LARINGE Anatomía de la Laringe 1. Capas, partes y límites anatómicos de la laringe: CAPAS 1. Capa interna o mucosa 2. Capa media o fibroelástica 3. Capa externa o esquelética (hueso esquelética (hueso hioides y cartílago tiroides, aritenoides, cricoides) LIMITES - Límite superior: corona laríngea (borde libre de la epiglotis y relieve aritenoepiglótico) y comisura posterior - Límire inferior: cartílago cricoides, que se articula con la tráquea - Posteriormente encontramos la hipofaringe PARTES - Supraglótica: se extiendo superiormente de la glotis - Glótica: espacio formado por los repliegues de las cuerdas vocales - Subglótica: se extiende inferiormente desde la glotis
2. Musculatura intrínseca de la laringe: Los músculos intrínsecos son aquellos que presentan sus dos inserciones en la laringe:1) Tiroaritenoideo 2) Cricotiroideo 3) Cricoaritenoideo lateral 4) Cricoaritenoideo posterior 5) Interaritenoideos
3. Compartimentos de la laringe / Compartimentos superficiales de la laringe l aringe 1) Superficiales (entre capa fibroelástica y esquelética) a. Espacio Espacio supraglótico supraglótico:: por encima de las cuerdas vocales. b. Espacio Espacio de de Reinke: Reinke: mucosa del borde libre de la cuerda vocal – lig. – lig. Vocal. c. Espacio Espacio subglótico subglótico:: por debajo de las cuerdas vocales. d. Espacio Espacio cricoideo cricoideo:: por debajo del espacio subglótico. 2) Profundos (entre capa fibroelástica fibroelástica y mucosa) a. Espacio paraglótico: paraglótico : entre cuerdas vocales y cartílago tiroideo. b. Espacio preepiglótico: preepiglótic o: entre epiglotis y membrana tirohioidea.
4. Inervación y función del músculo cricotiroideo / ¿Dónde se produce el tono de voz? -
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El músculo cricotiroideo presenta una pars tensa y una pars oblicua , y se encarga de movilizar la articulación cricotiroidea, de manera que sea posible tensar las cuerdas vocales. De esta manera, cuando aumenta la tensión, el tono de la voz se voz se vuelve más agudo, mientras que, al relajarse, éste se hace hac e más grave. Su inervación le realizar la rama externa del nervio laríngeo superior. superior .
5. Límites del espacio de Reinke: Se trata de un espacio virtual localizado entre la mucosa del borde libre de la cuerda vocal y el ligamento vocal.
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Irrigación de la laringe: - La irrigación arterial de la laringe la realizan las arterias laríngea superior y laríngea -
inferior, procedentes de las arterias tiroideas superior e inferior,respectivamente. Las venas que drenan la laringe son las venas laríngea superior y laríngeas inferior (drenan en las tiroideas superiores e inferiores, respectivamente).
Laringitis agudas y crónicas 1. Clínica de epiglotitis / clínica de la epiglotitis aguda / tratamiento Se trata de una inflamación de la epiglotis y de todo el vestíbulo laríngeo, originada generalmente por Haemophilus influenzae. Constituye uno de los subtipos de Laringitis Agudas Circunscritas o Infantiles. CLÍNICA 1) Comienzo similar a un cuadro gripal o laringitis simple. 2) Dolor 3) Disfonía 4) Disfagia 5) Disnea alarmante. Debido a la rápida evolución del cuadro. 6) Faringolalia 7) El niño permanece quieto, ya que al realizar esfuerzos la epiglotis inflamada colapsa la glotis impidiendo el paso de aire. TRATAMIENTO - CORTICOIDES , ATB y oxigenoterapia – LEVES o intubación o traqueotomía – GRAVES
2. Clínica y tratamiento de laringitis subglótica: Constituye uno de los subtipos de Laringitis Agudas Circunscritas o Infantiles , y aparece únicamente en niños, bajo las cuerdas vocales. También se le conoce como laringitis sofocante. CLINICA: 1) Manifestaciones generales 2) Disnea creciente y fonación conservada 3) Rodete edematoso por debajo de las cuerdas vocales TRATAMIENTO: - CORTICOIDES + ATB + oxigenoterapia – LEVES / intubación o traqueotomía – GRAVES
3. Tratamiento de la laringitis estridulosa: Se le denomina “pseudocrup”. Es una variedad espasmódica no estenosante que provoca
crisis repetidas y pasajeras de la disnea que suelen ser nocturnas. Suele presentarse en niños con tendencia a la espasmofilia y portadores de hipertrofia adenoidea. TRATAMIENTO 1) Atmósfera de vapor: aire caliente en el baño 2) Corticoides
3) Adenoidectomía en aquellos pacientes que lo requieran
4. Definición de laringitis crónica: Proceso reactivo e inflamatorio de la mucosa laríngea desencadenado por agentes muy diversos: - Virus y bacterias - Factores exógenos(irritantes): tabaco, alcohol... - Factores endógenos Orgánicos: obesidad, enfermedades sistémicas (DM, HTA), mala respiración o nasal... Funcionales: mal uso de la voz o Las laringitis crónicas se clasifican en: catarral simple, atrófica, hipertrófica La LC NO es una laringitis aguda de larga evolución que acaba cronificándose.
