LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN ST ELEVASI MIOKARD INFARK (STEMI) A. KONSEP KONSEP DASAR DASAR STE STEMI MI 1. Penger ngerttian ian IMA IMA dikl diklasi asifi fika kasi sikan kan berd berdasa asark rkan an EKG EKG 12 lead lead dala dalam m dua dua
kateg kategor ori, i, yaitu aitu STST-elev elevat atio ion n infar infark k mio mioar ard d !STE !STEMI MI"" dan dan non non STSTelevation infark mioard !#STEMI"$ STEMI meru%akan oklusi total dari arteri koroner yang menyebabkan area infark yang lebi& luas meli%uti seluru seluru& & keteba ketebalan lan mioka miokardi rdium, um, yang yang ditand ditandai ai dengan dengan adany adanyaa elevas elevasii segmen segmen ST %ada EKG$ Sedangkan Sedangkan #STEMI #STEMI meru%akan meru%akan oklusi oklusi sebagian sebagian dari dari arteri arteri korone koronerr tan%a tan%a meliba melibatka tkan n seluru& seluru& keteba ketebalan lan miokar miokardiu dium, m, se&ingga tidak ada elevasi segmen ST %ada EKG !Mutta'in, A$ 2(()"$ Sindroma koroner akut dengan elevasi segment ST atau disebut *uga STEMI ! ST Elevasi Myocard Infarction) adala& Infarction) adala& oklusi koroner akut dengan dengan iskemi iskemiaa miokar miokard d berke% berke%an* an*ang angan an yang yang %ada %ada ak&irn ak&irnya ya akan akan menyebabkan kematian miosit kardiak$ Kerusakan miokard yang ter*adi tergan tergantun tung g %ada %ada letak letak dan lamanya lamanya sumbta sumbtan n aliran aliran dara& dara& , ada atau tida tidakn kny ya kola kolater teral al,, serta serta luas luas +ilay +ilaya& a& miok miokar ard d yang yang di%e di%erd rdara ara&i &i %embulu& dara& yang tersumbat tersumbat !SM S. /ara%an Kita , 2(()"$ 2(()"$ STEMI !ST !ST Elevasi Myocard Infarction) meru%a meru%akan kan bagian bagian dari dari sindrom koroner akut yang ditandai dengan adanya elevasi segmen ST$ STEMI ter*adi karena oklusi total %embulu& dara& koroner yang tiba-tiba !0uster, 2(("$
okasi infark miokard berdasarkan %eruba&an gambaran EKG 3
1
#o #o 1
okasi Anterior
2
Anterose%tal
9
Anterolateral
7
ateral
8
Inferolateral
:
Inferior
Inferose%tal
;
True %osterior
)
6 Infration
Gambaran EKG Elevasi segmen ST dan4atau gelombang 5 di 61-67468 Elevasi segmen ST dan4atau gelombang 5 di 61-69 Elevasi se segmen ST dan4atau ge gelombang 5 di 61-6: dan I dan a6 Elevasi segmen ST dan4atau gelombang 5 di 68-6: dan inversi gelombang T4elevasi ST4gelombang 5 di I dan a6 Elevasi segmen ST dan4atau gelombang 5 di II, III, a60, dan 68-6: !kadang-kadang I dan a6"$ Elevasi segmen ST dan4atau gelombang 5 di II, III, dan Avf Elevasi segmen ST dan4atau gelombang 5 di II, III, a60, 61-69 Gelombang tinggi di di 61-62 dengan segmen ST de%resi di 61-69$ Gelombang T tegak di 6162 Elevasi segmen ST di %reordial lead !6967"$
. Eti!"!gi Infa Infark rk miok miokard ard diseb disebab abka kan n ole& ole& oklu oklusi si arter arterii koro korone nerr sete setela la& &
ter*adinya ru%ture vulnerable at&erosleroti %la'ue$ ada sebagian besar kasus, terda%at bebera%a faktor %resi%itasi yang munul sebelum ter*adinya STEMI, antara lain aktivitas fisik yang berlebi&an, stress emosional, dan %enyakit dalam lainnya$ Selain itu, terda%at bebera%a faktor yang da%at meningkatkan risiko ter*adinya IMA %ada individu$ 0aktor-faktor resiko ini dibagi men*adi 2 !dua" bagian besar, yaitu faktor resiko yang tidak da%at diruba& dan faktor resiko yang da%at diruba&$ a" 0aktor 0aktor yang tidak da%at da%at diruba& diruba& 3 1" =sia
2
>alau%un akumulasi %lak atherosclerotic meru%akan %roses yang %rogresif, biasanya tidak akan munul manifestasi klinis sam%ai lesi mena%ai ambang kritis dan mulai menimbulkan kerusakan organ %ada usia menenga& mau%un usia lan*ut$ ?le& karena itu, %ada usia antara 7( dan :( ta&un, insiden infark miokard %ada %ria meningkat lima kali li%at !Kumar, et al $, 2(("$ 2" .enis kelamin Infark miokard *arag ditemukan %ada +anita %remeno%ause keuali *ika terda%at diabetes, &i%erli%idemia, dan &i%ertensi berat$ Setela& meno%ause, insiden %enyakit yang ber&ubungan dengan atherosclerosis meningkat ba&kan lebi& besar *ika dibandingkan dengan %ria$ /al ini di%erkirakan meru%akan %engaru& dari &ormon estrogen !Kumar, et al $, 2(("$ 9" as Amerika-Afrika lebi& rentan ter&ada% aterosklerosis dari%ada orang kulit %uti&$ 7" i+ayat keluarga i+ayat keluarga yang %ositif ter&ada% %enyakit *antung koroner !saudara, orang tua yang menderita %enyakit ini sebelum usia 8( ta&un" meningkatkan kemungkinan timbulnya IMA$ b" 0aktor resiko yang da%at diruba& 3 1" /i%erli%idemia meru%akan %eningkatan
