LAPORAN EVALUASI DAN RENCANA TINDAK LANJUT
PROGRAM KERJA INSTALASI LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK TAHUN 2016
RSUD WALUYO JATI KRAKSAAN KABUPATEN PROBOLINGGO JL. DR.SOETOMO NO.1 KRAKSAAN TELP. (0335) 841481. FAX. (0335) 841160
DAFTAR ISI
Contents I.
PENDAHULUAN ................................................................................................................................ 3
II.
KEGIATAN PROGRAM KERJA INSTALASI LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK ............ 4 1..............................................................................................................................................K egiatan Koordinasi Rutin Di Instalasi Laboratorium Patologi Klinik,Setiap Bulan ............. 4 2..............................................................................................................................................K egiatan Pelayanan Di Instalasi Laboratorium Patologi Klinik Sesuai Standar Pelayanan ....................................................................................................................................................... 4 3..............................................................................................................................................D ata dan Analisa Data Pengukuran Indikator Mutu Kunci ...................................................... 7 1) .......................................................................................................................................P encapaian Waktu Tunggu Pemeriksaan Laboratorium Cito tribulan III & IV dari bulan Juli s/d Desember 2015 ......................................................................................................... 7 2) .......................................................................................................................................I ndikator IAM 3: Insiden Tertusuk Jarum Suntik ................................................................. 8 3) .......................................................................................................................................I ndikator SKP 5: Kepatuhan Cuci Tangan ........................................................................... 8 4..............................................................................................................................................P encatatan dan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien .....................................................10 5..............................................................................................................................................P elaksanaan Manajemen Risiko Instalasi Laboratorium Patologi Klinik .............................11 6..............................................................................................................................................P enilaian Kinerja Instalasi ..........................................................................................................12 7..............................................................................................................................................U paya Peningkatan Mutu............................................................................................................13
III.
EVALUASI.........................................................................................................................................13
IV. KESIMPULAN DAN REKOMENDASI ..........................................................................................13 V.
PENUTUP .........................................................................................................................................13
Laporan Evaluasi Dan Rencana Tindak Lanjut Instalasi Laboratorium Patologi Klnik RSUD Waluyo Jati Kraksaan, Tahun 2016
LAPORAN EVALUASI DAN RENCANA TINDAK LANJUT PROGRAM KERJA INSTALASI LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WALUYO JATI KRAKSAAN TAHUN 2016
I.
PENDAHULUAN Dalam upaya menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan di Instalasi Laboratorium Patologi Klinik, digunakan suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu semua tingkatan jenis pelayan kesehatan yang diberikan pada pasien. Untuk mengukur mutu pelayanan di rumah sakit disusun suatu indikator mutu untuk mengukur mutu pelayanan yang ada. Indikator mutu adalah seperangkat alat ukur mutu pada output dan outcome suatu pelayanan kesehatan. Selain indikator mutu peningkatan mutu dan keselamatan pasien, terdapat indikator Standar Pelayanan Minimal Instalasi Laboratorium Patologi Klinik sebagai bahan evaluasi kinerja unit/instalasi. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien meliputi pergerakan kepemimpinan menuju perubahan budaya organisasi, identifikasi dan menurunkan resiko dan penyimpangan secara proaktif. Upaya peningkatan mutu pelayanan di Rumah Sakit Waluyo Jati Kraksaan Kabupaten Probolinggo melalui kegiatan program Peningkatan Mutu
dan
Keselamatan
Pasien
yang
berkesinambungan
dengan
melakukan
pengukuran indikator kunci / prioritas mutu dan keselamatan pasien secara berkala setiap bulan. Pemantauan indikator Mutu dan Keselamatan Pasien dilaksanakan setiap bulan yang selanjutnya dilaporkan setiap tribulan dan tahunan kepada Direktur melalui Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Waluyo Jati Kraksaan Kabupaten Probolinggo.
Laporan Evaluasi Dan Rencana Tindak Lanjut Instalasi Laboratorium Patologi Klnik RSUD Waluyo Jati Kraksaan, Tahun 2016
II.
