ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN OLD MYOCARD INFARK (OMI) DI RUANG ICU RSU PROVINSI MATARAM TANGGAL 4 S/D 6 DESEMBER 2014
Disusun Oleh : AMIRA AULIA P07120112004
KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN MATARAM MATARAM 2014
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS OLD MYOCARD INFARK (OMI) DI RUANG ICU RSU PROVINSI MATARAM TANGGAL 4 S/D 6 DESEMBER 2014 I.
KONSEP DASAR MEDIS A. PENGERTIAN Infark miokardium mengacu pada proses rusaknya jaringan jantung akibat suplai darah yang tidak adekuat sehingga aliran darah koroner berkurang. (Brunner & Sudarth, 2002) Akut Infark miocard adalah nekrosis miocard akibat aliran darah ke otot jantung terganggu. (Suyono, 1999) Old miocard infark adalah penyakit jantung yang disebabkan oleh karena sumbatan arteri koroner (Hudak & Gallo; 1997). Sumbatan terjadi oleh karena adanya ateroksklerotik pada dinding arteri koroner, sehingga menyumbat aliran darah ke jaringan otot jantung. B. ETIOLOGI (kasuari, 2002) 1. faktor penyebab : a. Suplai oksigen ke miocard berkurang yang disebabkan oleh 3 faktor : 1) Faktor pembuluh darah : a) Aterosklerosis. b) Spasme c) Arteritis 2) Faktor sirkulasi : a) Hipotensi b) Stenosos aurta c) insufisiensi 3) Faktor darah : a) Anemia b) Hipoksemia c) Polisitemia
b. Curah jantung yang meningkat : 1) Aktifitas berlebihan 2) Emosi 3) Makan terlalu banyak 4) hypertiroidisme c. Kebutuhan oksigen miocard meningkat pada : 1) Kerusakan miocard 2) Hypertropimiocard 3) Hypertensi diastolic 2. Faktor predisposisi : a. faktor resiko biologis yang tidak dapat diubah : 1) usia lebih dari 40 tahun 2) jenis kelamin : insiden pada pria tinggi, sedangkan pada wanita meningkat setelah menopause 3) hereditas 4) Ras : lebih tinggi insiden pada kulit hitam. b. Faktor resiko yang dapat diubah : 1) Mayor : a) hiperlipidemia b) hipertensi c) Merokok d) Diabetes e) Obesitas f) Diet tinggi lemak jenuh, kalori 2) Minor: a) Inaktifitas fisik b) Pola kepribadian tipe A (emosional, agresif, ambisius, kompetitif). c) Stress psikologis berlebihan.
C. PATHOFISIOLOGI Proses terjadinya infark Thrombus menyumbat aliran darah arteri koroner, sehingga suplai nutrisi dan O2 ke bagian distal terhambat., sel oto jantung bagian distal mengalami hipoksia iskhemik infark, kemudian serat otot menggunakan sisa akhir oksigen dalam darah, hemoglobin menjadi teroduksi secara total dan menjadi berwarna birui gelap, dinding arteri menjadi permeable, terjadilah edmatosa sel, sehingga sel mati. Mekanisme nyeri pada OMI Hipoksia yang terjadi pada jaringan otot jantung memaksa sel untuk melakukan metabolisme CO2 (metabolisme anaerob), sehingga menghasilkan asam laktat dan juga merangsang pengeluaran zat-zatiritatif lainnya seperti histamine, kinin, atau enzim proteolitik sleuler merangsang ujung-ujung syaraf reseptor nyeri di otot jantung, impuls nyeri dihantarkan melalui serat sraf aferen simpatis, kemudian dihantarkan ke thalamus, korteks serebri, serat saraf aferen, dan dipersepsikan nyeri. Perangsangan syaraf simpatis yang berlebihan akan menyebabkan : 1. Meningkatkan kerja jantung dengan menstamulasi SA Node sehingga menghasilkan frekuensi denyut jantunglebih dari normal (takikardi). 2. Merangsang kelenjar keringat sehingga ekresi keringat berlebihan. 3. Menekan kerja parasimpatis, sehingga gerakan peristaltik menurun, akumulai cairan di saluran pencernaan, rasa penuh di lambung, sehingga merangsangf rasa mual / muntah. 4. Vasokonstriksi pembuluh darah ferifer, sehinga alir balik darah vena ke atrium kanan meningkat, dan akhirnya yekanan darah meningkat.
D. PATHWAY
Aterosklerosis Trombosis Konstriksi arteri koronaria Aliran darah ke jantung menurun
Oksigen dan nutrisi turun
Jaringan Miocard Iskemik Nekrose lebih dari 30 menit
Supply dan kebutuhan oksigen ke jantung tidak seimbang
Supply Oksigen ke Miocard turun
Metabolisme an aerob
Seluler hipoksia
Kerusakan pertukaran gasasam laktat meningkat Timbunan nyeri Fatique
Cemas
Integritas membran sel berubah
Resikoturun penurunan curah jantung Kontraktilitas
Intoleransi aktifitas
COP turun Kegagalan pompa jantung
Gangguan perfusi jaringan
Gagal jantung
Resiko kelebihan volume cairan ekstravaskuler
E. TANDA DAN GEJALA Tanda dan gejala infark miokard ( TRIAS ) adalah : 1. Nyeri : a. Nyeri dada yang terjadi secara mendadak dan terus-menerus tidak mereda, biasanya diatas region sternal bawah dan abdomen bagian atas, ini merupakan gejala utama. b. Keparahan nyeri dapat meningkat secara menetap sampai nyeri tidak tertahankan lagi. c. Nyeri tersebut sangat sakit, seperti tertusuk-tusuk yang dapat menjalar ke bahu dan terus ke bawah menuju lengan (biasanya lengan kiri). d. Nyeri mulai secara spontan (tidak terjadi setelah kegiatan atau gangguan emosional), menetap selama beberapa jam atau hari, dan tidak hilang dengan bantuan istirahat atau nitrogliserin (NTG). e. Nyeri dapat menjalar ke arah rahang dan leher. f.
Nyeri sering disertai dengan sesak nafas, pucat, dingin, diaforesis berat, pening atau kepala terasa melayang dan mual muntah.
g. Pasien dengan diabetes melitus tidak akan mengalami nyeri yang hebat karena neuropati
yang
menyertai
diabetes
dapat
mengganggu
neuroreseptor
(mengumpulkan pengalaman nyeri). 2.
Laborat Pemeriksaan Enzim jantung : a. CPK-MB/CPK Isoenzim yang ditemukan
pada otot jantung
meningkat antara
4-6 jam,
memuncak dalam 12-24 jam, kembali normal dalam 36-48 jam. b. LDH/HBDH Meningkat dalam 12-24 jam dam memakan waktu lama untuk kembali normal c. AST/SGOT Meningkat ( kurang nyata/khusus ) terjadi dalam 6-12 jam, memuncak dalam 24 jam, kembali normal dalam 3 atau 4 hari 3. EKG Perubahan EKG yang terjadi pada fase awal
adanya
gelombang T tinggi dan
simetris. Setelah ini terdapat elevasi segmen ST.Perubahan yang terjadi kemudian ialah adanya gelombang Q/QS yang menandakan adanya nekrosis.
Skor nyeri menurut White : 1
= tidak mengalami nyeri
2
= nyeri pada satu sisi tanpa menggangu aktifitas
3
= nyeri lebih pada satu tempat dan mengakibatkan terganggunya aktifitas, mislnya kesulitan bangun dari tempat tidur, sulit menekuk kepala dan lainnya
F. KOMPLIKASI 1. Edema paru akut Terjadi peningkatan akhir diastole ventrikel kiri dan peningkatan tekanan vena pulmonal sehingga meningkatkan tekanan hydrostatic yang mengakibatkan cairan merembes keluar. 2. Gagal jantung Karena ada kelainan otot jantung menyebabkan menurunnya kontraktilitas, sehingga jantung tidak mampu memompa darah dengan adekuat untuk memenuhi kebutuhan jaringan akan oksigen dan nutrisi. 3. Syok kardiogenik Karena adanya kerusakan jantung mengakibatkan penurunan curah jantung, sehingga menurunkan tekanan darah arteri ke organ-organ vital. Adapun tand-tandanya tekanan darah rendah, nadi cepat dan lemah, hypoxia, kulit dingin dan lembab. 4. Tromboemboli Murangnya mobilitas pasien dengan sakit jantung dan adanya gangguan sirkulasi yang menyertai kelainan ini berleran dalam pembentukan thrombus intracardial dan intravesikular 5. Disritmia Gangguan irama jantung akibat penurunan oksigen ke jantung. 6. Rupture miokardium Dapat terjadi bila terdapat infark miokardium, proses infeksi dan disfungsi miokadium lain yang menyebabkan otot jantung melemah. 7. Efusi pericardial / tamponade jantung Masuknya cairan kedalam kantung perikardium karena adanya perikarditis dan gagal jantung.
