LINFOMAS Existen dos grandes linfomas: no Hodgkin y Linfoma Hodgkin. LINFOMA NO HODGKIN. Definición: es un grupo muy amplio, de diferentes patologías, caracterizadas por la expansión clonal de células malignas, tipo B, tipo T, Natural Killer (NK) o células de origen dendrítico/histiocítico con diferentes patrones de comportamiento y de respuesta terapéutica. Es decir que es una gran gama de enfermedades, vamos a ver la clasificación y vamos a ver que cada una tiene un patrón diferente de presentación clínica, de evolución, de diagnostico histológico, de expresión inmunofenotípica, y una expresión citogenética y una respuesta al tratamiento particular en cada una de ellas. El no Hodgkin es 5 veces mas frecuente que el Hodgkin, es mas frecuente en varones de edad media de 56 años, tiene una gran predilección por una afectación extranodal, el pronostico depende del subtipo histológico y del estadio, se divide en dos grupos pronósticos algunos lo dividen en tres: • Linfomas indolentes. (incluye folicular y los de zona marginal) • Linfomas agresivos. (difuso, de células Grandes B, células Del manto) • Linfomas muy agresivos. (linfoma tipo burkkit, linfoma linfoblastico). Todo esto dependiendo de su expresión clínica. Los mas frecuentes, en los linfomas no Hodgkin son los linfomas B(frecuencia del 85%) y dentro de estos linfomas B los mas frecuentes son los linfomas de células grandes (35% de frecuencia), y luego le siguen los linfomas foliculares (22%), luego hay otras patologías que las vamos a ver posteriormente. Y los de tipo T el 15%, son menos frecuentes. LINFOMA HODGKIN El linfoma de Hodgkin la incidencia es menor de 3 casos en 100000 personas, siempre mas frecuente en varones, de raza blanca y el Hodgkin tiene una expresión bimodal, que es rara en personas de menos de 10 años, y aumenta entre adolescentes y jóvenes hasta los treinta años luego disminuye su incidencia y nuevamente tiene otro pico elevado en incidencia entre los 75 y 80 años, esta curva bimodal es característica. Se han encontrado fragmentos del virus de Epstein-Barr en las células de Reed Sternberg, ósea que este virus tiene relación con los linfomas, vamos a verlo posteriormente en la etiología. El origen celular de la enfermedad de Hodgkin es de los rasgos morfológicos inmunofenotípicos y genéticos que guardan relación intima con los centroblastos es decir se originan de los linfocitos B alterados. FACTORES PREDISPONENTES PARA DESARROLLAR LINFOMAS NO HODGKIN Hay diferentes factores predisponentes para que una persona desarrolle con más frecuencia este tipo de enfermedades, linfomas no Hodgkin. 1. en primer lugar tenemos inmunodeficiencias congénitas, entre las que se mencionan: enfermedad de Wiskot aldrich, ataxia telangiectasia, variable común severa combinada. 2. inmunodeficiencias adquiridas, por ejemplo pacientes que son transplantados y son tratados con inmunosupresores, por ejemplo los transplantados renales, que les dan ciclosporina, esteroides, etc. Y el paciente desarrolla mas frecuentemente que el resto de la población linfomas, pero si este linfoma se encuentra en un estadio temprano con solo que disminuyamos la terapia inmunosupresora, el linfoma puede desaparecer; transplantados de medula ósea y como ustedes bien conocen pacientes con infección VIH tienen mayor incidencia de linfomas, mas que todo linfomas no Hodgkin.
