LEUKOPLAKIA

Leukoplakia merupakan salah satu kelainan yang terjadi di mukosa rongga mulut. Meskipun leukoplakia tidak termasuk dalam jenis tumor, lesi ini sering meluas sehingga menjadi suatu lesi pre-cancer. Leukoplakia merupakan suatu istilah lama yang digunakan untuk menunjukkan adanya suatu bercak putih atau plak yang tidak normal yang terdapat  pada membran mukosa. Pendapat lain mengatakan bahwa leukoplakia hanya merupakan suatu bercak putih yang terdapat pada membran mukosa dan sukar untuk dihilangkan atau terkelupas. Mukosa rongga mulut merupakan bagian yang paling mudah mengalami perubahan, karena lokasinya yang sering berhubungan dengan pengunyahan, sehingga sering pula mengalami iritasi mekanis. Di samping itu, banyak perubahan yang sering terjadi akibat adanya kelainan sistemik. Perlu diingat bahwa kelainan yang terjadi pada umumnya memberikan gambaran yang mirip antara yang satu dengan yang lainnya, sehingga dapat menimbulkan kesukaran dalam menentukan diagnosis yang tepat. Faktor-faktor yang berperan adalah iritasi kimia melalui tembakau atau faktor  mekanis melalui pemasangan gigi palsu yang tidak baik, alkohol dan infeksi CandidaY3 terkena iritan terus-menerus (penggemar pizza panas) dan Human Papiloma Virus sero tipe 16. Karena gambaran klinisnya berupa suatu plak putih pada permukaan membrana mukosa dan leukoplakia oral lebih sering terjadi pada pria, maka penggolongannya sering diabaikan. Leukoplakia dalam perkembangannya sering menjadi ganas dan untuk menyingkirkan diagnosis banding, maka sangat diperlukan biopsi dari le ukoplakia tersebut. Gambaran histologinya dapat bermacam-macam dan tergantung dari umur lesi pada saat biopsi dilakukan. Kendala dalam menegakkan diagnosis leukoplakia masih sering terjadi. Hal ini disebabkan oleh beberapa kemungkinan seperti etiologi leukoplakia yang belum jelas serta  perkembangan yang agresif dari leukoplakia yang mula-mula hanya sebagai hiperkeratosis ringan tetapi pada akhirnya menjadi karsinoma sel skuamosa dengan angka kematian yang tinggi. Di Asia Tenggara, frekuensi tumor ganas rongga mulut lebih tinggi bila dibandingkan dengan negara lainnya di seluruh dunia. Keadaan yang demikian diduga ada hubungannya

dengan kebiasaan mengunyah tembakau yang dilakukan sebagian masyarakat di kawasan Asia. DEFINISI

Batasan leukoplakia telah dipakai di masa lalu oleh ahli kulit dan ahli kebidanan untuk menunjukkan suatu penebalan putih pada mukosa mulut atau vulva yang menunjukkan  perubahan dini, in situ dan anaplastik. Berdasarkan konsep yang diterima oleh World Health

Organization maka batasan leukoplakia adalah lesi yang tidak ada konotasi histologinya dan dipakai hanya sebagai deskripsi klinis. Jadi definisinya adalah suatu penebalan putih yang tidak dapat digosok sampai hilang dan tidak dapat digolongkan secara klinis atau histologi sebagai penyakit-penyakit spesifik lainnya (contoh: seperti likhen planus, lupus eritematosus, kandidiasis, white sponge naevus ).

ETIOLOGI

Etiologi yang pasti dari leukoplakia sampai sekarang belum diketahui dengan pasti, tetapi predisposisi terdiri dari berbagai faktor yaitu faktor lokal, faktor sistemik dan malnutrisi vitamin. Faktor lokal yang diduga sebagai predisposisi terjadinya leukoplakia diantaranya adalah trauma yang menyebabkan iritasi kronis misal trauma akibat gigitan tepi atau akar gigi yang tajam, iritasi dari gigi yang malposisi, kebiasaan jelek menggigit-gigit  jaringan mulut, pipi, maupun lidah. Faktor lokal yang lain adalah kemikal atau termal, misalnya pada penggunaan bahan-bahan yang kaustik mungkin diikuti oleh ter jadinya leukoplakia dan perubahan keganasan. Kemungkinan lain adalah adanya penyakit sistemik, misalnya sipilis. Pada penderita dengan penyakit sipilis pada umumnya ditemukan adanya “syphilis glositis”. Candidiasis yang kronik dapat menyebabkan terjadinya leukoplakia. Hal ini telah dibuktikan oleh peneliti yang melakukan biopsi di klinik. Ternyata, dari 171 penderita candidiasis kronik, 50 di antaranya ditemukan gambaran yang menyerupai leukoplakia. Defisiensi vitamin A diperkirakan dapat mengakibatkan metaplasia dan keratinisasi dari susunan epitel, terutama epitel kelenjar dan epitel mukosa respiratorius. Beberapa ahli menyatakan bahwa leukoplakia di uvula merupakan manifestasi dari intake vitamin A yang

