LEUKOKORIA

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Mata 2.1 Anatomi Pupil

Pupil anak-anak berukuran kecil akibat belum berkembangnya saraf simpatis. Orang dewasa ukuran pupil adalah sedang dan orang tua pupil mengecil akibat rasa silau yang dibangkitkan oleh lensa yang sclerosis. Pupil waktu tidur kecil, hal ini dipakai sebagai ukuran tidur, simulasi, koma dan tidur sesungguhnya. Bila subkortek bekerja sempurna maka terjadi miosis. Pad awaktu bangun korteks menghambat pusat subkorteks sehingga terjadi kerja subkorteks yang sempurna yang akan menjadikan miosis. Fungsi mengecilnya pupil untuk mencegah aberasi kromatis pada akomodasi dan untuk memperdalam fokus seperti pada kamera foto yang diafragmanya dikecilkan. Ukuran pupil normal bervariasi sesuai usi, dari orang ke orang, dan sesuai dengan keadaan emosi, tingkat kesiagaan, derajat akomodasi dan cahaya ruangan. Diameter pupil normal adalah sekitar 3-4 mm, lebih kecil pada bayi, cenderung lebih besar pada masa kanak-kanak dan kembali mengecil secara progresif seiring dengan pertambahan usia. Ukuran pupil berkaitan dengan berbagai interaksi antara dilator iris, yang dipersyarafi secara parasimpatis, dengan kontrol supranukleus dari lobus frontalis (kesiagaan) dan oksipitalis (akomodasi). Pupil secara normal juga berespon terhadap respirasi. Dua puluh sampai 40% pasien normal memiliki sedikit perbedaan dalam ukuran pupil (anisokoria fisiologik), biasanya kurang dari 1 mm. Obat-obat midriatik dan siklopiegik bekerja lebih efektif pada mata yang berwarna biru dibandingkan yang berwarna coklat. Pupil merupakan lubang bundar di bagian tengah iris tempat masuknya cahaya ke bagian dalam mata. Ukuran lubang pupil dapat di sesuaikan oleh vasriasi kontraksi otot-otot iris untuk memungkinkan lebih banyak atau sedikit cahaya masuk sesuai keadaan. Iris mengandung dua kelompok jaringan otot polos, yang pertama sikuler (berjalan melingkar di dalam iris) dan yang kedua radial (berjalan keluar dari batas pupil seperti jari-jari roda sepeda). Pupil mengecil apabila otot sirkuler(atau

konstriktor) berkontraksi dan membentuk cincin yang lebih kecil. Refleks konstriktor terjadi apabila sedang melihat cahaya terang, hal ini untuk mengurangi cahaya yang masuk ke mata. Sedangkan, apabila otot radialis memendek, ukuran pupil akan meningkat, hal ini terjadi pada saat cahaya temaram untuk meningkatkan jumlah cahaya yang masuk.

Gambar 2.1 Otot pada pupil

Otot-otot iris di kontrol oleh sistem saraf otonom. Serat-serat saraf parasimpatis mempersarafi mempersaraf i otot sirkuler, dan serat-serat saraf simpatis mempersyarafi otot radial. Evaluasi respon pupil penting untuk menentukan lokasi lesi yang mengenai jaras optik. Pemeriksa harus mengetahui seluk-beluk neuroanatomi jaras-ja ras respons pupil terhadap cahaya dan jaras untuk melihat dekat. a. Refleks Cahaya Respons pupil terhadap cahaya adalah suatu reflex murni yang keseluruhan jarasnya terletak t erletak disubkorteks. Serat pupil aferen a feren termasuk dalam nervus optikus opti kus dan jaras penglihatan sampai serat tersebut meninggalkan traktus optikus tepat sebeluk nukleus genikulatus lateralis. Serat-serat tersebut berdekusasi di kiasma dengan cara yang sama dengan serat-serat sensorik penglihatan, lalu masuk ke otak tengah melalui brachium colliculus superioris dan bersinaps di nukleus pretektalis. Setiap nukleus pretektalis mendekusasi neuron-neuron di dorsal aquadectus cerebri ke nukleus Edinger-Westphal ipsilateral dan kontralateral melalui komisura posterior dan 2

substansia grisea periaquductales. Kemudian terjadi sinaps dinukleus Edinger Westphal nervus oculomotorius. Jaras eferen berjalan melalui nervus ketiga keganglion ciliare di orbita lateralis. Serat-serat pascaganglion berjalan melalui nervus ciliaris brevis untuk mempersyarafi otot sfingter iris. Cahaya yang menyinaru mata kanan menimbulkan respons langsung mata kanan dan suatu respons konsensual tak langsung segera dimata kiri. Intensitas respons disetiap mata sebanding dengan kemampuan membawa cahaya nervus optikus yang terstimulasi membawa cahaya nervus optikus yang terstimulasi secara langsung. b. Respons Dekat Saat mata melihat ke suatu objek dekat, terjadi tiga jenis respons akomodasi, konvergensi dan konstriksi pupil yang membawa bayangan tajam ke fokus dititik retina yang sesuai. Jaras lazim akhir diperantai oleh ciliare. Jaras aferen memasuki otak tengah ventral dari nukleus Edinger Westphal dan mengirim serat kedua sisi korteks. Walaupun ketiga kmponen berhubungan reflex murni karena masing masing komponen dapat dinetralisasi sementara kedua komponen lainnya utuh dengan prisma (menetralkan konvergensi), dengan lensa (menetralkan akomodasi), dan dengan obat midriatik lemah (menetralkan miosis). Hal ini bahkan dapat terjadi pada orang buta yang diperitahkan untuk melihat hidungnya sendiri. Kerja refleks dekat bilateral yang berlebihan adalah adala h spasme akomodatif. Kelumpuhan akomodatif bilateral bil ateral terjadi pada keracunan batulisme dan pada varian Fisher sindrom Guillain Barre.

2.2 Leukokoria 2.2.1 Definisi

Leukokoria berarti “white “white pupil ”. ”. Tergantung dari letak lesinya, pupil dapat terlihat normal dalam ruangan terang, tetapi tet api dapat ditemukan tanpa “red “ red reflex” reflex” pada pemeriksaan oftalmoskopi. Leukokoria lebih sering di sebabkan oleh katarak, retinopati prematuritas, atau vitreus primer hiperplastik persisten di banding retinoblastoma. Enam puluh persen dari pasien dengan leukocoria memiliki katarak kongenital (18% unilateral dan 42% bilateral). Penyebab lain termasuk retinoblastoma (11% unilateral dan 7% bilateral), ablasi retina (2,8% unilateral dan 1,4% bilateral), 3

bilateral persisten primary hiperplastik vitreous (4,2%), dan penyakit Coats unilateral (4,2%). Leukocoria pada anak-anak menuntut perhatian segera karena sejumlah besar anak-anak memiliki patologi yang mengancam kehidupan atau menyebabkan kecacatan visual permanen. Gejala leukokoria merupakan suatu keadaan adanya patologi di mata. Setiap kelainan yang menghalangi jalan sinar ke retina akan menimbulkan pantulan berwarna putih. Pada leukokoria, karena sinar yang masuk terhalang oleh keadaan patologis maka terlihat putih dibelakang pupil.

2.2.2 Diagnosis Banding

Diferensial diagnosis dari leukokoria pada anak-anak di antaran ya : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Retinoblastoma Katarak kongenital Retinopathy of prematurity Coats disease Toxocariasis ocular Persistent hyperplastic primary vitreous Norrie’s disease Retinal detachment (ablasio retina) Inkontinensia pigmenti

2.3 Retinoblastoma 2.3.1 Definisi

Retinoblastoma adalah tumor ganas primer intraokuler yang berasal dari lapisan sensoris retina. Didiagnosis biasanya pada usia antara 12-24 bulan. Retinoblastoma merupakan neoplasma yang berasal dari neuroretina (sel batang dan kerucut) atau sel glia yang bersifat ganas. Kelainan ini bersifat kongenital autosom dominan bila mengenai kedua mata atau bersifat mutasi somatik bila mengenai satu mata saja. Tumor ini tumbuhnya sangat cepat sehingga vaskularisasi tumor tidak dapat mengimbangi tumbuhnya tumor sehingga terjadi degenerasi dan nekrosis yang disertai kalsifikasi. Retinoblastoma adalah tumor primer yang paling sering pada anak, yang berasal dari neuroblas akibat mutasi kromosom 13q14. Sepertiga kasus retinoblastoma bersifat familial (bilateral) dan duapertiga kasus merupakan sporadik (unilateral). Gambaran klinis bervariasi sesuai pertumbuhan masa tumor dan retinoblastoma dapat menyebar ke sistem syaraf pusat. Penyebaran ke syaraf pusat 4

membuat prognosa pasien semakin buruk. Analisa cairan liquor, atau analisa sumsum tulang dapat membantu untuk menentukan adanya tumor yang bermetastasis ke system syaraf pusat maupun ke tulang.

2.3.2 Etiologi

Retinoblastoma disebabkan oleh mutasi pada gen Rb1 yaitu gen yang berfungsi menekan perkembangan retinoblastoma sendiri. Kedua kopi gen Rb1 ini harus bermutasi supaya dapat terbentuk tumor. Gen Rb1 berlokasi pada lengan panjang kromosom 13 lokus 14 (13q14). Rb1 yang cacat ini dapat diwariskan dari salah satu orang tua, biasanya mengenai kedua mata dan cenderung berkembang pada usia yang muda. Namun pada beberapa kasus lain mutasi baru terjadi pada tahap awal perkembangan janin berupa kesalahan anak pada tahap awal perkembangan janin berupa kesalahan pada proses penyalinan ketika sel membelah.

2.3.3 Patofisiologi

Awalnya retinoblastoma dianggap sel glia, sehingga disebut pseudoglia, dan saat ini diterima bahwa tumor ini berasal dari sel neuroblastik pada lapisan inti retina. Penelitian imunohistokimia membuktikan bahwa retinoblastoma berasal dari keganasan sel kerucut, diperlihatkan oleh hasil positif tumor untuk neuron spesifik enulase, rod spesifik antigen S-fotoreseptor segmen luar, dan rodopsin. Tumor sel mensekresikan substansi ekstrasel yang disebut retinoid interfotoreseptor binding protein, normalnya merupakan produk dari fotoreseptor.