kolesterol dan4atau
trigliserida serum di atas batas normal$ eningkatan kadar kolesterol di atas 1;( mg4dl akan meningkatkan resiko %enyakit arteri koronaria, dan %eningkatan resiko ini akan lebi& e%at ter*adi bila kadarnya melebi&i 27( mg4dl$ eningkatan kolosterol @ di&ubungkan dengan meningkatnya resiko %enyakit arteri koronaria, sedangkan kadar kolesterol /@ yang tinggi ber%eran sebagai faktor %elindung ter&ada% %enyakit ini !Mutta'in, A$ 2(()"$ 2" /i%ertensi meru%akan faktor risiko mayor dari IMA, baik tekanan dara& systole mau%un diastole memiliki %eran %enting$ /i%ertensi da%at meningkatkan risiko ischemic heart disease !I/@" sekitar
9
:(
dibandingkan
dengan
individu
normotensive$
Tan%a
%era+atan, sekitar 8( %asien &i%ertensi da%at meninggal karena I/@ atau gagal *antung kongestif, dan se%ertiga lainnya da%at meninggal karena stroke !Kumar, et al $, 2(("$ 9" Merokok meru%akan faktor risiko %asti %ada %ria, dan konsumsi rokok mungkin meru%akan %enyebab %eningkatan insiden dan ke%ara&an atherosclerosis %ada +anita$ enggunaan rokok dalam *angka +aktu yang lama meningkatkan kematian karena I/@ sekitar 2(($
%redis%osisi
atherosclerosis$
Insiden
infark
miokard dua kali lebi& tinggi %ada seseorang yang menderita diabetes dari%ada tidak$ .uga terda%at %eningkatan risiko stroke %ada seseorang yang menderita diabetes mellitus 8" Gaya &idu% monoton, ber%eran %ada timbulnya %enyakit *antung koroner$ :" Stres sikologik, stres menyebabkan %eningkatan katekolamin yang bersifat aterogenik serta mem%ere%at ter*adinya serangan$ #. Mani$e%ta%i K"ini% a" #yeri #yeri meru%akan manifestasi yang %aling umum ditemukan %ada
%asien dengan STEMI$ Karakteristik nyeri yang dirasakan yaitu dalam dan viseral, yang biasa dideskri%sikan dengan nyeri terasa berat dan se%erti diremas, se%erti ditusuk, atau se%erti terbakar$ Karakteristik nyeri %ada STEMI &am%ir sama dengan %ada angina %etoris, namun biasanya ter*adi %ada saat istira&at, lebi& berat, dan berlangsung lebi& lama$ #yeri biasa dirasakan %ada bagian tenga& dada dan4atau e%igastrium, dan menyebar ke daera& lengan$ enyebaran nyeri *uga da%at ter*adi %ada abdomen, %unggung, ra&ang ba+a&, dan le&er$ #yeri sering disertai dengan kelema&an, berkeringat, nausea, munta&, dan ansietas !0aui, et al $, 2((;"$ b" Temuan fisik
7
Sebagian besar %asien mengalami ansietas dan restless yang menun*ukkan ketidakmam%uan untuk mengurangi rasa nyeri$ allor yang ber&ubungan dengan keluarnya keringat dan dingin %ada ekstremitas *uga sering ditemukan %ada %asien dengan STEMI$ #yeri dada substernal yang berlangsung selama B9( menit dan dia%&oresis menun*ukkan ter*adinya STEMI$ Meski%un sebagian besar %asien menun*ukkan tekanan dara& dan frekuensi nadi yang normal selama satu *am %ertama STEMI, sekitar 28 %asien dengan infark anterior memiliki manifestasi &i%eraktivitas sistem saraf sim%atik !takikardia dan4atau &i%ertensi", dan menun*ukkan
8(
&i%eraktivitas
%asien dengan infark inferior
%arasim%atis
!bradikardi
dan4atau
&i%otensi"$ &. Pat!$i%i!"!gi STEMI biasa ter*adi ketika aliran dara& koroner menurun seara
tiba-tiba setela& oklusi trombotik dari arteri koroner yang sebelumnya mengalami at&eroslerosis$ STEMI ter*adi ketika t&rombus %ada arteri koroner berkembang seara e%at %ada tem%at ter*adinya kerusakan vasular$ Kerusakan ini difasilitasi ole& bebera%a faktor, se%erti merokok, &i%ertensi, dan akumulasi li%id$ ada sebagian besar kasus, STEMI ter*adi ketika %ermukaan %lak at&erosleroti mengalami ru%tur se&ingga kom%onen %lak tersebut tereks%os dalam dara& dan kondisi yang mendukung trombogenesis !terbentuknya t&rombus"$ Mural t&rombus !t&rombus yang menem%el %ada %embulu& dara&" terbentuk %ada tem%at ru%turnya %lak, dan ter*adi oklusi %ada arteri koroner$ Setela& %latelet monolayer terbentuk %ada tem%at ter*adinya ru%tur %lak, bebera%a agonis !kolagen, A@, e%inefrin, serotonin" menyebabkan aktivasi %latelet$ Setela& stimulasi agonis %latelet, t&romboCane A2 !vasokonstriktor loal yang kuat" dile%as dan ter*adi aktivasi %latelet lebi& lan*ut$ Selain %embentukan t&romboCane A 2, aktivasi %latelet ole& agonis meningkatkan %eruba&an konformasi %ada rese%tor gliko%rotein IIb4IIIa$ Ketika rese%tor ini dikonversi men*adi bentuk fungsionalnya, rese%tor ini
