LAPORAN PENDAHULUAN “SEPSIS”
disusun untuk memenuhi tugas profesi ners Departemen Medikal di Ruang 26 IPD RS. Dr. Saiful Anwar
oleh: Amildya Dwi Arisanti IM. !"##$#%###!!!&& !"##$#%###!!!&&
KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2015
1. DEFINISI Sepsis adalah suatu respon sistemik terhadap infeksi. Pada sepsis ge'ala klinis yang terdapat pada SIRS diikuti oleh adanya (ukti infeksi. )erminologi sepsis masih mem(ingungkan karena penggunaan yang tidak tepat dan (er(a* gai ma+am definisi yang meye(a(kan ke(ingungan pada literatur medis. saat ini telah telah di(uat di(uat standard standardisasi isasi terminol terminologi ogi infeksi, infeksi, (akteriemi (akteriemia, a, sepsis, sepsis, dan septik septik syok se(agai se(agai usaha usaha untuk meningka meningkatkan tkan kemampua kemampuan n untuk mendiagn mendiagnosis, osis, mengo( mengo(ati ati,, dan mem(ua mem(uatt formu formulas lasii untuk untuk progno prognosa sa dari dari infeks infeksii ini. ini. Dala Dalam m terminol terminologi ogi yang (aru, (aru, sepsis sepsis mewakili mewakili su(grup su(grup dalam dalam -Systemi+ -Systemi+ Inflamator Inflamatory y Response Syndrome /SIRS0 /1ordon M !33$, 4heeler AP 2##"0. Sepsis adalah respon inflamasi sistemik yang dise(a(kan oleh (er(agai ma+am organisme yang infeksius5 (akteri gram negatif, (akteri gram positif, fungi, parasit, dan irus. )idak semua indiidu yang mengalami infeksi men'adi sepsis, dan terdapat suatu rangkaian dari (eratnya infeksi dari proses yang terlokal terlokalisis isisir ir men'adi men'adi (akteriem (akteriemia ia sampai sampai ke sepsis sepsis dan men'adi men'adi septik septik syok /orwit7,2#!#0. Definisi (erikut ini di(uat pada konsensus konfrensi dari Members of the American College of Chest Physician/Society Physician/Society of Critical Care Medicine Consensus Confrenc Confrence e Committe Committee. e. American American College of Chest Chest Physician Physician/Soci /Society ety of Critical Care Medicine Consensus Confrence untuk Confrence untuk (er(agai ma+am manifestasi infeksi. !.Infeksi : 8enomena mikro(a dengan karakteristik adanya respon inflamasi karena adanya adanya mikroo mikroorga rganis nisme me atau atau inasi inasi dari dari 'arin 'aringan gan host host yang yang steril steril oleh oleh organisme ini. 2.9akteriemia : )erdapatnya (akteri yang ia(el pada darah. %.Sepsis /simpel0 : Respon sistemik terhadap infeksi dengan manifestasi dua atau le(ih dari keadaan (erikut ini:
Sept Septik ik syok syok temp temper erat atur ur le(i le(ih h dar darii % % ata atau u kura kurang ng dari dari %6 Peningkatan denyut 'antung le(ih dari 3# kali per menit5 )akipnu, pernafasan le(ih dari 2# kali per menit atau Pao2 kurang
dari %2 mm;g. Peru(ahan hitung lekosit, yaitu lekosit le(ih dari !2.###
rang dari "###
DS0 keadaan dimana ditemukan disfungsi dari (e(erapa organ.
1. DEFINISI Sepsis adalah suatu respon sistemik terhadap infeksi. Pada sepsis ge'ala klinis yang terdapat pada SIRS diikuti oleh adanya (ukti infeksi. )erminologi sepsis masih mem(ingungkan karena penggunaan yang tidak tepat dan (er(a* gai ma+am definisi yang meye(a(kan ke(ingungan pada literatur medis. saat ini telah telah di(uat di(uat standard standardisasi isasi terminol terminologi ogi infeksi, infeksi, (akteriemi (akteriemia, a, sepsis, sepsis, dan septik septik syok se(agai se(agai usaha usaha untuk meningka meningkatkan tkan kemampua kemampuan n untuk mendiagn mendiagnosis, osis, mengo( mengo(ati ati,, dan mem(ua mem(uatt formu formulas lasii untuk untuk progno prognosa sa dari dari infeks infeksii ini. ini. Dala Dalam m terminol terminologi ogi yang (aru, (aru, sepsis sepsis mewakili mewakili su(grup su(grup dalam dalam -Systemi+ -Systemi+ Inflamator Inflamatory y Response Syndrome /SIRS0 /1ordon M !33$, 4heeler AP 2##"0. Sepsis adalah respon inflamasi sistemik yang dise(a(kan oleh (er(agai ma+am organisme yang infeksius5 (akteri gram negatif, (akteri gram positif, fungi, parasit, dan irus. )idak semua indiidu yang mengalami infeksi men'adi sepsis, dan terdapat suatu rangkaian dari (eratnya infeksi dari proses yang terlokal terlokalisis isisir ir men'adi men'adi (akteriem (akteriemia ia sampai sampai ke sepsis sepsis dan men'adi men'adi septik septik syok /orwit7,2#!#0. Definisi (erikut ini di(uat pada konsensus konfrensi dari Members of the American College of Chest Physician/Society Physician/Society of Critical Care Medicine Consensus Confrenc Confrence e Committe Committee. e. American American College of Chest Chest Physician Physician/Soci /Society ety of Critical Care Medicine Consensus Confrence untuk Confrence untuk (er(agai ma+am manifestasi infeksi. !.Infeksi : 8enomena mikro(a dengan karakteristik adanya respon inflamasi karena adanya adanya mikroo mikroorga rganis nisme me atau atau inasi inasi dari dari 'arin 'aringan gan host host yang yang steril steril oleh oleh organisme ini. 2.9akteriemia : )erdapatnya (akteri yang ia(el pada darah. %.Sepsis /simpel0 : Respon sistemik terhadap infeksi dengan manifestasi dua atau le(ih dari keadaan (erikut ini:
Sept Septik ik syok syok temp temper erat atur ur le(i le(ih h dar darii % % ata atau u kura kurang ng dari dari %6 Peningkatan denyut 'antung le(ih dari 3# kali per menit5 )akipnu, pernafasan le(ih dari 2# kali per menit atau Pao2 kurang
dari %2 mm;g. Peru(ahan hitung lekosit, yaitu lekosit le(ih dari !2.###
rang dari "###DS0 keadaan dimana ditemukan disfungsi dari (e(erapa organ.
2. ETIOLOGI Seps Sepsis is dapa dapatt dise dise(a (a(k (kan an oleh oleh infe infeks ksii (akt (akter erii gram gram nega negati tiff $#= $#= /pseudom /pseudomonas onas aurigino auriginosa, sa, kle(siel kle(siella, la, entero(a entero(akter kter,, e+holi, e+holi, proteus0. proteus0. Infeksi Infeksi (akteri gram positif 2#*"#= /stafilokokus aureus, stretokokus, pneumokokus0, infek infeksi si 'amur 'amur dan dan irus irus 2*%= 2*%= /deng /dengue ue hemorr hemorrha hagi+ gi+ feer feer,, herpe herpes s iruse iruses0, s0, proto7oa /malaria fal+iparum0. Sedangkan pada kultur yang sering ditemukan adalah adalah pseudomo pseudomonas, nas, disusul disusul oleh oleh stapiloko stapilokokus kus dan pneumok pneumokokus okus.. Sho+k seps sepsis is yang yang ter' ter'ad adii kare karena na infe infeks ksii gram gram nega negati tiff adal adalah ah "#= "#= dari dari kasu kasus, s, sedangkan gram positif adalah &*!&= dari kasus /Root, !33!0. Penye(a( Penye(a( ter(esar ter(esar sepsis adalah adalah (akteri gram /*0 yang memprodu memproduksi ksi endotoksi endotoksin n glikopro glikoprotein tein kompleks kompleks sedangka sedangkan n (akteri (akteri gram /?0 memprodu memproduksi ksi eksotoksi eksotoksin n yang merupakan merupakan komponen komponen utama mem(ran mem(ran terluar terluar dari (akteri (akteri menghasilkan (er(agai produk yang dapat menstimulasi sel imun. Sel terse(ut akan terpa+u terpa+u
untuk melepask melepaskan an mediator mediator inflamasi. inflamasi. Produk yang (erperan (erperan
penting terhadap sepsis adalah lipopolisakarida lipopolisakarida /@PS0. @PS merangsang peradangan 'aringan, demam dan syok pada penderita yang terinfeksi. Struktur lipid A dalam @PS (ertanggung 'awa( terhadap reaksi
dalam tu(uh penderita. @PS endotoksin gram /*0 dinyatakan se(agai penye(a( sepsis ter(anyak, dia dapat langsung mengaktifkan sistme imun selular dan humoral, yang dapat menim(ulkan perkem(angan ge'ala septikemia. @PS sendiri tidak mempunyai sifat toksik tetapi merangsang pengeluaran mediator inflamasi yang (ertanggung 'awa( terhadap sepsis. Makrofag mengeluarkan polipeptida, yang dise(ut faktor nekrosis tumor /)umor ne+rosis fa+tor <)80 dan interleukin ! /I@*!0, I@*6 dan I@* yang merupakan mediator kun+i dan sering meningkat
sangat tinggi pada penderita immuno+ompromise /I0 yang
mengalami sepsis. ultur darah positif pada 2#*"#= kasus sepsis dan pada "#*$#= kasus syok septik. Dari kasus*kasus dengan kultur darah yang positif, terdapat hingga $#= isolat yang ditum(uhi oleh satu spesies (akteri gram positif atau gram negatif sa'a5 sisanya ditum(uhi fungus atau mikroorganisme +ampuran lainnya. Sepsis dapat dipi+u oleh infeksi di (agian manapun dari tu(uh. Daerah infeksi yang paling sering menye(a(kan sepsis adalah paru*paru, saluran kemih, perut, dan panggul. Benis infeksi yang sering dihu(ungkan dengan sepsis yaitu: a. (. +. d.
