LAPORAN PENDAHULUAN “ NEFROLITIASIS ”
A. Landasa Landasan n Teorit Teoritis is Penyakit Penyakit 1. Definisi
Batu ginjal (Batu Saluran Kemih/BSK) atau nefrolitiasis adalah nefrolitiasis adalah suatu keadaan dimana terdapat satu atau lebih batu didalam pelvis didalam pelvis atau atau kaliks dari kaliks dari ginjal dan merupakan penyebab terbanyak kelainan di saluran kemih (http://ejournal.unsrat.ac.id (http://ejournal.unsrat.ac.id). ). Nefrolit Nefrolitiasis iasis merujuk pada batu ginjal. Batu atau kalkuli dibentuk kalkuli dibentuk di dalam saluran saluran kemih mulai dari ginjal ke kandung kemih k emih oleh kristalisasi dari substansi ekskresi di dalam urine (Nursalam, !"":#$). %ary Baradero (!!&:$&) mende'inisikan nefrolitiasis adalah nefrolitiasis adalah batu ginjal yang ditemukan didalam ginjal, yang merupakan pengkristalan mineral yang mengelilingi at organik, misalnya nanah, darah, atau sel yang sudah mati. Biasanya batu kalkuli terdiri atas garam kalsium (oksalat dan 'os'at) atau magnesium 'os'at dan asam urat. endapat lain menjelaskan batu ginjal atau nefrolitiasis merupakan nefrolitiasis merupakan suatu keadaan terdapatnya batu kalkuli di ginjal (*ri' %utta+in, !"":"!). Berdasarkan de'inisi di atas, maka bisa diambil kesimpulan bah-a batu ginjal atau bisa disebut nefrolitiasis adalah nefrolitiasis adalah suatu penyakit yang terjadi pada saluran perkemihan karena terjadi pembentukan batu di dalam ginjal, yang terbanyak pada bagian pelvis bagian pelvis ginjal ginjal yang menyebabkan gangguan pada saluran dan proses perkemihan. Komposisi kimia yang terkandung dalam batu ginjal dan saluran kemih dapat diketahui dengan menggunakan analisis kimia khusus untuk mengetahui adanya kalsium,
magnesium, amonium, karbonat, 'os'at, asam urat oksalat, dan sistin. *dapun klasi'ikasi batu saluran kemih tersebut antara lain: ") Batu kalsium Kalsium adalah jenis batu yang paling banyak menyebabkan BSK yaitu sekitar !0! dari seluruh kasus BSK. Batu ini kadang0kadang di jumpai dalam bentuk murni atau juga bisa dalam bentuk campuran, misalnya dengan batu kalsium oksalat, batu kalsium 'os'at atau campuran dari kedua unsur tersebut. 1erbentuknya batu tersebut diperkirakan terkait dengan kadar kalsium yang tinggi di dalam urine atau darah dan akibat dari dehidrasi. Batu kalsium terdiri dari dua tipe yang berbeda, yaitu: •
Whewellite (monohidrat) yaitu , batu berbentuk padat, -a rna cokat/ hitam
•
dengan konsentrasi asam oksalat yang tinggi pada air kemih. Kombinasi kalsium dan magnesium menjadi weddllite (dehidrat) yaitu batu
ber-arna kuning, mudah hancur daripada whewellite. ) Batu asam urat 2ebih kurang $0"! penderita BSK dengan komposisi asam urat. asien biasanya berusia 3 #! tahun. Batu asam urat dibentuk hanya oleh asam urat. Kegemukan, peminum alkohol, dan diet tinggi protein mempunyai peluang lebih besar menderita penyakit BSK, karena keadaan tersebut dapat meningkatkan ekskresi asam urat sehingga p4 air kemih menjadi rendah. 5kuran batu asam urat ber6ariasi mulai dari ukuran kecil sampai ukuran besar sehingga membentuk staghorn (tanduk rusa). Batu asam urat ini adalah tipe batu yang dapat dipecah dengan obat0obatan. Sebanyak &! akan berhasil dengan terapi kemolisis. 7) Batu stru6it (magnesium0amonium 'os'at) 7,",# Batu stru6it disebut juga batu in'eksi, karena terbentukn ya batu ini disebabkan oleh adanya in'eksi saluran kemih. Kuman penyebab in'eksi ini adalah golongan kuman pemecah urea atau urea splitter yang dapat menghasilkan enim urease dan
