alth-care e ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN dengan HCAP (H (H ealth-car associated pneumonia ) DI RSUP DR.M DJAMIL PADANG
Keperawatan Medikal Bedah
FINA OKTAVIANI BP.1741312050
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS ANDALAS 2017
LAPORAN PENDAHULUAN HCAP
I. Pengertian
Pneumonia adalah peradangan akut pada parenkim paru, bronkiolus respiratorius dan alveoli, menimbulkan konsolidasi jaringan paru sehingga dapat mengganggu
pertukaran
oksigen
dan
karbon
dioksida
di
paru-paru.
Pada
perkembangannya, berdasarkan tempat terjadinya infeksi, dikenal dua bentuk pneumonia, yaitu pneumonia-masyarakat (community-acquired pneumonia/ CAP), CAP), apabila infeksinya terjadi di masyarakat; dan pneumonia-RS atau pneumonia nosokomial (hospital-acquired (hospital-acquired pneumonia/HAP), pneumonia/HAP), bila infeksinya didapat di rumah sakit. Pneumonia-masyarakat (community-acquired (community-acquired pneumonia) pneumonia) adalah pneumonia yang terjadi akibat infeksi diluar rumah sakit, sedangkan pneumonia nosokomial adalah pneumonia yang terjadi >48 jam atau lebih setelah dirawat di rumah sakit, baik di ruang rawat umum ataupun di ICU tetapi tidak sedang menggunakan ventilator. Pneumonia berhubungan dengan penggunaan ventilator (ventilator(ventilatoracquired pneumonia/ VAP) VAP) adalah pneumonia yang terjadi setelah 48- 72 jam atau lebih setelah intubasi tracheal. Pneumonia yang didapat di pusat perawatan pusat perawatan kesehatan (healthcare-associated pneumonia/ HCAP) adalah pasien yang dirawat oleh perawatan akut di rumah sakit selama 2 hari atau lebih dalam waktu 90 hari dari proses infeksi, tinggal dirumah perawatan (nursing home atau longterm care facility), mendapatkan antibiotik intravena, kemoterapi, atau perawatan luka dalam waktu 30 hari proses infeksi ataupun datang ke klinik rumah sakit atau klinik hemodialisa. Health-care hemodialisa. Health-care associated pneumonia (HCAP) adalah infeksi yang dimana pada pasien ditemukan kultur positif bakteri pernafasan selama 2 hari setelah perawatan di pelayanan kesehatan, hemodialisis jangka panjang, jangka panjang, atau perawatan di rumah sakit 30 hari sebelumnya tanpa penggunaan ventilator.
II. Etiologi
1. Bakteri Pneumonia bakterial dibagi menjadi dua bakteri penyebabnya yaitu a. Typical organisme Penyebab pneumonia berasal dari gram positif berupa :
Streptococcus pneumonia : merupakan bakteri anaerob facultatif. Bakteri patogen ini di temukan pneumonia komunitas rawat inap di luar ICU sebanyak 20-60%, sedangkan pada pneumonia komunitas rawat inap di ICU sebanyak 33%.
Staphylococcus aureus : bakteri anaerob fakultatif Pada pasien yang diberikan obat secara intravena (intravena drug abusers) memungkan infeksi kuman ini menyebar secara hematogen dari kontaminasi injeksi awal menuju ke paru-paru. Kuman ini memiliki daya tahan paling kuat, apabila suatu organ telah terinfeksi kuman ini akan timbul tanda khas, yaitu peradangan, nekrosis dan pembentukan abses. Methicillin-resistant S. Aureus (MRSA) memiliki dampak yang besar dalam pemilihan antibiotik dimana kuman ini resisten terhadap beberapa antibiotik.
Enterococcus ( E. faecalis, E faecium) : organisme streptococcus grup D yang merupakan flora normal usus.
Penyebab pneumonia berasal dari gram negatif sering menyerang pada pasien defisiensi imun (immunocompromised ) atau pasien yang di rawat di rumah sakit, di rawat di rumah sakit dalam waktu yang lama dan dilakukan pemasangan endotracheal tube. Contoh akteri gram negatif dibawah adalah :
Pseudomonas aeruginosa : bakteri anaerob, bentuk batang dan memiliki bau yang sangat khas.
