´
Figura 6-3. Articulación atlanto. AT, tubérculo anterior; PT, tubérculo posterior; TF, el agujero transversal; SP, las apófisis espinosas; IFA, faceta inferior del atlas; iFax, faceta inferior del eje, SFA, cara superior del atlas; Sfax, cara superior del eje..
del atlas en diapositivas efecto ascendente en la faceta articular a la izquierda del eje, mientras que la derecha se desliza hacia abajo el atlas en el eje. Este movimiento oscilante no es cierta flexión lateral. La disfunción somática de la articulación atlantoaxial se produce en la rotación. El complejo de la atlantooccipital además de las articulaciones atlantoaxiales se conoce como la articulación suboccipital. Su rango de movimiento hace funcionar como un universal (giratoria) conjunta. Muchos consideran que la articulación suboccipital el compensador de final de la columna vertebral, por la que el cuerpo se adapta a las disfunciones se producen a continuación. Ajuste compensatorio es necesario para mantener el nivel de los ojos en dos planos, para promover la visión binocular. La articulación entre el C2 segundos () y tercera (C3) vértebras cervicales sostiene un tremendo estrés, debido a su posición entre el compensador de final superior y el resto de la columna de abajo. Por lo tanto, es un lugar común para la disfunción somática crónica.
Tercera a séptima vértebras cervicales (C3-C7) Esta parte de la columna cervical permite una gran cantidad de movimiento, con una adaptación especial para satisfacer las demandas de la movilidad y la estabilidad que se le plantean. Los discos cervicales intevertebral son relativamente más gruesa de los discos de la columna vertebral, la relación entre la altura del disco a la altura del cuerpo vertebral en esta sección de la columna vertebral es 2:5. Los discos están en forma de cuña y gruesos delante que por detrás (fig. 6-4). En relación con la convexidad antero-posterior de la final placas vertebrales, la forma de cuña flexible mantiene la lordosis cervical. Las articulaciones en esta área se encuentran postero-lateral. Dos facetas articulares, uno superior y otro inferior, constituyen los pilares palpable articular. Las carillas articulares superiores miran hacia atrás y hacia arriba. El plano de las articulaciones se encuentra a medio camino entre los planos horizontal y frontal de la lordosis normal (fig. 6-5). Esta orientación causa rotación e inclinación a ser enganchado movimientos
Frontal view Lateral view Figura 6-4. Discal cervical entre C3 y C4.
Figura 6-5. Orientación de las carillas articulares de las vértebras C3 y el C4. SP, las apófisis espinosas, SF, cara superior, si, faceta inferior, VB, cuerpo vertebral; AP, pilar articular; TF, agujeros transversales.
siempre se producen en la misma dirección. Cuando la columna cervical se coloca en una posición más inclinación hacia atrás, las facetas más orientada en el plano frontal, donde la inclinación lateral es el movimiento principal. Cuando el cuello se pone en una posición de inclinación hacia delante, el plano se convierte en una de las facetas más horizontal, y la rotación es el movimiento principal. Las vértebras cervicales C3 a C7 se mueven menos en flexión-extensión. En la flexión de las facetas articulares inferiores de las vértebras superior debe deslizarse hasta las facetas articulares superiores de las vértebras inferiores, una inclinación de 45 grados .
Los labios laterales de dos vértebras adyacentes articular y están contenidas dentro de una cápsula sinovial pequeñas. Estas articulaciones se desarrollan a la edad de ocho a diez años. Las articulaciones unciforme (articulaciones de Luschka) actúan como guías para los movimientos de flexión-extensión. También limitan el movimiento de traslación lateral (deslizamiento lateral) que se produce simultáneamente junto con los movimientos de inclinación lateral y rotación. Cuando uno se inclina lado vértebra y gira sobre otro, que la vértebra se traducirá lateralmente en la dirección opuesta. En la columna cervical este movimiento de traslación lateral sería excesivo hasta el punto de la subluxación si no fuera por las articulaciones unciforme. Disfunciones somáticas en el C3 a C7 articulaciones ocurren en los movimientos de rotación acoplada de inclinación lateral y
Figura 6-6. Ubicación de las articulaciones de Luschka (articulaciones unciforme), vista anterior.
La lordosis normal en esta área pone la columna cervical en extensión parcial, la columna cervical no tiene una posición neutral. Para ayudar a mantener un cierto grado de estabilidad en el rostro de la gran cantidad de movimientos posibles en la columna cervical media, un conjunto especializado de las articulaciones sinoviales se ha desarrollado como una adaptación de la postura erguida de los seres humanos. Estas articulaciones, conocida como las articulaciones unciformes o las articulaciones de Luschka, están situadas en los bordes laterales de los cuerpos vertebrales cervicales (fig. 6-6).
en la flexión y menos en la extensión posterior. La disfunción somática es designado C4 e Rl SI. Este es un tipo II de la disfunción somática. 1. Posición del paciente: decúbito supino. 2. La posición del médico: sentado a la cabeza de la tabla. 3. Técnica: ATLANTO PROPUESTA DE ENSAYO La articulación atlanto-nunca sale de la posición neutral, a. Coloque los dedos en la palpación articular pilares de porque la extensión está limitada por óseas posición AP la vértebra afectada, de forma bilateral. ¬ y la flexión está limitado por el ligamento odontoides. b. Empuje el pilar de la izquierda a la dirección Por lo tanto, el movimiento importante de la correcta, con los dedos alternativamente. Esto participación en lantoaxial es la rotación. r otación. movimiento de traslación crea inclinación lateral para de la izquierda. Entonces empuje de derecha a 1. Posición del paciente: decúbito supino. izquierda, la creación de la inclinación lateral hacia la 2. La posición del médico: sentado a la cabeza de la derecha. Tenga en cuenta cualquier la asimetría del tabla. movimiento. Si no hay una mejor la traducción a la 3. Técnica: izquierda, la parte de la vértebra se inclina más hacia el a. Cradle occipital del paciente en sus manos. lado derecho. b. Totalmente flexible del cuello del paciente, el c. Flexionar el cuello a la zona de la palpación y la bloqueo de todas las vértebras cervicales en flexión. aplicar una fuerza de traslación hacia un lado Esta maniobra impide el movimiento de las vértebras y luego hacia el otro lado (fig. 6-17). por debajo de la articulación atlantoaxoidea. i. Tenga en cuenta cualquier asimetría del movimiento. c. Mantener la flexión y girar la cabeza de de un lado a II. Compara el movimiento con el movimiento de otro hasta que el fisiológica las barreras al movimiento traslación que se produce en la posición neutral. que se alcancen (fig. 6-16). i. Tenga en cuenta la simetría del movimiento para cada uno lado. II. Si el movimiento de un lado es mayor que en el otro, no hay restricción en el lado de movimiento limitada. Ejemplo: Si la rotación es mayor a la derecha, la disfunción somática sería designada AA RR (derecho de rotación atlantoaxoidea).
Movimiento de traslación de ensayo Las pruebas de movimiento rotoscoliosis evalúa la rotación de la vértebra. Pruebas de movimiento de traslación evalúa la inclinación lateral de movimiento. De lado a lado el movimiento transreglamentación se acopla con el lado individual vertebral inclinándose hacia la dirección opuesta. Movimiento de traslación de C4 hacia la derecha es COU se declaró con inclinación lateral de C4 a la izquierda. Para la mayoría de las vértebras cervicales, inclinación lateral y rotación se acoplan y se producen en la misma dirección. C2-C7
Figura 6-11. Las pruebas de movimiento bruto de la columna cervical, la rotación de
Figura 6-12. La prueba del movimiento de la Intersegmental atlantooccipital conjunta
Figura 6-13. Intersegmental prueba del movimiento de la articulación atlanto.
III. Tenga en cuenta la simetría de la flexión bilateral. Mayor profundidad de los surcos de un lado puede indicar una disfunción de la flexión lateral en el otro lado. IV. Mantenga sus dedos en el surco atlantooccipital. c. Hacer que el paciente poco a poco extender su cabeza sobre sus dedos. VI. Tenga en cuenta la simetría de la extensión de bilateral. Unilateralmente mayor profundidad pr ofundidad surcos indica una disfunción dis función de la flexión lateral en el otro otr o lado. ATLANTO MIXTO 1. Posición del paciente: decúbito supino. 2. La posición del médico: sentado a la cabeza de la tabla con los antebrazos apoyados en la mesa. 3. Técnica: a. Cambios de textura de los tejidos i. Dedos se deslicen lateralmente a lo largo del surco atlantooccipital hasta que descansan detrás y cerca de la punta de la apófisis mastoides bilateral, y detrás de las apófisis transversas del atlas (fig. 6-13). Nota cambios en la textura del tejido y los cambios en la simetría. II. Mueva los dedos hacia delante entre las apófisis mastoides y la mandíbula para palpar las puntas de las apófisis transversas del atlas. Tenga en cuenta los cambios en la simetría. Una extremidad posterior más importante puede ser un indicio de una disfunción de la rotación en esa dirección. b. Propuesta técnica de prueba i. Coloque sus dedos detrás de la transversal 6-14.flex) Pruebas de movimiento Intersegmental los procesos del atlas. II. Que el paciente flexione el occipital sobre el atlasFigura (la cabeza y mantener esta posición de cierre. III. Gire la de C2 C7,proceso la flexión lateral. IV. Tenga en cuenta el grado de cabeza del paciente de forma bilateral hasta que el movimiento se hace sentir en acada transversal. libertad de rotación. Una disminución en la rotación indica la restricción de ese lado y la libertad en otra dirección. C2-C7 1. Posición del paciente: decúbito supino con la cabeza y el cuello relajado.siguiente manera. Mueve tus dedos un poco más lateral 2. La posición del médico: sentado a la cabecera de la mesa con los antebrazos enen la mesa. hastaapoyados que estén el surco del cuello uterino entre las 3. Técnica: masas musculares paravertebrales. Luego, presionar a. Cambios de textura de los tejidos
suavemente los dedos en sentido medial hasta palpar los huesos debajo de los músculos. C2 sobre C3 debe ser de aproximadamente 1 cm por debajo del surco atlantooccipital. Para probar su posición, el paciente se flexiona lateralmente ligeramente hacia un lado. Usted debe ser capaz de sentir el movimiento de deslizamiento con los dedos que palpa. IV. Mueve tus dedos caudal bilateral y palpar cada par de pilares articulares. Tenga en cuenta los cambios en la textura de los tejidos y en la simetría ósea. Cuando uno de los pilares articular es más prominente hacia atrás, puede indicar un giro hacia ese lado. b. Técnica de la prueba del movimiento de flexión lateral de (Fig. 6-14) i. Mantenga los dedos se palpa en los pilares articulares. II. Introducir la flexión lateral hasta que se sienta el movimiento a su alcance. III. Tenga en cuenta el desplazamiento de la cabeza del paciente de la línea media. IV. Mayor movimiento hacia un lado que el otro indica una restricción de la flexión lateral en el lado de la propuesta de disminución. c. Siente la fluidez de movimiento a su alcance. c. Flexión-extensión (fig. 6-15)
Rotoscoliosis Propuesta de ensayo Cuando una vértebra cervical flexiona lateralmente, rota ALSC para el mismo lado. Una disfunción tipo II somática función ¬ exhibirá las restricciones en la inclinación lateral y rotación en la misma dirección, así como en flexión o extensión. C2-C7 1. Posición del paciente: decúbito supino. 2. La posición del médico: sentado a la cabeza de la tabla. 3. Técnica: a. Coloque sus dedos se palpa en los pilares articular bilateral. Tenga en cuenta la simetría de los pilares óseos articulares. Si un lado es más posterior que la otra, la vértebra se puede girar hacia ese lado. b. Flex la cabeza del paciente a la palpación de los dedos (ver fig. 6-15) i. Si la posterior gira se convierte en la vértebra más posterior, la vértebra se ha restringido el movimiento en flexión. Esto también confirma la libertad de rotación. II. La posterior rotación vertebral seguirá siendo la misma o mejorar en extensión. Esto se considera una disfunción de extensión. c. Extienda la cabeza del paciente a la palpación de los dedos. i. Si la posterior gira se convierte en la vértebra más posterior, la vértebra se ha restringido el movimiento en la extensión. II. La posterior rotación vertebral seguirá siendo la misma o mejorar en la flexión. Esto se considera una disfunción de la flexión. Ejemplo: El C4 pilar articular es posterior a la izquierda. El pilar de articular posterior se hace más posterior
Figura 6-15. Pruebas de movimiento Intersegmental de C2 a C7, flexiónextensión.
Figura 6-16. Rotoscoliosis prueba del movimiento de la articulación
en la flexión y menos en la extensión posterior. La disfunción somática es designado C4 e Rl SI. Este es un tipo II de la disfunción somática. ATLANTO PROPUESTA DE ENSAYO La articulación atlantonunca sale de la posición neutral, porque la extensión es limitada por aposición ósea y la flexión es limitado por el ligamento odontoides. Por lo tanto, el movimiento importante de la articulación atlanto-es la rotación. 1. Posición del paciente: decúbito supino. 2. La posición del médico: sentado a la cabeza de la tabla. 3. Técnica: a. Cradle occipital del paciente en sus manos. b. Totalmente flexible del cuello del paciente, el bloqueo de todos los vértebras cervicales en flexión.
Esta maniobra impide el movimiento de las vértebras por debajo de la articulación atlantoaxoidea. c. Mantener la flexión y girar la cabeza de de un lado a otro hasta que el fisiológica las barreras al movimiento que se alcancen (fig. 6-16). i. Tenga en cuenta la simetría del movimiento a cada lado. II. Si el movimiento de un lado es mayor que en el otro, no hay restricción en el lado de movimiento limitada. Ejemplo: Si la rotación es mayor a la derecha, la disfunción somática sería designado AA RR (derecho de rotación atlantoaxoidea).
Movimiento de traslación de ensayo Las pruebas de movimiento rotoscoliosis evalúa la rotación de la vértebra. Pruebas de movimiento de traslación evalúa la inclinación lateral de movimiento. De lado a lado el movimiento transreglamentación se acopla con la parte vertebral individuales inclinándose hacia la dirección opuesta. Movimiento de traslación de C4 hacia la derecha es, junto con la inclinación lateral de C4 a la izquierda. Para la mayoría de las vértebras cervicales, inclinación lateral y rotación se acoplan y se producen en la misma dirección. C2-C7 1. Posición del paciente: decúbito supino. 2. La posición del médico: sentado a la cabeza de la tabla. 3. Técnica: a. Coloque los dedos se palpa en los pilares de articular de la vértebra afectada, de forma bilateral. b. Empuje el pilar de la izquierda a la dirección correcta, usando los dedos que palpan de forma alterna. Este movimiento de traslación crea inclinación lateral a la izquierda. Entonces empuje de derecha a izquierda, de lado la creación de doblar a la derecha. Tenga en cuenta cualquier asimetría del movimiento. Si no hay una mejor traducción a la izquierda, la parte de la vértebra se inclina más hacia el lado derecho. c. Flexionar el cuello a la zona de la palpación y aplicar una fuerza de traslación hacia un lado y luego hacia el otro lado (fig. 6-17). i. Tenga en cuenta cualquier asimetría del movimiento. II. Compara el movimiento de traslación con la movimiento que se produce en la posición neutral.
Figura 6-17. Pruebas de movimiento de traslación de C2 a C7
Fig de l
III. Si el movimiento de traslación se incrementa a un lado en la flexión, la restricción es exagerada en flexión, por lo tanto, se restringe la flexión. Esta es designado una disfunción de extensión. d. Extender el cuello a la zona de los dedos que palpan y aplicar el mismo tipo de la fuerza de traslación. i. Tenga en cuenta cualquier asimetría del movimiento. II. Comparar este movimiento con el movimiento de traslación que se produce en la posición neutral. III. Si el movimiento de traslación se redujo a un lado en la extensión, la restricción es exagerada en la extensión, por lo tanto, se limita la extensión. Esta es designada una disfunción en flexión. Atlantooccipital MIXTO 1. Posición del paciente: decúbito supino. 2. La posición del médico: sentado a la cabeza del paciente. 3. Técnica: a. Flex del paciente cuello ligeramente a los dedos de vigilancia en el surco. b. Se estabiliza la parte superior de la cabeza contra su cintura. c. Copa del occipital en sus manos. d. Mueva la cabeza en el cuello de la traducción de el occipital a la izquierda. Traducción a la izquierda es, junto con la inclinación lateral hacia la derecha (Fig. 6-18). e. Esto va unido a la rotación hacia la izquierda. Tenga en cuenta cualquier asimetría del movimiento. f. Extender el cuello ligeramente. g. Repita los pasos del b al d.
TRATAMIENTO DE LA COLUMNA CERVICAL
TÉCNICAS MIOFASCIALES
Interpretación: Desde la rotación es opuesta a la inclinación lateral de la articulación atlantooccipital, hay cuatro posibles denominaciones para la disfunción somática: OA F Sr Rl, OA F SI Rr, OA E Sr Rl, OA E SI Rr. Ejemplo: Si no hay traducción normal a la izquierda en flexión y la disminución de la traducción a la izquierda en la extensión, la disfunción somática es designado OA F SI RR (occipital limitada en el lado derecho doblado, mientras que en la posición extendida; sus movimientos libres son la flexión, la parte doblar a la derecha, y rotación hacia la izquierda).
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Toni Murphy Esta sección describe pasiva, indirecta, activa, directa y activa de las técnicas miofasciales utilizados para tratar la disfunción en la región cervical. La mayoría de estas técnicas implica un tramo lineal de los músculos del cuello o de un estiramiento activo de los músculos paravertebrales y suboccipital. Técnicas pasivas Técnicas pasivas son realizadas por el médico de un paciente relajado. El paciente no realiza trabajo. El objetivo de las técnicas pasivas de ¬ descrito a continuación es colocar un tramo lineal de los músculos extensores de la región posterior del cuello uterino. LINEAR estiramiento en los músculos de la región OCCTPTTOATLANTAL 1. Posición del paciente: siipine. 2. La posición del médico: de pie a la cabeza de la tabla. 3. Técnica: a. El médico cunas occipital del paciente en sus manos. b. Los dedos del médico se colocan en el surco atlantooccipital bilateral. c. El occipital se sostenía en sus manos. d. Para obtener mejores resultados, el cuello del paciente debe ser recta o inclinada ligeramente hacia adelante. e. Los brazos del médico debe estar en o cerca de la extensión completa, de modo que puedan ser utilizados como palancas largas. Esta posición le permite al médico a utilizar su peso como la fuerza de tracción, por mecerse hacia atrás en sus pies, en lugar de confiar en la fuerza superior del cuerpo (fig. 7-1). f. La fuerza de tracción es poco a poco y de manera uniforme, el mantenimiento de unos pocos segundos, y libera lentamente. g. La técnica se puede repetir sin cambio de posición de los dedos del médico o de pies. 4. Consejos para la realización de la técnica: a. Los pies del médico debe ser colocado lo suficientemente lejos de la mesa para que ella pueda aplicar una tracción sin cambiar su postura. b. Para utilizar su peso como la fuerza de tracción, el médico sólo necesita roca hacia atrás en sus pies y mantener una espalda ligeramente arqueada, mientras que poco a poco la aplicación de la fuerza. c. El médico debe evitar la creación de la fricción por el roce de la piel del paciente. d. El paciente está relajado en todo el procedimiento. Sentado técnica. En la técnica de sentado, la tracción lineal se aplica a los músculos de la parte posterior del cuello de extensión con el médico sentado a la cabecera de la mesa (fig. 7-2). La técnica es similar, sin embargo, la acción de la palanca es más corto,
El médico aún puede utilizar el peso del cuerpo como la fuerza aplicada, pero con menos eficacia, ya que tanto los brazos y las palancas del cuerpo son más cortos. De tracción lineal es aplicado por el médico mueven lentamente hacia atrás sobre sus nalgas. Al igual que en la técnica original, la tracción es poco a poco y de manera uniforme, mantenido durante unos segundos, y puesto en libertad. La maniobra se puede repetir sin colocar. Técnica suboccipital. Una técnica similar puede usarse en la región suboccipital. En esta técnica, los dedos del médico girar en la OC-surco cipitoatlantal mientras se aplica la tracción lineal. 1. Posición del paciente: decúbito supino. 2. La posición del médico: sentado a la cabecera de la tabla. 3. Técnica: a. El médico cunas el occipucio con su dedos índice y medio puesto en el surco atlantooccipital bilateral, pero medialmente de manera que los dedos medios se encuentran en el la línea media b. El occipital es apoyado en el médico las palmas. c. El cuello del paciente se mantiene en un posición adelantada recto o ligeramente inclinado. d. El médico aplica una tracción lineal lentamente y de manera uniforme por mecerse hacia atrás en su nalgas. e. Mantiene la tracción lineal, el médico pone los dedos lateralmente fuera de la la línea media. Con el eje longitudinal de la el antebrazo como el eje de rotación, los dedos permanecer en el surco, pero atlantooccipital poco a poco despliegue lateralmente. f. El médico de la muñeca, antebrazo, mano, y los dedos se mantienen en la alineación recta y maniobró como una sola unidad. Rotación movimiento alrededor del eje longitudinal hace que los dedos se mueven lateralmente en la surco atlantooccipital. g. La técnica puede ser repetida. LINEAR tracción aplicada en la parte inferior del cuello 1. Posición del paciente: decúbito supino. 2. La posición del médico: de pie o sentado a la cabecera de la tabla. 3. Técnica: a. El médico coloca sus dedos sobre la musculatura posterior del cuello del paciente bilaterales!; en cualquier nivel cervical, mientras ella agarra
los músculos bilateral.
en
el
mismo
nivel
cervical
a. El médico aplica una tracción lineal forei b la musculatura, despacio y uniformemente. por mecerse hacia atrás en sus pies, o las nalgas, si está sentado. c. El cuello del paciente se mantiene recta o inclinada ligeramente hacia adelante como se aplica la tracción. d. Lanzamiento se lleva a cabo por el médico mueven lentamente hacia adelante. LINEAR la tracción aplicada en parte baja del cuello, CON AGREGADOS STRETCH perpendicular de las fibras musculares 1. Posición del paciente: decúbito supino. 2. La posición del médico: de pie o sentado a la cabecera de la tabla. 3. Técnica: a. El médico coloca sus dedos sobre la musculatura posterior del cuello del paciente en el mismo nivel cervical bilateral. b. El médico aplica una tracción lineal mecerse hacia atrás. c. Un tramo perpendicular a las fibras musculares Se añade empujando los dedos ventralmente mientras se mantiene la tracción lineal. d. La tracción se libera lentamente. La maniobra de se puede repetir si es necesario.
ESTIRAMIENTO LINEAL DE LOS MUSCULOS POSTERIORES EXTENSORES DE CUELLO 1. Posición del paciente: supino 2. Posición del terapeuta: sentado hacia la cabeza de la camilla 3. Técnica: a. El terapeuta sujeta el occipucio con una mano y desciende el mentón del paciente con la otra mano (Fig. 7-3). b. El terapeuta aplica una fuerza de tracción lineal sobre el eje longitudinal de la columna cervical con la mano que sujeta el occipucio. La mano que desciende la barbilla es primariamente usada para estabilizar el cuello y sostenerlo levemente inclinado hacia adelante. La fuerza principal de la tracción es aplicada por la mano que sujeta el occipucio. c. La maniobra puede ser repetida si es necesario. ESTIRAMIENTO MUSCULARES
PERPENDICULAR
DE
LAS
FIBRAS
1. Posición del paciente: supino. 2. Posición del terapeuta: sentado en el lado opuesto del lado a tratar del paciente. 3. Técnica: a. El terapeuta coloca una mano sobre la frente del paciente y rota la cabeza del paciente aproximadamente 45 grados lejos de ella (Fig. 7-4). Esta posición es mantenida y usada como una contrafuerza estabilizante.
b. El terapeuta coloca su otra mano sobre el cuerpo del paciente y toma los músculos posteriores cervicales del lado opuesto. c. Se aplica un estiramiento suave al cuerpo muscular al tirarlo lejos de los procesos espinosos y hacia ventral. d. El estiramiento es mantenido por un par de segundos, luego se libera lentamente. Se repite la maniobra. e. Pistas para realizar la técnica: La fuerza usada es menor en la región suboccipital y gradualmente aumenta a medida que el terapeuta se mueve más a caudal. Esto es porque los músculos de cuello más pequeños están localizados más altos, y el volumen muscular aumenta hacia abajo. 4. Modificación Cuando se aplica el estiramiento perpendicular al cuerpo muscular, el terapeuta puede rotar la cabeza y cuello del paciente hacia el estiramiento. Esto se logra al rotar la cabeza del paciente más de 45 grados mientras se aplica el estiramiento perpendicular.
ESTIRAMIENTO LINEAL BILATERAL APLICADO A AMBAS INSERCIONES DEL MÚSCULO. 1. Posición del paciente: supino. 2. Posición del terapeuta: de pie en la cabecera de la camilla y del paciente. 3. Técnica: a. El terapeuta cruza sus antebrazos bajo el occipucio del paciente de manera que la cabeza del paciente esté completamente soportada sobre los antebrazos del terapeuta y las manos del terapeuta están sobre los hombros contralateral del paciente (Fig. 7-5). b. El terapeuta gentilmente y lentamente eleva sus antebrazos, creando un efecto de palanca-fulcro que coloca una tracción lineal en ambas inserciones de los músculos. Nota: el cuello del paciente debería estar doblado hacia adelante para una posición confortable de máximo estiramiento. Cuando se aplica la fuerza, el terapeuta debe evitar lesionar los músculos, arterias, venas, y nervios, así como también las estructuras anteriores del cuello. c. Esta posición se sostiene por un par de segundos y lentamente se vuelve a una posición neutral. d. Cuando se repite esta técnica, el terapeuta debería doblar el cuello hacia adelante un poco más que la vez anterior. Cada repetición de la técnica debería aumentar el rango de movimiento. 4. Modificación: Técnica activa directa a. Mientras el terapeuta está soportando completamente la cabeza en un estiramiento lineal máximo, puede
pedirle al paciente que se empuje hacia atrás hacia los brazos. b. El terapeuta resiste este movimiento con una contrafuerza isométrica. c. Se le permite al paciente empujar por 3 segundos, y luego se le pide que se relaje. d. El terapeuta le permite al paciente 3 a 6 segundos de relajación, luego dobla el cuello hacia adelante al nuevo punto de estiramiento lineal. ESTIRAMIENTO LINEAL UNILATERAL APLICADO A AMBAS INSERCIONES DEL MÚSCULO 1. Posición del paciente: supino. 2. Posición del terapeuta: de pie en la cabecera de la camilla y del paciente. 3. Técnica: a. El terapeuta coloca un antebrazo sobre la cabeza del paciente con la mano sobre el hombro contralateral del paciente, sobre el lado del cuello a tratar. La cabeza del paciente debería estar completamente bajo soportada. b. El terapeuta coloca su otra mano sobre la región parietotemporal de la cabeza del paciente. c. El terapeuta lenta y gentilmente levanta la cabeza del paciente, causando que la columna cervical se doble hacia adelante (Fig. 7-6). d. A medida que se dobla el cuello, el terapeuta rota la cabeza del paciente hacia su codo. Nota: Esta técnica es usada para tratar los músculos del lado
opuesto a la rotación de la cabeza. Esta técnica puede ser aplicada tanto a cualquier lado del cuello.
TRATAMIENTO DE LOS MÚSCULOS SUBOCCIPITALES 1. Posición del paciente: supino. 2. Posición del terapeuta: de pie al lado de la camilla, enfrentando al paciente. 3. Técnica: a. El terapeuta coloca un antebrazo bajo el cuello del paciente en el sulco suboccipital de manera que el cuello del paciente descanse sobre el antebrazo. 4. La otra mano se coloca sobre la frente del paciente y se aplica una gentil presión abajo y hacia la camilla. Esta maniobra estira el sulco occipitoatlantoídea (Fig. 7-7)
Técnicas Activas Directas Las técnicas activas directas usan el reflejo tendinoso de Golgi para causar relajación. Estas técnicas son descritas para la región suboccipital muscular y para los músculos occipitales unilaterales y paravertebrales.
inferior del cuello a tratar, debido a un volumen muscular aumentado.
TRATAMIENTO MUSCULAR SUBOCCIPITAL UNILATERAL 1. Posición del paciente: supino. 2. Posición del terapeuta: sentado hacia la cabeza de la camilla con sus antebrazos descansando en la camilla y las palmas hacia arriba. 3. Técnica: a. El terapeuta coloca sus pulpejos en el sulco occipitoatlantoídea del paciente sobre el lado a tratar. b. La otra mano del terapeuta guia la cabeza del paciente hacia flexión lateral (inclinación lateral) sobre el fulcro de sus dedos). c. El paciente trata de inclinar su cabeza más lejos de la libertad de movimiento (hacia el lado disfuncional). d. El terapeuta resiste este movimiento al aplicar una contrafuerza isométrica con su palma.
REGIÓN MUSCULAR SUBOCCIPITAL 1. Posición del paciente: supino. 2. Posición del terapeuta: sentado hacia la cabeza de la camilla con sus antebrazos descansando en la camilla y las palmas hacia arriba.
4. Modificación: El terapeuta puede instruir al paciente que empuje su cabeza gentilmente hacia atrás de la camilla. Este movimiento es similarmente resistido con una contrafuerza isométrica. TRATAMIENTO DE UN MÚSCULO PARAVERTEBRAL UNILATERAL - INCLINACIÓN LATERAL Y ROTACIÓN
3. Técnica: a. El terapeuta coloca sus pulpejos en el sulco occipitoatlantoídea del paciente, permitiendo que el occipucio descanse en sus palmas. b. El paciente empuja gentilmente su cabeza hacia las palmas del terapeuta, con los pulpejos del terapeuta usados como un fulcro, evitando la extensión de cuello. c. A medida que el paciente empuja hacia las palmas, el terapeuta resiste este movimiento con una contrafuerza isométrica (Fig. 7-8). Los músculos involucrados en esta técnica incluyen los músculos suboccipitales bilaterales, el recto capital posterior mayor, el recto capital posterior menor, el oblicuo capital inferior, y el oblicuo capital superior. 4. Modificación: a. La misma técnica puede ser aplicada a la región de los músculos extensores inferiores cervicales. El terapeuta coloca sus dedos bilateralmente más caudal. b. El paciente puede empujar su cabeza a las palmas del terapeuta con una fuerza ligeramente mayor a la porción
1. Posición del paciente: supino. 2. Posición del terapeuta: sentado hacia la cabeza de la camilla con sus antebrazos descansando en la camilla y las palmas hacia arriba. 3. Técnica: a. El terapeuta coloca su dedo índice o medio en la porción media del músculo. Este es el dedo palpador o monitorizante. b. Con la otra mano, el terapeuta toma la cabeza del paciente bajo el occipucio y lo inclina hacia atrás, lo inclina lateralmente y lo rota ipsilateralmente hasta el movimiento del músculo involucrado se siente por el dedo palpador. c. El paciente intenta empujar su cabeza hacia la inclinación posterior y la inclinación lateral y rotación ipsilateral. d. El terapeuta resiste este movimiento con una contrafuerza isométrica por no más de 2 segundos. Relajar y repetir el proceso.
Técnicas Activas Indirectas Las técnicas activas indirectas usan el reflejo cruzado extensor, una forma especializada de inhibición recíproca que cruza la médula espinal e involucra múltiples movimientos. Las técnicas activas indirectas son descritas para los músculos paravertebrales. 1. Posición del paciente: supino con su cabeza fuera de la camilla. 2. Posición del terapeuta: sentado hacia la cabeza de la camilla, soportando completamente la cabeza del paciente. 3. Técnica: a. El terapeuta coloca la palma de una mano sobre el área parieto-occipital ipsilateral de manera que la cabeza del paciente esté completamente soportada. b. Se coloca la palma de la otra mano del terapeuta sobre el otro lado de la cabeza del paciente. No se coloca presión sobre el oído del paciente. c. El terapeuta coloca la cabeza del paciente en una posición de inclinación posterior, flexión lateral
(inclinación lateral), y rotación hacia el lado de la mano sobre el occipucio (Fig. 7-9A) d. El paciente intenta revertir los movimientos que el terapeuta ha recién comprometido al llevar su cuello hacia flexión y tocar su mentón al hombro opuesto (Fig. 7.9b). e. El terapeuta aplica una resistencia isokinética a este movimiento con su mano sobre la región temporoparietal del paciente. f. El paciente va a detener este movimiento debido a una restricción por dolor o contracción muscular. g. El terapeuta luego aplica gentilmente un estiramiento pasivo del cuello del paciente, manualmente aume ntando el estiramiento muscular deseado (Fig. 7-9C). h. El paciente se relaja. El terapeuta regresa a la posición inicial y repite la maniobra.
TÉCNICAS DE ENERGÍA MUSCULAR Nancy Brous Esta sección describe las técnicas de energía muscular usadas para tratar disfunciones tipo II de la articulación occipitoatlantoídea, disfunciones rotacionales de la articulación atlantoaxial, y disfunciones tipo II de una articulación vertebral cervical típica. A menos que la disfunción sea severa, las técnicas se repiten dos o tres veces, con la barrera de movimiento comprometida en cada repetición.
Disfunción Occipitoatlantal DISFUNCIÓN EN FLEXIÓN Ejemplo OA F Sr RI 1. Posición del paciente: supino. 2. Posición del terapeuta: sentado hacia la cabeza de la camilla. 3. Posición de la mano: La mano monitorizante del terapeuta toma el occipucio del paciente. Dos dedos de esta mano están en el sulco occipital (medial e inferior a la mastoide). La otra mano del terapeuta se coloca sobre el aspecto inferior del mentón del paciente. 4. Técnica: a. El terapeuta extiende la cabeza del paciente de vuelta sobre su mano monitorizante hasta que se sienta el
movimiento en la articulación occipitoatlantoidea (Fig. 710). b. Con la mano monitorizante, el terapeuta inclina lateralmente el occipucio hacia la izquierda y rota a la derecha hasta que se sienta movimiento sobre la articulación occipitoatlantoídea. c. Se le pide al pacienteque empuje su mentón hacia abajo contra la resistencia isométrica del terapeuta (en la libertad de movimiento) por acerca de 3 segundos. Se usan pequeñas cantidades de fuerza para lograr los resultados deseados. d. El paciente se relaja por 3 segundos. e. El terapeuta repite los pasos a hasta el d, dos veces más, recompromentiendo la barrera del movimiento cada vez. f. La cabeza del paciente regresa a neutral y la lesión es reevaluada por un cambio. DISFUNCIÓN EN EXTENSIÓN Ejemplo: OA E Sr RI 1. Posición del paciente: supino.
2. Posición del terapeuta: sentado hacia la cabeza de la camilla. 3. Posición de la mano: La mano monitorizante del terapeuta toma el occipucio del paciente. Dos dedos de esta mano están en el sulco occipital. La otra mano del terapeuta se coloca sobre el aspecto inferior del mentón del paciente.
b. Con su mano monitorizante, el terapeuta inclina lateralmente el cuello del paciente hacia la izquierda y lo rota hacia la derecha hasta que se siente el movimiento en la articulación occipitoatlantoídea. c. Se le pide al paciente que empuje su mentón hacia la resistencia isométrica del terapeuta por unos 3 segundos. Unas cantidades pequeñas de fuerza son usadas para lograr el resultado deseado. d. El paciente se relaja por 3 segundos. e. El terapeuta repite los pasos a hasta el d, dos veces más, recomprometiendo la barrera del movimiento cada vez. f. La cabeza del paciente es regresada a neutral y la lesión es reevaluada por cambio.
Disfunción Atlantoaxial Ejemplo: AA Rr 1. Posición del paciente: supino. 2. Posición del terapeuta: sentado hacia la cabeza de la camilla. 3. Técnica: a. Ya que el movimiento de la articulación atlantoaxial involucra primariamente la rotación, el terapeuta necesita solo enfocarse en la barrera del movimiento en rotación. b. El terapeuta soporta la parte posterior de la cabeza del paciente con sus palmas. c. El terapeuta inclina la cabeza del paciente y la cabeza hacia adelante hasta que el movimiento se palpe solo en la articulación atlantoaxial y hasta que ocurra el bloqueo bajo el segmento. d. Manteniendo el cuello del paciente inclinado hacia adelante, el terapeuta rota la cabeza hacia el lado de la rotación restringido y compromete la barrera del movimiento (izquierda). e. El terapeuta luego coloca la palma de su mano opuesta al lado de la restricción, sobre la mejilla del paciente y temple (Fig. 7-12). f. El paciente gira su cabeza con una fuerza rotatoria pura contra la resistencia isométrica proveída por la mano del terapeuta sobre la mejilla del paciente. g. Luego de 3 segundos el paciente se relaja y el terapeuta simultáneamente para de aplicar la contrafuerza.
4. Técnica: a. El terapeuta inclina la cabeza hacia adelante hasta que sienta el movimiento en la mano monitorizante (Fig. 711).
h. Una vez que el paciente se ha relajado completamente, el terapeuta aumenta la rotación hacia la restricción, comprometiendo una nueva barrera de movimiento. i. Se repiten los pasos f al h, dos o tres veces. La simetría del movimiento en la articulación atlantoaxial se reevalua. j. La cabeza del paciente es regresada a una posición neutral y la lesión es reevaluada por cambio.
Típicas Disfunciones Vertebrales Cervicales (C2-C7) Ejemplo: C4 E Sr Rr 1. Posición del paciente: supino. 2. Posición del terapeuta: sentado hacia la cabeza de la camilla. 3. Técnica: a. El terapeuta coloca el pulpejo del dedo índice de la mano monitorizante en contra la faceta posterior al nivel del segmento involucrado (lado izquierdo) (Fig. 7-13A) b. El terapeuta introduce flexión para tratar una disfunción en extensión, o extensión para tratar una disfunción en flexión. El movimiento se monitoriza y localiza al nivel particular a ser tratado. La primera barrera de movimiento ahora se ha comprometido. c. La inclinación lateral es introducida al colocar una fuerza traslatoria medial sobre el lado del segmento restringido, resultando en inclinación lateral hacia la barrera (izquierda). d. Se realiza rotación al rotar la cabeza del paciente y hacia la restricción (izquierda) hasta que el movimiento se sienta en el segmento monitorizado (Fig. 7-13B). e. El terapeuta luego le pregunta al paciente que se mueva en la libertad del movimiento al hacer que el paciente lleve su oído a su hombro, causando una inclinación lateral alejándose de la barrera. (El terapeuta puede también preguntar al paciente que rote su cabeza hacia la libertad.) Estas acciones son realizadas en contra de resistencia isométrica proveída por la mano del terapeuta en contra la mejilla del paciente. f. El paciente se relaja y el terapeuta simultáneamente detiene la aplicación de la contrafuerza. g. Una vez que el paciente está completamente relajado, el terapeuta compromete las nuevas barreras de
movimiento, aumentando la inclinación lateral, rotación, y flexión o extensión más hacia la restricción. h. Se repiten los pasos e al g dos o tres veces.
i. La cabeza del paciente es regresada a neutral y la lesión es reevaluada para ver un cambio.
TÉCNICAS DE CONTRADEFORMACIÓN Lillian Somner El tratamiento de puntos dolorosos por el método de contradeformación de Jones requiere que el paciente se encuentre confortable y relajado. Todas las posiciones de tratamiento son mantenidas por 90 segundos, y luego liberadas lentamente sin ayuda del paciente. 1. Posición del paciente: supino. 2. Posición del terapeuta: sentado hacia la cabeza de la camilla. El terapeuta soporta la cabeza del paciente con una mano y monitoriza los cambios tisulares en el punto doloroso con la otra mano.
Puntos Dolorosos Anteriores En general, los puntos dolorosos anteriores están localizados en la punta de los procesos transversos y son tratados en flexión, con inclinación lateral y rotación agregada para aumentar la suavidad
del punto doloroso. La figura 7-14 muestra la localización de los puntos dolorosos anteriores cervicales. 1. C1: Borde posterior de la rama ascendente de la mandíbula. C2: Superficie anterior del proceso transverso.
Técnica: La cabeza es rotada e inclinada lateralmente de forma ligera lejos del punto doloroso (Fig. 7-15). 2. Punto doloroso C1: Porción anterior de la mandíbula anterior al ángulo. Punto doloroso C3: Punta del proceso transverso. Técnica: Flexión marcada, con inclinación lateral, y rotación inducidas lejos del punto. 3. Punto doloroso C4: Técnica: Se extiende ligeramente el cuello. Inclinación lateral y rotación lejos del punto doloroso (Fig. 7-16). 4. C5 y C6: Técnica: Flexión, con inclinación lateral, y rotación lejos del punto (Fig. 7-17).
5. C7: Superficie posterosuperior de la clavícula, 3 cms lateral al fin medial. Técnica: Se induce una flexión marcada al nivel de C7, con el cuello soportado en el cuello medio para el confort del paciente. La técnica establece ligera rotación lejos y marcada inclinación lateral hacia el punto (Fig. 7-18). 6. Punto doloroso C8: Fin medial de la clavícula. Técnica: Se induce una flexión marcada, rotación marcada, e inclinación lateral marcada. La inclinación lateral y rotación van lejos del punto.
Puntos Dolorosos Posteriores En general, los puntos posteriores son tratados con el cuello en extensión al nivel del segmento a ser tratado. La inclinación lateral y la rotación son lejos del punto doloroso. La figura 7-19 muestra la localización de los puntos dolorosos posteriores. 1. a. C1 Inión: Lado medial de las masas musculares que se insertan al occipucio, bajo 3 cms del inión. b. C2: Lado lateral a las masas musculares y la superficie superior de los procesos espinosos. c. C3: Lado lateral a las masas musculares y la superficie posterior de los procesos espinosos. d. C3: Lado del proceso espinoso de C2. Técnica: Los cuatro puntos dolorosos son tratados en flexión con inclinación lateral y rotación lejos del punto doloroso (Fig. 7-20). 2. Procesos transversos posteriores. Técnica: Ligera extensión, rotación e inclinación lateral lejos (Fig. 7-21).
3. Procesos espinosos de C1-C7: Técnica: Extensión de la cabeza al segmento a tratar. Inclinación lateral y rotación, cuando sea necesario, son alejados del punto doloroso (Fig. 7-22).
TÉCNICAS DE THRUST DE ALTA VELOCIDAD, BAJA AMPLITUD Barry Erner Los principios de las técnicas de thrust fueron discutidos en el capítulo 5. Esta sección describe la aplicación de las técnicas de thrust de alta velocidad y baja amplitud para corregir disfunciones de la columna cervical. Primero se coloca la vertebra en su barrera de movimiento. El terapeuta aplica una fuerza rápida y breve para pasar por sobre la barrera.
Disfunción de la Articulación Occipital 1. Posición del paciente: supino. 2. Posición del terapeuta: sentado hacia la cabeza de la camilla, sobre el mismo lado de la libertad de rotación.
Disfunción de la Articulación Atlantoaxial 1. Posición del paciente: supino. 2. Posición del terapeuta: sentado hacia la cabeza de la camilla.
3. Técnica: a. El terapeuta toma la cabeza del paciente con su mano no ejecutante, sosteniendo la mejilla lateral (y mentón si se desea) de manera segura. b. El terapeuta coloca la articulación metacarpofalángica del dedo índice de su mano tratante en la unión del occipucio y la columna cervical. Su pulgar descansa sobre la mejilla del paciente. c. El occipucio del paciente es inclinado lateralmente y rotado hacia su barrera de movimiento. Se agrega una mínima extensión. d. El terapeuta ejecuta un thrust en una simultánea rotación acoplada con inclinación lateral, con un vector de fuerza pasando a través del ojo más superior del paciente (Fig. 7-23).
3. Técnica: a. El terapeuta toma el aspecto lateral del mentón del paciente (y/o el lado de la mandíbula). b. La cabeza del paciente es rotada hacia su barrera de rotación. c. La mano tratante del terapeuta es posicionada de manera ue el as ecto lateral de la articulación
metacarpal segunda esté firmemente sobre la articulación atlantoaxial. Su pulgar es colocado sobre el ángulo de la mandíbula por estabilidad. d. El terapeuta ejerce un rápido thrust rotatorio con su articulación metacarpal segunda (Fig. 7-24).
Disfunción C3 a C7 1. Posición del paciente: supino. 2. Posición del terapeuta: sentado hacia la cabeza de la camilla. 3. Técnica: a. El terapeuta toma el aspecto lateral del mentón del paciente (y/o el lado de la mandíbula) con su mano no tratante. b. La cabeza del paciente es ligeramente extendida sobre el dedo índice del terapeuta y luego es rotada hacia su barrera de movimiento, manteniendo la cabeza en la linea media. c. La mano tratante del terapeuta es posicionada de manera que el aspecto lateral de la segunda articulación metacarpal esté firmemente detrás del proceso transverso posteriormente rotado. d. El cuello del paciente es doblado lateralmente hacia el dedo monitorizador, lejos de la camilla. e. El terapeuta ejecuta un thrust rápido rotatorio con su articulación metacarpal (Fig. 7-25). Nota: En la técnica descrita, la barrera a la rotación se compromete y corrige. La técnica puede ser modificada de manera que las tres barreras al movimiento estén comprometidas antes de que se agregue la fuerza del thrust.
Disfunción Cervical Somática: Técnica Alternativa 1. Posición del paciente: supino. 2. Posición del terapeuta: sentado hacia la cabeza de la camilla. 3. Técnica: a. El terapeuta coloca el aspecto lateral de la segunda articulación metacarpal de la mano tratante sobre el lado opuesto del proceso transverso posteriormente rotado. b. La otra mano es colocada sobre el lado opuesto de la cabeza del paciente. c. Comprometer las barreras de extensión/flexión, rotación, e inclinación lateral. d. El terapeuta ejecuta un thrust rápido de flexión lateral a través de la vértebra disfuncional (Fig. 7-26).
TERAPIA DE EJERCICIO Stanley Schiowitz Albert DeRubertis Los ejercicios descritos pueden ser usados para aumentar el movimiento regional cervical (estiramiento muscular, extensibilidad), para aumentar la fuerza regional (contractibilidad muscular), o para restablecer la simetría estructural. Muchas funciones cervicales y cambios estructurales involucran la región torácica. Se sugiere que el terapeuta revise la sección en el capítulo 8, Ejercicios para la Región Torácica, cuando escriba una prescripción de ejercicio.
Estiramiento Regional INCLINACIÓN ANTERIOR 1. Posición del paciente: sentado o de pie, con la espalda recta. 2. Instrucciones: a. Deja caer tu cabeza hacia adelante; deja que su peso (gravedad) la tire hacia abajo. b. Agrega una contracción de los músculos anteriores (flexores) para llevar tu mentón a tu pecho. c. Coloca ambas manos detrás de tu cabeza y pasivamente lleva tu cabeza más abajo, y tu mentón al pecho (Fig. 7-27). No producir dolor. d. Mantén esta posición por 5 a 15 segundos. Relaja, descansa y repite.
INCLINACIÓN POSTERIOR 1. Posición del paciente: sentado o de pie, con la espalda recta. 2. Instrucciones: a. Deja caer tu cabeza hacia atrás; deja que su peso la tire hacia atrás. b. Agrega una contracción de los músculos posteriores (extensores) para aumentar la inclinación posterior. c. Coloca ambas manos sobre tu frente y pasivamente lleva tu cabeza hacia atrás (Fig. 7-28). No producir dolor. d. Mantén esta posición por 5 a 15 segundos. Relaja, descansa y repite. INCLINACIÓN LATERAL 1. Posición del paciente: sentado o de pie, con la espalda recta. 2. Instrucciones: a. Sin mover tus hombros, deja caer tu cabeza a la derecha; deja que el peso tire tu oído derecho hacia el hombro derecho. b. Agrega una contracción lateral derecha para aumentar la inclinación. c. Coloca tu mano derecha sobre tu cabeza, con la palma en el lado izquierdo de tu cabeza, y pasivamente lleva tu cabeza más abajo y a la derecha (Fig. 7-29). Intenta no realizar un movimiento de rotación. No producir dolor.
d. Mantén esta posición por 5 a 15 segundos. Relaja, descansa y repite. Para la inclinación lateral izquierda, invierte las instrucciones. ROTACIÓN 1. Posición del paciente: sentado o de pie, con la espalda recta. 2. Instrucciones:
a. Sin mover tus hombros, gira tu cabeza a la derecha lo más lejos que puedas, usando una contracción de los músculos rotadores derechos. b. Coloca tu mano derecha sobre tu frente, con la palma en el lado izquierdo de tu cabeza. Pasivamente lleva tu cabeza hacia lo derecha lo que más puedas (Fig. 7-30). No producir dolor.
Figura 7-35. Primer ejercicio para columna cervico- torácica
Figura 7-34. Ejercicios de fortalecimiento cervical: músculos rotadores.
c. Mantenga la posición durante 4 segundos, luego relájese. d. Repita el ejercicio, aumentando gradualmente la intensidad de la fuerza de contracción y la resistencia de la mano. Para doblar a la izquierda, debe cambiar la dirección del movimiento al inverso. No debe crear dolor. No mantenga una contracción estática de más de 5 segundos.
MUSCULOS ROTADORES 1. Posición del Paciente: Sentado o de pie con la espalda derecha. 2. Instrucciones: a. Coloque su mano derecha en el lado derecho de la frente. b. Gire la cabeza hacia la derecha en contra de la resistencia de la mano derecha (Figura 7-34). Hay que prevenir todos los movimientos de la cabeza. c. Mantenga la posición durante 4 segundos, luego relájese. d. Repita el ejercicio, aumentando gradualmente la intensidad de la fuerza de contracción y la resistencia de la mano. Para doblar a la izquierda, debe cambiar la dirección del movimiento al inverso. No Figura 7-36. Segundo ejercicio debe producir para la asimetría cervicotorácica. dolor. NoEje mantenga una Ejercicio 3 contracción estática por1. Posición del Paciente: De pie. más de 5 2. Instrucciones: segundos. a. Colóquese derecho con su espalda y cuello rectos, lo más estirado posible. Asimetría b. Mantenga el mentón en la horizontal (derecho) Cervicotorácica. c. Coloque ambas manos encima de su cabeza. d. Empuje la cabeza sobre las manos, alargando el cuello. Mantenga Los ejercicios para el mentón en el plano horizontal (Fig. 7-37). la asimetría e. Mantenga la posición durante 4 cervicotorácica han segundos, relájese y repita. sido diseñados para f. aumente la lordosis Nota: No reducir la excesiva lumbar. Una vez que este lordosis cervical y procedimiento sea la aumentada dominado, haga la cifosis torácica práctica con las manos abajo (joroba). Tres estando de pie y caminando, ejercicios serán con el mentón y el cuello en descritos. esa posición , tan a menudo como sea posible.
Ejercicio 2. 1. Posición del paciente: Supino sobre una superficie lisa.
2. a. b. c.
Instrucciones: Llevar mentón hacia abajo. Trate de llevar el cuello hacia abajo, aplanándolo en contra de la superficie (Fig. 7-35). Mantenga la posición durante 4 segundos, luego relájese.
Figura 7-37. Tercer ejercicio para la asimetría cervicotorácica.
8 Evaluación de la Columna Torácica. Anatomía Funcional y Biomecánica. Jonathan Fenton Donald E. Phykitt
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La columna torácica es un área relativamente inmóvil en compración con la columna cervical o lumbar. Esta inmovilidad es por dos causas anatómicas. Primero, la considerable estabilidad está dada por la íntima conexión de la columna torácica a la caja torácica, costillas y esternón a través de las articulaciones costovertebrales. Segundo, la relación de la altura del disco intervertebral a la altura del cuerpo vertebral, es pequeño (1:5), lo cual reduce considerablemente el movimiento intersegmentario. Por el contrario , la relación de altura del disco invertebral de la región cervical y lumbar es 2:5 (permitiendo la movilidad) y 1:3 respectivamente. La columna torácica normalmente muestra una cifosis suave, una curva en forma de C, convexo hacia atrás. Esto se debe principalmente a la forma de cuña de los cuerpos vertebrales, que son ligeramente superiores en el borde posterior que en el borde anterior. El grado de cifosis puede variar con la edad y los hábitos posturales, así como con condiciones patológicas, como la osteoporosis. Aunque la columna torácica tiene funciones se le añaden características que la distinguen de las regiones cervical y lumbar, es principalmente una zona de transición entre la región lumbar y la cervical, como prueba de esto, está el aumento constante en la altura de los cuerpos vertebrales de T1 a T12. Por otra parte, las facetas articulares inferiores de T12 coresponden a los de la zona lumbar para permitir la articulación adecuada con L1. Las distintas formas del juego articular tiene un rol considerable en la amplitud de los diversos movimientos fisiológicos en la columna torácica.
Osteología CUERPO VERTEBRAL El diámetro transversal del cuerpo vertebral torácico es aproximadamente igual a su diámetro anteroposterior. El cuerpo vertebral es ligeramente más alto en el borde posterior que en el borde anterior, contribuyendo al área normal de cifosis. Los bordes anterior y lateral del cuerpo son huecos. Las esquinas posterolaterales o las mesetas vertebrales superior e inferior tienen las facetas articulares costales. Estas facetas son ovalados y en el cuerpo en un ángulo oblicuo, y revestida por el cartílago. Se articulan con las cabezas de las costillas. De las vértebras torácicas, sólo T12 tiene faceta articular costal en la meseta superior solamente. FACETAS ARTICULARES. Las facetas articulares superiores se vuelven hacia atrás, hacia arriba, y lateralmente. Ellos se rotan aproximadamente 60 grados del plano horizontal y 20 grados del plano frontal. En la dimensión transversal son convexos. Las facetas articulares inferiores se están hacia adelante, abajo y mediamente. En la dimensión transversal son cóncavas. Las facetas articulares inferiores de T12 se parecen a aquellas de la vértebra lumbar en los que se enfrentan lateraI y anteriormente y son convexos transversalmente. PROCESO TRANSVERSO Y ESPINOSO El proceso transverso de las vértebras torácicas la cara lateral está ligeramente hacia atrás, y son fácilmente palpables. Las facetas articulares costales y su aspecto anterior tiene una protuberancia, que es el punto de la
articulación con el tubérculo costal correspondiente a la costilla. LA APOFISIS ESPINOSA La apófisis espinosa tiene en sus caras posterior e inferior, un grado de angulación inferior que varía según el área de la columna torácica. La "regla de 3" es utilizada para localizar la apófisis espinosa de una vértebra en relación con su proceso transverso. REGLA DE 3 1. Las vértebras superiores torácicas (T1, T2, T3) tienen el proceso espinoso proyectado directamente hacia posterior; por lo tanto, la punta de la apófisis espinosa está en el mismo plano que la apófisis transversa de esa misma vértebra. 2. Las próximas tres vértebras (T4, T5, T6), tiene el proceso espinoso proyectado levemente hacia abajo, por lo tanto la punta de la apófisis espinosa está en un plano a medio camino entre los procesos transversos de esa vértebra y las apófisis transversas de las vértebras debajo de ellas. 3. Las próximas tres vértebras (T7, T8, T9), sus procesos espinosos están proyectados moderadamente hacia abajo, por lo tanto, la punta del proceso espinoso está en el plano con el proceso transverso de la vértebra debajo de ella. 4. Las últimas tres vértebras torácicas (T10, T11, T12) tienen el proceso espinoso proyectado desde una posición similar a T9 y tienen un rápido retroceso hasta la orientación de la apófisis espinosa de T12, que es como la de T1. Es decir el proceso espinoso de T10 está cerca del plano del proceso transversal de la vértebra siguiente, el proceso espinoso de T11 está a mitad de camino entre sus propios procesos transversales y del proceso transverso de la vértebra debajo de ella, y el proceso espinoso de T12 se proyecta directamente posteriormente en el plano de sus propios procesos transversales.
Articulaciones Costales. ARTICULACION COSTOVERTEBRAL Las facetas articulares del cuerpo vertebral son realmente hemifacetas (es decir, facetas parciales). Una faceta consiste en la hemifaceta en el aspecto superior de una vértebra y la hemifaceta en el aspecto inferior de la vértebra encima de ella. Las cabezas de las 12as costillas se articulan con los cuerpos de las vértebras correspondientes y con las de arriba, así como con el disco intervertebral correspondiente. Sin embargo, la primera costilla articula sólo con el aspecto superior de T1. La articulación costovertebral es una conexión sinovial, con una conexión capsular, que es reforzado por el ligamento radiado. (Véase abajo, Ligamentos Costovertebrales). ARTICULACION COSTOTRANSVERSA La articulación costotransversa es una conexión que está representada por la articulación del tubérculo de la costilla con el proceso transverso de la vértebra correspondiente. La unión esta rodeada por una débil cápsula, que es muy fortalecida por los ligamentos costotransversos. ARTICULACIONES ANTERIORES
El final anterior de la costilla está unido a su cartílago costal por la conexión costocondral. El cartílago articular articula anteriormente en varias maneras:
transverso al borde lateral del tubérculo costal correspondiente. El ligamento costotransverso superior parte del borde inferior del proceso transverso al borde superior del cuello de la costilla que está por debajo.
1. La primera costilla está unida al manubrio por una articulación cartilaginosa. 2. El cartílago de la segunda costilla articula con las hemifacetas tanto en el manubrio como en el cuerpo del esternón por una articulación sinovial. 3. Los cartílagos de la tercera a séptima costillas crean una pequeña sinovial que se une al cuerpo del esternón. 4. los cartílagos de la octava a la décima costillas no se unen al esternón, pero son continuos con el cartílago costal inmediatamente encima. 5. Los onceavos y doceavos cartílagos costales son libres. Estas costillas se conocen como las costillas flotantes.
Movimiento de la Columna Torácica MOVIMIENTO INTERVERTEBRAL, EXCLUYENDO LAS COSTILLAS. Extensión (la menor parte del movimiento). En la extensión, las vértebras se acercan posteriormente. El proceso de articular inferior de la vértebra superior se desliza posteriormente e inferiormente en la vértebra inferior. El movimiento es limitado por la aproximación de los procesos articulares y los procesos espinosos. Estas estructuras están muy inclinadas hacia atrás y hacia abajo, y en relación anatómica normal casi se tocan. El ligamento longitudinal anterior es estirado, mientras el ligamento longitudinal posterior, el ligamento amarillo, y los ligamentos interespinosos están relajados. Flexión (segundo menor movimiento). Durante la flexión, el espacio entre las vértebras aumenta en la parte posterior. El proceso articular inferior de la vértebra superior se desliza anteriormente y superior. El movimiento de la espina es limitado por la tensión desarrollada en los ligamentos interespinosos, el ligamento amarillo, y el ligamento longitudinal posterior. Flexión lateral (el segundo mayor movimiento). En la flexión lateral, las caras articulares en cada lado de una vértebra se deslizan en sentidos contrarios: en el lado contralateral ellos se deslizan hacia arriba, como en la flexión; en el lado ipsilateral ellos se deslizan hacia abajo, como en la extensión. La flexión lateral a un lado es acompañado por rotación axial del lado opuesto, por tres razones: (1) Una superficie articular se desliza anteriormente mientras el otro se desliza posteriormente. (2) En la compresión desarrollada en el disco intervertebral, el aspecto anterior de la unión, hace que el cuerpo vertebral se mueva en la dirección opuesta de aquella del lado de la flexión. (3) La flexión lateral tiende a estirar el ligamento contralateral, localizado en el aspecto posterior de la unidad, esto hace que los ligamentos se muevan hacia la línea media posteriormente para minimizar sus longitudes. El movimiento lateral de la columna torácica es limitado por el impacto de los procesos articulares en el lado ipsilateral y por la tensión desarrollada en el lado contralateral por los ligamentos amarillos y los intertransversos. Rotación (el mayor movimiento). En la rotación, la orientación de las facetas articulares torácicas les permite deslizarse en relación a la otra con un eje de rotación cerca del centro del cuerpo vertebral. Así, la vértebra puede girar alrededor de un eje, produciendo un simple giro del disco intervertebral torácico. En contraste, las facetas de las vértebras lumbares están alineadas de tal forma que el eje de rotación está en el proceso espinoso. Para que la rotación ocurra, un cuerpo vertebral debe deslizarse lateralmente con respecto a las vértebras adyacentes. Esto resulta por fuerzas de cizallamiento en el disco intervertebral. La articulación T12-L1 es idéntica a las articulaciones encontradas en la columna lumbar, de modo que el grado de rotación está muy reducido. Para la columna torácica, el movimiento de rotación es limitado
Anexos Ligamentosos Siete ligamentos se conectan con la vértebra adyacente en la columna torácica. 1. El ligamento longitudinal anterior está adjuntado por toda la superficie anterior de todos los cuerpos vertebrales. 2. El ligamento longitudinal posterior corre hacia abajo por la cara posterior de todos los cuerpos vertebrales. 3. Los Ligamentos intertransversos pasan entre los márgenes adyacentes del proceso articular. 4. Los ligamentos capsulares son adjuntados justo más allá de los márgenes de los procesos articulares adyacentes. 5. Los Ligamentos flava (arqueado, flaval, o ligamentos amarillos) se extienden por el borde inferior anterior de la lamina, encima de los bordes superiores posteriores de la lamina de abajo. 6. Los ligamentos interespinosos se conectan a los procesos espinosos; ellos se extienden de la raíz al ápice de cada apófisis espinosa. 7. El ligamento supraespinoso proviene del ligamento nucal y sigue a lo largo de las puntas de los procesos espinosos. LIGAMENTOS COSTOVERTEBRALES Hay dos clases de ligamentos costovertebral, ligamentos interóseos y ligamentos radiados, éste último tiene en tres bandas. Los ligamentos interóseos están adheridos a la cabeza de la costilla entre dos hemifacetas articulares y al disco intervertebral correspondiente. En los ligamentos radiados, la banda superior va por la cabeza de la costilla al cuerpo vertebral por encima. La banda inferior viene por la cabeza de la costilla al cuerpo vertebral correspondiente, y las bandas intermedias por la cabeza de la costilla al disco intervertebral correspondiente. LIGAMENTOS COSTOTRANSVERSOS Hay tres clases de ligamentos costotransversos, determinados por localización anatómica en relación a las costillas y las vértebras (interóseos posteriores, y superiores). El ligamento costotransverso interóseo parte del proceso transverso a la cara posterior del cuello de la costilla correspondiente. El ligamento costotransverso posterior parte de la punta del proceso
múltiples tensiones ligamentosas. LA ESTABILIDAD PERMITIDA POR LA PARRILLA COSTAL Hay dos mecanismos por los cuales las costillas tienden a incrementar la estabilidad (y disminuir el movimiento) de la columna torácica. El primer mecanismo implica el articulación de la cabeza de las costillas con el cuerpo y las apófisis transversas de las vértebras. El segundo mecanismo aumenta el momento de inercia de la columna a través de un incremento en las dimensiones anteroposterior y transversal de las estructuras de la columna. Este resulta en una resistencia al movimiento en todas las direcciones. Aunque ningún estudio haya comparado el movimiento de la columna torácica con y sin uniones Costovertebrales intactas, Panjabi et al, han determinado que la conexión costovertebral juega un rol crítico en la estabilización de la columna torácica durante la flexión y extensión. La parrilla costal en conjunto aumenta enormemente la rigidez de la columna, a pesar de la flexibilidad de los componentes individuales de la caja torácica, las costillas, el esternón, y sus articulaciones. Utilizando un modelo matemático de la columna torácica, lumbar, y de la caja torácica, Andriacchi et al realizaron simulaciones en computador que determinaron el efecto de la rigidez sobre la parrilla costal en una columna normal durante la flexión, extensión, flexión lateral, y rotación axial. Ellos también estudiaron el efecto de sacar una o dos costillas o el esternón completo de un tórax intacto. Las propiedades de rigidez de la columna fueron encontradas, realzada por la presencia de una jaula de la costilla intacta para las cuatro propuestas de resolución, especialmente extensión. El porcentaje de aumento en la rigidez de la columna con parrilla costal intacta, en comparación solamente con la columna vertebral y los ligamentos, fue del 27% para la flexión, del 132 % para la extensión, el 45 % para la flexión lateral, y el 31 % para la rotación axial. La eliminación del esternón prácticamente anula el efecto de la rigidez de la parrilla costal. La eliminación de una o dos costillas tuvo efectos mínimos. Así, una parrilla costal intacta, más que los elementos individuales o articulaciones, es un factor principal que contribuye a la gran estabilidad de la columna torácica. MOVIMIENTO TOTAL DE LA COLUMNA TORACICA. La columna torácica es una región de transición relativa entre las regiones más móviles; la cervical y lumbar. La columna torácica está diseñada para proteger y sostener estructuras vitales. En la medida como van cada uno de los cuatro movimientos fisiológicos variando en toda la región, debido a los variables efectos de la parrilla costal y los cambios osteológicos vertebrales – como también en lumbar y cervical-. Flexión/extensión. Flexión y extensión son la menor
parte de los movimientos de la columna torácica y ocurre en un grado más pequeño en la columna torácica superior y gradualmente aumenta en amplitud en la columna torácica inferior. Esta transición es grande por
el efecto de la parrilla costal que aumenta la rigidez en la columna torácica superior, que es la más evidente durante la extensión. Las siete primeras costillas están adheridas directamente al esternón, promoviendo la mayor estabilidad. Las tres siguientes costillas están indirectamente adheridas vía cartílago costal. Las dos últimas costillas no están adheridas como las anteriores y por lo tanto se parecen al cilindro con una tira recortada, entregando considerablemente menos estabilidad que las costillas superiores de la parrilla costal. Los movimientos de flexión y extensión de la columna torácica son aún más limitados por las articulaciones costovertebral . esta estabilización se pierde en T11-T12 y T12-L1 ya que, la 12a costilla articula sólo con el cuerpo de T12, así va perdiendo el soporte cuando una costilla articula con dos vértebras adyacentes. Inclinación Lateral . La inclinación lateral es el segundo
mayor movimiento de la columna torácica. La amplitud del movimiento es constante a lo largo de la región, pero es restringido por el pinzamiento articular, por los ligamentos (incluídos los ligamentos costotransversos y costovertebral), y por la resistencia ofrecida por la parrilla costal intacta. Rotación. La rotación es el mayor movimiento a lo largo de la columna torácica (T1-T10). La amplitud de la rotación es marcadamente disminuida en la región inferior. La orientación articular de las últimas vértebras torácicas permite la rotación solamente alrededor de un punto en el centro del cuerpo vertebral. La orientación articular de las ultimas vértebras torácicas, es similar a la orientación de las vértebras lumbares y permite la rotación solamente en un punto cerca de las apófisis espinosas. Esta rotación está muy resistido por las fuerzas de cizallamiento en el disco intervertebral. La rotación es más disminuida por la resistencia ofrecida por la parrilla costal. ____________________________________________ ______ EVALUCION DEL MOVIMIENTO Donald E. Phykitt ____________________________________________ _______
Evaluación del Movimiento Grueso FLEXION LATERAL, T1-T12 1. 2. 3.
Posición paciente: sentado. Posición del tratante: detrás de paciente. Técnica: a. l tratante coloca sus manos en los hombros del paciente con el pulgar y el primer dedo apuntando sobre el acromion. El pulgar descansa posteriormente, señalando T12, y el resto de dedos por anterior. b. Evaluar la flexión lateral derecha: i. El terapeuta ejerce una presión hacia abajo acompañada por una fuerza de traslación izquierda en el hombro derecho (Fig. 8-1A). La fuerza que resulta es transmitida hacia abajo por el cuerpo de T12. Note: la facilidad y el grado de la flexión lateral (normal = aproximadamente es de
E
20 grados) y la suavidad de la curva lateral derecha en la columna torácica.
Figura 8-1. Localización de la fuerza inducida en un lado del tórax. (A) De T1 hacia T12. (B) De T1 hacia T12. (C) De T1 hacia T8. c. Evaluación de la flexión lateral izquierda: a. El tratante ejerce la presión hacia abajo acompañada por fuerza translatoria derecha en el hombro izquierdo. La fuerza que resulta será dirigida hacia abajo sala por el cuerpo de T12. Nota: la facilidad y el grado de la flexión lateral (normal = aproximadamente 20 grados) y la suavidad de la curva lateral izquierda de la columna torácica. d. Comparar el grado de la flexión lateral en cada direción. e. Notar la presencia y localización de cualquier dolor experimentado por el paciente durante estas maniobras.
FLEXION LATERAL, T1-T8 1. Posición del paciente: Sentado. 2. Posición del tratante: Parado detrás del paciente. 3. Técnica: a. La técnica es similar a la descrita de la flaxión lateral de T1-T12, con las siguientes modificaciones. Las manos del tratante son colocadas con el pulgar y el primer dedo que apuntan al medio entre la base el cuello y el acromión del paciente. Los pulgares señalan hacia T8. Se requiere una gran fuerza para inducir la flexión lateral en la región de T1-T8. La fuerza ejercida resultante es dirigida hacia abajo por el cuerpo de T8 (Fig. 8-1B). b.Comparar el ángulo de la flexión lateral (izquierda y derecha), y anotar cualquier diferencia (lo normal es aproxidamente de 10°). c.Observar la suavidad de la curva lateral creada. FLEXION LATERAL, T1-T4. 1. Posición del paciente: Sentado. 2. Posición del tratante: Parado detrás del paciente. 3. Técnica: a. La técnica es similar a la descrita de la flaxión lateral de T1-T12 y T1T4, con las siguientes modificaciones. Las manos del tratante son colocadas con el pulgar y el primer dedo lo más cerrados posible en los hombros y en la base del cuello del paciente. Los pulgares señalan hacia T4. Se requiere de una fuerza mayor que induzca la flexión lateral como en las dos pruebas anteriores. La fuerza inducida por el tratante es dirigida hacia abajo por el cuerpo de T4 (Fig. 8-1C). b. Comparar el grado de flexión lateral (directamente contra el izquierdo) y note
cualquier diferencia (normal = aproximadamente 5 grados). c. Anotar la asimetría de la flexión lateral (derecha e izquierda) puede ser causada por disfunciones , curvas agrupadas, o tensión miofascial en el área examinada. Las discrepancias encontradas entre áreas de la columna torácica (Tl-T12, Tl-T8 o Tl-T4) pueden indicar un área de disfunción y deberían preocupar al tratante para examinar esta área más detenidamente con las técnicas de rotoescoliosis y la prueba de movimiento intersegmental, descritos. ROTACION EN LA COLUMNA TORACICA 1. Posición paciente: Sentado, con ambas piernas a los lados sobre la camilla, con su espalda cerca del final de de la camilla. 2. Posición del terapeuta: detrás de paciente. 3. Técnica: a. El tratante coloca una mano en cada uno de los acromion del paciente. b. La rotación es inducida por el tratante que lleva el hombro hacia sí mismo simultáneamente que empuja hacia el hombro opuesto (Fig. 8-2). i. Rotación Derecha: el tratante lleva el hombro derecho hacia él apartando el hombro izquierdo. ii. Rotación Izquierda: el tratante lleva el hombro izquierdo hacia él apartando el hombro derecho. c. Notar: i. El grado de rotación en cada dirección. Es la mejor forma de notar la desviación de la línea de hombro en el plano frontal. La rotación normal es aproximadamente 40 grados en cada dirección. ii. La simetría de rotación derecha en comparación a la rotación izquierda. iii. La presencia y localización del dolor durante esta maniobra. INCLINACION HACIA DELANTE/ INCLINACION HACIA ATRÁS Es bastante difícil separar los movimientos de inclinación hacia adelante y atrás en la columna torácica de los mismos movimientos en la columna lumbar. Por lo tanto, estos movimientos son considerados como una combinación de la región toracolumbar, y las técnicas son descritas en el Capítulo 10.
Pruebas de Rotoescoliosis La prueba de rotoescoliosis y la prueba de movimiento intersegmental son dos modalidades diagnósticas para evaluar la disfunción somática en un nivel vertebral. Ellos pueden ser realizados individualmente o ambos, según las preferencias del tratante. La prueba de Rotoscoliosis evalúa la posición rotatoria de las vértebras con respecto a la posición de las apófisis transversas. Esta posición es evaluada con una posición neutra de la columna, en flexión y en extensión. Un grupo de vértebras afectadas en una curva presentará la mayor rotación en posición neutra. Desde la primera ley de Fryette, la inclinación lateral y la rotación deben producirse en direcciones opuestas. Singulares disfunciones somáticas presentan la mayor posición rotación ya sea en flexión o en extensión. En la segunda ley de Fryette, la inclinación lateral y rotación deben ocurrir en la misma dirección. Además, en las únicas disfunciones somáticas la libertad de movimiento (la dirección en la que da nombre a la disfunción) en flexión o extensión será opuesta a la posición en que se exagera la rotación. Las posiciones descritas en las secciones siguientes son las posiciones en que se examina al paciente. Ejemplos de resultados de exámenes y el diagnóstico correspondiente se dan al final del capítulo. EL OJO DOMINANTE El ojo dominante es el ojo a través del cual la mayoría de la información sobre el mundo exterior se transporta. Un ojo dominante en cada persona se desarrolla poco después del nacimiento y no cambia durante la toda la vida. No tiene ninguna relación con la imparcialidad. Técnica para determinar el ojo dominante: 1. Hacer un círculo por aposición el pulgar y el dedo índice 2. Extienda completamente el brazo delante de usted. 3. Con ambos ojos abiertos, localizar un objeto por lo menos 10 pies de distancia para que se adjunta en el círculo formado por sus dos dedos. 4. El mantenimiento de esta posición, cerca de cada ojo alternadamente, de modo que usted está buscando a través del círculo con cada ojo alternativamente. 5. El ojo dominante es el que "ve" el objeto como en el círculo. El ojo no dominante "ve" el objeto como fuera del círculo
Figura 8-2. Posición para la rotación izquierda.
PRUEBAS ROTOSCOLIOSIS PARA DISFUNCIONES DE TIPO II, TI-T3
LAS
1. Posición del paciente : sentado. 2.Posición del tratante: de pie detrás del paciente. 3. Técnica: a. El tratante utiliza los pulgares para palpar las puntas de las apófisis transversas, que se encuentra a media pulgada lateral y en el mismo nivel de la apófisis espinosa correspondiente (fig. 8-3). b. Evaluar la presencia de dolor, aumento de la tensión miofascial, y un proceso transversal (derecha o izquierda) más posterior que la otra. Estos últimos pueden ser detectados por la palpación de un proceso transversal más posterior o por detección de una profundidad de tejido disminuido en el lado de la apófisis transversa posterior. c. En cada nivel, el paciente comienza con el cuello completamente flexionado. Enseñar al paciente a poner lentamente la cabeza hacia atrás en posición neutral y luego en la extensión completa. d. Observar los cambios en los dedos de lo que palpa. Tenga en cuenta la posición (flexión, extensión) en el que la rotación de máxima se produce, y la dirección de la posición de la rotación (lateral de la apófisis transversa posterior). e. Repita estos pasos para T2 y T3.
PRUEBAS ROTOSCOLIOSlS para las disfunciones de tipo II, T4-T12 Pruebas de rotoscoliosis en la región de la T4-T12 es idéntica a la prueba en la región torácica superior, con la excepción de las diferencias en la posición del paciente de los movimientos fisiológicos diferentes. Extensión 1. Posición del paciente: decúbito prono, apoyado en los codos. 2. La musculatura torácica superior debe estar relajada para permitir la extensión completa y para facilitar la palpación (fig. 8-4). 3. La posición del tratante: sentado o de pie al lado del paciente, mirando a la cabeza del paciente. Ojo dominante del tratante es más cercano al paciente. 3. Técnica: se describe en el movimiento de flexión, que ahora continua. Flexión Posición del paciente: sentado, con los pies apoyados en el suelo o un taburete. Las manos están encerrados detrás del cuello y se instruye al paciente a doblarse hacia adelante en la medida que pueda (fig. 8-4). Posición del tratante: de pie, delante o detrás del paciente. Técnica (para todos los diagnósticos de rotoscoliosis torácica inferior):
Figura 8 disfunci
Figura 8-5. Prueba para rotoescoliosis con disfunción tipo II de la región mediotorácica en flexión, con paciente sentado. a. El tratante utiliza el pulgar o los dedos índice para palpar las puntas de las apófisis transversas, que se encuentran la mitad de una pulgada de lateral a las apófisis espinosas. (La relación cefálica caudal entre las apófisis espinosas de una vértebra y sus procesos transversales se rige por la regla de 3, descrita anteriormente en este capítulo.) b. Evaluar: i. Dolor a la palpación. ii.El aumento de la tensión miofascial. iii. Proceso posterior transversal. Aumento de la musculatura en esta región hace que la palpación directa de las apófisis transversas sea difícil. En la rotación hacia atrás lo más probable es que se detecte a una profundidad de tejido disminuido. c. Las posiciones del tratante debe ser para que pueda visualizar la línea media de la espalda del paciente en paralelo a la espina dorsal. Tenga en cuenta las alturas relativas de los dedos que palpan. d. Comenzar por el examen región torácica, la parte inferior de entero en la posición neutral y tomando nota de los resultados. Entonces instruir al paciente moverse hacia arriba en extensión, y los resultados de la nota en esta posición. Por último, instruir al paciente para pasar a la flexión, y los resultados de la nota en esta posición. e. Después de la evaluación de la región torácica inferior en las tres posiciones, nota en la que la posición de la rotación de posición fue mayor en cada nivel vertebral. Puede ser necesario un enfrentamiento con uno o más niveles para determinar la posición en que el proceso fue más transversal posterior.
PRUEBAS PARA DISFUNCIONES TIPO I
ROTOSCOLIOSIS
DE
De Evaluación de la columna torácica para la detección de disfunciones de tipo I incluye tres diferentes tipos de exámenes: 1. Simetría estática de exploración (véase el cap. 3). La observación desde detrás del paciente puede revelar la inclinación lateral de un grupo de vértebras, la asimetría en la altura de los hitos vinculados (por ejemplo, los hombros), o la asimetría en la importancia de los hitos vinculados (por ejemplo, las escápulas). 2. Examen de la movilidad regional. El médico observa en la asimetría de flexión lateral. Movimiento restringido al lado de la convexidad es común. 3. Pruebas Rotoseoliosis. El diagnóstico de las disfunciones de tipo I se basa en la detección de tres o más vértebras adyacentes cuya rotación es mayor en posición neutral. Las pruebas se hacen por separado para la parte superior y las regiones torácica inferior. Región torácica superior (T1-T3) 1. Posición del paciente: sentado. 2. Posición del médico: de pie detrás del paciente. 3. Técnica: a. El paciente que sentarse derecho, lo que coloca las vértebras en posición neutra. b. Utilización de los pulgares, el médico palpa la apófisis transversas de T1 bilateral. c. El médico determina qué proceso transversal es más posterior. d. Repita estos pasos en T2 y T3.
Métodos Alternativos de rotoscoliosis prueba, T4 T12 Los métodos descritos aquí son alternativas a los ensayos rotoscoliosis convencionales. Sus ventajas inducir a la facilidad y la rapidez del diagnóstico. El paciente permanece en una posición única en los tres
métodos. Además, el médico puede comparar más fácilmente los resultados en flexión neutra, y la extensión. Estas técnicas requieren mayor habilidad la palpación, y debe ser utilizado únicamente por un médico experimentado. Técnica alternativa 1 1. Posición del paciente: sentado en un taburete con los pies apoyados firmemente en el suelo, la anchura de los hombros. 2. Posición del tratante: de pie detrás del paciente. 3. Técnica: a. Los pulgares del médico se utilizan para palpar las puntas de las apófisis apófis is transversas de d e forma bilateral (fig. ( fig. 8-7). b. En cada nivel vertebral, la evaluación comienza con el paciente en posición neutra (sentado hacia arriba). Nota del dolor, cambios en los tejidos, y la rotación vertebral, como en las pruebas convencionales de rotoscoliosis T4-T12. c. Con los pulgares de los médicos en el mismo nivel vertebral, la paciente se le pide a agacharse en la medida de lo posible. Tenga en cuenta los cambios de posición en la rotación vertebral. d. Con los pulgares de los médicos en el mismo nivel, se pide al paciente que se siente en posición de extensión. i. Para evaluar la T4-T8, pedir al paciente que se metió en el pecho en la medida de lo posible. ii. Para evaluar T9-T12, pedir al paciente que empuje el abdomen en la medida de lo posible iii. Tenga en cuenta los cambios de posición en la rotación vertebral. e. Note en la que la posición (neutral, flexión o extensión) de posición de rotación vertebral es es mayor. f. Repita estos pasos para todos los niveles de T4 a través de T12.
i. Rollo de los pulgares hacia abajo y presione hacia abajo sobre la cara inferior de las apófisis transversas, lo que coloca las vértebras en la extensión (fig. 8-9). ii. Evaluar que el anterior. j. Determinar en que [la posición de flexión neutral, se encuentra) la extensión de la rotación más grande de posición. k. Repita estos pasos en todos los niveles de T4 hasta T12. Técnica de la Alternativa 3 1.Posición del paciente: la cabeza en decúbito prono, apoyada en el mentón, los brazos a los lados. 2.Posición del médico: de pie al lado del paciente 3.Técnica: a. El médico pone su mano sobre la espalda del paciente con los dedos perpendiculares a la columna del paciente. Un dedo se coloca en el espacio interespinoso arriba y un dedo en el espacio interespinoso debajo de la vértebra que se evalúa. b.Nota: i. Simetría de los espacios de interespinosos encima y debajo de la vértebra en cuestión. ii. La desviación lateral de las apófisis espinosas de la vértebra en cuestión.
Técnica alternativa 2 1. Posición del paciente: la cabeza en decúbito prono, apoyada en el mentón, los brazos a los lados. 2. Posición del tratante: de pie al lado del paciente, con el ojo dominante más cercano al paciente. 3. Técnica: a. Los pulgares del médico o de los dedos índices se utilizan para palpar las puntas de las apófisis transversas bilateral b. En cada nivel, el médico comienza con la palpación de la vértebra en la posición neutral presionando hacia abajo en las apófisis transversas. i. Tenga en cuenta que la tensión del tejido y la rotación vertebral de posición, como se describe en el método convencional. ii. Visualiza las alturas relativas de los pulgares, como se describe en el método convencional. c. Con los pulgares en el mismo nivel, el médico evalúa las vértebras de la flexión. i. Rollo de los pulgares hacia arriba y presione hacia abajo sobre la cara superior de las apófisis transversas, lo que coloca las vértebras en flexión (fig. 8-8). ii.Evaluar que el anterior. d. Con los pulgares en el mismo nivel, el médico evalúa las vértebras en extensión.
Figura 8-6. Prueba para rotoescoliosis rotoescoliosis con disfunción tipo I, para región torácica baja, en posición neutra ne utra
fuerza de la fuerza de contracción y la resistencia a la mano. No cree dolor. No mantenga una contracción estática de más de 5 segundos. LA INCLINACIÓN LATERAL DE LOS MÚSCULOS 1. Posición del paciente: sentado o de pie, con la espalda recta. 2. Instrucciones: a. Coloque su mano derecha en el lado derecho de su cabeza, por encima de la oreja. b. Empuje la cabeza hacia la derecha en contra de su resistencia a la mano derecha (fig. 7-33). Prevenir todos los movimiento de la cabeza.
Figura 8-7. Prueba para rotoescoliosis T4-T12 c) Mantenga esta posición durante 5 a 15 segundos. Relajarse, descansar y repetir. Para la rotación de la izquierda, sentido inverso. Regional de Resistencia
Figura 7-31. Ejercicio de resistencia cervical: Músculos flexores.
Los ejercicios para la promoción del uso de la fuerza de contracción cervical estática. Se describen los ejercicios para los músculos músc ulos flexores, los músculos extensores, extensores , los músculos de flexión lateral, y los músculos de rotación. Músculos flexores 1) La posición del paciente: sentado o de pie, con la espalda recta. 2) Instrucciones: a. Colocar las dos palmas de las manos en la frente. b. Empuje la cabeza hacia adelante en contra de las palmas. Resista la empujan hacia adelante a fin de evitar todo movimiento de la cabeza (fig. 7-31]. c. Mantenga la posición durante 4 segundos, luego relájese. d. Repita el ejercicio, aumentando gradualmente la fuerza de la fuerza de contracción y la resistencia a la mano. No cree dolor. No mantenga contracción estática más allá de 5 segundos. Los músculos extensores 1. Posición del paciente: sentado o de pie, con la espalda recta. 2. Instrucciones: a. Coloque las dos manos detrás de su cabeza. b. Empuje la cabeza hacia atrás contra sus manos resistiendo [fig. 7-32). Prevenir todos los movimiento de la cabeza. c. Mantenga la posición durante 4 segundos, luego relájese. d. Repita el ejercicio, aumentando gradualmente la
Figura 7-32. Ejercicio de resistencia cervical: Músculos Extensores.
Figura 7-32. Ejercicio de resistencia cervical: Músculos Laterales.
Fig. 8.8 prueba T4-T14, técnica alterna 2, rotoscoliosis en flexión.
prueba de
iii. desviación anteroposterior del proceso espinoso de la vértebra en la pregunta. c. interpretación: i. flexión (fredom del movimiento) disfunción: a. espacio interespinoso superior más estrecho b. espacio interespinoso infer ior más de par en par c. proceso espinoso menos prominente ii. disfunción de la extensión: a. espacio interespinoso superior más de par en par b. espacio interespinoso inferior inf erior más estrecho c. proceso espinoso más prominente iii. disfunción del neutral (curva del grupo): a. espacios interespinosos superiores e inferiores iguales. iv. rotación. a. el proceso espinoso se desvió a lateral enfrente del la rotación vertebral. v. ejemplo: el proceso espinoso de T6 es menos prominente y girado a la izquierda; de T5 y de T6 es más estrecho que el espacio entre el proceso espinoso de T6 y T7. El diagnostico es en flexión T6, rotación, y doblez lateral a la derecha. Repetición de la D. estos pasos en cada nivel, T4 con T12. T 12. EJEMPLO DE LOS RESULTADOS DE ROTOSCOLIOSIS Y DE LAS DIAGNNOTICOS CORRESPONDIENTES. Ejemplo1. El proceso del transverso de T8 es posterior a la derecha y el más prominente de la flexión. Diagnosis: Senior de T8 E Rr.
Fig. 8.9 prueba T4-T14, técnica alterna 2, rotoscoliosis en extension.
prueba de
Ejemplo2. El proceso transversal de T4- T10 es posterior a la derecha y el más prominente de la posición neutral. Diagnosis: T4-10 T 4-10 N Rr Sl. Example3. Igual que encuentra que en el ejemplo 2, salvo que el proceso del tranverse de T7 es posteriores a la izquierda y los más prominentes de la extensión. Diagnostico: curva del grupo (T4-10 N Rr Sl. ) pizca una sola disfunción somática (T7 F Rl Sl). En el ápice. Nota: las solas disfunciones somáticas pueden ocurrir dentro de una curva del grupo. Son las más comunes en el ápice (centro) y los extremos de una curva.
Prueba del movimiento Intersegmental CAMBIOS Y SIMETRÍA DE LA TEXTURA DEL TEJIDO. 1. posición paciente: sentado cómodo, pizca las manos en los muslos y la espina dorsal cervical en la posición neutral. 2. posición del médico: colocación detrás del paciente. 3. técnica: a. el médico resbala un dedo a lo largo de los procesos espinosos del T1 hacia t12. Nota: i. desviación del mediastino. ii. Cualesquiera cambian en el tamaño del espacio entre los procesos espinosos. iii. Dislocación de los procesos espinosos en el plano sagital. iv. Dulzura del punto a lo largo de los procesos espinosos. b. coloque coloq ue los cojines de los segundos s egundos y terceros terce ros dedos en cada lado del proceso
Fig. 8.10 prueba intersegmental del movimiento, Flexión /extensión, T1-T4. Espinoso del T1, sobre procesos transversales. Resbálelos abajo del T1 hacia T12. nota: i. cambios de la textura del tejido (bogginess de la firmeza). ii. prominencia del trasero de procesos transversales. iii. cambio de tamaño del espacio entre los procesos transversales. iv. desviación del proceso espinoso del mediastino v. dulzura del punto. Interpretación : para una interpretación detallada de desviaciones encontró en la evaluación estática de los procesos espinosos, ven precediendo, método 3 alterno. PRUEBA DEL MOVIMIENTO INTERSEGMENTAL T1-T4 1. posición paciente: asentado confortablemente, con las manos en los muslos y la espina dorsal cervical en la posición neutral. 2. posición del médico: detrás y a un lado del paciente. La mano lo más lejos posible del paciente (el movimiento que induce la mano) se pone en la mano
superior (mano palpando) varía con el movimiento que es probado y es describe abajo para los casos individuales. 3. técnica: a. evaluar la flexión/la extensión, la mano del médico palpa colocando para orientar los dedos horizontalmente y señalando lejos del médico.
Fig. 8.11 rotación intersegmental de la prueba del movimiento, T1-T4. El cojín del tercer dedo se mete en el espacio interespinoso del nivel que es probado (es decir para el T1 de la prueba, miente en el espacio interespinoso entre el T1 y el T2). Los cojines de los segundos y cuartos dígitos mienten en el nivel interespinoso del espacio uno arriba y un nivel abajo, respectivamente. La cabeza del paciente está doblada pasivo adelante y al revés hasta que el movimiento palpado en el nivel en la pregunta, pero no en el nivel abajo (Fig.8-10). Observe la simetría de la flexión contra la extensión en el nivel vertebral. Interpretación : la disfunción adentro nombrada para la dirección (flexión o extensión) donde se detecta el mayor movimiento. b. para evaluar la rotación, r otación, el médico mé dico coloca c oloca uno o dos dedos de cualquier lado del proceso espinoso, sobre los procesos transversales de las vértebras que son probadas. La L a cabeza del paciente está doblada adelante o al revés (la dirección en la cual menos movimiento fue detectado en la prueba de la flexión /extensión) abajo al nivel en la pregunta. La cabeza del paciente entonces se gira a la izquierda hasta que el movimiento completo palpado el proceso transversal en la pregunta (fig. 8-11). Este proceso se repite a la derecha. Observe la simetría de la derecha de la rotación contra la rotación dejada. Interpretación : la disfunción se nombra para la dirección de la mayor rotación.
