KUMPULAN RESEP-RESEP UNTUK BERBAGAI KASUS Haemorrhoid Eksem Basah Disentri Basiler Migrain Gonorrhea ISK Vertigo Faringitis Stomatitis Dermatitis Venenatta Hipertensi Skizofrenia Paranoid Stroke Dengue Shock Syndrome Diabetes Melitus Tipe 2 Fluor Albus Glaukoma Sudut Terbuka Urtikaria Tetanus Grade II Anemia Aama Dispepsia Luka Bakar OMA PEB Rhinitis Alergi Scabiesis Sirosis Hepatis SJS Typhus Abdominalis Ulkus Peptikum
HEMORRHOID
Def : Pelebaran dan inflamasi pembuluh darah vena di daerah anus. Tujuan terapi farmakologis : 1. Memperbaiki Memperbaiki defekas defekasii : dengan dengan supleme suplemenn serat dan melancark melancarkan an defekasi defekasi Psyllium/isphagula husk : vegeta, mulax, metamucyl, mucofalk Laxan : natrium dikotil sulfosuksinat laxadine, dulcolax, microlax, dll 2. Pengoba Pengobatan tan simpt simptoma omatik tik (gata (gatal,l, nyeri, nyeri, luka) luka) Anusol 3. Meng Menghe hent ntik ikan an per perdar darah ahan an Daflon 4. Menc Menceg egah ah serang serangan an hemorr hemorrhoi hoidd Ardium Resep R/ Dulcolax tab No. IX ∫ 3 dd tab I ante coenam
ℜ
R/ Ardium tab mg 500 No. XVIII ∫ 3 dd tab II durante coenam ℜ R/ Daflon tab mg 500 No. IX ∫ 3 dd tab I
ℜ
R/ Anusol supp No. X ∫ prn supp I post defecatio
ℜ
Pro: Tn. M (45thn)
HEMORRHOID
Def : Pelebaran dan inflamasi pembuluh darah vena di daerah anus. Tujuan terapi farmakologis : 1. Memperbaiki Memperbaiki defekas defekasii : dengan dengan supleme suplemenn serat dan melancark melancarkan an defekasi defekasi Psyllium/isphagula husk : vegeta, mulax, metamucyl, mucofalk Laxan : natrium dikotil sulfosuksinat laxadine, dulcolax, microlax, dll 2. Pengoba Pengobatan tan simpt simptoma omatik tik (gata (gatal,l, nyeri, nyeri, luka) luka) Anusol 3. Meng Menghe hent ntik ikan an per perdar darah ahan an Daflon 4. Menc Menceg egah ah serang serangan an hemorr hemorrhoi hoidd Ardium Resep R/ Dulcolax tab No. IX ∫ 3 dd tab I ante coenam
ℜ
R/ Ardium tab mg 500 No. XVIII ∫ 3 dd tab II durante coenam ℜ R/ Daflon tab mg 500 No. IX ∫ 3 dd tab I
ℜ
R/ Anusol supp No. X ∫ prn supp I post defecatio
ℜ
Pro: Tn. M (45thn)
EKSEMA MEMBASAH Resep racikan : R/
Hidrokortison 1% Fla pasta ad g 10 S 2 dd I ue
Resep paten : R/ R/ Hidrok Hidrokorti ortison son cre cream am 1% tube tube no.II no.II S 2 dd I ue
Keterangan:
• • • • •
•
• •
•
Obat utama eksema adalah kortikosteroid ,alasannya berkaitan dengan paotfisiologinya yang akan diterangkan dibawah Obat yang dipilih adalah hidrokortison karena memiliki potensiasi yang terkecil, sehingga tidak telalu besar efeknya (mengingat 2 khasiat steroid yang sebagai antiinflamasi dan antimitotik) Memilih pengobatan topical karena agar langsung tepat ke target site-nya site-nya Konsentrasi yang dipilih adalah 1% karena kita mencari batas yang aman/terkecil yang diperbolehkan (ada sediaan 1% dan 2,5 %) Memilih pasta karena menerapkan prinsip dalam dermatoterapi. Dimana Dermatosis yang membasah dikasih yang terapi yang basah dan begitu juga sebaliknya. Dalam hal ini mengunakan pasta,karena dengan BSO pasta akan sanagat berguna untuk dermatosis yang agak basah/membasah. Bedak tidak boleh digunakan karena akan memperparah luka yang basah Untuk resep paten mengapa menggunakan cream, karena sediaan paten unutk hidrokortison tidak ada dalam bentuk pasta.(tersedia sediaan hidrokortison 1% dan 2,5 % tube sejumlah 5 g). bentuk kri dapat dipake atas indikasi : kosmetik,dermatitis subakut dan luas, boleh digunakan unutk daerah yang berambut. Jumlah yang digunakan 10 gram karena biasanya eksim ini kronis, sehingga butuh jumlah yang agak banyak Cara pemakaiannya 2/sehari karena agar memudahkan pasien dalam pemakaian,dan diharapkan pemakaiannya sesudah mandi unutk menghindari infeksi tumpangan akibat dari pemakaian kortikosteroid Dapat juga ditambahkan antibitoik pada obatnya seperti neomycin sulfat untuk mencegah terjadinya infeksi tumpangan kaena pemakaian kortikosteroid.
Pembahasan
Menurut data dari berbagai rumah sakit pendidikan di Indonesia, penyakit kulit yang paling banyak menyerang masih eksim. Eksim itu jenisnya banyak dan dibagi atas berbagai macam, mulai dari eksim alergi, eksim bawaan, eksim akibat stres, atau eksim karena kontak dengan bahan iritan. Obat eksim yang mengandung kortikosteroid diberikan sebagai anti radang dan anti mitosis (pembelahan). Pemakaian sediaan yang mengandung kortikosteroid harus sesuai anjuran dokter meskipun penggunaan secara topikal relatif lebih aman.
Berikut ini tingkat potensi dari sejumlah kortikosteroid pada penggunaan dermal, yaitu: 1. Lemah : hidrokortison asetat, metilprednisolon asetat. 2. Sedang :
a. b. c. d. e. f. g. h. i.
Deso Desoxi xime meta taso sonn + salis salis Dexametason Hidro Hidrokor korti tiso sonn buti butira ratt Fluk Flukor orto tolo lonn piva pivala latt Flum Flumet etas ason on piva pivala latt Fluo Fluosi sino nolo lonn aset aseton onid idaa Flup Flupre redn dnid iden en aset asetat at Klob Klobet etas ason on but butir irat at Tria Triams msin inol olon on ase aseto toni nida da
3. Kuat: a. Bekl Beklom omet etas ason on dipr dipropi opiona onatt b. Betametason valerat c. Beta Betame meta taso sonn dip dipro ropi pion onat at d. Budeso esonid nida e. Difl Difluko ukort rtol olon on valer valerat at f. Fluk Fluklo loro rolo lonn aset aseton onid idaa g. Flut Flutik ikas ason on propi propion onat at h. Halometason i. Halsinonida j. Mometason furoat k. Pred Predni nika karb rbat at 4. Sangat kuat: Klobetasol propionat, betametason dipropion. Sediaan topikal yang mengandung kortikosteroid ini dapat mengurangi kegiatan sistem kekebalan tubuh, yang dianggap sebagai penyebab tukaknya, pada tempat tukak bertumbuh. Kortikosteroid setempat yang paling efektif adalah betametason, fluokinonid, fluokinolon, klobetasol, hidrokortison, dan triamkinolon. Obat setempat ini harus dipakai dengan hati-hati, karena banyak di antaranya (kecuali hidrokortison dan triamkinolon) dapat mengurangi pembuatan adrenalin (suatu hormon yang penting) oleh kelenjar adrenal, yang ada di atas ginjal. Pemakaian obat tersebut untuk waktu terlalu lama juga dapat meningkatkan kemungkinan timbulnya beberapa infeksi dalam mulut, seperti kandidiasis. Lebih lanjut tentang eksim
Eksim merupakan peradangan pada lapisan kulit, baik di lapisan epidermis maupun dermis. Seperti diketahui, kulit terdiri dari tiga lapisan, lapisan jangat lapisan jangat (epidermis), (epidermis), dermis, dan jaringan subkutis. Epidermis sebagai lapisan paling atas terbentuk pada usia kehamilan 5-6 minggu. Setidaknya, sekitar 28 hari sekali kulit akan berganti dengan kulit baru. Selain itu, terdapat sel pigmen yang melindungi tubuh dari efek sinar matahari. Tanda-tanda eksim, antara lain, kulit kemerah-merahan, kulit kering, basah, atau tebal dan bersisik. Biasanya eksim baru warnanya agaklebih merah, agak basah, disertai bengkak. Sementara pada yang kronis atau sudah lama, lebih tebal, bersisik, kering, dan warnanya agak kehitaman. Eksim karena faktor pencetus dari lingkungan bersifat alergen yang dapat menimbulkan reaksi alergi di tubuh, sehingga kulit menjadi gatal dan timbul eksim.
Faktor lain yang memudahkan terjadinya eksim adalah sifat kulit, yakni kulit kering. Pemakaian sabun yang kadar alkalinya tinggi, terlalu sering berada di ruangan ber-AC dengan suhu di bawah 18° Celsius, memakai pakaian dari wol, bisa memicu kambuhnya eksim. Meski penyebabnya genetik penyebabnya genetik (keturunan), (keturunan), sepanjang tak ada faktor pencetusnya, eksim ini tidak akan timbul. Jadi, kalau gejalanya masih sedikit gatal atau merah, lebih baik langsung diingat-ingat apa yang sudah dimakan dan dikenakan, lalu cepat hindari agar tidak berkepanjangan. Untuk pemilihan obat eksim yang tepat ada baiknya anda harus periksakan diri dan konsultasi ke dokter spesialis kulit.
DISENTRI BASILER
Resep: R/ Cotrimoxazol tab No. XX ∫ 2 dd tab 2 p.c R/ Diaform tab No. IX ∫ 3 dd tab I R/ Metoclopropamid tab mg 10 No. IX ∫ (prn) 3 dd tab I R/ Oralit sach No. X ∫ ad libitum solve in aqua 200 cc Disentri basiler penyakit infeksi usus yang diakibatkan oleh beberapa jenis basil gram negaif dari genus Shigella. • Gejala klinis: akut, demam sampai 39-40°C, nyeri perut, mual muntah, tenesmus. • Tipe diare: jarang, tinja banyak, bau busuk, darah lebih banyak daripada lendir bercampur. • Terapi: pada prinsipnya adalah rehidrasi. Kebanyakan disentri bersifat self limiting dan sembuh dengan sendirinya setelah 2-7 hari. • Antibiotik pilihan untuk Shiigella sp. : Ampicillin dosis 2x 1 g Kotrimoksazol dosis 2x 2 tab Siprofloxacin dosis 2x 500 mg Kesemuanya dengan lama pengobatan 5-7 hari. a. Cotrimoxazol Merupakan kombinasi dari sulfamethoxazole dan trimetoprim. Bentuk sediaan tablet: sulfamethoxazole 400 mg dan trimetoprim 80 mg. Merupakan antibiotik berspektrum luas dan jarang menimbulkan resistensi. Diberikan pada kasus-kasus infeksi gastrointestinal, saluran nafas, kulit dan infeksi lainnya yang disebabkan mikroorganisme yang sensitif. Dosis dewasa: 2x 2 tab. Efek samping: tidak sering terjadi. Biasanya berupa gangguan saluran pencernaan, syndroma Stevens Johnson, syndroma Lyell. b. Diaform Isinya adalah caolin dan pectin. Termasuk obat anti diare yang mengeraskan tinja dan absorbsi zat toksik. Dosis biasa 3 dd 50-100 g sebagai suspensi dalam air. c. Metoklopropamid Termasuk obat anti emetik/ anti muntah. Berkhasiat anti emesis kuat berdasarkan blokade reseptor dopamin di CTZ. Di samping itu, zat ini juga memperkuat pergerakan dan pengosongan lambung. Efektif pada semua jenis muntah. Resorpsinya dari usus cepat, mula kerjanya dalam 20 menit dan plasma t ½ nya kurang lebih 4 jam. Efek sampingnya yang terpenting adalah sedasi dan gelisah. Dosis: 3-4 dd 5-10 mg, anak-anak maks 0,5 mg/kg/sehari. d. Oralit sach Untuk rehidrasi/ pengganti cairan/elektrolit yang hilang pada pasien diare. Komposisi: glucose anhydrous 4 g, NaCl 0,7 g, Na bicarbonate 0,5 g, CaCl2 0,3 g. •
MIGRAIN
Obat : 1. Ergotamin (obat khas migrain) dpt menstimulasi maupun memblokir reseptor alfa adrenergik dan serotoninerg. menstimulasi reseptor 5HT1 dan memblokir reseptor alfa, punya efek vasodilatasi ringan punya daya vasokonstriksi kuat terhadap arteri otak dan arteri perifer berdasar daya antiserotoninnya (blokade 5HT1) efek smping : mual,muntah,skt kepala mirip gejala migren (unt efek sampingnya pakai obat anti muntah seperti Siklizin dan tmn2ny (kalau perlu). 2. Paten : Cafergot (Ergotamin 1mg + kofein 100mg) Kofein : unt meningkatkan resorpsi dan memperkuat efek T1/2 plasma bisa pjg skali smp 21jam sehingga bs menyebabkan akumulasi. Akibat akumulasi bisa timbul efek toksis seperti kejang, klumpuhan, vasospasme dgn jari2 tgn menjadi dingin akhirny gangren. Jadi bila timbul rasa baal atau kesemutan pada jari tangan dan kaki,hentikan terapi. Resep : Paten tp hargany murah cm 700-1000rupiah R/ cafergot tab No. X S 1-2 tab I (waktu serangan) Pro : Atau R/ bodrex migra tab No. S 3dd tab I Pro: Bodrex migra isinya : paracetamol 350mg, propifenazon 150mg, kofein 50mg Paracet dan propifenazon diambil efek anti agregasi trombositnya (brdasar teori patogenesis trjdiny migren) tp ini cm meringankan saja karena dosis paracetnya cm 350mg...propifen yg diambil mmg yg dosis kecil cz dy punya efek anti agregasi trombosit kl dosisny kecil..
