LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN “DEEP VEIN TROMBOSIS (DVT)” A. DEFINISI
Trombosis Vena Dalam (Deep ( Deep Vein Thrombosis (DVT)) (DVT) ) adalah suatu keadaan yang ditandai dengan ditemukannya bekuan darah di dalam vena dalam.Bekuan dalam.Bekuan yang terbentuk di dalam suatu pembuluh darah disebut trombus.Trombus trombus.Trombus bisa terjadi baik di vena superfisial (vena permukaan) maupun di vena dalam, tetapi yang berbahaya adalah yang terbentuk di vena dalam.Trombosis vena dalam sangat berbahaya karena seluruh atau sebagian dari trombus bisa pecah, mengikuti aliran darah dan tersangkut di dalam arteri yang sempit di paru-paru sehingga menyumbat aliran darah.Trombus yang berpindah-pindah disebut emboli . Semakin sedikit peradangan di sekitar suatu trombus, semakin longgar trombus melekat ke dinding vena dan semakin mudah membentuk emboli. Penekanan pada otot betis bisa membebaskan trombus yang tersangkut, terutama ketika penderita kembali aktif. Darah di dalam vena tungkai akan mengalir ke jantung lalu ke paru-paru, paru-paru, karena itu emboli yang berasal dari vena tungkai t ungkai bisa menyumbat satu atau lebih arteri di paru-paru. Keadaan ini disebut emboli paru. paru. Emboli paru yang besar bisa menghalangi seluruh atau hampir seluruh darah yang berasal dari jantung sebelah kanan dan dengan cepat menyebabkan kematian. (PDPI 2012)
B.
ETIOLOGI Venous Statis
Hypercoagulability ( pembekuan darah lebih cepat daripada biasanya )
Immobility ( keadaan tak bergerak )
Thrombus formation
Faktor-faktor yang menyebabkan Dvt .
Paresis (spinal cord injury)
Fraktur pelvis atau hip
Multiple trauma, burns
Usia > 40 tahun
Obesitas
Varises
C.
Riwayat Dvt sebelumnya atau riwayat pulmonary emboli
MCI, gagal jantung, gagal napas, sepsis
Ketidakmampuan mobilitas lebih dari 3 hari
Penggunan kontrasepsi
Gangguan penyakit kekentalan darah
KLASIFIKASI Klasifikasi umum DVT terbagi menjadi 2 bagian yaitu : 1. venous thromboembolism (VTE), yang terjadi pada pembuluh balik 2. arterial thrombosis, yang terjadi pada pembuluh nadi
D. MANIFESTASI KLINIS Kemerahan
Kehangatan
Kepekaan
Edema : disebabkan oleh peningkatan volume intravaskuler akibat bendungan darah vena
Nyeri : nyeri dilukiskan sebagai sakit atau berdenyut dan bisa berat
DVT
atau
deep
vein
thrombosis
terjadi
ketika
ada
kehadiran
pembentukan bekuan darah dalam pembuluh darah yang terletak di dalam otot tubuh seseorang. Ini biasanya terjadi di kaki, tetapi juga dapat berkembang pada dada, lengan atau beberapa bagian tubuh. Keluhan dan gejala trombosis vena dalam dapat berupa : 1. Nyeri
Intensitas nyeri tidak tergantung kepada besar dan luas trombosis.Trombosis vena di daerah betis menimbulkan nyeri di daerah tersebut dan bisa menjalar ke bagian medial dan anterior paha. Keluhan nyeri sangat bervariasi dan tidak spesifik, bisa terasa nyeri atau kaku dan intensitasnya mulai dari yang enteng sampai hebat. Nyeri akan berkurang kalau penderita istirahat di tempat tidur, terutama posisi tungkai ditinggikan. 2. Pembengkakan Pembengkakan disebabkan karena adanya edema.Timbulnya edema disebabkan oleh sumbatan vena di bagian proksimal dan peradangan jaringan perivaskuler.Apabila pembengkakan ditimbulkan oleh sumbatan maka lokasi bengkak adalah di bawah sumbatan dan tidak nyeri, sedangkan apabila disebabkan oleh peradangan perivaskuler maka bengkak timbul pada daerah trombosis dan biasanya di sertai nyeri. Pembengkakan bertambah kalau penderita berjalan dan akan berkurang kalau istirahat di tempat tidur dengan posisi kaki agak ditinggikan. 3. Perubahan warna kulit Perubahan warna kulit tidak spesifik dan tidak banyak ditemukan pada
trombosis
vena
dalam
dibandingkan
trombosis
arteri.Pada
trombosis vena perubahan warna kulit di temukan hanya 17%-20% kasus.Perubahan warna kulit bisa berubah pucat dan kadang-kadang berwarna ungu. Perubahan warna kaki menjadi pucat dan pada perubahan lunah dan dingin, merupakan tanda-tanda adanya sumbatan cena yang besar yang bersamaan dengan adanya spasme arteri, keadaan ini di sebut flegmasia alba dolens.