Klebsiella pneumonia : bakteri anaerob fakultatif, bentuk batang tidak berkapsul. Pada pasien alkoholisme kronik, diabetes atau PPOK
(Penyakit Paru Obstruktif Kronik) dapat meningkatkan resiko terserang kuman ini. Haemophilus influenza : bakteri bentuk batang anaerob dengan
berkapsul atau tidak berkapsul. Jenis kuman ini yang memiliki virulensi tinggu yaitu encapsulated type B (HiB) 2. Atipikal organisme Bakteri yang termasuk atipikal ada alah Mycoplasma sp. ,chlamedia sp. , Legionella sp. 3. Virus Disebabkan oleh virus influenza yang menyebar melalui droplet, biasanya menyerang pada pasien dengan imunodefisiensi. Diduga virus penyebabnya adalah cytomegalivirus, herpes simplex virus, varicella zooster virus. 4. Fungi Infeksi pneumonia akibat jamur biasanya disebabkan oleh jamur oportunistik, dimana spora jamur masuk kedalam tubuh saat menghirup udara. Organisme yang menyerang adalah Candida sp., Aspergillus sp. , Cryptococcus neoformans.
III. Klasifikasi 1. Klasifikasi berdasarkan jaringan paru mana yang terkena pneumon ia
Pneumonia lobaris
Pneumonia lobularis
Bronkopneumonia
Pneumonia interstitialis
2. Klasifikasi berdasarkan tempat asalnya ditemukannya pathogen penyebab
pneumonia
Community-acquired pneumonia (CAP) Hospital-Acquired Pneumonia (HAP)
termasuk diantaranya Health Care-Associated Pneumonia (HCAP) dan Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) 3. Klasifikasi berdasarkan agen atau patogen penyebabnya
Bakteri (patogen tipikal dan patogen atipikal)
Virus
Jamur
Parasit
4. Klasifikasi pneumonia berdasarkan resiko timbulnya kematian pada penderita
pneumonia:
Menurut ATS (Amercian Thoracic Society) : PSI (Pneumonia Severity Index)
Menurut BTS (British Thoracic Society) : CURB-65, CURB, CRB-65
5. Klasifikasi pneumonia berdasarkan letak terjadinya:
Community-Acquired Pneumonia Pneumonia komunitas merupakan salah satu penyakit infeksius ini sering di sebabkan oleh bakteri yaitu Streptococcus pneumonia ( Penicillin sensitive and resistant strains ), Haemophilus influenza (ampicillin sensitive and resistant strains) and Moraxella catarrhalis (all strains penicillin resistant ). Ketiga bakteri tersebut dijumpai hampir 85% kasus CAP. CAP biasanya menular karena masuk melalui inhalasi atau aspirasi organisme patogen ke segmen paru atau lobus paru-paru. Pada pemeriksaan fisik sputum yang purulen merupakan karakteristik penyebab dari tipikal bakteri, jarang terjadi mengenai lobus atau segmen paru. Tetapi apabila terjadi konsolidasi akan terjadi peningkatan taktil fremitus, nafas bronkial. Komplikasi berupa efusi pleura yang dapat terjadi akibat infeksi H. Influenza, emphyema terjadi akibat infeksi Klebsiella , Streptococcus grup A, S. Pneumonia . Angka kesakitan dan kematian infeksi CAP tertinggi pada lanjut usia dan pasien dengan
imunokompromis. Resiko kematian akan meningkat pada CAP apabila ditemukan faktor komorbid berupa peningkatan respiratory rate, hipotensi, demam, multilobar involvement , anemia dan hipoksia.
Hospital-Acquired Pneumonia Berdasarkan America Thoracic Society (ATS), pneumonia nosokomial (lebih dikenal sebagai Hospital-acquired pneumonia atau Health careassociated pneumonia) didefinisikan sebagai pneumonia yang muncul setelah lebih dari 48 jam di rawat di rumah sakit tanpa pemberian intubasi endotrakeal. Terjadinya pneumonia nosokomial akibat tidak seimbangnya pertahanan inang dan kemampuan kolonisasi bakteri sehingga menginvasi traktus respiratorius bagian bawah. Bakteria yang berperan dalam pneumonia nosokomial adalah P. Aeruginosa , Klebsiella sp, S. Aureus, S.pneumonia. Penyakit ini secara signifikan akan mempengaruhi biaya rawat di rumah sakit dan lama rawat di rumah sakit. ATS membagi pneumonia nosokomial menjadi early onset (biasanya muncul selama 4 hari perawatan di rumah sakit) dan late onset (biasanya muncul setelah lebih dari 5 hari perawatan di rumah sakit). Pada early onset pneumonia nosokomial memili prognosis baik dibandingkan late onset pneumonia nosokomial; hal ini dipengaruhi pada multidrug-resistant organism sehingga mempengaruhi peningkatan mortalitas. Pada banyak kasus, diagnosis pneumonia nosokomial dapat diketahui secara klinis, serta dibantu dengan kultur bakteri; termasuk kultur semikuantitatif dari sample bronchoalveolar lavange (BAL).
