LAPORAN PENDAHULUAN HALUSINASI PENDENGARAN
A. Kasus Kasus (Ma (Masal salah ah Utam Utama) a)
Perubahan sensori persepsi perceptual : halusinasi
B. Proses Proses Tera!"#$a ra!"#$a masalah masalah %. De&" De&"#" #"s" s" Halu Halus" s"#a #as" s"
Halusinasi adalah persepsi tanpa adanya rangsangan apapun pada panca indera seorang pasien yang terjadi te rjadi dalam keadaan sadar/terbangun. (Maramis, 200!. Halu Halusi sina nasi si
adal adalah ah
kead keadaa aan n
dima dimana na
perubahan dalam jumlah dan pola diri stimulus dipe diperk rkas asai ai seca secara ra inte intern rnal al atau atau ekst ekster erna nall
sese seseor oran ang g
meng mengal alam amii
yang mendekat yang dise disert rtai ai deng dengan an suat suatu u
pengurangan berlebihan distrarsi atau kelainan berespon terhadap stimulus ("urjanah, 200#!. Menurut Menurut $%i% (200&! (200&! halusinasi halusinasi adalah suatu persepsi persepsi yang salah tanpa dijumpai adanya rangsang dari luar. 'alaupun tampak sebagai suatu yang khayal). halusinasi sebenarnya merupakan bagian dari kehidupan mental penderita yang terepsi). Halusinasi dapat terjadi karena dasar* dasar organik +ungsional, psikotik maupun histerik. Halusi Halusinas nasii adalah adalah ganggu gangguan an pencer pencerpan pan (persep (persepsi! si! panca panca indera indera tanpa tanpa adany adanyaa rangsa rangsanga ngan n dari dari luar luar yang yang dapat dapat melip meliputi uti semua system system penginderaan dimana terjadi pada saat kesadaran indiidu itu penuh/baik (-tuart -undeen, 1!. ondisi dimana indiidu mengalami perubahan dalam jumlah atau pola dari stimuli yang dating dikaitkan dengan penurunan, berlebihan, distorsi atau kerusakan respon terhadap stimulasi ("urjannah, 200#!. Halu Halusin sinasi asi peng pengli liha hatan tan deng dengan an ara arakt kter erist istik ik deng dengan an adan adany ya stimulus penglihatan dalam bentuk pancaran cahaya, gambaran geometrik, gambar gambar kartun kartun dan / atau panorama yang luas dan kompleks. kompleks. Penglihatan Penglihatan bisa menyenangkan atau menakutkan. Pada klien dengan gangguan ji3a ada beberapa jenis halusinasi ($%i%, 200&! dengan karakteristik tertentu, diantaranya: a. Halusinasi Halusinasi penden pendengaran garan (auditi+, (auditi+, akustik akustik!!
Halu Halusi sin nasi asi
den dengar gar
meru erupak pakan
adan adany ya
perse ersep psi
sen sensori sori
pada ada
pendengaran indiidu tanpa adanya stimulus eksternal yang nyata (-tuart dan -undeen, 2004!. 5anda dan gejala: Prilaku pasien yang teramati adalah sebagai berikut: !
Meliri Melirikan kan mata mata ke kiri kiri dan ke kana kanan n seper seperti ti menca mencari ri siapa siapa atau apa yang sedang berbicara.
2!
Menden Mendengar garkan kan deng dengan an penuh penuh perh perhati atian an pada pada orang orang lain lain yang yang tidak tidak sedang berbicara atau kepada benda mati seperti mebel, tembok dll.
&!
5erlib rlibat at perca percaka kapa pan n deng dengan an benda benda mati atau denga dengan n seseo seseoran rang g yang tidak tampak.
#!
Meng Mengge gera rak* k*ge gera raka kan n mulu mulutt sepert sepertii sedan sedang g berb berbica icara ra atau sedang sedang menja3ab suara.
b. Halusinasi penglihatan (isual, optik! 6ebi 6ebih h serin sering g terjad terjadii pada pada kead keadaan aan deli deliri rium um (pen (penya yaki kitt orga organi nik! k!.. 7iasany 7iasanyaa sering sering muncu muncull bersam bersamaan aan dengan dengan penuru penurunan nan kesadar kesadaran, an, menimbulkan rasa takut akibat gambaran* gambaran yang mengerikan. c. Halusinasi Halusinasi penciuman penciuman (ol+aktorik (ol+aktorik!! 7iasany 7iasanyaa berupa berupa mencium mencium sesuatu sesuatu bau tertent tertentu u dan dirasak dirasakan an tidak tidak enak, melambangkan melambangkan rasa bersalah bersalah pada penderita. 7au dilambangk dilambangkan an sebaga sebagaii pengal pengalama aman n yang yang diangg dianggap ap pender penderita ita sebaga sebagaii suatu suatu kondi kondisi si moral d. Halusinasi Halusinasi pengecapan pengecapan (8ustatorik (8ustatorik!! 'alaup laupun un jara jarang ng terja terjadi di,, biasa biasany nyaa bers bersam amaa aan n deng dengan an halu halusin sinasi asi penciuman, penderita merasa mengecap sesuatu e. Halusi Halusinas nasii raba raba (takti (taktil! l! Merasa diraba, disentuh, ditiup atau atau seperti ada ulat yang bergerak di ba3ah kulit +. Halusinasi Halusinasi seksual, seksual, ini ini termasuk termasuk halusinasi halusinasi raba Penderita merasa diraba dan diperkosa, sering pada ski%oprenia denagn 3aham kebesaran terutama mengenai organ*organ g. Halusi Halusinas nasii kinest kinestetik etik
Halu Halusi sin nasi asi
den dengar gar
meru erupak pakan
adan adany ya
perse ersep psi
sen sensori sori
pada ada
pendengaran indiidu tanpa adanya stimulus eksternal yang nyata (-tuart dan -undeen, 2004!. 5anda dan gejala: Prilaku pasien yang teramati adalah sebagai berikut: !
Meliri Melirikan kan mata mata ke kiri kiri dan ke kana kanan n seper seperti ti menca mencari ri siapa siapa atau apa yang sedang berbicara.
2!
Menden Mendengar garkan kan deng dengan an penuh penuh perh perhati atian an pada pada orang orang lain lain yang yang tidak tidak sedang berbicara atau kepada benda mati seperti mebel, tembok dll.
&!
5erlib rlibat at perca percaka kapa pan n deng dengan an benda benda mati atau denga dengan n seseo seseoran rang g yang tidak tampak.
#!
Meng Mengge gera rak* k*ge gera raka kan n mulu mulutt sepert sepertii sedan sedang g berb berbica icara ra atau sedang sedang menja3ab suara.
b. Halusinasi penglihatan (isual, optik! 6ebi 6ebih h serin sering g terjad terjadii pada pada kead keadaan aan deli deliri rium um (pen (penya yaki kitt orga organi nik! k!.. 7iasany 7iasanyaa sering sering muncu muncull bersam bersamaan aan dengan dengan penuru penurunan nan kesadar kesadaran, an, menimbulkan rasa takut akibat gambaran* gambaran yang mengerikan. c. Halusinasi Halusinasi penciuman penciuman (ol+aktorik (ol+aktorik!! 7iasany 7iasanyaa berupa berupa mencium mencium sesuatu sesuatu bau tertent tertentu u dan dirasak dirasakan an tidak tidak enak, melambangkan melambangkan rasa bersalah bersalah pada penderita. 7au dilambangk dilambangkan an sebaga sebagaii pengal pengalama aman n yang yang diangg dianggap ap pender penderita ita sebaga sebagaii suatu suatu kondi kondisi si moral d. Halusinasi Halusinasi pengecapan pengecapan (8ustatorik (8ustatorik!! 'alaup laupun un jara jarang ng terja terjadi di,, biasa biasany nyaa bers bersam amaa aan n deng dengan an halu halusin sinasi asi penciuman, penderita merasa mengecap sesuatu e. Halusi Halusinas nasii raba raba (takti (taktil! l! Merasa diraba, disentuh, ditiup atau atau seperti ada ulat yang bergerak di ba3ah kulit +. Halusinasi Halusinasi seksual, seksual, ini ini termasuk termasuk halusinasi halusinasi raba Penderita merasa diraba dan diperkosa, sering pada ski%oprenia denagn 3aham kebesaran terutama mengenai organ*organ g. Halusi Halusinas nasii kinest kinestetik etik
h. Halusi Halusinas nasii iser iseral al 5imbulnya 5imbulnya perasaan tertentu di dalam tubuhnya. 'ase Halus"#as"
Halusi Halusinas nasii yang yang dialam dialamii oleh oleh klien klien bisa berbed berbedaa intens intensita itass dan keparah keparahann annya ya.. Stuart & Laraia Laraia (200! membagi +ase halusinasi dalam empat empat +ase berdas berdasark arkan an tingka tingkatt ansiet ansietas as yang yang dialam dialamii dan kemamp kemampuan uan klien mengendalikan dirnya. -emakin erat +ase halusinasi, klien semakin berat mengalami ansietas dan semakin dikendalikan oleh halusinasinya. 9ase*+ase tersebut adalah sebagai berikut: a. 9ase : Comforting $nsietas sedang, halusinasi menyenangkan arakte arakteris ristik: tik: klien klien mengal mengalami ami persaan persaan mendal mendalam am sepert sepertii ansieta ansietas, s, kesepia kesepian, n, rasa bersala bersalah, h, dan takut, takut, serta serta mencob mencobaa untuk untuk ber+okus pada pikiran menyenangkan untuk meredakan ansietas. ndiidu ndiidu mengenali mengenali bah3a pikiran*pikiran pikiran*pikiran dan pengalaman pengalaman sensori sensori berbeda dalam kendali kesadaranjika ansietas dapat ditangani. Merupakan non psikosis Perilaku klien: tersenyum atau terta3a yang tidak sesuai, menggerakkan bibir tanpa suara, pergerakan mata yang cepat, respon erbal yang yang lambat, lambat, jika sedang sedang asyik dengan dengan halusinasiny halusinasinya, a, diam dan asyik sendiri. b. 9ase : Condeming $nsieta etas ara arak kteri terist stik ik::
berat rat,
halusinasi
peng pengal alam aman an
sen sensori sori
menjad jadi yang ang
menjijik jikkan.
menji enjiji jikk kkan an
dan
menaku menakutka tkan. n. lien lien mulai mulai lepas lepas kendal kendalii dsan dsan mungk mungkin in mencob mencobaa untuk mengambil jarak dirinya dengan sumber yang dipersepsikan. lien mungkin mengalami dipermalukan oleh pengalaman sensori dan menarik diri dari orang lain. Merupakan halusinasi dan psikosis ringan. Perilaku klien: mening meningkat katkan kan tanda*t tanda*tand andaa system system sara+ sara+ otonom otonom akibat akibat ansieta ansietass seperti peningkatan denyut jantung, perna+asan dan tekanan darah. ;entan ;entang g perhat perhatian ian klien klien menyem menyempit, pit, asyik asyik dengan dengan pengal pengalama aman n sensori sensori dan kehila kehilanga ngan n kemamp kemampuan uan membed membedaka akan n halusi halusinas nasii dan
menyerah menyerah pada halusinasi tersebut. si halusinasi halusinasi menjadi menarik. lie lien n
mung mungki kin n
menga engala lam mi
peng pengal alam aman an kese kesepi pian an jika jika sens sensor orii
halusinasi berhenti. Merupakan halusinasi pada keadaan psikosis. Perilaku Perilaku klien kemauan yang dikendalikan dikendalikan halusinasi halusinasi akan lebih diikuti. lien mengalami kesukaran berhubungan dengan dengan orang orang lain dan rentan rentang g perhat perhatian ian hanya hanya bebera beberapa pa detik detik atau atau menit. menit. lien lien menunj menunjukk ukkan an adany adanyaa tanda* tanda*tan tanda da +isik +isik ansiet ansietas as berat berat yaitu yaitu berkeringat, tremor, tidak mampu mampu mematuhi perintah. d. 9ase <: Conquering Panik, Panik, umumny umumnyaa menjad menjadii meleba melebarr dalam dalam halusi halusinas nasiny inya.. a.. arakt arakteris eristik tik:: pengal pengalama aman n sensor sensorii menjad menjadii mengan mengancam cam,, jika jika klien klien mengikuti perintah halusinasi halusinasi berakhir dari beberapa jam atau hari jika tidak ada intreensi terapeutik. Merupakan halusinasi pada keadaan psikosis berat. Perilaku klien: perilaku terror akibat panik. lien berpotensi kuat kuat untu untuk k mela melaku kuka kan n suicide suicide at atau homicide. homicide. $kti $ktiitas itas +isik +isik klien klien mere+ mere+le leks ksik ikan an isi isi halu halusin sinasi asi sepert sepertii peril perilak aku u keke kekeras rasan an,, agit agitasi asi,, menarik menarik diri diri atau katato katatonia nia,, klien klien tidak tidak mampu mampu beresp berespon on terhada terhadap p perintah yang kompleks dan tidak mampu berespon lebih dari satu orang.
. Re#t Re#ta# a# Res* Res*o# o#
Halusinasi Halusinasi merupakan merupakan respon maladaptie maladaptie indiidu indiidu yang berada dalam dalam rentan rentang g respon respon neurol neurologi ogi (-tuar (-tuart, t, 200!. 200!. ni merupa merupakan kan respon respon persepsi paling mal adapti+. =ika pasien sehat persepsinya akurat mampu mengidenti mengidenti+ikasi +ikasi stimulus stimulus berdasarkan berdasarkan in+ormasi in+ormasi yang yang diterima diterima melalui melalui panca indera. lien dengan halusinasi menginterpretasikan dengan stim stimul ulus us panc pancaa inde indera ra 3ala 3alaup upun un seben sebenarn arnya ya stim stimul ulus us itu itu tida tidak k ada. ada. >iantara kedua respon itu adalah respon indiidu yang karena suatuhal mengalami kelainan persepsi yaitu salah mempersepsikan stimulus yang dite diterim rimany anyaa yang ang dise disebu butt deng dengan an ilus ilusi. i. lie lien n meng mengala alami mi ilus ilusii jika jika interpretasi interpretasi yang di dilakukan dilakukannya nya terhadap stimulus panca indera tidak akurat akurat sesuai sesuai dengan dengan timulu timuluss yang yang diterim diterima. a. ;entan ;entang g respon respon terseb tersebut ut
;espon adati+
;espon maladapti+
* Pikiran logis
* Pikiran kadang
* elainan
pikiran menyimpang * llusi
* Persepsi akurat * ?mosi konsisten
atau delusi * Halusinasi
* ;eaksi emosional
*
etidakmampuan dengan pengalaman
berlebih/kurang
mengalami
emosi * Perilaku sesuai
* Perilaku ganjil/
*
etidakteraturan hubungan tak la%im * Hubungan social
* Menarik diri
* solasi sosial
+. Ma#"&estass" ,l"#"s
5ahapan halusinasi, karakteristik dan perilaku yang ditampilkan (tim kepera3atan ji3a 9* @, ! TAHAP Taha* % Memberi rasa • nyaman tingkat ansietas sedang secara umum halusinasi merupakan suatu kesenangan
KARAKTERISTIK •
•
•
Taha* Menyalahkan • 5ingkat kecemasan • berat secara umum halusinasi menyebabkan rasa
•
•
PERILAKU KLIEN
Mengalami ansietas, kesepian,rasa bersalah, dan ketakutan. Mencoba ber+okus pada pikiran yang dapat menghilangkan ansietas. Pikiran dan pengalaman sensori masih ada dalam kontol kesadaran "A" P-A5
•
Pengalaman sensori menakutkan. Merasa dilecehkan oleh pengalaman sensori tersebut.
