CINESIOTERAPIA
autora
SANDRA HELENA MAYWORM
1ª edição SESES rio de janeiro
2016
CINESIOTERAPIA
autora
SANDRA HELENA MAYWORM
1ª edição SESES rio de janeiro
2016
Conselho editorial
sergio augusto cabral, roberto paes e paola gil de almeida
Autora do original
sandra helena mayworm
Projeto editorial
roberto paes
Coordenação de produção
paola gil de almeida, paula r. de a. machado e aline
karina rabello paulo vitor bastos
Projeto gráfico Diagramação
bfs media
Revisão linguística
bfs media
Revisão de conteúdo Imagem de capa
fátima figueiredo da conceição
kieferpix | shutterstock.com
todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta obra pode ser reproduzida ou transmitida por quaisquer meios (eletrônico ou mecânico, incluindo fotocópia e gravação) ou arquivada em qualquer sistema ou banco de dados sem permissão escrita da Editora. Copyright seses, 2016.
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (cip) M474c Mayworm, Sandra Helena
Cinesioterapia / Sandra Helena Mayworm. Rio de Janeiro : SESES, SESES, 2016. 114 p. : il. isbn: 978-85-5548-307-3
1. Fisioterapia. 2. Cinesioterapia. 3. Exercícios terapêuticos. 4. Biomecânica. I. SESES. II. Estácio. cdd 613.7
Diretoria de Ensino — Fábrica de Conhecimento Rua do Bispo, 83, bloco F, Campus João Uchôa Rio Comprido — Rio de Janeiro — rj — cep 20261-063
Sumário Prefácio
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1. Introdução à Cinesioterapia
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1.1 Conceito, objetivos e consideração sobre cinesioterapia como intervenção e CIF (Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde) 1.2 Conceito, efeitos fisiológicos da mobilização e do exercício e metas 1.2.1 Classificação quanto ao tipo de contração: 1.2.2 Classificação quanto à cadeia cinética 1.3 Síndrome da Imobilidade
2. Exercícios terapêuticos de ADM passiva 2.1 Conceitos básicos do movimento articular 2.1.1 Osteocinemática e Artrocinemática 2.2 Exercícios de ADM passiva, efeitos fisiológicos, indicação e contraindicação 2.3 Princípios e procedimentos para aplicação das técnicas de exercícios de ADM 2.4 Técnicas de aplicação 2.4.1 Membros superiores 2.4.2 Membros inferiores 2.4.3 Região cervical da coluna vertebral 2.4.4 Região lombar da coluna vertebral 2.5 Exercícios de ADM auto assistidos 2.6 Mobilização passiva contínua 2.7 Mobilização e manipulação articular
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3. Exercícios terapêuticos ativo-livres e resistidos 3.1 Definição: Princípio de sobrecarga 3.2 Efeitos fisiológicos. Indicação e contraindicação 3.3 Precauções para os exercícios resistidos 3.4 Contraindicações para o exercício resistido: 3.5 Tipos de exercícios resistidos: Exercícios terapêuticos ativo-resistidos de forma manual.
4. Exercícios terapêuticos de alongamento 4.1 Mobilidade e alongamento 4.2 Indicações e contraindicações dos exercícios de alongamento 4.3 Tipos de alongamento
5. Exercícios para diversas áreas do corpo 5.1 Exercícios para coluna vertebral 5.1.1 Exercícios de Willians e McKenzie 5.1.2 Escola de Postura 5.1.3 Exercícios de estabilização da coluna vertebral 5.1.4 Exercícios de Pilates 5.1.5 Método Mézieres e a Reeducação Postural Global 5.2 Exercícios para membros inferiores e superiores 5.3 Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) 5.4 Abordagem neuroevolutiva no tratamento de doenças neuromusculares
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Prefácio Prezados (as) alunos (as), A prescrição do tratamento fisioterapêutico utilizando os recursos do movimento é necessária para a recuperação funcional. Um comprometimento da capacidade funcional a ponto de impedir o exercício da atividade dentro dos limites considerados “normais” para o ser humano, essenciais para a vida cotidiana, pode ser temporário ou permanente. E a incapacidade reflete as consequências da deficiência em termos de desempenho e atividade funcional do indivíduo, sua adaptação e interação na sociedade. A cinesioterapia é um recurso utilizado pelo fisioterapeuta na prevenção e no tratamento das doenças neuromusculares por meio de movimentos passi vos e/ou ativos, visando a manutenção e/ou recuperação das articulações e grupos musculares. Considero esse recurso o “carro chefe” da fisioterapia, pois a cinética e a função são os objetos de estudo de um fisioterapeuta. Neste livro abordamos, de forma resumida, os exercícios passivos, ativos e de fortalecimento muscular, como educação, prescrição e programa de tratamento na recuperação da função; o alongamento e suas variedades como recurso para atingir uma meta e objetivo específico predeterminado; os exercícios proprioceptivos e de equilíbrio, além de conceitos, protocolos e métodos específicos para áreas específicas do sistema axial e apendicular e suas disfunções neuromusculares. O tratamento é a parte mais nobre de nossa atividade profissional, como fisioterapeuta. A essência da recuperação funcional está na restauração dos movimentos e na independência do ser humano. Espero contribuir para seu conhecimento e aguçar sua curiosidade para aprofundamento na cinesiologia, biomecânica e cinesioterapia; essa ciência tão ampla. Bons estudos!
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1 Introdução à Cinesioterapia
1. Introdução à Cinesioterapia A cinesioterapia é definida etimologicamente como a arte de curar, utilizando todas as técnicas do movimento. Em 1847, Auguste Georgii, ao utilizar o termo cinesioterapia, propunha esta definição: “O tratamento das doenças através do movimento”. Em 1965, Licht (1965) definiu exercício terapêutico como “movimento do corpo ou das partes corporais para alívio de sintomas ou melhorar a função”. É o que há muito tempo se chamou de ginástica médica em oposição à ginástica geral, cujos propósitos são essencialmente higiênicos ou estéticos. Entretanto essa noção de movimento é muito restritiva. Atualmente, a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) pode contribuir para a orientação e sistematização da prática clínica do fisioterapeuta, mas ainda com seu uso limitado, principalmente, devido à complexidade de sua aplicação. Estudos sobre a aplicação da CIF realizados no Brasil demonstram haver uma relação direta entre uma determinada patologia e as alterações de atividade e participação resultantes do meio ambiente. E a cinesioterapia possibilita intervir com sua prática no uso de metodologias que englobem os componentes da CIF, operacionalizando com o enfoque biopsicossocial para a atenção fisioterapêutica
OBJETIVOS Apresentar conceito de cinesioterapia e exercícios terapêuticos utilizados pelo fisioterapeuta como recursos de tratamento; Trazer reflexões sobre a CIF (Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde), relacionando a intervenção fisioterapêutica; Apresentar a Síndrome da Imobilidade e reflexões sobre a intervenção fisioterapêutica junto à equipe multidisciplinar. •
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1.1 Conceito, objetivos e consideração sobre cinesioterapia como intervenção e CIF (Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde) A Cinesioterapia sempre foi definida pelo uso do movimento ou exercício como forma de terapia (exercício terapêutico), mas podemos também afirmar que é o tratamento do movimento. Os primeiros estudos sobre a utilização dos exercícios terapêuticos datam da Grécia e Roma antiga, porém foi a partir da I Guerra Mundial que houve um aumento acentuado da utilização deste recurso para a reabilitação de pacientes. Isso devido ao grande número de incapacitados. Sua principal finalidade é a manutenção ou desenvolvimento do movimento livre para a sua função, e tem como efeitos principais a melhora da força, resistência à fadiga, coordenação motora, mobilidade e flexibilidade. Cinesioterapia ou exercício terapêutico é o treinamento planejado e sistemático de movimentos corporais, posturas ou atividades físicas com objetivos de proporcionar ao indivíduo meios de: Tratar ou prevenir comprometimentos; Melhorar, restaurar ou potencializar a função física; Prevenir ou reduzir fatores de risco ligados à saúde; Otimizar o estado de saúde geral, seu preparo físico ou sensação de bem-estar. •
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Muitas pessoas já ouviram falar da CID-10, que é uma classificação internacional de doenças. Nos atestados médicos, por exemplo, o CID normalmente é inserido. Menos conhecida é a CIF, Classificação Internacional de Incapacidade, Funcionalidade e Saúde elaborada pela Organização Mundial de Saúde para ser usada de forma transversal em diferentes áreas como saúde, educação, economia e desenvolvimento de políticas. Enquanto a CID-10 está focada na doença, a CIF se volta para o indivíduo e o exercício de suas funcionalidades na interação entre a pessoa e o ambiente social ao redor. Ela é hoje o modelo da Organização Mundial da Saúde (OMS) para saúde e incapacidade, constituindo a base conceitual para definição, mensuração e formulação de políticas nesta área. É baseada num modelo de incapacidade que poderia ser chamado de modelo biopsicossocial. Este modelo sintetiza o que é verdadeiro nos modelos médico e social, ou seja, não comete o erro de reduzir a noção de incapacidade a
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apenas um dos seus aspectos. A CIF fornece, por esta síntese, uma visão coerente de diferentes perspectivas da saúde: biológica, individual e social. Sempre enxergando o ser biopsicossocial (OPAS, 2000). Com essa visão, Mário César Battisti cobra da sociedade uma visão das pessoas com limitações como problema, para reconhecer que os ambientes em que vivemos são o problema: Precisamos confrontar o quanto somos capazes de gerar barreiras e gerar infelicidade para os outros e como não somos freados nessa capacidade de tornar o outro infeliz. (Câmara dos Deputados, 2015)
Os componentes da CIF se interligam e compõem um modelo multidimensional, multidirecional e dinâmico. Com este modelo, pode-se inverter a compreensão da incapacidade a partir da doença ou da condição de saúde, entendendo, ao contrário, o ambiente, levando à incapacidade e à doença. O respeito às múltiplas dimensões envolvidas no processo de saúde e funcionalidade/incapacidade (biológica, individual, social), além do reconhecimento do importante papel do ambiente (não só físico, mas social e de atitudes), traz uma nova luz sobre "saúde" e "incapacidade", em especial sobre questões de Saúde do Trabalhador (DI NUBILA, 2010). A CIF reconhece que todo ser humano pode experimentar uma perda ou diminuição na sua saúde e, portanto, experimentar alguma incapacidade. Isso não é algo que acontece somente a uma minoria da humanidade, mas é uma experiência humana universal. Mudando o foco da causa para o impacto, todas as condições de saúde são colocadas em pé de igualdade, permitindo que sejam comparadas, usando uma medida comum, uma escala de saúde e de incapacidade. O "diagnóstico" sozinho não prevê a necessidade de serviços, tempo de hospitalização, nível de cuidados ou resultados funcionais. Isso significa que, se usarmos uma classificação médica de diagnósticos sozinha, não teremos a informação necessária para propósitos de gerenciamento e planejamento de saúde. A CIF permite coletar dados vitais sobre tipos e níveis de funcionalidade e incapacidade de modo consistente e comparável internacionalmente, fornecendo a base para compor dados em nível nacional, ajudando a guiar o desen volvimento de políticas nesta área (tabela 1.1). O fisioterapeuta deve estar presente de forma abrangente nessas discussões.
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COMPONENTES
FUNÇÕES E ESTRUTURAS CORPORAIS
ATIVIDADE E PARTICIPAÇÃO
FATORES AMBIENTAIS
FATORES SOCIAIS Influências internas na funcionalidade e na incapacidade
Funções corporais Estruturas corporais
Áreas da vida (tarefas, ações)
Influências externas na funcionalidade e na incapacidade
Constructos
Mudanças nas funções corporais (fisiológicas) Mudanças nas estruturas corporais (anatômicas)
Capacidade: execução de tarefas em ambiente padronizado. Desempenho: execução de tarefas no ambiente atual.
Impacto facilitador ou dificultador de aspectos do mundo físico, social e de mentalidade.
Impacto das atitudes da pessoa
Aspecto positivo
Integridade funcional e estrutural
Atividades Participação
Facilitadores
Não aplicável
Deficiência
Limitação das atividades Restrições à participação
Barreiras Impedimentos
Não aplicável
Domínios
Aspecto negativo
Tabela 1.1 – CIF (Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde).
Sabemos que, progressivamente, a CIF vem sendo conhecida e que cada vez mais os profissionais de saúde, em especial das áreas de reabilitação e, em particular, da área de reabilitação profissional, vêm se apropriando do entendimento deste modelo. Isso possibilita a ampliação do pensamento de novas intervenções, bem como em políticas mais voltadas à realidade das complexas relações dentro do tema "saúde e incapacidade/funcionalidade no trabalho" (DI NUBILA, 2010). Tradicionalmente, a fisioterapia, como profissão, tem sido definida por um corpo de conhecimento e aplicações clínicas que estão direcionadas para a eliminação ou remediação da incapacidade. Contudo, conforme a profissão foi se desenvolvendo, o escopo da prática ultrapassou o simples tratamento da incapacidade e agora inclui a promoção do bem-estar de pessoas saudáveis e a prevenção ou redução de fatores de risco que possam levar à incapacidade. Vários fatores de risco podem estar envolvidos junto à incapacidade funcional. Alguns fatores que aumentam o risco da incapacidade têm características biológicas, comportamentos ligados ao estilo de vida, características
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psicológicas e o impacto dos ambientes físico e social. Os fatores de risco relacionados com a incapacitação são influências ou características que predispõe o indivíduo ao processo de incapacitação. Sendo assim eles surgem antes da patologia, comprometimentos, limitações funcionais ou incapacidades. Há os riscos modificáveis (comportamentais, ambientais) e os não modificáveis (fatores biológicos e genéticos). Modificar os fatores de risco por meio de uma intervenção de educação na saúde associada ao exercício terapêutico é um instrumento importante que o fisioterapeuta deve se apoderar para reduzir ou prevenir a incapacitação. Fatores de risco para incapacidade: Fatores biológicos: •
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Idade, sexo, raça; Relação peso/altura; Anormalidades ou distúrbios congênitos; História familiar de doença – predisposição genética.
Fatores comportamentais, psicológicos e de estilo de vida: •
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Vida sedentária; Uso de cigarro, álcool, outras drogas; Má nutrição; Baixo nível de motivação; Inadequação para lidar com adversidades; Dificuldade para lidar com mudanças; Sentimentos negativos.
Características ambientais físicas:
Barreiras arquitetônicas em casa, na comunidade e local de trabalho; Características ergonômicas do ambiente de casa, trabalho ou escola.
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Fatores socioeconômicos: •
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Situação econômica inferior; Baixo nível educacional; Acesso inadequado aos serviços de saúde; Suporte familiar ou social limitado.
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A compreensão básica do processo e dos vários modelos e sistemas de classificação fornece o conceito para prática e pesquisa e estabelece um fundamento para a tomada de decisão, possibilitando atendimentos fisioterapêuticos efetivos, eficientes e significativos para o paciente. O fornecimento de um tratamento de qualidade envolve a habilidade de fazer julgamentos clínicos adequados, solucionar problemas que aflijam o paciente e aplicar o conhecimento das inter-relações entre patologia, comprometimento, limitação e incapacidade ao longo de cada fase do tratamento. A tomada de decisão clínica envolve a escolha, implementação e modificação de intervenções que usam exercícios terapêuticos com base nas necessidades únicas de cada paciente. Isso só é possível após uma avaliação abrangente, um diagnóstico cinesiológico funcional claro e preciso e um pensamento crítico e criativo. Depois de terminar o exame inicial, analisar os dados e estabelecer um diagnóstico baseado no comprometimento, é preciso determinar o prognóstico, incluindo um plano de atendimento, antes de iniciar qualquer intervenção. A determinação de um prognóstico preciso é desafiador até mesmo para fisioterapeutas experientes, e o plano de atendimento é um componente integral do prognóstico. Está relacionado às metas estabelecidas resultados funcionais esperados – úteis, sustentáveis e mensuráveis, extensão e tempo necessário para atingir a melhora estabelecida, frequência e duração da intervenção e estimativa de plano de alta fisioterapêutica. O estabelecimento de metas relevantes e significativas requer o engajamento do paciente e/ou família na tomada de decisão desde nosso primeiro contato. Os pacientes procuram a fisioterapia não para se tornarem mais fortes ou flexíveis, mas para serem capazes de desempenhar com facilidade e conforto as atividades físicas que gostaria ou precisam fazer. A chave para justificar os serviços de fisioterapia no sistema de saúde atual, com contenção de custos, é a identificação e documentação dos resultados funcionais de sucesso que podem estar relacionados às intervenções com base em evidências. Os resultados funcionais necessitam ser significativos, práticos e sustentáveis. Tem de ter impacto na habilidade do paciente, melhorar a função de forma eficiente e efetiva com baixo custo e se manter ao longo do tempo após a alta fisioterapêutica.
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Comprometimentos físicos comuns tratados com exercícios terapêuticos: Musculoesqueléticos: Dor; fraqueza muscular; diminuição da resistência
muscular à fadiga; amplitude de movimento limitada (restrição na cápsula articular, no tecido conjuntivo e no comprimento muscular); hipermobilidade articular; má postura e desequilíbrios entre comprimento e força muscular. Neuromusculares: Dor; comprometimentos de equilíbrio, estabilidade postural ou controle; incoordenação; desenvolvimento motor tardio ou comprometido; tônus anormal (hipotonia, hipertonia, distonia); estratégias de movimento funcional não efetivas ou insuficientes. Cardiovasculares/pulmonares: Capacidade aeróbica diminuída; circulação comprometida (linfática, venosa, arterial); dor durante a atividade física sustentada. Tegumentares: hipomobilidade da pele.
1.2 Conceito, efeitos fisiológicos da mobilização e do exercício e metas O uso apropriado do exercício pode acelerar o processo de cicatrização, e a falta de exercício durante os estágios iniciais da recuperação da função pode resultar em incapacidade permanente. As condições ideais para a cicatrização dependem de um equilíbrio entre a proteção contra o estresse e o retorno a função normal no período mais precoce possível. A remobilização pode restaurar as propriedades mecânicas e estruturais dos tecidos ligamentares. As forças de cisalhamento e compressivas que ocorrem na superfície articular provocada pelo movimento faz com que aumente a síntese de colágeno e proteoglicanos (HALL e BRODY, 2001). O exercício passivo pode ser definido como exercício realizado por uma força externa, em que os músculos motores do movimento em questão não este jam atuando. E isso é difícil, pois o paciente, quando tem o movimento ativo presente, sempre auxilia ou resiste ao movimento passivo. Esta força externa pode ser realizada pelo terapeuta, por aparelhos, ou até mesmo pelo próprio paciente. É utilizado em casos onde a pessoa é incapaz de produzir o movimento ativo por paralisia muscular (força grau 0), por fraqueza muscular grave (força grau 1) ou quando o movimento ativo é doloroso. Para uma boa mobilização passiva, devemos levar em consideração: Posicionamento do paciente. Posicionamento do terapeuta. •
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Respeito à dor. Aquisição da confiança do paciente. Formas de mobilização.
Os objetivos a serem alcançados pela mobilização passiva: Manter a integridade da articulação e tecidos moles. Evitar formação de contraturas. Manter a elasticidade dos músculos. Assistir a circulação sanguínea, evitando a formação de trombos. Melhorar o movimento sinovial para nutrir as cartilagens articulares. Diminuir ou inibir dor. Auxiliar o processo de cicatrização após cirurgia e evitar aderências. Ganhar e/ou manter a ADM (amplitude do movimento) da articulação. Manter os padrões cinestésicos do movimento. •
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A mobilidade ativa pode ser limitada pelos mesmos tecidos não contráteis e contráteis que limitam também a mobilidade passiva. Encurtamento, rigidez, espasmo ou contraturas limitam a capacidade da articulação movimentar-se através de sua amplitude total de movimento. O movimento ativo é definido como atividade de mobilidade realizada por contração muscular efetiva. Essas atividades podem ser realizadas contra a gravidade ou em uma posição com a gravidade minimizada, dependendo da força do indivíduo e dos objetivos da Fisioterapia. Os objetivos ou resultados dos movimentos ativos incluem aqueles associados aos movimentos passivos mais os benefícios da contração muscular. Já o exercício resistido pode ser definido como contrações musculares realizadas contra resistências graduáveis e progressivas. A resistência mais comum são os pesos, mas também é possível utilizar resistência manual, hidráulica, eletromagnética, molas, elásticos e outras. Seu objetivo é de estimular a integridade e as funções do aparelho locomotor, além dos seus efeitos promotores de saúde cardiovascular e alto grau de segurança geral. De maneira geral, uma carga pode ser aplicada a um músculo em contração de duas maneiras: manual ou mecânica. Os exercícios com resistência manual é um tipo de exercício executado contra uma resistência imposta pelo fisioterapeuta. A grande vantagem da utilização desse método se dá no fato de não haver necessidade de equipamentos para execução dos exercícios resistidos, além da
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possibilidade de graduação de força para um músculo muito fraco, e que pode vencer apenas uma resistência mínima a moderada. Também é útil quando necessitamos controlar cuidadosamente a amplitude articular. Eles podem ser aplicados nos planos anatômicos e em padrões diagonais, que discutiremos mais a frente. O exercício com resistência mecânica é uma forma de exercício ativo-resistido, na qual a resistência é aplicada por meio de equipamentos ou aparelhos mecânicos. É útil quando a quantidade de resistência necessária é superior ao que o fisioterapeuta pode aplicar manualmente. Há a possibilidade de medição de forma quantitativa e progressiva ao longo do tempo (KISNER e COLBY, 2016). Os estudos com pessoas idosas têm documentado a importância dos efeitos dos exercícios resistidos para melhorar a qualidade de vida por meio do alívio de dores articulares, maior independência funcional e melhora da autoestima. A segurança musculoesquelética e segurança cardiovascular dos exercícios resistidos também têm sido demonstradas, mesmo diante de co-morbidades. Atualmente um significativo corpo de evidências justifica a utilização dos exercícios resistidos para promoção de saúde, terapêutica e reabilitação (CÂMARA; BASTOS; VOLPE, 2012). Saúde musculoesquelética pode ser conceituada como a boa capacidade funcional do aparelho locomotor e a integridade estrutural dos seus componentes como ossos, cartilagens, ligamentos, músculos e tendões. A saúde musculoesquelética é estimulada por todo tipo de atividade física em que as contrações musculares são realizadas contra alguma forma de resistência. O trabalho braçal e as atividades esportivas mais intensas utilizam contrações resistidas e são eficientes para estimular a integridade e a função do aparelho locomotor. Por meio do estímulo à saúde musculoesquelética é possível reduzir a ocorrência de dores articulares, limitações de aptidão para a vida diária e para o trabalho, osteoporose, fraturas, sarcopenia, distúrbios neuroendócrinos, desregulação do sistema imune e fragilidade (CÂMARA; BASTOS; VOLPE, 2012). Saúde cardiovascular é a situação de integridade dos tecidos e adequada condição funcional do sistema cardiocirculatório. A atividade física tem sido identificada como o mais importante fator ambiental favorável à saúde cardiovascular. O mecanismo pelo qual a atividade física estimula a saúde cardiovascular parece ser a profilaxia ou o melhor controle de doenças sistêmicas
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crônicas (obesidade, diabetes, hipertensão arterial e dislipidemias) que evoluem para a degeneração dos vasos sanguíneos, cuja manifestação mais frequente é a aterosclerose (KISNER e COLBY, 2016). É bom atentar para os princípios básicos para as aplicações terapêuticas dos exercícios resistidos. Eles devem ser observados em todas as situações. Uma seleção adequada dos exercícios deve ocorrer na prescrição e planejamento dos programas de tratamento, evitando-se movimentos que possam ser inadequados para cada situação. Com os exercícios selecionados, as cargas e amplitudes serão adaptadas para as limitações individuais, com evolução gradativa, sempre respeitando os limites do conforto articular. O grau de esforço deve ser submáximo e os volumes de treinamento baixos (CÂMARA; BASTOS; VOLPE, 2012). Os tipos de exercícios escolhidos para um programa de treinamento dependem de muitos fatores, incluindo a causa e a extensão dos comprometimentos primários e secundários. É preciso considerar os déficits no desempenho muscular, o estágio da cicatrização dos tecidos, a condição das articulações e sua tolerância a compressão e movimento, as habilidades gerais (físicas e cognitivas) do paciente, a disponibilidade dos equipamentos e obviamente, as metas do paciente e os resultados funcionais desejados com o programa. O fisioterapeuta tem uma infinidade de exercícios para escolher ao elaborar um programa de exercícios que supra as necessidades de cada paciente. Não há uma forma ou tipo de treinamento resistido que seja melhor. Antes de escolher tipos específicos de exercícios para o programa de reabilitação do paciente, devemos considerar algumas questões: Qual o tipo e extensão de déficit no desempenho muscular? É a patologia de base? Ou o estágio de cicatrização que levarei em consideração para a escolha do treinamento? Quais a metas e resultados funcionais previstos? Quais exercícios são mais compatíveis com essas metas? Qual tipo de fortalecimento seria mais efetivo? Há alguma limitação em relação ao paciente? O apoio de peso é contraindicado? Há hipomobilidade na articulação? Há restrição em algum grau de mobilidade articular? Há comprometimentos cardiorrespiratórios? Espera-se independência nesses exercícios? Quais tipos de equipamentos tenho disponíveis? •
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Sempre que um músculo recebe um estímulo nervoso gera uma contração que pode ser de dois tipos: isotônica ou isométrica.