5. Clínica y Tratamiento de laringitis hipertrófica: La laringitis hipertrófica es la forma más frecuente de laringitis crónica, y se caracteriza por presentar una mucosa engrosada, más intensa a nivel de las cuerdas vocales. Tiene la posibilidad de malignización (lesión precancerosa). CLINICA: el paciente no se suele preocupar en exceso por la escasez de síntomas molestos; , la manifestación más característica es una disfonía fluctuante. TRATAMIENTO - Médico: vigilancia (es precancerosa) + evitar esfuerzos fonatorios /reposo vocal + vitamina A (fortalecer epitelio) - Quirúrgico: mejora la fonación al regularizar los bordes de las cuerdas vocales y sirve como profilaxis del cáncer.
6. Tratamiento de las laringitis funcionales: 1) Evitar situaciones irritativas y factores predisponentes 2) Tratamiento logopédico + reposo vocal selectivo + profilaxis vocal 3) Mucolíticos + corticoides
7. Papilomatosis laríngea: clínica y tratamiento: Enfermedad de origen viral caracterizada por la proliferación benigna de papilomas escamosos en el tracto aerodigestivo, siendo la lesión típica el "fibroepitelioma benigno queratinizante". CLINICA 1) Disfonía 2) Distress respiratorio agudo en lactantes en el curso de una infección de las vías aéreas superiores. TRATAMIENTO - Quirúrgico: extirpación con láser CO 2 - Médico: en casos recidivantes empleamos interferón e inyecciones intralesionales con antivirales.
8. Laringomalacia: definición y tratamiento / clínica y tratamiento / Lesión congénita más frecuente de la laringe y su clínica:
DEFINICION: malformación congénita laríngea más frecuente (75%), producida por una excesiva flacidez de los cartílagos laríngeos. CLINICA: 1. El cuadro se inicia a la 1-2 semanas del nacimiento y cede progresivamente a los 8 – 10 meses hasta que desaparece entorno al año y medio de edad. 2. Estridor inspiratorio intermitente que aumenta con la alimentación, el llanto, la agitación y el reposo de espaldas. 3. No existe cianosis y el llanto es normal. 4. Suele haber problemas para la alimentación. TRATAMIENTO: a. Actitud expectante: la mayoría remiten a los 18-24 meses. Mientras, controlar el RGE. b. Tratamiento quirúrgico en casos severos: Traqueotomía o Resección con láser CO2 de los ligamentos aritenoepiglóticos cortos o Quema de la base de la lengua o
9. Poner en orden de frecuencia las malformaciones laríngeas: 1) Laringomalacia 2) Parálisis de cuerdas vocales
3) Estenosis subglóticas congénitas 4) Membranas y atresia congénitas
Pseudotumores de la laringe 1. Pseudotumores de la laringe / ¿Cuáles son los pseudotumores de la laringe? (enero 2012) Formaciones benignas localizadas en las cuerdas vocales que alteran la estructura y función de la laringe, y pueden enmascarar una neoplasia verdadera. Su síntoma principal es la disfonía. TIPOS 1. Nódulos vocales 2. Pólipos laríngeos 3. Edema de Reinke
2. Clínica y tratamiento de los nódulos vocales: (enero 2012) Lesiones pseudotumorales de pequeño tamaño, casi siempre bilaterales, que aparecen en las cuerdas vocales debido a un mal uso y un abuso prolongado de la voz (enfermedad profesional). Pueden enmascarar una neoplasia verdadera y alt estrucutra y fx de la laringe. CLINICA - Agudos: discreta alteración de la claridad de la voz, que puede ser compensada a expensas de la fatiga vocal. - Crónicos: disfonía que se va haciendo persistente, apareciendo finalmente tos para eliminar las secreciones que se depositan sobre los nódulos. TRATAMIENTO - Agudos: reposo vocal+ antiinflamatorios+ mucolíticos RAM
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Crónicos: tratamiento logopédico + extirpación de los nódulos + reeducación vocal TER
3. Tratamiento de los pólipos de las cuerdas vocales: a) b) c) d)
Tratamiento quirúrgico para retirar el pólipo Tratamiento logopédico pre y postoperatorio Reposo vocal durante 4 días Abandono del tabaco
e) f) g) h)
