บทที ่ ่ บทที 2 Laboratory Test การตรวจทางหองปฏิบัติติการมีสวนชวยในการวินิจฉัยโรคร ยโรครวมกับการซั บการซักประวั กประวัติติและตรวจ รางกาย างกาย รวมถึงช งชวยในการจั วยในการจัดการผู ดการผู ปปวยก ว ยกอนและหลั อนและหลังการรั งการรักษาในผู ปวยที ่ ยที ่มีโรคทางระบบ และชวยใน การตรวจอยางคร างคราวๆก าวๆกอนทํ อนทําการผ าการผาตั าตัดเพื ่ ่ ดเพือป อปองกั องกันภาวะแทรกซ นภาวะแทรกซอน อน การตรวจเลือด อด (Hematologic test) การตรวจ CBC (Complete blood count) ประกอบดวย วย 1.
Red blood cell ( RBC ) count
2.
White blood cell ( WBC ) count
3.
Hemoglobin ( Hgb )
4.
Hematocrit ( Hct )
5.
Platelet ( Plt )
6.
Red blood cell indices
-
Mean corpuscular volume ( MCV ) Mean corpuscular hemoglobin ( MHC ) Mean corpuscular hemoglobin concentration ( MCHC )
Red blood cell count
คาปกติ าปกติ 4.5 – 6.0 x 10 ผูชาย ชาย 4.5 – 6.0 x 10 ผูหญิ หญิง 4.0 – 5.5 x 10
6
6
6
3
cell/mm
3
cell/mm
3
cell/mm
การแปลผล -
ถา red blood cell count สูงกว งกวาปกติ าปกติ พบในภาวะ polycythemia ถา red blood cell count ต่ ํากวาปกติ าปกติ พบในภาวะ anemia
White blood cell count
คาปกติ าปกติ ( total ) 4 – 11 x 10
3
3
cell/mm
การแปลผล -
ถามากกวา 11,000/ mm เปนภาวะ leukocytosis พบไดใน acute infections, uremia, 3
steroid, hemorrhage, leukemia -
ถานอยกวา 4,000/
3
mm
เปนภาวะ leukopenia พบไดใน ผูท ่ี ่ีไดรับการฉายรังสี ,
aplastic anemia, infectious mononucleosis, septicemia, compromise host
Differential count
เปนการนั นการนับแยกชนิ บแยกชนิดของเม็ดเลื ดเลือดขาว อดขาว คาปกติ าปกติ Neutrophils 50 – 70 % Lymphocytes 20 – 40 % Monocytes
0–7%
Basophils
0–1%
Eosinophils
0–5%
ในการใชเครื ่องมือตรวจนับเม็ดเลือดขาว โดยวิธี manual จะมี key ของที ่ ของที ่นับ band อยู อยู ดานซายและสวนที ่ นที ่นับ segmented neutrophil อยู ดานขวามือ ถานับจํานวน band ไดมากกวา 20% ของ WBC ้ ทังหมด หรือมี PMNs มากกวา 80% ของ WBC ้ทังหมด งหมด จะเรียกวา left shift มัก พบใน bacterial infection, sepsis หรือ hemorrhage Hemoglobin concentration (Hgb)
เปนส นสวนประกอบของเม็ วนประกอบของเม็ดเลื ดเลือดแดงมีหน หนาที ่ าที ่นําออกซิ าออกซิเจน เจน เปนค นคาที ่ ่ าทีบบงบอกถึ งบอกถึงความสามารถในการนํ งความสามารถในการนําพาออกซิ าพาออกซิเจนของเลื เจนของเลือด อด จํานวน านวน hemoglobin จะ ้ขึนอยู นอยู กับจํ บจํานวนของ านวนของ RBC คาปกติ าปกติ ผูชาย ชาย 14 – 18 gm/dl ผูหญิ หญิง 12 – 16 gm/dl หรือประมาณค อประมาณคาจาก าจาก Hgb = RBC(millions) x 3 Hematocrit
เปนปริ นปริมาตรของ มาตรของ RBC อัดแน ดแนนต นตอปริมาณหนึ ่ ่ มาณหนึงของเลื งของเลือด อด คิดเป ดเปนเปอร นเปอรเซ็ เซ็นต นต 9