merubah urine menjadi bersuasana basa melalui hidrolisis urea menjadi amoniak. Kuman yang termasuk pemecah urea di antaranya adalah : Proteus spp, Klebsiella, Serratia, Enterobakter, Pseudomonas, dan Staphiloccocus. 8itemukan sekitar "$0 ! pada penderita BSK. Batu stru6it lebih sering terjadi pada -anita daripada laki0 laki. 9n'eksi saluran kemih terjadi karena tingginya konsentrasi ammonium dan p4 air kemih 3. ada batu stru6it 6olume air kemih yang banyak sangat penting untuk membilas bakteri dan menurunkan supersaturasi dari 'os'at. ) Batu Sistin Batu Sistin terjadi pada saat kehamilan, disebabkan karena gangguan ginjal. %erupakan batu yang paling jarang dijumpai dengan 'rekuensi kejadian "0. ;eabsorbsi asam amino, sistin, arginin, lysin dan ornithine berkurang, pembentukan batu terjadi saat bayi. 8isebabkan 'aktor keturunan dan p4 urine yang asam. Selain karena urine yang sangat jenuh, pembentukan batu dapat juga terjadi pada indi6idu yang memiliki ri-ayat batu sebelumnya atau pada indi6idu yang statis karena imobilitas. %emerlukan pengobatan seumur hidup, diet mungkin menyebabkan pembentukan batu, pengenceran air kemih yang rendah dan asupan protein he-ani yang tinggi menaikkan ekskresi sistin dalam air kemih.
. Etio!o"i
%enurut Kartika S. <. (!"7) ada beberapa 'aktor yang menyebabkan terbentuknya batu pada ginjal, yaitu : a. =aktor dari dalam (intrinsik ), seperti keturunan, usia (lebih banyak pada usia 7!0$! tahun, dan jenis kelamin laki0laki lebih banyak dari pada perempuan.
b. =aktor dari luar (ekstrinsik ), seperti geogra'i, cuaca dan suhu, asupan air (bila jumlah air dan kadar mineral kalsium pada air yang diminum kurang), diet banyak purin, oksalat (teh, kopi, minuman soda, dan sayuran ber-arna hijau terutama bayam), kalsium (daging, susu, kaldu, ikan asin, dan jeroan), dan pekerjaan (kurang bergerak). Berapa penyebab lain adalah : a. 9n'eksi saluran kemih 9n'eksi saluran kencing dapat menyebabkan nekrosis jaringan ginjal dan akan menjadi inti pembentukan batu saluran kencing. b. Stasis obstruksi urine *danya obstruksi dan stasis urine akan mempermudah pembentukan batu saluran kencing. c. Suhu 1empat yang bersuhu panas menyebabkan banyak mengeluarkan keringat sedangkan asupan air kurang dan tingginya kadar mineral dalam air minum meningkatkan insiden batu saluran kemih. d. 9diopatik (*ri' %utta+in, !"":"!)
#. $anifestasi %!inis& Tanda dan 'e(a!a %anis'estasi klinik adanya batu dalam saluran kemih bergantung pada adanya
obstruksi, in'eksi, dan edema. Ketika batu mengha mbat aliran urine, terjadi obstruksi yang dapat mengakibatkan terjadinya peningkatan tekanan hidrostatik dan distensi piala ginjal serta ureter proksimal. 9n'eksi biasanya disertai gejala demam, menggigil, dan dysuria. Namun, beberapa batu jika ada gejala tetapi hanya sedikit dan secara perlahan akan merusak unit 'ungsional (ne'ron) ginjal, dan gejala lainnya adalah nyeri yang luar biasa ( kolik). >ejala klinis yang dapat dirasakan yaitu: a) ;asa Nyeri 2okasi nyeri tergantung dari letak batu. ;asa n yeri yang berulang (kolik) tergantung dari lokasi batu. Bila nyeri mendadak menjadi akut, disertai nyeri tekan diseluruh area kosto6ertebratal, tidak jarang disertai mual dan muntah, maka pasien tersebut sedang mengalami kolik ginjal. Batu yang berada di ureter dapat menyebabkan nyeri yang luar biasa, akut, dan kolik yang menyebar ke paha dan
genitalia. asien sering ingin merasa berkemih, namun hanya sedikit urine yang keluar, dan biasanya air kemih disertai dengan darah, maka pasien tersebut mengalami kolik ureter. b) 8emam 8emam terjadi karena adanya kuman yang beredar di dalam darah sehingga menyebabkan suhu badan meningkat melebihi batas normal. >ejala ini disertai jantung berdebar, tekanan darah rendah, dan pelebaran pembuluh darah di kulit. c) 9n'eksi BSK jenis apapun seringkali berhubungan dengan in'eksi sekunder akibat obstruksi dan statis di proksimal dari sumbatan. 9n'eksi yang terjadi di saluran kemih karena kuman Proteus spp, Klebsiella, Serratia, Enterobakter, Pseudomonas, dan Staphiloccocus. d) 4ematuria dan kristaluria 1erdapatnya sel darah merah bersama dengan air kemih (hematuria) dan air kemih yang berpasir (kristaluria) dapat membantu diagnosis adanya penyakit BSK. e) %ual dan muntah ?bstruksi saluran kemih bagian atas (ginjal dan ureter) seringkali menyebabkan mual dan muntah. ). Pe*eriksaan Pen+n(an" dan Dia"nostik a, 5rinalisa : -arna : normal kekuning0kuningan, abnormal merah menunjukkan hematuri •