8
akan membentuk %rotein ad&esive se%erti fibrinogen$ 0ibrinogen adala& molekul multivalent yang da%at berikatan dengan dua %lateet seara simultan, meng&asilkan ikatan silang %atelet dan agregasi$ Kaskade koagulasi mengalami aktivasi karena %a%aran faktor *aringan %ada sel endotel yang rusak, te%atnya %ada area ru%turnya %lak$ Aktivasi faktor 6II dan D menyebabkan konversi %rotrombin men*adi t&rombin, yang kemudian mengkonversi fibrinogen men*adi fibrin$ Arteri koroner seringkali mengalami oklusi karena t&rombus yang terdiri dari agregat %latelet dan benang-benang fibrin$ ada sebagian keil kasus, STEMI da%at ter*adi karena emboli arteri koroner, abnormalitas ongenital, s%asme koroner, dan berbagai %enyakit sistemik, terutama inflamasi$
:
alioran dara& regional kemudian dalam *angka +aktu 27 *am akan timbul edema %da sel-sel, res%on %eradangan disertai infiltrasi leukosit$ Enimenim *antung akan terle%as dari sel-sel ini, men*elang &ari kedua atau ketiga mulai ter*adi %roses degradasi ringan dan %embuangan semua serabut nekrotik$ Selama fase ini dinding nekrotik relatif ti%is, kira-kira %ada minggu ketiga mulai terbentuk *aringan %arut$ ambat laun *aringan %enyambung fibrosa menggantikan otot yang nekrosis dan mengalami %enebalan yang %rogresif$ ada minggu keenam %arut suda& terbentuk dengan *elas$ Akibat yang ter*adi karena infark miokardiun adala& daya kontraksi menurun, gerakan dinding abnormal, %eruba&an daya kembang dinding ventrikel, %engurangan ura& sekunu%, %engurangan fraksi e*eksi, %eningkatan volume ak&ir sistolok dan ak&ir diastolik ventrikel serta %eningkatan ak&ir diastolik ventrikel kiri$
'.
. K!*"i+a%i a" @isfungsi ventrikel Setela& STEMI, ventrikel kiri mengalami %eruba&an bentuk, ukuran,
dan ketebalan baik %ada segmen yang infark mau%un non infark$ roses ini dinamakan remodeling ventriular$ Seara akut, &al ini ter*adi karena eks%ansi infark, disru%si sel-sel miokardial yang normal, dan ke&ilangan *aringan %ada ona nekrotik$ embesaran yang b"
ter*adi ber&ubungan dengan ukuran dan lokasi infark$ Gagal %emom%aan !%um% failure" Meru%akan %enyebab utama kematian di ruma& sakit %ada STEMI$ erluasaan nekrosis iskemia mem%unyai korelasi yang baik dengan tingkat gagal %om%a dan mortalitas, baik %ada a+al !1( &ari infark" dan sesuda&nya$ Tanda klinis yang sering di*um%ai adala& ronk&i basa& di %aru dan bunyi *antung S9 dan S7 gallo%$ ada %emeriksaan
"
rontgen di*um%ai kongesti %aru$ Aritmia Insiden aritmia setela& STEMI meningkat %ada %asien setela& ge*ala a+al$ Mekanisme yang ber%eran dalam aritmia karena infark meli%uti
;
ketidakseimbangan
sistem
saraf
otonom,
ketidakseimbangan
elektrolit, iskemia, dan konduksi yang lambat %ada ona iskemik$ d" Gagal *antung kongestif /al ini ter*adi karena kongesti sirkulasi akibat disfungsi miokardium$ @isfungsi ventrikel kiri atau gagal *antung kiri menimbulkan kongesti vena %ulmonalis, sedangkan disfungsi ventrikel kanan atau gagal *antung kanan mengakibatkan kongesti vena sistemik$ e" Syok kardiogenik @iakibatkan ole& disfungsi ventrikel kiri sesuda& mengalami infark yang massif, biasanya mengenai lebi& dari 7( ventrikel kiri$ Timbul lingkaran setan akibat %eruba&an &emodinamik %rogresif &ebat yang ireversibel dengan manifestasi se%erti %enurunan %erfusi %erifer, %enurunan %erfusi koroner, %eningkatan kongesti %aru-%aru, &i%otensi, asidosis metaboli, dan &i%oksemia yang selan*utnya makin menekan f"
fungsi miokardium$ Edema %aru akut Edema %aru adala& timbunan airan abnormal dalam %aru, baik di rongga interstisial mau%un dalam alveoli$ Edema %aru meru%akan tanda adanya kongesti %aru tingkat lan*ut, di mana airan mengalami kebooran
melalui
dinding
ka%iler,
