STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN KETOASIDOSIS KETOASIDOSIS DIABETIKUM ( KAD )
A. PENG PENGER ERT TIAN IAN DM Ketoasido Ketoasidosis sis adalah adalah kompl komplikasi ikasi akut akut diabe diabetes tes melitu melituss yang
ditandai ditandai dengan dengan
dehidrasi, kehilangan elektrolit dan asidosis. B. ETIOLOGI Tidak Tidak adany adanyaa insul insulin in atau atau tidak tidak cukup cukupny nyaa jumlah jumlah insuli insulin n yang yang nyata, nyata, yang yang dapat dapat
disebabkan oleh : 1. Insulin Insulin tidak tidak diberika diberikan n atau diberi diberikan kan dengan dengan dosis dosis yang yang dikurangi dikurangi 2. Kead Keadaa aan n saki sakitt atau atau in inek eksi si !. Manie Maniesta stasi si pertam pertamaa pada peny penyaki akitt diabete diabetess yang yang tidak tidak terdi terdiagn agnos osis is dan tidak tidak diobati. C. TANDA NDA DAN DAN GEJ GEJAL ALA A "iperglikemi "iperglikemi pada ketoasidosis diabetik akan menimbulkan menimbulkan poliuri dan polidipsi
# peningkatan rasa haus $. Disamping itu pasien dapat mengalami penglihatan yang kabur, kelemahan dan sakit kepala. %asien dengan penurunan &olume intra&askuler yang nyata mungkin akan menderita hipotensi ortostatik # penurunan tekanan darah sistolik sebesar 2' mm"g atau lebih pada saat berdiri $. %enurunan &olume dapat menimbulkan hipotensi yang nyata disertai denyut nadi lemah dan cepat. Keto Ketosi siss dan dan asid asidos osis is yang yang meru merupa paka kan n
ciri ciri khas khas diab diabet etes es keto ketoas asid idos osis is
menimbulkan gejala gastrointestinal seperti anore(ia, mual ,muntah dan nyeri abdomen. )yeri abdomen dan gejala * gejala isik pada pemeriksaan dapat begitu berat sehingga tamp tampak akny nyaa
terj terjad adii sesu sesuat atu u pros proses es intr intraa abdo abdomi mina nall yang meme memerl rluk ukan an tind tindak akan an
pembedahan. )aas pasien mungkin berbau aseton #bau manis seperti buah$ sebagai akib akibat at dari dari meni mening ngka katn tny ya kada kadarr bada badan n keto keton. n.+e +ela lain in itu itu hipe hiper& r&en enti tila lasi si #dis #diser erta taii pernapasan yang sangat dalam dan tetapi tidak beratsulit $ dapat terjadi. %ernapasan Kussmaul ini menggambarkan upaya tubuh untuk mengurangi asidosis guna mela-an eek dari pembentukan kadar badan keton. %eruba %erubahan han status status mental mental ber&ar ber&arias iasii antara antara pasien pasien yang yang satu satu dengan dengan yang lainnya.%asien dapat sadar, sadar, mengantuk # letargik $ atau koma, hal ini biasanya biasanya tergantung pada osmolaritas plasma # konsentrasi konsentrasi partikel akti * osmosis osmosis $. D. PATO TOFIS FISIOL IOLOG OGII
1
pabila pabila jumlah jumlah insulin insulin berkurang, berkurang, jumlah jumlah glukosa glukosa yang memasuki sel akan berkurang juga. Disamping itu produksi glukosa oleh hati menjadi tidak terkendali. Kedua actor ini akan menimbulkan hiperglikemia. Dalam upaya untuk menghilangkan glukos glukosaa yang yang berleb berlebiha ihan n dari dari dalam dalam tubuh tubuh,, ginjal ginjal akan akan mengek mengekskr skresi esikan kan gluko glukosa sa bersama/sama air dan elektrolit #seperti natrium dan kalium$. Diuresis osmotic yang ditan ditandai dai oleh oleh urinas urinasii yang yang berle berlebih bihan an #poliu #poliuri$ ri$ akan akan menye menyebab babkan kan dehidr dehidrasi asi dan kehilangan elektrolit. %enderita ketoasidosis diabetic yang berat dapat kehilangan kira/ kira 0, air dan sampai sampai 3'' hingga '' m45 natrium, natrium, kalium kalium serta klorida klorida selama selama periode -aktu 23 jam. jam. kibat deisiensi insulin yang yang lain adalah pemecahan lemak #lipolisis$ #lipolisis$ menjadi asam/asam lemak bebas dan gliserol. sam lemak bebas akan diubah menjadi badan keton oleh hati. %ada ketoasidodis diabetic terjadi produksi badan keton yang berlebihan sebagai akibat dari kekurangan insulin yang secara normal akan mencegah timbulnya keadaan tersebut. 6adan keton bersiat asam, dan bila bertumpuk dalam sirkulasi darah , badan keton akan menimbulkan menimbulkan asidosis metabolik. metabolik. E. PEMERI PEMERIKSA KSAAN AN PENUNJ PENUNJANG ANG Kadar Kadar glukosa glukosa dapat ber&ariasi ber&ariasi dari !'' hingga 7'' mgdl.+ebagi mgdl.+ebagian an pasien mungkin mungkin
memperlih memperlihatkan atkan kadar gula darah yang yang lebih rendah dan sebagian sebagian lainnya lainnya mungkin mungkin memiliki kadar sampai setinggi setinggi 1''' mgdl atau lebih #yang #yang biasanya bergantung pada derajat dehidrasi$. "arus disadari disadari bah-a ketoasidosis diabetik tidak tidak selalu berhubungan dengan • •
kadar glukosa darah. +ebagian pasien dapat mengalami asidosis berat disertai kadar glukosa glukosa yang berkisar dari 1'' * 2'' mgdl , sementara sebagian yang lainnya mungkin tidak mencapai 3''/ '' mgdl.
6ukti adanya ketoasidosis dicerminkan oleh kadar bikarbonat serum yang rendah #'/1 m45$ dan %" yang rendah #0,7/ 8,!$.Tingkat p92 yang rendah # 1'/!' mm"g $ mencerm mencermink inkan an kompen kompensas sasii respir respirato atorik rik #perna #pernapas pasan an kussma kussmaul$ ul$ terhad terhadap ap asidos asidosis is metabolic. kumulasi kumulasi badan keton # yang mencetuskan asidosis $ dicerminkan oleh hasil pengukuran keton dalam dalam darah dan urin. Kadar natrium dan kalium dapat rendah, normal, atau tinggi, sesuai jumlah cairan yang hilang #dehidrasi #dehidrasi $ .+ekalipun terdapat pemekatan pemekatan plasma plasma harus diingat diingat adanya adanya depresi total total elektroli elektrolitt tersebut tersebut #dan elektrolit elektrolit lainnya$ lainnya$ yang yang amat nyata nyata dari tubuh.khirny tubuh.khirnyaa elektrolit yang mengalami penurunan ini harus diganti.
2
Kenaikan kadar kreatinin , urea nitrogen darah #6;)$ "b,dan "mt juga dapat terjadi pada dehidrasi. +etelah therapy rehidrasi dilakukan, kenaikan kadar kreatinin dan 6;) serum yang terus berlanjut akan dijumpai pada pasien yang mengalami insuisiensi renal. F. PENA PENAT TALAKS LAKSAN ANAA AAN N 1.
diguyur '' * 1''' mljam selama 2/! jam. %emberian cairan normal
saline hipotonik hipotonik #',3 >$ dapat digunakan digunakan pada pasien/pasien pasien/pasien yang menderita menderita hipert hipertens ensii atau atau hipern hipernatr atremi emiaa atau atau yang yang beresi beresiko ko mengal mengalami ami gagal gagal jantun jantung g kong konges esti ti. .In Inu uss
kece kecepa pata tan n
seda sedang ng
hing hingga ga
ting tinggi gi
#2'' #2''/ /'' ''ml mlj jam am$$
dapa dapatt
dilanjutkan untuk beberapa jam selanjutnya. selanjutnya. 2. Kehi Kehila lang ngan an elek elektr trol olit it %emberian kalium le-at inus harus dilakukan meskipun konsentrasi kalium dalam plasma normal. !. Insulin sidosis yang terjadi dapat diatasi melalui pemberian insulin yang akan menghambat pemecahan lemak sehingga menghentikan pembentukan senya-a/senya-a senya-a/senya-a yang bersiat asam .Insulin diberikan diberikan melalui inuse inuse dengan kecepatan lambat lambat tapi continue #misal unitjam$. Kadar glukosa harus diukur tiap jam.De(trose ditambahkan ke dalam dalam cairan cairan inus inus bila bila kadar kadar glukos glukosaa darah darah mencap mencapai ai 2' * !'' mgdl mgdl untuk untuk menghindari penurunan kadar glukosa darah yang terlalu cepat.
G. DIAGNOSA KEPERAW KEPERAWATAN 1. %ola naas tidak tidak eekti eekti berhubun berhubungan gan dengan dengan hiper&ent hiper&entilas ilasii 2. Deisit Deisit &olume &olume cairan cairan berhubun berhubungan gan kehilanga kehilangan n cairan cairan secara secara akti !.
rekuensi pernapasan dalam rentang normal ,tidak ada suara napas abnormal$ Tanda/tanda Tanda/tanda &ital dalam rentang normal # tekanan darah, nadi,pernapasan $
3
NIC Airway management • 6uka jalan napas , gunakan tekhnik chin lit atau ja- thrust bila perlu %osisikan pasien untuk memaksimalkan &entilasi %asang mayo bila perlu uskultasi suara napas , catat adanya suara tambahan Monitor respirasi atau status 2 Therapy oksigen • %ertahankan jalan napas yang paten tur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen bser&asi adanya tanda/tanda hipo&entilasi Monitor adanya kecemasan klien terhadap oksigenasi Vital sign monitor • Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan << Monitor kualitas dari nadi Monitor rekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Momitor suhu, -arna dan kelembaban kulit Monitor sianosis perier *. Dx Kep ?Deisit &olume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan secara akti.A Tuu!" +etelah dilakukan tindakan kepera-atan selama@@..,&olume cairan normal. NOC • Fluid balance Hydration • Nutritional status : Food and fluid intake • K#$%e#$! &!'$ Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan 66 , 6B urine normal, "T • •
normal Tidak ada tanda/tanda dehidrasi , elastisitas turgor kulit baik , membrane mukosa
lembab tidak ada rasa haus yang berlebihan Karakteristik tekanan darah , M% dalam batas normal • Tekanan &ena sentral adekuat • %ulsasi perier teraba • • 4lektrolit serum dalam batas normal Tidak terjadi kebingungan • NIC Fluid management • %ertahankan catatan intake dan output yang akurat Monitor status hidrasi #kelembaban membrane mukosa,nadi adekuat,tekanan darah ortostatik$ Monitor &ital sign Monitor masukan makanan cairan dan hitung intake kalori harian
4
Monitor status nutrisi Dorong masukan per oral Kolaburasi dengan dokter jika tanda cairan berlebih muncul 6erikan cairan parenteral sesuai order
+. D, Kep ?
setelah berkunjung meninggalkan pasien Cunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan Cunakan baju, sarung tangan sebagai pelindung %ertahankan lingkungan aseptic selama pemasangan alat Canti letak I perier dan line central dan dressing sesuai petunjuk umum Cunakan kateter intemitten untuk menurunkan ineksi kandung kencing Tingkatkan intake nutrisi 6erikan therapy antibiotic bila perlu
Infection #rotection Monitor tanda dan gejala ineksi sistemik dan local 6atasi pengunjung %ertahankan aseptic pada pasien yang beresiko Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan ,panas, drainase Dorong masukan nutrisi yang adekuat Dorong masukan cairan Dorong istirahat aporkan kecurigaan ineksi aporkan bila hasil kultur darah positi
-. Dx Kep ?%K "iperglikemiA Tuu!"
5
+etelah dilakukan tindakan kepera-atan selama @.. pera-at akan menangani dan meminimalkan episode hiperglikemi dengan gejala : Kadar gula E !'' mgdl • • danya benda * benda keton +akit kepala • %ernapasan kusmaul • nore(ia, mual muntah • • Tachicardi Tekanan darah rendah • %oliuri dan polidipsi • %enurunan kadar )a,K, %3 • I"%e#e"'$ %antau tanda dan gejala diabetic asidosis • • Bika terjadi ketoasidosis lakukan : +aline isiologis atau )a 9l ',3 > Inus D > bila serum darah 2' * !'' mgdl Insulin dalam cairan I +uplemen kalium dan osat dalam I 6ikarbonat I apabila asidosis berat • %antau hidrasi selama !' menit %antau kadar ula darah setiap !' menit • %antau kalium, natrium, osat serum • %antau ststus neurologik tiap jam • • indungi kulit dari mikroorganisme Bangan ijinkan pasien yang sedang pulih untuk minum air putih dalam jumlah • • •
besar %antau keadaan jantung dan sirkulasi # rekuensi, irama, -arna kulit,nadi perier $ %antau gejala dari K)"", non ketotik hiperglikemi hiperosmolar.
/. Dx Kep ?%K sidosis metabolicA Tuu!" +etelah dilakukan tindakan kepera-atan selama @.. pera-at akan menangani dan
mengurangi komplikasi asidosis dengan gejala : %ernapasan cepat dan lambat • +akit kepala • Mual dan muntah • 6icarbonat plasma dan p" arteri darah rendah • %erubahan tingkah laku dan mengantuk • Kalium serum meningkat • %92 kurang dari ! * 3 mm"g • %enurunan "9! • I"%e#e"'$ %antau tanda dan gejala asidosis metabolik •
6
•
Mulai dengan mengganti cairan secara I sesuai program tergantung penyebab
• •
dasarnya Bika penyebabnya adalah DM rujuk ke %K: "ipo"iperglikemi untuk inter&ensi Kaji tanda dan gejala hipokalsemia, hipokalemia dan alkalosis setelah
•
asidosisnya terkoreksi. akukan koreksi pada setiap
gangguan ketidakseimbangan elektrolit sesuai
dengan program dokter.
untuk inter&ensi spesiik %antau nilai gas darah arteri dan p" urine.
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN MENINGITIS
A. PENGERTIAN
7
Meningitis adalah suatu peradangan yang terjadi pada meningen atau selaput otak. Meningitis merupakan suatu keadaan yang mencemaskan, pada permulaan terjadinya meningitis dikalangan anak/anak akan menampakan gejala demam dan sakit kepala, pada anak yang usianya kurang dari satu tahun hanya tampak gejala menangis berlebihan, demam, dan enggan minum, gejala yang hampir sama dengan tanda/tanda penyakit yang lain seperti ineksi telinga, bronkhitis dan ineksi saluran air kemih.
B. ETHIOLOGI %enyebab paling umum meningitis adalah $%& '("oli !) dan *isteria. treptokokus lain, Haemophilus influen+a yang tidak dapat digolongkan, +tailokokus koagulase/positi maupun +tailokokus koagulase/negati & !lebsiella, 'nterobacter& #seudomonas& Treponema pallidum dan ,ycobacterium tubercolosis dapat juga menyebabkan Meningitis. "itrobacter di-ersus merupakan penyebab abses otak yang penting.%athogen lainnya meliputi ,ycoplasma hominis& .rea/plasma uerelyticum,"andida Albicans dan jamur lainnya,To(oplasma gondii, dan &irus # entero&irus F9MG, &irus imunodeisiensi manusia # human immunodeficiency -irus 0HIV1(
C. MANIFESTASI KLINIK Tanda/tanda dan gejala a-al mungkin tidak dapat dibedakan dari penyakit ineksi dan non ineksi lainnya pad bayi baru lahir.Tanda/tanda neurologist mungkin ada atau tidak.
8
Maniestasi neurologis meliputi lesu #'/=' >$, ontanela yang cembung atau penuh #2'/!' > $, kaku kuduk #1' * 2' >$.
•
Tanda/tanda a-al serangan meningitis : Demam. emas. Tidak mau minum. +akit kepala. Menangis terus/menerus. 6unyi tangisan berubah Tangisan bernada tinggi # ?"igh %itch 9ryA $.
•
Tanda/tanda akhir serangan meningitis : Muntah. Kejang. Menghindar dari cahaya. emah. Timbul ruam/ruam. %enurunan kesadaran.
D. PATHWA0 • • •
Pe"e2!#!" &e3!%45e"
K4"%!3$"!'$ 6e7e8 "eu#! %u2e9 '!u#!" 84"e"$%!
Lu8! %e32u' 'e:!8%u pe"5!32$!" '!3pe 8u$% 8ep!! !"$" •
A8$2!% 34"$%4# ee8%#48!#6$45#!7$ 2!5$!" 6!!3 !"$"
9
B!8%e#$ !%!u $#u' 3e"5$"7e8'$
Pe#!6!"5!" 'e!pu% 4%!8
B!8%e#$ < $#u' 2e#8e32!"5 2$!8 6!" 3e"5&!'$8!" %48'$"
G!"55u!" pu'!% pe"5!%u#!" 'u&u %u2u& 6$ 4%!8. Pe"$"58!%!" ;!% p$#45e"$8.
DP H$pe#%e#3$
Pe"u3pu8!" =!$#!" e8'u6!% !8$2!% p#4'e' $"7e8'$.
Pe32e"58!8!" !#$"5!" 6$ 6!e#!& !"5 %e#$"7e8'$.
Pe"e3p$%!" pe32uu& 6!#!& pe"u32!%!" !$#!" CSS Pe"e8!"!" '!#!7 p!6! 4%!8
E6e3! =e#e2#!
Ke#u'!8!" !8$2!% =e6e#! 10p!6! '!#!7 8#!"$!
Pe"$"58!%!" TIK
Pe"u#u"!" 8e'!6!#!" Ke!"5
G!"5u!" 7u"5'$ '!#!7 8!#"$!$' !"5 %e#8e"! Mu!9 Mu"%!&9 S!8$% 8ep!!
DP R$'$84 $"u#
DP R$'$84 8e%$6!8 'e$32!"5!" "u%#$'$ 8u#!"5 6!#$ 8e2u%u&!" %u2u&
G!"55u!" "eu#43u'8ue#
Ke=e3!'!" p!6! 8eu!#5!
DP : Pola "!7!' tidak
DP Ku#!"5 pe"5e%!&u!"
E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. %ola naas tidak eekti berhubungan dengan disungsi neuromuskular. 2. "ipertermi berhubungan dengan proses penyakit. !.
. Kurang pengetahuan berhubungan dengan proses penyakit, prosedur pera-atan, pengobatan.
F. INTERVENSI 11
1. >P4! "!7!' %$6!8 e7e8%$7 2e#&u2u"5!" 6e"5!" 6$'7u"5'$ "eu#43u'8u!#.? Tuu!" +etelah dilakukan tindakan kepera-atan selama proses kepera-atan
diharapkan pola naas eekti. NOC
!. Mendemonstrasikan batuk eekti dan suara naas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu #mampu mengeluarkan sputum,mampu bernaas dengan mudah, tidak ada pursed lips$.
2. Menunjukkan jalan naas yang paten #klien tidak merasa tercekik,irama naas, rekuensi pernaasan dalam rentang normal, tidak ada suara naas abnormal$.
=. Mampu mengidentiikasikan dan mencegah aktor yang dapat menghambat jalan naas. NIC
1. ir-ay suction. %astikan kebutuhan oral tracheal suctioning. uskultasi suara naas sebelum dan sesudah suctioning. Inormasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning. Minta klien naas dalam sebelum suction dilakukan. 6erikan 2 dengan menggunakan nasal untuk memasilitasi suction nasotakheal. Cunakan alat yang steril setiap melakuka tindakan. njurkan pasien untuk istirahat dan naas dalam setelah kateter dikeluarkan dari
nasotrakheal. Monitor status oksigen pasien. njarkan keluarga bagaimana cara melakukan suction. "entikan suction dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi,
peningkatan saturasi 2, dll.
12
2. ir-ay managemen %astikan kebutuhan oral tracheal suctioning uskultasi suara naas sebelum dan sesudah suctioning Inormasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning Minta klien naas dalam sebelum suction dilakukan 6erikan 2 dengan menggunakan nasal untuk memasilitasi suction nasotakheal Cunakan alat yang steril setiap melakuka tindakan njurkan pasien untuk istirahat dan naas dalam setelah kateter dikeluarkan dari
nasotrakheal Monitor status oksigen pasien njarkan keluarga bagaimana cara melakukan suction "entikan suction dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi,
peningkatan saturasi 2, dll. ir-ay managemen 6uka jalan naas, gunakan teknik chin lit atau ja- thrust bila perlu %osisikan pasien untuk memaksimalkan &entilasi Identiikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan naas buatan %asang mayo bila perlu akukan isioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction uskultasi suara naas, catat adanya suara tambahan akukan suction pada mayo 6erikan bronkodilator bila perlu 6erikan pelembab udara kasa basah )acl lembab tur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan Monitor respirasi dan status 2
2. >H$pe#%e#3$ 2.6 p#4'e' pe"!8$%? Tuu!" +etelah dilakukan tindakan kepera-atan selama proses kepera-atan
diharapkan suhu tubuh klien dalam batas noarmal # !0 * !8 derajat celsius $.
13
NOC T&e#34#e5u!%$4". K#$%e#$! &!'$ :
!. +uhu tubuh dalam rentang normal. 2. )adi dan << dalam rentang normal. =. Tidak ada perubahan -arna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman
NIC Fee# %#e!%3e"% Monitor suhu sesering mungkin Monitor IH Monitor -arna dan suhu kulit Monitor tekanan darah, nadi dan << Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor H69, "b, dan "ct Monitor intake dan output 6erikan antipiretik 6erikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam akukan tapid sponge 6erikan cairan intra&ena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara 6erikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigi
Te3pe#!%u# #e5u!%$4" Monitor suhu minimal tiap 2 jam
14
Monitor TD,),<< Monitor -arna dan suhu kulit Monitor tanda/tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi +elimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh jarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhudan kemungkinan eek negati dari
kedinginan 6eritahukan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan eek negati dari
kedinginan 6eritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang
diperlukan jarkan indikasi hipotermi dan penanganan yang diperlukan 6erikan antipiretik jika perlu ital +ign Monitoring Monitor TD nadi, suhu dan << 9atat adanya luktuasi tekanan darah uskultasi TD pada kedua lengan dan bandiingkan Monitor TD nadi, << sebelum ,selama,dan setelah akti&itas Monitor kualitas nadi Monitor rekuensi dan irama pernaasan Monitor suara paru Monitor pola pernaasan abnormal Monitor suhu -arna dan kelembaban kulit Monitor sianosis perier Monitor adanya chusing triad # tekanan nadi yang melebar ,bradikardi,peningkatan
sistolik $ Identiikasi penyebab dari perubahan &ital sign
!. >Re'$84 $"u# 2<6 8e!"5 %4"$8 84"$896$'4#$e"%!'$? 15
Tuu!" +etelah dilakukan tindakan kepera-atan selama proses kepera-atan
diharapkan suhu tubuh klien dalam batas noarmal #!0 * !8 derajat celsius$.
