STATUS STATUS ORANG SAKIT ANAMNESIS PRIBADI
Nama
: Parman Manihuruk
Umur
: 18 tahun
Jenis Kelamin
: laki - laki
Stat Statu us Per Perk kawin awinan an
: Bel Belum um menik enikah ah
Pekerjaan
: mahasiswa
Agama
: Protestan
Alamat
: Sumbul julu esa !egangan julu kab" #airi$ ke% : Sumbul kab& ko'a : #airi$ !ro(: Sumatera Utara
)anggal Masuk
: *+&,&*,1.
M/
: +*"0"
Keluhan Utama :
Muka !u%at
Telaah
: -2al ini ialami !asien sejak 1 minggu SM/S" /iwa'at mimisan$ gusi berarah$ muntah hitam se!erti ko!i$ BAK merah se!erti air %u%ian aging aging$$ BAB hitam$ hitam$ BAB BAB keluar keluar %a%ing$ %a%ing$ lebamlebam-leb lebam am !aa !aa kulit kulit isangkal" /iwa'at ter!a!ar 3at kimia 'ang bersi4at toksik isangkal" Pasien saat ini belum bekerja" Muah lelah ialami !asien sejak 1 minggu SM/S$ !asien merasa lelah jika berjalan ari tem!at tiur ke kamar mani" -#emam ialami !asien sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit" #emam hilang timbul" timbul" /iwa'at /iwa'at emam tinggi menaak menaak isangkal" isangkal" /iwa'at emam iikuti menggigil an berkeringat ban'ak isangkal" /iwa'at be!ergian ke luar kota isangkal" -Batuk$ sesak na!as$ mual$ muntah tiak ijum!ai" -BAB an BAK 567 normal" /P) : #emam /P : Para%etamol
Status Praesens 1
Sensorium
: 9om!os mentis
Anemis
567
)ekanan #arah
: 1,,&, mm2g
;kterik
5-7
Nai
: +, <&i$ reg$ )&= %uku!
#'s!noe
5-7
Perna!asan
: ** <&i
9'anosis
5-7
Suhu
: 0$0 >9
eem
5-7
KU&KP&K?
: Seang& berat& Seang
Pan%aran wajah
: @emah
BB
: kg
Sika! !aksa
: 5-7
)B
: 1 %m
/e4leks 4isiologis
: 567&567
;M)
/e4leks !atologis
: 5-7&5-7
Kesan : Normoweight
: *," kg&m*
Pemeriksaan Fisik Kepala
Mata
: Konj"!al!"in4"!u%at 56&67$ Sklera ikterik 5-&-7$ /9 56&67$ !u!il isokor mm
)elinga&2iung
: #alam batas normal
Mulut
: #alam batas normal
@eher
: )=J /-*%m2*$ !embesaran K?B 5-7$ trakea meial"
Thora Depan
;ns!eksi
: Simetris 4usi4ormis $ s!ier ne(i 5-7
Pal!asi
: S kaC ki kesan keua la!angan !aru normal
Perkusi
: sonor !aa keua la!angan !aru
Auskultasi
: SP : =esikuler S) : Jantung : 2/ +, < & menit$ reguler$ esah 5-7$ murmur 5-7 Bun'i jantung : M1DM*$ A*DA1$ P*DP1$ A*DP*
Thora Belakan!
2
;ns!eksi
: Simetris 4usi4ormis
Pal!asi
: S ka C ki$ kesan keua la!angan !aru normal
Perkusi
: sonor !aa keua la!angan !aru
Auskultasi
: SP : =esikuler S) : 5-7
A"#omen
;ns!eksi
: Simetris
Pal!asi
: Soe!el$2&@&/ tiak teraba
Perkusi
: )'m!ani$ shifting dullness 5-7
Auskultasi
: Pristaltik usus 567 normal$ double sound 5-7
Pin!!an!
)a!!ing !ain : 5-&-7 Ballotement
: 5-7
Genitalia
: laki-laki
Ekstremitas
Su!erior
: !tekie 5-&-7$ oeem 5-&-7
;n4erior
: !tekie 5-&-7$ oeem 5-&-7
$asil Pemeriksaan %a"oratorium &' Mei &()* Darah Rutin
$asil
Nilai Normal
EB9
**",,&Ul
.,,,-1,,,,&u@
/B9
*$0< 1, u@
.$,-$, < 1, u@
2?B
$1 gr&l
1-1 gr&l
29)
0$0F
+-.F
M9=
80$0$1&4l
8,-+0&4l
M92
.*$ &!g
*$-$&!g
M929
.8$.&l
1$-$,&l
P@)
*",,,&u@
1,,,,-.,,,,&u@
3
Kimia Klinik
$asil
Nilai Normal
K?# A/anom
1+
G *,, mg&l
S?)
8$+
,-., U&;
S?P)
/eagen habis
,-., U&;
Alkaline Phos!hatase
+.
,-1.* U&;
)otal Bilirubin
-
,$,,-1$*, m&l
#ire%t Bilirubin
-
,$,-,$ mg&l
Ureum
.1
1-, mg&l
9reatinine
/eagen habis
,$-1$* mg&l
Elektrolit
$asil
Nilai Normal
Na
1.
1-1 mol
K
$
$-$
9l
++
+-1,
DIAGNOSIS BANDING
1" Bisito!enia
e%" A@@ AM@ M#S
DIAGNOSIS KER+A
Bisito!enia
e%" A@@
PENATA%AKSANAAN
1" *" " ."