KEGIATAN PROGRAM KERJA INSTALASI LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK 1. Kegiatan Koordinasi Rutin Di Instalasi Laboratorium Patologi Klinik,Setiap Bulan Kegiatan koordinasi rutin di Instalasi Laboratorium Patologi Klinik,dievaluasi berdasarkan pelaksanaan kegiatan dan jumlah perserta Pertemuan Rutin dihadiri oleh minimal 75% staf Instalasi Laboratorium Patologi Klinik. Tabel 2.1 Data kegiatan koordinasi rutin di Instalasi Laboratorium Patologi Klinik tahun 2016 Pencapaian No
Kegiatan Koordinasi
1.
Koordinasi
2.
Prosentase kehadiran
rutin Instalasi Laboratorium Patologi Klinik
Target
Realisasi
12 kali
8 kali
Prosentase Hasil 66.67%
75%
95%
100
2. Kegiatan Pelayanan Di Instalasi Laboratorium Patologi Klinik Sesuai Standar Pelayanan (1)
Peningkatan kualitas Sumber Daya Manusia agar memperoleh tenaga laboratorium yang profesional sesuai kebutuhan meliputii : Tabel 2.2. Pencapaian Peningkatan Sumber Daya Manusia Pencapaian No
Kegiatan Target Realisasi
1.
Mengikuti diklat Plebotomi Mengikuti diklat Plebotomi Mengikuti diklat phlebotomy external diklat teknis laboratorium
2.
3.
Prosentase Hasil
Pemeriksaan kesehatan petugas laboratorium secara berkala
9 6 orang 6 orang
9
9 orang
100%
6 orang
100%
2 orang
33,33%
9 orang
100%
Pemakaian Alat Pelindung Diri (APD) sesuai standar a. Pemakaian Alat Pelindung Diri (APD) Hand scoon
100
100
100%
b. Pemakaian Alat Pelindung Diri (APD) Masker
100
100
100%
c. Pemakaian Alat Pelindung Diri (APD) Jas lab
100
100
100%
Laporan Evaluasi Dan Rencana Tindak Lanjut Instalasi Laboratorium Patologi Klnik RSUD Waluyo Jati Kraksaan, Tahun 2016
4.
(2)
Orientasi staf laboratorium yang baru
100
100
100%
Melaksanakan pelayanan pemeriksaan Laboratorium Patologi Klinik sesuai standar prosedur operasional dan standar pelayanan minimal. Tabel 2.3. Pencapaian Kegiatan Pelayanan Pemeriksaan Sampel Laboratorium No
1.
(3)
Kegiatan Pasien baik dari Rumah Sakit sendiri maupun Fasilitas Kesehatan Luar dilaksanakan setiap hari
Target
100
Pencapaian Prosentase Realisasi Hasil 100
Melaksanakan Pemantapan Mutu Internal dan
100
Pemantapan Mutu
Eksternal Tabel 2.4. Pencapaian Kegiatan Pemantapan Mutu Internal dan Eksternal No
Kegiatan
1.
Pemantapan Mutu Internal Pemantapan Mutu Eksternal
2.
Target
Pencapaian Prosentase Realisasi Hasil
100
100
100
100
100
100
(4). Pengelolaan alat laboratorium dengan rincian kegiatan Tabel 2.5. Pencapaian Pengelolaan Alat laboratorium No
Kegiatan
Target
Pencapaian Realisasi Prosentase Hasil
1
Melakukan seleksi atau pemilihan alat sesuai kebutuhan
100
0
0
2
Mengusulkan alat laboratorim sesuai kebutuhan
100
0
0
3
Melaksanakan inventarisasi terhadap semua peralatan laboratorium yang ada oleh petugas IPS
100
100
100
Laporan Evaluasi Dan Rencana Tindak Lanjut Instalasi Laboratorium Patologi Klnik RSUD Waluyo Jati Kraksaan, Tahun 2016
4
5
Kalibrasi dan pemeliharaan alat sesuai prosedur antara lain : a) Pelaksanaan kalibrasi peralatan.
100
100
100
b) Pelaksanaan pemeliharaan peralatan. c) Dokumentasi kalibrasi dan pemeliharaan peralatan
100
100
100
100
100
100
100
100
100
Monitoring peralatan, termasuk insiden yang harus dilaporkan dan kegagalan alat
(5). Inspeksi dan tes alat/ uji fungsi dengan rincian kegiatan Tabel 2.6. Pencapaian Kegiatan Inspeksi dan tes alat/uji fungsi Pencapaian Prosentase Realisasi Hasil
No
Kegiatan
1.
Pelaksanaan inspeksi terhadap alat yang datang sesuai dengan spesifikasi yang ditetapkan.