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3. Pacientes con enfermedades autoinmunes, colagenopatías, Síndrome de Sjogren, tiroiditis de hashimoto, Sprue no tropical, Artritis reumatoide, Lupus eritematoso sistémico, y otras tienen mayor incidencia de linfomas, principalmente no hodgkin, ya sea que este o no tratada con inmunosupresores. 4. hay una relación también entre los agentes infecciosos y el linfoma como lo vamos a ver posteriormente, también agentes químicos y físicos se han relacionado con el desarrollo de linfomas, la difenilhidantoina, es una droga muy particular , que tiene una serie de efectos particulares, ademas del síndrome cerebeloso, puede dar rash, atrofia gingival, adenopatías y tener la persona mas incidencia de neoplasias principalmente de linfomas, exposición a insecticidas y radiación, pacientes que son tratados con quimioterapia y se logran curar, 5 a10 años después tienen mas incidencias de neoplasias entre ellos el linfoma. En esta diapositiva podemos ver la relación entre los diferentes virus y bacterias con el linfoma, por ejemplo el Epstein-barr virus esta relacionado con estos cinco linfomas, principalmente el linfoma de burkitt, y el linfoma de hodgkin. El virus linfotropico tipo T humano del adulto esta relacionado con una enfermedad llamada leucemia linfoma. El HIV esta mayormente relacionado con la incidencia de linfoma de células B grande difuso y linfoma de burkit. El virus de hepatitis C esta relacionado, con el linfoma linfoplasmocitario. El Helicobacter pylori como ustedes conocen esta bien relacionado con el linfoma gástrico tipo MALT. El herpes virus tipo 8 humano esta relacionado con la enfermedad de Castleman y el linfoma multiséptico primario. CLASIFICACION DE LINFOMAS NO HODGKIN Y HODGKIN La clasificación de los linfomas es bastante compleja cada vez se han ido perfeccionando los diferentes tipos de linfomas inicialmente era más fácil para nosotros y los patólogos ponernos de acuerdo, los linfomas se dividen en: Nodulares y difusos, y cada uno de células grandes, de células pequeñas, o mixtos, parece bastante fácil, y linfomas indiferenciados, pero con el tiempo han ido sufriendo varias clasificaciones de tal manera que esta es la clasificación de la OMS llamada clasificación OMSWHO, la actual y que es la que predomina y la divide en tres grupos: que son de linfomas B, de linfomas T/NK y los linfomas Hodgkin a parte. Linfoma B: 1. De células precursoras: Aquí tenemos leucemia/linfoma linfoblástico B 2. De células B maduras: Leucemia Linfática Crónica, linfoma de linfocitos pequeños, Linfoma folicular, Linfoma B de la zona marginal extranodal (MALT), linfoma B difuso de células grandes (que dijimos que es el mas frecuente de de los no Hodgkin, segunda vez que lo dice), linfoma de células del manto, Linfoma Burkitt, plasmocitoma o mieloma 3. Y en el tercer grupo proliferación de células B de potencial maligno incierto, y enfermedad linfoproliferativa pos transplante, podemos colocar esta entidad, entonces se clasifican en linfomas de origen B y en linfomas de origen T. Linfomas T/NK: 1. De células precursoras: leucemia/linfoma linfoblástica T. 2. De células T maduras el segundo grupo, incluye Linfoma de células T primario, Linfoma de celulas T angioinmunoblastico, Micosis Fungoide / Síndrome de Sèzary, Linfoma anaplásico de células grandes ++, Linfomas T periféricos +++ (estos dos los puso así con estas cruces en las diapos y subrayados me imagino que es por que son los mas comunes o importantes aunque ni siquiera los menciono), Linfoma T angioinmunoblástico.