tidak cukup. Apabila kelainan tersebut parah, gambarannya mirip dengan leukoplakia. Selain itu, pada percobaan dengan menggunakan binatang tikus, dapat diketahui bahwa kekurangan vitamin B kompleks akan menimbulkan perubahan hiperkeratotik. Selain faktor-faktor predisposisi yang dikemukakan, ada beberapa faktor yang menjadi penyebab terjadinya leukoplakia antara lain tembakau, alkohol dan bakteri. Dalam  proses terjadinya iritasi pada jaringan mukosa mulut oleh tembakau tidak hanya disebabkan oleh asap rokok dan panas yang terjadi pada waktu merokok, tetapi dapat juga disebabkan oleh zat-zat yang terdapat di dalam tembakau yang ikut terkunyah. Banyak peneliti yang  berpendapat bahwa pipa rokok juga merupakan benda yang berbahaya, sebab dapat menyebabkan lesi yang spesifik pada palatum yang disebut “ stomatitis Nicotine”. Pada lesi ini, dijumpai adanya warna kemerahan dan timbul pembengkakan pada palatum. Selanjutnya,  palatum akan berwarna putih kepucatan, serta terjadi penebalan yang sifatnya merata. Ditemukan pula adanya “multinodulair” dengan bintik-bintik kemerahan pada pusat noduli. Kelenjar ludah akan membengkak dan terjadi perubahan di daerah sekitarnya. Banyak   peneliti yang kemudian berpendapat bahwa lesi ini merupakan salah satu bentuk dari leukoplakia. Telah banyak diketahui bahwa alkohol merupakan salah satu faktor yang memudahkan terjadinya leukoplakia, karena pemakaian alkohol dapat menimbulkan iritasi  pada mukosa. Leukoplakia juga dapat terjadi karena adanya infeksi bakteri, penyakit  periodontal yang disertai higiene mulut yang jelek.

GAMBARAN KLINIS

Penderita leukoplakia tidak mengeluhkan rasa nyeri, tetapi lesi pada mulut tersebut sensitif terhadap rangsangan sentuh, makanan panas dan makanan yang pedas. Dari pemeriksaan klinis, ternyata oral leukoplakia mempunyai bermacam-macam  bentuk. Secara klinis lesi ini sukar dibedakan dan dikenal pasti karena banyak lesi lain yang memberikan gambaran yang serupa serta tanda-tanda yang hampir sama. Pada umumnya, lesi ini lebih banyak ditemukan pada penderita dengan usia di atas 40 tahun dan lebih banyak pria daripada wanita. Hal ini terjadi karena sebagian besar pria merupakan perokok berat. Lesi ini

sering ditemukan pada daerah alveolar, mukosa lidah, bibir, palatum lunak dan keras, daerah dasar mulut, gingival, mukosa lipatan bukal, serta mandibular alveolar ridge . Bermacammacam bentuk lesi dan daerah terjadinya lesi tergantung dari awal terjadinya lesi tersebut, dan setiap individu akan berbeda. Secara klinis, lesi tampak kecil, berwarna putih, terlokalisir, barbatas jelas, dan  permukaannya tampak melipat. Bila dilakukan palpasi akan terasa keras, tebal, berfisure, halus, datar atau agak menonjol. Kadang-kadang lesi ini dapat berwarna seperti mutiara putih atau kekuningan. Pada perokok berat, warna jaringan yang terkena berwarna putih kecoklatan. Ketiga gambaran tersebut di atas lebih dikenal dengan esbutan “speckled 