งของชั ้นเม็ ดเล ดเล ือดแดง อดแดง ปริมาตรของ มาตรของ RBC อัดแน ดแนน = ความสูงของ
(mm) x 100
ความสูงของ งของเลือดทั อดทั ้ ้งห งหมด
คาปกติ าปกติ ผูชาย ชาย 40 – 54 % ผูหญิ หญิง 37 – 47 % หรือประมาณค อประมาณคาจาก าจาก Hct = Hgb x 3 หรือ Hct = RBC (millions) x 9 การมี Hgb และ Hct เพิ ่ ่ เพิมขึ ม ้ขึนอาจเกิ นอาจเกิดจาก -
Polycythemia Dehydration Heart disease High altitude Heavy smokers Prolong tourniquest stasis
การมี Hgb และ Hct ลดลงเกิดได ดไดจาก จาก -
Anemia ( iron deficiency, megaloblastic, sickle cell ) Volume overload ( hemodilution ) Blood loss ( hemorrhage ) Hemolysis Alcohol Pregnancy
Platelets counts
เปนการนั นการนับจํ บจํานวนเกร็ านวนเกร็ดเลือด อด เกร็ดเลื ดเลือดถู อดถูกสร กสรางจากไขกระดู างจากไขกระดูก มีอายุประมาณ ประมาณ 7 วัน จํานวน 2 ใน 3 จะอยู จะอยู ในกระแสเลือด สวนที ่ ่ วนทีเหลื เหลือจะอยู อจะอยู ในม ในมาม าม คาปกติ าปกติ 150,000 – 400,000/mm ถามี ามี platelets นอยกว อยกวา 100,000/ mm คือภาวะ อภาวะ thrombocytopenia ถามี ามี platelets นอยกว อยกวา 50,000/ mm มีแนวโน แนวโนมที ่ ่ มทีจะเกิ จะเกิดเลือดออกหยุ อดออกหยุดยากในการผ ดยากในการผาตัด ถามี ามี platelets นอยกว อยกวา 20,000/ mm จะพบ spontaneous bleeding ถามี ามี platelets นอยกว อยกวา 10,000/ mm จะเกิดเลื ดเลือดออกอย อดออกอยางรุ างรุนแรง นแรง 3
3
3
3
3
10
สาเหตุทีท ่ ่ทํีทาํ ใหเกิ เกิด thrombocytopenia ไดแก แก -
Idiopathic thrombocytopenia purpura ( ITP )
-
Disseminated intravascular coagulation ( DIC )
-
Marrow invasion or aplasia
-
Hypersplenism
-
Drugs
-
Cirrhosis
-
Massive transfusion
-
Viral infections (mononucleosis)
เชน Quinidine toxicity
ภาวะที ่ ่ ภาวะทีมีมี platelets มากกวาปกติ าปกติ เรียก ยก thrombocytosis พบใน -
Postsurgery or postsplenectomy
-
Malignancy
-
Rheumatoid arthritis ( RA )
-
Iron deficiency anemia
-
Trauma
-
Acute hemorrhage
Reticulocyte count
เปนเม็ดเลือดแดงที ่ ่ยัยังเจริญไมเต็มที ่ ่ที คาปกติประมาณ 1% (0.2 – 2.0 %) พบ เพิ เพ ่ิม ้ขึ นในภาวะที ่ ในภาวะที ่ตองการเม็ดเลือดแดงมากขึ ้น มีการสรางเม็ดเลือดแดงมากขึ ้น พบในภาวะ bleeding, hemolysis, การพยายามแกไขภาวะขาด iron, folate หรือ B12 พบ Reticulocyte count นอยลงในภาวะที ่ ่ อยลงในภาวะทีได ไดรัรับ transfusion หรือ aplastic anemia Reticulocyte
Erythrocyte sedimentation rate ( ESR )
คา ้นีจะสะทอนถึง plasma protein ซึ ่ ่ซึงสั งสัมพันธกับภาวะการติดเชื ้อ, tumor, degenerative disease ,ติดตามการลุ ดตามการลุกลามของโรค กลามของโรค มีวิวิธีธหา หี า 2 วิธีธี 1.
Modified westergren method
ชาย หญิง
=
0 - 15 mm/h
=
0 - 20 mm/h
11
2.