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. EKG Untuk mengetahui fungsi jantung : T. Inverted, ST depresi, Q. patologis 2. Enzim Jantung. CPKMB, LDH, AST 3. Elektrolit. Ketidakseimbangan dapat mempengaruhi konduksi dan kontraktilitas, missal hipokalemi, hiperkalemi 4. Sel darah putih Leukosit ( 10.000 – 20.000 ) biasanya tampak pada hari ke-2 setelah IMA berhubungan dengan proses inflamasi 5. Kecepatan sedimentasi Meningkat pada ke-2 dan ke-3 setelah AMI , menunjukkan inflamasi. 6. Kimia Mungkin normal, tergantung abnormalitas fungsi atau perfusi organ akut atau kronis 7. GDA Dapat menunjukkan hypoksia atau proses penyakit paru akut atau kronis. 8. Kolesterol atau Trigliserida serum Meningkat, menunjukkan arteriosclerosis sebagai penyebab AMI. 9. Foto dada Mungkin normal atau menunjukkan pembesaran jantung diduga GJK atau aneurisma ventrikuler. 10. Ekokardiogram Dilakukan untuk menentukan dimensi serambi, gerakan katup atau dinding ventrikuler dan konfigurasi atau fungsi katup. 11. Pemeriksaan pencitraan nuklir a. Talium : mengevaluasi aliran darah miocardia dan status sel miocardia missal lokasi atau luasnya IMA b. Technetium : terkumpul dalam sel iskemi di sekitar area nekrotik 12. Pencitraan darah jantung (MUGA) Mengevaluasi penampilan ventrikel khusus dan umum, gerakan dinding regional dan fraksi ejeksi (aliran darah) 13. Angiografi koroner : Menggambarkan penyempitan atau sumbatan arteri koroner. Biasanya dilakukan sehubungan dengan pengukuran tekanan serambi dan mengkaji
fungsi ventrikel kiri (fraksi ejeksi). Prosedur tidak selalu dilakukan pad fase AMI kecuali mendekati bedah jantung angioplasty atau emergensi. 14. Digital subtraksion angiografi (PSA) Teknik yang digunakan untuk menggambarkan 15. Nuklear Magnetic Resonance (NMR) Memungkinkan visualisasi aliran darah, serambi jantung atau katup ventrikel, lesivaskuler, pembentukan plak, area nekrosis atau infark dan bekuan darah. 16. Tes stress olah raga Menentukan respon kardiovaskuler terhadap aktifitas atau sering dilakukan sehubungan dengan pencitraan talium pada fase penyembuhan. H. PENATALAKSANAAN 1. Rawat ICCU, puasa 8 jam 2. Tirah baring, posisi semi fowler. 3. Monitor EKG 4. Infus D5% 10 – 12 tetes/ menit 5. Oksigen 2 – 4 lt/menit 6. Analgesik : morphin 5 mg atau petidin 25 – 50 mg Pemberian dibatasi hanya untuk pasien yang tidak efektif dengan pemberian nitrat dan antiloagulan, analgetik pilihan adalah morvin sulfat secara IV 7. Obat sedatif : diazepam 2 – 5 mg 8. Bowel care : laksadin 9. Antikoagulan: Heparin adalah anti koagulan pilihan utama, heparin bekerja memperpanjang waktu pembekuan darah, sehingga mencegah thrombus Trombolitik. Untuk melarutkan thrombus yang telah terbentuk di arteri koroner, memperkecil penyumbatan dan meluasnya infark, teombolitik yang biasa digunakan adalah streptokinase, aktifasi plasminogen jaringan dan amistropletase 10. Diet rendah kalori dan mudah dicerna 11. Psikoterapi untuk mengurangi cemas 12. Vasodilatator Vasodilatator pilihan untuk mengurangi rasa nyeri jantung adalah nitroglycerin, baik secara intra vena maupun sublingual, efek sampingnya yaitu dapat mengurangi preload, beban kerja jantung dan after load.
II.
KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN PRIMER 1. Airways a. Sumbatan atau penumpukan secret b. Wheezing atau krekles 2. Breathing a. Sesak dengan aktifitas ringan atau istirahat b. RR lebih dari 24 kali/menit, irama ireguler dangkal c. Ronchi, krekles d. Ekspansi dada tidak penuh e. Penggunaan otot bantu nafas 3. Circulation a. Nadi lemah , tidak teratur b. Takikardi c. TD meningkat / menurun d. Edema e. Gelisah f. Akral dingin g. Kulit pucat, sianosis h. Output urine menurun PENGKAJIAN SEKUNDER. 1. Aktifitas Gejala : a. Kelemahan b. Kelelahan c. Tidak dapat tidur d. Pola hidup menetap e. Jadwal olah raga tidak teratur Tanda : a. Takikardi b. Dispnea pada istirahat atau aaktifitas
2. Sirkulasi Gejala : riwayat IMA sebelumnya, penyakit arteri koroner, masalah tekanan darah, diabetes mellitus. Tanda : a. Tekanan darah Dapat normal / naik / turun Perubahan postural dicatat dari tidur sampai duduk atau berdiri b. Nadi Dapat normal , penuh atau tidak kuat atau lemah / kuat kualitasnya dengan pengisian kapiler lambat, tidak teratus (disritmia) c. Bunyi jantung Bunyi jantung ekstra : S3 atau S4 mungkin menunjukkan gagal jantung atau penurunan kontraktilits atau komplain ventrikel d. Murmur Bila ada menunjukkan gagal katup atau disfungsi otot jantung e. Friksi ; dicurigai Perikarditis f. Irama jantung dapat teratur atau tidak teratur g. Edema Distensi vena juguler, edema dependent , perifer, edema umum,krekles mungkin ada dengan gagal jantung atau ventrikel h. Warna Pucat atau sianosis, kuku datar , pada membran mukossa atau bibir 3. Integritas ego Gejala : menyangkal gejala penting atau adanya kondisi takut mati, perasaan ajal sudah dekat, marah pada penyakit atau perawatan, khawatir tentang keuangan , kerja , keluarga Tanda : menoleh, menyangkal, cemas, kurang kontak mata, gelisah, marah, perilaku menyerang, focus pada diri sendiri, koma nyeri 4. Eliminasi Tanda : normal, bunyi usus menurun. 5. Makanan atau cairan Gejala : mual, anoreksia, bersendawa, nyeri ulu hati atau terbakar Tanda : penurunan turgor kulit, kulit kering, berkeringat, muntah, perubahan berat badan
6. Hygiene Gejala atau tanda : lesulitan melakukan tugas perawatan 7. Neurosensori Gejala : pusing, berdenyut selama tidur atau saat bangun (duduk atau istrahat ) Tanda : perubahan mental, kelemahan 8. Nyeri atau ketidaknyamanan Gejala : a. Nyeri dada yang timbulnya mendadak (dapat atau tidak berhubungan dengan aktifitas ), tidak hilang dengan istirahat atau nitrogliserin (meskipun kebanyakan nyeri dalam dan viseral) b. Lokasi : Tipikal pada dada anterior, substernal , prekordial, dapat menyebar ke tangan, ranhang, wajah. Tidak tertentu lokasinya seperti epigastrium, siku, rahang, abdomen, punggung, leher. c. Kualitas
:
“Crushing ”, menyempit, berat, menetap, tertekan, seperti dapat dilihat d. Intensitas : Biasanya 10(pada skala 1 -10), mungkin pengalaman nyeri paling buruk yang pernah dialami. e. Catatan
: nyeri mungkin tidak ada pada pasien pasca operasi,
diabetes mellitus , hipertensi, lansia 9. Pernafasan: Gejala : a. dispnea tanpa atau dengan kerja b. dispnea nocturnal c. batuk dengan atau tanpa produksi sputum d. riwayat merokok, penyakit pernafasan kronis. Tanda : a.
peningkatan frekuensi pernafasan
b.
nafas sesak / kuat
c.
pucat, sianosis
d.
bunyi nafas ( bersih, krekles, mengi ), sputum
10. Interkasi social Gejala :
a.
