estas cúspides devem contatar em locais diferentes. Lembre-se de que cada

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Terapia Oclusal

A

C

B

Fig. 20-10 A,Troquel de um preparo para coroa total em ouro (vista oclusal). B, Vistas vestibular e C, lingual.

ponta de cúspide cêntrica deve contatar em uma superfície plana, que pode ser na base da fossa central ou no topo da crista marginal, como ditado pelo alinhamento e intercuspidação dentários. Passo 1: Pontas de Cúspides Cêntricas (Linguais). Usando instrumentos apropriados de enceramento e cera marfim, faça os cones das cúspides cêntricas. Diferentes co-

mente um terço do diâmetro mésio-distal da sua respectiva cúspide. Deve ser deixado espaço suficiente para encerar a crista da cúspide lingual e as cristas triangulares. Encere a cúspide mésio-lingual para contatar uma área plana localizada na fossa central do primeiro molar inferior. Encere a cúspide disto-lingual para contatar no topo da crista marginal distal do primeiro molar inferior. Esses contatos são estabelecidos apenas nas pontas de cúspides e não envolvem nenhuma vertente (Fig. 20-14). Uma vez que os cones tenham sido confeccionados, mova o modelo inferior por várias excursões protrusivas e laterotrusivas. Os cones não devem contatar nenhuma superfície oposta durante esses movimentos. Passo 2: Cristas Marginais Mesial e Distal. A próxima etapa do padrão de cera a ser desenvolvida se refere às cristas marginais. Visualizando-se os modelos ocluídos por lingual, é determinado que a cúspide mésio-vestibular do primeiro molar inferior irá mais apropriadamente contatar a crista marginal mesial do primeiro molar superior. Também parece que a crista marginal distal ficará sem oposição porque a cúspide mésio-vestibular do segundo molar inferior contata a crista marginal mesial do segundo molar superior (Fig. 20-14, C). Usando cera azul, faça cristas marginais mesiais e distais

res de são úteis para demonstrar essa técnica. Uma vez que oscera componentes do dente tenham sido memorizados, uma cera de uma única cor é usada para agilizar o procedimento. Coloque os cones cêntricos na posição mésio-distal apropriada sobre as linhas línguo-oclusais. A altura e a direção das cúspides podem ser determinadas fechando-se o articulador e visualizando-se as relações oclusais a partir do lado lingual. O diâmetro da base do cone será aproximada-

com formato triangular com o ápice docontatar triânguloa na fossa oclusal. A crista marginal mesial deve cúspide oposta na linha da fossa central (Fig. 20-15). Faça a crista marginal distal com uma boa forma, na mesma altura da crista marginal adjacente. Pela vista oclusal, as cristas marginais de um dente devem convergir para lingual, criando uma ameia lingual maior que a vestibular. As áreas de contato proximal devem ser posicionadas levemente para vestibular

Fig. 20-11 Casquete de cera sobre todo o preparo.


A

B

VO

FC LO

Fig. 20-12 A,As linhas vestíbulo-oclusal (VO), línguo-oclusal (LO) e da fossa central (FC) estão traçadas.B, Estas linhas são marcadas na superfície oclusal do casquete de cera. em relação à linha da fossa central. O contorno do topo das cristas marginais até o ápice do triângulo representa uma porção da fossa que é uma superfície convexa e inclinada do topo da crista ao ápice do triângulo (Fig. 20-16). Passo 3: Área de Contato da Fossa Central. A próxima etapa do padrão de cera a ser executada é a área de contato da fossa central. Isso representa a área de contato oclusal final do dente. Novamente, examine os modelos ocluídos a partir da lingual e visualize se a cúspide disto-vestibular do primeiro molar inferior é uma posição adequada para fazer contato com a fossa central do primeiro molar superior (Fig. 20-16, C). Estabeleça uma área de contato na fossa central em cera azul. Ela deve ter uma superfície superior que é levemente convexa com o ponto mais alto no centro (área de contato). A partir de uma vista oclusal, esta área tem uma forma rombóide, com cada um desses ápices voltados para um sulco

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de desenvolvimento oclusal. Os diâmetros mésio-distal e vestíbulo-lingual devem ter aproximadamente 2 mm (Fig. 20-17). Depois que esse passo estiver completo, todas as superfícies oclusais do padrão de cera terão sido estabelecidas. As porções remanescentes do dente precisam ser confeccionadas para se obter uma boa forma, sem contatos cêntricos ou excêntricos. Passo 4: Cristas das Cúspides Linguais.Faça as cristas da cúspide lingual em cera vermelha. Estas devem ter uma convexidade definida entre a altura lingual do contorno e a ponta da cúspide. A partir da vista lingual, elas devem ter uma forma triangular com o ápice na ponta da cúspide e a base no casquete de cera. A adição dessas cristas não deve de forma alguma modificar as pontas de cúspide existentes (em cera marfim), uma vez que elas não contatam os dentes opostos em qualquer posição cêntrica ou excêntrica (Fig. 20-18). Passo 5: Cristas Mesiais e Distais das Cúspides Linguais. Construa as cristas mesial e distal em cera verde. Cada cúspide lingual deve ter uma crista mesial e distal que não altere a ponta de cúspide (cera marfim). As cristas mésio-linguais e disto-linguais das cúspides devem fornecer ameias oclusais fisiológicas e ângulos das linhas de transição apropriados (Fig. 20-19). Elas não devem contatar os dentes opostos em nenhuma posição cêntrica ou excêntrica. O desenvolvimento das cristas mésio-lingual e disto-lingual das cúspides deve deixar espaço suficiente para as cristas triangulares e oblíquas. Passo 6: Cristas Triangulares das Cúspides Linguais. Construa a crista triangular da cúspide lingual que se estende da ponta da cúspide até a fossa central (Fig. 20-20). As cristas triangulares devem ser convexas tanto da ponta da cúspide à linha da fossa, quanto da mesial para a distal. Cada crista triangular da cúspide lingual deve ter uma maior largura mésio-distal na fossa central do que na ponta da cúspide e deve constituir uma rampa que vai da ponta da cúspide até a fossa. A crista triangular da cúspide lingual de forma alguma modifica a ponta da cúspide existente (cera marfim). Faça sulcos suplementares para separar as porções mesial e distal das cristas das cúspides linguais das suas respectivas porções internas das cristas mésio-linguais e

A

B

Fig. 20-13 A, A cúspide mésio-lingual do molar superior irá contatar a área da fossa central do molar inferior, e a cúspide disto-lingual do molar superior irá contatar na crista marginal distal do molar inferior.B, Localização das mesmas cúspides na lingual do casquete de cera.

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Terapia Oclusal

A

B

C

D

E

Fig. 20-14 LEVANTAMENTO DOS CONES DAS CÚSPIDES CÊNTRICAS LINGUAIS. Vistas oclusal (A), proximal (B), e lingual (C). D, Cones das cúspides cêntricas linguais levantados no casquete de cera. E, Cúspide mésio-lingual contatando na fossa central; a cúspide disto-lingual na crista marginal distal é demonstrada. disto-linguais das cúspides. A crista triangular da cúspide mésio-lingual deve angular levemente para distal enquanto

Passo 9: Cristas Mésio-vestibulares e Disto-vestibulares das Cúspides. Cada cúspide vestibular tem uma crista

se aproxima sulco disto-vestibular de desenvolvimento crista triangular da do cúspide deve central. angular Aacentuadamente para mesial à medida que se aproxima do sulco de desenvolvimento lingual. Assim como com as outras vertentes de cúspides, as cristas triangulares da cúspide lingual não devem contatar os dentes opostos em nenhuma posição cêntrica ou excêntrica. Passo 7: Pontas de Cúspides Não-cêntricas (Vestibulares). Construa as pontas das cúspides não-cêntricas (vestibulares) mesial e distal em cera marfim, na linha vestíbulo-oclusal. Na posição de oclusão, a ponta de cúspide vestibular deve ultrapassar vertical e horizontalmente o dente oposto (Fig. 20-21). Durante o movimento laterotrusivo, estas cúspides são feitas para passar pelas ameias e sulcos dos dentes opostos sem contato. Deve ser deixado espaço suficiente para encerar as cristas circundantes das cúspides. Passo 8: Cristas das Cúspides Vestibulares. Com cera vermelha, construa as cristas das cúspides vestibulares,

mesialmésio-vestibular e distal que é confeccionada com cera verde. Cada crista e disto-vestibular da cúspide tem uma leve convexidade entre a crista de contorno vestibular e a linha vestíbulo-oclusal. As cristas mésio-vestibulares e disto-vestibulares das cúspides não modificam as pontas de cúspide existentes nem contatam nenhuma superfície do dente oposto em nenhuma posição cêntrica ou excêntrica. As linhas dos ângulos de transição mésio-vestibulares ou disto-vestibulares devem ser contínuas com o restante

mesclando-as aos cones das cúspides vestibulares. Elas devem ser triangulares, com seu ápice na ponta da cúspide e a base no casquete de cera (Fig. 20-22). Cada crista da cúspide vestibular tem uma leve convexidade entre a crista de contorno e a ponta da cúspide. Ela não deve modificar a ponta da cúspide existente. Não há contato com nenhum dente oposto em nenhuma posição cêntrica ou excêntrica.

Fig. 20-15 A crista marginal mesial é confeccionada para que a ponta da cúspide cêntrica inferior contate uma superfície plana (o topo da crista marginal).


A

B

C

E

D

Fig. 20-16 ENCERAMENTO DAS CRISTAS MARGINAIS.Vistas oclusal (A), proximal (B), e lingual (C). D,Crista marginal no padrão de cera. O contato na crista marginal está demonstrado.E, Crista marginal em oclusão.

A

B

C

D

E

Fig. 20-17 ESTABELECIMENTO DE UMAÁREA DE CONTATO NA FOSSA CENTRAL.Vistas oclusal (A), proximal (B) e lingual (C). D e E, Área de contato na fossa central no padrão de cera e em oclusão.

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Terapia Oclusal

A

B

Fig. 20-18 CONFECÇÃO DAS CRISTAS DAS CÚSPIDES LINGUAIS. Vistas oclusal (A), e proximal (B). do padrão de cera, fornecendo ameias vestibulares fisiológicas (Fig. 20-23). A porção interna da crista mésio-vestibular da cúspide mésio-vestibular e a crista disto-vestibular da cúspide disto-vestibular são superfícies convexas que se inclinam em direção às cristas marginais e formam a porção mésio-vestibular das fossas mésio-oclusal e disto-oclusal. Os pontos dos ângulos mésio-vestíbulo-oclusal e distovestíbulo-oclusal devem alinhar-se vestíbulo-lingualmente com o ponto do ângulo do dente adjacente, fornecendo uma ameia oclusal fisiológica.

A

Passo 10: Cristas Triangulares das Cúspides Vestibulares. Complete o padrão de cera construindo as cristas triangulares das cúspides vestibulares em cera vermelha. Cada crista triangular das cúspides vestibulares deve ser convexa em todas as dimensões, tanto da ponta de cúspide até a linha da fossa central quanto do aspecto mesial ao distal. As vertentes triangulares das cúspides vestibulares têm uma maior largura mésio-distal na linha da fossa central do que na ponta da cúspide e não modificam a ponta de cúspide existente (Fig. 20-24). Sulcos suplementares são desenvolvidos para separar as porções mesial e distal das cristas triangulares das cúspides vestibulares das respectivas porções internas das cristas mésio-vestibular e distovestibular das cúspides. As cristas triangulares das cúspides vestibulares não ou contatam os dentes opostos em nenhuma posição cêntrica excêntrica. Após esse passo, o padrão de cera está completo. É apropriado reavaliar o padrão dos contatos oclusais, verificando se esses contatos ocorrem entre pontas de cúspides e as superfícies planas opostas. Os modelos inferiores são movimentados pelas várias posições excêntricas para verificar a ausência de quaisquer contatos no padrão de cera. Toma-se o cuidado para que toda a informação recebida do paciente e armazenada no articulador seja transferida para os movimentos do padrão de cera. Quando são usadas várias cores de cera, o padrão de cera final é estabelecido conforme retratado na Fig. 20-25. Uma vez que a parte oclusal do padrão de cera esteja corretamente construída, a forma anatômica de todo o padrão

B

C

Fig. 20-19 CONFECÇÃO DAS CRISTAS DAS CÚSPIDES MÉSIO-LINGUAL E DISTOLINGUAL. Vistas oclusal (A) e proximal (B). C, Padrão de cera com as cristas mesial e distal adicionadas.


A

B

C

Fig. 20-20 CONFECÇÃO DAS CRISTAS TRIANGULARES DAS CÚSPIDES LINGUAIS. Vistas oclusal (A) e proximal (B). C, Padrão de cera com a crista triangular palatina adicionada.

A

B

D

C

E

Fig. 20-21 CONFECÇÃO DAS CÚSPIDES NÃO-CÊNTRICAS VESTIBULARES.Vistas oclusal (A) e proximal (B). C, Padrão de cera com os cones das cúspides vestibulares adicionados. D, Cones vestibulares com os dentes em oclusão.E, Os cones vestibulares são desocluídos durante o movimento laterotrusivo.

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Terapia Oclusal

A

C

B

Fig. 20-22 CONFECÇÃO DAS CRISTAS DAS CÚSPIDES VESTIBULARES.Vistas oclusal (A) e proximal (B). C,Padrão de cera com as cristas vestibulares adicionadas.

A

B

Fig. 20-23 CONFECÇÃO DAS CRISTAS MESIAL E DISTAL DAS CÚSPIDES VESTIBULARES. A,Vista oclusal. B, Padrão de cera.

é avaliada. Quando os contornos do dente são refinados e as margens aperfeiçoadas, o padrão é removido, incluído, fundido e preparado para ir à boca do paciente. Lembre-se de que o propósito da restauração não é se ajustar ao articulador, mas à boca do paciente. O clínico, por esta razão, deve estar preparado para realizar quaisquer ajustes necessários na boca do paciente, compensando as limitações no articulador, assim como outros erros que tenham sido introduzidos. Quando a peça é colocada na boca, os contatos proximais e as margens são avaliadas primeiro. Uma vez que estes requisitos sejam atendidos, o aspecto oclusal da restauração é avaliado. O paciente fecha na posição de contato desejada e os dentes adjacentes são observados com relação aos contatos oclusais. Isso ajuda a identificar o grau de ajuste necessário para colocar a nova restauração em har-

monia com os outros dentes. Se um espaço muito grande for observado entre os dentes adjacentes em oclusão, provavelmente um desgaste extenso estará indicado. É colocado papel carbono vermelho entre os dentes secos e quaisquer áreas de contato mais fortes em vermelho são identificadas e desgastadas. Deve-se tomar o cuidado para manter a forma desejada do contato (tanto na superfície plana quanto na ponta de cúspide) durante o ajuste. O ajuste da restauração da máxima intercuspidação está completo quando um shim stock (papel celofane de 0,0127 mm de espessura) fica preso entre os dentes adjacentes quando o paciente fecha. O paciente pode dar informações valiosas sobre o contato da restauração, especialmente quando não é necessária anestesia na fase de ajuste. Uma vez que a restauração esteja adequadamente ajustada na posição de fechamento desejada, os movimentos excêntricos são avaliados.


A

B

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C

D

E

Fig. 20-24 Confecção das cristas triangulares das cúspides vestibulares, que completa o procedimento de enceramento.Vistas oclusal (A) e proximal (B). O padrão de cera é finalizado pela adição das cristas triangulares das cúspides vestibulares. Vistas oclusal (A), vestibular (D) e lingual (E).

VM

VM VD

VD

VD

VD

VM

VM

A

A

A VM

VM

VD VD

VM

VD

VM VD

Fig. 20-25 PADRÃO DE CERA FINAL, QUANDO É UTILIZADA CERA COLORIDA. As pontas de cúspide estão em cera marfim. As outras áreas são vermelhas (VM), azuis (A) e verdes (VD).

Se a restauração foi confeccionada em máxima intercuspidação, a mandíbula é posicionada em RC e o deslize RC-MIH é avaliado. A nova restauração não deve alterar de forma alguma o deslize preexistente. Se contatos em RC tiverem sido criados na restauração, eles são eliminados. Quando a restauração tiver sido confeccionada na posição de RC, esses ajustes já deverão estar incorporados na confecção do padrão de cera e deveriam precisar de apenas alguns refinamentos intra-orais. Os movimentos protrusivos e laterotrusivos excêntricos são avaliados a seguir. Como no procedimento de desgaste seletivo, dois carbonos de cores diferentes são úteis no ajuste dos movimentos excêntricos. Papel carbono azul é colocado entre os dentes secos. O paciente fecha em MIH e então movimenta a mandíbula em laterotrusão direita e esquerda, assim como excursões protrusivas puras. (É útil auxiliar a mandíbula com força extra-oral no lado mediotrusivo para que o sistema de reflexo protetor não impeça os contatos mediotrusivos.) Papel de marcação vermelho é então colocado e o paciente fecha novamente em MIH. Quando a guia anterior está presente, todas as marcações em azul são eliminadas. Se for necessário estabelecer guia laterotrusiva em

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Terapia Oclusal

certos dentes posteriores, os contatos de guia desejados são identificados e as marcações remanescentes em azul são eliminadas. É valido enfatizar que nem todas as DTMs podem ser resolvidas por meio de procedimentos restauradores. Primeiro, a condição oclusal deve ser determinada como sendo um fator contribuinte ou deve ser estabelecido que alterações oclusais são necessárias para restaurar a função. Uma vez que a necessidade de trat amento tenha sido estabelecida, deve ser decidido por meio de um plano de tratamento adequado se os procedimentos restauradores podem atingir com sucesso os objetivos de tratamento. Se existir dúvida sobre a viabilidade dos procedimentos restauradores, a análise dos modelos diagnósticos e os procedimentos de enceramento são indicados para for-

necer subsídios em relação ao sucesso do tratamento. Quando for finalmente decidido que o alinhamento dos dentes irá impedir o sucesso dos procedimentos restauradores, é necessário considerar a ortodontia ou a cirurgia ortognática como alternativa de tratamento. Da mesma forma, à medida que o número de dentes ausentes aumenta, próteses removíveis parciais ou totais podem ser consideradas como uma opção para se atingir os objetivos de tratamento.

Referência 1. Kemper JT, Okeson JP:Development of occlusal anatomy, Lexington, 1982, University of Kentucky Press.

Apêndice

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Apêndice

Algoritmo Diagnóstico para Desordens dos Músculos Mastigatórios

SUBCLASSE: CO-CONTRAÇÃO PROTETORA; SENSIBILIDADE DOLOROSA MUSCULAR LOCAL • Explique a desordem para opaciente (causa e curso natural dadesordem). • Ensine ao paciente os efeitos dos eventos locais e sistêmicos. • Identifique o(s) evento(s) precipitante(s).

Diagnóstico:Sensibilidade dolorosa muscular local

Diagnóstico:Co-contração protetora

Terapia • Elimine o evento precipitante. • Inicie terapia de suporte apropriada.

Terapia • Elimine o evento precipitante. • Inicie auto-regulação física (ARF). • Considere placa estabilizadora à noite (bruxismo). • Inicie terapia de suporte apropriada.




Iniciar os passos apropriados para verificar os fatores influentes significativos da placa.

Fatores identificados Fatores identificados como: como: • Condição oclusal • Consciência cognitiva • Efeito placebo • Posição condilar • Bruxismo induzido pelo siste- • Dimensão vertical

Terapia • Continue com a placa e terapia de suporte enquanto necessário. • Continue com ARF. • Considere psicoterapia, quando necessário.

Terapia Execute terapia oclusal na posição músculo-esqueleticamente estável.

Desgaste seletivo

Terapia Nenhuma é indicada.

Reavaliar etiologia.


ma nervoso central associado a estresse emocional • Regressão à média


Terapia Iniciar a psicoterapia que for indicada para a condição do paciente (p. ex., ansiedade, depressão, desordem do estresse pós-traumático).

Manutenção da terapia com a placa


Etiologia Secundária a outra desordem

Terapia • Direcionada no sentido de resolver a outra desordem. • Considerar continuar a ARF e a placa estabilizadora, se for útil.



Apêndice


SUBCLASSE: DOR MIOFACIAL • Explique a desordem para o paciente (causa e curso natural da desordem). • Esclareça os fatores locais e sistêmicos (tensão muscular, estresse emocional, postura). • Identifique quaisquer dos eventos precipitantes.

Terapia • Lidar com quaisquer fatores locais ou sistêmicos. • Inicie auto-regulação física (ARF). • Inicie técnicas de spray e alongamento, pressão e massagem. • Inicie terapia de suporte apropriada.



Alguns pontos de gatilho bem definidos que referem dor

Múltiplos pontos de gatilho presentes em diversos músculos com padrão de referência indefinido.

Injeção no ponto de gatilho e técnicas de alongamento

Encaminhar a fisioterapia para: • Ultra-som • Estimulação eletrogalvânica • Calor úmido • Spray e alongamento



• Identifique e elimine a fonte srcinal da dor profunda que está criando a desordem dolorosa miofacial. • Aborde desordem do sono. • Considere a psicoterapia indicada para a condição do paciente (p. ex., ansiedade, depressão, desordem do estresse pós-traumático).



• Ensine ao paciente exercício muscular apropriado e alongamento, postura apropriada e técnicas de relaxamento. • Continue com a ARF.

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Apêndice


SUBCLASSE: MIOESPASMO • Explique a desordem para o paciente (causa e curso natural da desordem). • Esclareça os fatores locais e sistêmicos (tensão muscular, estresse emocional, postura). • Identifique quaisquer eventos precipitantes.

Terapia • Aplique gelo no músculo envolvido.

• Providencie massagem Alongue ativamente o músculo. • profunda.


Sem redução do espasmo

• Reduza a atividade muscular (repouso). • Reduza os fatores locais esistêmicos.

Injeção de anestésico local no músculo envolvido

Sem recidiva

Recidiva

Nenhum tratamento adicional está

Considere injeções de toxina botulínica.

indicado.


Sem recidiva

Nenhum tratamento adicional está indicado.

Apêndice


SUBCLASSE: MIALGIA CRÔNICA MEDIADA CENTRALMENTE • • • •

Explique a desordem para o paciente (causa e curso natural da desordem). Esclareça os fatores locais e sistêmicos (tensão muscular, estresse emocional, postura). Identifique quaisquer eventos precipitantes. Discuta com o paciente o intervalo de tempo necessário para a recuperação dele.

Terapia • Inicie auto-regulação física (ARF). Restrinja uso a limites indolores (dieta bem macia). a placa estabilizadora à noite (bruxismo). •• Considere • Inicie terapia de suporte apropriada. • Permita tempo adequado para recuperação (semanas).



Conforme a dor diminui, inicie fisioterapia para aumentar a amplitude de movimento e resistência muscular.

Reavalie a causa.

Inicie os passos apropriados para verificar o fator de influência significativa da placa.


Terapia • Continue a placa e terapia de suporte enquanto necessário. • Continue com ARF. • Considere a psicoterapia, conforme necessário.


Fatores identificados como: • Condição oclusal • Posição condilar • Dimensão vertical

Tratamento Inicie psicoterapia conforme indicado para a condição do paciente (p. ex., ansiedade, depressão, desordem do estresse pós-traumático).

Terapia Providencie terapia oclusal na posição músculo-esqueleticamente estável.

Desgaste seletivo

Controle da terapia com placa estabilizadora


Etiologia Secundária a outra desordem

Terapia • Direcione o tratamento no sentido de resolver a outra desordem. • Considere continuar ARF e placa estabilizadora enquanto for útil.



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Apêndice

Algoritmo Diagnóstico para Desordens da Articulação Temporomandibular

SUBCLASSE: DESARRANJO DO COMPLEXO CÔNDILO-DISCO (MALPOSICIONAMENTO DO DISCO E DESLOCAMENTO DO DISCO COM REDUÇÃO) • Explique a desordem para o paciente (causa e curso natural da desordem). • Ensine ao paciente os efeitos dos eventos locais e sistêmicos. • Identifique o(s) evento(s) precipitante(s) como trauma.

Terapia • Ensine o paciente a funcionar de maneira que reduza os ruídos articulares e a dor. • Inicie a auto-regulação física. • Considere a placa estabilizadora (PE) à noite (apenas ocasionalmente durante o dia para redução • Inicie a terapiada dedor). suporte apropriada.

Redução da dor

Sem alteração na dor


Placa de posicionamento anterior (PPA) à noite (apenas ocasionalmente durante o dia para redução da dor)

• Diminua o uso da placa. • Continue durante o sono se o bruxismo estiver presente.

Redução da dor

Inicie o uso da PPA por 24 horas por dia


Diminua o uso da placa

Sem dor (considere PE se o bruxismo estiver presente.)


