Lembar Pembinaan Jejaring

FORM : 01/PJ.JJP-01

PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS KINTAMANI 1 Jln Raya Kintamani - Bangli Kode Pos 80652 Telepon (0366) 51040

LEMBAR MONITORING DAN PEMBINAAN JEJARING DAN JARINGAN UPT PUSKESMAS KINTAMANI 1 N o 1

Kompo nen Input

Indikator a Perda Pelayanan Jejaring b Visi dan Misi Puskesmas

2

3

Proses

Output

4 Tata Ruang (K3)

c SIK Petugas d STR Petugas e Tupoksi Petugas f Poster Informasi Kesehatan g Protap GCS Anak dan Dewasa h Kelengkapan alkes a Pelayanan Spesifik yang diamati b Sterilisasi Alat c Tata cara Penyimpanan Alat d Pemantauan Kondisi Alat e Penyimpanan Obat f Penataan Obat g Pengisian Rekam Medis a Administrasi Pembukuan b Kelengkapan Laporan Program c Form Rujukan d Form Inform Consent e Form Pemeriksaan Laboratorium f Capaian Program g Gambaran 10 besar penyakit h Shock Anafilaksis a Kebersihan Ruangan b Kebersihan Lingkungan Pustu c Tata Ruang d Apar

Kesesuai an ⎕Ya ⎕ Tidak

⎕Ya Tidak

⎕

⎕Ya Tidak

⎕

⎕Ya Tidak

⎕

⎕Ya Tidak

⎕

⎕Ya Tidak

⎕

⎕Ya Tidak

⎕

⎕Ya Tidak

⎕

⎕Ya Tidak

⎕

⎕Ya Tidak

⎕

⎕Ya Tidak

⎕

⎕Ya Tidak

⎕

⎕Ya Tidak

⎕

⎕Ya Tidak

⎕

⎕Ya Tidak

⎕

⎕Ya Tidak

⎕

⎕Ya Tidak

⎕

⎕Ya Tidak

⎕

⎕Ya Tidak

⎕

⎕Ya Tidak

⎕

⎕Ya Tidak

⎕

⎕Ya Tidak

⎕

⎕Ya Tidak

⎕

⎕Ya Tidak

⎕

⎕Ya Tidak

⎕

⎕Ya Tidak

⎕

⎕Ya ⎕

Keterangan

FORM : 01/PJ.JJP-01

Tidak

e

Jalur Evakuasi

f

⎕Ya Tidak

⎕

⎕Ya ⎕ Titik Aman Berkumpul Tidak Simpulan dan Rencana Tindak Lanjut Hasil Pembinaan : ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... Kintamani, 2016 Mengetahui Petugas Pustu ............................

dr. Dewa Ayu Trisna Diana (..........................................................) NIP. 198607282014092001 NIP. ....................................................