Tratamiento logopédico pre y postoperatorio Extirpación del pólipo Reposo vocal durante 4 días Abandono del tabaco
4. Definición y clínica del edema de Reinke: Lesión pseudotumoral. Ocupación del espacio de Reinke por material inflamatorio (espacio virtual entre la mucosa del borde libre de la cuerda vocal y el ligamento vocal). Puede ser tanto unilateral como bilateral (este último más frecuente), y es más frecuente en la mujer. CLINICA a) Disfonía fluctuante: la voz es peor por las mañanas y mejora a medida que el paciente empieza a hablar. = laringitis hipertrófica b) Carraspeo c) Tos d) Disnea y estridor: si el edema es muy intenso
Lesiones Precancerosas, Tumores Benignos y Traumatismos laríngeos 1. Lesiones precancerosas y Clasificación: -
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Las lesiones precancerosas son la forma más precoz de neoplasia maligna detectable. CLASIFICACIÓN Grupo I: alteraciones del epitelio escamoso en las que existe un riesgo reducido de evolución a carcinoma invasivo Hiperplasia de células basales o Queratinización simple o Acantosis o Grupo II: alteraciones del epitelio escamoso en las que existe un riesgo elevado de evolución a carcinoma invasivo. Se diferencian tres grados: Grado I: displasia leve, células atípicas en zona basal o Grado II: displasia moderada, células atípicas en 2/3 inferiores del epitelio. o Grado III: displasia severa y carcinoma in situ , células atípicas se extienden o por todo el epitelio excepto en la capa más superficial que se mantiene intacta.
2. Clínica traumatismo laríngeo cerrado: 1. Disnea 2. Estridor
3. Disfonía 4. Enfisema subcutáneo o mediastínico
3. Tratamiento de los traumatismos laringotraqueales: (pa Perry el chico) Los traumatismos laringotraqueales se clasifican en: - Externos: Cerrados o Abiertos o
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Internos: Por intubación o Por inhalación o
EXTERNOS, CERRADOS: Accidentes de tráfico, estrangulamiento, cables, ahorcamiento Lesiones: desde simples contusiones con equimosis, hasta luxaciones, desgarros, separación de tráquea o fracturas Clínica: (muy variada) disfonía, disnea, estridor, enfisema subcutáneo o mediastínico EXTERNOS, ABIERTOS: Por arma de fuego, arma blanca comunicación con el exterior Clínica: hemorragia, enfisema, disnea… Tto: Inmovilizar hasta hacer Rx columna cervical Traqueostomía si disnea o estridor grave o enfisema En traumatismos leves: conservador = reposo vocal + corticoides En traumatismos graves: Qx actuando a demanda INTERNOS, intubación: Debidos al tubo laringotraqueal Clínica: disnea por la estenosis cicatricial, traqueotomía, laringoscopia y Rx Tto: Qx (pese a que no tiene buenos resultados) INTERNOS, INHALACIÓN: Lesiones químicas o térmicas por la aspiración de gases tóxicos, humos o vapores a altas temperaturas Clínica: disnea, tos irritativa, dolor laríngeo, sensación de quemadura Laringoscopia: mucosa eritemaedematosa Tto: reposo vocal + humidificación del ambiente + corticoides + traqueostomía
Parálisis laríngeas 1. Clínica y etiología de las parálisis recurrenciales unilaterales: Constituyen el tipo de parálisis más frecuente. La etiología más frecuente es: 1. Idiopática o de origen nervioso 2. Compresiva o traumática a nivel cervical o torácico a) Cáncer broncopulmonar b) Tumores mediastínicos c) Cirugía de tiroides CLINICA: son más frecuentes en el lado izquierdo y se caracterizan por la presencia de disfonía y voz bitonal o débil. - Causa idiopática o traumática -> evolución inmediata - Causa compresiva -> evolución lenta
2. Síndrome de Riegel (definición y clínica): Parálisis recurrencial bilateral en la que ambas cuerdas vocales se encuentra en aducción, manifestándose clínicamente como disfonía y disnea.
3. Síndrome de Ziemsen: Parálisis recurrencial bilateral en la que las cuerdas vocales se encuentran en abducción, dando lugar a afonía, pero no disnea.