Stress
b.
Kesulitan koping dengan stressor yang ada missal : penyakit, perawatan di RS
Tanda : a. Kesulitan istirahat dengan tenang b. Respon terlalu emosi ( marah terus-menerus, takut ) c. Menarik diri B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri berhubungan dengan iskemia jaringan peningkatan asam laktat 2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi,irama jantung 3. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan menurunnya curah jantung 4.
Pola napas tidak efektif berhubungan dengan pengembangan paru tidak optimal
5. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan odema paru 6. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi natrium dan air 7. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake tidak adekuat 8. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen miokard dan kebutuhan 9. Sindrome perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik 10.
Ansietas berhubungan dengan ancaman kematian
11. Kurang pengetahuan
C. INTERVENSI KEPERAWATAN D. E.
F. Perencanaan Keperawatan H. Tujua
I.
n dan
J. Rasional
Int
Kriteri K.
a hasil M. Tujua 1. Pantau n
:
atau
catat 1. Variasi penampilan dan perilaku px
karakteristik nyeri, catat
karena nyeri terjadi sebagai temuan
Nyeri
laporan verbal, petunjuk
pengkajian. Kebanyakan px dengan
berkur
nonverbal,
respon
IM akut tampak sakit, distraksi, dan
ang
hemodinamik
(meringis,
berfokus pada nyeri. Riwayat verbal
setela
menangis,
gelisah,
dan penyelidikan lebih dalam terhadap
h
berkeringat,
faktor pencetus harus ditunda sampai
dilaku
mencengkeram dada, napas
nyeri hilang. Pernapasan mungkin
kan
cepat,
meningkat senagai akibat nyeri dan
tindak
jantung berubah).
an
dan
TD/frekwensi
berhubungan P.
peraw atan selam
Q.
dengan
cemas,
sementara
hilangnya
stres
menimbulkan
katekolamin
akan
meningkatkan kecepatan jantung dan TD.
E.
F. Perencanaan Keperawatan H. Tujua
I.
n dan
J. Rasional
Int
Kriteri a hasil a di
R. 2. Nyeri sebagai pengalaman subjektif
RS
dan harus digambarkan oleh px. Bantu
N. Kriter
dada 4. nadi 60-100 x / menit,
menilai
Hasil: 2. Ambil gambaran lengkap
pengalaman yang lain.
2. ekpresi wajah rileks / tenang, tak
1. nyeri
untuk
membandingkannya
dari skala 3 ke 2, atau dari 2 ke 1
3. tidak gelisah
px
ia 1. Nyeri dada berkurang misalnya
tegang
S.
terhadap nyeri dari pasien
nyeri
dengan dengan
AQ.
termasuk lokasi, intensitas 3. Penundaan
pelaporan
nyeri
(0-10), lamanya, kualitas
menghambat
(dangkal/menyebar),
nyeri/memerlukan peningkatan dosis
dan
penyebarannya. 3. Anjurkan
pasien
peredaran
obat. Selain itu, nyeri berat dapat untuk
menyebabkan
syok
dengan
dengan / tanpa 5. TD 120/ 80 mmHg
melaporkan nyeri dengan
merangsang sistem saraf simpatis,
penyebaran
segera.
mengakibatkan kerusakan lanjut dan
2. wajah meringis
O.
T.
mengganggu diagnostik dan hilangnya
3. gelisah
nyeri.
4. delirium
U. 4. Menurunkan
rangsang
eksternal
E.
F. Perencanaan Keperawatan H. Tujua
I.
n dan
J. Rasional
Int
Kriteri a hasil 5. perubahan nadi,
dimana ansietas dan regangan jantung
tekanan darah.
V. L.
serta keterbatasan kemampuan koping dan keputusan terhadap situasi saat
W.
ini. AR.
X.
AS. AT.
Y. 5. Membantu
dalam
penurunan
persepsi/respon nyeri. Memberikan 4. Berikan lingkungan yang
kontrol situasi, meningkatkan perilaku
tenang, aktivitas perlahan,
positif.
dan
AU.
tindakan
nyaman
(mis,,sprei yang kering/tak 6. Hipotensi/depresi pernapasan dapat terlipat, punggung).
gosokan Pendekatan
pasien dengan tenang dan
terjadi narkotik.
sebagai
akibat
Masalah
pemberian ini
dapat
meningkatkan kerusakan miokardia
E.
F. Perencanaan Keperawatan H. Tujua
I.
n dan
J. Rasional
Int
Kriteri a hasil dengan percaya.
pada adanya kegagalan ventrikel.
5. Bantu melakukan teknik relaksasi,
mis,,
dalam/perlahan, distraksi,
AV.Kolabora
napas
si :
perilaku 1. Meningkatkan jumlah oksigen yang visualisasi,
bimbingan imajinasi.
ada untuk pemakaian miokardia dan juga mengurangi ketidaknyamanan
6. Periksa tanda vital sebelum dan sesudah obat narkotik. Z.
sehubungan dengan iskemia jaringan. 2. Kolaborasi obat
Nitrat berguna untuk kontrol nyeri dengan efek fasodilatasi koroner,
AA.
yang meningkatkan aliran darah koroner dan perfusi miokardia.
AB.
Efek
vasodilatasi
perifer
menurunkan volume darah kembali AC.
ke
K
menurunkan kerja otot jantung dan
jantung
(preload)
sehingga
E.
F. Perencanaan Keperawatan H. Tujua
I.
n dan
J. Rasional
Int
Kriteri a hasil kebutuhan oksigen. 1. Berikan oksigen tambahan
Untuk mengontrol nyeri melalui
dengan kanula nasal atau
efek hambatan rangsang simpatis,
masker sesuai indikasi.
dengan begitu menurunkan TD AD.
sistolik dan kebutuhan oksigen miokard.
2. Berikan
obat
sesuai
Antiangina, nitrogliserin
penyekat
B
mungkin dikontraindikasikan bila
indikasi, contoh:
Catatan:
kontraktilitas seperti
miokardia
sangat
terganggu, karena inotropik negatif
(Nitro-Bid,
dapat
Nitrostat, Nitro-Dur).
lebih
menurunkan
kontraktilitas.
AE.
Dapat dipakai pada fase akut/nyeri
AF.
dada berulang yang tak hilang
AG.
dengan AH.
menurunkan memberikan
nitrogliserin nyeri sedasi
untuk hebat, dan
E.
F. Perencanaan Keperawatan H. Tujua
I.
n dan
J. Rasional
Int
Kriteri a hasil
Penyekat-B,
seperti
atenolol
(tenormin);
pindolol
(visken);
propanolol (inderal).
mengurangi kerja miokard.
Efek
vasodilatasi
dapat
meningkatkan aliran darah koroner, sirkulasi kolateral dan menurunkan
AI.
preload dan kebutuhan oksigen miokardia. Beberapa diantaranya
AJ.
AK.
AL.
AM.
AN.
mempunyai properti antidisritmia.
E.
F. Perencanaan Keperawatan H. Tujua
I.
n dan
J. Rasional
Int
Kriteri a hasil
Analgesik, morfin,
seperti meperidin
(demerol) AO.
AP.
Penyekat
saluran
kalsium, seperti verapamil (calan); AW. Resiko
(prokardia). AY.Setela 1. Auskultasi
diltiazem TD. 1. Hipotensi dapat terjadi sehubungan
h
Bandingkan kedua tangan
dengan
disfungsi
diberi
dan ukur dengan posisi
hipoperfusi miokardia dan rangsang
kan
tidur, duduk, dan berdiri
vagal.
Namun,
ventrikel,
hipertensi
juga
E.