•
•
•
•
•
•
5ersenyum, terta3a sendiri. Menggerakkan bibir tanpa suara. Pergerakan mata yang cepat. ;espon erbal yang lambat. >iam dan berkonsentrasi.
5erjadi peningkatan denyut jantung, perna+asan dan tekanan darah. Perhatian dengan
kemampuan membedakan halusinasi dengan realitas Taha* + Mengontrol. • 5ingkat kecemasan • berat. Pengalaman • halusinasi tidak dapat ditolak lagi.
•
•
•
•
lien menyerah dan menerima pengalaman sensorinya (halusinasi! si halusinasi menjadi atrakti+. esepian bila pengalaman sensori berakhir. P-A5
Taha* lien sudah • dikuasai oleh halusinasi. lien panik. •
•
•
•
•
• •
• •
Perintah halusinasi ditaati. -ulit berhubungan dengan orang lain. Perhatian terhadap lingkungan berkurang, hanya beberapa detik. 5idak mampu mengikuti perintah dari pera3at, tampak tremor dan berkeringat.. Perilaku panik. ;esiko tinggi mencederai. $gitasi atau kataton 5idak mampu berespon terhadap lingkungan.
-. Kemu#,"#a# Pe#$ea a. 9actor predisposisi ! 7iologis 8angguan perkembangan dan +ungsi otak, susunan syara+*syara+
pusat
dapat
membuat
gangguan
realita.
8ejala
yang
mungkintimbul adalah : hambatan dalam belajar, berbicara, daya ingat dan muncul perilaku ,menarik diri. 2! Psikologis eluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respon psikologis
klien,
sikap
atau
keadaan
yang
dapat
mempengaruhi gangguan orientasi realitas adalah : penolakan atau tindakan kekerasan dalam rentang hidup klien. &! -osio budaya ondisi social budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita seperti : kemiskinan, kon+lik social budaya (perang, kerusuhan, bencana alam! dan kehidupan yang terisolasi disertai stress.
>ari luar indiidu seperti keluarga, kelompok masyarakat dan lingkungan dan bencana. &! 'aktu / lama terpapar stresor #! jumlah stresor /. Kemu#,"#a# a,"at "la halus"#as" t"!a, teratas" a. $kibat dari halusinasi Pasien yang mengalami perubahan persepsi sensori : Halusinasi dapat
beresiko mencedrai diri sendiri, orang lain dan lingkungannya. ;esiko mencederai merupakan suatu tindakan yang kemungkinan dapat melukai/membahayakan diri sendiri, orang lain dan lingkungan. b. 5anda dan gejala * Memperlihatkan permusuhan * Mendekati orang lain dengan ancaman * Memberikan kata*kata ancaman dengan rencana melukai * Menyentuh orang lain dengan cara menakutkan * Mempunyai rencana untuk melukai * 0. Ma#aeme# Halus"#as" >alam Nursing Intervention
Classification ( Mccloskey
&
Bulechek , 2000!. 5indakan kepera3atan dalam penanganan halusinasi meliputi bina hubungan terapeutik dan saling percaya, dukung klien bertanggung
ja3ab
terhadap
perilakunya,
manajemen
halusinasi,
pendidikan kesehatan: proses penyakit, dan pera3atan serta +asilitasi kebutuhsn belajar. $dapun tindakan dalam manajemen halusinasi menurut -tandar $suhan epera3atan esehatan =i3a ;umah -akit 8rasia Pemerintah Proinsi >aerah Bogyakarta (2004! adalah: a.
>iskusikan cara baru untuk memutus atau mengontrol halusinasi
b.
7antu klien memilih dan melatih cara memutus atau mengontrol yang telah dipilih dan dilatih
c.
7eri kesempatan untuk melakukan cara mengontrol atau memutus halusinasi yang telah dipilih atau dilatih
d.
?aluasi bersama klien cara baru yang telah dipilih atau diterapkan
e.
7eri rein+orcement positi+ kepada klien terhadap cara yang dipilih dan diterapkan
+.
6ibatkan klien dalam 5$ orientasi realita, stimulasi persepsi umum, dan stimulasi persepsi halusinas
b. ntensitas Mengamati isyarat yang mengidenti+ikasikan tingkat intensitas dan lama halusinasi c. 9rekuensi Membantu pasien mencatat banyaknya ha,usinasi yang dialami klien setiap hari.
%. Pe#atala,sa#aa# me!"s *a!a halus"#as" *e#l"hata#
Penatalaksanaan klien ski%oprenia adalah dengan pemberian obat C obatan dan tindakan lain, yaitu : a. Psiko+armakologis Abat C obatan yang la%im digunakan pada gejala halusinasi pendengaran yang merupakan gejala psikosis pada klien ski%oprenia adalah obat C obatan anti psikosis. $dapun kelompok yang umum digunakan adalah : KELAS KIMIA
9enotia%in
5ioksanten 7utiro+enon >iben%odia%epin >iben%okasa%epin >ihidroindolon
NAMA GENERIK (DAGANG)
$seto+ena%in (5indal! lorproma%in (5hora%ine! 9lu+ena%ine (ProliEine, Permitil! Mesorida%in (-erentil! Per+ena%in (5rila+on! Proklorpera%in (Dompa%ine! Proma%in (-parine! 5iorida%in (Mellaril! 5ri+luopera%in (-tela%ine! 5ri+luoproma%in (
DOSIS HARIAN
40*20 mg &0*100 mg *#0 mg &0*#00 mg 2*4# mg *0 mg #0*200 mg 0*100mg 2*#0 mg 40*0 mg F*400 mg 1*&0 mg *00 mg &00*00 mg 20*0 mg *22 mg
b. 5erapi kejang listrik/?lectro Dompulsie 5herapy (?D5! ?D5 adalah suatu tindakan terapi dengan menggunakan aliran listrik dan menimbulkan kejang pada penderita baik tonik maupun klonik. 5indakan ini adalah bentuk terapi pada klien dengan mengalirkan arus listrik melalui elektroda yang ditempelkan pada pelipis klien untuk
dengan gejala psikotik (3aham, paranoid, dan gejala egetati+!, berikan antidepresan saja (imipramin 200*&00 mg/hari selama # minggu! namun jika tidak ada perbaikan perlu dipertimbangkan tindakan ?D5. Mania (gangguan bipolar manik! juga dapat dilakukan ?D5, terutama jika litium karbonat tidak berhasil. Pada klien depresi memerlukan 3aktu 4*2E terapi untuk mencapai perbaikan, sedangkan pada mania dan katatonik membutuhkan 3aktu lebih lama yaitu 0* 20E terapi secara rutin. 5erapi ini dilakukan dengan +rekuensi 2*& hari sekali. =ika e+ekti+, perubahan perilaku mulai kelihatan setelah 2*4 terapi. c. 5erapi aktiitas kelompok (5$ -timulasi Persepsi! 5erapi $ktiitas elompok (5$! stimulasi persepsi adalah terapii yang menggunakan aktiitas sebagai stimulus dan terkait dengan pengalaman dan atau / kehidupan untuk didiskusikan dalam kelompok. Hasill diskusi kelompok dapat berupa kesepakatn persepsi atau alternati+ penyelesaian masalah. 5ujuan umum 5$ stimulasi persepsi adalah klien mempunyai kemampuan untuk menyelesaikan masalah yang di akibatkan oleh paparan stimulus kepadanya. -ementara, tujuan khususnya : ! lien dapat memmpersiapkan stimuls yang di paparkan kepadanya dengan tepat 2! lien dapat menyelesaikan masalah yan timbul ari stimulus yang di alami.
1. Masalah Ke*era2ata# !a# Data $a# Perlu D",a" . Masalah epera3atan a. ;esiko kekerasan terhadap diri dan orang lain b. Perubahan sensori perseptual : halusinasi c. solasi sosial : menarik diri d. Hambatan komunikasi erbal e. >e+isit pera3atan diri D. D"a#osa Ke*era2ata# 3 NANDA . 8angguan sensori persepsi: halusinasi (audiotori, isual, perabaan,
pengecapan, dan pengidu! b.d perubahan penerimaan sensori, transmisi dan integrasi, perubahan sensori persepsi, stress psikologis, stimulus
2.
;esiko kekerasan terhadap diri sendiri b.d kerusakan kognisi persepsual,ide bunuh diri, ri3ayat percobaan bunuh diri multiple, rencana bunuh diri, status emotional, petunjuk erbal(bicara kematian, lebih baik tanpa diriku, menanyakan dosis obat yang mematikan!, kesehatan
mental(psikosis,
gangguan
personalitas
berat
penyalahgunaan alkohol!, kon+lik hubungan interpersonal, latar belakang keluarga. &. solasi sosial b.d perubahan status mental, tidak mampu dalam memuaskan hubungan pribadi, nilai social tidak diterima, perilaku social tidak diterima, sumber personal tidak adekuat, keterkaitan imatur, perubahan penampilan +isik, perubahan keadaan sejahtera #. 8angguan pola tidur b.d ketidak nyamanan psikologis yang lama, pola akti+itas sehari, tempramen, tidur yang sehat tidak adekuat, perubahan +rekuensi dan jad3al tidur, depresi, sendirian, berduka, takut, cemas, lelah, bosan, antisipasi. . >e+isit pera3atan diri mandi/kebersihan, berpakaian/berhias, toileting, berhubungan
dengan kurang atau penurunan motiasi, lemah atau
lelah, cemas berat, kerusakan kognisi atau perceptual, "yeri, kerusakan
neuroaskuler,
lingkungan 4. erusakan komunikasi psikologi
(psikosis,
kerusakan erbal
kurang
musculoskeletal,
berhubungan
stimulus!,
dengan
perbedaan
hambatan hambatan
kebudayaan,
penurunan sirkulasi ke otak, hambatan +isik, kelainan anatomi, tumor otak, perbedaan berhubungan dengan perkembangan umur, e+ek samping obat, keterbatasan lingkungan, ketidakhadiran orang tedekat, perubahan persepsi, kurang in+ormasi, stress, perubahan konsep diri atau harga diri, kondisi +isiologis, perubahan system sara+ pusat, kelemahan system muskulosskeletal, konmdisi emosional. F. urang Pengetahuan berhubungan denganketerbatasan
kogniti+,
interpretasi terhadap in+ormasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari in+ormasi, tidak mengetahui sumber*sumber in+ormasi.
NURSING 1ARE PALNING (N1P) PASIEN DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI3 HALUSINASI
!
@sia bayi, tdak terpenuhi kebutuhan makanan, minuman dan rasa aman
2!
@sia balita, tidak terpenuhi kebutuhan otonomi
&!
@sia sekolah mengalami peristi3a yang terselesaikan
b. 9aktor komunikasi dalam keluarga !
omunikasi peran ganda
2!
5idak ada komunikasi
&!
5idak ada kehangatan
#!
omunikasi dengan emosi berlebihan
!
omunikasi tertutup
4!
Arang tua membandingkan anak*anaknya, orang tua yang otoritas, dan kom+lik orang tua.
c. 9aktor psikologis Mudah kece3a, mudah putus asa, kecemasan tinggi, menutup diri, ideal diri tinggi, harga diri rendah, identitas diri tidak jelas, krisis peran, gambaran diri negatie dan koping destrukti+. d. 9aktor sosial budaya solasi sosial pada usia lanjut, cacat, sakit kronis, tuntutan lingkungan yang terlalu tinggi. e. 9aktor biologis $danya kejadian +isik berupa atropi otak, pembesaran entrikel, perubahan besar, dan bentuk sel koteks limbik. +.
9aktor genetik $da pengaruh herediter (keturunan! berupa anggota terdahulu yang mengalami ski%o+renia dan kembar mono%igot.
2. Perilaku 7ibir
komat*kamit,
terta3a
sendiri,
bicara
sendiri,
kepala
mengangguk*angguk seperti mendengar sesuatu, tiba*tiba menutup telinga, gelisah, bergerak seperti mengambil atau membuang sesuatu, tiba*tiba marah dan menyerang, duduk terpaku, memandang satu arah, menarik diri. &. 9isik a. $>6
b. ebiasaan 7erhenti dari minuman keras dan penggunaan obat*obatan serta %at halusinogen dan tingkah laku merusak diri. c. ;i3ayat kesehatan -ki%o+renia delirium berhubungan dengan ri3ayat demam dan penyalahgunaan obat. d. ;i3ayat ski%o+renia dalam keluarga e. 9ungsi system tubuh Perubahan
barat
badan,
hipotermi
(demam!,
neurological
perubahan mood, disorientasi ketidake+ekti+an endokrin oleh peningkatan temperature. #. -tatus emosi $+ek tidak sesuai, perasaan bersalah atau malu, sikap negatie atau bermusuhan, kecemasan berat atau panik, suka berkelahi. a. si halusinasi !
Mendengar atau melihat apaG
2!
-uaranya berkata apaG
b. 'aktu terjadinya halusinasi ! apan halusinasi terjadiG c. -ituasi pencetus ! >alam situasi seperti apa halusinasi munculG d. ;espon terhadap halusnasi ! 7agaimana perasaan pasien kalau ada halusinasi 2! $pa yang dilkukan jika halusinasi munculG e. 9aktor presipitasi -osial budaya -tress lingkungan mengakibatkan respon neurologis maladapati+ ! Penuh kritik 2! ehilangan harga diri &! 8angguan hubungan interpersonal #! 5ekanan ekonomi +.