1.2.1 Classificação quanto ao tipo de contração: •
Exercício isotônico.
Na contração isotônica, a força gerada pelo músculo é superior à proporcionada pela força de gravidade e à resistência dos segmentos esqueléticos nos músculos aos quais está unido, o que provoca a contração do músculo e a sua consequente aproximação ao segmento esquelético que movimenta. Ocorre quando há, associada a uma contração muscular, uma alteração em seu comprimento. Ele pode ser: Concêntrico: quando há durante a contração uma diminuição no comprimento muscular com aproximação das peças ósseas por ele unidas. Excêntrico: quando há durante a contração um aumento no comprimento muscular com afastamento das peças ósseas por ele unidas. O exercício excêntrico proporciona em relação ao concêntrico: Aumento da capacidade produtora de força Aumento da eficiência Aumento da P.A Maior risco de microtraumas. •
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Figura 1.1 – Exercício concêntrico e exercício excêntrico.
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Exercício isométrico:
É uma forma de exercício em que um músculo se contrai e produz força sem uma mudança apreciável no seu comprimento e sem movimento articular visí vel (Figura 2). As fontes de resistência para o exercício isométrico incluem sustentar-se contra uma força aplicada manualmente, segurar um peso em uma posição específica, manter uma posição contra uma posição específica, manter uma posição contra a resistência do peso corporal ou empurrar ou puxar um objeto imóvel. O treinamento isométrico é um meio viável de melhorar a força muscular.
Figura 1.2 – Exercício Isométrico (músculo reto abdominal). Base teórica para o uso do exercício isométrico:
Tem sido sugerido que a resistência muscular à fadiga tem um papel mais importante do que a força muscular para manter a estabilidade postural suficiente e prevenir lesões durante tarefas diárias. A estabilidade dinâmica das articulações é obtida pela ativação e manutenção de uma co-contração de baixo nível, ou seja, contrações isométricas simultâneas dos músculos antagonistas que cercam as articulações. •
Tipos de exercícios isométricos: todos os tipos, com exceção dos isométricos leves, incorporam alguma forma de resistência significativa e, portanto, são usados para melhorar a força estática ou desenvolver o controle muscular sustentado. Exercícios isométricos leves: envolvem contrações isométricas de baixa intensidade feitas contra pouca ou nenhuma resistência. São usados para diminuir a dor muscular e o espasmo e para promover o relaxamento e a circulação depois de lesões de tecidos moles durante o estágio agudo da cicatrização. •
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Os isométricos leves podem retardar a atrofia muscular e manter a mobilidade entre as fibras musculares quando a imobilização de um músculo é necessária para proteger os tecidos em cicatrização. Exercícios de estabilização: usada para desenvolver um nível submáximo, porém, sustentado, de co-contração, visando melhorar a estabilidade postural ou a estabilidade dinâmica de uma articulação por meio de contrações isométricas resistidas no meio da amplitude. O peso do corpo ou a resistência manual geralmente são as fontes de resistência. Isométricos em múltiplos ângulos: refere-se a um sistema de exercícios isométricos em que a resistência é aplicada, manual ou mecanicamente, em múltiplas posições articulares dentro da amplitude articular disponível. •
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Apesar de os dois tipos de exercícios serem benéficos para a musculatura esquelética, os isotônicos contribuem para o desenvolvimento do volume, força, potência e resistência do músculo, enquanto o benefício dos isométricos passa pelo aumento do tônus e da força muscular. Os exercícios isométricos são muito fáceis de realizar, pois não necessitam de qualquer material ou acessório especial, já que apenas consistem na contração de músculos de ação oposta ou antagônica em simultâneo, como, por exemplo, ao juntar as duas mãos e tentar estender um antebraço, enquanto se tenta contrair o outro. Os exercícios isométricos costumam ser indicados para prevenir a atrofia muscular, em caso de imobilização de um segmento corporal ou em caso de indicação de repouso absoluto. Para, além disso, são muito úteis como complemento de praticamente qualquer tipo de treino. Todavia, é preciso ter em conta que, como podem provocar uma subida transitória significativa da pressão arterial, são contraindicados para as pessoas hipertensas. •
Exercício isocinético:
Os exercícios isocinéticos são conseguidos quando o músculo encurta contra uma resistência cooperante igualada com a força produzida pelo músculo e requerem uma velocidade constante durante toda a amplitude do movimento (Figura 3). Quanto mais lenta for a velocidade do movimento isocinético, maior será o ganho em força e endurance (resistência). Estes exercícios devem ser iniciados com um mínimo de resistência ao movimento (sem permitir que este ocorra), que é aumentada gradativamente. Contribuem para a coordenação motora, flexibilidade e força (KISNER e COLBY, 2016).
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Figura 1.3 – Exercício isocinético.
1.2.2 Classificação quanto à cadeia cinética O termo cadeia foi originalmente utilizado para analisar sistemas articulados em engenharia, no entanto em 1955 tal termo foi empregado para o corpo humano, considerando que nosso organismo nada mais é que uma série de segmentos rígidos conectados por articulações. Durante o final da década de 1980, os clínicos e pesquisadores em reabilitação, que estavam se familiarizando com a abordagem de cadeias cinéticas (ou cinemáticas) abertas e fechadas para classificar os movimentos humanos, começaram a descrever os exercícios com base nesses conceitos (Figura 4). Uma fonte de discordância é se o apoio de peso é um componente inerente dos movimentos em cadeia cinética cinética fechada. fechada. Outro ponto de ambiguidade ambiguidade é se o segmento distal precisa estar absolutamente fixo em uma superfície para ser classificado como movimento em cadeia fechada (KISNER e COLBY, 2016). Enquanto isso: •
Cadeia cinética aberta
Refere-se ao exercício no qual a extremidade distal esteja movendo-se livremente no espaço. O segmento distal move-se em torno do proximal. pr oximal.
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Cadeia cinética fechada
Refere-se ao exercício no qual a extremidade distal esteja fixa. Neste caso, o segmento proximal move-se em relação relação à extremidade fixa. Atualmente acrediacredita-se que os exercícios em cadeia cinética fechada sejam mais funcionais, pois: promovem a descarga de peso nas diferentes estruturas; estimulam os mecanoceptores; mecanoceptores; estimulam a co-contração; melhora na proteção articular; alterando-se a cadeia cinética de um movimento podemos estar alterando a dinâmica articular e o recrutamento muscular. •
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Figura 1.4 – Exercícios de cadeia cinética aberta e fechada.
1.3 Síndrome da Imobilidade A imobilidade é definida como a perda da capacidade de realizar movimentos autônomos empregados no desempenho atividades de vida diária (AVDs) em decorrência da diminuição das funções motoras. Este fato compromete a independência do indivíduo e, por fim, leva ao estado de incapacidade ou fragilidade. Podemos aplicar esse conceito num caso de indivíduo acamado por mais de 15 dias ou em segmento imobilizado por período elevado.
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Entendemos melhor a síndrome de imobilidade ou imobilismo no leito se conhecer a biomecânica de nosso organismo. Sabemos que o ser humano é desenhado para ser móvel, principalmente porque 40% do nosso organismo é composto de músculos esqueléticos. Além do mais somos dependentes da atividade física para que haja a manutenção deste sistema musculoesquelético musculoesquelético e para a melhor função de nossos órgãos internos. Sabemos, por exemplo, que a reabsorção óssea é feita através dos estímulos de pressão e tração que este segmento recebe ao longo do dia onde nos locomovemos e pressionamos as estruturas. Outros exemplos da falta de atividade física são insuficiência cardíaca, deterioração articular, condições tromboembólicas, estase gastrointestinal e estase urinária. A pato patofis fisiol iologi ogiaa das das altera alteraçõe çõess que que acon acontec tecem em devido devido ao longo longo decú decúbit bitoo come come-ça cedo e evolui rapidamente. Muitas das desordens são reversíveis, mas quanto maior o período de imobilização mais difícil será a sua recuperação e reabilitação. O sistema musculoesquelético mostra as manifestações mais evidentes da imobilização com a fraqueza e a atrofia por desuso. Com a imobilização ocorre 1 a 2% perda da força muscular por dia, podendo atingir 40% nos longos períodos. Os grupos musculares que se atrofiam mais rapidamente são: quadríceps, flexores plantares e extensores da coluna. Observam-se também alterações bioquímicas, ocasionando o aumento de ácido lático nos músculos. A formação de contratura é uma das consequências mais comum na imobilização.
Figura 1.5 – Síndrome da Imobilidade.
capítulo 1 •
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A seguir listaremos os efeitos adversos que ocorrem devido ao longo decúbito: No sistema músculo-esquelético:
Hipotrofia, atrofia e descondicionamento muscular; Contraturas; Osteoporose e osteopenia; Deterioração articular; Ossificação heterotrópica; Osteomielite; Deformidades.
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Para estes pacientes preconizamos um trabalho de cinesioterapia motora inicialmente utilizando, se possível a cinesioterapia livre ou assistida e isometria e, quando em estados onde o paciente não é muito colaborativo usa-se a cinesioterapia passiva. Além disto, deve-se fazer um programa de alongamento mantido visando trabalhar tanto o tecido conectivo quanto o alongamento da fibra muscular. Também deve estar presente o ortostatismo precoce (pode ser necessário o uso de tábua ortostática). A massoterapia é de fundamental importância para a liberação de aderências e " trigger points ". Na função visceral: Alteração no sistema respiratório:
Diminuição do trabalho respiratório com consequente perda de força da musculatura da ventilação; Diminuição de volumes e capacidades pulmonares; Estase de muco em áreas mal ventiladas levando a infecções pulmonares; Atelectasias; Dificuldade para tossir; Broncoaspiração. •
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Alteração do sistema cardiovascular: •
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Diminuição da função cardiovascular; Diminuição do volume cardíaco (miocárdio); Alteração no volume de distribuição dos fluídos corporais; Descondicionamento cardíaco; Hipotensão ortostática;
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Trombose venosa profunda; Tromboembolismo pulmonar.
Alterações no sistema urinário: •
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Estase da urina; Cálculo renal; Infecções; Bexiga neurogênica; Incontinência.
Sistema gastrointestinal: •
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Perda de apetite; Incontinência fecal; Fecaloma; Constipação e obstrução.
Mobilização precoce diminui a incidência de tromboembolismo e de trombose venosa profunda além de permitir a melhor oxigenação e nutrição dos órgãos internos. A movimentação ativa quando possível, a mobilização passiva, a massoterapia, padrões ventilatórios e uso de incentivadores inspiratórios são as principais formas de prevenir as alterações nos sistemas viscerais. Do ponto de vista psicológico, a imobilidade prolongada pode provocar ansiedade, depressão, insônia, agitação, irritabilidade, desorientação no tempo e no espaço, diminuição da concentração e diminuição da tolerância à dor. Devemos ter, junto a equipe multiprofissional e a família, alguns cuidados fundamentais com o indivíduo acamado: Estimulação da mobilidade; Evitar restrição ao leito; Cuidado com o toque (firmeza mas sem agressão); Diminuir a dor e o desconforto; Realizar trocas posturais constantes; Posicionar corretamente com o uso de coxins; Não alimentar o indivíduo acamado deitado e nem com extensão ou rotação do pescoço; Caso o indivíduo esteja engasgando, sente-o, e evite alimentos mais líquidos. Prefira os pastosos; •
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Evite a posição em flexão das articulações; Faça mobilizações articulares constantes; Trocas constantes de fraldas; Manter a pele sempre seca e hidratada; Deixar os lençóis sempre esticados e sem restos alimentares; Não fazer fricção durante as transferências; Hidratação sempre.
ATIVIDADE Aprofunde seu conhecimento sobre a CIF (Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde). Acesse: http://www.inr.pt/uploads/docs/cif/CIF_port_%202004.pdf
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS CÂMARA, Lucas Caseri; BASTOS, Carina Corrêa; VOLPE, Esther Fernandes Tinoco. Exercício resistido em idosos frágeis: uma revisão da literatura. Fisioter. Mov., Curitiba, v. 25, n. 2, p. 435-443, abr./jun. 2012 DI NUBILA, Heloisa B. V. Uma introdução à CIF: classificação internacional de funcionalidade, incapacidade e saúde. Rev. bras. saúde ocup. vol.35 no.121 São Paulo Jan./June 2010. DUTTON, Mark. Fisioterapia Ortopédica - Exame, avaliação e
intervenção. 2 ed. Porto Alegre: Ed.
Artmed. 2010. HALLl, M., BRODY, T. Exercício Terapêutico na Busca da Função. Rio de Janeiro, Editora Guanabara Koogan. 2001. KISNER, Carolin e COLBY, Lynn Allen. Exercícios Terapêuticos – Fundamentos e Técnicas. 6 ed. Rio de Janeiro: Ed. Manole. 2016. OPAS, OMS. Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde. 10a revisão (CID-10), vol.1. 8a ed. São Paulo: Editora da USP; 2000.
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2 Exercícios terapêuticos de ADM passiva
2. Exercícios terapêuticos de ADM passiva Nós dispomos de várias intervenções que permitem tratar uma diminuição da mobilidade. Dentre as modalidades, podemos citar a mobilização articular, que pode ser indicada para aumentar a amplitude de movimento (ADM). O movimento ao redor de uma articulação, seja ele passivo, ativo assistido ou ativo, produz uma carga que irá atuar nos tecidos moles. Essa carga pode manter a integridade do tendão, ligamento e das fixações ósseas, e da cartilagem articular e do músculo. Os movimentos passivos são usados quando o movimento ativo pode romper o processo de cicatrização, quando o paciente é física ou cognitivamente incapaz de se movimentar ativamente, ou quando o movimento ativo é doloroso. Os objetivos relacionados à prescrição da ADM passiva dependem do paciente e das circunstâncias. Em um ambiente terapêutico, a ADM passiva é usada frequentemente para evitar os efeitos deletérios da imobilização após uma lesão ou cirurgia. A prevenção das contraturas articulares e da rigidez dos tecidos moles ou encurtamento adaptativo, a manutenção das relações móveis normais entre as camadas de tecidos moles, a redução da dor e o aprimoramento da dinâmica vascular e da difusão sinovial são objetivos da ADM passiva.
OBJETIVOS •
Apresentar os exercícios terapêuticos de ADM passivos utilizados pelo fisioterapeuta
como recursos de tratamento; •
Trazer reflexões sobre as diversas formas de se fazer uso dos os exercícios terapêuticos
de ADM passivo; •
Trazer reflexões sobre os conceitos básicos do movimento articular – osteocinemática e
artrocinemática – e relacionar as técnicas e conceitos utilizados como tratamento fisioterapêutico para ganho de ADM.
Os exercícios terapêuticos de ADM passiva são usados para determinar a quantidade de amplitude de movimento (AM) realmente existente em uma articulação, assim como a “sensação” ao final da AM articular (sensação final). Durante os movimentos passivos, você deverá comparar os dois lados e estar atento a(o):
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capítulo 2
Quando e onde a dor ocorre durante cada movimento; Se o movimento altera a intensidade e a qualidade da dor; Padrão de limitação do movimento; Sensação final do movimento; Movimento de articulações associadas; ADM disponível: Qual é a ADM normal para aquela articulação e para aquele indivíduo? A articulação se mostra normal, com pouco movimento ou muito movimento? As articulações adjacentes estão compensando? Qual articulação (ou articulações) é dolorida? •
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Como proposta de tratamento, os exercícios terapêuticos de ADM passiva, como dito no primeiro capítulo deste livro, podem ser definidos como exercício realizado por uma força externa, em que os músculos motores do movimento em questão não estejam atuando. E isso é difícil controlar, quando o paciente tem força muscular presente. Esta força externa pode ser realizada pelo terapeuta, por aparelhos, ou até mesmo pelo próprio paciente. É utilizado em casos onde a pessoa é incapaz de produzir o movimento ativo por paralisia muscular (força grau 0), por fraqueza muscular grave (força grau 1) ou quando o movimento ativo é doloroso.
2.1 Conceitos básicos do movimento articular A questão é simples, mas vamos elucidar aqui uma dúvida que, por vezes, confunde: Osteocinemática? Artrocinemática? “Osteo” e “cinemática” já dizem tudo, são os movimentos dos ossos, os mo vimentos que aparentam realizar, como flexão e extensão. São os movimentos angulares grosseiros do corpo dos ossos descritos nos três planos do corpo: flexão e extensão no plano sagital, abdução e adução no plano frontal e rotação medial e lateral no plano transverso. São os movimentos fisiológicos ou clássicos da diáfise óssea. Já “artro” e “cinemática” fazem referência aos movimentos articulares propriamente ditos, como rotação, rolamento, giro, compressão e tração, que ocorrem dentro da articulação. São os movimentos acessórios que ocorrem entre superfícies articulares durante movimentos fisiológicos.
capítulo 2 •
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Na figura 2.1, podemos ver a seta com a direção do movimento osteocinemático, enquanto os movimentos artrocinemáticos ocorrem simultaneamente. Movimento osteocinemático Compressão
Rolamento
Tração
Deslizamento
Fixo
Figura 2.1 – Movimentos osteocinemáticos e artrocinemáticos.
2.1.1 Osteocinemática e Artrocinemática 2.1.1.1 Movimentos osteocinemáticos
O plano sagital divide o corpo em lados direito e esquerdo. Os movimentos que ocorrem neste plano são os movimentos de flexão e extensão. Quando dois segmentos se aproximam um do outro é realizado o movimento de flexão e quando eles se afastam é realizado o movimento de extensão. O plano horizontal divide o corpo em partes superior e inferior. Os movimentos que ocorrem neste plano são os movimentos de rotação. O movimento de rotação interna ocorre quando a superfície articular roda anteriorizando-se em relação ao corpo, ou seja, uma rotação para dentro ou medial. Já o movimento de rotação externa a superfície articular roda em direção a parte posterior do corpo, ou seja, uma rotação para fora ou lateral. No antebraço, a rotação interna é chamada de pronação e a rotação externa, de supinação. O plano frontal divide o corpo em partes da frente e de trás. Os movimentos realizados neste plano são o de abdução e o de adução. Quando um segmento se afasta da linha mediana do corpo é realizado o movimento de abdução. E quando um segmento se aproxima da linha mediana é realizado o movimento de adução. No punho o movimento de abdução é definido como desvio radial e o movimento de adução é definido como desvio ulnar.
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Os planos secundários são destinados à articulações onde os planos frontal, horizontal e sagital passam em outros pontos que não o centro de gravidade do corpo, definindo, assim, o centro de uma articulação como a dos dedos, mão e pé. Um exemplo são os movimentos de flexão dorsal e flexão plantar que ocorrem no tornozelo. 2.1.1.2 Movimentos artrocinemáticos
Os movimentos artrocinemáticos são os movimentos que ocorrem no interior da articulação e, eles descrevem a distensibilidade na cápsula articular permitindo que os movimentos fisiológicos ocorram ao longo da amplitude de mo vimento sem lesar as estruturas articulares. Estes movimentos não podem ser realizados ativamente pelo paciente, geralmente são muito utilizados para restaurar a biomecânica articular normal diminuindo a dor, alongando ou liberando com menos trauma determinadas estruturas. NOTA: Os movimentos artrocinemáticos são influenciados pela forma das superfícies
articulares, as quais determinam as articulações em ovóide ou selar. 1. Ovóide – neste tipo de articulação encontram-se uma superfície convexa e outra côncava. 2. Selar – esta articulação é formada por uma superfície côncava em uma determinada direção e convexa em outra direção, com uma superfície oposta semelhante côncava e convexa ao mesmo tempo.