Retorno da dor

Redução da dor


Reavaliação da fonte da dor

Reavaliação da PPA para efetividade na redução da carga retrodiscal e colaboração do paciente; fazer alterações apropriadas

Retorno para a PPA

Tempo; dor reduz Fonte de dor intracapsular

Fonte de dor extracapsular

Avaliação cirúrgica

Tratamento direcionado à fonte da dor extracapsular apropriada

Converta a PPA em PE

Sem dor

Avaliação da estabilidade ortopédica

Retorno da dor

Ortopedicamente estável Terapia: Tempo, reduza gradativamente o uso da PE (sem necessidade de terapia dentária) Ortopedicamente instável Terapia: Avaliação do método apropriado necessário para atingir estabilidade

Apêndice


SUBCLASSE: DESARRANJO DO COMPLEXO CÔNDILO-DISCO (DESLOCAMENTO DO DISCO SEM REDUÇÃO) • Explique a desordem para o paciente (causa e curso natural da desordem). • Ensine ao paciente os efeitos dos eventos locais e sistêmicos. • Identifique o(s) evento(s) precipitante(s).

Se agudo Tente a manipulação manual para reduzir o disco.

• Sucesso na redução do disco

Insucesso na redução do disco

• • •

Se crônico (deslocamento permanente do disco): Inicie educação do paciente (restringir uso e amplitude de movimento). Considere uma placa estabilizadora para reduzir a sobrecarga durante o sono. Inicie auto-regulação física. Inicie terapia de suporte apropriada.

Terapia Placa de posicionamento anterior

Continue com a seqüência de tratamento usada para malposicionamento e deslocamento do disco com redução (ver página anterior).

Disfunção com dor

Disfunção sem dor

Avalie o grau de patose e da alteração na

Inicie exercício e fisioterapia para aumentar a amplitude funcional da mandíbula.

qualidade de vida.

Terapia (observação) • Terapia de suporte • Placa de posicionamento levemente anterior para promover conforto • Monitore os sinais de progressão da desordem

• • • •

Terapia (considere opções cirúrgicas) Artrocentese Artroscopia Artrotomia Outra

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Apêndice


SUBCLASSE: INCOMPATIBILIDADE ESTRUTURAL (DESVIO NA FORMA E ADESÕES) • Explique a desordem para o paciente (causa e curso natural da desordem). • Ensine ao paciente os efeitos dos eventos locais e sistêmicos. • Identifique o(s) evento(s) precipitante(s).

Ensine ao paciente os movimentos mandibulares adequados que evitem a desordem estrutural.

Sem dor Disfunção leve

Dor Disfunção significativa

Observação Monitore os sinais de progressão da desordem

Bruxismo presente

Bruxismo ausente

• Use a placa estabilizadora à noite. • Inicie a auto-regulação física.

Sem dor Disfunção leve

Dor contínua e disfunção

Observação Monitore sinais de progressão da desordem.

Considere procedimento cirúrgico apropriado necessário para solucionar a desordem.

Apêndice


SUBCLASSE: INCOMPATIBILIDADE ESTRUTURAL (SUBLUXAÇÃO E DESLOCAMENTO ESPONTÂNEO) • Explique a desordem para o paciente (causa e curso natural da desordem). • Converse com o paciente sobre as razões anatômicas da desordem.

Diagnóstico: Subluxação

Diagnóstico: Deslocamento espontâneo

Restrição voluntária do uso a uma amplitude que não leve à desordem

Técnica de manipulação manual para reduzir o deslocamento

Resultados positivos (sem recidiva)


Terapia Observação

Terapia Uma placa limitante de restrição

Resultados positivos (sem recidiva)


Tratamento Observação

Avalie a severidade da disfunção e o efeito na qualidade de vida do paciente.

Disfunção leve

Disfunção significativa Determine se a condição está relacionada a uma condição estrutural da ATM ou a distonia muscular.

Condição estrutural da ATM Considere o procedimento cirúrgico apropriado para resolver a desordem.

Distonia oromandibular Injeção de toxina botulínica

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Apêndice


SUBCLASSE: DESORDENS INFLAMATÓRIAS DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (CAPSULITES E SINOVITES, RETRODISCITES E ARTRITE TRAUMÁTICA) • Explique a desordem para o paciente (causa e curso natural da desordem). • Ensine ao paciente as considerações anatômicas da desordem.

O trauma não está mais presente como fator etiológico.

O trauma ainda está presente como um fator etiológico ou imediatamente após uma injúria aguda.

Terapia • Inicie terapia de suporte apropriada. • Inicie auto-regulação física (ARF).


Terapia • Use uma placa oclusal confeccionada em uma posição mandibular apropriada para eliminar o trauma às estruturas. • Inicie terapia de suporte apropriada. • Inicie ARF.





Avalie a alteração na

Terapia

qualidade de vida.

Aguarde algum tempo; depois reduza gradualmente o uso da placa (trate como malposicionamento do disco).

Terapia Observe e continue com a terapia de suporte e ARF.

Considere o procedimento cirúrgico apropriado necessário para solucionar a desordem.

Apêndice


SUBCLASSE: DESORDENS INFLAMATÓRIAS DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (OSTEOARTRITE) • Explique a desordem para o paciente (causa e curso natural da desordem). • Converse com o paciente sobre as razões anatômicas da desordem. • Restabeleça a confiança do paciente.

Terapia • Considere placamandibular oclusal confeccionada em umauma posição confortável. • Inicie terapia de suporte apropriada.

Resultados positivos (redução ou eliminação dos sintomas)


Avalie a qualidade de vida.

Terapia • Observe. • Avalie necessidade de correção de qualquer seqüela patológica.

Terapia oclusal

Nenhuma terapia indicada


Terapia oclusal

Nenhuma terapia indicada

Tratamento adicional está indicado.

Terapia Injeção intra-articular única de antiinflamatório (esteróide).



Terapia • Procedimento cirúrgico direcionado aos sintomas. • Considere o encaminhamento para um reumatologista.

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Apêndice


SUBCLASSE: DESORDENS INFLAMATÓRIAS DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ARTRITE INFECCIOSA) • Explique a desordem para o paciente (causa e curso natural da desordem). • Identifique a(s) causa(s) da infecção.

Terapia • Antibióticos apropriados • Terapia de suporte apropriada

Resultados positivos (eliminação da infecção e sintomas)

Terapia Nenhuma indicada


Terapia Procedimentos mais agressivos são necessários para identificar a causa da infecção (i.e., incisão e drenagem, cultura bacteriana, administração de antibióticos mais específicos).

Índice

Os números das páginas seguidos por f indicam figuras; t, tabelas; q, quadros. A

Abertura bucal, 11, 17f, 19f deslocamento espontâneo e, 155-156 diagnóstico diferencial e, 239 dispositivos para restrição da, 341f hipomobilidade mandibular e, 365 limitação da contratura miofibrótica indicada pela, 368 contratura miostática como causa de, 366 medida da, 189f subluxação da articulação temporomandibular e, 255 trajeto da, 189, 190f trauma a, 150 trauma causado por, 151 variação normal da, 189 Abfrações, 196 Abrasão química, desgaste dentário causado por, 195 Abstenção voluntária, terapia das desordens temporomandibulares e, 276 Abuso de fármacos, 281 Abuso físico, desordens temporomandibulares associada ao, 274-275 Abuso sexual, desordens

definição de, 153 histórico do paciente com, 253-254, 338 incompatibilidade das superfícies articulares a partir das, 253-255 superfícies articulares e, 153 terapia de suporte para, 339 tratamento definitivo das, 339

dor e, 177 equipamento para, 230 infra-orbital, 177 local diagnóstico de dor dentária e, 234 gatilho da dor isolado com, 17741 no local da dor, 232f

temporomandibulares associadas ao, 274-275 Academia Americana de Dor Orofacial classificação das desordens temporomandibulares pela, 242q Ação reflexa, definição de, 28 Acetaminofeno, 281 sensibilidade dolorosa muscular local tratada com, 306 Acetilcolina, ação da fibra muscular e, 21 ACF. Ver Fator de controle anterior Ácido araquidônico, 282 Ácido cítrico, desgaste dentário causado pelo, 195 Ácido hialurônico, 9, 152 Ácido úrico hiperuricemia e, 350 soro, 260 Acrílico autopolimerização, confecção da placa estabilizadora com, 378, 382f confecção da placa de posicionamento anterior com, 387, 388

Adesões, 253-255, 338-339 algoritmo diagnóstico para, 409f, 484 anquilose causada por 262 características clínicas das, 255, 338 causas das, 254-255 cirurgia da articulação temporomandibular e, 337 classificação das desordens temporomandibulares e, 242q, 302t definição de, 153 histórico do paciente, 254, 338 imobilização articular para, 287 seqüência do tratamento para, 401-402 terapia de suporte para, 338 tratamento definitivo das, 339 visualização por artroscopia das, 339 Advil. Ver Ibuprofeno. Aferente primário, dor muscular e, 137 Agenesia classificação das desordenss temporomandibulares e, 242q, 302t desordens temporomandibulares associadas a, 263 distúrbio de crescimento ósseo causado pela, 370 Ajuste oclusal, descrição do, 420 Alergia, efeitos autônomos da, 249 Algoritmo, seqüência do tratamento como, 401 Alinhamento dentário entre as arcadas, 51-64 Alinhamento dentário intra-arco, 48-52 Alongamento contratura miostática tratada com, 367 fibromialgia tratada com, 314 mialgia mediada centralmente tratada com, 311 mioespasmo tratado com, 314 sensibilidade dolorosa muscular local tratada com, 306 tratamento da dor miofascial e, 309 Alprazolam, 283 Amálgama contatos posteriores após, 460 esculpido em demasia, 461f Amitriptilina, 283

longa duração, 234 Angle, Edward, 77 Ângulo da guia anterior, traspasse e, 93, 94f Ângulo da guia condilar, 89 Ângulo de Bennett ajuste do articulador totalmente ajustável e, 436 no articulador semi-ajustável, 432, 435 registro interoclusal laterotrusivo e, 436f Anquilose, 365-366 adesão como causa de, 262 características clínicas da, 365 causas da, 365 classificação das desordens temporomandibulares e, 242q, 302t definição de, 365 estudo de caso de, 373 fibrosa, 365-366 histórico do paciente com, 365 restrição intracapsular associada a, 219 tratamento definitivo da, 366 Anquilose óssea, 365-367 Anquilose óssea, exemplo de, 366f Ansiedade agentes ansiolíticos para, 282, 283 desordens temporomandibulares associadas a, 272-275, 290-291 dor aumentada pela, 41 na seqüência do tratamento para dor miofascial, 404f Apertamento biofeedback e terapia para, 278 co-contração protetora e, 243-244 como hábito parafuncional, 116, 120, 280281 como tipo de microtrauma, 279 conscientização do paciente com, 276 desordens temporomandibulares causadas pelo, 271 estresse emocional associado a, 119-120 etiologia do, 124 microtrauma causado pelo, 152 músculos pterigóideos e dor associada ao, 187 noturno

confecção da placa estabilizadora com, 378 Acromegalia, exemplo de, 371f Acupuntura, 436-437 Adenocarcinoma, estudo de caso de, 373-374 Aderências características clínicas das, 255-256, 338 causas de, 253, 327-328 classificação para diagnóstico das deordens temporomandibulares e, 302t

bruxismo noturno tratado com, 314 dor miofascial tratada com, 308 fibromialgia tratada com, 314 Análise vibratória, diagnóstico das desordens temporomandibulares com, 223 Anatomia funcional, biomecânica do sistema mastigatório e, 3-4, 19 Anestesia bloqueio mandibular, 177

controle do, 314 placa estabilizadora para, 339 sensibilidade dolorosa muscular local associada ao, 306 placa de posicionamento anterior para, 388 placa resiliente para, 393-394 prevalência do, 125 Apinhamento, desordens temporomandibulares associadas ao, 107t 489

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Índice

Apoio psíquico, 121 Arcada de fechamento, 443-444 Arcada dentária alinhamento de dentição e, 47 alinhamento dentário na, 48 terapia oclusal e, 420 comprimento da, 52-53 curvatura da, 49 morfologia oclusal e, 99 integridade do, 203 largura da, 53 mau alinhamento do, 430 perda da estabilidade da, 48 plano oclusal da, 48-49 pontos de referência da, 54 relação oclusal e, 56f, 57f, 58f Arcada mandibular

bucolingual, dentário ( Ver53f Arco dental) mandibular ( Ver Arco mandibular) maxilar ( Ver Arco maxilar) Arco facial, ajuste do articulador semi-ajustável com, 433 eixo de rotação condilar e, 436 Arco vestíbulo-lingual, 53f Arco zigomático localização do, 238 processo coronóide e, 369 Área de nicho lingual, 55 Área do nicho vestibular, 54-55 Arritmia cardíaca, estresse emocional associado a, 119-120 Artéria alveolar, 10 Artéria faríngea, 10 Artéria maxilar, 10 Artéria meníngea, 10 Artéria temporal superficial, 10 Artéria temporal, 10 Artéria, vascularização da articulação tempo-

anquilose fibrosa na, exemplo de, 366f artrite reumatóide na, 260 artrografia da, 209 avaliação da, bilateral, 220 biomecânica da, 16-20 carga da, diagnóstico diferencial e, 239 cavidade da adesão na, 338 diagrama da, 8f visualização da, 10f como estrutura do sistema mastigatório, 173 conceitos básicos da, 19 deslocamento espontâneo da, 255-258 deslocamento funcional da, com redução, 147 desordens da ( Ver Desordens temporomandibulares) desordens funcionais da, 143-159 desordens inflamatórias da, 158, 199, 258261, 343-350 classificação das desordens temporomandibulares e, 242q seqüência do tratamento para as, 401-402 desordens intracapsulares da, 188 desvio na forma, algoritmo diagnóstico para, 484 disfunção da, 143, 191-192 distúrbios do sistema mastigatório e, 105 dor na, 41, 191 desconforto auditivo associado a, 181 deslocamento funcional com redução associada a, 147 desordens temporomandibulares indicada pela, 113f diagnóstico da, 229 dor muscular diferenciada da, 234 malposicionamento do disco como causa de, 144 placa de posicionamento anterior para, 387, 388 efeito do macrotrauma na, 150-151 efeito excitatório central e, 42 efeitos da mastigação na, 35 espaço da aderências no, 255f, 255 artrografia do, 212f inferior, aderência no, 256f injeção intracapsular no, 238 interpretação do, 215 radiográfico, 221f tratamento do deslocamento espontâneo e, 341 estalido na, 112-113 disfunção da articulação temporomandibular indicada pelo, 142, 191 subluxação associada a, 155f único, 146f estrutura óssea da, 6f exame da, 191-192

romandibular e, 10 Articulação composta, articulação temporomandibular como, 6 Articulação ginglimoartroidal, 6 Articulação ginglimoidal, 6 Articulação sinovial, 8-9 Articulação temporomandibular, 6-10 alterações osteoartríticas da, 214 anestesia da, 234

exemplo de forma para, 193f exercícios assistidos seguintes, 289 força mastigatória e, 36 forças sobre os dentes e, 84, 85f função da, interpretação da, 217 função do sistema mastigatório afetada pela estabilidade da, 112 hipermobilidade da, 255 imagem da, 206-221

angulação dos dentes e, 48-49 comprimento do, 52-53 dentes posteriores na, inclinação da, 50 distância da, para a arcada maxilar, 203-204 largura da, 52-53 linha vestíbulo-oclusal da, 54 oclusão classe II e, 56 Arcada maxilar, 3-4 angulação dos dentes e, 48-49 bloqueio do nervo no, 254 confecção da placa estabilizadora e, 378 dentes posteriores no, inclinação dos, 50 distância do, em relação ao arco mandibular, 203-204 confecção da placa da posicionamento anterior e, 387 confecção da placa oclusal maxilar e, 379 largura da, 53 linha línguo-oclusal do, 54 oclusão classe II e, 57 tamanho do, 52-53 Arco

imagem por ressonância magnética da, 210-211 imagem transfaríngea da, 209f inervação da, 10, 238 inflamação da, classificação diagnóstica das desordens temporomandibulares e, 302t injeção intracapsular na, 238f lassidão da, desordem de desarranjo do disco e, 157 lubrificação da, 152, 153 mapeamento ósseo da, 211 microtrauma e, 151-152 mioartropatia da, 105 mobilização da, 287-288 morfologia oclusal controlada pela, 89 movimento mandibular afetado pela, 67, 89-90 movimento na, 65 movimento restrito da, osteoartrite indicada pela, 347 movimento rotacional na, 65 movimento translacional na, 65-66 normal, 159f palpação da, 191 plano de oclusão e, 48-49 posição da exame dentário e, 192 relação cêntrica como, 464f posição de travamento aberto da, 257 processo inflamatório na, mapeamento ósseo para avaliação da, 210 radiografia da, 206-210 limitações da, 214 remodelação da, 214, 215 restrições na, 192 rotação do côndilo afetadas pela, 97 ruídos na, 113 contato mediotrusivo e, 205 eliminaçãodos, dos,325 329-330 freqüência sonografia para, 223 tratamento dos, 329 ruptura da, desordens temporomandibulares associadas a, 112-113 sobrecarga da, osteoartrose associada a, 348 subluxação da, 154-155 cirurgia para, 340 superfície articular da, 19, 337 tomografia computadorizada da, 209, 213f tomografia da, 208-209, 215-216 tração articular da, 288f tração da adesão tratada com, 339 deslocamento do disco tratado com, 336 trauma a, tratamento do, 351 travamento da, placa de posicionamento anterior para, 387 travamento fechado da, 150f variações da forma normal da, 213 vascularização da, 10 visualização anterior da, 10f visualização da, 8f Articulação artrites da, 158 carga da, 152 desordens inflamatórias da, 142, 258-261 desordens temporomandibulares causadas por, 279

Índice

491

diagnóstico diferencial e, 239, 240 estabilidade da, estabilidade de intercuspidação e, 203 frouxidão da, desordem de desarranjo do disco e, 157 imobilidade da, 365 lubrificação da, 152, 153 mobilização da, 287-288 osteoartrite e, 259 posição da, fechada, 144 posição fechada da, 145f estalido recíproco e, 145 ruídos na, 146-147 sangramento na, adesão da articulação temporomandibular associada a, 153 sobrecarga da, osteoartrose associada a, 348 superfície articular da, 337 técnica da manipulação bilateral para, 241f temporomandibular ( Ver Articulação temporomandibular) Articulador, 427-442 ajuste oclusal seletivo e uso do, 444 descrição do, 427 diagnóstico com, 427-428 educação do paciente com, 431 experiência do clínico e, 442 guia anterior preservada no, 464 limitações do, 441-442 modelo diagnóstico, movimento mandibular observado com, 428f movimento mandibular analisado com, 431 na terapia oclusal, 420-421 não ajustável, 432 objetivos do tratamento e, 442f no tratamento, 431 padrão de cera e, 474 seleção do, 441-442 semi-ajustável, 432-435 ajuste no, 432 ângulo de Bennett no, 433 descrição do, 432-443 distância intercondilar no, 433 guia anterior e, 465 inclinação condilar no, 433 objetivos no tratamento, 442f registro interoclusal da relação cêntrica e, 433-434 registro interoclusal excêntrico e, 434 transferência do arcada facial para, 433 vantagens e desvantagens do, 435 tipos de, 431-441 totalmente ajustável, 435-441 objetivos do tratamento e, 442f registro interoclusal da relação cêntrica e, 437-440 vantagens e desvantagens do, 440-441 uso do, 427-431 Artralgia, 142 retrodiscite e, 258 Artrite infecciosa, 260, 349

classificação do diagnóstico das desordens temporomandibulares e, 302t desordens de crescimento ósseo causadas por, 370 tratamento do malposicionamento do disco afetado pela, 332 Artrite sistêmica, malposicionamento do disco tratado afetado pela, 332 Artrite traumática, 260, 348-349 algoritmo diagnóstico para, 411f, 486 classificação diagnóstica das desordens temporomandibulares e, 302t seqüência do tratamento para, 401-402 Artrites, 157, 158, 259-260, 345-350. Ver também Osteoartrite classificação das desordens temporomandibulares e, 342q, 302t

anterior, 326f com redução, 147, 325-333 deslocamento espontâneo e, 340 diagnóstico de, 239 efeito da placa pivotante no, 393 estudo de caso de, 355 exemplo de, 260f osteoartrite associada a, 259 permanente, 336 posterior, 256f, 339f sem redução, 147, 333-337 seqüência de tratamento para, 401-402 deslocamento espontâneo e, 155-156 desordens de desarranjo do disco tratadas com, 337 desvio na forma do, 253, 338 exercícios assistidos após a, 289

definição de, 259, 345 infecciosa, 260 algoritmo diagnóstico para, 488 psoriásica, 350 reumatóide ( Ver Artrite reumatóide) seqüência do tratamento para, 401-402 traumática, 260, 348-349 algoritmo diagnóstico para, 411f, 486 Artrocentese artrite reumatóide tratada com, 349 desordens de desarranjo do disco tratados com, 336 na seqüência de tratamento das desordens temporomandibulares, 408f Artrografia articulação temporomandibular avaliada com, 209 deslocamento do disco com redução tratado com, 327-328 desordens intracapsulares tratadas com, 337 exemplo de, 212f

imagem por ressonância magnética do, 210 exemplo de, 214f incompatibilidade do, côndilo e fossa, 142 inserção tecidual ao, 18 largura do, 17 ligamento capsular inserido ao, 8 morfologia do, durante a translação, 18 movimento anterior do, 18 movimento bordejante mandibular e, 73-74 movimento do, durante a abertura da boca, 17f movimento mandibular e, 17 músculo pterigóideo inserido ao, 15 na posição musculoesqueleticamente estável, 381 na seqüência do tratamento das desordens temporomandibulares, 408f pantografia e, 437 perfuração do, 337f osteoartrite associada a, 259 posição articular estável e, 79 posição do, terapia oclusal e, 419

na seqüência do tratamento 408f das desordens temporomandibulares, Artrotomia aderência do, ao côndilo, 153 visualização artroscópica da, 339f afinamento do, 116, 150, 152, 158-159 deslocamento do disco com redução associado a, 325 exemplo de, 330f anquilose fibrosa e o, 365 anterior deslocado, 218, 219, 271 artrites e, 158 artrografia do, 209, 212f carga articular e, 152 classificação diagnóstica das desordens temporomandibulares e, 302t descrição do, 78 deslocamento anterior do, 343-344 deslocamento do, 145-146, 251 anterior, 326f características clínicas do, 251-252 classificação diagnóstica das desordens temporomandibulares e, 302t

posição normal do, relação condilar em145f relação ao, 144 remoção cirúrgica do, 337 rotação da articulação temporomandibular e, 65 subluxação do, 154 superfície articular do, 337 trauma de boca fechada e, 149 superfície articular do, limitações radiográficas para, 211 tracionamento, deslocamento espontâneo e, 340 visualização do, 7f, 10f visualização inferior do, 254f zona intermediária do, 7 Asma, estresse emocional associado a, 119120 Aspecto funcional externo, 53, 54f Aspirina, 282 sensibilidade dolorosa muscular local tratada com, 307 Aspirina não acetilada, 281 Assepsia, técnica de injeção e, 233

algoritmo diagnóstico para, 413f, 488 classificação diagnóstica das desordens temporomandibulares e, 302t seqüência do tratamento para, 401-402 Artrite psoriásica, 350 classificação do diagnóstico das desordens temporomandibulares e, 302t Artrite reumatóide, 260, 349-350 artrocentese para, 336-337

com redução, 325-333 causas de, 325-328 efeito da placa pivotante no, 393 estudo de caso de, 352 fármacos corticosteróides para, 282 ilustração de, 251f seqüência do tratamento para, 401-402 deslocamento do, 146, 147, 159f, 251-252, 255

Atividade de onda cerebral, 121 Atividade eferente gama estresse e, 32 reflexo miotático e, 29 Atividade funcional atividade parafuncional comparada a, 123t contração muscular durante a, 123 desgaste dentário associado ao, 195 efeito da, na dor, 177

492

Índice

Atividade parafuncional atividade funcional comparada a, 123t avaliação da dor e, 177 biofeedback e terapia para, 278 co-contração protetora e, 244 contato dentário durante, 123 desgaste dentário associado a, 195 desordens temporomandibulares associadas a, 123, 271 diurna, 120 mastigatória, 120-126 noturna, 121-122 osteoartrite associada a, 259 placa estabilizadora para, 378 placa oclusal para tratamento da, 271, 394395 placa resiliente para, 394 plano oclusal anterior para, 391-392 posição mandibular durante, 123 terapia para, 280 ATM. Ver Articulação temporomandibular Ato de beber, postura da cabeça durante o, 70-71 Ato de comer, postura da cabeça durante, 70 Audição exame clínico da, 181 nervo acústico e, 179-180 Aumento do canino, 85 Auto-hipnose, desordens temporomandibulares tr atadas com, 278 Autolimitação física mialgia mediada centralmente tratada com, 311 sensibilidade dolorosa muscular local tratada com, 304 tratamento da dor miofascial e, 308 Automassagem, desordens temporomandibulares tr atadas com, 287 Auto-regulação física, 291, 292 co-contração protetora tratada com, 303304 malposicionamento do disco com redução tratada com, 333 malposicionamento do disco tratado com, estudo de caso de, 352 na seqüência do tratamento das desordens inflamatórias, 411f na seqüência do tratamento das desordens temporomandibulares, 407f, 408f na seqüência do tratamento para desordem muscular mastigatória, 403f, 404f na seqüência do tratamento para mialgia mediada centralmente, 406f tendinite temporal tratada com, 351 Auto-regulação, desordens temporomandibulares e, 290-292 Axônio, função do nervo e, 23 Azia, desgaste dentário causado pela, 195 B