Wintrobe and Landsberg method
ชาย = 0 - 5 mm/h หญิง = 0 -15 mm/h เด็กจะมี กจะมีคคาน า นอยกว อยกวาผู า ผูใหญ ใหญ ผูใหญ ใหญอายุ อายุมากกว มากกวา 60 ปจะมี จะมีคคาสู า สูงกว งกวาคนปกติ าคนปกติ หากคา ้นีสูงกว งกวา 20 อาจจะมีภาวะติ ภาวะติดเชื ดเชื ้อ แตถามากกว า มากกวา 80 จะนึกถึ กถึง infection Blood Chemistry Test
ตรวจดู
การทํางานของไต างานของไต และระดับน้ ํ ํ บน้าตาลในเลื าตาลในเลือด อด (blood glucose) นคาปริมาณสารต มาณสารตาง าง ๆ ในกระแสเลือด อด เชน Electrolyte เปนค Sodium(Na)
electrolyte
คาปกติ าปกติ 136-145 mEq/L
การแปลผล Hypernatremia
โซเดียมสูงกวาปกติ พบในภาวะ dehydration,
glycosuria, diabetes
insipidus, Cushing’s syndrome, excessive sweating Hyponatremia
โซเดียมต่ ํากวาปกติ พบในภาวะ diuretic use, congestive heart failure,
renal failure, vomiting, diarrhea, liver failure, nephritic syndrome , hyperlipidemia, multiple myeloma
Chloride(Cl)
คาปกติ าปกติ 95-108 mEq/L
การแปลผล
ถาคาสูงกวาปกติ จะพบในภาวะ dehydration, metabolic acidosis, diarrhea, diabetes insipidus, aldosterone deficiency
ถาคาต่ ํากวาปกติ จะพบในภาวะ vomiting,
excessive sweating, congestive heart
failure, chronic renal failure
Potassium (K)
คาปกติ าปกติ 3.5-5.2 mEq/L
การแปลผล
ถาคาสูงกวาปกติ จะพบในภาวะ hemolysis,
dehydration, renal failure, acidosis,
addison’s disease
ถาคาต่ ํต่ ํากวาปกติ จะพบในภาวะ diuretic, excess, nasogastric suctioning
12
vomiting,
alkalosis,
mineralocorticoid
Bicarbonate (HCO3)
คาปกติ าปกติ 24-30 mEq/L
การแปลผล
ถาค าคาสู าสูงกว งกวาปกติ าปกติ จะพบในภาวะ dehydration, vomiting, respiratory acidosis ถาคาต่ ํากวาปกติ จะพบในภาวะ metabolic acidosis, respiratory alkalosis,
renal
failure, diarrhea
Anion gap
คือสารที ่ไมไดตรวจหาในเลือด เชน ฟอสเฟต, ซัลเฟต , โปรตีน, creatinine และกรดอินทรีย ตาง าง ๆ ใชคคาบั า บัฟเฟอร ฟเฟอรในการตรวจหา ในการตรวจหา anion ดูภาวะความดุ ภาวะความดุลของกรด ลของกรด-เบส คํานวณจาก านวณจาก Anion gap= Na - ( Cl + HCO ) คาปกติ าปกติ 8-12 mEq/L +
-
3
การแปลผล
ถาค าคาสู าสูงกว งกวาปกติ าปกติ จะพบในภาวะ renal failure, lactic acidosis, ketoacidosis ถาคาต่ ํากวาปกติ จะพบในภาวะ disseminated intravascular coagulation,
multiple
myeloma
Renal function Blood urea nitrogen (BUN) (BUN)
คาปกติ าปกติ 6-20 mg/dl
การแปลผล
ถาคาสูงกวาปกติ จะพบในภาวะ renal failure, dehydration, GI
bleeding, bleeding, increased
protein catabolism
ถาคาต่ ํต่ ํากวาปกติ จะพบในภาวะ
liver damage, protein deficiency, starvation,
overhydration
Creatinine(Cr)
คาปกติ าปกติ 0.7-1.4 mg/dl
การแปลผล
ถาค าคาสู าสูงกว งกวาปกติ าปกติ จะพบในภาวะ renal failure, muscle disease ถาค าคาต่ ํ ํ าต่ากว ากวาปกติ าปกติ อาจพบไดในคนทอง
13
Blood glucose
คาปกติ าปกติ 65-110 mg/dl
การแปลผล
ถาคาสูงกวาปกติ จะพบในภาวะ
diabetes
mellitus,
stress,
hyperthyroidism,
pregnancy, Cushing’s syndrome
ถาคาต่ ํต่ ํากวาปกติ จะพบในภาวะ pancreatitis,
starvation,
liver
disease,
hypo-
thyroidism, Addison’s disease
คาปกติ าปกติ 6-7 % ของ total Hgb ใชตรวจดู ตรวจดูการรั การรักษาเบาหวาน กษาเบาหวาน แสดงระดับและช บและชวงเวลาที วงเวลาที ่เม็ดเลือดแดงไดรับน้ ํ ําตาล glucose และแสดงคาเฉลี าเฉลี ่ ่ยน้ ยน้ ํ ําตาลในช าตาลในชวง วง 2 - 4 เดือนที อนที ่ ่ผผานมา านมา Glycosylated hemoglobin หรือ HgbAlc
Urine Analysis