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Linfoma Hodgkin: En cuanto a la enfermedad de hodgkin es menos difícil la clasificación y el grupo es más reducido se divide en dos grupos: 1. Linfoma Hodgkin nodular con predominio de linfocitos 2. Linfoma Hodgkin clásico: dentro de este • Esclerosis nodular • Celularidad mixta • Depleción linfocítica • Linfoma Hodgkin rico en linfocitos. CORRELACION CLINICO-PATOLOGICA DE LONFOMA HODGKIN También existe una relación clínico patológica por ejemplo en los pacientes con linfoma Hodgkin que tienen variedad predominantemente linfocitito granular es mas frecuente en hombres, respeta el mediastino, el 75% se presenta en estadios bien tempranos, y la mayoría tiene una excelente respuesta al tratamiento. Esta es la famosa célula de reed-sternberg es el sello patognomónico de la enfermedad de hodgkin. Esclerosis nodular, es la variedad mas común en estadísticas americanas, en nuestro medio la mas común es la celularidad mixta, más frecuente en mujeres, más común en jóvenes y adultos, y comúnmente afecta el mediastino (esto siempre de la esclerosis nodular), el tipo de celularidad mixta El compromiso del bazo y ganglios intrabdominales es común y el tipo de depleción linfocitaria es de menor incidencia, es mas común en viejos y en infección por VIH, y por lo general el paciente siempre se presenta con estadios avanzados al momento del diagnostico. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LOS LINFOMAS Esto es importante para saber diferenciar desde el punto de vista clínico, si es un paciente es mas probable que tenga un linfoma no hodgkin o un linfoma hodgkin, en la enfermedad de hodgkin la extensión de la enfermedad es contigua y la distribución axial, por ejemplo el paciente viene con ganglios cervicales altos, después ganglios cervicales bajos siempre del mismo lado, derecho por ejemplo, después en el mediastino del mismo lado, después paraaorticos, es decir va con una forma contigua, y por preferencia axial en el organismo es decir del mismo lado. ENFERMEDAD DE HODGKIN
LINFOMA NO HODGKIN
Extensión contigua y distribución axial Presentación mediastinal En un 50%
no contigua y distribución periférica Presentación mediastinal en 20%
Compromiso de ganglios abdominales poco frecuente
Compromiso común de estos ganglios
Frecuentemente localizado
Localizado en menos Del 10%
Compromiso de hígado y medula ósea Poco frecuente
Compromiso común de hígado y medula ósea
En cambio el no hodgkin es no contigua puede tener el paciente un ganglio cervical alto, y un ganglio femoral en el otro lado del cuerpo, y la distribución es periférica, quiere decir que afecta anillo de waldeyer, ganglios axilares, inguinales.
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En el hodgkin la presentación mediastinal es mas frecuente (50%) y menos frecuente en el no hodgkin (20%), en el primero el compromiso de ganglios abdominales es poco frecuente, y mas frecuente en el no hodgkin, en Hodgkin frecuentemente localizado, y el no hodgkin es localizado en un numero menor de pacientes, la mayoría que los presenta son estadios avanzados, el compromiso de hígado y medula ósea es menos frecuente y en el no hodgkin el compromiso de hígado y medula ósea es mas común. Estas son las diferencias clínicas que nosotros podemos tomar en cuenta para pensar que linfoma puede tener un paciente. La presentación clínica mas frecuente de los linfomas son las masas o adenopatias cervicales, eso es lomas frecuente. Como pueden ver ustedes en esta fotografía, masa supraclavicular, otra con masa axilar, otra con un paciente con un linfoma cutáneo, la mayoría de veces, este es de la vía oral, podemos ver como esta el paladar, un linfoma de ganglio maxilar derecho, otra un TAC del paciente anterior, podemos ver como la masa ocupa el seno maxilar y destruye incluso la estructura ósea, también se puede presentar con masas periorbitarios, en los parpados, también el paciente puede