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MANUAL DE IMUNIZAÇÕES Centro de Imunizações Hospital Israelita Albert Einstein Alfredo Elias Gilio Coordenador

4ª edição

MANUAL DE IMUNIZAÇÕES Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert Einstein Alfredo Elias Gilio Coordenador

4ª edição

2009

Manual de Imunizações Centro de Imunizações Hospital Israelita Albert Einstein Copyright© 2009 Elsevier Editora Ltda. Os direitos de produção desta edição estão reservados à Elsevier Editora Ltda.

Diretoria comercial Pharma: Marina Jancso Coordenadora editorial: Jane Muniz Gerente comercial: Patricia Carvalho Coordenadora de desenvolvimento de conteúdo: Solange Davino Assistente editorial: Elisa Duque Estagiária editorial: Juliana Werneck Revisão tipográfca: Andréa Ribeiro Editoração: Maurício Domingues Elsevier Editora Ltda. Rio de Janeiro

Tel.: 21 3970-9300 Fax: 21 2507-4566 São Paulo

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EM 3860

CIP-BRASIL – CA CATALOGA TALOGAÇÃO ÇÃO NA FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ M251 4.ed. Manual de imunizações : Centro de Imunizações Hospital Israelita Albert Einstein / Alfredo Elias G ilio, coordenador. coordenador. 4.ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2009. 76p. : il. Inclui bibliogra bibliografa. fa. ISBN: 978-85-352-3559-3 1. Imunização. 2. Vacina Vacinas. s. 3. Vacinaç Vacinação. ão. I. Gilio, Alredo Elias. II. Hospital Israelita Albert Einstein. Centro de Imunizações. 09-1932 24.04.09 27.04.09

CDD: 614.47 CDU: 614.47 012221

Índice para catálogo sistemático: 1. Imunizações : Saúde pública : Ciências médicas 614.47 2. Vacinação : Saúde pública : Ciências médicas 614.47

MANUAL DE IMUNIZAÇÕES

INtroDUÇão

Imunização é tema de interesse para todos os profssionais de saúde. Ao mesmo tempo, é assunto extenso e em constante transormação. Na prática diária, é diícil manter-se atualizado sobre este tema. Muitas vezes, alta tempo para leituras mais detalhadas, e o que o profssional necessita é apenas uma consulta para esclarecimento de dúvida específca ou para defnição de uma determinada conduta. A ideia deste Manual surgiu desta necessidade. Ele oi elaborado por um grupo multidisciplinar composto por médicos, enermeiras e armacêuticos, responsáveis pelo Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert Einstein e com grande experiência no assunto. O seu objetivo é servir como onte de consulta rápida, e acreditamos que o seu ormato ajude neste sentido. Não há a pretensão de aproundar ou discutir extensamente os temas abordados. Para isso, existem excelentes revisões e livros que estão relacionados na bibliografa. Todos os esorços oram eitos para que o texto seja o mais atual possível. Entretanto, neste campo, as mudanças são muito rápidas, e é possível que, no momento da leitura, alguns aspectos já estejam ultrapassados. Neste sentido, é importante lembrar que os calendários de imunização são atualizados anualmente. O apoio do Departamento Materno-Inantil do Hospital Israelita Albert Einstein, através do Dr. Sulim Abramovici, e o apoio da Wyeth oram undamentais para que o Manual se tornasse realidade. Apesar de todas as limitações, esperamos que o Manual cumpra seu objetivo.

Alfredo Elias Gilio Coordenador


PrEfácIo à 4a EDIÇão

Um grande avanço da medicina nas últimas décadas deveu-se ao progresso da imunologia, com o desenvolvimento de novas vacinas e apereiçoamento das já existentes. Este ato contribuiu para a prevenção das doenças, transormando radicalmente a morbidade e mortalidade nos países em desenvolvimento, em especial na população pediátrica. O tema está sob rápida evolução, exigindo dos profssionais constante aprimoramento neste campo. Os profssionais do Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert Einstein empenharam-se no estudo deste tema para poder extrair a essência que este Manual contém. Escrito de modo objetivo, prático e atualizado, nota-se, em suas páginas, que os autores responsáveis pelo Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert Einstein transmitem aos leitores suas experiências e estudos desenvolvidos nestes anos. Esta nova edição acrescenta temas sempre atualizados, como a vacinação do adulto, calendários pós-transplante de medula óssea, vacina contra HPV, cólera e ETEC. Leitura obrigatória a todos os profssionais de saúde, em especial aos médicos pediatras, é com satisação que apresentamos como continuação do trabalho a 4ª edição do Manual de Imunizações, mérito da equipe do Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert Einstein, sob coordenação do Dr. Alredo Elias Gilio, e que contou com o apoio da diretoria do hospital na empreitada.

Sulim Abramovici Coordenador do Departamento de Pediatria

EDItorES

coLAborADorES

Alredo Elias Gilio

Albert Bousso

Doutor em Pediatria pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Diretor da Divisão de Clínica Pediátrica do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo Responsável pelo Centro de Imunizações e Clínica de Especialidades Pediátricas do Hospital Israelita Albert Einstein

Doutor em Pediatria pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Responsável pela Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo Médico do Centro de Terapia Intensiva Pediátrica do Hospital Israelita Albert Einstein

Juliana Yumi Hirayama

Enermeira do Hospital Israelita Albert Einstein

Enermeira do Centro de Imunizações e Clínica de Especialidades Pediátricas do Hospital Israelita Albert Einstein

Silvia Broker Enermeira do Centro de Imunizações e Clínica de Especialidades Pediátricas do Hospital Israelita Albert Einstein

Cláudia Cândido da Luz David Salomão Lewi Proessor Adjunto da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de São Paulo

Eitan Naaman Berezin Doutor em Pediatria pela Universidade Federal de São Paulo Chee do Setor de Inectologia Pediátrica da Santa Casa de São Paulo Presidente do Comitê de Inectologia da Sociedade Brasileira de Pediatria

José Luiz Brant de Carvalho Britto Mestre em Pediatria pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Médico do Centro de Terapia Intensiva Pediátrica do Hospital Israelita Albert Einstein

Luciana Borges Guedes Enermeira do Hospital Israelita Albert Einstein

Luis Fernando Aranha Camargo Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Diretor Superintendente do Hospital Israelita Albert Einstein

Sandra Petriccione Farmacêutica do Centro de Inormações sobre Medicamentos do Hospital Israelita Albert Einstein

Virginia Antelmi Gomes Médica do Centro de Terapia Intensiva Pediátrica do Hospital Israelita Albert Einstein


SUMárIo

1. Conceitos undamentais . . . . . . . . . . . . . . . . 9 2. Segurança e conservação . . . . . . . . . . . . . . . 17 3. Técnicas de aplicação. . . . . . . . . . . . . . . . . 17 4. Contraindicações alsas e verdadeiras. . . . . . . . . 21 5. Vacinação simultânea e combinada. . . . . . . . . . 22 6. Eventos adversos relacionados à imunização . . . . . 23 7. Calendários de vacinação. . . . . . . . . . . . . . . 25 8. Vacina contra tuberculose (BCG) . . . . . . . . . . 30 9. Vacina contra poliomielite . . . . . . . . . . . . . . 32 10. Vacina contra hepatite B . . . . . . . . . . . . . . . 33 11. Vacina contra diteria, coqueluche e tétano

(tríplice bacteriana) . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 12. Vacina contra Haemophilus infuenzae tipo B (Hib) . 38 13. Vacina contra pneumococo . . . . . . . . . . . . . 39 14. Vacina contra sarampo, caxumba

e rubéola (tríplice viral) . . . . . . . . . . . . . . . 42 15. Vacina contra hepatite A . . . . . . . . . . . . . . . 43 16. Vacina contra varicela . . . . . . . . . . . . . . . . 44 17. Vacina contra meningococo . . . . . . . . . . . . . 46 18. Vacina contra infuenza (gripe) . . . . . . . . . . . . 48 19. Vacina contra ebre amarela . . . . . . . . . . . . . 50 20. Vacina contra raiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 21. Vacina contra rotavírus. . . . . . . . . . . . . . . . 54 22. Vacina contra o papilomavírus humano (HPV) . . . 56 23. Vacina contra cólera e ETEC . . . . . . . . . . . . 57 24. Vacina contra ebre tioide . . . . . . . . . . . . . . 58 25. Vacinação do prematuro . . . . . . . . . . . . . . . 59 26. Vacinação do escolar e do adolescente . . . . . . . . 60 27. Vacinação do adulto . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 28. Vacinação da gestante . . . . . . . . . . . . . . . . 65 29. Vacinação do imunodeprimido . . . . . . . . . . . 67 30. Vacinação dos profssionais da saúde . . . . . . . . . 69 31. Vacinação do viajante . . . . . . . . . . . . . . . . 70 32. Uso de imunoglobulinas nas doenças inecciosas . . . 71 33. Bibliografa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75


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CoNCEItoS fUNDAMENtAIS

O conhecimento de alguns termos e conceitos é undamental para a compreensão adequada dos próximos capítulos. Imunizar signifca tornar não suscetível a uma determinada doença e, dessa orma, preveni-la. A imunização pode ser ativa ou passiva. Na imunização ativa , o indivíduo é estimulado a desenvolver deesa imunológica contra uturas exposições à doença. Na imunização passiva , o indivíduo exposto ou em vias de se expor recebe anticorpos pré-ormados de origem humana ou animal. Imunobiológicos são produtos armacológicos produzidos a partir de microrganismos vivos, seus subprodutos ou componentes são capazes de imunizar de orma ativa ou passiva. Vacinas são produtos armacológicos que contêm agentes imunizantes capazes de induzir imunização ativa. A resposta protetora pode ser celular ou humoral. Os agentes imunizantes que compõem as vacinas podem ser: vírus vivo atenuado, bactéria viva atenuada, vírus inativado, bactéria inativada, toxoides ou componentes da estrutura bacteriana ou viral. Líquidos de suspensão são utilizados para reconstituição das vacinas. Os mais comuns são água destilada ou soro fsiológico. Algumas vacinas contêm no seu líquido de suspensão antígenos

derivados da produção da própria vacina, tais como antígenos de ovo ou gelatina (vide Quadro 1). Conservantes são incluídos na preparação das vacinas para evitar o crescimento de bactérias e ungos. Algumas vacinas utilizam mercuriais, como o timerosal, e outras, antimicrobianos, como neomicina ou estreptomicina (vide Quadro 1). Adjuvantes são substâncias ut\ilizadas para aumentar e prolongar o poder imunogênico das vacinas. Os mais requentemente utilizados são os sais de alumínio, como o hidróxido de alumínio (vide Quadro 1). Imunoglobulinas são produtos imunobiológicos obtidos a partir de racionamento por álcool de pelo menos 1.000 plasmas de doadores. São soluções proteicas concentradas, contendo anticorpos, principalmente da classe IgG. Existem imunoglobulinas para uso intramuscular e para uso endovenoso, dependendo do procedimento utilizado em sua produção. As imunoglobulinas hiperimunes, também chamadas imunoglobulinas específcas, contêm altos títulos de anticorpos para algumas doenças: hepatite B, tétano, raiva, varicela-zóster, citomegalovírus e vírus sincicial respiratório. Soro é o produto armacológico constituído de anticorpos heterólogos obtidos a partir do plasma de animais imunizados.

Quadro 1. Composição das vacinas Nome Comercial

Vacina

Tipo

Act-HIB

Conjugada com proteína tetânica contra Haemophilus infuenzae tipo b

Polissacarídeos capsulares bacterianos conjugados com proteína tetânica

Avaxim

Hepatite A

Vírus inativado da Hepatite A (cepa GMB, cultivada em células diploides MRC5)

Conservantes / Adjuvantes/ Excipientes

Apresentação

Laboratório

Trometamol, sacarose

Pó lioflizado injetável: - Cartucho contendo um rasco de uma dose e uma seringa com 0,5mL de diluente

Sanof Pasteur

Hidróxido de alumínio, 2-enoxietanol, ormaldeído, traços de neomicina, meio 199 de Hanks

Suspensão injetável: Sanof Pasteur - Cartucho contendo seringa monodose com 80U em 0,5mL (pediátrico) - Cartucho contendo seringa monodose com 160U em 0,5mL (uso adulto)

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Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert Einstein

BCG Intradérmico Tuberculose

Bacilos vivos atenuados

Sem conservante

- Ampola contendo 1, 2 ou 5mg de BCG lioflizada, correspondendo a 10, 20 ou 50 doses

Fundação Ataulpho de Paiva

Cervarix

Câncer de colo de útero

Partículas não inecciosas semelhantes a vírus (VLPs) produzidas por tecnologia de DNA recombinante

3-O-desacil4monoosoril lipídio A, alumínio, cloreto de sódio, osato de sódio monobásico diidratado e água para injeção

Suspensão injetável para administração intramuscular: - Embalagem contendo uma seringa preenchida (0,5mL)

Glaxo Smith Kline

Dukoral

Cólera e diarreia causada por ETEC

Vibrios choleraes inaba inativados: - 48 clássico - 6973 el tor - Ogawa 50 clássico - Subunidade B da toxina da cólera recombinante

Composição da solução tampão: osato de sódio monobásico, osato de sódio dibásico, cloreto de sódio. Grânulos eervecentes: bicarbonato de sódio, ácido cítrico anidro, aroma de ramboesa, sacarina sódica

- Cartucho contendo um rasco com uma dose de 3,0mL de suspensão e um sachê com 5,6g de granulado eervecente

Sanof Pasteur

Dupla Adulto

Diteria e tétano

Toxoide ditérico e tetânico purifcados

Hidróxido de alumínio, cloreto de sódio, ormaldeído

- Ampolas com Instituto Butantan uma dose (0,5mL) - Frasco-ampola com 10 doses (5,0mL)

Engerix B

Hepatite B

Antígenos de superície do vírus da Hepatite B purifcados

Hidróxido de alumínio

- Embalagem monodose com 1 e 25 rascosampola de 20mcg - Embalagem monodose com 25 rascos-ampola de 10mcg e seringa de 10mcg

Glaxo Smith Kline

Euvax

Hepatite B

Antígeno de Alumínio, timerosal, superície do vírus da osato de potássio Hepatite B purifcado monobásico, osato de sódio dibásico, cloreto de sódio, água para injeção

Suspensão injetável branca, levemente opaca: - Frasco-ampola contendo uma dose de 0,5mL (inantil) - Frasco-ampola contendo uma dose de 1mL (adulto)

Sanof Pasteur

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Fluarix

Gripe

Vírus purifcado e inativado

Solução salina tamponada de osato, polissorbato 80, Triton X-100, sacarose, ormaldeído, desoxicolato de sódio, traços de gentamicina

Suspensão injetável: Glaxo Smith Kline - Embalagem monodose com um rasco-ampola com 0,5mL

Gardasil

Câncer de colo do útero e verrugas genitais

Vacina quadrivalente recombinante contra papilomavírus humano (tipos 6,11,16,18)

Adjuvante sulato hidroxiosato de alumínio amoro, cloreto de sódio, L-histidina, polisorbato, borato de sódio. Não contém conservantes nem antibióticos

- Cartucho com uma seringa preenchida com 0,5mL

Havrix

Hepatite A

Vírus inativado da Hepatite A (cepa HM175)

Formaldeído, hidróxido de alumínio, enoxietanol, polissorbato 20, suplemento de aminoácidos, osato dissódico, osato monopotássico, cloreto de sódio, cloreto de potássio, água para injeção

Suspensão injetável: Glaxo Smith Kline - Embalagem com uma seringa estéril descartável, contendo 0,5mL (720U.EL) ou 1,0mL (1440U.EL) de antígenos VHA

Imovax Pólio

Poliomielite

Vírus inativado (3 tipos)

Traços de neomicina, Solução injetável: estreptomicina - Cartucho com uma e polimixina B ampola contendo uma dose de 0,5mL

Sanof Pasteur

Infanrix Hexa

Pólio inativada + tríplice acelular + Hepatite B + Haemophilus infuenzae tipo b

Toxoide ditérico e tetânico, três antígenos purifcados de pertussis, antígeno de superície purifcado do vírus da Hepatite B, polissacarídeo capsular purifcado de H. infuenzae tipo b ligado ao toxoide tetânico

Lactose, cloreto de sódio, enoxietanol, hidróxido de alumínio, osato de alumínio, tampão de osato, polissorbato 20 e 80, glicina, ormaldeído, sulato de neomicina, polimixina B

Glaxo Smith Kline

Pó lioflizado e suspensão injetável: - Cartucho contendo um rasco-ampola monodose lioflizado e uma seringa preenchida com uma suspensão com 0,5mL

Merck Sharpe & Dohme

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Infanrix IPV + Hib Pólio inativada + tríplice acelular + Haemophilus infuenzae tipo b

Toxoide ditérico e tetânico, três antígenos purifcados de pertussis e polissacarídeo capsular de Haemophilus infuenzae tipo b, ligados ao toxoide tetânico

Lactose, cloreto de sódio, enoxietanol, hidróxido de alumínio, ormaldeído

- Cartucho contendo um rasco-ampola lioflizado (vacina Hib) e uma seringa com suspensão (DTPa-IPV)

Glaxo Smith Kline

Meningitec

Meningocócica C

Olissacarídeo meningocócico do grupo C conjugado com proteína ditérica CRM 197

Fosato de alumínio, cloreto de sódio

Cartucho com um Wyeth-Whitehall estojo contendo uma seringa preenchida com dose única de 0,5mL e uma agulha

Menjugate

Meningocócica C

Olissacarídeo meningocócico do grupo C conjugado com proteína ditérica CRM 197

Hidróxido de alumínio. Excipientes: manitol, osato de sódio monoidratado, osato de sódio dibásico heptaidratado, cloreto de sódio, água para injeção

- Frasco-ampola com uma dose de vacina pó lioflo acompanhado de uma ampola de diluente com 0,8mL de hidróxido de alumínio

Chiron vaccines

Meningo A C

Meningocócica A + C Polissacarídeos capsulares bacterianos purifcados

Lactose, solução salina tamponada de osato


Sanof Pasteur

Meningo B C

Meningocócica B + C Proteínas purifcadas da membrana externa do meningococo do grupo B + proteínas indutoras de anticorpos bactericidas específcos humanos unidos a polissacarídeos capsulares de meningococo do grupo C

Hidróxido de alumínio, timerosal

- Frasco-ampola de 1, 5, 10 e 20 doses

Finlay

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Menitorix

Vacina conjugada contra Haemophilus infuenzae tipo b e Meningite C

Polissacarídeo de Haemophilus infuenzae tipo B conjugado ao toxoide tetânico e polissacarídeo de Neisseria meningitidis sorogrupo C conjugado ao toxoide tetânico

Lioflizado: Tris(trometamol)HCl, sacarose. Diluente: cloreto de sódio, água para injeção

- Frasco-ampola monodose contendo vacina lioflizada + seringa preenchida contendo 0,5mL do diluente

Glaxo Smith Kline

MMR II

Sarampo, caxumba e rubéola

Vírus vivos

Sorbitol, osato de sódio, gelatina, sacarose, albumina humana, traços de neomicina

- Frasco-ampola de pó lioflizado injetável e rascoampola de diluente


Neis Vac-C

Meningocócica C

Polissacarídeo Hidróxido de meningocócico alumínio, cloreto do grupo C 10µg de sódio conjugado ao toxoide tetânico (TT)10-20µg

Suspensão para Baxter injeção intramuscular: - Seringas preenchidas de dose única (0,5mL)

Pertacel

Diteria, tétano e coqueluche

Acelular, contendo 5 Fosato de alumínio, antígenos purifcados enoxietanol da bactéria B.pertussis + toxoide tetânico e ditérico adsorvidos em osato de alumínio

Suspensão injetável: Sanof Pasteur - Cartucho contendo ampolas de dose única

Pneumo 23

Pneumocócica polivalente

Polissacarídeos capsulares bacterianos purifcados

Fenol, solução salina tamponada de osato

Solução injetável: - Cartucho com uma seringa contendo uma dose de 0,5mL

Sanof Pasteur

Pneumovax 23

Pneumocócica polivalente

Polissacarídeos capsulares bacterianos purifcados

Fenol, solução salina isotônica

- Frascos de dose única contendo 0,5mL


Pediacel

Diteria, tétano, coqueluche, poliomielite inativada Haemophilus infuenzae tipo b

Toxoide ditérico, toxoide tetânico, toxoide pertussis, hemaglutinina flamentosa de pertussis, aglutinogenos fmbriais 2 + 3, pertactina, poliovírus inativado dos tipos 1,2 e 3, polissacarídeo de Haemophilus infuenzae tipo b conjugado com proteína tetânica

Fosato de alumínio, 2-enoxietanol, polissorbato 80, traços de polimixina B, neomicina e ormaldeído. Trometamol e sacarose

Suspensão injetável: Sanof Pasteur - Cartucho contendo um rasco-ampola com 0,5mL de suspensão

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PPD RT 23 SSI

Teste tuberculínico

Tuberculina PPD purifcada

Solução salina tamponada de osato, sulato de hidroxiquinolina potássica, polissorbato 80

- Cartucho com um rasco-ampola com 1,5mL

Prevenar

Doenças causadas pelo pneumococo

Polissacarídeos bacterianos conjugados com proteína ditérica

Fosato de alumínio, cloreto de sódio

- Cartucho com um Wyeth-Whitehall estojo contendo uma seringa preenchida com dose única de 0,5mL e uma agulha

Priorix


Vírus atenuado

Aminoácidos, lactose, manitol, sorbitol, sulato de neomicina

Pó lioflizado injetável: - Cartucho com rasco-ampola monodose e diluente em seringa preenchida

Glaxo Smith Kline

Recombivax

Hepatite B

Antígenos de superície do vírus da Hepatite B

Hidróxido de alumínio, ormaldeído

Suspensão estéril: - Frasco-ampola de uma dose e rasco-ampola de dose múltipla 0,5mL (2,5mcg)/0,5mL (5,0mcg)/1,0mL (10mcg)/1,0mL (40mcg)


Refortrix

Reorço de diteria, tétano e coqueluche

Toxoide ditérico e tetânico e três antígenos de B. pertussis purifcados

Hidróxido de alumínio, osato de alumínio, ormaldeído, enoxietanol, polissorbato 80, cloreto de sódio, glicina

Suspensão injetável: Glaxo Smith Kline - Cartucho com uma seringa contendo uma dose de 0,5mL

Rotarix

Rotavirose

Vírus humano vivo atenuado, cepa RIX

Sacarose, adipato - Seringa monodose dissódico, meio Eagle de 1,5mL para modifcado Dulbecco administração oral

Tetavax

Tétano

Toxoide tetânico purifcado

Hidróxido de alumínio, solução fsiológica

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Statens Serum Institut

Glaxo Smith Kline

Suspensão injetável: Sanof Pasteur - Cartucho contendo uma seringa de dose única - Cartucho contendo 20 ampolas de dose única - Cartucho contendo 10 rascos de 10 e 20 doses


Tetraxim

Diteria, tétano, Toxoide ditérico, coqueluche e toxoide tetânico, poliomielite inativada toxoide pertussis, hemaglutinina flamentosa de pertussis, poliovírus inativado dos tipos 1, 2 e 3

Hidróxido de alumínio, ormaldeído, 2-enoxietanol, meio de Hanks, água para injeção

Suspensão injetável: Sanof Pasteur - Cartucho contendo seringa monodose preenchida com 0,5mL de suspensão

Trimovax


Vírus atenuados

Albumina humana, traços de neomicina


Twinrix AD

Hepatite A e B

Vírus inativado de Hepatite A + antígeno de superície purifcados de Hepatite B geneticamente manipulado, adsorvidos em sais de alumínio

Sais de alumínio, aminoácidos, ormaldeído, sulato de neomicina, enoxietanol, cloreto de sódio, polissorbato 20

Suspensão injetável: Glaxo Smith Kline - Seringa de vidro contendo 1,0mL para uso adulto - Seringa de vidro contendo 0,5mL para uso pediátrico

Thyphim

Febre tioide

Polissacarídeo capsular Vi purifcado de Salmonella Tyohi (cepa Ty2)

Fenol, cloreto de sódio osato dissódico diidratado, osato monossódico, água para injeção

Suspensão injetável: Sanof Pasteur - Cartuchos com seringa monodose de 0,5mL

Vaqta

Hepatite A

Vírus inativados e purifcados

Alumínio, borato de sódio, cloreto de sódio a 0,9%

Suspensão injetável: Merck Sharp - Frasco-ampola & Dohme ou em seringas contendo uma dose de 25U/0,5mL, para uso pediátrico e adolescente ou uma dose de 50U/1mL, para uso adulto

Varicela Biken

Varicela

Vírus atenuado

Sacarose, gelatina, glutamato de sódio, traços de sulato de kanamicina, lactobionato de eritromicina

Pó lioflizado injetável: - Cartucho contendo um rasco-ampola com uma dose lioflizada + rascoampola com 0,7mL de diluente

Sanof Pasteur

Sanof Pasteur

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Varilrix

Varicela

Preparação lioflizada do vírus varicelazoster, cepa OKA, vivo, atenuado não menos que 2000UFP

Suplemento de aminoácidos, albumina humana, lactose, sulato de neomicina, sorbitol, manitol

- Cartucho com um rasco-ampola monodose e diluente em seringa preenchida (0,5mL)

Glaxo Smith Kline

Varivax

Varicela

Vírus vivo atenuado

Sacarose, osato, glutamato, gelatina

Pó lioflizado injetável: - Cartucho contendo um rasco-ampola de dose única acompanhado do diluente

Merck Sharp & Dohme

Vaxigrip

Gripe

Vírus purifcado e inativado

Formaldeído, solução tampão de osato, traços de neomicina, Triton X-100

Solução injetável: Sanof Pasteur - Cartucho com uma seringa contendo uma dose de 0,5mL - Cartucho com uma seringa contendo uma dose de 0,25mL

Verorab

Raiva

Vírus da raiva, cepa WISTAR PM/WI 381503-3M, cultivados sobre células VERO, concentrados, inativados, purifcados e lioflizados

Maltose, albumina humana, cloreto de sódio, traços de estreptomicina, neomicina, polimixina B

- Cartucho contendo um rasco de uma dose e uma seringa com 0,5mL de diluente - Cartucho contendo cinco rascos de uma dose + cinco ampolas com 0,5mL de diluente

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Sanof Pasteur


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SEgUrANÇA E coNSErvAÇão

A imunização é uma das medidas mais efcazes para prevenção de doenças inecciosas. Em muitos países, a implantação de programas de imunização tem contribuído para reduções signifcativas nas taxas de morbidade e mortalidade por várias doenças inecciosas. A confabilidade e a segurança da vacinação não se resumem à aplicação da vacina e dependem de vários atores: • armazenamento adequado das vacinas e imunoglobulinas; • manipulação correta desses produtos; • conhecimento dos profssionais da saúde envolvidos na vacinação. A garantia da segurança e, especialmente, da efcácia depende de produção, armazenamento, distribuição e conservação adequados. A cadeia de rio é extremamente importante e deve receber atenção especial em todas as etapas, pois as variações de temperatura intererem diretamente na qualidade dos imunobiológicos. O prazo de validade, de acordo com a especifcação do abricante, deve ser rigorosamente respeitado. A maioria dos imunobiológicos deve ser conservada a uma temperatura entre 2°C e 8°C. As vacinas de vírus vivos atenuados são mais sensíveis ao calor, com exceção da vacina de rotavírus, que é mais sensível ao rio, não devendo ser congelada. As vacinas para sarampo, rubéola, caxumba, varicela, ebre amarela e a BCG também são sensíveis à luz.

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Algumas recomendações são undamentais e devem ser respeitadas para garantir que os imunobiológicos sejam armazenados a uma temperatura e de orma adequada. São elas: • instalar a câmara de conservação de vacinas a pelo menos 20 cm da parede e longe de ontes produtoras de calor; • tomada única para ligação da câmara de conservação; • usar a câmara exclusivamente para os imunobiológicos; • manter controle rigoroso da temperatura da câmara, seja através de verifcação periódica ou através de sistema de alarme; • conservar bobinas de gelo reciclável para manter por mais tempo a temperatura, em caso de alta de energia elétrica; • colocar as vacinas com prazo de validade próximo do vencimento nas prateleiras da rente; • colocar as vacinas de vírus vivo na primeira prateleira (a mais próxima do congelador); • deixar um espaço livre entre as caixas de vacinas. Para que uma vacina seja licenciada, são necessários muitos estudos, que garantam sua segurança e demonstrem sua efcácia. Por esta razão, as vacinas disponíveis atualmente são, de orma geral, bastante seguras e efcazes. Entretanto, em alguns pacientes, uma resposta imune adequada poderá não ocorrer, e, em outros, podem surgir reações adversas.

técNIcAS DE APLIcAÇão

As vacinas podem ser administradas por via oral, intramuscular, subcutânea e intradérmica. O esquema vacinal atual é composto de várias vacinas, resultando no mínimo em 20 aplicações de injeções até os dois anos de vida, gerando ansiedade e desconorto em crianças e seus pais, adolescentes e adultos. O processo de aplicação de vacinas pode ser dividido em duas etapas principais: a preparação da criança e dos pais e a técnica de aplicação.