F. Perencanaan Keperawatan H. Tujua
I.
n dan
J. Rasional
Int
Kriteri a hasil asuha
bila bisa.
fenomena
n
BC.
kepera BD.
dihara BE.
resiko
vaskular
mungkin
dan/atau
sebelumnya.
ortostatik(postural) berhubungan
dengan
komplikasi infark, contoh GJK.
tinggi
BF. 2. Penurunan
penur
curah
mengakibatkan
unan
BG.
curah BH.
g
jantung menurunnya
kelemahan/kekuatan Ketidakteraturan
jantun tidak
masalah
katekolamin,
Hipotensi
pkan
kemungkinan
berhubungan dengan nyeri, cemas, pengeluaran
watan
umum,
nadi.
diduga
disritmia,
yang memerlukan evaluasi lanjut. 3. S3 biasanya dihubungkan GJK tetapi
2. Evaluasi
terjadi
kesamaan
denga
indikasi
kualitas nadi
dan sesuai
juga terlihat pada adanya gagal mitral (regurgitasi)
dan
kelebihan
kerja
ventrikel kiri yang disertai infark
E.
F. Perencanaan Keperawatan H. Tujua n dan
I.
J. Rasional
Int
Kriteri a hasil n
BI.
berat.
KH : AZ.
·
mempertahankan
BJ.
adekuat,
ventrikel, dan hipertensi pulmonal 4. Krekels menunjukkan kongesti paru
BK.
penurunan/takadanya disritmia. BA.
·
Melaporkan penurunan
·
peningkatan
BL. 5. Frekuaensi
AX. aktivitas.
dan
irama
jantung
berespon terhadap obat dan aktivitas
Mendemostrasikan toleransi
mungkin terjadi karena penurunan fungsi miokardia.
episode dispnea, angina. BB.
berhubungan
atau sistemik.
curah jantung dalam rentang normal, 3. Catat terjadinya S3, S4. urine
mungkin
dengan iskemia miokardia, kekakuan
stabilitas hemodinamik, contoh TD, haluaran
S4
BM.
terhadap BN.
sesuai
dengan
terjadinya
komplikasi/disritmia
yang
mempengaruhi fungsi jantung atau meningkatkan
BO.
kerusakan
iskemik.
Denyutan/fibrilasi akut atau kronis mungkin terlihat pada arteri koroner
BP.
atau keterlibatan katup dan mungkin
E.
F. Perencanaan Keperawatan H. Tujua
I.
n dan
J. Rasional
Int
Kriteri a hasil atau BQ.
tidak
mungkin
kondisi patologi. 6. Kelebihan
4. Auskultasi bunyi napas.
latihan
konsumsi/kebutuhan BR.
merupakan meningkatkan
oksigen
dan
mempengaruhi fungsi miokardia. 7. Sumbatan koroner tiba-tiba, disritmia
BS.
letal, perluasan infark, atau nyeri hádala situasi yang dapat mencetuskan
5. Pantau frekuensi jantung
henti
jantung,
memerlukan
dan irama. Catat disritmia
penyelamatan
melalui telemetri.
segera/memindahkan BT.
terapi hidup
ke
unit
perawatan kritis. CV.
Kolaborasi :
BU. 1. Meningkatkan jumlah sediaan oksigen untuk BV.
kebutuhan
miokard,
menurunkan iskemia dan disritmia
E.
F. Perencanaan Keperawatan H. Tujua
I.
n dan
J. Rasional
Int
Kriteri a hasil lanjut. BW.2. Jalur
yang
paten
penting
untuk
pemberian obat darurat pada adanya BX.
disritmia atau nyeri dada. 3. Memberikan informasi sehubungan
BY.
dengan kemajuan/perbaikan infark, status fungsi ventrikel, keseimbangan
BZ.
elektrolit dan efek teraphi obat. 4. Dapat
CA.
menunjukkan
sehubungan
edema
dengan
paru
disfungsi
ventrikel. 6. Catat
respon
terhadap 5. Enzim memantau perbaikan/perluasan
aktivitas dan peningkatan
infark. Adanya hipoksia menunjukkan
istirahat dengan tepat
kebutuhan
7. Sediakan alat/obat darurat. CB.
Keseimbangan
tambahan elektrolit,
hipokalemia/hiperkalemia
oksigen. mis,, sangat
E.
F. Perencanaan Keperawatan H. Tujua
I.
n dan
J. Rasional
Int
Kriteri a hasil besar CC.
berpengaruh
irama
pada
secara
untuk
PVC,
jantung/kontraktilitas 6. Disritmia
CD.
pada
simptomatis
biasanya kecuali
dimana sering mengancam secara CE.
profilaksis. 7. pemacu mungkin tindakan dukungan
CF. CG.
sementara
selama
fase
akut/penyembuhan
atau
diperlukan
permanen
secara
mungkin bila
infark sangat berat merusak sistem CH. K 1. Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi.
konduksi.
E.
F. Perencanaan Keperawatan H. Tujua
I.
n dan
Int
Kriteri a hasil CI. CJ. 2. Pertahankan cara masuk IV/heparin-lok
sesuai
indikasi 3. Observasi ulang seri EKG. CK. CL. CM. 4. Observasi foto dada. CN.
J. Rasional
E.
F. Perencanaan Keperawatan H. Tujua
I.
n dan
Int
Kriteri a hasil CO. 5. Pantau data laboratorium : contoh
enzim
jantung,
GDA, elektrolit. CP. CQ. CR. CS. 6. Berikan obat antidisritmia sesuai indikasi.
J. Rasional
E.
F. Perencanaan Keperawatan H. Tujua
I.
n dan
J. Rasional
Int
Kriteri a hasil CT. CU. 7. Bantu
pemasangan
mempertahankan CW. Ganggu
CY.
/ pacu
jantung bila digunakan. S 1. Selidiki perubahan tiba-tiba 1. Perfusi
etelah
atau
gangguan
diberi
kontinu,
kan
bingung, latergi, pingsan.
contoh:
serebral
sehubungan dengan curah jantung dan
cemas,
juga dipengaruhi oleh elektrolit/variasi
DA.
n
asam-basa,
sianosis,
hipoksia,
atau
emboli
sistemik. 2. vasokontriksi
pucat,
langsung
mental
asuha kepera 2. Lihat
secara
oleh
sistemik
penurunan
diakibatkan
curah
jantung
watan
belang,
kulit
mungkin dibuktikan oleh penurunan
dihara
dingin/lembab.
Catat
perfusi kulit dan penurunan nadi
pkan
kekuatan nadi perifer.
3. Indikator trombosis vena dalam.
E.
F. Perencanaan Keperawatan H. Tujua
I.
n dan
J. Rasional
Int
Kriteri a hasil resiko 3. Observasi
Homan
DX.
tinggi
(nyeri pada betis dengan
DY.
perub
posisi dorsofleksi), eritema,
DZ.
ahan
edema.
perfus 4. Dorong
tanda
4. Menurunkan latihan
kaki
Meningkatkan aliran balik vena dan
aktif/pasif, hindari latihan
menurunkan
jaring
isometrik.
Namun, latihan isometrik dapat sangat DB.
tidak DC.
denga
tromboflebitis.
mempengaruhi curah jantung dengan konsumsi oksigen. 5. Membatasi stasis vena, memperbaiki
n KH:
DD.
mendemonstrasikan
aliran balik vena dan menurunkan resiko tromboflebitis pada pasien yang
perfusi adekuat secara individual,
DE.
mis,, kulit hangat dan kering, ada nadi perifer/kuat, TTV dalam batas normal, 5. Anjurkan
resiko
meningkatkan kerja miokardia dan
terjadi
·
vena.
i an
CZ.
stasis
terbatas aktivitasnya. 6. Pompa
pasien
dalam
jantung
mencetuskan
distres
gagal
dapat
pernapasan.
E.
F. Perencanaan Keperawatan H. Tujua
I.
n dan
J. Rasional
Int
Kriteri pasien
a hasil sadar/berorientasi,
keseimbangan pemasukan/pengeluaran,
melakukan/melepas kaki
tak
ada
anti
kaos
embolik
bila
dilakukan.