leukoplakia”. Leukoplakia dapat dibagi menjadi 3 stadium, yaitu homogenous leukoplakia, erosif  leukoplakia, speckled atau verocuos leukoplakia. Homogenous leukoplakia merupakan  bercak putih yang kadang-kadang berwarna kebiruan, permukaannya licin, rata, dan berbatas  jelas. Pada tahap ini, tidak dijumpai adanya indurasi. Erosif leukoplakia berwarna putih dan mengkilat seperti perak dan pada umumnya sudah disertai dengan indurasi. Pada palpasi, permukaan lesi mulai terasa kasar dan dijumpai  juga permukaan lesi yang erosive. Speckled atau verocuos leukoplakia merupakan stadium leukoplakia dimana  permukaan lesi tampak sudah menonjol, berwarna putih, tetapi tidak mengkilat. Timbulnya indurasi menyebabkan permukaan menjadi kasar dan berlekuk-lekuk. Saat ini, lesi telah dianggap berubah menjadi ganas. Karena biasanya dalam waktu yang relatif singkat akan  berubah menjadi tumor ganas seperti squamus sel karsinoma, terutama bila lesi ini terdapat di lidah dan dasar mulut.

GAMBARAN HISTOPATOLOGIS

Pemeriksaan histopatologis akan membantu menentukan penegakan diagnosis leukoplakia. Bila diikuti dengan pemeriksaan histopatologi dan sitologi, akan tampak adanya  perubahan keratinisasi sel epitelium, terutama pada bagian superfisial.Secara mikroskopis,  perubahan ini dapat dibedakan menjadi 5 bagian, yaitu hiperkeratosis, hiperparakeratosis, akantosis, diskeratosis atau displasia, carcinoma in situ. Pada hiperkeratosis proses ini ditandai dengan adanya suatu peningkatan yang abnormal dari lapisan ortokeratin atau  stratum corneum, dan pada tempat-tempat tertentu terlihat dengan jelas. Dengan adanya sejumlah ortokeratin pada daerah permukaan yang normal maka akan menyebabkan permukaan epitel rongga mulut menjadi tidak rata, serta memudahkan terjadinya iritasi. Parakeratosis dapat dibedakan dengan ortokeratin dengan melihat timbulnya  pengerasan pada lapisan keratinnya. Parakeratin dalam keadaan normal dapat dijumpai di tempat-tempat tertentu di dalam rongga mulut. Apabila timbul parakeratosis di daerah yang  biasanya tidak terdapat penebalan lapisan parakeratin maka penebalan parakeratin disebut sebagai parakeratosis. Dalam pemeriksaan histopatologis, adanya ortokeratin, parakeratin, dan hiperparakeratosis kurang dapat dibedakan antara satu dengan yang lainnya. Meskipun demikian, pada pemeriksaan yang lebih teliti lagi akan ditemukan hiperortokeratosis, yaitu keadaan di mana lapisan granularnya terlihat menebal dan sangat dominan. Sedangkan hiperparakeratosis sendiri jarang ditemukan, meskipun pada kasus-kasus yang parah. Akantosis adalah suatu penebalan dan perubahan yang abnormal dari lapisan spinosum pada suatu tempat tertentu yang kemudian dapat menjadi parah disertai  pemanjangan, penebalan, penumpukan dan penggabungan dari retepeg atau hanya kelihatannya saja. Terjadinya penebalan pada lapisan stratum spinosum tidak sama atau  bervariasi pada tiap-tiap tempat yang berbeda dalam rongga mulut. Bisa saja suatu penebalan tertentu pada tempat tertentu dapat dianggap normal, sedang penebalan tertentu pada daerah tertentu bisa dianggap abnormal. Akantosis kemungkinan berhubungan atau tidak   berhubungan dengan suatu keadaan hiperortikeratosis maupun parakeratosis. Akantosis kadang-kadang tidak tergantung pada perubahan jaringan yang ada di atasnya. Pada diskeratosis, terdapat sejumlah kriteria untuk mendiagnosis suatu displasia epitel. Meskipun demikian, tidak ada perbedaan yang jelas antara displasia ringan, displasia  parah, dan atipia yang mungkin dapat menunjukkan adanya suatu keganasan atau

 berkembang ke arah karsinoma in situ. Kriteria yang digunakan untuk mendiagnosis adanya displasia epitel adalah: adanya peningkatan yang abnormal dari mitosis; keratinisasi sel-sel secara individu; adanya bentukan “epithel pearls” pada lapisan spinosum; perubahan  perbandingan antara inti sel dengan sitiplasma; hilangnya polaritas dan disorientasi dari sel; adanya hiperkromatik; adanya pembesaran inti sel atau nucleus; adanya dikariosis atau

nuclear atypia dan “giant nuclei”; p embelahan inti tanpa disertai pembelahan sitoplasma; serta adanya basiler hiperplasia dan karsinoma intra epitel atau carcinoma in situ.