A preparação da criança e dos pais

• Preparaçãoempáticapelospaiseprossionaisdasala de vacinas: encorajamento, conorto e orientação. • Ospaisnuncadevemameaçarascrianças com injeções ou mentir sobre elas. • Técnicasderespiração(“cheiraroreassoprar vela”) e distração (cantar, contar histórias). 17


• Orientaçãodasdoençasprevenidas e possíveis reações adversas. • Deixaroclienteescolherolocaldeaplicação dentre as opções possíveis pode ser útil para permitir um grau de controle. A técnica de aplicação

• Treinamentodosprossionaisenvolvidos. • Posicionamentodoclienteparapermitiro relaxamento do músculo a ser injetado. • Escolhadolocalapropriadodeacordocomaidade, composição corporal e indicação do abricante da vacina. • Escolhadaagulhaadequadaparaolocalescolhido. • Aplicaçãosimultâneadeinjeçõesmúltiplas por profssionais dierentes pode reduzir a dor de antecipação da próxima injeção. • Técnicadeanestesiatópica:podeserutilizada em aplicações intramusculares e diminui a dor da picada da injeção, porém não tem eeito sobre a dor causada pelo líquido vacinal. No Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert Einstein, iniciamos a aplicação simultânea de injeções múltiplas, por profssionais dierentes, segundo recomendação da Academia Americana de Pediatria (Red Book, 2006). São necessários dois aplicadores treinados para a realização da aplicação simultânea. Para crianças maiores e agitadas, é necessário auxílio na contenção por um terceiro membro da equipe, além do responsável pela criança. Visando à segurança do cliente no momento da aplicação, é necessário o manuseio da seringa para aplicar, aspirar e injetar com apenas uma mão, deixando a outra livre para contenção do membro a ser puncionado. O posicionamento da criança será dierente dependendo da idade e do local de aplicação. A técnica pode ser realizada com aplicação simultânea em ambas as coxas, em glúteos, em deltoides, em posterior de braços ou em um membro inerior e um superior.

Rotavírus - Rotarix® (vírus vivo atenuado)

O volume da dose é de 1,5 mL. A criança deve estar sentada, em posição reclinada. A administração deve ser realizada lentamente, para que haja contato do vírus vacinal com a mucosa oral e diminuição da possibilidade de regurgito da vacina. Não é indicado repetir a dosagem se o bebê cuspir, regurgitar ou vomitar durante ou após a administração da vacina. Cólera e ETEC - Dukoral® (cepas inativadas da bactéria)

Esta vacina deve ser reconstituída em água com bicarbonato de sódio, e o preparo é dierente para crianças de 2 a 6 anos e crianças maiores de 7 anos e adultos (vide capítulo Vacina contra cólera e ETEC). Administração intramuscular Nas administrações intramusculares, a agulha utilizada deve ser longa o bastante para atingir o músculo. Cada caso deve ser avaliado individualmente, levando-se em conta a idade do paciente, sua massa muscular e a espessura do tecido subcutâneo (Quadro 2). Deve-se trocar a agulha utilizada para aspiração da vacina a fm de evitar o contato do tecido subcutâneo com o produto, quando da inserção da mesma. Caso seja necessário retirar o ar

Quadro 2. Agulhas recomendadas para aplicações intramusculares

Ventro glúteo

25x6 ou 30x7 ou 40x7

Dorso glúteo

30x7 ou 40x7

Vasto Lateral da Coxa

20x5,5 ou 25x6

Administração oral Atualmente, no Brasil, existem três vacinas administradas por esta via:

Deltoide

20x5,5 em crianças e 25x6 ou 30x7 em adultos

Poliomielite (vírus vivo atenuado):

No caso de crianças, a agulha 25x6 é suciente para a maioria das injeções intramusculares. O julgamento crítico deve considerar a idade do paciente, seu estado geral e desenvolvimento muscular para escolha segura do músculo e tamanho da agulha; Homens obesos e mulheres com peso superior a 90 kg (grande espessura de tecido adiposo) necessitam de uma agulha de pelo menos 3,8 cm de comprimento.

• Frascodedoseúnica,diretamentena boca da criança (duas gotas). • Frascomultidose,deve-setercuidadoparanãocontaminálo através do contato com a saliva da criança. Deve-se repetir a dose caso a criança regurgite ou apresente vômitos nos primeiros dez minutos após a administração. A amamentação não interere na imunização. 18

Observações


da seringa, tomar cuidado para não extravasar o líquido pela parede externa da agulha. Em crianças menores de 2 anos de idade, o local mais adequado para aplicação é o vasto lateral da coxa, por ser mais desenvolvido, menos vascularizado e inervado. Após esta idade, pode-se utilizar o deltoide, dorso ou ventro glúteo ou, ainda, o vasto lateral da coxa. Músculo Vasto Lateral da Coxa

Escolha do local para a injeção

Utilizar como reerência o início do sulco interglúteo e a linha hemiclavicular, delimitando o quadrante superior externo. Vantagens

Desvantagens

•Músculodesenvolvido,desde •Nãoindicadoemcrianças

crianças que andam há pelo menos 1 ano até adultos;

que não andem há pelo menos 1 ano;

•Fácilacessosepacienteem •Riscodelesãodo

decúbito ventral ou lateral.

nervo isquiático; •Tecidoadiposoespesso,

predispondo à deposição da solução no subcutâneo.

Músculo Deltoide Clavícula Acrônio Lugar da injeção


Ponto de inserção Músculo deltóide

Palpe o trocânter maior do êmur e as articulações do joelho, divida a distância vertical das duas estruturas em três partes, no terço médio, insira a agulha na linha imaginária entre o vinco da calça e a costura lateral. Vantagens

Desvantagens

•Músculograndee

•Trombosedaartéria

bem desenvolvido; •Inexistênciadenervo

ou grande vaso sanguíneo na região; •Indicadoparatodas

as idades; •Fácilacesso.

emoral se injeção na área mediana da coxa; •Lesãodonervoisquiáticopor

agulha longa em crianças.

Úmero Nervo radial Artéria braquial


Localize o processo acromial, insira agulha na cerca de 2 polpas digitais abaixo do acrômio no terço superior do músculo. Vantagens

Desvantagens

•Absorçãomaisrápida

•Massamuscularpequena

que a região glútea;

limita o volume a ser inundido em até 1 mL;

•Fácilacesso,comaretirada

mínima de roupa;

Músculo Dorso Glúteo

•Menosdoreefeitos

colaterais se comparado ao vasto lateral da coxa na aplicação de vacinas.

•Margemdesegurança

pequena para lesão do nervo radial e axilar (que se situa abaixo do deltoide, na cabeça do úmero).

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Músculo Ventro Glúteo

Administração subcutânea


Para injeções subcutâneas, os locais adequados devem ser pobres em terminações nervosas e pouco vascularizados. Dentre os locais que podem ser usados estão as nádegas, a região superior e externa da coxa e a região posterior dos braços. Em crianças com raldas, a região das nádegas não é recomendada devido à possível contaminação por eliminações fsiológicas. A agulha mais adequada é a 13x4,5. • Utilizarapenasdoisdedosparaformara“prega” do subcutâneo, e não toda a mão, para evitar levantar a áscia muscular nessa manobra; • Fazeraaplicaçãoemângulode90°comapele em adultos e entre 45° e 60° em crianças. • Aspirarparacerticar-sedequenãoatingiu vaso sanguíneo, caso isto ocorra, mude o local de aplicação, reiniciando o procedimento; • Injetarolíquidolentamente,a inusão abrupta provoca dor; • Retiraraseringaeaagulhaemmovimentoúnico.

Localize o trocânter maior do êmur, o tubérculo ilíaco ânterosuperior e a crista ilíaca posterior; coloque a palma da mão sobre o trocânter maior, o dedo indicador sobre o tubérculo ilíaco ântero-superior e o dedo médio na crista ilíaca posterior o mais longe possível; aplique dentro do centro do V ormado pelos dedos. Vantagens

Desvantagens

•Livredenervoseestruturas •Indicadoparacrianças

vasculares importantes;

maiores de 2 anos;

•Facilmenteidenticadapelos •Poucafamiliaridadedos

marcos ósseos proeminentes;

prossionais de saúde.

•Camadanadetecido

subcutâneo comparado à região dorso glútea; •Acomodavolume

maior de líquido; •Menosdolorosose

comparado ao dorso glúteo.

Técnica em Z Esta é uma técnica alternativa, sugerida e recomendada por inúmeros autores para administração de injeções IM visando impediroreuxodamedicaçãoparaotecidosubcutâneo,reduzindo a dor e possíveis reações locais. Consiste na aplicação de tração lateral e/ou para baixo da pele e tecido subcutâneo antes da introdução da agulha, sendo liberada após a agulha ser retirada.

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Administração intradérmica A única vacina atualmente administrada por via intradérmica é a BCG. Por esta via também é realizado o teste tuberculínico (PPD). O volume estabelecido para ambos é de 0,1 mL. Não se recomenda a assepsia com álcool a 70%, para evitar a i nteração entre os líquidos. Se a região estiver muito exposta ou apresentar sujidade, lavar somente com água e sabão, secando após. O local padronizado para a aplicação da BCG é a inserção inerior do deltoide direito. Já para o PPD, é o terço médio do antebraço esquerdo. A seringa utilizada deve ser de 0,3 ou 1,0 mL. A região a ser utilizada para a aplicação deve estar levemente distendida com o uso dos dedos indicador e polegar da mão não dominante. O bisel deve ser introduzido voltado para cima, paralelamente à superície da pele. O líquido deve ser injetado suavemente, observando-se a ormação de uma pápula esbranquiçada. Sugerimos a utilização de óculos de proteção para realização desta técnica.


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coNtrAINDIcAÇÕES fALSAS E vErDADEIrAS

Entende-se por contraindicaçãoverdadeira uma proibição à utilização de uma determinada vacina. Geralmente a razão é um risco elevado de eeito adverso grave ou uma situação em que o risco das complicações supera o risco da doença contra a qual a vacina protegeria. Precaução, por outro lado, é uma situação em que não há proibição absoluta, mas deve-se avaliar criteriosamente os riscos e os beneícios de uma determinada imunização. Na prática clínica diária, entretanto, o que se verifca é que requentemente crianças e adultos não são vacinados por uma série de razões levantadas por leigos ou profssionais da saúde que não são contraindicações verdadeiras. São as chamadas falsascontraindicações, que muitas vezes representam oportunidades perdidas para a vacinação e são responsáveis por atrasos nos calendários de vacinação. As principais alsas contraindicações são:

• tratamentocomcorticosteroidesemdoses não imunodepressoras: geralmente quando o tempo de tratamento é inerior a duas semanas ou tratamento em dose baixa;

• doençaslevescomfebrebaixa,sejado trato respiratório ou digestivo;

• usodecorticosteroideporviainalatória; • vacinaçãocontraaraiva:nãoháinterferência de outras vacinas com a vacina da raiva; • contatodomiciliarcomgestantes:os vacinados não transmitem os vírus vacinais do sarampo, caxumba ou rubéola; • internaçãohospitalar:ainternaçãohospitalaré uma excelente oportunidade para vacinação, desde que não haja outras contraindicações. O único cuidado especial é com a vacina oral para a pólio se houver comunicantes imunodeprimidos; • aleitamento:asvacinasutilizadasatualmentenãosão contraindicadas para as mulheres que estão amamentando.

• prematuridade:asvacinasdevemseradministradas na idade cronológica da criança, exceto para os prematuros com peso menor que 2 kg;

Existem, entretanto, contraindicaçõesverdadeiras à vacinação, que devem ser respeitadas. São elas:

• reaçãolocalaumadoseanteriordavacina;

• imunodepressão:paratodasasvacinasdevírusvivo atenuado ou bactéria viva atenuada: a situação mais comum é o uso de corticosteroides. Neste sentido, sempre que o tempo de tratamento or superior a duas semanas e a dose maior ou igual a 2 mg/kg/ dia de prednisona para crianças com peso menor que 10 kg ou acima de 20 mg/dia para crianças com peso acima de 10 kg e adultos, recomenda-se aguardar um mês após o término da corticoterapia para vacinar. Por outro lado, tratamentos ineriores a duas semanas, em dias alternados ou em doses baixas, não são contraindicação à vacinação. Outra situação de imunodepressão é o uso de quimioterapia ou radioterapia (vide capítulo Vacinação do imunodeprimido); • presençadedoençafebrilmoderadaagrave: neste caso deve-se postergar a vacinação, para que os sinais e os sintomas da doença não sejam conundidos com eventos adversos da vacinação; • reaçãogravedehipersensibilidadeaalgumcomponente da vacina ou a alguma dose anterior: o componente

• usodeantimicrobiano:nãointerfere com a resposta imune às vacinas; • desnutrição:arespostaàsvacinaséadequada e não há aumento dos eventos adversos; • convalescençadedoençasagudas:especialmente para as doenças do trato respiratório superior quando ainda houver tosse e/ou coriza; • diagnósticoclínicopréviodadoença:nãohá qualquer impedimento de se realizar a vacina, especialmente quando o diagnóstico não oi confrmado. Não há aumento das reações adversas; • alergias:excetosehouverhistóriadealergiagravea algum componente da vacina (vide Quadro 1); • doençaneurológicaestável; • históriafamiliardeconvulsão; • históriafamiliardemortesúbita;

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das vacinas mais implicado nas reações graves é a proteína do ovo. As vacinas para ebre amarela e infuenza não devem ser utilizadas nos pacientes com história de reação anaflática após ingestão de ovo; •gravidez:vacinascomvírusvivoatenuadooubactéria viva atenuada (vide capítulo Vacinação da gestante); •encefalopatianosprimeirossetediasapósvacina pertussis : apesar de ser assunto ainda controverso, todas as vacinas

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•criseconvulsivaousíndromehipotônico-hiporresponsiva até 72 horas após a vacina tríplice convencional: embora não haja consenso absoluto, a maioria dos autores recomenda a aplicação em doses subsequentes da vacina dupla (diteria-tétano) ou a vacina tríplice acelular.

vAcINAÇão SIMULtâNEA E coMbINADA

A vacinaçãosimultânea consiste na administração de duas ou mais vacinas em dierentes locais ou vias. Todas as vacinas de uso rotineiro podem ser administradas simultaneamente, sem que isso interfra na resposta imunológica. A administração simultânea também não intensifca as reações adversas, sejam elas locais ou sistêmicas. A única exceção é a administração simultânea das vacinas contra ebre amarela e cólera, que reduz a resposta imunológica para ambas as vacinas. A vacinaçãocombinada consiste na aplicação conjunta de várias vacinas dierentes. Algumas destas já vêm sendo usadas há muitos anos: DT (diteria e tétano, versão adulto e inantil), DPT (diteria, coqueluche e tétano), tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola), pólio oral (cepas de pólio 1, pólio 2 e pólio 3), meningo BC, meningo AC. Com o surgimento de novas vacinas, que têm sido incorporadas aos calendários de vacinação, o número de injeções que a criança precisa receber tem aumentado. A combinação de vacinas é uma estratégia para reduzir o número de injeções e aumentar a aderência ao calendário vacinal. Atualmente, estão disponíveis as seguintes vacinas combinadas: • DPT+Hib; • DPTacelular+Hib; 22

que contenham o componente pertussis (de células inteiras ou acelular) estão contraindicadas quando ocorrer encealopatia nos primeiros sete dias após a vacina pertussis ;

• DPTacelular+HepatiteB; • Pólioinativada(Salk)+DPTacelular+Hib; • Salk+DPTacelular+Hib+HepatiteB; • Salk+DTPacelular; • MeningococoCconj.+Hib; • HepatiteA+HepatiteB. É importante ressaltar que a combinação de vacinas, entretanto, só pode ser realizada para vacinas previamente aprovadas para tal uso. É incorreto combinar, em uma mesma seringa, vacinas que não oram previamente aprovadas para ser combinadas. Deve-se lembrar que o intervalomínimoentrevacinasde vírusvivosatenuados , no caso de não ser realizada vacinação simultânea ou combinada, é: • SCRefebreamarela–15dias; • PóliooraleRotavírus–15dias; • SCReVaricela–28dias; • Febreamarelaevaricela–28dias; • Póliooraledemaisvacinasatenuadas–nenhumintervalo.


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EvENtoS ADvErSoS rELAcIoNADoS à IMUNIZAÇão

Os eventos adversos pós-vacinação podem ocorrer devido a aspectos relacionados aos vacinados ou à vacinação. É importante realizar uma avaliação inicial reerente aos vacinados e considerar os componentes da vacina, a técnica de preparo e aplicação das mesmas. A imensa maioria das reações adversas é leve e transitória. Dentre as reações mais requentes, encontramos a dor no local da aplicação e ebre. Estas ocorrem geralmente nas primeiras 48 horas após a vacinação e resolvem-se espontaneamente ou com tratamento sintomático. A descrição das reações adversas de cada vacina encontra-se nos capítulos correspondentes. As reações adversas graves são muito mais raras. Alguns procedimentos rotineiros podem reduzir o risco de seu aparecimento. Neste sentido, é importante questionar os pais ou o paciente sobre reações graves em doses anteriores, além de avaliar história de alergias graves anteriores e relacioná-las com os componentes das vacinas, especialmente ovo e alguns antibióticos (vide Quadro 1). De orma geral, sempre que possível, os pacientes devem ser observados por 15 minutos após a vacinação porque o choque anaflático grave geralmente maniesta-se nesse período. Estima-se que o choque anaflático grave ocorra em uma incidência de aproximadamente um caso para cada 200.000 vacinas aplicadas. Como o choque anaflático grave é uma emergência, todo serviço de imunização necessita de equipe treinada e habilitada para as manobras de reanimação, além de material e medicações disponíveis e acilmente acessíveis. As vacinas disponíveis atualmente são bastante seguras e efcazes. Entretanto, não há vacina que seja totalmente segura, assim como não há vacina totalmente efcaz. É importante ressaltar que muitos eventos adversos graves

são descritos sem que haja comprovação defnitiva de sua relação causal com a vacinação. Neste grupo, podem ser citados: encealopatia após a vacina tríplice; encealopatia após vacina para sarampo; encealopatia após vacina para rubéola; encealopatia após vacina para caxumba; síndrome de Guillain-Barré após vacinação antitetânica ou após vacina para Haemophilus infuenzae . Na prática diária, as principais urgências relacionadas com a imunização são: síncope e reação anaflática. Síncope Ocorre por estimulação do sistema nervoso autônomo. O paciente apresenta ansiedade, palidez, sudorese, extremidades rias e, às vezes, hipotensão. Está associada à obia de injeções e reverte-se espontaneamente desde que o paciente seja colocado em decúbito dorsal e aguardem-se alguns minutos. Geralmente não é necessária qualquer intervenção ou medicação, mas é necessário que os sinais vitais (pressão arterial, pulso e requência respiratória) sejam checados. Os pacientes que relatam episódios anteriores de síncope ou obia a injeções devem ser identifcados e permanecer sob observação por 15 minutos após a vacinação, evitando-se, dessa orma, que a síncope ocorra em local inadequado e o paciente possa apresentar alguma lesão por queda. É importante que a síncope seja adequadamente reconhecida também para dierenciá-la da reação anaflática, que é mais grave e merece tratamento. Reação anaflática Trata-se de uma reação imunológica multissistêmica mediada por IgE. A identifcação do quadro deve ser imediata e o tratamento é eito segundo o quadro abaixo (Quadro 3):

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Quadro 3. Identifcação e tratamento da reação anaflática Descrição

Reação leve

Reação moderada Reação grave

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Urticária leve, rinite, conjuntivite e broncoespasmo leve

Tratamento

Adrenalina (1/1000) 0,01 mL/kg por via SC (máximo 0,3 mL/kg) Dienidramina 1mg/kg por via oral ou IM Se broncoespasmo: inalação com SF 0,9% 5 mL e enoterol 0,05% uma gota para cada 3 kg (máximo 10 gotas) Urticária generalizada, Adrenalina (1/1.000) 0,01 mL/kg angioedema e estridor por via IM (máximo 0,3 mL/Kg) inspiratório Dienidramina 1 mg/kg por via EV Metilprednisolona 2 mg/kg por via EV Estridor inspiratório, alência Adrenalina (1/10.000) respiratória e choque 0,1 mL/kg por via EV (máximo 10 mL) Soro siológico 0,9% 20 mL/kg rápido - para reposição de volume Dienidramina 2 mg/kg por via EV Metilprednisolona 2 mg/kg por via EV Manobras de reanimação cardiorrespiratória Intubação traqueal

Repetição da dose

Adrenalina pode ser repetida a cada 15 min se necessário Não repetir a dienidramina A inalação pode ser repetida a cada 20 minutos se necessário Adrenalina pode ser repetida a cada 15 min se necessário

Adrenalina pode ser repetida a cada 5 min.


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cALENDárIoS DE vAcINAÇão

O esquema de vacinação de rotina, com a sequência cronológica com que as vacinas são administradas, é denominado calendário de vacinação. Para elaboração dos calendários, são considerados: a importância epidemiológica da doença a ser prevenida; a disponibilidade de uma vacina segura e efcaz; o melhor esquema para se obter uma resposta imune adequada; os recursos disponíveis; a viabilidade do esquema e o número de aplicações. Os calendários variam de um país para outro e, dentro de um mesmo país, podem variar de região para região. No Brasil, o calendário ofcial é defnido pelo Ministério da Saúde, através do Programa Nacional de Imunizações (PNI). As Secretarias Estaduais de Saúde podem defnir os seus calendários e acrescentar vacinas ao PNI. Entidades de classe também propõem calendários, como, por exemplo, a Sociedade Brasileira de Pediatria. O atual calendário de vacinação do Ministério da Saúde para o Brasil é o seguinte (disponível em http://portal.saude.gov.br): Calendário de Imunizações Programa Nacional de Imunizações - 2006 Idade

Vacinas

Ao nascer 1 mês 2 meses 4 meses 6 meses 9 meses 12 meses 15 meses 4 a 6 anos 10 anos Observações:

BCG- id e Hepatite B 1 Hepatite B Pólio oral; DPT+Hib 2 (Tetravalente); Rotavírus Pólio oral; DPT+Hib; Rotavírus Pólio oral; DPT+Hib; Hepatite B Febre Amarela3 Sarampo-caxumba-rubéola Pólio oral; DPT (Diteria-coqueluche-tétano) DPT ; Sarampo-caxumba-rubéola Febre Amarela

1. A primeira dose da vacina contra hepatite B deve ser administrada na maternidade, nas primeiras 12 horas de vida do recém-nascido. O esquema básico se constitui de 3 (três) doses, com intervalo de 30 dias da primeira para a segunda e 180 dias da primeira para a terceira dose. 2. O esquema de vacinação atual é eito aos 2, 4 e 6 meses de idade com a vacina tetravalente e dois reorços com a tríplice bacteriana (DPT). O primeiro reorço aos 15 meses, e o segundo, entre 4 e 6 anos.

3. A vacina contra ebre amarela está indicada para crianças a partir dos 9 meses de idade, que residam ou que irão viajar para área endêmica (estados: AP, TO, MA, MT, MS, RO, AC, RR, AM, PA, GO e DF), área de transição (alguns municípios dos estados: PI, BA, MG, SP, PR, SC e RS) e área de risco potencial (alguns municípios dos estados BA, ES e MG). Se viajar para áreas de risco, vacinar contra ebre amarela 10 (dez) dias antes da viagem.

O calendário de vacinação atual para o Estado de São Paulo, defnido pela Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo, é o seguinte (disponível em http://www.cve.saude.sp.gov.br ): Calendário de Imunizações Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo - 2008 Idade

Vacinas

Ao nascer 2 meses 4 meses 6 meses 9 meses 12 meses 15 meses 5 ou 6 anos 15 anos Observações:

BCG- id e Hepatite B 1 Poliomielite; Hepatite B 1; DPT+Hib; Rotavírus 2 Poliomielite; DPT+Hib; Rotavírus 3 Poliomielite; DPT+Hib; Hepatite B 4 Febre amarela 5 Sarampo-caxumba-rubéola DPT, Poliomielite DPT; Poliomielite; Sarampo-caxumba-rubéola Dupla tipo adulto (dT)

1. O intervalo mínimo entre a primeira e a segunda dose da vacina contra hepatite B é de 30 (trinta) dias. 2. Idade máxima para a primeira dose é de 3 meses e 7 dias. 3. Idade máxima para a segunda dose é de 5 meses e 15 dias. 4. O intervalo entre a segunda e a terceira dose é de dois meses, desde que o intervalo de tempo decorrido da primeira dose seja, no mínimo, de quatro meses e a criança já tenha completado 6 meses de idade. 5. Nas regiões onde houver indicação, de acordo com a situação epidemiológica. Reorço a cada dez anos.

O calendário de vacinação da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) para o ano de 2008 oi dividido em calendário de vacinação para crianças e calendário de vacinação para adolescentes. A SBP acrescenta algumas vacinas ao calendário do Ministério da Saúde e da Secretaria Estadual de Saúde. Estes calendários são os seguintes (disponíveis em http://www.sbp.com.br): 25


Calendário de Imunização para Crianças – Sociedade Brasileira de Pediatria - 2009 Idade

Vacinas

Ao nascer 1 mês 2 meses 3 meses 4 meses 5 meses 6 meses 7 meses 9 meses 12 meses 15 meses 18 meses 4 a 6 anos 14 a 16 anos Observações:

Hepatite B 1, BCG-id2 Hepatite B Rotavírus3, DPT ou DPaT 4; Hib5; OPV ou IPV 6; Pneumococo conjugada Meningocócica conjugada tipo C 7 Rotavírus3, DPT ou DPaT 4; Hib5; OPV ou IPV 6; Pneumococo conjugada Meningocócica conjugada tipo C 7 DPT ou DPaT 4; Hib5; OPV ou IPV 6; Hepatite B; Infuenza 8 ; Pneumococo conjugada (Rotavírus 3) Infuenza

Febre amarela 9 Sarampo-caxumba-rubéola; Varicela; Hepatite A; Pneumococo conjugada; Meningocócica conjugada tipo C 7 DPT; OPV ou IPV; Hib 5 Hepatite A DPT ou DPaT; OPV ou IPV; Sarampo-caxumba-rubéola 10; Varicela11 dT ou dpaT 12

1. A vacina contra hepatite B deve ser aplicada nas primeiras 12 horas de vida. A segunda dose pode ser eita com um ou dois meses de vida. Crianças com peso de nascimento igual ou inerior a 2 kg ou com menos de 33 semanas de vida devem receber quatro doses da vacina (esquema 0, 1, 2 e 6 meses): 1ª. dose ao nascer, 2ª. dose um mês após, 3ª. dose um mês após a segunda dose, 4ª. dose 6 meses após a 1ª. dose. Crianças e adolescentes não vacinados no esquema anterior devem receber a vacina no esquema 0, 1 e 6 meses; a vacina combinada A+B pode ser utilizada na primovacinação desses indivíduos e o esquema deve ser completado com a mesma vacina combinada. 2. Aplicada em dose única, exceto para comunicantes domiciliares de hanseníase, independente da orma clínica, quando a segunda dose pode ser aplicada com intervalo mínimo de seis meses após a primeira dose. 3. A vacina monovalente humana deverá ser administrada em duas doses, aos dois e quatro meses. A primeira dose deverá ser administrada a partir de seis semanas até o máximo de 14 semanas. O intervalo mínimo entre as doses é de quatro semanas. A vacina pentavalente bovino-humana deverá ser administrada em três doses: aos 2, 4 e 6 meses. A primeira dose deverá ser administrada até 12 semanas, e a terceria dose deverá ser administrada até no máximo 32 semanas. O intervalo mínimo é de quatro semanas entre as doses. 4. A vacina DPT (células inteiras) é ecaz e bem tolerada. Quando possível aplicar a DPaT (acelular) devido a sua menor reatogenicidade. 5. Se or usada uma vacina combinada Hib/DPaT (tríplice acelular), uma 4ª. dose da Hib deve ser aplicada aos 15 meses de vida. 6. A vacina inativada contra poliomielite (IPV) pode substituir a vacina oral (OPV) em todas as doses, preerencialmente nas duas primeiras doses. Recomenda-se que todas as crianças com menos de 5 anos de idade recebam OPV nos Dias Nacionais de Vacinação. 7. Recomendam-se duas doses da vacina conjugada contra meningococo C no primeiro ano de vida, e uma dose de reorço aos 12 meses. Após os 12 meses de vida, deve ser aplicada em dose única. 8. A vacina contra infuenza está recomendada dos 6 meses aos 5 anos de idade para todas as crianças. A primovacinação de crianças com idade inerior a 9 anos deve ser eita com duas doses com intervalo de 1 mês. 9. A vacina contra ebre amarela está indicada para os residentes e viajantes para as áreas endêmicas, de transição e de risco potencial. 10. A segunda dose da tríplice viral (Sarampo-caxumba-rubéola) pode ser aplicada dos 4 aos 6 anos de idade, ou nas campanhas de seguimento. Todas as crianças e adolescentes devem receber ou ter recebido duas doses de tríplice viral, com intervalo mínimo de um mês. 11. Uma segunda dose da vacina contra varicela deve ser aplicada dos 4 aos 6 anos de idade. O intervalo entre a primeira e a segunda dose deve ser de no mínimo 3 meses. 12. Como alternativa à vacina dT, pode ser administrada a vacina dpaT (tríplice acelular tipo adulto). Esta vacina apresenta proteção adicional para pertussis .