4. Sindroma post-trombosis. Penyebab terjadinya sindroma ini adalah peningkatan tekanan vena sebagai konsekuensi dari adanya sumbatan dan rekanalisasi dari vena besar.Keadaan ini mengakibatkan meningkatnya tekanan pada dinding vena dalam di daerah betis sehingga terjadi imkompeten katup vena dan perforasi vena dalam. Semua keadaan di atas akan mengkibatkan aliran darah vena dalam akan membalik ke daerah superfisilalis apabila otot berkontraksi, sehingga terjadi edema, kerusakan jaringan subkutan, pada keadaan berat bisa terjadi ulkus pada daerah vena yang di kenai. Manifestasi klinis sindroma post-trombotik yang lain adalah nyeri pada daerah betis yang timbul / bertambah waktu penderitanya berkuat (venous claudicatio), nyeri berkurang waktu istirahat dan posisi kaki ditinggikan, timbul pigmentasi dan indurasi pada sekitar lutut dan kaki sepertiga bawah. E.
PATOFISIOLOGI DVT adalah peradangan pada dinding vena dan biasanya disertai pembentukan bekuan darah. Ketika pertama kali terjadi bekuan pada vena akibat statis atau hiperkoagulabilitas, tanpa disertai peradangan maka proses ini dinamakan flebotrombosis. Trombosis vena dapat terjadi pada semua vena, namun yang paling sering terjadi adalah pada vena ekstremitas. Gangguan ini dapat menyerang baik vena superficial maupun vena dalam ungkai. Pada vena superficial, vena safena adalah yang paling sering terkena. Pada vena dalam tungkai, yang paling sering terkena adalah vena iliofemoral, popliteal dan betis. Trombus vena tersusun atas agregat trombosit yang menempel pada dinding vena , disepanjang bangunan tambahan seperti ekor yang mengandung fibrin, sel darah putih dan sel da rah merah. “Ekor “ dapat tumbuh membesar atau memanjang sesuai arah aliran darah akibat terbentuknya lapisan bekuan darah. Trombosis vena yang terus tumbuh ini sangat
berbahaya
karena
sebagian
bekuan
dapat
terlepas
dan
mengakibatkan oklusi emboli pada pembuluh darah paru. Fragmentasi
thrombus dapat terjadi secara spontan karena bekuan secara alamiah bisa larut, atau dapat terjadi sehubungan dengan peningkatan tekanan vena, seperti saat berdiri tiba-tiba atau melakukan aktifitas otot setelah lama istirahat. F. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1.
Venography, menyuntikan zat pewarna (dye) kedalam vena-vena untuk mencari thrombus, umumnya tidak dilakukan lagi dan telah lebih menjadi catatan kaki sejarah.
2.