merembes
keluar,
dan
menimbulkan dis%nea yang sangat berat$ Kongesti %aru ter*adi *ika dasar vasular %aru menerima dara& yang berlebi&an dari ventrikel kanan yang tidak mam%u diakomodasi dan diambil ole& *antung kiri$ ?le& karena adanya timbunan airan, %aru men*adi kaku dan tidak da%at mengembang serta udara tidak da%at masuk, akibatnya ter*adi &i%oksia berat$ g" @isfungsi otot %a%ilaris @isfungsi iskemik atau
ru%tur
nekrotik
otot
%a%ilaris
akan
mengganggu fungsi katu% mitralis, se&ingga memungkinkan eversi daun katu% ke dalam atrium selama sistolik$ Inkom%etensi katu% mengakibatkan aliran retrograde dari ventrikel kiri ke dalam atrium kiri dengan dua akibat yaitu %engurangan aliran ke aorta dan %eningkatan kongesti %ada atrium kiri dan vena %ulmonalis$ &" @efek se%tum ventrikel
)
#ekrosis se%tum interventrikular da%at menyebabkan ru%ture dinding i"
se%tum se&ingga ter*adi defek se%tum ventrikel$ u%ture *antung u%ture dinding ventrikel yang bebas da%at ter*adi %ada a+al %er*alanan infark selama fase %embuangan *aringan nekrotik sebelum %embentukan %arut$ @inding nekrotik yang ti%is %ea&, se&ingga ter*adi %eradara&an massif ke dalam kantong %eriardium yang relative tidak elasti da%at berkembang$ Kantong %eriardium yang terisi ole& dara& menekan *antung, se&ingga menimbulkan tam%onade *antung$ Tam%onade *antung ini akan mengurangi aliran balik vena
*"
dan ura& *antung$ Aneurisma ventrikel Aneurisma ini biasanya ter*adi %ada %ermukaan anterior atau a%eks *antung$ Aneurisma ventrikel akan mengembang bagaikan balon %ada
setia% sistolik dan teregang seara %asif ole& sebagian ura& sekunu%$ k" Tromboembolisme #ekrosis endotel ventrikel akan membuat %ermukaan endotel men*adi kasar yang meru%akan %redis%osisi %embentukan t&rombus$ ea&an t&rombus mural intrakardium da%at terle%as dan ter*adi embolisasi l"
sistemik$ erikarditis Infark transmural da%at membuat la%isan e%ikardium yang langsung berkontak dan men*adi kasar, se&ingga merangsang %ermukaan
%eriardium dan menimbulkan reaksi %eradangan$ m" Gangguan /emodinamik Gagal %emom%aan meru%akan %enyebab utama kematian di S %ada STEMI$ erluasan iskemia nekrosis mem%unyai korelasi yang baik dengan tingkat gagal %om%a dan mortalitas baik %ada a+al !1( &ari infak" dan sesuda&nya$ Tanda klinis yang sering di*um%ai adala& ronki basa& di %aru-%aru dan bunyi *antung S9 dan S7 gallo% %ada %emeriksaan rontgen sering di*um%ai kongesti %aru$
,. Peeri+%aan *en-nang
1(
#ilai %emeriksaan laboratorium untuk mengkonfirmasi diagnosis STEMI da%at dibagi men*adi 7, yaitu3 EG, serum ardia biomarker, ardia imaging, dan indeks nons%esifik nekrosis *aringan dan inflamasi$ a" Eletroardiograf !EG" Adanya elevasi segmen ST %ada sada%an tertentu 1" ead II, III, a60 3 Infark inferior 2" ead 61-69 3 Infark anterose%tal 9" ead 62-67 3 Infark anterior 7" ead 1, a6 , 68-6: 3 Infark anterolateral 8" ead I, a6 3 Infark &ig& lateral :" ead I, a6, 61-6: 3 Infark anterolateral luas " ead II, III, a60, 68-6: 3 Infark inferolateral ;" Adanya 5 valve %atologis %ada sada%an tertentu b" Serum ardia
yang
ada
dalam
otot
skeletal$
erbedaan
tersebut
memungkinkan dilakukannya 'uantitative assay untuk TnT dan TnI dengan antibody monolonal yang sangat s%esifik$ Karena TnT dan TnI seara normal tidak terdeteksi dalam dara& individu normal teta%i meningkat setela& STEMI men*adi B2( kali lebi& tinggi dari nilai normal, %engukuran TnT dan TnI da%at di*adikan sebagai %emeriksaan diagnosti$ Kadar TnT dan TnI mungkin teta% meningkat selama -1( &ari setela& STEMI$ 2" KM< reatinine %&os%&okinase !K" meningkat dalam 7-; *am dan umumnya
kembali normal setela&
7;-2 *am$ engukuran
%enurunan total K %ada STEMI memiliki s%esifisitas yang
11