Fig. 8.12 prueba intersegmental del movimiento, Flexión lateral T1-T4. c. para evaluar la flexión lateral, el médico coloca uno o dos dedos en ambos lados del proceso espinoso, entre los procesos transversales del nivel que es probado y del nivel abajo. La cabeza del paciente está doblada adelante o al revés (en la dirección de menos movimiento) abajo al nivel que es probado, después doblada lateralmente a los lados (fig.8-12) que la flexión lateral se detecta como la separación o aproximación de los procesos transversales debajo de los dedos palpando. Observe la simetría de la flexión lateral correcta contra la flexión lateral izquierda. Interpretación : la disfunción se nombra para la dirección de la mayor flexión lateral. Nota: Observe que la flexión lateral en la prueba intersegmental del movimiento es restringida grandemente por las costillas y puede ser difícil de evaluar. En espinas dorsales normales o en curvas del grupo, la flexión lateral está en la dirección enfrente de la dirección de la rotación. En el tipo disfunciones somáticas del segmento single- de II, la flexión lateral ocurre en la misma dirección que la rotación. La diagnosis de la limitación lateral de la flexión confía sobre todo en encontrar del movimiento de la simetría en la flexión/la extensión y en la rotación PRUEBA T5-T12 DEL MOVIMIENTO DE INTERSEGMENTAL. Los métodos de diagnosticar la disfunción intersegmental en la espina dorsal torácica más baja son absolutamente similares a las técnicas usadas en la espina dorsal torácica superior.
Fig. 8.13 prueba intersegmental del movimiento, rotación, T5 - T12. La posición paciente en iguales salvo que el paciente debe incorporarse derecho. Las posiciones de la mano palpatoria son iguales. Sin embargo, emba rgo, colocan al médico médic o diferentemente con respecto al paciente, y diversas técnicas se utilizan para inducir el movimiento de la espina .solamente torácico más bajo que se describen estas diferencias. 1. posición paciente: en cuanto a la prueba intersegmental del movimiento de la espina dorsal torácica superior (véase P. 136) 2. posición del médico: detrás y a un lado de paciente. La mano más cercana al paciente sirve como la mano palpatoria. Se coloca el otro brazo de modo que q ue la axila se recline sobre el paciente cerca de hombro. El brazo alcanza a través del esternón del paciente y la mano agarra el hombro lejano del paciente. 3. técnica:
a. la flexión es inducida aplicando una fuerza hacia abajo y levemente anterior a ambos hombros del paciente. b. La extensión e xtensión es inducida aplicando una fuerza caudal y levemente posterior a ambos hombro del paciente. c. La rotación es inducida girando los hombros en la dirección deseada (fig. 8-13) d. La flexión lateral es inducida ejerciendo una fuerza caudal a un hombro (el lado ipsilateral a la flexión lateral deseado), acompañado por una fuerza traslatoria al lado opuesto. La palpación y la interpretación son idénticas a ésas descritas para la prueba intersegmental del movimiento de la espina dorsal torácica superior.
9 Tratamiento de la espina torácica
TÉCNICAS MIOFASCIALES. Tiani Murphy.
Los principios de tratamiento miofascial diseaseed en el capítulo 5. Que varias de las técnicas descritas en esta sección son las buenas técnicas generales para relajar y streching los músculos de la faja torácica y de hombro.
2. posición del médico: colocándose en el lado de la tabla y enfrente del lado del paciente que es tratado, cerca de nivel del hombro. 3. técnica: a. el médico coloca el pulgar y la eminencia tenar de una mano perpendicular y levemente del caudal a las fibras que son tratadas. b. La otra mano puede reforzar el primer o se puede colocar al lado de ella para ampliar el área del tratamiento.
Técnicas pasivas. ESTIRAMIENTO PERPENDICULAR. Las técnicas perpendiculares del estiramiento se pueden utilizar a la carne cualquier músculo de la región toracolumbar que funcione con paralelo a los procesos espinosos, incluyendo las espinas del montador y sus subdivisiones. 1. posición paciente: propenso, con la cabeza dada vuelta al lado de la mayoría de la comodidad. 2. posición del médico: colocación en el lado de la tabla y enfrente del lado que es tratado. 3. técnica: a. el médico coloca el pulgar y la eminencia tenar de una mano en el borde intermedio del músculo que se tratarán y del lateral a los procesos espinosos. El pulgar es paralelo a los procesos espinosos (fig. 9-1) b. él entonces coloca la eminencia tenar del ather entrega el pulgar del de primera mano (fig. 9-2).
Cuadro 9-1 técnica miofascial estiramiento Posición del pulgar.
perpendicular del
Tratamiento de la espina dorsal torácica.
c. El médico aplica una presión lenta, apacible hacia abajo (hacia la tabla) y lateralmente. La presión se lleva a cabo por 3 segundos y se lanza suavemente. Nota: la dirección de la fuerza es lateral y paralela a la tabla. No apriete en el vientre del músculo al usar esta técnica. d. El médico puede cambiar de puesto sus manos hacia arriba o hacia abajo la espina dorsal para tratar diversas áreas de la región toracolumbar. e. La técnica puede ser repetida.
Cuadro 9-2 Técnica miofascial perpendicular del estiramiento Ambas manos en el lugar.
Tratamiento de los músculos que funcionan a lo largo de área supraescapular de la región cervical al hombro (e.g. trapecio superior)
1. posición paciente: propenso, con la cabeza dada vuelta hacia el médico.
Cuadro 9-3 Estiramiento miofascial perpendicular del músculo del trapecio.
c. el médico aplica una fuerza apacible lenta hacia abajo y el perpendicular a las fibras de músculo (Fig. 9-3). Esta fuerza se mantiene por 3 segundos y se lanza suavemente. Nota: empuje siempre el perpendicular del músculo a las fibras. d. La técnica puede ser repetida. Tratamiento de la frontera superior del trapecio.
1. posición paciente: propenso, con la cabeza dada vuelta al lado de la mayoría del confort. 2. posición del médico: colocándose en el lado de la tabla y enfrente del lado que es tratado, cerca de nivel del hombro. 3. técnica: a. el médico coloca su caudal (con respecto al paciente) entrega el hombro del paciente (el lado que se tratará). b. Los dedos de la otra mano se envuelven alrededor de la frontera superior del trapecio. c. el médico aplica la tracción apacible en el trapecio mientras que aplica una contrapresión hacia abajo en el hombro. La dirección de la tracción debe ser ascendente y perpendicular a las fibras de músculo (Fig. 9-4) d. la tracción se sostiene por 3 segundos y se lanza suavemente. e. el médico puede deslizar su mano del cefálico más cercano al cuello del paciente o el hombro adentro orden para tratar otras piezas del músculo. Modificación: la misma técnica se puede realizar con el supino paciente (Fig. 9-5).
Figura 9-5. Estiramiento miofascial del músculo trapecio, el paciente en decúbito supino
Tratamiento de músculos subescapular (eg. anteriores de serratus)
1. posición paciente: propenso, con la cabeza apartada de médico. 2. posición del médico: colocándose en el lado que se tratará, levemente cefálico al omóplato. 3. técnica a. el paciente pone su mano (en el lado que se tratará) detrás la suya detrás hasta que el omóplato secuestre manera de la jaula de costilla. b. el médico envuelve sus dedos alrededor de la frontera intermedia del omóplato (Fig. 9-6) c. una tracción ascendente y lateral apacible es aplicada, tirando del omóplato lejos de la jaula de costilla. Esta fuerza se mantiene por 3 segundos y se lanza suavemente. d. La técnica puede ser repetida. ESTIRAMIENTO PARALELO. 1. posición paciente: propenso, con la cabeza dada vuelta al lado de la mayoría del confort. 2. posición del médico: colocación en el lado de la tabla y enfrente del lado del paciente que es tratado.
Figura 9-4. Estiramiento miofascial del músculo trapecio, el paciente en decúbito prono.
Figura 9-6 estiramientos miofascial del músculo subescapular. 3. técnica a. se cruzan los antebrazos del médico y los talones de sus manos se colocan en el cuerpo del músculo con los dedos de cada mano paralela. Una mano es cefálico dirigido, la otra es a caudal dirigido (Fig. 9-7) b. se aplica una presión a la baja apacible mientras que se separan las manos. Nota: estirar excesivo ovoide de la piel, las manos se ponen aproximadamente una pulgada aparte, después se mueven juntas para crear la holgura en la piel. Esto traerá las manos a la posición del te demostrada en el cuadro 9-7. TRACCIÓN PERPENDICULAR. Región torácica superior. 1. posición paciente: mintiendo en su lado, el lado para ser revestimiento tratado para arriba. Las caderas y las rodillas se doblan 90 grados. 2. posición del médico: colocación en el lado de la tabla y hacer frente al paciente. 3. técnica: a. el médico pone sus manos alrededor del omóplato del paciente. Permitiendo que el paciente arme para colgar sobre el suyo. b. del médico los graps suavemente el músculo que se tratará (espina, trapecio del montador), separándolo de la espina dorsal. c. el médico oscila su cuerpo al revés mientras que simultáneamente aplica (con respecto al paciente) una tracción lateral y anterior en el músculo (Fig. 9-8) la tracción se sostiene por 3 segundos y se lanza. Observe al médico que las manos de el no deben resbalar sobre la piel del paciente, pues ésta causará la fricción y la irritación. A la fatiga ovoide, el médico debe utilizar
palancada y oscilar su cuerpo algo que la fuerza de la tracción con sus brazos. d. el médico puede mover su caudal y cefálico de las manos (y cuerpo) para tratar otros grupos del músculo. Área toracolumbar. 1. posición paciente: mintiendo en su lado, el lado para ser revestimiento tratado para arriba. Las caderas y las rodillas se doblan 90 grados. 2. posición del médico: colocación en el lado de la tabla y hacer frente al paciente. Su resto de los muslos contra rodillas de los pacientes. 3. técnica: a. el médico envuelve los dedos de ambas manos alrededor de los músculos paravertebrales que se tratarán.
Figura 9-7 tramo paralelo de los músculos.
Figura 9-9 tramo perpendicular de la musculatura paravertebral dorsolumbar, en paciente en posición decúbito lateral. i. los dedos son perpendicular dirigido a las fibras de músculo que son tratadas. ii. Las extremidades de los dedos están entre los procesos espinosos y el músculo que son tratados. b. el médico oscila su cuerpo al revés mientras que simultáneamente aplica una tracción lateral y anterior apacible al músculo (Fig. 9-9). i. el médico ejerce a una contrafuerza con sus muslos contra las rodillas del paciente. c. la tracción se sostiene por 3 segundos y se lanza suavemente d. el médico puede mover su caudal o cefálico de las manos para tratar otras piezas de la musculatura paravertebral.
Modificación de la técnica toracolumbar. 1. posición paciente: iguales que arriba. 2. posición del médico: iguales que arriba, a menos que el médico no necesite colocar sus muslos contra las rodillas del paciente.
Figura 9-8 tracción perpendicular aplicada a los músculos
Figura 9-10 tramo toracolumbar bidireccional 3. técnica a. el médico agarra el músculo que se tratará, como arriba. b. el médico apoya el su (con respecto al paciente) codo cefálico contra la axila del paciente y el otro codo contra cadera del paciente. Los codos no deben cavar en el cuerpo del paciente. c. el médico aplica una tracción apacible al músculo mientras que simultáneamente presiona hacia abajo y el cefálico en la axila y hacia abajo y el caudal en la cadera. (Figura 9-10). Esto induce un estiramiento paralelo y la tracción perpendicular en el músculo.
Área escapular intermedia (elevador del omóplatos r, romboides, trapecio superior). 1 posición paciente: mintiendo en su lado, el lado para ser revestimiento tratado para arriba. 2 posición del médico: colocándose en el lado de la tabla, haciendo frente al paciente 3 técnicas: a. el médico agarra los músculos escapulares intermedios con su (con respecto al paciente) mano y lugares cefálicos el brazo del paciente sobre el suyo, hacia la cabeza del paciente. b. el médico la otra mano se pone sobre la porción inferior del omóplato y se utiliza para estabilizar al paciente. c. La tracción apacible appplied en un perpendicular de la dirección a las fibras de músculo. (Fig. 9-11).
d. La tracción se sostiene por 3 segundos y se lanza suavemente.
1. posición paciente: mintiendo en su lado, el lado para ser revestimiento tratado para arriba.
Área subescapular. 1. posición paciente: mintiendo en su lado, el lado para ser revestimiento tratado para arriba. 2. posición del médico: colocándose en el lado de la tabla, haciendo frente al paciente.
Figura 9-11. Tramo medial de la escápula, el paciente en posición decúbito lateral.
Figura 9-13. Técnica directa activa miofascial para el músculo toracolumbar. El paciente empuja los dedos hacia el piso mientras el médico aplica una fuerza contraria isométrica
Figura 9-12 tramo subescapular. 3. técnica: a. el médico coloca su cefálico (con respecto al paciente) entrega el área y los asimientos suprascapular del pacientes la frontera intermedia superior del omóplato con sus dedos. b. Con su otra mano, el médico alcanza debajo del brazo del paciente y agarra el ángulo y la frontera inferiores del omóplato (Fig. 9-12) c. el médico aplica la tracción apacible lateralmente y caudal (concerniente al paciente), levantando el omóplato en la abducción y lejos de la jaula de costilla. i. el médico puede también intentar insertar sus dedos debajo del omóplato y tirar del omóplato lejos de la jaula de costilla (según lo descrito previamente e ilustrado en (Fig.9-6) ii. esta técnica se debe hacer suavemente para no causar el malestar paciente. d. La tracción se sostiene por 3 segundos y se lanza suavemente.
Técnicas activas directas: I En las técnicas directas activas descritas más abajo, el paciente empuja su mano hacia el piso. Las técnicas del firsr dos se pueden utilizar para tratar los músculos paravertebrales, los romboides, los elevadores de escápula, y el músculo del trapecio.
Figura 9-14, técnica activa directa miofascial. El paciente presiona el codo hacia el techo.
Figura 9-15. Técnica activa directa miofascial, con el brazo del paciente el apoyo. 2. posición del médico: colocándose en el lado de la tabla, haciendo frente al paciente. 3. técnica:
a. con su mano caudal, el médico palpa (los monitores) los músculos que se tratarán. b. La otra mano agarra el brazo superior del paciente en el codo tales que el brazo está apoyado completamente. El brazo del paciente se dobla en el codo y los dedos apuntan en la dirección del piso. c. Una vez que el área que se tratará se ha localizado (véase, abajo), el médico da instrucciones al paciente para empujar sus dedos hacia el piso. (Fig. 9-13) d. El médico provee de una contrafuerza resistente isométrica al brazo del paciente su mano cefálica. e. Para localizar las fibras de músculo para ser tratadas ella supervisa los músculos con su mano caudal durante la contracción isométrica. La localización es controlada por la posición (caudal o cefálico) del brazo del paciente durante la contracción isométrica. i. cuanto más cefálico el médico coloca el codo del paciente durante la contracción, más futuro el cefálico es las fibras que contratará (es decir trátase). ii. cuanto más el caudal el médico coloca el codo, más futuro el caudal es las fibras que son tratadas. iii. La mano caudal supervisa la contracción del músculo localizando a las fibras que son tratadas. f. la contracción isométrica se lleva a cabo por 3 segundos, después dan instrucciones al paciente para relajarse. g. Esta técnica se puede repetir en la misma localización, o el codo se puede colocar de nuevo para tratar una diversa área.
b. El brazo del paciente colocado como en la técnica anterior (codo doblado, dedos que apuntan en la dirección del piso). El médico agarra el aspecto dorsal del codo del paciente, la pieza más cercana al ceilling (Fig. 9-14.9-15) c. el médico da instrucciones al paciente para empujar su codo al techo mientras que ella provee de una fuerza resistente isométrica su (con respecto al paciente) mano cefálica. d. Con esta área la técnica que es tratada está en una línea directa con el de eje largo del brazo superior del paciente (Fig. 9-16). i. si el codo del paciente se coloca más cefálico las fibras que son tratadas se localizan más caudal. ii. si el codo se coloca más caudal, las fibras que son tratadas se localizan más cefálico. e. la fuerza isométrica se mantiene por 3 segundos, después dan instrucciones al paciente para relajarse. f. La técnica se puede repetir en la misma localización, o el codo se puede colocar de nuevo para tratar otra área.
Técnicas directas del Active: II En la técnica descrita más abajo, el paciente empuja su codo hacia el techo mientras que el médico aplica a una contrafuerza isométrica. 1 posición paciente: iguales que para la técnica anterior. 2 posición del médico: iguales que para la técnica anterior.
Técnicas directas del Active: III omóplato. Esta técnica es buena como tratamiento inicial facilitar la relajación general del área escapular entera.
9-16 figura localización de miofascial de la región torácica.
tratamiento
activo
3 Técnica: a. la mano caudal del médico supervisa el músculo que es tratado, como en la técnica anterior.
1 posición paciente: mintiendo en su lado, el lado para ser revestimiento tratado para arriba. 2. posición del médico: colocándose en el lado de la tabla, haciendo frente al paciente. 3. técnica: a. el médico agarra la frontera superior del omóplato con su (con respecto al paciente) mano cefálica y el ángulo inferior con su otra mano. El brazo del paciente se reclina sobre su brazo caudal. b. el médico presiona suavemente su esternón contra el hombro del paciente. c. usando el weigth de su torso superior contra el hombro del paciente, el médico empuja suavemente el omóplato intermedio y superior o inferior (cualquier movimiento está más libre). El omóplato se sostiene en esta posición.
d. el paciente empuja su straigth del hombro para arriba contra pecho del médico mientras que ella aplica una fuerza resistente isométrica. e. la contracción se mantiene por 3 segundos, después el paciente se relaja. f. el médico mueve el omóplato más lejos intermedio y superior o inferior. g. la técnica se repite tres veces.
más bajo en la espina dorsal ilíaca superior anterior opuesta. h. La técnica se repite tres veces, con el médico proporcionando a contrafuerza cada vez más mayor cada vez.
Técnica indirecta activa Tipo I la curva del grupo. La técnica indirecta activa descrita más abajo es una técnica generalizada para todos los músculos en la región torácica superior y media. 1. posición paciente: supino. 2. posición del médico: colocándose en el lado de la tabla cerca de la cabeza del paciente, en el lateral enfrente de eso siendo tratado. 3. técnica: a. el paciente agarra la muñeca en el lado que es tratado con su otra mano. Lo entonces dan instrucciones para girar su torso superior lejos del médico mientras que mantiene su cuerpo más bajo plano en la tabla. b. El médico alcanza a través de la tabla y lleva a cabo del paciente enfrente de la muñeca. c. el paciente tira del brazo que él es la tenencia (la que está enfrente del médico) a través de su cuerpo hacia el médico, así girando su torso hacia el médico. ___________________________________
1. posición paciente: asentado, el fett en el piso, carga distribuido igualmente en las nalgas. 2. posición del médico: colocación detrás del paciente y levemente al lado de la convexidad. 3. técnica: a. Los monitores del médico en el ápice de la curva que es tratada.
TÉCNICAS DE ENERGÍA DEL MÚSCULO Sommer de Lillian Eileen L. Digiovanna Lo describen en esta sección músculo las técnicas de la energía para las disfunciones somáticas mecanografían I e II de la espina dorsal torácica. Todas las técnicas comienzan con la sentada paciente erguida y sus pies apoyados adecuadamente en el piso.
Figura 9-18 tratamiento de energía muscular para un tipo de curva de grupo I, el derecho convexo.
Figura 9-19. De tratamiento de energía muscular de un tipo torácica superior II disfunción somática.
9-17 figura técnica activa indirecta miofascial de la columna torácica. el médico proporciona un contrapeso de resistencia a la rotación del paciente del torso. d. El médico proporciona a una contrafuerza isocinética a este movimiento (Fig. 9-17) e. el movimiento activo del paciente terminará cuando su torso superior se gira completamente al lado del médico. f. dan instrucciones al paciente para relajarse. g. El médico aplica un estiramiento pasivo para aumentar la rotación mientras que estabiliza el cuerpo
Figura 9-20 tratamientos de energía muscular para un tipo II toráxico superior somático difundido que las barreras a la flexión han sido contratar, con la rotación izquierda el doblamiento de la cabeza del codo del paciente. b. El médico induce el doblez lateral hacia la convexidad y la rotación lejos de la convexidad y la rotación lejos de la convexidad aplicando una fuerza caudal y anterior al hombro ipsilateral. El movimiento se induce abajo al dedo de la supervisión en el ápice de la curva (Fig. 9-18) c. Si el paciente hace desequilibrado por el movimiento antedicho, una fuerza traslatoria debe ser aplicada hacia la concavidad. Observe que la espina dorsal está mantenida la posición neutral (es decir ninguna flexión o extensión) d. el lado del paciente entonces dobla hacia la concavidad (la libertad de movimiento) mientras que el médico mantiene una resistencia en el hombro más cercano a él (es decir el lado convexo) e. la fuerza se lleva a cabo por 2 o 3 segundos, después el paciente se relaja. f. Después de 2 segundos de resto, las nuevas barreras del movimiento al doblez lateral y la rotación se dedican. g. El procedimiento se repite dos veces más.
Tipo disfunción somática del segmento single- de II. Región torácica superior (T1 T4) 1. posición paciente: asentado, con los pies en el piso. 2. posición del médico: colocación detrás del paciente y al lado de las barreras del movimiento. 3. técnica: a. una mano supervisa la vértebra implicada para detectar el movimiento. b. La otra mano lleva a cabo la cabeza del paciente, o el brazo se envuelve alrededor de él estilo del turbante para controlar su movimiento y para proporcionar una resistencia al movimiento del paciente. c. El cuello del paciente se dobla o se amplía a su barrera del movimiento, mientras que los monitores del médico en la vértebra que es tratada. La cabeza del paciente está entonces doblada lateral y girado en las barreras al movimiento (Fig. 9-19) d. Dan instrucciones al paciente para echar a un lado curva o para girar su cabeza hacia la libertad de movimiento contra la fuerza resistente del médico (Fig. 9-20).
REGIÓN TORÁCICA MEDIA Y BAJA 1) Posición del paciente: sentado, con los pies en el suelo. 2) Posición del médico: Detrás del paciente y al lado de las barreras de movimiento. 3) Técnica: i) El médico coloca un brazo sobre el hombro del paciente en el lado de las barreras de movimiento. Él puede usar su axila o antebrazo. ii) El paciente es flectado o extendido a la barrera de movimiento. La extensión puede ser conseguida pidiendo al paciente sentarse rectoo sacar su vientre (Fig.9-21). La flexión es conseguida teniendo una depresión hacia delante (Fig.9-22). El movimiento debería ser al segmento implicado. iii) Usando su axila o brazo, el médico desde el lado del paciente lo dobla y hace girar sobre las barreras de movimiento en el segmento complicado. iv) Si la disfunción es bastante baja en aquel lado de desequilibrio del paciente, una fuerza translatoria en dirección opuesta ayudará en el cuidado de ambas nalgas sobre la mesa. v) El paciente entonces de lado se dobla o gira hacia la libertad de movimiento. El médico provee una resistencia de su brazo. Este es sostenido durante 3 a 4 segundos. vi) El paciente se relaja, y las nuevas barreras de movimiento son ocupadas. vii) El proceso es repetido dos veces más.
La figura 9-21. El tratamiento de energía La figura 9-22. El tratamiento de energía muscular para una flexión tipo II en una muscular para una extensión tipo II en una disfunción somática de la región torácica disfunción somática de la región torácica media y baja. Las barreras a la extensión media y baja. Las barreras a la flexión han sido ocupadas, con rotación derecha han sido ocupadas, con rotación derecha e inclinación del paciente. e inclinación del paciente
e) Esto es sostenido por 3 a 4 segundos, entonces el paciente se relaja. f) Las nuevas barreras de movimiento son ocupadas. g) El proceso es repetido dos veces más.
TÉCNICAS DE CONTRATENSIÓN Eileen
L.
DiGiovanna Lillion Somner
Como en otras áreas del cuerpo, cuando el tratamiento de contratensión es usado en la espina torácica, la posición para el tratamiento de puntos sensibles, correspondiendo a los segmentos de disfunción vertebral, son sostenidos por 90 segundos. El paciente es devuelto a la posición neutro lentamente despacio sin compromiso activo de sus músculos.
Puntos Sensibles Anteriores Figure 9-23 muestra la localización de los puntos
sensibles anteriores para la espina torácica. Todos los puntos sensibles anteriores son tratados en flexión. ESPINA TORACICA SUPERIOR (T1-T4) 1- Posición del paciente: Supino. La cabeza y el torso superior descansa en la rodilla del médico de modo que la espina torácica superior sea flectada al nivel deseado. 2- Posición del médico: Soportando a la cabeza de la mesa y descansando su rodilla sobre la mesa. Una mano supervisa los puntos sensibles. 3- Técnica: La flexión pura es por lo general todo lo que es necesario. Sin embargo, alguna leve inclinación y la modificación de la rotación puede ayudar a localizar y reducir los puntos sensibles.(Figura 9-24) Figure 9-23. Localizaciones de puntos sensibles anteriores, espina torácica
inferior. 1) Posición del paciente: Supino, cuerpo superior apoyado en almohadas, caderas flectadas a 90 grados, con piernas que descansan en la rodilla del médico. 2) Posición del médico: Al lado de la mesa, un pie en la mesa con las rodillas dobladas, soportando las piernas del paciente. 3) Técnica: El paciente se flecta llevando las rodillas hacia el abdomen supervisando los puntos sensibles. Cuando los puntos son aliviados, la posición es sostenida por 90 segundos (Fig.9-25). 4) Modificaciones: i) La técnica puede ser realizada con el paciente en una posición decúbito lateral con caderas y rodillas dobladas; el médico dobla el torso del paciente hasta que el punto de sensibilidad sea aliviado. ii) Otra alternativa es similar a esto usado para torácica superior, con la espalda superior soportada por la rodilla del médico. ESPINA TORÁCICA INFERIOR (T9-L1) 1)
2)
ESPINA TORACICA MEDIA(T5-T8) Las disfunciones torácicas medias pueden requerir tal flexión marcada que la flexión del cuerpo superior puede no ser suficiente. La flexión puede ser aumentada si las caderas del paciente son dobladas y se permite que la espina doble la zona lumbar en el área torácica
Posición del paciente: Supino, con rodillas y caderas flectadas y soportadas por la rodilla del médico. Una almohada puede ser colocada bajo las caderas ayudando a la flexión si es necesario. Posición del médico: Estando al costado de la mesa al lado del punto sensible, un pie en la mesa y apoyar las piernas del paciente.
están flectadas y el médico soporta los muslos del paciente en sus muslos. La presión es aplicada cuando las rodillas son rotadas hacia el lado de la disfunción (Fig. 9-26).
Puntos Sensibles Posteriores La figura 9-27 muestra la localización de los puntos sensibles posteriores. Todos los puntos sensibles posteriores son tratados en extensión con el paciente en prono. La posición del paciente varía sólo de modo que el movimiento pueda ser localizado a un punto dado. ESPINA TORÁCICA SUPERIOR (Tl-T2) 1)
Posición del paciente: prono, con brazos a los lados. 2) Posición del médico: Al lado del paciente frente al punto sensible. 3) Técnica: Una mano soporta la barbilla del paciente, la otra mano supervisa el punto sensible en la parte de enfrente del proceso espinoso. La cabeza y el cuello son extendidos al segmento afectado (Fig. 9-28). La rotación y la inclinación se alejarán del punto. 4) ESPINA TORACICA MEDIA ( T3-T5) 1)
Posición del paciente: La misma que la anterior como encima, excepto los brazos que son extendidos sobre la cabeza.
Figura 9-27. Posición de puntos sensibles posteriores, espina torácica. IS, interespinal; PS, paraespinal s8;10; (21500,0); shapeType75fBehindDocument1pWrapPolygonVertice (5895,17655); (9197,20401); (9197,21496); (14697,17655); (0,0); (0,20401); (21500,21496) (14697,20401); (5895,20401); pib
La figura 9-24. Tratamiento de La figura 925. Tratamiento de La figura 9-26. Tratamiento de contratensión de puntos sensibles contratensión de puntos sensibles contratensión de puntos sensibles anteriores, espina torácica superior. anteriores, espina torácica media. anteriores T10 , rodillas rotadas al lado de la disfunción.
3)
Técnica: Las rodillas y caderas del paciente
Figura 9-28. Tratamiento de Figura 9-29. Tratamiento de Figura 9-30. El tratamiento de contratensión de puntos sensibles contratensión de puntos sensibles contratensión de puntos
sensibles posteriores, espina torácica superior. posteriores, espina torácica media. posteriores, espina torácica El punto sensible es correcto; induce inferior. a una leve rotación a la izquierda.
2) Posición del médico: La misma que la anterior. 3) Técnica: La misma que la anterior (Fig.9-29) con leve rotación.
ESPINA TORACICA INFERIOR (T6-L2) 1) Posición del paciente: Prono, los brazos extendidos sobre la cabeza. 2) Posición del médico: Como la anterior. La mano soporta la axila del paciente del lado del punto sensible. 3) Técnica: La rotación y la inclinación son inducidas por el tirón sobre la axila al lado de enfrente, con el cuidado a no irritar la piel u otro tejido. La extensión puede ser facilitada colocando almohadas bajo el pecho del paciente (Fig.9-30) 4) Variación: El médico puede usar la pelvis para aumentar la rotación de un proceso espinoso que ya ha sido rotado a un lado. Esto alivia un punto sensible directamente en el proceso espinoso. TECNICAS DE EMPUJE DE ALTA VELOCIDAD Y BAJA AMPLITUD Burry Erner Paula D. Scariati Esta sección describe las técnicas de empuje de alta velocidad baja amplitud tratando disfunciones somáticas de la espina torácica por región – superior, media y espina inferior. Para la mayor parte de las técnicas el paciente está en supino; una variación se muestra con el paciente sentado.
Disfunción Somática Torácica Superior (TI-T3) 1) 2)
Posición del paciente: Supino. Posición del médico: Estando al lado de la mesa en el lado opuesto del proceso transverso rotado posteriormente.
La figura 9-31. Técnicas de empuje La figura 9-32. Colocación de mano en La figura 9-33. Empuje hacia abajo de alta velocidad, baja amplitud para tórax medio para técnicas de empuje del segmento medio torácico disfunción somática torácica de alta velocidad, baja amplitud. superior. 3) Técnica: i) El paciente coloca sus manos abrazadas detrás de su cuello y aproxima sus codos. ii) El médico palpa el segmento restringido y descansa en la parte posterior del proceso transverso la eminencia tenar de la mano de empuje. iii) Con su otra mano, el médico toma los codos del paciente y hace rodar el cuerpo del paciente sobre su eminencia tenar. ten ar. iv) El médico ejerce un empuje rápido antero posterior por los brazos del paciente en el proceso transverso que descansa en su eminencia tenar (Fig. 9-31).
Disfunción Somática Torácica Media 1) 2)
Posición del paciente: Supino. Posición del médico: Se sitúa al lado de la mesa en el lado opuesto de la disfunción 3) Técnica: i) El paciente cruza sus brazos sobre su pecho. El brazo superior es el brazo del lado del proceso transverso posterior. ii) El médico palpa el segmento restringido y descansa en la parte posterior del proceso transverso la eminencia tenar de la mano de empuje. (Fig. 9-32). iii) Con su otra mano, el médico toma los codos
del paciente y hace rodar el cuerpo del paciente en su eminencia tenar. iv) El médico ejerce un empuje rápido hacia abajo por los brazos del paciente en el proceso transverso que descansa en su eminencia tenar (Fig. 9-33).
Disfunción Somática Torácica Inferior 1) 2)
Posición del paciente: Supino. Posición del médico: Situado al lado de la mesa en el lado de enfrente del proceso transverso rotado posteriormente.
3) i)
Técnica: El paciente cruza sus brazos sobre su pecho. El brazo superior es el brazo del lado del proceso transverso posterior. ii) El médico palpa el segmento restringido y descansa en la parte posterior del proceso transverso la eminencia tenar de la mano de empuje. iii) Con su otra mano, el médico toma al paciente por detrás de los hombros "y lo abraza", creando y localizando la flexión bajo el segmento restringido. iv) El médico hace rodar al paciente sobre su eminencia tenar y ejerce un empuje rápido, creando un vector fuerza por el proceso transverso transvers o posterior (Fig.9-34).
Figura 9-34. Técnicas de empuje de Figura 9-35. Técnica de empuje Figura 9-36. Técnica de empuje alta velocidad, baja amplitud para alternativa de alta velocidad, baja alternativa de alta velocidad, baja disfunción somática de un segmento amplitud para disfunción somática amplitud para la disfunción somática torácico inferior. de la espina torácica, paciente de la espina torácica, paciente supino. sentado.
Técnicas Alternativas para Disfunción Somática Torácica ALTERNATIVA 1
1)
Posición del paciente: En mesa reclinada con espalda apoyada por la rodilla del médico. 2) Posición de médico: Situado a la cabeza de la mesa, con una rodilla en la mesa. 3) Técnica: i) El médico coloca su rodilla en el proceso transverso posterior del segmento restringido. ii) El paciente es instruido a tomar sus manos juntas alrededor de la cintura del de l médico. iii) El médico agarra al paciente bajo las escápulas bilateralmente y ejerce una fuerza de tracción cefálica. Simultáneamente, el médico hace rodar al paciente sobre su rodilla (Fig. 9-35).
ALTERNATIVA 2 1) Posición del paciente: Sentado en un piso, con los pies separados en el suelo. 2) Posición del médico: Situado detrás del paciente. 3) Técnica: i) Una almohada es colocada entre la columna del paciente y rodilla del médico para mayor comodidad. ii) El paciente es instruido de entrelazar sus dedos detrás de su cuello. iii) El médico localiza el proceso transverso rotado con su rodilla (con la rodilla derecha para una lesión del lado derecho). dere cho). iv) El médico toma al paciente deslizando sus brazos debajo de las axilas del paciente y descansando en la superficie dorsal de las muñecas del paciente. v) El médico ejerce una fuerza hacia cefálico mientras simultáneamente hace rotar la columna del paciente sobre su rodilla (Fig. 936).
Terapia de ejercicios Stanley Schiowitz Albert DeRubertis La region toracica es mucho mas compleja que la region cervical. Consiste en la espina toracica, caja costal, cinturón de hombro, y la musculatura intrinsica que acompaña en la funcionalidad de la respiración.la prescripcion de ejercicios sirve de tratamiento para disfunciones de algunas de estas areas. El dolor y la movilidad restringida en un segmento puede ser secundaria a una disfuncion en otro lugar. Los movimientos y funciones de la region, pueden ser divididas en las siguientes: siguie ntes: 1. Espina toracica: inclinación anterior y posterior, rotacion, inclinación lateral. late ral. 2. Escapula: elevación, protraccion, retraccion, rotacion. 3. Costillas: en el torax expanden en el plano anteroposterior y en el plano frontal. Elongacion regional Inclinación anterior 1 Posicion paciente: sentado. 2 Instrucciones: a. dejar caer la cabeza hacia adelante, permitiendo a sus weihgt para crear la inclinación hacia delante. b. Permita que la inclinación hacia delante para continuar gradualmente en la región torácica, desde la primera vértebra torácica hacia abajo. c. para aumentar strech, mantenga su cuerpo en esta posicion d einclinaicon anterior con su cabeza entre Ambas manos, y llegar a la palabra. (Fig. 9-37). No cambian o aumentar su posicion de inclinacion anterior. Figura 9-37. Elongacion toracica, inclinación anterior. d. Mantenga la posicion durante 5 a 15 segundos, regrese lentamente. e.Relájese Inclinación
y
repita. posterior
1. Posicion paciente: sentado, y luego vuelva lentamente a la posición erguida y las manos a los lados. 2. Instrucciones: un Lleve su cabeza hacia atras, un modo que la gravedad una posterior provocará la inclinación. b. Permitir la posterior inclinación a seguir en la toracica región. c. Para Incrementar la elongación, expulsar de su pecho y el abdomen y en el punto manos a la baja.
Figura 9-38. Elongacion toracica, inclinación posterior.
Figura 9-39. Elongacion toracica, inclinación anterior. Figura 9-40. Elongacion toracica, rotacion. Figura 9-41. Elongacion pasiva de extremidad superior, paciente sentado. Y inclinación posterior (fig 9-38). No incremente la posición. d. Mantenga durante 5 a 15 segundos, retorne suavemente a la posición inicial. e. Relaje y repita. Inclinación lateral 1. 2.
Posición del paciente: d epie con ambas manos a los lados. Intrucciones:
a.inclinar la cabeza, cuello y toracica región a la derecha como usted camina, la mano derecha abajo en la pierna derecha hacia el suelo. (Fig. 9-39) b. para Incrementar la elongación, levantar su brazo izquierdo izquier do sobre la cabeza y tratar de tocar la parte superior de su hombro derecho. c. Mantener por 5 a 15 segunods y regresar lentamente a la posicion. d. Relaje y repita. e. Para elongación de Lado Izquierdo utilizar las intrucciones en forma contraria. Rotacion Posicion Paciente: sentado, de cara posterior, en una silla sin brazos, las piernas de Pentecostés a caballo entre el asiento. Instrucciones: a Cruce los brazos por delante de su pecho, cada mano que sostiene el codo opuesto. b Retorne lentamente su cabeza, a continuación, el cuello, la espalda y luego a la derecha, la medida de lo posible sin dolor. no cambie su posición de sentado. c Para Incrementar la elongación, con tu mano derecha tire de su codo izquierdo hacia la derecha, aunmentando el movimienot de Rotación. (Figura 9-40) d. Mantenga durante 5 a 15 segundos, regrese lentamente a la posicion. e. Relaje y repita. g.
Para Rotación de lado izquierdo, las intrucciones seran al reves.
C A St
10
an le y
Evaluación de la Columna Lumbar
A N A T O M ÍA F U N CI O N A L Y BI O M E C Á NI
Sc hi o wi tz
Las cinco vértebras lumbares son separadas una de la otra por discos intervertebrales. La unidad combinada de las vértebras y los discos, en la posición de pie, forma la curva espinal lumbar anteroposterior.
Los movimientos de flexión y extensión son los mayores en todos los niveles, como influencia de la orientación sagital vertical de las facetas. Hay un pequeño grado de flexión lateral que siempre es acompañado por la rotación muy limitada. Las formas articulares convexas y cóncavas mandan combinadamente el rodar y deslizar
Osteología Los cuerpos vertebrales lumbares son más grandes que los cuerpos vertebrales torácicos. Ellos son más amplios transversalmente que en la dimensión anteroposterior y son más altos por el frente que en la espalda, creando una cuña de cuerpo posterior. Junto con una similar forma de disco intervertebral , la forma de cuña de los cuerpos vertebrales ayuda a mantener la lordosis lumbar. Los procesos espinosos de las vértebras lumbares son grandes, cuadrangulares, y dirigidos dorsalmente en un plano horizontal. Los procesos transversales son delgado, y dirigido lateralmente en un plano horizontal . En contraste con las relaciones de los diferentes planos de las estructuras vertebrales torácicas, en la espina lumbar el proceso espinoso, procesos transversos, y cuerpo vertebral todos están al mismo nivel espinal. La quinta vertebra difiere de las otras teniendo un cuerpo mas ancho y los procesos transversos mas cortos , el proceso espinoso más pequeño, y son marcadamente más altos en su aspecto anterior. El número más grande de defectos congénitos ocurre en el nivel de la quinta vértebra lumbar. Las facetas articulares superiores de las vértebras lumbares son cóncavas y se vuelven principalmente hacia medial y hacia atrás. Están rotadas 45 grados del ´plano sagital hacia el plano frontal. Las facetas articulares inferiores son convexas y se vuelven lateralmente y avanzadas. Las facetas articulares superiores e inferiores de las vértebras lumbares contiguas caben el uno en el otro, formándose las uniones zigapofisiarias Muchas variaciones de facetas articulares ocurren en la región lumbar, notablemente en la articulación lumbosacra. Estas variaciones incluyen rotaciones en el plano sagital de 0 a 90 grados, una orientación del plano horizontal, y asimetrías de faceta. Estas variantes contribuyen a inestabilidad bajo trasera, enfermedad de disco, y disfunción somática.
Disfunción Somática Las curvas de los grupos son comunes en la región lumbar y son por lo general secundarias a la escoliosis torácica o al desnivel de la base sacra. Disfunciones somáticas involucran solo un segmento e implica el movimiento restringido en tres planos; sin embargo la rotación es el movimiento que mas comúnmente se afecta, esta rotación es acompañada ´por flexión lateral. Las disfunciones somáticas son comúnmente diagnosticadas supervisando los movimientos rotatorios de los procesos transversales lumbares. Discos Intervertebrales Un disco sano consiste en una sustancia parecida a una jalea, el núcleo pulposo, rodeado por un anillo fibroso. El anillo comprende una serie de fibras colágenas que son firmemente atadas a sus placas finales superiores e inferiores. La malla fibroelástica es formada por una lamina concéntrica circunferencial colágenas de la lamina están en un ángulo de 55 grados del vertical, y esta alterna de forma sucesiva en las laminas. Este arreglo anatómico permite que el disco se someta a movimientos rotatorios y fuerzas que esquilan todavía manteniendo una estabilidad restrictiva. El núcleo se mueve en una dirección enfrente del movimiento vertebral, creando la presión en el anillo y un mecanismo de reacción de normalización. Los discos intervertebrales lumbares sostienen los cambios más degenerativos y las disfunciones de todos los discos espinales, con la excepción posible del disco C5-C6. Es pensado aquella postura en el cual la espina lumbar es flexionada a causa de más fluido para ser expresado por el disco lumbar en relación a otras posturas. La restricción de esta posición es extensa por la fusion, que degenera, o la restricción de movimiento espinal de cualquier postura para reducir nutriente fluyen del disco apresure la degeneración de disco lumbar. Los cambios degenerativos causan la pérdida del tejido elástico o retringen la estabilidad , deprimiendo mecanismos de feedback y pérdida de altura de disco. La relacion del las facetas superiores e inferior se vueñlven anormales. Los ligamentos que unen las vertebras y discos se hacen flojos, y hay mayor y hay una gran tendendcia a la disfunción.
Movimiento Intervertebral Todos los movimientos vertebrales individuales siguen las reglas de movimientos conectados: 1) La flexión y la extensión son conectadas con un deslizamiento ventral dorsal en el plano sagital. 1) La flexión lateral es conectada con un deslizamiento traslatorio contralateral en el plano frontal. 2) La rotación es conectada con la compresión de disco en el plano horizontal.
Neurología El plexo lumbar está dentro de la parte principal del músculo psoas y delante de los procesos transversales de las vértebras lumbares. Ello consiste en parte de la primera ,segunda, tercera y parte de la cuarta rama nerviosa lumbar La médula espinal se termina en aproximadamente a nivel de la segunda vértebra lumbar, niveles menores estan
caudalmente y lateralmente y salen por la foramina. Herniación discogenica es comun en regiones bajas lumbares, aumenta la laxitud la degeneracion discal y estres excesivo del disco. Los sintomas clinicos se pueden reconocer a nivel L4-L5 el nervio S1 arraiga disfunciones. La disfunción del nervio L4 causa la disminución en el reflejo patelar reduccion de la fuerza en el cuadriceps y al tibial anterior y cambio de sensación cutánea por la cara medial de la pierna y pie. La disfunción del nervio L5 no afecta el reflejo pero impone una pérdida de fuerza del primer dedo del pie y la dorsiflexion. La disfunción del nervio Sl causa la disminución en el reflejo aquilano, una reducción de fuerza en el pereneo largo y corto y cambios de sensación en el aspecto lateral del pie.
Miología Los erectores espinales son un grupo de músculos grandes que está en cada lado de la columna vertebral. Esto proviene del sacro y sigue por a la región cervical. En la región lumbar es dividido, mediamente a lateralmente, en el espinal, longidimo e ileocostal. La contracción del músculo bilateral causa la extensión de la columna vertebral. La contracción unilateral causa la extensión ipsilateral y la flexión de lado. El multifidos y los músculos rotadores son pequeños músculos de la parte profunda de los eresctores epinales. Ellos funcionan principalmente como músculos posturales, con el control de movimientos vertebrales individuales. La contracción bilateral crea la extensión local, la contracción unilateral causa la flexión lateral y rotación contralateral. El cuadrado lumbar es un músculo lateral atado a la 12a costilla, la cresta iliaca y a la columna vertebral. Su acccion accesoria a las costillas permite que ello funcione con la respiración por fijacion a la última costilla y asistiendo en la estabilización del origen del diafragma. La contracción bilateral crea la extensión; la contracción unilateral causa la extensión con inclinacion lateral ipsilateral La acción sinergista de los músculos abdominales crea la flexión navanzada. La contracción oblicua crea la rotación al lado opuesto; la contracción oblicua interna crea la rotación al mismo lado. Las acciones combinadas de los músculos abdominales proporcionan un mecanismo coordinado para controlar la torsión peligrosa, la flexión, y esquilar tensiones en la espina lumbar. Su funcionamiento normal es esencial al mantenimiento del mecanismo espinal. El músculo psoas iliaco desempeña un papel importante en la función y la estabilidad de la región lumbar. Es formado de dos músculos. El comandante psoas proviene de las superficies anteriores y las fronteras inferiores de los procesos transversales de todas las vértebras lumbares por cinco digitalizaciones, cada ampliación del cuerpo de las dos vértebras y sus discos intersegmentarios, comienzo de 12| vertebra torácica y termina en la quinta vértebra lumbar. El
músculo desciende a lo largo de la pelvis, detrás del ligamento inguinal y delante de la cápsula de la unión de cadera, y termina en un tendón que recibe, en su lado lateral, cerca de todas las fibras del iliaco. El psoas mayor se inserta en el trocanter menor el fémur. El el músculo de iliaco proviene de los dos superiores proviene de los dos tercios de la concavidad la fossa iliaca, del labio interior de la cresta iliaca, del sacroiliaco ventral y ligamentos iliolumbar, y de la superficie superior, lateral del sacro. En el frente, esto alcanza las espinas iliacas inferiores, superiores y anteriores y reciben algunas fibras de la parte superior de la cápsula de la unión de cadera. Esto inserta en el lado lateral del tendón de psoas mayor, que se inserta en el trocanter menor del fémur. Desde encima, el iliopsoas dobla el muslo desde la pelvis; de abajo, esto dobla el tronco avanzado por la contracción bilateral. La contracción unilateral crea la flexión de tronco lateral con shifl pélvico a aquel lado. El iliopsoas permanece en la actividad constante en la postura erguida y previene la hiperextensión de la unión de cadera en un sujeto permanente. Un aumento de la lordosis lumbar poniendo causas erguidas aumento de la actividad del psoas e inestabilidad trasera y disfunción. Los signos cardinales de la disfunción iliopsoatica en la posición y posiciones supinas son las sigue: 1) Posision de pie:Cadera y flexión de rodilla e inclinación pélvica en el lado de la disfunción, un signo de Trendelenburg positivo, y una postura y marcha psoatica típica. 2) Supino: Exagerada lordosis lumbar y una prueba de Thomas positiva. La disfunción somática de la región lumbar está relacionada con la contracción del psoas iliaco, por lo general ocurre en los niveles vertebrales lumbares superiores. En la pelvis, estos músculos crean un mecanismo soportante para las vísceras abdominales, el psoas, cuando ellos cruzan los huesos del pubis en su pendiente al trocanter menor. Cualquier disfunción somática que cambia esta relación estructural puede causar síntomas viscerales y patología. La inclinación sacral o pélvica anterior, la contraccioin del psoas, debilidad de músculo abdominal, embarazo, uso de tacones altos, postura pobre, y reflejos somatosomaticos pueden aumentar toda la tensión de las vísceras en la pared abdominal, que por su parte puede conducir a hernia diafragmática, hernias inguinales y femorales, ptosis renal y visceral, y síndromes como dismenorrea, menorragia poliuria, estreñimiento, y colitis. El psoas iliaco también desempeña un papel importante en las actividades sinergistas de los músculos de la espalda manteniendo ángulo normal lumbosacro y equilibrio postural apropiado.
ÁNGULO de LUMBOSACRo ( ÁNGULO DE FERGUSON) El ángulo lumbosacrol es el ángulo formado, en la posición derecha lateral, ampliando la línea de inclinación del sacro cuando esto encuentra paralelo al suelo. Este ángulo está normalmente entre 25 y 35 grados. Una parte principal del dolor lumbar es atribuible a un
ángulo lumbosacro aumentado. Mayor el ángulo, mayor es la inclinación y el más alto la tensión esquilaré colocada en la unión lumbosacra y sus accesorios. Además, el ángulo aumentado aumenta lordosis lumbar. Los factores que pueden influir en el ángulo lumbosacro son la obesidad, el embarazo, la debilidad de músculo abdominal, el uso de tacones altos, pronación de pie, valgo del Aquiles, facetas lumbosacras atípicas, espondilolistesis, altura de disco disminuida, debilidad ligamentosa, postura pobre, ocupación, somatotipo, herencia, disfunción psoatica, inclinación sacral/pélvica anterior, y disfunción somática. Un ángulo lumbosacrao aumentado cambia las relaciones articulares, como el deslizamiento de facetas lumbares inferior caudalmente en sus facetas sacrales superiores emparejadas. Accion de los musculos sinergistas en el mantenieminto de curvaturas lumbares Los músculos abdominales apoyan y asisten allanamiento de lordosis lumbar. Los psoas tiran a las las vértebras hacia anterior aumentando la lordosis lumbar. Los erectores espinales y los
abdominales y los músculos abdominales asisten lordosis lumbar.
para aplanar
Ritmo Lumbar y pélvico Cuándo un sujeto se inclina para tocar el suelo los movimientos combinados de las vértebras lumbares, pelvicas y las uniones de cadera son puestos en el juego. Las vértebras indvidualmente se doblan una a la otra, enderezándo la lordosis lumbar y a veces causando suave reversion de aquella curva. Simultáneamente, un movimiento de rotación secundario a la apelvis ocurre alrededor del eje o las uniones de cadera cuando las uniones de cadera se mueven en el plano horizontal. Éstos son movimientos lisos, interelacionados, tanto en total a la flexión como en su inversión, enderezándose. En la evaluación del movimiento de cuerpo grueso, el médico debe examinar tres aspectos del ritmo lumbosacro. Es común relacionar las inclinaciones anteriores que se doblan con la disfunción lumbar. La asunción no es correcta. Las disfunciones de la cadera conjuntas o pélvicas a menudo tiene la culpa.
Pruebas del movimiento Lisa R. ChuD
Pruebas toracolumbares de Movimientos Regionales 1) Posición paciente: De pie con su peso regularmente distribuido y pies cuatro a seis pulgadas separados y paralelos. 2) Posición de médico: Arrodillado directamente detrás del paciente, su nivel de ojos con la región lumbar. 3) Posición de mano: en las crestas iliacas y monitoreando las espinas iliacas anterosuperiores 4) Evaluación: a. El médico nota la limitación de
el movimiento, la progresión torácica por la espina lumbar, la fluidez con la cual el movimiento es conseguido, y la simetría o asimetría creada. b) La rotación de la espina lumbar es por lo general no más que 5 grados en cada dirección. La prueba es más para torácico que para la rotación lumbar. c) La rotación pélvica ocurrirá con esta técnica; sin embargo, puede ser minimizado afirmando las rodillas del paciente. 5. Técnicas: PRUEBAS DE MOVIMIENTO
FIg 10.1 Región toracolumbar en flexion
Figura 10-2. Región toracolumbar: pruebas hacia extensión
Inclinacion anterior: a) El paciente es instruido de doblarse despacio avanzado como si tocar sus dedos del pie; las rodillas permanecen cerradas. (fig 10.1) b) La flexión avanzada es seguida hasta que el movimiento sea sentido en las espinas iliacas anterosuperiores, en donde el paciente es instruido de parar. c) El médico determina el ángulo creado por el desplazamiento anterior en el plano sagital del proceso espinoso de la primera vértebra torácica de una posición de neutro a una en flexión. El ángulo de flexión normalmente se acerca 105 grados. d) El paciente es instruido de volver a una posición permanente neutra.
Inclinacion posterior: a) El paciente es instruido de inclinarse hacia atras despacio, hacia el médico (fig 10.2). El movimiento debería ser principalmente de la cintura. Una vez que el movimiento es sentido en las espinas iliacas anterosuperiores, el paciente es instruido de dejar la extension. c) El médico determina el ángulo creado por el desplazamiento posterior del primer proceso espinoso torácico de una posición neutro a una de extensión. El ángulo normal de la extensión es aproximadamente 60 grados. d) El paciente es instruido de volver a una posición permanente neutra. Flexión lateral: a) El paciente es instruido de deslizarse despacio uno pasa el aspecto lateral de la pierna ipsilateral sin desviarse en flexión lumbar o extensión y sin doblar o hiperampliar la rodilla (Fig 103). b) El lado que dobla el movimiento es seguido hasta que el movimiento de la cresta iliaca contralateral sea sentido por el médico, en donde se instruye al paciente de parar la flexión lateral.
Figura 10-3. Región toracolumbar: pruebas: flexión lateral
c) El médico determina el ángulo creado por el desplazamiento lateral en el plano frontal del primer proceso espinoso torácico de una posición de neutro a una de la flexión lateral. El ángulo normal de la flexión de lado es aproximadamente 40 grados. d) El paciente es instruido de volver a una posición permanente neutra. e) Repita el procedimiento para el otro lado del cuerpo. El médico compara la derecha que se dobla con la flexión de izquierda.
Rotación: a) El paciente es instruido de girar su cuerpo, de la cintura, a un lado, mientras mantiene firmemente sus piernas fijas al suelo (fig 10-4).
B) Este movimiento continua hasta que se sienten en la espina iliaca anterosuperiores y al mismo tiempo el paciente es instruido a que para la prueba. c)El terapeuta determina el ángulo creado por el desplazamiento posterior hasta una posición neutra. d ) el paciente es instruido para volver a una posición
neutra. e) El procedimiento se hace para otro lado del cuerpo. f) El médico compara la rotación derecha a la rotación izquierda.
Figura 10-4. Pruebas de movimiento regionales: rotación. Figura 10-5. Flexión lumbar lateral: prueba de gota de cadera.
Flexión Lumbar Lateral: Prueba de Gota de Cadera 1) Posición paciente: estando de pie relajado, volviéndose avanzado, con el peso regularmente distribuido sobre pies, los pies colocaron cuatro a seis pulgadas de separación. 2) Posición de médico: afrontando al paciente por la espalda su nivel de ojos con la región lumbar. 3) Técnica: a)El paciente es instruido a elevar una rodilla, manteniendo el pie correspondiente fijo al suelo y la otra rodilla fija.. b. El paciente debe permitir que la compensación cambie en la distribución del peso corporal. c. El médico observa el grado de la flexión lateral de las lumbares y el grado de la curva creado, medida por la caída en la cresta ilíaca. d. El paciente se instruye de volver a una posición neutral e. El procedimiento se repite con doblar la otra rodilla. f. El médico compara lateralización derecha con lateralización izquierda, el lado derecho se encuentra más restringido al lado de la cresta ilíaca.
Pruebas de movimientos intersegmentarias Ver las pruebas de movimiento intersegmentarias de la columna torácica. Existen similitudes en la posición del paciente, la posición del médico, y la técnica. Modificar la posición de la mano para palpar las vértebras lumbares.
Pruebas de movimientos intersegmentarias Técnica alternativa 1. Posición del paciente: Varía de acuerdo al movimiento que se está probando. Rotación: en decúbito prono, con los brazos sobre la mesa. Flexión, extensión, y lateral
Flexión: decúbito lateral, con ambas caderas y rodillas flectadas y sobre la mesa, la cabeza apoyada. 2. La posición del médico: de pie al lado de la mesa frente al paciente. 3. Posición de la mano: varía de acuerdo al movimiento que se está probando. Rotación: los dedos de control se colocan en la apófisis transversas de las vértebras lumbares para ser examinado. La flexión lateral: los dedos de control se colocan en la apófisis transversas de las vértebras lumbares a ser examinada y de la vértebra por encima de ella. La flexión y extensión: dedo de seguimiento entre las apófisis espinosas de la vértebra probada asi también sobre esta 4. Técnica: Rotación: a. El médico evalúa la simetría o la asimetría de los tejidos blandos y huesos en las apófisis transversas de las vértebras que se está examinando. b. El médico aplica una presión firme e igual en una dirección ventral sobre las apófisis transversas de las vértebras que se han evaluado. c. La facilidad de movimiento ventral de un proceso tranverso indica una rotación al lado contralateral. Por ejemplo, si el derecho avanza el proceso transverso más libremente ventral de la izquierda, la transversa a la izquierda se rota hacia atrás. La vértebra se gira a la izquierda. d. El procedimiento se repite en cada nivel lumbar . e. El médico compara la rotación entre niveles Rotación, paciente lateralmente recostado a) El médico dobla caderas del paciente y rodillas hasta que el movimiento sea sentido en los procesos espinosos b) El médico se inclina de rodillas al paciente, una vez que esta posición de flexión es alcanzada. c) Usando las rodillas del paciente como un fulcro, el médico lateralmente dobla la espina lumbar levantando los tobillos del paciente al techo (fig 10-6). d) La flexión lateral es creada hasta que el movimiento sea sentido en el dedo de monitoreo. e) El médico tasa la relación creada entre la vértebra supervisada y la que esta sobre esta. El médico también debería notar si hay cambio de posición de la vértebra supervisada entre la posición neutra y flexión lateral
La figura 10-6. Yo pruebas de movimiento intersegmentarias: rotación, técnica recostada, alternativa paciente. . f) La protrusión posterior (la rotación) del proceso superior indica un tipo II de disfunción somática, según el segundo principio de Fryette del movimiento fisiológico de la espina. La rotación Ventral del proceso transversal superior indica un tipo I de disfunción somática, según el primer principio de Fryette del movimiento fisiológico de la espina. g) El procedimiento es repetido para cada vértebra lumbar. h) El médico compara los movimientos en varios niveles. Flexión/extensión, paciente lateralmente recostado a) El médico crea la flexión moviendo piernas del paciente y rodillas hacia el abdomen del paciente. b) El movimiento es creado sólo hasta que sea sentido en el dedo que monitoreas. c) El médico induce la extensión alejando piernas del paciente y rodillas del abdomen del paciente y aplicando la compresión axial por los fémures del paciente. d) El movimiento es creado sólo hasta que sea sentido en el dedo que monitorea. e) Cada vértebra es tasada tanto en flexión como en extensión antes de seguir al siguiente nivel vertebral. f) La facilidad de la flexión con una barrera a la extensión indica una disfunción de flexión. g) El procedimiento es repetido para todas las vértebras lumbares. Nota: En la aplicación de estas técnicas para pruebas de movimiento intersegmentarias, el médico prueba ya no el movimiento de una vértebra en el que inmediatamente debajo sino que encima de ello. La asimetría de la posición y el movimiento del proceso espinoso en el plano sagital deberían levantar la sospecha hacia la disfunción de extensión o una flexión.
Pruebas de Movimiento de Rotoescoliosis 1) Posición paciente: prono
2) Posición de médico: posición en el lado de la mesa con su ojo dominante sobre la línea media del cuerpo del paciente. Los ojos del médico deberían ser tan horizontales a la superficie de examen como es posible. 3) Posición de mano: los dedos que supervisan son colocados en los procesos transversales de la vértebra examinada. 4) Técnica: a) Cada vértebra es tasada en tres posiciones antes de que la siguiente vértebra sea evaluada. b) Los dedos que monitorean permanecen en el contacto con la piel del paciente hasta que todas las posiciones hayan sido tasadas para una vértebra. c) Después de que los movimientos de una vértebra han sido comparados en tres posiciones, el el médico compara la simetría anteroposterior o la asimetría de aquella vértebra con la simetría o asimetría de las otras vértebras lumbares. d. Neutro 1) Con el paciente propenso, el médico determina la simetría anteroposterior o la asimetría de una vértebra por la comparación de lado derecho e izquierdo correspondiente a los procesos transversales (fig 10-7). ii. El médico entonces sigue a las siguientes pruebas de movimiento posicionales. e. Flexión 1) El paciente es sentado con su pies firmes e igualmente apoyados . i1. El paciente es instruido a inclinarse hacia anterior , permitiendo a los brazos caer entre las rodillas. iii. Este movimiento de flexión es discontinuado cuando el movimiento es sentido en los procesos transversales supervisados. iv. El médico determina la simetría anteroposterior o asimetría de de los procesos transversales correspondientes (fig 10-8). f. Hiperextensión i. El paciente esta en prono. ii. El paciente hiperextiende su espina lumbar colocando sus codos en la mesa o sus manos en la mesa con sus codos se extendieron (fig 10-9).
La figura 10-9. Rotoescoliosis lumbar de prueba en extensión. iii. La extensión es creada hasta que el movimiento sea sentido en los procesos transversales de la vértebra supervisada. iv. El médico determina la simetría anteroposterior o la asimetría de los procesos transversales correspondientes. Referencias
Fig 10-9
Fig 10-8
Pruebas de Movimiento
Adams MA, Hutton HC. 1983. The effect of posture on the fluid content of lumbar intervertebral discs. Spine 8(6):665-671. Bogduk N, Twomey T. 1987. Clinical Anatomy of the Lumbar Spine. Edinburgh: Churchill Livingstone. Cailliet R. 1968. Low Back Syndrome, 2nd ed. Philadelphia: F.A. Davis Co. Farfan HF. 1975. Muscular mechanism of the lumbar spine and the position of power and efficiency. Orthop Clin North Am 6(1):135-144. Farfan JF, Sullivan JD. 1967. The relation of facet orientation to intervertebral disc failure. Can J Surg 10:179. Jayson IV. 1976. The Lumbar Spine and Back Pain, 3rd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone. Jones L. 1955. The Postural Complex. St. Louis: Charles C Thomas, Publisher. Kapanji IA. 1974. The Physiology of the Joints. Vol 3. The Trunk and the Vertebral Column. Edinburgh: Churchill Livingstone. Michele AA. Iliopsoas. St. Louis: Charles C Thomas, Publisher. Schiowitz S, DiGiovanna E, Ausman P. 1983. An Osteopathic Approach to Diagnosis and Treatment. Oíd Westbury: New York College of Osteopathic Medicine of the New York Institute of Technology. Warwick R, Williams PL. 1973. Grays Anatomy, 35th British ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co. Weisel SW, Bernini P, Rothman RH. 1982. The Aging Lumbar Spine. Philadelphia: W.B. Saunders Co. White AA, Panjabi MM. 1978. Biomechanics of the Spine. Philadelphia: J.B. Lippincott Co.
11 Tratamiento de la Columna Lumbar TÉCNICAS MIOFASCIALES Toni Murphy Los principios de la terapia miofascial fueron discutidos en el Capítulo 5. Esta sección describe la aplicación de técnicas pasivas, activas directas, y activas indirectas a la región lumbar. En todas las técnicas el paciente permanece
recostado sobre decúbito lateral. El lado afectado está abajo o arriba, de acuerdo a la técnicas usada. Técnicas Pasivas 1. Posición del paciente: recostado sobre su lado, con el lado afectado hacia arriba. La cabeza del
paciente está soportada y las caderas y rodillas son flexionadas a 90 grados. 2. Posición del terapeuta: de pie en el lado de la camilla, enfrentando al paciente. 3. Posición de la mano: Tomando los cuerpos musculares paravertebrales a ser tratados y gentilmente separándolos de la columna. 4. Técnica: a. El terapeuta estabiliza al paciente y a si mismo al apoyarse sobre las rodillas del paciente. b. El terapeuta coloca el cuerpo muscular hacia si mismo, y simultáneamente empuja las rodillas del paciente hacia atrás para ganar más estiramiento sobre el músculo (Fig. 11-1). c. Descansar; repetir. Muchas de las técnicas pasivas usadas para tratar los desordenes tóracolumbares (Cap. 9) pueden ser también usados en la región lumbar. Debido a que la región lumbar posee mayor masa muscular, la pelvis y las extremidades inferiores pueden ser usadas para palanca y estabilización. No tengas miedo de ser creativo.
b.
Se le pide al paciente que empuje sus tobillos hacia abajo y a la camilla, y se debe sostener esta posición por 6 segundos aproximadamente. c. El terapeuta aplica una fuerza resistiva isométrica al movimiento de los tobillos del paciente. d. El paciente se relaja. El terapeuta luego induce mayor flexión lateral al levantar los tobillos del paciente más que antes, logrando mayor estiramiento de los músculos paravertebrales. e. El terapeuta puede localizar el tratamiento al flexionar las caderas del paciente. Aproximadamente 90 grados de flexión de cadera localiza el tratamiento a la columna lumbar inferior. Con mayor flexión de cadera el tratamiento es efectivo más alto en la columna lumbar. Los músculos del paciente más cercanos a la camilla están siendo tratados.
Modificación: Posición del paciente: recostado sobre su lado, con el lado afectado hacia arriba. La cabeza del paciente está soportada y las caderas y rodillas son flexionadas a 90 grados. 2. Posición del terapeuta: de pie en el lado de la camilla, enfrentando al paciente. 3. Posición de la mano: Tomando los tobillos del paciente con una mano. 4. Técnica: a. El terapeuta se fija sobre las rodillas del paciente. b. A medida que el paciente intenta empujar sus tobillos hacia el techo, el terapeuta aplica una contrafuerza isométrica. Los músculos más superiores del paciente están siendo tratados (Fig. 11-3).
Técnicas Activas Directas 1. Posición del paciente: recostado sobre su lado, con el lado afectado hacia abajo. La cabeza del paciente está soportada y las caderas y rodillas son flexionadas a 90 grados. 2. Posición del terapeuta: de pie en el lado de la camilla, enfrentando al paciente. 3. Posición de la mano: Tomando los tobillos del paciente con una mano. 4. Técnica: a. El terapeuta descansa en las rodillas del paciente con su cuerpo para mantener las rodillas en el lugar sobre la camilla. Luego eleva los tobillos del paciente sobre la camilla. (Fig. 11-2). Las rodillas por lo tanto se convierten en fulcro en el lado de movimiento de inclinación fuera de la camilla, creando una flexión lateral pasiva (inclinación lateral de la columna lumbar).
1.
Técnicas Activas Indirectas 1. Posición del paciente: recostado sobre su lado, con el lado afectado hacia abajo. La cabeza y cuello del paciente están soportados; sus caderas y rodillas son flexionadas a 90 grados y están lo suficientemente juntas al borde de la camilla para permitir que sus pies y piernas caigan fuera de la camilla cuando no están soportas por el paciente. 2. Posición del terapeuta: de pie en el lado de la camilla, enfrentando al paciente.
3.
Posición de la mano: Una mano toma los tobillos del paciente, la otra mano monitoriza los músculos paravertebrales inferiores del paciente. 4. Técnica: a. El terapeuta fija gentilmente las rodillas del paciente con su cuerpo para mantener la flexión de rodilla y caderas y mantener las rodillas en su lugar sobre la camilla.
b.
El terapeuta eleva los tobillos del paciente sobre la camilla hacia cefálico, causando una inclinación lateral de la columna (convexidad hacia abajo). Las rodillas actúan como el fulcro para el movimiento de inclinación lateral. c. El paciente es instruido a empujar con sus pies hacia abajo o el suelo mientras el terapeuta aplica una contrafuerza isocinética a los tobillos del paciente. Esto permite que el paciente mueva sus pies hacia el piso lentamente contra una fuerza resistiva. Los músculos a ser tratados están sobre el lado en que el paciente está recostado. d. Al final de la sesión, la convexidad lumbar debería estar inclinada lateralmente hacia arriba. A este punto, el terapeuta aplica un estiramiento
TÉCNICAS DE ENERGÍA MUSCULAR Sandra D. Yale Nancy Brous Los principios de terapia de energía muscular fueron descritos en el Capítulo 5. Esta sección describe la aplicación de técnicas para agrupar curvas y disfunciones unisegmentales de la columna lumbar. En todas estas técnicas el paciente descansa sobre el lado de la camilla, o en una posición modificada de Sims; el proceso transverso del segmento a ser tratado está hacia arriba o abajo, de acuerdo a la técnica precisa. Tipo I Curvas Neutrales (Grupo) 1.
Posición del paciente: recostado sobre su lado, con la concavidad hacia la camilla; por lo tanto el proceso transverso posteriormente rotado está arriba.
2.
Posición del terapeuta: de pie en el lado de la camilla, enfrentando al paciente. Técnica: a. El terapeuta monitoriza el ápex de la curva con una mano. b. El terapeuta flexiona las caderas del paciente a 90 grados. c. El terapeuta inclina lateralmente la columna lumbar al ápex al elevar los tobillos del paciente con la mano no-monitorizante (Fig. 11-4). d. Se le pide al paciente empujar sus pies hacia el piso por 3 segundos. e. El terapeuta provee resistencia, produciendo una contracción estática. f. Se le pide al paciente que se relaje. g. El terapeuta eleva más las piernas del paciente hasta que el movimiento se sienta en el nuevo ápex de la curva. h. El procedimiento es repetido tres veces.
3.
Tipo II Disfunciones Somáticas (Disfunción Unisegmental) Disfunción Somática en Flexión 1. Posición del paciente: recostado en la camilla en una posición de decúbito lateral. El proceso transverso posteriormente rotado a ser tratado se coloca hacia abajo, hacia la camilla. 2. Posición del terapeuta: de pie en el lado de la camilla, enfrentando al paciente.
pasivo gentil sobre los tobillos del paciente, induciendo mayor estiramiento de los músculos.
3. Técnica. a.El médico pide al paciente que se acueste de lado con el proceso transversal posterior hacia abajo. b.El médico se encuentra frente al paciente y los monitorea la disfunción somática con una mano en la región interespinosa. c. Con la otra mano el médico flexiona las caderas del paciente y las rodillas hasta que el movimiento se siente en el nivel por debajo de la disfunción [es decir, al nivel 2 de la L3). d. El paciente endereza la pierna inferior y el médico la extiende hasta que el movimiento se siente en el mismo nivel. El muslo flexionado está "bloqueado" en el lugar, con el dorso del pie de la pierna de arriba es colocada en el hueco poplíteo de la pierna por el médico. e. Cambios de manos del médico para el lado caudal (en relación con el paciente) la mano es ahora el segmento de control en cuestión. f. Con la otra mano el médico coge el brazo de abajo del paciente y tira de ella hacia arriba, causando la rotación del torso, hasta que el movimiento se hace sentir en el nivel de la restricción. g. Además de rotación y la localización son alcanzados por la dirección del paciente a usar su banda superior de captar el borde de la mesa detrás de la espalda. h. El médico coloca su mano cefálica en el hombro del paciente. i. El paciente toma una respiración profunda, luego exhale. Posteriormente, el paciente se coloca mas al borde de la mesa. El médico coloca una ligera presión contra el hombro del paciente y, más precisamente se localiza la disfunción somática. J. El médico cambia de nuevo las manos y usa su mano cefálica para controlar el nivel de la restricción. k. El médico coge el tobillo de la pierna superior del paciente y lo eleva hasta que la columna lumbar se dobla a la barrera de movimiento. l. El paciente presiona el pie elevado hacia el camilla, mientras que el médico mantiene la resistencia, produciendo una contracción estática (fig. 11-5). m. Después de 3 segundos, se pide al paciente a relajarse. n. Luego el médico aumenta la extensión, inclinación lateral y rotación en la nueva
barrera de movimiento por elevar de nuevo el tobillo superior del paciente. o. El procedimiento se repeti tres o cuatro veces. Variación: Se instruye al paciente para impulsar la la parte superior de la rodilla hacia arriba en vez de los pies hacia abajo. EXTENDIDO SOMÁTICAS 1. Posición del paciente: sobre la mesa en lateral con posición de decúbito. El proceso de la transversa posterior gira para ser tratados en sus caras superiores. El paciente se coloca en la posición Sims. 2. La posición del médico: de pie al lado de la mesa frente al paciente. 3. Técnica: a. Se instruye al paciente que se acueste en su lado con el proceso posterior hasta transversal. b. El médico se enfrenta el paciente y los monitores de la disfunción somática con la mano cefálica. C. El médico dobla las rodillas del paciente y las caderas hasta que el movimiento se deja en el ámbito de la disfunción somática. d. Las manos del medico detectan los cambios de control para que en caudal (en relación con el paciente) sea la disfunción somática. e. Es la rotación consigue colocando al paciente en posición lateral de los Sims. f.La rotación adicional es inducida por la inhalación de los pacientes, luego exhale y alcanzar simultáneamente hacia el piso. g. El médico empuja hacia abajo en el hombro con la mano cefálica hasta la
A
Figura 11-5. Tratamiento de energía muscular de flexión en la disfunción somática.
Disfunciones soma flexión tic: FDR F: Flexión disfunción somática. O: proceso posterior es hacia abajo. R: La posición de decúbito lateral,
B Figura 11-6. Tratamiento de energia muscular para una disfunción somática extendida. A Médico de pie. B. Médico sentado
Puntos de dolor anterior Figura 11 -7 muestra la ubicación de los puntos sensibles en lumbar. PUNTO DE LICITACIÓN L1 (medial a anterior Ilíacas SPINES) L Posición del paciente: decúbito supino. 2. Posición del médico: de pie junto a la mesa al lado del punto de licitación .
TÉCNICAS CONTRAESFUERZO Eileen L. DiGiavanna Muchas de las técnicas contra esfuerzo para disfunciones somáticas lumbares se ven facilitadas por una ligera rotación de los muslos del paciente o las caderas, y de descanso de una parte de la pierna en el muslo del médico o la rodilla. Puntos sensibles Anteriores son tratados con el paciente en decúbito supino, los puntos de licitación posterior son con el paciente en decúbito prono.
el torso se gira hacia el segmento de control, exagerando la posición de Sims. h. Las piernas del paciente se reducen frente al borde de la camilla para crear parte lumbar de flexión en el área restringida (fig. 11-6A). i. Si esta posición es incómoda para el paciente, el médico puede colocar una almohada debajo de la parte inferior de la rodilla del paciente, o sentarse detrás del paciente, y poner su muslo entre las piernas del paciente y de la mesa (fig. 11-68). (Esta posición se requiere que el médico cambie la mano control.) j. El paciente lleva los pies hacia el techo, mientras que el médico se resiste, se crea una contracción isométrica, durante 3 segundos. k. El paciente se relaja. El médico realize una barrera al nuevo movimiento bajando aún más las piernas del paciente. 1. El procedimiento se repite tres veces.
Resumen de las Técnicas de Energía Muscular para la disfunción somática lumbar Disfunción soma Extensión TIC s: SUE S: posición lateral de Sims. U: proceso posterior hacia arriba. E: Extensión de la disfunción somática.
Figura 11-7. Puntos dolorosos Anteriores lumbares 3. Técnica: a. Parte superior del cuerpo del paciente es apoyada almohadas. b. Ambas rodillas se flexionan y se gira hacia el punto doloroso. Debido a que la parte inferior del cuerpo es rotado, esta posición es equivalente a la distancia desde el punto de solicitación a la rotacion de la parte superior del cuerpo (Fig. 11-8). c. Las caderas están dobladas hacia el lado de solicitación del punto. d. Las piernas del paciente pueden ser el apoyadas por el muslo del médico si se desea. Nota: El punto doloroso L1 es tratada de la misma manera que los puntos correspondientes a las vértebras T9-T12. L2 PUNTO DE LICITACIÓN
1. Posición del paciente: decúbito supino. 2. La posición del médico: de pie al lado de la camilla frente al punto de licitación, que se encuentra en la superficie medial inferior de la espina ilíaca antero inferior. 3. Ambos muslos se gira 60 grados de distancia del punto doloroso, con la inclinación lateral de distancia (Fig. 11-9).
Figura 11-10. Tratamiento del punto doloroso lumbar. Figura 11-11. Tratamiento del punto anterior licitación L5. 3. Técnica: a. Las caderas del paciente y las rodillas flexionadas. Sus piernas se apoyan en los muslos del médico. b. La columna se dobla al lado más alejado de la licitación con una ligera rotación hacia el punto doloroso. Figura 11-8. Tratamiento de la L1 punto doloroso lumbar.
Figura 11-9. Tratamiento de la L2 punto doloroso lumbar, L2 ABDOMINAL LICITACIÓN PUNTO El punto de dolor abdominal L2 se encuentra a 2 cm lateral al ombligo. El tratamiento es el mismo que el punto doloroso del iliaco anterior inferior de columna vertebral, salvo que los muslos se giran hacia el punto de licitación (el equivalente de la rotación de distancia desde el punto de licitación a nivel vertebral) (fig. 1110). L3, L4 de puntos dolorosos 1. Posición del paciente: decúbito supino. 2. La posición del médico: de pie al lado de la mesa en el lado del punto de licitación, con un pie sobre la mesa.
L5 PUNTO DE LICITACIÓN 1. Posición del paciente: decúbito supino. 2. La posición del médico: de pie al lado de la camilla al lado del punto doloroso que está en la rama del pubis. Su pie está sobre la mesa. 3. Técnica: a. Las caderas del paciente y las rodillas flexionadas. las piernas en descanso en los muslos del médico. b. El tobillo es más cercano al médico. Las rodillas ligeramente separadas (fig. 11-11). c. No hay inclinación lateral fuera de la licitación punto y ligera rotación hacia ella.
Posterior de puntos de dolor Figura 11 -12 muestra la ubicación de los puntos de licitación posterior. LL - L5 de puntos dolorosos (espinosas o TRAN SVERSE PROCESO) 1. Posición del paciente: decúbito prono. 2. Posición del médico: de pie al lado de la mesa. Figure 11-12. Localización de los puntos dolorosos Posteriores lumbares.
Figura 11 13. Contraesfuerzo para el tratamiento posterior de los puntos dolorosos lumbares, las apófisis espinosas.
3. Técnica: a. La pierna extendida se eleva, se extiende la columna lumbar. Ambas piernas se pueden utilizar. b. Si el punto doloroso está cerca de la línea media, esta posición puede ser suficiente. Mejor si el médico se encuentra en el mismo lado que la pierna siendo elevada (fig. 11-13). e. Si el punto de oferta está sobre la transversal proceso, algunos de rotación puede ser necesario. Esto se hace mejor con el médico de pie en el lado opuesto del punto. La pierna es elevada y se aduce sobre la otra pierna lo suficiente para causar la rotación en el nivel de la vértebra que padece. Externo en la rotación del muslo, ayuda a este proceso de (Fig. 1114). L3, L4, L5 polo superior de puntos de dolor La L3 a L5 vértebras también tienen puntos sensibles en las nalgas laterales. La pintura de licitación L5 es superior a la parte posterior espinas ilíacas. Estos puntos sensibles son tratados de manera similar a la descrita en los puntos sensibles de las apófisis transversas. La pierna es elevada y aducción. Puede descansar en la rodilla del operador, que se coloca sobre la mesa. L5 polo inferior PUNTO DE LICITACIÓN 1. Posición del paciente: decúbito prono. 2. Posición del médico: sentado en un taburete en el lado de la mesa de al lado del punto doloroso.
Figura 11-14. El tratamiento contraesfuerzo para el proceso posterior de los puntos sensibles transversal lumbar con rotación.
pero sin incluir el segmento vertebral de la disfunción somática. d. El médico coloca el antebrazo de su paciente metiendo el brazo sobre la cresta ilíaca y mantiene una vigilancia dedo hasta oír la disfunción. e. El médico coloca el otro brazo por debajo parte superior del brazo del paciente y estabiliza "lateral del torso y la caja torácica. f. El paciente inspira profundamente y exhale. g. El médico que ejerce un empuje rotatorio rápido en el final de la espiración. Esto se logra girando la pelvis del paciente hacia delante y hacia la mesa (fig. 11 - 16),
Figura 11 15. Para el tratamiento contraesfuerzo polo inferior el punto L5 de licitación. 3. Técnica: a. La pierna del paciente se cae de la mesa con la rodilla y la cadera flexionada. La cadera es ligeramente girado internamente. b. Si bien el apoyo a la pierna del paciente, el médico presiona la rodilla hacia la mesa, aducción del muslo (fig. 11-15). c. El tratamiento es un control en el punto medial a la arteria ilíaca postero inferior la columna vertebral y justo por debajo de ella.
TÉCNICAS DE EMPUJE DE ALTA VELOCIDAD, BAJA AMPLITUD Berry Erner Paula D, Scariati En esta sección se describen tecnicas de empuje de alta velocidad y baja amplitud para el tratamiento de disfunciones somáticas de la columna lumbar. Somática lumbar Disfunción 1. Posición del paciente: decúbito lateral, posteriormente girar hasta las apófisis transversas. 2. Posición del médico: de pie, mirando hacia el frente del paciente. 3. Técnica: a. El médico utiliza una mano para controlar posteriormente girar transversa proceso en todo momento, mientras que la posición y el tratamiento del paciente. b. El médico flexiona la cadera y la rodilla del paciente de la pierna superior hasta que se sienta el movimiento en la mano de vigilancia. A continuación, ganchos pie del paciente en el poplíteo la fosa de la pierna inferior, que descansa sobre la mesa en una posición extendida. c. El médico hace girar el torso del paciente en la misma dirección que la rotación del proceso transversal posterior tirando del paciente por debajo de rotación,
Figura 11-16. De alta velocidad y baja amplitud el tratamiento de la región lumbar. Alternativa Técnica a. Posición del paciente: decúbito lateral con la posterior rotación transversal proceso de arriba. b. Posición del medico: de pie, mirando hacia el frente del paciente. e. Técnica: i. El método 15, el mismo que en la técnica que acabamos de describir, salvo que la pierna superior del paciente se cae de la mesa para una flexión de la cadera completa. Esta etapa es entonces es bloqueada entre las piernas del medico y mantendrán en su totalidad hasta la flexión II. La localización y la orientación son los mismos que en la primera técnica.
TERAPIA DE EJERCICIOS Stanley Schiowitz Albert R. DeRuberti s
El dolor lumbar es la causa más común de ausentismo laboral en los Estados Unidos. Alrededor del 70% al 80% de los adultos sufren de dolor lumbar en algún momento de sus vidas. Es importante ya que los médicos de atención primaria deben entender la biomecánica estructural la espalda baja ya que regularmente se encuentran los pacientes con dolor de espalda. Un enfoque terapéutico integral incluye ejercicios diseñados para establecer y mantener la integridad estructural músculo esquelética. Un enfoque simple es evaluar la lordosis lumbar, las estructuras que participan en su formación. y los músculos que actúan sinérgica mente para mantenerla. Las tres preguntas a responder son: L. Es la curva lumbar antero posterior aplanado o exageradas Los músculos involucrados en la creación de dolor de espalda suelen ser los erectores de la columna, el glúteo mayor, los isquiotibiales, el ilopsoas y los abdominales. Con la excepción de los abdominales y en ocasiones los extensores de la espalda, estos músculos requieren de estiramiento. Examen de la movilidad regional puede demostrar la restricción causada por la contracción muscular. Pruebas específicas de detección de movimiento, estiramiento y la fuerza debe ser empleada. Los ejercicios descritos en este capítulo se basan en el enfoque anterior. Muchos sirven más de una función. Los músculos abdominales SUPERIOR ABDOMINA L Ejercicios de fortalecimiento 1. Posición del paciente: decúbito supino, las caderas y las rodillas flexionadas, los brazos extendidos. 2. Instrucciones: a. Vuelta a su cabeza, el cuello y espalda superior fuera del suelo. b. Trate de tocar las rodillas con las manos (Fig. 11-17).
Figura 11-17. Alto ejercicio de fortalecimiento abdominal.
Figura 11-18. Strengthenig Rotary abdominal ejercicio. c. Mantenga esta posición durante 5 a 15 segundos, Lentamente baje el cuerpo hasta el suelo. d. Relajarse, descansar y repetir. ROTARY ABDOMINAL Ejercicios de fortalecimiento 1. Posición del paciente: decúbito supino, la cadera y rodillas flexionadas y los pies en el suelo, los brazos extendidos. 2. Instrucciones: a. Vuelta a su cabeza, el cuello y espalda superior fuera del suelo. b. Pruebe lo toque la rodilla izquierda sólo con las dos las manos, la creación de un giro del cuerpo (fig. 1118). c. Mantenga esta posición hasta 5 a 15 segundos. Lentamente baje su cuerpo de nuevo suelo.
Figura 11-19. El fortalecimiento abdominal bajo ejercicio, uno Jeg planteadas.
1. Posición del paciente: decúbito supino en el suelo, las dos manos sobre la cabeza y sujetando firmemente una estructura sólida. 2. Instrucciones: a. Apriete los músculos abdominales, manteniendo la espalda plana contra el piso. b. Flexione ambas rodillas a 45 grados. Ahora levante ambos pies seis a ocho pulgadas del suelo (Fig. II -20). c. Mantenga esta posición durante 5 a 15 segundos. d. Baje lentamente los dos pies en el suelo. e. Relajarse, descansar y repetir. Figura 11-20. El fortalecimiento abdominal bajo ejercicio, tanto las piernas elevadas. d. Relajarse y descansar. e. Repita tratando lo toque la rodilla derecha. Ejercicios de fortalecimiento Abdominal Ejercicio 1 1. Posición del paciente: decúbito supino en el suelo, las rodillas talones ligeramente flexionadas, en el piso. 2. Instrucciones: a. Apriete los músculos abdominales y mantener la espalda plana contra el piso. b. Levante la pierna izquierda que r fuera de la planta de seis a ocho pulgadas. Mantener las dos rodillas en su posición ligeramente flexionada (fig. 11-19). c. Mantenga esta posición durante 5 a 15 segundos. d. Lentamente baje la pierna izquierda, lo de la palabra. e. Relax, descanso, y volver a la turba por el aumento de su derecho de la pierna.
Baja músculos de la espalda EXTENSIÓN Ejercicio 1 1. Posición del paciente: sentado en el borde de la silla, tanto los pies apoyados sobre el piso. Z. Instrucciones: a. Cruze los brazos delante de su pecho. b. Deje que su cuerpo se inclina hacia adelante entre usted y las piernas. Que el peso del cuerpo crear tramo inferior de la espalda (fig. 11 -21). c. Mantenga la posición durante 5 a 15 segundos. d. Vuelva lentamente a la posición vertical. Relajarse, descansar y repetir. Precaución:Esto puede crear vértigo e hipotensión.
Figura J 1-22. Tramo bajo músculo de la espalda. sentados en el suelo. Ejercicio 2 1. Posición del paciente: sentado en el suelo o la mesa con las piernas extendidas. 2. Instrucciones: a. Inclinarse hacia delante y aprovechar las espinillas con cada mano. b. Tire de su tronco en seguir adelante con flexión por llevar sus manos hacia abajo a su las piernas (fig. 1122). c. Sienta el estiramiento en la parte inferior de la espalda. Mantenga la posición durante 5 a 15 segundos. Lentamente regrese a la posición inicial. d. Relajarse, descansar y repetir.
Figura 11-2 1. Tramo bajo músculo de la espalda. sentado en la silla. Ejercicio 2
ROTARY STRETCH Ejercicio 1 1. Posición del paciente: decúbito supino, brazos y piernas extendida. 2. Instrucciones: a. Su rodilla derecha, cruce por encima de su pierna izquierda, y el lugar del botín derecho en el piso, cerca de la rodilla izquierda.
b. Agarre usted la rodilla derecha con la mano izquierda y tire lentamente hacia el lado izquierdo. Mantenga los hombros apoyados sobre el piso (Fig.11-23). c. Esto creará un derecho inferior de la espalda de estiramiento. Mantenga la posición durante 5 a 15 segundos. d. Lanzamiento de la rodilla derecha, vuelva laxa, y repetir. e. Para remontan rotativo izquierda baja, inversa de la rodilla y las instrucciones de la mano.
Figure 11-25 . Gluteus maximus active musele
stretch.
Figure 11-23 . lower back muscle rotary stretch legs extended. Figure 17 -26 . Gluteus maximus passive muscle
stretch.
