Patología y terapéutica Tema: Leucoplasia Integrantes: Cherres
Cintia Quispe Verónica Valverde Mayra Docente: CD Miguel Ángel Weilg ern!nde"
2015 Índice LEUCOPLASIA
1
Pág. Leucoplasia -
De#inición$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$%%%&' ( &)
Características clínicas$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$%%%%%%%%%%%%%$%&* Clasificación: -
Leucoplasia homog+nea $$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$%%&, $$$$$$$$%%&,
-
Leucoplasia no homog+nea $$$$$$$$%$$$$$$$$$$$$$$%%%$$$%%&, 1.
-ritoleucoplasia $$$$$$$$$$
%$$$$$$$$$$$$$$%%%.& 2.
-/o#iticas$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
$%%%.& 3.
0odulares
$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$%.. Leucoplasia oral pre cancerosa$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$%%.1 Etiología
(
actore actoress etiológ etiológicos icos predisp predispone onentes ntes $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$%%$ $%%$$$$$ $$$$%%%% %%%%.2 .2 3 .4 .4 ( .5
Epidemiologia$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$.' Localización$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$.' Características istopatologicas$$$$$$$$$$$$%$$$$$$$$$$%%%$$%.) ( .*
(
Trans Transició ición n gradua graduall de la malig malignid nidad$$ ad$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$%%% $%%%%., %.,
(
6artes 6artes displa displasic sicas as en relac relación ión a una una destruc destrucció ción n del epitel epitelio$$ io$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$% $$$%$1& $1&
(
Di#erent Di#erentes es grado gradoss de dsipla dsiplasia sia en en el patró patrón n epiteli epitelial$ al$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$%$ $$%$%%$ %%$1. 1.
!iopsia$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$%1. "iagnostico$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$%$$11 #ane$o de la leucoplasia$$$$$$$%%$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$%$11 %ratamiento de la lesión de la leuciplasia$$$$%%%$$$$$$$$$$$$$$$$$$$12
(
Modi#ic Modi#icaci ación ón de h!7itos h!7itos del del paciente paciente$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$% $$$%%%%%% %%%%%%%%%% %%%%%%%%% %%%%%%%% %%%%%12 %12
(
Trata Tratamien miento to m+dico$ m+dico$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$%%%%% %%%%%14 14
(
Trata Tratamien miento to sist+m sist+mico ico$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$%%%% %%%%%%14 %%14
(
Trata Tratamien miento to 8uir9rgico$ r9rgico$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$%15 %15
E&aluación ' seguimiento$$$$$$$$$$$$%$$$$$$$$$$$$$$$$$$
1'
LEUCOPLASIA
2
Dedicatoria
-ste tra7ao est! dedicado a nuestros compa;eros de estudio para 8ue cono"can y o7tengan m!s conocimiento so7re el tema de L-
?I>
LEUCOPLASIA
3
Introducción.
-l c!ncer oral es la neoplasia m!s #recuente de ca7e"a y cuello@ con una incidencia mundial 8ue e/cede los 2&&%&&& casos anuales% ?e trata de una neoplasia 8ue causa una importante mor7imortalidad@ con una supervivencia a los 5 a;os menor del 5& A% -ntre las nuevas perspectivas para el control de este c!ncer se incluye la detección preco" de la leucoplasia@ considerada como la lesión premaligna oral m!s com9n de la cavidad oral@ 8ue aparece hasta en el '& A de los pacientes diagnosticados de carcinoma oral de c+lulas escamosas BC-@ y cuya presencia supone un marcador de aumento del riesgo de c!ncer oro#arngeo % >ctualmente e/iste un incremento del n9mero de casos de patologa oral en los servicios de Dermatologa% Dentro de las diversas lesiones 8ue #orman parte de esta amplia !rea de conocimiento destacamos la leucoplasia oral@ por ser la lesión mucosa precancerosa m!s #recuente y la 8ue mayores pro7lemas origina tanto en su diagnóstico como en su maneo terap+utico% -n esta revisión@ adem!s de de#inir la leucoplasia@ esta7lecemos un diagnóstico di#erencial con el resto de las patologas orales m!s importantes y anali"amos los diversos par!metros clnicos@ histológicos y moleculares 8ue de#inen el riesgo de trans#ormación maligna de esta patologa% inalmente se esta7lece un algoritmo terap+utico 8ue nos ayuda a optimi"ar su maneo clnico%