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Calendário de Imunização para Adolescentes (dos 9 aos 19 anos) – Sociedade Brasileira de Pediatria - 2008 Vacinas

Primovacinação

Reorço

Esquema completo com 3 doses: não é necessário repetir. Esquema incompleto: somente completar esquema. Não vacinado: 3 doses Esquema completo com 3 doses: não é necessário repetir. Esquema incompleto: somente completar esquema. Não vacinado: 3 doses 3 doses

1 dose a cada 10 anos

Recomendação Geral

Hepatite B1

dT ou dpaT 2

Poliomielite (IPV) 3 Tríplice Viral4 Varicela5 Hepatite A 6 Meningocócica C7 HPV8

1dose 2 doses 2 doses 1 dose 3 doses (mulheres de 9 a 26 anos de idade)

1 dose

Pacientes com recomendações especiais Infuenza 9

Hib10 Pneumo 23 val 11

1 dose 1 dose 1 dose

anual

Recomendadas de acordo com a situação epidemiológica

Febre Amarela 12 Observações:

1 dose


1. Vacina contra hepatite B: o esquema vacinal deve ser 0, 2 meses e 6 meses. O intervalo mínimo entre a segunda e a terceira dose é de 16 semanas. 2. Vacina contra diteria, coqueluche e tétano: se a vacinação básica or completa, os reorços devem obe decer intervalo de 10 em 10 anos. Recomendase a aplicação de pelo menos um reorço com a vacina dpaT (tríplice bacteriana acelular tipo adulto). Se a vacinação básica or incompleta, deve-se completar o esquema, sendo apenas uma delas com dpaT. Se o adolescente nunca tiver sido vacinado ou desconhecer seu estado vacinal, um esquema de 3 doses deve ser iniciado, sendo a primeira delas com dpaT, seguida por duas doses com dT. O intervalo entre a primeira e a segunda dose deve ser de, no mínimo, quatro semanas e entre a segun da e a terceira, de 6 meses. É altamente recomendável que a vacina d paT substitua uma dose das três nesta série. 3. Vacina inativada contra poliomielite (IPV): adolescentes que receberam primovacinação adequada com OPV ou IPV não necessitam de doses de reorço de rotina para esta vacina. Indivíduos com idade superior a sete anos não vacinados com a série primária de OPV podem ser vacinados com três doses de IPV, respeitando-se o intervalo de 4 semanas entre as doses. 4. Vacina tríplice viral (Sarampo-caxumba-rubéola): os indivíduos que receberam apenas uma dose da vacina depois de um ano de idade devem receber uma segunda dose, completando o esquema inicial. Indivíduos não vacinados devem receber duas doses com intervalo mínimo de 30 dias. 5. Vacina contra varicela: adolescentes suscetíveis com mais de 13 anos de idade devem receber duas doses com quatro semanas de intervalo. 6. Vacina contra hepatite A: indivíduos suscetíveis devem receber duas doses da vacina com intervalo de 6 a 12 meses. Aqueles que receberam apenas uma dose devem completar o esquema vacinal. 7. Vacina conjugada contra meningococo sorogrupo C: aplicada em dose única naqueles indivíduos não vacinados na série primária de vacinação. 8. Vacina contra papilomavírus humano (HPV): indicada para meninas e mulheres de 9 até 26 anos de idade em três doses: 0, 2 e 6 meses. 9. Vacina contra infuenza : é indicada em dose única anual para indivíduos que se constituem em grupo de risco para a inecção ou que convivem intimamente com pessoas que representam grupo de risco. A vacina deve ser aplicada no início da estação de infuenza . 10. Vacina contra Haemophilus infuenzae tipo B (Hib): deve ser aplicada em dose única nos grupos de risco (asplenia e imunodeprimidos). 11. Vacina polissacarídica 23-valente contra pneumococos: aplicada em dose única nos grupos de risco. 12. Vacina contra ebre amarela: em dose única para todos que habitam áreas endêmicas ou para viajantes para áreas endêmicas recomendadas. Reorços a cada 10 anos.

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As principais dierenças entre o calendário proposto pela Sociedade Brasileira de Pediatria e o calendário da Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo são as seguintes: • ainclusãodasvacinasantipneumocócicaconjugada; antimeningocócica conjugada tipo C; para infuenza; para varicela; para hepatite A e para o HPV; • asugestãoparautilizaçãodetrípliceacelular(DPaT) em vez da tríplice de células inteiras (DPT); pólio inativada (IPV) em vez de pólio oral (OPV); tríplice acelular tipo adulto (dpaT) para os adolescentes e adultos em vez de dupla tipo adulto (dT). A inclusão da vacina antipneumocócica conjugada, a partir de 2 meses de idade, justiica-se pela prevalência e gravidade da doença pneumocócica nesta aixa etária. Embora os sorotipos presentes na vacina não sejam totalmente superponíveis àqueles mais requentemente encontrados nas doenças invasivas por pneumococo, nas crianças no Brasil, estima-se que esta vacina possa ter papel signiicativo na prevenção desta doença. A inclusão da vacina antimeningocócica conjugada tipo C, de acordo com a situação epidemiológica, justifca-se porque a vacina é efcaz para prevenção de doença invasiva pelo meningococo tipo C a partir de 2 meses de idade. No Reino Unido, após a sua implantação no calendário vacinal, a redução das doenças invasivaspormeningococotipoCfoide92%nascriançasde umatrêsanosdeidadeede97%nosadolescentes. A inclusão da vacina para infuenza de rotina para todas as crianças de 6 meses a 5 anos de idade, no período epidêmico do vírus, justifca-se porque vários estudos demonstram que as crianças desta aixa etária têm taxas elevadas de inecção pelo vírus infuenza e altos índices de hospitalização, semelhantes aos encontrados em idosos. Varicela e hepatite A, embora sejam doenças comuns na inância, podem apresentar complicações e, como existem vacinas seguras e efcazes, elas oram incluídas no calendário da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). A vacina tríplice acelular (DPaT) tem efcácia semelhante à tríplice de células inteiras (DPT) e apresenta menor reatogenicidade. Por esta razão, oi sugerida pela SBP. A utilização da vacina inativada para poliomielite (IPV) está undamentada no risco de reação paralítica pós-vacinal com a vacina de vírus vivo da pólio oral (OPV). Estima-se que, nas primeiras duas doses, esse risco seja de um para cada 750.000 doses. Como a doença (poliomielite) não é notifcada no Brasil há vários anos, o risco de reação paralítica, embora muito baixo, passa a ter maior importância. Com a vacina inativada, a reação paralítica pós-vacinal não ocorre. A vacina para HPV protege contra aproximadamente 70% dos cânceres de colo do útero e está incluída em outros calendários, como o calendário da Academia Americana de Pediatria. 28

Baseado em todos os calendários anteriores e também no calendário da Academia Americana de Pediatria, o Centro de Imunizações do Departamento Materno-Inantil do Hospital Israelita Albert Einstein adotou os seguintes calendários de imunização para o ano de 2008. Calendário de Vacinação Inantil - 2009 Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert Einstein Idade

Vacina

A partir do nascimento 2 meses

BCG-id e Hepatite B 1

3 meses 4 meses 5 meses 6 meses 7 meses 12 meses 15 meses 18 meses 4 a 6 anos 11 a 12 anos 14 a 16 anos Observações:

Pólio2, Tríplice3, Hemophilus , Hepatite B, Pneumococo 4, Rotavírus 5 Meningococo C 6 Pólio2, Tríplice3, Hemophilus , Pneumococo4, Rotavírus5 Meningococo C 6 Pólio2, Tríplice3, Hemophilus , Hepatite B, Pneumococo4, Infuenza 7 (Gripe), (Rotavírus 5) Infuenza (Gripe) 7 Tríplice viral 8, Hepatite A9, Varicela, Meningococo C Pólio 2, Tríplice3, Hemophilus, Pneumococo 4 Hepatite A Pólio 2, Tríplice3, Tríplice viral 8, Varicela10 HPV (3 doses, apenas em mulheres) 11 Tríplice acelular tipo adulto 12

1. A segunda dose da hepatite B pode ser eita isoladamente com 1 mês de idade ou aos 2 meses, utilizando-se vacina combinada. O intervalo mínimo entre a primeira e a segunda dose é de 1 mês. 2. Utilizar, de preerência, esquema todo com pólio inativada ou pólio inativada nas primeiras duas doses. 3. Diteria, coqueluche e tétano. Utilizar, de preerência, tríplice acelular para todas as doses. 4. Vacina antipneumocócica conjugada heptavalente. 5. Existem duas vacinas no mercado, e o esquema depende da vacina. Para a vacina monovalente humana, o esquema é de duas, aos 2 e 4 meses: na primeira dose, a idade mínima é 1 mês e meio e a idade máxima, 3 meses e 7 dias. Na segunda dose, a idade mínima é 3 meses e 7 dias e a idade máxima, 5 meses e meio. O intervalo mínimo entre a primeira e a segunda dose é de 1 mês. Para a vacina pentavalente bovino-humana o esquema é de 3 doses aos 2, 4 e 6 meses: a primeira dose deve ser administrada até 12 semanas, e a terceira dose deverá ser administrada até o máximo de 32 semanas. O intervalo mínimo entre as doses é de 4 semanas. 6. Vacina antimeningocócica conjugada para o meningococo C. Para as crianças que iniciam o esquema no primeiro ano de vida, recomendamse duas doses com um reorço aos 12 meses. Para as crianças vacinadas após os 12 meses, recomenda-se apenas uma dose.


7. Vacina para gripe. Todas as crianças de 6 meses a 5 anos de idade devem ser vacinadas. Na primeira vez que a criança or vacinada, são necessárias duas doses com 4 a 6 semanas de intervalo. A época ideal para vacinação é o outono. Nas crianças saudáveis de 6 meses a 5 anos de idade, a revacinação deve ser anual. Nas crianças de risco (cardiopatas, pneumopatas ou com doenças crônicas), a revacinação deve ser anual, mesmo acima de 5 anos de idade. Pode ser utilizada também por crianças acima de 5 anos de idade e adultos saudáveis, que desejem reduzir a incidência de gripe. 8. Sarampo-caxumba-rubéola. 9. Dependendo do produto utilizado, pode ser iniciada a partir de 2 anos de idade. A segunda dose deve ser eita 6 meses após a primeira. 10. Para todas as crianças, recomendam-se duas doses da vacina contra varicela. A primeira aos 12 meses e a segunda entre 4 a 6 anos de idade. 11. Vacina para o papilomavírus humano. Deve ser utilizada em meninas aos 11 a 12 anos de idade. O esquema é de 3 doses: 0, 1 a 2 meses (dependendo do produto) e 6 meses. Pode ser utilizada dos 9 aos 26 anos de idade. 12. Pode ser utilizada a dupla (dT- diteria e tétano) tipo adulto. Reorços a cada 10 anos.

Calendário de Vacinação para o Adulto - 2009 Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert Einstein Vacina 19 a 49 anos Dupla adulto (dT) 1 1 dose a cada 10 anos HPV2 3 doses (mulheres até 26 anos) 3 Tríplice Viral 1 dose Varicela4 2 doses Hepatite A 5 2 doses Hepatite B6 3 doses Pneumocócica7 Infuenza 8

Meningocócica C9 Observações

Dose única

As principais dierenças deste calendário em relação ao calendário proposto pela Sociedade Brasileira de Pediatria são: • asugestãoparaaplicaçãoda2ª.dosedavacina para hepatite B aos 2 meses de idade, utilizandose vacina combinada. Este esquema é seguro, efcaz e reduz o número de injeções; • oreforçodavacinaantipneumocócicaconjugadaaos15 meses, em vez dos 12 meses do calendário da SBP, com o único objetivo de redistribuir as aplicações intramusculares. Baseado nos calendários do Centers or Disease Control and Prevention dos EUA e da Sociedade Brasileira de Imunizações, o Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert Einstein elaborou o calendário transcrito abaixo para ios adultos. Além desses calendários, existem outros calendários para populações específcas, como o calendário pós-transplante demedulaóssea e o calendárioparaoadultooncológico , que serão discutidos no capítulo sobre a vacinação do imunodeprimido. É importante lembrar que todos os calendários devem ser atualizados periodicamente. Os calendários do Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert Einstein são atualizados anualmente.

Faixa etária 50 a 64 anos 1 dose a cada 10 anos

2 doses 3 doses Dose anual Dose única

> 64 anos 1 dose a cada 10 anos

2 doses 3 doses 1 dose Dose anual Dose única

1. Adultos previamente não vacinados devem receber uma série completa com a vacina para diteria e tétano. A série completa é de 3 doses: a segunda, um a dois meses após a primeira, e a terceira 6 a 12 meses após a primeira. Adultos com esquema incompleto devem apenas completar a série. Recomenda-se, para todos os adultos, que uma das doses seja substituída por tríplice acelular tipo adulto (dpaT) para proteção contra coqueluche. 2. Vacina recomendada para todas as mulheres de 9 a 26 anos de idade. O esquema é de 3 doses: a segunda um a dois meses após a primeira (dependendo do produto utilizado), e a terceira 6 meses após a primeira. A vacina é contraindicada em mulheres grávidas. 3. Tríplice viral (Sarampo-caxumba-rubéola): considera-se que os adultos com 50 anos ou mais estão imunes ao sarampo, à caxumba e á rubéola. Adultos com menos de 50 anos devem receber a vacina a menos que tenham comprovação de vacinação anterior ou diagnóstico conrmado das doenças. 4. Todos os adultos sem diagnóstico anterior conrmado ou sem vacinação anterior devem receber duas doses da vacina contra varicela. A segunda dose deve ser administrada um a dois meses após a primeira. A vacina está contraindicada nos imunodeprimidos e nas gestantes. 5. Todos os adultos suscetíveis para hepatite A devem receber duas dos es da vacina com intervalo de 6 meses.

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6. Todos os adultos suscetíveis para hepatite B devem receber três doses da vacina para hepatite B. A segunda dose um mês após a primeira, e a terceira dose 6 meses após a primeira. Adultos suscetíveis tanto para hepatite A quanto hepatite B podem receber vacina combinada hepatite A+hepatite B, no esquema de 3 doses. 7. Vacina antipneumocócica polissacarídica 23 valente. Indicada para todos os adultos acima de 64 anos de idade e para os adultos de qualquer idade com doenças crônicas (cardíacas, pulmonares, metabólicas etc). 8. A vacina contra gripe é indicada para todos os adultos acima de 50 anos de idade. Adultos com idade inerior a 50 anos com doenças crônicas também devem receber a vacina. Adultos saudáveis com idade inerior a 50 anos podem receber a vacina para reduzir incidência de gripe. A época ideal para vacinação é o outono. A revacinação deve ser anual. 9. Vacina antimeningocócica conjugada tipo C. Indicada para todos os adultos que vivem em áreas endêmicas para meningite meningocócica sorogrupo C.

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vAcINA coNtrA tUbErcULoSE (bcg)

Descrição Vacina contra tuberculose produzida com bacilo Calmette e Guérin (bacilo de Mycobacterium bovis vivo e atenuado após 231 passagens em meio de cultura com bile bovina). Efcácia A efcácia da vacina BCG oi avaliada em vários estudos bem controlados. De maneira geral, esses estudos encontraram melhores resultados na proteção para ormas graves da doença: meningite tuberculosa, tuberculose miliar e ormas disseminadas. As taxas de proteção para estas ormas situam-se ao redor de 70%. A proteção é maior quando a vacinação é mais precoce: 85% quando é aplicada no recém-nascido, 70% quando aplicada aos dez anos e 50% quando aplicada aos 20 anos. Persistência da imunidade A resposta ao teste tuberculínico (Mantoux) pode ser requentemente positiva (5-15 mm) após vacinação com BCG, porém, esta positividade tende a declinar com o tempo (em média no período de cinco anos). É importante salientar que a resposta positiva ao teste de Mantoux não deve ser interpretada como imunidade ao bacilo da tuberculose. A maioria dos estudos demonstra que a proteção conerida pela vacina vai se reduzindo gradativamente com o tempo, especialmente após dez anos da vacinação. Entretanto, estudos de efcácia conerida por duas doses (a segunda geralmente aos dez anos de idade) mostram resultados contraditórios. 30

Proflaxia pós-inecção A vacina não é indicada para proflaxia pós-exposição. O uso de isoniazida por seis meses em pacientes comprovadamente inectados pelo bacilo da tuberculose parece ser efcaz em prevenir o aparecimento da doença por períodos de observação tão longos como 30 anos.

Eventos adversos A reação local à vacina intradérmica é a ormação de uma pápula no local de injeção, que progride em tamanho até seis semanas após a inoculação. Uma pequena crosta pode se ormar sobre a lesão, que, de tempos em tempos, pode se desprender, ormando uma pequena úlcera, de onde pode drenar uma secreção purulenta, às vezes em grande quantidade. Esta úlcera deve cicatrizar ao redor da 12ª semana, restando uma cicatriz circular. Este evento é esperado e deve ocorrer até o sexto mês de vida. A linadenite regional aparece em aproximadamente 1% dos vacinados. Nos imunodeprimidos, é mais requente. Reações locais mais graves são bastante raras. Ocorrem em aproximadamente um para cada 2.500 vacinados. São elas: úlcera maior que 1 cm que não cicatriza em seis meses; abscesso subcutâneo rio; linadenopatia regional supurada. Nestes casos, está indicada hidrazida 10 mg/kg/dia (máximo de 400 mg) até regressão da lesão. A disseminação do bacilo da vacina é excepcionalmente rara e aeta crianças imunodeprimidas.


Uso concomitante de vacinas Pode ser administrada concomitantemente com todas as vacinas do calendário atual, desde que aplicadas em locais separados. Uso combinado de vacinas Não é permitida sua administração combinada a qualquer outra vacina. Recomendações para imunização Está indicada para uso rotineiro a partir do nascimento. Após os seis meses de vida, é indicado realizar o teste tuberculínico antes da realização da vacina. Se o teste tuberculínico or não reator, pode-se administrar a vacina. Esquema de imunização Uma dose na criança a partir do nascimento o mais precocemente possível, de preerência no berçário. Após BCG intradérmica, se a criança não desenvolver cicatriz vacinal após seis meses, recomenda-se revacinação sem necessidade de teste tuberculínico (de Mantoux) prévio. Contraindicações

• Históriadeimunodepressãocongênitaou adquirida (as crianças ou adultos com inecção assintomática pelo HIV podem receber a vacina). • Usodequimioterapiaoucorticosteroides em dose imunossupressora. • Pacientecomqueimadurasoulesõesgraves de pele, pelo risco de disseminação. • Gravidez. • Recém-nascidoscompesoinferiora2kg. • Presençadedoençafebrilaguda. Modo de aplicação A recomendação da Organização Mundial da Saúde (OMS), do Ministério da Saúde, da Secretaria da Saúde e do Comitê de Inectologia da Sociedade Brasileira de Pediatria é o uso intradérmico, que garante um inóculo adequado. Uso intradérmico: a vacina BCG deve ser administrada na região deltoide do braço direito. A dose recomendada é de 0,1 mL. Especifcações e observações Havia duas apresentações, uma para uso intradérmico e outra, mais concentrada, para uso percutâneo.

A vacina é mantida lioflizada e distribuída em rascos de cor âmbar. Deve ser mantida sob rerigeração com temperatura entre 2°C e 8°C. Deve ser protegida da luz. Após a reconstit uição, a sua validade é de seis horas. Apresentação comercial BCG intradérmica: ampola contendo 1, 2 ou 5 mg de BCG lioflizada, correspondendo a 10, 20 ou 50 doses (Fundação Ataulpho de Paiva). A apresentação da BCG para administração percutânea não está mais disponível no mercado. Teste tuberculínico O teste tuberculínico mostra o grau de hipersensibilidade à tuberculoproteína. Verifca-se a viragem tuberculínica (positivação do teste) em torno de três a doze semanas após a primoinecção tuberculosa. É o único método para detectar tuberculoseinecção na prática clínica, mas está longe de ser o teste ideal em termos de especifcidade e sensibilidade. As vacinas de vírus vivo podem intererir na leitura do PPD, e, portanto, deve haver um intervalo de três meses entre a vacina e a realização do PPD. Valores de reerência do teste tuberculínico

Enduraçãode0a4mm –nãoreator.Ocorreempessoasnão

inectadas pelo bacilo de Koch, nos anérgicos, ou signifca alguma reação inespecífca. Enduraçãode5a9mm –reatorfraco.Ocorreemindivíduos inectados pelo bacilo de Koch ou eventualmente por outras micobactérias atípicas. Corresponde à alergia tuberculínica demonstrada pela maior parte dos indivíduos com vacinação recente pela BCG. Enduraçãode10mmoumais–reatorforte.Ocorrenosindivíduos inectados pelo bacilo de Koch (inecção passada ou presente), porém não vacinados com o BCG. Eventualmente, pode ser considerada como reação à vacina BCG, porém raramente a alergia tuberculínica pós-BCG ultrapassa os 15 mm de pápula. Reações alteradas: a reação à tuberculina pode ser deprimida ou suprimida por até 4 semanas por inecções virais, vacinação com vírus vivos, doenças ebris sérias, sarcoma ou outros tumores malignos ou imunossupressão.

Observações A leitura do teste tuberculínico deverá ser eita entre 48 e 96 horas após a aplicação, preerencialmente com 72 horas, quando a reação atinge seu máximo. 31


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vAcINA coNtrA PoLIoMIELItE

Descrição Há dois tipos de vacina contra a poliomielite: a. Pólio oral (OPV): vacina de vírus vivos atenuados, composta pelos três tipos de vírus da poliomielite; b. Pólio inativada (IPV): vacina de vírus inativados, composta pelos três tipos de vírus da poliomielite. Efcácia As vacinas são muito efcazes, tanto a vacina de vírus vivo quanto a de vírus atenuado. Há tendência de erradicação da doença, usando-se qualquer uma das apresentações. Persistência da imunidade A imunidade conerida por esta vacina é permanente com o uso do esquema completo na primeira inância. Proflaxia pós-exposição Em caso de epidemias, o uso da OPV pode bloquear um surto epidêmico. Eventos adversos O principal risco é o associado com a vacina OPV: a poliomielite paralítica associada à vacina (PPAV), que se constitui na paralisia inantil associada à vacina. O risco desta eventualidade é de um para 2,4 milhões de doses oerecidas. O risco aumenta na primeira dose da vacina, quando atinge um para 750.000 doses. Em imunodeprimidos, o risco é muito maior (cerca de 3.000 vezes maior). Uso concomitante de vacinas A OPV pode ser oerecida ao mesmo tempo com outras vacinas do esquema de imunização, sem prejuízo na resposta imune ou aumento dos eeitos adversos. Quando o uso não or concomitante, o intervalo sugerido na Norma Técnica do Programa de Imunização (2008) é: • PóliooraleRotavírus–15dias; • Póliooraledemaisvacinasdevírusvivo atenuado–nenhumintervalo. 32

As vacinas de vírus vivo podem intererir na leitura do PPD, e, portanto, deve haver um intervalo de três meses entre a vacina e a realização do PPD. A IPV pode ser administrada concomitantemente com todas as vacinas do calendário atual, desde que aplicadas em locais separados. Uso combinado de vacinas A vacina IPV pode ser utilizada em combinação com a tríplice acelular e Haemophilus B ou com a tríplice acelular, Haemophilus B e hepatite B, na mesma seringa, sem prejuízo da resposta imune ou aumento dos eventos adversos. Recomendações para vacinação A vacinação para poliomielite é recomendada de orma universal. Esquemas de imunização Existem três esquemas indicados: 1. Uso exclusivo de IPV (obrigatório para imunodeprimidos e seus contactantes domiciliares, mas pode ser utilizado para crianças normais para se evitar o pequeno risco de reação paralítica pós-vacinal com a OPV); 2. Uso sequencial de duas doses de IPV seguida por doses de OPV (para se reduzir o pequeno risco de reação paralítica pós-vacinal); 3. Uso exclusivo de OPV (esquema seguido pelo Ministério da Saúde). A imunização básica é eita em três doses a partir de dois meses de idade, com intervalos de dois meses (mínimo de 30 dias). O primeiro reorço deve ser aplicado entre 15 a 18 meses de idade e o segundo reorço entre quatro a seis anos. No caso de uso exclusivo de IPV, podem ser dadas apenas duas doses: aos dois e quatro meses, dispensando-se a dose aos seis meses, mas não há problema se a criança receber três doses (o que ocorre quando se usam vacinas combinadas com tríplice acelular e Haemophilus ). Os reorços são mantidos nas mesmas datas. Vale lembrar que, para as crianças normais, caso a opção seja por uso exclusivo de IPV, a Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda que se utilize OPV nos Dias Nacionais de Campanhas de Vacinação. No caso do esquema sequencial, deve ser dada IPV aos dois e quatro meses e OPV nas doses subsequentes. As datas também não sorem alteração.


Contraindicações A principal contraindicação para a vacina oral contra a pólio é a imunodepressão. Calcula-se que 10% das doenças relacionadas com poliovírus aconteçam em imunodeprimidos, o que corresponde a uma incidência 10.000 vezes maior que nos imunocompetentes. Portanto, em imunodeprimidos, esta vacina deve ser evitada e deve-se dar preerência para a vacina inativada injetável. Aleitamento materno não é contraindicação nem deve ser interrompido para a vacinação com OPV. Modo de aplicação A pólio oral (OPV) é administrada na dose de duas gotas, por via oral. Não há necessidade de jejum prévio. O único cuidado é que uma nova dose deve ser administrada caso a criança regurgite. A pólio inativada (IPV) pode ser administrada por via subcutânea ou por via intramuscular.

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Especifcações e observações A vacina pólio oral deve ser mantida entre 2°C e 8°C. Pode sorer até dez ciclos de congelamento. A vacina inativada para pólio deve ser mantida entre 2°C e 8°C. Não deve ser congelada. Apresentações comerciais

• Póliooral:suspensãoparausooral(ChironVaccines) • Pólioinativadaisolada:ImovaxPólio(Sano Pasteur) disponível apenas nos CRIEs • Pólioinativadacombinada: → IPV+DPaT+Hib-InfanrixIPV+Hib(Glaxo SmithKline) ou Poliacel (Sanof Pasteur) → IPV+DPaT+Hib+hepatiteB- Inanrix Hexa (Glaxo SmithKline) → IPV+DPaT–Tetraxim(SanoPasteur)

vAcINA coNtrA hEPAtItE b

Descrição Vacina de partículas de HbsAg produzidas por DNA recombinante, absorvidas em hidróxido de alumínio. Apenas a apresentação do laboratório Sanof Pasteur contém timerosal como conservante. Efcácia Vários estudosmostramproteçãode90%a 95%emcrianças e adultos suscetíveis, após esquema completo. A resposta é melhor em crianças do que em adultos. Não se recomenda sorologia de rotina. Se optar por azê-la, deve ser realizada de 30 a 45 dias após a última dose do esquema vacinal. Entretanto, para os pacientes que não apresentam títulos protetores após o esquema completo, recomenda-se repetir uma série de 3 doses. Caso não haja resposta, não está indicada nova série. Nestes casos, especialmente para os profssionais de saúde, recomenda-se imunização passiva quando ocorre exposição.