Namun,
dispnea
tiba-tiba/berlanjut
menunjukkan
komplikasi
tromboemboliparu.
edema, bebas nyeri/ketidaknyamanan. 6. Pantau pernapasan, catat 7. Penurunan aliran darah ke mesenteri kerja pernapasan.
dapat DF.
mengakibatkan
disfungsi
gastroentestinal, contoh kehilangan peristaltik. Masalah potensial/aktual
DG.
karena
penggunaan
analgesik,
penurunan aktivitas dan perubahan DH.
diet. 8. Penurunan
7. Observasi
fungsi
gastroentestinal, 1. Daerah
perifer
dingin 2. EKG
anoreksia, ada
elevasi
catat
penurunan/tak
bising
mual/muntah,
usus, distensi
menerus
pemasukan/mual dapat
penurunan volume
terus-
mengakibatkan sirkulasi yang
berdampak negatif pada perfusi dan fungsi organ. Berat jenis mengukur status hidrasi dan fungsi ginjal.
E.
F. Perencanaan Keperawatan H. Tujua
I.
n dan
J. Rasional
Int
Kriteri a hasil segmen ST & Q
abdomen, konstipasi.
EA.
patologis
DI.
EB.
pada
lead tertentu
8. Pantau
3. RR lebih dari 24 x/ menit
dan
EC.
catat perubahan haluaran
Kol
aborasi :
urine. Catat berat jenis 1. Indikator perfusi/fungsi organ.
4. Kapiler Lebih
pemasukan
refill dari
sesuai indikasi.
3
ED. DJ.
detik
EE. 2. Kolaborasi obat :
5. Nyeri dada
DK.
6. Gambaran foto torak
terdpat
DL.
pembesaran
Dosis rendah heparin diberikan secara profilaksis pada pasien resiko tinggi (contoh, fibrilasi
jantung kongestif
EF.
&
DM.
paru
( tidak selalu ) 7. HR lebih dari
atrial,
kegemukan,
ventrikel, DN.
Kolaborasi
1. Pantau data laboratorium
tromboflebitis)
aneurisma
atau dapat
riwayat untuk
menurunkan resiko tromboflebitis
E.
F. Perencanaan Keperawatan H. Tujua
I.
n dan
J. Rasional
Int
Kriteri a hasil 100 x/menit, TD
contoh,
>
kreatinin, elektrolit.
120/80AGD
dengan : pa O2 <
contoh:
Co2 > 45 mmHg
80 mmHg
BUN,
Coumadin obat pilihan untuk
Heparin/natrium warfarin (cou madin)
DP. DQ.
jantung
yaitu CK, AST,
DR.
LDL/HDL CX.
jangka
DS.
atau
menetralkan
lambung,
mencegah
ketidaknyamanan gaster,
9. Terjadi enzim
antikoagulan
Menurunkan asam
8. Nadi lebih dari
peningkatan
terapi
panjang/pasca pulang.
DO.
100 x/ menit
atau pembentukan trombus mural.
2. Beri obat sesuai indikasi,
80 mmHg, pa dan Saturasi <
GDA,
dan
khususnya
irigasi adanya
penurunan sirkulasi mukosa.
E.
F. Perencanaan Keperawatan H. Tujua
I.
n dan
J. Rasional
Int
Kriteri a hasil DT. DU. DV. DW.
Simetidin
(tagamet);
ranitidin EG. Ketidak
EH.
(zantac);
antasida. S 1. Evaluasi
frekuensi 1. Respons pasien bervariasi. Kecepatan
etelah
pernapasan dan kedalaman.
dan upaya mungkin meningkat karena
diberi
Catat upaya pernapasan,
nyeri, takut. Penekanan pernapasan
kan
contoh
dapat
asuha
penggunaan
n
napas, pelebaran nasal.
adanya otot
dispnea, bantu
terjadi
dari
penggunaan
analgesik berlebihan. Pengenalan dini dan pengobatan ventilasi abnormal
E.
F. Perencanaan Keperawatan H. Tujua
I.
n dan
J. Rasional
Int
Kriteri a hasil kepera watan
dapat mencegah komplitasi.
2. Auskultasi
bunyinapas. 2. Bunyi napas sering menurun pada
dihara
Catat
pkan
menurun/tak
pola
napas dan adanya bunyi
dengan terjadinya atelektasis. Krekels
napas
tambahan, contoh, krekels
atau
kemba
atau ronki.
akumulasi cairan.
li
EI. ·
EJ.
3. Observasi
area ada
yang bunyi
dasar paru selama periode waktu setelah
pembedahan ronki
dapat
sehubungan menunjukkan
penyimpangan 3. Cairan pada area pleural mencegah
efektif
dada. Selidiki penurunan
ekspansi lengkap (biasanya satu sisi)
denga
ekspansi
dan memerlukan pengkajian lanjut
n
ketidaksimetrisan gerakan
status ventilasi.
KH :
dada.
EM.
atau
4. Lihat kulit dan membran 4. Sianosis bibir, kuku daun telinga atau mukosa
untuk
adanya
keabu-abuan
umum
menunjukkan
sianosis.
kondisi hipoksia sehubungan dengan
EK.
gagal jantung atau komplikasi paru.
E.
F. Perencanaan Keperawatan H. Tujua
I.
n dan
J. Rasional
Int
Kriteri a hasil 5. Tinggikan kepala tempat 5. Merangsang
fungsi
tidur, letakan pada posisi
pernapasan/ekspansi
duduk
tinggi
atausemi
pada
Fowler.
Bantu
ambulasi
kongesti paru.
dini/peningkatan
waktu
pencegahan
paru. dan
Efektif perbaikan
EN.
tidur.
EO.
6. Tekankan menahan dada 6. Menurunkan pada tegangan insisi, dengan
bantal
selama
meningkatkan
napas dalam/batuk. EL.
Kolaborasi
ekspansi
paru
maksimal. EP.
Kolaborasi :
1. Berikan tambahan oksigen 1. Meningkatkan pengiriman oksigen ke
EQ. Kerusak
dengan kanula atau masker,
paru
sesuai indikasi.
khususnya
ES.Setela 1. Kaji h diberi
untuk
kebutuhan pada
sirkulasi, adanya
penurunan/gangguan ventilasi. frekuensi,kedalaman 1. Berguna dalam evaluasi derajat stress
pernafasan
pernapasan/kronisnya proses penyakit.
2. Tinggikan kepala tempat 2. Pengiriman oksigen dapat diperbaiki
E.
F. Perencanaan Keperawatan H. Tujua
I.
n dan
J. Rasional
Int
Kriteri
ER.
a hasil kan
tidur,bantu
pasien
dengan posisi duduk tinggi dan latihan
asuha
untukmemilih posisi yang
jalan nafas u/ menurunkan kolaps
n
mudah
untuk
jalan nafas,dispnea dan kerja nafas.
kepera
bernafas.dorong
nafas
FU.
watan
dalam
perlahan
FV.
dihara
sesuai
dengan
FW.
pkan
kebutuhan/toleransi
FX.
pasien
individu.
FY.
dapat
secara
3. Kaji/awasi
secara
rutin 3. Sianosis munkin perifer(terlihat pd
Memp
kulit dan warna membrane
kuku)/sentral(sekitar
ertaha
mukosa.
telinga). Keabu-abuan dan sianosis
nkan
EX.
tingka t
mengindikasikan
beratnya
hipoksemia EY. 4. Kental,tebal & banyaknya sekresi
oksige n yang 4. Dorong
sentral
bibir/daun
adalah mengeluarkan
sumber
utama
gangguan
pertukaran gas dan jalan nafas kecil.
E.
F. Perencanaan Keperawatan H. Tujua
I.
n dan
J. Rasional
Int
Kriteri a hasil adeku
sputum,penghisapan
at
diindikasikan.
bila
tidak efektif
untuk
EZ. 5. Bunyi nafas munkin redup karena
keperl
penurunan aliran udara. Adanya mengi
uan
FA.
tubuh. Krite
nafas,catat area penurunan
pengumpulan
ria
aliran
terjebak.
hasil :
tambahan.
udara
/bunyi
7. Gelisah FB.
dank lien tidan mengalami sesak napas.
o Tidak
dan
cairan
atau
ansietas
udara adalah
manifestasi umum pd hipoksia. GDA menunjukan disfungsi serebral yang
FC.
batas normal EV.
spasme
memburuk disertai bingung/somnolen 6. Palpasi fremitus
Tanda-tanda vital dalam
adanya
bunyi 6. Penurunan getaran vibrasi diduga ada
ET.o Tanpa terapi oksigen, SaO2 95 %
o
mengidinfikasikan bronkus.