Ventilator-Acquired pneumonia Pneumonia berhubungan dengan ventilator merupakan pneumonia yang terjadi setelah 48-72 jam atau lebih setelah intubasi trakea. Ventilator adalah alat yang dimasukan melalui mulut atau hidung, atau
melalu lubang di depan leher. Infeksi dapat muncul jika bakteri masuk melalui lubang intubasi dan masuk ke paru-paru.
IV. Patofisiologi
Patogen yang sampai ke trakea berasal dari aspirasi bahan yang ada di orofaring, kebocoran melalui mulut saluran endotrakeal, inhalasi dan sumber patogen yang mengalami kolonisasi di pipa endotrakeal. Faktor risiko pada inang dan terapi yaitu pemberian antibiotik, penyakit penyerta yang berat, dan tindakan invansif pada saluran nafas. Faktor resiko kritis adalah ventilasi mekanik >48jam, lama perawatan di ICU. Faktor predisposisi lain seperti pada pasien dengan imunodefisien menyebabkan tidak adanya pertahanan terhadap kuman pathogen akibatnya terjadi kolonisasi di paru dan menyebabkan infeksi. Proses infeksi dimana patogen tersebut masuk ke saluran nafas bagian bawah setelah dapat melewati mekanisme pertahanan inang berupa daya tahan mekanik ( epitel,cilia, dan mukosa), pertahanan humoral (antibodi dan komplemen) dan seluler (leukosit makrofag, limfosit dan sitokinin). Kemudian infeksi menyebabkan peradangan membran paru ( bagian dari sawar-udara alveoli) sehingga cairan plasma dan sel darah merah dari kapiler masuk. Hal ini menyebabkan rasio ventilasi perfusi menurun, saturasi oksigen menurun. Pada pemeriksaan dapat diketahui bahwa paru paru akan dipenuhi sel radang dan cairan, dimana sebenarn ya merupakan reaksi tubuh untuk membunuh patogen, akan tetapi dengan adanya dahak dan fungsi paru menurun akan mengakibatkan kesulitan bernafas, dapat terjadi sianosis, asidosis respiratorik dan kematian
V. WOC
Lampiran
VI. Manifestasi Klinik
Gejala khas adalah demam, menggigil, berkeringat, batuk (baik non produktif atau produktif atau menghasilkan sputum berlendir, purulen, atau bercak darah), sakit dada karena pleuritis dan sesak. Gejala umum lainnya adalah pasien lebih suka berbaring pada sisi yang sakit dengan lutut tertekuk karena nyeri dada. Pemeriksaan fisik didapatkan retraksi atau penarikan dinding dada bagian bawah saat bernafas, takipneu, kenaikan atau penurunan taktil fremitus, perkusi redup sampai pekak menggambarkan konsolidasi atau terdapat cairan pleura, ronki, suara pernafasan bronkial, pleural friction rub.
VII. Komplikasi
1. Pneumonia ekstrapulmoner, pneumonia pneumokokus dengan bakteriemi. 2. Pneumonia ekstrapulmoner non infeksius gagal ginjal, gagal jantung, emboli paru dan infark miokard akut 3. ARDS ( Acute Respiratory Distress Syndrom 4. Komplikasi lanjut berupa pneumonia nosocomial 5. Sepsis 6. Gagal pernafasan, syok, gagal multiorgan 7. Penjalaran infeksi (abses otak, endokarditis) 8. Abses paru 9. Efusi pleura
Komplikasi pneumonia yang dapat menyebabkan kematian memiliki mekanisme sebagai berikut, Mikroorganisme Bronkus & Alveoli Pneumonia Sepsis ARDS
CHF
Endokarditis
MOD MOF Mati
Gambar 1. Komplikasi pneumonia yang menyebabkan kematian
VIII. Pemeriksaan Diagnostik / Penunjang
1. Pemeriksaan radiology (Chest X-Ray) Teridentifikasi adanya penyebaran (misal lobus dan bronchial), menunjukkan multiple abses/infiltrat, empiema (Staphylococcus), penyebaran atau lokasi infiltrasi (bacterial), penyebaran/extensive nodul infiltrat (viral). 2. Pemeriksaan laboratorium (DL, Serologi, LED) Leukositosis menunjukkan adanya infeksi bakteri, menentukan diagnosis secara spesifik, LED biasanya meningkat. Elektrolit: Sodium dan Klorida menurun. Bilirubin biasanya meningkat. 3. Analisis gas darah dan Pulse oximetry Menilai tingkat hipoksia dan kebutuhan O2. 4. Pewarnaan Gram/Cultur Sputum dan Darah Untuk mengetahui oganisme penyebab
5. Pemeriksaan fungsi paru-paru Volume mungkin menurun, tekanan saluran udara meningkat, kapasitas pemenuhan udara menurun dan hipoksemia.