ขอมู อมูลที ่ ่ ลทีได ไดจากการตรวจ จากการตรวจ ้ไปก็จะมีภาวะผิดปกติหลาย ๆ รูปแบบ 1. Color สีปกติมีสีเหลืองออนใส หากสีแตกตางจากนี เชน urobilinogen, urobilinogen, pus, bacteria 2. Appearance ปกติ : clear หากลักษณะแตกตางจากนี ้ไปก็จะมีภาวะผิดปกติหลาย ๆ รูป แบบเชนมี นมี phosphate, carbonate,uric acid, red cell, bacteria,pus 3. pH คาปกติ 4.5-8 หากเป นกรด อาจจะเกิ ดจากภาวะ respiratory acidosis, severe diarrhea, dehydration หากเปนดาง อาจจะเกิดจากภาวะ acute or chronic renal failure, respiratory alkalosis ,ติดเชื ดเชื ้อ proteus าปกติ 1.001-1.035 4. Specific gravity คาปกติ าคาสู าสูงกว งกวาปกติ าปกติ จะพบในภาวะ dehydration การแปลผล ถาค ถาค าคาต่ ํ ํ าต่ากว ากวาปกติ าปกติ จะพบในภาวะ diabetes insipidus, renal failure ามี stone, trauma, tumor, infection 5. Blood หรือ hemoglobin แสดงวามี กพบในผู ปปวย วย diabetes mellitus, pancreatitis, shock 6. Glucose ประมาณ10-30 mg/dl มักพบในผู 7. Bilirubin มีภาวะ ภาวะ hepatitis, obstructive jaundice ภาวะ fever, hypertension, nephritic syndrome, myeloma 8. Protien มีภาวะ ามี infection 9. Nitrite แสดงวามี ามี uncontrol diabetes mellitus , starvation, vomiting, diarrhea 10. Ketone แสดงวามี 11. Microscopic
- RBC
มากกวา 20-30 cell/HPF แสดงวามี ามี infection 14
มากกวาปกติ าปกติคือ มากกวา 1-24 cell/HPF แสดงวามีการติ การติดเชื ้อ - Crystal เปนผลึ นผลึกที กที ่ ่พบในป พบในปสสาวะ เชน calcium carbonate - Casts เปนโปรตี นโปรตีนที ่ ่ นทีตกตะกอนรวมกั ตกตะกอนรวมกันเปนผลึ นผลึกอยู อยูใน ใน renal tubule สามารถใชเป เปนตั นตัวบ วบง บอกถึงความผิ งความผิดปกติ ดปกติของ tubular disease หรือการมี อการมี stone - WBC
Liver function
ตับมี หน หนาที ่ ่ทีในการสร ในการสรางสารหลายอยาง เชน albumin, protein, fibrinogen, prothrombin, bile, enzyme หลายชนิด ซึ ่ ่งสารเหล งสารเหลานี า ้นีใช ใชดูดการทํ กู ารทํางานของตั างานของตับได บได 1.Total protein
คาปกติ าปกติ
Serum albumin
Total protein
6.0 - 8.5 gm%
Albumin
3.5 - 5.0 gm%
Globulin
2.5 - 3.5 gm%
ลดลง บงบอกถึ งบอกถึงการเปลี ่ ่ งการเปลียนแปลงอย ยนแปลงอยางเรื างเรื ้อรั อรังของตับและสามารถพบไดใน
สภาวะ starvation, hyperthyroidism, leukemia, nephritic syndrome าเมือเนื อเนื ้อตับถู กทํ กทําลาย าลาย α1-globulin ต่ ํ ําเมื ่ ่ แล ะ ß-globulin จะสูงในภาวะน้ ํ ในภาวะน้ ําดีค ่ั ่ัง และจะมีระดับต่ ํ ําในรายที ่ ในรายที ่มีตับอักเสบอยาง α2- และ รุนแรง นแรง γ-globulinจะสูงในรายที ่ ่ งในรายทีมีมตัตี ับแข็ง Total protein จะเพิ ่ จะเพิ ่มใน multiple myeloma, dehydration, sarcoidosis และจะลดลงใน ภาวะ liver failure, starvation, inflammatory bowel disease 2. Alkaline phosphatase
เปน isoenzyme ที ่ ่ถูถกสร กู สรางจาก างจาก cell รอบ ๆ น้ ํ ําดี าดี, กระดูก,ลําไส าไส และรก คาปกติ าปกติ 30-115 units/L คาจะสูง ้ขึนในภาวะ biliary tract obstruction, Paget’s disease, hyperparathyroidism, osteolytic bone tumor
คาจะลดต่ ํ ํ าจะลดต่าลงในภาวะ าลงในภาวะ hypophosphatasia, hypothyroidism, malnutrition
15
3. Bilirubin
เกิดจากการสลายตัวของ
และ
hemoglobin
ใน plasma จะจับกับ albumin โดย microsomal enzyme เปน
myoglobin
เกิดเปน unconjugated bilirubin และจะถูก conjugate conjugated bilirubin จะถูกส กสงไปในท งไปในทอน้ ํ ํ อน้าดี าดี เรียกว ยกวา direct bilirubin คาปกติ าปกติ Total bilirubin 0.2 - 1.0 mg/dL Unconjugate bilirubin 0.2 - 0.8 mg/dL
Total bilirubin
Conjugate bilirubin
0 - 0.2 mg/dL
จะเพิ ่ จะเพิ ่ม ในภาวะ
และ chronic hepatitis, cirrhosis, biliary tract
acute
obstruction, hemolysis, fasting Conjugate bilirubin
เพิ ่ เพิ ่มในภาวะ
obstructive liver disease, hepatitis, drug induced
cholestasis Unconjugate bilirubin
เพิ ่ ่ เพิมในภาวะ มในภาวะ hemolytic anemia,hepatocellular liver disease
4. Transaminase enzyme
ประกอบดวย Serumglutamic-Oxaloacetic transaminase (SGOT) หรือ aspatate aminotransferase(AST) และ แล ะ Serum glutamic-pyruvic transaminase(SGPT) หรือ alanine aminotransferase(ALT)
คาปกติ าปกติ
AST
3 – 35 units/L
ALT
7 – 33 units/L