quejarse de un dolor lumbar, fiebre y a veces con síntomas neurológicos, el paciente lo que puede tener es una masa retoperitoneal, que pueda tener o no compromiso de la columna vertebral y compresión nerviosa, también se pueden presentar estos pacientes con un síndrome de vena cava superior, paciente con edema facial y de miembros superiores, circulación venosa complementaria rubicundos, con disnea y al tomarle una Rx de tórax tienen un mediastino ensanchado, o el paciente se puede presentar con dolor torácico, hipotensión o una taponada cardiaca, también se puede presentar con síntomas neurológicos, vemos aquí como hay una masa, a nivel de la columna, paciente con linfoma cutáneo tipo micosis fungoide, este es con placas y tumores y es de tipo eritrodermia. DIAGNOSTICO DE EXTENSIÓN (ANN-ARBOR) Los estadios son cuatro: I. Existe una afectación de una sola región ganglionar o extranodal. II. Afectación de dos o más regiones ganglionares, pero a un solo lado del diafragma. III. Dos o mas regiones ganglionares, pero a ambos lados del diafragma. IV. Enfermedad diseminada con afectación extraganglionar. Pueden clasificarse como cualquiera de estos como A o como B: • Tipo A si no tiene síntomas sistémicos. • Tipo B si tiene síntomas sistémicos, y esto esta relacionado con el pronóstico. Cuales son los síntomas sistémicos que nosotros tomamos en cuenta: Fiebre, diaforesis, perdida de peso en más del 10%, esos son los síntomas sistémicos que los tomamos como B. Entonces vamos a indagar en estos paciente en la historia, presencia o no de síntomas B tenemos que revisarle todas las áreas ganglionares, muchas veces se desconoce todas las áreas ganglionares, cervical, axilar, ganglios submandibulares, submentonianos, epitrocleares, inguinales y debajo de estos esta los femorales, tenemos que examinar todas esta áreas cuando estamos con un paciente que tiene probabilidad de tener linfoma para su adecuado estadio, pues no dejar de revisar la cavidad oral y el anillo de Waldeyer que muchas veces no lo hacemos, investigar el crecimiento de vísceras, de hígado o de vaso. De laboratorio le vamos a mandar un hemograma, pruebas de función hepática, deshidrogenasa láctica, pruebas renales, aspirado y biopsia de medula ósea, tiroglobulina, acido úrico, proteínas séricas. Estos estudios son con el afán de determinar el grado de extensión de la enfermedad, y esto tiene un valor pronostico muy importante mas que todo en el linfoma Hodgkin, hay que enviarle una placa de tórax, P-A y lateral, un TAC abdominal y pélvico, si la placa no se noto mal no es necesario enviar TAC, pero si en la placa tenemos nosotros alguna duda, o tenemos alguna anormalidad, hay que enviar un TAC de tórax, centellograma con Galio, el
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cual ha sido reemplazado por el PET SCAN, este no solamente nos da una imagen anatómica, sino que también nos da una imagen bioquímica, en este tipo de pacientes y es extremadamente útil cuando nosotros vamos a revalorar al paciente para ver si ha alcanzado la remisión completa, para ver si han desaparecido, todas las masas, por que muchas veces a nosotros se nos presentan pacientes con masa mediastinales enormes, le damos quimioterapia y se quedan con una masa de 3 cm o 2 cm, nosotros podríamos creer que es linfoma pero si el paciente se le hace una toracotomía le toman biopsia, resulta que es tejido cicatricial, no hay linfoma sino una masa residual sin enfermedad, entonces he ahí la utilidad del PET SCAN no es necesario hacer toracotomía, sino que si nosotros le hacemos un PET SCAN y si es negativo esa masa no tiene actividad de enfermedad, y si es positivo pues si esa masa va a ser manifestación de la enfermedad, y hay que buscar esquemas alternativos de terapia o buscar otra estrategia, y vamos a utilizar otros procedimientos dependiendo del cuadro clínico que el paciente presente, por supuesto, si presenta un cuadro neurológico, pues le vamos a