TUGAS LAPORAN TIMBANG TERIMA
Disusun oleh : Devi Arista Hanum Muhibatun N. Henik Nurhidayah Hilda Amalia A. Ika Mei N. Indra Dwi Wahyudi Joanes P.S Lowa Joko Sutrisno Khalaida Faudatun N. Kristin Trisnawati L.
2009.010.29 2009.010.52 2009.010.54 2009.010.55 2009.010.56 2009.010.57 2009.010.58 2009.010.59 2009.010.60 2009.010.61
PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA PARE KEDIRI 2011 BAB I TIMBANG TERIMA
1.1 Latar Belakang
Profesionalisme dalam pelayanan keperawatan dapat dicapai dengan mengoptimalkan peran perawat dan fungsi perawat, terutama peran dan fungsi mandiri perawat. Hal ini dapat diwujudkan dengan baik melalui komunikasi yang efektif antarperawat, maupun dengan tim kesehatan yang lain. Salah satu bentuk komplikasi yang harus ditingkatkan efektifitasnya adalah saat pergantian shift (timbang terima pasien). Timbang terima pasien (operan) merupakan teknik atau cara untuk menyampaikan dan menerima sesuatu (laporan) yang berkaitan dengan keadaan pasien. Timbang terima pasien harus dilakukan seefektif mungkin dengan menjelaskan secara singkat, jelas, dan lengkap tentang tindakan mandiri perawat, tindakan kolaboratif yang sudah dilakukan/belum dan perkembangan pasien saat itu. Informasi yang disampaikan harus akurat sehingga kesinambungan asuhan keperawatan dapat berjalan dengan sempurna. Timbang terima dilakukan oleh perawat primer keperawatan kepada Perawat Primer (penanggung jawab) dinas sore atau dinas malam secara tertulis dan lisan. Di Ruang Matahari telah diadakan timbang terima, tetapi pelaksanaannya belum sesuai dengan standar MAKP. Isi timbang terima masih berfokus pada masalah medis. Timbang terima
perlu terus ditingkatkan baik tehnik maupun alurnya. Hal ini dilakukan untuk
perbaikan pada masa yang akan datang sehingga timbang terima menjadi bagian penting dalam menginformasikan permasalahan klien sehari – hari. Keakuratan data yang diberikan saat timbang terima sangat penting, karena dengan timbang terima ini maka pelayanan asuhan keperawatan yang diberikan akan bisa dilaksanakan secara berkelanjutan, dan mewujudkan tanggungjawab dan tanggunggugat dari seorang perawat. Bila timbang terima tidak dilakukan dengan baik, maka akan muncul kerancuan dari tindakan keperawatan yang diberikan karena tidak adanya informasi yang bisa digunakan sebagai dasar pemberian tindakan keperawatan. Hal ini akan menurunkan kualitas pelayanan keperawatan dan menurunkan tigkat kepuasan pasien. Kegiatan timbang terima yang telah dilakukan perlu dipertahankan dan ditingkatkan kualitasnya. Berdasarkan kondisi tersebut, maka mahasiswa STIKES KARYA HUSADA akan melaksanakn timbang terima pasien berdasarkan konsep Model Asuhan Keperawatan Profesional Primary Nursing di ruang bedah Dahlia RSU Dr. Soetomo Surabaya.
1.2 Tujuan 1. Tujuan Umum
Setelah dilakukan timbang terima, maka mahasiswa dan perawat bedah Dahlia mampu mengkomunikasikan hasil pelaksanaan asuhan keperawatan klien dengan baik, sehingga kesinambungan informasi mengenai keadaan klien dapat dipertahankan 2. Tujuan Khusus
a.
Menyampaikan kondisi dan keadaan pasien (data fokus)
b.
Menyampaikan hal yang sudah/belum dilakukan dalam asuhan keperawatan kepada pasien.
c.
Menyampaikan hal yang penting yang harus ditindaklanjuti oleh perawat dinas berikutnya.
d.
Menyusun rencana kerja untuk dinas berikutnya.
1.3 Manfaat
1. Bagi Perawat a.
Meningkatkan kemampuan komunikasi antar perawat. b. Menjalin hubungan kerja sama dan bertanggung jawab antar perawat c. Pelaksanaan asuhan keperawatan terhadap pasien yang berkesinambungan d. Perawat dapat mengikuti perkembangan pasien secara paripurna.