Carsinoma in situ secara klinis tampak datar, merah, halus, dan granuler. Mungkin secara klinis carcinoma in situ kurang dapat dilihat. Hal ini berbeda dengan hiperkeratosis atau leukoplakia yang dalam pemeriksaan intra oral kelainan tersebut tampak jelas. Pada umumnya, antara displasia dan carsinoma in situ tidak memiliki perbedaan yang jelas. Displasia mengenai permukaan yang luas dan menjadi parah, menyebabkan perubahan dari  permukaan sampai dasar. Bila ditemukan adanya basiler hiperlpasia maka didiagnosis sebagai

DIAGNOSIS

Untuk menetapkan diagnosis oral leukoplakia, perlu pemeriksaan dan gambaran histopatologis. Hal ini untuk mengetahui adanya proses diskeratosis. Meskipun pada  pemeriksaan histopatologis tampak adanya proses diskeratosis, masih sulit dibedakan dengan

carsinoma in situ , karena di antara keduanya tidak memiliki batasan yang jelas. Pemeriksaan histopatologis juga diperlukan untuk mengetahui ada tidaknya sel-sel “atypia” dan infiltrasi sel ganas yang masuk ke jaringan yang lebih dalam. Keadaan ini  biasanya ditemukan pada  squamus sel carsinoma ‘karsinoma sel skuamosa’. Karsinoma sel skuamosa merupakan kasus tumor ganas rongga mulut yang terbanyak dan lokasinya pada umumnya di lidah. Penyebab yang pasti dari karsinoma sel skuamosa belum diketahui, tetapi  banyak lesi yang merupakan permulaan keganasan dan faktor-faktor yang mempermudah terjadinya karsinoma tersebut. Lesi pra-ganas dan factor-faktor predisposisi itu adalah leukoplakia, perokok, pecandu alkohol, adanya iritasi setempat, defisiensi vitamin A,B, B12, kekurangan gizi, dll. Seperti halnya lesi pra-ganas rongga mulut lainnya, dalam stadium dini karsinoma ini tidak memberikan rasa sakit. Rasa sakit baru terasa apabila terjadi infeksi

sekunder. Oleh karena itu, apabila ditemukan adanya lesi pra-ganas dalam rongga mulut, terutama leukoplakia, sebaiknya dilakukan pemeriksaan histopatologi.

DIFERENTIAL DIAGNOSIS

Leukoplakia memiliki gambaran klinis yang mirip dengan beberapa kelainan. Oleh karena itu, diperlukan adanya “diferensial diagnosis” atau diagnosis banding untuk  membedakan apakah kelainan tersebut adalah lesi leukoplakia atau bukan. Pada beberapa kasus, leukoplakia tidak dapat dibedakan dengan lesi yang berwarna putih di dalam rongga mulut tanpa dilakukan biopsy. Jadi, cara membedakannya dengan leukoplakia adalah dengan  pengambilan biopsi. Ada beberapa lesi berwarna putih yang juga terdapat dalam rongga mulut, yang memerlukan diagnosis banding dengan leukoplakia. Lesi tersebut antara lain:

 syphililitic mucous patches; “lupus erythematous” dan ” white sponge nevus” ; infeksi mikotik, terutama kandidiasis; white folded gingivo stomatitis; serta terbakarnya mukosa mulut karena bahan-bahan kimia tertentu, misalnya minuman atau makanan yang pedas. Untuk menentukan diagnosis yang tepat, perlu dilakukan pemeriksaan yang teliti baik secara klinis maupun histopatologis, karena lesi ini secara klinis mempunyai gambaran yang serupa dengan “lichen plannus” dan “white sponge naevus”. Untuk menentukan diagnosis yang tepat, perlu dilakukan pemeriksaan yang teliti baik  secara klinis maupun histopatologis, karena lesi ini secara klinis mempunyai gambaran yang serupa dengan “lichen plannus” dan “white sponge naevus”.

PENATALAKSANAAN

Dalam penatalaksanaan leukoplakia yang terpenting adalah mengeliminir faktor   predisposisi yang meliputi penggunaan tembakau (rokok), alkohol, memperbaiki higiene mulut, memperbaiki maloklusi, dan memperbaiki gigi tiruan yang letaknya kurang baik. Penatalaksanaan lain yang dapat dilakukan adalah dengan melakukan eksisi secara

“chirurgis” atau pembedahan terhadap lesi yang mempunyai ukuran kecil atau agak besar.