•
(kemungkinan obstruksi urine, kalkulus renalis, tumor,kegagalan ginjal). p4 : normal ,# @ #, (rata0rata #,!), asam (meningkatkan sistin dan batu asam urat), alkali (meningkatkan magnesium, 'os'at amonium, atau batu kalsium 'os'at), 5rine jam : Kreatinin, asam urat, kalsium, 'os'at, oksalat, atau sistin mungkin meningkat, kultur urine menunjukkan 9n'eksi Saluran Kencing , B5N hasil normal $ @ ! mg/dl tujuan untuk memperlihatkan kemampuan ginjal untuk mengekskresi sisa yang bemitrogen. B5N menjelaskan secara kasar perkiraan >lomerular =iltration ;ate. B5N dapat dipengaruhi oleh diet tinggi protein, darah dalam saluran pencernaan status katabolik (cedera, in'eksi). Kreatinin serum hasil normal laki0laki !,$ sampai "$mg/dl perempuan !,! sampai ",$ mg/dl tujuannya untuk memperlihatkan kemampuan ginjal untuk mengekskresi sisa yang bemitrogen. *bnormal (tinggi pada serum/rendah pada urine) sekunder terhadap tingginya batu obstrukti' pada ginjal men yebabkan iskemia/nekrosis.
b) 8arah lengkap : hemoglobin (4b), 4ematokrit (4t), abnormal bila pasien dehidrasi berat atau polisitemia. c) 4ormon aratyroid 4ormon aratyroid mungkin meningkat bila ada gagal ginjal (14 merangsang reabsorbsi) kalsium dari tulang, meningkatkan sirkulasi serum dan kalsium urine. d) =oto ;ontgen %enunjukkan adanya calculi atau perubahan anatomik pada area ginjal dan sepanjang uriter. e) 9A %emberikan kon'irmasi cepat urolithiasis seperti penyebab nyeri abdominal atau panggul. %enunjukkan abnormalitas pada struktur anatomik (distensi ureter). ') Sistoureteroskopi Aisualisasi kandung kemih dan ureter dapat menunju kkan batu atau e'ek ebstruksi. g) 5S> >injal 5ntuk menentukan perubahan obstruksi dan lokasi batu. -. Penata!aksanaan $edis dan %eera/atan
a. 1erapi medis dan simtomatik 1erapi medis berusaha untuk mengeluarkan batu atau melarutkan batu yang dapat dilarutkan adalah batu asam urat, dilarutkan dengan pelarut solutin >. 1erapi simtomatik berusaha untuk menghilangkan nyeri. Selain itu dapat diberikan minum yang lebih/banyak sekitar !!! cc/hari dan pemberian diuretik bendo'lueida $ @ "! mg/hr. b. 1erapi mekanik (2itotripsi) ada batu ginjal, litotripsi dilakukan dengan bantuan ne'roskopi perkutan untuk memba-a tranduser melalui sonde kebatu yang ada di ginjal. ara ini disebut ne'rolitotripsi. Salah satu alternati' tindakan yang paling sering dilakukan adalah CS<2. CS<2 (CDtracorporeal Shock
1indakan bedah dilakukan jika tidak tersedia alat litotripsor, (alat gelombang kejut). engangkatan batu ginjal secara bedah merupakan mode utama. Namun demikian saat ini bedah dilakukan hanya pada "0 pasien. 9nter6ensi bedah diindikasikan jika batu tersebut tidak berespon terhadap bentuk penanganan lain. 9ni juga dilakukan untuk mengoreksi setiap abnormalitas anatomik dalam ginjal untuk memperbaiki drainase urin. Eenis pembedahan yang dilakukan antara lain: ") ielolititomi : jika batu berada di piala ginjal ) Ne'rolithotomi/ne'rektomi : jika batu terletak didalam ginjal 7) 5reterolitotomi : jika batu berada dalam ureter ) Sistolitotomi : jika batu berada di kandung kemih
0. %o*!ikasi %enurut (Nursalam, !"") komplikasi yang disebabkan dari batu nefrolitiasis
adalah: a. Sumbatan: akibat pecahan batu b. 9n'eksi: akibat diseminasi partikel batu ginjal atau bakteri akibat obstruksi. c. Kerusakan 'ungsi ginjal: akibat sumbatan yang lama sebelum pengobatan dan pengangkatan batu ginjal d. 4idrone'rosis (Susan %artin, !!)