2. Bagi Pasien Klien dapat menyampaikan masalah secara langsung bila ada yang belum terungkap. 3. Bagi Rumah Sakit Meningkatkan pelayanan keperawatan kepada klien secara komprehensif.
BAB II MATERI TIMBANG TERIMA
2.1 Pengertian
Timbang terima adalah suatu cara dalam menyampaikan dan menerima suatu laporan yang berkaitan dengan keadaan klien. Timbang terima merupakan kegiatan yang harus dilakukan sebelum pergantian shift . Selain laporan antar shift, dapat disampaikan juga informasi-informasi yang berkaitan dengan rencana kegiatan yang telah atau belum dilaksanakan.
2.2 Tujuan
a. Menyampaikan kondisi atau keadaan klien secara umum. b. Menyampaikan hal-hal yang penting yang perlu ditindaklanjuti oleh dinas berikutnya. c. Tersusun rencana kerja untuk dinas berikutnya.
2.3 Langkah-langkah
a. Kedua kelompok shift dalam keadaan sudah siap. b. Shift yang akan menyerahkan dan mengoperkan perlu mempersiapkan hal-hal apa yang akan disampaikan. c. Perawat primer menyampaikan kepada penanggungjawab shift selanjutnya meliputi : 1) Kondisi atau keadaan klien secara umum. 2) Tindak lanjut atau dinas yang menerima operan. 3) Rencana kerja untuk dinas yang menerima operan. d. Penyampaian operan di atas harus dilakukan secara jelas dan tidak terburu-buru. e. Perawat primer dan anggota kedua shift dinas bersama-sama secara langsung melihat keadaan klien.
2.4 Prosedur Timbang Terima
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam prosedur ini meliputi : a. Persiapan 1) Kedua kelompok sudah dalam keadaan siap. 2) Kelompok yang akan bertugas menyiapkan buku catatan. b. Pelaksanaan Timbang terima dilaksanakan oleh perawat primer kepada perawat primer yang mengganti jaga pada shift berikutnya : 1) Timbang terima dilaksanakan setiap pergantian shift atau operan. 2) Di nurse station perawat berdiskusi untuk melaksanakan timbang terima dengan
mengkaji secara komprehensif yang berkaitan tentang masalah keperawatan klien, rencana tindakan yang sudah dan belum dilaksanakan serta hal-hal penting lainnya yang perlu dilimpahkan. 3) Hal-hal yang sifatnya khusus dan memerlukan perincian yang lengkap sebaiknya dicatat untuk kemudian diserahterimakan kepada perawat jaga berikutnya. 4) Hal-hal yang perlu disampaikan pada saat timbang terima adalah : a. Identitas klien dan diagnosa medis. b. Masalah keperawatan yang kemungkinan masih muncul. c. Data fokus (Keluhan subyektif dan obyektif).
d. Tindakan keperawatan yang sudah dan belum dilaksanakan . e. Intervensi kolaboratif dan dependensi. f.
Rencana umum dan persiapan yang perlu dilakukan dalam kegiatan selanjutnya.
5) Perawat yang melakukan timbang terima dapat melakukan klarifikasi tanya jawab terhadap hal-hal yang ditimbang-terimakan dan berhak menanyakan mengenai halhal yang kurang jelas. 6) Penyampaian saat timbang terima secara jelas dan singkat. 7) Lama timbang terima untuk setiap pasien tidak lebih dari 5 menit kecuali pada kondisi khusus dan memerlukan penjelasan yang lengkap dan rinci. 8) Kepala ruangan dan semua perawat keliling ke tiap klien dan melakukan validasi data. 9) Pelaporan untuk timbang terima ditulis secara langsung pada buku laporan ruangan oleh perawat primer.
BAB III KEGIATAN
3.1 Pelaksanaan Kegiatan
Hari / tanggal
: Senin, 19 Desember 2011
Pukul
: 07.30 – 08.30 WIB
Pelaksana
: Dari PP malam ke PP pagi, diikuti PA dan Karu.
Topik
: Aplikasi peran, pelaksanaan timbang terima.
Tempat
: Ruang Nurse Station dilanjutkan di kamar klien.
Sasaran
: Seluruh klien kelolaan.
3.2 Pengorganisasian
Kepala Ruangan
: Hanum Muhibatun N.