renda&, karena K *uga mungkin meningkat %ada %enyakit otot skeletal, termasuk infark intramusular$ engukuran isoenim M< dari K dinilai lebi& s%esifik untuk STEMI karena isoenim M< tidak terda%at dalam *umla& yang signifikan %ada *aringan ekstrakardiak$ #amun %ada miokarditis, %embeda&an kardiak mungkin dida%atkan %eningkatan kadar isoenim M< dala m serum$ " ardia Imaging 1" E&oardiogra%&y Abnormalitas %ergerakan dinding %ada t+o-dimentional e&oardiogra%&y &am%ir selalu ditemukan %ada %asien STEMI$ >alau%un STEMI akut tidak da%at dibedakan dari sar miokardial sebelumnya atau dari iskemia berat akut dengan e&oardiogra%&y, %rosedur ini masi& digunakan karena keamanannya$ Ketika tidak terda%at EG untuk metode diagnosti STEMI, deteksi a+al aka nada atau tidaknya abnormalitas %ergerakan dinding dengan e&oardiogra%&y da%at digunakan untuk mengambil ke%utusan, se%erti a%aka& %asien &arus menda%atkan tera%i re%erfusi$ Estimasi e&oardiogra%&i untuk fungsi ventrikel kiri sangat berguna dalam segi
%rognosis,
menun*ukkan
deteksi
%enurunan
indikasi
E&oardiogra%&y
*uga
tera%i da%at
fungsi
dengan
ventrikel
in&ibitor
mengidentifikasi
kiri
AAS$
infark
%ada
ventrikel kanan, aneurisma ventrikuler, efusi %eriardial, dan t&rombus %ada ventrikel kiri$ Selain itu, @o%%ler e&oardiogra%&y *uga da%at mendeteksi dan kuantifikasi 6S@ dan regurgitasi mitral, dua kom%likasi STEMI$ 2" /ig& resolution MI Infark miokard da%at dideteksi seara akurat dengan &ig& resolution ardia MI$ 9" Angiografi Tes diagnostik invasif dengan memasukan katerterisasi *antung yang memungkinkan visualisasi langsung ter&ada% arteri koroner besar dan %engukuran langsung ter&ada% ventrikel kiri$ /. Penata"a+%anaan
12
a" re /os%ital Tatalaksana %ra-ruma& sakit$ rognosis STEMI sebagian besar tergantung adanya 2 kelom%ok kom%likasi umum yaitu kom%likasi elektrikal !aritmia" dan kom%likasi mekanik !%um% failure"$ Sebagian besar kematian di luar S %ada STEMI disebabkan adanya fibrilasi ventrikel mendadak, yang sebagian besar ter*adi dalam 27 *am %ertama onset ge*ala$ @an lebi& dari se%aru&nya ter*adi %ada *am %ertama$ Se&ingga elemen utama tatalaksana %ra-S %ada %asien yang diurigai STEMI 3 engenalan ge*ala ole& %asien dan segera menari %ertolongan • •
medis Segera memanggil tim medis emergensi yang da%at melakukan
•
tindakan resusitasi Trans%ortasi %asien ke S yang memiliki fasilitas I=4I= serta
•
staf medis dokter dan %era+at yang terlati& Tera%i EE0=SI Tatalaksana di IG@$ Tu*uan tatalaksana di IG@ %ada %asien yang
diurigai STEMI menaku% mengurangi4meng&ilangkan nyeri dada, identifikasi e%at %asien yang meru%akan kandidat tera%i re%erfusi segera, triase %asien risiko renda& ke ruangan yang te%at di S dan meng&indari %emulangan e%at %asien dengan STEMI$ b" /os%ital 1" Aktivitas 0aktor-faktor yang meningkatkan ker*a *antung selama masamasa a+al infark da%at meningkatkan ukuran infark$ ?le& karena itu, %asien dengan STEMI &arus teta% berada %ada tem%at tidur selama
12 *am
%ertama$ Kemudian,
*ika
tidak
terda%at
kom%likasi, %asien &arus didukung untuk untuk melan*utkan %ostur tegak dengan menggantung kaki mereka ke sisi tem%at tidur dan duduk di kursi dalam 27 *am %ertama$ ati&an ini bermanfaat seara %sikologis dan biasanya menurunkan tekanan ka%iler %aru$ .ika tidak terda%at &i%otensi dan kom%likasi lain, %asien da%at ber*alan-*alan di ruangan dengan durasi dan frekuensi yang ditingkatkan seara berta&a% %ada &ari kedua atau 19
ketiga$ ada &ari ketiga, %asien &arus suda& da%at ber*alan 1;8 m minimal tiga kali se&ari$ 2" @iet Karena adanya risiko emesis dan as%irasi segera setela& STEMI, %asien &anya diberikan air %eroral atau tidak diberikan a%a%un %ada 7-12
*am
%ertama$
Asu%an
nutrisi
yang
diberikan
&arus
mengandung kolesterol H 9(( mg4&ari$ Kom%leks karbo&idrat &arus mena%ai 8(-88 dari kalori total$ @iet yang diberikan &arus tinggi kalium, magnesium, dan serat teta%i renda& natrium$ 9"
17
yang akan mengurangi ura& *antung dan tekanan arteri$ Morfin *uga da%at menyebabkan efek vagotonik yang menyebabkan bradikardia atau blok *antung dera*at tinggi, terutama %asien dengan infark %osterior$ Efek ini biasanya da%at diatasi dengan %emberian atro%ine (,8 mg I6$ 9" As%irin As%irin meru%akan tatalaksana dasar %ada %asien yang diurigai STEMI
dan
efektif
siklooksigenase
%ada
trombosit
s%ektrum yang
SKA$
In&ibisi
e%at
dilan*utkan
reduksi
kadar
tromboksan A2 dia%ai dengan absor%si as%irin bukkal dengan dosis 1:(-928 mg di =G@$ Selan*utnya as%irin diberikan oral dengan dosis 8-1:2 mg$ 7"
0. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN Peng+aian