IX.
Penatalaksanaan Medis
1. Terapi antibiotik Merupakan terapi utama pada pasien pneumonia dengan manifestasi apapun, yang dimaksudkan sebagai terapi kausal terhadap kuman penyebabnya. 2. Terapi suportif umum
Terapi O2 untuk mencapai PaO2 80-100 mmHg atau saturasi 95-96 % berdasar pemeriksaan AGD
Humidifikasi dengan nebulizer untuk mengencerkan dahak yang kental
Fisioterapi dada untuk pengeluaran dahak, khususnya anjuran untuk batuk dan napas dala
Pengaturan cairan: pada pasien pneumonia, paru menjadi lebih sensitif terhadap pembebanan cairan terutama pada pneumonia bilateral
Pemberian kortikosteroid, diberikan pada fase sepsis
Ventilasi mekanis : indikasi intubasi dan pemasangan ventilator dilakukan bila terjadi hipoksemia persisten, gagal napas yang disertai peningkatan respiratoy distress dan respiratory arrest
X.
Drainase empiema bila ada
Landasan Teoritis Asuhan Keperawatan
1. Identitas Klien
Nama
No RM
Usia
Jenis Kelamin
Diagnosa
Hari rawat
Tanggal masuk rumah sakit
2. Pengkajian
Keluhan masuk Penyebab pasien dibawa ke rumah sakit apakah pasien mengalmai penurunan kesadaran, sesak nafas, muntah darah, batuk dengan dahak berdarah, demam atau nyeri pada kepala atau bagian tubuh lain
Riwayat Kesehatan Sekarang (RKS) Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam, menggigil, suhu tubuh meningkat dapat melebihi 40°C, batuk dengan dahak mukoid atau purulen kadang-kadang disertai darah, sesak napas dan nyeri dada.
Riwayat Kesehatan Dahulu (RKD) Riwayat penyakit pasien dahulu
Riwayat Kesehatan Keluarga (RKK) Riwayat penyakit yang sama pada keluarga,
3. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran umum/ kesadaran
Tanda- tanda Vital (TTV) Tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan
Pemeriksaan head to toe a. Kepala
: simteris atau tidak, normochepal
b. Mata
:konjungtiva anemis (+), sclera Ikterik (+)
c. Hidung
: sekret(+)
d. Telinga
: nyeri tekan, kesimetrisan
e. Mulut
: mukosa mulut kering(-),
f.
: turgor kulit jelek(-)
Kulit
g. Paru-paru
: I
Simetris atau tidak, terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas
P
Fremitus dapat mengeras
P
Redup
A
Suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki basah halus, yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi.
h. Jantung
i.
j.
Abdomen
Ekstremitas
:I
Iktus terlihat atau tidak
P
Iktus teraba atau tidak
P
Batas jantung
A
Irama jantung
:I
Membuncit atau tidak
P
H/L teraba atau tidak
P
tympani
A
bunyi bising usus norma/tidak
: edema, nyeri tekan
Pemeriksaan fungsional Gordon 1. Persepsi terhadap kesehatan Adanya tindakan penatalaksanaan kesehatan di RS akan menimbulkan perubahan terhadap pemeliharaan kesehatan 2. Pola aktivitas dan latihan Pada pasien HCAP pasien mengalami kelemahan, kelelahan, insomnia degan tanda gejala: letargi, penurunan toleransi terhadap aktivitas 3. Pola istirahat dan tidur Gangguan yang terjadi pada pasien dengan HCAP salah satunya adalah gangguan pola tidur, pasien diharuskan tidur dalam posisi semi fowler. Sedangkan pada pola istirahat pasien diharuskan untuk istirahat karena untuk mengurangi adanya sesak yang disebabkan oleh aktivitas yang berlebih. 4. Pola nutrisi-metabolik Adanya penurunan nafsu makan yang disertai adanya mual muntah pada pasien dengan HCAP akan mempengaruhi asupan nutrisi klien mengalami kehilangan nafsu makan. Tanda gejalanya adalah distensi abdomen, hiperaktif bunyi usus, kulit kering dengan turgor buruk, penampilan malnutrusi 5. Pola eliminasi Pada pola eliminasi perlu dikaji adanya perubahan ataupun gangguan pada kebiasaan BAB dan BAK. 6. Pola neurosensori Apakah muncul nyeri atau sakit kepala bagian frotal pada pasien, dan biasanya pasien mengalami kelemahan pada ekstremitas karena sesak nafas yang dialaminya.