. 2O3 42e5 Of 3a+tion,
9n'eksi saluran kemih kronis, gangguan metabolism (hiperparatiroidisme, hiperuresemia, hiperkalsiuria), dehidrasi, benda asing, jaringan mati, in'lamasi usus, masukkan 6it.8 yang berlebihan
engendapan garam mineral, in'eksi, mengubah p4 urin dari asam menjadi alkalis
embentukkan batu
?bstruksi saluran kemih
?bstruksi di ureter
%enghambat aliran urin
;etensi urin
1ekanan isi 6olume urin meningkat
Stimulus ner6eus pel6is
eningkatan distensi abdomen
*noreksia
%ual/muntah
?utput berlebihan
M.K: Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari
M
M.K: Nyeri
M
M.K: Gangguan eliminasi urin
Kurang pengetahuan
6. Landasan Teoritis As+7an %eera/atan Pen"ka(ian
") 9dentitas asien %eliputi nama, umur, jenis kelamin, alamat, pekerjaan, pendidikan, agama, suku , status perka-inan. ) *namnesis a) Keluhan 5tama b) ;i-ayat Kesehatan Sekarang %engetahui bagaimana penyakit itu timbul, penyebab dan 'aktor yang mempengaruhi, memperberat sehingga mulai kapan timbul sampai di ba-a ke ;S. c) ;i-ayat Kesehatan 8ahulu Klien dengan batu ginjal didapatkan ri-ayat adaya batu dalam ginjal. %enurut Kartika (!"7) kaji adanya ri-ayat batu saluran kemih pada keluarga, penyakit ginjal, hipertensi, gout, 9SK kronis, ri-ayat penyakit bedah usus halus, beda h abdomen sebelumnya, hiperparatiroidisme, penggunaan antibiotika, anti hipertensi, natrium, bikarbonat, alupurinol, 'os'at, tiaid, pemasukan berlebihan kalsium atau 6itamin 8. d) ;i-ayat Kesehatan Keluarga Faitu mengenai gambaran kesehatan keluarga adanya ri-ayat keturunan dari orang tua. e) ;i-ayat sikososial Bagaimana hubungan dengan keluarga, teman sebaya dan bagaimana pera-at secara umum. %enurut *ri' %utta+in (!"":"") pengkajian psikologis pasien meliputi beberapa dimensi yang memungkinkan pera-at untuk memperoleh persepsi yang jelas mengenai status emosi, kogniti', dan perilaku pasien. era-at mengumpulkan pemerikasaan a-al pasien tentang kapasitas 'isik dan intelektual saat ini, yang menentukan tingkat perlunya pengkajian psikososialspiritual yang seksama. 7) *kti'itas / 9stirahat. ) ;i-ayat : ekerjaan, dehidrasi, in'eksi, imobilisasi
$) #) ) ) &)
Climinasi %ual dan muntah %akan dan %inum Nyeri / rasa tidak nyaman Keluhan nyeri Keluhan nyeri harus dikejar mengenai onset kejadian, karakteristik nyeri, penyebaran nyeri, skala nyeri, akti6itas yang dapat membuat bertambahnya nyeri ataupun berkurangnya nyeri, ri-ayat muntah, gross hematuria, dan ri-ayat nyeri yang sama
sebelumnya. *pakah nyeri sampai menimbulkan kokik atau tidak. "!) *danya ri-ayat mengkonsumsi obat0obatan. "") ;espon emosi : cemas ") engetahuan tentang penyakitnya
")
)
7) )
$) #) )
Pe*eriksaan Fisik Keadaan 5mum : G Klien biasanya lemah G Kesadaran omposmetis G *danya rasa nyeri Kulit : G 1eraba panas G 1urgor kulit menurun G enampilan pucat erna'asan : ergerakan na'as simetris ardio Aaskuler : 1akicardi • 9rama jantung reguler • >astro 9ntestinal: Kurang asupan makanan na'su makan menurun Sistem 9ntegumen: 1ampak pucat >eneto 5rinalis: 8alam B*K produksi urin tidak normal • Eumlah lebih sedikit karena ada penyumbatan •
Per+*+san Dia"nosa 4NANDA, a, Nyeri berhubungan dengan meningkatnya kontraksi ureter, trauma jaringan,
terbentuknya edema 5, Ketidakseimbangan nutrisi: Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan dalam memasukkan, mencerna, mengabsirbsi makanan karena 'aktor biologis