NOC R$'8 84"%#4 K#$%e#$! &!'$
!. klien terbebas dari cidera 2. klien mampu menjelaskan cara metode untuk mencegah injury cedera =. klien mampu menjelaskan aktor resiko dari lingkungan perilaku personal 6. mampu memodiikasi gaya hidup untuk mencegah injury e. mengunakan asilitas kesehatan yang ada 7. mampu mengenali perubahan status kesehatan
NOC E"$#43e"% M!"!5e3e"% ( M!"!e3e" L$"58u"5!" ) +ediakan lingkungan yang aman untuk pasien Identiikasi kebutuhan keamanan pasien , sesuai dengan kondisi isik dan ungsi
kogniti pasien dan ri-ayat penyakit terdahulu pasien Menghindarkan lingkungan yang berbahaya # misalnya memindahkan perabotan $ Memasang slide rail tempat tidur Menyediakan tempat tidur yang bersih dan nyaman Menempatkan saklar lampu di tempat yang mudah dijangkau pasien Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang cukup Menganjurksn keluarga untuk menemani pasien Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang/ barang yang dapat membahayakan 6erikan penjelasan kepada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya peubahan
status kesehatan dan penyebab penyakit
16
3. >Ke%$6!8'e$32!"5!" "u%#$'$ 8u#!"5 6!#$ 8e2u%!u&!" %u2u& 2<6 3u!9 3u"%!&9 !"4#ex'$!? Tuu!" +etelah dilakukan tindakan kepera-atan selama proses kepera-atan
diharapkan kebutuhan nutrisi tubuh klien terpenuhi. De7$"$'$ Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh B!%!'!" 8!#!8%e#$'%$8
!. 66 2' > atau lebih diba-ah ideal 2. Dilaporkan adanya intake yang kurang dari
F!8%4# 7!8%4# !"5 2e#&u2u"5!"
17
Ketidak mampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorbsi at/at gii berhubungan dengan aktorbiologis , psikologis atau ekonomi NOC Nu%#$%$4"! S%!%u' 7446 !"6 7u$6 I"%!8e K#$%e#$! &!'$
!. danya peningkatan 66 sesuai dengan tujuan 2. 66 ideal sesuai dengan tingi badan =. Mampu mengidentiikasi kebutuhan nutrisi 6. Tidak ada tada malnutrisi e. Tidak terjadi penurunan 66 yang berarti
NIC Nu%#$%$4" M!"!5e"e"% Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gii untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien njurkan pasien untuk meningkatkan intake Je njurkan pasien untuk meningkatkan protein dan &itamin 9 6erikan substansi gula akinkan diit yang dimakan mengandung tingi serat untuk mencegah konstipasi 6erikan makanan yang terpilih # sudah dikonsultasikan dengan ahli gii $ jarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori 6erikan inormasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapaatkan nutrisi yang dibutuhkan )utrition Monitoring 66 pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan 66 Monitor tipe dan junlah akti&itas yang biasa dilakukan
18
Monitor interaksi anak atau orang tua selama makan Monitor lingkungan selama makana Bad-alkan pengobatan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan ,rambut kusam dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin , total protein , "bdan kadar "t Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan , dan kekeringan jaringan konjungti&a Monitor kalori dan intake nutrisi 9atat adanya edema, hiperemik,hipertonik papila lidah dan ca&itas oral 9atat jika lidah ber-arna magenta, scarlet
. >Ku#!"5 pe"5e%!&u!" 2<6 p#4'e' pe"!8$%9p#4'e6u# pe#!:!%!" 9 pe"542!%!"? Tuu!" +etelah dilakukan tindakan kepera-atan selama proses kepera-atan
diharapkan suhu tubuh klien dalam batas noarmal # !0 * !8 derajat celsius $. De7$"$'$
Tidak adanya atau kurang inormasi kogniti sehubungan dengan topik
spesiik B!%!'!" K!#!8%e#$'%$8
!. Mem&erbalisasikan adanya masalah. 2. Ketidakakuratan mengikuti instruksi. =. %erilaku tidak sesuai. F!8%4# !"5 2e#&u2u"5!" Keterbatasan kogniti. Interprestasi terhadap inormasi yang salah. Kurangnya keinginan untuk mencari inormasi.
19
Tidak mengetahui sumber * sumber inormasi.
NOC K"4:e65e disease process K"4:e65e healt 6eha&ior
K#$%e#$! H!'$
!. %asien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan.
2. %asien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar. =. %asien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan pera-at tim kesehatan lainnya. NIC Te!=&$"5 D$'e!'e p#4=e'' 6erikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien proses penyakit yang spesiik. Belaskan patoisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan
anatomi dan isioloi, dengan cara yang tepat. Cambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang
tepat. +ediakan inormasi pada pasien tentang kondisi dengan cara yang tepat. "indari jaminan yang kosong. +ediakan bagi keluarga atau + inormasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang
tepat. +ediakan inormasi tentang pengukuran diagnostik yang tersedia dengan tepat. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan gambaran rasional dan rekomendasi
manajemen terapi penanganan. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara
yang tepat. 4ksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan dengan cara yang tepat.
20
Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberian
pera-atan kesehatan, dengan cara yang tepat. +ediakan teleon untuk memanggil jika komplikasi terjadi.
Kuatkan inormasi yang disediakan oleh anggota tim kesehatan lain. dengan cara yang tepat
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN GAGAL NAPAS
A. PENGERTIAN Ketidakmampuan paru mempertahankan oksigenasi darah dengan atau tanpa
disertai dengan gangguan &entilasi.Ditandai dengan tekanan parsial 2 #%a2$ L ' mm"g, dan disertai atau tidak disertai peningkatan tekanan parsial 92 #%a92$ E 3 mm"g.Cagal naas akut adalah gagal naas yang timbul pada pasien yang parunya normal secara struktural maupun ungsional sebelum a-itan penyakit timbul.Cagal naas kronik adalah gagal naas pada pasien dengan penyakit paru kronis, seperti bronchitis kronis dan emisema. B. TANDA DAN GEJALA Merupakan maniestasi dari kelainan dasar dan disertai gejala hypo(ia dan hiperkarbia.
"ipo(ia menyebabkan: 1. Disorientasi, bingung, gelisah, atau penurunan kesadaran 2. Takhipnea !. Dispnue 3. Takikardi dan tekanan darah meningkat "iperkarbia akan menyebabkan :
21
1. +akit kepala karena &asodilatasi sertebral 2. Depresi mental, pusing, keringat dingin !. ritmia C. PATOFISIOLOGI Cagal naas terjadi karena adanya satu atau lebih keadaan sebagai berikut: 1. Cangguan &entilasi olume tidal yang terbentuk L 7 cc Kg 66,&olume semenit yang terbentuk akan
turun sehingga menyebabkan penumpukan 92 dan penurunan tekana parsial$2."al tersebut terjadi pada pasien/pasien dengan asma.
2. Cangguan diusi al&eoli * kapiler %erubahan struktur sel al&eoli atau pembuluh darah menyebabkan proses pertukaran gas diusi antara al&eoli dan darah terjadi perubahan.Cangguan diusi ini biasanya terjadi pada pasien/pasien asma. !. Cangguan keseimbangan &entilasi perusi # mismatch $ Terjadi jika terdapat ketidakcukupan &entilasi atau perusi atau keduanya.
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. aboratorium nalisa gas darah dan pemeriksaan elektrolit 2.
akan mengalami hypo(emia berat dan pasien menjadi sangat lemah, dalam keadaan ini mungkin memerlukan &entilasi mekanik.
22
;ntuk memberikan &entilasi mekanik, diperlukan jalan naas buatan yaitu dengan cara : Intubasi endotrakheal %encegahan trauma !. entilasi mekanik Tujuan pemberian &entilasi adalah untuk memberikan oksigenasi yang adekuat dan memerlukan 92 tanpa menimbulkan eek yang tidak diinginkan pada system organ tubuh yang lain. 3. %emantauan pasien a. Keadaan klinis b. nalisa pertukaran gas c. nalisa keseimbangan asam basa d. Keseimbangan cairan dan elektrolit e. Jungsi &entilator antara lain : Tidal &olume Tekanan jalan naas Temperatur dan humidiikasi 9omplience dan resistensi . %arameter hemodinamik antara lain : 9urah jantung +aturasi &ena campuran Tekanan &ena sentral Tekanan darah sistemik Tahanan &askuler paru F. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. 6ersihan jalan naas tidak eekti berhubungan dengan obstruksi jalan naas : spasme
jalan naas, banyaknya mucus, adanya benda asing di jalan naas. 2. Cangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perusi &entilasi. !. %ola naas tidak eekti berhubungan dengan disungsi neuromuscular. 3. Kerusakan &entilasi spontan berhubungan denga kelemahan kelelahan otot pernapasan. . %erusi jaringan
tidak
eekti
berhubungan
dengan
penurunan
"b,
ketidakseimbangan &entilasi dengan aliran darah. G. INTERVENSI KEPERAWATAN 1. Dx Kep : ?6ersihan jalan naas tidak eekti berhubungan dengan obstruksi jalan napas :
spasme jalan napas, banyaknya mucus,adanya benda asing di jalan napas.A : Tuu!" +etelah dilakukan tindakan kepera-atan selama @. Balan napas eekti. NOC : Respiratory tatus : Ventilation • • Respiratory tatus : Airway #atency Aspiration "ontrol • K#$%e#$! &!'$
23
•
Mendemonstrasikan batuk eekti dan suara napas yang bersih, tidak ada sianosis,
•
dan dispnea. Menunjukkan jalan napas yang paten. Mampu mengidentiikasi dan mencegah actor yang dapat menghambat jalan
•
napas. NIC : Airway ,anagement • 6uka jalan napas, gunakan tekhnik chin lit atau ja- thrust bila perlu %osisikan pasien untuk memaksimalkan &entilasi Identiikasi pasien perlunya pemasangan alat bantu napas buatan akukan isiotherapi dada jika perlu Keluarkan secret dengan batuk atau suction uskultasi suara napas, catat adanya suara tambahan akukan suction pada mayo 6eri bronchodilator bila perlu 6erikan pelembab udara tur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan Monitor respirasi dan status 2 •
Airway uction %astikan kebutuhan oral endotrakheal suctioning uskultasi suara napas sebelum dan sesudah suctioning Inormasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning Monitor status oksigen pasien Cunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan "entikan suction dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, penurunan saturasi oksigen, dll.
*. Dx Kep : ?Cangguan pertukaran
gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perusi
&entilasi.A : Tuu!" +etelah dilakukan tindakan kepera-atan selama@.. gangguan pertukaran gas teratasi. NOC :
pernapasan Tanda/tanda &ital dalam rentang normal CD dalam batas normal +tatus neurologis dalam batas normal
24
NIC Menejemen jalan napas • 6uka jalan napas dengan tekhnik chin lit atau ja- thrust 6eri posisi &entilasi maksimal Keluarkan secret dengan batuk atau suction uskultasi suara napas , catat area penurunan &entilasi Kolaburasi bronchodilator Kolaburasi nebulier %ertahankan intake cairan yang adekuat Monitor status respirasi dan oksigenasi Menejemen asam basa • Dapatkanpertahankan jalur intra &ena %ertahankan kepatenan jalan napas Monitor CD dan elektrolit Monitor status hemodinamik Monitor kehilangan asam dan bikarbonat 6eri posisi &entilasi adekuat Monitor tanda gagal napas 6eri oksigen Monitor kepatenan jalan napas +. Dx Kep : ?%ola napas tidak eekti berhubungan dengan disungsi neuromuscular.A : Tuu!" +etelah dilakukan tindakan kepera-atan [email protected] menunjukkan keeektian
pola napas. NOC : • Respiratory tatus : -entilation • Respiratory tatus : Airway #atency Vital ign tatus • K#$%e#$! &!'$: Tidak ada sianosis, dyspneu # mampu bernapas dengan mudah $ • Menunjukkan jalan napas yang paten # klien tidak merasa tercekik, irama dan • •
rekuensi pernapasan dalam rentang normal, tidak ada suara napas abnormal $ Tanda/tanda &ital dalam rentang normal
NIC %osisikan pasien untuk memaksimalkan &entilasi • %asang mayo bila perlu • akukan isiotherapi bila perlu • uskultasi suara napas, catat adanya suara tambahan • Monitor respirasi dan status 2 • bser&asi adanya tanda/tanda hipo&entilasi • Monitor &ital sign • Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi •
25
-. Dx Kep Kerusa Kerusakan kan &enti &entilas lasii spont spontan an berhub berhubung ungan an dengan dengan kelema kelemahan han kelela kelelahan han otot otot
pernapasan. Tuu!" +etelah dilakukan tindakan kepera-tan selama @.. pasien menunjukkan &entilasi spontan. NOC tatus Respiratory • K#$%e#$! &!'$ Kemudahan dalam bernapas • • Tidak ada pernapasan cuping hidung Tidak ada retraksi dada • Kesimetrisan ekspansi dada •
jari aringa ngan
tidak idak
eek eekti ti
berh erhubun ubung gan
deng dengan an
penu enurun runan
"b,
ketidakseimbangan ketidakseimbangan antara &entilasi dengan aliran darah.A Tuu!" +etelah dilakukan tindakan tindakan kepera-atan [email protected]usi [email protected]usi jaringan eekti. NOC +tatus perusi perusi jaringan perier perier dan cerebral cerebral • +tatus sirkulasi • K#$%e#$! &!'$ +tatus perusi jaringan perier dan cerebral • %engisian capillary reill Kekuatan pulsasi perier Harna kulit normal +uhu kulit normal Tidak ada edema +tatus sirkulasi • Tekanan darah dan nadi dalam rentang normal Tidak ada angina Tidak ada bunyi jantung tambahan Tidak ada hipotensi ortostatik Kekuatan pulsasi perier Tidak ada edema perier
26
NIC %era-atan sirkulasi • 9ek nadi perier 9ek capillary reill Baga kehangatan klien Monitor status cairan, intake dan output Monitor perdarahan Monitor status hemodinamik dan tanda &ital Monitor tanda &ital • Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan << 9atat adanya luktuasi tekanan darah Monitor tekana darah sebelum, selama dan sesudah akti&itas Monitor irama dan rekuensi jantung Monitor sianosis perier Monitor status neurologi • Monitor ukuran, bentuk , kesimetrisan kesimetrisan dan reaksi pupil Monitor tingkat kesadaran Monitor tingkat orientasi Monitor C9+ Monitor tanda &ital
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN PRE EKLAMPSIA BERAT DAN EKLAMPSIA
A. PENG PENGER ERT TIAN IAN
27
%re eklamp eklampsia sia dan eklamp eklampsia sia merup merupaka akan n kesatu kesatuan an penya penyakit kit yang yang langsu langsung ng disebabkan oleh kehamilan, -alaupun belum jelas bagaimana hal itu terjadi. 4klampsia merupakan peningkatan yang lebih berat dan berbahaya dari pre eklampsia dengan tambahan gejala * gejala tertentu. %re eklamp eklampsia sia adalah adalah peny penyakit dengan dengan tanda/ tanda/ tanda tanda hiper hiperten tensi, si, udema udema dan proteinuria yang timbul karena kehamilan. %enyakit ini umumnya terjadi dalam tri-ulan III kehamilan. %re eklampsia paling sering terjadi pada primi gra&id dan kalau timbul pada multi gra&id biasanya biasanya ada aktor predisposisi seperti seperti hipertensi,DM atau kehamilan kehamilan ganda. 4klampsia 4klampsia adalah penyakit penyakit dengan dengan kejang kejang dan coma pada -anita hamil atau dalam nias dengan tanda/tanda pre eklampsia.Tergantung eklampsia.Tergantung dari saat timbulnya, dibedakan eklampsia gra&idarum, eklampsia intra partum dan eklampsia post partum. Kebanyakan terjadi terjadi pada eklampsia eklampsia gra&idaru gra&idarum. m. Bika terjadi eklampsia eklampsia post partum maka maka timbul timbul dalam 23 jam setelah partus. B. TANDA NDA DAN DAN GEJA GEJALA LA %re eklampsia ditandai dengan trias hipertensi, edema dan proteinuria. %ada pre
eklampsia ringan tidak disertai gejala/gejala subyekti, sedangkan pada eklampsia berat disertai gejala/gejala subyekti subyekti beserta sakit kepala di daerah rontal, skotoma, dilopia, dilopia, penglihatan kabur, kabur, nyeri di daerah daerah epigastrium, mual atau muntah/muntah. muntah/muntah. +erangan kejang pada eklampsia dibagi dalam 3 tingkat yaitu : 1. Ting Tingka katt a-a a-all # aur auraa $ 6erlangsung kira/kira !' menit. Mata pasien terbuka tanpa melihat , kelopak mata bergetar, demikian pula tangannya tangannya dan diputar lebih dari !' menit. menit. 2. Tingkat Tingkat kekejanga kekejangan n tonik, tonik, berlan berlangsung gsung lebih lebih dari dari !' !' menit. menit. +eluruh otot menjadi kaku, -ajah kelihatan kaku, tangan menggenggam dan kaki membengkok ke dalam. %ernapasan mulai berhenti, muka mulai sianosis , lidah dapat tergigit. !. Tingkat Tingkat kejang kejang klonik, klonik, berlangsu berlangsung ng 1 * 2 jam. +pasmus tonik menghilang, sering otot berkontraksi dan berulang/ulang dalam tempo yang cepat. 6ola mata menonjol, menonjol, dari mulut keluar ludah yang yang berbusa, muka menunjukkkan kongesti dan sianosis. %asien menjadi tak sadar, kejang klonik ini dapat demikian hebat hingga pasien dapat terjatuh dari tempat tidur. 3. Tingkat gkat koma oma ama ketidaksadaran tidak selalu sama, secara perlahan/lahan pasien menjadi sadar lagi, akan tetapi dapat terjadi pula bah-a sebelum itu timbul serangan baru yang berulang sehingga pasien pasien tetap dalam koma. +elama serangan serangan tekanan darah naik, nadi cepat dan suhu tubuh naik sampai 3' derajat celcius.
28
C. PATOFISIOLOGI %erubahan pokok yang didapatkan pada pre eklampsia adalah spasmus pembuluh
darah disertai dengan retensi garam dan air. 6ila dianggap bah-a spasmus arteriola ditemukan diseluruh tubuh, maka mudah dimengerti bah-a tekanan darah yang naik tampaknya merupakan usaha mengatasi tekanan tahanan perier agar oksigenasi jaringan dapat dicukupi, kenaikan berat badan dan edema yang disebabkan penimbunan cairan yang berlebihan dalam ruang interstitial. "al ini belum diketahui sebabnya mungkin berhubungan dengan terjadinya retensi garam dan air. %roteinuria diperkirakan disebabkan oleh spasmus arteriole sehingga menyebabkan perubahan pada glomerulus. - %erubahan pada plasenta dan uterus Menurunnya aliran darah ke plasenta mengakibatkan gangguan perusi plasenta. %ada hipertensi yang agak lama pertumbuhan janin terganggu, pada hipertensi yang lebih pendek bisa terjadi ga-at janin sampai kematiannya karena kekurangan oksigenasi. Kenaikan tonus uterus dan kepekaan terhadap perangsangan sering didapatkan pada
-
pre eklampsia dan eklampsia, sehingga mudah terjadi partus prematurus. %erubahan pada ginjal liran darah ke ginjal yang penting adalah dalam hubungannya dengan proteinuria dan
retensi garam dan air. %enurunan iltrasi natrium melalui glomerulus, yang
menyebabkan retensi garam dan dengan demikian juga terjadi retensi air. "al ini menyebabkan dieresis turun, pada keadaan lanjut dapat terjadi oliguria atau anuria.
-
%erubahan pada retina Tampak edema retina, spasmus setempat atau menyeluruh pada satu atau beberapa
-
arteri, jarang terlihat perdarahan atau eksudat. %erubahan pada paru/paru 4dema paru/paru merupakan sebab utama kematian pasien pre eklampsia dan
-
eklampsia.Komplikasi ini biasanya disebabkan oleh decompensasi kordis kiri. %erubahan pada otak Metabolisme air dan eklektrolit "emokonsentrasi yang menyertai pre eklampsia dan eklampsia tidak dapat diketahui sebabnya. Di sini terjadi pergeseran cairan dari ruang intra&askuler ke ruang interstitial, kejadian ini diikuti oleh kenaikan hematokrit, peningkatan protein serum dan sering bertambahnya edema menyebabkan &olume darah berkurang, &iskositas darah naik dan -aktu peredaran darah jadi lebih lama. Karena itu aliran darah ke jaringan diberbagai bagian tubuh berkurang dengan akibat hypo(ia. Dengan perbaikan keadaan , hemokonsentrasi berkurang, sehingga turunnya hematokrit dapat dipakai sebagai ukuran tentang perbaikan keadaan penyakit dan tentang berhasilnya pengobatan. 4lektrolit,kristaloid dan protein serum tidak menunjukkan perubahan
29
yang nyata. Konsentrasi K, )a dan kalsium dan lorida dalam serum biasanya dalam batas normal . Cula darah , bicarbonat dan p" pun normal.%ada eklampsia , kejang/ kejang dapat kenyebabkan kadar gula darah naik untuk sementara. sidum laktikum dan asam organic lain naik sehingga natrium dilepaskan untuk dapat bereaksi dengan asam karbonik menjadi bicarbonas natrikus. Dengan demikian cadangan alkali dapat pulih kembali. Kadar kreatinin dan ureum tidak naik, kecuali bila terjadi oliguria. %rotein serum total, perbandingan albumin/globulin dengan tekanan osmotik plasma turun pada pre eklampsia. Kecuali pada penyakit berat
yang berat dengan
hemokonsentrasi. %ada kehamilan cukup bulan kadar ibrinogen naik dengan nyata. Kadar tersebut lebih naik lagi pada pre eklampsia. Haktu pembebasan lebih pendek dan kadang/kadang ditemukan kurang dari satu menit pada eklampsia.
Diagnosis - %re eklampsi ringan : ebih dari 13'=' mm"g dan 18'11' mm"g Tekanan darah : Kurang dari grltr dalam 23 jam %roteinuria : okalgeneral 4dema - %re eklampsi berat, jika terdapat satu atau lebih dari tanda : Tekanan darah : +istolik E 18' mm"g Diastolik E 11' mm"g atau kenaikan sistolik E0'
mm"g : E grltr23 jam atau : L '' ml23 jam
%roteinuria liguri 4dema yang massi Cangguan &isus dan serebral )yeri epigastriumnyeri k-adran atas abdomenmuntah/muntah 4dema pulmonum dan cyanosis Terdapat komplikasi I;C< Terdapat "4% syndrome # "emolisis 4le&ated 4nymes and o- %latelete $
Komplikasi yang mungkin terjadi meliputi : - "4% syndrome # "emolisis 4le&ated 4nymes and o- %latelete $ - edema paru - MD+ - %erdarahan cerebral - Cagal jantung - borsi plasenta. D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
30
1.
aboratorium : darah lengkap, ureum kreatinin, elektrolit, %TT, %TT, 9loting time,
6looding time, +CT, +C%T, CD #jika diperlukan $. 2.
