LAPORAN LAPORAN KASUS ME DI S
LUKA BAKAR BERAT DERAJAT III 47 %
Oleh : dr. Lintang Fifgi Andila
Pembimbing : dr. Rizkiyah Prabawanti Prabawanti
PROGRAM DOKTER INTERNSIP RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. R. SOETIJONO BLORA SEPTEMBER 2018
Berita Acara Presentasi Portofolio Kasus Medik
Pada hari ini tanggal
Jnauari 2018 telah dipresentasikan kasus portofolio medik oleh:
Nama
: dr. Lintang Fifgi Andila Andila
Judul/ topik
: Luka Bakar Berat Derajat III 47%
Nama Pendamping
: dr. Rizkiyah Prabawanti
Nama Wahana
: RSUD dr. R. Soetijono Blora
Nama Peserta Presentasi Presentasi
1.
No. ID Peserta
Tanda Tangan
1.
2. 3.
2. 3.
4. 5.
4. 5.
6. 7.
6. 7.
8. 9. 10.
8. 9. 10.
Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.
Pembimbing
dr. Rizkiyah Prabawanti NIP. 198512242011012014 198512242011012014
Nama Peserta : dr. Lintang Fifgi Andila
Presenter : dr. Lintang Fifgi A
Nama Wahana : RSUD dr. R. Soetijono Blora
Pendamping : dr. Rizkiyah P.
TOPIK : Luka Bakar Berat Derajat III 47% Tanggal (kasus) :3 November 2017 Nama Pasien
: Tn. M
No. RM : 368676
Tanggal Presentasi
:
2017
Pendamping : dr. Rizkiyah
Tempat Presentasi
: RSUD dr. R. Soetijono Blora
OBJEKTIF PRESENTASI o Keilmuan
o Keterampilan
o Penyegaran
√ Tinjauan Pustaka
√ Diagnostik
√ Manajemen
o Masalah
o Istimewa
o Bayi
o Remaja
o
Neonatus
o Anak
√ Dewasa
o Lansia
o Bumil
o Deskripsi : Pasien dibawa oleh keluarga pasien karena terkena sengatan listrik saat sedang bekerja di sebuah proyek 1 jam SMRS. Pasca tekena sengatan litstrik, terdapat luka melepuh dan mengelupas di bagian wajah, dada, bahu kiri, alat genital, paha kanan kiri dan kaki kiri .
o Tujuan: 1. Mengetahui etiologi luka bakar 2. Mengetahui perhitungan luas luka bakar dan tatalaksana luka bakar Bahan Bahasan
√ Tinjauan Pustaka
o Riset
√ Kasus
o Audit
Cara Membahas
o Diskusi
√ Presentasi dan Diskusi
o E-mail
o Pos
DATA PASIEN
Nama : Tn. M
No Registrasi : 368676
Nama klinik : IGD
Telp : -
Terdaftar sejak :
Data utama untuk bahan diskusi: 1. Diagnosis : Luka Bakar Berat derajat III 47 % 2. Gambaran klinis 1 jam SMRS pasien terkena sengatan listrik saat sedang bekerja di sebuah proyek. Pasca terkena sengatan listrik, terdapat luka melepuh dan mengelupass dibagian wajah, dada, bahu kiri, alat genital,paha kanan kiri dan kaki kiri. Pingsan (+), mual (-), muntah (-), lalu oleh para pekerja dibawa ke IGD Rsud Blora.
3. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat alergi, gangguan jantung dan paru sebelumnya disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang pernah memiliki keluhan serupa Riwayat sakit jantung, paru, alergi di keluarga disangkal
5. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien adalah seorang suami, yang mempunyai istri dan 2 orang anak. Pasien bekerja sebagai kuli bangunan. Pembayaran BPJS PBI DAFTAR PUSTAKA: 1. Wardhana A. Panduan Praktis Manajement Awal Luka bakar. Edisi pertama. 2014. Jakarta. Lingkar Studi Bedah Plastik Foundation 2. Conolly S. Statewide
Clinical Practice Guidelines: Burn Patient Management. ACI Burn
Injury
Service.