Objetivos:
LEUCOPLASIA
4
•
Conocer los #actores etiológicos de la leucoplasia oral%
•
Descri7ir las caractersticas clnicas de la leuciplasia oral%
•
-numerar los #actores@ pronóstico de la leucoplasia oral en su evolución posi7le a c!ncer oral%
•
?a7er cómo tratar una leuciplasia oral%
Leucoplasia LE(C) * PL+)
!L+,C) *
PL+C+
-l t+rmino leucoplasia signi#ica literalmente Eplaca 7lancaF@ corresponde a una mancha locali"ada en la mucosa@ de no menos de &@5 cm@ 8ue no se desprende al raspado% ?e emplea como t+rmino clnico solamente para descri7ir una variedad de lesiones 7lancas de las mucosas% -n .,)* la =rgani"ación Mundial de la ?alud B=M? modi#icó a9n m!s el concepto al de#inir la leucoplasia como Euna placa 7lanca situada so7re la mucosa 7ucal 8ue no puede ser eliminada mediante rascado ni clasi#icada como ninguna otra en#ermedad diagnostica7leF% -n diversas partes del mundo y entre di#erentes clnicos@ el t+rmino puede emplearse en #orma ligeramente di#erente%
LEUCOPLASIA
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Otras e!"icio"es#
LEUCOPLASIA
$
Características clínicas: 0o puede ser diagnosticada clnicamente como cual8uier otra alteración reconocida y 8ue no est! asociada con ning9n agente causal #sico o 8umico e/cepto al uso del ta7aco Bseg9n el seminario e#ectuado en ?uecia en .,*2@ en 8ue participaron e/pertos en c!ncer oral% -sta de#inición se 7asa e/clusivamente en el aspecto clnico de la lesión@ no teniendo una connotación histológica@ y e/cluye entidades espec#icas . Leucoplasia oral es una lesión predominantemente 7lanca de la mucosa oral 8ue no puede ser
caracteri"ada como alguna otra lesión de#ini7leG algunas leucoplasias pueden trans#ormarse en c!ncer% -ste 9ltimo aspecto importante siempre de tenerlo presente@ #ue reci+n incluido en la de#inición de leucoplaisa en .,,'@ a pesar 8ue se sa7e desde hace muchos a;os 8ue la leucoplasia puede trans#ormarse en c!ncer% Clínicamente la leucoplasia:
-s una mancha 7lanca 8ue vara desde muy pe8ue;a hasta e/tensas lesiones en varias "onas de la mucosa% La super#icie puede ser lisa@ ores 8ue7raada@ con un aspecto como el 7arro reseco res8ue7raado% -l color puede ser 7lanco@ gris!ceo@ amarillento o ca#esoso% -sta lesión es causada generalmente por el ta7aco y si se suprime este h!7ito puede desaparecer@ aun8ue e/isten casos de manchas 7lancas de origen idiop!tico% De todas maneras@ e/isten estudios de seguimiento en este aspecto y es importante reconocer 8ue la
LEUCOPLASIA
%
Clasifcación:
L+ /)#)0E,E+: La lesión homog+nea es predominantemente 7lanca y uni#ormemente
achatada@ de apariencia delgada@ pudiendo e/hi7ir grietas poco pro#undas y tener una super#icie lisa o corrugada%
,) /)#)0E,E+: La leucoplasia no homog+nea es una lesión predominantemente 7lanca o
7lanca con roo 8ue puede ser eritroleucoplasia@ nodular o e/o#stica%
LEUCOPLASIA
&
.% E%)LE(C)PL++: Lesión pre neopl!sica@ aparece como mancha o placa 7lanca 8ue alterna con "onas eritematosas de super#icie lisa o aplanada%
1% E)4%C+ Bleucoplasia verrugosa proli#erativa: Lesión 7lanca con proyecciones irregulares #ili#ormes@ se asocia al V6H%
LEUCOPLASIA
'
2%
E)4%C+
Bleucoplasia vellosa: 6arches 7lan8uesinos@ lisos
y
aparentemente vellosos@ asintom!tica%
4%
,)"(L+E:
lesión 7lanca con nódulos o gr!nulos ligeramente elevados@ redondeados@ 7lan8uecinos yo roi"a%
LEUCOPLASIA
1 0
LEUCOPLAIA O!AL P!E CA"CE!OA: La =M? rati#icó en su 9ltima reunión de consenso de .,,) el seguir considerando dentro del prec!ncer oral a las lesiones precancerosas y a los estados precancerosos% ?e considera como lesión precancerosa a "un tejido de morfología alterada más propenso a cancerizarse que el tejido equivalente de apariencia normal" y como estado precanceroso a una condición generalizada "
que se asocia con un riesgo significativamente mayor de cáncer" . La leucoplasia y la eritroplasia@
se consideran lesiones precancerosas% La evidencia de 8ue la leucoplasia es una lesión precancerosa proviene principalmente de los estudios 8ue han evidenciado 8ue: a 0umerosas lesiones de c!ncer oral est!n asociadas a lesiones de leucoplasia cuando son diagnosticadas% 7