7. Pola hubungan dengan orang lain Akibat
dari
proses
inflamasi
tersebut
secara
langsung
akan
mempengaruhi hubungan baik intrapersonal maupun interpersonal. 8. Pola persepsi dan konsep diri Akan terjadi perubahan jika pasien tidak memahami cara yang efektif untuk mengatasi masalah kesehatannya dan konsep diri yang meliputi (Body Image, identitas diri, Peran diri, ideal diri, dan harga diri). 9.
Pola reproduksi dan seksual Pada pola reproduksi dan seksual pada pasien yang sudah menikah akan mengalami perubahan.
10. Pola mekanisme koping Masalah timbul jika pasien tidak efektif dalam mengatasi masalah kesehatannya, termasuk dalam memutuskan untuk menjalani pengobatan yang intensif. 11. Pola nilai dan kepercayaan Adanya kecemasan dalam sisi spiritual akan menyebabkan masalah yang baru yang ditimbulkan akibat dari ketakutan akan kematian dan akan mengganggu kebiasaan ibadahnya 4. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik yang biasa dilakukan (Anonim, 20 03) a. Gambaran radiologis Foto toraks (PA/lateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk menegakkan diagnosis. Gambaran radiologis dapat berupa infiltrate sampai konsolidasi dengan "air broncogram", penyebab bronkogenik dan interstisial serta gambaran kaviti. Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab pneumonia, hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis
etiologi,
misalnya
gambaran
disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae,
pneumonia
lobaris
tersering
Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran
bronkopneumonia
sedangkan
Klebsiela
pneumonia
sering
menunjukkan konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai beberapa lobus. b. Pemeriksaan labolatorium Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit, biasanya lebih dari 10.000/ul kadang-kadang mencapai 30.000/ul, dan pada hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED. Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak, kultur darah dan serologi. Kultur darah dapat positif pada 20-25% penderita yang tidak diobati. Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia, pada stadium lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik. 5. Diagnosa Keperawatan a. Bersihan
jalan
napas
tidak
efektif
b/d
inflamasi
trakeobronkia,
peningkatan produksi sputum b. Gangguan pertukaran gas b/d perubahan membran alveolar kapiler (efek inflamasi) c. Pola nafas tidak efektif b/d Proses inflamasi Penurunan complience paru d. Nyeri akut b/d inflamasi parenkim paru e. Resiko tinggi terhadap infeksi b/d ketidakadekuatan pertahanan utama , tidak adekuat pertahanan sekunder (adanya infeksi, penekanan imun) f. Intoleran aktivitas b/d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
WOC
NANDA NOC NIC
No.
1.
Diagnosa
NOC
Bersihan jalan napas tidak efektif
b/d
trakeobronkia,
inflamasi peningkatan
produksi sputum
1. Status respirasi: Kepatenan jalan napas
Pasien
mengatakan
Tidak ada
sesak nafas
Tidak ada cemas
Pasien
RR dalam batas
Pasien
Aktivitas :
mengatakan
normal
mengatakan
batuk disertai dahak Do:
RR>24 x/menit
Penggunaan
otot
bantu nafas (+)
Terdapat sputum (+)
Sputum
bewarna
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
demam
badan lemas
1. Manajemen jalan napas
Indicator:
Ds:
NIC
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi yang potensial
Identifikasi masukan jalan nafas baik yang aktual ataupun potensial
Irama napas
Masukkan jalan nafas/ nasofaringeal sesuai kebutuhan
dalam batas
Lakukan fisioterapi dada, bila perlu
normal
Keluarkan sekret dengan batuk atau
Pergerakan
suction/pengisapan
sputum keluar
Dorong nafas dalam, pelan dan batuk
dari jalan napas
Ajarkan bagaimana cara batuk efektif
Bebas dari suara
Kaji keinsetifan spirometer
napas tambahan
Auskultasi bunyi nafas, catat adanya ventilasi yang
putih kekuningan
turun atau yang hilang dan catat adanya bunyi
Klien tampak sesak
tambahan
Dahak disertai darah
Lakukan pengisapan endotrakeal atau nasotrakeal
Beri bronkodilator jika diperlukan
Ajarkan pasien tentang cara penggunaan inhaler
Beri aerosol, pelembab/oksigen, ultrasonic humidifier jika diperlukan
Atur intake cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan cairan
Posisikan pasien untuk mengurangi dispnue
Monitor pernafasan dan status oksigen.