5. Auskultasi
EU.
Penghisapan dibutuhkan bila batuk
berhubungan dengan hipoksemia. 8. Selama distres pernafasan berat pasien
ada
tanda-tanda
FD.
secara total tidak mampu melakukan
E.
F. Perencanaan Keperawatan H. Tujua
I.
n dan
J. Rasional
Int
Kriteri a hasil sianosis.
aktivitas EW.
7. Awasi
tingkat
kesadaran/status mental.selidiki
sehari-hari
karena
hipoksemia dan dispnea. Istirahat diselingi aktivitas perawatan masih
adanya
penting bagi program pengobatan.
perubahan.
Namun,program
FE.
untuk meningkatkan ketahanan dan
8. Evaluasi tingkat toleransi aktivitas.berikan
ditujukan
kekuatan tanpa menyebabkan dispnea berat dan dapat meningkatkan rasa
lingkungan
yang
tenang.batasi
latihan
sehat.
aktivitas 9. Takikardi,disritmia,dan perubahan TD
pasien atau dorong untuk
dapat menunjukan efek hipoksemia
tidur/istirahat
sistemik pd fungsi jantung.
pada
akut.Munkinkan
fase
pasien FZ.
Kolaborasi :
melakukan aktivitas secara 1. PaCO2 biasanya bertahap
dan
tingkatkan
sesuai teleransi individu.
meningkat(bronchitis,emfisema)
&
PaO2 secara umum menurun,sehingga
E.
F. Perencanaan Keperawatan H. Tujua
I.
n dan
J. Rasional
Int
Kriteri a hasil 9. Awasi
tanda
vital
dan
irama jantung
hipoksia terjadi dengan derajat lebih kecil/lebih
FF.
besar.catatan:PaCO2“normal”/meningk at menandakan kegagalan pernafasan
FG.
yang akan datang selama asmatik.
K 2. Dapat
memperbaiki/mencegah
memburuknya 1. Awasi
/gambarkan
seri
GDA dan nadi oksimetri. FH.
hipoksia.
catatan:
emfisema kronis,mengatur pernafasan pasien ditentukan oleh kadar CO2 dan munkin dikeluarkan dengan peningkat PaO2 berlebihan.
FI. 3. Digunakan
untuk
mengontrol
ansietas/gelisah yang meningkatkan FJ.
konsumsi
oksigen,eksaserbasi
dispnea. Dipantau ketat karena dapat FK.
terjadi gagal nafas.
E.
F. Perencanaan Keperawatan H. Tujua
I.
n dan
J. Rasional
Int
Kriteri a hasil 4. Terjadinya/kegagalan nafas yang akan FL.
datang
memerlukan
penyelamatan hidup. FM. 2. Berikan oksigen tambahan yang
sesuai
dengan
indikasi hasil GDA dan toleransi pasien FN. FO. 3. Berikan
penekanan
SSP(sedative/narkotik ,antiansietas)dg hati-hati.
upaya
E.
F. Perencanaan Keperawatan H. Tujua
I.
n dan
J. Rasional
Int
Kriteri a hasil FP. FQ. 4. Bantu
intubasi,berikan/
pertahankan
ventilasi
mekanik & pindahkan ke pasien FR. FS. FT. GA.
GB.
GE.
GF.Setela 1. Auskultasi
GC. bunyi
GD.
napas 1. Dapat mengindikasikan edema paru
E.
F. Perencanaan Keperawatan H. Tujua
I.
n dan
J. Rasional
Int
Kriteri Resiko
a hasil h
untuk adanya krekels.
sekunder
diberi
GJ.
jantung.
kan asuha n
2. Catat DVJ, adanya edema 2. Dicurigai dependen. 3. Ukur
adanya
masukan/haluaran, 3. Penurunan
catat
watan
konsntrasi.
dihara
keseimbangan cairan.
pkan
dekompensasi gagal
kongestif/kelebihan volume cairan.
kepera
pengeluaran,
sifat
curah
mengakibatkan
Hitung
ginjal,
retensi
penurunan GK.
jantung
gangguan
yang perfusi
natrium/air, haluaran
dan urine.
Keseimbangan cairan positif berulang
resiko
pada adanya gejala lain menunjukkan
tinggi
GL.
kelebi
kelebihan volume/gagal jantung. 4. Perubahan
han
GM.
volum e
akibat
tiba-tiba
menunjukkan
pada
berat
gangguan
keseimbangan cairan. 4. Timbang berat badan tiap 5. Memenuhi kebutuhan cairan tubuh
cairan
hari.
orang
dewasa
tidak
GN.
pembatasan
tetapi
adanya
memerlukan dekompensasi
E.
F. Perencanaan Keperawatan H. Tujua
I.
n dan
J. Rasional
Int
Kriteri a hasil terjadi 5. Pertahankan
GG.
·
pemasukan
denga
total cairan 2000 ml/24 jam
n
dalam
KH :
kardiovaskuler.
cairan
seperti
K
dibuktikan oleh TD dalam batas GH.
·
perifer/vena dan edema dependen. GI. ·
diet
natrium
rendah. 2. Berikan diuretik, contoh (lazix);
Paru
hidralazin
(apresoline);
bersih
spironolakton
dan
hidronolakton (aldactone)
badan stabil.
2. Mungkin perlu untuk memperbaiki biasanya
cairan. tergantung
Obat
dengan
pilihan
gejala
akut/kronis.
furosemid
berat
dan harus dibatasi. kelebihan
1. Berikan Tak ada distensi vena
si : 1. Natrium meningkatkan retensi cairan
GO.
normal.
GP.Kolabora
toleransi
Mempertahankan
keseimbangan
jantung.
GQ.
asli
E.
F. Perencanaan Keperawatan H. Tujua
I.
n dan
J. Rasional
Int
Kriteri a hasil
GR. Nutrisi
GT.
S 1. Buat tujuan berat badan 1. Malnutrisi adalah kondisi gangguan
etelah
minimum dan kebutuhan
minat yang menyebabkan depresi,
diberi
nutrisi harian.
agitasi dan mempengaruhi fungsi
kan
GW.
kognitif/pengambilan
keputusan.
E.
F. Perencanaan Keperawatan H. Tujua
I.
n dan
J. Rasional
Int
Kriteri a hasil asuha
Perbaikan status nutrisi meningkatkan
n
GX.
kepera
dan
kerja
psikologis. GY. 2. Dilatasi gaster dapat terjadi bila
dihara
pemberian makan terlalu cepat.
pkan
GZ. 3. Memberikan catatan lanjut penurunan
kebut
dan/atau peningkatan berat badan
nutrisi
2. Beri makan sedikit tapi sering.
yang akurat. Juga menurunkan obsesi tentang
terpen 3. Pertahankan
·
berpikir
watan
uhan
GU.
kemampuan
jadwal
peningkatan
dan/atau
penurunan.
uhi
penimbangan berat badan
HE.
denga
teratur
HF.
n
rabu, dan jumat sebelum 4. Makan besar dapat meningkatkan
KH :
makan pagi pada pakaian
kerja miokardia dan menyebabkan
yang sama, dan gambarkan
rangsang
hasilnya.
bradikardia/denyut
Menunjukkan
peningkatan berat badan, mencapai GS. rentang yang diharapkan individu.
4. Berikan
seperti
minggu,
makanan
vagal
mengakibatkan ektopik.
Kafein
adalah perangsang langsung pada
E.
F. Perencanaan Keperawatan H. Tujua
I.
n dan
J. Rasional
Int
Kriteri a hasil GV. ·
kecil/mudah Batasi
Klien
dikunyah.
asupan
kafein,
contoh kopi, coklat, cola.
menya
HA.
takan
jantung yang dapat meningkatkan frekuensi jantung 5. Mencegah ketidaknyamanan karena mulut kering dan bibir pecah yang disebabkan oleh pembatasan cairan.
pemah
HB.
aman tentan
HC.
g
HG. Intolera
kebut
5. Berikan perawatan mulut
uhan
teratur, sering, termasuk
nutrisi
minyak untuk bibir.
