RSI LUMAJANG DATA PASIEN RUJUKAN RS NO. REG MRS DIAGNOSA MRS DIAGNOSA RUJUKAN
LEMBAR OBSERVASI AMBULANCE : : : :
TGL
PRE RUJUKAN 1.TELP. RS : 2. PENERIMA TELP NAMA : UNIT : JABATAN :
RM.06.9
RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG
I II
III
IV
RM.06.8
Jalan Kyai Muksin 19, Lumajang, 67312 Telp : 0334-887999, 893535 (hunting), Fax : 0334-890425 P2 :
[email protected] P3 e-mail ;
[email protected]
Jenis Transport : P1 1. Nama px…………………. 5. Alamat ………………………………………………………….................................. 2. Umur…………………………………… 3. Penanggung Jawab……………….. 4. No. telp ……………………………….. Waktu Jarak tempuh Ambulans Berangkat Dari: Ambulans Tiba : KM TKP RS RS IGD dispach TKP RS RS RS IRD KELUHAN UTAMA
ALLERGY : MEDICATION: PAST ILLNESS: LAST MEAL: EVENT: V
NO
JAM
OKSIGEN NC
JR
Jenis penyakit
VI Cp arrest Pediatri Interna Jantung
VII
SM
Psikiatri Paru Bedah obgyn
SaO2 %
PR
x/mnt
BP
mmHg
S C
Lain-lain
o
BVM
Trauma
Neuro Tht Mata Kulit/kelamin
RR
x/mnt
Masuk
GCS
Keluar
Lainnya
Kepala Leher Thoraks Abdomen ekstremitas
Timbang terima pasien (handing Over)
RIWAYAT SINGKAT PX TRAUMA
Nama Dr/Ns/Pr…………………. Tgl/jam………….. Rumah sakit……………………… Validasi………….. VII I
Penolakan tindakan Menolak untuk dilakukan tindakan…………… Ttd
IX
Paraf
Kru Ambulance yang bertugas (antar) Kru I Kru II NAMA: PARAF:
NAMA: PARAF:
SCORING GCS : ……………………. Eye Spontan Panggilan Nyeri Tidak Respon
Verbal Terarah Bingung Kacau Tdk dimengerti Tdk bersuara
Motorik Ikuti perintah Lokalisir nyeri Menarik Fleksi abnormal Ekstensi abnormal Tdk respon
RESPON PASIEN ALERT VERBAL PAIN RESPONSE UNRESPONSIVE
Alasan Rujukan : ASURANSI FASILITAS TIDAK ADA BIAYA TIDAK ADA ATAS BIAYA KANTOR DEKAT RUMAH KONDISI PASIEN
LEMBAR PERSETUJUAN RUJUKAN PASIEN Yang bertanda tangan dibawah ini : Penanggung jawab pasien Nama
:
Alamat
:
No KTP/SIM
:
Dengan ini saya menyatakan setuju bahwa pasien dibawah ini : Nama
:
Umur
:
Alamat
:
Untuk
dilakukan
Th rujukan
menggunakan
L/P ambulance
RSI
Lumajang
bersama
Dokter/Perawat/Driver dengan konsekuensi apapun yang terjadi saat pemberangkatan, selama dalam perjalanan dan saat tiba ditempat rujukan.
Lumajang, Penanggung Jawab
(………………………..) Saksi 1. (……………………..) 2. (……………………..)
20