1 1
Etiología# La etiologa de la leucoplasia no ha sido 7ien de#inida% ?e han sugeridos #actores intrnsecos y e/trnsecos@ entre los cuales se encuentran: h!7itos ta7!8uicos y alcohólicos@ trauma@ radiaciones ultravioletas@ pro7lemas nutricionales Bde#iciencia de vitamina >@ J.1@ C@ 7@ !cido #ólico@ oncogenes@ microorganismos BC!ndida al7icans y virus BV6H
(actores etiol)gicos preispo"e"tes#
LEUCOPLASIA
1 2
Alco# ol
(IC!O!) A"I(O * 'I!U
Factores Etiológicos predisponen tes
$A%AC O
DE&ICIE" CIA DE 'I$A(I"A
1*
+a,aco# -l consumo de ta7aco es el #actor predisponente m!s com9n en el desarrollo de leucoplasias orales@ aun8ue una pe8ue;a proporción de ellas no se asocian con una causa conocida% -n los pases en desarrollo@ el consumo de ta7aco@ es el principal responsa7le de la mayora de las leucoplasias orales% Tanto es as@ 8ue el estudio longitudinal de Kupta y cols% eali"ado en India conclua 8ue de no e/istir el consumo de ta7aco en la po7lación a estudio@ la leucoplasia sera pr!cticamente ine/istente% -n los pases desarrollados@ la importancia del ta7aco en la aparición de leucoplasias orales es tam7i+n muy importante@ o7servando como los grandes #umadores tienen hasta ) veces m!s riesgo de tener leucoplasia oral 8ue los no #umadores% La importancia del ta7aco en la etiologa de la leucoplasia oral se ve con#irmada por la meora y en muchos casos la desaparición de las lesiones con el cese del h!7ito ta7!8uico% -n general@ seg9n el estudio 8ue reali"aron en Dinamarca y -stados
1 3
2* Alco-ol# -ste #actor est! directamente relacionado con el c!ncer de piso de 7oca@ aun8ue generalmente la lesión precancerosa es m!s 7ien una eritroplasa o una leucoplasia erosiva% Keneralmente los consumidores de alcohol tam7i+n son #umadores@ de tal manera 8ue el aspecto aislado del alcohol en la g+nesis de las leucoplasias es di#cil de esta7lecer% -n todo caso@ pareciera e/istir una potenciación entre estos dos #actores@ en 8ue el alcohol #avorecera la acción de los productos del cigarrillo creando un terreno propicio para +stos%
3* .e!cie"cia /itaí"ica# >lgunos investigadores han sugerido 8ue la de#iciencia de vitamina >N pudiera estar relacionada con la leucoplasia oral@ de7ido especialmente a 8ue grandes dosis de dicha vitamina dan lugar a la reducción o desaparición de las lesiones@ las cuales recurren al reducir los niveles terap+uticos empleados% ?e reconoce 8ue una de#iciencia de vitamina > induce a la metaplasia y la 8ueratini"ación de ciertas estructuras@ principalmente gl!ndulas y mucosa respiratoria% ?e piensa 8ue puede estar asociado con la alteración de los patrones de o/idación del epitelio@ 8ue lo hacen m!s suscepti7les a la irritación@ y se ha compro7ado 8ue algunas leucoplasias disminuyen o desaparecen tras la administración de un suplemento rico en vitaminas
leucoplasia y Ca"ia -ntre un )A y un 5& A de las lesiones leucopl!sicas est!n in#ectadas por Candida@ especialmente Candida al7icans% ?i 7ien en la mayora de los casos se considera 8ue se tratan de so7rein#ecciones de leucoplasias pree/istentes@ e/isten datos 8ue apoyan 8ue la in#ección por Candida pueda representar el principal agente etiológico de algunos tipos de leucoplasia% >s@ alrededor de un .&A de las leucoplasias orales cumplen los criterios clnicos e histológicos descritos por CaOson y Lehner para la leucoplasia candidi!sica Bcandidiasis hiperpl!sica crónica% De una u otra #orma@ la invasión por Candidas de las capas 8ueratini"adas de la super#icie epitelial de las leucoplasias@ particularmente en las no homog+neas@ se asocia con una mayor prevalencia de displasia% -l potencial
LEUCOPLASIA
1 4
de maligni"ación de la leucoplasia candidi!sica@ puede ser e/plicado en parte por la capacidad 8ue tienen las especies de candidas para catali"ar la #ormación de nitrosaminas carcinog+nicas%
