LAPORAN MINGGUAN 24 April 2017-29 April 2017
No. RM
Nama
Usia
Status Pasien
DPJP
Anamnesis Singkat
Pasien datang dengan keluhan muntah-muntah sejak 1 minggu terakhir. Muntah sebanyak 12x/hari, nafsu makan menurun karena selalu terasa mual. Selain itu pasien mengeluh sesak terkadang batuk. BAB seperti lumpur berwana coklat-kehitaman sejak bulan januari 2017 disertai perut yang terasa semakin membesar namun tidak terasa nyeri.
(Ifa)
Suprian to
32
BPJS
dr.Endr o,Sp.B
Tenesmus(?) BAB berdarah (?) BAB berlendir (?) nyeri pinggang (?) diare(?). anemia (?) obstruksi (?) flatus memanjang (?) Terdapat banyak benjolan disekitar dubur, ada yang keras dan lunak. Benjolan muncul sejak bulan januari juga. Pasien mengaku mengalami penurunan berat badan. Menurut keterangan istri pasien, pada bulan maret 2017 dilakukan operasi biopsi di RS Sarjito. Pasien menyangkal adanya keluhan fisik yang sama pada anggota keluarga yang lain.
Pemeriksaan Fisik
TD = 140/90 mmHg N = 86 x / menit RR = 22x / menit o
S = 36.9 C Abdomen I :cembung, distended, tampak bekas operasi pada linea mediana sepanjang ±20cm.
Diagnosis
Mucinous adeno carsinoma recti T4N3M1
Tindakan
Infus RL/D10/ aminofluid + KCL 25meq/24 jam Inj ketorolac 30mg/12jam
(seeding Inj omeprazol peritenium 40mg/12 jam ) Diet cair Stadium 4 Pasang NGT
Pemeriksaan Penunjang Biopsi
Masa rectum danmasa tumor : Mucinous adenocarsino ma meluas hingga peritoneum dan omentum
A: Bisingususmenurun Pal: keras diseluruh lapang perut, nyeritekan (-) masa(?) carnet test(?) Per : pekak diseluruh lapang perut RT (?) NGT : produktif ±200ml, berwarna hitam Urine : ±1000ml, darah ()
Laboratorium
Hb 10,3 Leukosit 10,7 AT 1208 Albumin 2,8
Pasien sehari-hari bekerja sebagai petani.
Ifa
Uun
13th
BPJS
dr.Endr o, Sp.B
Pasien dating dengan keluhan nyeri perut sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengeluh mual dan muntah-muntah. Muntah sudah>5 kali. Perut terasa kembung dan sakit diseluruh bagian perut dan dirasakan mendadak. BAB terakhir pada sore hari sebelum masuk rumah sakit. Dapat kentut, pasien mengaku terasa lebih lega bila kentut. Buang air kecil lancar. Ibu pasien mengatakan pasien tidak panas. Pasien memiliki riwayat operasi usus buntu 5 tahun yang lalu.
TD : 115/73 mmHg N : 103 Rr : 22
Ileus Obstruktifl etak tinggi Parsial et causa
S : 37,0
band
Inf RL I/ D10/ aminofluid + KCL 25 meq/24 jam Inj ceftriaxon 1gr/12 jam Inj. Ranitidin 20mg/12 jam
Abdomen I : tampak cembung
Inj ketorolac 30mg/12 jam
A : Bising usus (+) meningkat
Inj cernevit 1x1
Pal: nyeri tekan (+) diseluruh lapang perut Defance musclar (-) Per: timpani RT (?)
ifa
Sri Daryati
31th
BPJS
Dr.Endr o,spB
Pasien dating dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak dua hari yang lalu. Nyeri dirasakan menjalar hingga ke punggung. Pasien mengeluh mual serta muntahmuntah. Buang air besar lancar normal.
TD : 110/80 mmHg
Ikterik(?); gangguan warna BAK dan BAB (?); diare(?); demam (?); keganasan(?) penurunan BB,
I : datar, taktampakpelebaran vena superficial
Keluhan dirasakan hilang timbul
N : 84 Rr : 22 S : 37,2 Abdomen
Cholekistol itiasis
Inf. RL/D5 15tpm
USG:
Inj ceftriaxon 1gr/12 jam
Multiple cholelitiasis
Inf metronidazol 500mg/8 jam
Di(?)