tomar una PL,, si tiene síntomas respiratorios superiores una Rx de senos paranasales, si tiene síntomas gastrointestinales, una endoscopia, depende de la presentación. Esta es la asociación de enfermedad infecciosas y linfadenopatias, cuando nosotros tenemos un paciente con ganglios cervicales el linfoma no es lo mas frecuente, mas si son ganglios que no so muy grandes, acuérdense que en las adenopatías, están los linfocitos, es un medio de defensa, cuando hay infecciones, en determinadas áreas, hay infecciones faringeas, pues pueden haber ganglios submandibulares y no ser linfomas, y es mas frecuente esto adenopatías por infecciones, y por problemas locales que los linfomas, así es que como causa de adenopatías podemos ver: • Infecciones virales, la mas frecuente la mononucleosis infecciosa, pero hay una gran gama de virus que nos pueden dar una adenopatía. • También bacterias, estreptococos, estafilococos, la enfermedad por arañazo de gato, etc; tuberculosis, que pueden dar adenopatías cervicales, o masas mediastinales, pues nosotros pensamos que es linfoma y al final la biopsia reporta tuberculosis. • Pueden ser hongos la causa de adenopatías, histoplasma principalmente u otros microorganismos que están señalados, entonces la causa mas frecuente de adenopatías no es linfoma. Entonces por eso nosotros tenemos que hacer un diagnostico diferencial, pueden ser de etiología infecciosa, adenopatías de etiología inmunológica, las colagenopatías nos pueden dar adenopatías y en tercer lugar enfermedades malignas, que dan metástasis de tiroides a ganglios cervicales, de mama a ganglios axialares, etc, también son causa de adenopatías. Cuando nosotros vamos a realizar una biopsia, claro si viene un paciente con una masa cervical de 10 o 15 cm. no se duda en hacerle biopsia, el paciente ya viene con varios meses de evolución, pero si tenemos una paciente con una semana de presentación de una adenopatía cervical y ha tenido síntomas respiratorios, y tiene adenopatías de 1 cm. pues nosotros no le vamos a hacer biopsia, tenemos que tratar el proceso que esta causando según nosotros la adenopatía y chequeamos al paciente en unas dos o cuatro semanas, si la adenopatía persiste y es mas de 1 cm., entonces si le mandamos biopsia, es decir que no a toda adenopatía le vamos a indicar biopsia. Antes e usaba la laparotomía como medio para investigar al paciente, y para determinar el grado de extensión de la enfermedad, ahora ya no se usa, por los métodos modernos de imágenes que existen, y por la misma información que proporcionaron estos estudios, la tendencia actual es definir la estrategia terapéutica en cada paciente y evitar el estadiaje por laparotomía, que queremos decir con esto, si nosotros tenemos un paciente con adenopatías cervicales, y lo vamos a tratar exclusivamente con radioterapia, entonces si debería estar indicada la laparotomía pero si nosotros de antemano, vamos a usar quimioterapia, sola o combinada con radioterapia, no es necesario hacer laparotomía, la laparotomía prácticamente queda relegada para el diagnostico.
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FACTORES PRONÓSTICOS LINFOMAS NO HODGKIN En los factores pronósticos para linfoma no Hodgkin se ha usado la clasificación de Ann-Port pero no es tan eficiente como para Linfoma Hodgkin por lo que en los no hodgkin se utiliza el índice pronóstico internacional (IPI), estos son los parámetros: • Edad mayor de 60 años. • LDH mayor de 1 vez lo normal. • Estatus performance (PS) o escala funcional mayor de 2 (2-4) • Estadio avanzado (III-IV) • Afectación extranodal en mas de un sitio A cada uno se le da el valor de un punto, y lo dividimos en diferentes categorías: • 0-1 puntos bajo riesgo: y estos pacientes llegan a supervivencia de 33% a 5 años. • 2 puntos bajo-intermedio • 3 punto intermedio-alto • 4-5 puntos alto: riesgo alto supervivencia a cinco años de 26%, esto esta ligado con el pronóstico. En los linfomas de