E. MANAJEMEN THERAPI %rinsip penatalaksanaan adalah : 1. Mempertahankan perusi plasenta dengan -aktu kelahiran yang tepat 2. %engontrolan tekanan darah !. %encegahan komplikasi
%enatalaksanaan medis meliputi : 1. Therapi anti hipertensi untuk mencegah komplikasi yaitu perdarahan serebral, gagal jantung, aborsi plasenta dengan pemberian therapy antara lain : %ropanolol, niedipine, nitrogliserin//// a-al untuk menurunkan sistolik 2' * !' mm"g, diastolic 1' * 1 mm"g. 2. Therapi anti kejang a. Mg+3 # loading dose a-al 3 * 0 gr dalam 2' menit, dosis maintenance continous lebih kurang 1 grjam $. b. %henitoin c. Diaepam #jika sangat diperlukan $ !. Keseimbangan cairan %enatalaksanaan kepera-atan meliputi : 1. %osisi sebelum melahirkan lateral decubitus position. 2. Monitor bunyi jantung janin. !. Monitoring tekanan darah tiap jam atau tiap 3 jam. 3. Monitor nadi tiap jam atau 3 jam. . Monitor urinalisa, intake output serta balance cairan tiap hari. 0. %emasangan do-er catheter. 8. Monitor laboratorium # tersebut di atas $ tiap hari. 7. Monitoring 4KC, 9%, +p2 terutama jika pemberian therapy phenitoin dan Mg+3. =. Kolaburasi untuk pemberian obat sedasi, anti hipertensi, epidural analgesia, dll. 1'. Kolaburasi untuk partus dengan -aktu yang tepat.
F. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. %enurunan cardiac output 2. Kelebihan &olume cairan !. Cangguan pertukaran gas 3. %erusi jaringan tidak eekti . Deisit sel care 0.
31
G. INTERVENSI KEPERAWATAN 1. Dx Kep %enurunan cardiac output berhubungan dengan gangguan irama jantung, stroke
&olume, pre load dan aterload, kontraktilitas jantung DO < DS ritmia, takikardi, bradikardi • %alpitasi, oedema • Kelelahan • %eningkatan penurunan B% • Distensi &ena jugularis • Kulit dingin dan lembab • %enurunan denyut nadi perier • liguriaN Kapilary reill lambat • )aas pendeksesak naas • %erubahan -arna kulit • 6atuk, bunyi jantung +!+3 • Kecemasan • NOC : %ompa jantung eekti Kriteria : Tekanan darah dalam batas normal #dbn$ )adi dbn 9ardia( indek dbn Toleransi akti&itas dbn ;kuran jantung dbn Harna kulit dbn Tidak terjadi disritmia Tidak ada suara jantung yang abnormal Tidak terdapat angina Tidak terdapat edema perier, edema pulmo Tidak terdapat mual NIC "ardiac "are Kegiatan : 1. Monitor tanda &ital, bunyi, rekuensi dan irama jantung 2. Monitor parameter hemodinamik dan perusi perier !. 9atat urine output 3. %antau 49C 12 lead . Jasilitasi bedrest dan lingkungan yang tenang 0. %osisikan supinasi dengan ele&asi kepala !' derajat dan ele&asi kaki 8. njurkan mencegah &alsa&a maneu&er 7. 6erikan makanan dalan komposisi lunak =. 6erikan oksigenasi dan medikasi *. Dx Kep
32
Kelebihan &olume cairan berhubungan dengan berkurangnya curah jantung, hipertensi pulmonal, mekanisme pengaturan melemah, asupan cairan berlebihan. DO < DS 6erat badan meningkat pada -aktu yang singkat • supan berlebihan disbanding output • Distensi &ena jugularis • %erubahan pada pola naas, dyspnoesesak naas, orthopnoe, suara naas • • •
abnormal #rales atau crakles$, pleural euse liguria, aotemia %erubahan status mental, kegelisahan, kecemasan
NOC Ke'e$32!"5!" =!$#!" Kriteria : Tekanan darah dalam batas normal #dbn$ • •
: Me"ee3e" =!$#!" Kegiatan : 1. %ertahankan cairan intake dan output yang akurat 2. %asang urine kateter bila diperlukan !. Monitor status hidrasi #kelembaban mukosa, nadi adekuat, tekanan darah NIC
orthostatic$ 3. Monitor status nutrisi . 6erikan diuretic sesuai instruksi 0. 6erikan therapy intra &ena
M4"$%4# =!$#!" Kegiatan : 1. Tentukan ri-ayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi 2. Tentukan kemungkinan actor resiko dari ketidakseimbangan cairan !. Monitor berat badan
33
3. . 0. 8.
Monitor serum dan elektrolit Monitor 6% , "< dan << 9atat secara akurat intake dan output Monitor tanda dan gejala dari oedema
+. Dx Kep Cangguan pertukaran gas berhubungan dengan : Ketidakseimbangan perusi &entilasi %erubahan membrane kapiler al&eolar DS : +akit kepala ketika bangun • Dyspnoe • • Cangguan penglihatan DO : %enurunan 92 • • Takikardi "iperkapnea • Keletihan • "iperkarbi •
NOC : Respiratorystatus : $as e3change Keseimbangan asam basa , elektrolit Vital sign status K#$%e#$! : • Mendemonstrasikan peningkatan &entilasi dan oksigenasi yang adekuat Memelihara kebersihan paru/paru dan bebas dari tanda/tanda distress pernapasan • Mendemonstrasikan batuk eekti • Tanda/tanda &ital dbn • • +tatus neurologis dbn NIC • Me"ee3e" !!" "!7!' Kegiatan : 1. 6uka jalan naas dengan tekhnik chin lit atau ja- thrust 2. 6erikan posisi &entilasi ma(imal !. Identiikasi perlunya intubasi 3. %asang nasopharyngeal bila perlu . Keluarkan secret dengan suction 0. uskultasi suara naas, catat area penurunan &entilasi 8. Kolaburasi bronchodilator 7. Kolaburasi nebulier =. Monitor status respirasi dan oksigenasi Me"ee3e" !'!3 2!'! Kegiatan : 1. %ertahankan jalur intra&ena •
34
2. !. 3. . 0. 8. 7. =.
%ertahankan kepatenan jalan naas Monitor status hemodinamik Monitor kehilangan bikarbonat 6erikan &entilasi yang adekuat Monitor tanda gagal naas Monitor kepatenan respirasi 6eri oksigen Monitor keseimbangan elektrolit
-. Dx Kep %erusi jaringan tidak eekti berhubungan dengan penurunan "b, ketidakseimbangan
&entilasi dengan aliran darah. NOC • J!#$"5!" S%!%u' pe#7u'$ pe#$7e# 6!" =e#e2#! Kriteria : %engisisn kapilary reill Kekuatan pulsasi perier distal Kekuatan pulsasi perier proksimal Harna kulit normal Tidak ada edema perier Tidak ada nyeri pada ekstremitas S%!%u' '$#8u!'$ Kriteria : Tekanan darah dbn Kekuatan nadi dbn
NIC Pe#!:!%!" '$#8u!'$ • Kegiatan : 1. 9ek nadi perier 2. 9atat -arna kulit dan temperature !. 9ek 9apilary reill 3. %osisikan ele&asi ekstremitas yang edema, pastikan tidak ada tekanan di tumit . Monitor perdarahan 0. Monitor status hemodinamik , neurologis dan tanda &ital 8. Monitor status cairan, input dan output •
M4"$%4# %!"6! $%!
35
Kegiatan: 1. Monitor TD, "< dan << 2. 9atat adanya luktuasi tekanan darah !. Monitor tekanan darah saat berbaring, duduk dan berdiri 3. ;kur tekanan darah pada kedua lengan dan bandingkan . Monitor irama dan rekuensi jantung 0. Monitor bunyi jantung 8. Monitor suara pernapasan /. Dx Kep Deisit pera-atan diri #toileting, eeding, dressing, hygiene $ berhubungan dengan : Cangguan perceptual dan kognisi • • %enurunan atau kurangnya moti&asi "ambatan lingkungan • Kerusakan musculoskeletal • Kerusakan neuromuscular • • )yeri Kerusakan persepsi kogniti • Kecemasan, kelemahan dan kelelahan • DO Ketidakmampuan untuk mandi, berpakaian, makan dan toileting
)9 : Se7 C!#e A=%$$% 47 D!$ L$$"5 (ADL) Kriteria : Klien terbebas dari bau badan Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan D Dapat melakukan D dengan bantuan O
A=%$$% T4e#!"=e Kriteria : +aturasi oksigen dalam rentang yang diharapkan Denyut jantung D<" Jrekuensi pernapasan D<" Tekanan darah sistolik D<" sebagai respon terhadap akti&itasaporan
penampilan akti&itas sehari/hari NIC Pe#'4"! H5$e"e Kegiatan : 1. Monitor kondisi umum klien 2. Mandikan klien setiap hari atau sesuai indikasi !. 6antu klien mengenakan pakaian yang layak 3. Baga agar rambut tetap bersih . %asang alat penampung urin 0. 6erikan pera-atan kateter yang tepat
36
Se7 =!#e !''$'%e" Kegiatan : 1. Monitor kemampuan klien untuk pera-atan diri yang mandiri 2. Monitor kebutuhan klien untuk alat/alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian ,
berhias , toileting dan makan !. Dorong klien 7untuk melakukan akti&itas sehari/hari yang normal sesuai mkemampuan yang dimiliki 3. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu untuk melakukannya . 6erikan akti&itas rutin sehari/hari sesuai kemampuan
. Dx Kep
•
respon inlamasi$ %ertahanan primer tidak adekuat #kerusakan kulit, trauma jaringan, gangguan peristaltik$ %enyakit kronik
NOC Immune tatus • • !nowledge Infection "ontrol • Risk "ontrol Kriteria : • Klien bebas dari tanda dan gejala ineksi Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya ineksi • Bumlah lekosit D6) • Menunjukkan perilaku hidup sehat • • +tatus imun, gastrointestinal, genitourinaria D6) NIC 1. %ertahankan tekhnik aseptic 2. 6atasi pengunjung !. 9uci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan 3. Cunakan baju, sarung tangan sebagai pelindung . Canti letak I perier dan dressing sesuai dengan petunjuk umum
37
0. Cunakan kateter intermitten untuk menurunkan ineksi kandung kemih 8. Tingkatkan intake nutrisi 7. 6erikan antibiotik
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN SHOCK
A. PENGERTIAN +uatu bentuk sindroma dinamik yang akibat akhirnya berupa kerusakan jaringan
sebab substrat yang diperlukan untuk metabolisme aerob pada tingkat mikroseluler dilepas dalam kecepatan yang tidak adekuat oleh aliran darah yang sangat sedikit atau dari aliran maldistribusi.# 9atdido, 1==0 $ B. TANDA DAN GEJALA Tanda dan gejala shock terlihat berbeda/beda tergantung pada tahapan shock yang dialami +ecara umum diagnose klinis shock dinyatakan bila ada : - +istolik kurang dari 7' mm"g - liguria - sidosis metabolic - %erusi jaringan jelek +edangkan di tingkat sel enomena yang ada akibat suplai oksigen yang tidak adekuat akan menjadi :
-
Metabolisme anaerob kumulasi asan laktat Mitokondria bengkak +el tak mampu menggunakan substrat untuk membuat T% Mikrosom bengkak dan membrane rupture sehingga terjadi digesti intraseluler
C. PATOFISIOLOGI S&4=8 H$p44e3$8 Menurunnya &olume intra seluler
Menurunnya &enous return Menurunnya pengisian &entrikel Menurunnya sroke &olume
38
Menurunnya cardiac output # 9 $ Tidak adekuatnya perusi jaringan S&4=8 C!#6$45e"$8 Inark miokard
perasi jantung
Trauma jantung
"ilangnya kontraksi entrikel secara eekti Iskhemi miokard
+uplay oksigen
entrikel kiri
Kebutuhan oksigen 9ardiac output
Tonus simpatis "ormon
antidiuretik %erusi koroner
angiotensin askuler sistemik
"ipoksemia
4dema paru
aldosteron
"<
Tekanan arteri Tonus &ena
/ Myocardial depression actor #MDJ$ / Tomur nekrosis actor #T)J$ / 4ndoto(in #lipopolisakarida$
39
/ %latelet aggregation actor #%J$ / "istamine
1. %engaruh secara langsung Menurunnya 4J Dilatasi &entrikel kiri bnormalitas compliance
/ Interleukin 1 atau 2 / 6eta endorphins
2. %engaruh perier asodilatasi asokontriksi gregasi leukosit Disungsi endhothelial &askuler
%engaruh kardio&askuler Maldistribusi aliran darah %roduksi asam laktat Meningkatnya campuran oksigen &ena "asil akhir %enurunan secara dalam +<
Disungsi organ ganda berat
Depresi miokard berat Kematian S&4=8 S$"6#43 De"5ue
Ineksi sekunder dengue heteroligis
Komplemen nailaktosin # 9!a,9a $ Meningkatnya histamine dalam urine 23 jam %ermeabilitas kapiler meningkat
E' > kasus shock Dalam 23/37 jam
Kebocoran plasma
"ematokrit )atrium 9airan dalam ka&um serosa
"ipo&olemia +hock noksia
sidosi
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG aboratorium : Tidak spesiik untuk masing/masing shock - aboratorium darah : "b dan "t - +hock hipo&olemik : "b , "t
40
-
nalisa gas darah : p" , %92 , %2 , +a2 +hock tahap progresi : gula darah , )a , Kalium , 6;)
, 9reatinin
,
gra&itasi urine , smolalitas urine - Kultur darah positi : pada shock septic - eukosit , Di H69 : pada shock septic - +erum enim jantung # D", 9%K, +CT $ meningkat : pada shock kardiogenik %emeriksaan penunjang lain tergantung pada kerusakan atau cederanya ,misalkan : oto rontgen, 9T +can, 4chocardiogram,dan lain/lain. E. MANAJEMEN THERAPI Jokus therapy pada semua shock adalah : - Therapi penyakit yang mendasari - Meningkatkan kadar %a2, pertahankan diatas 7' mm"g - Meningkatkan perusi jaringan , tidak ada sianosis, akral hangat, heart rate dalam batas normal. 1. %enatalaksanaan secara umum ♦ %ertahankan oksigenasi # %a2 di atas 7' mm"g dalam 3/0 jam $ resusitasi cairan atau obat &asoakti ♦ %erbaiki &olume intra&askuler ♦ %ertahankan lingkungan metabolic yan g ideal ♦ %ertahankan cardiac output # 9 $ , M% dan perusi morgan adekuat ♦ Kaji tingkat kesadaran pasien ♦ Monitor cairan output, irama jantung dan hemodinamik ♦ bat &asoakti # sesuai instruksi dokter $ T&e#!p$ =!$#!" Therapi cairan pada shock sangat tergantung pada jenis shocknya. Bika pasien dilakukan resusitasi cairan , maka perlu : ♦ Monitor : bunyi paru dan jantung ♦ %ada pasien yang disertai 9"J, 4dema paru dyspnoe, sianosis, batuk, ronchi, ♦
♦ ♦ ♦
-heeing. Monitor : perdarahan dehidrasi, o&erload sirkulasi, jumlah platelet, %TT, %TT. %asang i& catheter no 17 9% Monitor tanda &ital tiap 1 menit Monitor urine output tiap jam
2. %enatalaksanaan shock hipo&olemik ♦ %ertahankan atau resusitasi cairan intra&askuler. Canti kehilangan cairan ♦
dengan parenteral atau &olume ekspander. Bika penyebabnya masalah bedah kolaburasi untuk re operasi atau koreksi, sedangkan jika masalahnya adalah perdarahan eksternal atasi perdarahan
♦
tersebut. Bika hipo&olemia dehidrasi # diare $
terapi diare, anti emetic,
pertahankan intake parenteral.
41
♦ ♦ ♦
%ada perdarahan banyak kolaburasi tranusi komponen darah. Monitoring hasil laboratorium. Monitoring kelebihan kekurangan cairan.
!. %enatalaksanaan shock septic ♦ Tekhnik septic pada tiap tindakan. ♦ Monitoring dan obser&asi tanda &ital secara ketat. ♦ Monitoring tanda dan gejala sepsis terutama pada luka, tempat keluar ♦ ♦ ♦
♦ ♦
masuknya alat in&asi&e. Mempertahankan intake dan output cairan dan status cairan secara umum Monitor hasil lab P kultur darah, s-ab, urine dan sputum. Mempertahankan oksigenasi dan &entilasi, jika terjadi gagal napas dilakukan intuibasi. Monitoring rontgen thora(. Kolaburasi therapy antibiotic.
3. +hock kardiogenik ♦ Kolaburasi obat inotropik # titrasikan sesuai dengan hemodinamik pasien $ ♦ Monitoring hemodinamik : Tekana darah, "<, 9, 9ardiak indeks #9I$, ♦
%9H%, dll. Monitor CD, +&2, +a2, dll.
F. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. %enurunan curah jantung 2. %erusi jaringan tidak eekti !. Cangguan pertukaran gas 3. Kelebihan &olume cairan . Intoleransi akti&itas 0. 9emas
G. INTERVENSI KEPERAWATAN 1. Dx Kep : %enurunan curah jantung berhubungan dengan gangguan irama jantung, stroke
&olume, preload dan ater load,kontraktilitas jantung. : Tuu!" +etelah dilakukan tindakan kepera-atan selama @@ tidak terjadi penurunan curah jantung. : NOC %ompa jantung eekti • Kriteria hasil: Tekana darah dan nadi dalam batas normal •
42
• • • • • • • • •
"ardiac inde3 dalam batas normal Toleransi akti&itas dalam batas normal ;kuran jantung dalam batas normal Harna kulit dalam batas normal Tidak terjadi disritmia Tidak ada suara jantung yang abnormal Tidak terdapat angina Tidak terdapat edema perier dan edema paru Tidak terdapat mual
NIC : "ardiac "are • Monitor tanda &ital, bunyi, rekuensi dan irama jantung Monitor parameter hemodinamik dan perusi 9atat urine output %antau 49C 12 lead Jasilitasi bedrest dan lingkungan yang %osisikan supinasi dengan ele&asi Kepala !' derajat dan ele&asi kaki njurkan mencegah &alsa&a maneu&er 6erikan makanan dalam komposisi lunak 6erikan oksigenasi dan medikasi *. Dx Kep %erusi jaringan tidak eekti berhubungan dengan penurunan "b,
ketidakseimbangan &entilasi dengan aliran darah. NOC +tatus perusi jaringan perier dan cerebral Kriteria : Pe"5$'$!" 8!p$!# #e7$ Kekuatan pulsasi perier distal o Harna kulit normal o +uhu kulit hangat Tidak ada edema perier o o Tidak ada nyeri pada ekstremitas
S%!%u' 6$#8u!'$ Kriteria : Tekanan darah dalam batas normal o Kekuatan nadi dalam batas normal o Tidak ada bunyi jantung tambahan o Tidak ada angina o Tidak ada hipotensi orthostatic o o Tidak ada suara naas tambahan Tidak ada nyeri pada ekstremitas o NIC
43
1. %era-atan sirkulasi Kegiatan : o 9ek nadi perier o 9atat -arna kulit dan temperature o 9ek kapilary reill o 9atat prosentase edema terutama di ekstremitas o Monitor status cairan, masukan dan keluaran o Monitor perdarahan o Monitor status hemodinamik, neurologis dan tanda &ital 2. Monitor tanda &ital Kegiatan : Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan << o 9atat adanya luktuasi tekanan darah o Monitor tekanan darah saat berbaring, duduk dan berdiri o ;kur tekanan darah pada kedua lengan o !. Monitor status neurologi Kegiatan : Monitor ukuran, bentuk, kesimetrisan dan reaksi pupil o Monitor tingkat kesadaran o Monitor tingkat orientasi o Monitor C9+ o Monitor tanda &ital o Monitor respon terhadap pengobatan o
+. Dx Kep : Cangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perusi
&entilasi,perubahan membrane kapiler al&eolar DS +akit kepala ketika bangun o o Dyspnoe Cangguan penglihatan o DO %enurunan 92 o Takikardi o "iperkapnea o Keletihan o o Iritabilitas "ipo(ia o NOC
44
o o o
o o o
Mendemonstrasikan peningkatan &entilasi dan oksigenasi yang adekuat Memelihara kebersihan paru/paru dan bebas dari tanda tanda distress Mendemonstrasikan batuk eekti dan suara naas yang bersih, tidak ada sianosis Tanda *tanda &ital dalam rentang normal CD dalam batas normal +tatus neurologis dalam batas normal
NIC 1. Manajemen jalan naas Kegiatan : 6uka jalan naas dengan tekhnik chin lit atau ja- thrust o 6eri posisi &entilasi ma(imal o Identiikasi perlunya intubasi o %asang nasopharyngeal bila perlu o Keluarkan secret dengan suction o o ukultasi suara pernapasan Kolaburasi bronchodilator o
2. Manajemen asam basa Kegiatan : o %ertahankan jalur intra &ena %ertahankan kepatenan jalan naas o Monitor CD dan elektrolit o o Monitor status hemodinamik Monitor tanda gagal naas o 6eri oksigen o -. Dx Kep : Kelebihan &olume cairan berhubungan dengan berkurangnya curah jantung,
hipertensi pulmonal, mekanisme pengaturan melemah, asupan cairan berlebihan DS < DO : o 6erat badan meningkat dalam -aktu yang singkat supan berlebihan disbanding
o o o
o o
output Distensi &ena jugularis %erubahan pada pola naas Dyspnoesesak naas, orthopnoe, suara naas abnormal #
NOC Ke'e$32!"5!" =!$#!" Kriteria : Tekanan darah dalam batas normal o
45
Keseimbangan intake dan output dalam 23 jam Tidak ada suara naas tambahan o Tidak ada edema perier o Ke'e$32!"5!" ee8%#4$%
tekanan ndarah orthostatic$ jika diperlukan Monitor status hemodinamik o Monitor &ital sign o Monitor masukan makanan cairan dan hitung intake kalori harian o 6erikan cairan o Monitor status nutrisi o 2. Monitor cairan Kegiatan : o Tentukan ri-ayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi Tentukan kemungkinan actor resiko darimketidakseimbangan cairan o Monitor berat badan Monitor serum dan elektrolit urine o Monitor 6%, "< dan << o Monitor tekanan darah orthostatic dan perubahan irama jantung o Monitor membrane mukosa dan turgor kulit serta rasa haus, o Monitor tanda dan gejala dari oedema o /. Dx Kep: Intoleransi akti&itas berhubungan dengan : Tirah baring atau immobilisasi o Kelemahan menyeluruh o Ketidakseimbangan antara suplay oksigen dengan kebutuhan o Caya hidup yang dipertahankan o DS Melaporkan secara &erbal adanya kelelahan atau kelemahan o danya dyspneu atau ketidaknyamanan saat berakti&itas o DO
46
o o o o o o
Istirahat dan akti&itas seimbang Tidur siang Mengetahui keterbatasan energinya Mengubah gaya hidup sesuai ntingkat energy Memelihara nutrisi yang adekuat %ersediaan energy cukup untuk berakti&itas
T4e#!"'$ !8%$$%!' Kriteria : +aturasi oksigen dalam batas normal dalam respon akti&itas o 6%, "< dan << dalam batas normal o Kecepatan berjalan o Barak berjalan o o Kekuatan D telah dilakukan o NIC T&e#!p$ !8%$$%!' Kegiatan : Menentukan penyebab toleransi akti&itas o 6erikan periode istirahat saat berakti&itas o %antau respon kardiopulmonal sebelum dan sesudah akti&itas o Minimalkaj kerja kardiopulmonal o o Tingkatkan akti&itas secara bertahap ;bah posisi pasien secara perlahan dan monitor gejala intoleransi akti&itas o Monitor intake dan nutrisi untuk memastikan kecukupan sumber energy o jarkan pasien tekhnik mengontrol pernapasan saat akti&itas o . Dx Kep
o o o
respon inlamasi $ %enyakit kronik Malnutrisi %ertahanan primer tidak adekuat
NOC Immune tatus !nowledge : Infection "ontrol
47
Risk "ontrol Kriteria : Klien bebas dari tanda dan gejala ineksi o o Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya ineksi Bumlah lekosit dalam batas normal o Menunjukkan perilaku hidup sehat o o +tatus imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam batas normal NIC %ertahankan tekhnik aseptic o 6atasi pengunjung bila perlu o 9uci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kepera-atan o Cunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung o Canti letak intra &ena perier dan dressing sesuai petunjuk umum o Cunakan kateter intermitten untuk menurunkan ineksi kandung kencing o o Tingkatkan intake nutrisi 6erikan therapy : ntibiotik :@@@ o Monitor tanda dan gejala ineksi sistemik dan local • %ertahankan tekhnik isolasi • Inspeksi kulit dan membrane mukosa terhadap kemerahan, panas , drainase • Monitor adanya luka • Dorong masukan cairan • Dorong istirahat • jarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala ineksi • Kaji suhu badan •
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN DECOMPENSASI CORDIS
A. PENGERTIAN
Cagal jantung terjadi bila abnormalitas ungsi jantung menyebabkan kegagalan memompa darah dalam jumlah yang cukup untuk kebutuhan metabolisme, atau mempertahankan curah jantung hanya dengan peningkatan tekanan pengisian. +ecara klinis ditandai dengan sesak napas, intoleransi kerja, retensi cairan, dan daya tahan hidup yang buruk. # ,c!el-ie, 2''2$. 48
B. PATOFISIOLOGI
Menurut 6arbara #1==0$, cardiac output yang tidak adekuat memicu beberapa respon kompensasi yang berusaha untuk mempertahankan erusi organ/organ tubuh yang &ital.