Inj ketorolac 30mg/8jam Inj omeprazol 40mg/12 jam
Lab:
Leu 14.0(H)
sejak 1 bulan terakhir. Satu minggu sebelumnya pasien sudah pernah masuk rs karena keluhan yang sama.
A : Bisingusus (+) N Pal: supel, nyeritekanhipocondricad extra (+), Murphy sign (+) Convior sign (?) Per: timpani
66260 3 (Wisth a)
khafihu din
34th
BPJS
dr. Endro,S p.B
Pasien mengaku pada hari minggu (23/4/2017) pasien sedang menimba air di sumur kemudian kawat timba tertempel pada arus listrik sehingga pasien kesentrum, saat setelah kesentrum pasien sadar, pusing, tangan kaku,kesemutan, paha kaki kiri dan kanan gosong, susah jalan dan terasa nyeri di kaki dan tangan.
TD:124/75 mmHg RR: 20x/m N: 106 x/m T: 36,6 BB: 70 kg SpO2 : 98% Primary Survey A: tidak ada obstruksi jalan nafas, pasien dapat berbicara dengan baik B: Pernafasan adekuat, SpO2 98% Eschar rongga thorax (?) C: CTR <2 detik Vital sign, pulse, gcs(?) D: Pasien sadar penuh E: luka bakar pada regio Femur dextra dan femur
Combusio 7 % grade II-III (regio paltar manus dx et sinistra grade IIa 0,5% regio femur dexra et sinistra 3%, Grade III et causa kesemtru m listrik tegangan tinggi
- resusasi cairan Inf. RL 8 jam pertama : 980 ml 16 jam berikutnya 980 ml. -maintenance 1.960 ml -salep antibiotik burnarizin 3x1ue -inj. Ketorolac 30 gr/8jam -EKG -cek lab -Debridement
sinistra,pada palmar manus dextra dan palmar manus sinistra, pada plantar pedis dextra terdapat 1 titik luka keluar. Status lokalis regio femur dextra : tampak kulit terkelupas pada bagian femur anterior dan juga terdapat bula. Luka bakar grade II-III Terdapat 1 titik luka keluar di plantar pedis dextra Status lokalis regio femur sinistra: Tampak kulit terkelupas pada bagian femur anterior dan juga terdapat bula. Luka bakar grade II-III. Status lokalis palmar manus dextra : terdapat kulit terkelupas pada bagian regio anterior dan edema Luka bakar grade II Status lokalis palmarmanus sinistra : terdapat kulit terkelupas pada bagian regio anterior dan edema.
-
Luka bakar grade II 70100 3
Rahayu
3
BPJS
(Wisth a)
dr. Endro,S p.B
Dari hasil alloanamnesis dari ibu pasien, pasien jatuh dari sepeda motor bersama budenya, pasein duduk di depan dengan diikat dengan kain gendong posisi jatuh kepala pasien terbentur di aspal yang ada batunya terkurap, pas jatuh pasien tidak mennagis, hanya waktu di jahit lukanya pasien menangis tidak pingsan hanya mengeluh nyeri perut, tidak mual, tidak muntah dan tidak pusing, deman.
N: 120 X/m RR: 20x/m T: 37,5
CKR gpcs E4v5m6 Vulnus laseratum
BB: 16 kg KU: baik
-inf kn3b 8 tpm -inj.cefotaxim 200mg/8j -inj.ketorolac 10mg/12j -paracetamol syr 3x2cth
Kesadaran : CM. gpcs(?): E4v5m6
-foto rotgen cranial AP/L
Status lokalis regio cranial : terdapat perban luka dan rembesan darah tidak ada. Regio palpebra dextra : terdapat edema dan nyeri tekan
70080 1 (wisth a)
Rahmat ul
18
BPJS
dr. Satrio, Sp.B
Pasien mengeluh nyeri perut kanan bawah sehari sebelum masuk RS, mual, muntah, sehari sebelum masuk rs pasien demam, pusing, BAK lancar, BAB tidak lancar, Haid lancar, pasien suka makan pedas. Sudah minum obat yang dibeli di warung tapi tidak membaik. Riw. Kehamilan (?); riw. Persalinan(?); riw. Keputihan(?); nyeri alih(?); gangguan obstruksi(?);
TD: 100/70 mmHg N: 88x/m T: 36,8 RR: 19x/m Status lokalis abdomen regio illiaca dextra : insp: tidak ada benjolan, tdk hiperemis. Aus: bising usus positif
susp apendiksiti s akut
-usg abdomen
Usg :
-inf. Asering 20tpm
Susp appendicitis
-inj. Ketorolac 30mg/8j
Blain & tub(?)