2.3.4 Klasifikasi dan Stadium

Retinoblastoma dapat tumbuh keluar (eksofitik) atau kedalam (endofitik) atau kombinasi keduanya. Dapat terjadi penyebaran sel-sel tumor ke dalam vitreus. Retinoblastoma endofitik akan meluas ke dalam vitreus. Kedua jenis retinoblastoma secara bertahap, akan mengisi mata dan akan meluas bersama nervus optikus ke otak dan lebih jarang di sepanjang saraf dan pembuluh-pembuluh emisari di sclera ke jaringan orbita lainnya. Tumor ini terkadang tumbuh secra difus di retina, melepaskan sel-sel ganas ke dalam vitreus dan bilik mata depan, dengan demikian menimbulkan proses pseudoinflamasi yang dapat menyerupai retinitis, vitritis, uveitis atau endoftalmitis.

5

Ada dua bentuk pola retinoblastoma. Pola herediter (germinal) dan nonheredditer (non germinal). Yang herediter dapat timbul unilateral sekitar atau bilateral pada mata, dan kebanyakan unilateral pada yang nonherediter, dimana anakanak dengan retinoblastoma bilateral lebih cendrung untuk bentuk herediter. Pada herediter retinoblastoma, tumor terjadi pada usia yang lebih muda dibandingkan dengan yang nonherediter. Untuk bisa melihat hubungan lebih jelas dapat dilihat pada tabel 2.3.4a.

Tabel 2.3.4a Pola herediter retinoblastoma

Tabel 2.3.4b Klasifikasi retinoblastoma menurut Reese-Ellsworth

6

Stadium retinoblastoma

1. Stadium tenang Pupil melebar. Di pupil tampak reflek kuning yang disebut “amourotic cat’s eye”. Hal inilah yang menarik perhatian orang tuanya untuk kemudian berobat. Pada fundoskopi, tampak bercak yang bewarna kuning mengkilap, dapat menonjol kedalam badan kaca. Dipermukaannya ada neovaskularisasi dan perdarahan. Dapat disertai dengan ablasi retina. 2. Stadium glaukoma Oleh karena tumor menjadi besar, menyebabkan tekanan intraokuler meninggi, glaukoma sekunder yang disertai dengan rasa sakit yang sangat. Media refrakta menjadi keruh, sehingga pada fundoskopi sukar menentukan besarnya tumor. 3. Stadium ekstra okuler Tumor menjadi lebih besar, bola mata membesar, menyebabkan eksoftalmus, kemudian dapat pecah kedepan sampai keluar dari rongga orbita, disertai nekrose diatasnya. Pertumbuhan dapat pula terjadi kebelakang sepanjang N.II dan masuk keruang tengkorak. Penyebaran ke kelenjar getah bening, juga dapat masuk ke pembuluh darah, untuk kemudian menyebar ke seluruh tubuh. 2.3.5 Manifestasi Klinis

Gejala subyektif sukar untuk didapatkan karena anak tidak memberikan keluhan apapun, bila dijumpai pada anak yang lebih besar, gejala subyektif yang dikeluhkan umumnya adalah penglihatan yang menurun, sehingga retinoblastoma biasanya tidak disadari sampai perkembangannya cukup lanjut sampai menimbulkan gejala obyektif. Gejala klinis saat pertama ditemukan

adalah leukokoria 4%, kekeruhan

kornea 1,5%, mata merah 7,7% dan proptosis 2%, hifema 3,1%, massa intraokular 3,1% dan strabismus 1,5%. Umumnya terlihat pada usia 2 sampai dengan 3 tahun, sedangkan pada kasus yang diturunkan melalui genetik klinis dapat muncul lebih awal. 1.

Leukokoria ( Amourotic Cat’s Eye) Merupakan gejala klinis yang paling sering ditemukan pada retinoblastoma intraokuler yang dapat mengenai satu atau kedua mata. Gejala ini sering disebut 7

seperti mata kucing. Hal ini disebabkan oleh refreksi cahaya dari tumor yang berwarna putih disekitar retina. Warna putih mungkin terlihat pada saat anak melirik atau dengan pencahayaan pada waktu pupil dalam keadaan semi midriasis. 2.

Strabismus Merupakan gejala dini yang sering ditemukan setelah leukokoria. Strabismus ini muncul bila lokasi tumor pada daerah makula sehingga mata tidak dapat terfiksasi. Strabismus dapat juga terjadi apabila tumornya berada diluar makula tetapi massa tumor sudah cukup besar.

3.

Mata merah Mata merah ini sering berhubungan dengan glaukoma sekunder yang terjadi akibat retinoblastoma. Apabila sudah terjadi glaukoma maka dapat diprediksi sudah terjadi invasi tumor ke nervus optikus. Selain glaukoma, penyebab mata merah ini dapat pula akibat gejala infalasi okuler atau periokuler yang tampak sebagai selulitis preseptal atau endoftamitis. Inflamasi ini disebabkan oleh adanya tumor yang nekrosis.

4.

Buftalmus Merupakan gejala klinis yang berhubungan dengan peningkatan tekanan intraokuler akibat tumor yang bertambah besar.

5.

Pupil midriasis Terjadi karena tumor telah mengganggu sistem syaraf parasimpatik.

6.

Proptosis Bola mata menonjol kearah luar akibat pembesaran tumor intra dan ekstraokuler.

2.3.6 Diagnosis

Pemeriksaan

pada

retinoblastoma

seharusnya

menjadi

sebagian

dari

pemeriksaan pada bayi normal yang baru lahir hingga bayi berumur 3 bulan, antaranya adalah: a) Red reflex : pemeriksaan retina mata dengan menggunakan alat ophthalmoscope atau retinoscope untuk melihat reflex reddish-orange yang normal dengan jarak 30 cm / 1 kaki, dilakukan di dalam ruangan yang kurang cahaya atau ruangan gelap.

8

b) Corneal light reflex : pemeriksaan untuk melihat kesimetrisan reflek cahaya pada titik yang sama pada tiap mata saat cahaya dipancarkan ke tiap kornea, untuk membedakan apakah kedua mata bersilangan atau tidak c) Eye examination : mendeteksi semua kelainan struktur

Temuan klinis seluruh stadium retinoblastoma bervariasi: 1. Leukokoria (refleks pupil putih atau refleks mata kucing) merupakan gambaran klinis yang paling sering sekitar 60% kasus, terjadi karena proses kalsifikasi intraretina pada pertumbuhan tumor. Leukokoria terjadi karena ada kandungan masa putih menutupi refleks merah pupil.

Gambar 2.3.6.1 Leukokoria

2. Strabismus (esotropia 11% dan exotropia 9%) Strabismus bisa berupa ekstropia maupun esotropia. Terjadi akibat gangguan fiksasi akibat pertumbuhan tumor di daerah macula. Strabismus muncul sebagai temuan kedua yang sering didapatkan. Jadi pemeriksaan fundoskopi melalui pupil yang berdilatasi dengan baik harus dilakukan pada seluruh kasus strabismus pada anakanak. 3. Retinoblastoma dapat menyebabkan perubahan sekunder di mata termasuk glaukoma, proptosis, sobekan retina dan inflamasi sekunder karena nekrosis tumor. 

Pseudouveitis, dengan mata merah dan nyeri yang berhubungan dengan hipopion dan hifema merupakan gambaran klinis yang jarang muncul. Pada pseudouveitis ini sel-sel tumor menginvasi retina secara difus tanpa membentuk massa tumor yang nyata



Inflamasi orbital menyerupai selulitis orbital dapat terjadi pada mata dengan tumor yang nekrosis.

9

Pemeriksaan penunjang : a)

Pemeriksaan laboratorium: 

Spesimen darah harus diambil tidak hanya dari pasien tetapi juga dari orang tua untuk analisa DNA : RB gene, serum carcinoembrionik antigen (CEA), serum alpha fetoprotein. Ada metode direk dan indirek untuk analisa gen retinoblastoma. Metode direk bertujuan untuk menemukan mutasi inisial yang mempercepat pertumbuhan tumor. Jadi, pemeriksaan ini menentukan apakah mutasi terjadi pada sel benih pasien. Metode indirek dapat digunakan pada kasus dimana mutasi awal tidak dapat terlokalisasi atau tidak jelas apakah mutasi tersebut ada



Assay level Enzyme Humor Aqeous Dapat digunakan untuk memperoleh informasi yang berguna pada pasien dengan kecurigaan retinoblastoma. Laktat Dehidrogenase (LDH) adalah enzim glikolitik yang menggunakan glukosa sebagai sumber energi. Enzim ini terdapat dalam konsentrasi yang tinggi dalam sel yang aktif secara metabolis. Secara normal, konsentrasinya di dalam serum dan aqeous humor

rendah.

Pada

pasien

dengan

retinoblastoma

menunjukkan

peningkatan aktivitas LDH 

Pada pemeriksaan funduskopi didapatkan gambaran tumor dengan warna putih atau krem kekuningan, dengan lesi satelit pada retina, ruang sub retina dan terdapat sel-sel tumor pada korpus vitreus (vitreus seeding ). Untuk mendapatkan pemeriksaan funduskopi yang lebih detail sebaiknya pemeriksaan dilakukan dengan midriatil untuk melebarkan pupil. Pada pemeriksaan fluoresen angiografi didapatkan gambaran berupa massa tumor dan neovaskularisasi pada daerah tumor, tetapi tidak dapat menampilkan gambaran vitreus seeding. Pemeriksaan dengan anastesi umum bertujuan untuk melakukan pemeriksaan bola mata secara baik, yaitu menentuka diameter kornea. Tindakan intraokuler, pemeriksaan funduskopi serta melihat pembuluh darah atau neovaskularisasi yang terjadi.



Lumbal pungsi pada pemeriksaan patologi anatomi akan terlihat adanya sel-sel tumor. 10

b)

Pemeriksaan pencitraan CT-Scan Kranial dan Orbital, merupakan metode yang sensitif untuk didiagnosis dan deteksi kalsifikasi intraokuler dan menunjukkan perluasan tumor intraokuler bahkan pada keadaan tidak adanya kalsifikasi. USG berguna dalam membedakan retinoblastoma dari keadaan non neoplastik. USG pada mata dapat memberikan gambaran heterogenitas dan ukuran tumor serta

kalsifikasi jaringan yang identik dengan massa pada

retinoblastoma. USG tidak lebih sensitif jika dibandingkan dengan Computed Tomografi (CT) yang ideal untuk mendeteksi adanya kalsifikasi intraokule ukuran serta perluasan tumor. Namun, CT dikhawatirkan dapat memperburuk mutasi gen pada penderita retinoblastoma dengan usia di bawah 1 tahun karena adanya radiasi dari alat tersebut. MRI dapat berguna untuk memperkirakan derajat diferensiasi retinoblastoma namun tidak spesifik CT-Scan karena kurangnya sensitivitas mendeteksi

kalsium.