)irah baring #iet MB ;=# Na9l *, gtt&i makro ;nj 9e4tria
" " 0" 8"
;nj /anitiin 1am!&1* jam Para%etamol <,,mg )rans4usi P/9 . beg )rans4usi )rombosit bag
USU%
-
Urinalisa eses rutin Anemia !ro4ile : S;$ );B9 eritin$ /eti%ulosit %ount Mor4ologi arah te!i Albumin ibrinogen 2S)$ #-#imer Bleeing )ime BMP Konsul 2M
FO%%O, UP PASIEN Follo- up pasien tan!!al .( / .) Mei &()*
S
: lemas 567$ lesu 567$ wajah !u%at 567$ emam 5-7
: =ital Sign Sensorium
: 9om!os mentis
)ekanan #arah
:1,,-11, & ,-0, mm2g
2eart /ate
: +,-+ <&i 5
/es!iration /ate
: *,-*. <&i
)em!erature
: $0-$ ,%
$asil Pemeriksaan %a"oratorium .) Mei &()* Darah Rutin
$asil
Nilai Normal
EB9
1"*,,&Ul
.,,,-1,,,,&u@
/B9
$< 1, u@
.$,-$, < 1, u@
2?B
0$* gr&l
1-1 gr&l
29)
+$.F
+-.F
M9=
8$8$1&4l
8,-+0&4l
M92
.1$1 &!g
*$-$&!g
M929
$8&l
1$-$,&l
P@)
*+",,,&u@
1,,,,-.,,,,&u@
A
: Bisito!enia e%" A@@ " AM@ " M#S
P
: 1" *" " ." " " 0" 8"
)irah baring #iet MB ;=# Na9l *, gtt&i makro ;nj 9e4tria
An0uran - Anemia !ro4ile : S;$ );B9 - eritin$ /eti%ulosit %ount - Mor4ologi arah te!i - ;munologi : 2bsAg$ Anti 29= - Albumin - ibrinogen - 2S)$ #-#imer 6
-
Bleeing )ime BMP Konsul 2M
Follo- up pasien tan!!al ) / & Mei &()*
S
: @emas 567$ lesu 567$ wajah !u%at 567$ emam 567
: =ital Sign Sensorium
: 9om!os mentis
)ekanan #arah
:11, & 0, mmhg
2eart /ate
: +. - 1,, <&i
/es!iration /ate
: *, - ** <&i
)em!erature
: 0 - 0$8 ,%
$asil pemeriksaan la"oratorium tan!!al & 0uni &()* Pemeriksaan Kimia klinik Serum ;ron );B9
$asil
Nilai normal
8, *18
+ - 1.8 ug&l *0. H 8 ug&l
Pemeriksaan ;munologi 2bsAg Kuantitati4 Anti 29=
$asil
$asil Normal
Non reakti4 Non reakti4
9ut o44 * S & N
$asil pemeriksaan Mor1olo!i #arah tepi tan!!al & 0uni &()*
@eukosit : blast DDD amieloblast I lim!oblast I 567 Kesan : - AM@ - A@@ USU@ : BMP
7
A
: Bisito!enia e%" A@@ " AM@ " M#S
P
: 1" )irah baring *" #iet MB " ;=# Na9l *, gtt&i makro ." ;nj 9e4tria
Follo- up pasien tan!!al . / * Mei &()*
S
: lemas 567$ lesu 567$ wajah !u%at 567$ emam 567
: =ital Sign
A
Sensorium
: 9om!os mentis
)ekanan #arah
: 11,-1*, & ,-+, mmhg
2eart /ate
: +-1,, <&i
/es!iration /ate
: *.-** <&i
)em!erature
: 8-0$+ ,%
: Bisito!enia e%" A@@ " AM@
P
: 1" )irah baring 8
*" " ." " "
#iet MB ;=# Na9l *, gtt&i makro ;nj 9e4tria
Anjuran : 1" *" " ." " "
eritin$ /eti%ulosit %ount Albumin ibrinogen 2S)$ #-#imer BMP Konsul 2M
Follo- up pasien tan!!al 2 +uni &()*
S
: @emas 567$ lesu 567$ wajah !u%at 567$ emam 5-7
: =ital Sign
A
Sensorium
: 9om!os mentis
)ekanan #arah
: 1*, & 8,mmhg
2eart /ate
: 1,, <&i
/es!iration /ate
: *. <&i
)em!erature
: 0 ,%
: Bisito!enia e%" AM@ " A@@
P
: 1" *" " ." "
)irah baring #iet MB ;=# Na9l ,$+F *, gtt&; makro ;nj 9e4tria
$asil pemeriksaan la"oratorium tan!!al 2 0uni &()*
Pemeriksaan 2emostasis 4ibrinogen
2asil
Nilai normal
1
*., H ., mg&l
$asil pemeriksaan Reti3ulosit 3ount tan!!al 2 0uni &()* $asil 4 /eti%ulosit : ,$+ F
$asil pemeriksaan BMP pa#a tan!!al 2 0uni &(* Darah tepi: 2b
: 0$ gr&l
@eukosit
: 1 < 1,&mm
)rombosit
: *+ < 1, &mm
Mor4ologi
: Blast 0F$ lim4osit *1F$ %le4t l'm!ho%'te 567$ smug %ell567
Pemeriksaan BMP
Si4at tulang !aa !unksi biasa ?um!alan sumsum tulang %uku! engan ke!aatan hi!erselular Paa seiaan terlihat !roli4erasi lim4o!oietik engan lim4oblast .F$ lim4osit F Snuge %ell 567 Megakariosit jumlah menurun$ bentuk normal Kesan 4 A3ute %5mpho"lasti3 %eukemia %&
Pasien PAPS !aa tanggal juni *,1.
10