e Leucoplasia y papiloa/irus -l virus del papiloma humano BV6H ha sido muy estudiado en relación a la trans#ormación maligna de la leucoplasia oral% -n un metaan!lisis pu7licado en 1&&. se concluyó 8ue la aparición del virus del papiloma humano era de 1(2 veces m!s #recuente en lesiones precancerosas@ y de 4(5 veces m!s #recuente en carcinoma oral de c+lulas escamosas 8ue en epitelio normal% ?in em7argo@ estos estudios no son su#icientes para esta7lecer un papel etiológico del V6H en la trans#ormación maligna de la leucoplasia oral%
Leucoplasia y /irus e Epstei"arr La posi7le implicación del virus del papiloma humano BH6V en la etiologa y en el potencial de maligni"ación de las lesiones precancerosas ha sido e/tensamente estudiado@ no o7teni+ndose resultados concluyentes% La mayor #recuencia de aislamiento de H6V en lesiones precancerosas y de c!ncer 8ue en la mucosa normal y su asociación con los tipos .'.*@ usti#ican investigaciones #uturas BMiller and Pohnstone@ 1&&.%
Epieilogia#
•
Mayor incidencia en reci+n nacidos@ por de#iciencia de anticuerpos%
•
La incidencia de la leucoplasia oral ha sido evaluada longitudinalmente por estudios reali"ados en India y Papón% -sta incidencia est! condicionada por la edad@ el se/o y el h!7ito ta7!8uico de los suetos% LEUCOPLASIA
1 5
•
-n una revisión sistem!tica de 1&&2@ 6etti y cols@ agruparon datos de .) pases en los 8ue se reali"aron estudios de prevalencia entre .,*'(1&&1% arroaron una prevalencia mundial uni#icada de un 1@'A %
•
-n los pases desarrollados la leucoplasia parece a#ectar a individuos entre la cuarta y s+ptima d+cada de la vida%
•
-n pases en desarrollo@ la aparición de este tipo de lesiones se adelanta entre 5(.& a;os
•
La distri7ución por se/os 2:. m!s #recuentemente en hom7res 8ue en mueres%
Locacliaci)"# •
?uper#icies epiteliales
•
Jermellon del la7io
•
Carrillos
•
Lengua
•
?uelo de la 7oca
•
-ncia
Características #isto+atoló,icas: Los cam7ios histopatológicos de las leucoplasias son muy diversos@ pudiendo variar desde una hiper8ueratosis sin displasia hasta diversos grados de displasia epitelial% Las leucoplasias sin displasia epitelial suponen el *&(,&A de todas las leucoplasias% -l rasgo histopatológico m!s constante viene dado por la presencia de hiper8ueratosis% sta puede ser una orto8ueratosis o una para8ueratosis o incluso estar presente am7as #ormas de LEUCOPLASIA
1 $
8ueratini"ación% -n la mayora de los casos se acompa;a de una hiperplasia epitelial de7ida a un aumento en espesor del estrato espinoso Bacantosis y es #recuente la papilomatosis% -n las leucoplasias sin displasia el in#iltrado in#lamatorio del corion suele ser escaso o estar ausente% Las leucoplasias con displasia epitelial@ son menos #recuentes@ representando el .&(1&A de todas las leucoplasias% -n +stas es m!s #recuente la para8ueratosis y la presencia de un in#iltrado in#lamatorio a nivel del corion% La displasia epitelial Bliteralmente: crecimiento anormal representa una com7inación de las alteraciones celulares individuales Batipias y de la estructuración normal del epitelio o7servadas en la transición gradual hacia la malignidad Bpremalignidad% -ntre las alteraciones celulares estaran las siguientes: aumento del tama;o de los nucl+olosG hipercromatismo
nuclear@
pleomor#ismo
nuclear@
aumento
de
la
relación
n9cleocitoplasma@ aumento de la actividad mitótica@ #iguras mitóticas anormales y pleomor#ismo celular% Los signos displ!sicos en relación a una desestructuración del epitelio seran: crestas epiteliales en #orma de gota@ hiperplasia de la 7asal@ hipercelularidad y un patrón alterado en la maduración de los 8ueratinocitos Bestrati#icación epitelial anormal@ presencia de mitosis en estratos super#iciales@ p+rdida de adhesión intercelular@ 8ueratini"ación de c+lulas del estrato espinoso@ etc% -l grado de intensidad de la displasia depende de la #recuencia de los cam7ios displ!sicos y de la a#ectación de los estratos pro#undos de #orma aislada@ de los estratos pro#undos e intermedios o de la totalidad del epitelio% >s@ de #orma su7etiva@ se clasi#ica la displasia como leve@ moderada o severa% Cuando los signos displ!sicos involucran todo el espesor del epitelio estaremos ante un carcinoma Rin situR Bneoplasia intraepitelial@ lo 8ue e/cluye al diagnóstico de leucoplasia% -sta lesión ya no se considera reversi7le@ pudiendo transcurrir varios a;os hasta 8ue se produce la invasión% Cuando #ocos de c+lulas epiteliales so7repasan la 7asal@ invadiendo la l!mina propia@ ya se considera un carcinoma invasivo% La displasia epitelial se diagnostica con mayor #recuencia en leucoplasias no homog+neas pero tam7i+n es #recuente en las homog+neas B?ha#er and Waldrom .,'.@ 6ind7org et al .,'* and .,))@ Mehta et al .,',@ J!nó"y and Csi7a .,)'@ ?ilverman .,*4@ ?hepman et al .,,*@ Lee et al 1&&&@ CoOan et al 1&&.% LEUCOPLASIA