respon
berdampak
pada
cardiac
output,
namun
selanjutnya
meningkatkan kebutuhan oksigen untuk myocardium, meregangkan serabut/ serabut myocardium diba-ah garis kemampuan kontraksi. 6ila orang tidak berada dalam status kekurangan cairan untuk memulai peningkatan &olume &entrikel dapat mempercepat preload dan kegagalan komponen/komponen. K!'$7$8!'$ 5!5! !"%u"5
Cagal jantung menurut New 4ork Heart Assocition
terbagi atas empat kelas
ungsional yaitu: a.
Timbul gejala sesak pada aktiitas isik yang berat
b.
Timbul gejala sesak pada aktiitas sedang
c.
Timbul gejala sesak pada aktiitas ringan
d.
Timbul gejala sesak pada aktiitas sangat ringan
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. %enurunan cardiac output b.d perubahan isi sekuncup #perubahan preload, perubahan aterload, perubahan kontraktilitas$ 2. Kelebihan &olume cairan b.d mekanisme pengaturan melemah !. Kerusakan pertukaran gas b.d perubahan membran kapiler al&eoli 3. %ola napas tidak eekti b.d. kelelahan otot pernapasan
49
.
D. RENCANA KEPERAWATAN
1. %enurunan cardiac output b.d perubahan isi sekuncup #perubahan preload, aterload, perubahan kontraktilitas$. )9 :
"ardiac #ump 'ffecti-enes
Tekanan darah dalam batas yang diharapkan "eart rate dalam batas yang diharapkan Indeks jantung dalam batas yang diharapkan kti&itas toleran )adi perier kuat ;kuran jantung normal Harna kulit B% tidak tampak Tidak terdapat disritmia Tidak terdapat suara jantung abnormal Tidak terdapat angina Tidak terdapat edema perier Tidak terdapat edema paru/paru Tidak terdapat diaporesis berlebih Tidak ada mual Kelemahan ekstremitas tidak ada
Keterangan : 1.
Keluhan ekstrim
2.
Keluhan berat
!.
Keluhan sedang
3.
Keluhan ringan
.
Tidak ada keluhan
)I9
:
"ardiac care
4&aluasi adanya nyeri dada # intensitas,lokasi, durasi$
50
9atat adanya disritmia jantung 9atat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput Monitor status kardio&askuler Monitor status pernaasan yang menandakan gagal jantung Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perusi Monitor balance cairan Monitor adanya perubahan tekanan darah Monitor respon pasien terhadap eek pengobatan antiaritmia tur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan Monitor toleransi akti&itas pasien Monitor adanya dyspneu, atigue, tekipneu dan ortopneu njurkan untuk menurunkan stress
2.
Fluid balance
Tekanan darah dalam batas yang diharapkan
Keterangan : 1.
Keluhan ekstrim
2.
Keluhan berat
!.
Keluhan sedang
3.
Keluhan ringan
.
Tidak ada keluhan
51
)I9
:
Jluid monitoring
Tentukan ri-ayat jumlah dan tipe intake cairan dan elimina+i Tentukan kemungkinan aktor resiko dari ketidak seimbangan cairan #"ipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disungsi hati, dll $ Monitor berat badan Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas urine Monitor 6%L"<, dan << Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung Monitor parameter hemodinamik inasi 9atat secara akutar intake dan output Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa haus Monitor adanya distensi leher, ronchi, oedem perier dan penambahan 66 Monitor tanda dan gejala dari odema 6eri cairan sesuai keperluan 6eri obat yang dapat meningkatkan output urin akukan hemodialisis bila perlu dan catat respons pasien
!. Kerusakan pertukaran gas b.d perubahan membran kapiler al&eoli )9
:
Respiratory tatus : Ventilation
+tatus mental dalam rentang yang diharapkan
Kemudahan dalam bernapas
Dispnea saat istirahat tidak ada
Dispnea saat akti&itas tidak ada
Tidak terdapat kelemahan
+ianosis tidak ada
+omnolen tidak ada
%a2 dalam batas normal
%a92 dalam batas normal
%h arteri dalam batas normal
+aturasi oksigen daPlam batas normal
4T #end tidal$ 92 dalam rentang yang diharapkan
Joto toraks dalam rentang yang diharapkan
%erusi/&entilasi seimbang
52
Keterangan : 1.
Keluhan ekstrim
2.
Keluhan berat
!.
Keluhan sedang
3.
Keluhan ringan
.
Tidak ada keluhan
)I9
:
Airway management
6uka jalan naas, guanakan teknik chin lit atau ja- thrust bila perlu
%osisikan pasien untuk memaksimalkan &entilasi
Identiikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan naas buatan
%asang mayo bila perlu
akukan isioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
uskultasi suara naas, catat adanya suara tambahan
akukan suction pada mayo
6erikan bronkodilator bial perlu
6arikan pelembab udara
tur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status 2
3. %ola napas tidak eekti b.d. kelelahan otot pernapasan )9
:
Respiratory status : Ventilation
Jrekuensi pernaasan sesuai yang diharapkan
Irama naas sesuai yang diharapkan
Kedalaman inspirasi
4kspansi dada simetris
53
6ernaas mudah
%engeluaran sputum pada jalan naas
6ersuara secara adekuat
4kspulsi udara
Tidak didapatkan penggunaan otot2 tambahan
Tidak didapatkan kontraksi dada
Tidak didapatkan suara naas tambahan
Tidak didapatkan pernaasan pursed lips
Tidak didapatkan dyspnea saat istirahat
Tidak didapatkan dyspnea
Tidak didapatkan orthopnea
Tidak didapatkan naas pendek
Tidak didapatkan remitus taktil
%erkusi suara sesuai yang diharapkan
uskultasi suara naas sesuai yang diharapkan
uskultasi &okal sesuai yang diharapkan
6ronchopony sesuai yang diharapkan
4gophony sesuai yang diharapkan
Hhispered pectorilogy sesuai yang diharapkan
Tidal &olume sesuai yang diharapkan
Kapasitas &ital sesuai yang diharapkan
Tes ungsi pulmonari sesuai yang diharapkan
(/ray dada sesuai yang diharapkan
Keterangan : 1.
Keluhan ekstrim
2.
Keluhan berat
!.
Keluhan sedang
3.
Keluhan ringan
.
Tidak ada keluhan
54
)I9
:
Airway management
6uka jalan naas, guanakan teknik chin lit atau ja- thrust bila perlu
%osisikan pasien untuk memaksimalkan &entilasi
Identiikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan naas buatan
%asang mayo bila perlu
akukan isioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
uskultasi suara naas, catat adanya suara tambahan
akukan suction pada mayo
6erikan bronkodilator bial perlu
6erikan pelembab udara
tur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status 2
.
:
Tissue integrity : kin and mucous membranes
Temperatur jaringan sesuai yang diharapkan
+ensasi sesuai yang diharapkan
4lastisitas sesuai yang diharapkan
"idrasi sesuai yang diharapkan
%igmentasi sesuai yang diharapkan
%erspirasi sesuai yang diharapkan
Harna sesuai yang diharapkan
Teksture sesuai yang diharapkan
Ketebalan sesuai yang diharapkan
6ebas lesi jaringan
%erusi jaringan
%ertumbuhan rambut pada kulit
55
Kulit intact
Keterangan : 1.
Keluhan ekstrim
2.
Keluhan berat
!.
Keluhan sedang
3.
Keluhan ringan
.
Tidak ada keluhan
)I9
:
#ressure management
njurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
"indari kerutan padaa tempat tidur
Baga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Mobilisasi pasien #ubah posisi pasien$ setiap dua jam sekali
Monitor kulit akan adanya kemerahan
leskan lotion atau minyakbaby oil pada derah yang tertekan
Monitor akti&itas dan mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi pasien
Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
0. %erubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan dan mengabsorpsi at/at gii berhubungan dengan actor biologis )9
:
Nutritional tatus
Intake at gii #nutrien$
Intake makanan dan cairan
4nergi
Masa tubuh
6erat badan
;kuran kebutuhan nutrisi secara biokimia
Keterangan :
56
1.
Keluhan ekstrim
2.
Keluhan berat
!.
Keluhan sedang
3.
Keluhan ringan
.
Tidak ada keluhan
)I9
:
Nutritional ,anagement 5,ana6emen nutrisi 7
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gii untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
njurkan pasien untuk meningkatkan intake Je
njurkan pasien untuk meningkatkan protein dan &itamin 9
6erikan substansi gula
akinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
6erikan makanan yang terpilih # sudah dikonsultasikan dengan ahli gii$
jarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
6erikan inormasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
8. Intoleransi aktiitas b.d ketidakseiumbangan antara suplai oksigen dan kebutuhan )9
:
Acti-ity tolerance
+aturasi oksigen dalam rentang yang diharapkan saat berakti&itas
"< dalam rentang yang diharapkan saat berakti&itas
<< dalam rentang yang diharapkan saat berakti&itas
Tekanan darah sistol dalam rentang yang diharapkan saat berakti&itas
Tekanan darah diastole dalam rentang yang diharapkan saat berakti&itas
4KC dalam batas normal
Harna kulit
;paya pernapasan pada respon terhadap akti&itas
57
angkah berjalan
Barak berjalan
+aat menaiki tangga toleran
Kuat
aporan D
Kemampuan bicara saat latihan
)I9
:
'nergy management
bser&asi adanya pembatasan klien dalam melakukan akti&itas
Dorong klien untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan
Kaji adanya aktor yang menyebabkan kelelahan
Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
Monitor klien akan adanya kelelahan isik dan emosi secara berlebihan
Monitor respon kardio&askuler terhadap akti&itas
Monitor pola tidur dan lamanya tidur atau istirahat pasien
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN GAGAL GINJAK KRONIK
A.
DEFINISI
Cagal ginjal kronis adalah suatu sindrom klinis yang disebabkan penurunan ungsi ginjal yang bersiat menahun, berlangsung progresi dan cukup lanjut, hal ini terjadi bila laju iltrasi glomerular kurang dari ' mmin. #+uyono, et al, 2''1$ Cagal ginjal kronis merupakan gangguan ungsi renal yang progresi dan irre&ersibel dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit sehingga terjadi uremia. #+melter R 6are, 2''1$
B.
ETIOLOGI
%enyebab gagak ginjal kronik cukup banyak tetapi untuk keperluan klinis dapat dibagi dalam 2 kelompok :
58
1.
#enyakit parenkim gin6al %enyakit ginjal primer : Clomeruloneritis, Mieloneritis, Cinjal polikistik, T69 ginjal %enyakit ginjal sekunder : )eritis lupus, )eropati, milordosis ginjal, %oliarteritis nodasa, +clerosis sistemik progresi, Cout, Dm
2.
#enyakit gin6al obstruktif : pembesaran prostat&%atu saluran kemih& Refluks ureter& +ecara garis besar penyebab gagal ginjal dapat dikategorikan Ineksi yang berulang dan neron yang memburuk bstruksi saluran kemih. Destruksi
pembuluh
darah
akibat
diabetes
dan
hipertensi
yang
lama
+car pada jaringan dan trauma langsung pada ginjal #%rice R Hilson, 1==3$
C.
PATOFISIOLOGI
Cagal ginjal kronis selalu berkaitan dengan penurunan progresi CJ<. +tadium gagal ginjal kronis didasarkan pada tingkat CJ<#Clomerular Jiltration
%enurunan cadangan ginjalP ang terjadi bila CJ< turun '> dari normal #penurunan ungsi ginjal$, tetapi tidak ada akumulasi sisa metabolic. )eron yang sehat mengkompensasi neron yang sudah rusak, dan penurunan kemampuan mengkonsentrasi urin, menyebabkan nocturia dan poliuri. %emeriksaan 99T 23 jam diperlukan untuk mendeteksi penurunan ungsi
2.
Insuisiensi ginjalP Terjadi apabila CJ< turun menjadi 2' * !> dari normal. )eron/neron yang tersisa sangat rentan mengalami kerusakan sendiri karena beratnya beban yang diterima. Mulai terjadi akumulai sisa metabolic dalam darah karena neron 59
yang sehat tidak mampu lagi mengkompensasi. %enurunan respon terhadap diuretic, menyebabkan oliguri, edema. Derajat insuisiensi dibagi menjadi ringan, sedang dan berat, tergantung dari CJ<, sehingga perlu pengobatan medis !.
Cagal ginjalP yang terjadi apabila CJ< kurang dari 2'> normal.
3.
%enyakit gagal ginjal stadium akhirP Terjadi bila CJ< menjadi kurang dari > dari normal. "anya sedikit neron ungsional yang tersisa. Di seluruh ginjal ditemukan jaringan parut dan atroi tubulu+. kumulasi sisa metabolic dalam jumlah banyak seperti ureum dan kreatinin dalam darah. Cinjal sudah tidak mampu mempertahankan homeostatis dan pengobatannya dengan dialisa atau penggantian ginjal. #9or-in, 1==3$ CJ< menurun
D.
Insuisiensi ginjal
%enurunan cadangan ginjal
)eron sisa dapat beban PATHWA0S
%enurunan ungsi ginjal
)eron sisa rentan mengalami kerusakan
)eron sehat tidak mampu mengkompensasi
kumulasi sisa metabolic dalam darah
)eron sehat mengkompensasi neron rusak
Konsentrasi neron menurun
%oliuri
%enurunan respon terhadap deuretik
60
liguri 4dema
E.
PERJALANAN KLINIS
%erjalanan umum gagal ginjal progresi dapat dibagi menjadi ! stadium tadium I %enurunan cadangan ginjal #aal ginjal antar 3' > / 8 >$. Tahap inilah yang paling ringan, dimana aal ginjal masih baik. %ada tahap ini penderita ini belum merasasakan gejala gejala dan pemeriksaan laboratorium aal ginjal masih dalam masih dalam batas normal. +elama tahap ini kreatinin serum dan kadar 6;) #6lood ;rea )itrogen$ dalam batas normal dan penderita asimtomatik. Cangguan ungsi ginjal mungkin hanya dapat diketahui dengan memberikan beban kerja yang berat, sepersti tes pemekatan kemih yang lama atau dengan mengadakan test CJ< yang teliti. tadium II Insuiensi ginjal #aal ginjal antar 2' > / ' >$. %ada tahap ini penderita dapat melakukan tugas tugas seperti biasa padahal daya dan konsentrasi ginja menurun. 61
%ada stadium ini pengobatan harus cepat daloam hal mengatasi kekurangan cairan, kekurangan garam, gangguan jantung dan pencegahan pemberian obat obatan yang bersiat menggnggu aal ginjal. 6ila langkah langkah ini dilakukan secepatnya dengan tepat dapat mencegah penderita masuk ketahap yang lebih berat. %ada tahap ini lebih dari 8 > jaringan yang berungsi telah rusak. Kadar 6;) baru mulai meningkat diatas batas normal. %eningkatan konsentrasi 6;) ini berbeda beda, tergantung dari kadar protein dalam diit.pada stadium ini kadar kreatinin serum mulai meningkat melebihi kadar normal. Insuiensi ginjal #aal ginjal antar 2' > / ' >$. %ada tahap ini penderita dapat melakukan tugas tugas seperti biasa padahal daya dan konsentrasi ginja menurun. %ada stadium ini pengobatan harus cepat daloam hal mengatasi kekurangan cairan, kekurangan garam, gangguan jantung dan pencegahan pemberian obat obatan yang bersiat menggnggu aal ginjal. 6ila langkah langkah ini dilakukan secepatnya dengan tepat dapat mencegah penderita masuk ketahap yang lebih berat. %ada tahap ini lebih dari 8 > jaringan yang berungsi telah rusak. Kadar 6;) baru mulai meningkat diatas batas normal. %eningkatan konsentrasi 6;) ini berbeda beda, tergantung dari kadar protein dalam diit.pada stadium ini kadar kreatinin serum mulai meningkat melebihi kadar normal. %oliuria akibat gagal ginjal biasanya lebih besar pada penyakit yang terutama menyerang tubulus, meskipun poliuria bersiat sedang dan jarang lebih dari ! liter hari. 6iasanya ditemukan anemia pada gagal ginjal dengan aal ginjal diantara > / 2 > . aal ginjal jelas sangat menurun dan timbul gejala gejala kekurangan darah, tekanan darah akan naik, , aktiitas penderita mulai terganggu. tadium III ;remi gagal ginjal #aal ginjal kurang dari 1' >$ +emua gejala sudah jelas dan penderita masuk dalam keadaan diman tak dapat melakukan tugas sehari hair sebaimana mestinya. Cejal gejal yang timbul antara lain mual, munta, nasu makan berkurang., sesak naas, pusing, sakit kepala, air kemih berkurang, kurang tidur, kejang kejang dan akhirnya terjadi penurunan kesadaran sampai koma. +tadum akhir timbul pada sekitar =' > dari massa neron telah hancur.
62
)ilai CJ< nya 1' > dari keadaan normal dan kadar kreatinin mungkin sebesar /1' ml menit atau kurang. %ada keadaan ini kreatinin serum dan kadar 6;) akan meningkat dengan sangat mencolok sebagai penurunan. %ada stadium akhir gagal ginjal, penderita mulai merasakan gejala yang cukup parah karena ginjal tidak sanggup lagi mempertahankan homeostatis caiaran dan elektrolit dalam tubuh. %enderita biasanya menjadi oliguri #pengeluaran kemih$ kurang dari '' hari karena kegagalan glomerulus meskipun proses penyakit mula mula menyerang tubulus ginjal, kompleks menyerang tubulus gijal, kompleks perubahan biokimia dan gejala gejala yang dinamakan sindrom uremik mempengaruhi setiap sistem dalam tubuh. %ada stadium akhir gagal ginjal, penderita pasti akan menggal kecuali ia mendapat pengobatan dalam bentuk transplantasi ginjal atau dialisis.
F.
MANIFESTASI KLINIK
1.
Kardio&askuler
"ipertensi, gagal jantung kongesti, udema pulmoner, perikarditis, %itting edema #kaki,tangan,sacrum$,edema
periorbital,Jriction
rub
pericardial,
%embesaran &ena leher, 2.
Dermatologi kulit
abu/abu
mengkilat,
Kulit
kering
bersisik,%ruritus,
4kimosis, Kuku tipis dan rapuh,
%ulmoner
Krekels, +putum kental dan liat, )aas dangkal, %ernaasan kussmaul, 3.
Castrointestinal nore(ia,mual,muntah,cegukan,)aas berbau ammonia,;lserasi dan perdarahan mulut, Konstipasi dan diare, %erdarahan saluran cerna,
.
)eurologi Tidak mampu konsentrasi, Kelemahan dan keletihan, Konusi perubahan tingkat kesadaran,Disorientasi,Kejang,
panas
pada
telapak
kaki,
63
%erubahan perilaku,
Muskuloskeletal Kram otot, Kekuatan otot hilang,
Kelemahan pada tungkai, Jraktur tulang, Joot drop, 0.
menore, troi testekuler, #+melter R 6are, 2''1$
G.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.
%emeriksaan aboratorium aboratorium darah :
•
6;), Kreatinin, elektrolit #)a, K, 9a, %hospat$, "ematologi #"b, trombosit, "t, eukosit$, protein, antibody #kehilangan protein dan immunoglobulin$ %emeriksaan ;rin
•
Harna, %", 6B, kekeruhan, &olume, glukosa, protein, sedimen, +DM, keton, +D%, TKK99T
2.