Persistência da imunidade Entre adultos jovens, a incidência da queda de anticorpos em seguimento de dez anos variou de 13% a 63%. A memória imunológica permanece intacta por mais de 12 anos e protege contra inecção crônica por HBV, mesmo quando os níveis de anti-HbsAg são baixos ou indetectáveis. Para pacientes em hemodiálise, os níveis de anticorpos devem ser controlados anualmente, e, se < 10 mUI/mL, é recomendada uma dose de reorço.

Proflaxia pós-exposição A vacina pode ser utilizada isoladamente ou associada à imunoglobulina hiperimune para hepatite B em várias situações (Quadro 4). No caso de acidente percutâneo ou de mucosa, a conduta é a ilustrada pelo Quadro 5. 33


Quadro 4. Proflaxia pós-exposição para hepatite B Tipo de exposição Contato doméstico – portador crônico Contato doméstico – caso agudo com exposição a sangue Contato doméstico – caso agudo – outros Perinatal Sexual – portador crônico Sexual – inecção aguda

Imunoproflaxia Vacinação Vacinação + HBIG Vacinação Vacinação + HBIG Vacinação Vacinação + HBIG

HBIG: imunoglobulina hiperimune contra hepatite B (dose = 0,06 mL/kg IM, assim que possível e antes de completar 14 dias do contato). Dose para recém-nascido de HBIG = 0,5 mL IM, que deve ser administrada dentro das primeiras 12 horas após o parto.

Quadro 5. Proflaxia para hepatite B após acidente percutâneo Sorologia do paciente do qual houve exposição Pessoa exposta HbsAg positivo HbsAg negativo Não vacinada HBIG + Vacinação Vacinação

Desconhecida Se contato de risco: •HBIG+Vacinação

Caso contrário: •Vacinação

Vacinada anti- HbsAg >10mUI/mL Vacinada anti- HbsAg <10mUI/mL

Nada HBIG 2 doses com intervalo de 1 mês ou HBIG 1 dose + revacinação

Nada Nada

Nada Se contato de risco: •HBIG+Vacinação

Caso contrário: •Vacinação

Vacinada Resposta desconhecida

Testar resposta Se inadequada: HBIG + Vacinação Se adequada: nada

Nada

Testar resposta •Seinadequada:revacinação

+ HBIG se contato de risco •Seadequada:nada

HBIG: imunoglobulina hiperimune contra hepatite B (dose = 0,06 mL/kg IM, assim que possível e antes de completar 14 dias do contato).

Eventos adversos Dor local e ebre baixa em 1% a 6% de crianças e adultos que recebem a vacina são os eeitos colaterais mais relatados. Reações alérgicas são raras. Anaflaxia pode ocorrer em 1:600.000 pacientes, sendo menos requente em crianças e adolescentes. Uso concomitante de vacinas Pode ser administrada concomitantemente com todas as vacinas do calendário atual, desde que aplicadas em locais separados. Uso combinado de vacinas ExistenomercadoaassociaçãodehepatiteA+hepatiteBea associaçãodehepatiteBcompólioinativada+trípliceacelular +Haemophilus infuenzae tipo B. 34

Recomendações para vacinação É recomendada a utilização universal para todas as crianças, adolescentes e adultos não imunizados. Esquema de imunização O esquema de imunização rotineiramente utilizado para as crianças é de três doses: • aprimeiraaonascer; • asegundacomumadoismesesdeidade; • aterceiraaosseismesesdeidade. Este mesmo esquema pode ser utilizado em crianças mais velhas, adolescentes e adultos não imunizados. O intervalo mínimo entre a primeira e a segunda dose é de um mês, e entre a segunda e a terceira é de dois meses, desde que o intervalo entre a primeira e a terceira seja de pelo menos


quatro meses. Quando há atrasos, não é necessário que o esquema seja recomeçado. Crianças com peso de nascimento igual ou inerior a 2 kg devem receber o seguinte esquema vacinal: • aprimeiradoseaonascer; • asegundadoseaocompletar2kg (idade mínima de 1 mês); • aterceiradoseummêsapósasegundadose; • quartadoseseismesesapósasegundadose. Esquemas da vacina de hepatite B em situações especiais Receptores de transplante de medula óssea

• Antesdoprocedimento:0,1e2meses (se possível 0, 1 e 3 meses). • Apósoprocedimento:aplicaravacinacom 12, 14 e 24 meses após transplante. • Dose:utilizarodobrodadoserecomendada para a idade menor de 20 anos: 20 mcg. • Idadeigualoumaiorde20anos:40mcg. Renal crônico

• Esquemavacinal:0,1,2e12meses. • Dose:utilizarodobrodadoserecomendada para a idade menor de 20 anos: 20 mcg. • Idadeigualoumaiorde20anos:40mcg. Inectados pelo vírus HIV

• Esquemavacinal:0,1,2e6a12meses. • Dose:utilizarodobrodadoserecomendada para a idade menor de 20 anos: 20 mcg. • Idadeigualoumaiorde20anos:40mcg. Ausência de soroconversão:

• Administrarnovamenteoesquemavacinal adequado para idade e situação de risco. • Realizarsorologiade30a45dias impreterivelmente após a última dose.

Contraindicações Não deve ser administrada a pessoas hipersensíveis aos seus componentes (vide Quadro 1). Modo de aplicação A vacina deve ser administrada por via intramuscular: no deltoide ou na região ântero-lateral da coxa nos adultos e nas crianças com idade acima de dois anos ou na região ântero-lateral da coxa nas crianças menores de dois anos e adultos muito emagrecidos. A dose para crianças é de 0,5 mL e para adultos é de 1,0 mL nas apresentações existentes no mercado brasileiro atualmente. Especifcações e observações Deve ser estocada entre 2°C e 8°C. Fora desta temperatura, perde a potência. Validade de dois anos. Apresentações comerciais Hepatite B isolada

Recombivax (Merck Sharp & Dohme) → 0,5 mL = 5 mcg → 1,0 mL = 10 mcg → 1,0 mL = 40 mcg (não disponível no mercado brasileiro) • Engerix B (SmithKline) → 0,5mL=10mcg–até19anosdeidade(inclusive) → 1,0mL=20mcg–apartirdos20anos • Euvax B (SanofPasteur) → 0,5 mL = 10 mcg → 1,0 mL = 20 mcg •

Hepatite B + Hepatite A

• Twinrixped(GlaxoSmithKline) →0,5mL–até15anosdeidade(inclusive) • Twinrix ad (GlaxoSmithKline) → 1,0mL–16anosdeidadeoumais As vacinas são intercambiáveis, isto é, a substituição da vacina de um abricante por outro durante a série de imunização não altera a resposta imune.

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vAcINA coNtrA DIftErIA, coqUELUchE E tétANo (tríPLIcE bActErIANA)

Descrição A vacina tríplice produz imunidade contra as seguintes doenças: diteria, coqueluche e tétano. Existem três tipos de vacina: • Tríplicedecélulasinteiras–DPT; • Trípliceacelular–DPaT; • Trípliceacelulartipoadulto–dpaT. A DPT contém toxoide ditérico, toxoide tetânico e suspensão de Bordetella pertussis inativada. A DPaT contém toxoide ditérico, toxoide tetânico e antígenos purifcados derivados da Bordetella pertussis . A vacina dupla (diteria e tétano) é derivada da DPT. Existem duas apresentações: dupla tipo inantil (DT) e dupla tipo adulto (dT). A dupla tipo inantil contém a mesma concentração de toxoide ditérico e tetânico que a DPT, enquanto a dupla tipo adulto contém menor quantidade de toxoide ditérico. A vacina dpaT é a vacina tríplice acelular tipo adulto. Contém quantidade reduzida de toxoide ditérico, quantidade normal de toxoide tetânico e antígenos purifcados derivados da Bordetella pertussis.

Efcácia Diteria

Apósquatrodoses,aecáciaéde90%a95%. Coqueluche

Apósoesquemabásico,aecáciaéde77%a95%. Não há dierença de efcácia entre DPT e DPaT. Tétano

Após o esquema básico, a efcácia é de aproximadamente 100%.

Persistência da imunidade Diteria

Reorços devem ser realizados a cada dez anos. Coqueluche

Não se recomenda reorço após os sete anos de idade com a vacina tríplice bacteriana de células inteiras. Tétano

Reorços devem ser realizados a cada dez anos. Proflaxia pós-exposição Diteria

Não recomendada. Coqueluche

Não recomendada. Tétano

Vide quadro abaixo (Quadro 6). Eventos adversos Diteria

Apenas dor e eritema no local da aplicação. Tétano

Pode provocar reações locais, como dor, eritema, edema ou induração local por até dez dias. Coqueluche

É o componente da vacina que mais requentemente causa eeitos colaterais. Há dierenças entre DPT e DPaT. As reações podem ser divididas em maiores e menores (vide Quadros 7 e 8).

Quadro 6. Proflaxia do tétano conorme tipo de erimento e estado vacinal prévio N° de doses prévias Ferimento limpo Desconhecida ou < 3 Vacinação¹ Maior ou = a 3 Vacinação se última dose há mais de 10 anos Última dose entre 5 e 10 anos Nada Última dose há menos de 5 anos Nada

Ferimento contaminado Imunoglobulina² + vacinação¹ Vacinação se última dose há mais de 5 anos Vacinação Nada

1. De preerência, utilizar a vacina tríplice nos menores de 7 anos e a vacina dupla (diteria e tétano) nos maiores de 7 anos. Nos pacientes não vacinados, aproveitar para completar o esquema. 2. Imunoglobulina humana especíca para tétano 250 a 500UI IM ou soro antitetânico 5.000U IM após o teste. 36


Quadro 7. Frequência das reações adversas menores à vacina tríplice bacteriana

Eritema local Nódulo local Dor Local Irritabilidade Anorexia Febre baixa

DPaT 2% 1% 9% 30% 5% 2%

DPT 8% 12% 45% 65% 20% 8%

Quadro 8. Frequência das reações adversas maiores à vacina tríplice bacteriana. Incidência por 100.000 doses

Síndrome hipotônicohiporresponsiva Choro persistente (> 3 horas) Febre > 40 ºC Convulsões

DPaT 0 a 13

DPT 67 a 81

26 a 100 8 a 52 0a8

380 a 550 240 a 450 16 a 22

Uso concomitante de vacinas É permitido o uso concomitante com todas as vacinas do calendário atual. Uso combinado de vacinas Existem apresentações comerciais de vacina tríplice acelular combinada+hemólosinfuenza (tetravalente); vacina tríplice acelularcombinadacompólioinativada+hemólosinfuenza (pentavalente); combinações que incluem estas cinco doenças e hepatite B (hexavalentes); e há uma apresentação de vacina tríplice acelular combinada com pólio inativada para segundo reorço. Recomendações para vacinação DPaT é preerível sobre DPT para todas as doses do esquema de imunização. Deve-se utilizar, de preerência, sempre a vacina DPaT do mesmo laboratório para todas as doses. Entretanto, quando a vacina não estiver disponível ou a vacina utilizada em doses anteriores or desconhecida, podem-se utilizar vacinas de abricantes dierentes. DPaT pode ser usada para completar o esquema de crianças que tenham iniciado com DPT. DPaT pode ser usada para crianças que tiveram reação adversa maior com a DPT, como convulsão, síndrome hipotônica-hiporresponsiva ou crise de choro persistente, mas o riscobeneício deve ser analisado. Uma boa opção nesses casos é a dupla inantil (DT).

O intervalo mínimo entre as doses é de 30 dias. O aumento do intervalo entre as doses não invalida as doses anteriores, e, portanto, não se deve reiniciar o esquema. Esquema de imunização Nas crianças, DPaT ou DPT deve ser usada por via IM aos 2, 4, 6, 15-18 meses e entre quatro a seis anos de idade. Existe uma opção no mercado, combinada com IPV, que pode ser utilizada de 5 a 13 anos de idade. Reorços com a tríplice acelular tipo adulto (dpaT) ou dupla adulto (dT) a cada dez anos. Nos adultos sem esquema vacinal básico, usar ou dT aos 0, 2 e tríplice acelular tipo adulto após 6-12 meses. Nos adultos com esquema completo, realizar reorço com tríplice acelular tipo adulto. Contraindicações Reação anaflática com DPT ou DPaT. Encealopatia sem causa identifcável que tenha ocorrido até sete dias após a vacinação com DPT ou DPaT. Doença neurológica que predisponha a convulsões e que esteja sem controle. Modo de aplicação Intramuscular prounda no vasto lateral da coxa, em crianças menores de dois anos. Em crianças maiores pode ser aplicada no glúteo, no vasto lateral da coxa ou na região deltoide. Especifcações e observações Todas as ormulações são para uso intramuscular exclusivo e devem ser estocadas sob rerigeração (2°C e 8°C). Não congelar. Quando ora de rerigeração, são estáveis por no máximo 24 horas. Apresentações comerciais

• Toxoidetetânico: → Tetavax (Sanof Pasteur) • Vacinaduplatipoinfantil: → D.T.Vax (Sanof Pasteur) disponível apenas nos CRIEs • Vacinaduplatipoadulto(apartirdos7anosdeidade): → Vacina dupla ditérico-tetânica (Instituto Butantan) • Vacinatríplicecomum: → D.T.Coq/DPT (Sanof Pasteur) • Vacinatrípliceacelularisolada– inantil (de 2 meses a 6 anos): → Pertacel (Sanof Pasteur) 37


• Vacinatrípliceacelulartipoadulto(adolescentes a partir dos 10 anos e adultos): → Reortrix (GlaxoSmithKline)

• Trípliceacelular+ Haemophilus infuenzae tipo B: → Inanrix-Hib (GlaxoSmithKline)

Vacinas combinadas

• Trípliceacelular+Hib+Pólioinativada: → Inanrix IPV-Hib (GlaxoSmithKline) → Poliacel (Sanof Pasteur)

• Trípliceacelular+hepatiteB: → Inanrix HB (GlaxoSmithKline)

• Trípliceacelular+Hib+Pólioinativada+hepatiteB: → Inanrix Hexa (GlaxoSmithKline)

• Tríplicedecélulasinteiras+Haemophilus infuenzae tipo B: → Tetra-Act-Hib (Sanof Pasteur)

• Trípliceacelular+Pólioinativada: → Tetraxim (Sanof Pasteur)

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vAcINA coNtrA hAEMoPhILUS INfLUENZAE tIPo b (hIb)

Descrição

Uso concomitante de vacinas

Conjunto de vacinas conjugadas com o polissacáride da cápsula doHib(PRP–polímeroderibosil-ribitol-fosfato).

Pode ser administrada concomitantemente com todas as vacinas do calendário atual, desde que aplicadas em locais separados.

Efcácia

Uso combinado de vacinas

As vacinas disponíveis no mercado conerem proteção de aproximadamente95%apósoesquemavacinalcompleto.

Existem várias combinações possíveis para as vacinas Hib. Elas estão nas vacinas tetravalentes, pentavalentes e hexavalentes, e há uma combinação de meningococo C conjugada e Hib.

Persistência da imunidade

Existem evidências de que os níveis de anticorpos se mantêm protetores por pelo menos 20 anos. Proflaxia pós-exposição

Não estão indicadas para proflaxia pós-exposição.

Recomendações para vacinação

Indicadas para uso de rotina em todas as crianças de dois meses a cinco anos de idade. Acima de cinco anos, estão indicadas para uso em crianças, adolescentes ou adultos com asplenia, anemia alciorme ou quaisquer imunodefciências, inclusive os HIV-positivos assintomáticos ou sintomáticos.

Eventos adversos

As reações adversas locais (dor, eritema, enduração) e gerais (ebre, irritabilidade, sonolência) são raras e de baixa intensidade. São relatadas em menos de 10% dos vacinados e tendem adiminuircomasdosessubsequentes.Emmaisde90%dos casos, os sintomas se limitam às primeiras 24 horas após a aplicação. Não há relatos de eventos pós-vacinais graves que possam ser atribuídos à vacina. 38

Esquema de imunização

O número de doses varia conorme a idade e a vacina administrada. Esquemas iniciados antes de um ano de idade com uso combinado com DPT (3 doses com dois meses de intervalo entre elas). Se utilizado o esquema com DPaT, é recomendado um reorço de 15 a 18 meses. Nos esquemas iniciados após um ano de idade, uma dose é sufciente.


Contraindicações

Não há contraindicações, exceto aquelas gerais de todas as vacinas ou em casos de hipersensibilidade a componentes da vacina.

Modo de aplicação

As vacinas para hemóflos devem ser aplicadas por via intramuscular. Na criança abaixo de dois anos de idade, de preerência no vasto lateral da coxa. Nas crianças maiores, pode-se aplicar no deltoide.

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Apresentações comerciais • Hemólos infuenza tipo B isolada → Act-hib (Aventis Pasteur): PRP-T → Hiberix (Glaxo-SmithKline): PRP-T • Hemólos infuenza tipo B combinada: → (Vide capítulo Vacina contra diteria coqueluche e tétano (tríplice bacteriana)

vAcINA coNtrA PNEUMococo

Existem dois tipos de vacinas antipneumocócicas: as vacinas polissacarídicas e as vacinas conjugadas. Vacina antipneumocócica polissacarídica Descrição

Vacina composta de antígenos de polissacarídeo capsular purifcado dos 23 sorotipos mais prevalentes identifcados na Europa e nos EUA. No Brasil, aproximadamente 85% das inecções graves são causadas por sorotipos contidos nessa vacina. Cada dose de 0,5 mL contém 25 mg de polissacáride de cada um destes sorotipos, dissolvidos em solução salina contendo 0,25% de enol como preservativo. Efcácia

A vacina não é efcaz para crianças abaixo de dois anos de idade. A efcácia para as ormas graves da doença para adultos, idosos e pacientes com doença de base situa-se ao redor de 75%. Persistência da imunidade

Para as crianças com idade entre dois e dez anos com anemia alciorme, imunodepressão ou síndrome nerótica recomendase revacinação após três anos. Para crianças com idade acima d e dez anos e adultos pertencentes aos grupos de risco, recomendase a revacinação após cinco anos. Proflaxia pós-exposição

Não indicada.

Especifcações e observações Devem ser conservadas entre 2°C e 8°C. É possível o uso intercambiado das vacinas anti-hemóflos de abricantes dierentes.

Eventos adversos

Os mais comuns são reações locais e ebre. As reações locais incluem dor, edema e eritema com duração de até 48 horas após a administração. A ebre geralmente não ultrapassa 37,8°C. Podem surgir também mialgia, cealeia, náusea, vômitos e astenia até 24 horas após a administração. Muito mais raramente oram relatados: rash, urticária, artrite, artralgia, adenite, doença do soro e, excepcionalmente, trombocitopenia com aparecimento de dois a 14 dias após a vacinação e duração de duas semanas. Uso concomitante de vacinas

Pode ser administrada concomitantemente com todas as vacinas do calendário atual, desde que aplicadas em locais separados, com exceção da vacina pneumocócica conjugada 7-valente, com a qual deve ter um intervalo de dois meses. Uso combinado de vacinas

Não recomendado. Recomendações para vacinação

Indicada para os seguintes grupos com maior risco de desenvolvimento de doença pneumocócica: • adultos acima de 60 anos; • adultos e crianças acima de dois anos de idade que apresentem uma das seguintes condições crônicas: insufciência cardíaca, hepática (cirrose), pulmonar, renal, diabetes mellitus , alcoolismo e ístula liquórica; 39


• adultos e crianças acima de dois anos de idade que apresentem imunodefciência adquirida (Aids) ou congênita; • pessoas acima de dois anos de idade que apresentem anemia alciorme ou outra hemoglobinopatia, asplenia uncional ou anatômica; • pessoas acima de dois anos de idade com doenças mieloprolierativas: Hodgkin, linoma, mieloma múltiplo; • adultos e crianças a serem submetidos a transplante ou transplantados de órgãos. Esquema de imunização

Vacina em dose única. A revacinação depende da indicação e da idadedopaciente,deacordocomoesquemadoQuadro9. Contraindicações

A vacina deve ser postergada na gravidez e para nutrizes, salvo critério médico. Vacina com baixa imunogenicidade em crianças menores de dois anos de idade e pacientes na vigência de quimioterapia (deve ser administrada com intervalo maior que dez dias prévios ao tratamento quimioterápico). Modo de aplicação

Adultos e crianças: vacina deve ser administrada por via intramuscular na ace lateral da coxa, em menores de dois anos, ou deltoide, glúteo ou vasto lateral nos maiores de dois anos. A dose é de 0,5 mL. Pode ser administrada via SC em ace lateral do braço ou região glútea, mas há maior probabilidade de reação local. Especifcações e observações

A vacina deve ser conservada entre 2°C e 8°C. Não deve ser congelada. Apresentações comerciais

• Pneumovax(MerckSharp&Dohme). • Pneumo23(SanoPasteur).

Vacina Antipneumocócica Conjugada Descrição

VacinaconjugadacomotoxoidediftéricoCRM197esacaríde os dos antígenos capsulares de sete sorotipos de pneumococo: 4, 6B,9V,14,18C,19Fe23F. Efcácia

Existem variações regionais dos sorotipos de pneumococo mais prevalentes. Dessa orma, estudos de efcácia realizados em alguns países podem não se confrmar em outros. Nos EUA, a efcácia da vacina conjugada heptavalente, para doençainvasivaporpneumococo,foide97%,parapneumonias documentadas radiologicamente, a efcácia oi de 40%, e, para otites de repetição, a redução oi de 20%. No Brasil, os sorotipos de pneumococo mais prevalentes são:14,1,6B,18C,5,6A,23F,19F,9V,19A,3,4,10A,8e7F. Estima-se que, no Brasil, o potencial de proteção para doença invasiva da vacina heptavalente possa ser de 70%. Outro aspecto interessante da vacina antipneumocócica conjugada é o seu eeito de imunidade de rebanho, ou seja, a proteção para aixas etárias não vacinadas. Dessa orma, em países onde esta vacina oi incluída no calendário básico das crianças até 24 meses de idade, notou-se redução das taxas de doença invasiva por pneumococo em outras aixas etárias, como nascriançasde0a90dias,naquelasacimade5anosdeidadee nos pacientes acima de 65 anos de idade. Persistência da imunidade

A tecnologia de conjugação permitiu uma melhor resposta imunológica à série primária de vacinação e memória imunológica, que, pelos dados de imunogenicidade alcançados, permitem extrapolar para uma imunidade persistente. Proflaxia pós-exposição

Não está indicada.

Quadro 9. Indicações para revacinação com a vacina pneumocócica polissacarídica Indicação Revacinação Idade acima de 60 anos 1 dose após 5 anos se oi vacinado antes de 65 anos Imunodeciências, tumores ou após transplante, asplenia 1 dose após 5 anos anatômica ou uncional, síndrome nerótica Doenças crônicas cardíacas, pulmonares Não indicada ou metabólicas, ístula liquórica Asplenia anatômica ou uncional ou síndrome nerótica crianças até 10 anos 1 vez após 3 anos > 10 anos 1 vez após 5 anos Não se recomenda a revacinação precoce nem um número maior de doses porque pacientes com altos títulos de anticorpos, quando vacinados, podem apresentar maiores taxas de reações locais ou sistêmicas. 40


Eventos adversos


As reações locais, como dor e induração, são as mais comuns. Febre nas primeiras 48 horas também pode ocorrer. Não oram observadas reações graves.

O esquema de imunização varia de acordo com a idade de início (Quadro 10). Contraindicações



Avacinanãodeveserutilizadaemcriançasacimade9anosde idade, adultos e idosos. Está contraindicada se houver hipersensibilidade ao látex ou outros componentes da vacina.

Não está indicado.

Modo de aplicação

Pode ser administrada concomitantemente com todas as vacinas do calendário atual, desde que aplicadas em locais separados.


A Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda, desde 2003, a vacinação universal de todas as crianças de dois meses a 24 meses de idade. Entre 24 meses e 60 meses, também poderá ser utilizada se a criança or considerada de risco aumentado, como, por exemplo, as crianças que requentam creche que tem incidência aumentada de doença pneumocócica. Para as crianças entre 24 meses e 60 meses com doença de base com risco aumentado para doença pneumocócica (anemia alciorme, outras hemoglobinopatias, inecção pelo HIV, doenças crônicas), recomenda-se vacinação com a vacina conjugada e, a seguir, uma dose da vacina polissacarídica. A vacina não deve ser utilizada nos adultos. A idade máxima para sua utilização é nove anos.

A vacina deve ser aplicada exclusivamente por via intramuscular. A dose é de 0,5 mL. Nas crianças abaixo de dois anos, no vasto lateral da coxa, e, nas crianças acima de dois anos, no vasto lateral ou deltoide. Especifcações e observações

A vacina deve ser conservada entre 2°C e 8°C. O uso da vacina pneumocócica conjugada não substitui a vacina pneumocócica polissacarídica de 23 sorotipos em crianças com anemia alciorme, asplenia, inecção pelo HIV, doença crônica ou imunodeprimidos. Apresentação comercial

Prevenar (Wyeth). Seringa preenchida com dose única de 0,5 mL.

Quadro 10. Esquema de imunização para a vacina pneumocócica conjugada de acordo com a idade de início Idade de início Esquema básico Reorço 2 a 6 meses 3 doses com intervalo de 2 meses 1 dose entre 15 e 18 meses 7 a 11 meses 2 doses com intervalo de 2 meses 1 dose 2 meses após a 2ª. dose 12 a 24 meses Acima de 24 meses (imunocompetente)

2 doses com intervalo de 2 meses 1 dose

Não Não

Acima de 24 meses (imunodeprimido)

2 doses com intervalo de 2 meses

1 dose da vacina polissacarídica 2 meses após a 2ª dose

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vAcINA coNtrA SArAMPo, cAxUMbA E rUbéoLA (tríPLIcE vIrAL)

Descrição Vacina combinada de vírus vivos atenuados contra sarampo, caxumba e rubéola. Efcácia Parasarampoerubéola,confere95%a99%deproteçãoapóso esquema vacinal completo. Paracaxumba,aecáciaéde75%a90%. Persistência da imunidade Para proteção duradoura há necessidade de dose de reorço entre quatro a seis anos de idade. Proflaxia pós-exposição Até 72 horas após a exposição, pode ser utilizada como proflaxia para o sarampo. Para rubéola ou caxumba, a proflaxia pós-exposição não está indicada. Eventos adversos Sarampo: 5% a 15% apresentam ebre a partir do quinto dia, que pode perdurar por dois a três dias. Em até 5% dos vacinados, pode aparecer uma erupção morbiliorme uma semana após a aplicação da vacina. Caxumba: a incidência de meningite pós-vacinal varia de 1 para 400.000 doses para a cepa Urabe a 1 para 800.000 doses para a cepa Jerryl Lynn. Rubéola: rash, ebre ou linadenopatia estão presentes em 5% a 15% dos casos, ocorrendo cinco a 12 dias após a vacinação. Artralgia e artrite transitórias estão presentes em cerca de 0,5% das crianças e em 10% a 25% das mulheres adultas. Aparece em sete a 21 dias após a vacinação e aeta principalmente as pequenas articulações. Uso concomitante de vacinas Pode ser administrada concomitantemente com todas as vacinas do calendário atual, desde que aplicadas em locais separados. Uso combinado de vacinas Não recomendado. 42


Recomendada para vacinação universal de todas as crianças imunocompetentes acima de 12 meses de idade e adultos suscetíveis e imunocompetentes. Esquema de imunização

Para as crianças, duas doses são recomendadas. A primeira a partir de 12 meses de idade, e a segunda, entre quatro a seis anos de idade. Para os adultos, dose única. Contraindicações

Está ormalmente contraindicada se houver história de reação anaflática à utilização de neomicina. Não deve ser utilizada: • nas imunodefciências congênitas ou adquiridas; • nos pacientes com doença neoplásica em evolução; • nos pacientes submetidos à quimioterapia ou corticoterapia imunossupressora. Após o uso de sangue ou hemoderivados, a vacinação deve ser postergada por pelo menos três meses. Pode ser utilizada no paciente HIV positivo, desde que não gravemente imunodeprimido ou sintomático. Está contraindicada nas gestantes. Se or administrada para mulheres em idade értil, deve-se evitar a gravidez por um mês. Modo de aplicação

A vacina deve ser utilizada por via subcutânea na região posterior do antebraço, ântero-lateral da coxa ou na região glútea nas crianças que não usam raldas. A dose é de 0,5 mL. Especifcações e observações

A vacina deve ser conservada entre 2°C e 8°C. Após a diluição, deve ser utilizada em oito horas. Proteger da luz.