MRI

juga

berguna

dalam

mengidentifikasi

retinoblastoma yang berhubungan dengan perdarahan atau ablasio retina eksudatif. Magnetic Resonance Imaging (MRI) merupakan alat yang paling sensitif untuk mengevaluasi retinoblastoma karena memberikan gambaran yang paling baik yang dapat memantau ada tidaknya metastase pada nervus optikus. MRI baik untuk meluhat adanya kalsifikasi, ukuran dan perluasan tumor. Pemeriksaan foto polos diindikasikan bila pada gambaran klinis didapatkan kecurigaan adanya metastase ke tulang. X-Ray pada daerah dimana USG dan CT-Scan tidak tersedia, pemeriksaan Xray dapat merupakan modalitas untuk mengidentifikasi kalsium intraocular pada pasien dengan media opaq. c)

Gambaran Histopatologi Penemuan histologi klasik pada retinoblastoma adalah Flexner-Wintersteiner Rosettes menandakan adanya diferensiasi fotoreseptor, merupakan sel dengan susunan kuboid mengelilingi suatu lumen dengan nucleus di daerah basal, inti besar warna gelap dan sedikit sitoplasma.

11

Biopsi dengan jarum halus maka tumor dapat ditentukan jenisnya, namun demikian tindakan ini dapat menyebabkan terjadinya penyebaran sel tumor sehingga tindakan ini jarang dilakukan oleh dokter spesialis mata. 2.3.7 Penatalaksanaan

Penanganan retinoblastoma sangat tergantung pada besarnya tumor, bilateral, perluasan kejaringan ekstra okuler dan adanya tanda-tanda metastasis jauh. Fotokoagulasi laser

Fotokoagulasi laser sangat bermanfaat untuk retinoblastoma stadium sangat dini. Dengan melakukan fotokoagulasi laser diharapkan pembuluh darah menuju ke tumor akan tertutup sehingga sel tumor akan menjadi mati. Keberhasilan cara ini dapat dinilai dengan adanya regresi tumor dan terbentuknya jaringan sikatrik korioretina. Cara ini baik untuk tumor yang diametrnya 4,5 mm dan ketebalan 2,5 mm tanpa adanya vitreus seeding. Yang paling sering dipakai adalah Argon atau Diode laser yang dilakukan sebanyak 2 sampai 3 kali dengan interval masing-masing 1 bulan. Dapat digunakan untuk tumor yang kecil di posterior. Fotokoagulasi dapat juga digunakan untuk tumor rekuren setelah EBRT. Caranya dengan merusak pembuluh darah tumor. Krioterapi

Dapat dipergunakan untuk tumor yang diameternya 3,5 mm dengan ketebalan 3 mm tanpa adanya vitreus seeding. Dapat juga digabungkan dengan foto koagulasi laser. Keberhasilan cara ini akan terlihat adanya tanda-tanda sikatrik korioretina. Cara ini akan berhasil jika dilakukan sebanyak 3 kali dengan interval masing-masing 1 bulan. Thermoterapi

Dengan mempergunakan laser infra red untuk menghancurkan sel-sel tumor terutama untuk tumor-tumor ukuran kecil. Radioterapi

Dapat dipergunakan pada tumor-tumor yang timbul kearah korpus vitreus dan tumortumor yang sudah berinvasi ke nervus optikus yang terlihat setelah dilakukan

12

enukleasi bulbi. Dosis yang dianjurkan adalah dosis fraksi perhari 190-200 cCy dengan total dosis 4000-5000 cCy yang diberikan selama 4 sampai 6 minggu. Enukleasi bulbi

Dilakukan apabila tumor sudah memenuhi segmen posterior bola mata. Apabila tumor telah berinvasi kejaringan sekitar bola mata maka dilakukan eksenterasi. Dilakukan pada tumor endofilik. Enukleasi dilakukan saat tidak ada kesempatan untuk pertahankan penglihatan pada mata. Biasanya orang yang memerlukan enukleasi adalah orang dengan sobekan retina total atau segmen posterior penuh dengan tumor. Enukleasi diikuti dengan Pemotongan N II dan radioterapi. Kemoterapi

Indikasinya adalah pada tumor yang sudah dilakukan enukleasi bulbi yang pada pemeriksaan patologi anatomi terdapat tumor pada khoroid dan atau mengenai nervus optikus. Kemoterapi juga diberikan pada pasien yang sudah dilakukan eksenterasi dan dengan metastase regional atau metastase jauh. Kemoterapi juga dapat diberikan pada tumor ukuran kecil atau sedang untuk menghindarkan tindakan radioterapi. Retinoblastoma study group menganjukan penggunaan carboplastin vincristine sulfat dan etopozide phosphate. Beberapa peneliti juga menambahkan cyclosporin atau dikombinasikan dengan regimen kemoterapi carboplastin, vincristine, etopozide phosphate. 2.3.8 Prognosis

Prognosis bergantung dari stadium klinis tumor pada saat didiagnosa. Apabila ditemukan dalam stadium dini maka prognosisnya akan lebih baik. Jangka waktu diagnosis adalah waktu sejak pertama kali ditemukan gejala klinis sampai retinoblastoma didiagnosis secara klinis, dapat digunakan untuk memperkirakan prognosis penyakit

2.4 Katarak Kongenital 2.4.1 Definisi

Katarak berasal dari bahasa Yunani Katarrhakies dan bahasa Latin Cataracta yang berarti air terjun. Katarak adalah setiap keadaan kekeruhan pada lensa yang dapat terjadi akibat hidrasi (penambahan cairan) lensa, denaturasi protein lensa, atau terjadi akibat kedua-duanya. 13

Katarak kongenital adalah katarak yang mulai terjadi sebelum atau segera setelah kelahiran dan bayi yang berusia kurang dari satu tahun, dapat timbul pada satu atau kedua mata. Sebuah katarak disebut kongenital bila ada saat lahir, atau dikenal juga sebagai “infantile cataract” jika berkembang pada usia 6 bulan setelah lahir. Katarak kongenital bisa unilateral atau bilateral merupakan penyakit keturunan yang diwariskan secara genetik atau bisa disebabkan oleh infeksi kongenital yang didapat dari ibu saat kehamilan atau berhubungan dengan penyakit metabolik.

2.4.2 Etiologi

Etiologi dari katarak kongenital sendiri dapat dibagikan berdasarkan jenis katarak pada seseorang yaitu katarak kongenital unilateral atau bilateral. Kebanyakan dari katarak kongenital unilateral adalah idopatik (tidak diketahui penyebabnya). Katarak kongenital bilateral biasanya merupakan penyakit herediter (diwariskan secara autosomal dominan) dan sering bersarna penyakit sistemik yang lain. Katarak kongenital sering ditemukan pada bayi yang dilahirkan oleh ibu-ibu yang menderita penyakit rubela, galaktosemia, homosisteinuri, diabetes melitus, hipoparatiroidsm,

homosisteinuri,

toksoplasmosis,

inklusi

sitomegalik,

dan

histoplasmosis, penyakit-penyakit herediter seperti mikroftalmus, aniridia, koloboma iris, keratokonus, iris heterokromia,lensa ektopik, displasia retina dan megalokornea. Hampir 50% dari katarak kongenital adalah sporadik dan tidak diketahui penyebabnya.

2.4.3 Patogenesis

Katarak kongenital merupakan kekeruhan lensa yang didapatkan sejak lahir, dan terjadi akibat gangguan perkembangan embrio intrauterin. Biasanya kelainan ini tidak meluas mengenai seluruh lensa. Letak kekeruhan sangat tergantung pada saat terjadinya gangguan metabolisme serat lensa. Katarak kongenital yang terjadi sejak perkembangan serat lensa terlihat segera setelah bayi lahir sampai berusia 1 tahun. Katarak ini terjadi karena gangguan metabolisme serat-serat lensa pada saat pembentukan serat lensa akibat infeksi virus atau gangguan metabolisme jaringan lensa pada saat bayi masih di dalam kandungan, dan gangguan metabolisme oksigen. Pada katarak kongenital, kelainan utama terjadi di nucleus fetal atau nucleus embrional (tergantung pada waktu stimulus kataraktogenik), atau di kutub anterior atau posterior lensa apabila kelainannya terletak di kapsul lensa. Stimulasi faktor14

faktor kataraktogenik (seperti infeksi intrauterine, trauma, penyakit metabolic) ke nukleus atau serat lentikuler, dapat menyebabkan kekeruhan pada media lentikuler yang jernih. Kekeruhan pada katarak kongenital jarang sekali mengakibatkan keruhnya seluruh lensa. Letak kekeruhannya tergantung saat terjadinya gangguan pada kehidupan janin, sesuai dengan perkembangan embriologik lensa. Bentuk katarak kongenital memberikan kesan tentang perkembangan embriologik lensa, juga saat terjadinya gangguan pada perkembangan tersebut. Infeksi intrauterine menyebabkan katarak kongenital bilateral.

2.4.4 Klasifikasi

Pembentukan katarak yang lazim antara lain seperti: a) Anterior polar katarak terlihat jelas, terletak di bagian depan dari lensa mata dan biasanya terkait dengan sifat bawaan. b) Posterior polar katarak juga terliha jelas, tetapi muncul di bagian belakang lensa mata. c) Nuclear cataract muncul di bagian tengah lensa. Merupakan jenis katarak yang lazim pada pembentukan katarak kongenital. d) Cerulean cataracts biasanya ditemukan di kedua mata bayi dan dibedakan dengan bintik kecil dan kebiruan pada mata. Cerulean cataracts terkait dengan keturunan/genetik.

Klasifikasi katarak: 1. Katarak Lamellar atau Zonular Merupakan tipe katarak kongenital yang paling umum dijumpai dengan karakteristik bilateral dan simetris.Pengaruhnya terhadap fungsi visual bervariasi tergantung ukuran dan densitas kekeruhan. Umumya diturunkan secara genetik sebagai autosomal dominan atau merupakan hasil dari transient toxic influence selama perkembangan embrionik lensa. Katarak ini biasanya berkarakter dengan kekeruhan pada lapisan maupun zona yang spesifik.Secara klinis tampak sebagai lapisan yang keruh yang mengelilingi daerah yang jernih dan dikelilingi korteks yang jernih juga. Bila dilihat dari anterior seperti disk shaped configuration.