-tatus mental a.
Persepsi: Halusinasi
! Penghidu . -tatus intelektual 8angguan
persepsi
penglihatan,
pendengaran,
penciuman
dan
pengecapan, isi pikir. >ata yang perlu dikaji dari setiap jenis halusinaasi yaitu: ! Halusinasi pendengaran a! >ata objekti+ 7icara sendiri, marah*marah tanpa sebab, menyedangkan telinga kearah tertentu, menutup telinga b! >ata subjekti+ Mendengar suara*suara kegaduhan, mendengar suara yang mengajak bercakap*cakap, mendengar suara yang menyruh melakukan sesuatu yang berbahaya. 2!
Penglihatan a! >ata objekti+ Menunjuk*nunjuk kearah tertentu, ketakutan dengan sesuatu yang tidak jelas b! >ata subjekti+ Melihat bayangan, sinar, bentuk geometris, bentuk kartoon, melihat hantu, atau monster
&!
Perabaan a! >ata objekti+ Menggaruk*garuk kulit b! >ata subjekti+ Mengatakan ada serangga dipermukaan kulit, merasa seperti tersengat listrik
#!
Pengecapan a!
>ata objekti+ -ering meludah*ludah
b!
>ata subjekti+ Merasa seperti urin, darah atau +eses
!
Penciuman
Membaui bau*bauan seperti darah, urin, +eses, kadang*kadang bau itu menyenangkan
B. INTER5ENSI NO
DIAGNOSA
TU4UAN DAN KRITERIA HASIL (NO1) 8angguan sensori persepsi: -etelah dilakukan interensi kepera3atan selama 2 E halusinasi (audiotori, isual, pertemuan diharapkan klien mampu menetapkan dan perabaan, pengecapan, dan mengerti realita/kenyataan serta menyingkirkan pengidu! b.d perubahan kesalahan persepsi sensori dengan kriteria hasil : D"storte! Thouht 1o#trol (%-7+)3 penerimaan sensori, transmisi dan integrasi, . lien mampu mengenal halusinasi perubahan sensori persepsi, 2. lien mampu mengendalikan halusinasi stress psikologis, stimulus &. lien mampu menyebutkan +rekuensi dari lingkungan berlebih, halusinasi stimulus lingkungan tidak #. lien mampu menggambarkan isi dari mencukupi, halusinasi ketidakseimbangan biokimia . lien melaporkan penurunan halusinasi penyebab distorsi sensori 4. lien mampu bertanya mengenai aliditas dari (illusi, halusinasi!, realita ketidakseimbangan F. lien mampu menjalin hubungan dengan orang elektrolit, lain ketidakseimbangan -kala penilaian: biokimia. : 5idak pernah ditunjukkan 2: =arang ditunjukkan &: adang ditunjukkan #: -ering ditunjukkan : -elalu ditunjukkan 1o#"t"8e or"e#tat"o# . Mengidenti+ikasi diri 2. Mengenali orang yang penting
&. Mengidenti+ikasi #. Mengidenti+ikasi . Mengidenti+ikasi 4. Mengidenti+ikasi F. Mengidenti+ikasi -kala : : 2: &: #: :
tempat sekarang hari yang benar bulan yang benar tahun yang benar musim yang benar 5idak pernah ditunjukkan =arang ditunjukkan adang ditunjukkan -ering ditunjukkan -elalu ditunjukkan
1o#"t"8e a"l"t$ . omunikasi yang jelas se3ajarnya untuk umur dan kemampuan 2. Mendemonstrasikan control terhadap kejadian dan situasi &. Memperhatikan #. onsentrasi . Mendemonstrasikan ingatan pendek atau segera 4. Mendemonstrasikan ingatan terbaru F. Memproses in+ormasi 1. Membuat keputusan penting -kala : : -angat berkompromi 2 : Pada intinya berkompromi & : -edang berkompromi # : -edikit berkompromi : 5idak berkompromi
INTER5ENSI KEPERA6ATAN (NI1) Halus"#as" Ma#aeme#t . 7angun hubungan saling percaya dengan klien 2. Monitor dan atur tingkat aktiitas dan stimulasi dari lingkungan &. Pelihara lingkungan yang aman #. -ediakan tingkat penga3asan pasien . Datat tingkah laku klient yang mengindikasikan halusinasi 4. Pelihara rutinitas konsisten F. $tur konsistensi pemberian pera3atan sehari*hari 1. >ukung komunikasi yang jelas dan terbuka . -ediakan kesempatan pada klien untuk mendiskusikan halusinasinya 0.>ukung pasien mengekspresikan perasaanya dengan cara yang tepat .9okuskan kembalipasien pada topic jika komunikasi pasien tidak tepat untuk lingkunga 2.Monitor halusinasi untuk adanya isi halusinasi kekerasan pada diri atau orang lain &.>ukung klien untuk menggambarkan control pada tingkah laku sendiri #.>ukung klien untuk mendiskusikan perasaan dan implus daripada bertindakpada mereka . >ukng klien untuk mempalidasi halusinasi dengan orang yang dipercaya 4.5unjukan jika ditanya bah3a anda tidak mengalami stimuli yang sama F.Hindari berdebat dengan klien tentang aliditas darihalusinasi
1.9okuskan diskusi pada perasaan saat itu, lebih dari isi halusinasi .-ediakan pengobatan rutin antipsikotik dan antianEiety 20.-ediakan pendidikan pengobatan untuk pasien dan signi+icant other 2.Monitor pasienuntuk e+ek samping pengobatan dan e+ek terapeutiknyang diinginkan 22.-ediakan keamanan dan kenyamanan pasient yang orang lain pada saat pasien tidak mampu mengontrol tingkah laku 2&.Hentikan atau turunkan pengobatan yang mungkin menyebabkan halusinasi 2#.-ediakan pendidikan tentang penyakit pada pasienjika halusinasi disebabkan oleh penyakit (misalnya delirium, schi%ophrenia dan depresi! 2.>idik keluarga tentang cara untuk cara untuk mengatasi pasien yang mengalami halusinasi 24.Monitor kemampuan mera3at diri 2F.7antu pera3atan diri jika diperlukan 21.Monitor status +isik pasien 2.-ediakan istirahat yang cukup dan nutrisi &0.6ibatkan pasien dalam aktiitas berdasarkan realita yang mungkin mengalihkan dari halusinasi
1o#"t"8e st"mulat"o# . onsultasikan dengan keluarga untuk membangun dasar kogniti+ klien 2. n+ormasikan pada pasien mengenai kejadian yang tidak mengancam baru*baru ini &. 5a3arkan stimulasi lingkungan melalui kontak dengan
&. Mengidenti+ikasi #. Mengidenti+ikasi . Mengidenti+ikasi 4. Mengidenti+ikasi F. Mengidenti+ikasi -kala : : 2: &: #: :
tempat sekarang hari yang benar bulan yang benar tahun yang benar musim yang benar 5idak pernah ditunjukkan =arang ditunjukkan adang ditunjukkan -ering ditunjukkan -elalu ditunjukkan
1o#"t"8e a"l"t$ . omunikasi yang jelas se3ajarnya untuk umur dan kemampuan 2. Mendemonstrasikan control terhadap kejadian dan situasi &. Memperhatikan #. onsentrasi . Mendemonstrasikan ingatan pendek atau segera 4. Mendemonstrasikan ingatan terbaru F. Memproses in+ormasi 1. Membuat keputusan penting -kala : : -angat berkompromi 2 : Pada intinya berkompromi & : -edang berkompromi # : -edikit berkompromi : 5idak berkompromi
1.9okuskan diskusi pada perasaan saat itu, lebih dari isi halusinasi .-ediakan pengobatan rutin antipsikotik dan antianEiety 20.-ediakan pendidikan pengobatan untuk pasien dan signi+icant other 2.Monitor pasienuntuk e+ek samping pengobatan dan e+ek terapeutiknyang diinginkan 22.-ediakan keamanan dan kenyamanan pasient yang orang lain pada saat pasien tidak mampu mengontrol tingkah laku 2&.Hentikan atau turunkan pengobatan yang mungkin menyebabkan halusinasi 2#.-ediakan pendidikan tentang penyakit pada pasienjika halusinasi disebabkan oleh penyakit (misalnya delirium, schi%ophrenia dan depresi! 2.>idik keluarga tentang cara untuk cara untuk mengatasi pasien yang mengalami halusinasi 24.Monitor kemampuan mera3at diri 2F.7antu pera3atan diri jika diperlukan 21.Monitor status +isik pasien 2.-ediakan istirahat yang cukup dan nutrisi &0.6ibatkan pasien dalam aktiitas berdasarkan realita yang mungkin mengalihkan dari halusinasi
1o#"t"8e st"mulat"o# . onsultasikan dengan keluarga untuk membangun dasar kogniti+ klien 2. n+ormasikan pada pasien mengenai kejadian yang tidak mengancam baru*baru ini &. 5a3arkan stimulasi lingkungan melalui kontak dengan
personel yang berariasi Munculkan perubahan secara berangsur -ediakan kalender -timulasi memori dengan mengulang pikiran pasien terakhir yang diekspresikan F. 7icara pada pasien 1. -ediakan rencana stimulasi persepsi . 8unakan t, radio, atau music sebagai bagian dari program stimulasi 0. jinkan periode istirahat . 5empatkan objek +amiliar dan +oto dilingkungan pasien 2. 8unakan pengulangan untuk menyampaikan materi baru &. Metode berariasi dalam menyampaikan materi #. 8unakan alat bantu memori: ceklist, jad3al dan pengumuman . uatkan atau ulangi in+ormasi 4. -ampaikan in+ormasi sedikit dan konkrit F. Minta pasien untuk mengulang in+ormasi 1. 8unakan sentuhan terapeutik . -ediakan komunikasi erbal dan instruksi tertulis #. . 4.
E#8"ro#me#tal ma#aeme#t . Diptakan lingkungan yang aman bagi pasien 2. denti+ikasi kebutuhan keamanan pasien berdasarkan tinga +ungsi +isik dan cogniti dan ri3ayat tingkah laku masa lalu &. Pindahkan lingkungan yang berbahaya #. Pindahkan obyek yang berbahaya dari lingkungan . $mankan dengan menggunaka penghalang tempat tidur 4. jika tepat F. $3asi pasien selama akti+itas diluar ruangan dengan cara yang
personel yang berariasi Munculkan perubahan secara berangsur -ediakan kalender -timulasi memori dengan mengulang pikiran pasien terakhir yang diekspresikan F. 7icara pada pasien 1. -ediakan rencana stimulasi persepsi . 8unakan t, radio, atau music sebagai bagian dari program stimulasi 0. jinkan periode istirahat . 5empatkan objek +amiliar dan +oto dilingkungan pasien 2. 8unakan pengulangan untuk menyampaikan materi baru &. Metode berariasi dalam menyampaikan materi #. 8unakan alat bantu memori: ceklist, jad3al dan pengumuman . uatkan atau ulangi in+ormasi 4. -ampaikan in+ormasi sedikit dan konkrit F. Minta pasien untuk mengulang in+ormasi 1. 8unakan sentuhan terapeutik . -ediakan komunikasi erbal dan instruksi tertulis #. . 4.
E#8"ro#me#tal ma#aeme#t . Diptakan lingkungan yang aman bagi pasien 2. denti+ikasi kebutuhan keamanan pasien berdasarkan tinga +ungsi +isik dan cogniti dan ri3ayat tingkah laku masa lalu &. Pindahkan lingkungan yang berbahaya #. Pindahkan obyek yang berbahaya dari lingkungan . $mankan dengan menggunaka penghalang tempat tidur 4. jika tepat F. $3asi pasien selama akti+itas diluar ruangan dengan cara yang
tepat -ediakan tempat tidur dengan ketinggian yang rendah dengan cara yang tepat . -ediakan alat bantu dengan cara yang tepat 0. 5empatkan objek sehingga dapat dijangkau . -ediakan ruangan sendiri jika diindikasikan 2. -ediakan tempat tidur yang bersih dan nyaman &. 5urunkan stimulus lingkungan dengan cara yang tepat #. Hindari tereksposure yang tidak diperlukan aliran udara terlalu panas, atau kipas angin . Dontrol atau cegah suara yang berlebihan atau yang tidak diinginkan jika memungkinkan 4. 7atasi pengunjung 1.
Real"t$ or"e#tat"o# . Penggunaan pendekatan yang konsisten pada saat interaksi dengan pasien dan mere+leksikan kebutuhan utama dan kemampuan pasien 2. n+ormasika kepada pasien tentang orang, tempat dan 3aktu &. Hindari +rustasi pasien dengan pertanyaan tentang orientasi yang membingungkan yang tidak dapat dija3absediakan lingkungan +isik yang konsisten dan rutinitas harian #. -ediakan akses bagi objek yang +amiliar . Hindari situasi yang tidak +amiliar 4. -iapkan pasien untuk perubahan yang akan datangpada rutinitas yang bias dilakukan dan perubahan pada lingkungan sebelum terjadi F. -ediakan pemberi pera3atan yang +amiliar dengan pasien 1. -ediakan objek yang mensimbolkan identitas gender
tepat -ediakan tempat tidur dengan ketinggian yang rendah dengan cara yang tepat . -ediakan alat bantu dengan cara yang tepat 0. 5empatkan objek sehingga dapat dijangkau . -ediakan ruangan sendiri jika diindikasikan 2. -ediakan tempat tidur yang bersih dan nyaman &. 5urunkan stimulus lingkungan dengan cara yang tepat #. Hindari tereksposure yang tidak diperlukan aliran udara terlalu panas, atau kipas angin . Dontrol atau cegah suara yang berlebihan atau yang tidak diinginkan jika memungkinkan 4. 7atasi pengunjung 1.