Apresentações comerciais

• MMRII(MerckSharp&Dome):frascoampola com dose única de vacina lioflizada → Sarampo–cepaEdmstom → Caxumba–cepaJerrylLynn → Rubéola–cepaWistarRA27/3 • Trimovax(SanoPasteur):póliolizado em rasco monodose → Sarampo–cepaSchwartz → Caxumba–cepaUrabe → Rubéola–cepaWistarRA27/3

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• Priorix(Glaxo-SmithKline):frascoampola monodose lioflizado → Sarampo–cepaSchwartz → Caxumba–cepaJerrylLynn → Rubéola–cepaWistarRA27/3

vAcINA coNtrA hEPAtItE A

Descrição

Vacina de vírus inativado com ormaldeído. O antígeno viral purifcado provém de culturas de fbroblasto humano inectado pelo vírus da hepatite A. Efcácia

As vacinas disponíveis no mercado ornecem proteção próxima de 100% após esquema completo. Persistência da imunidade

A duração da imunidade ainda não oi determinada. Até o momento não existe recomendação de doses de reorço, nem de intervalo necessário para azê-lo. Estudos de armacocinética sugerem que concentrações protetoras de anticorpos possam durar por 30 anos.

Eventos adversos Dor local é o mais comum, às vezes surge induração no local da injeção. Mais raramente surge cealeia ou mal-estar. Não oram relatados eventos adversos graves. Uso concomitante de vacinas Pode ser administrada concomitantemente com todas as vacinas do calendário atual, desde que aplicadas em locais separados. Uso combinado de vacinas Pode ser utilizada em combinação com a vacina para hepatite B. Nesta combinação, com três doses, há proteção adequada para ambas as doenças.

Proflaxia pós-exposição

Recomendações para imunização É recomendada a utilização universal para todas as crianças e adolescentes e adultos não imunes.

Os dados disponíveis até o momento são insufcientes para recomendar a vacina isoladamente como proflaxia pós-exposição. A proflaxia após a exposição à hepatite A deve ser eita com imunoglobulina (vide capítulo Uso de imunoglobulinas nas doenças inecciosas). A vacina pode ser utilizada concomitantemente em outro local.

Esquema de imunização A vacina pode ser aplicada a partir de 12 ou 24 meses de idade, dependendo do abricante. São utilizadas duas doses com intervalo de seis meses, tanto para crianças quanto para adultos. 43


Quandoseutilizaavacinacombinada–hepatiteA+he patiteB–,oesquemaéomesmoparahepatiteB,ouseja,três doses: a segunda um mês após a primeira, e a terceira seis meses após a primeira. Contraindicações A vacina não deve ser administrada em crianças abaixo de um ano de idade porque os anticorpos maternos transmitidos por via transplacentária podem intererir na resposta. A vacina não deve ser administrada a pessoas com hipersensibilidade aos componentes da vacina, como alumínio e enoxietanol. Modo de aplicação A vacina deve ser aplicada por via intramuscular no vasto lateral da coxa, nas crianças abaixo de dois anos de idade, ou no deltoide ou vasto lateral na criança acima de dois anos e nos adultos. A dose é de 0,5 mL para crianças e adolescentes até 18 anos e de 1,0 mL para idade superior a 18 anos. Especifcações e observações Deve ser estocada entre 2°C e 8°C. Fora desta temperatura, perde a potência. Não congelar. Proteger da luz.

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Hepatite A

• Havrix720U(SmithKline)–0,5mL: indicada de um ano a 18 anos; • Havrix1440U(SmithKline)–1,0mL: indicada a partir de 18 anos; • Vaqta25U(MerckSharp&Dohme)–0,5mL: indicada de dois anos a 18 anos; • Vaqta50U(MerckSharp&Dohme)–1,0mL: indicada a partir de 18 anos; • Avaxim160U(AventisPasteur)–0,5mL: indicada a partir de um ano. Hepatite A + Hepatite B

• Twinrixped–0,5mLparausopediátricoaté 15 anos (inclusive) (GlaxoSmithKline); • Twinrixad–1,0mLparausoadulto– a partir de 16 anos (GlaxoSmithKline). As vacinas para hepatite A são intercambiáveis, ou seja, produtos dierentes podem ser utilizados para completar o esquema, quando a mesma vacina não or disponível, ou quando o produto utilizado em dose anterior or desconhecido.

vAcINA coNtrA vArIcELA

Descrição Vacina de vírus vivo atenuado, cepa Oka, com capacidade de imunizar contra inecções pelo vírus varicela-zóster. Efcácia Nos estudos realizados em crianças, observou-se nível de efcáciade95%a100%,comperíodosdeobservaçãodeatésete anos. Mesmo quando houve inecção no paciente vacinado, o quadro oi leve, com ebre mais baixa e número muito menor de lesões cutâneas. Nosadultos,asoroconversãofoimenor.Varioude89%a 94%,eénecessáriaautilizaçãodeduasdoses. 44


Persistência da imunidade Em adultos, a persistência da imunidade é menor. Há estudos mostrando perda de imunidade em 30% dos adultos, com o tempo. Há também relatos de ocorrência de herpes-zóster em adultos previamente vacinados, alguns anos após a vacinação. Proflaxia pós-exposição A vacina está indicada para proflaxia após a exposição até 72 horas após o contato com o caso índice.


Eventos adversos Os eventos adversos mais requentes são dor local, rash e ebre. Dor local, edema ou hiperemia no local ocorrem em aproximadamente 30% dos vacinados. Exantema vesicular aparece em 5% das crianças e em 10% dos adultos saudáveis. As lesões surgem em cinco a 20 dias após a vacinação. Geralmente, o número de lesões é pequeno, e não há identifcação do vírus nas lesões. O exantema também pode ser maculopapular. Uso concomitante de vacinas Pode ser administrada concomitantemente com todas as vacinas do calendário atual, desde que aplicadas em locais separados. Deve-se lembrar que o intervalomínimoentrevacinasde vírusvivosatenuados , no caso de não ser realizada vacinação simultânea ou combinada, é: • SCRevaricela–28dias; • Febreamarelaevaricela–28dias; • Póliooraledemaisvacinasatenuadas–nenhumintervalo. Uso combinado de vacinas Não há indicação atual para uso combinado da vacina da varicela. Ainda está em estudos a utilização de uma combinação da tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola) com a vacina da varicela. Recomendações para vacinação É recomendada para vacinação universal de todas as crianças imunocompetentes a partir de um ano de idade. Os adultos suscetíveis e imunocompetentes também podem receber a vacina. Alguns autores recomendam a vacina para os idosos, com imunidade negativa para o vírus varicela-zóster, na tentativa de diminuir o risco de ocorrência de zóster. Esquema de imunização Nas crianças, o esquema é de duas doses: a primeira aos 12 meses, e a segunda entre 4 a 6 anos de idade. Nos adolescentes e adultos suscetíveis, o esquema é de duas doses com 3 meses de intervalo, sendo 30 dias de intervalo mínimo. Existe uma vacina no mercado liberada para uso a partir dos nove meses de idade. A mesma pode ser realizada segundo avaliação do pediatra ou em casos de contato com varicela (até 72 horas após o contato).

Contraindicações A vacina contra varicela está contraindicada nas seguintes situações: • históriadereaçãoanaláticaàneomicinaougelatina;

• gestantes; • imunodeciênciascongênitasou adquiridas, incluindo Aids; • imunodepressãoporusocrônicodecorticosteroides; • históriafamiliardeimunodeciênciaatéque se saiba o estado imunológico da criança; • doençasneoplásicasemquimioterapiaouradioterapia; • tuberculoseematividade. Após a administração de sangue ou hemoderivados, recomenda-se postergar a vacinação por cinco meses. Modo de aplicação A vacina deve ser aplicada por via subcutânea na ace lateral do braço, ântero-lateral da coxa ou na região glútea nas crianças que não usam raldas. A dose é de 0,5 mL tanto para crianças quanto para adultos. Especifcações e observações Todo paciente que receber a vacina para varicela deve ser orientado para evitar o uso de derivados do ácido acetilsalicílico por oito semanas após a vacinação, pelo risco teórico de desenvolvimento da síndrome de Reye. Uma das vacinas deve ser mantida a - 15°C (Varivax), enquanto as outras devem ser mantidas entre 2°C e 8°C (Varilrix e Varicela Biken). Após a diluição, são estáveis por apenas 30 minutos. Apresentações comerciais

• Varivax(MerckSharp&Dohme): Frasco-ampola com uma dose lioflizada. • Varilrix(SmithKline): Frasco-ampola com uma dose lioflizada. • VaricelaBiken(SanoPasteur): Frasco-ampola com uma dose lioflizada.

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vAcINA coNtrA MENINgococo

Existem dois tipos de vacina antimeningocócicas: a vacina polissacarídica e a vacina conjugada. Vacinas antimeningocócicas polissacarídicas Descrição

Trata-se de um conjunto de vacinas de polissacáride da cápsula do meningococo. Entre as vacinas polissacarídicas, existem apresentações para meningococo A, C, Y e W135. As vacinas para meningococo B contêm material proteico de membrana do meningococo B combinados com polissacáride capsular do meningococo do sorogrupo C.


Para os contactantes íntimos de pacientes com doença meningocócica, a vacina não está indicada. Nessa situação d eve-se utilizar quimioproflaxia. A droga de escolha é riampicina a cada 12 horas por dois dias. A dose é de 5 mg/kg/dose para crianças de até um mês de idade, 10 mg/kg/dose para crianças acima de um ano de idade e de 600 mg/dose para adultos. Eventos adversos

Os eventos adversos são raros e geralmente de baixa intensidade. Os mais comuns são dor local, eritema e induração local. Febre, irritabilidade e sonolência também podem ocorrer. Não há relatos de eventos adversos graves.

Efcácia


As vacinas polissacarídicas, de maneira geral, só são imunogênicas a partir de dois anos de idade porque os polissacárides induzem imunidade T independente e não estimulam memória imunológica nas crianças menores de dois anos. A única exceção é a vacina para o meningococo do sorogrupo A, que pode ser imunogênica a partir de três meses de idade, desde que utilizada em duas doses com intervalo de três meses, e, mesmo assim, a queda do título de anticorpos ocorre em dois anos. Nas crianças acima de dois anos e nos adultos, as vacinas polissacarídicasconferemproteçãodeaproximadamente90% para os meningococos dos sorogrupos A, C, Y e W135. Entretanto, essa imunidade é de curto prazo. Em São Paulo, a efcácia para o meningococo do sorogrupo B da vacina antimeningocócica B/C de origem cubana oi baixa. Somente 40% das crianças entre três meses a seis anos de idade apresentaram aumento de quatro vezes nos títulos de anticorpos bactericidas. A efcácia para crianças entre dois e quatro anos oi de 47%.

As vacinas antimeningocócicas polissacarídicas podem ser aplicadas simultaneamente com quaisquer outras do calendário normal, desde que em locais separados.


Por serem antígenos T-independentes, os polissacárides não induzem memória imunológica efcaz. Dessa orma, existem evidências de que os níveis de anticorpos para meningococo A e meningococo C se mantenham protetores por três anos, quando a vacina é aplicada em crianças entre dois a cinco anos, e por cinco anos, quando a vacina é aplicada em crianças maiores e adultos. Entretanto, para o meningococo C já oi descrito enômeno de tolerância com alta de resposta em doses subsequentes. 46


Não há indicação para combinação das vacinas antimeningocócicas polissacarídicas com quaisquer outras vacinas. Recomendações para vacinação

Estão indicadas ormalmente para uso em crianças acima de dois anos, com asplenia, anemia alciorme ou outras hemoglobinopatias, imunodefciências, particularmente nas defciências do sistema complemento. Também estão indicadas para os via jantes para áreas endêmicas, especialmente para viagens para a Árica subsaariana (vide capítulo Vacinação do viajante). As vacinas antimeningocócicas A e C são utilizadas com sucesso no controle de epidemias causadas por estes sorogrupos. A imunização rotineira com as vacinas polissacarídicas não é recomendada porque elas não são efcazes para as crianças abaixo de dois anos; o tempo de proteção é curto, e existe a possibilidade de desenvolvimento de enômeno de tolerância. Além disso, a vacina polissacarídica não reduz o estado de portador. Esquema de imunização

Para o meningococo A, a vacina pode ser utilizada a partir de três meses de idade. Nesse caso, uma segunda dose deverá ser aplicada após três meses. Após dois anos de idade, a criança deverá ser revacinada.


Contraindicações

Eventos adversos

Não há contraindicações absolutas, mas deve-se evitar o uso em gestantes.

Aproximadamente 5% das crianças vacinadas apresentam edema, dor e hiperemia no local da aplicação, no primeiro ou no segundo dia após a vacinação; 2% apresentam ebre nas pr imeiras 48 horas. Não oram descritos eventos adversos graves.

Modo de aplicação

As vacinas para os meningococos A e C devem ser utilizadas por via intramuscular nas crianças abaixo de dois anos, no vasto lateral da coxa. Nos maiores de dois anos, no deltoide, no vasto lateral da coxa ou no glúteo. A dose é de 0,5 mL. A vacina para o meningococo B/C deve ser utilizada por via intramuscular. A dose é de 0,5 mL.

Já oram utilizadas concomitantemente com outras vacinas, como pólio, hepatite B, Haemophilus e tríplice sem intererência. Não há estudos conclusivos sobre a sua utilização concomitante com a vacina para rotavírus.

Especifcações e observações


As vacinas devem ser conservadas entre 2°C e 8°C. Devem ser utilizadas imediatamente após a preparação e devem ser protegidas da luz. Não congelar.

Não é recomendada a combinação das vacinas antimeningocócicas com qualquer outra vacina.


O Reino Unido iniciou esquema de vacinação em massa com vacina conjugada para o meningococo C em novembro de 1999.Oesquemadevacinaçãouniversalparacriançasapartir de dois meses até 17 anos de idade mostrou, comparando-se osperíodospré-vacinação(1998-1999)epós-vacinação(20002001), uma redução total de casos de meningite meningocócica tipo C da ordem de 81%. A Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda a sua utilização de rotina, a partir de três meses de idade, de acordo com a situação epidemiológica. No Estado de São Paulo, o sorogrupo C é responsável, atualmente, por aproximadamente 70% das meningites meningocócicas, que são sorogrupadas. Portanto, nesta situação epidemiológica, a vacina antimeningocócica con jugada para o meningococo C está indicada.

• MeningococoA+meningococoC:MeningoA/C (Sanof Pasteur). • MeningococoB+meningococoC:Meningo-BC(Finlay). Vacinas antimeningocócicas conjugadas Descrição

Vacinas de polissacarídeo capsular do meningococo C conjugadasaproteínas,comoaproteínaCRM197,ouaotoxoide tetânico. Efcácia

A efcácia é excelente em todas as aixas etárias, incluindo os lactentes a partir de dois meses de idade. Ao contrário das vacinas polissacarídicas, as vacinas conjugadas induzem uma resposta imune T-dependente e estimulam memória imunológica, mesmo nos lactentes abaixo de um ano de idade. Não induzem enômeno de tolerância, como as vacinas polissacarídicas para o meningococo C.




As crianças abaixo de um ano de idade devem receber duas doses com intervalo de pelo menos um mês. Reorço acima de um ano de idade. As crianças acima de um ano de idade, adolescentes e adultos devem receber apenas uma dose. Contraindicações


Os estudos até o momento não permitem conclusões seguras a respeito da persistência da imunidade. Entretanto, como as demais vacinas conjugadas, provavelmente a imunidade deve ser de longa duração.

A única contraindicação ormal é história de hipersensibilidade ao toxoide ditérico ou ao toxoide tetânico, que é utilizado para conjugar o polissacáride do meningococo. Nos pacientes com doença ebril aguda, deve-se postergar a vacinação. Modo de aplicação


Não estão indicadas para proflaxia pós-exposição. A conduta para o contactante íntimo é a quimioproflaxia, como descrito acima para as vacinas antimeningocócicas polissacarídicas.

A vacina deve ser aplicada por via intramuscular. Nas crianças abaixo de dois anos, no vasto lateral da coxa, e, nas crianças acima de dois anos, no vasto lateral ou no deltoide. Nos adolescentes e adultos, no deltoide. Nos pacientes com alteração de 47


coagulação, a vacina pode ser administrada por via subcutânea. A dose é de 0,5 mL. Especifcações e observações

Deve ser conservada entre 2°C e 8°C. Ao contrário da vacina polissacarídica, a vacina conjugada reduz o estado de portador.

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• NeisVac-C(Baxter). • Meningitec(Wyeth). • Menjugate(ChironVaccines).

vAcINA coNtrA INfLUENZA (grIPE)

Descrição São vacinas de vírus inativados. A vacina é composta de dois subtipos de vírus da infuenza A e um subtipo de vírus da in fuenza B. A composição da vacina é ajustada anualmente. A Organização Mundial de Saúde (OMS) coordena centros de vigilância epidemiológica para o vírus infuenza em vários países, incluindo o Brasil. Esses centros identifcam os vírus circulantes e realizam sua caracterização antigênica detalhada. Uma vez por ano, um grupo de especialistas da OMS se reúne para analisar os dados epidemiológicos e defnir a composição da vacina da gripe para o próximo ano. Existe defnição do tipo de vacina para o hemisério Sul e para o hemisério Norte. Há três tipos disponíveis de vacina: • vacinacomvírusinteiroinativadoporformol,queémuito reatogênica para crianças e não está disponível no Brasil; • vacinaçãocomvírusinteiroinativadoporformol com ruptura do envelope lipídico, resultando em uma vacina chamada split-antigen ou subvírion; • vacinasdeantígenospuricadosapósainativaçãocomformol. Efcácia São observadas taxas de soroconversão entre 70% a 80% após teste com cepas homólogas. Crianças abaixo de nove anos de idade, que não oram vacinadas previamente, não apresentam boa resposta e necessitam de duas doses de vacina, quando são vacinadas pela primeira vez. Nos pacientes imunodeprimidos, a soroconversão é menor. A efcácia clínica é mais diícil de ser avaliada, especialmente nas crianças, pela ocorrência de outras doenças virais e doenças bacterianas de vias aéreas superiores, que apresentam quadro clínico semelhante. 48



A duração da imunidade é ugaz, requerendo revacinação anual. Imunidade após inecção natural ou vacinação para um subtipo não conere imunidade contra subtipo dierente. Proflaxia pós-exposição

Não indicada, uma vez que níveis de anticorpos protetores são obtidos apenas após 15 a 30 dias da vacinação. Eventos adversos As vacinas de vírus inteiros estão associadas com um grande número de eventos adversos, especialmente ebre, mialgia e astenia, em crianças menores de 13 anos e, por esta razão, estão contraindicadas nesta aixa etária. Com as vacinas de subvírions, os eventos adversos não são requentes. Em aproximadamente 10% dos vacinados, surge dor local ou ebre nas primeiras 12 horas após a vacinação. É importante ressaltar que a vacina não causa a gripe, pois utiliza vírus inativados. Entretanto, na prática clínic a é comum a ocorrência de outras doenças do trato respiratório superior após a vacinação, que requentemente são interpretadas erroneamente como evento adverso da vacina. Uso concomitante de vacinas

Para as crianças, pode ser utilizada concomitantemente com quaisquer vacinas do calendário básico, desde que aplicadas em locais separados. Nos adultos, pode ser utilizada concomitantemente com a vacina antipneumocócica, desde que aplicadas em locais separados.


Uso combinado de vacinas Não está indicado o uso combinado das vacinas para infuenza com qualquer outra vacina. A própria vacina para infuenza, na verdade, é uma combinação de três vacinas para três tipos de vírus: duas para infuenza A e uma para infuenza B. Recomendações para vacinação A vacina para infuenza pode ser recomendada para qualquer pessoa com idade acima de seis meses, com o objetivo de redução dos episódios de infuenza. Entretanto, existem indicações ormais levando-se em conta a gravidade da doença em alguns grupos de risco. Estas indicações são as seguintes: • Todas as crianças de 6 meses a 23 meses de idade; • Todas as pessoas com idade acima de 50 anos; • Todas as gestantes que estarão no segundo ou terceiro trimestre de gestação no período epidêmico (outono e inverno); • Crianças acima de seis meses de idade e adultos com doenças crônicas cardíacas ou pulmonares, incluindo asma; • Adultos ou crianças acima de seis meses de idade com doenças metabólicas crônicas, insufciência renal, hemoglobinopatias ou imunodepressão; • Pacientes em clínicas de repouso ou outros serviços que tratam de enermidades crônicas; • Crianças e adolescentes entre seis meses e 18 anos de idade, que necessitam de terapia crônica com salicilatos pelo risco de síndrome de Reye; • Pacientes inectados pelo HIV, assintomáticos e com contagem adequada de CD4; • Contactantes domiciliares de pacientes de risco; • Profssionais da saúde que tenham contato com pacientes de risco.

Quadro 11. Esquema de vacinação para infuenza de acordo com a idade

Idade 6 a 35 meses 3 a 8 anos 9 a 12 anos > 12 anos

Dose 0,25 mL 0,5 mL 0,5 mL 0,5 mL

Número de doses 1 ou 2 * 1 ou 2 * 1 1

*Na primeira vez, devem ser aplicadas duas doses com intervalo de um mês.

Contraindicações Existe contraindicação ormal para os pacientes com história de reação anaflática às proteínas do ovo. Pacientes com história anterior de síndrome de Guillain-Barré podem ter risco aumentado de desenvolver a doença após a vacinação para infuenza. Modo de aplicação A vacina pode ser utilizada por via intramuscular ou subcutânea. A via intramuscular deve ser preerida por causar menos reações locais. Com a via intramuscular, utilizar o vasto lateral da coxa, nas crianças abaixo de dois anos de idade, e o deltoide, o glúteo ou o vasto lateral nas crianças maiores e adultos. Com a via subcutânea, utilizar a ace lateral do braço ou a região glútea. A dose é de 0,5 mL, para crianças acima de três anos e adultos, e de 0,25 mL para as crianças de seis meses a três anos de idade. Especifcações e observações As vacinas disponíveis no Brasil são todas inativadas e racionadas. Devem ser conservadas entre 2°C e 8°C. Não congelar. Apresentações comerciais

Esquema de imunização A época ideal para vacinação é no outono, o que corresponde, no hemisério Sul, aos meses de março a abril. O esquema de vacinação varia de acordo com a idade, conorme o Quadro 11.

• Vaxigrip(SanoPasteur).Seringacom0,25mLou0,5mL. • Fluarix(GlaxoSmithKline).Seringacom0,5mL. • VacinainativadaparagripeMeizler(Meizler Biopharma). Seringa com 0,5 mL.

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vAcINA v AcINA coNtrA fEbrE AMArELA A MArELA

Descrição Vacina de vírus vivo atenuado, cepa 17 D. Efcácia Conere proteção em aproximadamente 100% dos vacinados acima de nove meses de idade. Os títulos protetores de anticorpos levam pelo menos dez dias após a vacinação para serem obtidos. Persistência da imunidade Persistência A proteção conerida pela vacina tem duração de pelo menos dez anos. Proflaxia pós-exposição Não está indicada para proflaxia pós-exposição. pós- exposição. Eventos adversos Dor no local da injeção e ebre são os eeitos adversos mais comuns. Raramente, observam-se eritema, urticária, asma, náuseas ou linadenopatia. Há 21 casos descritos de encealite relacionados com a vacinação em um total de mais de 200 milhões de doses aplicadas. A maioria dos casos ocorre em crianças abaixo de seis meses de idade. Uso concomitante de vacinas Pode ser utilizada concomitantemente com outras vacinas do esquema rotineiro de imunização, desde que aplicadas em locais separados. Uso combinado de vacinas Não é recomendada a combinação, na mesma aplicação, da vacina contra a ebre amarela com qualquer outra vacina. Recomendações para vacinação Pode ser utilizada a partir de nove meses de idade nas áreas endêmicas. Devem-se vacinar todos os indivíduos que vivem em áreas endêmicas ou aqueles que viajam para essas áreas. 50

No Brasil, está no calendário básico de imunização, com uma dose aos nove meses de idade nas áreas endêmicas e nas áreas de transição. Para os viajantes, a vacina deve ser eita com pelo menos dez dias de antecedência. No Brasil, as áreas endêmicas são: região Norte e CentroOeste, incluindo os Estados do Acre, Amazonas, Amapá, Pará, Rondônia, Roraima, Tocantins, Goiás, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Distrito Federal e oeste do Maranhão. As regiões de transição são: alguns municípios do Piauí, Bahia, Minas Gerais, São Paulo, Paraná e Santa Catarina. No mundo, as regiões endêmicas são: a América do Sul e regiões da Árica subsaariana. A Agência Nacional de Vigilância Sanitária exige a vacinação dos viajantes que vão para os seguintes países: Angola, Benin, Burkina, Camarões, República Democrática do Congo, Gabão, Gâmbia, Gana, Guiné, Libéria, Nigéria, Serra Leoa, Sudão, Bolívia, Colômbia, Equador, Guiana Francesa, Peru e Venezuela. Vários Vários países exigem certifcado de vacinação contra ebre amarela para permitirem entrada em seu território. Uma boa onte atualizada de inormações sobre os locais que necessitam de vacina contra a ebre amarela é o site s ite do Center or Disease Control de Atlanta, nos EUA. O endereço eletrônico é: http://www.cdc.gov/travel. Esquema de vacinação Vacina para ser aplicada em dose única a partir de seis meses de idade. Doses de reorço devem ser eitas a cada dez anos. Contraindicações Está ormalmente contraindicada na alergia grave à proteína do ovo, nas gestantes, nos imunodeprimidos e nas crianças abaixo de seis meses de idade. Também Também está contraindicada nos pacientes inectados pelo vírus HIV que estejam sintomáticos e nos pacientes em terapêutica imunossupressora. Nos pacientes com doença neurológica, recomenda-se precaução. Nos pacientes com doença ebril aguda, recomenda-se postergar a vacinação. Modo de aplicação A vacina deve ser aplicada por via subcutânea na região posterior do antebraço ou na região glútea. A dose é de 0,5 mL.


Especifcações e observações

A vacina utilizada no Brasil é produzida pelo laboratório BioManguinhos, é lioflizada e apresentada em rascos de multidoses. Deve ser conservada entre 2°C e 8°C e deve ser utilizada até quatro horas após a diluição. A vacina está disponível apenas em alguns postos de vacinação ofciais e não é comercializada pelas clínicas particulares de imunização. O endereço eletrônico para

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obtenção dos locais onde a vacina está disponível, no Estado de São Paulo, é o seguinte: http://www.cve.saude.sp.gov.br. Uma outra vacina oi recentemente liberada para as clínicas particulares de imunização. Trata-se de uma vacina de vírus vivo atenuado produzida com a cepa 17D-204, derivada da cepa 17D do vírus da ebre amarela. Seu nome comercial é Stamaril (Sanof Pasteur). Deve ser mantida entre 2ºC e 8ºC, e o esquema é o mesmo da vacina produzida pelo laboratório BioManguinhos.

vAcINA v AcINA coNtrA rAIv r AIvA A

Há dois tipos de vacina contra a raiva: vacinas produzidas em substratos isentos de tecido nervoso, que são obtidas a partir da inativação de vírus cultivados em culturas celulares; e vacina Fuenzalida-Palacios, que é obtida através de inativação de vírus da raiva cultivados em cérebro de camundongos recém-nascidos. Vacina de cultivo celular Descrição

Vacina de vírus vír us inativado obtido através de cultivo celular c elular,, isento de tecido nervoso. Efcácia

O nível sérico considerado protetor é de 0,5 UI/mL.

ou lambedura de erimentos em ace, cabeça, mãos ou pés. Ferimentos puntiormes e mordeduras múltiplas e/ou proundas e lambeduras de mucosas também são considerados graves. Ratos, cobaias, hamsters e coelhos são considerados consid erados de baixo risco, e, normalmente, os erimentos causados por estes animais não necessitam de proflaxia para a raiva, exceto se atacarem de orma incomum. Cavalos, ovelhas, bois, cabras e porcos são considerados de médio risco, e, nos erimentos causados por estes animais, a proflaxia estará indicada. Cães e gatos de áreas de raiva não controlada são considerados de alto risco, assim como todas as espécies de morcegos e os outros mamíeros silvestres. Todos os erimentos causados por morcego ou mamíeros silvestres merecerão proflaxia para a raiva. Nos erimentos por cão ou gato, a conduta também depende da observação do animal. O esquema pode ser observado obser vado no Quadro 12.