จะพบ AST เพิ ่ เพิ ่ม ้ขึนใน นใน liver disease,acute myocardial infarction, pancreatitis, muscle trauma, congestive congestive heart failure, hemolysis ALT
จะเพิ ่ จะเพิ ่ม ้ขึ นใน liver
disease (specific
กวา AST),
pancreatitis, biliary tract
obstruction
5. Cholesterol
คาปกติ าปกติ 140 - 260 mg/dL คาเพิ ่ เพิ ่ม ้ขึ นใน hypercholesterolemia
- hyperlipidemia, biliary tract obstruction,
pancreatitis, hypothyroidism, diabetes mellitus
คาลดใน าลดใน starvation, chronic disease, hyperthyroidism, liver disease, steroid therapy
16
6. Gamma glutamyl transpeptidase (GGTP)
พบในเนื ้อเยื อเยื ่อทั ่ ่ทัวไป วไป คาปกติ าปกติ ชาย 0 - 32 unit/L หญิง 0 - 13 unit/L จะพบสูงในโรคตั งในโรคตับทุ บทุกชนิ กชนิด สูงมากใน งมากใน biliary tract obstruction โดยสูงกว งกวาปกติ าปกติ 5-30 เทา Blood coagulation 1.Bleeding time
ตรวจสอบหนาที ่ที ่ของหลอดเลือดและเกล็ดเลือด ตรวจปฏิกิริยาของเกล็ดเลือดที ่ ดที ่มีตอผนัง หลอดเลือดที ่ ดที ่ฉีกขาดและการอุดหลอดเลือด และความสามารถในการหดตัวของเสนเลือด มีวิธีการ ตรวจ 2 วิธีธี 1. Duke method เจาะที ่ ่ เจาะทีติ ่ ่ติงหู งหู บันทึ นทึกเวลาจนเลือดหยุด คาปกติ าปกติ 0 - 6 นาที 2. Ivy method เจาะบริเวณทองแขนดานใน โดยใชเครื ่องวัดความดันรัดตนแขน ปรับความดันที ่ ่ นทึกเวลาจนเลื กเวลาจนเลือดหยุ อดหยุด 40 mmHg บันทึ คาปกติ าปกติ 0 - 8 นาที Bleeding time นาน นึกถึ กถึง thrombocytopenia, von Willebrand’s disease, aspirin therapy, abnormal platelet function, vitamin correspond deficiency
2.Clotting time
เวลาตั ้งแต งแตเลื เลือดออกจนกระทั ่ ่ อดออกจนกระทังแข็ งแข็งตั งตัว คาปกติ าปกติ 6 - 7 นาที คาสู าสูงกว งกวาปกติ าปกติแสดงว แสดงวาได าไดรัรับ heparin หรือ clotting factor deficiency 3.Prothrombin time(PT)
เปนการหาความผิ นการหาความผิดปกติ ดปกติในระบบการแข็ ในระบบการแข็งตั งตัวของเลื วของเลือด อด คาปกติ าปกติ 12 - 14 วินาที นาที ้นพบในผู ปวยที ่ ยที ่ไดรับยาปองกันการแข็งตัวของเลือด เชน coumadin, vitamin K PT นานขึ deficiency, liver disease, DIC, รัด tourniquet กอนเจาะเลื อนเจาะเลือดนานเกินไป, ผูปวยขาด extrinsic coagulation factor INR (International normalized ratio)
17
เปรียบเทียบระหวาง PT ของผู ปวยกับ PT ของ lab ใชตรวจในกรณีท ่ ่ได ไี ดรับ coumadin เปน เวลานาน คาปกติ าปกติ 1 – 1.5 4. Partial thromboplastin time (PTT)
หาความผิดปกติ ดปกติในการแข็งตั งตัวของเลื อด อด เกี ่ยวกับ intrinsic factor คาปกติ าปกติ 25 - 45 วินาที นาที ถาสูงกวาปกติพบในผู ปวยที ่ไดรับ heparin มีความผิดปกติของ intrinsic อนเจาะเลือด อด factor, hemophilia A, B, รัด tourniquet นานก อนเจาะเลื
coagulating
5. Thrombin time
ศึกษาเวลาที ่ ่ กษาเวลาที thrombin เปลี ่ยน fibrinogen ไปเปน fibrin คาปกติ าปกติ 10 - 14 วินาที นาที คา thrombin time จะนานขึ ้นในผู ปปวยที ่ ่ ว ยทีได ไดรัรับ heparin, DIC, fibrinogen deficiency Diagnostic imaging - Imaging of the head and neck - Chest radiograph - Computerized tomography (CT scan) - Magnetic resonance imaging (MRI) - Nuclear scans - sialography
Imaging of the head and neck
ใชในการวินิจฉัยโรค และความผิดปกติท ่ีเกิดขึ ด ้ขึนบนตัวฟน และอวัยวะรอบราก ฟน จะไดรายละเอี รายละเอียดดี ยดดีกว กวาภาพถ าภาพถายรั ายรังสี งสีนอกช นอกชองปาก องปาก ดูขอบเขต หรือความตอเนื ่ เนื ่องของความ Occlusal film ขนาดใหญกวา periapical film ใช ผิดปกติในบริเวณกระดูกขากรรไกรบน และลางไดดีกวา ในกระดูกขากรรไกรลางสามารถบอก การขยายตัวในแนวราบ วในแนวราบ และบอกแนวการหักของกระดู กของกระดูกขากรรไกรได กขากรรไกรได เปนภาพรังสีนอกชองปากที ่ งปากที ่นิยมใชกันมาก สามารถแสดง Panoramic radiograph ความสัมพันธของกระดูกขากรรไกรบนและลางไดท ้ั งหมด รวมทั ้งขอตอขากรรไกร สามารถดู
1. Periapical film
2.