Infeksi paru*paru /pneumonia0 8lu /influen7a0 Appendisitis Infeksi lapisan saluran pen+ernaan /peritonitis0
e. Infeksi kandung kemih, uretra, atau gin'al /infeksi traktus urinarius0 f.
Infeksi kulit, seperti selulitis, sering dise(a(kan ketika infus atau kateter telah dimasukkan ke dalam tu(uh melalui kulit
g. Infeksi pas+a operasi h. Infeksi sistem saraf, seperti meningitis atau en+ephalitis.
3. FAKTOR RISIKO 8aktor risiko yang dapat meningkatkan kemungkinan ter'adinya sepsis menurut (e(erapa penelitian adalah se(agai (erikut: 1. U!" - Pasien yang (erusia kurang dari ! tahun dan le(ih dari 6& tahun 2. P#$%$&'$& $($) *&+$%*+# - Cenous +atheter - Arterial lines - Pulmonary artery +atheters - ndotra+heal tu(e - )ra+heostomy tu(es - Intra+ranial monitoring +atheters - Erinary +atheter 3. P",%#-!" *&+$%*+# - ystos+opi+ - Pem(edahan
. 5. -
M#-*/$%*T#"$#!)* R#'*#&% )erapi radiasi orti+osteroids >n+ologi+ +hemotherapy Immunosuppressie drugs Ftensie anti(ioti+ use U&-#"(4*&' ,&-*)*,&% Poor state of health Malnutrition hroni+ Al+oholism Pregnan+y Dia(etes Melitus an+er Ma'or organ disease G +ardia+, hepati+, or renal dysfun+tion
. MANIFESTASI KLINIS 1. M$&*6#%)$%* K$"-*,+$%/!($" *. P#"!7$$& %*"/!($%* arakteristik hemodinamik utama dari syok septi+ adalah rendahnya tahanan askular sitemik /)CS0 ,se(agian (esar karena asodilatasi yang ter'adi Sekunder terhadap efek*efek (er(agai mediator / prostaglandin, kinin, histamine dan endorphin0. Mediator*mediator yang sama terse(ut 'uga
dapat
mengaki(atkan
menye(a(kan (erkurangnya
meningkatnya olume
permea(elitas
intraas+ular
kapiler,
menem(us
mem(rane yang (o+or, dengan demikian mengurangi olume sirkulasi yang efektif. Dalam (erespon terhadap penurunan )CS dan olume yang (ersirkulasi, +urah 'antung /B0, (iasanya tinggi tetapi tidak men+ukupi untuk mempertahankan perfusi 'aringan dan organ. Aliran darah yang tidak men+ukupi se(agian dimanifestasikan oleh ter'adinya asidemia laktat. Dalam hu(ungnnya dengan asodilatasi dan )CS yang rendah, ter'adi maldistri(usi aliran darah. Mediator*mediator asoaktif yang dilepaskan oleh sistemik menye(a(kan asodilatasi tertentu dan asokonstriksi dari 'aringan as+ular tertentu, mengarah pada aliran yang tidak men+ukupi ke (e(erapa 'aringan sedangkan 'aringan lainnya menerima aliran yang (erle(ihan. Selain itu ter'adi respon inflamasi massif pada 'aringan, mengaki(atkan sum(atan kapiler karena adanya agregasi leukosit dan penim(unan fi(rin, dan (eraki(at kerusakan organ dan endotel yang **.
tidak dapat pulih. P#"!7$$& *,/$"-*$( iner'a miokardial mengalami gangguan, dalam (entuk penurunan fraksi e'eksi entri+ular dan 'uga gangguan kontraktilitas. 8a+tor depresan miokardial, yang (erasal dari 'aringan pankreatik iskemik, adalah salah
satu penye(a(nya. )erganggunya fungsi 'antung 'uga diaki(atkan oleh keadaan meta(oli+ a(normal yang diaki(atkan oleh syok, yaitu adanya asidosis laktat, yang menurunkan responsiitas terhadap katekolamin. Dua (entuk pola disfungsi 'antung yang (er(eda terdapat pada syok septi+. 9entuk pertama di+irikan dengan +urah 'antung yang tinggi dan )CS yang rendah, kondisi ini dise(ut dengan syok hiperdinamik. 9entuk kedua ditandai dengan +urah 'antung yang rendah dan peningkatan )CS dise(ut se(agai syok hipodinamik.
G$7$" 2. $"-*,+$%!($" $&'#% $%%,*$)#- 8*) %#)* %,/ $&- )# #66#)% ,6 6(!*- "#%!%*)$)*,&. A.8ungsi normal kardioaskular, 9. respon kardioaskular pada syok septi+, .kompensasi resusitasi +airan. /Sum(er : Dellinger RP: ardioas+ular management of septi+ sho+k. rit are Med 2##%5%!:3"6*3&&.0 2. M$&*6#%)$%* H#$),(,'* 9akteri dan toksinnya menye(a(kan aktiasi komplemen. arena sepsis meli(atkan respon inflamasi glo(al, aktiasi komplemen dapat menun'ang respon*respon yang akhirnya men'adi keadaan yang le(ih (uruk ketim(ang melindungi. omplemen menye(a(kan sel*sel mast melepaskan histamine. ;istamine merangsang asodilatasi dan meningkatnya permea(elitas kapiler. Proses ini selan'utnya menye(a(kan peru(ahan sirkulasi dalam olume serta tim(ulnya edema interstisial. A(normalitas platelet 'uga ter'adi pada syok septi+ karena endotoksin se+ara tidak langsung menye(a(kan agregasi platelet dan selan'utnya
pelepasan le(ih (anyak (ahan*(ahan asoaktif /serotonin, trom(oksan A0. platelet teragregasi yang (ersirkulasi telah diidentifikasi pada mikroaskular, menye(a(kan sum(atan aliran darah dan melemahnya meta(olism selular. Selain itu endotoksin 'uga mengaktiasi system koagulasi, dan selan'utnya dengan menipisnya fa+tor*faktor penggumpalan, koagulapati (erpotensi untuk men'adi koagulasi intraaskular disemanata. 3. M$&*6#%)$%* M#)$7,(*/ 1angguan meta(oli+ yang luas terlihat pada syok septi+. )u(uh menun'ukkan ketidakmampuan progresif untuk menggunakan glukosa, protein, dan lemak se(agai sum(er energy. ;iperglikemia sering di'umpai pada pada awal syok karena peningkatan glukoneogenesis dan resisten insulin, yang menghalangi am(ilan glukosa ke dalam sel. Dalam (erkem(angnya syok, ter'adi hipoglikemia karena persedian glikogen menipis dan suplai protein dan lemak perifer tidak men+ukupi untuk memenuhi ke(utuhan meta(oli+ tu(uh. Peme+ahan protein ter'adi pada syok septi+, ditun'ukkan oleh tingginya eksresi nitrogen urine. Protein otot dipe+ah men'adi asam*asam amino, yang se(agian digunakan untuk oksidasi dsan se(agian lain di(awa ke hepar untuk digunakan pada proses glukoneogenesis. Pada syok tahap akhir, hepar tidak mampu menggunakan asam*asam amino karena disfungsi meta(oliknya, dan selan'utnya asam amino terse(ut terakumulasi dalam darah. Dengan keadaan syok (erkem(ang terus, 'aringan adipose dipe+ah untuk menyediakan lipid (agi hepar untuk memproduksi energi, meta(olism lipid menghasilkan keton,yang kemudian digunakan pada siklus kre( /meta(olism oksidatif0, dengan demikian menye(a(kan pem(entukan laktat. Pengaruh dari pada keka+auan meta(olik ini menye(a(kan sel men'adi kekurangan energi. Defi+it energi menye(a(kan tim(ulnya kegagalan (anyak organ
Pada keadaan multiple organ failure ter'adi koagulasi, respiratory
distress syndrome, payah gin'al akut, disfungsi hepato(iller, dan disfungsi susunan saraf pusat seperti terlihat pada ta(el % /Do((, !33!0. Pada penelitian para ahli didapatkan (ahwa tam(ah (anyak disfungsi organ akan meningkatkan angka mortalitas aki(at sepsis. Pada susunan saraf pusat
karena terganggunya permea(elitas kapiler menye(a(kan ter'adinya
odem otak peninggian tekanan intrakranial akan menye(a(kan ter'adinya destruksi seluler atau nekrosis 'aringan otak /Plum, !3%0. )etapi defisit neurologik fokal dapat ter'adi aki(at meningkatnya aggregasi platelet dan eritrosit sehingga menyum(at aliran darah sere(ral. Sedangkan DI dapat mengaki(atkan ter'adinya perdarahan intra sere(ral.