bajo grado es diferente el indice pronostico internacional para linfoma folicular se llama FLIPI y son otros factores pronósticos los que se utilizan, el no lo menciono pero en la Diago estan estos factores para el FLIPI: • Más de 4 sitios nodales. • Nivel elevado de LDH • Edad mayor de 60 años. • Estadio III y IV • Nivel de hemoglobina menor de 12 mg/dL Esta es la escala funcional o estatus performance y es importante el tenerla en cuenta ya sea para factor pronóstico o para tomar una decisión si vamos a dar una quimioterapia agresiva. Escala E.C.O.G. para estado funcional (medio apréndansela) •
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0. Actividad total, sin restricciones (Karnofsky 90-100 %). 1. Totalmente ambulatorio. Restringido para actividades físicas extenuantes. Capaz de realizar actividades livianas o de naturaleza sedentaria. (Karnofsky 70-80 %) 2. Ambulatorio y capaz de autocuidado. Incapacidad para cualquier actividad laboral. En pie > del 50 % de las horas de vigilia (Karnofsky 50-60 %) 3. Capacidad para autocuidado sólo en forma limitada. Confinado en la cama o en una silla > del 50 % de las horas de vigilia (Karnofsky 30-40 %) 4. Incapacidad total. Incapaz de cualquier actividad de autocuidado. Totalmente confinado a reposo en cama o en una silla. (Karnofsky 10-20 %)
El estatus performance o escala funcional es bien importante en oncológica, primero desde el punto de vista pronostico, en segundo lugar para tomar decisiones terapéuticas. FACTORES PRONÓSTICOS PARA LINFOMA HODGKIN. Para los linfomas Hodgkin tenemos otros factores pronósticos, no son los mismos para todos los linfomas, como ustedes ven, para el Hodgkin enfermedad temprana los factores pronósticos son: • Presencia de Síntomas B • Enfermedad extranodal • Enfermedad voluminosa • 3 o mas sitios nodales • Eritrosedimentación mayor o igual a 50 mm/hr.
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Si una enfermedad de hodgkin es tardía, estadio 3 y 4, los factores pronósticos cambian, estos son: • albúmina menor de 4 • Hemoglobina menor 10.5 • Masculino • Edad mayor de 45 • Estadio IV • Leucocitos mayor de 15,000 • Linfocitos menores de 600.cifra absoluta. Si el paciente con linfoma hodgkin estadio 3 o 4 tienen cuatro o más de estos es desfavorable, sino es favorable, es importante para la estrategia terapéutica. TRATAMIENTO PARA LINFOMA NO HODGKIN. Cual es el tratamiento para este tipo de enfermedades, pues principalmente la quimioterapia, que es el arma terapéutica fundamental de los linfomas no hodgkin, y la radioterapia se usa en estadios iniciales, en los de bajo grado y en estadios tempranos se puede utilizar de forma exclusiva la radioterapia, también en hodgkin en estadios tempranos se puede utilizar exclusivamente radioterapia. Y los de bajo grado los foliculares, los linfocíticos, que el paciente puede tener estadio 1 2, 3 o 4 pero una forma de tratar es conservar al paciente, estos linfomas, la evolución es larga, la sobrevida de estos pacientes con o sin tratamiento puede ser de 5 a 10 años, entonces no es necesario tratar a los linfomas de bajo grado, hay parámetros bien definidos para que nosotros podamos tomar la decisión de cuando un linfoma de bajo grado necesita tratamiento. En los linfomas de alto grado se usa básicamente la quimioterapia y el régimen mas popular, de quimioterapia o el régimen mas usado en el linfoma no hodgkin de alto grado es el CHOP, que incluye ciclofosfamida, doxorrubicina, oncovin o vincristina y prednisona y también en algunos casos sobre todo en enfermedades voluminosas lo podemos combinar con radioterapia. TRATAMIENTO PARA LINFOMA HODGKIN En el Hodgkin el tratamiento es diferente y depende del estadio, si es favorable o desfavorable: • Si es estadio temprano y es favorable se le da de 2 a 4 ciclos de ABVD, el ABVD es el régimen mas usado en el linfoma hodgkin, que incluye Adriamicina, Bleomicina, Vinblastina, y Dacarbazina, se puede dar de 2 a 4 