3.
18
4.
5.
6.
7.
8.
พยาธิสภาพขนาดใหญ หรือการหักของกระดูกขากรรไกรหลายตําแหนงในภาพถายรังสีภาพ เดียว ยว ชวยลดปริ วยลดปริมาณรั มาณรังสี งสีทีท ่ ่ ีผูผปูปวยจะได วยจะไดรัรับ Lateral oblique view เปนภาพถ นภาพถายรั ายรังสี งสีนอกช นอกชองปากที องปากที ่สามารถใชแทนpanoramic ได ในกรณีท ่ ่ี จําเป าเปนโดยจะเห็ นโดยจะเห็นภาพด นภาพดานข านขางของกระดู างของกระดูกขากรรไกรล กขากรรไกรลาง าง Posteroanterior view of skull, PA skull เปนภาพถายรังสีนอกชองปากที ่ งปากที ่เห็นภาพกระดูก ขากรรไกรบน และลางไดไมคอยชัดเจน ดเจน เนาองจากมีอวัยวะอื ่ วะอื ่นมาซอนทับอยู อยู มีประโยชนในการ ในการ วินินิจฉั จฉัยความผิ ยความผิดปกติ ดปกติในบริ ในบริเวณมุ เวณมุมขากรรไกร มขากรรไกร หรือเปรี อเปรียบเที ยบเทียบความสมดุ ยบความสมดุลใบหน ลใบหนา รษะ มีประโยชนในการหาตํ าแหน าแหนงของ Lateral view of skull ใชดูความผิดปกติของกะโหลกศีรษะ ฟนที ่ ่ นทีอยู อยู ในกระดู ในกระดูกขากรรไกรด กขากรรไกรดานหน านหนา วินินิจฉั จฉัยความผิ ยความผิดปกติ ดปกติของกระดูกขากรรไกรบน และใบหนา ชวยในการวางแผนเพื ่ ่ วยในการวางแผนเพือจั อจัดฟ ดฟน และชวยในการผ วยในการผาตั าตัดขากรรไกร ดขากรรไกร นภาพถายรั ายรังสี งสีนอกชองปากที ่สามารถแสดงลักษณะของ condyle คลายภาพ ายภาพ Towne’s view เปนภาพถ PA skull แตถายในลักษณะมุมเอียง และยังสามารถใชประกอบการวินิจฉัยการแตกหักบริเวณ ฐานกระโหลกศีรษะ รษะ , ความผิดปกติ ดปกติของกระดู ของกระดูกขากรรไกร กขากรรไกร โดยเฉพาะ กระดูกหั กหักบริ กบริเวณ เวณ condyle งปากที ่มีประโยชนในการหาความผิดปกติในบริเวณ Water’s view เปนภาพถายรังสีนอกชองปากที ่ ใบหนาส าสวนกลาง ซึ ่งประกอบดวย กระดูกขากรรไกรบน, maxillary sinus, zygomatic bone, nasal bone, orbital ring, frontal sinus, maxillary sinus
ใชศึกษาลั กษาลักษณะของ zygomatic bone ในแนวตัดขวาง มีประโยชนใน การวินจฉั ิจฉัยและวางแผนการรักษา zygomatic arch หัก , zygomatic bone หัก และใชศึกษา ความสัมพั มพันธ นธของ ของ coronoid process และ condyle กับกระดู บกระดูก zygoma 10. Nasal bone series เพื ่ เพื ่อดูความผิดปกติของ nasal bone เปนภาพถายรังสี งสีในแนวหนาหลัง และดานข านขาง าง ใชในการวิ ในการวินินิจฉั จฉัยการแตกหั ยการแตกหักของกระดู กของกระดูก 11. Airway film เปนภาพถายรังสีแนวหนาหลัง และดานขางของคอ ซึ ่ ซึ ่งชวยในการตรวจทางเดิน หายใจ และ soft tissue รอบทางเดินหายใจ ใชในการตรวจหา mass, foreign bodies และ 9. Submentovertex film
infection
เปนภาพถ นภาพถายรังสีแบบ panoramic และ transcranial views ของ TMJ ชวยในการตรวจ วินจิ ฉัย พยาธิสภาพของกระดูกขากรรไกร นอกจากนี ้ยังมี saggittal tomography ของ TMJ ดวย วย
12. Temporomandibular joint film
Chest radiograph
เปนภาพถ นภาพถายรั ายรังสี งสีหาความผิ หาความผิดปกติ ดปกติบริ บริเวณทรวงอก เวณทรวงอก ซึ ่งจําเปนทุกรายกอนได อนไดรับการผ บการผาตัดโดยการ วางยาสลบ ภาพถายจะแสดงลักษณะในปอด เสนเลือดในปอด ลักษณะและขนาดของหัวใจ มุม 19