Baclofeno, distonia oromandibular tratada com, 316 Bacteriemia, artrite infecciosa causada por, 260 Bell, Welden, 241 Benzodiazepínicos, 283 Bertrand, Peter, 291 Beta-endorfinas, redução da dor com, 40 Bicúspide, descrição da, 4

Biofeedback desordens temporomandibulares tratadas com, 278 negativa, 278 Bloqueio analgésico, diagnóstico com, 229238 Bloqueio anestésico diagnóstico das desordens temporomandibulares com, 229 diagnóstico diferencial e, 239, 241 Bloqueio anestésico local diagnóstico das desordens temporomandibulares com, 229 valor do, 230, 233 Bloqueio coronóide, 263, 369 Bloqueio dentário, injeção para, 234-236 Bloqueio do nervo auriculotemporal, 283-284 injeção para, 234 Bloqueio do nervo alveolar inferior, 234 Bloqueio do nervo auriculotemporal, 234, 237f, 283-284 Bloqueio do nervo infra-orbital, 238 Bloqueio do nervo mentoniano, 234 Bloqueio do nervo superior posterior, 234 Boca estímulo sensorial a partir da, 25 fechada, trauma a, 150 fechamento da, 19f Bocejo deslocamento espontâneo após o, 341 deslocamento espontâneo associado ao, 155 Bochecha, alinhamento dental e, 47 Bombeamento da articulação, 336 Bradicinina dor muscular associada a, 133-134 dor muscular crônica e, 141 mialgia mediada centralmente e, 310

prevalência de, 125 tendinite e, 261 tratamento do, 117, 118 Bupivacaína, 233, 234, 284 dor miofascial tratada com, 309

sensibilidade dolorosa muscular local causada pela, 136 Bruxismo, 112 biofeedback e terapia para, 278 causas do, 117 como atividade parafuncional, 116, 121, 281 conscientização do paciente, 276 contato mediotrusivo e, 205 contato oclusal e, 124 contração mantida na, 122-123 descrição do, 112 desgaste dentário associado ao, 161, 162 desordens musculares associadas ao, 372 desordens temporomandibulares causadas pelo, 271 distonia oromandibular associada ao, 315 estágios do sono e, 121-122 estresse emocional associado ao, 119-120, 124-125, 273-274 estudo de caso de, 318-319 falta de sintomas de desordem temporomandibular e, 280

383, 384 angulação dos, 50f, 51f, 52f contato, durante o movimento laterotrusivo, 451 contatos laterotrusivos nos, exemplos de, 456f contralateral, 240 descrição da, 4 forças horizontais localizadas nos, 84-85 movimento mandibular e, 61 Capsulite, 157, 158, 258, 343-344 algoritmo diagnóstico para, 411f, 486 avaliação da, 190 características clínicas da, 258, 343 causas da, 258, 343 classificação das desordens temporomandibulares e, 242q, 302t estudo de caso de, 354 histórico do paciente com, 258, 343 seqüência de tratamento para, 401-402 terapia de suporte para, 343 tratamento definitivo para, 343-344 Carbamazepina, distonia oromandibular tra-

formação reticular e, 32 induzido pelo sistema nervoso central, 396 na seqüência do tratamento para desordens mastigatórias musculares, 403f na seqüência do tratamento para mialgia mediada centralmente, 406f instabilidade ortopédica e, 116 medicações e aumento no, 125 microtrauma causado pelo, 152, 279, 325

tada com, 315 Carbocaína. Ver Mepivacaína Carga axial, 83 Cárie dentária procedimentos restauradores para eliminação da, 459 pulpite causada pela, 194 Carisoprodol com fenacetina e cafeína, 283 Carlson, Charles, 291

modelo de estudo dental para avaliação do, 222 nas crianças, 125 noturno, 117, 119, 122 co-contração protetora e, 244 controle do, 314 desgaste dentário causado pelo, 195 enxaqueca associada ao, 163 estresse emocional associado ao, 280-281 fármacos antidepressivos e, 283 placa estabilizadora para, 339 sensibilidade dolorosa muscular local associada ao, 306 placa de posicionamento anterior para, 331 placa estabilizadora para, 378, 386 placa resiliente para, 394 pressão interarticular aumentada pelo, 338

C

Cabeça desenho da, determinação do local da dor, 175 dor heterotópica na, 41 mapeamento ósseo da, 215f músculos na, 15-16 músculos para apoio da, 22, 23f posição da avaliação do desgaste seletivo e, 454-455 contato oclusal e, 86-87 desordens temporomandibulares e, 290 movimento mandibular afetado pela, 70 terapia oclusal e, 419 Caninos adaptação da placa estabilizadora para,

Índice Cartilagem articular, implante discal com, 337 Casquete de cera, mesa oclusal no, 467 Cavidade articular inferior, 8f Cavidade articular superior diagrama da, 8f visualização da, 9f Cavidade oral, papel da, na mastigação, 36 Celebra. Ver Celecoxibe Celecoxibe, 282 Cérebro, 24-26 Cetoprofeno, 282 Ciclobenzaprina, 283 bruxismo noturno tratado com, 314-315 dor miofascial tratada com, 309 fibromialgia tratada com, 314 Cicloxigenase, 282 fármacos antiinflamatórios não esteróides

493

causas da, 243, 303-304 classificação das desordens temporomandibulares e, 242q, 302t contato oclusal como causa da, 305f definição de, 134, 303 desordem muscular mastigatória associada a, 134, 241 dor articular associada a, 229 dor miofascial associada a, 140 dor na articulação temporomandibular e, 142 estresse emocional associado a, 273-274 estudo de caso de, 317, 355-356 etiologia da, 136 histórico do paciente com, 304 pontos de gatilho miofasciais e, 248-249 sensibilidade dolorosa muscular local

desvio na forma do, 253, 338 classificação diagnóstica das desordens temporomandibulares e, 302t efeito da osteoartrite no, 158, 259 efeito da placa de posicionamento anterior no, 330 efeitos da placa pivotante no, 393 eixo de rotação do, 436 estalido recíproco e, 145 fixação do, a fossa mandibular,219 fratura do, 208-209 tratamento da, 351 hiperplasia do, 3f hiperplasia unilateral do, 371f hipoplasia bilateral do, 370f hipoplasia do, 370f hipoplasia unilateral do, 370f

e, 281-282 Cirurgia anquilose tratada com, 366 artroscópica adesão tratada com, 339 anquilose tratada com, 366 bloqueio coronóide tratado com, 369 deslocamento do disco tratado com, 336 estalido retornando após a, 329-330 na seqüência do tratamento das desordens temporomandibulares, 408f na seqüência do tratamento para mialgia mediada centralmente, 406f ortognática desordens temporomandibulares tratadas com, 476 mau alinhamento dentário tratado com, 466 na seqüência do tratamento para desordens musculares mastigatórias, 403f na seqüência do tratamento para mialgia

associada a, 244, 304 seqüência do tratamento para, 401-402 terapia de suporte para, 304 tratamento definitivo para, 304 Codeína, 281 Colágeno, produção de, 9 Colapso da mordida posterior, 87f, 204 Colino magnésio trisalicilato, 350 Coluna cervical crânio suportado pela, 21-22 exame clínico da, 181 lesão a, sintomas de desordens temporomandibulares e, 151 postura da, desordens temporomandibulares e, 290 tração da, 288 Complexo côndilo-disco cirurgia no, 336-337 desarranjo do, 142-152, 251-253, 325-327 algoritmo diagnóstico para, 407f, 408f, 482, 483 cirurgia para o, 336-337

identificação da posição de relação cêntrica e, 200 imagem por ressonância magnética do, exemplo de, 214f imagem transcraniana do, 215-216 imagem transfaríngea do, 209f inclinação do ajuste do articulador semi-ajustável e, 432, 435 ajuste do articulador totalmente ajustável e, 432, 435 incompatibilidade do, ao disco e fossa, 142 irregularidade óssea do, exemplo de, 354f, 255f ligamentos inseridos ao, 11 mandibular, corte histológico do, 9f morfologia do, desordens de desarranjo do disco e, 157 movimento bordejante mandibular e, 67, 73-74 movimento do a partir da posição de relação cêntrica, 89

mediada 406f seqüência do centralmente, tratamento e, 401-402 terapia oclusal e, 420-421 Cirurgia oral, tratamento das desordens temporomandibulares pela, 270 Cirurgia ortognática desordens temporomandibulares tratadas com, 476 mau alinhamento dentáriotratado com, 466 na seqüência de tratamento para desordem muscular mastigatória, 403f na seqüência de tratamento para mialgia mediada centralmente, 406f Cisto subcondral, 214 Cisto, dental, avaliação radiográfica de, 215 Citrato de orfenadrina com aspirina e cafeína, 283 Clínico, habilidade do, uso do articulador e, 442 Clinoril. Ver Sulindaco Clonazepam, 283 bruxismo noturno tratado com, 314 Clonopin. Ver Clonazepam

classificação desordens temporomandibulares das e, 242q classificação diagnóstica das desordens temporomandibulares e, 302t seqüência do tratamento para, 401-402 deslocamento do disco com redução e, 327-328 efeito da placa de posicionamento anterior no, 390f função alterada do, 251 inserção ligamentosa ao, 148f normal, 156f porção medial do, 145 posição súpero-anterior e, 197 tomografia computadorizada do, 209 Complexo trigeminal do tronco encefálico, 25 Comportamento aprendido, dor muscular crônica associada ao, 141 Comportamento da dor, 40 Condicionamento físico, deficiente, dor miofascial causada por, 138, 308 Côndilo aderência do, ao disco articular, 153

articulador semi-ajustável e, 432-433 desarranjo do complexo côndilo-disco e, 144 deslocamento espontâneo e, 340-341 durante a abertura e fechamento da boca, 11, 17f, 19f, 19 durante a mastigação, 33 movimento mandibular e, 75-76 na subluxação da articulação temporomandibular, 255 pantografia e, 437 movimento para baixo do, 81 movimento vertical do, eminência articular e, 91 músculo pterigóideo inserido ao, 15 na posição articular terminal, 67f na posição músculo-esqueleticamente estável, 83, 114, 115f, 381 desgaste seletivo e, 446 determinação da, 381 relação vestíbulo-lingual examinada na, 422 terapia oclusal e, 419-420

Cloreto de etila, 284 Cloreto de sódio, 230 Clorzoxazona com acetaminofeno, 283 Coceira, dor descrita como, 176 Co-contração protetora, 43, 118, 136, 243-244, 303-304 algoritmo diagnóstico para, 403f, 478 após o desgaste seletivo, 455 características clínicas da, 244, 304

adesão do, 154f anquilose fibrosa e o, 365 aplainamento do, 260f colocação da placa estabilizadora e, 378 deslocamento do com redução do disco e, 14f deslocamento espontâneo e, 340 deslocamento espontâneo e, 156 deslocamento posterior do, 215

não trabalho, 72 neoplasia do, 372f orbitante, 72 ligamento temporomandibular e, 96-97 movimento do, 94 osso articular no, perda do, 350f osso subarticular no, perda do, 348f osso subarticular superior do, 209 osteófito do, 214, 218f

494

Índice

osteófito do, 215, 218f pivotante, posição músculo-esqueleticamente estável, 200 pólo lateral do, 337f pólo medial do, visualização ou imagem radiográfica do, 208 posição articular estável e, 79 posição de relação cêntrica e, 68f, 78 posição de translação máxima do, 334 posição do desgaste seletivo e, 445 dispositivo oclusal para alteração do, 396 efeito da placa estabilizadora no, 381 em travamento fechado, 150 interpretação do, 215-216 radiografia para avaliação do, 216-217 registro interoclusal laterotrusivo e, 436f

na seqüência do tratamento para mialgia mediada centralmente, 406f Consciência oclusal positiva, 445 Contato de balanceio, 62 Contato dentário anterior, 460, 461, 462, 463-464 detecção do, 462f conscientização do paciente com a, 276 durante o sono, 280 efeito da posição mandibular no, avaliação do desgaste seletivo e, 454-455 fala e, 37-38 movimento laterotrusivo e, 451 não funcional, sensibilidade dolorosa muscular local e, 306 objetivos do tratamento para o, 460, 462 posição de relação cêntrica e, 446-451

posição na fossa do, mordida aberta e, 332 posição normal do disco no, 80 posição súpero-anterior do, 79, 86-87 oclusão e, 83 terapia oclusal e, 419 radiografia do, 207f, 214 relação com o disco articular, 144 rotação da articulação temporomandibular e, 65 rotação, 71, 72, 80 ajuste do articulador totalmente ajustável e, 436 crista da cúspide e direção do sulco afetado pelo, 98, 99 direção do, 99 efeito da articulação temporomandibular no, 97 eixo de rotação do, 98 morfologia oclusal afetada pelo, 102t movimento lateral do, 98f movimento mandibular afetado pelo, 96-97

posterior, 460, 466-476 Contato excêntrico determinação da localização do, 453 migração dentária como causa de, 460 Contato laterotrusivo exame do, 204 localização do, 453 Contato mandibular laterotrusivo, 64f Contato mandibular laterotrusivo de lingualpara-lingual, 61-62 Contato mandibular protrusivo, 64f Contato mandibular retrusivo, 64f Contato mediotrusivo assistido, 205 eliminação do, 453 exame do, 204 mandibular, 64f oclusal, 61-62 Contato oclusal, 63-64 ajuste da placa estabilizadora e, 384 alinhamento dentário e, 48 balanceado, 62

pulpite causada por, 195 retrusivo, 62 Contato oclusal de não trabalho, 77 Contato oclusal de trabalho, 62 Contato oclusal retrusivo posterior, 63f Contato ponta de cúspide-superfície plana, cúspides cêntricas no, 467 técnica de enceramento para, 467-476 área de contato da fossa central desenvolvida em, 469 crista da cúspide distolingual desenvolvida em, 472f crista da cúspide distovestibular desenvolvida em, 472 crista da cúspide distovestibular desenvolvida em, 474f crista da cúspide lingual desenvolvida em, 469 crista da cúspide mesiolingual desenvolvida em, 472f crista da cúspide mesiovestibular desenvolvida em, 472, 474f crista de cúspide vestibular desenvolvida em, 470 crista marginal desenvolvida em, 468 crista triangular da cúspide lingual desenvolvida em, 469, 472f crista triangular da cúspide vestibular desenvolvida em, 470 crista triangular desenvolvida em, 468 Contato posterior, 466-476 Contato protrusivo, exame do, 204 Contração excêntrica, 22 Contração isométrica, 22 Contração isotônica, 22 Contraceptivos orais, desordem de desarranjo do disco e, 157 Contrações do platisma, distonia oromandibular associada a, 315

movimento vertical do, 97 seleção do, 207 subluxação do, 154, 339-340 superfície articular do, 9 aplainamento do, 217f erosão do, 217f limitações radiográficas para o, 211 tecido fibroso no, 215 tomografia para a avaliação do, 210 trauma de boca fechada e, 150 superfície subarticular superior do, imagem radiográfica da, 208 tamanho do, tomografia para avaliação do, 220f tomografia computadorizada de feixe cônico (cone beam) do, 213f trabalho, 72, 80 trauma ao, artrite traumática causada pelo, 348-349 trauma direto à mandíbula e, 150 vibrações causadas pelo, 223 visualização do, 7f Condroblasto, 9

bilateral, 82f protetora causada por, 305f co-contração considerações posturais do, 86-87 de trabalho, 61-62 desgaste seletivo e, 443 distúrbios funcionais associados ao, 106 do lado direito, 82f efeitos da artrite reumatóide no, 349-350 excêntrico, 204-206 hiperatividade muscular e, 116-118 instável, 81 laterotrusivo posterior, desordens temporomandibulares associadas ao, 118 laterotrusivo, 62 localização da placa de posicionamento anterior e, 389-390 má oclusão aguda e, 133-134 mediotrusivo, 62 desordens temporomandibulares associadas ao, 118 mesiodistal, 55-56 mobilidade dentária associada a, 194

Contratura. Ver também Contratura muscular definição de, 250, 366 mialgia mediada centralmente associada a, 310-311 miofibrótica, 368-369 miostática, 366-368 estudo de caso de, 373 muscular, 262-263 Contratura miofibrótica, 263, 368-369 Contratura miostática, 262, 367-368 estudo de caso de, 373 mialgia mediada centralmente associada a, 310 placa de posicionamento anterior e, 330, 331 tratamento definitivo para, 367-368 Contratura muscular, 17, 22, 367-369. Ver também Contratura classificação das desordens temporomandibulares e, 242q, 302t como desordem muscular mastigatória, 134 comparação da atividade funcional e

Condrócito, 9 Condromalácia, 151, 158, 326 Cone da cúspide cêntrica lingual, 470f vestibular não cêntrica, 473f Consciência cognitiva do paciente, placa oclusal e, 396 na seqüência do tratamento para desordens dos músculos mastigatórios, 403f

na posição de relação cêntrica, 196-197 não trabalho, 62 nos dentes anteriores, 87f ocorrência do bruxismo e, 124-125 plano oclusal posterior e, 393f protrusivo posterior, desordens temporomandibulares associadas ao, 118 protrusivo, 60-61

parafuncional e, 123f definição de, 134 desordem muscular mastigatória associada a, 241 gerador de padrão central e, 31 mialgia mediada centralmente associada a, 250 protetora, 136, 304 tipos de, 123

Índice Controle do estresse, tratamento da dor miofascial e, 308 Convergência, efeito excitatório central e, 42 Cordas vocais, 37 Corno dorsal interneurônios no, 23 medular, 25 Coroa articulador não-ajustável utilizado na confecção da, 441 articulador semi-ajustável usado na confecção da, 441-442 confecção da, na posição de intercuspidação, 462 diagrama da, 4f estrutura dentária e, 3-4 modelo montado para visualização da, 430-431 posterior, confecção da, 435 regra dos terços e, 421 terapia oclusal e, 420-421 troquel para, 468f Corpo da célula do nervo, 23 Corpúsculo de Pacini, 26, 27, 28 Córtex. Ver Córtex cerebral Córtex cerebral função do sistema nervoso e, 23-24 função do, 28, 31 função muscular e, 31 mialgia mediada centralmente e, 312f movimento mandibular e, 30-31 reflexo miotático e, 28 sistema inibidor descendente e, 40 Costen, James, 105 COX. Ver Cicloxigenase Crânio posição postural e, 31 suporte muscular do, 21-22 Crepitação

cisalhamento, 53 crista distolingual e mesiolingual da, 472f crista lingual da, 469, 472f crista marginal da, 468 crista marginal mesial da, 470f cristas triangulares da, 468 descrição da, 89 direção da crista e sulcos da, 98-101 extensão da, 90 guia da, 53, 54 lingual maxilar, desgaste seletivo e, 446 mesa oclusal e, 50 molar, movimento mandibular excêntrico e, 64f movimento mandibular afetado pela, 89-90 não-cêntrico, 53 oclusão e, 50 posterior, curva de Spee e, 93 vertentes interna e externa da, 51 vestibular mandibular 451f contato laterotrusivo e, 452-453 desgaste seletivo e, 446 pontos de contato da, 451f vestibular contato laterotrusivo e, 452 dos dentes mandibulares, 53 oclusão e, 56f vestibular maxilar, contato laterotrusivo e, 452-453 Cúspide cêntrica, oclusão e, 53 Cúspide de suporte, oclusão e, 53 Cúspides de cisalhamento, 53 D

artrites associadas a, 158temporomandibudisfunção da articulação lar indicada pela, 142, 191 osteoartrite indicada pela, 259 Criança, bruxismo na, 125 Crista marginal, contato oclusal e, 55 Cuidados dentários, auto-regulação física comparada ao, 291 Curva de Spee, 49 altura da cúspide afetada pelo, 93-94 morfologia oclusal afetada pela, 102t orientação da, 93, 96f plano oclusal e, 96f Curva de Wilson, 50 Cúspide ajuste da, na fossa, 459-460 altura da ajuste do articulador totalmente ajustável e, 436 efeito da curva de Spee na, 93-94 eminência articular e, 90-91 guia anterior e, 91 guia condilar e, 90-91

Deglutição, 36-37 alinhamento dentário e, 47-48 como atividade funcional, 116 como função do sistema mastigatório, 108 desordens temporomandibulares e, 163 dor muscular mastigatória durante, 241 estabilidade oclusal e, 114 estabilização da mandíbula durante, 36, 37 estágios da, 37, 38f força do contato dentário durante, 122 freqüência de, 37 movimento mandibular durante, 123 Deglutição infantil, 37 Deglutição somática, 36 Deglutição visceral, 37 Dendrito, função nervosa e, 23 Dentadura oclusão balanceada e, 77 parcial, modelo montado e desenho da, 430-431 Dentes abfração dos, 196 ajuste da placa estabilizadora para, 380-381 alinhamento dos fatores que afetam os, 47-48 interarcos, 52-64 intra-arcos, 48-52

movimento de translação lateral mandibular e, 94-98 orientação da curva de Spee e, 96f plano de oclusão e, 93 apoio, 53 cêntrica posterior, 424f cêntrica, 53, 466 localização da, 421-422 localização mesiodistal da, 467

alinhamento interarcos dos, terapia oclusal e, 420 angulação dos, 48 anteriores contato dos, 451 forças sobre os, 85f guia anterior e, 91 na posição alerta de alimentação, 87 relação topo a topo dos, 59

495

aspectos externos dos, 51-52 aspectos internos dos, 51 ausentes desordens temporomandibulares associadas aos, 114 prótese para, 421 contato dos durante atividade parafuncional, 123 durante mastigação, 35 forças do, 122-123 contato funcional ideal dos, 81-87 contato oclusal ideal e, 82 cúspide dos, 53 desgaste dos, 112 desordens temporomandibulares tratadas com, 273-274 desgaste dos, 161-162, 195, 200f desgaste seletivo dos, como terapia oclusal irreversível, 417 desordens temporomandibulares indicadas pelo, 113f direção das forças sobre os, 83 erupção dos, 47 contato oclusal e, 460 estabilidade dos, 47 estrutura dos, diagrama da, 4f estruturas de suporte para, 3-4 fala afetada pela posição dos, 37 força de mordida e, 36 forças sobre os, 83, 84-86 fossa central do, 51 função dos, 59 contato oclusal nos, 87f morfologia oclusal controlada pelos, 89 movimento mandibular e, 61, 90 oclusão dos, 204 relação oclusal dos, 58-59 restauração dos, 459-460 inferiores abfração dos, 196 angulação dos, 50f, 52f anteriores, 58 após o desgaste seletivo, 456f características interarcos normal dos, 53 contato protrusivo posterior e, 62f cúspide dos, 53 discrepância do arco bucolingual dos, 422 distância dos dentes superiores aos, 189 eminência articular e movimento dos, 91 localizador de eixo cinemático e, 436 movimento mandibular e, 69f oclusão e, 77 pantografia e, 437 relação bucolingual dos, 447 relação interarcos dos, 57f inter-relação funcional dos, modelo diagnóstico para visualização da, 427 ligamento periodontal e forças nos, 83 migração dos, contato oclusal e, 460 mobilidade dos, 160, 194 desordens temporomandibulares indicadas pelas, 113f na estrutura do sistema mastigatório, 173 na posição de relação cêntrica, 68f padrão oclusal dos, exame do, 196-206 partes dos, 3 perda dos arco dental afetado pelos, 48, 49f desordens temporomandibulares associadas a, 107t, 109t oclusão afetada pela, 47-48