15

2. Katarak Polar Merupakan kekeruhan lensa yang meliputi korteks subkapsular dan kapsul anterior atau posterior dari lensa. Katarak polar anterior biasanya kecil, bilateral, simetris dan tidak progresif serta tidak mengganggu penglihatan. Katarak polar anterior sering diturunkan secara autosomal dominan. Katarak polar anterior ini terkadang dihubungkan dengan kelainan okular lainnya, meliputi mikrophthalmos, persistent pupillary membrane dan lentikonus anterior. Katarak polar anterior tidak membutuhkan penanganan tetapi sering menyebabkan anisometropia. Katarak polar posterior secara umum lebih meyebabkan penurunan fungsi visual dibandingkan katarak polar anterior karena cenderung lebih besar dan posisinya lebih mendekati nodal point of eye. Biasanya bersifat stabil, tetapi kadang-kadang dapat progresif. Dapat bersifat familial (bilateral dan diturunkan secara autosomal dominant) atau sporadik (unilateral dan berhubungan dengan sisa tunika vaskulosa lensa atau berhubungan dengan kelainan kapsul posterior seperti lentikonus atau lentiglobus). Katarak Polaris Anterior . Gangguan terjadi pada kornea belum seluruhnya

melepaskan lensa dalam perkembangan embrional. Hal ini yang mengakibatkan terlambatnya pembentukan bilik mata depan pada perkembangan embrional. Kadangkadang didapatkan suatu bentuk kekeruhan yang terdapat di dalam bilik mata depan yang menuju kornea sehingga memperlihatkan bentuk kekeruhan seperti piramid. Katarak jenis ini tidak progresif. Pengobatan sangat tergantung keadaan kelainan. Bila sangat mengganggu tajam penglihatan atau tidak terlihatnya fundus pada pemeriksaan oftalmoskopi, maka dilakukan pembedahan. Katarak Polaris Posterior . Disebabkan karena menetanya selubung vaskuler lensa.

Kadang-kadang terdapat arteri hialoid yang menetap, sehingga mengakibatkan kekeruhan pada lensa bagian belakang. Pengobatan dengan melakukan pembedahan lensa. 3. Katarak Inti (Nuklear)

Kekeruhan dapat hanya terjadi pada nukleus embrional saja atau pada nukelus embrional dan fetal nuclei.Biasanya bersifat bilateral dengan spektrum tingkat keparahan yang luas.Kekeruhan lensa meliputi seluruh nukleus atau terbatas pada

16

sebagian lapisan saja. Mata dengan katarak nuklear kongenital cenderung mikrophthalmia. Jarang ditemukan dan tampak sebagai bunga karang. Kekeruhan terletak di daerah nukleus lensa. Sering hanya merupakan kekeruhan berbentuk titik-titik. Gangguan terjadi pada waktu kehamilan 3 bulan pertama. Biasanya bilateral dan berjalan tidak progresif. Biasanya herediter dan bersifat dominan. Tidak mengganggu tajam penglihatan. Pengobatan, bila tidak mengganggu tajam penglihatan maka tidak memerlukan tindakan. 4. Katarak Sutural Katarak ini merupakan kekeruhan pada bentuk Y-sutures atau inverted-Y pada nukleus fetal dimana sering terdapat cabang atau knobs.Bilateral dan simetris, serta diturunkan secara autosomal dominan. Biasanya tidak menyebabkan gangguan penglihatan. Y suture merupakan garis pertemuan serat-serat lensa primer dan membentuk batas depan dan belakang daripada inti lensa. Katarak sutural merupakan kekeruhan lensa pada daerah sutura fetal, bersifat statis, terjadi bilateral dan familial. Karena letak kekeruhan ini tidak tepat mengenai media penglihatan maka ia tidak akan mengganggu penglihatan. Biasanya tidak dilakukan tindakan. 5. Katarak Coronary Disebut coronary cataract karena terdiri dari sekelompok club-shaped opacities pada korteks yang tersusun di sekitar ekuator lensa seperti mahkota atau korona. Hanya terlihat saat pupil dilatasi dan biasanya tidak mempengaruhi ketajaman penglihatan. Sering diturunkan secara autosomal dominan. 6. Katarak Cerulean Merupakan kekeruhan yang tipis berwarna kebiruan yang berlokasi di korteks lensa sehingga disebut blue-dot cataract. Bersifat tidak progresif dan biasanya tidak menimbulkan gangguan penglihatan. 7. Katarak Kapsular Merupakan kekeruhan kecil pada epitel lensa dan kapsul anterior lensa. Secara umum tidak menyebabkan gangguan penglihatan.

17

8. Katarak Total/Complete Kekeruhan pada seluruh serabut lensa.Pemeriksaan menggunakan funduskopi tidak tampak red reflex dan retina tidak terevaluasi. Beberapa katarak dapat subtotal saat lahir dan progresif dengan cepat menjadi katarak komplit. Dapat terjadi unilateral maupun bilateral, dan menimbulkan gangguan penglihatan. 9. Katarak Membranosa Suatu kondisi dimana terjadi absorbsi protein lensa yang utuh maupun tidak, menyebabkan kapsul anterior dan posterior menyatu menjadi dense white membrane. Katarak dengan bentuk ini menimbulkan gangguan penglihatan yang signifikan. 10. Katarak Rubella Infeksi maternal virus rubella dapat menyebabkan fetal damage, terutama jika infeksi terjadi pada trimester 1 kehamilan. Bentuk katarak akibat sindroma rubella kongenital mempunyai bentuk yang khas berupa pearly white nuclear opacification. Kadang-kadang melibatkan seluruh lensa (katarak total/komplit) dan korteks mencair. Virus bisa tetap terdapat di lensa sampai 3 tahun setelah pasien lahir sehingga pengangkatan katarak dapat menimbulkan komplikasi berupa inflamasi yang hebat setelah operasi. 2.4.5 Manifestasi Klinis

Pada pupil mata bayi yang menderita katarak congenital, akan terlihat bercak putih atau suatu leukokoria. Leukokoria dapat terjadi parsial maupun total, dan bisa terjadi pada satu mata (unilateral) atau pada kedua mata (bilateral). Pada setiap leukokoria diperlukan pemeriksaan yang lebih teliti untuk menyingkirkan diagnosis banding lainnya. Pemeriksaan leukokoria dilakukan dengan melebarkan pupil. Selain itu, bayi gagal menunjukkan kesadaran visual terhadap lingkungan sekitarnya. Tanda yang sangat mudah untuk mengenali katarak kongenital adalah bila pupil atau bulatan hitam pada mata terlihat berwana putih atau abu-abu.Hal ini disebut dengan leukoria, pada setiap leukoria diperlukan pemeriksaan yang teliti untuk menyingkirkan diagnosis banding lainnya.Walaupun 60 % pasien dengan leukoria adalah katarak congenital. Leukoria juga terdapat pada retiboblastoma, ablasio retina, fibroplasti retrolensa dan lain-lain. Selain itu katarak kongenital dapat menimbulkan gejala nistagmus, strabismus dan fotofobia. Apabila katarak dibiarkan maka bayi akan mencari-cari sinar melalui 18

lubang pupil yang gelap dan akhirnya bola mata akan bergerak-gerak terus karena sinar tetap tidak ditemukan.

2.4.6 Diagnosis

Seharusnya dilakukan pemeriksaan mata pada seluruh bayi baru lahir sebagai skrining, yaitu: Pemeriksaan red reflex pada ruang gelap menggunakan oftalmoskop secara



simultan pada kedua mata. Pemeriksaan ini disebut juga illumination test, red reflex test atau Brückner test. Retinoskop melalui pupil yang tidak berdilatasi. Dapat memprediksikan katarak



aksial pada anak-anak preverbal.

Anamnesis Diperlukan anamnesa yang detail tentang hambatan tumbuh kembang anak, pola makan anak, lesi-lesi kulit, kelainan-kelainan perkembangan yang lain serta riwayat keluarga di dalam mendiagnosa katarak kongenital. Pemeriksaan menggunakan slit lamp segera terhadap anggota keluarga untuk melihat faktor-faktor inherited.

Fungsi Visual Penilaian fungsi visual dapat digunakan untuk menentukan penanganan terhadap katarak.Kekeruhan kapsul anterior tidak signifikan secara visual. Kekeruhan sentral/posterior yang cukup densitasnya, diameter >3 mm, biasanya cukup bermakna mempengaruhi visual.

Pemeriksaan Okular 

Slit lamp (dengan kedua mata sudah didilatasikan terlebih dahulu) dapat membantu melihat morfologi katarak, posisi lensa dan melihat abnormalitas pada kornea, iris dan bilik mata depan.



Funduskopi untuk menilai segmen posterior. Diamati diskus, retina dan makula.

Untuk mengetahui penyebab katarak kongenital diperlukan pemeriksaan riwayat prenatal infeksi ibu seperti rubela pada kehamilan trimester pertama dan pemakaian obat selama kehamilan. Kadang-kadang pada ibu hamil terdapat riwayat kejang, 19

tetani, ikterus atau hepatosplenomegai. Bila katarak disertai dengan uji reduksi pada urin positif, mungkin katarak ini terjadi akibat galaktosemia. Seiri ng katark kongenital ditemukan pada bayi prematur dan gangguan sistem saraf seperti retar dasi mental. 2.4.7 Penatalaksanaan

Katarak kongenital merupakan katarak perkembangan sehingga sel-sel atau serat lensa masih muda dan berkonsistensi cair. Umumnya tindakan bedah dilakukan dengan disisio lentis atau ekstraksi linear. Tindakan bedah biasanya dilakukan pada usia 2 bulan untuk mencegah ambliopia eksanopsia. Pasca bedah pasien memerlukan koreksi untuk kelainan refraksi matanya yang telah menjadi afakia. a. Konservatif Pada katarak yang belum memerlukan tindakan operasi, pada tahap awal dapat diberikan obat untuk dilatasi pupil seperti atropine ED 1%, midriasil ED 1%, dan homatropin ED. Pemberian obat ini hanya bersifat sementara, karena jika kekeruhan lensa sudah tebal sehingga fundus tidak dapat dilihat, maka harus dilakukan operasi. Oleh karena itu, katarak congenital dengan kekeruhan sedikit atau parsial perlu dilakukan follow-up yang teratur dan pemantauan yang cermat terhadap visusnya. 3 b. Operatif Pada beberapa kasus, katarak kongenital dapat ringan dan tidak menyebabkan gangguan penglihatan yang signifikan, dan pada kasus seperti ini tidak memerlukan tindakan operatif. Pada kasus yang sedang hingga berat yang menyebabkan gangguan penglihatan, operasi katarak merupakan terapi pilihan. Operasi katarak kongenital dilakukan bila reflex fundus tidak tampak. Biasanya bila katarak bersifat total, operasi dapat dilakukan pada pasien 2 bulan atau lebih muda bila telah dapat dilakukan pembiusan. Tindakan bedah pada katarak kongenital yang umum dikenal adalah disisio lensa, ekstraksi linear, dan ekstraksi dengan aspirasi. Penanganan pada katarak kongenital sangat tergantung pada jenis katarak, bilateral atau unilateral, adanya kelainan mata lain, dan saat terjadinya katarak. Kekeruhan lensa kongenital sering ditemui dan sering secara visual tidak bermakna. Kekeruhan parsial atau kekeruhan diluar sumbu penglihatan atau kekeruhan yang tidak cukup padat untuk mengganggu transmisi cahaya tidak memerlukan terapi selain pengamatan untuk menilai perkembangan.