%emeriksaan 4KC ;ntuk melihat adanya hipertropi &entrikel kiri, tanda perikarditis, aritmia, dan gangguan elektrolit #hiperkalemi, hipokalsemia$
!.
%emeriksaan ;+C Menilai besar dan bentuk ginjal, tebal korteks ginjal, kepadatan parenkim ginjal, anatomi system pel&iokalises, ureter proksimal, kandung kemih serta prostate
3.
%emeriksaan
H.
PENATALAKSANAAN
%enatalaksanaan terhadap gagal ginjal meliputi : 1.
2.
bat/obatan
:
diuretik
untuk
meningkatkan urinasiP alumunium hidroksida untuk terapi hiperosatemiaP anti 64
hipertensi untuk terapi hipertensi serta diberi obat yang dapat menstimulasi produksi <69 seperti epoetin ala bila terjadi anemia. !.
Dialisis
3.
Transplantasi ginjal #
I.
KOMPLIKASI
Komplikasi yang mungkin timbul akibat gagal ginjal kronis antara lain : 1.
"iperkalemia
2.
%erikarditis
!.
"ipertensi
3.
nemia
.
%enyakit tulang #+melter R 6are, 2''1$
J.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
Kelebihan &olume cairan berhubungan dengan liguria dan 4dema Tujuan :
Kelebihan
&olume cairan dapat
dikurangi
yang
dibutikan
dengan
keseimbangan cairan.
Tidak ada asites dan edema perier
6erat jenis urine dalam batas normal
)9 : Keseimbangan cairan tidak akan terganggu #kelebihan$ 4&aluasi : a. 4kstrem 65
b. 6erat c. +edang d.
sumber inormasi. Tingkat pemahaman pada apa yang disampaikan misal akti&itas yang dianjurkan NOC
Menunjukkan pengetahuan : %elaksanaan akti&itas pemantauan diri Mengidenti Mengidentiikasi ikasi keperluan keperluan untuk penambahan penambahan inormasi inormasi menurut menurut penanganan penanganan yang dianjurkan. 4&aluasi 1. Tidak ada 2. Terbatas !. cukup 3. 6anyak . uas
NIC
-
Membantu pasien dalam memahami inormasi yang berhubungan dengan proses timbulnya penyakit secara khusus.
-
Menyi Menyiapka apkan n pasien pasien untuk untuk mencob mencoba a memper mempertah tahanka ankan n tingkat tingkat akti&i akti&itas tas yang yang dianjurkan.
66
DAFTAR PUSTAKA
ong, 6.9. 4ssential o medical * surgical nursing : nursing process approach. lih bahasa : ayasan ayasan I%K. 6andung: 6andun g: I%K %adjajaranP 1==0 1 ==0 #6uku asli diterbitkan tahun 1=7=$ +melt +melter er,, +.9. +.9. R 6are, 6are, 6.C. 6.C. 6runne 6runnerr and +uddart +uddarthN hNss te(tbo te(tbook ok o medica medical*s l*surg urgica icall nursing. 7th 4dition. lih bahasa : Haluyo, . Bakarta: 4C9P 2''' #6uku asli diterbitkan tahun 1==0$
67
Doengoes, M.4., Moorhouse, M.J., Ceissler, .9. )ursing care plans: Cuidelines or planning and documenting patients care. lih bahasa: Kariasa,I.M. Bakarta: 4C9P 2''' #6uku asli diterbitkan tahun 1==!$ +uyono, +, et al. 6uku ajar ilmu penyakit dalam. 4disi ketiga. Bakarta: 6alai %enerbit JK;IP 2''1
STANDAR ASUHAN KEPERAWA KEPERAWATAN TAN PASIEN DENGAN KRISIS HIPERTENSI A. PENG PENGER ERT TIAN IAN "ipertensi adalah keadaan tekanan darah yang sama atau melebihi 13' mm"g untuk
sistolik dan sama atau melebihi =' mm"g untuk diastolic pada seseorang yang tidak sedang minum obat hipertensi. Kategori normal L 12' 12' L 7' mm"g Kategori pre hipertensi hipertensi 12' * 1!= 7' * 7= mm"g mm"g Kategori hipertensi stadium I 13'/ 1= =' * == mm"g mm"g Kategori hipertensi stadium II E 10' E 1'' mm"g # menurut Boint )ational 9ommite II $ Krisis hipertensi adalah hipertensi yang memelukan penurunan tekanan darah segera karena akan mempengaruhi keadaan pasien selanjutnya.Terganggu selanjutnya.Terganggu tekanan darah ber&ariasi atau yang yang terpenting adalah cepat naiknya naiknya tekanan darah. Krisis hipertensi terbagi atas 2 yaitu : 1. "ipe "ipert rten ensi si 4mer 4merge gency ncy aitu aitu situasi dimana diperlukan penurunan tekanan darah yang segera dengan obat hipertensi parenteral karena ada kerusakan organ target akut dan progresi.
68
Tekanan darah sistolik E 21' mm"g atau tekanan diastolic E 12' mm"g dengan kerusakan minimal atau tanpa kerusakan target. 2. "ipertensi urgency aitu situasi dimana terdapat peningkatan tekanan darah yang bermakna tanpa adanya gejala yang berat atau kerusakan organ target progresidan tekanan darah perlu diturunkan beberapa jam. B. PEN0EBAB 1. 4sensial # = > $: 1'/1 > pada orag de-asa kulit putih, 2'/!' > pada orang de-asa
kulit hitam P onset 2 * tahun ri-ayat dalam keluarga. 2. $ , reno&asikular #2 > $, stenosis arteri renalis dari aterosklerosis atau dysplasia ibromuskular parenkimal #2 > $P insuisiensi ungsi ginjal * retensi )a. !. 4ndokrin #', > $ ,eokromasitoma # ',2 > $ hiperaldosteronisme primer # ',1! $ sindrom chussing #',2 > $. 3. Koartasio aorta #',2 > $ . %enggunaan estrogen # >$ pada -anita dengan pil kontrasepsi oral karena meningkatnya substansi substrat rennin dalam hepar. angkah penanganan standar Tujuan : 1. Mengidentiikasi penyebab hipertensi
2. Menilai kerusakan organ target C. Mengidentiikasi actor/aktor resiko kardio&askuler atau penyakit yang lain akan
memodiikasi terapi. D. TANDA DAN GEJALA 1. %enyakit jantung koroner 2. Cagal jantung kongesti !. Diabetes mellitus 3. Insuisiensi ginjal .
hipertensi esensial atau hipertensi maligna, eokromositoma dan eklampsia. 6iasanya tekanan darah naik dengan cepat, dengan keluhan : nyeri kepala, mual/muntah, bingung dan gejala sara okal # nistagmus, gangguan penglihatan, babinsky positi, relek asimetris, dan parese terbatas $ berlanjut menjadi stupor, koma, kejang/kejang dan akhirnya meninggal. bat yang dianjurkan : )atrium )itroprusid, Diao(ide dan Trimetapan.
69
2. Cagal Bantung Kiri kut 6iasanya terjadi pada penderita hipertensi sedang atau berat, sebagai akibat dari bertambahnya beban pada &entrikel kiri. ;dem paru akut akan membaik bila tensi telah terkontrol. bat pilihan : Trimetapan dan )atrium nitroprussid. %emberian diuretik I akan mempercepat perbaikan. !. Jeokromositoma Katekolamin dalam jumlah berlebihan yang dikeluarkan oleh tumor akan berakibat kenaikan tekanan darah. Cejala biasanya timbul mendadak : nyeri kepala, palpitasi, keringat banyak dan tremor. bat pilihan : %entolamin * 1' mg I. 3. Deseksi orta nerisma kut -alnya terjadi robekan tunika intima, sehingga timbul hematom yang meluas. 6ila terjadi rupture maka akan terjadi kematian. Cejala yang timbul biasanya adalah nyeri dada tidak khas yang menjalar ke perut dan anggota ba-ah. uskultasi : di dapatkan bising kelainan katup aorta atau cabangnya dan perbedaan tekanan darah pada kedua lengan. %engobatan dengan pembedahan, dimana sebelumnya tekanan darah diturunkan terlebih dahulu dengan obat pilihan : Trimetapan atau +odium )itroprusid. . To(emia Cra&idarum Cejala yang muncul adalah kejang/kejang dan kebingungan . bat pilihan : "idralain kemudian dilanjutkan dengan klonidin. 0. %erdarahan Intrakranial %engobatan hipertensi pada kasus ini harus dilakukan dengan hati/hati, karena penurunan tekanan yang cepat dapat menghilangkan spasme pembuluh darah, yang justru akan menambah perdarahan. %enurunan tekanan darah dilakukan sebanyak 1' * 1 > atau diastolic dipertahankan sekitar 11' * 12' mm"g. bat pilihan : Trimetapan atau "idralain.
HIPERTENSI
A. PENGERTIAN 70
Menurut WHO hipertensi aalah !ila tekanan arah le!ih ari 150 ""Hg untuk sistolik an iastolik le!ih ari 90 ""Hg. #aplan "e"!eakan hipertensi !erasarkan $enis kela"in "eliputi % &sia ' 45 tahun( pria % ikatakan hipertensi apa!ila tekanan arah ' 145)95 ""Hg( *anita% ikatakan hipertensi apa!ila tekanan arah ' 160)95 ""Hg.
. PATH!A"S k ege"uka n) !esitas / k /
"akan !an+ak gara" an
keturunan
/ /
stres "inu" !an+ak alkohol an kopi
71
hiperlipie
eru!ahan struktur pe"!uluh arah
en+e"pitan pe"!uluh
,esistensi pe"!uluh arah
Hipertensi
pene!alan tunika interna an hipertropi
sirkulasi arah ala" otot $antung tiak
/a"!ung "ual( nek( sakit perut
M.#ep%#etiaksei"!angan nutrisi kurang ari
sklerosis koroner anoksia
a.
anggu an "eta!olis"e $aringan. !. anggu an perearan arah. Hiung% perarahan( epitaksios # % erarahan
72
Otak % nark( nekrosis( iske"ia( perarahan(
Mata% perarahan( penglihatan ka!ur
M.#ep% +eri( using( sakit kepala
angguan persepsi sensori penglihatan
M.#ep % angguan perusi $aringan
M.#ep% ,isiko n$ur+
#. DIAGN$SA %EPERA!ATAN 6. 7. 8. 9.
neekti perusi $aringan sere!ral !erhu!ungan engan suplai oksigen tiak aekuat ,isiko in$ur+ !erhu!ungan engan !ioki"ia( ungsi regulasi +eri akut !erhu!ungan engan agen in$ur+ eru!ahan nutrisi kurang ari ke!utuhan tu!uh !erhu!ungan engan
D. INTER&ENSI %EPERA!ATAN 1. neekti perusi $aringan sere!ral !erhu!ungan engan suplai oksigen tiak aekuat u$uan %
etelah ilakukan tinakan kepera*atan sela"a .......... 24 $a"( iharapakan perusi $aringan sere!ral eekti
O
%
Circulation Status
ekanan arah sistol ala" rentang +ang iharapkan
ekanan arah iastole ala" !atas +ang iharapkan
ekanan nai ala" rentang +ang iharapkan
,ata-rata tekanan arah ala" rentang +ang iharapkan ekanan :ena sentral ala" rentang +ang iharapkan
Hipotensi ortostatik tiak "unul
Heart rate ala" rentang +ang iharapkan 73
uara $antung a!nor"al tiak "unul
;ngina tiak "unul
as arah ala" rentang +ang iharapkan
er!aningan O2 arteri :ena ala" rentang +ang iharapkan
uara napas ta"!ahan tiak "unul
ntake an output 24 $a" sei"!ang
erusi $aringan perier
ai perier tera!a kuat
ai perier si"etris
e"!esaran pe"!uluh arah tiak aa
<= tiak ta"pak
>e"a perier tiak "unul
;sites tiak "unul
tatus kogniti ala" rentang +angt iharapkan
#ele"ahan ekstri" tiak aa
#eterangan% 1. #eluhan ekstri" 2. #eluhan !erat 3. #eluhan seang 4. #eluhan ringan 5. iak aa keluhan
:
Intracranial Pressure Monitoring
atat respon pasien terhaap sti"ulasi
Monitor # pasien an respon neurolog+ pasien terhaap akti:itas
Monitor intake an output airan
,estrain pasien $ika perlu
Monitor suhu an angka W? 74
#ola!orasi pe"!erian anti!ioti
Mini"alkan sti"uli ari lingkungan
entukan aktor-aktor +ang !erhu!ungan engan pen+e!a! antau status neurologis sesering "ungkin an !aningkan engan keaaan nor"al
antau =
>:aluasi pupil( atat ukuran( !entuk( kesa"aan an reaksi terhaap aha+a
/etakkan kepala paa posisi agak itinggikan an ala" posisi anato"is
ertahankan keaaan tirah !aring
atat peru!ahan ala" penglihatan( seperti aan+a ke!utaan( kesa"aan( gangguan lapang panang) keala"an persepsi
#a$i
rigiitas(
keutan(
kegelisahan
+ang
"eningkat(
peka
rangsang an serangan ke$ang
?eri o!at sesuai "eikasi
antau pe"eriksaan la!oratoriu" sesuai inikasi( seperti "assa protro"!in an kaar ilantin
2. ,isiko in$ur+ !. !ioki"ia( ungsi regulatori O
%
Risk Control
engetahuan tentang resiko
Me"onitor aktor resiko ari lingkungan
Me"onitor aktor resiko ari perilaku personal
Menge"!angkan strategi kontrol resiko +ang eekti
Mengatur strategi pengontrolan resiko seperti +ang i!utuhkan
?erko"it"en engan srategi kontrol resiko +ang irenanakan
Melaksanakan strategi kontrol resiko +ang ipilih
Me"oi@kasi ga+a hiup untuk "engurangi resiko
Menghinari paparan +ang !isa "engana" kesehatan 75
?erpartisipasi ala" skrining "asalah kesehatan
?erpartisipasi ala" skrining resiko +ang telah terienti@kasi
Me"peroleh i"unisasi +ang sesuai
Menggunakan asilitas kesehatan sesuai ke!utuha
Menggunakan ukungan personal untuk "engontrol resiko
Menggunakan ukungan sosial untuk "engontrol resiko
Mengenali peru!ahan status kesehatan
Me"onitor peru!ahan status kesehatan
#eterangan % 1. iak pernah "enun$ukkan 2.
%
Environment Management
eiakan lingkungan +ang a"an untuk pasien
enti@kasi ke!utuhan kea"anan pasien( sesuai engan konisi @sik an ungsi kogniti
pasien an ri*a+at pen+akit terahulu
pasien
Menghinarkan
lingkungan
+ang
!er!aha+a
A"isaln+a
"e"inahkan pera!otanB
Me"asang sie rail te"pat tiur
Men+eiakan te"pat tiur +ang n+a"an an !ersih
Mene"patkan saklar la"pu ite"pat +ang "uah i$angkau pasien.
Me"!atasi pengun$ung
Me"!erikan penerangan +ang ukup
Mengan$urkan keluarga untuk "ene"ani pasien.
Mengontrol lingkungan ari ke!isingan
Me"inahkan !arang-!arang +ang apat "e"!aha+akan 76
?erikan pen$elasan paa pasien an keluarga atau pengun$ung aan+a peru!ahan status kesehatan an pen+e!a! pen+akit
3. +eri akut !. agen in$ur+ O
%
Pain Level
Melaporkan aan+a n+eri
/uas !agian tu!uh +ang terpengaruh
Crekuensi n+eri
an$angn+a episoe n+eri
ern+ataan n+er
>kspresi n+eri paa *a$ah
osisi tu!uh protekti
#urangn+a istiraha
#etegangan otot
eru!ahan paa rekuensi pernaasan
eru!ahan nai Aheart rateB
eru!ahan tekanan arah
eru!ahan ukuran pupil
#eringat !erle!ih
#ehilangan selera "akan
#eterangan% 1.
#uat
2.
?erat
3.
eang
4.
,ingan
5.
iak aa
%
Pain Management
/akukan pengka$ian n+eri seara ko"prehensi ter"asuk lokasi( karakteristik( urasi( rekuensi( kualitas an aktor presipitasi 77
O!ser:asi reaksi non:er!al ari ketiakn+a"anan
unakan
teknik
ko"unikasi
terapeutik
untuk
"engetahui
pengala"an n+eri pasien
#a$i kultur +ang "e"pengaruhi respon n+eri
>:aluasi pengala"an n+eri "asa la"pau
>:aluasi !ersa"a
pasien an
ti"
kesehatan lain tentang
ketiakeektian kontrol n+eri "asa la"pau
?antu pasien an keluarga untuk "enari an "ene"ukan ukungan
#ontrol lingkungan +ang apat "e"pengaruhi n+eri seperti suhu ruangan( penaha+aan an ke!isingan
#urangi aktor presipitasi n+eri
ilih an lakukan penanganan n+eri Aar"akologi( non ar"akologi an inter personalB
#a$i tipe an su"!er n+eri untuk "enentukan inter:ensi
;$arkan tentang teknik non ar"akologi
?erikan analgetik untuk "engurangi n+eri
>:aluasi keeektian kontrol n+eri
ingkatkan istirahat #ola!orasikan engan okter $ika aa keluhan an tinakan n+eri tiak !erhasil
Monitor peneri"aan pasien tentang "ana$e"en n+eri
4. eru!ahan nutrisi kurang ari ke!utuhan tu!uh !. intake +ang kurang( anoreksia O
%
Nutritional Status
ntake Dat giDi AnutrienB
ntake "akanan an airan
>nergi
Masa tu!uh 78
?erat !aan
&kuran ke!utuhan nutrisi seara !ioki"a
#eterangan % 1. #eluhan ekstri" 2. #eluhan !erat 3. #eluhan seang 4. #eluhan ringan 5. iak aa keluhan
%
Nutrition Management
#a$i aan+a alergi "akanan
#ola!orasi engan ahli giDi untuk "enentukan $u"lah kalori an nutrisi +ang i!utuhkan pasien.
;n$urkan pasien untuk "eningkatkan intake Ce
;n$urkan pasien untuk "eningkatkan protein an :ita"in
?erikan su!stansi gula
Eakinkan iet +ang i"akan "enganung tinggi serat untuk "enegah konstipasi
?erikan "akanan +ang terpilih A suah ikonsultasikan engan ahli giDiB
;$arkan pasien !agai"ana "e"!uat atatan "akanan harian.
Monitor $u"lah nutrisi an kanungan kalori
?erikan inor"asi tentang ke!utuhan nutrisi
#a$i
ke"a"puan
pasien
untuk
"enapatkan
nutrisi
+ang
i!utuhkan Nutrition Monitoring
?? pasien ala" !atas nor"al
Monitor aan+a penurunan !erat !aan 79
Monitor tipe an $u"lah akti:itas +ang !iasa ilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua sela"a "akan
Monitor lingkungan sela"a "akan
Monitor kulit kering an peru!ahan pig"entasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan( ra"!ut kusa"( an "uah patah
Monitor "ual an "untah
Monitor kaar al!u"in( total protein( H!( an kaar Ht
Monitor "akanan kesukaan
Monitor pertu"!uhan an perke"!angan
Monitor puat( ke"erahan( an kekeringan $aringan kon$ungti:a
Monitor kalori an intake nuntrisi
atat aan+a ee"a( hipere"ik( hipertonik papila liah an a:itas oral.
atat $ika liah !er*arna "agenta( sarlet
5. #urang pengetahuan !. kurangn+a kogniti O
%
Knowledge : Disease Process
Ca"iliar engan na"a pen+akit
Meneskripsikan proses pen+akit
Meneskripsikan aktor pen+e!a!
Meneskripsikan aktor resiko
Meneskripsikan eek pen+akit
Meneskripsikan tana ge$ala
Meneskripsikan per$alanan pen+akit
Meneskripsikan
tinakan
untuk
"enurunkan
progresi@tas
pen+akit
Meneskripsikan ko"plikasi 80
Meneskripsikan tana ge$ala ari ko"plikasi
Meneskripsikan
tinakan
penegahan
untuk
"enegah
ko"plikasi #eterangan % 1.
iak aa
2.
eikit
3.
eang
4.
?erat
5.
enuh
%
Teacing : Disease Process
?erikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses pen+akit +ang spesi@k
a"!arkan tana an ge$ala +ang !iasa "unul paa pen+akit( engan ara +ang tepat
a"!arkan proses pen+akit( engan ara +ang tepat
enti@kasi ke"ungkinan pen+e!a!( engna ara +ang tepat
eiakan inor"asi paa pasien tentang konisi( engan ara +ang tepat
Hinari $a"inan +ang kosong
eiakan !agi keluarga atau O inor"asi tentang ke"a$uan pasien engan ara +ang tepat
Fiskusikan peru!ahan ga+a hiup +ang "ungkin iperlukan untuk "enegah ko"plikasi i "asa +ang akan atang an atau proses pengontrolan pen+akit
Fiskusikan pilihan terapi atau penanganan
Fukung pasien untuk "engeksplorasi atau "enapatkan seon opinion engan ara +ang tepat atau iinikasikan 81
>ksplorasi ke"ungkinan su"!er atau ukungan( engan ara +ang tepat
,u$uk pasien paa grup atau agensi i ko"unitas lokal( engan ara +ang tepat
nstruksikan pasien "engenai tana an ge$ala untuk "elaporkan paa pe"!eri pera*atan kesehatan( engan ara +ang tepat
STANDAR AS'HAN %EPERA!ATAN PASIEN DENGAN STR$%E
A. PENGERTIAN 1. troke aalah e@sit neurologis +ang "e"pun+ai a*itan "enaak an
!erlangsung 24 $a" se!agai aki!at ere!ra :askuler isease.
AHuakallo( 1999% 254B. 2. troke aalah gangguan ungsi sara +ang ise!a!kan aliran arah otak +ang apat ti"!ul seara "enaak Aala" *aktu han+a !e!erapa etikB atau seara epat Aala" te"po !e!erapa $a"B engan ge$ala +ang sesuai engan aerah otak +ang "engala"i pasokan arah. A Margatan( 1995B. 3. troke aalah gangguan perearan arah. A/o"!anto!ing( 1994B. 4. troke
aalah sinro" klinis +ang ga*at
ti"!uln+a
"enaak
progresi epat( !erupa e@sit neurologis lokal atau glo!al( +ang !erlangsung 24 $a" atau le!ih atau langsung "eni"!ulkan ke"atian an se"ata-"ata ise!a!kan oleh gangguan perearan arah.
82
Fari !e!erapa pengertian i atas( apat isi"pulkan !ah*a
Stroke
aalah gangguan ungsi sara +ang apat ti"!ul ari suatu proses patologis pe"!uluh arah sere!ral an gangguan aliran arah ala" otak +ang apat "en+e!a!kan terganggun+a atau e@sit neurologis !aik !ersiat se"entara atau "enetap +ang !erlangsung engan epat Ale!ih ari 24 $a"B atau !erakhir engan "aut tanpa ite"ukan pen+e!a! selain aripaa gangguan perearan arah.