PP
:
( Pagi )
- Henik Nurhidayah - Hilda Amalia A. PA
(Pagi)
-
Devi Arista
-
Ika Mei N.
-
Indra Dwi W.
-
Joanes PS Lowa
:
PP
( Malam )
: Joko Sutrisno
PA
(Malam)
:
-
Khalaida Faudatun N.
-
Kristin Trisnawati L.
3.3 Metode dan Media
Metode
:
-
Karu memimpin proses Timbang Terima
-
Melakukan timbang terima antara Perawat Primer malam dengan Perawat Primer pagi.
-
Melaporkan status keadaan klien dari PP malam ke PP pagi.
-
Diskusi, tanya jawab dan validasi data kembali.
Media
:
-
Materi disampaikan secara lisan.
-
Dokumentasi klien (status).
-
Buku Timbang Terima PASIEN DIAGNOSA MEDIS MASALAH KOLABORATIF
DIAGNOSA KEPERAWATAN
RENCANA TINDAKAN
YANG TELAH DILAKUKAN
YANG AKAN DILAKUKAN
3.4Alur Timbang Terima PERKEMBANGAN /KEADAAN PASIEN
MASALAH : TERATASI BELUM TERATASI TERATASI SEBAGIAN MUNCUL MASALAH BARU
3.5 Instrumen
1.
Status klien
2.
Nursing kid.
3.
Buku catatan
3.6 Prosedur Timbang Terima TAHAP
Persiapan
KEGIATAN
1. Timbang terima dilaksanakan 2. Prinsip
timabng
terima,
semua
pasien baru masuk dan pasien yang dilakukan
timbang
terima
khususnya pasien yang memiliki permasalahan yang belum/dapat teratasi serta yang membutuhkan observasi lebih lanjut. 3. PP menyampaikan timbang terima pada PP berikutnya, hal yang perlu disampaikan
dalam
timbang
terima: •
Jumlah pasien.
•
Identitas klien dan diagnosis medis.
•
Data
(keluhan/subjektif
dan
objektif). •
Masalah
keperawatan
yang
masih muncul. •
Intervensi keperawatan yang sudah dan belum dilaksanakan (secara umum).
WAKTU
TEMPAT
5 menit
Ners Station
PELAKSANA
PP dan PA
•
Intervensi
kolaboratif
dan
dependen. •
Rencana umum dan persiapan yang perlu dilakukan(persiapan operasi,
Pelaksanaan
pemeriksaan
penunjang, dan lain-lain). 1. Kedua kelompok dinas sudah siap 20 menit (Shift jaga). 2. Kelompok
yang akan
Ners
KARU, PP dan
Station
PA
bertugas
menyiapkan buku catatan. 3. Kepala
ruang
membuka
acara
timbang terima. 4. Perawat yang melakukan timbang
terima dapat melakukan klarifikasi, tanya
jawab,
dan
melakukan
validasi terhadap hal-hal yang telah ditimbang terimakan dan berhak menanyakan
mengenai
hal-hal
yang kurang jelas. 5. Kepala Ruangan /PP menanyakan kebutuhan dasar pasien.
Ruang perawatan
6. Penyampaian yang jelas, singkat dan padat. 7. Perawat
yang
melaksanakan
timbang terima mengkaji secara penuh
terhadap
keperawatan tindakan
masalah
kebutuhan yang
dan
telah/belum
dilaksanakan serta hal-hal penting lainnya selama masa perawatan. 8. Hal-hal yang sifatnya khusus dan memerlukan
perincihan
yang
matang sebaiknya dicatat secara khusus untuk kemudian diserah terimakan
kepada
petugas
berikunya. 9. Lama timbang erima untuk tiap pasien tidak lebih dari 5 menit kecuali pada kondisi khusus dan memerlukan rumit. 1. Diskusi
keterangan
yang 5 menit
Ners
KARU, PP dan
2. Pelaporan untuk timbang terima
Station
PA
dituliskan secara langsung pada format timbang erima yang ditanda tangani oleh PP yang aga saat itu dan
PP
yan
jaga
berikutnya
diketahui oleh kepala ruangan. 3. Ditutup oleh kepala ruangan. 3.7 Evaluasi
1.