D-dimer adalah tes darah yang mungkin digunakan sebagai tes penyaringan (screening) untuk menentukan apakah ada bekuan darah. Ddimer adalah kimia yang dihasilkan ketika bekuan darah dalam tubuh secara berangsur-angsur larut/terurai. Tes digunakan sebagai indikator positif atau negatif. Jika hasilnya negatif, maka tidak ada bekuan darah. Jika tes D-dimer positif, itu tidak perlu berarti bahwa deep vein thrombosis hadir karena banyak situasi-situasi akan mempunyai hasil positif yang diharapkan (contohnya, dari operasi, jatuh, atau kehamilan). Untuk sebab itu, pengujian D-dimer harus digunakan secara selektif.
3. EKG adalah Elektrokardiogram (ECG atau EKG) adalah tes non-invasif yang digunakan untuk mencerminkan kondisi jantung yang mendasarinya dengan mengukur aktivitas listrik jantung. Dengan posisi lead (listrik sensing perangkat) pada tubuh di lokasi standar, informasi tentang kondisi jantung yang dapat dipelajari dengan mencari pola karakteristik pada EKG 4. MRI Menentukan adanya karakteristik plag dari MS (bersama dengan gejala klinik, penemuan ini merupakan suatu kesimpulan). 5. Impedence plethysmography Menggunakan manset tekanan darah dan elektroda untuk menilai aliran darah dan volume cairan tubuh. 6. Doppler Ultrasound untuk menilai kecepatan aliran darah di pembuluh darah dan dapat mendeteksi kelainan alran darah.
G. PENATALAKSANAAN 1.
Penatalaksanaan Farmakologis
tujuan pengobatan farmakologis adalah: a.
Mencegah meluasnya trombosis dan timbulnya emboli paru.
b.
Mengurangi morbiditas pada serangan akut.
c.
Mengurangi keluhan post flebitis
d.
Mengobati hipertensi pulmonal yang terjadi karena proses trombo emboli. Meluasnya proses trombosis dan timbulnya emboli paru dapat di
cegah dengan pemberian anti koagulan dan obat-obatan fibrinolitik. Pada pemberian obat-obatan ini di usahakan biaya serendah mungkin dan efek samping seminimal mungkin.Pemberian anti koagulan sangat efektif untuk mencegah terjadinya emboli paru, obat yang biasa di pakai adalah heparin. Prinsip pemberian anti koagulan adalah Save dan Efektif. Save artinya anti koagulan tidak menyebabkan perdarahan. Efektif artinya dapat menghancurkan trombus dan mencegah timbulnya trombus baru dan emboli. a. Pemberian Heparin standar Heparin 5000 ini bolus (80 iu/KgBB), bolus dilanjutkan dengan drips konsitnus 1000 – 1400 iu/jam (18 iu/KgBB), drips selanjutnya tergantung hasil APTT. 6 jam kemudian di periksa APTT (Activated Partial Thromboplastin Time) untuk menentukan dosis dengan target 1,5 – 2,5 kontrol. 1)
Bila APTT 1,5 – 2,5 x kontrol dosis tetap.
2)
Bila APTT < 1,5 x kontrol dosis dinaikkan 100 – 150 iu/jam.
3)
Bila APTT > 2,5 x kontrol dosis diturunkan 100 iu/jam.