GONORRHEA
lendir atau nanah yang keluar dari penis dengan gejala sistemik seperti nyeri pada sendi atau gejala pada kulit. Disebabkan oleh bakteri Neisseria gonorrhea penghasil penisilinase atau bukan penghasil penisilinase . : R/ Ceftriaxone inj mg 250 No I S imm Pro Tn A (30 thn) Penghasil penisilinase
Ceftriaxone merupakan cefalosporin gen 3 yg sensitif terhadap bakteri penghasil penisilinase Bukan penghasil penisilinase
R/ ampicilin tab mg 500 No. XX S 4 dd tab I a.c R/ probenesid tab mg 250 No.X S 2 dd tab I p.c Pro Tn.A (30 thn) Ampicilin spektrum luas. Probenesid AINS anti pirai (untuk gejala sistemik nteri sendi)
INFEKSI SALURAN KEMIH
def : infeksi yang melibatkan struktur saluran kemih yaitu dari epitel glomerulus tempat mulai dibentuk urin sampai dengan muara urin di meatus urethra externa. Secara mikrobiologi definisi infeksi saluran kemih adalah terdapatnya mikroorganisme pada struktur saluran kemih dan baru dapat dipastikan setelah didapatkannya bukti adanya koloni mikroorganisme dalam pemeriksaan kultur urin. ISK pada usia lanjut dapat timbul sebagai akibat dari inkontinensia urin dan hipertrofi prostat yang memerlukan pemakaian kateter menetap, imobilisasi, dan menurunnya fungsi imunitas baik non-spesifik maupun spesifik. Terapi : • Non farmakologis : - banyak minum bila fungsi ginjal masih baik - menjaga kebersihan daerah genetalia eksterna • Farmakologis - Antibiotik berdasarkan tes resistensi kuman, bila belum ada berikan antibiotic berdasarkan pola kuman yang ada, biasanya mencakup Escherichia coli dan gram negative lainnya - Antibiotik oral hanya direkomendasikan untuk ISK tak berkomplikasi dengan lama pemberian 7-10 hari pada perempuan dan 10-14 hari pada laki-laki - Antibiotik parenteral untuk ISK berkomplikasi dengan lama pemberian tidak kurang dari 14 hari - Antibiotik golongan fluorokuinolon masih digunakan sebagai pengobatan pilihan pertama dan kadang dikombinasi dengan aminoglikosida, sefalosporin gen-3 dan ampisilin - Keberhasilan pengobatan pada ISK simptomatik adalah hilangnya gejala dan bukan hilangnya bakteri. - Evaluasi ulang dengan kecurigaan adanya kelainan anatomi atau struktural dapat mulai dipertimbangkan bila terjadi ISK berulang > 2 kali dalam waktu 6 bulan. - Jika belum tahu jenis bakterinya gunakan Bactrim 2x2 (480 mg). Bactrim adalah nama paten yang merupakan kombinasi sulfametosazol(400mg) dan trimetroprim(50mg) (cotrimoksazol) merupakan plihan pertama pada isk tanpa komplikasi. Efektif untuk gram positif dan negative. Walaupun keduanya hanya bersifat bakteristatik namun kombinasi berkhasiat bakterisid. Keuntungannya timbulnya resistensi lebih lambat. Karena bakteri yng resisten dengan satu komponen masih dapat dimusnahkan dengan komponen lain. Kontraindikasinya : kerusakan parenkim hati, gagal ginjal berat, hamil, hipersensitifitas. ISK akut tanpa komplikasi 3 tablet forte dosis tunggal(10 mg). Kalo anak-anak bentuk sirup 2 x sehari 6 mg-5 bln 2,5 ml, 6 bln-5 th 5 ml, 6 th -12 th 5-10 ml. diberikan segera sesudah makan. Efek samping : ggn GIT, stomatitis, reaksi kulit, sindroma steven jonson, leukimia, trombositopeni. - Pada bakteri yang udah diketahui. Senyawa kuinolon hanya dapat digunakan pada infeksi saluran kemih tanpa komplikasi, sedangkan fluorkuinolon lebih luas karena kadarnya dalam darah tercapai lebih tinggi. Sehingga dapat digunakan pada isk dengan komplikasi. Macam obat (norfloksasin, pefloksasin(krg kuat untuk pseudmonas), siprofloksasin, ofloksasin, levofloksasin, lomefloksasin, fleroksasin, sparfloksasin). lomefloksasin, fleroksasin, dan sparfloksasin punya efek samping fotosintesis sehingga dibatasi dalam penggunaan. Siprofloksasin( wkt paruh 3-5 jam) lebih kuat namun efeknya kristaluri atau hematuria.
Ofloksasin(wkt paruh 6 jam) dan levofloksasin(lebih banyak ke gram positif, wkt paruh 6-8 jam) hampir sama dengan sipro namun levo efeknya lebih ringan. - Sipro (oral: 2 dd 125-250 mg, iv: 2 dd 100 mg infus), ofolksasin( isk tdk komplikasi : 1-2 dd 200 mg 7- 10 hr), Levofloksasin 1-2 dd 250-500 mg - Resep : - R/ Bactrim 480 mg No.X S 2 dd tab I R/ Paracetamol Tab mg 500 no X S prn
VERTIGO
- Def : perasaan rotasi (memutar), dapat sekelilingnya terasa berputar atau badan yang berputar. - Vertigo merupakan “gejala”, bukan “penyakit”. - Terjadi karena gangguan koordinasi, labirinth, mata & sensibilitas. - Prinsip terapi : 1. Etiologi : tergantung penyebab (TIA, epilepsi, migren, infeksi) 2. Simptomatis : - Sedativa : diazepam,dsb - Antihistamin : diphenhidramin, dramamin,dsb - Vasodilator : flunarizine,dsb - Contoh pemberian resep : R/ Diazepam (Valisanbe)tab 5 mg ∫3 x 1 R/ Mertigo tab ∫2x1 R/ Unalium tab 5 mg ∫2 dd tab 1( pagi dan sore) Unalium (paten mengandung flunarizine)sediaan tablet ada yang 10mg dan 5 mg. Dosis rata-rata 10 mg sehari dosis tunggal pada malam hari. Pada orang tua 5 mg Maksimal pemberian 2 bulan, untuk terapi pemeliharaan diberikan 5 hari dalam seminggu. Indikasi: profilaksis migren, vertigo, ggn konsentrasi. ES: somnolen, lesu, gejala ekstrapiramidal, penurunan berat badan selama terapi. • Mertigo (paten mengandung betahistine mesylate) sediaan tablet 6 mg.dosis 1-2 tablet 3 x sehari.ES: ggn GIT, ruam kulit. Indikasi: vertigo dan pusing pada penyakit meniere, sindroma meniere, vertigo perifer. • Valisanbe (paten mengandung diazepam), Indikasi : neurotik, psikosomatik, rematik. Dosis dewasa: 2-5 mg, anak 6-14 th 2-4 mg, <6 th 1-2 mg, diberikan 3x sehari. Im/iv amp 5-10 mg untuk epileptikus, tetanus. Kontraindikasi: psikosis berat, glaukoma, serangan asma akut,hamil. ES: ggn mental, mengantuk, amnesia, ketergantungan, penglihatan kabur,retensi urin, depresi pernapasan, hipotensi •
FARINGITIS
Faringitis Faringitis adalah suatu peradangan pada tenggorokan (faring) yang biasanya disebabkan oleh infeksi akut. Biasanya disebabkan oleh bakteri streptokokus grup A. Namun bakteri lain seperti n. gonorrhoeae, c. diphtheria, h. influenza juga dapat menyebabkan faringitis. Apabila disebabkan oleh infeksi virus biasanya oleh rhinovirus, adenovirus, parainfluenza virus dan coxsackie virus. Gejalanya berupa sakit/nyeri telan, perubahan suara/suara serak serta tejadi belum lama atau baru terjadi dan disertai dengan demam. Penanganan pada pasien faringitis yaitu dengan obat kausal dan simptomatik yaitu antibiotik serta obat obat penghilang gejala seperti analgetik dan antipiretik. Pasien pada kasus ini didiagnosis faringitis dan mendapat terapi amoksisilin sebagai antibiotik dan paracetamol sebagai analgetik antipiretik. Resep R/ Amoxycillin tab mg 500 no.XII ∫ 3 dd tab I R/ Paracetamol tab mg 500 no.XII ∫ 1-3 dd tab I agretiente febre
Amoxycillin
Antibiotik beta laktam
Kapsul atau tablet : 250mg; 500mg. Sirup kering : 125mg/5ml
Pengobatan infeksi Antibiotik penisilin yang disebabkan spektrum luas organisme yang sesuai; Menggantikan termasuk: infeksi ampisilin karena saluran pernapasan; penyerapan yang lebih infeksi saluran kemih; baik, efek samping infeksi klamidia; lebih sedikit sinusitis; eradikasi Helicobacter pylori. Pola resistensi antibiotik setempat/daerah perlu dipertimbangkan
: infeksi saluran kemih, infeksi saluran napas atas, bronkitis; pneumonia; otitis media; abses gigi dan infeksi rongga mulut lainnya; osteomielitis; penyakit lyme; profilaksis endokarditis; profilaksis paska splenektomi; infeksi ginekologis; gonorrhea; eradikasi Helicobacter pylori; antrax Kontra indikasi : hipersensitif terhadap penisilin Perhatian : Riwayat alergi; gangguan ginjal; bercak kemerahan pada demam kelenjar ( glandular fever ); infeksi cytomegalovirus; leukimis limfositik kronik, dan kemungkinan infeksi HIV; pertahankan hidrasi yang cukup pada dosis tinggi (risiko kristaluria); kehamilan dan menyusui Kehamilan dan meyusui : Tidak diketahui berbahaya pada kehamilan; pada air susu jumlah sangat sedikit (trace amount ) Indikasi
Paracetamol
Indikasi: Sebagai antipiretik/analgesik, termasuk bagi pasien yang tidak tahan asetosal. Sebagai analgesik, misalnya untuk mengurangi rasa nyeri pada sakit kepala, sakit gigi, sakit waktu haid dan sakit pada otot.menurunkan demam pada influenza dan setelah vaksinasi. Kontra Indikasi: Hipersensitif terhadap parasetamol dan defisiensi glokose-6-fosfat dehidroganase.tidak boleh digunakan pada penderita dengan gangguan fungsi hati. Deskripsi: Paracetamol adalah derivat p-aminofenol yang mempunyai sifat antipiretik/analgesik Sifat antipiretik disebabkan oleh gugus aminobenzen dan mekanismenya diduga berdasarkan efek sentral. Sifat analgesik parasetamol dapat menghilangkan rasa nyeri ringan sampai sedang. Sifat antiinflamasinya sangat lemah sehingga sehingga tindak digunakan sebagai antirematik.
STOMATITIS • •
Peradangan pada mukosa mulut yang menandakan adanya gangguan fungsional saluran cerna Terapi: R/Betadine Gargle lag No.I o ᶴ 3 dd garg I uc
o
o
R/ FG Trochees tab No III ᶴ 1 dd tab I R/ Becefort tab No III ᶴ 1 dd tab I *Betadine Gargle : KOMPOSISI :
Mengandung Peovidone Iodine 1% dan bahan tambahan denatured alkohol. INDIKASI : Obat kumur ANTISEPTIK untuk mengatasi flu, radang tenggorokan, sariawan, gusi bengkak,
dan bau mulut. CARA PAKAI :
Hanya untuk dewasa dan anak-anak diatas 6 tahun. Kumurlah secukupnya pada rongga mulut sampai 4 kali sehari, penggunaan maksimal sampai 14 kali. KONTRA INDIKASI :
Yang hipersensitif terhadap Yodium, penderita penyakit tyroid, wanita hamil dan menyusui. *FG Trochees Komposisi : Fradiomisin Sulfat 2,5 Mg, Gramisidin-s Hcl 1 Mg. Indikasi : Gingivitis (radang gusi), stomatitis (radang rongga mulut), faringitis (radang faring/tekak), bronkhitis (radang bronkhus/cabang-cabang tenggorok), tonsilitis (radang tonsil/amandel), angina Vincent (radang selaput lendir mulut dengan tukak-tukak berselaput), difteria faringeal, periodontitis geraham bungsu. *Becefort: Isi (VitaminC mg 500, Vitamin B komplek, Vitamin E). Pemberian vitamin dimaksudkan sebagai prokolagen sehingga dapat menutup luka atau jejas yang terjadi di rongga mulut.
DERMATITIS VENENATA
Adalah dermatitis yang disebabkan oleh gigitan, liur, atau bulu serangga. Penyebabnya : toksin atau allergen dalam cairan gigitan serangga tersebut. Terapi :
Jika reaksi local ringan, diberikan dengan kortikosteroid topical, seperti hidrokortison 2%. Bila reaksi berat dengan gejala sistemik, dilakukan pemasangan tourniket pada proximal dari tempat gigitan dan diberikan obat sistemik. Resep : Kortikosteroid (oral dan topical) Antihistamin Antibiotic (jika ada tanda infeksi) R/ Dexametason tab mg 0,5 No. X ∫ 3 dd tab I R/ Siproheptadin tab mg 4 No. X ∫ 3 dd tab I R/ Hidrocortison 2 % cream tube No. I ∫ ue
HIPERTENSI
R/ HCT tab mg 25 No.XXI S 1 dd tab 1 mane R/ Captopril tab mg 12,5 No.XXI S 2 dd tab 1 ac
1.
2. 3. 4. 5. 6.
1. Bendroflazid/bendroflumetazid ( Corzide® ) - Indikasi: edema, hipertensi - Kontra indikasi: hipokalemia yang refraktur, hiponatremia, hiperkalsemia, , gangguan ginjal dan hati yang berat, hiperurikemia yang simptomatik, penyakit adison. - Bentuk sediaan obat: tablet - Dosis: edema dosis awal 5-10 mg sehari atau berselang sehari pada pagi hari; dosis pemeliharaan 5-10 mg 1-3 kali semingguHipertensi, 2,5 mg pada pagi hari - Efek samping:hipotensi postural dan gangguan saluran cerna yang ringan; impotensi (reversibel bila obat dihentikan); hipokalemia, hipomagnesemia, hiponatremia, hiperkalsemia, alkalosis hipokloremanik, hiperurisemia, pirai, hiperglikemia, dan peningkatan kadar kolesterol plasma; jarang terjadi ruam kulit, fotosensitivitas, ganggan darah (termasuk neutropenia dan trombositopenia, bila diberikan pada masa kehamilan akhir); pankreatitis, kolestasis intrahepatik dan reaksi hipersensitivitas. - Peringatan : dapat menyebabkan hipokalemia, memperburuk diabetes dan pirai; mungkin memperburuk SLE ( eritema lupus sistemik ); usia lanjut; kehamilan dan menyusui; gangguan hati dan ginjal yang berat;porfiria. Captopril Indikasi : - Hipertensi esensial (ringan sampai sedang) dan hipertensi yang parah. - Hipertensi berkaitan dengan gangguan ginjal (renal hypertension). - Diabetic nephropathy dan albuminuria. - Gagal jantung (Congestive Heart Failure). - Postmyocardial infarction - Terapi pada krisis scleroderma renal. - Kontraindikasi : - Hipersensitif terhadap ACE inhibitor. - Kehamilan. - Wanita menyusui. - Angioneurotic edema yang berkaitan dengan penggunaan ACE inhibitor sebelumnya. - Penyempitan arteri pada salah satu atau kedua ginjal. Bentuk sediaan : Tablet, Tablet salut selaput, Kaplet, Kaplet salut selaput. Dosis dan aturan pakai captopril pada pasien hipertensi dengan gagal jantung : Dosis inisial : 6,25-12,5mg 2-3 kali/hari dan diberikan dengan pengawasan yang tepat. Dosis ini perlu ditingkatkan secara bertingkat sampai tercapai target dosis. Target dosis : 50mg 3 kali/hari (150mg sehari) Aturan pakai : captopril diberikan 3 kali sehari dan pada saat perut kosong yaitu setengah jam sebelum makan atau 2 jam setelah makan. Hal ini dikarenakan absorbsi captopril akan berkurang 30%-40% apabila diberikan bersamaan dengan makanan 7. SKIZOFRENIA PARANOID
Tujuan penatalaksanaan: 1. Mengatasi agresivitas, hiperaktivitas, dan labilitas emosional pasien. (neuroleptik: Klorpromazin, Haloperidol, Klorprotiksen) 2. Mengurangi kecemasan.