496

Índice

permanentes, 3 classificação dos, 4 posição de intercuspidação dos, exame dentário e, 194 posição dos, terapia oclusal e, 419 posterior adaptação da placa estabilizadora e, 385 contato dos, 451 desoclusão dos, 241 desordens temporomandibulares associadas aos, 111t durante movimento laterotrusivo, 86f em posição alerta de alimentação, 87 forças localizadas nos, 85f morfologia oclusal controlada pelos, 89 movimento mandibular e, 89 oclusão dos, 56-58 plano de oclusão e, 93 restauração dos, 466 superfície oclusal do, 50 procedimentos restauradores para os, 459 reflexo nociceptivo e proteção dos, 29-30 relação do plano sagital mediano nos, 118 relação dos, de um dente com o outro, 48 relação indesejável dos, após o desgaste seletivo, 456-457 restauração dos, terapia oclusal e, 420 ruptura das desordens temporomandibulares associadas a, 112-113 superfície oclusal dos, 50-51 superiores abfração dos, 196 angulação dos, 50f, 51f anteriores, 58-59 após o desgaste seletivo, 456f características interarcos normais dos, 53 contato protrusivo posterior e, 62f cúspide dos, 53 discrepância da arcada bucolingual, 422 distância para os dentes mandibulares, 189 guia de inclinação dos, 62f localizador de eixo cinemático e, 436 movimento funcional mandibular e, 69 oclusão e, 77 pantografia e, 437 plano oclusal anterior e, 391-392 relação bucolingual dos, 447 relação interarcos dos, 57f variedade de forças nos, 47-48 Dentição alinhamento da, 47-64 condição da, plano de tratamento de terapia oclusal e, 423-424 desordens funcionais da, 159-162 oclusão da, 47-62 reconstrução da, exemplo de, 274f restauração da como forma de terapia oclusal irreversível, 418 oclusão balanceada e, 77 visualização da, 4f Dentina, exposição da, após o desgaste, 443444 Depressão desordens temporomandibulares associadas a, 275, 290 dor aumentada pela, 40-41 dor muscular crônica associada a, 141

na seqüência do tratamento para dor miofascial, 404f na seqüência do tratamento para mialgia mediada centralmente, 406f Desespero, dor aumentada pelo, 40 Desgaste como atividade parafuncional, 116, 120 côncavo, 447 desordens temporomandibulares tratadas com, 272 na seqüência de tratamento para desordens do músculos mastigatórios, 406f na seqüência do tratamento para mialgia mediada centralmente, 406f seletivo ( Ver Desgaste seletivo) Desgaste seletivo, 443-457 aceitação do paciente ao, 444-445

cirurgia para, 336-337 classificação das desordens temporomandibulares e, 242q, 302t deslocamento permanente do, 334-336 diagnóstico de, 239 estudo de caso do, 353, 356 fármacos corticosteróides para, 282 histórico do paciente, 252, 333 ilustração de, 253f mobilização da articulação para, 287 radiografia do, 334f seqüência de tratamento para, 401-402 tratamento definitivo para, 333-336 Deslocamento espontâneo, 156, 255-258, 340-343 algoritmo diagnóstico para o, 410f, 485 características clínicas do, 258

avaliação do, na posição ereta da cabeça, 454-455 como terapia oclusal irreversível, 417 condição oclusal estável encontrada com o, 462 considerações no, 445 descrição do, 420, 443 guia lateral desenvolvida com, 451-454 guia protrusiva desenvolvida com o, 451454 indicações para, 443 instruções para o paciente após o, 455 modelo diagnóstico usado no planejamento para, 428 objetivos do tratamento oclusal para, 446 objetivos do tratamento para o, 444-455 parcial, 415, 457 planejamento do tratamento para, 428 posição de contato em relação cêntrica desenvolvido no, 446-451 regra dos terços e, 421-422, 443-444 resultado previsto do, 443-444

causas do, 355-356, 340-341 classificação das desordens temporomandibulares e, 242q, 302t estudo de caso do, 354 histórico do paciente com, 258, 341 seqüência do tratamento para o, 401-402 terapia de suporte para, 342 tratamento definitivo para o, 342-343 Desordem craniocervical, exame para, 182f Desordem craniomandibular, 105 Desordem de estresse pós-traumático desordens temporomandibulares associadas a, 274-275 na seqüência do tratamento para dor miofascial, 404f na seqüência do tratamento para mialgia mediada centralmente, 406f Desordem de interferência do disco, 142 Desordem extracapsular, movimento mandibular restringido pela, 190 Desordem muscular mastigatória, 133-134, 241-251

resultados do, em 455f, 456f cêntrica, 448f, seqüência do, relação 449f terapia das desordens temporomandibulares com, 272t terapia oclusal e, 420 Deslizamento da posição de relação cêntrica para a de intercuspidação, 427, 434, 443-444, 445f Deslizamento na relação cêntrica, 446 Deslize ântero-superior, 446 diagrama do, 447f, 448f Deslize cêntrico, 200 Deslocamento do disco com redução, 252 algoritmo diagnóstico para, 407f, 482 cirurgia para, 336-337 classificação das desordens temporomandibulares e, 242q, 302t histórico do paciente, 252, 327 ilustração do, 252f placa de posicionamento anterior para, 387

algoritmo diagnóstico para, 403f, 404f, 405f, 406f, 478-481 classificação das desordens temporomandibulares e, 242q, 302t crônica, 134, 303 depressão e, 274 desordem de desarranjo do disco associada a, 269 desordem de hipomobilidade mandibular associada a, 269-270 desordem intracapsular comparada a, 238239, 275 diagnóstico da, 229 estudo de casos de, 317-319 placa estabilizadora para, 419 seqüência de tratamento para, 401 terapia de relaxamento para, 278 toxina botulínica para, 316 tratamento das, 303-319 Desordens múltiplas, 269 temporomandibulares ( Ver Desordens temporomandibulares)

placa estabilizadora para, 331 seqüência de tratamento para, 401-402 terapia de suporte para, 333 tratamento definitivo para, 327-333 estudo de caso de, 355 sem redução, 251-252, 333-337 algoritmo diagnóstico para, 408f, 483 características clínicas do, 252, 333 causas do, 333

Desordens articulares inflamatórias, 142, 157-158 Desordens de desarranjo do disco artroscopia para, 337 causas de, 252 cirurgia para, 336-337 controle das, 325 desordem de hipomobilidade mandibular associada a, 270

Índice desordem do músculo mastigatório associada a, 269 desordens inflamatórias associadas a, 270 desvio da mandíbula associada a, 189 diagnóstico diferencial e, 240 estabilidade ortopédica e tratamento das, 332 estágios das, 144 estudo de caso de, 352 fatores predisponentes para, 156-158 instabilidade articular e, 203 instabilidade ortopédica e, 325 oclusão e, 15 ortodontia e, 152 placa de posicionamento anterior para, 329-330 plano oclusal posterior e, 393

Desordens miálgicas sistêmicas, 137, 245, 250 Desordens miálgicas sistêmicas crônicas, 142 Desordens miálgicas, regionais, 247-250 Desordens motoras mediadas centralmente, 314-317 classificação das desordens temporomandibulares e, 302t Desordens musculares, 241-251, 372 agudas, 246-247 causas de, 372 classificação das desordens temporomandibulares e, 242q congênitas, 372 crônicas, 246-247 de crescimento, 372 de desenvolvimento, 372 diagnóstico das, 239

radiografia para avaliação de, 217 restrição articular associada a, 190 retrodiscite e, 258 seqüência do tratamento para, 401, 402 superfície articular e, 152 tração cervical e, 288 Desordens de dor miógena, 140 anestesia local para, 230 placa estabilizadora para, 386 Desordens do crescimento, 369-372 classificação das desordens temporomandibulares e, 242q, 302t desordens temporomandibulares a partir das, 263 estudo de caso de, 371-374 mandibular, tratamento das, 365-374 Desordens inflamatórias algoritmo diagnóstico para, 411f, 486-488 articulação temporomandibular e, 199, 343-350 das estruturas associadas do sistema mastigatório, 350-351

hipotrofia como causa de, características das, 372 má oclusão aguda associada a, 240 plano oclusal anterior para, 391-392 terapia conservadora para, 272t terapia não conservadora para, 273t tratamento das, 372 tratamento das, estudos de longo prazo de, 272t Desordens músculo-esqueléticas, intensidade da dor das, 270 Desordens temporomandibulares, 251-261 acupuntura para, 286 algoritmo diagnóstico para, 407f-413f, 482486 alterações na oclusão e, 116-119 alterações oclusais e, 271 análise de vibração para diagnóstico das, 223 atividade parafuncional como causa das, 123 auto-regulação e, 290-292

497

instabilidade ortopédica e, 271 inter-relação de tipos múltiplos de, 269 investigação científica das, 106 má oclusão como causa de, 377 má oclusão não como causa de, 418 mordida aberta anterior associada a, 114 obtenção do histórico, 174-178 oclusão como fator nas, 106, 108, 114-119, 417-418 placa oclusal para, 396-397, 425 plano oclusal anterior para, 392 porcentagem da população com, 106 posição de contato retruída associada as, 107t, 109-111t, 114 possibilidade de procedimentos restauradores para, 475-476 postura e, 290 prevalência das, 106 prevenção das, 462 radiografia para, 213-214, 219-221 seleção da placa para, 377-378 seqüência de tratamento para as, 401 sinais e sintomas das, 107t, 108, 112-113, 173 efeito do estresse emocional nos, 425 ortodontia e, 152 placa oclusal para redução dos, 377 plano de tratamento da terapia oclusal e, 423-425 sinais subclínicos das, 173 sintomas otológicos das, 163-164 sistema de classificação para as, 242q, 302t, 324t terapia com ultra-som para as, 285 terapia conservadora para as, 272t terapia de suporte para as, 270, 281-290 terapia física para, 284-290 terapia não conservadora para, 273t terapia refrigerante para, 284

desordens de desarranjo associadas a, 270 do disco placa de posicionamento anterior para, 387 placa estabilizadora para, 419 seqüência de tratamento para, 401-402 Desordens intracapsulares, 115f, 190 artroscopia para, 337 auto-regulação para tratamento de, 292 causas de, 116 controle de, 325 desordens dos músculos mastigatórios comparadas a, 275 desordens dos músculos mastigatórios diferenciadas das, 238-239 diagnóstico diferencial de, 240 dor causada por, 188 dor como indicação de, 199 fármacos corticosteróides para, 282 instabilidade ortopédica e, 152-153 má oclusão aguda associada a, 240 má oclusão causada por, 201 movimento mandibular restrito por, 190 oclusão e, 152-153

carga associada 116 classificação das,a,241-261, 242q condição oclusal e, 113-114 conscientização do paciente com, 276 contínuas, 158-159 crônica, controle das, 290-292 definição da, 133 depressão associada as, 275 desgaste seletivo para as, 443 desordens de crescimento associadas a, 263 desordens musculares como causa de, 133 diagnóstico das, 206, 229-263 dor de cabeça associada a, 162-163 dor de cabeça do tipo enxaqueca e, 163 dor referida como causa de, 280 eletromiografia para, 222 estimulação neural elétrica transcutânea para as, 286 estímulo de dor profunda e, 280 estresse emocional como causa das, 112, 119-120 estudos epidemiológicos das, 106-108

termografia para diagnóstico das, 223 termoterapia para as, 284 traços da personalidade do paciente e, 274 traspasse horizontal associado as, 114 tratamento das, 270-290 considerações gerais no, 269-302 estudos de longo prazo do, 272t, 273t regionalização geográfica do, 269-270 regressão a média e, 270 terapia oclusal para, 417 tipos de, 269-270 tratamento definitivo para, 270-281 trauma como causa das, 279-280 triagem do paciente com, 174 Desvio na forma algoritmo diagnóstico para, 409f, 484 da superfície articular, 252-253, 337-338 do disco articular, 252, 338 seqüência do tratamento para, 401-402 Diabetes, malposicionamento do disco tratado afetado pela, 332 Diagnóstico

ortodontia e, 152-153 placa estabilizadora para, 386 ruídos articulares e, 329 seqüência de tratamento para, 401-402 trauma direto como causa de, 149 Desordens miálgicas agudas, 137, 245 Desordens miálgicas crônicas, 137, 245 Desordens miálgicas regionais, 137-140, 245, 247-250

etiologia das, 106, 113-126, 270, 272, 273f exame clínico para as, 178-223 exame do paciente com, 173-223 fatores de perpetuação das, 113 fatores de risco das, 122 fatores iniciadores das, 113 fatores predisponentes das, 113 fibromialgia e, 142 histórico do paciente com, 105, 173-223

articulador utilizado no, 427 bloqueio analgésico e, 233-238 definição do, 229 diferencial, chave para, 238-241 modelo diagnóstico no, 427-428 primária, 229-230 secundário, 229 Diazepam, 283 Diencéfalo, estruturas límbicas e, 25

498

Índice

Dieta pastosa mialgia mediada centralmente e, 311 tratamento da artrite traumática e, 349 tratamento da osteoartrite e, 347 tratamento da sensibilidade dolorosa muscular local e, 304 tratamento da sinovite e, 343 Dimensão vertical da oclusão, 52, 204, 438, 439 efeitos da placa oclusal na, 397 placa oclusal para alteração da, 396-397 posição de relação cêntrica e, 448 Disalcida. Ver Salsalato Discectomia, 337 Disco articular, 6-9 Disco fixado, 255 Discoplastia, 338

desordem da dor muscular centralmente influenciada e, 245 desordens musculares mastigatórias associadas a, 241-242 fisioterapia para, 284-285 pontos de gatilho para, 198f miógena anestesia local para, 230 co-contração prolongada e, 244 mialgia mediada centralmente associada a, 249 modulação da, 38-41 muscular ( Ver Dor muscular) muscular local, 136-137 neuropática, fármacos antidepressivos para, 283 neurovascular, 162

Distância interincisal avaliação da disfunção da articulação temporomandibular e, 191 máxima, 189-190 Distância interincisal máxima, 189-190 Distonia. Ver também Distonia oromandibular contrações musculares como, 138 definição de, 314-315 Distonia focal Distonia muscular, deslocamento espontâneo e, 257 Distonia oromandibular, 314-317 controle da, 315-316 deslocamento espontâneo e, 341 estudo de caso de, 319 na seqüência de tratamento das desordens temporomandibulares, 410f travamento aberto associado a, 342 Distonia oromandibular com a mandíbula aberta, 258 Distúrbio oclusomandibular, 105 Distúrbios funcionais da articulação temporomandibular, 105

desordens temporomandibulares indicadas pela, 113f força mastigatória afetada pela, 35 audição, condições dentárias e, 106 aumento da área da, 176 aumento na co-contração protetora e, 244 dor miofascial e, 248 fibromialgia associada ao, 251 mioespasmo e, 246 sensibilidade dolorosa muscular local e, 245 auto-regulação física para tratamento da, 292 avaliação da, 175-178 avaliação psicológica do paciente e, 178 cabeça e pescoço, 41 características da, obtenção do histórico do paciente e, 176 central, 41 cervicoespinhal, 181 comportamento da, obtenção do histórico do paciente e, 176 comportamento temporal da, 176 contínua, 276 crônica, 140-142 definição do, 246 fatores psicológicos associados a, 178 definição de, 39 desordem muscular como causa da, 133 desordens de crescimento ósseo como causa da, 369-370 desordens músculo-esqueléticas e, 270 diagnóstico de, 175, 229-230 difusa, 176 disfunção do sistema mastigatório indicado pela, 173 dor, desordens inflamatórias associadas a, 157 duração da, tomada da histórico do paciente e, 176 estímulo local no lugar da, 229-230, 231f, 232f estresse emocional e, 125f eventos do bruxismo associados a, 122 facial, controle da, 44 fatores agravantes da, 177 fatores que aliviam a, 177 fluxo da, 177 fonte de, identificação da, 230 heterotópica, 41, 162, 229-230 dor miofascial associada a, 308 idiopática miógena, sensibilidade dolorosa muscular local associada a, 244-245 início da, obtenção do histórico do paciente e, 175-176 intensidade da, obtenção do histórico do paciente e, 176 intermitente, 176 irradiada, 176 lancinante, 176

Doença articular degenerativa, 158, 345 Doença articular, fármacos corticosteróides para, 282 Doença periodontal, mobilidade dentária e, 160, 192, 194 Doença, função muscular alterada por, 135 Dor anestesia local no lugar da, 232f articulação temporomandibular, 142, 191

localização da, histórico do paciente e, 175 localizada, 176 malposicionamento do disco como causa da, 144 mastigatória, identificação da, 173-174 medicação usada para, 177 miofascial, 247-249 bloqueio anestésico local e, 230 crônica, 247

245-246, 304 seqüência do tratamento e, 401-402 sintomas concomitantes a, 176-177 sintomas gástricos da, 177 sintomas nasais de, 176 sintomas oculares da, 176 sistema mastigatório afetado pela, 112 terapia derelaxamento pararedução da,277 tipos de, 41-42

Discrepância vestíbulo-lingual, regra dos terços e, 424f forças vestíbulo-linguais, alinhamento dentário e, 47 Disestesia, dor e, 177 Dispositivo de aumento da dimensão vertical, 106 Dispositivo de proteção bucal, 150 Dispositivo de relaxamento muscular, 378 Dispositivo intra-oral, abertura da boca restrita com, 341f Dispositivo ortopédico, 377 Disputa judicial, histórico do paciente e, 177-178 Distância intercondilar ajuste do articulador totalmente ajustável e, 436 crista da cúspide e sulco afetados pela, 100-101 morfologia oclusal afetada pela, 102t no articulador semi-ajustável, 432 transferência da arcada facial e, 433

nociceptor e, 28 obtenção do histórico do paciente para diagnóstico da, 175-178 orofacial abuso físico ou sexual associado a, 275 auto-regulação física para tratamento da, 291-292 conscientização do paciente, 276 controle da, 290-292 dor referida e, 280 estresse emocional e, 275 mecanismos da, 38-44 obtenção do histórico para diagnóstico da, 175q osteoartrite como causa da, 158 paroxística, 176 percepção da estresse emocional e, 41 fatores psicológicos e, 39 percepção de ameaça de lesão e, 39 pontos de gatilho para, 44 primária, 229-230 dor referida da, 229-230 profunda ( Ver diferenciada Dor profunda) projetada, 41 qualidade da, obtenção do histórico do paciente e, 176 queixas múltiplas de, 178 recorrente, 176 redução da, na seqüência do tratamento das desordens temporomandibulares, 407f referida, 41, 42, 43, 151 como causa da dor mandibular, 234 dor de cabeça e, 140 dor de dente e, 195 dor orofacial e, 280 dor primária diferenciada da, 229-230 pontos de gatilho e, 186 repouso co-contração protetora e, 244 dor miofascial e, 247-248 mialgia mediada centralmente e, 250, 310 mioespasmo e, 246 sensibilidade dolorosa muscular local e,

Índice

499

Dor de cabeça classificação da, 162 desordens temporomandibulares associadas a, 113f, 162-163 dor dos músculos mastigatórios associada a, 133-134 enxaqueca, 163 toxina botulínica para, 316 estresse emocional como causa da, 274-275 músculo trapézio como fonte da, 185 neurovascular, 163 placa oclusal para, 392 plano oclusal anterior para tratamento da, 392 pontos de gatilho para, 184 refratária, toxina botulínica para, 316 temporal, 309 dor miofascial e, 138, 248-249 pontos de gatilhos para, 139 tensão muscular, 162-163 tipo tensional, 163 diagnóstico da causa de, 229-230 estudo de caso, 318 toxina botulínica para, 316 Dor de cabeça do tipo enxaqueca, 163 toxina botulínica para, 316 Dor de cabeça do tipo tensional, 163 diagnóstico da causa da, 229-230 estudo de caso da, 318 Dor de cabeça tensional muscular, 162 Dor de dente/odontalgia abertura de boca limitada pela, 120 diagnóstico da, 234 mandibular, srcem da, 234 srcem não dentária da, 195 pontos de gatilho miofasciais como causa da, 197f pontos de gatilho para, 195

Dor miógena idiopática, sensibilidade dolorosa muscular local associada a, 244 Dor muscular, 43-44, 133 atividade oclusal e, 81 auto-regulação para o tratamento da, 291 cíclica, 136, 140, 249 como tipo de dor profunda, 133-134 continuidade da, 249 crônica, 140-142 desordem muscular mastigatória indicada pela, 241 desordens temporomandibulares indicadas pela, 113f diagnóstico da, 229 dispositivo oclusal para, 377-378 dor dentária diferenciada da, 234

sensibilidade dolorosa muscular e, 134 sistema mastigatório afetado pela, 112 terapia para, 280 tratamento da sensibilidade dolorosa muscular local e, 304-305 Dor referida, 41, 42, 43, 151 dor de dente e, 195 dor orofacial e, 280 dor primária diferenciada da, 229-230 pontos de gatilho e, 186 DPM. Ver Síndrome da disfunção da dor miofascial DTM. Ver Desordens temporomandibulares

efeitos do sistema nervoso central na, 137, 245 eletromiografia e, 222 estimulação elétrica para redução da, 81 estresse emocional como causa de, 274 exame para, 181-190 extracapsular, desordem muscular mastigatória e, 303 fatores perpetuadores da, 141 gravidade da, 133-134 manipulação funcional para o diagnóstico de, 187 palpação para diagnóstico da, 183-186 placa estabilizadora para, 378 produtos residuais metabólicos como causa de, 182 relaxamento progressivo para, 278 sensibilidade dolorosa muscular local associada a, 306 sensibilidade local como tipo de, 140 sistema nervoso central influenciado, 135 substâncias algogênicas associadas a, 288

articulador usado no, 431 modelo montado usado para, 431 terapia da atividade parafuncional e, 280281 tratamento do desvio das superfícies articulares e, 338 EEG. Ver Terapia de estimulação eletrogalvânica Efeito excitatório central dor e, 42-44 manifestações clínicas do, 43-44 Efeito placebo na seqüência do tratamento para desordens musculares mastigatórias, 403f na seqüência do tratamento para mialgia mediada centralmente, 406f placa oclusal e, 396, 397 Eixo adrenal-pituitária-hipotalâmico, 31, 250, 312 Eixo de rotação, 436-439 ajuste do articulador totalmente ajustável e, 436-437

Dor dentária, 234 dor muscular diferenciada da, Dor heterotópica, 229 pontos de gatilho e, 186 Dor miofascial, 135, 137, 138-140, 247-249, 308-309 algoritmo diagnóstico para, 404f, 479 alongamento muscular e tratamento da, 289 bloqueio anestésico local e, 230 características clínicas da, 247-249 causas de, 247, 308 centralmente influenciada pelas desordens de dor muscular e, 245 classificação das desordens temporomandibulares e, 242q, 302t desordem muscular mastigatória associada a, 134, 241 diagnóstico da, 139 dor de cabeça e, 163 estudo de caso de, 318 histórico do paciente, 248

Dor muscular definição de,mastigatória 137-138 dor de cabeça associada a, 134 Dor neuropática, fármacos antidepressivos para, 283 Dor no ponto de gatilho como desordem muscular mastigatória, 134 desordens musculares mastigatórias associadas a, 241 Dor no ponto de gatilho miofascial, 138, 247, 307 sintomas de, 249 Dor orofacial, 290-292 Dor profunda, 42, 43, 120. Ver também Dor co-contração protetora associada a, 243, 303-304 desordens articulares inflamatórias e, 258 desordens dos músculos mastigatórios associadas a, 241 desordens temporomandibulares causadas pela, 271 dor miofascial associada a, 247, 308 dor muscular associada a, 137

movimento mandibular Eixo de rotação terminal, e, 6565 Eletromiograma biofeedback e, 278 desordens temporomandibulares avaliadas com, 222 posição mandibular e, 81 EMG. Ver Eletromiograma Eminectomia deslocamento espontâneo tratada com, 342 subluxação tratada com, 340 Eminência articular, 6, 79, 80 altura da cúspide afetada pela, 90-91 articulador semi-ajustável e, 432-433 deslocamento espontâneo e, 340-341 inclinação da, 156-157, 215, 219f subluxação e, 340 rasa, 157f visualização da, 7f Encefalinas, redução da dor com, 40 Endodontia, pré-enceramento para planejamento da, 429-430 Endorfina

injeção nos pontos de gatilho para, 283-284 mialgia mediada centralmente associada a, 249 pontos de gatilho para, 183, 198f sensibilidade dolorosa muscular local associada a, 269 seqüência de tratamento para, 401-402 técnica do spray e alongamento para, 285 toxina botulínica para, 316

dor muscular como tipo de, 133 efeitos autônomos da, 249 eliminação da, tratamento da dor miofascial e, 308-309 função muscular alterada pela, 135 lesão à espinha cervical e, 151 medicações analgésicas para, 281 mioespasmo associado a, 137, 246, 307 pontos de gatilho para, 183

E

Educação do paciente após o desgaste seletivo, 455

acupuntura e, 286 redução da dor com, 40 Envelope anterior de função, 86-87 Enzimas, produção de, 9 Epidemiologia, definição de, 106 Epinefrina, 233 Equilíbrio oclusal, descrição do, 420 Ergonomia, placa estabilizadora para dor muscular associada a, 386