. HD. HI. Setela 1. Catat/dokumentasi
1. Kecenderungan menentukan respon
h
frekuensi jantung, irama
pasien terhadap aktifitas dan dapat
diberi
dan
mengindikasikan penurunan oksigen
kan
sebelum, selama, sesudah
perubahan
TD
miokardia
yang
memerlukan
E.
F. Perencanaan Keperawatan H. Tujua
I.
n dan
J. Rasional
Int
Kriteri a hasil asuha
aktifitas
indikasi.
penurunan tingkat aktifitas/kembali
n
Hubungkan dengan laporan
tirah baring, perubahan program obat,
kepera
nyeri dada/napas pendek.
penggunaan oksigen tambahan.
watan
sesuai
2. Tingkatkan
istirahat 2. Menurunkan
kerja
dihara
(tempat tidur/kursi). Batasi
miokardia/konsumsi
pkan
aktifitas
menurunkan resiko komplikasi (mis,,
pasien
nyeri/respon hemodinamik.
dapat
Berikan aktifitas senggang
HR.
berpar
yang tidak berat.
HS.
pada
dasar
oksigen,
perluasan IM).
tisipas 3. Batasi pengunjung dan/atau 3. Pembicaraan yang panjang sangat i pada
kunjungan oleh pasien.
aktifit
mempengaruhi pasien; namun periode HL.
as
tenang
bersifat
HM.4. Aktifitas yang memerlukan menahan
diingi denga
yang
terapeutik
yang nkan
kunjungan
napas 4. Anjurkan menghindari
pasien peningkatan
valsava)
dan
menunduk dapat
(manufer
mengakibatkan
bradikardi, juga menurunkan curah
E.
F. Perencanaan Keperawatan H. Tujua
I.
n dan
J. Rasional
Int
Kriteri a hasil n KH: HJ. ·
Mendemonstrasikan
tekanan abdomen, contoh: mengejan saat defekasi.
peningkatan toleransi aktifitas yang
jantung, dan takikardi. 5. Aktifitas
maju
kontrol
jantung,
dapat diukur/maju dengan frekuensi 5. Jelaskan pola peningkatan
regangan
dan
jantung/irama dan TD dalam batas
berlebihan.
HH. normal pasien dan kulit hangat, merah muda dan kering. HK.
·
HN.
yang
bertahap
dari
tingkat
memberikan meningkatkan
mencegah
aktifitas
aktifitas, mis,, bangun dari
HT.
kursi bila tak ada nyeri,
HU.
ambulasi
HV.
selama
dan 1
Melap
makan.
orkan
6. Observasi
istirahat
jam
setelah 6. Palpitasi, nadi tak beratur, adanya nyeri
dada,
atau
dapat
ulang
mengindikasikan
yang
perubahan progam olahraga atau obat.
tak
tanda/gejala
adany
menunjukkan tidak toleran
HW.
a
terhadap
atau
HX.
angina
memerlukan
pelaporan
HY.
/terko
pada perawat/dokter.
HZ.
Kolaborasi :
ntrol
HO.
IA.
Memberikan
aktifitas
dispnea
kebutuhan
E.
F. Perencanaan Keperawatan H. Tujua
I.
n dan
J. Rasional
Int
Kriteri a hasil dalam
HP. dukungan/pengawasan
rentan
K
g
berlanjut
dan
tambahan
partisipasi
proses
penyembuhan dan kesejahteraan.
waktu
HQ.
selam
R
a pembe rian IB.
obat ID. Setela 1. Observasi kemampuan dan 1. Membantu h
tingkat
diberi
(dengan
kan
skala
asuha
melakukan
n
sehari-hari
kekurangan menggunakan 0-4)
untuk kebutuhan
dalam
mengantisipasi/merencanakan pemenuhan
kebutuhan
secara
individual. II. 2. Pasien akan memerlukan empati tetapi
kepera 2. Pertahankan
perlu
watan
asuhan yang akan membantu pasien
dukungan,sikap yang tegas.
untuk
mengetahui
pemberi
E.
F. Perencanaan Keperawatan H. Tujua
I.
n dan
J. Rasional
Int
Kriteri a hasil dihara
Beri pasien waktu yang
pkan
cukup untuk mengerjakan
terdap
tugasnya.
at
IC.
secara konsisten. IJ. 3. Meningkatkan perasaan makna diri.
3. Berikan umpan balik yang
Meningkatkan
kemandirian,
dan
perila
positif untuk setiap usaha
mendorong pasien untuk berusaha
ku
yang
secara kontinu
penin
keberhasilannya
dilakukan
atau
4. Mengupayakan menggunakan bedpan
gkatan 4. Berikan pispot di samping
dapat melelahkan dan secara fisiologis
dalam
tempat
penuh
pemen
mampu ke kamar mandi.
uhan
IH.
tidur
bila
tak
peraw 5. Letakkan alat-alat makan atan
dan alat-alat mandi dekat
diri
pasien
denga
6. Bantu pasien melakukan
n
perawatan dirinya apabila
kriteri
diperlukan.
stres,
juga
meningkatkan
kebutuhan oksigen dan kerja jantung. 5. Memudahkan pasien menjangkau alatalat tersebut IK. 6. Untuk membantu pasien memenuhi kebutuhan perawatan dirinya.
E.
F. Perencanaan Keperawatan H. Tujua n dan Kriteri a hasil a hasil :
IE. ·
klien tampak bersih dan segar
IF. ·
Klien
dapat
memenuhi
kebutuhan nutrisi sesuai dengan batas kemampuan IG. klien dapat meme nuhi kebut uhan toileti ng sesuai tolera nsi
I. Int
J. Rasional
E.
F. Perencanaan Keperawatan H. Tujua
I.
n dan
J. Rasional
Int
Kriteri IL.
IM.
a hasil IN. Setela 1. Identifikasi
dan
ketahui 1. Koping terhadap nyeri dan trauma
h
persepsi pasien terhadap
emosi IM sulit. Pasien dapat takut
diberi
ancaman/situasi.
mati
kan
pasien
asuha
dan
n
perasaan
kepera
kehilangan, takut, dll.
hidup selanjutnya, masih tak teratasi
watan
IR.
dan efek penyakit pada keluarga).
Dorong
mengekspresikan jangan
dan
lingkungan.
atau Cemas
cemas
tentang
berkelanjutan
menolak
(sehubungan dengan masalah tentang
marah,
dampak serangan jantung pada pola
dihara 2. Catat adanya kegelisahan, 2. Penelitian
menunjukkan
pkan
menolak,
antara
pasien
menyangkal (afek tak tepat
marah atau gelisah dan peningkatan
menya
atau menolak mengikuti
resiko IM.
takan
program medis).
JN.
penur
3. Mempertahankan
dan/atau
hubungan
adanya
derajat/ekspresi
gaya 3. Pasien dan orang terdekat dapat
unan
percaya (tanpa keyakinan
dipengaruhi
cemas
yang salah).
cemas/ketidaktenangan anggota tim
denga
IS.
oleh
kesehatan. Penjelasan yang jujur dapat
E.
F. Perencanaan Keperawatan H. Tujua
I.
n dan
J. Rasional
Int
Kriteri a hasil n KH: IO. ·
mengenal perasaannya
IP. ·
mengidentifikasi penyebab dan
menghilangkan kecemasan. IT. 4. Pasien mungkin tidak menunjukkan masalah secara langsung, tetapi kata-
faktor yang mempengaruhinya secara 4. Observasi tanda verbal/non
kata atau tindakan dapat menunjukkan
tepat.
kecemasan
rasa agitasi, marah, dan gelisah.
tindakan
Intervensi dapat membantu pasien
verbal IQ. ·
pasien.Lakukan
Mend
bila pasien menunjukkan
meningkatkan
emons
perilaku merusak.
perilakunya sendiri
trasika
terhadap
IU. 5. Menyangkal dapat menguntungkan
n
dalam menurunkan cemas tetapi dapat
pemec
IV.
ahan masal
kontrol
menunda
penerimaan
terhadap
kenyataan situasi saat ini. Konfrontasi 5. Terima penolakan pasien
ah
tetapi
jangan
positif
penguatan
.
penggunaan
dapat meningkatkan reasa marah dan
diberi
meningkatkan
terhadap
penyangkalan,
penolakan.