b. Pemberian Low Milecular Weight Heparin (LMWH)
Pemberian obat ini lebih di sukai dari heparin karena tidak memerlukan pemantauan yang ketat, sayangnya harganya relatif mahal dibandingkan heparin. c. Pemberian Oral Anti koagulan oral. Obat yang biasa di pakai adalah Warfarin. Pemberian Warfarin di mulai dengan dosis 6 – 8 mg
(single dose) pada malam hari. Dosis dapat
dinaikan atau di kurangi tergantung dari hasil INR (International Normolized Ratio) 1[10] Heparin yang diberikan selama 10-12 hari dengan infus intermitten intravena atau infus berkelanjutan dapat mencegah berkembangnya bekuan darah dan tumbuhnya bekuan baru.Dosis pengobatan diatur dengan memantau waktu tromboplastin partial (PTT).Empat sampai 7 hari sebelum terapi heparin intravena berakhir, pasien mulai diberikan antikoagulan oral.Pasien mendapat antikoagulan oral selama 3 bulan atau lebih untuk pencegahan jangka panjang. Tidak seperti heparin, pada 50% pasien, terapi trombolitik, menyebabkan
bekuan
mengalami
dekompensasi
da
larut.Terapi
trombolitik diberikan dalam 3 hari pertama setelah oklusi akut, dengan pemberian streptokinase, mokinase atau activator plasminogen jenis jaringan.Kelebihan terapi litik adalah tetap utuhnya katup vena dan mengurangi insidens sindrompasca flebotik dan insufisiensi vena kronis.Namun, terapi trombolitik mengakibatkan insidens perdarahan sekitar tiga kali lipat disbanding heparin.PTT, waktu protrombin, hemoglobin, hematokrit, hitung trombosit dan tingkat fibrinogen pasien harus sering dipantau.Diperlukan observasi yang ketat untuk mendeteksi
adanya
perdarahan.Apabila
terjadi
perdarahan,
dan
tidak
dapat
dihentikan, maka bahan trombolitik harus dihentikan. Penataksanaan Bedah. Pembedahan trombosis vena dalam (DVT) diperlukan bila
ada kontraindikasi terapi antikoagulan atau
trombolitik, ada bahaya emboli paru yang jelas dan aliran darah vena sangat terganggu yang dapat mengakibatkan kerusakan permanen pada ekstremitas.
Trombektomi
(pengangkatan
trombosis)
merupakan
penanganan pilihan bila diperlukan pembedahan. Filter vena kava harus dipasang pada saat dilakukan trombektomi, untuk menangkap emboli besar dan mencegah emboli paru. 2. Penatalaksanaan Non-Farmakologis Penatalaksanaan Keperawatan. Tirah baring, peninggian ekstremitas yang terkena, stoking elastik dan analgesik untuk mengurangi nyeri adalah tambahan terapi DVT.Biasanya diperlukan tirah baring 5 – 7 hari setelah terjadi DVT. Waktu ini kurang lebih sama dengan waktu yang diperlukan thrombus untuk melekat pada dinding vena, sehingga menghindari terjadinya emboli. Ketika pasien mulai berjalan, harus dipakai stoking elastik. Berjalan jalan akan lebih baik daripada berdiri atau duduk lama-lama. Latihan ditempat tidur, seperti dorsofleksi kaki melawan papan kaki, juga dianjurkan.Kompres hangat dan lembab pada ekstremitas yang terkena dapat mengurangi ketidaknyamanan
sehubungan
dengan
DVT.
Analgesik
ringan
untuk
mengontrol nyeri, sesuai resep akan menambah rasa nyaman H. KOMPLIKASI Komplikasi berat dari trombosis vena dalam adalah emboli paru. Komplikasi ini sering menyebabkan kematian pederita. Ini timbul akibat lepasnya trombus dari tempatnya, kemudian mengikuti aliran darah kembali ke jantung dan menyangkut di arteri pulmonalis sehingga terjadinya penurunan mendadak aliran darah ke paru penderita
Komplikasi yang lain adalah sindroma pasca trombosis. Sindroma ini tidak mematikan
tetapi
akan
mengganggu
kualitas
hidup
penderita
dan
mengakibatkan penderita terganggu secara sosial ekonomis. Sebanyak 29% sampai 79% penderita akan terganggu akibat manifestasi penyakit yang berlangsung lama seperti nyeri, edema, hiperpigmentasi maupun luka kronik dikaki sesudah suatu episode akut dari serangan trombosis vena dalam. Kondisi ini terjadi akibat hipertensi vena yang diakibatkan kombinasi beberapa faktor seperti gangguan katup vena, timbulnya refluks atau akibat sumbatan vena dalam yang menetap.