Real"t$ or"e#tat"o# . Penggunaan pendekatan yang konsisten pada saat interaksi dengan pasien dan mere+leksikan kebutuhan utama dan kemampuan pasien 2. n+ormasika kepada pasien tentang orang, tempat dan 3aktu &. Hindari +rustasi pasien dengan pertanyaan tentang orientasi yang membingungkan yang tidak dapat dija3absediakan lingkungan +isik yang konsisten dan rutinitas harian #. -ediakan akses bagi objek yang +amiliar . Hindari situasi yang tidak +amiliar 4. -iapkan pasien untuk perubahan yang akan datangpada rutinitas yang bias dilakukan dan perubahan pada lingkungan sebelum terjadi F. -ediakan pemberi pera3atan yang +amiliar dengan pasien 1. -ediakan objek yang mensimbolkan identitas gender
. >ukung penggunaan alat yang dapat meningkatkan input sensori (missal kacamata, alat bantu dengar! 0. -ediakan istirahat tidur yang adekuat . -ediakan akses untuk kabar kejadian terbaru 2. >ekati pasien dari depan dengan pelan &. -apa klien dengan namanya saat interaksi #. @nakan pendekatan kalem dan tidak terburu buru pada saat berinteraksi dengan pasien . 7icara dengan pasien dengan perilaku yang pealn dengan olume yang tepat 4. @langi erbalisasi jika diperlukan F. 7eri perintah sederhana pada suatu 3aktu 1. 6ibatkan pasien dalam hal akti+itas yang konkret misal $>6s . 6ibatkan pasien pada grup 20. Monitor untuk perubahan sensasi dan orientasi
NO
2.
DIAGNOSA
;esiko kekerasan terhadap diri sendiri b.d kerusakan kognisi persepsual,ide bunuh diri, ri3ayat percobaan bunuh diri multiple, rencana bunuh diri, status emotional, petunjuk erbal(bicara
TU4UAN DAN KRITERIA HASIL (NO1) -etelah dilakukan interensi kepera3atan selama E 2# jam diharapkan klien mampu mengontrol diri dan perilaku kekerasan tidak terjadi dengan kriteria hasil : Im*ulse 1o#trol (%-7/)3 . Mampu mengidenti+ikasi perilaku emosi 2. Mampu mengidenti+ikasi perasaan yang mendorong kearah kekerasan &. Mampu mengidenti+ikasi konsekuensi dari
INTER5ENSI KEPERA6ATAN (NI1) Emot"o#al su**ort . >iskusikan dengan pasien tentang pengalaman emosi 2. >ukung penggunaan mekanisme yang tepat &. 7antu pasien mengenali perasaannya seperti cemas, marah atau kesedihan #. Mendengarkan ungkapan perasaaan klien dan menanamkan kepercayaan . >iskusikan konsekuensi dari tidak menghadapi rasa bersalah
. >ukung penggunaan alat yang dapat meningkatkan input sensori (missal kacamata, alat bantu dengar! 0. -ediakan istirahat tidur yang adekuat . -ediakan akses untuk kabar kejadian terbaru 2. >ekati pasien dari depan dengan pelan &. -apa klien dengan namanya saat interaksi #. @nakan pendekatan kalem dan tidak terburu buru pada saat berinteraksi dengan pasien . 7icara dengan pasien dengan perilaku yang pealn dengan olume yang tepat 4. @langi erbalisasi jika diperlukan F. 7eri perintah sederhana pada suatu 3aktu 1. 6ibatkan pasien dalam hal akti+itas yang konkret misal $>6s . 6ibatkan pasien pada grup 20. Monitor untuk perubahan sensasi dan orientasi
NO
2.
DIAGNOSA
;esiko kekerasan terhadap diri sendiri b.d kerusakan kognisi persepsual,ide bunuh diri, ri3ayat percobaan bunuh diri multiple, rencana bunuh diri, status emotional, petunjuk erbal(bicara
kematian, lebih baik tanpa diriku, menanyakan dosis obat yang mematikan!, kesehatan mental(psikosis, gangguan personalitas berat penyalahgunaan alkohol!, kon+lik hubungan interpersonal, latar belakang keluarga.
TU4UAN DAN KRITERIA HASIL (NO1) -etelah dilakukan interensi kepera3atan selama E 2# jam diharapkan klien mampu mengontrol diri dan perilaku kekerasan tidak terjadi dengan kriteria hasil : Im*ulse 1o#trol (%-7/)3 . Mampu mengidenti+ikasi perilaku emosi 2. Mampu mengidenti+ikasi perasaan yang mendorong kearah kekerasan &. Mampu mengidenti+ikasi konsekuensi dari
INTER5ENSI KEPERA6ATAN (NI1) Emot"o#al su**ort . >iskusikan dengan pasien tentang pengalaman emosi 2. >ukung penggunaan mekanisme yang tepat &. 7antu pasien mengenali perasaannya seperti cemas, marah atau kesedihan #. Mendengarkan ungkapan perasaaan klien dan menanamkan kepercayaan . >iskusikan konsekuensi dari tidak menghadapi rasa bersalah
perilaku kekerasan terhadap diri dan orang lain #. Mampu menghindari situasi dan lingkungan yang beresiko menimbulkan perilaku kekerasan . Menyatakan secara lisan mampu mengendalikan emosi 4. Mempertahankan pengendalian diri tanpa adanya penga3asan
dan malu 4. 9asilitasi pasien untuk mengidenti+ikasi pola respon yang biasa dilakukan pada saat mengatasi rasa takut F. -ediakan dukungan selama penolakan, marah ta3ar mena3ar dan +ase penerimaan dari berduka 1. denti+ikasi +ungsi marah, +rustasi, dan kegusaran klien . >ukung pembicaraan atau biarkan pasien menangis sebagai alat untuk menurunkan emosi 0. 5emani klien dan sediakan jaminan keamanan selama periode cemas . -ediakan bantuan dalam membuat keputusan 2. 5urunkan kebutuhan dalam +ungsi kognisi pada saat pasien sakit atau lelah &. ;ujuk konseling dengan cara yang tepat
-kala penilaian : 5idak pernah ditunjukkan 2: =arang ditunjukkan &: adang ditunjukkan #: -ering ditunjukkan : -elalu ditunjukkan R"s, !ete9t"o#3 . Mengenali tanda dan gejala yang menandai adanya resiko mencederai diri 2. Mengidenti+ikasi poten%ia resiko kesehatan &. Mencari alidasi dari resiko yang dirasakan #. Memperoleh pengetahuan dari ri3ayat keluarga -kala: : 5idak pernah ditunjukkan 2 : =arang ditunjukkan & : adang ditunjukkan # : -ering ditunjukkan : -elalu ditunjukkan D"storte! Thouht 1o#trol (%-7+)3
E#8"ro#me#tal ma#aeme#t . Diptakan lingkungan yang aman bagi pasien 2. denti+ikasi kebutuhan keamanan pasien berdasarkan tingkat +ungsi +isik dan cogniti+ dan r i3ayat tingkah laku masa lalu &. Pindahkan lingkungan yang berbahaya #. Pindahkan obyek yang berbahaya dari lingkungan . $mankan dengan menggunaka penghalang tempat tidur jika tepat 4. $3asi pasien selama akti+itas diluar ruangan dengan cara yang tepat F. -ediakan tempat tidur dengan ketinggian yang rendah dengan cara yang tepat 1. -ediakan alat bantu dengan cara yang tepat . 5empatkan objek sehingga dapat dijangkau
kematian, lebih baik tanpa diriku, menanyakan dosis obat yang mematikan!, kesehatan mental(psikosis, gangguan personalitas berat penyalahgunaan alkohol!, kon+lik hubungan interpersonal, latar belakang keluarga.
perilaku kekerasan terhadap diri dan orang lain #. Mampu menghindari situasi dan lingkungan yang beresiko menimbulkan perilaku kekerasan . Menyatakan secara lisan mampu mengendalikan emosi 4. Mempertahankan pengendalian diri tanpa adanya penga3asan
-kala penilaian : 5idak pernah ditunjukkan 2: =arang ditunjukkan &: adang ditunjukkan #: -ering ditunjukkan : -elalu ditunjukkan R"s, !ete9t"o#3 . Mengenali tanda dan gejala yang menandai adanya resiko mencederai diri 2. Mengidenti+ikasi poten%ia resiko kesehatan &. Mencari alidasi dari resiko yang dirasakan #. Memperoleh pengetahuan dari ri3ayat keluarga -kala: : 5idak pernah ditunjukkan 2 : =arang ditunjukkan & : adang ditunjukkan # : -ering ditunjukkan : -elalu ditunjukkan D"storte! Thouht 1o#trol (%-7+)3
. lien mampu mengenal halusinasi 2. lien mampu mengendalikan halusinasi &. lien mampu menyebutkan +rekuensi dari halusinasi #. lien mampu menggambarkan isi dari halusinasi . lien melaporkan penurunan halusinasi 4. lien mampu bertanya mengenai aliditas dari realita F. lien mampu menjalin hubungan dengan orang lain -kala penilaian: : 5idak pernah ditunjukkan 2 :=arang ditunjukkan & :adang ditunjukkan # : -ering ditunjukkan :-elalu ditunjukkan
dan malu 4. 9asilitasi pasien untuk mengidenti+ikasi pola respon yang biasa dilakukan pada saat mengatasi rasa takut F. -ediakan dukungan selama penolakan, marah ta3ar mena3ar dan +ase penerimaan dari berduka 1. denti+ikasi +ungsi marah, +rustasi, dan kegusaran klien . >ukung pembicaraan atau biarkan pasien menangis sebagai alat untuk menurunkan emosi 0. 5emani klien dan sediakan jaminan keamanan selama periode cemas . -ediakan bantuan dalam membuat keputusan 2. 5urunkan kebutuhan dalam +ungsi kognisi pada saat pasien sakit atau lelah &. ;ujuk konseling dengan cara yang tepat E#8"ro#me#tal ma#aeme#t . Diptakan lingkungan yang aman bagi pasien 2. denti+ikasi kebutuhan keamanan pasien berdasarkan tingkat +ungsi +isik dan cogniti+ dan r i3ayat tingkah laku masa lalu &. Pindahkan lingkungan yang berbahaya #. Pindahkan obyek yang berbahaya dari lingkungan . $mankan dengan menggunaka penghalang tempat tidur jika tepat 4. $3asi pasien selama akti+itas diluar ruangan dengan cara yang tepat F. -ediakan tempat tidur dengan ketinggian yang rendah dengan cara yang tepat 1. -ediakan alat bantu dengan cara yang tepat . 5empatkan objek sehingga dapat dijangkau
0. . 2. &.
-ediakan ruangan sendiri jika diindikasikan -ediakan tempat tidur yang bersih dan nyaman 5urunkan stimulus lingkungan dengan cara yang tepat Hindari tereksposure yang tidak diperlukan aliran udara terlalu panas, atau kipas angin #. Dontrol atau cegah suara yang berlebihan atau yang tidak diinginkan jika memungkinkan A9t"8"t$ Thera*$ . 7erkolaborasi dengan terapis lain dalam memberikan terapi aktiitas 2. $jak pasien untuk berkomitmen tentang peningkatan jumlah aktiitas &. $jak pasien untuk mengenal aktiitas yang disenangi #. denti+ikasi adanya penurunan minat pada saat beraktiitas . $jak pasien untuk ikut serta dalam terapi aktiitas kelompok 4. 7erikan terapi yang tidak berkompetisi dan akti+ F. 7antu pasien dan keluarga untuk mengidenti+ikasi kekurangan dalam akti+itas 1. 7antu pasien membuat jad3al periode yang spesi+ik dalam hal aktiitas . -ediakan akti+itas motorik untuk menghilangkan ketegangan otot 0. 7antu dalam akti+itas +isik teratur . 7erikan rein+orcement positi+ atas apa yang telah dicapai pasien 2. Monitor keadaan respon emosional, +isik, social, dan spiritual terhadap aktiitas yang dilakukan Medication administration (2300):
. lien mampu mengenal halusinasi 2. lien mampu mengendalikan halusinasi &. lien mampu menyebutkan +rekuensi dari halusinasi #. lien mampu menggambarkan isi dari halusinasi . lien melaporkan penurunan halusinasi 4. lien mampu bertanya mengenai aliditas dari realita F. lien mampu menjalin hubungan dengan orang lain -kala penilaian: : 5idak pernah ditunjukkan 2 :=arang ditunjukkan & :adang ditunjukkan # : -ering ditunjukkan :-elalu ditunjukkan
0. . 2. &.
-ediakan ruangan sendiri jika diindikasikan -ediakan tempat tidur yang bersih dan nyaman 5urunkan stimulus lingkungan dengan cara yang tepat Hindari tereksposure yang tidak diperlukan aliran udara terlalu panas, atau kipas angin #. Dontrol atau cegah suara yang berlebihan atau yang tidak diinginkan jika memungkinkan A9t"8"t$ Thera*$ . 7erkolaborasi dengan terapis lain dalam memberikan terapi aktiitas 2. $jak pasien untuk berkomitmen tentang peningkatan jumlah aktiitas &. $jak pasien untuk mengenal aktiitas yang disenangi #. denti+ikasi adanya penurunan minat pada saat beraktiitas . $jak pasien untuk ikut serta dalam terapi aktiitas kelompok 4. 7erikan terapi yang tidak berkompetisi dan akti+ F. 7antu pasien dan keluarga untuk mengidenti+ikasi kekurangan dalam akti+itas 1. 7antu pasien membuat jad3al periode yang spesi+ik dalam hal aktiitas . -ediakan akti+itas motorik untuk menghilangkan ketegangan otot 0. 7antu dalam akti+itas +isik teratur . 7erikan rein+orcement positi+ atas apa yang telah dicapai pasien 2. Monitor keadaan respon emosional, +isik, social, dan spiritual terhadap aktiitas yang dilakukan Medication administration (2300):
. Mengembangkan dan menggunakan lingkungan yang memaksimalkan administrasi aman dan e+isien obat 2. kuti lima hak administrasi pengobatan &. okumen administrasi pengobatan dan respon pasien, sesuai dengan protokol lembaga
. Mengembangkan dan menggunakan lingkungan yang memaksimalkan administrasi aman dan e+isien obat 2. kuti lima hak administrasi pengobatan &. okumen administrasi pengobatan dan respon pasien, sesuai dengan protokol lembaga
NO
&.