1 %
6ese a 8ue el diagnóstico de displasia es esencialmente su7etivo y a la e/istencia de alg9n tra7ao reciente 8ue no encuentra relación entre esta y la evolución posterior de las leucoplasias@ la presencia de displasia epitelial en el e/amen histológico se considera actualmente como el indicador m!s importante de una mayor pro7a7ilidad de trans#ormación maligna de la leucoplasia% Las leucoplasias con displasia maligni"an con una mayor #recuencia 8ue las leucoplasias sin displasia@ pero hay 8ue se;alar como tam7i+n maligni"an lesiones 8ue no mostraron displasia% Mincer y cola7oradores@ compro7aron cómo en un periodo de seguimiento de * a;os de lesiones orales con displasia@ el 1&A de +stas evolucionaron a un carcinoma y el 1&A e/perimentaron un aumento en la severidad de la displasia@ mientras 8ue en el 4&A de las lesiones permanecieron sin cam7ios y el 1&A restante remitieron BMincer et al@ .,)1% -n un estudio similar@ Kupta y cola7oradores@ encontraron como en un periodo de seguimiento de .& a;os la maligni"ación se produo en menos del .&A de las lesiones orales displ!sicasG asimismo@ el 2&A empeoraron@ el .2A regresaron y el 5&A permanecieron sin cam7ios BKupta et al@ .,*&%
•
-l rasgo histopatológico m!s constante viene dado por la presencia de hiper8ueratosis LEUCOPLASIA
1 &
•
-n la mayora de los casos se acompa;a de una hiperplasia epitelial de7ida a un aumento en espesor del estrato espinoso
•
-n las leucoplasias sin displasia el in#iltrado in#lamatorio del corion suele ser escaso o estar ausente
•
-s #recuente la para8ueratosis y la presencia de un in#iltrado in#lamatorio a nivel del corion%
$ransición ,radual #acia la -ali,nidad
•
•
>umento del tama;o de los nucl+olos Hipercromatismo nuclear@ pleomor#ismo nuclear
•
>umento de la relación n9cleocitoplasma
•
>umento de la actividad mitótica@ #iguras mitóticas anormales y pleomor#ismo celula
Partes dis+lsicos en relación a una desestructuración del e+itelio:
. Hiperorto8ueratosis 1Clavos interpapilares en #orma de gota 2 Hiperplasia de las celulas 7asales •
4 In#iltrado in#lamatorio ligero LEUCOPLASIA
1 '
.iere"tes graos e isplacía e" el patr)" epitelial
LEUCOPLASIA
2 0
•
•
•
Displasia Leve%( Con cam7ios@ con cam7ios mnimos con#inados al tercio in#erior del epitelio% Displaca moderada%( Con cam7ios 8ue ocurren en los dos tercios i n#eriores del epitelio Displaca severa%( Con cam7ios 8ue ocupan m!s de dos tercios@ pero no todo el espesor epitelial%
%io+sia: -/tirpacion de una muestra de teido vivo para su estudio en el la7oratorio% -s imprescindi7le 7iopsiar las lesiones de leucoplasia para comprender m!s claramente la naturale"a del proceso patológico% -sto se lleva a ca7o evaluando el proceso histopatológico en el teido% ?i la lesión es pe8ue;a@ se e/tirpa la totalidad de la lesión y se la remite para e/amen microscópico@ lo cual se denomina E7iopsia escisionalF% ?i la lesión es grande@ se e/tirpa una pe8ue;a porción de la lesión y se remite para e/amen microscópico@ lo cual se denomina E7iopsia incisionalF% >l reali"ar una 7iopsia incisional de una lesión grande es importante tener un 7uen criterio y o7tener una muestra 8ue tenga la mayor pro7a7ilidad de llevar a un diagnóstico e/acto% ?i la lesión es multi#ocal@ es generalmente prudente o7tener m!s de una muestra 7iópsica para el estudio de la7oratorio% LEUCOPLASIA
2 1