Hindari konfrontasi.
sama,
dan
penggunaan menurunkan
kerja
kemungkinan
memperlambat penyembuhan.
E.
F. Perencanaan Keperawatan H. Tujua
I.
n dan
J. Rasional
Int
Kriteri a hasil IW. 6. Perkiraan
dan
informasi
dapat
menurunkan kecemasan pasien. IX.
JO. JP.
IY.
JQ. 7. Informasi yang tepat tentang situasi
IZ.
menurunkan takut, hubungan yang asing
6. Orientasi pasien atau orang
antara
membantu
perawat-pasien, pasien/orang
dan
terdekat
terdekat terhadap prosedur
untuk menerima situasi secara nyata.
ruyin dan aktivitas yang
Perhatian yang diperlukan mungkin
diharapkan.
sedikit, dan pengulangan informasi
Tingkatkan
partisipasi bila mungkin.
membantu penyimpanan informasi.
7. Jawab semua pertanyaan 8. Berbagi secara
nyata.
Berikan
informasi
dukungan/kenyamanan
informasi konsisten; ulangi
menghilangkan
sesuai indikasi.
kekhawatiran
membentuk dan
tegangan yang
dapat terhadap tidak
E.
F. Perencanaan Keperawatan H. Tujua
I.
n dan
J. Rasional
Int
Kriteri a hasil JA.
diekspresikan JR.
JB. 9. Penyimpanan
energi
dan
meningkatkan kemampuan koping. JC.
JS. JT. JU. JV.
JD.
10. Dapat memberikan keyakinan bahwa 8. Dorong pasien atau orang terdekat
untuk
mengkomunikasikan
perasaannya normal
merupakan
terhadap
periode
situasi/perubahan
yang di terima.
dengan seseorang, berbagi 11. Memungkinkan pertanyaan dan masalah. mengekspresikan 9. Berikan
respon
waktu
untuk perasaan,
menghilangkan cemas, dan perilaku
istirahat/waktu tidur tidak
adaptasi. lingkungan 12. Membantu tenang, dengan tipe kontrol terputus,
pasien/orang
terdekat
E.
F. Perencanaan Keperawatan H. Tujua
I.
n dan
J. Rasional
Int
Kriteri a hasil pasien, jumlah rangsang
untuk mengidentifikasi tujuan nyata,
eksternal
juga menurunkan resiko kegagalan
10. Dukung kenormalan proses kehilangan,
menghadapi
melibatkan
keterbatasan
waktu yang perlu untuk penyelesaian 11. Berikan
privasi
untuk JX. JE. JF.
12. Dorong keputusan tentang harapan setelah pulang. JG. JH.
adanya
kondisi/memacu
penyembuhan JW.
pasien dan orang terdekat.
kenyataan
Kolaborasi : Meningkatkan relaksasi/istirahat
dan menurunkan rasa cemas.
E.
F. Perencanaan Keperawatan H. Tujua
I.
n dan
J. Rasional
Int
Kriteri a hasil JI. JJ. JK. K JL. Be JM. JY.
KA.
S 1. Observasi
tingkat 1. Perlu
untuk
pembuatan
etelah
pengetahuan pasien/orang
instruksi
diberi
terdekat
harapan bahwa ini akan menjadi
kan
kemampuan
dan /keinginan
’pengalaman
individu.
rencana
Menguatkan belajar.’
E.
F. Perencanaan Keperawatan H. Tujua
I.
n dan
J. Rasional
Int
Kriteri a hasil asuha
untuk belajar.
Mengidentifikasi
n
KE.
kepera
dan
memberikan
watan
KF. 2. Mekanisme pertahanan alamiah seperti
dihara
marah, menolak pentingnya situasi, KG.
penget ahuan
dapat
menghambat
belajar,
mempengaruhi respon pasien dan 2. Waspada terhadap tanda contoh
kemampuan mengasimilasi informasi.
pasien
penghindaran,
berta
mengubah
subjek
dari
pola/struktur formal mungkin menjadi
mbah
informasi
yang
ada
lebih
denga
perilaku
n
(menolak/eurofia).
KH : ·
kesalahpahaman
verbal
penjelasan.
pkan
KB.
secara
ekstrem
pengobatan, tujuan pengobatan, dan
efektif
untuk sampai
terdekat
mengurangi pasien/orang
siap
untuk
menerima/memahami situasi tersebut. KH.3. Penggunaan
menyatakan pemahaman
penyakit jantung sendiri, rencana
Perubahan
metode
bermacam-macam KI.
belajar
yang
meningkatkan
penyerapan materi. KL.
E.
F. Perencanaan Keperawatan H. Tujua
I.
n dan
J. Rasional
Int
Kriteri a hasil efek samping/reaksi merugikan. KC.
·
Menyebutkan
KJ.
KM.
gejela
KN.
yang, memerlukan perhatian cepat. KD.
KK.4. Memberikan kesempatan pada pasien ·
untuk 3. Berikan informasi dalam
informasi
dan
mengasumsi kontrol/partisipasi dalam
Mengi
bentuk
dentifi
bervariasi,
kasi/m
program, tip audio/visual, 5. Perilaku
erenca
pertanyaan/jawaban,
merugikan
nakan
aktivitas kelompok.
kardiovaskuler dan dapat mengganggu
perub
belajar
mencakup
contoh
yang
program rehabilitasi.
buku
KO.
4. Beri penguatan penjelasan
ini
faktor resiko, pembatasan
pola
diet/aktivitas,
hidup
gejala yang memerlukan
kerja
yang
perhatian medis cepat
miokardia
perlu.
5. Dorong
langsung
pada
efek fungsi
penyembuhan, meningkatkan resiko
ahan
obat
mempunyai
terhadap komplikasi
dan 6. Aktivitas ini sangat meningkatkan
mengidentifikasi
/penurunan faktor resiko
jantung/konsumsi dan
dapat
oksigen merugikan
kontraktilitas/curah jantung. KP.
E.
F. Perencanaan Keperawatan H. Tujua
I.
n dan
J. Rasional
Int
Kriteri a hasil individu,
contoh
merokok/konsumsi
KQ. 7. Memberi tekanan bahwa ini adalah
alkohol, kegemukan.
masalah kesehatan berlanjut dimana
6. Peringatkan
untuk
dukungan/bantuan diperlukan setelah
menghindari
aktivitas
isometrik,
manuver
KR.
valsava dan aktivitas yang
KS.
memerlukan
KT.
pulang.
tangan
diposisikan diatas kepala. 7. Tekankan
pentingnya 8. Evaluasi
mengikuti perawatan dan mengidentifikasi
sumber
dimasyarakat/kelompok pendukung, mis,, program rehabilitasi
KU.
jantung,
’kelompok koroner,’ klinik penghentian merokok
berkala/intervensi
mencegah komplikasi.
dapat
E.
F. Perencanaan Keperawatan H. Tujua
I.
n dan
Int
Kriteri a hasil 8. Beri tekanan pentingnya menghubungi dokter bila nyeri dada, perubahan pola angina atau terjadi gejala lain.
J. Rasional
E.
F. Perencanaan Keperawatan H. Tujua n dan
I.
J. Rasional
Int
Kriteri a hasil
JZ. KV. KZ. LA.
EVALUASI : sesuai dengan kriteria hasil
KW.
KX.
KY.
LB.
DAFTAR PUSTAKA
LC. Carolyn M. Hudak. Critical Care Nursing : A Holistic Approach. Edisi VII. Volume II. Alih Bahasa : Monica E. D Adiyanti. Jakarta : EGC ; 1997 LD. LE. Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. Brunner and Suddarth’s textbook of medical – surgical nursing. 8th Edition. Alih bahasa : Waluyo, A. Jakarta: EGC; 2000 (Buku asli diterbitkan tahun 1996) LF. LG. Doengoes, M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C. Nursing care plans: Guidelines for planning and documenting patients care. Alih bahasa: Kariasa, I.M. Jakarta: EGC; 1999 (Buku asli diterbitkan tahun 1993) LH. LI. Suyono, S, et al. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ketiga. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2001 LJ. LK. Kasuari, Asuhan Keperawatan Sistem Pencernaan dan Kardiovaskuler Dengan Pendekatan Patofisiology, Magelang, Poltekes Semarang PSIK Magelang, 2002 LL.