DIAGNOSA
solasi sosial b.d perubahan status mental, tidak mampu dalam memuaskan hubungan pribadi, nilai social tidak diterima, perilaku social tidak diterima, sumber personal tidak adekuat, keterkaitan imatur, perubahan penampilan +isik, perubahan keadaan sejahtera
TU4UAN DAN KRITERIA HASIL (NO1) lien diharapkan mampu bersosialisasi dengan optimal -etelah dilakukan interensi selama E pertemuan interaksi social optimal dengan kreteri hasil : 'am"l$ E#8"ro#me#t I#ter#al (07%) . kut serta dalam kegiatan bersama keluarga 2. Pasien dapat berkomunikasi dengan keluarga &. mampu menerima kunjungan dari teman atau anggota keluarga #. -aling mendukung dengan anggota keluarga -kala penilaian : 5idak ditunjukkan 2 : =arang ditunjukkan & : adang ditunjukkan # : -ering ditunjukkan : -elalu ditunjukkan
So9"al I#tera9t"o# s,"lls . erjasama 2. -ensitie &. emampuan untuk berhubungan dengan orang lain #. emampuan untuk menjalin hubungan dengan orang lain . ehangatan 4. emampuan untuk bersikap relaks
INTER5ENSI KEPERA6ATAN (NI1) So9"al":at"o# e#ha#9eme#t . >ukung pengembangan keterlibatan dalam hubungan yang telah terbina 2. Meningkatkan kesabaran dalam mengembangkan hubungan &. Meningkatkan hubungan dengan orang yang mempunyai ketertarikan dan tujuan yang sama #. >ukung akti+itas sosial dan komunitas . >ukung pasien untuk mau berbagi masalah yang dimiliki dengan orang lain 4. >ukung kejujuran dalam menunjukkan jati diri pasien paa orang lain. F. >ukung ketertarikan baru secara menyeluruh 1. >ukung menghormati orang lain . ;ujuk pasien pada grup analisis transaksional atau program dimana memahami transaksi dapat ditingkatkan dengan tepat 0. 7eri umpan balik dari kemajuan dalam pera3atan mengenai penampilan personal atau aktiitas lain . 7antu pasien meningkatkan kesadaran mengenai kekuatan dan batasan dalam berkomunikasi dengan orang lain 2. 8unakan bermain peran untuk mempraktekkan peningkatan keterampilan dan teknik komunikasi &. -ediakan model peran yang mengekspresikan marah dengan cara yang tepat #. Mengkon+rontasi mengenai kerusakan penilaian oleh pasien . 7eri umpan balik pada saat pasien mampu memahami hal yang lain
NO
&.
DIAGNOSA
solasi sosial b.d perubahan status mental, tidak mampu dalam memuaskan hubungan pribadi, nilai social tidak diterima, perilaku social tidak diterima, sumber personal tidak adekuat, keterkaitan imatur, perubahan penampilan +isik, perubahan keadaan sejahtera
TU4UAN DAN KRITERIA HASIL (NO1) lien diharapkan mampu bersosialisasi dengan optimal -etelah dilakukan interensi selama E pertemuan interaksi social optimal dengan kreteri hasil : 'am"l$ E#8"ro#me#t I#ter#al (07%) . kut serta dalam kegiatan bersama keluarga 2. Pasien dapat berkomunikasi dengan keluarga &. mampu menerima kunjungan dari teman atau anggota keluarga #. -aling mendukung dengan anggota keluarga -kala penilaian : 5idak ditunjukkan 2 : =arang ditunjukkan & : adang ditunjukkan # : -ering ditunjukkan : -elalu ditunjukkan
So9"al I#tera9t"o# s,"lls . erjasama 2. -ensitie &. emampuan untuk berhubungan dengan orang lain #. emampuan untuk menjalin hubungan dengan orang lain . ehangatan 4. emampuan untuk bersikap relaks
De#a# s,ala 3 . 5idak pernah 2. 5erbatas &. adang*kadang #. -ering . -elalu
INTER5ENSI KEPERA6ATAN (NI1) So9"al":at"o# e#ha#9eme#t . >ukung pengembangan keterlibatan dalam hubungan yang telah terbina 2. Meningkatkan kesabaran dalam mengembangkan hubungan &. Meningkatkan hubungan dengan orang yang mempunyai ketertarikan dan tujuan yang sama #. >ukung akti+itas sosial dan komunitas . >ukung pasien untuk mau berbagi masalah yang dimiliki dengan orang lain 4. >ukung kejujuran dalam menunjukkan jati diri pasien paa orang lain. F. >ukung ketertarikan baru secara menyeluruh 1. >ukung menghormati orang lain . ;ujuk pasien pada grup analisis transaksional atau program dimana memahami transaksi dapat ditingkatkan dengan tepat 0. 7eri umpan balik dari kemajuan dalam pera3atan mengenai penampilan personal atau aktiitas lain . 7antu pasien meningkatkan kesadaran mengenai kekuatan dan batasan dalam berkomunikasi dengan orang lain 2. 8unakan bermain peran untuk mempraktekkan peningkatan keterampilan dan teknik komunikasi &. -ediakan model peran yang mengekspresikan marah dengan cara yang tepat #. Mengkon+rontasi mengenai kerusakan penilaian oleh pasien . 7eri umpan balik pada saat pasien mampu memahami hal yang lain
A9t"8"t$ thera*$ . 7erkolaborasi dengan terapis lain dalam memberikan terapi aktiitas 2. $jak pasien untuk berkomitmen tentang peningkatan jumlah aktiitas &. $jak pasien untuk mengenal aktiitas yang disenangi #. denti+ikasi adanya penurunan minat pada saat beraktiitas . $jak pasien untuk ikut serta dalam terapi aktiitas kelompok 4. 7erikan terapi yang tidak berkompetisi dan akti+ F. 7antu pasien dan keluarga untuk mengidenti+ikasi kekurangan dalam akti+itas 1. 7antu pasien membuat jad3al periode yang spesi+ik dalam hal aktiitas . -ediakan akti+itas motorik untuk menghilangkan ketegangan otot 0. 7antu dalam akti+itas +isik teratur . 7erikan rein+orcement positi+ atas apa yang telah dicapai pasien 2. Monitor keadaan respon emosional, +isik, social, dan spiritual terhadap aktiitas yang dilakukan Beha8"or mo!"&"9at"o#3 . 7antu pasien mengidenti+ikasi masalah dari kurangnya ketrampilan sosial. 2. >ukung pasien untuk memerbalisasikan perasaannya berkaitan dengan masalah interpersonal. &. 7antu pasien mengidenti+ikasi hasil yang diinginkan dalam hubungan interpersonal atau situasi yang problematik.
De#a# s,ala 3 . 5idak pernah 2. 5erbatas &. adang*kadang #. -ering . -elalu
A9t"8"t$ thera*$ . 7erkolaborasi dengan terapis lain dalam memberikan terapi aktiitas 2. $jak pasien untuk berkomitmen tentang peningkatan jumlah aktiitas &. $jak pasien untuk mengenal aktiitas yang disenangi #. denti+ikasi adanya penurunan minat pada saat beraktiitas . $jak pasien untuk ikut serta dalam terapi aktiitas kelompok 4. 7erikan terapi yang tidak berkompetisi dan akti+ F. 7antu pasien dan keluarga untuk mengidenti+ikasi kekurangan dalam akti+itas 1. 7antu pasien membuat jad3al periode yang spesi+ik dalam hal aktiitas . -ediakan akti+itas motorik untuk menghilangkan ketegangan otot 0. 7antu dalam akti+itas +isik teratur . 7erikan rein+orcement positi+ atas apa yang telah dicapai pasien 2. Monitor keadaan respon emosional, +isik, social, dan spiritual terhadap aktiitas yang dilakukan Beha8"or mo!"&"9at"o#3 . 7antu pasien mengidenti+ikasi masalah dari kurangnya ketrampilan sosial. 2. >ukung pasien untuk memerbalisasikan perasaannya berkaitan dengan masalah interpersonal. &. 7antu pasien mengidenti+ikasi hasil yang diinginkan dalam hubungan interpersonal atau situasi yang problematik.
#.
7antu pasien mengidenti+ikasi kemungkinan tindakan dan konsekuensi dari hubungan interpersonal/ sosialnya. . denti+ikasi ketrampilan sosial yang spesi+ik yang akan menjadi +okus training. 4. 7antu pasien mengidenti+ikasi step tingkah laku untuk mencapai ketrampilan sosial. F. -ediakan model yang menunjukkan step tingkah laku dalam konteks situasi yang berarti bagi pasien. 1. 7antu pasien bermain peran dalam step tingkah laku. . -ediakan umpan balik (penghargaan atau re3ard! bagi pasien jika pasien mampu menunjukkan ketrampilan sosial yang ditargetkan. 0. >idik orang lain yang signi+ikan bagi pasien (keluarga, grup, pimpinan! dengan cara yang tepat mengenai tujuan dan proses training ketrampilan sosial. . 6ibatkan orang lain yang signi+ikan bagi pasien dalam session trai ning ketrampilan sosial (bermain peran! dengan pasien, dengan cara yang tepat. 2. -ediakan umpan balik untuk pasien dan orang lain yang signi+ikan tentang ketepatan dari respon sosial dalam situasi training. &. >ukung pasien dan orang lain yang signi+ikan untuk mengealuasi hasil dari interaksi sosial, memberikan re3ard pada diri sendiri untuk hasil yang positi+ dan penyelesaian masalah yang hasilnya masih kurang dari yang diharapkan.
#.
7antu pasien mengidenti+ikasi kemungkinan tindakan dan konsekuensi dari hubungan interpersonal/ sosialnya. . denti+ikasi ketrampilan sosial yang spesi+ik yang akan menjadi +okus training. 4. 7antu pasien mengidenti+ikasi step tingkah laku untuk mencapai ketrampilan sosial. F. -ediakan model yang menunjukkan step tingkah laku dalam konteks situasi yang berarti bagi pasien. 1. 7antu pasien bermain peran dalam step tingkah laku. . -ediakan umpan balik (penghargaan atau re3ard! bagi pasien jika pasien mampu menunjukkan ketrampilan sosial yang ditargetkan. 0. >idik orang lain yang signi+ikan bagi pasien (keluarga, grup, pimpinan! dengan cara yang tepat mengenai tujuan dan proses training ketrampilan sosial. . 6ibatkan orang lain yang signi+ikan bagi pasien dalam session trai ning ketrampilan sosial (bermain peran! dengan pasien, dengan cara yang tepat. 2. -ediakan umpan balik untuk pasien dan orang lain yang signi+ikan tentang ketepatan dari respon sosial dalam situasi training. &. >ukung pasien dan orang lain yang signi+ikan untuk mengealuasi hasil dari interaksi sosial, memberikan re3ard pada diri sendiri untuk hasil yang positi+ dan penyelesaian masalah yang hasilnya masih kurang dari yang diharapkan.
Moo! ma#aeme#t . Menentukan apakah pasien saat ini berada pada resiko keamanan pada diri atau orang lain 2. Memulai tindakan pencegahan yang dibutuhkan untuk mengamankan pasien atau orang lain dari bahaya kerusakan +isik &. Monitor kemampuan pera3atan diri #. Monitor asupan cairan dan nutrisi . 7antu pasien untuk memelihara hidrasi yang adekuat 4. Monitor status +isik dari pasien F. Monitor dan mengatur tingkat aktiitas dan stimulasi lingkungan sesuai dengan kebutuhan pasien 1. 7antu pasien dalam memelihara siklus normal dari tidur/bangun . -ediakan kesempatan untuk aktiitas +isik 0. Monitor +ungsi cogniti . 7antu pasien dalam menaideti+ikasi pemicu dari moodnya yang terganggu 2. >ukung pasien dengan cara yang tepat untuk mengambil peran akti+ dalam penanganan dan rehabilitasi &. 7antu mengidenti+ikasi sumber yang tersedia dan kekuatamn pribadi #. $jarkan koping baru keterampilan pemecahan masalah . -ediakan restrukturisasi kogniti+ yang tepat 4. 7antu pasien untuk secara sadar memonitor perasaan
Moo! ma#aeme#t . Menentukan apakah pasien saat ini berada pada resiko keamanan pada diri atau orang lain 2. Memulai tindakan pencegahan yang dibutuhkan untuk mengamankan pasien atau orang lain dari bahaya kerusakan +isik &. Monitor kemampuan pera3atan diri #. Monitor asupan cairan dan nutrisi . 7antu pasien untuk memelihara hidrasi yang adekuat 4. Monitor status +isik dari pasien F. Monitor dan mengatur tingkat aktiitas dan stimulasi lingkungan sesuai dengan kebutuhan pasien 1. 7antu pasien dalam memelihara siklus normal dari tidur/bangun . -ediakan kesempatan untuk aktiitas +isik 0. Monitor +ungsi cogniti . 7antu pasien dalam menaideti+ikasi pemicu dari moodnya yang terganggu 2. >ukung pasien dengan cara yang tepat untuk mengambil peran akti+ dalam penanganan dan rehabilitasi &. 7antu mengidenti+ikasi sumber yang tersedia dan kekuatamn pribadi #. $jarkan koping baru keterampilan pemecahan masalah . -ediakan restrukturisasi kogniti+ yang tepat 4. 7antu pasien untuk secara sadar memonitor perasaan
NO
#.
DAGNOSA
8angguan pola tidur b.d ketidak nyamanan psikologis yang lama, pola akti+itas sehari, tempramen, tidur yang sehat tidak adekuat, perubahan +rekuensi dan jad3al tidur, depresi, sendirian, berduka, takut, cemas, lelah, bosan, antisipasi.
TU4UAN DAN KRITERIA HASIL (NO1) -etelah dilakukan interensi selama E pertemuan klien dapat tidur dengan adekuat dengan kreteri hasil : Slee* (777-) . =am tidur teramati 2. pola tidur &. kualitas tidur #. e+isiensi tidur (perbandingan 3aktu tidur atau total 3aktu mencoba tidur! . gangguan tidur 4. rutinitas tidur F. tidur sesuai untuk usia 1. terjaga dalam 3aktu yang tepat . ??8 dalam rentang yang diharapkan 0. ital sign dalam rentang yang diharakan
-kala penilaian : -angat berkompromi 2 : Pada intinya berkompromi & : -edang berkompromi
INTER5ENSI KEPERA6ATAN (NI1) Slee* e#ha#9eme#t . tentukan pola tidur atau akti+itas klien 2. perkiraan siklus kebiasaan bangun atau tidur klien dalam rencana pera3atan &. tentukan pengaruh penggunaan obat pada pola tidur #. monitor atau catat pola tidur dan jumlah 3aktu tidur . atur lingkungan yang nyaman 4. +asilitasi pemeliharaan kebiasaan tidur rutin, isyarat sebelum tidurdan barang*barang yang sudah lasim F. atur jad3al pengobatan untuk membantu siklus tidur atau bangunpasien 1. atur siklus lingkungan untuk mempertahankan siklus siang malam yang normal . 7antu klien mengurangi tingkat stress sebelum tidur 0. diskusikan dengan klien dan keluarga mengenai ukuran kenyamanan teknik
NO
#.