May
2014.
Available
from
http://www.aci.health.nsw.gov.au/__data/assets/pdf_file/0009/250020/Burn_Patie nt_Management_-_Clinical_Practice_Guidelines.pdf 3. Hettiaratchy S, Papini R. Initial Management of a Major Burn: II – Assessment and Resuscitation. BMJ. 2014; 329: 101-103 4. World Health Organization. Management of Burns. WHO. 2007. Available from http://www.who.int/surgery/publications/Burns_management.pdf
HASIL PEMBELAJARAN: 1. Mengetahui etiologi dan jenis luka bakar 2. Mengetahui perhitungan luas luka bakar dan tatalaksana kegawatdaruratan luka bakar
SUBYEKTIF
Alloanamnesis dengan keluarga dan para pekerja di IGD RSUD Blora tanggal 3 November 2017
KELUHAN UTAMA
: Terkena sengatan listrik 1 jam SMRS
KELUHAN TAMBAHAN : RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 1 jam SMRS pasien terkena sengatan listrik saat sedang bekerja di sebuah proyek. Pasca terkena sengatan listrik, terdapat luka melepuh dan mengelupass dibagian wajah, dada, bahu kiri, alat genital,paha kanan kiri dan kaki kiri. Pingsan (+), mual (-), muntah (-), lalu oleh para pekerja dibawa ke IGD Rsud Blora.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat alergi, gangguan jantung dan paru sebelumnya disangkal
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Tidak ada anggota keluarga yang pernah memiliki keluhan serupa Riwayat sakit jantung, paru, alergi di keluarga disangkal
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI Pasien adalah seorang suami, yang mempunyai istri dan 2 orang anak. Pasien bekerja sebagai kuli bangunan. Pembayaran BPJS PBI OBYEKTIF PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik tanggal 3 November 2017 di IGD RSUD Dr. R. Soetijono Blora
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Somnolent, GCS E3M4V3
Tekanan darah
: 100/70
Nadi
: 87 x/mnt
Frekuensi nafas : 20 x/mnt
Suhu
: 36 ºC
SpO2
: 99%
Berat Badan
: 60 kg
STATUS GENERALIS KEPALA
Rambut
: hitam, lurus, tidak mudah dicabut
Mata
: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, Reflek cahaya langsung/tak langsung (+/+)
Telinga
: dalam batas normal/tidak ada kelainan
Hidung
: dalam batas normal/tidak ada kelainan
Mulut
: dalam batas normal/tidak ada kelainan
LEHER
Bentuk
: Simetris
Trakea
: deviasi (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran KGB (-)
JVP
: tidak meningkat
THORAX ANTERIOR
Inspeksi
: Hemitorak kanan dan kiri simetris, ictus cordis tidak terlihat
Palpasi
: tampak kelainan pada kulit dada bagian kiri, kulit melepuh dan mengelupas (+), eritema (+), nyeri tekan (+), fremitus tidak d ilakukan
Perkusi
: tidak dilakukan
Auskultasi
: SDV +/+, ronkhi -/-, whezzing -/-
POSTERIOR
Inspeksi
: Pergerakan nafas hemitorak kanan dan kiri simetris
Palpasi
: tampak kelainan pada kulit pinggang bagian bawah, kulit melepuh dan
mengelupas (+), eritema (+) nyeri tekan (+), fremitus tidak dilakukan
Perkusi
: tidak dilakukan
Auskultasi
: SDV +/+,ronkhi -/-, whezzing -/-
ABDOMEN
Inspeksi
: Perut datar, simetris, tampak kelainan pada kulit, kulit melepuh dan
mengelupas (+), eritema (-)