Bila lesi telah mengenai dasar mulut dan meluas, maka pada daerah yang terkena perlu dilakukan “stripping” . Pemberian vitamin B kompleks dan vitamin C dapat dilakukan sebagai tindakan  penunjang umum, terutama bila pada pasien tersebut ditemukan adanya faktor malnutrisi vitamin. Peranan vitamin C dalam nutrisi erat kaitannya dengan pembentukan substansi semen intersellular yang penting untuk membangun jaringan penyangga. Karena, fungsi vitamin C menyangkut berbagai aspek metabolisme, antara lain sebagai elektron transport. Pemberian vitamin C dalam hubungannya dengan lesi yang sering ditemukan dalam rongga mulut adalah untuk perawatan suportif melalui regenerasi jaringan, sehingga mempercepat waktu penyembuhan. Perawatan yang lebih spesifik sangat tergantung pada hasil  pemeriksaan histopatologi. PROGNOSIS

Apabila permukaan jaringan yang terkena lesi leukoplakia secara klinis menunjukkan hiperkeratosis ringan maka prognosisnya baik. Tetapi, bila telah menunjukkan proses diskeratosis atau ditemukan adanya sel-sel atipia maka prognosisnya kurang menggembirakan, karena diperkirakan akan berubah menjadi suatu keganasan.

RANGKUMAN

Leukoplakia merupakan salah satu kelainan yang terjadi di mukosa rongga mulut. Meskipun leukoplakia tidak termasuk dalam jenis tumor, lesi ini sering meluas sehingga menjadi suatu lesi pre-cancer. Leukoplakia suatu penebalan putih yang tidak dapat digosok  sampai hilang dan tidak dapat digolongkan secara klinis atau histologi sebagai penyakit penyakit spesifik lainnya Etiologi yang pasti dari leukoplakia sampai sekarang belum diketahui dengan pasti, tetapi predisposisi terdiri dari berbagai faktor yaitu faktor lokal, faktor sistemik dan malnutrisi vitamin. Pemeriksaan histopatologi dan sitologi dapat membantu dalam penegakan diagnosis leukoplakia. Akan tampak adanya perubahan keratinisasi sel epitelium, terutama pada bagian superfisial.Secara mikroskopis, perubahan ini dapat dibedakan menjadi 5 bagian, yaitu hiperkeratosis, hiperparakeratosis, akantosis, diskeratosis atau displasia, carcinoma in situ. Dalam penatalaksanaan leukoplakia yang terpenting adalah mengeliminir faktor   predisposisi yang meliputi penggunaan tembakau (rokok), alkohol, memperbaiki higiene mulut, memperbaiki maloklusi, dan memperbaiki gigi tiruan yang letaknya kurang baik. Penatalaksanaan lain yang dapat dilakukan adalah dengan melakukan eksisi secara

“chirurgis” atau pembedahan terhadap lesi yang mempunyai ukuran kecil atau agak besar.

DAFTAR PUSTAKA

Adams G.Leukoplakia, dalam Boies Buku Ajar Penyakit THT Edisi 6. Editor Hrjanto E dan Kuswidayanti S. EGC. Jakarta.1997:389-390

Anonymous. Leukoplakia. diakses tanggal 5 mei 2009. www.goergiahealthinfo.gov

Anonymous. Leukoplakia. diakses tanggal 5 mei 2009. www.nationmaster.encyclopedia.com

Anonymous . Leukoplakia. diakses tanggal 5 mei 2009. www.whocollab.od.mah.se/index.html

Augusto G dkk. Oral hairy Leukoplakia Histopatologi and Cytopatologic Features of a Subclinical Phase. American society of Clinical pathologists. www.Massachusetts Medical

Society.com

Banoczy Jolan. Exfoliative Cytologic Changes In Oral Leukoplakia. Journal of Dental Research. www.sagepublication.com

Crivelini Macedo M. PCNA and p53 Expression in Oral Leukoplakia With Different Degrees of Keratinization. Journal of Applied Oral Science.

www.faculdadeodontologia.com

Galuhsrini. Leukoplakia. diakses tanggal 5 mei 2009. www.galuhsrini.files.wordpress.com/2008/04

Rein Charles R and Goodman J. Leukoplakia Buccalis, in CA a Cancer Journal for  Clinicians. American Cancer Society. www.caonline.amcancersoc.org

Tinus E. Leukoplakia. Tugas Refrat Ilmu Penyakit Tenggorok.2008

Williams Darren R. Dental health and Leukoplakia. diakses tanggal 5 mei 2009. www.webMD.com

Zafiral. Dkk. 1995. Ilmu Bedah Umum. Bagian Bedah FK Universitas Indonesia. Binarupa Aksara. Jakarta. Hal ; 377