1$ Identitas Klien #ama, usia, *enis kelamin, alamat, no$tele%on, status %ernika&an, agama, suku, %endidikan, %eker*aan, lama beker*a, #o$ M, tanggal masuk, tanggal %engka*ian, sumber informasi, nama keluarga dekat yang bias di&ubungi, status, alamat, no$tele%on, %endidikan, dan %eker*aan$ 2$ Status kese&atan saat ini Kelu&an utama3 nyeri dada, %erasaan sulit berna%as, dan %ingsan$ 9$ i+ayat %enyakit sekarang !5ST"
18
a" rovoking inident3 nyeri setela& beraktivitas dan tidak berkurang dengan istira&at$ b" 5uality of %ain3 se%erti a%a rasa nyeri yang dirasakan atau digambarkan klien, sifat kelu&an nyeri se%erti tertekan$ " egion, radiation, relief3 lokasi nyeri di daera& substernal atau nyeri di atas %eriardium$ enyebaran da%at meluas di dada$ @a%at ter*adi nyeri serta ketidakmam%uan ba&u dan tangan$ d" Severity !sale" of %ain3 klien bias ditanya dengan menggunakan rentang (-8 dan klien akan menilai sebera%a *au& rasa nyeri yang dirasakan$
1:
meneta%, *adual ola&raga tak teratur$ Tanda3 takikardia, dis%nea %ada istira&at4ker*a$ $ Sirkulasi Ge*ala3 ri+ayat IM sebelumnya, %enyakit arteri koroner, gagal *antung koroner, masala& T@, @M$ Tanda3 a" T@ da%at normal atau naik4turunJ %eruba&an %ostural diatat dari tidur sam%ai duduk4berdiri b" #adi da%at normalJ %enu&4tak kuat atau lema&4kuat kualitasnya dengan %engisian ka%iler lambatJ tidak teratur !disritmia" mungkin ter*adi$ "
*antung
ekstra
!S94S7"
mungkin
menun*ukkan
gagal
*antung4%enurunan kontraktilitas atau kom%lian ventrikel$ d" Murmur bila ada menun*ukkan gagal katu% atau disfungsi otot %a%ilar e" 0riksiJ diurigai %erikarditis$ f" Irama *antung da%at teratur atau tak teratur$ g" Edema,
edema
%erifer,
krekels
mungkin
ada
dengan
gagal
*antung4ventrikel$ &" uat atau sianosis %ada kulit, kuku dan membran mukosa$ ;$ Integritas ego Ge*ala3 menyangkal ge*ala %enting, takut mati, %erasaan a*al suda& dekat, mara& %ada %enyakit4%era+atan yang tak %erluL, k&a+atir tentang keluarga, %eker*aan dan keuangan$ Tanda3 menolak, menyangkal, emas, kurang kontak mata, gelisa&, mara&, %erilaku menyerang, dan fokus %ada diri sendiri4nyeri$ )$ Eliminasi3 bunyi usus normal atau menurun 1($ Makanan4airan Ge*ala3
mual,
ke&ilangan
na%su
makan,
bersenda+a,
nyeri
ulu
&ati4terbakar$ Tanda3 %enurunan turgor kulit, kulit kering4berkeringat, munta&, dan %eruba&an berat badan
1
11$ /ygiene3 kesulitan melakukan %era+atan diri 12$ #eurosensori Ge*ala3 %using, ke%ala berdenyut selama tidur atau saat bangun !duduk4istira&at" Tanda3 %eruba&an mental dan kelema&an 19$ #yeri4ketidaknyamanan Ge*ala3 a" #yeri dada yang timbul mendadak !da%at4tidak ber&ubungan dengan aktifitas", tidak &ilang dengan istira&at atau nitrogliserin$ b" okasi nyeri ti%ikal %ada dada anterior, substernal, %rekordial, da%at menyebar ke tangan, ra&ang, +a*a&$ Tidak tertentu lokasinya se%erti e%igastrium, siku, ra&ang, abdomen, %unggung, le&er " Kualitas nyeri rus&ingL, menusuk, berat, meneta%, tertekan, se%erti da%at dili&at$ d" Instensitas
nyeri biasanya
1(
%ada
skala
1-1(,
mungkin
%engalaman nyeri %aling buruk yang %erna& dialami$ e" atatan3 nyeri mungkin tak ada %ada %asien %asa o%erasi, dengan @M, &i%ertensi dan lansia$ Tanda3 a" >a*a& meringis, %eruba&an %ostur tubu&$ b" Menangis, merinti&, meregang, menggeliat$ " Menarik diri, ke&ilangan kontak mata d" es%on
otonom3
%eruba&an
frekuensi4irama
*antung,
T@,
%erna%asan, +arna kulit4kelembaban, kesadaran$ 17$ erna%asan Ge*ala3
dis%nea
dengan4tan%a
ker*a,
dis%nea
noturnal,
batuk
%roduktif4tidak %roduktif, ri+ayat merokok, %enyakit %erna%asan kronis Tanda3 %eningkatan frekuensi %erna%asan, %uat4sianosis, bunyi na%as bersi& atau krekels, +&eeing, s%utum bersi&, mera& muda kental$ 18$ Interaksi soial
1;
Ge*ala3 stress saat ini !ker*a, keuangan, keluarga" dan kesulitan ko%ing dengan stessor yang ada !%enyakit, &os%italisasi" Tanda3 kesulitan istira&at dengan tenang, res%on emosi meningkat, dan menarik diri dari keluarga 1:$ enyulu&an4%embela*aran Ge*ala3 ri+ayat keluarga %enyakit *antung4IM, @M, stroke, &i%ertensi, %enyakit vaskuler %erifer, dan ri+ayat %enggunaan tembakau
engka*ian fisik enting untuk mendeteksi kom%likasi dan &arus menaku% &al-&al berikut3 •
•
•