Dia,nostico: Con leucoplasia idiop!tica de7e tenerse especial cuidado@ tam7i+n en leucoplasias en mueres@ al igual cuando se presenta una leucoplasia en piso de 7oca yo super#icie ventral de lengua@ donde e/isten mayores riesgos de 8ue la lesión corresponda a un carcinoma o se trans#orme con mayores posi7ilidades en dicha lesión BSramer y col%.,)*% 6or esto@ una leucoplasia siempre de7e ser 7iopsiada tratando de a7arcar !rea roi"a Bsi es 8ue se trata de leucoplasia moteada@ !reas verrucosoas@ y mucosa normal% -l control en estos casos de leucoplasia moteada y 8ueratosis su7lingal de7e ser riguroso cada tres meses% -l porcentae@ en general@ de trans#ormación maligna es entre2('A@ pero es mayor en la 8ueratosis su7lingual% Ultimamente ?ilverman y col% Han encontrado hasta un .)%5A de trans#ormación maligna en pacientes con leucoplasia controlados hasta 2, a;os@ por lo 8ue se estima 8ue los controles de7en prolongarse muchos a;os y el paciente de7e estar consiente de dicha necesidad@ controlarse de por vida%
(anejo de la leuco+lasia 1. Corro7orar el diagnóstico de leucoplasia@ descartando a8uellas lesiones 8ue clnicamente tam7i+n se
mani#iestan como manchas 7lancas en la mucosa oral% 2. Identi#icar y eliminar #actores irritativos como ta7aco@ alcohol@ mala higiene@ etc+tera% 3. Descartar #actores causales endógenos yo hereditarios% 5. ?i se trata de leucoplasia y su apariencia clnica@ su locali"ación e histopatologa no sugieren
malignidad Bleucoplasia simple y homog+nea@ e/isten dos alternativas de tratamiento% La primera es la eliminación de #actores irritantes si es 8ue +stos #ueron identi#icados y mantener un control clnico periódico% La segunda posi7ilidad es la eliminación 8uir9rgica total y controlar cada seis meses si es posi7le% 6. ?i por las caractersticas de locali"ación y apariencia clnica@ la lesión sugiere La posi7ilidad de
cam7ios neopl!sicos Bleucoplasia moteada o erosiva@ o se locali"a en un sitio de alto riesgo@ como es el piso de la 7oca@ es indispensa7le 7iopsiar y reali"ar la remoción 8uir9rgica total@ independiente del grado de severidad de displasia encontrado% -ste paciente de7e ser controlado una ve" cada cuatro semanas durante el primer a;o% LEUCOPLASIA
2 2
$rata-iento de lesiones leuco+lsicas La conducta terap+utica a seguir depender! de la evaluación de un conunto de #actores@ entre los cuales se mencionan:( 6resencia de lesiones m9ltiples diseminadas en la mucosa 7ucal@ principalmente@ si sus lmites no son 7ien de#inidos%( Caractersticas clnicas asociadas a la trans#ormación maligna de leucoplasias%( 6resencia de lesiones leucopl!sicas sin un #actor irritativo causal determinado@ o 7ien@ no relevancia de +ste en la regresión de una lesión%( ?itio de locali"ación de las lesiones Balto o 7ao riesgo%( -dad del paciente% > medida 8ue aumenta la edad@ mayores son las pro7a7ilidades de maligni"ación%( ?e/o del paciente% Mayor #recuencia de leucoplasias en hom7res%( Motivación y cooperación del paciente para modi#icar sus h!7itos en relación con el c!ncer de 7oca% -l tratamiento de la leucoplasia tiene tres niveles de actuación@ 8ue de7en adecuarse en #unción de los h!7itos del paciente@ de las so7rein#ecciones asociadas@ del tipo clnico@ de la locali"ación y de las caractersticas histopatológicas de la lesión% 1. #odificación de á7itos del paciente
-l primer paso consiste en actuar so7re los #actores desencadenantes o asociados a la leucoplasia% De7en eliminarse los elementos 8ue puedan ser el origen de microtraumatismos mec!nicos relacionados con la lesión Bsuper#icies dentarias rugosas@ prótesis mal austadas@ etc%% ?i el paciente es #umador yo consumidor ha7itual de 7e7idas alcohólicas se le recomendar! 8ue a7andone estos h!7itos% >un8ue la remisión suele ser lenta y en ocasiones no completa@ muchas leucoplasias meoran sólo con estas medidas% ?eg9n la literatura@ entre un 5&('&A de las leucoplasias desencadenadas por #umar desaparecen a los '(.1 meses de a7andonar el h!7ito ta7!8uico% 2. %ratamiento m8dico