8, >angguan eliminasi urin berhubungan dengan iritasi ginjal/ureter, obstruksi mekanik,
implamasi, stimulasi kandung kencing oleh batu
Penent+an %riteria Hasi! 4NO3, a, Nyeri berhubungan dengan meningkatnya kontraksi ureter, trauma jaringan,
terbentuknya edema %ontro! Nyeri • Indikator 0 %enilai 'actor penyebab 0 %enilai gejala dari nyeri 0 >unakan tanda tanda 6ital memantau pera-atan 0 2aporkan tanda / gejala nyeri pada tenaga kesehatan pro'essional 0 >unakan catatan nyeri Tin"kat %enya*anan • Indikator 0
%elaporkan erkembangan =isik
0 0 0 0
%elaporkan perkembangan kepuasan %elaporkan perkembangan psikologi %engekspresikan perasaan dengan lingkungan 'isik sekitar %enekspresikan kepuasan dengan Kontrol nyeri
Tin"katan Nyeri Indikator 0 %elaporkan Nyeri 0 Ckspresi nyeri lisan 0 Ckspresi -ajah saat nyeri 0 %elindungi bagian tubuh yang nyeri 0 erubahan 'rekuensi pernapasan •
5, Ketidakseimbangan nutrisi: Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan dalam memasukkan, mencerna, mengabsirbsi makanan karena 'aktor biologis N+tritiona! Stat+s 9 food and F!+id Intake Indikator 0 0 0 0 0
*danya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan %ampu mengidenti'ikasi kebutuhan nutrisi 1idak ada tanda tanda malnutrisi 1idak terjadi penurunan berat badan yang berarti
8, >angguan eliminasi urin berhubungan dengan iritasi ginjal/ureter, obstruksi mekanik,
implamasi, stimulasi kandung kencing oleh batu E!i*inasi +rin Indikator 0 ola eliminasi 0 Bau urin 0 Eumlah urin 0
terbentuknya edema $ana(e*en Nyeri !ktivitas 0
2akukan penilaian nyeri secara komprehensi' dimulai dari lokasi, karakteristik, 0
0 0
C6aluasi bersama pasien dan tenaga kesehatan lainnya
dalam menilai e'ekti'itas pengontrolan nyeri yang pernah dilakukan Bantu pasien dan keluarga mencari dan menyediakan dukungan. >unakan metoda penilaian yang berkembang untuk memonitor perubahan nyeri serta mengidenti'ikasi 'aktor aktual dan potensial dalam
•
mempercepat penyembuhan Pe*5erian O5at Penenan"
!ktivitas 0 0
Kaji ri-ayat kesehatan pasien dan ri-ayat pemakaian obat penenang 1anyakan kepada pasien atau keluarga tentang pengalaman pemberian obat
penenang sebelumnya 0 2ihat kemungkinan alergi obat 0 1injau ulang tentang contraindikasi pemberian obat penenang Pe*5erian Ana!"esi8
!ktivitas 0
1entukan lokasi , karakteristik, mutu, dan intensitas nyeri sebelum
0
mengobati pasien eriksa order/pesanan medis untuk obat, dosis, dan 'rekuensi yang
0
ditentukan analgesik ek ri-ayat alergi obat
5, Ketidakseimbangan nutrisi: Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan dalam memasukkan, mencerna, mengabsirbsi makanan karena 'aktor biologis N+trition $ana"e*ent *kti6itas: 0 0
Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gii untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
0 0 0 0
dibutuhkan pasien. *njurkan pasien untuk meningkatkan intake =e *njurkan pasien untuk meningkatkan protein dan 6itamin Berikan substansi gula Fakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah
0
konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli
gii)*jarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. 0 %onitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori 0 Berikan in'ormasi tentang kebutuhan nutrisi 0 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan N+trition $onitorin" !ktivitas " " " " " " " " " " " "