DAGNOSA
8angguan pola tidur b.d ketidak nyamanan psikologis yang lama, pola akti+itas sehari, tempramen, tidur yang sehat tidak adekuat, perubahan +rekuensi dan jad3al tidur, depresi, sendirian, berduka, takut, cemas, lelah, bosan, antisipasi.
TU4UAN DAN KRITERIA HASIL (NO1) -etelah dilakukan interensi selama E pertemuan klien dapat tidur dengan adekuat dengan kreteri hasil : Slee* (777-) . =am tidur teramati 2. pola tidur &. kualitas tidur #. e+isiensi tidur (perbandingan 3aktu tidur atau total 3aktu mencoba tidur! . gangguan tidur 4. rutinitas tidur F. tidur sesuai untuk usia 1. terjaga dalam 3aktu yang tepat . ??8 dalam rentang yang diharapkan 0. ital sign dalam rentang yang diharakan
-kala penilaian : -angat berkompromi 2 : Pada intinya berkompromi & : -edang berkompromi
. 2. &. #. . 4.
INTER5ENSI KEPERA6ATAN (NI1) Slee* e#ha#9eme#t . tentukan pola tidur atau akti+itas klien 2. perkiraan siklus kebiasaan bangun atau tidur klien dalam rencana pera3atan &. tentukan pengaruh penggunaan obat pada pola tidur #. monitor atau catat pola tidur dan jumlah 3aktu tidur . atur lingkungan yang nyaman 4. +asilitasi pemeliharaan kebiasaan tidur rutin, isyarat sebelum tidurdan barang*barang yang sudah lasim F. atur jad3al pengobatan untuk membantu siklus tidur atau bangunpasien 1. atur siklus lingkungan untuk mempertahankan siklus siang malam yang normal . 7antu klien mengurangi tingkat stress sebelum tidur 0. diskusikan dengan klien dan keluarga mengenai ukuran kenyamanan teknik
# : -edikit berkompromi : 5idak berkompromi
meningkatkan 3aktu tidur dan perubahan gaya hidp yang dapat mempengaruhi tidur yang optimal
Rest3 =umlah istirahat Pola istirahat ualitas istirahat -ecara +isik baik -ecara mental baik Merasa remaja setelah istirahat
E#8"ro#me#tal ma#aeme#t 3 9om&ort . 7atasi pengunjung 2. Pilih teman sekamar dengan memperhatikan lingkungan jika memungkinkan &. Mencegah gangguan dan mempertimbangkan periode istirahat #. Menyediakan kebersihan dan kenyamanan tempat tidur . Menjaga temperature ruangan untuk kenyamanan klien 4. -ediakan atau hilangkan selimut untuk mendukung kenyamanan F. 6akukan penyesuaian pencahayaan untuk kebutuhan akti+itas indiidu 1. ontrol atau cegah suara gaduh berlebih . 9asilitasi kebersikan untuk kenyamanan indiidu 0. Posisikan pasien pada +acilita kenyamanan . Monitor kulit, khususnya bagian badan atas atas tekanan dan iritasi
-kala : . -angat berkompromi 2. Pada intinya berkompromi &. -edang berkompromi #. -edikit berkompromi . 5idak berkompromi A#;"et$ 9o#trol 3 . Monitor intensitas cemas 2. Membuang tanda cemas &. Menurunkan stimulus lingkungan saat muncul kecemasan #. Mencari in+ormasi untuk mneurunkan cemas . Menggunakan teknik relaksasi untuk menurunkan cemas 4. Memelihara hubungan F. Memelihara konsentrasi 1. Melaporkan tidak ada penyimpangan persepsi
S"m*le rela;at"o# thera*$3 . uraikan dasar pemikiran dari relaksasi dan man+aat, batas dan jenis relakksasi yang tersedia 2. tentukan apakah interensi relaksasi dimasa lalu telah dilakukan dan telah berman+aat &. pertimbangkan kesediaan indiidu untuk
. 2. &. #. . 4.
# : -edikit berkompromi : 5idak berkompromi
meningkatkan 3aktu tidur dan perubahan gaya hidp yang dapat mempengaruhi tidur yang optimal
Rest3 =umlah istirahat Pola istirahat ualitas istirahat -ecara +isik baik -ecara mental baik Merasa remaja setelah istirahat
E#8"ro#me#tal ma#aeme#t 3 9om&ort . 7atasi pengunjung 2. Pilih teman sekamar dengan memperhatikan lingkungan jika memungkinkan &. Mencegah gangguan dan mempertimbangkan periode istirahat #. Menyediakan kebersihan dan kenyamanan tempat tidur . Menjaga temperature ruangan untuk kenyamanan klien 4. -ediakan atau hilangkan selimut untuk mendukung kenyamanan F. 6akukan penyesuaian pencahayaan untuk kebutuhan akti+itas indiidu 1. ontrol atau cegah suara gaduh berlebih . 9asilitasi kebersikan untuk kenyamanan indiidu 0. Posisikan pasien pada +acilita kenyamanan . Monitor kulit, khususnya bagian badan atas atas tekanan dan iritasi
-kala : . -angat berkompromi 2. Pada intinya berkompromi &. -edang berkompromi #. -edikit berkompromi . 5idak berkompromi A#;"et$ 9o#trol 3 . Monitor intensitas cemas 2. Membuang tanda cemas &. Menurunkan stimulus lingkungan saat muncul kecemasan #. Mencari in+ormasi untuk mneurunkan cemas . Menggunakan teknik relaksasi untuk menurunkan cemas 4. Memelihara hubungan F. Memelihara konsentrasi 1. Melaporkan tidak ada penyimpangan persepsi
sensory . 5idak ada perilaku yang menunjukkan kecemasan
-kala : : 5idak ditunjukkan 2 : =arang ditunjukkan & : adang ditunjukkan # : -ering ditunjukkan : -elalu ditunjukkan
>e+isit pera3atan diri mandi/kebersihan -etelah dilakukan dilakukan tindakan kepera3atan 9aktor yang berhubungan ("$">$! : selama & I pertemuan klien mampu melakukan . kurang atau penurunan motiasi pera3atan diri/memenuhi kebutuhan personal hygiene. 2. lemah atau lelah riteria hasil: Sel& 9are 3 a9t"8"t$ !a"l$ l"8"# (ADL) &. cemas berat #. tidak m ampu m er asakan b agian . makan tubuh 2. berpakaian . kerusakan kognisi atau perceptual &. toileting 4. nyeri #. mandi F. kerusakan neuroaskuler . berhias 1. kerusakan musculoskeletal 4. kebersihan . hambatan lingkungan F. kebersihan mulut
S"m*le rela;at"o# thera*$3 . uraikan dasar pemikiran dari relaksasi dan man+aat, batas dan jenis relakksasi yang tersedia 2. tentukan apakah interensi relaksasi dimasa lalu telah dilakukan dan telah berman+aat &. pertimbangkan kesediaan indiidu untuk
berpartisipasi, kemampuan berpartisipasi sediakan uraian yang terperinci tentang interensi relaksasi . sediakan ketenangan, dan kenyamanan temperatur 4. instruksikan pasien untuk menggunakan posisi yang nyaman saat tidur F. instruksikan pada pasien untuk santai dan menikmati 1. gunakan suara yang pelan dan lambat . demonstrasikan teknik relaksasi pada pasien 0. ulangi demonstrasi teknik relaksasi . mengantisipasi kebutuhan dan penggunaan dari relaksasi 2. ealuasi dan dokumentasikan respon terhadap terapi relaksasi #.
Sel& 9are ass"sta#9e 3 ath"#iskusikan bersama klien keuntungan/man+aat
sensory . 5idak ada perilaku yang menunjukkan kecemasan
-kala : : 5idak ditunjukkan 2 : =arang ditunjukkan & : adang ditunjukkan # : -ering ditunjukkan : -elalu ditunjukkan
>e+isit pera3atan diri mandi/kebersihan -etelah dilakukan dilakukan tindakan kepera3atan 9aktor yang berhubungan ("$">$! : selama & I pertemuan klien mampu melakukan . kurang atau penurunan motiasi pera3atan diri/memenuhi kebutuhan personal hygiene. 2. lemah atau lelah riteria hasil: Sel& 9are 3 a9t"8"t$ !a"l$ l"8"# (ADL) &. cemas berat #. tidak m ampu m er asakan b agian . makan tubuh 2. berpakaian . kerusakan kognisi atau perceptual &. toileting 4. nyeri #. mandi F. kerusakan neuroaskuler . berhias 1. kerusakan musculoskeletal 4. kebersihan . hambatan lingkungan F. kebersihan mulut
1.
>e+isit pera3atan diri : berpakaian/berhias 9aktor yang berhubungan ("$">$! : . kurang atau penurunan motiasi 2. lemah atau lelah &. cemas berat #. tidak nyaman . kerusakan kognisi atau perceptual 4. nyeri F. kerusakan neuroaskuler 1. kerusakan musculoskeletal . hambatan lingkungan
penampilan -kala J tergantung pada bantuan 2 J sering tergantung pada bantuan & J kadang*kadang tergantung bantuan # J jarang tergantung bantuan J tidak tergantung bantuan
sel&=9are 3 ath"# . pasien menyebutkan man+aat kebersihan diri 2. pasien bersedia mandi &. menyiapkan perlengkapan mandi #. mengatur suhu air . mandi di kamar mandi 4. membersihkan badan F. mengeringkan badan -kala J tergantung pada bantuan 2 J sering tergantung pada bantuan & J kadang*kadang tergantung bantuan # J jarang tergantung bantuan J tidak tergantung bantuan Sel& 9are 3 H$"e#e . mencuci tangan 2. menggunakan deodorant &. membersihkan area perineal #. membersihkan telinga . membersihkan hidung
berpartisipasi, kemampuan berpartisipasi sediakan uraian yang terperinci tentang interensi relaksasi . sediakan ketenangan, dan kenyamanan temperatur 4. instruksikan pasien untuk menggunakan posisi yang nyaman saat tidur F. instruksikan pada pasien untuk santai dan menikmati 1. gunakan suara yang pelan dan lambat . demonstrasikan teknik relaksasi pada pasien 0. ulangi demonstrasi teknik relaksasi . mengantisipasi kebutuhan dan penggunaan dari relaksasi 2. ealuasi dan dokumentasikan respon terhadap terapi relaksasi #.
Sel& 9are ass"sta#9e 3 ath"#iskusikan bersama klien keuntungan/man+aat
kebersihan diri #. 7antu klien menentukan tindakan untuk mandi/kebersihan diri . sediakan peralatan mandi, sabun, sampo, handuk, sikat gigi, pasta gigi, air yang cukup 4. berikan bantuan sampai klien dapat mandiri dalam pera3atan dirinya F. ealuasi perasaan klien setelah mandi 1. berikan rein+orcemen terhadap kemajuan klien dalam melakukan kebersihan diri.
1.
>e+isit pera3atan diri : berpakaian/berhias 9aktor yang berhubungan ("$">$! : . kurang atau penurunan motiasi 2. lemah atau lelah &. cemas berat #. tidak nyaman . kerusakan kognisi atau perceptual 4. nyeri F. kerusakan neuroaskuler 1. kerusakan musculoskeletal . hambatan lingkungan
penampilan -kala J tergantung pada bantuan 2 J sering tergantung pada bantuan & J kadang*kadang tergantung bantuan # J jarang tergantung bantuan J tidak tergantung bantuan
sel&=9are 3 ath"# . pasien menyebutkan man+aat kebersihan diri 2. pasien bersedia mandi &. menyiapkan perlengkapan mandi #. mengatur suhu air . mandi di kamar mandi 4. membersihkan badan F. mengeringkan badan -kala J tergantung pada bantuan 2 J sering tergantung pada bantuan & J kadang*kadang tergantung bantuan # J jarang tergantung bantuan J tidak tergantung bantuan
kebersihan diri #. 7antu klien menentukan tindakan untuk mandi/kebersihan diri . sediakan peralatan mandi, sabun, sampo, handuk, sikat gigi, pasta gigi, air yang cukup 4. berikan bantuan sampai klien dapat mandiri dalam pera3atan dirinya F. ealuasi perasaan klien setelah mandi 1. berikan rein+orcemen terhadap kemajuan klien dalam melakukan kebersihan diri.
Sel& 9are 3 H$"e#e . mencuci tangan 2. menggunakan deodorant &. membersihkan area perineal #. membersihkan telinga . membersihkan hidung
4. pera3atan kebersihan mulut -kala J tergantung pada bantuan 2 J sering tergantung pada bantuan & J kadang*kadang tergantung bantuan # J jarang tergantung bantuan J tidak tergantung bantuan
>e+isit pera3atan diri toileting 9aktor yang berhubungan ("$">$! :
-etelah dilakukan dilakukan tindakan kepera3atan selama & I pertemuan klien mampu melakukan pera3atan diri/memenuhi kebutuhan personal hygiene. riteria hasil: Sel& 9are 3 a9t"8"t$ !a"l$ l"8"# (ADL) . makan 2. berpakaian &. toileting #. mandi . berhias 4. kebersihan F. kebersihan mulut 1. penampilan -kala J tergantung pada bantuan 2 J sering tergantung pada bantuan & J kadang*kadang tergantung bantuan # J jarang tergantung bantuan J tidak tergantung bantuan Sel& 9are 3 Dress"# . memilih pakaian
Sel& 9are ass"sta#9e 3 room"#
4. pera3atan kebersihan mulut -kala J tergantung pada bantuan 2 J sering tergantung pada bantuan & J kadang*kadang tergantung bantuan # J jarang tergantung bantuan J tidak tergantung bantuan
>e+isit pera3atan diri toileting 9aktor yang berhubungan ("$">$! :
. 2. &. #. . 4. F. 1. . 0.