)$7#( 3. K"*)#"*$ D*$'&,%*% S#+#"# %#%*%S4,/%#)*/ Variable Umum Temperature >38.3 c atau < 36 c HR > 90x/mnt Takipnea Penurunan status mental Signiikan e!ema > "0 ml/kg !alam "# $ am Hiperglikemia %>&"0 mg/!l' pa!a pasien n(n !ia)etes Variabel inflamasi *+, >&"000<#000 mm , reakti pr(tein meningkat Pr(calcit(nin plasma meningkat aria)el e(!inamik Sist(lik +P <90 mmHg/ 1P < 20 mmHg S" > 20 4 Variabel perfusi jaringan 5aktat serum >&mm(l/5 ,RT> " !etik Variable gangguan organ Pa "/i" <300 7rine (utput < 0 ml/kg))/$am reatinin > 0 mg/!l :;R> &. atau aPTT>60 !etik Platelet <&00000mm Hiper)iliru)in > # mg/!l
Sum(er : @ey M et all:2##!,rit are Med %!:!2&#,2##%.
. M$&*6#%)$%* P!(,&$( ndotoFin mempengaruhi paaru*paru (aik langsung maupun tidak langsung. Respon pulmonal awal adalah bronkokonstriksi , mengaki(atkan pulmonal
dan
peningkatan
ker'a
pernapasan.
eutrofil
hipertensi
teraktifasi
dan
menginiltrasi 'aringan pulmonal dan askulatur, menye(a(kan akumulasi air ekstraaskular
paru*paru
/edema
pulmonal0.
eutrofil
yang
teraktiasi
menghasilkan (ahan*(ahan lain yang mengu(ah integritas sel*sel parenkim pulmonal, mengaki(atkan peningkatan permea(elitas. Dengan terkumpulnya +airan di interstisium,
komplians
pertukaran gas dan ter'adi hipoksemia.
5. PATOFISIOLOGI terlampir
9. PEMERIKSAAN PENUNJANG
paru (erkurang,
ter'adinya gangguan
a. ultur /luka, sputum, urine, darah0 untuk mengindentifikasi organisme penye(a( sepsis. Sensitiitas menentukan pilihan o(at*o(atan yang paling efektif.
E'ung
'alur
kateter
intraaskuler mungkin
diperlukan untuk
memindahkan dan memelihara 'ika tidak diketahui +ara memasukannya. (. SDP
:
;t
mungkin
meningkat
pada
status
hipoolemik
karena
hemokonsentrasi. @eukopenia /penurunan SDP0 ter'adi se(elumnya, dikuti oleh pengulangan leukositosis /!&.### G %#.###0 dengan peningkatan pita /(erpiondah ke kiri0 yang mempu(likasikan produksi SDP tak matur dalam 'umlah (esar. +. lektrolit serum 5 (er(agai ketidak seim(angan mungkin ter'adi dan menye(a(kan asidosis, perpindahan +airan, dan peru(ahan fungsi gin'al. d. Pemeriksaan pem(ekuan : )rom(osit ter'adi penurunan /trom(ositopenia0 dapat ter'adi karena agregasi trom(osit. P)
1lukosa serum ter'adi hiperglikemia yang ter'adi menun'ukan glukoneo* genesis dan glikogenolisis di dalam hati se(agai respon dari peru(ahan selulaer dalam meta(olisme.
g. 9E<r ter'adi peningkatan kadar disasosiasikan dengan dehidrasi , ketidakseim(angan < gagalan hati. h. 1DA ter'adi alkalosis respiratori dan hipoksemia dapat ter'adi se(elumnya dalam tahap lan'ut hioksemia, asidosis respiratorik dan asidosis meta(oli+ ter'adi karena kegagalan mekanisme kompensasi. i.
Erinalisis adanya SDP < (akteri penye(a( infeksi. Seringkali mun+ul protein dan SDM.
'.
Sinar H film a(dominal dan dada (agian (awah yang mengindentifikasikan udara (e(as didalam a(domen dapat menun'ukan infeksi karena perforasi a(domen < organ pelis.
k.
1 dapat menun'ukan peru(ahan segmen S) dan gelom(ang ) dan disritmia yang menyerupai infark miokard.
:. PENATALAKSANAAN RAPID ASSESSMENT I.
I#-*$)# ;!#%)*,& a. S!"+#4 P"*#" ek Airway, 9reathing, ir+ulation
-
Airway: +lear 9reathing: )idak terdapat masalah pada fase awal syok septik 1angguan pada (reathing ditemukan (ila ada gangguan lan'ut setelah adanya gagal sirkulasi. 9iasanya ditemukan pada suara nafas +ra+kles /?0, Respirasi rate %# F
-
kusmaul. ir+ulation: 1angguan sirkulasi
'elas
tampak
terlihat
pada
fase
awal
/hiperdinamik0: akral tera(a hangat karena suhu tu(uh yang meningkat. Pada fase lan'ut yaitu fase hipodinamik ditandai dengan penurunan tekanan darah
riwayat
frekuensi,
urgensi,hematuri,
penggunaan katete
nyeri
folley, riwayat
penyakit prostat, riwayat nyeri panggul, nyeri perineal atau testi+ular, a(orsi. %. NS. Sakit kepala, meningismus, ke(ingungan, koma, riwayat autitis media < sinusitis. ". GII&)"$ $7-,#&. yeri a(domen, muntah, anoreksia, 'aundi+e, 5. K!(*). @uka (akar, in'uri karena trauma, +ellulitis, a(ses, ulkus deku(itus, riwayat drakius, 6. $"-*,+$%/!($" . yeri dada, em(oli perifer, perdarahan, kelainan +ongenital. $. M!%/!(,%/#(#)$(. 9engkak terlokalisasi, nyeri dan hangat pada daerah persendian, otot atau tulang. Riwayat trauma terutama fraktur ter(uka, riwayat pem(edahan,
e. R*8$4$) #&4$/*) $%$ ($(!< Riwayat penyakit Imunosupresi / ;IC, dia(etes, gangguan autoimun, kanker0. M#-*/$%*< >(at*o(atan imunosupresi /+orti+osteroids, kemoterapi0.