Figura 11-24. Rotar tramo inferior de la espalda y los músculos, las caderas y las rodillas dobladas. Ejercicio 2 1. Posición del paciente: supino, tanto las caderas y las rodillas flexionadas y los pies juntos en el piso. 2. instrucciones: a. Usando el pie izquierdo como un punto de apoyo, pivote ambas rodillas a la izquierda. Permita que el peso de las piernas para crear un remontan giratorio derecho bajo (fig. 11-24). b. Mantenga los hombros sobre el piso. Hacer No utilice la contracción muscular para aumentar la estiramiento. c. Retener en estiramiento relajado máximo de 5 a 15 segundos. Volver al inicio de las rodillas posición. d. Relajarse, descansar y repetir. e. Para el estiramiento rotatorio izquierda, revertir las instrucciones
Figure 11-27 . Pelvic tilt
Los músculos glúteo mayor ACTIVO STRETCH 1. Posición del paciente: decúbito supino, ambas rodillas flexionadas, pies en el piso. 2. Instrucciones: a. Traiga su rodilla derecha a su pecho, en la medida como sea posible y agarrar con ambas manos. En el
mismo tiempo, extender completamente la pierna izquierda (Fig. .11-25). b. Mantenga la posición durante 5 a 15 segundos. c. Procedimiento de inversión por traer a su izquierda la rodilla hacia el pecho y extender completamente su la pierna derecha. d. Mantenga esta posición durante 5 a 15 segundos. Regresa a la posición inicial. e. Relajarse, descansar y repetir. PASIVA STRETCH 1. Posición del paciente: decúbito supino, con los brazos a los lados, las rodillas dobladas. los pies en el suelo. 2. Instrucciones: un archivo. Lleve su rodilla derecha hacia el pecho. Cierre ambas manos sobre su rodilla. b. Forma pasiva y lenta. tirar de la rodilla derecha en el pecho (fig. 11 -26). Mantenga esta posición durante 5 a 15 segundos. c. Regresa a la posición inicial, repita con la la otra rodilla. d. Repita, flexionando la cadera y las rodillas hasta el pecho al mismo tiempo. Nota: Si usted tiene una disfunción de la rodilla, cierre de ambas manos en la cara posterior del muslo, cerca de la región poplítea. Columna lumbar LUMBAR aplanamiento (GIRE pélvico para DISMINUCIÓN lordosis) 1. Posición del paciente: decúbito supino, con los brazos sobre la cabeza, ambas rodillas dobladas, los pies en el suelo. 2. Instrucciones: a. Apriete los músculos abdominales y los glúteos a la misma cal. b. Aplanar la espalda firmemente contra el suelo. Rollo de la pelvis hacia atrás si es necesario para lograr el pleno aplanamiento (fig. 11-27). c. Mantenga esta posición durante 5 a 15 segundos. d. Relax, el óxido, y repetir.
Figura 11-28. Flexión lumbar (espalda de gato). CAT BACK-lumbar FLEXIBILlTY 1. Posición del paciente: las manos y rodillas en el suelo, la espalda, completamente extendida y recta. 2. Instrucciones: a. Flexión i. Dejar caer la cabeza hacia abajo entre los brazos, mirando hacia los muslos. ii. Arquee la espalda hacia arriba y tratar de llevar la pelvis hacia la cabeza (Fig.11-28). iii. Trate de lograr el pleno regreso inversión ingenio flexión de la lordosis lumbar. IV. Mantenga esta posición durante 5 a 15 segundos, volver a la posición inicial. v. relajarse, descansar, y luego hacer el ejercicio siguiente extensión. b. Extensión i, Traiga su cabeza hacia atrás en la cabeza completa y la extensión del cuello. II. Arquee la espalda hacia el piso de payaso. Trate de llevar las nalgas hacia su cabeza. III. Trate de lograr la plena extensión de la espalda, exagerando la lordosis lumbar (Fig. 11 -2 9). IV. Mantenga esta posición por 5 lo 15 segundos. Regresa a la posición inicial. v. relajarse, descansar, y repetir el ejercicio. Nota:Pruebe lo mantienen los músculos abdominales en una posición plana, ligeramente contraído durante el ejercicio. LUMBAR APLANADO 1. Posición del paciente: de rodillas, las nalgas descansando en los talones. figure 11-29. Lumbar flexibility extension (cat back) .
Figura 11. Lumbar aplanar tramo 2. Instrucciones:
a. Llevar los dos brazos totalmente extendidos hacia delante. Tocar ambas palmas al piso, con lo que paralelo en el pecho al piso. b. Contraer sus músculos abdominales, mientras que empujando los dos brazos hacia adelante. Esto debería traer su pecho contra sus rodillas (fig. 11-30). e. Mantener el estiramiento máximo de 5 a 15 segundos. Regresa a la posición inicial. d. Relajarse, descansar, repetir final. FULL BODY STRETCH (aplanar Todas las curvas) 1. Posición del paciente: decúbito supino, con los brazos totalmente extendidos arriba, las piernas totalmente extendidas hacia abajo. 2. Instrucciones: a. Estire sus brazos sobre la cabeza y las piernas
c. Permita que su abdomen, la pelvis final a ceder (estiramiento) hacia el suelo. Su peso corporal llevará a cabo el tramo necesario. d. Mantenga esta posición durante 5 a 15 segundos. Baja el cuerpo hasta el suelo. e. Relax, descanso, y volver a la turba. Volver extensor de fortalecimiento muscular 1. Posición del paciente: decúbito prono, s fulIy brazo extendido hacia arriba. piernas totalmente extendidas hacia abajo. Dos almohadas son p atada en el abdomen. 2. Instrucciones: a. Levante su brazo izquierdo una D pierna derecha arriba de la piso, completamente extendida (Fig. 11 33). Mantenga la posición durante 5 segundos. Baja y repite con la izquierda brazo y la pierna derecha. b. Levante el brazo derecho y pierna derecha de la piso, completamente extendida. (Fig. 11-34). Mantenga la posición durante Figura 11-3 3. Volver fortalecimiento de los músculos extensores, brazo izquierdo y pierna derecha levantada.
Figura 11-13. Estirar el cuerpo. a la baja. Punto de dedos de los pies a la flexión plantar b. Apriete los músculos abdominales y aplanar la columna lumbar. c. Tuck en su barbilla y aplanar su cuello uterino columna vertebral (Fig. 11 - 31). d. Mantenga esta posición durante 5 a 15 segundos. e. Relax, descanso, y volver a la turba. Estiramiento de músculos de la pelvis anterior . Posición del paciente: decúbito prono, las piernas estiradas, los brazos en lados. .. Instrucciones: a. Coloque las dos manos, las palmas de payaso, en el suelo a nivel del hombro. b. Levante la parte superior del cuerpo del suelo mediante la plena extendiendo sus brazos. Mantenga a su superior muslos en el suelo (Fig. 11 ~ 3 2). Figura 11-32. Anterior estirar los músculos pélvicos.
Figura 1 1 - 3 4. Fortalecimiento de los músculos extensores, brazo derecho y pierna derecha levantada
Figura 11-36. Músculos extensores de ambas piernas levantadas.
Figura 11-35. Volver fortalecimiento de los músculos extensores, ambos brazos levantados 5 segundos. Baja y repite con la izquierda brazo y la pierna izquierda. c. Levante ambos brazos, completamente extendida, frente a la suelo (fig. 11-35). Mantenga la posición durante 5 segundos. Baja. Ahora levante las dos piernas totalmente extendidas del suelo (fig. 11-36). d. Elevar las cuatro extremidades completamente extendida del suelo al mismo tiempo (fig. 11-37). Mantenga la posición durante 5 segundos. Baja. E. Relax, descanso y repita todo el ejercicio. Estiramiento de flexores de la cadera Psoas-sin ayuda 1. Posición del paciente: supino en el borde de la mesa o cama, de modo que lo mejor lado arcadas puede dejar hacia el r floo (lado derecho). 2. Instrucciones: a. Doble la cadera izquierda y la rodilla hacia el pecho y la sostener con ambas manos. Mantenga a su baja la espalda plana sobre la mesa. b. Caída de la pierna derecha de la mesa hacia la suelo. c. El ayudante sostiene la cadera izquierda y la rodilla en la flexión completa, empujando hacia abajo el payaso en el muslo derecho, la creación de estiramiento (fig. 11-38). d. Mantenga el máximo de dolor menos estiramiento durante 5 a 15 segundos. En ambas piernas volver a la mesa en su totalidad de extensión. e. Rclax, descansar y repetir.
Figura 11-37. Volver fortalecimiento de los músculos extensores de tonas las extremidades planteadas.
Figure 11-38. Psoas muscle stretch. assisted .
Terapia de Ejercicios
Figura 11-40. Elongación músculo isquiotibiales, en sedente. Figura 11-39. Elongación músculo Psoas, sin asistencia. PSOAS 1.
Posición del paciente: en supino sobre una tabla o en la cama, de tal modo que el lado el lado que va a ser alongado, quede colgando hacia el piso (lado derecho). 2. Instrucciones: a. Lleva tu cadera y rodilla izquierda hacia el pecho. Mantener firmemente en esa posición, además de la espalda pegada a la tabla. b. Deja tu pierna derecha fuera de la tabla, hacia el piso. Mantén su peso para crear la elongación. c. Para una elongación adicional, se puede añadir un peso de tres a cinco libras al tobillo (Fig. 1139). d. Mantén el máximo de elongación por 5 a 15 segundos. Retornar ambas piernas a la tabla en extensión completa. e. Relajar, descansar y repetir.
Elongación Isquiotibiales ELONGACIÓN EN SEDENTE 1. Posición de paciente: sentado con la espalda en flexión y la pierna izquierda en completa extensión. La pierna derecha es llevada, de tal manera que el pie derecho toque parte de la rodilla y el músculo. 2. Instrucciones: a. Colocar ambas manos en la pierna izquierda hasta sentir la elongación (Lado izquierdo). b. Mantener esta posición, luego lleve sus manos hacia el extremo del miembro inferior, para aumentar la elogación hasta obtener un máximo (Fig. 11-40). c. Mantener esta posición por 5 a 15 segundos. Retornar hacia la posición inicial. d. Relajar, descansar y repetir. e. Para realizar una elongación del lado derecho, realizar las instrucciones al reverso.
Figura 11-41. Elongación músculo isquiotibiales, en supino. ELONGACIÓN EN SUPINO 1. Posición del paciente: en supino, caderas y rodillas en flexión, ambos pies pegados hacia el piso. 2. Instrucciones: a. Flexionar la cadera hasta ser elongada hacia el pecho. Luego extender esa pierna completamente hacia el cielo. Llevar sus tobillos hacia su cuerpo, mantener al máximo el dolor de la elongación. b. Llevar ambas manos alrededor y detrás de la rodilla extendida o más alta. Lentamente llevar tus manos hacia su pecho, manteniendo la pierna extendida (Fig. 11-41). c. Mantener esta posición por 5 a 15 segundos. Retornar hacia la posición original. d. Relajar, descansar y repetir. e. Para alongar la otra pierna, realizar las instrucciones en sentido reverso.
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ELONGACIÓN EN BÍPEDO 1. Posición del paciente: de pie cerca de una tabla o de otro soporte firme. El soporte debe ser lo suficiente alto para otorgar la elongación. 2. Instrucciones: a. Colocar la cadera sobre el tibillo que va a ser ejercitado sobre el soporte. Mantener la rodilla completamente extendida. b. Con ambas manos sobre su pierna, lentamente llevarlas lejos de la cadera hasta sentir dolor a la elongación máxima con dolor en la espalda del lado elongaco. c. Mantener por 5 a 15 segundos, incrementado el dolor de la elongación hasta la tolerancia. Retornar la pierna al piso. d. Relajar, descansar y repetir. e. Para alongar la otra pierna, realizar las instrucciones en sentido contrario.
Referencias Mitchell FL. Moran, Pruzzo NT, 1979. An Evaluation and Treatmente Manual of Osteophatic Muscle Energy Procedures. Valley Park, Mo: Mitchell. Moran y Pruzzo. Figura 11-42. Elongación músculo isquiotibiales, en bípedo.
11. Tratamiento de la Espina Lumbar
12
Anatomía Funcional y Biomecánica Stanley Shiowitz
Anatomía La pelvis consiste en dos huesos dominantes, que se encuentran en la interlínea por anterior y posteriormente se une al sacro. Este complejo anillo es la forma de la pelvis. Cada hueso dominante consiste en tres huesos, el ilíaco, isquion y pubis, el cual se consolida en la adolescencia formando un solo hueso. En la superficie lateral del hueso se encuentra el acetábulo, el cual articula con la cabeza del fémur, para crear la articulación de cadera. El sacro es un hueso largo, tiene la forma de un triangulo invertido, que es formado por la fusión de cinco vértebras sacrales. Esta inserto entre dos huesos prominentes, por arriba, el aspecto posterior de la cavidad pélvica. El aspecto alto del sacro –base del triángulo- articula con la quinta lumbar, creando, con L5 el disco intervertebral, la articulación lumbosacral. El peso del cuerpo superior es transmitido a través del sacro, la pelvis y el acetábulo, hacia los fémures, luego baja por los pie, hasta la superficie de soporte. La posición alta del sacro, permite en un plano oblicuo, correr desde una dirección baja hacia una anteroposterior. Su superficie anterior es
Evaluación de la
Cóncava. Su superficie posterior es convexa y contiene tubérculos espinosos palpables. El sacro contiene el canal sacral, donde se ubica la cauda equina y cuatro foráminas sacrales; esta aperturas proveen un pasaje para las ramas dorsales y ventrales del primer de los cuatros nervios espinales sacrales. Bilateralmente, el sacro es una superficie auricular que articula con huesos dominantes de la pelvis, de las articulaciones sacroiliacas. La articulación sacroilíaca tiene forma de riñón y es convexa ventralmente. La articulación sacral e ilíaca parecen marcar en una forma creciente, convexa-cóncava, pero esto no es verídico, para las articulaciones de gran relación horizontal, de secciones de varios niveles de la articulación sacroilíaca, que muestra la relación cóncava-convexa que existe solo en las porciones media y superiores. En la porción baja, la relación es descrita de forma variada, como flatenada, planar o en reversa, de la relación cóncava-convexa (Fig. 12-1), anatómicamente difiere en sus descripciones de la articulación sacroilíaca. Ocasionalmente, la articulación sacroilíaca derecha e izquierda, no se reflejan cada una en el mismo cuerpo. Esto es generalmente agradecido, ya que la mediarticulación posee la mayor relación cóncavaconvexa, promocionando la estabilidad articular y los movimientos de flexo – extensión.
Figura 12-2. Un incremento en el ángulo lumbosacro crea un mayor vector de fuerza anterior, el cual aumenta la fuerza lumbosacral. Figura 12-1. Articulación sacroilíaca, configuración vista a diferentes niveles sacrales. Esto es usualmente encontrado al nivel de la segunda vértebra sacra. Las múltiples formas y contornos encontrados en cualquier articulación sacroilíaca, permite las variedades de movimientos en estas articulaciones. La articulación es mantenida juntas por estos ligamentos. No hay músculos directos que vayan del sacro al ilíaco.
Movimientos Pélvicos Los movimientos de la pelvis, como una simple unión de movimientos gruesos son iniciados por movimientos de otros segmentos del cuerpo. La rotación, inclinación, contranutación y nutación son todos realizados desde la cadera o del tronco.
Además, hay patrones de movimientos entre el sacro y el iliaco, y patrones de movimiento a la altura de la articulación púbica. Una revisión de algunas actividades de la vida diaria, demostrará sus efectos en las estructuras pélvicas. En la posición bípeda, el peso del cuerpo es transmitido a través de las cuatro vértebras lumbares hacia el sacro, donde el vector de fuerza se divide en dos. Un vector de fuerza viaja dentro del sacro hacia sus articulaciones, las otras rotan dentro del sacro anterior. El gran ángulo lumbosacro, el mayor es el vector de fuerza anterior, que en cada punto aumenta la fuerza lumbosacra. (Fig. 12-2). Durante la marcha, el iliaco del lado del stance es elevado, mientras que el iliaco de la pierna en swing está ligeramente inclinado hacia abajo y rotado hacia la pierna que está en stance. Esto crea una silla púbica en
12. EVALUACION DE LA PELVIS Y SACRO ANATOMIA FUNCIONAL Y BIOMECANICA
una torsión (Fig. 12-3, top). La pierna en stance, desde el apoyo del talón hasta el despegue del ortejo mayor, es asociado con el estado de close-packed en la articulación de cadera, causando una rotación anterior del iliaco (Fig. 12-3, botón). El peso del cuerpo se va hacia la pierna en stance, creando un stress lateral de flexión del sacro. La carga de peso sobre una pierna, produce una unilateral stress en la articulación sacroilíaca, aludiendo a la creación del axis oblicuo (Mitchell, 1965). Esto permite el movimiento de torsión en el sacro. Los movimientos respiratorios crean en el sacro un movimiento de flexión-extensión (Sutherland, 1936). La flexión y extensión del sacro crea una presión sobre el iliaco que es transmitida a la articulación púbica. Los tres tipos principales movimientos que ocurren en la pelvis son los movimientos del sacro y del iliaco, los movimientos del iliaco sobre el sacro y los movimientos púbicos. Cada uno es descrito a continuación. LOS MOVIMIENTOS DEL SACRO SOBRE EL ILIACO Los movimientos del sacro en el iliaco y los axis en
Y los axes donde estas ocurren, son las siguientes: 1.
2.
3. 4. 5.
La flexión sacral y su extensión son causados por los movimientos respiratorios y ocurre en la transversa superior del axis, al igual que la respiración axial, que está localizada a nivel de los procesos del segundo segmento sacral. La flexión y extensión sacral son transmitidas como vectores de fuerza a través de la espina lumbar hasta la transversa medial del axis, localizada a nivel del cuerpo del segundo sacro. La rotación del sacro ocurre sobre la vertical del axis. La flexión lateral del sacro ocurre en el axis anteroposterior. Los movimientos torsionales del sacro ocurren sobre un axis oblicuo derecho o izquierdo, localizada desde el final de la superficie articular de un lado hacia el fina de la l inferior de la superficie articular del otro lado.
Los axis del movimiento sacral en el iliaco son mostrados en la Fig. 12-4. Los movimientos combinados de rotación y bending lateral del sacro es variable, dependiendo de
Figura 12-4. el axis de movoimiento del sacro en el iliaco. 1, axis vertical; 2, axis oblicuo derecho; 3, axis del sacroiliaco; 4, respiración del axis; 5, axis iliosacral; 6, axis oblicuo izquierdo;7, axis anteroposterior.
Alguna manera, en como esos movimientos son iniciados. De acuerdo con Kappler, la rotación sacral es inducida por la rotación de la espina lumbar, que ocurre en la misma dirección, pero la flexión lateral del sacro ocurre en el lado opuesto. Cuando la flexión lateral del sacro es inducido por la flexión de la espina lumbar, la rotación sacral puede ocurrir al mismo lado. MOVIMIENTOS ILIACOS EN EL SACRO Los movimientos del iliaco sobre el sacro y el axis en donde estos movimientos ocurren, como se describe a continuación. 1.
La rotación anteroposterior del iliaco en el sacro ocurre en la transversa inferior del axis,
12. EVALUACIÓN DE LA PELVIS Y SACRO
Localizada en el polo inferior de la articulación sacral baja (Fig. 12-5). 2. Movimientos translatorios del iliaco sobre el sacro ocurren en la dirección superoinferior (Fig. 12-6). 3. Movimientos translatorios del iliaco sobre el sacro ocurren en la dirección anteroposterior (Fig. 12-9). MOVIMIENTOS PUBICOS Los movimientos púbicos, mostrados en la figura 12-8, son los siguientes: 1.
Movimiento de caliper (flexión/extensión del sacro). 2. Movimiento translatorio (swing/tilt de la pierna swing). 3. Movimientos translatorios superoinferior (peso en un asola pierna). ANATOMIA FUNCIONAL Y BIOMECANICA
Figura 12-5. Rotación anteroposterior de la protuberancia del sacro. La dirección es llama como movimiento de lado izquierdo, en esta ilustración.
Figura 12-6. Movimiento translatorio superoinferior de la protuberancia del sacro. La dirección es llamada como movimiento de lado iz uierdo.
EVALUACIÓN DE LA PELVIS Y SACRO
ANATOMIA FUNCIONAL Y BIOMECANICA
Figura 12-7. Movimiento translatorio anteroposterior de la protuberancia del sacro. El lado izquierdo es el que está ilustrado.
Figura 12-8. movimientos pélvicos (A) movimientos caliper, (B) movimientos torsionales y (C) movimiento translatorio superoinferior.
LA PELVIS DURANTE EL EMBARAZO Durante la instancia vaginal, el sacro entra a un proceso llamado nutación (nodding) que facilita la gestación. En la nutación, el sacro se flexa en su transversa axial media. Esta disminución del diámetro anteroposterior que la pelvis da. Al mismo tiempo, el iliaco se aproxima, anillándose el diámetro transverso de la pelvis, y la tuberosidad isquiática se separa, llevando la pelvis hacia fuera (Fig. 12-9).
DISFUNCIONES SOMÁTICAS DE LA PELVIS Las disfunciones somáticas de la pelvis, son los siguientes tipos: 1. 2. 3.
La posición del paciente y el estrés que se ve envuelto, cuando la laxitud llega a los ligamentos, puede crear disfunción de la sacroilíaca. Estas disfunciones forzadas y colocadas en una mal posición, como la rigidez ligamentosa que regresa después del parto. La disfunción puede ser prevenida tomando o manteniendo la pierna en rotación interna, cada una, mejor dicho retirando la posición de litotomía y colocada en la superpie de la mesa.
12. EVALUACIÓN DE LA PELVIS Y SACRO
Disfunción primaria púbica son disfunciones superior/inferior o abducción/adducción. Disfunciones motoras son causadas por el movimiento del sacro sobre el iliaco o torsiones oblicuas de las disfunciones sacrales. Disfunción creada por el movimiento del iliaco sobre el sacro, que usualmente envuelve la rotación antero posterior del iliaco o superoinferior de la silla iliaca.
Estas disfunciones pueden ser dificultosas de diagnosticar individualmente, siendo muchos de los encontrados diagnósticos como funciones motoras sobre lapadas. El tratamiento específico de la disfunción es más efectivo. Sin embargo, por la firmeza de los ligamentos de esta articulación, un tratamiento no específico puede ser igualmente efectivo. EXAMINACIÓN Y PRUEBAS MOTORAS
Figura 12-9. Relación sacral durante la gestación vaginal. (A) Contrautación y (B) Nutación.
EXAMINACIÓN Y PRUEBAS MOTORAS Dennos J. Dolling
Paciente en bípedo 1. Posición del paciente: de pie, pie sobre el suelo, con ellos separados en paralelo y en seis de ochos apartados. 2. Posición del terapeuta: presionado cerca del paciente con sus ojos aproximadamente al nivel de las crestas iliacas y en las espinas posterosuperiores (PSIS).
EXAMINACIÓN ESTÁTICA (Fig. 12-10) 1. Técnica: a. cresta iliaca: la ubicación del terapeuta (sus manos) en la cresta iliaca del paciente y evalúa las simetrías de las dos. b. Espina iliaca posterosuperior: una línea que marque la PSIS es usualmente visible en la piel.
b.
El paciente se dirige hacia abajo con los brazos colgando hacia el suelo, sin doblar las rodillas. c. Mientras el paciente se flexiona, el terapeuta observa el movimiento de las PSIS y como el iliaco se mueve sobre el sacro. d. La flexión de la espinas conlleva a una base del sacro anteriormente y su movimiento, introduciendo a la articulación sacroilíaca. Una certera puede ocurrir antes del movimiento del sacro que lleva al iliaco hacia una rotación anterior, con que causa la PSIS hacia superior. e. La restricción de un lado causa la articulación para bloquearla prematuramente de un lado, causando la elevación del PSIS contralateral. Esto se considera como una prueba positiva. f. Una prueba positiva indica una disfunción de articulación sacroilíaca del lado ipsilateral. 2. Variaciones: a. La PSIS puede inicialmente estar a diferentes alturas. La asimetría puede indicar una disfunción somática, pero no necesariamente indica dicha disfunción. b. La colocación de las manos en las PSIS y sobre la ropa, puede llevar a un erróneo diagnóstico, aunque
Figura 12-10. Relación entre las estructuras de la pelvis en una examinación estática, paciente en bípedo.
Figura 12-11. Examinación estática. Prueba de flexión en bípedo.
Indicando la localización en la profundidad de la fascia. Los terapeutas se ubican en esta localización, tumbando con sus manos en la profundidad de la PSIS y comparándolas. c. Huecos Glúteos: los terapeutas las observan directamente, delineándola con la línea baja, siguiendo el borde de la línea glútea mayor y comparándolas. Una variación en la altura puede indicar la influencia de patrones habituales, desbalances posturales, diferencia de longitudes de las piernas, disfunciones neurológicas u otras alteraciones. 2. Otros encontrados: los terapeutas pueden también examinar las asimetrías de los huecos poplíteos, los trocánteres mayores de los fémures, maleolo medial y la longitud medial de los arcos de los pies.
12. EVALUACIÓN DE LA PELVIS Y SACRO PRUEBAS MOTORAS (Prueba de flexión en bípedo).
1.
Técnica: a. Los terapeutas ubican sus pulpejos en el aspecto inferior de la PSIS.
EXAMINACIÓN Y PRUEBAS MOTORAS
Figura 12-12. Examinación estática, prueba de flexión en sedente. Ambas PSIS están al mismo nivel, puede facilitar el diagnóstico. c. Por lo tanto la prueba debe realizarse lo mas ligero posible.
Paciente en sedente – Prueba de flexión en sedente 1. Posición del paciente: sentado en un asilla sin respaldo, con ambos pies paralelos al piso, los brazos en posición relajada. 2. Posición terapeuta: sentado detrás del paciente con las manos ubicadas en la PSIS a nivel de las crestas iliacas. PRUEBA DE MOVIMIENTO (Prueba flexión en sedente) 1. Técnica: a. El terapeuta se ubica con sus pulpejos en el aspecto inferior de las PSIS. b. El paciente se dirige hacia abajo desde la silla y alcanzando el piso (Fig. 12-12). c. Mientras el paciente se dirige hacia abajo, el terapeuta observa el movimiento del sacro sobre el iliaco. d. En la posición de sedente, la protuberancia esta inicialmente posicionada en la via de la tuberosidad isquiática. La porción de la sacroilíaca de la articulación se viene al iliaco, donde rota anteriormente con el sacro en flexión, elevando las PSIS bilateralmente. e. La restricción de un solo lado causa que la articulación sacroiliaca se bloquee prematuramente. El iliaco y al PSIS comienzan y continúan a través de una excusrión
Cercana y probable de falla que en el lado contralateral. Esto es considerado como una prueba positiva. f. Una prueba positiva indica que una disfunción sacroilíaca del lado ipsilateral. 2.
Variaciones: una inmóvil PSIS se puede relatar como un factor de debilidad, restricción cerrada, torsión del dorso u otras influencias.
Paciente en Supino 1. Posición del paciente: supino. 2. Posición del terapeuta: varía de acuerdo a la región examinada. a. El tubérculo del pubis están localizadas por el aspecto superior anterior del pubis (Fig. 1213). La sínfisis púbica está localizada medialmente. b. El paciente es más confortable, si él conoce antes de la examinación. c. El terapeuta se ubica con las palmas de una mano en el abdomen bajo del paciente. d. El terapeuta gentilmente se desliza con sus manos hasta llegar a la localización del pubis. e. La posición del tubérculo está localizada por
Figura 12-13. Localización tubérculos del pubis.
Evaluación de Pelvis y Sacro
La figura 12-14. Relación de espinas iliaca superiores anteriores a otras estructuras pélvicas. La colocación de las almohadillas de los índices es de forma suave en el aspecto cefálico. f) El médico trae sus ojos directamente sobre la región púbica y evalúa la posición de sus índices el uno con relación al otro. g) La asimetría de la posición indica una disfunción púbica. El diagnóstico es llamado según el lado en cual ! la prueba de flexión permanente es positiva, y según la posición relativa del tubérculo púbico implicado. 2) Espinas iliaca superiores anteriores (ASIS) a) El ASIS es una protuberancia huesuda en la parte anterior del ilio (Figura 12-14).
b) El médico coloca las almohadillas de sus pulgares bajo el ASIS bilateralmente. c) Con sus ojos directamente sobre la región pélvica, el médico evalúa la posición de la pelvis. (superior/inferior, ventral, dorsal) de uno en relación al otro. d) La asimetría de la posición puede indicar la disfunción iliaca. El diagnóstico es llamado según el lado en el cual la prueba de flexión permanente es positiva. 3) Maleolo medial a) El médico está parado al pie de la mesa y coloca sus pulgares bajo la repisa distal del maleolo medial (figura 12-15). b) El médico evalúa las posiciones relativas del maleolo (caudal/cefalico). c) El lado de la disfunción es determinado por el lado de la prueba de flexión permanente positiva. PRUEBAS DE MOVIMIENTO
1) Movimiento de eminencias (iliaca) a) El médico está de pie en el lado de la mesa{tabla}, mirando hacia la cabeza del paciente. b) El médico coloca su tenar y eminencias hipotenar contra el ASIS. c) Un movimiento suave pero firme que se mece contra el ASIS es dirigido a lo largo de aviones que son aproximadamente {bruscamente} sagitales (figura 12-16). Cada ASIS debería ser examinado alternativamente. d) El médico permite que ilia retroceda anteriormente contra la presión suave. e) La facilidad del movimiento en direcciones anteriores y posteriores es notada cuando las eminencias son mecidos.
La figura 12-15. Maleolo medial. La figura 12-16. Movimiento de las espinas. La figura 12-17. Flexión de cadera con rotación externa y extensión de la cadera y rodilla. La figura 12-18. Flexión de cadera con rotación interna y extensión de la cadera y rodilla . d)El médico amplía las piernas del paciente a su f)El diagnóstico es hecho notando la resistencia para longitud llena{plena} y nota la posición relativa de hacer señas. maleolo medial. Disfunción de Iliosacral: alargamiento de pierna o mantequilla a)El médico está de pie en el pie de la mesa{tabla}. b)El paciente dobla sus rodillas y coloca sus pies en la mesa{tabla}. c)El paciente eleva sus nalgas de la mesa{tabla}, luego los baja en la mesa{tabla}.
e)El médico entonces: f)Totalmente dobla una de caderas del paciente y rodillas. ii. Por fuera hace girar y secuestra la cadera (Fig 12-17). iii. Firmemente amplía la pierna del paciente. iv. Compara el cambio de la posición de maleolo medial ipsilateral con relación a maleolo medial contralateral. v)Totalmente dobla la cadera ipsilateral y rodilla.
vi. Internamente gira y aduce la cadera (Fig 12-18). vii. Firmemente amplía la pierna del paciente. viii. Compara el cambio de la posición del maleolo ipsilateral medial el uno con relación al otro. ix. Repite el procedimiento para la otra pierna. f)El médico nota la excursión total de cada maleolo medial durante el procedimiento. g)Una amplitud más pequeña de la excursión maleolar en un lado indica la disfunción de la unión iliosacral en aquel lado. Nota: el
médico debería doblar ambos lados igualmente. La desigualdad de pruebas de movimiento puede producir resultados erróneos. i)¡La acción de flexión, junto con interno! rotación externa, cambia la orientación del ilion con relación al sacro si no hay ninguna restricción. La extensión mantiene este cambio de la relación. Si la unión iIiosacral es restringida, la flexión de cadera induce la rotación posterior del ilion, que causa el movimiento posterior de la base sacral. Poco o ningún cambio ocurre en la unión, como indicado por la pequeña excursión total de maleolos mediales. Paciente Prono 1)Posición paciente: prono 2)Posición de médico: varía según la región examinada.
La figura 12-19. Posición para evaluar sulco sacral.
EXAMEN ESTÁTICO 1)Espinas iliacas superiores posteriores a)El médico está de pie en el lado de la mesa{tabla} y se vuelve hacia la cabeza del paciente. b)El médico coloca sus pulgares en la cuesta inferior de cada PSIS y, viéndolos directamente desde encima, nota su orientación relativa (superior/ inferior, ventral/dorsal). c)La disfunción es llamada según el lado en el cual la prueba de flexión permanente es positiva. 2)Sulco sacral a)El médico está de pie en el lado de la mesa{tabla} y se vuelve hacia la cabeza del paciente. b)El médico coloca sus pulgares en cada PSIS. c)El médico engancha sus pulgares mediamente a lo largo del PSIS y en el sulcus sacral (Fig 12-19). d)El médico evalúa la profundidad relativa del sulcus por medios de t\ovo: 12. EVALUACIÓN DE LA PELVIS y SACRAL
La figura 12-20. Posición para evaluar ángulos laterales inferiores. i)Para palpar la profundidad de cada sulcus en posición c)La posición de los ángulos laterales inferiores puede de pulgar. ser evaluada en dos orientaciones: ii. Bajando sus ojos al nivel del sulcus para evaluación visual de profundidad. 3)Ángulos laterales inferiores
d)Posterior/anterior (a) El médico coloca sus pulgares en la superficie del sacro en los ángulos laterales inferiores.
a)Los ángulos laterales inferiores son protuberancias huesudas localizadas lateral al hiato sacral. Ellos perfilan el aspecto lateral inferior del sacro. b)El médico puede localizar los ángulos laterales inferiores para palpar abajo la longitud de la cresta sacral al hiato y luego movimiento de sus pulgares lateralmente a los ángulos laterales inferiores (Fig 1220).
EXAMEN Y PRUEBAS DE MOVIMIENTO Figura 12-21. Evaluación del maleolo medial, paciente prono.
La figura 12-22. Test Movimiento Sacral, paciente prono.
(b) Él baja sus ojos al nivel del sacro. (c) Las posiciones relativas de ángulos laterales inferiores son descritas como anteriores o posteriores. ii. Superior/inferior (a) El médico coloca sus pulgares a lo largo de los bordes inferiores de los ángulos laterales inferiores. (b) Él ve el sacro desde encima. (c) Las posiciones son descritas como superiores o inferiores. Nota:A causa de estructura sacral y los tipos de movimiento disponible, el objeto expuesto de ángulos
lateral inferior que se aparea en estas posiciones: posterior e inferior, y anterior y superior. Maleolo medial a)El médico coloca sus pulgares en la parte oculta del maleolo medial y evalúa su posición relativa (figura 1221). b)La asimetría del maleolo es llamada según el lado en v\Thich la prueba de flexión permanente es positiva. PRUEBAS de movimiento:. Movilidad sacral
a)El médico está de pie en el lado de la mesa y se vuelve hacia la cabeza del paciente. b)El médico coloca sus palmas en los ángulos laterales inferiores del paciente y las yemas del dedo en el sulci sacral (figura 12-22).
2)Prueba de primavera a)El médico está de pie en el lado de la mesa que se vuelve a través del cuerpo del paciente. b)El médico coloca sus manos transversalmente a través de la espina lumbar del paciente.
203 c)El médico dirige una fuerza cefálica de los ángulos laterales inferiores en la unión sacroiliaca en el mismo lado. La fuerza no debería ser dirigida oblicuamente cuando este puede dar conclusiones erróneas.
c)La presión suave es ejercida hacia abajo por la espina lumbar (Fig 12-23). La figura 12-23. Prueba de primavera, paciente prono
d)Una prueba positiva que indica la disfunción consiste en una disminución en la unión se aprovechan de un o ambos lados y restricción del movimiento sacral. .
d)Una prueba positiva consiste en una resistencia parecida a un acero a la fuerza ejercida. En una respuesta normal un poco de juego es transmitido por la espina.
estar de pie cómodamente con codos doblados (Fig 1224). c)El paciente respira hondo. La base sacral se mueve posteriormente en respuesta a la inspiración.
3)Movilidad sacral, movimiento respiratorio a)El médico está de pie en el lado de la mesa{tabla} que se vuelve a través de la mesa{tabla}. b)La mano cefálica del médico es colocada sobre el sacro con las eminencia thenar e hypothenar en la base sacral y las yemas del dedo en el ápice. La otra mano es colocada sobre la primera mano. El médico debería
d)El médico supervisa el movimiento sacral durante la espiración, con la atención al movimiento asimétrico. La figura 12-24. ¡Prueba para sacro! movilidad durante respiración.
DIAGNÓSTICO DE DISFUNCIÓN SOMÁTICA ILIOSACRAL Michael J. DiGiovanna La disfunción somática en la unión sacroiliaca puede ocurrir por uno de dos mecanismos generales. Una fuerza puede ser ejercida en la unión sacroiliaca cefalica por un extremo inferior, en cuyo caso la disfunción es llamada iliosacral. La fuerza disfuncional también puede ser ejercida en la unión sacroiliaca caudal por la espina, en cuyo caso la disfunción es llamada sacroiliaca. Las disfunciones consideradas en esta sección están relacionadas con el mecanismo i1iosacral de la herida y por lo tanto son disfunciones de hacer circular de ilio el sacro, por lo cual el sacro se hace un punto fijo. Las disfunciones somáticos primarias iliosacrales se clasifican de acuerdo a un sistema en cuyas disfunción esta definida como libertad de movimiento otro problema que debe ser buscado en el tiempo de la evaluación para disfunción somático iliosacral es el síndrome de pierna corto. Aunque corto. ~ síndrome puede ser de congénito, traumático-:: '" origen postvigente y así no som2 verdadero:: disfunción, esto puede causar una amplia variedad de iliosc:eral y disfunciones somáticas sacroiliaca. C.Las pruebas diagnósticas usadas durante la examinación física son similares a aquellos usados para iliosacral G; el agnosis, y puede ser empleado aquí. Estos fueron descritos en la sección anterior. DIAGNOSTICO DE DISFUNCIÓN SOMATICA SACRAL: Algunas disfunciones somáticas iliosacral son debido a '; heridas o condiciones crónicas. El fenómeno esquilar, expresamente superior, estaba de vez en cuando relacionado con caídas en cual
individual en un tuberosidad isquiatica o pierna. el ardly fuerza dirigida es suficiente para inducir una disfunción somática iliosacral.
Determinación de Disfunción Somática Iliosacral Él primero interviene la evaluación de disfunción iliosacral somática debe determinar si tal disfunción está presente. La prueba solía determinar el diagnostico de la disfunción somática iliosacral es la prueba de flexión. Esta prueba era el oído perfilado en este capítulo (ver Examen y Movimiento). De ser aspecto positivo, esto debería determinar no sólo: Presencia de la disfunción somática iliosacral, pero el lado de la disfunción. Muchas de las pruebas describen en esta sección pueden conducir a uno de dos agnosias; una prueba de flexión permanente positiva va a referirse el lado de la disfunción. Las crestas iliacas son de la altura diferente, síndrome de pierna corto debería ser considerado, no la prueba de flexión permanente es positiva. Si iliaco superior anterior y posterior (ASIS, PSIS) son más inferiores en el mismo Como la cresta iliaca inferior, un aún más fuerte. Del síndrome de pierna corto debería existir el iliaco puede ser notado en casos de inmovilidad del isquion. Pierna corta puede levantarse no sólo de diferencias entre los fémures y tibias, sino también odilla, tobillo, y problemas de pie. Aparente las diferencias en la longitud de pierna también puede ser debido a musculatura acortada. El balance, entonces es en curso de estiramiento y relajación de los músculos probablemente para tener un impacto en esta prueba debería ser empleado. Además, el iliaco puede dar longitud de pierna aparente difusos. Estas observaciones subrayan el inicio de corregir todas las
disfunciones musculoesqueleticas somáticas y desequilibrios antes diag. Síndrome de pierna corta. Más definitivo el diagnostico puede ser hecho con la radiografía de postural permanente. El tratamiento del síndrome de pierna corto puede ser necesario para prevenir la repetición adicional de ilion existente disfunciones somáticas sacrales o sacroiliacas.
Criterios para Diagnosticar Disfunciones Somáticas Iliosacral 1) Rotación iliaco anterior a) PSIS: más alto en lado complicado. b) ASIS: más abajo en lado complicado. c) Sulcus sacral: parece mas alto en el lado ipsilateral. d) Prueba de flexión permanente: positivo en lado ipsilateral. e. La pierna puede parecer más larga en el lado ipsilateral. Ángulos laterales inferiores sacrales 2) Rotación ilial posterior a) PSIS: más abajo en lado complicado. b) ASIS: más alto en lado complicado. c) Sulcus sacral: parece más profundo en el lado ipsilateral. d) Prueba de flexión permanente: positivo en lado ipsilateral. e)La pierna puede parecer más corta todo el lado ipsilateral. f. Los ángulos laterales inferiores sacrales aparecen hasta. 3) Innominate superiores esquilan a) PSIS: más alto en lado complicado. b) ASIS: más alto en lado complicado. c) Sulci sacral: profundidad aproximadamente igual. d) Prueba de flexión permanente: positivo en lado ipsilateral. e)La pierna puede parecer más corta en el lado ipsilateral. f. Los ángulos laterales inferiores sacrales aparecen hasta. 4) Innominate inferiores esquilan a) PSIS: baje todo el lado complicado. b) ASIS: más abajo en lado complicado. c) Sulci sacral: profundidad aproximadamente igual. d) Prueba de flexión permanente: positivo en lado ipsilateral. e) La pierna puede parecer más larga en el lado ipsilateral. f) Los ángulos laterales inferiores sacrales aparecen hasta.
206 DIAGNÓS TICO DE DISFUNCI ÓN SOMÁTIC O SACROILI de CA Michael. DiGiovanna
Varios métodos de diagnosticar disfunción somática sacroiliaca pueden ser clasificados según los movimientos fisiológicos de la articulación sacroiliaca. Estos movimientos son el fo11m' \'ing: 1) Flexión: la base sacral se mueve anteriormente (Higo 12-25A). 2) Extensión: la base sacral se mueve posteriormente (Higo 12-25C). La flexión y la extensión ocurren sobre un perpendicular de eje al avión sagital. 3) Rotación: el sacro gira alrededor de un perpendicular de eje vertical al plano horizontal (el Higo 12-26). 4) Flexión lateral: el sacro gira alrededor de un perpendicular de eje anteroposterior al avión de guirnalda (el Higo 12-27). La disfunción somática puede ocurrir en alguien o una combinación de estos movimientos. 5) Movimiento de Torsional alrededor de hachas diagonales, expiden o hacia atrás. Por definición, un eje diagonal izquierdo corre a partir del final superior de la articulación izquierda al final inferior de la articulación derecha. Un eje diagonal derecho corre a partir del final superior de la articulación derecha al final inferior de la articulación izquierda (el Higo 12-28). El sacro puede girar avanzado en el eje izquierdo (dejado en la torsión izquierda) o hacia atrás (directamente en la torsión izquierda). Esto puede girar avanzado en el eje derecho (directamente en la torsión derecha) o hacia atrás (dejado en la torsión derecha) (figura 12-29).
La figura 12-25. Flexión y extensión del sacro. (A) Flexión. (8) neutro, (C) extensión.
Figura 12-26. Rotación del sacro. Figura 12-27. Flexión lateral de sacro.
Prueba Diagnóstica para Disfunciones Somáticas Sacroiliaca 1) Prueba de flexión asentada a) Interpretación: la espina iliac superior posterior (PSIS) en el lado de la disfunción se eleva más alto que el PSIS en el lado contralateral. Esta prueba diferencia sacroiliac de disfunciones iliosacral. 2) Palpación de sulcus sacral b) Interpretación: el pulgar que deprime adelante en sulcus sacral indica el lado de sulcus sacral profundo. 3) Palpación de ángulos laterales inferiores (ILAs) a) Interpretación: el lado en el cual el pulgar del médico es más posterior, según palpación y observación visual, es el ángulo lateral inferior posterior. ILA más inferior puede ser determinado en la manera similar. A causa de la biomecanica sacral, el ángulo lateral inferior más posterior también será el más inferior. 4) Prueba de primavera lumbar: la Primavera es definida cuando cualquier cantidad de da en la dirección avanzada, o como las vértebras lumbares que se mueven en la extensión. Un resultado de prueba positivo no es definido como ninguna primavera en el yo espina lumbar en el ajuste de una torsión sacral atrasada. Las conclusiones en las susodichas pruebas son escritas en la orden en la cual las pruebas fueron realizadas. Tipos de Disfunciones 1) Expida torsiones sacrales (ver el Higo 12-29A y D) a) Dejado en torsión sacral izquierda b. Directamente en torsión sacral derecha 2) Las torsiones hacia atrás sacrales (ver el Higo 1229B y C) a)Dejado en torsión sacral derecha b. Directamente en torsión sacral izquierda 3) Flexiones sacrales unilaterales a)Flexión sacral unilateral izquierda b. Flexión sacral unilateral derecha 4) Disfunción de flexión sacral bilateral 5) Disfunción de extensión sacral bilateral Para diagnosticar una disfunción somática sacral a esta lista, el médico debe adherirse a un detalle Juego de criterios. Estos criterios serán descritos bajo términos de naturaleza anatómica de la función que conduce al descubrimiento diagnóstico. TORSIÓN SACRAL Las torsiones sacrales ocurren alrededor de un eje oblicuo ~ el Higo 12-29). En nombramiento de una torsión sacral, del ilion de rotación del lado de bajo
sacral;. Se somete al movimiento es designado primero, el eje alrededor cual el movimiento torsional ocurre. La dirección de rotación en torsiones de eje sea avanzado o atrasado. Torsion sacral avanzado: es izquierdo en izquierdo o un derecho en tesion sacral derecho. Éstos son considerados torsiones avanzadas aquel un lado de la base sacral mueve. En anterior una torsión sacral atrasada, un lado del sacro. Movimientos bajos posteriormente, produciendo izquierdo o un derecho en la torsión sacral izquierda. En torción sacral , la dirección de rotación causará un rotación de lado que se dobla en la misma dirección /rotación. Expida Torsiones Sacrales En torsiones sacrales avanzadas, los lados de de sulcus sacral y los ángulos laterales inferiores/posteriores son de enfrente y la prueba de primavera lumbar es negativa. el sacro avanza (anteriormente), en ningúna de las vértebras lumbares ocurre; de ahí el negativo de la prueba lumbar. 1) Dejado en torsión sacral izquierda Profundamente sulcus: derecho. PSIS; hasta. ILA inferior/posterior: izquierdo. Prueba de flexión asentada: derecho positivo. Restricción sacral: derecho. Movilidad sacral: la base derecha anterior y a ~ se marchó. 2) Directamente en torsión sacral derecha Profundamente sulcus: izquierdo. PSIS: hasta. Ángulo lateral inferior inferior/posterior: derecho. Prueba de flexión asentada: positivo dejado. Restricción sacral: izquierdo.
Movilidad sacral: base izquierda anterior y a la derecha. SACROILIAC DIAGNÓSTICO DE DISFUNCIÓN SOMÁTICO La figura 12-29. Torsión sacral. (A) rotación Izquierda de sacro en eje oblicuo izquierdo, (B) rotación Derecha de sacro en eje oblicuo izquierdo, (C) rotación Izquierda de sacro en eje oblicuo derecho, y rotación Derecha (D) de sacro en eje oblicuo derecho.
ILA inferior/posterior: izquierdo. Restricción sacral: izquierdo. Movilidad sacral: base izquierda posterior y a la izquierda.
2) Directamente en torsión sacral izquierda PSIS: hasta. Profundamente sulcus: izquierdo. ILA inferior/posterior: derecho. Prueba de flexión asentada:
derecho positivo. Restricción sacral: izquierdo. Movilidad sacral: base derecha posterior y a la derecha. Torsiones Hacia atrás Sacrales El =n torsiones hacia atrás sacrales los lados de sulcus sacral profundo y los ángulos:ateral inferiores inferiores/posteriores son de enfrente y la primavera lumbar:8St es positivo. ¿Hay poca o ninguna primavera en la espina lumbar, debido al cierre que tiene oc:: urred con la base sacral que se mueve hacia atrás y '? ngaging verbras lumbares. ~. Dejado en torsión sacral derecha PSIS: hasta. Profundamente sulcus: derecho. FLEXIONES SACRALES UNILATERALES En una flexión sacral unilateral el sacro gira alrededor de un eje mediosagitall, con la flexión de lado que ocurre en dirección contraria. El lado de sulcus sacral profundo es generalmente el mismo lado que el ángulo lateral inferior inferior/posterior. La prueba de primavera lumbar es negativa (movimiento bueno) (el Higo 12-30). 1) Flexión sacral unilateral izquierda Profundamente sulcus: izquierdo. ILA inferior/posterior: izquierdo. Prueba de flexión asentada: positivo dejado. Restricción sacral: izquierdo. Movilidad sacral: base izquierda anterior. 2) Flexión sacral unilateral derecha Profundamente sulcus: derecho. ILA inferior/posterior: derecho. Prueba de flexión
asentada: derecho positivo. Restricción sacral: derecho. Movilidad sacral: base derecha anterior.
DISFUNCIONES SACRALES BILATERALES En disfunciones sacrales bilaterales, la disfunción ocurre en uno de los movimientos normales del sacro, flexión o extensión. No hay ninguna diferencia en la profundidad de sulcus sacral o en el nivel de los ángulos laterales inferiores. La amplitud de movimiento es disminuida en la dirección enfrente de la disfunción (Higos 12-31, 12-32). 1) Disfunción de flexión sacral bilateral El movimiento sacral es disminuido bilateralmente en pruebas de molion. El sacro dobla, pero es restringido en la extensión. La prueba de primavera lumbar es normal, ya que la flexión (movimiento anterior) del sacro no cierra con llave las vértebras lumbares. La flexión asentada es simétricamente positiva. 2) Disfunción de extensión sacral bilateral El movimiento sacral es disminuido bilateralmente en pruebas de movimiento. La prueba de primavera lumbar es positiva, ya que la extensión (movimiento atrasado) del sacro cierra con llave realmente las vértebras lumbares. DIAGNÓSTICO DE DISFUNCIÓN SOMÁTICO PÚBICO La figura 12-31. Disfunción de flexión sacral bilateral. La figura 12-32. Disfunción de extensión sacral bilateral.
DIAGNÓSTICO DE DISFUNCIÓN SOMÁTICO J. DiGiovanna PUBICA _ Michael J. Las disfunciones somáticas que ocurren en la sínfisis púbica puede ser disfunción púbico primario , J.S o secundario a disfunciones iliacas. Aunque es por lo general un indicador pobre de la disfunción .2 sínfisis púbicas son un área donde el dolor es un indicador confiable. Los pacientes con primario o un :: ondary disfunciones púbicas presentarán con Dolor de ingle. Otros no musculoesqueleticos: el origen del dolor como infecciones de extensiones urinarias y hernias inguinales deben ser excluidos. Cuatro disfunciones son posibles en sínfisis púbica: los pubis superiores, pubis inferiores, secuestraron pubis, y pubis aducto. Las dos últimas disfunciones también son conocidas como una disfunción púbica abierta y una disfunción púbica cerrada, respectivamente. El diferencia en cuanto a si un pubis es inferior u otro pubis es superior es hecho en la prueba de flexión f lexión permanente. Esta prueba determina el lado de la disfunción, definida como el lado en el cual la espina IUAC superior posterior monta a caballo superior con la flexión de tronco.
La interpretación de los hallazgos palpatorios con el índice en la línea media sobre sínfisis púbica, el médico busca el espacio normal entre rama púbico. Si el espacio parece más grande que normal, un rapto púbico (se abrió) la disfunción está presente. Si el espacio entre la rama púbico parece más estrecho que el normal, una aducción púbica (se cerró) la disfunción está presente. Sólo por la experiencia de palpaciones múltiples de sínfisis púbica permite la obtención de la apreciación de la anchura normal de sínfisis púbica Con los índices en los tubérculos púbicos, el médico tasa la relación cefálica y caudal de cada uno al otro. El diagnóstico está basado en los resultados de la prueba de flexión permanente. Si la prueba de flexión permanente es positiva en un lado y que el mismo lado parece tener rama púbica más abajo que el otro, una disfunción púbica inferior está presente. A la inversa, si rama púbica parece más cefálica en el mismo lado que la prueba de flexión permanente, una disfunción púbica superior está presente. Referencias I3ourdillon JF. 1987. Una torsión acercamiento libre a la pelvis. Med manual 3 (1):20-23. PINCHADISCOS de Dowling . 1985. Una Guía Ilustrada a OMT del Cuello y Tronco. Autopublicado. Fryette HH. 1959. Principios de Osteopathic Technic. Carmel, CA: Academia de Osteopatía Aplicada. Greenman PE. 1986. Los Innominate esquilan la disfunción en el síndrome sacroiliac. Manual Med 2:114-121. Ka .'Qa.n.di .. yo tA. 1974.. El Pb .'Isiolo ~ '{del \oints. Vol" Churchill Livingstone. Kappler, Robert. 1975. Notas de conferencia. Chicago: Colegio de Medicina Osteopathic. Kennedy, Pasillo. 1975. Disfunción sacroiliac unilateral. Anuario de 1975 de Papeles de Osteopathic seleccionados. Editor: Ruth Hewitt.
Primaveras de Colorado: Academia americana de Osteopatía. Kidd R. 1988. La localización de dolor con el innominate resbala la disfunción. Med manual 3 (3):103-105. Larson NJ. 1984. Movimiento fisiológico del Sacro. Lea antes del Colegio de Chicago de Medicina Osteopathic. Febrero de 1984 Mitchell FL. 1965. Función pélvica estructural. Libro de Año de 1965 de Papeles de Osteopathic seleccionados. Vol II, pps 178-199. M. Barnes. Editor. Carmel, CA: Academia de Osteopatía Aplicada. Mitchell FL Jr, Moran PS, Pruzzo NT. 1979. Un Manual de Tratamiento y Evaluación de Procedimientos de Energía de Músculo Osteopathic. Parque de Valle, Mo: Mitchell, Moran, y Socios de Pruzzo. Moore KL. 1980. Anatomía Clínicamente Orientada. Baltimore: Williams y Wilkins. Northup TL. 1943. Lesiones de Sacroiliac primarias y secundarias. Academia de Libro de Año de Osteopatía Aplicado. 1943 - 44. pps 53-54. Ann Arbor: Academia de Osteopatía Aplicada. Schiowitz S. DiGiovanna EL-, Ausman PJ. 1983. Un Acercamiento de Osteopathic a Diagnóstico y Tratamiento. Viejo Westbury, NY: Colegio de Nueva York de Medicina Osteopathic. Os teopathic. Schwab WA. 1965. Principios de tratamiento manipulador: los problemas traseros bajos. Academia de Anuario de 1965 de Osteopatía Aplicado de Papeles de Osteopathic seleccionados, Vol II, pps 65-69. M. Barnes, editor. Carmel. CA: Academia de Osteopatía Aplicada.. Sutherland WG. 1936. Bm-vI craneal. Mankato, MN: Free Press Co. Warwick R, Williams PL. 1973. La Anatomía del Color gris, 35
13 Tratamientos de la disfunción del
innominado
Técnicas de energía muscular del iliaco Lisa R. Chun Esta sección describe las técnicas de energía muscular en disfunciones anteriores y posteriores del iliaco y cizalla anterior y posterior del innominado. Disfunción anterior del iliaco 1.- Posición del paciente: prono; la cadera y la rodilla ipsilateral a la disfunción son flexionadas y quedan colgando fuera de la camilla. 2.-Posicion del fisiatra: de pie, en el mismo lado de la de la camilla que esta la disfunción, frente al paciente, el fisiatra soporta la flexión de pierna del paciente, mediante la colocación de la planta del pie del paciente contra la pierna extendida del fisiatra. 3.- Posición de la mano: una mano monitorea la articulación sacroiliaca con la disfunción al mismo tiempo que estabiliza el saro. La otra mano capta y soporta la flexión de rodilla.
empujando con su pie la pierna del fisiatra, usando de 5 a 10 libras de fuerza. c) El fisiatra resiste el movimiento, causando una contracción estática. (Fig. 13-1). d) Después de 3 a 5 segundos el paciente debe relajar la pierna. e) Durante la relajación el fisiatra debe soportar la pierna del paciente. f) Una vez que el tejido en el lado del seguimiento es relajado, el fisiatra nuevamente sirve de barrera al movimiento de cadera y rodilla del lado de la disfunción, hasta que se sienta el movimiento de la articulación sacroiliaca. g) Repetir los pasos dos veces más. h) El fisiatra libera lentamente y lleva la extremidad a una posición neutral en relación a la línea media i) El fisiatra reevalúa la disfunción. j) El tratamiento puede volver a repetirse si es indicado.
4.- Técnica a) El fisiatra flexiona la cadera y la rodilla del lado de la disfunción hasta que siente movimiento de la articulación sacroiliaca. b) Las instrucciones al paciente es que debe tratar de enderezar la pierna flexionada,
Figura 13-1. Técnica de energía muscular, en disfunción iliaca anterior, paciente en prono.
Disfunción posterior del iliaco 1.-Posición del paciente: prono; con ambas extremidades extendidas en la camilla. 2.-Posición del fisiatra: de pie al lado de la camilla, al lado contrario de la disfunción, frente al paciente. 3.-Posicón de las manos: la mano cefálica monitorea la articulación sacroiliaca disfuncional, mientras estabiliza el ilion del paciente. La mano caudal sostiene la pierna ipsilteral a la disfunción a nivel de la rodilla. 4.- Técnica a) El fisiatra participa restringiendo el movimiento de extensión de la extremidad inferior ipsilateral a
b) c)
d) e) f) g)
la disfunción, hasta cuando hay movimiento de la articulación sacroiliaca. El fisiatra mantiene esa posición. El paciente debe tratar de llevar la extremidad inferior en extensión hacia la camilla, usando de 5 a 10 libras de fuerza. El fisiatra resiste el movimiento, causando una contracción estática. (Fig. 13-2). Después de 3 a 5 segundos el paciente debe relajar la pierna. Durante la relajación el fisiatra debe soportar la pierna del paciente. Una vez que el tejido en el lado del seguimiento es relajado, el fisiatra nuevamente sirve de
barrera al movimiento de cadera y rodilla r odilla del lado de la disfunción, hasta que se sienta el movimiento de la articulación sacroiliaca. h) Repetir los pasos dos veces más.
i) El fisiatra libera lentamente y lleva la extremidad a una posición neutral en relación a la línea media j) El fisiatra reevalúa la disfunción k) El tratamiento puede volver a repetirse si es indicado.
Figura 13-2: Técnica de energía muscular, en disfunción iliaca posterior, paciente en prono.
Cizalla Superior del Innominado 1.-Posición del paciente: supino; extremidades inferiores extendidas en la camilla 2.-Posición del fisiatra: de pie, a los pies de la camilla, frente al paciente. 3.-Posición de las manos: ambas manos toman el tercio distal de la tibia y fíbula en el lado de la disfunción proximal a la articulación del tobillo. 4.- Técnica a) El fisiatra abduce y extiende la extremidad involucrada hasta identificar la posición loose packed de la articulación sacroiliaca. sacro iliaca. b) El fisiatra mantiene esa posición. c) El fisiatra rota internamente la extremidad involucrada hasta identificar la posición de close packed de la articulación sacroiliaca. sacro iliaca. d) A continuación el fisiatra aplica tracción axial a lo largo de la extremidad inferior, mientras
e)
f)
g)
h) i)
mantiene la abducción, extensión y rotación interna. (Figura 13-3). El paciente debe respirar profundamente 3 o 4 tiempos, mientras el fisiatra mantiene la tracción y la misma posición. Después de 3 a 4 respiraciones completas, el paciente debe toser fuerte, al mismo tiempo el fisiatra da un tirón fuerte de la extremidad involucrada. El fisiatra libera lentamente y lleva la extremidad a una posición neutral en relación a la línea media. El fisiatra reevalúa la disfunción. El tratamiento puede volver a repetirse si es indicado.
Figura 13-3: técnica de energía muscular de cizalla innominada superior. postero inferior del lado de la disfunción. (Figura Cizalla Inferior del Innominado 13-4). 1.- Posición del paciente: decúbito lateral; con el lado c) El fisiatra da instrucciones al paciente para que disfuncional hacia arriba, la extremidad inferior inhale profundamente y exhale completamente. ipsilateral a la disfunción es flexionada y puesta en el d) El fisiatra mantiene la fuerza hacia craneal, y la hombro del fisiatra. distracción del innominado durante la fase 2.- Posición del fisiatra: sentado en la camilla detrás inspiratoria, en el ciclo respiratorio del paciente. del paciente. 3.- Posición de las manos: una mano puesta entre el e) Durante la fase espiratoria, en el ciclo respiratorio pubis y la rama isquiática del lado disfunional, disfuniona l, la otra del paciente, el fisiatra aumenta la fuerza hacia mano puesta entre la tuberosidad isquiatica y la craneal en la distracción del innominado. espina iliaca postero inferior del lado de la f) Repetir los pasos dos veces más. disfunción. g) El fisiatra libera lentamente el innominado y lleva la extremidad a una posición neutral en relación a 4.- Técnica la línea media. a) Con el paciente relajado, el fisiatra realiza h) El fisiatra reevalúa la disfunción. distracciones laterales del hueso innominado. i) El tratamiento puede volver a repetirse si es b) Manteniendo la posición, el fisiatra aplica una indicado fuerza en sentido craneal sobre el pubis y la rama isquiática, tuberosidad isquiatica y la espina iliaca j) .
Figura 13-4: técnica de energía muscular de cizalla inferior del innominado.
Técnicas de empuje de alta velocidad, baja amplitud en disfunciones del iliaco En esta sección se describen las Técnicas de empuje de alta velocidad, baja amplitud en disfunciones anteriores y posteriores del iliaco. El paciente asume una posición de decúbito lateral con el lado de disfunción hacia arriba o hacia abajo.
Disfunción somática posterior del iliaco 1.- Posición del paciente: decúbito lateral, con el lado somático disfuncional hacia arriba. 2.- Posición del fisiatra: de pie frente a la parte anterior del paciente. 3.- Técnica
a) El fisiatra flexiona la cadera y la rodilla de la pierna superior del paciente hasta que se sienta el movimiento en el ángulo lumbosacral, a continuación, coloca el pie de esta pierna flexionada en la fosa poplítea de su pierna. b) utilizando el e l brazo bra zo inferior inf erior del paciente, el fisiatra f isiatra hace girar el torso del paciente fuera de la camilla hasta que la columna rote hacia arriba hasta que el ángulo lumbosacral es eliminado. c) el fisiatra coloca su antebrazo sobre el hueso ilíaco superior del paciente. d) el fisiatra ejerce un rápido impulso hacia adelante de rotación a través del hueso ilíaco disfuncional. (Figura 13-5)
Figura 13-5: Técnicas de empuje de alta velocidad, baja amplitud en disfunciones somáticas posteriores del iliaco. 3.- Técnica Disfunción somática anterior del iliaco 1.- Posición del paciente: decúbito lateral, con el lado a) El fisiatra flexiona la cadera de la pierna superior somático disfuncional hacia arriba. del paciente hasta que se sienta el movimiento en el 2.- Posición del fisiatra: de pie frente a la parte ángulo lumbosacral, esta pierna se deja caer fuera de anterior del paciente. la camilla.
b) Utilizando el brazo inferior del paciente, el fisiatra fisiatr a hace girar el torso del paciente fuera de la camilla hasta que la columna rote hacia arriba hasta que el ángulo lumbosacral es eliminado. c) El fisiatra coloca el antebrazo sobre el hueso ilíaco caudal superior del paciente.
d) el fisiatra ejerce un rápido movimiento de rotación, un poco de empuje hacia abajo a través del hueso ilíaco disfuncional, siguiendo el eje longitudinal del fémur. (Figura 13-6)
Figura 13-6: Técnicas de empuje de alta velocidad, baja amplitud en disfunciones somáticas anteriores del iliaco.
Técnicas de energía muscular en disfunciones de púbicas Lisa R. Chun Esta sesión describe las técnicas de energía muscular para tratar disfunciones somáticas del pubis superior e inferior), y de apertura (abducción) y cierre (aducción) en disfunciones del pubis. El paciente se posiciona en supino y con cadera y rodillas flexionadas. Disfunción inferior del pubis 1.- Posición del paciente: supino, cadera y rodilla del lado de la disfunción se encuentran flexionadas. 2.- Posición del terapeuta: sentado o de pie al lado de la camilla, en el mismo lado de la disfunción, frente a la paciente. 3.- Posición de las manos: una mano monitoreando el movimiento de la espina iliaca anterosuperior del lado de la disfunción, Por otra parte posicionar el puño (la palma hacia arriba) en la tuberosidad
isquiática del lado disfuncional. También se apoya el puño sobre la camilla. 4.- Técnica a) El terapeuta flexiona la rodilla apoyándola en la parte anterior de su hombr o. b) El terapeuta realiza flexión de cadera monitoreando el movimiento de esta. c) El paciente debe tratar de impedir el movimiento de flexión de cadera, aplicando 5 libras de presión. d) El terapeuta resiste la fuerza, produciendo contracción estática, mientras realiza presión hacia craneal con el puño. (Figura 13-7) e) después de 3 a 5 segundos el paciente relaja la extremidad. f) mientras el paciente relaja, el terapeuta mantiene la flexión de cadera y la presión del puño sobre l tuberosidad isquiática. g) Una vez que el tejido en el dedo de seguimiento siente el relajamiento, el médico realiza la nueva barrera movimiento restringiendo el reposicionamiento de la cadera afectada en flexión. h) este ejercicio se repite 2 veces más. i) el terapeuta deja de flexionar y lleva la extremidad una posición neutra. j) se reevalúa la extremida d afectada. k) se puede volver a realizar la técnica. Figura 13-7: técnica de energía muscular para disfunción inferior del pubis.
Disfunción superior del pubis 1.- Posición del paciente: supino, con la pierna del lado de la disfunción extendida y fuera de la camilla. 2.- Posición del terapeuta: de pie en el mismo lado de la disfunción, frente al paciente, la pierna afecta el terapeuta la sitúa entre sus piernas. 3.- Posición de las manos: una mano monitorea la espina iliaca antero superior del lado contralateral a la disfunción. La otra mano al nivel del muslo de la pierna extendida. 4.- Técnica a) el terapeuta extiende la pierna del lado afectado, realizando presión hacia abajo sobre el muslo. b) la extensión es aplicada solo hasta cuando se siente movimiento en el dedo del seguimiento. c) el paciente debe resistir el movimiento de extensión aplicando un fuerza entre 5 10 libras. d) el terapeuta resiste la fuerza, creando una contracción estática. e) después de 3 a 5 segundos el paciente relaja la extremidad. f) mientras el paciente relaja, el terapeuta mantiene la extensión de cadera. g) Una vez que el tejido en el dedo de seguimiento siente el relajamiento, el médico realiza la nueva barrera movimiento restringiendo el reposicionamiento de la cadera afectada en extensión. h) este ejercicio se repite 2 veces más. i) el terapeuta deja de flexionar y lleva la extremidad una posición neutra. j) se reevalúa la extremidad afectada. k) se puede volver a realizar la técnica.
TÉCNICAS DE ALTA VELOCIDAD Y EMPUJE DE BAJA AMPLITUD PARA DISFUNCIONES PÚBICAS. Barry Erner Esta sección describe técnicas de alta velocidad y empuje de baja amplitud para tratar la porción superior del tubérculo del pubis y la restricción púbica.
Pubis superior 1. Posición del paciente: supino 2. Posición del terapeuta: de pie al lado de la mesa, en el mismo lado de la disfunción. 3. Técnica: a. El terapeuta flexiona la rodilla y cadera en el lado de la disfunción y descansa la pantorrilla y tobillo sobre su hombro. b. El terapeuta hace un puño apretado con la mano que usara para el tratamiento. c. El terapeuta posiciona su puño contra la tuberosidad isquiática en el lado de la disfunción púbica. d. El terapeuta ejerce un ejerce un rápido impulso craneal hacia la derecha a través del isquion (fig. 13-9)
Figura 13-9: tratamiento HVLA para disfunción superior del pubis.
Técnica alternativa para tratar la restricción púbica 1. Posición del paciente: supino. 2. Posición del terapeuta: de pie al lado de la mesa. 3. Técnica: a. El terapeuta flexiona, abduce y rota externamente ambas piernas del paciente.
b.
Los pies del paciente son posicionados con las plantas aproximadas. c. El terapeuta empuja rápidamente hacia abajo desde la rodilla del paciente, esta maniobra es bilateral, simétrica y simultánea (fig. 13-10).
Figura 13-10: Técnica alternativa para tratar la restricción púbica
Referencias Greenman PE. 1986. Innominate shear dysfunction in the sacroiliac síndrome. Manual Med 2:114-121. SchiowitzS, DiGiovanna E, Ausman P.1983. An Ostheopatic approach to diagnosis and treatment. Old
westbury, New York: New York Institute of Tecnology.
14 TRATAMIENTO DE DISFUNCIÓN SACRAL
TÉCNICA DE ENERGÍA MUSCULAR Lisa R. Chun Esta sección describe técnicas de energía muscular para disfunción de sacro unilateral y disfunciones de rotación anterior y posterior del sacro.
e.
Disfunción unilateral del sacro en flexión.
f.
1. 2. 3.
4.
Posición del paciente: prono, con los brazos colgando de la mesa. Posición del terapeuta: de pie al lado de la mesa, por el lado de la disfunción. Posición de la mano: el talón de la mano caudal está sobre el extremo caudal del ángulo inferior lateral del sacro del lado a ser tratado. El dedo medio o índice de esa mano es ubicado en el surco del sacro. Técnica: a. El terapeuta abduce la extremidad inferior del lado involucrado hasta que se siente el movimiento en el surco del sacro, siendo monitoreado. b. El terapeuta mantiene la abducción mientras introduce rotación interna. c. La rotación interna continua hasta que se siente movimiento en el sirco del sacro, siendo monitoreado. Esta posición de abducción y rotación interna es mantenida. d. Usando la mano que está sobre el sacro del paciente y con el codo
g. h.
i. j.
k.
l. m.
extendido, el terapeuta aplica fuerza constante hacia abajo y cefálica en el lateral posteroinferior (fig.14-1). La fuerza aplicada es más cefálica. Se le pide al paciente inhalar profundo y contener la respiración. El terapeuta aumenta la presión en el ángulo lateral posteroinferior durante la fase de inspiración. Se le pide al paciente que exhale completamente. El terapeuta mantiene la fuerza cefálica en el ángulo lateral posteroinferior durante la fase espiratoria. Desde el paso (e) hasta el (h) son repetidos dos veces más. Al final del la última fase espiratoria, el terapeuta realiza una compresión cefálica adicional en el ángulo lateral posteroinferior. El terapeuta lleva a la línea media la pierna que estaba abducida y rotada internamente. El terapeuta reevalúa el estado de la disfunción. Si se indica, el tratamiento puede ser repetido.
Figura 14-1: Técnica de energía muscular en Disfunción unilateral del sacro en flexión.
Disfunción de rotación anterior del sacro 1.
Posición del paciente: posición de Sims (posición decúbito lateral con el torso superior pronado y caderas y rodillas flexionadas), con el axis de la disfunción hacia abajo. Los brazos del paciente cuelgan a los lados de la mesa. 2. Posición del terapeuta: de pie al lado de la mesa de frente al paciente. 3. Posición de la mano: el dedo(s) de seguimiento en la articulación lumbosacra. La otra mano es usada para participar en el movimiento de barrera. Para facilitar la participación en las barreras de movilidad restringida, la mano que sigue a la articulación lumbosacra se libera. 4.
Técnica: a. El terapeuta flexiona la cadera del paciente hasta que el movimiento se siente en la articulación lumbosacra. b. El terapeuta mantiene esta posición inclinando la rodilla del paciente. c. Se le pide al paciente que inhale profundamente y exhale completamente, durante la espiración, se le pide al paciente que alcance el suelo con los brazos. d. El terapeuta asiste al paciente en movimientos rotacionales presionando el hombro del paciente hacia el suelo hasta que el movimiento se siente en la articulación lumbosacra. e. Para lograr rotación, los pasos (c) y (d) pueden tener que repetirse. f. Una vez que se siente la rotación con los dedos de seguimiento, el
g.
h.
i.
j.
k. l. m.
n. o. p. q.
componente de flexión del tratamiento es comprometido bajando el pie de la mesa. Mientras se mantiene la flexión, el terapeuta usa la rodilla del paciente como fulcro, aplica presión hacia abajo sobre la rodilla del paciente (fig.14-2). La pierna del paciente puede tener que ser flexionada sobre el borde de la mesa. Una vez que el movimiento se siente en la articulación lumbosacra, se mantiene la posición. Se le pide al paciente que intente elevar sus tobillos hacia el techo usando de cinco a diez libras de fuerza. El terapeuta isométricamente resiste el intento. Después de 3 a 5 segundos, se le pide al paciente que descanse. Una vez que se siente el tejido de la articulación lumbosacra liberado, el terapeuta reestablece la barrera de movimiento restringido, repitiendo desde el paso (e) hasta el (j). Repetir pasos (k) hasta (m) dos veces más. El terapeuta pone al paciente en posición neutra. El terapeuta reevalúa el estado de la disfunción. Si es indicado, el tratamiento se puede repetir.
Figura 14-2: Técnica de energía muscular en Disfunción de rotación anterior del sacro.
Disfunción de rotación posterior del sacro. 1. Posición del paciente: decúbito lateral con el axis de la disfunción apoyado en la mesa; rodillas en flexión. 2. Posición del terapeuta: de pie al lado de la mesa frente al paciente. 3. Posición de manos: dedos de seguimiento en la articulación lumbosacra. La otra mano es usada para comprometer la barrera de movimiento restringido. Para facilitar el compromiso de la barrera de movimiento restringido, la mano que sigue a la articulación lumbosacra es retirada durante el procedimiento. 4. Técnica: a. El terapeuta flexiona las caderas y rodillas del paciente hasta q el movimiento se siente con el dedo de seguimiento. b. El terapeuta mantiene esta posición inclinando la rodilla del paciente que esta arriba. c. Se le pide al paciente que enderece la extremidad inferior que esta abajo. d. El terapeuta engancha el pie de la extremidad que esta arriba en la pierna que esta estirada abajo. e. Mientras mantiene inclinada la rodilla que esta arriba, el terapeuta lleva el muslo que está abajo a la extensión. f. La extensión de la cadera continúa hasta que el movimiento se siente en la articulación lumbosacra. g. El terapeuta mantiene esta posición poniendo el antebrazo de la mano de seguimiento sobre la cadera del paciente.
h.
i.
j. k.
l.
m.
n.
o.
p.
El terapeuta agarra el antebrazo, sobre el cual el paciente se recuesta y empuja directamente hacia arriba, así se rota hacia atrás el torso del paciente. Entonces se le pide al paciente que alcance su brazo detrás de él y sujetar el borde de la mesa. Se le pide al paciente q inhale profundamente. Se le pide al paciente que exhale completamente y simultáneamente que alcance el borde de la mesa. El terapeuta puede facilitar este movimiento presionando el hombro del paciente hacia atrás y a caudal mientras exhala. Para permitir este movimiento de rotación en la articulación lumbosacra, se pueden repetir los pasos (k) y (l). solo se continúa hasta que el movimiento se puede sentir con los dedos de seguimiento. Una vez que se siente el movimiento, se mantiene la posición. Usando la rodilla de arriba del paciente como fulcro, el terapeuta levanta el tobillo de la pierna de arriba hasta que el movimiento se siente en la articulación lumbosacra. Una vez que se siente el movimiento, esta posición se mantiene. Se le pide al paciente que intente llevar el tobillo elevado al suelo usando cinco a 10 libras de fuerza (fig.14.3).
q.
El terapeuta resiste isométricamente este intento. r. Después de 3 a 5 segundos, se le pide al paciente que descanse y se relaje. t. Una vez que se siente liberado el tejido de la articulación lumbosacra, el terapeuta retoma la barrera de movimiento restringido repitiendo los pasos (j) hasta (o). u. Los pasos (p) hasta (t) se repiten dos veces más. v. El terapeuta lleva al paciente a posición neutra.
s.
El terapeuta le permite descansar al paciente mientras mantiene la posición anterior.
w. El terapeuta reevalúa el estado de la disfunción. x. Si es indicado el tratamiento se puede repetir.
Figura 14-3: Técnica de energía muscular en Disfunción de rotación posterior del sacro.
TECNICA MODIFICADA: DISFUNCIÓN ROTACIÓN POSTERIOR DEL SACRO 1. 2. 3.
DE
Posición del paciente: como la anterior Posición del tratante: como la anterior Técnica: a. De la técnica anterior se realizan hasta el paso (m). b. Se le pide al paciente que intente empujar su rodilla flectada hacia arriba usando 5 a 10 libras de fuerza. c. El terapeuta resiste isométricamente el intento con su mano sobre el lado de la rodilla flectada. El terapeuta debería sentir una contracción bajo sus dedos de seguimiento. Si no siente contracción, el terapeuta reposiciona la cadera y rodilla involucrada usando flexión o extensión. Una vez que la contracción se siente por los dedos de seguimiento, el
d.
e.
f. g. h. i.
tratamiento ha sido localizado en la articulación lumbosacra. Después de 3 a 5 segundos, se le pide al paciente que relaje la extremidad mientras mantiene la posición anterior. Una vez que el tejido de la articulación lumbosacra se ha liberado, el terapeuta retoma la barrera de movimiento restringido repitiendo desde los pasos (j) hasta (m) de la prueba anterior. Los pasos (b) hasta el (e) de esta sección se repiten dos veces más. El terapeuta lleva al paciente a posición neutra. El terapeuta reevalúa el estado de la disfunción. Si es indicado, el tratamiento se puede repetir.
TECNICAS DE CONTRAFUERZA SACRO Y PELVIS Eileen L. DiGiovanna
PARA
Tender points anteriores Hay tres tender points significativos que están generalmente relacionados con la pelvis o sacro: el tender point sacro iliaco bajo, localizado sobre la superficie superior de la rama del pubis; el tender point iliaco, localizado en el cuadrante inferior del abdomen y profundo en la fosa (a menudo un punto sensible de preocupación en la mujer dismenorragica); y el tender point del ligamento inguinal en su inserción del pubis. Técnicas para el tratamiento de cada uno de estos tender points son descritas a continuación.
TENDER POINT SACROILIACO BAJO 1. Posición del paciente: supino 2. Posición del terapeuta: de pie a cualquier lado de la mesa 3. Técnica: a. El muslo es flectado alrededor de 40 grados b. Ambos muslos deben ser flectados con las piernas descansando en los muslos del terapeuta, como en el tratamiento del tender point lumbar (fig.144).
Figura 14-4: técnica de contra esfuerzo en tender point sacroiliaco bajo. TENDER POINT ILIACO 1. Posición del paciente: supino 2. Posición del tratante: de pie el lado de la mesa cerca del tender point, con un pie sobre la mesa. 3. Técnica: a. Ambas piernas del paciente son flectadas con las piernas
b.
descansando sobre el muslo del terapeuta. Los tobillos están cruzados y las rodillas caen aparte, rotación externa de los muslos (fig.14-5)
Figura 14-5: técnica de contra esfuerzo en tender point iliaco. b. TENDER POINT DEL LIGAMENTO INGUINAL 1. Posición del paciente: supino 2. Posición del terapeuta: de pie al lado de de la mesa, opuesto al tender point, con su pie sobre la masa. 3. Técnica: a. Las piernas del paciente son flexionadas y descansan sobre el muslo del terapeuta.
La pierna más cercana al terapeuta se cruza en la rodilla sobre la pierna más lejana. c. La pierna que esta abajo es rotada internamente por el terapeuta presionando lateralmente el tobillo (fig. 14-6).
Figura 14-6: técnica de contra esfuerzo en tender point en el ligamento inguinal.
Tender point posterior Las locaciones de los tender points posteriores se muestran en la figura 14-7. Figura 4-7: ubicación de los tender point en el sacro y pelvis por posterior; PIR: piriforme, Mps: polo medio del saro, HFOSI: ensanchamiento alto del saro, LPL5: polo inferior de L5, UPL5:
polo inefrior de L5. TENDER POINT DEL PIRIFORME HIGH FLARE-OUT SACROILIAC TENDER POINT Este es el tender point es el mas comúnmente asociado La banda tensa, esta cerca de 4 pulgadas abajo y medial con disfunciones sacral y es frecuentemente del PSIS, y es frecuentemente asociado a coccigodinia. involucrado con irradiación del dolor del nervio ciático. 1. Posición del paciente: prono. 1. Posición del paciente: prono, con la pierna 2. Posición medico: parado al lado de la camilla. involucrada cae por el lado de la mesa. 3. Técnica: 2. Posición del terapeuta: sentado por el lado de a. Extender la parte más cercana de la la disfunción. pierna a la banda tensa. b. Algunos pueden necesitar abducción, 3. Técnica: ocasionalmente otros pueden necesitar a. La cadera y rodilla del paciente adducción con rotación externa del están flexionadas. muslo (Fig. 14-10). b. La pierna esta rotada externamente y puede descansar sobre el regazo del terapeuta (fig.14-8). c. El movimiento de flexión y rotación externa puede ser modificada para alcanzar el ablandamiento del piriforme. TENDER POINT DEL POLO MEDIO DEL SACRO Este tender point es palpable cuando se empuja medialmente sobre la parte lateral del sacro en el punto medio. 1. Posición del paciente: prono 2. Posición del terapeuta: De pie o sentado el lado de la mesa al lado del tender point. 3. Técnica: a. Pierna esta abducida lateralmente. Figura 14-9 Tratamiento de contraelongación para las bandas tensas de la mitad sacra b. Ocasionalmente el muslo debe ser extendido o flexionado, aunque esto no es usual (fig.14-9)
Figura 14-10 Tratamiento de contraelongación para un alto FLare-out en las bandas tensas sacroilíaca.
Técnicas de empuje de baja amplitud, alta velocidad Barry Erner Figura 14-8 Tratamiento de contraelongación para las Flexión Anterior del sacro bandas tensas del piriforme. 1. Posición del paciente: prono.
2. Posición del medico: parado al lado de la camilla en el lado de la disfunción. 3. Técnica: a. El médico coloca la eminencia tenar de su mano tratante sobre el ángulo inferior- lateral de la disfunción del sacro. b. El medico extiende y rota internamente la pierna del paciente en el lado de la disfunción. La pierna se abduce bajo movimiento y se palpa con la mano. c. El paciente es instruido para realizar una respiración profunda. d. El medico ejerce una presión baja, sobre el Figura 14-11. Técnicas de empuje de baja amplitud y ángulo inferior lateral del sacro, creando una alta velocidad para la disfunción de la flexión anterior extensión relativa. del sacro. e. Al final de la inspiración, el medico ejerce un empuje rápido hacia abajo con la eminencia tenar sobre el ángulo lateral inferior. (Fig. 1411).
Referencias Greenman PE. 1986. Innominate shear dysfunction in the sacroiliac síndrome. Manual Med 2:114-121. Jones L. 1981. Strain and Counterstrain. Colorado Springs: American Academy of Osteopathy. Moran PS, Pruzzo NA, et al. 1973. An Evaluation and treatment Manual of Osteopathic Manipulative Procedures. Vol I. The postural Structural Model, and ed. Kansas City: Institute for Continuing Education in Osteopathic Principles. Schiowitz S, DiGiovanna E, Ausmen P. 1983. An Osteopathic Approach to Diagnosis and treatment. Old Westbury: New York College of Osteopathic Medicine of the New York Institute of Technology.
15
Locomoción y Balance
LA SIGNIFICANCIA FUNCIONAL, BIOMECÁNICA Y CLÍNICA DE LA MARCHA Stanley Schiowitz Las primeras observaciones de la marcha probablemente fueron de Hipócrates y Aristóteles. Los clínicos, continuamos con la tradición de observar a los pacientes caminar cada día y seleccionamos ciertas características para la evaluación. Los focos examinados en los movimientos asimétricos se observan desde el frente, el lado o por detrás del paciente. Los movimientos asimétricos son caracterizados por desplazamientos reducidos o excesivos o también por cambios en la velocidad del movimiento durante partes del ciclo de la marcha. Los movimientos asincrónicos en el plano sagital son mejor observados desde lateral, cuando la disfunción ocurre en el plano coronal son mejor observados desde el frente o por detrás. Para el uso completo de la marcha como herramienta de diagnostico, el clínico debe considerar los parámetros normales de la marcha de los pacientes- su velocidad, longitud del paso y frecuencia del paso. Una variación en uno de estos parámetros puede afectar a los otros.
Cinemática de la marcha Una locomoción fisiológica eficiente, requiere la translación del centro de gravedad del cuerpo en el espacio a lo largo de una trayectoria requiriendo el menor gasto energético. El centro de gravedad es constantemente desplazado sobre la base de soporte del cuerpo. El resultado de las pérdidas del balance son corregidas por el movimiento de una extremidad hacia adelante, cambiando la base de soporte. La repetición de estos patrones de alternancia de las piernas, crean el ciclo de la marcha. El ciclo normal de la marcha es dividido en dos fasesfase de apoyo, cuando el pie se encuentra en el piso, y fase de oscilación, cuando se mueven hacia adelante. El 60% del ciclo normal ocurre en la fase de apoyo. De este 60%, 25% es en doble apoyo. El 40% restante del ciclo corresponde a la fase de oscilación. La fase de apoyo es dividida en varios segmentos: apoyo del talón, pie completo en apoyo, paso medio y empuje o despegue de los dedos. La fase de oscilación es dividida en: aceleración, oscilación media y desaceleración.
El ancho medio de la base de apoyo, es medido desde talón a talón, y es entre 2 a 4 pulgadas. El promedio de la longitud del paso es de 15 pulgadas, con una cadencia de 90 a 120 pasos por minuto.los pies están generalmente en leve abducción. Las fuerzas que actúan en la marcha son la gravedad, la contracción muscular y el momento. La contracción muscular generalmente inicia el movimiento; la gravedad y el momento se agregan a la contribución. Según Winter y Robertson, durante la fase de oscilación, la gravedad, la contracción muscular y la aceleración de la rodilla causan la rotación. En la primera mitad de la fase de oscilación, la gravedad y el momento contribuyen el 80% de la fuerza, así mismo, en la segunda mitad los músculos contribuyen el 80%. La contrapresión que realiza el suelo en los pies es la fuerza que propulsa al cuerpo. Pero, no somos conscientes del empuje del suelo. Sin embargo, en la nieve, arena o fango ese empuje es reducido, por lo que necesitamos aumentar la actividad muscular y la energía usada para mantener la locomoción. La fricción entre los pies y el suelo es esencial para la transmisión de la presión del suelo. La fricción puede ser suficiente para contra balancear el vector horizontal del componente de fuerza. A mayor fuerza horizontal, mayor es la dependencia de la fricción. El corolario es verdad: en calles heladas, pequeñas, mas pasos verticales son requeridos. El caminar es iniciado con una compleja interrelación de los mecanismos neurales, actividad muscular y fuerzas biomecánicas. El tríceps sural relajado, permite iniciar la inclinación adelante del cuerpo a continuación del centro de gravedad. La línea del centro de gravedad, la cual es la mitad entre el pie y la parte anterior del tobillo, mueve la extremidad en oscilación con una dirección posteroanterior. Cuando la extremidad a oscilar prepare el despegue, el centro de gravedad pasa al lado del apoyo. El peso es balanceado a la pierna de apoyo para propulsar la extremidad oscilante hacia adelante. Amabas fases de la marcha son una operación simultanea, alternándose para completar cada ciclo. La fase de oscilación rota la pierna y la pelvis hacia el lado de apoyo, con una rotación concomitante de la columna hacia el lado de oscilación. La articulación de
cadera se flecta con la acción de oscilación. La rodilla se flecta durante la primera mitad y se extiende durante la segunda mitad de la oscilación, con una dorsiflexión del tobillo y pie. En el lado de apoyo, la cadera se extiende, acompañada de una contracción muscular para prevenir la caída de la pelvis hacia el lado oscilante. La rodilla esta en leve flexión al momento del contacto del pie, contacto del talón, y después se extiende. El segmento de tobillo y pie, desde el contacto del talón se encuentra en full carga, con una flexión plantar de tobillo. El pie se convierte en una palanca rígida para transferir el peso corporal para adelantar su término de presión. En este tiempo el talón sube rápidamente y el pie realiza una eversión, causando una rotación externa de la pierna con hiperextensión de las metatarso-falángicas y terminar la fase de propulsión. La significancia clínica de los mecanismos de la articulación subtalar (usada en la fase de apoyo) no puede ser sobre enfatizado. El más leve disturbio puede causar una notable disfunción. Una secuencia definida es observada en la carga del trípode óseo del pie: el peso pasa desde el talón a la cabeza del quinto metatarso y hacia la cabeza del dedo grande. Cualquier cambio en la presión de unos de estos puntos puede ser acompañado por un cambio en la secuencia normal de movimiento y la carga en otros puntos. Los callos usualmente se desarrollan en estos sitios. El movimiento normal de la marcha en las extremidades inferiores esta acompañado por movimientos regulares de hombros, brazos y cabeza. Sus acciones son una parte de la evaluación clínica. Cuando la pelvis en el lado oscilante se mueve adelante, los hombros se dirigen hacia atrás. Por lo tanto, la oposición de los brazos y piernas oscilan en tándem. La acción de los brazos en el plano anteroposterior, reduce la rotación de los hombros, ayudando directamente a mantener la cabeza adelante. La oscilación de los brazos se balancea con una rotación de la pelvis. Estos movimientos son directamente proporcionales para cada uno. Si los brazos no se balancean, el tronco superior rotara en la misma dirección de la pelvis.
