Listas de Chequeo Historia Clinica

INSTRUMENTO PARA LA CAPTURA DE PUNTAJE OBTENIDO EN LA EVALUACION DE HISTORIA CLINICA FECHA:___________ FECHA:___________

HISTORIA CLINICA: ____________

Para la reali realizac zación ión de esta esta audito auditoria ria,, el audito auditorr escoe escoer! r! aleato aleatoria ria"en "ente te un n#"er n#"ero o deter deter"in "inado ado de Historias Cl$nicas a%licar el siuiente instru"ento de tra&a'o(

INFORMACION CLINICA REQUERIDA ITEMS A EVALUAR

ANTECE)ENTES: *( +E)ICOS ( -.IR .IR.R/ .R/ICO ICOS 0( INF INFECC ECCIOSO IOSOS S 1( TRA. TRA.+A +ATI TICO COS S 2( ALER LER/ICOS 3( TO4ICOS5 FAR+ACOLO/ICOS 6( FA+ILIA ILIAR RES 7( E8AL E8AL.A .ACIO CION N )E RIES/ RIES/OS OS 9( OSTET TETRICO ICOS *;( O)ONTOLO/ICOS O)ONTOLO/ICOS +OTI8O )E LA CONS.LTA CONS.LTA ENFER+E)A) ACT.AL E4A+EN FISICO E4A+EN )ENTAL *( O)ON O)ONTO TO/R /RA+ A+A A ( TEINTERPRETACIONES? 2.

 TRATA  TRATA+IENTOS +IENTOS RE-.ERI)OS >INTERCONS.LTAS ?

PLAN )E TRA T RATA+IENTO: TA+IENTO: *( FECHA ( PROF PROFES ESIO IONA NAL5 L5 ESPECIALI)A) 0( )ESC )ESCR RIPCI IPCIO ON 1( FIR+AS E8OL.CION: *( FECH FECHA A5HOR 5HORA A ( PROC PROCE) E)I+ I+IE IENT NTO O 0( FIR+AS 1( SEC.EN SEC.ENCIA CIA CRONO CRONOLO LO/IC /ICA A  = LO/ICA LO/ICA )E LA E8OL.CION 2( OR)EN OR)ENES ES O CON CON).C ).CT TAS A SE/.IR PRO/RA+A )E CLINICA )EL SANO

SI

NO

OBSERVACIONES

EVALUACION DE ARCHIVO DE HISTORIA CLINICA

FECHA: ____________ Para la realización de esta auditoria, el auditor inresar! al arc@io de Historias Cl$nicas 'unto con el encarado de ellas B a%licar el siuiente instru"ento de tra&a'o ( No.