kurang atau penurunan motiasi lemah atau lelah cemas berat kerusakan status mobilitas kerusakan kognisi atau perceptual nyeri kerusakan neuromuskuler kerusakan musculoskeletal hambatan lingkungan kerusakan kemampuan trans+er
-etelah dilakukan dilakukan tindakan kepera3atan selama & I pertemuan klien mampu melakukan pera3atan diri/memenuhi kebutuhan personal hygiene. riteria hasil: Sel& 9are 3 a9t"8"t$ !a"l$ l"8"# (ADL) . makan 2. berpakaian &. toileting #. mandi . berhias 4. kebersihan F. kebersihan mulut 1. penampilan -kala J tergantung pada bantuan 2 J sering tergantung pada bantuan & J kadang*kadang tergantung bantuan # J jarang tergantung bantuan J tidak tergantung bantuan Sel& 9are 3 Dress"# . memilih pakaian
2. mengambil pakaian &. memakai pakaian #. melepas pakaian . mengkancingkan baju 4. memakai sepatu -kala J tergantung pada bantuan 2 J sering tergantung pada bantuan & J kadang*kadang tergantung bantuan # J jarang tergantung bantuan J tidak tergantung bantuan Sel& 9are 3 H$"e#e . mencuci tangan 2. menggunakan deodorant &. membersihkan area perineal #. membersihkan telinga . membersihkan hidung 4. pera3atan kebersihan mulut -kala J tergantung pada bantuan 2 J sering tergantung pada bantuan & J kadang*kadang tergantung bantuan # J jarang tergantung bantuan J tidak tergantung bantuan Sel& 9are3 Groom"# . mencuci rambut/sampo 2. menyisir rambut &. bercukur #. mengenakan rias
Sel& 9are ass"sta#9e 3 room"#
. 2. &. #. . 4. F. 1. . 0.
kurang atau penurunan motiasi lemah atau lelah cemas berat kerusakan status mobilitas kerusakan kognisi atau perceptual nyeri kerusakan neuromuskuler kerusakan musculoskeletal hambatan lingkungan kerusakan kemampuan trans+er
2. mengambil pakaian &. memakai pakaian #. melepas pakaian . mengkancingkan baju 4. memakai sepatu -kala J tergantung pada bantuan 2 J sering tergantung pada bantuan & J kadang*kadang tergantung bantuan # J jarang tergantung bantuan J tidak tergantung bantuan Sel& 9are 3 H$"e#e . mencuci tangan 2. menggunakan deodorant &. membersihkan area perineal #. membersihkan telinga . membersihkan hidung 4. pera3atan kebersihan mulut -kala J tergantung pada bantuan 2 J sering tergantung pada bantuan & J kadang*kadang tergantung bantuan # J jarang tergantung bantuan J tidak tergantung bantuan Sel& 9are3 Groom"# . mencuci rambut/sampo 2. menyisir rambut &. bercukur #. mengenakan rias
. menjaga jari/kuku 4. menggunakan cermin -kala J tergantung pada bantuan 2 J sering tergantung pada bantuan & J kadang*kadang tergantung bantuan # J jarang tergantung bantuan J tidak tergantung bantuan
Sel& 9are ass"sta#9e to"let"# . monitor kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan eliminasi 2. kaji adanya kemunduran kemampuan klien ke -etelah dilakukan dilakukan tindakan kepera3atan kamar mandi/toilet selama & I pertemuan klien mampu melakukan &. kaji keterbatasan klien dalam pemenuhan eliminasi pera3atan diri/memenuhi kebutuhan personal hygiene. #. diskusikan dengan klien keuntungan bab/bak riteria hasil: disembarang temapat Sel& 9are 3 a9t"8"t$ !a"l$ l"8"# (ADL) . diskusikan masaslah yang ditimbulkan bila bab/bak . makan disembarang tempat 2. berpakaian 4. berikan instruksi yang singkat jelas dan mudah &. toileting dimengerti oleh klien #. mandi F. 7antu klien untuk memutuskan/mengambil alat . berhias bantu yang diperlukan dalam pemenuhan kebutuhan 4. kebersihan eliminasinya F. kebersihan mulut 1. sediakan alat bantu (pispot, urinal,dsb! di kamar 1. penampilan klien -kala . ealuasi perasaan klien J tergantung pada bantuan 0. berikan rein+orcement terhadap kebersihan klien 2 J sering tergantung pada bantuan menentukan pilihan yang tepat dalam pemenuhan & J kadang*kadang tergantung bantuan eliminasinya # J jarang tergantung bantuan J tidak tergantung bantuan Sel& 9are 3 to"let"#
. menjaga jari/kuku 4. menggunakan cermin -kala J tergantung pada bantuan 2 J sering tergantung pada bantuan & J kadang*kadang tergantung bantuan # J jarang tergantung bantuan J tidak tergantung bantuan
Sel& 9are ass"sta#9e to"let"# . monitor kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan eliminasi 2. kaji adanya kemunduran kemampuan klien ke -etelah dilakukan dilakukan tindakan kepera3atan kamar mandi/toilet selama & I pertemuan klien mampu melakukan &. kaji keterbatasan klien dalam pemenuhan eliminasi pera3atan diri/memenuhi kebutuhan personal hygiene. #. diskusikan dengan klien keuntungan bab/bak riteria hasil: disembarang temapat Sel& 9are 3 a9t"8"t$ !a"l$ l"8"# (ADL) . diskusikan masaslah yang ditimbulkan bila bab/bak . makan disembarang tempat 2. berpakaian 4. berikan instruksi yang singkat jelas dan mudah &. toileting dimengerti oleh klien #. mandi F. 7antu klien untuk memutuskan/mengambil alat . berhias bantu yang diperlukan dalam pemenuhan kebutuhan 4. kebersihan eliminasinya F. kebersihan mulut 1. sediakan alat bantu (pispot, urinal,dsb! di kamar 1. penampilan klien -kala . ealuasi perasaan klien J tergantung pada bantuan 0. berikan rein+orcement terhadap kebersihan klien 2 J sering tergantung pada bantuan menentukan pilihan yang tepat dalam pemenuhan & J kadang*kadang tergantung bantuan eliminasinya # J jarang tergantung bantuan J tidak tergantung bantuan Sel& 9are 3 to"let"#
. 2. &. #. . 4. F. 1.
merespon kandung kemih/keinginan 7$ merespon keinginan 7$7 klien memutuskan untuk bab/bak di kamar mandi melepas pakaian memposisikan diri di kamar mandi mengosongkan kandung kemih/bo3el membersihkan diri setelah 7$7/7$ mengenakan pakaian -kala J tergantung pada bantuan 2 J sering tergantung pada bantuan & J kadang*kadang tergantung bantuan # J jarang tergantung bantuan J tidak tergantung bantuan
Sel& 9are ass"sta#9e 3 &ee!"# . monitor kemampuan klien makan 2. identi+ikasi bersama klien +actor*+aktor penyebab -etelah dilakukan dilakukan tindakan kepera3atan klien tidak mau makan selama & I pertemuan klien mampu melakukan &. identitas adanya hambatan makan pera3atan diri/memenuhi kebutuhan personal hygiene. #. diskusikan dengan klien +ungsi makanan bagi riteria hasil: kebersihan Sel& 9are 3 a9t"8"t$ !a"l$ l"8"# (ADL) . diskusikan dengan klien akibat kurang/tidak mau . makan makan 2. berpakaian 4. bantu klien memutuskan untuk makan &. toileting F. 7antu kebersihan mulut sebelum memulai makan #. mandi 1. ajak klien makan bersama di ruang makan . berhias . jaga temperature/suhu makanan 4. kebersihan 0. berikan bantuan makan sesuai kondisi klien F. kebersihan mulut . tempatkan klien pada posisi makan yang nyaman 1. penampilan 2. catat intake makanan sesuai kebutuhan
. 2. &. #. . 4. F. 1.
merespon kandung kemih/keinginan 7$ merespon keinginan 7$7 klien memutuskan untuk bab/bak di kamar mandi melepas pakaian memposisikan diri di kamar mandi mengosongkan kandung kemih/bo3el membersihkan diri setelah 7$7/7$ mengenakan pakaian -kala J tergantung pada bantuan 2 J sering tergantung pada bantuan & J kadang*kadang tergantung bantuan # J jarang tergantung bantuan J tidak tergantung bantuan
Sel& 9are ass"sta#9e 3 &ee!"# . monitor kemampuan klien makan 2. identi+ikasi bersama klien +actor*+aktor penyebab -etelah dilakukan dilakukan tindakan kepera3atan klien tidak mau makan selama & I pertemuan klien mampu melakukan &. identitas adanya hambatan makan pera3atan diri/memenuhi kebutuhan personal hygiene. #. diskusikan dengan klien +ungsi makanan bagi riteria hasil: kebersihan Sel& 9are 3 a9t"8"t$ !a"l$ l"8"# (ADL) . diskusikan dengan klien akibat kurang/tidak mau . makan makan 2. berpakaian 4. bantu klien memutuskan untuk makan &. toileting F. 7antu kebersihan mulut sebelum memulai makan #. mandi 1. ajak klien makan bersama di ruang makan . berhias . jaga temperature/suhu makanan 4. kebersihan 0. berikan bantuan makan sesuai kondisi klien F. kebersihan mulut . tempatkan klien pada posisi makan yang nyaman 1. penampilan 2. catat intake makanan sesuai kebutuhan
4.
erusakan komunikasi erbal berhubungan dengan hambatan psikologi (psikosis, kurang stimulus!, perbedaan kebudayaan, penurunan sirkulasi ke otak, hambatan +isik, kelainan anatomi, tumor otak, perbedaan berhubungan dengan perkembangan umur, e+ek
-kala &. ealuasi perasaan klien setelah makan J tergantung pada bantuan #. berikan rein+orcement terhadap kemajuan klien. 2 J sering tergantung pada bantuan & J kadang*kadang tergantung bantuan # J jarang tergantung bantuan J tidak tergantung bantuan Sel& 9are 3 eat"# . menyiapkan makanan 2. menggunakan alat*alat makan &. menata makanan di alat makan #. menyiapkan minum di cangkir/gelas . makan dengan tangan dan alat makan/sendok 4. minum dengan cangkir/gelas F. mengunyah/menelan makanan -kala J tergantung pada bantuan 2 J sering tergantung pada bantuan & J kadang*kadang tergantung bantuan # J jarang tergantung bantuan J tidak tergantung bantuan 1ommu#"9at"o# E#ha#9heme#t 3 s*ee9h -etelah dilakukan tindakan kepera3atan selama .. I 2# jam diharapkan klien . $jak pasien untuk berkomunikasi mampu berkomunikasi erbal yang baik 2. 6ibatkan keluarga pasien untuk berkomunikasi dengan orang lain dengan indikator &. 7iarkan pasien untuk mendengarkan pembicaraan secara teratur 1ommu#"9at"o# A"l"t$ #. 7erikan pengingat secara lisan . Menggunakan bahasa tertulis . 7ukalah satu percakapan yang sederhana 2. Menggunakan bahasa lisan 4. >engarkan pada saat pasien bicara &. Menggunakan bahasa isyarat F. 8unakan kata kata yang mudah dan kalimat pendek pada saat #. Menggunakan bahasa tubuh berkomunokasi
4.
erusakan komunikasi erbal berhubungan dengan hambatan psikologi (psikosis, kurang stimulus!, perbedaan kebudayaan, penurunan sirkulasi ke otak, hambatan +isik, kelainan anatomi, tumor otak, perbedaan berhubungan dengan perkembangan umur, e+ek
samping obat, keterbatasan lingkungan, ketidakhadiran orang tedekat, perubahan persepsi, kurang in+ormasi, stress, perubahan konsep diri atau harga diri, kondisi +isiologis, perubahan system sara+ pusat, kelemahan system muskulosskeletal, konmdisi emosional.
-kala &. ealuasi perasaan klien setelah makan J tergantung pada bantuan #. berikan rein+orcement terhadap kemajuan klien. 2 J sering tergantung pada bantuan & J kadang*kadang tergantung bantuan # J jarang tergantung bantuan J tidak tergantung bantuan Sel& 9are 3 eat"# . menyiapkan makanan 2. menggunakan alat*alat makan &. menata makanan di alat makan #. menyiapkan minum di cangkir/gelas . makan dengan tangan dan alat makan/sendok 4. minum dengan cangkir/gelas F. mengunyah/menelan makanan -kala J tergantung pada bantuan 2 J sering tergantung pada bantuan & J kadang*kadang tergantung bantuan # J jarang tergantung bantuan J tidak tergantung bantuan 1ommu#"9at"o# E#ha#9heme#t 3 s*ee9h -etelah dilakukan tindakan kepera3atan selama .. I 2# jam diharapkan klien . $jak pasien untuk berkomunikasi mampu berkomunikasi erbal yang baik 2. 6ibatkan keluarga pasien untuk berkomunikasi dengan orang lain dengan indikator &. 7iarkan pasien untuk mendengarkan pembicaraan secara teratur 1ommu#"9at"o# A"l"t$ #. 7erikan pengingat secara lisan . Menggunakan bahasa tertulis . 7ukalah satu percakapan yang sederhana 2. Menggunakan bahasa lisan 4. >engarkan pada saat pasien bicara &. Menggunakan bahasa isyarat F. 8unakan kata kata yang mudah dan kalimat pendek pada saat #. Menggunakan bahasa tubuh berkomunokasi
. Membalas pesan langsung dengn tepat De#a# s,ala 3 . 5idak pernah 2. 5erbatas &. adang*kadang #. -ering . -elalu 1o#"t"8e a"l"t$ . omunikasi yang jelas se3ajarnya untuk umur dan kemampuan 2. Mendemonstrasikan control terhadap kejadian dan situasi &. Memperhatikan #. onsentrasi . Mendemonstrasikan ingatan pendek atau segera 4. Mendemonstrasikan ingatan terbaru F. Memproses in+ormasi 1. Membuat keputusan penting -kala : : -angat ber kompromi 2: Pada intinya berkompromi &: -edang ber kompromi #: -edikit berkompro mi : 5idak berkompr omi 1ommu#"9at"o# 3 re9e*t"8e a"l"t$ . Menginterpretasikan bahasa tulisan
1. 7atasi diri untuk tidak bicara dengan menggunakan kata kata yang keras pada pasien . 8unakan gambar gambar apabila perlu 0. 8unakan bahasa tubuh untuk mendukung . 6atih pasien untuk mengulang kata katanya 2. 7erikan pujian atas usaha pasien &. 8unakan percakapan yang menarik bagi pasien A9t"8e l"ste#"# . 7uat tujuan yang jelas saat interaksi 2. 5unjukkan ketertarikan pada pasien &. >ukung ekspresi pereasaan #. 7er+kus secara total pada interaksi dengan menekan persangkaan, bias, asumsi, asyik dengan asumsi pribadi dan distraksi lain . 7erhati*hati dengan kondisi +isik menunjukkan yang pesan nonerbal 4. >engarkan pesan tersembunyi yang tidak nampak saat percakapan F. Hati*hatilah terhadapkata*kata yang dihindari seperti juga pesan nonerbal yang mengikuti kata yang diekspresikan 1. denti+ikasi tema yang dominan . 5entukan arti dari pesan dengan mere+leksikan pada tingkah laku pengalaman masa lalu dan situasi saat ini 0. denti+ikasi 3aktu respon yang mere+leksikan pemahaman dari pesan yang diterima . lari+ikasi pesan melalui pertanyaan dan umpan balik 2. Periksa atau buktikan pemahaman dari pesan &. 8unakan tahap*tahap dari interaksi untuk menemukan arti dari tingkah laku
samping obat, keterbatasan lingkungan, ketidakhadiran orang tedekat, perubahan persepsi, kurang in+ormasi, stress, perubahan konsep diri atau harga diri, kondisi +isiologis, perubahan system sara+ pusat, kelemahan system muskulosskeletal, konmdisi emosional.