f. II. D$)$7$%# A. P,*& !)$$ #&'/$=*$& 6*%*/ !. Mental Status . !ital sign %. K!(*). teki, luka terinfeksi, +ellulitis. ". H##&). Sinusitis, otitis media &. L##". @ympha denopathy, nuchal rigidity 6. S!$"$ $"!. 4hee7ing, rhon+hi, rales, takipnea, ards, (atuk, $. S!$"$ =$&)!&'. )akikardi, murmur. . A7-,#&. Abdominal tenderness ". G#&*),!"*&$"4. Suprapu(ik atau panggul tenderness, pendarahan< discharge #agina. !#. M!%/!(,%/#(#)$(. !ocal redness, swelling , tenderness, krepitasi. !!. N#!",(,'*. Peru(ahan status mental 5 ke(ingungan, delirium, koma. III.L$7,"$),"4 -$)$ !. D$"$. )est kimia, kultur, A91, 9. 2. U"*&. ultur. %. SF. ultur, ". S!)!. ultur. &. D"$*&$%# (!/$. ultur. IV.R$-*,'"$* -$& #&'/$=*$& -*$'&,%*% ($*&&4$ TATA LAKSANA SYOK SEPTIK $arly goal directed treatment , merupakan tatalaksana syok septi+, dengan pem(erian terapi yang men+akup penyesuaian (e(an 'antung, %reload, afterload dan kontraktilitas dengan o&ygen deli#ery dan demand . Proto+ol terse(ut men+akup pem(erian +airan kristaloid dan koloid &## ml tiap %# menit untuk men+apai tekanan ena sentral /CP0 *!2 mm;g. 9ila tekanan arteri rata*rata /MAP0 kurang dari 6& mm;g, di(erikan asopressor hingga 6& mm;g dan (ila MAP 3# mm;g (erikan asodilator. Dilakukan ealuasi saturasi ena sentral /S+ >20, (ila S+>2 J$# =, dilakukan koreksi hematokrit hingga di atas %# =. Setelah CP, MAP dan hematokrit optimal namun s+>2 J$#=, dimulai pem(erian inotropik. Inotropik diturunkan (ila MAP J 6& mm;g, atau frekuensi 'antung !2#F
Sum(er : Riers 2##! )ata laksana syok sepik yang (iasa digunakan pada Adan+ed ardia+ @ife Support /A@S0 and Adan+ed )rauma @ife Support /A)@S0, meliputi 3 tahap se(agai (erikut /gam(ar "0:
S)$'#% AB> I#-*$)# S)$7*(*?$)*,& @akukan dengan segera upaya resusitasi untuk mempertahankan patensi dan keadekuatan 'alan napas, dan memastikan oksigenasi dan entilasi. mana'emen Penanganan hipotensi pertama kali
adalah dengan
resusitasi olume se+ara
agresif, (aik dengan kristaloid isotonik, atau dalam kom(inasi dengan koloid. Bangan mengganggu denyut 'antung: karena takikardia adalah manuer kompensasi Airway harus dikontrol dan pasien di(erikan oksigen dengan menggunakan entilasi mekanik. ;al ini (iasanya mem(utuhkan intu(asi endotrakeal dan entilator. )u'uan dari semua upaya resusitasi adalah untuk men'aga pengiriman oksigen tetap adekuat. Indikasi untuk intu(asi dan entilasi mekanik adalah: kegagalan 'alan napas, adanya peru(ahan status mental, kegagalan entilasi dan kegagalan untuk oksigenasi. Pada sepsis, oksigen tam(ahan hampir selalu diperlukan. ;al ini
dise(a(kan
karena
adanya
peningkatan
ke(utuhan
oksigen
oleh
otot*otot
pernafasan, (ronkokonstriksi dan asidosis5 penggunaan entilasi mekanis (ertu'uan untuk mengatasi hal terse(ut. S)$'# > "#@#%)$7(*%*&' )# *"!($)*,& ;ipotensi dise(a(kan oleh depresi miokard, asodilatasi eFtraas+ation patologis dan sirkulasi olume karena ke(o+oran kapiler luas. Epaya pernafasan awal adalah upaya untuk memper(aiki hipoolemia a(solut dan relatif dengan mengisi pohon askular. Ada (ukti yang (agus (ahwa tu'uan awal diarahkan resusitasi olume agresif meningkatkan hasil pada sepsis Pem(erian +airan resusitasi /kristaloid0 seperti salin normal atau laktat ringer. Pem(erian +airan dalam 'umlah (esar dapat menim(ulkan redistri(usi ke interstisial /ekstraaskular0 sehingga pasien dapat men'adi sangat edematous . Pem(erian resusitasi kristaloid dapat (erhu(ungan dengan a+idemia, karena hyper+hloremia /dise(ut Kasidosis dilutionalK0. airan Ringer laktat tidak aman di(erikan pada pasien dengan gangguan fungsi hati parah. S)# D D#)#)*+# 8,"/ @ *%),"4 4%*$( *#-*$)# *&+#%)*'$)*,& a'i riwayat, lakukan pemeriksaan fisik pada pasien, dan mengukur se'auh mana sepsis: suhu, 'umlah sel putih, asam*(asa status dan (udaya. Pemilihan antimikro(a ditentukan oleh sum(er infeksi dan perkiraan ter(aik dari organisme yang terli(at. S)# E S)# E> E*"* T#"$4 C A&)*7*,)*% $&- A)*+$)#- P",)#*& Pemilihan anti(iotik tertentu tergantung pada: ;asil kultur /menentukan 'enis dari (akteri dan resistensi terhadap mikro(a0 Status immune pasien /pasien dengan neutropenia dan penggunaan o(at -
immunosuppressie 0, alergi, kelainan fungsi renal dan hepar. ketersediaan anti(iotik, pola resistansi rumah sakit, dan aria(el klinis
-
pasien diperlakukan Pem(erian a+tiated protein (ila ada indikasiA+tiated protein memodulasi inflamasi dan koagulasi (aik pada sepsis (erat, dan mengurangi kematian. A+tiated protein /drotre+ogin alfa0 merupakan protein endogen yang mempromosikan fi(rinolisis dan mengham(at trom(osis dan inflamasi.
S)# F F*&- $&- ,&)",( )# %,!"# ,6 *&6#)*,& Respon inflamasi sistemik ter'adi (ersamaan dengan infeksi persisten: Anda harus menemukan sum(er dan melakukan kontrol. Ini merupakan peker'aan detektif yang le(ih luas. Pada tahap awal detektif, serangkaian kultur dilakukan se(agai (agian dari penyelidikan sum(er infeksi. Pemeriksaan fisik le(ih lan'ut perlu dilakukan, yang (iasanya akan menun'ukkan situs infeksi, tes diagnosti+ lain yang le(ih mahal*luas mungkin perlu dilakukan, seperti tomografi
terkomputerisasi. Dengan +ara ini 3& = dari !## sum(er dapat dilokalisasi dan dikendalikan. S)# G G!)> 6##- *) ), "#+#&) +*((!% $)",4 $&- 7$)#"*$( )"$&%(,$)*,& Pem(erian nutrisi untuk men+egah atrophy illus dan (akterial translokasi -
Pen+egahan atrofi ili mukosa usus dan (akteri translokasi meli(atkan restorasi aliran darah splanknik dan gi7i lumen usus.
-
fek o(at asoaktif terhadap aliran darah ke usus. @apisan usus mem(utuhkan oksigen, dari darah, dan nutrisi, agar lumen usus tetap utuh. e(eradaan lapisan ini penting se(agai penghalang terhadap translokasi (akteri !0 Pem(erian nutrisi enteral mempertahankan hal terse(ut. Strategi perlindungan telah mun+ul: mengga(ungkan asodilator splanknik, seperti do(utamine, dengan makan Immunonutrition 20 Strategi terkini tentang pem(erian nutrisi enteral mengga(ungkan
glutamin,
omega*%
asam
lemak,
yaitu
dengan
arginin
dan
ri(onu+leotides dan 7at makan konensional. Ada (e(erapa (ukti (ahwa formula ini dapat mengurangi risiko infeksi. S)# H H#,-4&$*%> $%%#%% $-#!$4 ,6 "#%!%*)$)*,& $&- "#+#&)*,& ,6 ,"'$& 6$*(!"#. a'i keadekuatan resusitasi dan pen+egahan gagal organ e+ukupan resusitasi diealuasi dengan melihat pada perfusi organ * menggunakan pemeriksaan klinis dan interpretasi aria(el. Pengukuran tekanan darah langsung /menggunakan 'alur arteri0 adalah penting untuk mem(im(ing terapi, dan ada hu(ungan yang kuat antara pemulihan tekanan darah dan output urin. )ekanan ena sentral (erguna untuk memantau status olume, tapi nilai ke+il dalam hal perfusi organ. Analisa gas darah, p;, defisit dasar dan laktat serum adalah panduan yang (erguna dari semua perfusi tu(uh dan meta(olisme anaero(ik. Selama proses resusitasi,
harus
(ertahap mengurangi asidosisnya dan defisit dasar dari laktat dalam serum. L
S)# I I$)",'#&* I$)",'#&* *&=!"*#% $&- ,(*$)*,&% Monitor pem(erian analgesia, sedasi dan psikospiritual pasien, kontrol gula darah dan monitor adanya adrenal insufisiensi. Pasien sakit kritis
di unit
perawatan intensif memiliki kondisi yang rentan terhadap sum(er infeksi . )im kesehatan
harus
(erupaya
untuk
memper(uruk kondisi pasien, misalkan
melakukan
tindakan
yang
akan
trom(osis ena dalam /DC)0, luka
tekanan. Selain itu, penggunaan endotrakealtu(e dapat men'adi 'alan (agi organisme untuk menginfeksi paru*paru. Penggunaan neuromus+ular (lo+king agents dan steroids dapat men'adi fa+tor predisposisi ter'adinya polymiopati. Semua interensi yang di(erikan dapat mem(erikan efek komplikasi pada
pasien. Pemasangan +entral line dapat menim(ulkan pneumothoraks, em(oli udara. Sehingga perlu dika'i (etul manfaat dari semua interensi yang dilakukan. S)# J J!%)*64 4,!" )#"$#!)* ($& @ihat keefektifan ren+ana terapi dan menilai kem(ali therapy yang sudah -
dilakukan Apakah terapi terse(ut masih diperlukan. Bika hemodinamik pasien sudah sta(il dan sum(er infeksi telah dikendalikan, adalah tidak mungkin (ahwa kateter arteri paru*paru akan terus men'adi manfaat, (ahkan dapat mem(erikan risiko negatif. Spektrum terapi antimikro(a harus dipersempit, sesuai dengan hasil la(oratorium. Se+ara agresif upaya untuk melakukan penyapihan penggunaan
asopressor dan entilasi mekanik harus
dilakukan. Bika pasien tidak melakukan per(aikan se+ara klinis, Anda harus mempertanyakan mengenai sum(er kontrol lain yang (elum teridentifikasi S)# KL K## L,,/*&'. H$+# 8# $-#!$)#(4 ,&)",((#- )# %,!"#< A"# )#"# %#,&-$"4 %,!"#% ,6 *&6#)*,&*&6($$)*,&. Monitor segala sesuatu yang mungkin ter'adi, apakah kita sudah menguasai -
sum(er infeksi Apakah ada sum(er*sum(er sekunder infeksi < peradangan. )im perawatan harus selalu waspada terhadap sum(er kontrol. ;al*hal yang harus diwaspadai misalkan pasien tetap tidak sta(il atau 'ika tanda*tanda infeksi (aru mun+ul , 'umlah sel darah putih meningkat . Ingatlah infeksi (aru +enderung datang dari pernapasan, saluran kemih. Saluran +erna t idak (oleh dilupakan karena dapat (eresiko ter'adinyakolesistitis, perforasi tukak lam(ung.