. ETI$$GI Mar$ono an iharta A1994%284B "en+e!utkan !ah*a stroke apat ise!a!kan oleh !e!erapa "aa" pen+akit( antara lain % aB troke on He"oragik 1. ro"!osis - ;terosklerosis - ;rteritis. - Fiseksi. - >ek "assa sere!ral +ang "enekan arteri intra kranial. 2. =asokontriksi atau :asospas"e. - =asospas"e sere!ral setelah perarahan su!arakhnoi. - =asospas"e sere!ral re:ersi!le. 3. >"!olis"e - u"!er $antung Apen+akit $antung struktural( isrit"ia B - u"!er tiak iketahui Aanak atau e*asa( ekla"sia( karsino"aB. !B troke He"oragik 1. erarahan intrasere!ral 83
- Hipertensi. - Malor"asi arteri( :ena. 2. erarahan u!arakhnoi. Caktor resiko a. Eang tiak apat iu!ah % usia( $enis kela"in( ras( ri*a+at keluarga( ri*a+at stroke( pen+akit $antung koroner. !. Eang apat iu!ah % Hipertensi( FM( "erokok( pen+alahgunaan o!at an alkohol( kontrasepsi oral( he"atokrit "eningkat.
#. MANIESTASI %INIS a"!aran klinis uta"a stroke tergantung paa lokasi arteri +ang terkena. ;apun lokasi an ge$alan+a "enurut rieWilson A1995%956-966B. a. =erte!ra !asilaris 1. #ele"ahan paa satu atau kee"pat anggota gerak. 2. eningkatan reGek tenon. 3. ;taksia Agangguan koorinasi gerakB. 4. Fisagia A#esulitan "enelan karena aan+a gangguan paa . an .B 5. Fisartia Aangguan paa .= sehingga !iara $ai peloB. 6. inkope( stupor( pusing( gangguan a+a ingat. !. ;rteri karotis interna 1. ?uka satu "ata +ang episoik. 2. ;nggota gerak atas terasa le"ah.
. ;rteri sere!ri anterior 1. #ele"ahan kontralateral le!ih !esar paa tungkai. 84
2. Fi"ensia. . ;rteri sere!ri posterior 1. #o"a 2. He"iparesis
D. PAT$ISI$$GI Otak "e"pun+ai !an+ak oksigen. ?erat otak han+a 2(5I ari !erat !aan seluruhn+a. Oksigen ini iperoleh ari arah. Fi otak seniri ha"pir tak aa aangan oksigen. Fengan e"ikian otak sangat tergantung paa keaaan aliran arah setipa saat. ?ila suplai oksigen terputus sela"a 8-10 etik. Maka ter$ai gangguan ungsi otak. ?ila le!ih la"a 6-8 "enit akan ter$ai lesi +ang tiak apat pulih lagi an ke"uian "engala"i ke"atian. roses ter$ain+a stroke non he"otagik +aitu aan+a aktor pen+e!a! stroke iantaran+a tro"!us( e"!olus an :asospas"e karena aktor ini akan "engaki!atkan pen+e"pitan pe"!uluh arah otak. #eaaan ini !eraki!at ter$ain+a penurunan suplai arah an oksigen ke otak. ni "en$aikan iske"ik $aringan otak. iap konisi +ang "en+e!a!kan peru!ahan perusi $aringan otak akan "eni"!ulkan hipoksia. Hipoksia akan "en+e!a!kan iske"ia otak( iske"ia ala" *aktu singkat Akurang ari 10-15 "enitB "en+e!a!kan e@sit se"entara an !eku e@sit per"anen. ske"i ala" *aktu la"a "en+e!a!kan sel "ati an !eraki!at ter$ai inark otak +ang isertai ee"a otak. ipe e@sit okal per"anen akut tergantung kepaa aerah otak +ang terkena( erah tergantung pe"!uluh arah. e"!uluh arah +ang sering terkena aalah arteri sere!ral tengah +ang ke+ua( arteri karotis interna. ;terosklerosis
85
/u"en arteri "en+e"pit
;rteri "en+e"pit oleh tro"!us.
;liran arah !erkurang
uplai O 2 an arah
erarahan artero"a terganggu
eningkatan
:isositas
arah
er!entukn+a tro"!us
urah $antung "enurun
Fining arteri le"ah( ro!ek
Otak iske"ik
an ter$ai perarahan
troke He"oragik
troke on He"oragik
E. %ASII%ASI Menurut Mariono an iharta A1994B % 1. H Atroke He"oragikB en+u"!atan salah satu aliran arah karena :asospas"e langsung iti"!ulkan ge$ala e@sit atau perangsangan sesuai aerah ungsi otak +ang terkena. etelah :asospas"e hilang( ge$ala-ge$ala ini $uga akan hilang an keaaan sehat akan ke"!ali. 2. ho"!oti stroke en+u"!atan aliran arah regional +ang ise!a!kan oleh tro"!us +ang !ersiat lokal tetapi ha"pir selalu parsial. 86
3. troke he"oragik eahn+a arteri sere!ral "eni"!ulkan inark sere!ral regional. Faerah istal ari te"pat ining arteri tiak lagi ke !agian arah sehingga *ila+ah terse!ut "en$ai iske"ik an ke"uian "en$ai inark +ang tersira" arah( ekstra :asal hasil perarahan aerah inark itu tiak akan !erungsi lagi hingga "eni"!ulkan e@sit neurologis.
. PENATAA%SANAAN enatalaksanaan stroke 1. #enalikan Hipertensi. 2. erti"!angkan konsultasi !eah sara. 3. perti"!angkan
eniton
A10-20
"g)kg)??
intra:ena(
keepatan
"aksi"al 50 "g)"enit atau per oralB paa pasien engan perarahan luas an era$at kesaaran "enurun. 4. erarahan intrasere!ral /
O!ati pen+e!a!n+a.
/
urunkan # +ang "enetap.
/
inakan !eah.
5. # +ang "eninggi paa pasien stroke iturunkan engan % / /
Curose"i 1 "g)kg)?? inakan kranioto"i.
/
Manitol lo!us.
/
liserol 50I oral.
87
AS'HAN %EPERA!ATAN PADA PASIEN STR$%E
A.
PENG%A*IAN engka$ian "erupakan tahap a*al an lanasan proses kepera*atan untuk "engenal "asalah klien( agar apat "e"!eri arah kepaa tinakan kepera*atan.
ahap
pengka$ian
teriri
ari
tiga
kegiatan(
+aitu
pengu"pulan ata( pengelo"pokkan ata an peru"usan iagnosis kepera*atan. A/is"iar( 1990B - engu"pulan ata engu"pulan ata aalah "engu"pulkan inor"asi tentang status kesehatan klien +ang "en+eluruh "engenai @sik( psikologis( sosial !ua+a(
spiritual(
kogniti(
tingkat
perke"!angan(
status ekono"i( 88
ke"a"puan ungsi an ga+a hiup klien. AMaril+nn >. Foenges et al( 1998B AaB Fata e"ogra@ Meliputi na"a( u"ur Ake!an+akan ter$ai paa usia tuaB( $enis kela"in( peniikan( ala"at( peker$aan( aga"a( suku !angsa( tanggal an $a" M,( no"or register( iagnose "eis. A!B #eluhan uta"a Fiapatkan keluhan kele"ahan anggota gerak se!elah !aan( !iara pelo( an tiak apat !erko"unikasi. A
stroke
he"oragik
seringkali
!erlangsung
sangat
"enaak( paa saat klien seang "elakukan akti:itas. ?iasan+a ter$ai n+eri kepala( "ual( "untah !ahkan ke$ang sa"pai tiak saar( isa"ping ge$ala kelu"puhan separoh !aan atau gangguan ungsi otak +ang lain. Aiti ,ohani( 2000B eangkan stroke inark tiak terlalu "enaak( saat istirahat atau !angun pagi( kaang n+eri opula( tiak ke$ang an tiak "untah( kesaaran "asih !aik.
AB ,i*a+at pen+akit ahulu ;an+a ri*a+at hipertensi( ia!etes "ilitus( pen+akit $antung( ane"ia(
ri*a+at
trau"a
kepala(
kontrasepsi
oral
+ang
la"a(
penggunaan o!at-o!at anti koagulan( aspirin( :asoilator( o!at-o!at aikti(
kege"ukan.
AFonna
F.
gnati:iius(
1995B
AeB ,i*a+at pen+akit keluarga ?iasan+a aa ri*a+at keluarga +ang "enerita hipertensi ataupun ia!etes "ilitus. AHenro usilo( 2000B AB ,i*a+at psikososial troke "e"ang suatu pen+akit +ang sangat "ahal. ?ia+a untuk pe"eriksaan(
pengo!atan
an
pera*atan
apat
"engaaukan 89
keuangan keluarga sehingga aktor !ia+a ini apat "e"pengaruhi sta!ilitas e"osi an pikiran klien an keluarga.AHarsono( 1996B AgB ola-pola ungsi kesehatan - ola persepsi an tata laksana hiup sehat ?iasan+a aa ri*a+at perokok( penggunaan alkohol( penggunaan o!at kontrasepsi oral. - ola nutrisi an "eta!olis"e ;an+a ge$ala nasu "akan "enurun( "ual "untah paa ase akut( kehilangan sensasi Arasa keapB paa liah( pipi( tenggorokan( isagia itanai engan kesulitan "enelan AFoengoes( 2000% 291B - ola eli"inasi e$ala
"enun$ukkan
aan+a
peru!ahan
pola
!erke"ih
seperti
inkontinensia urine( anuria. ;an+a istensi a!o"en Aistesi !laer !erle!ihB( !ising usus negati Ailius paralitikB( pola eekasi !iasan+a ter$ai konstipasi aki!at penurunan peristaltik usus.AFoengoes( 1998 an Foengoes( 2000% 290B
- ola akti:itas an latihan e$ala "enun$ukkan an+a kesukaran untuk !erakti:itas karena kele"ahan( kehilangan sensori atau paralise) he"iplegi( "uah lelah. ana +ang "unul aalah gangguan tonus otot AGaksi( spastisB( paralitik
Ahe"iplegiaB
an
ter$ai
kele"ahan
u"u"(
gangguan
penglihatan( gangguan tingkat kesaaran AFoengoes( 1998( 2000% 290B - ola tiur an istirahat ?iasan+a klien "engala"i kesukaran untuk istirahat karena ke$ang otot)n+eri
otot
- ola hu!ungan an peran 90
;an+a peru!ahan hu!ungan an peran karena klien "engala"i kesukaran untuk !erko"unikasi aki!at gangguan !iara. - ola persepsi an konsep iri #lien "erasa tiak !era+a( tiak aa harapan( "uah "arah( tiak kooperati. /
ola sensori an kogniti
aa pola sensori klien "engala"i gangguan penglihatan) keka!uran panangan( pera!aan)sentuhan "enurun paa "uka an ekstre"itas +ang sakit. aa pola kogniti !iasan+a ter$ai penurunan "e"ori an proses
!erpikir.
- ola reprouksi seksual ?iasan+a ter$ai penurunan gairah seksual aki!at ari !e!erapa pengo!atan stroke( seperti o!at anti ke$ang( anti hipertensi( antagonis hista"in. - ola penanggulangan stress #lien !iasan+a "engala"i kesulitan untuk "e"eahkan "asalah karena gangguan proses !erpikir an kesulitan !erko"unikasi.
- ntegritas ego erapat ge$ala perasaan tak !era+a( perasaan putus asa engan tana e"osi +ang la!il an ketiaksiapan untuk "arah( seih an ge"!ira( kesulian "engekspresikan iri AFoengoes( 2000% 290B / ola tata nilai an kepera+aan
#lien !iasan+a $arang "elakukan i!aah karena tingkah laku +ang tiak sta!il( kele"ahan)kelu"puhan paa salah satu sisi tu!uh. 91
AMaril+nn
>.
Foenges(
2000B
AhB e"eriksaan @sik a. #eaaan u"u" #esaaran% u"u"n+a "engela"i penurunan kesaaran uara !iara% kaang "engala"i gangguan +aitu sukar i"engerti( kaang tiak !isa !iara ana-tana :ital% tekanan arah "eningkat( en+ut nai !er:ariasi
!. e"eriksaan integu"en #ulit% $ika klien kekurangan O2 kulit akan ta"pak puat an $ika kekurangan airan "aka turgor kulit kan $elek. Fi sa"ping itu perlu $uga ika$i tana-tana eku!itus teruta"a paa aerah +ang "enon$ol karena klien stroke he"oragik harus !e rest 2-3 "inggu. J #uku % perlu ilihat aan+a lu!!ing @nger( +anosis J ,a"!ut % u"u"n+a tiak aa kelainan
. e"eriksaan kepala an leher J #epala % !entuk nor"oephalik J Muka % u"u"n+a tiak si"etris +aitu "enong ke salah satu sisi J /eher % kaku kuuk $arang ter$ai Aat+anegara( 1998B . e"eriksaan aa aa pernaasan kaang iapatkan suara naas terengar ronhi( *heeDing ataupun suara naas ta"!ahan( pernaasan tiak teratur 92
aki!at penurunan reGeks !atuk an "enelan( aan+a ha"!atan $alan naas. Merokok "erupakan aktor resiko. e. e"eriksaan a!o"en Fiapatkan penurunan peristaltik usus aki!at !e rest +ang la"a( an kaang terapat ke"!ung. . e"eriksaan inguinal( genetalia( anus #aang terapat inontinensia atau retensio urine g. e"eriksaan ekstre"itas ering iapatkan kelu"puhan paa salah satu sisi tu!uh. h. e"eriksaan neurologi J e"eriksaan ner:us ranialis% &"u"n+a terapat gangguan ner:us ranialis
=
an
entral.
englihatan
"enurun(
iplopia(
gangguan rasa pengeapan an peniu"an( paralisis atau parese *a$ah. J
e"eriksaan
"otorik%
Ha"pir
selalu
ter$ai
kelu"puhan)
kele"ahan paa salah satu sisi tu!uh( kele"ahan( kese"utan( ke!as( gengga"an tiak sa"a( reGeks tenon "ele"ah seara kontralateral( apraksia J e"eriksaan sensorik% Fapat ter$ai he"ihipestesi( hilangn+a rangsang sensorik kontralteral. J e"eriksaan reGeks J aa ase akut reGek @siologis sisi +ang lu"puh akan "enghilang. etelah !e!erapa hari reGeks @siologis akan "unul ke"!ali iahuli J
inkop)pusing(
engan sakitkepala(
reGeks gangguan
status
patologis. "ental)tingkat
kesaaran( gangguan ungsi kogniti seperti penurunan "e"ori(
93
pe"eahan "asalah( aasia( kekakuan nukhal( ke$ang( ll A. Foenges( 2000% 292B A3B ;ngiogra@ sere!ral% untuk "enari su"!er perarahan seperti aneuris"a atau "alor"asi :askuler. Aat+anegara( 1998B atau "e"!antu "enenukan pen+e!a! stroke +ang le!ih spesi@k seperti perarahan atau o!struksi arteri( aan+a titik oklusi atau ruptur AFoengoes( 2000% 292B A4B
e"eriksaan oto thora%
apat
"e"perlihatkan keaaan
$antung( apakah terapat pe"!esaran :entrikel kiri +ang "erupakan salah satu tana hipertensi kronis paa penerita stroke. A
Aat+anegara(
1998B.
ekanan
nor"al
!iasan+a
aa
tro"!osis( e"!oli an ;. eangkan tekanan +ang "eningkat an airan +ang "enganungarah "enun$ukkan aan+a perarahan su!arahnoi atau intrakranial. #aar protein total "eningkat paa kasus tro"!osis sehu!ungan engan proses inGa"asi AFoengoes( 94
2000%
292B
A2B e"eriksaan arah rutin A3B e"eriksaan ki"ia arah% paa stroke akut apat ter$ai hiperglike"ia. ula arah apat "enapai 250 "g ala" seru" an ke"uian !erangsur-angsur turun ke"!ali. A
95
. PATH!A" %EPERA!ATAN ro"!us( e"!olus( :asospas"e an aktor resiko
;rteri "en+e"pit
;rteri tersu"!at
uplai arah ke otak !erkurang
angguan penglihatan erkena paa
ske"ik
Meta!olis"e anaero!
#elu"puhan area
;rea !iara
erkena paa . =
96
Fisorientasi(aaksia .
"otorik i otak.
A"otorikB
AHipoglosusB ;sa" laktat
elo #elu"puhan anggota !aan
Gangguan "enurun pe+sepsi
Cungsi pengeapan
Cungsi "enelan eningkatan #
%e+usakan -oilitas /sik
%e+usakan %o-unikasi &e+al
terganggu.
%etidaksei-a ngan nut+isi ku+ang da+i keutu1an
N,e+i akut
De/sit pe+a0atan di+i
Resiko ke+usakan
97
#. DIAGN$SA %EPERA!ATAN 1. erusi
$aringan
sere!ral
tiak
eekti
!erhu!ungan
engan
:asospas"e sere!ral. 2. #erusakan
"o!ilitas
@sik
!erhu!ungan
engan
kerusakan
neuro"uskuler. 3. +eri !erhu!ungan engan peningkatan #. 4. #erusakan ko"unikasi :er!al !erhu!ungan engan kerusakan sirkulasi sere!ral. 5. #etiaksei"!angan
nutrisi
kurang
ari
ke!utuhan
tu!uh
!erhu!ungan engan kerusakan "enelan. 6. ,esiko kerusakan integritas kulit !erhu!ungan engan i""o!ilisasi @sik. 7. #urang pera*atan iri !erhu!ungan engan kele"ahan @sik.
D. INTER&ENSI % #etiakeektian perusi $aringan sere!ral !erhu!ungan engan :asospas"e sere!ral. u$uan % etelah ilakukan tinakan kepera*atan iharapkan perusi $aringan eekti. O % erusi $aringan riteria hasil % 1. Warna kulit nor"al. 2. uhu kulit hangat. 3. #ekuatan ungsi otot. 4. iak aa n+eri paa ekstre"itas. #eterangan skala % 1Kiak pernah "enun$ukkan. 4K sering "enun$ukkan 2K
5 K selalu "enun$ukkan
3Kkaang "enun$ukkan % pera*atan sirkulasi nter:ensi a. ek nai perier paa orsalis peis atau ti!ia posterior. !. atat *arna kulit an te"perature.
.
F % #erusakan "o!ilitas @sik !.. kerusakan neuro"uskuler. u$uan% etelah ilakukan tinakan kepera*atan iharapkan pasien apat "eningkatkan "o!ilisasi paa tingkat +ang paling tinggi O% Mo!ilit+ le:el #riteria Hasil% a. #esei"!angan pena"pilan !. Me"posisikan tu!uh . erakan otot . erakan seni e. ;"!ulansi $alan .
;"!ulansi kursi roa
#et kala% 1 K Fi!antu total 2 K Me"erlukan !antuan orang lain an alat 3 K Me"erlukan orang lain 4 K Fapat "elakukan seniri engan !antuan alat 5 K Maniri % E!ercise Tera"#: $m%ulation 1B ?antu pasien untuk "enggunakan asilitas alat !antu $alan an egah keelakaan atau $atuh 2B e"patkan
te"pat
tiur
paa
posisi
+ang
"uah
i$angkau)iraih pasien. 3B #onsultasikan engan @sioterapi tentang renana a"!ulansi sesuai ke!utuhan 4B Monitor pasien ala" "enggunakan alat!antu$alan +ang lain 5B nstruksikan
pasien)pe"!eri
teknik a"!ulansi.
pela+anan
a"!ulansi
tentang
F % +eri !erhu!ungan engan peningkatan #. u$uan % etelah ilakukan tinakan kepera*atan sela"a proses kepera*atan iharapkan n+eri !erkurang ) hilang. O % ain ontrol #riteria Hasil % •
Mengenal aktor pen+e!a!
•
Mengenal serangan n+eri
•
unakan tinakan pre:enti
•
unakan tinakan pertolongan non analgetik
•
unakan analgetik +ang tepat
#eterangan kala % 1 % iak pernah ilakukan
4 % ering ilakukan
2 %
5 % elalu ilakukan
3 % #aang ilakukan % ain Manage"ent nterne:si % •
#a$i
seara
ko"prehensi
tentang
n+eri
"eliputi
lokasi(
karakteristik( urasi( rekuensi( kualitas( intensitas n+eri an aktor presipitasi •
unakan
ko"unikasi
terapeutik
agar
pasien
apat
"engekspresikan •
?erikan ukungan terhaap pasien an keluarga
•
?erikan inor"asi tentang n+eri( seperti pen+e!a!( !erapa la"a ter$ai an tinakan penegahan
•
;$arkan penggunaan teknik non ar"akologi
•
?erikan analgetik sesuai an$uran
•
ingkatkan tiur istirahat +ang ukup
•
Monitor ken+a"anan pasien terhaap "anage"ent n+eri
•
/i!atkan keluarga untuk "engurangi n+eri
F = %
#erusakan ko"unikasi
:er!al !erhu!ungan engan
kerusakan sirkulasi sere!ral. u$uan % etelah ilakukan tinakan kepera*atan sela"a proses kepera*atan
iharapkan
pasien
apat
!erko"unikasi
seara
nor"al. O % #riteria Hasil % •
unakan ko"unikasi engan "enggunakan tulisan tangan.
•
unakan !iara :okal.
•
unakan oto an ga"!ar
•
unakan ke$elasan !iara.
•
unakan !ahasa non:er!al.
#eterangan kala % 1 % iak pernah "enun$ukkan.
4 % ering "enun$ukkan
2 %
5 % elalu "enun$ukkan
3 % #aang "enun$ukkan % o""uniation >nhane"ent peeh erisit. nter:ensi % •
Minta !antuan keluarga +ang "engerti tentang pe"!iaraan pasien.
•
unakan kata-kata +ang seerhana an kali"at penek.
•
?eriri isa"ping pasien ketika !iara.
•
unakan gerakan is+arat.
•
?er!iara le!ih keras i akhir kali"at.
F
=
%
#etiaksei"!angan
nutrisi
kurang
ari
ke!utuhan
!erhu!ungan engan ketiak"a"puan ala" "enerna "akanan u$uan % etelah ilakukan tinakan kepera*atan sela"a proses kepera*atan iharapkan ke!utuhan nutrisi terpenuhi. O % utritional tatus
#riteria Hasil % •
;an+a peningkatan !erat !aan sesuai engan tu$uan
•
?erat !aan ieal sesuai engan tinggi !aan
•
Ma"pu "engienti@kasi ke!utuhan nutrisi
iak aa tana-tana "alnutrisi
•
#eterangan kala % 1 % iak pernah "enun$ukkan.