(antiansietas: Diazepam, Klordiazepoksid, Klorazepat) 3. Memperbaiki suasana perasaan (mood ). (antikolinergik: Triheksifenidil, Benztropin) Penatalaksanaan dilakukan melalui: a.Psikofarmaka: Largactil 1 x 100 mg Dores 3 x 5 mg Valium 3 x 5 mg Artane 3 x 2 mg b. Psikoterapi Terhadap pasien : DBD derajat III 1. Pengenalan terhadap penyakit, manfaat pengobatan, cara pengobatan, efek samping dan IV DBD derajat II + kegagalan pengobatan. sirkulasi 2. Memotivasi pasienOksigenasi agar minum(berikan obat secara teratur dan rajin kontrol setelah pulang dari O2 2-4 perawatan. L/menit) volume plasmaaktivitas sehari-hari secara bertahap. 3. Membantu pasien Penggantian agar dapat kembali melakukan Terhadap keluarga : segera (cairan kristaloid isotonis) 1. Memberikan pengertian untuk menjaga suasana hati pasien. Pasien jangan terlalu sedih Ringer asetat/Nacl 0,9 % 10-20 atau terlalu senang.ml/kgBB secepatnya (bolus dalam 30 menit) 2. Menyarankan keluaga jangan membiarkan pasien melamun atau tanpa aktivitas, keluarga 30kegiatan menit, yang apakah syok mengarahkan dan Evaluasi mendukung disukai pasien dan bermanfaat secara teratasi? ekonomi. Pantau tanda vital tiap 10 menit 3. Mengawasi dan mendampingi pasien kontrol meminum obat secara teratur dan rutin. Catat balans cairan selama Penulisan resep: pemberian cairan intravena R/
Syok teratasi Largactil
tab. mg 100 No. III membaik S 1dd tab.Kesadaran I Nadi teraba kuat ς Pro. Ny. I Tekanan (25 th) nadi >20
Syok tidak teratasi
Kesadaran menurun Nadi lembut / tidak teraba Tekanan nadi <20 mmHg Distress pernapasan/sianosis Kulit dingin dan lembab Ekstrimitas dingin Periksa kadar gula Lanjutkan cairan darah 15-20 ml/kgBB/jam
mmHg Tidak sesak R/ Dores tab. mg 5 No. VI S 3dd tab.napas/sianosis I Ekstrimitas hangat Pro. Ny. IDiuresis (25 th) cukup 1 ml/kgBB/jam R/Cairan Valium 10 tab. mg 5 No. VI S 3dd tab. I ml/kgBB/jam Tambahan Pro. Ny. IEvaluasi (25 th) ketat Tanda vital koloid/plasma Tanda Dekstran 40/FFP R/ Artane tab.perdarahan mg 2 No. VI 10-20 (max 30) S 3dd tab.Dieresis ml/kgBB Syok Hb, Ht, DENGUE SHOCK SYNDROME Koreksi asidosis teratasi Trombosit Evaluasi 1 jam Stabil dalam 24 jam Infus RL flabot no VIII Syok belum Tetesan 5 ∫ ml/kgBB/jam imm teratasi
ς ς ς
R/
R/ IV catheter no 22 no I Tetesan 3 Infuse set no I ml/kgBB/jam
Infuse stop tidak melebihi
Ht turun + transfuse fresh blood 10 ml/kg Dapat diulang sesuai
Ht tetap tinggi/ naik + koloid 20 ml/kgBB
∫ imm
STROKE
R/ R/
Aspilet tab mg 100 No.X S 1 dd tab 1 p.c dipyridamol tab retard mg 25 No.XXI S 2 dd tab 1
R/ R/
Piracetam caps mg 800 No.XXI S 3 dd caps 1 Neurobion tab No.XXI S 3 dd tab 1 Pro: Tn H, 55 tahun Terapi Farmakologi
Panduan dewan stroke dari Asosiasi Stroke Amerika untuk penangan Stroke iskemia akut yaitu menggunakan activator jaringan plasminogen intravena (tPA,alteplase) dalam 3 jam dan aspirin dalam onset 48 jam. Panduan American College of Chest Physicians (ACCP) unutk penggunaan terapi antitrombotik dalam dalam pencegahan sekunder stroke iskemia dalam stroke non-kardiaemboli. Aspirin , clopidogrel , dan pelepasan diperluas clopidogrel dengan aspirin semuanya dipertimbangkan sebagai senyawa antiplatelet utama. Ticlodipine akan dicadangkan untuk pasien yang gagal atau tidak dapat menerima terapi lain karena efek sampingnya (neutropenia,anemia aplastik, purpura tromositopenia trombosis, ruam, diare, hiperkolesterolemia. Kombinasi aspirin dan clopidogrel hnya dianjurkan pada pasien dengan sroke iskemia dan riwayat terbaru infark miokardiak atau kejadiankoroner lain dan hnaya dengan aspirin dosis sangat rendah unutk meminimalisir perdarahan. Terdapat bukti juga bahwa kombinasi dipiridamol dan aspirin lebih efektif daripada pemberian aspirin saja. Jadi dipridamol sebaikknya diberikan sedini mungkin pada stroke iskemik, dengan dosisi 25 mg dua kali sehari dan ditingkatkan bertahap (selama 7-14 hari) hingga 200 mg dua kali sehari dengan preparat lebas lambat.
DIABETES MELITUS TIPE 2
Pasien diedukasi, melaksanakan diet, dan latihan jasmani, kemudian dievaluasi selama 4-8 jam. Jika ketiga terapi diatas tidak mampu memenuhi tujuan terapi maka diberikan intervensi farmakologis. Intervensi farmakologis yan diberikan sesuai dengan standar pelayanan medik ilmu penyakit dalam RSUD Dr. Moewardi adalah golongan sulfonilurea atau penghambat Glukosidase alfa.
Sulfonilurea merupakan obat yang digunakan sebagai terapi farmakologis pada awal pengobata DM, karena mempunyai efek utama meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pankreas. Dosis pemberian sulfonilurea khususnya Glibenklamid 2,5 mg adalah 1-2 x pemberian per hari. Resep pertama : R/ Glikuidon tab mg 30 no XV ∫ 2 dd tab 1 a.c (sewaktu makan) Pro : Ny. S (64 tahun) Kemudian dievaluasi 2-4 minggu kemudian bila tujuan terapi tidak tercapai ditambahkan satu macam obat dari golongan penghambat glukosidase alfa/ tiazolidindion R/ Glikuidon tab mg 30 no XV ∫ 2 dd tab 1 a.c (sewaktu makan) R/ Metformin tab mg 500 no. XX1 ∫ 3 dd tab 1 d.c (bersama suapan pertama) Pro : Ny. S (64 tahun) Evaluasi dilakukan setiap minggu selama 4 minggu. Jika tetap tidak ada respon terapi, diberikan kombinasi 2 macam OHO dengan insulin injeksi subkutan R/ Glikuidon tab mg 30 no XV ∫ 2 dd tab 1 a.c (sewaktu makan) R/ Metformin tab mg 500 no. XX1 ∫ 3 dd tab 1 d.c (bersama suapan pertama) R/ Insulin reguler injeksi 100ui Cum spuit insulin injeksi Pro : Ny. S (64 tahun) Pemberian insulin disesuaikan dengan respon dari penderita, bisa tetap dikombinasi dengan OHO atau dapat insulin saja.
FLUOR ALBUS
DEFINISI
Fluor albus atau keputihan (fluor=cairan kental, albus = putih) atau Leukorhoea, adalah : keluarnya cairan kental dari vagina yang bisa saja terasa gatal, rasa panas atau perih, kadang berbau, atau malah tidak merasa
apa-apa. Kondisi ini terjadi karena tergangggunya keseimbangan flora normal dalam vagina, dengan berbagai penyebab. Infeksi ini disebabkan oleh jamur candida Albicans. Tempat utama yang diserang jamur ini adalah mulut dan vagina. Keputihan atau dalam bahasa kedokteran disebut leukore atau flour albus, adalah cairan yang keluar dari vagina/liang kemaluan secara berlebihan. RESEP :
R/ Nystatin tab vag No. VII ∫ u.c R/ Metronidazole tab mg 500 No.XX ∫ 4 dd tab I Pro : Ny.A (35th) A. Nystatin (nistatin)
(candistin, cazetin, enystin, fungatin, kandistatin, mycostatin, nymico, nystin) Golongan Sediaan Penyakit/indikasi Alasan penggunaan Antijamur Tablet : 100.000 IU;Pengobatan candidiasisEfektif untuk 500.000 IU kulit dan membrane pengobatan candidiasis Ovula : 100.000 U mukosa oral, kulit dan vagina Indikasi : Candidosis mulut (oral), esophagus, usus, vagina dan kulit Kontraindikasi : Penderita dengan riwayat hipersensitif terhadap Nystatin.
: Kehamilan dan menyusui Dosis : Kandidosis oral, per oral, DEWASA dan ANAK >1 bulan, 100.000 U setelah makan 4x sehari biasanya untuk 7 hari; dilanjutkan selama 48 jam setelah lesi/gangguan menghilang Candidosis sus dan esophagus, per oral, DEWASA 500.000 U 4x/hari; ANAK >1 bulan 100.000 U 4x/hari; dilanjutkan selama 48 jam setelah penyembuhan klinis Candidosis vaginalis, per vaginal, DEWASA masukkan 1-2 ovula saat malam untuk paling sedikit 2 minggu Efek Samping : Mual, muntah, diare pada dosis tinggi; iritasi mulut dan sensitisasi; ruam dan jarang terjadi: eritema multiforme (sindrom steven Johnson).
Perhatian
B. Metronidazole (metronidazol)
( Anmerob, Biatron, Corsagyl, Elyzol, Farizol, Farnat, Fladex, Flagyl, Flapozil, Fortagyl, Grafazol, heronid, Mebazid, Metrofusin, Metrolet, Novagyl, Promuba, Ragyl Forte, Tismazol, Trichodazol, Trinida, Trogiar, Trogyl, Yekatrizol-F) Golongan Sediaan Penyakit/indikasi Alasan penggunaan Golongan antibakterialInjeksi : 500 mg dalamInfeksi anaerob Aktivitas tinggi terhadap
lain
vial 100 ml bakteri anaerob Cairan oral : 200 mg/ 5 ml Supositoria : 500 mg; 1 g Tablet : 200- 500 mg Metronidazole memiliki aktivitivas yang tinggi terhadap bakteri anaerob dan protozoa. Metronidazol melalui per rectal adalah alternatif efektif terhadap rute intravena bila rute per oral tidak mungkin.
Indikasi :
Infeksi bakteri anaerob, termasuk radang gusi ( gingivitis) dan infeksi mulut lainnya, penyakit radang panggul – pelvic inflammatory disease ( dengan ceftriaxone dan doksisiklin), tetanus, septicemia, peritonitis, abses otak, pneumonia nekrotikans, colitis berhubungan antibiotik, ulkus kaki dan dekubitus dan profilaksis bedah; bacterial vaginosis ; infeksi kulit dan jaringan lunak, gigitan binatang (dengan doksisiklin); infeksi nematode jaringan; vaginitis trikomonas, amubiasis dan giardiasis; eradikasi Helicobacter pyloriAmubiasis invasif dan giardiasis Kontraindikasi : Ketergantungan alkohol kronik Perhatian : Efek seperti disulfiram pada penggunaan dengan alkohol; gangguan hati dan ensefalopati hepatikum; pemantauan klinis dan laboratorium pada pemberian lebih dari 10 hari Kehamilan dan meyusui : Kehamilan : • pabrik menyarankan penghindaran dosis tinggi Menyusui : • jumlah yang signifikan di ASI; pabrik menyarankan untuk menghindari dosis tunggal yang besar Interaksi : Alkohol Reaksi menyerupai disulfiram saat metronidazol diberikan dengan alkohol Antikoagulan Metronidazol meningkatkan efek antikoagulan koumarin Antiepilepsi Metronidazole menghambat metabolism fenitoin (meningkatkan kadar dalam darah); metbolisme metronidazole ditingkatkan oleh primidone (mengurangi kadar dalam darah) Barbiturate Metabolism metronidazole ditingkatkan oleh barbiturate (mengurangi kadar dalam darah) Sitotoksik Metronidazole meningkatkan kadar busulfan dalam darah (meningkatkan risiko toksisitas); metronidazole menghambat metabolism fluorourasil (meningkatkan toksisitas); metronidazole mungkin menurunkan bioavailibilitas mycophenolate Disulfiram Reaksi psikotik dilaporkan saat metronidazol
Litium Estrogen Obat untuk ulkus Vaksin
diberikan bersamaan dengan disulfiram Metronidazole meningkatkan risiko toksisitas litium Mungkin menurunkan efek kontrasepsi estrogen Metabolism metronidazole dihambat oleh cimetidine (meningkatkan kadar dalam darah) Antibakterial menginaktifkan vaksin tifoid oral
: 500mg/hari (4-7 hari)
Dosis
Efek Samping :
Mual, muntah, rasa tidak nyaman seperti metal, lidah berselaput dan gangguan saluran cerna; jarang : sakit kepala, pusing, ataksia, urin menjadi gelap, seperti mengantuk, eritema multiforme, pruritus, urtikaria, angioedema dan anafilaksis, gangguan fungsi hati, hepatitis, jaundis, trombositopenia, anemia aplastik, mialgia, artralgia, neuropati perifer, kejang epileptiformis, leucopenia, pada dosis tinggi atau lebih lama. Pengobatan dari penyebab paling sering : 1. Candida albicans (5,8)
a. Topikal - Nistatin tablet vagina 2 x sehari selama 2 minggu - Klotrimazol 1% vaginal krim 1 x sehari selama 7 hari - Mikonazol nitrat 2% 1 x ssehari selama 7 – 14 hari b. Sistemik - Nistatin tablet 4 x 1 tablet selama 14 hari - Ketokonazol oral 2 x 200 mg selama 7 hari - Nimorazol 2 gram dosis tunggal - Ornidazol 1,5 gram dosis tunggal Pasangan seksual dibawa dalam pengobatan 2.Chlamidia trachomatis
- Metronidazole 600 mg/hari 4-7 hari (Illustrated of textbook gynecology) - Tetrasiklin 4 x 500mg selama 10-14 hari oral - Eritromisin 4 x 500 mg oral selama 10-14 hari bila - Minosiklin dosis 1200mg di lanjutkan 2 x 100 mg/hari selama 14hari - Doksisiklin 2 x 200 mg/hari selama 14 hari - Kotrimoksazole sama dengan dosis minosiklin 2 x 2 tablet/hari selama 10 hari 3. Gardnerella vaginalis - Metronidazole 2 x 500 mg - Metronidazole 2gram dosis tunggal - Ampisillin 4 x 500 mg oral sehari selama 7 hari - Pasangan seksual diikutkan dalam pengobatan 4. Neisseria gonorhoeae - Penicillin prokain 4,8 juta unit im atau - Amoksisiklin 3 gr im - Ampisiillin 3,5 gram im atau
Ditambah : - Doksisiklin 2 x 100mg oral selama 7 hari atau - Tetrasiklin 4 x 500 mg oral selama 7 hari - Eritromisin 4 x 500 mg oral selama 7 hari - Tiamfenikol 3,5 gram oral - Kanamisin 2 gram im - Ofloksasin 400 mg/oral Untuk Neisseria gonorhoeae penghasil Penisilinase - Seftriaxon 250 mg im atau - Spektinomisin 2 mg im atau - Ciprofloksasin 500 mg oral Ditambah - Doksisiklin 2 x 100 mg selama 7 hari atau - Tetrasiklin 4 x 500 mg oral selama 7 hari - Eritromisin 4 x 500 mg oral selama 7 hari 5. Virus herpeks simpleks Belum ada obat yang dapat memberikan kesembuhan secara tuntas - Asiklovir krim dioleskan 4 x sehari - Asiklovir 5 x 200 mg oral selama 5 hari - Povidone iododine bisa digunakan untuk mencegah timbulnya infeksi sekunder. 6. Penyebab lain : Vulvovaginitis psikosomatik dengan pendekatan psikologi. Desquamative inflammatory vaginitis diberikan antibiotik, kortikosteroid dan estrogen.