ของผนังทรวงอกกับกระบังลม ลักษณะของกระดูกซี ่ ่โ ครงและไหปลาร า ลักษณะหลอดลม โครงสรางที างที ่ ่ตตองดู องดูในภาพรั ในภาพรังสี งสีทรวงอก ทรวงอก posteroanterior film ( PA) • soft tissue ในผู หญิงตองแยกเงาของทรวงอกถาหายไป ผูปวยอาจไดรับการผาตัด เตานม านม ดูความสมมาตร ความสมมาตร การมีอากาศแทรก อากาศแทรก • bony structure ตรวจดูกระดูกซี ่โครง, clavicle, scapular, proximal humerus, vertebrae ตรวจหา osteolytic, osteoblastic lesion, fracture ความผิดปกติรูปราง กระดูก • diaphragm ระดับของกระบังลมสองข ของกระบั งลมสองขางตองใกลเคียงกัน costophrenic angle ตอง เปนมุ นมุมแหลม มแหลม ควรตรวจวามี ามีลมอยู ลมอยู ใต ใตกระบั กระบังลมหรื งลมหรือไม อไม • heart and mediastinums ตรวจดูความกวางของ mediastinum จะกวางขึ ้นในกรณี aortaบาดเจ็บ หรือมี อมีเนื เ ้นืองอก องอก ตอมน้ ํ ํ อมน้าเหลื าเหลืองโต องโต หลอดลมควรจะตรงและเห็น carina • ้ ขัวปอด ซายจะอยู สูงกวาขวา 2-3 ซม . ตรวจดูวามีตอมน้ ํ มน้ ําเหลืองโต, pulmonary vascular hypertention
ตรวจดูเนื เ ้นือปอดทั อปอดทั ้ง 2 ขาง าง ดูลัลักษณะเส กษณะเสนเลื นเลือดในปอด อดในปอด งความผิดปกติของปอด และ mediastinum ตรวจ lateral film ชวยในการหาตําแหนงความผิ ในกรณี pleural effusion ปริมาณนอย ๆ มี blunting ของ costophrenic angle, ความผิดปกติ ดปกติของกระดู ของกระดูกสั กสันหลั นหลังและ งและ sternum
• lung field •
Computerized tomography scan CT head and neck
ชวยวิ วยวินิจฉั จฉัย
ตรวจ bleeding , contusion ของสมองและ fracture ของกะโหลกศีรษะ รษะ ตรวจ tumor Salivary gland ใชตรวจ ประเมินขนาด นขนาด , invasion Tumor ใชประเมิ างกระดูก TMJ ตรวจดูโครงสรางกระดู
• Trauma • • •
Magnetic resonance imaging
มีประโยชน ประโยชนในการใช ในการใชตรวจ เปนวิธีท ่ี ่ีเลือกใชในการตรวจความผิดปกติของ TMJ เพราะ สามารถดู disc และดู effusion ภายใน joint ได ดูสสวน วน medullary cavity ของ condyle, ตรวจ avascular necrosis
• TMJ : MRI
20
สามารถตรวจ tumor บริเวณ nasopharynx, parapharyngeal, parapharyngeal, ดกว กี วา CT salivary gland, tongue, oropharynx ไดดี
• Tumor : MRI
Nuclear scans
ใช radionuclide scintigraphy ตรวจ bone , joint disease แตมีมความเฉพาะเจาะจงต่ ํ ํ ีความเฉพาะเจาะจงต่า ตรวจ arthritic change ของ TMJ, condylar Scintigraphy หรือ bone scanning ใชตรวจ hyperplasia การมีชีวิตของ bone graft, trauma, osteomyelitis, malignancies รวมถึง metastasis ของ tumor Sialography
ตรวจตอมน้ ํ ํ อมน้าลาย าลาย ขอบ อบงชี งชี ้ -
ตรวจหานิ ่ ่ ตรวจหานิวหรื วหรือสิ ่ ่สิงแปลกปลอม งแปลกปลอม ดูการเปลี ่ ่ การเปลียนแปลงของท ยนแปลงของทอน้ ํ ํน้าลายหลั าลายหลัง inflammation ชวยวิ วยวินินิจฉั จฉัยแยกโรค ยแยกโรค ตรวจหากอนเนื ้องอก องอก