2. Monitoring respirasi Aktivitas :
Sputum
bewarna
napas tambahan
Auskultasi bunyi nafas, catat adanya ventilasi yang
putih kekuningan
turun atau yang hilang dan catat adanya bunyi
Klien tampak sesak
tambahan
Dahak disertai darah
Lakukan pengisapan endotrakeal atau nasotrakeal
Beri bronkodilator jika diperlukan
Ajarkan pasien tentang cara penggunaan inhaler
Beri aerosol, pelembab/oksigen, ultrasonic humidifier jika diperlukan
Atur intake cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan cairan
Posisikan pasien untuk mengurangi dispnue
Monitor pernafasan dan status oksigen.
2. Monitoring respirasi Aktivitas :
Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
Catat
pergerakan
penggunaan
otot
dada,amati tambahan,
kesimetrisan, retraksi
otot
supraclavicular dan intercostal
Monitor suara nafas, seperti dengkur
Monitor polanafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
Palpasi untuk perluasan paru
Perkusi dada anterior dan posterior dari Apekske basis bilateral
Catat lokasi trakea
Monitor
kelelahan otot diagfragma (gerakan para
doksis)
Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama
auskultasi suara
paru setelah tindakan untuk
supraclavicular dan intercostal
Monitor suara nafas, seperti dengkur
Monitor polanafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
Palpasi untuk perluasan paru
Perkusi dada anterior dan posterior dari Apekske basis bilateral
Catat lokasi trakea
Monitor
kelelahan otot diagfragma (gerakan para
doksis)
Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama
auskultasi suara
paru setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
pantau
pembacaan
ventilator mekanik, catat
peningkatan tekanan
inspirasi dan penurunan
volume tidal bila perlu
pantau peningkatan kegelisahan, kecemasan dan kekurangan udara
2.
Gangguan pertukaran gas
b/d
perubahan
membran
alveolar kapiler
(efek
1. Status pernapasan
Indikator :
inflamasi)
Jumlah
Ds:
Ritme
Pasien
mengatakan
pernapasan
pernapasan
Kedalaman
sesak nafas
pernapasan
Pasien
diharapkan normal
mengatakan
badan lemas
Klien
pantau secret pernapasan pasien
aktifitas :
diharapkan
Posisikan klien pada posisi yang memudahkan untuk bernafas dengan ventilasi yang besar
diharapkan normal
catat permulaan, cirri-ciri dan durasi dari batuk
1. Manajemen jalan nafas
diharapkan normal
pantau kemampuan batuk efektif pasien
Keluarkan sekresi melalui batuk yang efektif atau pengisapan
Mendorong bernafas dalam dan batuk yang efektif untuk mengeluarkan spuctum
Instruksikan bagaimana batuk yang efektif untuk mengeluarkan spuctum
pantau peningkatan kegelisahan, kecemasan dan kekurangan udara
2.
Gangguan pertukaran gas
b/d
perubahan
membran
alveolar kapiler
(efek
1. Status pernapasan
inflamasi)
Jumlah
Ds:
Ritme
pernapasan
Pasien
mengatakan
pernapasan
pernapasan
Pasien
diharapkan normal
mengatakan
badan lemas
Do:
RR>24 x/menit
Penggunaan
otot
bantu nafas (+)
Mendorong bernafas dalam dan batuk yang efektif untuk mengeluarkan spuctum
Klien
diharapkan
tidak
mengalami
sesak
Keluarkan sekresi melalui batuk yang efektif atau pengisapan
Kedalaman
sesak nafas
Posisikan klien pada posisi yang memudahkan untuk bernafas dengan ventilasi yang besar
diharapkan normal
pantau secret pernapasan pasien
aktifitas :
diharapkan normal
catat permulaan, cirri-ciri dan durasi dari batuk
1. Manajemen jalan nafas
Indikator :
pantau kemampuan batuk efektif pasien
nafas
Instruksikan bagaimana batuk yang efektif untuk mengeluarkan spuctum
saat
Ajarkan
klien
bagaimana
menarik
nafas
yang
seharusnya (tehnik nafas dalam)
istirahat
Posisikan klien untuk mengurangi sesak nafas
klien
diharapkan
Monitor status pernafasan dan oksigenasi
Klien tampak sesak
tidak
mengalami
Mengajarkan cara batuk efektif dengan bantuan
Nilai PaCo2
batuk lagi
Nilai PaO2
pembebatan.