São cinco os movimentos artrocinemáticos: giro, rolamento, tração, compressão e deslizamento. Rolamento: durante o rolamento um osso rola sobre o outro, e temos as seguintes características: As superfícies são incongruentes. Novos pontos de uma superfície encontram novos pontos na superfície oposta. Nas articulações com a biomecânica normal o rolamento só ocorre em combinação com os movimentos de deslizamentos e giro, porém quando o rolamento ocorre sozinho causa compressão nas superfícies do lado que o osso esta se movendo, o que pode provocar uma lesão articular, e uma separação no outro lado. •
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A superfície que se move seja ela convexa ou côncava não influencia a direção do movimento ósseo. •
Deslizamento: durante o deslizamento um osso desliza sobre o outro com
as seguintes características: As superfícies articulares são congruentes. O mesmo ponto em uma superfície faz contato com novos pontos na superfície oposta. O deslizamento não ocorre sozinho devido as superfícies articulares não ser totalmente planas, ou seja, completamente congruente. Diferentemente do rolamento, a superfície articular que se move influencia a direção do deslizamento, o que é chamado como regra convexo-côncava. Quando a superfície articular que se move é convexa o deslizamento ocorre na direção aposta à do movimento angular do osso. Quando a superfície que se move é côncava o deslizamento ocorre na mesma direção do movimento angular do osso. A regra do côncavo – convexo é importante para o terapeuta determinar a direção da força mobilizadora em técnicas de manipulação articular. •
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Giro: durante o giro um osso gira sobre o outro com as seguin-
tes características: O osso faz uma rotação sobre um eixo mecânico estacionário. O ponto na superfície que se move faz um círculo na medida em que o osso gira. O giro dificilmente ocorre sozinho, mas geralmente em combinação com o deslizamento. •
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Compressão: durante a compressão uma superfície articular se aproxima
uma da outra com as seguintes características: A compressão causa diminuição no espaço articular entre as partes ósseas. Ocorre normalmente nos membros inferiores e na coluna durante a sustentação do corpo. Ocorre compressão com a contração muscular gerando estabilidade articular, impedindo lesões articulares. Com a compressão o líquido sinovial move-se para as estruturas articulares avasculares nutrindo-as e lubrificando-as. •
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Cargas excessivas de compressão causam lesões articulares, principalmente na cartilagem articular. •
Tração: durante o movimento de tração as superfícies articulares afastam-
se uma da outra com as seguintes características: Ocorre separação das superfícies articulares quando são puxadas distalmente uma da outra. Pode ocorrer tração no eixo longo do osso resultando em deslizamento caudal. Pode ocorrer tração em ângulo reto onde resulta na separação articular propriamente dita. •
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2.1.1.3 Regra do Côncavo-convexo:
O movimento articular é uma combinação variável de movimentos acessórios (rolamento, deslizamento ou giro), como relatado anteriormente. E a variação dessa combinação depende da direção em que ocorre o movimento, da área de superfície do osso estacionário ou em movimento. "Se um osso da convexidade move-se sobre o osso que apresenta a concavidade, a superfície convexa move-se em sentido oposto ao do segmento ósseo." (LEHMKUHL, 1997) Explicação: Quando um osso convexo move-se sobre um côncavo, ele deve primeiro realizar um movimento de rolamento anterior e deslizamento posterior. Portanto, as direções são opostas (figura 2.2). Movimento angular Rolamento Deslizamento
Figura 2.2 – Osso convexo sobre superfície côncava. capítulo 2 •
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"Se o osso com a concavidade for movido sobre o osso com a convexidade, a estrutura côncava se moverá no mesmo sentido do segmento ósseo." Explicação: Quando um osso côncavo for movido sobre um osso convexo, a estrutura côncava deve primeiro rolar anterior e deslizar anterior. Portanto, as direções dos dois movimentos são para o mesmo sentido.
Movimento angular Rolamento
Deslizamento
Figura 2.3 – Osso côncavo sobre superfície convexa.
2.2 Exercícios de ADM passiva, efeitos fisiológicos, indicação e contraindicação A principal meta da ADM passiva é diminuir as complicações que poderiam ocorrer em virtude da imobilização, como degeneração da cartilagem, formação de aderências e contraturas e má circulação. Especificamente as metas são: Manter a mobilidade da articulação e do tecido conjuntivo; Minimizar os efeitos da formação de contraturas; Manter e elasticidade mecânica do músculo; Auxiliar a circulação e a dinâmica vascular; Favorecer o movimento sinovial para nutrição da cartilagem e difusão de materiais dentro da articulação; Diminuir ou inibir a dor; Auxiliar o processo de cicatrização após lesão ou cirurgia; Ajudar a manter no paciente a percepção dos movimentos. •
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Outros usos da ADM passiva: Quando um fisioterapeuta examina estruturas inertes, faz-se uso da ADM passiva para determinar limitações de movimento, estabilidade articular e elasticidade dos músculos e outros tecidos moles. Quando um fisioterapeuta ensina um programa de exercícios ativos, fazse uso da ADM passiva para demonstrar o movimento desejado. Quando um fisioterapeuta prepara um paciente para o alongamento, faz uso da ADM passiva para preparo dos tecidos para receber técnicas de alongamento passivo (KISNER e COLBY, 2016). •
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Indicações para o uso de exercícios de ADM passiva:
Locais com processos inflamatórios sem edema articular (efusão) devido a trauma ou doença. Quando o paciente não é capaz ou não está autorizado a exercer o movimento ativo (comatoso, paralisado ou em repouso absoluto). •
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Os movimentos artrocinemáticos são muitos utilizados pelos fisioterapeutas no tratamento das disfunções articulares. Além de restaurar a biomecânica articular proporcionam efeitos fisiológicos benéficos no tecido articular e nas estruturas periarticulares e indicações, como já citados anteriormente. Podemos acrescentar: Hipomobilidade articular causada por processos degenerativos como traumas, microtaumas de repetição, imobilização, maus hábitos posturais, desuso, idade avançada. Dor e espasmo muscular. Patologias que causam uma hipomobilidade articular progressiva, como artrite reumatoide. •
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Limitações. A ADM passiva não serve para:
Prevenir atrofia muscular; Ganhar força ou resistência à fadiga; Não auxilia a circulação na mesma extensão de ativação que a contração muscular voluntária. •
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Contraindicações relativas e cuidados: •
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Hipermobilidade; Dor articular ou muscular severa;
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Imediatamente após rupturas agudas, fraturas e cirurgias; Quando prejudicar o processo de cicatrização; Efusão articular: Devido ao acumulo de líquido no interior da cápsula articular (líquido sinovial, sangue, exsudado etc.) que já está distendida, provocando dor devido ao estimulo dos nociceptores, um alongamento ou mobilização articular irá provocar uma maior distensibilidade causando mais dor. Porém movimentos delicados oscilatórios oscilatórios podem em alguns casos ajudar a diminuir a dor e o edema articular por melhorar o fluxo de líquido e manter a mobilidade já existente da articulação articulação lesionada. Devemos ter precauções com doenças ósseas detectadas no RX, fraturas não consolidadas, tecido conectivo recém-formado (processos cirúrgicos), artrite reumatoide e idosos (devido ao enfraquecimento do tecido mole). •
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2.3 Princípios e procedimentos procedimentos para aplicação aplicação das técnicas técnicas de exercícios de ADM Examinar e avaliar os comprometimentos e o grau de função do paciente, determinar as precauções e o prognóstico e planejar a intervenção. 2. Determinar as habilidades do paciente para participar da atividade de ADM e se os exercícios de ADM podem podem suprir as metas imediatas imediatas – escolha dos exercícios passivos, ativos ou ativo-assistidos. 3. Determinar a quantidade de movimento que pode ser aplicada com segurança para condição dos tecidos e saúde da pessoa. 4. Decidir quais padrões podem alcançar as metas de forma mais adequada. As técnicas de exercícios de ADM podem ser feitas: Com utilização dos movimentos artrocinemáticos para ganho de arco de movimento. Nos planos anatômicos de movimentos osteocinemáticos: frontal, sagital e transverso. Na amplitude de alongamento do músculo. Em padrões combinados: movimentos diagonais ou que incorporem vários planos de movimento. Em padrões funcionais usados nas atividades de vida diária (AVDs). 1.
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2.4 Técnicas de aplicação 2.4.1 Membros superiores Escápula: •
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Elevação/depressão; Prostração/ retração; Rotação para cima/para baixo.
Ombro: •
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Flexão/extensão; Abdução e adução; Rotação medial e lateral (figura 2.4); Abdução horizontal e adução adução horizontal.
Cotovelo: •
Flexão e extensão.
Antebraço: •
Pronação/Supinação.
Punho: •
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Flexão e extensão; Desvio radial (abdução) e desvio ulnar (adução).
Figura 2.4 – Exercício passivo de ADM de ombro – rotação rotação medial e lateral.
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2.4.2 Membros inferiores Quadril: •
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Flexão/extensão; Adução/abdução; Rotação medial e Lateral (figura 2.6); Flexão e Extensão – quadril e joelho combinados.
Joelho:
Flexão/extensão (figura 2.5).
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Tornozelo e pé: •
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Flexão dorsal e flexão plantar; Inversão e eversão da articulação subtalar; Flexão e extensão de dedos; Adução e abdução de dedos.
Figura 2.5 – Exercício passivo de ADM em joelho – flexão
Figura 2.6 – Rotação de quadril com joelho flexionado em 90º (KISNER e COLBY, 2016)
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2.4.3 Região cervical da coluna vertebral •
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Flexão – inclinação anterior Extensão – inclinação para trás ou hiperextensão Flexão lateral – inclinação lateral Rotação (figura 2.7)
Figura 2.7 – Rotação de coluna cervical.
2.4.4 Região lombar da coluna vertebral •
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Flexão Extensão Rotação (figura 2.8)
Figura 2.8 – Flexão da região lombar.
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2.5 Exercícios de ADM auto assistidos O envolvimento do paciente nos cuidados pessoais deve começar assim que a pessoa for capaz de compreender e aprender o que fazer. Mesmo com fraqueza ou paralisia, o paciente pode aprender como mover a parte comprometida e ser instruído sobre a importância do movimento dentro de parâmetros seguros. Após uma cirurgia ou lesão traumática, a técnica de ADM autoassistida é usada para proteger os tecidos em cicatrização. Uma variedade de dispositivos, assim como o uso do membro não comprometido, pode ser usada para alcançar as metas de ADM passiva ou auto assistida. Formas de exercícios de ADM auto assistidos:
Manual; Com equipamentos: bastão, escada de dedos. Polias, prancha com rodas, dispositivos para exercícios recíprocos. •
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Diretrizes para ensino de exercícios de ADM auto assistidos:
Oriente o paciente sobre a importância do movimento; Ensine o paciente o alinhamento e a estabilização corporais corretos; Observe o desempenho do paciente e corrija movimentos compensatórios ou perigosos; Se for usado equipamento, certifique-se de ter eliminado todos os riscos para que a aplicação seja segura; Forneça ilustrações e diretrizes claras sobre o número de repetições e frequência. OBS.: Faça uma revisão dos exercícios em uma sessão de acompanhamento. Modifique ou progrida o programa de exercícios com base na resposta do paciente e no plano de tratamento para alcançar as metas desejadas. •
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Exercícios com bastão
Quando um paciente tem controle muscular voluntário em um membro superior, mas precisa de condução ou motivação para completar a ADM de ombro ou cotovelo, um bastão (vara de cortina, cano de PVC, bengala) pode ser usado para assistência (figura 2.9).
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Figura 2.9 – Exercícios com bastão.
Escada de dedos
O exercício de escalar a parede (ou usar um dispositivo como a escada de dedos) pode dar ao paciente um reforço objetivo, e desse modo, motivação para realizar exercícios de ADM de ombro. O braço pode ser usado em flexão ou abdução (figura 2.10).
Figura 2.10 – Escadas de dedos.
Polias elevadas
Se os exercícios forem ensinados de forma correta, sistemas de polias (figura 2.11) podem ser usados efetivamente para assistir os movimentos de um membro comprometido funcionalmente na realização de exercícios de ADM. Tem sido comprovado que a polia utiliza uma atividade muscular significativamente maior que a ADM assistida pelo fisioterapeuta e por aparelhos de
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mobilização passiva contínua. É uma forma de assistência que deve ser usada apenas quando a atividade muscular for desejada.
Figura 2.11 – Uso de polias elevadas para exercícios autoassistidos.
Pranchas deslizantes (skates)
O uso de uma superfície lisa pode encorajar o movimento sem a resistência da gravidade ou atrito. Se for possível poderá ser usada uma prancha com rodas para estimular e assessorar o movimento. Outros métodos incluem colocar talco ou óleo em uma superfície para que o movimento se processe por deslizamento. Equipamentos para exercícios recíprocos
Vários dispositivos como bicicleta, ergômetros de membro superior e inferior podem ser usados para fornecer alguma flexão ou extensão ao membro, além de encorajar o movimento e aumentar a ADM (figura 2.12). Existem dispositivos móveis que pode ser fixados no leito do paciente, cadeira de rodas ou cadeira comum. Figura 2.12 – Exercícios de ADM com uso de ciclo ergômetro.
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2.6 Mobilização passiva contínua Mobilização passiva contínua (MPC) refere-se ao movimento passivo feito por um dispositivo mecânico que move uma articulação de forma lenta e continuada ao longe de uma ADM controlada. A MPC (figura 2.13) é empregada em diversas articulações, tanto dos membros superiores quanto dos inferiores. No que se refere à articulação do joelho, seus benefícios já foram evidenciados no pós-operatório de artroplastia total do joelho, fraturas de patela, fraturas de platô tibial e nas reconstruções ligamentares do joelho. Tem-se relatado que a MPC é eficaz para amenizar os efeitos negativos da imobilização articular em condições como artrite, contraturas e fraturas intra-articulares, bem como para a melhorar a velocidade de recuperação e manutenção da ADM após uma variedade de procedimentos cirúrgicos (STEFANUTTO et all, 2011).
Figura 2.13 – Mobilização Passiva Contínua.
2.7 Mobilização e manipulação articular Mobilização articular e manipulação articular são técnicas da terapia manual usadas para modular a dor e tratar as disfunções articulares que limitam a ADM, abordando especificamente alterações na mecânica articular. A mecânica articular pode ser alterada em razão de dor, mecanismos de defesa muscular, derrame articular, contraturas ou aderências nas cápsulas articulares ou ligamento de suporte, ou desalinhamento das superfícies ósseas (KISNER e COLBY, 2016). capítulo 2 •
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Dotados de um cérebro capaz de pensar fora do contexto e com “insights” originais, pessoas como Kaltenborn, Maitland, McKenzie, Stanley Paris, Bob Elvey e Brian Mulligan desenvolveram enfoques terapêuticos, que ajudam muitos pacientes e terapeutas na solução de seus problemas musculo esqueléticos. Para o estudo dos movimentos dos componentes ósseos e articulares, Kaltenborn baseou-se nos princípios da osteocinemática e na artrocinemática. Kaltenborn distingue três principais movimentos do jogo articular: Tração - é um procedimento passivo translatório com o qual através de um estiramento se produz a separação dos ossos. A direção deste movimento é perpendicular ao plano de tratamento. Compressão - é o procedimento oposto ao anterior. Se realiza de maneira perpendicular ao plano de tratamento e através dele se comprime as superfícies articulares. A presença de dor ao realizar este procedimento indica a lesão articular Deslizamento - é um movimento passivo translatório retilíneo de um osso e em consequência se produz um deslizamento retilíneo entre as faces articulares. A direção do movimento é paralela ao plano de tratamento (e não à superfície articular). Esta prova se realiza para um teste de mobilidade passiva da articulação e também como técnica de mobilização. •
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O tratamento é toda uma filosofia de aplicações, recomendações e precauções. De igual maneira, utiliza-se uma série de artefatos, como, por exemplo, camas especiais, cinturões, cintas, pesos, bolsas com areia, que são muito úteis para uma correta aplicação das técnicas. Estes artefatos muito comuns, hoje em dia, no uso de cada terapeuta manual em particular e o fisioterapeuta genericamente, permitem assegurar uma correta aplicação, mas também permitem ao terapeuta adaptar as posições eficientes e seguras ao realizar os tratamentos. Kaltenborn foi um dos pioneiros no desenho e elaboração destes. No tratamento de uma articulação hipomóvel, aplicam-se as técnicas de deslizamento. O movimento deve ser aplicado na direção de restrição do deslizamento. É básico determinar qual é esta direção. Com esta finalidade, Kaltenborn aplica duas provas: 1. Teste de deslizamento (método direto): realizam-se os movimentos translatórios passivos em todas as direções do movimento articular para determinar diretamente qual destes está restrito. Cada articulação tem seu procedimento específico.
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capítulo 2
2.
Regra Convexo-côncava (método indireto): a determinação da direção
do deslizamento restrito pode se obter ao aplicar a regra convexo-côncava. A regra geral a seguir deve ser: * mobilizar o osso com a superfície articular convexa na direção oposta a direção de restrição * mobilizar o osso com a superfície articular côncava na mesma direção da direção de restrição (PILAT, 2016). Já o Método Maitland foi desenvolvido pelo fisioterapeuta australiano Geoffrey D. Maitland. É assim definido por seu tratamento não ser embasado apenas numa técnica de mobilização articular em si, mas sobre uma filosofia que engloba a avaliação e o tratamento, que defende o raciocínio clínico baseado principalmente nos achados clínicos. Esse método é utilizado para aliviar dores e liberar com segurança determinadas estruturas, apresentando o objetivo de restaurar os movimentos e a amplitude de movimento normal, melhorando, assim, a função do indivíduo. O tratamento está indicado para pacientes com disfunções neuromusculoesqueléticas (podendo estar envolvidas as articulações periféricas e/ou da coluna vertebral, além da articulação temporomandibular – ATM). Porém, essas técnicas são preferencialmente usadas para tratamento de disfunções da coluna vertebral. A anamnese no Maitland deve ser sempre minuciosa, através de um exame físico detalhado, com avaliação dos sinais e sintomas. Ao utilizar a filosofia do Conceito Maitland, os fisioterapeutas são encorajados a formular e testar várias hipóteses a fim de encontrar o melhor método de tratamento para o paciente. O exame físico compreende a aplicação de movimentos vertebrais oscilatórios passivos e acessórios (artrocinemáticos) nas articulações para tratar a dor e a rigidez de natureza mecânica. As técnicas procuram a restauração dos mo vimentos articulares e são classificados de acordo com a sua amplitude. Assim, as mobilizações podem ser classificadas em 5 graus, sendo 1 a de menor deslize e 5 a de maior grau de deslizamento. O grande impacto do conceito Maitland não reside nas técnicas, mas sim no processo de avaliação clínica meticulosa que permite, inclusive, que quaisquer outras modalidades de mobilização ou manipulação possam ser agregadas, aplicadas e reavaliadas sem comprometer em absolutamente nada o processo de raciocínio clínico (TERAPIA MANUAL, 2016). O Conceito Mulligan® surgiu tem como um de seus “princípios” o de que “falhas posicionais” limitam movimentos fisiológicos e causam dor. As técnicas do Conceito Mulligan® foram desenvolvidas para reparar essas pequenas falhas, fazendo uso de técnicas que envolvem a combinação de capítulo 2 •
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mobilização articular acessória associada ao movimento fisiológico ativo de forma indolor. O resultado esperado é o alivio imediato da dor e o aumento do arco de movimento (MULLIGAN, 2016). Para que as técnicas e os conceitos de mobilização e manipulação sejam usadas efetivamente como tratamento, o profissional precisa conhecer e ser capaz de examinar a anatomia, a artrocinemática e a patologia dos sistemas neurológico e musculoesquelético, e identificar quando essas técnicas são indicadas ou quando outras técnicas seriam mais efetivas para recuperação da mobilidade perdida. O uso indiscriminado de técnicas de mobilização articular, quando não indicadas, pode causar dano às articulações do paciente. Quando indicadas, as técnicas de mobilização articular são um meio seguro e efetivo de restaurar ou manter a mobilidade intra-articular e podem também ser usadas para tratar dor (KISNER e COLBY, 2016).
ATIVIDADE Faça pesquisas sobre os diversos conceitos e técnicas existentes para manutenção ou aumento da ADM e retorne aos conhecimentos de anatomia e biomecânica, relacionando-os.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS KISNER, Carolin e COLBY, Lynn Allen. Exercícios Terapêuticos – Fundamentos e Técnicas. 6 ed. Rio de Janeiro: Ed. Manole. 2016. Método Maitland. Terapia Manual. Disponível em: . 2016 MULLIGAN, Brian. Conceito Mulligan. Disponível em: . 2016. PILAT, Andrezj. Técnica de Kaltenborn. Movimentos conscientes. Disponível em: . 2016. STEFANUTTO, Anderson dos Santos; LOURENÇO, Raquel Espírito Santo; OLIVEIRA, Regiane de Sá Sousa; OLIVEIRA William de; RAMPAZO, Mariana Kátia; DIAS, Luciara Irene de Nadai. O uso da mobilização passiva contínua na reabilitação de pacientes com fraturas do complexo articular do joelho. Ensaios e Ciência: Ciências Biológicas, Agrárias e da Saúde, vol. 15, núm. 1, 2011, p. 19-32.
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capítulo 2
3 Exercícios terapêuticos ativo-livres e resistidos
3. Exercícios terapêuticos ativo-livres e resistidos Qualidades de aptidão como força, resistência, coordenação e flexibilidade são importantes para a realização confortável e segura das atividades de vida diária, mesmo em situações de atividades com solicitação acentuada, como é o caso de muitas atividades profissionais. Músculos fortes funcionam como amortecedores de forças externas, ali viando as articulações e os exercícios resistidos, geralmente realizados de forma manual ou mecânica, e proporcionam grande benefício nas disfunções evidenciadas nas doenças reumatológicas, ortopédicas e neurológicas. Os exercícios resistidos podem ser elaborados e praticados de muitas formas. Desde um sistema sofisticado em uma clínica, como o exercício dinâmico, com uso de um dinamômetro isocinético, até mesmo em domicílio sem nenhum aparato mais elaborado: com os exercícios resistidos manualmente e/ou os exercícios em cadeia fechada com uso do próprio corpo. O fisioterapeuta deverá estar apto a, após uma avaliação minuciosa, elaborar uma proposta de exercícios resistidos como elemento essencial dos programas de reabilitação para pessoas com função comprometida, além de um componente integral dos programas de condicionamento para aqueles que desejam promover ou manter a saúde.