20

Katararak kongenital yang menyebabkan penurunan penglihatan yang bermakna harus dideteksi secara dini. Karena prognosisnya dapat kurang memuaskan dan mungkin sekali pada mata telah terjadi ambliopia. Bila terdapat nistagmus, maka keadaan ini menunjukan hal yang buruk pada kata rak kongenital. 2.4.8 Prognosis

Prognosis penglihatan pasien dengan katarak kongenital yang memerlukan pembedahan tidak sebaik prognosis untuk pasien senilis. Adanya ambliopia dan kadang-kadang anomali syaraf optikus atau retina, membatasi tingkat pencapaian penglihatan pada pasien. Prognosis penglihatan untuk pasien katarak kongenital yang memperlukan pembedahan tidak sebaik prognosis untuk pasien katarak senilis. Adanya ambliopia dan kadang-kadang anomali saraf optikus atau retina membatasi tingkat pencapaian penglihatan pada kelompok ini.

2.5 Retinopathy of Prematurity (ROP) 2.5.1 Definisi

Retinopati prematuritas merupakan suatu keadaan dimana terjadi gangguan pada pembentukan pembuluh darah retina pada bayi prematur. Pada prinsipnya menunjuk kepada adanya penyakit dengan proliferasi retina akibat terganggunya pembuluh darah retina yang belum terbentuk sempurna. Retinopati prematuritas adalah suatu retinopati vasoprolifertif yang mengenai bayi prematur dan bayi berat lahir rendah. Retinopati yang berat ditandai dengan proliferasi pembuluh retina, pembentukan jaringan parut dan pelepasan retina.

2.5.2 Etiologi

Retinopati prematuritas terjadi pada anak prematur akibat kepekaan pembuluh darah retina di masa perkembangan terhadap oksigen konsentrasi tinggi (akibat ketidakmatangan paru). Faktor resiko terutama pada usia kehamilan kurang dari 32 minggu, berat lahir kurang dari 1250- 1500 gram. Serta terapi suplentasi oksigen,hypoxemia dan hypercarbia. Retinopati pada prematuritas merupakan penyebab kebutaan terbesar pada neoratus diseluruh dunia. Angka kejadian kelahiran prematur pada bayi lahir hidup di RS Cipto Mangunkusumo tahun 2007 adalah 20,22%, dan 71% dari bayi lahir 21

premature mengalami retinopati pada prematuritas. Faktor resiko retinopati pada prematuritas adalah multifaktorial, antara lain faktor usia kehamilan, berat badan lahir yang sangat rendah, kecil masa kehamilan, sepsis, distress pernafasan, apneu, asfiksia, tranfusi darah, terapi oksigen berkepanjangan, saturasi oksigen tidak stabil, defisiensi vitamin E, paparan sinar pada mata bayi dan sebagainya. ROP terjadi bila pembuluh darah normal tumbuh dan menyebar ke seluruh retina, jaringan lapisan bagian belakang mata. Abnormal pembuluh ini rapuh dan bisa bocor, jaringan parut retina dan menariknya keluar dari posisi. Hal ini menyebabkan ablasi retina. Detasemen retina adalah penyebab utama gangguan penglihatan dan kebutaan pada ROP. 2.5.3 Patogenesis

Pada kondisi normal, pembuluh darah mulai tumbuh saat usia 16 minggu masa gestasi. Pembuluh darah berkembang dari diskus optikus menuju ora serata. Pembuluh darah akan mencapai daerah nasal pada usia 8 bulan kehamilan dan daerah temporal setelah bayi lahir, jadi pada bayi yang lahir cukup bulan, pembuluh darah retina sudah komplit. Bila bayi lahir secara prematur sebelum pertumbuhan pembuluh darah ini mencapai tepi retina, maka pertumbuhan pembuluh darah (yang normal akan terhenti sehingga bagian tepi retina yang tidak ditumbuhi pembuluh darah) tidak mendapatkan oksigen dan nutrisi yang cukup. Hal ini menyebabkan bagian tepi retina akan mengirimkan sinyal ke daerah retina yang lain untuk mencukupi kebutuhan oksigen dan nutrisinya. Sebagai akibatnya maka pembuluh darah abnormal mulai tumbuh dimana

pembuluh

darah

(neovaskularisasi)

ini

sangat

lemah

dan

mudah

pecah/berdarah serta menyebabkan pertumbuhan jaringan parut pada retina yang dapat

menyebabkan

tarikan

pada

retina

sampai

terlepasnya

retina

dari

tempelannya/ablasio retina. Prematuritas mengakibatkan terhentinya proses maturasi dari pembuluh retina normal. Terdapat dua teori yang menjelaskan patogenesis ROP. Sel-sel spindel mesenkimal, yang terpapar kondisi hiperoksia, akan mengalami gap junction. Gap junction ini mengganggu pembentukan pembuluh darah yang normal, mencetuskan terjadinya respon neovaskular, sebagaimana dilaporkan oleh Kretzer dan Hittner menjelaskan akan adanya dua fase pada proses terjadinya ROP. Fase pertama, fase hiperoksik, menyebabkan terjadinya vasokonstriksi pembuluh retina dan destruksi sel-

22

sel endotel kapiler yang irreversibel. Keadaan hyperoxia-vasocessation ini dikenal sebagai stadium I dari retinopati prematuritas

2.5.4 Manifestasi Klinis

Sistem klasifikasi ini membagi lokasi penyakit ini dalam zona-zona pada retina (1, 2, dan 3), penyebaran penyakit berdasarkan arah jarum jam (1-12), dan tingkat keparahan penyakit dalam stadium (0-5). Dalam anamnesis dari bayi prematur, harus mencakup hal-hal berikut ini: 

Usia gestasi saat lahir, khususnya bila lebih kurang dari 32 minggu



Berat badan lahir kurang dari 1500 gr, khususnya yang kurang dari 1250 gr



Faktor risiko lainnya yang mungkin ( misalnya terapi oksigen, hipoksemia, hiperkarbia, dan penyakit penyerta lainnya)

2.5.5 Diagnosis

Diagnosis ROP dibuat atas dasar pemeriksaan optalmoskopi oleh seorang ahli mata yang berpengalaman. 10 Standar baku untuk mendiagnosa ROP adalah pemeriksaan retinal

dengan

menggunakan

oftalmoskopi

binokular

indirek.

Dibutuhkan

pemeriksaan dengan dilatasi fundus dan depresi skleral. Instrumen yang digunakan adalah: 1)

spekulum Sauer (untuk menjaga mata tetap dalam keadaan terbuka),

2)

depresor skleral Flynn (untuk merotasi dan mendepresi mata),

3)

lensa 28 dioptri (untuk mengidentifikasi zona dengan lebih akurat). Bagian pertama dari pemeriksaan adalah pemeriksaan eksternal, identifikasi

rubeosis retina, bila ada. Tahap selanjutnya adalah pemeriksaan pada kutub posterior, untuk

mengidentifikasi

adanya

penyakit

plus.

Mata

dirotasikan

untuk

mengidentifikasi ada atau tidaknya penyakit zona 1. Apabila pembuluh nasal tidak terletak pada nasal ora serrata, temuan ini dinyatakan masih berada pada zona 2. Apabila pembuluh nasal telah mencapai nasal ora serrata, maka mata berada pada zona 3.

23

2.5.6 Penatalaksanaan

Penyakit stadium 1 dan 2 memerlukan observasi selama 1-2 minggu sampai vaskularisasi retina selesai. Bayi yang menderita penyakit ambang stadium 3 ROP dizona I atau II dengan lesi seluas % jam yang menyatu atau 8 jam tidak menyatu, memerlukan terapi. Penyakit ambang mengakibatkan visus sama atau kurang dari 20/200 pada 50 % kasus. Terapi laser argon dengan bakaran konfuen menurunkan risikoprogresivitas penyakit. Bedah vitroretina mungkin diindikasikan pada mata dengan stadium penyakit 4 atau 5. Pembedahan hanya disarankan pada keadaan mata yang lebih baik karena prognosis penglihatannya akan te rus memburuk. Terapi Medis

Terapi medis untuk retinopati prematuritas (ROP) terdiri dari screening oftalmologis terhadap bayi-bayi yang memiliki faktor risiko. Terapi lainnya yang pernah dicoba dapat berupa mempertahankan level insulin like growth factor (IGF-1) dan omega-3 polyunsaturated fatty acids (PUFAs) dalam kadar normal pada retina yang sedang berkembang. Terapi Bedah Terapi bedah ablatif ( Ablative surgery ) 

Dilakukan apabila terdapat tanda kegawatan



Terapi ablatif saat ini terdiri dari krioterapi atau terapi laser untuk menghancurkan area retina yang avaskular



Biasanya dilakukan pada usia gestasi 37-40 minggu



Apabila ROP terus memburuk, mungkin dibutuhkan lebih dari satu tindakan

Krioterapi

Krioterapi merupakan terapi utama ROP sejak era 1970an. Prosedur ini dapat dilakukan dengan anestesi umum ataupun topikal. Karena tingkat stress prosedur yang cukup tinggi, maka mungkin dibutuhkan bantuan ventilator setelah prosedur ini selesai. Komplikasi yang paling umum terjadi adalah perdarahan intraokuler, hematom konjunctiva, laserasi konjunctiva, dan bradikardia.