4 % ering "enun$ukkan
2 %
5 % elalu "enun$ukkan
3 % #aang "enun$ukkan % utrition Manage"ent nter:ensi % •
#a$i aan+a alergi "akanan
•
;n$urkan pasien untuk "eningkat intake Ce
•
;n$urkan pasien untuk "eningkatkan intake protein
•
Monitor $u"lah nutrisi an kanungan kalori
•
?erikan inor"asi tentang ke!utuhan nutrisi
•
#ola!orasi engan ahli giDi untuk "enentukan $u"lah kalori an nutrisi +ang i!utuhkan pasien.
F = % #erusakan integritas kulit !erhu!ungan engan i""o!ilisasi @sik. u$uan % etelah ilakukan tinakan kepera*atan sela"a proses kepera*atan iharapkan integritas kulit ke"!ali !aik ) nor"al. O % issue ntegrit+ % kin an Muous Me"!ranes #riteria Hasil % • •
ntegritas kulit +ang !aik !isa ipertahankan iak aa luka ) lesi paa kulit
•
erusi $aringan !aik
•
Menun$ukkan pe"aha"an ala" proses per!aikan kulit an "enegah ter$ain+a eera !erulang
•
Ma"pu "elinungi kulit an "e"pertahankan kele"!a!an kulit an pera*atan ala"i
#eterangan kala % 1 % iak pernah "enun$ukkan. 2 %
;n$urkan pasien untuk "enggunakan pakaian +ang longgar
•
Hinari kerutan paa te"pat tiur
•
•
Mo!ilisasi pasien setiap 2 $a" sekali
•
Monitor kulit akan aan+a ke"erahan
•
Oleskan lotion ) "in+ak ) !a!+ oil paa aerah +ang tertekan
•
Manikan pasien engan sa!un an air hangat
F = % #urang pera*atan iri !erhu!ungan engan kele"ahan @sik. u$uan % etelah ilakukan tinakan kepera*atan sela"a proses kepera*atan iharapkan personal h+giene pasien apat terpenuhi. O % el are ati:it+ o ail+ li:ing #riteria Hasil % •
Makan seara "aniri
•
?erpakaian terpenuhi
•
Mani terpenuhi
•
#e!ersihan ter$aga
#eterangan kala % 1 % #etergantungan 2 % Me"!utuhkan !antuan orang lain an alat 3 % Me"!utuhkan !antuan orang lain 4 % Maniri engan !antuan alat. 5 % Maniri sepenuhn+a % el are assistene nter:ensi % •
Monitor ke!utuhan pasien untuk personal h+giene ter"asuk "akan. Mani( !erpakaian( toileting.
•
Manirikan akti:itas rutin untuk pera*atan iri.
•
?antu pasien sa"pai pasien "a"pu !eriri.
•
;$arkan
kepaa
anggota
keluarga
untuk
peningkatan
ke"anirian.
E. E&A'ASI D2
%+ite+ia Hasil
%ete+angan Skala
I
O % erusi $aringan
1Kiak pernah
1. Warna kulit nor"al. A4B 2. uhu kulit hangat. A4B 3. #ekuatan ungsi otot. A4B 4. iak aa n+eri paa ekstre"itas. A4B
"enun$ukkan. 2K
K
"enun$ukkan
selalu
II
O% Mo!ilit+ le:el
1 K Fi!antu total
1. #esei"!angan pena"pilan. A5B
2
2. Me"posisikan tu!uh A5B
!antuan orang lain an
3. erakan otot A5B
alat
4. erakan seni A5B
K
Me"erlukan
3 K Me"erlukan orang
5. ;"!ulansi $alan A5B
lain
6. ;"!ulansi kursi roa A5B
4 K Fapat "elakukan seniri engan !antuan alat 5 K Maniri
III
O % ain ontrol
1
1. Mengenal aktor pen+e!a! A4B 2. Mengenal serangan n+eri A4B 3. unakan tinakan pre:enti A4B 4. unakan
tinakan
pertolongan
non analgetik A4B
1. unakan
ko"unikasi
iak
pernah
ilakukan 2 %
5. unakan analgetik +ang tepat A4B
I&
%
engan
"enggunakan tulisan tangan. A4B 2. unakan !iara :okal. A4B 3. unakan oto an ga"!ar A4B
5 % elalu ilakukan
1Kiak pernah "enun$ukkan. 2K
4. unakan ke$elasan !iara. A4B
3Kkaang
5. unakan !ahasa non:er!al. A4B
"enun$ukkan 4K sering "enun$ukkan 5
K
selalu
"enun$ukkan
&
O % utritional tatus 1. ;an+a peningkatan !erat !aan sesuai engan tu$uan. A4B 2. ?erat !aan ieal sesuai engan tinggi !aan. A4B
1Kiak pernah "enun$ukkan. 2K
3. Ma"pu
"engienti@kasi
ke!utuhan nutrisi. A4B 4. iak aa tana-tana "alnutrisi A4B
"enun$ukkan 4K sering "enun$ukkan 5
K
selalu
"enun$ukkan
&I
O % issue ntegrit+ % kin an Muous
1Kiak pernah
Me"!ranes
"enun$ukkan.
1. ntegritas kulit +ang !aik !isa ipertahankan A4B 2. iak aa luka ) lesi paa kulit A5B 3. erusi $aringan !aik A4B 4. Menun$ukkan pe"aha"an ala" proses
per!aikan
"enegah
kulit
ter$ain+a
an eera
!erulang A4B 5. Ma"pu
"elinungi
"e"pertahankan
&II
kulit
2K
K
selalu
"enun$ukkan
an
kele"!a!an
kulit an pera*atan ala"i A5B O % el are ati:it+ o ail+ li:ing
1 % #etergantungan
1. Makan seara "aniri A5B
2
2. ?erpakaian terpenuhi A5B
!antuan orang lain an
3. Mani terpenuhi A5B
alat
4. #e!ersihan ter$agaA5B
%
3
%
Me"!utuhkan
Me"!utuhkan
!antuan orang lain 4
%
Maniri
engan
!antuan alat. 5 % Maniri sepenuhn+a
STANDAR AS'HAN %EPERA!ATAN PASIEN A%'T MI$%ARD INAR%
A PENGERTIAN nrak "iokariu" "engau paa proses rusakn+a $aringan $antung aki!at suplai arah +ang tiak aekuat s*hingga aloran arah koroner !erkurang.A?runner suarth(2002B.nark "iokar akut aalah nekrosis "iokar aki!at aliran arah ke otot $antung terganggu.Au+ono(1999B.
. ETI$$GI (%asua+i34554) 1. Caktor pen+e!a! a. uplai oksigen ke "iokar !erkurang tang ise!a!kan 3 aktor% -
Caktor pe"!uluh arah
-
-
;terosklerosis
pas"e
;trhitis
Caktor sirkulasi
Hipotensi
tenosis aorta
nsu@siensi
Caktor arah
;ne"ia
Hipoksia
olisite"ia
!. urah $antung +ang "eningkat%
;kti:irtas +ang !erle!ihan
>"osi
Makan terlalu !an+ak
H+pertiroiis"e
. #e!utuhan oksigen "eningkat paa%
#erusakan "iokar
H+pertropi "iokar
H+pertens+ iastoli
2. Caktor preisposisi a. Caktor resiko !iologis +ang tiak apat iu!ah % -
&sia le!ih ari 40 tahun
-
-
Hereitas
-
,as % le!ih tinggi insien paa kulit hita"
!. Caktor resiko +ang apat iu!ah % -
-
Ma+or %
Hiperlipie"ia
Hipertensi
Merokok
Fia!etes
O!esitas
Fiet %tinggi le"ak $enuh( kalori
Minor
nakti@tas @sik
ola
kepri!aian
tipe
;
Ae"osional(agresi(a"!isius(ko"petitiB
tress psikologi !erl!ihan
#.TANDA DAN GE*AA ana an ge$ala inark "iokar A,;B aalah % 1. +eri a
+eri aa +ang ter$ai seara "enaak an terus "enerus tiak
"erea(!iasan+a
iatas
region
sterna
!a*ah
an
a!o"en !agian atas(ini "erupakan ge$ala uta"a. !
#eparahan n+eri apat "eningkat seara "enetap sa"pai n+eri tiak tertahankan lagi.
+eri terse!ut sangat sakit(seperti tertusuk L tusuk +ang apat "en$alar ke !ahu an terus ke !a*ah "enu$u lengan A!iasan+a lengan kiriB.
+eri "ulai seara spontan Atiak ter$ai seara kegiatan atau gangguan e"osionalB("enetap sela"a !e!erapa $a" atau hari( an tiak hilang engan !antuan istirahat atau nitrogliserin AB.
e
+eri apat "en$alar kerahang an leher.
+eri
sering
isertai
engan
sesak
naas(puat(ingin(iaphoresis !erat(pening( atau kepala terasa "ela+ang atau "ual "untah. g
asien engan ia!etes "elitus tiak akan "engala"i n+eri +ang he!at karena neuropati +ang "en+etai ia!etes apat "engganguneuroreseptor A"engu"pilkan pengala"an n+eriB.
2. /a!oratoriu" e"eriksaan enDi" $antung % a
#-M? ) # soenDi" +ang ite"ukan paa otot $antung "eningkat antara 4-6 $a"("e"unak ala" 12-24 $a"(ke"!ali nor"al ala" 3648 $a".
!
/FH)H?FH Meningkat ala" 12-24 $a" an "e"akan *aktu la"a untuk
ke"!ali nor"al. ;)O
Meningkat Akurang n+ata) khususB ter$ai ala" 6-12("e"unak ala" 24 $a" ke"!ali ala" 3 atau 4 hari.
3. ># eru!ahan ># +ang ter$ai paa ase a*al aan+a gelo"!ang tinggi
an
si"etris
.etelah
ini
teapat
ele:asi
seg"en
.eru!ahan +ang ter$ai ke"uian aalah aan+a gelo"!ang ) +ang "enanakan aan+a nekrosis.
kore n+eri "eururut *hite% 0 % tiak "engala"i n+eri 1 % n+eri paa satu sisi tanpa "engganggu akti:itas 2
%
n+eri
le!ih
paa
suatu
te"pat
an
"engaki!atkan
terganggun+a akti@tas("isaln+a kesulitan !angun ari te"pat tiur(sulit "enekuk kepala an lainn+a.
D.PAT$ISI$$GI nark Miokar aalah ke"atian sel-sel "iokariu" +ang ter$ai aki!at kekurangan oksigen !erkepan$angan. Hal ini aalah respons letal terakhir terhaap iske"ia "iokariu" +ang tiak teratasi. el-sel "iokariu"
"ulai
"ati
setelah
sekitar
20
"enit
"engala"i
kekurangan oksige. etelah perioe ini( ke"a"puan sel untuk "enghasilkan ; seara aero!is len+ap( an sel tiak apat "e"enuhi ke!utuhan energin+a. anpa ;( po"pa natriu"-kaliu" !erhenti an sel terisi ion natriu" an air +ang akhirn+a "en+e!a!kan sel peah AlisisB. Fengan lisis( sel "eneerai sel-sel isekitarn+a. rotein-protein introsel( +ang "eneerai sel-sel isekitarn+a "ulai "enapat akses kesirkulasi siste"atik an ruang inters@tiu" an ikut "en+e!a!kan ee"a an pe"!engkakan inters@tiu" isekitar sel "iokariu". ;ki!at ke"atian sel(
teretus
reaksi
peraangan.
Fi
te"pat
peraangan(ter$ai
peni"!unan tro"!osit an pelepasan aktor-aktor pe"!ekuan. er$ai egranulasi sel "ast +ang "en+e!a!kan pelepasan hista"in an !er!agai
prostagtanin.
e!agian
!ersiat
se!agian "erangsang pe"!ekuan Atro"!oksanB.
+asokonstrikti
an
>ek
nark
ilepaskann+a
Miokar
!er!agai
paa
enDi"
epolarisasi
intrasel
an
$antung. ion
Fengan
kaliu"
serta
peni"!unan asa" laktat( $alur-$alur hantaran listrik $antung terganggu. Hal ini apat "en+e!a!kan ha"!atan epolatisasi atriu" atau :entrikel( atau ti"!uln+a suatu isrit"ia. >ek nark Miokar paa kontraktilitas $antung an tekanan arah. Fengan "atin+a sel-sel otot( an karena pola listrik $antung !eru!ah( "aka pe"o"paan $antung "en$ai kurang terkoorinasi sehingga kontraktilitasn+a "enurun. =olu"e sekunup "enurun sehingga ter$ai penurunan tekanan arah site"ik. Walaupun se!agian ini:iu tiak "e"perlihatkan tana-tana $elas
nark
Miokar( !iasan+a pasien
+ang
terkena ;M
akan
"erasakan n+eri engan a*itan +ang "enaak( ti"!ul "ual +ang !erkaitan engan n+eri +ang he!at( perasaan le"as +ang !erkaitan engan penurunan aliran arah ke otot L otot
rangka. #ulit +ang
ingin an puat aki!at :asokonstriksi sipatis( pengeluaran urine !erkurang karena penurunan aliran arah gin$al serta peningkatan alosteron an ;FH( akikari aki!at ari peningkatan sti"ulasi si"patis $antung( serta keaaan "ental !erupa rasa e"as !ear isertai perasaan "enekati ke"atian.
Caktor resiko ;M
>napan /ipoprotein i unika eera enotel nteraksi antara @!rin an pla!elet prolierasi sel otot tunika "eia
Oklusi an aku"ulasi ari laNue Ci!rosa /esi ko"plikata
,uptur laNue
;terosklerosi
erarahan
eru!ahan rekuensi suplai Oksigen ke
ro"!us ,esiko tinggi enurunan urah
%enyempitan %enyumbatan ,esiko eru!ahan
ske"ia pe"!uluh
Ketidakseimbangan suplai
nark otot
"eta!olis"e anaero!
ksigen dengan kebutuhan #ontraktilitas Fisrit"ia
#egagalan po"pa $antung
;sa" laktat
+eri aa akut
agal #ehilangan status enurunan
#ee"asa #etiaksei"!anga n antara suplai Oksigen engan
E.PENATAA%SANAAN
u$uan pelaksanaan "eis aalah "e"perkeil kerusakan $antung sehingga "engurangi ke"ungkinan ter$ain"+a ko"plikasi.#erusakan $antung iperkeil engan ara( segera "enge"!alikan kesei"!angan antara ke!utuhan an suplai oksigen $antung.erapi o!at-o!atan( pe"!erian O2 n tirah !aring ilakukan seara !ersa"aan untuk tetap "e"pertahankan $antung. O!at-o!atan an O2 igunakan untuk "eningkastkan suplai O2(se"entara tirah !aring ilakukan uttuk "engurangi ke!utuhan O2.hilangn+a n+eri "erupakan inikator uta"a !aha ke!utuhan an suplai telah "enapai kesei"!angan. 1. Car"akologi ;a
3
kelas
"eningkatkan
o!at-o!atan suplai
O2
+ang
!iasan+a
+aitu
igunakan
:asoilator
untuk
Akhususn+a
nitratB(antikoagulan n tro"!olitik. ;nalgetik apat "enghilangkat n+eri na"u" tiak iketahui apakah !isa "e"per!aiki aliran arah koroner seara langsung. =asoilator pilihan untuk "engurangi $antung aalah nitrogliserin AB intra:ena. 2. ;ntikoagulan Heparin
aalah
antikoagulan
pilihan
untuk
"e"!antu
"e"petahankan integritas $antung.Heparin "e"perpan$ang *aktu pe"!ekuan arah( sehingga apat "enurunkan ke"ungkinan pe"!entukan thro"!us an selan$utn+a "enurunkan aliran arah. 3. ro"!olitik. u$uan tro"!olitik aalah "elarutkan setiap thro"!us +ang telah ter!entuk i arteri koroner( "e"perkeil pen+u"!atan an $uga luasn+a inark.>ektin+a o!at ini i!erikan paa a*al a*itan n+eri aa. 4. Oksigen e"!erian terapi oksigen i"ulai saat a*itan n+eri.Oksigen +anga akan la"gsung "eningkatkan saturasi arah.>ekti@tas terapeutik oksigen
itentukan
engan
o!ser:asi
keepatan
an
ira"a
pertukaran per!aasan( an pasien "a"pu !ernaas engan "uah. 5. ;nalgetik e"!erian i!atasi han+a untuk pasien +ang tiak eekti io!ati engan nitrat an antikoagulan. ;nalgetik pilihan "asih tetap "or@n sulat.Mor@n sulat apat "enurunkan preloa an aterloa an "eneteksi !ronhus sehingga oksigen "eningkat "aka tetap
aa keuntungan terapeutok selain "enghilangkan n+eri paa o!at ini. 6. ,eha!ilitasi Meik ahap reha!ilitasi +ang perlu iketahui aalah se!agai !erikut% en$elasan u"u" a. Mengenalikan e"osi(hinari stress !. Mengatur tiur an istirahat . Me"!agi peker$aan sehari-hari n "e"!uat $a*al kegiat tiap "inggun+a(agar tiak !eker$a terus "enerus. . Hinari akti@tas +ang "eregangkan atau harus "enahan napas
seperti
"enge$an
*aktu
!uang
!esr("engangkat)"enarik)"enorong
air !ena
!erat("e"!uka $enela +ang "aet. e. Fiet.ertahankan !erat !aan +ang sesuai engan tinggi !aan(u"ur($angan kege"ukan.kuti iet .
"akanan +ang ian$urkan. Makan 3-4 kali sehari(engan porsi
keil("akan
perlahan-lahan.stirahat
20-30
"enit
setelah "akan( !ila aa progra" latihan lakukan 1-2 $a" setelah "akan. g. Hinari suhu +ang terlalu panas)ingin. h. Hentikan rokok.
Eang perlu iperhatikan % a
?ila
ti"!l
n+eri
aa
hentikan
akti:itas(istirahat
tiur
terlentang.?ila n+eri tiak hilang engan "e"akaio!at AB i !a*ah liah segera ke okter. !
apas penek(hentikan aktootas an istirahat.?ila tiak hilang engan o!at AB i !a*ah liah(ataus esak napas !erat atau sesak ti"!ul ta!npa se!a! !a*a ke okter.
#egiatan seksual(!ila suah ii$inkan oleh okter an sesuai petun$uk.
#onsultasi se!elu" pulang ari ru"ah sakit(+aitu tentang%
;kti:itas sehari-hari i ru"ah
;kti:itas ho!i
;kti:itas !eker$a
;kti:itas seksual
;kti:itas progra" nutrisi
Menghinari an "e"per!aiki ator resiko
eangkan tahap reha!ilitasi +ang apat iterapkan aalah se!agai !erikut%
Ta1ap I #etika pasien !eraa i &(tingkat akti:itas tergantung paa era$at M( pasien apat !eristirahat i te"pat tiur atau kursi( perhatian iokuskan paa "anage"en n+eri(e"as(arit"ia an shok kariogenik.
Ta1ap II aa saat perpinahan ari & ke ruang pera*atan lainn+aA!ila pasien "ele*ati "asa akutB.Fiasu"sikan !ah*a akti@tas sel are i"ulai paa saat pasien suah keluar ari &.nor"asi i!erikan an penga$aran tentang akti@tas i!erikan.
Ta1ap III aa saat pe"ulihan kesehatan i ru"ah.asien an keluarga untuk "engka$i ke"!ali an "eru!ah) "en+esuaikan ga+a hiup +ang le!ih
sehat.progra"
kaki(itingkatkan
eerise
paa
!erikutn+a.#e"uian
i
"inggu
pasien ites
"ulai(a*aln+a perta"a tre"il
progra"
an
$alan
"inggu-"inggu
paa sekitar
8
"inggu
ke"uian untuk "enilai pe!ilaian "iokariu".
Ta1ap I& Waktu
pe"ulihan
an
p"eliharaan.#eterli!atan
ko"initas reha!ilitas u"tuk "eningkatkan kesehatan @sik.
. %$MPI%ASI 1. agal $antung kongesti 2. +ok kariogenik 3. Fisungsi otot papilaris 4. Feek septu" :entrikel 5. ,upture $antung 6. ro"!oe"!olis"e 7. erikaritis
pasien
paa
8. inro"e Fressler 9. ;rit"ia
G. DIAGN$SA %EPERA!ATAN 1. +eri akut !erhu!ungan engan agen in$ur+ !iologi 2. ntoleransi
akti:itas
!erhu!ungan
engan
ketiaksei"!angan
antara suplai oksigen "iokar engan ke!utuhan 3. e"as !erhu!ungan engan ana"an atau peru!ahan kesehatan 4. enurunan urah $antung engan peningkatan isi sekunup
H. INTER&ENSI %EPERA!ATAN 1. F kep % +eri akut !erhu!ungan engan agen in$ur+ !iologi
Tu6uan
:
etelah ilakkukan tinakan kepera*atan sela"a ..... 24 $a"( klien apat "engontrol n+eri.
N$# : •
Pain level&"ain control&com'ort level
•
Pain : Distru"tive E(ects
%+ite+ia 1asil : •
Menggunakan skala n+eri untuk "engienti@kasi tingkat n+eri
•
Melaporkan !ah*a n+eri !erkurang engan "enggunakan "ana$e"en n+eri
•
Melaporkan ke!utuhan istirahat an tiur ukup
•
Ma"pu
"enggunakan
"etoe
non
ar"akologi
u"tuk
"engurangi n+eri.
NI# •
: ain "anage"ent
/akukan pengka$ian n+eri sera ko"perhensi ter"asuk lokasi(karakteristik( urasi( rekuensi ( kualitas an ator presipitasi
O!ser:asi non :er!al ari ketiakn+a"anan
unakan tekhnik ko"inikasi therapeutik
ingkatkan istirahat
;$arkan tentang tekhnik nonar"okologi
?erikan analgetik untuk "engurangi n+eri
#ola!orasikan engan okter $ika aa keluhan an tinakan n+eri tiak !erhasil.
•
;nalgetik ;"inistration
entukan lokasi(karakteristik(kualoitas( an era$at n+eri se!elu" pe"!erian o!at.
ek
instruksi
okter
tentang
$enis
o!at(osis
an
rekuensi
Monitor :ital sign se!elu" an sesuah pe"!erian analgetik perta"a kali
?erikan analgetik tepat *aktu teruta"a saat n+eri he!at
>:aluasi eekti:itas analgetik(tanan an ge$ala Aeek sa"pingB
2. F kep
%
ntoleransi
akti:itas
!erhu!ungan
engan
ketiaksei"!angan
antara suplai oksigen "iokar engan ke!utuhan
Tu6uan aela"a
: ilakuka"
tinakan
kepera*atan
sela"a
...24
$a"(akti:itas kklien toleran.