?i e/iste sospecha de una in#ección por Candida se esta7lecer! un tratamiento antimicótico tópico con nistatina o micona"ol durante .5 das@ hasta el da programado para la revisión del paciente y la pr!ctica de la 7iopsia% ?i se detecta la persistencia de Candida en el teido 7iopsiado@ se pautar! #lucona"ol u otro derivado a"ólico por va oral durante .5 das m!s% Tras el tratamiento antimicótico@ algunas leucoplasias cam7ian de #orma clnica@ evolucionando #avora7lemente hacia una hiper8ueratosis o disminuyendo su grado de displasia% LEUCOPLASIA
2 3
3. %ratamiento tópico
Los principios activos m!s utili"ados en aplicación tópica son el !cido retinoico B.2 cis(retinoico o etretionato y la 7leomicina% -l !cido retinoico de7e aplicarse en ora7ase al [email protected] de 2(4 veces al da% -l sul#ato de 7leomicina se pauta al .A en dimetilsul#ó/ido% ?u aplicación se reali"a con torundas de algodón Bmanteni+ndose 5 minutos en contacto@ una ve" al da@ durante 1 semanas% Con este tratamiento se consigue una reducción de la lesión y una disminución o desaparición de la displasia entre el 5&(,5A de los pacientes tratados% -studios comparativos entre la e#icacia de la e/+resis 8uir9rgica y la utili"ación de 7leomicina tópica han puesto de mani#iesto 8ue el ndice de recurrencias es menor con la 7leomicina% 5. %ratamiento sist8mico
6ara el tratamiento sist+mico de la leucoplasia se han utili"ado por va oral la vitamina >@ o sus derivados@ y la vitamina -% La vitamina > tiene dos grandes inconvenientes 8ue limitan su administración% -l primero es la necesidad de utili"ar dosis elevadas para o7tener alguna e#icacia B.&&%&&&(2&&%&&& <da@ con las 8ue se mani#iestan e#ectos secundarios importantes Be/antema@ se8uedad de piel@ prurito@ etc%@ adem!s de tener un alto potencial carcinog+nico% -l segundo inconveniente es el elevado porcentae de recidivas tras #inali"ar el tratamiento B2*(55A de los casos% -n ocasiones se ha administrado en asociación con la vitamina - B.&&%&&& <da% -l !cido .2 cis(retinoico Bisotreotinona se ha mostrado e#ica" a dosis 7aas y con una mnima to/icidad% La dosis inicial de tratamiento es de &@1 mggda durante 2 meses% 6osteriormente se incrementa con &@1 mggda adicionales en 2 ciclos sucesivos% 0o se de7e superar la cantidad de &@* mggda si se administra durante largos perodos de tiempo@ ya 8ue podran aparecer e#ectos secundarios como alteraciones cut!neas@ mucosas y hematológicas Baumento de la concentración de triglic+ridos y colesterol@ todos ellos reversi7les% De7ido a su teratogenicidad@ se recomienda utili"ar una anticoncepción e#ica" durante el tratamiento y al menos un mes despu+s de suspender el tratamiento con isotretinona% -l etretinato se emplea pautado de .(.@5 mggda en 2 tomas@ durante 2(4 meses% -s hepatotó/ico y provoca prurito@ se8uedad de mucosas y alopecia% > dosis de 2& mgda durante 2(' meses se han o7tenido 7uenos resultados@ o7serv!ndose meoras en el )&A de los casos% LEUCOPLASIA
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La #enretinida B4(H6@ otro retinoide sint+tico@ se ha utili"ado como 8uimioprevención asociada al tratamiento 8uir9rgico% > dosis de 1&& mg4 veces al da es e#ica" en la prevención de recidivas y de nuevas lesiones% La vitamina - se ha empleado a dosis de *&& <da en perodos e/tensos Bde '(14 meses@ si 7ien@ sólo se han apreciaron meoras en menos de la mitad de los pacientes del estudio% 6. %ratamiento 9uirrgico
-n las leucoplasias con displasia@ la t+cnica m!s recomendada es la ciruga con control de los m!rgenes% ?u porcentae de recurrencia se estima entre .&(1&A y est! en relación con la locali"ación en suelo de 7oca y con la presencia de displasia% -l l!ser de C=1 se utili"a a di#erentes potencias: en las leucoplasias homog+neas oscilan entre 5(* W de energa de #orma #ocali"ada o des#ocali"adaG en las verrucosas la vapori"ación se hace #ocali"ada a .&(.5 W@ y en las #ormas erosivas se utili"an 1&(15 W #ocali"ados% >lgunos autores de#ienden la utili"ación de esta t+cnica por su inocuidad@ la #acilidad de aplicación@ y por su escasa mor7ilidad y recurrencia@ 8ue seg9n algunos estudios #ue in#erior al .&A% -n este mismo estudio@ sólo [email protected] de las lesiones su#rieron una trans#ormación maligna durante el perodo de seguimiento B.