NO8
etelah dilakukan tindakan keperawatan selama 69 0= jam pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil& a.
Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
b.
*anda dari infeksi menjadi suatu kewaspadaan
NI8
'encana inter"ensi yang akan dilakukan& 6. Kaji suhu badan pasien dan tanda "ital yang lain setiap = jam '+ suhu dan tanda "ital yang lain menunjukkan keadaan umum pasien. 0. Pertahankan teknik aseptif, kebersihan tangan atau menggunakan alkohol sebelum kontak dengan pasien '+ pencegahan serta perlindungan terhadap penularan infeksi dapat dicegah dengan kebersihan tangan saat kontak dengan pasien. 8. $atasi pengunjung bila perlu '+ dengan meminimalkan pengunjung maka resiko terjadinya infeksi baik dari pasien atau dari pengunjung akan lebih bisa ditekan angka kejadiannya. =. Mengkaji warna, turgor, kelenturan serta suhu kulit, membran mukosa terhadap kemerahan dan panas '+ kulit tubuh merupakan pertahan pertama tubuh dalam melawan infeksi. C. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal. :"aluasi keadaan pasien terhadap tempat-tempat munculnya infeksi seperti tempat penusukan jarum intra"ena. '+ inter"ensi dini penanganan infeksi. A. Kolaborasi & memberikan antibiotik sesuai ketentuan.
Skin loss
Page 2&
'+ diberikan sebagai profilaktik atau mengobati infeksi khusus. NANDA D:.<. %ntoleransi akti"itas berhubungan dengan imobilitas dan ketidakseimbangan
suplai okigen dengan kebutuhan NO8
etelah dilakukan tindakan keperawatan selama 69 0= jam pasien menunjukkan peningkatan toleransi, dibuktikan dengan kriteria hasil& a. $erpartisipasi aktif pada akti"itas yag diinginkan b. Memenuhi kebutuhan perawatan diri sendiri c. Menurunnya kelemahan dan kelelahan d. *anda "ital #$4 selama akti"itas
NI8
'encana inter"ensi yang akan dilakukan& 6. Menentukan penyebab dari intoleransi akti"itas. '+ dengan menentukan penyebab, suatu masalah dapat di inter"ensi secara langsung. 0. Monitor respon kardi"askuler
dan respirasi terhadap akti"itas (takikardi,
disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik) '+ tanda-tanda "ital mencerminkan perubahan yang terjadi pada klien dengan segera sehingga dapat ditangani dengan cepat apabila terjadi kegawatan. 8. >ika klien dalam keadaan tirah baring, posisikan dalam posisi lebih tegak sehingga tidak membebani sistem kardio"askular.
Skin loss
Page 3'
'+ dengan memposisikan klien dalam posisi lebih tegak maka beban sistem kardio"askular lebih ringan dalam suplai darah. =. Menge"aluasi keseharian klien dalam berakti"itas dan setelah prosedur tirah baring. Melakukan mobilisasi pada klien yang tirah baring. '+ posisi yang baik membantu menjaga distribusi cairan secara optimal dan toleransi ortostatik. C. >ika bersesuaian, meningkatkan kemampuan akti"itas klien, dampingi klien dalam
merubah
posisi,
berpindah, atau melakukan
perawatan
diri.
Meningkatkan kemampuan dari duduk di tempat tidur kemudian berdiri dan selanjutnya berpindah. '+ postural hipotensi sering terjadi dalam hal ini. A. Melakukan latihan 'M jika klien tidak toleransi terhadap akti"itasnya atau dalam keadaan immobilisasi. '+ dengan melakukan 'M baik aktif maupun pasif, resiko terjadinya penekanan pada daerah tertentu tidak terjadi dan mencegah kontraktur.
NANDA D:.=. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan
berhubungan dengan kurang terpajan informasi dan sumber informasi yang adekuat NO8
etelah dilakukan tindakan keperawatan selama 69 8 jam pasien tidak mengalami nyeri, dibuktikan dengan kriteria hasil& a. Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan b. Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar
Skin loss
Page 31
c. Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat+tim kesehatan lainnya NI8
'encana inter"ensi yang akan dilakukan& 6.
Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga '+ tingkat pengetahuan keluarga menetukan darimana awal kita dan bagaimana metode menjelaskan sehingga keluarga dapat mengerti apa yang kita jelaskan
0.
>elaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat '+ menjelaskan jalannya penyakit dan penyebabnya akan menggambarkan keadaan yang sebenarnya kepada keluarga
8.
/ambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat '+ penggambaran tanda gejala yang tepat pada pasien dan keluarga akan mengurangi rasa cemas pada pasien dan keluarga
=.
%dentifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat '+ dengan mengkaji penyebab terjadinya keadaan yang membuat pasien sakit, inter"ensi akan dapat disesuaikan demi kelancaran inter"ensi
C.
ediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat '+ informasi yang adekuat sangat diperlukan oleh pasien dan keluarga yang sedang dalam keadaan tidak mengenal sumber informasi yang adekuat.
A.
ediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat '+ informasi yang adekuat tentang kemajuan kesehatan pasien memberikan support sistem yang baik untuk pasien dan keluarga
@.
:ksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat '+ dengan memberikan gambaran sumber dan dukungan yang bisa didapatkan pasien makan pasien akan merasa mempunyai sistem pendukung yang dapat mendorong kesembuhan
NANDA
Skin loss
Page 32
D:.1'. Kerusakan integritas kulit b.d faktor mekanik (kehilangan kulit) NO8
etelah dilakukan tindakan keperawatan selama 62 9 0= jam diharapkan integritas kulit klien menjadi baik, dibuktikan dengan kriteria hasil& a. Perfusi jaringan baik b. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera berulang NI8
'encana inter"ensi yang akan dilakukan& 6) >aga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering. '+ Kulit yang bersih dan kering akan menjauhkan dari resiko iritasi yang akan menyebabkan kerusakan integritas kulit. 0) $erikan perawatan kulit yang cermat untuk mencegah kerusakan jaringan karena kelembaban, dan tekanan. '+ #engan perawatan yang rutin diharapkan kulit tetap lembab dan jauh dari keadaan yang memungkinkan untuk terjadi kerusakan. 8) Kaji kulit setiap 0 jam terutama pada daerah penekanan dan monitor terhadap area yang tertekan. '+ daerah penekanan merupakan daerah yang sangat rentan akan terjadinya lecet atau iritasi. =) indari tidak adanya linen pada tempat tidur. '+ #engan memberikan linen pada tempat tidur maka akan memberikan kelembutan sehingga tidak sampai menyebabkan resiko perlukaan atau iritasi pada daerah yang tertekan. C) Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali. '+ dengan mengubah posisi secara rutin diharapkan titik penekanan pada daerah tertentu tidak akan menjadi perlukaan atau iritasi yang akan menyebabkan kerusakan integritas kulit. A) Monitor kulit akan adanya kemerahan. '+ tanda kemerahan pada kulit mengindikasikan adanya iritasi dan mungkin akan menyebabkan infeksi. @) leskan lotion atau minyak+baby oil pada derah yang tertekan. '+ Pemberian lotion pada daerah penekanan akan meminimalkan terjadinya iritasi yang menyebabkan kerusakan integritas kulit. <) %nspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang menonjol dan titik-titik tekanan ketika merubah posisi pasien.
Skin loss
Page 33
'+ Memonitor secara rutin pada daerah yang tertekan akan meningkatkan kewaspadaan akan terjadinya iritasi. 7) Kolaborasi& pemberian tinggi protein, mineral dan "itamin Kolaborasi& Monitor serum albumin dan transferin '+ Protein tinggi berguna untuk regenerasi kulit serta "itamin dan mineral tinggi baik untuk metabolisme tubuh pada pasien.
DATAR PUSTAKA
6. $runner uddarth. 0220. Keperawatan Medikal $edah Bol. 0. >akarta& :/ 0. arpenito-Moyet, inda >ual. 022A. $uku aku #iagnosa Keperawatan :disi 62. >akarta & :/ 8. orwin, :liFabeth >. 0227. $uku aku Patofisiologi :disi 8. >akarta& :/ =. #oenges, :. Marilynn. 0222. 'encana suhan Keperawatan :disi 8. >akarta& :/ C. /uyton, rthur ., dkk. 677@. $uku jar !isiologi Kedokteran :disi 7. >akarta& :/ A. Price, . yl"ia. 677C. Patofisiologi :disi =. >akarta& :/ @. 'obbins. 6777. #asar Patologi Penyakite :disi C. >akarta & :/ <. antosa $udi. 022C. Panduan #iagnosa Keperawatan 4anda. Prima Medika 7. meltFer, 0220 . Keperawatan Medikal $edah Bol. 8. :/ & >akarta 62. ckley $>, adwig /$. 0266. 4ursing #iagnosis andbook. n :"idance-$ased /uide to Planning are. 4inth :dition. ;nited tates of merika& :lse"ier 66. 4urarif , ardhi K. 0268. plikasi suhan Keperawatan $erdasarkan #iagnosis Medis dan 4anda 4ic 4oc. >ilid 0. ?ogyakarta& Mediaction.
Skin loss
Page 34