24

Terapi Bedah Laser

Saat ini, terapi laser lebih disukai daripada krioterapi karena dipertimbangkan lebih efektif untuk mengobati penyakit pada zona 1 dan juga menghasilkan reaksi inflamasi yang lebih ringan. Fotokoagulasi dengan laser tampaknya menghasilkan outcome yang kurang-lebih sama dengan krioterapi dalam masa 7 tahun setelah terapi. Sebagai tambahan, dalam data-data mengenai ketajaman visus dan kelainan refraksi, terapi laser tampaknya lebih menguntungkan dibandingkan krioterapi, dan juga telah dibuktikan bahwa terapi laser lebih mudah dilakukan dan lebih bisa ditoleransi oleh bayi. Setelah intervensi bedah, oftalmologis harus melakukan pemeriksaan setiap 12 minggu untuk menentukan apakah diperlukan terapi tambahan. Pasien yang dimonitor ini harus menjalani pemeriksaan sampai vaskularisasi retina matur. Pada pasien yang tidak ditatalaksana, ablasio retina bi asanya terjadi pada usia postmensrual 38-42 minggu. Selain itu, 20% dari bayi-bayi prematur menderita strabismus dan kelainan refraksi, karena itu penting untuk melakukan pemeriksaan oftalmologis setiap 6 bulan hingga bayi berusia 3 tahun. Dan juga, 10% bayi-bayi prematur juga dapat menderita galukoma dikemudian hari, maka pemeriksaan oftalmologis harus dilakukan setiap tahun. 2.5.7 Prognosis

Prognosis ROP ditentukan berdasarkan zona penyakit dan stadiumnya. Semakin tinggi stadiumnya maka prognosisnya semakin buruk dan dapat menyebabkan komplikasi berupa myopia, strabismus, anisometropia dan amblyopia yang berkaitan dengan kondisi ROP akut. Kehadiran temuan ini menyebabkan peningkatan risiko ablasi retina.

2.6 Coats Disease 2.6.1 Definisi

Coats Disease merupakan penyakit yang ditandai dengan adanya perubahan pada pembuluh darah retina dan subretina eksudat. Pertama kali di deskripsikan oleh Coats pada tahun 1908.

25

2.6.2 Etiologi

Penyakit ini lebih banyak terjadi pada laki-laki. Penyakit ini biasanya berkembang selama dekade kedua atau beberapa kasus terjadi pada dekade pertama kehidupan. Tidak ada predileksi pada ras dan genetik. Terjadi penebalan pada endotel membrane basal pada pembuluh darah telangiectasia karena penumpukan PAS (positive acid Schiff) material . Penyakit ini lebih banyak terjadi pada laki-laki dibandingkan wanita dengan perbandingan 3:1, dan 80% kasusnya unilateral. 2/3 kasusnya bermanifestasi sebelum usia 10 tahun dengan puncaknya pada usia 5 tahun. Tidak ada predileksi pada ras, genetik dan tidak ada hubungan dengan penyakit sistemik.

2.6.3 Patogenesis

Penyebab pasti penyakit Coats belum diketahui hingga saat ini. Namun diduga penyebab penyakit Coats adalah sebagai kelainan primer dari vaskuler. Gambaran histopatologi menunjukkan hilangnya sebagian sel endotel dan perisit yang akan menyebabkan disorganisasi mural, dilatasi aneurisma dan telangiektasis pada pembuluh darah retina. Hal ini akan berakibat pada rusaknya struktur dan fungsi sawar darah retina berupa gangguan permeabilitas pembuluh darah sehingga terjadi eksudasi masif subretina maupun intraretina. Eksudasi masif tersebut berupa kristal kolesterol, makrofag yang berisi lemak (lipid-laden macrophage) dan sedikit eritrosit. Dugaan adanya kelainan endokrin juga pernah diungkapkan sebagai penyebab penyakit Coats karena adanya persamaan histologik antara endotel membran basalis penyakit Coats dengan diabetes dan kehamilan yang terkait penyakit vaskuler. Duke dan Woods mengemukakan adanya peran abnormalitas lipid dalam patogenesis penyakit Coats. Black dkk menganalisa mata yang dienukleasi pada penderita penyakit Coats dan mendapatkan hasil adanya mutasi missense gen NDP di lokasi kromosom Xp11.4. Mutasi gen tersebut akan mengakibatkan defisiensi protein norrin yang merupakan faktor penting vaskulogenesis retina.


Manifestasi klinik penyakit Coats terbagi menjadi dua yaitu onset dini ( early onset ) anak usia < 20 tahun dan onset dewasa ≥ 20 tahun. Pada anak -anak manifestasi klinisnya lebih parah dibandingkan dewasa. Keluhan pada pasien dewasa biasanya 26

bersifat asimtomatis, tidak ada leukokoria dan tidak ada penurunan visus. Pada umumnya keluhan penurunan tajam penglihatan pada pasien dewasa terjadi setelah diagnosis ditegakkan.

Sedangkan pada anak-anak, keluhan penurunan tajam

penglihatan paling sering terjadi selain strabismus dan lekokoria. Onset dewasa sering dihubungkan dengan hiperkolesterolemi namun hal ini tidak terjadi pada pasien anakanak. Penyakit Coats dilaporkan pernah terjadi pada wanita vegetarian dimana kadar kolesterol dan terigliseridanya sangat rendah. Pemeriksaan klinis menunjukkan 90 % segmen anterior yang normal, namun dapat pula terjadi udem kornea, bentukan lemak di dalam bilik mata depan, neovaskularisasi iris dan pendangkalan sudut bilik mata depan. Segmen posterior menggambarkan adanya telengiektasis retina berupa dilatasi kapiler, kapiler yang berkelok-kelok dan bergerombol membentuk filigreelike appearance disertai dengan aneurisma. Adanya abnormalitas vaskuler retina tersebut menyebabkan eksudasi berwarna kekuningan karena terdiri dari kristal kolesterol, makrofag yang berisi lemak (lipid-laden macrophage) dan sedikit eritrosit.

Deposisi lemak biasanya

bersifat masif dan difus pada onset anak-anak sedangkan pada pasien dewasa deposisi lemaknya bersifat lokal dan terbatas.

2.6.5 Diagnosis

Diagnosis penyakit Coats ditegakkan melalui anamnesis, manifestasi klinis, pemeriksaan dengan slitlamp biomikroskopi, oftalmoskop direk dan indirek. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis adalah angiografi fluoresen fundus (FFA), ultrasonografi (USG) dan sitologi. Gambaran FFA pada pasien dewasa dan anak-anak menunjukkan gambaran yang sama yaitu pelebaran pembuluh darah berupa dilatasi aneurisma sakular ( lightbulb appearance), telangiektasis dan kebocoran pada daerah tersebut. Selain itu, FFA juga dapat berfungsi menentukan lokasi kebocoran vaskuler sehingga berguna dalam terapi fotokoagulasi maupun krioterapi. Ultrasonografi (USG) memberi gambaran adanya ablasio retina eksudatif disertai dengan spike di daerah intraretina maupun subretina karena adanya eksudat. Pemeriksaan sitologi dari cairan subretina menunjukkan adanya kristal kolesterol, makrofag berisi lemak dan pigmen serta sedikit eritrosit.

27


Prinsip penatalaksanaan penyakit Coats adalah mencegah progresifitas penyakit dan mempertahankan tajam penglihatan dengan terapi agresif terhadap kebocoran kapiler retina untuk mencegah eksudasi daerah makula. Shields lebih lanjut menguraikan penatalaksanaan penyakit Coats berdasarkan stadiumnya. Penatalaksaan penyakit Coats terdiri dari observasi, laser fotokoagulasi, krioterapi dan tindakan bedah. Observasi dilakukan pada stadium 1 dan 5 karena pada stadium 1 hanya terjadi kelainan telangiektasia saja dan stadium 5 merupakan stadium akhir penyakit Coats dimana sudah terjadi kebutaan. Tindakan laser fotokoagulasi dan krioterapi efektif untuk menghancurkan telangiektasia vaskuler retina. Shields 5 berpendapat bahwa laser fotokoagulasi terbatas hanya dilakukan pada stadium 2 dan 3A, sedangkan krioterapi dapat dilakukan pada stadium 2A, 2B, 3A dan 3B. Penatalaksanaan bedah untuk melekatkan kembali lapisan retina pada RPE, dapat dilakukan dengan drainase cairan subretina, pemasangan sabuk sklera atau scleral buckle, vitrektomi dan silicon oil . Pada kasus-kasus lanjut dan berat Yoshizumi dkk menyarankan tindakan vitrektomi disertai drainase cairan subretina dan kolesterol, diatermi intraokuler dengan laser fotokoagulasi dan injeksi silicon oil untuk melisis telengiektasis vaskuler. Sedangkan Kranias dan Krebs 21 lebih agresif dalam penanganan stadium lanjut penyakit Coats yaitu dengan melakukan vitrektomi, drainase cairan subretina, membrane peeling dan retinopeksi pneumatik. Enukleasi dilakukan atas indikasi gejala nyeri akut pada mata baik oleh karena glaukoma neovaskuler maupun dugaan adanya retinoblastoma. Pada umumnya enukleasi ini dilakukan pada stadium 4. 2.7 Toxocariasis Ocular 2.7.1 Definisi

Toxocariasis okuli disebabkan oleh larva nematode dari parasit intestinal anjing (Toxocara canis). Penyakit ini banyak terjadi pada anak-anak. Peningakatan granuloma pada retina atau diffuse endophtalmitis. Infamasi terlokalisasi pada struktur okular juga bisa terlihat.

2.7.2 Etiologi

28

Disebabkan infeksi toxocara cati (parasit diusus kucing) atau toxocara canis (parasit diusus anjing). Peningkatan serum ELISA test untuk organisme toxocara positif. Pasien mungkin mempunyai riwayat kontak dengan anjing atau mekanan kotoran. Jarang bilateral dan biasanya didiagnosis pada usia 6 bulan sampai 10 tahun. Toxocariasis okuli biasanya unilateral dan tidak berkaitan dengan penyakit sistemik atau peningkatan eusinofil. Onset kejadian rata-rata pada umur 7,5 tahun.Pada pemeriksaan retina ditemukan posterior pole granuloma, peripheral granuloma dengan traksi macular, dan endoftalmitis.