OBJETIVOS •
Apresentar conceito, efeitos fisiológicos, indicações e contraindicações dos exercícios re-
sistidos, assim como os tipos desses exercícios; •
Capacitar a prescrição de exercícios resistidos, assim como fazer uso da resistência (ma-
nual e mecânica), em uma organização de programas de treinamento de força; •
Promover reflexões sobre o uso dos programas de treinamento de força no processo rea-
bilitacional e de preparação física funcional do indivíduo.
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capítulo 3
3.1 Definição: Princípio de sobrecarga Exercício resistido é qualquer forma de exercício ativo no qual uma contração muscular dinâmica ou estática é resistida por uma força externa aplicada de modo manual ou mecânico (VAISBERG e MELLO, 2010). O exercício resistido pode ser chamado de treino resistido e é um elemento essencial dos programas de reabilitação para pessoas com função comprometida, além de um componente integral dos programas de condicionamento para aqueles que desejam promover ou manter a saúde e o bem-estar físico, potencializar o desempenho de habilidades motoras e reduzir o risco de lesões, disfunções e doenças. Além disso, por ter um impacto positivo no desempenho muscular, o treinamento resistido pode produzir muitos outros benefícios potenciais: Otimização do desempenho muscular: restauração, melhora ou manutenção de força, potencia e resistência à fadiga; Aumento da força dos tecidos conjuntivos: tendões, ligamentos, tecido conjuntivo intramuscular; Maior densidade mineral óssea; Diminuição da sobrecarga nas articulações; Redução do risco de lesões; Melhora no equilíbrio; Aumento da massa magra e diminuição da gordura corporal; Sensação de bem-estar; Possível melhora na percepção da incapacidade e qualidade de vida. •
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Força muscular pode ser definida como a força ou tensão que um músculo ou, mais corretamente, um grupo muscular consegue exercer contra uma resistência, em um esforço máximo. Potência muscular, outro aspecto do desempenho muscular, relaciona-se com a força e velocidade do movimento e é definida como trabalho (força x distância). Quando um músculo se encurta ao levantar uma carga constante, a tensão desenvolvida em uma determinada amplitude de movimento depende do comprimento do músculo, do ângulo de tração do músculo sobre o esqueleto e da velocidade do encurtamento. Em outras palavras é a rapidez com que o trabalho é realizado (KISNER e COLBY, 2016). Endurance (resistência muscular a fadiga) é a habilidade de um músculo de contrair-se repetidamente contra uma carga (resistência), gerar e sustentar
capítulo 3 •
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a tensão e resistir à fadiga durante um período extenso. O termo potência aeróbia é, às vezes, usado como sinônimo de resistência muscular. A manutenção do equilíbrio e do alinhamento apropriados dos segmentos corporais requer a manutenção do controle (resistência à fadiga) pelos músculos posturais. Força muscular, potência e endurance (resistência) podem ser muito aprimoradas com programas de exercícios corretamente planejados e cuja resistência é representada por pesos. Um exame e uma avaliação minuciosa do paciente são a base do fisioterapeuta para determinar se um programa de exercícios resistidos é indicado para melhorar o nível atual de função ou prevenir disfunções potenciais. É preciso levar em consideração fatores como a patologia de base; a extensão e a gravidade dos acometimentos no desempenho muscular; a presença de outros déficits; o estágio de cicatrização dos tecidos após uma lesão ou cirurgia; a idade do paciente, seu nível geral de preparação física e sua habilidade de cooperar e aprender. Assim que um programa de exercícios resistidos é desenvolvido e prescrito, para alcançar as metas funcionais e os resultados específicos, torna-se necessário a intervenção direta do fisioterapeuta para implementar inicialmente o programa e ensinar e supervisionar os exercícios prescritos, fazendo uma transição suave para um programa domiciliar independente (VAISBERG e MELLO, 2010). Um dos princípios que orientam a prescrição de exercícios é o princípio da sobrecarga, que resulta de uma relação entre estímulo, adaptação e aumento da sobrecarga. Isso se deve ao fato de que, depois de um tempo realizando exercícios com uma determinada carga, devemos aumentá-la para continuarmos a ter os benefícios que o exercício proporciona, elevando o limite de adaptação. Se permanecêssemos com a mesma carga, manteríamos apenas o mesmo nível de condicionamento já alcançado. Em um programa de treinamento de força, a quantidade de resistência aplicada ao músculo é aumentada aos poucos e de forma progressiva. Para o treinamento de resistência à fadiga, enfatiza-se mais o aumento do tempo durante o qual uma contração muscular é mantida ou o número de repetições realizadas, em vez de aumentar a resistência. •
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Para que esse aumento seja progressivo, adequado às possibilidades do paciente, o fisioterapeuta deve estar atento à execução do movimento, pois o aumento da carga não deve acontecer à custa da perda de qualidade de execução dos movimentos.
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capítulo 3
Tem-se observado que um programa de exercícios elaborados para desen volver força muscular também melhora a resistência muscular à fadiga, pelo menos de forma moderada. Por outro lado, o treinamento de resistência à fadiga tem pouco ou nenhum efeito cruzado sobre a força (KISNER e COLBY, 2016). A maioria dos estudos confirma a importância de se elaborar um programa de exercícios que simule muito bem as atividades funcionais desejadas. O maior número possível de variáveis do programa de exercícios deve estar de acordo com os requisitos e as demandas encontradas e vivenciadas pelo paciente durante a realização das atividades funcionais específicas. As mudanças adaptativas nos sistemas corporais, como o aumento de força e resistência à fadiga, em resposta a um programa de exercícios resistidos, são transitórias, a menos que as melhoras produzidas pelo treino sejam usadas regularmente nas atividades funcionais ou o paciente participe de um programa de manutenção com exercícios resistidos. O destreinamento, que se reflete por uma redução no desempenho muscular, começa após uma ou duas semanas da interrupção dos exercícios resistidos e continua até os efeitos dos treinos serem perdidos. Por essa razão, é fundamental que os ganhos de força e resistência à fadiga, sejam incorporados às atividades diárias o mais cedo possível em um programa de reabilitação. Também é aconselhável que os pacientes participem de um programa de manutenção com exercícios resistidos, um componente integral do programa de preparo físico permanente, que pode ser acompanhado por outro profissional de saúde, como o educador físico.
REFLEXÃO Sabe-se há muito tempo que, se um exercício leve for feito durante o período de recuperação (recuperação ativa), essa ocorre mais rapidamente do que com repouso total (recuperação passiva). A recuperação mais rápida com exercício leve é, provavelmente, resultado de influências neurais e circulatórias.
3.2 Efeitos fisiológicos. Indicação e contraindicação Os exercícios resistidos são sempre anaeróbios, a não ser quando realizados com intensidade muito baixa, o que normalmente não é utilizado. O limiar anaeróbio corresponde a cerca de 30% a 40% das fibras musculares em ativida-
capítulo 3 •
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de, e o treinamento resistido costuma recrutar percentuais mais elevados de fibras (SIMON NETO, 2006). Os exercícios resistidos podem ser considerados muito seguros, mesmo para pessoas idosas e debilitadas. A segurança musculoesquelética é dada pela adequação ideal das sobrecargas às condições físicas dos praticantes. Não apenas as cargas, e consequentemente as repetições, mas também a amplitude dos movimentos, os intervalos de descanso, o número de séries e de exercícios, e a frequência das sessões de intervenção. Os movimentos são relativamente lentos e cadenciados, sem acelerações ou desacelerações violentas. O corpo permanece em posições anatômicas e confortáveis durante os exercícios, sem a possibilidade de desequilíbrios, quedas e torções (SIMON NETO, 2006). O trabalho de força muscular é de fundamental importância na medida em que proporciona um incremento da massa muscular e, consequentemente, a força muscular evita quedas e preserva a capacidade funcional e a independência. Nos idosos, em especial, devem ser priorizados os grandes grupos musculares (glúteos, quadríceps, músculos posteriores da coxa, peitorais, dorsais, abdominais) que são importantes das atividades do cotidiano (VAISBERG e MELLO, 2010). A segurança cardiovascular é garantida pela adequação do duplo produto às condições individuais. Como em toda forma de atividade física, a pressão arterial se eleva também nos exercícios resistidos, mas dentro de limites seguros, mesmo com cargas elevadas, desde que não se realizem contrações isométricas em apneia. Devido ao caráter interrompido do treinamento, a frequência cardíaca eleva-se em níveis discretos. O resultado é um duplo produto de baixo risco cardíaco. Em função de sua segurança e das qualidades de aptidão que desenvolvem, os exercícios com pesos têm sido utilizados com sucesso na reabilitação cardíaca e profilaxia de incapacidades em pessoas idosas. Todas as qualidades de aptidão física são estimuladas pelos exercícios resistidos: força, potência, resistência, coordenação e flexibilidade. O músculo torna-se mais forte devido a dois mecanismos básicos: maior recrutamento das unidades motoras das fibras e hipertrofia das fibras musculares individuais. Durante as primeiras semanas de treinamento, a força aumenta em consequência das adaptações neurais. Aumentos na força e na endurance são acompanhados por certas alterações fisiológicas tipo aumento do tamanho muscular (hipertrofia), pequenas alterações bioquímicas e adaptações dentro do sistema nervoso.
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capítulo 3
O princípio fisiológico subjacente ao desenvolvimento da força e da endu- rance é denominado princípio da sobrecarga, já citado anteriormente. O desempenho muscular se modifica ao longo da vida. Se a meta de um programa de treinamento resistido é tratar comprometimentos e limitações na execução de atividades (limitações funcionais) ou melhorar o preparo físico e o desempenho de atividades físicas, é necessária uma compreensão das mudanças “típicas” no desempenho muscular e na resposta aos exercícios durante cada fase da vida (figura 3.1). Primeira infância, segunda infância e pré-adolescência •
No nascimento, os músculos constituem cerca de 25% do peso corporal.
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O número total de fibras musculares é estabelecido logo no início da infância.
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As alterações pós-natais na distribuição das fibras tipo I e tipo II nos músculos estão
relativamente completas no final do primeiro ano de vida. •
O tamanho das fibras musculares e a massa muscular aumentam linearmente da infância
até a puberdade. •
A força muscular e a resistência muscular à fadiga aumentam linearmente com a idade
cronológica em meninos e meninas ao longo da infância até a puberdade. •
A massa muscular (absoluta e relativa) e a força muscular são levemente maiores
(aproximadamente 10%) nos meninos do que nas meninas, desde a idade pré-escolar até a puberdade. •
Os ganhos de força induzidos pelo treinamento ocorrem igualmente nos dois sexos
durante a infância, sem evidências de hipertrofia (aumento da massa muscular) até a puberdade. Puberdade •
Ocorre rápida aceleração no tamanho das fibras musculares e na massa muscular,
especialmente nos meninos. Durante a puberdade, a massa muscular aumenta mais do que 30% ao ano. •
Aumento rápido na força muscular nos dois sexos.
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Desenvolve-se uma diferença acentuada nos níveis de força em meninos e meninas.
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Nos meninos, a massa muscular, a altura do corpo e o peso atingem o pico antes da força
muscular; nas meninas, a força atinge o pico antes do peso corporal. •
Ganhos de força relativa, como resultado do treinamento resistido, são comparáveis entre
os sexos, com uma hipertrofia significativamente maior nos meninos.
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Idade adulta: jovens e indivíduos de meia-idade
A massa muscular atinge o pico nas mulheres entre 16 e 20 anos de idade; a massa muscular nos homens atinge o pico entre os 18 e 25 anos de idade. Ocorrem diminuições na massa muscular desde os 25 anos de idade. A massa muscular constitui aproximadamente 40% do peso corporal total durante o início da idade adulta; os homens têm um pouco mais de massa muscular do que as mulheres. Os músculos continuam a desenvolver-se durante a segunda década. especialmente nos homens. A força muscular e a resistência à fadiga atingem o pico durante a segunda década, mais cedo para as mulheres do que para os homens. Em algum ponto da terceira década, a força declina entre 8 e 10% por década até a quinta ou sexta década. A força e a resistência muscular à fadiga se deterioram com menor velocidade nos adultos fisicamente ativos em comparação com os adultos sedentários. São possíveis melhoras na força e na resistência à fadiga com um aumento apenas modesto na atividade física. •
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Idade adulta avançada
A taxa de declínio da força muscular acelera-se para 15 a 20% por década durante a sexta e sétima década e aumenta para até 30% por década depois desse perlado. A perda de massa muscular continua: por volta da oitava década, a massa muscular esquelética já diminuiu cerca de 50% em comparação com o pico de massa muscular da Idade adulta. O tamanho das fibras musculares (área de secção transversa), o número de fibras do tipo I e tipo II e o número de moto neurônios alfa diminuem. Ocorre atrofia preferencial das fibras musculares do tipo II. Diminuição na velocidade das contrações musculares e no pico de potência. Diminuição gradual, porém progressiva, da resistência fadiga e captação máxima de oxigênio. A perda da flexibilidade reduz a capacidade do músculo de produzir força. Declínio mínimo no desempenho de habilidades funcionais durante a sexta década. Deterioração significativa nas habilidades funcionais por volta da oitava década, associada com um declínio na resistência muscular à fadiga. Com um programa de treinamento resistido, é possível uma melhora significativa na força muscular, potência e resistência à fadiga na terceira idade. As evidências sobre o impacto do treinamento resistido no nível de desempenho de habilidades motoras funcionais são confusas, porém promissoras. •
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Figura 3.1 – Alterações no músculo e no desempenho muscular relacionado à idade no decorrer da vida (KISNER e COLBY, 2016).
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CURIOSIDADE A dor muscular aguda é causada pela falta de um fluxo sanguíneo adequado (isquemia), ao passo que a dor muscular tardia é causada provavelmente pela ruptura dos tecidos conjuntivos.
Muitos elementos (variáveis) determinam se um programa de exercícios é apropriado, efetivo e seguro. Cada um desses elementos inter-relacionados deve ser evidenciado para melhorar um ou mais aspectos do desempenho muscular e atingir os resultados funcionais desejados. O alinhamento e a estabilização são elementos básicos e a dosagem conveniente de exercícios também deve ser determinada. A escolha e prescrição dos exercícios são determinadas por: Alinhamento dos segmentos corporais durante o exercício; Estabilização das articulações envolvidas, prevenindo as substituições; Intensidade (carga do exercício) relacionada a resistência; Número, sequência e frequência dos exercícios propostos; Intervalo do repouso para recuperação dos tecidos; Duração do tempo de exercícios; Tipo de contração, fonte de resistência, arco de movimento e posição do paciente; Velocidade do exercício; Periodização; Integração dos exercícios em atividades funcionais. •
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Os exercícios resistidos são graduados de acordo com o desenvolvimento da força, respeitando o ritmo constante e a máxima amplitude articular possível durante a execução. A sobrecarga de trabalho muscular é que determina as melhoras nos níveis de força e resistência muscular. Treinar com pesos elevados e com baixas repetições visam aumentos de força; e com pesos mais leves e maior número de repetições resulta em melhor resistência muscular e força (KISNER e COLBY, 2016). Não há um número ideal de repetições, mas se obtém bons resultados treinando de 2 a 10 resistências máximas (RM), onde a carga utilizada cumpra somente o número de repetições estipuladas. Em experimentos científicos, o percentual de 1RM é amplamente utilizado por sua acessibilidade, e facilidade de mensuração. Sua utilização se propaga tanto como medida diagnóstica da força muscular, quanto como parâmetro para a prescrição e monitoração de um determinado exercício. capítulo 3 •
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O teste de carga máxima é chamado de 1RM (uma repetição máxima) e refere-se à “maior quantidade possível de peso, imposto externamente, que se pode mover/levantar em uma única repetição completa por meio de um determinado movimento padronizado”. Esse teste tem importância para documentar a medida inicial da força dinâmica de um músculo ou grupo muscular para ser comparada posteriormente e para identificar uma carga de exercício inicial (quantidade de peso) para ser usado durante o exercício em um número específico de repetições. Após estabelecer a RM basal, a quantidade de exercício a ser usada no início do treinamento resistido é calculada, geralmente, por uma porcentagem de 1RM para um grupo muscular em particular. No início de um programa de exercícios, a porcentagem necessária para conseguir adaptações na força induzida pelo treinamento é baixa (30 a 40%) para pessoas sedentárias e não treinadas. A intensidade de esforço relatada na literatura para ganhos de força e hipertrofia é sempre superior a 60%, sendo geralmente, na maioria dos trabalhos científicos entre 70 a 85% de 1RM, onde o número de repetições varia entre 8 a 12 repetições máximas. A carga é considerada a principal variável para que ocorram alterações de força e endurance muscular. A quantidade de carga a ser utilizada é a necessária para cumprir o número de repetições por série com boa eficiência mecânica. Logo, quando se seleciona a carga, a última repetição deve ser executada com um pouco mais de dificuldade. Caso ela seja fácil de executar, deve-se aumentar a sobrecarga, pois só assim consegue-se o fortalecimento muscular.
ATENÇÃO O uso de 1 RM como medida basal de força dinâmica é inapropriado para alguns pacientes, pois requer apenas um esforço máximo. Isso não é seguro, por exemplo, para pacientes com comprometimentos articulares, em recuperação de lesões de tecidos moles ou que apresentem risco para tais lesões, ou pacientes com osteoporose ou patologias cardiovasculares, conhecidas ou potenciais.
Nos exercícios resistidos a intensidade de trabalho é dosada principalmente pela carga e pelos intervalos entre as séries. A velocidade não é frequentemente utilizada como parâmetro de controle, pois prioriza-se uma boa eficiência mecânica.
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capítulo 3
3.3 Precauções para os exercícios resistidos Independente das metas do programa de exercícios resistidos e dos tipos de exercícios prescritos e implementados, eles precisam não só ser efetivos como também seguros. A interpretação do fisioterapeuta sobre os achados do exame determina a prescrição dos exercícios, e a conscientização das precauções maximiza a segurança do paciente. Algumas precauções: Temperatura ambiente confortável; Ausência de dor durante o exercício; Não iniciar o treinamento usando nível máximo de resistência; Evitar usar resistência pesada para crianças, idosos e pacientes com osteoporose; Atenção às articulações instáveis; Atenção à manobra de Valsalva (prender a respiração); Evitar movimentos balísticos descontrolados; Observar e prevenir movimentos compensatórios; Evitar sobrecargas sobre a coluna vertebral; Conhecer medicamentos utilizados pelo paciente; Evitar fadiga cumulativa (frequência e/ou treinamento excessivos); Interromper exercícios na presença de dor, tontura ou falta de ar não usual ou súbita. •
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Sinais e sintomas da fadiga muscular: •
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Sensação de desconforto muscular, tremor dor ou cãibras; Inabilidade para completar o padrão de movimento; Uso de movimentos substitutivos.
Há apenas alguns casos em que os exercícios resistidos são contraindicados. O treinamento resistido é frequentemente contraindicado durante período de inflamação aguda e em algumas doenças e distúrbios agudos. Escolhendo cuidadosamente o tipo apropriado (modo) de exercício (estático versus dinâmico; com ou sem apoio de peso) e mantendo a intensidade inicial do exercício em um nível bem baixo a moderado, os efeitos adversos o treinamento resistido podem ser evitados.
capítulo 3 •
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3.4 Contraindicações para o exercício resistido: Inflamação aguda; dor articular ou muscular intensa durante o exercício resistido ou por mais de 24 horas após o exercício; doença neuromuscular inflamatória; doença cardiopulmonar grave. •
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3.5 Tipos de exercícios resistidos: Exercícios terapêuticos ativo-resistidos de forma manual. Exercício com resistência manual é um tipo de exercício ativo-resistido, no qual a resistência é feita pelo fisioterapeuta ou outro profissional da saúde. É útil nos estágios iniciais de um programa de exercícios quando o músculo está fraco e pode vencer apenas uma resistência mínima a moderada. Há vantagens e desvantagens para seu uso. É fundamental a escolha de uma maca com altura ideal para favorecer o uso de uma mecânica corporal ideal, evitando com isso, sobrecarga em região lombar. Possibilita maximizar o controle de membros inferiores e superiores. A utilização de uma base alargada mantém uma postura estável e possibilita a transferência de peso de um membro para o outro, enquanto o paciente move o membro (figura 3.2).
Figura 3.2 – Ergonomia no tratamento.
Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva: princípios técnicas
Inicialmente desenvolvida por Kabat, nas décadas de 1940-1950, e em sequência por Knott e Voss, a Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) tem como objetivo permitir aos terapeutas analisar e avaliar o movimento do
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capítulo 3
paciente, enquanto, ao mesmo tempo, facilita estratégias de movimentos funcionais mais eficientes. Tem como princípios a estimulação dos proprioceptores para aumentar a demanda feita ao mecanismo neuromuscular, integrando técnicas manuais de alongamento e exercício resistido para fortalecimento com princípios neurofisiológicos de indução sucessiva, inervação e inibição recíproca, além do fenômeno de irradiação. Desde o seu início, a FNP integrou, com sucesso, vários dos conceitos de intervenções contemporâneas em neuroreabilitação. Ela combina padrões diagonais funcionais de movimento com técnicas de facilitação neuromuscular, para evocar respostas motoras e melhorar o controle e a função neuromuscular. A FNP inclui: Aprendizagem motora e retenção funcional de atividades aprendidas com a repetição de uma demanda específica; O uso da progressão de desenvolvimento do comportamento motor, que permite aos pacientes criar e recriar estratégias de movimento funcional eficiente; A análise biomecânica e comportamental do controle motor. •
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Todas as atividades dentro da intervenção da FNP são direcionadas a um objetivo funcional e relacionadas ao ambiente no qual o objetivo deve ser alcançado. Este método pode ser aplicado em crianças e adultos com disfunções neurológicas e/ ou ortopédicas. As técnicas de FNP podem ser usadas para desen volver a força e a resistência muscular à fadiga; facilitar a estabilidade, a mobilidade, o controle neuromuscular e a coordenação dos movimentos; e servem como base para restauração da função (ADLER; BECKERS; BUCK, 2007). Tem características próprias como o uso de padrões diagonais, como dito anteriormente, e a aplicação de pistas sensoriais – especificamente estímulos proprioceptivos, cutâneos, visuais e auditivos – para desencadear ou aumentar as respostas motoras (figura 3.3). Figura 3.3 – Padrão usado no FNP.
capítulo 3 •
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Os padrões de movimentos associados ao FNP são compostos de movimentos multiarticulares, multiplanares, diagonais e rotacionais dos membros, tronco e pescoço. Há dois pares de padrões diagonais para os membros superiores e inferiores: diagonal (1) e diagonal (2), sedo que cada um pode ser feito tanto em flexão como em extensão (tabela 3.1). ARTICULAÇÕES OU SEGMENTOS
DIAGONAL 1: FLEXÃO (D,FIX)
DIAGONAL 1: EXTENSÃO (D,EXT)
DIAGONAL 2: FLEXÃO (D,EXT)
DIAGONAL 2: EXTENSÃO (D,EXT)
Movimentos componentes dos membros superiores
Ombro
Flexão-adução -rotação lateral
Extensão-abdução medial
Flexão-adução -rotação lateral
Extensão-adução-rotação medial
Escápula
Elevação-abdução-rotação para cima
Depressão, adução, rotação para baixo
Elevação-abdução-rotação para cima
Depressão, adução, rotação para baixo
Cotovelo
Flexão ou extensão
Flexão ou extensão
Flexão ou extensão
Flexão ou extensão
Antebraço
Supinação
Pronação
Supinação
Pronação
Punho
Flexão, desvio radial
Extensão, desvio ulnar
Extensão, desvio radial
Extensão, desvio ulnar
Dedos e polegar
Flexão, adução
Extensão, abdução
Extensão, abdução
Flexão, adução
Movimentos componentes dos membros inferiores
Quadril
Flexão-adução -rotação lateral
Extensão-abdução-rotação medial
Flexão-abdução-rotação-medial
Extensão-adução-rotação lateral
Joelho
Flexão ou extensão
Flexão ou extensão
Flexão ou extensão
Flexão ou extensão
Tornozelo
Dorsiflexão, inversão
Flexão plantar, eversão
Dorsiflexão, eversão
Flexão plantar, inversão
Dedos do pé
Extensão
Flexão
Extensão
Flexão
Tabela 3.1 – Movimentos componentes dos padrões FNP: membros superiores e membros inferiores (KISNER e COLBY, 2016).
Exercícios terapêuticos ativo-resistidos de forma mecânica
Nos exercícios com resistência mecânica, a resistência é aplicada por meio de equipamentos ou aparelhos mecânicos. É útil quando a quantidade
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capítulo 3
de resistência necessária é superior ao que o fisioterapeuta pode aplicar manualmente. O exercício com resistência mecânica é um componente integral de reabilitação e dos programas de condicionamento para as pessoas de todas as idades. Contudo, o uso da resistência mecânica em um programa de exercícios tem vantagens e desvantagens. Como vantagens podemos citar: Medida de base quantitativa do desempenho basal; Podem ser aplicadas cargas maiores; Mais fáceis para documentar os acréscimos na carga; Possibilitam variedades e são mais práticos; O treinamento é mais seguro. •
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Desvantagens: Inapropriados para músculos muito fracos; Resistências externas podem colocar carga máxima no músculo em apenas uma ADM; Maior gasto com compra dos equipamentos. •
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Nos últimos 50 – 60 anos, os profissionais e pesquisadores das áreas de reabilitação e preparo físico têm tido grande interesse nos exercícios resistidos e no treinamento funcional. O Exercício Resistido Progressivo (ERP) é um sistema de treinamento resistido dinâmico que uma carga externa constante é aplicada ao músculo em contração por algum meio mecânico (geralmente um peso livre ou aparelho com pesos) aumentado aos poucos. Os resultados de incontáveis estudos têm demonstrado que os programas de ERP melhoram a capacidade do músculo de gerar força e esta pode ser transferida para uma melhora no desempenho físico. O conceito de ERP foi introduzido há quase 60 anos por DeLorme, que propôs e estudou o uso de 3 séries de 10RM com cargas progressivas durante cada série. Outros pesquisadores desenvolveram um programa, técnica de Oxford, com cargas regressivas em cada série (KISNER e COLBY, 2016).
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Comparação entre os dois programas:
PROGRAMA DELORME
PROGRAMA OXFORD
Determinação de 10RM
Determinação de 10RM
10 reps com 50% de 10RM
10 reps com 100% de 10RM
10 reps com 75% de 10 RM
10 reps com 75% de 10RM
10 reps com 100% de 10RM
10 reps com 50% de 10 RM
reps= repetições.
Equipamentos para o treinamento resistido: •
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Pesos livres; Sistemas simples de polias com pesos; Aparelhos com resistências hidráulica ou pneumática; Faixas e tubos de resistência elástica; Bastões, bolas suíças e medicine ball .
O treinamento com bolas inclui bolas de estabilidade e as chamadas medi- cine balls . Embora a bola de estabilidade, também conhecida como bola suíça, venha evoluindo como uma modalidade inovadora de exercícios, o uso de uma bola nos exercícios, na verdade vem desde o Século II d.C. Vários mecanismos fisiológicos obtêm resultados positivos a partir do treinamento com bolas de estabilidade. Fisioterapeutas usam com frequência as bolas de estabilidade em seus treinamentos de resistência, pois a sensação de movimento e a posição das articulações, que envolvem a propriocepção, contribui tanto para a programação motora para o controle neuromuscular, exigindo movimentos precisos, como proporcionando estabilidade articular (GOLDENBERG e TWIST, 2010). Os treinamentos de força com bolas são úteis para toda a população, uma vez que podem ser facilmente adaptados de modo a atender uma série de necessidades e metas. Bolas de tamanhos, densidades e pesos variados, mudanças de exercícios e uso de carga de estabilização dinâmica, assim como o deslocamento das cargas, permitem que os praticantes jovens e veteranos aproveitem os exercícios adequados segundo seus níveis de habilidade (figura 3.4).
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Figura 3.4 – Uso da bola de estabilidade para exercício de fortalecimento abdominal.
Exercício isométrico (exercício estático): É uma forma de exercício em que
um músculo se contrai e produz força sem uma mudança apreciável no seu comprimento e sem movimento articular visível. As fontes de resistência para o exercício isométrico incluem sustentar-se contra uma força aplicada manualmente, segurar um peso em uma posição específica, manter uma posição contra uma posição específica, manter uma posição contra a resistência do peso corporal ou empurrar ou puxar um objeto imóvel. O treinamento isométrico é um meio viável de melhorar a força muscular. Tem-se sido sugerido que a resistência muscular à fadiga tem um papel mais importante do que a força muscular para manter a estabilidade postural suficiente e prevenir lesões durante tarefas diárias. A estabilidade dinâmica das articulações é obtida pela ativação e manutenção de uma co-contração de baixo nível, ou seja, contrações isométricas simultâneas dos músculos antagonistas que cercam as articulações. Todos os tipos de exercícios isométricos, com exceção dos isométricos leves, incorporam alguma forma de resistência significativa e, portanto, são usados para melhorar a força estática ou desenvolver o controle muscular sustentado. Exercícios isométricos leves: Envolvem contrações isométricas de baixa intensidade feitas contra pouca ou nenhuma resistência. São usados para diminuir a dor muscular e o espasmo e para promover o relaxamento e a circulação depois de lesões de tecidos moles durante o estágio agudo da cicatrização. Os isométricos leves podem retardar a atrofia muscular e manter a mobilidade entre as fibras musculares quando a imobilização de um músculo e necessária para proteger os tecidos em cicatrização (figura 3.5). •
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Figura 3.5 – Exercício isométrico leve. •
Exercícios de estabilização: Usada para desenvolver um nível submáximo,
porém sustentado, de co-contração visando melhorar a estabilidade postural ou a estabilidade dinâmica de uma articulação por meio de contrações isométricas resistidas no meio da amplitude. O peso do corpo ou a resistência manual geralmente são as fontes de resistência (figura 3.6).
Figura 3.6 – Exercício de estabilização. •
Isométricos em múltiplos ângulos: Refere-se a um sistema de exercícios
isométricos em que a resistência é aplicada, manual ou mecanicamente, em múltiplas posições articulares dentro da ADM disponível. Para se obter mudanças adaptativas no desempenho muscular estático, uma contração isométrica deve ser mantida por pelo menos 6 segundos e não mais do que 10 segundos, porque a fadiga muscular se desenvolve rapidamente.
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O uso de contrações repetitivas, mantidas por 6 a 10 segundos cada, diminui a ocorrência de cãibras e aumenta a efetividade do programa isométrico. Ao realizar exercícios isométricos em múltiplos ângulos, recomenda-se normalmente que a resistência seja aplicada em 4 a 6 pontos da ADM. Durante o exercício isométrico, deve ser sempre feita uma respiração rítmica enfatizando a expiração durante a contração, para minimizar a resposta de aumento de pressão. Exercício dinâmico: concêntrico e excêntrico
Uma contração muscular dinâmica causa movimento articular e a excursão de um segmento do corpo enquanto o músculo se contrai e encurta ou se alonga sob tensão. Durante o exercício concêntrico e excêntrico, a resistência pode ser aplicada de várias maneiras: Resistência constante, como o peso do corpo, um peso livre ou um sistema simples de polias. Um equipamento com peso fornece resistência variável. Já um dispositivo isocinético controla a velocidade de movimento do membro. Evidentemente, com o crescente número de pesquisas e trabalhos científicos envolvendo o trabalho muscular excêntrico, alterou-se definitivamente a concepção equivocada e simplista de que a contração muscular excêntrica seria única e meramente o retorno, ou a segunda fase dos movimentos isotônicos. Quando se leva em consideração a fase excêntrica do movimento, sobretudo aplicada aos programas de treinamento humano (de caráter reabilitativo ou não), devem-se avaliar os benefícios, vantagens e principalmente as precauções que são excepcionalmente distintas quando relacionadas à fase concêntrica dos exercícios isotônicos. O treinamento excêntrico certamente aplica-se de forma bastante eficiente a várias populações, podendo ser útil desde disfunções geriátricas articulares até programas de treinamento atlético de elite (GREGO NETO e PREIS, 2005). As contrações musculares concêntricas aceleram os segmentos do corpo, enquanto as contrações excêntricas os desaceleram. As contrações excêntricas também agem como fonte de absorção de choque durante atividades de alto impacto. Os programas de exercícios que enfatizam o uso de cargas excêntricas, como o treinamento pliométrico (ciclos de alongamento-encurtamento) ou treinamento isocinético excêntrico de alta velocidade são normalmente usados para preparar um paciente para esportes ou atividades de alta demanda ligadas ao trabalho.
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Características: Em uma contração concêntrica, números maiores de unidades motoras precisam ser recrutados para controlar a mesma carga em comparação com uma contração excêntrica; O exercício concêntrico tem menos eficiência mecânica do que o exercício excêntrico; A resistência máxima durante a fase concêntrica de um exercício não fornece uma carga máxima durante a fase excêntrica; Os ganhos adaptativos relativos na força excêntrica e concêntrica parecem ser similares na conclusão de um programa de exercícios concêntricos ou excêntricos. •
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Nas velocidades lentas com carga máxima, uma contração excêntrica gera maior tensão do que uma contração concêntrica. Nas velocidades altas, a tensão da contração concêntrica diminui de modo rápido e contínuo, enquanto as forças de contração excêntrica aumentam levemente, mas logo depois atingem um platô sob condições de carga máxima. O exercício excêntrico consome menos oxigênio e reservas de energia do que o exercício concêntrico contra cargas similares. O uso de atividades excêntricas pode melhorar a resistência muscular à fadiga. O treinamento concêntrico e o excêntrico causam um efeito cruzado de treinamento, ou seja, um leve aumento na força do mesmo grupo muscular do membro oposto que não se exercitou. Esse efeito no grupo muscular não exercitado pode ser causado por contrações repetidas do membro não exercitado, em uma tentativa de estabilizar o corpo durante o exercício com alto esforço. Exercício em cadeia aberta e cadeia fechada.
As definições e características operacionais dos exercícios em cadeia aberta ou cadeia fechada são apresentadas a seguir, na tabela 3.2, e são os mais frequentemente observados na literatura atual. Exercícios em cadeia aberta: Envolvem movimentos nos quais o segmento distal (mão ou pé) está livre para movimentar-se no espaço, sem necessariamente causar movimentos simultâneos de articulações adjacentes. Exercícios em cadeia fechada: Envolvem movimentos nos quais o corpo
se move sobre um segmento distal que está fixado ou estabilizado sobre uma superfície de apoio. O movimento em uma articulação causa movimentos
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simultâneos nas articulações distais e proximais de um modo relativamente previsível. Por exemplo, quando um paciente faz um movimento de agachamento bilateral em arco curto e depois retorna a posição ereta. EXERCÍCIOS EM CADEIA ABERTA
EXERCÍCIOS EM CADEIA FECHADA
O segmento distal se move no espaço
O segmento distal permanece em contato com a superfície de apoio ou estacionário (fixo)
Movimento articular independente; não se prevê movimento articular nas articulações periféricas.
Movimentos articulares interdependentes; padrões de movimento relativamente previsíveis nas articulações adjacentes.
Movimento dos segmentos corporais apenas distais à articulação que se move
O movimento dos segmentos do corpo pode ocorrer distal e/ou proximal à articulação que se move.
A ativação muscular ocorre predominantemente no movimentador primário e é isolada para os músculos da articulação em movimento.
A ativação muscular ocorre em múltiplos grupos musculares, tanto distais quanto proximais à articulação que se move.
Tipicamente realizados em posições sem apoio de peso.
Tipicamente, porem nem sempre, em posições com apoio de peso.
Uso de carga rotatória externa.
Uso de carga axial.
Normalmente necessária estabilização externa (manual ou de equipamento)
Estabilização interna por meio de ação muscular, compressão articular, congruência e controle postural.
Tabela 3.2 – Características dos exercícios em cadeia aberta e cadeia fechada.
Equipamentos para exercícios recíprocos: •
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Exercícios em bicicletas estacionárias; Aparelhos de step ; Treinadores elípticos ou aparelhos de esqui; Ergômetros de membro superior.
Exercício Isocinético.
É uma forma de exercício dinâmico em que a velocidade de encurtamento ou alongamento do músculo do músculo, assim como a velocidade angular do membro, são predeterminadas e mantidas constantes por um dispositivo limitador de velocidade, conhecido como dinamômetro isocinético.
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Avanços tecnológicos têm levado ao desenvolvimento de equipamentos isocinéticos que permitem a execução de exercícios excêntricos em associação à atividade concêntrica. O uso deste tipo de equipamento vem se popularizando no Brasil, por meio dos conhecidos dinamômetros isocinéticos, usando e valorizando o treinamento muscular excêntrico. Em linhas gerais, pode-se dizer que uma vantagem do exercício isocinético é fornecer um método de carregar dinamicamente os músculos em contração a uma velocidade que pode ser facilmente manipulada. O músculo é, portanto, capaz de manter um estado de máxima contração em toda a sua amplitude, permitindo uma demanda máxima da sua capacidade de trabalho. As velocidades angulares podem ser ajustadas para permitir que o músculo funcione em relação às condições dinâmicas simulando as demandas impostas pelas atividades funcionais do indivíduo em relação à biomecânica dos gestos motores do esporte. (GREGO NETO e PREIS, 2005). Torna-se imperativo que os fisioterapeutas visualizem cada vez mais o quanto os pacientes podem se beneficiar do treinamento muscular multimodal, criativo e eficiente e que não negligencie a devida importância que deve ser atribuída à fase de fortalecimento muscular durante o processo reabilitacional e de preparação física funcional do indivíduo.
ATIVIDADE Determine 1RM e 10 RM para os seguintes grupos musculares em você ou algum familiar: flexores de ombro, abdutores de ombro, rotatores externos de ombro; flexores e extensores de cotovelo; abdutores de quadril; flexores e extensores de joelho.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ADLER, Susan S.; BECKERS, Dominiek; BUCK, Match. Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva. Um guia ilustrado. 2 ed. Rio de Janeiro: Ed. Manole. 2007.
GOLDENBERG, Lorne e TWIST, Peter. Treinamento de Força com Bola. Estabilidade Total e exercícios com Medicine Ball. 2 ed. Rio de Janeiro: Ed. Manole. 2010
KISNER, Carolin e COLBY, Lynn Allen. Exercícios Terapêuticos – Fundamentos e Técnicas. 6 ed. Rio de Janeiro: Ed. Manole. 2016.
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GREGO NETO, Anselmo e PREIS, Cássio. A valorização do treinamento muscular excêntrico na fisioterapia desportiva. Fisioterapia em Movimento, Curitiba, v.18, n.1, p. 19-26, jan./mar., 2005. SIMON NETO, Daniel. Efeitos dos exercícios resistidos sobre as atividades da vida diária em idosos: revisão bibliográfica. Monografia do Curso de Especialização em Fisiologia do Exercício e
Treinamento Resistido na Saúde, na Doença e no Envelhecimento. Disciplina de Geriatria da Faculdade de Medicina da USP-SP. 2006. VAISBERG, Mauro e MELLO, Marco Tulio de. Exercícios na Saúde e na Doença. Rio de Janeiro: Ed. Manole. 2010
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4 Exercícios terapêuticos de alongamento
4. Exercícios terapêuticos de alongamento A flexibilidade é algo tão inerente ao ser humano quanto o próprio movimento. Todos os meios de expressão humana, como falar, dançar, pintar, correr, escre ver, entre tantos outros, dão-se por meio da movimentação. Quanto mais ativa é a pessoa, maior sua amplitude movimento. O mover-se está intimamente ligado à vida e à sobrevivência, sendo a flexibilidade um de seus aspectos. O alongamento é um método frequentemente executado para aumentar a amplitude de movimento (ou a flexibilidade) de determinadas articulações. Embora não haja evidências científicas que comprovem a sua eficácia na diminuição do risco de lesões e na minimização de dores musculares tardias, tradicionalmente faz parte do aquecimento para atividades físicas e proporciona bem-estar e habilidades funcionais diárias. Mesmo sendo difícil escolher, na prática clínica, um protocolo de alongamento apropriado, este capítulo se propõe a contribuir para seu conhecimento, pois, independentemente de qual técnica é mais efetiva, o alongamento ainda é altamente recomendado para ganhos de amplitude de movimento e flexibilidade para as atividades de vida diária.
OBJETIVOS Apresentar conceitos sobre termos relacionados ao alongamento; Promover uma breve revisão da mobilidade (articular e muscular); Trazer reflexões sobre os tipos de exercícios de alongamento mais utilizados – e relacionar as técnicas como tratamento fisioterapêutico para mobilidade e flexibilidade. •
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4.1 Mobilidade e alongamento Quando falamos sobre mobilidade, estamos relacionando dois parâmetros diferentes. Um relacionado à mobilidade dos segmentos corporais, necessárias as atividades funcionais (ADM funcional – já citada no segundo capítulo desse livro). E o outro está relacionado à habilidade de um indivíduo em controlar e manter movimentos ativos necessários a realização de tarefas diárias (mobilidade funcional). Como estão inter-relacionadas, a ADM funcional e a mobilidade funcional necessitam de uma integridade articular e da flexibilidade. E para a
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compreensão desse processo, vamos relembrar, inicialmente, alguns mecanismos fundamentais relacionados ao alongamento. O músculo é composto de tecido contrátil e não contrátil. Nos músculos existem as fibras musculares dispostas em paralelo. Cada fibra muscular tem uma grande quantidade de mio fibrilas, que, por sua vez, é constituída de estruturas ainda menores chamadas de sarcômeros, representando a unidade funcional do músculo. Os sarcômeros são compostos de pontes transversas de actina e miosina que se sobrepõem e dão ao músculo a capacidade de relaxar ou contrair (DELIBERATO, 2007; KISNER; COLBY, 2016). Existem dois órgãos sensoriais no músculo: o fuso muscular e o Órgão Tendinoso de Golgi (OTG). O primeiro se situa no ventre muscular e é o principal órgão sensitivo do músculo, sendo composto por fibras intrafusais paralelas às fibras extrafusais. O fuso muscular é responsável por detectar alterações do comprimento do músculo e percebe alterações bruscas de velocidade do alongamento. Em situações específicas, como no alongamento balístico, onde são aplicadas velocidades bruscas de alongamento, corre-se o risco de lesão por alongamento excessivo. Com a contração das fibras extrafusais, também há a situação de se originar um estiramento no músculo, conhecido como reflexo de estiramento ou reflexo miotático, como demonstrado na figura 4.1 (DELIBERATO, 2007).
Figura 4.1 – Reflexo miotático - Uma extensão do braço (A) leva a um estiramento do bíceps, estirando o fuso neuromuscular. O neurônio sensorial, que se projeta monossinapticamente sobre o motoneurônio, é então ativado (B, linha grossa), ativando em seguida o motoneurônio (C, linha grossa). capítulo 4 •
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No mesmo circuito neural medular que se processa o reflexo miotático, há inibição de motoneurônios que inervam músculos antagonistas ao músculo estimulado (inervação recíproca). Essa inibição não é realizada monossinapticamente, mas por intermédio de interneurônios inibitórios presentes em circuitos da substância cinzenta medular. Cada fibra aferente Ia faz conexões excitatórias com virtualmente todos os motoneurônios que inervam o músculo estimulado, e com até 60% dos motoneurônios responsáveis pela inervação dos músculos agonistas (figura 4.2).
Figura 4.2 – Inervação recíproca. No reflexo miotático, como em vários outros processos de integração motora, após a ativação (linha grossa) do neurônio sensorial (A), observamos, em (B), tanto uma ativação do motoneurônio responsável pela inervação do músculo estimulado (linha grossa) quanto uma inibição (linha interrompida) de músculos antagonistas (B). Essa inibição é executada por interneurônios que integram circuitos neurais medulares.