Palpasi
: nyeri tekan (-), hepatoplenomegali (-),
Perkusi
: Timpani, nyeri tekan (-)
Auskultasi
: Bising usus (+) normal
GENITALIA EKSTERNA tampak kelainan pada kulit, kulit melepuh dan mengelupas (+), eritema (-) EKSTREMITAS Akral dingin (-/-), CRT > 2 detik, edema (-/-), pucat (-/-), turgor kulit normal
STATUS LOKALIS
DIAGNOSIS KERJA
Luka bakar Berat derajat III 47% DIAGNOSIS BANDING
PLAN
Advice Residen Bedah : -
MRS
-
Salep burnazine
-
Rehidrasi cairan dengan rumus Baxter
-
Inj. Viccilin 3 x 1g
-
Inj Ranitidin 2 x1
-
Inj. Dexketoprofen 3x1
-
Tulle
-
Pro debridement cito
HASIL PEMBELAJARAN
Etiologi Luka Bakar Luka bakar merupakan salah satu masalah kesehatan yang dapat dicegah danmerupakan tantangan bagi tenaga kesehatan karena dampaknya dapat membuat kerusakan secara permanen dari segi penampilan maupun fungsi tubuh. Berdasarkan data dari RSCM tahun 2012 – 2013, penyebab luka bakar terbanyak antara lain : Tabel 1. Etiologi luka bakar
Etiologi
Dewasa (%)
Anak (%)
Api
53,1
52
Air Panas
19,1
26
Listrik
14
6
Kimia
3
1
Kontak
5
15
Penilaian luka bakar Klasifikasi / derajat luka bakar Dalam melakukan tatalaksana luka bakar, kita harus mengetahui seberapa besar kerusakan yang ditimbulkan dari luka bakar, dengan cara menghitung derajat dan luasnya luka bakar yang terjadi. Hal ini dikarenakan perhitungan derajat luka bakar dapat mempengaruhi tatalaksana yang diberikan, terutama dalam hal resusitasi cairan bila derajat luka bakar seseorang mencapai > 20%.1 Selain derajat luka bakar, faktor lain yang harus diperhatikan antara lain kedalaman luka bakar, luas ara tubuh yang terkena, lokasi, penyebab, kelainan/komorbid pada pasien.1
Tabel 2. Klasifikasi derajat luka bakar 1 Derajat I
Derajat IIa
Derajat IIb
Derajat III
(Superficial)
(Partial
(Partial Thickness (Full Thickness)
Thickness-
Deep Dermal)
Superficial Dermal) Patologi
Hanya
menyenai Seluruh epidermis Seluruh
epidermis
Seluruh
dan lapisan atas epidermis, lapisan epidermis, dermis dermis
dermis
lebih hingga subkutan
dalam
(tidak
seluruh dermis) Warna
Kemerahan
Merah
muda- Merah-putih
kemerahan
Putih, kehitaman
Bula
Ada
Ada/tidak
Ada
-
Capillary
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada (tumpul)
-
Kekeringan Kering
Lembab
Lembab
Kering
Lainnya
Edema,pucat
Tidak
-
Refill Nyeri
-
pucat
terlalu Eskar
coklat
Gambar 1. Kedalaman luka bakar
Gambar 2. Luka bakar derajat I-II2
Gambar 3. Luka bakar derajat II-III2
Luka bakar superficial terdiri dari luka bakar epidermal (derajat I) dan superficial dermal (derajat IIA). Pada derajat I/epidermal, luka bakar hanya terbatas pada lapisan epidermis, tampak eritema, terasa nyeri dan umumnya dapat sembuh sendiri. Luka bakar derajat ini biasa terjadi karena sunburn. Dalam perhitungan TBSA, luka derajat ini tidak diikutsertakan.1,2 Luka bakar superficial dermal terjadi bila luka bakar menembus hingga lapisan papiler dermis, menyebabkan rasa sangat nyeri dan muncul bula. Luka derajat ini memiliki karakteristik warna merah muda dan dapat sembuh dengan sendirinya.1,2 Luka bakar derajat IIB ( partial Thickness - deep dermal ) umumnya sukar sembuh dengan spontan, karakteristik luka berwarna pink tua-kemerahan dan capillary refill melambat serta dapat tampak adanya bula/edema. Nyeri juga ada namun lebih tumpul.1,2 Luka bakar yang dalam (derajat III) mengenai seluruh epidermis, dermis hingga lapisan subkutan. Bila luka hanya sampai dermis, maka dari warnanya akan tampak mulai dari merah berbercak, tidak ada capillary refill dan tidak didapatkan sensasi nyeri. Sedangkan bila full thickness, kerusakan terjadi dari epidermis hingga seluruh dermis. Luka yang ditimbulkan akan tampak putih hingga hitam, tidak ada nyeri dan terdapat eskar.1,2
Penilaian Luas Area Luka Bakar Setelah ditentukan klasifikasi luka bakar, maka perhitungan luka bakar dapat dilakukan. Terdapat beberapa metode yang digunakan untuk menghitung luas area luka bakar, diantaranya : -
Metode Palmar 1,3 Metode ini merupakan metode yang cukup sederhana dengan menggunakan permukaan plantar pasien. permukaan palmar pasen termasuk pada semua jari meliputi 0,78% dari Total Body Surface Area. Pada sumber lain disebutkan bahwa satu permukaan plantar meliputi 1 % dari TBSA. Metode ini khususnya digunakan untuk mengestimasi pada kasus luka bakar < 15% dan luka bakar yang besar >85%, sangat tidak dianjurkan pada luka bakar dengan derajat medium.
Gambar 4. Metode Palmar 3 -
Metode Wallace Rules of Nine1,3 Metode ini cukup praktis, baik dan cepat dilakukan dalam praktek. Rules of Nine sering digunakan pada orang dewasa dan kurak akurat untuk digunakan pada anak kecil karena ukuran kepalanya relative lebih besar dibandingkan orang dewasa. Metode ini membagi tubuh dalam beberapa area yang masing-masing dinilai 9%. Seluruh permukaan lengan masing-masing 9% Daerah dada dan abdomen anterior dan posterior masing-masing 18% Kepala dan leher dinilai 9% Masing-masing ekstremitas bawah dinilai 18% Daerah perineum dinilai 1%
Gambar 5. Metode Wallace Rules of Nine1,3
-
Metode Lund and Browder Chart 1,3 Metode ini cukup akurat dan dapat digunakan pada usia yang bervariasi. Cukup akurat bila digunakan pada anak-anak.
Gambar 6. Metode Lund and Browder Chart 1,3
Kriteria luka bakar ringan1 : -
Luka bakar dengan luas < 15% pada dewasa
-
Luka bakar dengan luas < 10% pada anak dan orang lanjut usia
-
Luka bakar dengan luas <2% di segala usia, tidak mengenai wajah, tangan da area genital
Kriteria luka bakar sedang1 : -
Luas luka bakar 15 – 25% pada dewasa dengan luka bakar derajat III < 10%
-
Luka bajar dengan derajat 10 – 20% pada usia < 10 tahun dan > 40 tahun, dengan derajat III < 10%
-
Luka bakar derajat III < 10% pada anak / dewasa tidak mengenai wajah, tangan , kaki dan perineum
Kriteria luka bakar berat1 -
Luka bakar derajat II – III > 20% pada pasien usia < 10 tahun atau > 50 tahun
-
Luka bakar derajat II – III > 25% pada kelompok usia lain
-
Luka bakar derajat didaerah muka, telinga, tangan, kaki dan perineum
-
Terdapat cedera inhalasi atau luka bakar listrik tegangan tinggi
-
Terdapat cedera lain dan pasien dengan resiko tinggi.