N$# : •
Energ# Conservation
•
Sel' Care : $DL
%+ite+ia 1asil •
:
?erpartisi:asi
ala"
akti:itas
@sik
tanpa
isertai
peningkatan tekanan arah(nai( an ,, •
NI# •
Ma"pu "elakukan akti:itas sehari-hari A;F/B seara "aniri
: >nerg+ Manage"ent
O!ser:as+ aan+a pe"!atasan klien ala" "elakukan akti:itas
#a$i ator +ang "en+e!a!kan kelelahan
Monitor nutrisis an su"!er energ+ +ang aekuat
Monitor pasien akan aan+a kelelahan @sik an e"osi sera !erle!ihan
•
Monitor respon kario:askuler terhaap akti:itas
Monitor pola tiur an la"an+a istirahat an tiur pasien
;ti:it+ hera+
?antu klien untuk "engienti@kasi akti:itas +ang "a"pu ilakukan
?antu untuk "e"ilih akti:itas konsisten +ang sesuai engan ke"a"puan @sik(psikologi an soial
?antu untuk "engienti@kasi akti:itas +ang sukai
?antu pasien untuk "enge"!angkan "oti:asi iri an penguatan
3. F kep
Monitor respon @sik(e"osi soial an spiritual
%
e"as !erhu!ungan engan ana"an atau oeru!ahan kesehatan
Tu6uan
:
etelah ilakukan tinakan kepera*atan sela"a ... 24 $a"(e"as !erkurang atau hilang
N$# : •
$n!iet# Control
•
$ggression Control
•
Co"ing
•
Im"luse Control
%+ite+ia 1asil : •
#lien "a"pu "engienti@kasi an "engungkapan ge$ala e"as
•
Mengienti@kasi("engungkapkan an "enun$ukan teknik untuk "engontrol e"as.
•
=ital sign AF( nai( respirasi B ala" !atas nor"al
•
Menun$ukan peningkatan
atau konsentrasi an
akurasi
ala" !er@kir
NI# •
: ;niet+ reution
unakan penekatan +ang "en+enangkan
e"ani
pasien
"engurangi takut
untuk
"e"!erikan
kea"anan
an
?erikan inor"asi aktual "engenai iagnosa( tinakan prognosis
Fenngarkan engan penuh perhatian
?antu
pasien
"engenali
situasi
+ang
"eni"!ulkan
kee"asan Forong
pasien
untuk
"engungkapkan
perasaan(
ketakutan( presepsi
nstruksikan pasien "enggunakan tekhnik relaksasi
?erikan o!at untuk "engurangi kee"asan
4. F #ep % enurunan urah $antung !erhu!ungan engan peningkatan isi sekunup
Tu6uan : etelah ilakukan tinakan kepera*atan sela"a... 24 $a" tiak ter$ai penurunan urah $antung
N$# : •
Cardiac Pum" E(ectiveness
•
Circulation Status
•
)ital Sign Status
%+ite+ia 1asil : • •
ana :ital ala" rentang nor"al A F(ai(respirasiB Fapat "entoleransi akti:itas(tiak aa kelelahan
•
iak aa ee"a paru( perier an tiak asites
•
iak aa penurunan kesaran
NI# : •
aria are
>:aluasi aan+a n+eri aa Aintensitas(lokasi(urasiB
atat aan+a isrit"ia
atat aan+a tana an ge$ala penurunan aria outpu
Monitor status ario:askuler
Monitor $antung
status pernaasan
+ang "enanakan gagal
Monitor a!o"en se!agai tana aan+a penurunan perusi
Monitor !alane airan
Monitor aan+a peru!ahan tekanan arah
Monitor
respon
pasien
terhaap
pe"!erian
o!at
antiarit"ia
;tur perioe latihan an istirahat untuk "engurangi kelelahan
•
Monitor toleransi akti:itas pasien
Monitor aan+a +spneu(atiNue( takipneu( orthopnue
;n$urkan untuk "enurunkan stress
=ital sign Monitoring
Monitor tekanan arah(nai(suhu(,,
atat aan+a Guktuasi trkanan arah
Monitor :ital sign saat pasien !er!aring(uuk atau !eriri
;uskultasi F paa keua lengan an !aningkan
Monitor tekanan arah se!elu"( sela"a an setelah skti:itas
Monitor aan+a pulsus paraoksus
Monitor aan+a pulsus alterens
Monitor $u"lah an ira"a $antung
Monitor !un+i $antung
Monitor rekuensi an ira"a pernaasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernaasan a!nor"al
Monitor suhu(*arna an kele"!apan kulit
Monitor sianosis perier
Monitor aan+a ushing tria A tekanan nai +an "ele!ar(!raikari peningkatan sistolikB
enti@kasi pen+e!a! ari peru!ahan :ital sign
DATAR P'STA%A
apernito( /ina . Foengoes( M.>( kk. 1999. Rencana $suan Ke"erawatan Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien& ed , . . >ngra"( ?ar!ara. 1998. Rencana $suan Ke"erawatan Medikal -eda& vol .+ .
Harno*o( . 2001. Ke"erawatan Medikal Ke"erawatan+
-eda
untuk
$kademi
+a"suhia+at( , . ta penga$ar Cakultas #eokteran &. 1995. Kum"ulan Kulia Medikal -eda.
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA
A. De/nisi
9idera kepala atau trauma kepala adalah trauma yang mengenai kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara
langsung maupun tidak langsung pada kepala #+uriadi, 2''1$. Menurut Donna, #1===$, 9idera kepala adalah trauma pada otak yang disebabkan adanya kekuatan isik dari luar yang dapat menyebabkan terjadinya penurunan kesadaran. kibatnya dapat menyebabkan gangguan kogniti, gangguan tingkah laku, atau ungsi emosional. Cangguan ini dapat bersiat sementara atau permanen, menimbulkan kecacatan baik partial atau total dan juga gangguan psikososial. 9idera kepala adalah suatu gangguan traumatic dari ungsi otak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan interstisial dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak. 9idera kepala adalah suatu keadaan traumatic yang mengenai otak dan menyebabkan perubahan/perubahan isik, intelektual, emosional, social, dan &okasional #Boyce, M 6lack, 1==8$. 9idera kepala yaitu adanya deormasi berupa penyimpangan bentuk atau penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan #accelerasi / decelerasi $ yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan aktor dan penurunan kecepatan, serta notasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan. B. E%$445$
%enyebab cedera kepala adalah sebagai berikut :
1. 9idera setempat #benda tajam$ mis: pisau, peluru atau berasal dari serpihan atau pecahan dari raktur tengkorak. Trauma benda tajam yang masuk kedalam tubuh merupakan trauma yang dapat menyebabkan cidera setempat atau kerusakan terjadi terbatas dimana benda tersebut merobek otak. 2. 9idera Dius #cidera tumpul$ mis : terkena pukulan atau benturan.Trauma oleh benda tumpul dapat menyebabkanmenimbulkan
kerusakan
menyeluruh
#diuse$
karena
kekuatan benturan. Terjadi penyerapan kekuatan oleh lapisan pelindung spt : rambut, kulit, kepala, tengkorak. %ada trauma berat sisa energi diteruskan keotak dan menyebabkan kerusakan dan gangguan sepanjang perjalanan pada jaringan otak sehingga dipandang lebih berat. 6erat ringannya masalah yg timbul akibat trauma bergantung pd beberapa actor yaitu: / okasi benturan / danya penyerta seperti : raktur, hemoragik / Kekuatan benturan / 4ek dari akselerasi #benda bergerak membentur kepala diam$ dan deselerasi #kepala bergerak membentur benda yang diam$
/ da tidaknya rotasi saat benturan Dapat pula dibagi menjadi : 1. Trauma primer Terjadi karena benturan langsung
ataupun
tak
langsung
#akselerasideselerasi otak$ 2. Trauma otak sekunder Merupakan akibat dari trauma sara #melalui akson$ yang meluas, hipertensi intrakranial, hipoksia, hiperkapnea, atau hipotensi sistemik. Kriteria 9idera Kepala 1. 9idera kepala ringan Bika C9+ antara 1!/1, dapat terjadi kehilangan kesadaran L !' menit tapi ada yang menyebut L 2 jam, tidak ada penyerta spt raktur tengkorak, kontusio atau hematoma. Jrekuensi >. 2. 9idera kepala sedang Bika C9+ antara =/12, hilang kesadaran atau amnesia antara !' menit/ 23 jam ada juga yang menyebut antara 2/ jam, dapat mengalami raktur tengkorak, disorentasi ringan #bingung$. Jrekuensinya 23>. !. 9idera kepala berat Bika C9+ !/7, hilang kesadaran E 23 jam, juga meliputi kontusio cerebral, laserasi, atau hematoma intrakranial. Jrekuensi 21>.
C. M!"$7e'%!'$ K$"$'
Cejala yang sering tampak,yaitu : 1.
Disorientasi ringan
2.
mnesia post partum
!.
"ilang memori sesaat
3.
+akit kepala
.
Mual dan Muntah
0.
ertigo dan perubahan posisi
8.
Cangguan pendengaran
Tanda yang potensial berkembang : 1. %enurunan kesadaran 2. %erubahan pupil !. Mual makin hebat 3. +akit kepala semakin hebat
. Cangguan pada beberapa sara cranial 0. Tanda/tanda meningitis 8. pasia 7. Kelemahan motorik
D. P!%47$'$445$
tak dapat berungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat terpenuhi. 4nergi yang dihasilkan didalam sel/sel sara hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. tak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak -alaupun sebentar akan menyebabkan gangguan ungsi. Demikian pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari 2' mg >, karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 2 > dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 8' > akan terjadi gejala/gejala permulaan disungsi cerebral. %ada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah. %ada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolisme anaerob. "al ini akan menyebabkan asidosis metabolik. Dalam keadaan normal cerebral blood lo- #96J$ adalah ' / 0' ml menit 1'' gr. jaringan otak, yang merupakan 1 > dari cardiac output. Trauma kepala meyebabkan perubahan ungsi jantung sekuncup akti&itas atypical/myocardial, perubahan tekanan &askuler dan udem paru. %erubahan otonom pada ungsi &entrikel adalah perubahan gelombang T dan % dan disritmia, ibrilasi atrium dan &ebtrikel, takikardia. kibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan &askuler, dimana penurunan tekanan &askuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi . %engaruh persaraan simpatik dan parasimpatik pada pembuluh darah arteri dan arteriol otak tidak begitu besar.
Ce6e#! 8ep!! 3e"u#u% p!%47$'$445$ 6$2!5$ 3e"!6$ 6u! 1. Ce6e#! 8ep!! p#$3e#
kibat langsung pada mekanisme dinamik #acelerasi / decelerasi rotasi $ menyebabkan gangguan pada jaringan. %ada cedera primer dapat terjadi : Cegar kepala ringan Memar otak aserasi *. Ce6e#! 8ep!! 'e8u"6e#
1.
%ada cedera kepala sekunder akan timbul gejala, seperti :
2.
"ipotensi sistemik
!.
"ipoksia
3.
"iperkapnea
.
;dema otak
0.
Komplikasi pernapasan
8.
ineksi komplikasi pada organ tubuh yang lain
126
E. P!%&:!
127
F. Pe3e#$8'!!" Pe"u"!"5
%emeriksaan yang diperlukan pada cedera kepal antara lain : •
9T/ 9T/+can #denga #dengan n atau atau tanpa tanpa kontra kontras$ s$ : mengi mengiden dentii tiikas kasii luasny luasnyaa lesi, lesi, perdar perdaraha ahan, n, determinan &entrikuler, dan perubahan jaringan otak. 9atatan : ;ntuk mengetahui adanya inark iskemia jangan dilekukan pada 23 / 82 jam setelah injuri.
•
M
•
9erebr 9erebral al ngio ngiogra graphy phy:: Menunj Menunjuka ukan n anoma anomali li sirkul sirkulasi asi cerebr cerebral, al, sepert sepertii : peruba perubahan han jaringan otak sekunder menjadi menjadi udema, perdarahan dan trauma. trauma.
•
+erial 44C: Dapat melihat perkembangan gelombang yang patologis
•
S/
Mend Mendet etek eksi si
peru perub bahan ahan
stru strukt ktur ur
tula tulang ng
#ra #rakt ktur ur$, $,
peru peruba baha han n
stru strukt ktur ur
garis#perdarahanedema$, ragmen tulang. •
64<: Mengoreksi batas ungsi corteks dan otak kecil
•
%4T: Mendeteksi perubahan akti&itas metabolisme otak
•
9+J, umbal umbal %unksi :Dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid.
•
6Cs: Mendeteksi Mendeteksi keberadaan keberadaan &entilasi &entilasi atau masalah
pernapasan pernapasan #oksigeni #oksigenisasi$ sasi$ jika
terjadi peningkatan tekanan intrakranial •
Kadar 4lektrolit : ;ntuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intrkranial
•
+creen To(icologi: ;ntuk mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan penurunan kesadaran.
G. Pe"!%!!8'!"!!"
%enatalaksanaanya sebagai berikut : +ecara umum penatalaksanaan therapeutic pasien dengan trauma kepala adalah sebagai berikut:
)( bser&asi 23 jam 8( Bika pasien masih muntah sementara dipuasakan terlebih dahulu. 9( 6erikan terapi intra&ena bila ada indikasi. ( nak diistirahatkan atau tirah baring. ;( %roilaksis diberikan bila ada indikasi. <( %emberian obat/obat untuk &askulasisasi. =( %emberian obat/obat analgetik. 7. %embedahan bila ada indikasi. 128
Konser&ati: •
6edrest total
•
%emberian obat/obatan
•
bser&asi tanda/tanda &ital #C9+ dan tingkat kesadaran$
P#$4#$%!' Pe#!:!%!"
1. Maksimalkan Maksimalkan perusi perusi ungsi ungsi otak 2. Menceg Mencegah ah komp komplika likasi si !. %engaturan %engaturan ungsi ungsi secara optimal optimal mengembali mengembalikan kan ke ungsi normal normal 3. Mendukung Mendukung proses proses pemulihan pemulihan koping koping klien keluarga keluarga . %emberian inormasi inormasi tentang proses penyakit, penyakit, prognosis, rencana rencana pengobatan, pengobatan, dan rehabilitasi. Tuu!"
1. Jungsi Jungsi otak otak membaik membaik : deisit deisit neurologis neurologis berkurangt berkurangtetap etap 2. Komp Komplik likas asii tid tidak ak terj terjad adii !. Kebutuhan Kebutuhan sehari/ sehari/hari hari dapat dapat dipenuh dipenuhii sendiri sendiri atau atau dibantu dibantu orang orang lain lain 3. Keluarga Keluarga dapat dapat menerim menerimaa kenyataan kenyataan dan dan berparti berpartisipasi sipasi dalam dalam pera-a pera-atan tan . %roses %roses penya penyakit, kit, prognosi prognosis, s, progra program m pengob pengobata atan n dapat dapat dimeng dimengert ertii oleh keluarg keluargaa sebagai sebagai sumber inormasi.
H. Pe"58!$!"
%engumpulan data klien baik subyekti atau obyekti pada gangguan sistem persaraan sehubungan dengan cedera kepala tergantung pada bentuk, lokasi, jenis injuri dan adanya komplikasi pada organ &ital lainnya. Data yang perlu didapati adalah sebagai berikut :
1. Identitas Identitas klien dan keluarga keluarga #penanggung #penanggung ja-ab$: nama, nama, umur, jenis kelamin, kelamin, agama, suku bangsa, status perka-inan, alamat, golongan darah, pengahasilan, hubungan klien dengan penanggung ja-ab.
2.
129
Tingkat kesadaranC9+ #L 1$, kon&ulsi, muntah, dispnea takipnea, sakit kepala, -ajah simetris tidak, lemah, luka di kepala, paralise, akumulasi sekret pada saluran napas, adanya li5uor dari hidung dan telinga dan kejang
Tu6uan : Mempertahankan pola napas yang eekti melalui &entilator. !riteria e-aluasi :
1. %eng %enggu guna naan an otot otot bant bantu u napa napass tida tidak k ada, ada, sian sianos osis is tida tidak k ada ada atau atau tanda tanda/ta /tand ndaa hipoksia tidak ada dan gas darah dalam batas/batas normal. 8( Renc Rencan ana a tin tinda daka kan n: !. "itung "itung pernapa pernapasan san pasien pasien dalam satu menit. menit. pernapasan pernapasan yang yang cepat cepat dari dari pasien pasien dapa apat
menimbulkan
alkalo alosis sis
res respiratori
dan
pernapasa asan
lamb ambat
meningkatkantekanan %a 9o2 dan menyebabkan asidosis respiratorik. 3. 9ek 9ek pema pemasa sang ngan an tube tube,, untu untuk k memb member erik ikan an &ent &entil ilas asii yang ang adek adekua uatt dala dalam m pemberian tidal &olume. . bser& bser&asi asi ratio ratio inspirasi inspirasi dan ekspir ekspirasi asi pada ase ekspir ekspirasi asi biasany biasanyaa 2 ( lebih lebih panjang
dari
inspirasi,
tapi
dapat
lebih
panjang
sebagai
kompensasi
terperangkapnya udara terhadap gangguan pertukaran gas.
130
0. %erhatikan kelembaban dan suhu pasien keadaan dehidrasi dapat mengeringkan sekresi cairan paru sehingga menjadi kental dan meningkatkan resiko ineksi. 8. 9ek selang &entilator setiap -aktu #1 menit$, adanya obstruksi dapat menimbulkan
tidak
adekuatnya
pengaliran
&olume
dan
menimbulkan
penyebaran udara yang tidak adekuat. 7. +iapkan ambu bag tetap berada di dekat pasien, membantu membarikan &entilasi yang adekuat bila ada gangguan pada &entilator. 2. Tidak eektinya kebersihan jalan napas sehubungan dengan penumpukan sputum. Tu6uan : Mempertahankan jalan napas dan mencegah aspirasi !riteria '-aluasi : +uara napas bersih, tidak terdapat suara sekret pada selang dan bunyi alarm karena peninggian suara mesin, sianosis tidak ada.
Rencana tindakan : )( Kaji dengan ketat #tiap 1 menit$ kelancaran jalan napas. bstruksi dapat disebabkan pengumpulan sputum, perdarahan, bronchospasme atau masalah terhadap tube. 8( 4&aluasi pergerakan dada dan auskultasi dada #tiap 1 jam $. %ergerakan yang simetris dan suara napas yang bersih indikasi pemasangan tube yang tepat dan tidak adanya penumpukan sputum. 9( akukan pengisapan lendir dengan -aktu kurang dari 1 detik bila sputum banyak. %engisapan lendir tidak selalu rutin dan -aktu harus dibatasi untuk mencegah hipoksia. ( akukan isioterapi dada setiap 2 jam. Meningkatkan &entilasi untuk semua bagian paru dan memberikan kelancaran aliran serta pelepasan sputum. 3. Gangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan udem otak
Tu6uan : Mempertahankan dan memperbaiki tingkat kesadaran ungsi motorik. !riteria hasil : Tanda/tanda &ital stabil, tidak ada peningkatan intrakranial.
131
Rencana tindakan :
)( Monitor dan catat status neurologis dengan menggunakan metode C9+. ( 6erikan obat/obatan yang diindikasikan dengan tepat dan benar #kolaborasi$. Membantu menurunkan tekanan intrakranial secara biologi kimia seperti osmotik diuritik untuk menarik air dari sel/sel otak sehingga dapat menurunkan udem otak, steroid #de(ametason$ untuk menurunkan inlamasi, menurunkan edema jaringan. bat anti kejang untuk menurunkan kejang, analgetik untuk menurunkan rasa nyeri eek negati dari peningkatan tekanan intrakranial. ntipiretik untuk menurunkan panas yang dapat meningkatkan pemakaian oksigen otak. 4.
Keterbatasan aktifitas sehubungan dengan penurunan kesadaran (soporos - coma Tu6uan : Kebutuhan dasar pasien dapat terpenuhi secara adekuat.
132
!riteria hasil : Kebersihan terjaga, kebersihan lingkungan terjaga, nutrisi terpenuhi ses uai dengan kebutuhan, oksigen adekuat. Rencana Tindakan :
)( 6erikan penjelasan tiap kali melakukan tindakan pada pasien. %enjelasan dapat mengurangi kecemasan dan meningkatkan kerja sama yang dilakukan pada pasien dengan kesadaran penuh atau menurun. 8( 6eri bantuan untuk memenuhi kebersihan diri. Kebersihan perorangan, eliminasi, berpakaian, mandi, membersihkan mata dan kuku, mulut, telinga, merupakan kebutuhan dasar akan kenyamanan yang harus dijaga oleh pera-at untuk meningkatkan rasa nyaman, mencegah ineksi dan keindahan. 9( 6erikan bantuan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan ca iran. Makanan dan minuman merupakan kebutuhan sehari/hari yang harus dipenuhi untuk menjaga kelangsungan perolehan energi. Diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien baik jumlah, kalori, dan -aktu. ( Belaskan pada keluarga tindakan yang dapat dilakukan untuk menjaga lingkungan yang aman dan bersih. Keikutsertaan keluarga diperlukan untuk menjaga hubungan klien / keluarga. %enjelasan perlu agar keluarga dapat memahami peraturan yang ada di ruangan. ;( 6erikan bantuan untuk memenuhi kebersihan dan keamanan lingkungan. ingkungan yang bersih dapat mencegah ineksi dan kecelakaan. !. Kecemasan keluarga sehubungan keadaan yang kritis pada pasien.
Tu6uan : Kecemasan keluarga dapat berkurang
)( 8( 9( (
!riteri e-aluasi : 4kspresi -ajah tidak menunjang adanya kecemasan Keluarga mengerti cara berhubungan dengan pasien %engetahuan keluarga mengenai keadaan, pengobatan dan tindakan meningkat.
Rencana tindakan :
)( a( b( 8(
6ina hubungan saling percaya. ;ntuk membina hubungan terpiutik pera-at / keluarga. Dengarkan dengan akti dan empati, keluarga akan merasa diperhatikan. 6eri penjelasan tentang semua prosedur dan tindakan yang akan dilakukan pada
pasien. a( %enjelasan akan mengurangi kecemasan akibat ketidak tahuan. 133
9( ( ;( <(
6erikan kesempatan pada keluarga untuk bertemu dengan klien. Mempertahankan hubungan pasien dan keluarga. 6erikan dorongan spiritual untuk keluarga. +emangat keagamaan dapat mengurangi rasa cemas dan meningkatkan keimanan dan ketabahan dalam menghadapi krisis.
0.
( ?(
memudahkan terjadinya kerusakan kulit. Massage dengan lembut di atas daerah yang menonjol setiap 2 jam sekali. %ertahankan alat/alat tenun tetap bersih dan tegang. Kaji daerah kulit yang lecet untuk adanya eritema, keluar cairan setiap 7 jam. 6erikan pera-atan kulit pada daerah yang rusak lecet setiap 3 / 7 jam dengan menggunakan "22.
134