S)# MN M#)$7,(* $&- N#!",#&-,"*&# ,&)",(. T*') ,&)",( ,6 7(,,%!'$". A--"#%% $-"#&$( *&%!66**#&4. T*&/ $7,!) #$"(4 $''"#%%*+# -*$(4%*% *& "#&$( 6$*(!"# ontrol ketat gula darah. Monitor adanya insufisiensi adrenal. @akukan dialisa (ila ditemukan adanya gagal gin'al akut . Sepsis adalah penyakit multisistem dipengaruhi oleh respon neuroendokrin. ;iperglikemia tidak dapat dihindari dan ada (ukti yang (agus (ahwa kontrol gula darah meningkatkan harapan hidup. G$7$" # Ste"$ise a""roa! to se"sis and se"ti s!ok
. ASUHAN KEPERAWATAN A. Pengka'ian Pendekatan A9D A*"8$4
yakinkan kepatenan 'alan napas
(erikan alat (antu napas 'ika perlu /guedel atau nasopharyngeal0
'ika ter'adi penurunan fungsi pernapasan segera kontak ahli anestesi dan (awa segera mungkin ke IE
B"#$)*&'
ka'i 'umlah pernasan le(ih dari 2" kali per menit merupakan ge'ala yang
signifikan
ka'i saturasi oksigen
periksa gas darah arteri untuk mengka'i status oksigenasi dan kemungkinan asidosis
(erikan !##= oksigen melalui non re*(reath mask
auskulasi dada, untuk mengetahui adanya infeksi di dada
periksa foto thorak
*"!($)*,&
ka'i denyut 'antung, !## kali per menit merupakan tanda signifikan
monitoring tekanan darah, tekanan darah J
periksa waktu pengisian kapiler
pasang infuse dengan menggunakan +anul yang (esar
(erikan +airan koloid G gelofusin atau haema++el
pasang kateter
lakukan pemeriksaan darah lengkap
siapkan untuk pemeriksaan kultur
+atat temperature, kemungkinan pasien pyreksia atau temperature kurang dari %6o
siapkan pemeriksaan urin dan sputum
(erikan anti(ioti+ spe+trum luas sesuai ke(i'akan setempat.
D*%$7*(*)4 9ingung merupakan salah satu tanda pertama pada pasien sepsis padahal se(elumnya tidak ada masalah /sehat dan (aik0. a'i tingkat kesadaran dengan menggunakan ACPE. E,%!"# Bika sum(er infeksi tidak diketahui, +ari adanya +idera, luka dan tempat suntikan dan tempat sum(er infeksi lainnya.
T$&-$ $&$$& )#"$-$ /#*-!$& Sepsis yang (erat didefinisikan se(agai sepsis yang menye(a(kan kegagalan fungsi organ. Bika sudah menyem(a(kan an+aman terhadap kehidupan maka pasien harus di(awa ke IE, adapun indikasinya se(agai (erikut:
Penurunan fungsi gin'al
Penurunan fungsi 'antung
;yposia
Asidosis 1angguan pem(ekuan A+ute respiratory distress syndrome /ards0 G tanda +ardinal oedema pulmonal.
9. Pengka'ianEmum !. Aktifitas: 1e'ala : Malaise 2. Sirkulasi )anda : )ekanan darah normal atau sedikit di(awah normal /selama hasil •
•
+urah 'antung tetap meningkat0. Denyut perifer kuat, +epat /perifer hiperdinamik0: lemah
•
hilang, takikardi ekstrem /syok0. Suara 'antung : disritmia dan perkem(angan S% dapat mengaki(atkan disfungsi miokard, efek dari asidosis atau ketidak seim(angan
•
elektrolit. ulit hangat, kering, (er+ahaya /asodilatasi0, pu+at,lem(a(,(urik
/asokontriksi0. %. liminasi 1e'ala : Diare ". Makanan<airan 1e'ala : Anoreksia, Mual, Muntah: Penurunan haluaran, konsentrasi urine, perkem(angan ke arah oliguri,anuria. &. yeri<enyamanan: e'ang a(dominal,lakalisasi rasa sakit atau ketidak nyamanan, urtikaria, pruritus. 6. Pernafasan )anda: )akipnea dengan penurunan kedalaman pernapasan, pengguna* an kortikosteroid, infeksi (aru, penyakit iral. Suhu : umumnya meningkat /%$,3N atau le(ih0 tetapi mungkin normal pada lansia atau mengganggu pasien, kadang su(normal. @uka yang sulit atau lama sem(uh, drainase purulen,lokalisasi eritema. Ruam eritema ma+ular $. Seksualitas 1e'ala : Pruritus perineal. )anda : Maserasi ula, pengeringan aginal purulen. . Pendidikan kesehatan 1e'ala : Masalah kesehatan kronis atau melemah, misalnya hati, gin'al, sakit 'antung, kanker,DM, ke+anduan al+ohol. Riwayat splenektomi: 9aru sa'a men'alani operasi < prosedur inasie, luka traumati+.Penggunaan anti(ioti+ / (aru sa'a atau 'angka pan'ang 0.
. A&$(*%*% D$)$ D$)$ DS: Pasien atau keluarga pasien mengatakan pasien menderita sakit kronis, demam D> /f.risiko0: adanya penyakit kronis penekanan sistem imun pertahanan primer yang tidak adekuat /luka, trauma 'aringan kulit0 pertahanan sekunder inadekuat /;( turun, leukopenia0 prosedur infasif malnutrisi DS: Peru(ahan sensasi •
•
•
•
E)*,(,'* Infasi mikro(a
M$%$($ K##"$8$)$& Risiko Infeksi
Pelepasan endotoksin atau eksotoksin
Respon sistemik tu(uh terhadap infeksi
SPSIS
Stimulasi sel imun tu(uh
produksi sitokin proinflamasi (erle(ih
Risiko infeksi
• •
• • •
•
Pelepasan endotoksin atau eksotoksin
D>: •
Infasi mikro(a
)D turun
Respon sistemik tu(uh terhadap infeksi
SPSIS
etidakefektifan perfusi 'aringan perifer
• •
edema ekstremitas nadi lemah
fek (er(agai mediator inflamasi /protaglandin, kinin, histamin0
respon inflamasi masif di 'aringan askuler
agregasi leukosit dan penim(unan fi(rin
penyum(atan kapiler
etidakefektifan perfusi 'aringan perifer DS:*
Infasi mikro(a
Risiko Syok
D> /f.risiko0: hipotensi hipoolemia hipoksemia hipoksia infeksi sepsis • • • •
Pelepasan endotoksin atau eksotoksin
Respon sistemik tu(uh terhadap infeksi
•
SPSIS
•
fek (er(agai mediator inflamasi /protaglandin, kinin, histamin0
Casodilatasi, peningkatan permea(ilitas kapiler
Colume intraaskuler
Colume sirkulasi efektif
)CS
> meningkat u< kompensasi
Asedemia laktat
responsiitas terhadap katekolamin
fs. 'antung terganggu /fraksi e'eksi entrikel turun, gangguan kontraktilitas0
risiko syok DS:*
Infasi mikro(a
1angguan pertukaran gas
D>: •
•
• • • •
Pernafasan a(normal /ke+epatan, irama, kedalaman0 4arna kulit a(normal /pu+at, kehitaman0 hiperkapnia hipoksemia hipoksia takikardi