Em indivíduos expostos a risco de contaminação (veterinários, pessoal de laboratório etc.), os reorços devem ser eitos a cada seis meses para os profssionais que manipulam o vírus da raiva e anualmente para os outros profssionais. Proflaxia pós-exposição

É a principal indicação da vacina antirrábica. Inicialmente, é necessário que sejam identifcados o tipo de acidente e o animal agressor. agressor. O tipo de acidente pode ser dividido em leve ou grave, e o animal agressor em de baixo risco, médio risco ou alto risco. Considera-se acidente leve quando houve apenas arranhadura ou mordedura superfcial no tronco e/ou membros. Considera-se acidente grave quando houve mordedura, arranhadura

Eventos adversos

Mais comuns são reações locais, como eritema e induração local. Febre, cealeia, mialgia, astenia, dor abdominal, artralgia, calario, tonturas e náuseas são raros. Foram descritos casos raros de síndrome de Guillain-Barré, mas com incidência muito menor do que com as vacinas cultivadas em cérebro de animal. Uso concomitante de vacinas

Pode ser aplicada simultaneamente com outras vacinas do esquema habitual, desde que em seringas e locais separados. Uso combinado de vacinas

Não é recomendado o uso combinado das vacinas contra raiva com quaisquer outras vacinas. 51



Contraindicações

A vacina é indicada basicamente em duas situações: • Pre Prevençã vençãoda odaraiv raivaem aemindi indivídu víduosex osexposto postosa sa risco de contaminação: veterinários, pessoal de laboratório, pessoal de abatedouro etc; • Pro Prolax laxiapó iapós-exp s-exposiçã osição(Qu o(Quadro adro12). 12).

Para a proflaxia pós-exposição não há contraindicações absolutas. Para a prevenção em indivíduos expostos, recomendase cautela naqueles que já tenham apresentado síndrome de Guillain-Barré. Modo de aplicação


Prevençãoemindivíduosexpostos:trêsdoses–D0,D7,D28. Recomenda-se controle sorológico e reorço se o nível de anticorpos or menor que 0,5 UI/mL. Geralmente, o reorço deve ser eito a cada seis meses para os profssionais que manipulam o vírus da raiva e a cada ano para os outros profssionais. Proflaxia pós-exposição: depende do tipo de acidente (vide Quadro 12). Observação: em indivíduos com vacinação preventiva completa há menos de um ano, na proflaxia pós-exposição utiliza-se apenas uma dose. Para aqueles com vacinação preventiva há mais de um e menos de três anos, utilizam-se três doses. Nos indivíduos com vacinação preventiva há mais de três anos, utiliza-se esquema completo com cinco doses.

Para a proflaxia pós-exposição, utilizar a via intramuscular intramuscular.. Nas crianças abaixo de dois anos, no vasto lateral da coxa, e, nas crianças maiores e adultos, no deltoide. Em esquemas pré-exposição, pode-se utilizar a via subcutânea na ace lateral do braço ou na região glútea. Especifcações e observações

Manter a vacina em geladeira entre 2°C e 8°C. Após aberto, utilizar o rasco em no máximo oito horas. Apresentação comercial

• Verora erorabP bPasteu asteur(A r(Aventi ventisP sPasteu asteur). r). → Frasco contendo uma dose.

Quadro 12. Conduta para proflaxia da raiva com a vacina de cultivo celular Animal agressor Cão ou gato sadio

Acidente Leve

Outros animais domesticados: cavalo, boi, cabra, porco

Leve Grave

Conduta Observar animal por 10 dias após exposição: se permanecer sadio – encerrar o caso se adoecer, morrer ou ugir – iniciar vacinação: 5 doses Iniciar vacinação: 3 doses (D0, D3 e D7) Observar animal por 10 dias após exposição: • se permanecer sadio – encerrar o caso • se adoecer, morrer ou ugir – completar vacina para 5 doses (D14 e D28) D 28) + imunoglobulina¹ Iniciar vacinação (5 doses) Interromper o tratamento se animal estiver sadio s adio após 10 dias Iniciar vacinação (5 doses) + imunoglobulina¹ Interromper o tratamento se animal estiver sadio s adio após 10 dias Vacinação (5 doses) Vacinação (5 doses) + imunoglobulina¹

Anim An imaais si silv lves estr tres es ou mo morc rceg egoo

Inde In deppen endde

Vac aciina naçã çãoo (5 dos oses es)) + im imuuno nogglo lobbul ulin ina¹ a¹

Grave

Cão ou gato suspeito

Leve Grave

1. A imunização passiva pode ser eita com o soro heterólogo de cavalo ou com imunoglobulina humana antirrábica hip erimune. No caso do soro heterólogo, a dose é de 40 UI/Kg de peso. No caso da imunoglobulina humana, a dose é de 20 UI/kg de peso. Em ambos os casos, a aplicação deve ser eita no local da lesão. Apenas se não houver possibilidade, uma parte deve ser aplicada por via intramuscular, em local separado da vacina. Caso a imunoglobulina não tenha sido administrada no início do esquema e esteja indicada a sua administração, esta deve ser eita antes da 3ª. dose da vacina. O cérebro do animal morto deve ser encaminhado para exame de imunofuorescência para diagnóstico de raiva. Resultados negativos, ornecidos por laboratório credenciado, permitem a dispensa ou suspensão do esquema vacinal. Entretanto, não se deve aguardar o resultado do exame mais do que 48 horas após o acidente para iniciar vacinação, quando indicada. 52


deve aguardar o resultado do exame mais do que 48 horas após o acidente para iniciar vacinação, quando indicada.

Vacina Fuenzalida-Palacios Defnição

Vacina produzida com vírus cultivados em cérebros de camundongos recém-nascidos. Os vírus são inativados por radiação ultravioleta ou por betapropiolactona e são adicionados enol e timerosal. Efcácia

Quando utilizada corretamente, é efcaz para a prevenção da raiva. Persistência da imunidade

A avaliação sorológica é obrigatória para os grupos de risco de exposição ao vírus da raiva. Títulos de anticorpos neutralizantes acima de 0,5 UI/mL são considerados protetores. Proflaxia pós-exposição

É a principal indicação da vacina contra a raiva. O esquema está apresentado no Quadro 13. O cérebro do animal morto deve ser encaminhado para examedeimunouorescênciaparadiagnósticoderaiva.Resultados negativos, ornecidos por laboratório credenciado, permitem a dispensa ou suspensão do esquema vacinal. Entretanto, não se

Eventos adversos

Podem ocorrer maniestações locais, como dor, hiperemia e edema. Febre, mal-estar, cealeia e dores musculares também ocorrem. O grande problema da vacina Fuenzalida-Palacios Fuenzalida-Palacios são as reações neurológicas potencialmente graves. Os quadros são tipo síndrome de Guillain-Barré, às vezes com evolução para óbito. Estima-se que a incidência dessas reações neurológicas seja de um para cada 8.000 pacientes tratados. Por essa razão, sempre que or disponível, deve-se dar preerência para as vacinas de culturas celulares. Uso concomitante de vacinas

Pode ser utilizada concomitantemente com qualquer outra vacina do calendário normal, desde que aplicadas em seringas e locais dierentes. Uso combinado de vacinas

Não está indicada a sua utilização combinada com qualquer outra vacina.

Quadro 13. Conduta para proflaxia da raiva com a vacina Fuenzalida-Palácios Animal agressor Cão ou gato sadio

Acidente Leve

Conduta Observar o animal por 10 dias após a exposição: •sepermanecersadio–encerrarocaso •seadoecer,morreroufugir–iniciar •seadoecer ,morreroufugir–iniciarvacinação vacinação

Grave

Esquema 7 + 2 doses Iniciar vacinação: 3 doses (D0, D2, D4) Observar o animal por 10 dias após a exposição: •sepermanecersadio–encerrarocaso •seadoecer,morreroufugir–compl •seadoecer ,morreroufugir–completarvacinapara etarvacinapara

Cão ou gato suspeito

Leve Graave Gr

Outros animais domesticados: cavalo, boi, cabra, porco Anim An imai aiss sil silve vest stre ress ou ou mor morce cego go

Leve Grave Inde In depe pennde

10 doses + 3 doses + imunoglobulina¹ Iniciar vacinação (7 + 2 doses) Interromper tratamento se o animal estiver sadio após 10 dias Inici ciaar va vaci cinnação (10 + 3 dose sess) + imunoglobulina¹ Interromper tratamento se o animal estiver sadio após 10 dias Vacinação (7 + 2 doses) Vacinação (1 (10 + 3 do doses) + imunoglobulina¹ Vac acin inaaçã çãoo (1 (10 + 3 dos doses es)) + imu munnog ogllob obuulilina na¹¹

1. A imunização passiva pode ser eita com o soro heterólogo de cavalo ou com imunoglobulina humana antirrábica hiperimune. No caso do soro heterólogo, a dose é de 40 UI/Kg de peso. No caso da imunoglobulina humana, a dose é de 20 UI/kg de peso. Em ambos os casos, a aplicação deve ser eita no local da lesão. Apenas se não houver possibilidade, uma parte deve ser aplicada por via intramuscular em local separado da vacina. Caso a imunoglobulina não tenha sido administrada no início do esquema e esteja indicada a sua administração, esta deve ser eita antes da 3ª. dose da vacina.

Esquema 7 + 2 doses: Aplicar 1 mL intramuscular diariamente em sete dias consecutivos e duas doses de reorço, dez e 20 dias após a administração da sétima dose. Esquema 10 + 3 doses: Aplicar 1 mL intramuscular diariamente em dez dias consecutivos e três doses de reorço 10, 20 e 30 dias após a administração da décima dose. 53



A vacina está indicada basicamente em duas situações: • Prevençãodaraivaemindivíduosexpostosa risco de contaminação: veterinários, pessoal de laboratório, pessoal de abatedouro etc; • Prolaxiapós-exposição(videQuadro13). Esquema de imunização

• Prevençãoemindivíduosexpostos:quatrodoses–D0, D2, D4 e D28. A dose é de 1,0 mL por via intramuscular. Recomendam-se controle sorológico e reorço se o nível de anticorpos or menor que 0,5 UI/mL. • Prolaxiapós-exposição(Quadro13): → Esquema de 3 doses e observação do animal: Aplicar 1 mL intramuscular nos dias zero, dois e quatro. →Esquema7+2doses: Aplicar 1 mL intramuscular diariamente em sete dias consecutivos e duas doses de reorço, dez e 20 dias após a administração da sétima dose.

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Esquema10+3doses: Aplicar 1 mL intramuscular diariamente em dez dias consecutivos e três doses de reorço 10, 20 e 30 dias após a administração da décima dose. →

Contraindicações

Não há contraindicações absolutas para a proflaxia pós-exposição. Entretanto, nos pacientes com antecedentes de polirradiculoneurite, se possível, dar preerência para as vacinas de cultivo celular. Modo de aplicação

Deve ser aplicada por via intramuscular. Nas crianças abaixo de dois anos, no vasto lateral da coxa, e, nas crianças maiores e adultos, no deltoide. A dose é de 1,0 mL independente do peso e da idade. Especifcações e observações

A vacina deve ser mantida entre 2°C e 8°C. Não congelar e usar imediatamente após a diluição. As vacinas usadas no Brasil são produzidas pelo Instituto Butantan e pelo Instituto Tecnológico do Paraná.

vAcINA coNtrA rotAvírUS

Descrição Vacina de vírus vivo atenuado. Existem 2 vacinas aprovadas no Brasil: uma vacina monovalente, sorotipo G1P[8], que está disponível na rede pública, e uma vacina pentavalente, composta pelos seguintes sorotipos: G1P[5], G2P[5], G3P[5], G4P[5] e G6P[8].

Eventos adversos

Efcácia A proteção para todas as diarreias por rotavírus é de aproximadamente70%;paraasformasgraves,éde86%a98%;e,para hospitalizaçãopordiarreiaporrotavírus,éde80%a95%.


Persistência da Imunidade Não há estudos sobre a persistência da imunidade. Proflaxia pós-exposição Não está indicada. 54

Os eeitos colaterais mais comuns nos primeiros dias são: diarreia e vômitos. Não houve aumento do risco de intussuscepção.

A vacina para rotavírus pode ser aplicada simultaneamente com as outras vacinas do calendário, exceto com a vacina antimeningocócica conjugada tipo C, para a qual não há experiência sufciente para uma recomendação. Para a pólio oral, se não or utilizada no mesmo dia, deve-se respeitar intervalo de 15 dias. Uso combinado de vacinas

Não indicado.


Recomendações para imunização A vacina para rotavírus está no calendário do Ministério da Saúde, da Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo e da Sociedade Brasileira de Pediatria para todas as crianças, a partir de 2 meses de idade (na rede pública, utiliza-se a vacina monovalente G1P[8]). Esquema de imunização O esquema varia de acordo com a vacina: Vacina monovalente – Rotarix (GSK)

A vacina deve ser aplicada em duas doses, aos 2 e 4 meses de idade. O intervalo mínimo entre as doses é de 4 semanas. Para esta vacina, também existem restrições de aixa etária porque não há estudos que garantam a sua segurança ora das aixas etárias estabelecidas. Primeira dose: a idade mínima é de 1 mês e meio e a idade máxima é de 3 meses e 7 dias. Segunda dose: a idade mínima é de 3 meses e 7 dias ea segunda dose é de 5 meses e meio. Vacina pentavalente – RotaTeq (Merck)

A vacina deve ser aplicada em 3 doses: aos 2, 4 e 6 meses de idade. O intervalo mínimo entre as doses é de 4 semanas. Para esta vacina, também existem restrições de aixa etária porque não há estudos que garantam a sua segurança ora das aixas etárias estabelecidas. Primeira dose: a idade mínima é de 1 mês e meio e a idade máxima é de 3 meses e 7 dias. Segunda dose: intervalo mínimo de 4 semanas e máximo de 10 semanas. Terceira dose: idade máxima de 8 meses e 0 dias.

Modo de aplicação A vacina deve ser utilizada exclusivamente por via oral. Caso a criança regurgite ou vomite, nova dose não deve ser aplicada. Especifcações e observações Deve ser conservada em geladeira entre 2ºC e 8ºC. Apresentações comerciais

• Rotarix(GlaxoSimithKline),cepa RIX4415, sorotipo G1P[8]. 6 → Frasco com pó liflizado contém 10 CCID50 da cepa vacinal,sacarose9mg,dextrana18mg,sorbitol13,5 mg,aminoácidos9mgemeioEaglemodicado. →

Aplicador com diluente: carbonato de cálcio 80 mg, goma de xantana 3,5 mg, água para injeção 1,3 mL.

• RotaTeq(MerckSharp&Dohme),cepas G1P[5), G2P[5], G3P[5], G4P[5], G6P[8]. → Vacina apresentada em dose única, em tubos de plástico preenchidos com 2 mL, contém aproximadamente 2 x 106 unidades inecciosas de cada cepa viral. Cada dose da vacina contém sacarose, citrato de sódio, osato de sódio monobásico monidratado, hidróxido de sódio, polisorbato 80, meios de cultura e traços de soro etal bovino. A solução não contém conservantes nem timerosal.

Contraindicações Esta vacina está contraindicada nas seguintes situações: • imunodefciência congênita ou adquirida; • uso de corticosteroides em doses imunossupressoras; • uso de imunossupressores; • presença de doença gastrointestinal crônica; • malormação congênita do trato digestivo; • história prévia de intussuscepção.

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vAcINA coNtrA o PAPILoMAvírUS hUMANo (hPv)

Descrição Vacina de proteína L1, na orma de partículas semelhantes ao vírus (vírus like particles –VLP),nãoinfecciosas,produzidas por tecnologia de DNA recombinante. Existem duas apresentações: uma vacina para HPV 6, 11, 16 e 18 e uma vacina para HPV 16 e 18.

tantemente com a vacina para Hepatite B, desde que aplicadas em locais dierentes. Para a vacina bivalente para o HPV, não há estudos sobre aplicação simultânea de vacinas.

Efcácia HPV 16 e 18 causam aproximadamente 70% dos cânceres de colodoútero.HPV6e11causamaproximadamente90%das verrugasgenitais.Aecáciadeambasasvacinaséde90a100% para prevenção de inecções pelos tipos de HPV presentes nas vacinas. A vacina quadrivalente protege contra sorotipos de HPV causadores de câncer de colo do útero e verrugas genitais. A vacina bivalente protege contra sorotipos de HPV causadores de câncer de colo do útero.

Recomendações para imunização A vacina para o HPV está no calendário de vacinação da Academia Americana de Pediatria, da Sociedade Brasileira de Pediatria e do Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert Einstein.

Persistência da imunidade Nos estudos realizados até o momento, houve persistência da imunidade após 5 anos. Por enquanto, não há estudos de longo prazo. Proflaxia pós-exposição De preerência, a vacina deve ser administrada antes do início da atividade sexual. Entretanto, mulheres sexualmente ativas devem ser vacinadas, mas a vacina é menos efcaz para mulheres previamente inectadas com um ou mais sorotipos do HPV. A vacina pode ser utilizada em mulheres com Papanicolau alterado ou verruga genital, mas não é efcaz para mulheres previamente inectadas.

Uso combinado de vacinas Não recomendado.

Esquema de imunização Vacina para uso exclusivo no sexo eminino. A idade ideal para vacinaçãoéentre11a12anos,maspodeseraplicadados9aos 26 anos de idade, para a vacina quadrivalente, e dos 10 aos 25 anos de idade para a vacina bivalente. Por enquanto, ainda não há liberação ormal para sua utilização acima desta aixa etária ou no sexo masculino. O esquema é de 3 doses. Para a vacina quadrivalente, o esquema é: a segunda dose 2 meses após a primeira e a terceira dose 6 meses após a primeira. Para a vacina bivalente, o esquema é o seguinte: a segunda dose 1 mês a 2 meses após a primeira e a terceira dose 6 meses após a primeira. Para ambas as vacinas, recomenda-se um intervalo mínimo de um mês entre a primeira e a segunda dose e de 3 meses entre a segunda e a terceira dose.

Eventos adversos As reações mais comuns são ebre e reações locais, como dor, vermelhidão e inchaço. Mialgia e cealeia também podem ocorrer. Mais raras são artralgia, cealeia, urticária, gastroenterite e tontura.

Contraindicações A vacina está contraindicada na gestação e nos pacientes com hipersensibilidade aos componentes da vacina. A vacina pode ser aplicada em imunodeprimidos, mas a resposta pode não ser adequada. A vacina bivalente não deve ser utilizada durante a amamentação porque não há estudos a respeito. Os estudos com a vacina quadrivalente durante a amamentação são escassos, mas não contraindicam a vacinação.

Uso concomitante de vacinas A vacina quadrivalente para o HPV pode ser usada concomi-

Modo de aplicação Vacina para uso intramuscular. A dose é de 0,5 mL.

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Especifcações e observações A vacina deve ser bem agitada antes do uso. A vacina deve ser conservada em geladeira entre 2ºC e 8ºC. Não congelar e manter ao abrigo da luz Apresentações comerciais • Vacina recombinante quadrivalente contra →

papilomavírus humano (tipos 6, 11, 16 e 18) Gardasil (Merck Sharp & Dohme) Cartuchos com uma seringa preenchida. Cada dose de 0,5 mL contém aproximadamente 20 mcg de proteína L1 do HPV 6; 40 mcg de proteína L1 do HPV 11; 40 mcg de proteína L1 do HPV 16 e 20 mcg de proteína L1 do HPV 18. Os outros componentes são: 225 mcgdesulfatodealumínio;9,56mgdecloretode sódio; 0,78 mg de L-histidina; 50 mg de polissorbato 80; 35 cg de borato de sódio e água para injeção.

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• Vacinarecombinantebivalentecontra papilomavírus humano (tipos 16 e 18) → Cervarix (Glaxo Smith Kline) Uma seringa preenchida com 0,5 mL. Cada dose de 0,5 mL contém aproximadamente 20 mcg de proteína L1 do HPV 16; 20 mcg de proteína L1 do HPV 18. Os outros componentes são: 3-00desacil-4 monoosoril lipídio A (MPL), alumínio, cloreto de sódio, osato de sódio monobásico didratado e água para injeção.

vAcINA coNtrA cóLErA E EtEc

Descrição Vacina para uso oral composta de Vibrio cholerae inativado e subunidade da toxina da cólera recombinante.

Eventos adversos

Efcácia Para a cólera, apresenta efcácia de 80% durante os 6 primeiros meses. Para Escherichia coli enterotoxigênica (ETEC), apresenta proteção de aproximadamente 60 a 65% nos primeiros 3 meses.


Persistência da Imunidade Para a Escherichia coli enterotoxigênica (ETEC) a proteção é de curta duração. Para a cólera, a proteção tem duração maior, mas também cai. Após 2 anos, é de 60% em maiores de 6 anos de idade.

Não se aplica.

Proflaxia pós-exposição Não recomendada.

Os mais comuns são dor abdominal, diarreia leve, ebre, náuseas e vômitos.

Não há dados a respeito. Uso combinado de vacinas

Recomendações para vacinação Cólera

Indicada para imunização de adultos e crianças acima de 2 anos de idade que viajarão para áreas endêmicas (vários países da Árica e da Ásia). 57


ETEC

Indicada para imunização de adultos e crianças acima de 2 anos que viajarão para áreas endêmicas (Árica, Oriente Médio e Ásia). Esquema de Imunização Cólera

Crianças entre 2 e 6 anos de idade: 3 doses. Crianças acima de 6 anos de idade e adultos: 2 doses. O intervalo entre as doses deve ser de uma a 6 semanas. Se ocorrer um intervalo entre as doses superior a 6 semanas, o esquema deve ser reiniciado. Reorço: crianças de 2 a 6 anos de idade devem receber uma dose de reorço após 6 meses se ainda continuarem expostas. Adultos devem receber uma dose de reorço após 2 anos se ainda continuarem expostos. ETEC

O esquema primário para adultos e crianças acima de 2 anos de idade é de duas doses com intervalo de pelo menos uma semana. Se ocorrer intervalo acima de 6 semanas entre as doses, o esquema deve ser reiniciado. Contraindicações Vacina não recomendada para crianças abaixo de 2 anos de idade. Não deve ser utilizada em mulheres grávidas ou que estejam amamentando.

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Modo de aplicação Vacina para uso exclusivo por via oral. Deve-se dissolver o granulado eervescente em 150 mL de água. Agitar o rasco da vacina. Adicionar o rasco da vacina à solução com o granulado. Mexer bem e administrar por via oral. Para crianças de 2 a 6 anos de idade, deve-se descartar metade da quantidade da solução eervescente e misturar o restante com a vacina. Especifcações e observações Deve ser armazenada e transportada entre 2ºC e 8ºC. Não deve ser congelada. Apresentação: um cartucho contendo um rasco com uma dose 3 mL de suspensão e um sachê com 5,6 de granulado eervescente. Apresentação Comercial

• Vacinacontraacóleraediarreiacausadapor ETEC–Escherichia coli enterotoxigênica. → Dukoral (Sanof Pasteur).

vAcINA coNtrA fEbrE tIfoIDE

Descrição

Composta pelo polissacarídeo capsular Vi purifcado de Salmonella typhi (cepa Ty2). Efcácia

A efcácia varia de 55 a 75%. Persistência da imunidade

Após3anosdavacinação,90%dospacientesapresentavamaltos títulos de anticorpos. 58

O tratamento com imunossupressores pode reduzir a resposta imune.

Proflaxia pós-exposição Não indicada. Eventos adversos A reação mais comum é dor e induração no local da aplicação em 8% dos pacientes. Cealeia ocorre em 1,5% dos casos e ebre em 0,25%. Uso concomitante de vacinas Pode ser utilizada concomitantemente com hepatite A, hepatite B, ebre amarela, diteria, tétano e pólio.


Uso combinado de vacinas Não indicado.

Modo de aplicação A aplicação deve ser eita por via intramuscular ou subcutânea.

Recomendações para vacinação Indicada para crianças acima de 2 anos de idade e adultos que viajarão para áreas endêmicas de ebre tioide.

Especifcações e observações A vacina deve ser mantida entre 2ºC e 8ºC. Não deve ser congelada.

Esquema de imunização Vacina em dose única. Revacinação após 3 anos se o risco de ebre tioide persistir.


• Vacinacontrafebretifoide(PolissacarídicaCapsularVi) → Typhim Vi (Sanof Pasteur).

Contraindicações Crianças abaixo de 2 anos de idade. Não se recomenda a vacinação durante a gravidez ou durante a amamentação. Hipersensiblidade anterior a algum dos componentes da vacina.

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vAcINAÇão Do PrEMAtUro

Os recém-nascidos prematuros e aqueles pequenos para a idade gestacional, que tenham peso de nascimento maior ou igual a 2.000 gramas, e que não tenham contraindicações clínicas, devem receber as vacinas do calendário de imunizações normalmente, incluindo as vacinas aplicadas no período neonatal: BCG e hepatite B. O calendário deve ser seguido, e as doses subsequentes aplicadas nas idades cronológicas correspondentes. As doses das vacinas são as mesmas aplicadas nas outras crianças. Os recém-nascidos prematuros e os pequenos para idade gestacional, com peso de nascimento inerior a 2.000 gramas, não devem receber a vacina contra a tuberculose (BCG) até que atinjam peso de 2 kg. Em relação à hepatite B, caso a mãe seja HbsAg positiva, o recém-nascido deverá receber imunoglobulina hiperimune para hepatite B e a vacina em outro local (vide capítulo Uso de imunoglobulinas nas doenças inecciosas). O esquema para hepatite B, nesse caso, deverá ser acrescido de mais uma dose da seguinte orma: a segunda e a terceira com um mês de intervalo entre elas e a quarta dose seis meses após a segunda. Se a mãe or HbsAg negativa, pode-se aguardar que a criança atinja 2 kg ou iniciar a vacinação para hepatite B a partir de dois meses de idade, juntamente com outras vacinas do calendário.

Para todas as outras vacinas do calendário, os recém-nascidos com peso inerior a 2 kg devem ser imunizados na idade cronológica correspondente, desde que já tenham atingido 2 kg. A dose das vacinas é a mesma e não deverá ser reduzida. Há poucos dados a respeito da resposta imune dos recém-nascidos com peso de nascimento inerior a 1.500 gramas. De qualquer orma, o que se recomenda é que sigam o calendário normal, com as vacinas sendo aplicadas na idade correspondente, desde que tenham atingido peso de 2 kg. As doses recomendadas são as mesmas e não se deve reduzi-las. Os prematuros que desenvolvem doença respiratória crônica têm indicação de proflaxia para doença respiratória causada pelo vírus respiratório sincicial (VRS). A utilização de uma injeção mensal de anticorpo monoclonal específco para o VRS, durante a época epidêmica (março a setembro), reduz a incidência de hospitalização por doença respiratória causada pelo VRS em 55%. A utilização desse anticorpo monoclonal (palivizumab) está indicada em: • todososrecém-nascidosprematuroscom idade gestacional abaixo de 28 semanas devem receber proflaxia até um ano de idade; • todososrecém-nascidosprematuroscom idadegestacionalde29a32semanasdevem receber proflaxia até seis meses de idade; 59


• todososprematurosquetenhamdesenvolvido doença pulmonar crônica, com necessidade de oxigênio nos seis meses anteriores ao período epidêmico (março a setembro), devem receber proflaxia até dois anos de idade.