CUESTIONARIO

* 

El arc@io de @istorias cl$nicas se encuentra centralizadoD HaB un uncionario res%onsa&le del unciona"iento del arc@io de @istorias cl$nicasD No"&re: ____________________________  Est! esta&lecido or"al"ente cuales uncionarios de la institución tienen acceso a la de%endenciaD Cuenta la de%endencia con un "anual de unciones B %rocedi"ientos %ara cada uno de sus %rocesosD Los uncionarios encarados de la de%endencia @an reci&ido ca%acitación en arc@io de @istorias cl$nicasD Conocen los uncionarios las unciones %ro%ias de sus carosD Conocen los uncionarios las nor"as so&re la custodia de la Historia Cl$nica co"o docu"ento leal de car!cter %ro&atorioD El n#"ero de @istoria cl$nica en adultos es el "is"o n#"ero de la cdulaD El n#"ero de la @istoria cl$nica en niGos es el n#"ero de la  Tar'eta de Identidad o el n#"ero de cdula de la "adre, el %adre Bo acudiente "!s el diito del n#"ero de u&icación del @i'o dentro de los @er"anosD El siste"a utilizado %ara la u&icación de las @istorias es el orden ala&ticoD Eisten %rocedi"ientos de control %ara eriJcar la deolución de las @istorias cl$nicas al arc@ioD Est!n identiJcadas las @istorias de %acientes allecidosD En Kue ec@a se de%uró el arc@io actio de @istorias cl$nicas %or #lti"a ezD _________  Cuentan con un arc@io de !rde oranizadoD de Ku ti%oD Es el es%acio asinado a la de%endencia suJciente %ara el olu"en de @istorias cl$nicasD La estanter$a es suJciente %ara el n#"ero de @istorias cl$nicasD Se de'a en cada entre%aGo un es%acio li&re >0;M? %ara acilitar el "ane'o de las @istorias cl$nicasD Eiste arc@io %asio de @istorias cl$nicasD La de%endencia cuenta con nor"as internas %ara conor"ar el arc@io %asio de @istorias cl$nicasD La de%endencia cuenta con nor"as internas %ara la destrucción del arc@io %asio de @istorias cl$nicasD En Kue aGo se de%uró %or #lti"a ez el arc@io %asio de @istorias cl$nicasD ____________  Las nor"as internas %ara la destrucción del arc@io %asio est!n de acuerdo con las e"itidas %or el +inisterio de Salud, Su%erintendencia Nacional de SaludD >Res 077*7 +insalud? Los %rocedi"ientos de control esta&lecidos %er"iten conocer en todo "o"ento la u&icación de la @istoria cl$nica Kue @a salido de la de%endenciaD Se realizan inor"es estad$sticos "ensuales de a%ertura de Historia Cl$nicaD Se Arc@ian en la @istoria cl$nica las @o'as de a%oBo dianóstico co"o inter%retación de radiora$as, radiora$as, otos entre otros

0 1 2 3 6 7 9

*; ** * *0 *1 *2 *3 *6 *7 *9 ; *  0 1 2

SI

NO

NA

OBSERVACIONE S

3

8eriJKue en una "uestra de @istorias cl$nicas al azar Kue se encuentren los resultados de las aBudas dianósticas

 __________________________   ____________________________  FIR+A A.)ITOR C(C(

FIR+A A.)ITA)O C(C(

EVALUACION DE SALIDA Y ENTRADA DE HISTORIA CLINICA AL ARCHIVO

FECHA: ____________ Para la realización de esta auditoria, el auditor inresar! al arc@io de Historias Cl$nicas  'unto con el encarado de ellas B a%licar el siuiente instru"ento de tra&a'o( No .

CUESTIONARIO

*

El arc@io de @istorias cl$nicas cuenta con %lanillas donde se reistra la @istoria cl$nica Kue sale del arc@io @acia una de%endencia de la "is"a sedeD En la %lanilla se reistran los siuientes datos co"%leta"ente: *( Fec@a 5 @ora ( No"&re del Paciente 0( N#"ero de Historia Cl$nica 1( )e%endencia o Consultorio 2( Salida No"&re B Fir"a 3( Entrada No"&re B Fir"a 6( Fec@a5 Reci&ido Los datos reistrados en la %lanilla se realizan con letra clara B lei&leD Esco'a aleatoria"ente *; @istorias cl$nicas de la %lanilla B eriJKue su correcto diliencia"iento B su eistencia en la de%endencia o consultorio reistrado El arc@io de @istorias cl$nicas cuenta con un li&ro donde se reistra la @istoria cl$nica Kue sale del arc@io de la sede @acia el arc@io de otra sedeD En el li&ro de entradas B salidas se reistran co"%leta"ente los siuientes datos: *( Entradas: Fec@a No"&re del Paciente Sede Orien Sede lleada Solicitado %or   Reci&ido5trans%ortado )etalle : Transitorio5)eJnitio ( Salidas: Fec@a   Paciente Sede Orien Sede Lleada Solicitado %or   Eniado Trans%ortado %or )etalle : Transitorio 5 )eJnitio Los datos reistrados en el li&ro se realizan con letra clara B lei&leD Esco'a aleatoria"ente *; @istorias cl$nicas del li&ro B eriJKue su correcto diliencia"iento B su eistencia en la sede Bo de%endencia reistradaD



0 1 2 3

6 7

 __________________________   ____________________________ 

SI

NO NA

OBSERVACIONES

FIR+A A.)ITOR C(C(

FIR+A A.)ITA)O C(C(