500

Índice

Escala de ATM, avaliação psicológica do paciente com, 178 Esclerose múltipla, desordens musculares associadas a, 372 Escovação dentária, abfração associada a, 196 Esfíncter cardíaco, deglutição e, 37 Esmalte desgaste seletivo do, 420 restauração do, após desgaste, 443-444 Esôfago, deglutição e, 37 Espaço articular radiográfico, 211 Espaço neutro, definição de, 47 Espaço periodontal, 194 Espasmo cerebrovascular, dor de cabeça e enxaqueca e, 163 Espasmo muscular mandíbula afetada pelo, 201 posição de intercuspidação afetada pelo, 201 Espasmo muscular cíclico, 44, 133 Espasmo, redução do, na seqüência do tratamento para mioespasmo, 405f Espícula, 337 Esplinte, definição de, 377 Espondilite anquilosante, 350 Estabilidade oclusal, exame da, 203 Estabilidade ortopédica, 82, 112 deslize cêntrico e, 200 desordem de desarranjo do disco, tratamento da, 332 fatores oclusais associados a, 114, 116 mandibular, 114 na seqüência de tratamento das desordens temporomandibulares, 407f placa oclusal para, 271 terapia oclusal para o estabelecimento da, 418-419 Estados emocionais, 274-275 Estalido adesão da superfície articular indicada pelo, 254 adesão do disco articular como causa de, 144 deslocamento do disco com redução associado ao, 327 deslocamento do disco indicado pelo, 251 desordens dos músculos mastigatórios associadas ao, 229 disfunção da articulação temporomandibular indicada pelo, 142 estudos de longo prazo do, 329 osteoartrite indicada pelo, 346-347 placa de posicionamento anterior para, 388 recíproco, 145, 251-252 retrodiscite associada ao, 344 ruptura da aderência como causa de, 152 subluxação associada a, 155f único, descrição do, 146f Estética plano de tratamento da terapia oclusal e,

terapia das desordens temporomandibulares com, 272t Estímulo nociceptivo, dor muscular crônica associada ao, 141 Estímulo proprioceptivo, co-contração protetora associada ao, 303-304 Estimulo sensorial alterado, desordens temporomandibulares causados por, 417 Estiramento passivo, contratura miostática tratada com, 367 Estresse emocional aceitação do desgaste seletivo e, 445 atividade muscular afetada pelo, 125f bruxismo associado ao, 124-125 bruxismo noturno associado ao, 280-281, 314 co-contração protetora associada ao, 244,

sintomas de desordens temporomandibulares afetados pelo, 425 tendinite e, 261 terapia para, 274-279 Estresse. Ver Estresse emocional Estrogênio, desordem de desarranjo do disco e, 157 Estruturas articulares, sobrecarga das, osteoartrite e, 345 Estruturas límbicas, 25 estresse e, 31 função muscular e, 31 mialgia mediada centralmente e, 312f Estruturas ósseas anormalidade de, 215 anormalidades das, avaliação das, 219-222 mobilidade dentária e, 194 radiografia para avaliação de, 213-215 tomografia para avaliação de, 209 Estudo de caso, desordens dos músculos mastigatórios e, 317-319 Estudo de tratamento, terapias para desordens temporomandibulares e,

Face, estímulo sensorial a partir da, 25 Faceta de desgaste, 161, 162 Fadiga desordens temporomandibulares associadas a, 290-291 dor miofascial causada pela, 138-139, 308 fibromialgia associada a, 312 placa estabilizadora para dor muscular associada a, 386 Fala, 37-38 como atividade funcional, 116 como função do sistema mastigatório, 108 dor muscular mastigatória durante, 241 estabilidade oclusal e, 114 posição dos lábios, língua e dentes e, 37 Faringe, deglutição e, 37 Fármacos analgésicos, 281 abuso de, 281 dor miofascial tratada com, 309 ligamento estilomandibular inflamação tratada com, 351 retrodiscite tratada com, 345 sensibilidade dolorosa muscular local tratada com, 306 Fármacos anestésicos local, 283-284 tópico, 230 Fármacos ansiolíticos, 282, 283 Fármacos antibióticos artrite infecciosa tratada com, 349 na seqüência do tratamento da artrite infecciosa, 413f Fármacos anticonvulsivantes, distonia oromandibular tratada com, 315 Fármacos antidepressivos tricíclicos, 283 bruxismo noturno tratado com, 314 Fármacos antidepressivos, 283

425 restauração para, 465-466 Estetoscópio, ruídos articulares avaliados com, 191 Estimulação elétrica, dor muscular reduzida com, 81 Estimulação neural elétrica transcutânea, 40, 286, 287f dor afetada pela, 177

270 Estudos clínicos, tratamento das desordens temporomandibulares e, 270 Estudos do sono, 280 Eventos de bruxismo, 121 duração e intensidade dos, 121-122 etiologia dos, 124-125 medicação e aumento nos, 125 Exame clínico, 178-223

Fármacos antiinflamatórios, 282 inflamação do ligamento estilomandibular tratada com, 351 osteoartrite tratada com, 347 Fármacos antiinflamatórios não esteróides, 281 artrite psoriásica tratada com, 350 artrite traumática tratada com, 349-350 capsulite tratada com, 343

304 controle voluntário do paciente com, 277 desordens temporomandibulares associadas ao, 106, 112, 119-120, 271 dor afetada pelo, 41, 125f, 177 dor miofascial associada ao, 247-248, 307 dor muscular crônica associada ao, 141 efeito da placa oclusal no, 396, 397 estruturas límbicas afetadas pelo, 31 exercícios para a redução do, 277 função do sistema mastigatório afetado pelo, 112 função muscular afetada pelo, 135 hiperatividade muscular associada ao, 274, 276 músculo masseter afetado pelo, 124f na seqüência de tratamento para mialgia mediada centralmente, 406f placa estabilizadora para dor muscular associada ao, 386 sensibilidade dolorosa muscular local causada pelo, 304

Exame dentário, 192-206 Exame oclusal, 196-206 Exercício abertura resistente, contratura miostática tratada com, 367 assistido, 289 estresse emocional reduzido com, 277 isométrico, 290 mialgia mediada centralmente tratada com, 313f passivo, 289f resistência lateral, contratura miostática tratada com, 368 resistência, 289 Exercício de abertura resistente, contratura miostática tratada com, 367 Exercício de resistência lateral, contratura miostática tratada com, 368 Exercício isométrico, 289-290 Exercícios de resistência, 289 Expressão facial, distonia oromandibular associada a, 315 F

Índice

501

co-contração protetora tratada com, 303304 deslocamento do disco com redução tratado com, 333 deslocamento do disco tratado com, 336 fibromialgia tratada com, 312 mialgia mediada centralmente tratada com, 311 retrodiscite tratada com, estudo de caso de, 355 sensibilidade dolorosa muscular local tratado com, 307 sinovite tratada com, 343 Fármacos antiparkisonianos, distonia oromandibular tratada com, 315 Fármacos benzodiazepínicos, distonia oromandibular tratada com, 316

fármacos antidepressivos para, 283-284 histórico do paciente, 250, 312 reconhecimento da, 242 tratamento definitivo para, 313-314 Fibromialgia secundária, 250 Fibrose capsular, 366 classificação diagnóstica das desordens temporomandibulares e, 302t restrição intracapsular associada a, 219 tratamento definitivo para, 366 Fibrosite, 142, 250, 311-314 Filamento de actina, composição muscular e, 12 Filamento de miosina, composição muscular e, 12 Financeiro, planejamento do tratamento da terapia oclusal e, 425

inclinação dentária e, 51-52 linha de, 54 maxilar, contato em relação cêntrica da, 448 ocluso-lingual, técnicas de enceramento e, 469f pantografia e, 437 ponta da cúspide na, posição de relação cêntrica e, 450 profundidade da, ajuste do articulador totalmente ajustável e, 436 regra dos terços em, 421-422 vestíbulo-lingual, técnicas de enceramento e, 467 vestíbulo-oclusal, técnicas de enceramento e, 469f Fossa articular, 6 aderência da, ao disco, 153

Fármacos colinérgicos, distonia oromandibular tratada com, 315 Fármacos corticosteróides, 282-283 osteoartrite tratada com, 348 retrodiscite tratada com, 345 tendinite temporal tratada com, 351 Fármacos narcóticos, abuso de, 281 Fármacos relaxantes musculares, 283 dor miofascial tratada com, 309 Fármacos tranqüilizantes, abuso dos, 280-281 Fase de desgaste, do movimento mastigatório, 32 Fase de esmagamento, movimento de mastigação e, 32 Fator de controle anterior, 89 movimento mandibular e, 89, 90, 91, 92f, 93f, 95f relação do fator de controle posterior, 101102 Fator de gatilho, para dor de cabeça do tipo enxaqueca, 163 Fator reumatóide, 349

Fio para arco, bruxismo tratado com, 117 Fisiologia, sistema mastigatório e, 21-23 Fisioterapia, 284-290 artrite psoriásica tratada com, 350 artrite traumática tratada com, 349 dor miofascial tratada com, 309 fibromialgia tratada com, 314 mioespasmo tratado com, 307-308 na seqüência de tratamento das desordens musculares mastigatórias, 404f na seqüência de tratamento nas desordens temporomandibulares, 408f sensibilidade dolorosa muscular local tratada com, 306 técnicas manuais usadas na, 287-290 tendinite temporal tratada com, 351 terapia das desordens temporomandibulares com, 272t Fissura timpanoescamosa, visualização da, 7f Flexeril. Ver Ciclobenzaprina. Fluorometano, 284 tratamento da dor miofascial e, 308

carga articular e, 152 complexo côndilo-disco e, 143 desvio na forma da, 253 classificação diagnóstica das desordens temporomandibulares e, 302t efeito da osteoartrite na, 259 incompatibilidade da, com o côndilo e disco, 142 morfologia da, desordens de desarranjo do disco e, 157 movimento bordejante da mandíbula e, 67, 73-74 movimento de translação e, 66 na posição músculo-esqueleticamente estável, 380 parede medial da, 148f posição articular estável e, 79 posição de relação cêntrica da, 78 radiografia da, 207, 208, 214 superfície articular da, limitações radiográficas para, 211 superfície articular da, trauma de boca

Fatores de controle posterior, 89-9092f, 93f, movimento mandibular e, 89-90, 95f relação do fator de controle anterior com, 101-102 Fatores de estresse exemplo de, 119 reação emocional e, 135 terapia de relaxamento para redução dos, 277 FC. Ver Fossa central Fenoprofeno, 282 Fibra eferente gama, 27 Fibra muscular, 12 eferente gama, 26 extrafusal, 26 Fibra muscular lenta, 12 Fibra muscular rápida, 12 Fibra muscular tipo I, 12 Fibra muscular tipo II, 12 Fibra nervosa, 23 Fibra tendinosa, 12 Fibras nervosas fusimotoras, 26

Fluoroscópio, artrografia com, 209 FOA. Ver Aspecto funcional externo Folha calibradora, 199 localização da posição músculoesqueleticamente estável com, 380-381 Fonofobia, enxaqueca associada a, 163 Fonoforese, 285 deslocamento do disco tratado com, 336 Forame apical, pulpite e o, 161 Forças labiolinguais, alinhamento dentário e, 47 Formação reticular, 25 função muscular e, 31 Formas de resultados do t ratamento, exemplo de, 193f Fosfolipídeos, lubrificação articular com, 152 Fossa adesões da, 378 visualização artroscópica da, 339f ajuste da cúspide dentro da, 459-460 anquilose fibrosa e, 365 área de contato central da, desenvolvimento da, 471f

fechadada, e, 150 visualização 6f, 7f Fossa central inclinação do dente e, 51 linha da, 54 Fossa glenóide, 5-6 Fossa mandibular, 6, 8 fixação do côndilo a, 219-220 movimento condilar ao longo da, 89 movimento do côndilo orbitante afetado pela, 94 movimento mandibular e, 17 parede medial da, 95-96 radiografia da, 261f superfície articular da, 8 visualização da, 7f Fossa pterigóide, 13 Fotofobia, dor de cabeça do tipo enxaqueca associada a, 163 Frêmito, 460 Frustração, desordens t emporomandibulares associadas a, 274, 275 Função do côndilo-disco, desordens intracap-

Fibromialgia, 142, 250, 311-314 características clínicas da, 250, 312 causas da, 250-251, 312 classificação diagnóstica das desordens temporomandibulares e, 302t descrição da, 135 desordens dos músculos mastigatórios associadas a, 134, 241 estudo de caso de, 319

central, técnica de enceramento e, 467, 469f desvio da forma da, 253, 338 classificação diagnóstica das desordens temporomandibulares e, 302t efeito da placa de posicionamento anterior, 330 efeito da placa pivotante na, 393 forma anatômica da, 340 glenóide, 6

sulares e, 190 Função em grupo desordens temporomandibulares associadas a, 109t exame da, 204 Função motora, córtex cerebral e, 26 Fuso muscular, 26 função neuromuscular e, 28 no sistema mastigatório, 26

502

Índice

G

H

Gabapentina, distonia oromandibular tratada com, 315 Gânglio da raiz dorsal, 23f Gânglio de Gasser, 24f, 25 Gânglio, função do nervo do, 23 Ganho secundário dor facial crônica e, 275 dor muscular crônica associada a, 141 histórico do paciente e, 177 Gênero, desordens de desarranjo do disco e, 157 Gengiva, migração mesial e, 47-48 Gengivite, mobilidade dentária e, 160 Gerador de padrão central, 31 músculos regulados pelo, 108

Hemartrose aderências associadas a, 338 adesão da articulação temporomandibular associada a, 153 anquilose causada por, 365 estudo de caso de, 373 incompatibilidade da superfície articular causada por, 252 trauma como causa de, 262 Hemostasia, técnica da injeção e, 234 Hialuronato de sódio, 282, 284 artrocentese e, 336 Hidrocodona, 281 Hidrocortisona, 282, 285 Hiperalgesia primária, 43 secundária, 43, 139 Hiperatividade muscular, 116 ativação da, 280 contato oclusal e, 116-118 controle da, 314 desordens temporomandibulares associadas a, 274 estresse emocional associado a, 276 microtrauma causado por, 152 mobilidade dentária e, 159 placa estabilizadora para, 378 seguinte ao desgaste seletivo, 455 sinovite associada a, 344 tratamento para, 276-277 Hipercementose mobilidade dentária e, 194 radiografia de, 196f Hiperestesia, dor e, 176 Hipermobilidade. Ver Subluxação Hipermobilidade mandibular crônica classificação das desordens temporomandibulares e, 242q

Gesso para modelo, fabricação da placa estabilizadora e, 379 Gesso para troquéis, fabricação da placa estabilizadora com, 379 Gesso, fabricação da placa estabilizadora com, 379 Glândula parótida, 191 Glicoproteínas, produção de, 9 Gnatologia, 77 Gota, 260, 350 estudo de caso de, 356 Gravidade, posição mandibular afetada pela, 81 Guia anterior, 59, 89 adequada, 464-465 altura da cúspide afetada pela, 91-92 descrição da, 91 guia condilar e, 101-102 inadequada, 465-466 exemplo de, 466f morfologia oclusal afetada pela, 102t Guia condilar, 89 ajuste do articulador semi-ajustável e, 435 altura da cúspide afetada pela, 90-91 guia anterior e, 101-102 morfologia oclusal afetada pela, 102t seleção do articulador e, 440 Guia de caninos, 85, 87, 117 ajuste da, adaptação da placa estabilizadora e, 384-385 exame da, 204 exemplo de, 455f procedimento para, 453 Guia de função em grupo, 85, 452 exemplo de, 456f procedimento para, 453-454 Guia dentária anterior, seleção do articulador e, 439 Guia dentária, seleção do articulador e, 439440 Guia excêntrica ajuste da placa estabilizadora e, 383 ajuste da, ajuste da placa estabilizadora e, 384-385 muscular dolorosa local trasensibilidade tada com, 306 Guia lateral, desenvolvimento da, 451-454 Guia laterotrusiva, 204 ajuste da placa estabilizadora e, 385f Guia protrusiva adaptação da placa estabilizadora e, 385f desenvolvimento da, 451-454

Hiperplasia classificação das desordens temporomandibulares e, 242q, 302t condilar, 371f desordens de crescimento ósseo causadas por, 370 desordens temporomandibulares associadas a, 263 músculo masseter, 372f Hipersensibilidade, dor miofascial associada a, 247 Hipertensão, estresse emocional associado a, 119-120 Hipertrofia desordens musculares causadas pela, 372 desordens temporomandibulares associadas a, 263 Hiperuricemia, 260, 350 classificação diagnóstica das desordens temporomandibulares e, 302t estudo de caso de, 356 Hipoestesia, dor e, 177 Hipomobilidade mandibular crônica, 262-263 classificação diagnóstica das desordens temporomandibulares e, 302t Hipomobilidade, 339-340 classificação das desordens temporomandibulares e, 242q mandibular estudo de caso de, 372-374 tratamento da, 365-374 mandibular crônica, 261-262

Hipoplasia classificação das desordens temporomandibulares e, 242q, 302t condilar, 370f desordens de crescimento ósseo causadas pela, 370 desordens temporomandibulares associadas a, 263 Hipotálamo, 25 condição emocional e, 119 função muscular e, 31 mialgia mediada centralmente e, 312f Hipotrofia desordens musculares causadas pela, 372 desordens temporomandibulares associadas a, 263 muscular, características da, 372 Hipóxia, 152 Histamina, sensibilidade dolorosa muscular local causada pela, 136 História médica, avaliação da dor e, 178 Histórico do paciente diagnóstico das desordens temporomandibulares e, 173-178 diagnóstico diferencial e, 238-239 propósito da, 173 Hormônios, desordens de desarranjo do disco e, 157 I

Ibuprofeno, 282 mialgia mediada centralmente tratada com, 311 retrodiscite tratada com, estudo de caso de, 355 Imagem infracraniana, radiográfica, 206, 207 Imagem panorâmica articulação temporomandibular avaliada com, exemplo de, 216f radiográfica, 207 Imagem por ressonância magnética articulação temporomandibular avaliada com, 210 diagnóstico de deslocamento do disco sem redução com, 252 exemplo de, 214f limitações da, 220-221 placa de posicionamento anterior localizado com, 388 tratamento de deslocamento do disco com redução e, 327 Imagem transcraniana lateral, radiográfica, 207 Imagem transcraniana, radiográfica, 206-207 articulação temporomandibular avaliada com, exemplo de, 216f do côndilo, 215-216 exemplo de, 208f função articular avaliada com, 216-217 inclinação da eminência articular avaliada com, 215, 219f lateral, 207-208 sobreposição das superfícies na, 215f Imagem transfaríngea radiográfica, 207 articulação temporomandibular avaliada com, exemplo de, 216f exemplo de, 207f, 209f superposição das superfícies na, 215f Imagem transmaxilar ântero-posterior, radiográfica, 208

Índice

503

Imagem transmaxilar, radiográfica, 208 Imagem, da articulação temporomandibular, 206-222 IMPATH, avaliação psicológica do paciente com, 178 Implante de disco, tipos de, 337 Implante discal silastic, 337 Incisivos angulação dos, 50f, 51f, 53f contato dos, no movimento laterotrusivo, 451 descrição dos, 4 distância entre os, 189 inferiores, batente anterior da placa estabilizadora e, 382f mandibular, 4 adaptação da placa estabilizadora e, 383 placa de posicionamento anterior e, 388 traspasse horizontal e, 59 maxilar, 4 traspasse horizontal e, 59 oclusão dos, 55 Inclinação da guia anterior, 389, 391f Inclinação mesial, alinhamento dentário e, 53f Incompatibilidade estrutural da algoritmo diagnóstico para, 409f, 484 superfície articular, 142 Indocina. Ver Indometacina Indometacina, 282 Inervação recíproca, 30 Infecção bacteriana, artrite infecciosa causada pela, 349 capsulite causada por, 343 dor miofascial causada por, 138, 308 dor muscular crônica e, 141 função muscular alterada pela, 135 no ouvido, 181 sinovite causada por, 343 Infecção bacteriana, dor muscular crônica e, 141 Infecção viral dor miofascial causada por, 308 dor miofascial e, 138-139 dor muscular crônica e, 141 função muscular alterada por, 135 Inflamação neurogênica dor muscular crônica associada a, 141 mialgia mediada centralmente e, 249, 250, 311 sistema nervoso central e, 245 Inflamação neurológica mialgia mediada centralmente e, 310 toxina botulínica para, 316 Inibição antagonista, 30 Inibidor da cicloxigenase-2, 282 mialgia mediada centralmente tratada com, 311 Inibidores seletivos de recaptação da serotonina, 283

Injeção de anestesia local, na seqüência de tratamento para mioespasmo, 405f Injeção intracapsular, 238 Injeção no ponto de gatilho, 283-284 na seqüência do tratamento para desordens musculares mastigatórias, 404f Injúria cervical, estímulo de dor profunda a partir da, 280 Injúria de extensão/flexão cervical, 151 Injúria por efeito de chicote, 23, 42, 151 fibromialgia e, 250 Instabilidade ortopédica, 112 causas da, 116 desgaste seletivo para, 443 deslocamento do disco com redução tratamento e, 331 desordens temporomandibulares afetadas pela, 119, 271, 417-418 exame da, 203 exemplo de, 115f malposicionamento do disco associado a, 325 modelo montado para avaliação da, 222 músculos elevadores e, 114 plano oclusal anterior para, 391-392 posição condilar e, 114 terapia oclusal para, 417 Integridade da arcada, 203 Interferência da relação cêntrica mediotrusiva, 446 Interferência de relação cêntrica laterotrusiva, 446 Interferência oclusal desordens temporomandibulares associadas a, 107t, 109t sintomas musculares afetados pelo, 117119 Interneurônio, 24

Laringe, 37 Laser a frio, desordens temporomandibulares tratadas com, 286-287 Lesão nociceptores estimulados pela, 27 percepção da, modulação da dor e, 39 Lesão por extensão-flexão, 22-23, 42 Lesão por hipóxia-reperfusão, 253, 325, 326 Lidocaína, 230 dor miofascial tratada com, 309 mioespasmo tratado com, 307 Ligamento. Ver também ligamentos específicos capsular, 8-9, 11 capsular anterior, 8f características do, deslocamento do disco sem redução e, 252 colateral discal, 143

aferente, 43 e, 43, 44 dor referida eferente, dor referida e, 43, 44 Interoceptores, descrição dos, 26 Intubação, trauma direto causado por, 151 Invalidez, histórico do paciente com, 177 Inventário Multidimensional da Dor, 178 Iontoforese, 285

Lábios alinhamento dentário e, 47 deglutição e, 37 função dos, na mastigação, 36 posição de fala afetada pela, 37 Lábios enrugados, distonia oromandibular associada a, 315 Lâmina retrodiscal, 8f, 8, 18 Lâmina retrodiscal inferior, 8, 18

com366 redução associada ao, 325 fibrótica, inflamação do, 258 injúria traumática do, 343 nociceptores no, 142 Ligamento capsular anterior, 8f alongamento do, 255 Ligamento colateral, 10 Ligamento colateral discal, 143 Ligamento colateral medial do disco, 143 Ligamento discal, 10 alongamento do, 144, 146, 152, 158-159, 251, 255 deslocamento do disco com redução associada ao, 325 nociceptores no, 142 tensão no, 151 Ligamento esfenomandibular, 10, 12 movimento bordejante e, 67 Ligamento estilomandibular, 10, 12, 68 classificação das desordens temporomandibulares e, 242q classificação do diagnóstico das desordens

Injeção bloqueio do nervo, 234 intracapsular, 238 intra-articular, 238 técnica para, 233, 235f tipos de, 233-238 Injeção de anestesia local dor miofascial tratada com, 309 mioespasmo tratado com, 307

alongamento da, 144, 146, 251 deslocamento espontâneo e, 257 diagrama da, 8f Lâmina retrodiscal superior, 18 alongamento do, 143 deslocamento do disco e, 334 deslocamento espontâneo e, 257, 341 estalido recíproco e, 145 posição articular de boca fechada e, 143

temporomandibulares e, 302t inflamação do, 261, 351 Ligamento periodontal, 3 descrição do, 82 diagrama do, 4f espessamento do, mobilidade dentária e, 159 forças nos dentes transmitida através do, 83

J

Jig anterior, 199 L

colateral, 10 desordens inflamatórias do, 350-351 discal, 10 força do, 116 esfenomandibular, 11, 67 estilomandibular, 12, 68 função articular e, 80 função da articulação temporomandibular e, 19 movimento mandibular limitado pelo, 66 nociceptores no, 142 periodontal, 3 descrição do, 83 diagrama do, 4f força no dente transmitida pelo, 83 nociceptores no, 85 proprioceptores no, 85 temporomandibular, 10-12 côndilo orbitante afetado pela, 94 rotação do côndilo afetada pelo, 96-97 Ligamento capsular alongamento do, deslocamento do disco