-inj. Ranitidin 25mg/8j - paracetamol 3x500mg.
Perkusi : timpani Pal: nyeri tekan di regio
-pro OP jika hasil usg abdomen
APP.
illiaca dextra, psos sign positif
65784 1 (dylla)
70087 9 (dylla)
Sudiyati
Turip
28th
59 th
BPJS
BPJS
Dr.endr o
Dr.Satri o
Pasien datang ke IGD dengan TD : 110/80 RR : 20x keluhan nyeri perut setelah terjatuh N : 90x S : 36,8 o-C dari sepeda motor, nyeri perut Primary Survey: sebelah kanan menjalar ke A: tidak ada obstruksi punggung belakang. Nyeri jalan nafas, pasien dapat dirasakan tumpul tidak menusuk. berbicara dengan baik Selain itu pasien juga merasa B : pernafasan adekuat kesakitan saat menarik nafas. Mual C : tensi nadi, (+) muntah (-) nyeri kepala (-) BAK perdarahan eksternal, merah (-) pusing berputar (+) BAB perdarahan internal merah (-) Hematuri (?) D : GCS (E4V5M6) Mechamism of injury(?) Status lokasis regio Abdomen: I: Hiperemi abdomen (-) Per: Timpani di abdomen sebelah kiri, sedikit redup di abdomen sebelah kanan kuadran atas Pal: Nyeri tekan (+) Aus: Bising usus (+) Normal Pasien mengeluh ada benjolan pada TD: 140/90 N: 80x pantat bagian bawah kanan sejak 1 RR: 20x S: 36,9°C minggu yang lalu. Benjolan KU: Baik, Kes: CM dirasakan cepat membesar dan Status lokalis regio terasa nyeri. Nyeri dijalarkan dari gluteus Dx: selangkangan sampai paha kanan. Inspeksi: Sebelum ada benjolan pasien - Tampak benjolan pada mengeluh sering nyeri pada paha regio gluteus Dx kanan. Pasien juga mengaku tidak - Warna sesuai warna pernah ada benjolan di tempat lain. kulit
Trauma tumpul abdomen Hemodina mik stabil Ruptur ginjal dextra grade I
Abses Gluteus dextra et causa diabetes melitus
-Inf RL/D5% 15 TPM -Inj Ceftriaxon 1gr/12j -Inj Ketorolac 30mg/8j -Inj Ranitidin per12j -Bed Rest
-Inf asering 20 tpm -Inj viccilin 3x1 -Inj Ketorolac 3x1 -Inf Metronidazole 3x1 -Pro debridement
USG hasilnya Renal hematom pada Ren dextra dan perirenal hematom dextra
Demam (-), mual (+), muntah (-), Tidak ada gangguan dalam BAB dan BAK Riw DM(+); gula darah tidak terkontrol;
68925 0 (dylla)
Zainudi n
60 th
BPJS
Pasien datang ke IGD dengan keluhan Nyeri perut, nyeri perut dirasakan semakin memberat dalam waktu 2 minggu terakhir. Nyeri dirasakan tumpul dan panas. Pasien juga mengeluh mual (+), muntah (+), pasien mengatakan jarang makan namun perut terus membesar. BAB dan BAK tidak ada Dr.Endr keluhan. o Demam (-); riw.maag(+); Selain itu pasien juga mengeluh ada benjolan kecil disekitar rahang kiri, benjolan tersebut muncul 10 hari yang lalu. Terkadang benjolan itu mengeluarkan darah dan nanah, pasien mengeluh nyeri di daerah sekitar benjolan
- Kemerahan, darah (-), nanah (-) - Permukaan rata - Batas tegas Palpasi: - Nyeri tekan (+) - Teraba fluktuasi (+) - Benjolan ukurannya kurang lebih 5cm TD: 100/70 N: 85x RR: 21x S: 36,9°C KU: Kesakitan , Kes: CM Status lokalis regio abdomen: Inspeksi: Warna kulit normal Bentuk perut cembung Perut membesar Hiperemi (-) Palpasi: Nyeri tekan (+) Teraba Keras Tidak supel Defance muskular (+) Perkusi: Pekak hepar (-) Redup, Timpani (-) Auskultasi: Bising usus menurun Status lokalis regio Submandibula : Inspeksi :