GLAUKOMA SUDUT TERTUTUP
Glaukoma adalah penyakit mata yang bercirikan peningkatan tekanan intraocular (TIO) diatas 21 mmHg, yang bisa menjepit saraf mata. Saraf ini berangsur-angsur dirusak secara progresif, sehingga penglihatan memburuk dan akhirnya dapat menimbulkan kebutaan.
Cairan mata terbentuk di mukosa tipis di belakang pupil, di corpus ciliare dan via liang pupil mengalir ke ruang mata depan. Pengeluarannya melalui ruang sempit antara pupil dan kornea (segi bilik) ke saluran keluar. Bila cairan ini tidak dapat mengalir keluar dari ruang mata depan karena misalnya penyumbatan maka TIO akan meningkat. Jenis glaucoma yang paling sering terdapat adalah glaucoma segi bilik terbuka (glaucoma simplek). Pada bentuk ini pengeluaran cairan dari ruang mata depan terlampau lambat, meskipun saluran keluar di segi bilik tidak tersumbat. Hal ini bisa dilihat pada pemeriksaan mata. Gangguan ini disebabkan oleh kelainan bagian depan saraf mata, biasanya timbul di keluarga dan seringkali pada penderita diabetes atau miopi, yang dapat ditangani dengan pengobatan atau melalui pembedahan mikro. Bagi bentuk glaucoma yang salurannya tersumbat, yakni glaucoma segi bilik tertutup, juga dapat dilakukan pengobatan atau penyinaran dengan laser guna membuat lubang pada iris untuk mengatasi penyumbatan tersebut (Obat-obat Penting, hal 506-507). Penyebabnya.
Glaukoma sudut terbuka
Pengobatan dengan obat-obatan : (Perdami) 1. Miotik : Pilokarpin 2-4%, 3-6x 1 tetes sehari (membesarkan pengeluaran cairan mata-outflow) Eserin ¼-1%, 3-6x 1 tetes sehari (membesarkan pengeluaran cairan mata-outflow) 2. Simpatomimetik Epinefrin 0,5-2%, 1-2 x 1 tetes sehari (menghambat produksi akuos humor) 3. Beta blocker Timolol maleate 0,25-0,50%, 1-2x tetes sehari (menghambat produksi akuos humor) 4. Carbonik anhidrase inhibitor Asetazolamid 250 mg, 4 kali 1 tablet (menghambat produksi akuos humor) Pengobatan biasanya dimulai dengan obat penghambat adrenergic-beta topikal kecuali apabila terdapat kontraindikasi pemakainya. Epinefrin dan pilokarpin merupakan pilihan utama. Manfaat kombinasi masih diperdebatkan. Kombinasi penghambat beta dan pilokarpin jelas bermanfaat. Asetazolamid oral biasanya diberikan hanya setelah terapi topikal dan laser trabekulopasti telah dilakukan atau dalam penatalaksanaaan jangka panjang, pasien tidak dapat dioperasi. (Oftalmologi Umum). Glaukoma sudut tertutup
Terapi pada awalnya ditujukan untuk menurunkan tekanan intraocular. Asetazolamid intravena dan oral ditambah dengan obat hiperosmotik dan penghambat beta topikal biasanya akan menurunkan tekanan intraocular. Kemudian dapat digunakan pilokarpin 4% secara intensif mis 1 tetes setiap 15 menit selama 1-2 jam. Epinefrin jangan digunakan karena obat ini dapat meningkatkan penutupan sudut. Steroid topikal dalam dosis tinggi mungkin bermanfaat untuk menurunkan kerusakan iris dan jalinan trabekular. Mungkin diperlukan analgesic sistemik. (Oftalmologi Umum). Penulisan resep :
R/ Cendo carpin 4% gtt opht fl No I S 4 dd gtt I OD et OS R/ Cendo timolol 0,5% gtt opht fl No I S 2 dd gtt I OD et OS R/ Diamox tab mg 250 No XLV S 3 dd tab I R/ Aspar K tab mg 300 No XLV S 3 dd tab I Pro : Tn A (55 th)
URTIKARIA
Urtikaria adalah suatu reaksi vaskuler di kulit akibat bermacam-macam sebab, biasanya ditandai dengan edema setempat yang cepat timbul dan menghilang perlahan-lahan, berwarna pucat dan kemerahan, meninggi di permukaan kulit, sekitarnya dapat dikelilingi halo. Umumnya ukuran lesi dan bentuknya bervariasi dari
beberapa millimeter sampai plakat. Lesi dapat timbul pada kulit atau membrane mukosa. Keluhan subyektif biasanya gatal, rasa tersengat atau tertusuk Terdapat tiga jenis obat yang cukup baik untuk mengontrol gejala pada urtikaria, yakni agen simpatomimetik, antihistamin, dan kortikosteroid. 1. Agen simpatomimetik, seperti epinefrin dan efedrin, mempunyai efek yang berlawanan dengan histamine, yaitu menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah kulit superfisial dan permukaan mukosa. Umumnya obat ini digunakan untuk urtikaria akut dan dapat dikombinasi dengan histamin. 2. Antihistamin Diklasifikasikan menjadi H1, H2, dan H3 berdasarkan kemampuan menghambat aksi spesifik reseptor histamine dalam jaringan. Hampir pada semua urtikaria, terutama urtikaria kronik yang penyebabnya sulit diketahui, pemberian antihistamin H1 merupakan pilihan pertama. Antihistamin golongan pertama diklasifikasikan dalam 6 kelompok berdasarkan struktur kimianya. Antihistamin H1 generasi pertama memiliki efek samping sedasi. Efek depresi terhadap susunan saraf pusat dapat terjadi bila antihistamin AH1 ditelan bersama dengan alkohol. Efek pada saluran pencernaan meliputi anoreksia, mual, muntah, epigastric distress dan diare. Beberapa AH1 mempunyai efek antikolinergik berupa membrane mukosa kering, sulit buang air kecil, retensi urin atau sering kencing dan impotensi. Saat ini telah dikembangkan antihistamin generasi kedua yang efek sedasinya rendah. Derivate terfenadin (Fexofenadine), astemizole, cetirizin, dan loratadin sudah mulai sering digunakan dalam pengobatan urtikaria. Golongan ini diabsorbsi lebih cepat dan mencapai kadar puncak dalam waktu 1-4 jam. Masa awitan lebih lambat dan mencapai efek maksimal dalam waktu 4 jam (terfenadin), sedangkan astemizol dalam waktu 96 jam setelah pemberian oral. Apabila penggunaan satu obat tidak efektif, obat lain dari kelas farmakologikal yang berbeda dapat digunakan. Apabila masih gagal, kombinasi 2 obat dari kelas farmakologikal yang berbeda dapat digunakan, kombinasi AH1 dan AH2 mungkin dapat memberikan hasil yang lebih baik pada kasus pasien yang sulit. Antagonis H2 sebaiknya tidak digunakan sendiri, karena efeknya yang minimal pada pruritus. Contoh obat antihistamin H2 adalah cimetidin, ranitidine, nizatadin, dan famotidin. 3. Kortikosteroid Dalam beberapa kasus urtikaria akut atau kronik, antihistamin mungkin gagal, bahkan pada dosis tinggi, atau mungkin efek samping bermasalah. Dalam situasi seperti itu, terapi urtikaria seharusnya respon dengan menggunakan kortikosteroid. Jika tidak berespon, maka pertimbangkan kemungkinan proses penyakit lain (misalnya, keganasan, mastocytosis, vaskulitis). Kortikosteroid juga dapat digunakan dalam urticarial vasculitis, yang biasanya tidak respon dengan antihistamin. Kortikosteroid harus dihindari pada penggunaan jangka panjang pengobatan urtikaria kronis karena efek samping kortikosteroid seperti hiperglikemia, osteoporosis, ulkus peptikum, dan hipertensi. Contoh obat kortikosteroid adalah prednison, prednisolone, methylprednisolone, dan triamcinolone. Prednisone harus diubah menjadi prednisolone untuk menghasilkan efek, dapat diberikan dengan dosis dewasa 40-60 mg/hari PO dibagi dalam 1-2 dosis/hari dan dosis anak-anak 0.5-2 mg/kgBB/hari PO dibagi menjadi 1-4 dosis/hari. Prednisolone dapat mengurangi permeabilitas kapiler, diberikan dengan dosis dewasa 40-60 mg/hari PO (4 kali sehari atau dibagi menjadi 2 kali sehari) dan dosis anak-anak 0.5-2 mg/kgBB/hari PO (dibagi dalam 4 dosis atau 2 dosis). Methylprednisolone dapat membalikkan peningkatan permeabilitas kapiler, diberikan dengan dosis dewasa 4-48 mg/hari PO dan dosis anak-anak 0.16-0.8 mg/kgBB/hari dibagi dalam 2 dosis dan 4 dosis. Pada urtikaria, agen terapetik yang diberikan antara lain: 1. Penghambat H1
a. Hidroksizin hidroklorida 10-50 mg setiap 4-8 jam. Bila serangan sering, tujuannya adalah mencegah serangan melalui pemberian obat yang teratur, bukan diberikan bilamana perlu. b. Penghambat H1 non sedatif: Astemizol 10 mg 2-3 kali PO dalam keadaan lambung kosong; atau terfenadin 60 mg PO setiap 12 jam. c. Bila pengobatan di atas tidak apat mengendalikan urtikaria, pertimbangkan untuk menambahkan penghambat H1 dari golongan kimia lainnya, misalnya: i. Tablet klemastin fumarat 1,34 mg atau 2,68 mg, tidak melebihi 8,04 mg/hari atau lebih dari tiga tablet 2,68 mg tiga kali sehari. ii. Siproheptadin hidroklorida 4 mg PO setiap 8 jam. iii. Timeprazin tartrat spansul 5 mg, 1 setiap 12 jam, atau tablet 2,5 mg empat kali sehari. iv. Klorfeniramin maleat 4 mg tiga kali sehari 2. Penghambat H2: simetidin 300 mg empat kali sehari, atau ranitidin 150 mg dua kali sehari. 3. Prednison 0,5-1,0 mg/kg/hari, dikurangi setiap 10-15 hari untuk mengendalikan kasus yang tidak memberikan respon terhadap antihistamin pada urtikaria akut. Kortikosteroid oral tidak diindikasikan pada penanganan urtikaria kronik. R/ Astemizol tab mg 10 No. VI ∫2dd tab I a.c R/ Simetidin tab mg 300 No.XII ∫4 dd tab I R/ Prednison tab mg 5 No.IX ∫3 dd tab I
TETANUS GRADE II Terapi Medikamentosa
Antibiotika :
Diberikan parenteral Peniciline 1,2juta unit / hari selama 10 hari, IM. Sedangkan tetanus pada anak dapat diberikan Peniciline dosis 50.000 Unit / KgBB/ 12 jam secafa IM diberikan selama 7-10 hari. Bila sensitif terhadap peniciline, obat dapat diganti dengan preparat lain seperti tetrasiklin dosis 30-40 mg/kgBB/ 24 jam, tetapi dosis tidak melebihi 2 gram dan diberikan dalam dosis terbagi ( 4 dosis ). Bila tersedia Peniciline intravena, dapat digunakan dengan dosis 200.000 unit /kgBB/ 24 jam, dibagi 6 dosis selama 10 hari. Antibiotika ini hanya bertujuan membunuh bentuk vegetatif dari C.tetani, bukan untuk toksin yang dihasilkannya. Bila dijumpai adanya komplikasi pemberian antibiotika broad spektrum dapat dilakukan. 1. Antitoksin
Antitoksin dapat digunakan Human Tetanus Immunoglobulin ( TIG) dengan dosis 3000-6000 U, satu kali pemberian saja, secara IM tidak boleh diberikan secara intravena karena TIG mengandung "anti complementary aggregates of globulin ", yang mana ini dapat mencetuskan reaksi allergi yang serius. Bila TIG tidak ada, dianjurkan untuk menggunakan tetanus antitoksin, yang berawal dari hewan, dengan dosis 40.000 U, dengan cara pemberiannya adalah : 20.000 U dari antitoksin dimasukkan kedalam 200 cc cairan NaC1 fisiologis dan diberikan secara intravena, pemberian harus sudah diselesaikan dalam waktu 30-45 menit. Setengah dosis yang tersisa (20.000 U) diberikan secara IM pada daerah pada sebelah luar. Adapun sumber pustaka lain menyebutkan tentang penggunaan antitoksin pada tetanus yaitu: 1. antitoksin dapat digunakan Human Tetanus Immunoglobulin (TIG) dengan dosis 3000-6000 U, satu kali pemberian saja secara intra musculer dan tidak boleh diberikan secara intra vena karena TIG mengandung ‘anti complementary aggregates of globulin’, yang mana ini dapat mencetuskan reaksi alergi yang serius. 2. bila TIG tidak ada, dianjurkan untuk munggunakan tetanus antitoksin, yang berasal dari hewan , dengan dosis 40.000 U, dengan cara pemberiannya adalah : 20.000 U dari antitoksin dimasukkan ke dalam pemberian harus sudah diselesaikan dalam waktu 30-45 menit. Setengah dosis yang tersisa (20.000 U) diberikan secara IM pada daerah pada sebelah luar. 2. Tetanus Toksoid
Pemberian Tetanus Toksoid (TT) yang pertama,dilakukan bersamaan dengan pemberian antitoksin tetapi pada sisi yang berbeda dengan alat suntik yang berbeda. Pemberian dilakukan secara I.M. Pemberian TT harus dilanjutkan sampai imunisasi dasar terhadap tetanus selesai. 3. Antikonvulsan
Penyebab utama kematian pada tetanus neonatorum adalah kejang klonik yang hebat, muscular dan laryngeal spasm beserta komplikaisnya. Dengan penggunaan obat – obatan sedasi/muscle relaxans, diharapkan kejang dapat diatasi.