B pasien dalam batas normal %onitor adanya penurunan berat badan %onitor tipe dan jumlah akti6itas yang biasa dilakukan %onitor interaksi anak atau orangtua selama makan %onitor lingkungan selama makan Ead-alkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan %onitor kulit kering dan perubahan pigmentasi %onitor turgor kulit %onitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah %onitor mual dan muntah %onitor kadar albumin, total protein, 4b, dan kadar 4t %onitor makanan kesukaan
" " " " "
%onitor pertumbuhan dan perkembangan %onitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungti6a %onitor kalori dan intake nuntrisi atat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan ca6itas oral. atat jika lidah ber-arna magenta, scarlet
8, >angguan eliminasi urin berhubungan dengan iritasi ginjal/ureter, obstruksi mekanik,
implamasi, stimulasi kandung kencing oleh batu $ana(e*en 8airan Pen#a$i 0 1imbang BB tiap hari 0 4itung haluran 0 ertahankan intake yang akurat 0 asang kateter urin 0 %onitor status hidrasi (seperti :kelebapan mukosa membrane, nadi) 0 %onitor 11A 0 %onitor adanya indikasi retensi/o6erload cairan (seperti :edem, asites, distensi 6ena leher) 0 %onitor perubahan BB klien sebelum dan sesudah dialisa 0 %onitor status nutrisi
0. E:a!+asi
%enurut Haidin *li (!!&) C6aluasi kepera-atan adalah suatu proses menentukan nilai keberhasilan yang diperoleh dari pelaksanaan tindakan kepera-atan untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan. %enurut %arilyn C 8oenges (Haidin *li, !!&) ada 7 komponen pe nting dalam e6aluasi kepera-atan, yakni : a.
engkajian 5lang engkajian ulang merupakan pemantauan status klien yang konstan dengan melihat respons klien terhadap inter6ensi kepera-atan dan kemajuan kearah pencapaian hasil yang diharapkan dan dilaksanakan terus menerus sampai klien pulang dari rumah
sakit/sembuh. b. %odi'ikasi rencana kepera-atan
4asil pengkajian ulang merupakan in'ormasi yang sang at penting dalam memodi'ikasi rencana kepera-atan. *pabila telah terpenuhi kebutuhan 'isiologis dasar, seperti udara, air, makanan, dan keamanan, asuhan kepera-atan beralih ke tingkat yang lebih tinggi, misalnya harga diri. *pabila kebutuhan dasar belum terpenuhi, kebutuhan dasar dipenuhi dahulu dan kebutuhan yang lebih tinggi ditunda. c. enghentian pelayanan *pabila hasil yang diharapkan telah tercapai dan tujuan yang lebih luas telah terpenuhi, penghentian pelayanan kepera-atan dapat direncanakan. *kan tetapi, hal ini agak sulit bagi pemecah masalah yang lama, misalnya perubahan nutrisi. *pabila penghentian pelayanan kepera-atan selesai, perhatian pelayanan ber'okus pada kemandirian klien dalam mengatasi masalah sendiri. *da dua macam e6aluasi kepera-atan, yakni e6aluasi 'ormati' dan e6aluasi sumati'. a. Evaluasi formatif, yakni hasil obser6asi/pengamatan dan analisis pera-at terhadap respons klien pada saat pelaksanaan asuhan kepera-atan atau sesudahnya. b. Evaluasi sumatif, yaitu rekapitulasi dan kesimpulan dari obser6asi dan analisis status kesehatan klien sesuai dengan kerangka -aktu yang telah ditetapkan. Kesimpulan e6aluasi sumati' menunjukkan adanya perkembangan kesehatan klien atau adanya masalah baru.