Pelepasan endotoksin atau eksotoksin
Respon sistemik tu(uh terhadap infeksi
SPSIS
neutrofil teraktiasi
infiltrasi di 'ar. pulmonal dan askuler
akumulasi +airan ekstraaskuler di paru
edema pulmonal
komplian+e paru
gg. pertukaran gas
D. R#&$&$ I&)#"+#&%* K##"$8$)$& N, . !.
D. K#. Risiko Syok
T!=!$& -$& K"*)#"*$ H$%*( T!=!$&> Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama !F2" 'am diharapkan klien dapat terhindar dari risiko syok NO> R*%/ ,&)",(> S,/ P"#+#&)*,& K"*)#"*$ H$%*(> )ekanan darah D9 /!!#*!%#<$#*3# mm;g0 adi D9 /$#*3#F
I&)#"+#&%* NI C:shockmanage ment
1 . Mo ni t o rT TV,t e k an anda r a hor t o s t a t i k ,s t a t u s me nt a ld anur i n eo ut p ut 2 . Mo ni t o rn i l a il a bo r a t o r i u ms e ba ga ib uk t i t e r j ad i n y ape r f u si j a r i ng any angi n ad ek ua t ( mi s al n y ap en i n gk at a nk a da ra s am l a k t a t , p en ur u na np Ha r t e r i ) 3 . Be r i k anc ai r a nI Vk r i s t a l o i ds es ua id en ga n kebut uhan( NaCl 0, 9%;RL;D5%W) 4 . Be r i k a nme d i k a s iv a s o a k t i f 5 . Be r i k ant e r a p io k si g enda nv en t i l a s ime ka ni k 6. Moni t ort r endhemodi nami k 7 . Mon i t o rf r e ku en si j a nt u ngf e t a l( b r a di k ar d i ab i l a HR<1 10k al i / me ni t )at a u( t a ki k ar d i a bi l aHR >1 60ka l i p erme ni t )b er l a ng s un gl e bi hl a ma d ar i 1 0me ni t 8. Ambi l sampel dar ahunt ukpemer i ksaanAGD d anmo ni t oro ks i g ena si j a r i ng an 9. Dapat kanpat ensi aksesv ena 1 0 .Be r i k a nc a i r a nu n t u kme mp e r t a h an k a nt e k a na n d aa r a ha t a uc a r d i a co ut p ut 1 1.Mo ni t o rp en en t up en gi r i ma nok s i g enk e
j ar i ngan( SaPO2,l ev el Hb,c ar di acout put ) 1 2.Ca t a tb i l at e r j a di br a di c ar di aat a up en ur un an t e k an and ar a h,a t a ua bn or ma l i t a st e k an an a r t e r i s i s t emi ky an gr e nd ahmi s al n y ap uc at , c y an os i sat a ud i a ph or e s i s 1 3.Mo ni t o rt a nd ad ang ej a l ag ag al n af a s ( r endahnyaPaO2,peni ngkat anPCO2, k e l u mp uh ano t o tp er n af a s an ) 1 4.Mo ni t o rk a da rg l u k os ada r a hda nt a ng an ib i l a a daa bn or ma l i t a s 1 5.Mo ni t o rk o ag ul a s id anc omp l e t ebl o odc ou nt denganWBCdi ffer ent i al 1 6.Mon i t o rs t a t u sc ai r anme l i p ut i i n t a k edanou t p u t 1 7.Mon i t o rf un gs ig i nj a l( ni l a iBUNd anc r e a t i n i n ) 1 8.L ak u k anp ema s an ga nk at e t e ru r i n ar i a 19.LakukanpemasanganNGTdanmoni t orr esi du l ambung 2 0.At u rp o s i s i p as i e nu nt u kme ng op t i ma l k a n p er f u si 2 1 .Be r i k a nd u k u ng a ne mo s i o n al k e p a dak e l u a r g a 2 2.Be r i k anha r a p any an gr e al i s t i ck e pa dak el u ar g a
2.
Risiko Infeksi
T!=!$&> Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama !F2" 'am diharapkan klien dapat terhindar dari risiko infeksi NO> R*%/ ,&)",(> I&6#)*,!% P",#%%
NI> I&6#)*,& ,&)",( !. Instruksikan pengun'ung untuk men+u+i tangan saat memasuki dan keluar dari ruangan pasien
j ar i ngan( SaPO2,l ev el Hb,c ar di acout put ) 1 2.Ca t a tb i l at e r j a di br a di c ar di aat a up en ur un an t e k an and ar a h,a t a ua bn or ma l i t a st e k an an a r t e r i s i s t emi ky an gr e nd ahmi s al n y ap uc at , c y an os i sat a ud i a ph or e s i s 1 3.Mo ni t o rt a nd ad ang ej a l ag ag al n af a s ( r endahnyaPaO2,peni ngkat anPCO2, k e l u mp uh ano t o tp er n af a s an ) 1 4.Mo ni t o rk a da rg l u k os ada r a hda nt a ng an ib i l a a daa bn or ma l i t a s 1 5.Mo ni t o rk o ag ul a s id anc omp l e t ebl o odc ou nt denganWBCdi ffer ent i al 1 6.Mon i t o rs t a t u sc ai r anme l i p ut i i n t a k edanou t p u t 1 7.Mon i t o rf un gs ig i nj a l( ni l a iBUNd anc r e a t i n i n ) 1 8.L ak u k anp ema s an ga nk at e t e ru r i n ar i a 19.LakukanpemasanganNGTdanmoni t orr esi du l ambung 2 0.At u rp o s i s i p as i e nu nt u kme ng op t i ma l k a n p er f u si 2 1 .Be r i k a nd u k u ng a ne mo s i o n al k e p a dak e l u a r g a 2 2.Be r i k anha r a p any an gr e al i s t i ck e pa dak el u ar g a
2.
Risiko Infeksi
T!=!$&> Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama !F2" 'am diharapkan klien dapat terhindar dari risiko infeksi NO> R*%/ ,&)",(> I&6#)*,!% P",#%%
K"*)#"*$ H$%*(: Suhu D9 /%6,&*%$,& #0 Bumlah leukosit D9 tidak terdapat tanda*tanda infeksi yang semakin mem(uruk • • •
%.
1angguan pertukaran gas
T!=!$&> Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama %F2" 'am diharapkan kondisi klinis klien terkait pertukaran gas mem(aik NO> R#%*"$),"4 S)$)!%> G$% E$&'# K"*)#"*$ H$%*(> Pernafasan normal /ke+epatan, irama, kedalaman0 4arna kulit normal /tidak pu+at
NI> I&6#)*,& ,&)",( !. Instruksikan pengun'ung untuk men+u+i tangan saat memasuki dan keluar dari ruangan pasien
2. 1unakan sarung tangan dalam setiap tindakan pada pasien %. ola(orasi dengan tenaga medis pem(erian terapi anti(ioti+ ". Monitor kerentanan terhadap infeksi NI> A*- B$%# $&$'##&) R#%*"$),"4 M,&*),"*&' !. a'i pola pernapasan pasien Monitor ))C 2. a'i terhadap tanda dan ge'ala hipoksia dan hiperkapnia %. a'i )D, nadi apikal dan tingkat kesadaran setiap 'am, laporkan peru(ahan tingkat kesadaran. ". Pantau dan +atat pemeriksaan gas darah, ka'i adanya ke+enderungan kenaikan dalam Pa>2 atau penurunan dalam Pa>2 &. 9antu dengan pem(erian entilasi mekanik sesuai indikasi, ka'i perlunya PAP atau PP. 6. Auskultasi dada untuk mendengarkan (unyi nafas setiap 'am $. )in'au kem(ali pemeriksaan sinar H dada harian, perhatikan peningkatan atau penyimpangan . Pantau irama 'antung 3. 9erikan +airan parenteral sesuai hasil kola(orasi !#. 9erikan o(at*o(atan sesuai pesanan: (ronkodilator, anti(iotik, steroid.
K"*)#"*$ H$%*(: Suhu D9 /%6,&*%$,& #0 Bumlah leukosit D9 tidak terdapat tanda*tanda infeksi yang semakin mem(uruk • • •
%.
1angguan pertukaran gas
T!=!$&> Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama %F2" 'am diharapkan kondisi klinis klien terkait pertukaran gas mem(aik NO> R#%*"$),"4 S)$)!%> G$% E$&'# K"*)#"*$ H$%*(> Pernafasan normal /ke+epatan, irama, kedalaman0 4arna kulit normal /tidak pu+at
2. 1unakan sarung tangan dalam setiap tindakan pada pasien %. ola(orasi dengan tenaga medis pem(erian terapi anti(ioti+ ". Monitor kerentanan terhadap infeksi NI> A*- B$%# $&$'##&) R#%*"$),"4 M,&*),"*&' !. a'i pola pernapasan pasien Monitor ))C 2. a'i terhadap tanda dan ge'ala hipoksia dan hiperkapnia %. a'i )D, nadi apikal dan tingkat kesadaran setiap 'am, laporkan peru(ahan tingkat kesadaran. ". Pantau dan +atat pemeriksaan gas darah, ka'i adanya ke+enderungan kenaikan dalam Pa>2 atau penurunan dalam Pa>2 &. 9antu dengan pem(erian entilasi mekanik sesuai indikasi, ka'i perlunya PAP atau PP. 6. Auskultasi dada untuk mendengarkan (unyi nafas setiap 'am $. )in'au kem(ali pemeriksaan sinar H dada harian, perhatikan peningkatan atau penyimpangan . Pantau irama 'antung 3. 9erikan +airan parenteral sesuai hasil kola(orasi !#. 9erikan o(at*o(atan sesuai pesanan: (ronkodilator, anti(iotik, steroid.