504

Índice

nociceptores no, 85 proprioceptores no, 85 sobrecarga do, 117 Ligamento temporomandibular, 10, 11 movimento do côndilo orbitante afetado pelo, 95 posição mandibular afetada pelo, 79 retrodiscite e, 344 rotação do côndilo afetado pelo, 95-96 Língua alinhamento dentário e a, 47 deglutição e, 37 exame do nervo craniano e, 180 fala afetada pela posição da, 37 função da, na mastigação, 36 ruptura do equilíbrio causada pela, 47 Língula, 11

placa estabilizadora para, 331 seqüência do tratamento para, 401-402 terapia de suporte para, 333 tratamento definitivo para, 327-333 sem redução, algoritmo diagnóstico para, 408f Malposicionamento funcional do disco, 144 Mandíbula deflexão na, 189-190 desvio na, 189, 190-191f exercícios para, deslocamento permanente do disco tratado com, 336 macrotrauma a, 149 movimento da músculos para, 186 retrodiscite e, 258 posição de, mioespasmo e, 137-138

interferência da, diagnóstico diferencial e, 239 movimento anterior da, 17 movimento bordejante excêntrico da, 204 movimento da ( Ver Movimento mandibular) movimento de translação da, 67 movimento excêntrico da, 60, 64f movimento funcional da, 32 movimento lateral da, 189, 190f movimento laterotrusivo da, 62, 64f movimento mediotrusivo da, 64f movimento protrusivo da, 60-61, 64f movimento retrusivo da, 63, 64f movimento vertical da, eminência articular e, 91 músculo masseter e, 12 músculos e posição da, 133-134

Macrotrauma, 150-151 adesão da articulação temporomandibular associada a, 153

restrita, aderência e, 153 rotação da, 11 trauma a desordens de desarranjo do disco causadas por, 229 incompatibilidade da superfície articular causada por, 252 travamento da, 147 manipulação manual para, 333 travamento fechado da, 150f abertura limitada da, deslocamento do disco sem redução associada a, 333 acromegalia da, 371f alterações posturais da, avaliação do desgaste seletivo e, 454-455 angulação dos dentes na, 51f como estrutura do sistema mastigatório, 173 crescimento da, 58 deflexão da, diagnóstico diferencial e, 240 dentes permanentes na, 3-4 descrição da, 77-78

oclusão ideal e, 77 posição anterior da placa de posicionamento anterior para, 386 plano de mordida posterior e, 393 posição da comparação da atividade funcional e parafuncional e, 123f desgaste seletivo e, 444-445 durante atividade parafuncional, 123 efeito da placa de posicionamento anterior na, 390f ideal, 462 objetivos do tratamento para, 459-460, 462-463 protrusiva, 87 terapia oclusal e, 272, 418-419 posição de relação cêntrica, 67-75, 77, 196197 guiando para a, 197, 201f posição de repouso clínico da, 69-70 posição de repouso da, 81

alongamento ligamento discal causado por, 150, do 158-159 anquilose causada por, 262, 365 capsulite causada por, 158, 258 desarranjo do complexo côndilo-disco causado por, 251 descrição do, 119 deslocamento do disco com redução associado a, 325 deslocamento do disco sem redução causado por, 333 desordens temporomandibulares causadas por, 279 desvio da superfície articular causado por, 338 retrodiscite causada por, 158, 258 sinovite causada por, 258, 343 Malposicionamento condilar posterior, 215216 Malposicionamento de disco classificação das desordens temporomandibulares e, 242q com redução, 222, 325-333

deslizamento, desgaste seletivo e, 446 deslocamento espontâneo da, 156 desordens de crescimento da, tratamento das, 365-374 efeito da gravidade na, 81 elevação da, músculos associados a, 13, 14f estabilidade da contato oclusal e, 82 deglutição e, 36, 37 forças colocadas nos dentes e, 84 estabilidade ortopédica da, 114 fechamento da, em posição músculoesqueleticamente estável, 81 força da mordida e, 36 forças nos dentes e, 84 fratura da, tratamento da, 351 guia anterior e, 59 hipermobilidade da, classificação das desordens temporomandibulares e, 242q hipomobilidade crônica da, 261-263 hipomobilidade da crônica, 365-370

posição ideal da, 81 da, 199f laterotrusiva posição ligamentar da, 77-78 posição postural e, 31, 69-70 protrusão da, 15f regulação do movimento da, 31 relação estável em relação ao maxilar e, 112 restrição do, 190 diagnóstico diferencial e, 239 tratamento da sensibilidade dolorosa local muscular e, 304 rotação da, trajetos laterotrusivo e mediotrusivo e, 98 trajeto da, diagnóstico diferencial e, 240 traspasse horizontal e, 59 trauma direto a, 149 travamento da, 155-156 variação do movimento da, co-contração protetora e, 303-304 variação funcional da, dor como causa de restrição da, 276 visualização da, 4f Manipulação funcional, diagnóstico diferen-

algoritmo diagnóstico para, 407f, 482 características clínicas do, 327 causas do, 325-326 cirurgia para, 336 diagnóstico diferencial do, 239 estudo de caso de, 352-354 histórico do paciente, 326-327 placa de posicionamento anterior para, 387

desordem de desarranjo do disco associada a, 269-270 desordem muscular mastigatória associada a, 269-270 estudo de caso de, 372-374 tratamento da, 365-374 identificação da posição de relação cêntrica e, 199-200 instabilidade ortopédica da, 152

cial e, 239, 241 Manipulação mandibular bilateral, 199 Manipulação manual ajuste da placa estabilizadora com, 382 deslocamento do disco sem redução tratada com, 333-336 exemplo de, 335f localização da posição músculoesqueleticamente estável com, 381

Linha da fossa central, 54, 55f Linha línguo-oclusal, arcada maxilar e, 54, 56f Linha vestíbulo-lingual, arco mandibular e, 54, 56f Líquido cerebrospinal, endorfinas no, 41 Líquido sinovial, 9 radicais livres no, 152 superfícies articulares lubrificadas com, 152 Lista de Checagem dos Sintomas 90 (SCL90R), 178 Lítio, distonia oromandibular tratada com, 315 Lubrificação divisória, 153 líquido sinovial e, 8 Lubrificação periférica, 10, 153 adesão da superfície articular e, 254 líquido sinovial e, 8 M

Índice seqüência de tratamento nas desordens temporomandibulares, 408f técnica para, 333-336 Manipulação manual bilateral ajuste da placa estabilizadora com, 382 localização da posição músculo-esqueleticamente estável com, 381 Má oclusão, 116 acromegalia como causa de, 371f aguda, 134, 203f artrite da articulação temporomandibular associada a, 260 desordem intracapsular como causa de, 241 desordens musculares como causa de, 241 desordens musculares mastigatórias

505

associadas a, 241 diagnóstico diferencial e, 241 injeção intra-articular associada a, 238 mioespasmo causado por, 246 posição de intercuspidação, 201 retrodiscite e, 344 trauma da articulação temporomandibular associado a, 351 classe II, 152, 325 desgaste seletivo para, 443 desordens intracapsulares como causa de, 203 desordens temporomandibulares causadas por, 116, 377 desordens temporomandibulares não causadas por, 418 exemplo de, 421f força mastigatória afetada pela, 35 retrodiscite e, 158 terapia oclusal para, 417, 418, 420 Mapeamento ósseo avaliação da articulação temporomandibu-

eficiência da, 55 estabilidade oclusal e, 114 etiologia dos distúrbios funcionais no, 105-126 força da mordida durante a, 36 força do contato dos dentes durante a, 122 forças da, 36 função dos dentes anteriores durante a, 59 função dos tecidos moles na, 36 gerador do padrão central e, 31 movimento de força, 18 movimento funcional mandibular durante a, 70 movimento funcional mandibular no plano frontal e a, 75-76 movimento mandibular durante a, 123 músculos da, 12-16, 21 forças nos caninos e, 85 posição da cabeça durante a, 73 Matriz extracelular, 10f Matriz intercelular, 9 Maxila, 5 angulação dos dentes na, 50f, 51f dentes permanentes na, 3-4 força da mordida e, 36 fratura do, tratamento da, 351 oclusão ideal e, 77 plano oclusal anterior e, 391-392 processo coronóide e, 369 relação estável com relação a mandíbula e, 112 visualização da, 5f Mecanismo de liberação do estresse, 120 Mecanorreceptores, 28 Medicação. Ver também Nomes de fármacos específicos desordens temporomandibulares tratada com, 272t, 281-284

mediada centralmente, 135, 137, 141, 249-250, 309-311 características clínicas da, 250 causas da, 249, 310 classificação das desordens temporomandibulares e, 242q como desordem de dor regional, 242 como desordem muscular mastigatória, 134 desordem muscular mastigatória associada a, 241 desordens de dor muscular centralmente influenciadas e, 245 estudo de caso de, 318 histórico do paciente, 249-250 placa estabilizadora para, 378 seqüência de tratamento para, 401-402 não-inflamatória, 244-245, 304-306 placa oclusal para, 397 ponto de gatilho, 308-309 regional, 137, 138-140, 245, 247-250 sensibilidade dolorosa muscular local associada a, 269 Mialgia crônica mediada centralmente. Ver Mialgia mediada centralmente Mialgia de contração tônica, 137, 246, 307 Mialgia mediada centralmente, 135, 137, 141, 249-250, 310-311 algoritmo diagnóstico para, 481 características clínicas da, 250, 310 causas de, 249, 309-310 classificação das desordens temporomandibulares e, 242q, 302t como desordem de dor regional, 242 como desordens dos músculos mastigatórios, 134 desordem de dor muscular influenciada centralmente e, 245

lar com, 211 da cabeça e pescoço, 215f limitações do, 219 Marcaína. Ver Bupivacaína Massagem fibromialgia tratada com, 314 mioespasmo tratado com, 307 na seqüência de tratamento para desordem muscular mastigatória, 404f na seqüência de tratamento para mioespasmo, 405f profunda, mioespasmo tratado com, 308 sensibilidade dolorosa muscular local tratada com, 306 terapia das desordens temporomandibulares com, 287 tratamento da dor miofascial e, 309 Mastigação, 32-36 amplitude do movimento mandibular durante a, 73 bilateral, 35 ciclo da, 79 como atividade funcional, 116

eventos de pela, 125 histórico dobruxismo paciente,aumentados 177 Meditação, desordens temporomandibulares tratadas com, 278 Medo, desordens temporomandibulares associadas ao, 274-275 Medula espinhal corpo da célula nervosa na, 23 estímulo do nervo periférico na, 23f Medula, 26 Mefenesina, 283 Membrana sinovial, inflamação da, 260 Meniscectomia, 337 Menisco, definição de, 17 Mepivacaína, 233, 284 Mesa de guia anterior, 464-466 Mesa oclusal, casquete e, 467 Mesencéfalo, 26 Mesialização, causas de, 48 Metaxalona, 283 Metocarbamol, 283 Metocarbamol com aspirina, 283

desordens dos músculos associadas a, 241 mastigatórios estudo de caso de, 318 histórico do paciente, 250, 310 placa estabilizadora para, 378 seqüência de tratamento para, 401-402 terapia de suporte para, 311 tratamento da, 282 tratamento definitivo para, 311 Mialgia não inflamatória, 304-306 Mialgia, ponto de gatilho, 137-140, 308-309 Microtrauma, 151-152 adesão da articulação temporomandibular associada a, 153 capsulite causada por, 258 desarranjo do complexo côndilo-disco causado por, 251 descrição do, 119 deslocamento do disco com redução associada a, 325-326 deslocamento do disco sem redução causada por, 333

como função do sistema mastigatório, 108 contato deslizante dos dentes durante a, 35 contatos dentários durante, 35 contatos oclusais durante, 59-60 disfunção da, 142 história do estudo da, 106 distonia oromandibular associada a, 314315 dor muscular mastigatória durante a, 241

Mialgia classificação diagnóstica das desordens temporomandibulares e, 302t contração tônica, 246 contribuição do sistema nervoso central para, 182 definição de, 133 desordem muscular mastigatória associada a, 241, 303

desordem de desarranjo do disco causada por, 326 desordens temporomandibulares causadas por, 279 incompatibilidade da superfície articular causada por, 252 retrodiscite causada por, 158, 258 sinovite causada por, 258, 343 superfície articular afetada por, 158-159, 338

506

Índice

MIH. Ver Posição de intercuspidação Mioartropatia da articulação temporomandibular, 105 Mioespasmo, 135, 137, 246, 307 algoritmo diagnóstico para, 405f, 480 bloqueio anestésico local e, 230 características clínicas da, 246, 307 causas de, 246, 307 classificação das desordens temporomandibulares e, 242q, 302t como desordem muscular mastigatória, 134 definição de, 314-315 deslocamento espontâneo e, 341 diagnóstico diferencial e, 239-240 eletromiografia e, 222 estudo de caso de, 318-319 etiologia do, 137

descrição dos, 4 guia de função em grupo e, 453 inferior, angulação do, 50f mandibular, 4 cúspides dos, 53f maxilares, 4 contato em relação cêntrica dos, 449f, 450f oclusão dos, 55 padrão de cera para, 467 primeiro molar mandibular, 58 oclusão dos, 57 primeiro molar maxilar,56, 57 oclusão do, 56 superiores, angulação dos, 51f Mordida aberta ( Ver Mordida aberta)

histórico do paciente, 307 seqüência de tratamento para, 401-402 terapia de suporte para, 307 tratamento definitivo para, 307 Miofibrilas, composição muscular e, 12 Mioglobina, composição muscular e, 12 Miosite, 249 classificação diagnóstica das desordens temporomandibulares e, 302t contratura miofibrótica causada por, 368 crônica, 141, 249-250 infecciosa, 141 Miotoxicidade, anestésico local e, 230 Mobilidade, dentária, 159-160 Modelo de estudo dentário, 222 Modelo diagnóstico ajuste do articulador semi-ajustável com, 433-434 articulador usado com, 427 desgaste seletivo e o uso do, 444 diagnóstico com, 427-428 diagnóstico do mau alinhamento da arcada

aberta anterior, 59, 204 profunda, 59, 60f, 151-152 Mordida aberta (open bite), 60f anterior, 37, 48, 49, 59, 61f, 204, 260 desordens temporomandibulares associadas a, 107t, 109t, 110t, 111t, 114 efeitos da artrite reumatóide na, 349 exemplo de, 467f posterior, 394f causas da, 332 placa de posicionamento anterior como causa da, 330-331 Mordida cruzada desordens temporomandibulares associadas a, 107t, 110t, 111t posterior, 53f Mordida profunda, 59, 60f classe II, 152 Morfologia dentária, desenvolvimento da restauração e, 460 Morfologia oclusal curvatura da arcada dentária e, 99

dentária com, 429-430 educação do paciente com, 42 exemplo de, 422f movimento mandibular visualizado com, 428 no articulador semi-ajustável, 464-465 oclusão examinada com, 428 plano de tratamento com, 428-431 plano de tratamento da terapia oclusal e, 423-424 plano de tratamento de desgaste seletivo com, 428 prótese parcial desenhada com, 430-431 prótese restauradora desenhada com, 430431 terapia oclusal e, 420-421 tratamento das desordens temporomandibulares determinado com, 475-476 uso do articulador não-ajustável com, 432 Modelo maxilar, ajuste do articulador semiajustável com, 433 Modelo montado avaliação da oclusão com, 222

determinantes da, 89-102 da, 98-101, 102t horizontais determinantes verticais da, 90-98, 102t Motrin. Ver Ibuprofeno Movimento bordejante, 66-76 ajuste do articulador e, 434 laterotrusivo, 435 ajuste do articulador e, 434 limite funcional dentro do, 73f mandibular, 66-76 tridimensional, 75-76 no plano sagital, 67 pantografia e, 437 protrusivo, 435 Movimento de Bennett, 94 Movimento de dobradiça, movimento mandibular como, 65 Movimento de força ação muscular durante, 15 mastigação e, 18-19 Movimento de translação lateral, ajuste do articulador totalmente ajustável e, 435-436

confecção da placa estabilizadora com, 378 Modelo, diagnóstico. Ver Modelo diagnóstico. Modificação comportamental, 277, 279 Molares angulação dos, 51f, 52f contatos em relação cêntrica dos, 450 crista mesial marginal do, 468 cúspide mesiobucal do, 451, 468 cúspides dos, 93-94

Movimento excêntrico, ajuste da restauração e, 475-476 Movimento laterotrusivo, 62 ajuste da restauração e, 475-476 ajuste do articulador totalmente ajustável e, 436 articulador semi-ajustável e, 432 atividade muscular em, 117 contato dentário durante o, 451, 452

contato do canino durante o, 451 contato mediotrusivo durante, 453f dentes posteriores durante, 86f desgaste dentário durante, 161f desgaste seletivo e, 450f direita, traçado de pantografia do, 439f esquerdo, traçado de pantografia do, 439f exame oclusal e, 196 guia de função em grupo e, 85 mobilidade dentária e, 160 modelo diagnóstico no articulador para observação do, 428f morfologia oclusal afetada pelo, 98 traçado de pantografia do, 439f Movimento mandibular aderência e, 152 ântero-inferior, 69 articulador para, 431, 440 assistido, 206f, 457ff bordejante, 65-75 complexidade do, 75-76 componente horizontal do, 90 componente vertical do, 90 contato oclusal durante, 59-64 dentes posteriores afetados pelo, 90 dentes posteriores e controle do, 89 deslocamento do disco sem redução e, 252 desordem muscular mastigatória e, 303 determinantes do, 90 dor como causa de restrição do, 276 dor muscular e restrição do, 241 durante a deglutição, 123 durante a mastigação, 32, 33, 123 efeito da co-contração protetora no, 244 efeito da dor miofascial, 308 efeito da função muscular na, 189 efeito da sensibilidade dolorosa muscular local no, 245 eminência articular e, 91 envelope do movimento e, 75-76 estruturas de controle, 89 estudo do, 77 excêntrico, 204, 460 fatores de controle anterior do, 89, 95f fatores de controle posterior do, 89, 95f fisiologia do, 15 funcional, 69-75 hipomobilidade mandibular e, 365 involuntário, 315 mecânica do, 65-76 modelo diagnóstico para visualização do, 427 morfologia oclusal afetada pelo, 90, 102t no plano frontal, 73-75 no plano horizontal, 71-73, 90, 91f no plano sagital, 65-71 no plano vertical, 90 observação do, 192, 194 padrão restrito de, 189 pantografia para duplicação do, 437 para a frente, 80f plano bordejante horizontal, 71-73 protrusivo, 60-61, 64f restrito, 190 retrusivo, 63, 64f rotacional, 65, 67f translação ântero-lateral, 101f translação lateral, 94-98 translação póstero-lateral, 101f translacional, 65-66

Índice

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variação do, co-contração protetora e, 303304 variações anatômicas e, 90 vertical, eminência articular e, 91 Movimento mediotrusivo atividade muscular no, 117 desgaste seletivo e, 451f modelo diagnóstico no articulador para observação do, 428f Movimento protrusivo ajuste da restauração e o, 475-476 contato dentário durante o, 452 contatos protrusivos durante o, 453 desgaste dentário durante o, 161f exame oclusal e o, 196 guia da placa estabilizadora e, 384-385 manipulação funcional do músculo

injeção no, 233-234 manipulação funcional do, 186-189 mastigação e, 12-16 mastigatório atividades do, 116 função do, 106 palpação do, 183-186 pterigóideo lateral, 11 ruptura do, desordens temporomandibulares associadas a, 112 sensibilidade local no ( Ver Sensibilidade dolorosa muscular local) substâncias algogênicas no, 249 tensão no mialgia mediada centralmente associada a, 250, 310

reflexo nociceptivo e, 117 Músculo occipital posterior, injeção do, 234, 236f Músculo occipitofrontal, ponto de gatilho no, 138f Músculo pterigóideo lateral inferior, 21, 68, 71 contração do, no deslocamento espontâneo do, 341 contratura do, mordida aberta posterior e, 330 deslocamento espontâneo e, 340-341 diagrama do, 8f distonia oromandibular e, 315-316 dor intracapsular e, 188 espasmos do, 202 forças aplicadas nos dentes e, 84 injeção no, 316f

pterigóideo e o, 187 Movimento rápido dos olhos durante o sono, 121 MPI. Ver Inventário de Dor Multidimensional Músculo, 21-23. Ver também músculos específicos agonista, 243 alongamento do assistido, 189 passivo, 288-289 anestesia para, 230, 233 antagonista, 243 atividade do, estresse emocional e, 125f atrofiada, 288 cabeça e pescoço, 15-16, 22, 23f cervical, palpação do, 184-186 como estrutura do sistema mastigatório, 173 condicionamento do, 288 córtex cerebral e, 31 estímulo de dor profunda e, 120 interrupção do, 135

mioespasmo associado a, 306-307 mioespasmo e, 246 tensão no, estresse emocional associada a, 119-120 tônus do ( Ver Tônus Muscular) trauma ao, sensibilidade dolorosa muscular local associada ao, 244 tronco cerebral e regulação do, 108 Músculo bucinador, papel do, na mastigação, 36 Músculo cervical posterior, 15 palpação do, 184-185 Músculo cervical, palpação do, 184 Músculo digástrico, 15-16 pontos de gatilho no, 198f dor dentária causada por, 195 Músculo elevador da escápula, palpação do, 184-185 Músculo esplênio da cabeça cabeça suportada pelo, 22 injeção do, 234, 236f Músculo esplênio, palpação do, 185

manipulação funcional do, 186-187 má oclusão e, 134 mioespasmo no, 342 tratamento do deslocamento espontâneo e, 342 Músculo pterigóideo lateral superior, 18, 19 deslocamento do disco sem redução e, 333 deslocamento espontâneo e, 257, 340-341 desordem de desarranjo do disco e, 157 forças sobre os dentes e, 83-84 malposicionamento do disco e, 145 manipulação funcional do, 187 tonicidade do, 144 tração do, 144f Músculo pterigóideo lateral, 14-16 Músculo pterigóideo medial co-contração protetora no, 243 força direcional do, 199 manipulação funcional do, 187 oclusão e, 77-78 posição do côndilo e, 79 posição do côndilo na fossa e, 79f

Músculo 15 cabeça esternocleidomastóideo, suportada pelo, 22 injeção do, 234 palpação do, 18, 185f pontos de gatilho no, 139f Músculo extra-ocular, 179 Músculo facial, espasmos no, 315 Músculo lingual, espasmo no, 315 Músculo longo da cabeça, cabeça suportada pelo, 22 Músculo longuíssimo, palpação do, 184-185 Músculo masseter, 13 atividade noturna do, 124-125 co-contração protetora no, 243 contato oclusal e, 117 contração do exame do nervo trigêmeo e, 179 gerador de padrão central e, 31 diagnóstico diferencial e, 240 distonia oromandibular e, 315-316 dor de dente causada pelo, 195 eletromiograma do, 278 estresse emocional e, 124f

reflexo nociceptivo e, 117 13-14 Músculo pterigóideo medial, Músculo semi-espinal da cabeça, ponto de gatilho no, 248-249 Músculo supra-hióideo, 15 cabeça apoiada pelo, 22 gerador depadrão central e contração do, 31 Músculo temporal, 13 áreas funcionais do, 183 co-contração protetora no, 243 contato oclusal e, 117 contração do, exame do nervo trigêmeo e, 179 desordens de crescimento muscular e, 372 diagrama do, 14f distonia oromandibular e, 315 força direcional do, 199 injeção do, 234 oclusão e, 77-78 palpação do, 173, 174, 183 pontos de gatilho no, dor de dente causada por, 195 posição do côndilo na fossa e, 79f

tálamo e, congênitas 31 desordens e de desenvolvimento do, 371-372 desordens de crescimento do, 263 classificação diagnóstica das desordens temporomandibulares e, 302t desordens do ( Ver Desordens musculares) desordens funcionais do, 133-134 desordens musculares mastigatórias associadas a, 241 dor no durante movimento mandibular, 112-113 mioespasmo e, 246 sensibilidade dolorosa muscular local e, 304 elevação da mandíbula e, 13-14 epinefrina como causa de dano a, 233 espasmo no, 314-315 terapia refrigerante para, 284 exame clínico do, 181-190 exame do, exemplo de forma para, 193f fraqueza no co-contração prolongada e, 244 fibromialgia associada a, 251 sensibilidade dolorosa muscular local associada a, 245 sensibilidade dolorosa muscular local e, 304 função do, 22-23 hiperatividade do ( Ver Hiperatividade muscular) inervação do, 12

força direcional do, 199 hiperplasia do, 372f injeção do, 234 neurônio motor no, 22 oclusão e, 77-78 palpação do, 174, 184 pontos de gatilho no, 198f posição do côndilo e, 79f, 79 reflexo miotático e, 28, 29f

reflexo nociceptivo e, 117 tendinite e atividade do, 261 Músculo tensor do tímpano, desordens temporomandibulares e, 164 Músculo trapézio cabeça suportada pelo, 22 injeção do, 234, 236f palpação do, 185, 186f pontos de gatilho no, 138f, 229-230