100
100
100
2.
Pelaksanaan uji fungsi alat sebelum diserahkan oleh rekanan.
100
100
100
Target
(6) Identifikasi pasien dengan rincian kegiatan Tabel 2.7. Pencapaian kegiatan Identifikasi pasien No
Kegiatan
Target
Pencapaian Prosentase Realisasi Hasil
1.
Identifikasi pasien sebelum pengambilan sampel.
100
100
100
2.
Identifikasi pasien saat analisis.
100
100
100
3.
Identifikasi pasien saat pembuatan hasil.
100
99
99
Laporan Evaluasi Dan Rencana Tindak Lanjut Instalasi Laboratorium Patologi Klnik RSUD Waluyo Jati Kraksaan, Tahun 2016
3. Data dan Analisa Data Pengukuran Indikator Mutu Kunci Indikator mutu rumah sakit Waluyo Jati Kraksaan Kabupaten Probolinggo terdiri dari indikator area klinis (IAK), indikator area manajerial (IAM) dan indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP). Adapun indikator mutu yang dilaporkan sebagai indikator kunci dan area pengukurannya adalah sebagai berikut:
Tabel 2.8 Rekapitulasi Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien Januari s/d Desember tahun 2016 1
IAK 2
Waktu Tunggu Pemeriksaan Laboratorium
2
IAM 3
Insiden Tertusuk Jarum suntik
3
SKP 5
Kepatuhan cuci tangan
1) IAK 2 : Waktu Tunggu Pemeriksaan Laboratorium Tabel 2.8 Pencapaian Waktu Tunggu Pemeriksaan Laboratorium Semester I tahun 2016 Standart
Judul Indikator Mutu Waktu Tunggu Pemeriksaan Laboratorium
JAN
Pencapaian Juli s/d Des 2016 FEB MAR APR MEI JUN
144
134
142
138
140
118
Standar <140 menit
Tabel 2.9 Pencapaian Waktu Tunggu Pemeriksaan Laboratorium Semester II tahun 2016 Standart
Judul Indikator Mutu Waktu Tunggu Pemeriksaan Laboratorium
Hasil
pencapaian
JUL
Pencapaian Juli s/d Des 2016 AGUST SEPT OKT NOP DES
108
Waktu
111
114
tunggu
114
131
pemeriksaan
121
Standar <140 menit
laboratorium
Semester I dan Semester II tahun 2016 yang belum mencapai target adalah bulan Januari dan Maret. Hasil dibawah target pada dua bulan tersebut terutama pada semester ganjil kemungkinan besar dikarenakan adanya perubahan sistem pada laboratorium, sehingga menyebabkan delay. Hal ini akan dibicarakan pada FMEA laboratorium 2016 sehingga dapat diketahui masalah yang terjadi.
Laporan Evaluasi Dan Rencana Tindak Lanjut Instalasi Laboratorium Patologi Klnik RSUD Waluyo Jati Kraksaan, Tahun 2016
Grafik 2. 6 Prosentase Pencapaian Waktu Tunggu Pemeriksaan Laboratorium Tahun 2016 2) Indikator IAM 3: Insiden Tertusuk Jarum Suntik Tabel 2.10 Pencapaian Insiden Tertusuk Jarum Suntik Semester I dari bulan Januari s/d Juni 2016 Standart
Judul Indikator Mutu Insiden Tertusuk Jarum Suntik
Pencapaian Januari s/d Juni 2016 JAN FEB MAR APR MEI JUN 0%
0%
0%
0%
0%
0%
Standar 0%
Tabel 2.11 Pencapaian Insiden Tertusuk Jarum Suntik Semester II dari bulan Juli s/d Desember 2016 Standart
Judul Indikator Mutu Insiden Tertusuk Jarum Suntik
Pencapaian Juli s/d Des 2016 JUL AGUST SEPT OKT NOP DES 0%
0%
0%
0%
0%
0%
Standar 0%
Hasil pencapaian Insiden Tertusuk Jarum Suntik Semester I dan Semester II tahun 2016 mencapai target 0%. Kegiatan yang melibatkan jarum suntik telah dikelola dengan baik seperti dengan cara mencegah kegiatan menutup kembali jarum suntik atau apabila terpaksa memakai teknik one hand dan menggunakan flashback needle untuk phlebotomy sehingga sedikit sekali kegiatan menutup kembali jarum suntik.