Resusitasi Cairan Resusitasi cairan sangat perlu diperhatikan pada pasien luka bakar dengan derajat > 20% pada dewasa, dan > 10% pada anak. Tujuan dari pemberian resusitasi cairan adalah untuk mempertahankan perfusi jaringan pada zona stasis dan mencegah perburukan kedalaman luka bakar. Dalam pemberian cairan resusitasi pada pasien luka bakar, sebaiknya harus hati-hati dan diperhatikan dosisnya sesuai dengan tingkat keparahan dan derajat luka bakar yang terjadi. hal tersebut diakibatkan, bila telalu banyak dalam pemberian cairan akan berdampak edema yang akan merangsang hipoksia jaringan, sedangkan jika terlalu sedikit berpotensi mengalami hipoperfusi.1,3 Perhitungan pengelolaan cairan untuk luka bakar berdasarkan berat badan dan jumlah luas area luka bakar (%TBSA). Cairan yang digunakan untuk resusitasi adalah kristaloid. RL merupakan cairan kristaloid yang direkomendasikan. Perhitungan penanganan cairan menggunakan rumus Parkland, yaitu :
3-4 ml x derajat luka bakar (%) x kgBB Resusitasi diberikan dalam 24 jam pertama, dan harus mencapai target urine output. Pada dewasa target urin output yang harus dicapai adalah 0,5-1 ml/kgbb dan 1-1,5 ml/kgbb pada anak. Pemberian cairan dalam 24 jam pertama dibagi dalam 2 tahap, yaitu tahap I diberikan dalam 8 jam pertama sebesar 50%, dan sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya.1,3,4
Gambar 7. Rumus Parkland3
Khusus pada pasien anak, pemberian resusitasi cairan diatas sesuai dengan rumus Parkland ditambahkan dengan cairan maintenance dengan
5% dektrose dalam 0,45% normal saline.
Cairan maintenance anak menggunakan cara perhitungan 4ml/kg/jam per 10 kg pertama ditambah 2 ml/kg/jam per 10 kg kedua ditambah 1 ml/kg/jam untuk berat badan selanjutnya (>20 kg). Pada dewasa cairan maintenance dapat diberikan setelah resusitasi pada fase akut dalam 24 jam pertama menggunakan rumus (1500 x TBSA) + ((25+ %LB)xTBSA).1,3,4 Dalam 8-12 jam pertama merupakan periode dimana cairan intervaskular berpindah menuju interstitial. Penggantian volume cairan intervaskular tersebut cukup baik dengan cairan kristaloid dibandingkan dengan koloid. Kadar protein juga menurun pada pasien luka bakar, sehingg apenyebabkan penurunan tekanan onkotik intravascular. Untuk mempertahankan tekanan tersebut maka beberapa penelitian menyarankan menggunakan cairan koloid setelah 8 jam pertama.1,3,4
Monitor Resusitasi Cairan Sebelum memberikan resusitasi cairan, wajib diperhatikan luas area luka bakar dan sebaiknya lakukan perhitungan secara tepat. Pasien juga wajib dipasang kateter urin agar petugas kesehatan mudah memantau target urin output, karena urin output merupakan indikator keberhasilan dari pemberian resusitasi pada pasien luka bakar. Dapat dilakukan pemeriksaan laboratorium seperti DPL, analisa gas darah, elektrolit serum, serum lactate, albumin, SGOT, SGPT, Ureum, kreatinin, glukosa darah, urinalisa dan foto thoraks.1,4 Kondisi hemoglobinuria dapat juga dipantau lewat kateter urin. Kondisi tersebut sering dijumpai pada pasien dengan luka bakar, khususnya luka bakar derajat berat. Hal tersebut diakibatkan pada pasien luka bakar didapatkan jaringan otot yang rusak akibat pajanan termal, menyebabkan iskemia jaringan sehingga mioglobion dan hemoglobin menjadi terurai. Urine dapat berubah warna menjadi merah gelap dan mengindikasikan kecurigaan terjadinya gagal ginjal akut pada pasien akibat akumulasi hemochromogen di tubulus proksimal ginjal.1,4
Penanganan luka bakar Luka bakar derajat Minor Pada luka bakar derajat minor, irigasi dengan air dingin atau dengan air mengalir selama 20 menit dapat membantu mendinginkan, mengurangi nyeri, mengurangi edema dan membantu
reepitelisasi jaringan. Waktu yang baik untuk melakukan irigasi kurang lebih selama 20 menit. Suhu air yang disarankan adalah 2 – 15 derajat celcius. Selain itu, lepaskan semua perhiasan, jam tangan dan pakaian yang menempel di badan dan tutup dengan kain bersih dan selanjutnya segera bawa ke pusat layanan kesehatan untuk mendapatkan tatalaksana lanjutan.