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Apresentação comercial

• Synagis(Abbott)–frascocom100mg.

vAcINAÇão Do EScoLAr E Do ADoLEScENtE

No escolar e no adolescente, a vacinação requentemente é negligenciada. Além disso, para muitos profssionais de saúde, vacina é assunto exclusivo da criança pequena. Entretanto, o que se verifca é que muitos escolares e adolescentes não estão adequadamente imunizados e apresentam incidência relativamente elevada de várias doenças imunopreveníveis. Os escolares e os adolescentes requentemente apresentam carteira de vacinação incompleta, com esquema básico de vacinação interrompido. Nesse caso, não é necessário reiniciar o esquema, e sim completá-lo. Outra situação comum é aquela em que não há inormação disponível sobre vacinação anterior. Se a inormação or muito duvidosa, recomenda-se considerar como não vacinado. O escolar e o adolescente devem receber praticamente todas as vacinas do calendário básico. O calendário atual recomendado pela Sociedade Brasileira de Pediatria para o adolescente (dos9aos19anos)estátranscritaadiante(disponívelemhttp:// www.sbp.com.br): Principais vacinas utilizadas nos adolescentes Vacina contra hepatite B

Está indicada a sua utilização rotineira em todos os escolares e adolescentes. Não é necessária sorologia prévia. O esquema completo é de três doses: a segunda um a dois meses após a primeira, e a terceira seis meses após a primeira. Caso já tenha recebido alguma dose anteriormente, deve-se apenas completar o esquema. Pode-se utilizar também a vacina combinada para hepatite A+hepatiteB,casosejafeitaopçãoporimunizartambémpara hepatite A, e o paciente ainda não tenha sido imunizado contra ela. O esquema de imunização é o mesmo. Vacina contra diteria e tétano (dupla tipo adulto – dT)

Trata-se de vacina com toxoide ditérico e toxoide tetânico. 60

A dose é de 15 mg/kg. É utilizada por via intramuscular no vasto lateral da coxa uma vez por mês. O seu limitante é o alto custo.

A concentração de toxoide ditérico na vacina dupla tipo adulto é menor do que na dupla inantil (DT). É importante risar que a vacina tríplice de células inteiras (difteria,coquelucheetétano–DPT)nãopodeserutilizada para crianças com idade acima de sete anos. A vacina tríplice acelular tipo adulto (dpaT) pode ser utilizada nas crianças e adolescentes acima de 10 anos de idade em substituição à vacina dupla tipo adulto (dT) em uma das doses ou na dose de reorço. Se o escolar ou adolescente nunca oi vacinado com a tríplice (DPT ou DPaT) ou com a dupla ou a inormação é muito duvidosa, deve-se iniciar esquema completo. Há dois esquemas possíveis: • três doses com intervalo de dois meses entre cada dose; • três doses com intervalo de dois meses entre a primeira e a segunda e seis meses entre a primeira e a terceira. Se o escolar ou o adolescente já recebeu alguma dose, o esquema deve ser apenas completado. Os reorços devem ser aplicados a cada dez anos. Frequentemente, os adolescentes sorem erimentos, e surge a dúvida a respeito da conduta para proflaxia do tétano, que está resumida no Quadro 6, capítulo 11. Vacina tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola)

Todo escolar ou adolescente que não tenha história clínica documentada de sarampo, ou que não tenha comprovação de imunização com pelo menos duas doses de vacina após um ano de idade, deve ser imunizado. Deve-se utilizar a vacina tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola). Se o escolar ou adolescente nunca recebeu a vacina, deverá receber duas doses com intervalo de pelo menos um mês. Se já recebeu uma dose anterior, deverá receber apenas uma dose. É importante lembrar que, após a vacina, a gravidez deve ser evitada por um mês.


Calendário de Imunização para Adolescentes (dos 9 aos 19 anos) – Sociedade Brasileira de Pediatria - 2008 Vacinas

Primovacinação

Reorço

Esquema completo com 3 doses: não é necessário repetir Esquema incompleto: somente completar esquema Não vacinado: 3 doses Esquema completo com 3 doses: não é necessário repetir Esquema incompleto: somente completar esquema Não vacinado: 3 doses 3 doses


Recomendação Geral

Hepatite B1

dT ou dpaT 2

Poliomielite (IPV) 3 Tríplice Viral4 Varicela5 Hepatite A 6 Meningocócica C7 HPV8

1 dose 2 doses 2 doses 1 dose 3 doses (mulheres de 9 a 26 anos de idade)

1 dose

Pacientes com recomendações especiais Infuenza 9

Hib10 Pneumo 23 val 11

1 dose 1 dose 1 dose

anual

Recomendadas de acordo com a situação epidemiológica

Febre amarela12 Observações:

1 dose


1. Vacina contra hepatite B: o esquema vacinal deve ser 0, 2 meses e 6 meses. O intervalo mínimo entre a segunda e a terceira dose é de 16 semanas. 2. Vacina contra diteria, coqueluche e tétano: se a vacinação básica or completa, os reorços devem obe decer intervalo de 10 em 10 anos. Recomendase a aplicação de pelo menos um reorço com a vacina dpaT (tríplice bacteriana acelular tipo adulto). Se a vacinação básica or incompleta, deve-se completar o esquema, sendo apenas uma delas com dpaT. Se o adolescente nunca tiver sido vacinado ou desconhecer seu estado vacinal, um esquema de 3 doses deve ser iniciado, sendo a primeira delas com dpaT, seguida por duas doses com dT. O intervalo entre a primeira e a segunda dose deve ser de, no mínimo, quatro semanas e entre a segun da e a terceira, de 6 meses. É altamente recomendável que a vacina d paT substitua uma dose das três nesta série. 3. Vacina inativada contra poliomielite (IPV): adolescentes que receberam primovacinação adequada com OPV ou IPV não necessitam doses de reorço de rotina para esta vacina. Indivíduos com idade superior a sete ano s não vacinados com a série primária de OPV podem ser vacinados com três doses de IPV, respeitando-se o intervalo de 4 semanas entre as doses. 4. Vacina tríplice viral (Sarampo-caxumba-rubéola): os indivíduos que receberam apenas uma dose da vacina depois de um ano de idade devem receber uma segunda dose, completando o esquema inicial. Indivíduos não vacinados devem receber duas doses com intervalo mínimo de 30 dias. 5. Vacina contra varicela: adolescentes suscetíveis com mais de 13 anos de idade devem receber duas doses com quatro semanas de intervalo. 6. Vacina contra hepatite A: indivíduos suscetíveis devem receber duas doses da vacina com intervalo de 6 a 12 meses. Aqueles que receberam apenas uma dose devem completar o esquema vacinal. 7. Vacina conjugada contra meningococo sorogrupo C: aplicada em dose única naqueles indivíduos não vacinados na série primária de vacinação. 8. Vacina contra papilomavírus humano (HPV): indicada para meninas e mulheres de 9 até 26 anos de idade, em três doses: 0, 2 e 6 meses. 9. Vacina contra infuenza : é indicada em dose única anual para indivíduos que se constituem em grupo de risco para a inecção ou que convivem intimamente com pessoas que representam grupo de risco. A vacina deve ser aplica no início da estação de infuenza . 10. Vacina contra Haemophilus infuenzae tipo B (Hib): deve ser aplicada em dose única nos grupos de risco (asplenia e imunodeprimidos). 11. Vacina polissacarídica 23-valente contra pneumococos: aplicada em dose única nos grupos de risco. 12. Vacina contra ebre amarela: em dose única para todos que habitam áreas endêmicas ou para viajantes para áreas endêmicas recomendadas. Reorços a cada 10 anos.

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Vacina contra hepatite A

A vacina contra hepatite A está ormalmente indicada para todos os adolescentes e escolares suscetíveis. Algumas pessoas apresentam risco aumentado e têm indicação maior de receber a vacina: • portadoresdedoençahepáticacrônica; • pacientescomalteraçõesdosfatoresdecoagulação. O esquema é de duas doses com intervalo de seis meses. Caso o paciente já tenha recebido uma dose prévia, apenas uma dose deverá ser aplicada (vide capítulo Vacina contra hepatite A). Pode-seutilizartambémavacinacombinada:hepatiteA+ hepatite B. Neste caso, o esquema completo é de três doses: a segunda um a dois meses após a primeira, e a terceira seis meses após a primeira.

Nos adolescentes suscetíveis, o esquema é de duas doses com 3 meses de intervalo, sendo 30 dias o intervalo mínimo. Está contraindicada nos imunodeprimidos e nas gestantes. Vacina conjugada contra o meningococo tipo C

Todo adolescente que vive em área com predominância do meningococo tipo C e que não oi vacinado previamente deve receber uma dose da vacina conjugada antimeningocócica tipo C. Vacina para o HPV

Vacina que protege contra inecção pelo papilomavírus humano.Estáindicadaparameninasapartirde9anosdeidade.O esquema é de 3 doses: a segunda um a dois meses após a primeira, e a terceira 6 meses após a primeira (vide capítulo Vacina contra o papilomavírus humano (HPV)).

Vacina contra varicela

A vacina está indicada para todo escolar ou adolescente sem história prévia de varicela e que não tenha comprovação de vacinação.

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vAcINAÇão Do ADULto

Para muitos profssionais da saúde, ainda é requente o conceito de que vacina é assunto exclusivo de criança. Entretanto, para os adultos, e especialmente para os idosos, existem indicações bem defnidas de vacinação que, quando seguidas corretamente, apresentam signifcativo beneício em termos de redução de morbidade e/ou mortalidade. Adultos que não tiveram algumas doenças, como sarampo, rubéola, varicela e hepatite A, ou que não receberam vacinação adequada, continuam expostos a essas doenças, que requentemente têm maniestações mais graves nessa aixa etária. Um aspecto importante é que geralmente os adultos não têm registros adequados das vacinas recebidas, o que muitas vezes difculta um planejamento para imunização. Neste sentido, é undamental que sejam orientados a manter a carteira de vacinas atualizada e acessível. O calendário de vacinação para adultos leva em conta a aixa etária e parte do pressuposto que adultos de idades dierentes têm riscos dierentes de não estarem imunes para determinadas doenças. Além disso, deve-se lembrar que adultos com idade acima de 64 anos têm risco maior de desenvolver ormas graves de determinadas doenças. Dessa orma, o calendário de vacina62

ção para os adultos que adotamos no Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert Einstein é exposto adiante. Principais vacinas recomendadas para os adultos Vacina dupla adulto (diteria e tétano)

A dupla adulto é recomendada a cada dez anos para todos os adultos que tenham o esquema vacinal básico realizado com três doses. Caso o adulto não tenha sido vacinado previamente, o que se recomenda é a realização do esquema básico da seguinte orma: a primeira e a segunda doses devem ter intervalo de quatro a oito semanas e a terceira dose após seis a 12 meses da segunda dose. Para os adultos que receberam previamente apenas uma ou duas doses, não é necessário reiniciar o esquema, apenas completá-lo. Recomenda-se que uma das doses seja da vacina tríplice acelular tipo adulto (dpaT), que inclui proteção para coqueluche. Para a proflaxia do tétano após erimentos, deve-se utilizar, de preerência, a dupla.


Calendário de Vacinação para o Adulto - 2008 Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert Einstein Vacina 19 a 49 anos Dupla adulto (dT) 1 1 dose a cada 10 anos HPV2 3 doses (mulheres até 26 anos) Tríplice viral3 1 dose Varicela4 2 doses Hepatite A 5 2 doses Hepatite B6 3 doses Pneumocócica7 Infuenza 8

Meningocócica C9 Observações

Dose única

Faixa etária 50 a 64 anos 1 dose a cada 10 anos

2 doses 3 doses Dose anual Dose única

> 64 anos 1 dose a cada 10 anos

2 doses 3 doses 1 dose Dose anual Dose única

1. Adultos previamente não vacinados devem receber uma série completa com a vacina para diteria e tétano. A série completa é de 3 doses: a segunda um a dois meses após a primeira, e a terceira 6 a 12 meses após a primeira. Adultos com esquema incompleto devem apenas completar a série. Recomenda-se para todos os adultos que uma das doses seja substituída por tríplice acelular tipo adulto (dpaT) para proteção contra coqueluche. 2. Vacina recomendada para todas as mulheres de 9 a 26 anos de idade. O esquema é de 3 doses: a segunda um a dois meses após a primeira (dependendo do produto utilizado) e a terceira 6 meses após a primeira. A vacina é contraindicada em mulheres grávidas. 3. Tríplice viral (Sarampo-caxumba-rubéola): considera-se que os adultos com 50 anos ou mais estão imunes ao sarampo, à caxumba e à rubéola. Adultos com menos de 50 anos devem receber a vacina, a menos que tenham comprovação de vacinação anterior ou diagnóstico conrmado das doenças. 4. Todos os adultos sem diagnóstico anterior conrmado ou sem vacinação anterior devem receber duas doses da vacina contra varicela. A segunda dose deve ser administrada um a dois meses após a primeira. A vacina está contraindicada nos imunodeprimidos e nas gestantes. 5. Todos os adultos suscetíveis para hepatite A devem receber duas doses da vacina com intervalo de 6 meses. 6. Todos os adultos suscetíveis para hepatite B devem receber três doses da vacina para hepatite B. A segunda dose um mês após a primeira e a terceira dose 6 meses após a primeira. Adultos suscetíveis tanto para hepatite A quanto hepatite B podem receber vacina combinada hepatite A+hepatite B no esquema de 3 doses. 7. Vacina antipneumocócica polissacarídica 23 valente. Indicada para todos os adultos acima de 64 anos de idade e para os adultos de qualquer idade com doenças crônicas (cardíacas, pulmonares, metabólicas etc). 8. A vacina contra gripe é indicada para todos os adultos acima de 50 anos de idade. Adultos com idade inerior a 50 anos com doenças crônicas também devem receber a vacina. Adultos saudáveis com idade inerior a 50 anos podem receber a vacina para reduzir incidência de gripe. A época ideal para vacinação é o outono. A revacinação deve ser anual. 9. Vacina antimeningocócica conjugada tipo C. Indicada para todos os adultos que vivem em áreas endêmicas para meningite meningocócica sorogrupo C.

Vacina para o HPV

Vacina que protege contra inecção pelo vírus do HPV. Está indicada, até o momento, exclusivamente para o sexo eminino. O esquema é de 3 doses: a segunda um a dois meses após a primeira, e a terceira 6 meses após a primeira (vide capítulo Vacina contra o papilomavírus humano (HPV). A vacina é contraindicada em mulheres grávidas. Vacina contra sarampo, caxumba e rubéola (tríplice viral)

Adultos sem história clínica prévia para sarampo ou que tenham recebido apenas uma dose de vacina antes de um ano de idade devem ser imunizados.

Como regra geral, considera-se que os adultos com idade abaixo de 50 anos não estejam imunes a essas doenças. A vacina é aplicada em dose única nos adultos. As contraindicações são: • históriadereaçãoanaláticaàneomicina; • gravidez; • imunodepressãodequalquernatureza; • quimioterapiaouterapêuticaimunodepressora. A vacina deve ser postergada por pelo menos três meses após transusão de sangue ou hemoderivados. 63


Todas as mulheres em idade értil que não receberam a vacina para rubéola ou que receberam apenas uma dose antes de um ano de idade devem ser imunizadas. A vacina é aplicada em dose única. Além das contraindicações descritas acima para a vacina contra o sarampo, as mulheres em idade értil devem ser orientadas a evitar a gravidez por um mês. A vacina deve ser postergada por pelo menos três meses após transusão de sangue ou hemoderivados. Vacina contra varicela

Todos os adultos suscetíveis devem ser vacinados. Geralmente, considera-se que os adultos com idade acima de 50 anos estão imunes. Algumas pessoas apresentam risco aumentado e têm indicação maior de receber a vacina: • prossionaisdasaúde; • contatosfamiliaresdepacientesimunodeprimidos; • pessoasquetrabalhamcomcrianças:professoresdoensino undamental ou profssionais que trabalham em creches. O esquema é de duas doses: a segunda três meses após a primeira, sendo 30 dias o intervalo mínimo. A vacina está contraindicada na gestante; nos imunodeprimidos; nos pacientes com história de anaflaxia à gelatina ou neomicina e nos pacientes com tuberculose ativa. Após transusão de sangue ou hemoderivados, a vacina deve ser postergada por cinco meses. O esquema para os adultos é de duas doses com intervalo de quatro a oito semanas. Vacina contra hepatite A

Todos os adultos suscetíveis devem receber duas doses da vacina, com 6 meses de intervalo. Algumas pessoas apresentam risco aumentado e têm indicação maior de receber a vacina • pessoasqueviajamparazonasendêmicas (vide capítulo Vacinação do viajante); • portadoresdedoençashepáticascrônicas; • pacientescomalteraçõesdosfatoresdecoagulação; • prossionaisdaáreademanipulaçãodealimentos; • prossionaisdaáreadesaúde; • prossionaisquetrabalhamemcreches; • prossionaisquetrabalhameminstituições para defcientes mentais; • adultosinternadoseminstituiçõesparadecientesmentais; • prossionaisquetrabalhamnarededeesgotos. Para os adultos suscetíveis tanto para hepatite A quanto para hepatite B, pode-se utilizar vacina combinada hepatite A+hepatiteBemesquemade3doses:asegundaummêsapósa primeira e a terceira 6 meses após a primeira. 64

Vacina contra hepatite B

Todos os adultos suscetíveis que não tenham história de vacinação prévia devem receber a vacina. O esquema é de 3 doses: a segunda um mês após a primeira, e a terceira 6 meses após a primeira. Algumas pessoas apresentam risco aumentado e têm indicação maior de receber a vacina: • pessoascomriscoocupacionaldeexposiçãoa sangueououtrosuidoscorpóreoscontaminados com sangue, profssionais da saúde; • pacienteseequipeprossionaldeinstituições para pessoas com defciência mental; • pacientesemhemodiálise; • pacientescomalteraçãodecoagulação,que recebem transusões de atores de coagulação; • contatosfamiliareseparceirossexuaisdepacientes cronicamente inectados com o vírus da hepatite B; • pessoasqueviajamparaáreasendêmicasdehepatite B (vide capítulo Vacinação do viajante); • usuáriosdedrogasinjetáveis; • homossexuaisebissexuaismasculinos; • homensemulherescommúltiplosparceirossexuais. Nos pacientes imunodeprimidos, recomendam-se quatro doses: as três primeiras com intervalo de um mês e a quarta seis meses após a primeira. Nos pacientes com insufciência renal crônica em hemodiálise, a dose utilizada é maior: 40 mcg (vide capítulo Vacina contra hepatite B). Nesses pacientes, está indicada avaliação sorológica após o término da série completa. Caso o título de anticorpos seja inerior ao nível considerado protetor (maior ou igual a 10 UI/mL), nova série deverá ser eita. Se não houver viragem após a segunda série, não há indicação para doses adicionais. Outra recomendação nos pacientes em hemodiálise é avaliação sorológica anual. Caso os títulos caiam abaixo do nível protetor, uma dose de reorço deverá ser aplicada. Para os adultos suscetíveis tanto para hepatite A quanto para hepatite B, pode-se utilizar vacina combinada hepatite A+hepatiteB,emesquemade3doses:asegundaummêsapós a primeira, e a terceira 6 meses após a primeira. Vacina contra pneumococo

A vacina polissacarídica 23-valente contra pneumococo está indicada ormalmente nos seguintes grupos: • todasaspessoascomidadesuperiora64anos; • pacientescomdoençascrônicascardíacas, pulmonares, renais ou metabólicas; • pacientescomanemiafalciformeou outras hemoglobinopatias;


• pacientescomimunodeciênciascongênitas; • pacientescomdoençaslinfoproliferativas(depreferência antes do início da terapia imunossupressora); • pacientescomfístulaliquórica; • pacientescominfecçãopeloHIV; • alcoólatras; • pacientesesplenectomizados(sepossível,avacinadeveser eita pelo menos duas semanas antes da esplenectomia); • apóstransplantedeórgãosoumedulaóssea. A revacinação deve ser realizada em alguns casos, de acordo comoesquemadoQuadro9,capítulo13. A revacinação precoce, assim como um maior número de doses de reorço, não está indicada porque pacientes com altos títulos de anticorpos apresentam maior incidência de reações locais ou sistêmicas. Uma observação importante é que as novas vacinas conjugadas antipneumocócicas não devem ser utilizadas nos adultos porque ainda não oram adequadamente estudadas nesse grupo etário. Vacina contra infuenza (gripe)

Algumas pessoas apresentam risco aumentado e têm indicação maior de receber a vacina: • todasaspessoascomidadesuperiora50anos; • pacientescomdoençascrônicascardíacas, pulmonares, renais ou metabólicas; • pacientescomhemoglobinopatias; • pacientesimunodeprimidos;

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• pacientesinfectadospelovírusHIVassintomáticosou com poucos sintomas e contagem adequada de CD4; • gestantesqueestarãonosegundoounoterceiro trimestre de gestação no período epidêmico; • prossionaisdasaúdequetenham contato com pacientes de risco; • outrosprossionaisquecuidemdepacientesde risco, por exemplo, que trabalhem com idosos. Além das indicações ormais, qualquer adulto pode receber a vacina com o objetivo de reduzir a incidência de gripe e o absenteísmo ao trabalho. A vacina deve ser aplicada anualmente e, de preerência, no início do outono: março ou abril (vide capítulo Vacina contra infuenza (gripe)). Vacina antimeningocócica conjugada tipo C

Indicada para todos os adultos que vivem em áreas endêmicas para meningite meningocócica sorogrupo C. Vacina contra tuberculose (BCG)

Não é recomendada rotineiramente em adultos. Entretanto, em algumas situações especiais, poderá ser utilizada. São elas: • prossionaisdasaúdecomreaçãodeMantoux negativa e que estejam expostos a pacientes com tuberculose ativa e/ou com Aids; • contatosdecasosdehanseníase.Nestecaso,aplicar duas doses com intervalo de seis meses a um ano.

vAcINAÇão DA gEStANtE

A imunização da gestante deve obedecer a algumas condições: • quando a vacina tem remotas chances de causar danos, o risco de exposição à doença or alto e a inecção apresentar risco signifcativo para a mãe ou para o eto; • sempre que possível, deve-se retardar a vacinação até o segundo ou terceiro trimestre de gestação para reduzir o risco de teratogenicidade. Na gestante, as vacinas podem ser divididas em três categorias: vacinas com indicação de uso; vacinas que podem ser utilizadas em situações especiais; vacinas que estão contraindicadas.

Vacinas indicadas na gestante A vacina dupla tipo adulto (diteria e tétano)

A vacina dupla adulto, além de proteger a gestante, protege também o recém-nascido contra o tétano neonatal. A vacina dupla adulto pode ser utilizada para imunização primária, se a mulher nunca oi vacinada, para completar esquema para gestantes com vacinação incompleta ou para reorço. Na imunização primária, um esquema alternativo para a gestante é o uso de três doses com intervalo de dois meses entre cada dose, desde que a última dose seja aplicada pelo menos 20 dias antes da data esperada do parto. 65


Para as gestantes que receberam previamente esquemas incompletos, uma ou duas doses devem ser aplicadas para completar o esquema (vide capítulo Vacinação do adulto). Para as mulheres grávidas com vacinação completa e que não receberam reorço nos últimos dez anos, uma dose de reorço deve ser aplicada e novos reorços aplicados a cada dez anos. O intervalo da dose de reorço deve ser antecipado para cinco anos se ocorrer nova gestação. A vacina da infuenza (gripe)

A vacina contra infuenza (gripe) está indicada para todas as mulheres grávidas após a 14ª. semana de gestação, durante o período epidêmico do vírus infuenza (março a julho), porque mulheres grávidas no segundo ou no terceiro trimestre de gestação ou no puerpério apresentam risco aumentado de complicações com a gripe, e porque a vacinação da gestante conere proteção para seu flho nos primeiros 6 meses de vida. Vacinas que podem ser utilizadas na gestante Algumas vacinas podem ser utilizadas na gestante em situações especiais. São elas: Vacina contra a raiva

Sempre que uma gestante or exposta ao vírus da raiva, deverá receber a vacina contra a raiva como proflaxia pós-exposição, da mesma orma que o indicado para outros adultos (vide capítulo Vacina contra raiva). Vacina antipneumocócica

As gestantes de risco elevado para doença pneumocócica podem receber a vacina antipneumocócica polissacarídica, de preerência após o primeiro trimestre de gestação (vide capítulo Vacina contra pneumococo). Vacina antimeningocócica polissacarídica

As vacinas antimeningocócicas polissacarídicas não são vacinas de uso rotineiro. Entretanto, a gestante apresenta boa resposta

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imune às vacinas para os sorogrupos A e C. Em situações epidêmicas, quando a vacina estiver indicada, as gestantes poderão recebê-la. Por outro lado, não há estudos sobre o uso da vacina para o meningococo B em gestantes. Vacina contra a ebre amarela

A vacina contra a ebre amarela aumenta o risco de abortamento quando utilizada no primeiro trimestre de gestação. Entretanto, a vacina pode ser administrada após o primeiro trimestre quando o risco de exposição à doença or considerado elevado (vide capítulo Vacina contra ebre amarela). Vacina contra hepatite A e hepatite B

As vacinas contra hepatite A e/ou hepatite B podem ser utilizadas na gestação porque se estima que o risco para o eto seja muito baixo, vacina de vírus inativado contra a poliomielite. As vacinas de vírus inativado contra poliomielite (tipo Salk) não oerecem risco para o eto e podem ser utilizadas se houver indicação. Vacinas contraindicadas na gestação

De maneira geral, todas as vacinas de vírus vivo atenuado ou bactéria viva atenuada estão contraindicadas na gestação. Estão contraindicadas as seguintes vacinas: • pólio oral, • sarampo, caxumba e rubéola; • varicela; • BCG. A vacina contra ebre amarela, apesar de ser vacina de vírus vivo atenuado, é uma exceção e pode ser utilizada em algumas situações (vide acima). Esorços devem ser eitos para que as mulheres suscetíveis, em idade értil, sejam vacinadas antes da gestação contra s arampo, caxumba, rubéola e varicela. É importante lembrar que, de orma geral, após qualquer vacina com vírus vivo, recomenda-se evitar a gravidez por um mês.


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vAcINAÇão Do IMUNoDEPrIMIDo

O grupo de pacientes imunodeprimidos é heterogêneo. O risco da vacinação e a resposta imune obtida variam conorme o grupo estudado. Como regra geral, os imunodeprimidos não devem ser vacinados com vírus vivo atenuado ou bactéria viva atenuada, pelo risco de desenvolverem a doença. As principais vacinas de vírus vivo atenuado são: pólio oral (Sabin), sarampo, caxumba, rubéola, varicela, ebre amarela e rotavírus. A principal vacina de bactéria viva atenuada é a vacina BCG. As vacinas de vírus ou bactérias inativadas, com rações de bactérias ou com toxoides, podem ser utilizadas. Entretanto, a resposta imune a estas vacinas pode ser inadequada. Em relação à imunização, os principais grupos de imunodeprimidos podem ser classifcados em: • imunodefciências primárias; • imunodefciências secundárias; • inecção pelo HIV; • pacientes em uso de corticosteroides; • após transplante de medula óssea. Outro aspecto importante é a vacinação dos contatos domiciliares dos pacientes imunodeprimidos. É importante lembrar que a vacina contra a poliomielite oral (tipo Sabin) é contraindicada para todos os contatos domiciliares de pacientes imunodeprimidos porque o vírus vacinal pode ser transmitido para o imunodeprimido. Imunodefciências primárias Vacinas de vírus vivos atenuados ou bactérias vivas atenuadas são contraindicadas em todos os pacientes com distúrbios dos linócitos B e em todos os pacientes com distúrbios mediados por linócitos T. A exceção é o grupo de pacientes com defciência de IgA, que podem ser vacinados. As outras vacinas (vírus ou bactérias inativadas, rações de bactérias ou toxoides) podem ser utilizadas, mas nem sempre apresentarão uma resposta imune adequada, e, se possível, a resposta imune deverá ser verifcada após a vacinação. Os pacientes com defciência da unção de agócitos, como doença granulomatosa crônica, não devem receber vacinas de bactérias vivas atenuadas, como a vacina BCG. As outras vacinas podem ser utilizadas, inclusive aquelas de vírus vivo atenuado. Os pacientes com defciência de complemento podem receber todas as vacinas, inclusive as vacinas de vírus vivo atenuado, sem

aumento dos riscos. Os esplenectomizados e os pacientes com asplenia uncional devem ser imunizados rotineiramente contra pneumococo e infuenza. Imunodefciências secundárias Vários atores devem ser considerados quando se analisa a imunização neste grupo de pacientes: a doença de base, o tratamento utilizado, o momento do tratamento e o histórico anterior de imunizações. De maneira geral, as vacinas com vírus vivos atenuados e bactérias vivas atenuadas estão contraindicadas, pelo risco aumentado dos eventos adversos. Por outro lado, as crianças com leucemia em remissão há pelo menos um ano podem ser benefciadas com a utilização da vacina contra a varicela nas seguintes condições: contagem de linócitos acima de 700 mm3 e plaquetas acima de 100.000/mm3. Devem-se utilizar duas doses com intervalos de oito semanas. No paciente sob quimioterapia, a utilização de vacinas com vírus vivo atenuado ou bactéria viva atenuada deve ser postergada até três meses após o término da quimioterapia, uma vez que a resposta imune costuma se normalizar após este período. Inecção pelo vírus HIV Os dados sobre imunização de crianças portadoras do vírus HIV são limitados, mas os eventos adversos mais graves ocorreram com as vacinas BCG e sarampo. No entanto, pela gravidade do sarampo nas crianças com Aids, com taxas de mortalidade de 40%, a vacina contra o sarampo deve ser considerada na criança com inecção pelo HIV assintomática ou com poucos sintomas e contagem de linócitos T e CD4 não muito deprimidas. A vacina BCG está indicada nas crianças com inecção pelo HIV que estão assintomáticas. A vacina contra a varicela também está indicada se a contagem de CD4 or superior a 25%. As vacinas tríplice (diteria, coqueluche e tétano), contra hepatite A, hepatite B e Haemophilus infuenzae podem ser utilizadas normalmente. Para a poliomielite, deve-se utilizar a vacina de vírus inativado (tipo Salk), não somente para o paciente, como também para os contatos domiciliares. 67


Uso de corticosteroides Crianças que estejam recebendo corticosteroides podem estar imunodeprimidas, dependendo da dose e do tempo de utilização. • Dosesacimade2mg/kgpordiadeprednisonaou equivalente, para crianças, e acima de 20 mg/dia, para crianças maiores e adultos, por tempo superior a 14 dias, devem ser consideradas imunossupressoras. Estes pacientes não devem receber vacinas de vírus vivo atenuado ou bactéria viva atenuada. • Criançasrecebendocorticosteroidesemdiasalternados, em doses ineriores a 2 mg/kg/dia de prednisona ou equivalente, ou a 20 mg/dia, para crianças maiores ou adultos, não são consideradas imunodeprimidas e podem receber todas as vacinas normalmente. Da mesma orma, pacientes com uso inalatório ou tópico de corticosteroides, ou com dose de manutenção fsiológica, também podem receber as vacinas normalmente. • Nocasodepacientesrecebendodoseselevadasde corticoide (acima de 2 mg/kg/dia de prednisona, para crianças, ou 20 mg/dia para adultos), por período inerior a 14 dias, as vacinas de vírus vivo atenuado ou bactéria viva atenuada podem ser utilizadas, porém é preerível esperar duas semanas para utilizar vacinas de vírus vivo atenuado ou bactéria viva atenuada.