3) Indikator SKP 5: Kepatuhan Cuci Tangan Tabel 2.12 Pencapaian Kepatuhan cuci tangan Semester I dari bulan Januai s/d Juni 2016 Laporan Evaluasi Dan Rencana Tindak Lanjut Instalasi Laboratorium Patologi Klnik RSUD Waluyo Jati Kraksaan, Tahun 2016
Standar
SKP 5
Judul Indikator Mutu
Semester I 2016 JAN
FEB
MAR
APR
MEI
JUN
Standar
Kepatuhan cuci tangan (Dokter)
37%
38%
40%
47%
58%
67%
80%
Kepatuhan cuci tangan (Tenaga Kesehatan Lain)
45%
56%
41%
46%
71%
65%
80%
Tabel 2.13 Pencapaian Kepatuhan cuci tangan Semester II dari bulan Juli s/d Desember 2016
Standar
SKP 5
Judul Indikator Mutu
Semester II 2016 JUL
AGST
SEPT
OKT
NOP
DES
Standar
Kepatuhan cuci tangan (Dokter)
66%
70%
72%
63%
70%
67%
80%
Kepatuhan cuci tangan (Tenaga Kesehatan Lain)
67%
69%
72%
78%
75%
66%
80%
Laporan Evaluasi Dan Rencana Tindak Lanjut Instalasi Laboratorium Patologi Klnik RSUD Waluyo Jati Kraksaan, Tahun 2016
Grafik 2.6 Prosentase Pencapaian Kepatuhan cuci tangan tahun 2016 Berdasarkan tabel dan grafik diatas, menunjukkan bahwa angka kepatuhan cuci tangan tahun 2016 belum mencapai target 80%. Fokus kepatuhan rendah ada pada moment 1 sebelum kontak dengan pasien, sehingga hasil akhir pencapaian menjadi rendah. Diperlukan sosialisasi ulang untuk cuci tangan saat rapat dan setiap saat oleh tim PPI.
4. Pencatatan dan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Tabel 2.14. Insiden Keselamatan Pasien Instalasi Laboratorium Patologi Klinik Semester II bulan Juli s/d Desember 2016 No
Uraian Insiden
Tanggal
Unit Terkait
kejadian 1
Kesalahan
1 Mei 2016
Jumlah
Keterangan
Insiden Laboratorium
1
penulisan hasil
Diketahui saat verifikasi hasil
2
Nilai Kritis tidak
2016
Laboratorium
3
Diketahui
dilaporkan
dan Ruang
dari inspeksi
segera
Rawat Inap
kepala
Laporan Evaluasi Dan Rencana Tindak Lanjut Instalasi Laboratorium Patologi Klnik RSUD Waluyo Jati Kraksaan, Tahun 2016
instalasi
Laporan berdasarkan data insiden keselamatan pasien di Instalasi Laboratorium Patologi Klinik RSUD Waluyo Jati Kraksaan Kabupaten Probolinggo tahun 2016 didapatkan hasil seperti dalam table 4.1. Diperlukan sosialisasi pelaporan nilai kritis dan melakukan review SPO pelaporan nilai kritis Laboratorium.
5. Pelaksanaan Manajemen Risiko Instalasi Laboratorium Patologi Klinik Manajemen Risiko di Instalasi Laboratorium Patologi Klinik RSUD Waluyo Jati Kraksaan Kabupaten Probolinggo dilaksanakan melalui pembuatan Risk Register (Daftar Risiko) dan pelaksanaan Failure Mode dan Effect Analysis (FMEA) di Instalasi Laboratorium Patologi Klinik.