!!. aluasi AS dalam hu(ungannya dengan penurunan ke(utuhan oksigen.
".
etidakefektifan perfusi 'aringan perifer
T!=!$&> Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama %F2" 'am diharapkan perfusi 'aringan perifer klien meningkat NO> *"!($)*,& S)$)!% K"*)#"*$ H$%*(> )D D9 RR D9 R) J % detik akral ekstremitas hangat warna kulit tidak pu+at ekstremitas tidak edema kekuatan nadi normal • • • • • • •
NI> *"!($)*,& $"# !. @akukan pengka'ian komprehensif terhadap sirkulasi perifer 2. Pantau tingkat ketidaknyamanan atau nyeri saat melakukan latihan fisik %. Pantau status +airan termasuk asupan dan haluaran ". Pantau per(edaan keta'aman atau ketumpulan, panas atau dingin &. Pantau parestesia, ke(as, kesemutan, hiperestesia dan hipoestesia 6. Pantau trom(ofle(itis dan throm(osis ena profunda $. An'urkan pasien atau keluarga untuk memantau posisi (agian tu(uh saat pasien mandi, duduk, (er(aring atau mengu(ah posisi . A'arkan pasien atau keluarga untuk memeriksa kulit setiap hari untuk mengetahui peru(ahan integritas kulit
!!. aluasi AS dalam hu(ungannya dengan penurunan ke(utuhan oksigen.
".
etidakefektifan perfusi 'aringan perifer
T!=!$&> Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama %F2" 'am diharapkan perfusi 'aringan perifer klien meningkat NO> *"!($)*,& S)$)!% K"*)#"*$ H$%*(> )D D9 RR D9 R) J % detik akral ekstremitas hangat warna kulit tidak pu+at ekstremitas tidak edema kekuatan nadi normal • • • • • • •
NI> *"!($)*,& $"# !. @akukan pengka'ian komprehensif terhadap sirkulasi perifer 2. Pantau tingkat ketidaknyamanan atau nyeri saat melakukan latihan fisik %. Pantau status +airan termasuk asupan dan haluaran ". Pantau per(edaan keta'aman atau ketumpulan, panas atau dingin &. Pantau parestesia, ke(as, kesemutan, hiperestesia dan hipoestesia 6. Pantau trom(ofle(itis dan throm(osis ena profunda $. An'urkan pasien atau keluarga untuk memantau posisi (agian tu(uh saat pasien mandi, duduk, (er(aring atau mengu(ah posisi . A'arkan pasien atau keluarga untuk memeriksa kulit setiap hari untuk mengetahui peru(ahan integritas kulit
E. I(##&)$%* -$& E+$(!$%* F. D. K# B. Risiko Syo+k
G. T$&''$( J$ .
H. I(##&)$%*
I.
1 . Me mo ni t o rTTV ,t e k an anda r a ho r t o s t a t i k , s t a t u sme nt a ld anur i n eo ut p ut 2 . Me mo ni t o rn i l a il a bo r a t o r i u ms e ba ga ib uk t i t e r j a di n y ape r f u si j a r i ng any an gi n ade kua t ( mi s a l n y ap en i n gk a t a nk a da ra s a ml a kt a t ,
•
•
p en ur u na np Ha r t e r i ) 3 . Me mb er i k a nc a i r a nI Vk r i s t a l o i ds e s ua i
•
dengankebut uhan( NaCl 0, 9%;RL;D5%W) 4. Member i kanmedi kasi vasoakt i f 5 . Me mb er i k a nt e r a pi o k s i g enda nv e n t i l a s i
•
mekani k 6. Memoni t ort r endhemodi nami k 7 . Me mo on i t o rf r e k ue ns i j a nt u ngf e t a l ( b r a di k ar d i ab i l aHR<1 10k al i / men i t )a t a u ( t a ki k ar d i ab i l aHR>1 60ka l i pe rme ni t ) b er l a ng s un gl e bi hl a mad ar i 1 0me ni t 8. Mengambi l sampeldar ahunt ukpemer i ksaan AGDd anmo ni t o ro k s i g en as i j a r i n ga n 9. Mendapat kanpat ensi aks esvena 10.Member i kancai r anunt ukmemper t ahankan t e k an anda ar a ha t a uc a r d i a cou t p ut 1 1 .Me mo n i t o rp e ne n t upe n gi r i ma no k s i g e nk e
•
•
E+$(!$%*
M. S: . >. >: )ekanan darah D9 /!!#*!%#<$#*3# mm;g0 adi D9 /$#*3#F
E. I(##&)$%* -$& E+$(!$%* F. D. K# B. Risiko Syo+k
G. T$&''$( J$ .
H. I(##&)$%*
I.
1 . Me mo ni t o rTTV ,t e k an anda r a ho r t o s t a t i k , s t a t u sme nt a ld anur i n eo ut p ut 2 . Me mo ni t o rn i l a il a bo r a t o r i u ms e ba ga ib uk t i t e r j a di n y ape r f u si j a r i ng any an gi n ade kua t ( mi s a l n y ap en i n gk a t a nk a da ra s a ml a kt a t ,
•
•
p en ur u na np Ha r t e r i ) 3 . Me mb er i k a nc a i r a nI Vk r i s t a l o i ds e s ua i
•
dengankebut uhan( NaCl 0, 9%;RL;D5%W) 4. Member i kanmedi kasi vasoakt i f 5 . Me mb er i k a nt e r a pi o k s i g enda nv e n t i l a s i
•
mekani k 6. Memoni t ort r endhemodi nami k 7 . Me mo on i t o rf r e k ue ns i j a nt u ngf e t a l ( b r a di k ar d i ab i l aHR<1 10k al i / men i t )a t a u ( t a ki k ar d i ab i l aHR>1 60ka l i pe rme ni t )
•
•
M. S: . >. >: )ekanan darah D9 /!!#*!%#<$#*3# mm;g0 adi D9 /$#*3#F
b er l a ng s un gl e bi hl a mad ar i 1 0me ni t 8. Mengambi l sampeldar ahunt ukpemer i ksaan AGDd anmo ni t o ro k s i g en as i j a r i n ga n 9. Mendapat kanpat ensi aks esvena 10.Member i kancai r anunt ukmemper t ahankan t e k an anda ar a ha t a uc a r d i a cou t p ut 1 1 .Me mo n i t o rp e ne n t upe n gi r i ma no k s i g e nk e
j ar i ngan( SaPO2,l ev el Hb,c ar di acout put ) 1 2.Me nc at a tb i l at e r j ad ibr a di c ar d i aa t a u p en ur u na nt e k an anda r a h,a t a ua bn or ma l i t a s t e ka na na r t e r i s i s t e mi ky an gr e nd ahmi s al n y a p uc at ,c y ano si sa t a ud i a ph or e si s 1 3.Me mo ni t o rt a nd ada nge j a l ag ag al n af a s ( r e n da h n y aPa O2 ,p e ni n g k at a nPCO2 , k e l u mp uh ano t o tp er n af a s an ) 1 4 .Me mo n i t o rk a d arg l u k o s ad a r a hd a nt a n ga n i b i l aad aa bn or ma l i t a s 1 5 .Me mo n i t o rk o a g u l a s id a nc o mp l e t eb l o o d c o u ntd e ng a nWBCd i ff e r e n t i a l 1 6.Me mo ni t o rs t a t u sc ai r a nme l i p ut i i n t a k ed an o ut p ut 1 7.Me mo ni t o rf u ng s ig i n j a l( n i l a iBUNd an c r eat i ni n) 1 8.Me l a k uk a npe ma s an ga nk at e t e ru r i n ar i a 19.Mel akuk anpemasanganNGTdanmoni t or r e s i d ul a mb un g 2 0.Me ng at u rp o s i s i p as i e nu nt u k me n go p t i ma l k a np e r f u s i 21.Member i kandukunganemosi onalkepada
C. Risiko Infeksi
4.