4. Coniotomía (indicaciones, técnica y definición): La coniotomía o cricotiroidotomía es una intervención de extrema urgencia en aquellos casos en los que no es posible realizar una intubación o traqueotomía , y que consiste en poner en comunicación la subglotis con el exterior a través del espacio cricotiroideo. Únicamente se realizará si es estrictamente necesario, debido a la probable aparición de secuelas relacionadas con la posterior reparación cicatricial, y cuando se haga debe ir seguida de una traqueotomía reglada y de la cuidadosa curación de la herida . Consiste en hacer una pequeña incisión vertical sobre la franja de piel depresible situada entre los cartílagos tiroides y cricoides, manteniendo al paciente con el cuello en hiperextensión. A mayor profundidad encontraremos la membrana cricotiroidea, que deberá ser abierta mediante una disección roma, para no lesionar la vascularización de la zona. Una vez puesta en comunicación la subglotis con el exterior, se deberá mantener permeable esta comunicación mediante un objeto lo más parecido posible a una cánula de traqueotomía.
Tumores Malignos de la Laringe 1. Clínica de los tumores glóticos: (enero 2012) -
Disfonía progresiva y persistente. Disnea en tumores de importante tamaño que obstruyen las vías aéreas.
2. En la clasificación TNM: definir un cáncer de glotis T2 N1 M0 (enero 2012) -
ESTADÍO III T2 -> el tumor se extiende a la supraglotis y/o subglotis y/o movilidad de la cuerda afectada. N1 -> afectación de un ganglio linfático homolateral <3 cm en su diámetro mayor. M0 -> no hay metástasis a distancia.
3. Definición y Clínica de los tumores transglóticos: -
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5% de la totalidad de los tumores laríngeos malignos. Comienza en el ventrículo o en la comisura anterior de la laringe y afecta a las 3 regiones laríngeas y a los cartílagos. CLINICA Crecimiento rápido con metástasis regionales frecuentes y precoces, pero no producen síntomas precoces En estadios más avanzados: Disfonía o Disnea o Adenopatías o
4. Pronóstico del Cáncer de laringe / factores pronósticos La laringe es una de las localizaciones con mejor pronóstico global con respecto a los tumores, existiendo una supervivencia del 77% a los 5 años. Lógicamente, este dato depende de diversos factores pronósticos*:
1) Extensión local 2) Afectación ganglionar (factor más importante) 3) Punto de origen: el tumor de glotis es el que presenta mejor supervivencia, mientras que los subglóticos y transglóticos son los de peor. 4) Diferenciación histológica 5) Estado general 6) Consumo de tabaco y alcohol
Dx Diferencial Masas Cervicales y Adenopatías Cervicales Metastásicas 1. ¿Cuáles son los ganglios cervicales que corresponden al nivel II? ¿cuáles son sus límites quirúrgicos? y ¿cuáles son las regiones que drenan en ellos? (enero 2012) El nivel II contiene los ganglios yugulares altos que se extienden desde la base del cráneo hasta la bifurcación carotidea. Límite anterior: margen lateral del músculo esternohioideo. Límite posterior: margen posterior el músculo esternocleidomastoideo. Este nivel recoge la linfa procedente de la parte anterior de la cabeza y el cuello (laringe, nasofaringe, orofaringe e hipofaringe)
2. En la historia clínica, ¿Cuáles son los datos que nos hacen sospechar que una adenopatía tiene un origen inflamatorio? (enero 2012) 1) 2) 3) 4)
Aparición brusca Asociada a síntomas infecciosos Dolorosa a la palpación De tamaño fluctuante
5) Múltiples y bien delimitadas (si se tratase de una única adenopatía es muy improbable que el origen sea inflamatiorio).
3. Adenopatías de origen desconocido: Se trata del diagnóstico histológico o citológico de un tumor maligno en el que no se encuentra el tumor primario. Para decir que es de origen desconocido debe cumplir los siguientes criterios: - No antecedentes de lesión maligna previa - No existencia de síntomas en ningún órgano - No existencia de datos de laboratorio - Comprobación histológica de la malignidad de la adenopatía Casi siempre se trata de carcinomas epidermoides o escamosos de la mucosa de la VADS Suele darse en varones de 60-65 años fumadores Dx se basa en la búsqueda del tumor primario y en el estudio histológico de la adenopatía. Si se localiza el tumor primario: se hará biopsia de éste pero si no, se hará una PAAF de la adenopatía
SAOS Episodios repetidos de obstrucción de la faringe durante el sueño. Indice de apneas/ hipoapneas por hora > 5. DX: Polisomnografía, Pulsioximetría nocturna. ETIOLOGIA 1) Obesidad 2) Hipertrofia de las paredes laterales de la orofarínge. 3) Hipertrofia de las amígdalas 4) Macroglosia. 5) Micrognatia, retrognatia. 6) Obstrucción nasal. 7) Sd de Apert, Sd de Down. SINTOMAS: 1) Ronquidos 2) Apneas 3) Sueño inquieto y no reparador 4) Somnolencia diurna 5) Cambios de la personalidad 6) Nicturia 7) Asfixia nocturna 8) Cefalea matutina 9) Disminución de la libido e impotencia 10) RGE