Evaluasi Struktur Pada timbang terima, sarana dan prasarana yang menunjang telah tersedia antara lain : Catatan timbang terima, status klien dan kelompok shift timbang terima. Kepala ruangan selalu memimpin kegiatan timbang terima yang dilaksanakan pada pergantian shift yaitu malam ke pagi, pagi ke sore. Kegiatan timbang terima pada shift malam ke pagi dipimpin oleh perawat primer atau perawat assosiate yang bertugas saat itu.
2.
Evaluasi Proses Proses timbang terima dipimpin oleh kepala ruangan dan dilaksanakan oleh seluruh perawat yang bertugas maupun yang akan mengganti shift. Perawat primer malam mengoperkan ke perawat primer berikutnya yang akan mengganti shift. Timbang terima pertama dilakukan di nurse station kemudian ke bed klien dan kembali lagi ke nurse station. Isi timbang terima mencakup jumlah klien, masalah keperawatan, intervensi yang sudah dilakukan dan yang belum dilakukan serta pesan khusus bila ada. Setiap klien dilakukan timbang terima tidak lebih dari 5 menit saat klarifikasi ke klien.
3.
Evaluasi Hasil Timbang terima dapat dilaksanakan setiap pergantian shift . Setiap perawat dapat mengetahui perkembangan klien. Komunikasi antar perawat berjalan dengan baik.
FORMAT TIMBANG TERIMA
Nama Pasien
: Ny. S
Tanggal
: 19 Desember 2011
Umur
: 45 th
Dx Medis
:
No Reg
: 22815
Timbang Terima Asuhan Keperawatan Shift Malam
DS : px mengatakan nyeri pada luka mamae sinistra, skala : 7 Data
DO: luka ca pada mamae sinistra diameter 3 cm, mengeluarkan nanah, berbau tidak enak, px kelihatan kesakitan.
Masalah Keperawatan
Nyeri -
Observasi TTV
-
Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi
-
Ganti balutan
-
Injeksi Tramadol 1 ampul
-
njeksi Cefotaxim 500 mg.
Intervensi yang belum
-
Rawat luka
dilakukan
-
Observasi tanda-tanda infeksi
Intervensi yang sudah dilakukan
S : px mengatakan masih nyeri Evaluasi
Hal – hal yg perlu diperhatikan ( lab, obat, advis medis )
O: luka diameter 3 cm, bernanah, px kelihatan kesakitan A: masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi - Lab DL -
Tramadol 3x1 amp
-
Cefotaxim 2 x 500 mg
Infus NaCl 20 tts/mnt PP Malam :
Tanda tangan PP
Karu :
PP Pagi :
BAB IV PENUTUP
4.1 Kesimpulan
Timbang terima adalah suatu cara dalam menyampaikan dan menerima suatu laporan yang berkaitan dengan keadaan klien. Timbang terima merupakan kegiatan yang harus dilakukan sebelum pergantian shift . Selain laporan antar shift, dapat disampaikan juga informasi-informasi yang berkaitan dengan rencana kegiatan yang telah atau belum dilaksanakan. Timbang terima bertujuan untuk kesinambungan informasi mengenai keadaan klien secara menyeluruh sehingga tercapai asuhan keperawatan yang optimal. Pelaksanaan timbang terima pada hari Jumat, 13 Mei 2008 terhadap seluruh klien kelolaan di ruang bedah Dahlia sebanyak 8 klien. Pelaksanaan dapat berjalan dengan lancar sesuai perencanaan dan semua personal dapat melaksanakan kegiatan sesuai peran masingmasing.
4.2 Saran
-
Perawat primer saat mengklarifikasi atas data yang ditimbang-terimakan hendaknya dilakukan tiap satu pasien untuk mengurangi resiko lupa.
-
Tidak harus selalu Karu yang memperkenalkan siapa perawat yang akan bertugas menggantikan, lebih fleksibel tapi komunikatif.
-
Saat
menvalidasi
data
objektif
dan
subjektif
klien,
hendaknya
perawat
memperhatikan respons klien juga, seperti nyeri akibat sumbatan keteter atau ketidaktahuan klien terhadap prosedur yang akan dilakukan.
DAFTAR PUSTAKA
Nursalam. 2002. Manajemen Keperawatan : Aplikasi Dalam Praktek Keperawatan Profesional. Jakarta : Salemba Medika Nursalam. 2001. Proses dan Dokumentasi Keperawatan Konsep dan Praktik. Jakarta : Salemba Medika