ciclos mas radioterapia, esta es la manera mas común de tratarlo. • Si el paciente tiene estadio temprano pero pronostico desfavorable se usan mas ciclos de quimioterapia y siempre combinado con radioterapia, aquí algunos incluyen otros esquemas de quimioterapia mas agresivos. • En el hodgkin estadios avanzados osea III y IV, si es favorable el tratamiento es de 6 a 8 ciclos de ABVD. • Y si es avanzado y desfavorable, de 6 a 8 ciclos puede ser de ABVD, o hay tendencia a usar esquemas mas agresivos para lograr mejores cifras de remisión completa y de sobre vivencia y se va a usar la radioterapia, también en estadios avanzados cuando hay enfermedad voluminosa. También la toxicidad de los medicamentos es importante hay toxicidad aguda, ustedes saben los efectos agudos de la quimioterapia, nauseas vómitos, el paciente puede caerse, pueden haber arritmias, causa reacciones febriles pueden dar segundos tumores de 5 a 10 años después, hay algunos que causan mucha toxicidad cardiaca como los antraciclicos, la neoblastina, hay drogas que tiene toxicidad principalmente pulmonar como la leomicina, y así
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pues también pueden haber mayor incidencia de infecciones, por la neutropenia que pueden causar estos esquemas de quimioterapia. Actualmente se han usado desde 1990 los anticuerpos monoclonales los cuales han venido a mejorar las cifras de remisión completa y de sobre vivencia en los linfomas no hodgkin principalmente en los linfomas de células grandes de tipo B y también en los linfomas foliculares. Esto es lo que se llama Rituximab es un anticuerpo monoclonal quimerico humano. Entonces este fármaco se va uniendo a los receptores CD20, es decir anticuerpo contra el receptor CD20 que tienen el tipo de linfomas que mencionamos, entonces se une al cd20 y la célula ya sea mediada por el complemento o por otro tipo de citotoxicidad, la célula muere, entonces la sobrevida en una enfermedad con rituximab-chop (R-CHOP) es estadísticamente significativa, y aquí también podemos ver la sobrevida global podemos ver la diferencia si usamos o no estos anticuerpos monoclonales, y también hay diferencia en las cifras de remisión, completa, actualmente estos anticuerpos monoclonales e usan en los tratamientos estándar, de los linfomas foliculares y los linfomas de células B grandes. Es importante la biopsia en este tipo de enfermedades, nosotros como clínicos podemos saber desde el punto de vista clínico que tipo de linfoma tiene un paciente, clasificamos el estadio, seleccionamos el ganglio para tomar la muestra enviamos la muestra y el análisis histopatológico es crucial, para nosotros es tremendamente importante, pues de eso depende el éxito del enfoque terapéutico, entonces lo ideal es que expertos hematopatólogos realicen la muestra, en nuestro medio ustedes saben que la mayoría de especialista hacemos la especialidad en general, por ejemplo un hematólogo mira linfomas, mielomas, anaplasias, etc, una gran gama de enfermedad, pues los patólogos así son miran patologías de todo el organismo, pero he aquí la importancia, que expertos hematopatólogos revise la biopsia, es alguien que solo se dedica a ver ganglio por que en el ganglio hay patologías muy difíciles, entonces así nosotros podemos hacer la correlación clínica con el resultadote la biopsia, una biopsia bien hecha, procesada adecuadamente, además de la coloración de hematoxilina eosina necesitamos una inmunohistoquímica, no se puede diagnosticar un linfoma si no se tiene inmunohistoquímica adecuada, y se tiene que tomar una gran variedad de anticuerpos para hacer un diagnostico claro y exacto, y además de la inmunohistoquimica muchas veces necesitamos el cariotipo o la citogenética por que ahí hay linfomas que tienen alteraciones citogenéticas especificas, y de clasificarlo bien de ahí va a depender la eficacia o no de nuestro enfoque terapéutico.
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