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Índice

Músculos dos ombros, ponto de gatilho no, 140 Músculos elevadores co-contração protetora dos, 118, 243 côndilos na posição músculo-esqueleticamente estável e, 115f contração do, gerador do padrão central e, 31 contratura mioestática dos, estudo de caso de, 373 contratura miofibrótica dos, 347 diagnóstico diferencial e, 239-240 distonia oromandibular e, 315-316 efeito da placa estabilizadora nos, 381 efeito da placa pivotante nos, 393 espasmos dos, 202 estabilidade oclusal e, 114 estiramento passivo dos, 367 força direcional dos, 199 instabilidade ortopédica e, 114 mioespasmo nos, 342 oclusão e, 77-78 pivô mandibular e, 82f posição do côndilo na fossa e, 79f postura da cabeça e, 70 pressão interarticular e atividade dos, 333 reflexo miotático e, 116-117 relaxamento dos, 290 posição condilar ideal e, 81 restrições extracapsulares e, 190 tratamento do deslocamento espontâneo e, 342 Músculos infra-hióideos, 16 cabeça apoiada pelos, 22 gerador do padrão central e contração do, 31 Músculos mastigatórios atividade dos, 116

N

co-contração 151 nos, 140 co-contração dos, protetora desordens dolorosas dos, 106 dor nos, exame para, 182 espasmo nos, 314-315 função dos, condições oclusais e, 106 modelo de, 134-142, 243f nervo trigêmeo e, 179 Músculos pterigóideos, 16f, 18, 19 deslocamento espontâneo e, 340 desordem de desarranjo do disco e, 157 diagrama dos, 8f, 14f distonia oromandibular e, 315-316 espasmos do, 202 força direcional dos, 199 lateral inferior, 68, 71, 78, 81 forças sobre os dentes e, 84 tônus nos, 79 lateral superior forças sobre os dentes e, 84 tração dos, 144f malposicionamento do disco e, 145

Nervo óptico, exame clínico do, 179 inervação Nervo temporal profundo posterior, da articulação temporomandibular a partir do, 238 Nervo trigêmeo, 10 diagrama do, 23f efeito excitatório central e, 42 estímulo sensorial a partir do, 25 exame clínico do, 179 Nervo troclear, exame clínico do, 179 Nervo vago, exame clínico do, 180 Nervo vestíbulo-coclear, 179 Nervos. Ver também nervos específicos inervação da articulação temporomandibular e, 10 mandibular, 10 Nervos cranianos, exame dos, 182f Neuroanatomia, sistema mastigatório e, 21-23 Neurônio aferente, 23, 24, 26 dor muscular crônica e, 141 reflexo nociceptivo e, 30f Neurônio eferente, 23 reflexo nociceptivo e, 30f Neurônio, 23 aferente, 23, 24, 25 reflexo nociceptivo e, 30f efeito excitatório central e, 42 eferente, 23 função muscular e, 21 internuncial, 23 motor, 23

manipulação funcional dos, 186-189 mediais posição do côndilo e, 79 posição do côndilo na fossa e, 79f reflexo nociceptivo e, 116-117 movimento bordejante mandibular com protrusão e, 72-73 oclusão e, 77 tonicidade dos, 144

Nalfon. Ver Fenoprofeno Naprosin. Ver Naproxeno Naproxeno, 281 Nasofaringe, desordens temporomandibulares e, 164 Náusea, dor de cabeça do tipo enxaqueca associada a, 163 Necrose avascular, 348 Necrose pulpar, 160, 195 Neoplasia classificação das desordens temporomandibulares e, 242q, 302t condilar, 372f desordem de crescimento ósseo causada por, 370 desordens temporomandibulares associadas a, 263 Neoplasma, desordens musculares causada por, 372 Nervo abducente, exame clínico do, 179 Nervo acessório, exame clínico do, 180 Nervo acústico, exame clínico do, 179-180 Nervo auriculotemporal bloqueio anestésico do, 241 inervação da articulação temporomandibular pelo, 234 Nervo cervical, efeito excitatório central e, 42 Nervo facial anestesia do, 237f exame clínico do, 179 Nervo glossofaríngeo, exame clínico do, 180 Nervo hipoglosso, exame clínico do, 180 Nervo infra-orbital, localização do, 238 Nervo mandibular, 10 Nervo massetérico, inervação da articulação temporomandibular pelo, 238 Nervo oculomotor, exame clínico do, 179 Nervo olfatório, exame clínico do, 179

no músculo masseter, 22 primário, 23 reflexo nociceptivo e, 30f Neurônio internuncial, 23 Neurônio motor, 23 Nocicepção, 39 diagnóstico de dor heterotópica e, 230 dor reflexa e, 43f Nociceptor, 27-28 descrição de, 26 efeito excitatório central e, 42 fármacos antiinflamatórios não esteróides e, 281 modulação da dor e, 38-39 no sistema mastigatório, 26 no tecido mole, 142 Norepinefrina, fármacos antidepressivos e, 32 Núcleo mesencefálico do trigêmeo, 29f Núcleo motor do trigêmeo, 29f, 30f Nuprin. Ver Ibuprofeno O

Objetivos do tratamento desgaste seletivo nas, 443 para contato dentário, 462 para desgaste seletivo, 446-455 para placa de posicionamento anterior, 419 para placa estabilizadora, 419 para posição mandibular, 460, 462-463 para posição músculo-esqueleticamente estável, 419-420 para prótese fixa, 462-476 para terapia oclusal, 419-420, 460 uso do articulador e, 442f Oclusão, 47-64 alteração da, para co-contração protetora, 303-304 alteração na, desgaste seletivo para, 443 alterações na co-contração protetora causada por, 243 desordens temporomandibulares e, 116119 balanceada, 77 características da, seleção do articulador e, 440 movimento mastigatório afetado pela, 35f classe I, 56-58, 61f desordens temporomandibulares associadas a, 109t, 111t molar, 57f classe II, 57-58, 59, 60f desordens temporomandibulares associadas a, 109t, 111t classe III, 58, 59, 60f, 61f desordens temporomandibulares associadas a, 109t contato unilateral excêntrico na, 77 definição de, 77 dentes anteriores, 58-59 desgaste seletivo e alteração na, 443 desordem de desarranjo do disco e, 152 desordens temporomandibulares afetada pela, 106, 109-111t, 108, 114-119, 271, 417-418 dimensão vertical da, 53, 204 articulador e, 438, 439 posição de relação cêntrica e, 449 efeito da artrite traumática na, 348-349 efeito da placa de posicionamento anterior na, 330, 389 efeito da placa estabilizadora na, 382-383

Índice efeitos da artrite reumatóide na, 349 efeitos da restauração na, 459 estabilidade da, 112 estabilidade do alinhamento dentário e, 47-48 exame da, 192, 196-206 história do estudo da, 77 ideal, 77-87 critérios para, 77-87 determinação da, 81-82 individual, 77 instabilidade ortopédica e, 152 instável, 81 mobilidade dentária e, 159-160 modelo diagnóstico para exame da, 427 modelo montado para avaliação da, 222 morfologia da ( Ver Morfologia oclusal) movimento bordejante mandibular e, 68-69 movimento mandibular e, 59-64 mutuamente protegida, 86-87 normal, arcada dentária e, 56f papel da, nas desordens temporomandibulares, 113-114 placa oclusal para alteração da, 396 plano de, 48, 93 curva de Spee e, 95f morfologia oclusal afetada pela, 102t traumática primária, mobilidade dentária e, 160 traumática secundária, mobilidade dentária e, 160 traumática, mobilidade dentária associada a, 192 Oclusão traumática primária, mobilidade dentária e, 160 Oclusão traumática secundária, mobilidade dentária e, 160 Olfato, sentido do, nervo olfatório e, 179 Olhos alterações nos,dos, dor 181 e, 177 exame clínico Ombros, posição dos, desordens temporomandibulares e, 290 Onda cerebral alfa, 121 Onda delta cerebral, 121 Órgão tendinoso de Golgi, 27 função do receptor sensorial e, 28 no sistema mastigatório, 25 reflexo nociceptivo e, 29 inervação do, 21 intrafusal, 26 unidade motora e, 21 Ortodontista, tratamento das desordens temporomandibulares pelo, 270 Osso alveolar articular, perda do, 350f classificação diagnóstica das desordens temporomandibulares e, 302t degeneração do, 211 desordens do, classificação das desordens temporomandibulares e, 242q diagrama do, 4f distúrbios de crescimento do, 263, 369372 formação do, 82 mesialização e, 47-48 crescimento excessivo do, 370 perda de, osteosclerose e, 194 remodelação do, 211, 214, 215 subarticular

509

artrite reumatóide e, 349 perda de, 348 temporal, 5f, 6 Osso alveolar diagrama do, 4f inclinação mesial e, 48 Osso hióide, 15 Osso temporal, 5-6 visualização do, 5f Osteíte condensante, mobilidade dentária e, 194 Osteoartrite, 158, 159f, 345-348 algoritmo diagnóstico para, 412f, 487 características clínicas da, 259, 345 causas da, 259, 345 classificação das desordens temporomandibulares e, 242q, 302t

posicionamento do, para radiografia, 207f saúde sistêmica do, planejamento do tratamento da terapia oclusal e, 424425 triagem do, para desordens temporomandibulares, 174 Palato mole, exame do nervo craniano e, 180 Palato, desordens temporomandibulares e, 163 Palpação, diagnóstico da dor muscular com, 183-186 Pantografia ajuste do articulador com, 437 exemplo de, 439f Papel articulador, 196, 200, 205 ajuste da placa estabilizadora com, 381, 384 ajuste da restauração com, 475-476

crepitação como indicação da, 259 estudo de caso de, 355-356 fármacos corticosteróides para, 282 histórico do paciente com, 259, 345-346 imagem radiográfica da, 261f, 346f má oclusão causada por, 201 mapeamento ósseo para avaliação da, 210 placa pivotante para, 393 primária, 345 remodelamento ósseo e, 215 secundária, 345 seqüência de tratamento para, 401-402 terapia de suporte para, 345, 348 tomografia computadorizada da, 347 tratamento definitivo para, 345-346 Osteoartrose, 158, 348 características clínicas da, 259-260, 348 causas da, 259, 348 classificação das desordens temporomandibulares e, 242q, 302t histórico do paciente com, 348 mapeamento ósseo para avaliação da, 210211 remodelamento ósseo e, 215 tratamento definitivo para, 348 Osteoesclerose mobilidade dentária e, 194 radiografia da, 196f Osteófito condilar, 218f exemplo de, 260f Otite externa, 181 Otoscópio, exame do ouvido com, 181 Ouvido desconforto no, dor na articulação temporomandibular associada ao, 181 distúrbios do sistema mastigatório e, 105 dor no desordens da articulação temporomandibular e, 164 desordens da articulação temporomandibular indicadas pela, 113f exame clínico do, 181 infecção no, 181 sintomas de, condições dentárias e, 105-

contato oclusal marcado com, 459-460 placa de posicionamento anterior com, 389 Parestesia, dor e, 177 Patologia, relacionada a oclusão, 77-78 Pedra de polimento, 447 Pedra montada, articulador não-ajustável e, 432 Perfurante, dor descrita como, 176 Periodontia, pré-enceramento para planejamento da, 430 Periodonto, como estrutura do sistema mastigatório, 173 Pescoço avaliação da dor no, 181 dor heterotópica no, 41 enrijecido, 249 esboço da, localização da dor determinada com, 175 mapeamento ósseo do, 214f mobilidade do, 181 músculos no, 15-16 músculos para apoio do, 22f

106 P

Paciente aceitação do desgaste seletivo pelo, 444445 cooperação do, com terapia com placa, 377-378 exame clínico do, 178-223

pontos de no, 248-249 posição do,gatilho desordens temporomandibulares e, 290 posição postural e, 31 região occipital do, palpação do, 185f Pesquisa, evidência baseada em, 270 Placa de posicionamento anterior, 386-391 confecção da, 387-391 contratura miostática causada pela, 366 critério para, 390 descrição da, 377-378 desordens de desarranjo do disco tratadas com, 332, 333 indicações para, 387 mordida aberta causada pela, 330-331 objetivos do tratamento para, 419 osteoartrite tratada com, 345 retrodiscite tratada com, 344-345 tempo de uso da, 331-332 estabilizadora, 378-386 artrite reumática tratada com, 349-350 artrite reumatóide tratada com, 349-350 bruxismo tratado com, 339 como terapia oclusal reversível, 418f critérios para, 385 descrição da, 385 deslocamento do disco tratado com, 331 deslocamento permanente do disco tratado com, 336 desordens de desarranjo do disco tratadas com, 332

510

Índice

indicações para, 378 instrução do paciente para uso da, 386 maxilar, 378 objetivos do tratamento para, 418-419 oclusão afetada pela, 382-383 osteoartrite tratada com, 345 retrodiscite tratada com, 345 tempo de uso da, 331-332 tendinite temporal tratada com, 351 trauma da articulação temporomandibular tratado com, 349 fabricação e ajuste da, 377-378 oclusal, 377-397 como terapia reversível, 417 considerações do tratamento da, 396-397 fabricação da, 377-378, 379

deslocamento permanente do disco tratado com, 336 desordens de desarranjo do disco tratadas com, 332 desordens inflamatórias tratadas com a, 419 desordens musculares mastigatórias tratadas com, 306 estabilidade da, 381 hiperatividade muscular diminuída com, 338 indicações para, 378 instruções ao paciente para o uso da, 386 malposicionamento do disco tratado com, 331 estudo de caso de, 352 mandibular, 387f

na seqüência de tratamento da osteoartrite, 412f na seqüência de tratamento das desordens inflamatórias, 411f na seqüência de tratamento para desordem muscular mastigatória, 403f na seqüência de tratamento para mialgia mediada centralmente, 406f retrodiscite tratada com, estudo de caso de, 355 seleção da, 378 sensibilidade dolorosa muscular local tratada com, 306 sucesso da, efeito do estresse emocional no, 425 terapia oclusal com, 272 tipos de, 377-396

retrodiscite de, 355 tratada com, estudo de caso tipos de, 377-396 pivotante, 393-394 relaxamento muscular, 377-378 reposicionamento ortopédico, 377-378 resiliente, 394-395 rígido, placa resiliente comparada à, 395 seleção da, 377-378 Placa de posicionamento anterior, 386-391 batente anterior da, 388-389 confecção do, 387-391 contratura miostática causada pela, 366 critérios para, 390 descrição da, 377-378, 386 deslocamento do disco sem redução tratado com, 327-328,334 deslocamento do disco tratado com, estudo de caso de, 352 desordens de desarranjo do disco tratadas com, 330, 332, 333 indicações para, 387 instrução do paciente para, 390-391 mandibular, 390-391, 391f maxilar, confecção do, 388 mordida aberta causada pela, 330-331 objetivos do tratamento, 419 osteoartrite tratada com, 345 posição correta da, 388-389 retrodiscite tratada com, 345 ruídos articulares tratados com, 387 seqüência de tratamento nas desordens temporomandibulares, 407f, 408f sintomas intracapsulares tratados com, 328-329 tempo de uso da, 331-332 tratamento contra-indicado para deslocamento do disco sem redução, 333 travamento articular tratado com, 387 uso contínuo da, 330 Placa de reposicionamento ortopédico, 378 Placa estabilizadora, 273-274, 378-386 adaptação da

confecção da, 386 vantagens da, 378 margem labial da, 379 margem lingual da, 379 maxilar, vantagens dos, 378 músculos elevadores afetados pelo, 381 na seqüência do tratamento das desordens temporomandibulares, 407f na seqüência do tratamento para mialgia mediada centralmente, 406f objetivos do tratamento para, 419 oclusão afetada pela, 382-383 osteoartrite tratada com, 345 parada anterior do, 379-380 fechamento da mandíbula afetado pela, 381-382f plano oclusal anterior comparado ao, 392 posição do côndilo afetada pelo, 381 reavaliação da, 386 retenção da, 381 retrodiscite tratada com a, 345 sensibilidade dolorosa muscular local

trauma da articulação temporomandibular prevenida com, 279 Placa oclusal maxilar, 328f Placa pivotante, 393 Placa resiliente, 150 placa rígida comparado a, 396 Placa terminal motora, 21 Plano de mordida anterior, 391-392 Plano de oclusão, 48, 93 curva de Spee e, 95f morfologia oclusal afetada pelo, 102t Plano horizontal de Frankfort, 215 Plano horizontal, movimento mandibular no, 89-90, 91f Plano oclusal anterior, 391-392 indicações para, 391-392 posterior, 393, 394f Plano sagital mediano, 98, 100 morfologia oclusal afetada pelo, 102t Plano vertical, movimento mandibular no, 90 Poliartrites, 260, 348

tratada com, 306 sintomas intracapsulares tratados com, 328 tempo de uso da, 331-332 tendinite temporal tratada com a, 351 trauma na articulação temporomandibular tratado com a, 351-352 Placa interoclusal, 377 Placa oclusal, 377-397. Ver também Placa de posicionamento anterior; Placa estabilizadora adaptação da, para os dentes maxilares, 380 atividade parafuncional tratada com, 280-281 bruxismo noturno tratado com, 314 bruxismo tratado com, 118 como terapia oclusal reversível, 417 confecção e ajuste da, 377-378 considerações do tratamento com, 396-397 considerações gerais para, 377 cooperação do paciente com, 378 definição de, 377 desordem muscular mastigatória tratada com, 306

classificação das desordens e, 242q, 302t temporomandibulares fármacos corticosteróides para, 282 seqüência do tratamento para, 401-402 Polissonograma, 121 Polpa necrótica, abertura da boca limitada pela, 120 Ponta da cúspide cêntrica, 468 contato da, superfície plana, 448-451 contato na, desgaste seletivo para, 447 contato oclusal e, 55 deslize da relação cêntrica e, 446 forças transmitidas por meio da, 83f mandibular, ajuste da placa estabilizadora e, 383 não cêntrica, 470 pré-molar, 91 trajeto da, 99 trajeto laterotrusivo gerado pela, 98 trajeto mediotrusivo gerado pela, 98 Ponte, 23f nervo trigêmeo e, 25

guia e, 383 381 para excêntrica dentes superiores, apertamento tratado com, 339 artrite reumatóide tratada com a, 349 artrite traumática tratada com a, 349 bruxismo tratado com, 339 confecção do, 378-380 critério para, 385 descrição da, 377-378

desordens temporomandibulares tratadas com, 377, 425 dor de cabeça tratada com, 392 efeito placebo da, 396, 397 função mastigatória afetada pela, 272-273 margem labial da, 379 margem lingual da, 379 maxilar, 378f confecção do, 378-380

Pontos de gatilho, 139f alongamento muscular e, 288 anestésico local injetado nos, 233, 283-284 ativação dos, 248-249 desordem miálgica regional e, 247 diagnóstico da dor de cabeça tipo tensional e, 229-230 dor associada aos, 43, 177 dor de dente causada por, 195

Índice dor miofascial associada aos, 183, 248 eliminação do, tratamento da dor miofascial e, 308 injeção nos dor miofascial tratada com, 309-310 exemplo de, 310f técnica para, 235f localização das, 183, 233 miofascial, 233 dor de dente causada por, 197f no músculo trapézio, 139f, 185 nos músculos dos ombros, 140 palpação dos, dor aumentada pela, 248-249 para dor de cabeça, 184 pressão nas, tratamento da dor miofascial e, 309 significado clínico dos, 186 Pontos de gatilho satélites, dor miofascial associada a, 248 Pontos sensíveis, fibromialgia associada a, 312 População, porcentagem das desordens temporomandibulares na, 106 Posição alerta de alimentação, 70 avaliação do desgaste seletivo na, 454-455 contatos dos dentes posteriores na, 87 contatos oclusais e a, 87 terapia oclusal e, 419 Posição anterior fabricação da placa de posicionamento anterior e, 388 fabricação da placa estabilizadora e, 379, 380 fechamento da mandíbula afetado pela, 381f localização da, 388-389 Posição articular fechada, 144 estalido recíproco e, 145 Posição da cabeça para frente, 290 Posição da mandíbula, desgaste seletivo e, 443 Posição de contato retruída, desordens temporomandibulares associadas a, 107t, 109-111t Posição de cruzamento, 452 Posição de Dawson, 79 Posição de intercuspidação, 201-204 ajuste da restauração em, 474 atividade muscular em, 81 características da, 203 côndilo em posição de relação cêntrica e, 69f confecção da restauração em, 459-460 contato oclusal e alteração da, 118 contato oclusal na, 114 desgaste seletivo e, 446 estabilidade da, 114 exame dentário e, 192 exame oclusal e, 196 exemplo de, 115f função do sistema mastigatório afetada pela, 112 mastigação e, 73 máxima, 54, 82 movimento funcional mandibular e, 75f movimento mandibular bordejante e, 68 perda da, seguinte ao desgaste seletivo, 455 placa de posicionamento anterior e, 386 posição da cabeça e, 70

511

posição de relação cêntrica comparada a, 192 posição de repouso clínico e, 69 posição do côndilo em, durante a mastigação, 80 posição músculo-esqueleticamente estável e, desordens temporomandibulares e, 419 registro interoclusal de relação cêntrica e, 433-434 relação oclusal estável em, 461f resposta protetora dos músculos elevadores e, 118 traspasse horizontal e, 59 uso do articulador não ajustável, 432 Posição de relação cêntrica, 67-76 ajuste e adaptação da placa estabilizadora e, 383 como posição mandibular ideal, 462 contato do molar maxilar na, 450f contato dos dentes em, desgaste seletivo e, 446-451 contato oclusal na, 197, 200 definição de, 78, 79, 80 exame dentário e, 192 exame oclusal e, 196 localização da posição músculo-esqueleticamente estável e, 381 localização da, 198 modelo diagnóstico montado em, 427 movimento do côndilo a partir da, 89 obtenção, 446-451 oclusão e, 78-79 posição de intercuspidação comparada a, 192 posição músculo-esquelética como, 79 posição súpero-anterior condilar como, 79-80 seqüência de desgaste seletivo na, 448f,

Pré-enceramento diagnóstico, 421, 423f, 429, 429f, 430f estética, 429, 430f funcional, 428, 429f guia anterior fornecida pelo, 466 Pré-molares angulação dos, 50f, 51f, 52f contatos de relação cêntrica nos, 450 contatos laterotrusivos nos, exemplo de, 456f cúspide vestibular dos, guia da função em grupo e, 453 cúspides dos, 93 descrição dos, 4 guia lateral e, 452 inferiores, 4 ponta da cúspide dos, 91

449f Posição de repouso, 81 Posição de repouso clínico, 69-70 Posição laterotrusiva mandíbula em, 87 mandibular, 199f Posição ligamentosa, mandibular, 77-78 Posição músculo-esqueleticamente estável, 79 articulação temporomandibular, 78 condilar, 114 côndilo na, desgaste seletivo e, 446 desgaste seletivo e, 446 deslizamento na, 203 fechamento mandibular em, 81 inserção da placa estabilizadora e, 378 localização da, 200, 381 modelo diagnóstico montado na, 427 posição de intercuspidação e, desordens temporomandibulares e, 419 posição de relação cêntrica como, 79-80 Posição neutra, 48f

bloqueio do, 369 comprimento do, 369f fibrose no, 253 Processo estilóide, 215, 220f Produtos residuais metabólicos, dor muscular causada por, 182 Propanodiol, 283 Proprioceptor, descrição do, 26 Prostaglandinas, 282 dor muscular associada a, 281 fármacos antiinflamatórios não esteróides e, 350 Prostodontia fixa, 461-463 extensão do tratamento com, 462-463 objetivos do tratamento de, 461-476 na terapia oclusal, 461-463 oclusão balanceada e, 77 posição de relação cêntrica e, 78 Proteoglicanas, produção das, 9 Prótese para dentes perdidos, 421 restauradora, planejamento da, 430-431

definição de, 47 Posição súpero-anterior, complexo côndilodisco em, 197 Postura, 70 educação para, 290 inadequada, dor miofascial causada por, 307 manutenção da, 30-31 movimento da função mandibular e, 70

terapia oclusal e, 420-421 Prótese, tratamento das desordens temporomandibulares pela, 270 Protetor bucal, trauma a articulação temporomandibular prevenido com, 279 Protetor noturno, 377 Protetor oclusal, 377 Protrusão, contato dentário durante, 85

primeiros, abfração dos, 196 segundo superior, 57, 58 segundo, abfração do, 196 superiores, 4 mesa oclusal dos, 42f Pressão interarticular, 17-18, 19 atividade dos músculos elevadores e, 333 bruxismo e aumento da, 338 desordens intracapsulares e, 188 mobilização articular para, 287 movimento do disco e, 144 placa pivotante para redução da, 393 Pressão, ponto de gatilho, tratamento da dor miofascial e, 309 Procaína, 233, 284 dor miofascial tratada com, 309 Procedimento dentário, deslocamento espontâneo após o, 341-342 Procedimentos protéticos, regra dos terços e, 421 Processo coronóide alongamento do, 369