Tabel JENIS ANTIKONVULSAN Jenis Obat Dosis Efek Samping Diazepam 0,5 – 1,0 mg/kg Berat badan / Stupor, Koma 4 jam (IM) Meprobamat 300 – 400 mg/ 4 jam (IM) Tidak ada Klorpromasin 25 – 75 mg/ 4 jam (IM) Tidak ada Fenobarbital 50 – 100 mg/ 4 jam (IM) Depresi pernafasan Biasanya obat yang dipilih adalah diazepam. obat ini diberikan melalui bolus injeksi yang dapat diberikan setiap 2 – 4 jam. Pemberian berikutnya tergantung pada basil evaluasi setelah pemberian anti kejang. Bila dosis optimum telah tercapai dan kejang telah terkontrol, maka jadwal pemberian diazepam yang tetap dan tepat baru dapat disusun. Dosis diazepam pada saat dimulai pengobatan ( setelah kejang terkontrol ) adalah 20 mg/kgBB/hari, dibagi dalam 8 kali pemberian (pemberian dilakukan tiap 3 jam ). Kemudian dilakukan evaluasi terhadap kejang, bila kejang masih terus berlangsung dosis diazepam dapat dinaikkan secara bertahap sampai kejang dapat teratasi. Dosis maksimum adalah 40 mg/kgBB/hari( dosis maintenance ). Bila dosis optimum telah didapat, maka skedul pasti telah dapat dibuat, dan ini dipertahan selama 2-3 hari , dan bila dalam evaluasi berikutnya tidak dijumpai adanya kejang, maka dosis diazepam dapat diturunkan secara bertahap, yaitu 10 -15 % dari dosis optimum tersebut. Penurunan dosis diazepam tidak boleh secara drastis, oleh karena bila terjadi kejang, sangat sukar untuk diatasi dan penaikkan dosis ke dosis semula yang efektif belum tentu dapat mengontrol kejang yang terjadi.Bila dengan penurunan bertahap dijumpai kejang, dosis harus segera dinaikkan kembali ke dosis semula. Sedangkan bila tidak terjadi kejang dipertahankan selama 2- 3 hari dan dirurunkan lagi secara bertahap, hal ini dilakukan untuk selanjutnya . Bila dalam penggunaan diazepam, kejang masih terjadi, sedang dosis maksimal telah tercapai, maka penggabungan dengan anti kejang lainnya harus dilakukan. Tata laksana penderita rawat inap: - bed rest tidak total bangsal isolasi - Diet sonde 1700 kkal/hari - Inf NaCl 0.9% 30 tpm - Inf D5% + diazepam 2amp 20 tpm - Inf metronidazol 500 mg / 8 jam - Inj ATS 20.000 U, i.m. - Inj penicillin procain 1.5 juta unit i.m. - Injeksi diazepam 0.5 – 1 mg/kgBB/4jam IM
ANEMIA DEFISIENSI BESI DALAM KEHAMILAN
Seseorang, baik pria maupun wanita, dinyatakan menderita anemia apabila kadar hemoglobin dalam darahnya kurang dari 12 g/100 ml. Anemia lebih sering dijumpai dalam kehamilan. Hal itu disebabkan karena dalam kehamilan keperluan akan zat-zat makanan bertambah dan terjadi pula perubahan-perubahan dalam darah dan sumsum tulang. Darah bertambah banyak dalam kehamilan, yang lazim disebut hidremia atau hipervolemia. Akan tetapi, bertambahnya sel-sel darah kurang dibandingkan dengan bertambahnya plasma, sehinggag terjadi pengenceran darah. Pertambahan tersebut berbanding sebagai berikut: plasma 30%, sel darah 18%, dan hemoglobin 19%. Pengenceran darah dianggap sebagai penyesuaian diri terhadap fisiologidalam kehamilan dan bermanfaat bagi wanita. Pertama-tama pengenceran itu meringankan beban jantung yang harus bekerja lebih berat dalam masa hami, karena sebagai akibat hidremia cardiac output meningkat. Kerja jantung lebih ringan apabila viskositas darah rendah. Resistensi perifer berkurang pula, sehingga tekanan darah tidak naik. Kedua, pada perdarahan waktu persalinan, banyaknya unsur besi yang hilang lebih sedikit dibandingkan dengan apabila darah itu tetap kental. Bertambahnya darah dalam kehamilan sudah mulai sejak kehamilan um ur 10 minggu dan mencapai puncaknya dalam kehamilan antara 32 dan 36 minggu. Hoo Swit Tjiong menemukan dalam penyelidikan berangkai pada 21 wanita di RS Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta dari kehamilan 8 minggu sampai persalinan dan 40 hari postpartum, bahw a kadar Hb, jumlah eritrosit, dan nilai hematokrit, ketiga-tiganya menurun selama kehamilan sampai 7 hari postpartum.setelah itu ketiga nilai itu meningkat, dan 40 hari postpartum mencapai angka-angka yang kira-kira sama dengan angka-angka di luar kehamilan. Hasil penyelidikan ini disokong oelh penyelisikan lain pada 3551 wanita hamil yang dilakukan dalam waktu dan di rumah sakit yang sama. Berdasarkan uraian di atas, Dr. dr. Suwoto Tjondro Hudono, mengtambil nilai 10 g/100 ml sebagai batas terendah untuk kadar Hb dalam kehamilan. Seorang wanita hamil yang memiliki Hb kurang dari 10 g/100 ml barulah disebut menderita anemia dalam kehammilan. Karena itu, wanita hamil dengan Hb antara 10 dan 12 g/100 ml tidak dianggap menderita anemia patologik, akan tetapi anemia fisiologik atau pseudoanemia. Pengaruh Anemia dalam Kehamilan
Anemia dalam kehamilahn memberi pengaruh kurang baik baik ibu, baik dalam kehamilan, persalinan maupun dalam nifas dan masa selanjutnya. Pelbagai penyulit dap[at timbul akibat anemia, seperti: a) Abortus b) Partus prematurus c) Partus lama karena inertia uteri d) Perdarahan postpartum karena atonia uteri e) Syok f) Infeksi, baik intrapartum maupun postpartum g) Anemia yang sangat berat dengan Hb kurang dari 4 g/100 ml dapat menyebabkan dekompensasi kordis. Hipoksia akibat anemia dapat menyebabkan syok dan kematian pada ibu pada persalinan sulit, walaupun tidak terjadi perdarahan. Juga bagi hasil konsepsi, anemia dalam kehammmilan memberi pengaruh kurang baik, seperti: a) Kematian mudigah b) Kematian perinatal c) Prematuritas d) Dapat terjadi cacat bawaan e) Cadangan besi kurang Jadi anemia dalam kehamilan merupakan sebab potensial morbodotas serta mortalitas ibu dan anak.
Anemia Defisiensi Besi
Anemia dalam kehamilan yang paling sering dijumpai ialah anemia akibat kekurangan besi. Kekurangan ini dapat disebabkan karena kurang masuknya unsur besi dengan makanan, karena gangguan resorpsi, gangguan penggunaan, atau karena terlampau banyaknya besi keluar dari badan, misalnya pada perdarahan. Keperluan akan besi bertambah dalam kehamilan, terutama dalam trimester terakhir. Apabila masuknya besi tidak ditambah dalam kehamilan, maka mudah terjadi anemia defisiensi besi, lebih-lebih pada kehamilan kembar. Lagipula di daerah khatulistiwa, besi lebih banyakkk keluar melalui air peluh dan melalui kulit. Masuknya besi setiap hari yang dianjurkan tidak sama untuk pelbagai negeri. Untuk wanita tidak hamil, wanita hamil, dan wanita menyusui dianjurkan di Amerika Serikat masing-masing 12 mg, 15 mg, dan 15 mg; di Indonesia masing-masing 12 mg, 17 mg, dan 17 mg. Diagnosis
Diagnosis anemia defisiensi besi yang berat tidak sulit karena ditandai dengan ciri-ciri yang khas bagi defisiensi besi, yakni mikrositosis dan hipokromasia. Anemia yang ringan tidak selalu menunjukkan ciri-ciri kkhas itu, bahkan banyak yang bersifat normositer dan normokrom. Hal itu disebabkan karena defisiensi besi dapat berdampingan dengan defisiensi asam folik. Yang terakhir dapat menyebabkan anemia megaloblastik yang sifatnya makrositer hiperkrom. Anemia ganda demikian lazim disebut anemia dimorfis, yang dapat dibuktikan dengan kurva Price Jones. Sifat lain yang khas bagi difisiensi besi ialah: a) Kadar besi serum rendah b) Daya ikat besi serum tinggi c) Protoporfirin eritrosit tinggi d) Tidak ditemukannya hemosiderin (stainable iron) dalam sumsum tulang. Pengobatan percobaan (therapia ex juvantibus) dengan besi dapat pula dibuktikan untuk membuktikan defisiensi besi: jikalau dengan pengobatan jumlah retikulosit, kadar Hb, dan besi serum naik sedang daya ikat besi serum dan protoporfirin eritrosit turun, maka anemia itu pasti disebabkan kekurangan besi. Pemeriksaan sumsum tulang menunjukkan eritropoesis yang normoblastik tanpa tanda-tanda hipoplasia eritropoesis. Terapi
Apabila pada pemeriksaan kehamilan hanya Hb yang diperiksa dan Hb itu kurang dari 10 g/100 ml, maka wanita dapat dianggap sebagai menderita anemia defisiensi besi, baik yang murni maupun yang dimorfis, karena tersering anemia dalam kehamilan adalah anemia defisensi besi. Pengobatan dapat dimulai dengan preparat besi per os. Biasanya diberikan garam besi sebanyak 6001000 mg sehari, seperti sulfas-ferrosus atau glukonas ferrosus. Hb dapat dinaikkan sampai 10 g/100 ml atau lebih asal masih ada cukup waktu sampai janin lahir. Peranan vitamin C dalam pengobatan dengan besi masih diragukan oleh beberapa penyelidik. Mungkin vitamin C mempunyai khasiat untuk mengubah ion ferri menjadi ion ferro yang lebih mudah diserap oleh selaput usus. Terapi parenteral baru diperlukan apabila penserita tidak tahan dengan obat besi per os, ada gangguan penyerapan, penyakit saluran pencernaan, atau apabila kehamilannya sudah tua. Besi parenteral diberikan dalam bentuk ferri. Secara intramuskulus dapat disuntikkan dekstran besi (Imferon) atau sorbitol besi (Jectofer). Hasilnya lebih cepat dicapai, hanya penderita merasa nyeri di tempat suntikan. Juga secara intravena perlahan-lahan besi dapat diberikan, seperti ferrum oksidum sakkaratum (Ferrigen, Ferrivenin, Proferrin, Vitis), sodium diferrat (Ferronascin), dan dekstran besi (Imferon). Akhir-akhir ini imferon
juga banyak diberikan dengan infus dengan dosis total antara 1000-2000 mg unsur besi sekaligus, dengan hasil yang sangat memuaskan. Walaupun besi intravena dengan infus kadang-kadang menimbulkan efek samping, namun apabila ada indikasi tepat, cara ini dapat dipertanggungjawabkan. Komplikasi kurang berbahaya dengan transfusi darah. Transfusi darah sebagai pengobatan anemia dalam kehamilan sangat jarang diberikan – walaupun Hbnya kurang dari 6 g/100 ml – apabila tidak terjadiperdarahan. Darah secukupnya harus tersedia selama persalinan, yang segera harus diberikan apabila terjadi perdarahan yang lebih dari biasa, walaupun tidak lebih dari 1000 ml. Resep R/ FeSO4 tab mg 200 No L ∫ 3 dd tab I Pro : Ny. K (38 th)
ASMA
Resep R/ Berotec MDI No.I
S prn 2 dd puff II R/ Metil prednisolon tab mg 4 No.VII S 1 dd tab 1 Pro: Nn.M ( 20 th) Asma adalah gangguan inflamasi kronik saluran nafas yang melibatkan banyak sel dan elemennya. Inflamasi kronik menyebabkan peningkatan hiperesponsif jalan nafas yang menimbulkan gejala episodic berulang berupa mengi, sesak nafas, dada terasa berat, dan batuk-batuk terutama malam dan atau dini hari. Episodic tersebut berhubungan dengan obstruksi jalan nafas yang luas, bervariasi dan seringkali bersifat reversible dengan atau tanpa pengobatan. Riwayat Penyakit/Gejala: 1. Bersifat Episodik, seringkali reversible dengan atau tanpa pengobatan 2. Gejala berupa batuk, sesak nafas, rasa berat di dada dan berdahak 3. Gejala timbul/ memburuk terutama malam atau dini hari 4. Diawali oleh factor pencetus yang bersifat individu 5. Respon terhadap pemberian bronkodilator Hal lain yang perlu dipertimbangkan dalam riwayat penyakit 1. Riwayat keluarga/atopi 2. Riwayat alergi/atopi 3. Penyakit lain yang memberatkan 4. Perkembangan penyakit dan pengobatan Klasifikasi Derajat Asma Derajat Asma Gejala Gejala malam Fungsi Paru Intermitten ≤ 2 kali sebulan VEPI atau • Gejala < 1x/mgg Mingguan APE ≥ 80% • Tanpa gejala diluar serangan • Serangan singkat • Fungsi paru asimtomatik dan
Persisten Ringan Mingguan Persisten sedang Harian
Persisten Berat Kontinu
normal diluar serangan • Gejala ≥1x/mggu tapi < 1x/hari • Serangan dpt mengganggu aktivitas dan tidur • Gejala harian • Menggunakan obat etiap hari • Serangan mengganggu aktivitas dan tidur • Serangan 2x/mggu, bs berharihari • Gejala terus-menerus • Aktivitas fisik terbatas • Sering serangan
Faktor Resiko terjadinya Asma
> 2 kali seminggu > sekali seminggu
sering
VEPI atau APE ≥ 80 % Normal VEPI atau APE ≤ 80% normal
VEPI atau APE < 80% Normal
Risiko berkembangnya asma merupakan interaksi antara factor pejamu( Host Faktor) dan factor Lingkungan. Faktor pejamu disini termasuk factor predisposisi genetic yang mempengaruhi untuk berkembangnya asma yaitu genetic asma, alergik(atopi), hipereaktiviti bronkus, jenis kelamin dan ras. Termasuk factor lingkungan yaitu allergen, sensitisasi lingkungan kerja, asap rokok, polusi udara, infeksi pernafasan(virus), diet, status sosioekonomi dan besarnya keluarga. Diagnosis Diagnosis Asma berdasarkan: 1. Anamnesis: riwayat perjalanan penyakit, factor-faktor yang berpengaruh pada asma, riwayat keluarga, dan riwayat adanya alergi, serta gejala klinis. 2. Pemeriksaan fisik 3. Pemeriksaan Laboratorium: darah(terutama eosinofil, Ig E total, Ig E spesifik), sputum(eosinofil, spiral Curshman, Kristal Charcot-Leyden). 4. Tes fungsi paru dengan spirometri atau peak flow meter untuk menentukan adanya obstruksi jalan nafas. Penatalaksanaan Tujuan terapi asma adalah: 1. Menyembuhkan dan mengendalikan gejala asma Derajat Asma Obat Pengontrol(Harian) Asma Tidak perlu Intermitten
Obat Pelega • Bronkodilator aksi singkat, yaitu agonis beta 2 bila perlu • Intensitas pengobatan tergantung berat exsaserbasi • Inhalasi agonis beta 2 atau kromolin dipakai sebelum aktivitas atau pajanan alergen Asma Persisten • Inhalasi kortikosteroid200 – 500 µg/ • Inhalasi agonis beta 2 aksi Ringan kromolin/ nedokromil atau teofilin singkat bila perlu dan tidak lepas lambat melebihi 3 – 4 kali sehari • Bila perlu ditingkatkan sampai 800µg/ ditambahkan bronkodilator aksi lama terutama untuk mengontrol asma malam. Dapat diberikan agonis beta 2 aksi lama inhalasi atau oral atau teofilinlepas lambat. Asma Persisten • Inhalasi kortikosteroid800– 2000µg • Inhalasi agonis beta 2 aksi sedang • Bronkodilator aksi lamaterutama singkat bila perlu dan tidak untuk mengontrol asma malam melebihi 3 – 4 kali sehari berupa agonis beta 2 aksi lama inhalasi atau oral atau teofilinlepas lambat.
Asma Persisten • Inhalasi kortikosteroid800– 2000µg Berat atau lebih • Bronkodilator aksi lamaterutama untuk mengontrol asma malam berupa agonis beta 2 aksi lama inhalasi atau oral atau teofilinlepas lambat. • Kortikosteroid oral jangka panjang 2. 3. 4. 5. 6.
Mencegah kekambuhan Mengupayakan fungsi paru senormal mungkin serta mempertahankannya Mengupayakan aktivitas harian pada tingkat normal termasuk melakukan exercise Menghindari efek samping obat asma Mencegah obstruksi jalan nafas yang irreversibel
Yang termasuk obat asma 1. Bronkodilator a. Agonis β 2s Obat ini punya efek anti bronkodilatasi. Terbutalin, salbutamol, dan feneterol memiliki lama kerja 4 – 6 jam, sedangkan agonis β 2 long-acting bekerja lebih dari 12 jam, seperti salmeterol, formoterol, bambuterol dan lain-lain. b. Metilxantin Teofilin termasuk golongan ini. Efek bronkodilatornya berkaitan denagn konsentrasinya di dalam serum. Efek samping obat ini dapat ditekan dengan pemantauan kadar teofilin serum dalam pengobatan jangka panjang. c. Antikolinergik Golongan ini menurunkan tonus vagus instrinsik dari saluran nafas 2. Antiinflamasi Antiinflamasi menghambat inflamasi jalan nafas dan mempunyai efek supresi dan profilaksis a. Kortikosteroid b. Natrium Kromolin (sodium cromoglycate) merupakan antiinflamasi non steroid.