O princípio de inervação recíproca não é observado apenas no reflexo miotático, mas também em movimentos voluntários, em que o mesmo conjunto de interneurônios inibitórios é utilizado para realizar a inibição dos motoneurônios, que inervam um dado grupo muscular, quando motoneurônios que
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inervam um grupo muscular antagonista são recrutados. A inervação recíproca contribui assim para aumentar a velocidade e eficiência de uma contração, já que a ativação de um dado grupo de músculos ocorre sem a oposição de uma contração antagônica ao movimento desejado. Assim, neurônios corticospinais originários do córtex motor projetam-se tanto sobre os motoneurônios que inervam um dado músculo quanto sobre interneurônios (inibitórios) que inibem motoneurônios de músculos antagonistas. Esse processo de inibição recíproca, embora eficiente do ponto de vista energético, não se constitui, porém, em uma boa estratégia quando o objetivo é o posicionamento firme e estável de uma articulação. Nesse caso, a estratégia adequada é a contração simultânea de músculos agonistas e antagonistas, processo então chamado de co-contração. Embora mais dispendiosa quanto ao gasto energético, a co-contração permite a adoção de posturas estáveis, como quando necessitamos de uma firmeza motora necessária a um ato cirúrgico ou a imobilidade requerida para se fotografar uma cena qualquer (BANDY e SANDER, 2003; DELIBERATO, 2007; HALL e BRODY, 2007; KISNER e COLBY, 1998). O OTG é uma estrutura localizada próxima à junção musculotendínea do músculo e é fixada em série às fibras extrafusais. Ele é sensível à tensão no tendão ocasionada por alongamento passivo e também por contração muscular. Sua função é proteger o músculo de contrações e alongamentos excessivos e impedir a atividade excessiva das fibras nervosas que inervam o músculo extrafusal (neurônios motores alfa). Isso ocorre quando há um alongamento prolongado. O OTG inibe a tensão, sobrepondo-se ao fuso muscular e facilita o alongamento através de fibras nervosas tipo Ib relaxando o músculo. O OTG é um mecanismo aferente inibitório (gera relaxamento), enquanto o fuso neuromuscular é um sistema aferente excitatório (gera contração) (DELIBERATO, 2007). As intervenções de alongamento são elaboradas para aumentar o comprimento dos componentes contráteis e não contráteis das unidades musculotendínea e das estruturas periarticulares. A deformação (alongamento) do tecido conjuntivo ocorre com graus diferentes em intensidades diferentes de força e com frequências de aplicação diferentes. Requer a quebra de ligações de colágeno e o realinhamento das fibras, para que o alongamento ou o aumento da flexibilidade seja permanente. Entende-se como flexibilidade a capacidade de mover uma única articulação ou uma série de articulações, de modo suave e com facilidade, ao longo de uma ADM sem restrições e indolor. Ela está relacionada com a extensibilidade
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das unidades musculotendínea que atravessam uma articulação, com base em sua habilidade de relaxar ou deformar e ceder a uma força de alongamento (KISNER e COLBY, 2016). Muitos processos patológicos podem restringir o movimento e comprometer a mobilidade. Como fator extrínseco, podemos citar a imobilização prologada, através do uso de aparelho gessado, talas ( splints ) ou tração esquelética. Já os fatores intrínsecos estão relacionados à presença de dor, inflamação e derrame articular; distúrbios no músculo, tendão ou fáscia; distúrbios na pele; bloqueio ósseo; distúrbios vasculares; estilo de vida sedentário e posturas habituais assimétricas; paralisia, alterações no tônus e desequilíbrios musculares, além dos desalinhamentos posturais congênito ou adquirido. A restrição de movimento pode variar de um leve encurtamento até contraturas irreversíveis. Definimos contratura como o encurtamento adaptativo da unidade musculotendínea e outros tecidos moles que cruzam ou cercam uma articulação e resulta em resistência significativa ao alongamento passivo ou ativo e na limitação da ADM, podendo levar a disfunções(KISNER e COLBY, 2016).
COMENTÁRIO Um alongamento excessivo é um alongamento além do comprimento normal dos músculos e da ADM de uma articulação e tecidos moles ao redor. Torna-se prejudicial, pois cria instabilidade articular quando as estruturas que suportam uma articulação e a força dos músculos em torno dela são insuficientes e não conseguem manter a articulação em uma posição funcional estável durante as atividades – hipermobilidade.
Várias intervenções terapêuticas têm sido utilizadas para melhorar a mobilidade dos tecidos moles e, consequentemente, aumentar a a ADM e a extensibilidade. Alongamento manual ou mecânico – passivo/ativo: uma força de alongamento externa no final da amplitude do movimento, mantida ou intermitente, aplicada com pressão adicional e por meio de contato manual ou dispositivo mecânico, alonga uma unidade musculotendínea encurtada e os tecidos con juntivos periarticulares, movendo a articulação limitada um pouco além da ADM disponível. •
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Autoalongamento: qualquer exercício de alongamento feito de for-
ma independente por um indivíduo, após instrução e supervisão é chamado de autoalongamento. Técnicas de facilitação e inibição neuromuscular : tem o objetivo de relaxar de forma reflexa, a tensão dos músculos encurtados, antes ou durante um alongamento muscular. Está associado a uma abordagem de exercícios conhecida como facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP). Alguns autores se referem a esses procedimentos combinados de inibição/facilitação e alongamento muscular como alongamento FNP ((KISNER e COLBY, 2016). Técnicas de energia muscular : são procedimentos de manipulação que surgiram na medicina osteopática e visam alongar músculos e fáscias e mobilizar articulações. Empregam contrações voluntárias dos indivíduos com direção e intensidade controladas de forma precisa, contra uma força de oposição aplicada pelo profissional. Como sua base são os princípios da inibição neuromuscular, outro termo utilizado para descrever tais técnicas é relaxamento pós-isométrico (CHAITOW, 2008). Mobilização/manipulação articular : são técnicas da fisioterapia manual aplicadas especificamente às estruturas articulares para modular a dor e tratar comprometimentos articulares que limitam a ADM (KALTENBORN, 2001). Mobilização e manipulação de tecidos moles: são elaboradas para melhorar a extensibilidade muscular envolvendo a aplicação de formas manuais específicas e progressivas, provocando mudanças nas estruturas miofasciais. Podemos citar a massagem transversa, a liberação miofascial, acupressão e terapia por pontos gatilhos (FERGUSON e GERWIN, 2007; SIMONS; TRAVELL, e SIMONS, 2006; IRNICH, 2012) . Mobilização de tecidos neurais: aderências ou tecidos cicatriciais podem se formar em torno das meninges e raízes nervosas ou no local de lesão no plexo ou nos nervos periféricos. A tensão colocada sobre essas aderências ou tecido cicatricial causa dor e sintomas neurológicos. Após testes para determinar a mobilidade desses tecidos, a via neural é mobilizada por meio de procedimentos seletivos (BUTLER, 2003). •
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4.2 Indicações e contraindicações dos exercícios de alongamento Há indicações nas quais os exercícios de alongamento são apropriados e seguros; contudo, há também casos nos quais o alongamento não deve ser prescrito e implementado. capítulo 4 •
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Indicações para o uso do alongamento:
A ADM está limitada porque os tecidos moles perderam sua extensibilidade em decorrência de aderências, contraturas e formação de tecido cicatricial, causando limitação funcional (limitação nas atividades) ou incapacidades (restrições à participação). A fraqueza muscular ou encurtamento do tecido oposto ocasionaram uma diminuição da ADM. Pode ser usado como parte de um programa de preparo físico total ou de condicionamento esportivo, ou pós treino de exercícios vigorosos para possível redução da dor muscular pós-exercício. Para relaxamento muscular. Auxiliam no desenvolvimento da consciência corporal, melhorando a postura. Diminuição dos riscos de lesões e distensões, apesar de não confirmado experimentalmente, a prática nos tem demonstrado sua veracidade. •
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Contra indicações para o uso do alongamento: •
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Bloqueio ósseo que limite o movimento. Fratura recente em consolidação. Processo inflamatório agudo ou infeccioso. Cicatrização aguda do tecido mole. Dor aguda com o movimento articular ou de alongamento. Existência de hipermobilidade.
Determinantes para o uso dos exercícios de alongamento:
Como ocorre com outros exercícios terapêuticos, há diversos elementos essenciais que determinam a efetividade e os resultados para as prescrições e intervenções por meio dos exercícios de alongamento. Eles estão todos inter-relacionados: Alinhamento : posicionamento do corpo, de modo que a força de alongamento seja direcionada para o grupo muscular apropriado. Estabilização do corpo durante o alongamento: postura que possibilite a fixação do local de inserção do músculo (proximal ou distal) à medida que a força é aplicada. Intensidade: magnitude da força de aplicação do alongamento. Duração e velocidade: período no qual o alongamento é mantido e velocidade da aplicação inicial. •
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Frequência: número de sessões (intervenções) feitas no dia ou na semana. Modo de alongamento: forma ou maneira com que a força de alongamen-
to (estática, balística, cíclica – mecânica ou manual) é aplicada e nível de participação do indivíduo (passivo, assistido, ativo). Muitos conceitos são usados para diferenciar um alongamento de longa duração de um de curta duração. Termos como estático, sustentado, mantido e prolongado são usados para descrever um alongamento de longa duração, enquanto termos como cíclico, intermitente ou balístico são usados para caracterizar um alongamento de curta duração. Não há um intervalo específico para qualquer um desses descritores, nem há um tempo específico para distinguir um alongamento de longa duração de um de curta duração. Há uma relação inversa entre intensidade e duração, assim como intensidade e frequência de alongamento. Quanto mais baixa a intensidade do alongamento, maior o tempo em que o paciente tolera o alongamento e os tecidos moles podem ser mantidos na posição alongada. Quanto mais alta a intensidade, menor a frequência com que a intervenção de alongamento pode ser aplicada, pois é necessário um tempo para cicatrização dos tecidos e resolução da dor muscular residual. •
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Um alongamento de longa duração e baixa carga (baixa intensidade) é considerado a forma mais segura de alongar, conseguir uma deformação elástica mais significativa e mudanças plásticas em longo prazo nos tecidos moles (KISNER E COLBY, 2016). Em geral, quanto mais curta a duração de um único ciclo de alongamento, maior o número de repetições aplicadas durante a sessão de alongamento. Verifica-se que 30 segundos de alongamento muscular realizado uma vez por dia são suficientes para promover ganhos na extensibilidade muscular de adultos jovens, e não há diferenças em relação a tempos de manutenção superiores a 30 segundos. Para indivíduos com idade de 65 anos, o alongamento deve ser mantido por 60 segundos. A relação da eficiência do alongamento antes do exercício ou treino com o objetivo de prevenir lesões não tem sido sustentado por muitos autores, apesar de existir controvérsias a respeito do assunto. Autores acreditam que a incidência de lesão está estritamente ligada a idade e ao nível do condicionamento e não a prática de alongamento estático antes da atividade física. capítulo 4 •
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A prática do alongamento agudo apresenta efeito prejudicial a performance muscular e a realização do alongamento antes do exercício não implica em menor número de lesões. Acredita-se que há outros mecanismos, provavelmente relacionados ao processo de aquecimento, que justificariam uma menor incidência de lesões e melhora na performance. O alongamento de baixa intensidade em comparação com o alongamento de alta intensidade torna a manobra mais confortável para o indivíduo e minimiza a defesa muscular voluntária ou involuntária. Para indivíduos em recuperação funcional, pós-imobilização, ele é efetivo e apresenta melhora na ADM sem expor os tecidos, possivelmente enfraquecidos pela imobilização, a cargas excessivas e lesão potencial. Alonga o tecido conjuntivo denso mais efetivamente, com menos danos aos tecidos moles e menos dor muscular pós-exercício do que o alongamento de alta intensidade (ALMEIDA et al, 2009). Em paciente com contraturas fibróticas crônicas, decorrentes de distúrbios neurológicos ou musculoesqueléticos, durações comuns de alongamento manual ou auto alongamento (repetições de alongamentos com duração de 15 a 30 segundos) podem não ser efetivas. O uso de alongamento estático mecânico com talas ou aparelhos de gesso é mais efetivo. A duração do alongamento mecânico relatada na literatura varia de 15 a 30 minutos até 8 a 10 horas por vez ou continuamente durante o dia. Como evidenciado junto a outros tipos de exercícios terapêuticos, a avaliação criteriosa para a prescrição do exercício de alongamento, contribui para melhores resultados tanto no treinamento quanto na reabilitação e prevenção de lesões. Uma avaliação precisa e minuciosa contribui para um tratamento eficaz e efetivo.
4.3 Tipos de alongamento As técnicas de alongamento podem ser enquadradas em três tipos: alongamento estático, cíclico/intermitente, balístico e por facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP) (BANDY; SANDER, 2003; HALL; BRODY, 2007; KISNER E COLBY, 2016). Podem também ser divididos em manual e mecânico e dependendo do nível de participação do indivíduo, passivo ou ativo (autoalongamento). Alongamento Estático
Consiste em alongar um músculo até um ponto tolerável e sustentar a posição por um período de tempo. O alongamento estático apresenta o menor
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risco de lesão e acredita-se ser o mais seguro método de alongamento, além de ser este o mais usado. Ademais, resolve os problemas de restrições de tempo e espaço limitados, podendo ser realizado em qualquer lugar. Pode ser passivo (exercido pelo terapeuta) ou ativo (auto alongamento). O alongamento manual pode ser mais apropriado nos estágios iniciais de um programa de alongamento, quando o fisioterapeuta deseja determinar como o paciente responde a intensidades ou durações diferentes de alongamento e quando uma estabilização máxima é muito importante. É uma escolha apropriada, caso o paciente não possa realizar autoalongamento (figura 4.3).
Figura 4.3 – Alongamento passivo
O autoalongamento, também chamado de exercício de flexibilidade ou alongamento ativo é um procedimento de alongamento que o indivíduo executa sozinho, após uma instrução cuidadosa e prática supervisionada. Permite ao indivíduo manter ou aumentar a ADM obtida como resultado da intervenção direta do fisioterapeuta (figura 4.4). Pesquisas têm mostrado que a tensão criada no músculo durante o alongamento estático é aproximadamente a metade da criada durante o alongamento balístico (KISNER E COLBY, 2016).
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Figura 4.4 – Alongamento ativo estático ou auto alongamento Alongamento estático progressivo
Os tecidos moles encurtados são mantidos em uma posição confortavelmente alongada até que um grau de relaxamento seja sentido pelo paciente ou pelo terapeuta. Então, os tecidos encurtados são alongados um pouco mais e mantidos na nova posição máxima por um tempo adicional. Alongamento Dinâmico Balístico
Usa o momento do balanço de um segmento corporal de maneira rítmica para alongar os músculos vigorosamente (figura 4.5). A produção de tensão rápida e intensa num período curto de tempo contradiz o uso de pouca força num período longo de tempo e o rápido aumento em tensão causado pelo reflexo miotático pode produzir a ruptura do tecido. Por causa desses argumentos, o uso do alongamento balístico é baixo. Figura 4.5 – Alongamento dinâmico balístico.
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Em relação ao desempenho e ao alongamento, há evidências que o alongamento agudo, realizado antes da prática esportiva e ou de exercícios, promo ve diminuição da performance muscular principalmente em salto vertical. O alongamento por FNP e o estático são os que mais induzem déficits na performance do músculo quando comparado com o balístico (ALMEIDA et al, 2009). Embora tenha sido mostrado que o alongamento balístico aumenta a ADM com segurança em pessoas jovens e saudáveis que participam de um programa de condicionamento, este procedimento em geral, não é recomendado para pessoas idosas ou sedentárias ou para pacientes com patologias musculoesqueléticas ou contraturas clínicas. A base teórica para essa recomendação é: Tecidos enfraquecidos pela imobilização ou por desuso são facilmente lesionados. O tecido conjuntivo denso encontrado em contraturas crônicas não cede com facilidade mediante um alongamento de curta duração e alta intensidade. Em vez disso, torna-se mais quebradiço e rompe-se mais prontamente (KISNER E COLBY, 2016). •
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Alongamento cíclico (intermitente)
Uma força de alongamento com duração relativamente curta, que é aplicada de modo repetido, porém gradual, então liberada e depois reaplicada. É por natureza, aplicado em múltiplas repetições durante uma única sessão de tratamento. Com base na experiência clínica, os fisioterapeutas acreditam que, quando aplicado de maneira apropriada, o alongamento cíclico na amplitude final é tão efetivo e mais confortável para o paciente do que um alongamento estático de intensidade comparável, sobretudo se o alongamento estático for aplicado de modo contínuo por mais de 30 segundos. Há evidências que suportam essa opinião (KISNER E COLBY, 2016). Alongamento por Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP)
Entre as técnicas de alongamento, as mais utilizadas, junto a Fisioterapia, são a facilitação neuromuscular proprioceptiva e o alongamento estático. A FNP é uma técnica de alongamento que, por meio da estimulação de proprioceptores, busca o aumento da amplitude de movimento (ADM) e da flexibilidade.
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Também chamado de alongamento ativo ou alongamento facilitativo, os alongamentos por FNP, integram propositalmente contrações musculares ati vas nas manobras de alongamento para facilitar ou inibir a ativação muscular e aumentar a possibilidade de que o músculo a ser alongado permaneça o mais relaxado possível durante o procedimento. Envolve técnicas que usam contrações isométricas breves do músculo a ser alongado antes do alongamento estático. Por vezes, são realizadas com grupos musculares combinados agindo em padrões de movimentos diagonais. O alongamento por FNP procura facilitar o Órgão Tendinoso de Golgi a inibir os músculos nos quais se situa e usa o principio da inibição recíproca. Esta técnica tem obtido resultados mais satisfatórios que o alongamento estático. Esta técnica de alongamento pode ser dividida em três fases: na primeira, ocorre a mobilidade do grupo muscular alvo até a sua amplitude limite, acionando o fuso muscular; na segunda fase, ocorre a contração voluntária isométrica, resistida pelo profissional durante 6 segundos, desencadeando um processo de inibição autogênica, culminando na ativação do Órgão Tendinoso de Golgi e na subsequente redução na tensão muscular. Este processo permite que, na terceira fase, o alongamento seja realizado além da amplitude observada na primeira fase, diminuindo a resistência ao alongamento e aumentando a amplitude de movimento (FELAPPI e LIMA, 2015). A idade, o gênero, o nível de flexibilidade inicial dos indivíduos e o tempo de aplicação do alongamento parecem influenciar os resultados efetivos do alongamento. Independentemente de qual técnica é mais efetiva, estático ou FNP, ambas são altamente recomendadas para ganhos de amplitude de movimento e flexibilidade, sendo eficientes para o objetivo a que se propõe (maior flexibilidade). As técnicas de FNP exigem inervação íntegra e controle voluntário do músculo encurtado, ou do músculo em função oposta ao músculo a ser alongado. Desse modo, não é uma técnica recomendada de maneira efetiva para pacientes com paralisia ou espasticidade resultante de doenças ou lesões neuromusculares, quando se tem o objetivo de ganho de flexibilidade (KISNER E COLBY, 2016). A desvantagem em relação ao estático é que o alongamento por FNP não só requer um profissional para aplicá-la, mas também atenção para o devido treinamento para aplicação da técnica. Há vários tipos de procedimentos de alongamentos por FNP e todos resultam na melhora de ADM:
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Manter-relaxar (MR) e contrair-relaxar (CR)
O músculo que limita a amplitude é primeiramente alongado até o ponto da limitação ou de forma confortável para o paciente, que faz, então, uma contração isométrica no final da amplitude do movimento (durante cerca de 5 segundos), seguida pelo relaxamento voluntário do músculo encurtado. O membro é, então, movido de forma passiva para nova amplitude, enquanto se processa o alongamento (figura 4.6).
Figura 4.6 – Exercício de alongamento por FNP.
Presume-se que a contração mantida antes do alongamento é seguida por um relaxamento reflexo acompanhado por uma diminuição na atividade eletromiográfica (EMG) no músculo que limita a amplitude, possivelmente como resultado da inibição autógena. Para minimizar os efeitos adversos de uma manobra de Valsava (com elevação da pressão arterial), o paciente deve respirar regulamente enquanto realiza contrações isométricas submáximas (de baixa intensidade) mantidas por 5 a 10 em cada repetição do procedimento de alongamento. Estudos mostram que múltiplas repetições de contrações isométricas máximas antes do alongamento resultam em aumento agudo da pressão arterial, mais notadamente após a terceira repetição (KISNER E COLBY, 2016). •
Contração do agonista (CA)
Outra técnica de alongamento FNP é o procedimento de contração do agonista. Esse termo tem sido usado por vários autores, mas pode ser mal compreendido. “Agonista” se refere ao músculo oposto ao músculo que limita a amplitude do movimento. Desse modo, o “antagonista” é efetivamente o músculo que está limitando a amplitude (figura 4.7).
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Para fazer o procedimento, o indivíduo contrai concentricamente (encurta) o músculo oposto ao que está limitando a amplitude e, então, mantém a posição final por pelo menos alguns segundos. Quando o agonista é ativado e se contrai concentricamente, o antagonista é reciprocamente inibido, o que permite seu relaxamento e facilita o alongamento.
Figura 4.7 – Exercício de alongamento por FNP.