2.7.3 Patogenesis

Visceral Larva Migran (VLM) adalah sebuah infeksi sistemik akut yang diproduksi oleh organisme ini dan umumnya terjadi pada anak kecil. Larva migrans viseral jarang mengenai mata. Toxokariasis okular dapat terjadi tanpa manifestasi sistemik. Anak-anak bisa terkena penyakit ini karena berhubungan erat dengan binatang peliharaan dan karena memakan tanah (pica) yang terkontaminasi dengan ovum toxocara. Telur yang termakan akan membentuk larva yang menembus mukosa usus dan masuk ke dalam sirkulasi sistemik, dan akhirnya sampai dimata. Parasit ini tidak menginfeksi saluran cerna manusia. Larva toxocara tinggal di retina dan mati, menimbulkan reaksi radang hebat dan pembentukan antibodi toxocara setempat.


Penyakit ini biasanya unilateral. Umumnya anak-anak dibawa ke dokter karena mata merah, penglihatan kabur atau leukokoria. Manifestasinya terkait demam, batuk, ruam, malaise, anorexia. Pada pemerikaan darah rutin ditemukan eusinofilia. VLM dan toxocariasis okuli jarang terjadi pada pasien yang sama, hal ini belum diketahui penyebabnya.

2.7.5 Diagnosis

Terdapat tiga gambaran klinis : granuloma posterior setempat, biasanya didekat caput nervi optici atau fovea, granuloma perifer yang mengenai pars plana sering sekali menimbulkan massa yang menonjol yang menyerupai gundukan salju uveitis intermediet, endoftalmitis kronik. Pemeriksaan titer ELISA untuk Toxocara mempunyai sensitivitas dan spesifitas yang tinggi dan bermakna dalam penegakan diagnosis penyakit ini. Temuan 29

klinis yang khas dan uji enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) yang positif terhadap antibodi antitoxocara, walaupun deengan titer yang rendah, memastikan diagnosis toksokariasis okular. Hasil ELISA yang negatif sering ditemukan, tetapi hal ii tidak menyingkirkan kemunginan adanya infeksi okular. Pasien dugaan toksokariasis okular dengan ELISA yang negatif dapat menunjukan titer antibodi yang positif pada cairan okularnya, tetapi pemeriksaan ini tidak rutin dilakukan dan jarang dibutuhkan pada beberapa kasus.


Suntikan kortikosteroid secara sistemik atau periokular hendaknya diberikan bila terdapat tanda-tanda peradangan intraokular yang nyata. Vitrektomi harus di pertimbangkan pada pasien dengan kekeruhan vitreus yang padat atau traksi praretinal yang nyata. Terapi anthelmintik sistemik tidak diindikasikan pada penyakit yang terbatas dimata, bahkan terapi ini bisa memperparah peradangan karena mematkan parasit intraokular lebih cepat. Pengobatan terdiri dari observasi lesi perifer. Pemberian steroid periokular atau sistemik untuk lesi posterior dan endofthalmitis, atau intervensi bedah untuk mengatasi traksi retina, katarak, atau glaucoma. Pemberian antihelmintes tidak bermanfaat dalam terapi toxocariasis okuler, karena organism penghasil inflamasi telah mati.

2.8 Persistent H yperplastic Pr imary Vi treous (PHPV) 2.8.1 Definisi

PHPV adalah kelainan kongenital pada mata dikarenakan kegagalan vitreus primer pada waktu embriologi dan pembuluh darah hyaloid untuk beregresi. Hal ini ditandai dengan persisten dari berbagai bagian vitreous primer (embrionik sistem vaskular hyaloid termasuk tunika vaskulosa lentis posterior) dengan hiperplasia dari jaringan ikat pada waktu embrio dan terkait dengan mikroftalmia, katarak, dan glaukoma. Persistent hiperplastik primary vitreous (PHPV) adalah kelainan kongenital pada mata dikarenakan kegagalan vitreus primer pada waktu embriologi dan pembuluh darah hyaloid untuk beregresi. Penyakit ini dikelompokkan menjadi tiga; anterior, posterior dan kombinasi anterior dan posterior. Yang paling sering terlihat adalah jenis campuran. 30


Tanda-tanda yang paling umum adalah leukokoria dan mikroptalmia. Selain itu bisa dijumpai katarak, strabismus, glaukoma, hifema, dan uveitis. Presentasi klinis dapat bervariasi. Selain itu, dilatasi pupil sering tidak sempurna dan mungkin ada traksi pada jaringan dibelakang iris (proses silia).

2.8.3 Diagnosis

Diagnosis PHPV berdasarkan pada anamnesa, pemeriksaan mata yang komprehensif dan dikonfirmasi dengan ultrasonografi, CT-scan atau magnetic resonance imaging (MRI).


Tujuan dalam pengobatan PHPV adalah menyelamatkan mata dari komplikasi apabila

tidak

diobati

(terutama

glaukoma

dan

penyakit pthysis

bulbi),

mempertahankan ketajaman visual tetap ada, dan mencapai hasil kosmetik yang dapat diterima. Tindakan bedah diindikasikan apabila dijumpai komplikasi berupa kolaps ruang anterior yang progresif, peningkatan tekanan intraokular, perdarahan pada vitreous, dan ablasio retina. Vitrektomi adalah operasi untuk menghilangkan badan kaca atau vitreous (jelly bening seperti kaca) dari dalam bola mata. Vitrektomi merupakan operasi mikro yang dilakukan diruang operasi. Anestesi dapat dilakukan secara lokal atau umum. Untuk prosedur yang lebih rumit dilakukan anestesi umum. Dua atau tiga sa yatan tipis pada sklera akan dibuat agar beberapa alat yang kecil dapat diselipkan ke mata seperti lampu fibreoptik, pemotong vitreous, gunting halus intraokular, dan alat laser pada bagian pars plana. Cairan vitreous akan digantikan bahan lain seperti larutan garam yang mirip dengan cairan tubuh, udara, atau gas. Cairan vitreous tidak akan terbentuk lagi dan mata dapat berfungsi tanpa vitreous. Pada akhir operasi sayatan tadi akan dijahit kembali dan akan sembuh perlahan-lahan. Operasi terdiri dari pengangkatan vitreous dan mengupas jaringan parut dari permukaan retina. Ini adalah operasi yang halus. Operasi ini dilakukan bila penglihatan terganggu atau distorsi mengganggu penglihatan mata yang sehat. 31

Gangguan pada segmen posterior bisa juga terlihat dengan menggunakan instrumen ini. Tindakan bedah pada kasus PHPV posterior jarang dilakukan apabila tidak terdapat traksi pada retina dan kapsul lensa.Visual rehabilitasi (lensa afakia dan terapi ambliopia) dilakukan untuk memperoleh visual yang bagus. dalam kasus kelainan berbagai segmen di posterior, rehabilitasi visual tidak memungkinkan untuk dilakukan.

2.8.5 Prognosis

Prognosis bergantung pada tingkat keparahan gangguan yang terjadi. Namun tindakan intervensi bedah yang adekuat sering dapat menyelamatkan mata dan menstabilkan ketajaman visual. 2.9 Norrie’s Disease 2.9.1 Definisi

Kelainan bawaan yang menyebabkan kebutaan pada saat lahir atau segera setalah itu, gangguan pendengaran, dan keterlambatan perkembangan. Norrie disease adalah gangguan langka, kejadian pastinya belum diketahui. Hal ini tidak terkait dengan kelompok rasa tau etnis tertentu. Penyebab penyakit Norrie adalah terkait kromosom X. Karena alasan ini, penyakit Norrie mempengaruhi kebanyakan anak laki-laki. Tidak diketahui seberapa sering penyakit Norrie terjadi. Pada penyakit Norrie terjadi perkembangan abnormal dari retina. Gen NDP merupakan suatu gen yang menghasilkan protein yang disebut norrin yang berfungsi umtuk perkembangan normal dari mata dan sistem tubuh lainnya. Norrin penting dalam pembentukan pembuluh darah ke telinga bagian dalam dan jaringan retina. Mutasi NDP menyebabkan akumulasi sel-sel retina yang belum matang di bagian belakang mata karena

pembentukan pembuluh darah yang

memasok mata terganggu, akhirnya jaringan yang rusak.

2.9.2 Diagnosis

Pada anamnesis dan pemeriksaan fisik akan didapatkan: a) Kebutaan pada kedua mata pada saat lahir atau segera setelah lahir b) Leukokoria c) Gangguan pendengaran, keterlambatan perkembangan kemampuan motorik dan keterbelakangan mental 32

d) Gangguan sirkulasi, pernapasan, dan pencernaan e) Iris dan bola mata menyusut setelah lahir f) Bilik mata depan dangkal g) Kekeruhan pada lensa mata

Untuk mendiagnosis penyakit ini yaitu dengan melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang berupa konfirmasi tes genetik untuk mengetahui adakah mutasi gen NDP pada kromosom X.

2.9.3 Tatalaksana

Tidak ada pengobatan khusus untuk penyakit Norrie dan tidak ada cara untuk menghentikan

atau

mengembalikan

kehilangan

penglihatan

dan

mungkin

pendengaran. Pengobatan medis hanya diperlukan untuk masalah lain penyakit ini, seperti pernapasan atau pencernaan. Seorang anak dengan penyakit Norrie akan membutuhkan pendidikan khusus karena gangguan penglihatan dan gangguan pendengaran.

2.10 Retinal detachment 2.10.1 Definisi

Retinal detachment merupakan salah satu kelainan retina yang dapat menimbulkan

kebutaan

apabila

tidak

ditangani

segera. Retinal

detachment

menandakan pemisahan retina sensorik dari epitel pigmen retina dibawahnya.