DISPEPSIA
Medikamentosa Berdasarkan Konsensus Nasional Penanggulangan Helicobacter pylori 1996, ditetapkan skema penatalaksanaan dispepsia, yang dibedakan bagi sentra kesehatan dengan tenaga ahli (gastroenterolog atau internis) yang disertai fasilitas endoskopi dengan penatalaksanaan dispepsia di masyarakat. Pengobatan dispepsia mengenal beberapa golongan obat, yaitu: 1. Antasid 20-150 ml/hari Golongan obat ini mudah didapat dan murah. Antasid akan menetralisir sekresi asam lambung. Antasid biasanya mengandung Na bikarbonat, Al(OH)3, Mg(OH)2, dan Mg triksilat. Pemberian antasid jangan terus-menerus, sifatnya hanya simtomatis, unutk mengurangi rasa nyeri. Mg triksilat dapat dipakai dalam waktu lebih lama, juga berkhasiat sebagai adsorben sehingga bersifat nontoksik, namun dalam dosis besar akan menyebabkan diare karena terbentuk senyawa MgCl2. 2. Antikolinergik Perlu diperhatikan, karena kerja obat ini tidak spesifik. Obat yang agak selektif yaitu pirenzepin bekerja sebagai anti reseptor muskarinik yang dapat menekan seksresi asama lambung sekitar 2843%. Pirenzepin juga memiliki efek sitoprotektif. 3. Antagonis reseptor H2 Golongan obat ini banyak digunakan untuk mengobati dispepsia organik atau esensial seperti tukak peptik. Obat yang termasuk golongan antagonis respetor H2 antara lain simetidin, roksatidin, ranitidin, dan famotidin. 4. Penghambat pompa asam ( proton pump inhibitor = PPI) Golongan obat ini mengatur sekresi asam lambung pada stadium akhir dari proses sekresi asam lambung. Obat-obat yang termasuk golongan PPI adalah omeperazol, lansoprazol, dan pantoprazol. 5. Sitoprotektif Prostoglandin sintetik seperti misoprostol (PGE1) dan enprostil (PGE2). Selain bersifat sitoprotektif, juga menekan sekresi asam lambung oleh sel parietal. Sukralfat berfungsi meningkatkan sekresi prostoglandin endogen, yang selanjutnya memperbaiki mikrosirkulasi, meningkatkan produksi mukus dan meningkatkan sekresi bikarbonat mukosa, serta membentuk lapisan protektif ( site protective), yang bersenyawa dengan protein sekitar lesi mukosa saluran cerna bagian atas (SCBA). 1. Golongan prokinetik Obat yang termasuk golongan ini, yaitu sisaprid, domperidon, dan metoklopramid. Golongan ini cukup efektif untuk mengobati dispepsia fungsional dan refluks esofagitis dengan mencegah refluks dan memperbaiki bersihan asam lambung (acid clearance) (Mansjoer et al, 2007). 7. Kadang kala juga dibutuhkan psikoterapi dan psikofarmaka (obat anti- depresi dan cemas) pada pasien dengan dispepsia fungsional, karena tidak jarang keluhan yang muncul berhubungan dengan faktor kejiwaan seperti cemas dan depresi (Sawaludin, 2005)
Skema 5.2. Skema penatalaksanaan pasien dispepsia oleh gastroenterolog/internis atau dokter anak dengan fasilitas endoskopi
(Mansjoer et al , 2007) Tabel 5.1. Golongan obat antagonis reseptor H 2 Obat Indikasi Dosis Cara, waktu, dan Efek samping lama pemberian Simetidin Tukak peptik akut dan 3x200mg, Selama 4 minggu Penekanan eritropoesis,
kronik
Gastritis kronik dengan hiperskresi HCl
ditambah 200mg sebelum t idur 200mg
sampai pansitopenia atau neutropenia
Lanjutan, setiap malam
Gangguan SSP seperti konfusi mental, somnolen, letargi, halusinasi Gangguan endokrin yaitu impotensi, ginekomastia
Roksatidin Gastritis akut dan kronik dengan saya selektif reseptor H2 6 kali lebih baik daripada simetidin setara ranitidin
75mg/hari, disesuaikan dengan bersihan kreatinin
Oral, malam hari,selama 1 minggu
Ranitidin
2x150mg lanjutan : 1x150mg
Selama 4-6 minggu
Dispepsia akut dan kronik, khususnya tukak duodenum aktif
Malam hari
(Mansjoer et al , 2007) Tabel 5.2. Golongan obat penghambat pompa proton Obat
Omeperazol
Indikasi
Dosis
Tukak peptik
Pemberian
1x20mg/hari Setiap pagi, selama 1-2 minggu, oral Tukak duodenum 1x2050mg/hari Selama 2-4 hari minggu, oral Lansoprazol Tukak peptik 1x30mg/hari 4 minggu, oral Pantoprazol Tukak peptik, 1x40mg/hari Oral inhibitor pompa proton yang reversibel
R/ Ranitidine inj amp no III cum disposs. Syringe cc 3 No III S imm R/ Antrain inj amp No III cum disposs. Syringe cc 3 No III S imm R/ Paracetamol tab mg 500 No.XXI S 3 dd tab 1 p.r.n. R/ Antasyda DOEN suspensi cc 60 No I S 3 dd Cth II pc dan sebelum tidur R/ Ulsidex tab mg 1000 No III S 4 dd tab 1 1h ac dan sebelum tidur
Efek samping
Sakit kepala, nuase, diare, mabuk, lemas, nyeri epigastrik, banyak gas
Idem Idem
R/ Omeprazol tab mg 40 No I S 0-0-1
LUKA BAKAR I. TUJUAN PENGOBATAN
1. Terapi cairan intravena (mengatasi gangguan keseimbangan cairan) Protokol pemberian cairan mengunakan rumus Baxter yang sudah dimodifikasi yaitu : • 24 jam I : Cairan Ringer Lactat : 4 cc/kg BB/% LB. - ½ dari jumlah cairan tersebut diberikan dalam 8 jam pertama . - ½ dari jumlah cairan tersebut diberikan dalam 16 jam berikutnya. • 24 jam II : Diberikan cairan sejumlah ½ dari jumlah cairan yang diberikan pada hari pertama. Cairan yang digunakan adalah cairan elektrolit yaitu Ringer laktat. 2. Mengatasi infeksi Untuk mencegah infeksi diberikan antibiotika dari golongan aminoglikosida yaitu amikasin. Bila ada infeksi maka antibiotika diberikan berdasarkan hasil biakan dan uji kepekaan kuman. Selain itu untuk mencegah infeksi tetanus juga diberikan anti tetanus / toxoid yaitu ATS 1500 unit untuk dewasa. 3. Membersihkan dan merawat luka Untuk mencuci luka digunakan nitras argenti 0,5%. Pasca pencucian luka untuk mencegah dan mengatasi infeksi pada luka digunakan Zilversulfadiazin cream 1%. Bula berukuran kecil akan dapat sembuh spontan sedangkan pada bula berukuran luas atau mengganggu lakukan aspirasi tanpa pembuangan lapisan epidermis yang menutupinya lalu ditutup dengan kassa absorbent atau hidrofil. 4. Pemberian nutrisi Nutrisi diberikan cukup untuk menutup kebutuhan kalori dan keseimbangan nitrrogen yang negatif pada fase katabolisme yaitu sebanyak 2500-3000 kalori sehari dengan kadar protein tinggi. Minuman diberikan setelah peristaltik normal sebanyak 25 ml/kgBB/hari. Diberikan juga multivitamin oral. 5. Mengurangi rasa sakit Untuk mengurangi rasa sakit digunakan obat-obat analgesik secara injeksi yang paling efektif adalah analgesik dari golongan opiod yaitu morfin dan petidin. 6. Tatalaksana diuresis dan balance cairan Untuk tatalaksana diuresis dan balance cairan pada pasien dipasang douer catheter (DC) PENULISAN RESEP
R/ Inf. Ringer Lactat flab No.XII Infus set No.I IV cateter no.22 No.I S imm R/ Inj. Amikasin vial g 1 No. X cum dyspossible syringe cc 5 No. X Aquabidest cc 25 No. II S imm R/ Inj. ATS amp 1500 iu No.I cum dyspossible syringe cc 3 No.I S imm R/ Nitras argenti 0,5% epithema No.I S imm R/ Zilversulfadiazin 1% cream gram 35 tube No.I S ue R/ Inj. Morfin amp 10mg No.III cum disposable syringe cc 5 No.III S imm R/ Recovit Plus cap No.X S 1 dd cap I Pro : Ny. S (35 tahun )
PEMBAHASAN OBAT
1.
Ringer Laktat
Larutan Ringer laktat merupakan larutan isotonic dengan konsentrasi elektrolit hampir sama dengan plasma. Larutan ringer laktat berisi Na 131 mEq/L, K 5 mEq/L, Ca 4 mEq/L, Cl 111mEq/L, Bikarbonat 29 mEq/L dan osmolaritas 276 mOsm/L. Ringer laktat dapat digunakan untuk koreksi pada asidosis metabolik, mengatasi kehilangan cairan karena drainase empedu, diare, dan luka bakar . 2.
Amikasin
Merupakan derivate kanamisin semisintetis yang memiliki spectrum kerja terluas dari semua aminoglikosida termasuk mycobacteria. Aktivitasnya terhadap pseudomonas paling kuat, tetapi terhadap basil gram negative lainnya 2-3 kali lebih lemah (kecuali mycobacterium). Guna menghindari resistensi jangan digunakan lebih dari 10 hari. Distribusi ke organ dan cairan tubuh baik, kecuali CCS. Namun, bila selaput otak meradang (meningitis), kadarnya dalam CCS dapat mencapai 50% dari kadar darah.
Ekskresinya lewat kemih secara utuh untuk lebih dari 94%. Efek sampingnya dikatakan lebih ringan daripada obat-obat lainnya. Dosis diberikan intra muscular / intra vena 15 mg/kgBB/hari. 3.
Anti Tetanus Serum
Serum anti tetanus biasanya dibuat dari plasma kuda dan mengandung antibodi serta digunakan untuk menetralkan toksin basil Clostridium tetani, tanpa mempengaruhi basil tetanusnya. Digunakan terutama sebagai profilaksis pada luka yang dalam dan terkena debu jalan, karena basil tetanus bersifat anaerob. Selama penggunaan serum ini harus diwaspadai adanya kepekaan berlebihan terhadap serum hewan (kuda atau kelinci). Setiap 1 ml mengandung antitoksin tetanus 1500 UI (untuk pencegahan) atau 5000 UI (untuk pengobatan), lazimnya digunakan serentak dengan vaksin tetanus untuk imunisasi aktif. Dosis untuk pencegahan i.m 1500 UI, untuk pengobatan i.m atau i.v 10.000 UI atau lebih. 4.
Nitras argentii
Nitras argentin termasuk dalam golongan astringen. astringen dapat mengendapkan protein darah sehingga perdarahan dapat dihentikan. Sehubungan dengan cara penggunaanya zat ini dinamakan juga styptic. Pada luka bakar nitras argentin 0,5% dapat digunakan sebagai antiseptik. Kompres nitras argentin yang selalu dibasahi setiap 2 jam efektif sebagai bakteriostatik untuk semua kuman. 5. Silversulfadiazin Garam perak dari sulfadiazin ini berkhasiat bakteriostatik terhadap banyak bakteri termasuk E.colli, Klebsiella, dan Proteus dan tidak diinaktifkan oleh PABA. Sangat efektif untuk mengobati luka bakar parah (derajat dua dan tiga), terutama bila terinfeksi oleh pseudomonas. Namun mikroba dapat menjadi resisten dengan obat ini. Ag hanya sedikit diserap tetapi sulfadiazin dapat mencapai kadar terapi bila permukaan yang diolesi cukup luas.Obat ini digunakan dalam bentuk cream 1-3% dalam 1 gram nya terdapat 10 mg silversulfadiazin diberikan 1-2 kali dalam sehari. Keuntungan melunakan jaringan kulit mati sehingga mudah untuk mengangkatnya. Kerugian hanya baik untuk perawatan hari-hari pertama luka Bakar. Beberapa ahli berpendapat sediaan perak akan mempengaruhi kecepatan penyembuhan luka bila diberikan pada luka terbuka lebih dari 2 minggu. Efek samping yang dapat timbul dalam bentuk rasa terbakar, gatal, dan erupsi. 6. Morfin Morfin merupakan golongan fenantren yang merupakan alkaloid asal opium. Salah satu efek dari morfin adalah efek sebagai analgesic. Morfin dapat mengatasi nyeri yang berasal dari alat dalam maupun yang berasal dari integument, otot dan sendi. Efek analgetik morfin timbul melalui mekanisme, yaitu morfin meninggikan ambang rangsang nyeri, morfin dapat mempengaruhi emosi, dan morfin memuahkan tidur dan pada waktu tidur ambang rangsang nyeri meningkat. Morfin dapat diabsorbsi usus tapi hanya ca 25 % akibat FPE yang besar. Mula kerjanya setelah 1-2 jam dan bertahan sampai 7 jam. Resorpsi dari supposituria umumnya sedikit lebih baik, secara s.c/i.m baik sekali, PP-nya 35 %, PP-nya 35%. Dalam hepar zat ini dirubah menjadi 70% dalam bentuk glukoronida, dan hanya sebagian kecil 3% terdiri dari morfin 6-glukoronidadengan kerja analgetis lebih kuat.Ekskresi melaui kemih, empedu melaui siklus enterohepatis dan tinja. Morfin sering diperlukan untuk nyeri yang menyertai infark miokard, neoplasma, kolik renal/empedu, oklusio akut pembuluh darah, perkarditis akut, pneumothorax spontan dan nyeri akibat trauma misal luka bakar, fraktur dan nyeri pasca bedah. Sediaan alakaloid murni dalam bentuk garam HCl, garam sulfat, atau fosfat alkaloid morfin dengan kadar 10 mg/ml untuk berat 70 kg, jadi untuk berat 56 kg dipakai 8 mg morfin injeksi.