Eficiencia de la marcha La eficiencia de la marcha puede ser considerada en términos de movimiento translatorio del centro de gravedad del cuerpo como un camino liso, sin ondulaciones y de baja amplitud. El centro de gravedad en erecto, en el movimiento humano ocurre justo anterior a la segunda vertebra sacra. Cuando caminamos se desplaza vertical y horizontalmente, describiendo una curva sinusoidal. El desplazamiento vertical del centro de gravedad, ocurre durante el ciclo de apoyo de talón a apoyo del talón del mismo pie. La cantidad total de
desplazamiento vertical es cerca de 1.8 pulgadas. El mayor desplazamiento ocurre entre el 25% y 75% del ciclo. En el punto medio del ciclo de la marcha (doble apoyo), el centro de gravedad se encuentra en el punto mas bajo. Saunders, Inman, and Eberhart han propuesto 6 determinantes para mantener la eficiencia mecánica de la marcha: 1. Rotación pélvica . La pelvis rota en el lado oscilante, aproximadamente 4 grados a cada lado del centro del eje. Como la pelvis es una estructura semirrígida, esta rotación ocurre alternadamente en cada cadera y cada cadera pasa de una rotación interna a una rotación externa durante la fase de apoyo. 2. Inclinación pélvica hacia abajo . La pelvis se inclina hacia abajo en el plano coronal al lado de la oscilación. El desplazamiento angular es de 5 grados al apoyo de la cadera, creando una addución relativa de l extremidad apoyada y abducción relativa en la oscilante. 3. Flexión de rodilla en la pierna oscilante . Estas 3 determinantes de la marcha, actúan para aplanar el arco vertical cuando el centro de gravedad se esta moviendo. La rotación de la pelvis eleva el arco de la extremidad, y la inclinación pélvica y la flexión de rodilla la presiona. 4. 5. La acción combinada de pie, tobillo y rodilla en la pierna de apoyo constituyen el 4º y 5º determinante de la marcha. Estas acciones ayudan a mantener una vía lisa del movimiento de translación del centro de gravedad. El primer arco ocurre en el contacto del talón cuando el tobillo rota desde dorsiflexión a flexión plantar, cuando el talón está funcionando como fulcro. Un segundo arco ocurre cuando la rotación del pie, cuando la parte delantera del pie funciona como fulcro. Esto ocurre cuando el talón sube. Ambos arcos son acompañados por una flexión de rodilla, manteniendo a nivel del centro de gravedad. 6. Desplazamiento del centro de gravedad . El desplazamiento del centro de gravedad sobre la carga de una extremidad ayuda a mantener el balance del cuerpo cuando la pierna oscilante es levantada desde el suelo. La adducción relativa de la cadera, a lo largo del ángulo tibiofemoral, disminuye la cantidad necesaria para mantener el balance durante el desplazamiento. El centro de gravedad es desviado lateralmente 1 " pulgadas. Esta desviación del centro de gravedad es equivalente en los planos horizontales y verticales.
Movimientos pélvicos La pelvis no es una estructura rígida. Posee una articulación anterior que es la sínfisis púbica y dos articulaciones con el sacro. Cuando la pelvis rota y se inclina, provoca un efecto torsional en la sínfisis púbica. Esto se produce porque cada parte de la pelvis se mueve con diferente
velocidad lineal. La medición del desplazamiento de rotación e inclinación del borde lateral derecho de la cadera izquierda demuestra una velocidad constante para cada parte de ambas caderas, pero la velocidad lineal, y por lo tanto la distancia recorrida, es mayor de izquierda a derecha. Estos movimientos combinados de rotación e inclinación, ocurren a diferentes velocidades de desplazamientos lineales para las diferentes partes de la pelvis, creando una torsión a nivel de la sínfisis púbica cada vez que damos un paso. El sacro experimenta movimientos iguales en rotación, inclinación y desviación lateral, pero no con la misma velocidad. Cuando oscila la pierna derecha, inicia una rotación de derecha a izquierda, con una inclinación derecha y una desviación lateral a izquierda, moviéndose en el eje vertical y desviándose a izquierda, con una flexión sacra derecha. Simultáneamente el centro de gravedad en el plano horizontal se desvía hacia la izquierda, produciendo una flexión lateral izquierda del sacro. Los movimientos verticales del centro de gravedad se mueven hacia el polo superior de la sacroilíaca izquierda, bloqueando la articulación en una posición mecánica para establecer movimientos del sacro en un eje oblicuo. Este conjunto de patrones en el sacro, pueden provocar una torsión hacia la izquierda (Mitchell, 1965). El caminar produce estos movimientos sacros oblicuos sin disfunción, o, en el ejemplo de izquierda, puede provocar un movimiento torsional sacro a izquierda (Fig. 15-1). Durante estos movimientos, la espina lumbar rota hacia la derecha y se flecta lateralmente hacia la
izquierda, compensando la flexión sacra derecha creada por la rotación pélvica hacia la izquierda con inclinación pélvica a derecha.
Movimientos Asimétricos En el perfecto balance de la simetría humana, los movimientos articulares en la marcha, pueden provocar o no pequeños efectos en la integridad estructural del cuerpo. Sin embargo, cada uno desarrolla virtualmente asimetrías y causa constantes situaciones de estrés estructurales pudiendo desarrollar disfunciones somáticas. ¿Qué pasa con la simetría de la marcha en un síndrome de paso corto? ¿Qué pasa si comparamos los movimientos reversos de la rotación lumbar y flexión lateral en presencia de escoliosis? Radiografías de pacientes con problemas en la espalda baja demuestran flexión lateral, y deformidad en rotación de una vertebra lumbar sobre la otra. El disco intervertebral es acuñado y presenta cambios espondiloliticos, aunque no todo sostiene un trauma específico anterior. Esta condición es producida por el constante estrés de la marcha en una localizada disfunción somática. Las deformidades estructurales pueden ser tratadas, cuando son asintomáticas y son sujetos jóvenes. Pudiendo prevenir algunos microtraumas constantes que ocurren con la locomoción diaria, y prevenir las disfunciones sintomáticas en la vida adulta.
Figura 15-1 Determinantes pélvicos de la marcha normal. Muestra lado izquierdo en movimiento de rotación pélvica izquierda. El análisis de la marcha es uno de los test neurológico Patrones Neurológicos de la marcha mas importante y el menos realizado. Los puntos mas importantes en esta evaluación son la posición del
cuerpo, movimiento de las piernas, posición y movimiento de los brazos, distancia entre los pasos (largo y ancho), regularidad de movimiento, habilidad para caminar en línea recta, facilidad para girar y parar. A lo largo de las observaciones, el observador puede determinar algún cambio dentro de los seis mayores determinantes de la marcha. A continuación describiremos patrones de marcha neurológicos. Marcha hemipléjica. En la marcha del hemipléjico la pierna está usualmente tiesa, con pérdida de la flexión de rodilla y cadera. El paciente se inclina hacia el lado afectado y saca la pierna completa del cuerpo antes de devolver ello hacia el tronco, en un movimiento de circunducción. Arrastran el zapato contra el piso, usualmente acompañado del brazo lesionado que no se balancea, se encuentra fijo contra el abdomen con el codo en flexión. Marcha de steppage alto. Puede ser dividido en dos patrones característicos. En el primer patrón los dedos tocan primero el piso, el pie cae debido a la debilidad de los músculos peroneos y tibiales. La pierna es elevada por una anormal flexión de rodilla y cadera. Los dedos tocan el suelo primero posteriormente el pie golpea fuertemente el piso. En el segundo patrón el talón toca el suelo primero debido a la falta de posición. La marcha en steppage alto es bilateral, con ataxia y balanceo de lado a lado. Cuando el talón toca el suelo se oye un estruendo. El signo de romberg es positivo, causado por una disfunción de las raíces posteriores y los nervios aferentes. El carcinoma, la neuropatía diabética, tabes dorsal, la ataxia de friedrich, la degeneración medular subaguda, la compresión de la columna posterior y la esclerosis múltiple pueden causar steppage alto. Marcha arras trando los pies. Puede ser descrita como
pequeña, pasos de pie plano; el pie no despeja el terreno. En el parkinsonismo, la rigidez, el temblor, el movimiento lento, el arrastre con prisa y la dificultad para comenzar el movimiento o el giro se observan con claridad. El paciente se encuentra en flexión, con escasos movimientos de extensión de cadera, rodillas y tobillos. El tórax y la pelvis se encuentran rotadas en la misma dirección de la fase de balanceo. La amplitud de la excursión vertical de la cabeza se encuentra disminuida a lo largo de todo el movimiento. El primer signo motor vislumbrado en el parkinson puede ser un patrón no rítmico, aleatorio o con pobre actividad de los brazos en la marcha. El arrastre de los pies en la marcha en la arterioesclerosis es debida a la pérdida de confianza y equilibrio. El paciente en posición erecta, posee pequeños arrastres de pies con una gran base, para mirar un punto distante. Para girar mueve un pie en una serie de pequeños pasos, mientras el otro pie sirve de pivot.
Marcha atáxica. Es una marcha desordenada, poco
clara con una gran base de sustentación y con tendencia a las caídas. Puede ser acompañado con vértigo. Se encuentra asociado a enfermedad cerebelar, esclerosis múltiple, y algunos mixedemas. La marcha atáxica se puede confundir con la marcha de alcohólicos, se tambalea hacia adelante y atrás, puede perder el equilibrio y caer. Esta marcha es característica de alcohólicos o drogadictos, polineuritis o paresia general. Marcha de tijera Las piernas son aducidas, cruzándose
alternadamente una en frente de la otra. Ambas extremidades inferiores son espásticas, a nivel de los músculos aductores de cadera, el movimiento es compensado por un pronunciado balanceo de tronco y extremidades. Las lesiones de motoneurona superior, espondilosis cervical o esclerosis múltiple pueden producir este tipo de marcha. Marcha de pato. Puede ser descrita como rodar de
lado a lado. Se incrementa la rotación pélvica y el balanceo (marcha pingüino). La distrofia muscular con debilidad de cadera, exagerada lordosis, y la postura de los barrigones puede producir esta marcha. Marcha del histérico. Puede ser estimulada por
cualquier parálisis o puede ser bizarra. Ellos tienen inhabilidad para caminar, pero en la cama pierden su espasticidad. Cuando se esbozan terapias para pacientes neurológicos, el clínico puede discutir todos los problemas con ellos. Muchos de esos pacientes tienen la esperanza que la osteopatía puede curar sus problemas, y advierten sus limitaciones con esperanzadores resultados. Algunos de ellos, como consecuencia, presentan dolores severos y disfunción en la zona lumbar. Esos síntomas pueden ser aliviados. Algunos de ellos presentan disfunciones somáticas asintomáticas de vertebras cervicales, que pueden ser tratadas.
Patrones musculo esqueléticos de marcha. Los patrones más comunes de marcha con alteraciones musculo esqueléticas son descritas a continuación. Marcha antialgica. Es caracterizada por presentar una corta fase de apoyo para pasar rápidamente a la fase de balanceo: el paciente trata de evitar estar de pie debido a un dolor severo en la extremidad. Muchas disfunciones musculo esqueléticas presentan esta marcha antialgica. El fisioterapeuta puede evaluar donde se encuentra el punto doloroso. Una simple pregunta como: Cuándo usted soporta su peso en los pies, le duele?, puede servir para determinar el diagnostico.
Marcha de glúteo medio. Es caracterizada por un
movimiento del cuerpo hacia el lado deficiente, indicando debilidad del glúteo medio. Puede ser evaluado mediante la prueba de trendelemburg en posición bípeda. Marcha de glúteo mayor. En la deficiencia de glúteo
mayor, el tronco y la pelvis realizan una hiperextensión mientras ambas caderas mantienen el centro de gravedad detrás de la articulación de cadera. Extremidad más corta. La pelvis y el tronco se
deprimen en la fase de apoyo. Elevación de la pelvis durante la marcha. Existe una
excursión de la pelvis durante la fase de balanceo del lado afectado en la cual existe una limitación de la extensión de la cadera o la rodilla de ese lado. Dislocación co ngénita de cadera. Crea una marcha de
pato.
Una disfunción del psoas secundaria a disfunciones osteopáticas de las vertebras lumbares produce la típica cojera lumbar. El paciente entra y sale de esta disfunción. La disfunción somática se encuentra en el área lumbar superior. Descuidar este sitio y tratar la parte baja de la espalda o la articulación sacroilíaca es generalmente un esfuerzo inútil. La contracción unilateral del erector espinal causa la flexión lateral del lado de la contracción, escoliosis con convexidad al lado opuesto, y la extensión de la columna. El paciente camina con la espalda rígida, no presenta rotación ni flexión lumbar. El área espinal involucrada es usualmente la cuarta o quinta lumbar y la primera vertebra sacra. Una disfunción sacra aguda también puede estar presente. Si además incluye aumento de la altura de la cresta iliaca, escoliosis lumbar, y dolor ciático, todos del mismo lado, el pronóstico es bueno para una rápida recuperación. Si el dolor es del lado contrario, la causa puede ser un prolapso del disco alguna otra patología mas seria, y el fisioterapeuta en conjunto con el paciente pueden tener dificultades por mas tiempo.
Marcha de osteoartrosis. La osteoartrosis severa de
rodilla o cadera produce marcha de tijeras. Problemas de pies. Cualquier disfunción de los pies
genera una alteración de los mecanismos normales. Ellos incluyen el pie de morton (neuroma), callos, callosidades, juanetes, hallux rígido, pie plano, o zapatos inadecuados. Si la flexión plantar esta ausente, no hay contacto inicial de talón y el empeine llega al suelo primero.
Patrones de marcha pediátricos Los problemas musculo esqueléticos pueden ser evaluados y tratados antes de instituirse el cojinete de peso. El equino, calcáneo valgo, pronación, pie plano, torsión tibial, varo metatarsal, pie zambo, y dislocación congénita de cadera pueden ser diagnosticas y tratados antes de que los niños comiencen a caminar. En un estudio, el 64% de los niños presenta una historia de disfunción de la marcha como consecuencia de un trauma primario en la cadera. Muchos casos son debido a una sinovitis transitoria y son resueltos con reposo. Muchos niños con disfunción de la marcha asociada a la cadera pueden haber presentado infección reciente del tracto respiratorio superior. Otras causas son la osteítis, fiebre reumática, artritis reumatoide y la enfermedad de perthes.
Patrones de marcha con disfunción lumbar Un diagnóstico inicial de disfunción somática puede ser obtenido mediante la evaluación de la marcha. El problema más obvio son los relacionados al dolor lumbar.
Patrones de marcha en disfunciones de extremidad inferior La ciática esta asociado a un patrón de marcha espinal antiálgico en el cual los pacientes tratan de no cargar peso en el lado afectado. Un patrón de disfunción somático en esos pacientes compromete la flexión sacra y de la quinta vertebra lumbar del lado afectado, con rotación e inclinación hacia el lado doloroso, acompañado de puntos dolorosos en el piriforme, glúteo mayor y glúteo medio. Se observa una asimetría en el movimiento pélvico en la cadera evaluada. El propósito de estos test es determinar que ocurre con las alteraciones de la marcha observadas, puntos gatillos en la zona lumbar y restricción a la flexión. Disfunciones somáticas involucradas en la extremidad inferior usualmente se manifiestan con marcha antiálgica. El clínico puede determinar, mediante la observación, el área afectada, pero también depende de la palpación y test de movimientos aplicados para el diagnostico. La habilidad del observador en detectar las alteraciones del movimiento indica la localización de la disfunción somática. Para la articulación de cadera, se debe observar la rotación interna y externa en el movimiento al caminar. La articulación de rodilla, se debe evaluar la limitación de la rotación medial del fémur con la tibia en la posición de bloqueo de esta (extensión). Para el tobillo, la articulación subtalar limita la eversión y la inversión de la pierna al rotarla externamente en la fase de apoyo. La carga de peso lateral en el pie se evalúa en el arco medial, con disfunción del cuboides en la fase de apoyo.
Estructuras de soporte. La clavícula se encuentra en la parte anterosuperior de la caja torácica. Su finalidad médica se articula con el manubrio y el cartílago de la primera costilla. El esternón se compone de tres partes: el xifoides, el cuerpo y manubrio. de los bordes laterales de la zona del esternón, festoneado por el cartílago costal. la parte posterior de la caja torácica y gran parte de la propuesta se definen por la forma de las vértebras torácicas. Los cuerpos de las vértebras torácicas tienen facetas costales para la articulación con los jefes de las ribas. El largo, del, procesos transversal se tienen múltiples facetas en las puntas de theirbulbous para la articulación con los tubérculos de la costilla
. Articulaciones. La articulación esternoclavicular, una de las verdaderas articulaciones de la cintura shosulder, pueden afectar el movimiento fundamentalmente en la caja torácica, a través del manubrio y attacments ligamentos en el cartílago costal, o en segundo lugar, debido a la posición de la extremidad superior. La articulación de la costo vertebrales es la articulación de la cabeza, las costillas con los cuerpos de una o dos vértebras. Por una costilla típica, la articulación costo vertebrales incluye los cuerpos de la vértebra en el mismo nivel y la vértebra inmediatamente superior, el anillo fibroso del disco que intervienen, y de las facetas costal de la costo vertebral conjunto son ligeramente convexa y forma un ángulo que se ajusta a La depresión se formó por las facetas vertebral y el disco. Ligamentos que se asocian con la articulación costo vertebrales, incluyendo el ligamento interóseo y el superior, intermedio, y las bandas inferiores del ligamento irradiar. La articulación costatransverse es también una articulación sinovial simple rodeada por una cápsula. Tres ligamentos-los ligamentos costoransverse superior, posterior e interóseo-conectados en el proceso transversal en el cuello de la tuberculosis. El ligamento costo transverso superior también conecta a las costillas inferiores. Juntos, el costo transversa y articulaciones costo El diafragma es un músculo con forma vertebra formar un complejo junto conjunta. abovedada, con dos hemidiafragmas laterales cuya Imaginaria línea trazada entre articulaciones es el forma está influenciada por las vísceras. Además eje que define la dirección del movimiento de las de la inspiración y expiración, el diafragma es costillas (Fig. 16-1). importante en la micción, defecación, el parto, la circulación de blod, linfático de bombeo, y el De la región costocondral de una costilla se habla. compone de un foso cóncava en el extremo de la Otros músculos inspiratorios incluyen los porción ósea, a la que está conectado el cartílago intercostales externos, costarum levantor, y los en forma de cono. músculos accesorios. Los músculos accesorios son La articulación sternochondral está formada por llamados a la acción de la inspiración forzada, los cartílagos costales y las muescas triangular del como se necesita durante el ejercicio, o en estado esternón. Pequeñas articulaciones sinoviales están patológico, como un ataque de asma. Estos presentes. músculos inspirador auxiliares se incluyen el El vértice de cada muesca caras medial, con un eje músculo esternocleidomastoideo, escalenos, antero-posterior que permite la libertad de serrato posterior superior, pectoral, las fibras movimiento a lo largo del plano coronal. Las inferior de la anterior serrato, el ancho dorsal, y articulaciones son sobrepuestas por ligamentos las fibras de los músculos superiores intercostal adíate. De caducidad es producida principalmente por el MÚSCULOS retroceso de la diafragma y la energía almacenada El músculo principal de inspiración es el en el cartílago costal. El sternocostalis internos y diafragma, que es responsable de al menos el 60% los músculos intercostales también están de los generados por el cambio de jaula torácica, involucrados. Los músculos accesorios de la la presión, las inserciones musculares en la poción espiración incluyen el músculo recto abdominal, xifoides, las seis costillas inferiores, y las oblicuo esternal, transverso del tórax, piramidal, vértebras lumbares superiores. subcostales, cuadrado lumbar, iliocotalis, Todos estos convergen porciones musculares en el longissimus, los músculos y dorsal ancho (el tendón central aponeurótico (Fig. 16-2). ancho puede desempeñar un papel en cualquiera
de caducidad o de la inspiración, en función de la posición fija de la brazo. Inervación La región vertebral es suministrado principalmente por ramas dorsales, mientras que la forma ramas ventrales los 11 pares de intercostales y el par de subcostales. Comienzan en el espacio intercostal, a continuación, entrar en el surco de la primera a través de las costillas 11 º en el nivel del ángulo. Los intercostales conectados a la cadena simpática a través de los ramos comunicantes. Los troncos simpáticos se encuentran por delante de los jefes de las costillas. El diafragma está inervado nunca por el frénico, que consta de las ramas ventrales de los nervios tercero, cuarto y quinto de cuello uterino. El input sensorial es también llevó a cabo a través del nervio frénico, con contribuciones de los intercostales.
durante la inspiración, el diafragma desciende, ya que contata. Movemen son verificados por la mediastinalcontents y por la resistencia de la bajada organos.Simultaneos abdominales y contracción del diafragma que disminuye la presión intratorácica y por lo tanto aumenta el volumen de la caity torácico. A medida que el tendón central se viene fijo, continúa la contracción de las fibras musculares causases altura de las costillas inferiores. La elevación de la RBS superior es asistida por el esternón. Aumenta la circulación Diafractica volumen del tórax en tres dimensiones. Depresión del tendón central altera la dimensión vertical, la elevación de las costillas, aumenta la dimensión transversal, y la elevación del esternón y las
Biomecánica. La acción muscular. costillas cambia la dimensión antero posterior (fig. 16-3) Tanto los intercostales externos y los costales del elevador ayuda en la inspiración, elevando las costillas. La sternocostalis internos y músculos costal deprimen las costillas durante la espiración. Los músculos abdominales, presione firmemente que troracica suelo y aumentar la presión intra-abdominal.
RIB PROPUESTA El eje formado por las articulaciones, junto costo vertebrales y costo transversa determina la dirección principal de costilla. Esta es la influente por el veten ángulo del cuerpo vertebral y los ejes Movimiento de Caliper. de las costillas 11 y 12 sólo han no hay limitados proceso transversal, el movimiento de estas costillas es de la zapatacomo a lo largo de un plano horizontal. ANTEROPOSTATERIOR cambios de forma Durante la inhalación, la primera a través de
de las costillas permiso de res básicos de movimiento de la zapata (16-4) asa de cubo de movimiento. el asa de un cubo de agua se fija en ambos extremos is closer the axix a un plano sagital en la parte inferior de las costillas. Con un extremo del cubo fijo al final vertebral, la mayoría de costilla elevación excursión hacia arriba de la parte lateral. este movimiento aumenta el diámetro transversal de la caja torácica. elevar la décima costillas. El esternón se mueve hacia arriba y hacia adelante el ángulo mínimos para aplanar. de las costillas upps mover más adelante que las costillas inferiores, debido a la grester asa de bomba de movimiento que se produce esta región.
El cartílago es cristalino es básicamente un campo de la costilla cartilaginosa que constituye significativamente a la movilidad. Durante Inspiración, el. Esternón tiene su mayor excursión en el este periodo Cartílago costal elasticidad.
Osteopática: Ann palpación observación visual se utilizan durante el examen osteopatíca. El conocimiento de la estructura y la biomecánica de la zona objeto de evaluación es parte integral de este proceso. Disfunciones somáticas restringir el movimiento de la jaula torácica y restricción de componentes. Asimétrico de la región examinada. Anatomía: El sistema vascular buque tiene tanto superficiales y profundas. Los vasos profundos generalmente siguen las venas más profundas, que viajan presenta especialmente con las arterias compañero la piel es
y los nervios. Los vasos superficiales de viaje a través de los nodos se encuentran generalmente el gran flujo de las venas superficiales en las venas más profundas. El sistema linfático superficial Los drenajes de la piel. Este drenaje se va a los grupos principales de los ganglios linfáticos: los ganglios axilares ganglios cervicales, y los ganglios inguinales. Además de recibir la linfa de la piel del cuerpo, las extremidades lowr, y la cabeza y el cuello de drenaje de bastante.
El sistema linfático profundo: Drenajes las estructuras más profundas del tórax, abdomen, la pelvis y el periné directamente en el cuerpo, canales linfáticos se encuentran alrededor de todos los órganos Mayor, En general, estos canales de drenaje linfático con sus asociados a lo largo de los nodos de las principales arterias y venas de uno hacia el conducto torácico (fig. 16-7) su fase superior del bazo, la superficie del diafragma, se sienta contra el diafragma. Las funciones del bazo incluyen la followig: 1 Liquidación de microorganismos y partículas de antígenos 2 Sintesis de inmunoglobulinas, 3 La destrucción de los 4 Eliminación de poory
opsons, glóbulos bacterias
etc rojos opsnized.
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Fisiología: Embriológico, los vasos linfáticos comienzan como cerrado tubos endoteliales. Una vez plenamente desarrollado, la función del sistema linfático es retirar desde el intersticio del fluido, albuin, y macromoléculas que han escapado de la micro circulación. Cuatro grandes fuerzas actúan en la membrana capilares para promover el movimiento de un fluido dentro y fuera de los capilares: 1, la presión capilar. 2 La presión intersticial flui 3 La presión osmótica coloidal del plasma 4 La presión del líquido intersticial osmática coloide La presión del líquido intersticial: La elevación de la presión intersticial fluid libre por encima de los 5.3 mm Hg normal aumenta el flujo de líquido en los capilares linfáticos y icreases la tasa de flujo linfático. El aumento de la presión capilar de b disminución de coloide plasma osmati presión c aumento de las proteínas del líquido intersticial d aumento de la permeabilidad capilar 2 La bomba linfática: Válvulas en el canal linfático prevenir la bckflow de la linfa. 3 intrínseca de bombeo por los vasos linfáticos: Cuando un buque se estira el líquido linfático de ITH, los contratos de buques. Los fisiólogos Muchos creen que los capilares linfáticos sombrero también es capaz de acción de la bomba. Esto evita que el fluido que se escapa de los vasos capilares de la espaldadifusión y causando el edema. En este caso, es que las células endoteliales de los capilares del sistema circulatorio que se superponen y actúan como válvulas. Así, los ganglios linfáticos debe avanzar 4 de bombeo causada por compresión del exterior de los linfáticos Los factores extrínsecos o esternales que COMPES los vasos linfáticos también puede causar bombeo.
En orden de importancia, estos factores incluyen: a. La contracción del músculo b. Movimientos de las partes del cuerpo c. Pulsaciones arteriales d. La compresión de los tejidos por los objetos fuera del cuerpo EVALUA CIÓN DEL TÓRAX Hay varias razones para evaluar el tórax durante un examen estructural. El estado de la caja toráxica es un CLE importanci a a la situación del mecanismo de respiratorio. movimiento libre de dolor de espalda superior. disfunción de la costilla puede resultar en el brazo del hombro, cuello o PIN. Por último disfunciones costilla puede ser primaria o una disfunción secunda columna torácica. Diagnóstico Terminología: Varios autores usan términos para describir diferente disfunciones costilla. Algunos términos comunes son: 1 anterior o posterior de las costillas 2 tallos de elevados o deprimidos 3 costillas en una fuente de inspiración o la posición o expiración (inhalación o exhalación disfunciones) 4 costillas restringida en la inspiración o expiración (inhalación o exhalación restricciones) Un restricción de la inspiración denota una costilla que no se mueve en una posición de inspiración, pero se mantiene en una posición
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deprimida
o
espiratorio
Ha sido encontrada, usualmente la última costilla del grupo es responsable. Evaluación del esternón. Debido a la estrecha asociación del esternón con las costillas, el esternón debe ser evaluado cuando la excursión respiratoria aparenta ser limitada. El esternón es evaluado colocando el pulgar de una mano sobre el manubrio esternal y el otro pulgar en el cuerpo del esternón (fig. 16-14). Mediante la aplicación de presión con cada pulgar alternadamente, el clínico puede determinar si el movimiento esternal es libre en el ángulo de Louis. Evaluación de la clavícula. La evaluación de la clavícula esta discutida en el capítulo 19 (Diagnóstico y tratamiento de la extremidad superior y hombro). Debido a la relación cercana. El Diafragma Paula D. Scarati
Los principales músculos de la respiración son el diafragma, los intercostales internos y externos, músculos paraesternales y los escalenos. Los músculos abdominales tienen una participación en la respiración incluyendo el oblicuo interno y externo, el transverso del abdomen y el recto abdominal. El diafragma genera 2 tercios del esfuerzo inspiratorio. Sin embargo una persona con una parálisis del diafragma, puede tener una buena función respiratoria. El diafragma está compuesto de porciones musculares y porciones aponeuróticas, el tendón central. La porción muscular es divida en tres partes, basadas en el origen: 1. Parte esternal Origen: Cara posterior del proceso xifoideo en el esternón. Inserción: Tendón central. 2. Parte costal (formando los hemidiafragmas derecho e izquierdo). Origen: superficie interna de las seis costillas inferiores en sus márgenes costales. Inserción: tendón central
Figura 16-14 Evaluación del esternón. Entre la clavícula y la primera costilla, cuando existe una restricción de la primera o segunda costilla, la clavícula debe ser evaluada
3. Parte lumbar. Origen: surge a través de las vertebras lumbares a, través de 2 pilares y ligamentos arcuados. a. Pilar izquierdo: atribuido a L1-L2 y asociado a los discos intervertebrales en el lado izquierdo de la aorta. b. Pilar derecho: atribuido a L1-L3 y asociado a discos intervertebrales en el lado derecho de la aorta. c. Ligamento arcuado medio: unido al centro de los pilares. Que pasa sobre la superficie anterior de la aorta y da origen a algunas de las fibras del pilar derecho. d. Ligamento arcuado medial: un engrosamiento de la capa anterior de la fasia toracolumbar sobre la parte superior del musculo psoas mayor . Formando un arco fibroso desde el pilar del diafragma al proceso transverso de L1. e. Ligamento arcuado lateral: Un engrosamiento de la capa anterior de la fascia toracolumbar, sobre la parte superior del musculo cuadrado lumbar. Formando un arco fibroso que corre del proceso transversal de L1 a la costilla 12. Embriología El mesénquima esplénico el tubo laringo traqueal formando el tejido conectivo, cartílago, músculo, y vasos sanguíneos y linfáticos del pulmón. La cúpula diafragmática, genera una división musculotendinea entre la cavidad torácica y la cavidad abdominal, originando cuatro diferentes estructuras: (1) el septum transverso, que se desarrolla en el tendón
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central del diafragma en el adulto, (2) las membranas pleuroperitoneales, que forman parte de la musculatura de las partes principales del diafragma, (3) el mesenterio dorsal del esófago, que contribuye a la formación de los pilares del diafragma y (4) la pared corporal, que contribuye a las porciones periféricas del diafragma y formas de los recesos costos diafragmáticos, dando al diafragma la forma de cúpula.
Estructura, función e inervación del diafragma y músculos asociados. El tendón central es fuerte, la aponeurosis con forma de C, es el sitio de inserción de todas las fibras musculares del diafragma. La porción media del tendón central que se encuentra justo por debajo del corazón y se fusiona con fibras del pericardio. La inervación motora del diafragma es dada por el nervio frénico que se origina en las raíces C3-C5. Durante la embriogénesis, el diafragma migra a caudal en relación a la columna vertebral. La inervación sensorial del diafragma es principalmente dada por el nervio frénico, con los nervios intercostales dando inervación sensorial a las franjas del diafragma que se desarrollan desde el muro corporal lateral. La función del diafragma es contraerse durante la inspiración. Esto causa que la cúpula diafragmática se mueva hacia inferior y comprima las vísceras abdominales (también incrementa la presión intraabdominal). La presión intra torácica disminuye como una consecuencia de un incremento del volumen de la cavidad torácica. El aire es capaz de entrar a los pulmones; el movimiento venoso y linfático son facilitados. Todas las estructuras que atraviesan el diafragma, son afectadas por la integridad del músculo. La apertura principal del árbol diafragmático permite el paso de la vena cava, el esófago y la aorta. El nervio frénico derecho pasa a través del foramen de la vena cava. Los vasos epigástricos superiores pasa a través del hiato esternocostal. Los vasos musculo frénicos pasan cerca del noveno cartílago costal. Los nervios subcostales y vasos pasan por posterior al ligamento arcuado lateral. El tronco simpático pasa por posterior al ligamento arcuado medial. Los nervios esplénicos atraviesan los pilares. La vena hemiazygous pasa a través del pilar izquierdo. Debido a los variados orígenes e inserciones, el diafragma actúa de diversas maneras durante la inspiración. El diafragma crural contrae y mueve el tendón central a caudal, incrementando la presión intraabdominal empujando la pared abdominal hacia el exterior. Simultáneamente contribuye a disminuir la presión intrapleural e insuflar los pulmones. El diafragma costal tiene una acción similar, pero ejerce una fuerza caudal en el tendón central.
Concomitantemente se ejerce una fuerza cefálica en los márgenes costales. Así estas porciones expanden la caja torácica y asisten en la insuflación pulmonar con movimiento abdominal. Incrementa la presión intraabdominal a consecuencia de la contracción diafragmática, también actúa en la expansión de la caja torácica. Esto es alcanzado por la trasmisión de la presión abdominal a través de un área de aposición del diafragma costal a la superficie interior de la caja torácica inferior. Las diferentes acciones de las porciones crural y costal del diafragma en el esfuerzo respiratorio, indican que la tensión desarrollada por una porción del músculo no es trasmitida a la otra porción. Por lo tanto estos músculos están vinculados mecánicamente en paralelo al inicio. Es así que los volúmenes pulmonares aumentan, las porciones crural y costal se unen en series. Por lo tanto en una hiperinsuflacion progresiva el diafragma se vuelve menos efectivo en la generación de fuerza, porque las porciones crural y costal desarrollan las mismas tensiones, teniendo así la misma acción.
Músculos de la caja torácica durante la respiración. En conjunto con el diafragma, los músculos de la caja torácica, contribuyen a la respiración. Los músculos paraesternales actúan en la depresión del ángulo entre el borde superior de las costillas y el esternón. Porque las costillas son ajustadas en una posición anteroposteiror producto de inserciones óseas, estos músculos facilitan la resistencia al manejo de los movimientos de la caja torácica. La acción primaria de los músculos escalenos es elevar la primera y segunda costilla por una disminución del ángulo conformado por el borde superior de la costilla y la columna vertebral facilitando el manejo de la bomba en los movimientos de las costillas.
Normalmente, los escalenos y los paraesternales se contraen con el diafragma. Si el diafragma se contrajera sólo, se desplazaría el abdomen mucho más que la caja torácica. Trabajando en conjunto contrarrestan las fuerzas entre si y varían de acuerdo a la posición (ej. posición erecta vs posición supina) y comportamiento postural (ej. Disminución de la cifosis con una sujeción de la costilla).
Interacción de los sistemas de control
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Los eventos mecánicos y anatómicos descritos, son a menudo regulados, por una interacción con otros sistemas de control, incluyendo control neural, influencias humorales, factores mecánicos como la capa de mucosa de las vías respiratorias, aclaramiento ciliar, y músculos y cartílagos incorporan dentro de las diversas partes de las vías respiratorias.
Fisiología El aire inhalado pasa por la nariz y faringe y es distribuido en los pulmones por la vía de los bronquios y bronquiolos. La tráquea es la primera generación de las vías respiratorias. El tallo bronquial mayor derecho e izquierdo es la segunda generación de las vías respiratorias. Cada división constituye a partir de entonces otra generación. Después de pasar entre 20 a 25 generaciones de vías aéreas, el aire inhalado llega al alveolo, donde intercambia el oxigeno y el dióxido de carbono toma el lugar. El proceso de respiración puede ser dividido en cuatro eventos: 1. Ventilación pulmonar: definido como la entrada y salida de aire entre la atmosfera y el alveolo. 2. Difusión: De oxigeno y dióxido de carbono entre los pulmones y el alveolo. 3. Transporte: de oxigeno y dióxido de carbono, en la sangre y fluidos corporales hacia las células. 4. Regulación: de la ventilación. En la ventilación pulmonar los pulmones se mueven en dos planos: (1) arriba y abajo facilitado por la contracción diafragmática y (2) anterior y posterior facilitado por el movimiento costal. Un respiración tranquila en condiciones normales el movimiento mayormente en el plano vertical. Respiración en condiciones maximales de esfuerzo, recluta el movimiento pulmonar antero- posterior que incrementa el volumen pulmonar en un 20%. Durante la inspiración, la presión intra alveolar se vuelve negativa con relación a la presión atmosférica. Este efecto es secundario a la contracción diafragmática y el aire ingresa a los pulmones. La espiración es pasiva, la presión intraalveolar se hace positiva y el aire sale de los pulmones. En condiciones normales, una respiración tranquila, el pecho tiende siempre a expandir, considerando que los pulmones tienden a colapsar. Esta tendencia al retroceso de los pulmones se debe a dos factores: 1. Las fibras elásticas del pulmón que se encuentran prolongadas y como respuesta tienden a acortarse. (reflejo de estiramiento). 2. Tensiones superficiales causadas por tracciones intermoleculares entre la superficie molecular del fluido alveolar. Esta tensión es
contrarrestada en gran medida por el líquido surfactante. En condiciones de reposo, una presión negativa de 4mmHg es requerida para mantener el pulmón expandido. Esto es conocido como presión pleural y presión de retroceso pulmonar. La compliance es definida como la expansibilidad del pulmón y tórax. Los músculos de la respiración usan energía para expandir los pulmones y la caja torácica rodeando los pulmones durante la respiración. Las interacciones de la respiración son mucho mejores que la interacción musculo ósea torácica descritas aquí. La habilidad de manipular el músculo, fascia, hueso, y el pulso craneal rítmico permite al médico osteópata hacer frente a disfunciones respiratorias en una variedad de niveles. Referencias Cathie AG. 1965 Physiologic motions of the spine as related to respiratory activity. In: Academy of Aplied Osteopathy- 1965 yearbook. Carmel, California: Academy of Applied Osteopathy. Guyton AC. 1986 Textbook of medical Physiology, 7 th ed. Philadelphia W.B. Saunders Co. Kadpanji IA. 1974 the physiology of the joints vol III. Edinburg: Churchill Livingtone. Langley L, Telford IR, Christensen JB, 1980 Dynamic Anatomy and Physiology 5 th ed. New York McGraw- Hill. Moore KL 1985, Clinically Oriented Anatomy 2nd ed Baltimore Williams & Wilkins Co. 1988 The Developing Human: clinically Oriented Embriology 4 th ed. Philadelphia W.B. Saunders Co. Pansky B. 1984. Review of Gross Anatomy, 5th ed. New York Macmillan Publishing Co. Robbins SL, ed 1984 Pathologic Basis of Disease, 3rd ed Philadelphia WB Saunders Co. Sabiston DC, 1986 Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice. Philadelphia WB Saunders Co. •
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Schiowitz S, DiGiovanna E, Ausman P. 1983. An Osteopathic Approach to diagnosis and Treatment old Westbury, NY New York College of Osteopathic Medicine.
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17 Tratamiento de caja toracica
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Técnicas de energía muscular para las costillas. Eileen L. DiGiovanna
El tratamiento de energía muscular para las costillas es usada para corregir las restricciones inspiratorias y espiratorias. Cada tratamiento implica los siguientes principios generales: 1. Paciente contrae un músculo para mover una costilla. 2. Paciente provee asistencia respiratoria. 3. Fuerza aplicada por el clínico para asistir el movimiento. Las técnicas son descritas por separado para la primera costilla, la segunda de diez costillas, y la 11 y 12 costillas. Restricciones inspiratorias Primera Costilla: movimiento controlado en asa. 1. Posición del paciente: supino. 2. Posición del terapeuta: parado al lado de la camilla, enfrentado la cara del paciente. 3. Técnica: a.El paciente coloca su mano con la palma hacia arriba sobre su frente. b.El médico llega bajo el paciente con la mano y agarra cerca de la superficie posterosuperior de la primera costilla con los dedos. c.El médico coloca su otra mano, con la palma hacia abajo, por sobre la mano del paciente. d.Al paciente se le pide que levante la cabeza de la mesa y, simultáneamente, hacer inspiraciones profundas. e.Una vez que el paciente ha levantado la cabeza, el médico resiste el movimiento presionando hacia abajo sobre las manos del paciente, y simultáneamente tirando a caudal en la parte posterior de la costilla. (fig. 17-1) f. Repita por encima de tres veces. 4.
Tres mecanismos han ayudado en el movimiento de la costilla, en una elevación, o de inspiración, manejar el movimiento de la bomba. a. La contracción del escaleno anterior del paciente eleva la costilla, desde que la cabeza está fijada. b. Una inspiración profunda asiste a la costilla a una posición de inspiración.
El médico tira por la parte posterior de la costilla, para llevar la parte anterior de la costilla hacia arriba.
PRIMERA COSTILLA: MOVIMIENTO CONTROLADO ACELERADO. 1. Posición del paciente: En supino, con una rotación de 40° de la cabeza, la rotación es en sentido de la costilla que se desea tratar. 2. Posición del tratante: de pie, al lado de la camilla, enfrentando de cara al paciente. 3. Técnica: a. La técnica es la misma que la técnica de asa de movimiento de la primera costilla, exceptuando que el escaleno medio es usado en vez del escaleno anterior (fig. 17-2)
Figura 17-1 la técnica de energía muscular para el tratamiento de la restricción de la inspiración (técnica movimiento controlado en asa). COSTILLAS 2-10: TECNICA DE MOVIMIENTO CONTROLADO EN ASA. 1. Posición del paciente: Supino. 2. Posición del tratante: de pie, al lado de la camilla, enfrentando de cara al paciente. 3. Técnica: a. El paciente ubica su mano, con palmas hacia arriba por sobre su frente. b. El médico llega bajo el paciente con la mano y agarra cerca de la superficie superoposterior de la costilla que será tratada. c. El médico coloca su mano por encima de la mano del paciente. d. Se le indica al paciente que levante su mano hacia el techo, y el tratante provee resistencia al movimiento (fig. 17-3). e. Al mismo tiempo, el tratante tira hacia abajo la costilla posterior y el paciente realiza una inhalación profunda. 4. En esta técnica, el paciente usa el serrato anterior, para elevar la parte anterior de la
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costilla, como el médico tira hacia debajo de la costilla posterior, ayuda en la elevación de la parte anterior. COSTILLAS 2-10: MOVIEMIENTO CONTROLADO ACELERADO. 1. Posición del paciente: supino. 2. Posición del tratante: de pie, al lado de la camilla, enfrentando de cara al paciente. 3. Técnica: a. Es la misma técnica que en el tratamiento
a. b.
c. d.
e. f.
Figura 17-2 Técnica de energía muscular, para el tratamiento de la restricción inspiratoria de la primera costilla (movimiento controlado acelerado)
Figura 17-3 técnica de energía muscular para el tratamiento de la restricción de la inspiración de la segunda y decima costilla (movimiento controlado en asa) Movimiento controlado en asa de esas costillas, excepto que el paciente es instruido para mover el brazo arriba y afuera a 45°. La parte lateral del serrato elevara la parte lateral de las costillas, para mejorar el movimiento controlado acelerado. COSTILLAS 11 Y 12. 1. Posición del paciente: prono 2. Posición del terapeuta: de pie, al lado de la camilla en oposición a la costilla tratada. 3. Técnica:
La piernas del paciente son atraídas al medico El brazo del paciente envuelve por encima su cabeza.
El médico agarra la espina iliaca antero inferior y rota la pelvis La palma de la mano contraria, del médico, se colocan sobre las costillas involucradas. Se le pide al paciente que realice una inspiración profunda. Una vez que el paciente ha inhalado, el médico empuja lateralmente la costilla, separándola de la articulación para permitir una respiración cuidando la inhalación.
Restricciones Espiratorias Costilla 1: movimiento controlado en asa 1. Posición del paciente: supino. 2. Posición del tratante: sentado o parado, posicionado por la cabeza de la camilla. 3. Técnica: a. El cuello del paciente es doblado hacia adelante. b. El médico ubica su pulgar en la costilla que está entre las dos cabezas del esternocleidomastoideo. c. El paciente inhala y exhala completamente. d. El médico presiona hacia abajo sobre la costilla, siguiendo la exhalación. e. El médico sostiene la costilla abajo y el paciente toma respiraciones poco profundas y exhala nuevamente. Costilla 1: Movimiento controlado acelerado 1. Posición del paciente: supino, con la cabeza ligeramente inclinada hacia el lado de la costilla afectada. 2. Posición del terapeuta: parado o sentado en el borde superior de la camilla. 3. Técnica: la técnica es la misma para tratar las restricciones espiratorias de movimiento controlado en asa de la 1era costilla, exceptuando que el pulgar del médico es ubicado lateralmente al musculo esternocleidomastoideo. Costillas 2-5: movimiento controlado en asa.. 1. Posición del paciente: supino 2. Posición del terapeuta: parado o sentado en el borde superior de la camilla. 3. Técnica: a. El médico ubica sus dedos en la superficie superior del cartílago costal de la costilla a tratar y la costilla que viene inmediatamente inferior. b. El cuello del paciente se flexiona completamente.
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c.
El paciente exhala completamente y el terapeuta anima a la costilla a moverse en una posición de expiración.
3.
Figura 17-4 Técnica de energía muscular para el tratamiento de restricción espiratoria de la segunda a través de la quinta costilla (movimiento controlado en asa) d. El médico sostiene abajo la costilla mientras que el paciente inhala, luego mueve más lejos en la espiración y el paciente exhala con fuerza. (fig. 17-4) Nota: Los músculos intercostales son usados para traccionar hacia abajo las costillas y es la fuerza del terapeuta quien las empuja hacia abajo con sus dedos. Castilas 2-5: movimiento controlado acelerado. 1. Posición del paciente: supino con sus hombros y cuello se inclinan hacia el lado afectado.
Técnica: a. La costilla es forzada a una espiración y el paciente exhala fuertemente. b. La costilla es presionada durante la inspiración. c. La maniobra es repetida dos veces más.
Costillas 6-10: Movimiento controlado acelerado. 1. Posición del paciente: es la misma que para el tratamiento del movimiento controlado en asa, exceptuando que la espalda se dobla hacia el lado de la costilla afectada, así como se inclino hacia adelante. 2. Posición del terapeuta: parado en el borde superior de la camilla apoyando al paciente. 3. Técnica la misma para el tratamiento del movimiento controlado en asa
Técnicas contra esfuerzo para las costillas Eilen L. DiGiovanna
2. 3.
Posición del terapeuta: parado o sentado en el borde superior de la camilla. Técnica: La técnica es la misma para el tratamiento movimiento controlado en asa para restricciones espiratorias de las costillas 2-5, exceptuando que los dedos del terapeuta son ubicados en la línea axilar media por encima y debajo de la costilla que será tratada.
Costillas 6-10 movimiento controlado en asa 1. Posición del paciente: supino, con los hombros levantados por las manos del terapeuta que están ubicadas entre las escapulas o con la espalda apoyada en el muslo del terapeuta, la espada es inclinada hacia adelante. 2. Posición del terapeuta: parado o sentado en el borde superior de la camilla, apoyando el paciente.
Esta sección describe técnicas contra esfuerzo para disfunciones somáticas de las costillas anteriores y posteriores. En la mayoría de estas técnicas la cabeza y tórax del paciente es inclinado hacia el lado, con una rotación inicial dentro o fuera del punto doloroso
Figura 17-5 técnicas de energía muscular para el tratamiento de restricción espiratoria de la sexta a decima costillas (movimiento controlado acelerado) Figura 17-6 técnicas de energía muscular para el tratamiento de la restricción de la espiración de la costilla 11 a la 12 (brazo a un lado para el tratamiento de la restricción espiratoria y por encima de la cabeza para restricciones inspiratorias) Costillas 10-12 1. Posición del paciente: prono 2. Posición del terapeuta: al lado de la camilla trabajando con la costilla opuesta. 3. Técnica:
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a.
Las piernas del paciente son traccionadas hacia el terapeuta. b. El brazo del paciente permanece en el lado (la única posición diferente a las restricciones de la inspiración) c. El terapeuta capta la espina iliaca antero inferior y es traccionada hacia posterior. d. Con la eminencia tenar empuja fuera de la articulación con una exhalación forzada del paciente. (fig. 17-6)
Puntos dolorosos anteriores Costillas 1 y 2 (deprimidas) Las localizaciones de los puntos dolorosos de la caja torácica anterior como es mostrada en la fig. 17-7. El punto doloroso para la primera costilla es lateral al esternón, al nivel del ángulo de Louis, justo por detrás de la unión esternoclavicular.
Figura 17-7 localización de los puntos dolorosos de la caja torácica anterior. El punto doloroso para la segunda costilla se encuentra en la línea clavicular media al nivel del segundo espacio costal. 1. Posición del paciente: supino 2. Posición del terapeuta: parado al lado del paciente cerca del borde superior de la camilla. 3. Técnica a. El punto doloroso es monitoreado con el dedo del terapeuta.
Figura 17-8 técnica de contra esfuerzo para la depresión de la primera costilla.
Figura 17-9 técnica de contra esfuerzo para disfunciones somáticas de las costillas 3-6 (depresión)
b.
La cabeza del paciente es ligeramente flexionada rotada e inclinada lateralmente hacia el punto doloroso. c. Se realiza una flexión un poco mayor en la 2 costilla en comparación con la primera costilla. d. Cuando los puntos ya no duelen mas, la posición es mantenida por 120 segundos, y el paciente tiene que retornar a la posición neutral lentamente.
Costillas 3-6 (depresión) Los puntos dolorosos anteriores para la 3 a la 6 costilla se encuentra a lo largo de la línea axilar anterior de las costillas, o más medialmente alrededor del borde esternal en los espacios intercostales. 1. Posición del paciente: sentado en la camilla. 2. Posición del terapeuta: parado detrás del paciente. 3. Técnica: a. El terapeuta ubica su pie sobre la camilla opuesto al lado del punto doloroso y cubre con el brazo del paciente el muslo del terapeuta. b. El terapeuta mueve su muslo lateralmente de manera que el paciente este apoyado en el muslo, en las curvas del lado de los puntos dolorosos. c. Se le solicita la paciente cruzar sus piernas sobre la camilla hacia el lado del punto doloroso (fig. 17-9) d. Cuando el punto ya deja de doler, la posición es mantenida por 120 segundos, y el paciente vuelve lentamente a la posición neutral.
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doloroso. A continuación se inclina hacia adelante o hacia atrás, importando donde se logra máxima suavidad de los tejidos. (fig. 17-11)
(Figura 17-10) localizaciones de los puntos dolorosos, de la caja torácica posterior Puntos dolorosos posteriores Los puntos dolorosos posteriores se encuentran a lo largo de los ángulos costales. Sus localizaciones son mostradas en la figura 17-10. Costilla 1 (elevada) 1. Posición del paciente: sentado.
Costillas 2-8 (elevadas) 1. Posición del paciente: sentado. 2. Posición del terapeuta: de pie. 3. Técnicas: a. El terapeuta ubica su pie sobre la camilla en el lado del punto doloroso y cubre con el brazo del paciente el muslo del terapeuta. b. El muslo es movido lateralmente, con el paciente apoyado en el, luego elevando las costillas de ese lado. c. Par las costillas superiores la cabeza es inclinada y rotada en contra del punto doloroso. d. Para las costillas inferiores se le solicita la paciente cruzar sus piernas en la camilla en el lado opuesto del punto doloroso. (figs. 17-12; 17-13) e. Cuando los puntos ya no duelen mas, la posición es mantenida por 120 segundos, luego se retorna a la posición neutral lentamente. Figura 17-11 Técnica contra movimiento para elevar la primera costilla Figura 17-12 Técnica contra movimiento para la elevación de la segunda a octava costilla Figura 17-13 Vista lateral de la técnica contra movimiento para elevar las costillas.
Técnicas de alta velocidad y baja amplitud, técnicas de empuje para las costillas. Barry Erner
2.
Posición del terapeuta: parado detrás del paciente 3. Técnicas: a. El terapeuta ubica su pie en la camilla en el lado del punto doloroso y cubre con el brazo del paciente el muslo del terapeuta. b. El paciente se inclina sobre el muslo del terapeuta que es movido lateralmente, causando elevación de la primera costilla. c. La cabeza es inclinada lateralmente hacia el mismo lado del punto
Cabeza costal posterior disfunción somática. 1. Posición del paciente: supino 2. Posición del terapeuta: parado al lado de la camilla enfrentado el lado opuesto con disfunción 3. Técnica:
a. El paciente cruza el brazo más cercano al médico sobre su pecho y agarra su hombro opuesto. Con el brazo contra lateral el paciente llega y se agarra de la cresta iliaca
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contra lateral (fig. 1714). b. El terapeuta ubica su eminencia tenar, localizando la mano debajo de la cabeza costal que será tratada. c. El terapeuta deja la otra mano, sobre el tórax anterior del paciente, estabilizando la caja torácica. Una vez que el paciente ha exhalado completamente, el médico ejerce un impulso rápido a través de los brazos cruzados del paciente con la eminencia tenar, lo cual restringe la cabeza costal posterior con disfunción (fig. 17-15) Nota: como de alta velocidad, baja amplitud a través de técnicas de la columna dorsal, flexión de la columna hacia el segmento de la disfunción puede ser necesario para la disfunción de las costillas inferiores, en el tórax. Se alcanza la flexión por las tracciones de terapeuta que realiza por detrás de los hombros, con su mano no localizada, luego abraza al paciente para crear una flexión localizada abajo del punto necesario.
Figura 17-14 Posición del paciente para alta velocidad, baja amplitud a través de técnicas de una cabeza costal posterior con disfunción somática.
d.
Costillas superiores disfunción somática costillas 1-4. Esta técnica es usada para el movimiento restringido de la articulación costovertebral. 1. Posición del paciente: prono 2. Posición del terapeuta: parado al lado de la camilla, enfrentado la disfunción por el lado opuesto. 3. Técnica a. El paciente cubre con la palma de su mano su barbilla, del mismo lado de la disfunción
Figura 17-15, alta velocidad, baja amplitud a través de la técnica para una cabeza costal posterior con disfunción somática. b. La cabeza del paciente es rotada en una barrera de movimiento. c. El terapeuta cruza sus manos, ubicando una mano sobre la cabeza costal con disfunción y la otra mano en el occipucio del paciente al mismo lado de la disfunción somática.
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Figura 17-17 Técnica alternativa 1 para el tratamiento de la costilla superior con disfunción somática, paciente en prono.
Figura 17-16 Alta velocidad, a través de baja amplitud, para la costilla superior con disfunción somática, paciente en prono. d. El terapeuta ejerce una fuerza en flexión rotacional y lateral sobre la cabeza del paciente creando un cierre de la articulación cervicotoracica. e. Una flexión adicional en rotación e inclinación son inducidas por el terapeuta, hasta que nota en la mano ubicada sobre la cabeza costal con disfunción somática. f. El terapeuta ejerce un rápido movimiento a través de la costilla disfuncional. El vector de fuerza exagera el movimiento lateral cefálico como se señala en la (fig.1716). Alternativa 1 1. Posición del paciente: prono 2. Posición del terapeuta: parado en el borde superior de la camilla enfrentando la cara del paciente. 3. Técnica a. El paciente cubre su barbilla con la palma de su mano de mismo lado de la disfunción costal. b. La mano del terapeuta es en la misma posición que ya se describió, exceptuando que las manos no están cruzadas. c. La localización y la orientación es caudal-medial (fig. 17-17).
Figura 17-18 Técnica alternativa 2 para el tratamiento de la costilla superior con disfunción somática, paciente en decúbito lateral. Alternativa 2 (costillas 1-3) 1. Posición del paciente: en decúbito lateral con el lado de la disfunción hacia arriba. 2. Posición del terapeuta: parado al lado de la camilla, enfrentando de frente al paciente. 3. Técnica a. El terapeuta toma la cabeza del paciente con una mano. b. Las yemas de los dedos medio e índice de la otra mano del terapeuta, son ubicados en la cabeza costal con disfunción. c. El terapeuta usa su axila y su mano para aplicar una tracción caudal al brazo y hombro del paciente. d. El terapeuta flexiona lateralmente la cabeza del paciente hacia el lado de la disfunción sintiendo el movimiento con las yemas de los dedos. e. El terapeuta simultáneamente ejerce una rápida flexión lateral en la columna cervical del paciente y una tracción caudal a través del hombro superior y brazo.
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Disfunción Somática de la primera costilla (Restricción Espiratoria) :. Posición paciente: sentándo en un taburete o la mesa de tratamiento, pies en el suelo. :. Posición del tratante: Detrás del paciente con su rodilla y cadera doblada y colocada en el taburete frente al lado opuesto de la disfunción de costilla. 3) Técnica: i) El paciente cubre con su brazo la rodilla doblada del tratante. ii) El paciente se inclina en la rodilla del médico, permitiendo a su torso hacerse la cojera. iii) El paciente coloca su brazo en el mismo lado que la disfunción de costilla, entre sus piernas. iv) El médico dobla la espina cervical lateralmente hacia la disfunción hasta que el slack sea quitado de la unión cervicotoracica. v) El tratante coloca su mano de empuje con el borde de la metacarpofalangica (entre el pulgar e índice) en el pliegue creado por el cuello del paciente y el músculo trapecio.
El tratante posiciona sus manos, palmas arriba, sobre la camilla. Con sus dedos bajo la costilla del paciente.
Figura 17-19. Tecnica de Velocidad alta, energía baja, que empuja para una primera costilla con disfunción somática. vi) El tratante simultáneamente aplica un empuje hacia abajo y medial rápidamente exagerando la flexion lateral cervical (el figura 17-19).
Tecnicas de elevación de la costilla Eileen L, DiGiovanna.
En ciertas patologías pulmonares es util aflojar las mucosidades y tambien las articulaciones para permitir un mejor movimiento. Las tecnicas de elevación de la costilla permiten obtener estos dos objetivos medicos. Esta sección describe algunas de estas técnicas.
EL PACIENTE POSTRADO Estas tecnicas son especiales para los pacientes que no pueden pararse, por debilitamiento o enfermedad. - Posicion del paciente: Supina. - Posicion del tratante: parado o sentado en el lado de la camilla de tratamiento Tecnica:
b)
c)
Con la muñeca como un fulcro, el médico usa sus dedos para levantar y bajar las costillas (Fig. 17-20). Este proceso es repetido hacia arriba y abajo del torax.
Elevacion costal y Bomba torácica en el Paciente Postrado. 1.- Posicion del paciente: supina 2.- Posicion del tratante: Parado en la cabecera de la camilla. Tecnica: a) El paciente levanta sus brazos encima de su cabeza y abraza su mano detrás de los muslos del tratante.
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Figura 17-20. Elevación costal en paciente postrado. b) El tratante moviliza de un lado hacia otro, haciendo que el esternon se eleve por accion del movimiento de sus brazos. El paciente sentado Esta técnica es aplicable a pacientes que fueron capaces de sentarse derecho, y sobre todo a pacientes que tienen dificultad respiratoria y prefieren estar derechos. 1) Posición de paciente: Sentado en el borde de la cama o en una silla. 2) Posición de tratante: posición delante del paciente. 3) Técnica: a) El paciente cruza sus brazos delante de él, con los codos que descansan en los brazos del médico.
b) El tratante alcanza la espalda del paciente, con los dedos de cada mano agarra un grupo de costillas. c) El tratante se mece atrás haciendo presión a las costillas por posterior. Al mismo tiempo el paciente se cae avanzado en sus brazos lo que eleva el tórax anterior. d) El tratante repite esta maniobra rítmicamente, moviendo sus manos de arriba abajo por la columna torácica. e) El paciente puede asistir en el tratamiento inhalando profundamente cuando el médico va hacia atrás, y exhalando totalmente cuando se vaya hacia adelante. Tecnica alternativa. 1) Posición paciente: sentarse a horcajadas sobre la mesa o camilla.. 1) Posición del tratante: Detrás del paciente. 2) Técnica: a) El tratante coloca los pulgares de cada mano que señala hacia la espina y extiende sus dedos sobre las costillas bilateralmente. b) El paciente coloca sus manos en la mesa delante de él. c) El tratante empuja avanzado por el tórax cuando el paciente inhala y se inclina avanzado entre sus brazos (fig. 17-22). e) Esta maniobra es repetida rítmicamente como los movimientos del tratante con sus manos de arriba abajo del tórax. e)La inhalación del paciente eleva las costillas anteriormente cuando el médicolas deprime posteriormente.
Figura 17-21. Elevacion costal en paciente sentado. Figura 17-22. Tecnica alternativa elevación costal en paciente sentado.
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Bomba Linfatica Eileen L, DiGiovanna.
Movimiento de la linfa depende del movimiento muscular. Un paciente postrado en cama pierde el movimiento muscular considerable. El movimiento de la linfa es necesario para llevar a las células inmunes y los fagocitos a sus lugares de acción, la ayuda debe ser administrada a pacientes que han disminuido el movimiento activo. Una de las mejores maneras de que el médico osteópata puede ayudar a este tipo de pacientes es con algún tipo de bomba linfatica.
Bomba Toracica Paciente pasivo. Esta técnica puede usarse en pacientes en estado de coma o los pacientes que son demasiado débiles para ayudar en el tratamiento. 1. Posición del paciente: decúbito supino. 2. Posición del médico: de pie a la cabeza de la mesa o la cama. 3.- Tecnica: a) El tratante coloca sus manos a ambos lados de la pared de pecho anterior del paciente con sus dedos que señalan hacia los pies del paciente. El talón de la mano del médico sólo toca la frontera inferior de la clavícula (el fig 17-23). b) Para un paciente femenino, las manos del tratante pueden señalar hacia la linea media y ligeramente superponerse encima del esternón.
Figura 17-23. Bomba toracica para drenaje linfatico
Figura 17-24. Bomba pedal para drenaje linfatico.
c) El médico mantiene sus codos en una posición bloqueada. d) El médico apoya su peso de cuerpo avanzado, suavemente comprimiendo el pecho del paciente. El cuidado debería ser tomado para que la presión no sea demasiado grande. e) El médico inicia un movimiento rítmico meciéndose de acá para allá, comprimiendo y liberando. El movimiento debería hacer que los pies del paciente se muevan. f) El movimiento rítmico es seguido durante dos o tres minutos. ASISTENCIA RESPIRATORIA AL PACIENTE Esta técnica usa la respiración del paciente para asistir, por cambios de presión intratorácicos repentinos, el movimiento de linfa por el conducto torácico y la cisterna del quilo. 1) Posición paciente: supino. 2) Posición de médico: posición a la cabeza de la mesa o cama. 3) Técnica: a) Las manos del médico son colocadas en el pecho del paciente en la misma manera que en la técnica anterior. b) El paciente es instruido de inhalar profundamente, luego exhalar despacio. Al final de espiración, al paciente le dicen inhalar profundamente.
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c) Cuando el paciente inhala y exhala, las manos del médico siguen el movimiento respiratorio. d) Al final de espiración, el médico suavemente comprime el pecho y proporciona una resistencia a la siguiente inhalación del paciente. e) Cuando el médico siente que el paciente aplica fuerza para inhalar, ella rápidamente libera la resistencia. El paciente jadeará con un consumo repentino de aire.
Bomba Pedal. En algunos pacientes es difícil usar la bomba torácica. Algunas dificultades que podrían impedir su uso incluyen lo siguiente: 1) El médico no puede ponerse a la cabeza de la cama. 2) El paciente puede estar en un respirador o puede tener tubos o cables en el tórax. 3) El paciente puede ser también osteoporotico para la presión para ser aplicada al pecho. 4) El paciente puede haber tenido trauma de pecho cirugía{el consultorio}. En estos casos, una bomba de pedal más bien que una bomba torácica puede ser usada para movilizar la linfa.
La tecnica descrita antes no debera ser usada en pacientes con sospecha de flebrotrombosis o que tengan alto riesgo de formación de coagulo. 1) Posición paciente: supino. 2) Posición de médico: posición en el pie de la mesa o cama. 3) Técnica: i) El médico toma los pies del paciente colocando sus manos en el dorso o en la planta de los pies. ii) Los pies del paciente son bombeados de arriba y de abajo, de modo que los músculos de la pierna sean usados para mover la linfa (el fig. 17-24). iii) Esta técnica debería producir un movimiento suave del cuerpo.
Referencias Jones, Lawrence. 1981. Tensión y Contratensión. Primaveras de Colorado, Colo .; Academia americana de Osteopatía. Mitchell F Hijo, Moran P, Pruzzo N. 1979. Un Evaluatior: y Manual de Tratamiento de Procedimientos de Energía de Músculo Osteopathic. Parque de Valle, Mo: Mitchell, Moran. y Socios de Pruzzo.
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18 La extremidad Superior The shoulder Eileen L, DiGiovanna
El hombro es la articulación entre la cabeza del húmero y la cavidad glenoidea de la escápula. Es la articulación más móvil del cuerpo, así como los más inestables. Las funciones articularon glenohumeral en "la fijación de la cintura escapular. La cintura escapular consta de tres huesos (la clavícula, húmero y la escápula), tres de verdad, las articulaciones sinoviales (glenohumeral, esternoclavicular, y acrominoclavicular), dos articulaciones funcionales, dos articulaciones de accesorios, y los músculos que mueven los tres huesos.
distintos movimientos angulares. La cápsula de la articulación glenohumeral está suelto y plegado.
Los ligamentos, que son simplemente engrosamientos en la cápsula, proporcionan poco apoyo. La mayoría del apoyo de la articulación es proporcionada por los músculos del manguito de los rotadores, que cómodamente la cabeza en la fosa. Estos músculos son el supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular músculos.
Articulaciones sinoviales La articulación esternoclavicular ha Sellar las superficies articulares, frecuentemente con un menisco interpuesta. Este movimiento de la articulación de la clavícula ofrece en un plano frontal y horizontal, así como la rotación sobre su eje largo. De vez en cuando hay una placa intra-articular entre las superficies. La articulación acromioclavicular permite el movimiento de la clavícula en dirección anteroposterior o cefálicacaudal, así como la rotación. Más de movimiento es posible en el extremo lateral de la clavícula, debido a la manivela de la forma del hueso. La articulación glenohumeral permite una mayor libertad de movimiento que cualquier otra articulación del cuerpo. La cabeza humeral es conveza y tiene una gran area de superficie. La cabeza del húmero es convexa y tiene una mayor superficie de la fosa glenoidea cóncava en la que se mueve. La cabeza del húmero se desliza a lo largo de la superficie de la fosa y los rollos de los
ARTICULACIONES FUNCIONALES Las dos articulaciones funcionales en la cintura escapular son la articulación y la articulación suprahumeral escapulotorácica. Ambos ocupan un lugar destacado en la biomecánica shouider y patología. La articulación de la suprahumeral está formado por la articulación de la cabeza del húmero con el arco coracoacromial, compuesto por el acromion, el proceso coracoides, y el ligamento entre ellos. La articulación se produce durante el secuestro. En reposo, hay un espacio en la articulación a través del cual pasa el tendón de la porción larga del bíceps, el músculo supraespinoso y el tendón del supraespinoso, la bursa subacromial, y la capsula son importantes y sensibles estructuras.
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costovertebrales posterior. Las articulaciones de accesorios no son anatómicamente que participan en la articulación del hombro o la cintura escapular, pero la disfunción de las
Figura 18-1 Pellizcamiento en el ligamento coracoacromial
Estos tejidos blandos son comprimidos en abducción alrededor de 90 grados (fig. 18-1). La rotación interna del húmero causas de compresión que se produzca en unos 60 grados. Durante la rotación externa, la cabeza del húmero se desliza hacia atrás y el choque no se produce hasta 120 grados de la abducción. Por esta razón, las personas con hombros habitualmente descendidos y rotación interna de armas son más propensos a procesos degenerativos, como la tendinitis y la bursitis. La articulación funcional segunda es la articulación escapulotorácica. Debido a la fascia muscular y se encuentran entre las superficies articulares, no es una verdadera articulación. ARTICULACIONES ACCESORIAS. Las articulaciones accesorias son las articulaciones costoesternales anterior. especialmente los de la primera y segunda costillas y las articulaciones
Figura 18-2. Elevacion y depresion de la escapula. articulaciones pueden interferir con el libre movimiento del hombro.
Movimiento ósea del hombro. HUMERO 1. Grados de flexión a 180. 2. Ampliación a 45 de grados. 3. Secuestro de 180 grados, colocar el brazo en la misma posición que la flexión a 180 grados. 4. Aducción, logrado con una ligera flexión o extensión para borrar el tronco. 5. Flexión horizontal y la extensión, después de que el brazo. ha secuestrado a 90 grados.
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6. Interior y la rotación externa en torno al eje longitudinal del húmero, para un total de 180 grados. 7.
vertebral, que se combina con una inclinación lateral en todo el tórax (fig. 18-3). 3. Aducción o retracción, acercándose a la columna vertebral (fig. 18-4). 4. La inclinación hacia arriba o hacia adelante, girando sobre un eje horizontal, de modo que la superficie posterior mire hacia arriba y sobresale el ángulo inferior. Este movimiento está acompañado por una rotación del eje longitudinal de la clavícula (fig. 18-5).
Circunducción, una combinación de los movimientos que causan el brazo para describir un cono irregular.
Visión posterior. Vista posterior
Visión Superior. Figura 18-4 Abduccion escapular. ESCAPULA Los movimientos de la escápula, son los siguientes: 1. La elevación, hacia arriba y paralelo a la espina dorsal, y la depresión, la vuelta de la elevación (fig. 18-2). 2. Abducción o protraccion lejos de la columna
Vista Superior Figura 18-4. Aduccion escapular. 5. La rotación hacia arriba y hacia abajo en relación con la elevación de la fosa glenoidea o la depresión; una rotación en el plano frontal (fig. 186). La fosa glenoidea gira hacia arriba durante la
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abducción y este realiza varias funciones importantes: 1. El húmero, incide en el acromion a 90 grados. Para evitar el choque y el permiso abducción a 180 grados, la escápula debe girar. 2. La fosa se mueve bajo la cabeza del húmero y aumenta la estabilidad de la articulación cuando el brazo se eleva, la prevención de una dislocación hacia abajo.
Figura 18-5. Elevacion escapular con inclinación anterior. (A) Elevacion pura, (B) Inclinacion pura, (C) movimientos acoplados. Las fibras del músculo deltoides, adjunto de la escápula con el húmero, contraen a abducir el brazo a 90 grados, momento en el que están al máximo contraidos. como la fosa gira hacia arriba, mantiene el músculo deltoides en la posición de contracción máxima. RITMOS Y MECANISMOS ARTICULARES El movimiento de ritmo escapulohumeral es fluida y sincrónica de la escápula y el húmero. Durante el secuestro, la escápula rota como se eleva el humero.
(A)
(B)
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Figura 18-6. Rotacion de la escapula: (A) inferior, (B) superior.
Por cada 15 grados de abducción, la cantidad de elevación del húmero es de 10 grados y la rotación de la escápula de 5 grados. La disfunción de la elevación del húmero o de la rotación escapular puede alterar este ritmo e interferir con la función del hombro. La disfunción del movimiento clavicular también puede interferir con este ritmo. El movimiento glenohumeral requiere una sincronia posterior al deslizamiento inferior de la cabeza del húmero durante la abducción para evitar el choque en el arco coracoacromial. Esto requiere una rotación externa del húmero a su vez, la tuberosidad mayor se distancia del arco.
Otro mecanismo indirectamente implicado en la función del hombro es el mecanismo bicipital. El tendón de la porción larga del bíceps pasa a través de un surco entre las tuberosidades mayor y menor del húmero y se inserta en el borde de la cavidad glenoidea. El tendón se desliza a través de la ranura cuando se mueve el húmero. La contracción del músculo no se mueve el tendón. Biceps tendinitis, capsulitis, o las adherencias pueden impedir deslizamiento libre del tendón y de interferir con los movimientos normales. La clavícula se mueve durante la actividad de la mayoría de los hombros. Disfunciones en el movimiento clavicular puede interferir con el movimiento normal del hombro.
Elevacion del hombro Evaluación del hombro La observación es el primer paso en la evaluación del hombro. El médico debe buscar un zontour suave y simetría entre los dos hombros. Manchas o señales de trauma deben tenerse en cuenta. El hombro se debe palpar. Esto se hace mejor por el médico de pie detrás del paciente. La simetría, la
suavidad del contorno, la hinchazón. y la ternura debe tenerse en cuenta. El rango de movimiento debe ser probado de forma pasiva y activa, con las restricciones observadas. Un examen general de movimiento se realiza pidiendo al paciente que levante los brazos lentamente y tocar el dorso de sus manos sobre la cabeza. El médico observa el movimiento de la escápula y la simetría de los hombros. los codos, y los ángulos de la muñeca. La prueba de escarificación Apley es un buen método para probar rango activo de movimiento. Se instruye al paciente llegan a través de su pecho, sobre el hombro, y mucho la escápula opuesta. Luego se llega a la espalda y le toca el omóplato opuesto. Por último, llega detrás de la cabeza y toca la escápula opuesta. Estas maniobras de prueba de todos los rangos de movimiento en la articulación del hombro. • La fuerza muscular y la sensación debe ser probado. no hay reflejos específicos en el hombro. Estos se encuentran en el codo. TEST PARA DISFUNCION DEL HOMBRO Varias pruebas específicas pueden ser utilizados para detectar disfunciones de hombro, los cuales se describen a continuación. Drop arm test. El brazo del paciente se eleva a 90 grados de secuestro y de libertad. Si hay una lesion de los músculos del manguito rotador, el brazo caerá. Si la rotura es parcial, dando golpecitos en el brazo, el médico hará que baje. Prueba de la aprensión. Esta prueba es de una luxación de hombro crónica. El brazo es abducido, extendido, y en rotación externa. En el punto donde se disloca el hombro acerca de lo, el paciente se parecen aprensivos. Prueba Yergason. La prueba Yergason se realiza para evaluar la estabilidad del tendón del bíceps en el surco bicipital. El médico de la tracción se aplica hasta el codo y rotación externa del brazo. El paciente intenta rotar internamente el brazo contra resistencia. Si el tendón es inestable en la ranura, se saldrá con un chasquido, y el paciente siente dolor (fig. 18-7). Todos los pacientes con problemas en el hombro crónica deben ser evaluados para las disfunciones de la columna cervical, columna torácica superior, y las costillas superiores.
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Patología de hombro TENDINITIS Los dos tendones del hombro con más frecuencia implicados por un proceso inflamatorio son las de la porción larga del bíceps y el supraespinoso tendón. Ambos pasan a través de la suprahumeral el espacio y se comprimen durante la abducción de hombro. Los tendones tienen una falta de circulación adecuada en el área donde ocurre la union con el hueso y con el vientre muscular. Esta zona es conocida como la zona critica. La zona critica también es el sitio más probable de deposición de calcio en la tendinitis calcificada. Alrededor del 90% de dolor de hombro no traumático es debido a una tendinitis. BURSITIS A pesar de la bursitis es un diagnóstico común de dolor en el hombro, sólo un pequeño porcentaje de dolor en el hombro se debe realmente a la bursitis. La bolsa más afectada es la bursa subacromial, debido a su ubicación en el espacio suprahumeral. En ocasiones, un depósito de calcio en un tendón a través de la ruptura en la bolsa, lo que lleva a la bursitis
Figura 18-7. Test de Yergasson. HOMBRO CONGELADO También conocido como capsulitis adhesiva, hombro congelado es el resultado de la inmovilización prolongada del hombro. El hombro congelado puede resultar de la aplicación de una férula o cabestrillo, o de la falta de mover el hombro a causa del dolor de un trauma o un proceso inflamatorio en el hombro. Los cambios inflamatorios y fibroso se producen en todos los tejidos blandos periarticulares. El rango de movimiento del hombro puede ser notablemente restringida, con abducción y la rotación interna por lo general los más afectados. Los pacientes deben ser instruidos para ejercer el hombro. Inmovilización completa no debe ser continuado por más de 48 horas. La prevención es el mejor tratamiento. ARTRITIS Cualquier tipo de artritis puede afectar a cualquiera de las articulaciones de la cintura escapular. La articulación esternoclavicular es
Corredera bicipital. Porción larga del bíceps.
calcificada.
más
comúnmente
afectadas.
TRAUMA El hombro sostiene el trauma de los golpes directos, de las caídas sobre un brazo extendido, Cabeza corta del biceps.
Prolongacion de las fibras del pectoral mayor.
Ruptura de fibras
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o lesiones por torcion. Las fracturas comúnmente incluyen la clavícula. El cuello del húmero, es otro lugar común de fractura. La cabeza del húmero puede dislocarse de la fosa ya que el apoyo de esta articulación es tan pobre. Luxación anterior, en virtud de la clavícula o en virtud de la coracoides, son los más comunes. Las luxaciones posteriores son menos frecuentes, pero son más difíciles de evaluar sin la radiografía. En ambos fracturas y luxaciones, el médico debe estar alerta a la compresión del nervio o de compromiso vascular, ya que muchos nervios y músculos importantes se encuentran en esta área. En ocasiones, el tendón del bíceps es inestable en su ranura, por lo general, cuando el ligamento transverso ha sido dañado por un traumatismo o usados por microtraumatismos repetidos. El tendón luego se ajustará de la ranura de ciertos movimientos, como la prueba de Yergason. SEPARACIÓN Acromioclavicular A raíz de un golpe en el acromion, la escápula puede par en todo el coracoides y desgaste ligamentos en la articulación acromioclavicular, produciendo la separación acromioclavicular. La lesión puede ser clasificados en primer grado, segundo grado o tercer grado, dependiendo de la cantidad de lesiones de los ligamentos. La separación acromioclavicular es el mejor diagnóstico de las radiografías del paciente sosteniendo una pesa en la mano a Puli el acromion fuera de la final de la clavícula.
El Codo. Eileen L, DiGiovanna.
Anatomía funcional El codo une el antebrazo con el brazo y, en concierto con el hombro, permite af el movimiento de la mano a través del espacio. Las funciones del codo como un gínglimo o articulación en bisagra. Está formado por la articulación de los extremos proximal del radio y cúbito, con el extremo distal del húmero. Los movimientos observados en la articulación del codo son: flexión, extensión y rotación (pronación y supinación). Flexión y extensión son los movimientos que implican sólo la verdadera articulación del codo. Flexión puede ser activa o pasiva. La flexión activa termina a unos 145 grados y se limita principalmente por la oposición de los músculos de la contratación de un brazo y el antebrazo. El rango de flexión pasiva es ligeramente más grande que los músculos se relajan y se aplanan. Bony de la oposición y la tensión en los tríceps y los ligamentos de la cápsula posterior también limitar la flexión. El músculo flexor primario es el bíceps braquial, que es asistida por el braquial y el braquial. Extensión del codo desde la posición anatómica es limitado (5 a 10 grados) por el contacto del olécranon con la fosa, la tensión en el ligamento anterior, y la resistencia de los músculos anteriores. El tríceps braquial es el músculo del codo único que funciona en la extensión. Desde extensión más del codo se realiza por gravedad, las funciones de tríceps principalmente contra la resistencia.
SOMATICA DISFUNCIÓN La mayoría de las disfunciones somáticas articular del hombro se producen en las articulaciones esternoclavicular y acromioclavicular. Estos trastornos se caracterizan por dolor en el movimiento de las articulaciones y de restricción de participar en uno o más de los planos de movimiento de las articulaciones.
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Además de flexión y extensión, el antebrazo puede rotar alrededor de su eje longitudinal. Rotación implica la articulación radiocubital superior del codo y de la articulación radiocubital inferior, que se encuentra arriba de la muñeca. Estos movimientos se observan con el antebrazo en flexión de 90 grados. Supinación es el movimiento de rotación que hace de la palma de la mano hacia el techo, la pronación es el movimiento de rotación que hace de la palma de la mano hacia el piso. En rotación neutra la palma caras medial con el pulgar hacia arriba. El rango total de la rotación es de unos 180 grados. Durante la supinación, la membrana interósea entre el radio y el cúbito se tensa. Supinación implica la supinador y los músculos bíceps, implica la pronación pronador cuadrado y pronador redondo. El pronadores son menos poderosos que los supinadores. Cuando el brazo se encuentra en la posición anatómica, el brazo y el antebrazo forma un ángulo del codo, con el antebrazo dirigido fuera del cuerpo en una posición en valgo. Esto se conoce como el ángulo de transporte y suele ser mayor en mujeres que en hombres (10 a 15 grados en las mujeres, de 5 grados en los hombres). Si el ángulo de transporte superior a 15 grados, se llama cúbito valgo. Una disminución que se conoce como cubito varo o deformidad en “culata”.
Evaluación El codo debe examinar en primer lugar por la observación. El ángulo de transporte hay que señalar, al igual que cualquier inflamación, que puede ser difuso o localizado en la bolsa olecraniana posterior. Los signos de trauma antiguo o nuevo que señalar, como cicatrices, abrasiones, contusiones, etc. Los tejidos blandos y las estructuras óseas, luego se palpa para evaluar la integridad de los huesos y
la presencia de cualquier malestar, hinchazón, las masas, las asimetrías, o crepitación. El nervio cubital se puede palpar en el surco entre el epicóndilo medial y el olécranon. El médico examina el tejido de la cicatriz alrededor del nervio que pueden com-prometo. La prueba de Tinel (golpeando suavemente el nervio) puede revelar un neuroma. La bolsa olécranon no debe ser palpable a menos que se llena de líquido o espeso. El rango de movimiento se debe comprobar de forma activa y pasiva. Tanto la fuerza muscular y la sensa-ción debe ser probado. Hay tres reflejos de la extremidad superior, todos los reflejos tendinosos profundos: 1. Biceps reflejo: provocada por aprovechar el tendón del bíceps en la fosa antecubital, las pruebas principalmente C5. 2. Braquiorradial reflejo: el provocado por golpear el tendón en la cara lateral de la parte inferior del antebrazo encima de la muñeca, las pruebas C6. 3. Reflejo del tríceps: provocada por aprovechar el tendón del tríceps en el brazo posterior, justo por encima del olécranon, pruebas C7. Aunque estos son reflejos de las extremidades superiores, que son las pruebas para la disfunción cervical de la raíz nerviosa. Puede que sea necesario para probar el codo para la estabilidad de los ligamentos. Esto se hace colocando primero una tensión en valgo y varo una tensión en el codo, usando una sola mano como un punto de apoyo y la otra como una fuerza de oposición. Patologías del codo Epicondilitis La epicondilitis es un problema en el codo común, generalmente llamada "codo de tenis si el epicondilo lateral está implicado y el codo de golfista si se trata del epicóndilo medial. Se trata de un síndrome de uso excesivo que se asocia a cualquier actividad que requiera la pronación y supinación repetitiva, como la empuñadura-ping una raqueta de tenis, club de golf, destornillador, o pomo de la puerta. Los músculos extensores de la muñeca están involucrados en la epicondilitis lateral. El codo de tenista es la prueba de que el paciente cierre el puño y mantenerla en su extensión, mientras que el médico trata de forzar hacia la flexión. Una prueba positiva se reproducirá el dolor del paciente durante el epicondyl lateral. Cada vez que el codo se evalúa el hombro y la
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muñeca deben examinarse también, ya que los síntomas pueden ser referidos. SOMATICA DISFUNCIÓN El más común la disfunción somática articular en el codo implica la cabeza del radio. Reconstricción en el movimiento anterior o posterior se prueba moviendo la cabeza del radio en sentido anteroposterior. Esta condición suele imitar el dolor del codo de tenista. La diapositiva anterior de la cabeza del radio es, junto con la supinación / flexión, y la caída posterior, con pronación / extensión.
Mano y Muñeca Eileen L, GioVanna Anatomía funcional LA MUÑECA La muñeca o carpo es la articulación distal del radio y del disco articular con la fila proximal de los huesos del carpo. El disco se une el cúbito y del radio y se encuentra entre el cúbito y la fila proximal de los huesos del carpo. Lateralmente a medial, estos huesos son el escafoides (navicular), semilunar, y el piramidal. Un pequeño hueso, el pisiforme, se encuentra ligeramente por delante del piramidal. Una se encuentra mediocarpiana conjunta entre las filas proximal y distal de los huesos del carpo. La fila distal está formada por el trapecio, el trapezoide, el grande y el ganchoso. La articulación funcional del tercer nivel de la muñeca es la articulación radiocubital distal. La muñeca se mueve en dos planos. En el plano sagital
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avión se flexiona aproximadamente 85 grados, y se extiende hasta aproximadamente 45 grados. La flexión y la extensión parecen suceder en más de un eje. En el plano coronal la muñeca se mueve en abducción (desviación radial) y aducción (desviación cubital). La abducción es de 15 grados y la aducción de 45 grados. La pronación y la supinación se producen en la radiocubital, combinado con la flexión, extensión, abducción y aducción, permite la circunducción donde la mano puede estar en cualquier plano. La muñeca se mueve por cuatro grupos de músculos: 1. 2. 3. 4.
Flexor cubital del carpo: flexiona la muñeca y aduce la mano. Extensor cubital del carpo: extiende la muñeca y aduce la mano. Flexor radial del carpo y palmar largo: flexión de la muñeca y abducción de la mano. Extensor radial largo y corto: extiende la muñeca y abduce la mano.
Los cuerpos de estos músculos se encuentran cerca del codo, y los tendones correspondientes son largos, pasando por el antebrazo para insertarse en la muñeca. Los huesos del carpo forman un arco cruzado por el retináculo flexor. La concavidad del arco se encuentra en la superficie palmar de los huesos y el ligamento transversal (el retináculo flexor) y se llama túnel del carpo. A través de este túnel pasan los tendones flexores de los dedos de la muñeca y el nervio mediano. Es el sitio de origen de los músculos de la eminencia tenar e hipotenar. Otro túnel, el túnel de Guyon, está formado por el ligamento que une el gancho del ganchoso y el pisiforme. A través de este túnel pasa el nervio y la arteria cubital. En la cara lateral de la muñeca hay una pequeña depresión conocida como la tabaquera anatómica. El suelo de la tabaquera es el hueso escafoides o navicular. Se encuentra distal a la estiloides radial. Está limitada por los tendones del abductor largo del pulgar, extensor corto del pulgar y del extensor largo del dedo pulgar.
LA MANO
La mano del hombre es prensil a un grado que no se alcanzó en otras especies. Sólo en el hombre el pulgar puede ponerse en oposición con cada uno de los otros dedos. Es notable de sentido, capaz de medir el espesor y la distancia, así como la percepción táctil, luz y temperatura. Los delicados movimientos de la mano permite realizar los movimientos finos. La mano consiste en los huesos metacarpianos que se articulan proximalmente con cuatro huesos del carpo en la fila distal. El segundo y tercer metacarpianos se mantienen relativamente fijos, mientras que el primer movimiento, cuarto y quinto en tono a este segmento fijo. Los cinco metacarpianos articulan a distal con las falanges proximales de los dedos. Estos se consideran normalmente como bisagra. Permiten la flexo / extensión, abducción, aducción y circunducción. El tendón extensor se encuentra a lo largo de la cara dorsal de cada articulación, y hay placas fibrocartilaginosas sobre la superficie palmar, conocidas como placas palmar o volar. Estas placas se encuentran entre las articulaciones y los tendones flexores. Cada dedo, excepto el pulgar, tiene una articulación proximal y distal. Dado que sólo hay dos huesos en el dedo pulgar, sólo hay una articulación. Las articulaciones interfalángicas son articulaciones en bisagra, que permite la flexión - extensión y alguna rotación axial. La piel de la palma de la mano es más gruesa que en el dorso, y está firmemente unida a la fascia de los pliegues palmares. Esto permite que la mano agarre objetos de forma segura. También es importante entender la capacidad de la mano para cambiar de forma para ajustarse al objeto captado. Se puede aplanar para ajustarse a una superficie plana, o puede formar una depresión para tomar una copa. Los músculos de los dedos se encuentran en el antebrazo. Los tendones cruzan la muñeca junto a los tendones de los músculos de la muñeca. Los músculos flexores de la de la palma cruzan numerosos túneles fibro-óseos. Los tendones extensores pasan por el dorso de la mano y cruzan menos túneles. Los músculos flexores y extensores son todos músculos extrínsecos. Los músculos intrínsecos incluyen los músculos interóseos y lumbricales. Ayudan a la flexión y extensión, abducción y aducción de los dedos. En la base del pulgar, en la superficie palmar de la eminencia tenar, se compone de los músculos intrínsecos del pulgar: el aductor del pulgar, oponente del pulgar, abductor policis y flexor corto del pulgar. Estos músculos están inervados por el nervio mediano. La atrofia en la eminencia tenar se produce cuando el nervio mediano está atrapado, similar ocurre en el síndrome del túnel carpiano.
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En la cara medial de la palma, en la base del quinto dedo, está la eminencia hipotenar, que contiene tres músculos: el flexor, abductor y oponente del meñique.
PROPUESTAS DE LA PREHENSIÓN DE LA MANO Según Kapandji, hay seis formas en que la mano puede agarrar objetos, el pulgar está involucrado en cuatro tipos de estos movimientos prensiles. 1.
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6.
Aprehensión por la oposición terminal es la forma mejor y más precisa de la comprensión. La punta de la yema o la uña del pulgar y el índice, entra en contacto para captar un objeto delgado La prensión por oposición subterminal es la forma más común de entender. El objeto se coloca entre las yemas de los dedos pulgar e índice. En la aprehensión por la oposición subterminolateral, la yema del pulgar tiene un objeto, como una moneda, contra la superficie radial de la primera falange del dedo índice. Prensión palmar se utilizan para sujetar objetos pesados y relativamente grandes. La mano entera se envuelve alrededor del objeto. El pulgar se opone a la fuerza de los otros cuatro dedos. Prensión por la oposición digitopalmar implica comprensión de un objeto de pequeño diámetro de los dedos presionando contra la palma. El pulgar no está implicado. Prensión entre los aspectos laterales de los dedos se ejemplifica mediante la tomada de un cigarrillo. Este agarre es débil, y el objeto debe ser pequeño. El pulgar no está implicado.
articulaciones interfalángicas distales, llamadas nodos Heberden, son indicativos de osteoartritis. La artritis puede causar una inflamación dolorosa de la mano y de la muñeca, y puede causar malformaciones específicas. La deformidad en cuello de "cisne" se produce cuando la articulación interfalángica proximal se extiende demasiado y la articulación interfalángica distal se flexiona. Las distintas articulaciones pueden subluxarce, y puede desarrollar una desviación cubital. La avulsión de la base de la falange media del tendón del extensor de los, hiperflexión de la articulación interfalángica proximal y extensión de la articulación interfalángica distal, produce la deformidad llamada "solapa". Un dedo en martillo es aquella en que la articulación interfalángica distal es flexionada y no está extendida por la avulsión de la inserción distal del extensor común de los dedos. Las uñas deben ser inspeccionadas en su color (palidez anormal o cianosis), o infección alrededor de los bordes (paroniquia). Toda la atrofia de las zonas tenar o hipotenar debe tenerse en cuenta.