akumulasi
spuctum
Penurunan CO2
diharapkan
Takikardi
berkurang dan habis
Hiperkapnis
Keletihan
Hipoksia
Sianosis
Warna kulit abnormal
ada
(pucat, kehitaman)
pH arteri abnormal
kedalaman
dan nafas
Pemberian mukolitik dan hidrasi
2. Monitor respirasi
Aktifitas :
Diaphoresis
Monitor jumlah, ritme dan usaha untuk bernafas.
diharapkan tidak ada
Catat pergerakan dada, lihat kesimetrisan, penggunaan
Klien
diharapkan
otot bantu nafas dan reaksi otot supraklavikula dan
tidak
merasakan
interkosta
lelah
AGD abnormal
frekuensi
Sianosis sudah tidak
2. Status
pernafasan
Pertukaran Gas
Indikator :
:
Monitor bunyi nafas
Catat jenis batuk
Auskultasi bunyi paru
Pemasangan WSD untuk mengurangi akumulasi udara
Klien tampak sesak
tidak
Nilai PaCo2
batuk lagi
Nilai PaO2
mengalami
akumulasi
spuctum
Penurunan CO2
diharapkan
Takikardi
berkurang dan habis
Hiperkapnis
Keletihan
Hipoksia
Sianosis
Warna kulit abnormal
(pucat, kehitaman)
pH arteri abnormal
kedalaman
dan nafas
Aktifitas :
Diaphoresis
Monitor jumlah, ritme dan usaha untuk bernafas.
diharapkan tidak ada
Catat pergerakan dada, lihat kesimetrisan, penggunaan
Klien
diharapkan
otot bantu nafas dan reaksi otot supraklavikula dan
tidak
merasakan
interkosta
2. Status
pernafasan
:
Pertukaran Gas
Indikator :
abnormal
Pemberian mukolitik dan hidrasi
2. Monitor respirasi
lelah
AGD abnormal
frekuensi
Sianosis sudah tidak ada
Mengajarkan cara batuk efektif dengan bantuan pembebatan.
Kebutuhan
jumlah
Monitor bunyi nafas
Catat jenis batuk
Auskultasi bunyi paru
Pemasangan WSD untuk mengurangi akumulasi udara di kavum pleura
oksigen terpenuhi
Keseimbangan pertukaran jaringan
Klien
diharapkan
tidak
mengalami
sesak
nafas
saat
istirahat
Tidak gelisah saat beristirahat
Tidak
terjadi
sianosis
Tidak somnolen
Tidak
mengalami
kerusakan kognitif 3.
Nyeri
akut b/d
parenkim paru
inflamasi
1. Tingkat kenyamanan
Indikator
Ds:
Nyeri berkurang Kecemasan
1. Manajemen nyeri
Aktifitas :
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan factor
Klien
diharapkan
tidak
mengalami
sesak
nafas
saat
istirahat
Tidak gelisah saat beristirahat
Tidak
terjadi
sianosis
Tidak somnolen
Tidak
mengalami
kerusakan kognitif 3.
Nyeri
akut b/d
inflamasi
parenkim paru
1. Tingkat kenyamanan
Indikator
Ds:
Pasien
mengatakan
Aktifitas :
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
Kecemasan
lokasi karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan factor
berkurang
presipitasi
sesak nafas
Stres berkurang
Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
Pasien
Ketakutan
Kaji kebiasaan yang mempengaruhi respion nyeri
berkurang
Pilih dan lakukan penanganan nyeri
2. Kontrol nyeri
Ajarkan pasien untuk memonitor nyeri
Indikator :
Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
mengatakan
nyeri pada dada atau
sekitar dada Do:
Nyeri berkurang
1. Manajemen nyeri
Pasien
tampak
Menyarankan
menahan nyeri
penngunaan
Skala nyeri
analgesik
P= provokatif/paliatif
nyeri dari waktu ke
R=region
waktu
T=time
Menjelaskan faktor
– faktor penyebab nyeri
Mengunakan langkah-langkah pencegahan
Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Tanyakan pada pasien apa saja hal yang memberatkan
Memantau gejala
Q=qualitas
S=skala
tindakan nyeri tidak berhasil
Menggunakan
rasanya nyeri
Tanyakan pada pasien teknik apa saja yang dapat mngurangi rasa nyeri yang di rasakan
Ajarkan pasien untuk bernafas releks dan menggunakan bernafas lewat bibir.