OTITIS MEDIA AKUT STADIUM HIPEREMIS PENULISAN RESEP
PEMERINTAH PROPINSI DATI I JAWA TENGAH RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA Jl. Kolonel. Soetarto 132 Surakarta RESEP UMUM
Surakarta, 20 April 2009 R/ Amoxicillin tab mg 500 No. XXI ∫ 3 dd tab I R/ Paracetamol tab mg 500 No. X ∫ prn (3 dd tab I) agrediente febree R/ Oksimetazolin hydrochloride 0,05 % guttae nasales lag No. I ∫ 2 dd gtt II-II nasales dextra Pro : Tn J (23 tahun)
PEB PADA MULTIGRAVIDA HAMIL PREMATUR BELUM DALAM PERSALINAN
RESEP
R/
Infus Ringer laktat flab. No III Cum infus set No. I Abbocath no.22 No. I S imm
R/
Inj. Sulfas Magnesikus No. I Cum spuit cc 10 No. I S imm
R/
Nifedipin tab mg 10 No. III S prn (1-3) dd tab I
Penatalaksanaan Pre-eklampsia Berat
HIMPUNAN KEDOKTERAN FETO MATERNAL POGI Dasar penatalaksanaan dari pre eklamsi berat adalah 1. Pertama adalah rencana terapi pada penyulitnya, yaitu terapi medikamentosa. 2. Kedua baru menentukan rencana sikap terhadap kehamilannya, yang bergantung pada umur kehamilannya : a. Konsevatif : bila umur kehamilan kurang dari 37 minggu, artinya kehamilan dipertahankan selama mungkin sambil memberikan terapi medikamentosa. Tujuannya adalah mempertahankan kehamilan sehingga tercapai umur kehamilan yang memenuhi syarat janin dapat dilahirkan dan meningkatkan kesejahteraan bayi baru lahir tanpa mempengaruhi kesehatan ibu. Indikasinya adalah kehamilan kurang dari 37 minggu tanpa disertai tanda – tanda dan gejala impending eklamsi. Terapi medikamentosa 1). Segera msuk rumah sakit 2). Tirah baring 3). Infus Ringer laktat atau ringer asetat 4). Pemberian anti kejang Mg SO4 sebagai pencegahan dan terapi kejang. MgSO4 tidak diberikan loading dose intra vena, cukup intramuskuler saja 5).Obat anti hipertensi, diberikan bila tekanan darah lebih dari sama dengan 180/110 mmHg atau MAP lebih dari sama dengan 123 mmHg. Jenis obat y7ang digunakan : Nifedipin 10 – 20 mg oral, diulangi setelah 30 menit, dosis maksimum 120 mg dalam 24 jam. 6). Diuretikum, hanya diberikan atas indikasi edema paru, payah jantung kongestif, edema anasarka. 7). Diet diberikan secara seimbang.
b. Aktif : bila umur kehamilan lebih dari 37 minggu artinya kehamilan diakhiri setelah mendapat terapi medikamentosa untuk stabilisasi ibu. Tujuannya adalah terminasi kehamilan. Indikasinya adalah 1). Indikasi ibu - Kegagalan terapi medikamentosa - tanda dan gejala impending eclamsia - gangguan fungsi hepar - gangguaun fungsi ginjal - dicurigai solutiop plasenta - timbulnya onset partus, ketuban pecah dini dan perdarahan. 2). Indikasi janin - umur kehamilan lebih dari sama dengan 37 minggu. - IUGR berdasar pemeriksaan USG - NST nonreaktiv dan profil biofisik abnormal - timbulnya oligohidramnion. 3). Indikasi laboratorium Trobositopenia progresif, yang menjurus ke sindrom HELLP. Pemberian Medikamentosa sama dengan Perawatan konservatif, tetapi berbeda hanya pada pemberian MgSO4, loading dose dapat diberikan intra vena Cara persalinan, sedapat mungkin diarahkan pervaginam. 1). Penderita belum inpartu a). Dilakukan induksi persalinan bila skor bishop lebih adri sama dengan 8. Induksi persalinan harus mencapai kala II dalam waktu 24 jam. Bila tidak, induksi dianggap gagal, dan harus dilakukan pembedahan caesar. b). Indikasi pembedahan caesar - tidak ada indikasi untuk persalina pervaginam - induksi persalinan gagal - terjadi maternal dan fetal distres - bila umur kehai\milan kurang dari 33 minggu 2). Bila penderita sudah inpartu a). Persalinan mengikuti grafik friedman b). Memperpendek kala II c).Pembedahan caesar dilakukan jika ada maternal dan fetal distres d). Primigravida direkomendasikan pembedahan caesar
RHINITIS ALERGI
VII. TUJUAN PENGOBATAN
1. Mengurangi reaksi alergi 2. Dekongesti nasal 3. Meningkatkan daya tahan tubuh
VIII. PENGOBATAN
R/ Loratadine tab mg 10 NoVII S 1 dd tab I R/ Otrivin lag No.I S 2 dd gtt I nasales R/ Becerfort tab No. XXI S 3 dd tab 1 Pro : Sdr. S (23th)
Rhinitis Alergi Definisi
Rhinitis alergi adalah kelainan yang merupakan manifestasi klinis reaksi hipersensitifitas tipeI (Gell& Coombs) dengan mukosa hidung sebagai organ sasaran. Berdasarkan sifat berlangsungnya, rhinitis alergi dibagi menjadi 2 : 1. rhinitis alergi musiman (seasonal, hay fever, pollinosis). Hanya di negara dengan 4musim. 2. rhinitis alergi sepanjang tahun Gejala rhinitis alergi sepanjang tahun berlangsung terusmenerus atau intermitten.meskipun lebih ringan dari rhinitis alergi musiman, tapi karena lebih presisten,komplikasinya lebih sering ditemukan. Dapat timbulpada semuagolongan umur,terutama anak dan dewasa muda, namun berkurang seiring bertambahnya umur. Faktor herediter berperan, sedangkan jenis kelamin, golongan etnis dan ras tidak berpengaruh. Etiologi
Penyebab tersering adalah alergi inhalan (dewasa), ingestan (anak). Patofisiologi
Zat mediator utama dan terpenting yang dilepaskan adalah histamin yang memiliki efek dilatasi pada pembuluh darah, peningkatan permeabilitas kapiler, iritasi ujung-ujung syaraf sensoris, dan aktifasi sel-sel kelenjar sehingga sekret yang diproduksilebih banyak. Diagnosis Banding
Rhinitis non alergi, Rhinitis infeksi, common cold. Gejala Klinis
1. bersin lebih dari 5 kali dalam satu serangan 2. Rhinore yang encer, banyak, hidung tersumbat, lakrimasi 3. Bila penyakit telah berlangsung lama (> 2 tahun), ada bayangan gelap di bawah mata (allergic shiner), allergic salute pada hidung, allergic crease.
4. sering disertai asma, urtikaria, eksem 5. pada rhinoskopi anterior didapatkan mukosa edema basah, pucat atau livid, disertai banyak secret encer. Komplikasi
Polip hidung,otitis media, sinusitis paranasal. Pemeriksaan Penunjang
1. pemeriksaan sitologi hidung 2. eosinofil dalamjumlah banyak yang menandakan alergi inhalan, basofil kemungkinan alergi ingestan, sel PMN menandakan ada infeksi bakteri. 3. tes Ig E spesifik dengan RAST, ELISA 4. dapat dilakukan uji intrakutan yang tunggal atau berseri, uji prick test, uji provokasi hidung,uji gores. Dilakukan diet eliminasi dan provokasi untuk alergi makanan. Penatalaksanaan
Terapi ideal adalah menghindari kontak dengan alergen penyebab dan eliminasi. Terapi simptomatis dengan pemberian anti histamin dengan atau tanpa vasokonstriktor atau kortikosteroid per oral atau lokal. Preparat yang dipakai adalah agonis alfa adrenoreseptor terutama untuk mengatasi sumbatan hidung, diberikan per oral biasanya dalam kombinasi dengan anti histamin seperti pseudoefedrin fenil propanolamin. Pemberian topikal harus hemat jangka pendek (4-10 hari). Efek kortikosteroid baru terasa setelah pemakaian agak lama. Pemakaian peroral dengan pemberian intermitten atau tappering off hanya untuk kasus berat, diberikan 2 minggu sebelumpemberian topikal agar efektif. Pada kasus yang berat dan lama, dapat dilakukan imunoterapi melalui desensitasi, hiposensititasi atau netralisasi. PEMBAHASAN OBAT Loratadin
Merupakan obat anti histamin 1 golongan piperidin. Reaksi anafilaksis dan reaksi alergi refrakter terhadap pemberian AH1, karena bukan hanya histamin saja yang dilepaskan, namun juga autokoid lainnya. Efektivitasnya bergantung beratnya gejala akibat histamin. Loratadin merupakan anti histamin non sedatif. Otrivin
Berisi Xylometazolin HCL yang termasuk dalam golongan adrenergik imidazolin alfa 2 agonis. Bekerja sbagai vasokonstriktor lokal pada mata dan lapisan mukosa hidung. Becerfort
Berisi vitamin B plek, vitamin C 500mg,Vitamin E yang dapat meningkatkan pertahanan tubuh.
SCABIESIS
PENATALAKSANAAN
1.
2. 3.
4.
8.
A. MEDIKAMENTOSA Terapi topikal harus menjangkau seluruh tubuh kecuali kepala dan leher. Terapi yang efektif termasuk penggunaan air panas dan dua kali pengolesan pada seluruh tubuh.1 Permethrin 5% cream (scabimite). Tampaknya paling aman sebagai pengobatan yang paling efektif untuk skabies. Permethrin adalah pyrethroid sintetik yang dapat membunuh tungau yang mempunyai toksisitas yang benar-benar rendah untuk manusia. Krim permethrin 5% dalam bentuk dosis tunggal. Cara penggunaan permethrin adalah dengan mengoleskan di belakang telinga dan menyeluruh dari leher ke tapak kaki, terutama pada bagian lipatan-lipatan seperti sela-sela jari tangan dan kaki, umbilicus, lipat paha, pantat, dan bagian bawah jari tangan dan kaki. Penggunaannya selama 8-12 jam kemudian dicuci bersih bersih. Jika belum sembuh, obat digunakan 5 sampai 7 hari kemudian. Pengobatan pada skabies krustosa sama dengan skabies klasik hanya perlu ditambahkan salep keratolitik. Skabies subungual susah diobati. Bila didapatkan infeksi sekunder perlu diberikan antibiotik sistemik. Permethrin tidak boleh diberikan pada bayi kurang dari 2 bulan dan pada wanita hamil dan menyusui karena dapat menimbulkan reaksi panas, eksaserbasi gatal, dan dermatitis kontak. Malathion. Malathion 0,5% dengan dasar air digunakan selama 24 jam. Pemberian berikutnya diberikan beberapa hari kemudian. Benzyl Benzoat 25%. Tersedia dalam bentuk krim atau lotion 25%. Sebaiknya obat ini digunakan selama 24 jam, kemudian digunakan lagi 1 minggu kemudian. Obat ini disapukan ke badan dari leher ke bawah. Penggunaan berlebihan dapat menyebabkan iritasi. Bila digunakan untuk bayi dan anak-anak harus ditambahkan air 2-3 bagian. Lindane 1% (gamma benzene heksaklorida). Tersedia dalam bentuk cairan atau lotion, tidak berbau, tidak berwarna. Obat ini membunuh kuta atau nimpa. Obat ini digunakan dengan cara menyapukan ke seluruh tubuh dari leher ke bawah selama 12-24 jam kemudian dicuci bersih-bersihpada pagi hari. Jika belum membaik, pengobatan diulang 1 minggu kemudian. Penggunaan yang berlebihan dapat menimbulkan efek pada sistem saraf pusat. Pada bayi dan anak-anak bila digunakan berlebihan dapat menimbulkan neurotoksisitas. Obat ini tidak aman digunakan untuk ibu menyusui, wanita hamil, pasien dengan gangguan otak, dan pasien dengan riwayat kejang. 5. Monosulfiran. Tersedia dalam bentuk lotion 25% yang sebelum digunakan harus ditambahkan 2-3 bagian air dan digunakan setiap hati selama 2-3 hari. Selama dan segera setelah pengobatan penderita tidak boleh minum alkohol karena dapat menyebabkan keringat yang berlebihan dan takikardi. 6. Sulfur. Dalam bentuk parafin lunak sulfur 10% secara umum aman dan efektif digunakan. Dalam konsentrasi 2,5% dapat digunakan pada bayi. Obat ini digunakan pada malam hari selama 3 malam dan dicuci 24 jam kemudian. Obat aman digunakan buat wanita hamil dan menyusui. 7. Ivermectin. Ivermectin adalah anti parasit. Sejak 1993, ivermectin diberikan oral dengan dosis 200 mikrogram/BB efektif sebagai antiskabies. Dosis yang lebih tinggi efektif diberikan terutama untuk pasien yang imunosupresif seperti penderita AIDS. Ivermectin topikal seperti 1% propilen glycol solution diteliti juga merupakan obat skabies yang cukup efektif. Anti pruritus.
1,2,5,6,11
Rasa gatal pada skabies akan tetap ada sampai beberapa minggu setelah pemberian terapi. Antihistamin sedatif bisa mengurangi rasa gatal.12 Tetapi kortikosteroid topikal atau sistemik potensi rendah lebih efektif. Pada anak-anak dapat diberikan 1% krim hidrokortison. Pada dewasa dapat diberikan krim triamsolon (0,1%). Untuk mengatasi gatal sebaiknya jangan menggunakan steroid ataupun kortikosteroid karena dapat melemahkan imunitas dan menciptakan penyakit baru maupun varian scabies yang lebih buruk.5 RESEP Sistemik : R/ Interhistin mg 4 tab S 2 dd tab 1 Topikal : R/ Scabimite 30 g cream S ue (malam) 12 jam 1 minggu sekali Seorang Wanita 51 tahun, Sirosis Hepatis dengan Asites Permagna
RESEP A. Medikamentosa - Infus RL Fl No.III - Inj. Furosemid 40mg/12 jam - Spironolakton tab 100 mg/hari - Injeksi Cefotaksim 250mg/hr - Curcuma tab 3 x 200mg - Neurodex 1 dd tab 1
R/ Infus RL fl No.III Cum infus set No. I Abbocath no 22 No I Simm R/ inj.Furosemid mg 40 No.II Inj.Cefotaksim mg 250 No I Cum disp.siringe cc 5 No.IV Simm R/ Spironolakton tab mg 100 No.I S 1 dd tab I Curcuma tab No.III S 1 dd tab 3 Vitamin B plex No.III S 1 dd tab 1 Pro : Ny M ( 70 tahun) STEVEN JOHNSON SYNDROME
R/ Infus Dextrose 5% flab No. III
Cum infus set No. I Cum abocath no.22 No.I S imm _______________________________________ R/ Cortidex inj. mg 5 amp No. IV Cum disposible syringe cc 3 No. IV S imm ________________________________ R/ Kenalog in orabase g 5 tube No. I S ue ________________________________ Jika keadaan umum penderita sindrom Stevens Johnson baik dan lesi tidak menyeluruh cukup diobati dengan prednison 30-40 mg sehari. Kalau keadaan umumnya buruk dan lesi menyeluruh harus diobati secara tepat dan cepat. Penggunaan obat kortikosteroid merupakan tindakan life-saving. Biasanya digunakan deksametason dosis permulaan 4-6 x 5 mg sehari. Pada umumnya masa krisis dapat diatasi dalam beberapa hari. Setelah itu dosisnya segera diturunkan secara cepat, setiap hari diturunkan 5 mg, setelah dosis mencapai 5 mg sehari lalu diganti tablet kortikosteroid. Antibiotik yang dipilih hendaknya yang jarang menyebabkan alergi, berspektrum luas, bersifat bakterisidal, dan tidak atau sedikit nefrotoksik. Obat yang memenuhi syarat tersebut misalnya ciprofloxacin 2 x 400 mg i.v dan klindamisin 2 x 600 mg i.v sehari. Biasanya digunakan gentamicin dengan dosis 2 x 80 mg. Untuk mengurangi efek samping kortikosteroid diberikan diet yang miskin garam dan tinggi protein (10) .