k el u ar g a L. !. Mengnstruksikan pengun'ung untuk
E+$(!$%*
H. S:
j ar i ngan( SaPO2,l ev el Hb,c ar di acout put ) 1 2.Me nc at a tb i l at e r j ad ibr a di c ar d i aa t a u p en ur u na nt e k an anda r a h,a t a ua bn or ma l i t a s t e ka na na r t e r i s i s t e mi ky an gr e nd ahmi s al n y a p uc at ,c y ano si sa t a ud i a ph or e si s 1 3.Me mo ni t o rt a nd ada nge j a l ag ag al n af a s ( r e n da h n y aPa O2 ,p e ni n g k at a nPCO2 , k e l u mp uh ano t o tp er n af a s an ) 1 4 .Me mo n i t o rk a d arg l u k o s ad a r a hd a nt a n ga n i b i l aad aa bn or ma l i t a s 1 5 .Me mo n i t o rk o a g u l a s id a nc o mp l e t eb l o o d c o u ntd e ng a nWBCd i ff e r e n t i a l 1 6.Me mo ni t o rs t a t u sc ai r a nme l i p ut i i n t a k ed an o ut p ut 1 7.Me mo ni t o rf u ng s ig i n j a l( n i l a iBUNd an c r eat i ni n) 1 8.Me l a k uk a npe ma s an ga nk at e t e ru r i n ar i a 19.Mel akuk anpemasanganNGTdanmoni t or r e s i d ul a mb un g 2 0.Me ng at u rp o s i s i p as i e nu nt u k me n go p t i ma l k a np e r f u s i 21.Member i kandukunganemosi onalkepada
C. Risiko Infeksi
4.
k el u ar g a L. !. Mengnstruksikan pengun'ung untuk
men+u+i tangan saat memasuki dan keluar dari ruangan pasien 2. Menggunakan sarung tangan dalam setiap tindakan pada pasien %. 9erkola(orasi dengan tenaga medis pem(erian terapi anti(ioti+ ". Memonitor kerentanan terhadap infeksi
A1. 1anggu an Pertukaran 1as
A;.
!. Mengka'i pola pernapasan pasien Monitor ))C 2. Mengka'i terhadap tanda dan ge'ala hipoksia dan hiperkapnia %. Mengka'i )D, nadi apikal dan tingkat kesadaran setiap 'am, laporkan peru(ahan tingkat kesadaran. ". Memantau dan +atat pemeriksaan gas darah, ka'i adanya ke+enderungan kenaikan dalam Pa>2 atau penurunan dalam Pa>2 &. Mem(antu dengan pem(erian entilasi mekanik sesuai indikasi, ka'i perlunya PAP atau PP. 6. Melakukan auskultasi dada untuk mendengarkan (unyi nafas setiap 'am
H. S:
• • •
•
• • • • •
. Q. >: Suhu D9 /%6,&*%$,& #0 Bumlah leukosit D9 tidak terdapat tanda*tanda infeksi yang semakin mem(uruk AA. A9.A: A. Masalah teratasi AD. A.P: A8.@an'utkan interensi (erikutnya, pertahankan kondisi klinis pasien AB. S: A. A@. >: Pernafasan normal /ke+epatan, irama, kedalaman0 4arna kulit normal /tidak pu+at. Masalah teratasi AP. AO. P: AR. @an'utkan interensi (erikutnya,
men+u+i tangan saat memasuki dan keluar dari ruangan pasien 2. Menggunakan sarung tangan dalam setiap tindakan pada pasien %. 9erkola(orasi dengan tenaga medis pem(erian terapi anti(ioti+ ". Memonitor kerentanan terhadap infeksi
A1. 1anggu an Pertukaran 1as
AS.etidakefektifan Perfusi Baringan Perifer
A;.
A).
!. Mengka'i pola pernapasan pasien Monitor ))C 2. Mengka'i terhadap tanda dan ge'ala hipoksia dan hiperkapnia %. Mengka'i )D, nadi apikal dan tingkat kesadaran setiap 'am, laporkan peru(ahan tingkat kesadaran. ". Memantau dan +atat pemeriksaan gas darah, ka'i adanya ke+enderungan kenaikan dalam Pa>2 atau penurunan dalam Pa>2 &. Mem(antu dengan pem(erian entilasi mekanik sesuai indikasi, ka'i perlunya PAP atau PP. 6. Melakukan auskultasi dada untuk mendengarkan (unyi nafas setiap 'am
$. Menin'au kem(ali pemeriksaan sinar H dada harian, perhatikan peningkatan atau penyimpangan . Memantau irama 'antung 3. Mem(erikan +airan parenteral sesuai hasil kola(orasi !#. Mem(erikan o(at*o(atan sesuai pesanan: (ronkodilator, anti(iotik, steroid. !!. Mengealuasi AS dalam hu(ungannya dengan penurunan ke(utuhan oksigen. AI. !. Melakukan pengka'ian komprehensif terhadap sirkulasi perifer 2. Memantau tingkat ketidaknyamanan atau nyeri saat melakukan latihan fisik %. Memantau status +airan termasuk asupan dan haluaran ". Memantau per(edaan keta'aman atau ketumpulan, panas atau dingin &. Memantau parestesia, ke(as, kesemutan, hiperestesia dan hipoestesia 6. Memantau trom(ofle(itis dan throm(osis ena profunda $. Mengan'urkan pasien atau keluarga untuk memantau posisi (agian tu(uh saat pasien mandi, duduk, (er(aring atau mengu(ah posisi . Menga'arkan pasien atau keluarga untuk memeriksa kulit setiap hari untuk mengetahui peru(ahan integritas kulit
• • •
•
• • • • •
. Q. >: Suhu D9 /%6,&*%$,& #0 Bumlah leukosit D9 tidak terdapat tanda*tanda infeksi yang semakin mem(uruk AA. A9.A: A. Masalah teratasi AD. A.P: A8.@an'utkan interensi (erikutnya, pertahankan kondisi klinis pasien AB. S: A. A@. >: Pernafasan normal /ke+epatan, irama, kedalaman0 4arna kulit normal /tidak pu+at. Masalah teratasi AP. AO. P: AR. @an'utkan interensi (erikutnya,
pertahankan kondisi klinis pasien
• • • • • • •
AE. S: AC. A4. >: )D D9 RR D9 R) J % detik akral ekstremitas hangat warna kulit tidak pu+at ekstremitas tidak edema kekuatan nadi normal AH. A. A: AQ.Masalah teratasi 9A. 99.P: 9. @an'utkan interensi (erikutnya, pertahankan kondisi klinis pasien
AS.etidakefektifan Perfusi Baringan Perifer
9D. 9. 98.
A).
$. Menin'au kem(ali pemeriksaan sinar H dada harian, perhatikan peningkatan atau penyimpangan . Memantau irama 'antung 3. Mem(erikan +airan parenteral sesuai hasil kola(orasi !#. Mem(erikan o(at*o(atan sesuai pesanan: (ronkodilator, anti(iotik, steroid. !!. Mengealuasi AS dalam hu(ungannya dengan penurunan ke(utuhan oksigen. AI. !. Melakukan pengka'ian komprehensif terhadap sirkulasi perifer 2. Memantau tingkat ketidaknyamanan atau nyeri saat melakukan latihan fisik %. Memantau status +airan termasuk asupan dan haluaran ". Memantau per(edaan keta'aman atau ketumpulan, panas atau dingin &. Memantau parestesia, ke(as, kesemutan, hiperestesia dan hipoestesia 6. Memantau trom(ofle(itis dan throm(osis ena profunda $. Mengan'urkan pasien atau keluarga untuk memantau posisi (agian tu(uh saat pasien mandi, duduk, (er(aring atau mengu(ah posisi . Menga'arkan pasien atau keluarga untuk memeriksa kulit setiap hari untuk mengetahui peru(ahan integritas kulit
pertahankan kondisi klinis pasien
• • • • • • •
AE. S: AC. A4. >: )D D9 RR D9 R) J % detik akral ekstremitas hangat warna kulit tidak pu+at ekstremitas tidak edema kekuatan nadi normal AH. A. A: AQ.Masalah teratasi 9A. 99.P: 9. @an'utkan interensi (erikutnya, pertahankan kondisi klinis pasien
9D. 9. 98.
BG.
DAFTAR PUSTAKA
9;. 9I. Dolans,!336, riti+al +are nursing +lini+al management through the nursing pro+ess, Dais ompany, ESA. 9B. mergen+y urses asso+iation, 2##&, Manual of emergen+y +are, Mos(y, st @ouis. 9.;udak galo, !336, keperawatan ritis pendekatan holistik edisi IC, 1, Bakarta. 9@.
@inda D, athleen, M Sta+y, Mary ,@, 2##6, riti+al +are nursing diagnosis and management, Mos(y, ESA. 9M.
Monahan, Sand, eigh(ors,
2##$.Phipps Medi+al surgi+al nursing, Mos(y, St @ouis. 9.
Persatuan Dokter spesialis penyakit dalam Indonesia.2##6, 9uku a'ar ilmu penyakit dalam, PDSPDI. Bakarta.
BO.