Peritonitis Generalisa ta ec Perforasi Gaster Abses di submandi bula
-Rawat HCU -Puasa -Inf Rl 20 tpm -Inj Cefotaxime 2x1 -Inj Metronidazole 3x1 -Inj Omeprazol 2x1 -Pro OP CITO
Tampak benjolan kecil ukuran kurang lebih 0,5 cm Kemerahan, nanah (+) Palpasi : Nyeri (+)
70101 5 (Aziz)
Muslim an al fikri
43th
BPJS
Dr. Endro Sp.B
Pasien mengeluh nyeri di bagian kaki sebelah kanan setelah di gigit ular di kebun, ular berwarna hijau pasien mengatakan mata kabur (-) demam (-), mual (-), muntah (-), pusing (-), kesemutan (+), perdarahan (-), kejadiannya 2 jam SMRS, belum diobatin sebelumnya MRS
RT(?) TD: 100/70 RR: 21x/menit N: 72x/menit S: 36.9 C -primary survey :
A : tidak ada obstruksi jalan nafas, dapat bicara dengan baik B : pernafasan adekuat, SPo2: 97% C : CRT <2 detik D : pasien sadar penuh E: luka patukan ular sebanyak 2 tusukan seperti gigi (taring) -status lokalis pedis: I: tampak luka tusukan mirip taring ular pada bagian pedis dextra sebelah medial setinggi 1/3 distal, perdarahan (-
Snake bite regio pedis dextra Grade I
Insisi linier evakuasi bisa ular - cefadroxil 2x500 - metil prednisolon 3x500 -Inf RL 20 tpm
), tampak edema (-), tampak edema (-) Pal : nyeri tekan sekitar (-), kesemutan (-) 69377 9
Ny, klinem
63th
BPJS
(Aziz)
Dr. Endro Sp.B
Pasien mengeluh terdapat 1 benjolan sebesar bola pingpong sekitar 2 th yll, hilang timbul (-), nyeri (-), demam (-), panas (-), keluar cairan (-), berdarah (-), awalnya kecil. Benjolan terdapat pada sebelah bokong kiri bagian tengah. Sebelumnya belum pernah diobati.
TD: 130/70 RR: 22x N: 70x
STT Gluteal curiga jinak
S: 36,7c
- pro OP - cefadroxil 2x500 -metronidazol 3x500
Status lokalis gluteal:
- as mefenamat 3x500
I: terdapat benjolan sebesar bola pingpong
-Inf RL 18 tpm
Warna seperti warna kulit, kemerahan (-), darah (-), nanah (-) Pal : nyeri tekan (-)
Teraba kenyal, mobile, panas (-) 65704 1 (Aziz)
Ny. Erni
28
BPJS
Dr Endro Sp.B
TD: 90/60 Pasien dating ke IGD mengaku tertusuk bambu pada bagian dagu RR: 20x kanan ketika sedang berkendara di jalan, pasien dalam keadaan di N: 73x bonceng oleh suaminya, kejdiannya S: 36,5 1 jam SM puskes lalu dirujuk ke RS, pasien datang dalam keadaan -primary survey : sudah di balut , terdapat luka A : tidak ada obstruksi robekan dan darah keluar cukup jalan nafas, dapat bicara banyak, hilang kesadaran (-), mual dengan baik (-), muntah (-), pusing (-), nyeri (+), mulut bisa dibuka. Sebelum dibawa B : pernafasan adekuat,
CKR GCS E4V5M6 VL submandi bula dextra
- Hecting luka - hecting VL submandibula dextra - Inj cefotaxim 1A/8jam - inj ranitidin 1A/12jam
ke RS pasien mendapat penanganan di puskesmas
SPo2: 98% C : CRT <2 detik D : pasien sadar penuh E: terdapat VL pada bagian submandibula dextra sebanyak 2 lokasi -status lokalis cranial: I: tampak Vulnus laseratum pada bagian submandibula dexta, dengan perdarahan massive
66267 1 (emm a)
Munan dar
39
BPJS
dr. Satrio,S p.B
Pasien mengeluh udem pada rahang kanan membesar dalam waktu 10 hari,terasa nyeri, mulut sulit dibuka, kepala terasa pusing, mual, tidak sampai muntah, demam.