A teoria clássica do FNP sugere que quando o agonista (músculo oposto ao que está causando a limitação) é ativado e se contrai de nodo concêntrico, o antagonista (o músculo que está limitando a amplitude do movimento) é inibido de forma recíproca, o que permite que esse relaxe e se alongue mais prontamente (SCHMITZ e O'SULLIVAN, 2010). A técnica de CA parece ser efetiva, sobretudo, quando uma defesa muscular significativa restringe o alongamento muscular e o movimento articular, sendo menos efetiva para reduzir contraturas crônicas (KISNER E COLBY, 2016). Também é útil quando o indivíduo não pode gerar uma contração forte e indolor do músculo que está limitando a amplitude do movimento. Além de favorecer o inicio do controle neuromuscular na amplitude recém-obtida, de modo a restabelecer a flexibilidade dinâmica. •
Manter-relaxar com contração do agonista (MR-CA)
A técnica do alongamento MR-CA combina os procedimentos de MR e CA. Para realizar o procedimento move-se o membro até o ponto em que seja sentida a resistência dos tecidos no músculo encurtado (que está limitando a
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amplitude); então, faz-se o paciente executar uma contração isométrica resistida pré-alongamento no músculo que está limitando a amplitude seguida do relaxamento desse músculo e uma contração concêntrica imediata do músculo oposto ao que está encurtado. Alongamento global
Os exercícios de alongamento são usados também com o objetivo de corrigir e prevenir desvios posturais, proporcionando maior flexibilidade. Entre os métodos existentes, podem-se destacar dois muito conhecidos: um que utiliza posturas estáticas com alongamento global ativo e esforço excêntrico, a reeducação postural global (RPG) que utiliza as cadeias musculares e mantém o alongamento por um longo período de tempo para cada postura (em média 15/20 minutos). A outra, segmentar, que alonga um músculo específico ou grupos musculares, trabalhando num curto período de tempo, 30 segundos em cada músculo, com já citado. Uma característica que diferencia as duas técnicas é que o alongamento de curta duração é também segmentar enquanto que o alongamento de longa duração é feito em cadeias musculares. A ideia de cadeias musculares se baseia na observação empírica da criadora do método (Mézières) que percebeu que o encurtamento de um músculo cria compensações em músculos próximos ou distantes. Portanto, a ideia do alongamento global é, ao invés de tratar um músculo isoladamente, alongar vários músculos organizados em cadeias. Este conceito se distancia do alongamento segmentar que trata músculo por músculo encurtado, geralmente aqueles diretamente envolvidos na articulação com diminuição da amplitude de movimento. Embora não haja trabalhos que comprovem a eficácia deste método, por se tratar de um alongamento que se estende por muito tempo (20 minutos em média), ele está de acordo com estudos que afirmam que o tempo necessário para alongar um tecido é inversamente proporcional à força aplicada. Portanto, o alongamento de longa duração requer menos força para produzir um ganho em flexibilidade que só seria possível em alongamentos de menor duração com a aplicação de uma força muito alta, podendo produzir lesões. O alongamento global (figura 4.8) tem o seu efeito terapêutico empiricamente comprovado. Procurar uma comprovação científica e estabelecer parâmetros que comprovem qual é o melhor tipo de alongamento estático, se de longa duração, excêntrico e em cadeias ou se de curta duração, passivo e segmentado em grupos musculares, é fundamental para constituir bases de um capítulo 4 •
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tratamento baseado em evidências científicas, diminuindo o custo e aumentando a efetividade do processo de reabilitação do paciente.
Figura 4.8 – Alongamento global.
Está clara a existência de achados conflitantes mostrando haver a necessidade de estudar a eficácia destas duas formas de alongamento quanto a amplitude de movimento, flexibilidade, dinamometria e postura. Praticantes do alongamento segmentar colocam as cadeias musculares como mais uma técnica que visa alongar e que resultados semelhantes em desvios da postura são encontrados com as duas técnicas. Já aqueles que praticam o método mais atual, por cadeias musculares, dizem ser esta uma evolução da maneira de promo ver alongamento e interferir beneficamente no arranjo postural dos pacientes, bem como nas suas consequências álgicas e patológicas. Há um ponto de concordância entre as duas correntes que é a importância de uma avaliação bem feita para a realização de um bom tratamento. Ao comparar as duas técnicas de alongamento, a segmentar, que alonga um músculo ou grupo muscular isoladamente e global a que utiliza a Reeducação Postural Global e realiza alongamento em cadeias musculares, os dados deste estudo, ROSÀRIO (2003) mostrou que as duas técnicas de alongamento mostram-se igualmente eficazes no ganho de amplitude de movimento, flexibilidade e dinamometria, mas o alongamento global foi superior ao segmentar e controle no ganho de alinhamento postural, sendo a técnica indicada para o tratamento deste tipo de problema.
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ATIVIDADE Elabore uma série efetiva e eficiente de exercícios de autoalongamento para uma pessoa que trabalha em um escritório, a maior parte do dia, e possa incorporar no seu cotidiano uma rotina domiciliar diária de preparo físico. Demonstre e ensine cada exercício de autoalongamento para o seu parceiro de laboratório.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ALMEIDA, Paulo Henrique Foppa de; BARANDALIZE, Danielle; RIBAS, Danieli Isabel Romanovitch; GALLON, Daniela; MACEDO, Ana Carolina Brandt de; GOMES, Anna Raquel Silveira. Alongamento muscular: suas implicações na performance e na prevenção de lesões. Fisioter. Mov., Curitiba, v. 22, n. 3, p. 335-343, jul./set. 2009. BANDY, William D. e SANDERS, Barbara. Exercício Terapêutico: Técnicas para Intervenção. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan. 2003. BUTLER, David S. Mobilização do Sistema Nervoso. 1ed. Rio de Janeiro: Manole, 2003. CHAITOW, Leon. Técnicas de Energia Muscular. 3ed. São Paulo: Elsevier. 2008. DELIBERATO, Paulo. C. Exercícios terapêuticos: guia teórico para estudantes e profissionais. 1. ed. Rio de Janeiro: Manole, 2007. FELAPPI, Cassiele Janina e LIMA, Cláudia Silveira. Efeitos da prática de alongamento estático e facilitação neuromuscular proprioceptiva na flexibilidade: revisão narrativa. Rev. de Atenção à Saúde, v. 13, no 43, jan./mar. 2015, p. 61-69. FERGUSON, Lucy W. e GERWIN, Robert. Tratamento Clínico da Dor Miofascial. São Paulo: Artmed 2007 HALLl, M., BRODY, T. Exercício Terapêutico na Busca da Função. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan. 2001. IRNICH, Dominik.
Myoascial Trigger Points. EUA: Elsevier. 2012.
KALTENBORN, Freddy M. Mobilizacão Manual das Articulacões. 1ed. Rio de Janeiro: Ed. Manole. 2001. KISNER, Carolin e COLBY, Lynn Allen. Exercícios Terapêuticos – Fundamentos e Técnicas. 6 ed. Rio de Janeiro: Ed. Manole. 2016. ROSÁRIO, José Luís Pimentel do. Reeducação Postural Global e alongamento segmentar: um estudo comparativo. Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. 2003. SCHMITZ, Thomas J.; O'SULLIVAN, Susan B. Fisioterapia - Avaliação e tratamento. 5ed. Rio de Janeiro: Ed. Manole. 2010. SIMONS, David G.; TRAVELL, Janet G.; SIMONS, Louis S. Dor e Disfunção Miofascial - Manual dos pontos-gatilho. São Paulo: Artmed. 2006.
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5 Exercícios para diversas áreas do corpo
5. Exercícios para diversas áreas do corpo Este último capítulo se propõe a apresentar alguns exercícios utilizados com mais frequência em espaços terapêuticos para várias partes do corpo. É breve, pois utilizamos em nossa vida profissional uma gama de exercícios, conceitos e protocolos validados de forma abrangente. Eles foram compilados para dar a você um apoio em seu programa de exercícios. O conhecimento prévio de anatomia, cinesiologia, biomecânica e neurofisiologia possibilitarão a escolha e o alcance dos objetivos propostos para cada paciente. O fisioterapeuta seleciona os mais adequados para cada caso, e, conforme a evolução, irá prescrevendo e utilizando outros exercícios, substituindo ou adicionando conforme necessidade específica. Aproveite e aprofundem seus conhecimentos junto às aulas práticas, discutindo com seus pares as melhores opções.
OBJETIVOS Apresentar de forma sucinta exercícios para coluna vertebral; Apresentar de forma sucinta exercícios para membros superiores e inferiores; Trazer reflexões sobre algumas propostas de protocolos e exercícios utilizados como recursos de recuperação funcional na fisioterapia. •
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5.1 Exercícios para coluna vertebral As alterações posturais estáticas, na criança e no adolescente, são consideradas um problema de saúde pública, principalmente as que atingem a coluna vertebral, pois podem ser um fator predisponente às condições degenerativas da coluna vertebral do adulto. Além disso, a depender da sua magnitude, são capazes de gerar algum tipo de incapacidade para as atividades diárias. As fases da infância e adolescência correspondem àquelas em que os jovens frequentam o ambiente escolar, no qual permanecem longos períodos sentados, normalmente em uma postura inadequada e, na maioria das vezes, em mobiliários inadequados que, somados à tendência de um estilo de vida sedentário adotado na fase escolar, podem também favorecer o surgimento das alterações posturais estáticas. Além disso, parece existir uma tendência de que os hábitos
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posturais adotados durante a infância e adolescência poderão se refletir na vida adulta dos jovens (Fatores de risco associados a alterações posturais estruturais da coluna vertebral em crianças e adolescentes (SEDREZ, et al, 2015) Má postura é a causa de base de muitos distúrbios de coluna e membros. Com frequência, simplesmente corrigindo as sobrecargas posturais subjacentes, os sintomas primários podem ser minimizados ou mesmo aliviados. A Organização Mundial de Saúde relata que cerca de 65 a 80% da população possui ou possuirá um dia o quadro clínico de dor lombar, sendo que 40% desses casos se tornarão um problema crônico. A lombalgia é um importante problema clínico, sócioeconômico e de saúde pública, sendo uma das afecções mais comuns da coluna vertebral caracterizando-se por quadros dolorosos nas regiões lombares inferiores, lombossacrais ou sacroilíacas (GALDINO et al, 2015). Antes de desenvolver um plano de tratamento e escolher a intervenção, avalie e documente os achados do exame do paciente, incluindo história, revisão de órgãos e sistemas e os testes e medidas específicos, além de pleno conhecimento das atividades diárias do indivíduo. Dentro desse contexto, apresentaremos diretrizes para a intervenção fisioterapêutica junto a comprometimentos da coluna vertebral. Educar o paciente: envolver o paciente em todas as atividades, para que aprenda o autocuidado. Informar o paciente sobre o progresso esperado e precauções. Diminuir os sintomas agudos : modalidades da eletrotermofototerapia, recursos manuais (massoterapia, tração, mobilização e/ou manipulação), conforme a necessidade. Repouso intercalado com caminhadas breves. Desenvolver percepção e controle do alinhamento vertebral: treinamento cinestésico; movimentos cervicais e escapulares, inclinações pélvicas, controle da coluna neutra. Utilizar procedimentos para desenvolver e reforçar o controle da postura na posição sentada, em pé, andando e realizando atividades funcionais. Orientar o paciente sobre a relação entre postura comprometida e os sintomas: praticar posições e movimentos para experimentar o controle dos sinto-
mas em várias posturas. Ensinar uma biomecânica corporal segura: exercícios funcionais para pre-
paro de uma mecânica corporal segura (agachamentos, avanços, estender os braços para várias direções, empurrar/puxar objetos, erguer e virar cargas com a coluna estável).
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Avaliar ergonomicamente a casa e os ambientes de trabalho e recreação:
adaptar o ambiente de trabalho, casa e recreação. Aprender a lidar com o estresse e métodos de relaxamento: exercícios de relaxamento e alívio da sobrecarga postural. Favorecer a ativação neuromuscular e o controle dos músculos estabilizadores: técnicas de ativação dos músculos segmentares profundos:
Região lombar da coluna vertebral: manobra de “encolher a barriga”, contração de multifídio; avançar nas repetições, enfatizando a resistência muscular à fadiga; evoluir para exercícios mais elaborados de força; Região cervical da coluna vertebral: movimentos suaves da cabeça para a frente e para trás; Estabilização básica: com movimentos ativos de membros superiores e inferiores e evolução para exercícios dinâmicos de fortalecimento, com resistência à fadiga, enfatizando as metas funcionais. Identificar atividades aeróbicas seguras: implemente e prossiga com um programa de exercícios aeróbios. Desenvolver hábitos de exercícios saudáveis para automanutenção: integrar, na vida cotidiana, um programa de preparo físico, exercícios regulares e mecânica corporal segura (KISNER E COLBY, 2016). Podemos observar que a educação na saúde associada à conscientização corporal e às intervenções específicas levam a resultados efetivos em comprometimentos agudos e crônicos da coluna vertebral. Apresentaremos algumas propostas de intervenção, pois além dos exercícios de alongamento e fortalecimento específicos para a coluna vertebral, temos alguns protocolos já validados e a reeducação postural global, já apresentada no capítulo anterior, com uma visão de alongamento muscular. •
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5.1.1 Exercícios de Willians e McKenzie O Dr. Robin McKenzie acreditava que as lombalgias tinham três mecanismos responsáveis pela causa da dor. A Síndrome de Postura, causada por uma deformação mecânica dos tecidos moles adjacentes aos segmentos vertebrais. A Síndrome de Disfunção, causada por um encurtamento ou aderência tecidual, devido a má postura ou por contratura do tecido fibroso-colágeno, desenvolvido após um trauma. E o terceiro e último mecanismo, a Síndrome de Desarranjo causada por um deslocamento do disco intervertebral. O tratamento é desenvolvido em gran-
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de parte pela extensão, sendo que a flexão também poderia ser incorporada, de acordo com o mecanismo da lombalgia e com a fase do tratamento (figura 5.1). O método tem como principal explicação as desordens biomecânicas causadas por posturas, exercícios ou atividades inadequadas, causando, posteriormente, alterações estruturais da coluna lombar. Sendo que, através dessas, o tratamento será conduzido para a alteração específica (LEMOS; SOUZA; LUZ, 2005).
Figura 5.1 – Exercícios de McKenzie.
Com outra visão, o Dr. Paul Williams desenvolveu seu método, observando que a maioria dos pacientes que apresentavam dores lombares crônicas, possuíam alterações degenerativas esqueléticas secundárias a lesões dos discos intervertebrais. Também acreditava que o homem forçava seu corpo para se manter ereto, levando a uma deformação da coluna, redistribuindo o peso pelo corpo nas proximidades dos discos intervertebrais da coluna cervical e lombar. Essa permanência do homem em pé, aumentaria a lordose lombar, comprimindo a parte posterior do disco (L1 a S1), acelerando o processo degenerativo. Utiliza como princípio do tratamento exercícios de flexão da coluna e quadril. Com o propósito de reduzir a dor e estabilizar o tronco, desenvolve ativamente os músculos flexores e alonga passivamente os músculos extensores lombo sacros. Williams dá muito enfoque na questão da inclinação posterior da pelve, sendo essencial para obter ótimos resultados no tratamento Os exercícios de flexão de Williams (figura 5.2) são bastante utilizados para o tratamento de grande variedade de problemas lombares. Em muitos casos, o método é utilizado quando a causa da desordem ou as características não são bem compreendidas. Constantemente os exercícios são ensinados com modificações próprias dos terapeutas. Qualquer modificação dos exercícios deve ser feita sob muita consideração da ação muscular, porque os exercícios que violam o mecanismo de inclinação posterior da pelve, podem ser suficientes para prolongar os sintomas clínicos. Os exercícios em geral visam o fortalecimento dos músculos abdominais, glúteos e o alongamento de parte da cadeia posterior (LEMOS; SOUZA; LUZ, 2005). capítulo 5 •
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Exercício 1 Com as costas apoiadas sobre uma superfície dura, e com os joelhos dobrados, encolha a barriga e contraia os músculos das nádegas. Permaneça por 30 segundos e relaxe. Repita esse exercícios até 10 vezes.
Posição inicial
Posição do exercício Exercício 2 Deitado na posição inicial, contraia os músculos abdominais, cruze os braços sobre o peito, levante a cabeça e leve o queixo em direção ao peito. Mantenha-se nessa posição durante 20 segundos. Relaxe. Repita esse exercício até 10 vezes.
Posição inicial
Posição do exercício Exercício 3 Deitado na posição inicial, levante um joelho em direção ao tórax, alternadamente (direito e esquerdo). Ao mesmo tempo, levante a cabeça e os ombros do chão como no exercício 2. Mantenha esta posição durante 20 segundos. Relaxe. Repita esse exercício até 10 vezes.
Posição inicial
Posição do exercício
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Exercício 4 Deitado na posição inicial, puxe os dois joelhos em direção ao tórax e, ao mesmo tempo, levante a cabeça e o ombro do chão. Mantenha esta posição durante 20 segundos. Relaxe. Repita esse exercício até 10 vezes.
Posição inicial
Posição do exercício Figura 5.2 – Exercícios de Williams
Há também uma série de exercícios (figura 5.3) para alongamento da cadeia posterior, com provável analgesia.
Figura 5.3 – Série de exercícios de Williams.
5.1.2 Escola de Postura A “Escola de Postura”, introduzida em 1972 no Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo por Knoplich, surgiu a partir da observação de que no Departamento de Ortopedia mais de 80% dos pacientes tinham queixas de dor crônica na coluna, o que aumentava a demanda tanto no atendimento médico, como na fisioterapia. Em sua proposta inicial, as aulas eram ministradas para 10 a 15 pacientes. Em período de férias, porém, eram oferecidas para grupos de até 80 pessoas, sendo observado um rendimento inferior quando eram ministradas a grandes grupos. Em 1978, Knoplich publicou o livro Viva bem com a coluna que você tem, onde foi enfatizada a aplicação da “Escola de Postura”. O esquema da Escola de Postura se divide em: aulas teóricas de postura corporal, aulas de relaxamento muscular e aulas de exercícios, sendo estes mais de movimentação do que de ginástica. A educação postural tem como finalidade capítulo 5 •
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capacitar a pessoa a proteger-se ativamente de lesões durante seus movimentos nas suas atividades de vida diária e profissional, seja no plano estático ou dinâmico. As técnicas de relaxamento muscular também são necessárias, pois o paciente com dores crônicas na coluna pode ficar com os músculos muito tensos e contraídos, o que pode gerar ou aumentar a dor. Existe um conceito difundido entre terapeutas e pacientes que os exercícios são fundamentais para a recuperação de pacientes com dores na coluna, e que os exercícios da coluna são recomendados para: corrigir a lordose; aumentar a força dos eretores-flexores; aumentar potência dos abdominais; melhorar a postura. O programa da Escola de Postura tem como estratégia básica a educação e treinamento dos pacientes que o integram, buscando prepará-los para a prevenção, tratamento e a convivência com os problemas da coluna vertebral. As premissas da Escola de Postura é o incentivo para que o paciente assuma a responsabilidade de seu tratamento e recuperação (MUNIZ e CORRÊA, 2011). Uma proposta para atendimento em grupo e de educação na saúde, com incentivo ao auto tratamento.
5.1.3 Exercícios de estabilização da coluna vertebral A coluna vertebral possui diversos músculos com diferentes funções, entre eles estão os músculos estabilizadores dos segmentos da coluna, que possuem características particulares de antecipação, assim agem em conjunto proporcionando estabilidade e proteção as estruturas vertebrais impedindo qualquer sobrecarga a coluna. Estudos evidenciaram que pessoas que possuem dor na coluna, seja por qualquer causa, possuem um processo de inibição e fraqueza destas musculaturas estabilizadoras dos segmentos vertebrais. Portanto essa musculatura perde seu caráter de antecipação e proteção, sendo causa fundamental para a progressão de patologias degenerativas da coluna vertebral. A hipótese é de que há dois sistemas atuando na estabilidade. O global, que consiste de grandes músculos produtores de torque, atuando no tronco e na coluna sem serem diretamente ligados a ela (reto do abdome, o oblíquo externo e a parte torácica do iliocostal lombar); e o local, formado por músculos ligados diretamente à vértebra e responsáveis pela estabilidade e controle segmentar (multífido lombar, o transverso do abdome, o quadrado lombar e as fibras posteriores do oblíquo interno) (FRANÇA et al, 2008).
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O treinamento desses músculos pode ser feito por meio de exercícios específicos e tem o objetivo de recuperar a sua contração, que agem como um cinturão interno com o diafragma e os músculos do assoalho pélvico. Estes exercícios são associados com a respiração e priorizam a qualidade e percepção da contração dos músculos estabilizadores, evoluindo para exercícios funcionais com alterações do centro de gravidade e movimentos amplos de extremidades. •
Reeducação em quatro apoios para o transverso do abdome (TA):
Preconiza-se que a posição inicial no aprendizado seja a posição em quatro apoios (figura 5.4). Ensina-se ao paciente como localizar e manter as curvas torácica e lombar em posições normais para a execução de exercícios. A partir da posição inicial, é necessário treinar esse mesmo exercício em decúbito dorsal, em pé e sentado. A contração do transverso do abdômen pode ser palpada medialmente à espinha ilíaca ântero-superior e inferiormente à cicatriz umbilical.
Figura 5.4 – Exercício em quatro apoios com contração do transverso do abdômen. •
Treinamento do quadrado lombar.
A ponte lateral é a técnica escolhida para ativação do estabilizador lateral, quadrado lombar, em virtude de otimizar a ativação e de minimizar a sobrecarga na coluna lombar. Na ponte inicial, o apoio inferior é realizado com o joelho, evoluindo para os pés (figura 5.5). Em um exercício mais avançado, ponte lateral avançada, o paciente começa da posição lateral da ponte, isto é, com apoio inferior dos pés e gira sobre os cotovelos enquanto o abdome realiza o suporte segmentar "travando" a pelve e a caixa torácica.
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Figura 5.5 – Ponte lateral. •
Exercícios para o multífido lombar (ML).
Deitado em prono, com os joelhos estendidos e os braços ao longo do corpo. O terapeuta toca com seus polegares os ML adjacentes ao processo espinhoso. Solicita então que o paciente realize uma contração leve como se quisesse empurrar os dedos, e a mantém por 10 segundos. Repete-se 10 vezes. O terapeuta deve sentir com seus polegares a contração no local palpado e verificar a capacidade de execução de uma contração simétrica e bilateral por parte do paciente, assim como a intensidade e a capacidade da manutenção de forma homogênea, sem compensações. A co-contração dos músculos TA e ML começa preferencialmente nas posições em pé e sentada. Em ambas, o paciente realiza exatamente os mesmos exercícios para o TA e o ML (figura 5.6) ao mesmo tempo.
Figura 5.6 – Músculos multifídos e co-contração dos multífidos e do transverso do abdome.
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A literatura sugere que os exercícios de estabilização são positivos tanto na prevenção, quanto no tratamento da dor lombar crônica, mostrando ser eficazes na redução da dor e na melhora da função em indivíduos com lombalgia (FRANÇA et al, 2008) e parecem ter mais efeitos positivos quando associados a outras intervenções (VOLPATO et al, 2012).