PALPACIÓN La muñeca y las articulaciones de la mano deben palparse por si hay hinchazón, asimetrías, cambios de temperatura, y la ternura. La piel de la muñeca y la mano deben ser evaluadas por cambios de temperatura y humedad. Hay que señalar si hay callos. La tabaquera anatómica puede palparse. En caso de trauma, hay que evaluar la sensibilidad, como la fractura del escafoides como la fractura más común de los huesos del carpo. Los túneles del dorso de la muñeca debe palpar para la hinchazón o sensibilidad. Los túneles de la palma deben evaluarse de igual modo. Puede ocurrir en los ganglios de las vainas tendinosas.
Evaluación
GAMA DE PROPUESTA
OBSERVACIÓN
Se deben poner a través de su rango de movimiento pasivo y pedir al paciente el rango activo de movimiento. Los dígitos son evaluados conjuntamente y por separado. Se debe evaluar la flexo – extensión de los dedos y el pulgar, abducción de los dedos y la aducción. El paciente debe tocar con el dedo pulgar la punta de cada uno de los otros dedos, la muñeca debe flexionarse, extenderse, abducir y aducir.
La mano debe ser observada mientras está en uso, tales como en abotonar una camisa, y en reposo. En reposo, la mano debe estar en ligera flexión. Los dedos deben ser contados. Señalar cualquier hinchazón suave del tejido de las articulaciones. La infección puede propagarse rápidamente a través de los tejidos blandos de la mano. Una hinchazón de las articulaciones interfalángicas proximales es indicativo de la artritis reumatoide. La aparición de nódulos óseos en las
PRUEBAS DE FUERZA MUSCULAR Un examen general de la fuerza de la mano es pedirle al paciente que apriete dos o tres de los dedos del examinador. Si se encuentra una debilidad, hay que
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hacer una prueba individual de cada músculo flexor del dedo. Los extensores son revisados al forzar los dedos en flexión.
1. 2. 3.
Para poner a prueba los músculos intrínsecos, el paciente extiende los dedos, mientras el examinador trata de cerrar. Así, el paciente debe tratar de cerrar los dedos contra la resistencia del examinador.
C6: el pulgar, el dedo índice y la palma lateral. C7: dedo medio. C8: cuarto y quinto dedos, y la palma medial.
PRUEBAS ESPECIALES El mecanismo sujetador se comprueba formando una O con el dedo pulgar y el dedo índice del paciente, mientras el examinador toma los dedos de la O, y trata de separarlo. La fuerza de la flexión de la muñeca y de la extensión debe ser evaluado con la mano en un puño.
PRUEBAS DE SENSIBILIDAD Los nervios periféricos pueden ser evaluados por la sensación en pruebas en los siguientes sitios: 1. 2. 3.
Del nervio radial: espacio del dorso entre el pulgar y el dedo índice. Nervio mediano: la punta del dedo índice. Del nervio cubital: punta del quinto dedo.
Test de Bunnel - Littler. Esta prueba evalúa la rigidez
de los músculos intrínsecos de la mano. La articulación metacarpofalángica se mantiene en extensión y el paciente trata de mover la articulación interfalángica proximal a la flexión. Si la articulación interfalángica proximal no se flexiona, entonces los músculos intrínsecos están muy ajustados o la cápsula articular se contracturó. Se debe dejar descansar brevemente la articulación metacarpofalángica, y luego volver a analizar. Si la articulación interfalángica proximal todavía no puede flexionarse, el problema está en la cápsula articular. Esta prueba evalúa el funcionamiento de las arterias cubital y medial. Ocluya las dos arterias y hacer que el paciente abra y cierre el puño. La palma debe ponerse clara. Se libera una arteria y la mano debe colorearse. Repita con la otra arteria.
Prueba
de
Allen.
Prueba de Phalen. Esta prueba es para el síndrome
Los niveles del dermatoma son los siguientes:
del túnel carpiano. El paciente flexiona la muñeca y presiona el dorso de sus manos. Se mantiene esta posición por un minuto. En el síndrome del túnel carpiano esto producirá dolor o parestesias en la mano afectada (fig. 18-8).
Signo de Tinel . Pulsando sobre el ligamento carpiano palmar, dolor o parestesias pueden ser producidas por la
distribución del nervio mediano en un caso de syndrme del túnel carpiano (fig. 18-9).
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Prueba de Finkelstein. Esta prueba se utiliza para descartar la enfermedad de De Quervain. El paciente cierra los
dedos alrededor de su dedo pulgar y luego se desvía cubitalmente la muñeca. El dolor en la muñeca lateral es una prueba positiva.
Patología de la muñeca y mano SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO En el síndrome del túnel del carpo, el nervio mediano se comprime en el túnel por bandas fibrosas, tejido cicatrizal por inflamación crónica o por microtraumatismos, artritis, o mixedema debido a hipotiroidismo. El síndrome se caracteriza por dolor o parestesias tales como hormigueo en la mano, especialmente en la distribución del nervio mediano. El adormecimiento puede ser el síntoma de presentación. La debilidad de la mano se produce con frecuencia. En el examen, la eminencia tenar puede estar atrofiada. Los tendones flexores pueden estar ligeramente inflamados. El signo de Tinel y una prueba de Phalen positivos son valiosas pistas para el diagnóstico. El tratamiento osteopático debería dirigirse a aflojar la fascia tensa, liberando el líquido del área edematosa, y el estiramiento de bandas fibrosas. Cualquier restricción conjunta se debe corregir.
ENFERMEDAD DE DE QUERVAIN
Esta condición es una tenosinovitis estenosante del pulgar. Es más común en mujeres que en hombres y se relaciona con los movimientos repetitivos del pulgar que causan la inflamación de la vaina del tendón. Los principales síntomas son dolor y dificultad para mover el pulgar. Se puede hallar hinchazón alrededor de la tabaquera anatómica. Hay dolor en la circunducción del pulgar. La prueba específica para esta condición es la prueba de Finkelstein. Puede ser necesario la inyección con esteroides. El objetivo del tratamiento osteopático es aliviar el edema y la liberación de los movimientos de las articulaciones y de la fascia. El tratamiento en contra esfuerzo de puntos sensibles pueden ser útil.
LA CONRACTURA DE DUPUYTREN Esta condición se caracteriza por la contractura de la fascia palmar y la formación de nódulos. No parece haber una predisposición genética de la enfermedad. Es frecuente en los alcohólicos. Puede ser provocada o agravada por algún trauma. Los nódulos están en toda la fascia. Las contracturas de la fascia palmar, al flexionar los dedos, están especialmente en el lado
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cubital. Pueden estar limitadas la función de los dedos y de la mano. El tratamiento osteopático está dirigido hacia el mantenimiento de la fascia palmar tan libre como sea posible; las articulaciones interfalángicas proximales y metacarpofalángicas deben movilizarse para evitar la inmovilización secundaria común y fijación de los tendones flexores. La intervención quirúrgica puede ser requerida.
ARTRITIS La artritis reumatoide y la artrosis pueden afectar las articulaciones de la muñeca y de la mano. La artritis psoriásica y artritis gotosa también pueden afectar a esta área. Muchas de las conclusiones específicas y las malformaciones fueron mencionadas anteriormente. En la artritis, los movimientos pequeños de las articulaciones se pierden en primer lugar. El osteópata debe articular todas articulaciones una vez que la inflamación aguda haya disminuido. El paciente debe ser alentado a ejercitar las articulaciones en gran medida para mantener la movilidad.
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%$19 Diagnóstico y tratamiento de la Extremidad Superior
LA CINTURA ESCAPULAR
coloca en la parte superior del hombro del paciente para bloquear la cintura escapular, limitando el movimiento escapular.
Eileen L. DiGiovanna Los dos objetivos principales de la manipulación osteopática de la cintura escapular son restaurar la función y prevenir la pérdida de movimiento. Esta sección describe varias técnicas activas, pasivas e isométricas.
Técnicas de Spencer Las técnicas de Spencer son siete, las maniobras de estiramiento suave utilizado para tratar la restricción causada por la hipertonía de los músculos, la capsulitis adhesiva temprana, rehabilitación de fracturas y dislocaciones, y cualquier trastorno traumático o degenerativo u otros en que lo mejor sea el movimiento. Las pruebas de movimiento se realiza de forma pasiva o mediante la prueba de la verdad de Apley, descrito en el capítulo 18. Las directrices generales para la realización de las siete técnicas son las siguientes: 1.
Posición del paciente: decúbito lateral con el hombro afectado hacia arriba. Las rodillas del paciente y caderas flexionadas, la espalda recta y perpendicular a la mesa, la parte inferior del brazo comoda, y su cabeza se apoya en una almohada. 2. La posición del médico: de pie al lado de la mesa, frente al paciente. 3. Técnica: El médico coge el antebrazo del paciente con una mano, flexionando el codo del paciente. La otra mano del terapeuta se
Cada técnica se repite seis a ocho veces, se detiene cuando se vuelve doloroso para el paciente o el movimiento está restringido. Con cada movimiento, el médico trata de superar el punto alcanzado en la excursión anterior. 1.
Para aumentar la extensión: El médico mueve el brazo del paciente en un plano horizontal, ampliando el hombro y devolverlo a la posición neutral, aumentando ligeramente la excursión. El codo del paciente se mantiene en flexión (fig. 19-1). 2. Para aumentar la flexión: El médico flexiona el hombro del paciente, endereza el codo, hasta que el brazo esté sobre la oreja del paciente (fig. 19-2). Esta maniobra se repite con movimientos suaves y rítmicos, regresar el hombro a la posición neutral en cada ocasión. El médico puede tener que cambiar la posición de la mano de bloqueo de la escápula con el fin de ser cómodo durante esta maniobra. 3. Para aumentar la circunducción: codo del paciente se flexiona bruscamente y el hombro es abducido a unos 90 grados. El médico bloquea el hombro del paciente en esta posición, y usando el codo del paciente como eje, girar suavemente el hombro y aumentar gradualmente los círculos, en sentido manecillas del reloj y después en sentido contrario (fig. 19-3).
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4.
Circunducción con tracción: El médico extiende el codo del paciente y abduce el brazo a 90 grados. El médico entonces bloquea la escápula del paciente en esta posición, y con el antebrazo del paciente como eje, girar suavemente el húmero para aumentar gradualmente los círculos, en sentido horario y después en sentido contrario, manteniendo una fuerza de tracción en la muñeca del paciente (fig. 194). 5. Para aumentar el secuestro: el médico pone su mano sobre el hombro de la parte superior del paciente. El codo del paciente se flexiona y su mano se apoya en el antebrazo del médico debajo de la articulación del codo. La parte inferior del brazo del médico ejerce una presión suave al alza sobre el codo en flexión del
TERAPIA DE VARIACIONES ISOMÉTRICAS DEL HOMBRO La posición utilizada en las técnicas de Spencer también se puede utilizar para tratar el hombro con la terapia isométrica. El médico mueve su brazo como un obstáculo. El paciente mueve activamente su brazo contra la resistencia a la extensión, flexión, abducción, aducción y rotación interna o externa.
paciente, con lo que el hombro abduce (fig. 19-5). 6. Para aumentar la rotación interna: La mano del paciente, con el codo flexionado, se coloca detrás de la parte inferior de las costillas. Parte superior del médico bloquea la escápula; parte inferior de su mano suavemente lleva el codo del paciente hacia delante y hacia abajo (fig. 19-6). El codo del paciente se libera y la maniobra se repite. Una fuerza de rotación externa también se puede utilizar en esta posición. 7. Tramo de tracción: La mano del paciente se coloca sobre el hombro del médico con el codo derecho. Cierres del médico con las manos sobre los hombros del paciente sobre el húmero. Entonces el médico puede proporcionar un suave tirón en el hombro del paciente. Al inclinarse hacia atrás, el médico usa su peso corporal en vez de la fuerza muscular (fig. 19-7). Por ejemplo, en el caso de restricción del movimiento en la extensión, el paciente asume una posición de máxima extensión. El paciente trata de mover el brazo en flexión, mientras que el médico aplica una leve fuerza de resistencia isométrica. Esta posición se mantiene durante 4 segundos, entonces el paciente se relaja. El médico aumenta la extensión del brazo del paciente y la maniobra se repite.
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Tratamiento de la clavícula con energía muscular PROPUESTA PARA PRUEBA DE CLAVICULA En la abducción, el extremo distal de la clavícula se mueve hacia arriba y el extremo proximal hacia abajo. La propuesta de ensayo médico en la abducción, es colocar su dedo índice en la cabeza de la clavícula al lado del esternón, mientras el paciente está en posición supina y le pide al paciente que encoja los hombros (fig. 19-8). En la flexión, el extremo distal de la clavícula se mueve hacia delante y el extremo proximal posterior sobre el esternón. El movimiento del médico en las
pruebas de flexión, es colocar su dedo índice en la cabeza de la clavícula al lado del esternón y le pide al paciente que flexione su hombro a 90 grados, llegando hasta el límite máximo de la fuerza (fig. 199).
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ABDUCCIÓN RESTRINGIDA DE ARTICULACIÓN ESTERNOCLAVICULAR
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Técnicas de empuje de alta velocidad y baja amplitud para la cintura escapular
1 .- Posición del paciente: decúbito supino. 2 .- Posición del médico: de pie al lado de la mesa, al lado del hombro afectado.
Disfunción somática de la glenohumeral 1 .- Posición del paciente. En decúbito prono.
3 .- Técnica: El médico coloca una mano sobre la cabeza de la clavícula proximal. Con la otra mano sujeta la muñeca del paciente, con el brazo extendido y en rotación interna (fig. 19-10). Se instruye al paciente para levantar el brazo contra la mano del médico, mantenerla en su posición, luego relajar.La técnica se repite dos veces más. RESTRICCIÓN DE LA FLEXIÓN DE ARTICULACIÓN ESTERNOCLAVICULAR
LA
1 .- Posición del paciente: decúbito supino. 2 .- Posición del médico: de pie al lado de la mesa, al lado del hombro afectado. 3 .- Técnica: El médico coloca una mano sobre la clavícula restringida y con el alcance de otros detrás de la axila para cubrir la escápula. El paciente mantiene el hombro del médico con la mano del lado afectado (fig. 19-11). El médico flexiona la clavícula hacia el manubrio hasta que el movimiento se palpe en la articulación esternoclavicular. Esto se hace para enderezar el cuerpo y tirar la escápula hacia delante. Se instruye al paciente para tirar de su hombro hacia abajo, que mantenga esta posición durante 2 a 3 segundos, luego relajar. La maniobra se repite dos veces más.
2 .- Posición del médico: de pie al lado de la mesa, al lado de la disfunción. 3 .- Técnica: a. - El médico coge la articulación glenohumeral del paciente circundando la articulación con las dos manos. b. – Los pulgares del médico en descanso, en un patrón cruzado, en la cara posterior de la articulación glenohumeral del paciente. c. - El médico ejerce una fuerza hacia abajo y ligeramente lateral rápida a través de la articulación glenohumeral del paciente (fig. 19-12).
DISFUNCIÓN SUPERIOR
CLAVICULAR
SOMATICA
1 .- Posición del paciente: decúbito supino. 2 .- Posición del médico. De pie en el lado de la mesa, en el mismo lado que la disfunción.
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3 .- Técnica: a. - El médico coge la superficie superior de la clavícula restringida con los dedos de la mano en supervisión.
DISFUNCIÓN ESTERNOCLAVICULAR
SOMATICA
b. - Con la otra mano, el médico flexiona el brazo del paciente a 90 grados (ipsilateral a la disfunción). c. - El médico ejerce un empuje a la baja simultánea de la clavícula y tracciona lateralmente el brazo del paciente para producir la fuerza correctoras (fig. 19-13).
La clavícula puede ser elevada o deprimida al final del esternón. Las técnicas descritas son de una clavícula elevada. Técnica 1
1 .- Posición del paciente: decúbito supino. 1 .- Posición del paciente: decúbito supino. 2 .- Posición del médico. De pie en la cabeza de la tabla.
2 .- Posición del médico: sentado a la cabecera de la tabla.
3 .- Técnica: a. - El médico se apoya con la eminencia tenar de la mano de vigilancia sobre la articulación esternoclavicular que se limita. b. - El médico que toma el brazo del paciente en el lado de la disfunción y ejerce una fuerza de tracción hacia arriba en el brazo. c. - El médico que realiza la corrección, ejerce un empuje hacia abajo a través de la articulación esternoclavicular y al mismo tiempo la induce con una fuerza de tracción rápida a través del brazo del paciente (fig. 19-14).
3 .- Técnica. El cuello del paciente, completamente flexionado, se apoya contra el pecho del médico. Esta posición bloquea el movimiento de la espina. El médico coloca el dedo pulgar sobre el extremo del esternón y ejerce una presión hacia abajo y caudal en la clavícula (fig. 19-15). Se instruye al paciente para que inhale y exhale por completo. Durante la espiración, el médico da movimientos en la clavícula para liberar la restricción. Técnica 2
1 .- Posición del paciente: sentado. 2 .- Posición del médico: cerca de pie detrás del paciente.
TÉCNICAS ARTICULATORIAS RESTRICCIONES CLAVICULARES
PARA
3 .- Técnica: El médico que llega bajo el brazo afectado, coge el húmero abducido. Con la otra mano sobre el hombro alcanza al paciente y coloca el dedo
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pulgar o eminencia hipotenar en el extremo esternal de la clavícula. La mano que sostiene el húmero aplica una tracción lateral. Por otra parte, proporciona una fuerza descendente sobre la clavícula (fig. 1916). Esto se puede realizar con movimiento articular o con alta velocidad y fuerza de baja amplitud.
Técnicas contra esfuerzo para el hombro
2 .- Porción larga del bíceps: sobre el tendón.
UBICACION DE TENDER POINTS Los tender points anterior del hombro (fig. 19-17) son los siguientes: 1 .- Acromioclavicular anterior: superficie anterior de la clavícula distal.
2 .- Supraespinoso: en la fosa del supraespinoso.
3 .- Cabeza corta del bíceps: inferolateral a la apófisis coracoides. En la axila se encuentran:
Los tender points por posterior (Fig.19-18) son los siguientes: 1 .- Acromioclavicular posterior: detrás del extremo lateral de la clavícula.
1 .- Punto doloroso subescapular: en la superficie anterior de la escápula. 2 .- El punto sensible del dorsal ancho: en el fondo de la axila, en la superficie medial del húmero.
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TRATAMIENTO
Tender point de la porción larga del bíceps
Tender point acromioclavicular anterior
1 .- Posición del paciente: decúbito supino.
1 .- Posición del paciente: decúbito supino.
2 .- Posición del médico: en el lado de la mesa, al lado del punto de dolor y frente a la cabeza de la tabla.
2 .- Posición del médico: en el lado de la mesa frente al tender point. 3 .- Técnica: El punto doloroso se controla con el brazo aducido en el pecho. El médico aplica hala del brazo en la muñeca (fig. 19-19).
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3 .- Técnica: El brazo del paciente se flexiona a 90 grados de codo y de hombro. El médico aplica presión en parte baja del codo, a lo largo del húmero, con el dedo de seguimiento (fig. 19-20).
Tender point acromioclavicular posterior 1 .- Posición del paciente: decúbito prono. 2 .- Posición del médico: en el lado de la mesa frente al tender point.
Tender point de la cabeza corta del bíceps 1 .- El punto sensible de la cabeza corta del bíceps es tratada de la misma manera como la cabeza larga, excepto con algunos ajustes en la aducción.
3 .- Técnica: El brazo del paciente se aduce en su espalda. El médico tracciona tirando desde la muñeca (fig. 19-21).
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Tender point del supraespinoso 1 .- Posición del paciente: decúbito supino.
Tender point del subescapular
2 .- Posición del médico: en el lado de la mesa, al lado del punto doloroso.
1 .- Posición del paciente: decúbito supino.
3 .- Técnica: El brazo del paciente se flexiona y se abduce a 120 grados. El húmero en marcada rotación externa. El músculo debe estar en posición relajada (fig. 19-22).
2 .- Posición del médico: en el lado de la mesa, al lado del punto doloroso. 3 .- Técnica: El brazo del paciente se lleva a posterior por el lado de la mesa y hacia los pies. Brazo en rotación interna. No se aplica tracción.
Tender point del dorsal ancho 1 .- El tender point del dorsal ancho se trata de la misma manera que el punto de dolor del subescapular, salvo que la tracción se aplica a lo largo de la longitud del brazo.
EL CODO Eileen L. DiGiovanna
Aducción / Abducción
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La aducción y la abducción son movimientos de balanceo de la parte superior del cubito en la tróclea del húmero. La abducción es un movimiento accesorio de la pronación. La aducción es un movimiento accesorio de supinación.
PROPUESTA DE ENSAYO El codo del paciente es semiflexionado a unos 45 grados. El médico palpa la articulación poniendo un dedo en la cara dorsal de las paredes radial y cubital del olecranon, a continuación se intenta palpar la tróclea. Con la otra mano, el médico coge el antebrazo del paciente, y a partir de una posición neutral, totalmente supinación del antebrazo, la inducción de una mecedora, el movimiento de aducción del cúbito. Revertir el movimiento del antebrazo en pronación completa, induce un movimiento de balanceo abducido. El codo es la prueba de la restricción de cualquier movimiento.
TRATAMIENTO DE ENERGÍA MUSCULAR Restricción de la aducción (supinación) 1 .- Posición del paciente: decúbito supino. 2 .- Posición del médico: de pie al lado de la mesa. 3 .- Técnica: a. - El médico coloca el codo del paciente en supinación completa. b. – El paciente suavemente coloca en pronación el antebrazo contra la fuerza de restricción del médico, isométrica. c. - Esta posición se mantiene durante 4 segundos, entonces el paciente se relaja. d. - se repite la técnica.
Restricción de la abducción (pronación) 1 .- Para tratar una restricción de secuestro, se invierte la posición del brazo.
$%&'() *+,-!" De alta velocidad y baja amplitud técnica de
empuje para la restricción de la aducción del codo
De alta velocidad, baja amplitud empuje TÉCNICA DE RESTRICCION DE ABDUCCION / ADUCCIÓN 1. Posición del paciente: sentado. 2. Posición del médico: de pie frente al paciente. 3. Técnica: a. El médico agarra el codo del paciente. Los dedos de la mano de monitorea están en a ambos lados del olécranon. La otra mano se utiliza para mantener y estabilizar al paciente antebrazo, en supinación / extensión. b. El médico testea el movimiento de la articulación radio-cubital en la aducción y la abducción. c. Si la restricción de movimiento se observa en la el abducción, el médico coloca el del codo del paciente en abducción y ejerce una empuje hiperabducción correctiva. Este hecho bloquea el codo en extensión. d. Si la restricción de movimiento se observa en la aducción, el médico coloca el del codo del paciente en aducción y ejerce un empuje correctivo de híper aducción. Este es el hecho con el codo bloqueada en extensión (Fig. 19-23).
$%&'() *+,-. " De alta velocidad y técnica de baja amplitud para empujar la cabeza del radio anterior
Técnica: a. El médico coge la cabeza del radio entre el pulgar y el dedo índice. b. La cabeza del radio se mueve en dirección ventral y dirección dorsal, cualquier restricción de movimiento será señalado ota: La disfunción más común de la cabeza del radio es una cabeza del radio posterior. Esto se diagnostica de la capacidad de mover la cabeza del radio dorsal con la restricción de movimiento ventral. Una cabeza del radio anterior se limita en el movimiento dorsal y tiene movimiento libre ventral. Deslizamiento posterior de la radio es, unto con la pronación y extensión, y deslizamiento anterior se combina con la supinación / flexión. !"
ALTA VELOCIDAD, EMPUJE DE BAJA AMPLITUD TÉCNICA ANTERIOR DE LA CABEZA RADIAL 1. Posición del paciente: sentado. 2. Posición del médico: de pie frente a los pacientes. 3. Técnica: a. El médico coge el brazo del paciente con disfunción, Con flexión de codo y pronación de muñeca. b. El médico coloca el segundo y tercer dígitos de la otra mano en el pliegue de la el codo del paciente, directamente sobre la radial cabeza. c. El médico que ejerce una hiperflexión rápida fuerza en el codo y al mismo tiempo radial metiendo la cabeza del radio dorsal con la los dedos de la otra mano (fig. 19-24).
Disfunciones cabeza TEST DE MOVIMIENTO 1. Posición del paciente: sentado o en posición supina. 2. Posición del médico: de pie frente a los pacientes. La cabeza del radio se palpa por la flexión y extensión del codo
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CABEZA RADIAL POSTERIOR DISFUNCIÓN SOMÁTICA 1. La posición del paciente; sentado. 2. Posición del médico: de pie frente al paciente. 3. Técnica: a. El médico que rodea al paciente con disfunción codo con ambas manos y lo extiende. b. El médico coloca los pulgares sobre la cabeza de la radio anterior y la falange del dedo índice sobre la cabeza radial posteriormente. c. El médico que ejerce una rápida hiperextensión forzada en el codo del paciente, mientras que al mismo tiempo induce una contrafuerza ventral Por la cabeza del radio (Fig. 19-25). Tratamiento con resistencia de codo Los puntos dolorosos asociados con el codo se muestran en la Figura 19-26. La cabeza del radio por lateral, puntos epicondileo puede tener puntos tensos que pueden ser tratados de la misma manera. 1. La cabeza radial / lateral con puntos sensibles epicóndileos a. El codo se mantiene en su extensión completa. Esto puede ser más de un punto de apoyo del borde de la mesa o de la rodilla del médico. b. El brazo es supino y luego abducir con cantidades variables de la fuerza
$%&'() *+,-/" De puntos dolorosos asociados con el codo. LE, epicóndilo lateral, ME, epicóndilo medial.
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c. La posición se mantiene durante 90 segundos, entonces el brazo vuelve lentamente a una posición neutra (fig. 19-27). 2. Puntos sensibles coronoides a. El codo está completamente flexionado. b. El antebrazo está en pronación y abducido suavemente. c. Se mantiene la posición durante 90 segundos, y luego el brazo vuelve lentamente a posición neutral.
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LA MUÑECA TEST DE DISFUNCIÓN SOMATICA la disfunción somática de la muñeca permite el movimiento hacia la disfunción, por el movimiento fuera de la disfunción será restringido. La técnica descrita a continuación puede ser utilizada para el movimiento de la articulación radionavicular y cada una de las articulaciones intercarpianas. También puede ser utilizado para probar la articulación carpometacarpiana y articulación metacarpofalangica. 1. Posición del médico: sentado frente al paciente. 2. Técnica: a. El médico coge los huesos adyacentes a la articulación de la prueba entre el pulgar y el índice. b. Los huesos se mueven a través de su rango de movimiento y cualquier restricción de movimiento se observa. c. Los movimientos testeados desliza en todas las direcciones y el eje longitudinal de tracción.
Empuje isométricamente hacia el movimiento libre. La técnica descrita a continuación se utiliza para la restricción de la muñeca en desviación cubital. 1. Técnica : a. La articulación se mueve en la desviación cubital a la barrera al movimiento. b. El paciente tiene que empujar hacia la cara radial y el médico proporciona resistencia. c. Esta posición se mantiene durante 4 segundos, y luego se relaja. d. La articulación se trasladó a su nueva barrera. e. La maniobra se repite tres o cuatro veces.
DE ALTA VELOCIDAD, EMPUJE DE BAJA AMPLITUD TÉCNICA PARA DISFUNCION SOMATICA DEL CARPO 1. Posición del paciente: sentado en la mesa. Movimiento global es testeado en de flexión, extensión, y radial y 2. Posición del médico: de pie frente al paciente. desviación cubital. Ambas técnicas pasivas y activas pueden ser 3. Técnica: usadas a. El médico coge la mano del paciente en la el lado de la disfunción y localiza la TÉCNICAS DE ENERGIA MUSCULAR (ISOMETRICA) como en articulación radiocarpiana dorsal con los pulgares. las técnicas de energía muscular para el tratamiento de disfunción de b. El médico que ejerce un empuje sobre la forma de látigo cualquier otra articulación, la muñeca se mueve a su barrera al la mano, moviéndola en hiperflexión rápida movimiento y al paciente se le pide que
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y al mismo tiempo ejercer un contrapeso a la baja a través de la disfunción somática del carpo (fig. 19-28). TRATAMIENTO CON RESISTENCIA La ubicación de los puntos dolorosos asociados con la muñeca se muestran en las figuras 19-29 y 19-30. Todos estos puntos sensibles responder a flexionar o extender la muñeca en los puntos sensibles (Figs. 19-31, 19-32).
La Mano TEST DE DISFUNCIÓN SOMATCIA 1. Posición del médico: sentado frente al paciente. 2. Técnica: a. El médico coge los huesos adyacentes a la articulación testeando entre el pulgar y el dedo índice. b. Los huesos se mueven a través de su rango de movimiento aplicando una tracción suave. ARTICULACIÓN DE TRATAMIENTO Articulaciones Intersegmentales 1. Posición del médico: sentado o de pie, de frente al paciente. 2. Técnica: a. El médico bloquea el metacarpiano entre el pulgar y el índice de la banda de a uno. b. Con el pulgar y el dedo índice de la otra mano, las maniobras del metacarpiano de anterior a posterior deslizando o rotando, según se
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mano.
Dedos 1. Posición del médico: sentado o de ie de frente al aciente.
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DE ALTA VELOCIDAD, TECNICA DESLIZAMIENTO DE BAJA AMPLITUD PARA DISFUNCIÓN DE FALANGES 1. Posición del paciente: sentado en la mesa. 2. Posición del médico: de pie frente al paciente. 3. Técnica: a. Con una mano, el médico titular estabiliza la muñeca del paciente. b. El médico localiza la articulación disfuncional c y ejerce una tracción simultánea e hiperflexión de deslizamiento a través de la disfunción somática (fig. 19-33). c. Para el tratamiento de la segunda o tercera falanges, el el médico tiene la falange por encima de la la articulación a tratar y las maniobras de la falange distal a través de la deseada movimiento.
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TRATAMIENTO CON RESISTENCIA La ubicación de los puntos dolorosos asociados con la mano se muestra en las Figuras 19-29 y 19-30. Un punto sensible de la primera articulación carpometacarpiana que se asocia con el dolor y la debilidad del pulgar es tratado por una notable rotación del pulgar
. Hacia la palma, con una pequeña cantidad de flexión. Los puntos sensibles en interóseos son tratados mediante la flexión de la articulación y la aplicación de algunas de tracción. Una extensión carpometacarpiana del punto sensible puede ser tratada mediante la extensión de la articulación y la aplicación de la tracción.
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La Cintura Escapular La función y biomecánica de la cintura escapular fueron
1. Posición del paciente: se inclinó hacia delante, el cuerpo apoyado por el buen brazo de apoyo a la celebración, la parte de atrás cómodo.
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$%&'() *+,!0" Péndulo con ejercicio c
activo de hombro.
c. Aumente gradualmente el movimiento del cuerpo. No crear dolor. Empiece con 5 a 10 segundos de ejercicio. d. Poco a poco llevar el cuerpo de nuevo a una posición vertical. Mover pasivamente el brazo doloroso volver a su lado, usando su brazo bueno para moverlo en caso necesario. e. Relajarse, descansar y repetir. B. ejercicio del péndulo, después de la fase aguda de activos (Fig. 19-35) 1. Posición del paciente: se inclinó hacia delante, el cuerpo es soportado por el brazo bueno explorando el soporte, hacia atrás es mas cómodo. 2. Instrucciones: a. Permita que su brazo doloroso cuelgue hacia abajo, lejos de su cuerpo. b. Balance su brazo hacia adelante y hacia atrás, lado a lado, y en círculos. c. Aumente gradualmente la excursión del movimiento del brazo. Puede mantener el peso en su mano para aumentar la fuerza empleada. d. Continuar durante 5 a 15 segundos, entonces poner lentamente a su cuerpo en la posición vertical e. Relajarse, descansar y repetir. ota: No aumentar crea dolor al realizar este ejercicio. C. tramo flexión (fig. 19-36) 1. Posición del paciente: de pie frente a una pared, la longitud de un brazo de distancia.
2. Instrucciones: a. Coloque la mano del brazo que ejerza contra la pared con el codo completamente extendida. b. Camine con sus dedos por la pared lentamente, aumentar la flexión del hombro. c. Después de alcanzar el límite del dolor flexión, mantener el brazo en esta posición de 10 a 15 segundos. Luego, lentamente, camine los dedos más arriba en la pared, una pulgada a la vez, para aumentar la flexión. Sostenga su brazo de 10 a 15 segundos en cada nueva meseta de la flexión, y luego caminar con los dedos superior. d. Al final de dos o tres minutos, o si esta fatigado, caminar lentamente el brazo por el pared. e. Relajarse, descansar y repetir. D. Elongación en abducción (fig. 19-37) 1. Posición del paciente: de pie con el lado del brazo doloroso hacia la pared. 2. Instrucciones: Repite la técnica descrita para estirar la flexión, caminando por el brazo en abducción. ota para el médico: Si la causa de la disfunción es el pinzamiento del supraespinoso, no prescriban este ejercicio. E. Elongación abducción con rotación externa (Fig. 19 – 38)
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1.
Posición del paciente: de pie o sentado con las manos entrelazadas detrás de la cabeza y los codos reunidos en frente del cuerpo. 2. Instrucciones : a. Poco a poco separar sus codos hacia atrás elongando sin dolor. b. Mantenga esta posición durante 5 a 15 segundos. c. Regresa a la posición inicial. d. Relajarse, descansar y repetir. F. Elongación aducción - rotación interna (pasivo) (Fig. 19-39) 1. Posición del paciente: de pie con los brazos en la s \ des. 2.
Instrucciones: a. Gire la mano del brazo a tratar hacia adentro (rotación interna). b. Captar la muñeca con la otra mano y tire de ella lentamente a través de su pecho para la altura del hombro. c. Poco a poco, aumentar su extracción a estiramiento sin dolor máximo. Mantenga la posición durante 5 a 15 segundos. d. Volver brazo a la posición inicial. e. Rela arse, descansar re etir.
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2. Instrucciones: a. Lleve el brazo que debe ser tratado a través de de su cuerpo y por encima de hombro contrario. Mantenga la palma de la mano señalando
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HOMBRO CONGELADO FORZADO EJERCICIOS DE ELONGACIÓN Estos ejercicios no se realizan durante la fase aguda de la lesión. Calor húmedo moderado se debe aplicar como una ayuda a la relajación muscular antes de que el paciente empiece a hacer ejercicio. Si se recetan analgésicos o antiinflamatorios no esteroidales, deben tomarse 20 minutos antes del ejercicio. Al término de estos ejercicios, una bolsa de hielo debe ser aplicado durante 20 minutos. A. tramo flexión forzada (fig. 19-41) 1. Posición del paciente: sentado frente a una mesa, con el codo en la parte del hombro a ser tratados en la mesa. 2. Instrucciones: a. Coloque la parte posterior de la articulación del codo en la tabla, haciendo un ángulo de 90 grados entre el antebrazo y el codo. b. Suelta tu cuerpo hacia delante y hacia abajo, la flexión del hombro cada vez mayor. Permanecer en esta posición durante 15 segundos. c. Permita que su peso total descanse en su articulación del codo. Con el aumento de la flexión de (estiramiento), usted puede sentir un dolor leve. d. Mantenga esta posición por 15 segundos. Alzar su cuerpo para arriba. e. Relajarse, descansar y repetir. f. Intento de aumentar el movimiento de flexión con cada repetición.
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" B. Elongación con rotación forzada (fig. 19-42)
1. Posición del paciente: sentado frente a una mesa, con el codo en la parte del hombro a ser tratados en la mesa. Mantenga un período de tres a cinco libras de peso en la mano. 2. Instrucciones: a. Permita que su brazo de pivote en el codo hacia adentro, hacia la mesa. El peso que usted mantiene lentamente debe crear forzosa rotación interna. b. Permanezca en esta posición durante 10 segundos, a continuación, girar el brazo hacia afuera, creando rotación externa. c. Nuevamente el brazo a la línea media. d. Relajarse, descansar y repetir. e. Aumentar el peso sostenido en la mano gradualmente, a fin de obligar a la rotación.
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C. Elongación con extensión forzada (fig. 19-43) 1. Posición del paciente: de pie con la espalda a una tabla. Traiga su hombro atrás, el codo doblado, hasta que el puño se apoya sobre la mesa. 2. Instruccione s: a. Suavemente hacer un doble las rodillas, apoyando los el peso en su puño. Esta maniobra aumenta la extensión de hombro b. Aumente gradualmente la rodilla está muy doblada, descansando todo el peso sobre su puño. c. Mantenga esta posición de extensión forzada de 15 segundos. d. Regresa a la posición vertical. e. Relajarse, descansar y repetir. EJERCICIOS DE FORTALECIMIENTOCON MECANICA AIDS A. Rotadores externos (fig. 19-44) 1. Posición del paciente: de pie, los brazos a los lados, los codos
lados, con una longitud de tubo de goma en ambas manos. 2. Instrucciones: a. Saque el tubo de goma horizontal. de lo posible, al mismo tiempo los dos brazos a la altura del hombro. Intentar estirar los brazos completamente. b. Mantenga esta posición extendida de 5 15 segundos. c. Regresa a la posición inicial. d. Relajarse, descansar y repetir. C. Flexores (fig. 19-46) 1. Posición del paciente: de pie, una mano sosteniendo una longitud de tubo de goma firme!, Por debajo de la cintura en la línea media del cuerpo.
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2. Instrucciones: a. Sujete el otro extremo de la manguera de caucho con el brazo para ser tratados. b. Tire de la tubería en dirección hacia adelante hasta que el codo está completamente extendido c. Balance su brazo extendido sobre su la cabeza en flexión completa. d. Mantenga esta posición por 15 segundos. e. Lentamente regrese a la posición inicial. f. Relajarse, descansar y repetir. D. Abductores (fig. 19-47) 1. Posición del paciente: de pie, una mano sosteniendo una longitud de tubo de goma firmemente debajo de la cintura en la línea media del cuerpo. 2. Instrucciones: a. Sujete el otro extremo de la manguera de caucho con el brazo para ser tratados. b. Tire hacia los lados, estirando los tubos, hasta que el codo está completamente extendido c. Balance su brazo extendido sobre la cabeza en abducción completa. d. Mantenga esta posición por 15 segundos. e. Lentamente regrese a la posición inicial. f. Relajarse, descansar y repetir.
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la pata de la mesa y agarrar con la mano al lado de la pata de la mesa. b. Mantenga el codo flexionado a 90 grados y sostenga firmemente contra su cuerpo. c. Tire y estirar el tubo por rotación su mano hacia la línea media del cuerpo. Esto crea la rotación interna. d. Mantenga esta posición por 15 segundos. e. Lentamente regrese a la posición inicial. f. Relajarse, descansar y repetir.
ARTICULACIÓN DE CODO Los ejercicios descritos en este tramo de la sección de estiramiento de los músculos agonistas, mientras que el fortalecimiento de los músculos antagonistas. Cada movimiento se realiza lentamente. La dificultad del ejercicio es mayor que el paciente aumenta el peso utilizado. Para garantizar la máxima elongación, el paciente utiliza el otro brazo para aumentar de forma pasiva la movimiento después que el estiramiento
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mano. Dé vuelta a su mano para que la palma quede hacia abajo (pronación). b. Deje que el codo extienda hasta la de mesa con el peso creando extensión fuera de la mesa. El codo actúa como un punto de apoyo. Use la otra mano suavemente Empuje el codo en extensión forzada. Mantenga esta posición durante 5 segundos. c. Llevar el brazo hasta la mesa en pleno flexión del codo. Con la otra mano, Empuje suavemente el codo en forzosa flexión. Mantenga la posición durante 5 segundos. d. Repita el movimiento. Recuerde mantener la palma hacia abajo en la muñeca completa pronación en todo momento. B. Flexión-extensión supinación extensión (fig. 19-50] 1. Posición del paciente: sentado, con la cara que se ejerce junto a una mesa. El codo se coloca cerca del borde de la mesa, con una toalla doblada o una almohada pequeña entre él y la mesa. 2. Instruccione s: a. Mantenga un período de tres a cinco libras de peso en su mano. Dé vuelta su mano para que la palma mire hacia arriba (supinación). b. Deje que el codo extienda hasta la mesa con el peso de la obtención de extensión
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d. Repita el movimiento. Recuerde ma mano hasta la muñeca en supinación t MUÑECA ELONGACION DE MUÑECA A. Extensión tramo de la flexión dorsa 1. Posición del paciente: de pie, con el a una pared, pero lo suficientemente le extender el codo. 2. Instrucciones: a. Coloque la palma y los dedos apunt en la pared para que el codo está comp extendido b. Sobre la pared, provocando elongac de la de la muñeca. Mantenga la posic c. Relajarse, descansar y repetir. B. Ampliación elongación de flexión p 1. Posición del paciente: de pie, con el una pared, pero lo suficientemente lejo extender el codo. 2. Instruccione s: a. Coloque la palma y los dedos apunt plana en la pared para que el codo está extendida. b. Lean sobre la pared, provocando elo la muñeca. Mantenga la posición dura
Fig.19-54.Flexion de muñeca-Elongación dorsiflexion. b. Apoyo en la pared, causando elongación de la muñeca en flexión. c. Mantener por 5 segundos.
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Fig. 19-51.Extension de muñeca- Elongación dorsiflexion. Fig. 19-52.Extension de muñeca-Elongación flexión palmar.
Fig. 19-53.Flexion de muñeca-Elongación flexión palmar.
d. Relaje, repita. D. Elongación Flexion-Dorsiflexion ( Fig. 19-54). 1. Posición del pcte: De pie, con el lado a tratar junto a la pared pero lo suficiente lejos para permitir la extensión del codo 2. Instrucción:
a. Colocar la cara dorsal de las manos, dedos hacia abajo, planos en la pared para que el codo este completamente extendido. b. Apoyado en la pared, causando la elongación en flexión de la muñeca. c. Mantener por 5 seg. d. Relaje, repita.
!.67*!$' * 14%hI$c 4iSh C1D STTDF DUCFDRGCc
Fortalecimiento de muñeca. a) Flexores de muñeca (Fig. 19-55) 1.- Posición del paciente: Sentado, con el lado ha tratar junto a una mesa. Con el antebrazo sobre la mesa y el codo en 90° de flexión. La muñeca esta fuera de la mesa. 2.- Instrucciones. a. Mantenga 3 a 5 kilos de peso en su mano. La cara palmar hacia arriba, colocar la muñeca en supinación.
b. Mueva la mano hacia el techo manteniendo el peso en la mano (flexión de muñeca). Su antebrazo sigue igual sobre la mesa. c. Mantener esta posición por 5 a 15 segundos. d. Lentamente baje el peso hacia la mesa, extienda la muñeca completamente. b) Extensores de muñeca (Fig. 19-56). 1.- Posición del paciente: Sentado, con el lado ha tratar junto a una mesa. Con el antebrazo sobre la mesa y el
codo en 90° de flexión. La muñeca esta fuera de la mesa. 2.-Instrucciones. a. Mantenga 3 a 5 kilos de peso en su mano. La cara palmar hacia abajo, colocar la muñeca en pronación. b. Traer la mano hacia el techo manteniendo el peso en la mano (extensión de muñeca). El antebrazo sigue igual sobre la mesa. c. Mantener esta posición por 5 a 15 segundos. d. Lentamente baje el peso hacia la mesa, flexione completamente la muñeca. c) Rotadores de muñeca. 1. Posición del paciente: Sentado, con el lado ha tratar junto a una mesa. Con el antebrazo sobre la mesa y el
2.- Instrucciones. a. Mantenga 3 a 5 kilos de peso en su mano. La cara palmar hacia abajo. b. Lentamente rote su antebrazo, manteniendo la muñeca fija, hasta que la cara palmar este hacia arriba. c. Mantener esta posición por 5 segundos. d. Lentamente rote su muñeca hacia la posición inicial. e. Mantener esta posición por 5 segundos f. Repita la técnica. d) Aducción radial-cubital. 1.- Posición del paciente: Sentado, con el lado ha tratar junto a una mesa. Con el antebrazo sobre la mesa y el codo en 90° de flexión. La muñeca esta fuera de la mesa.
!.67*!$' * 14%hI$c 4iSh C1D STTDF DUCFDRGCc codo en 90° de flexión. La muñeca esta fuera de la mesa.
2.- Instrucciones. a. Mantenga 3 a 5 kilos de peso en su mano. La cara palmar hacia abajo. La muñeca queda fija. b. Doblar la muñeca hacia un lado. Tratando de tocar el pulgar con el brazo.
c. Mantenga esta posición por 5 segundos. e. Doblar la muñeca hacia el lado contrario. Tratando de tocar el dedo chico con el brazo. f. Mantenga esta posición por 5 segundos. g. Repita la técnica.
LA MANO. A. Elongación de los dedos (Fig. 19-58). 1.- Posición del paciente: De pie o sentado. 2.- Instrucciones. a. Realizar un puño y mantenerlo por 5 segundos. b. Abrir el puño y elongar sus dedos hasta donde sea posible. c. Mantener esta posición por 5 segundos. d. Repita el procedimiento. B. Coordinación de los dedos. (Fig. 19-59). 1.- Posición del paciente: De pie o sentado. 2.- Instrucciones. a. Mantener su mano con las palmas hacia abajo.
Coordinación de los dedos. (Fig. 19-60). 1.- Posición del paciente: De pie o sentado. 2.- Instrucciones. a. Mantenga su mano con la palma hacia abajo b. Ponga una carta entre cada uno de los dedos. c. Suelte una carta al mismo tiempo que separa los dedos. d. Repita la técnica, suelte las cartas en diferente orden. Fortalecimiento de los dedos (Fig. 19-61). 1.- Posición del paciente: de pie o sentado. 2.- Instrucciones.
!.67*!$' * 14%hI$c 4iSh C1D STTDF DUCFDRGCc b. Mantener una tarjeta firmemente entre el pulgar y los a. Mantener una pelota de goma en la mano a tratar. dedos. Suelte súbitamente, de modo que la tarjeta caiga b. Apretar la pelota entre su pulgar y los otros 4 dedos. al suelo. c. Mantenga cada compresión por 3 a 5 segundos. c. Repita, usando el pulgar y diferentes dedos. d. Repita la secuencia. d. Repita el procedimiento entero.
20 LA EXTREMIDAD INFERIOR Anatomía funcional La articulación de la cadera une la pelvis con la extremidad inferior. Esta es una articulación esférica lo que permite movimientos en los tres planos y circunduccion. Sus componentes son el acetábulo, el cual es la unión de los huesos iliacos, ilion y pubis. La cabeza femoral convexa encaja en la concavidad del acetábulo. La superficie articular es recíprocamente curva pero no coexpansiva, no son completamente congruentes. La posición close-pack de la articulación de cadera es extensión completa, abducción y rotación interna.
La articulación de cadera es mantenida firmemente por la capsula articular y ligamentos – el ligamento iliofemoral, el ligamento pubofemoral, el ligamento isquifemoral y el ligamento de la cabeza del fémur. Los ligamentos se tensan o aflojan por con el movimiento, estabilizando y limitando el movimiento de cadera. La cabeza femoral se posiciona hacia medial, anterior y cefálica. Cualquier cambio en la dirección influirá en un tilt pélvico y en la marcha. El eje del fémur desciende medialmente, creando un genus valgo mecánico. El eje femoral también sufre cambios de torsión ósea que lleva a que los cóndilos
femorales puedan articular con los cóndilos tibiales en un plano frontal. El genus valgo es exagerando cuando aumenta el ancho de la pelvis y contribuye a los patrones de marcha inestable en mujeres de edad avanzada. La mayor referencia ósea es el trocánter mayor, fácil de palpar en la cara latero superior del eje femoral. El trocánter menor está en la cara medial del final interior del cuello femoral. Este trocánter, aunque no es palpable, es muy importante, es el lugar de inserción del tendón del psoas iliaco. En la parte distal, los cóndilos y epicóndilos femorales son fáciles de palpar en la articulación de la rodilla. Movimientos gruesos
debería evitar programas de contracción y elongación del psoas iliaco, especialmente en pacientes con dolor de espalda baja. Atletas en sus deportes realizan una mayor flexión de cadera con es el patinaje, futbol y running, poseen demasiado desarrollo del musculo psoas iliaco, creando y exagerando la lordosis toraco-lumbar. 2
!.67*!$' * 14%hI$c 4iSh C1D STTDF DUCFDRGCc Los movimientos gruesos de la articulación de la cadera son flexión/extensión, aducción/abducción, rotación interna/externa y circunducción. Todos los movimientos de la cadera deberían evaluarse con una mano estabilizando la pelvis. Las mediciones normales son las siguientes: 1. Abducción/Aducción con cadera y rodilla flecada. 70-75°.
2.
Abducción con rodilla y cadera extendida. 40-45°.
3.
Aducción cruzando la cara anterior de la extremidad contralateral. 20-30°.
4.
Rotaciones, con cadera y rodilla flectada o extendida, deberían ser similares. Rotación externa 45° y rotación interna 35°.
5.
Flexión, rodilla flectada 120-130°.
6.
Flexión, rodilla extendida: usualmente es menor a 90° ya que es limitado por la acción de la musculatura extensora.
7.
Extensión, sujeto en prono. 20-30°. Si la pierna contralateral es colocada en 90° de flexión de rodilla, la extensión de la cadera puede alcanzar los 90-120°.
Músculos principales 2
Psoas Iliaco: El musculo psoas iliaco es el mayor flexor de cadera sobre el tronco. Su origen es extenso involucra las vertebras y sus discos desde la 12 vertebra dorsal y el sacro y el iliaco anterior. El psoas iliaco es influenciado por varias disfunciones. Excepto en casos de daño nervioso, siempre este se encuentra ligeramente hipertónico. El clínico debería saber esto cuando prescribe un programa de ejercicio y
Tensor de la fascia lata: El origen del tensor de la fascia lata se encuentra en la parte anterior del labio externo de la cresta iliaca y se inserta en el tracto iliotibial de la fascia lata. Este musculo flecta, abduce y rota internamente a la cadera. La disfunción crónica puede manifestar un numero de síntomas independientes, incluido el dolor de rodilla (sobre todo en la cabeza fibular), dolor de glúteo y una sensación de quemazón en la parte superior lateral del muslo.
2
Glúteo medio: El origen del glúteo medio está en la superficie externa del ilion, por debajo y entre la cresta iliaca y la línea posterior glútea, y se inserta en la superficie lateral del trocánter mayor. Este es el mayor abductor de la articulación de cadera y asiste ligeramente en la rotación medial y flexión. Una disfunción hipotónica afectaría la marcha y postura; una disfunción hipertónica es un punto sensitivo e imita los síntomas del nervio ciático.
2
Glúteo mayor: El origen del glúteo mayor está en línea glútea posterior del ilion, parte posterior del sacro y cóccix, la aponeurosis de los erectores espinales, el ligamento sacro tuberoso y la aponeurosis glútea. La principal acción de este musculo es extender y rotar externamente la cadera. Una disfunción hipotónica afectaría la marcha y postura. Disfunción hipertónica son usualmente mayor en comparación a la del glúteo medio, involucrando movimiento sacral e iliaco y así el movimiento de la cadera. El glúteo mayor sigue la ley de torsión muscular. Por lo tanto, una extensión de
2
cadera, como en el movimiento en el ballet, el iliaco debe ser rotado. Una disfunción somática de la columna lumbar limitará el movimiento regional lumbar, rotación pélvica y extensión de cadera.
2
Ludloff´s sign: el signo de Ludloff indica una separación traumática de la epífisis del trocánter menor. Equimosis es encontrada en la base de el triangulo femoral, y el sujeto no puede levantar el muslo cuando está sentado.
Isquiotibiales: Los isquiotibiales son tres músculos, el semitendinoso, semimembranoso y bíceps femoral. Todos originados en el tubérculo del isquion y se insertan en varias áreas de la
2
Ober´s test: El ober test es para la contractura de la banda iliotibial. El paciente se encuentra sobre su lado sano con la rodilla y el muslo flectado. La pierna de arriba del paciente está en
!.67*!$' * 14%hI$c 4iSh C1D STTDF DUCFDRGCc tibia y fibula. Ellos son músculos biarticulares de modo que extienden la cadera y flectan la rodilla. Ambos movimientos son interdependientes y cualquier disfunción afectara la función de cada uno. Las disfunciones son comúnmente encontradas en el isquion, aspecto lateral de la rodilla y al bursa de la pata de ganso. 2
Piriforme: El origen del musculo piriforme está en la superficie pélvica del sacro y en el margen del foramen ciático mayor, y en el ligamento sacro tuberoso. Se inserta en el borde superior del trocánter mayor. El piriforme es un rotador externo de la cadera y su proximidad al nervio ciático lo hace un sitio común de disfunciones. Cuando esta hipertónico, es fácilmente palpable en la mucosa rectal lateral. El síntoma complejo del piriforme sigue a una distribución del dolor del nervio ciático. El punto especifico puede ser evocado en un punto en la mitad del glúteo entre la EIPS y la cara supero lateral del trocánter mayor.
extensión, abducción de cadera y flexión de rodilla (Fig. 20-2). El paciente luego baja la pierna de la mesa. Si la pierna permanece abducida, el test es positivo. 2
Patrick´s test: Este test evalúa la restricción de los movimientos de flexión, extensión, abducción y rotación externa. El paciente en supino flecta la rodilla y cadera de una de las piernas y coloca el maléolo lateral en la otra pierna justo debajo de la patela. El clínico presiona la rodilla hacia la mesa (Fig. 20-3). Dolor o limitación del movimiento en extensión comúnmente indica disfunción en la articulación de la cadera (artritis, sinovitis). Los movimientos de la cadera son evaluados en las 2 piernas.
2
Trendelemburg test: El test de trendelemburg evalúa debilidad del glúteo medio o dislocación congénita de la articulación de cadera. El sujeto está de pie sobre la pierna a evaluar y levanta la contralateral (flexión de rodilla y cadera) (Fig. 20-4). El clínico observa la línea del pliegue del glúteo. El test es positivo (pierna de soporte) si el pliegue del glúteo de la pierna elevada mantiene el nivel o cae. Normalmente debería subir.
2
Thomas test: El test de Thomas evalúa contractura en el psoas iliaco. En posición supina el paciente aplana la curva lordotica y flexiona ambas piernas y rodillas hacia el abdomen luego libera una pierna de la mesa sin crear lordosis (Fig. 20-5). EL clínico mide la extensión de la pierna. La maniobra es repetida con
Test para evaluar disfunciones de cadera Esta sección describe varios test para evaluar específicas disfunciones de la cadera. La mayoría de los test son realizados con una activa ayuda del paciente. Erichsen´s test: erichsen´s test es un test 2 para patología de la sacroiliaca y artritis espondilitica. Los clínicos captan los huesos iliacos y los presionas juntos (Fig. 20-1). Un test positivo indica dolor al momento de hacer la prueba.
la otra pierna, y los dos lados son comparados. La inhabilidad para extender completamente la pierna puede indicar una contractura del psoas iliaco.
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Figura 20-6 Stress en Varo – Valgo para la disfunción de la estructura colateral. !.67*!$' * 14%hI$c 4iSh C1D STTDF DUCFDRGCc
Figura 20-7 dibujo anterior de la prueba para la disfunción de ligamento anterior cruzado.
El examinador se sienta al pie del paciente o de otra manera lo sostiene firmemente estabilizándolo. El examinador entonces agarra la tibia por posterior con y tira adelante (Fig. 20-7). La pierna del paciente y el pie por interno son hechos girar 30 grados, entonces por fuera se gira 15 grados, y en una posición neutra. Sobre la rotación interna, el movimiento anterior de la meseta lateral de la tibia en la conjunción con la rotación intermedia implica la herida al ligamento cruzado anterior y el ligamento lateral. En la rotación externa, el cambio anterior de la meseta tibial medial, en relación con la rotación lateral implica un perjuicio para el cruzado anterior y el ligamento colateral medial. Con el pie en posición neutra (signo del cajón anterior) un cambio tibial anterior indica que la disfunción del ligamento cruzado anterior, probablemente acompañado por lesiones de los ligamentos medial y lateral.
Prueba de cajón posterior La prueba de cajón posterior evalúa la disfunción del ligamento cruzado posterior. El pie del paciente se coloca en posición neutral, como para la prueba de cajón anterior. El examinador aplica una fuerza en la tibia anterior en una dirección posterior (Fig. 20-8). Los cóndilos femorales se hacen evidentes anteriormente como la tibia subluxación posterior, lo que indica la disfunción del ligamento cruzado posterior. ROTACION EXTERNA --- RECURVATUM TEST Con el paciente en decúbito supino, el examinador coge una extremidad inferior con el talón. Con la otra mano se apoya la pantorrilla. La rodilla está permitido pasar de 10 grados de flexión y extensión completa (fig. 20-9). Si la rodilla se convierte en hiperextensión con rotación externa de la tibia y el varo de la tibia, la prueba es
Figura 20-8. Prueba posterior para ligamento cruzado posterior. !.67*!$' * 14%hI$c 4iSh C1D STTDF DUCFDRGCc
Figura 20-9. Recurvatum test.
positiva. Esto indica que la lesión del ligamento arqueado, poplíteo, y el ligamento colateral peroneo. PRUEBA DE McMURRAY La prueba de McMurray evalúa para las roturas de menisco. Con el paciente en decúbito supino, el examinador sujeta el pie con una mano y palpa la línea de la articulación de la rodilla con la otra mano. el examinador aguda flexiona la rodilla y rota la tibia en rotación medial y lateral. Con la tibia, celebrada en la rotación lateral del examinador aplica una tensión en valgo y se extiende la rodilla (Fig.20-10). La maniobra se repite con la rodilla, celebrada en la rotación medial y un varo tensión aplicada, mientras que la ampliación de la rodilla. Un clic audible o palpable, dentro de la articulación se considera un signo de una ruptura de meniscos.
PRUEBA DE COMPRESION APLEY Con el paciente en decúbito prono, la rodilla está flexionada a 90 grados. El examinador estabiliza el muslo del paciente y se apoya en el talón, la compresión de los meniscos entre el fémur y la tibia, luego rota la tibia medial, mientras que el mantenimiento de esta compresión (fig. 20-11). dolor en la articulación interna producida por esta maniobra sugiere una ruptura de menisco medial, mientras que el dolor lateral de la articulación sugiere un desgarro de menisco lateral. PRUEBA DE DISTRACCIÓN APLEY Con el paciente en decúbito prono, la rodilla está flexionada a 90 grados. El examinador estabiliza el muslo de rodillas sobre él, entonces se aplica una tracción a la pierna mientras se gira en sentido medial y lateral (tracción reduce la presión de menisco, pero aumenta la tensión ligamentaria) (fig. 20-12). Cualquier
El paciente está en decúbito supino con la rodilla extendida y relajada. El examinador empuja la rótula caudal en el surco troclear, entonces lo mantiene en esta posición. El paciente que contraiga el músculo cuádriceps contra la resistencia del examinador. Crepitación palpable de movimiento de la rótula es una indicación de la rugosidad de las superficies articulares, posiblemente debido a la condromalacia de la rótula. Figura 20-10 Prueba de Mcmurray para rotura meniscal. !.67*!$' * 14%hI$c 4iSh C1D STTDF DUCFDRGCc
Figura 20-11 Prueba de compresión de Apley para la disfunción de menisco.
dolor provocado por esta maniobra indica disfunción ligamentos medial o lateral.
Figura 20-12 Prueba de Apley para disfunción de ligamentos
PRUEBA DE DERRAME ARTICULACION DE LA RODILLA La prueba de derrame de la articulación de la rodilla se realiza de la misma manera que la prueba de rotación externa. El incumplimiento de la rodilla para extender, indica un aumento en el líquido articular plenamente. PRUEBA DE CREPITACION DE ROTULA FEMORAL.
Común de la rodilla musculoesqueléticos Trastornos articulares RUPTURAS DE MENISCOS Hallazgos más comunes
1. Historia de trauma. 2. Dolor, hinchazón, y la queja de la rodilla de bloqueo. 3. La prueba de McMurray y la prueba
de compresión Apley positivo. 4. La artroscopia necesarias para su confirmación.
1. Situado en la inserción de la pata de ganso. 2. En la cara medial de la rodilla, pero por debajo del espacio articular. 3. Punto de sensibilidad grave. 4. Empeora con la contracción del músculo sartorio, recto, y los músculos semitendinoso.
CONDROMALACIA PATELAR Hallazgos más comunes 1. El primer ataque occurrred antes de la fusión ósea. 2. Dolor al sentarse, subir escaleras o caminar prolongado. !.67*!$' * 14%hI$c 4iSh C1D STTDF DUCFDRGCc 3. Menor presente derrame articular. 4. La recurrencia con la usurpación. LA ARTICULACION DE PIE Y TOBILLO 5. Rigidez después de estar sentado. Stanley Schiowitz 6. Rótula femoral rectificado positivo. 7. Los hallazgos radiológicos pueden estar presentes. El pie y el tobillo conforman una unidad compleja, de 28 de los huesos. esta unidad debe realizar las TENDINITIS DEL TENDON PATELAR funciones de peso - rodamiento y la adaptación al Hallazgos más comunes terreno al caminar o correr, pero siguen siendo lo 1. El esfuerzo repetido aplicado a la inserción del suficientemente elástico para adaptarse a un estrés tendón del cuádriceps en la rótula, que produce la adicional. Alrededor del 40% de toda la población tendinitis (estrés puede estar en proximal, o más a tiene anormalidades de los pies, lo que hace que el menudo, el polo distal de la rótula). estudio de esta región extremadamente importante.
2. Dolor que empeora después del ejercicio. 3. Severo punto de sensibilidad localizada. 4. No derrame articular. 5. La gammagrafía ósea mostró que la actividad mayor, como en la fractura de estrés.
SINOVITIS TRAUMATICA Hallazgos más comunes 1. Doloroso, la rodilla inflamada, dificultad con la extensión. 2. Bolsa suprarrotuliana distendido. 3. Rótula es ballotable. 4. La rodilla ligeramente caliente. 5. Historia de un traumatismo o una recurrencia crónica. LESION ANTERIOR DE LA ALMOHADILLA GRASA Hallazgos más comunes 1. Dolor anterior de rodilla de larga duración. 2. Dolor que se alivia con el reposo. 3. El dolor se alivia con la rodilla en posición flexionada. 4. Sensibilidad hacia delante sobre el tendón rotuliano, por lo general de la almohadilla de grasa en sí misma a cada lado. 5. La línea común que no participan. ENFERMEDAD DE OSGOOD-SCHLATER Hallazgos comunes 1. Punto de sensibilidad e hinchazón de la tuberosidad tibial. 2. Alivia con el reposo. 3. Tendinitis de tracción localizada. 4. Cura con la fusión ósea. BURSITIS DE LA PATA DE GANSO Hallazgos comunes
ANATOMÍA FUNCIONAL La articulación del tobillo consiste en el extremo distal de la tibia y el malleolo medial y lateral, que en conjunto forman una superficie cóncava, el arco crural, en el que está montado el cuerpo del astrágalo. Estos huesos están unidos por la cápsula articular y los ligamentos deltoides anterior y posterior peroneoastragalino, y peroneocalcáneo. El maléolo tibial se extiende alrededor de un tercio del camino hacia abajo de la superficie medial del astrágalo y es anterior al maléolo lateral. El maléolo del peroné se
BURSITIS INFRARROTULIANA (Rodilla del ama de casa) Hallazgos comunes 1. Hinchazón localizada de la bolsa. 2. Por lo general no es dolorosa. 3. Causada por un trauma local, por lo general recurrente. 4. Fuera de la cápsula articular, no interfiere con la función. QUISTE DE BAKER (QUISTE POPLITEO) Hallazgos comunes 1. Normalmente surge de bolsa tendón del semimembranoso. 2. Puede comunicarse con la articulación. 3. Benignos posterior derrame del espacio articular. 4. No es doloroso a menos que el tamaño dificulta la movilidad de las articulaciones. 5. Frecuentes relacionados con la artritis reumatoide.
extiende por toda la cara lateral del astrágalo. Cuando se ve desde arriba, toda la articulación es
lateralmente en ángulo, creando así un varo de 15 grados (Fig.20-13). El cuerpo del astrágalo es el final en forma de cuña más amplio en su porcion anterior. Dorsiflexión crea una posición de reposo cerca del astrágalo en el arco crural. Además induce la flexión dorsal de separación de la articulación tibio-peroneo, con desplazamiento lateral y caudal del peroné distal y rotación interna alrededor de la tibia. Este movimiento del peroné puede ser una fuente importante de la disfunción de la cabeza del peroné. !.67*!$' * 14%hI$c 4iSh C1D STTDF DUCFDRGCc Las propuestas conjuntas más importantes del tobillo son la flexión plantar (a 50 grados) y la flexión dorsal
(grados a 20) (fig. 20-14). Los movimientos accesorios de un lado a otro deslizamiento, rotación, abducción y aducción están presentes si la articulación está en flexión plantar.
Figura 20-13 Anatomía funcional regional de la articulación del tobillo.
Figura 20-14 Grandes movimientos de la articulación del tobillo.
metatarsianos y falanges. Estos huesos tienen un movimiento combinado de secuestro de la parte delantera y aducción (Fig.20-17). Movimientos de pronación y supinación del pie se describen habitualmente como una combinación de diversos movimientos. Pronación consta de abducción del calcáneo, eversión subastragalina escafoides cuboides, el secuestro parte delantera del pie, y la flexión dorsal del tobillo. Supinación consta de aducción de calcáneo, subastragalina inversión escafoides cuboides, aducción de la parte delantera, y la flexión plantar del tobillo.
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Fig.20-15. Ligamentos en el tobillo, vista posterior.
La forma de la concavidad crural, la extensión de la maléolo lateral en el astrágalo, y los archivos adjuntos fuerte ligamentos disuadir dislocaciones si no va acompañado por la rotura del maléolo. el esguince más común representa una inversión y es generalmente causada por una combinación de flexión plantar, rotación interna, y la inversión. Los ligamentos laterales del tobillo sostener el impacto inicial. El tipo de ruptura o fractura de los ligamentos / dislocación dependerá de la gravedad de la fuerza. El principal músculo de la flexión dorsal del tobillo es el tibial anterior, asistida por el extensor largo de los dedos, extensor largo del dedo gordo, y el peroneo anterior. Los músculos principales de la flexión plantar del tobillo son los gemelos y soleo, asistida por el plantar, tibial posterior, flexor longis, y flexor largo. La articulación subastragalina consta del astrágalo sobre el calcáneo. Estos huesos tienen dos articulaciones separadas convexo cóncavo. Thye propuestas más importantes son el secuestro del calcáneo (valgo) y aducción del calcáneo (varo), en relación con el astrágalo fijo. El astrágalo se articula con el escafoides y el calcáneo se articula con el cuboides. Los movimientos combinados de estas articulaciones crear inversión del pie y eversión (fig. 20-16). La inversión es creado por la aducción del calcáneo, la rotación de escafoides, y se deslizan sobre el astrágalo. Estos movimientos elevar el escafoides y el borde medial y presione el borde lateral del pie. Eversión es producido por una serie de mociones opuestas. Los músculos involucrados en el movimiento de la inversión son el tibial anterior y posterior. Los músculos involucrados en el movimiento de eversión son los peroneos largo y corto. Los movimientos en el calcáneo cuboides se deslizan en conjunción con la rotación. Esto por lo general acompaña a la inversión / eversión movimientos de las articulaciones combinado. La parte delantera del pie se compone de los
Figura 20-16. (A) la inversión del tobillo. Figura 20-17. (A) Abducción del antepié.
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(B) eversión del tobillo. (B) Aducción de la parte delantera del pie.
Figura 20-18 Arcos transversos del pie.
ARCOS DEL PIE La curva longitudinal del pie puede ser dividido en arcos longitudinales medial y lateral. El arco lateral se compone de los huesos calcáneo, cuboides, y cuarto y quinto metatarsiano. Este arco es bajo, con movilidad limitada, sino que está diseñado para transmitir el peso y el empuje a la tierra. Su articulación importante es el calcaneocuboidea, que tiene un rango limitado de movimiento. De estrés a través de este arco puede crear una típica disfunción somática cuboides. De torsión a través de la cara anterior de este arco fácilmente provocar la fractura del quinto metatarsiano. El arco longitudinal interno está compuesto por el calcáneo, astrágalo, escafoides cuneiformes, y los tres primeros metatarsianos. Este arco es considerablemente más alto y más móvil que su homólogo lateral. Los ligamentos plantar, la fascia
puede ser normal en un niño, sin embargo, también puede representar una enfermedad congénita, ya sea calcáneo valgo flexible o rígido astrágalo vertical. 2. Talipes (pie). El pie está en la posición de la inversión, la aducción de la parte delantera, en varo del calcáneo, y el equino. Los músculos de la pantorrilla son contratados. 3. Metatarso varo. Esta condición se caracteriza por valgo del calcáneo, la parte delantera del pie en aducción, y convexo frontera lateral del pie. 4. La torsión tibial. En la torsión tibial de la tibia se retuerce sobre su eje longitudinal y la relación entre la rótula y el pie es anormal. La condición puede ser secundaria a la torsión femoral. Torsión bilaterales !.67*!$' * 14%hI$c 4iSh C1D STTDF DUCFDRGCc plantar, el tibial posterior, flexor largo de los dedos, pueden crear "rendirse a la paloma" o un tipo de flexor largo del dedo gordo, y los músculos Charlie Chaplin de la marcha. intrínsecos del pie, ayudan a controlar el arco medial. Evidentemente, los músculos contribuyen sicos para el mantenimiento del arco, que en su lugar se apoya pasivamente por la estructura del esqueleto y los ligamentos. Los músculos juegan un papel activo en el equilibrio y la marcha. Muchos autores describen una serie de arcos transversales (Fig.20-18). Con la excepción de las cabezas de los metatarsianos, estos anterior arco transversal del metatarso se compone de cinco cabezas de los metatarsianos, con peso audiencia de este arco se aplana. Depresión del arco de la anterior transversal metatarsiano aumenta el peso que lleven la carga de la cabezas de los metatarsianos, la creación de la disfunción. Un segundo arco metatarsiano posterior consta de las bases de los cinco metatarsianos.
Un tercer arco del tarso se ha descrito, que consiste en las cuñas escafoides, y los huesos cuboides. Este arco ayuda a la flexibilidad y los movimientos de rotación de los pies. Disminución o ausencia de la bóveda del tarso es evidente en pie plano (pie plano).
Trastornos Musculo esqueléticos comunes MALFORMACIONES CONGENITAS PEDIÁTRICAS: DEFINICIONES ANATOMICAS Pie plano: aplanados arcos longitudinales. Equino: Los dedos apuntando hacia abajo, el pie en flexión plantar (Fig. 20-19A). Calcáneo: Los dedos apuntando hacia arriba, en la flexión dorsal del pie (fig. 20-19B). Valgo: los pies apuntando hacia fuera, pie en el secuestro. Varo: puntas de los pies en, los pies en la aducción. Eversión: pie de rotación externa de su arco longitudinal; única cara lateral. Inversión: Pie rotado internamente en su arco longitudinal; única cara medial. COMÚN CONGÉNITA CONDICIONES DE PEDIATRÍA 1. Pie plano (dropped arcos longitudinales). Pie plano
CONDICIONES COMUNES PARA ADULTOS 1. Cepas de pie. Cepas de los pies son de varios tipos, incluyendo (participación a) la fascia plantar del arco longitudinal interno o en la inserción del calcáneo, (b) la participación del ligamento medial y lateral secundaria a las tensiones crónicas o agudas, y (c) metatarsalgia secundaria a la carga de peso anormal por los cabezas de los metatarsianos. 2. El síndrome de Morton. El síndrome de Morton es una metatarsalgia ósea causada por un corto del primer metatarsiano 3. El neuroma de Morton. El neuroma de Morton es una reacción fibroneuromatous entre las cabezas de los ARTICULACION DE PIE Y TOBILLO metatarsianos tercero y cuarto. 4. Fractura de marzo. La fractura de marzo es una fractura por estrés, por lo general implica (en el eje del segundo metatarsiano o de terceros. 5. Hallux valgus. El hallux valgus es una desviación
lateral de la falange proximal del primer dedo del pie asociada con cambios en los tejidos blandos, dolor, hinchazón y la inflamación en la cara medial de la
cabeza del primer metatarsiano, que tiene un ángulo medial. esta condición también se conoce como juanete. 6. Hallux rigidus. Hallux rigidus es una artrosis de la articulación de la primera falange metatarsiana. Propuesta de resolución común del dolor es muy limitada, no hay primer dedo empujar, y se encuentra localizado en esa articulación. !.67*!$' * 14%hI$c 4iSh C1D STTDF DUCFDRGCc
7. El pie en garra. El pie en garra es una deformidad fija en flexión de las articulaciones interfalángicas proximales asociados con la hiperextensión de las articulaciones metatarsofalángica. 8. El dedo en martillo. El dedo en martillo es similar a la uña de dedo del pie, pero la articulación interfalángica distal en hiperextensión. Normalmente, sólo un dedo del pie se tratara. 9. Callo. Un callo es una lesión hyperkeratonic encuentra entre los dedos, generalmente el cuarto y quinto dedos del pie. Son extremadamente dolorosas. Callos duros se encuentran generalmente en martillo o garra causa la presión del calzado anormal en la articulación hiperflexion o hiperextensión. El tratamiento y la prevención de muchas de estas disfunciones de adultos requieren el ajuste apropiado de zapatos y aparatos ortopédicos, así como el conocimiento de los procedimientos de diagnóstico osteopático y manipulador. REFERENCIAS
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DESEQUILIBRIO POSTURAL Y TERAPIA DE LEVANTAMIENTO Eileen L. DiGiovanna Joseph A. DiGiovanna La postura bípeda humana requiere de una función muscular extremadamente importante para mantener el balance. En la postura erecta, la gravedad empuja el cuerpo hacia el suelo. La columna vertebral puede perder el equilibrio con un pequeño movimiento, las curvas antero posterior permiten flexibilidad y aumentan la fuerza. Las transiciones entre las curvas de la columna están constantemente sometidas ala fuerza de gravedad. La postura correcta es importante para mantener la fuerza de gravedad centrada en el interior del diseño vertebral.
Pocas personas son totalmente simétricas, y ese desequilibrio postural producto de la asimetría es significativo para la aparición de problemas musculo esqueléticos. El cuerpo presenta mecanismos compensatorios automáticos para mantener el equilibrio. Por ejemplo, en la fase de apoyo, la pierna izquierda toca el suelo, el centro de gravedad del cuerpo se desplaza hacia la derecha, y si la columna se mueve, la curva en el plano frontal se encarga de mantener el equilibrio. De manera similar, los brazos se mantienen en el frente
del cuerpo, la columna se mueve en el plano sagital, aumenta la curvatura lumbar para mantener el balance. Si un peso se mantiene en los brazos, la lordosis se exagera para mantener el equilibrio. Así mismo el cuerpo puede realizar los mecanismos necesarios para mantener el equilibrio y mantener una postura. Numerosas condiciones pueden producir asimetría en los mecanismos corporales y generar problemas de equilibrio. Ellos incluyen: 1.- trauma 2.- procesos degenerativos 3.- hábitat u ocupación
Produce un desbalance postural, un gran porcentaje de la población “normal” posee el síndrome de la pierna corta. En 1977, Myron Beal reporto resultados de algunos estudios de síndrome de l apierna corta en ellos se realiza una revisión de dos estudios tempranos producidos por Pearson y cols en una escuela rural en los años 1947 y 1949. En el estudio de 1947, de 7365 niños, 410 tenían diferencias significativas de 0,5mm de longitud entre ambas extremidades, 152 poseían una diferencia de 5 a 10mm de diferencia. El estudio de 1949, de 710 estudiantes, 385 poseían una diferencia de 0,5mm ¿y 17 una diferencia de entre 10
!.67*!$' * 14%hI$c 4iSh C1D STTDF DUCFDRGCc 4.- tendencias genéticas y 15mm. Beal también reporto un estudio jóvenes 5.- actitud mental hombres estudiantes asintomáticos de los cuales 146 6.- embarazo presentaban diferencias de 5 a 10mm, 28 una 7.- obesidad diferencia de 10 a 15mm, una diferencia de 15 a 8.- pérdida del tono muscular 20mm y dos diferencias de 20mm. 9.- enfermedades como osteoporosis y polio La frecuencia del síndrome de la pierna corta es más 10.- anomalías congénitas alta en personas que presentan dolor lumbar que en personas que no lo presentan, y aumenta a medida que los pacientes envejecen. Síndrome de la pierna corta
DIAGNÓSTICO 1.- HISTORIA Los pacientes refieren dolor lumbar o la sensación de tener bloqueada la espalda. El paciente puede referir que usa un zapato más alto que otro o utiliza una plantilla de realce en el interior de un zapato; ya que posee una extremidad levemente mas larga que la otra. Los colegios presentan evaluaciones de escoliosis para reconocer problemas posturales. EXAMEN FÍSICO La escoliosis es descubierta durante un examen físico de rutina. Se puede determinar si es producto del acortamiento funcional o estructural de una extremidad inferior. Una exanimación estructural para determinar asimetría puede ser vital para solucionar este problema. Una diferencia en la longitud de las extremidades se puede determinar por la altura de las crestas iliacas, midiendo la espina iliaca anterosuperior al maléolo medial de cada extremidad. EXAMEN RADIOLÓGICO Cuando se sospecha del acortamiento de una extremidad, el paciente puede ser evaluado mediante radiografías posturales de la zona lumbar a la cabeza femoral. En estas películas el paciente debe estar de pie. Es importante mantener el equilibrio en la posición. Las crestas iliacas, la base del sacro, y la cabeza femoral son medidas bilateralmente. Esto se puede realizar usando una película especial cuadriculada. La medición más importante es la de la base del sacro (fig.15-2). La curva escoliótica de la columna lumbar también puede ser evaluada. Normalmente la columna lumbar es convexa en el lado de la pierna mas corta generando una desviación de la línea media de esta. Ocasionalmente se genera una curva compensatoria a nivel torácico con convexidad opuesta a la de la zona lumbar. El nivel de la base del sacro es esencial para la terapia. Varios tipos de desniveles de las cabezas femorales y la base del sacro pueden ser encontrados, como por ejemplo: 1.- desnivel paralelo: la base del sacro presenta el mismo desnivel hacia el mismo lado que la cabeza femoral. 2.- cabeza femoral más desnivelado que la base del sacro: ambos bajan hacia el mismo lado. 3.- la base del sacro se desnivela más que la cabeza femoral: ambos bajan hacia el mismo lado. 4.- la cabeza femoral se desplaza sin movimiento del sacro. 5.- base del sacro se mueve sin acortamiento de la extremidad 6.- la base del sacro baja hacia un lado con acortamiento de la extremidad en el lado opuesto. 7.- la base del sacro desciende hacia un lado, la columna lumbar presenta convexidad hacia el lado de la pierna mas larga.
MANIFESTACIONES FÍSICAS
EL PIE Y EL TOBILLO El pie cuando camina se está adaptando constantemente al terreno. Más allá del calcáneo, el tarso, el metatarso, y las falanges actúan como estabilizadores, levantándose, cayendo, torciendo, y dando vuelta para acomodarse a cada cambio en el camino o a nuestro estilo de movimiento. Estos movimientos
extremidad sana proveen de un estándar para la comparación con la extremidad disfuncional. Prueba del Movimiento A. Dorsiflexion y flexión plantar 1. Posición paciente: supino, con la rodilla doblada y apoyada levemente por una almohadilla.
!.67*!$' * 14%hI$c 4iSh C1D STTDF DUCFDRGCc alternadamente se transmiten a través del calcáneo, del 2. Posición del tratante: colocándose en el pie de la talus, y de la mortaja del tobillo. Esta articulación es un camilla, haciendo frente al paciente. mecanismo de equilibrio secundario, permitiendo la 3. Técnica: dorsiflexion y flexión, rotación, abducción, y aducción a. Con una mano, el tratante toma el tobillo anterior, plantares en el tobillo. con bloqueo de ambos maléolos. Las tensiones inesperadas o no compensadas del pie b. Con la otra mano sujeta la parte delantera del pie, crearán disfunciones. Éstos pueden ocurrir en las cerca, pero no en el astrágalo. articulaciones del pie o en la articulación de tobillo. El c. El tratante invierte la parte delantera del pie y, diagnóstico se basa en la pérdida de la movilidad manteniendo esta posición, coloca el pie en flexión articular y cambios en los tejidos. Debido a que el pie y dorsal y luego la flexión plantar (Fig.21-30). el tobillo están unidos al cuerpo, el médico siempre d. Nota grados y la libertad de movimientos en debe buscar disfunciones secundarias. comparación con el otro pie. El diagnóstico de las disfunciones somáticas del pie y del tobillo B. abducción-aducción (subastragalina) La articulación del tobillo es comúnmente involucrado 1. Posición del paciente: decúbito supino, con la rodilla en la eversión y la inversión de las torceduras o ligeramente flexionada y apoyada sobre una almohada. esguinces, así como en las fracturas maleolares. Una 2. Posición del tratante: al pie de la mesa, frente al historia completa, exploración física y pruebas paciente. complementarias se debe hacer antes de instaurar el 3. Técnica: tratamiento. La disfunción a menudo sigue los a. El médico sujeta la parte delantera del pie y lo coloca procedimientos del tratamiento de inmovilizac ión. en abducción y aducción (Fig. 21-31). El clínico debe primero examinar la extremidad sana y b. Notar los grados y la libertad de movimientos en probar sus movimientos. Los resultados en una comparación con el otro pie.
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Figura 21-30. Prueba del movimiento para el dorsiflexion y la flexión plantar. Figura 21-31. Prueba del movimiento para la abducción-aducción subtalar.
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Figura 21-32. Las pruebas de movimiento para la inversión-eversión del calcáneo. Figura 21-33. Propuesta de pruebas de una disfunción cuboides. .C. inversión del calcáneo-eversión 1. Posición del paciente: decúbito supino, con la rodilla ligeramente flexionada y apoyada por una almohada. 2. Posición del tratante: al pie de la camilla, frente al paciente. 3. Técnica: a. El tratante toma el calcáneo en una mano. Con la otra mano está en la parte delantera del pie, bloqueando el astrágalo. b. El tratante invierte y cambia la conformación del calcáneo en el astrágalo (Fig. 21-32). c. Notar los grados y la libertad de movimientos en comparación con el otro pie. D. Disfunción del cuboides 1. Posición del paciente: decúbito prono. 2. La posición del tratante: de pie al lado de la camilla, con una rodilla sobre la camilla. 3. Técnica: a. La rodilla del paciente está flexionada, con el pie apoyado en la rodilla del tratante.
b. El médico toma el calcáneo con una mano, trabándolo. c. Con el pulgar y el dedo índice de la otra mano, el tratante toma la otra parte, el cuboides y la mueve hacia dorsal y ventral (Fig. 21-33). d. Notar grados y la libertad de movimiento en comparación con el otro pie. E. Disfunción del quinto metatarsiano 1. Posición del paciente: en decúbito prono. 2. La posición del tratante: de pie al lado de la camilla, con una rodilla sobre la camilla. 3. Técnica: a. El médico toma el cuboides con una mano, trabándolo. b. Con la otra mano sujeta el quinto metatarsiano y la mueve hacia dorsal y ventral (Fig. 21-34) c. Para examinar el movimiento rotatorio del metatarso, el tratante bloquea el cuarto metatarsiano y examina el movimiento del quinto. Para examinar el movimiento del cuarto metatarsiano, se bloquea el tercer metatarsiano.
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Figura 21-34. Prueba de movimiento para la disfunción del quinto metatarsiano d. Notar los grados y la libertad de movimientos en comparación con el otro pie. F. Disfunción del Navicular 1. Posición del paciente: decúbito supino. 2. Posición del tratante: sentado a los pies de la camilla, de espaldas al paciente. El pie a examinar se encuentra en una almohada sobre su regazo. 3. Técnica: a. El tratante toma el pie, incluyendo el bloqueo con una mano del astrágalo. b. Con la otra mano sujeta el escafoides y la mueve hacia dorsal y ventral (Fig.21-35). c. Notar los grados y la libertad de movimientos en comparación con el otro pie. G. Disfunción del Cuneiforme 1. Posición del paciente: decúbito supino. 2. Posición del tratante: sentado a los pies de la camilla, de espaldas al paciente. El pie a examinar se encuentra en una almohada sobre su regazo. 3. Técnica: a. La tratante toma y bloquea el escafoides. b. El tratante mueve la cuña en el escafoides.
H. Disfunción del Primer Metatarsiano 1. Posición del paciente: decúbito supino. 2. Posición del tratante: sentado a los pies de la camilla, de espaldas al paciente. El pie a examinar se encuentra en una almohada sobre su regazo. 3. Técnica: a. El tratante toma y bloquea el primer cuneiforme. b. Toma el primer metatarsiano y lo mueve hacia dorsal y ventral. c. Para examinar el movimiento de rotación de los metatarsianos, el tratante bloquea el segundo metatarsiano para evaluar la primera, y bloquea la tercera para evaluar la segunda. d. Notar grados y la libertad de movimientos en comparación con el otro pie. I. Disfunción de las falanges 1. Posición del paciente: decúbito supino. 2. Posición del tratante: sentado a los pies de la camilla, de espaldas al paciente. El pie a examinar se encuentra en una almohada sobre su regazo. 3. Técnica: a. El tratante toma el metatarso y lo bloquea con una sola mano. b. Con la otra mano sujeta la primera falange que se
articula con los metatarsianos. c. Después de aplicar una ligera fuerza, el médico evalúa dorsal, ventral, abducción, aducción, y
movimientos de rotación (Fig.21-36). d. Notar los grados y la libertad de movimientos en comparación con el otro pie.
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Figura 21-35. Las pruebas de movimiento para la disfunción del escafoides. Figura 21-36. Las pruebas de movimiento para la disfunción de falanges. Figura 21-37. Posición modificada para el tratamiento de la mano de la rodilla y tobillo de larga extensión del eje.
TRATAMIENTO A. De la rodilla y tobillo, del eje de larga extensión. 1. Posición del paciente: decúbito supino 2. La posición del tratante: de pie con la espalda al paciente 3. Técnica: a. Hacia caudal (en relación con el paciente) la mano del médico firmemente sujeta la parte delantera del pie y el astrágalo. Con su otra mano sostiene el calcáneo. b. El codo del tratante mantiene la extensión del eje largo, con la presión en la región poplítea. c. El tratante coloca el pie en los movimientos de flexión – extensión correctivas y abducción-aducción (Fig. 21-37). d. Mantener la posición anterior, el tratante usa su mano cefálica para crear inversión del calcáneo y la eversión.
B. Miofascial y movimiento de la articulación de liberación pasiva 1. Posición del paciente: decúbito supino 2. Posición del tratante: a los pies de la camilla 3. Técnica: El tratante aplica una fuerza de tracción suave, a continuación, coloca la articulación en la dirección del movimiento de corrección. Nota: Esta técnica es aplicable a todas las articulaciones examinadas como se describe en la primera sección de este capítulo. Tratamiento de Contraesfuerzo La ubicación de los puntos sensibles de los aspectos lateral y medial del tobillo y el dorso del pie se muestran en la Figura 21-38. Hay también un punto sensible en la planta del pie en el extremo anterior del calcáneo.
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Figura 21-38. Ubicación de los puntos sensibles del pie y tobillo. DM, metatarsiana dorsal, MA, tobillo medial, LA, lateral del tobillo; TAL, astrágalo, DC, cuboides dorsal; NA, navicular; LC, calcáneo lateral.
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Figura 21-39. Tratamiento de contraesfuerzo de los puntos sensibles del calcáne Figura 21-40. Tratamiento de contraesfuerzo del punto doloroso del metatarsal dorsal. A. Punto doloroso del calcáneo 1. Posición del paciente: decúbito prono. 2. Posición del tratante: de pie, con un pie sobre la camilla. 3. Técnica: a. El pie del paciente se apoya en la rodilla del tratante. b. El pie en flexión plantar contra la rodilla del médico (figura 21.39). c. El médico toma detrás del talón y la empuja hacia los dedos del pie. B. Puntos dolorosos del metatarsiano dorsal 1. Posición del paciente: decúbito prono, con la rodilla flexionada a 90 grados. 2. La posición del tratante: de pie al lado de la camilla. 3. Técnica: a. El médico fuertemente hace flexión dorsal del pie, colocando una presión baja sobre él (Fig. 21-40). C. Punto doloroso del tobillo medio 1. Posición del paciente: en decúbito lateral, con la pierna afectada hacia arriba. 2. La posición del tratante: sentado al lado de la camilla. 3. Técnica:
a. El pie del paciente se pone en la camilla. b. Una toalla enrollada se coloca debajo del tobillo anterior. c. El médico que invierte el pie presionando con fuerza en el lado lateral del pie (Fig. 21-41). D. Punto doloroso lateral del tobillo Esta técnica es la misma que para los puntos dolorosos del tobillo medial, salvo que el tobillo es la fuerza saliente (Fig. 21-42).
Figura 21-41. Tratamiento contraesfuerzo para el punto sensible de tobillo medial.