(1., meses% -n cuanto a la crioterapia@ su ventaa radica en la escasa pro#undidad de su campo de acción@ lo 8ue supone la aparición de cicatrices m!s super#iciales y #le/i7les% ?e han pu7licado tasas de recurrencia menores al 15A% lgunos tratamientos #ueron e#ectivos para la curación de las lesionesG sin em7argo@ no parecieron capaces de prevenir las recidivas y la maligni"ación de la lesión% 6or este motivo@ los autores argumentan 8ue la curación clnica de la leucoplasia despu+s de su tratamiento no li7era al clnico de la responsa7ilidad de hacer un seguimiento regular% >dem!s@ seg9n las conclusiones de esta misma revisión@ aun8ue la ciruga sigue siendo la primera opción para la mayora de los clnicos@ no puede evaluarse la e#ectividad real de dicho tratamiento por8ue no #ue posi7le encontrar alg9n ensayo controlado aleatorio 8ue comparara la ciruga #rente a ning9n tratamiento Bespera y o7servación en la prevención de la trans#ormación maligna de la leucoplasiaG el 9nico ensayo controlado aleatorio compara7a dos t+cnicas l!ser% ?e necesitan estudios LEUCOPLASIA
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para compro7ar la e#icacia de la ciruga en el tratamiento de la leucoplasia% Hasta 8ue las prue7as de#initivas so7re el valor predictivo de los marcadores 7iológicos espec#icos est+n disponi7les@ la trans#ormación maligna de7e considerarse el meor resultado a tener en cuenta al evaluar la e#ectividad de los tratamientos para la leucoplasia% ?e necesitan m!s investigaciones para evaluar el e#ecto 8ue tiene so7re la maligni"ación de la leucoplasia el hecho de eliminar el #actor de riesgo% ;. E&aluación ' seguimiento
-l tratamiento de la leucoplasia incluye un seguimiento de las lesiones y una evaluación de las posi7les recidivas 8ue aconte"can% ?i la #orma de leucoplasia no es displ!sica@ la reevaluación clnica de7e hacerse cada ' meses% -n las leucoplasia con displasia la revisión se llevar! a ca7o cada 1(2 meses% ?i se producen cam7ios clnicos 8ue incrementen la gravedad de la lesión o si persisten h!7itos nocivos en el paciente@ durante este perodo de seguimiento de7en practicarse controles histopatológicos periódico
Co"clusio"es#
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>nualmente se diagnostican en el mundo m!s de 2&&%&&& casos de C- oral% -sta neoplasia epitelial agresiva conlleva una alta mortalidad y una importante mor7ilidad para a8uellos pacientes 8ue so7reviven@ a pesar de los avances en el tratamiento mediante ciruga@ radioterapia y 8uimioterapia% ?u pronóstico som7ro no ha meorado signi#icativamente en las 9ltimas 4 d+cadas% -l #allo del tratamiento se 7asa en el desarrollo de segundos tumores primarios hasta en un 1& A de pacientes con C- en estadio preco"@ y en la recurrencia local y met!stasis en a8u+llos localmente avan"ados@ 8ue suponen dos tercios de los casos en el momento del diagnóstico% -l tratamiento previo a este estado neopl!sico puede reducir la incidencia anual de esta neoplasia agresiva% 6or ello@ la leucoplasia@ considerada la lesión precancerosa m!s #recuente en la po7lación general@ de7e ser per#ectamente caracteri"ada con la #inalidad de de#inir a8uella variante de Ealto riesgoF con mayor potencial de trans#ormación maligna% Los marcadores pronósticos tradicionales de las leucoplasias@ como son las caractersticas clnicas y el grado de displasia epitelial oral@ tienen un valor pronóstico limitado de7ido a la #alta de reproduci7ilidad intero7servador% -l estudio rutinario en el #uturo de di#erentes par!metros de 7iologa molecular@ tales como la p+rdida de heterocigosidad@ la ploidia celular y la presencia de mutaciones en la p52@ permitir! de#inir con mayor precisión a8uellas leucoplasias de Ealto riesgoF@ y con ello el esta7lecimiento de una actitud terap+utica m!s agresiva #rente a ellas% Dentro de las di#erentes opciones terap+uticas actuales@ la incorporación #utura del control histológico y molecular de los m!rgenes de e/+resis@ as como de terapias sist+micas 8ue act9en contra di#erentes dianas moleculares@ permitir! un meor control local y a distancia de la en#ermedad%
i,liograía#
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