5.1.4 Exercícios de Pilates O Método Pilates envolve treinamento específico da musculatura abdominal profunda, visando o aumento do tônus e da força destes músculos, diminuindo o estresse das articulações da coluna vertebral. Se baseia no treinamento da capacidade de co-contrações dos músculos abdominais e lombo-pélvicos profundos, anteriores e posteriores, que garantem a estabilidade do tronco, durante os movimentos das extremidades, como pernas, braços e cabeça, sob a ação da força de gravidade (GALDINO et al, 2015). É uma abordagem de exercício que combina teorias ocidentais de biomecânica, estabilidade do centro corporal e controle motor com teorias orientais de interação de corpo, mente e espírito. Os componentes de uma sessão de Pilates típica incluem exercícios de respiração profunda e estabilização do centro corporal, com foco na ativação e no relaxamento de grupos musculares específicos, treino de controle e consciência corporal, treinamento de força (usando primariamente o peso corporal como resistência), exercícios de equilíbrio e de flexibilidade (KISNER E COLBY, 2016). Existe a preocupação em manter as curvaturas fisiológicas da coluna vertebral e tem o abdômen como centro de força, o qual trabalha constantemente em todos os exercícios da técnica, realizada com poucas repetições. A estabilidade do centro de força da musculatura abdominal depende de co-contrações musculares de pares agonista-antagonista, suficientes para manter a postura em estabilidade isométrica. Este método é muitas vezes indicado para o tratamento da lombalgia, apesar de se ter pouca evidência de sua eficácia no tratamento da lombalgia (GALDINO et al, 2015). Atua na prevenção e preservação da saúde, tendo o objetivo de correção da postura corporal, melhora da circulação de fluidos no corpo, além de controlar a dor, elevar a autoestima, melhorar a força e as habilidades motoras.
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5.1.5 Método Mézieres e a Reeducação Postural Global Todos os nossos músculos são indiretamente ligados uns aos outros por forma de cadeias musculares, que são a passagem das linhas de força que percorrem o nosso corpo, fazendo-o reagir de uma extremidade à outra. Toda atividade dentro de uma parte do corpo terá repercussões no corpo todo. A definição clássica de cadeia muscular dada por Françoise Meziéres é: Conjunto de músculos de mesma direção e sentido, geralmente poliarticulares que se comportam como se fossem um só músculo e se recobrem como telhas de um retalho.
A partir de observações práticas e estudos anatômicos, ela, pioneira nesta área, descreve também três leis relacionadas às cadeias musculares, que seguem: Toda tentativa de correção local irá gerar uma compensação à distância; Toda tentativa de tensionamento de uma cadeia muscular, resulta em uma tendência de rotação interna dos membros; Toda tentativa de tensionamento de uma cadeia muscular, leva a tendência de um bloqueio respiratório em apneia inspiratória. O que segura o nosso corpo em pé é a cadeia dos músculos estáticos. Os músculos que compõem esta cadeia possuem maior quantidade de tecido con juntivo e um tônus mais elevado, pois exercem uma função antigravitacional, exigindo uma contração parcial constante. São músculos que tendem a ser mais tensos, encurtados e menos flexíveis, e são os mais atingidos nos casos de patologias. Quando os músculos estáticos encurtam-se demasiadamente, podem ocorrer desvios ósseos e compressões das articulações. Quando um músculo de uma cadeia muscular é afetado, todos os outros músculos da mesma cadeia são afetados. Para os nossos principais movimentos, utilizamos a cadeia dos músculos dinâmicos. Estes músculos têm uma quantidade menor de tecido conjuntivo e tônus muscular mais baixo, por esta razão, podem tornar-se extremamente flácidos e hipotônicos. Um exemplo clássico disso são os músculos abdominais de pessoas sedentárias. O método desenvolvido por Mézières na década de 1960 salientou a ideia de solidariedade muscular através da noção de que um segmento em sofrimento é a expressão particular de um conjunto de anomalias, sendo que a causa deve •
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ser tratada em níveis frequentemente muito distantes do problema que preocupa o paciente. Mézières considerava que a causa primária das deformidades eram as lordoses, e estruturou seu trabalho com base na tensão existente nos músculos posteriores responsáveis pela manutenção da postura estática — a qual chamou de cadeia muscular posterior — juntamente com os músculos rotadores internos da coxofemoral e o músculo diafragma. Para tratar essas alterações, fazia-se necessário alongar a cadeia posterior inteira, não adiantando alongar apenas um dos músculos desse conjunto, pois, se assim se fizesse, ha veria compensações e, com isso, não se atingiria a principal causa do problema (VIEIRA, 1998). Françoise Mézières nasceu na França em 1909, e ensinou o seu método do fim dos anos 1950 até sua morte em 1991. Acabou influenciando alunos que vieram a criar suas próprias técnicas, como Philippe-Emmanuel Souchard, criador do método conhecido como Reeducação Postural Global (RPG), além de outros teóricos como Godelieve Denys Struyf (Método GDS) Ilda Rolfing (Iso Streching), Serge Peyrot (MARP), Thérese Bertherat (Antiginástica).
5.2 Exercícios para membros inferiores e superiores Não importa qual seja o nível do exercício, o importante é desafiar os pacientes em exercícios e intensidades nas quais eles consigam trabalhar, de modo que possam progredir com segurança para os níveis mais intensos do tratamento. Os objetivos e as metas devem ser organizados de forma clara, onde a educação do paciente e o controle dos sintomas deverão ser prioridades. As progressões ocorrerão visando o desempenho muscular e função dos complexos apendiculares do corpo humano. Diante disso apresentamos uma progressão dos exercícios, após diminuição do quadro álgico: Desenvolver percepção e controle dos músculos fracos ou mal utilizados. Para uma musculatura fraca ou reparada cirurgicamente, iniciar com exercícios isométricos intermitentes e em vários ângulos contra mínima resistência e ADM ativo assistida em posições de cadeia aberta e fechada, dentro das amplitudes indolores e protegidas. Proporcionar resistência e repetições apenas suficientes para desafiar os músculos, sem provocar os sintomas. Incluir exercícios concêntricos e excêntricos. •
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Desenvolver controle dos músculos posturais para dar estabilidade à região, usando exercícios de estabilização. Desenvolver resistência muscular à fadiga. Progredir para padrões combinados de movimento que simulem atividades funcionais e treinar os grupos musculares para que funcionem em uma sequência coordenada de controle e movimento. Integrar tarefas funcionais simples ao programa de exercícios e progredir para tarefas mais complexas e desafiadoras, sempre incorporando uma mecânica corporal apropriada. Implementar exercícios corporais totais para melhorar a resistência cardiopulmonar e o equilíbrio. Conforme a necessidade, baseando-se nas metas funcionais, incorporar ao programa de reabilitação exercícios excêntricos de alta intensidade, treinamento pliométrico (exercícios de alongamento-encurtamento rápido) e exercícios de agilidade com velocidades de movimento cada vez maiores (KISNER E COLBY, 2016). •
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CONCEITO Pliometria :
uma forma de exercício que busca a máxima utilização dos músculos em movimentos rápidos e de explosão. Seu conceito baseia-se na exploração do músculo em sequências de contrações excêntricas e concêntricas buscando a otimização do mesmo. Segurar e arremessar uma bola e saltar são exemplos de exercício pliométrico, pois trabalha a contração e o alongamento do músculo de forma sequenciada, buscando a força máxima em um menor período de tempo.
Exercícios de Codman
Ernest Amory Codman (1869 - 1940) foi um cirurgião norte-americano que fez importantes contribuições em seis diferentes campos da medicina (anestesiologia, radiologia, cirurgia de úlcera duodenal, oncologia ortopédica, cirurgia do ombro, e também no estudo de desfechos clínicos – mais tarde seria considerado um dos pais da medicina baseada em evidências). Em 1934, ele propôs um tipo especial de mobilização do ombro, especialmente recomendada após o reparo do manguito rotador. Os exercícios de Codman (figura 5.7), ou exercícios de pêndulo, como também são conhecidos, consistem basicamente na realização de uma automobilização por meio de movimentos circulares e pendulares com o braço. Forma simples e custo eficaz
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para diminuir a dor e restaurar a amplitude de movimento do ombro após uma lesão ou cirurgia. Estes exercícios incorporam três padrões distintos de movimento do ombro: circundução, flexão e extensão (para frente e para trás) e abdução horizontal (de um lado para o outro).
Figura 5.7 – Exercícios de Codman Protocolo de Rockwood
Dentre os protocolos que existem para o fortalecimento dos músculos do manguito rotador, o mais conhecido é o descrito por Rockwood. Os exercícios propostos por Rockwood visam o fortalecimento muscular das estruturas do manguito rotador com o auxílio de faixas elásticas com diferentes resistências, envolvendo movimentos de rotação interna, externa, abdução, flexão e extensão do ombro.
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Figura 5.8 – Protocolo de Rockwood. Treinamento proprioceptivo
A propriocepção (ou cinestesia), termo empregado por Sherrington, por volta de 1900, é definida como sendo qualquer informação postural e posicional, encaminhada ao sistema nervoso central (SNC) pelos receptores encontrados em órgãos, músculos, tendões, ligamentos, articulações ou pele. Em outras palavras, é a consciência dos movimentos produzidos pelos nossos membros. É o termo que descreve a percepção do próprio corpo, e inclui a consciência da postura, do movimento, das partes do corpo e das mudanças no equilíbrio, além de englobar as sensações de movimento e de posição articular. Embora seja estudada há muito tempo, a propriocepção ainda é não é totalmente conhecida. É impossível falar em propriocepção sem falar em receptores sensoriais. Afinal de contas são eles que informam o nosso SNC sobre a posição articular e o nível de tensão muscular (LENT, 2010) Os receptores sensoriais fazem parte do sistema sensorial somático, responsável pelas diferentes experiências sensoriais captadas e interpretadas pelo nosso corpo. A função mais elementar dos receptores sensoriais é prover o SNC com informações sobre o estado interno de estruturas orgânicas e do ambiente externo. São eles que definem o que chamamos de sentidos (visão, audição, sensibilidade corporal, olfação, gustação). Porém, um único receptor não é capaz de identificar os diferentes estímulos que nos bombardeiam a cada instante. Desta forma, contamos com diferentes tipos receptores sensoriais, cada um com características próprias que permitem que ele "sinta" diferentes estímulos. Podemos classificar os receptores sensoriais de acordo com a sua função (mecanoceptores, termoceptores, fotoceptores, quimioceptores e nociceptores). Além da classificação funcional, podemos também classificá-los de
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acordo com a sua localização anatômica: exteroceptor, interoceptor e proprioceptor (esta última classe é a que nos interessa no momento). Os proprioceptores são receptores que se localizam mais profundamente nos músculos, aponeuroses, tendões, ligamentos, articulações e no labirinto cuja função reflexa é locomotora ou postural. Podem gerar impulsos nervosos, conscientes ou inconscientes. Os primeiros atingem o córtex cerebral e permitem que, mesmo de olhos fechados, se tenha a percepção do próprio corpo, seus segmentos, da atividade muscular e do movimento das articulações. São responsáveis pelo sentido de posição e de movimento (cinestesia). Estes receptores desempenham, em simultâneo, a função de detectar todas as variações mecânicas e de enviar a informação recolhida ao sistema nervoso central. Para além dos proprioceptores, o aparelho vestibular e o sistema visual também fornecem importantes informações somatosensoriais. Pode-se dizer, portanto, que a propriocepção é responsável pelo envio constante de informação sobre eventuais deslocamentos de segmentos no espaço auxiliando-nos nas diversas tarefas motoras. Apropriadamente, os proprioceptores estão localizados nos músculos (fusos musculares), tendões (órgãos tendinosos de Golgi) e nas cápsulas articulares (corpúsculos de Ruffini e Pacini). A propriocepção, num sentido amplo, atua como atividade reflexa no caso de movimentos bruscos, inesperados ou simplesmente na mudança de direção de determinado movimento. Ou seja, é um mecanismo que protege as articulações. Ela é efetiva devido à presença de receptores específicos que são sensíveis a alterações físicas, como variações na angulação de uma articulação, rotação da cabeça, tensão exercida sobre um músculo, e até mesmo o comprimento da fibra muscular. Alguns dos sensores, como já citados, responsáveis por tais sensações: Órgãos tendinosos de Golgi, que são sensíveis à tração exercida nos tendões indicando a força que está sendo exercida sobre a musculatura, impedindo lesões. Fuso muscular, que se divide em dois subtipos, fuso neuromuscular de bolsa, e de cadeia nuclear, sendo estes responsáveis pelo comprimento da fibra muscular no repouso (postura) e durante o movimento. Sistema vestibular, localizado no ouvido junto à cóclea, é sensível a alterações angulares da cabeça. As alterações podem ser no sentido vertical (rotação vertical, deslocamento do queixo para cima e para baixo) ou horizontal (rotação horizontal ou lateral, deslocamento do queixo lateralmente ou seja, direita e esquerda). Este sistema também atua na identificação da posição de todo •
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o corpo, permitindo que alguém saiba se está deitado, em pé ou em qualquer outro posicionamento espacial. Perturbações no sentido de equilíbrio podem levar a correções inadequadas, que em casos extremos podem impedir a manutenção da posição vertical, além de causar vertigem e náusea. Após alguma lesão e/ou procedimentos cirúrgicos, essa informação é importantemente afetada. Nestes casos, haverá um déficit na capacidade proprioceptiva do indivíduo. Isto pode deixar a pessoa propensa a se lesionar novamente, ou diminuir a sua coordenação durante suas atividades. Os exercícios de propriocepção são fundamentalmente importantes para manter normal a cinética e função das articulações. O treino proprioceptivo envolve geralmente superfícies instáveis. Esta instabilidade fornece ao organismo constantes oportunidades para avaliar a sua orientação no espaço, desenvolvendo e treinando a consciência corporal. Uma melhora na reposta proprioceptiva proporciona ao corpo maior equilíbrio e estabilidade. Tipos de exercícios proprioceptivos Exercícios de equilíbrio, em prancha com apoio bipodal ou unipodal (figura 5.9), Com ou sem auxílio da visão; Exercícios em pranchas de equilíbrio, cama elástica, balancim (figura 5.9), etc; Exercícios de deslocamentos, estimulando as mudanças de direção; Exercícios estimulando a atividade profissional ou esportiva; Circuitos com diversos tipos de piso, direção, obstáculos. •
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Figura 5.9 – Equipamentos (pranchas bipodal e unipodal, bolas terapêuticas, balancim) para exercícios de propriocepção.
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5.3 Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) O Método de Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP), desenvolvido por Kabat na década de 1950, foi o primeiro a considerar a solidariedade muscular como forma de reestruturação do movimento, utilizando combinações de movimentos que estavam relacionados aos padrões primitivos e ao emprego de reflexos de postura e de endireitamento. Sua intenção era promover ou precipitar a reação de mecanismos neuromusculares através da estimulação dos proprioceptores (ORSINI, 2012). Os pesquisadores Kabat, inicialmente e Knott e Voss, após extensivas observações de atividades de vida diária, identificaram padrões de movimento específicos que acreditavam formar os substratos básicos ou linguagem do movimento humano. Esses movimentos raramente, talvez nunca, ocorriam em planos cardinais puros de flexo-extensão ou abdução-adução, e sim em planos diagonais-cruzados, parecendo ser essa a estrutura de base para construção de movimentos coordenados. Como o alinhamento topográfico das inserções musculares distais e proximais se apresenta de modo diagonal-cruzado, foi defendida a ideia de que a função muscular ótima é obtida através de contrações musculares em direções diagonal e rotatória (VIEIRA, 1998). A FNP, já citada nos capítulos de alongamento e exercícios resistidos, tem como princípios a estimulação dos proprioceptores para aumentar a demanda feita ao mecanismo neuromuscular, integrando técnicas manuais de alongamento e fortalecimento com princípios neurofisiológicos de indução sucessi va, inervação e inibição recíproca, além do fenômeno de irradiação. Desde o seu início, a FNP integrou, com sucesso, vários dos conceitos de intervenções contemporâneas em neuroreabilitação. A FNP também inclui: aprendizagem motora e retenção funcional de atividades aprendidas com a repetição de uma demanda específica; o uso da progressão de desenvolvimento do comportamento motor, que permite aos pacientes criar e recriar estratégias de movimento funcional eficiente; e a análise biomecânica e comportamental do controle motor. Todas as atividades dentro da intervenção da FNP são direcionadas a um objetivo funcional e relacionadas ao ambiente no qual o objetivo deve ser alcançado. Este método pode ser aplicado em crianças e adultos com disfunções neurológicas (ADLER; BECKERS; BUCK, 2007).
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Princípios:
O enfoque terapêutico é sempre positivo, reforçando e utilizando o que o paciente pode fazer, em nível físico e psicológico. O objetivo primário de todo tratamento é facilitar o paciente a alcançar seu mais alto nível funcional. FNP é uma abordagem global: cada tratamento é direcionado para o ser humano como um todo e não para um problema especifico ou um segmento corporal. •
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Procedimentos básicos:
Resistência: auxilia a contração muscular e o controle motor e aumenta a força. Irradiação e reforço: utilizam a deflagração da resposta ao estímulo. Contato manual: aumenta a força e guia o movimento com toque e pressão. Posição corporal e biomecânica: guiam e controlam o movimento por meio do alinhamento do corpo, dos braços e das mãos do terapeuta. Comando verbal: utiliza palavras e tom de voz apropriada para direcionar o paciente. Visão: usa a visão para guiar o movimento e aumentar o empenho. Tração e aproximação: o alongamento ou a compressão dos membros e do tronco facilita o movimento e a estabilidade. Estiramento: o uso do alongamento muscular e do reflexo de estiramento facilita a contração e diminui a fadiga. Sincronização de movimentos: promove sincronismo e aumenta a força da contração muscular por meio da “sincronização para ênfase”. Padrões de facilitação: movimentos sinérgicos em massa são componentes do movimento funcional normal. •
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O objetivo das técnicas de FNP é promover o movimento funcional por meio da facilitação, da inibição, do fortalecimento e do relaxamento de grupos musculares. As técnicas utilizam contrações musculares concêntricas, excêntricas e isométricas, combinadas com resistência propriamente graduada e procedimentos facilitatórios adequados, todos ajustados para atingir as necessidades de cada paciente.
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5.4 Abordagem neuroevolutiva no tratamento de doenças neuromusculares A terapia neuroevolutiva é baseada na preparação de uma tarefa funcional específica, em que há vivência, execução e aprendizagem do movimento. Promo ve a ampla exploração do paciente e do terapeuta. Baseados em observações empíricas, Berta e Karel Bobath elaboraram, na década de 1940, o que seria um novo conceito para o tratamento das sequelas neuromotoras das lesões do SNC – o conceito neuroevolutivo ou “método” Bobath. Incialmente desenvolvido para crianças com paralisia cerebral, o conceito neuroevolutivo é uma abordagem baseada na resolução de problemas para avaliação e tratamento de indivíduos com distúrbios de postura, movimento, tônus e alterações de funcionalidade (ORSINI, 2012). Tem evoluído por mais de 50 anos e baseia-se fundamentalmente nas teorias do controle motor, aprendizagem motora, plasticidade cerebral, princípios da biomecânica, além do aprimoramento dos profissionais na análise do observar, analisar e interpretar a execução das tarefas funcionais. Sendo assim, o Conceito Bobath, caracteriza-se por uma abordagem de raciocínio clínico e não apenas pela aplicação de técnicas de tratamento. Apoiado em teorias reflexa, hierárquica e maturacional do desenvolvimento motor, atualmente, esta intervenção vem passando por reformulações e assimilando novos preceitos da neurociência para controle e aprendizagem motora, com incorporação da teoria dos sistemas na importância da tarefa e do ambiente. Nesta abordagem, o paciente aprende a sensação do movimento, e não o movimento em si. Sendo que os objetivos são: diminuir a espasticidade muscular, introduzir os movimentos automáticos e voluntários a fim de preparar o paciente para os movimentos funcionais, onde o tônus anormal pode ser inibido e os movimentos mais normais, facilitados. O movimento surge da interação entre processos múltiplos, incluindo processos perceptivos, cognitivos e motores de cada indivíduo, e interações entre o indivíduo, a tarefa e o meio ambiente, sempre respeitando o desenvolvimento psicomotor (ORSINI, 2012). Os equipamentos mais utilizados neste conceito são: bola terapêutica, cunha para posicionamento, espelho, pranchas de equilíbrio, escadas, rampas e barras paralelas, no tratamento terapêutico. Promove uma ampla exploração
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do potencial do paciente e do terapeuta, em um processo interativo, que fornece estrutura para a prática, com vivência, execução e aprendizagem do movimento e da postura.
ATIVIDADE Elabore um circuito efetivo e eficiente de exercícios propriocepção para um grupo de idosos.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ADLER, Susan S.; BECKERS, Dominiek; BUCK, Math. PNF: Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva: um guia ilustrado. 2 ed. Rio de Janeiro: Ed. Manole. 2007. ANDRADE, Sandra Cristina de; ARAÚJO, Aurelan Geocarde Ribeiro de; VILAR, Maria José Pereira. Escola de Coluna”: Revisão Histórica e Sua Aplicação na Lombalgia Crônica.
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KISNER, Carolin e COLBY, Lynn Allen. Exercícios Terapêuticos – Fundamentos e Técnicas. 6 ed. Rio de Janeiro: Ed. Manole. 2016. LEMOS, Thiago Vilela; SOUZA, Jean Luis de; LUZ, Marcelo Marcos Medeiros. Métodos McKenzie X Williams. Portal InterFisio. 2005. LENT, Roberto. Cem bilhões de neurônios: conceitos fundamentais da Neurociência. Rio de Janeiro: 2 ed. Ed. Atheneu, 2010. MUNIZ, Marielle Noara Marques e CORRÊA, Cyntia Pace Schmitz. Análise comparativa de dois protocolos de tratamento para lombalgia. TCC – curso de graduação em Fisioterapia. Universidade Federal de Juiz de Fora. Faculdade de Fisioterapia. 2011.
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ORSINI, Marco. Reabilitação das doenças neuromusculares – Abordagem interdisciplinar. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2012. ROSÁRIO, José Luís Pimentel do. Reeducação Postural Global e alongamento segmentar: um estudo comparativo. Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São
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2003. SEDREZ, Juliana Adami; ROSA, Maria Izabel Zaniratti da; NOLL, Matias; MEDEIROS, Fernanda da Silva; CANDOTTI, Claudia Tarragô. Fatores de risco associados a alterações posturais estruturais da coluna vertebral em crianças e adolescentes. Revista Paulista de Pediatria. Volume 33, Issue 1, March 2015, Pages 72–81. VIEIRA, Adriane. O método de cadeias musculares e articulares de G.D.S.: uma abordagem somática. Movimento. Ano IV - Nº 8 - 1998.
VOLPATO, Claudia Puzzoni; FERNANDES, Sidnei Weber; CARVALHO, Nilza A. A. FREITAS, Diego Galace. Exercícios de estabilização segmentar lombar na lombalgia: revisão sistemática da literatura. Arq Med Hosp. Fac Cienc Med. Santa Casa São Paulo. 2012; 57(1):35-40.
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