ASUHAN KEPERAWATAN TEORI A.PENGKAJIAN Point yang penting dalam riwayat keperawatan : 1. Umur : Sering terjadi usia 60 tahun / usia tua 2. Jenis kelamin tidak membedakan , akan tetapi pada wanita hamildan sehabis melahirkan rentan terjadi Trombosis vena dalam { biasanya terjadi varises dulu } 3. Keluhan utama : hampir 50 % mengeluh nyeri pada daerah tungkai / betis disertai pembengkakan kemerahan 4. Riwayat penyakit sekarang : perlu diperhatikan sejak kapan mulai terjadi trombosis
vena
tersebu,
sedang
hamil
apa
tidak,
sedang
menjalaninpengobatan keganasan /tidak 5. Riwayat penyakit terdahulu : apakah mempunyai sakit seperti : DM, HT, penyakit jantung, keganasan, pernah emboli paru sebelumnya / tidak, hiperkoagulane state,hiperlipidemi,sindroma cushinh,trauma, sepsis dll. 6. Faktor keluarga :study tentang riwayat keluarga dan anak kembar hampir 60 % merupakan faktor genetik,riwayat penyakit keluarga seperti : DM,HT, penyakit jatung dll. 7. Faktor lingkungan : imobilisasi yg lama , duduk yang lama yg menyebabkan gerak yg minimalmenimbulkan statis aliran darah 8. Pengalaman pembedahan : pembedahan pada ekstremitas bawah, pembedahan jantung 9. Faktor kebiasaan lain : perokok, obesitas ,dehidrasi, dehidrasiRiwayat penyakit sekarang. B. PEMERIKSAAN FISIK 1. Aktifitas / Istirahat Gejala :
Tindakan yang memerlukan duduk atau berdiri lama
Imobilitas lama (contoh ; trauma orotpedik, tirah baring yang lama, paralysis, kondisi kecacatan) Nyeri karena aktifitas / berdiri lama Lemah / kelemahan pada kaki yang sakit Tanda :
Kelemahan umum atau ekstremitas
2. Sirkulasi Gejala : Riwayat trombosis vena sebelumnya, adanya varises
Adanya factor pencetus lain , contoh : hipertensi (karena kehamilan), DM, penyakit katup jantung Tanda : Tachicardi, penurunan nadi perifer pada ekstremitas yang sakit Varises dan atau pengerasan, gelembung / ikatan vena (thrombus) Warna kulit / suhu pada ekstremitas yang sakit ; pucat, dingin, oedema, kemerahan, hangat sepanjang vena Tanda human positif 3. Makanan / Cairan Tanda : Turgor kulit buruk, membran mukosa kering (dehidrasi, pencetus untuk hiperkoagulasi) Kegemukan (pencetus untuk statis dan tahanan vena pelvis) Oedema pada kaki yang sakit (tergantung lokasi) 4. Nyeri / Kenyamanan Gejala : Berdenut, nyeri tekan, makin nyeri bila berdiri atau bergerak Tanda: Melindungi ekstremitas kaki yang sakit 5. Keamanan Gejala : Riwayat cedera langsung / tidak langsung pada ekstremitas atau vena (contoh : fraktur, bedah ortopedik, kelahiran dengan tekanan kepala bayi lama pada vena pelvic, terapi intra vena) Adanya keganasan (khususnya pancreas, paru, system GI) Tanda: Demam, menggigil 6. Penyuluhan / Pembelajaran Gejala : Penggunaan kontrasepsi / estrogen oral, adanya terapi antikoagulan (pencetus hiperkoagulasi) Kambuh atau kurang teratasinya episode tromboflebitik sebelumnya
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan perfusi jaringan perifer b.d penurunan aliran darah / statis vena (obstruksi vena sebagian / penuh ) 2. Nyeri b.d penurunan sirkulasi arteri dan oksigenasi jaringan dengan produksi / akumulasi asam laktat pada jaringan atau inflamasi, 3. Kurang pengetahuan tentang kondisi, program pengobatan b.d kurang terpajan, kesalan interpretasi, tidak mengenal sumber informasi, kurang mengingat D. INTERVENSI DX 1 : Gangguan perfusi jaringan perifer b.d penurunan aliran darah / statis vena (obstruksi vena sebagian / penuh ) NOC
NIC
Kriteria hasil :
1. monitor
adanya