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Figura 21-42. Tratamiento de contraesfuerzo para el punto sensible del tobillo lateral.
Figura 21-43. Tratamiento de contra tensión para los puntos sensibles del astrágalo. Figura 21-44. Tratamiento de contra tensión dorsal para el punto doloroso del cuboides. . E. punto doloroso Talar Este punto sensible es en el tobillo antero medial profundo del astrágalo.
1. Posición del paciente: decúbito prono, con la punta del pie hacia arriba. 2. Posición del tratante: a los pies de la camilla.
3. Técnica: a. El pie está en flexión dorsal, invertido, y rotación interna (Fig. 21-43). F. Punto doloroso del cuboides dorsal 1. Posición del paciente: decúbito prono 2. La posición del tratante: de pie al lado de la camilla. 3. Técnica: a. El médico toma el pie del paciente y lo invierte aplicando presión en el lado lateral (Fig. 21-44) G. Punto doloroso del navicular 1. Posición del paciente: decúbito prono 2. Posición del tratante: sentado o de pie junto a la camilla. 3. Técnica: !.67*!$' * 14%hI$c 4iSh C1D STTDF DUCFDRGCc a. El médico coloca el dedo pulgar o dos dedos sobre el Figura 21-45. Tratamiento de contra tensión para los hueso escafoides para causar una inversión del puntos sensibles del escafoides escafoides. b. Se añade una pequeña cantidad de la flexión (Fig. 213. Técnica: 45). a. El tratante toma el pie del paciente por el lado de la disfunción, poniendo una mano en la región dorsal y Técnicas de Empuje, de Alta Velocidad y Baja mediotarsiana y la otra mano para fijar el calcáneo. Amplitud b. El tratante aplica una tracción a la pierna del paciente A. eversión / inversión de la disfunción somática del (Fig. 21-46) tobillo c. Si una disfunción somática en inversión (es decir, la 1. Posición del paciente: decúbito supino. restricción de la eversión) está presente, el tratante 2. La posición del tratante: al pie de la camilla. ejerce tracción rápida caudal a través del calcáneo e hipereversion simultánea del tobillo. d. Si una disfunción somática en eversión (es decir, la restricción de la inversión) está presente, el tratante ejerce tracción caudal a través del calcáneo y al mismo tiempo hiperinversion del tobillo.
344
21. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
Figura 21-46. Técnica de empuje de una disfunción somática en eversión / inversión de alta velocidad y baja amplitud.
Figura 21-47. Técnica de empuje para la disfunción somática tibiocalcánea, de alta velocidad y baja amplitud.
B. Disfunción somática tibiocalcánea 1. Posición del paciente: decúbito supino. 2. Posición del tratante: de pie al lado de la camilla por el lado de la disfunción somática. 3. Técnica: a. El tratante con una mano ahuecada sobre la tibia y el peroné del paciente y coloca la eminencia tenar de la otra mano sobre el dorso de la parte delantera del pie del paciente. b. El tratante aplica tracción hacia arriba en la pierna del
los pulgares, que separa la articulación conjunta (Fig. 21-48). D. Disfunción somática transtarsal 1. Posición del paciente: decúbito supino. 2. Posición del tratante: de pie al lado de la camilla por el lado de la disfunción somática. 3. Técnica: a. El coloca la rodilla del paciente en flexión, abducción y rotación externa.
!.67*!$' * 14%hI$c 4iSh C1D STTDF DUCFDRGCc paciente, a través de la tibia / peroné. b. El tratante coloca la eminencia tenar de la mano c. El tratante ejerce un empuje caudal y posterior a sobre el calcáneo, la otra mano se coloca sobre el través de la banda en la parte delantera del paciente. Por primer metatarsiano y el astrágalo. otra parte, el tratante estabiliza la articulación del tobillo c. El tratante ejerce un empuje giratorio en sentido (Fig. 21-47). contrario con la mano que sostiene el astrágalo, mientras que simultáneamente ejerce un empuje hacia abajo a través del calcáneo con la otra mano (Fig. 21C. Disfunción somática metatarsiana 49). 1. Posición del paciente: decúbito supino. 2. Posición del tratante: de pie al lado de la camilla por E. Técnica modificada para la disfunción somática el lado de la disfunción somática. transtarsal 3. Técnica: 1. Posición del paciente: decúbito supino y en posición a. El tratante toma el pie del paciente y coloca las FABERE. yemas de los pulgares, uno frente al otro, sobre la unión 2. La posición del tratante: de pie al lado de la camilla. de la disfunción somática metatarsiana. b. El tratante ejerce un empuje hacia abajo a través de
Figura 21-48 Técnica de empuje para la disfunción somática metatarsiana. De alta velocidad y baja amplitud Figura 21-49. Técnica de empuje para la disfunción somática transtarsal. De alta velocidad y baja amplitud 3. a.
Técnica: El tratante ejerce simultáneamente un empuje hacia abajo, lateral y giratorio con la mano sobre el calcáneo. Con la otra mano estabiliza el pie (fig. 21-25).
F. 1. 2. 3.
Disfunción somática cuboides/navicular Posición del paciente: prono Posición del tratante: de pie al lado de la camilla por el lado de la disfuncion. Tecnica:
a.
b.
El tratante flexiona la cadera del paciente y la rodilla del lado disfuncional, entonces deja caer la pierna de lado de la camilla. El tratante toma el pie del paciente con ambas manos y coloca los pulgares en forma de V sobre la superficie plantar del cuboides o escafoides. El tratante ejerce un empuje hacia abajo a través de sus pulgares al mismo tiempo que
!.67*!$' * 14%hI$c 4iSh C1D STTDF DUCFDRGCc
c.
induce una acción de látigo en el tobillo del paciente y de la rodilla (Fig. 21-51). Figura 21-50. Técnica de empuje modificada para la disfunción transtarsal. De alta velocidad y baja amplitud Figura 21-51. Técnica de empuje en una disfunción cuboides / somáticas del escafoides. De alta velocidad y baja amplitud.
EJERCICIOS PARA LA TERAPIA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR Stanley Schiowitz Albert R. DeRubertis
La Cadera Ejercicios relacionados se describen en el capítulo 11 (El Tratamiento de la Columna Lumbar, Terapia de Ejercicio). El médico debe revisar estos ejercicios
cuando se prescribe un tratamiento con ejercicios para la cadera. ESTIRAMIENTO DEL MÚSCULO A. Estiramiento muscular en la ingle (fig. 21-52) 1. Posición del paciente: de pie, frente a un apoyo firme como una mesa.
2. Instrucciones: a. Coloque la planta del pie de la pierna tratada en el borde de la mesa (el pie izquierdo se usa como un ejemplo). El otro pie permanece en el piso, completamente estendido, con los dedos apuntando hacia la mesa. b. Flexión de la cadera y la rodilla izquierda inclina su cuerpo hacia la mesa. Continuar apoyado hasta que se ha logrado estirar lo máximo sin dolor los músculos de la ingle izquierda. c. Mantenga esta posición durante 5 a 15 segundos. d. Estire la pierna izquierda. Relajarse, descansar y repetir. e. El tramo debe afectar a los músculos de la ingle
2. Instrucciones: a. Coloque la planta del pie de la pierna no disfuncional en el borde de la mesa (la pierna izquierda se utiliza como un ejemplo). La pierna derecha está completamente extendida con el pie en el piso y paralelo a la mesa. b. Flexión de la cadera y la rodilla izquierda que inclina su cuerpo hacia la mesa. Continuar apoyado hasta que ha logrado el máximo tramo de dolor muscular en la ingle interna derecho. c. Mantenga esta posición durante 5 a 15 segundos. d. Estire la pierna izquierda. Relajarse, descansar y repetir. e. Estiramiento de la ingle izquierda, repita el ejercicio
!.67*!$' * 14%hI$c 4iSh C1D STTDF DUCFDRGCc medial, anterior y posterior. con el pie derecho sobre la mesa.
Estiramiento de la ingle derecha, repita el ejercicio con el pie derecho sobre la mesa. B. Estiramiento muscular en la ingle (Fig.21-53) 1. Posición del paciente: de pie, frente a un apoyo firme como una mesa.
Figura 21-52. Estiramiento muscular en la ingle Figura 21-53. Estiramiento muscular en la ingle
C. Estiramiento muscular bilateral en ingle (Fig.21-54) 1. Posición del paciente: sentado en el suelo, con las caderas y las rodillas flexionadas y las plantas de los pies apoyados unos contra otros. Las manos tienen los dedos o los tobillos.
c. Mantener una posición de estiramiento sin dolor máximo de 5 a 15 segundos. d. Relajarse, descansar y repetir. FORTALECIMIENTO MUSCULAR A. Flexores de la cadera (fig. 21-25) 1. Posición del paciente: de pie, en un firme apoyo por detrás, o sentado con las piernas colgando de una camilla alta. De tres a cinco libras de peso se adjunta en el tobillo de la pierna debe ser ejercitada. 2. Instrucciones: a. Lentamente, flexione la rodilla y cadera a 90 grados. b. Mantenga esta posición durante 5 a 15 segundos. c. Baje lentamente el pie al suelo. !.67*!$' * 14%hI$c 4iSh C1D STTDF DUCFDRGCc d. Relajarse, descansar y repetir. B. extensores de la cadera (fig. 21-56) 1. Posición del paciente: de pie, sosteniendo en un soporte firme con la mano opuesta a la pierna que se ejerce, o en decúbito prono. De tres a cinco libras de peso se adjunta en el tobillo. 2. Instrucciones: a. Mueve tu pierna estirada hacia atrás, manteniendo la espalda baja plana. b. Mantenga esta posición por 5 a 15 segundos. c. Lentamente regrese a la posición inicial. d. Relajarse, descansar y repetir. C. Abductores de cadera (Fig. 21-57) 1. Posición del paciente: de pie, sosteniendo en un soporte firme con la mano contraria de la pierna que se ejercita; ir acostarse sobre el lado. De tres a cinco libras de peso se adjunta en el tobillo. 2. Instrucciones: Figura 21-54. Estiramiento bilateral de la musculatura a. Mover la pierna para ser ejercido directamente hacia de la ingle. los lados, totalmente extendida, lejos de la línea media del cuerpo. 2. Instrucciones: b. Mantenga esta posición durante 5 a 15 segundos. a. Tire su cuerpo hacia delante, flexión de las caderas, c. Lentamente regrese a la posición de inicio. manteniendo la espalda plana para evitar la tensión. d. Relajarse, descansar y repetir. Crear un estiramiento en la ingle. b. Coloque los codos hacia adelante y descansando sobre sus piernas. Impulsar los muslos hacia el suelo.
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Figura 21-55. Fortalecimiento de los flexores de cadera. Figura 21-56. Fortalecimiento de extensores de cadera.
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Figura 21-57. Fortalecimiento de abductor de la cadera. Figura 21-58. Fortalecimiento del abductor de la cadera.
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Apoyado en el frente del cuerpo, con tres a cuatro libras apoyados sobre el tobillo. Instrucciones a- Flectar rodilla y poner resistencia detrás de la pierna b-Bajar la rodilla estirándola lentamente c-Relajar y repetir Flexión de rodilla en posición prona Flexionar la rodilla con unas 3-5 libras de peso en el tobillo.
posición del paciente: acostado sobre el suelo o una mesa el paciente se pone un rollo bajo la rodilla para realizar el ejercicio y se le aplica un peso de 3-5 libras. Atadas a su tobillo. Instrucciones Empujar la rodilla contra el rollo no intentando extender la rodilla. Mantener la posición por 3-5 segundos. Bajar lentamente el peso a la mesa Relajar y repetir Contracción isometrica del cuadriceps Posición de paciente: sentado con una mano en el
!.67*!$' * 14%hI$c 4iSh C1D STTDF DUCFDRGCc cuadriceps y la otra en el lugar de tratamiento. Instrucciones a-Doblar la rodilla en 90 grados Sin mover la pierna tratar de contraer el musculo sin b-Lentamente llevar la rodilla a la extensión mover la pierna. Tocar con la mano si existe c-Relajar y repetir contracion. d- terminar con una full extensión Si el movimiento es realizado correctamente usted puede ver y sentir apretado el musculo.
Instrucciones
Pie y tobillo
Estiramiento Estiramiento pasivo de pie y tobillo
Instrucciones empujar el empeine hacia abajo por 3 segundos y luego relajar. Levantar el empeine y relajar. Empujat hacia adentro el empeine y relajar Empujar el empeine hacia fuera y relajar.
Posición del paciente: sentado con la pierna extendida y apoyada para ser estirado con una mano sobre la rodilla y la otra sobre el empeine.
Rotar el empeine en sentido contrario en ambas direcciones y relajar Repetir todos los ejercicios. Fortalecimiento – estiramiento( elevación de talones) Posición del paciente: parado con los pies apoyados en el suelo separados por 6 pulgadas.
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Instrucciones Levantarse en la punta de los dedos. Es necesario mantener la postura por 5 -15 segundos. Volver a la posición de partida Relajar y repetir
Caminar con los talones Posición del paciente: la misma que en el anterior. Caminar hacia atrás con los talones.
Elevar los dedos Posición de paciente: sentado con ambos pies apoyados en el suelo. Instrucciones
Inclinarse hacia atrás en los talones Mantener posición 5-15 segundos Volver a posición inicial Relajar y repetir todo
!.67*!$' * 14%hI$c 4iSh C1D STTDF DUCFDRGCc
Estiramiento de lo dedos.
Posición de paciente: sentado con ambos pies apoyados sobre un libro resiste firmemente hacia el suelo Instrucciones Levantar los dedos por 3 segundos y relajar Poner los dedos en el borde y empujar por 3 segundos y relajar.
.
Levantar los dedos lo mas lejos posible. Poner un pie delante del otro y resistir con el talón, presionando con los dedos del otro pie. Relajar y repetir todo.
22
La
Articulación
Anatomía y biomecánica La ATM es una articulación sinovial formada por el condilo de la mandíbula y la fosa del tubérculo del temporal.
temporomandibular
Masetero: músculo cuadrangular que cubre el proceso coronoides y rama de la mandíbula es fácilmente palpable. Se origina en el borde inferior del arco zigomático. Y
!.67*!$' * 14%hI$c 4iSh C1D STTDF DUCFDRGCc La articulación es dividida por discos de se inserta en la rama lateral del proceso corónides de fibrocartílago en superior e inferior, el mayor la mandíbula. movimiento de la ATM es la depresión de la mandíbula, y la elevación de esta, estos movimientos Pterigoideo lateral: es un músculo corto de dos son realizados por la rotación de condilo en la fosa de cabezas la mandíbula y acompañado por un glide posterior en Origen superior: en el ala de la esfenoides. el tubérculo.tambien realiza protaccion y retracción Origen inferior: en el pterigoideo lateral. de lado a lado. Se inserta en el cuello de la mandíbula y en el disco articular.
Anatomía La fosa mandibular es una depresión en el hueso temporal justo anterior al meato auditivo externo. delimitado anteriormente por el tubérculo articular y lateralmente por el proceso zigomático. La forma de la fosa mandibular no es exactamente concocordate con el condilo de la mandíbula. Porque esta articulado además por un disco. El condilo e la mandíbula varia considerablemente en forma y tipo, la dimensión del condilo es aproximadamente la mitad de de la dimensión transversa. Las superficies articulares de los condilos son superiores y anteriores, estas superficies son convexas y la superficie posterior es ancha y plana el disco es fibroso y moldeado por el hueso de la superficie el disco es marginado por la capsula articular. El disco es mucho mas firme cuando esta atado a la mandíbula que al temporal. La capsula fibrosa de la ATM es perdida y atada a la marginación del área temporal el hueso y al cuello de la mandíbula, es llevado lateralmente por el ligamento temporomandibular. Este esta atado al proceso zigomático y al tubérculo articular. Los movimientos de la mandíbula resultan principalmente de los músculos de la masticación, temporal macetero, pterigoideo medial y lateral, los movimientos de la ATM resultan de la cooperación bilateral o unilateral de estos músculos. Temporal: es un músculo extenso con forma de abanico, se origina en la fosa del temporal y la fascia. Se inserta en el proceso del coronoides y en borde anterior de la rama de la mandíbula. Acción: eleva la mandíbula y la retrae después de cerrarla.
Acción: cuando es contraído bilateralmente contrae y deprime la mandíbula, cuando es contraído unilateralmente produce deslizamiento lateral. Pterigoideo medial: es un músculo cuadrangular localizado en la rama profunda de la mandíbula es abrazado por la rama inferior del pteriogoideo. Se origina en la cabeza profunda medial del pterigoideo y en la tuberosita del maxilar. Se inserta en la superficie medial del ángulo de la mandíbula. Su acción: contraído bilateralmente asiste en la elevación y protaccion de la mandíbula Biomecánica Los movimientos de la mandíbula pueden ser clasificados bilateralmente simétricos o unilateralmente asimétricos.
D. Aductores de la cadera (fig. 21-58) 1. Posición del paciente: de pie, sosteniendo en un soporte firme con la mano en el mismo lado que la pierna que se ejercita. De tres a cinco libras de peso se adjunta en el tobillo. 2. Instrucciones: a. Extender la pierna que se ejercita y se mueven en frente de la otra pierna y en la línea media del cuerpo. b. Mantenga esta posición durante 5 a 15 segundos. c. Lentamente regrese a la posición inicial. d. Relajarse, descansar y repetir. E. aductores de la cadera (fig. 21-59) 1. Posición del paciente: acostado sobre el lado que !.67*!$' * 14%hI$c 4iSh C1D STTDF DUCFDRGCc se ejercita. El resto del muslo en una caja o una silla, de ocho a diez pulgadas sobre el suelo. De tres a cinco libras de peso se adjunta en el tobillo. 2. Instrucciones: a. Eleve la pierna se ejercita fuera del piso, hacia la otra pierna. Mantenga la pierna estirada. b. Mantenga la posición durante 5 a 15 segundos. c. Lentamente regrese a la posición inicial. d. Relajarse, descansar y repetir.
La Rodilla FORTALECIMIENTO MUSCULAR A. Cuádriceps (fig. 21-60) 1. Posición del paciente: sentado en una camilla con las caderas y las rodillas dobladas. La rodilla con el cuádriceps trabajado no plenamente flexionada a 90 grados. 2. Instrucciones: a. Lugar de los pesos, cada vez más pesado en el tobillo, obligando a la rodilla en flexión y estiramiento del cuádriceps. O, b. Pídale a alguien que presione hacia abajo en su pierna lentamente. c. Mantenga la posición durante 5 a 15 segundos. Regresa a la posición inicial. d. Relajarse, descansar y repetir. FORTALECIMIENTO MUSCULAR Flexores de la rodilla A. (fig. 21-61) 1. Posición del paciente: de pie, sosteniendo en una
Figura 21-59. Fortalecimiento del abductor de la cadera.
Técnicas de drenaje de los senos
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La figura 23-5. Técnica de avenamiento de seno para congestión nasal
La figura 23-6. Countersfrain
la técnica para el seno maxilar
La técnica implica palpar el occipucio en una mano y colocación del talon de la otra mano en el centro de la frente del paciente, comprimiendo la cabeza entre las dos manos en un movimiento suave, rítmico.
DECONGESTION NASAL Los pasos nasales son drenados por el examinador que coloca el pulgar derecho en el lado izquierdo de la nariz del paciente y el pulgar izquierdo en la derecha de la nariz, los pulgares cruzan sobre el puente de la nariz. La presión es aplicada alternativamente por cada pulgar, moviendo abajo la longitud de la nariz (Fig, 23-5). Este es hecho varias veces, luego los pulgares son invertidos y un !.67*!$' * 14%hI$c 4iSh C1D STTDF DUCFDRGCc movimiento de eliminación es hecho bilateralmente abajo los lados de la nariz y sobre el maxilar.
TÉCNICAS DE CONTRATENSIÓN Senos Maxilares, los puntos sensibles son sobre los nervios infraorbital. Una técnica de contratensión eficaz los senos Maxilares debe entrelazar los dedos encima del puente de la nariz con las eminencias tenar que descansan en la curva lateral del zygoma. La presión por las eminencias tenares, en una compresión y levantamiento del movimiento, es mantenida durante 90 segundos, luego liberó (Fig 236) Los Supraorbital ofrecen puntos. Los puntos de oferta de supraorbital están localizados cerca del sitio de los nervios supraorbitales. Restos de brazo en la frente del paciente, ligeramente empujando superior, y, con dedos de la otra mano que pellizca el puente de la nariz, el examinador distrae la nariz caudal (Fig 237).
24 CONCEPTOS DE LIBERACION MIOFASCIAL 2. El movimiento apropiado implica la forma apropiada. Esta regla proporciona la base para diagnosticar disfunciones somáticas. Las pruebas de movimiento son usadas para determinar las libertades y las restricciones del movimiento. Una restricción de movimiento implica un problema de forma, que es corregido con técnicas manipulativas.
Este capítulo proporciona reglas básicas y definiciones, luego perfila anatomía fascial y fisiología y las propiedades de las fascía que son de la preocupación del médico osteopatico. Finalmente, los principios de liberación facial son explicados y unos ejemplos dados. Un entendimiento de liberación facial permite al clínico crear técnicas apropiadas para la situación clínica. Reglas 1. Estructura gobiernan la funcíon .La estructura que no está comprometida en ningún nivel tiene funcion apropiado en cuenta.
Anatomía La fascia es una hoja o la cinta del tejido fibroso que está bajo la piel e envuelve los músculos y varios órganos del cuerpo. Esto ayuda a formar los ligamentos más fuertes y tendones y es la parte de la estructura de vainas de nervio y vasos. No sólo una vaina o aponeurosis, la fascia es una red extensa que une todo los compartimentos del cuerpo. Las relaciones tensas fascial anormales inducidas por trauma o tensión pueden causar por lo tanto problemas distantes del sitio actual de disfunción. Anatómicamente, la faja puede ser dividida ínto tres tipos: 1. Fascia superficial 2. Fascia profunda 3. Fascia subserosa
Los dos primeros tipos ocurren en todas partes en el cuerpo. La Fascia subserosa descansa la íntima en la fascia profunda donde quiera que haya una cavidad en el cuerpo.
FASCIA SUPERFICIAL La fascia superficial está abajo y se mezcla con la dermis de la piel. Esto es un flojo, adiposo y fibroso tipo de tejido conjuntivo con una distinta superficie más abajo. Entre más abajo suríace y la capa de inversión externa de la fascia profunda es un espacio potencial donde el fluido extravasado puede acumularse La fascia superficial sirve un objetivo estético en el
aplicadas al hueso, los trabeculas dentro del hueso se adaptan para acomodar el vector de tensión. Así, el hueso desarrolla la estructura más apropiada paraa resístir fuerzaz actuando en el. Mismo principie se aplica a la fascia: se realinea para acomodarse a modelos de tensión que cambian.
FUERZAS PIEZOELÉCTRICAS Las fuerzas piezoeléctricas son gastos eléctricos producidos en estructuras con el cambio finos de la tensión. El cambio de corrientes dibuja fibroblastos. La relación de tensión y la dirección de la fibra pueden implicar el movimiento fibroblastico en modelos formados por corrientes piezoeléctricas. Así,
!.67*!$' * 14%hI$c 4iSh C1D STTDF DUCFDRGCc cual esto ayuda a moldear la piel. Esto también ayuda Corrientes piezoeléctricos posiblemente alinean el a aislar el cuerpo e envuelve los músculos t'ibroblasto y determinan la dirección de superficiales. Finalmente, se piensa que la fascia reorganizaron de colageno en la matriz.
superficial es la posición de los receptores de presión profundos (corpúsculos de Paccini).
FASCIA PROFUNDA La fascia profunda es un resistente, compacto e irregularmente tejido fibroelastico. Es razonablemente plana. Es modificada en varias áreas del cuerpo para formar el perimisio, perineuro, peritendon, etcétera. La faja profunda tiene superficies superiores e inferiores distintas, extensamente separado, con lineas septales entre las dos superficies. La fascia profunda asiste en el movimiento. Ejemplo clásico es la fascia tensor lata, que permite el aduccion y la rotación medial del muslo. FASCIA SUBSEROSA La fascia subserosa es un suelto y fibroelastico tipo de tejido conectivo. Ello incluye la pleura, pericardio. peritoneo, y túnica vaginal. En general, esto es el forro simple de las cavidades de cuerpo principales, y así la mayoría de los órganos principales son encontrados dentro de esta capa fascial. Embriológicamente, la fascia subserosa forma el substrato en el cual los órganos viscerales y los vasos sanguíneos se desarrollan. Este substrato también forma los accesorios entre órganos. Características Fisiológicas LA LEY DE WOLFF Según cuenta Wolff, cada cambio de la forma y la función de un hueso, o cualquier cambio de la función de un hueso solo, es seguido de ciertos cambios definido en su arquitectura interna , y secundariamente por modificaciones en su conformación externa. Cuando las tensiones son
SUSTANCIA DE TIERRA La substancia d tierra e es una suspensión coloidal con contenido de, mucopolisacaridos, e hidratos de carbono de cadena largos. Esto sirve a nutrientes y actúa como una barrera mecánica a bacterias. Los Coloides siguen el fluido generalmente ellos no son rígidos, se adaptan a la forma de su contenedor, y responden a la presión aunque ellos no sean muy comprimibles. Ellos producen la resistencia movimiento de lo, friccion molecular interna, llamada arrastre. La cantidad de la arrastre resistido produjo aumentos como la velocidad de movimiento aplicada a aumentos de coloide. Estos factores deben ser considerados en el uso de técnicas de liberación fascial. Un toque ligero es imperativo, no sólo para sentir pequeño movimientos, pero evita la respuesta de de arrstre del coloide viscoso. A empujes mas rapidos del clínico, más la sustancia de tierra resiste. El objetivo de la liberación fascial es seguir la onda en un sistema fluido dentro del tejido conectivo MOVIMIENTO FASCIAL La fascia responde para acentuar o tracción en dos fases. La primera fase, o fase/inmediate, es abrupta y es supuesta representar la toma de flojo. La segunda fase, llamada creep, es una extensión retrasada pero continua con el tiempo en respuesta a una carga constante. Ínherente fuerza también entran en juego. Estas fuerzas produce un cambio del tejido (forma), que, según concepta básico, cambiará la función. Hay alguna pregunta en cuanto a cuales de estas fuerzas inherentes son. Muchas hipótesis existen: 1. Concepto de huso muscular. Como en la terapia de contratensión, el acortamiento del músculo causa un reajuste de los husos de músculo para permitir la relajación. 2. Adaptación del sistema nervioso central (CNS). Cuando el tejido es movido indirectamente, el movimiento involuntario puede causar una respuesta CNS 3. Fluido cerebroespinal (CSF) .Upledger describió un mecanismo de pelota-y-válvula en las
granulaciones aracnoideas que pueden girar el CSF flujo en y lejos. Este puede explicar las pulsaciones del mecanismo craneal (normalmente ocho a diez pulsaciones por minuto) y puede ser una fuente de fuerza en liberacion fascial. Un rnono-gráfico Giba orí trauma reconoce pulsaciones CSF como un fuerza que causa herniaciones durales en fracturas craneales, forzando más fluido en el dura fuera del cráneo. 4. Cambios de Citoesqueleto Los cambios del Citoesqueleto pueden ocurrir A nivel celular, con actina, miosina, microlubulos, respondiendo a nuevas tensiones.
8. Muchas especializaciones fasciales tienen postura especial funciones. En éstos, definitivamente cintas de tensión puede ser demostradas 9. La tensión repentina en fascial membranosas es a menudo acompañado por un dolor ardiente. 10. Inílammation y el fluido a menudo rastrea a lo largo de planos fascial. 11. La dura madre es un tejido connecíive especializado que rodea el CNS. En el cráneo, es atado al hueso. Los cambios del tensión y estructura de la madre dura son importantes en la producción, de dolores de cabeza y muchas perturbaciones del cerebro.
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ESTRESADORES Los estresadores usados por el clínico para desafiar la fascia incluye lo siguiente: 1. Movimiento en la libertad de ión mol o el barriera a molion (estresadores indirecto y directo, respectivamente). 2. La tracción o compresion se aplicaron directamente o vía un brazo de palanca (es decir, usando el brazo en la region de liberacion de la fascia cervical y torácico). 3. Asistencia respiratoria.
Propiedades de la Fascia y Funciones Contractibilidad y elasticidad son dos propiedades importantes de la fascia. Disminuciones de la elasticidad durante la vida, y esta pérdida son un importante al proceso envejecido. La Contractibilidad no es disminuido edad y supercede todas las otras propiedades de fascia Muchos llamados puntos gatillos corresponde a puntos donde el nervio contacta envolturas fasciales. Estos cambios iniciales se ponen cadena de reaccines que puede comprometer la vasculatura del sistema nervioso, y músculos, así como cambiar el movimiento de fluidos de cuerpo por la fascia. Varias otras propiedades y las funciones de la fascia son: 1. Es proporcionado por sensorial y finales de nervio. 2. Es extensivamente atado a músculos. 3. Esto ayuda a la regulacion de la circulación, sobre todo el sistema venoso y linfático 4. Esto es un estabilizador, ayudando a mantener el equilibrio; el equilibrio es provocativo del movimiento. 5. Asiste en la producción del movimiento, el control oí movimiento, y el confluencia del movimiento de partes relacionadas. 6.En muchas condiciones que causan deformidades crónicas, como enfermedades degenerativa o el proceso envejecido, fascial cambio preceden cambios de cartílagos y huesos. 7. La contraccion Fascial predispone a congestión pasivo crónico. La congestión precede a la producción anormal del tejido fibroso y es seguida de un incremento en la concentración de ión de hidrógeno en estructuras articulares y periarticulares.
Tecnicas de Liberacion Miofascial TECNICAS ÍNDIRECTAS VERSUS TÉCNICAS DIRECTAS Conceptualmente, la técnica fascial indirecta implica poner un área de restricción en su liberación en un intento de relajarla. Este tipo de la técnica es análogo a sacar a un cajón completamente antes de empujarlo atrás. La técnica fascial directa implica la puesta del área de la disfunción en sus barreras de movimiento en una tentativa a relajarla Los principios de la tecnica de liberación fascial es un concepto, que el clínico tienen que sólo entender el principio, luego aplicarlos a cualquier región del cuerpo. Los principios de la tecnica de liberación fascial son: 1. Técnica indirecta: Lleve área disfuncional en sus libertades del movimiento (donde se mueva más fácilmente) en todos los planos. Técnica directa: Mueva el área de la disfunción en sus barreras para hacer señas, 2. Sostenga área disfuncional en la posición. 3. Invite la ayuda respiratoria del paciente, de ser factible. 4. Espere la sensación a. o golpeando bajo sus dedos que indica que la fascia está lista para moverla. 5. Siga el rnecanismo por su proceso hasta que sea completado. 6. Reevalúate las variedades de los movimientos respectivos, que deberían ser más simétricos ahora. Si no, reenganche el área para inducir más liberación fascial.
ESPINA CERVICAL Ejemplos de Técnicas Indirectas 1. Posición paciente: supino 2. Posición de médico: asentado a la cabeza de la mesa. 3. Técnica: a. El médico coloca el dedo indice de la una o la otra mano en el proceso transverso de la vértebra que debe ser liberada. b. El médico comprueba la variedad de movimiento de la vértebra en todos los planos flexión/extensión, rotación, y flexión de lado. c. Después de determinar cuales son las libertades de movimiento para esta vértebra, el médico lleva la vértebra en aquella posición y lo sostiene allí. d. El médico pide al paciente respirar hondo, esperando una sensación en las puntas de sus dedos
que dice al médico que esta vértebra está lista a desenrollarse. e. El médico sigue la vértebra con su fascia asociada y musculo por el proceso que se desenrolla hasta que es completado. f. El médico revalua la disfunción dada para determinar si allí esta aumentado la variedad de movimiento o disminuida la tension del musculo. La técnica puede ser aplicada a la espina cervical entera para desenrollar planos faciales más grandes, en este caso las manos del médico serían colocadas a ambos lados de la espina cervical del paciente, y los movimientos probados serían los movimientos gruesos de la espina cervical. Los pasos restantes
d. El médico mueve el segmento espinal en sus libertades del movimiento. e. El segmento espinal es sostenido en la posición. f. La ayuda respiratoria del paciente es requerida. g. El médico sigue el región como esto se desenrolla. h. Una vez que el proceso ha sido completado, el médico revalua el segmento disfuncional para ver la mejora.
SCAPULA 1. Posición paciente: estando en su lado, la escápula que debe ser tratada. 2. Posición de médico: posición delante del paciente. 3. Técnica:
!.67*!$' * 14%hI$c 4iSh C1D STTDF DUCFDRGCc a. La mano del médico agarra el ángulo inferior de la escápula del paciente. El el brazo del médico apoya el brazo del paciente, que esta completamente relajado. ESPINA TORÁCICA La restricción facial tratada en la técnica siguiente b. La otra mano del médico agarra el borde medial y está en el lado derecho. ángulo de la escapula del paciente 1. Posición paciente: en el borde de la mesa. escápula (Fig 24-1). 2. Posición del tratante: posición detrás del paciente, c. Los movimientos son probados para sus libertades: afrontando su derecha. superior/inferior, medial/lateral, y en el sentido de las agujas del reloj/en contrario rotación. 3. Técnica : a. El médico coloca su brazo derecho a través del d. La escapula es colocada en sus libertades de pecho del paciente y sostiene el hombro izquierdo del movimiento y sostenido en posición. paciente. e. Al paciente se le pide respirar hondo en para asistir b. Con su mano izquierda el médico supervisa el área a movimiento fascial. para ser liberado. f. El médico espera y sigue el movimiento de la c. Con su axilla sobre el hombro derecho del escápula como esto se desenrolla. paciente, el médico evalúa la variedad de g, El médico reevalúa el movimiento de la escapula flexión/extensión torácico, rotación, y lado que se para ver su mejora. dobla para aquel segmento torácico,
serían el mismo.
Figura 24-1. Liberación fascial de la escápula
SACRO Durante la inhalación, el sacro sube y se mueve posteriormente en su base. Durante la exalacion se mueve caudal y anteriormente en la base. 1. Posición paciente: supino. 2. Posición de médico: sesión a un lado del paciente, afrontando su cabeza. 3. Técnica : a. El médico introduce su mano en el sacro teniendo el paciente levántado de su espalda y deslizando su mano entre las piernas del paciente tomando el sacro en su palma. b. Las yemas del dedo del médico deberían estar en el base del sacro. c. El paciente se baja a la mesa otra vez.
d. El médico tasa el movimiento de el sacro durante inhalación y espiración, notar cualquier rotación o flexión de lado desviación. e. El médico lleva el sacro en su libertades de movimiento y la mantiene allí. f. La ayuda respíratoria del paciente es pedida. g. El médico sigue el movimiento de el sacro como esto se desenrolla. h. El médico reevalua el movimiento del sacro para tasar para mejora. Note: Muchas otras posiciones pueden ser utilizadas para liberar el sacro.
Conclusión Las técnicas describieron e ilustraron los principios de la liberacion fascial. Muchos otras técnicas de liberacion fascial son usados por difierentes médicos
de osteopatia; los otros pueden ser ideados para satisfacer situaciones clínicas . El punto de desenrollar completo, el objetivo de liberacion miofascial, es no siempre averiguable o conseguido. Un completo desenrollarse, una simetria, respiratoria como el movimiento debería ser palpable. Durante un tratamiento de liberacion, sin embargo, el área puede caerse en un modelo de la figura 8 repetitivo que no se resuelve. Cuando esto ocurre, el médico debe reenganchar las libertades de movimiento, en una tentativa de relajar la fascia completamente. La liberacion miofascial es una técnica sutil que requiere la concentración considerable y la
planos fasciales en sus pocos primeros intentos. El tiempo y la experiencia conducirán al mayor éxito.
!.67*!$' * 14%hI$c 4iSh C1D STTDF DUCFDRGCc experiencia. Los clínicos de principiante a menudo son frustrados por su inhabilidad a pálpar y siguen los
25 Conceptos de Craniosacral
El concepto craniosacral fue al principio concebido por Wiiliam Garncr Sutherlaml como extensión directo del [beoríes de A, T. Still. Esta sección introduce principios básico del concepto craniosacral. Debería ser usado como un escalón a los aspectos más complicados de este campo.
Principios del Concepto Craniosacral La respiración y la circulación son los procesos por los cuales las células intercambian gases, nutrientes, y basura con su ambiente. La respiración toracoabdominal y la circulación cardiovascular son sepáradas, pero procesos interdependientes. El concepto craniosacral tiene que ver con otro aspecto los procesos se refirieron como al mecanismo respiratorio primario El mecanismo respiratorio
primario es un palpable, ciclico. ritmica onda del movimiento en todas partes del cuerpo. Se propone para ser un flujo continuo del fluido extracelular. La frecuencia de esta onda es normal 8 a 12 ciclos por minuto. El impulso rítmico craneal es el mecanismo respiratorio primario cuando existe en el sistema nervioso central (CNS) y puede ser palpado vía el cráneo y el sacro. Los componentes del impulso rítmico craneal: 1. Movilidad inherente del CNS. 2. Fluctuacion del fluido cerebroespinal (CSF). 3. Movilidad de las rnembranas intracraneal y jntraspinal.
Se ha propuesto que la contracción coordinada de oligodendroglia causa el movimiento inherente del cerebro y médula espinal. Eiemenis contráctiles han sido identificados en estas células. Si las contracciones rítmicas ocurren, el cerebro y la médula espinal vvould tienen a la forma de chango ligeramente para acomodar a los cambios ín la forma (no la cuenta de volumen del cráneo durante el impulso rítmico craneal.
LA FLUCTUACIÓN DEL CSF Aunque por lo general considerado un resultado del mecanismo respiratorio primario, los declives de presión son producidos por producion y relajacion de
!.67*!$' * 14%hI$c 4iSh C1D STTDF DUCFDRGCc 4. Movilidad articular de los huesos craneales. CSF hito la cavidad craneal por el plexo coroides en 5. Movimiento de involuntario del sacrurn entre los el ventriculo, y el avenamiento de CSF en el sistema iliacos venoso. Su rol en el impulso rítmico craneal es probablemente limitado. Los caminos de CSF a Cada uno de éstos es descrito abajo. través de los ventrículos y más allá, mostrado en la Figura 25-1, son como sigue: ventrículos laterales foramen de Monroe tercer ventrículo cerebral EL MOVIMIENTO INHERENTE DEL CNS !
La figura 25-1. Circulación de fluido cerebroespinal. acueducto cuarto ventrículo cuerda-foraraen espinal de Magendie y foramen de Luschka cisternas subaracnoideas. Hay cuatro cisternas subaracnoideas: (1) el cisterna basalis, en la base del cerebro; (2) el cisterna pontis, sobre el pons; (3) el superior cisterna, entre la recopilación callosa y el cerebelo; {y 4} el cisterna roagna, entre el cerebelo y el medalla. El CSF fluye de cisterna magna a Ihe otras cisternas y finalmente a las granulaciones aracnideas (pacchionian cuerpos) y en senos venoso. !
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MOBILIDAD DE MEMBRANAS INTRACRANEAL E INTRAESPINAL El sistema dural de la membrana es central a la función del impulso rítmico craneal. Las relaciones tensas anormales en el sistema pueden afectar negativamente la función de los nervios, causando directa presión o induciendo cambios circulatorio
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local. La discusión siguiente examina el anatomia de las membranas durales, el sistema venoso contenido dentro de ello, y su movimiento. Los falx cerebral, falx cerebelar, y tentorium cerebelli forman el sistema de la membrana dural. Magoun lo describe como "tres agencias falcadas, todos lo que provienen de un origen común en el seno directo, llamaron el 'Sutherland fulcrum en honor a su descubridor, y tener su introducción secundaria en los huesos varíous del cráneo" (Figura 25-2). El falx cerebral proviene del seno directo y se extiende hacia arriba a lo largo del canto sagital del acipucio, la sutura sagital, árida la sutura metopica. Tanto los bordes inferiores libres como los bordes superiores adjuntos se incertan en la cresta galli del etmoides. Estos accesorios son llamados poíe superior anterior del sistema reciproco de membrana de tensión (Fig 25-3).
Cada tentorium cerebelli arregla otra hoz. Proviniendo del seno directo, la tienda es atada bilateralmente al occipucio en la protuberancia interna y a lo largo de los cantos transverso. Este es el poste posterior del reciproca sistema de membrana de tensión. El muy pequeño accesorio al ángulo mastoide del parietal también es considerado la parte del poste posterior. La tienda entonces continúa anteriormente, atado al canto petreo del hueso temporal a ambos lados.. La frontera adjunta lateral de la tienda se une al proceso de clinoid posterior ipsilateral, y la frontera libre medial une al proceso de
ciinoid anterior ipsilateral. Estos cuatro accesorios constituyen el poste inferior anterior del accesorio. El diafragma sella es la parte de dura visceral. Esto completamente encierra la glándula de glándula pituitaria. Los cambios de Tensión de este dura pueden cambiar la función del eje de hipotalamoglándula-pituitaria. El falx cerebelli se extiende hacia abajo, une fuertemente a la botella doble foramen, y continúes como el dura alrededores de la médula espinal, atando inferiormente al sacro, Este forras un poste sepárate de tensión recíproco y un eslabón importante entre el cráneo y el sacro.
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La figura 25-4. Sistema de seno venoso. La osificación de Befare, el sobre resistente, fibroso de periosteo y dura mantienen la forma y estabilidad del cartílago y cráneo membranoso. Después de la osificación, esto dirige y limita los movimientos en el cráneo. Para asegurar la función apropiada, estas deben opérar de un fulcro suspendido que puede cambiar y adaptarse para mantener tensión equilibrado. Este fulcro existe en algún sitio a lo largo del seno directo. Dura invierte todo foramina salida del cráneo. Alguno craneal. el nervio o el buque pueden ser afectados por cambios de dural tensión, Los senos venosos entre las dos capas de dura. Los senos sagitales superiores e inferiores están dentro del falx cerebral. El trans\rerse, sigmoide, petrosa superior, e inferior senos de dentro del tentorium cerebelli. El seno directo está en la unión del falx y tentorium. El seno cavernoso y plexo basilar están anteriores e inferiores a la tienda (Fig 25-4), Los modelos de avenamiento de los senos venosos son: Seno sagital superior transverso seno derecho sigmoide seno vena de yugular interna Seno sagital inferior la gran vena de Calen seno directo dejó el seno transversal seno sigmoide vena yugular interna. !
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Seno occipital — »seno transversal (ipsilateral)-* sigmoid seno—> vena de yugular interna Seno cavernoso senos petrosal superiores e inferiores seno sigmoide Estos canales venosos están desprovistos del tejido elástico y tejido de músculo encontrado en otras venas, eliminando elasticidad y contracción muscular como drenaje. Los nervios craneales III e IV, división oftálmico de nervios craneales V y VI, y la arteria de carótida interna traspasan el seno cavernoso y pueden ser afectados por congestión, del seno. Los accesorios de Dural alrededor de la foramina inversión de nervios y buques son continuos con la fascia cervical. Así, la disfuncion extracranial somático como la disfunción craneal puede cambiar la tensión. !
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Figura 25-23. Estructura y articulación del etmoides. (A) Vista superior; (B) vista lateral(C) vista inferior.
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MOVIMIENTOS ARTICULARES CRANEALES No se mueve el hueso del cráneo en forma independiente. La restricción que origina en cualquier parte del cráneo causará cambios en los patrones del movimiento del cráneo entero. Magoun ha identificado tres factores esenciales para el movimiento articular craneal 1. resistencia plástica. Cada hueso debe ser lo suficientemente resistente en sí mismo y móviles en sus suturas para moverse a través de su rango normal, sin tensión. 2. La resistencia de los huesos contiguos. Los huesos contiguos deben ser de igual modo flexible y móvil para acompañar el movimiento o compensar sin tensión. 3. El movimiento sin restricciones de las membranas de la duramadre. Las membranas dúrales no deben tener restricciones en sus arcos de tensión recíproca para que el movimiento se produzca dentro de los límites normales.
A esta lista se puede añadir la influencia de la fascia cervical y los músculos correspondientes a la base del cráneo, así como la movilidad articular del sacro. Magoun hace hincapié en otro punto, que se refiere a la palpación del impulso rítmico craneal. "No buscamos el movimiento como en las otras articulaciones del cuerpo. Esto es simplemente una combinación de resistencia o de flexibilidad leve en la articulación más la flexibilidad del hueso vivo y flexible”. Debido a que el esfenoides y el occipital se considera que tienen la mayor influencia en el movimiento articular craneal, la sínfisis esfenobasilar es el punto de referencia para esta discusión de las secciones del movimiento craneal fisiológico y no fisiológico.
MOVIMIENTO FISIOLOGICO - FLEXIÓN Y EXTENSIÓN La flexión de la articulación esfenobasilar da lugar a la elevación leve de esa articulación. Los huesos de la línea media todos giran alrededor de un eje transversal en la flexión (figuras 25-24 a 25-26).
Figura 25-24. Flexion y extension en la articulacion esfenobasilar Figura 25-25. Ejes transversales fisiológicos de la flexión y extensión craneal. agujero occipital a nivel de la confluencia de los La respuesta compensatoria de los huesos (apareados) senos paranasales. A medida que gira, la parte basal y periféricos es la rotación externa. Durante la los cóndilos se mueven hacia delante y hacia arriba, extensión, los movimientos ocurren apropiadamente que influyen directamente en los huesos temporales, (fig. 25-27). Todos los movimientos son sutiles. y la escama se mueve hacia atrás y ligeramente Occipucio. En la flexión, el occipital gira alrededor lateral. La desviación lateral máxima se produce en de un eje transversal, directamente encima del los ángulos laterales.
Esfenoides. El
esfenoides rota sobre un eje transversal que pasa por el centro de su cuerpo en el nivel del piso de la silla turca. Las alas mayores se mueven adelante, ligeramente lateral, e inferior, que influyen en los bordes laterales de la parte anterior
La porción escamosa y el arco cigomático se mueven hacia anterior, lateral e inferior, los movimientos de la mastoides son, medial, superior y ligeramente posterior y la parte superior de la porción petrosa rota lateralmente y ligeramente hacia arriba. El movimiento de los temporales ha sido comparado a
del hueso frontal y lateral. Los procesos pterigoideos se mueven hacia atrás y ligeramente laterales. Hueso temporal. Influenciado por el proceso yugular del occipital, el hueso temporal externamente gira en torno a un eje que va desde la superficie de la yugular hasta el vértice del peñasco. Esto se aproxima a una línea que discurre a través de la porción petrosa a lo largo de su eje longitudinal.
una rueda temblorosa. Su movimiento influye en los huesos parietales y en el occipital. Huesos parietales. La superficie inferior del hueso
parietal se mueve lateralmente en torno a un eje que conecta los cambios anterior y posterior (en la sutura
coronal y lambdoidea). La superficie posterior se mueve más lateralmente que la superficie anterior. Etmoides. Influenciado por el cerebro y la hoz del esfenoides, el etmoides gira alrededor de un eje transversal que pasa por el centro del hueso, en la misma dirección que el occipital. Las masas laterales
se trasladan como huesos apareados a la rotación externa. Hueso frontal.
El hueso frontal actúa como lo hacen los huesos apareados.
388 a. Hoz del cerebro: también torcido, con el extremo anterior girando en la misma dirección que gira el esfenoides, el extremo posterior girando en la misma dirección que gira el occipucio. b. La tienda del cerebelo: la tienda del cerebelo esta doblado a lateral en la misma dirección que gira el occipucio.
Rotación externa bajo la influencia del esfenoides. El eje de rotación se extiende desde el cambio en la sutura coronal a través del centro de la placa de la órbita. Los ángulos laterales inferiores se mueven lateralmente y hacia anterior. La glabela retrocede ligeramente bajo la influencia de la hoz. Sacro. Tirado por la duramadre, la base del sacro se mueve hacia posterior y el apex se mueve hacia anterior alrededor de un eje transversal a través del segundo segmento sacro.
MOVIMIENTO NO FISIOLÓGICO Torsión Torsión craneal es una rotación de la sínfisis esfenobasilar a lo largo de un eje anteroposterior (fig. 25-28). El esfenoides y el occipital giran en direcciones opuestas. El eje va desde nasion al opistion. La torsión es nombrada por el lado del ala alta del esfenoides (Figs. 25-29, 25-30). Los siguientes cambios tienen lugar en los otros huesos y las membranas. 1. Hueso temporal. La rotación externa relativa en el lado de la torsión. 2. Hueso parietal. La rotación externa relativa en el lado de la torsión. 3. Mandíbula. Desplazado hacia el lado de la torsión. 4. Órbita. Más pequeñas en el lado de la torsión. 5. Membranas:
c. duramadre espinal. Relajado en la parte baja del occipital, lo que permite a la base del sacro moverse hacia abajo. INCLINACIÓN LATERAL Y ROTACIÓN Inclinación lateral y rotación son dos mociones separadas de la sínfisis esfenobasilar que se producen al mismo tiempo (fig. 25-31). Inclinación lateral se produce por la rotación en torno a dos ejes verticales, uno a través del centro del cuerpo del esfenoides y el otro por el centro del agujero occipital (Figs. 25-32, 25-33). El esfenoides y el occipital giran en direcciones opuestas en estos ejes, causando la inclinación lateral. La rotación se produce en el mismo eje de torsión, sin embargo, la rotación esfenoidal y occipital en la misma dirección. La rotación se produce hacia el lado de la convexidad (convexidad se reduce). Las siguientes mociones se presentan en otros huesos y membranas: 1. 2. 3. 4. 5. 6. a. b. c.
Figura 25-30 rotación izquierda
Hueso temporal: posterior en el lado convexo Hueso parietal: posterior en el lado convexo Mandibula: trasladado a la zona convexa Hueso frontal: anterior en el lado convexo Orbita: anterior en el lado convexo Membranas: hoz del cerebro: flexión lateral, después de la convexidad de la inclinación lateral de la sínfisis esfenobasilar tienda: sigue el movimiento del occipital duramadre espinal: en la parte inferior de la convexidad (occipital bajo), disminuyendo la base del sacro de ese lado.
Figura 25-31. Inclinación lateral y rotación de los ejes
Figura 25-32.flexion y rotación derecha DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIÓN CRANEOSACRAL El impulso rítmico craneal es un mecanismo sutil que consiste en pequeños movimientos. Los principiantes suelen equivocarse al aumentar su fuerza de la palpación, en un esfuerzo para mejorar el sentido de
Figura 25-33.flexion y rotación izquierda estos movimientos sutiles. Esto inhibe el mecanismo y hace más difícil la palpación de las pequeñas restricciones de movimiento tan importante para el diagnóstico preciso. Como Magoun ha declarado, en la palpación como en el tratamiento, un tacto ligero y un manejo suave son esenciales. "A emplear distintos
habilidades y un delicado sentido de la percepción se pierdan los matices de la reacción fisiológica tan necesaria para el éxito. Las células vivas prefiere la persuasión a la fuerza, en consideración a un traumatismo, la inteligencia mal gasto la energía. Hay que trabajar con los tejidos, no contra ellos” El mecanismo respiratorio primario es un sistema basado en el líquido. Las presiones y el movimiento provienen de los fluidos. Para trabajar con este sistema, hay que usar ciertos principios básicos de la dinámica de los fluidos. Una analogía común es con un barco en el agua que, aunque es sólido, se mueve de acuerdo a la mecánica de un medio líquido. El médico palpa el impulso rítmico craneal, se palpa la ola del líquido debajo de la zona de contacto. Las pruebas de movimiento utiliza el impulso actual en el sistema. Siempre que sea posible, el movimiento debe ser inducido cuando el impulso rítmico craneal está en la fase más cercana a ese movimiento.
Esto permite que el sistema suministre la mayor parte de la fuerza necesaria para llevar a cabo la prueba de movimiento. Cuando el movimiento que es probado que no se ajusta a los movimientos ya está presente, la fuerza continua, suave se aplica hasta que el sistema empieza a responder. Esto creará el impulso en la dirección deseada. Con excepciones, grandes fuerzas no son utilizadas en el diagnóstico o tratamiento de la disfunción craneosacral. El tratamiento de la disfunción craneosacro con técnicas indirectas permite al clínico a utilizar las fuerzas inherentes al mecanismo. Técnicas indirectas, se prefieren más que las técnicas directas. Las técnicas directas se emplean principalmente en el tratamiento de los niños pequeños y para la descompresión de suturas. Por su naturaleza, las técnicas directas son más propensas a causar reacciones adversas y deben aplicarse siempre con gran cuidado.
La historia y la observación son herramientas primarias usadas en el diagnóstico de la disfunción craneosacral. La historia del trauma, especialmente en la cabeza o en la región glútea (sacro), es importante. La dirección y la fuerza del trauma deben ser observadas. Cualquier historia de la extracción o de problemas dentales debe ser observada. La observación divulgará tendencias generales así como asimetrías. Las fotografías del individuo tomado antes del incidente traumático son provechosas para la comparación con las actuales condiciones. La asimetría puede representar una variante anatómica funcionalmente normal. Las asimetrías funcionales y disfuncionales deben ser distinguidas. Algunas tendencias generales encontradas y ciertos tipos de cráneos son descritos más abajo: 1. flexión: aspecto general redondo. El diámetro transversal del cráneo se aumenta, el diámetro anteroposterior (AP) se disminuye. Todos los cuadrantes están en la rotación externa (véase fig. 25-26). 2. extensión: aspecto general largo y estrecho. el diámetro transversal del cráneo se disminuye, el diámetro AP se aumenta. todos los cuadrantes están en la rotación interna (véase fig. 25-27). la extensión es más común que la flexión. 3. torsión: nombrado según el lado del ala mayor superior del esfenoides. los cuadrantes anteriores y posteriores en el lado de la lesión están en rotación externa. las relaciones se invierten en el lado opuesto del cráneo (véase las figs. 25-29 y 25-30). 4. Inclinación lateral y rotación: nombrado según el lado de la convexidad. el cráneo aparece redondo en el lado de la convexidad y plano en el lado de la concavidad. el cuadrante anterior del lado convexo está en rotación externa y el cuadrante posterior está en rotación interna. estas relaciones se invierten en el lado opuesto del cráneo (véase las figs.as 25-32 y 25-33). Las asimetrías de las características siguientes deben ser observadas: 1. órbita: más grande en el lado del cuadrante anterior rotado externamente.
El impulso rítmico craneal es el mecanismo respiratorio primario, tal como existe en el SNC. El SNC es muy sensible a los cambios en su entorno interno (es decir, los cambios en la presión hidrostática u osmótica, la presión de oxígeno, concentración de glucosa, y así sucesivamente). Las reacciones adversas al tratamiento craneosacral son por lo tanto más severas y más fáciles de inducir que con el otro tratamiento manipulante. La causa más común de una reacción adversa al tratamiento craneal es la manipulación fuerte o severa. Diagnostico
391 2. frente: gradualmente inclinándose en la flexión, una pendiente más vertical en extensión refleja el cuadrante anterior. 3. oídos: refleja el cuadrante posterior. Aparece y desciende en rotación externa, cerca de la cabeza en la rotación interna.
PALPACIÓN La palpación es la herramienta más importante para el diagnóstico del cráneo. Antes de comenzar, el paciente debe estar en decúbito supino, relajado, cálido y confortable. El operador también debe ser
cómodo y relajado, con los brazos apoyados sobre la mesa en una mínima contracción muscular. El movimiento que se palpa es diminuto, y la tensión del operador o la contracción muscular que enviará impulsos sensoriales que pueden bloquear o confundir las señales procedentes de los dedos. El operador coloca sus manos sobre la cabeza del paciente para palpar el movimiento. Se colocan las manos en contacto con áreas muy específicas. Normalmente los dedos índices se colocan sobre las alas mayores del esfenoides, los dedos pequeños se colocan en la escama del occipital, y los dos dedos del medio se colocan a través de los huesos temporal y parietal, uno a cada lado de la oreja. Cuando es posibles, los pulgares deben tocarse y no al paciente. Los dedos y la palma de la mano deben entrar en contacto con el cráneo. Cuanto mayor es el área del contacto, más fácil es sentir el movimiento. Una media presión es suficiente. El impulso rítmico craneal se asemeja a una excursión respiratoria, y su cuantía debería ser de aproximadamente 8 a 12 ciclos por minuto, con pequeños cambios derivados de la actividad metabólica o cambios en la respiración. Los terapeutas principiantes pueden tener que concentrarse por segundos o minutos antes de reconocer el impulso rítmico. El movimiento de la palpación debe ser evaluado para el ritmo, la fuerza de la excursión, y la simetría. Estos resultados deben ser firmemente establecidos antes de que se inicie cualquier prueba del movimiento. El movimiento pasivo se inicia lentamente y suavemente. Una vez iniciado el movimiento, el operador sigue simplemente el movimiento mientras que las fuerzas inherentes (no el operador) lo llevan a su límite. De esta manera, tanto los movimientos fisiológicos y no fisiológicos pueden ser examinados para la gama completa. Las restricciones se observan en consecuencia.
prevenir la corrección e inducir la repetición de la disfunción craneosacral. Áreas de particular importancia son el sacro y la columna cervical superior, a la que se monta directamente la duramadre. La técnica indirecta utiliza el punto de tensión membranosa en equilibrio. Este punto es definido por Magoun como " el punto en el rango de movimiento de una articulación donde las membranas están en equilibrio entre la tensión normal presente a través del rango libre de movimiento y la tensión creciente que precede la tensión o la fijación que ocurre en una articulación cuando es llevada mas allá de su fisiología normal." simplemente, es la posición más neutral dentro del rango de movimiento, o el punto de menos tensión o restricción. Se encuentra siguiendo el mecanismo suavemente a través de su rango. El punto de tensión en equilibrio es el punto donde termina la restricción en una dirección, pero antes de que comience en la dirección opuesta. Tres tipos básicos de técnicas se utilizan para tratar las disfunciones craneosacral: técnicas indirectas, técnicas directas, y de separación. 1. técnicas indirectas (exageración). El mecanismo se mueve en la dirección opuesta a la restricción (hacia la libertad del movimiento). Es la dirección en la cual el punto de la tensión membranosa equilibrada se encuentra casi siempre. Las técnicas indirectas son ampliamente utilizadas en el tratamiento de las disfunciones craneosacral. 2. técnicas directas. el mecanismo se mueve a través de la barrera de movimiento en la dirección de la restricción. el estímulo apacible se mantiene contra la barrera restrictiva hasta que ocurra la liberación. 3. separación. se abre el empalme. la tracción o la compresión puede ser necesaria para la separación, según la anatomía de la sutura implicada. Dos fuerzas externas se utilizan para realzar los efectos del tratamiento:
TRATAMIENTO el objetivo del tratamiento es disminuir o eliminar las restricciones del movimiento en el impulso rítmico craneal. Las restricciones del movimiento pueden afectar la función nerviosa, la circulación, y la fluctuación del LCR. Las restricciones pueden ser causadas por cepas membranosas o disfunciones articulares. Lo que ocurra primero, ambos está siempre implicado. Este principio se aplica a todo el cuerpo. Los patrones de disfunción craneosacral involucran a todo el cuerpo. La disfunción primaria puede ocurrir en la columna o en el cráneo. El tratamiento de ambos aspectos es necesario para obtener mejores resultados. La disfunción musculoesquelética no tratada puede
1.
La fluctuación del LCR (o la dirección del movimiento del fluido). el operador coloca un dedo en el lugar en el cráneo en el mayor diámetro contralateral de la restricción. esta técnica se describe en la siguiente sección.
2.
2. asistencia respiratoria. la inhalación acentúa la flexión y rotación externa, la espiración acentúa la extensión y rotación interna. si el tratamiento requiere de posicionamiento en flexión, la inhalación profunda puede ayudar en la liberación. el tratamiento puede utilizar una serie de respiraciones profundas, o el operador podrá solicitar al paciente que mantenga su respiración en la inhalación. la exhalación se pueden utilizar para el posicionamiento en la extensión de la misma manera.
Otros factores a considerar en el tratamiento se describen a continuación. Disfunciones crónicas o de larga duración. La disfunción crónica usualmente requiere tratamientos repetidos. Rara vez se puede corregir la disfunción crónica en una sesión, ya que el tratamiento puede ser traumático y puede aumentar la posibilidad de una reacción, especialmente en el SNC, que es extremadamente sensible a cualquier cambio en su ambiente interno. Secuencia de corrección. La secuencia de corrección varía con el individuo y el tipo de correcciones necesarias. Frecuencia. De igual modo la frecuencia de tratamiento varía según el caso individual. Exceso de tratamiento puede causar problemas si el cuerpo no se ha adaptado al tratamiento anterior. Si es demasiado largo el intervalo entre los tratamientos puede disminuir el efecto del tratamiento previo. La frecuencia de tratamiento adecuado, se hará evidente después de varias sesiones con el paciente. Reacciones. Las reacciones incluyen dolor de cabeza, mareos, náuseas y emocionales o las respuestas autónomas, a veces muy graves. La mano dura es una causa común de una reacción del tratamiento, sin embargo, las reacciones pueden ocurrir independientemente del contacto del operador y la experiencia. Las reacciones son tranquilas al relajar al paciente y manteniéndolo caliente. Una técnica fluida de la fluctuación de líquido puede ser utilizado para tranquilizar el impulso rítmico craneal, o para normalizar su patrón. Estas técnicas se describen en la sección siguiente. Contraindicaciones. Aumento de la presión intracraneal, hemorragia intracraneal, tumores, aneurismas, y la fractura de cráneo son contraindicaciones absolutas para el tratamiento del cráneo. Otras variables. Los factores no somáticos pueden afectar el proceso de la enfermedad o la capacidad de tratar al paciente. Enfermedades o trastornos metabólicos y factores emocionales son algunos ejemplos. Estos componentes no somáticos son más difíciles de diagnosticar y tratar. La falta de respuesta después de varios tratamientos puede ser un indicio de la presencia de factores de no somáticos. Un diagnóstico incompleto o incorrecto puede contribuir también a la falta de respuesta.
TÉCNICAS PARA MODIFICAR EL PATRÓN DE LA FLUCTUACIÓN DE LÍQUIDOS COMPRESIÓN OCCIPITAL (CV-4) esta técnica es comúnmente llamada la técnica CV-4, porque por sus efectos se postula que se debe a la compresión del cuarto ventrículo, que es anterior a la escama del occipital. Es uno de los más útiles de todas las técnicas del cráneo. Las aplicaciones van desde calmar la hiperactividad del impulso rítmico craneal, al aumento de la amplitud del impulso rítmico craneal, a los fluidos en movimiento. Las técnicas que han utilizado con éxito para aliviar los dolores de cabeza, bajar la fiebre, ayudar en un parto difícil, aliviar la congestión de los senos y los pulmones, y reducir el edema. También puede ser usado para reducir el trauma, tales como
latigazo cervical, o incluso el trauma de tratamiento manual no craneal. Al realizar la técnica CV-4, el médico coloca sus eminencias tenares en la escama del occipital, por debajo de la línea nucal superior. Las manos no deben estar en el hueso temporal o en la sutura occipitomastoidea, ya que esto crearía una disfunción. La sutura OM debe palparse antes se colocar las manos. Luego, el practicante bloquea con los dedos o superpone las manos debajo. Una vez que se colocan las manos, se enseña al paciente a permanecer inmóvil. El profesional comienza por el control del impulso rítmico craneal a través de varios ciclos. Entonces el mecanismo se sigue en extensión, con el médico en su intento de resistir a la flexión. Después de un tiempo el flujo de líquido se desacelerará a un punto de quietud, durante el cual no será palpable el flujo. En este punto el practicante puede notar calor en las palmas de las manos o el sudor en la frente del paciente, y la respiración del paciente puede cambiar. Para terminar, el profesional mantiene la posición de la mano, sin aplicación de presión, hasta que sienta que el impulso rítmico craneal vuelva, lentamente, a su plena vigencia. Este proceso puede tardar de 15 segundos a varios minutos. Esto significa el final del tratamiento. En los casos de traumatismo craneoencefálico agudo o la ternura, esta técnica
puede ser aplicada al sacro, con una extensión en dirección a la base anterior, resistiendo la flexión. Drenaje de los senos venosos Esta técnica no traumática puede aumentar el drenaje venoso. Antes de iniciar el tratamiento, la salida torácica, cervical y disfunciones OA debe movilizarse para permitir el drenaje en la cavidad torácica. Paso 1. El médico coloca cuatro dedos a través de la línea nucal superior, apuntando directamente hacia delante hacia la cara del paciente. Esta posición se mantiene con una ligera presión (por lo general el peso de la cabeza será suficiente), hasta la liberación o un aparente ablandamiento de los huesos se siente por debajo de los dedos. Esta liberación es seguida, para mantener el equilibrio de la tensión, hasta que ambos lados se liberen (esto puede tardar varios minutos). Esta medida promueve el drenaje del seno transverso. Paso 2. Para drenar la confluencia de los senos, se sigue el mismo procedimiento, salvo que un dedo se coloca en el inión. Paso 3. Para drenar el seno longitudinal superior, el médico comienza en el inión y usa varios dedos en V a difundir la escama del occipital (véase más adelante), la misma liberación se hará sentir. Por encima de la sutura sagital se puede separar con dos dedos cruzados, la separación de las suturas. El médico espera la liberación, luego "sube" encima de la sutura un pulgar a la vez al vértice (la sutura coronal). Continuar en el hueso frontal de la misma manera que usted hizo por debajo de lambda, separando con los dedos. Esta secuencia es la inversa que la dirección de drenaje de los senos. Los puntos del extremo se deben drenar antes que los senos anteriores.
movimiento craneal como se describió anteriormente para las conclusiones generales antes de realizar pruebas de movimiento específico. 1. Agarre bóveda craneal. El médico coloca sus manos a ambos lados de la cabeza con los pulgares tocándose justo detrás de la sutura sagital (no se debe tocar la cabeza del paciente). Los dedos índices en contacto con las alas mayores del esfenoides, con el dedo meñique en contacto con el
V-EXTENSIÓN V-extensión es una combinación de separación y dirección del fluido. El médico coloca dos dedos de una mano en cada lado de la sutura a ser liberada y ejerce una tracción suave para soltar la sutura. Al mismo tiempo, coloca dos dedos en el punto de mayor distancia de la sutura en el lado contralateral. Una suave presión con los dedos le enviará una onda de líquido hacia ese punto de la sutura. Esta ola debe ser palpada por la V-extensión de los dedos en unos pocos segundos y seguirá entre las dos manos. El médico ajusta la dirección de los dedos hasta que el pulso se palpe entre los dos dedos en V-extensión. La liberación o un aparente ablandamiento de los tejidos se producirán.
394 2. occipucio, y los dedos del centro en contacto con los huesos temporal y parietal (uno a cada lado de la oreja). Con las yemas de los dedos. No se utilizan las puntas. Todo el dedo y la palma de la mano deben comunicarse con la cabeza. 3. agarre fronto-occipital. el médico coloca una mano debajo de la cabeza del paciente. ahuecando la escama del occipital. Por otra parte se coloca en la frente, de manera que el pulgar y el dedo índice o medio de esa mano haga contacto con las alas mayores lateralmente. toda la mano, no sólo las yemas de los dedos, deben comunicarse con la cabeza del paciente. FLEXIÓN / EXTENSIÓN
FLUCTUACIÓN LATERAL / OSCILACIÓN para llevar a cabo esta técnica, el médico contacta los huesos temporales de forma bilateral. La posición de manos implica colocar los pulgares sobre la cara anterior de la apófisis mastoides con las manos cubriendo la escama del occipital. . El médico suavemente mueve (oscilar), un temporal en rotación externa y al mismo tiempo en la dirección de la rotación interna. Cuando los límites de esta fase se alcanzan, el proceso es invertido oscilando cada hueso temporal en la dirección opuesta. Se continúa la oscilación hasta que se alcance un punto inmóvil. El médico continúa el seguimiento hasta que el cráneo regresa al impulso rítmico, asegurándose de que los huesos temporales normalmente roten internamente y externamente. DIAGNÓSTICO DISFUNCIÓN SOMATICA Y TRATAMIENTO la disfunción de la sínfisis esfenobasilar y los huesos temporales, frontales y parietales se discutirán. La disfunción de los huesos de la cara, aunque necesaria para completar el diagnóstico y el tratamiento del cráneo, están fuera del ámbito de aplicación del capítulo. SÍNFISIS ESFENOBASILAR la sínfisis esfenobasilar dirige el movimiento de todos los demás huesos del cráneo. Una disfunción periférica (no esfenobasilar) (por lo general del hueso temporal, pero a veces del hueso parietal o frontal) influirá en el movimiento del cráneo entero y por lo tanto pueden confundirse con una disfunción esfenobasilar. Por lo tanto, el cráneo entero debe ser evaluado antes de decidir sobre cualquier plan de tratamiento. Además, debido a una disfunción sacra puede impedir que la corrección de una disfunción craneal puede evitar la corrección de una disfunción craneal o inducir a su repetición, una disfunción sacra también debe ser diagnosticada y tratada como parte del tratamiento de las disfunciones del cráneo. El clínico puede usar el agarre de la bóveda o el agarre fronto-occipital; ambos se describen para cada patrón. Siempre palpar suavemente para el
Aunque la flexión y la extensión son el actual movimiento fisiológico normal, pueden ser restringidos en una sola dirección. Esta disfunción puede ocurrir sin disfunciones no fisiológicas asociadas (ver fig. 25-26, 25-27). OBSERVACIÓN GENERALES
Y
CONCLUSIONES
Los resultados generales de una disfunción en flexión o extensión se enumeran en el cuadro 25-1. La palpación del movimiento no favorece la información con el impulso rítmico craneal fuera de fase. 1. agarre bóveda craneal. El médico coloca sus manos en la sujeción de la bóveda. La flexión se siente guiado por la dirección tanto del el ala mayor del esfenoides y la escama del occipital inferior. Ambas manos se mueven de forma simétrica a caudal y se amplian lateralmente. El movimiento se inició en principio en flexión fisiológica y siguió hasta que encuentre resistencia. Este es el límite de flexión. ampliación implica una serie de maniobras contrarias: las manos (dedo índice y el dedo meñique) se mueven en sentido cefálico y medialmente hasta que encuentre.resistencia. 2.
Agarre fronto-occipital. el médico coloca sus manos en el agarre fronto-occipital. para poner a prueba
Tabla 25-1. Resultados en una flexión o una disfunción del extensión de la sínfisis esfenobasilar Parámetro flexión extensión Evaluado disfunción disfunción Movimiento restringido extensión flexión Diámetro cabeza Frente Edad Huesos juntos Oídos
aumentado el diámetro transversal ancho y lateral prominente rotación externa protruidos
Flexión, el gira mayormente hacia delante y hacia abajo y al mismo tiempo gira el occipital hacia inferior y anterior. Estos movimientos se invierten para evaluar la extensión Corrección de la disfunción
Las técnicas indirectas o de la exageración se utilizan para corregir la mayoría de los patrones craneales de la disfunción. Se utilizan los mismos asimientos y movimientos como fueron descritos para la prueba del movimiento. Se hace flexión para una disfunción en la flexión (restricción de la extensión), el extensión se hace para una disfunción de la extensión (restricción de la flexión. Sin embargo, en lugar de mover la articulación a su límite de movimiento, el movimiento se detiene cuando se encuentre el comienzo de la restricción. Esto colocará los mecanismos en su estado más libre (el punto de la tensión equilibrada de la membrana). La corrección es ellos se hizo por las fuerzas inherentes del impulso rítmico craneal. Si esto solo no corrige la disfunción, dos fuerzas asistencia pueden ser utilizadas. 1.
2.
aumentado el diámetro longitudinal vertical retrocedida rotación interna cerca de la cabeza extensión, el paciente debe exhalar y mantener durante el tiempo que sea posible. TORSION El lector debe repasar el patrón del movimiento descrito anterior. En un lado el ala esfenoidal es alta y el occipucio bajo, pues la rotación ocurre sobre un eje anteroposterior (véase las figs. 25-29 y 25-30). Resultados y observación genera les
El lado alto del ala esfenoidal (y del occipucio bajo) está en rotación externa relativa. El lado bajo del ala esfenoidal y el lado alto del occipucio están en rotación interna relativa. El cuadro 25-2 enumera los resultados importantes. Palpación para el movimiento 1. De la bóveda craneal. Prueba de movimiento en rotación simétrica, cada mano en direcciones opuestas alrededor de un eje horizontal. 2. Fronto-occipital cerebral. La mano frontal eleva mas un ala. La mano occipital baja el occipital del mismo lado
Dirección de líquido. El médico coloca un dedo Corrección de la disfunción. directamente en el vértice. La técnica es más fácil con La sínfisis esfenobasilar se traslada en movimiento la sujeción de la bóveda, donde los pulgares están libre hasta que aparezca la primera indicación de sobre el punto de contacto. Con el fronto-occipital resistencia. La sínfisis volvió a la posición de menos cerebral, el dedo índice en la parte frontal se puede resistencia, o al punto de equilibrado estirar hasta este punto. El líquido se dirige a la sínfisis esfenobasilar. Asistencia respiratoria. Por una disfunción en la flexión, se pide al paciente que inhale durante tanto tiempo como sea posible. Por una disfunción de la Table 25-2. Resultados en la disfunción de la torsión de la sínfisis esfenobasilar. Parámetro lado alto lado bajo Evaluado ala del esfenoide ala del esfenoide Angulo Frontal lateral anterior posterior Orbita Angulo Frontal Cigomático Globo acular Reborde orbitario cigomático Sínfisis mentoniana Punta de la mastoides Oreja
ancho aumento
estrecho disminuir
protrusión eversión y Rotación externa a este lado posteromedial protruidos
retracción inversión y rotación interna lejos de este lado anterolateral cerca de la cabeza
396 convexo y los otros relativamente planos. La cabeza puede ser dividida en cuatro cuadrantes y dos cuadrantes anteriores, influenciado por el ala mayor del esfenoides en ese lado, y dos cuadrantes posteriores, influidos por el occipital de ese lado. En estas disfunciones, el cuadrante anterior en el lado de la convexidad se encuentra en rotación interna relativa, y el cuadrante posterior en ese lado de la rotación externa relativa. Tabla 25-3 muestra los hallazgos importantes.
Tensión de la membrana. Esta posición es sostenida hasta que la liberación ocurra. La dirección del fluido del vértice a la sinfisis puede ayudar. Tener al paciente inhalando plenamente el mayor tiempo posible también puede ayudar a la liberación. La variedad de movimiento en ellos se volvió a inspeccionar. INCLINACION LATERAL/ROTACION La inclinación lateral y rotación de las disfunciones llevan el nombre de la convexidad de la inclinación lateral de movimiento. La disfunción se ha descrito anteriormente (véanse los gráficos. 25-32 y 25-33) Los resultados generales y la observación
La palpación para el movimiento 1. De la bóveda craneal. El médico aproxima los dedos de una mano, mientras que al mismo tiempo produce elevación cefálica. Los dedos de la mano opuesta se extienden y se trasladan a caudal.
En la inclinación lateral y rotación de las disfunciones, un lado de la cabeza es relativamente
Tabla 25-3. Resultados en la inclinación lateral / disfunción de la rotación de la sínfisis esfenobasilar Lugar de referencia convexidad concavidad Angulo frontal posterior anterior Lateral Orbita estrecho ancho Angulo fronto cigomático disminuir aumento Globo ocular retraída protruida Reborde orbitario cigomático prominente plana Sínfisis mentoniana a este lado lejos de este lado Punta de la mastoides posteromedial anterolateral Porción mastoidea anterolateral posteromedial Oreja protruidas cerca de cabeza 1.
Agarre Frontal-occipital. La inclinación lateral es inducida por la primera aproximación de los dedos de ambas manos. A la rotación, que se produce de forma automática, puede ser asistido por la rotación de los dedos en sentido cefálico.
evidencia de los cuadrantes anteriores en rotación externa, indicaría una tensión vertical superior, si están en rotación interna, se produce una tensión inferior. Movimiento a la palpación
Corrección de la disfunción
1.
De la bóveda craneal. Para probar la tensión vertical superior, el médico hace girar las manos hacia adelante, llevando las alas mayores a la flexión y a extensión al occipucio. Estos movimientos se han invertido para comprobar la tensión vertical inferior.
2.
Agarre Frontal-occipital. Para probar la tensión vertical superior, el médico mueve la mano frontal hacia caudal, influyendo en el esfenoides hacia la flexión, y simultáneamente mueve la mano craneal al occipital, influyendo en el occipital hacia la extensión. Las direcciones de cada mano son invertidas para probar la tensión vertical inferior.
El movimiento se trae a su posición más libre, el punto de la tensión en equilibrio de la membrana. La dirección del líquido desde el vértice ayudara, así como la asistencia respiratoria del paciente. TENSIONES Las tensiones son trastornos graves y casi siempre traumática. Hay dos tipos de tensiones, tensiones verticales y tensiones laterales. Cada uno se discute por separado. Tensiones verticales
Tensiones verticales se denominan de acuerdo con la posición de la base del esfenoides. Puede moverse hacia arriba o hacia abajo, creando tensiones vertical superior e inferior (figs. 25-34 y 25-35). Los resultados generales y la observación. Una tensión vertical es la flexión del esfenoides acompañada por la extensión del occipucio, o la extensión del esfenoides con la flexión del occipital. De lado a lado los resultados son simétricos. La
Corrección de la disfunción. Esta disfunción se
corrige en la misma forma que otras disfunciones de la sínfisis esfenobasilar. El médico encuentra el punto de tensión de la membrana equilibrado y lo mantiene, dirige el líquido desde el vértice.
Figura 25-34. Tensión superior.
Vista supeior izquierda
vista lateral izquierda
Anterior
Figura 25-35, tensión superior.
Vista Superior
Vista lateral izquierda
Anterior
Derecha
Figura 25-36. Tensión lateral axial.
Figura 25-37. Tensión lateral derecha
Tensión lateral
dirigiendo el líquido desde el vértice o inscribiéndose nuevamente en la materia de asistencia respiratoria.
Un esguince lateral es un corte de la sínfisis esfenobasilar de lado a lado (fig. 25-36). Generalmente es causada por un traumatismo lateral a un lado del cráneo previa o posterior COMPRESIÓN DE LA SÍNFISIS ESFENOBASILAR del cráneo (anterior o posterior a la esfenobasilar) (Figs. 25Esta disfunción se produce como resultado de la presión de 37 y 25-38). un traumatismo en la parte frontal de la cabeza o la cara, o Observación general toda la compresión u periferia de cráneo(fig. 25-39). Los resultados generales y de observación Esta disfunción es Ambos huesos giran sobre un eje vertical en la misma como una restricción (moderada o grave) de todos los dirección. La cabeza puede tomar la apariencia de un paralelo programas (especialmente notable en los niños). movimientos en el SPH: sínfisis basilar. Con la compresión severa el cráneo siente rígido. Independientemente de la edad, de lado a lado de los resultados simétricos. Pruebas de movimiento La palpación de los movimientos. 1. De la bóveda craneal. Para probar la tensión lateral, la Cualquier bodega puede ser usoda. La disfunción es de palpación dirige el esfenoides lateralmente en una sola movimiento limitado en la sínfisis esfenobasilar. dirección con su dedo índice mientras dirigía el occipucio en la dirección opuesta, con los dedos de sesiones. 2. Fronto-occipital celebrar. El terapeuta que dirige el esfenoides lateralmente IRI una dirección con la parte frontal y dirige la UI occipital de la dirección material compuesto con la mano occipital. Corrección de la unción, la palpación en el punto de tensión de la membrana equilibrada (hacia el movimiento), entonces
Figura 25-38 TENSIÓN LATERAL IZQUIERDA Vista Superior
Figura 25-39 COMPRESIÓN Derecha
Derecha
Corrección de la disfunción
La corrección de esta disfunción es difícil, a menudo requieren más de un médico. La tecnica no se describe aquí. El hueso temporal El hueso temporal es un sitio común de restricciones articulares (en particular de la sutura occipitomastoidea). El movimiento del hueso temporal es muy complejo. Los cambios en el bisel se encuentra en los huesos del temporal se reflejan en dos ejes diferentes de movimiento para el hueso temporal. Cuatro superficies del hueso temporal pueden evaluarse por separado. Rotación interna y externa también puede ser evaluadas.
pruebas son diferentes de las pruebas de movimiento fisiológico y más como estas pruebas son utilizadas para la evaluación de cualquier conjunto. Respuesta (movimiento) debe ser inmediata. Respuesta indicada. La falta de una restricción de las suturas en la cara de la sutura temporal. 1. Sutura occipitomastoidea. La sutura occipitomastoidea es una sutura problemática en el cráneo y un sitio común de restricción. Para probar esta sutura, el médico utiliza la mano en la porción como para la evaluación de la rotación interna y externa, pero en un solo lado. Las tazas otra parte, el occipital con las yemas de los dedos el monitoreo de la sutura occipitomastoidea de ese lado. Luego, el médico mueve el hueso temporal en rotación interna y externa (no a través de su gama completa), mientras se estabiliza el occipucio con la otra mano para prevenir otro movimiento. El movimiento se debe sentir en la sutura occipitomastoidea.
Disfunciones del hueso temporal Apreciación general y observación Las conclusiones generales dependerán de si la disyunción es unilateral o bilateral. Una disfunción temporal puede causar síntomas variados. El auditorio entero y el aparato vestibular se sientan en la parte petrosa del hueso temporal. Los nervios craneales IX, X, XI y salida del foramen yugular, junto con aproximadamente el 90% de los vasos de drenaje en el cráneo. Las disfunciones del hueso temporal pueden causar síntomas generalizados.
2. Sutura parietotemporal, Se palpa en la esquina posterior del hueso parietal. Los parietales son usados directamente medial para diagnosticar una disfunción. 3. Sutura Sphenotemporal. La palpación física es con la mano opuesta a la pterión. La mano en el mismo lado que dirige la mastoides posterior y rnedialmente, que debe producir una brecha en la pterión. Una restricción podría ser temperosphenoid o esfenobasilar.
Palpación del movimiento La rotación interna y externa son los movimientos fisiológicos de los temporales. Para la posición de las manos, el médico coloca el dedo índice bilateralmente dentro de los oídos del paciente, el dedo anular en la superficie inferior de la punta de la mastoides, y el pulgar en la superficie superior de la cara,del arco cigomático (porción temporal) . El médico entonces alienta bilateralmente rotaciones externa. Una vez que el movimiento se sintió, se le permite continué hasta el límite del movimiento en esa dirección ha sido alcanzado. El médico toma nota de cualquier restricción o asimetrías. Entonces, el pulgar del médico y el dedo se coloca en la superficie superior de la mastoides y la superficie inferior dell arco cigomático y luego rotación interna. Hay cuatro pruebas para evaluar el movimiento de diferentes porciones de la sutura temporal. Estas
4. Suture Temporobasilar (petrobasilar). Las posiciones de los dedos de la mano contraria en el occipital, luego se desliza en lo más profundo en el suboccipital-CUS. La mano en las empuñaduras de un mismo lado del hueso temporal alrededor de la oreja. Simultáneamente, palpar el temporal anteromedial y el occipital posterolateral, luego invierte estas instrucciones, las pruebas el deslizamiento en la parte basilar del occipital. Estas pruebas no son pruebas de movimiento fluido. Son pruebas específicas para articular propuestas de resolución común del hueso temporal. Punto de sensibilidad en una sutura también puede indicar la restricción de las suturas. Corrección de la disfunción Rotación interna. El fisioterapeuta se encuentra el punto de la membrana de tensión y mantiene esta posición, ayudado por el paciente contiene la respiración en la exhalación de colocación. La mano se invierte para la rotación extern a (rotación interna restringida), Movilización conjuntas específicas. Independientemente de donde es la articulación, el
médico usa difusión y dirige el líquido como el tratamiento adecuado. La posición de propagación es declinada colocando un dedo a cada lado de la sutura que es restringida. Estos dedos mantener constante, una suave tracción. Simultáneamente, el médico dirige el líquido a la sutura del polo opuesto, o de un lugar del cráneo en la distancia más contralateral. La posición de este dedo se movió un poco hasta que el pulso se siente directamente entre los dos dedos. Hueso frontal
Las disfunciones del hueso frontal, a menudo son la segunda área de las disfunciones del esfenoides. Las acciones primaria son traumático o secundario a la congestión de los senos en los senos etmoidales o frontales. Para la palpación se utiliza una sola mano. La empuñadura es la misma que la de la parte frontal del fronto-occipital cerebral, salvo que los dedos en contacto con los ángulos laterales del hueso frontal, no el ala mayor del esfenoides. Lo mejor es encontrar un bache, por lo general detectable en el lateral superior. La superficie de la órbita, contribuirá a agarrar el hueso frontal. El hueso frontal se tira hacia arriba, para diferenciarlo, los huesos etmoides y esfenoides (entre otros), y anteriormente, a diferencia de la sutura coronal. Las restricciones deben tenerse en cuenta. La elevación frontal se utiliza para levantar el hueso frontal. La parte sin restricciones se moverá más antes de la resistencia. El terapeuta sigue este movimiento hasta que la resistencia es igual en ambos lados, entonces principalmente contiene una inmensa tensión y la espera de la liberación de la parte restringida. Esta es una técnica directa y debe hacerse cuidadosamente. V-difusión se pueden dirigir a cualquier dirección a suturas. PARIETALES HUESOS Disfunciones de los huesos parietales son a menudo secundaria a las disfunciones de la occipital o temporal. Disfunciones primarias suelen ser traumaticas en su origen. El movimiento de la palpación de los huesos parietales es un procedimiento de dos pasos. Si los pasos no se realizan el orden en el procedimiento no funcionará. 1. Con cuatro dedos de cada mano, el terapeuta que dirige el hueso parietal totalidad (ambos lados). Esto se separan del hueso temporal. 2. Una vez que la liberación medial de los parietales, el terapeuta levanta los parietales. Cualquier repropuestas restringida se observa, el levantamiento de los parietales con el frontal, las manos al frente ya sea el o la espalda, dependiendo de dónde se siente la restricción. Levantado se mantiene hasta que se produzca la liberación. Movimiento es revisado de nuevo. V-difusión se pueden dirigir a cualquier restricción de suturación
La liberación posicional facilitada se realiza mediante una modificación de la tecnología de liberación miofascial indirección. Las ventajas de la liberación posicional facilitado son la velocidad que se resuelve la disfunción y la mejora de resultados en la gestión de las disfunciones difíciles. El objetivo de la rnanipulacion es restaurar la textura de tejido normal y la posición conjunta. Si la técnica aplicada no en cualquier posición, se puede repetir o cualquier otro método puede ser utilizado inmediatamente. Una explicación para la eficacia de este tratamiento se relaciona la acción del huso bucle gamma músculo cuando la ganancia es la repentina disminución. Según lo Carew, suelden disminuir la carga, los ejes en el músculo se carga y las descargas de fibra de estos husos cesar, eliminando de este modo su excitación a las neuronas motoras control que el Ing. extrafusales fibra musculares. El músculo se empieza a relajarse hasta que se alarga. Este cambio fisiológico puede contar para el efecto inmediato. Procedimiento General El teraperuta modifica la posición sagiltal del paciente, de la región para ser tratados, añadiendo un facilitación vigente y colocar la disfunción en su movimiento. La movilidad articular y textura de los tejidos se influyen recíprocamente, y puede ser difícil para algunos como que es la causa principal de la función de disminución. En caso de duda, cambios en el tejido debe ser tratada en primer lugar. En general, el tejido hipertónica lo largo de la cara posterior de la columna vertebral es más corta, con la inclinación hacia atrás y flexión lateral hacia el mismo lado. Si la hipertonía de tejido se encuentra por delante, la inclinación es generalmente necesario. Algunos rnusculos van a un lado contralateral flexión función o un componente rotatorio, estos pueden ser colocados en sus posiciones individuales acortados. De localización cuidadosa de los movimientos de los componentes de
26 Facilitacion Posicional
la inclinación hacia la izquierda añadido lugares de la vértebra en sus aviones de la libertad de movimiento. Para exarople, una disfunción somática didiagnosticado como C5 F Sr Rr se trata mediante la colocación de la quinta vértebra cervical en una posición de flexión, flexión lateral derecha, y rotación hacia la derecha, se refiere a la sexta vértebra cervical, las libertades de movimiento, puede ser añadido a liberar totalmente disfunciones articulares. TÉCNICAS DE REGIÓN CERVICAL
la facilitación, la inclinación hacia atrás y hacia adelante, y la inclinación lateral y rotación hacia la zona de cambio producirá resultados más precisos. Técnicas específicas:
Técnicas para modificar TEXTURA CAMBIOS DE TEJIDOS
'
1. El paciente asume una posición relajada. 2. El terapeuta se aplana el SPI antero-posterior de la curva de la zona a tratar. 3. El médico coloca el tejido en su facilidad de movimiento. 4. El médico aplica una fuerza para facilitar (compresión, torsión, otra combinación de estas fuerzas). Los pasos 3 y 4 se pueden aplicar en orden inverso. 5. Se mantiene la posición de 3 a 4 segundos. 6. El médico roleases la posición y reeval-diantes universitarios, graduados de la disfunción. Técnicas para el tratamiento INTERVERTEBRAL RESTRICCIONES marcha los procedimientos son los mismos que para el tejido changos textura, excepto el paso 3: el teraperuta
Figura 26-1. Facilitado la liberación posicional para el tratamiento de los cambios de tejido de la región cervical: aplicación de la compresión axial. Figura 26-2, la liberación posicional facilitando el tratamiento de los cambios de textura de los tejidos de la región cervical, con la inclinación hacia atrás y
Todas las técnicas para el tratamiento de la región cervical disfunciones son con un ligero aplanamiento de la región a tratar. A. disfunción textura de los tejidos, lado posterior derecho, en la región de las vértebras C4 1. Posición del paciente: decúbito supino. 2. La posición del terapeuta: sentado a la cabecera de la tabla. 3. Técnica: a. El paciente se mueve hasta la mesa hasta que la cabeza y el cuello son de la mesa y apoyada por el médico. b. Con el pulgar, la palma y los dedos de la mano, el terapeuta en el cuello del paciente. Su dedo medio está en el tejido a tratar. El resto de la mano ayuda a sostener el cuello del paciente. c. La cabeza del paciente con el firme apoyo en la palma de la mano derecha del médico, que será utilizado en las maniobras siguientes. d. El médico que se inclina suavemente la cabeza y el cuello hacia adelante para aplanar la lordosis cervical. e. Desde esta posición inicial que el médico aplica suavemente la compresión axial en el occipucio del paciente, con el vector de la fuerza dirigida por la cabeza del paciente hacia los pies (fig. 26-1). Menos de 1 libra de fuerza es suficiente como para sentirse en el dedo índice izquierdo del médico, f. El mantenimiento de la compresión axial, el médico dobla el cuello del paciente hacia atrás, de lado dobla hasta el dedo índice izquierdo del médico (fig. 26-2). Esta maniobra provoca un acortamiento y la relajación de los tejidos tratados. g. Esta posición se mantiene durante 3 segundos, y luego puesto en libertad y el área de la disfunción reevaluado B. disfunción somática (C4 E Sr RR) 1. Posición del paciente: decúbito supino, como se describe en la técnica anterior. 2. La posición del terapeuta: sentado a la cabecera de la mesa, con lianas colocado como se describe en la técnica anterior. 3. Técnica; a. El médico coloca el dedo en la facetas articulares de C4 en C5 b. Después de aplanamiento de la curva y añadiendo una fuerza de compresión, los movimientos del terapeuta en el cuello del paciente en extensión y rotación. d. Liberación inmediata de la articulación se debe sentir. La disfunción somática (C4 F Sr RR)
1. Patienl posición: en decúbito supino como se describe en la técnica A. 2. La posición del médico: sentado a la cabecera de la tabla, con las manos colocadas como en técnicas de arriba. 3. Técnica: a.El médico se inclina suavemente el cuello del paciente para aplanar la curva sagital. b. Desde esta posición inicial que el médico aplica compresión. c. El mantenimiento de la compresión, el cuidado médico aumenta la inclinación hacia delante hasta la flexión de C4 en C5 es sentida por el dedo de seguimiento. (Con la compresión mantenida, el grado de inclinación hacia delante del cuello, necesarios para lograr la flexión vertebral necesario se reduce considerablemente.) d. El médico agrega giro a la derecha y la flexión lateral, hasta el dedo de seguimiento (fig. 26-3). e. Después de estar un comunicado de articular, el médico tiene la posición durante 3 segonds, luego la libera y vuelve a evaluar la disfunción. TÉCNICAS EN REGIÓN TORÁCICA A, disfunción textura de los tejidos, con la cara anterior izquierda, la región de cuarto cartílago costal 1. Posición del paciente: sentado. 2. Posición del médico: de pie detrás de la paciente 3. Técnica: a. El médico coloca su mano derecha en todo el frente de la paciente con el dedo índice sobre la disfunción. b. La mano izquierda del médico está en la unión cervicotorácica del paciente, con el brazo de fuerza apoyada en la cara superior del hombro y el codo sobre el proceso de acromiom. c. Se instruye al paciente para sentarse recto hasta la cifosis torácica se aplana un poco. d. El médico aplica compresión en la unión cervicotorácica y el hombro izquierdo, directamente hacia el suelo (fig. 26-4). (No permita que la inclinación hacia delante.) e. El mantenimiento de la fuerza de compresión, el médico se inclina el cuerpo del paciente hacia delante hasta el dedo de seguimiento. (El paciente puede ser contada a dejar caer su cabeza hacia adelante.) f. El médico añade el lado izquierdo de flexión
Figura 26-3. Tratamiento de liberación posicional para la disfunción C4 flexión (C4 F Sr RR).