TD:130/80 mmHg RR: 20x/m N: 80 x/m T: 37,8 SpO2 : 98% Status lokalis Inspeksi: tampak benjolan di regio mandibula sisi dextra, tak tampak adanya darah,pus, tanda radang (+).
Abses Submandi bula sisi dextra et causa gangren radix molar ke3
- betadin kumur 3x1
trismus
- Inj. Cefotaxime 2x500mg
- Inf. Asering 20tpm - Inj. Metronidazole 3x250mg
-Inj. Ketorolac 30mg 3x1.
Palpasi: nyeri tekan, fluktuasi (+) Teraba hangat, batas tegas, permukaan rata, uk 7cm, terfiksir.
Debridement Rujuk poli klinik gigi
69247 0
pairah
43
BPJS
dr. Endro,S p.B
(emm a)
Pasien mengeluh nyeri pada payudara kiri, keluar cairan nanah, darah, benjolan ditempat lain disangkal. Keluhan lain seperti demam,sesak nafas disangkal, pasien mengeluh pusing, mual. Pasien menggunakan kb suntik 2 tahun ini. Riw. Keluarga (?). riw. Menstruasi (?)menstruasi dini & lambat. Paparan radiasi(?) riw. Tumor lain(?) eg: tumor ovarium. Life style. Onset 3 tahun, benjolan dirasakan lebih besar, (pasien tidak mengetahui awal benjolan sebelumnya), nyeri (?), keluar darah/cairan dari puting (?), benjolan di tempat lain(?), BB turun(?) , ikterik (?), metastasis otak (?) metas tulang (?)
N: 120/80 X/m
T: 36,5
- IDC grade II mammae sinistra
KU: baik
T3N1M0
RR: 20x/m
-inf RL 15 tpm -Inf D5 15 tpm -Inj. Ceftriaxon 1gram -Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
Kesadaran : CM Status lokalis
-Inj. Ranitidin 50 mg
Inspeksi : tak tampak adanya benjolan yang menonjol di payadura kiri tak tampak adanya perubahan warna kulit, terdapat pus dan darah.
Masektomy mammae sinistra
Palpasi : saat dilakukan perabaan tidak berbenjol-benjol, terasa nyeri dibagian payudara kiri . tidak ditemukan benjolan-benjolan ditempat lain.
riwayat operasi sebelumnya biopsi : invasif ductal carsinoma
70110 9 (emm a)
ginah
76th
BPJS
dr. Satrio, Sp.B
Pasien mengeluh ada benjolan pada perut bagian atas sejak 10 hari yang lalu. Perut terasa nyeri, mual, muntah 3x, pusing cekot-cekot, batuk dahak, benjolan awal mula kecil lama-lama membesar, pasien
TD: 160/90 mmHg N: 87x/m T: 37,3 RR: 19x/m
Masa regio hipokondri aka dextra DD -tumor
-usg abdomen -inf. RL 20 tpm -Inj. Ceftriaxon 1gram
Biosi(?)
tidak bisa BAB 10 hari, kentut bisa, BAK lancar Diare(?); ikterik(?); warna BAB/BAK(?); BAB ada darah/lendir (?); penurunan BB;
Status lokalis abdomen regio hipocondria dextra : insp:
colon ascenden
Perut tampak cembung
-Tumor hepar
Auskultasi: bising usus(+) menurun
-tumor suprarenal
Perkusi :redup Palpasi: teraba massa diregio hipocondriadextra, keras, tidak berbenjolbenjol, uk kira-kira 10x10cm
-Inj. Metronidazole 500mg/8jam -inj. Ranitidin 50mg/2jam