. Membalas pesan langsung dengn tepat De#a# s,ala 3 . 5idak pernah 2. 5erbatas &. adang*kadang #. -ering . -elalu 1o#"t"8e a"l"t$ . omunikasi yang jelas se3ajarnya untuk umur dan kemampuan 2. Mendemonstrasikan control terhadap kejadian dan situasi &. Memperhatikan #. onsentrasi . Mendemonstrasikan ingatan pendek atau segera 4. Mendemonstrasikan ingatan terbaru F. Memproses in+ormasi 1. Membuat keputusan penting -kala : : -angat ber kompromi 2: Pada intinya berkompromi &: -edang ber kompromi #: -edikit berkompro mi : 5idak berkompr omi 1ommu#"9at"o# 3 re9e*t"8e a"l"t$ . Menginterpretasikan bahasa tulisan
2. &. #. .
Menginterpretasikan bahasa lisan Menginterpretasikan gambar Menginterpretasikan tanda bahasa Menginterpretasikan bahasa nonerbal 4. Mengakui adanya pesan diterima -kala : : -angat ber kompromi 2: Pada intinya berkompromi &: -edang ber kompromi #: -edikit berkompro mi : 5idak berkompr omi
1. 7atasi diri untuk tidak bicara dengan menggunakan kata kata yang keras pada pasien . 8unakan gambar gambar apabila perlu 0. 8unakan bahasa tubuh untuk mendukung . 6atih pasien untuk mengulang kata katanya 2. 7erikan pujian atas usaha pasien &. 8unakan percakapan yang menarik bagi pasien A9t"8e l"ste#"# . 7uat tujuan yang jelas saat interaksi 2. 5unjukkan ketertarikan pada pasien &. >ukung ekspresi pereasaan #. 7er+kus secara total pada interaksi dengan menekan persangkaan, bias, asumsi, asyik dengan asumsi pribadi dan distraksi lain . 7erhati*hati dengan kondisi +isik menunjukkan yang pesan nonerbal 4. >engarkan pesan tersembunyi yang tidak nampak saat percakapan F. Hati*hatilah terhadapkata*kata yang dihindari seperti juga pesan nonerbal yang mengikuti kata yang diekspresikan 1. denti+ikasi tema yang dominan . 5entukan arti dari pesan dengan mere+leksikan pada tingkah laku pengalaman masa lalu dan situasi saat ini 0. denti+ikasi 3aktu respon yang mere+leksikan pemahaman dari pesan yang diterima . lari+ikasi pesan melalui pertanyaan dan umpan balik 2. Periksa atau buktikan pemahaman dari pesan &. 8unakan tahap*tahap dari interaksi untuk menemukan arti dari tingkah laku
#. Hindari ambata untuk mendengar akti+ . A#;"et$ re!u9t"o# . 8unakan pendekatan yang kalemdan memberikan jaminan 2. =elaskan tingkah laku pasien yang diharapkan &. =elaskan semua prosedur meliputi sensasi yang mungkin dialami selama prosedur #. Pahami perspekti+ pasien atau situasi yang penuh stres . -ediakan in+ormasi +actual tentang diagnosis penanganan dan prognosis 4. 5emani pasien untuk mendukung keamanan dan menurunkan rasa takut F. >ukung pasien untuk menemani, dengan cara yang tepat 1. -ediakan objek yang menandakan keamanan . 7eriakn neck rub dengan cara yang tepat 0. >ukung aktiitas yang tidak kompetiti+ dengan cara yang teapt . =agalah alat penanganan jauh dari penanganan 2. >engarkan dengan penuh perhatian &. uatkan tinga laku dengan cara yang tepat #. Diptakan atmos+er untuk mem+asilitasi rasa percaya . >ukung erbalisasi dari perasaan, persepsi, dan rasa takut 4. denti+ikasi kapan saat tinga cemas deruba F. -ediakan aktiitas diersional untuk menurunkan ketegangan 1. 7antu pasien untuk mengidenti+ikasi situasi yang menciptakan cemas . Dontrol stimuli, dengan cara yang teapt untuk kebutuhan pasien 20. >ukung penggunaan mekanisme de+ensie dengan cara yang tepat 2. 7antu pasien untuk menjelaskan deskripsi relistik tentang kejadian yang akan dialami
2. &. #. .
Menginterpretasikan bahasa lisan Menginterpretasikan gambar Menginterpretasikan tanda bahasa Menginterpretasikan bahasa nonerbal 4. Mengakui adanya pesan diterima -kala : : -angat ber kompromi 2: Pada intinya berkompromi &: -edang ber kompromi #: -edikit berkompro mi : 5idak berkompr omi
#. Hindari ambata untuk mendengar akti+ . A#;"et$ re!u9t"o# . 8unakan pendekatan yang kalemdan memberikan jaminan 2. =elaskan tingkah laku pasien yang diharapkan &. =elaskan semua prosedur meliputi sensasi yang mungkin dialami selama prosedur #. Pahami perspekti+ pasien atau situasi yang penuh stres . -ediakan in+ormasi +actual tentang diagnosis penanganan dan prognosis 4. 5emani pasien untuk mendukung keamanan dan menurunkan rasa takut F. >ukung pasien untuk menemani, dengan cara yang tepat 1. -ediakan objek yang menandakan keamanan . 7eriakn neck rub dengan cara yang tepat 0. >ukung aktiitas yang tidak kompetiti+ dengan cara yang teapt . =agalah alat penanganan jauh dari penanganan 2. >engarkan dengan penuh perhatian &. uatkan tinga laku dengan cara yang tepat #. Diptakan atmos+er untuk mem+asilitasi rasa percaya . >ukung erbalisasi dari perasaan, persepsi, dan rasa takut 4. denti+ikasi kapan saat tinga cemas deruba F. -ediakan aktiitas diersional untuk menurunkan ketegangan 1. 7antu pasien untuk mengidenti+ikasi situasi yang menciptakan cemas . Dontrol stimuli, dengan cara yang teapt untuk kebutuhan pasien 20. >ukung penggunaan mekanisme de+ensie dengan cara yang tepat 2. 7antu pasien untuk menjelaskan deskripsi relistik tentang kejadian yang akan dialami
22. 5entukan kemampuan pasien untuk mengambil keputusan 2&. 7erikan pengobatan untuk menurunkan kecemasan dengan cara yang tepat Me#!e#ar A,t"& > 'as"l"tas" Proses Belaar ( Active Listening > Learning Facilitation) . $tur tujuan komunikasi yang jelas dan realistis sesuai dengan kemampuan yang sudah dicapai klien. . Pertahankan postur terbuka saat berkomunikasi. 2. >engarkan pembicaraan klien dengan penuh perhatian. &. Datat adanya fight of ideas, reming, sirkumtansial, asosiasi longgar, inkoherensi, ekolalia, blocking, neoligisme, dan logore. #. Monitor pesan non erbal klien . 9okuskan pembicaraan pada satu topik yang konkrit. 8unakan teknik +okusing. 4. $njurkan/dorong klien untuk berkonsentrasi pada topik pembicaraan. F. 8unakan bahasa yang +amiliar dan mudah dimengerti. 1. oreksi interpretasi yang salah terhadap in+ormasi/pesan klari+ikasi dan alidasi. . 7eri kesempatan kepada klien untuk bertanya. =a3ab pertanyaan dengan singkat, jelas dan tepat. 0. >ukung klien mengungkapkan/ mengekspresikan perasaannya. . 7eri reinforcement positi+ terhadap keberhasilan klien.
22. 5entukan kemampuan pasien untuk mengambil keputusan 2&. 7erikan pengobatan untuk menurunkan kecemasan dengan cara yang tepat Me#!e#ar A,t"& > 'as"l"tas" Proses Belaar ( Active Listening > Learning Facilitation) . $tur tujuan komunikasi yang jelas dan realistis sesuai dengan kemampuan yang sudah dicapai klien. . Pertahankan postur terbuka saat berkomunikasi. 2. >engarkan pembicaraan klien dengan penuh perhatian. &. Datat adanya fight of ideas, reming, sirkumtansial, asosiasi longgar, inkoherensi, ekolalia, blocking, neoligisme, dan logore. #. Monitor pesan non erbal klien . 9okuskan pembicaraan pada satu topik yang konkrit. 8unakan teknik +okusing. 4. $njurkan/dorong klien untuk berkonsentrasi pada topik pembicaraan. F. 8unakan bahasa yang +amiliar dan mudah dimengerti. 1. oreksi interpretasi yang salah terhadap in+ormasi/pesan klari+ikasi dan alidasi. . 7eri kesempatan kepada klien untuk bertanya. =a3ab pertanyaan dengan singkat, jelas dan tepat. 0. >ukung klien mengungkapkan/ mengekspresikan perasaannya. . 7eri reinforcement positi+ terhadap keberhasilan klien.
F
urang Pengetahuan >e+inisi : 5idak adanya atau kurangnya in+ormasi kogniti+ sehubungan dengan topic spesi+ik. 7atasan karakteristik : memerbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.
9aktor yang berhubungan : keterbatasan kogniti+, interpretasi terhadap in+ormasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari in+ormasi, tidak mengetahui sumber*sumber in+ormasi.
NO1 3 o3l3dge : disease process o3ledge : health 7ehaior Kr"ter"a Has"l 3 Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan pera3at/tim kesehatan lainnya
NI1 3 eaching ! disease "rocess . 7erikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesi+ik 2. =elaskan pato+isiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan +isiologi, dengan cara yang tepat. &. 8ambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat #. 8ambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat . denti+ikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat 4. -ediakan in+ormasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat F. Hindari harapan yang kosong 1. -ediakan bagi keluarga in+ormasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat . >iskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit 0. >iskusikan pilihan terapi atau penanganan . >ukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan 2. ?ksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
F
urang Pengetahuan >e+inisi : 5idak adanya atau kurangnya in+ormasi kogniti+ sehubungan dengan topic spesi+ik. 7atasan karakteristik : memerbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.
9aktor yang berhubungan : keterbatasan kogniti+, interpretasi terhadap in+ormasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari in+ormasi, tidak mengetahui sumber*sumber in+ormasi.
NO1 3 o3l3dge : disease process o3ledge : health 7ehaior Kr"ter"a Has"l 3 Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan pera3at/tim kesehatan lainnya
NI1 3 eaching ! disease "rocess . 7erikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesi+ik 2. =elaskan pato+isiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan +isiologi, dengan cara yang tepat. &. 8ambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat #. 8ambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat . denti+ikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat 4. -ediakan in+ormasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat F. Hindari harapan yang kosong 1. -ediakan bagi keluarga in+ormasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat . >iskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit 0. >iskusikan pilihan terapi atau penanganan . >ukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan 2. ?ksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
&. ;ujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat #. nstruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi pera3atan kesehatan, dengan cara yang tepat
&. ;ujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat #. nstruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi pera3atan kesehatan, dengan cara yang tepat
DA'TAR PUSTAKA
=ohnson Marion, dkk, 2000. Nursing Outcome Classification (NOC) . Mosby eliat, budi $. 200. Proses e!era"atan ese#atan $i"a. ?8D : =akarta Mccloskey 7ulechek, 4. Nursing %ntervention Classification (NI1) "urjanah, ntansari, 200#. Pedoman Penanganan Pada &angguan $i"a . Mocomedia : Bogyakarta -antosa, 7udi. 200. 'iagnosis e!era"atan Nanda 'efinisi dan lasifiasi , "ursing nterention -tuart 8', -undeen, 2004. uu *au e!era"atan $i"a# ?8D : =akarta
DA'TAR PUSTAKA
=ohnson Marion, dkk, 2000. Nursing Outcome Classification (NOC) . Mosby eliat, budi $. 200. Proses e!era"atan ese#atan $i"a. ?8D : =akarta Mccloskey 7ulechek, 4. Nursing %ntervention Classification (NI1) "urjanah, ntansari, 200#. Pedoman Penanganan Pada &angguan $i"a . Mocomedia : Bogyakarta -antosa, 7udi. 200. 'iagnosis e!era"atan Nanda 'efinisi dan lasifiasi , "ursing nterention -tuart 8', -undeen, 2004. uu *au e!era"atan $i"a# ?8D : =akarta
Path2a$
?tiologi • 9aktor biologis • 9aktor psikologis • -osila budaya etidake+ekti+an mekanisme ko in -tress/depresi halusinasi
oping indiidu tidak e+ekti+ solasi sosial Perasaan tidak aman Perilaku merusak diri
8angguan pola tidur ;esiko perilaku kekerasan
8angguan persepsi sensorik : halusinasi Duriga ketakutan, kurang perhatian
solasi sosial
>e+icit sel+ care
LAPORAN PENDAHULUAN KEPERA6ATAN 4I6A Ga#ua# Perse*s" Se#sor" 3 Halus"#as" Pe#!e#ara#
Oleh 3 NI KETUT LENTUTI ADN?ANI -.%-.70/@
PROGRAM STUDI PRO'ESI NERS ANGKATAN 5 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUR?A GLOBAL ?OG?AKARTA 7%/ ASUHAN KEPERA6ATN 4I6A PADA N$. T DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI 3 HALUSINASI PENDENGARAN DI RUANG MATAHARI RS4D DR RM SOED4AR6ADI KLATEN
Oleh 3 NI KETUT LENTUTI ADN?ANI -.%-.70/@
PROGRAM STUDI PRO'ESI NERS ANGKATAN 5 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUR?A GLOBAL ?OG?AKARTA 7%+
LEMBAR PENGESAHAN ASUHAN KEPERA6ATN 4I6A PADA N$. T DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI 3 HALUSINASI PENDENGARAN DI RUANG MATAHARI RS4D DR RM SOED4AR6ADI KLATEN