Tabel 2.15. Risk register Laboratorium Patologi Klinik
No
1 2 3 4 5
Proses Pelayanan
Proses entry pasien baru/permintaan pemeriksaan laboratorium Proses pengambilan darah/phlebotomy Proses identifikasi sampel darah Proses analitik Proses pelaporan nilai kritis
Keterkai tan dengan mutu pelayan an
Keterkait an dengan Keamana n Lingkung an
Total Nilai
Prioritas
Sifat Kritis (Penting)
Tingkat Risiko
Kecend erunga n Bermas alah
5
5
5
10
5
30
8
9
7
9
10
8
43
2
9 7 7
8 7 7
7 6 8
10 10 10
7 9 6
41 39 38
3 5 6
Laporan Evaluasi Dan Rencana Tindak Lanjut Instalasi Laboratorium Patologi Klnik RSUD Waluyo Jati Kraksaan, Tahun 2016
6 7 8 9
10 11
Proses entry hasil pemeriksaan non LIS Proses verifikasi oleh SpPK Proses penyerahan hasil laboratorium Proses waktu tunggu hasil laboratorium SKP 5: Kepatuhan cuci tangan petugas Laboratorium moment 1 Proses penilaian terhadap nilai kritis
10 7
7 6
7 8
10 10
6 4
40 35
4 7
9
6
7
10
8
40
4
9
8
8
10
9
44
1
10
8
9
10
3
40
4
9
7
8
10
9
43
2
Prioritas risk register Instalasi Patologi Klinik adalah proses waktu tunggu hasil laboratorium yang menempati urutan pertama. Hal ini telah dilakukan PDCA terkait mengapa proses waktu tunggu hasil laboratorium masih belum optimal (Laporan PDCA terlampir)
6. Penilaian Kinerja Instalasi Penilaian kinerja unit / instalasi sesuai dengan Standar Pelayanan Minimal (SPM). Berdasarkan pencapaian Standar Pelayanan Minimal kinerja instalasi Instalasi Laboratorium Patologi Klinik tersebut dapat disimpulkan bahwa dari empat indikator Standar Pelayanan Minimal Instalasi Laboratorium Patologi sesuai dengan standar yang ditentukan oleh perbup no. 20 tahun 2011. Adapun SPM di Instalasi Instalasi Laboratorium Patologi Klinik pada Juli s/d Desember 2016 adalah sebagai berikut pada :
Tabel 2.16. Indikator Muru Standar Pelayanan Minimal (SPM) Laboratorium No 1 2 3 4
Indikator Standar Pelayanan Minimal Instalasi Laboratorium Patologi Klinik
Pencapaian
Target
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium Pelaksanaan ekspertisi
83% 100%
≤ 140 menit kimia darah dan darah rutin Dokter Sp.PK
Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium Kepuasan Pelanggan
100% 79%
100% > 80%
Laporan Evaluasi Dan Rencana Tindak Lanjut Instalasi Laboratorium Patologi Klnik RSUD Waluyo Jati Kraksaan, Tahun 2016
7. Upaya Peningkatan Mutu Upaya Perbaikan mutu pelayanan berdasarkan indikator yang diukur setiap bulan telah dilakukan analisa. Indikator mutu pada Instalasi Laboratorium Patologi Klinik sudah tercapai.
III.
EVALUASI 1. Perbandingan indikator mutu pada semester I dan II tahun 2016 mencapai target. 2. Indikator mutu menurut SPM yang mencapai target sebanyak 2 Indikator, yaitu pelaksanaan ekspertisi dan tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium.
IV.
KESIMPULAN DAN REKOMENDASI A.
Kesimpulan Dari analisa data indikator mutu rumah sakit pada semester I dan II tahun 2016, dapat disimpulkan sebagai berikut : 1. Pengumpulan data sudah terkumpul meskipun kadang tidak tepat waktu. 2. Sudah dilakukan penyusunan FMEA dan Risk Register
Instalasi
Laboratorium Patologi Klinik. 3. Pengendalian infeksi sudah terdata dengan baik. 4. Program K3 Laboratorium juga berjalan dengan baik.
B.
Rekomendasi Indikator yang sudah sesuai standar untuk tetap dipertahankan dan dievaluasi secara periodik (terus menerus).
V.
PENUTUP Demikian laporan evaluasi dan rencana tindak lanjut program kerja Instalasi Laboratorium Patologi Klinik tahun 2016 untuk tetap dipertahankan dan dievaluasi secara periodik.
Kraksaan, 05 Januari 2016 Kepala Instalasi Laboratorium Patologi Klinik RSUD Waluyo Jati Kraksaan
Izzuki Muhashonah, dr., SpPK Laporan Evaluasi Dan Rencana Tindak Lanjut Instalasi Patologi Klnik RSUD NIP.Laboratorium 19781101 200701 2 011 Waluyo Jati Kraksaan, Tahun 2016
Laporan Evaluasi Dan Rencana Tindak Lanjut Instalasi Laboratorium Patologi Klnik RSUD Waluyo Jati Kraksaan, Tahun 2016