Tingkat kesadaran #yeri dada !temuan klinik yang %aling %enting" 0rek+ensi dan irama *antung3 @isritmia da%at menun*ukkan tidak menuku%inya oksigen ke dalam miokard
•
•
Tekanan dara&3 @iukur untuk menentukan res%ons nyeri dan %engobatan, %er&atian tekanan nadi, yang mungkin akan menyem%it setela& serangan miokard infark, menandakan ketidakefektifan kontraksi ventrikel
•
#adi %erifer3 Ka*i frekuensi, irama dan volume
•
>arna dan su&u kulit
•
aru-%aru3 Auskultasi bidang %aru %ada interval yang teratur ter&ada% tandatanda gagal ventrikel !bunyi krakles %ada dasar %aru"
•
0ungsi gastrointestinal3 Ka*i motilitas usus, trombosis arteri mesenterika meru%akan %otensial kom%likasi yang fatal
•
Status volume airan3 Amati &aluaran urine, %eriksa adanya edema, adanya tanda dini syok kardiogenik meru%akan &i%otensi dengan oliguria
!>ilkinson$ 2(12" Diagn!%a +e*eraatan @iagnosa ke%era+atan yang sering ter*adi antara lain3
1)
1$ #yeri akut ber&ubungan dengan iskemia *aringan sekunder ter&ada% oklusi arteri koroner 2$ Ketidakefektifan %ola nafas yang ber&ubungan dengan %engembangan %aru tidak o%timal, kelebi&an airan di dalam %aru akibat sekunder dari edema %aru akut 9$ enurunan ura& *antung ber&ubungan dengan %eruba&an frekuensi, irama, konduksi
elektri,
%enurunan
%reload4%eningkatan ta&anan
vaskuler
sistemik, otot infark, kerusakan struktural 7$ eruba&an %erfusi *aringan ber&ubungan dengan %enurunan aliran dara&, misalnya vasikonstriksi,&i%ovolemia, dan %embentukan troboemboli 8$ Intoleransi aktivitas ber&ubungan dengan ketidakseimbangan antara su%lai oksigen miokard dengan kebutu&an, adanya iskemia4nekrotik *aringan miokard, efek obat de%resan *antung :$ Ansietas ber&ubungan dengan ketakutan akan kematian $ esiko ketidak%atu&an ter&ada% %rogram %era+atan
diri
yang
ber&ubungan dengan %enolakan ter&ada% diagnosis miokard infark !>ilkinson$ 2(12" Ren2ana +e*eraatan 1$ #yeri akut ber&ubungan dengan iskemia *aringan sekunder ter&ada% oklusi arteri koroner Tu*uan3 Setela& dilakukan tindakan ke%era+atan selama 1C27 *am nyeri berkurang Kriteria &asil3 •
#yeri dada &ilang4terkontrol
•
Mendemonstrasikan %enggunaan teknik relaksasi
•
Klien tam%ak rileks,muda& bergerak
Intervensi3 a" Ka*i kelu&an %asien mengenai nyeri dada, meli%uti 3 lokasi, radiasi, durasi dan faktor yang mem%engaru&inya$ asional3 @ata tersebut membantu menentukan %enyebab dan efek nyeri dada serta meru%akan garis dasar untuk membandingkan ge*ala %asa tera%i$ b"
asional3 =ntuk membandingkan nyeri yang ada dari %ola sebelumnya, sesuai dengan identifikasi kom%likasi se%erti meluasnya infark, emboli %aru, atau %erikarditis d" An*urkan %asien untuk mela%orkan nyeri dengan segera asional 3 =ntuk memberi intervensi seara te%at se&ingga mengurangi kerusakan *aringan otot *antung yang lebi& lan*ut e"
asional3
=ntuk mengontrol nyeri melalui efek
&ambatan rangsang sim%atis, se&ingga menurunkan fungsi *antung, T@ sistolik dan kebutu&an oksigen miokard re%arat analgesik !Morfin Sulfat" asional3 =ntuk menurunkan nyeri &ebat, memberikan sedasi dan mengurangi ker*a miokard emberian oksigen bersamaan dengan analgesik asional3 =ntuk memuli&kan otot *antung dan untuk memastikan %eredaan maksimum nyeri !in&alasi oksigen menurunkan nyeri yang berkaitan dengan renda&nya tingkat oksigen yang bersirkulasi"$ 2$ enurunan ura& *antung ber&ubungan dengan %eruba&an frekuensi, irama, konduksi
elektri,
%enurunan
%reload4%eningkatan
ta&anan
vaskuler
sistemik, otot infark, kerusakan struktural Tu*uan3 Setela& dilakukan tindakan ke%era+atan selama 1C27 *am ura& *antung adekuat Kriteria /asil3
21
•
T@, ura& *antung dalam batas normal
•
/aluaran urine adekuat
•
Tidak ada disritmia
•
enurunan dis%nea, angina
•
eningkatan toleransi ter&ada% aktivitas
Intervensi 3 a" antau tanda vital3 frekuensi *antung, T@,nadi asional3 =ntuk mengeta&ui adanya %eruba&an T@,nadi seara dini se&ingga memuda&kan dalam melakukan intervensi karena T@ da%at meningkatkan rangsangan sim%atis, kemudian turun bila ura& *antung di%engaru&i$ b" Evaluasi adanya bunyi *antung S9,S7 asional3 =ntuk megeta&ui adanya kom%likasi %ada G.K gagal mitral untuk S9, sedangkan S7 karena iskemia miokardia, kekakuan ventrikel, dan &i%ertensi %ulmonal 4sistemik "