Figura 26-4. Facilitado el tratamiento de liberación posicional para torácica anterior cambios en la textura del tejido: la aplicación de la compresión de la unión cervicotorácica.
Figura 26-5. Facilitación el tratamiento de liberación posicional para el anterior cambios en la textura del tejido del tórax, con inclinación hacia delante, inclinación lateral y rotación agregó.
Figura 26-6. Facilitacion del tratamiento tras la liberación posterior para posicionar changos textura torácica tejidos: aplicación de compresión en la unión cervicotorácica izquierda Figura 26-7. Facilitacion posícional tratamiento tras la liberación posterior cambios en los tejidos del tórax textura, con inclinación lateral y la inclinación hacia atrás añadido.
hasta que el movimiento se siente en el dedo de seguimiento. La rotación puede tener lo que añadir (fig. 26-5). g. Se mantiene la posición durante 3 segundos, y luego puesto en libertad y la disfunción reevaluado. Nota: aplicado correctamente, esta técnica también se dará a conocer muchas disfunciones costocondral. B. disfunción textura de los tejidos, a la izquierda región posterior de la vértebra T7 1. Posición del paciente: sellado, 2. La posición del terapeuta: de pie detrás y he aquí la izquierda de la paciente. 3. Técnica: a. El terapeuta coloca su índice derecho el dedo en el sitio de la disfunción. b. El brazo izquierdo del médico se coloca en el hombro izquierdo del paciente con el codo ende la cara lateral, de control de movimiento del paciente. c. El paciente que se siente derecho hasta que la cifosis dorsal ligeramente. d. El paciente debe empujar su pecho hacia fuera la inclinación hacia atrás hasta que se crea hasta el dedo de seguimiento. e. El terapeuta aplica compresión cerca del cuello del paciente. El vector de la fuerza está dirigida hacia abajo (Fig. 26-6). f. El mantenimiento de la inclinación hacia atrás y la de compresión, de doblar hasta el dedo de seguimiento presionando hacia abajo con el codo izquierdo (fig. 26-7). g. Se mantiene la posición durante 3 segundos, y luego libertad y la disfunción reevaluado. C. disfunción somática (T7 E SI Rl) 1. Posición del paciente: seatecl. 2. Posición del terapeuta: de pie, detrás ya la izquierda del paciente. 3. Técnica: a. Dedo de la mano de seguimiento del médico es en el proceso transversal. b. Todas las maniobras de una disfunción de textura de los tejidos, excepto que la rotación a la izquierda se añade a la inclinación lateral.Para tratar una disfunción de la flexión (T7 lSF Rl), la flexión de la
columna vertebral se añade la fuerza de compresión. D. La disfunción torácica, paciente en decúbito prono (T3 E Sr RR) 1. Posición del paciente: decúbito prono. 2. La posición del terapeuta: de pie junto a la mesa, enfrente del lado de la disfunción. 3. Técnica: a. El terapeuta coloca el dedo índice de la mano cefálica (con respecto a el proceso transversal. Con el paciente en decúbito prono, leve aplanamiento de la cifosis dorsal es creado. Si no, se coloca una almohada bajo la: cabeza y el cuello . b. agarra proceso acromial del paciente.
Figura 26-8, Facilitacion del tratamiento de liberación posicional para la disfunción extensión T3 (T3 E Sr RR),paciente en decúbito prono. El médico aplica compresión y flexión lateral.
Figura 26-9. Un movimiento de torsión, se añade, volviendo la espalda hacia arriba y la creación de compresión, extensión, inclinación lateral y rotación.
Figura 26-10. Facilitado el tratamiento de liberación posicional para la disfunción de la primera costilla: la aplicación de compresión con la rotación interna del hombro. Con la mano en la cara superior de la cintura escapular hacia abajo, paralelo a la mesa y hacia los pies del paciente, la fuerza se siente en el dedo de seguimiento (fig. 26-8). c. El mantenimiento de esta fuerza, el terapeuta straighlens arriba, convirtiendo así el hombro del paciente hacia atrás. d. Estos movimientos combinados crean la compresión, extensión, inclinación lateral y rotación hasta el dedo de seguimiento (Fig. 26-9]. El médico debe palpar el tejido y / o la liberación articular. e. Se mantiene la posición durante 3 segundos, su libertad y a una evaluación. E. disfunción Primera costilla 1. Paciente posición: decúbito supino. 2. La posición del terapeuta: de pie, junto a la mesa de IHE, en la parte de la disfunción. 3. Técnica: a. El terapeuta coloca su mano hacia caudal (en relación con el paciente) la mano por las costillas del paciente con los dedos en la parte posterior de la primera costilla (la mano derecha en la costilla derecha). La colocación de las manos puede ser modificado lateralmente para el tratamiento de los tejidos sólo, o en la unión costovertebrales para obtener el primer comunicado de articular torácica. b. El terapeuta dobla el codo del paciente y coloca su mano izquierda en le codo en flexión de la paciente. C, el terapeuta que empuja hacia abajo del codo del paciente directamente en los dedos de control (fig. 26-10). d. El mantenimiento de esta compresión, el médico agrega rotación interna de la articulación del hombro. Esto se logra colocando el antebrazo derecho del paciente en el aspecto IHE ventral del antebrazo derecho del médico y girando hacia el exterior del antebrazo del paciente IHE por el movimiento caudal del antebrazo del médico. Esto debería crear liberación de los tejidos o movimiento articular. e. Se mantiene la posición durante 3 segundos. f. El mantenimiento de la fuerza de torsión a la compresión, el médico lleva el brazo del paciente hacia la línea media (aductores), (fig. 26-11). g. La posición se libera y la disfunción. REGIÓN LUMBAR TÉCNICAS A. disfunción textura de los tejidos, a la izquierda inferior de la espalda 1. Posición del paciente: decúbito prono, con una almohada debajo del abdomen. La almohada debe ser lo suficientemente larga para provocar el aplanamiento de la lordosis lumbar. 2. Posición del terapeuta: en el lado izquierdo de la tabla. El dedo índice izquierdo, el médico se coloca en el sitio de la tensión del tejido. 3. Técnica: a. El terapeuta coloca la rodilla izquierda en la mesa junto ilíaco izquierdo del paciente.
b. Con su mano derecha el médico desliza las piernas del paciente hacia el lado izquierdo de la mesa, produciendo la inclinación lateral de la columna lumbar del paciente sobre la rodilla izquierda del médico. La inclinación lateral se continúa hasta que el movimiento de tejido es sentida por la izquierda (de control) del dedo índice (fig. 26-12). c. El terapeuta comunicados de las piernas del paciente, cruza la pierna derecha del paciente sobre la izquierda, y luego coloca su mano derecha bajo el muslo derecho del paciente. El terapeuta sujeta el muslo derecho del paciente y se extiende hacia atrás y gira hasta que el movimiento se hace sentir por la izquierda (de control) el dedo índice IRI el ámbito de la sensibilidad del tejido. Un movimiento de torsión se ha creado hasta el dedo de seguimiento. d. Esta posición se mantiene durante 3 segundos y luego libertad y la disfunción. B. disfunción somática (L4 E SI Rl) 1. Posición del paciente: decúbito prono, con una almohada debajo del abdomen. 2. Posición del terapeuta: de pie en el lado izquierdo de la tabla. 3. Técnica: a. El terapeuta que supervisa la izquierda proceso transverso de las vértebras L4 con su dedo índice izquierdo. b. El terapeuta de la paciente agarra la izquierda inferior de la pierna o el tobillo con la mano derecha. c. De la pierna izquierda del paciente se pone en el secuestro hasta que el movimiento se siente en el dedo de seguimiento, a continuación, la rotación interna hasta el dedo de seguimiento, se añade.
Figura 26-11. Aducción seguido por circunducción para liberar la articulación
d. La pierna izquierda del paciente es entonces empujado hacia el suelo hasta que el movimiento se sentía por el dedo de seguimiento del médico (fig. 2613). Una pequeña almohada se inserta entre el muslo del paciente y de la mesa para evitar la creación de una zona de presión dolorosa. Esta almohada también asiste en la creación de el efecto deseado punto de apoyo. e. La posición se mantiene hasta que el médico sienta la liberación articular. Esto ocurre generalmente en 3 a 4 segundos. Figura 26-12. Posicion facilitada tratamiento tras la liberación de Changas textura del tejido lumbar
f. La posición se libera y el paciente se devuelve a la posición neutral. La disfunción es reevaluada. C. Disfunción somática (L4 F Sr RT) 1. Posición del paciente: decúbito prono, con una almohada bajo el abdomen. 2. La posición del médico: sentado al costado derecho de la mesa, frente a la cabeza del paciente. Cara lateral del muslo del médico y rodilla izquierda están junto a la mesa. 3.Técnica: a. El médico siente el proceso transversal de la L4 del lado derecho con un dedo de la mano izquierda. b. El médico deja caer la rodilla derecha flexionada del paciente y el muslo fuera de la camilla y sobre su muslo izquierdo.
Figura 26-13. Facilitado el tratamiento de liberación posicional de extensión lumbar disfunción somáticas.
C. El médico coge la rodilla del paciente con la mano derecha y flexiona la cadera del paciente
hasta que el movimiento se siente en la palpación del proceso transverso. d. El médico presiona la rodilla derecha del paciente hacia la mesa, en aducción, utilizando su rodilla izquierda y el muslo como punto de apoyo, hasta que el movimiento se siente en la palpación del proceso transverso e. Con la mano derecha el medico rota la rodilla del paciente en sentido circular, y lleva la cadera a rotación interna (fig. 26-14). f. Esta posición se mantiene hasta que el medico siente la liberación articular. g. se mantiene la posición durante 3 segundos, y luego se libera y re evalúa la disfunción.
g. El médico evalúa la posición, vuelve la pierna a la mesa, y vuelve a evaluar la disfunción. Nota: Este tratamiento puede aplicarse a ambas partes para obtener resultados óptimos.
DISFUNCIONES TEJIDOS PIRIFORME Y GLUTEOS.
Y
MUSCULO
1. Posición del paciente: decúbito prono, con una almohada bajo el abdomen. 2. La posición del médico: sentado al lado de la mesa y al costado de la disfunción (derecha), mirando hacia la cabeza del paciente. El muslo izquierdo del médico y la rodilla están al lado de la mesa.
D. El síndrome de dolor lumbar discogéno. Esta técnica es útil para los pacientes con dolor radicular, postlaminectomía, inflamación discal, estenosis o hernias. El tratamiento se describe de una disfunción en el lado derecho. 1. Posición del paciente: decúbito prono, con una almohada bajo el abdomen. 2. La posición del médico: sentado en el lado derecho de la mesa, frente a la cabeza del paciente. Los muslos y rodillas del medico paralelos a la camilla. El médico palpa el espacio del disco que será tratado con un dedo de la mano izquierda.
3. Técnica: 3. Técnica: a. De la cadera derecha del paciente se flexiona el muslo y se coloca sobre las dos piernas del médico, lo que permite la flexión de la rodilla hacia el piso. b. El médico coloca su mano derecha en la tibia derecha del paciente o el tobillo.
a. El médico palpa el tejido a tratar con un dedo de la mano izquierda. b. El médico deja caer la rodilla derecha flexionada del paciente y el muslo fuera de la camilla y sobre su muslo izquierdo.
c. El médico levanta el pie derecho del suelo, levantando el muslo del paciente, hasta que el movimiento se siente en el dedo de palpación
c. El médico tiene la rodilla del paciente con su mano derecha, suavemente flexionando la cadera del paciente hasta que el movimiento se siente en el dedo de con el que se palpa.
d. El empuja con su rodilla derecha lateralmente contra la parte posterior de la rodilla del paciente, creando una fuerza de tracción, controlado por el dedo.
d. El médico presiona la rodilla derecha del paciente hacia la mesa (aducción), usando la rodilla izquierda y el muslo como punto de apoyo, hasta que el movimiento se siente en el dedo de seguimiento.
e. Con la mano derecha del médico se vuelve la pierna derecha del paciente hacia el suelo, creando un movimiento de rotación del muslo y cadera, la rodilla, actúa como punto de apoyo (fig. 26-15).
e. Con la mano derecha del médico se vuelve la rodilla del paciente en sentido circular, produciendo la rotación interna de la cadera, hasta que el movimiento se siente en el dedo de seguimiento.
f. Una ligera tensión se mantiene en el dedo de seguimiento hasta que se siente el movimiento. El médico siente una liberación de los tejidos por 3 a 5 segundos.
f. Con su mano derecha el médico presiona la rodilla del paciente por la cara dorsal hacia el dedo de seguimiento, produciendo una fuerza de compresión leve (fig. 26-16). Debe haber una liberación inmediata de la tensión del tejido.
g. se mantiene la posición durante 3 segundos, y luego se libera y re evalúa la disfunción.
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Técnicas de empuje, alta velocidad y baja amplitud. La mayoría de las complicaciones iatrogenicas graves reportadas como resultado de la manipulación están relacionados con las técnicas de empuje. La mayoría son el resultado de la manipulación quiropráctica y han involucrado a la columna cervical superior. Otras complicaciones incluyen los accidentes neurovasculares, agravamiento de los síndromes de disco, y fracturas. Diagnósticos fallidos contribuyen significativamente a las complicaciones. Los problemas médicos relacionados con el error de diagnóstico incluyen, la falta de habilidad, y el uso de la fuerza inadecuada. Relacionados con el paciente problemas incluyen la estructura ósea anormal, entidades patológicas, la intolerancia de movimiento de la cabeza conduce a vértigo, y la intolerancia psicológica de la manipulación.
Tratamiento: Manipulación Osteopatía Contraindicaciones, Precauciones y Efectos secundarios. Eileen L. Digiovanna.
Aunque la manipulación osteopática es un tratamiento altamente efectivo para muchas condiciones y un complemento útil en el tratamiento de otras. Se deben tener en cuenta determinadas precauciones, contraindicaciones y efectos secundarios al formular un plan de tratamiento. Debido a la gran variedad de técnicas disponibles para los médicos osteópatas, no hay ninguna contraindicación absoluta para al menos algún tipo de manipulación en un determinado estado del paciente mientras la condición del paciente es estable y el movimiento permitido. Es importante hacer una evaluación de diagnóstico cuidadoso del paciente y elaborar un plan de tratamiento coherente que el paciente necesita.
Tal vez la complicación más importante reportada es el accidentes vertebro basilar con la manipulación cervical rotativa, como el reportado por Gittinger. En algunas personas, la rotación y la extensión de la columna cervical causa el estrechamiento de la arteria vertebral en el lado opuesto de la rotación. Infarto occipital puede producir, diferentes secuelas neurológicas. Antes de iniciar las técnicas de empuje para el tratamiento de las disfunciones de la columna cervical, el médico puede extenderán y rotar la cabeza del paciente durante 30 segundos, mientras mira para si hay nistagmo, náuseas o mareos. El efecto secundario más común de alta velocidad cervical baja amplitud y técnicas de empuje parece
ser el vértigo. Aunque esto puede indicar inminente problemas vasculares, en la mayoría de los casos es de origen posiciónal. Cientos de miles de intervenciones de manipulación se realizan anualmente por quiroprácticos, osteópatas y profesionales de la medicina manual en la medicina alopática. Tal vez la mitad de estas intervenciones se aplican a la columna cervical, sin embargo, sólo unos pocos cientos de casos de daños significativos a los pacientes han sido reportados. Las contraindicaciones para las técnicas de empuje probables incluyen la fase aguda de la artritis, la osteoporosis, cáncer de huesos, fracturas, las placas de ateroma, y la espondilosis cervical con isquemia de la arteria vertebral. Se debe tener cuidado en el tratamiento de pacientes con dolor radicular de las hernias de disco, las mujeres embarazadas o pacientes con latigazo cervical aguda, la enfermedad de Scheuermann, y las condiciones de postquirúrgica. Los pacientes en tratamiento con anticoagulantes deben ser tratados con mucha cautela.
Tratamiento craneosacral indebidamente aplicadas puede tener consecuencias más graves. Debido a que tiene efectos fisiológicos, ciertos acontecimientos adversos pueden ocurrir. Posibles lesiones en los nervios. Un estudiante desarrolló hipopituitarismo después se aplicar fuerza dentro de la boca contra el esfenoides por un manipulador inepto.
Manipulación eclectica El dominio de las múltiples técnicas de tratamiento manual ayudará al clínico a determinar y aplicar el tratamiento más adecuado en cada paciente. Una analogía se puede dibujar con la prescripción de drogas: cuanto más se sabe acerca de los medicamentos, sus interacciones y sus efectos, el mejor tratamiento puede ser adaptado a cada caso individual. Del mismo modo, el conocimiento de las técnicas por el medico, el tratamiento será mas seguro y eficaz. Cada paciente y cada médico son diferentes. Los procedimientos de manipulación utilizados debe reflejar estas diferencias.
Referencias Tratamiento de energía muscular. Tratamiento de energía muscular es bastante seguro. De vez en cuando cierta rigidez muscular y el dolor se producen después del tratamiento. Si está tratando la zona no se localiza bien o si se utiliza la fuerza de contracción demasiado, el dolor puede ser mayor. A veces, el paciente es demasiado dolor para contraer un músculo, o por alguna razón no está en condiciones de cooperar con las instrucciones del médico o la colocación. En tales casos, el tratamiento de energía muscular puede ser difícil de aplicar.
Técnicas Contraesfuerzo Contraesfuerzo es una técnica no traumática. Los pacientes deben ser advertidos de que pueden sentir dolor varias horas después del tratamiento. El dolor puede durar hasta el día siguiente.
Craneosacro Tratamiento Liberación miofascial
Craneosacro
y
Estas técnicas son por lo general no traumáticas y, si se aplica correctamente, no debería causar más que la fatiga y el letargo después del tratamiento. La liberación emocional, que puede seguir cualquier tipo de manipulación, ocurre más comúnmente después de la liberación craneosacro o miofascial. El médico debe estar preparado para hacer frente a esta situación. Más raramente, náuseas o vómitos, pérdida de apetito, mareos o dolor de cabeza puede seguir a un tratamiento craneal.
Bourdillon JF. 1982. Spinal Manipulation, 3rd ed. Norwalk, Conn: Appleton-Century-Crofts. Brownson RJ, et al. 1986. Sudden sensorineural hearing loss following manipulation of the cervical spine. Laryngoscope 96:166-170. Gittinger JW. 1986. Occipital infarction following chiropractic cervical manipulation. J Clin Neurooph-thalmol 6:11-13. Grayson MF. 1987. Horner's syndrome after manipulation of the neck. Br Med J vol. 295, 6610:13811382. Hoag JM, Cole WV, Bradford SG. 1969. Osteopathic Medicine. New York: McGrawHill Book Co. Maitland GD. 1977. Vertebral Manipulation, 4th ed. Stoneham, Mass.: Butterworths.
El examen estructural Cada historia física de un paciente debe contener una sección para el examen estructural. Muchos pueden incluir un esbozo de cuerpo, con las diversas partes de relieve (fig. 28-1]. Como para cualquier otra parte del examen físico, la notación "normal" o "dentro de límites normales" no es útil. Pocas personas son "normales ". Siempre que sea posible, el paciente debe ser evaluado primero de píe, luego sentado a continuación, en decúbito supino y en decúbito prono. Dado que muchos pacientes hospitalizados están confinados a la cama, este paradigma puede tener que ser modificada. El examen estructural de píe debe incluir la evaluación anteroposterior y lateral, señalando las curvas o asimetrías anormales. En la medida de lo posible, las pruebas de movimiento se deben realizar, incluyendo pruebas de movimiento global y la evaluación
28 El Paciente Hospitalizado. Eileen L. Digiovanna Barry Erner Stanley Schiowtz El médico osteópata está involucrado en el cuidado total del paciente. La necesidad de la evaluación y el tratamiento de manipulación osteopática no cesan cuando el paciente está hospitalizado. De hecho, este puede ser el momento más crucial para esta gestión. Sobre la admisión de todas las necesidades de salud del paciente debe ser comprobado. Esto incluye una historia detallada y un examen físico completo, incluyendo una evaluación estructural. Un plan de diagnóstico se debe desarrollar, organizar una dieta adecuada y un plan de tratamiento establecido. La evaluación estructural puede ser de gran ayuda en la formulación de un diagnóstico y es una parte importante de cualquier examen físico. Aun cuando la manipulación osteopática no es la primera opción terapéutica, todavía tiene un lugar como tratamiento complementario o, al menos, como una forma de hacer que el paciente se sienta mejor. Todos los pacientes hospitalizados pueden beneficiarse de la atención de manipulación, algunos pacientes necesitan más que otros.
en los niveles inter segmentario de movimiento cuando se indica. Todos los pacientes se deben palpar. Los tejidos deben ser evaluados, cualquier tensión anormal, edema, cambios de temperatura, o la fibrosis se deben señalar. Esta palpación debe evaluar la piel, fascias, músculos, tendones y ligamentos. Si el paciente no puede girar, el médico puede deslizar suavemente su mano por debajo de ellos para evaluar los tejidos. Si los pacientes se pueden girar en su lado lo que facilitará el procedimiento. Se debe buscar posición asimétrica vertebral, y señalar si existe, con las alteraciones de los tejidos asociados. Anomalías debe correlacionarse con los síntomas del paciente, ya que los reflejos viscero somática pueden ser de importancia diagnóstica. Con la práctica, el examen estructural se puede completar en unos pocos minutos y se puede integrar en el examen físico total. Por ejemplo, mientras se hace la evaluación de la cabeza y el cuello, el médico puede evaluar la columna cervical.
Todas las asimetrías y las restricciones de movimiento detectadas deben ser registradas en el lugar de la ficha que corresponda. El diagrama del cuerpo puede ser usado identificando las desviaciones de las curvas normales, las áreas de dolor o sensibilidad o las zonas registradas con disfunciones somáticas. Esto proporciona una visión rápida en la búsqueda del examinador. Una correlación entre cambios estructurales con los hallazgos del examen físico es importante en el desarrollo de un diagnostico diferencial. En muchos casos esta correlación puede cambiar el diagnostico. Los puntos de la ficha examinación estructural son discutidos en secuencia a continuación.
Fecha Nota de progreso 1/8/91 OMT, técnica de relajación mío facial con movimientos pasivos de las extremidades, que será llevado a cabo diariamente. John Doe, D.O. El médico debe anotar en el progreso de notas, las técnicas de tratamiento de manipulación realizada y una evaluación de los beneficios indicados por el paciente. Si las técnicas específicas se han ordenado y el médico considera que otras técnicas pueden ser necesarias, esta información se debe transmitir a la médico de cabecera, que puede cambiar la prescripción como lo crea conveniente.
Modalidades de manipulación osteopática Sección 1: El plano sagital y coronal de la espina vertebral es mostrado en el diagrama de la carta (fig. 28-1). Cada región de la columna se debe palpar buscando alguna disfunción somática, si se encuentra se debe registrar. Una explicación de lo encontrado debe ser registrada en el espacio a la derecha del diagrama de la columna.
Sección 2:
Cualquier aumento, disminución o ausencia de cambios en los patrones normales de cifolordosis o en el plano frontal de la columna debe ser registrado. Sección 3: La presencia o ausencia de escoliosis debe ser registrada según la correcta convexidad o cualquier otra curva observada. Sección 4: Cambios de tejido son comúnmente palpables en pacientes con disfunción somática. Indicar los cambios de tejido presentes exactamente bajo la región espinal. Orden de escritura en la carta de Manipulación Osteopática Debe haber una documentación escrita adecuada al hacer la orden y la entrega de los tratamientos de manipulación osteopática a un paciente. Se recomienda que el médico escriba la orden de tratamientos específicos de manipulación osteopática, de conformidad con la condición del paciente. El terapeuta puede escribir la orden general sobre la hoja del médico y proporcionar una descripción más detallada en las notas de progreso. Algunos ejemplos:
Fecha Orden médica 1/8/91 Tratamiento manual osteopatico, sera entregado por el personal medico del hospital con el progreso desde 1/8/91. John Doe, D.O.
Lo que sigue es una descripción de algunas modalidades disponibles a la de manipulación osteopática. Estas técnicas pueden usarse solas o en combinación, dependiendo de las necesidades del paciente. Tratamiento de relajación míofacial. Este modo de tratamiento es usado para relajar músculos contraídos o contracturados Se debe aliviar el dolor, restaurar la función normal, y aumentar la circulación arterial, venosa y el drenaje linfático. Se aplica específicamente y con cuidado, como un suave estiramiento, a los músculos. Rara vez se debe provocar dolor. El progreso se registrara como sigue: Tratamiento de relajación míofacial área_______________________ Tiempo de duración___________
Tratamiento de estimulación miofacial. También se pueden aplicar más rápidamente con un importe mínimo de la fuerza. Nunca se debe provocar dolor. El objetivo es aumentar el tono muscular y leve aumento de la circulación. El progreso se registrara como sigue: Tratamiento de estimulación miofacial. área_______________________ Tiempo de duración___________
Tratamiento de liberación miofacial Esta modalidad de tratamiento se usa para liberar las tensiones de la fascia, para restaurar la función, y para aumentar la circulación local y el flujo linfático. Se debe aplicar fuerza suave en la dirección del movimiento libre, o las restricciones al movimiento son cambiados, que ofrece liberación de la tensión y la congestión en los tejidos. Esta modalidad requiere que el operador tenga una formación especial en sus técnicas. El progreso se registrara como sigue: Tratamiento de liberación miofacial área_______________________ Tiempo de duración___________
Tratamiento de energía muscular. Se utiliza para las restricciones de movimientos entre las vértebras individuales. La técnica utiliza el reflejo tendinoso de Golgi, la inhibición recíproca, y la propia contracción muscular de una unión ósea específicas para recuperar el rango fisiológico normal de movimiento en las articulaciones. El tratamiento debe aplicarse con cuidado y rara vez se debe provocar dolor. Se requiere la cooperación del paciente. El progreso se registrara como sigue: Tratamiento de energía muscular. área_______________________ Tiempo de duración___________ Alta velocidad, baja amplitud y técnica de empuje. Este tipo de tratamiento es aplicado en restricciones de movimiento articular, que se traducen en alteraciones de la posición de los huesos en una articulación determinada Esta modalidad se centra en una fuerza específica localizada en el segmento determinado. Después de que el segmento está localizado, un impulso muy suave que se necesita para mover el segmento. La relajación miofascial siempre debe ser utilizado antes de la idea de eliminar las tensiones de los tejidos circundantes. Esta técnica rara vez debe provocar dolor. El progreso se registrara como sigue: Alta velocidad, baja amplitud y técnica de empuje . área_______________________ Tiempo de duración__________
Terapia de restricción de movimiento Este modo de terapia se utiliza en el tratamiento y la prevención de las restricciones de d e movimientos en las la s articulaciones debido al desarrollo de adherencias fibrosas o la pérdida de mecanorreceptores en las articulaciones conjuntas. La articulación se coloca a través de la gama completa de movimiento fisiológico normal. Después de rango de movimiento pasivo, rango de activos ac tivos de la terapia ter apia de movimiento puede ser utilizado, lo que implica el uso de contracción isométrica para tratar las barreras de movimiento. Esta modalidad se aplica sin fuerza por el operador, salvo cuando actúe como fuerza de resistencia en la variante activa. Rara vez se debe provocar dolor. Ejemplos de ello son las técnicas de Spencer por la cintura escapular, y sacra mecedora. El progreso se registrara como sigue: Terapia de restricción de movimiento Terapia de rango de movimiento Pasivo / pasivo activo Articulación______________________ Tiempo de aplicación_______________
Técnica de contra esfuerzo. Este modo de tratamiento es usado para los puntos sensibles discretos en los músculos, ligamentos y
fascias. El paciente se coloca en la posición de mayor comodidad para aliviar el dolor en estos puntos. Con la ayuda de la relajación del paciente, el operador mantiene la posición hasta la ternura y la tensión se han ido. Esta modalidad se aplica lenta y suavemente, y rara vez debe provocar dolor. Se puede usar con seguridad incluso en pacientes que están muy enfermos. Puede ser utilizado una a tres veces por semana. Esta modalidad requiere que el operador tenga una formación especial en sus técnicas. El progreso se registrara como sigue: Técnica de contra esfuerzo área_______________________
Terapia Creaneal CV-4 Esta técnica craneal está diseñada para normalizar las fluctuaciones del líquido cefalorraquídeo. También hay una relajación de las disfunciones de secundaria en la columna vertebral. El resultado es una sensación de calma y bienestar en el paciente. Esta modalidad requiere que el operador tenga una formación especial en sus técnicas. El progreso se registrara como sigue CV-4 _________veces por semana.
Técnica de bombeo linfático. Este modo de tratamiento ayuda a la fisiológica normal de bombeo de la linfa a través de sus canales. El operador aplica una fuerza rítmica suave en el pecho o las extremidades durante 30 segundos a 3 minutos. El drenaje linfático también puede aplicarse a la zona cervical anterior para estimular el drenaje linfático de la cabeza y el cuello en la zona torácica. Los métodos del tórax o del brazo se utilizan para estimular el drenaje linfático del tórax y sus vísceras asociadas en la extremidad inferior, con los pies meciéndose utilizado para favorecer el drenaje. Cada uno de estos métodos afecta el flujo linfático en todo el cuerpo. Esto es especialmente cierto para los métodos de balanceo tórax, sacro, y pies. Se pueden utilizar cuando las estructuras en la zona a tratar son demasiado sensibles para permitir movimientos contundentes. Por ejemplo, los pies balanceándose método pueden ser sustituido por el método de tórax, y viceversa. Este tratamiento se aplica con cuidado y no debe causar dolor o malestar. Esta modalidad es útil en el tratamiento del edema, agrandamiento de los ganglios linfáticos dolorosos, estasis linfático, y la congestión bronquial (por ejemplo, la neumonía o fiebre). El tratamiento debe ser siempre que al menos dos veces al día y se podrá efectuar con la frecuencia que cada dos horas todos los días hasta que se alivie la congestión. El progreso se registrara como sigue. Tratamiento de linfático____________método de _____________tiempo de aplicación.
bombeo aplicación
Los Trastornos Cardiovasculares Levantamiento de las Costillas Esta modalidad de tratamiento se usa a las restricciones de movimiento libre en la caja torácica. Estas restricciones a disminuir el esfuerzo respiratorio normal y aumentar el flujo de sangre venosa y linfática. La técnica consiste en la movilización suave de las costillas dentro de su rango fisiológico normal de movimiento. Una técnica permite al paciente pacien te permanecer en decúbito supino en la cama, y otro se realiza con el paciente sentado. Ambas técnicas pueden ser modificados para que el paciente de su lado. El progreso se registrara como sigue: Tratamiento de Levantamiento de costillas_____________tiempo de aplicación
las
Drenaje de los senos. Este tratamiento está diseñado para aliviar el dolor y las molestias que resultan cuando los senos nasales no drenar adecuadamente en el pasaje nasal. Varias técnicas manuales están involucrados, tanto directos como indirectos de presión en los senos paranasales, contra esfuerzo, drenaje linfático y anterior del cuello uterino. Esta modalidad se utiliza para relajar al paciente y para aliviar el malestar. Nunca debe ser doloroso. El progreso se registrara como sigue: Técnica de drenaje de los senos____________tiempo de aplicación.
Ejemplo de Osteopatica.
indicación
para
manipulación
Pacientes postrados en cama 1. Hipotonía de los músculos y disminución de la circulación. Tratamiento: miofascial / estimulantes. 2. Disminución de la función de mecano receptores, lo que lleva a la pérdida de la Normal de la marcha. Tratamiento: ejercicios de rango de movimiento de las extremidades, activa y pasiva.
1. Insuficiencia de miocardio o después de un infarto de miocardio. Tratamiento: técnicas de energía muscular para el tratamiento de la costilla disfunciones somáticas, sobre todo de las costillas torácico superior a la izquierda, la relajación miofascial de T1-T5, sobre todo T4 y T5, para disminuir la salida del sistema nervioso autónomo y para prevenir el desarrollo de síndrome hombromano; miofascial la relajación de las articulaciones y atlantooccipital atlantoaxoidea. 2. La insuficiencia cardíaca congestiva. Tratamiento: bombeo linfático / pedal y las zonas torácica y costillas sensibilización para aumentar la circulación, la relajación miofascial de T1-T4. 3. Hipertensión. Tratamiento: contraesfuerzo tratamiento o un tratamiento de relajación miofascial del ciclo superior de las zonas cervical y torácico medio.
Otros Trastornos 1. Sinusitis. Tratamiento: drenaje de los senos, las técnicas de relajación miofascial (activa y pasiva) para la zona z ona cervical, técnicas de energía muscular y de alta velocidad y baja amplitud, empujando técnicas. 2. Amigdalitis. Tratamiento: técnicas miofasciales para Atlanto occipital energía muscular conjunto, o bien empujando técnicas mixtas Atlanto occipital, drenaje cervical anterior y de la bomba linfática. 3. La otitis media. Tratamiento: drenaje de los senos y de la bomba linfático de la zona cervical anterior; liberación miofascial de la zona cervical: levantar la mandíbula para estirar las trompas de Eustaquio. Levante la mandíbula implica alargar la mandíbula, con la tracción de estiramiento suave aplicado antero medialmente en el borde posterior de la rama mandibular ipsilateral al oído infectado. Esta tracción se mantiene durante 30 a 60 segundos. 4. Disfunciones de la ATM somáticas. Contra esfuerzo o técnicas de energía muscular.
Trastornos Gastrointestinales 3. Para prevenir el desarrollo de flebitis y embolia de estasis circulatorio. Tratamiento: ejercicios de rango de movimiento, activa y pasiva; bombeo linfático. 4. La contractura muscular. Tratamiento: miofascial, relajación, estiramiento, y la gama de técnicas de movimiento. Las dos primeras órdenes deberían ser prescritas para todos los pacientes geriátricos postrados en cama. Las órdenes deben ser por escrito inmediatamente después de la admisión del paciente, porque es imposible poner remedio a la pérdida masiva de tono muscular y la pérdida de mecano receptores, una vez que se han producido.
1. Íleo paralítico, postoperatorio o postraumático. Técnicas de empuje Tratamiento: El tratamiento miofascial de la zona lumbar, la presión directa sobre las zonas de menor torácica y lumbar; técnicas de energía muscular o de alta velocidad y baja amplitud para el tratamiento de disfunciones somáticas en la parte inferior del tórax y superior las regiones lumbar si no están contraindicados; liberación miofascial abdominal. 2. Estreñimiento. Tratamiento: miofascial, la energía muscular, o empujando las técnicas aplicadas a la zona lumbar, la liberación miofascial abdominal. 3. La enfermedad de la vesícula biliar y después de la
cirugía GB. Las técnicas de empuje Tratamiento: El tratamiento miofascial de T6-TIG y las costillas inferiores a la derecha; técnicas de energía muscular o de alta velocidad y baja amplitud de las disfunciones somáticas. 4. Espasmo muscular abdominal. Tratamiento: la liberación fascial y contra esfuerzo técnicas. 5. La úlcera péptica. Tratamiento: miofascial, la energía muscular, y contra esfuerzo técnicas aplicadas a la región torácica media a la izquierda (especialmente T5-T6) a la izquierda y las áreas sacroilíaca y atlantooccipital; liberación miofascial abdominal. 6. Gastrectomía subtotal. Tratamiento: miofascial, la energía muscular, y contraesfuerzo tratamiento para cambios agudos en la T5-T7 zona. 7. Las enfermedades funcionales del colon. Tratamiento: miofascial, la energía muscular, y contraesfuerzo técnicas aplicadas al medio y la zona dorsal inferior y superior de la zona lumbar.
2. Espasmo muscular prenatal y postnatal y la disfunción somática. Tratamiento: miofascial, la energía muscular, empujando, la liberación miofascial, y contraesfuerzo tratamiento de las zonas más bajo torácica y lumbar secundario a la posición del bebé, y en el área torácica media secundaria a la producción de leche. 3. La dilatación y legrado. Tratamiento: igual que en la tercera fase del trabajo, la eliminación de la pierna de la mujer de los estribos, como se describe anteriormente.
Trastornos Respiratorios. 1. Bronquitis y neumonía. Tratamiento: aumento de levantamiento de las costilla, y la bomba linfático, técnicas miofasciales del cuello del útero y la parte superior del tórax (T1-T5) áreas. 2. El asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Tratamiento: aumento de la costilla y la bomba linfática, el tratamiento miofascial de la torácica superior (T1-T5) y la columna vertebral de la unión toracolumbar (adjuntos diafragmática).
Trastornos Genitourinarios 1. Problemas de vejiga. Tratamiento: El tratamiento de la energía muscular de las zonas sacro y pubis; sacra balanceo. 2. Inicio de la micción después de la operación. El tratamiento de la energía muscular de las zonas sacro y pubis, sacro balanceo de las disfunciones somáticas, relajación miofascial en la zona dorsolumbar. 3. Dismenorrea. Tratamiento: técnicas de energía sacra balanceo, el tratamiento miofascial de la zona lumbar, los músculos de las disfunciones somáticas sacras y lumbares; contraesfuerzo tratamiento para los puntos sensibles anterior y posterior de la pelvis y lumbares, especialmente el punto doloroso zona media sacra y punto doloroso ilíaco.
Pacientes quirúrgicos. 1. Espasmos musculares y disfunciones somáticas en las zonas de la columna vertebral en segmentos relacionados con las vísceras o parte del cuerpo en que se realiza la cirugía. Tratamiento: El tratamiento miofascial de la zona, las técnicas de energía muscular o de alta velocidad y baja amplitud las técnicas de empuje, si está indicado para las disfunciones somáticas. 2. La contracción muscular y la disfunción somática como consecuencia de la posición durante la cirugía. Tratamiento: El tratamiento miofascial de la zona, las técnicas de energía muscular o las técnicas de empuje para las disfunciones so máticas.
4. Infección del tracto urinario. Tratamiento: la liberación miofascial y contra esfuerzo técnicas aplicadas a la parte inferior del tórax, lumbar, el psoas, y músculo cuadrado lumbar, las técnicas de energía muscular para la disfunción somática del pubis.
3. La neumonía o atelectasia. Tratamiento: la profilaxis para mejorar la respiración, r espiración, la ventilación y la circulación.
Atención Obstétrica
5. La restricción de movimiento debido a las adherencias, y para evitar el desarrollo de la flebitis y embolias. Tratamiento: rango de pasivos de ejercicios de movimiento, aumentando la costilla; bombeo linfático.
1. Durante el parto. Primera fase: técnica miofascial y técnicas de energía muscular aplicada a la zona lumbar para aliviar el espasmo y el dolor y disminuir la duración de esta fase. Segunda fase: del sacro mecedora para liberar el movimiento sacro necesarias para la nutación del sacro en la segunda fase. Tercera Te rcera fase: quitar las piernas de la madre de los estribos, uno a la vez, poner las caderas en aducción, rotación interna, y extensión, en secuencia, luego coloque las piernas sobre la mesa. Esto previene la disfunción sacroilíaca debido a la mayor elasticidad de los ligamentos pélvicos.
4. Edema (no infeccioso). Tratamiento: la bomba linfática.
Dolores De Cabeza. 1. Las migrañas y otros dolores de cabeza (a menudo asociada con alta tensión muscular del cuello uterino o de la disfunción somática, especialmente en el área de atlantooccipital). Tratamiento: El tratamiento miofascial de la zona cervical, técnicas de energía muscular, de alta velocidad y baja amplitud técnicas
de empuje, o contraesfuerzo tratamiento de las
disfunciones somáticas. sacr o /pélvico
Examen estructural Examinador_______________________________fec ha_________________________________________ _________
Cervical Torácica
Lum curva columna plano sagital
incrementado
disminuido
normal
escoliosis
direccion de
plano frontal
convexidad
lordosis cervical
columna cervical
cifosis toracica lordosis lumbar
columna toracica columna lumbar
diagnostico tejidos region cervical toracica lumbar Sacra
bar
Diagn ostico estruc tural, sumar io de osteo patías ____ ____ ____ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ____________ Diagnostico medico ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ________________________ Terapia sugerida ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ________________________
Revisado por________________________________________
__________fecha____________________________ _____
Las formas vertebrales cerradas son variadas, algunas extrañas. Puede haber de la formación, de las hemivertebras, o de la falta vertebral vertebral del segmento, en la cual las barras unilaterales y bilaterales forman. Curvas severas de la causa de Hemivertebras porque tienden a crecer. Las barras y los hemivertebras unilaterales son la peor combinación; progresan rápido hasta que fusión espinal sea necesario. La escoliosis de Neuromuscular ocurre secundario a debilidad y desequilibrio de músculo causados por la enfermedad de sistema nervioso central o periférica. Éstas escoliosis se pueden dividir en formas neuropática y miopático. La forma neuropática es debido a disfunción y daño del sistema nervioso central. Algunos ejemplos son poliomielitis, parálisis cerebral, y siringomielia. La forma miopático incluye distrofia muscular, congénita del amiotonía, y Ataxia de Friedreich. Las escoliosis neuromusculares son generalmente implacablemente progresista. Las víctimas han disminuido la función respiratoria debido a la escoliosis y a la debilidad de músculo respiratoria. Estas escoliosis son difíciles de manejar debido a anomalías del múltiple y problema médico. La escoliosis traumática puede ocurrir secundario para fracturar en cuál se daña el cartílago epifisiario del crecimiento, causando el crecimiento asimétrico de las vértebras. La irradiación del tórax o del abdomen puede causar daño similar al píate del crecimiento. Las fracturas de la cuña en personas más viejas pueden también causar una leve de form formaa I de la curva. La escoliosis probablemente son causados por el malfuncionamiento persistente del occipucio secundario a la tensión de de trabajo y de la entrega. La disfunción occipital causa oblicuidad craneal con aplanar en un lado de la cara y incrementada redondez en el lado opuesto. El sacro y la pelvis asumen la misma oblicuidad y aumentan la tendencia escoliótica. NOTA NOTAS S OSTE OSTEOP OPÁT ÁTIC ICAS AS El cuerpo intenta siempre al mantener el nivel de los ojos. Si para cualquier razón allí es una curva en la espina dorsal, las curvas compensatorias quieren forra para guardar el cuerpo equilibrado. La escoliosis no es apenas flexión lateral, esto es también un componente rotatoria significativo. Las
vértebras implicadas siguen la primera ley de Fryette del movimiento vertebral. Es decir, en la posición neutral, la rotación vertebral adyacente y la curva lateral en direcciones opuestas. Las costillas siguen el movimiento vertebral. Las costillas en el sepárate lateral convexo y movido a posterior , produciendo la conocida giba costal en la escoliosis. ¿Las costillas en el lado cóncavo movimiento más cercano junto y anterior. Las tensiones rotatorias en escoliosis ocurren con bastante forcé para deformar el cuerpo vertebral. Los espacios de disco se enangostan en el lado cóncavo de la curva. El cuerpo vertebral tiende a ser acuñado y a ser espesado en el lado cóncavo de la curva. El canal vertebral se puede también enangostar en el lado convexo de la curva. Los cambios del cuerpo siguen la ley del lobo. según cuál reflejan las formas huesudas y las estructuras internas las tensiones habituales que han actuado en el tejido óseo plástico. Los cambios que ocurren en un paciente escoliótico con crecimiento siguen el principie de Hueter-Volkman. Las tres partes básicas de este principio son: 1. la presión incrementada sobre el ápex de la vertebra retarda crecimiento. 2. El lado menos ejercido presión sobre el ápex crece más. 3. Este crecimiento desigual influencia la osificación endocondral y causa acuñar. El cambio de un funcional a escoliosis estructural también este siguen este principio. Hay acortamiento del tejido, cambios del cuerpo, y degeneración suaves progresivos del disco. Los ligamentos y la faja se convierten en más fibroso, y hay gama de movimiento activa y pasiva disminuida. Diagnosis y Evaluación en la historia pueden
ayudar a establecer la diagnosis. Aunque el dolor de espalda sea un síntoma raro en niños, del 40% al 80% de adultos con escoliosis pueden presentar con dolor de espalda. El dolor es generalmente suave al modérate y peor en el extremo del día del trabajo o después de la actividad vigorosa. El área del dolor es variable pero está a menudo en el oí del ápice o de la ensambladura una curva. En un niño, los padres pudieron haber ha ber notado notad o una parte posterior redonda u hombros, o prominencia de una cadera. El paciente puede quejarse de dificultades dificultades La examinación física comienza con la observación del paso del paciente. Observar para los patrones que indican la rotación o la gota pélvica
asimétrica que puede indícate una pierna corta. Examinar a paciente de la parte posterior, de los lados, y del frente. Cualquier asimetría de la musculatura del cuello o del nivel escapular desigual del ángulo se observa. Decidir si el tronco parece ser balanceado sobre la pelvis. Si un plomo
No divide el cuerpo por la mitad, la escoliosis es probablemente más severo. Buscar una chepa de la costilla, una prominencia unilateral del músculo, un pliegue asimétrico de la cintura, o una distancia desigual entre los brazos y el tronco. Pedir que el paciente doble adelante de las caderas con las rodillas extendidas. Observar la parte posterior del paciente en el nivel del ojo en de la parte posterior y en frente. Una chepa de la costilla llegará a ser más prominente en la posición. La rotación posterior del representa de la chepa de la costilla de la espina dorsal y de las costillas del lado de la convexidad de la curva. Una curva con 10 grados de forma angular se puede detectar visualmente. Determinar la flexibilidad de la curva teniendo el lado del paciente con el doblar hacia delante. Marca hasta dónde abajo de la pierna lateral el paciente puede alcanzar. Las curvas funcionales son más flexibles, pero IL no es infrecuente para una curva estructural a la ha VE al componente funcional. El grado de la flexibilidad de la pared de pecho también debe ser examinado. Colocar ambos entrega las costillas y observa cualquier asimetría, inspiración o expiración. Un examen cardiopulmonar se debe considerar en escoliosis severa o en cualquier paciente con las muestras del pulmonar del corazón, de la disnea en el esfuerzo, o de los combates repetidos de la enfermedad respiratoria. Esto debe incluir un electrocardiograma para buscar la hipertrofia ventricular derecha, y estudios de la función pulmonar de línea de fondo. Los estudios radiográficos se utilizan para determinar el tipo y la magnitud de la curva espinal. Los pacientes de la escoliosis tienden a recibir una gran cantidad de radiación en el curso de un curso de la vida, así que cada estudio debe rendir la información del máximum con la radiación del mínimo. Las películas PA permanentes cassettes de 30 x 90 cm. se sugieren. El es tu d i o inicial puede también incluir una radiografía lateral para determinar el grado de cifosis y la lordosis de la espina dorsal. El oí de la magnitud la curva es medido generalmente por el método de Cobb: 1. Localizar los cuerpos vertebrales en las extremidades de la curva. La tapa de las vértebras superiores y la parte inferior de la inclinación inferior de las vértebras hacia uno a más que las vértebras. 2. Dibujar líneas horizontales del drenaje del arriba de las vértebras superiores y de abajo de las vértebras inferiores en la concavidad de la curva. 3. La intersección de líneas perpendiculares de las líneas horizontales y mide los ángulos agudos. Esta es un gran acuerdo de la controversia en cuanto a cómo. A menudo una curva debe ser reevaluda. Las curvas de menos de 10 grados se deben evaluar de nuevo en seis meses a un año. Las curvas de más de 10 grados se deben reexaminar en
cuatro a seis meses. Las curvas de más de 20 grados se deben examinar en los intervalos cuatrimestrales. La progresión de 5 grados o más es una indicación para el tratamiento. Las curvas de más de 30 grados deben ser tratadas. Un oí de la curva menos de 20 grados en un adulto esquelético maduro no progresará generalmente, pero el paciente debe ser seguido si ella es sintomática porque ella está en mayor riesgo para la enfermedad degenerativa del disco y posterior. Los adultos con esquelétos maduros con las curvas de 20 grados o más deben ser seguidos ideal a la una a los intervalos de dos años. La progresión de una curva escoliótica se define como incremento de mayor de 5 grados de magnitud de la curva entre dos visitas. El apoyar con el apoyo de Milwaukee o el apoyo de Boston (ortesis moldeada) previene efectivamente la progresión en el cerca de 90% de casos.
Tratamiento Electro estimulación Transcutánea 1 estímulo del nervio se utiliza en la noche para contratar involuntario el musculatura paraespinal en el lado convexo. La efectividad de este tratamiento es poco concluyente; algunos estudios demuestran la mejora y u n a cierta falta. El tratamiento no operativo consiste de apoyo, estímulo activo y pasivo, y ejercicio. Hay mucha de controversia si el ejercicio es beneficioso conjuntamente con otras modalidades del tratamiento tales como apoyar para preservar tono de músculo y para guardar la corrección. Los ejercicios deben tensionar la inclinación pélvica. Desplazamiento del tronco, y flexibilidad. Los deportes sin contacto ta l es como natación son también beneficiosos. Se considera la cirugía si el apoyar no previene la progresión o si la curva es mayor de 50 grados en la evaluación inicial. La razón más común de la corrección quirúrgica es prevenir la escoliosis severa y las complicaciones cardiopulmonares. El dispositivo más comúnmente usado es el de Harrington vod. La manipulación de Osteopática se debe armar en el aumento de las fuerzas de mantenimiento intrínsecas del sistema musculo-esquelético. Esto se puede hacer por técnicas activas y pasivas el utilizar para aumentar el balance del músculo en ambos lados de la curva. La técnica usada depende del médico
expertis y experiencia. La energía del músculo y la liberación fascial aumentarán el balance del músculo y relevarán la tensión causada por espasmo y la contracción del músculo. La alta velocidad, las técnicas bajas de la amplitud se puede utilizar para corregir los disfunción es somáticos agudos específicos que ocurren en la curva. Las técnicas de Craneosacral se pueden utilizar para aliviar los patrones de la tensión que ocurren en el cráneo y el sacro secundarios a la escoliosis o a los patrones primarios que pudieron haber precipitado la formación de la escoliosis. El pronóstico de escoliosis no tratados depende de muchos factores tales como edad, sexo, madurez esquelética y magnitud de la curva. El 75% de todos las escoliosis progresan, pero la remisión espontanea es baja. De las muchachas progreso generalmente más a menudo que muchachos. Más grande es la curva en la
diagnosis inicial, más la progresión es ser esperada. Las curvas pueden también progresar en la madurez esquelética (Duiez, 1967), ciertos pacientes que han tenido una escoliosis compensado a través de la vida puedan comenzar a progresar mientras que crecen más. Las metas del médico de la atención primaria en tratar escoliosis son dobles. La primera meta es prevenir la escoliosis del severo, que causa deformidad y la apretadura cardiopulmonar, a través de la investigación temprana de la escoliosis de los niños, con periódico vuelve a inspeccionar. La segunda meta es coordinar el tratamiento del paciente con escoliosis, el paciente consigue un cuidadoso y adecuado bajo-para arriba con la remisión a un especialista en tratamiento de la escoliosis donde se necesite.
SÍNDROME DE DESFILADERO TORÁCICO Eileen L. DiGiovanna
El síndrome de desfiladero torácico es un término de protección para un complejo de muestras y de síntomas de varias causas. El denominador común es compresión de nervios o estructuras vasculares pues pasan a través de la entrada, de la travesía la faja de hombro y axila torácica. Comenzar su pendiente en el brazo. La arteria axilar o los componentes del plexo braquial pueden ser comprimidos. Los síntomas de compresión del nervio son dolor o disestesia de la extremidad superior. La compresión arterial da lugar a muestras y a los síntomas isquémicos típicos cuya severidad depende del grado de compresión. Estas manifestaciones pueden incluir frialdad, palidez, cianosis, y de vez en cuando los fenómenos de Raynaud. La ubicación anatómica de las venas en esta área las protege contra las fuerzas que actúan en los nervios y los arterias, así que la compresión venosa es raramente un problema.
Etiología La anatomía del área puede contribuir al desarrollo del síndrome del desfiladero torácico. Las estructuras neurovasculares deben pasar a través de varios callejones estrechos. Tres callejones están de preocupación especial. Uno es el triángulo formado por anterior e intermedia de los músculos escaleno y la primera costilla, que proporciona un espacio para el plexo de la arteria subclavia y de
nervio. El segundo es el paquete neurovascular pasa por la clavícula y la primera costilla, el tercero es el músculo pectoral menor cerca del proceso coracoideo como el neurovascular pasos del entre él y la costilla. Como el brazo hiperabducido, del pectotal menor tensos y puede los comprimir el com pl ej o neurovascular: contra la costilla. Hay causas numerosas para enangostar estas áreas. Algunos requieren el ortopédico o el tratamiento neuro-quirúrgico, tal como costillas cervicales (que puedan ser asintomáticas), clavícula incorrectamente curada o las primeras fracturas de la costilla, músculo aberrante se deslizan, y similares. Sin embargo, muchas otras causas del síndrome de enchufe torácico son favorables a la manipulación osteopática. Tensión en músculos y faja puede comprometer el paso libre de nervios y de arterias. Movimiento restricto de empalmes en el área, particularmente en la ensambladura de la clavícula y de la primera costilla. puede ser una fuente de presión crónica sobre estas estructuras. El edema como resultado de la disfunción somática es otra fuente de presión. Todas estas causas responden a la manipulación osteopática.
es positiva si el pulso desaparece o disminuye o si se sacan los síntomas del paciente, si nada sucede con esta maniobra, el paciente se piden dar vuelta a su cabeza lejos del brazo afectado. 2. Maniobra de Spurling. La maniobra de Spurling se hace con el paciente asentado. El médico aplica una fuerza compresiva en la cabeza del paciente (fig. 29-2). El dolor abajo del brazo indica que el problema no es probablemente síndrome de desfiladero torácico sino algo una compresión de raíz de nervio. 3. Prueba de Hiperabdución. Como en la prueba de Adson, el pulso radial monitorizado. El brazo del paciente es elevado a los 180 grados (fig. 29-3). La prueba es positiva si el pulso disminuye o si se sacan los síntomas. 4. Prueba costoclavicular. Invitan el paciente a una postura pecho “militar” hacia fuera, los hombros detrás y abajo (fig. 29-4). Una vez más se supervisa el pulso radial. La prueba es positiva si el pulso disminuye o si se sacan los síntomas. Si la prueba de Adson es positiva pero las radiografías cervicales de la costilla son normales, el área de los escalenos debe ser examinado. El médico osteopático puede poder relevar los síntomas por estirar y la relajación apacibles de los escalenos si exhiben tensión o fíbrosis creciente. Las vendas fibrosas se pueden también estirar suficientemente para relevar alguno de los síntomas. El paciente debe ser colocado en un programa del ejercicio para el uso en el país.
Cuadro 29-1. Prueba de Adson.
Cuadro 29-2, maniobra de Spurling.
Evaluación Antes de que se inicie el tratamiento, una cuidadosa evaluación es necesario. El clínico debe identificar las condiciones que deben ser referidos para el cuidado del especialista y eliminar las condiciones que producen dolor, entumecimiento, o parestesia referido del brazo y de la mano. Una diagnosis diferenciada incluye compresión o radiculitis de la raíz cervical, tumor de Pancoast, la distrofia de Sudek o síndrome de hombro-mano, y síndrome del túnel carpiano. El paciente debe ser examinado para el movimiento común de las costillas de arriba, de las clavículas, y de la espina dorsal cervical y torácica. El tejido tensión se debe determinar en el área de la entrada torácica. Dependiendo de cual las estructuras están implicadas, choque pueden ocurrir en cualesquiera de varias posiciones pacientes. Varias pruebas especiales se han diseñado para mejorar localice el área del choque. 1. Prueba de Adson. El paciente afectado es abducido y el médico palpa el pulso radial. Dan instrucciones al paciente para dar vuelta a su cabeza hacia el lado afectado y para ampliar el cuello, entonces tomar una respiración profunda (fig. 29-1). La prueba
Cuadro 29-4. Prueba costoclavicular.
Cuadro 29-3, prueba de Hiperabducción.
El estirar ejercita algo que los ejercicios isométricos deben ser utilizados si hay alguna evidencia de la hipertrofia del músculo. Si la hiperabducción del brazo es el problema, cualquier tensión anormal de los músculos del músculo pectoral debe ser tratada. Sin embargo, el paciente Jikely tiene que evitar sostener el brazo en este positrón para los periodos extendidos del tiempo, como en techos de la pintura o árboles del ajuste. Si el paciente duerme con su brazo sobre su cabeza, el conocimiento del problema es generalmente suficiente corregirlo. Algunos pacientes buscan provechoso atar su muñeca del con un pedazo de media de gasa o nylon que es suficientemente larga para pe rm it ir movimiento pero no suficientemente largo para que el brazo sea puesto sobre la cabeza.
Las restricciones de la clavícula y de la primera costilla son: visto y absolutamente responsivo. Cualquier disfunción somática que implica la clavícula, la primera costilla, el séptimo cervical el sujetador, o las primeras vértebras torácicas, parece casquillo, del síndrome de desfiladero torácico que produce: Tales disyunciones ocurren con frecuencia en algunas condiciones. Movimiento estructural además del tejido el área debe ser determinado. El segundo: la vértebra torácica y la segunda costilla son comúnmente implicado. El pueden ser disfunciones somáticas olfateado y corregido si el problema es resuelto. Tres movimientos se deben restaurar la clavícula: movimiento en la abducción-aducción, flexión: extensión, y rotación longitudinal. Los empalmes esterno-claviculares de Boíh deben ser examinad. Articulación de estos segmentos pueden ser suficiente, o del músculo, las técnicas pueden ser utilizadas. La primera costilla se puede examinar por el clínico " que se sienta en el jefe del paciente supino en la porción del posterosuperior de la costilla, entonces soltando él suavemente. Puede también ser determinada siguiendo su movimiento durante el inhalación y la exhalación. El movimiento puede ser técnicas mejoradas utilizando técnicas de energía muscular o alta velocidad. de empuje de la amplitud baja. Cualquier disfunción somática en parte superior
área torácica debe ser tratado. La espina dorsal cervical se debe determinar y tratar para restaurar el movimiento a todas las vértebras. Después de que el movimiento se restaure a a, a las co still as del ll y a las vértebras, puede ser provechoso evaluar de nuevo el área para cualesquiera tensiones fascial o punto blando que siga habiendo. Éstos se deben tratar con relajación o constracción fascial. El retiro de puntos blandos parece disminuir la sobreactividad propioceptiva que puede recrear las disfunciones anteriores.
El estirar de cualquier músculos apretados o venda elástica es provechoso. El paciente debe ser colocado en un programa del ejercicio en llevado al continué que estira los músculos de la espina dorsal, de los pealarais, y de la faja de hombro torácicos cervicales y superiores. La postura del paciente lo necesita se evaluado y corregido, desde hombros de inclinación, el carro delantero de la cabeza y la espina dorsal torácica redondeada puede contribuir al problema.
RADICULOPATIAS LUMBARES Barbara Polstein
El término radiculopatía se refiere a un proceso de la enfermedad que implica uno o más raíces de nervio espinal. Hay es tres causas comunes de síndromes radiculares lumbares: hernia del núcleo pulposo, estenosis espinal central, y estenosis espinal lateral. Además, tres síndromes pseudoradicular son con frecuencia responsables del dolor de espalda que irradia a la nalga y a la extremidad más baja: síndrome posterior del empalme de la faceta, síndrome común sacroiliaco, y piriforme y otros síndromes miofascial. Estos síndromes pseudoradicular no comprimen los nervios espinales. Sus manifestaciones son a menudo similares a los de radiculopatías verdaderos, pueden ocurrir solamente o conjuntamente con la herniación del disco o la estenosis espinal, y responden favorable al tratamiento manipulante.
Anatomía Funcional La unidad funcional básica de la espina dorsal es entre complejo-uno del sistema de disco intervertebral del tres articulaciones o dos cuerpos vertebrales anterior, y dos empalmes posteriores de la faceta. En la ausencia de patología, los servicios de este complejo del tres-empalme para contener y para proteger la médula espinal, el paso sin obstáculos las ofertas de las raíces de nervio espinal a la periferia, las ayudas para dispersar fuerzas externas durante el peso-cojinete normal y una actividad más vigorosa, y facilita el movimiento espinal. Cuando el equilibrio en este complejo se pierde, pues puede estar en enfermedades del degenerativo, sus funciones se comprometen, a menudo dando por resultado la compresión de uno o más raíces de nervio espinal.
DISCOS 1NTERVERTEBRALES Los discos intervertebrales actúan como medio absorbente en un choquechoque. Cada uno se compone de las fibras fuertes, concéntrico dispuestas, el anillo fibroso, que endose un núcleo pulposo g elatinoso de mu copolisacárido . Las fuerzas ej ercidas en el dis co se distribuyen uniformemente dentro de la contención
del disco. Las funciones del disco intervertebral son dobles: la presión intradiscal constante mantiene la separación de las dos vértebras adyacentes, y la movilidad del núcleo pulposo facilita el movimiento vertebral. Por ejemplo, durante flexión los movimientos del núcleo pulposo posteriormente y durante extensión él movimiento anterior. La pérdida de fuente de sangre al d is co ocurre normalmente entre las edades de 20 y 30 años. En adultos, el disco recibe su nutrición por la difusión de solutos a través de las placas de extremo vertebrales y por las características del núcleo pu lp oc o. Los agregados del anillo fibroso a los bordes del cartílago hialino de placas de extremo vertebrales adyacentes por la inserción de fibras anulares. El disco es unido por el periostio, que tiene dos espesantes, los ligamentos longitudinales anteriores y posteriores. El anillo fibroso es inervado por las ramitas del nervio sinovertebral recurrente y por los ramificaciones esqueléticos de la rama central primaria. El Jt contiene las terminaciones nerviosas (nociceptivo) libres y los receptores superficiales complejos, pensamiento de Bogduk para ser sed de u para la orientación espacial. La degeneración del disco intervertebral es a menudo inicialmente simple
raíces de nervio atraviesan el espacio subaracoideo que adquieren el meníngeo cubren la piamadre, aracnoideo, y finalmente la duramadre. Apenas el lateral al ganglio de raíz dorsal, los inversores durales de las dos raíces de nervio combina para formar una envoltura común alrededor del nervio espinal mezclado y l a duramadre llega a ser continuo con el epineuro. Próximo al ganglio de raíz dorsal. cada uno de los nervios espinales mezclados divide en una rama ventral primario y un rama dorsal primario. La rama ventral primario procede al plexo lumbar o sacro. También envían ramas esqueléticas a los aspectos posterolateral y laterales del disco intervertebral, ligamento longitudinal anterior. y periostio. La rama dorsal primario más pequeño tiene intermedio, y ramas laterales. La rama intermedia pasa debajo del ligamento mamilo accesorio en su manera a los músculos intrínsecos lumbares. Profundamente al músculo del multifidus una rama se presenta para suministrar la inervación sensorial al ligamento interespinoso y la faceta posterior articula sobre y debajo de cada rama. Las ramas intermedias suministran las fibras lumbares de los músculos largos. El primeros con rama dorsal primario lumbar del inervan los músculos de los iliocostales por sus ramas laterales. El primer a tercer lateral ramifica continué más allá de la cresta ilíaca para proporcionar la sensación a la piel de la nalga lateral hasta el mayor trocánter. El nervio sinovertebral recurrente es formado por la rama primaria anterior (entrada somática) y de los comunicantes grises de la rama (inervación autonómica) entra el canal de nuevo intervertebral para inervar el disco longitudinal posterior del ligamento, posterior y arteria posterolateral,: meninges, la manga de la raíz de nervio hasta agujero vertebral, el ligamento amarillo y la articulación de la faceta del trasero. Cuatro nervios mezclados inervan la extremidad más baja. El segundo a la cuarta rama ventral primario lumbar, después de salir el agujero intervertebral, entre el recorrido el cuerpo del músculo del psoas y forma el plexo lumbar con sus dos divisiones. El nervio obturador (división anterior) inerva los aductores hip y el músculo gracilis; el nervio femoral (división posterior) inerva los flexores y los extensores de la rodilla. LAS
por el desgaste y el rasgón. El micro-trauma repetido, especialmente cuando es inducido por las fuerzas rotatorias, más futuras predispone el disco para dañar. Típicamente, los rasgones circunferenciales aparecen en la porción del anillo. El anillo debilitado, no más capaz de contener el pulposo del núcleo bajo presión, puede bombear. Después de la tensión severa o repetida, los rasgones circunferenciales puede unirse, formando un rasgón radial a través de el cual el material nuclear pueda her ni ar se . La pérdida de altura del disc o con el herniación interrumpe el articulación común normal, iniciando un ciclo de la inestabilidad progresiva y la degeneración del articulación. Articulación de la faceta posterior. Las articulaciones posteriores de la faceta de son articulaciones sinoviales típicos formados por las facetas inferiores y superiores. La cápsula articular es inervada rico por las ramitas del nervio y de las ramas sinovertebral recurrentes de la rama dorsal primario del nervio espinal, cada suministro por lo menos de dos articulaciones de la faceta. Kirkaldy-Willis describe a menudo cambios del degenerativo en complejo del tres-articulaciones como ocurriendo en tres fases. La llave a este modelo es reconocer que las articulaciones de la faceta del trasero y el disco intervertebral se relacionan íntimo. La inestabilidad del une, es debido a los procesos o al trauma del degenerativa, afectará siempre al otro. Durante la primera fase, el microtrauma repetido lleva al sinovitis y al hipomobilidad de los empalmes posteriores de la faceta. La progresión de este proceso produce inestabilidad y laxitud capsular, c o n e l subluxación posible de los e mp al me s posteriores. La etapa tres es anunciada por una tentativa en el síability de los empalmes implicados, realizado por fibrosis y la formación de osteofitos. La formación de osteofitos en las facetas superiores produce estenosis lateral, mientras que la formación osteofito en el interior talla límites el canal central. Los cambios similares ocurren en el disco. Éstas herniaciones es posible con anular de los rasgones, el degeneraron avanzado del disco, y la formación del osteofito. El resultado final es espondilosis en uno o más levéis. NERVIOS ESPINALES Hay 31 pares de nervios esp i n al es; cinco están en el área lumbar. Cada par sale la espina dorsal a través del canal intervertebral apenas debajo del cuerpo vertebral que se nombra para. Henee, un disco herniado L4-L5 comprime la raíz de nervio L5. Las raíces del nervio lumbar espinal presentan de una serie de filamentos que mezclen juntos para formar raíces ventrales y dorsales distintas. Este a través del espacio subaracoideo hasta que salgan en el canal intervertebral.
prueba permanente de flexión. Observar cualquier guardar o sobre-dramatización del dolor. El plexo lumbosacro es formado por la rama ventral primario de los cuartos y quintos nervios lumbares y los primeros a terceros nervios sacros. También forma dos nervios grandes que sean limitados inicialmente por una envoltura común. El nervio ciático sale la pelvis a través del mayor agujero ciático. Viaja debajo de los músculos piriforrnes en el muslo posterior. Apenas próximo a la fosa poplítea, a los componentes peroneos (división posterior) y tibiales comunes (división anterior] del sepárate del nervio ciático. El nervio tibial inerva el pie, el tobillo, y los flexores de la rodilla: el nervio peroneo común suministra los extensores del dedo del pie y del tobillo así como eversores del tobillo por sus ramas superficiales y profundas. Ninguno de estos nervios pueden convertirse inflamado. La neuritis periférica resultante es una fuente potencial de confusión con el dolor, el entumecimiento, o parestesias más bajos de la extremidad asociados a una radiculopatía lumbar. La neuritis ciática se discute mayor en la sección en el síndrome de los piriformes. Examinación física La diagnosis de la radiculopatía lumbar se basa en una historia cuidadosa y una examinación física. La ciática no es difícil de diagnosticar. Sin embargo, la delineación de la etiología de los síntomas es no sólo desafiador p e r o es esencial para un plan eficaz del tratamiento. La examinación física abajo conjuntamente con una examinación física rutinaria, con énfasis especial en el sistema musculosesqueletico y nervioso.
MARCHA Observar a paciente durante las fases del oscilación y del paso, buscando la facilidad del movimiento. Observar el antalgia, la ataxia, el “paso suman,” y las muestras de déficit neurológico tales como gota del pie. Tiene el paciente “marcha en sus dedos del pie y talones y posición en cuclillas para determinar el Si . Raíces de nervio L5, y L4 respectivamente.
DE PIE Observa simetría de los parásitos atmosféricos. Examinar las curvas lordóticas. ¿Es la escoliosis presente? Evaluación de los rangos de movimiento en flexión, extensión, el doblez lateral, y la rotación. Realizar una
SENTADO Examinador adentro de la prueba de paciente de los reflejos profundos de tendón en L4 (tendón patelar) y Si ( A chul es tendón). Asimetría puede compromiso de los nervios del indícate. Con el paciente asentado, perforan la pierna recta de 90 grados que levanta la prueba. Esto es menos obvio al paciente y se debe comparar con los resultados en una pierna recta supina que levanta la prueba. Determinar generalmente el fuerte del músculo de todos los grupos más bajos del músculo de la extremidad. Observar cualquier asimetría. Los miotoma según lo descrito por Magee son 1.2-hip flexión, dorsiflexión de L3-knee extensión, de L4-tobillo e inversión, el dedo del pie extensión de L5great, flexión Si-plantares, el tobillo eversión, y la cadera extensión, y S2-rodilla fle xi ón . Comprobar la sensación en respuesta a entorpecen y los estímulos. Comprobar el sentido de posición común; puede ser alterado periférico en el daño de diabetes mellitus o centralmente columna posterior (es decir, degeneración combinada subaguda). Observar cualquier atrofia o fasciculaciones del músculo.
Examinar adentro mueve hacia atrás de temperatura de piel de la nota del paciente, de la fricción, y de la consistencia pacientes de los músculos paravertebrales (V. viscoso pantanoso). Probar la gama gruesa de movimiento y de intersegmental movimiento lumbar vertebral. Realizar la prueba asentada de flexión. SUPINO La pierna recta que levanta la prueba c o n y sin el dorsiflexión ayuda a la irritación del nervio ciático del delinéate (positiva con el dorsiflexión) de la contracción del músculo del tendón de la corva. Observar el funcionamiento de la pierna del nodisfuncional en la pierna recta que levanta la prueba. La prueba de Thomas para la contracción del músculo del psoas y la prueba de FABERE para la patología del empalme hip están realizados. Pálpate el mayor área trocantérico para la bursitis trocantérica. Pálpate para los puntos blandos, de la fascia lata, ba nd a is qu io ti bi al , y realiza la prueba del Ober. Comprobar para saber si hay pun to s blandos anteriores (prue ba de Jones). Rodar sus dedos sobre la piel de las crestas ilíacas. La dulzura del punto puede síndrome de Maigne del indícate. La prueba de Hoover puede ser utilizada al fingirse enfermo se sospecha. PRONO
Pálpale para la consistencia paravertebral del músculo (viscosa contra pantanoso) y para los cambios en textura del tejido, Evaluación del movimiento del sacro
luacion para el restriccion del movimiento del sacro. Ningun le accentuacion o el aplanar de la lordosis lumbar normal, y realiza una prueba del resorte. Pálpate para la oferta señala los espacios de disco intervertebral, los procesos transversales y espinosos, la ensambladura sacrolumbar, los áreas blandos lumbares y sacros (puntos blandos de Jones). y sobre los musculos piriformes, glúteo y cuadrado lumbar. La parestesia perianal o de la silla de montar puede indícar un síndrome de la cola de caballo. PRUEBAS DE OTIIER Una examinación rectal puede realizarse a evaluar al tono de la sphineter, alargamiento de la prostata. sangre, masas, y dulzura ocultas de los piriformes. Revisar las masas testiculares. Pruebas Adjunctivas si las químicas incluye de la sangre y de orina; radiografía oblicua anteroposterior, lateral, e indicada supina o de la situación (postural) de la espina dorsal lumbar y de la pelvis; y tomografía computada (CT), proyección de imagen de resonancia magnética (MRI), o mielografía. La radiografía de Chesl, la cintigrafía esquelética, la angiografía, y diskography se realizan según lo necesitado, al igual que el de las pruebas la tarifa dela sedirnentacion del eritrocito, los análisis C-reactivos de la proteína, factor reumatoide prueban, electroforesis de la proteína de suero, inmunoelectroforesis del suero, fosfatasa ácida o los análisis próstata-específicos del antígeno, puntura lumbar, y el mecanografiar de HLA.
Hernia del Núcleo Pulposo La hernisa del disco intervertebral puede ocurrir en tres direcciones: posterolalcrally. puramente lateralmente, y centralmente, la hernia del disco de Posterolateral es campo común. El Tt presenta a menudo como dolor agudo del inicio repentino o gradual. la presión intrabdominal lucreased que acompaña una tos, estornudo, la elevación, o una maniobra de Valsalva acentuará síntomas. Por el 95% de la cuenta de los discos L5-S1 y L4-1..5 del hernialion del disco en la región lumbar. Los segmentos lumbares más bajos llevan más peso y actúan como fulcro para el t'orvvard y al revés doblar; por lo tanto, se sujetan a mayor mecano - tensión de la caloría. ¡Debido a esta distribución, los síntomas radiculares se presentan típicamente como ciática o dolor de espalda que irradia a la cadera, a la nalga, al muslo posterior, y a veces a la pierna y al pie. Persistente radiculopatía sin el dolor de espalda puede ocurrir una vez
el material nuclear ha pasado el ligamento longitudinal posterior. Los patrones anormales del dolor, tales como dolor anterior del muslo y de la ingle, se pueden asociar la hernia del disco en un nivel más alto o a un hernia masivo del línea media.
RESULTADOS DE PHYSÍCAL El paciente puede colocarse con la pierna afectada doblada levemente y puede caminar con Gail antálgico, que reduce tensión en el nervio ciático y sus embalajes del tejido conectivo. Saliente del lateral del disco al doblez lateral de las causas originales del nervio lejos del lado implicado. Saliente del disco intermedia al doblez lateral de las causas originales del nervio to-vvard a la lesión. El espasmo paravertebral protector del músculo con aplanar de la lordosis lumbar normal y la gama disminuida de movimiento es común. Una escoliosis compensatoria y un salto lateral pélvico con flexión delantero están generalmente presentes. La pierna recta que levanta la prueba es la más específica para la hernia del disco que afecta a raíces del nervio L4, L5, Si, y S2. La pierna recta que levanta la prueba produce tensión a lo largo del nervio ciático, de las raíces de nervio sacrolumbares, y del mater del dura. El aumento recto unilateral de la pierna entre lugares de O y de 35 grados alguna tensión en el nervio ciático; entre 35 y 70 grados implica máximo el nervio ciático, sus raíces de nervio, y el dura. El dolor asociado a la pierna recta unilateral que levanta más allá de 70 grados es dolor común más probable. Una pierna recta positiva que levanta la prueba es una que produce el dolor que irradia a lo largo de la distribución del nervio ciático. Sin embargo, un resutado positivo de la prueba no es coequivalente con la herniadel disco, apenas pues un resultado de la prueba negativo no excluye la posibilidad del la hernia del disco. Un estudio de Hudgins encontró una correlación del 64% de resultados en la pierna del straight que levantaba la prueba con la hernia demostrado por el CT. Por una parte, el 97% de pacientes con resultados positivos en una pierna recta que levantaba la prueba de los discos herniados de un liad al parecer normal de la pierna demostraron en el CT. Kosteljanetz y otros divulgaron que 43 (el 88%) de 49 pacientes con resultados positivos en la pierna del straighí que levantaba la prueba y 19 (el 95%) de 20 pacientes con un oí positivo de la prueba la pierna al parecer normal tenían hernia del disco confirmada quirúrgico. Déficit neurológico es un importara: físico encontrando que las ayudas distinguen radicular de dolor referido. La debilidad de motor, cambios déficit, o del reí sensoriales 1 los ex depende del nivel de las raíces de nervio implicadas y del grado de hernia.
La diagnosis clínica puede ser confirmada con el CT, la mielografía, o MRI. Los defectos asintomáticos del disco han sido demostrados por el CT y la mielografía para ocurrir en el hasta 25% de la población en general. Así, ningunos de estos estudios de la proyección de imagen son de diagnóstico, y la correlación clínica es raandatory. Los CT y MRI han sido demostrados por Mikheal y para estar de igual en demostrados discos intervertebrales herniados. MRI ofreció más detalle en el grado de degeneración del disco y era más exacto en demostradas salientes pequeñas, no-hernias del disco. El CT, sin embargo, demuestra la hernia del disco es desaparecida puramente lateral previamente con MRI. Foristall y otros encontraron MRI c o n la bobina del paciente mejorados exacto de moro CT m 25 diagnosticados en la cirugía como teniendo discos herniados. La mielografía compleja no ha sido substituida por el CT o MRI y es una importante modalidad de diagnóstico. el substitución de a base de agua para el tinte a base de aceite, la incidencia de aracnoideo secundario a la mielografía ha disminuido. La mayoría del la hernia del dis co de W i l l i d e l o s pacientes se puede considerar conservador. Tratamiento conservador en lesiones el resto de cama (menos de una semana), calor húmedo:: helar, los agentes antiinflamatorios no-esteroides, los corticoesteroides del paquete de la dosis o los relajantes de músculo: la fase aguda, seguida por manipulación osteopática y un programa del ejercicio. Prolongado resto de, tracción, corsés, la mayoría de los relajantes centralmente de actuación, y tratamiento del ultrasonido de la eficacia terapéutica. Los resultados del tratamiento manipulativo, osteo o no osteopático. ser mezclado. Siehl y sobre 700 pacientes entre 1950 - 1960 con la manipulación bajo anestesia. De t> . 185 fueron diagnosticados como teniendo un herniado:. “. 171 con la mielografía. La mayor parte de el f-re al seguido de los pacientes; así dos años. Veintiséis de los 186 respondió con buenos resultados podían reasumir actividades normales sin síntoma), mientras que el 44% del PA > tenía resultados justos (reasumieron a relativamente nivel de actividad pero con un cierto síntoma residual El 30% restante respondido mal. pacientes del ¿e demostrados poco a ninguna mejora, la exacerbación, y otros trataron la manipulación rotativa de 39 pacientes bajo anestesia, cada uno. La dia gno sis del disco herniado de 27 pacientes clínico y con mielografía. Los 12 pacientes restantes tenían mielogramas normales y fueron diagnosticados de resultados clínicos solamente. Aproximadamente una mitad de los pacientes con un mielograma anormal respondió favorable. Diez de los 12 con un mielograma normal también tenían bueno a los resultados excelentes. Ésos con los mielograma normales mejoraron generalmente constantemente.
La mielografía era ambos realizados antes y después de manipulación rotativa. No se observó ninguna reducción del herniación. Sin embargo, en varias operaciones la manipulación rotativa fue realizada y observada para hacer a los dos la lámina adyacente, de cualquier lado del disco herniado, para mover aparte por lo menos 5 milímetros. Propusieron del al de los más bajos de f del ligamento amarillo y la posición su-perolateral de la cápsula común posterior, algo que un reducción real en la herniación, era un mecanismo posible para el síntoma, ellos también discutió la po sibilida d de adherencias sobre las raíces de nervio e sp in a l como causa para los síntomas radiculares que son liberados por la manipulación rotativa. Steiner ha tensionado la distinción entre un reducible contra un disco herniado no reducible, o resaltar contra un disco degenerado o secuestrado. Mientras el anillo haya conservado su elasticidad inherente y la herniación del disco es no hecho fragmentos o masivo, debe ser reducible con la manipulación, sin embargo, sólo se ha divulgado la mejora clínica o subjetiva; el disco lesión demostrable no ha resuelto en el CT o la mielografía. Se indica la cirugía cuando hay déficit neurológico progresivo o modérate a déficit neurogénico severo (disfunción e.g., del intestino o de la vejiga, gota del pie, parálisis), o los síntomas radiculares persistentes, intolerables a pesar de un en sa yo adecuado de la manipulación. Weber divulgó que la cirugía ofrece más de un a corto plazo que la solución de largo plazo. En cuatro a las cartas recordativas de diez años de pacientes en un estudio seleccionado al azar que había sido tratado quirúrgico, la misma capacidad y quejas funcionales existieron según lo en los pacientes tratados no operativos. Por el contrario, Herrón divulgó que la selección cuidadosa del paciente, la diagnosis preoperativa exacta, y la ausencia de debilitación sicosocial aumentaron grandemente el Hkelihood del éxito quirúrgico. El riesgo de un resultado quirúrgico pobre se asocia a carencia de la correlación clínica, del dibujo anormal del dolor, de un caso de la remuneración de los trabajadores pendientes, y de un psicólogo
perfil que indica histeria, hipocondría, o la somatización. El manipulaciónn osteopático se dirige hacia la eliminación o el espasmo de reducción del músculo y la restauración de molían común normal, estas metas se pueden alcanzar con una combinación de técnicas suaves específicamente aplicadas del tejido. Una vez que el espasmo del músculo se ha relevado suficientemente, la alta velocidad, las técnicas de la amplitud baja es a menudo al movimiento del em pa lm e de l normalizo. Los puntos del disparador se pueden tratar con un aerosol y un injectíon vapocoolant de un anestésico local. HERNIA DEL DISCO CENTRAL es grande, herniación central del disco produce un lesión compresivo del equina del tallo en uno o más levéis. El síndrome del equina del tallo es caracterizado por la ciática bilateral o unilateral, anestesia de la “silla de montar”, y una debilidad más baja de la extremidad que pueda progresar a la paraplejia con incontinencia del intestino y de la vejiga. La examinación física puede revelar la debilidad unilateral o bilateral y la sensación disminuida en las extremidades más bajas, el tono disminuido de la esfinge anal, la retención urinaria, el parestesia de la silla de montar, una pierna recta del positivo que levanta la prueba en el lado disfuncional o del no funcional, y reflejos profundos bi la ter al presionados de tendón. La diagnosis definitiva requiere el CT o MRI. Los casos divulgados del síndrome secón del equina del tallo herniación central del disco se extienden a partir de la 1% hasta el 16% de todos los discos lumbares herniados. No hay indicación para el tratamiento del conservativa. La diagnosis pronto y exacta es esencial para asegurar la descompresión quirúrgica rápida. El daño irremediable a la función de la vejiga es probable a menos que la descompresión quirúrgica se realice en el plazo de 12 horas de la pérdida inicial de control de la vejiga. La estenosis espinal lateral de la ESTENOSIS ESPINAL LATERAL espinal de la estenosis puede de los tres segmentos del canal espinal lateral: la zona de la entrada (canal espinal), la zona media (canal de raíz de nervio), o la zona de la salida (agujero intervertebral). Como con un disco herniado, la estenosis lateral ocurre lo más comúnmente posible en los levéis L4-L5 o L5-S1. El paciente se queja generalmente de ciática unilateral o bilateral sin dolor de espalda concurrente. Los síntomas son exacerbados por extensión y la rotación de la espina dorsal lumbar y son a menudo remitente. Déficit neurológico, si presente, es generalmente suave. Sin embargo, la degeneración progresiva puede dar lugar a estenosis fija con dolor y disestesia de reclinación constantes. Las radiografías laterales pueden demostrar altura disminuida del disco intervertebral y/o los procesos o espondilolistesis articulares superiores agrandados. La radiografía oblicua es la mejor al espondilolisis demostrada. El CT o MRI generalmente
estenosis demostrada de de las tres porciones del canal espinal lateral. El tratamiento de Conservativa incluye un programa del ejercicio con la evitación de ejercicios rotatorios, la instrucción en cuidado trasero, y una ayuda abdominal. El tratamiento de manipulativo fue demostrado por Kirkaldy-Willis y Cassidy a la relevación significante de la oferta de síntomas en el 50% de pacientes diagnosticados con estenosis espinal lateral. Si la condición es bastante severa, se indica el laminectomía. La estenosis espinal central de la ESTENOSIS ESPINAL CENTRAL es pseudo-claudicación también llamado claudicación neurogénico. Los síntomas son similares a los del claudicación intermitente debido a la enfermedad oclusiva del aortoiliaca. Sin embargo, está distinguiendo característica entre los dos. El dolor del claudicación neurogénico se describe generalmente como un quemazón o entumecimiento en el de espalda y la nalga que es exacerbada caminando encima de una pendiente y extendiéndose de la espina dorsal lumbar. La relevación se divulga después de 20 a 30 minutos de resto y sentándose con las caderas y el tronco doblados. El paciente puede caminar en una postura “simio” con su tronco doblado en las caderas. El claudicación intermitente vascular, por una parte, manifiesta típicamente como dolor o obstaculizar-como dolor en las caderas, los muslos, y las nalgas con la radiación en los becerros. El dolor es iniciado caminando y relevado generalmente dentro de algunos minutos de reclinación. El movimiento espinal (e.g., extensión) no hace los síntomas del exacérbate. La examinación física en un paciente con enfermedad vascular puede los bruits femorales de demostrando, pulsos periféricos disminuidos, y refrescarse, las extremidades del palé más bajo, con una pierna generalmente peor que la otra. Déficit neurológico es ausente. En cambio, el claudicación neurogénico es a menudo significativo para los síntomas radiculares unilaterales o bilaterales. Los reflejos profundos de tendón pueden ser deprimidos en más de un nivel espinal. Si los reflejos profundos de tendón son inicialmente normal, una anormalidad puede ser revelada cuando está probada irnrnediatamente después de ejercicio. Una vejiga neurogénica
también acompaña con frecuencia la claudicación neurogénica. Aunque sea sutil, una historia de la frecuencia, la urgencia, o el vaciamiento incompleto de la vejiga sea una indicación. La anestesia y la hopotonicidad perianal del esfínter anal pueden también estar presentes. Algunos autores han sugerido que los cambios degenerativos de la espina dorsal son acompañados por la hipertensión de los plexos venosos vertebrales. El dolor experimentado en estenosis central puede ser el resultado del edema con la compresión subsecuente de las pequeñas inervaciones de nervios vertebrales, el anillo fibroso, y los ligamentos, así como la compresión del suministro arterial vertebral, produciendo la isquemia de la cauda equina. La terapia de Conservadora incluye un programa del ejercicio eniphasizing flexión lumbar, y la ayuda abdominal. KirkaldyWillis y Cassidy encontraron esa alta velocidad, las técnicas thrusting de baja amplitud ofrecieron la relevancia significativa de síntomas en cinco de 11 pacientes con estenosis espinal central. El tejido suave y las técnicas articulares y las técnicas de vez en cuando thrusting se utilizan para tratar resultados palpables tales como espasmo del músculo, movilidad común disminuida, y puntos blandos. Flexión debe ser animado y la extensión debe ser evitado, como cualquier síntoma de exacerbación. La cirugía se indica generalmente en casos de dolor refractario a las medidas del conservación, intolerancia marcada del ejercicio, debilidad significativa del músculo, nurnbness o parestesia, y disfunción de la vejiga o del intestino. La resolución de síntomas en algunos pacientes se trató con alta velocidad, técnicas thrusting de baja amplitud para los aumentos espinales documentados de la estenosis dos preguntas importantes. La manipulación sí mismo no reduce estenosis huesuda. ¿Por lo tanto, cuál es la fuente real de síntomas en estos pacientes, y se relevan los síntomas? Solamente las respuestas especulativas están disponibles. ¿Son los síntomas radiculares debido a las tensiones fascial y clural anormales o las adherencias que comprimen las arterias, venas, y nervio que suministran a las vértebras, a la médula espinal, a los clisks, y a los empalmes posteriores? ¿Los síntomas radiculares representan un reflejo comprensivo anormal mediado por los nervios sinovertebral? ¿En la normalización de la relación articular del segmento vertebral disfuncional y de ésos adyacente a ella, son las tensiones fascial o dorsales que comprime el suministro vascular y del nervio que son reducidas, de tal modo relevando congestión venoso, el edema, la isquemia, y la compresión del nervio? ¿Se están estirando los ligamentos, los músculos, y la cápsula posterior de la faceta? ¿Son las adherencias que están rotas? La faceta articular posterior, las articulaciones sacroiliacas y los músculos son todos fuentes potenciales de dolor de espalda
primario con la radiación a las extremidades más bajas. Por no haber entendido los medios, cada uno puede producir dolor pseudoradicular. Los síndromes pseudoradiculares se diferencian de síndromes radiculares verdaderos en que carecen las muestras de tensión y el campo común déficit neurológico a los radiculopatías verdaderos. Además, el dolor referido se caracteriza como profundamente, agujereando, y difunde, mientras que el dolor radicular se describe como agudo y bien definido.