ขอห อหาม าม -
แพ iodine compound มี acute salivary gland inflammation
การตรวจชิ ้นเนื นเนื ้อ
เปนการตรวจทางพยาธิสภาพที ่ ่ไดจากการผาตัด การตรวจชิ ้นเนื ้อในชองปากใชยาชา เฉพาะที ่ ่ เฉพาะทีก็กเพี เ็ พียงพอ ยงพอ แตถถาอยู าอยู ลึลกอาจใช ึกอาจใชยาสลบทั ่ ่ ยาสลบทัวไป วไป 1. Aspiration biopsy ใชตรวจก ตรวจกอนที ่ ่ อนทีอยู อยู ใต ใตผิผวหนั ิวหนัง หรือ radiolucent lesionในกระดูก นการตัดชิ ด ้ชินเนื นเนื ้อออกทั อออกทั ้งหมด งหมด ใชกรณี กรณีรอยโรคไม รอยโรคไมใหญ ลักษณะทางคลินิ กไม กไม 2. Excisional biopsy เปนการตั บงบอกว งบอกวาเป าเปนเนื นเนื ้องอกร องอกรายแรง ายแรง 3. Incisional biopsy เปนการตัดเอาเนื ้องอกเฉพาะบางสวน เหมาะสําหรับเนื ้องอกขนาดใหญ โดยตัดเอาเนื ้องอกที ่ งอกที ่ดีและมีพยาธิสภาพ เลี ่ เลี ่ยงการตัดกลางกอนที ่ นที ่มีการตายของเนื ้อเยื ่อ หรือมี การติดเชื ดเชื ้อ ควรตัดให ดใหลึลกึ ้ชินเนื นเนื ้อที อที ่ ่ได ไดแช แชในสารละลายฟอร ในสารละลายฟอรมาลิ มาลิน 10% แลวจึ วจึงส งสงให งใหพยาธิ พยาธิแพทย แพทย ในบางกรณีตองการทราบผลเร็ว อาจทํา frozen section คือ นํา ้ชินเนื ้อทําใหเย็นจัด แลวตัด มาดูดดวยกล ว ยกลองจุ องจุลทรรศน ลทรรศน ทราบผลใน 10 - 30 นาที 21
คําถามท าถามทายบท ายบท
1.
2.
3.
4.
ในการตรวจเลือดถ อดถาพบมีเม็ เม็ดเลือดแดงมากเกิ อดแดงมากเกินกว นกวาค าคาปกติ าปกติ เรียกวาอยู าอยูในภาวะ ในภาวะ ก. Polychromacia ข. Polycythemia ค. Hyperglycemia ง. Hyperchromic จ. ไมมีมีขขอใดถู อ ใดถูก ถาตรวจ าตรวจ white blood cell count ได 7,500 cell/mm แสดงวาผล าผล lab ก. ปกติ ข. มีการติ การติดเชื ้ออย ออยางฉั างฉับพลัน พลั น ค. เปน leukemia ง. Aplastic anemia จ. Septicemia 3
ขอใด อใดผิด ก. Hemoglobin เปนส นสวนประกอบของเม็ วนประกอบของเม็ดเลื ดเลือดแดง อดแดง ข. Hemoglobin บอกถึงความสามารถในการนํ งความสามารถในการนํา oxygen ของเลือด อด ค. คา hemoglobin concentration ของผู ชายจะสู ชายจะสูงกว งกวา ผูหญิ หญิง ง. จะพบ hemoglobin concentration ลดลงในภาวะ dehydration จ. ภาวะ anemia จะตรวจพบ hemoglobin concentration ลดลง ในการทํา biopsy ขอใด อใดผิด ก. ้ชินเนื นเนื ้อที อที ่ ่ได ไดจากการทํ จากการทํา biopsy ควรแชใน ใน 10% ฟอรมาลี มาลีน ข. การทํา aspiration biopsy ชวยในการวิ วยในการวินินิจฉั จฉัยถุ ยถุงน้ ํ ํ งน้า (cyst) ค. การทํา biopsy ควรตัดบริ เวณตรงกลางของก เวณตรงกลางของกอนหรื อนหรือเนื อเนื ้องอก ง. การทํา incision biopsy จะเลือกทํ อกทําในเนื าในเนื ้องอกขนาดใหญ องอกขนาดใหญ จ. ไมมีมีขขอใดผิ อ ใดผิด
22
5.
ในผู ปปวยที ่ ่ วยทีสงสั สงสัยว ยวามี ามีขากรรไกรล ขากรรไกรลางหั างหัก ควรสงตรวจ งตรวจ investigation อะไร ก. Panoramic radiograph (OPG) ข. Water’s View ค. Towne’s View ง. ขอ ก และ ข ถูก จ. ขอ ก และ ค ถูก
23