512

Índice

Psicoterapia na seqüência do tratamento para as desordens musculares mastigatórias, 404f na seqüência do tratamento para mialgia mediada centralmente, 406f Psoríase, 350 Pulpite, 160-161, 194-195 desordens temporomandibulares indicadas pela, 113f Pulsátil, dor descrita como, 176 Pupila, constrição da, reflexo luminoso consensual e, 180f Q

Queimação, dor descrita como, 176 Queixa principal, histórico do paciente e, 174 Questionário médico, histórico do paciente tomada com, 174 Questionário, obtenção do histórico do paciente com, 174 R

Radiografia da articulação temporomandibular, 206-210 desordens de crescimento ósseo diagnosticadas com, 369-370 do côndilo, 207f erro diagnóstico com, 216 estruturas ósseas avaliadas com, 213-215 interpretação da, 211-221 limitações da, 211, 214, 220 osteoartrite diagnosticada com, 259, 261f periapical, 194 posição do paciente para, 207f superposição das superfícies na, 211, 213 visualização da anquilose com, 365 Raiva desordens temporomandibulares associadas a,dor 275 paciente, e, 175-176 Raiz angulação da, 50f, 51f diagrama da, 4f estrutura dentária e, 3 Rampa da guia, 62f Reabsorção condilar idiopática, 348, 349f Receptor sensorial, 26 função do, 28 Redução manual do disco, exemplo de, 335f Reeducação proprioceptiva, 291 Reflexo consensual à luz, 179 Reflexo corneal, 179 Reflexo de acomodação, 179 Reflexo de estiramento inverso, 250 Reflexo de estiramento, 28 Reflexo de naúsea, exame do nervo craniano e, 180 Reflexo de relaxamento, 289 contratura miostática tratada com, 367 Reflexo do nociceptor, 29-30 Reflexo flexor, 29 Reflexo mandibular, 28 Reflexo miotático, 28, 70 estresse e, 31 Reflexo monossináptico, 28 Reflexo neurológico de estiramento, 367 anatomia e função do, 21-32 contato oclusal excêntrico e, 204 função do, 28-32 sistema neuromuscular

Reflexo nociceptivo, 28 contato oclusal e, 116 dor na articulação temporomandibular e, 142 função do sistema mastigatório e, 108 Reflexo polissináptico, 28 Reflexo protetor, 314 desgaste seletivo e, 454 Reflexos ação dos, 28 comparação da atividade funcional e parafuncional e, 123f função do sistema mastigatório e, 108 neuromuscular, 123 protetores, 123 Registro interoclusal de relação cêntrica, 433, 437-440

pré-enceramento diagnóstico para, 421 pré-enceramento para planejamento da, 429 resina composta, 459-460 técnicas de enceramento para, 467-476 Restrição extracapsular, radiografia para avaliação da, 217 Restrição intracapsular diagnóstico de, 239 radiografia para avaliação da, 217-219 Retalho facial temporal dérmico, 337 Retina, nervo óptico e, 179 Retrodiscite, 157, 158, 159f, 258, 344-345 algoritmo diagnóstico para, 411f, 486 avaliação da, 191 características clínicas da, 345 causas da, 344

Registro interoclusal excêntrico, ajuste da restauração e, 475-476 Registro interoclusal laterotrusivo, 435f exemplo de, 436f Registro interoclusal, ajuste do articulador e, 437-440 Regra dos terços, 421-424 desgaste seletivo e, 443-444 Regressão à média efeitos da placa oclusal e, 396-397 na seqüência do tratamento para desordens musculares mastigatórias, 403f na seqüência do tratamento para mialgia mediada centralmente, 406f tratamento das desordens temporomandibulares e, 270-271 Regurgitação ácida, desgaste dentário causado pela, 195 Relação axial mesiodistal, 48-49 Relação da cúspide-fossa, 467 Relação funcional, oclusão e desordens temporomandibulares e, 114-119

classificação das desordens temporomandibulares e, 242q, 302t estudo de caso da, 355 má oclusão causada por, 201 placa de posicionamento anterior para, 387 placa estabilizadora para, 378, 386 seqüência do tratamento para, 401-402 terapia de suporte para, 345 tratamento definitivo para, 345 Revisão Sistemática da Base de Dados da Cochrane, 377 Robaxin. Ver Metocarbamol Robaxisal. Ver Metocarbamol com aspirina Ruídos articulares desordens intracapsulares e, 329 disfunção da articulação temporomandibular e, 191 estudos de longo prazo dos, 329 freqüência de, 325 malposicionamento do disco indicado por, 251 osteoartrite indicada pelos, 347 placa de posicionamento anterior para, 329-330, 387, 388 tratamento dos, 329 Ruídos, articulação dos, 37-38

Relação e paciente, uso demédico placa oclusal e, 396279 Relaxamento controlado, função muscular e, 21-22 Relaxamento muscular, terapia refrigerante para, 284 Relaxamento progressivo, 277 Remodelação articulação temporomandibular e, 214 óssea, 215 Remodelação progressiva, articulação temporomandibular e, 214 Remodelação regressiva, articulação temporomandibular e, 214 Repouso, ciclo do sono e, 121 Resina, adaptação da placa estabilizadora e, 381 Respiração, padrão de, controle das desordens temporomandibulares e, 290-291 Resposta de “luta ou fuga”, 119-120 Resposta de contração, 233 Restauração esculpida ou polida em excesso, 461 ajuste da, 474 aspecto oclusal da, 474 como terapia oclusal irreversível, 418f, 418 considerações da, na terapia oclusal, 459476 dos dentes posteriores, 466 estética da, pré-enceramento para, 428-429 extensão da, seleção do articulador e, 441 guia anterior fornecida pela, 465-466

S

Salicilato, 281 Salina, isotônico, 230 Salivação, aumento na, placa estabilizadora como causa de, 386 Salsalato, 281 SCL-90. Ver Lista de Checagem dos Sintomas 90 (SCL-90R), Sedação, medicações para, 283 Seio maxilar, 215 Sensação terminal diagnóstico diferencial e, 239 macia osteoartrite indicada pela, 259 retrodiscite e, 258 rígida, deslocamento do disco sem redução e, 252 Sensibilidade dolorosa muscular local, 136137, 244-245, 304-306 algoritmo diagnóstico para, 403f, 478 características clínicas da, 245, 304 causas de, 244, 304 classificação das desordens temporomandibulares e, 242q, 302t co-contração protetora associada a, 303 dor miofascial associada a, 248, 269 dor profunda e, 134

Índice

513

estudo de caso de, 317, 352, 355-356 histórico do paciente, 304 mialgia associada a, 269 mialgia mediada centralmente associada a, 249 outras desordens temporomandibulares associadas a, 269 placa estabilizadora para, 303 pontos de gatilho miofasciais associados a, 248 relaxamento progressivo para, 277-278 seqüência de tratamento para, 401-402 sintomas de, interferência oclusal e, 118119 terapia de suporte para, 306 tratamento definitivo para, 304-306 Sensibilidade muscular dolorosa de início tardio, 136 Sensibilidade muscular pós-exercício, 136 Seqüência do tratamento, 401-413 resumo da, 464t Serotonina fármacos antidepressivos e, 283 sistema inibidor descendente e, 40 Simetria facial, 174 Sinal, definição de, 106 Sinapse, impulsos nervosos e, 23-24 Síndrome da disfunção da articulação temporomandibular, 105 Síndrome da disfunção da dor, 105 Síndrome da disfunção da dor miofascial, 138, 247 Síndrome da disfunção dolorosa temporomandibular, 105 Síndrome de Costen, 105 Síndrome de Eagle, 215, 220f Síndrome do intestino irritável, estresse emocional associado a, 119-120

Sistema mastigatório ações reflexas no, 28 atividade parafuncional do, 116, 120-126 atividades do, 116 atividades funcionais do, 32-38, 116, 123 componentes esqueléticos do, 4-6 definição de, 3 desarranjo do, dor como indicador de, 173 desgaste seletivo para melhorar o, 445 desordens de crescimento do, 370-372 desordens funcionais no, prevalência de, 106 desordens inflamatórias das estruturas associadas ao, 350-351 disfunção do, 173 história do estudo do, 106 distúrbio funcional do, 241 conscientização do paciente, 276 distúrbios funcionais no, 108, 112 dor de cabeça e, 162 estresse emocional e, 119-120 etiologia dos distúrbios funcionais no, 105-126 evento local e função do, 112 eventos sistêmicos e função do, 112 fisiologia do, 21-23 função normal do, 108 músculos no, 21-23 neuroanatomia do, 21-23 receptores sensoriais no, 26 rotação no, 65 ruptura estrutural do, 123 tolerância estrutural dos componentes no, 112 tolerância fisiológica e função do, 112 trauma facial e, 119 Sistema nervoso. Ver também Sistema nervoso central autônomo

Sociedade Internacional de Cefaléia (International Headache Society ), 162 classificação das desordens temporomandibulares a partir da, 242q Sofrimento, percepção da dor e, 40 Soma. Ver Carisoprodol Sonhos, ciclo do sono e, 121 Sono atividade parafuncional durante o, 121 ciclo do, 121 contatos dentários durante o, 280 distúrbio do desordens temporomandibulares associadas ao, 291 dor miofascial causada pelo, 308 dor muscular crônica associada ao, 141 distúrbio do, dor miofascial associada ao, 248 eventos do bruxismo e, 121-122 posição do, eventos do bruxismo e, 121-122 qualidade do, dor afetada pelo, 177 Sonografia, ruídos articulares avaliados com, 223 SPECT. Ver Tomografia computadorizada por emissão de fóton único Spray gelado, 289 mioespasmo tratado com, 307 tratamento da dor miofascial e, 308 SSRI. Ver Inibidores seletivos da recaptação de serotonina Subluxação, 153-155, 339 algoritmo diagnóstico para, 410f, 485 articulação temporomandibular, 257 características clínicas da, 340 causas da, 339-340 classificação das desordens temporomandibulares e, 242q, 302t estudo de caso da, 354

Sinovite, 157-158, 258, 343 algoritmo diagnóstico para, 411f, 486 características clínicas da, 258, 343 causas da, 258 classificação das desordens temporomandibulares e, 242q, 302t histórico do paciente com, 258, 343 seqüência do tratamento para, 401-402 terapia de suporte para, 343 tratamento definitivo da, 343 Sintomas definição de, 106 placa oclusal para redução dos, 377 Sintomas mastigatórios atividade muscular e, 122-124 eventos de bruxismo e, 122 Sinusite, placa resiliente para, 396 Sistema de estimulação cutânea, 40 Sistema de estimulação cutânea não doloroso, 40 Sistema de estimulação dolorosa intermitente, 40

efeitos do emocional no, 273-274 estrutura do,estresse 23 função do, 119 simpático, efeito do estresse emocional no, 273-274 Sistema nervoso autônomo, 119-120 dor muscular e, 137 Sistema nervoso central. Ver também Sistema nervoso atividade muscular gerada pelo, 117 bruxismo e, 117, 125 co-contração protetora e, 243, 304 corpos celulares do nervo no, 23 dor crônica e, 140 dor miofascial influenciada pelo, 307 dor muscular afetada pelo, 134, 135, 137, 245 efeito excitatório central e, 42 estímulo periférico para, dispositivo oclusal e, 396-397 fibromialgia influenciada pelo, 306-307 informação da injúria transmitida ao, 27 mialgia e, 182

histórico com,para, 340 401-402 seqüênciado dopaciente tratamento terapia de suporte para, 340 tratamento definitivo da, 340 Subnúcleo caudal, 24f, 25 Subnúcleo interpolar, 24f, 25 Subnúcleo oral, 24f, 25 Substância P dor muscular crônica e, 141 mialgia mediada centralmente e, 310 sensibilidade dolorosa muscular local causada por, 136 Substâncias algogênicas, dor muscular e, 136-137 Superfícies articulares amolecimento das, 327 aplainamento das, 217f artrite reumatóide e, 349-350 carga da, 338-339 classificação das desordens temporomandibulares e, 242q classificação diagnóstica das desordens

Sistema de modulação psicológica, 41 Sistema de transporte do axônio, 309-310 dor muscular crônica e, 141 Sistema eferente gama, 135 co-contração protetora e, 244 movimento mandibular e, 31 Sistema fusimotor, 29 Sistema inibidor descendente, 40, 141 Sistema límbico, condição emocional e, 119

mialgia mediada centralmente e, 306-307, 309 mioespasmo influenciado pelo, 307 movimento mandibular e, 30-31 substância cinza do, 23, 24 Sistema nervoso simpático, 119 Sistema reticular, condição emocional e, 119 Sistemas corporais, avaliação da dor e, 178 Skelaxin. Ver Metaxalona

temporomandibulares e, 302t desvio na forma das, 253, 337-338 características clínicas do, 338 causas do, 338 histórico do paciente com, 338 tratamento definitivo do, 338 efeitos da osteoartrite nas, 191, 259 erosão das, 271f fibrose ligada as, 338

514

Índice

incompatibilidades estruturais das, 142, 152-156, 252-258, 337-343 exemplo de, 255f limitações radiográficas para as, 211 sobrecarga das, osteoartrite associada a, 259 trauma com boca fechada e, 150 Superfícies ósseas, alterações nas, 337 Suporte ósseo, mobilidade dentária e, 159160, 192 Supra-erupção, plano oclusal anterior como causa de, 392, 393f Sutura palatina mediana, 5f T

Tálamo, 25 função do sistema nervoso central e, 23-24 função do, 28 função muscular e, 31 mialgia mediada centralmente e, 312f TC. Ver Tomografia computadorizada Tecido adiposo, implante discal com, 337 Tecido conjuntivo articulação sinovial e, 8 composição muscular e, 21-22 fibrose no, placa de posicionamento anterior e, 390-391 fibrose, desenvolvimento do, 253 ultra-som e, 285 Tecido fibroso bloqueio coronóide causado pelo, 369 condilar, 215 Tecido gengival, diagrama do, 4f Tecido mole artrografia do, 209 mastigação e, 36 mobilização do, 287 relação buco-lingual e, 53 ressonância magnética do, 210 tomografia computadorizada do, 209-210 tratamento do, 351 Tecido retrodiscal, 7 diagrama do, 8f fibrose no, 329-330 placa de posicionamento anterior e, 390391 invasão do, 159f nociceptores no, 142 ruptura do, 259f Técnica alongamento e spray , 284-285, 289, 310f na seqüência do tratamento para desordens musculares mastigatórias, 404f tratamento da dor miofascial e, 308 Técnica de Begg, 152 Técnica de enceramento, 467-476 padrão final da, 475f porção oclusal da, 474 tratamento das desordens temporomandibulares determinado pela, 475-476 Técnica de Jacobson, 277 Telencéfalo, estruturas límbicas e o, 25 Temperatura da pele, desordens temporomandibulares e, 223 Tendão. Ver também tendões específicos desordens inflamatórias do, 350-351 Tendão do temporal, 183, 184f Tendinite temporal, 261, 351 características clínicas da, 261 causas da, 261

classificação das desordens temporomandibulares e, 242q, 302t histórico do paciente com, 261 tratamento definitivo da, 351 TENS. Ver Estimulação neural elétrica transcutânea Teoria da hipóxia-reperfusão, 151 Teoria do controle do portão, 39 Terapia. Ver também Tratamento conservadora, para desordens temporomandibulares, 272t de suporte, para desordens temporomandibulares, 281-290 definitiva, 271-281 estresse emocional tratado com, 273-279 farmacológica, 281-283 não conservadora, para desordens temporomandibulares, 273t oclusal, 272 Terapia a frio mialgia mediada centralmente tratada com, 313f mioespasmo tratado com, 307 Terapia com calor malposicionamento do disco com redução tratada com, 333 mialgia mediada centralmente tratada com, 313f Terapia com gelo, 284 malposição do disco com redução tratada com, 333 mialgia mediada centralmente tratada com, 311, 313f mioespasmo tratado com, 307 Terapia com ultra-som, 285 adesão tratada com, 339 artrite traumática tratada com, 349 bloqueio coronóide tratada com, 369 capsulite tratada com, 343

sensibilidade dolorosa muscular local tratada com, 306 Terapia de tração cervical, 288 Terapia dentária artrite reumática tratada com, 349 terapia oclusal em conjunção com, 417-418 Terapia farmacológica, 281-284 Terapia oclusal, 272 alinhamento da arcada dentária na, 420 articulador usado na, 427 considerações gerais na, 417 considerações operatórias na, 459-461 considerações protéticas na, 461-463 considerações restauradoras na, 459 definição de, 417 desordens temporomandibulares tratadas com, 417

contratura miostática tratada com, 368 inflamação do ligamento estilomandibular tratada com, 351 mialgia mediada centralmente tratada com, 311 na seqüência do tratamento para desordem muscular mastigatória, 404f retrodiscite tratada com, 344 sinovite tratada com, 343 tratamento da dor miofascial e, 309 Terapia de estimulação eletrogalvânica, 285 dor miofascial tratada com, 309 na seqüência do tratamento para desordens musculares mastigatórias, 404f Terapia de relaxamento, 277-279 fibromialgia tratada com, 314 sensibilidade dolorosa muscular local tratada com, 306-307 Terapia de resfriamento, 284 Terapia de suporte, 270, 281-290 dor miofascial tratada com, 309 mialgia mediada centralmente tratada com,

terapiaoclusal dentalirreversível, em conjunto417 com, 417-419 Terapia objetivos do tratamento para, 419-420 Terapia oclusal reversível, 417 objetivos do tratamento para, 419-420 Terapia ortodôntica como terapia oclusal irreversível, 417, 421f desordem de desarranjo do disco e, 152 desordens temporomandibulares tratadas com, 476 malposicionamento do disco tratado com, 330-331 mau alinhamento da arcada dentária tratada com, 430 mau alinhamento dentário tratado com, 466 modelo diagnóstico e, 421 na seqüência de tratamento para desordem muscular mastigatória, 403f na seqüência de tratamento para mialgia mediada centralmente, 406f pré-enceramento para planejamento da, 430

311 mioespasmo tratado com, 307 para co-contração protetora, 303-304 para deslocamento do disco, 336, 337 para deslocamento espontâneo, 343 para desvio da forma das superfícies articulares, 338 para malposicionamento do disco com redução, 333

enceramento diagnóstico usado na, 421 estética e, 425 fatores que influenciam, 424-425 finanças e, 425 irreversível, 417 objetivos do tratamento para, 419-420 restauração e, 417-418 modelo diagnóstico usado na, 421 na seqüência de tratamento para desordem muscular mastigatória, 403f objetivos do tratamento para, 419-420 plano de tratamento para, 420-424 procedimentos restauradores como tipo de, 459 regra dos terços na, 421-424 reversível, 417 objetivos do tratamento para, 419-420 saúde sistêmica do paciente e, 425 sintomas das desordens temporomandibulares e, 424-425 sucesso da, efeito do estresse emocional no, 425

previsão de sucesso de, 423f regra dos terços e, 422 setup para, 430f, 431f terapia oclusal e, 420 Terapia protética articulador totalmente ajustável usado na, 441-442 como terapia oclusal irreversível, 417 posição mandibular e, 462

Índice terapia oclusal e, 420 Terapia psicológica, 276, 279 Terminação anulospiral, fuso muscular e, 26 Terminação rociada, fuso muscular e, 26 Termografia, 223 Termoterapia, 284 artrite traumática tratada com, 348-349 capsulite tratada com, 344 contratura miostática tratada com, 368 na seqüência do tratamento para desordens musculares mastigatórias, 404f osteoartrite tratada com, 347 retrodiscite tratada com, 345 sinovite tratada com, 343-344 Testes diagnósticos, 206-223 Tolerância estrutural, desordens temporomandibulares e, 112

descrição da, 18 movimento mandibular e, 17, 65-66 Traspasse horizontal, 59 ângulo da guia anterior e, 94f desordens temporomandibulares associadas ao, 107t, 109t, 110t, 111t, 114 Traspasse vertical, 59, 91 ângulo da guia anterior e, 94f Tratamento. Ver também Terapia definitivo para co-contração protetora, 303-304 para dor miofascial, 308-309 para fibromialgia, 312-314 para mialgia mediada centralmente, 311 para mioespasmo, 307 para sensibilidade dolorosa muscular

Tolmetin sódico, 282 Tomografia articulação temporomandibular avaliada com, 208-209, 215-216 exemplo de, 216f inclinação da eminência articular avaliada com, 219f limitações da, 219 osteoartrite indicada na, 347f Tomografia computadorizada articulação temporomandibular avaliada com, 210, 213f bloqueio coronóide diagnosticada com, 369 desordens de crescimento ósseo diagnosticadas com, 366 limitações da, 219-221 osteoartrite indicada na, 347f tratamento do deslocamento do disco com redução e, 327 visualização da anquilose com, 366 Tomografia computadorizada de feixe cônico (cone beam), 209, 213f, 214f Tomografia computadorizada por emissão de fóton único, 211 Tontura, desordens temporomandibulares e, 164 Tônus muscular contato oclusal e, 119 definição de, 17 desordem muscular mastigatória e, 243 posição postural e, 30-31 reflexo miotático e, 28 Tônus viscoelástico, 81 Tônus. Ver Tônus muscular Toxina botulínica, deslocamento espontâneo tratada com, 342, 343 desordens do crescimento muscular tratadas com, 372 distonia oromandibular tratada com, 315316 na seqüência do tratamento para mioespasmo, 405f Traçador da arcada gótico, 71 Traço de memória muscular, 31 diagnóstico diferencial com, 240 placa estabilizadora afetando o, 382 Traços de personalidade, 274-275 Trajeto laterotrusivo, 98-101 trajeto do ângulo mediotrusivo para, 101f Trajeto mediotrusivo, 98-101 Trajetos eferentes gama, 119 Translação

local, 304-306 planejamento do desgaste seletivo incluído no, 443 modelo diagnóstico utilizado no, 428-431 na terapia oclusal, 420-425 para desgaste seletivo, 428 resumo do, 464t Tratamento definitivo definição de, 271 desordens temporomandibulares tratadas com, 270, 271-281 Tratamento errôneo, histórico de dor do paciente e, 176 Trato espinhal, 24-25 Trauma anquilose causada por, 262 articulação temporomandibular, tratamento da, 351 artrite infecciosa causada por, 349 boca fechada, 150-151 capsulite causada por, 343 contratura miofibrótica causada por, 368 da boca aberta, 150 desarranjo do complexo côndilo-disco causado por, 251 deslocamento do disco causado por, 251 deslocamento do disco sem redução causada por, 333 desordens de crescimento ósseo causadas por, 369-372 desordens temporomandibulares causadas por, 270, 271, 279-280 desvio da superfície articular causada por, 338 direta, articulação temporomandibular e, 150-151 disfunção do sistema mastigatório causada por, 119 dor miofascial e, 138 extrínseco fibrose capsular causada por, 366 retrodiscite causada por, 344 fibrose capsular causada por, 366 incompatibilidade da superfície articular causada por, 252 indireto, 151 início da dor associado a, 175 intrínseco fibrose capsular causada por, 366 retrodiscite, 344 placa resiliente para proteção contra, 394 retrodiscite causada por, 158, 258, 344

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sensibilidade dolorosa muscular local causada por, 244, 304 sinovite causada por, 343 Trauma de boca aberta, 150 Trauma de boca fechada, 149 Trauma extrínseco, fibrose capsular causada pelo, 366 Trauma intrínseco, fibrose capsular causada por, 366 Travamento aberto, 156, 257-258, 340-343 Travamento fechado, 147-148, 253f Triângulo de Bonwill, 50 Trilisato. Ver Trisalicilato de magnésio e colina Tripodização, 83, 462, 466-467 Tronco cerebral, 24-26 diagnóstico da dor heterotópica e, 230 dor muscular crônica e, 141 fibromialgia e, 251 função do, 28, 31 movimento mandibular e, 30-31 músculos regulados pelo, 108 nervo trigêmeo no, 23f reflexo miotático e, 30 sistema inibidor descendente e, 40 Tuba auditiva, desordens temporomandibulares e, 163 Tumor, dentário, avaliação radiográfica de, 215 Tylenol. Ver Acetaminofeno U

Úlcera aftosa, 306f Ultra-som por Doppler, 223 Unidade motora descrição da, 21 função muscular e, 22 Urato monossódico monoidratado, hiperuricemia e, 350 Urato no soro, hiperuricemia e, 350 V

Valium. Ver Diazepam Vasoconstrição, dor muscular associada a, 133 Vertente distal, alinhamento dos dentes e, 53f Vertigem, desordens temporomandibulares e, 164 Visão exame clínico da, 181 nervo óptico e, 179 Visão, exame clínico da, 181 X

Xanax. Ver Alprazolam Xilocaína. Ver Lidocaína Y

Yoga, desordens temporomandibulares tratada com, 278 Z

Zona articular, 9 Zona de cartilagem calcificada, 9 Zona fibrocartilaginosa, 9 Zona proliferativa, 9 Zumbido, desordens t emporomandibulares e, 164

Livro Tratamento Das Desordens Temporomandibulares 6ª Ed.

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