Penemuan penderita baru dari pemeriksaan kontak Penemuan penderita baru dari pemeriksaan aktif lain (RVS,LEC,CS) Penemuan penderita baru dari pemeriksaan anak sekolah Penemuan penderita baru secara pasif / sukarela Jumlah penderita baru Penderita baru yang cacat tingkat I Penderita baru yang cacat tingkat II Penderita baru perempuan
MB
> 15 th
< 15 th
PB
II. PENGOBATAN MDT
> 15 th
MB
1. Jumlah penderita masih dalam pengobatan MDT akhir bulan lalu 2. Jumlah penderita yang berobat kembali karena Relaps, Default dll 3. Jumlah pengurangan penderita a. RFT b. Default c. Lain-lain (Pindah dan Meninggal) 4. Jumlah penderita yang masih MDT pada akhir bulan ini (I.5 + II.2 + II.2)- II.3 III. JUMLAH PENDERITA YANG MENGALAMI MENGALAMI REAKSI BULAN INI
a. Reaksi berat b. ENL berat berulang dan ENL setelah RFT IV. IDENTITAS PENGOBATAN PENGOBATAN MDT PENEMUAN PENDERITA PENDERITA BARU
Umur N Nama Penderita Alamat Tgl Mulai Diobati o L P 1 2 3 4 5 Ket : Status Penderita (Baru, Relaps, Setelah Default atau Pindahan)
Tipe (PB/MB)
Status Penderita
Tk. Cacat Awal
No. Reg
Tingkat Cacat Awal : (0, 1 atau 2)
V. IDENTITAS PENDERITA PENDERITA YANG RFT, DEFAULT, MENINGGAL DAN PINDAH
No
Nama Penderita
Umur L P
Alamat
Tgl Mulai Diobati
1 2 3 4 Ket : Status Penderita (RFT, Default, Meninggal atau Pindah)
Tipe (PB/MB)
Status Penderita
Tk. Cacat Awal
No. Reg
Tingkat Cacat Akhir : (0, 1 atau 2)
VI. STOK OBAT OBAT MDT DI PUSKESMAS
1. Jumlah blister 2. Jumlah blister yang kadaluwarsa 3. Jumlah blister yang kadaluwarsa dalam tahun berjalan Mengetahui
…………………………………………..20
Programer P2 Kusta
Kepala Puskesmas ………………………
(……………………………………………………)
(……………………………………………………..)
NIP.
NIP.
Trusted by over 1 million members
Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.
Trusted by over 1 million members
Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.