Auskultasi bunyi na%as asional3 =ntuk mengeta&ui adanya kongesti %aru akibat %enurunan fungsi miokard
d"
.alur
yang
%aten untuk %emberian obat darurat %ada
disritmia4nyeri dada
22
" Ka*i ulang seri EKG asional3 memberikan informasi se&ubungan dengan kema*uan atau %erbaikan infark, fungsi ventrikel, keseimbangan elektrolit, dan efek tera%i obat d" antau laboratorium !enim *antung, G@A, elektrolit" asional3 =ntuk mengeta&ui %erbaikan4%erluasan infark adanya &i%oksia, &i%okalemia4&i%erkalsemia e"
9$ Ketidakefektifan %erfusi *aringan ber&ubungan dengan %enurunan aliran dara&,
misalnya
vasikonstriksi,
&i%ovolemia,
dan
%embentukan
tromboemboli Tu*uan3 Setela& dilakukan tindakan ke%era+atan selama 9C27 *am %erfusi *aringan efektif Kirteria /asil3 •
•
Kulit &angat dan kering #adi %erifer kuat
•
Tanda vital dalam batas normal
•
Kesadran om%os mentis
•
Keseimbangan %emasukan dan %engeluaran
•
Tidak edema dan nyeri
Intervensi3 a" ?bservasi adanya %eruba&an tingkat kesadaran seara tiba-tiba asional3 =ntuk mengeta&ui adanya %enurunan ura& * antung b" ?bservasi adanya %uat, sianosis, kulit dingin4lembab da raba kekuatan nadi %erifer asional3 6asokontriksi sistemik diakibatkan ole& %enurunan ura& *antung " ?bservasi adanya tanda /oman, eritema, edema asional3 =ntuk mengeta&ui adanya trombosis vena dalam
29
d" An*urkan klien untuk lati&an kaki aktif4%asif asional3 Menurunkan stasis vena, meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan risiko tromboflebitis e" antau %emasukan dan %eruba&an keluaran urine asional3 enurunan4mual terus menerus da%at megakibatkan %enurunan volume sirkulasi, yang berdam%ak negatif %ada %erfusi dan fungsi organ f" antau laboratorium, kreatinin, elektrolit asional3 Indikator dari %erfusi atau fungsi organ g"
/e%arin3 =ntuk menurunkan resiko tromboflebitis atau %embentukan trombus mural
•
imetidine untuk menetralkan asam lambung dan iritasi gaster
7$ Intoleransi aktivitas ber&ubungan dengan ketidakseimbangan antara su%lai oksigen miokard dengan kebutu&an, adanya iskemia4nekrotik *aringan miokard, efek obat de%resan *antung Tu*uan3 Setela& dilakukan tindakan ke%era+atan selama
9C27 *am klien
menun*ukkan %eningkatan aktivitas seara berta&a% Kriteria /asil3 •
Klien da%at melakukan %eningkatan toleransi aktivitas yang da%at diukur dengan frekuensi *antung4irama *antung dan T@ dalam batas normal
•
Kulit teraba &angat, mera& muda dan kering
Intervensi 3 a" antau frekuensi *antung, irama, dan %eruba&an T@ sebelum, selama, dan sesuda& beraktivitas sesuai indikasi asional3
=ntuk
menentukan
tingkat
aktivitas
klien
yang
tidak
memberatkan ura& *antung b" Tingkatkan
istira&at,
batasi
aktivitas
%ada
dasar
&emodinamik, berikan aktivitas senggang yang tidak berat
27
nyeri4res%on
asional3 Menurunkan ker*a miokard, se&ingga menurunkan risiko kom%likasi " An*urkan %asien untuk tidak menge*an saat defekasi asional3 @engan menge*an da%at mengakibatkan manuver valsava se&ingga ter*adi bradikardi, menurunnya ura& *antung, takikardi dan %eningkatan T@ d" .elaskan %ola %eningkatan berta&a% dari tingkat akyivitas asional3 Aktivitas yang ma*u memberikan kontrol *antung, meningkatkan regangan dan menega& aktivitas berlebi&an e" ?bservasi ge*ala yang menun*ukkan tidak toleran ter&ada% aktivitas asional3 al%itasi, nadi tidak teratur, adanya nyeri dada atau dis%nea da%at mengindikasikan kebutu&an %eruba&an %rogram oala&raga atau diet
DAFTAR PUSTAKA
0aui, et$al$ 2((;$ Harrison’s Principles of Internal Medicine 17 th edition$ T&e MGra+-/ill om%anies, In$ Kumar, et$al$ 2(($ Robbin’s asic Patholo!y$ Elsevier In$ Mutta'in, A$ 2(()$ "#" $%ar &epera'atan &lien den!an (an!!"an Sistem &ardiovas#"lar dan Hematolo!i$ .akarta3 Salemba Medika rie, S$ A$, N >ilson, $ M$ 2((8$ Patofisiolo!i &onsep &linis Proses*Proses Penya#it+ ,ol"me -+ Edisi . $ .akarta3 EG$ Smelter, S$ $, N ilkinson, *udit&$ 2(12$
28
LAPORAN PENDAHULUAN ST ELEVASI MIOKARD INFARK (STEMI) DI RUANG I3V3U RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA
2:
Di%-%-n4 D5a6 I%na R!a7ani 8#91&'9'
PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMADI:AH SURAKARTA
91'
2