daerah
Mendemonstrasikan status sirkulasi
tertentu yang hanya peka
yang dintandai dengan :
terhadap
panas,
tajam,
tumpul, dingin
tekanan systole dan diastole dalam
rentang
yang
diharapkan
tidak
ada
peningkatan intrakranial
2. instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lesi atau laserasi
tanda
tanda tekanan
3. gunakan
sarung
tangan
untuk proteksi 4. monitor
adanya
tromboplebitis 5. kolaborasi analgetik
pemberian
DX 2 : Nyeri b.d penurunan sirkulasi arteri dan oksigenasi jaringan dengan produksi / akumulasi asam laktat pada jaringan atau inflamasi, NOC kriteria hasil:
komprehensif termasuk lokasi,
(tahu penyebab nyeri, mampu
karakteristik, durasi, frekuensi,
menggunakan tehnik
kualitas dan faktor presipitasi
mengurangi nyeri, mencari bantuan)
3. Bantu pasien dan keluarga untuk
berkurang dengan
dukungan
dan
menemukan
4. Kontrol lingkungan yang dapat
nyeri
mempengaruhi nyeri seperti suhu
Mampu mengenali nyeri
ruangan,
(skala, intensitas, frekuensi
kebisingan
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
ketidaknyamanan
mencari
dan tanda nyeri)
2. Observasi reaksi nonverbal dari
Melaporkan bahwa nyeri
menggunakan manajemen
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
Mampu mengontrol nyeri
nonfarmakologi untuk
NIC
pencahayaan
5. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi 6. Ajarkan
tentang
Tanda vital dalam rentang
farmakologi:
normal
relaksasi,
Tidak mengalami gangguan
hangat/ dingin
tidur
dan
teknik
napas distraksi,
7. Berikan
analgetik
non dala,
kompres
untuk
mengurangi nyeri: 8. Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur 9. Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian
pertama kali
analgesik
DX 3 : Kurang pengetahuan tentang kondisi, program pengobatan b.d kurang terpajan, kesalan interpretasi, tidak mengenal sumber informasi, kurang mengingat NOC
NIC
Kriteria hasil :
pasien
1. pengetahuan pasien tentang dan
menyatakan
keluarga pemahaman
penyakit, kondisi, prognosis
pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang
pasien dan keluarga mampu menjelaskan
kembali
apa
yang dijelaskan perawat atau tim kesehatan lainnya.
patofisiologi
dari
penyakit dan bagaimana hal berhubungan
dengan
anatomi fisiologi dengan cara cepat 3. gambarkan tanda dan gejala
di jelaskan secara benar
2. jelaskan
ini
dan program pengobatan
proses penyakit yang spesifik
yang
bisa
muncul
pada
penyakit dengan cara yang tepat 4. gambarkan proses penyakit dengan cara yang tepat 5. sediakan pasien
informasi tentang
pada kondisi,
dengan cara yang tepat 6. diskusikan perubahan gaya hidup
yang
perlukan komplikasi akan
mungkin
untuk di
datang
di
mencegah masa
atau
pengontrolan penyakit
yang proses
DAFTAR PUSTAKA Patterson, P. Whitington , R ., Bogg J ( 2007 ) . Testing the effectiveness of an educationaal intervention aimed at changing attitudes to self harm . Journal of psychiatric & mental health nursing , 14 (1), 100-105 http://repository.unand.ac.id/161/2/hal 46 - 55 no.2 vol 25 2001 trombosis vena dalam isi.doc Http://Www.Healthyenthusiast.Com/Deep-Vena-Trombosis.Html Http://Repository.Unand.Ac.Id/161/2/Hal 46-55 No .2 Vol 25 2001 Trombosis Vena Dalam Isi.Doc C Smeltzer, Suzanne & G Bare, Brenda. 2002. Keperawatan Medikal Bedah. EGC: Jakarta Mackman N, Becker R (2010). DVT: a new era in anticoagulant therapy. Arterioscler Thromb Vasc Biol , 30: 369-371 Brunner & Suddarth (1997), Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8, Vol 2, EGC, Jakarta