Untuk antinyeri/analgesik, dapat diberikan paracetamol, antiinflamasi
ibuprofen dan opioid
Luka bakar derajat berat
Gambar 7. Algoritma survey primer luka bakar berat 1
Survey Sekunder
Gambar 8. Algoritma survey sekunder pada luka bakar berat 1
Gambar 9. Informasi yang harus diketahui pada luka bakar berat 1
Balutan + macam dressing Balutan /wound dressing merupakan salah satu tatalaksana dalam penanganan luka bakar. Tujuan dari pemberian balutan ini adalah untuk proteksi, menjaga kulit yang terluka dari pajanan luar, mengurangi nyeri, menjaga homeostasis protein cairan dan elektrolit, termoregulasi, mencegah terjadinya eksudat dan mempertahankan kelembaban serta menginisiasi penyembuhan kulit dan menjaga interaksi sosial darin lingkungan sekitarnya. Terdapat 2 jenis balutan, yaitu balutan tradisional dan modern.1,3 Balutan tradisional berupa balutan dengan menggunakan kassa atau kassa tulle. Penggunaan balutan ini cukup efektif, namun terdapat beberapa kekurangan antara lain resiko terjadinya adesi dan oklusi, pasien akan merasakan nyeri saat penggantian balutan dan resiko infeksi bakteri. Sedangkan balutan modern terdiri dari Transparent Film Dressing (Cling Film), Foam Dreesing, Hydrogel, dan Nano Crystalline Silver (aquacel ag.). balutan modern cenderung lebih mudah dan
nyaman dipakai dan tidak menimbulkan nyeri saat penggantian balutan, mencegah pertumbuhan bakteri sehingga resiko infeksi dapat diminimalisir. Selain itu dapat menjaga kelembaban kulit dan merangsang penyembuhan luka bakar.1,3 Pada luka bakar derajat III (full thickness) penanganan yang direkomendasikan adalah early excision dan skin graft , hal tersebut dilakukan untuk mengurangi resiko infeksi karena bakteri, sepsis dan MOF yang akan meningkatkan komplikasi, mortalitas dan waktu perawatan.1,3 Sedangkan pada luka bakar derajat sedang (derajat IIA), cukup diberikan terapi konservatif dan MEBO untuk menjaga kulit tetap lembab dan merangsang penyembuhan kulit, kemudian ditutup dengan transparent film dressing (opsite). Terapi konservatif dapat berupa pemberian analgesic dan krim pelembab kulit. Pemberian krim dapat memberikan suasana lembab dan merangsang reepitelisasi. Pada luka bakar derajat IIB, selain diberikan terapi konservatif, juga dapat dilakukan prosedur operatif sesuai dengan gambaran luka.1,3 Balutan dapat diganti bila1 : -
Dressing terlepas
-
Adanya kebocoran dari eksudat
-
Adanya cairan yang menembus di balutan
-
Adanya demam
-
Terdapat bau busuk
-
Terdapat pembengkakan jaringan di area sekitar luka
Gambar 10. Macam Wound Dressing 2