2.10.2 Klasifikasi

1. Retinal detachment regmatogen Retinal detachment regmatogen merupakan bentuk yang paling banyak dijumpai, karakteristiknya adalah pelepasan total (full thickness) suatu regma di retina sensorik, traksi korpus vitreus dan mengalirnya korpus vitreus cair melalui defek retina sensorik ke dalam ruang subretina. Sebanyak 90% sampai 97% dijumpai adanya retinal break dan sebagian besar pasien mengeluh adanya photopsia dan floaters. Tekanan bola mata cenderung rendah dibandingkan dengan mata sebelah. Tanda khas yang dijumpai yakni shafer sign (tobacco dust ). Manajemen retinal detachment regmatogen dapat dilakukan dengan cara tehnik bakel sclera yang bertujuan menutup robekan 33

retina dengan cara indentasi sclera maka traksi vitreus berkurang dan mengurangi masukan vitreus cair melalui robekan retina ke ruang subretina. Sehingga daerah robekan retina menempel kembali dengan EPR. Pada tehnik pneumatic retinopexy, gelembung udara diinjeksikan ke dalam rongga vitreus yang berfungsi sebagai temponade terhadap robekan retina sehingga retina melekat kembali. Kedua tehnik diatas dapat menghasilkan perlekatan retina yang kuat dengan melakukan cryotheraphy, laser atau diathermy dan kadang perlu dilakukan vitrektomi. Kegagalan tehnik diatas sering disebabkan oleh adanya Proliferative Vitreo Retinopathy (PVR) dimana terjadi proliprasi membran periretina yang menimbulkan traksi kuat yang menyulitkan penempelan retina atau timbulnya retinal break yang baru dan juga bias menimbulkan ablasio retina traksional. 2. Retinal detachment traksional Retinal detachment traksional adalah bentuk kedua tersering. Hal ini terutama disebabkan oleh retinopati diabetik proliferatif, vitreo retinopati proliferatif dan trauma mata di mana membran yang timbul pada vitreus menarik neurosensori retina dari RPE. Gambaran karakteristiknya yaitu permukaan retina yang licin dan imobil. Terapi dari traksional retinal detachment merupakan kombinasi antara vitrektomi dan tehnik bakel sklera. 3. Retinal detachment eksudatif Retinal detachment Eksudatif, ini disebabkan oleh kerusakan pembuluh darah retina atau RPE. Sehingga memungkinkan penimbunan cairan dibawah retina sensorik. Hal ini sering disebabkan oleh infeksi, neoplasma. Adanya sifting fluid merupakan karakteristik dari eksudatif retinal detachment karena cairan subretina dipengaruhi oleh gaya gravitasi maka di mana cairan ini menumpuk di sana terjadi ablasio retina. Ablasio retina eksudatif ini dapat mengalami regresi spontan. Setelah cairan subretina mengalami resorbsi, oleh karena itu terapi ablasio ini diarahkan terhadap penyebabnya sehingga jarang dilakukan operasi.

34

2.11 Inkontinensia Pigmenti (IP) 2.11.1 Definisi

Inkontinesia pigmenti (IP) juga dikenal dengan nama sindrom BlochSulzberger, pertama kali dilaporkan oleh Garrod dkk pada tahun 1906. Kelainan diturunkan secara dominan X-linked terutama mengenai perempuan, (98% kasus), pada sebagian besar laki-laki kelainan ini bersifat letal saat stadium embrionik. Garrod melaporkan kasus pertama IP berupa pigmentasi kulit yang tidak biasa pada seorang bayi. Bloch dan Sulzberger mendefinisikan keadaan tersebut lebih lanjut pada tahun 1926 dan 1928 sebagai sindrom klinis dengan kumpulan gejala khas termasuk manifestasi kulit. Dahulu nama yang digunakan untuk menggambarkan keadaan tersebut antara lain kelainan Asboe-Hansen, sindrom Bloch-Siemens, dermatosis pigmentasi Siemens-Bloch, melanoblastosis kutis linearis dan nevus pigmentosus sistematikus. Sindrom terjadi akibat mutasi pada nuclear factor-κB (NF-κB) essential modulator (NEMO), yaitu gen yang berlokasi pada kromosom Xq28. Inkontinesia pigmenti merupakan kelainan yang jarang ditemukan. Prevalensi secara pasti tidak diketahui, tetapi lebih dari 700 kasus IP telah dilaporkan di dunia. Data kunjungan pasien IP yang datang berobat ke poliklinik IKKK Rumah Sakit Moh.Hoesin pada tahun 2008-2012 berjumlah 1 kasus. Kemungkinan IP tidak dilaporkan karena seringkali tidak terdiagnosis pada kasus ringan atau tanpa komplikasi. Sebagian besar kasus ditemukan pada ras kulit putih, walaupun IP pernah dilaporkan pada ras kulit hitam dan Asia. Perbandingan perempuan terhadap laki-laki lebih dari 37:1. Inkontinensia pigmenti dapat terjadi pada laki-laki dengan sindrom Klinefelter (sindrom XXY) tapi sangat jarang ditemukan

2.11.2 Etiologi dan Patogenesis

Inkontinesia pigmenti disebabkan oleh mutasi gen NEMO, yaitu produk protein yang memproteksi sel terhadap tumor necrosis factor-α (TNF-α)-penginduksi apoptosis. Transmisi dominan X-linked letal pada laki-laki didukung dengan temuan: (1) perbandingan perempuan yang terkena jauh lebih banyak dibandingkan dengan laki-laki, (2) transmisi perempuan ke perempuan, dan (3) perbandingan perempuan terkena dengan perempuan normal dan laki-laki normal dari ibu dengan IP adalah 1:1:1. Selain itu, insidens abortus meningkat pada pasien IP, yang mengasumsikan fetus laki-laki letal in utero.

35

Mekanisme terjadinya stadium inflamasi pada IP telah digambarkan berdasarkan percobaan pada tikus. Manifestasi kulit pada stadium pertama menggambarkan jumlah keratinosit yang defisiensi-NEMO gagal mengaktivasi NFкB, mengakibatkan apoptosis keratinosit. Pada keadaan normal, NF-кB mengatur proliferasi, inflamasi dan TNF-α-penginduksi apoptosis sel. Keratinosit defisiensi NEMO yang apoptosis mengaktivasi sinyal NF-кB keratinosit normal. Aktivasi NFкB menginduksi sintesis dan pengeluaran kemokin yaitu monocyte chemoattractant protein-1 (MCP-1) dan eotaxinserta sitokin seperti interleukin-1 (IL-1) dan TNF-α. Produksi eotaxin menarik eosinofil ke epidermis sehingga terjadi akumulasi eosinofil di epidermis. Degranulasi eosinofil merusak adesi sel epidermis dan terjadi pembentukkan vesikel berisi eosinofil pada stadium pertama. Sitokin yang dihasilkan keratinosit normal akan membunuh keratinosit yang defisiensi-NEMO. Jumlah keratinosit yang defisiensi-NEMO berkurang akibat apoptosis dan digantikan oleh keratinosit normal. Setelah itu stadium inflamasi atau vesikular berakhir. Hiperproliferasi pada stadium dua disebabkan oleh proliferasi keratinosit normal untuk kompensasi. Hiper-pigmentasi pada stadium tiga terjadi akibat inkontinensia pigmen melanin dari epidermis ke dermis. Hiperpigmentasi akan memudar secara perlahan setelah beberapa tahun. Hipopigmentasi pada stadium empat menggambarkan jaringan parut dermis pasca inflamasi.


Sebagian besar pasien IP memiliki visus yang normal. Anomali oftalmologis merupakan manifestasi berat IP dan sering dihubungkan dengan defisit neurologis. Diperkirakan 35% pasien IP memiliki satu atau lebih manifestasi oftalmologis, dan sekitar 19% mengalami gangguan serius atau mengancam penglihatan. Temuan okular dibagi menjadi manifestasi retina dan non retina. Manifestasi retina dapat mengenai retina perifer atau makula fovea mengakibatkan vaso-oklusi dan iskemi dengan vasoproliferasi kompensatoir. Temuan lain meliputi hipoplasia fovea, hipopigmentasi atau hiperpigmentasi epitel retinal, retina yang avaskular, neovaskularisasi, vitreous hemoragik dan proliferasi fibrovaskular. Perubahan tersebut dapat progresif, mengakibatkan retinal detachment pada 3% kasus. Lesi retina timbul antara periode neonatus sampai usia satu tahun. Manifestasi non retina meliputi strabismus 18-33%, atrofi nervus optik 4% dan yang jarang ditemukan misalnya

36

pigmentasi konjungtiva, hipoplasia iris, nistagmus serta uveitis. Lesi non retina timbul lebih lambat daripada lesi retina namun biasanya tidak melebihi usia dua tahun. Pasien IP disarankan untuk menjalani pemeriksaan oftalmologis setiap bulan selama empat bulan pertama, setiap tiga bulan selama satu tahun pertama, dua kali setahun sampai usia tiga tahun dan selanjutnya setiap tahun. Selain mata, IP dapat mengenai kulit, rambut, kuku, gigi, sistem saraf pusat, dan organ lain.

2.11.4 Diagnosis

Belum terdapat pedoman pasti untuk pemeriksaan oftalmologik pada pasien IP. Pemeriksaan oftalmologik disarankan setiap bulan selama empat bulan pertama, setiap tiga bulan selama setahun pertama, dua kali setahun sampai usia tiga tahun dan selanjutnya setiap tahun. Laser foto-koagulasi atau bedah beku dapat meningkatkan regresi neovaskularisasi dan retinopati proliferatif pada IP. Retinal detachment membutuhkan intervensi pembedahan dan vitrektomi. Selain itu, diberikan terapi lain untuk manifestasi klinis pada organ lainnya.

2.11.5 Prognosis

Prognosis IP secara umum baik. Morbiditas dan mortalitas dihubungkan dengan sekuele neurologik dan oftalmologik berupa kejang, gangguan visual dan retardasi mental. Pasien dengan abnormalitas struktur otak dan kejang saat neonatus berisiko lebih besar terjadi gangguan motorik dan intektual.

37

BAB III SIMPULAN

Leukokoria, yang disebut juga “white pupil” atau pupil putih, merupakan suatu penanda penting dari berbagai kelainan yang terjadi pada cairan vitreous dan retina mata. Pada kebanyakan pasien, penyebab atau etiologi leukokoria ini bisa berbagai macam. Diantaranya retinoblastoma, katarak kongenital, prematur retinopati, persistent fetal vasculature, coast disease serta toxocariasis. Setiap kelainan yang menghalangi jalan sinar ke retina akan menimbulkan pantulan benrwarna putih. Leukokoria lebih sering di sebabkan oleh katarak, retinopati prematuritas, atau vitreus primer hiperplastik persisten di banding retinoblastoma. Penanganan leukokoria bergantung pada penyakit penyebabnya. Etiologi dan faktor resiko harus di cari untuk mengetahui penyebab terjadinya leukokoria. Prognosis leukokoria yang disebabkan oleh katarak kongenital lebih baik di banding penyakit lainnya. Prognosis leukokoria akibat retinoblastoma lebih baik jika tumor cepat di identifikasi dan belum menyebar luas, begitu juga dengan ROP, prognosis semakin buruk apabila zona dan stadium penyakit makin tinggi. Sedangkan prognosis PHPV bergantung pada tingkat keparahan gangguan yang terjadi.

38

LEUKOKORIA

Recommend Documents