Após transplante de medula óssea Inúmeros atores aetam a resposta imune à vacinação em pacientes que estejam se recuperando de um transplante de medula óssea bem-sucedido. Eles incluem: imunidade do doador, tipo de transplante (autólogo ou alogênico), tipo de célula utilizada no resgate, intervalo pós-transplante, uso de medicamentos imunossupressores e presença de doença enxerto versus hospedeiro. Embora o paciente receptor adquira imunidade do doador, alguns não apresentam evidências sorológicas dessa imunidade. A retenção de memória imunológica pode ser acilitada se o doador receber um estímulo antigênico pré-doação. Como regra geral, os pacientes pós-transplante de medula óssea devem ser revacinados com todo o esquema vacinal algum tempo depois do transplante de medula óssea. O tempo póstransplante de medula óssea é o ator mais importante para a resposta imune às vacinas. O calendário que utilizamos pós-transplante de medula óssea no Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert Einstein está exposto abaixo. Decorridos 12 meses após o transplante de medula óssea, os pacientes podem receber as vacinas de bactérias inativadas, vírus inativados, rações de bactérias ou toxoides. Dessa orma, as vacinas indicadas são: tríplice (diteria, coqueluche e téta-

Calendário de Vacinação Pós-Transplante de Medula Óssea – Hospital Israelita Albert Einstein Tempo após TMO 12 meses 14 meses 24 meses Vacina DPT ou dT1 DPT ou dT DPT ou dT DPT ou dT Pólio (IPV) IPV IPV IPV Hib Hib Hib Hib Hepatite B Hepatite B Hepatite B Hepatite B Hepatite A Hepatite A Hepatite A Hepatite A Pneumococo2 PP23 ou PC7 PC7 PP23 Meningocócica tipo C 3 Meningococo tipo C Meningococo tipo C Vacinação anual para toda a vida Infuenza Tríplice viral Tríplice viral Observações:

36 meses

Tríplice viral

1. DPT – Diteria-coqueluche-tétano; dT – Diteria-tétano. Para crianças abaixo de 7 anos, usar DPT. De preerência utilizar tríplice acelular (DPaT). Para crianças acima de 7 anos e adultos, utilizar a dupla: dT. 2. PP23 – Vacina antipneumocócica polissacarídica 23 valente. PC7 – vacina antipneumocócica conjugada 7-valente. A vacina PC7 deve ser utilizada nas crianças até 5 anos de idade. Neste caso, as crianças devem receber duas doses da vacina PC7 seguida de uma dose da vacina PP23. Os pacientes acima de 5 anos de idade devem receber duas doses da vacina PP23 com 12 meses de intervalo. 3. Vacina antimeningocócica conjugada tipo C. Está indicada para pacientes que vivem em áreas onde há predominância do meningococo tipo C como agente etiológico da meningite meningocócica.

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no), nas crianças menores de sete anos; e dupla (diteria e tétano), hepatite B, hepatite A, anti- Haemophilus , pólio inativada, pneumocócica e meningocócica naquelas maiores de sete anos. As vacinas devem ser aplicadas segundo o calendário acima. A imunidade para hepatite B deve ser testada após a 3ª. dose, e, caso a resposta não tenha sido adequada (títulos ineriores a 10 UI/mL), nova série deverá ser aplicada. Decorridos 24 meses após o transplante de medula óssea, os pacientes podem receber as vacinas de vírus vivo atenuado se

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o estado imunológico se mostrar competente. A vacina tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola) deve ser administrada em duas doses, com intervalo mínimo de 6 a 12 meses. A vacina contra varicela é contraindicada. A vacina contra infuenza pode ser utilizada 12 meses após o transplante de medula óssea, mas, se o outono ocorrer antes desse período, poderá ser antecipada, desde que decorridos pelo menos seis meses após o transplante. A vacina BCG não deve ser aplicada.

vAcINAÇão DoS ProfISSIoNAIS DA SAúDE

Os profssionais da saúde estão constantemente em contato com pacientes e materiais potencialmente inectantes. Por este motivo, estão sob risco de se contaminar com doenças que podem ser evitadas através da imunização. A manutenção de imunidade adequada dos profssionais de saúde é um aspecto importante não só para protegê-los, mas também para reduzir o risco de transmissão de doenças para os pacientes que são atendidos por estes profssionais. As orientações não se limitam aos profssionais que trabalham em ambiente hospitalar, mas devem ser aplicadas a todos aqueles que têm contato direto com pacientes. As principais vacinas recomendadas para os profssionais da saúde são: hepatite B, infuenza, tríplice viral (sarampo, caxumba, rubéola), varicela e BCG. Vacina contra hepatite B Os profssionais da saúde que têm contato com sangue ou secreções estão sob alto risco de exposição à hepatite B. De maneira geral, não é necessária sorologia para hepatite B prévia à vacinação. Os profssionais de alto risco, como, por exemplo, os que trabalham em hemodiálise, devem azer teste sorológico um a dois meses após a vacinação para confrmar a imunidade. O esquema para os profssionais que nunca receberam a vacina é de três doses: a segunda um mês após a primeira, e a terceira seis meses após a primeira. Para aqueles com esquema anterior incompleto, não é necessário reiniciar o esquema, apenas completá-lo.

Vacina contra infuenza (gripe) Todos os profssionais da saúde que têm contato direto com pacientes, especialmente aqueles que têm contato com pacientes de risco: adultos acima de 60 anos de idade; pacientes com doenças crônicas cardíacas, renais, metabólicas ou pulmonares; gestantes e imunodeprimidos devem ser vacinados. A vacina deve ser aplicada anualmente, de preerência antes da época epidêmica (março ou abril). Pode ser utilizada na gestante após a 14ª semana de gestação. Vacina tríplice viral Está indicada para todos os profssionais da saúde que sejam suscetíveis ou que não tenham documentação garantindo a vacinação. Os profssionais da saúde com risco aumentado de aquisição de rubéola são aqueles que trabalham com crianças ou mulheres grávidas. Todos os profssionais da saúde que não tenham comprovação de vacinação contra rubéola, com pelo menos uma dose após um ano de idade, ou que não tenham sorologia comprovando imunidade devem ser vacinados. É importante lembrar que o diagnóstico clínico prévio de rubéola não é considerado indicador de imunidade. A vacina é utilizada em dose única. Está contraindicada na gravidez, imunodepressão ou história de hipersensibilidade à neomicina ou gelatina. Nas mulheres em idade értil, deve-se evitar a gravidez por um mês após a vacina. 69


Vacina contra a varicela Todos os profssionais da saúde que não tenham história confável de varicela ou não tenham comprovação sorológica de imunidade devem ser vacinados. A vacina está contraindicada na gravidez, imunodepressão, história de hipersensibilidade à neomicina ou gelatina. Outra orientação importante é a de se evitar o uso de ácido acetilsalicílico por oito semanas após a vacinação. A vacina deve ser aplicada em duas doses com intervalo de quatro a oito semanas entre elas.

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vAcINAÇão Do vIAjANtE

A preocupação com vacinação que ocorre antes de algumas viagens é uma excelente oportunidade para atualização do calendário normal de vacinação. Além disso, as viagens requerem consideração sobre algumas vacinas adicionais para prevenir hepatite A, hepatite B, cólera, ebre amarela, doença meningocócica, ebre tioide, raiva e encealite japonesa. Na orientação para o viajante, devem ser destacadas a avaliação da história clínica e a avaliação do roteiro da viagem. Avaliação da história clínica Na avaliação da história clínica, são undamentais: a história prévia de imunizações para diteria, tétano, hepatites A e B, rubéola e caxumba e história clínica ou comprovação de imunização para sarampo e varicela. É importante também qualquer história de imunodefciência ou de anaflaxia. Para as mulheres em idade értil, saber sobre gravidez. As recomendações gerais para a vacinação do adulto viajante são as seguintes: • atualizaçãodavacinaçãoparadifteriaetétanoseo adulto não recebeu reorço nos últimos dez anos; se ainda não é vacinado, deve-se iniciar a série de imunização (vide capítulo Vacinação do adulto); • vacinaparainfuenza em qualquer idade para viagens em época epidêmica (contraindicada em história de anaflaxia a ovo); • vacinaparainfuenza em qualquer época do ano para os adultos com idade acima de 50 anos; • vacinapolissacarídicaantipneumocócicapara os adultos com idade acima de 64 anos; 70

Vacina contra a tuberculose (BCG) Para os profssionais da saúde sem vacinação prévia e com teste de tuberculina negativo que trabalham com pacientes com tuberculose ativa ou pacientes com Aids, especialmente se houver alta prevalência de Mycobacterium tuberculosis resistentes a muitas drogas, está indicada a vacinação. A vacina está contraindicada na gravidez e se houver imunodepressão.

• vacinaparasarampo,caxumbaerubéola: aplicar uma dose se o adulto or suscetível (contraindicada em gestantes, imunodeprimidos e história de anaflaxia a ovo); • vacinaparavariceladeveseraplicadanoadultosem história prévia de varicela ou sem comprovação de vacinação se a viagem envolver atividades com crianças. Para as crianças, a carteira de vacinas deve ser avaliada e completar o que estiver em atraso de acordo com o calendário de imunizações (vide capítulo Calendários de vacinação). Avaliação do roteiro de viagem A avaliação do roteiro de viagem é muito importante. Existem vários endereços eletrônicos na Internet com orientações e atualizações muito úteis para a vacinação do viajante. Esses endereços são os seguintes: http://cdc.gov/travel/blusheet, que é o site do Center or Disease Control dos EUA; http://csih.org/ trav-in.htmL, que é o site da Canadian Society or International Health; http://intmed.mcw.edu/travel.htmL, que é o site do Medical College o Wisconsin. As orientações para a vacinação dos adultos, de acordo com o roteiro da viagem, são as seguintes: • vacinaparahepatiteBsehouverpermanência maior que seis meses em: sudeste da Ásia, Árica, Ilhas do Pacífco ou região amazônica; • vacinaparahepatiteAemqualquerviagem, exceto para Japão, Nova Zelândia, Europa e América do Norte (exceto o México);


• vacinacontrafebreamarelaemviagensparaÁfrica, América do Sul e estados brasileiros. Na Árica, a vacinação é obrigatória para: Angola, Benin, Burkina, Camarões, Congo, Gabão, Gâmbia, Gana, Guiné, Libéria, Nigéria, Serra Leoa e Sudão. Na América do Sul, para: Bolívia, Colômbia, Equador, Guiana Francesa, Peru e Venezuela. No Brasil, a vacina é obrigatória em viagens para: Acre, Mato Grosso, Amazonas, Mato Grosso do Sul, Amapá, Pará, Distrito Federal, Rondônia, Goiás e Roraima. É importante lembrar que são necessários pelo menos dez dias para que se desenvolvam anticorpos protetores após a vacinação;

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• vacinaantimeningocócicaparaviagensparaaÁfrica subsaariana na estação seca (dezembro a junho). A vacina indicada é a polissacarídica quadrivalente para os meningococos A/C/Y/W135. Caso não esteja disponível, pode-se utilizar a vacina conjugada A/C; • vacinaparacólera:indicadaparacriançasacima de 2 anos de idade e adultos que viajam para áreas endêmicas (países da Árica e Ásia); • vacinaparafebretifoide:indicadaparacrianças acima de 2 anos de idade e adultos que viajam para áreas endêmicas (países da Ásia). A vacina contra encealite japonesa, que está indicada em algumas circunstâncias, não está disponível no Brasil.

USo DE IMUNogLobULINAS NAS DoENÇAS INfEccIoSAS

A imunização passiva é a administração de anticorpos previamente ormados para um receptor, visando prevenir, amenizar ou tratar os sintomas de doenças inecciosas. O conceito de imunização passiva contrapõe-se ao de imunização ativa, uma vez que, na imunização passiva, são introduzidos anticorpos pré-ormados, e, na imunização ativa, estimula-se a produção de anticorpos mediante a administração de antígenos. A dierença undamental é que na imunização passiva a proteção acontece mais rápido, porém com duração menor. Os anticorpos que são administrados podem ter origem humana–asimunoglobulinas–ouorigemanimal–osanticorpos heterólogos ou soros. Mais recentemente, oram desenvolvidos anticorpos monoclonais de origem animal, mas que foram“humanizados”. Existem basicamente dois tipos de imunoglobulinas de origem humana: a imunoglobulina normal e as imunoglobulinas hiperimunes ou específcas. A imunoglobulina humana normal divide-se em dois tipos de preparações: a imunoglobulina humana normal para uso intramuscular e a imunoglobulina humana para uso endovenoso, dependendo do procedimento utilizado para sua preparação. Ambas são obtidas de um con junto de pelo menos 1.000 plasmas de doadores dierentes. Os anticorpos presentes na imunoglobulina normal são principalmente da classe IgG.

Imunoglobulina normal para uso intramuscular É obtida a partir de pool de doadores, e, de maneira geral, as concentraçõesdeanticorposreetemasdoençasmaisprevalentes do meio em que vivem. Após injeção intramuscular, o pico da concentração sérica é atingido em 48 a 72 horas, e a meiavida é de três a quatro semanas. A imunoglobulina para uso intramuscular não pode ser utilizada por via endovenosa, mas, excepcionalmente, poderá ser utilizada por via subcutânea. Está indicada basicamente na proflaxia do sarampo e da hepatite A. Imunoglobulina normal para uso IM na proflaxia do sarampo Quando administrada até seis dias após a exposição, pode prevenir ou atenuar o sarampo em pessoas suscetíveis. Está indicada nos comunicantes domiciliares de sarampo, principalmente imunodeprimidos e gestantes suscetíveis. Também pode ser utilizada nas crianças menores de um ano de idade. A dose nos pacientes imunocompetentes é de 0,25 mL/kg, e nos imunodeprimidos, 0,5 mL/kg. A dose máxima é de 15 mL. Nas crianças, não mais do que 3 mL devem ser aplicados no mesmo músculo e, nos adultos, não mais do que 5 mL. 71


Até 72 horas após a exposição, deve-se dar preerência para a vacina, exceto para os imunodeprimidos e as gestantes. Imunoglobulina normal para uso IM na proflaxia da hepatite A A efcácia da imunoglobulina normal para a proflaxia da hepatiteAvariade80%a95%,quandoadministradaaté15dias após a exposição. Está indicada para: • aspessoassuscetíveiscomcontatodomiciliarousexual;

• emcrechesouescolasemclassesdecriançaspequenas, sem controle esfncteriano, e quando exista relato de pelo menos um caso secundário com contato íntimo; • viajantesparaáreasendêmicas. A dose recomendada é de 0,02 mL/kg. Nos pacientes não vacinados, acima de um ano de idade, pode-se aplicar concomitantemente a vacina, desde que em outro local, uma vez que a utilização concomitante da imunoglobulina não reduz a resposta imune à vacina. Imunoglobulina normal para uso endovenoso A maioria das indicações da imunoglobulina normal para uso endovenoso não é para doenças comprovadamente inecciosas, como imunodefciências primárias, leucemia linocítica crônica de célula B, trombocitopenia imunomediada, transplante de medula óssea recente em adultos, doença de Kawasakiepolineuropatiadesmielinizanteinamatóriacrô nica. A única indicação para doença inecciosa é para inecção por HIV nas crianças. Na criança com inecção pelo vírus HIV, a imunoglobulina normal para uso endovenoso está indicada em: • infecçõesbacterianassignicativasrecorrentes;

• ausênciaderespostaimuneàvacinaçãoparasarampo; • trombocitopeniarefratáriaapesardeterapiaantirretroviral; • bronquiectasiapulmonarcrônica. A dose recomendada é de 400 mg/kg, administrada a cada quatro semanas. Imunoglobulinas hiperimunes No preparo das imunoglobulinas hiperimunes, são selecionados doadores com altos títulos de anticorpos específcos. Neste grupo, estão incluídas as imunoglobulinas hiperimunes para hepatite B, tétano, raiva, varicela-zóster e citomegalovírus. Os eventos adversos com as imunoglobulinas hiperimunes são semelhantes aos das imunoglobulinas normais. 72

Imunoglobulina hiperimune para hepatite B (HBIG) Estudos realizados com a imunoglobulina hiperimune para hepatite B (HBIG) mostraram uma redução signifcativa da incidência e da gravidade da hepatite B nas pessoas expostas. Para melhorar a sua efcácia, quando indicada, a imunoglobulina hiperimune para hepatite B deverá ser aplicada imediatamente após a exposição. No caso da exposição perinatal, até 12 horas após o parto. As indicações para utilização da HBIG podem ser observadas nos Quadros 4 e 5 (capítulo 10). Apresentação comercial Gama anti-hepatite B: solução contendo 600 UI de imunoglobulina humana anti-hepatite B (Instituto Griols). Imunoglobulina hiperimune para o tétano A imunoglobulina hiperimune para o tétano pode ser utilizada para proflaxia pós-exposição ou para tratamento do tétano. Sempre que possível, deve-se dar preerência à imunoglobulina hiperimune para o tétano de origem humana no lugar do soro antitetânico, que tem origem do soro de cavalo e apresenta maior quantidade e gravidade de eventos adversos. Para o tratamento do tétano, a dose de imunoglobulina hiperimune para o tétano é de 3.000 a 6.000 UI. No tétano neonatal, a dose é de 500 UI. Uma parte deve ser aplicada ao redor do erimento, e o restante por via intramuscular. Para a proflaxia do tétano, a dose é de 250 UI por via intramuscular. A conduta para proflaxia do tétano pode ser observada no Quadro 6 (capítulo 11). A imunoglobulina hiperimune para o tétano deve ser mantida entre 2°C e 8°C. Apresentação comercial

• Tetanogama(Aventis) → Tetanogama: solução injetável com 250 UI (Centeon). A imunoglobulina hiperimune para o tétano deve ser mantida entre 2ºC e 8ºC. Imunoglobulina hiperimune para raiva A imunoglobulina hiperimune para raiva é utilizada para proilaxia pós-exposição e, quando utilizada adequadamente, é eicaz na prevenção da doença (vide capítulo Vacina contra raiva). De preerência, sempre que possível, deve-se utilizar a imunoglobulina humana hiperimune para raiva em vez do soro antirrábico, que também é efcaz, mas apresenta maior requência e gravidade de eventos adversos.


A dose da imunoglobulina hiperimune para raiva é de 20 UI/kg de peso. O volume total ou o máximo possível deve ser aplicado próximo ao erimento, e o restante por via intramuscular. A vacinação antirrábica é eita concomitantemente com injeção em outro local (vide capítulo Vacina contra raiva). Imunoglobulina hiperimune para varicela (VZIG) A imunoglobulina hiperimune para varicela (VZIG) deve ser utilizada basicamente para pacientes suscetíveis pertencentes aos seguintes grupos de risco: imunodeprimidos (portadores de imunodefciências primárias, inecção pelo HIV, processos neoplásicos,tratamentocommedicaçãoimunossupressora–in cluindo corticosteroides), gestantes e recém-nascidos. As exposições consideradas de risco são: contato domiciliar, contato ace a ace por pelo menos uma hora em ambientes echados, contato hospitalar com leito contíguo no mesmo quarto. Para o recém-nascido, a exposição ocorre quando a mãe apresenta sintomas de varicela entre cinco dias antes até dois dias após o parto. A dose indicada é de 125 UI para cada 10 kg de peso. A dose máxima é de 625 UI e a mínima é de 125 UI. Deve ser aplic ada por via intramuscular. Nos pacientes com trombocitopenia, ou quando a VZIG não estiver disponível, pode-se utilizar a imunoglobulina humana normal para uso endovenoso na dose de 200 a 300 mg/kg. Imunoglobulina hiperimune para citomegalovírus – uso endovenoso A utilização da imunoglobulina humana hiperimune para citomegalovírus pode prevenir ou modifcar o curso das inecções por citomegalovírus em pacientes com imunodefciências primárias ou secundárias, transplantados renais ou de medula óssea. A dose é de 100 a 150 mg/kg a cada três semanas por um período variável, dependendo da imunodepressão. Nos pacientes que serão submetidos a transplante, o tratamento deve ser iniciado no dia que antecede o transplante. Anticorpo monoclonal específco para vírus respiratório sincicial (VRS) Trata-sedeanticorpomonoclonalcompostode95%desequência de aminoácidos humanos e 5% de aminoácidos murínicos. Nas crianças de risco, a sua utilização reduz a incidência de hospitalização por doença do trato respiratório pelo VRS em 55%. A sua principal indicação é a prevenção de doença pulmonar grave por VRS em crianças de risco. Está indicado nas seguintes situações: • recém-nascidoscomidadegestacionalabaixode28 semanas devem receber proflaxia até um ano de idade;

• recém-nascidoscomidadegestacionalde29a32 semanas devem receber proflaxia até seis meses de vida; • criançascomdoençapulmonarcrônica,que necessitem de suporte com oxigênio nos seis meses anteriores à época epidêmica (março a setembro), devem receber proflaxia até dois anos de idade. A dose é de 15 mg/kg por via intramuscular uma vez por mês. O seu limitante é o alto custo. Nome do produto

• Palivizumab Apresentação comercial

• Synagis(Abbott) → Apresentação 1 mL = 100 mg da solução lioflizada. Soros e antitoxinas animais Os soros e antitoxinas animais geralmente são derivados dos soros de cavalos. Atualmente, são disponíveis os seguintes: antitoxina tetânica, antitoxina ditérica, antitoxina botulínica e soro antirrábico. Todos esses produtos, preparados com soro animal, apresentam risco elevado e só devem ser utilizados quando houver indicação precisa (antitoxina ditérica e antitoxina botulínica) ou quando as imunoglobulinas de origem humana não estiverem disponíveis (antitoxina tetânica e soro antirrábico). Antes da utilização, deve-se realizar história clínica cuidadosa, com ênase nos antecedentes. Pacientes com história de asma, rinite, urticária, exposição anterior a soro heterólogo ou sintomas após exposição a cavalos têm risco aumentado. Em todos os pacientes, os testes de hipersensibilidade devem ser realizados por pessoal experiente e em locais onde haja disponibilidade de recursos materiais e humanos para atendimento das reações anafláticas (vide capítulo Eventos adversos relacionados à imunização). Inicia-se pelo teste da escarifcação e segue-se pelo teste intradérmico. a. Teste da escarifcação: é realizado com uma gota de soro diluído a 1/100 em solução fsiológica que deve ser escarifcado na ace ventral do antebraço. O controle positivo é eito com histamina e o negativo com soro fsiológico. Após 15 minutos, a presença de um halo com eritema pelo menos 3 mm maior que o controle com soro fsiológico é considerado positivo. Neste caso, deve-se realizar a dessensibilização (ver adiante). Caso o teste seja negativo, deve-se passar para o teste intradérmico. b. Teste intradérmico: inicia-se o teste com uma dose de 0,02 mL do soro diluído a 1/1.000 em solução fsiológica. Controles positivos e negativos como descritos 73


acima devem ser eitos. A interpretação é a mesma do teste da escarifcação. Se o teste or negativo, repeti-lo com uma diluição de 1/100. Caso seja positivo, devese realizar a dessensibilização ao soro de animal. Se os testes de hipersensibilidade orem negativos, o soro por via intramuscular poderá ser utilizado, mas para o soro por via endovenosa é necessário iniciar com 0,5 mL do soro diluído em 10 mL de solução fsiológica em inusão lenta de cinco minutos. Se após 30 minutos não houver problema, pode-se utilizar todo o volume. Recomenda-se que o soro seja diluído na proporção de 1/20 com solução fsiológica e a velocidade de inusão não ultrapasse 1 mL por minuto. Caso os testes sejam positivos e a indicação do soro seja precisa, deve-se realizar a dessensibilização ao soro de animal.

Antitoxina ditérica A antitoxina ditérica, ou soro antiditérico, está indicada para o tratamento dos pacientes com diteria. As doses variam de acordo com a gravidade da doença, da seguinte orma: • doençalaríngeaoufaríngea:20.000a40.000U • doençanasofaríngea:40.000a60.000U • doençasextensas:80.000a120.000U Muitas das imunoglobulinas hiperimunes ou soros heterólogos não são acilmente disponíveis, mas podem ser encontrados nos Centros de Reerência para Imunobiológicos Especiais (CRIEs). Em São Paulo, há dois centros: • HospitaldasClínicas–USP–PrédiodosAmbulatórios –pisotérreo,sala8–Telefone:3067-6392.

• HospitalSãoPaulo–Unifesp–Rua Loefgreen,1988–VilaClementino.

Dessensibilização ao soro de animal

A desensibilização ao soro de animal somente deve ser realizada por pessoal experiente e em ambiente com recursos humanos e materiais adequados para atendimento das reações anafláticas graves. Uma seringa preparada com adrenalina 1/1.000 deve estar acilmente disponível. A desensibilização consiste na administração de doses crescentes do soro animal a cada 15 minutos, até que se consiga a tolerância necessária para a inusão da dose preconizada. Segundo o Comitê de Doenças Inecciosas da Academia Americana de Pediatria, o melhor esquema para dessensibilização é o exposto no Quadro 14. Antitoxina botulínica

Existem três tipos de soro heterólogo para as toxinas A, B e E do Clostridium botulinum. Nos adultos com botulismo, está indicado o uso de um rasco de cada antitoxina por via intramuscular. Nas crianças, as antitoxinas botulínicas não estão indicadas.

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Quadro 14. Dessensibilização de soro animal Nº da Diluição do soro em dose solução isotônica Volume EV 1 1/1.000 0,1 mL 2 1/1.000 0,3 mL 3 1/1.000 0,6 mL 4 1/100 0,1 mL 5 1/100 0,3 mL 6 1/100 0,6 mL 7 1/10 0,1 mL 8 1/10 0,3 mL 9 1/10 0,6 mL 10 sem diluição 0,1 mL 11 sem diluição 0,3 mL 12 sem diluição 0,6 mL 13 sem diluição 1,0 mL


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bIbLIogrAfIA

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Livro Manualdeimunizaes Hospital Albert Einstein 110326095012 Phpapp01

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