El síndrome común sacroiliaco es debido a la disfunción somática de esta articulación y se debe distinguir de radiculopatía lumbar. El rnovimiento del sacro es restricto, y los cambios en textura del tejido ocurren sobre la articulación sacroiliaca. El dolor del paciente puede ser reproducido durante la examinación. El espasmo asociado de uno o más músculos que atan al sacro está generalmente presente. Estos músculos incluyen el piriforme, glúteo mayor, coccígeo, ilíacos, y el erector espinal vía fascia toracolumbar. El espasmo muscular y los trigger points, si son bilaterales, son generalmente peores en el lado de la disfunción. Los síntomas incluyen dolor en el área sacroiliaca con la radiación posible a la extremidad más baja. Déficit neurológico no acompaña este síndrome. La condición se diagnostica de resultados clínicos y de una respuesta favorable a la manipulación osteopática. La radiografía es útil para eliminar otras condiciones patológicas y espondilitis anquilosante temprano. El tratamiento manipulativo incluye técnicas suaves en los tejidos: miofascial, energía muscular, counterstrain para los puntos blandos, relajación miofascial, relajación posicional facilitado, y, cuando está indicado, técnicas thrusting. El uso de un aerosol vapocoolant y la inyección de un anestésico local en la articulación afectada pueden ser terapéuticos tan bien como diagnóstico. La causa del dolor común sacroiliaco no está clara. Se ha especulado el origen de la articulación en sí mismo o ser secundario a la contracción prolongado de uno del JES de la musa que ata a él.
El síndrome posterior de la faceta articular no es también una radiculopatía verdadera; sin embargo, su presentación es similar a la de otras causas del dolor irradiado.
El síndrorne posterior de la faceta articular y el síndrome sacroiliaco son las causas más comunes del dolor de espalda que refirieron a las extremidades más bajas, las causas propuestas incluyen sinovitis y la suseción de dobleces del tejido sinovial (pseudomenisci) con la faceta articula, los cambios degenerativos de la faceta articular, e inestabilidad espinal del segmenta I. Se entiende menos claramente la causa de irradiar dolor asociada a patología posterior de la articulación de la faceta. La inervación de la faceta articula por el nervio sinovertebral recurrente y sus traslapos de las ramas considerablemente. Esto fue demostrada por McCall y otros, que la distribución del dolor inyección pericapsular e intra-articular foJlowing de la faceta posterior L1-L2 y L4-L5 articula con salino normal al cubo un significan! traslapo de la cantidad. Clínico, los patrones del dolor específico que correspondían a un nivel lumbar específico alboroto que generalmente se han demostrado. El síndrome de Maignes es un perisian del doctor a la fama para describir la lesión en la articulación de la faceta posterior de T12-Ll. Además de dolor y de dulzura locales en la región de las articulaciones de la faceta. Hay irritación de los nervios crurall superiores, produciendo la dulzura la cresta ilíaca del lado implicado. La historia clínica asociada con síndrome posterior de la articulación de la faceta es dolor de espalda unilateral o bilateral (generalmente en los niveles L4-S1), irradiando a menudo a la nalga, región trocantérica, y muslo o ingle posterior y se extiende de vez en cuando hasta el tobillo, debilidad y quejas o pérdida sensorial tip icame nte no acompañan este síndrome. La examinación física indican generalmente la restricción de uno o más segmentos vertebrales, local \ espasmo de músculos vertebrales, tendón focal del paraespinal, gama espinal limitada de movimiento, y exacerbación del dolor con el doblez lateral o extensión y la rotación el lado sintomático. El aumento recto de la pierna es a menudo limitado, probablemente debido al acompañamiento de espasmo del músculo del tendón de la corva. Los resultados en la examinación neurológica son normales o como mínimo anormal. Las radiografías oblicuas y laterales pueden revelar facetas posteriores anormales. Faceta posterior, el síndrome común es inicialmente diagnosticado por la historia y los resultados físicos del examinador. Sin la radiografía, la diagnosis es a menudo presunta y basada en la respuesta de la
inyección común manipulante del tratamiento o de la faceta con un corticoesteroide y un agente anestésico local bajo fluoroscopia. Este tipo de inyección puede relevar síntomas en el 20% al 50% de casos sospechosos del síndrome posterior de la articulación de la faceta. La manipulación osteopática es eficaz el tratamiento del síndrome de la faceta. Esta dirección hacia los resultados específicos de palpación, Kirkaldy-Willis y Cassidy condujo un estudio del prospectivo de alta velocidad, técnicas thrusting de baja amplitud en 283 pacientes con dolor de espalda y radicular crónico. Los resultados fueron divulgados para la articulación diagnosissacroiliaca específico y/o síndrome posterior de la articulación de la faceta, estenosis lateral (fijada o dinámica), y estenosis central. Algunos del 79% de 56 pacientes con síndrome posterior de la articulación de la faceta, el 92% de 69 pacientes con síndrome común sacroiliaco, y el 88% de 48 pacientes con ambos síndromes comunes divulgaron la mejora significativa en síntomas y la capacidad de reasumir actividades diarias. El tratamiento diario por dos semanas era el más eficaz. Los pacientes que no respondieron a este régimen eran poco proclives a responder al tratamiento manipulante. La condición de ningún paciente fue empeorada por la terapia thrusting.
Síndrome de Piriforme El síndrome de Piriforme es una neuritis periférica del nervio ciático causado por una condición anormal del músculo de los piriforme, los piriformes es un músculo rotador y un abductor externos del muslo, localizados profundamente a los músculos glúteos. Origina en la frontera anterolateral del sacro, en la cápsula común sacroiliaca, y en la porción anterior del ligamento sacrotuberoso, y de partes móviles en el aspecto del superomedial del trocánter mayor del fémur. Después de pasar a través del agujero ciático mayor, el nervio ciático cursa debajo del músculo de los piriforme en su manera al muslo posterior. Uno de los factores para causar la irritación del nervio ciático o la inflamación incluye espasmo o contracción del músculo de los piriformis, trauma local a las nalgas, los factores de ansiedad mecánicos repetidos (e.g., funcionamiento), el nivel sacro o la inestabilidad pélvica, presión local excesiva de la base, especialmente en los pacientes finos o caquécticos (“neuritis del bolsillo hip”), la variación anatómica, y la inflamación perineural local secundaria al realce endógeno de sustancias vasoactivas de un músculo inflamado de los piriformis.
En el aproximadamente 10% de la población en general los componentes peroneos y tibiales comunes del nervio ciático siguen siendo separados. Uno, generalmente el peroneo común, pasa directo con
Clasificación.
Puede tener dos orígenes: Espondilolistesis y espondilolisis (Bárbara Polstein) • Congénito: No llega a osificarse la lámina en el proceso de maduración ósea y se mantiene así constantemente a lo largo de su vida. El notable incremento evidenciado durante las últimos décadas en las actividades deportivas, tanto en el ámbito recreativo como en alta competición, ha determinado un aumento de diversas afecciones en el aparato locomotor. De éstas, el dolor lumbar es el hecho musculoesquelético más común en el deportista en ocasiones provocado por fracturas de estrés, cuya frecuencia oscila entre el 3,3 y 4,6% de entre las lesiones por sobre-esfuerzo en el deporte. En este porcentaje se incluyen espondilolisis y espondilolistesis, causas frecuentes de lesiones crónicas del raquis en el deportista. Son dos patologías que están relacionadas entre sí. Afectan más frecuentemente a la parte baja de la espalda, sobre todo a nivel de la quinta vértebra lumbar y con menor frecuencia a la cuarta. Podemos definir la espondilolisis como un reblandecimiento óseo de la lámina que une el cuerpo vertebral a la articulación facetaria.
• Traumático: Provocado por micro-traumatismos repetidos, que conllevan micro-fracturas a nivel de la vértebra, y al ser repetidos no permiten su correcta resolución. Es típico en deportistas (tenistas, jugadores de fútbol americano, entre otros). La espondilolistesis consiste en un desplazamiento de una vértebra sobre otra. Suele estar precedida de una espondilolisis. Según se deslice la vértebra hacia delante se denomina “anterolistesis ” o hacia atrás “retrolistesis ”. Se puede clasificar en cuatro grados en función del desplazamiento, siendo el cuatro el más grave.
Síntomas
casos donde se produzca una lesión neurológica progresiva. La mera existencia de la espondilolistesis no significa una indicación para la intervención quirúrgica. La cirugía no es la única opción, y en los casos en que es necesaria debe ir precedida y/o seguida de la Potenciación Muscular Selectiva (PMS) para obtener resultados óptimos a largo plazo.
En muchas ocasiones no provocan síntomas, encontrándose de una forma casual al realizar una radiografía. Pero pueden tener una evolución progresiva y en los grados más severos de inestabilidad pueden llegar a provocar lesiones neurológicas. Tratamiento •
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En aquellos casos asintomáticos así como en aquellos que, aunque provoquen dolor no conlleven una afectación neurológica progresiva, el tratamiento básico es el ejercicio. Reforzar la musculatura erectora lumbar ha resultado muy eficaz para la mejoría de los síntomas dolorosos, así como para evitar su progresión. El ejercicio tiene que ser controlado por especialistas para que la eficacia no conlleve ningún riesgo. La Potenciación Muscular Selectiva (PMS) de la musculatura lumbar ha demostrado su eficacia y seguridad en el tratamiento de estas patologías. La solución quirúrgica , que consiste en la alineación y fijación del segmento vertebral desplazado, debe reservarse para aquellos
La severidad de la espondilolistesis depende del porcentaje de deslizamiento. El porcentaje de deslizamiento se determina tomando como referencia el sacro (cuando el desplazamiento es en L5), visualizándolo desde el plano sagital mediante una radiografía y dividiendo el cuerpo vertebral en cuatro partes iguales. Grado I: al menos un desplazamiento equivalente al 25%. Grado II: 50% Grado III: 75% Grado IV: 100% El porcentaje de deslizamiento que se observa en la imagen radiográfica guiará el tratamiento. Los sujetos sintomáticos que tenga un deslizamiento de menos del 30% pueden iniciar un tratamiento conservador donde se restringe la actividad intensa, se utilizan antiinflamatorios, ejercicios de estiramiento y fortalecimiento muscular. •
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Espondilolistesis de L5. con signo del perrito con el cuello fracturado. Diagnóstico La visualización radiográfica de la lesión en la pars es claramente esencial en el diagnostico de la
espondilolisis sintomática. Con la aparición de nuevas técnicas de imagen, se viene usando además la tomografía computerizada y/o la resonancia magnética. La tomografía computerizada es útil para valorar si la lesión es unilateral o bilateral. Para llegar al diagnóstico precozmente, en el estadío prerradiológico, es necesaria la relación de una gammagrafía, a veces con técnica especial y cortes topográficos (SPECT). La radiografía por sí sola es un dato a utilizar con cautela, ya que con las
nuevas técnicas de imagen que se han desarrollado se han identificado casos de espondilolisis que no se evidenciaban en las radiografías. En las radiografías oblicuas se encuentra muchas veces el denominado "perro decapitado" o "Scottie dog" , que confirma el diagnostico, siendo necesarias visiones oblicuas y laterales para poder confirmar o excluir la presencia de espondilolistesis. La espondilolisis unilateral es difícil de observar, por lo que hacen falta proyecciones especiales. Su diagnóstico no es fácil en los primeros estadíos, en los que la radiología no muestra signos precisos, si bien sí lo hace cuando ya se produce la fractura.
La visualización del defecto en la pars mediante técnicas radiográficas es difícil, y con frecuencia requiere múltiples perspectivas del raquis lumbosacro (antero-posterior, lateral y lateral oblicua). Solo un 20% de los defectos en la pars son identificados mediante radiografías oblicuas. Una prueba sencilla encontrada en la literatura es la realización de la maniobra de hiperextensión de una pierna en posición de bipedestación y extensión lumbar, de modo que se refiere, ante lesiones unilaterales, dolor en el lado contrario de la pierna
Tratamiento de la espondilolisis y Espondilolistesis La mayoría de los pacientes con espondilolisis sintomática mejoran con un tratamiento conservador, sobre todo en una fase temprana de la lesión, cuando el defecto es aún unilateral. Ante todo, es necesario evitar aquellas actividades que provoquen dolor, como la hiperextensión raquídea. En general, deberán favorecerse los ejercicios de flexión controlada del tronco, limitando los de extensión. Balius considera que deben proscribirse en niños y adolescentes toda actividad deportiva que comporte ejercicios violentos o que obligue a movimientos de hipermovilidad vertebral. Este mismo autor propone no aprovechar laxitudes articulares exageradas, frecuentes de deportistas jóvenes, para el logro de ejercicios que requieren movimientos forzados del
apoyada. Reeves y cols. realizan esta maniobra acompañándola de rotación del tronco hacia el lado donde se sufre el dolor lumbar. Cualquier atleta menor de 20 años de edad, que participe en un deporte donde la hiperextensión forme parte de su gesto técnico, y de positivo en el test de extensión sobre apoyo unipodal, refiere la posibilidad de sufrir una espondilolisis 9. En niños deportistas con lumbalgias persistentes deben efectuarse radiografías incluyendo proyecciones oblicuas, así como también centellograma óseo
raquis lumbar, singularmente repetitivos, sobre todo en el sentido de hiperlordosis. Garcés indica la posibilidad de comenzar con una simple disminución de la actividad física y corrección de defectos técnicos. Lloret, Lloret y cols., Soler y Calderón propugnan un tratamiento basado en reposo durante la fase aguda, limitación de ciertas actividades y programa de ejercicios para la musculatura de la espalda y abdominal. Moeller indican que los sujetos asintomáticos pueden seguir practicando su deporte. En caso de existir dolor ante el tratamiento mas conservador, una inmovilización y restricción durante 6-12 semanas debería considerarse. En esta hay que estabilizar el raquis. De Sena y cols. indican que si el diagnostico es precoz, en la fase de dolor lumbar, sin que se haya
producido todavía una lisis, se recomienda el cese de todo tipo de actividad que integre una hiperextensión raquídea y la colocación de una ortesis que limite la extensión del raquis. Esta ortesis debe llevarse hasta que ceda el dolor o como mínimo 6 semanas. Garcés y Rasines creen necesario en ocasiones un corsé rígido o semirígido durante un tiempo, para lograr la consolidación de la fractura. Standaert y Herring 19 utilizan un corsé de Boston modificado (antilordótico) durante 23 horas al día. Steiner y Micheli en una población de 16 años de edad y con un seguimiento longitudinal de 2,5 años, encontraron que un 78% tenían excelentes resultados (desaparición del dolor y retorno total a sus actividades) tras usar un corsé de Boston modificado. El cuanto al resto de sujetos, un 13% continua sufrieron síntomas moderados de la lesión, y solo un 9% necesitaron tratamiento quirúrgico. Álvarez recomienda el reposo hasta que se resuelvan los síntomas, no levantar pesos, evitar movimientos extremos del raquis lumbar, pudiendo hacer ejercicio físico con precaución siempre que no haya síntomas de ciática. En caso de una espondilolisis o espondilolistesis establecida se reserva el tratamiento quirúrgico para los casos en que persisten los síntomas (dolor y radiculopatía asociada), en presencia de un desplazamiento severo, e inestabilidad segmentaria asociada con dolor 19. Standaert y Herring indican que el 9-15% de los casos de espondilolisis y espondilolistesis en sus primeros estadíos necesitan de este tratamiento quirúrgico. El tratamiento quirúrgico utilizado puede ser una fijación transpedicular, la cual ha sido referida en la literatura con efectos positivos, negativos y neutros. Hay que fijar el defecto de la pars interarticularis mediante el uso de tornillos y adición de injerto óseo, siempre que no exista alteración del disco intervertebral subyacente, lo que permite la reincorporación a la actividad deportiva en un alto porcentaje de casos. Garcés y Rasines y Keller recomiendan la potenciación de la musculatura abdominal, estiramiento sistemático de la musculatura isquiosural, neuroestimulación transcutánea e incluso las infiltraciones locales de corticoides. El fortalecimiento de la musculatura abdominal permitirá una mayor estabilización del raquis durante los movimientos deportivos. Un programa de fortalecimiento de los músculos abdominales junto a la coactivación del multífido lumbar es más efectivo que otros tratamientos conservadores en personas con sintomatología crónica de espondilolisis o espondilolistesis. Monfort entiende necesario un proceso de acondicionamiento abdominal para desarrollar su capacidad estabilizadora del raquis. Andersson y cols. Plantean que un fuerte corsé muscular alrededor de la columna lumbar incrementará la estabilidad en éste y prevendrá la existencia de grandes cargas en posiciones extremas. Entre el gran repertorio de ejercicios abdominales, habría que evitar los ejercicios de incorporación de tronco y elevación de piernas en decúbito supino. Ambos ejercicios, activan la musculatura flexora coxofemoral y adolecen de una función específica y
correcta de los diferentes grupos musculares que integran los abdominales, pudiendo provocar por su repetición sistemática problemas en las estructuras osteoarticulares del raquis dorso-lumbar. Especialmente problemático en personas con espondilolisis y espondilolistesis es el ejercicio de elevación de piernas. Este ejercicio no es considerado saludable ni efectivo para fortalecer la musculatura abdominal ya que produce una gran actividad del músculo Psoas-ilíaco, provocando una hiperextensión lumbar que se agudiza con el paso de las repeticiones. Este ejercicio, y cualquiera de sus variantes, realizados de forma continuada, pueden generar alteraciones en el aparato osteoligamentoso del raquis lumbar y agravar la sintomatología de estas dos lesiones. Con el objetivo de desarrollar adecuadamente la musculatura abdominal es necesario utilizar movimientos y adoptar posturas que inhiban la actividad de los flexores coxofemorales. Con este fin, el ejercicio denominado encorvamiento, es una elección adecuada porque en él no se flexiona activamente la articulación coxofemoral. Andersson y cols. Encontraron en un estudio electromiográfico una actividad muy baja en los flexores de cadera (ilíaco, recto femoral y sartorio) al ejecutar el ejercicio de encorvamiento. Durante el encorvamiento, los músculos abdominales actúan como agonistas primarios del movimiento, requiriendo menos participación de los flexores de cadera. Para Norris el encorvamiento reduce los efectos negativos sobre el raquis lumbar al compararlo con el ejercicio de incorporación y el ejercicio es más seguro. Estos datos se confirmaron en el estudio de Axler y McGill ya que del análisis de la compresión máxima sobre L4/L5, se evidenció que los ejercicios de encorvamiento provocaban significativamente menor compresión que los de incorporación. En cuanto al estiramiento isquiosural, siguiendo las consideraciones de diversos autores los ejercicios de estiramiento se han de efectuar con la disposición del raquis alineado, circunstancia que elimina el incremento de la cifosis dorsal compensatoria a la limitación del movimiento de la pelvis. Las ganancias de extensibilidad nunca deben basarse en que el sujeto alcance o sobrepase la planta de los pies, ya que con ello se facilita la adopción de posturas indeseadas en el raquis. Será preciso que se realicen los ejercicios sintiendo y localizando correctamente el estiramiento y disponiendo adecuadamente el raquis. El factor más importante e indispensable es la prevención, mediante la educación de los sujetos, para que tomen conciencia y control propioceptivo de la movilidad de la articulación coxofemoral y realicen los cierres del ángulo tronco-piernas a través del eje coxofemoral, y no por medio de un fuerte cifosamiento dorsal y lumbar, manteniendo el raquis rectificado en todo momento, evitando a su vez cualquier movimiento de flexión cervical y antepulsión escápulo-humeral. Andújar y cols. recomiendan para un tratamiento precoz de la espondilolisis una inmovilización con corsé y reeducación muscular posterior; como tratamiento tardío (según sintomatología) proponen
una mejora del esquema postural, calentamiento correcto y mejora de la coordinación intermuscular. Los tratamientos que han utilizado estimulación eléctrica externa tras un tratamiento conservador han sido poco efectivos. Si este tratamiento conservador no funciona, hay que valorar una fusión posterior para fijar la fractura22. Congeni y cols. lo centra en un régimen de actividades que evite la hiperextensión durante 6-8 semanas, terapia física (tratamiento conservador), y un retorno a la actividad gradual, ya que para la mayoría de los pacientes suele ser efectivo. De hecho, ninguno de los sujetos que analizaron y que siguieron este tratamiento necesitó tratamiento quirúrgico durante su seguimiento (5 años). En caso de lisis o listesis activa se indicará no sólo reposo deportivo, sino también inmovilización con corsé enyesado u ortopédico, hasta la negativización del centellograma1. Para valorar si el tratamiento quirúrgico en adultos con espondilolistesis ístmica era tanto o más efectivo para reducir dolor e inestabilidad que un programa unilateral de ejercicio físico, Möller y Hedlund investigaron a 111 pacientes con esta lesión, estableciendo grupo de ejercicio físico y grupo de fusión posterolateral quirúrgica con y sin fijación transpedicular. Valoraron el dolor antes del tratamiento y hasta 2 años después del tratamiento, encontrando diferencias significativas a favor del tratamiento quirúrgico, tanto al año como a los años. Garcés referencia un caso de un luchador que tras artrodesar la vértebra lesionada con la inmediatamente inferior, utilizando placas y tornillos transpediculares, suplementados con aporte de injerto óseo, se reincorporó con resultados satisfactorios. Sea cual sea el método empleado se obtiene un mejor resultado en eliminar los síntomas que en conseguir una curación ósea. Coccigodinia (Paula D. Scariati). El dolor en el área del cóccix se llama coccigodinia o coxigodinia (o con otros nombres). La coccigodinia puede variar desde una leve molestia a un dolor agudo; cada persona lo siente de forma diferente e incluso para una misma persona el dolor cambia con el tiempo. El nombre describe una pauta de síntomas (sentarse provoca o agrava el dolor), de forma que es en realidad un grupo de condiciones, que pueden tener causas diferentes y necesitar tratamientos diferentes. La coccigodinia puede originarse después de una caída, de un parto, sucesivos esguinces, torceduras u operaciones quirúrgicas. En algunos casos la causa es desconocida. El dolor puede desaparecer por sí solo o con tratamiento, o puede continuar durante años e incluso agravarse. Es cinco veces más común en mujeres que en hombres, probablemente porque la pelvis femenina deja el cóccix más expuesto. Parece ser que en la mayoría de los casos, el dolor está causado por un cóccix inestable, que ocasiona una inflamación crónica. Los ensayos médicos han demostrado que la coccigodinia puede curarse en la gran mayoría de los casos, si se proporciona el tratamiento adecuado. Sin
embargo, encontrar un médico que pueda realizar un diagnóstico adecuado de la enfermedad y proponer tratamientos efectivos es difícil, y muchas personas sufren dolor durante años. Anatomia El coxis está formado de una a cuatro piezas óseas unidas por ligamentos y articulaciones. Es la reliquia de la cola de los mamíferos. Su nombre proviene de Herófilo, médico griego (339-260 aC) que, habiendo vivido en Alejandría, observó su similitud con el pico del Clamator Glandarius, el cucut egipcio. Cucut se dice en griego kokkyx. Así fue bautizado. Estructura general Las piezas óseas son de una longitud total de 1 a 5 cm. La primera presenta apófisis transversas y sus dos cuernos representan los procesos articulares superiores. Existen una, dos, tres, o cuatro vértebra coccígeas en, respectivamente el 7%, 54%, 34% y 5% de los casos (8) . La forma general del coxis continúa la curva del sacro. Existen coxis casi verticales que se corresponden con sacros más bien planos, y coxis horizontales que se corresponden a sacros muy curvos; a veces hay coxis en «gancho» o «anzuelo», es decir, que se dirigen hacia arriba, pero que no representan para nosotros ningún carácter patológico. En efecto, cuanto menos ángulo hay entre sacro y coxis, más protegido está el coxis de los traumatismos al estar «abrigado» por la pelvis. Articulaciones En la literatura existe poca información sobre la anatomía del coxis. Según Gray, las articulaciones sacrococcígeas son pequeños discos intervertebrales muy delgados, hachos de fibrocartílago; y las articulaciones intercoccígeas pueden ser sinoviales o de discos Examinando nueve coxis en cadáveres frescos de ancianos, hemos encontrado que la articulación sacrococcígea era discal en un caso, sinovial en cuatro casos e intermedia en los cuatro restantes. La articulación estaba constituida por un disco con una abertura más o menos importante paralela a los platillos y rodeada de fibras anulares o fibras sinoviales Este estado intermedio no lo encontramos en las articulaciones intercoccígeas. Desconocemos si esta distribución estaría en los individuos más jóvenes, lo que hace preguntarse si esta abertura progresa durante la vida bajo el efecto de las solicitudes mecánicas; evolucionando el disco progresivamente, en una misma persona, hacia una articulación sinovial. Las articulaciones sinoviales permiten mayor movilidad que los discos. Existe un cuarto tipo en forma de osificación completa de la articulación sacrococcígea. Estudiando dos poblaciones distintas, la frecuencia de las osificaciones era respectivamente del 22% y del 68% de los casos Signos y síntomas
Dolor mientras se está sentado o al levantarse. Este es el principal dolor causado por la coccigodinia. Dependiendo del diseño de la silla y del acolchado de la misma será más o menos doloroso. El aumento de dolor y la sensibilidad causada por tener que sentarse durante un largo periodo puede durar días. Dolor agudo al pasar de la posición sentada a estar de pie. Este síntoma es particularmente interesante, ya que el Dr Maigne descubrió que todos los pacientes a los que estudió y que presentaban este síntoma tenían un cóccix parcialmente dislocado o anormalmente desplazado cuando el paciente se sentaba. Esto se expone en el estudio Treatment strategies for coccydynia. Nota: Sally Cowell escribió: para evitar este dolor, trata de sentarte inclinándote hacia delante un rato y curva mucho la espalda. Eso disminuirá el dolor al levantarte. Dolor causado al sentarse en una superficie blanda, pero no si esta es dura. Tal y como lo entiendo, esto ocurre cuando la articulación entre el sacro y el cóccix es inestable, de forma que el cóccix puede verse empujado fuera de su sitio al ejercer presión sobre él al sentarse. Cuando te sientas sobre una superficie dura, la mayor parte de tu peso se apoya en los isquiones, que son los huesos de la pelvis sobre los que nos sentamos. Pero cuando te sientas en una superficie blanda, el relleno empuja entre estos huesos, aumentando la presión en el interior de tu cuerpo y empujando el cóccix fuera de su sitio. Dolor profundo alrededor del cóccix. Sensibilidad a la presión con el dedo en la punta o a los lados del cóccix. Dolores irradiados hacia abajo por las piernas. Como sentarse sobre una canica que se mueve Como sentarse sobre un cuchillo Dolor al defecar y a veces después de hacerlo. Dolor durante el coito, tanto en hombres como en mujeres. Una mujer me contó que un médico no la tomaba en serio, incluso aunque no podía sentarse, hasta que no le mencionó que el dolor imposibilitaba la relación sexual con su marido. Entonces el médico sí pensó que era necesario intervenir. Aumento del dolor antes de la menstruación - esto puede deberse a variaciones en el nivel de estradiol. Si el dolor está causado por un golpe, puede haber otras partes del cuerpo dañadas. Si el daño incluye el sacro, las caderas o las piernas, puede ser muy difícil separar qué está causando más dolor. Una infiltración local de anestésico en el área del cóccix ayuda a determinar cuánto dolor está causado por el cóccix. •
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Síntomas secundarios Si el dolor continúa durante mucho tiempo, es común que aparezcan síntomas secundarios, como: Dolor de pies, por permanecer de pie demasiado tiempo. Un problema en particular que puede aparecer es la fascitis plantar, que consiste en la inflamación del tejido fibroso que rodea y conecta los músculos. Es un problema común en la gente que trabaja de pie, sobre todo si son mayores de 40 años o padecen sobrepeso. Este problema se conoce también como 'espolón calcáneo'. Aquí hay una web con información sobre fascitis plantar. Cansancio, depresión, falta de sueño. Resulta obvio por qué se desarrollan estos síntomas cuando el dolor se prolonga. Desgraciadamente, algunos médicos se centrarán en estos problemas e ignorarán el dolor que los está causando. Debes asegurarte de que se centran en la fuente del dolor. Muchas personas con dolor de cóccix se encuentran con que algunos, incluidos los médicos, rechazan creer que sufren dolor, diciendo que son imaginaciones suyas porque están deprimidos. Esta es una situación desesperante, tener dolor pero no obtener tratamiento porque no te creen. Si esto ocurre, no tiene mucho sentido tratar de razonar con el médico. Es el momento de encontrar uno nuevo. Dolor de espalda, por sentarse hacia delante para disminuir la presión sobre el cóccix. Si el dolor de espalda está causado por sentarse mal y no comenzó antes que el dolor en el cóccix, los tratamientos manuales como fisioterapia, osteopatía y quiropráxis a menudo resultan de utilidad. Otros dolores en el cuerpo. El dolor en una región corporal puede conducir a la hipersensibilidad en otra región, debido al entrecruzamiento de las fibras nerviosas. En el caso del dolor en el cóccix, todo el área de las nalgas puede verse afectada. Esto, por supuesto, hace que sentarse sea aún más incómodo, y las sillas o posiciones que al principio eran válidas se vuelven incómodas. Asimismo, las caderas pueden doler si permaneces tendido la mayoría del tiempo. •
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Evaluacion El examen clínico es más rápido que el interrogatorio. El paciente debe estar estirado en decúbito prono. Se busca primero la presencia de una depresión cutánea (cuya presencia denota una espícula), o de un sinus pilonidal en el pliegue glúteo. Se pide al paciente que muestre con su dedo el lugar del dolor y se comprueba por palpación a lo largo del coxis si el punto más doloroso (aquel en el que la presión reproduce el dolor) corresponde a un disco (sacro o
intercoccígeo) o a la punta del coxis, y si en esa zona se palpa una espícula ósea. El examen intrarrectal es facultativo (según nuestra opinión). Lo desaconsejo en los pacientes de menos de 20-25 años, por ser mal aceptado. En el hombre puede ser difícil y doloroso alcanzar el coxis por vía rectal. En los demás casos el examen intrarrectal permite movilizar el coxis y comprobar que movimiento (flexión o extensión) reproduce mejor el dolor habitual. El resto de la entrevista debe servir para explicar el procedimiento radiológico y terapéutico. En este momento, normalmente es posible efectuar un diagnóstico etiológico. Tecnicas manipulativas de osteopatia muchos casos mejoran de manera radical y muchas veces definitiva, con los tratamientos manuales adecuados, entre los que destacan los tratamientos de partes blandas y los de manipulación articular. Los trabajos del Prof. Robert Maigne en este sentido fueron muy notorios en su momento y, sobre todo en la actualidad, los del Prof. Jean Yves Maigne, actual Director del Servicio de Rehabilitación y Reeducación Funcional del Hospital Hôtel Dieu de París, quien ha puesto de actualidad, confiriéndoles criterio de escuela, los procedimientos de normalización y reducción manual de las disfunciones y las alteraciones de la estabilidad de la articulación sacrocoxígea. El Profesor Robert Maigne publicaba en su primer Tratado de Medicina Manual (1960) una técnica propia de manipulación sacrocoxígea que aseguraba un 75% de buenos resultados con 3 o 4 sesiones de tratamiento en las coccigodinias de carácter mecánico. Dicha técnica, que curiosamente coincide de manera notable con la técnica manipulativa propuesta por el Dr. Luis de Mercado en su obra en 1598, se aplica mediante una maniobra de tacto rectal con el índice de la mano derecha, que apoya el pulpejo en cara anterior del coxis y parte del sacro provocando una ligera presión ascendente a nivel de la articulación sacrocoxígea al mismo tiempo que una ligera hiperextensión posterior del coxis, sin llegar a forzarlo. Al mismo tiempo, la otra mano ejerce una contrapresión por apoyo del talón de la mano sobre el dorso del sacro que se mantiene entre 10 y 30 segundos aproximadamente, produciéndose durante la misma una relajación de los músculos elevadores fácilmente detectable por el dedo intraanal del médico, mejorando de inmediato la sintomatología esta maniobra que, de obtener buen resultado, debe repetirse dos o tres veces en las dos semanas siguientes, para obtener una normalización completa. Existen otros dos métodos a los que poder recurrir con el mismo fin. El primero se basa en el “masaje de los elevadores”, realizado también mediante tacto rectal con presión digital progresiva en los espacios laterales al
coxis, por mecanismo de presión-arrastre de los mismos, hasta obtener su relajación y la supresión de las contracturas. Aunque su acción es eficaz, el resultado de esta técnica suele ser poco duradero y puede requerir mayor número de sesiones de tratamiento que la técnica anterior. El segundo es la técnica más utilizada en Osteopatía, y consiste en movilizar el coxis mediante presa del mismo con los dedos del operador (el pulgar en situación externa y el índice en situación intrarrectal) y movilización suave en todas direcciones (flexión, extensión, rotaciones y circumducciones) en lo que se conoce como “baile del coxis”, durante un buen rato. Es una técnica entretenida que en algunas ocasiones obtiene buen resultado, pero que en otras muchas no lo consigue. Dadas las connotaciones palpatorias íntimas que suponen estas maniobras, lo que en más de una ocasión ha provocado equívocos de interpretación de la intencionalidad de las mismas que han acabado en los juzgados por demandas de abusos deshonestos, es conveniente que “siempre” se lleven a cabo en un quirófano o en salas especiales de atención, con sedación del paciente por parte de un anestesista y con presencia de enfermeras que sean testigos de la correcta actuación del médico. Finalmente, cuando estas Técnicas fracasan o son rechazadas por el paciente, siempre se puede recurrir al tratamiento de infiltración, del que ya hemos hablado antes. Conclusión La coccigodinia es una patología con una sintomatología compleja de diagnosticar y que tiene preferencia por malas posturas o traumatismos generalmente en el trabajo lo cual tiene un directa relación con la estructura y la patomecanica del organismo humano. Dismenorrea (Mary E. Hitchcock) La dismenorrea se refiere a la aparición de dolorosos calambres menstruales de origen uterino y es un trastorno ginecológico frecuente. Un posible tratamiento es la terapia de manipulación espinal. Una hipótesis es que la disfunción mecánica en ciertas vértebras reduce la movilidad espinal. Esto podría afectar la irrigación del nervio simpático a los vasos sanguíneos que abastecen a las vísceras pélvicas, lo que provoca dismenorrea como resultado de la vasoconstricción. La manipulación de estas vértebras aumenta la movilidad espinal y puede mejorar el suministro de sangre a la pelvis. Otra hipótesis es que la dismenorrea es el dolor referido que surge de las estructuras musculoesqueléticas que comparten las mismas vías nerviosas pélvicas. El carácter del dolor a partir de una disfunción musculoesquelética puede ser muy similar al dolor ginecológico ya que puede presentarse como dolor
cíclico alterado por las influencias hormonales asociadas con la menstruación.
vasos sanguíneos, tejidos y órganos. Se utiliza para ver el funcionamiento de los órganos internos y para evaluar el flujo sanguíneo a través de diversos vasos.
Causas Como hemos visto en el apartado anterior, la etiopatogenia varía según sea el tipo de dismenorrea primaria o secundaria. Son numerosos los estudios que vinculan la dismenorrea primaria a la acción de los altos niveles de prostaglandinas* en el endometrio, particularmente la PF2-alfa y la PE2.(prostaglandinas F2-alfa,E-2)(1,4,12) La PF2-alfa se trata de un potente estimulante de la contractibilidad uterina. Esta prostaglandina se sintetiza y se libera a nivel endometrial, actuando sobre los receptores presentes en los vasos rectos, produciendo una vasoconstricción* que conllevará la necrosis endometrial, propia del ciclo menstrual, modificando a la vez la contractibilidad de las fibras uterinas, produciendo isquemia* en el interior del miometrio* uterino. Mientras que la PE-2, produce vasodilatación* y disminuye la agregabilidad plaquetaria, jugando un papel importante en el establecimiento del sangrado menstrual. Ambas prostaglandinas* intervienen en el ciclo menstrual “normal”, sin embargo, se ha comprobado que las prostaglandinas pueden alcanzar a otros órganos causando náuseas, vómitos, hinchazón y cefaleas; también, pueden llegar a reducir temporalmente el paso de la sangre al útero, privándole del oxígeno y dando por resultado las contracciones y los dolores. Según J.Cid, el dolor deriva de la activación de la inervación pélvica o toracolumbar aferente. La causa se cree debida a contracciones, que conducen a intensas presiones uterinas e hipoxia* e hiperproducción de leucotrienos*, moléculas derivadas del ácido araquidónico*, que hiperexcitan las terminaciones aferentes. Otros factores relacionados con la etiología de la dismenorrea primaria son la ya mencionada síntesis uterina de leucotrienos, que se encuentran a una concentracióm más eñevada o en mayor proporción; y la vasopresina*, una hormona que disminuye el aporte sanguíneo a nivel del miometrio uterino, y que se encuentra elevada en el plasma de las mujeres que padecen dismenorrea primaria. Éstas actúan como vasoconstrictoras y estimulantes, a la vez que sensibilizan las terminaciones nerviosas. Diagnostico. El diagnóstico comienza con la evaluación de los antecedentes médicos por parte del ginecólogo y con un examen físico completo que incluye un tacto vaginal. Sólo se puede estar seguro del diagnóstico de dismenorrea cuando el médico descarta otros trastornos menstruales, cuadros clínicos o medicamentos que podrían estar causando o agravando la patología. Además, los procedimientos para el diagnóstico de la dismenorrea pueden incluir: •
ecografía (También llamada sonografía.) - técnica de diagnóstico por imágenes que utiliza ondas sonoras de alta frecuencia y una computadora para crear imágenes de
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imágenes por resonancia magnética (IRM) - procedimiento de diagnóstico que utiliza una combinación de imanes grandes, radiofrecuencias y una computadora para producir imágenes detalladas de los órganos y las estructuras internas del cuerpo. laparoscopía - procedimiento de cirugía menor en el cual se inserta un laparoscopio, tubo pequeño con una lente y una luz, dentro de una incisión en la pared abdominal. Utilizando el laparoscopio para ver dentro del área pélvica y abdominal, el médico con frecuencia puede detectar crecimientos anormales. histeroscopía - examen visual del canal cervical y del interior del útero usando un instrumento para ver (histeroscopio), insertado a través de la vagina.
Tratamiento Se emplean principalmente dos grupos de f !rmacos: Anticonceptivos orales (ACO) y antiinflamatorios no esteroideos (AINE). La elección del tratamiento depender ! del deseo de embarazo de la paciente y de la existencia de contraindicaciones del uso de ACO o AINE. En el manejo de la dismenorrea, debido a su componente emocional y a que afecta con frecuencia a adolescentes, es conveniente explicar a la paciente el alcance de su dolencia y tranquilizarla. Esto contribuir ! a que las medidas farmacologicas tengan una mayor efectividad. Si bien anteriormente numerosas formas de tratamiento fueron propuestas, muchas de ellas con el tiempo demostraron ser ineficaces. Hoy día el tratamiento está fundamentalmente dirigido a inhibir la síntesis de prostaglandinas a nivel endometrial. Las estrategias terapéuticas recomendadas son los antiinflamatorios no esteroides (AINES) y los anticonceptivos orales combina dos, ya que definitivamente para que el manejo sea exitoso, se deben suprimir las prostaglandinas endometriales. Desde hace años se ha evidenciado que las mujeres que padecen cuadro de dismenorrea primaria presentan niveles de prostaglandinas significativamente elevados en el flujo menstrual al ser comparados con mujeres normales. Cuando se administran AINES o anticonceptivos orales combinados, ocurre una disminución significativa de las prostaglandinas en el flujo menstrual, hasta niveles más bajos que los existentes en mujeres sin dismenorrea y concomitantemente se va a producir alivio en los síntomas relacionados con la dismenorrea primaria.
Los antiinflamatorios no esteroides (AINES) tiene ventajas sobre los anticonceptivos orales combinados, ya que sólo necesitan ser administrados por dos o tres días al mes y al disminuir la hipercontractilidad miometrial, mejoran otras manifestaciones de la dismenorrea como: vértigos, náuseas y vómitos. El aumento en la rata de éxito con el uso de los AINES, ha llevado a que hoy día sean los medicamentos de primera línea y a que una larga lista de productos estén comercialmente disponibles para el manejo de la dismenorrea primaria. Aquellos casos de falla en la respuesta a los AINES, son los que llevan a pensar .
que otros mediadores, como los leucotrienos, estén presentes en la fisiopatología de la dismenorrea primaria. En años recientes han sido publicados estudios donde se evalúan otras alternativas terapéuticas, que son agrupadas bajo el término de alternativas, que si bien no disponen al presente de estudios amplios para ser considerados normas para aplicar, son alternativas para casos seleccionados, mientras se realizan nuevos y más amplios estudios. Los analgésicos narcóticos para el manejo de la dismenorrea serán sólo considerados en circunstancias muy extremas
Pacientes obstétricos (Mary E. Hitchcock).
Pero sobretodo, la Osteopatía ayuda a la madre a optimizar los recursos fisiológicos de los que dispone para colaborar con la preparación de un parto más “fluido”. Se trabaja en profundidad su capacidad respiratoria, el diafragma como eje importante de las cadenas musculares relacionadas con periné, la pelvis y el sacro y su capacidad elástica, el sistema nervioso y los plexos lumbosacros, el cráneo y su función no solo neuroendocrina, sino también su relación a nivel fascial y el origen de formación y bombeo del líquido cefalorraquídeo, importante en diferentes procesos fisiológicos en el embarazo.
Durante el embarazo, la Osteopatía en la madre estaría indicada para el dolor inguinal que produce la dilatación de la sínfisis púbica; para la sobrecarga de la espalda con el peso excesivo que cambia el centro de gravedad de la madre, las lumbalgias y ciatalgias clásicas del embarazo pueden ser tratadas por el osteópata, el malestar y los vértigos de los primeros meses; la mala circulación, los calambres, la tensión muscular, etc. Todo el sistema visceral de la madre tiene que adaptarse al incipiente aumento de tamaño del feto, el osteópata ayuda al cuerpo de la madre a integrar su nuevo estado.
Por otro lado, existe una aportación muy importante, y poco valorada por la medicina convencional. La Osteopatía en el embarazo ayuda al feto a través
de la madre, normalizando el sistema nervioso autónomo, liberando de estrés y sobretodo ayudando a vivir con una mejor integración emocional el cambio profundo que supone en la psique de una mujer el proceso de gestación. Ser padres es un proceso evolutivo físico y emocional. La Medicina Moderna, con ramas como la Psiconeuroinmunología conoce bien las repercusiones de estados emocionales en las funciones endocrinas, y en el caso del embarazo, las conexiones entre los estímulos que recibe la madre, como los integra, y como esas emociones son recibidas por el feto. Sabemos como, por ejemplo, el miedo o los miedos de la madre pueden ser “heredados” por el feto. Anatomia A veces la causa se encuentra en el periodo intrauterino. La pelvis de la mujer es anatómicamente distinta a la del hombre (más ancha y extensa, menos alta, con un estrecho superior más ancho), diseñada para facilitar los procesos de gestación y parto. Además, durante los nueve meses de gestación, el cuerpo de la madre se adapta al crecimiento del bebé, y éste debe .
hacerlo también con el espacio reducido del que dispone en el útero. Pero además es necesario que el sacro, el cóccix, los iliacos y vértebras lumbares de la madre cumplan una perfecta movilidad; y que los músculos y ligamentos de la pelvis estén flexibles y relajados. Una asimetría a este nivel puede perjudicar al cráneo del niño, ya que en la última etapa del embarazo, la cabeza del niño descansa sobre la pelvis materna. En el momento del parto, sacro, cóccix e iliacos efectúan movimientos para facilitar la salida del feto. Si estos no están equilibrados, y los ligamentos que los unen no están elásticos, se producirán dolores adicionales que pueden añadir tensión en el parto. Además, el suministro arterial, venoso y nervioso del niño durante el embarazo, lo asumen los sistemas vasculares y las vías de conducción que se distribuyen a la altura de las vértebras lumbares inferiores y del sacro de la madre. Si estas áreas presentan trastornos funcionales, pueden perjudicar el desarrollo del bebé
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El músculo psoas-ilíaco es digno de mención especial en el enfoque de dolor de espalda durante el embarazo. Su punto de origen en la vértebra lumbar está cerca del eje de flexión y extensión de la columna lumbar. Es llamado a compensar el desequilibrio entre la musculatura abdominal anterior y la musculatura posterior estabilizadora de la columna vertebral lumbar. El psoas- ilíaco es importante para mantener al feto en el abdomen superior, igualmente importante es la relajación de este músculo en el término, permitiendo el paso del feto por la pelvis. Así, la Síntomas de la columna cervical son menos frecuentes, pero la fatiga crónica que afecta a los músculos postero-superiores de la espalda, que involucra el trapecio superior se produce por una lordosis cervical compensatoria necesaria para mantener la cabeza en posición erecta. La Coccigodinia se puede encontrar como resultado de la postura alterada, o porque en la posición sentada el peso añadido se ubica a nivel de la articulación del cóccix y sacrococcígea. Esto puede ser debido a la baja amortiguación natural o porque el segmento más bajo del cóccix es prominente o recto.
Durante el parto la cadera, la pelvis y la musculatura abdominal se somete a un esfuerzo físico máximo, con la consiguiente tensión en la espalda, la
manipulación correctiva de las estructuras de la columna vertebral que mantienen el control y la inclinación de la pelvis es importante durante el embarazo. Aunque el dolor lumbar y del sacro son las quejas musculoesqueléticas más comunes del embarazo, la columna torácica y la columna cervical son también frecuentes. El dolor en la caja torácica, fatiga torácica en la parte superior y medial y disconformidad dan como resultado una postura encorvada y compromiso de los hombros causado por el aumento de los senos y el aumento de la cifosis torácica compensatoria. pelvis, y los ligamentos sacroiliacos. La posición de litotomía ejerce tensión adicional en los ligamentos pélvicos. Junto con un aumento de la presión intraabdominal, mayor tensión en las estructuras de la zona lumbosacra. Usando tratamiento manipulativo, el médico osteópata tiene la oportunidad de normalizar el complejo de la columna vertebral y por lo tanto incidir sobre la homeostasis, que puede haber sido modificada a través de reflejos vasomotores anormales debidas a desequilibrios autonómicos y la respiración alterada. El flujo linfático es ayudado por los canales linfáticos que ejercen una fuerza intermitente en la pared torácica, usando la bomba linfática toracoabdominal, o por la acción de la musculatura del cuerpo, producida por la fuerza en contra de las superficies plantares de los pies, utilizando la técnica de Dalrymple. 4 6 La inervación simpática de las estructuras 1 de la pelvis femenina deriva de los nervios de niveles espinales de T10-T12-L1 y L2. La inervación Parasimpático surge de S2-S4 en el nervio pélvico (fig. 29-17).
Fig.29-17. inervacion simpatica y parasimpatica.
Hay pocas excepciones a la utilización de manipulación durante el embarazo, pero estas excepciones son extremadamente importantes. Tradicionalmente, el tratamiento se ha limitado a la relajación de los tejidos blandos con la corrección de las disfunciones somáticas aisladas de manera que se debe hacer hincapié en el alivio de la tensión gravitacional, la mejora de respiración, y la facilitación del drenaje de la sangre y la linfa.
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Tratamiento El Balanceo del Sacro puede utilizarse para la liberación de las restricciones del Sacro, tanto antes del parto y durante el parto prematuro (fig. 29-18). Contrapresión lumbar se puede utilizar durante las contracciones, hasta 7 u 8 cm de dilatación cervical (fig. 29-19). Después del parto, las piernas de la mujer se remueven de los estribos y sus caderas se ponen en adducción, rotación interna, y extensión, en ese orden (Figs. 29-20 y 29-21). Esto previene la disfunción sacro ilíaca, además podría resultar un aumento en la elasticidad de los ligamentos pélvicos que están bajo presión. La manipulación también se utiliza después del parto, a las cuatro o cinco horas después de una cesárea, y luego tres veces al día, para aliviar la hiperextensión de la columna lumbar.
Excepciones a la manipulación
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No se trate durante el parto prematuro, la estimulación de los nervios espinales puede ser suficiente para que se continúe con un trabajo que podría haber sido detenido por reposo completo. No se trate en la presencia de desprendimiento de placenta. Esto se produce después de la semana 20 de gestación y con más frecuencia en las últimas 10 semanas de embarazo. Cualquier desprendimiento anterior en el embarazo es considerado como aborto. Cuando los síntomas de shock o cambios en la actividad fetal y sonidos del corazón se producen, sospechar de placenta previa. No se trate si hay ruptura de membranas, sin la protección de líquido amniótico, el feto es vulnerable a los traumatismos externos. El embarazo ectópico requiere cirugía. El tratamiento es la preparación para una cirugía precoz.
29. Aplicaciones prácticas del tratamiento de manipulación osteopática
levantamiento necesarios para el cuidado del niño. Esto puede resultar en una disfunción lumbar.
Ejercicios
Fig. 29-18. Balanceo del Sacro en paciente obstétrica Fig. 29-19. Contrapresión lumbar
Un régimen post-parto bien diseñado debe ser instituido antes de su aprobación, con tres a seis meses de ejercicio gradual diseñado para acelerar la recuperación de la fuerza muscular y prevenir daños en ligamentos y disco vertebrales. Junto con la manipulación, el ejercicio puede hacer mucho para mitigar los problemas musculoesqueléticos posparto. Los ejercicios están diseñados principalmente para mejorar la circulación y restablecer el tono muscular y se utilizan en combinación con la reeducación postural, ejercicios simples en la cama pueden comenzar poco después del parto.
Fig. 29-22 aproximación de las escapulas Fig.29-23 inclinación de la pelvis hacia posterior por el aplanamiento de la lordosis lumbar. Fig. 29-20 Aducción y rotación interna de cadera Fig.29-21 Aducción, Rotación interna y extensión de cadera El tratamiento de manipulación osteopática es complementario a las clases de preparación para el parto natural, si se desean estos métodos. Estos se preocupan de fortalecer el sistema músculoesquelético, evitando problemas en la espalda, fortalecer músculos abdominales debilitados, la mejora la función respiratoria, el éxtasis de la circulación venosa y edema de las extremidades inferiores, todo lo cual puede ocurrir en el embarazo, sea cual sea el método de nacimiento. Demasiado a menudo, se le da poca atención a la madre después del parto. La tensión acumulada en las estructuras de la espalda baja, puede manifestarse en el periodo de posparto. Hay una vuelta repentina a la curva normal de la columna, pero el tono muscular y ligamentos son más lentos para reajustarse al agacharse, doblarse, y en los
Pocas horas después del parto, la paciente está en condiciones para tirar de los hombros juntos, tratando de aproximar las escápulas. Esto produce el movimiento de la caja torácica y se puede hacer con el paciente sentado en la cama (fig. 29-22). Al día siguiente, la mujer se coloca en la cama con las rodillas dobladas y con las nalgas apoyadas, al presionar la zona lumbar contra la cama se producirá la inclinación de la pelvis (Fig. 29-23). En una semana se puede estar con las piernas separadas, torciendo el tronco de derecha a izquierda alrededor de 10 veces. (Fig. 29-24). En la misma posición, ella puede doblar el tronco hacia un lado, luego hacia adelante, repitiendo 10 veces (Fig. 29-25 y 29-26). Dos semanas después del parto, la mujer continúa con los ejercicios mientras está acostado en el suelo. Sus piernas deben estar rectas y los brazos a los lados. Ella llega con una rodilla al brazo opuesto, retorna, y hace lo mismo con la otra rodilla y brazo (fig. 29-27). Todos los ejercicios deben ser repetidos por 10 veces. Un ejercicio útil es el estiramiento del psoas. Cuando el músculo psoas-ilíaco está muy
contraído, se sugiere una elongación inicial. La pierna afectada se encuentra a una altura de dos a dos y un metro y medio del suelo, sobre una silla o taburete. La pierna afectada se extiende alrededor de tres metros por detrás de la rotación neutra. Con el ejercicio continuo, el pie se va rotado internamente. La mujer aplica presión sobre el glúteo afectado, ejerciendo el peso del cuerpo en el nivel de la cadera comprometida (fig. 29-28). Cuando la contracción permite, esto puede hacerse sin necesidad de utilizar una silla o taburete. Un segundo ejercicio pasivo es acostarse en decúbito supino sobre una toalla enrollada que se ha colocado en la unión dorsolumbar. Este debe aliviar el estrés en flexión acumulado durante el día, porque la mayoría de la actividad consiste en la flexión de la columna vertebral.
Figura 29-27. Giros del tronco en el suelo. Figura 29-28. Elongación del iliopsoas
. Fig. 29-29 elongaciones de los músculos abdominales
Elevación de la pierna con las piernas no más de 6 pulgadas del piso para fortalecer los músculos abdominales (fig. 29-29). Si no se levanta las piernas en alto va a envolver al psoas en la flexión, que no es deseable en algunos problemas de espalda. Se debe intentar hacer producir movimientos en la columna en áreas segmentarías donde hay limitaciones de movimiento, dentro de los parámetros fisiológicos de ese segmento, y así ayudar a restablecer la normalidad del feedback en el sistema nervioso central.
Fig. 29-24. Giros del tronco Fig.29-25 inclinación lateral de tronco Fig.29-26 inclinación anterior de tronco
Resumen: Con pocas excepciones, el tratamiento manipulación durante el embarazo difiere poco del que se da a pacientes con similares problemas musculoesqueléticos. Al principio del embarazo la mujer no experimentará ninguna dificultad para colocarse en posiciones de cualquier tipo, pero con un aumento en el tamaño del feto, las técnicas que requieren la posición prona deben modificarse. El paciente puede ser tratado en
la posición de decúbito lateral o el uso de técnicas de energía muscular en la posición sentado.
EL PACIENTE PULMONAR Eileen L. DiGiovanna El tratamiento del paciente pulmonar, especialmente con enfermedad crónica, es un reto para el médico. Utilización de manipulación osteopática añade una dimensión a la atención de los pacientes con problemas respiratorios. Condiciones pulmonares pueden ser divididas en la fase aguda en crónico, el tipo de infección y el tipo de enfermedades pulmonares agudas incluyen las diferentes neumonías y bronquitis infecciosa. Estos son de aparición súbita y no son de etiología bacteriana o viral. Las enfermedades pulmonares crónicas son frecuentemente de comienzo gradual y lentamente progresivas. Aunque las personas con estas condiciones son susceptibles a infecciones secundarias, la causa primaria es rara vez de naturaleza infecciosa. Se incluyen asma y enfermedad pulmonar obstructivas crónicas (EPOC), bronquitis crónica y enfisema. Otras condiciones pulmonares, tales como cáncer pulmonar, embolia pulmonar, y la tuberculosis, son menos propensos a responder con la manipulación, aunque puede resultar un valioso tratamiento adyuvante.
Diagnóstico pulmonares
Somático
de
enfermedades
El médico debe tener en cuenta que hay más movimientos involucrados en la respiración que sólo el movimiento de la caja torácica. Para que los tejidos estén saludables, se requiere lo siguiente: 1. Buen aporte arterial 2. Reflejos motores y sensoriales 3. Trofinas 4. Ambiente bioquímico adecuado 5. Retorno venoso y linfático
Entidades Bronquitis y neumonía Aunque las causas y manifestaciones pueden diferir de los objetivos de tratamiento son relativamente los mismos en cualquiera de estas condiciones: 1. Para mejorar la circulación linfática y venosa 2. Para mejorar la circulación arterial para llevar productos del sistema inmune a los pulmones 3. Para facilitar la eliminación de la acumulación de secreciones y flemas en los bronquios. 4. Para disminuir la carga de trabajo de la respiración La manipulación osteopática debería abordar estos objetivos para ayudar a la lucha del cuerpo contra las infecciones. Diversas formas de bombeo linfático o de la bomba torácica ayuda a mejorar el flujo venoso y el linfoma, así como afectar favorablemente la circulación arterial. Las técnicas de aumento de costilla se pueden utilizar para liberar las secreciones bronquiales ya que pueden ser más eficaces en la expectoración. La carga de trabajo de la respiración puede disminuir al mejorar 5 la compliance del tórax es decir, mediante la liberación de las costillas, vértebras, clavículas y el esternón para restaurar las fuerzas elásticas intrínsecas en el tórax.
Diagnóstico osteopático de la disfunción somática puede ser una herramienta valiosa para identificar la presencia de patología pulmonar. Numerosos estudios se han realizado en los últimos años para encontrar los mejores predictores somáticos de la enfermedad respiratoria . Myron Beal reviso muchos estudios anteriores, así como información de uno de los suyos. Los hallazgos más consistentes fueron en T2-T7, con una representación significativa en C2-C3. Beal encontró disfunción somática de dos o más vértebras adyacentes de esta región, rigidez muscular profunda, y la resistencia a la compresión elásticas de la zona afectada. Estas áreas
representan reflejos viscerosomáticos de los pulmones al soma. Al evaluar al paciente pulmonar, también es importante evaluar todos los componentes que envuelve la respiración, incluyendo el movimiento de las costillas, la habilidad de la columna para enderezarla durante la inspiración, el movimiento del diafragma y los músculos accesorios de la respiración como los escálenos, esternocleidomastoideo, y los músculos abdominales.
Asma Bronquial El asma representa un grupo de síntomas de variable causas. Los pulmones de los asmáticos son muy sensibles y reaccionan a estímulos variados como alergenos, irritantes, la emoción, y el ejercicio, el ataque de alergia se manifiesta a través de un espasmo de los bronquios, edema de la mucosa, y aumento de la producción de moco espeso y
pegajoso. Estas tres incidencias crean dificultades en el vaciado de aire de los alvéolos, con disnea resultante y un sonido sibilante en la espiración. En el manejo de un ataque agudo de asma, es esencial para hacer frente a las primeras necesidades del paciente de inmediato. Los medicamentos como la epinefrina debe ser dada. Luego, como se tranquiliza la respiración, aumento del diámetro de las costillas es usado en el alivio de los esfuerzos respiratorios del paciente y en el aflojamiento de tapones de moco. En los ataques agudos, es importante tratar a todos los componentes del sistema respiratorio. En particular, los reflejos viscerosomáticos deben ser tratados para prevenir posibles anormalidades del feedback simpático de los pulmones. Posible aumento vagal puede ser tratado por la liberación de la zona occipito-atlas. Debido a la implicación emocional en el asma como un factor etiológico y el miedo provocado por la disnea, el acto de colocación de las manos sobre el paciente tendrá efectos beneficiosos y sirven para calmarlo y tratar. Esto solo puede ser un factor terapéutico significativo.
Enfermedad
pulmonar
obstructiva
crónica Como resultado de fumar cigarrillos y la contaminación, EPOC se ha convertido en una importante causa de enfermedad pulmonar en el mundo de hoy. Es de inicio insidioso y es devastadora para sus víctimas. La disnea puede ser bastante significativa. A medida que aumenta la disnea, se reduce la actividad física. La bronquitis crónica produce grandes cantidades de moco espeso, el enfisema produce cantidades menores. Cambios musculoesqueléticos se producen durante el curso de la enfermedad, en el pecho se observa una forma de barril en el que el diámetro AP es igual al diámetro transverso. De los músculos accesorios de la respiración poco a poco se produce hipertrofia. Músculos escálenos se hipertrofian pudiendo causar la compresión neurovascular en el triángulo escaleno. Movimiento de las costillas es notablemente restringido y, eventualmente,
contribuye a la disnea. La columna dorsal se convierte en cifótica e inmóvil. El movimiento del diafragma es restringido. La manipulación osteopática contribuye al bienestar general del paciente, a pesar de la fisiopatología de base no puede ser reversible, se
trata de restaurar la movilidad en la columna dorsal y cambios en los reflejos viscerosomáticos en la columna torácica superior. El movimiento de las costillas puede ser mejorado con técnicas de energía muscular. Puede que sea así para evitar las técnicas de empuje, ya que muchos pacientes con EPOC requieren corticosteroides, que pueden conducir a la osteoporosis. Técnicas de aumento de costilla son útiles. Liberar la fascia del diafragma se debe hacer, Bombeo torácico mejorar el flujo linfático y la expectoración de moco. La zona cervical debe ser tratada, poniendo atención a los músculos respiratorios accesorios. Las clavículas deben ser liberadas y cualquier restricción esternal debe ser tratada. La restricción de movimiento de las extremidades superiores se puede encontrar en la enfermedad pulmonar crónica. Liberación esternal y técnicas de Spencer se pueden utilizar para mejorar esto. Después de la manipulación osteopática, los pacientes con EPOC con frecuencia reportan un incremento en su sentido subjetivo de bienestar. Ellos experimentan un menor esfuerzo de la respiración y el funcionamiento físico mejoró. Debido a la relación del sistema músculo esquelético para el sistema respiratorio, el médico osteopático debe evaluar todos los componentes de cada sistema para diagnosticar y tratar al paciente pulmonar.
El paciente cardíaco
F@%%!C -$#GH%@ El enfoque global de la medicina osteopática es particularmente aplicable al paciente cardíaco. Durante muchos años los médicos osteópatas han observado una relación entre las alteraciones somáticas y viscerales. Esta interrelación puede ser aplicada a las enfermedades del corazón, tan palpable es la disfunción somática que podría sugerir la presencia o inminente desarrollo de enfermedades del corazón. Además, la correlación entre el componente somático con una anomalía cardiaca específica que podrían ser capaces de valorar en la evaluación de la eficacia del tratamiento, tomar la tasa de desaparición de la componente somático como un reflejo de la fisiología cardiaca mejorada.
Anatomía y Fisiología La inervación del corazón comprende tanto de fibras simpáticas y parasimpáticas, fibras eferentes simpáticas preganglionares surgen de la parte superior del tórax a cinco segmentos de la médula espinal. Inervación simpática es a través de las ramas
derecha e izquierda del nervio vago. Fibras aferentes viscerales del corazón terminan en la parte superior del tórax a cinco segmentos de la médula espinal. Estos son los segmentos de la médula que dan lugar a fibras eferentes simpáticos preganglionares y segmentaría relacionados con los nervios espinales. Una vía refleja se establece entre el tejido somático y el visceral. En teoría, una disfunción somática puede producir y mantener una disfunción visceral, y una disfunción visceral puede producir y mantener una disfunción somática.
Evaluación Los estudios han demostrado una relación causal entre las enfermedades del corazón y disfunciones somáticas específicas. Una mayor incidencia de rasgos distintivos, los patrones de la disfunción somática segmentaría se ha demostrado en pacientes con enfermedad cardiaca. Los segmentos de la columna más frecuentemente afectadas son T1-T5 izquierdos. Los cambios somáticos afectan a la piel, tejido subcutáneo y muscular. Los cambios pueden incluir firmeza palpable, aumento de resistencia de la piel, calor, viscosidad, edema, hipertonía muscular y disminución de la movilidad. La evaluación del paciente con una enfermedad al corazón, incluye un análisis estructural completo, ya que los niveles específicos de la columna vertebral se ven afectados por los segmentos distantes. Se debe prestar especial atención a corregir la región torácica superior. El osteópata debe reconocer y manejar las influencias anormales en el sistema nervioso simpático y parasimpático, y remover la parte visceral del arco reflejo, de los estímulos somáticos anormales de la columna vertebral compleja (lesión osteopática). El tratamiento manual está dirigido a corregir las disfunciones somáticas. La palpación de la región precordial debería ser parte de cada examen físico. Se debe incluir la palpación de los latidos ápices. Latidos ápices anormales, determinado por el lugar, la amplitud, la duración, y los componentes del ritmo, se asocian a estados específicos de la enfermedad. Impulsos Ectópicos, impulsos del ventrículo derecho, los sonidos palpables del corazón, exagerados movimientos precordial, emociones, y hacia adentro retracciones de la región precordial también alertan a
anomalías cardíacas y ayuda en el diagnóstico de enfermedades cardiacas. Los dedos son relativamente insensibles al movimiento de la región precordial. Estos movimientos son de gran amplitud y baja frecuencia
(menos de 5 Hz). La sensibilidad está directamente relacionada con la frecuencia. A medida que aumenta la frecuencia, diferentes neuronas se activan por los cambios en la velocidad mejorando la percepción de la palpación. En el vértice el ritmo normal, sólo es de alta frecuencia, la porción sistólica precoz es palpable. Palpación precordial, incluso con su limitada sensibilidad, sigue siendo una parte importante de la exploración física. Los cambios estructurales pueden proporcionar valiosas pistas a una variedad de enfermedades del corazón. Algunos de estos cambios estructurales se describen a continuación: La coartación de la aorta: mayor desarrollo muscular de las extremidades superiores que de las extremidades inferiores. Comunicación interventricular-niño: prominencia bilateral de la parte anterior del tórax, con abultamiento de los dos tercios superiores del esternón y tiraje de el tercio inferior. Comunicación interventricular-adulto: protuberancia unilaterales en los espacios intercostales cuarto y quinto y en el borde esternal inferior izquierdo. Defecto del tabique auricular: abultamiento en el área del segundo y tercer espacios intercostal en el borde izquierdo esternal. La pericarditis constrictiva o aislada de regurgitación de la válvula tricúspide: tiraje del precordio durante la sístole. Los cambios estructurales: se observan en enfermedades, distintos de las enfermedades del corazón, que se asocian con la participación de enfermedades secundarias cardíacas. El médico debe ser consciente de que no todos los dolores dan síntomas somáticos de la pared anterior del tórax relacionándose con enfermedades del corazón. Además del corazón, dolor de pecho puede tener su origen en los pulmones u otros órganos del tórax, las vísceras del abdomen superior o del sistema musculoesquelético, especialmente del cuello, tórax y hombros. Trastornos psicogénicos también puede estar asociada con dolor de pecho.
El correcto diagnóstico de dolor en el pecho a menudo puede hacerse a raíz de una historia detallada y palpación de la pared torácica anterior.
Características que ayudan a diferenciar el dolor de pecho incluyen la duración, la calidad, intensidad, ubicación, factores precipitantes, factores de alivio, y el tamaño de la zona de confort. La gravedad de los síntomas a menudo no coincide con la gravedad de su
causa. Trastornos músculo esqueléticos son responsables de más casos de dolor de pecho que entidades de cualquier otra enfermedad. La mayoría de estos trastornos responden al tratamiento manual osteopática. Tratamiento osteopático manual debe ser incluido en la posible prevención y tratamiento de enfermedades del corazón. Se debe utilizar en combinación con la farmacoterapia u otras modalidades terapeuticas cuando estas son indicadas.
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30 Modo de tratamientos alternativos ___________________________________________ ___________________________________________ ____________TERAPIA DE PUNTOS GATILLO Joseph A. DiGiovanna ___________________________________________ ___________________________________________ ____________
La terapia de puntos gatillo ha ganado prominencia como una modalidad importante en el tratamiento del dolor miofascial en la década de 1960. Si bien se ha reconocido como un tipo de terapia durante muchos años, se puso en primer plano por Janet Travell, que atendió a John F. Kennedy, el Presidente de los Estados Unidos. Por muchos años, Travell trabajo para documentar la existencia de los puntos gatillo miofasciales. A pesar que los puntos gatillo pueden ser palpados y tratados exitosamente, no hay datos científicos disponibles. Finalmente, David Simons, Profesor Clínico de Medicina Física y Rehabilitación de la Universidad de California, suministra gran parte de la información neurofisiológica necesaria, y la terapia de Puntos de gatillo se ha convertido en una modalidad terapéutica aceptada. Travell y Simons cooperaron, en escribir un libro sobre el diagnóstico, tratamiento y cuidado posterior de pacientes con puntos gatillo. Dolor y Disfunción miofascial: el punto Gatillo Manual fue publicado en 1983. ¿Qué es un punto gatillo? Un punto gatillo es descrito mejor como una zona de hipersensibilidad de un músculo y desde el cual impulsos viajan al sistema nervioso central, dando lugar al dolor referido. El área desde la cual surge el dolor es el punto de gatillo. El área en el cual el dolor notificado es el punto de referencia. El punto de referencia y el punto de activación pueden ser en la misma zona, sin embargo, en la mayoría de instancias el punto de referencia es distante. Un punto gatillo puede ser latente o clínicamente activo. Un punto gatillo latente puede existir por mucho tiempo sin producir síntomas. Puede llegar a ser clínicamente activo-sintomático-si le molesta cualquier de los muchos factores, el cual puede ser descrito después.Un punto gatillo clínicamente activo tiene la capacidad de referir el dolor. En el examen de un punto gatillo clínicamente activa, uno o varios de los siguientes factores pueden observarse: 1) A la palpación, una dura, por lo general redondeada (aunque puede ser de distintas formas) masa es sentida. Esta área es sensible o dolorosa para el paciente. 2) El clínico puede sentir un temblor o fasiculaciones bajo el punto que está pa1pando. 3) Cuando se aplica presión en el punto gatillo, el paciente puede quejarse de dolor, no solo bajo el punto de palpación pero se palapa en un área distante (zona de referencia). El dolor se deja de sentir solamente en el área de referencia que es una indicación de una vía específica existente. Por lo tanto, antes de la terapia de puntos gatillo se comienza en cualquier paciente, el clínico debe volver a ver las diversas vías. Si un paciente se queja de dolor en una zona distante o de referencia, el clínico luego podrá ser capaz de localizar el punto de gatillo.
Causas de los puntos gatillo Las causas de los puntos gatillo son los siguientes: 1) La lesión aguda del tejido en una caída, accidente automovilístico, una presión, etc.
2) los movimientos excesivos repetitivos. 3) Otro punto principal, provocando un punto gatillo secundario. 4) Tensión nerviosa o estrés. 5) Un punto gatillo previamente latente y asintomático que es activado por cualquiera de los anteriores. 6) Un punto de Jones preexistentes de licitación. Existen dudas sobre si el punto de Jones de licitación es uno de los primeros puntos gatillo sin tratar. Creo que sin tratamiento, los puntos sensibles de larga duración pueden sufrir ciertos cambios crónicos, momento en el que puede ser clasificado como un punto de activación que requiere un tratamiento intensivo. Estudios realizados por Miehlke y reportados por Travell y Simonsi indican que el proceso de los puntos gatillo miofasciales comienza como una disfunción neuromuscular, pero pueden evolucionar hacia una fase distrófica histológicamente demostrable. Estudios de Miehlke relacionados con los síntomas clínicos de los resultados de la biopsia. Esto apoyó el hecho de que la fase inicial disfuncional, después de un período de tiempo, se desarrolla en la fase de distrofia. Los puntos gatillo no dependen de la actividad muscular existente, son demostrados por estudios de autopsias en tejidos de tejido de puntos gatillo. Los puntos gatillo son verdaderas entidades pathologie. Algunos de los cambios notados en tejidos de autopsia donde hay infiltración de grasa, un aumento en el número de núcleos, fibrosis, exudados serosos y depósitos de mucopolisacáridos.
Tratamiento Varios métodos de terapia están siendo usados por los médicos. El método específico depende de varios factores, incluyendo la duración de los puntos gatillo, su localización, la experiencia del médico, y la cooperación del paciente. Travell utilizó la técnica de spray y de estiramiento inicialmente, en primer lugar con el cloruro de etilo y subsecuentemente con fluorimetano, las cuales causan la pérdida de congelación de la piel y no es inflamable. Más tarde se utiliza la terapia de inyección. En la actualidad, Travell a menudo utiliza una combinación de técnicas. Hans Kraus, inicialmente un defensor de la terapia de inyección, a menudo utiliza ambas modalidades. Otros tipos de modalidades son la estimulación eléctrica nerviosa transcutánea, ultrasonido y la estimulación eléctrica muscular. El uso de la terapia de fluorimetano y la inyección son discutidos en más detalle. FLUORlMETANO Fluorimetano es un aerosol que se evapora sy es aplicado de las siguientes maneras: 1) Primero, la función de la boquilla es revisada. Cuando disminuye la presión, la boquilla podría producir una corriente directa que viaja alrededor de los tres pies. 2) La piel se rocía desde el punto de activación hasta el punto de referencia, en un ángulo de 45 grados, a una velocidad de 4 pulgadas por segundo, en una sola
dirección. 3) Tres o cuatro barridos se realizan mientras se trata la zona a la vez que se estira cuidadosamente. Este proceso debe repetirse tres o cuatro veces. Un método efectivo es utilizar un estiramiento pasivo después de la primera serie de barridos, contracciones isométricas resistidas después de la segunda serie de barridos, y con contracciones isocinéticas resistidas después de la tercera serie de barridos. 4) El tratamiento no debe precipitarse. 5) El tratamiento miofascial, técnicas de energía muscular. tratamiento de contra esfuerzo, técnicas de alta velocidad, liberación fascial, o liberación posicional facilitado puede ser utilizado como indicación. 6) El paciente debe ser enviado a su casa con una serie de instrucciones, para ejercicios de estiramiento progresivo. ejercicios. 7) El seguimiento de este tratamiento debe estar dentro de una semana o menos. 8) El paciente podría ser advertido como una posible exacerbación de dolor en las primeras 24 a 48 horas. Si el dolor ocurre, el hielo podría ser aplicado intermitentemente sobre los puntos de gatillo las primeras 24 horas seguido de las compresas húmedas calientes para las próximas 24 horas. Los analgésicos pueden ser dados. TERAPIA DE INYECCIÓN. Los puntos gatillo pueden ser tratados por inyección directa de lidocaína. El tamaño de la longitud que se necesita debe ser determinado por el lugar donde se inyectará. Para una gran masa muscular, como en la cadera, un 1 # pulgadas, de calibre 22 o 23 de la aguja necesaria que puede ser utilizada. Si el borde superior del trapecio o de un músculo intercostal, se inyecta con 5/8 pulgadas, con aguja de calibre 25 necesarias usualmente utilizadas. Se debe tener cuidado para evitar la inyección en el pulmón. Técnica Aproximadamente el 1 1/2 a 3 ml de lidocaína al 1% se inyecta en el punto de activación y alrededor de los cuatro cuadrantes en cantidades iguales. Siempre aspirar antes de la inyección. La mayoría de los pacientes
responde a la lidocaína, sin embargo, un esteroide de acción corta puede ser agregado. Por lo general el uso de lidocaína sola para el primer o segundo tratamiento. Si la respuesta es pobre, el esteroide puede ser agregado. El paciente debe ser advertido de un posible incremento del dolor en los siguientes días, aunque en la mayoría de los casos hay una mejora. Si hay un aumento del dolor, se debe aplicar hielo intermitente durante 24 horas, seguido de calor húmedo durante 24 horas. Si el punto de activación no es completamente resuelto, puede ser reinyectada en aproximadamente una semana. La combinación de fluorimetano en spray y una inyección lidocaina puede ser utilizada, aunque cada uno puede ser utilizado solo. MECANISMO DE ACCIÓN Aunque el mecanismo exacto de acción de la terapia de puntos gatillo no se sabe, varias teorías han sido propuestas. En la actualidad, la teoría de mayor aceptación de la hipótesis de interrupción de los arcos reflejos son por la acción de la modalidad utilizada. Las fibras nerviosas sensoriales aferentes viajan desde el músculo a la médula espinal. Las fibras se clasifican como fibras A y C. La estimulación de las fibras A, las fibras mielinizadas largas, disminuye el dolor. (Estas fibras responden a la estimulación fásica.). La estimulación de las fibras C, las fibras cortas no mielinizadas, resultan en un aumento del dolor, como ocurre con un dedo quemado. Las fibras eferentes vuelven al músculo desde la médula. La interrupción del ciclo ya sea hacia o desde la médula, ejemplo, es decir, desde las fibras aferentes o eferentes, rompe el ciclo de dolor, y el dolor se alivia. Si la causa del dolor no se resuelve, el ciclo del dolor probablemente vuelva, o un ciclo de dolor nuevo se establezca. Una segunda teoría sugiere que el tratamiento de puntos gatillo libera endorfinas, lo que disminuye el dolor, La experiencia clínica indica que uno o varios mecanismos de acción son operativos, porque los síntomas y el dolor se alivian cuando los puntos gatillo son tratados apropiadamente.
__________________________________________________________________________________________________ ACUPUNTURA Raymond Goldstein __________________________________________________________________________________________________ La acupuntura se originó en China hace unos 4.000 a 5.000 años atrás. El tratado definitivo sobre la medicina china es el Nei Ching, cuya autoría se atribuye al Emperador Amarillo y sus médicos. Esto es escrito en forma de preguntas y respuestas y abarca, además de la medicina y la terapia, la higiene, patología, fisiología, la política y la economía. Los registros más antiguos de la acupuntura se encuentran en los grabados de la Costa de la perdición de 1600 AC. El primer libro de la acupuntura, que contiene una riqueza de detalles, es el Hungdi Neiging Suwen escrito alrededor de 200 AC
La acupuntura no es la posesión exclusiva de los chinos. El Papiro Ebers, un tratado médico egipcio del 1550 BG, se refiere a un libro sobre el tema de los buques que podrían ser los 12 meridianos. EL Bantu de Sudáfrica araño la superficie del cuerpo para ciertas enfermedades agudas. En el tratamiento de la ciática, algunos árabes cauterizaban una parte específica de la oreja con una sonda de metal caliente (auriculoterapia, o acupuntura en el oído). Un caníbal de las tribus de las zonas aisladas de Brasil disparó pequeñas flechas con un soplete en partes específicas del cuerpo. Sin
embargo, los chinos son los únicos que han desarrollado un método sistémico bastante completo. Dos filosofías opuestas de la vida son prevalentes en China en la época de Confucio: una filosofía feudalista, que resiste los cambios estructurales, y Taosim, un sistema de misticismo, magia, ideas democráticas, la medición de la ciencia en el orden del naturalismo, un punto de vista integral. La medicina oriental define la salud como un estado de equilibrio de energía en el cuerpo humano. Los componentes primarios de las actividades fisiológicas, que se caracteriza cuantitativa y cualitativamente, se manifiestan en las formas polares del Yin y el Yang (negativo y positivo). El estado de base indiferenciada de la energía con gran potencial es Tao-el concepto de lo total, de la unidad total. Acuerdos de Nei Ching, el universo es una oscilación de las fuerzas del Yin y el Yang y sus cambios. El universo es un macrocosmos de la Tierra, la Tierra es un macrocosmo para nosotros, nosotros somos un microcosmo en un macrocosmo. Nosotros que somos un microcosmos con 365 puntos de acupuntura. Algunas partes del cuerpo también son microcosmos. El lóbulo de la oreja, la cara, el cuero cabelludo, cada mano y cada pie son reflejos del cuerpo como un todo. Cada unidad dispone de puntos de acupuntura a través del cual todo el cuerpo puede ser tratado. Por ejemplo, * Este material es un esquema desde la conferencia de Raymond Goldstein, médico osteópata y licenciado acupunturista, que estudió medicina oriental en los Estados Unidos, Hang Kong, Japón, Corea y Taiwán.
La combinación de oxígeno y alimento forma energía, no es diferente del pensamiento occidental. Aceleración o desaceleración en el flujo de energía causa enfermedad. Cuando la energía se desacelera hasta que se condena, y por el contrario, una aceleración del flujo de energía provoca una disminución más tarde. Los desequilibrios en la tasa de flujo de energía se correlacionan con necesidades agudas y precisas. La fuerza dinámica de la energía está en constante circulación a través del cuerpo en 14 vías específicas, llamados meridianos. De estos meridianos no son desseleccionables, como una fibra nerviosa, sin embargo, existen en la misma relación anatómica en 11 personas, independientemente de la forma o tamaño. A lo largo de cada meridiano son localizados específicamente los puntos de acupuntura situados en lugares exactos. El uso de estos puntos es exacto y preciso. Los meridianos están dispuestos verticalmente e intercomunicados como una amplia red, la recopilación del cuerpo dentro de una unidad en funcionamiento. Se distribuyen en el frente y espalda, en los lados derecho e
un feto al revés se coloca en el concepto sobre el lóbulo de la oreja y la colocación en el oído ayuda a encontrar órganos específicos para las agujas. Esto se llama auriculoterapia. No hay un Yin Yang absoluto. Hay relatividad e inseparabilidad, hay una pequeña porción de cada uno dentro del otro. Cada Yin tiene un poco de Yang en él y cada Yang tiene un poco de Yin en él. La extrapolación de esta energía del pensamiento, los chinos convinieron al Yin como negativo, mujer, frío, oscuro y pasivo, que es profunda o escondido, en el lado derecho del cuerpo, agua, inhibiciones, parasimpático; y el Yang como calor, activo, masculino, en la superficie del cuerpo, el fuego, en el lado izquierdo del cuerpo, simpático, estimulante. La Tierra y la Luna están asociadas con el Yin, el sol y el cielo con el Yang. La interacción del Ying y el Yang energía circulante activa a través del cuerpo y órganos específicos y tejidos. Cualquier desequilibrio en las cantidades relativas de Yin y el Yang se considera la raíz de todas las patologías. La piel, el sitio externo del cuerpo, y la espalda fueron considerados Yang, la parte interna del cuerpo y la cara ventral se considera Yin. El ideograma chino para la energía se llama Chi y es una combinación de dos ideogramas, el primero para gas u oxígeno, el segundo para arroz o comida. izquierdo y, interna y externamente. Desde la parte media del cuerpo se considera Yin, hay tres meridianos en el lado medial del antebrazo designados como meridianos Yin. Los tres meridianos laterales son meridianos Yang. Los tres meridianos Yin de la mano viajan desde el tórax a la mano y los meridianos Yang (tres) viajan desde la mano a la cabeza. En la extremidad inferior hay de nuevo tres meridianos Yin y Yang en los aspectos mediales y laterales. Hay seis meridianos en cada extremidad, dos exactamente en la línea media, delantera y trasera. Los meridianos de la línea media no tienen conexión con ninguno de los órganos. Uno en la parte posterior se llama el buque de la concepción. El resto de los meridianos están acoplados. Siguientes áreas: pulmón con intestino grueso, el corazón con el intestino delgado, estómago con el bazo, vejiga, riñón, constrictor del corazón con la vesícula biliar con el triple cálido, y vesícula con el hígado. Órganos sólidos son acoplados con los órganos huecos. Los órganos sólidos son considerados Yin y localizados centralmente en el cuerpo. Sus funciones son protectoras y considerar el mantenimiento de la función corporal y circulación. Ejemplos de órganos sólidos son el corazón, hígado, bazo, pulmón, riñón, constrictor y el corazón. Los órganos huecos se encuentran dorsalmente. Su función principal es recibir y digerir los alimentos y la excreción de los deshechos. Los órganos huecos comprenden el estómago, vesícula biliar, intestino delgado, intestino grueso, vejiga, y triple más
cálido. Sin embargo, cada meridiano tiene puntos de conexión Se creía que la energía se originó en el pulmón con la a otros meridianos para que la energía puede saltar fuera primera respiración del bebé. Este comenzó su flujo a del circuito. Hay puntos específicos de alarma en cada lo largo de un meridiano Yin con las manos meridiano que indica que un órgano específico está bilateralmente y luego a través de su meridiano se implicado con la enfermedad. Puntos reflejos indican si acoplo desde las manos a la cabeza a lo largo de un la energía está equilibrada en el meridiano. Por meridiano Yang, después a lo largo de un meridiano supuesto, no están prohibidos puntos. Yin de la cabeza a los pies bilateralmente de nuevo, y De acuerdo con el pensamiento filosófico chino, el luego desde los pies de atrás a los pulmones a lo largo universo fue creado por sí mismo, pero permaneció en de un meridiano Yang. El completo 12 vías del estado de caos. El motivador resumen de Tao alteró el meridiano que ocurrió dentro del período de 12 horas caos macrocósmico aun equilibrio y armonía por lo tanto era un flujo diurno. La energía atraviesa un dividiéndolo en positivos y negativos, Ying y Yang. meridiano entero antes de entrar en el próximo Este es el primer principio de la acupuntura. El meridiano, de esta manera cursa alrededor de 12 microcosmos humano refleja el macrocosmos. meriadianos. Cada meridiano tiene una serie de puntos que son los puntos en los que se realiza la punción __________________________________________________________________________________________________ Reflejos de Chapman Eileen 1. DiGiovanna __________________________________________________________________________________________________ Frank Chapman se graduó de la Escuela Americana de Osteopatía en 1897. En su práctica se dio cuenta de las áreas en los tejidos blandos del cuerpo que son palpablemente diferentes desde los alrededores de los tejidos. Mientras los investigadores han propuesto varias vinculaciones con el reflejo de las estructuras somáticas con estructuras viscerales, por lo que Chapman creía que la forma ganglionar de las contracturas son reflejos neurolinfáticos. Cada área de reflejo parecía estar consistentemente relacionado con una víscera concreta. Particularmente la significancia de Chapman fue la interrelación con el sistema endocrino. El área de reflejo se puede palpar en la fascia profunda y en puntos específicos en las partes anteriors y posteriores del cuerpo. Las áreas se sienten tensas y son del tamaño de un grano pequeño. El paciente describe sensibilidad a la presión que se aplica en la zona. Muchos médicos osteópatas encuentran reflejos de Chapman de uso particular en diferentes diagnósticos de enfermedad visceral. Al conocer los patrones de distribución de las zonas reflejas, uno es capaz de relatar el área de reflejo de una víscera concreta. Por ejemplo, las zonas reflejas, a lo largo de la zona lateral del muslo están relacionadas con problemas de colon. La vesícula biliar produce un reflejo en el antebrazo justo debajo del codo. Chapman, y su sucesor, Charles Owens, cree que estas zonas reflejas están en demanda con el tejido linfoide. Un estudiante, H.R. Small, quién trabajo con Owens, informó: "En el espacio intercostal, entre la fascia anterior y posterior se encuentra tejido linfoide. Es dentro de este tejido que un reflejo de Chapman podría ser encontrado". Fred Mitchell describe el método de tratamiento en su trabajo en el libro de Owen, una Interpretación Endocrina de los reflejos de Chapman. La yema del dedo se coloca sobre la zona a tratar, y "con un contacto firme pero suave se mantiene un movimiento de rotación impartida en el dedo a través del brazo y la mano a fin de expresar el contenido líquido del lugar y
de los alrededores del tejido (es decir, disipar la inflamación). " Cada área de reflejo se involucra con un viscera en particular, que deben ser tratados. Hoy muchos médicos creen que existe una relación entre los puntos de gatillo, los puntos de acupuntura, los puntos sensibles Jones, y Reflejos de Chapman. Precisamente la relación puede ser desconocida. El estado de George Northup en una editorial: “Uno no puede evitar la sensación de que todas estas observaciones aparentemente diversas, pero son puntos de vista del mismo iceberg, la punta de lo que somos, comenzamos a ver sin entender bien cada magnitud o la profundidad de su importancia.”