TYPHUS ABDOMINALIS
Infus RL flab Infus D5 flab
No II No II
Cum infuse set Abocath no 20 Simm R /
Chloramphenicol tab mg 500 S 4 dd tab I
No II No II
No XXX
Pro : Nn. T ( 21 th ) A. Tindakan Umum
Tujuan pengobatan adalah untuk membasmi infeksi, mengurangi morbiditas dan mencegah komplikasi 2. Untuk membasmi infeksi dan mencegah komplikasi, maka pemberian antibiotika yang tepat adalah hal yang terpenting dan menjadi inti farmakoterapi terhadap Typhus abdominalis. Antibiotik diberikan secara empiris bila bukti-bukti klinis menyokong diagnosa typhus abdominalis 2. Untuk mengurangi morbiditas, pemberian glukokortikoid (Dexamethasone) dapat diberikan pada pasien yang mengalami demam toksemik yang berat 1,3. Pemberian harus dengan indikasi dan dosis yang tepat karena dapat menyebabkan perdarahan dan perforasi usus 3. Pemberian asam salisilat dan antipiretik lain tidak dianjurkan kaena dapat menyebabkan perdarahan dan perforasi usus 4 disamping memang tidak banyak berguna 3. Untuk mengurangi demam dapat dilakukan kompresw dengan air hangat3 . B. Terapi Antibiotik
Terapi antibiotik merupakan inti dari farmakoterapi dan harus dimulai jika bukti klinis mendukung gambaran typhus abdominalis 2. Sejak tahun 1960, telah muncul strain S.typhii yang resisten terhadap kloramfenicol dan pada tahun 1989, strain S. typhii Multi Drugs Resistance (MDR) yang kebal terhadap Chloramphenicol, amoxicillin dan cotrimoxazol muncul dan menyebar di anak benua India dan beberapa negara di Asia Tenggara. Untuk kasus typhus MDR ini maka obat pilihan utamanya adalah Flouoroquinolone dan Cepholosporin generasi ketiga karena kemanjuran serta rendahnya angka kasus relaps dan carrier 2. Kloramphenicol terutama digunakan pada daerah-daerah dimana strain lokal masih sensitif 1,2. Pada kasus Typhus Abdominalis MDR pada anak, karena penggunaan quinolone tidak dianjurkan, maka cephalosporine generasi ke tiga menjadi pilihan utama 2. C. Pembahasan Obat
Obat yang dipilih sebagai antibiotik pada kasus di atas adalah Chloramphenicol, dimana obat ini bekerja dengan cara berikatan dengan subunit ribosom 50 S bakteri dan menghambat pertumbuhan bakteri dengan menghambat sintesa protein 2. Efektif untuk bakteri gram positif dan negatif 2,7, namun jika ada antibiotik lain yang lebih aman, dianjurkan untuk tidak menggunakan kloramfenikol 7. Saat ini terutama digunakan untuk demam typhoid, infeksi Salmonella yang lain, serta H. influenzae 7. Resorpsi dari usus lengkap dan cepat, dengan BA 75-90%. Distribusi ke jaringan rongga, dan cairan tubuh, kecuali empedu, baik sekali. Kadar dalam LCS tinggi sekali. PP kurang dari 50%, plasma-t ½-nya rata-rata 3 jam. Dalam hati, 90% dirombak menjadi glukoronid inaktif 8. Ekskresi melalui ginjal dalam bentuk inaktif dan hanya 10% dalam bentuk utuh 7. Perbaikan klinis tampak pada hari kedua dan panas mulai turun pada hari ke 3-5 2,4. Diberikan secara peroral kecuali pasien mengeluh mual atau diare, dimana dapat diberikan per IV. Pemberian per IM haruslah dihindari karena menyebabkan penurunan panas yang lambat serta kadar obat dalam darah kurang memuaskan2.
Efek samping lain yang umum terjadi adalah gangguan lambung usus, neuropati optis dan perifer, radang lidah dan mulut 8. Efek samping yang lebih berat yaitu reaksi hematologik berupa depresi sumsum tulang yang reversibel dan anemia aplastik yang irreversibel 8. Angka kejadian reaksi hematologik ini adalah 1: 24.000-50.000 7. Interaksi dengan obat lain : 1. Barbiturat : dapat menyebabkan peningkatan kadar serum barbiturat sedang kadar serum kloramfenikol menurun sehingga mengakibatkan toksisitas 2 di samping itu juga memperpendek waktu paruh kloramfenikol 8. 2. Sulfonil urea : hipoglikemia. 3. Rifampisin : kadar serum kloramfenikol turun. 4. Antikoagulan : peningkatan efek dari antikoagulan. 5. Hydantoin : meningkatkan kadar serum hydantoin. Penggunaan pada ibu hamil (terutama pada trimester III (aterm atau dalam persalinan)) dan menyusui tidak dianjurkan karena dapat menyebabkan sindrom “Grey Baby” 8. Sedang untuk ibu hamil Trimester I dan II dapat diberikan 3. “Grey Baby Syndrome” juga dapat terjadi pada pemberian kloramfenikol pada bayi prematur yang mendapat dosis tinggi. Dosis maksimal untuk bayi kurang dari 1 bulan adalah 25 mg/kgBB/hari 7. D. Alasan pemilihan Kloramfenikol untuk kasus ini
1. Diharapkan adanya perbaikan keadaan klinis yang lebih cepat dibandingkan jika diberikan antibiotik lain (Amoxicillin, Amphicillin, Kotrimoxazol). 2. Harga lebih murah dibanding golongan Quinolon dan Cephalosporin generasi ketiga. 3. Pada pemeriksaan fisik tidak didapatkan adanya tanda kerusakan hepar. 4. Dapat diberikan peroral. 5. Masih merupakan obat pilihan utama untuk typhus abdominalis di Indonesia. Pada pasien ini harus dilakukan pemantauan darah rutin (Hb, HCt, AL, AT). Jika terdapat penurunan dapat diganti dengan obat antibiotik lain. E. Antibiotika alternatif untuk kasus ini
1. Kelebihan Kekurangan 2.
Nama obat
Dosis dewasa
Thiamphenicol Angka Carrier lebih sedikit pada bakteri yang benar benar sensitif Perbaikan klinis lebih lambat Kasus relaps lebih banyak. Golongan Penicillin Amoxicillin– Mempengaruhi sintesis dinding sel mucopeptides selama multiplikasi aktif,menghasilkan aktivitas bakterisidal pada bakteri yang sensitif. Kurang efektif dibandingkan dengan Chloramphenicoldalam menurunkan panas dan kasus relaps. Angka Carrier lebih sedikit dibandingkan antibiotik lain pada bakteri yang benar- benar sensitif. Biasanya diberikan per oral dengan dosis harian 75-100 mg/kgBB untuk 14 hari. 1 g PO per 8 jam
20-50 mg/kg/hari PO dibagi setiap 8 jam selama 14 hari. Kontra indikasi Riwayat hipersensitivitas terhadap golongan penicillin Interaksi obat Mengurangi kemanjuran kontrasepsi oral Penyesuaian dosisi pada pasien dengan kerusakan Perhatian ginjal; dapat meningkatkan kemungkinan candidiasis Angka Carrier lebih sedikit pada bakteri yang benarKelebihan benar sensitif Perbaikan klinis lebih lambat Kekurangan Kasus relaps lebih banyak. Dosis anak
3. Cotrimoxazol Trimethoprim and sulfamethoxazole– Menghambat pertumbuhan bakteri dengan menghambat sintesis dari asam dihidrofolik. Aktivitas antibakteri dari TMP – SMZ meliputi bakteri patogen saluran kemih kecuali Nama obat Pseudomonas aeruginosa. Sama efektif seperti chloramphenicol dalam penurunan panas dan pencegahan relaps. Trimethoprim sendiri juga efektif pada kelompok kecil pasien. 6.5-10 mg/kgBB/hari PO bid/tid; dapat diberikan per IV Dosis Dewasa bila diperlukan; 160 mg TMP/800 mg SMZ PO setiap 12 jam selama 12-14 hari. <2 bulan: pemberian tidak dianjurkan Dosis anak >2 bulan: 15-20 mg/kgBB/hari, berdasarkan pada TMP, PO tid/qid untuk 14 hari Pasien dengan riwayat hipersensitif terhadap obat ini; Kontraindikasi anemia megaloblastik pada pasien dengan defisiensi folat. Dapat meningkatkan Prothrombin Time ada pemberian bersama dengan heparin (lakukan tes koagulasi dan penyesuaian dosis bila diberikan bersamaan);pemberian dengan dapsone dapat meningkatkan kadar serum kedua obat; pemberian bersama dengan diuretik meningkatkan insiden trombositopenia purpura pada Interaksi Obat pasien geriatri; kadar serum phenytoin dapat meningkat pada pemberian bersama; dapat mempotensiasi efek dari methotrexate pada depresi sumsum tulang; respon hipoglikemik terhadap sulfonylureas dapat meningkat pada pemberian secara bersamaan; dapat meningkatkan kadar zidovudine. Perhatian Hentikan pada timbulnya rash kulit pertama kali atau tanda reaksi adverse: lakukan kotrol keadaan darah dengan pemeriksaan Hitung Datrah lengkap secara
Kelebihan Kekurangan 4. Nama obat
rutin, hentikan terapi jika timbul perubahan hematologis yang signifikan; goiter, diuresis, and hipoglikemia dapat terjadi pada terapi dengan sulfonamides; pemberian per IvV yang berkepanjangan atau dosis yang tinggi dapat menyebabkan depresi sumsum tulang (jika tanda- tanda muncul berikan leucovorin 5-15 mg/hari); perhatian pada defisiensi folat (contoh pada pasien alkoholisme, geriatri, pasien yang mendapat terapi antikonvulsan, atau pada pasien dengan sindroma malabsorbsi); hemoloisis dapat terjadi pada pasien dengan defisiensi G-6-PD; pasien dengan AIDS dapat tidak toleran atau merespon pemberian TMP-SMZ; perhatian pada pasien dengan kerusakan ginjal atau hepar (lakukan urinanalysis dan tes fungsi renal selama terapi); pemberian cairan untuk mencegah terbentuknya kristaluria dan batu saluran kemih. Dapat digunakan pada pasien yang alergi terhadap Chloraphenicol, Thiamphenicol, dan golongan Penicillin Perbaikan klinis lebih lambat Golongan Quinolone (Flouroquinolone) Ciprofloxacin -- Fluoroquinolone dengan aktivitas terhadap pseudomonas, streptococci, MRSA, Staphylococcus epidermidis, dan kebanyakan organisme gram negatif tapi tidak efektif untuk kuman anaerobe. Menghambat sintesa DNA bakteri dan juga pertumbuhannya. Terapi dilanjutkan setelah tanda dan gejala hilang selama sekurantg- kurangnya 2 hari (biasanya 7-14 hari). Terbukti sangat efektif untuk demem typhoid dan para typhoid. Panas turun pada hari ke 3- 5, dan angka kejadian relaps dan carrier jarang. Quinolone lain (seperti Ofloxacin, norfloxacin, pefloxacin) biasanya juga efekti. Jika pasien meneluh mual atau mengalami diare dapat diberikan per IV. Fluoroquinolone sangat efektif terhadap strain yang multiresistendan mempunyai aktivitas antibakteri intraselluler. Tidak dianjurkan diberikan pada anak dan wanita hamil karena potensial untuk menyebabkan kerusakan kartilago pada percobaan terhadap hewan. Tetapi arthropati tidak dilaporkan pada penggunaan asam nalidiksat (quinolon awal yang dikenal menyebabkan kerusakan sendi yang sama pada hewan muda) pada
anak atau pada anak dengan fibrosis kistik yang memerlukan pengobatan dosis tinggi. Dosis Dewasa 20-30 mg/kgBB/hari bid untuk 14 hari, tapi jangka pengobatan yang lebih pendek dapat adekuat; 250-500 mg PO bid untuk 7-14 hari. Dosis anak <18 tahun: pemberian tidak dianjurkan >18 tahun: dosis sama dengan dewasa Kontraindikasi Pasien dengan riwayat hipersensitivitas Interaksi Obat Antasid, garam besi dan seng dapat menurunkan kadar serum; pemberian antasid 2-4 jam sebelum atau sesudah meminum flouruquinolone; cimetidine dapat mempengaruhi metabolisme dari fluoroquinolone; mengurangi efek terapi dari phenytoin; pemberian bersama dengan probenesid dapat meningkatkan konsentrasi serum; dapat mengingkatkan toksisitas dari theophylline, caffeine, cyclosporine dan digoxine (monitor kadar digoxine pada pemberian bersama); dapat meningkatkan efek dari koagulan (monitor PT) Perhatian Pada terapi yang jangka panjang lakukan evaluasi periodik terhadam fungsi sistem organ(seperti ginjal, hepar, dan hematopoetik); sesuaikan dosisi pada kerusakan fungsi renal; superinfeksi dapat terjadi pada terapi antibiotik yang berulang atau jangka panjang. Kelebihan Angka relaps dan carier lebih sedikit Perbaikan klinis lebih cepat Obat pilihan untuk kasus Typus abdominalis MDR Kekurangan Tidak dapat diberikan untuk anak usia dibawah 18 tahun Harga lebih mahal 5.
Golongan Cephalosporine generasi ketiga Nama obat Cefotaxime (Claforan) – menghentikan sintesis dinding bakteri, yang akan menghambat pertumbuhan bakteri. Merupakan cephalosporine dengan spektrum gram negatif. Kemanjuran terhadap bakteri gram positif kurang. Sangat baik terhadap S typhi In vitro dan salmonella lain dan kemanjuran untuk demam typhoid telah diterima. Hanya tersedia sediaan untuk injeksi per IV. Saat ini kemunculan infeksi Salmonella domestik yang resisten terhadap ceftriaxone telah ditemukan. Dosis Dewasa 2 g IV setiap 6 jam Dosis anak 200 mg/kgBB/hari pada dosis terbagi selama 14 hari bayi dan anak- anak: 50-180 mg/kgBB/hari IV/IM dosis terbagisetiap 4- 6 jam
Kontraindikasi Interaksi Obat
Perhatian Nama obat
Dosis Dewasa Dosis anak Kontraindikasi Interaksi Obat
Perhatian
>12 tahun: dosis sama dengan dewasa Pasien dengan riwayat hipersensitivitas Probenecid dapat meningkatkan kadar; pemberian bersama dengan furosemide dan aminoglykoside dapat meningkatkan toksisitas terhadap ginjal. Sesuaikan dosis pada pasien dengan gagal ginjal; berhubungan dengan colitis yang parah. Ceftriaxone -- Cephalosporin generasi ketiga dengan aktivitas spektrum luas terhadap gram negatif dan gram positif; aktivitas invitro sangat baik terhadap S typhi dan salmonella yang lain. 1-2 g IV setiap 12 jam >7 hari: 25-50 mg/kgBB/hari IV/IM; tidak melebihi 125 mg/hari Bayi dan anak: 50-75 mg/kgBB/hari IV/IM terbagi setiap 12 jam; tidak melebihi 2g/ hari Pasien dengan riwayat hipersensitivitas Probenecid dapat meningkatkan kadar; pemberian bersama dengan ethacrynic acid, furosemide, and aminoglycoside dapat meningkatkan toksisitas terhadap ginjal. Sesuaikan dosis pada pasien dengan gagal ginjal; pseudobiliary lithiasis; diare non– Clostridium difficile ; ibu menyusui.
Nama obat
Cefoperazone -- Cephalosporin generasi ketiga dengan spektrum gram-negatif. Kurang efektif terhadap organisme gram positif. Dosis Dewasa 2-4 g/hari dibagi 2 kali sehari; tidak melebihi 12 g/hari Dosis anak Belum dipastikan, disarankan 100-150 mg/kgBB/hari dosis terbagi setiap8- 12 jam; tidak melebihi 12 g/hari Kontraindikasi Pasien dengan riwayat hipersensitivitas Interaksi Obat Probenecid dapat meningkatkan kadar; pemberian bersama dengan furosemide dan aminoglykoside dapat meningkatkan toksisitas terhadap ginjal. Perhatian Sesuaikan dosis pada pasien dengan gagal ginjal; berhubungan dengan colitis yang parah. Kelebihan
Kekurangan
Obat pilihan untuk kasus Typus abdominals MDR Angka carrier dan relaps rendah Perbaikan klinis lebih cepat Tidak tersedia dalam sediaan oral Harga lebih mahal