sekitar dada Do:
Pasien
tampak
2. Kontrol nyeri
Ajarkan pasien untuk memonitor nyeri
Indikator :
Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
Menyarankan
menahan nyeri
penngunaan
Skala nyeri
analgesik
P= provokatif/paliatif
nyeri dari waktu ke
R=region
waktu
T=time
Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Tanyakan pada pasien apa saja hal yang memberatkan
Memantau gejala
Q=qualitas
S=skala
tindakan nyeri tidak berhasil
rasanya nyeri
Tanyakan pada pasien teknik apa saja yang dapat mngurangi rasa nyeri yang di rasakan
Menjelaskan faktor
– faktor penyebab
Ajarkan pasien untuk bernafas releks dan menggunakan bernafas lewat bibir.
nyeri
Mengunakan langkah-langkah pencegahan
Menggunakan bantuan non analgesik seperti yang d rekomendasikan
Melaporkan perubahan dalam perubahan gejala nyeri
4.
Intoleran
aktivitas
ketidakseimbangan
b/d antara
suplai dan kebutuhan oksigen Ds:
1. Energy conservation
Pasien
mengatakan
badan lemas
Indikator Berpartisipasi dalam aktivitas
disertai
Kesadaran
Umum
tekanan darah,
Akral dingin
nadi dan RR
Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
peningkatan
sedang/berat
Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
fisik tanpa
Do:
Aktivitas:
2. Self Care : ADLs
1. Activity Therapy
Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
Melaporkan perubahan dalam perubahan gejala nyeri
4.
Intoleran
aktivitas
ketidakseimbangan
b/d antara
suplai dan kebutuhan oksigen Ds:
1. Energy conservation
Pasien
Indikator
mengatakan
dalammerencanakan progran terapi yang tepat. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu
fisik tanpa
Do:
disertai Kesadaran
Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
Berpartisipasi dalam aktivitas
badan lemas
Aktivitas:
2. Self Care : ADLs
1. Activity Therapy
dilakukan Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai
peningkatan
Umum
sedang/berat
tekanan darah,
Akral dingin
nadi dan RR
Sclera ikterik
Conjungtiva anemis
Mampu
dengan kemampuan fisik, psikologi dan social Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti
melakukan aktivitas sehari hari (ADLs)
secara mandiri
kursi roda, krek
Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
2. Energy Management
Aktivitas:
Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan
Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
secara mandiri
Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
2. Energy Management
Aktivitas:
Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan
Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
DAFTAR PUSTAKA
Blackwell, Wiley. 2014. Nursing Diagnoses definitions and classification 2015 2017. United Kingdom: Blackwell. Dochterman, J. M. & Bulecheck, G. N. 2004. Nursing Intervention Classification (NI C) fourth edition. Missouri: Mosby Mansjoer, A et al. 2002. Kapita Selekta Kedokteran edisi 3. Media Aesculapius: Jakarta Moorhead, S., Johnson, M., Mass, M.L. & Swanson, E. 2008. Nursing Outcomes Cla ssification (NOC) fourth edition. Missouri: Mosby
DAFTAR PUSTAKA
Blackwell, Wiley. 2014. Nursing Diagnoses definitions and classification 2015 2017. United Kingdom: Blackwell. Dochterman, J. M. & Bulecheck, G. N. 2004. Nursing Intervention Classification (NI C) fourth edition. Missouri: Mosby Mansjoer, A et al. 2002. Kapita Selekta Kedokteran edisi 3. Media Aesculapius: Jakarta Moorhead, S., Johnson, M., Mass, M.L. & Swanson, E. 2008. Nursing Outcomes Cla ssification (NOC) fourth edition. Missouri: Mosby Smeltser, S.C & Bare, B.G. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah edisi 8 volume 1. EGC : Jakarta. Somantri, Irman. 2007. Asuhan keperawatan pada pasien dengan gang guan sistem pernafasan. Jakarta: Salemba Medika
